Komplikácie pyloroplastiky. Etapy a technika pyloroplastiky podľa Heineke-Mikulich, Finney, Dzhabulei. Základné pravidlá starostlivosti o dospelého pacienta

Pyloroplastika je chirurgický zákrok zameraný na rozšírenie pylorického kanála jeho rekonštrukciou. Táto operácia sa vykonáva s cieľom uľahčiť prechod obsahu tráviaceho kanála zo žalúdka do dvanástnika a spravidla sa predpisuje v prípade narušenia inervácie žalúdka blúdivými nervami, ktoré sa vyvinuli po vagotómii. alebo oddelenie blúdivých nervov pri resekcii proximálnej častižalúdka a pažeráka a obnoviť celistvosť týchto orgánov.

Pyloroplastika v podstate neovplyvňuje celistvosť gastrointestinálny trakt. Pomáha čiastočne eliminovať antrálnu fázu žalúdočnej sekrécie a znižuje pravdepodobnosť vzniku marginálnych vredov, ktoré možno niekedy pozorovať po gastrojejunostómii.

S technický bod Z vizuálneho hľadiska sú takéto chirurgické zákroky pomerne jednoduché, preto prakticky nie sú spojené so žiadnymi vážnymi komplikáciami a nesúvisia nízky level chirurgická morbidita a mortalita.

V súčasnosti je ich dosť veľké množstvo metódy pyloroplastiky a ich rôzne modifikácie. Medzi hlavné patria metódy Heineke-Mikulich a Finney, menej často sa lekári obracajú na operácie Frede-Ramstedt a Dzhabulei. Hlavná požiadavka pre každého chirurgické zákroky tohto druhu - zabezpečenie šírky pyloroduodenálneho kanála 4-5 cm. Tieto rozmery sú dané tým, že postupom času sa ústie anastomózy postupne zužuje v dôsledku prirodzený proces zjazvenie.

Pyloroplastika podľa Heineke-Mikulicha zahŕňa pozdĺžnu disekciu stien žalúdka a dvanástnika distálne a proximálne od pyloru bez otvorenia sliznice a následné zošitie seróznej membrány v smere kolmom na líniu rezu (klasická verzia).

Pri pyloroplastike podľa Finneyho sa rovnako ako pri aplikácii predchádzajúcej techniky robí pozdĺžny rez, ktorý má však podstatne väčší rozsah a ak si to situácia vyžaduje, môže byť sprevádzaný excíziou vredu alebo jeho časti. pylorický zvierač. Tu sa vždy otvára lúmen žalúdka a dvanástnika, pričom sa obsah týchto orgánov opatrne evakuuje. Pri vytváraní gastroduodenálnej anastomózy v tvare V asistent ťahá inflexnú líniu operačnej rany v oblasti pyloru pomocou držiaka závitu alebo prvého stehu pri aplikácii zadného aj predného radu stehov. Opatrné priblíženie koncov rezu k sebe zaisťuje správne prispôsobenie okrajov spájaných tkanív.

Frede-Ramstedtova metóda tiež zahŕňa pozdĺžnu disekciu tkaniva, ktorá zahŕňa seromuskulárnu vrstvu pyloru bez prerezania sliznice. Pri metóde Dzhabulei sa duodenum vypreparuje v pozdĺžnom smere a antrumžalúdok - priečne, pričom pylorus zostáva nedotknutý.

Treba poznamenať, že na moderná scéna Chirurgovia praktizujú nielen tradičný, otvorený prístup k pyloroplastike, ale aj laparoskopický, ktorý môže výrazne znížiť invazívnosť zákroku a skrátiť pacientom rehabilitačné obdobie.

Existuje niekoľko typov drenážnych operácií. Chirurg si vyberie jednu z nich.

Pyloroplastika podľa Heinike-Mikulicha.

Po starostlivom izolácii operačného poľa pomocou obrúskov pozdĺž okrajov predného polkruhu pyloru, mimo ulcerózneho infiltrátu, chirurg umiestni 2 stehy (hodváb č. 2). Operačná sestra podá chirurgovi pinzetu a nožnice, ktorými vyreže vred s infiltrátom. V tomto čase asistent pomocou elektrického odsávania odstráni obsah dvanástnika a žalúdka. Silne krvácajúce cievy sa chytia svorkami a zviažu sa katgutovými niťami č.2.

Prvý asistent naťahuje rez pomocou aplikovaných pobytových stehov a otáča ho z pozdĺžneho na priečny. Do tejto doby operačná sestra pripraví dlhú katgutovú niť (č. 2), naloženú do tenkej okrúhlej ihly a chirurg aplikuje kontinuálny katgutový steh cez všetky vrstvy. Druhý rad serózno-brachiálnych stehov prerušované stehy z hodvábu č.3.

Pyloroplastika podľa Finneyho.

Na mobilizáciu dvanástnika podľa Kochera poskytuje operačná sestra chirurgovi dlhé pinzety a nožnice a asistentovi pečeňové zrkadlo a obrúsky na stiahnutie čreva mediálnym smerom. Chirurg pomocou dlhých nožníc prestrihne pobrušnicu pozdĺž vonkajšieho okraja dvanástnik. Pomocou prerušovaných seromuskulárnych stehov (hodváb č. 3) spojí chirurg väčšie zakrivenie žalúdka a vnútorný okraj dvanástnika. Konce uviazaných hodvábnych nití sú odstrihnuté, s výnimkou krajných, ktoré slúžia ako držiaky. Chirurg používa skalpel na prerezanie prednej steny dvanástnika, pyloru a žalúdka pomocou oblúkového rezu v širokej oblasti, pričom vo vnútri oblúka zostáva línia seromuskulárnych stehov. Na aplikáciu kontinuálneho stehu operačná sestra podáva dlhú katgutovú niť č. 2 naloženú do okrúhlej črevnej ihly. Chirurg umiestni súvislý steh najprv na zadnú peru anastomózy a potom sa presunie na prednú. Vytvorenie širokej gastroduodenoanastomózy je ukončené aplikáciou seromuskulárnych zauzlených hodvábnych stehov (hodváb č. 3) na prednú peru anastomózy.

Gastroduodenoanastomózapodľa Dzhabuleiho.

Rovnako ako pri Finneyho pyloroplastike, chirurg podľa Kochera mobilizuje duodenum a medzi toto črevo a žalúdok umiestni sériu seromuskulárnych stehov (hodváb č. 3). Krajné švy sa používajú ako držiaky. Chirurg odreže prednú stenu dvanástnika a žalúdka oddelene skalpelom bez toho, aby tieto rezy spojil do jedného, ako sa to robí pri Finneyho pyloroplastike. Ďalej sa pomocou dlhej nite z katgutu č. 2 umiestni súvislý steh na obe strany anastomózy a potom sa na prednú stenu umiestnia prerušované hodvábne stehy (hodváb č. 3).

V širokom chirurgická prax Finneyho operácia sa nazýva pyloroplastika, ale niektorí autori ju nie bezdôvodne nazývajú gastroduodenostómia (Kraft R., Fry W., 1963). Ďalej budeme používať prvý, najbežnejší termín.

Pri pyloroplastike podľa Finneyho (obr. 13) sa zošije stena dvanástnika prerušovanými sivoseróznymi stehmi zo syntetických nití do väčšieho zakrivenia vývodu žalúdka na 5-6 cm.Lúmen žalúdka a duodenum sa otvára podkovovitým rezom prechádzajúcim cez pylorický zvierač čo najbližšie k línii šedo-seróznych stehov a následne je zadný ret anastomózy tvorený druhým radom kontinuálneho stehu. Predná pera je tvorená častými jednoradovými prerušovanými stehmi zo syntetických nití. Šírka gastroduodenálneho kanála je 5-6 cm. I. S. Bely a R. Sh. Vakhtangishvili (1982) navrhli, že ak je na prednej stene bulbu duodenum,

Ryža. 13. Schéma pyloroplastiky podľa Finneyho.

a - sutúra dvanástnika na väčšie zakrivenie vývodu žalúdka; b - tvorba zadného pera anastomózy pomocou dvojradového stehu; c - tvorba predného pysku anastomózy s jednoradovým stehom.

duodenálny perforovaný alebo krvácajúci vred, ktorý sa vyreže presne tým istým rezom v tvare podkovy, prebieha takmer paralelne s prvým a zbieha sa s jeho koncami. Zvyšné štádiá operácie sa nelíšia od Finneyho pyloroplastiky.

Menšie zmeny, ale v niektorých prípadoch uľahčujúce chirurgický zákrok, vykonali vo Finneyho operácii Yu. M. Pantsyrev a A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).

Pri dvanástnikových vredoch umiestnených pod hrubým črevom duodenálna bradavka a komplikovaná výraznou stenózou, pyloroplastika podľa Heineke-Mikulicha je zbytočná a pyloroplastika podľa Finneyho môže byť nemožná. Použitie konvenčnej gastrojejunostómie ako drenážnej operácie sa neodporúča, pretože s hojením vredu a progresiou jazvovitého zúženia dvanástnika sa môže vyvinúť úplná obštrukcia pod sútokom žlčovodu. Za týchto podmienok môže duodenum odtekať iba retrográdne cez žalúdok.

V tomto prípade sme zlepšili operáciu L. Tretbara (1971) – pylorojejunostómia – a nazvali ju gastroduodenojejunostómia (1972). Podstatou operácie je, že medzi počiatočnou slučkou sa vykoná anastomóza jejunum, vykonávaná cez okno v mezentériu priečneho tračníka, pylorickej časti žalúdka, bulbu a vertikálnej časti dvanástnika. V tomto prípade sa pretína pylorický zvierač a rez dvanástnika siaha pod jeho zúženie. Takže táto operácia

Ryža. 14. Schéma drenážnej operácie pre nízky dvanástnikový vred.

a - bodkovaná čiara označuje čiaru rezu steny žalúdka a dvanástnika;

b - schéma gastroduodenojejunostómie.

kombinuje vlastnosti pyloroplastiky a gastrointestinálna anastomóza(obr. 14).

Spomedzi drenážnych operácií, pri ktorých nedochádza k prekríženiu pylorického zvierača, sú najčastejšie gastroduodenoanastomóza podľa Dzhabuleiho a gastrojejunostomóza.

Pyloroplastika sa používa na liečbu stenózy pyloru, aby sa odstránil spazmus pylorického zvierača, uvoľnila sa stáza v žalúdku pri jeho presune do hrudnej dutiny v prípadoch plastickej chirurgie pažeráka so žalúdkom, s vagotómiou ako drenážnou operáciou.
Od rôznymi spôsobmi pyloroplastike je najvhodnejšie použiť: Mikuliczovu metódu v prípadoch, keď sa sliznica dostala aj do jazvy na pylori; Weber - ako hlavná operácia; Fred-Ramstedt - u novorodencov; Deaver - Bourdain - Shalimov - na plastickú operáciu pažeráka so žalúdkom a ako drenážna operácia.
Pyloroplastika podľa Webera.

stupa pravá, pararektálna alebo stredná. Pylorus sa vyberie do rany a vypreparuje sa na sliznicu pozdĺž prednej steny pozdĺž osi žalúdka na 5-7 cm (obr. 362). Seromuskulárne stehy sú umiestnené po stranách rany v pyloru. Sliznica sa uvoľní, aby dobre napuchla. Priečne na os žalúdka sa aplikuje séria seromuskulárnych zauzlených stehov (obr. 363).
Pyloroplastika podľa Heineke - Mikulicza. Prístup, ako vo Weberovej technike. Vrátnik je vedený do rany. Cez celú jeho zúženú časť sa urobí rez pozdĺž osi žalúdka na 5-7 cm (obr. 364), bez prerezania sliznice. Rana sa zašije priečne kontinuálnym katgutovým skrutkovacím furrierovým stehom (obr. 365) alebo Connellovým stehom s posilnením tesnosti lambertovskými stehmi (obr. 366).
Pyloroplastika podľa Freda-Ramstedta. Používa sa hlavne u detí nízky vek. Prístup je pravý pararektálny alebo stredný. Žalúdok s pylorom sa vyberie do operačnej rany. Pitať serózne-my-

1. Gastrotómia. Šitie otvoru v žalúdku. Prvý rad švov.
2. Gastrotómia. Šitie otvoru v žalúdku. Druhý rad švov.

škrupiny.

1. Pyloroplastika podľa Heineke - Mikulicza. Disekcia pyloru s otvorením sliznice.

1. Pyloroplastika podľa Heineke Miku 366. Pyloroplastika podľa Heineke - Miku-

lich. Zašitie otvoru krížom. Druhý rad švov.
nom smer. Prvý rad švov.

cervikálna vrstva až po sliznicu cez celý pylorus až po dvanástnik pozdĺž osi žalúdka (obr. 367).

Pomocou lisov sa náhodne zostávajúce svalové zväzky odstránia zo sliznice. Zastavte krvácanie a starostlivo skontrolujte pylorický rez, či nedochádza k úniku. Tým je operácia žalúdka ukončená (obr. 368). V prípade poškodenia duodena sa rana zašije tenkou nylonovou niťou, atraumatickou ihlou alebo tenkým katgutom a následne sa prejde na Weberovu techniku. Žalúdok sa ponorí do brušnej dutiny a operačná rana sa zašije.
Pyloroplastika podľa Deaver - Bourdain - Shalimov. Táto operácia sa používa ako štádium plastiky pažeráka so žalúdkom a ako drenážna operácia pri vagotómii.
Pylorus sa zavedie do rany a na jeho prednú plochu sa umiestnia dva seromuskulárne stehy vo vzdialenosti 3 cm od seba. Pozdĺž pylorického zvierača sa vedie rez medzi držiakmi na svalovú vrstvu (obr. 369). Svalový zvierač je izolovaný čiastočne tupo, čiastočne ostro a vyrezaný v dĺžke 1,5-2 cm (obr. 370). Sliznica nad miestom defektu svalového zvierača sa dobre vydúva (snažte sa ju nepoškodiť!). Vypreparovaná seromuskulárna stena sa zošije cez oblasť defektu svalového zvierača zauzlenými hodvábnymi stehmi (obr. 371). Pri tejto pyloroplastike nedochádza k skráteniu dĺžky žalúdka.
Mnoho chirurgov používa Finneyho pyloroplastiku alebo gastroduodenostómiu ako drenážne metódy, ktoré dokážu odvodniť najnižšie položené oblasti žalúdka a zachovať kontinuitu gastrointestinálneho traktu.
Pyloroplastika podľa Finneyho (1902) sa vykonáva nasledovne. Žalúdok pozdĺž väčšieho zakrivenia a dvanástnika sú navzájom zošité na 4-6 cm tak, aby sa vrátnik nachádzal v hornej časti (obr. 372). Potom sa otvorí lúmen oboch orgánov rezom prechádzajúcim z väčšieho zakrivenia žalúdka cez pylorus do zostupnej časti dvanástnika (obr. 373). Po tomto platia

1. Pyloroplastika podľa Freuda-Ramstedta.

1. Pyloroplastika podľa Freuda-Ramstedta. Uvoľnenie sliznice.

1. Pyloroplastika podľa Finneyho. Šev na prednej pere.
2. Pyloroplastika podľa Finneyho. Druhý rad švov.

1. Varianty pyloroplastiky.

1 - podľa Heineke - Mikulic; 2 - podľa Finneyho; 3 - podľa Jada - Horsleyho; 4 - podľa Webera - Braitseva, 5 - podľa Straussa; 6 - podľa Payr; 7- podľa Deavera-Burdaina; 8 - podľa Weinberga; 9 - podľa Moshela; 10 - podľa Ost; 11 - podľa Jad-Tanaka; 12 - podľa A. A. Shalimova.

kontinuálny katgutový steh „prekrývajúci sa“ na zadnej pere (obr. 374) a skrutkovací kožušinový steh alebo Connel sutúra na prednom pere anastomózy (obr.

5). Aplikujú sa šedo-serózne stehy v tvare U (obr. 376).
Rôzne možnosti pyloroplastiky sú uvedené na obr. 377 a 378.
Gastroduodenostómia podľa Zhabula. Operácia gastroduodenoanastomózy sa využíva pri benígnom zúžení pyloru a horného dvanástnika vrátane prstencového pankreasu a vagotómii v kombinácii s pylorickou stenózou.
Strihajte stredová čiara otvorte brušnú dutinu. Pečeň je vytiahnutá nahor, čím sa obnaží hepatoduodenálne väzivo a pravá bočná stena dvanástnika. Dolu od hepatoduodenálneho väziva pozdĺž pravého okraja čreva sa vypreparuje predný záhyb pobrušnice (obr. 379). Dvanástnik je tupo mobilizovaný podľa Kochera, oddelený od ciev vzadu (dolné vena cava), privádza sa na prednú stenu prepylorického žalúdka. Pri zlej motilite žalúdka je niekedy možné zmobilizovať väčšie zakrivenie antra žalúdka a priviesť ho do dvanástnika. Prvý rad sivo-seróznych stehov sa aplikuje v dĺžke 4-5 cm na steny mobilizovaného dvanástnika a na prepylorický úsek žalúdka (obr. 380). Lumen čreva a žalúdka sa otvoria vo vzdialenosti 0,5 cm od šedo-seróznych stehov a zadný ret anastomózy sa zošije kontinuálnym katgutovým stehom. Kontinuálny katgutový steh sa aplikuje aj na predný ret anastomózy (obr. 381),

380. Gastroduodenostómia podľa Zhabula. Pitva - 381. Gastroduodenostómia podľa Zhabula. Zviazanie lúmenu žalúdka a dvanástnika - Šitie na prednej pere.
Noemove črevá.

1. Gastroduodenostómia podľa Zhabula (schéma).
2. Gastroduodenostómia podľa Bruna (schéma).

je lepšie použiť ponornú kožušinovú alebo Connelovu metódu a potom použiť druhý rad sivo-seróznych viazaných hodvábnych stehov.
Okrem použitej, najbežnejšej metódy gastroduodenostómie podľa Zhabula (obr. 382), ako variant gastroduodenostómie, Brun navrhol prekríženie gastrointestinálneho traktu v mieste pyloru, zošitie okraja spojeného so začiatkom dvanástnika a zošitie vrátnika. pahýľ žalúdka do boku dvanástnika (obr. 383).

Pyloroplastika je chirurgický zákrok zameraný na rozšírenie pylorického kanála jeho rekonštrukciou. Táto operácia sa vykonáva na uľahčenie procesu prechodu obsahu tráviaceho kanála zo žalúdka do dvanástnika a spravidla sa predpisuje v prípade narušenia inervácie žalúdka vagusovými nervami, ktoré sa vyvinuli po vagotómii. alebo oddelenie blúdivých nervov počas resekcie proximálneho žalúdka a pažeráka a obnovenie integrity týchto orgánov.

Pyloroplastika v podstate neovplyvňuje integritu gastrointestinálneho traktu. Pomáha čiastočne eliminovať antrálnu fázu žalúdočnej sekrécie a znižuje pravdepodobnosť vzniku marginálnych vredov, ktoré možno niekedy pozorovať po gastrojejunostómii.

Z technického hľadiska sú takéto chirurgické zákroky pomerne jednoduché, preto nie sú prakticky spojené so žiadnymi závažnými komplikáciami a majú nízku úroveň chirurgickej morbidity a mortality.

V súčasnosti existuje pomerne veľké množstvo metód pyloroplastiky a ich rôznych modifikácií. Medzi hlavné patria metódy Heineke-Mikulich a Finney, menej často sa lekári obracajú na operácie Frede-Ramstedt a Dzhabulei. Hlavnou požiadavkou pre všetky chirurgické zákroky tohto druhu je zabezpečiť šírku pyloroduodenálneho kanála 4-5 cm. Tieto rozmery sú určené skutočnosťou, že v priebehu času sa ústie anastomózy postupne zužuje v dôsledku prirodzeného procesu zjazvenia.

Frede-Ramstedtova metóda tiež zahŕňa pozdĺžnu disekciu tkaniva, ktorá zahŕňa seromuskulárnu vrstvu pyloru bez prerezania sliznice. Pri metóde Dzhabulei sa duodenum vypreparuje v pozdĺžnom smere a antrum žalúdka sa vypreparuje v priečnom smere, pričom pylorus zostane neporušený.

Je potrebné poznamenať, že v súčasnosti chirurgovia praktizujú nielen tradičný, otvorený prístup k pyloroplastike, ale aj laparoskopický, čo môže výrazne znížiť invazívnosť zákroku a skrátiť pacientovi rehabilitačné obdobie.

Vagotómia pri liečbe vredov dvanástnika a žalúdka je vo väčšine prípadov kombinovaná s drenážnymi operáciami na žalúdku. Bolo navrhnutých viac ako dve desiatky drenážnych operácií, ktoré možno rozdeliť do dvoch zásadne odlišných skupín – s priesečníkom pylorického svalu a bez neho.

Do prvej skupiny drenážnych operácií patrí pyloroplastika podľa Heineke-Mikulicha a jej modifikácie, pyloroplastika podľa Finneyho a jej modifikácie, ako aj niektoré plastické zákroky na pyloroduodenálnej oblasti.

Skupina bez prekročenia pylorického zvierača by mala zahŕňať rôzne druhy gastrointestinálne anastomózy (gastro-duodenoanastomóza podľa Dzhabuleiho, gastrojejunostómia) a duodenoplastika. S určitými výhradami možno dilatáciu pyloru a dvanástnika zaradiť do rovnakej kategórie drenážnych zásahov.

Napokon osobitnú pozornosť treba venovať antrurektómiám a rozsiahlejším gastrektómiám, ktoré, aj keď nejde o drenážne operácie, sú často kombinované s vagotómiou.

Nebudeme podrobne popisovať techniku všetkých existujúcich drenážnych operácií, ale zameriame sa na tie najbežnejšie v širokej chirurgickej praxi.

Pyloroplastika podľa Heineke - Mikulicza a jej modifikácie

Technika Heineke-Mikulichovej pyloroplastiky prešla počas existencie tejto operácie niekoľkými zmenami a teraz sa vykonáva v súlade s pravidlami vypracovanými autormi, ktorí majú s jej používaním najväčšie skúsenosti. Tieto pravidlá spočívajú v tom, že rez pyloroduodenálneho kanála sa vedie v dĺžke 5 až 6 cm, pričom sa rozprestiera 2,5 až 3 cm na oboch stranách pylorického zvierača s priesečníkom pylorického zvierača, okrajmi rany žalúdka a dvanástnika. sa šijú v priečnom smere pomocou jednoradových uzlových stehov zo syntetických nití prevlečených cez všetky vrstvy orgánu (obr. 8). Aby sa predišlo zrastom medzi oblasťou pyloroplastiky a spodným povrchom pečene, čo môže viesť k hrubej deformácii gastroduodenálneho kanála a zhoršenej evakuácii obsahu žalúdka, niektorí autori odporúčajú prekryť líniu stehu prameňom omenta na pedikle a zošiť ho

Ryža. 8. Schéma pyloroplastiky podľa Heineke - Mikulicza.

a - úsek steny žalúdka a dvanástnika; b - tvorba gastroduodenálneho kanála pomocou jednoradového stehu; c - pohľad po dokončení pyloroplastiky.

na oboch stranách línie stehu k stene žalúdka a dvanástnika [Kurygin A. A., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Dvojradový steh je nevýhodný v tom, že pri aplikácii druhého radu stehov často dochádza k intususcepcii steny žalúdka a dvanástnika a zúženiu ich priesvitu. Ak je však sliznica dvanástnika veľmi pohyblivá, je prípustné najprv zošiť slizničné a podslizničné vrstvy žalúdka a dvanástnika tenkými vstrebateľnými niťami a potom použiť druhý rad stehov na zošitie seróznych a svalových vrstiev tieto orgány. V tomto prípade je dvojradový steh v konfigurácii podobný jednoradovému stehu a absorbovateľné vlákna prvého radu nemôžu následne spôsobiť tvorbu takzvaných ligatúrnych vredov v oblasti pyloroplastiky.

Dostatočne dlhý rez a jednoradová sutúra umožňujú zabrániť prudkému zúženiu gastroduodenálneho kanála, ku ktorému nevyhnutne dochádza v tej či onej miere, keď sa vred hojí a zjazvenie v oblasti línie stehu. Prax ukazuje, že pyloroplastika je adekvátna, keď šírka lúmenu gastroduodenálneho kanála v dlhodobom období po operácii zostáva najmenej 2 cm [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; Bloch S., Wolf B., 1965]. Po vytvorení jedného gastroduodenálneho kanála týmto spôsobom pozdĺž pólov línie stehu sa vytvoria pseudodivertikuly, ktoré sú jasne viditeľné na röntgenových snímkach tejto oblasti a ktoré sú niekedy rádiológmi bez skúseností v tejto oblasti mylne považované za ulceróznu niku (obr. 9).

Existuje niekoľko modifikácií Heineke-Mikuliczovej pyloroplastiky. Autori tým sledujú rôzne ciele. Niektorí, eliminujúc funkciu obturátora pylorického zvierača, sa snažia udržať normálny lumen a konfiguráciu pyloroduodenálneho kanála. Podľa Frede-Weberovej metódy (1969) sa serózne a svalové vrstvy pyloroduodenálneho kanála vypreparujú pozdĺžne k sliznici s úplným priesečníkom pylorického svalu. V budúcnosti sa neaplikujú žiadne stehy, t.j. operácia sa vykonáva ako pri stenóze pyloru u novorodencov. To isté sa vykonáva pri pyloroplastike podľa Weber-Braitseva (1968), ale na rozdiel od predchádzajúcej operácie je seromuskulárna vrstva zošitá v priečnom smere.

Technika Dever-Bourden-Shalimov (1965) sleduje rovnaký cieľ ako predchádzajúce dve modifikácie: disekciou seromuskulárnej vrstvy pozdĺž pylorického zvierača, jeho excíziou na 2 cm a zošitím výsledného defektu tkaniva v rovnakom kruhovom smere (obr. 10). Pair (1925) robí to isté, ale po excízii predného polkruhu pylorického svalu sa defekt v seromuskulárnej vrstve žalúdka zošije v pozdĺžnom smere.

Pri pyloroplastike podľa Zolanka (1966) je stena kľučky tenkého čreva všitá do rezu všetkých vrstiev pyloroduodenálnej zóny s priesečníkom pylorického zvierača, ktorého serózny obal sa stáva pokračovaním sliznice. pylorického kanála a je v kontakte s gastroduodenálnym obsahom. Quist (1969) robí to isté, ale všíva prameň omenta na stopke do defektu v stene pnoloroduodenálneho kanála. Títo autori sa domnievajú, že duodenálno-žalúdočný reflux sa po tomto type pyloroplastiky vyskytuje menej často.

Dosiahne sa narušenie funkcie obturátora pylorického svalu a zachovanie konfigurácie pyloroduodenálneho kanála

Ryža. 10. Schéma pyloroplastiky podľa Devera-Bourdina-Shalimova (podľa I. S. Belyho a R. Sh. Vakhgangishviliho, 1984).

a - úsek steny žalúdka k svalovej vrstve; b - čiastočná excízia pylorického svalu; c - dokončenie operácie

Ošetrujú sa aj rezom v tvare V podľa Vohella (1958) alebo rezom v tvare trojuholníka podľa Izbenka (1974) s vyrezaním vredu, ak sa nachádza na prednej stene bulbu duodena, a priesečníkom pyloru zvierača. V čom ostrý roh Pyramída smeruje do dvanástnika a vzniknutý defekt sa zošije tak, aby sa stena žalúdka posunula do tohto ostrého uhla (obr. 11).

Množstvo modifikácií pyloroplastiky podľa Heineke-Mikulicha zahŕňa priesečník alebo excíziu časti pylorického zvierača spolu s vredom v tvare diamantu (podľa Judda, 1915) alebo vo forme štvorca (podľa Starr- Judd, 1927, podľa Austa, 1963, podľa Borisova, 1973) s rezmi s následným zošívaním rán v priečnom smere (obr. 12).

Niektorí autori rôznymi technickými trikmi dosahujú výrazné rozšírenie pyloroduodenálneho kanála, aby zabezpečili čo najrýchlejšie vyprázdnenie žalúdka. Pri pyloroplastike podľa Burri-Hilla (1969) sa teda pozdĺžny rez steny žalúdka a dvanástnika urobí rovnako ako pri pyloroplastike podľa Heineke-Mikulicza, ale predná časť pylorického svalu sa vyreže z ďalší rez pozdĺž nej, po ktorom sa rana zašije v priečnom smere.

Ryža. 11. Etapy (a-c) pyloroplastiky podľa Vohella (podľa I. S. Belyho a R. Sh. Vakhtangishviliho, 1984).

Je potrebné poznamenať, že ani pri jednoduchom priesečníku pylorického svalu, ani pri čiastočnej excízii jeho predného polkruhu nie je jeho obturátorová funkcia úplne eliminovaná. Pylorický zvierač nie je izolovaný svalový krúžok; je úzko spojená so stenou žalúdka a dvanástnika [Saks F.F. et al., 1987], a preto je jeho zvyšná časť schopná kontrahovať a vykonávať

Ryža. 12. Schéma pyloroplastiky podľa Judda-Horsleyho (podľa I. S. Belyho a R. Sh. Vakhtangishviliho, 1984). a - kosoštvorcová excízia vredu; b - pnloroplastika.

vo väčšej či menšej miere obturátorová funkcia. Tento jav možno pozorovať pri fibrogastroskopii, fluoroskopii žalúdka; je zvlášť zreteľne badateľný pri RTG kymografickom vyšetrení.

Ako vyplýva z vyššie uvedených údajov, mnohé modifikácie Heineke-Mikulichovej pyloroplastiky neobsahujú žiadne zásadné vlastnosti a podľa nášho hlbokého presvedčenia sú mnohé technické triky často zbytočné a komplikujú operáciu.

Gastroduodenoanastomóza podľa Zhabula

Podstatou gastroduodenoanastomózy podľa Zhabula je mobilizácia dvanástnika podľa Kochera s následným uložením gastroduodenálnej anastomózy s priemerom nad 2,5 cm zo strany na stranu, obchádzajúc miesto prekážky. Anastomóza by mala byť umiestnená čo najbližšie k pylorickému zvieraču (nad veľkým duodenálna papila). Laterálna anastomóza medzi žalúdkom a dvanástnikom, ako drenážna operácia v kombinácii s vagotómiou pre stenózu, má v niektorých prípadoch výhodu oproti pyloroplastike.

Technika. V obmedzenej oblasti sa distálna časť žalúdka pri väčšom zakrivení zbaví zrastov, aby sa mohla dostať na prednú plochu dvanástnika. Potom sa predný povrch distálnej časti žalúdka pri väčšom zakrivení a vnútorný okraj dvanástnika dajú spojiť bez akéhokoľvek napätia.

Horný steh je umiestnený bezprostredne pod pylorom, spodný vo vzdialenosti 7-8 cm.Predná stena žalúdka a dvanástnika sa prereže cez dva rezy bez prekročenia pyloru. Aby sa predišlo krúteniu dvanástnika, línia jeho fixácie serózno-svalovými stehmi k žalúdku a línia rezu musia byť striktne rovnobežné s vertikálnou osou čreva. Potom sa pomocou kontinuálnej katgutovej nite aplikujú zadné a predné vnútorné hemostatické stehy. Potom začnú aplikovať predný vonkajší rad prerušovaných seromuskulárnych stehov.

Pyloroplastika podľa Heineke-Mikulich-Radetzky

Podstatou metódy je pozdĺžna disekcia antra žalúdka a počiatočnej časti dvanástnika na oboch stranách pyloru. Aby sa vytvoril dostatočný lúmen vrátnika, mala by sa vykonať pozdĺžna disekcia stien žalúdka a dvanástnika v dĺžke 3-4 cm, po ktorej by sa mala výsledná rana prešiť krížom.

Najprv sa predná stena žalúdka otvorí nožnicami v strede vzdialenosti medzi väčším a menším zakrivením. Obsah sa odstráni odsávaním. Ulceratívny infiltrát sa vyreže v zdravom tkanive pomocou dvoch polooválnych alebo kosoštvorcových rezov. Potom sa pozdĺžny rez prednej steny žalúdka a dvanástnika prevedie na priečny a zašije sa jednoradovým súvislým stehom cez všetky vrstvy bez zachytenia hrubého tkaniva, čo je úplne spoľahlivé, eliminuje inverziu hrubého tkaniva, vytvára jemnú jazvu a zaručuje proti jazvovitému zúženiu výstupu zo žalúdka.

Je však možné použiť aj dvojradový steh, kedy sa aplikujú seromuskulárne prerušované stehy bez hrubého skrutkovania tkaniva.

Pyloroplastika podľa Heineke-Mikulicha Radeckého so zašitím krvácajúcej cievy vredu

Operácia profúzneho krvácania z dvanástnikového vredu lokalizovaného na zadnej stene začína zošitím krvácajúcej cievy. Vagotómia sa vykonáva ako druhá fáza intervencie.

Technika. Po audite orgánov brušná dutina a na stanovenie zdroja krvácania sa na dvanástnik umiestnia stehy pozdĺž okrajov predného polkruhu pyloru, po ktorých nasleduje široká pyloroduodenotómia. Vytvorený otvor je široko roztiahnutý v priečnom smere, aby sa zabezpečil dobrý prístup ku krvácajúcemu vredu.

Aby sa predišlo prerezaniu mozolnatých okrajov vredu, piercingová ligatúra by mala zachytiť zdravé oblasti sliznice vo vzdialenosti 0,5-1 cm od ulcerózneho defektu a prechádzať pod dno vredu. Je potrebné postupovať opatrne a mať na pamäti možnosť poškodenia spoločného žlčovodu, ak je tkanivo zošité príliš hlboko.

Potom pristúpia k uzavretiu pylorotomického rezu. Pomocou pobytových stehov sa rez žalúdka a dvanástnika premení na priečny a rana sa zašije vyššie opísaným spôsobom. Uzavretie pylorotomického rezu počas tejto operácie je možné vykonať aj jednoradovým stehom.

Finneyho pyloroplastika

Fyloroplastika podľa Finneyho sa od opísanej metódy líši tým, že sa vytvorí širší vývod zo žalúdka. Tento typ pyloroplastiky sa používa pri jazvovej ulceróznej stenóze výtokového úseku, ako aj pri kombinovaných komplikáciách dvanástnikových vredov, kedy pyloroplastika podľa Heineke-Mikulicha Radeckého nemusí zabezpečiť dostatočnú drenáž žalúdka.

Technika. Mobilizuje sa dvanástnik podľa Kochera, vypreparuje sa antrum žalúdka a primár oddelenia dvanástnika so súvislým rezom dlhým 4-6 cm. Prerušené seromuskulárne stehy spájajú väčšie zakrivenie pylorického žalúdka s vnútorným okrajom dvanástnika. Stehy sa umiestňujú na rez podľa princípu hornej gastroduodenálnej anastomózy zo strany na stranu. Horný šev sa nachádza bezprostredne pri pyloru, dolný vo vzdialenosti 7-8 cm od pyloru.

Predná stena žalúdka a dvanástnika sa vypreparuje súvislým oblúkovitým rezom. Potom sa na zadnú peru anastomózy umiestni kontinuálny steh s prekrývajúcim sa katgutovým závitom, aby sa zabezpečila spoľahlivá hemostáza.

Predný ret anastomózy sa zošije pomocou Schmidenovho skrutkovacieho stehu od dolného rohu rezu smerom nahor k pyloru. Potom začnú aplikovať predný vonkajší rad prerušovaných seromuskulárnych stehov.