RCHR (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan - 2014
Bifascikularni blok (I45.2), drugi in nespecificirani atrioventrikularni blok (I44.3), atrioventrikularni blok druge stopnje (I44.1), atrioventrikularni blok prve stopnje (I44.0), popolni atrioventrikularni blok (I44.2), sindrom šibkosti sinusni vozel(I49.5), Trifascikularni blok (I45.3)
Kardiologija
splošne informacije
Kratek opis
Odobreno
pri Strokovni komisiji za razvoj zdravstva
Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan
Protokol št. 10 z dne 04. julij 2014
AV blok predstavlja upočasnitev ali prenehanje impulzov iz atrijev v ventrikle. Za razvoj AV bloka je lahko stopnja poškodbe prevodnega sistema različna. To je lahko prevodna motnja v atriju, AV spoju in prekatih.
I. UVODNI DEL
Ime protokola: Motnje srčne prevodnosti
Koda protokola
Kode ICD-10:
I44.0 Atrioventrikularni blok prve stopnje
I44.1 Atrioventrikularni blok druge stopnje
I44.2 Popolni atrioventrikularni blok
I44.3 Drugi in nespecificirani atrioventrikularni blok
I45.2 Dvojni snopni blok
I45.2 Trifascikularni blok
I49.5 Sindrom bolnega sinusa
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
HRS - Društvo srčnega ritma
NYHA - Newyorško združenje za srce
AV blok - atrioventrikularni blok
krvni pritisk - arterijski tlak
ACE - angiotenzin-konvertaza
VVFSU - čas obnovitve funkcije sinusnega vozla
HIV - virus humane imunske pomanjkljivosti
VSAP - čas sinoavrikularnega prevajanja
Zaviralci ACE - zaviralci angiotenzinske konvertaze
IHD - ishemična bolezen srca
Interval HV - čas prevodnosti impulza po sistemu His-Purkinje
ELISA - encimski imunski test
LV - levi prekat
MPCS - največje trajanje stimulacijskega cikla
SVC - trajanje sinusnega ciklusa
PCS - trajanje stimulacijskega cikla
SA blok - sinoatrijski blok
HF - srčno popuščanje
SNA - sinoatrijski vozel
FGDS - fibrogastroduodenoskopija
HR - srčni utrip
EKG - elektrokardiogram
EX - srčni spodbujevalnik
ERP - efektivna refraktorna doba
EPI - elektrofiziološka študija
EchoCG - ehokardiografija
EEG - elektroencefalografija
Datum razvoja protokola: leto 2014
Uporabniki protokola: interventni aritmologi, kardiologi, terapevti, zdravniki splošne medicine, kardiokirurgi, pediatri, urgentni zdravniki, reševalci.
Razvrstitev
Razvrstitev AV bloka po stopnji:
Za AV blok prve stopnje je značilna upočasnitev prevajanja impulzov iz atrijev v ventrikle. EKG kaže podaljšanje interval P-Q več kot 0,18-0,2 sek.
. Pri AV bloku druge stopnje posamezni impulzi iz atrija včasih ne preidejo v ventrikle. Če se tak pojav pojavi redko in se pojavi le eden ventrikularni kompleks, bolniki morda ne čutijo ničesar, včasih pa občutijo trenutke srčnega zastoja, med katerimi se pojavi vrtoglavica ali temnina v očeh.
AV blok druge stopnje, tip Mobitz I - EKG kaže periodično podaljšanje intervala P-Q, ki mu sledi en val P, ki nima kasnejšega ventrikularnega kompleksa (blok tipa I z Wenckebachovo periodičnostjo). Običajno se ta različica AV bloka pojavi na ravni AV spoja.
AV blok druge stopnje, tip Mobitz II, se kaže s periodično izgubo kompleksov QRS brez predhodnega podaljšanja intervala PQ. Stopnja bloka je običajno His-Purkinjejev sistem, kompleksi QRS so široki.
. AV blok tretje stopnje (popoln atrioventrikularni blok, popoln transverzalni blok) se pojavi, ko električni impulzi iz atrijev ne potekajo v ventrikle. V tem primeru se atriji krčijo z normalno hitrostjo, ventrikli pa redko. Pogostost ventrikularnih kontrakcij je odvisna od stopnje, na kateri se nahaja center avtomatizma.
Sindrom bolnih sinusov
SSS je disfunkcija sinusnega vozla, ki se kaže z bradikardijo in spremljajočimi aritmijami.
Sinusna bradikardija - zmanjšanje srčnega utripa za manj kot 20% pod starostno mejo, selitev srčnega spodbujevalnika.
SA blok je upočasnitev (pod 40 utripov na minuto) ali prenehanje prenosa impulza iz sinusnega vozla skozi sinoatrijski spoj.
Razvrstitev bloka SA po stopnji :
Prva stopnja SA bloka ne povzroča sprememb v srčni aktivnosti in se ne pojavi na rednem EKG. S to vrsto blokade vsi sinusni impulzi preidejo v atrije.
Pri SA bloku druge stopnje sinusni impulzi včasih ne gredo skozi SA spoj. To spremlja izguba enega ali več atrioventrikularnih kompleksov zapored. Pri bloku druge stopnje se lahko pojavi vrtoglavica, občutek nerednega srčnega delovanja ali omedlevica. Med premori blokade SA se lahko pojavijo ubežne kontrakcije ali ritmi iz osnovnih virov (AV spoj, Purkinjejeva vlakna).
Pri bloku SA tretje stopnje impulzi iz SPU ne prehajajo skozi stičišče SA in srčna aktivnost bo povezana z aktivacijo naslednjih virov ritma.
Sindrom tahikardije-bradikardije- kombinacija sinusne bradikardije s supraventrikularno heterotopično tahikardijo.
Zastoj sinusa je nenadna prekinitev srčne aktivnosti z odsotnostjo kontrakcij atrijev in prekatov zaradi dejstva, da sinusni vozel ne more ustvariti impulza za njihovo kontrakcijo.
Kronotropna insuficienca(nesposobnost) - neustrezno povečanje srčnega utripa kot odgovor na telesno aktivnost.
Klinična klasifikacija AV bloki
Glede na stopnjo AV bloka:
. AV blok 1. stopnje
AV blok II stopnje
- Mobitz tip I
Vrsta Mobitz II
- AV blok 2:1
- AV blok visoke stopnje - 3:1, 4:1
AV blok III stopnje
Fascikularni blok
- Bifascikularna blokada
- Trifascikularni blok
Po času nastanka:
. Prirojena AV blokada
. Pridobljen AV blok
Glede na stabilnost AV bloka:
. Trajni AV blok
. Prehodni AV blok
Disfunkcija sinusnega vozla:
. Sinusna bradikardija
. Zastoj sinusa
. SA blokada
. Sindrom tahikardije-bradikardije
. Kronotropna insuficienca
Diagnostika
II. METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE
Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov
Osnovne (obvezne) diagnostične preiskave, ki se izvajajo ambulantno:
. EKG;
. Holterovskoe spremljanje EKG;
. Ehokardiografija.
Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo ambulantno:
Če obstaja sum na organsko cerebralno patologijo ali v primeru sinkope neznanega izvora:
Rentgensko slikanje lobanje in vratne hrbtenice hrbtenica;
. EEG;
. 12/24-urni EEG (če sumite na epileptično genezo paroksizmov);
. Dopplerjev ultrazvok(če obstaja sum na patologijo ekstra- in intrakranialnih žil);
Splošni krvni test (6 parametrov)
Splošna analiza urina;
. koagulogram;
. HIV ELISA;
. FGDS;
Najmanjši seznam pregledov, ki jih je treba opraviti pri napotitvi na načrtovano hospitalizacijo:
. splošna analiza kri (6 parametrov);
. splošna analiza urina;
. reakcija mikroprecipitacije z antilipidnim antigenom;
. biokemična analiza krvi (AlAT, AST, skupne beljakovine, bilirubin, kreatinin, sečnina, glukoza);
. koagulogram;
. HIV ELISA;
. ELISA za markerje virusni hepatitis B, C;
. krvna skupina, Rh faktor;
. splošna radiografija organov prsni koš;
. FGDS;
. dodatna posvetovanja z ustreznimi strokovnjaki, če so na voljo sočasna patologija(endokrinolog, pulmolog);
. posvetovanje z zobozdravnikom ali otolaringologom za izključitev žarišč kronične okužbe.
Osnovne (obvezne) diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišničnem nivoju:
. EKG;
. spremljanje EKG po Holterju;
. Ehokardiografija.
Dodatne diagnostične preiskave, ki se izvajajo na bolnišničnem nivoju:
. masaža karotidnega sinusa;
. vzorec z telesna aktivnost;
. farmakološki testi z izoproterenolom, propronololom, atropinom;
. EPI (izvaja se pri bolnikih z klinični simptomi pri katerih je vzrok simptomov nejasen; pri bolnikih z asimptomatskim blokom Hisovega snopa, če je načrtovana farmakoterapija, ki lahko povzroči AV blok);
Pri sumu na organsko cerebralno patologijo ali v primeru sinkope neznanega izvora:
. radiografija lobanje in vratne hrbtenice;
. pregled fundusa in vidnih polj;
. EEG;
. 12/24 - urni EEG (če sumite na epileptično genezo paroksizmov);
. ehoencefaloskopija (če obstaja sum na prostorske procese v možganih in intrakranialni hipertenziji);
. pregled z računalniško tomografijo(če obstaja sum na možganske procese, ki zasedajo prostor in intrakranialno hipertenzijo);
. Dopplerjev ultrazvok (če obstaja sum na patologijo ekstra- in intrakranialnih žil);
Diagnostični ukrepi, ki se izvajajo v nujni fazi nujno oskrbo
:
. merjenje krvnega tlaka;
. EKG.
Diagnostična merila
Pritožbe in anamneza- glavni simptomi
. Izguba zavesti
. Omotičnost
. glavobol
. Splošna šibkost
. Ugotovite prisotnost bolezni, ki povzročajo nagnjenost k razvoju AV bloka
Zdravniški pregled
. bledica kožo
. potenje
. Redek utrip
. Avskultacija - bradikardija, prvi srčni ton različne intenzivnosti, sistolični šum nad prsnico ali med konico srca in levim robom prsnice.
. hipotenzija
Laboratorijski testi: niso bili izvedeni.
Instrumentalne študije
EKG in dnevno spremljanje EKG (glavna merila):
Z AV blokom:
. Premori ritma, daljši od 2,5 sekunde (interval R-R)
. Znaki AV disociacije (pomanjkanje prevodnosti vseh valov P do ventriklov, kar povzroči popolno disociacijo med valovi P in kompleksi QRS)
S SSSU:
. Premori ritma, daljši od 2,5 sekunde (interval P-P)
. Porast RR interval 2 ali večkrat večji od običajnega intervala P-P
. Sinusna bradikardija
. Brez povečanja srčnega utripa med čustvenim/fizičnim stresom (kronotropna insuficienca srčnega utripa)
EchoCG:
. Hipokineza, akineza, diskineza sten levega prekata
. Spremembe v anatomiji sten in votlin srca, njihov odnos, struktura ventilnega aparata, sistolična in diastolična funkcija levega prekata
EFI (dodatna merila):
. S SSSU:
|
Test |
Normalen odgovor | Patološki odziv | |
| 1 | VVFSU | <1,3 ПСЦ+101мс | >1,3 PSC+101ms |
| 2 | Popravljen VVFSU | <550мс | > 550 ms |
| 3 | MPCS | <600мс | > 600 ms |
| 4 | VSAP (posredna metoda) | 60-125 ms | > 125 ms |
| 5 | Neposredna metoda | 87+12ms | 135+30ms |
| 6 | Elektrogram SU | 75-99 ms | 105-165 ms |
| 7 | ERP SPU | 325+39ms (PCS 600ms) | 522+39ms (PCS 600ms) |
Z AV blokom:
Podaljšanje intervala HV za več kot 100 ms
Indikacije za posvetovanje s specialisti (če je potrebno, po odločitvi lečečega zdravnika):
Zobozdravnik - sanacija žarišč okužbe
Otolaringolog - za izključitev žarišč okužbe
Ginekolog - za izključitev nosečnosti, žarišč okužbe
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza motnje srčne prevodnosti: SA in AV blokada
| Diferencialna diagnoza z AV blokado | |
| SA blokada | Analiza EKG v odvodu, v katerem so valovi P jasno vidni, nam omogoča, da med pavzami zaznamo izgubo le kompleks QRS, ki je značilen za AV blok druge stopnje, ali hkrati ta kompleks in val P, značilen za SA blok druge stopnje |
| Uhajanje ritmu iz AV spoja | Razpoložljivost na EKG valovi P, ki sledi ne glede na komplekse QRS z višjo frekvenco, razlikuje popoln AV blok od ritma uhajanja iz atrioventrikularnega spoja ali idioventrikularnega, ko se sinusni vozel ustavi |
| Blokirana atrijska ekstrasistola | V prid blokiranih atrijskih ali nodalnih ekstrasistol v nasprotju z AV blokom druge stopnje pričajo odsotnost vzorca izgube kompleksa QRS, skrajšanje intervala P-P pred izgubo v primerjavi s prejšnjim in sprememba oblike vala P, po kateri ventrikularni kompleks izpade, v primerjavi s predhodnimi valovi P sinusnega ritma |
| Atrioventrikularna disociacija | Predpogoj za razvoj atrioventrikularne disociacije in glavno merilo za njeno diagnozo je visoka frekvenca ventrikularnega ritma v primerjavi s frekvenco atrijske ekscitacije, ki jo povzroča sinusni ali ektopični atrijski srčni spodbujevalnik. |
| Diferencialna diagnoza za SSSU | |||
| Test | Normalen odgovor | Patološki odziv | |
| 1 | Masaža karotidnega sinusa | Zmanjšan sinusni ritem (pavza< 2.5сек) | Sinusna pavza >2,5 s |
| 2 | Test vadbe | Sinusni ritem ≥130 na 1. stopnji Bruceovega protokola | V sinusnem ritmu ni sprememb ali pa je premor nepomemben |
| 3 | Farmakološki testi | ||
| A | Atropin (0,04 mg/kg, i.v.) | Povečan sinusni utrip za ≥50 % ali >90 utripov/min | Povečan sinusni ritem<50% или<90 в 1 минуту |
| b | Propranolol (0,05-0,1 mg/kg) | Zmanjšan sinusni ritem<20% | Zmanjšanje sinusnega ritma je izrazitejše |
| V | Lastni srčni utrip (118,1-0,57* starost) | Lastni srčni utrip znotraj 15 % izračunanega | <15% от расчетного |
Zdravljenje v tujini
Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
Cilji zdravljenja:
Izboljšanje življenjske prognoze (preprečevanje nenadne srčne smrti, podaljšanje pričakovane življenjske dobe);
Izboljšanje kakovosti bolnikovega življenja.
Taktika zdravljenja
Zdravljenje brez zdravil:
Počitek v postelji;
Dieta št. 10.
Zdravljenje z zdravili
z akutnim razvojem AV bloka, SSSU pred namestitvijo srčnega spodbujevalnika(obvezno, 100% verjetnost)
Ambulantno zdravljenje z zdravili pred hospitalizacijo:
Seznam osnovnih zdravil(s 100% verjetnostjo uporabe).
Seznam dodatnih zdravil(manj kot 100% možnost uporabe)
|
№ |
Dodatno | Količina na dan | Trajanje uporabe | Verjetnost uporabe |
| 1 | 0,5% raztopina dopamina 5 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 1 | 1-2 | 50% | |
| 3 | 1% raztopina fenilefrina 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
Zdravljenje z zdravili se izvaja na bolnišnični ravni
Seznam osnovnih zdravil(s 100% verjetnostjo uporabe)
Seznam dodatnih zdravil c (manj kot 100 % verjetnost uporabe).
|
№ |
Dodatno | Količina na dan | Trajanje uporabe | Verjetnost uporabe |
| 1 | 0,5% raztopina dopamina 5 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 0,18% raztopina epinefrina 1 ml | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1% raztopina fenilefrina 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
Zdravljenje z zdravili zagotovljeno v nujni fazi
|
№ |
Osnovno | Količina na dan | Trajanje uporabe | Verjetnost uporabe |
| 1 | 0,1% raztopina atropin sulfata 1 ml | 1-2 | 1-2 | 100% |
| 2 | 0,18% raztopina epinefrina 1 ml | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1% raztopina fenilefrina 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
Druga zdravljenja:(na vseh ravneh zdravstvene oskrbe)
Za hemodinamsko pomembno bradikardijo:
Pacienta položite z dvignjenimi spodnjimi okončinami pod kotom 20° (če ni izrazitega zastoja v pljučih);
Terapija s kisikom;
Po potrebi (odvisno od bolnikovega stanja) zaprta masaža srca ali ritmično tapkanje po prsnici ("ritem pesti");
Ukiniti je treba zdravila, ki bi lahko povzročila ali poslabšala AV blok (zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, počasni zaviralci kalcijevih kanalčkov, antiaritmiki razreda I in III, digoksin).
Ti ukrepi se izvajajo, dokler se bolnikova hemodinamika ne stabilizira.
Kirurški poseg
Elektrokardiostimulacija- glavna metoda zdravljenja motenj srčne prevodnosti. Bradiaritmije predstavljajo 20-30% vseh motenj srčnega ritma. Kritična bradikardija ogroža razvoj asistolije in je dejavnik tveganja za nenadno smrt. Huda bradikardija poslabša kakovost življenja bolnikov, kar povzroči omotico in sinkopo. Odprava in preprečevanje bradiaritmij bo rešilo problem ogroženosti življenja in invalidnosti bolnikov. ECS so avtomatske naprave za vsaditev, namenjene preprečevanju bradikardičnih epizod. Sistem električne stimulacije vključuje samo napravo in elektrode. Glede na število uporabljenih elektrod delimo srčne spodbujevalnike na enoprekatne in dvoprekatne.
Ambulantni kirurški posegi: št.
Kirurški poseg, zagotovljen v bolnišničnem okolju
Indikacije za trajno stimulacijo pri AV bloku
razred I
AV blok tretje stopnje in progresivni AV blok druge stopnje katere koli anatomske ravni, povezan s simptomatsko bradikardijo (vključno s srčnim popuščanjem) in ventrikularnimi aritmijami zaradi AV bloka (Raven dokaza: C)
AV blok tretje stopnje in progresivni AV blok druge stopnje katere koli anatomske stopnje, povezane z aritmijami in drugimi zdravstvenimi stanji, ki zahtevajo zdravljenje in povzročajo simptomatsko bradikardijo (Raven dokaza: C)
AV-blok tretje stopnje in progresivni AV-blok druge stopnje na kateri koli anatomski ravni z dokumentiranimi obdobji asistolije, daljšimi ali enakimi 2,5 sekunde, ali katerim koli ritmom pobega<40 ударов в минуту, либо выскальзывающий ритм ниже уровня АВ узла в бодрствующем состоянии у бессимптомных пациентов с синусовым ритмом (Уровень доказанности: С)
AV blok tretje stopnje in progresivni AV blok druge stopnje katere koli anatomske stopnje pri asimptomatskih bolnikih z AF in dokumentiranim vsaj enim (ali več) 5-sekundnim ali več premorom (Raven dokaza: C)
AV blok tretje stopnje in progresivni AV blok druge stopnje katere koli anatomske ravni pri bolnikih po katetrski ablaciji AV vozla ali Hisovega snopa (Raven dokaza: C)
AV-blok tretje stopnje in progresivni AV-blok druge stopnje katere koli anatomske stopnje pri bolnikih s pooperativnim AV-blokom, če po operaciji srca ni predvidena njegova razrešitev (Raven dokaza: C)
AV blok tretje stopnje in progresivni AV blok druge stopnje katere koli anatomske ravni pri bolnikih z živčnomišičnimi boleznimi z AV blokom, kot so miotonična mišična distrofija, Kearns-Sayrov sindrom, Leidenova distrofija, peronealna mišična atrofija, s simptomi ali brez njih (Raven dokaza: B)
AV blok tretje stopnje, ne glede na vrsto in lokacijo bloka, s pridruženo simptomatsko bradikardijo (Raven dokaza: B)
Vztrajni AV blok tretje stopnje katere koli anatomske ravni z ubežnim ritmom manj kot 40 utripov na minuto v budnem stanju - pri bolnikih s kardiomegalijo, disfunkcijo LV ali ubežnim ritmom pod nivojem AV vozla, ki nimajo kliničnih manifestacij bradikardija (Raven dokaza: B)
AV blok II ali III stopnje, ki se pojavi med obremenitvenim testom brez znakov koronarne arterijske bolezni (Raven dokaza: C)
Razred IIa
Asimptomatski vztrajni AV blok tretje stopnje na katerem koli anatomskem mestu s povprečno frekvenco prekatov v budnem stanju > 40 utripov na minuto, zlasti s kardiomegalijo ali disfunkcijo levega prekata (Raven dokaza: B, C)
Asimptomatski AV blok druge stopnje, tip II na intra- ali infragizialnem nivoju, odkrit z EPI (Raven dokaza: B)
Asimptomatski AV blok druge stopnje tipa II z ozkim QRS. Če pride do asimptomatskega AV bloka druge stopnje z razširjenim QRS, vključno z izoliranim RBBB, se indikacija za spodbujanje premakne na priporočilo razreda I (glejte naslednje poglavje o kroničnem bifascikularnem in trifascikularnem bloku) (Raven dokaza: B)
AV blok I ali II stopnje s hemodinamskimi motnjami (Raven dokaza: B)
Razred IIb
Nevromišične bolezni: miotonična mišična distonija, Kearns-Sayrov sindrom, Leidenova distrofija, peronealna mišična atrofija z AV blokom katere koli stopnje (vključno z AV blokom prve stopnje), s simptomi ali brez njih, ker lahko pride do nepredvidljivega napredovanja bolezni in poslabšanja AV prevodnosti (Raven dokaza: B)
Kadar pride do AV bloka zaradi uporabe zdravil in/ali njihovih toksičnih učinkov, ko ni pričakovati razrešitve bloka, tudi če je zdravilo ukinjeno (Raven dokaza: B)
AV blok prve stopnje z intervalom PR, daljšim od 0,30 s pri bolnikih z disfunkcijo levega prekata in kongestivnim srčnim popuščanjem, pri katerih krajši AV interval povzroči hemodinamsko izboljšanje, verjetno z znižanjem tlaka v levem atriju (Raven dokaza: C)
Razred IIa
Odsotnost vidne povezave med sinkopo in AV blokom, če izključimo njihovo povezavo z
Ventrikularna tahikardija (Raven dokaza: B))
Naključno odkrivanje med invazivnim EPS navidezno podaljšanega intervala HV >100 ms pri asimptomatskih bolnikih (Raven dokaza: B)
Odkrivanje med invazivno elektrofiziološko študijo nefiziološkega AV bloka pod Hisovim snopom, ki se razvije med stimulacijo (Raven dokaza: B)
Razred IIc
Nevromišične bolezni, kot so miotonična mišična distonija, Kearns-Sayrov sindrom, Leidenova distrofija, peronealna mišična atrofija s fascikularnim blokom katere koli stopnje, s simptomi ali brez njih, ker lahko pride do nepredvidljivega povečanja motenj atrioventrikularnega prevajanja (Raven dokaza: C)
Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
AV blok II-III stopnje
Indikacije za nujno hospitalizacijo:
Sinkopa, omotica, hemodinamska nestabilnost (sistolični krvni tlak nižji od 80 mm Hg).
Informacije
Viri in literatura
- Zapisnik sestankov strokovne komisije za razvoj zdravstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2014
- 1. Brignole M, Auricchio A. et al. 2013 ESC Delovna skupina za srčno spodbujanje in resinhronizacijsko terapijo Evropskega kardiološkega združenja (ESC). Razvito v sodelovanju z Evropskim združenjem srčnega ritma (EHRA). Smernice za srčno spodbujanje in srčno resinhronizacijsko terapijo European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329. 2. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W; Delovna skupina za sinkopo, Evropsko kardiološko združenje. Smernice za obvladovanje (diagnoza in zdravljenje) sinkope – posodobitev 2004. Europace 2004;6:467 – 537 3. Epstein A., DiMarco J., Ellenbogen K. et al. Smernice ACC/AHA/HRS 2008 za terapijo nenormalnosti srčnega ritma na podlagi pripomočkov: poročilo delovne skupine Ameriškega kolidža za kardiologijo/Ameriškega združenja za srce o smernicah za uporabo. Obtok 2008; 117: 2820-2840. 4. Fraser JD, Gillis AM, Irwin ME, Nishimura S, Tyers GF, Philippon F. Smernice za spremljanje srčnega spodbujevalnika v Kanadi: soglasna izjava kanadske delovne skupine za srčni stimulator. Can J Cardiol 2000;16:355-76 5. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 17 Posodobljene smernice za vsaditev srčnih spodbujevalnikov in antiaritmijskih naprav – povzetek članka: poročilo Delovne skupine Ameriškega kolidža za kardiologijo/Ameriškega združenja za srce o smernicah za prakso (Odbor ACC/AHA/NASPE za posodobitev srčnega spodbujevalnika iz leta 1998 Smernice). J Am Coll Cardiol. 40: 2002; 1703–19 6. Lamas GA, Lee K, Sweeney M, et al. Preskus izbire načina (MOST) pri disfunkciji sinusnega vozla: načrt, utemeljitev in osnovne značilnosti prvih 1000 bolnikov. Am Heart J. 140: 2000; 541–51 7. Moya A., Sutton R., Ammirati F., Blanc J.-J., Brignole M., Dahm, J.B., Deharo J-C, Gajek J., Gjesdal K., Krahn A., Massin M. , Pepi M., Pezawas T., Granell R.R., Sarasin F., Ungar A., J. Gert van Dijk, Walma E.P. Wieling W.; Smernice za diagnozo in zdravljenje sinkope (različica 2009). Europace 2009. doi:10.1093/eurheartj/ehp29 8. Vardas P., Auricchio A. et al. Smernice za srčno spodbujanje in srčno resinhronizacijsko terapijo. Delovna skupina za srčno spodbujanje in srčno resinhronizacijsko terapijo Evropskega kardiološkega združenja. Razvito v sodelovanju z Evropskim združenjem srčnega ritma. European Heart Journal (2007) 28, 2256-2295 9. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. Smernice ACC/AHA/ESC 2006 za obravnavo bolnikov z ventrikularnimi aritmijami in preprečevanje nenadne srčne smrti: poročilo delovne skupine Ameriškega kolidža za kardiologijo/Ameriškega združenja za srce in Odbora Evropskega kardiološkega združenja za praktične smernice (odbor za pisanje Razviti smernice za zdravljenje bolnikov z ventrikularnimi aritmijami in preprečevanje nenadne srčne smrti). J Am Coll Cardiol. 48: 2006; e247–e346 10. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh. et al. Klinična priporočila za elektrofiziološke študije in katetrsko ablacijo ter za uporabo implantabilnih antiaritmičnih naprav. Moskva, 2013
Razkritje odsotnosti nasprotja interesov: odsoten.Recenzent:
Madaliev K.N. - vodja oddelka za aritmologijo RSE na Znanstvenoraziskovalnem inštitutu za kardiologijo in interno medicino, kandidat medicinskih znanosti, kardiokirurg najvišje kategorije.Pogoji za pregled protokola: Enkrat na 5 let oziroma ob prejemu novih podatkov o diagnozi in zdravljenju ustrezne bolezni, stanja ali sindroma.
Priložene datoteke
Pozor!
- S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
- Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas skrbijo, se obvezno obrnite na zdravstveno ustanovo.
- O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
- Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: imenik terapevtov« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za nepooblaščeno spreminjanje zdravniških naročil.
- Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršne koli telesne poškodbe ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.
Pri AV bloku druge stopnje, za razliko od prve stopnje, impulzi iz atrija ne dosežejo vsakič ventriklov. V tem primeru je lahko trajanje intervala PQ(R) normalno ali podaljšano.
AV blok druge stopnje je običajno razdeljen na tri vrste:
AV blok 1 tipa Mobitz.
Zanj je značilno dosledno, od kompleksa do kompleksa, progresivno podaljšanje intervala PQ(R), ki mu sledi izguba ventrikularnega kompleksa QRS. To pomeni, da je P prisoten, vendar mu QRS ne sledi.
Ponovno znaki AV bloka druge stopnje tipa Mobitz 1.
Dosledno, od kompleksa do kompleksa, progresivno podaljševanje intervala PQ(R) s kasnejšo izgubo ventrikularnega kompleksa QRS. To podaljšanje in izgubo imenujemo obdobja Samoilov-Wenckebach.
EKG št. 1
V tem EKG vidimo, kako se PQ(R) postopoma povečuje od 0,26 do 0,32 s; po zadnjem (4) P kompleks QRS ni nastal - impulz je bil blokiran v AV vozlišču. Vse! To je blokada Mobitz tipa 1.
Nato se običajno znova pojavi naslednji P in cikel se nadaljuje. Je pa ta EKG zanimiv tudi zato, ker po 0,45 s. kompleks QRS je kljub temu nastal, vendar ne zato, ker je bil impulz prenesen skozi AV vozel, ampak zato, ker je nastal nadomestni ritem iz tistega dela AV vozla, ki se nahaja pod blokado. To je obrambni mehanizem in tukaj je deloval odlično. Najpogosteje se na mestu, kjer je nastal QRS, pojavi le še en P in cikel se nadaljuje. A ne spuščajmo se v podrobnosti.
AV blok 2 tipa Mobitz.
Za to blokado je značilen pojav epizod nenadne "izgube" QRS po valu P brez predhodnega podaljšanja PQ(R). V praksi je videti takole.
Povedati je treba, da je prepoznavanje blokade druge stopnje pogosto zelo težko, medtem ko prepoznavanje AV blokov prve in tretje stopnje ni zelo težko.
Še vedno imamo tako imenovano napredno blokado, ki zavzema vmesni položaj med blokado II in III stopnje, in za boljše razumevanje o njej bomo govorili po tem, ko si ogledamo
13. september 2018 Brez komentarjev
Atrioventrikularni (AV) blok druge stopnje ali srčni blok druge stopnje je prevodna motnja v srčnem sistemu, pri kateri je prevodnost atrijskega impulza skozi AV vozel in/ali Hisov snop zakasnjena ali blokirana. Ljudje s srčnim blokom druge stopnje morda nimajo simptomov ali pa imajo različne simptome, kot sta omotica in omedlevica. Blok Mobitz tipa II lahko napreduje do popolnega srčnega bloka, kar povzroči povečano tveganje umrljivosti.
Na elektrokardiografiji nekaterih valov P ne spremlja kompleks QRS. AV blok je lahko trajen ali začasen, odvisno od anatomske ali funkcionalne motnje v prevodnem sistemu.
AV blok druge stopnje je razvrščen kot blok Mobitz I ali Mobitz II. Diagnoza AV bloka druge stopnje Mobitz I in II temelji na elektrokardiografskih (EKG) vzorcih in ne na anatomskem mestu bloka. Vendar pa je natančna lokalizacija mesta blokade v specializiranem prevodnem sistemu kritična za ustrezno zdravljenje ljudi z AV blokom druge stopnje.
Za blok Mobitz I je značilno progresivno podaljšanje intervala PR. Konec koncev atrijski impulz ne potuje, kompleks QRS se ne ustvari in ne pride do kontrakcije prekata. Interval PR je najkrajši v prvem utripu v ciklu. Med Wenckebachovim ciklom se interval R-R skrajša.
Za AV blok Mobitz II je značilen nenaden neprevoden atrijski impulz brez predhodnega merljivega podaljšanja časa prevajanja. Tako sta intervala PR in R-R med prevajanimi valovi konstantna.
Poleg Mobitzove klasifikacije I in II sta drugi klasifikaciji, ki se uporabljata za opis oblik AV bloka druge stopnje, AV blok 2:1 in AV blok visoke stopnje. Samega AV bloka 2:1 ni mogoče razvrstiti kot Mobitz I ali Mobitz II, ker je pred blokom za analizo na voljo samo 1 interval PR. Vendar pa je mogoče zaznati informacije o lokaciji prevodnega bloka na ritmičnem traku. Na primer, prisotnost normalnega intervala PR in širokega QRS kaže na prisotnost infranodalnega bloka. Tako AV blok 2:1 kot blok, ki vključuje 2 ali več zaporednih sinusoidnih valov P, včasih imenujemo AV blok visoke stopnje. AV blok visoke stopnje vključuje nekaj utripov, v nasprotju z AV blokom tretje stopnje.
Znaki in simptomi
Pri bolnikih z AV blokom druge stopnje se lahko simptomi zelo razlikujejo:
- Brez simptomov (pogosteje pri bolnikih z blokom prve stopnje, kot so športniki in ljudje brez strukturne bolezni srca)
- omotica ali sinkopa (pogosteje pri tipu II)
- Bolečina v prsih, če je srčni blok posledica miokarditisa ali ishemije
- Aritmija, nereden srčni utrip
- Lahko je prisotna bradikardija
- Simptomatični bolniki imajo lahko znake hipoperfuzije, vključno s hipotenzijo
Diagnostika
EKG se uporablja za ugotavljanje prisotnosti in vrste AV bloka druge stopnje. Tipični izvidi EKG pri AV bloku Mobitz I (Wenckebach), najpogostejši obliki AV bloka druge stopnje:
- Pride do postopnega progresivnega podaljševanja intervala PR, dokler sinusni impulz ni blokiran
- Največje povečanje PR se običajno pojavi med prvim in drugim bitom cikla, postopoma pa se zmanjšuje v naslednjih bitih
- Skrajšanje intervala PR se pojavi po blokiranem sinusnem impulzu, pod pogojem, da val P poteka v ventrikel
- Šoki se lahko pojavijo prek stika z neprevodnimi P-valovi
- Po blokiranem valu P se pojavi premor, ki je manjši od vsote dveh zadetkov pred blokom
- Med zelo dolgimi sekvencami (običajno >6:5) je podaljšanje intervala PR lahko neenakomerno in minimalno do zadnjega utripa cikla, ko nenadoma postane veliko večje
- Pospeševanje intervala PR po bloku ostaja temelj diagnoze Mobitzovega bloka I, ne glede na to, ali ima periodičnost tipične ali atipične značilnosti
- Intervali R-R se skrajšajo, ko se intervali PR povečajo
- Zaporedne bite z enakim intervalom PR spremlja blokiran sinusni val P
- Raven bloka, AV vozla ali v infranodalni coni (tj. v specializiranem His-Purkinjejevem prevodnem sistemu) ima prognostični pomen, in sicer:
- AV nodalni bloki ne predstavljajo tveganja neposrednega napredovanja v blok Mobitz II ali popoln srčni blok; če pa je vzrok za AV blok osnovna strukturna bolezen srca, se lahko naprednejši AV blok pojavi v kasnejših fazah bolezni
- Infranodalni bloki predstavljajo znatno tveganje za napredovanje do popolnega srčnega bloka.
Tipični izvidi EKG pri AV bloku Mobitz II so naslednji:
- Zaporedne utripe v istem intervalu PR spremlja blokiran sinusni val P
- Interval PR v prvem taktu po bloku je podoben intervalu PR pred blokom AB
- Premor, ki pokriva blokirani val P, je natančno dvakrat daljši od sinusnega cikla
Raven bloka, AV vozla ali v infranodalni coni (tj. v specializiranem His-Purkinjejevem prevodnem sistemu) ima prognostični pomen, in sicer:
- Nodalni bloki AB, ki predstavljajo veliko večino blokov Mobitz I, imajo ugodno prognozo
- AV nodalni bloki ne predstavljajo tveganja neposrednega napredovanja v blok Mobitz II ali popoln srčni blok; če pa je vzrok za AV blok osnovna strukturna bolezen srca, se lahko naprednejši AV blok pojavi v kasnejših fazah bolezni
- Infranodalni blok lahko napreduje do popolnega srčnega bloka.
Ocenjevanje stabilnosti sinusnega poteka je pomembno, ker lahko stanja, povezana s povečanim tonusom vagalnega živca, povzročijo hkratno upočasnitev sinusa in AV blok ter tako posnemajo blok Mobitz II. Poleg tega diagnoza bloka Mobitz II ob prisotnosti skrajšanega intervala PR po bloku ni mogoča.
Diagnoza infranodalnega bloka zahteva invazivno snemanje njegovega ligamenta; vendar pa so indikacije EKG v zvezi z blokom naslednje:
- Blok Mobitz I z ozkim kompleksom QRS se skoraj vedno nahaja v AV vozlu
- Normalen interval PR z manjšimi povečanji zakasnitve AV prevajanja lahko kaže na infranodalni Wenckenbachov blok; vendar velika povečanja AV prevodnosti ne izključujejo nujno infranodalnega Wenkenbachovega bloka.
- Ob prisotnosti širokega kompleksa QRS je AV blok najpogosteje infranodalen
- Povečanje intervala PR za več kot 100 ms prispeva k nastanku bloka v AV vozlišču.
Diagnostično elektrofiziološko testiranje lahko pomaga določiti naravo blokade in morebitno potrebo po stalnem srčnem spodbujevalniku. Takšno testiranje je indicirano za bolnike, pri katerih obstaja sum na blokado His-Purkinjejevega sistema, kot so:
- Mobitzov blok druge stopnje s širokim kompleksom QRS brez simptomov
- 2: 1 AV blok druge stopnje s širokim kompleksom QRS brez simptomov
- Mobitz I blokada druge stopnje s primeri sinkope neznanega vzroka.
Druge indikacije za elektrofiziološke preiskave so:
- Prisotnost psevdo-AV bloka in prezgodnje okultne deaktivacije, ki lahko povzroči AV blok druge ali tretje stopnje
- Sum na drugo aritmijo kot vzrok za simptome (npr. tiste, ki simptomi ostanejo po namestitvi srčnega spodbujevalnika) pri posameznikih z AV blokom druge ali tretje stopnje
- Vendar pa v večini primerov nadaljnje spremljanje (spremljanje ritma v stanju dinamičnega ravnovesja ali ambulantno spremljanje EKG) zagotavlja ustrezne diagnostične informacije, tako da se elektrofiziološko testiranje zdaj le redko izvaja samo za oceno motenj prevodnosti.
Laboratorijski testi za ugotavljanje možnih osnovnih vzrokov vključujejo naslednje:
- Določitev serumskih elektrolitov, ravni kalcija in magnezija
- Raven digoksina
- Študija srčnega biomarkerja pri bolnikih s sumom na miokardno ishemijo
- Laboratorijski testi, povezani z miokarditisom (npr. Lyme titri, HIV serologija, enterovirusna polimerazna verižna reakcija [PCR], adenovirusna PCR, Chagasovi titri)
- Z okužbo povezane preiskave za absces ventilnega obroča
- Študija delovanja ščitnice.
Zdravljenje
Zdravljenje akutnega AV bloka druge vrste Mobitz tipa I je naslednje:
- Pri simptomatskih bolnikih ali bolnikih, ki imajo sočasno akutno miokardialno ishemijo ali miokardni infarkt (MI), je sprejem indiciran na enoto s telemetričnim spremljanjem in možnostjo transkutanega pospeševanja
- Simptomatske bolnike je treba nemudoma zdraviti z atropinom in transkutano elektrostimulacijo, čemur sledi transvenska začasna elektrostimulacija, dokler nadaljnje delo ne razkrije etiologije bolezni.
- Pri bolnikih s sumom na miokardno ishemijo je treba atropin dajati previdno, saj se lahko pojavijo ventrikularne aritmije. Atropin poveča prevodnost v AV vozlu. Če je prevodni blok infranodalen (npr. če je blok Mobitz II), povečanje AV nodalnega prevajanja z atropinom samo poslabša zakasnitev infranodalnega prevajanja in poveča AV blok.
Zdravljenje akutnega AV bloka Mobitz II je naslednje:
- Uporaba transkutane in transvenozne stimulacije
- Smiselna je uporaba srčnega spodbujevalnika pri vseh novih primerih bloka Mobitz tipa II.
- Hemodinamsko nestabilni bolniki, ki ne potrebujejo nujnega kardiološkega posveta, morajo imeti začasen transkripcijski vodnik nameščen na urgentnem oddelku s potrditvijo pravilnega položaja z rentgenskim slikanjem prsnega koša.
- AV blok druge stopnje, povezan z nenormalnostmi, kot so bradikardija, srčno popuščanje in asistolija za 3 sekunde ali dlje, ko je bolnik buden
- AV blok druge stopnje z nevromišičnimi boleznimi, kot so miotonična mišična distrofija, Erbova distrofija in atrofija peronealne mišice, tudi pri asimptomatskih bolnikih (napredovanje bloka je pri teh bolnikih nepredvidljivo); nekateri od teh bolnikov bodo morda potrebovali implantabilni kardioverter defibrilator
- Mobitz II druge stopnje s širokimi kompleksi QRS
- Asimptomatski Mobitz tipa I, druge stopnje, z intra- ali infra-nivojskim blokom, odkritim z elektrofiziološkim testiranjem. Nekatere elektrofiziološke ugotovitve blokade Int-His vključujejo interval HV, daljši od 100 ms, podvojitev intervala HV po dajanju prokainamida in prisotnost razcepljenih dvojnih potencialov na snemalnem katetru.
V nekaterih primerih lahko tudi naslednji znaki kažejo na potrebo po srčnem spodbujevalniku:
- Vztrajen, simptomatski AV blok druge stopnje po MI, zlasti če je povezan z kračnim blokom; AV blok, ki je posledica okluzije desne koronarne arterije, običajno izzveni v nekaj dneh po revaskularizaciji v primerjavi z levo sprednjo descendentno arterijo, kar povzroči trajni AV blok
- Kakovosten AV blok po anteriornem miokardnem infarktu.
- Vztrajni AV blok druge stopnje po operaciji srca.
Stalna stimulacija morda ni potrebna v naslednjih primerih:
- Prehodni ali asimptomatski AV blok druge stopnje po MI, zlasti po okluziji desne koronarne arterije
- AV blok druge stopnje pri bolnikih s toksičnostjo zdravil, lymsko boreliozo ali spalno hipoksijo
- Kadar koli se pričakuje, da bo korekcija osnovne patologije razrešila AV blok druge stopnje
- AV blok se lahko pojavi po implantaciji transkatetra aortne zaklopke. To je razmeroma nova tehnologija in ni zadostnih dokazov, ki bi vodili zdravljenje bolnikov v tej situaciji. V nekaterih primerih je lahko implantacija stalnega srčnega spodbujevalnika zunaj običajnih meril razumen in varen pristop, odvisno od vrste implantirane zaklopke, izhodiščnih značilnosti EKG, stopnje in lokacije kalcifikacije aortne zaklopke ter sočasnih bolezni bolnika.
Napoved
Narava blokade določa prognozo. AV nodalni bloki, ki sestavljajo veliko večino blokov Mobitz I, imajo ugodno prognozo, medtem ko lahko infranodalni bloki, kot sta Mobitz I ali Mobitz II, napredujejo v popolni blok s slabšo prognozo. Vendar je AV blok Mobitz I lahko zelo simptomatičen. Ko se med akutnim miokardnim infarktom pojavi blok Mobitz I, se umrljivost poveča. Vagalna blokada je na splošno benigna v smislu umrljivosti, lahko pa povzroči omotico in sinkopo.
AV blok druge stopnje Mobitz I ni povezan s povečanim tveganjem za hude posledice ali smrt v odsotnosti organske bolezni srca. Poleg tega ni tveganja napredovanja do bloka Mobitz II ali popolnega srčnega bloka. Vendar je tveganje za napredovanje do popolnega srčnega bloka pomembno, če je stopnja bloka v specifičnem His-Purkinjejevem prevodnem sistemu.
Blok Mobitz tipa II predstavlja tveganje za napredovanje do popolnega srčnega bloka in je zato povezan s povečanim tveganjem umrljivosti. Povezan je tudi z miokardnim infarktom in vsemi z njim povezanimi tveganji. Mobitz II blok lahko povzroči Stokes-Adamsovo sinkopo. Blok Mobitz I, ki se nahaja v sistemu His-Purkinje, je povezan z enakimi tveganji kot bloki tipa II.
Razlikovati 2 vrsti AV bloka 2. stopnje: tip I, ki je relativno nenevarna srčna aritmija in velja za resno motnjo, ki zahteva dodatne raziskave.
AV blok II stopnje, tip I (Mobitz I, Wenckebach periodika)
Pri tej vrsti AV bloka govorimo o tako imenovanem Wenckebachovem obdobju. Interval PQ je na začetku normalen.
Z nadaljnjimi kontrakcijami srca se postopoma podaljšuje, dokler ventrikularni kompleks (kompleks QRS) ne izpade, saj se čas prevodnosti v AV vozlišču izkaže za predolg in prevodnost impulza skozi njega postane nemogoča. Ta postopek se ponavlja.
AV blok II stopnje, tip I (obdobje Wenckebach).Na zgornjem EKG je Wenckebachova periodika 3:2. Na spodnjem EKG se je Wenckebachova periodika 3:2 spremenila v periodico 6:5.
Dolga registracija. Hitrost papirja 25 mm/s.
AV blok druge stopnje, tip II (Mobitz II)
S to blokado se vsak 2., 3. ali 4. impulz iz atrija (val P) izvede v ventrikle. Takšne motnje ritma imenujemo AV blok 2:1, 3:1 ali 4:1. Na EKG se kljub temu, da so valovi P jasno vidni, ustrezen kompleks QRS pojavi šele po vsakem 2. ali 3. valu.
Posledično lahko pri normalni stopnji kontrakcije atrija pride do hude bradikardije, ki zahteva vsaditev srčnega spodbujevalnika.
AV blok z Wenckebachovo periodičnostjo lahko opazimo pri vegetativno-vaskularni distoniji in ishemični bolezni srca, medtem ko se srčne aritmije tipa Mobitz II opazijo le pri resnih organskih poškodbah srca.
AV blok druge stopnje (Mobitz tip II).
21-letni bolnik, ki je imel miokarditis. Le vsak 2. atrijski impulz se vodi do ventriklov.
Frekvenca kontrakcij prekatov je 35 na minuto. Popolna blokada PNPG.
Učni video za odkrivanje AV bloka in njegovih stopenj na EKG
Če imate težave z gledanjem, prenesite video s straniAtrioventrikularni blok (AV blok) je motnja prevodnosti ritma, za katero je značilno nenormalno širjenje električnih impulzov iz atrijev v ventrikle.
Takšna motnja srčne aktivnosti lahko povzroči pomembne hemodinamične posledice, zaradi česar sta diagnoza in zdravljenje takšnega stanja pomembna.
Največji klinični pomen imajo atrioventrikularne blokade visoke (2 in 3) stopnje.
Vzroki
Etiološki dejavniki, ki vodijo do atrioventrikularnega bloka, so naslednji:
- Funkcionalni: avtonomna disfunkcija, psiho-čustvena preobremenitev, refleksni vpliv pri patologiji notranjih organov.
- Koronarne: koronarna srčna bolezen, miokarditis, srčne napake, kardiomiopatija, Lewyjeva in Lenegra bolezen.
- Strupeno: preveliko odmerjanje adrenotropnih zdravil (zaviralci beta), kemikalij (alkohol, soli težkih kovin), endogena zastrupitev, povezana s patologijo notranjih organov (zlatenica, odpoved ledvic).
- Neravnovesje elektrolitov: hiperkalemija, hipermagneziemija.
- Hormonska disfunkcija: menopavza, hipotiroidizem.
- Prirojene motnje atrioventrikularnega prevajanja.
- Mehanske: poškodbe srca.
- Idiopatsko.
Razvrstitev
Glede na naravo blokade:
- Prehodno (prehodno).
- Intermitentno (občasno).
- Kronična (trajna).
Prva vrsta patologije se pogosto pojavi pri miokardnem infarktu spodnje stene, ki je povezana s povečanim tonusom vagusnega živca.
Glede na lokacijo lezije v prevodnem sistemu ločimo naslednje vrste atrioventrikularnega bloka:
- Proksimalno (na ravni atrija, AV vozla).
- Distalno (lezija njegovega snopa).
Druga vrsta se šteje za prognostično neugodno obliko motenj ritma.
Običajno ločimo 3 stopnje patologije:
- 1 je značilno počasno prevajanje električnega impulza v kateremkoli delu prevodnega sistema.
- Pri 2 pride do postopnega ali nepričakovanega blokiranja enega, manj pogosto dveh ali treh impulzov.
- 3. stopnja pomeni popolno prenehanje prevajanja vzbujevalnega vala in funkcionalne sposobnosti srčnih spodbujevalnikov 2.–3.
Poleg tega je stopnja 2 razdeljena na 2 tipa - Mobitz 1 in Mobitz 2, katerih značilnosti bodo obravnavane spodaj.
Klinična slika AV blokade 2. stopnje
Klinične manifestacije AV blokade so odvisne od njegove vrste, prisotnosti sočasne patologije in stopnje poškodbe prevodnega sistema. Lahko se giblje od asimptomatske do izgube zavesti s pojavom konvulzivnega sindroma.Pri bolnikih z atrioventrikularnim blokom 2. stopnje tipa 1 v večini primerov ni simptomov.
Opazimo ga lahko kot stranski učinek pri zdravljenju z zaviralci beta, nekaterimi kalcijevimi antagonisti in pripravki digitalisa.
Pogosto je to patologijo mogoče opaziti pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom v spodnji steni. Funkcionalna motnja AV prevodnosti tipa Mobitz 1 opažamo pri mladih med spanjem in pri športnikih.
Atrioventrikularni blok tipa 2, ki pogosto spremlja akutni miokardni infarkt v sprednji steni, velja za bolj neugoden.
Bolniki se pritožujejo zaradi bolečine v prsih, počasnega in aritmičnega pulza, kratkega dihanja in splošne šibkosti.
Zaradi zmanjšanja srčnega utripa in zmanjšanja minutnega volumna izliva krvi trpi cerebralna cirkulacija, kar se bo pokazalo kot omotica, zmedenost in omedlevica.
V hujših primerih takšno motnjo ritma spremlja izguba zavesti s pojavom kloničnih konvulzij, za katere je značilna sprememba barve kože (cianoza), znižanje krvnega tlaka in plitvo dihanje.
Diagnostika
Slabost prevodnosti impulzov se diagnosticira na podlagi pritožb, anamneze, objektivnega pregleda, laboratorijskih in instrumentalnih preiskav.Glavna pritožba bolnikov z atrioventrikularnim blokom je bradikardija in nepravilen impulz. Iz anamneze lahko izveste podatke o provocirajočih dejavnikih (stres, težka telesna aktivnost), prisotnost kroničnih bolezni, zdravljenje z določenimi zdravili. Med pregledom opazimo redek nepravilen impulz, v jugularnih venah se z avskultacijo zazna ločen velik impulzni val, občasno se določi glasen prvi ton.
Elektrokardiografija in 24-urni Holterjev monitoring ostajata zlati standard za diagnosticiranje motenj ritma. AV blokada 2. stopnje na traku kardiograma ima naslednje značilnosti
- postopno podaljšanje intervala P-Q, ki ga prekine izguba ventrikularnega (QRS) kompleksa z ohranjenim valom P;
- po izpadu kompleksa se zabeleži normalni interval P-Q, ki mu sledi ponovitev podaljšanja;
- Ritem je sinusni in pogosto nepravilen.
- Mobitz 2:
- redna ali kaotična izguba ventrikularnega kompleksa z ohranitvijo vala P;
- interval P-Q je normalen ali povečan brez težnje po postopnem podaljševanju;
- včasih ekspanzija in deformacija ventrikularnega kompleksa;
- Ritem je sinusni, vendar ne vedno pravilen.
V primeru prehodne blokade je bolj informativen 24-urni holterjev nadzor.
Poleg tega se izvajajo laboratorijski (splošni testi krvi in urina, biokemija krvi, študije hormonskega statusa) in instrumentalni (ultrazvočna diagnostika, scintigrafija, koronarna angiografija), kar nam omogoča, da ugotovimo kršitev notranjih organov in odkrijemo strukturne nepravilnosti. srce, ki vodi do aritmije.
Terapija AV blokade 2. stopnje
Zdravljenje je odvisno od vrste blokade, resnosti bolnikovega stanja in etioloških vzrokov bolezni.
Razlikujejo se naslednje metode zdravljenja:
- zdravila.
- Elektroimpulz.
Taktika zdravljenja vključuje uporabo zdravil za ponovno vzpostavitev ritma.
V primeru AV blokade je univerzalno zdravilo atropin.
Najučinkovitejša pa je namestitev stalnega ali začasnega srčnega spodbujevalnika. Pogosteje je takšna taktika potrebna pri Mobitzu 2, ko so pri tipu 1 bolniki večinoma podvrženi dinamičnemu opazovanju.
Za uspešno zdravljenje patologije je treba ugotoviti vzrok motnje ritma in sprejeti ukrepe za njegovo odpravo z različnimi metodami.
Zdravljenje Morgagni–Adams–Stokesovega sindroma
Morgagni-Adams-Stokesov napad v bolnikovem življenju je lahko prvi in zadnji, zato to stanje zahteva zagotavljanje nujnih ukrepov oživljanja naslednje narave:
- Pacienta postavite v vodoravni položaj z dvignjeno glavo.
- Zagotovite prehodnost dihalnih poti in venski dostop.
- Spremljajte vitalne funkcije.
- Kisik se dovaja v skladu z indikacijami.
- Intravenska injekcija atropina v priporočenem odmerku.
- Izvajanje elektropulzne terapije, če je na voljo ustrezna oprema.
- Dostava bolnika v bolnišnico.
