Nodalni ritem je redka oblika aritmije. V teh primerih atrioventrikularni vozel postane gonilnik srčni utrip. V atrioventrikularnem vozlišču se pojavi bistveno manjše število impulzov kot v normi. Običajno se lahko število kontrakcij srca giblje med 30-40 na 1 minuto. Impulzi za krčenje se lahko pojavijo bodisi v zgornjem delu atrioventrikularnega vozla, ki se nahaja v atrijih, bodisi v sredini, ki se nahaja na meji atrijev in prekatov, ali končno v spodnjem ventrikularnem delu vozla. Ko se impulzi pojavijo v zgornjem delu vozla, se število impulzov in kontrakcij srca poveča na 70-80 na 1 minuto, nižje kot je mesto pojavljanja impulzov, bolj se srčni ritem upočasni.
Vzbujanje iz atrioventrikularnega vozla se istočasno pošlje v atrije in ventrikle. Če impulzi izvirajo iz dna vozla, dosežejo prekate, preden se atrija in prekati prezgodaj skrčijo. Impulzi, ki so se pojavili v zgornjem delu vozla, najprej povzročijo krčenje atrija. Impulzi v nodalnem ritmu vedno vstopajo v atrije retrogradno. Vir impulzov ni vedno v atrioventrikularnem vozlu, v nekaterih primerih (pri otrocih in bolnikih s povečanim tonusom). vagusni živec) migrira iz atrioventrikularnega vozla v sinusni vozel in nazaj v atrioventrikularni vozel.
Klinična slika bolezni nima značilnih znakov. Bolniki se ne pritožujejo. Utrip je počasen, poln. Vrhunski utrip in I ton sta nekoliko izboljšana.
V nekaterih primerih je treba opozoriti na sinhrono pulziranje jugularnih ven s srčnim impulzom in pulzom na radialni arteriji. Pulzacija je odvisna od hkratnega krčenja preddvorov in prekatov; kri je usmerjena retrogradno v veno cavo, včasih doseže jetra in povzroči njihovo utripanje.
Rezultati elektrokardiografske študije potrjujejo diagnozo aritmije. Če se impulz pojavi v zgornjem atrijskem delu atrioventrikularnega vozla, potem vzbujanje prej doseže atrije. Na elektrokardiogramu negativni zobec P pred Val QRS. Vrednost intervala P-Q je odvisna od lokacije impulza. Nižje kot je to mesto, krajši je interval. Ko se impulzi pojavijo iz srednjega dela vozlišča, val P ni pred R, ampak se združi z valom R, saj vzbujanje atrijev in prekatov sovpada. Ko se impulzi pojavijo na dnu vozla, negativni val P sledi valu R. V skoraj vseh primerih (z izjemo najvišje lokacije mesta impulza) val P postane negativen, saj gredo impulzi iz atrioventrikularnega vozla v atrij retrogradno.
Klinična in eksperimentalna opazovanja kažejo, da je lezija na območju sinusni vozel je glavni dejavnik predispozicije za razvoj atrioventrikularnega ritma. Znana vrednost dati in ekstrakardialni živci: z draženjem levega simpatični živec pes je uspel inducirati atrioventrikularni avtomatizem. Nodalni ritem se pojavi pri revmatizmu, miokardnem infarktu, pod vplivom digitalisa in kinidina.
Migracija srčnega spodbujevalnika. Običajno se premikanje vira ritma pojavi iz sinusnega vozla v atrioventrikularni vozel in obratno.
Pri takšnem ritmu velika avtomatska sposobnost centrov drugega in tretjega reda zavira tudi avtomatizem sinusnega vozla. Srčni spodbujevalnik v takih primerih so osnovni centri drugega ali tretjega reda, dokler se sposobnost avtomatizma teh centrov ne zmanjša in se avtomatizem sinusnega vozla obnovi.
Migracija srčnega spodbujevalnika se lahko pojavi pri poškodbi sinusnega vozla, povečanem tonusu vagusa, pogosto pri revmatizmu, okužbah in zastrupitvi z digitalisom. Impulzi za krčenje se lahko pojavijo poleg sinusnega vozla v zgornjem, srednjem in spodnjem delu atrioventrikularnega vozla.
Na elektrokardiogramu gibanje srčnega spodbujevalnika določa narava spremembe oblike vala P in intervala P-Q. Ko se srčni spodbujevalnik premakne navzdol iz sinusnega vozla v atrioventrikularni vozel, se interval P-Q. Ko se impulzi pojavijo v zgornjem delu atrioventrikularnega vozla, se val P pojavi pred valom R, ko se vir ritma premakne v sredino vozla, se združi z valom R, in ko se premakne v spodnji del atrioventrikularni vozel, se pojavi za njim. Z impulzi, ki nastanejo v atrioventrikularnem vozlišču, se na elektrokardiogramu običajno opazijo negativni valovi P.
Edino mesto izobraževanja normalen ritem kontrakcije srca je sinusni vozel. Nahaja se v desnem atriju, od njega signal prehaja v atrioventrikularno vozlišče, nato vzdolž nog Hisovih in Purkinjejevih vlaken doseže cilj - ventrikle. Vsak drug del miokarda, ki ustvarja impulze, se šteje za zunajmaternično, to je, da se nahaja zunaj fiziološkega območja.
Odvisno od lokalizacije patološkega srčnega spodbujevalnika se simptomi aritmije in njeni znaki na EKG spreminjajo.
📌 Preberi ta članek
Vzroki za razvoj nodalnega, desnega atrijskega ektopičnega ritma
Če je sinusni vozel poškodovan, potem funkcija preide na atrioventrikularno - pojavi se nodalni ritem. Njegov descendentni del se širi v pravo smer, impulzi na poti do atrija pa se gibljejo retrogradno. Tudi ektopični fokus se oblikuje v desnem atriju, manj pogosto v levem, v miokardu prekatov.
Razlogi za izgubo nadzora nad kontrakcijami sinusnega vozla so:
- , še posebej virusnega izvora. Ektopične atrijske lezije proizvajajo signale, katerih frekvenca je višja ali nižja od normalne.
- Ishemični procesi motijo prevodni sistem zaradi pomanjkanja kisika.
- Kardioskleroza vodi v zamenjavo delovanja mišične celice grobo inertno tkivo, ki ni sposobno ustvarjati impulzov.
Obstajajo tudi nesrčni dejavniki, ki preprečujejo fiziološko delo mišična vlakna sinusni vozel. Tej vključujejo, diabetes bolezni nadledvične žleze ali ščitnice.
Simptomi počasnega ali hitrega srčnega utripa
Manifestacije ektopični ritmi srca so popolnoma odvisni od tega, kako daleč od sinusnega vozla se nahaja nov srčni spodbujevalnik. Če je njegova lokalizacija atrijske celice, potem pogosto ni simptomov, patologija pa se diagnosticira le na.
Atrioventrikularni ritem je lahko s frekvenco srčnega utripa blizu normalne - od 60 do 80 kontrakcij na minuto. V tem primeru ga bolnik ne čuti. Pri nižjih vrednostih opazimo paroksizmalno omotico, omedlevico, splošno šibkost.
Zaznava spodnji atrijski ritem predvsem na EKG. Razlogi so v IRR, zato ga je mogoče namestiti tudi pri otroku. Pospešeno bitje srca zahteva zdravljenje kot zadnjo možnost, pogosteje je predpisana terapija brez zdravil
Notranje bolezni: zapiski predavanj Alla Konstantinovna Myshkina
5. Ritem atrioventrikularne povezave
5. Ritem atrioventrikularne povezave
Ritem atrioventrikularne povezave je ritem, v katerem območje prehoda atrioventrikularnega vozla v Hisov snop ali deblo Hisovega snopa, preden se razveji na veje, postane srčni spodbujevalnik.
Etiologija. Vzroki so vagotonija (z zdravo srce), učinki zdravil in presnovne motnje (zastrupitev z digitisom, kinidinom, morfinom, hiperkalemija, acidoza, hipoksija), organske bolezni srca (IHD, hipertonična bolezen srčne napake, miokarditis, revmatična srčna bolezen, šok).
Klinika. Klinične manifestacije zanje je značilna bradikardija z rednim ritmom 40-60 utripov na minuto, povečan ton I, povečano pulziranje jugularnih ven.
Na EKG negativen val P, nespremenjen kompleks QRST.
Zdravljenje. Osnovna bolezen se zdravi. Uporabljajo se atropin, isadrin, alupent. Antiaritmična zdravila so kontraindicirana. Za hiperkalemijo in acidozo, kapljično uvajanje natrijev bikarbonat in glukoza z insulinom. Pri popolni atrioventrikularni blokadi se implantira umetni srčni spodbujevalnik.
Iz knjige Interna medicina: zapiski predavanj avtor Alla Konstantinovna Myshkina Iz knjige Normalna človeška anatomija avtor Maksim Vasiljevič Kabkov Iz knjige Normalna človeška anatomija: zapiski predavanj avtor M. V. Yakovlev Iz knjige normalna fiziologija avtor Nikolaj Aleksandrovič Agadžanjan avtor Elena Jurijevna Zigalova Iz knjige Atlas: človeška anatomija in fiziologija. Popolna praktični vodnik avtor Elena Jurijevna Zigalova Iz knjige Psihologija shizofrenije avtor Anton Kempinski Iz knjige Zdravila, ki te ubijejo avtor Liniza Žuvanovna Žalpanova Iz knjige Bioritmi ali Kako postati zdrav avtor Valerij Anatolievič DoskinZ atrioventrikularnim ritmom se srce dolgotrajno krči pod vplivom pasivno vključenih impulzov iz atrioventrikularnega sistema s frekvenco 40-60 na minuto. Impulzi, ki izhajajo iz atrioventrikularnega sistema, se širijo navzgor, retrogradno do atrijev in navzdol do ventriklov. Atrioventrikularni ritem definiramo kot prisotnost šestih oz več kasnejše nadomestne kontrakcije vozlov.
Mehanizem
Atrioventrikularni ritem je posledica pasivnega nadomestnega mehanizma. Pojavi se, ko impulzi iz sinoavrikularnega vozla ali drugi atrijski ektopični impulzi ne dosežejo določen čas atrioventrikularni sistem. Avtomatizem atrioventrikularnega sistema se aktivira kot fiziološki mehanizem za ustvarjanje ventrikularnih kontrakcij v primerih, ko drugi supraventrikularni impulzi ne dosežejo atrioventrikularnega sistema.
Atrioventrikularni ritem se pojavi:
1. Z zakasnjenimi sinusnimi impulzi - sinusna bradikardija in (ali) sinusna aritmija
2. Kadar sinusni impulzi ne dosežejo atrioventrikularnega vozla zaradi:
a) odpoved sinusnega vozla
b) sinoavrikularna blokada
c) atrioventrikularni blok II ali III stopnje 3. Kadar ektopični atrijski impulzi z utripanjem, atrijsko undulacijo ali tahikardijo ne dosežejo atrioventrikularnega vozla zaradi:
A) visoka stopnja ali popolni atrioventrikularni blok
b) dolgotrajna blokada na izhodu ("izhodni blok") v bližini ektopičnega žarišča v atriju
Najpogosteje atrioventrikularni ritem opazimo s sinusno bradikardijo s sinusno aritmijo in z delnim ali popolnim atrioventrikularnim blokom.
Hemodinamika. Spremembe v hemodinamiki so odvisne od srčne aritmije, ki povzroča nastanek atrioventrikularnega ritma, od pogostosti ventrikularnih kontrakcij in glavne srčna bolezen. Ko se pojavi spojni ritem s sinusno bradikardijo, intermitentnim blokom sinusnega vozla ali kratkotrajnim sino-aurikularnim blokom, običajno ni hemodinamskih motenj. Nasprotno, spojni ritem pri atrioventrikularni blokadi, zlasti ob prisotnosti atrijske fibrilacije, spremljajo pomembne hemodinamske motnje. Čim počasnejša je frekvenca kontrakcij prekatov z nodalnim ritmom kot posledica popolne atrioventrikularne blokade, bolj izrazite so hemodinamične motnje. Z nodalnim ritmom s hkratnim krčenjem atrijev in ventriklov vrednost atrijske sistole, ko so ventrikli napolnjeni, izgine in utripni volumen se zmanjša.
Etiologija
Etiologija atrioventrikularnega ritma sovpada z etiologijo osnovne aritmije, ki povzroča njegov pojav: sinusna bradikardija, sinoaurikularni blok, odpoved sinusnega vozla, atrioventrikularni blok z ali brez atrijske fibrilacije.
Obstajajo tri glavne etiološke možnosti:
Vagotonija pri zdravih ljudeh, zlasti po stimulaciji živca vagus s pritiskom na karotidni sinus oz. zrkla, globoko dihanje
Zdravilni učinki in presnovne motnje - zastrupitev z digitalisom, strofantin, kinidin, prokainamid, morfin, rezerpin, gvanetidin, hiperkalemija, acidoza, hipoksija
Organske bolezni srca - akutni infarkt miokardni infarkt, zlasti s postero-inferiorno lokalizacijo in (ali) atrijskim infarktom, koronarna bolezen z aterosklerotično miokardiosklerozo, hipertenzija, revmatična srčna bolezen, revmatična srčna bolezen, miokarditis in kardiomiopatija, srčno popuščanje različnih etiologij, šok, poškodbe med operacijo srca, po elektrodefibrilaciji
Najpogosteje pri zdravih ljudeh pod vprašajem o sinusna bradikardija s pojavom enkratnih nadomestnih sistol ali o kratka obdobja nadomestni spojni ritem. Pri starejših ljudeh s koronarno boleznijo se najpogosteje pojavlja AV blok visoke stopnje s podaljšanimi obdobji spojnega ritma ali popoln AV blok s trajnim spojnim ritmom. Pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo zastrupitev z digitalisom pogosto povzroči atrioventrikularni blok visoke stopnje s pojavom dolgih obdobij nadomestnega spojnega ritma. Spojni ritem pogosto najdemo med bradikardno fazo bradikardnega sindroma. V vsakem primeru nejasnega izvora spojnega ritma je treba pomisliti na hiperkalemijo in acidozo.
klinična slika. Zdravi ljudje s sinusno bradikardijo in kratkim spojnim ritmom brez pritožb. Bolniki s podaljšanim junkcijskim ritmom imajo pogosto subjektivne simptome, ki so odvisni od resnosti osnovne bolezni in stopnje srčnega zastoja. Z nodalnim ritmom s svežim miokardnim infarktom in (ali) srčnim popuščanjem in (ali) zastrupitvijo z digitalisom, splošno stanje bolnik je hud. Pogosto opaženo omedlevica napadi Morgagni-Edems-Stokesovega sindroma, angine pektoris in nezdravljive zdravljenje z zdravili odpoved srca.
Obstajajo tri glavne telesni znaki, katerih prisotnost v kombinaciji nakazuje, da obstaja atrioventrikularni ritem:
Bradikardija z pravilnim ritmom (frekvenca med 40 in 60 na minuto)
Najprej okrepljeno srčni ton
Povečana pulzacija jugularnih ven, napolnjenih s krvjo
Povečan prvi ton v zgornjem nodalnem ritmu je posledica dejstva, da ventrikularna sistola, ki se pojavi takoj po atrijski sistoli, zajame ventilne lopute med atriji in ventrikli, ki so široko odprte, zaradi česar pride do njihovega loputanja s precejšnjo silo. Povečana pulzacija vratnih ven je posledica dejstva, da pride do krčenja preddvorov, ko je trikuspidalna zaklopka zaprta zaradi hkratnega ali skoraj hkratnega krčenja preddvorov in prekatov, kri iz desnega preddvora pa se vrne v nasprotni smeri v vratne vene. Pulzacije cervikalnih ven sovpadajo s sistolo. So sinhroni s prvim srčnim tonom in utripom na radialni arteriji. Flebogram vratnih ven pomaga postaviti diagnozo. Vzpostavi visoko amplitudo atrijskega vala "a", ki sovpada s kompleksom QRS na EKG.
Zelo redko je najti vse tri znake. Zato je nemogoče zaznati atrioventrikularni ritem brez elektrokardiograma. Običajno je edini fizični znak, ki vzbuja sum na atrioventrikularni ritem, bradikardija s frekvenco 40-60 utripov na minuto z pravilnim ritmom,
elektrokardiogram
Obstajata dve glavni vrsti atrioventrikularnega ritma:
A. Nodalni ritem z retrogradnim valom R"
B. Nodalni ritem z atrioventrikularno disociacijo brez retrogradnega vala R"
Nodalni ritem z retrogradnim valom P"(Izolirana ali "čista" oblika atrioventrikularnega ritma)
Ta oblika atrioventrikularnega ritma je relativno redka. Pojavi se pri dolgotrajni odpovedi sinusnega vozla ali sinoavrikularnem bloku, dokler atrijev ne dosežejo impulzi, ki niso retrogradno vodeni nodalni impulzi, ki aktivirajo atrije. Val P" je negativen v drugem, III in aVF odvodu in pozitiven v aVR vodnik. Njegova električna os (ap) je med -60 in -90°. Valovanje R" pozitiven v I, aVL in levih prsnih odvodih obveznice-Ve- Položaj vala P glede na ventrikularni kompleks odvisno od lokacije ektopičnega žarišča v atrioventrikularnem sistemu in (ali) od stanja anterogradnega in retrogradnega atrioventrikularnega prevoda. Val P "je lahko pred, na ali za kompleksom QRS. Interval P" -R je skrajšan<0,12 секунды, а интервал R-Р" в пределах 0,10 и 0.20 секунды при условии, что нет замедленной атроивентрикулярной проводимости ретроградным или антероградным путем. Частота атровентрикулярного ритма чаще всего бывает между 40 и 60 ударов в минуту и редко между 30 и 40 в минуту. В большинстве случаев атриовентрикулярный ритм бывает правильным и редко колебания его выше 0,04 секунды. При атриовентрикулярном ритме возбуждение желудочков происходит нормальным путем и поэтому желудочковые комплексы имеют нормальные форму и ширину или же отмечается незначительная деформация их. Желудочковые комплексы уширены и расщеплены, когда узловой ритм сочетается с предшествующей блокадой ножек пучка Гиса или аберрантной желудочковой проводимостью. Такие деформированные комплексы QRS трудно отличают от комплексов идиовентрикулярного ритма.
Atrioventrikularni ritem z negativnim valom P "pred ventrikularnim kompleksom ("zgornji" spojni ritem)
Pride do odpovedi sinoavrikularnega vozla ali dolgotrajne sinoavrikularne blokade. Vzbujanje izvira iz atrioventrikularnega sistema. Atriji se aktivirajo "retrogradno in pred ventrikli. Val P" se pojavi zelo blizu ventrikularnega kompleksa (interval P "-R je krajši od 0,12 sekunde). Negativen je v II, III, aVF in pozitiven v aVR, I in aVL vodi. V V1 in V2 val P "dvofazni s prvo negativno fazo. Ritem je pravilen s frekvenco 52 utripov na minuto. Širina in oblika ventrikularnega kompleksa sta normalni
Atrioventrikularni ritem z valom P "na ventrikularnem kompleksu ("povprečni" spojni ritem)
Pride do odpovedi sinusnega vozla ali dolgotrajne sinoavrikularne blokade. Vzbujanje izvira iz atrioventrikularnega sistema in hkrati doseže atrije in ventrikle. Val P "je skrit v kompleksu QRS. Njegovo prisotnost je mogoče dokazati z uporabo ezofagealnih in intrakardialnih vodnikov. Ritem je pravilen, njegova frekvenca je 48 na minuto. Oblika in širina ventrikularnega kompleksa sta normalni
Atrioventrikularni ritem z negativnim valom P, ki se nahaja za ventrikularnim kompleksom ("nižji" spojni ritem)
Pride do odpovedi sinusnega vozla ali dolgotrajne sinoavrikularne blokade. Vzbujanje izvira iz atrioventrikularnega sistema. Vzbujanje ventriklov se pojavi pred atriji. Valovi P "se nahajajo neposredno za ventrikularnim kompleksom in so nadgrajeni na začetku intervala ST. Negativni so v II, III in aVF ter pozitivni v odvodih aVR, I in aVL. Ritem je pravilen, njegova frekvenca je 56 na minuto Oblika in širina ventrikularnega kompleksa sta normalni
Nodalni ritem z atrioventrikularno disociacijo brez retrogradnega P vala
Ta oblika atrioventrikularnega ritma je veliko pogostejša in bo podrobneje obravnavana v poglavju o atrioventrikularni disociaciji. Nodalni ritem z atrioventrikularno disociacijo brez atrijske ekscitacije v retrogradni smeri se pojavi v treh pogojih:
1. Ko so preddvori vzburjeni s sinusnim impulzom, tik preden atrioventrikularni impulz doseže preddvore. Atriji imajo sinusni ritem, ventrikli pa vozličasti. Sinusni atrijski in spojni ventrikularni ritem sta neodvisna drug od drugega.
2. Ko pride do popolnega atrioventrikularnega bloka z blokado retrogradne poti vozliških impulzov. V tem primeru obstaja tudi sinusni ritem atrija in nodalni ritem ventriklov, ki sta neodvisna drug od drugega.
3. Kadar obstaja atrijska fibrilacija ali undulacija v kombinaciji z atrioventrikularnim blokom visoke stopnje ali popolnim. V tem primeru je ektopični atrijski ritem neodvisen od nodalnega. To stanje je značilno za zastrupitev z digitalisom.
Atrioventrikularni ritem s popolnim atrioventrikularnim blokom
Ni retrogradnih valov zaradi retrogradne blokade nodalnih impulzov R". Atriji se krčijo pod vplivom sinusnih impulzov. P-valovi so pozitivni
Srčni utrip manj kot 40 utripov na minuto.
Ventrikularni kompleksi brez sprememb. Niso odvisni od ventrikularnih kontrakcij, ki se pojavljajo pod vplivom nodalnih impulzov. Spojni ritem je pravilen, njegova frekvenca je 38 na minuto
Oblika in širina ventrikularnih kompleksov sta normalni
diferencialna diagnoza. Brez elektrokardiograma je običajno nemogoče ločiti atrioventrikularni ritem od sinusne bradikardije. Upoštevati je treba, da se atrioventrikularni ritem lahko nekoliko poveča po fizičnem naporu, čustvih ali uporabi atropina, vendar običajno v veliko manjši meri, kot je značilna za sinusno bradikardijo. Spojni ritem s predhodnim kračnim blokom ali aberantnim prevajanjem je težko razlikovati od idioventrikularnega ritma. Običajno je frekvenca atrioventrikularnega ritma večja (40-60 na minuto) kot frekvenca idioventrikularnega ritma (30-40 na minuto). Aberantni kompleksi QRS so pogosto podobni normalnim ventrikularnim kompleksom in so v večini primerov v obliki bloka desne krake. Pogostost ventrikularnih kontrakcij med atrijsko fibrilacijo je lahko manjša od 60 na minuto brez prisotnosti nadomestnega spojnega ritma. V takih primerih je aktivnost prekatov zelo neenakomerna in počasna (bradiaritmija z atrijsko fibrilacijo). Pri atrioventrikularni disociaciji, ko obstaja sinusni ritem za preddvore in spojni ritem za ventrikle, lahko sinusni P valovi vstopijo blizu kompleksa QRS in takrat bo ritem videti kot običajna sinusna bradikardija. Za prepoznavanje spojnega ritma v takih primerih so pomembni kratki - manj kot 0,12 sekunde intervali P-R.
V nasprotju s spojnim ritmom je z levim atrijskim ritmom pozitivni val P "v svincu V1, ki ima obliko" kupole in kopja ", in negativni val P" v svincu I in (ali) V6 .
Nodalna tahikardija z različnimi stopnjami blokade na izhodu (izhodni blok) spominja na atrioventrikularni nadomestni ritem. Dolgi intervali R-R pri junkcijski tahikardiji z blokado na izhodu so običajno večkratniki kratkih intervalov R-R.
Zdravljenje spojnega ritma je odvisno od srčne aritmije, ki jo povzroča. Če je pri sinusni bradikardiji kratek spojni ritem, običajno ni potrebe po zdravljenju. Nasprotno pa spojni ritem s popolnim atrioventrikularnim blokom s hemodinamskimi motnjami in pomembnimi simptomi običajno zahteva uporabo umetnega srčnega spodbujevalnika (elektrostimulatorja). Glavna zdravila za atrioventrikularni ritem so atropin, izoprenalin in orciprenalin (alupent) v odmerkih, ki se uporabljajo za sinusno bradikardijo. Če se pojav atrioventrikularnega ritma ujema z zdravljenjem z digitalisom, kinidinom, rezerpinom, gvanetidinom, je treba ta zdravila prekiniti. Antiaritmična zdravila - kinidin, prokainamid, aimalin in zaviralci beta so kontraindicirani. Zdravljenje junkcijskega ritma s hiperkalemijo in (ali) acidozo je treba izvajati s predpisovanjem 1-3 ampul natrijevega bikarbonata (ena ampula vsebuje 44,6 mEq) in 25% glukoze 250 ml z 20 i.e. insulina za 30-minutno kapalno intravensko infuzijo. in nato 1000 ml 10% glukoze intravensko 6-8 ur.
Napoved atrioventrikularnega ritma je odvisna od srčne aritmije, ki je povzročila pojav tega ritma, od prisotnosti ali odsotnosti bolezni srca in od pogostosti ventrikularnih kontrakcij. Napoved je zelo dobra pri zdravih osebah s sinusno bradikardijo in kratkimi obdobji atrioventrikularnega ritma. Napoved je resna, če je ritem stičišča posledica popolnega atrioventrikularnega bloka s srčnimi boleznimi in srčnim popuščanjem. Nodalni ritem pri atrijski fibrilaciji z zastrupitvijo z digitalisom povzroča resno prognozo. Nižja kot je stopnja stičišča, večja je verjetnost Morgagni-Edems-Stokesovega sindroma in srčnega popuščanja, odpornega na zdravila.
Atrioventrikularno vozlišče je središče avtomatizma drugega reda, proizvaja impulze s frekvenco 40-60 impulzov na 1 minuto. Impulzi iz atrioventrikularnega spoja se širijo retrogradno do atrijev in antegradno do ventriklov. Obstajajo 3 različice ritma iz atrioventrikularnega spoja.
1) Atrijsko vzbujanje je pred vzbujanjem
ludočkov. V tem primeru je negativen T pred QRS, PQ -0,1-
0,08, kompleks QRS nespremenjen, intervali RR=RR, srčni utrip
kontrakcije manj kot 60 v 1 minuti. Srčni spodbujevalnik se nahaja v
zgornji tretjini AV spoja (slika 23).
2) Vzbujanje atrijev se pojavi sočasno z vzbujanjem prekatov. V tej različici je negativni P superponiran na kompleks QRS (slika 24).
3) Ritem iz atrioventrikularnega spoja z vzbujanjem prekatov pred vzbujanjem atrijev. Voznik
ritem se nahaja v spodnji tretjini vozla. (slika 25). Negativni T na segmentu ST. Negativni P je zabeležen v vseh odvodih razen v avR.
Ritem AV povezave se lahko pojavi pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, kardiosklerozo, pa tudi pri osebah z vatotonijo ali zastrupitvijo z zdravili, ki zavirajo funkcijo avtomatizma.
Pri ritmu vsaj 50 utripov na minuto morda ni kliničnih simptomov, pri ritmu približno 40 utripov na minuto pa so lahko znaki nezadostne oskrbe možganov s krvjo. Treba je poskusiti prenesti nodalni ritem v sinusni. V ta namen se izvaja atropinizacija in predpisuje terapija, ki izboljša delovanje sinusnega vozla (ATP, Riboksin, Essentiale). Treba je zdraviti osnovno bolezen.
Idioventrikularni ritem
V nekaterih primerih prevodni sistem ventriklov postane središče avtomatizma. Ektotično žarišče se lahko nahaja v vejah desne ali leve noge Hisovega snopa. Ker se prevodni sistem prekatov šteje za središče avtomatizma III reda, je število impulzov 20–40 na 1 minuto. Impulz najprej vzbuja ventrikel, kjer se nahaja ektotično žarišče, nato pa krožno, skozi anastomoze v nogah Hisovega snopa, preide v nasprotni ventrikel. Impulz, ki prihaja iz desnega prekata, je podoben blokadi leve noge Hisovega snopa, iz levega prekata - blokadi desne noge Hisovega snopa.
Najpogosteje se idioventrikularni ritem pojavi z distalno različico popolnega prečnega bloka in vedno kaže na resno poškodbo miokarda, pred asistolijo ali ventrikularno fibrilacijo in običajno zahteva stimulacijo. Za idioventrikularni ritem so značilni razširjeni deformirani kompleksi QRS nad 0,12, ki spominjajo na kračni blok (slika 26).
Intervali RR = RR, zelo redko prehajajo impulzi iz prekatov retrogradno v atrije in za kompleksi QRS lahko sledi negativni P, katerega število je enako kompleksom QRS.
Pogosteje se na izoliniji zabeležijo atrijski valovi PP = PP, atrijski ritem je večkrat pogostejši od ventrikularnega, ni sklopitve P s kompleksom QRS. Ventrikularni ritem se lahko kombinira z atrijsko fibrilacijo in trepetanjem (Frederickov fenomen).
Escape impulzi
Z redkim ritmom zaradi sinoaurikularne ali atrioventrikularne blokade se impulzi pojavljajo pogosteje iz atrioventrikularnega vozla, manj pogosto iz prekatov. Escape impulzi so enotne narave, opravljajo kompenzacijsko funkcijo. Pred zdrsnim impulzom sledi premor, daljši od običajnega RR (sl. 27, 28).
Escape impulze je treba razlikovati od ekstrasistol. Razlika je v tem, da je pred ekstrasistolo krajši premor kot normalni interval RR, pred ubežnim impulzom pa daljši premor kot normalni interval RR.
