Laajan käytön seurauksena lääkkeet teratomien hoitoon Viimeisten 25 vuoden aikana onkologiassa on tehty todellinen läpimurto. 1960-luvun alussa tunnettiin vain yksi tai kaksi lääkettä, joiden tehokkuus oli rajallinen. Seuraavassa vaiheessa eri yhdisteluokkien joukosta löysimme erittäin tehokkaita lääkkeitä. Havaittiin korkea hyötysuhde vinblastiini, bleomysiini, sisplatiini ja niiden johdannaiset.

Kurssit kemoterapiaa Näiden yhdisteiden pohjalta kehitetyt aineet olivat erittäin myrkyllisiä, ja myöhemmin niiden koostumukseen lisättiin sisplatiinia tehokkaimpana sytostaattina. Sisplatiinilla ei ollut myrkyllinen vaikutus päällä Luuydin ja oli siksi erityisen sopiva hoitoon. Yli 20 vuotta sitten Einhorn ja hänen kollegansa Indianasta ehdottivat sisplatiinin, vinblastiinin ja bleomysiinin (PVB) yhdistelmää potilaiden hoitoon, joilla on melko edistynyt kasvainprosessi.

Joskus tämä resepti määrätään edelleen, vaikka uusi ja vähemmän myrkyllinen bleomysiinin, etoposidin ja sisplatiinin yhdistelmä (BEP) on jo käytössä. Useimmissa keskuksissa Yhdysvalloissa ja Euroopassa, joissa kemoterapiaa käytetään laajalti kivessyövän hoitoon, VER:tä pidetään "kultastandardina".

Huolimatta onnistumisia kemoterapian alalla saavutettu, vakava ongelma on edelleen käytettyjen hoito-ohjelmien korkea toksisuus. Erityisen vaarallisia ovat myrkyllisyyden ilmentymät, kuten häiriöt Ruoansulatuskanava, granulosytopenia ja infektiot, vaikutukset munuaisiin ja keuhkofibroosi. Tekijä: varhaiset havainnot Einhorn, neljä potilasta kuoli käytettäessä PVB:tä remission aikana; Kahden kuolinsyynä oli huumeiden käyttö.

Tätä hoitoa käytetään bleomysiini suhteellisen suurina annoksina, ja kun sen hematotoksinen vaikutus väheni, lääkkeen keuhkotoksisuus lisääntyi. East Cooperative Oncology Groupin tutkimukset Yhdysvalloissa ovat kuitenkin osoittaneet, että bleomysiini on edelleen formulaation kriittinen komponentti.

Potilasryhmässä, joka saa VER, taudista vapaat ja kokonaiseloonjäämisluvut olivat korkeammat (86 % ja 95 %) kuin ryhmässä, jota hoidettiin etoposidin ja sisplatiinin yhdistelmällä (69 % ja 86 %). Äskettäin on kuitenkin osoitettu, että 4 EP-hoitojaksoa ovat yhtä tehokkaita kuin 3 BEP-hoitojaksoa. Koska EP-yhdistelmä on vähemmän myrkyllinen, vältetään bleomysiinin aiheuttamat keuhko-ongelmat.

Karboplatiini on vähemmän toksinen ruoansulatuskanavalle kuin sisplatiini. Se kuitenkin vaikuttaa myelopoieesiin eikä siksi yhdy hyvin vinblastiinin ja bleomysiinin kanssa. Keskusteltu alla uusimmat saavutukset kemoterapian alalla.

On tietty ryhmä potilaita, joilla on erittäin epäsuotuisa ennuste. Näille potilaille on ominaista metastaasien esiintyminen maksassa, luissa ja aivoissa; AFP-taso on yli 1000 ng/ml, hCG on yli 10 000 ng/ml, LDH-aktiivisuus on 10 kertaa normaalia korkeampi; heillä on diagnosoitu välikarsinavaurio, rintakehän koko imusolmukkeet ovat yli 5 cm tai havaitaan yli 20 keuhkometastaasia. Tällaisia ​​potilaita hoidetaan paremmin intensiivisemmällä formulaatiolla, ja kaksi kolmasosaa heistä voidaan parantaa.

Tuskin tarkoituksenmukaista määrätä enemmän kuin neljä kemoterapiakurssia, joissa käytetään koostumukseltaan samanlaisia ​​lääkkeitä. Vaikka useimmat potilaat voidaan parantaa, ei pidä lannistua, jos myöhemmissä röntgensäteissä on merkkejä jäännössairaudesta, kuten keuhkojen etäpesäkkeistä. Joskus ne häviävät röntgenkuvissa muutaman kuukauden kuluttua. Myöhäisten pahenemisvaiheiden tai kasvainten vastustuskykyisten muotojen hoitoon käytetään intensiivisiä kemoterapiakursseja, erityisesti ifosfamidiin perustuvia.

Ensimmäisellä tapaamisella sillä on pitkäkestoinen vaikutus, ja pieni osa potilaista paranee. Esimerkki hoito-ohjelmasta, joka tyydyttää loogisen valinnan, on VIP (vinkristiini, ifosfamidi ja sisplatiini tai karboplatiini); Esimerkki lähtötason reseptistä on VER. Potilaat, joille on määrätty VIP, eivät ole saaneet aiemmin vinblastiinia. Yhä useammin suuriannoksisia lääkkeitä käytetään kantasolutuen yhteydessä.

Jää nähtäväksi tarkoituksenmukaisuutta kemoterapian käyttö potilaiden hoidossa, joilla kasvainkehitys on alkuvaiheessa. Tämä koskee erityisesti tapauksia, joissa paraaortan imusolmukkeissa on kohtalaisia ​​vaurioita (vaiheet IIa ja IIb).

Kymmenen vuoden eloonjääminen potilailla, joilla on ei-seminomatoosityyppisiä sukusoluista peräisin olevia disseminoituneita kiveskasvaimia.
Vakuutusyhtiöiden tilastotoimiston mukaan.
(IGCCCG - International Germ Cell Consensus Classification Group - luokitus).

Fakta korkeasta herkkyydestä seminoomat kemoterapialääkkeisiin on ilmeistä. Useimmissa tapauksissa kasvain voidaan diagnosoida aikainen vaihe, ja sitä voidaan käyttää sädehoitoa. Myöhemmissä vaiheissa tai myöhäisissä pahenemisvaiheissa kemoterapia oli kuitenkin tehotonta, kunnes sisplatiinipohjaiset hoito-ohjelmat tulivat saataville. Nykyään käytetään samankaltaisia ​​lääkeyhdistelmiä kuin teratomien hoidossa, joskus yhdessä tärkeimpien kasvainkohtien säteilytyksen kanssa.

Hoidon aikana kuitenkin potilailla, joilla on metastaattinen seminooma eristetyllä sisplatiinilla voi olla sama vaikutus kuin monimutkaisemmilla hoito-ohjelmilla, ja sitä testataan.

Käytön pitkäaikaiset seuraukset kemoterapiaa. Eräässä saksalaisessa julkaisussa esitellään 90 potilaan ryhmässä tehtyjen havaintojen tulokset (seurantajakso oli keskimäärin 58 kuukautta). Vain 19 prosentilla potilaista ei havaittu merkkejä kasvaimesta. 33 prosentilla oli Raynaudin taudin oireita, 21 prosentilla oli tinnitusta tai kuulon heikkenemistä ja kahdella kolmasosalla oli kohonnut follikkelia stimuloivan hormonin taso.

Muiden komplikaatioiden joukossa pysyviä hypomagnesemia, Leydig-solujen toimintahäiriö, hypertensio ja perifeeristen neuropatioiden kehittyminen. Onneksi uusiutuvan syövän kehittyminen oli erittäin harvinaista.

Kirurgisten menetelmien käyttö kivessyövän hoidossa kemoterapian ja sädehoidon jälkeen

Leikkaus Sillä on tärkeä rooli tapauksissa, joissa orkidean poiston jälkeen syövän merkkejä ilmaantuu uudelleen. Tällaisissa tapauksissa kasvainpesäkkeet poistetaan usein vatsaontelo ja jopa keuhkojen etäpesäkkeiden resektio suoritetaan toistamalla rintakehän poistoa. Jos leikkausta lykätään kemoterapian loppuun, sitten myöhemmin histologinen analyysi antaa kuvan, joka heijastaa hoidon tehokkuutta sekä kasvaimen poistoa potilailla, joilla on jäännössairauden merkkejä.

Kemoterapiahoito kivessyöpään useimmiten sen jälkeen kirurginen interventio. Kemoterapia suoritetaan kansainvälisten käytäntöjen mukaisesti. Kemoterapian edellytyksenä on samanaikainen oheishoidon määrääminen, joka vähentää sivuvaikutuksia ja siten sietää hyvin hoitoa (esimerkiksi määrätään antiemeettisiä lääkkeitä).

Useimmiten kivessyövän kemoterapiahoito suoritetaan useilla lääkkeillä. Tämä periaate lisää merkittävästi hoidon tehokkuutta. Kivessyövän hoidossa tärkeimmät kemoterapialääkkeet ovat:

• Bleomysiini.
• sisplatiini.
• Ifosfamidi.
• sisplatiini.
• Etoposidi jne.

Tehokkaimmat yhdistelmäkemoterapia-ohjelmat potilaiden hoitoon, joilla on kivesten kasvaimia

• bleomysiini 30 mg kurssin toisena, yhdeksäntenä ja kuudentenatoista päivänä.
  • sisplatiini 20 mg/m2 kurssin ensimmäisenä - viidentenä päivänä.
  • etoposidi 100 mg/m2 kurssin ensimmäisenä - viidentenä päivänä.

Kaikki kemoterapialääkkeet annetaan suonensisäisesti virralla tai tiputuksella. Seuraava kemoterapiajakso suoritetaan 22. päivänä hoidon jälkeen.

• etoposidi 100 mg/m2 ensimmäisestä viidenteen päivään hoidon aloittamisesta.
• sisplatiini 20 mg/m2 kurssin ensimmäisestä viidenteen päivään.

Seuraava kurssi alkaa 22. päivänä. Lääkkeet annetaan suonensisäisesti.

• etoposidi 75 mg/m2 ensimmäisestä viidenteen hoitopäivään.
• mesna 400 mg/m2 ennen ifosfamidin antamista, sitten 400 mg/m2 IV kahdeksan tunnin kuluttua ensimmäisestä viidenteen päivään.
• sisplatiini 20 mg/m2 annettuna kurssin ensimmäisestä viidenteen päivään.

Lääkkeet annetaan suonensisäisesti. Seuraava kurssi suoritetaan 22. päivänä.

• ifosfamidi 1,2 g/m2 ensimmäisestä viidenteen päivään.
• mesna 400 mg/m2 15 minuuttia ennen ifosfamidin antamista, sitten 400 mg/m2 joka kahdeksas tunti ensimmäisestä viidenteen päivään.
• sisplatiini 20 mg/m2 ensimmäisestä viidenteen päivään.
• vinblastiini 0,11 mg/kg ensimmäisenä ja toisena päivänä

Kemoterapialääkkeet annetaan suonensisäisesti tiputtamalla tai virralla. Toistuva kurssi alkaa 22. päivänä.

Kemoterapian sivuvaikutukset

Kemoterapiahoidon komplikaatiot liittyvät siihen, että sillä on kasvainsolujen lisäksi haitallinen vaikutus kehon terveisiin soluihin ja ne ovat vielä herkempiä hoidon vaikutuksille. Lääkkeiden vaikutukselle herkimpiä soluja ovat: aivot, maha-suolikanava, karvatupen perustan muodostavat solut ja aivosolut.

Kemoterapialääkkeiden vaikutuksen tärkeimmät ilmentymät

1. Anemia. Hemoglobiinin ja punasolujen pitoisuus laskee.
2. Verihiutaleiden määrän lasku (trombosytopenia).
3. Leukopenia on leukosyyttien määrän väheneminen.
4. Kiveksen spermatogeenisen toiminnan estäminen.
5. Hiustenlähtö.
6. Pahoinvointi oksentelu.
7. Heikkous.

Sukusolukasvaimet (GO)- verrattuna harvinainen patologia, mikä on noin 1 % kaikista pahanlaatuiset kasvaimet miehillä, mutta sisällä ikäryhmä 17–35-vuotiailla tämä on pääasiallinen kasvaintyyppi. Yli 90 % kasvaimista lokalisoituu kiveksessä; primaariset ekstragonadaaliset kasvaimet välikarsinassa ja retroperitoneumissa ovat harvinaisia. Viime vuosikymmeninä HO:n ilmaantuvuus on lisääntynyt merkittävästi.

GO:n hoidon tulokset osoittivat selvästi kemoterapian onnistumisen levinneissä kiinteissä kasvaimissa. Ennen tehokkaan kemoterapian tuloa HO, jolla oli etäpesäkkeitä, oli ehdottoman tappava sairaus. Potilaiden eloonjäämisaika ei ylittänyt 1 vuotta. Vasta luomisen jälkeen tehokkaita järjestelmiä kemoterapiassa, jossa sisplatiini oli peruslääke, HO-potilaat saivat mahdollisuuden parantua. Tällä hetkellä yli 80 % potilaista, joilla on levinnyt prosessi, on parantunut ja GO:ta voidaan kutsua yhdeksi "suotuisimmista" hoitovaihtoehdoista kiinteät kasvaimet. On huomattava, että tällainen edistys saavutettiin luomisen ansiosta järkeviä suunnitelmia kemoterapiaa, joka valitaan potilaan yksilöllisen ennusteen perusteella sekä tässä artikkelissa kuvattujen hoitoalgoritmien tiukan noudattamisen seurauksena.

Orkofunikulektomia
Vaikka potilas havaitsemishetkellä primaarinen kasvain kives on levinnyt prosessi, sitten vaiheessa I diagnostisten ja terapeuttista tarkoitusta Orkofunikulektomia suoritetaan. On syytä muistaa, että kansainvälisten suositusten mukainen taudin ennuste perustuu kasvainmerkkiaineiden tason määrittämiseen (ks. alla) ennen orkofunikulektomiaa ja vastaavien ennen leikkausta otettujen verinäytteiden tuloksiin. Vain vaikeissa tapauksissa yleiskunto Potilaalla laajalle levinneen kasvainprosessin vuoksi hoito aloitetaan hengenpelastussyistä kemoterapialla ja orkofunikulektomia tehdään myöhemmin.

Tutkimus ennen kemoterapian aloittamista
Rutiinitarkastus tavoittelee seuraavia päätavoitteita: vaiheistus IGCCCG-luokituksen mukaisesti (taulukko 1), etäpesäkkeiden lokalisoinnin selventäminen kemoterapian jälkeisten sytoreduktiivisten interventioiden suunnittelua varten ja samanaikaisten kliinisten toimenpiteiden määrittäminen merkittävä patologia. Elinten röntgenkuvaus vaaditaan rinnassa, Vatsan elinten, retroperitoneaalitilan ja lantion ultraääni (tai näiden alueiden CT-skannaus).

Nonseminoma GO	Semin
Hyvä ennuste: 56 % potilaista, 5 vuoden kokonaiseloonjääminen 92 %
Ja Ja AFP< 1000 нг/мл, ХГ < 5000 мЕ/л и ЛДГ < 1,5 х ВГН	Ja Ei-keuhkojen sisäelinten etäpesäkkeiden puuttuminen Ja Normaali AFP-taso, kaikki hCG- ja LDH-tasot
Keskitasoinen ennuste: 28 % potilaista, 5 vuoden kokonaiseloonjääminen 80 %
Primaarisen kasvaimen lokalisointi kiveksessä tai retroperitoneumissa tai Ei-keuhkojen sisäelinten etäpesäkkeiden puuttuminen tai AFP 1000-10 000 ng/ml, CG 5000-50 000 mU/l tai LDH 1,5-10 x ULN	Mikä tahansa primaarisen kasvaimen sijainti Ja Ei-keuhkojen sisäelinten etäpesäkkeiden esiintyminen
Huono ennuste: 16 % potilaista, 5 vuoden kokonaiseloonjääminen 48 %
Primaarisen kasvaimen lokalisointi välikarsinassa tai Ei-keuhkojen sisäelinten etäpesäkkeiden esiintyminen tai AFP > 10 000 ng/ml, CG > 50 000 mU/l tai LDH > 10 x ULN	Seminoomalle ei ole huonoa ennustetta
Huomautus. ULN on normaalin yläraja.

Taulukko 1. Kansainvälisen sukusolusyövän yhteistyöryhmän (IGCCCG) luokitus

Hoidon tehokkuuden vaiheistamista ja myöhempää seurantaa varten α-fetoproteiinin (AFP) ja ihmisen koriongonadotropiinin (HCG) tasot on tutkittava. On toivottavaa määrittää hCG:n p-alayksikkö, joka lisää merkittävästi spesifisyyttä. On myös pakollista määrittää laktaattidehydrogenaasin (LDH) taso.

HO metastasoituu harvoin luihin, joten luuston tuikekuvaus on aiheellista vain, jos potilaalla on asiaan liittyviä valituksia tai kohonnut taso alkalinen fosfataasi. Aivojen MRI:tä (CT) suositellaan korkeille hCG-tasoille (yli 10 000 IU/ml) ja laajalle metastaattinen vaurio keuhkoihin tai neurologisten oireiden esiintyessä.

Kemoterapia-ohjelman valinta
Potilaille, joilla on hyvä ennuste, näytetään 3 kemoterapiakurssia BEP-ohjelman mukaisesti (bleomysiini, etoposidi, sisplatiini) tai 4 kurssia EP-ohjelman mukaan (etoposidi, sisplatiini) (taulukko 2). Neljän hoitojakson suorittamiseen EP-ohjelman mukaisesti liittyy korkeampi akuutin ja pääasiassa viivästyneen toksisuuden ilmaantuvuus, ja siksi tämä hoito-ohjelma on määrätty pääasiassa bleomysiinin keuhkotoksisuuden välttämiseksi potilailla, joilla on krooniset sairaudet keuhkoihin tai ammatin ominaisuuksien vuoksi (esimerkiksi urheilijat).

Potilaille, joilla on keskitasoinen ja huono ennuste, 4 kurssia BER-ohjelman mukaisesti on tarkoitettu. PEI-hoito (sisplatiini, etoposidi, ifosfamidi) ei ole teholtaan huonompi kuin BEP, mutta sillä on suurempi hematologinen toksisuus (katso taulukko 2). Se on vaihtoehto BEP:lle, kun bleomysiini on vasta-aiheinen.

tila	huume	Johdanto	Hoitopäivä	Indikaatioita
EP	Etoposidi 100 mg/m2 Sisplatiini* 20 mg/m2	IV 40 min IV 1 tunti	1.-5 1.-5	4 kurssia - hyvä ennuste (vasta-aiheineen bleomysiiniin)
VER	Bleomysiini 30 mg Etoposidi 100 mg/m2 Sisplatiini* 20 mg/m2	IV 2-20 min IV 40 min IV 1 tunti	1., 3., 5 1.-5 1.-5	3 kurssia - hyvä ennuste 4 kurssia - keskitaso/ huono ennuste
P.E.I.	Etoposidi 75 mg/m2 Ifosfamidi 1200 mg/m2 Sisplatiini* 20 mg/m2 Uromiteksaani** 800 mg	IV 40 min IV 1-2 tuntia IV 1 tunti I/O-suihku*	1.-5 1.-5 1.-5.1.-5	4 kurssia - keskitaso/ huono ennuste (vasta-aiheet bleomysiinille vaihtoehtona BER:lle)
Huomautus. *Sisplatiinia annetaan suonensisäisen nesteytyksen kanssa suolaliuosta natriumkloridi (päivän kokonaistilavuus 2,5 l), välttämätön diureesin ylläpitämiseksi yli 100 ml/h sisplatiinin annon aikana ja seuraavien 3 tunnin aikana.**Uromitexania annetaan 800 mg välittömästi ennen ifosfamidi-infuusiota ja sitten 4 ja 8 tuntia käynnistyksen jälkeen.

Taulukko 2. GO:n ensilinjan kemoterapian pääohjelmat

Hoidettaessa HO-potilaita anto-ohjelman noudattaminen ja suunnitellun hoidon intensiteetin ylläpitäminen ovat erittäin tärkeitä. Kaikki kemoterapian viivästykset ja/tai sytostaattien annosten pienentäminen johtavat potilaan eloonjäämisen merkittävään heikkenemiseen. Toisaalta suunnitellun annosintensiteetin ylläpitämiseen liittyy lisääntynyt vakavan sairauden riski sivuvaikutukset(useimmiten hemodepression aiheuttama), mikä edellyttää kokemusta tällaisten potilaiden oheishoidosta. Retrospektiivinen analyysi osoitti, että keskuksissa, joissa oli vähemmän kuin 5 potilasta, joiden ennuste oli huono yhdessä EORTC-tutkimuksessa, oli merkittävästi huonompi eloonjääminen (L. Collette et ai., 1999). Tältä osin on erittäin tärkeää, että potilaiden hoito (etenkin huonon ennusteen omaaville) suoritetaan keskuksissa, joilla on riittävä kokemus sen toteuttamisesta.

Ensimmäinen kemoterapiakurssi
Ensimmäinen induktiokemoterapian kurssi on kriittinen vaihe, erityisesti potilailla, joilla on huono ennuste ja suuri kasvainmassa. Nopean tuumorilyysioireyhtymän (kasvainlyysioireyhtymän) ja siihen liittyvän virtsahapponefropatian estämiseksi on välttämätöntä aloittaa allopurinolin käyttö annoksella 600 mg/vrk 12–24 tuntia ennen kemoterapian aloittamista. Lisäksi potilaille, joilla on suuri kasvainkuorma, suositellaan esihydrausta, jotta virtsan eritys pysyy yli 100 ml/h ennen kemoterapiaa ja sen aikana.

Potilailla, joilla on suuri kasvainmassa ja korkeatasoinen CG:llä (metastaattinen koriokarsinooma) ensimmäinen kemoterapiajakso voi monimutkaistaa kasvaimen hajoamisen aiheuttaman verenvuodon kehittymisen. Kun lausutaan hengitysvajaus liittyen useita metastaaseja keuhkoihin, niiden hajoamiseen voi liittyä perifokaalista turvotusta, jota seuraa täydellinen keuhkokuume ja kuolema. Tämän estämiseksi suoritetaan pidempi kemoterapia: esimerkiksi BEP-kuori määrätyn 5 peräkkäisen päivän sijasta suoritetaan 7-10 päivää (esim. sisplatiini 20 mg/m2 ja etoposidi 100 mg /m2 1., 3., 5., 7., 8. päivänä). Kokemuksemme osoittavat, että tämä lähestymistapa voi merkittävästi vähentää näiden vakavien komplikaatioiden ilmaantuvuutta.

>=100 75-99* 50-74* <50 VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP >=1,0 100 100 60 100 50 100 lykkäys 4 päivää 0,5-0,99* 100 100 50 100 50 60 lykkäys 4 päivää <0,5 lykkäys 4 päivää lykkäys 4 päivää lykkäys 4 päivää lykkäys 4 päivää

Huomautus. * Neutrofiilien ja verihiutaleiden määrän seuranta kemoterapian 4. päivänä annosten pienentämiseksi, jos aleneminen jatkuu

Taulukko 3. Annoksen muutoskaavio

Hoidon intensiteetti ja annoksen pienentäminen
Kuten edellä mainittiin, HO:n induktiokemoterapiaa suoritettaessa kulmakivenä on annosintensiteetti, joka koostuu kahdesta osasta: riittävien kerta-annosten tiukasta noudattamisesta ja riittävistä syklien välisistä aikaväleistä (21 päivää edellisen kemoterapian alkamisesta). Toisin kuin klassisissa indikaatioissa seuraavan hoitojakson aloittamiselle muiden kiinteiden kasvainten hoitoon (neutrofiilien absoluuttinen määrä yli 1500 1 μl:ssa ja verihiutaleiden määrä yli 100 000 -109/l), GO-hoito aloitetaan melkein millä tahansa veren tasolla. Klinikallamme noudatamme seuraavaa algoritmia.

Jos neutrofiilien määrä on ennen seuraavan BEP-kuurin alkamista< 0,5 -109/л или количество тромбоцитов составляет < 50 -109/л, то начало курса откладывается на 4 дня. Если количество нейтрофилов варьирует от 0,5 -Ю"/л до 1,0 -109/л, а количество тромбоцитов - от 50,0 -109/л до 100,0 -109/л, то используют схему модификации доз, представленную в табл. 3. При развитии на предыдущем курсе фебрильной нейтропении/инфекции в дальнейшем показано профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Все это позволяет проводить адекватную химиотерапию в нужные сроки у подавляющего большинства больных.

Metastaattinen aivovaurio
Aivojen etäpesäkkeet aiemmin hoitamattomilla potilailla ovat harvinaisia. Tämä selittää sen, että tämän potilasryhmän hoidosta ei ole tehty satunnaistettuja tutkimuksia, ja kaikki suositukset perustuvat pienten potilasryhmien havaintoihin.

Jos epäillään metastasoituneita aivovaurioita, suositellaan gadoliniumia sisältävää magneettikuvausta etäpesäkkeiden lukumäärän ja sijainnin ratkaisemiseksi, mikä mahdollistaa jatkohoidon suunnittelun. Jos etäpesäkkeitä havaitaan vaiheessa I, perifokaalisen aivoturvotuksen lievittämiseksi määrätään deksametasonia annoksella 12-24 mg/vrk. Jos etäpesäkkeitä on alle 5, hyvä yleiskunto ja vähintään suurimman mahdollinen resekoitavuus, vaiheessa I on mahdollista tehdä neurokirurginen interventio. Jatkossa sädehoito on indikoitu jäljellä oleville etäpesäkkeille sekä poistettujen leesioiden alustalle, mieluiten radiokirurgisessa versiossa (gamma-veitsilaite, Gamma-Knife). Jos neurokirurgisen toimenpiteen suorittaminen on mahdotonta, kemoterapian ohella tarvitaan sädehoitoa (sädekirurgisessa versiossa osan tai koko aivojen säteilytys kokonaisannokseen 30-50 Gy). Ei ole näyttöä siitä, että mikään kemoterapia-ohjelma olisi parempi; 4 BEP-kurssia ovat vakiona. On korostettava, että riittävällä hoidolla jopa potilailla, joilla on metastaattisia aivovaurioita, on melko suuri mahdollisuus parantua.

Hoidon tehokkuuden seuranta kemoterapian aikana
Kasvainmerkkiaineiden tason seuranta on pakollista ennen jokaista kemoterapiajaksoa. Hoidon tehokkuuden instrumentaalinen arviointi (ultraääni, rintakehän röntgen jne.) tehdään yleensä joka toinen kemoterapiajakso tai useammin kliinisten indikaatioiden mukaan. On muistettava, että potilailla, joilla on suuri kasvainmassa ensimmäisen kemoterapiajakson jälkeen, kasvaimen hajoamiseen liittyvät markkeritasot lisääntyvät usein. Tässä tilanteessa on tarpeen suorittaa toinen samanlainen kurssi ja arvioida myöhemmin vaikutus.

Kasvava kypsä teratoma-oireyhtymä
HO:n ainutlaatuinen piirre on niin sanottu kasvava kypsä teratoma-oireyhtymä. Sen ydin on se, että kemoterapian vaikutuksesta kasvaimen pahanlaatuinen komponentti kuolee ja kypsä teratomi, joka ei ole herkkä hoidolle, jää jäljelle. On myös mahdollista, että kemoterapia edistää kasvaimen erilaistumista (kypsymistä). Kliinisesti tämä ilmenee metastaattisten pesäkkeiden koon tai, paljon harvemmin, lukumäärän kasvuna (usein kystisten rakenteiden muodostuessa) kasvainmerkkiaineiden tason laskun taustalla kemoterapian aikana. On valtava virhe tulkita tämä tilanne taudin etenemiseksi! On välttämätöntä saattaa kemoterapian induktiovaihe loppuun, mitä seuraa jäljellä olevan kasvaimen poistaminen.

Kemoterapian jälkeiset sytoreduktiiviset interventiot

Seminoma
Jäljellä oleva kasvain potilailla, joilla on seminooma kemoterapian päätyttyä, edustaa nekroosia yli 90 %:ssa tapauksista. Lisäksi retroperitoneaalisissa imusolmukkeissa olevien etäpesäkkeiden invasiivisen kasvun vuoksi radikaaleja toimenpiteitä voidaan suorittaa enintään puolella potilaista. Ennaltaehkäisevään sädehoitoon ei liity parantuneita tuloksia, joten vakiotaktiikka on jäännöskasvaimen dynaaminen seuranta. Viime vuosina on ilmaantunut näyttöä positroniemissiotomografian suosituksen tukemiseksi. Se tulee tehdä aikaisintaan 4 viikon kuluttua kemoterapian päättymisestä halkaisijaltaan yli 3 cm:n pysyville leesioille. Samaan aikaan positiivisen tai negatiivisen tutkimustuloksen ennusteinen merkitys on epäselvä ja lisätutkimuksia tarvitaan.

Ei-seminoomakasvaimet
Induktiokemoterapian päätyttyä monilla potilailla on edelleen jäännöskasvain kasvainmerkkiaineiden normalisoituneiden tasojen taustalla. Valitettavasti ei ole olemassa luotettavia kriteerejä sen morfologian ennustamiseksi. Noin 35 %:ssa tapauksista sitä edustaa nekroosi, 50 %:ssa kypsä teratomi ja 15 %:ssa elinkelpoinen pahanlaatuinen kasvain. Leikkauksen jälkeiset sytoreduktiiviset toimenpiteet on tarkoitettu yli 1 cm:n jäännöskasvainten koolle ja 4-6 viikon kuluessa lääkehoidon päättymisestä. Useimmiten suoritetaan retroperitoneaalinen lymfadenektomia, harvemmin - keuhkojen, maksan resektio ja välikarsinakasvain. Jos eri anatomisilla alueilla on jäännöskasvainmassoja, suurin massa poistetaan yleensä ensimmäisessä vaiheessa - yleensä tämä on retroperitoneaalinen lymfadenektomia. Jatkohoitoa suunniteltaessa tulee muistaa, että retroperitoneaalisten imusolmukkeiden morfologinen rakenne 30-50 %:ssa tapauksista ei vastaa keuhkojen etäpesäkkeiden rakennetta, ja siksi myös nekroosin esiintyessä sytoreduktio muilla anatomisilla alueilla on perusteltua. .

Ensimmäisen linjan kemoterapian päätyttyä jäännöskasvaimen poistaminen on aiheellista myös potilaille, joilla kasvainmerkkiaineiden tasot ovat jatkuvasti hieman kohonneet. Jos markkerien taso nousee ensimmäisen rivin kemoterapian jälkeen, tilanne katsotaan taudin uusiutumiseksi ja määrätään toisen linjan kemoterapia. Kysymys leikkauksen jälkeisen kemoterapian tarpeesta elinkelpoisen kasvaimen sisältävien leesioiden radikaalin poistamisen jälkeen on edelleen epäselvä. Yksi retrospektiivinen analyysi osoitti, että se vain paransi taudista vapaata selviytymistä. Klinikallamme tässä tilanteessa suosittelemme yleensä 2 kemoterapiakurssia (EP tai VAB-6).

Johtopäätös

Kemoterapian menestyksen ansiosta HO-soluista on tullut silmiinpistävä esimerkki parannettavissa olevista levinneistä kiinteistä kasvaimista. Nämä saavutukset eivät johdu pelkästään kemoterapian kehityksestä, vaan myös "intensiivisemmistä" leikkauksista, lisääntyneistä diagnostisista valmiuksista ja rationaalisista potilaiden hoitotaktiikoista riippuen ennustetekijöistä.

Hoitoalgoritmi yleisille sukusolukasvaimille

Haluan vielä kerran muistuttaa, että suurin mahdollisuus potilaan parantamiseen voidaan saavuttaa vain noudattamalla tiukasti tällaisten potilaiden hoitoa koskevia suosituksia ja kykyä selviytyä hoidon sivuvaikutuksista. Tällä hetkellä hoidon toksisuutta vähentävien menetelmien kehittäminen on lupaavaa potilaille, joilla on hyvä ennuste ja joista suurin osa voidaan parantaa riittävällä kemoterapialla. Tätä taustaa vasten huonon ennusteen omaavien potilaiden hoidon tulokset ovat epätyydyttäviä, ja uusia hoitomuotoja etsitään. Sen paraneminen näkyy uusien lääkkeiden syntymisenä, mahdollisesti hoidon tehostamisena sekä nykyaikaisten molekyylibiologisten tekijöiden tunnistamisessa, jotka mahdollistavat HO-potilaiden hoidon yksilöllisyyden.

"Yhdessä syöpää vastaan. Kaikkien erikoisalojen lääkärit" nro 1, 2006

KIRJALLISUUS

1. Kansainvälinen sukusolusyöpäyhteistyöryhmä. Kansainvälinen sukusolukonsensusluokitus: prognostinen tekijäpohjainen vaiheistusjärjestelmä metastaattisille sukusolusyöville. J Clin Oncol 1997, 15:594-603.
2. de Wit R., Roberts J.T., Wilkinson P.M. et ai. Kolmen tai neljän bleomysiini-, etoposidi- ja sisplatiinikemoterapiasyklin ja hyvän ennusteen sukusolusyövän 3 tai 5 päivän aikataulun vastaavuus: Euroopan syövän tutkimus- ja hoitojärjestön satunnaistettu tutkimus sukupuolielinten syövän yhteistyöryhmästä ja lääketieteellisen tutkimuksen neuvosto. J Clin Oncol 2001:1629-40. Puhdasta natriumkloridia.
3. Nichols C.R., Loehrer P.J., Einhorn L.H. et ai.: Vaiheen III tutkimus sisplatiinista, etoposidista ja bleomysiinistä tai etoposidista, ifosfamidista ja sisplatiinista pitkälle edenneissä sukusolukasvaimissa: ryhmien välinen tutkimus. Proc Am Soc Clin Oncol 1995;14:239.
4. Albers P., Weinknecht S., Krege S. et ai. Nekroosin ennuste kehittyneiden sukusolukasvainten kemoterapian jälkeen - tulokset tulevasta GTCSG:n monikeskustutkimuksesta. J Urol 2002; 167 (lisäosa): 172.
5. De Santis M., Bokemeyer C., Becherer A. et ai. 2-18fluori-2-deoksi-D-glukoosin positroniemissiotomografian (FDG PET) ennustava vaikutus kemoterapian jälkeisiin jäännösmassoihin potilailla, joilla on iso seminooma. J Clin Oncol 2001;19:3740-4.
6. Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F. et ai. Kemoterapian jälkeisten jäännösmassojen resektio ja rajoitettu retroperitoneaalinen lymfadenektomia potilailla, joilla on metastaattisia kivesten ei-seminomatoottisia sukusolukasvaimia. Cancer 1994;74:1329-34.
7. Hartmann J.T., Candelaria M., Kuczyk M.A. et ai. Histologisten tulosten vertailu jäännösmassojen resektiosta eri kohdista kemoterapian jälkeen metastaattisten ei-seminomaattisten sukusolukasvainten vuoksi. Eur J Cancer 1997;33:843-7.
8. Fizazi K., Tjulandin S., Salvioni R. et ai. Elinkykyiset pahanlaatuiset solut primaarisen kemoterapian jälkeen disseminoituneille ei-syntymättömille sukusolukasvaimille: prognostiset tekijät ja leikkauksen jälkeisen kemoterapian rooli -tulokset kansainvälisestä tutkimuksesta. J Clin Oncol 2001;19:2647-57.