Dėl plataus naudojimo vaistai teratomai gydyti, per pastaruosius 25 metus onkologijoje įvyko tikras proveržis. 1960-ųjų pradžioje buvo žinomas tik vienas ar du vaistai, kurių veiksmingumas buvo ribotas. Kitame etape tarp įvairių junginių klasių radome labai veiksmingi vaistai. Buvo rastas didelis efektyvumas vinblastinas, bleomicinas, cisplatina ir jų dariniai.

Kursai chemoterapija, sukurti šių junginių pagrindu, buvo labai toksiški, o vėliau į jų sudėtį buvo įtraukta cisplatina, kaip veiksmingiausia iš citostatikų. Cisplatinos neturėjo toksinis poveikisįjungta Kaulų čiulpai ir todėl buvo ypač tinkamas gydymui. Daugiau nei prieš 20 metų Einhornas ir jo kolegos iš Indianos pasiūlė cisplatinos, vinblastino ir bleomicino (PVB) derinį, skirtą pacientams, kuriems yra gana pažengę naviko procesai, gydyti.

Kartais tai receptas vis dar skiriami ir šiandien, nors jau naudojamas naujas ir mažiau toksiškas bleomicino, etopozido ir cisplatinos (BEP) derinys. Daugumoje centrų JAV ir Europoje, kur chemoterapija plačiai taikoma sėklidžių vėžiui gydyti, VER laikomas „auksiniu standartu“.

Nepaisant sėkmės, pasiektas chemoterapijos srityje, rimta problema išlieka didelis naudojamų gydymo režimų toksiškumas. Ypač pavojingi yra toksiškumo apraiškos, tokios kaip sutrikimai virškinimo trakto, granulocitopenija ir infekcijos, poveikis inkstams ir plaučių fibrozė. Autorius ankstyvieji stebėjimai Einhorn, keturi pacientai mirė vartojant PVB remisijos metu; Dviejų mirties priežastis – narkotikų vartojimas.

Šis gydymo režimas naudojamas bleomicinas santykinai didelėmis dozėmis, o mažėjant jo hematotoksiniam poveikiui, padidėjo vaisto toksiškumas plaučiams. Tačiau JAV Rytų kooperacinės onkologijos grupės tyrimai parodė, kad bleomicinas išlieka svarbia formulės sudedamąja dalimi.

Pacientų, gaunančių VER, be ligos ir bendras išgyvenamumas buvo didesnis (86 % ir 95 %) nei grupėje, gydytoje etopozido ir cisplatinos deriniu (69 % ir 86 %). Tačiau neseniai buvo įrodyta, kad 4 EP gydymo ciklai yra tokie pat veiksmingi kaip 3 BEP gydymo ciklai. Kadangi EP derinys yra mažiau toksiškas, išvengiama plaučių problemų, atsirandančių vartojant bleomiciną.

Karboplatina yra mažiau toksiška virškinimo traktui nei cisplatina. Tačiau jis veikia mielopoezę, todėl blogai derinamas su vinblastinu ir bleomicinu. Aptarta žemiau naujausi pasiekimai chemoterapijos srityje.

Yra tam tikra pacientų kategorija, kuriai ypač nepalanki prognozė. Šiems pacientams būdingas metastazių buvimas kepenyse, kauluose ir smegenyse; AFP lygis yra didesnis nei 1000 ng/ml, hCG didesnis nei 10 000 ng/ml, LDH aktyvumas 10 kartų didesnis nei normalus; jiems buvo diagnozuotas tarpuplaučio pažeidimas, krūtinės ląstos dydis limfmazgiai yra didesni nei 5 cm arba aptinkama daugiau nei 20 metastazių plaučiuose. Tokie pacientai geriau gydomi intensyvesniu preparatu, o du trečdalius jų galima išgydyti.

Vargu ar tikslinga paskirti daugiau nei keturis chemoterapijos kursus, naudojant panašios sudėties vaistus. Nors daugumą pacientų galima išgydyti, nereikėtų nusiminti, jei vėlesni rentgeno spinduliai rodo likutinės ligos, pvz., metastazių plaučiuose, požymių. Kartais rentgenogramose jie išnyksta po kelių mėnesių. Vėlyviems atkryčiams ar atsparioms navikų formoms gydyti naudojami intensyvūs chemoterapijos kursai, ypač ifosfamido pagrindu.

Pirmuoju susitikimu yra ilgalaikis poveikis, ir nedidelė dalis pacientų išgydomi. Gydymo režimo, atitinkančio loginį pasirinkimą, pavyzdys yra VIP (vinkristinas, ifosfamidas ir cisplatina arba karboplatina); Pradinio lygio recepto pavyzdys yra VER. Pacientai, kuriems paskirtas VIP, anksčiau neturėjo būti vartoję vinblastino. Vis dažniau kartu su kamieninių ląstelių palaikymu vartojami didelės dozės vaistai.

Išlieka matomas tikslingumo chemoterapijos taikymas gydant pacientus, kuriems yra ankstyvos naviko vystymosi stadijos. Tai ypač pasakytina apie vidutinio sunkumo paraaortos limfmazgių pažeidimo atvejus (IIa ir IIb stadijos).

Dešimt metų pacientų, sergančių neseminomatinio tipo gemalo ląstelių kilmės išplitusiais sėklidžių navikais, išgyvenamumas.
Draudimo bendrovių statistikos biuro duomenimis.
(IGCCCG – Tarptautinė lytinių ląstelių konsensuso klasifikavimo grupė – klasifikacija).

Didelio jautrumo faktas seminomos chemoterapijos vaistai yra akivaizdūs. Daugeliu atvejų naviką galima diagnozuoti pagal Ankstyva stadija, ir gali būti naudojamas terapija radiacija. Tačiau vėlesniuose etapuose arba vėlyvuose atkryčiuose chemoterapija buvo neveiksminga, kol nebuvo prieinami cisplatinos pagrindai. Dabar naudojami vaistų deriniai, panašūs į tuos, kurie naudojami gydant teratomą, kartais kartu su pagrindinių naviko vietų apšvitinimu.

Tačiau gydymo metu pacientams, sergantiems metastazavusia seminoma izoliuota cisplatina gali turėti tokį patį poveikį kaip ir sudėtingesni gydymo režimai, todėl ji yra išbandoma.

Ilgalaikės vartojimo pasekmės chemoterapija. Viename leidinyje iš Vokietijos pateikiami 90 pacientų grupės stebėjimų rezultatai (stebėjimo laikotarpis vidutiniškai buvo 58 mėnesiai). Tik 19% pacientų nepasireiškė naviko požymių. Trisdešimt trims procentams pasireiškė Raynaud ligos simptomai, 21 % – spengimas ausyse arba klausos praradimas, o dviem trečdaliams – padidėjęs folikulus stimuliuojančio hormono kiekis.

Be kitų komplikacijų, nuolatinis hipomagnezemija, Leydig ląstelių disfunkcija, arterinė hipertenzija ir periferinių neuropatijų išsivystymas. Laimei, pasikartojančio vėžio išsivystymas buvo labai retas.

Chirurginių metodų taikymas sėklidžių vėžiui gydyti po chemoterapijos ir spindulinės terapijos

Chirurgija vaidina svarbų vaidmenį tais atvejais, kai po orchidektomijos vėl atsiranda vėžio požymių. Tokiais atvejais dažnai pašalinami naviko židiniai pilvo ertmė ir net metastazių plaučiuose rezekcija atliekama pakartotinai torakektomija. Jei operacija atidedama iki chemoterapijos pabaigos, tada vėliau histologinė analizė pateikia vaizdą, atspindintį gydymo efektyvumą, taip pat naviko pašalinimą pacientams, kuriems yra likusios ligos požymių.

Sėklidžių vėžio gydymas chemoterapija dažniausiai atliekami po chirurginė intervencija. Chemoterapija atliekama pagal tarptautinius protokolus. Būtina chemoterapijos sąlyga – tuo pačiu metu skiriamas lydimasis gydymas, kuris sumažina šalutinį poveikį ir atitinkamai gerai toleruoja gydymą (pavyzdžiui, skiriami vaistai nuo vėmimo).

Dažniausiai sėklidžių vėžio chemoterapinis gydymas atliekamas naudojant kelis vaistus. Šis principas žymiai padidina terapijos efektyvumą. Sėklidžių vėžiui gydyti pagrindiniai chemoterapiniai vaistai yra:

• Bleomicinas.
• Cisplatina.
• Ifosfamidas.
• Cisplatina.
• Etopozidas ir kt.

Veiksmingiausios kombinuotos chemoterapijos schemos, skirtos pacientams, sergantiems sėklidžių navikais, gydyti

• 30 mg bleomicino antrą, devintą ir šešioliktą kurso dieną.
  • cisplatina 20 mg/m2 pirmąją – penktą kurso dieną.
  • etopozido 100 mg/m2 pirmąją – penktą kurso dieną.

Visi chemoterapiniai vaistai leidžiami į veną srovele arba lašeliniu būdu. Kitas chemoterapijos kursas atliekamas dvidešimt antrą dieną po gydymo.

• etopozido 100 mg/m2 nuo pirmos iki penktos dienos nuo gydymo pradžios.
• cisplatina 20 mg/m2 pirmąją – penktą kurso dieną.

Kitas kursas prasideda dvidešimt antrą dieną. Vaistai skiriami į veną.

• 75 mg/m2 etopozido pirmą–penktą gydymo dieną.
• mesna 400 mg/m2 prieš skiriant ifosfamidą, po to 400 mg/m2 IV po aštuonių valandų nuo pirmos iki penktos paros.
• cisplatinos 20 mg/m2 dozę pirmą–penktą kurso dieną.

Vaistai skiriami į veną. Kitas kursas atliekamas 22 dieną.

• ifosfamidas 1,2 g/m2 nuo pirmos iki penktos dienos.
• mesna 400 mg/m2 15 minučių prieš ifosfamido vartojimą, vėliau 400 mg/m2 kas aštuonias valandas nuo pirmos iki penktos paros.
• cisplatina 20 mg/m2 nuo pirmos iki penktos dienos.
• vinblastino 0,11 mg/kg pirmą ir antrą dieną

Chemoterapiniai vaistai leidžiami į veną lašeliniu būdu arba srovele. Pakartotinis kursas prasideda dvidešimt antrą dieną.

Chemoterapijos šalutinis poveikis

Gydymo chemoterapija komplikacijos siejamos su tuo, kad, be navikinių ląstelių, jis žalingai veikia ir sveikas organizmo ląsteles, kurios dar jautresnės gydymo poveikiui. Labiausiai jautrios vaistų poveikiui ląstelės yra: smegenys, virškinimo traktas, ląstelės, sudarančios plaukų folikulų pagrindą ir smegenų ląstelės.

Pagrindinės chemoterapinių vaistų įtakos apraiškos

1. Anemija. Sumažėja hemoglobino ir raudonųjų kraujo kūnelių koncentracija.
2. Sumažėjęs trombocitų skaičius (trombocitopenija).
3. Leukopenija yra leukocitų skaičiaus sumažėjimas.
4. Sėklidės spermatogeninės funkcijos slopinimas.
5. Plaukų slinkimas.
6. Pykinimas Vėmimas.
7. Silpnumas.

Lytinių ląstelių navikai (GO)- palyginus reta patologija, sudaro apie 1 % visų piktybiniai navikai vyrams, bet Amžiaus grupė nuo 17 iki 35 metų tai yra pagrindinis navikų tipas. Daugiau nei 90% navikų yra lokalizuoti sėklidėje, pirminiai ekstragonadiniai tarpuplaučio ir retroperitoneumo navikai yra reti. Per pastaruosius dešimtmečius labai išaugo HO paplitimas.

GO gydymo rezultatai aiškiai parodė chemoterapijos sėkmę esant išplitusiems solidiems navikams. Prieš veiksmingos chemoterapijos atsiradimą HO su tolimomis metastazėmis buvo absoliučiai mirtina liga. Pacientų išgyvenamumas neviršija 1 metų. Tik po sukūrimo efektyvios schemos chemoterapija, kurios pagrindinis vaistas buvo cisplatina, pacientams, sergantiems HO, buvo galimybė išgydyti. Šiuo metu daugiau nei 80% pacientų su išplitusiu procesu yra išgydomi ir GO galima vadinti vienu iš „palankiausių“ gydymo galimybių. kietieji navikai. Reikėtų pažymėti, kad tokia pažanga buvo pasiekta kūrybos dėka racionalios schemos chemoterapija, parinkta pagal individualią paciento prognozę, taip pat griežtai laikantis gydymo algoritmų, kurie bus aprašyti šiame straipsnyje.

Orchofunikulektomija
Net jei pacientas aptikimo metu pirminis navikas sėklidėje yra išplitęs procesas, tada I stadijoje su diagnostikos ir terapinis tikslas Atliekama orchofunikulektomija. Reikėtų prisiminti, kad ligos prognozė pagal tarptautines rekomendacijas yra pagrįsta naviko žymenų lygio nustatymu (žr. žemiau) prieš orchofunikulektomiją ir atitinkamų kraujo mėginių, paimtų prieš operaciją, rezultatais. Tik sunkiais atvejais bendra būklė Pacientui dėl išplitusio naviko proceso gydymas dėl gyvybės gelbėjimo pradedamas chemoterapija, vėliau atliekama orchofunikulektomija.

Ištyrimas prieš pradedant chemoterapiją
Eilinis patikrinimas siekia šių pagrindinių tikslų: suskirstymas pagal IGCCCG klasifikaciją (1 lentelė), metastazių lokalizacijos išaiškinimas planuojant pochemoterapines citoredukcines intervencijas ir kartu gretutinių klinikinių požymių nustatymas. reikšminga patologija. Būtina atlikti organų rentgeno spindulius krūtinė, Pilvo organų, retroperitoninės erdvės ir dubens ultragarsas (arba šių sričių kompiuterinė tomografija).

Nonseminoma GO	Semin
Gera prognozė: 56% pacientų, 5 metų bendras išgyvenamumas 92%
Ir Ir AFP< 1000 нг/мл, ХГ < 5000 мЕ/л и ЛДГ < 1,5 х ВГН	Ir Ne plaučių visceralinių metastazių nebuvimas Ir Normalus AFP lygis, bet koks hCG ir LDH lygis
Vidutinė prognozė: 28% pacientų, 5 metų bendras išgyvenamumas 80%
Pirminio naviko lokalizacija sėklidėje arba retroperitoneum arba Ne plaučių visceralinių metastazių nebuvimas arba AFP 1000–10 000 ng/ml, CG 5000–50 000 mU/l arba LDH 1,5–10 x VNR	Bet kuri pirminio naviko vieta Ir Ne plaučių visceralinių metastazių buvimas
Prasta prognozė: 16% pacientų, bendras 5 metų išgyvenamumas 48%
Pirminio naviko lokalizacija tarpuplautyje arba Ne plaučių visceralinių metastazių buvimas arba AFP > 10 000 ng/ml, CG > 50 000 mU/l arba LDH > 10 x VNR	Nėra prastos seminomos prognozės
Pastaba. ULN yra viršutinė normos riba.

1 lentelė. Tarptautinės lytinių ląstelių vėžio bendradarbiavimo grupės (IGCCCG) klasifikacija

Norint nustatyti stadijas ir vėliau stebėti gydymo veiksmingumą, reikia ištirti α-fetoproteino (AFP) ir žmogaus chorioninio gonadotropino (HCG) kiekį. Pageidautina nustatyti hCG p-subvienetą, kuris žymiai padidina specifiškumą. Taip pat privaloma nustatyti laktatdehidrogenazės (LDH) lygį.

HO retai metastazuoja į kaulus, todėl skeleto kaulų scintigrafija nurodoma tik tuo atveju, jei pacientas turi atitinkamų nusiskundimų ar pakeltas lygisšarminė fosfatazė. Smegenų MRT (KT) rekomenduojama atlikti esant dideliam hCG kiekiui (daugiau nei 10 000 TV/ml) ​​ir esant dideliam metastazinis pažeidimas plaučius arba esant neurologiniams simptomams.

Chemoterapijos režimo pasirinkimas
Pacientams, kurių prognozė gera, rodomi 3 chemoterapijos kursai pagal BEP režimą (bleomicinas, etopozidas, cisplatina) arba 4 kursai pagal EP režimą (etopozidas, cisplatina) (2 lentelė). 4 kursų atlikimas pagal EP režimą yra susijęs su didesniu ūminio ir daugiausia uždelsto toksiškumo dažniu, todėl šis režimas skiriamas daugiausia siekiant išvengti bleomicino toksinio poveikio plaučiams pacientams, sergantiems lėtinės ligos plaučių ar dėl profesijos ypatumų (pavyzdžiui, sportininkai).

Pacientams, kurių prognozė yra vidutinė ir bloga, nurodomi 4 kursai pagal BER režimą. PEI režimas (cisplatina, etopozidas, ifosfamidas) nėra veiksmingesnis už BEP, tačiau turi didesnį hematologinį toksiškumą (žr. 2 lentelę). Tai yra BEP alternatyva, kai bleomicinas yra kontraindikuotinas.

Režimas	Vaistas	Įvadas	Gydymo diena	Indikacijos
EP	Etopozidas 100 mg/m2 Cisplatina* 20 mg/m2	IV 40 min IV 1 valandą	1-5 d 1-5 d	4 kursai - gera prognozė (su kontraindikacijomis į bleomiciną)
VER	Bleomicinas 30 mg Etopozidas 100 mg/m2 Cisplatina* 20 mg/m2	IV 2-20 min IV 40 min IV 1 valanda	1, 3, 5 1-5 d 1-5 d	3 kursai - gera prognozė 4 kursai - vidutinis/ prasta prognozė
P.E.I.	Etopozidas 75 mg/m2 Ifosfamidas 1200 mg/m2 Cisplatina* 20 mg/m2 Uromiteksanas** 800 mg	IV 40 min IV 1-2 val IV 1 valanda įvesties/išvesties srovė*	1-5 d 1-5 d 1-5 1-5 dienomis	4 kursai - vidutinis/ prasta prognozė (su kontraindikacijomis bleomicinui kaip alternatyvai BER)
Pastaba. *Cisplatina skiriama į veną hidratuojant druskos tirpalas natrio chlorido (bendras paros tūris 2,5 l), būtinas didesnei kaip 100 ml/h diurezei palaikyti cisplatinos vartojimo metu ir kitas 3 valandas **Uromitexan skiriama 800 mg prieš pat ifosfamido infuziją, o po to 4 ir 8 valandas nuo jo pradžios.

2 lentelė. Pagrindiniai GO pirmosios eilės chemoterapijos režimai

Gydant HO sergančius pacientus itin svarbu laikytis vartojimo režimo ir palaikyti planinį gydymo intensyvumą. Bet koks chemoterapijos atidėjimas ir (arba) citostatikų dozių mažinimas labai pablogina pacientų išgyvenamumą. Kita vertus, planuoto dozės intensyvumo palaikymas yra susijęs su padidėjusia sunkių ligų rizika šalutiniai poveikiai(dažniausiai sukelta hemodepresijos), kuriai reikalinga lydinčio tokių pacientų gydymo patirtis. Retrospektyvinė analizė parodė, kad centruose, kuriuose buvo mažiau nei 5 pacientai, kurių prognozė viename iš EORTC tyrimų buvo bloga, išgyvenamumas buvo žymiai blogesnis (L. Collette ir kt., 1999). Šiuo atžvilgiu nepaprastai svarbu, kad gydymas pacientams (ypač su bloga prognoze) būtų atliekamas centruose, turinčiuose pakankamai patirties ją įgyvendinant.

Pirmasis chemoterapijos kursas
Pirmasis indukcinės chemoterapijos kursas yra kritinis žingsnis, ypač pacientams, kurių prognozė bloga ir kurių auglių masė yra didelė. Siekiant išvengti greito naviko irimo sindromo (naviko irimo sindromo) ir su juo susijusios šlapimo rūgšties nefropatijos, būtina pradėti vartoti alopurinolį 600 mg per parą doze likus 12-24 valandoms iki chemoterapijos pradžios. Be to, pacientams, kuriems yra didelis naviko krūvis, rekomenduojama atlikti išankstinę hidrataciją, kad šlapimo išsiskyrimas būtų didesnis nei 100 ml/val. prieš chemoterapiją ir jos metu.

Pacientams, turintiems didelę naviko masę ir aukštas lygis Sergant CG (metastazavusia choriokarcinoma), pirmasis chemoterapijos kursas gali komplikuotis dėl naviko irimo atsiradusio kraujavimo. Su išreikštu kvėpavimo takų sutrikimas susiję su daugybinės metastazėsį plaučius, jų suirimą gali lydėti perifokalinė edema, vėliau išsivystyti visiška pneumonija ir mirtis. Siekiant to išvengti, atliekamas pailgintas chemoterapijos kursas: pavyzdžiui, BEP kursas vietoj nustatytų 5 dienų iš eilės atliekamas 7-10 dienų (pavyzdžiui, cisplatina 20 mg/m2 ir etopozidas 100 mg /m2 1, 3, 5, 7, 8 dienomis). Mūsų patirtis rodo, kad šis metodas gali žymiai sumažinti šių sunkių komplikacijų dažnį.

>=100 75-99* 50-74* <50 VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP >=1,0 100 100 60 100 50 100 atidėjimas 4 dienoms 0,5-0,99* 100 100 50 100 50 60 atidėjimas 4 dienoms <0,5 atidėjimas 4 dienoms atidėjimas 4 dienoms atidėjimas 4 dienoms atidėjimas 4 dienoms

Pastaba. * Neutrofilų ir trombocitų skaičiaus stebėjimas 4-ą chemoterapijos dieną, siekiant sumažinti dozes, jei toliau mažėja

3 lentelė. Dozės keitimo schema

Terapijos intensyvumas ir dozės mažinimas
Kaip minėta aukščiau, atliekant indukcinę HO chemoterapiją, kertinis akmuo yra dozės intensyvumas, kurį sudaro du komponentai: griežtas tinkamų vienkartinių vaistų dozių laikymasis ir tinkami intervalai tarp ciklų (21 diena nuo ankstesnio chemoterapijos kurso pradžios). Skirtingai nuo klasikinių kitų solidinių navikų gydymo kurso pradžios (absoliutus neutrofilų skaičius daugiau nei 1500 1 μl ir trombocitų daugiau nei 100 000 -109/l), gydymas GO pradedamas esant beveik bet kokiam kraujo kiekiui. Mūsų klinikoje laikomės šio algoritmo.

Jei prieš pradedant kitą BEP kursą neutrofilų skaičius yra< 0,5 -109/л или количество тромбоцитов составляет < 50 -109/л, то начало курса откладывается на 4 дня. Если количество нейтрофилов варьирует от 0,5 -Ю"/л до 1,0 -109/л, а количество тромбоцитов - от 50,0 -109/л до 100,0 -109/л, то используют схему модификации доз, представленную в табл. 3. При развитии на предыдущем курсе фебрильной нейтропении/инфекции в дальнейшем показано профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Все это позволяет проводить адекватную химиотерапию в нужные сроки у подавляющего большинства больных.

Metastazinis smegenų pažeidimas
Anksčiau negydytų pacientų smegenų metastazės yra nedažnos. Tai paaiškina faktą, kad šios kategorijos pacientų gydymo atsitiktinių imčių tyrimų neatlikta, o visos rekomendacijos yra pagrįstos mažų pacientų grupių stebėjimais.

Įtarus metastazavusius galvos smegenų pažeidimus, MRT su gadoliniu rekomenduojamas metastazių skaičiaus ir vietos klausimui išspręsti, o tai leidžia planuoti tolesnį gydymą. Jei metastazės aptinkamos I stadijoje, siekiant sumažinti perifokalinę smegenų edemą, deksametazonas skiriamas 12-24 mg per parą. Jei metastazavusių židinių skaičius mažesnis nei 5, gera bendra būklė ir galimas bent didžiausio iš jų rezektyvumas, I stadijoje galima neurochirurginė intervencija. Ateityje spindulinė terapija nurodoma likusioms metastazėms, taip pat ant pašalintų pažeidimų lovos, pageidautina radiochirurginiu būdu (gama peilio prietaisas, Gamma-Knife). Jei neurochirurginės intervencijos atlikti neįmanoma, kartu su chemoterapija nurodoma spindulinė terapija (radionchirurginiu atveju – dalies arba visų smegenų švitinimas iki bendros 30-50 Gy dozės). Nėra įrodymų, kad koks nors chemoterapijos režimas yra geresnis; 4 BEP kursai yra standartiniai. Reikia pabrėžti, kad tinkamai gydant net ir metastazavusius smegenų pažeidimus turintys pacientai turi gana didelę tikimybę pasveikti.

Gydymo veiksmingumo stebėjimas chemoterapijos metu
Prieš kiekvieną chemoterapijos kursą būtina stebėti naviko žymenų lygį. Instrumentinis gydymo efektyvumo vertinimas (ultragarsas, krūtinės ląstos rentgenas ir kt.) dažniausiai atliekamas kas 2 chemoterapijos kursus arba dažniau pagal klinikines indikacijas. Reikia atsiminti, kad pacientams, kuriems po pirmojo chemoterapijos kurso yra didelė naviko masė, dažnai padidėja žymenų lygis, susijęs su naviko lize. Esant tokiai situacijai, būtina atlikti 2 panašų kursą, vėliau įvertinant poveikį.

Augančios brandžios teratomos sindromas
Unikali HO savybė yra vadinamasis augančios brandžios teratomos sindromas. Jo esmė slypi tame, kad veikiant chemoterapijai piktybinis naviko komponentas miršta ir išlieka subrendusi teratoma, nejautri terapijai. Taip pat gali būti, kad chemoterapija skatina naviko diferenciaciją (brendimą). Kliniškai tai pasireiškia metastazavusių židinių dydžio arba, daug rečiau, skaičiaus padidėjimu (dažnai susiformavus cistinėms struktūroms), kai chemoterapijos metu sumažėja naviko žymenų lygis. Didžiulė klaida šią situaciją interpretuoti kaip ligos progresavimą! Būtina užbaigti indukcinę chemoterapijos fazę, po kurios pašalinamas likęs navikas.

Citoredukcinės intervencijos po chemoterapijos

Seminoma
Likęs navikas pacientams, sergantiems seminoma po chemoterapijos, daugiau nei 90% atvejų yra nekrozė. Be to, dėl invazinio metastazių augimo retroperitoniniuose limfmazgiuose radikali intervencija gali būti atliekama ne daugiau kaip pusei pacientų. Profilaktinė spindulinė terapija nepagerėja rezultatų, todėl standartinė taktika yra dinaminis likusio naviko stebėjimas. Pastaraisiais metais atsirado įrodymų, patvirtinančių pozitronų emisijos tomografijos rekomendaciją. Ją reikia atlikti ne anksčiau kaip po 4 savaičių po chemoterapijos užbaigimo esant nuolatiniams pažeidimams, kurių skersmuo didesnis nei 3 cm. Tuo pačiu metu neaiški teigiamo ar neigiamo tyrimo rezultato prognozinė reikšmė, todėl reikalingi papildomi tyrimai.

Ne seminominiai navikai
Baigus indukcinę chemoterapiją, daugeliui pacientų vis dar yra likutinis navikas, kai naviko žymenų lygis normalizuojamas. Deja, nėra patikimų kriterijų, leidžiančių numatyti jo morfologiją. Maždaug 35% atvejų tai yra nekrozė, 50% - subrendusi teratoma ir 15% - gyvybingas piktybinis navikas. Pooperacinės citoredukcinės intervencijos skiriamos, jei liekamasis navikas yra didesnis nei 1 cm, ir per 4–6 savaites po gydymo vaistais pabaigos. Dažniausiai atliekama retroperitoninė limfadenektomija, rečiau – plaučių, kepenų rezekcija, šalinamas tarpuplaučio navikas. Jei skirtingose ​​anatominėse srityse yra likutinių navikų masių, didžiausia masė paprastai pašalinama pirmoje stadijoje - paprastai tai yra retroperitoninė limfadenektomija. Planuojant tolesnį gydymą, reikia atsiminti, kad retroperitoninių limfmazgių morfologinė struktūra 30-50% atvejų neatitinka metastazių plaučiuose, todėl net ir esant nekrozei citoredukcija kitose anatominėse srityse yra pagrįsta. .

Baigus pirmos eilės chemoterapiją, pacientams, kuriems nuolat šiek tiek padidėjęs naviko žymenų kiekis, taip pat nurodomas liekamasis navikas. Jei po pirmosios chemoterapijos eilės žymenų lygis padidėja, situacija vertinama kaip ligos atkrytis ir skiriama antros eilės chemoterapija. Klausimas dėl pooperacinės chemoterapijos poreikio radikaliai pašalinus likusius pažeidimus, kuriuose yra gyvybingas navikas, vis dar lieka neaiškus. Viena retrospektyvi analizė parodė, kad ji tik pagerino išgyvenamumą be ligų. Mūsų klinikoje šioje situacijoje dažniausiai rekomenduojame 2 chemoterapijos kursus (EP arba VAB-6).

Išvada

Dėl chemoterapijos sėkmės HO tapo ryškiu išgydomų išplitusių solidinių navikų pavyzdžiu. Šiuos pasiekimus lemia ne tik chemoterapijos plėtra, bet ir „intensyvesnė“ chirurgija, išaugusios diagnostikos galimybės, racionali pacientų gydymo taktika, priklausomai nuo prognostinių faktorių.

Įprastų lytinių ląstelių navikų gydymo algoritmas

Dar kartą noriu priminti, kad maksimalią galimybę išgydyti pacientą galima pasiekti tik griežtai laikantis tokių pacientų gydymo rekomendacijų ir gebant susidoroti su šalutiniu terapijos poveikiu. Šiuo metu pacientams, kurių prognozė yra gera, dauguma jų gali būti išgydyti taikant tinkamą chemoterapiją, yra perspektyvus gydymo toksiškumo mažinimo metodų kūrimas. Atsižvelgiant į tai, pacientų, kurių prognozė bloga, gydymo rezultatai yra nepatenkinami, ieškoma naujų gydymo būdų. Jo pagerėjimas matomas naujų vaistų atsiradimu, galimai terapijos intensyvėjimu, taip pat šiuolaikinių molekulinių biologinių veiksnių, leidžiančių individualizuoti HO sergančių pacientų gydymą, identifikavimas.

"Kartu prieš vėžį. Visų specialybių gydytojai" 2006 Nr.1

LITERATŪRA

1. Tarptautinė lytinių ląstelių vėžio bendradarbiavimo grupė. Tarptautinė lytinių ląstelių konsensuso klasifikacija: Prognostinė faktoriais pagrįsta metastazavusių lytinių ląstelių vėžio stadijų sistema. J Clin Oncol, 1997, 15:594-603.
2. de Wit R., Roberts J.T., Wilkinson P.M. ir kt. Trijų ar keturių bleomicino, etopozido ir cisplatinos chemoterapijos ciklų ir 3 ar 5 dienų plano, skirto geros prognozės lytinių ląstelių vėžiui, lygiavertiškumas: Europos vėžio tyrimų ir gydymo organizacijos Urogenitalinių takų vėžio kooperatinės grupės tyrimas. ir Medicinos tyrimų taryba. J Clin Oncol 2001: 1629-40. Grynas natrio chloridas.
3. Nicholsas C.R., Loehreris P.J., Einhornas L.H. ir kt.: III fazės cisplatinos, etopozido ir bleomicino arba etopozido, ifosfamido ir cisplatinos tyrimas pažengusių lytinių ląstelių navikų stadijoje: tarpgrupinis tyrimas. Proc Am Soc Clin Oncol 1995;14:239.
4. Albers P., Weinknecht S., Krege S. ir kt. Nekrozės prognozė po pažengusių lytinių ląstelių navikų chemoterapijos - perspektyvaus daugiacentrio GTCSG tyrimo rezultatai. J Urol 2002; 167 (priedas): 172.
5. De Santis M., Bokemeyer C., Becherer A. ir kt. Nuspėjamasis 2-18fluor-2-deoksi-D-gliukozės pozitronų emisijos tomografijos (FDG PET) poveikis likusioms pochemoterapijos masėms pacientams, sergantiems didelių gabaritų seminoma. J Clin Oncol 2001;19:3740-4.
6. Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F. ir kt. Pochemoterapijos liekamųjų masių rezekcija ir ribota retroperitoninė limfadenektomija pacientams, sergantiems metastazavusiais sėklidžių neseminomatiniais gemalo ląstelių navikais. Cancer 1994;74:1329-34.
7. Hartmann J.T., Candelaria M., Kuczyk M.A. ir kt. Histologinių rezultatų, gautų atlikus likutinių masių rezekcijos skirtingose ​​vietose po chemoterapijos metastazavusių neseminomatozinių lytinių ląstelių navikų atveju, palyginimas. Eur J Vėžys 1997;33:843-7.
8. Fizazi K., Tjulandin S., Salvioni R. ir kt. Gyvybingos piktybinės ląstelės po pirminės chemoterapijos dėl išplitusių nepusgimių lytinių ląstelių navikų: prognostiniai veiksniai ir pooperacinės chemoterapijos vaidmuo – tarptautinio tyrimo rezultatai. J Clin Oncol 2001;19:2647-57.