Conhnov syndróm, vrodená adrenálna hyperplázia;

Cushingov syndróm;

Nádor hypofýzy, akromegália;

Glukokortikoidy, estrogény;

Mineralokortikoidy;

Zvýšený krvný tlak pri ochoreniach žliaz s vnútornou sekréciou:

Conhnov syndróm, vrodená adrenálna hyperplázia;

Cushingov syndróm;

Nádor hypofýzy, akromegália;

metyl - testosterón;

Dôvody izolovaného zvýšenia systolického krvného tlaku ako symptómu inej choroby:

nedostatočnosť aortálnej chlopne;

Stenóza aortálnej chlopne;

Arteriovenózna fistula;

tyreotoxikóza;

Pagetova choroba;

Príčiny izolovaného zvýšenia systolického krvného tlaku ako nezávislého ochorenia:

tyreotoxikóza;

Pagetova choroba;

hypotyreóza;

Systolická arteriálna hypertenzia u mladých ľudí;

Systolická arteriálna hypertenzia u starších ľudí.

Choroby sprevádzané prudkým zvýšením krvného tlaku:

Psychogénna hyperventilácia;

hypoglykémia;

Po operácii srdca;

Respiračná acidóza;

Stavy, pri ktorých dochádza k akútnemu zvýšeniu krvného tlaku:

Po operácii srdca;

Respiračná acidóza;

encefalitída;

Migréna.

Vysoký normálny krvný tlak (BP) a arteriálna hypertenzia „bieleho plášťa“ (AH) – ich prognostický význam a medicínska taktika vo vzťahu k nim (ktoré tvrdenia majú vedecké dôkazy):

U osôb s vysokým normálnym krvným tlakom a hypertenziou „bieleho plášťa“ sa životná prognóza nelíši od tých s optimálnym krvným tlakom;

Medzi tými, ktorí zomreli na ischemickú chorobu srdca, malo približne 20 % počas života krvný tlak v rozmedzí 130-139 mm Hg a krvný tlak bol 180 u 7 %;

Osoby s vysokým normálnym krvným tlakom a hypertenziou bieleho plášťa nevyžadujú preventívne opatrenia;

Osobám s vysokým normálnym krvným tlakom sa odporúča absolvovať kurzy antihypertenzívnej liečby;

Osoby s hypertenziou „bieleho plášťa“ majú často zhoršenú diastolickú funkciu a zvýšenú vaskulárnu periférnu rezistenciu.

U osôb s vysokým normálnym krvným tlakom a hypertenziou „bieleho plášťa“ sa životná prognóza nelíši od tých s optimálnym krvným tlakom;

Medzi tými, ktorí zomreli na ischemickú chorobu srdca, malo približne 20 % počas života krvný tlak v rozmedzí 130-139 mm Hg a krvný tlak bol 180 u 7 %;

Osoby s vysokým normálnym krvným tlakom a hypertenziou bieleho plášťa nevyžadujú preventívne opatrenia;

Osobám s vysokým normálnym krvným tlakom sa odporúča absolvovať kurzy antihypertenzívnej liečby;

Osoby s hypertenziou „bieleho plášťa“ majú často zhoršenú diastolickú funkciu a zvýšenú vaskulárnu periférnu rezistenciu.

Vysoký normálny krvný tlak (BP) a „biely plášť“ arteriálnej hypertenzie (AH): ich prognostický význam a medicínske taktiky vo vzťahu k nim (ktoré tvrdenia majú vedecké dôkazy):

Osobám s hypertenziou „bieleho plášťa“ sa odporúča liečiť antihypertenzívami;

U jedincov s hypertenziou bieleho plášťa sa často zistí obezita, dyslipidémia, hyperinzulinémia a diabetes mellitus;

Osoby s vysokým normálnym krvným tlakom a hypertenziou „bieleho plášťa“ sú indikované na pozorovanie počas 6 mesiacov. a poskytovanie nefarmakologických intervencií;

Prítomnosť celkového rizika vzniku ICHS u týchto jedincov viac ako 20 % v priebehu 10 rokov slúži ako indikácia na nemedikamentóznu a medikamentóznu liečbu, vr. zamerané na kontrolu krvného tlaku.

Vysoký normálny krvný tlak (BP) a arteriálna hypertenzia „bieleho plášťa“ (AH): ich prognostický význam a medicínske taktiky vo vzťahu k nim (ktoré tvrdenia nemajú vedecké dôkazy):

Osobám s hypertenziou „bieleho plášťa“ sa odporúča liečiť antihypertenzívami;

U jedincov s hypertenziou bieleho plášťa sa často zistí obezita, dyslipidémia, hyperinzulinémia a diabetes mellitus;

Osoby s vysokým normálnym krvným tlakom a hypertenziou „bieleho plášťa“ sú indikované na pozorovanie počas 6 mesiacov. a poskytovanie nefarmakologických intervencií;

Prítomnosť celkového rizika vzniku ICHS u týchto jedincov viac ako 20 % v priebehu 10 rokov slúži ako indikácia na nemedikamentóznu a medikamentóznu liečbu, vr. zamerané na kontrolu krvného tlaku.

Povinné metódy vyšetrenia pacientov s arteriálnou hypertenziou (AH):

Vypočúvanie pacienta vrátane anamnézy, rodinnej anamnézy;

Fyzikálne vyšetrenie;

Palpácia a auskultácia karotíd, renálnych artérií, aorty;

EKG, rádiografia srdca;

Všeobecná analýza krvi a moču;

Ďalšie metódy na vyšetrenie pacientov s arteriálnou hypertenziou (AH):

Všeobecná analýza krvi a moču;

Protrombínový krvný index;

Celkový cholesterol v krvi, triglyceridy, kreatinín, cukor v krvi;

Echo CG, ultrazvuk krčných tepien, aorty, renálnych tepien, obličiek;

Denné vylučovanie katecholamínov, aktivita renínu v krvi, obsah aldosterónu v krvi.

Metódy na určenie prítomnosti a závažnosti poškodenia cieľových orgánov u pacientov s arteriálnou hypertenziou (AH):

MRI alebo röntgenové vyšetrenie nadobličiek;

ECHO CG, ultrazvuk krčných tepien;

Ultrazvuk renálnych artérií;

Ultrazvuk aorty;

Posúdenie stavu fundusu.

Metódy na určenie prítomnosti chorôb, ktoré spôsobujú arteriálnu hypertenziu (AH):

MRI alebo röntgenové vyšetrenie nadobličiek;

ECHO CG, ultrazvuk krčných tepien;

Ultrazvuk renálnych artérií;

Ultrazvuk aorty;

aortografia;

Indikácie pre dodatočné vyšetrenie pacientov s arteriálnou hypertenziou:

Hypertenzia zistená u pacienta mladšieho ako 20 rokov;

hypertenzia vyskytujúca sa u pacienta staršieho ako 65 rokov;

Hypertenzia refraktérna na kombinovanú liečbu;

Detekcia kardiomegálie u pacienta s hypertenziou;

Výskyt komorovej tachykardie.

Indikácie pre hospitalizáciu pacientov s arteriálnou hypertenziou:

Hypertenzia zistená u pacienta mladšieho ako 20 rokov;

hypertenzia vyskytujúca sa u pacienta staršieho ako 65 rokov;

Hypertenzia refraktérna na kombinovanú liečbu;

Detekcia kardiomegálie u pacienta s hypertenziou;

Výskyt komorovej tachykardie.

U zdravých ľudí je zvýšenie hladiny inzulínu spojené s jedlom;

Približne polovica pacientov s hypertenziou má pretrvávajúcu hyperinzulinémiu;

Všetci obézni jedinci vykazujú hyperinzulinémiu;

Výskyt hyperinzulinémie pri obezite a hypertenzii je čiastočne spôsobený znížením vychytávania inzulínu v pečeni;

Medzi obezitou a hyperinzulinémiou neexistuje žiadna súvislosť.

U zdravých ľudí je zvýšenie hladiny inzulínu spojené s jedlom;

Približne polovica pacientov s hypertenziou má pretrvávajúcu hyperinzulinémiu;

Všetci obézni jedinci vykazujú hyperinzulinémiu;

Výskyt hyperinzulinémie pri obezite a hypertenzii je čiastočne spôsobený znížením vychytávania inzulínu v pečeni;

Medzi obezitou a hyperinzulinémiou neexistuje žiadna súvislosť.

Vzťah medzi hyperinzulinémiou za normálnych podmienok a u pacientov s arteriálnou hypertenziou (vyhlásenia majú dôkazy):

Hyperinzulinémia pri hypertenzii je spôsobená toleranciou tkaniva na využitie glukózy pod vplyvom inzulínu a nemá priamy vplyv na hladiny krvného tlaku;

Inzulín zvyšuje aktivitu sympatoadrenálneho systému a môže zvýšiť krvný tlak;

Inzulín neovplyvňuje hladiny krvného tlaku u pacientov s hypertenziou;

Vzťah medzi hyperinzulinémiou za normálnych podmienok a u pacientov s arteriálnou hypertenziou (prehlásenia nemajú dôkazy):

Hyperinzulinémia pri hypertenzii je spôsobená toleranciou tkaniva na využitie glukózy pod vplyvom inzulínu a nemá priamy vplyv na hladiny krvného tlaku;

Inzulín zvyšuje aktivitu sympatoadrenálneho systému a môže zvýšiť krvný tlak;

Inzulín neovplyvňuje hladiny krvného tlaku u pacientov s hypertenziou;

Inzulín spôsobuje vazodilatáciu stimuláciou tvorby oxidu dusnatého a zabraňuje zvýšeniu krvného tlaku.

Prevalencia RVAH u všetkých pacientov s vysokým krvným tlakom nie je vyššia ako 1 %;

Ateroskleróza renálnych artérií ako príčina RVAH sa vyskytuje takmer u 2/3 pacientov;

Prevalencia RVAH u všetkých pacientov s vysokým krvným tlakom nie je vyššia ako 1 %;

Ateroskleróza renálnych artérií ako príčina RVAH sa vyskytuje takmer u 2/3 pacientov;

Ateroskleróza renálnych artérií, ako príčina RVAH, je zistená v 10 %.

Prevalencia renovaskulárnej arteriálnej hypertenzie (RAH):

Prevalencia RVAH medzi všetkými deťmi s vysokým TK je vysoká;

Frekvencia detekcie renovaskulárnej arteriálnej hypertenzie (RVAH) vo vysoko rizikových skupinách:

Fibromuskulárna dysplázia u pacientov s RVAH sa zistí v 10-15% prípadov;

Fibromuskulárna dysplázia u pacientov s RVAH sa zistí u takmer 1/3 pacientov;

Rádioizotopová renografia po teste s kaptoprilom odhaľuje významné zníženie prietoku krvi na postihnutej strane;

Stanovenie plazmatickej renínovej aktivity, ktorá po teste s kaptoprilom prudko klesá;

Prevalencia RVAH v skupine pacientov s vysokým rizikom jej vzniku dosahuje 25 %.

Metódy diagnostiky renovaskulárnej arteriálnej hypertenzie (RVAH):

Fibromuskulárna dysplázia u pacientov s RVAH sa zistí v 10-15% prípadov;

Fibromuskulárna dysplázia u pacientov s RVAH sa zistí u takmer 1/3 pacientov;

Rádioizotopová renografia po teste s kaptoprilom odhaľuje významné zníženie prietoku krvi na postihnutej strane;

Stanovenie plazmatickej renínovej aktivity, ktorá po teste s kaptoprilom prudko klesá;

Prevalencia RVAH medzi všetkými deťmi s vysokým TK je vysoká;

Príčiny arteriálnej hypertenzie v nádoroch lokalizovaných v nadobličkách:

paraganglióm;

Primárny hyperaldosteronizmus;

nádor vylučujúci renín;

Cushingova choroba;

Príčiny arteriálnej hypertenzie pri nádoroch lokalizovaných mimo nadobličiek:

paraganglióm;

Primárny hyperaldosteronizmus;

nádor vylučujúci renín;

Cushingova choroba;

Cushingov syndróm (ACTH stimuluje hyperglukokortikoidizmus);

Príčiny arteriálnej hypertenzie s vrodenými chybami v syntéze hormónov:

nádor vylučujúci renín;

Cushingova choroba;

Cushingov syndróm (ACTH stimuluje hyperglukokortikoidizmus);

Hyperaldosteronizmus v dôsledku potlačenia syntézy dexametazónu;

Mineralokortikoidná hyperkapnia (nedostatok enzýmu 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenázy).

Nekorelované faktory, ktorých dôležitosť pre určenie veľkosti koronárneho rizika počas 10 rokov života pacienta bola stanovená v epidemiologických štúdiách (najmä vo Framinghame):

Obezita;

hyperinzulinémia;

hyperurikémia;

cukrovka;

Vek;

Korelované faktory, ktorých dôležitosť pre určenie veľkosti koronárneho rizika počas 10 rokov života pacienta bola stanovená v epidemiologických štúdiách (najmä vo Framinghame):

hyperinzulinémia;

hyperurikémia;

cukrovka;

Fajčenie.

Stupeň zvýšenia krvného tlaku (1-3 stupeň);

Muži - nad 55 rokov, ženy - nad 65 rokov;

Ženy v menopauze;

Fajčenie;

Nadmerná telesná hmotnosť;

Muži - nad 55 rokov, ženy - nad 65 rokov;

Ženy v menopauze;

Fajčenie;

Nadmerná telesná hmotnosť;

Zúženie sietnicových artérií;

Zúženie sietnicových artérií;

Dezinzercia sietnice;

Mŕtvica, prechodná cerebrovaskulárna príhoda;

Na Holterovom EKG zistená bezbolestná depresia ST segmentu.

Rizikové faktory ovplyvňujúce prognózu, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri stratifikácii rizika u pacientov s arteriálnou hypertenziou (odporúčania WHO a ITF):

cukrovka;

Rodinné prípady kardiovaskulárnych ochorení po 60. roku života;

Poškodenie cieľového orgánu ovplyvňujúce prognózu, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri stratifikácii rizika u pacientov s arteriálnou hypertenziou (odporúčania WHO a ITF):

Hypertrofia ľavej komory;

Prítomnosť aterosklerotických plakov v tepnách;

Kongestívne srdcové zlyhanie;

Proteinúria, koncentrácia kreatinínu v krvi 1,2 - 2 mg%; I. zlyhanie obličiek;

Sprievodné ochorenia ovplyvňujúce prognózu, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri stratifikácii rizika u pacientov s arteriálnou hypertenziou (odporúčania WHO a ITF):

Rodinné prípady kardiovaskulárnych ochorení po 60. roku života;

Hypertrofia ľavej komory;

Prítomnosť aterosklerotických plakov v tepnách;

Kongestívne srdcové zlyhanie;

Zlyhanie obličiek;

Disekujúca aneuryzma aorty, intermitentná klaudikácia.

Vysoké riziko (20 - 30 %) rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií v priebehu 10 rokov u nasledujúcich skupín pacientov s arteriálnou hypertenziou I. štádia. (odporúčania WHO a MTF):

60-ročný muž, cholesterol menej ako 6,5 mmol/l, žiadne iné rizikové faktory, echokardiogram ukazuje hrúbku medzikomorovej priehradky 13 mm;

Žena, 55 rokov, cholesterol - menej ako 6,5 mmol/l, priemer sietnicových tepien a žíl 1:3;

50-ročná žena, cholesterol menej ako 6,5 mmol/l, ultrazvukové vyšetrenie krčných tepien - aterosklerotické zúženie tepny vľavo o 40%;

50-ročná žena, cholesterol menej ako 6,5 mmol/l, žiadne iné rizikové faktory, koncentrácia kreatinínu v krvi 2 mg%;

Muž, 45 rokov, námahová angína, cholesterol - 6,8 mmol/l, bez iných rizikových faktorov;

V nasledujúcich skupinách pacientov s arteriálnou hypertenziou I. štádia je veľmi vysoké riziko (viac ako 30 %) rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií v priebehu 10 rokov. (odporúčania WHO a MTF):

60-ročný muž, cholesterol menej ako 6,5 mmol/l, žiadne iné rizikové faktory, echokardiogram ukazuje hrúbku medzikomorovej priehradky 13 mm;

Žena, 55 rokov, cholesterol - menej ako 6,5 mmol/l, priemer sietnicových tepien a žíl 1:3;

50-ročná žena, cholesterol menej ako 6,5 mmol/l, ultrazvukové vyšetrenie krčných tepien - aterosklerotické zúženie tepny vľavo o 40%;

Muž, 45 rokov, námahová angína, cholesterol - 6,8 mmol/l, bez iných rizikových faktorov;

50-ročná žena prekonala hemoragickú cievnu mozgovú príhodu vo veku 48 rokov, cholesterol - 6 mmol/l, bez iných rizikových faktorov.

Vykonávanie nedrogovej intervencie v prvých 3-6 mesiacoch. indikované u pacientov s rizikom vzniku ochorenia koronárnych artérií 20 %;

Vykonávanie nedrogovej intervencie v prvých 3-6 mesiacoch. indikované u pacientov s rizikom vzniku ochorenia koronárnych artérií 40 %;

Medikamentózna liečba a nemedikamentózne intervencie sa začínajú okamžite u pacientov so stabilným zvýšením krvného tlaku (180/100 mm Hg alebo viac).

Nefarmakologické opatrenia by sa mali vykonávať len u pacientov s miernym zvýšením krvného tlaku;

Vykonávanie nedrogovej intervencie v prvých 3-6 mesiacoch. indikované u pacientov s rizikom vzniku ochorenia koronárnych artérií 20 %;

Vykonávanie nedrogovej intervencie v prvých 3-6 mesiacoch. indikované u pacientov s rizikom vzniku ochorenia koronárnych artérií 40 %;

Medikamentózna liečba a nemedikamentózne intervencie sa začínajú okamžite u pacientov so stabilným zvýšením krvného tlaku (180/100 mm Hg alebo viac).

Ktorí pacienti s hypertenziou sú indikovaní na kontrolu krvného tlaku bez liekov:

Medikamentózna liečba a nemedikamentózne intervencie začínajú okamžite u pacientov s hypertenziou s poškodením cieľových orgánov;

Medikamentózna liečba sa začína u pacientov s koronárnym rizikom 20 % alebo viac, keď krvný tlak zostáva v rozmedzí 140/90 mm Hg alebo vyšší, napriek tomu, že sa vykonáva počas 3 mesiacov. nefarmakologické opatrenia;

Medikamentózna liečba sa začína u pacientov s koronárnym rizikom nižším ako 20 %, keď krvný tlak zostáva nad 160/95 mmHg, a to napriek neliekovým opatreniam prijatým počas 3 mesiacov;

U mladých pacientov s hypertenziou v štádiu I sa vykonávajú neliekové opatrenia. do 6-12 mesiacov.

Ktorí pacienti s hypertenziou sú indikovaní na liekovú kontrolu krvného tlaku:

Medikamentózna liečba a nemedikamentózne intervencie začínajú okamžite u pacientov s hypertenziou s poškodením cieľových orgánov;

Medikamentózna liečba sa začína u pacientov s koronárnym rizikom 20 % alebo viac, keď krvný tlak zostáva v rozmedzí 140/90 mm Hg alebo vyšší, napriek tomu, že sa vykonáva počas 3 mesiacov. nefarmakologické opatrenia;

Medikamentózna liečba sa začína u pacientov s koronárnym rizikom nižším ako 20 %, keď krvný tlak zostáva nad 160/95 mm Hg, a to napriek neliekovým opatreniam prijatým počas 3 mesiacov;

U mladých pacientov s hypertenziou v štádiu I sa vykonávajú neliekové opatrenia. do 6-12 mesiacov.

Antihypertenzívna liečba prvej voľby u pacientov s poruchou funkcie pečene:

metyl dopa;

atenolol;

nadolol, celiprolol;

verapamil, diltiazem;

skupina nifedipínu;

Druhá voľba antihypertenzívnej liečby u pacientov s dysfunkciou pečene:

metyl dopa;

atenolol;

nadolol, celiprolol;

verapamil, diltiazem;

Diuretiká.

Liek prvej voľby u pacientov s arteriálnou hypertenziou a poruchami rytmu (sínusová tachykardia, supraventrikulárne, ventrikulárne arytmie):

diuretiká;

Centrálne antagonisty;

verapamil;

diltiazem;

Liek prvej voľby u pacientov s arteriálnou hypertenziou a poruchami rytmu (sínusová bradykardia, syndróm chorého sínusu, AV blokáda):

diuretiká;

Centrálne antagonisty;

Nifedipín retard a iné lieky v tejto skupine;

ACE inhibítory;

Antihypertenzívna liečba prvej voľby, ktorá sa má vykonávať dlhodobo, u pacientov s ťažkou dyslipidémiou:

Diltiazem retard;

verapamil retard;

Kardioselektívne beta-blokátory;

Dlhodobo pôsobiace ACE inhibítory (enalapril);

Druhá voľba antihypertenzívnej liečby, ktorá sa má vykonávať dlhodobo, u pacientov s ťažkou dyslipidémiou:

Diltiazem retard;

verapamil retard;

Kardioselektívne beta-blokátory;

Dlhodobo pôsobiace ACE inhibítory (enalapril);

Krátkodobo pôsobiace ACE inhibítory (kaptopril);

Lieky prvej voľby pre pacientov s vysokým krvným tlakom a systolickou formou chronického srdcového zlyhania (CHF):

srdcové glykozidy;

dusičnany;

ACE inhibítory;

Mierne diuretiká (hypotiazid, indapamid, oxodolín);

Slučkové diuretiká (furosemid, uregit);

Lieky druhej voľby u pacientov s vysokým krvným tlakom a systolickou formou chronického srdcového zlyhania (CHF):

srdcové glykozidy;

dusičnany;

ACE inhibítory;

Mierne diuretiká (hypotiazid, indapamid, oxodolín);

Slučkové diuretiká (furosemid, uregit);

Lieky, ktoré majú najvýraznejší hypotenzívny účinok v monoterapii:

beta blokátory;

antagonisty vápnika;

ACE inhibítory;

Alfa1-adrenergné blokátory;

Lieky, ktoré nezhoršujú kvalitu života a sú najúčinnejšie pri znižovaní krvného tlaku, ak sa užívajú samostatne:

beta blokátory;

antagonisty vápnika;

ACE inhibítory;

Alfa1-adrenergné blokátory;

Lieky, ktoré nemajú negatívny vplyv na iné rizikové faktory rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií a sú najúčinnejšie pri znižovaní krvného tlaku, ak sa užívajú samostatne:

beta blokátory;

antagonisty vápnika;

ACE inhibítory;

Alfa1-adrenergné blokátory;

Tento prehľad predstavuje rôzne klinické scenáre, ktoré si vyžadujú kombináciu intuície lekára, skúseností a znalostí najnovších odborných odporúčaní v manažmente pacientov s akútnym koronárnym syndrómom (AKS), aby bolo možné prijímať informované a efektívne rozhodnutia týkajúce sa diagnostických a terapeutických taktík. Dôraz sa kladie na výber protidoštičkovej, antikoagulačnej a trombolytickej terapie, ich kombináciu pri rôzne možnosti priebehu ochorenia, berúc do úvahy viaceré faktory, ktoré určujú rovnováhu trombotických a hemoragických rizík.

Scenár č. 1

Pacient M., 70 rokov. Infarkt myokardu (MI) s eleváciou ST segmentu (STEMI). Doručené 4 hodiny od začiatku syndróm bolesti. Anamnéza: akútna cerebrovaskulárna príhoda pred 1 rokom, arteriálnej hypertenzie(AH), diabetes mellitus (DM) typu 2. Kreatinín stanovený pred 4 mesiacmi – 171 µmol/l; klírens kreatinínu (CC) – 45 ml/min. V prednemocničnom štádiu pacient dostával klopidogrel v dávke 300 mg, heparín v dávke 5000 U IV, kyselinu acetylsalicylovú (ASA) v dávke 300 mg a morfín. Plánuje sa primárna perkutánna koronárna intervencia (PCI).

Aká by mala byť taktika antitrombotickej liečby pred, počas a po PCI?

V stratégii PCI sa duálna protidoštičková terapia (DAPT) odporúča začať čo najskôr, pred alebo počas koronárnej angiografie, s nasycovacími dávkami ASA a tikagreloru. Na urýchlenie účinku môžete požiadať pacienta, aby tablety žuval. Ak pacient užil nárazové dávky ASA a tikagreloru v prednemocničnom štádiu, potom po PCI má užívanie pokračovať v udržiavacích dávkach. V opačnom prípade sa nárazová dávka podáva pacientovi priamo počas revaskularizačného výkonu, potom pokračuje udržiavacia liečba. Predpisovanie klopidogrelu v prednemocničnom štádiu nie je vo väčšine prípadov obmedzením pre prechod pacienta na následné podávanie tikagreloru (pri absencii kontraindikácií jeho podávania). Pre účely antikoagulačnej terapie (ACT) počas intervencie je prioritou použitie nefrakcionovaného heparínu (UFH) (stupeň odporúčania I, úroveň dôkazu C), enoxaparínu (IIa, A) alebo bivalirudínu (IIa, A). UFH sa podáva intravenózne (i.v.) ako bolus rýchlosťou 70 – 100 U/kg telesnej hmotnosti (50 – 70 U/kg telesnej hmotnosti pri použití spolu s blokátormi receptorov GPIIb/IIIa) ( tabuľky 1).

Možnosť použitia enoxaparínu počas intervencie u pacientov so STEMI bola preukázaná v štúdii ATOLL (n=910), v ktorej jeho podanie v dávke 0,5 mg/kg telesnej hmotnosti IV bolus v porovnaní s indikovanými dávkami UFH nebolo sprevádzané významné zníženie výskytu primárneho koncového ukazovateľa (úmrtie/IM/zlyhanie PCI/veľké krvácanie – zníženie relatívneho rizika [RRR] 17 %; p=0,063), ale viedlo k významnému zníženiu výskytu sekundárnych koncových udalostí (smrť/IM /nestabilná angína/urgencia revaskularizácie – RRR 41%; p=0,01). Pravdepodobnosť krvácania sa však v týchto dvoch skupinách významne nelíšila.

Enoxaparín mal výhody oproti UFH a podľa výsledkov metaanalýzy J. Silvaina a kol. (34 % zníženie úmrtnosti v porovnaní s UFH), pričom zlepšenie prežívania pacientov bolo podporené súčasným znížením výskytu ischemických a veľkých hemoragických príhod.

Tento scenár predstavuje pacienta s veľmi vysokým ischemickým (AKS, sprievodný diabetes, renálna dysfunkcia, vek) a hemoragickým (súbežný diabetes, renálna dysfunkcia, vek, hypertenzia) rizikom. V prednemocničnom štádiu pacient dostával nárazové dávky DAPT (ASA a klopidogrel) a antikoagulant. Pretože nie je jasné označenie typu utrpel mŕtvicu je racionálne pokračovať v liečbe pacienta klopidogrelom, pretože tento liek bol dobre študovaný v rôznych podskupinách pacientov, vrátane akútne poruchy cerebrálny obeh. Zároveň prevedené skôr cievna mozgová príhoda, potvrdené zobrazovacími metódami, nie je kontraindikáciou použitia tikagreloru. Vzhľadom na vysoké riziko ischemických príhod u tohto pacienta v prípade objektívneho potvrdenia ischemickej povahy cievnej mozgovej príhody (výboj, údaje z neurozobrazenia) by mal byť prevedený na tikagrelor (nasycovacia dávka - 180 mg a potom 90 mg každých 12 hodín). . Po revaskularizačnom výkone musí pacient užívať DAPT minimálne 1 rok.

Po PCI je potrebné pokračovať v ACT v profylaktických dávkach - 0,4 ml enoxaparínu (4000 anti-Xa IU) 1x denne alebo 2,5 mg/deň fondaparínu, aby sa zabránilo vzniku venóznych tromboembolických komplikácií v období imobilizácie pacient. V budúcnosti je možné antikoagulanciá vysadiť pri absencii iných indikácií na ich použitie (prebiehajúca aktívna ischémia myokardu, tromby v srdcových dutinách, fibrilácia predsiení [AF], mechanické chlopne).

Scenár č. 2

Pacient M., 62 rokov, 85 kg. Fajčiar. STEMI. Podáva sa 10 hodín po nástupe bolesti. V prednemocničnom štádiu bola pred 3 hodinami vykonaná trombolytická terapia (TLT) tenekteplázou v dávke 9000 IU. Pacient tiež dostal 300 mg klopidogrelu, 300 mg ASA, 30 mg enoxaparínu IV bolus a 80 mg subkutánne. V čase vyšetrenia bolesť ustúpila, segment ST klesol o viac ako 50 %.

Mala by sa vykonať PCI a kedy? Aká by mala byť taktika ďalšej antitrombotickej liečby?

V tomto prípade úľava od bolesti a pokles ST segmentu o viac ako 50 % indikujú úspešnú TLT. Ale nemalo by byť pochýb o tom, že pacient potrebuje angiografiu. Keďže trombolýza bola úspešná, odporúčané časové okno pre angiografiu sa pohybuje od 2 do 24 hodín po začiatku reperfúzie. Čo sa týka druhej otázky, podľa odporúčaní ESC (2017) by pacienti po TLT mali byť následne liečení DAPT s klopidogrelom (75 mg/deň). Zároveň je povolené previesť pacientov, ktorí podstúpili PPCI po TLT z klopidogrelu na nové inhibítory doštičkových receptorov P2Y12 (prasugrel alebo tikagrelor) 48 hodín po podaní fibrinolytika, aby sa znížila pravdepodobnosť vzniku trombotických komplikácií ( ryža. 1).

Scenár č. 3

Pacient D., 65 rokov. Angina pectoris II funkčná trieda (FC). Pred tromi rokmi utrpela Q-MI v zadnej stene ľavej komory (LV). Dyslipidémia v anamnéze. Užíva ASA, atorvastatín, bisoprolol. Koronárna ventrikulografia (CVG) nebola vykonaná. Bola prijatá pre rozvoj anginóznej bolesti trvajúcej až 15 minút v pokoji. V priebehu dvoch dní bola pozorovaná progresia anginy pectoris a objavenie sa angíny v pokoji. Na pozadí bolesti elektrokardiogram (EKG) ukazuje depresiu ST segmentu do 1,5 mm vo zvodoch I, aVL, V3-V6. Pri prijatí nie je žiadna bolesť. Krvný tlak (BP) -128/70 mm Hg. Art., srdcová frekvencia (HR) – 82 tepov/min, bez známok srdcového zlyhania (SZ). Kreatinín – 105 µmol/l. Do centra bola prijatá bez možnosti angiografie.

Aká je stratégia manažmentu pacienta?

Súhrnne klinické prejavy a EKG, tento stav by sa mal považovať za AKS bez elevácie segmentu ST. V súlade s odporúčaniami ESC (2015) je taktika manažmentu pre túto kategóriu pacientov určená stupňom rizika komplikácií. Existujú štyri rizikové kategórie ( tabuľky 3).

Prítomnosť jedného z uvedených faktorov postačuje na zaradenie pacienta do jednej alebo druhej rizikovej skupiny. Najpresnejšiu stratifikáciu rizika poskytuje škála GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Na tejto škále má pacientka 157 bodov, čo znamená, že patrí do kategórie s vysokým rizikom komplikácií. Aj v tomto prípade je racionálne urobiť troponínový test, ktorý s najväčšou pravdepodobnosťou potvrdí vysoké riziko. Pacient by teda mal byť prevezený do centra s možnosťou intervenčné zásahy, kde sa do 24 hodín vykoná CVG.

Pokiaľ ide o protidoštičkovú liečbu, tikagrelor (nasycovacia dávka 180 mg, potom 90 mg dvakrát denne) sa okrem ASA odporúča okrem ASA bez ohľadu na ďalšiu stratégiu u pacientov s AKS bez elevácie ST segmentu so stredným až vysokým trombotickým rizikom pri absencii kontraindikácií liečba vrátane pacientov, ktorí už klopidogrel užívali (v takom prípade by sa mal prerušiť) (trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B). Klopidogrel zostáva liekom voľby u pacientov užívajúcich perorálne antikoagulanciá (OC) (I, B).

Fondaparín sa odporúča na ACT u pacientov s AKS bez elevácie ST segmentu bez ohľadu na stratégiu (I, B). Ak pacient podstúpi PCI, potom sa mu podá ďalší bolus UFH v dávke 70-85 IU/kg (I, B).

Scenár č. 4

Pacient O., 65 rokov. STEMI. PCI sa plánuje. Hladiny cholesterolu nie sú známe.

Je potrebné predpisovať statíny? Aký je liek, dávka, čas na začatie liečby?

O vhodnosti použitia statínov pri AKS na sekundárnu prevenciu kardiovaskulárnych príhod sa už nehovorí. Ich výhody boli presvedčivo dokázané v množstve kontrolovaných štúdií. Klinické štúdie. Podľa európskych odporúčaní by mal pacient s AKS s eleváciou ST segmentu začať a udržiavať intenzívnu hypolipidemickú liečbu čo najskôr, bez ohľadu na hladinu cholesterolu dlho (Tabuľka 4).

Optimálne načasovanie začatia liečby nebolo stanovené. Väčšina štúdií s použitím statínov na liečbu AKS sa začala počas prvých 10 dní. Nie všetci potvrdili, že statíny znižujú výskyt rekurentných veľkých kardiovaskulárnych príhod po AKS. Získali sa priame dôkazy pre atorvastatín v dávke 80 mg/deň na zlepšenie dlhodobých výsledkov v štúdiách MIRACL (v porovnaní s placebom) a PROVE-IT (v porovnaní s pravastatínom 40 mg). Metaanalýza 26 randomizovaných štúdií zahŕňajúcich 170 tisíc pacientov preukázala presvedčivé prínosy stratégie intenzívnej liečby statínmi pri znižovaní rizika kardiovaskulárnej smrti, nefatálneho infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody a potreby koronárnej revaskularizácie (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, Lancet, 2010). Ak pacient už pred vznikom AKS užíval statín, ale terapia mala nízku alebo strednú intenzitu, treba ju zvýšiť na maximálnu dávku – zvýšiť dávku alebo prejsť na lieky s maximálnym potenciálom (atorvastatín alebo rosuvastatín), za predpokladu, že nemá anamnézu intolerancie na vysoké dávky.

Vhodnosť nasycovacej dávky statínu pred PCI zostáva otvorená kvôli neutrálnemu výsledku nedávno dokončenej štúdie SECURE-PCI (Berwanger et al., JAMA, 2018), ktorá nepreukázala žiadny vplyv na 30-dňové miery kardiovaskulárnych príhod. Vzhľadom na preukázané nelipidové účinky statínov, ktoré prispievajú k stabilizácii aterosklerotických plátov po úraze, je však implementácia protidoštičkových vlastností týchto liečiv (Ostadal, 2012; Zamani et al., 2016), ako aj údaje o pri prevencii nefropatie vyvolanej kontrastom a periprocedurálneho poškodenia myokardu po koronárnej intervencii na pozadí nasycovacej dávky atorvastatínu (Liu a kol., 2016; Lee a kol., 2016), existujú všetky dôvody očakávať prínos od skorého (predtým angiografia) začatie liečby statínmi v akútnej fáze AKS.

Pacientovi v klinickom scenári by sa teda mal predpísať atorvastatín 80 mg alebo rosuvastatín 40 mg čo najskôr, bez čakania na laboratórne výsledky. Na ďalšie posúdenie účinnosti statínovej terapie je však stále potrebný lipidový profil. Lipidový profil sa má prehodnotiť 4–6 týždňov po začatí liečby statínom, aby sa zabezpečilo dosiahnutie cieľových hladín LDL cholesterolu a aby sa posúdila bezpečnosť liečby.

Scenár č. 5

Pacient M., 56 rokov. STEMI v zadnej stene ĽK. Pri prijatí bol prítomný záchvat AF so srdcovou frekvenciou 95 úderov/min, ktorý sa rozvinul prvýkrát v živote. Neexistujú žiadne známky ALV. Anamnéza hypertenzie. Pred dvoma rokmi bol realizovaný plánovaný stenting ľavej prednej medzikomorovej vetvy (LAD). koronárnej artérie(LCA). Pacient bol prijatý na PCI.

Aká by mala byť taktika liečby?

Európske odporúčania pre manažment pacientov so STEMI majú časť venovanú zvláštnostiam taktiky liečby pre rozvoj supraventrikulárnych arytmií v akútnom období. Odporúčania sa delia na kontrolu srdcovej frekvencie a obnovenie rytmu (kardioverziu) ( tabuľky 5).

V klinickom scenári pacienta pri absencii známok ASZ a hypotenzie je na kontrolu srdcovej frekvencie jednoznačne indikovaný rýchlo pôsobiaci β-blokátor (napr. metoprolol). Uprednostňuje sa použitie intravenóznych β-blokátorov, ktoré umožňujú rýchlejšie dosiahnutie požadovaného účinku a lepšie zvládnuteľnú terapiu. Pokiaľ ide o perorálnu ACT, ktorá je indikovaná u pacientov s AF a skóre ≥ 2 body na stupnici CHA2DS2-VASc na prevenciu kardioembolickej cievnej mozgovej príhody, v tomto prípade nie je potrebné ju začať v akútnom období. Zadný IM je často komplikovaný poruchami rytmu a vedenia. Paroxyzmálna arytmia u tohto pacienta je pravdepodobne spojená s lokálnou ischémiou a dá sa zmierniť úspešnou PCI. Pri príprave na PCI by mal pacient dostať antikoagulancium parenterálne, ako aj DAPT v nárazových dávkach (hlavne s tikagrelorom). Do 3-4 dní po zákroku je potrebné vykonať restratifikáciu podľa CHA2DS2-VASC. Pri vysokom riziku alebo recidíve paroxyzmálnej AF je potrebné rozhodnúť o perorálnom ACT. Okrem toho, ak pacient užíval tikagrelor, musí prejsť na klopidogrel, pretože tikagrelor sa neodporúča používať v kombinácii s OAC ( ryža. 2).

Ak je teda indikácia na perorálnu ACT, pacient dostane trojitú liečbu: ASA, klopidogrel a antikoagulancium. V tomto prípade je vhodnejšie použiť ako antikoagulant priame lieky nezávislé od VKA v minimálnych overených dávkach (2,5 mg 2-krát denne pre apixaban, 110 mg 2-krát denne pre dabigatran a 15 mg/deň pre rivaroxaban) . Rivaroxaban v dávke 15 mg/deň podľa výsledkov štúdie PIONER možno užívať aj v kombinácii s monoterapiou klopidogrelom (75 mg/deň). Táto dvojkombinácia (antikoagulancium a klopidogrel) sa odporúča u pacientov s vysokým rizikom krvácania a nízkym rizikom ischemických príhod.

Scenár č. 6

Pacient N., 72 rokov. STEMI predná lokalizácia. Podáva sa 2 hodiny po nástupe príznakov. Dohodnutý je transport z okresného centra do katétrového laboratória, ktorý potrvá približne 2 hodiny.

Ako manažovať pacienta pred prevozom do reperfúzneho centra? Čo sa v tomto prípade neodporúča?

Keďže od nástupu príznakov už prešli 2 hodiny a rovnaké množstvo (a možno ešte viac) uplynie, kým pacient prekročí prah katétrového laboratória, v tomto prípade stojí za zváženie trombolýza. Efektívnosť stratégie vykonania primárnej TLT a následného pôrodu do reperfúzneho centra bola presvedčivo preukázaná v štúdii STREAM u pacientov prijatých na kliniku bez možnosti angiografie v prvých 3 hodinách od vzniku symptómov. Podľa odporúčaní ESC je rozhodnutie o vykonaní TLT v tejto situácii ponechané na uvážení lekára a závisí od miestnych podmienok vrátane reálneho času doručenia do regionálneho centra z oblasti. V takýchto prípadoch sa neodporúča začať antikoagulačnú liečbu fondaparínom, pretože pred koronárnou angiografiou sa v katétrovom laboratóriu podá bolus heparínu. Na TLT sa má použiť trombolytikum špecifické pre fibrín (tenektepláza, altepláza).

Zloženie DAT závisí od prijatého rozhodnutia. Ak sa vykonáva TLT, potom sa predpisuje ASA, nárazová dávka klopidogrelu (300 mg) a enoxaparínu (u pacientov do 75 rokov - IV bolus 30 mg a subkutánne podanie v dávke 1 mg/kg telesnej hmotnosti 15 minút po bolus a potom každých 12 hodín). Ak sa rozhodne neuskutočniť trombolýzu, potom sa tikagrelor stáva preferovanou protidoštičkovou látkou.

Scenár č. 7

Pacient T., 63 rokov. Akútne non-Q-MI. Na druhý deň choroby bol vykonaný stenting pravej koronárnej artérie (RCA) (jeden kovový stent) a cirkumflexnej vetvy LMCA (jeden stent uvoľňujúci liečivo); reziduálna stenóza 60% RCA. Užíva tikagrelor v dávke 2x denne 90 mg, ASA 100 mg/deň, fondaparinux 2,5 mg/deň. Na štvrtý deň choroby sa pacient začal sťažovať na slabosť. TK – 100/70 mm Hg. Art., srdcová frekvencia – 92 tepov/min. Zvracanie kávovej usadeniny, melena. Počiatočný Hb je 128 g/l, Hb pri rozvoji symptómov je 96 g/l.

Ako zastaviť krvácanie a čo robiť s antitrombotickou liečbou?

Je zrejmé, že antitrombotická liečba vyvolala gastrointestinálne krvácanie, ktoré sa považovalo za klinicky významné, pretože viedlo k poklesu hladiny Hb o viac ako 30 g/l. Pacient má zároveň veľmi vysoké trombotické riziko v dôsledku trojcievnej koronárnej choroby a umiestnenia dvoch typov stentov – stentov uvoľňujúcich liečivo a bez liečiva. Úplné vysadenie antitrombotickej liečby je preto mimoriadne nežiaduce. Zložitosť takýchto prípadov spočíva v tom, že je potrebné zastaviť krvácanie, čo najviac chrániť pacienta pred možnými opakovanými trombotickými príhodami.

Z celého zoznamu liekov je racionálne najskôr zrušiť ASA. Ticagrelor sa môže prerušiť, kým sa nedosiahne stabilná hemostáza, ale potom sa má pokračovať.

Pacient je indikovaný na urgentnú gastroskopiu s použitím lokálnych metód na zastavenie krvácania. Použitie kyseliny tranexamovej sa však neodporúča, pretože môže zvýšiť riziko trombózy. Na doplnenie straty krvi je racionálne použiť kryoplazmu. Odporúčania sú uvedené na Obrázok 3.

Pokračovanie scenára. Zapnuté ďalšie ráno: meléna, krvný tlak – 100/70 mm Hg. Art., srdcová frekvencia – 84 tepov/min. Anginózna bolesť ma neobťažuje. Hb – 81 g/l.

Je potrebná transfúzia krvi?

Hemodynamika pacienta je stabilná, ale hladina Hb naďalej klesá, čo môže byť spôsobené vplyvom hemodilúcie. V tomto čase nie je indikovaná transfúzia krvi. Do 24 hodín by ste mali zabezpečiť stabilitu hemostázy a rozhodnúť o ďalšej úprave antitrombotickej liečby.

Scenár č. 8

Pacient S., 58 rokov.

Anamnéza: hypertenzia, diabetes 2. typu, dyslipidémia. Pred rokom som prekonal Q-MI v prednej stene ĽK. Stentovanie počas akútneho obdobia ochorenia: dva stenty uvoľňujúce liečivo (3 x 24 mm, 2,5 x 24 mm) boli inštalované v LAD; reziduálna stenóza 50 % cirkumflexnej vetvy LMCA. Neexistuje žiadna angina pectoris, známky srdcového zlyhania v podobe dýchavičnosti, NYHA trieda II.

Podľa echokardiografie: enddiastolický objem ĽK je 160 ml, EF je 42 %. Neustále užíva ASA v dávke 100 mg, tikagrelor 90 mg dvakrát denne, karvedilol, ramipril, eplerenón a rosuvastatín.

Tento scenár predpokladá, že od IM a revaskularizácie uplynulo 12 mesiacov, čo je minimálne obdobie pre povinnú DAPT s preukázanou účinnosťou v prevencii trombózy stentu a rekurentných koronárnych príhod. Otázka pokračovania alebo zrušenia DAT v tejto fáze si vyžaduje opätovné posúdenie rizík.

Praktické odporúčania pre manažment pacientov, u ktorých sa rozvinie krvácanie počas DAPT s alebo bez OAC

Veľké krvácanie je každé krvácanie vyžadujúce hospitalizáciu, spojené so závažnou stratou krvi (pokles hladiny Hb > 5 g/dl), hemodynamicky stabilné a pomaly progresívne.

• zvážiť prerušenie DAPT a pokračovanie v monoterapii, najlepšie inhibítorom P2Y12, najmä v prípadoch krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu;
• ak krvácanie napriek liečbe pokračuje alebo liečba nie je možná, zvážte vysadenie všetkých antitrombotických liekov;
• Po zastavení krvácania prehodnoťte potrebu DAPT alebo monoterapie, najlepšie inhibítora P2Y12, najmä v prípadoch krvácania do hornej časti gastrointestinálneho traktu;
• Pri obnovení DAPT zvážte skrátenie jeho trvania alebo jeho nahradenie menej účinným inhibítorom P2Y12 (napríklad nahradenie tikagreloru alebo prasugrelu klopidogrelom), najmä ak sa krvácanie opakuje.

Poznámka: Upravené z Ibanez, 2017.

Ako sa odporúča, na tento účel by sa mala použiť stupnica DAPT. Táto technika bola vyvinutá na základe matematický model posúdiť pomer rizika ischemických a hemoragických príhod na pozadí DAPT na základe výsledkov rovnomennej štúdie DAPT (2014). Štúdia skúmala, či predĺženie DAPT na 30 mesiacov poskytlo dodatočný prínos.

V dôsledku toho sa zistilo, že pri hodnotení na stupnici<2 баллов пользы от продления ДАТ нет, а риск кровотечений увеличивается. У пациентов с оценкой >2 body, bolo dosiahnuté jasné významné zníženie výskytu IM a trombózy stentu s nižším rizikom krvácania.

Škála DAPT teda umožňuje maximálnu individualizáciu rozhodnutia o predĺžení alebo prerušení DAPT. V tomto prípade pacient získa 5 bodov ( tabuľky 6), čo zodpovedá veľmi vysokému riziku rekurentnej trombózy a argumentuje v prospech predĺženia DAPT.

Skóre DAPT však bolo vyvinuté zo štúdie s použitím tienopyridínov (klopidogrel a prasugrel) a nebolo testované u pacientov užívajúcich tikagrelor. Na druhej strane máme údaje zo štúdie PEGASUS, ktorá skúmala problematiku predĺženia liečby tikagrelorom po 12 mesiacoch od vzniku IM u pacientov s charakteristikami podobnými našim pacientom (DM, rekurentný IM, renálna dysfunkcia, multicievna koronárna ochorenie tepien).

Na základe výsledkov štúdií DAPT a PEGASUS by v našom prípade bolo najvhodnejším riešením pokračovať v terapii tikagrelorom, avšak v dávke 60 mg dvakrát denne (PEGASUS). Zdá sa, že u niektorých pacientov (s vysokým rizikom krvácania) je v takýchto prípadoch možné prejsť na udržiavacie dávky klopidogrelu na predĺženú liečbu. Tento problém si však vyžaduje ďalšie objasnenie v klinických štúdiách.

Scenár č. 9

Pacient S., 77 rokov, 90 kg. ACS s eleváciou segmentu ST. Podáva sa 3 hodiny po nástupe bolesti. Bolo prijaté rozhodnutie vykonať TLT s tenekteplázou.

Ako dávkovať trombolytikum? Aká by mala byť súbežná antitrombotická liečba?

Vlastnosti TLT u starších pacientov veková skupina sú opísané v príslušnej časti európskych odporúčaní (Tabuľka 7).

S prihliadnutím na vek pacienta sa má podávať polovičná dávka tenekteplázy, čím sa v prvom rade zníži riziko intrakraniálneho krvácania. Pokiaľ ide o protidoštičkovú liečbu, pred podstúpením TLT by mal pacient dostať ASA a klopidogrel (v tomto prípade je úvodná dávka 75 namiesto 300 mg). Okrem toho sa nepodáva bolus enoxaparínu, ale okamžite sa začali subkutánne injekcie v zníženej dávke 0,75 mg/kg telesnej hmotnosti dvakrát denne.

V dôsledku nepriaznivých vplyvov faktorov prostredia na svetovej úrovni je rozšírená neurodotyková relatívna hluchota. V tejto súvislosti aktuálne otázky ich včasnej identifikácie a vykonávania preventívnych opatrení.

Kľúčové slová: prostredie, neurodotyková relatívna hluchota, prevencia

MDT 616.127.005.8-085

TROMBOLYTICKÁ TERAPIA U PACIENTOV S AKÚTNYM KORONÁRNYM SYNDRÓMOM S eleváciou ST

G.K. Asanova

Štátna farmaceutická akadémia južného Kazachstanu, Shymkent

Najdôležitejšou liečebnou stratégiou u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom s eleváciou ST je farmakologická reperfúzia s použitím trombolytických liekov. Trombolytická liečba by mala byť zameraná na rýchle obnovenie priechodnosti tepny súvisiacej s infarktom, ako aj na boj proti reoklúzii koronárnej artérie.

Kľúčové slová: akútny koronárny syndróm, farmakologická reperfúzia, trombolytická liečba, altepláza

Akútny koronárny syndróm (AKS) je obdobím exacerbácie koronárnej choroby srdca (ICHS). Ako je známe, priebeh aterosklerotických arteriálnych lézií je charakterizovaný striedaním stabilných a nestabilných fáz. Termín bol zavedený do klinickej praxe kvôli potrebe núdzových zásahov v ranom štádiu akútne ochorenie, kým sa nestanoví presná diagnóza, prítomnosť alebo neprítomnosť infarktu myokardu. Pojem „akútny koronárny syndróm“ zaviedol do lekárskej praxe novozélandský lekár Harvey White v rokoch 1996-1997. . Podľa definície odborníkov z Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) a American College of Cardiology je akútny koronárny syndróm kombináciou klinických príznakov alebo symptómov naznačujúcich akútny infarkt myokardu (AMI) alebo nestabilnú angínu pectoris.

Bežným patofyziologickým substrátom akút koronárny syndróm ktorý je založený na ischémii myokardu a je deštrukciou nestabilných plátov. Určujúcim faktorom vo vývoji jedného alebo druhého variantu AKS sú kvantitatívne charakteristiky procesu tvorby trombu - stupeň a

trvanie oklúzie koronárnej artérie. Proces rozvoja aterosklerotického plátu je iniciovaný endoteliálnou dysfunkciou, ktorá podporuje migráciu monocytov do cievnej intimy, monocyty prenikajúce do cievnej intimy sa transformujú na makrofágy, ktoré pomocou receptorov absorbujú lipoproteíny. Makrofágy preťažené lipidmi sa menia na penové bunky. Penové bunky z väčšej časti zostávajú v intime tepien a odumierajú, pričom podliehajú apoptóze - programovanej bunkovej smrti a deštrukcii bunkovej membrány. V tomto prípade sa uvoľnia estery cholesterolu, neesterifikovaný cholesterol a kryštály monohydrátu cholesterolu nahromadené v penových bunkách. Tieto procesy vedú k fokálnej akumulácii cholesterolu v intime tepien a vytvárajú predpoklady pre vznik lipidových škvŕn, následne lipidových pruhov a následne aterosklerotických plátov. Okrem makrofágov sa na odstraňovaní cholesterolu z postihnutej intimy podieľajú aj lipoproteíny vysoká hustota zabezpečujúci spätný transport cholesterolu. Ak príjem lipoproteínov do intimy prevažuje nad vylučovaním, lipidy sa hromadia a tvoria lipidové jadro aterosklerotického plátu. Ďalší vývoj aterosklerotických lézií je charakterizovaný migráciou buniek hladkého svalstva do intimy a ich proliferáciou, proliferáciou spojivového tkaniva a tvorbou fibroaterómu. Aterosklerotický plát má v tomto štádiu lipidové jadro a vláknitú membránu. Ako aterosklerotická lézia postupuje, mikrocievy začnú rásť do plaku, čím sa vytvorí vaskulárna sieť. Mikrovaskulárna sieť môže prispieť k rozvoju rôznych komplikácií, cievy môžu ľahko prasknúť, čo vedie ku krvácaniu a krvným zrazeninám. Trombóze predchádzajú praskliny, trhliny, praskliny fibrózneho uzáveru a komplikovaný aterosklerotický plát sa stáva zdrojom embólie v rôznych tepnách. Podľa klinického priebehu a dynamiky zmien na EKG sa akútny koronárny syndróm delí na AKS s eleváciou ST (ACSpST) pri zistení elevácie ST segmentu aspoň v dvoch po sebe nasledujúcich zvodoch a AKS bez elevácie ST pri absencii elevácie ST segmentu. . AKS s pretrvávajúcou eleváciou ST segmentu (viac ako 20 minút) alebo „nový“ (prvýkrát blokáda ľavého ramienka) na EKG u pacientov s anginóznou bolesťou alebo diskomfortom hrudník odrážajú prítomnosť akútneho úplného uzáveru koronárnej artérie a vo väčšine prípadov vedú k rozvoju infarktu myokardu s eleváciou ST. V tomto prípade je cieľom liečby dosiahnuť úplnú a trvalú reperfúziu myokardu prostredníctvom primárnej koronárnej intervencie alebo fibrinolytickej terapie.

Trombolytická terapia (TLT) je dôležitou súčasťou obnovy koronárneho prietoku krvi, najmä v prípadoch, keď primárna perkutánna koronárna intervencia (PCI) nie je možná. Pri vývoji trombolytickej terapie

Hygiena práce a lekárska ekológia. №2 (47), 2015

PPI pre infarkt myokardu vyrobili vedci sovietskej školy E.I. Chazov, G.V. Andreenko, V.M. Pančenko.

Štúdie DeWooda a spol. v roku 1980, Rentropa a spol. v roku 1979. so širokým využitím koronárnej angiografie, ako aj morfologickej práce Falka a Daviesa v roku 1983. , ktorý presvedčivo ukázal, že príčinou vzniku infarktu myokardu (IM) je intrakoronárna trombóza, ktorá sa pri AIM zvyčajne vyskytuje v mieste existujúceho aterosklerotického plátu s poškodeným povrchom, zohrala rozhodujúcu úlohu pri vzniku TLT. Na základe výsledkov týchto prác boli vykonané dve veľké multicentrické štúdie, ktoré sa stali klasickými, keďže práve s ich pomocou sa dokázalo

účinnosť TLT na zníženie mortality pri IM. Jedným z nich je GISSI___1

(Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi ne nell’Infarto miocardico) – bola vykonaná v Taliansku a publikovaná v roku 1986; druhá - ISIS-2 (druhá medzinárodná štúdia o prežití infarktu) - bola medzinárodná a jej výsledky boli dostupné v roku 1988. .

Názory vedcov na otázku, ktorá metóda núdzová pomoc pre ACS je to lepšie: invazívne alebo medicínske sú odlišné; perkutánna koronárna angioplastika nasledovaná stentovaním pri urgentnom vykonávaní týchto manipulácií sa považuje za najefektívnejší spôsob pomoci pri IM.

Možnosti modernej farmakoterapie IM boli pomerne dobre preštudované, pretože tento problém je veľmi dôležitý. Významné zníženie úmrtnosti počas prednemocničnej TLT v prvých 2 hodinách ukázali metaanalýzy predchádzajúcich štúdií, potvrdené údajmi z registrov vykonaných v európskych krajinách a analýzami niekoľkých nedávnych randomizovaných štúdií. Pri adekvátnom výbere komponentov trombolytickej terapie nie je účinnosť medikamentóznej liečby nižšia ako účinnosť koronárnych intervencií. Trombolytická liečba sa odporúča u pacientov s AKS s eleváciou ST bez kontraindikácií do 12 hodín od nástupu symptómov, ak primárnu PCI nemožno vykonať do 120 minút od prvého lekárskeho kontaktu. Načasovanie začatia liečby je rozhodujúcim faktorom účinnosti trombolýzy. Pri vykonávaní TLT v počiatočných štádiách sa dosahuje najlepší efekt obnovenia koronárnej cirkulácie, čo odôvodňuje potrebu a výhodnosť TLT na prednemocničný efekt.

Od začiatku 90. rokov je TLT zaradená do zoznamu povinných opatrení pre AMI. Na rozpustenie trombu uzatvárajúceho artériu sa používajú fibrinolytické lieky, na udržanie priechodnosti koronárnej artérie sa používajú rôzne triedy antitrombotických látok: lieky, ktoré inhibujú funkciu krvných doštičiek, ako aj tvorbu a inaktiváciu kľúčového koagulačného enzýmu - trombínu. .

Hygiena práce a lekárska ekológia. №2 (47), 2015

Moderné trombolytické lieky sú aktivátory plazminogénu, ktoré podporujú prechod plazminogénu na plazmín, aktívnu proteázu, ktorá dokáže rozložiť fibrín na malé fragmenty, ktoré sú z tela vylučované orgánmi retikuloendotelového systému. Teraz sa zistilo, že účinnosť trombolýzy závisí od rýchlosti jej realizácie vo vzťahu k nástupu symptómov IM. Výhody včasnej trombolýzy sú bezpodmienečné, pretože pomáha znižovať mortalitu a v 40 % prerušuje rozvoj IM. Včasná trombolýza zabráni nezvratnému poškodeniu, rozvoju dysfunkcie myokardu a náhlej smrti, z ktorých väčšina nastáva v prvých hodinách infarktu myokardu. Preto sa prvá hodina od nástupu symptómov IM nazýva „zlatá“ hodina trombolýzy.

Účinnosť trombolýzy je väčšia u najťažších pacientov s IM a zvyšuje sa úmerne so zvýšením rizika úmrtia. S nepochybnou výhodou včasnej trombolýzy môže neskorá trombolýza vykonaná streptokinázou v prvých 12-24 hodinách od nástupu symptómov IM tiež znížiť mortalitu počas 5 týždňov pozorovania o 19 % (ISIS-2). Podľa štúdie LATE (Late Assessment of Thrombolytic Efficacy) neskorá trombolýza s tkanivovým aktivátorom plazminogénu (tPA) znížila mortalitu o 27 % po 35 dňoch sledovania. Z možných mechanizmov pozitívneho efektu neskorej trombolýzy sa uvažuje vplyv na elektrickú stabilitu myokardu, mechanizmy remodelácie ľavej komory a výskyt arytmií.

Závažným problémom trombolytickej liečby sú hemoragické komplikácie - ich frekvencia je v priemere asi 0,7 %, pričom 0,4 % predstavuje najzávažnejšie komplikácie - hemoragické cievne mozgové príhody. Vek nad 65 rokov, telesná hmotnosť menej ako 70 kg, systolická a diastolická arteriálna hypertenzia a anamnéza cerebrálnej vaskulárnej patológie sú spoľahlivými rizikovými faktormi hemoragickej cievnej mozgovej príhody. Kontraindikácie trombolýzy sú rozdelené na absolútne a relatívne. Medzi absolútne stavy patrí mŕtvica, krvácanie z gastrointestinálny trakt v predchádzajúcom mesiaci, epizód hemoragická diatéza anamnéza, trauma alebo veľký chirurgický zákrok v predchádzajúcich 3 týždňoch, punkcia veľkých nestlačiteľných ciev, disekujúca aneuryzma aorty. Relatívne zahŕňajú prechodnú cerebrovaskulárnu príhodu v predchádzajúcich 6 mesiacoch, terapiu nepriamymi antikoagulanciami, tehotenstvo, trauma po resuscitácii, refraktérnu artériovú hypertenziu (systolický krvný tlak nad 180 mm Hg), progresívne ochorenie pečene a infekčná endokarditída.

Najviac študovanými a používanými trombolytikami sú streptokináza a al-tepláza, aktivátor tkanivového plazminogénu. Streptokináza vďaka svojim antigénnym vlastnostiam môže spôsobiť anafylaktické reakcie, ktorých frekvencia je až

Hygiena práce a lekárska ekológia. №2 (47), 2015

0,1 %. V štúdiách GISSI-1 a ISIS-2 sa zistilo, že intravenózne podanie 1,5 milióna jednotiek. Streptokináza do 60 minút zlepšuje prognózu IM. U pacientov v prvých 12 hodinách IM sa zistilo zníženie mortality o 18 % a u pacientov s trombolýzou vykonanou v prvej hodine od vzniku IM o 47 %. Účinnosť trombolýzy bola zachovaná počas 1 roka pozorovania a bola preukázaná u pacientov s veľkým IM, ako aj u ľudí nad 65 rokov. V prvých 24 hodinách IM bolo zníženie mortality v skupine pacientov, ktorí dostávali streptokinázu, o 23 %.

Altepláza, obchodný názov Actilyse, tkanivový aktivátor plazminogénu je enzým syntetizovaný endotelom a schopný konvertovať plazminogén na plazmín v prítomnosti fibrínu. Aktivita tPA závisí od fibrínu a má krátke obdobie polčas v krvnej plazme a je regulovaný špecifickým inhibítorom ITAP-1. K aktivácii tPA dochádza na povrchu fibrínu, pričom výsledný plazmín je chránený pred pôsobením špecifického inhibítora antiplazmínu. Na rozdiel od streptokinázy je altepláza fibrín-selektívny liek, má schopnosť rozpúšťať krvné zrazeniny odolné voči lýze a nespôsobuje prudký pokles plazminogénu. Altepláza je fyziologický aktivátor plazminogénu a nemá alergénne vlastnosti. Pri jeho podávaní nevznikajú protilátky, preto sa môže podávať opakovane a na rozdiel od streptokinázy je menej pravdepodobné, že spôsobí hypotenziu a šok.

Zníženie úmrtnosti pri použití alteplázy bolo prvýkrát preukázané v štúdii ASSET (AngloScandinavian Study of Early Thrombolysis). Následne v štúdii GUSTO_I (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded coronary arteries_I) preukázala altepláza v porovnaní so streptokinázou najväčší prínos z hľadiska mortality na predný infarkt myokardu u osôb nad 75 rokov.

Dôležitým kritériom účinnosti trombolytického liečiva, okrem účinku na mortalitu, je stupeň obnovenia koronárneho prietoku krvi v artérii súvisiacej s infarktom (ISA).

Pre zvýšenie účinnosti trombolytickej terapie je perspektívne hľadanie nových trombolytík, keďže je známe, že u 10-15 % pacientov s IM sú krvné zrazeniny v koronárnych artériách odolné voči pôsobeniu trombolytík. Po preštudovaní štruktúry molekuly alteplázy a funkcie jej rôznych domén bolo hľadanie nových liečiv spojené s tvorbou rekombinantných molekúl bez určitých domén alebo s tvorbou mutantných molekúl. Na rozdiel od alteplázy sa rekombinantný aktivátor plazminogénu (retepláza) vyznačuje absenciou troch domén v molekule, čo znižuje afinitu k fibrínu na povrchu krvnej zrazeniny a väčšiu schopnosť prenikať do krvnej zrazeniny. Retepláza má dlhší polčas rozpadu ako altepláza, čo umožňuje rýchlejšie podávanie liečiva v nižšom dávkovaní.

Hygiena práce a lekárska ekológia. №2 (47), 2015

Štúdia GUSTO_III (The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries_III) porovnávala účinnosť alteplázy a reteplázy. V tejto štúdii nepreukázala retepláza žiadnu výhodu oproti altepláze z hľadiska mortality. Jedinou výhodou reteplázy bol spôsob jej podania vo forme dvoch intravenóznych bolusov.

Účinnosť tenekteplázy, mutantnej formy alteplázy, sa porovnávala so zlatým štandardom trombolytickej liečby alteplázou u pacientov s infarktom myokardu v štúdii ASSENT-2 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic-2).

Z hľadiska incidencie úmrtia a prežívania v skupinách dostávajúcich tenekteplázu a alteplázu boli ukazovatele úplne totožné a v prípade tenekteplázy bola výhodou oproti altepláze jednoduchosť podávania lieku. Altepláza je zďaleka najpoužívanejšie trombolytikum a má určité výhody oproti streptokináze, vrátane fibrínovej špecificity, rýchlejšieho obnovenia priechodnosti ISA, nedostatku alergénnych vlastností, schopnosti opätovného použitia lieku a väčšej účinnosti pri znižovaní mortality.

Trombolytická liečba je teda zaradená do zoznamu štandardných intervencií pri AKS s eleváciou ST. Zistilo sa, že pri použití v prvých 6 hodinách od vzniku IM šetrí potenciálne nekrotický myokard, zlepšuje funkciu ľavej komory a hlavne znižuje úmrtnosť.

Hlavnými stratégiami liečby AKS s eleváciou ST sú trombolytická liečba a perkutánna koronárna intervencia. S PCI sa zotavenie dosiahne v 90-95% prípadov, s TLT - v 60-70% prípadov. Výhodou PCI je menej častý rozvoj restenózy pri ISA, poinfarktovej angíne a rekurentnom AIM, ako aj možnosť jej vykonania v prípadoch relatívnych a absolútnych kontraindikácií TLT. Primárna koronárna intervencia zabraňuje riziku krvácania v dôsledku fibrinolytickej liečby, zvyšuje ejekčnú frakciu ľavej komory a zlepšuje dlhodobé výsledky. Primárna koronárna intervencia – urgentná PKI pre AKS s eleváciou ST bez predchádzajúcej fibrinolytickej liečby je preferovanou reperfúznou stratégiou za predpokladu, že sa vykoná v stanovenom časovom rámci. Existujúce ekonomické a organizačné ťažkosti pri implementácii PCI však obmedzujú poskytovanie tohto typu starostlivosti pacientom s akútnym koronárnym syndrómom. Farmakologická reperfúzia umožňuje obnoviť ISA v skoršom štádiu, dokonca aj v núdzovom štádiu, a má tiež výhody pri vykonávaní rakoviny prostaty a nižšiu cenu v porovnaní s PCI.

Hygiena práce a lekárska ekológia. №2 (47), 2015

Literatúra

1. Aronov D.M. Kardiorehabilitácia na prelome storočí // Srdce. - 2002. - č. 1(3). - S.123-125.

2. Oganov R.G. Preventívna kardiológia: od hypotéz k praxi // Kardiológia. - 1999. - Č. 39(2). - S. 4-10.

3. Redefinovaný infarkt myokardu – dokument o konsenze Spoločnej európskej kardiologickej spoločnosti / American College of Cardiology Cammitee pre infarkt myokardu // J. Am. Zb. Cardiol. - 2000. - Vol.36. - S. 959-1062.

4. Roytberg G.E., Strutýnsky A.V. Vnútorné choroby. - M.: MEDpress-inform, 2011. - 315 s.

5. Moncada S., Higgs A. Cesta L-arginín-oxidu dusnatého // N Engl. J. Med.-1993. - zväzok 329. - S. 2002-2012.

6. Stewart D., Kubac J., Costello K., Cernacek P. Zvýšený plazmatický endotelín-1 v skorých hodinách akútneho infarktu myokardu // Coll. Cardiol. - 1991. - Vol.18. - S. 38-43.

7. Klimov A.N., Nikulcheva N.G. Lipidy, lipoproteíny a ateroskleróza. -SPb: Peter, 1995. - 304 s.

8. Interná medicína podľa Tinsley R. Harrison / ed. vyd. E. Fauci, J. Braunwald, K. Isselbacher a i.. Trans. z angličtiny - M.: Praktika, 2005. - S.1638-1645.

9. Davies M.J. Patofyziológia akútnych koronárnych syndrómov // Srdce. -2000. - zväzok 83. - S. 361-366.

10. Glas C.K., Witztum J.I. Ateroskleróza, cesta vpred // Cell. - 2001. -Zv.8. - S. 503-516.

11. Smernice ESC pre manažment akútneho infarktu myokardu u pacientov s eleváciou ST segmentu. Pracovná skupina pre manažment akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC). Eur.

12. 2013 ACCF/AHA usmernenia pre manažment infarktu myokardu s eleváciou ST. Správa nadácie American College of Cardiology Foundation / Pracovná skupina American Heart Association o praktických usmerneniach // JACC. - 2013. - N 61. - R. 485-510; Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM a ďalší GRACE Investigators. Základné charakteristiky, postupy manažmentu a výsledky nemocníc u pacientov hospitalizovaných s akútnymi koronárnymi syndrómami v Globálnom registri akútnych koronárnych príhod (GRACE) // Am. J. Cardiol. - 2002. N 90(4). - R. 358-63.

13. Chazov E.I., Andreenko G.V. Experimentálne zdôvodnenie terapie lyzačnými liekmi // Stretnutie o použití antikoagulancií. - JL, 1961. - S. 66.

14. Pančenko V.M. Skúsenosti klinická aplikácia fibrinolyzín // Terapeutický archív. - 1964. - č.1. - S. 43-50.

Hygiena práce a lekárska ekológia. №2 (47), 2015

15. Chazov E.I., Matveeva L.S., Mazaev A.B. a iné.Intrakoronárne podanie fibrinolyzínu pri akútnom infarkte myokardu // Terapeutický archív. -1976. - č. 4. - str. 8.

16. DeWood M.A., Spores J., Notske R. a kol. Prevalencia totálnej koronárnej oklúzie počas skorých hodín transmurálneho infarktu myokardu // N. Engl. J. Med.

1980. - Vol.303. - S. 897.

17. Rentrop P., Blanke H., Karsch K.R., Kaiser H. a kol. Selektívna intrakoronárna trombolýza pri akútnom infarkte myokardu a nestabilnej angíne pectoris // Cirkulácia.

1981. - Vol.63. - S. 307.

18. Davies M.J., Thomas A. Trombóza a akútne lézie koronárnych artérií pri náhlej srdcovej ischemickej smrti // N. EngL. J. Med. - 1984. - Vol.310. - S. 1137-40.

19. Falk E. Ruptúra ​​plaku s ťažkou už existujúcou stenózou vyvolávajúcou koronárnu trombózu // Br/ Heart J. - 1983. - Vol.50. - S. 127-334.

20. Efektívnosť intravenóznej trombolytickej liečby pri akútnom infarkte myokardu. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI) // Lancet. - 1986. - Vol.8478. - S. 397-402.

21. Randomizovaná štúdia intravenóznej streptokinázy, perorálneho aspirínu, oboch alebo žiadneho medzi 17 187 prípadmi podozrenia na akútny infarkt myokardu: ISIS-2. (Druhá medzinárodná štúdia o prežití infarktu) Skupina spolupráce // Lancet. - 1988. - Vol.2. -S.349.

22. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. a kol. Úmrtnosť a prednemocničná trombolýza pre akútny infarkt myokardu: Metaanalýza // JAMA. - 2000. - Vol. 283 (20). - S. 2686-2692.

23. Steg P. G., Bonnefoy E., Chabaud S. a kol. Vplyv času na mortalitu liečby po prednemocničnej fibrinolýze alebo primárnej angioplastike: údaje z randomizovanej klinickej štúdie Captim // Circulation. - 2003. - zväzok 108(23). - S. 2851-2856.

24. Boersma E., Maas A.C.P., Deckers J.W., Simoons M.L., Včasná trombolytická liečba pri akútnom infarkte myokardu: prehodnotenie v zlatej hodine // Lancet. -1996. - zväzok 348. - S.771-775.

25. Welssh R.C., Chang W., Goldstein P. a kol. Čas do liečby a vplyv lekára na prednemocničnú liečbu akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST: poznatky zo štúdie ASSENT-3 PLUS: štúdia // Srdce. - 2005. - Vol.91(11). - S. 14001406.

26. Primárna verzus tenekteplázou facilitovaná perkutánna koronárna intervencia u pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu (ASSENT-4 PCI): randomizovaná štúdia // Lancet. - 2006. - Vol. 367(9510). - S. 569-578.

27. Jemberg T., Johanson P., Held C. a kol. Asociácia medzi prijatím liečby založenej na dôkazoch a prežitím u pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST // J. Am. Med. Doc. - 2011. - Vol.124. - S.40-47.

Hygiena práce a lekárska ekológia. №2 (47), 2015

28. Fox K.A., Steg P.G. Eagle K.A. a kol. Pokles miery úmrtí a srdcového zlyhania pri akútnych koronárnych syndrómoch, 1999-2006 // J. Am. Med. Doc. - 2007. -Zv.297. - S. 1892-1900.

29. Biela H.D. Trombolytická liečba u starších ľudí // Lancet. - 2000. - Vol. 356 (9247). - str. 2028-2030.

30. Indikácie pre fibrinolytickú liečbu pri podozrení na akútny infarkt myokardu: spoločný prehľad skorej mortality a veľkej morbidity výsledky všetkých randomizovaných štúdií s viac ako 1000 pacientmi. Fibrinolytická terapia Trialists" (FTT) Collaborative Group // Lancet. - 1994. - Vol. 343. - S. 311-322.

31. Kalla K., Christ G., Karnik R. a kol. Implementácia odporúčaní zlepšuje štandard starostlivosti: reperfúzia viedenského registra pri infarkte myokardu s eleváciou ST (Vienna STEMI) // Circulation. - 2006. - Vol.113. - S. 2398-2405.

32. Abseitová S.R. Akútny koronárny syndróm: moderné aspekty diagnostiky a liečby. - Astana, 2014. - 130 s.

33. De Luca G., Suryapranata H., Ottervanger J.P., Antman E.M. Časové oneskorenie liečby a úmrtnosť pri primárnej angioplastike pre akútny infarkt myokardu: počíta sa každá minúta oneskorenia // Cirkulácia. - 2004. - Vol.109. - S. 1223-1225.

34. Ruda M.Ya. Akútny koronárny syndróm: systém riadenia liečby // Kardiológia. - 2011. - č. 3. - S. 4-9.

35. Študijná skupina LATE. Štúdia neskorého hodnotenia trombolytickej účinnosti (LATE) s alteplázou 6-24 hodín po nástupe akútneho infarktu myokardu // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.342. - S. 759-766.

36. Wilcox R.G., Von der Lippe G., Olsson C.G. a kol. Skúška zníženia mortality tkanivového aktivátora plazminogénu pri akútnom infarkte myokardu. Anglo Scandinavian Study of Early Trombolysis (ASSET) // Lancet. - 1988. - N2. - S. 525-530.

37. The GUSTO Investigators, Medzinárodná randomizovaná štúdia porovnávajúca štyri trombolytické stratégie akútneho predného infarktu myokardu // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.329. - S. 673-682.

38. McManus D.D., Gore J., Yarzebski J. a kol. Nedávne trendy vo výskyte, liečbe a výsledkoch pacientov so STEMI a NSTEMI // Am. J. Med. - 2011. -Zv.124. - S. 40-47.

39. Baim D.S., Braunwald E., Feit F., Knatterud G.L. a kol. Skúšobná fáza II trombolýzy pri infarkte myokardu (TIMI): ďalšie informácie a perspektívy // J. Am. Zb. Cardiol. - 1990. - Vol.15. - S. 1188-92.

40. Porovnanie reteplázy s alteplázou pri akútnom infarkte myokardu. Globálne využitie stratégií na otvorenie okludovaných koronárnych artérií (GUSTO III) Vyšetrovatelia // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol.337. - S.1118-1123.

41. Van De Werf F., Adgey J., Ardissno D. a kol. Jednobolusová tenektepláza v porovnaní s alteplázou podávanou vpredu pri akútnom infarkte myokardu: dvojito zaslepená randomizovaná štúdia ASSENT-2 (Hodnotenie bezpečnosti a účinnosti nového trombolytika-2) // Lancet. - 1999. - Vol.121. - S. 716-722.

Hygiena práce a lekárska ekológia. №2 (47), 2015

42. Účinnosť a bezpečnosť tenekteplázy v kombinácii s enoxaparínom, abci-ximabom, nefrakcionovaným heparínom: randomizovaná štúdia ASSENT-3 pri akútnom infarkte myokardu // Lancet. - 2001. - Vol.358. - S. 605-613.

43. D"Souza S.P., Mamas M.A., Fraser D.G., Fath-Ordoubadi F. Rutinná skorá koronárna angioplastika versus ischémiou riadená angioplastika po trombolýze pri akútnom infarkte myokardu s eleváciou ST: metaanalýza // Eur. Heart. J. - 2011. - Zväzok 32. - S. 972-982.

44. Menon V., Pearte C.A., Buler C.E. a kol. Nedostatok úžitku z perkutánnej intervencie perkutánne okludovaných infarktových artérií po akútnej fáze infarktu myokardu je časovo nezávislý: poznatky zo štúdie o okludovanej artérii // Eur. Srdce. J. -2009. - zväzok 30. - S. 183-191.

45. Widimsky P., Faigader J., Danchin N., Wijns W. „Stent 4 Life“ zameraný na PCI vôbec Kto bude mať najväčší úžitok. Spoločný projekt medzi EAPCI, Euro-RCR, EUCOMED a ESC Worcing Gare // EuroIntervention. - 2009. - Vol.4. - S. 555557.

46. ​​​​Ioannidis J.P., Katrinsis D.G. Perkutánna koronárna intervencia pre neskorú reperfúziu po infarkte myokardu u stabilných pacientov // Am. Srdce. J. - 2007. -Zv.154. - S. 1065-1071.

ST-nің zhogarylauymen zhuretіn otkіr koronarlyk syndrómy bar naukas-tardy emdeudіn en manyzdy stratégie - trombolytiká liek tardy qol-danu arkyly farmakologická reperfúzia. Trombolytická terapia infarkt-bylanysty tepny otіmdіligіn tez arada kalpyna keltiruge, sonday-ak tazh tepny syn reocclusion syn bagyttaluy tis.

Tuyindi sozder: atkirov koronárny syndróm, farmakologická reperfúzia, trombolytická liečba, altepláza

Najdôležitejšia liečebná stratégia u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom s farmakologickou reperfúziou elevácie ST s použitím trombolytických látok. Trombolytická liečba by mala byť zameraná na skoré obnovenie priechodnosti tepny súvisiacej s infarktom, ako aj na boj proti reoklúzii koronárnej artérie.

Kľúčové slová: akútny koronárny syndróm, farmakologická reperfúzia, trombolýza, altepláza

Hygiena práce a lekárska ekológia. №2 (47), 2015

Cieľ: študovať vplyv štádia ischémie myokardu na prvom EKG u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom s eleváciou ST segmentu na účinnosť trombolytickej liečby a výskyt aneuryzmy ľavej komory. Štúdia zahŕňala 114 pacientov, ktorí podstúpili koronárnu angiografiu na posúdenie účinnosti trombolýzy. U 49 pacientov bolo zistené 2. štádium a u 65 – 3. štádium ischémie podľa Sklarovského-Birnbauma. V 2. štádiu bola trombolýza účinná v 100 %, v 3. štádiu – v 35,4 % prípadov (p 0,05), avšak aneuryzma sa vyvinula u 28,6 % pacientov v 2. štádiu a u 58,5 % pacientov v 3. štádiu (p

aneuryzma ľavej komory

akútny koronárny syndróm

trombolytická liečba

1. Pokyny Steg G. ESC pre manažment infarktu myokardu u pacientov s eleváciou ST segmentu. Pracovná skupina pre manažment akútneho infarktu myokardu Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) // Eur. Srdce J. – 2012. – Vol. 33. – S.2569–2619.

2. O'Gara P.T. 2013 Usmernenie ACCF/AHA pre manažment infarktu myokardu s eleváciou ST // J. Am Coll. Cardiol. – 2013. – Zv. 61, č. 4. – S. e78–140.

3. Patel M.R. ACC/AATS/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 Vhodné kritériá použitia pre koronárnu revaskularizáciu u pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami // J. Am Coll. Cardiol. – 2017. – Sv. 69, č. 5. – S. 570–591.

4. Sclarovský S. Elektrokardiografická klasifikácia akútnej ischémie myokardu // Isr. J. Med. Sci. – 1990. – Sv. 26. – S. 525.

5. Demidová M.M., Platonov P.G. Elektrokardiogram v akútnom období infarktu myokardu: od závažnosti ischémie a veľkosti poškodenia až po prognózu / M.M. Demidová, P.G. Platonov // Kardiológia. – 2014. – č.1. – S. 80–86.

6. Chesebro J.H. Trombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Fáza I: Porovnanie medzi intravenóznym tkanivovým aktivátorom plazminogénu a intravenóznou streptokinázou. Klinické nálezy prostredníctvom prepustenia z nemocnice // Cirkulácia. – 1987. – Sv. 76, č. 1. – S. 142 – 154.

7. Lang R.M. Odporúčania pre kvantifikáciu srdcovej komory echokardiografiou u dospelých: aktualizácia Americkej spoločnosti pre echokardiografiu a Európskej asociácie kardiovaskulárneho zobrazovania // J. Am Soc. Echokardiografia. – 2015. – Zv. 28. – S. 1–39.

8. Westerhout C.M. Vplyv času od nástupu symptómov a reperfúznej stratégie na 1-ročné prežitie pri infarkte myokardu s eleváciou ST: súhrnná analýza včasnej fibrinolytickej stratégie oproti primárnej perkutánnej koronárnej intervencii z CAPTIM a WEST // Am Heart J. – 2011. – Vol. . 161. – S. 283–290.

9. Armstrong P. Fibrinolýza alebo primárna PCI pri infarkte myokardu s eleváciou ST segmentu // N. Engl. J. Med. – 2013. – Zv. 368. – S. 1379–1387.

10. Bonnefoy E. Porovnanie primárnej angioplastiky a prednemocničnej fibrinolýzy pri akútnom infarkte myokardu (CAPTIM): 5-ročné sledovanie // Eur. Srdce J. – 2009. – Vol. 30. – S. 1598–1606.

11. Carrillo X. Včasný infarkt myokardu s eleváciou ST v neschopných perkutánnych koronárnych intervenčných centrách: in situ fibrinolýza vs. perkutánny koronárny intervenčný transfer // Eur. Srdce J. – 2016. – Sv. 37, č. 13. – S. 1034–1040.

12. Huang H.D. Porovnanie angiografického nálezu u pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu anteroseptal versus predná stena // Am J. Cardiol. – 2011. – Zv. 107. – S. 827.

13. Rentrop K.P. Zmeny v plnení kolaterálneho kanála bezprostredne po kontrolovanej oklúzii koronárnej artérie angioplastickou guľôčkou u ľudského subjektu // J. Am Coll. Cardiol. – 1985. – Sv. 5, č. 3. – S. 587–592.

Akútny koronárny syndróm s eleváciou ST segmentu na elektrokardiograme (ST-ACS) je založený na trombóze koronárnej artérie, vyvolanej prasknutím nestabilného aterosklerotického plátu, čo vedie k nekróze ischemickej oblasti myokardu. Preto je hlavným cieľom liečby NSTE-AKS čo najskoršie obnovenie prietoku krvi v tepne súvisiacej s infarktom pomocou trombolytickej terapie (TLT) alebo perkutánnej koronárnej intervencie (PCI). TLT je dostupnejší, ale menej účinný, pretože nie vždy vedie k lýze trombu a obnoveniu koronárneho prietoku krvi. V tomto ohľade sa zdá byť dôležité hľadať prediktory zlyhania TLT, pretože u takýchto pacientov môže oblasť nekrózy obmedziť iba PCI. Možno medzi takéto prediktory patrí štádium ischémie myokardu, hodnotené podľa Sklarovského-Birnbaumovej klasifikácie, na prvom elektrokardiograme (EKG) zaznamenanom po nástupe klinické príznaky choroby.

Cieľ práce: porovnať účinnosť TLT pre NSTE-AKS u pacientov s rôznymi štádiami ischémie myokardu na prvom EKG.

materiál a metódy

Do štúdie bolo zaradených 114 pacientov s prednou NSTE-AKS, ktorí podstúpili TLT s následným hodnotením jej účinnosti podľa koronárnej angiografie (CAG). Povinným kritériom zaradenia bola prítomnosť prvého zaznamenaného EKG po nástupe klinických príznakov ochorenia. Vek pacientov sa pohyboval od 30 do 81 rokov (medián - 58,5 roka, 1. a 3. kvartil - 52,0 a 65,0 rokov). Medzi pacientmi zahrnutými do štúdie bolo 94 (82,5 %) mužov a 20 (17,5 %) žien.

Na základe prvého zaznamenaného EKG po nástupe klinických príznakov bolo stanovené štádium ischémie podľa Sklarovského-Birnbauma. 1. stupeň je charakterizovaný výskytom vysokých, špicatých (koronálnych) T vĺn, 2. stupeň - elevácia úseku ST bez zmeny koncovej časti komorový komplex, 3. - elevácia ST segmentu a zmeny vo finálnej časti komorového komplexu (obr. 1).

Ryža. 1. Zvod s koncovou S vlnou (V3) v rôznych štádiách ischémie myokardu

1. štádium ischémie je krátkodobé a teda zriedkavé aj na prvom EKG. V našej štúdii neboli žiadni takíto pacienti. Ischémia štádia 2 bola zaregistrovaná u 49 (43,0 %) pacientov zahrnutých do tejto štúdie, štádium 3 - u 65 (57,0 %).

Účinnosť TLT sa hodnotila pomocou údajov CAG. Kritériom účinnosti bola absencia oklúzie koronárnej artérie s prietokom krvi TIMI 2-3. Objem poškodenia myokardu ľavej komory a prítomnosť jeho akútnej aneuryzmy sme hodnotili podľa echokardiografie, ktorá bola vykonaná po CAG a PCI.

Pre kvantitatívne charakteristiky sa vypočítal priemer a 95 % interval spoľahlivosti (95 % CI). Medziskupinové rozdiely v prípade normálneho rozdelenia boli hodnotené pomocou Studentovho t-testu pre nesúvisiace premenné, v prípade odchýlky od normálneho rozdelenia bol použitý Mann-Whitney test. Pre kvalitatívne charakteristiky sa vypočítal podiel vzorky a jej 95 % CI. Rozdiely v pomeroch vzoriek boli hodnotené pomocou Fisherovej metódy uhlovej transformácie.

výsledky

Podľa údajov CAG bola TLT účinná u 72 (63,2 %) zo 114 pacientov zahrnutých do tejto štúdie a neúčinná u 42 (36,8 %). Ako vyplýva z údajov uvedených v tabuľke 1, pacienti s účinnou a neúčinnou TLT boli porovnateľní vo veku, pohlaví, prevalencii sprievodnej hypertenzie (HTN), diabetes mellitus (DM) a angíne pectoris, ktorá predchádzala rozvoju NSTE-AKS.

stôl 1

Charakteristika pacientov s NSTE-AKS, u ktorých bola TLT účinná a neúčinná

	Tromolytická terapia
	efektívne (n = 72)	neúčinné (n = 42)
Vek, roky	58,6 (56,2-61,0)	56,4 (53,3-59,5)
Muži, n (%)
Súvisiace bolesti hlavy, n (%)
Súbežný diabetes, n (%)
Angina pectoris, n (%)
Angína, dni	21,5 (13,5-29,5)	23,0 (12,5-33,5)
Oneskorenie TLT, hodiny	2,95 (2,63-3,27)	3,12 (2,54-3,70)
Počet ovplyvnených segmentov
Aneuryzma, n (%)
3. štádium ischémie, n (%)

Poznámka: * - str<0,001.

Trvanie obdobia predinfarktovej angíny pectoris bolo v oboch skupinách rovnaké. Priemerný čas, ktorý uplynul od nástupu prvých symptómov NSTE-AKS do začiatku TLT, bol tiež rovnaký (oneskorenie TLT). V priemernej veľkosti poškodenia myokardu a vo výskyte akútnej tvorby aneuryzmy ľavej komory neboli štatisticky významné rozdiely. Ischémia 3. štádia na prvom EKG sa však zistila u všetkých pacientov s neúčinnou trombolýzou a u menej ako tretiny pacientov, u ktorých bola TLT účinná. Preto je dôležité porovnať pacientov so štádiami 2 a 3 ischémie myokardu na prvom EKG (tabuľka 2).

tabuľka 2

Charakteristika pacientov s NSTE-AKS s rôznymi štádiami ischémie myokardu

	Štádium ischémie
Vek, roky	57,2 (54,5-59,9)	58,1 (55,4-60,8)
Muži, n (%)
Súvisiace bolesti hlavy, n (%)
Súbežný diabetes, n (%)
Angina pectoris, n (%)
Angina pectoris, dní	24,3 (13,9-34,7)	19,8 (12,5-27,1)
Oneskorenie TLT, hodiny	3,07 (2,68-3,46)	2,97 (2,55-3,39)
Počet ovplyvnených segmentov
Aneuryzma, n (%)
Účinnosť TLT, n (%)

Poznámky: * - str<0,001; ** - p <0,005.

Ako vyplýva z údajov uvedených v tabuľke 2, pacienti so štádiami 2 a 3 ischémie boli porovnateľní vo väčšine charakteristík braných do úvahy v tejto štúdii. Účinnosť TLT sa však dramaticky líšila: v štádiu 2 ischémie bola TLT účinná u všetkých pacientov zahrnutých do štúdie, v štádiu 3 - v niečo viac ako tretine prípadov.

Okrem toho je potrebné poznamenať, že napriek takmer identickému objemu poškodenia myokardu sa akútna aneuryzma ľavej komory pri ischémii 3. stupňa na prvom EKG vyvinula 2-krát častejšie ako u pacientov s ischémiou 2. stupňa. Dá sa predpokladať, že častejší rozvoj aneuryzmy ľavej komory u pacientov s ischémiou 3. štádia je spôsobený nižšou účinnosťou TLT. Avšak nie je. Aneuryzma ľavej komory sa vyvinula u 15 (65,2 %) z 23 pacientov s ischémiou štádia 3, u ktorých bola TLT podľa údajov CAG účinná. To je 2,3-krát vyššia incidencia rozvoja aneuryzmy u pacientov s ischémiou 2. štádia s účinnou trombolýzou.

Detekcia 3. štádia ischémie myokardu na prvom EKG má teda prognostický význam tak z hľadiska pravdepodobnosti úspešnej trombolýzy, ako aj z hľadiska rizika vzniku akútnej aneuryzmy ľavej komory. Pomer pravdepodobnosti (OR) pre rozvoj akútnej aneuryzmy ľavej komory u pacientov s NSTE-AKS so štádiami 3 a 2 ischémie je teda 3,52 (1,59-7,77). Je ťažšie vypočítať pomer pravdepodobnosti zlyhania trombolýzy, pretože jedno z polí štvorpolia tabuľky obsahuje nulovú hodnotu (neefektívna TLT u pacientov s ischémiou 2. štádia). Ak sa však táto hodnota extrapoluje na všeobecnú populáciu, 95 % interval spoľahlivosti bude 0,0 – 7,3 %. Na základe hornej hranice intervalu spoľahlivosti možno predpokladať, že zo 49 pacientov s ischémiou 2. štádia by trombolýza mohla byť neúčinná maximálne u 4 pacientov. V tomto prípade bude OR pre zlyhanie TLT v štádiu 3 a 2 ischémie 20,5 (6,56-64,3).

Diskusia

Podľa predkladanej štúdie sa objem poškodenia myokardu u pacientov s NSTE-AKS s účinnou a neúčinnou trombolýzou ukázal byť takmer rovnaký (tabuľka 1), čo môže viesť k absolútne nesprávnemu záveru o nezmyselnosti TLT pre túto patológiu. . Účinnosť TLT pre NSTE-ACS, a to ako z hľadiska redukcie oblasti nekrózy, tak aj z hľadiska krátkodobej a dlhodobej prognózy, bola dokázaná v mnohých štúdiách, ktorých výsledky v súčasnosti nie sú spochybnené.

„Paradoxné“ výsledky tejto štúdie sú spôsobené tým, že zahŕňala len tých pacientov, ktorých liečba prebiehala v súlade s farmakoinvazívnou stratégiou, ktorá zahŕňala vykonanie koronárnej angiografie čo najskôr po ukončení TLT, bez ohľadu na hodnotenie jeho účinnosti podľa kritérií EKG. Ak bola TLT podľa údajov CAG neúčinná, pacienti podstúpili revaskularizáciu pomocou PCI, ktorá vyrovnala rozdiely vo veľkosti poškodenia myokardu u pacientov s účinnou a neúčinnou trombolýzou.

Prejdime teraz k výsledkom tejto štúdie, priamo súvisiacej s jej hlavným cieľom – porovnať účinnosť TLT pre NSTE-AKS u pacientov s rôznymi štádiami ischémie myokardu na prvom EKG. Na veľmi vysokej úrovni štatistickej významnosti (s<0,001) было показано, что эффективность ТЛТ при 3-й стадии ишемии почти в 3 раза ниже, чем при 2-й стадии (табл. 2). Как можно объяснить выявленную взаимосвязь? Что общего между тяжестью ишемического повреждения миокарда и эффективностью тромболизиса?

Je zrejmé, že závažnosť ischemického poškodenia myokardu, teda štádium ischémie podľa Sklarovského – Birnbauma, závisí od závažnosti a trvania obmedzenia prekrvenia myokardu. U pacientov zaradených do tejto štúdie bol priemerný čas od nástupu klinických symptómov po registráciu prvého EKG v 2. a 3. štádiu ischémie prakticky rovnaký (tabuľka 2). To znamená, že rozdiely v závažnosti ischemického poškodenia myokardu boli spojené so závažnosťou obmedzenia krvného zásobenia myokardu. Čo môže znížiť závažnosť ischémie myokardu pri úplnej oklúzii koronárnej artérie? Je možné, že krv prúdi do ischemickej zóny cez kolaterály.

V prítomnosti kolaterálneho prietoku krvi sa ischemické poškodenie myokardu vyvíja pomalšie ako pri jeho absencii. Preto rôzne stupne ischémie podľa Sklarovského - Birnbauma súčasne po objavení sa prvých príznakov ochorenia. Pri absencii kolaterálneho prietoku krvi sa trombolytické činidlo dodáva krvou do trombu len z proximálnej časti trombotizovanej koronárnej artérie. V prítomnosti kolaterál sa trombolytická látka, aj keď v minimálnom množstve, dostáva do trombu nielen z proximálnej, ale aj z distálnych častí trombotizovanej artérie. V tomto prípade sa uskutočňuje „bilaterálna“ lýza trombu, ktorá určuje vysokú účinnosť TLT v ischémii 2. stupňa. Prítomnosť kolaterálneho prekrvenia teda na jednej strane znižuje závažnosť ischemického poškodenia myokardu a na druhej strane vytvára priaznivé podmienky pre rozpustenie trombu. To môže vysvetliť vzťah medzi štádiom ischémie myokardu a účinnosťou TLT.

Stav kolaterálneho prietoku krvi môže tiež vysvetliť skutočnosť, že pri rovnakej oblasti poškodenia myokardu sa aneuryzma ľavej komory u pacientov s ischémiou myokardu v 3. štádiu vyvinula 2-krát častejšie ako u pacientov v 2. štádiu (tabuľka 2). Dá sa predpokladať, že v prítomnosti kolaterálneho prietoku krvi v zóne nekrózy zostáva určitý počet životaschopných kardiomyocytov, čo bráni rozvoju aneuryzmy.

Samozrejme, vyššie uvedené úvahy nie sú ničím iným ako hypotézami, ktorých potvrdenie si vyžaduje „prepracovanejšie“ štúdie, najmä porovnanie štádia kolaterálneho prietoku krvi na Rentropovej škále s účinnosťou TLT a výskytom aneuryzmy ľavej komory .

Záver

U pacientov s prednou NSTE-AKS s ischémiou myokardu 3. štádia podľa Sklarovského-Birnbaumovej klasifikácie v porovnaní s pacientmi s ischémiou 2. štádia je účinnosť TLT 3-krát nižšia a rozvoj aneuryzmy ľavej komory možno očakávať 2-krát viac často.

Bibliografický odkaz

Mazur V.V., Mazur E.S., Rabinovich R.M., Kuznetsova N.S., Kudryashova E.A., Myasnikov K.S., Sidorenkova A.E., Ignatenko K.V. ÚČINNOSŤ TROMBOLYTICKEJ TERAPIE U PACIENTOV S AKÚTNYM ELEVANTNÝM ST SEGMENTOM KORONÁRNYM SYNDRÓMOM V RÔZNYCH ŠTÁDIACH IZCHÉMIE MYOKARDU // Moderné problémy vedy a vzdelávania. – 2017. – č. 5.;
URL: http://site/ru/article/view?id=26904 (dátum prístupu: 31.01.2020). Dávame do pozornosti časopisy vydávané vydavateľstvom „Akadémia prírodných vied“

Metóda je založená na kontinuálnom monitorovaní 12-zvodového EKG u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom s eleváciou ST počas trombolytickej liečby. Ak po podaní trombolytika dôjde k prudkému a rýchlemu (do 10 minút od začiatku zvýšenia elevácie) zvýšeniu stupňa ST elevácie na 140 % a viac oproti počiatočnému s rýchla reverzná dynamika (nie viac ako 15 minút), potom urobte záver o účinnej trombolytickej liečbe. Analýza vytesnenia ST s kontinuálnym monitorovaním EKG môže výrazne skrátiť čas potrebný na posúdenie účinnosti trombolytickej liečby v porovnaní s hodnotením pomocou diskrétne zaznamenaných elektrokardiogramov – menej ako 90 minút u všetkých pacientov, menej ako hodinu u takmer polovice pacientov, čo je mimoriadne dôležité pre včasné určenie ďalšej taktiky liečby.

Technológia je určená pre kardiológov, nemocničných resuscitátorov a lekárov na pohotovosti. Úroveň využívania diagnostickej technológie je federálna.

Organizácia vývojárov:

Federálna štátna inštitúcia „Federálne centrum srdca, krvi a endokrinológie pomenované po. V.A. Almazova Rosmedtekhnologii“. Sídlo sídla: 197341, Petrohrad, ul. Akkuratova, 2.

Ph.D. Demidová M.M., doktorka lekárskych vied Tikhonenko V.M., doktor lekárskych vied Burova N.N.

Technológiu vydala: Federálna štátna inštitúcia „Federálne centrum srdca, krvi a endokrinológie pomenované po. V.A. Almazova Rosmedtekhnologii“.

ZOZNAM SKRATIEK

ACS – akútny koronárny syndróm

AMI – akútny infarkt myokardu

PCI – perkutánne intervencie

EKG – elektrokardiogram

LPNG - ľavá vetva zväzku

RBBB - pravá zväzková vetva

ĽK – ľavá komora

ÚVOD

Akútny koronárny syndróm (ACS) je jednou z hlavných príčin úmrtí a invalidity u populácie v produktívnom veku na celom svete. Podľa medzinárodných štúdií sa mortalita na akútny infarkt myokardu (AMI) s eleváciou ST segmentu počas prvého mesiaca pohybuje od 30 do 50 %. Je možné výrazne znížiť úmrtnosť rýchlym obnovením koronárneho prietoku krvi v tepne súvisiacej s infarktom. Zavedenie trombolytickej terapie a koronárnych intervencií do klinickej praxe teda umožnilo znížiť mortalitu na AIM s eleváciou ST z 18 % na 8,4 %.

V súčasnosti je reperfúzna terapia hlavnou liečebnou stratégiou pre pacientov s AIM s eleváciou ST segmentu. Výber metódy reperfúznej terapie závisí od času od vzniku bolesti, prognózy pacienta, rizika trombolytickej liečby a dostupnosti kvalifikovaného laboratória pre transluminálnu balónikovú angioplastiku. Uskutočnenie transluminálnej balónikovej angioplastiky spolu s nepopierateľnými výhodami je spojené s metodologickými ťažkosťami, potrebou drahého vybavenia a tímom skúsených operátorov. Širokému používaniu perkutánnych intervencií pri AKS v Rusku bráni nedostatok dostatočného počtu endovaskulárnych laboratórií pracujúcich špeciálne pre akútny koronárny syndróm 24 hodín denne, 7 dní v týždni. Výhodou trombolytickej terapie je relatívna jednoduchosť postupu a väčšia dostupnosť, a to aj v prednemocničnom štádiu a v nemocniciach, ktoré nemajú možnosť vykonávať perkutánne intervencie (PCI). Preto je trombolytická liečba v súčasnosti najpoužívanejšou metódou reperfúznej terapie.

Efektívnosť trombolytickej terapie je možné posúdiť buď hodnotením prietoku krvi v tepne súvisiacej s infarktom pomocou TIMI škály pri koronárnej angiografii, ktorá je v klinickej praxi často ťažko realizovateľná, alebo nepriamym dôkazom. Patrí medzi ne vymiznutie bolesti, obnovenie hemodynamickej a/alebo elektrickej stability myokardu a dynamika ST segmentu podľa elektrokardiogramu (EKG).

Odporúčania VNOK pre liečbu pacientov s IM s eleváciou ST segmentu naznačujú, že pokles ST segmentu o viac ako 50 % oproti pôvodnému vo zvode s maximálnym stupňom ST elevácie 180 minút od začiatku terapie s 90 % pravdepodobnosti indikuje úspešnú reperfúziu. Podľa iných zdrojov sa navrhuje hodnotiť zníženie ST ako úplné, ak bolo ≥70%, čiastočné - v rozmedzí 30% -<70%, и говорить об отсутствии снижения при динамике ST менее чем на 30% . Некоторыми авторами оговаривается, что инфарктам разной локализации присуща различная степень снижения ST. Так, для инфарктов нижней локализации оптимальной степенью снижения является величина ≥70%, в то время как для передних инфарктов – 50% . В качестве дополнительного критерия оценки реперфузионной терапии рядом авторов рекомендуется учитывать появление реперфузионных аритмий .

Podľa moderných ruských a medzinárodných odporúčaní sa záver o účinnosti trombolytickej terapie na základe nepriamych kritérií robí 90 a 180 minút od začiatku podávania lieku.

V prípadoch neúspešnej trombolytickej terapie je opakované podávanie trombolytických liekov neúčinné – pacient je indikovaný na transluminálnu balónikovú angioplastiku. Keďže objem zachráneného myokardu je úzko závislý od času, ktorý uplynie od začiatku anginy pectoris do okamihu obnovenia koronárneho prietoku krvi, rozhodnutie o vykonaní „záchrannej PCI“ sa musí urobiť v krátkom čase. Vzhľadom na kritický význam včasného rozhodnutia o potrebe chirurgickej revaskularizácie u pacientov s neúspešnou trombolýzou je potrebné hľadať skoršie neinvazívne markery účinnosti trombolytickej terapie.

Táto technológia môže výrazne skrátiť čas potrebný na posúdenie účinnosti trombolytickej liečby v porovnaní s hodnotením pomocou diskrétne zaznamenaných elektrokardiogramov. Skrátenie času potrebného na posúdenie účinnosti trombolytickej liečby je dôležité pre včasné stanovenie ďalšej taktiky liečby, najmä rozhodnutie o odoslaní pacienta na PCI po neúčinnej systémovej trombolýze, keďže objem zachráneného myokardu a prežívanie pacienta sú veľmi blízko. v závislosti od času obnovenia prietoku krvi pri infarkte.pridružená tepna.

INDIKÁCIE POUŽÍVANIA LEKÁRSKEJ TECHNOLÓGIE

Akútny koronárny syndróm s eleváciou ST, trombolytická liečba.

KONTRAINDIKÁCIE POUŽÍVANIA LEKÁRSKEJ TECHNOLÓGIE

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie.

Relatívne kontraindikácie – situácie, v ktorých je na EKG ťažké posúdiť konečnú časť komorového komplexu – úplná blokáda LAP, úplná blokáda PNPG, ťažké jazvovité zmeny s EKG známkami aneuryzmy ĽK.

MATERIÁLOVÁ A TECHNICKÁ PODPORA PRE LEKÁRSKU TECHNOLÓGIU

24-hodinový 12-kanálový EKG monitor, napríklad “Cardiotechnika - 04”, Inkart, St. Petersburg. Číslo štátu registrácia – FS022b2004/0046-04.

POPIS LEKÁRSKEJ TECHNOLÓGIE

Vykonáva sa u pacientov s AKS s eleváciou ST počas trombolytickej liečby a kontinuálneho 12-kanálového monitorovania EKG.

Pred začatím trombolytickej liečby sa pacientovi priložia elektródy na zaznamenanie 12-zvodového EKG. Ak sa na záznam EKG použije Holterov monitor, potom sa elektródy z horných končatín prenesú do oblasti kľúčnej kosti vpravo a vľavo, elektródy z dolných končatín sa prenesú do oblasti hrebeňov bedrovej kosti. Začne sa nepretržité zaznamenávanie elektrokardiogramu. Vypočíta sa veľkosť posunu ST v štandardnom bode - 0,08 s od bodu j pre každý zo zvodov. Na registráciu EKG je pohodlnejšie použiť zariadenie, ktoré vám to umožňuje automaticky. Počas trombolytickej terapie sa nepretržite analyzuje dynamika ST segmentu vo všetkých zaznamenaných zvodoch počas 60 minút. V prípade zvýšenia elevácie ST vo zvode, kde elevácia bola maximálne 140 % alebo viac z počiatočnej hodnoty v čase nepresahujúcom 10 minút od začiatku zvyšovania elevácie a obnovenia na počiatočnú úroveň už nie viac ako 15 minút, predpokladá sa, či bude trombolytická liečba úspešná.

MOŽNÉ KOMPLIKÁCIE A SPÔSOBY ICH ODSTRÁNENIA

Nehrozia žiadne komplikácie, keďže pri monitorovaní elektrokardiogramu sa používajú hypoalergénne jednorazové elektródy.

EFEKTÍVNOSŤ POUŽÍVANIA ZDRAVOTNEJ TECHNOLÓGIE

Na posúdenie účinnosti medicínskej techniky bolo vyšetrených 30 pacientov s AIM s eleváciou ST vo veku 53±9 rokov, z toho 24 mužov. Všetci pacienti boli prijatí na kliniku do 6 hodín od rozvoja príznakov infarktu myokardu, ktorý je indikáciou na trombolytickú liečbu, a nemali žiadne kontraindikácie. Po prijatí boli pacientom priložené elektródy a začalo sa kontinuálne 12-zvodové EKG zaznamenávanie. Hodnota ST bola vypočítaná na počítači s overením lekárom a zostavením grafov ST. Ihneď po začatí kontinuálneho záznamu EKG bola vykonaná systémová trombolýza s prourokinázou 6 miliónov jednotiek podľa štandardného režimu. Ako kontrolnú metódu sme použili metódu hodnotenia účinnosti systémovej trombolýzy pomocou štandardných nepriamych elektrokardiografických kritérií - za týmto účelom bolo zaznamenané EKG pred, 90 a 180 minút po reperfúznej terapii.

Pri analýze kontinuálnych záznamov EKG počas trombolytickej terapie bol zaznamenaný ostrý vrchol ST u 53 % subjektov 5-7 minút po začiatku podávania prourokinázy. Za 5,6 ± 3,7 minúty sa elevácia ST zvýšila na 140 – 500 % počiatočnej hodnoty, potom sa elevácia segmentu ST okamžite znížila – 9,8 ± 5,1 minúty pred počiatočnými hodnotami. Podľa experimentálnych štúdií dochádza v čase reperfúzie k rýchlej hyperpolarizácii buniek, ešte väčšiemu krátkodobému skráteniu trvania akčného potenciálu v porovnaní s obdobím ischémie, čo je sprevádzané zmenami na povrchovom EKG v hl. forma posunu v pozitívnom smere hladín TQ, ST a vrcholu T-vlny, čo dáva dôvod považovať špičku zvýšenej ST elevácie za spôsobenú obnovením prietoku krvi pri infarkte tepna. Reperfúzne arytmie, prevažne reprezentované zrýchleným idioventrikulárnym rytmom alebo ťažkou sínusovou bradykardiou, boli identifikované u 50 % tých, ktorí mali charakteristický vzor ST s ostrým vrcholom, zaznamenaným v časovom intervale blízko vrcholu ST.

V 81 % prípadov, keď bol zaznamenaný ostrý vrchol zvýšenej elevácie ST, po vrchole, ST úplne klesol a stabilizoval sa na úrovni blízkej izolíne – 94±52 minút od začiatku trombolýzy. V skupine, kde nebol špecifický vrchol, bol čas poklesu ST 243 ± 151 minút, u 3 osôb nedošlo k poklesu ST do 36 hodín vôbec. V skupine, kde typický ostrý vrchol nebol zaznamenaný, bola doba redukcie ST na izolíne viac ako 140 minút u 85 % pacientov, kým v skupine s vrcholom len u 25 % (rozdiely medzi skupinami používajúcimi Fisherovu metódu metóda p = 0,00095).

Pri kontinuálnom monitorovaní EKG s analýzou vzoru zmien ST bolo možné urobiť záver o účinnosti trombolytickej liečby po zaznamenaní ostrého vrcholu, po ktorom ST začal klesať. U 46 % vyšetrených bol záver o účinnosti trombolytickej terapie urobený do 90 minút. Pri hodnotení účinnosti trombolytickej liečby štandardnými metódami u tých istých pacientov bola po 90 minútach terapia účinná len u 33 % pacientov a až po 180 minútach – u 63 %. Použitie navrhovanej metódy umožnilo výrazne skrátiť čas na posúdenie účinnosti trombolytickej terapie.

BIBLIOGRAFIA

1. Armstrong A., Duncan B., Oliver M.F. a kol. Prirodzená anamnéza akútnych koronárnych srdcových infarktov. Komunitná štúdia. Br Heart J 1972;34:67-80.
2. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. a kol. Príspevok trendov v prežívaní a mierach koronárnych príhod k zmenám v úmrtnosti na ischemickú chorobu srdca: 10-ročné výsledky z 37 populácií projektu WHO MONICA. Monitorovanie trendov a determinantov kardiovaskulárnych chorôb. Lancet 1999;353:1547-57.
3. Hasai D., Begar S., Wallentin L. a kol. Prospektívny prieskum charakteristík, liečby a výsledkov pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami v Európe a Stredomorí. Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J 2002;15:1190-201.
4. Pokyny ACC/AHA pre manažment pacientov s obehom infarktu myokardu s eleváciou ST 2004;110:e82-e293.
5. Manažment akútneho infarktu myokardu u pacientov s eleváciou ST segmentu/smernice ESC. Eur HJ 2003, 24:28-66.
6. Diagnostika a liečba pacientov s AIM s eleváciou ST segmentu na EKG. Ruské odporúčania VNOK. Moskva 2007 152 s.
7. Chesebro J.H., Katterud G., Roberts R., Borer J., Cohen L.S., Dalen J. et. al. Štúdia trombolýzy pri infarkte myokardu (TIMI). Fáza I: porovnanie medzi intravenóznym tkanivovým aktivátorom plazminogénu a intravenóznou streptokinázou. Klinické nálezy pri prepustení z nemocnice. Circulation 1987;76:142-154.
8. Schroder R., Zeymer U., Wegscheider K., Neuhaus K.L. Porovnanie prediktívnej hodnoty rozlíšenia elevácie ST segmentu 90 a 180 minút po začiatku streptokinázy pri akútnom infarkte myokardu: podštúdia hirudínu na zlepšenie štúdie trombolýzy (HIT)-4/ Eur. Heart J 1999;20:1563-1571.
9. de Lemos J.A., Antman E.M., McCabe C.H., a kol. Rozlíšenie segmentu ST a priechodnosť a prietok tepny súvisiace s infarktom po trombolytickej liečbe. Am J Cardiol 2000;85:299-304.
10. Gore J.M., Ball S.P., Corrao J.M., Goldberg R.J. Arytmie pri hodnotení reperfúzie koronárnej artérie po trombolytickej liečbe. Hrudník. 1988 okt;94(4):727-30.
11. Goldberg S., Grenspon A.J., Urban P.L. et.al. Reperfúzna arytmia: marker obnovenia antegrádneho prietoku počas intrakoronárnej trombolýzy pre akútny infarkt myokardu. Am Heart J 1983 Jan;105(1):26-32.
12. Six A.J., Louwerenburg J.H., Kingma J.H., Robles de Medina E.O., van Hemel N.M. Prediktívna hodnota ventrikulárnych arytmií pre priechodnosť koronárnej artérie súvisiacej s infarktom po trombolytickej terapii Br. Heart J 1991;66:143-146.
13. Smernice ESC pre perkutánne koronárne intervencie Eur. H.J. 2005;26:804-847.
14. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W. et. al. Včasná trombolytická liečba pri akútnom infarkte myokardu: prehodnotenie zlatej hodiny Lancet 1996, 348 (9030): 771-775.
15. Orlov V.N. Sprievodca elektrokardiografiou M., 2001.-528 s.
16. Staroverov I.I., Kotkin K.L. Skúsenosti s použitím domácej trombolytickej rekombinantnej prourokinázy (purolázy) pri liečbe pacientov s akútnym infarktom myokardu. Practitioner 2003, č. 2, s. 21-22.
17. Staroverov I.I., Kotkin K.L. Purolase je domáci trombolytický liek 3. generácie. Použitie pri akútnom infarkte myokardu. Ruský lekársky časopis (kardiológia) 2004, ročník 12, číslo 9, strany 3-7.
18. Carmeliet E. Srdcové iónové prúdy a akútna ischémia: od kanálov po arteriálne rytmy Fyziol. Rev. 1999, zväzok 79 (3): 917-1017.