Ischemická cievna mozgová príhoda patrí do kategórie najčastejších cievnych ochorení mozgu a ide o mozgový infarkt. Klinicky dokázané, že v prvých minútach po cerebrálna mŕtvica len malá časť mozgu, nazývaná ischemické jadro, podlieha nezvratnému poškodeniu.

Zvyšné časti mozgu si ešte nejaký čas zachovajú svoju vitalitu a minimálne fungovanie.

• Všetky informácie na stránke slúžia na informačné účely a NIE sú návodom na akciu!
• Poskytnite PRESNÚ DIAGNOSTIKU len DOKTOR!
• Žiadame vás, aby ste sa NEliečili sami, ale zarezervujte si stretnutie s odborníkom!
• Zdravie pre vás a vašich blízkych!

Preto je veľmi dôležité čo najskôr podniknúť všetky možné pokusy o obnovenie normálneho krvného obehu v poškodených mozgových tkanivách.

Jeden z najúčinnejších a efektívnymi spôsobmi zvažuje sa trombolytická terapia, ktorej hlavnou myšlienkou je obnoviť normálny krvný obeh a rozpustiť krvnú zrazeninu alebo aterosklerotický plát, ktorý spôsobil upchatie cievy.

Použitie trombolýzy pri ischemickej cievnej mozgovej príhode si vyžaduje prísne vykonávanie množstva organizačných opatrení:

• Hospitalizácia pacientov v stave po mŕtvici čo najskôr.
• V prvých 2-3 hodinách po vývoji je potrebné vykonať všetko potrebné diagnostické testy, keďže trombolýza sa vykonáva až po kompletnej diagnostike stavu pacienta. Spravidla sa na tento účel najčastejšie používa protokol VMP - ide o druh postúpenia vysokokvalifikovanej lekárskej starostlivosti.
• Pre pacientov po mŕtvici sú potrebné špeciálne oddelenia intenzívna starostlivosť so všetkým potrebným vybavením.

Podstatou tohto typu terapie je, že špeciálny liek vstupuje do cievy cez kvapkadlo, čo prispieva k účinnému rozpusteniu krvnej zrazeniny alebo aterosklerotického plátu.

Včasná trombolytická terapia je príležitosťou nielen na záchranu života človeka v stave po mozgovej príhode, ale aj na prinavrátenie nádeje na úplnú rehabilitáciu a návrat do normálneho života.

Základy terapie

Ako bolo uvedené vyššie, trombolytická terapia by sa mala vykonávať nie skôr ako 3 a nie viac ako 6 hodín po nástupe ischemickej cievnej mozgovej príhody. Včasná trombolýza prispieva k rýchlemu rozpusteniu trombu v postihnutej cievnej oblasti a návratu prietoku krvi do normálu.

Rýchle zavedenie špeciálneho trombolytika do bazéna upchatej cievy vedie k ústupu neurologických faktorov, ktorými môžu byť poruchy reči, ako aj necitlivosť niektorých častí tela.

Podstata tohto postupu spočíva v tom, že trombolytikum aktivuje finrhinolytické schopnosti krvi, čo je možné v dôsledku degenerácie bežného plazminogénu na jeho aktívnu formu, ktorá sa nazýva plazmín.

Druhy

Pomerne dlhé obdobie v medicíne existoval jeden možný typ trombolytickej terapie, ktorej podstatou bolo k intravenózne podanie pacient v stave po mŕtvici špeciálneho lieku. Zavedenie trombolytického liečiva sa uskutočnilo pomocou kvapkadla.

K dnešnému dňu je ich niekoľko moderné druhy trombolýza:

Okrem toho, že trombolýza sa v medicíne zaraďuje do typov, je možné aj diferencovať postup v závislosti od spôsobu jej realizácie.

K dnešnému dňu sa trombolytická liečba vykonáva dvoma hlavnými metódami:

lokálna metóda

esencia túto metódu spočíva v lokálnej injekcii lieku priamo do oblasti, kde sa trombus nachádza, blokuje cieva. Táto metóda sa tiež nazýva katéter, pretože sa vyrába prietokom trombolytického liečiva cez katéter.

Systémová metóda

Táto metóda sa používa v prípadoch, keď nebolo možné spoľahlivo určiť, v ktorej cieve sa zrazenina nachádza. Liečivo sa vstrekuje do žily a šíri sa po celom obehovom systéme, pričom odstraňuje a rozpúšťa všetky krvné zrazeniny a aterosklerotické plaky v cievach. Dávka liečiva používaného pri systémovej metóde trombolýzy sa výrazne zvyšuje, čo môže viesť k najviac zvrátiť Pre Všeobecná podmienka pacient v stave po mŕtvici.

Prípravky

Niektoré lieky nazývané trombolytiká sa používajú na rozpustenie krvných zrazenín a aterosklerotických plakov, ktoré upchávajú krvné cievy.

Rozlišujeme hlavné a najčastejšie používané lieky na trombolýzu pri cievnej mozgovej príhode:

Droga	Vlastnosti použitia
Streptokináza, urokináza	Tieto lieky môžu spôsobiť silnú alergickú reakciu v tele pacienta, takže dnes sa používajú pomerne zriedka.
Anistreplaza, Metalise, Tenecteplase	Tieto lieky sú klasifikované ako lieky III generácie. Môže sa vstrekovať atramentovou metódou.
Alteplaza, Actilyse	Pri včasnej realizácii trombolýzy týmito liekmi dochádza k úľave od stavu pacienta v čo najkratšom čase.
Prourokináza	Vzťahuje sa tiež na účinné a rýchlo pôsobiace lieky, ktoré niekoľkokrát zvyšujú pravdepodobnosť prežitia pacienta. Ale použitie tohto lieku je spojené s rizikom krvácania do mozgu.

Indikácie trombolýzy pri mŕtvici

Ako každá liečebná modalita, trombolytická terapia má svoje vlastné indikácie.

Takéto indikácie zahŕňajú:

• Hlavnou indikáciou trombolýzy je potvrdená diagnóza cerebrálnej ischemickej cievnej mozgovej príhody.
• Tento typ terapie sa predpisuje pacientom vo veku najmenej 18 rokov a nie starším ako 80 rokov.
• Mimoriadne dôležitou indikáciou je skutočnosť, že od začiatku ischemickej cievnej mozgovej príhody neprešlo viac ako 3-6 hodín. Práve v takýchto prípadoch môže byť trombolýza najúčinnejšou metódou liečby tohto ochorenia.
• Pred predpísaním trombolytickej terapie je povinná počítačová tomografia hlavy. Postup je predpísaný iba v prípadoch, keď v oblasti mozgu nie je krvácanie.

Kontraindikácie

Okrem indikácií má trombolýza pri ischemickej cievnej mozgovej príhode množstvo významných kontraindikácií, ktoré je potrebné vziať do úvahy:

• Jednou z najdôležitejších kontraindikácií trombolýzy na liečbu cievnej mozgovej príhody je prítomnosť krvácania do mozgu, ktorú možno určiť na základe výsledkov počítačovej tomografie hlavy.
• Rýchlo ustupujúci neurologický deficit.
• Klinické zlepšenie stavu pacienta okamžite do 3-6 hodín po ischemickej cievnej mozgovej príhode.
• Správanie závažnej chirurgickej liečby počas 3-4 mesiacov pred mŕtvicou.
• Tehotenstvo, laktácia.
• Chronické ochorenie pečene, anamnéza arteriálnej aneuryzmy.
• Riziko disekcie aorty v dôsledku trombolýzy.

Bohužiaľ, čas nerobí ľudí mladšími. Telo starne a s ním starnú aj cievy. Metabolizmus sa mení v tkanivách, je narušená zrážanlivosť krvi. Chronické ochorenia urýchľujú tieto procesy. V dôsledku toho sa v cievach tvoria krvné zrazeniny, ktoré môžu blokovať prietok krvi. Toto ochorenie sa nazýva.

V závislosti od miesta môže človek vyvinúť infarkt myokardu, mozgovú príhodu (mozgový infarkt) a iné nemenej hrozivé komplikácie. Dá sa obeti pomôcť? Existuje spása – trombolýza alebo trombolytická terapia (TLT)!

Včasná pomoc nepochybne nielen zachráni život človeka, ale dá aj nádej na úplnú rehabilitáciu. Nie všetci o tom vedia, a preto strácajú drahocenný čas. Ale je celkom logické predpokladať, že je možné obnoviť prietok krvi odstránením nešťastnej krvnej zrazeniny jedným alebo druhým spôsobom. Toto je podstata TLT.

Typy TLT:

• Selektívna trombolýza. Liek, ktorý rozpúšťa krv, sa týmto spôsobom vstrekuje do bazéna poškodenej tepny. Takáto akcia je možná do šiestich hodín po zastavení prietoku krvi.
• Neselektívna trombolýza - intravenózna. Pre túto metódu je povolený ešte menej času - 3 hodiny.

Trombolýza pri mozgovom infarkte (ischemická cievna mozgová príhoda)

Akútne (ONMK), ktoré vyvolávajú závažné neurologické poruchy sa nazývajú mŕtvica. Diagnóza mŕtvice znie ako rozsudok smrti. V Rusku. Polovica pacientov zomrie, väčšina z nich v priebehu prvého mesiaca. A nebudete závidieť pozostalým - mnohí zostávajú bezmocnými invalidmi až do konca svojich dní.

V krajinách, ktoré používajú TLT dlhé roky, sú však štatistiky odlišné: nezomrie viac ako 20 % pacientov. U mnohých pacientov sa úplne obnovia neurologické funkcie. A to vďaka trombolýze - najúčinnejšej metóde liečby ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Postup TLT nie je veľmi zložitý - do cievy sa zavádzajú špeciálne enzýmy, ktoré dokážu rozpustiť krvnú zrazeninu. Avšak existujú kontraindikácie:

1. Krvácajúca odlišná lokalizácia. Pri TLT sa všetky krvné zrazeniny rozpúšťajú v cievach a nie sú vylúčené ani tie, ktoré vznikajú v dôsledku krvácania.
2. Možná disekcia aorty.
3. Intrakraniálne nádory.
4. (krvácanie, ktoré je spôsobené prasknutím stien mozgových ciev).
5. Choroby pečene.
6. Tehotenstvo.
7. Operácie na mozgu.

Vek pacienta nevylučuje trombolytickú liečbu!

Medzi uvedenými kontraindikáciami sú niektoré absolútne, iné relatívne. Najdôležitejšou absolútnou kontraindikáciou je krvácanie.

Trombolýze možno zabrániť absenciou nevyhnutné podmienky: počítačová tomografia, laboratórium, neuroresuscitácia. A čo je najdôležitejšie – možno jednoducho nebude dosť času. Tri (maximálne šesť) hodín od začiatku ochorenia - tieto podmienky musia byť splnené pri vykonávaní trombolytickej liečby. To je prípad, keď čas nie sú peniaze, ale život! Preto je také dôležité venovať pozornosť prvým príznakom mŕtvice:

• Jednostranná necitlivosť ruky alebo nohy;
• nesúvislá reč;
• Skrútená tvár.

Môžete požiadať osobu, aby natiahla ruky a niečo povedala. Ak sa takáto úloha pre neho ukáže ako neznesiteľná, urýchlene zavolajte ambulancia. Pamätajte: odpočítavanie sa začalo a pacient ho má málo!

Srdce a TLT

Akákoľvek cieva v tele, vrátane koronárnej, sa môže upchať. V tomto prípade sa vyvinie infarkt myokardu. Samozrejme, v zdravom tele je výskyt krvnej zrazeniny nepravdepodobný. Tento proces je zvyčajne uľahčený všeobecné porušenia. Medzi nimi: zníženie množstva antikoagulačných zložiek v krvi: heparín a fibrinolyzín, zvýšenie obsahu koagulačných zložiek. Okrem toho sa v plavidle objavujú miestne poruchy: vnútorná stena zhrubne, vredy, prietok krvi sa spomaľuje.

Rovnako ako v prípade cievnej mozgovej príhody pri infarkte myokardu je dôležité zrazeninu včas odstrániť a obnoviť prekrvenie srdcového svalu. Lekári sa však neodvážia vykonať tento postup bez hlbokého vyšetrenia pacienta, obávajúc sa negatívnych dôsledkov.

Toto vyšetrenie zahŕňa duplexné skenovanie, počítačovú tomografiu,. To všetko vám umožňuje najpresnejšie určiť lokalizáciu trombu a vstreknúť liek priamo do postihnutej cievy. S týmto prístupom sa riziko komplikácií mnohonásobne znižuje.

Ale niekedy, keď pacient nemá čas, trombolýzu vykonávajú aj pohotovostní lekári. V takom prípade je oneskorenie skutočne ako smrť! Samozrejme, tento postup by mali vykonávať iba kvalifikovaní odborníci - kardiologický tím. Trvanie trombolýzy sa môže pohybovať od 10 minút do dvoch hodín.

Trombolytická terapia pri infarkte myokardu, ako aj pri cievnej mozgovej príhode, má kontraindikácie. A tiež hlavnou prekážkou je krvácanie akejkoľvek lokalizácie.

Postup na rozpustenie krvnej zrazeniny nie je v žiadnom prípade lacným potešením. Náklady na trombolytiká, najmä dovážané, dosahujú až 1000 amerických dolárov za injekciu. Ale čo môže byť vzácnejšie ako život?! Keďže tento postup je naliehavý, náklady naň sú zahrnuté v sadzbách povinného zdravotného poistenia pri odchode sanitky.

Metódy na vykonávanie trombolýzy

Trombolýza sa vykonáva dvoma hlavnými metódami:

1. systém;
2. Miestne.

Prvý spôsob je výhodný v tom, že liek je možné vpichnúť do žily bez toho, aby ste tušili, kde sa zrazenina skrýva. S prietokom krvi sa droga prenáša celým kruhom krvného obehu, kde na svojej ceste narazí na prekážku v podobe krvnej zrazeniny a rozpustí ju. Systémová trombolýza má však významnú nevýhodu: vyžaduje sa zvýšená dávka lieku, a to dodatočné zaťaženie v celom obehovom systéme.

Pri lokálnej trombolýze sa liek vstrekuje priamo do miesta trombu. Liečivo sa dodáva cez katéter, preto sa táto metóda nazýva trombolýza katétra. Táto metóda je však zložitejšia ako prvá a je spojená s určitým nebezpečenstvom. Počas procedúry lekár sleduje pohyb katétra pomocou röntgenového žiarenia. Výhodou tejto metódy je jej nízka invazívnosť. Používa sa, aj keď existuje Vysoké číslo chronické choroby u pacienta.

Ako sa rozpúšťajú zrazeniny?

Hlavné trombolytiká používané na indikáciu trombolýzy:

Komplikácie TLT

1. Krvácajúca. Možné sú menšie aj veľmi nebezpečné.
2. Kontraktilná funkcia srdcového svalu je narušená, čo sa prejavuje znakmi.
3. hemoragická mŕtvica. Táto komplikácia sa môže vyskytnúť u starších pacientov v dôsledku použitia streptokinázy.
4. Alergické reakcie.
5. Reperfúzia. Pozoruje sa takmer u polovice pacientov.
6. reoklúzia koronárnej artérie. Vyskytuje sa u 19 % pacientov.
7. . Nie je vylúčená jeho súvislosť s krvácaním.
8. Horúčka, vyrážka, zimnica.

TLT v prednemocničnom štádiu

Aké znaky môžu naznačovať porušenia v cievach mozgu:

• Bolesť v hlave;
• závraty;
• Znížená pozornosť, zrak, pamäť.

Kto by nepoznal tieto príznaky? V určitých obdobiach života sa môžu objaviť celkom zdravých ľudí. Tieto isté príznaky sú však zaznamenané v počiatočnom štádiu cerebrovaskulárnej príhody. Aby sa táto možnosť vylúčila a nezmeškala mŕtvica, každá osoba, ktorá vymenila piate desaťročie, by mala mať ročný ultrazvuk ciev mozgu, ako aj duplexné skenovanie krčných tepien.

Okrem toho nie je zlé prejsť - najinformatívnejšia štúdia. Je indikovaný najmä pre rizikových pacientov: trpiacich cukrovka, hypertenzia, obezita, poruchy v práci srdca. Závažným faktorom je hypodynamia a dedičnosť (najmä pre matku). Je tiež užitočné vykonať štúdiu koronárnych ciev.

(infografika: „Zdravie Ukrajiny“)

Ak sa pri vyšetrení zistí trombóza niektorých ciev, najvhodnejším riešením bude trombolýza. Tvrdohlavé štatistiky dokazujú účinnosť takejto metódy. Stalo sa axiómou, že akejkoľvek chorobe je ľahšie predchádzať, ako ju liečiť. Prednemocničná trombolýza znižuje úmrtnosť na mozgové príhody a infarkty až o 17 %.

Trombolytická liečba sa uprednostňuje práve v prednemocničnom štádiu, ak je k dispozícii vyškolený zdravotnícky personál, personál ambulancie a miestne zariadenia. Zároveň môže TLT začať už 30 minút po stretnutí s pacientom.

všeliek?

Pôsobivý zoznam kontraindikácií a komplikácií trombolytickej terapie naznačuje jej starostlivé používanie. Táto metóda by sa mala používať len vo výnimočných prípadoch, keď ide človeku o život.

Dôležité!Účinná je iba včasná aplikácia metódy: do 3 (maximálne 6 hodín) od prvých "zvonkov" ochorenia.

V budúcnosti dochádza k smrti srdcového svalu alebo mozgových buniek. Použitie trombolýzy je v tomto prípade nielen zbytočné, ale navyše - mimoriadne nebezpečné!

Video: príbeh o použití trombolýzy lekármi „ambulancie“

Smirnová Oľga Leonidovna

Neurológ, vzdelanie: Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.M. Sechenov. Pracovná prax 20 rokov.

Napísané články

Najčastejšou chorobou spojenou s cievami mozgu je. Tento mozgový infarkt postihne do nezvratnosti len časť buniek a to len v prvých minútach.

Zvyšok buniek môže fungovať minimálne a byť určitý čas aktívny, nevýznamný, ale niekedy postačujúci na záchranu človeka bez straty jeho účinnosti.

Trombolytickéterapia ischemickej cievnej mozgovej príhody, podľa lekárov,-len tak sa u takýchto pacientov dá minimalizovať a zabrániť jej ďalšiemu rozvoju. Je to tak?

Trombolytickéterapia je...

Ide o farmakologickú terapiu, ktorá je určená na zlepšenie prietoku krvi v poškodenej cieve lýzou alebo rozpustením krvných zrazenín v tomto krvnom riečisku. Pôsobenie postupu je založené na skutočnosti, že plazinogén sa prenesie do aktívneho stavu a stáva sa plizmínom. Látka aktivuje fibrinolytické schopnosti krvi a zrazenina sa rozpustí.

Najvyššia účinnosť postupu sa dosiahne, ak od vytvorenia krvnej zrazeniny neuplynulo viac ako 12 hodín.

Dôležité! Táto terapia sa môže použiť iba pri ischemickej forme ochorenia av prípade krvácania je prísne zakázaná.

Tejto terapii predchádzal v tom čase jediný štandardný postup trombolýzy, pri ktorom sa trombus rozpúšťal kvapkadlom špeciálnym prípravkom v trvaní 1 hodiny. Takáto trombolýza pri ischemickej cievnej mozgovej príhode, napriek svojej jednoduchosti a pohodlnosti, mala 2 významné nevýhody, ktoré znížili jej účinnosť:

1. Zákrok si vyžadoval dôkladné vyšetrenie a testy, ktoré mohli trvať hodiny, čím sa znížili šance pacienta na prežitie.
2. Veľký zoznam obmedzení a komplikácií. Napríklad každá operácia vykonaná krátko pred mozgovou príhodou bola považovaná za kontraindikáciu. A najčastejšou komplikáciou bol prechod na hemoragický typ ochorenia.

Kontraindikácie a komplikácie neumožnili zachrániť tisíce životov, preto lekári a vedci vyvinuli selektívny typ trombolýzy. Vďaka nemu môžete pacientovi pomôcť od prvej sekundy objavenia sa problému, čo znamená negovať jeho vážne následky. V praxi sa využívajú obe metódy a pre ktorú sa lekár rozhodne so zameraním na každú konkrétnu situáciu.

Modernejší postup zahŕňa úvod liek priamo do tepny. Najčastejšie sa punkcia vykonáva na stehenná tepna. Pomocou mikrokatétra zavedeného do krvného obehu sa liek dodáva priamo do poškodenej mozgovej cievy. A tradičná technika zahŕňa zavedenie účinnej látky cez kvapkadlo intravenózne.

História a ďalšie

Postup a výber potrebných trombolytík začína diagnózou, ktorá je predpísaná po preštudovaní sťažností pacienta a jeho anamnézy. Tie obsahujú:

1. Slepota prechodného a monokulárneho typu.
2. Akákoľvek patológia srdca.
3. Diagnóza anginy pectoris alebo ischémie dolných končatín».
4. Extrémna únava po prebudení, kúpanie s horúca voda, menšia fyzická aktivita.
5. známky vývoja neurologické symptómy.
6. Vek od 50 rokov.

V prípadoch, keď sa neuralgické symptómy stanú ohniskami a začnú prevládať nad cerebrálnymi, bude predpísaná trombolýza. Najčastejšie je to:

• bolesti hlavy sprevádzané závratmi;
• neistá chôdza a potácanie sa;
• kritické porušenie symetrie tváre;
• nekonzistentnosť reči;
• zakalenie vedomia;
• chvenie, slabosť a necitlivosť rúk a nôh;
• záchvat konvulzívneho typu;
• porušenie vizuálnej, sluchovej, respiračnej funkcie;
• vracanie a;
• búšenie srdca a bolesť v srdci;
• teplota.

Diagnostika

Vzhľadom na to, že medicína nestojí na mieste, všetky diagnostické opatrenia nezaberú veľa času. To vám umožňuje začať trombolýzu v prvých hodinách po ischemickej cievnej mozgovej príhode. Diagnostické opatrenia sa zvyčajne delia na základné a doplnkové. Zvyčajne postačujú výsledky prvého, ale nie je potrebné vylúčiť prípady, keď sú nevyhnutné ďalšie postupy.

Na štandardné alebo základné diagnostické opatrenia zahŕňajú:

• všeobecná analýza krvi;
• kontrola hladiny glukózy v krvi;
• kontrola cholesterolu, tak všeobecnou analýzou, ako aj štruktúrovanou;
• krvný test na hladinu elektrolytov;
• kontrola pečeňových transamináz a bilirubínu všeobecného a priameho;
• analýza močoviny, kreatinínu, celkového proteínu;
• koagulogram;
• OAM, EKG;
• 24 hodín denne, ultrazvuk.

Okrem toho môžu vymenovať:

• overenie antinukleárne faktory protilátky proti lupus antikoagulantu, kardiolipínom atď.;
• analýza proteínov a proteínových frakcií;
• CFT a troponínový test;
• krvné testy na pohlavne prenosné choroby a HIV;
• arteriálnej alebo MRA;
• röntgen;
• alebo peritoneum, obličky;
• lumbálna punkcia.

Lieky

Lieky na trombolýzu sa nazývajú trombolytiká alebo aktivátory plazminogénu. Predtým používané lieky patriace do skupiny heparínov len spomaľovali tvorbu krvných zrazenín. A moderné trombolytiká ich tiež ničia, čo vedie nielen k obnoveniu prietoku krvi poškodenej cievy, ale zabraňuje aj ďalšej tvorbe nových krvných zrazenín.

Na trombolytickú liečbu sa používajú tieto lieky:

• prvá generácia - streptokináza a urokináza;
• druhá generácia - Alteplase, Actilyse, Prourokinase;
• tretia generácia je tandem Tenecteplase, Metalyse, Retaplase.

Okrem toho sa vykonáva antihypertenzívna liečba. Zvyčajne pri ischemickej cievnej mozgovej príhode, ktorá je v akútnom štádiu, sa tlak nezníži, aj keď rozprávame sa o indikátore 220/110 mm Hg. čl. Avšak v zriedkavé prípady znižuje sa o 10-20% v prvých dvoch hodinách, potom o 5% každú ďalšiu hodinu.

Dôležité! Krvný tlak vedie k normatívne hodnoty intenzívnejším tempom u pacientov s infarktom myokardu, akútnym zlyhaním srdca a obličiek, pitva aorty a hypertenznej encefalopatie. Je dôležité zabrániť rýchlym tlakovým skokom.

Na tieto účely sa používajú nasledujúce lieky s antihypertenzívnymi vlastnosťami:

• Captopril, Enalapril, Perindopril, súvisiace s ACE inhibítormi;
• Eprosartan alebo Candesartan sú receptorové antagonisty;
• propranolol a proxodolol, súvisiace s beta a alfa blokátormi, v danom poradí;
• Klonidín je agonista centrálnych alfa-adrenergných receptorov;
• Nitroprusid je vazodilatátor.

Je dôležité vykonať úplnú korekciu hypovolémie. V tomto prípade sa používa roztok chloridu sodného, ​​jeho objem sa upravuje v závislosti od požadovanej úrovne hematokritu. V priemere je zvykom zamerať sa na 1,5-2,8 litra tekutiny s kladným koeficientom.

Ak hovoríme o pľúcach, srdcovom zlyhaní, potom sa vodná bilancia robí s negatívnym koeficientom. S rizikom zvýšenia intrakraniálny tlak hypoosmolárne roztoky sa nepoužívajú.

Nezabudnite sledovať hladinu glukózy. Keď jeho hladina v krvi klesne na úroveň 10 mmol / l, sú potrebné subkutánne injekcie inzulínu. Ak pacient trpí cukrovkou, potom sa prenesie aj na krátkodobo pôsobiace subkutánne injekcie. Kontrola glukózy sa vykonáva jednu hodinu po každej injekcii.

Konvulzívny syndróm zastavuje Diazepam, kyselina valproová, karbamazepín. Ak je zaznamenaný refraktérny epileptický stav, potom sa podáva tiopental sodný, Profol.

Trombolytickéterapia: kontraindikácie

Účinnosť a účinnosť postupu je síce skvelá, ale má aj závažné kontraindikácie, ktoré niektorým pacientom znemožňujú. Tie obsahujú:

1. Krvácanie akéhokoľvek typu a s akoukoľvek lokalizáciou, a to vďaka tomu, že trombolýza rozpustí aj tie krvné zrazeniny, ktoré by mali zastaviť krv na mieste, kde je to potrebné.
2. Disekcia aorty.
3. Hypertenzia arteriálneho typu.
4. Intrakraniálny nádor akejkoľvek etiológie.
5. hemoragická mŕtvica.
6. Akútne ochorenie pečene.
7. Operatívny zásah, nedávno vykonaný.
8. Tehotenstvo.

Dôležité! Vek pacienta nie je prekážkou trombolytický terapie, navyše čím je pacient mladší, tým lepšie a rýchlejšie sa dosiahne požadovaný efekt.

Liečba neliekového typu

Pri ischemickej cievnej mozgovej príhode tiež nemedikamentózna liečba, ktorý zahŕňa nasledovné:

1. Pacient musí byť prevezený do nemocnice čo najskôr najlepšie počas prvých troch hodín po útoku. Malo by ísť o iktové centrum alebo neurologické oddelenie.
2. Pacient je umiestnený na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo sa podrobí OARIT primeranej indikácii.
3. Monitorovanie všetkých životných funkcií.
4. Pár dní je pacient poskytnutý pokoj na lôžku s postupnou vertikalizáciou.
5. V prípade potreby obnovte priechodnosť dýchacích ciest.
6. IVL podľa potreby a indikácie.
7. Diétny režim:

• prvých pár dní by malo byť všetko jedlo varené a mleté, aby ho telo ľahšie strávilo a asimilovalo;
• množstvo spotrebovaného tuku je znížené na minimum, to platí nielen pre živočíšne tuky, ale aj pre rastlinné;
• minimalizujte množstvo soli na 3 gramy denne;
• v strave by malo prevládať množstvo komplexných sacharidov a vlákniny;
• zelenina a ovocie tvoria 1/3 stravy;
• vyprážané, údené, slané jedlá sú zakázané;
• chlieb len z celozrnnej muky a s otrubami.

Lekári dôrazne odporúčajú, aby všetci pacienti, ktorí sú náchylní na rozvoj mŕtvice akéhokoľvek typu zdravý životný štýlživota. A toto a správnej výživy, a pravidelné cvičenie, venujte viac času čerstvý vzduch, vzdať sa zlé návyky. Dôležité je absolvovať pravidelné lekárske prehliadky.

V počiatočnom štádiu pomôže identifikovať akúkoľvek patológiu alebo chorobu, ktorá môže vyvolať výskyt ischemickej cievnej mozgovej príhody. Okrem toho lekár predpíše lieky, ktoré ovplyvnia krvné cievy a zabránia vzniku krvných zrazenín.

Bežná populácia by si mala byť vedomá toho, že ak dôjde k náhlej deformácii tváre, slabosti alebo necitlivosti končatín na jednej polovici tela, prípadne poruchám reči, teda pri náhlych príznakoch ischemickej cievnej mozgovej príhody, treba ihneď zavolať sanitku a trvať na hospitalizácii v špecializovanom iktovom centre (alebo v nemocnici s neurovaskulárnym oddelením), kde je možné vykonať trombolýzu na oddelení/jednotke intenzívnej starostlivosti. Ak od nástupu ochorenia uplynulo menej ako 6 hodín a stav pacienta nie je kritický, prichádzajúci tím by spravidla nemal vykonávať žiadnu liečbu a snažiť sa čo najrýchlejšie dopraviť pacienta do nemocnice a upozorniť tím mŕtvice na ceste.

Podľa definície Svetovej zdravotníckej organizácie (alebo WHO) je cievna mozgová príhoda rýchlo sa rozvíjajúce fokálne alebo globálne poškodenie funkcie mozgu, ktoré trvá viac ako 24 hodín alebo vedie k smrti, keď je vylúčená iná príčina ochorenia. Koncept ischemickej cievnej mozgovej príhody odráža skutočnosť vývoja ochorenia spôsobeného znížením prietoku krvi v určitej oblasti mozgu a je charakterizovaný vznikom mozgového infarktu. Mozgový infarkt je zóna nekrózy, ktorá vzniká v dôsledku pretrvávajúcich metabolických porúch v dôsledku nedostatočného prekrvenia časti mozgu.

Napriek rôznorodosti prístupov používaných pri liečbe pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou (IS) len päť tvrdení má vysoký stupeň (I) a úroveň dôkazu (A) vo vzťahu k vplyvu na prognózu ochorenia: [ 1 ] urgentná hospitalizácia pacientov s podozrením na cievnu mozgovú príhodu v nemocniciach s oddeleniami pre liečbu pacientov s akútnou cievnou mozgovou príhodou (ACV); [ 2 ] vymenovanie prípravkov kyseliny acetylsalicylovej počas prvých 48 hodín od nástupu prvých príznakov ochorenia; [ 3 ] vykonanie systémovej trombolýzy s rekombinantným tkanivovým aktivátorom plazminogénu (rtPA) u starostlivo vybraných pacientov počas prvých 4,5 hodín IS (jedna z najúčinnejších metód medikamentóznej liečby IS); [ 4 ] vykonanie mechanickej extrakcie trombu pomocou retrieverových stentov počas prvých 6 hodín po cievnej mozgovej príhode u pacientov s potvrdenou oklúziou internej krčnej tepny (ICA), príp. proximálne oddelenia(segment M1) stredná cerebrálna artéria (MCA); [ 5 ] dekompresívna hemikraniektómia na liečbu edému mozgu v prípade uzáveru hlavného kmeňa MCA počas prvých 48 hodín IS.

« Zlatý štandard» reperfúzna liečba pri IS zostáva systémovou trombolýzou. Ak sa teda uvažuje o možnosti vykonania endovaskulárnych reperfúznych metód liečby (pozri nižšie) u pacientov, ktorí spĺňajú kritériá pre systémovú trombolýzu, je potrebné ju vykonať podľa severoamerických smerníc pre liečbu akútnej cievnej mozgovej príhody aktualizovaných v roku 2015 .

Metódu systémovej trombolýzy schválila Federálna služba pre dohľad nad zdravím a sociálnym rozvojom ako novú medicínsku technológiu (povolenie používať nový medicínska technika FS č.2008/169 zo dňa 8.1.2008). Od roku 2008 je trombolýza integrálnou súčasťou poskytovania liečebnej starostlivosti pacientom s cievnou mozgovou príhodou v podmienkach primára cievnych oddelení a regionálnych cievnych centier, vytvorená v rámci realizácie súboru opatrení na zníženie úmrtnosti na cievne ochorenia. Postup pri vykonávaní trombolytickej terapie (TLT) upravuje vyhláška Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie „O schválení postupu poskytovania zdravotnej starostlivosti pacientom s cievnou mozgovou príhodou“ č. 389n zo 7. 6. 2009 (v platnom znení vyhláškami Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie č. 44n z 2.2.2010 a č. 357n zo dňa 27.4.2011), nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 928n zo dňa 15.11.2012 „O schválení postupu poskytovania zdravotnej starostlivosti pacientom s akútnymi cievnymi mozgovými príhodami“. V roku 2014 All-Russian Society of Neurologists schválila národné klinické usmernenia pre TLT pri ischemickej cievnej mozgovej príhode.

Použitie včasnej TLT pri ischemickej cievnej mozgovej príhode je založené na koncepcii, že rýchla (v priebehu niekoľkých hodín) obnova obehu v postihnutom bazéne počas rekanalizácie uzavretej intrakraniálnej artérie zachová reverzibilne poškodené mozgové tkanivo v oblasti ischemickej choroby. penumbra“ (polieosť), keďže mozgové bunky si zachovávajú životaschopnosť ďalších 3 – 6 hodín (ischemická „polostínka“ alebo penumbra – oblasť mozgového tkaniva s kriticky zníženým prietokom krvi okolo ohniska nekrózy, ktorá sa tiež nazýva „jadro“ ischemickej cievnej mozgovej príhody).

Ischemická cievna mozgová príhoda je dynamický proces. Ischemická cievna mozgová príhoda je patofyziologický proces, ktorý začína upchatím cievy a končí vznikom mozgového infarktu. Akonáhle sa prietok krvi v povodí mozgovej tepny zníži na úroveň nižšiu ako 40 % normálu (pod 20-25 ml na 100 g mozgovej hmoty za minútu), neuróny prestanú normálne fungovať a objavia sa fokálne symptómy. V tomto prípade je poškodené mozgové tkanivo: každú minútu bez liečby odumierajú takmer 2 milióny neurónov, je poškodených 14 miliárd synapsií a viac ako 12 km myelinizovaných vlákien. Priemerný objem infarktu je 54 cm3, vzniká v priemere za 10 hodín (Saver J. L., 2006). Od 80-tych rokov z minulého storočia vieme, že len určitá oblasť mozgu, kde je perfúzia pod 8 - 12 ml / 100 g / min (ischemické jadro), sa v prvých minútach nezvratne poškodí. Okolo je spravidla veľká oblasť (ischemická penumbra alebo penumbra), kde je funkcia neurónov narušená, ale ich štrukturálna integrita a schopnosť obnovy sú zachované. Až donedávna boli ischemické jadro a penumbra zvyčajne znázornené ako diagram, v ktorom jedna oblasť jednoducho obklopuje druhú (obr. A). U väčšiny pacientov však oblasti mozgu v oblasti ischémie nie sú homogénne. Ryža. B ilustruje koncepciu ischemickej cievnej mozgovej príhody založenú na údajoch pozitrónovej emisnej tomografie, keď sa „ostrovčeky“ hypoperfúzie nachádzajú okolo centrálneho jadra, vrátane zón s veľmi nízkym prietokom krvi, charakteristickým pre ischemické jadro (Lyden P. D., 2001). Prietok krvi v zóne penumbra je nestabilný a závisí od úrovne kolaterálne zásobovanie krvou zabezpečujú pialové anastomózy vetiev veľkých tepien. Osud penumbry závisí od úrovne prietoku krvi a trvania hypoperfúzie. Žiadny zásah nepomôže obnoviť nenávratne poškodené neuróny. Včasná (v rámci tzv. „terapeutického okna“) obnova krvného zásobovania zároveň umožňuje zachrániť a následne obnoviť činnosť významnej časti životaschopných buniek, čo znamená zmenšenie veľkosti mozgového infarktu, resp. závažnosť neurologického deficitu. Jediná cesta reperfúzia, ktorá má klinický význam, je obnovenie prietoku krvi v uzavretej cieve. Rekanalizácia má silný priamy vzťah s pravdepodobnosťou dobrého výsledku pri ischemickej cievnej mozgovej príhode.

prečítajte si tiež [1 ] článok: "Metódy vizualizácie penumbry pri ischemickej cievnej mozgovej príhode" M.Yu. Maksimova, doktorka lekárskych vied, profesorka, vedecká pracovníčka oddelenia cievnych mozgových príhod s jednotkami intenzívnej starostlivosti; D.Z. Korobkova, neurologička, postgraduálna študentka; M.V. MUDr. Krotenková, primárka odd rádiodiagnostika Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Vedecké centrum neurológie“ Ruskej akadémie lekárskych vied (časopis „Bulletin röntgenológie a rádiológie“ č. 6, 2013) [čítať] a [ 2 ] dizertačná práca pre titul kandidáta lekárskych vied. "Klinické a tomografické markery, ktoré určujú priebeh akútneho obdobia mozgového infarktu v povodí tepien karotického systému" D.Z. Korobkov, Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Vedecké centrum neurológie“ Ruskej akadémie lekárskych vied; Moskva, 2014 (s. 22 - 28) [čítať]

referenčné informácie:

bližšie v článku „Výsledky zavedenia štandardizácie procesu hospitalizácie pacientov s akútnou cievnou mozgovou príhodou v regionálnom cievnom centre“ P.G. Shnyakin, E.E. Korchagin, N.M. Nikolaev, I.S. Usátová, S.V. Dranishnikov (časopis "Nervové choroby" č. 1, 2017) [čítať]

TLT by sa malo vykonávať len vtedy, ak diagnózu stanoví lekár, ktorý sa špecializuje na manažment pacientov s cievnou mozgovou príhodou, teda má skúsenosti s interpretáciou výsledkov neurozobrazovania, pretože u pacientov, ktorí sú v 6-hodinovom „terapeutickom okne“, indikácie trombolýzy sú objasnené pomocou magnetickej rezonancie (MRI) v difúznom a perfúznom režime, prípadne pomocou počítačovej tomografie (CT). Je potrebné zdôrazniť, že moderné metódy neurozobrazovania (CT a MR angiografia, CT a MRI perfúzia) s minimálnym rizikom pre pacienta umožňujú objektivizovať tak arteriálny uzáver, ktorý viedol k rozvoju ischemickej cievnej mozgovej príhody, ako aj rekanalizáciu dosiahnutú počas trombolýza.

CT a MRI v diagnostike mozgového infarktu[čítať ]

prečítajte si aj článok"Sekvenčne špecifické funkcie MRI, ktoré pomôžu určiť dátum ischemickej cievnej mozgovej príhody" Laura M. Allen, MD; MUDr. Anton N. Hasso; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, MD; Rozhlasová grafika 2012; 32:1285-1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [čítať]

prečítaj si aj príspevok: Perfúzna počítačová tomografia(na webovú stránku)

CT zostáva metódou voľby pri skríningu kandidátov na trombolýzu. Medzi výhody metódy patrí minimálna dĺžka štúdie, dostupnosť, možnosť vizualizácie mozgového infarktu v prvých minútach a hodinách pomocou kontrastných techník, rýchle odlíšenie ischemickej cievnej mozgovej príhody od hemoragickej cievnej mozgovej príhody, spoľahlivá diagnostika intrakraniálneho krvácania, vylúčenie iných ochorení imitujúcich ischemickú mŕtvica (napríklad nádory, encefalitída, arteriovenózne malformácie). Priame známky mozgového infarktu sa objavia na nekontrastnom CT do konca prvého dňa od nástupu príznakov mŕtvice. Včasné CT príznaky ischemickej cievnej mozgovej príhody zahŕňajú: príznak hyperdenznej artérie (zvýšená hustota), strata ostrovnej línie, rozmazanie okrajov a strata normálnych obrysov nucleus lentiformis, kompresia (vyhladenie subarachnoidálnych priestorov), strata diferenciácie na sivú a bielu hmotu v ischemickej zóne.

Okrem prítomnosti 4,5-hodinového „terapeutického okna“ (pre systémové TLT) a neurozobrazovacích údajov pre trombolýzu je potrebné posúdiť závažnosť neurologických symptómov v akútnom období ischemickej cievnej mozgovej príhody pomocou NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), ktorá umožňuje objektívny prístup k stavu pacienta s cievnou mozgovou príhodou (hodnota hodnotenia sa zvyšuje, ak hodnotenie prebieha dynamicky: hodinu po trombolýze, potom každých 8 hodín počas prvých dní). Celkové skóre na škále umožňuje približne určiť prognózu ochorenia, čo má zásadný význam pre plánovanie TLT a sledovanie jej účinnosti. Indikáciou pre trombolýzu je teda prítomnosť neurologického deficitu (podľa rôznych zdrojov viac ako 3–5 bodov na stupnici NIHSS), čo naznačuje rozvoj invalidity. Ťažký neurologický deficit (podľa rôznych zdrojov viac ako 24-25 bodov na škále NIHSS) je kontraindikáciou trombolýzy a významne neovplyvňuje výsledok ochorenia [viď. stupnica NIHSS ].

O ako správne vyplniť stupnicu závažnosti mŕtvice amerického národného inštitútu (NIHSS) Môžete si prečítať vo výberovom kurze „Úvod do angioneurológie“, lekcia 16 „Neurologické a rehabilitačné stupnice v angioneurológii: stupnica mŕtvice amerického Národného inštitútu zdravia, Rankinova stupnica, Rivermeadova stupnica a Barthelov index, Glasgowská stupnica kómy“; Shmonin A.A.; Prvá štátna lekárska univerzita v Petrohrade pomenovaná po I.I. akad. I.P. Pavlova, Neurologická a neurochirurgická klinika s ambulanciou; Petrohrad, 2014 - 2015 [čítať];

viac podrobné pokyny dokončením stupnice NIHSS môžete získať z knihy "Klinické usmernenia pre manažment pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou a tranzitórnymi ischemickými atakami" (Knižnica praktického lekára, séria "Neurológia"), ktorú vydal prof. L.V. Stakhovskaya, Moskva, 2017

Kandidátmi na [systémovú] trombolýzu sú pacienti vo veku 18 až 80 rokov, u ktorých je dobre zdokumentovaný čas nástupu symptómov cievnej mozgovej príhody (v prípadoch, keď dôjde k cievnej mozgovej príhode počas nočného spánku alebo v neprítomnosti očitého svedka, treba zvážiť čas nástupu čas, keď sa pacient naposledy pozoroval asymptomatický), s počiatočným skóre NIHSS ≥5 bodov. Predpoklady: absencia známok intrakraniálneho krvácania na CT alebo MRI [pozri. kontraindikácie na trombolýzu], prítomnosť „terapeutického okna“ (čas od objavenia sa prvých príznakov ochorenia do začiatku liečby nepresiahne 4,5 hodiny), príjem informovaný súhlas pacienta alebo príbuzných vykonať manipuláciu.

Poznámka! Významným počinom posledných 10 rokov je rozšírenie okna terapeutických možností z 3 na 4,5 hod.. TLT je zároveň symptomatická, keďže cieľom jej pôsobenia je len trombus alebo embólia, ktorá spôsobila upchatie jedného resp. inej intra- alebo extracerebrálnej artérie a nie je zdrojom trombózy (trombus v úponu ľavej predsiene, „nestabilný“ aterosklerotický plát atď.). To je dôvod vysokého percenta (20 - 34) skorej reoklúzie a retrombózy aj po úspešne vykonanej trombolýze (zdroj: článok "Stroke: problem assessment (15 years later)" od M. Yu. Maksimova et al., Federal State Rozpočtová inštitúcia "Vedecké centrum neurológie" RAMS, Moskva, S. S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry, 2014;114(11): 5-13).

Existujú tieto typy trombolýzy: systémová (syn.: intravenózna), selektívna (syn.: intraarteriálny, regionálny katéter), trombolýza pomocou mechanických zariadení na rekanalizáciu (aspiračný katéter, prístroje Penumbra, Catch, Merci Retrieval System, ultrazvuková deštrukcia trombu a pod.), kombinované (intravenózne + intraarteriálne; intraarteriálne + mechanické). Pri systémovej (intravenóznej) trombolýze sa ako trombolytikum používa rekombinantný tkanivový aktivátor fibrinogénu (rt-PA) [altepláza, Actilyse] v dávke 0,9 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta, 10 % liečiva sa podáva intravenózne ako bolus, zvyšná dávka sa čo najskôr intravenózne kvapká počas 60 minút. Všeobecná analýzaúdaje týkajúce sa použitia rtPA v rámci 6-hodinového okna naznačujú, že trombolýza je účinná najmenej 4,5 hodiny a potenciálne až 6 hodín po nástupe ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Schéma fibrinolýzy a vplyv niektorých fibrinolytických liekov
Klinický protokol diagnostika a liečba trombolýzy pri ischemickej cievnej mozgovej príhode (2014) [čítať]; Odporúčania pre trombolytickú liečbu u pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou (2014) [čítať]; príručka pre lekárov "Antitrombotická terapia pri ischemickej cievnej mozgovej príhode" editoval akademik Ruskej akadémie lekárskych vied Shevchenko Yu.L. (Knižnica Národného lekárskeho a chirurgického centra pomenovaná po N.I. Pirogov z Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie) [čítať]

Selektívna trombolýza je minimálne invazívna metóda podávania trombolytického liečiva pod röntgenovou kontrolou priamo do trombu pomocou endovaskulárneho katétra používaného na úplné alebo čiastočné obnovenie priechodnosti trombóznej oblasti cievy. Selektívna trombolýza je indikovaná u pacientov s oklúziou proximálnych segmentov intracerebrálnych artérií. Použitie intraarteriálnej trombolýzy zahŕňa pobyt pacienta v iktovom centre vysoký stupeň s 24/7 prístupom k angiografii mozgu. Intraarteriálna trombolýza je metódou voľby u pacientov s ťažkou ischemickou cievnou mozgovou príhodou do 6 hodín, s cievnou mozgovou príhodou vo vertebrobazilárnom povodí do 12 hodín. Pri intraarteriálnej trombolýze sa pod angiografickou kontrolou vykonáva lokálna dlhodobá infúzia trombolytík (rt-PA alebo urokináza) maximálne 2 hodiny.

Technika selektívnej trombolýzy má oproti systémovej trombolýze množstvo významných výhod: po prvé pomáha objasniť lokalizáciu oklúzie, jej povahu a určiť jednotlivé charakteristiky cerebrálnej cirkulácie; po druhé, významne znižuje dávku fibrinolytického liečiva a tým znižuje riziko hemoragických komplikácií; Po tretie, poskytuje príležitosť pre ďalšie mechanický náraz na trombus pomocou mikrokatétra alebo vodiča; po štvrté, môže sa uskutočniť mimo 3-hodinového časového okna a napokon prítomnosť katétra v postihnutej tepne umožňuje pomocou frakčnej angiografie kontrolovať proces lýzy trombu a obnovenie obehu.

Klinický protokol pre chirurgické a diagnostický zásah: regionálny katéter (selektívna) trombolýza (2015) [čítať]

V súčasnosti je mechanická rekanalizácia postihnutej oblasti tepny pomocou špeciálnych nástrojov, tromboembolektómia, účinnejšia ako intraarteriálna trombolýza. Dané chirurgická intervencia vykonávané na röntgenovej operačnej sále. Výhodou tromboembolektómie je minimalizácia rizika systémových hemoragických komplikácií a možnosť ovplyvnenia trombu alebo embólie po neúspešnej intravenóznej trombolýze. Doteraz boli publikované štúdie so zariadeniami ako Merci, Penumbra a Catch.

Klinický protokol pre chirurgickú a diagnostickú intervenciu: endovaskulárna liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody v akútnom období (2015) [čítať]

V súčasnosti možno TLT pre ischemickú cievnu mozgovú príhodu použiť v prípadoch poškodenia tepien karotíd aj vertebrobazilárneho povodia. Napriek tomu sú všetky v súčasnosti existujúce smernice pre trombolýzu zamerané predovšetkým na vaskulárne katastrofy v karotídovom systéme, predovšetkým strednej cerebrálnej artérii; je to predovšetkým kvôli prítomnosti zjavného neurologického deficitu u takýchto pacientov vo forme ťažkých paréz a zmyslových porúch. Typický funkčný deficit u pacienta s infarktom zadnej cerebrálnej artérie (PCA) v akútnom období lekár nie vždy považuje za invalidizujúci. Posúdenie neurologického deficitu podľa stupnice cievnej mozgovej príhody národný ústav zdravie (NIHSS), ktoré je jedným z kritérií výberu pacientov na TLT, zvyčajne nedokáže plne reflektovať závažnosť stavu pacienta so srdcovým infarktom vo vertebrobazilárnom povodí. Vo vzťahu k izolovanému defektu zorného poľa s akútny infarkt v povodí WMA neexistujú žiadne odporúčania. Preto sa TLT u pacientov s infarktom myokardu v skupine PMA veľmi nepoužíva. Napriek tomu, vzhľadom na to, že hemiparéza je v niektorých prípadoch významnou klinickou zložkou infarktov v skupine PCA, je u takýchto pacientov pri absencii kontraindikácií opodstatnené podstúpiť systémovú a/alebo intraarteriálnu (selektívnu) trombolýzu. Pri porovnaní profilov účinnosti a bezpečnosti intravenóznej trombolýzy podanej počas prvých troch hodín od nástupu symptómov u pacientov s infarktom karotídy a infarktom PCA sa nezistil žiadny významný rozdiel v bezpečnosti a výsledku liečby. Zároveň sa podľa viacerých autorov pri intravenóznom TLT s ischemické lézie vo vertebrobazilárnom povodí a najmä PCA je možné rozšíriť terapeutické okno až na 6,5 ​​- 7 hodín a ešte viac v porovnaní so 4,5 hodinami pri infarktoch v karotídovom povodí. Intraarteriálna trombolýza s uzáverom strednej cerebrálnej tepny sa odporúča do 6 hodín od začiatku príznakov, s uzáverom hlavnej tepny - najneskôr do 12 hodín. Zároveň dodnes neexistujú jasné odporúčania týkajúce sa časových limitov intraarteriálnej trombolýzy u pacientov s léziami PCA ( zdroj: článok „Ischemická cievna mozgová príhoda v povodí zadných mozgových tepien: problémy diagnostiky, liečby“ I.A. Khasanov (lekár neurologického oddelenia pre pacientov s akútnymi poruchami cerebrálnej cirkulácie), E.I. Bogdanov; Republikánska klinická nemocnica Ministerstva zdravotníctva Republiky Tatarstan, Kazaň; Kazan State Medical University (2013) [čítať] alebo [čítať]).

Počas trombolýzy a po nej sa má vykonávať intenzívne monitorovanie (monitorovanie krvného tlaku, pulzu, frekvencie dýchania, telesnej teploty a neurologického stavu: veľkosť zreníc, fotoreakcia, svalová sila a objem aktívne pohyby v končatinách) v súlade s ustanoveniami medzinárodných a domácich protokolov [počas trombolýzy - každých 15 minút; po zavedení trombolytík: prvých 6 hodín - každých 30 minút; až 24 hodín – každých 60 minút]. Jeden deň po trombolýze je povinné opakované neurozobrazovanie (MRI/CT).

Pretože trombolýza (t. j. užívanie trombolytických liekov) je spojená s rizikom veľkého krvácania, potenciálne prínosy a možné riziká trombolýza sa má prediskutovať s pacientom a rodinou pred začatím liečby vždy, keď je to možné.

Existujú nasledujúce typy krvácania spojené s TLT: malé krvácanie (zvyčajne v dôsledku prepichnutia alebo poškodenia krvných ciev z ďasien), veľké krvácanie (v centrálnom nervový systém v gastrointestinálnom alebo urogenitálnom trakte, v retroperitoneálnom priestore alebo krvácanie z parenchýmových orgánov). Pred trombolýzou a do jedného dňa po nej by ste sa nemali vykonávať, aby ste predišli krvácaniu intramuskulárne injekcie. Ak je potrebný močový katéter, nazogastrická sonda je vhodné vykonať tieto manipulácie pred trombolýzou, pretože inak hrozí riziko krvácania z poranených slizníc. Katetrizácia centrálnych nestlačiteľných žíl (subclavia, jugular) je počas dňa po trombolýze zakázaná. Neodporúča sa kŕmiť pacientov po trombolýze 24 hodín. antitrombotická terapia v rámci sekundárna prevencia je možné začať len 24 hodín po intravenóznom TLT.

Ak sa počas (alebo po) trombolýze u pacienta objavia silné bolesti hlavy, akút krvný tlak, nevoľnosť a vracanie, psychomotorická agitácia, vegetatívne symptómy (hyperémia tváre a skléry, hyperhidróza), výrazné zvýšenie fokálnych neurologických symptómov, ktoré môžu naznačovať rozvoj, je zastavená trombotická infúzia (ak ešte prebieha) a urgentný stav Vykonáva sa CT vyšetrenie. V prípade overenia príznakov hemoragickej transformácie oblasti mozgového infarktu sa podáva čerstvá zmrazená plazma. V prípade lokálnych krvácaní (z miesta vpichu alebo z ďasien [príznak „upírskeho úsmevu“) nie je potrebné prerušenie trombolýzy, krvácanie možno zastaviť stlačením.

Hemoragická transformácia mozgovej lézie je symptomatická, ak jej vývoj vedie k zvýšeniu celkového skóre na stupnici NIHSS mŕtvice o 4 alebo viac bodov. Vo väčšine prípadov intracerebrálneho krvácania po trombolýze je zaznamenaná tvorba asymptomatickej hemoragickej transformácie zistená metódami CT/MRI, ktorá často sprevádza klinické zlepšenie a je dôkazom reperfúzie.

U pacienta po ischemickej cievnej mozgovej príhode sú hlavnými kritériami účinnosti trombolýzy: úplná stabilizácia vitálnych funkcií (dýchanie, centrálna hemodynamika, oxygenácia, rovnováhu vody a elektrolytov metabolizmus uhľohydrátov), ​​absencia neurologických komplikácií (edém mozgu, konvulzívny syndróm, akútny okluzívny hydrocefalus, krvácanie v infarktovej zóne, dislokácia), minimalizácia neurologického deficitu (ideálne - obnovenie každodennej nezávislosti a ak je to možné, pracovnej kapacity), obnovenie stenóznej [okludovanej] cievy (potvrdené výsledkami angiografických a ultrazvukový výskum absencia somatických komplikácií (pneumónia, pľúcna embólia, hlboká žilová tromboembólia dolných končatín, preležaniny, peptické vredy, infekcie močové cesty atď.), normalizácia hladiny krvného tlaku atď.

Mŕtvica má významný vplyv na verejné zdravie a je treťou najčastejšou príčinou smrti na svete.

Ischemická cievna mozgová príhoda je jednou z hlavných príčin ťažkého postihnutia po cievnej mozgovej príhode u dospelej populácie.

Trombolýza pri ischemickej cievnej mozgovej príhode je určená na zníženie negatívnych symptómov cievnej mozgovej príhody a zníženie pravdepodobnosti postihnutia pacienta.

Ischemická mozgová príhoda sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku intravaskulárneho trombu, ktorý prerušuje prietok krvi mozgom.

Po rozvinutí mŕtvice môžu neuróny obklopujúce ischemické jadro zostať po určitú dobu životaschopné.

K deštrukcii mozgových buniek po ischémii dochádza postupne a obnovenie prietoku krvi pomocou jej včasnej korekcie môže zachrániť poškodené neuróny.

Krvné zrazeniny blokujúce prietok krvi mozgom môžu byť lyzované (rozpustené). Trombolýza (trombolytická terapia) sa uskutočňuje rozpúšťaním krvných zrazenín (trombov), ktoré blokujú krvnú cievu pomocou trombolytických liekov.

Trombolýza je typ farmakologickej terapie zameranej na obnovenie prietoku krvi v cieve rozpustením trombu pôsobením rôznych činidiel v cievnom riečisku.

Trombolýza pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode je kľúčovým zásahom, ktorý môže znížiť invaliditu.

Trombolytická terapia sa uskutočňuje injekciou alteplázy (g-TAP) do žíl pacienta, látky patriacej do skupiny trombolytických látok.

Altepláza pôsobí premenou neaktívneho plazminogénu na aktívnu formu plazmínu, ktorá štiepením podporuje trombolýzu fibrínu.

Procedúra lýzy sa vykonáva injekciou 0,9 mg alteplázy (r-TP) na kilogram hmotnosti pacienta do krvného obehu pacienta počas 60 minút (ale nie viac ako 90 mg), pričom 10 % sa podáva ako bolus.

Trombolýza môže zničiť zrazeninu a znížiť cerebrálnu ischémiu.

Druhy

Existujú dva typy trombolýzy zamerané na uvoľnenie zablokovanej cievy od zrazeniny.

Trombolýza s použitím trombolytických činidiel

Medzi najčastejšie používané trombolytické lieky patria:

• Eminase (Anistreplase);
• Retavasu (Reteplase);
• Streptáza (Streptokináza, Kabikináza);
• TPA (trieda liekov, ktorá zahŕňa Activase);
• tenecteplase;
• Abbokináza, Kinlytic (Urokináza).

V závislosti od obrazu vývoja mŕtvice si lekár môže vybrať jednu z uvedených možností liečby drogami.

Liečivo sa zvyčajne podáva cez dlhý katéter, ktorý je vedený do krvnej cievy priamo do miesta zrazeniny, aby sa liečivo dostalo priamo do miesta zrazeniny.

Počas trombolýzy lekár pomocou röntgenovej tomografie vidí výsledok rozpustenia zrazeniny. Ak je zrazenina relatívne malá, proces lýzy môže trvať niekoľko hodín. Môže trvať niekoľko dní, kým sa závažná blokáda zahojí.

Mechanický tromboembolizmus

Lekári môžu zvoliť aj iný typ trombolýzy nazývaný mechanická tromboembólia.

Počas tohto postupu sa do cievy zavedie dlhý katéter zakončený malou manžetou a rotátorom.

Na fyzické zničenie trombu sa používa vysokorýchlostný prúd kvapaliny alebo ultrazvukové žiarenie.

Súčasný manažment cievnej mozgovej príhody okrem iného zahŕňa rýchle hodnotenie pacienta, protokoly manažmentu, včasnú liečbu cievnej mozgovej príhody, skoré podávanie aspirínu a vhodné fyziologické monitorovanie.

Indikácie a kontraindikácie

Trombolytická terapia zameraná na obnovenie cerebrálneho prekrvenia je preukázateľne prínosná u niektorých pacientov s akútnou cerebrálnou ischémiou a môže viesť k vyriešeniu alebo zlepšeniu akútneho neurologického deficitu.

Akútny neurologický deficit pri cievnej mozgovej príhode zahŕňa nedostatočnú pohyblivosť končatín a tela pacienta a zmeny v jeho intelektuálnej, senzitívnej a emocionálnej sfére.

Existujú dva pohľady na implementáciu trombolytickej liečby na základe štatistických údajov:

1. Trombolýza priaznivo pôsobí na cerebrálne symptómy.
2. Zvýšené riziko intrakraniálneho krvácania pri trombolytickej liečbe ponecháva mortalitu na rovnakej úrovni.

Štúdie pacientov s cievnou mozgovou príhodou liečených trombolytickou liečbou naznačujú, že:

1. Intravenózna fibrinolytická liečba počas prvých 3 hodín po nástupe ischemickej cievnej mozgovej príhody ponúka významné výhody prakticky u všetkých pacientov s potenciálne invalidizujúcou deficienciou.
2. Intravenózna fibrinolytická terapia v priebehu 3–4,5 hodín od nástupu cievnej mozgovej príhody ponúka mierny prínos, ak sa aplikuje na všetkých pacientov s potenciálne invalidizujúcou deficienciou.
3. Intraarteriálna fibrinolytická terapia v trvaní 3 až 6 hodín ponúka mierny prínos pri použití u všetkých pacientov s potenciálne invalidizujúcou deficienciou a trombotickou oklúziou veľkej mozgovej tepny.
4. Včasné MRI stupňa jadrového infarktu pacienta (nevratne poškodené tkanivo) a penumbra (rizikové tkanivo, ktoré možno ešte zachrániť) môžu zvýšiť terapeutický výťažok lytickej terapie, najmä počas 3 až 9-hodinového okna.

Medzi hlavné prekážky trombolýzy patria:

1. Nedostatočná informovanosť verejnosti a nedostupnosť záchrannej zdravotnej služby.
2. Asi 80% pacientov núdzová starostlivosť spadajú do východu z „obdobia okna“ účinnosti tejto terapie, to znamená, že na oddelenie prichádzajú 4,5 hodiny po objavení sa prvých príznakov mŕtvice.
3. Po zobrazovacom postupe MRI je asi 70 % pacientov vylúčených z liečby. Z toho asi 60 % má intrakraniálne krvácanie, 14 % malo prechodný ischemický záchvat a zlepšili sa neurologické symptómy, príbuzní asi 6 % pacientov odmietajú súhlas s trombolýzou, u 5,7 % pacientov bola diagnostikovaná metabolická porucha (hypoglykémia, hyperglykémia, hyponatriémia).
4. Ďalšími dôvodmi vylúčenia z terapie sú postiktálny stav pacienta, nedávna trombolýza, nedávna chirurgický zákrok, oneskorenie v kontakte s rádiológom a často nie je čas urobiť potrebné rozhodnutie dohodnuté s príbuznými pacienta. Ďalší komplexná problematika trombolytická terapia – ekonomická. Náklady na lieky a prijaté opatrenia sú dosť vysoké.

Trombolýza je indikovaná u chorého pacienta v nasledujúcich prípadoch:

1. Od nástupu príznakov mŕtvice neuplynulo viac ako 3 až 4,5 hodiny.
2. Hemoragická povaha cievnej mozgovej príhody je vylúčená a cievne krvácanie je zaručene vylúčené.
3. Pacient má výrazný neurologický deficit spojený s mozgovou príhodou.