Pri atrioventrikulárnom rytme sa srdce sťahuje na dlhú dobu pod vplyvom pasívne aktivovaných impulzov z atrioventrikulárneho systému s frekvenciou 40-60 za minútu. Impulzy vychádzajúce z atrioventrikulárneho systému sa šíria nahor, retrográdne do predsiení a nadol do komôr. Atrioventrikulárny rytmus je definovaný ako prítomnosť šiestich resp viac pravidelné náhradné uzlové kontrakcie.

Mechanizmus

Atrioventrikulárny rytmus je výsledkom pasívneho náhradného mechanizmu. Vyskytuje sa, keď impulzy zo sinoaurikulárneho uzla alebo iné predsieňové ektopické impulzy nedosiahnu určitý čas atrioventrikulárny systém. Automatika atrioventrikulárneho systému je zahrnutá ako fyziologický mechanizmus na vytváranie komorových kontrakcií v prípadoch, keď iné supraventrikulárne impulzy nedosiahnu atrioventrikulárny systém.

Atrioventrikulárny rytmus začína:

1. S pomalými sínusovými impulzmi - sínusová bradykardia a (alebo) sínusová arytmia

2. Keď sínusové impulzy nedosiahnu atrioventrikulárny uzol v dôsledku:

a) zlyhanie sínusového uzla

b) sinoaurikulárna blokáda

c) atrioventrikulárny blok II alebo III stupeň 3. Keď mimomaternicové predsieňové impulzy počas fibrilácie, predsieňového flutteru alebo tachykardie nedosiahnu atrioventrikulárny uzol v dôsledku:

A) vysoký stupeň alebo úplná atrioventrikulárna blokáda

b) predĺžený výstupný blok („výstupný blok“) v blízkosti ektopického ložiska v predsieni

Najčastejšie sa atrioventrikulárny rytmus pozoruje pri sínusovej bradykardii so sínusovou arytmiou a pri čiastočnej alebo úplnej atrioventrikulárnej blokáde.

Hemodynamika. Zmeny hemodynamiky závisia od srdcovej arytmie spôsobujúcej výskyt atrioventrikulárneho rytmu, od frekvencie komorových kontrakcií a od hl. ochorenie srdca. Keď sa junkčný rytmus objaví so sínusovou bradykardiou, intermitentnou blokádou sínusového uzla alebo krátkodobou sinoaurikulárnou blokádou, zvyčajne nedochádza k žiadnej hemodynamickej poruche. Naopak, uzlový rytmus počas atrioventrikulárnej blokády, najmä v prítomnosti fibrilácie predsiení, je sprevádzaný výraznými hemodynamickými poruchami. Čím pomalšia je rýchlosť komorových kontrakcií počas junkčného rytmu v dôsledku úplnej atrioventrikulárnej blokády, tým výraznejšie sú hemodynamické poruchy. Pri junkčnom rytme so súčasnou kontrakciou predsiení a komôr zaniká hodnota predsieňovej systoly pri plnení komôr a znižuje sa zdvihový objem.

Etiológia

Etiológia atrioventrikulárneho rytmu sa zhoduje s etiológiou základnej arytmie, ktorá spôsobuje jej výskyt: sínusová bradykardia, sinoaurikulárny blok, zlyhanie sínusového uzla, atrioventrikulárny blok s alebo bez fibrilácie predsiení.

Existujú tri hlavné etiologické možnosti:

Vagotónia u zdravých ľudí, najmä po podráždení blúdivého nervu tlakom na karotický sínus resp. očné buľvy, s hlbokým dýchaním

Účinky liekov a metabolické poruchy - intoxikácia digitalisovými drogami, strofantínom, chinidínom, prokaínamidom, morfínom, rezerpínom, guanetidínom, hyperkaliémia, acidóza, hypoxia

Organické srdcové choroby - akútny srdcový infarkt myokard, najmä s jeho zadno-dolnou lokalizáciou a (alebo) infarktom predsiení, koronárne ochorenie s aterosklerotickou myokardiosklerózou, hypertenzia, reumatické srdcové chyby, reumatická karditída, myokarditída a kardiomyopatie, srdcové zlyhanie rôznej etiológie, šok, poškodenie pri operácii srdca, po elektrodácii

U zdravých ľudí najčastejšie hovoríme o o sínusovej bradykardii s výskytom jednotlivých náhradných systol alebo o krátke obdobia náhradný uzlový rytmus. Starší ľudia s ochorením koronárnych artérií majú najčastejšie atrioventrikulárny blok vysokého stupňa s predĺženými obdobiami junkčného rytmu alebo kompletnú atrioventrikulárnu blokádu s konštantným junkčným rytmom. U pacientov s fibriláciou predsiení otrava digitalisovými liekmi často spôsobuje atrioventrikulárnu blokádu vysokého stupňa s výskytom dlhých období únikového junkčného rytmu. Junkčný rytmus sa často deteguje počas bradykardiálnej fázy brady-tachykardiálneho syndrómu. V každom prípade nejasného pôvodu junkčného rytmu treba myslieť na hyperkaliémiu a acidózu.

Klinický obraz. Zdraví ľudia so sínusovou bradykardiou a krátkym junkčným rytmom nie sú žiadne sťažnosti. Pacienti s predĺženým junkčným rytmom majú často subjektívne symptómy, ktoré závisia od závažnosti základného ochorenia a stupňa poklesu srdcovej aktivity. V prípade junkčného rytmu s čerstvým infarktom myokardu a (alebo) srdcovým zlyhaním a (alebo) intoxikáciou digitalisovými liekmi, všeobecný stav pacient je vážne chorý. Často uvádzané mdloby záchvaty Morgagni-Edamsovho-Stokesovho syndrómu, angina pectoris a refraktérna medikamentózna terapia zástava srdca.

Existujú tri hlavné fyzické znaky, ktorých prítomnosť v kombinácii naznačuje, že existuje atrioventrikulárny rytmus:

Bradykardia s pravidelným rytmom (frekvencia medzi 40 a 60 za minútu)

· Najprv vystužené srdcový tón

Zvýšená pulzácia krčných žíl prekrvených

Zintenzívnený prvý zvuk v rytme horného uzla je spôsobený skutočnosťou, že komorová systola, ktorá nastáva bezprostredne po predsieňovej systole, nájde chlopňové chlopne medzi predsieňami a komorami široko otvorené, v dôsledku čoho sa zatvoria značnou silou. Zvýšené pulzácie krčných žíl sú spôsobené tým, že pri uzavretí trikuspidálnej chlopne v dôsledku súčasnej alebo takmer súčasnej kontrakcie predsiení a komôr dochádza ku kontrakciám predsiení a krv z pravej predsiene sa vracia opačným smerom do jugulárnej žily. Pulzácie krčných žíl sa zhodujú so systolou. Sú synchrónne s prvým srdcovým zvukom a pulzom na radiálnej artérii. Venogram krčných žíl pomáha pri stanovení diagnózy. Stanovuje vysokú amplitúdu predsieňovej vlny „a“, ktorá sa zhoduje s komplexom QRS na EKG.

Je veľmi zriedkavé nájsť všetky tri znaky. Preto je nemožné zistiť atrioventrikulárny rytmus bez elektrokardiogramu. Zvyčajne jediným fyzickým znakom, ktorý vyvoláva podozrenie na prítomnosť atrioventrikulárneho rytmu, je bradykardia s frekvenciou kontrakcií 40-60 úderov za minútu s pravidelným rytmom,

Elektrokardiogram

Existujú dva hlavné typy atrioventrikulárneho rytmu:

A. Spojkový rytmus s retrográdnou vlnou R"

B. Junkčný rytmus s atrioventrikulárnou disociáciou bez retrográdnej vlny R"

Spojkový rytmus s retrográdnou P vlnou(Izolovaná alebo „čistá“ forma atrioventrikulárneho rytmu)

Táto forma atrioventrikulárneho rytmu je pomerne zriedkavá. Vyskytuje sa pri dlhotrvajúcom zlyhaní sínusového uzla alebo sinoaurikulárnej blokáde, kým iné impulzy ako retrográdne uzlové impulzy nedosiahnu predsiene a neaktivujú predsiene. Vlna P je negatívna v zvodoch 2, 3 a aVF a pozitívna v aVR vedenie. Jeho elektrická os (ap) je medzi -60 a -90°. Mávať R" pozitívne v I, aVL a ľavých prekordiálnych zvodoch dlhopisov-Ve- Poloha vlny P vo vzťahu k komorový komplex závisí od umiestnenia ektopického ložiska v atrioventrikulárnom systéme a (alebo) od stavu anterográdneho a retrográdneho atrioventrikulárneho vedenia. Vlna P" môže byť pred, na alebo za komplexom QRS. Interval P"-R je skrátený<0,12 секунды, а интервал R-Р" в пределах 0,10 и 0.20 секунды при условии, что нет замедленной атроивентрикулярной проводимости ретроградным или антероградным путем. Частота атровентрикулярного ритма чаще всего бывает между 40 и 60 ударов в минуту и редко между 30 и 40 в минуту. В большинстве случаев атриовентрикулярный ритм бывает правильным и редко колеба­ния его выше 0,04 секунды. При атриовентрикулярном ритме возбуждение желудочков происходит нормальным путем и поэтому желудочковые комплексы имеют нормальные форму и ширину или же отмечается незначительная деформация их. Желудочковые ком­плексы уширены и расщеплены, когда узловой ритм сочетается с предшествующей блока­дой ножек пучка Гиса или аберрантной желудочковой проводимостью. Такие деформиро­ванные комплексы QRS трудно отличают от комплексов идиовентрикулярного ритма.

Atrioventrikulárny rytmus s negatívnou P vlnou pred komorovým komplexom („horný“ uzlový rytmus)

Dochádza k zlyhaniu sinoaurikulárneho uzla alebo predĺženej sinoaurikulárnej blokáde. Vzruch vzniká v atrioventrikulárnom systéme. Predsiene sú aktivované "retrográdne a pred komorami. P vlna sa objavuje veľmi blízko komorového komplexu (interval P"-R menej ako 0,12 sekundy). Je negatívna vo zvodoch II, III, aVF a pozitívna vo zvodoch aVR, I. a aVL. B V1 a V2 vlna P" je dvojfázová s prvou zápornou fázou. Rytmus je správny s frekvenciou 52 úderov za minútu. Šírka a tvar komorového komplexu sú normálne

Atrioventrikulárny rytmus s P vlnou v komorovom komplexe („priemerný“ uzlový rytmus)

Existuje zlyhanie sínusového uzla alebo predĺžená sinoaurikulárna blokáda. Vzruch vzniká v atrioventrikulárnom systéme a dosahuje súčasne predsiene aj komory. Vlna P je ukrytá v komplexe QRS Jej prítomnosť je možné dokázať pomocou pažerákových a intrakardiálnych zvodov Rytmus je správny, frekvencia je 48 za minútu Tvar a šírka komorového komplexu je v norme

Atrioventrikulárny rytmus s negatívnou P vlnou umiestnenou za komorovým komplexom („dolný“ uzlový rytmus)

Existuje zlyhanie sínusového uzla alebo predĺžená sinoaurikulárna blokáda. Vzruch vzniká v atrioventrikulárnom systéme. K excitácii komôr dochádza pred predsieňami. "P" vlny sa nachádzajú priamo za komorovým komplexom a superponujú sa na začiatok ST intervalu. Sú negatívne v II, III a aVF a pozitívne vo zvodoch aVR, I a aVL. Rytmus je správny, jeho frekvencia je 56 bpm Tvar a šírka komorového komplexu sú normálne

Junkčný rytmus s atrioventrikulárnou disociáciou bez retrográdnej P vlny

Táto forma atrioventrikulárneho rytmu je oveľa bežnejšia a bude podrobne diskutovaná v kapitole o atrioventrikulárnej disociácii. Junkčný rytmus s atrioventrikulárnou disociáciou bez retrográdnej excitácie predsiení sa objavuje v troch podmienkach:

1. Keď sú predsiene excitované sínusovým impulzom tesne predtým, ako atrioventrikulárny impulz dosiahne predsiene. Predsiene majú sínusový rytmus a komory uzlový rytmus. Sínusové atriálne a nodálne komorové rytmy sú navzájom nezávislé.

2. Pri kompletnej atrioventrikulárnej blokáde s retrográdnou blokádou uzlinových impulzov. V tomto prípade sa pozoruje aj sínusový rytmus predsiení a uzlový rytmus komôr, ktoré sú navzájom nezávislé.

3. Keď sa vyskytne fibrilácia alebo flutter predsiení v kombinácii s vysoko stupňom alebo úplnou atrioventrikulárnou blokádou. V tomto prípade je ektopický predsieňový rytmus nezávislý od uzlového rytmu. Tento stav je charakteristický pre intoxikáciu digitalisovými prípravkami.

Atrioventrikulárny rytmus s úplnou atrioventrikulárnou blokádou

V dôsledku blokovania uzlových impulzov retrográdnou dráhou neexistujú žiadne retrográdne vlny R". Predsiene sa sťahujú pod vplyvom sínusových impulzov. P" vlny sú pozitívne

Srdcová frekvencia menej ako 40 úderov za minútu.

Komorové komplexy sú nezmenené. Nezávisia od komorových kontrakcií vyskytujúcich sa pod vplyvom uzlových impulzov. Nodálny rytmus je správny, jeho frekvencia je 38 za minútu

Tvar a šírka komorových komplexov sú normálne

Odlišná diagnóza. Bez elektrokardiogramu je zvyčajne nemožné rozlíšiť atrioventrikulárny rytmus od sínusovej bradykardie. Treba mať na pamäti, že atrioventrikulárny rytmus sa môže mierne zvýšiť po fyzickej námahe, emóciách alebo použití atropínu, ale zvyčajne v oveľa menšom rozsahu, ako je to vlastné sínusovej bradykardii. Junkčný rytmus s predchádzajúcim blokom ramienka alebo aberantným vedením je ťažké odlíšiť od idioventrikulárneho rytmu. Typicky je frekvencia atrioventrikulárneho rytmu vyššia (40-60 za minútu) ako idioventrikulárny rytmus (30-40 za minútu). Aberantné komplexy QRS často pripomínajú normálne komorové komplexy a vo väčšine prípadov majú formu blokády pravého ramienka. Frekvencia komôr počas fibrilácie predsiení môže byť nižšia ako 60 za minútu bez prítomnosti náhradného junkčného rytmu. V takýchto prípadoch je činnosť komôr veľmi nepravidelná a pomalá (bradyarytmia s fibriláciou predsiení). Pri atrioventrikulárnej disociácii, keď existuje sínusový rytmus pre predsiene a nodálny rytmus pre komory, môžu sínusové vlny P klesnúť blízko komplexu QRS a potom bude rytmus vyzerať ako obyčajná sínusová bradykardia. Na identifikáciu uzlového rytmu v takýchto prípadoch sú dôležité krátke (menej ako 0,12 sekundy) intervaly P-R.

Na rozdiel od nodálneho rytmu je pri rytme ľavej predsiene pozitívna vlna P vo zvode V1, ktorý má tvar „kupoly a kopija“, a negatívna vlna P vo zvode I a (alebo) V6.

Junkčná tachykardia s rôznym stupňom výstupného bloku pripomína atrioventrikulárny únikový rytmus. Dlhé R-R intervaly pri junkčnej tachykardii s výstupným blokom sú zvyčajne násobky krátkych R-R intervalov.

Liečba junkčného rytmu závisí od srdcovej arytmie, ktorá ho spôsobuje. Keď je prítomný krátky junkčný rytmus so sínusovou bradykardiou, liečba zvyčajne nie je potrebná. Naopak, junkčný rytmus s úplnou atrioventrikulárnou blokádou s hemodynamickými poruchami a výraznými symptómami si zvyčajne vyžaduje použitie umelého kardiostimulátora (elektrického stimulátora). Hlavnými liekmi na atrioventrikulárny rytmus sú atropín, izoprenalín a orciprenalín (alupent) v dávkach používaných pri sínusovej bradykardii. Ak sa výskyt atrioventrikulárneho rytmu zhoduje s liečbou digitalisom, chinidínom, rezerpínom, guanetidínom, tieto lieky sa majú vysadiť. Antiarytmiká – chinidín, prokaínamid, ajmalín a betablokátory sú kontraindikované. Liečba junkčného rytmu s hyperkaliémiou a (alebo) acidózou by sa mala vykonávať predpísaním 1-3 ampuliek hydrogénuhličitanu sodného (jedna ampulka obsahuje 44,6 mEq) a 25% glukózy 250 ml s 20 IU inzulínu na kvapkovú intravenóznu infúziu počas 30 minút a potom 1000 ml 10% glukózy intravenózne po kvapkaní počas 6-8 hodín.

Prognóza atrioventrikulárneho rytmu závisí od srdcovej arytmie, ktorá rytmus spôsobila, prítomnosti alebo neprítomnosti srdcového ochorenia a komorovej frekvencie. Prognóza je veľmi dobrá u zdravých jedincov so sínusovou bradykardiou a krátkymi periódami atrioventrikulárneho rytmu. Prognóza je vážna, keď je junkčný rytmus výsledkom úplnej atrioventrikulárnej blokády so srdcovým ochorením a srdcovým zlyhaním. Junkčný rytmus pri fibrilácii predsiení s intoxikáciou digitalisovými preparátmi spôsobuje vážnu prognózu. Čím nižšia je rýchlosť spojenia, tým väčšia je pravdepodobnosť Morgagni-Edams-Stokesovho syndrómu a srdcového zlyhania rezistentného na lieky.

Atrioventrikulárny uzol je centrom automatizmu druhého rádu, ktorý produkuje impulzy s frekvenciou 40–60 za minútu. Impulzy z atrioventrikulárneho spojenia sa šíria retrográdne do predsiení a antegrádne do komôr. Existujú 3 varianty rytmu z atrioventrikulárneho spojenia.

1) Excitácia predsiení predchádza excitácii
Ľudochkov. V tomto prípade záporné T predchádza QRS, PQ –0,1–
0,08, QRS komplex sa nemení, intervaly RR = RR, tep
kontrakcie menej ako 60 za minútu. Kardiostimulátor sa nachádza v
horná tretina spoja AB (obr. 23).

2) K excitácii predsiení dochádza súčasne s excitáciou komôr. V tomto uskutočnení je negatívny P navrstvený na komplex QRS (obr. 24).

3) Rytmus z atrioventrikulárneho spojenia s excitáciou komôr pred excitáciou predsiení. Vodič

rytmus sa nachádza v dolnej tretine uzla. (obr. 25). Záporné T je superponované na segment ST. Negatívne P je zaznamenané vo všetkých zvodoch okrem avR.

Rytmus AV junkcie sa môže vyskytnúť u pacientov s ischemickou chorobou srdca, kardiosklerózou, ako aj u osôb s vatotóniou alebo intoxikáciou liekmi, ktoré inhibujú funkciu automatiky.

Pri frekvencii rytmu aspoň 50 za minútu môžu chýbať klinické príznaky, pri rytme okolo 40 úderov srdca za minútu môžu byť príznaky nedostatočného prekrvenia mozgu. Je potrebné pokúsiť sa previesť uzlový rytmus na sínusový. Na tento účel sa uskutočňuje atropinizácia a predpisuje sa terapia, ktorá zlepšuje funkciu sínusového uzla (ATP, Riboxin, Essentiale). Liečba základnej choroby je nevyhnutná.

Idioventrikulárny rytmus

V niektorých prípadoch sa vodivý systém komôr stáva centrom automatizmu. Ektotické zameranie môže byť umiestnené vo vetvách pravej alebo ľavej vetvy zväzku. Keďže systém ventrikulárneho vedenia sa považuje za centrum automatiky tretieho rádu, počet impulzov je 20–40 za minútu. Impulz najprv excituje komoru, kde sa nachádza ektotické ohnisko, a potom prechádza kruhovým spôsobom cez anastomózy vo vetvách zväzku do opačnej komory. Impulz vychádzajúci z pravej komory pripomína blok ľavého ramienka a z ľavej komory blok pravého ramienka.

Najčastejšie sa idioventrikulárny rytmus vyskytuje pri distálnej verzii kompletnej transverzálnej blokády a vždy indikuje vážne poškodenie myokardu, predchádza asystólii alebo komorovej fibrilácii a zvyčajne vyžaduje srdcovú stimuláciu. Idioventrikulárny rytmus je charakterizovaný rozšírenými, deformovanými komplexmi QRS nad 0,12, ktoré pripomínajú blokádu ramienka (obr. 26).

Intervaly RR=RR, veľmi zriedkavo impulzy z komôr prechádzajú retrográdne do predsiení a negatívne P môže nasledovať po komplexoch QRS, ktorých počet sa rovná komplexom QRS.

Častejšie sa na izolíne zaznamenávajú predsieňové vlny PP=PP, predsieňový rytmus je niekoľkonásobne rýchlejší ako komorový a medzi P a komplexom QRS nie je žiadna väzba. Komorový rytmus možno kombinovať s fibriláciou predsiení a flutterom (Frederickov fenomén).

Kĺzavé impulzy

So zriedkavým rytmom v dôsledku sinoaurikulárnej alebo atrioventrikulárnej blokády sa impulzy objavujú častejšie z atrioventrikulárneho uzla, menej často z komôr. Kĺzavé impulzy majú jeden charakter, plnia kompenzačnú funkciu. Kĺzavému impulzu predchádza pauza dlhšia ako je normálny RR (obr. 27, 28).

Únikové impulzy treba odlíšiť od extrasystolov. Rozdiel je v tom, že extrasystole predchádza pauza kratšia ako normálny interval RR, únikovému impulzu predchádza pauza dlhšia ako je normálny interval RR.