Pravidlá auskultácie:
1. Vykonáva sa po výsluchu, vyšetrení, palpácii, poklepaní srdca.
2. Srdce sa počúva (ak to stav pacienta dovoľuje) v stoji, v sede, v ľahu na ľavom boku, na pravom boku, na ľavom boku napoly otočené (takmer na bruchu), v stoji po fyzická aktivita.
3. Aby sa predišlo rušivým zvukom pri dýchaní, je pacient požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol - vydýchol a na krátky čas zadržal dych.
4. Auskultácia sa vykonáva iba pomocou stetoskopu.
Projekcia ventilov na povrch hrudník:
· Mitrálna chlopňa – nachádza sa v bode pripojenia 3. rebra.
· Aortálna chlopňa - za hrudnou kosťou, v strede vzdialenosti medzi miestom uchytenia chrupaviek 3 rebier.
· Pľúcna chlopňa – druhý medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti.
· Trikuspidálna chlopňa (pravá atrioventrikulárna, trikuspidálna) - v strede, vzdialenosť medzi miestom fixácie 3. rebier vľavo a 5. rebier vpravo.
Auskultačná sekvencia:
1. Mitrálna chlopňa – 5. medzirebrový priestor 1-1,5 cm mediálne od ľavej medziklavikulárnej línie – vrchol srdca (apex beat).
2. Aortálna chlopňa – 2. medzirebrový priestor pri pravom okraji hrudnej kosti.
3. Pľúcna chlopňa – druhý medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti.
4. Trikuspidálna chlopňa - na báze xiphoidálneho výbežku mierne vpravo (bod pripojenia 5. rebra k hrudnej kosti vpravo).
5. Botkin-Erbov bod - 3-4 medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti (miesto fixácie 4. rebra k hrudnej kosti) - tu počúvame aortálnu chlopňu.
Ak v týchto bodoch auskultácie patologické zmeny nie, potom je auskultácia obmedzená na toto. Ak dôjde k zmenám, vyšetrenie sa rozšíri.
Fázy srdca
1. Srdcová kontrakcia začína systolou predsiení – v tomto čase je zvyšná krv vytlačená z predsiení do komôr (predsieňová zložka 1. ozvy).
2. Systola komôr. Pozostáva z:
a. - fáza asynchrónnej kontrakcie – excitácia pokrýva individ svalové vlákna, intraventrikulárny tlak sa nezvyšuje.
b. - fáza izometrickej kontrakcie – celá svalová hmota myokardu. Tlak v komorách sa zvyšuje, keď prekročí tlak v predsieňach – zatvoria sa atrioventrikulárne chlopne. (ventilový komponent 1 tón). Tlak stále stúpa, v tomto období sú polmesačné chlopne stále uzavreté (svalová zložka tónu 1).
c. - ejekčná fáza - tlak v komorách sa zvyšuje ako v aorte a pľúcnom kmeni, otvárajú sa polmesiace chlopne, krv prúdi do ciev (cievna zložka 1. tónu).
3. Diastola - svaly komôr sa uvoľňujú, tlak v nich klesá a krv z aorty a pľúcneho kmeňa sa hrnie do komôr, stretáva sa na svojej ceste s polmesačnými chlopňami a uzatvára ich (chlopňová zložka 2. tónu).
- rýchla plniaca fáza - tlak v komorách je nižší ako v predsieňach, otvárajú sa atrioventrikulárne chlopne a v dôsledku rozdielu tlakových gradientov prúdi krv z predsiení do komôr.
- pomalá plniaca fáza - keď sa tlak v predsieňach a komorách vyrovnáva, prietok krvi sa spomaľuje.
- systola predsiení - všetko sa opakuje.

Srdcové zvuky
Zaznejú 2 zvuky - tóny oddelené tichými pauzami.
Pri auskultácii srdca na vrchole počujeme 1 zvuk - krátky silnejší tón. Potom je systolická pauza krátka. Ďalej - hlasitosť 2 - slabší, ešte kratší zvuk. A 2 pauzy, čo je v priemere 2x dlhšie ako prvé.
Prvý tón v porovnaní s druhým tónom:
Dlhšie;
· Nižší tón;
· Lepšie počuť na vrchole srdca, slabšie na báze;
Zhoduje sa s apikálnym impulzom a pulzom pri krčnej tepny;
· Vyskytuje sa po dlhšej prestávke;
Zložky prvého tónu:
o komponent chlopne – oscilácie cípov atrioventrikulárnych chlopní vo fáze izometrickej kontrakcie;
o svalová zložka – vzniká v období izometrickej kontrakcie a je spôsobená napätím vibrácií svalových stien komory v období uzavretých chlopní;
o cievna zložka - spojená s osciláciou počiatočných segmentov aorty a pľúcneho kmeňa, keď sú natiahnuté krvou vo fáze vypudzovania krvi z komôr;
o Predsieňová zložka – spôsobená chvením stien predsiení počas ich kontrakcií na konci diastoly, touto zložkou začína prvý zvuk;
Druhý tón, jeho zložky:
§ Komponent chlopne - zabuchnutie cípov semilunárnych chlopní aorty a pľúcnice na začiatku diastoly;
§ Cievna zložka - kmitanie počiatočných segmentov aorty a pľúcnice na začiatku diastoly, keď sa uzatvárajú ich semilunárne chlopne;
Vlastnosti druhého tónu:
1. Vyšší, tichší a kratší ako prvý tón;
2. Lepšie počuť v koreni srdca;
3. Vznikol po krátkej pauze;
4. Nezhoduje sa s apikálnym impulzom a pulzáciou krčných tepien;
Tretí tón je spôsobený vibráciami stien komôr počas obdobia ich rýchleho naplnenia krvou, vyskytuje sa 0,12-0,15 sekundy po druhom zvuku a bežne sa dá zistiť u detí a mladých ľudí s astenickou konštitúciou.
Štvrtý zvuk sa objavuje na konci diastoly komôr a je spojený s ich rýchlym plnením počas systoly predsiení, keď sa spomalí atrioventrikulárne vedenie. Vždy je patologický.
Zmena srdcových zvukov
Tóny sa môžu líšiť v závislosti od:
· Silné stránky
Timbre
Frekvencie
Rytmus
Zmena výkonu
Jeden alebo oba tóny sa môžu zvýšiť alebo znížiť.
Posilnenie oboch srdcových zvukov je často dôsledkom nekardiálnych zmien:
1. Tenký elastický hrudník;
2. zvrásnenie predného okraja pľúc (napríklad s obštrukčnou atelektázou);
3. Infiltrácia (zhutnenie) oblastí pľúc susediacich so srdcom;
4. Vysoká poloha bránice so srdcom približujúcim sa k hrudnej stene;
5. Rezonancia srdcových zvukov pri naplnení žalúdka plynom alebo pri plynatosti, s dutinou v pľúcach;
Srdcové faktory:
1. Zvýšená srdcová aktivita počas fyzickej aktivity;
2. Na horúčku;
3. Ťažká anémia;
4. Neuropsychická agitácia;
5. Na tyreotoxikózu;
6. Útok na tachykardiu;
Oslabenie oboch srdcových zvukov
Nazývajú sa tlmené a s výrazným oslabením - hluché.
Vyskytuje sa pri poškodení myokardu (napríklad pri infarkte), pri akút vaskulárna nedostatočnosť(mdloby, kolaps, šok).
Vonkajšie faktory:
1. Hrubá hrudná stena;
2. hydrothorax;
3. hydroperikarditída;
4. pľúcny emfyzém;
Z diagnostického hľadiska vyššiu hodnotu má oslabenie jedného z tónov.
Posilnenie 1 tónu na vrchole srdca
Vyskytuje sa v dôsledku zníženia krvného plnenia ľavej komory s:
- zúženie ľavého atrioventrikulárneho otvoru ( mitrálna stenóza);
- extrasystol;
- fibrilácia predsiení (tón pištole Strazhesko);
Oslabenie o 1 tón na vrchole
1. S patológiou mitrálnej a trikuspidálnej chlopne, nedostatočnosťou atrioventrikulárnych chlopní, oslabením až po jej úplnú absenciu.
2. V prípade nedostatočnosti aortálnej chlopne v dôsledku absencie obdobia uzavretých chlopní.
3. Pri akútnej myokarditíde.
Zvýšený 2. tón na aorte
Normálne sú 2 zvuky na aorte a pľúcnom kmeni počuté rovnako. Posilnenie v jednom z bodov je prízvuk 2 tónov.
Akcent 2 tón na aorte:
- so zvýšeným krvným tlakom
- s aterosklerotickým ochorením
Oslabenie 2 tónov na aorte:
- pri nedostatočnosti aortálnej chlopne
- pri poklese krvného tlaku
Akcent 2 tón na pľúcnej tepne:
- so zvýšeným tlakom v pľúcnom obehu;
- s primárnou sklerózou pľúcnej tepny;
- otvorený ductus arteriosus;
- srdcové chyby;
Útlm 2 tónov nad pľúcnou tepnou:
- len v prípade zlyhania pravej komory;
Tónový timbre
Závisí od prímesí základného tónu alikvót. Existujú mäkšie a nudné tóny (s myokarditídou) a ostrejšie a hlasnejšie tóny (mitrálna stenóza).
Frekvencia tónu
Normálne 60-90 za minútu. Tóny sa počítajú iba systolickými tónmi. Ak je rytmus narušený, srdcová frekvencia aj počet pulzné vlny. Ak je počet pulzových vĺn nižší ako srdcová frekvencia, ide o nedostatok pulzu.
Rytmus tónov
Správne striedanie tónov a prestávok v rámci každého srdcového cyklu a správne striedanie samotných srdcových cyklov.
Zvýšenie počtu počutých tónov
1. Štiepenie a bifurkácia srdcových zvukov.
Za určitých podmienok, fyziologických aj patologických, nie je tón vnímaný ako jeden zvuk, ale ako 2 samostatné zvuky. Ak je pauza medzi nimi sotva postrehnuteľná, hovoria o rozdelenom tóne. Ak je pauza jasná, znamená to rozdelenie.
Štiepenie alebo rozdvojenie o 1 tón – nastáva v zdravých ľudí, vo výške nádychu alebo výdychu, najmä po fyzickej aktivite. V patologických stavoch dochádza k trvalejšej bifurkácii prvého tónu v dôsledku nesúčasnej kontrakcie oboch komôr so slabosťou jednej z komôr, alebo s blokádou jednej z nožičiek Hissovho zväzku.
Rozštiepenie alebo bifurkácia 2 tónov je počutá na srdcovej báze a je vysvetlená nesúčasným uzavretím chlopní aorty a pľúcnej artérie. Dôvod: zmena plnenia komôr, zmena tlaku v aorte a pľúcnom kmeni.
Patologické rozdelenie 2 tónov je spôsobené:
- oneskorené privretie aortálnej chlopne (aortálna stenóza);
- oneskorené privretie pľúcnej chlopne so zvýšeným tlakom v pľúcnom obehu (mitrálna stenóza, CHOCHP);
- oneskorená kontrakcia jednej z komôr pri blokáde ramienka;
Trojité rytmy
„Prepeličí rytmus“ (mitrálny trojdielny rytmus) – vzniká pri stenóze ľavého atrioventrikulárneho ústia, objaví sa ďalší tón, kliknutie na otvorenie mitrálnej chlopne. Objaví sa počas diastoly 0,7-0,13 sekundy po druhom zvuku v dôsledku vibrácií zrastených hrbolčekov mitrálnej chlopne. Prirovnáva sa to k zvuku kladiva dopadajúceho na nákovu. Je počuť na vrchole srdca.
1 tón – vysoký, 2 – nezmenený, 3.
„Rytmus cvalu“ - pripomína rytmus cválajúceho koňa. Tretí, dodatočný, tón zaznie buď na začiatku diastoly po 2. tóne (protodiastolický cvalový rytmus) alebo na konci diastoly pred 1. zvukom (presystolický cvalový rytmus), v strede diastoly – mezodiastolický rytmus.
Protodiastolický cval – pozorovaný pri ťažkom poškodení srdcového svalu (infarkt, ťažká myokarditída). Vzhľad 3. tónu je spôsobený rýchlym narovnaním ochabnutého komorového svalu počas fázy rýchleho plnenia. Vyskytuje sa 0,12-0,2 sekundy po 2. tóne a je zosilneným fyziologickým 3. tónom.
Presystolický cvalový rytmus je spôsobený silnejšou kontrakciou predsiení a znížením tonusu komôr. Lepšie sa zistí, keď sa spomalí atrioventrikulárne vedenie. Predstavuje zvýšený fyziologický 4 tón.
Mezodiastolický cvalový rytmus sa sčítava - 3. aj 4. hláska sa zintenzívňujú, splývajú uprostred diastoly, nie je to priaznivý prognostický znak.
Systolický cval - dodatočný tón je ozvena 1 tónu - je charakteristický pre prolaps mitrálnej chlopne.
Embryokardia
· Pri prudkom zvýšení srdcovej frekvencie (150 úderov za minútu) sa diastolická pauza blíži k systolickej pauze;
· Melódia srdca pripomína zvuk bežiaceho stroja;

Auskultácia srdca sa zvyčajne vykonáva postupne: v ľahu na chrbte (na chrbte), v stojacej polohe pacienta a tiež po fyzickej aktivite (gymnastika). Aby sa zabezpečilo, že dýchacie zvuky nebudú rušiť počúvanie zvukov srdcového pôvodu, pred počúvaním je potrebné požiadať pacienta, aby sa nadýchol, úplne vydýchol a potom zadržal dych vo výdychovej polohe. Táto technika je obzvlášť dôležitá pre začiatočníkov v štúdiu auskultácie.

Auskultácia srdca sa prednostne vykonáva nepriamo, pomocou stetoskopu. Vzhľadom na to, že jednotlivé miesta na počúvanie srdca sa nachádzajú vo veľmi tesnej vzdialenosti od seba, používa sa vo výnimočných prípadoch priama auskultácia uchom na doplnenie toho priemerného. Ak chcete správne posúdiť auskultačné údaje, musíte poznať miesta projekcie srdcových chlopní na hrudnej stene a najlepšie miesta na ich počúvanie, pretože zvukové vibrácie závisia nielen od blízkosti chlopňového aparátu, ale aj od vedenia. týchto vibrácií pozdĺž prietoku krvi.

Projekcia ventilov na hrudi:
1. Chlopňa pľúcneho kmeňa leží za chrupkou tretieho ľavého rebra blízko hrudnej kosti a čiastočne za ňou;
2. Aortálna chlopňa leží za hrudnou kosťou bezprostredne pod a hlbšie ako otvor pľúcneho kmeňa;
3. Mitrálna chlopňa sa premieta v mieste pripojenia k hrudnej kosti chrupavky štvrtého ľavého rebra;
4. Trikuspidálna chlopňa leží za hrudnou kosťou takmer v strede medzi miestami úponu chrupaviek V pravého a III ľavého rebra.
U zdravých ľudí počas auskultácie srdca možno zreteľne počuť dva tóny: prvý zvuk, ktorý sa vyskytuje počas systoly, je systolický a druhý zvuk, ktorý sa vyskytuje počas diastoly, je diastolický.

Začínajúci lekári si musia zvyknúť systematicky venovať pozornosť všetkým znakom zvukových javov a prestávok. Prvou úlohou je orientačné určenie prvého tónu, keďže ním začína zvukový cyklus tlkotu srdca. Potom zaznejú všetky štyri otvorenia srdca v sekvenčnom poradí.

Miesta počúvania:
Najvýraznejší tón mitrálnej chlopne je počuť na srdcovom hrote (1,5 - 2,0 cm mediálne od ľavej strednej kľúčnej čiary), pľúcna chlopňa - v druhom ľavom medzirebrovom priestore na okraji hrudnej kosti, tón aorta - na okraji hrudnej kosti v druhom pravom medzirebrovom priestore, trikuspidálna chlopňa - na báze xiphoidného výbežku hrudnej kosti; aortálna chlopňa je tiež počuť v mieste pripojenia III-IV rebier - Botkin-Erbov bod (V bod auskultácie). Počúvanie ventilov sa vykonáva v špecifikovanom poradí, čo zodpovedá zníženiu frekvencie ich poškodenia.
Pre každý predmet je potrebné určiť:
1. sila alebo čistota tónov;

2. timbre tónov;

3. frekvencia,

5. prítomnosť alebo neprítomnosť hluku.

Pri počúvaní zdravé srdce zaznejú dva tóny, ktoré sa pravidelne nahrádzajú. Počnúc auskultáciou srdca z vrcholu počujeme:

1. krátky, silnejší zvuk - prvý tón,

2. krátka prvá pauza,

3. slabší a ešte kratší zvuk - druhý tón

4. druhá pauza, dvakrát dlhšia ako prvá.

Prvý tón, na rozdiel od druhého, je o niečo dlhší, má nižší tón, silnejší na vrchole, slabší na základni a zhoduje sa s apikálnym impulzom. Pre začiatočníkov je vhodnejšie rozlíšiť prvý tón od druhého so zameraním na krátku pauzu, to znamená, že sa riadi tým, že prvý tón zaznie pred ním, alebo inými slovami, po prvom tóne nasleduje krátka pauza. . V prípade častého srdcového rytmu, keď nie je možné jasne rozlíšiť tóny, musíte pri počúvaní priložiť prsty pravá ruka do miesta apikálneho impulzu (alebo do krčnej tepny na krku). Tón, ktorý sa zhoduje s impulzom (alebo pulzom karotídy), bude prvý. Nie je možné určiť prvý srdcový zvuk podľa pulzu na radiálnej artérii, pretože ten je oneskorený v porovnaní s prvým srdcovým zvukom.

Prvý tón pozostáva zo 4 hlavných zložiek:

1. Predsieňový komponent- spojené s vibráciami predsieňového myokardu. Predsieňová systola predchádza komorovej systole, takže normálne sa táto zložka spája s prvým zvukom a tvorí jeho počiatočnú fázu.

2. Komponent ventilu- kmitanie cípov atrioventrikulárnych chlopní vo fáze kontrakcie. Veľkosť kmitov cípov týchto chlopní je ovplyvnená intraventrikulárnym tlakom, ktorý zase závisí od rýchlosti kontrakcie komôr.

3. Svalová zložka - vzniká aj v období kontrakcie komôr a je spôsobená kolísaním myokardu.

4. Cievna zložka- vytvorené v dôsledku vibrácií primárnych oddelení aorty a pľúcneho kmeňa počas obdobia vypudzovania krvi zo srdca.

Druhý tón vyskytujúce sa na začiatku diastoly, tvoria ho 2 hlavné zložky:
1. Komponent ventilu- buchnutie aortálnej a pľúcnej chlopne.
2. Cievna zložka- vibrácie stien aorty a pľúcneho kmeňa.

Tretí tón je spôsobená kolísaním, ktoré sa objavuje pri rýchlej relaxácii komôr, pod vplyvom prúdenia krvi prúdiacej z predsiení. Tento tón možno počuť u zdravých ľudí, najmä u mladých ľudí a dospievajúcich. Vníma sa ako slabý, nízky a tupý zvuk na začiatku diastoly, 0,12-0,15 s od začiatku druhého tónu.

Štvrtý tón predchádza prvému zvuku a závisí od kmitov, ktoré vznikajú pri kontrakcii predsiení. U detí a dospievajúcich sa považuje za fyziologický, jeho výskyt u dospelých je patologický.

Tretí a štvrtý zvuk sú lepšie počuteľné pri priamej auskultácii a sú jasne identifikované pri nahrávaní fonokardiogramu. Detekcia týchto tónov u starších ľudí spravidla naznačuje vážne poškodenie myokardu.

Zmeny srdcových zvukov

Stlmenie oboch tónov pozorované pri znížení kontraktility srdcového svalu, môže byť pod vplyvom extrakardiálnych príčin (nadmerné podkožného tuku anasarca, výrazný rozvoj prsných žliaz u žien, výrazný rozvoj hrudných svalov, emfyzém, hromadenie tekutiny v dutine srdcového vaku: ako aj v dôsledku poškodenia samotného srdca (myokarditída, kardioskleróza, k dekompenzácii pri rôznych srdcových ochoreniach).

Zosilnenie oboch tónov srdca závisí od množstva extrakardiálnych príčin (tenký hrudník, retrakcia okrajov pľúc, nádory zadného mediastína) a možno ho pozorovať pri tyreotoxicite, horúčke a niektorých intoxikáciách, napríklad kofeínom.

Častejšie sa pozoruje zmena jedného z tónov, čo je obzvlášť dôležité pri diagnostike srdcových ochorení.

Oslabenie prvého tónu na srdcovom vrchole sa pozoruje s nedostatočnosťou mitrálnej a aortálnej chlopne (v dôsledku absencie obdobia uzavretých chlopní počas systoly), so zúžením ústia aorty a so difúzne lézie myokardu (v dôsledku dystrofie, kardiosklerózy, myokarditídy) počas infarktu myokardu.

Pri nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne a pľúcnej chlopne sa na báze xiphoidného procesu pozoruje oslabenie prvého tónu v dôsledku oslabenia svalových a chlopňových komponentov týchto chlopní. Oslabený prvý zvuk v aorte je jedným z charakteristických akustických príznakov nedostatočnosti aortálnej semilunárnej chlopne. K tomu dochádza v dôsledku zvýšenia intraventrikulárneho tlaku nad úroveň tlaku v ľavej predsieni na konci diastoly, čo podporuje skoršie uzavretie mitrálnej chlopne a obmedzuje amplitúdu pohybu jej cípov.

Posilnenie prvého tónu(praskavý zvuk) na srdcovom vrchole sa pozoruje so znížením plnenia ľavej komory krvou počas diastoly a je jedným z charakteristické znaky stenóza ľavého atrioventrikulárneho ústia. Dôvodom jeho zintenzívnenia je zhutnenie cípov mitrálnej chlopne v dôsledku ich fibrotických zmien. Tieto konštrukčné vlastnosti ventilu určujú zmenu frekvenčno-amplitúdových charakteristík prvého tónu. Je známe, že husté tkanivá vytvárajú zvuky s vyššou frekvenciou. Prvý tón („Tón Strazheskoho kanóna“) je obzvlášť hlasný pri kompletnej atrioventrikulárnej srdcovej blokáde, keď dochádza k súčasnej kontrakcii predsiení a komôr. Zvýšenie prvého tónu na báze xiphoidného procesu sa pozoruje pri stenóze pravého atrioventrikulárneho otvoru; možno ju pozorovať aj pri tachykardii a extrasystole.

Oslabenie druhého tónu nad aortálnou chlopňou sa pozoruje, keď je nedostatočná, buď v dôsledku čiastočnej alebo úplnej deštrukcie cípov aortálnej chlopne (v druhom prípade môže úplne chýbať druhý zvuk), alebo v dôsledku ich jazvovitého zhutnenia. Oslabenie druhého tónu v pľúcnej tepne sa pozoruje, keď je jej ventil nedostatočný (čo je extrémne zriedkavé) a keď tlak v pľúcnom obehu klesá.

Posilnenie druhého tónu na aorte sa pozoruje zvýšenie tlaku v veľký kruh krvný obeh pri ochoreniach sprevádzaných arteriálnou hypertenziou ( hypertonické ochorenie glomerulonefritída, polycystické ochorenie obličiek atď.). Pri syfilitickej mezaortitíde sa pozoruje prudko zvýšený druhý tón (clangor). Zvýšenie druhého tónu v pľúcnej tepne sa pozoruje so zvýšením tlaku v pľúcnom obehu (mitrálne srdcové chyby), ťažkosti s krvným obehom v pľúcach (pľúcny emfyzém, pneumoskleróza). Ak je tento tón hlasnejší nad aortou, hovoria o prízvuku druhého tónu na aorte, ak je však hlasnejší nad kmeňom pľúcnice, hovoria o prízvuku druhého tónu na pľúcnici.

Rozdeliť srdcové ozvy.

Srdcové zvuky, komponenty T viaceré zložky sú vnímané ako jeden zvuk. V niektorých fyziologických a patologických stavoch sa zvuk tých zložiek, ktoré sa podieľajú na tvorbe konkrétneho tónu, nesynchronizuje. Existuje rozdelený tón.

Bifurkácia tónov je výber zložiek, ktoré tvoria tón. Posledné nasledujú za sebou v krátkych intervaloch (po 0,036 s alebo viac). Mechanizmus bifurkácie tónov je spôsobený asynchronizmom v činnosti pravej a ľavej polovice srdca: nesimultánne uzavretie atrioventrikulárnych chlopní vedie k bifurkácii prvého tónu, semilunárnych chlopní - k bifurkácii druhého tónu . Bifurkácia tónov môže byť fyziologická a patologická. Fyziologické rozštiepenie (rozštiepenie) prvého tónu vzniká, keď sa atrioventrikulárne chlopne uzatvárajú asynchrónne. Môže k tomu dôjsť pri hlbokom výdychu, kedy vplyvom zvýšeného tlaku v pľúcnom obehu krv prúdi do pľúcneho obehu väčšou silou. ľavej predsiene a zabraňuje včasnému uzavretiu mitrálnej chlopne.

Fyziologické štiepenie druhého tónu sa prejavuje v súvislosti s rôznymi fázami dýchania, pretože počas nádychu a výdychu sa mení prekrvenie ľavej a pravej komory a následne aj trvanie ich systoly a čas uzavretia príslušných chlopní. Bifurkácia druhého tónu je obzvlášť dobre detekovaná pri auskultácii pľúcnej artérie. Fyziologická bifurkácia druhého tónu nie je konštantná (nefixovaná bifurkácia), úzko súvisí s normálnym dýchacím mechanizmom (pri nádychu klesá alebo mizne), pričom interval medzi aortálnou a pulmonálnou zložkou je 0,04-O.

Patologické rozdelené tóny môže to byť spôsobené nasledujúcimi faktormi:

1. Hemodynamické (zvýšenie systolického objemu jednej z komôr, zvýšenie diastolického tlaku v jednej z komôr, zvýšenie diastolického tlaku v jednej z ciev);

2. Porušenie intraventrikulárneho vedenia (blokáda zväzku);

3. Oslabenie kontraktilnej funkcie myokardu;

4. Ventrikulárny extrasystol.

Patologická bifurkácia I tónu môže byť spôsobené porušením intraventrikulárneho vedenia (pozdĺž vetiev zväzku) v dôsledku oneskorenia ďalšej kontrakcie jednej z komôr.

Patologická bifurkácia II tón sa pozoruje pri arteriálnej hypertenzii, so stenózou ústia aorty, keď sa cípy aortálnej chlopne zatvoria neskôr ako pľúcna chlopňa; pri zvýšenom tlaku v pľúcnom obehu (s emfyzémom, mitrálnou stenózou a pod.), kedy naopak pľúcna chlopňa zaostáva.

Od rozdvojenia tónov je potrebné rozlíšiť vzhľad dodatočné tóny.

Tie obsahujú tón otvárania mitrálnej chlopne, počuť, keď sa zužuje ľavý atrioventrikulárny otvor. Mechanizmus jeho výskytu je spojený s náhlym napätím cípov sklerotickej chlopne, ktoré sa pri prechode krvi z ľavej predsiene do ľavej komory nemôžu úplne presunúť na steny komory. Otvárací tón mitrálnej chlopne nastáva bezprostredne po druhom tóne, po 0,07-0,1 s, počas diastoly. Najlepšie je počuť na vrchole a kombinuje sa s inými auskultačnými znakmi mitrálnej stenózy. Všeobecne platí, že dodatočný tretí zvuk otvárania mitrálnej chlopne v kombinácii s hlasným (tlieskaním) prvým zvukom a druhým zvukom srdca tvoria trojdielny rytmus, ktorý pripomína krik prepelice, - prepeličí rytmus.

Trojročný rytmus zahŕňa aj rytmus cval, pripomínajúci tulák cválajúceho koňa. Existuje presystolický cvalový rytmus, ktorý je spôsobený patologickým IV srdcovým zvukom, a sumačný cvalový rytmus, ktorého výskyt je spojený s prekrývaním zvukov III a IV; dodatočný tón s týmto rytmom je zvyčajne počuť v strednej diastole. Cvalový rytmus je počuť pri ťažkom poškodení myokardu (infarkt myokardu, myokarditída, chronická nefritída, hypertenzia atď.).

Pri ťažkej tachykardii sa pozoruje skrátenie diastolickej pauzy na veľkosť systolickej pauzy. Na vrchole sa tóny I a II stávajú takmer identickými vo zvukovosti, čo slúžilo ako základ pre nazvanie takéhoto auskultačného obrazu rytmus podobný kyvadlu alebo podobne ako srdcový tep plodu, embryokardia. To možno pozorovať pri akútnom zlyhaní srdca, paroxyzmálnej tachykardii, vysokej horúčke atď.

Srdcové šelesty

Šelesty sa môžu vyskytovať vo vnútri samotného srdca (intrakardiálne) aj mimo neho (extrakardiálne).

Hlavnými mechanizmami vzniku intrakardiálnych šelestov sú zmeny veľkosti ústia srdca a zmeny rýchlosti prietoku krvi. Ich výskyt môže závisieť od reologických vlastností krvi a niekedy od nepravidelností endokardu chlopní, ako aj od stavu intimy ciev.

Intrakardiálne šelesty sa delia na organické ktoré sú spôsobené anatomickými zmenami ústia a chlopňového aparátu (získané a vrodené chyby) a anorganické alebo funkčné, vyskytujúce sa s anatomicky neporušenými chlopňami a spojené so zmenami v činnosti srdca, so znížením viskozity krvi

Medzipolohou medzi organickým a funkčným hlukom je hluk relatívnej svalovej nedostatočnosti chlopní. Relatívny hluk ventilovej neschopnosti vzniká pri rozšírení komôr a následne rozšírení atrioventrikulárneho otvoru, a preto ho ani nezmenená chlopňa nedokáže úplne uzavrieť. Keď sa kontraktilita myokardu zlepší, hluk môže zmiznúť. Podobný mechanizmus nastáva, keď je narušený tonus papilárnych svalov.

Na základe času výskytu hluku vo vzťahu k fázam srdcovej činnosti sa rozlišujú systolické a diastolické srdcové šelesty.

Systolický šelest je počuť medzi zvukmi I a D (počas krátkej pauzy) a diastolický šelest je počuť medzi tónom P a ďalším tónom I (počas dlhej pauzy). Hluk môže zaberať celú pauzu alebo len jej časť. Na základe ich hemodynamického pôvodu sa rozlišujú ejekčné zvuky a regurgitačné zvuky.

Systolické šelesty môžu byť organické a funkčné, ich intenzita je zvyčajne silnejšia ako diastolické.

Systolický šelest nastáva, keď krv narazí na prekážku na svojej ceste. Delí sa na dva hlavné typy:

1. Systolický ejekčný šelest(so stenózou ústia aorty alebo pľúcneho kmeňa: pretože počas vypudzovania krvi z komôr dochádza k zúženiu cievy pozdĺž cesty prietoku krvi);

2. Systolický regurgitačný šelest(s insuficienciou mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne; v týchto prípadoch počas systoly komôr krv tečie nielen do aorty a kmeňa pľúcnice, ale aj späť do predsiení cez neúplne uzavretý atrioventrikulárny otvor.) Diastolický šelest vzniká buď pri stenóze atrioventrikulárnych otvorov, keďže pri diastole dochádza k zúženiu cesty prietoku krvi z predsiení. do komôr, alebo pri insuficiencii aortálnej chlopne alebo pulmonálnej chlopne - v dôsledku spätného toku krvi z ciev do komôr vo fáze diastoly.

Na základe ich vlastností sa zvuky rozlišujú:

1. timbrom (mäkkým, fúkaním; alebo drsným, škrabaním, pílením);

2. podľa trvania (krátke a dlhé),

3. podľa hlasitosti (tiché a hlasné);

4. intenzitou v dynamike (zníženie alebo zvýšenie hluku);

MIESTA NAJLEPŠIEHO POČUVANIE A VEDENIE HLUKU:

Šelmy sa ozývajú nielen na klasických miestach, kde sa ozývajú zvuky, ale aj v určitej vzdialenosti od nich, najmä pozdĺž cesty prietoku krvi. Na stenózu ústnej dutiny aorty hluk sa vykonáva v krčných a iných veľkých tepnách a je dokonca počuť na chrbte na úrovni I - III hrudných stavcov. Šelest pri nedostatočnosti aortálnej chlopne vykonávané, naopak, do komory, t.j. doľava a dole a miesto počúvania prechádza pozdĺž tejto línie k hrudnej kosti, k jej ľavému okraju, v mieste úponu tretej rebrovej chrupavky. IN počiatočné štádiá poškodenie aortálnych chlopní, napríklad s reumatická endokarditída, jemný diastolický šelest spravidla nepočuť na obvyklom mieste (druhý medzirebrový priestor vpravo), ale iba pri ľavom okraji hrudnej kosti v treťom alebo štvrtom medzirebrovom priestore - v piatom bode tzv. . Hluk v dôsledku nedostatočnosti bikuspidálnej chlopne je nesený až do druhého medzirebrového priestoru alebo doľava do podpazušia. Pri nedostatočnosti medzikomorovej priehradky hluk sa šíri cez hrudnú kosť zľava doprava.

Všetok hluk počas vedenia stráca silu v pomere k druhej mocnine vzdialenosti; táto okolnosť pomáha pochopiť ich lokalizáciu. V prítomnosti nedostatočnosti mitrálnej chlopne a aortálnej stenózy, my, idúc zhora pozdĺž čiary spájajúcej miesta ich počúvania, budeme najskôr počuť klesajúci hluk morálnej nedostatočnosti a potom zvyšujúci sa hluk aortálna stenóza. Len presystolický šelest s mitrálnou stenózou má veľmi malý rozsah distribúcie; niekedy je počuť vo veľmi obmedzenom priestore.

V suprasternálnej jamke sú dobre počuteľné systolické šelesty aortálneho pôvodu (zúženie ústia, nerovnosť steny aorty a pod.). Pri výraznej dilatácii ľavej predsiene systolický šelest mitrálnej insuficiencie niekedy počuť vľavo od chrbtice na úrovni VI - VII hrudných stavcov.

Diastolické šelesty ,

podľa toho, v akej časti diastoly sa vyskytujú, sa delia na protodiastolické (na začiatku diastoly, gr. protos - prvý), mezodiastolické (zaberajú len stred diastoly, gr. mesos - stred) a presystolické alebo telediastolické (na konci r. diastola, zvyšujúca sa na šum prvého tónu, grécky telos - koniec). Prevažná väčšina diastolických šelestov je organická. Iba v niektorých prípadoch ich možno počuť bez prítomnosti organického poškodenia ventilov a otvorov.

Funkčné diastolické šelesty.

Existujú funkčné presystolické Hluk pazúrika, kedy pri nedostatočnosti aortálnej chlopne reverzná vlna krvi zdvihne hrot mravnej chlopne, zúži ľavý atrioventrikulárny otvor, čím sa vytvorí relatívna mitrálna stenóza. Mezodiastolický Coombsov hluk sa môže vyskytnúť na začiatku záchvatu reumatizmu v dôsledku opuchu ľavého atrioventrikulárneho ústia a výskytu jeho relatívnej stenózy. Po odstránení exsudatívnej fázy môže hluk zmiznúť. Graham-Stále hluk možno určiť v diastole nad pľúcnicou, keď prekrvenie v pľúcnici spôsobí natiahnutie a rozšírenie pľúcnice, čo má za následok relatívnu nedostatočnosť jej chlopne.

Ak je hluk, je potrebné určiť jeho vzťah k fázam srdcovej činnosti (systolická alebo diastolická), objasniť miesto jeho najlepšieho počúvania (epicentrum), vodivosť, silu, variabilitu a charakter.

Charakteristika šelestov pri niektorých srdcových chybách.

Insuficiencia mitrálnej chlopne charakterizovaný prítomnosťou systolického šelestu na srdcovom vrchole, ktorý je počuť spolu s oslabeným prvým zvukom alebo namiesto neho, ku koncu systoly sa znižuje, je dosť ostrý, drsný a dobre sa prejavuje podpazušie, je lepšie počuť, keď je pacient umiestnený na ľavej strane.

O stenóza ľavého atrioventrikulárneho ústia Hluk sa vyskytuje v mezodiastole, má stúpajúci charakter (crescendo), je počuť na vrchole a nikam sa nenesie. Často končí tlieskaním 1. tónu. Lepšie sa určuje pri polohe pacienta na ľavej strane. Presystolický šelest, tlieskanie 1. tónu a „dvojitý“ 2. tón dávajú typickú melódiu mitrálnej stenózy.

O nedostatočnosť aortálnej chlopne diastolický šelest začína hneď po 2. ozve, v protodiastole, ku koncu postupne klesá (decrescendo), lepšie počuteľný v 5. bode, slabšie zistený v 2. medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti, vykonáva sa na srdcovom vrchole , šelest je jemný, lepšie počuteľný pri zadržaní dychu po hlbokom nádychu. Je lepšie počuť, keď pacient stojí, najmä keď je trup predklonený.

V prípadoch aortálna stenóza je počuť systolický šelest v druhom medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti. Je veľmi ostrý, drsný, prehluší prvý zvuk, je počuť počas celej systoly a má najväčšiu vodivosť, je dobre počuť na cievach krku, na chrbte pozdĺž chrbtice.

O nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne Maximálny zvuk hluku je určený na báze xiphoidného výbežku hrudnej kosti. Pri organickom poškodení chlopne je systolický šelest hrubý a jasný a pri relatívnej chlopňovej nedostatočnosti je mäkší a fúkajúci.

Zo zriedkavejších defektov, pri ktorých sa určuje systolický šelest, uvádzajú pľúcna stenóza(jeho maximálny zvuk je v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti, siaha do ľavej kľúčnej kosti a do ľavej polovice krku); patent ductus Botallova(systolo-diastolický šelest v 3.-4. medzirebrových priestoroch); defekt komorového septa(v 4. medzirebrovom priestore, mierne smerom von od ľavého okraja hrudnej kosti, sa vykonáva vo forme „lúčov kolesa“ - z epicentra hluku v kruhu, hlasné, ostré v zafarbení).

Extrakardiálne (extrakardiálne) šelesty.

Šelest sa môže vyskytnúť nielen vo vnútri srdca, ale aj mimo neho, synchrónne so srdcovými kontrakciami. Existujú perikardiálne šelesty alebo perikardiálne trecie šelesty a pleuroperikardiálne trecie šelesty.

Perikardiálny šelest počuť najmä v dôsledku zápalových javov v perikarde, s infarktom myokardu, s tuberkulózou s ukladaním fibrínu atď. Hluk perikardiálneho trenia je charakterizovaný:

1. Je buď sotva postrehnuteľný, alebo veľmi hrubý a pri priamom počúvaní dokonca niekedy spôsobuje nepohodlie keďže je počuť priamo pod uchom,

2. Šelest je spojený s fázami srdcovej činnosti, ale nie presne: pohybuje sa zo systoly do diastoly a späť (v systole je zvyčajne silnejší);

3. Takmer nikdy nevyžaruje,

4. Premenlivé v mieste a čase;

5. Pri predklone, v stoji na štyroch a pri stlačení stetoskopom sa hluk zintenzívňuje.

Spolu s perikardiálnym šelestom sa rozlišuje falošný perikardiálny (pleuroperikardiálny) trecí šelest spojený so suchou pleurézou častí pleury priľahlých k srdcu, hlavne vľavo. Srdcové kontrakcie, zvyšujúce kontakt perikardu a pleury, prispievajú k vzniku trecieho hluku. Rozdiel od pravého perikardiálneho šelestu je v tom, že je počuť iba pri hlbokom dýchaní, zintenzívňuje sa počas nádychu a je lokalizovaný prevažne na ľavom okraji srdca.

Kardiopulmonálne šelesty vznikajú v častiach pľúc priľahlých k srdcu, ktoré sa pri systole rozširujú v dôsledku zmenšenia objemu srdca. Vzduch, ktorý preniká do tejto časti pľúc, vytvára hluk, ktorý má vezikulárny charakter („vezikulárne dýchanie“) a systolický v čase.

Auskultácia tepien a žíl.

U zdravého človeka môžete počúvať tóny v stredne veľkých tepnách (krčná, podkľúčová, stehenná atď.). Ako na srdci, aj na nich sa často ozývajú dva tóny. Tepny sa najskôr prehmatajú, potom sa aplikuje lievik stetoskopu, pričom sa snaží nestláčať cievu, aby sa zabránilo výskytu stenózneho šumu.

Normálne sú počuť dva zvuky (systolický a diastolický) na krčnej a podkľúčovej tepne. Zapnuté stehenná tepna počujete len prvý, systolický tón. V oboch prípadoch je prvý tón čiastočne vodivý a čiastočne vytvorený v mieste auskultácie. Druhý tón je úplne vedený z polmesačných chlopní.

Krčná tepna sa auskultuje na úrovni hrtana s vnútri m. Stemo-cleido-mastoidei a podkľúčové - na vonkajšej strane, bezprostredne nad kľúčnou kosťou alebo pod kľúčnou kosťou vo vonkajšej tretine. Počúvanie iných tepien nedáva tóny.

Pri insuficiencii aortálnej chlopne s výrazným rýchlym pulzom (pulsus celer) možno zvuky počuť aj nad tepnami, kde ich väčšinou nepočuť – nad brušnej aorty, brachiálne, radiálne tepny. Nad stehennou tepnou s týmto defektom sú niekedy počuť dva tóny ( Traubeov dvojitý tón), v dôsledku prudkých výkyvov cievnej steny v systole aj diastole. Okrem toho sa zvuky v periférnych tepnách môžu vyskytnúť pri výraznej hypertrofii ľavej komory a pri tyreotoxikóze v dôsledku zvýšenej pulzácie krvných ciev.

Nad tepnami možno počuť aj šelesty. Toto sa pozoruje v nasledujúcich prípadoch:

1. Vedené prietokom krvi pri stenóze ústia aorty, ateroskleróze s intimálnymi zmenami a aneuryzmami;

2. Systolický, spojený so znížením viskozity krvi a zvýšením rýchlosti prietoku krvi (s anémiou, horúčkou, tyreotoxikózou;

3. Lokálne - keď je tepna stlačená zvonku (napríklad s pleurálnymi povrazmi okolo podkľúčová tepna), jeho sklerotickú stenózu alebo naopak s aneuryzmou;

4. pri insuficiencii aortálnej chlopne na stehennej tepne sa pri miernom stlačení ozve. dvojitý Vinogradov-Durozierov hluk, v prvej fáze spôsobenej stlačením stetoskopu, v druhej pravdepodobne spätným prietokom krvi.

Pri počúvaní žíl používajte výlučne auskultáciu bulbu krčná žila nad kľúčnou kosťou, zvyčajne vpravo. Stetoskop musí byť umiestnený veľmi opatrne, aby sa predišlo hluku z kompresie. So znížením viskozity krvi v dôsledku zvýšenia prietoku krvi u pacientov s anémiou je tu počuť hluk, nepretržite, takmer bez ohľadu na srdcové kontrakcie. Je muzikálny a má nízky charakter a nazýva sa „hluk na otočnej plošine“. Tento hluk je lepšie počuť pri otáčaní hlavy opačnej strane. Špeciálne diagnostická hodnota tento hluk nemá, najmä preto, že ho možno zriedkavo pozorovať u zdravých ľudí.

Na záver treba poznamenať, že na to, aby ste počuli srdce, sa ho musíte naučiť počúvať. Najprv je potrebné opakovane počúvať zdravých ľudí s pomalou srdcovou frekvenciou, potom s tachykardiou, potom s fibrilácia predsiení, pričom si dal za úlohu rozlišovať tóny. Postupne, ako získavate skúsenosti, analytická metódaštúdium melódie srdca je potrebné nahradiť syntetickou, keď celý súbor zvukových príznakov toho alebo toho. inej vady je vnímaná ako celok, čo urýchľuje diagnostický proces. V zložitých prípadoch sa však treba pokúsiť spojiť tieto dva prístupy k štúdiu akustických javov srdca. Pre začínajúcich lekárov sa za veľmi užitočný považuje podrobný slovný popis melódie srdca každého pacienta, ktorý sa vykonáva v určitej sekvencii, ktorá opakuje sekvenciu auskultácie. Opis by mal obsahovať charakteristiky srdcových zvukov vo všetkých bodoch počúvania, ako aj hlavné vlastnosti hluku. Je vhodné použiť to, čo sa používa na klinikách grafický obrázok melódie srdca. Obe tieto metódy sú zamerané na rozvoj návyku systematickej auskultácie.

Sebatréning v auskultácii sa musí uskutočňovať vytrvalo, bez toho, aby bol najprv rozrušený nevyhnutnými zlyhaniami. Malo by sa pamätať na to, že „obdobie učenia sa auskultácii trvá celý život“.

Nie vždy sa zhodujú s anatomickou lokalizáciou ich zdrojov - chlopní a otvorov, ktoré uzatvárajú (obr. 45). Mitrálna chlopňa sa teda premieta v mieste pripojenia tretieho rebra k hrudnej kosti vľavo; aortálna - v strede hrudnej kosti na úrovni tretích pobrežných chrupaviek; pľúcna tepna - v druhom medzirebrovom priestore vľavo na okraji hrudnej kosti; trikuspidálna chlopňa - v strede línie spájajúcej miesta pripojenia k hrudnej kosti chrupaviek tretieho ľavého a piateho pravého rebra. Táto blízkosť ventilových otvorov k sebe sťažuje izoláciu zvukových javov v mieste ich skutočného premietania na hrudník. V tomto ohľade boli identifikované miesta najlepšia možná implementácia zvukové javy z každého z ventilov.

Ryža. 45. Projekcia srdcových chlopní na hrudník:
A – aortálna;
L – pľúcna tepna;
D, T - dvoj- a trojlistové.

Miestom na počúvanie bikuspidálnej chlopne (obr. 46, a) je oblasť vrcholového impulzu, t.j. 5. medzirebrový priestor vo vzdialenosti 1-1,5 cm smerom dovnútra od ľavej strednej kľúčnej čiary; aortálna chlopňa - II medzirebrový priestor vpravo na okraji hrudnej kosti (obr. 46, b), ako aj 5. bod Botkin-Erb (miesto pripojenia rebier III-IV k ľavému okraju hrudnej kosti; Obr. 46, c); pľúcna chlopňa - II medzirebrový priestor vľavo na okraji hrudnej kosti (obr. 46, d); trikuspidálna chlopňa - dolná tretina hrudnej kosti, na dne xiphoidného procesu (obr. 46, e).

Ryža. 46. ​​Počúvanie srdcových chlopní:
a - bicuspid v oblasti vrcholu;
b, c - aortálna, v tomto poradí, v druhom medzirebrovom priestore vpravo a v bode Botkin-Erb;
d - pľúcna chlopňa;
d - trikuspidálna chlopňa;
e - poradie počúvania zvukov srdca.

Počúvanie sa vykonáva v určitom poradí (obr. 46, e):

1. apikálna oblasť tepu; II medzirebrový priestor vpravo pri okraji hrudnej kosti;
2. II medzirebrový priestor vľavo pri okraji hrudnej kosti;
3. dolná tretina hrudnej kosti (na základni xiphoidného výbežku);
4. Botkin – Erbov bod.

Táto sekvencia je spôsobená frekvenciou poškodenia srdcových chlopní.

Postup počúvania srdcových chlopní:

U prakticky zdravých jedincov sa pri počúvaní srdca zvyčajne zistia dva tóny - prvý a druhý, niekedy tretí (fyziologický) a dokonca aj štvrtý.

Normálne srdcové ozvy sú I a II:

Prvý tón je súhrn zvukových javov vyskytujúcich sa v srdci počas systoly. Preto sa nazýva systolický. Vyskytuje sa v dôsledku vibrácií napnutého svalstva komôr (svalová zložka), uzavretých cípov dvojcípej a trikuspidálnej chlopne (zložka chlopne), stien aorty a pľúcnej tepny počas počiatočného obdobia, keď do nich vstupuje krv z komory (cievna zložka), predsiene pri ich kontrakcii (predsieňová zložka).

Druhý tón spôsobené buchnutím a výslednými vibráciami chlopní aorty a pulmonálnej artérie. Jeho vzhľad sa zhoduje so začiatkom diastoly. Preto sa nazýva diastolický.

Medzi prvým a druhým tónom je krátka pauza (nepočuť žiadne zvukové javy) a po druhom tóne nasleduje dlhá pauza, po ktorej sa tón opäť objaví. Študenti začínajúci štúdium však majú často veľké problémy s rozlíšením prvého a druhého tónu. Na uľahčenie tejto úlohy sa odporúča najskôr vypočuť zdravých ľudí s pomalou srdcovou frekvenciou. Normálne je prvý tón počuť hlasnejšie na vrchole srdca a v dolnej časti hrudnej kosti (obr. 47, a). Vysvetľuje sa to tým, že zvukové javy z mitrálnej chlopne sa lepšie prenášajú na srdcový vrchol a systolické napätie ľavej komory je výraznejšie ako pravej. Druhý tón je počuť hlasnejšie na srdcovej báze (v miestach, kde je počuť aortu a pľúcnu tepnu; obr. 47, b). Prvý tón je dlhší a nižší ako druhý.

Ryža. 47. Miesta najlepšieho počúvania zvukov srdca:
a - I tón;
b - II tón.

Počúvaním striedavo obéznych a štíhlych ľudí sa možno presvedčiť, že hlasitosť srdcových zvukov nezávisí len od stavu srdca, ale aj od hrúbky tkanív, ktoré ho obklopujú. Čím väčšia je hrúbka svalovej alebo tukovej vrstvy, tým menší je objem tónov, prvého aj druhého.

Ryža. 48. Stanovenie prvého srdcového ozvu pomocou apikálneho impulzu (a) a pulzu krčnej tepny (b).

Srdcové zvuky by sa mali naučiť rozlišovať nielen podľa relatívnej hlasitosti na vrchole a základni, podľa ich rôzneho trvania a zafarbenia, ale aj podľa zhody výskytu prvého tónu a pulzu v krčnej tepne alebo prvého tónu. a apikálny tep (obr. 48). Nemôžete sa pohybovať podľa pulzu na radiálnej artérii, pretože sa objaví neskôr ako prvý tón, najmä s rýchlym rytmom. Je dôležité rozlišovať medzi prvým a druhým tónom nielen v súvislosti s ich nezávislými diagnostická hodnota, ale aj preto, že zohrávajú úlohu zvukových orientačných bodov na identifikáciu hluku.

Tretí tón spôsobené vibráciami stien komôr, najmä ľavej komory (s ich rýchlym plnením krvou na začiatku diastoly). Počuje sa priamou auskultáciou na srdcovom hrote alebo trochu mediálne od neho a lepšie je v polohe pacienta na chrbte. Tento tón je veľmi tichý a pri absencii dostatočných skúseností s auskultáciou nemusí byť zachytený. Je lepšie počuť u mladých ľudí (vo väčšine prípadov v blízkosti apex beatu).

Zvuk srdca III (anglicky):

Štvrtý tón je výsledkom kolísania stien komôr pri ich rýchlom plnení na konci diastoly v dôsledku kontrakcie predsiení. Zriedkavo počuť.

IV srdcový zvuk (anglicky):

Od raného detstva je každému oboznámený s úkonmi lekára pri vyšetrovaní pacienta, keď sa pomocou fonendoskopu ozve srdcový rytmus. Lekár s osobitnou pozornosťou počúva zvuky srdca, najmä sa obáva komplikácií po infekčné choroby, ako aj sťažnosti na bolesť v tejto oblasti.

Čo to je

Srdcové zvuky sú zvukové vlny určitej frekvencie, ktoré vznikajú pri kontrakcii svalov a chlopní srdca. Čistý zvuk je počuť aj vtedy, keď je ucho priložené na hrudnú kosť. Pri podozrení na poruchy rytmu sa na to používa fonendoskop a počúva sa v bodoch, ktoré sa nachádzajú vedľa srdcových chlopní.

Počas normálnej funkcie srdca je trvanie cyklu v pokoji asi 9/10 sekundy a pozostáva z dvoch fáz - fázy kontrakcie (systola) a fázy pokoja (diastola).

Počas relaxačnej fázy sa tlak v komore mení v menšej miere ako v cievach. Tekutina pod miernym tlakom sa vstrekuje najskôr do predsiení a potom do komôr. V momente naplnenia o 75% sa predsiene stiahnu a násilne vytlačia zvyšný objem tekutiny do komôr. V tejto dobe hovoria o systole predsiení. Súčasne stúpa tlak v komorách, uzatvárajú sa chlopne a izoluje sa predsieňová a komorová oblasť.

Krv tlačí na svaly komôr, naťahuje ich, čo spôsobuje silnú kontrakciu. Tento moment sa nazýva komorová systola. Po zlomku sekundy tlak stúpne natoľko, že sa ventily otvoria a krv prúdi do cievne lôžko, úplné uvoľnenie komôr, v ktorých začína obdobie relaxácie. Zároveň je tlak v aorte taký vysoký, že sa chlopne uzatvárajú a nepúšťajú krv.

Trvanie diastoly je dlhšie ako systola, takže je dostatok času na odpočinok srdcového svalu.

Ľudský načúvací prístroj je veľmi citlivý a zachytí aj tie najjemnejšie zvuky. Táto vlastnosť pomáha lekárom určiť podľa výšky zvuku, aké vážne sú poruchy srdca. Zvuky sa vyskytujú v dôsledku práce myokardu, pohybov ventilov a prietoku krvi. Srdcové zvuky normálne znejú sekvenčne a rytmicky.

Existujú štyri hlavné zvuky srdca:

1. nastáva pri kontrakcii svalu. Vzniká vibráciou napätého myokardu, hlukom z činnosti chlopní. Počuje sa v oblasti vrcholu srdca, v blízkosti 4. ľavého medzirebrového priestoru, a vyskytuje sa synchrónne s pulzáciou krčnej tepny.
2. nastáva takmer okamžite po prvom. Vzniká v dôsledku buchnutia klapiek ventilov. Je hluchejší ako prvý a v druhom hypochondriu ho počuť obojstranne. Pauza po druhom zvuku je dlhšia a zhoduje sa s diastolou.
3. voliteľný tón, normálne je povolená jeho absencia. Vzniká vibráciou stien komôr v momente, keď dochádza k dodatočnému prekrveniu. Na určenie tohto tónu potrebujete dostatočný zážitok z počúvania a absolútne ticho. Je dobre počuť u detí a dospelých s tenkou hrudnou stenou. U tučných ľudíťažšie počuť.
4. iný voliteľný srdcový zvuk, ktorého absencia sa nepovažuje za porušenie. Vyskytuje sa, keď sa komory naplnia krvou počas systoly predsiení. Dokonale počuť u ľudí štíhlej postavy a detí.

Patológia

Poruchy zvukov, ktoré sa vyskytujú počas práce srdcového svalu, môžu byť spôsobené z rôznych dôvodov, zoskupené do dvoch hlavných:

• Fyziologické, keď sú zmeny spojené s určitými charakteristikami zdravia pacienta. Napríklad tukové usadeniny v oblasti počúvania zhoršujú zvuk, takže zvuky srdca sú tlmené.
• Patologické keď zmeny ovplyvňujú rôzne prvky srdcového systému. Napríklad zvýšená hustota chlopní atrioventrikulárneho otvoru pridáva cvaknutie k prvému tónu a zvuk je hlasnejší ako zvyčajne.

Patológie vznikajúce pri práci kardiovaskulárneho systému, sú pôvodne diagnostikované auskultáciou lekárom pri vyšetrení pacienta. Povaha zvukov sa používa na posúdenie konkrétneho porušenia. Potom musí lekár zaznamenať popis srdcových ozvov do pacientovej tabuľky.

Zvuky srdca, ktoré stratili jasnosť svojho rytmu, sa považujú za tlmené. Keď sa matné tóny oslabia v oblasti všetkých auskultačných bodov, vedie to k predpokladu nasledujúcich patologických stavov:

• závažné poškodenie myokardu - rozsiahle, zápal srdcového svalu, proliferácia spojivového tkaniva jazvy;
• poruchy nesúvisiace so srdcovými patológiami, napríklad emfyzém, pneumotorax;
• exsudatívne.

Ak je na akomkoľvek mieste slabý iba jeden tón, miesto počúvania sa vyvolá presnejšie patologické procesyčo vedie k tomuto:

• bezhlasný prvý tón, počuť na vrchole srdca naznačuje zápal srdcového svalu, jeho sklerózu, čiastočnú deštrukciu;
• tupý druhý tón v oblasti druhého medzirebrového priestoru vpravo hovorí o nedostatočnosti aortálnej chlopne alebo zúžení ústia aorty;
• tupý druhý tón v oblasti druhého medzirebrového priestoru vľavo indikuje nedostatočnosť pľúcnej chlopne.

V tóne srdca sú také zmeny, ktoré im dávajú odborníci jedinečné mená. Napríklad „rytmus prepelíc“ - prvý tón tlieskania sa nahradí druhým normálnym tónom a potom sa pridá ozvena prvého tónu. Vážne choroby myokard sú vyjadrené v trojčlennom alebo štvorčlennom „cvalovom rytme“, to znamená, že krv napĺňa komory, napína steny a vibračné vibrácie vytvárajú ďalšie zvuky.

U detí sa často počujú súčasné zmeny všetkých tónov v rôznych bodoch kvôli zvláštnostiam štruktúry ich hrudníka a blízka poloha srdcia k nej. To isté možno pozorovať u niektorých dospelých astenického typu.

Môžete počuť typické poruchy:

• vysoký prvý zvuk v hornej časti srdca objaví sa, keď je ľavý atrioventrikulárny otvor úzky, ako aj keď;
• vysoký druhý tón v druhom medzirebrovom priestore vľavo naznačuje zvyšujúci sa tlak v pľúcnom obehu, ktorý spôsobuje silné mávanie chlopňových cípov;
• vysoký druhý tón v druhom medzirebrovom priestore vpravo ukazuje v aorte.

Prerušenia v tep srdca naznačujú patologické stavy systému ako celku. Nie všetky elektrické signály prechádzajú rovnomerne cez hrúbku myokardu, takže intervaly medzi údermi srdca majú rôznu dĺžku. Keď predsiene a komory pracujú nekoordinovane, zaznie „kanónový tón“ - súčasné sťahovanie štyroch srdcových komôr.

V niektorých prípadoch auskultácia srdca ukazuje oddelenie tónu, to znamená nahradenie dlhého zvuku párom krátkych. Je to spôsobené porušením koordinácie svalov a srdcových chlopní.

K oddeleniu prvého srdcového zvuku dochádza z nasledujúcich dôvodov:

• uzavretie trikuspidálnej a mitrálnej chlopne sa vyskytuje v dočasnej medzere;
• kontrakcia predsiení a komôr nastáva v rôznych časoch a vedie k narušeniu elektrickej vodivosti srdcového svalu.
• K oddeleniu 2. srdcovej ozvy dochádza v dôsledku rozdielu v čase buchnutia chlopňových cípov.

Tento stav naznačuje nasledujúce patológie:

• nadmerné zvýšenie tlaku v pľúcnom obehu;
• proliferácia tkaniva ľavej komory so stenózou mitrálnej chlopne.

Pri ischémii sa tón mení v závislosti od štádia ochorenia. Nástup choroby je slabo vyjadrený v poruchách zvuku. Počas období medzi útokmi nie sú pozorované žiadne odchýlky od normy. Útok je sprevádzaný častým rytmom, čo naznačuje, že choroba postupuje a srdcové ozvy u detí a dospelých sa menia.

Lekári venujú pozornosť skutočnosti, že zmeny srdcových zvukov nie vždy naznačujú kardiovaskulárne poruchy. Stáva sa, že príčinami je množstvo ochorení iných orgánových systémov. Tlmené tóny a prítomnosť ďalších tónov naznačujú choroby, ako sú endokrinné ochorenia a záškrt. Zvýšenie telesnej teploty sa často prejavuje v poruche srdcového tónu.

Kompetentný lekár sa pri diagnostikovaní choroby vždy snaží zhromaždiť kompletnú anamnézu. Okrem toho, že počúva zvuky srdca, vedie rozhovor s pacientom, starostlivo kontroluje jeho tabuľku a predpisuje dodatočné vyšetrenia podľa predpokladanej diagnózy.

Srdcové ozvy sú zvukovým prejavom mechanickej činnosti srdca, auskultačne determinované ako striedavé krátke (klepavé) zvuky, ktoré sú v určitej súvislosti s fázami systoly a diastoly srdca. Srdcové zvuky sa tvoria v spojení s pohybmi srdcových chlopní, akordov, srdcového svalu a cievnej steny, pričom vznikajú zvukové vibrácie. Počuteľná hlasitosť tónov je určená amplitúdou a frekvenciou týchto vibrácií.

Zložky prvého (systolického) tónu:

Valvular - vibrácie cípov atrioventrikulárnych chlopní

Svalové – vibrácie komorového myokardu

Cievne - vibrácie počiatočných segmentov aorty a pľúcneho kmeňa, keď sú natiahnuté krvou počas obdobia vypudenia.

Predsieň – oscilácie počas predsieňovej kontrakcie

Zložky II (diastolického) tónu:

Valvulárna - privretie semilunárnych cípov aortálnej chlopne a pľúcneho kmeňa

Cievne - vibrácie stien aorty a pľúcneho kmeňa

Niekedy sú počuť zvuky III a IV. Tretí tón je spôsobený výkyvmi, ktoré sa objavujú pri rýchlom pasívnom plnení komôr krvou z predsiení, poškodzujúc diastolu srdca.

IV zvuk sa objavuje na konci komorovej diastoly a je spojený s ich rýchlym plnením v dôsledku predsieňových kontrakcií.

Fonokardiografia (z gréckeho telefónu - zvuk a kardiografia), diagnostická metóda grafického zaznamenávania srdcových zvukov a srdcových šelestov. Používa sa popri auskultácii (počúvaní), umožňuje objektívne posúdiť intenzitu a trvanie tónov a zvukov, ich povahu a pôvod a zaznamenať 3. a 4. tón, ktoré sú pri auskultácii nepočuteľné.

Špeciálny prístroj na fonokardiografiu - fonokardiograf - pozostáva z mikrofónu, zosilňovača elektrických kmitov, sústavy frekvenčných filtrov a záznamového zariadenia. Mikrofón sa aplikuje na rôzne body hrudníka nad oblasťou srdca. Po zosilnení a filtrovaní sa elektrické vibrácie posielajú do rôznych záznamových kanálov, čo umožňuje selektívny záznam nízkych, stredných a vysokých frekvencií. FCG záznam sa vykonáva vo zvukotesnej miestnosti so zadržaním dychu pri výdychu (ak je to potrebné, vo výške nádychu) v ľahu po 5 minútach odpočinku subjektu. Na FCG rovná (izoakustická) čiara odráža systolické a diastolické pauzy. Normálny 1. tón tvoria 3 skupiny kmitov: počiatočné (nízka frekvencia), spôsobené kontrakciou svalov komôr; centrálna (väčšia amplitúda), v dôsledku uzavretia mitrálnej a trikuspidálnej chlopne; konečná (malá amplitúda) spojená s otvorením aortálnych chlopní a pľúcna tepna a vibrácie stien veľké nádoby. 2. tón pozostáva z 2 skupín kmitov: prvý (veľká amplitúda) je spôsobený uzavretím aortálnych chlopní, druhý je spojený s uzavretím chlopní pľúcnej artérie. Normálne 3. (spojené so svalovými vibráciami pri rýchlom plnení komôr) a 4. (menej časté, spôsobené predsieňovou kontrakciou) tóny sa zisťujú hlavne u detí a športovcov. Charakteristické zmeny PCG (oslabenie, zosilnenie alebo rozštiepenie 1. a 2. ozvy, vznik patologického 3. a 4. ozvy, systolický a diastolický šelest) pomáhajú rozpoznať srdcové chyby a niektoré ďalšie ochorenia.