"10 dejstev" o tej bolezni, danes pa dajemo priložnost, da strokovnjaku povemo o tej bolezni.

Beseda ima Marina Alexandrovna Anikina, namestnica vodje Centra za ekstrapiramidne bolezni Zvezne medicinske in biološke agencije Rusije. Spregovorila bo o tem, s čim se vsakodnevno srečuje pri svojem delu.

MRI bolnika z ALS

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS) — nevrodegenerativna bolezen, ki prizadene predvsem zgornje in spodnje motorične nevrone. Poškodba spodnjega motoričnega nevrona povzroči mišično atrofijo (izguba funkcije) in fascikulacije (trznje), medtem ko poškodba zgornjega motoričnega nevrona vodi do spastičnosti (togosti) in povečanih piramidnih (nenormalnih) refleksov. Hkratna kombinacija znakov poškodbe zgornjega in spodnjega motoričnega nevrona ostaja temelj diagnostičnega procesa.

Čeprav se "bolezen motoričnega nevrona" in "ALS" pogosto uporabljata izmenično, "bolezen motoričnega nevrona" zajema široko kategorijo bolezni motoričnega nevrona in vključuje progresivno mišično atrofijo, primarno lateralno sklerozo, sindrom mahajoče roke (Vulpian-Bernardtov sindrom), mahajočo nogo sindrom (psevdopolinevrična oblika), progresivna bulbarna paraliza in ALS plus frontotemporalna demenca.

Nekaj ​​statistike

Amiotrofična lateralna skleroza v skupini bolezni motoričnega nevrona je najpogostejša bolezen in predstavlja 60-85 odstotkov vseh primerov.

Življenjsko tveganje za razvoj ALS je 1:350 za moške in 1:400 za ženske in je večje pri vojaškem osebju. Bolezen se pogosto razvije pri moških; razmerje med spoloma je 1,5:1. Incidenca je približno 1,5-2,7/100.000 na leto. Prevalenca je 3-5/100.000. Največja incidenca ALS se pojavi v starosti 55-65 let, vendar obstajajo različne starostne različice. Opisani so primeri pojava simptomov od pozne adolescence do devetega desetletja življenja.

Kategorija s povečanim tveganjem za ALS vključuje veterane, ne glede na čin ali delovno dobo, dolgoletne kadilce, nogometaše in vrhunske igralce ameriškega nogometa. Vendar fizični in čustveni stres— ni dejavnik tveganja za razvoj ALS. Tudi različne poškodbe glave niso neposredno povezane z razvojem ALS. Toda nizek indeks telesne mase je, nasprotno, najbolj neposredno povezan z ALS.

Večina primerov ALS, do 90 odstotkov, je občasnih. Vzroki za njen nastanek, kot za skoraj vse nevrodegeneracije, ostajajo neznani. Obstaja hipoteza o pojavu prionov in širjenju ALS od lokalnega simptoma do generalizirane lezije motoričnih nevronov.

Kateri so razlogi?

Družinski primeri ALS ne predstavljajo več kot 10 odstotkov in imajo pretežno dominantne znake dedovanja. Večina družinskih oblik ALS je povezana z mutacijo enega ali več genov, odgovornih za razvoj bolezni. V 40-50 odstotkih primerov je bolezen povezana z genom C9orf72. Pri nosilcih tega gena se intronska heksanukleotidna ponovitev prvega introna razširi, običajno do sto ali tisočkrat. Ta ekspanzija C9orf72 je lahko vzrok za ALS in frontotemporalno demenco (FTD). Drugih 20 odstotkov primerov je posledica mutacije v genu, ki kodira citosolno superoksid dismutazo (SOD1).

Različne mutacije so povezane tudi z različnim trajanjem bolezni. Mutacija A4V je najpogostejša pri Severna Amerika in je odgovoren za fenotip agresivnega spodnjega motoričnega nevrona. Povprečno preživetje v tem primeru se giblje od 1 do 1,5 leta. V nasprotju s tem je različica D90A, ki je odgovorna za fenotip zgornjega motoričnega nevrona, relativno blaga. ALS s tem genotipom se razvije le v primeru homozigotnega stanja.

Po C9orf72 in SOD1, druga dva pogosti vzroki ALS postanejo geni, ki kodirajo proteine, ki vežejo RNK, TDP43 in FUS. Mutacije v vsakem predstavljajo 5 odstotkov družinskih primerov ALS in so redkejše za fenotip FTD.

Na splošno so jih genetiki našteli že več kot ducat genetske mutacije in njihovi izdelki, ki igrajo vlogo pri razvoju ALS.

Kakšen je "obraz" bolezni?

Klinične manifestacije ALS— neboleča progresivna mišična oslabelost in atrofija, ki vodi do paralize in smrti bolnika zaradi razvoja respiratorne odpovedi. Povprečna raven preživetje— od nekaj mesecev do nekaj let: bolniki živijo približno 19 mesecev po diagnozi in 30 mesecev po odkritju prvih simptomov. Pomembno je omeniti, da obstajajo pomembne razlike med bolniki in da je zmožnost napovedovanja pravilne stopnje napredovanja bolezni skozi čas v času diagnoze omejena.

Smrt zgornjih motoričnih nevronov vodi do pričakovanih nevroloških manifestacij: spastičnosti, hiperrefleksije, Hoffmanovih znakov. Občasno (manj pogosto kot pri drugih vrstah lezij zgornjega motoričnega nevrona) je lahko prisoten simptom Babinskega. Razlogi še niso jasni, vendar je psevdobulbarni afekt (čustvena labilnost) povezan z degeneracijo zgornjega motoričnega nevrona in ga pogosto najdemo skupaj z drugimi nevrološkimi znaki poškodbe zgornjega motoričnega nevrona.

Smrt spodnjih motoričnih nevronov se kaže s fascikulacijami, mišični krči in atrofija mišic. Ker so ti znaki bolj očitni, pogosteje kot znaki poškodbe zgornjega motoričnega nevrona nakazujejo pravilno usmeritev diagnoze. Na primer, disfunkcija spodnjega motoričnega nevrona pri pregledu pogosto prikrije znake prizadetosti zgornjega motoričnega nevrona.

Pri približno 2/3 bolnikov se prvi simptomi ALS začnejo na okončinah. Tipična manifestacija so lokalni simptomi, izraženi v "nerodni roki" ali "udarjajoči nogi". Aksialna šibkost vodi do nezmožnosti držanja glave in kifoze. Če se ALS začne z bulbarnimi simptomi, potem bolnik pričakuje slabšo prognozo, to je pogostejše pri starejših ženskah. Pri teh bolnikih se razvije dizartrija (motnja govora), ki ji sledi disfagija (motnja požiranja). Presenetljiva je odsotnost motenj ekstraokularnih gibov, delovanja sfinktra in delovanja vseh senzoričnih modalitet (čutilnih organov) pri ALS.

Kako postaviti diagnozo?

Klinična diagnoza je še vedno težavna in običajno je diagnoza postavljena z zamudo. V povprečju se diagnoza razteza 11-12 mesecev. Hkrati 30-50 odstotkov bolnikov prejme napačno diagnozo in še preden se diagnoza postavi"BAS" zamenjati tri različne specialiste. Prizadevanja za skrajšanje diagnostičnega časa so upravičena z največjim delovanjem riluzola (zdravila, ki moti sintezo glutamata) v zgodnjih fazah bolezni, ko lahko uporaba zdravila prinese največjo korist. Uporaba izrazov 'prekomerna utrujenost', 'prekomerni mišični krči', 'progresivne fascikulacije jezika' ali 'progresivna oslabelost' nakazuje, da je treba bolnika napotiti k specialistu za ALS.

Vklopljeno v zgodnji fazi ALS lahko kaže le znake disfunkcije zgornjega ali spodnjega motoričnega nevrona, simptomi pa so omejeni na majhen del telesa. Diferencialna diagnoza na tej stopnji je dolg in temelji na izključitvi vseh stanj, povezanih s poškodbo motoričnega nevrona ali posnemanjem generalizirane poškodbe motoričnih nevronov, vključno z motoričnimi nevropatijami, akutnimi miopatijami, mišičnimi distrofijami, paraneoplastičnimi nevropatijami, pomanjkanjem vitamina B12, primarnimi poškodbami možganov in hrbtenjače. Druge bolezni motoričnih nevronov lahko na začetku posnemajo ALS. Od ALS je treba ločiti spinalno mišično atrofijo pri odraslih, spinobulbarno mišično atrofijo (Kennedyjeva bolezen), post-polio sindrom. Na primer, sindrom benignih fascikulacij povzroča fascikulacije, ki ne vodijo do šibkosti ali drugih znakov denervacije na elektronevromiografiji (ENMG). Dedna spastična paraplegija lahko vključuje znake poškodbe zgornjega motoričnega nevrona in spodnjih okončin.

edini instrumentalna metoda diagnostiko še vedno obstaja ENMG, na katerem je mogoče razločiti znake difuzne lezije motonevronov.

Glede na prevladujočo porazdelitev simptomov ločimo anatomske oblike ALS: bulbarno, cervikalno, torakalno, lumbosakralno.

Kombinacija kliničnih in instrumentalnih podatkov določa resnost diagnoze ALS: klinično ugotovljeno, verjetno ali edino možno.

Ali obstaja način za ozdravitev?

Trenutno učinkovito zdravljenje ALS ne obstaja. Riluzol je edino zdravilo za spreminjanje bolezni, ki ga je odobrila FDA od leta 1995, vendar njegova uporaba le podaljša pričakovano življenjsko dobo za 2-3 mesece, ne spremeni pa poteka večjih bolezni. klinični simptomi bolezni. Toda včasih je nemogoče uporabiti zaradi hude slabosti, ki se je razvila pri bolnikih.

Simptomatsko zdravljenje vključuje uporabo dekstrometrifan-kinidina za psevdobulbarno afektivne motnje, meksiletin za krče, odvisne od ALS, antiholinergike za korekcijo slinjenja kot posledice motenj požiranja, antidepresive, kot so SSRI (selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina) za korekcijo situacijskih motenj razpoloženja, nesteroidna protivnetna zdravila za korekcijo bolečine, povezane z gibalno ovirami.

Potreba po multidisciplinarnem pristopu izhaja iz mnogih hudi simptomi razširjeni oder. Ti vključujejo znatno izgubo teže in podhranjenost, ki govorijo o slabi prognozi.

1. Motnje požiranja se lahko zmanjšajo z aktivno govorno terapijo, vendar v nekaterih primerih s hudo disfagijo zahtevajo prehrano skozi gastrostomo.

2. Progresivna dizartrija moti normalno komunikacijo in zahteva tako govorno terapijo kot nevropsihološke študije.

3. Tveganje padcev, ki se neizogibno pojavi pri progresivni mišična oslabelost, se izravnava z gibanjem v invalidskem vozičku.

4. Pomembna naloga simptomatske terapije— pravočasno podporo normalno dihanje. Prej ali slej se pri bolniku z ALS razvije dihalna odpoved, ki vodi v njegovo smrt. Uporaba neinvazivne ventilacije lahko podaljša pričakovano življenjsko dobo in kakovost življenja bolnikov z ALS. Še posebej pomembno je izvajati neinvazivno prezračevanje ponoči, povezano z največjo resnostjo dihalne odpovedi. Če neinvazivna dihalna podpora ni mogoča, bolniku naredimo traheostomijo, da zagotovimo mehansko prezračevanje.

Obstaja mehansko lajšanje izkašljevanja, ki se izvaja s posebno opremo in preprečuje zadušitev z izločkom ali razvoj pljučnice.

V zadnjih 20 letih je ALS— eden najbolj zanimivih problemov za nevroznanstvenike. Raziskave potekajo po vsem svetu, vključno s testiranjem izvedljivosti zdravljenja z izvornimi celicami, gensko zdravljenje, kot tudi razvoj številnih majhnih molekularnih agentov različnih stopnjah klinično in predklinično testiranje.

Kaj čaka bolne?

Hitrost napredovanja bolezni je zelo različna. Na splošno je povprečna pričakovana življenjska doba po diagnozi približno 3 leta, nekateri bolniki umrejo prej kot 1 leto, drugi pa živijo več kot 10 let. Preživetje je večje pri bolnikih z največjo zamudo pri diagnozi zaradi počasnega napredovanja, pa tudi pri mlajših bolnikih s primarno prizadetostjo okončin. Na primer, patologije, kot sta sindrom mahanja okončin ali amiotrofična brahialna diplegija, napredujejo počasneje kot ALS. Nasprotno pa višja starost, zgodnja prizadetost dihalnih mišic in pojav bolezni v obliki bulbarnih simptomov kažejo na hitrejše napredovanje.

Maria Anikina, Center za ekstrapiramidne bolezni, FMBA Rusije

Upočasnite napredovanje bolezni in podaljšajte obdobje bolezni, ko bolnik ne potrebuje stalne zunanje nege.
Zmanjšajte resnost posameznih simptomov bolezni in ohranite stabilno raven kakovosti življenja.

Indikacije za hospitalizacijo

Primarni pregled.
Perkutana endoskopska gastrostoma.

Etični in deontološki vidiki obravnave bolnikov z amiotrofično lateralno sklerozo

Bolniku lahko diagnozo ALS postavimo šele po temeljitem pregledu, ki pa ni vedno enkraten. Včasih je potrebno ponoviti EMG. V skladu s Helsinško konvencijo o bioetiki (1997) morajo zdravniki bolnike z neozdravljivimi boleznimi obvestiti o diagnozi, kar zahteva odločitve v zvezi s pretečo smrtjo. O diagnozi ALS je treba poročati na občutljiv način, pri čemer je treba poudariti variabilnost v napredovanju bolezni. Obstajajo primeri izjemno počasnega napredovanja (s homozigotnim nosilcem mutacije D90A) in v posameznih sporadičnih primerih. Ne smemo pozabiti, da 7% bolnikov živi dlje kot 60 mesecev. Nevrolog mora vzpostaviti tesen stik s pacientom in njegovo družino ter sporočiti diagnozo v prisotnosti sorodnikov in prijateljev, v mirnem, udobnem okolju za pacienta, brez naglice. Na pacientova vprašanja je treba odgovarjati v pričakovanju njegove čustvene reakcije. Pacientu ne morete reči, da mu nič ne more pomagati. Nasprotno, prepričati ga morate v pregled pri nevrologu ali v specializiranem centru vsakih 3-6 mesecev. Treba se je osredotočiti dejstvo, da posamezne simptome dobro odzivajo na zdravljenje.

Zdravljenje z zdravili

Patogenetska terapija

Edino zdravilo, ki pomembno upočasni napredovanje ALS, je riluzol, presinaptični zaviralec sproščanja glutamata. Uporaba zdravila vam omogoča, da podaljšate življenje bolnikov v povprečju za 3 mesece. Riluzol je indiciran pri bolnikih s pomembno ali verjetno ALS, z izključitvijo drugih verjetnih vzrokov za poškodbe perifernih in centralnih motoričnih nevronov, s trajanjem bolezni manj kot 5 let, s prisilno vitalno kapaciteto (FVC) več kot 60 %, brez traheostoma. Bolniki z možno ALS, ki traja manj kot 5 let, FVC<60% и трахеостомией для предотвращения аспирации без зависимости от аппарата ИВЛ рилузол, согласно мнению экспертов, также может быть показан. Препарат назначают в дозе 100 мг в день вне связи с приёмом пищи. Каждые 3 мес необходимо мониторировать уровень АЛТ, АСТ и ЛДГ из-за риска развития лекарственного гепатита. Концентрация рилузола в сыворотке крови несколько ниже у мужчин и курильщиков, поэтому рекомендуется уменьшить количество выкуриваемых сигарет или прекратить курение. Рилузол следует принимать пожизненно.

Poskusi patogenetske terapije ALS so bili izvedeni z drugimi zdravili, vendar vsa, vključno z nevtrotrofnimi faktorji, ksaliprodenom (nizkomolekularni ligand receptorjev nevrotrofičnih faktorjev), antikonvulzivi (lamotrigin, gabapentin, topiramat itd.), presnovnimi sredstvi (gangliozidi). , razvejane aminokisline, kreatin), antiparkinsoniki (selegilin), antibiotiki (ciklosporin), antioksidanti (acetilcistein, vitamin E), zaviralci kalcijevih kanalčkov (nimodipin, verapamil), imunomodulatorji (interferon beta, imunoglobulin) in drugi, niso bili učinkoviti.

Prepričljivih podatkov o učinkovitosti visokih odmerkov cerebrolysina ni, čeprav je njegova uporaba povzročila splošno aktivacijo bolnikov.

Paliativna oskrba

Metode za odpravo glavnih simptomov ALS so predstavljene v tabeli. 34-5.

Tabela 34-5. Paliativna oskrba za ALS

Izboljšanje čustvenega stanja na lestvici kakovosti življenja pri ALS ALSAQ-40 in posledično splošno aktivacijo bolnikov so zaznali pri zdravljenju bolnikov z 1% raztopino zdravila Semax (metionil-glutamil-histidil- fenilalanilprolil-glicil-prolin) intranazalno v odmerku 12 mg / dan (dva 10-dnevna tečaja s premorom 2 tedna). To zdravilo iz skupine nootropikov ne vpliva na napredovanje bolezni.

Metabolična miotropna zdravila, ki jih lahko predpišemo za ALS, vključujejo kapsule karnitina, levokarnitin (peroralna raztopina) ali trimetilhidrazinijev propionat (intravenozno kapljanje), pa tudi kreatin, odvisno od različice bolezni. Vendar nedavno klinično preskušanje kreatina ni potrdilo njegovega pozitivnega učinka na zmanjšanje mišične moči, ugotovljenega v prvotni študiji.Pri segmentno-jedrski različici ALS z ledvenim začetkom pride do izrazite miolize in serumske ravni CPK, zato , se domneva, da je uporaba karnitinskih pripravkov v takšnih primerih varnejša - zaradi tveganja za nastanek akutne odpovedi ledvic med zdravljenjem s kreatinom. Z znatnim zmanjšanjem motorične aktivnosti se miotropna zdravila prekličejo, saj bodo v nasprotnem primeru povečala mišični katabolizem. Iz istega razloga ni priporočljivo predpisovati nandrolona, ​​ki poleg navedenega negativnega učinka vodi v razvoj impotence. Tudi pri ALS je običajno predpisati multivitaminske pripravke ali kombinacije vitaminov B s pripravki tioktične kisline. Pozitiven učinek miotropnih in vitaminskih pripravkov na potek bolezni ni ugotovljen.

Kompleks motoričnih motenj pri bolnikih z boleznijo motoričnega nevrona zahteva uporabo ortopedskih korekcijskih metod. Poleg tega so v specializiranih centrih v tujini nabori pripomočkov in drugih gospodinjskih aparatov, ki so primerni za bolnike. Bolnikom je treba razložiti, da uporaba teh pripomočkov ne drži » označeni so kot »invalidi«, nasprotno pa omogoča zmanjšanje težav, povezanih z boleznijo, ohranjanje bolnih v krogu javnega življenja in tudi izboljšanje kakovosti življenja njihovih svojcev in prijateljev.

Dokazano je, da uporaba gimnastike po 15 minut dvakrat na dan upočasni upadanje mišične moči in prispeva k korekciji periferne utrujenosti pri ALS. Nekateri avtorji upoštevajo tudi metode zdravil, ki se uporabljajo pri multipli sklerozi, kar omogoča korekcijo utrujenosti centralne geneze pri ALS (glej tabele 34-5).

Eno najpomembnejših področij paliativne oskrbe je zdravljenje bulbarnih in psevdobulbarnih obolenj. Pojavijo se na začetku bolezni s progresivno bulbarno paralizo (bulbarna oblika ALS) in se v 67% primerov pridružijo spinalnim prvencem ALS.

Proizvodnja sline pri ALS je manjša kot pri zdravih posameznikih. Hkrati se z razvojem disfagije razvije slinjenje zaradi nezmožnosti požiranja in izpljunila odvečne sline. Paliativno obvladovanje slinjenja je pomembno, ker ta simptom prispeva k razvoju oportunističnih okužb v ustni votlini, kar posledično poveča manifestacije disfagije in dizartrije, poveča tveganje za razvoj aspiracijske pljučnice in na koncu povzroči čustveno nelagodje in poveča depresijo. , saj podoba osebe, ki ji teče slina iz ust, pri laikih asociira na demenco, za katero bolniki z boleznijo motoričnega nevrona ne trpijo.

Poleg amitriptilina (glej tabele 34-5) metode za boj proti slinjenju vključujejo uporabo prenosnega sesanja, subkutane injekcije botulinskega toksina v odmerku do 120 enot na parotidno žlezo in do 20 enot na submandibularno žlezo, obsevanje parotidne žleze slinavke, aplikacija fluorouracila na žleze slinavke, timpanotomija. Vsa ta zdravljenja veljajo za manjvredna zdravljenju z amitriptilinom, čeprav primerjalna klinična preskušanja niso bila izvedena. Salivacija je le sestavni del takega simptoma, kot je peroralna hipersekrecija, ki je posledica kršitve sanitacije traheobronhialnega drevesa. Korekcija dehidracije pri bolnikih z disfagijo in prehransko pomanjkljivostjo se izvaja z infuzijami 5% glukoze, vendar ne natrijevega klorida, da se prepreči mielinoliza osrednjega pontina, ki se kaže z akutnim vestibularnim sindromom ob prisotnosti že obstoječih bulbarnih motenj.

Najzgodnejši simptom te skupine je dizartrija. Lahko je spastična in jo spremlja nazofonija pri klasični in piramidni različici ALS ali počasna in spremlja hripavost pri segmentni jedrski različici. Dizartrija za razliko od disfagije ni življenjsko ogrožajoč simptom, vendar bistveno poslabša bolnikovo kakovost življenja in omejuje njegovo sposobnost sodelovanja v javnem življenju. Dizartrija pri ALS s prisotnostjo globoke tetrapareze bistveno poslabša kakovost življenja ljudi, ki skrbijo za bolnika, zaradi težav v medsebojnem razumevanju med bolnikom in svojci, ki se pojavijo v tem primeru. Vendar je dizartrijo najtežje zdraviti.

Disfagija je usoden simptom bolezni motoričnega nevrona, saj vodi v razvoj prebavne insuficience (kaheksije), sekundarne imunske pomanjkljivosti, kar hkrati poveča tveganje za nastanek aspiracijske pljučnice in oportunističnih okužb. V začetnih fazah se izvaja pogosta sanacija ustne votline, nato pa se spremeni konsistenca hrane.

Bolniku je treba razložiti, da je treba hrano vedno jemati sede z vzravnano glavo, da se zagotovi najbolj fiziološko dejanje požiranja in prepreči razvoj aspiracijske pljučnice. Že v najzgodnejših fazah disfagije se z bolnikom pogovarjamo o potrebi po izvedbi perkutane endoskopske gastrostome. Dokazano je, da izboljšuje stanje bolnikov z ALS in jim podaljšuje življenje.

Ta operacija je indicirana za zmanjšanje telesne teže za več kot 2% na mesec ob prisotnosti disfagije; izrazita upočasnitev požiranja (jemanje sklede kaše več kot 20 minut); huda omejitev vnosa tekočine z grožnjo dehidracije (manj kot 1 liter tekočine na dan); prisotnost hipoglikemične sinkope; FVC >50 %.

Kontraindikacija za endoskopsko gastrostomo je zmanjšanje FVC<50%, поскольку во время операции при раздувании желудка возможна острая дыхательная недостаточность из-за воздействия на диафрагму и плевру с включением пульмонокардиального рефлекса. Перед операцией необходимо провести исследование трофического статуса пациента и назначить пероральную искусственную питательную смесь, чтобы предотвратить нарушения заживления послеоперационной раны на фоне иммунодефицита, а также антибиотики. к сожалению, пациенты с БАС редко соглашаются на проведение гастростомии в силу эмоциональных проблем, обусловленных невозможностью принимать пищу через рот. После операции проводят энтеральное питание искусственными питательными смесями в зависимости от трофического статуса и питательных потребностей больного, а также жидкими пищевыми продуктами (бульон, кисель в объёме до 400 мл) . При отказе от гастростомии проводят периодическое зондовое кормление искусственными питательными смесями с повышенным содержанием углеводов, парентеральное и ректальное питание. Назначаются эубиотики и пробиотики, растительные слабительные и большое количество жидкости.

Glavni usodni simptom ALS je odpoved dihanja, ki nastane kot posledica pareze in atrofije diafragme in pomožnih dihalnih mišic ali degeneracije dihalnega centra podolgovate medule. Najprej se pridružijo progresivni bulbarni paralizi, difuzni in torakalni prvenec ALS. V slednjem primeru pridejo hitreje kot pri cervikalnem nastopu zaradi začetnega poraza pomožnih in nato glavnih dihalnih mišic. Pri cervikalnem nastopu ALS se šibkost glavnih dihalnih mišic praviloma dolgo časa kompenzira s pomožno funkcijo. Bolniki z ALS razvijejo restriktivno dihalno odpoved, povezano z zmanjšanjem prezračevane površine pljuč, ki se nato spremeni v restriktivno-obstruktivno zaradi kršitve prehoda traheobronhialne skrivnosti. Pri bulbarnem nastopu ALS pride do obratne situacije, ko obstruktivna respiratorna odpoved postane mešana zaradi dodajanja restriktivne komponente.

Zgodnji znaki težav z dihanjem so simptomi, kot so živahne sanje, jutranja utrujenost, nezadovoljstvo s spanjem in zaspanost čez dan. Za odkrivanje zgodnjih motenj dihanja se izvajata spirografija in polisomnografija. V prisotnosti apneje v spanju je predpisan fluoksetin 20 mg ponoči 3 mesece. V prihodnje je priporočljiva uporaba aparatov za intermitentno neinvazivno ventilacijo (BiPAP). Na žalost so te naprave drage in zato nedostopne. Trajanje seans se giblje od 2 ur pri blagih motnjah do 20 ur, vključno z nočnim časom, pri hudih. Izvaja se peakfluometrija, določanje krvnih plinov, kisikova terapija. Dokazano je, da se je neinvazivna ventilacija pljuč začela pred padcem FVC<60%, может продлить жизнь при БАС на 1 год. Гипербарическая оксигенация не эффективна. При потребности во вспомогательном дыхании свыше 20 ч ставят вопрос о переходе на инвазивную ИВЛ.

Potreba po traheostomiji in mehanskem prezračevanju je signal za bližajočo se smrt. Kot argumente proti mehanski ventilaciji pri bolezni motoričnega nevrona lahko štejemo malo verjetnost, da bi bolnika odstranili z aparata, tehnične težave in visoke stroške oskrbe bolnika, odvisnega od ventilatorja, razvoj ekstramotoričnih motenj pri bolnikih, ki so na ventilatorju (demenca, cerebelarne, ekstrapiramidne, senzorične, medenične motnje), kot tudi zapleti po oživljanju (posthipoksična encefalopatija, pljučnica, globoka venska tromboza spodnjih okončin, preležanine). V Združenih državah je strošek oskrbe bolnika z ventilacijo na domu 200.000 $ na leto. Argumenti za ventilacijo so želja nekaterih bolnikov po podaljšanju življenja, pa tudi redki primeri ohranitve kognitivnih funkcij in celo delne zmogljivosti pri številnih bolnikih z ALS po premestitvi na ventilatorje. Na Japonskem se 80% bolnikov z ALS prenese na mehansko prezračevanje, v ZDA - 10%, v Združenem kraljestvu - 1%. V nobeni državi na svetu IVL ni vključena v zdravstveno zavarovanje, izvaja se le na stroške pacientove družine na domu ali v hospicu. Poleg tega se prehod na respirator pri ALS izvede le, če je pacient v prisotnosti odvetnika in zakonitega zastopnika določil pogoje za odklop od aparata.

Klinične indikacije za prehod na mehansko ventilacijo so izolirani bulbarni sindrom z respiratornimi motnjami ali izolirana spinalna respiratorna odpoved s tetraparezo, vendar brez bulbarnih motenj. V prisotnosti tetrapareze in bulbarnih motenj, tj. »locked-in sindrom«, prehod na mehansko ventilacijo ni prikazan. Nujna premestitev na ventilator, če ni mogoče prejeti navodil bolnika o nadaljnji taktiki, se ne izvaja.

Terapija brez zdravil

Za ALS ni posebnih priporočil glede režima. Menijo, da pretirana telesna aktivnost, vključno s športom, ni indicirana, saj je tak način življenja pred razvojem bolezni povezan s tveganjem za njen razvoj. Hrana naj bo zadostna, visokokalorična, mehansko in toplotno varčna ter raznolika.

NADALJNJE VODENJE

Po začetnem ali ponovnem končnem pregledu, s katerim se postavi diagnoza ALS, morajo bolniki ostati pod ambulantnim opazovanjem (enkrat na 3-6 mesecev), postopoma pa jim je treba svetovati, ko se pojavijo novi simptomi. Zdravljenje z miotropnimi presnovnimi zdravili in vitaminsko terapijo poteka v tečajih, druga zdravila se jemljejo nenehno. Spirografijo je priporočljivo izvajati vsake 3 mesece in, če bolnik jemlje riluzol, po 3 mesecih in nato vsakih 6 mesecev za določanje aktivnosti ALT, AST in LDH. V prisotnosti disfagije in prebavne insuficience je treba oceniti trofični status in raven glukoze v krvi. Za izvedbo perkutane endoskopske gastrostomije je bolnik za kratek čas hospitaliziran v bolnišnici, kjer se po operaciji izbere optimalen obseg in pogostost enteralne prehrane. Če bolnik odkloni to operacijo, ga lahko za kratek čas hospitalizirajo, da prejmejo tekočinsko terapijo za odpravo dehidracije ali občasno hranjenje po cevki. Če bolniku intermitentna neinvazivna ventilacija ni na voljo in traheostomije s prenosom ventilatorja ni mogoče izvesti iz pravnih ali zdravstvenih razlogov, je indicirana terapija s kisikom. Če kisikova terapija v volumnu 2-4 l / min ne odpravi zasoplosti v mirovanju med ležanjem ali sedenjem, je indicirano imenovanje narkotičnih analgetikov (morfij v odmerku 5 mg / dan v tabletah ali v obliki rektalne svečke ali subkutano 1 ml 0,1 % raztopine; klorpromazin 25 mg/dan tableta ali lorazepam 2 mg/dan tableta; zadnja dva lahko dajemo tudi kot peroralna raztopina ali rektalni supozitorij). Bolnik je lahko doma ali nameščen v hospicu.

NAPOVED

Napoved za ALS je vedno slaba, z izjemo redkih dednih primerov, povezanih z določenimi mutacijami v genu za superoksid dismutazo-1 (D90A in nekateri drugi). Trajanje bolezni z bulbarnim debijem je v povprečju 2,5 leta, s spinalnim debijem pa 3,5 leta.

Samo 7% bolnikov živi dlje kot 5 let. Sprejem riluzola lahko podaljša življenje bolnika v povprečju 3 mesece. Trajanje bolezni je krajše pri bulbarnem nastopu ALS (progresivna bulbarna paraliza), pri starosti manj kot 45 let in pri hitrem tipu napredovanja po lestvici ALS-FRS-R (izguba več kot 12 točk na leto).