Klinična diagnostična merila za akutni apendicitis Paramedicinska taktika. Simptomi in znaki apendicitisa pri odraslih. Simptomi v različnih fazah

vnetje slepiča- vnetje vermiformnega dodatka cekuma (slepič). Ena najpogostejših trebušnih bolezni, ki zahtevajo kirurško zdravljenje.

Zgodba
Prvič opis dodatka najdemo v spisih Leonarda da Vincija, pa tudi Andreasa Vesaliusa v 16. stoletju. Kasneje so evropski zdravniki opisali primere, ko so na obdukciji našli vnet slepič. To ni bilo dano velikega pomena, saj je veljalo, da je apendicitis posledica vnetja slepega črevesa. V 19. stoletju sta britanska kirurga Bright in Addison podrobno opisala kliniko akutnega slepiča in predložila dokaze o obstoju ta bolezen in njegova prednost v zvezi z vnetjem črevesja. To je radikalno spremenilo taktiko pri zdravljenju bolnikov z akutnim apendicitisom, na prvem mestu kirurško zdravljenje. Prvo zanesljivo apendektomijo je leta 1735 v Londonu izvedel kraljevi kirurg, ustanovitelj bolnišnice St. George's Hospital Claudius Amyand.
V Rusiji je bila leta 1888 izvedena prva operacija odstranitve slepiča, ki jo je izvedel zdravnik K. P. Dombrovsky v bolnišnici Petra in Pavla. Aktivno so začeli operirati slepič šele leta 1909, po kongresu ruskih kirurgov.

Pogostost in porazdelitev
Apendicitis se manifestira v kateri koli starosti, vendar pogosteje v starosti 10-30 let, incidenca pri otrocih ni večja od 1-3%; bolni moški in ženske. Incidenca akutnega slepiča je 4-5 primerov na 1000 ljudi na leto. Med akutnimi kirurškimi boleznimi trebušnih organov je akutno vnetje slepiča 89,1 % in je med njimi na prvem mestu. Akutni apendicitis je najpogostejši vzrok peritonitisa.

To vodi do kopičenja sluzi v lumnu slepiča in prekomernega razvoja mikroorganizmov, kar povzroči vnetje sluznice in podležečih plasti, žilno trombozo, nekrozo stene slepiča, kar lahko vodi do perforacije slepiča. stena slepiča (pojav luknje, "pok slepiča", po ljudski terminologiji) - intraabdominalna katastrofa, ki povzroči izlitje gnojne vsebine, ki vsebuje ogromno število mikrobov, v sterilno trebušna votlina. Obstaja življenjsko nevaren zaplet bolnika - difuzni gnojni peritonitis. V nekaterih primerih lahko bolniki z nepravočasno medicinsko oskrbo doživijo druge zaplete: periapendikularni infiltrat, periapendikularni absces, akutni pylephlebitis.

Kronični apendicitis- redka oblika apendicitisa, ki se razvije po akutnem apendicitisu, za katero so značilne sklerotične in atrofične spremembe v steni slepiča. Nekateri raziskovalci priznavajo možnost razvoja primarnega kroničnega apendicitisa (brez predhodnega akutnega), vendar mnogi avtorji hkrati izključujejo prisotnost kroničnega apendicitisa.

Klinične manifestacije
Bolečina v trebuhu, najprej v epigastrični regiji ali paraumbilikalni regiji; pogosto ima nelokaliziran značaj (bolečina "po celem trebuhu"), po nekaj urah se bolečina preseli v desno iliakalno regijo - simptom "gibanja" ali Kocherjev simptom. Nekoliko manj pogosto se bolečina pojavi takoj v desnem iliakalnem predelu.

Bolečine so stalne; njihova intenzivnost je običajno zmerna. Z napredovanjem bolezni se nekoliko povečajo, čeprav se lahko tudi zmanjšajo zaradi smrti živčnega aparata slepiča med gangrenoznim vnetjem. Bolečina se poslabša s hojo, kašljanjem, spreminjanjem položaja telesa v postelji.
Pomanjkanje apetita;
Slabost, bruhanje 1-2 krat in je refleksne narave. Pojav slabosti in bruhanja pred pojavom bolečine ni značilen za akutni apendicitis;
Temperatura se dvigne na 37-38 ° C
Možno: redko blato, pogosto uriniranje

Akutni apendicitis med nosečnostjo

Akutno vnetje slepiča je najpogostejši vzrok za nujno operacijo pri nosečnicah. Pogostnost akutnega slepiča pri nosečnicah: 1 primer na 700-2000 nosečnic.
Anatomske in fiziološke značilnosti ženskega telesa otežujejo pravočasno diagnosticiranje apendicitisa. To vodi v večjo pojavnost zapletenih oblik, ki lahko privedejo do splava in smrti ploda.
Pravilna kirurška taktika je zgodnja apendektomija pri nosečnicah. Izogne se zapletom in reši življenje matere in otroka.
Pri nosečnicah z akutnim apendicitisom se pojavi akutna bolečina v trebuhu, ki pridobi stalno boleč značaj in se premakne na mesto procesa (desni bočni trebuh, desni hipohondrij).

Diagnostika

Klinični znaki in simptomi

bolečina v desnem iliakalnem območju pri palpaciji;
mišična napetost v desnem iliakalnem območju med palpacijo;
bolečina sprednje stene ampule rektuma zaradi prisotnosti izliva v Douglasovem žepu ali v Douglasovem prostoru med rektalnim pregledom;
simptom Bartomier-Michelson - bolečina pri palpaciji cekuma se poveča v položaju bolnika na levi strani;
Simptom vstajenja - zdravnik z levo roko potegne pacientovo srajco čez spodnji rob (za enakomerno drsenje). Med pacientovim vdihom izvajajo konice prstov z zmernim pritiskom na trebuh hitro drseče gibanje od zgoraj navzdol proti desni iliakalni regiji. V trenutku konca gibanja pacient opazi močno povečanje bolečine;
simptom Klemm (Klemm) - kopičenje plina v ileocekalnem črevesu, določeno z rentgenskim pregledom;
simptom Razdolskega (Mendel-Razdolsky) - s tolkalom trebušne stene se bolečina določi v desnem iliakalnem predelu;
simptom Rovsing (Rovsing) - pojav ali okrepitev bolečine v desnem iliakalnem predelu med stiskanjem sigmoidno kolon in sunkovit pritisk na padajoče debelo črevo;
simptom Sitkovskega - pojav ali okrepitev bolečine v desnem iliakalnem območju v položaju bolnika na levi strani;
simptom Cheremsky-Kushnirenko (Karavaeva) - povečana bolečina v desnem iliakalnem predelu pri kašljanju;
simptom Shchetkina - Blumberga - inverzna občutljivost, povečana bolečina z ostrim umikom roke v primerjavi s palpacijo;

Laparoskopija

Diagnostična laparoskopija je indicirana v dvomljivih primerih, lahko preide v terapevtsko laparoskopijo (laparoskopska apendektomija).

Pri akutnem vnetju slepiča opazimo nespecifične spremembe krvnih preiskav, ki so značilne za vnetno reakcijo kot tako: povečanje števila levkocitov v krvi, povečanje hitrosti sedimentacije eritrocitov, C-reaktivni protein po prvih 12 urah majhno število rdečih krvnih celic in belih krvnih celic v urinu ("toksične spremembe urina").

Ultrasonografija pri akutnem vnetju slepiča ni vedno specifična. Najpogostejši ultrazvočni znak akutnega slepiča je prisotnost proste tekočine v desni iliakalni fosi (to je okoli procesa) in (ali) v medenični votlini (najbolj nagnjeno mesto v trebušni votlini) - simptomi lokalnega peritonitisa. .

Apendicitis je treba razlikovati od naslednjih bolezni: pielonefritis, ledvične kolike, akutni salpingooforitis (adneksitis), apopleksija jajčnika, ruptura ciste jajčnika, zunajmaternična nosečnost, akutni endometritis, vnetje Meckelovega divertikuluma, perforirana razjeda, poslabšanje peptične razjede, gastritis, enteritis, kolitis, črevesne kolike, holecistitis, pankreatitis, ketoacidoza, črevesna obstrukcija, pljučnica, Crohnova bolezen, hemoragični vaskulitis (Schönlein-Henochova bolezen), zastrupitev s hrano in itd.

Zdravljenje

V predbolnišničnem obdobju je prepovedano: lokalno segrevanje (grelci) trebuha, injiciranje zdravil in drugih protibolečinskih sredstev, dajanje odvajal bolnikom in klistiranje.
Diagnoza akutnega apendicitisa je indikacija za nujno kirurško zdravljenje.

Akutni apendicitis (akutno vnetje slepiča slepega črevesa) je eden najpogostejših vzrokov.” akutni abdomen” in najpogostejša patologija trebušnih organov, ki zahteva kirurško zdravljenje. Incidenca apendicitisa je 0,4-0,5%, pojavi se v kateri koli starosti, pogosteje od 10 do 30 let, moški in ženske zbolijo približno enako pogosto.

Anatomske in fiziološke informacije. V večini primerov se cekum nahaja v desni iliakalni fosi mezoperitonealno, slepo črevo odhaja od zadnje medialne stene kupole črevesja na sotočju treh trakov vzdolžnih mišic (tenia liberae) in gre navzdol in medialno. Njegova povprečna dolžina je 7 - 8 cm, debelina 0,5 - 0,8 cm Dodatek je prekrit s peritoneumom na vseh straneh in ima mezenterij, zaradi česar ima mobilnost. Oskrba slepiča s krvjo poteka vzdolž a. appendicularis, ki je veja a. ileocolica. Venska kri teče skozi v. ileocolica v. mesenterica superior in v. portae. Obstaja veliko možnosti za lokacijo slepiča glede na cekum. Glavni so: 1) kavdalni (padajoči) - najpogostejši; 2) medenično (nizko); 3) medialni (notranji); 4) stransko (vzdolž desnega stranskega kanala); 5) ventralno (spredaj); 6) retrocekalno (posteriorno), ki je lahko: a) intraperitonealno, ko se proces, ki ima svoj serozni pokrov in mezenterij, nahaja za kupolo cekuma in b) retroperitonealno, ko se proces v celoti ali delno nahaja v retroperitonealno retrocekalno tkivo.

Etiologija in patogeneza akutnega apendicitisa. Bolezen velja za nespecifično vnetje, ki ga povzročajo dejavniki različne narave. Za razlago je bilo predlaganih več teorij.

1. Obstruktivna (teorija stagnacije)

2. Nalezljivo (Aschoff, 1908)

3. Angioedem (Rikker, 1927)

4. Alergičen

5. Prehrana

Glavni vzrok za razvoj akutnega apendicitisa je obstrukcija lumna slepiča, povezana s hiperplazijo limfoidnega tkiva in prisotnostjo fekalnih kamnov. Manj pogosto lahko tuje telo, neoplazma ali helminti postanejo vzrok za motnje odtoka. Po obturaciji lumna slepiča pride do krča gladkih mišičnih vlaken njegove stene, ki ga spremlja vaskularni spazem. Prvi od njih vodi do kršitve evakuacije, stagnacije v lumnu procesa, drugi - do lokalne podhranjenosti sluznice. V ozadju aktivacije mikrobne flore, ki prodre v slepo črevo po enterogenih, hematogenih in limfogenih poteh, oba procesa povzročita vnetje najprej sluznice, nato pa vseh plasti slepiča.

Razvrstitev akutnega apendicitisa

Nezapleten apendicitis.

1. Preprost (kataralni)

2. Uničujoče

flegmonozna
gangrenozen
perforativno

Zapleten apendicitis

Zaplete akutnega apendicitisa delimo na predoperativne in pooperativne.

I. Predoperativni zapleti akutnega slepiča:

1. Apendikularni infiltrat

2. Apendikularni absces

3. Peritonitis

4. Flegmon retroperitonealnega tkiva

5. Pileflebitis

II. Pooperativni zapleti akutni apendicitis:

Zgodaj(pojavila se je v prvih dveh tednih po operaciji)

1. Zapleti zaradi kirurške rane:

krvavitev iz rane, hematom
infiltrirati
gnojenje (absces, flegmon trebušne stene)

2. Zapleti iz trebušne votline:

infiltrati ali abscesi ileocekalne regije
- Absces Douglasove vrečke, subdiafragmatični, subhepatični, interintestinalni abscesi
retroperitonealni flegmon
peritonitis
pylephlebitis, jetrni abscesi
črevesne fistule
zgodnja adhezivna črevesna obstrukcija
intraabdominalna krvavitev

3. Zapleti splošne narave:

pljučnica
tromboflebitis, pljučna embolija
srčno-žilna insuficienca itd.

Pozen

1. Pooperativna kila

2. Adhezivna črevesna obstrukcija (adhezivna bolezen)

3. Ligaturne fistule

Vzroki zapletov akutnega apendicitisa so:

1. Nepravočasna pritožba bolnikov za zdravstveno oskrbo
2. Pozna diagnoza akutnega apendicitisa (zaradi atipičnega poteka bolezni, diagnostičnih napak itd.)
3. Taktične napake zdravnikov (zanemarjanje dinamičnega spremljanja bolnikov z dvomljivo diagnozo, podcenjevanje razširjenosti vnetnega procesa v trebušni votlini, nepravilna določitev indikacij za drenažo trebušne votline itd.)
4. Tehnične napake pri operaciji (poškodba tkiva, nezanesljiva ligacija žil, nepopolna odstranitev slepiča, slaba drenaža trebušne votline itd.)
5. Napredovanje kroničnih ali pojav akutnih bolezni drugih organov.

Klinika in diagnoza akutnega apendicitisa

V klasični klinični sliki akutnega apendicitisa je glavna pritožba bolnika bolečina v trebuhu. Pogosto se bolečina najprej pojavi v epigastrični (Kocherjev simptom) ali paraumbilikalni (Kümmelov simptom) regiji, nato pa se po 3-12 urah postopoma premakne v desno iliakalno regijo. V primerih netipične lokacije slepiča se lahko narava pojava in širjenja bolečine bistveno razlikuje od zgoraj opisanega. Pri medenični lokalizaciji je bolečina opažena nad maternico in v globini medenice, z retrocekalno bolečino - v ledvenem delu, pogosto z obsevanjem vzdolž sečevoda, z visoko (subhepatično) lokacijo procesa - v desnem hipohondriju.

Drug pomemben simptom, ki se pojavi pri bolnikih z akutnim vnetjem slepiča, je slabost in bruhanje, ki je pogosteje enkratno, možno je zadrževanje blata. Splošni simptomi zastrupitve v začetni fazi bolezni so blagi in se kažejo v slabem počutju, šibkosti, subfebrilni temperaturi. Pomembno je oceniti zaporedje pojava simptomov. Klasično zaporedje je začetni pojav bolečine v trebuhu in nato bruhanje. Bruhanje pred pojavom bolečine postavlja pod vprašaj diagnozo akutnega apendicitisa.

Klinična slika pri akutnem vnetju slepiča je odvisna od stadija bolezni in lokacije slepiča. Vklopljeno v zgodnji fazi obstaja rahlo zvišanje temperature in povečan srčni utrip. Pomembna hipertermija in tahikardija kažejo na pojav zapletov (perforacija dodatka, nastanek abscesa). Pri običajni lokaciji slepiča je lokalna občutljivost na točki McBurney pri palpaciji trebuha. Z medenično lokalizacijo se zazna bolečina v suprapubični regiji, možni so disurični simptomi (pogosto boleče uriniranje). Palpacija sprednje trebušne stene je neinformativna, zato je treba opraviti digitalni rektalni ali vaginalni pregled za določitev občutljivosti medeničnega peritoneja ("Douglasov jok") in oceniti stanje drugih organov majhne medenice, zlasti pri ženskah. Pri retrocekalni lokaciji se bolečina premakne na desni bok in desni ledveni del.

Prisotnost zaščitne napetosti v mišicah sprednje trebušne stene in simptomov peritonealnega draženja (Shchetkin - Blumberg) kaže na napredovanje bolezni in vpletenost parietalnega peritoneja v vnetni proces.

Diagnoza olajša prepoznavanje značilnih simptomov akutnega slepiča:

Razdolsky - bolečina pri tolkanju nad žariščem vnetja
Rovsinga - pojav bolečine v desnem iliakalnem predelu pri potiskanju v levi iliakalni regiji v projekciji padajočega debelega črevesa
Sitkovsky - ko se bolnik obrne na levo stran, se poveča bolečina v ileocekalni regiji zaradi premikanja slepiča in napetosti njegovega mezenterija
Voskresensky - s hitrim drsenjem roke po raztegnjeni majici od xiphoidnega procesa do desnega iliakalnega območja se v slednjem na koncu gibanja roke opazi znatno povečanje bolečine
Bartomier-Michelson - palpacija desne iliakalne regije v položaju pacienta na levi strani povzroča bolj izrazito bolečinsko reakcijo kot na hrbtu
Obraztsova - pri palpaciji desne iliakalne regije v položaju pacienta na hrbtu se bolečina poveča, ko dvignemo desno izravnano nogo.
Coupe - hiperekstenzija pacientove desne noge, ko se nahaja na levi strani, spremlja ostra bolečina

Laboratorijski podatki. Krvni test običajno razkrije zmerno levkocitozo (10 -16 x 10 9 /l) s prevlado nevtrofilcev. Vendar pa normalno število levkocitov v periferni krvi ne izključuje akutnega apendicitisa. V urinu so lahko v vidnem polju posamezni eritrociti.

Posebne raziskovalne metode običajno izvajajo v primerih, ko obstaja dvom o diagnozi. V primeru nejasnih kliničnih manifestacij bolezni v prisotnosti organizirane specializirane kirurške službe je priporočljivo začeti dodatni pregled z neinvazivnim ultrazvokom (ultrazvokom), pri katerem se pozornost ne namenja le desni iliakalni regiji, temveč tudi na organe drugih delov trebuha in retroperitonealnega prostora. Nedvoumen zaključek o destruktivnem procesu v organu vam omogoča, da popravite spletni dostop in različica anestezije z netipično lokacijo procesa.

V primeru nejasnih ultrazvočnih podatkov se uporabi laparoskopija. Ta pristop pomaga zmanjšati število nepotrebnih kirurških posegov in z razpoložljivostjo posebne opreme omogoča prehod iz diagnostične faze v terapevtsko in opravi endoskopsko apendektomijo.

Razvoj akutni apendicitis pri starejših in senilnih bolnikih ima številne funkcije. To je posledica zmanjšanja fizioloških rezerv, zmanjšanja reaktivnosti telesa in prisotnosti sočasnih bolezni. Za klinično sliko je značilen manj akuten začetek, blaga resnost in difuzna narava bolečine v trebuhu z razmeroma hitrim razvojem destruktivnih oblik apendicitisa. Pogosto se pojavi napenjanje, neizločanje blata in plinov. Napetost mišic sprednje trebušne stene, simptomi bolečine, značilni za akutni apendicitis, so lahko blagi in včasih niso zaznani. Splošna reakcija na vnetni proces je oslabljen. Zvišanje temperature na 38 0 in več opazimo pri majhnem številu bolnikov. V krvi opazimo zmerno levkocitozo s pogostim premikom formule v levo. Skrbno opazovanje in pregled s široko uporabo posebnih metod (ultrazvok, laparoskopija) sta ključ do pravočasnega kirurškega posega.

Akutni apendicitis pri nosečnicah. V prvih 4-5 mesecih nosečnosti klinična slika akutnega apendicitisa morda nima nobenih značilnosti, vendar v prihodnosti povečana maternica premakne cekum in dodatek navzgor. V zvezi s tem se lahko bolečina v trebuhu določi ne toliko v desnem iliakalnem predelu, temveč vzdolž desnega boka trebuha in v desnem hipohondriju, možno je obsevanje bolečine v desni ledveni del, kar je mogoče napačno razlagati kot patologija iz žolčnega trakta in desna ledvica. mišična napetost so simptomi peritonealnega draženja pogosto blagi, zlasti v zadnji tretjini nosečnosti. Da bi jih prepoznali, je potrebno bolnika pregledati v položaju na levi strani. Za pravočasno diagnozo je vsem bolnikom prikazan nadzor laboratorijskih parametrov, ultrazvok trebušne votline, skupno dinamično opazovanje kirurga in porodničar-ginekologče je indicirano, se lahko izvede laparoskopija. Ko je diagnoza postavljena, je v vseh primerih indicirana nujna operacija.

Diferencialna diagnoza za bolečine v desnem spodnjem delu trebuha se izvaja z naslednjimi boleznimi:

1. Akutni gastroenteritis, mezenterični limfadenitis, zastrupitev s hrano
2. Poslabšanje peptičnega ulkusa želodca in dvanajstnika, perforacija razjed teh lokalizacij
3. Crohnova bolezen (terminalni ileitis)
4. Vnetje Meckelovega divertikula
5. Holelitiaza, akutni holecistitis
6. Akutni pankreatitis
7. Vnetne bolezni medeničnih organov
8. Ruptura ciste jajčnika, zunajmaternična nosečnost
9. Desnostranska ledvična in ureteralna kolika, vnetne bolezni sečil

10. Desnostranska plevropnevmonija spodnjega režnja

Zdravljenje akutnega apendicitisa

Splošno sprejet aktivni kirurški položaj v zvezi z akutnim apendicitisom. Odsotnost dvoma o diagnozi zahteva nujno apendektomijo v vseh primerih. Edina izjema so bolniki z dobro razmejenim gostim apendikularnim infiltratom, ki potrebujejo konzervativno zdravljenje.

Trenutno kirurške klinike uporabljajo različne možnosti odprte in laparoskopske apendektomije, običajno v splošni anesteziji. V nekaterih primerih je možna uporaba lokalne infiltracijske anestezije s potenciranjem.

Za izvedbo tipične odprte apendektomije se tradicionalno uporablja Volkovich-Dyakonov poševni variabilni ("rocker") dostop skozi točko McBurney, ki se po potrebi lahko razširi z disekcijo rane navzdol po zunanjem robu ovojnice desnega rektusa. trebušna mišica (po Boguslavskem) ali v medialni smeri brez prečkanja rektusne mišice (po Bogojavlenskem) ali z njenim presečiščem (po Kolesovu). Včasih se uporablja Lenanderjev longitudinalni pristop (vzdolž zunanjega roba desne rektus abdominis mišice) in Sprengelov transverzalni (pogosteje se uporablja v pediatrični kirurgiji). V primeru zapletov akutnega apendicitisa z razširjenim peritonitisom, s hudimi tehničnimi težavami med apendektomijo, pa tudi z napačno diagnozo je indicirana mediana laparotomija.

Slepič se mobilizira antegradno (od vrha do baze) ali retrogradno (najprej se slepič odreže od slepega črevesa, štruk se zdravi, nato se izolira od baze do vrha). . Panj slepiča zdravimo z ligaturo (v pediatrični praksi, endokirurgiji), invaginacijo ali ligaturno-invaginacijsko metodo. Pneč praviloma prevežemo z ligaturo iz vpojnega materiala in ga potopimo v kupolo slepega črevesa z vrvico v obliki črke Z ali prekinjeni šivi. Pogosto se izvede dodatna peritonizacija linije šiva s šivanjem krna mezenterija slepiča ali maščobne suspenzije, ki pritrjuje kupolo cekuma na parietalni peritonej desne iliakalne jame. Nato previdno evakuiramo eksudat iz trebušne votline in v primeru nezapletenega apendicitisa zaključimo operacijo s tesnim poplastnim šivanjem trebušne stene. Na procesno posteljo je mogoče namestiti mikroirigator za sesanje antibiotikov v pooperativnem obdobju. Prisotnost gnojnega eksudata in difuznega peritonitisa je indikacija za sanacijo trebušne votline z njeno naknadno drenažo. Če se odkrije gost neločljiv infiltrat, ko ni mogoče izvesti apendektomije, pa tudi v primeru nezanesljive hemostaze, se po odstranitvi procesa izvede tamponiranje in drenaža trebušne votline.

V pooperativnem obdobju z nezapletenim apendicitisom se antibiotična terapija ne izvaja ali je omejena na uporabo antibiotikov širokega spektra naslednji dan. V prisotnosti gnojni zapleti in difuznega peritonitisa se uporabljajo kombinacije antibakterijska zdravila uporabo različne načine njihovo dajanje (intramuskularno, intravensko, intraaortno, v trebušno votlino) s predhodno oceno občutljivosti mikroflore.

Appendicular infiltrirati

Appendicular infiltrirati - to je konglomerat zank tankega in debelega črevesa, velikega omentuma, maternice z dodatki, mehurja, parietalnega peritoneja, zvarjenih skupaj okoli destruktivno spremenjenega dodatka, ki zanesljivo omejujejo prodor okužbe v prosto trebušno votlino. Pojavi se v 0,2-3% primerov. Pojavi se 3-4 dni po začetku akutnega apendicitisa. V njegovem razvoju ločimo dve stopnji - zgodnjo (nastanek ohlapnega infiltrata) in pozno (gost infiltrat).

V zgodnji fazi se oblikuje vnetni tumor. Bolniki imajo kliniko blizu simptomov akutnega destruktivnega apendicitisa. V fazi nastajanja gostega infiltrata se pojavi akutnega vnetja umirijo. Splošno stanje bolnikov se izboljšuje.

Odločilno vlogo pri diagnozi ima klinika akutnega apendicitisa v anamnezi ali pri pregledu v kombinaciji z otipljivo bolečo tumorsko podobno tvorbo v desnem iliakalnem predelu. V fazi nastajanja je infiltrat mehak, boleč, nima jasnih meja in se zlahka uniči, ko se adhezije med operacijo ločijo. V fazi razmejitve postane gosta, manj boleča, bistra. Infiltrat je enostavno določiti s tipično lokalizacijo in velikimi velikostmi. Za pojasnitev diagnoze se uporabljajo rektalni in vaginalni pregled, ultrazvok trebuha in irigografija (skopija). Diferencialna diagnoza izvaja se s tumorji cekuma in naraščajočega debelega črevesa, materničnih dodatkov, hidropiosalpiksa.

Taktika apendikularnega infiltrata je konzervativna in pričakovana. Obsežen konzervativno zdravljenje, vključno s počitkom v postelji, varčno prehrano, v zgodnji fazi - mraz na območju infiltrata in po normalizaciji temperature fizioterapija (UHF). Predpisujejo antibakterijsko, protivnetno terapijo, izvajajo pararenalno novokainsko blokado po A.V. Vishnevsky, blokado po Shkolnikovu, uporabljajo terapevtske klistire, imunostimulante itd.

V primeru ugodnega poteka apendikularni infiltrat izzveni v 2 do 4 tednih. Po popolni umiritvi vnetnega procesa v trebušni votlini, ne prej kot 6 mesecev kasneje, je indicirana načrtovana apendektomija. Če so konzervativni ukrepi neučinkoviti, se infiltrat supurira s tvorbo apendikularnega abscesa.

Apendikularni absces

Appendicular absces se pojavi v 0,1 - 2% primerov. Lahko se oblikuje v zgodnji datumi(1-3 dni) od razvoja akutnega apendicitisa ali oteži potek obstoječega apendikularnega infiltrata.

Znaki nastanka abscesa so simptomi zastrupitve, hipertermija, povečanje levkocitoze s premikom formule bele krvi v levo, povečanje ESR, povečana bolečina v projekciji predhodno določenega vnetnega tumorja, sprememba konsistence in videz mehčanja v središču infiltrata. Za potrditev diagnoze se opravi ultrazvok trebuha.

Klasična možnost zdravljenja apendikularnega abscesa je odprtje abscesa z ekstraperitonealnim dostopom po N.I. Pirogovu z globoko, vključno z retrocekalno in retroperitonealno lokacijo. V primeru tesnega prileganja abscesa na sprednjo trebušno steno se lahko uporabi dostop Volkovich-Dyakonov. Ekstraperitonealno odpiranje abscesa preprečuje vstop gnoja v prosto trebušno votlino. Po saniranju abscesa se v njegovo votlino vnese tampon in drenaža, rana se prišije na drenažo.

Trenutno številne klinike uporabljajo sanacijo ekstraperitonealne punkcije in drenažo apendikularnega abscesa pod nadzorom ultrazvoka, čemur sledi pranje votline abscesa z antiseptikom in encimski pripravki in imenovanje antibiotikov ob upoštevanju občutljivosti mikroflore. Pri velikih velikostih abscesov je predlagana namestitev dveh odtokov na zgornji in spodnji točki za pretočno pranje. Glede na nizko travmatsko naravo punkcijske intervencije se lahko šteje za metodo izbire pri bolnikih s hudo sočasno patologijo in oslabljeno zaradi zastrupitve v ozadju gnojnega procesa.

Pileflebitis

Pileflebitis - gnojni tromboflebitis vej portalne vene, zapleten z več jetrnimi abscesi in piemijo. Razvija se kot posledica širjenja vnetnega procesa iz ven dodatka v iliakalno-količno, zgornjo mezenterično in nato v portalno veno. Pogosteje se pojavi z retrocekalno in retroperitonealno lokacijo procesa, pa tudi pri bolnikih z intraperitonealnimi destruktivnimi oblikami apendicitisa. Bolezen se običajno začne akutno in jo lahko opazimo v predoperativnem in pooperativnem obdobju. Potek pileflebitisa je neugoden, pogosto je zapleten s sepso. Smrtnost je več kot 85%.

Klinika pileflebitisa je sestavljena iz hektične temperature z mrzlico, izlivanjem znoja, ikterično obarvanjem beločnice in kože. Bolnike skrbi bolečina v desnem hipohondriju, ki se pogosto širi v hrbet, spodnji del prsnega koša in desno ključnico. Objektivno ugotovite povečanje jeter in vranice, ascites. Z rentgenskim pregledom so ugotovili visok položaj desne kupole diafragme, povečanje jetrne sence in reaktivni izliv v desni plevralni votlini. Ultrazvočno razkrivamo območja spremenjene ehogenosti povečanih jeter, znake tromboze portalne vene in portalne hipertenzije. V krvi - levkocitoza s premikom v levo, toksična zrnatost nevtrofilcev, povečana ESR, anemija, hiperfibrinemija.

Zdravljenje je sestavljeno iz apendektomije, ki ji sledi celovita detoksikacija intenzivna nega, vključno z intraaortno uporabo antibakterijskih zdravil širokega spektra, uporabo zunajtelesne detoksikacije (plazmafereza, hemo- in plazemska absorpcija itd.). Dolgotrajno intraportalno dajanje zdravil se izvaja skozi kanilirano popkovnično veno. Jetrne abscese odpremo in dreniramo ali punktiramo pod nadzorom ultrazvoka.

medenični absces

Medenična lokalizacija abscesov (abscesi Douglasova prostora) pri bolnikih, ki jim opravijo apendektomijo, je najpogostejši (0,03 – 1,5 % primerov). Lokalizirani so v najnižjem delu trebušne votline: pri moških excavatio retrovesicalis, pri ženskah pa v excavatio retrouterina. Pojav abscesov je povezan s slabo sanacijo trebušne votline, nezadostno drenažo medenične votline, prisotnostjo abscesnega infiltrata na tem območju z medenično lokacijo procesa.

Absces Douglasove vrečke nastane 1 do 3 tedne po operaciji in je značilen pogosti simptomi zastrupitev, ki jo spremlja bolečina v spodnjem delu trebuha, za maternico, disfunkcija medeničnih organov (disurične motnje, tenezmi, izcedek iz rektuma). Per rektum se pojavi bolečina sprednje stene rektuma, njen previs, boleč infiltrat je mogoče palpirati vzdolž sprednje stene črevesja z žarišči mehčanja. Per vaginam se pojavi bolečina v posteriornem forniksu, intenzivna bolečina pri zamiku materničnega vratu.

Za pojasnitev diagnoze se pri moških uporablja ultrazvok in diagnostična punkcija skozi sprednjo steno rektuma, pri ženskah - skozi posteriorni forniks vagina. Po prejemu gnoja se vzdolž igle odpre absces. V votlino abscesa se za 2-3 dni vstavi drenažna cev.

Medenični absces, ki ni pravočasno diagnosticiran, se lahko zaplete s prebojem v prosto trebušno votlino z razvojem peritonitisa ali v sosednje votle organe (mehur, danko in slepo črevo itd.)

Subdiafragmatični absces

Subdiafragmatični abscesi se razvijejo v 0,4 - 0,5% primerov, so enojni in večkratni. Po lokalizaciji ločimo desno in levo, sprednjo in zadnjo, intra- in retroperitonealno. Vzroki za njihov nastanek so slaba sanacija trebušne votline, okužba po limfni ali hematogeni poti. Lahko zapletejo potek pylephlebitisa. Klinika se razvije 1-2 tedna po operaciji in se kaže z bolečino v zgornjem delu trebušne votline in spodnjem delu prsnega koša (včasih z obsevanjem v lopatico in ramo), hipertermijo, suhim kašljem, simptomi zastrupitve. Bolniki lahko zavzamejo prisilni polsedeč položaj ali na boku z odmaknjenimi nogami. Prsni koš na strani lezije pri dihanju zaostaja. Medrebrni prostori na ravni 9-11 reber nabreknejo nad območjem abscesa (simptom V. F. Voyno-Yasenetsky), palpacija reber je močno boleča, tolkala - otopelost zaradi reaktivnega plevritisa ali timpanitis nad območjem plinskih mehurčkov s plinom. -ki vsebujejo abscese. Na preglednem rentgenskem posnetku je mogoče določiti visoko stoječo kupolo diafragme, sliko plevritisa, plinski mehurček z nivojem tekočine nad njim. Z ultrazvokom se določi omejeno kopičenje tekočine pod kupolo diafragme. Diagnozo postavimo po diagnostični punkciji subdiafragmalne tvorbe pod ultrazvočno kontrolo.

Zdravljenje je sestavljeno iz odpiranja, praznjenja in drenaže abscesa z ekstraplevralnim, ekstraperitonealnim dostopom, manj pogosto skozi trebušno ali plevralno votlino. V povezavi z izboljšanjem ultrazvočnih diagnostičnih metod se lahko abscesi izsušijo tako, da se v njihovo votlino skozi trokar pod ultrazvočnim nadzorom vpeljejo eno- ali dvolumenske cevi.

Interintestinalni absces

Medčrevesna abscesi se pojavijo v 0,04 - 0,5% primerov. Pojavijo se predvsem pri bolnikih z destruktivnimi oblikami apendicitisa z nezadostno sanacijo trebušne votline. V začetni fazi so simptomi slabi. Bolnike skrbijo bolečine v trebuhu brez jasne lokalizacije. Temperatura se dvigne, povečajo se pojavi zastrupitve. V prihodnosti se lahko pojavi boleč infiltrat v trebušni votlini in motnje blata. Na preglednem rentgenskem posnetku najdemo žarišča zatemnitve, v nekaterih primerih - z vodoravnim nivojem tekočine in plina. Za pojasnitev diagnoze se uporablja lateroskopija in ultrazvok.

Interintestinalne abscese, ki mejijo na sprednjo trebušno steno in so spajkani na parietalni peritonej, odpremo ekstraperitonealno ali jih dreniramo pod nadzorom ultrazvoka. Prisotnost več abscesov in njihova globoka lokacija je indikacija za laparotomijo, praznjenje in drenažo abscesov po predhodni razmejitvi s tamponi iz proste trebušne votline.

Intraabdominalna krvavitev

Vzroki krvavitve v prosto trebušno votlino so slaba hemostaza ležišča slepiča, zdrs ligature iz mezenterija, poškodbe žil sprednje trebušne stene in nezadostna hemostaza pri šivanju kirurške rane. Določeno vlogo ima kršitev sistema strjevanja krvi. Krvavitev je lahko obilna in kapilarna.

Pri obsežni intraabdominalni krvavitvi je stanje bolnikov hudo. Obstajajo znaki akutne anemije, trebuh je nekoliko otekel, napet in boleč na palpacijo, zlasti v spodnjih predelih, lahko se zaznajo simptomi peritonealnega draženja. Tolkala najdemo otopelost v nagnjenih delih trebušne votline. Per rectum je določen s previsom sprednje stene rektuma. Za potrditev diagnoze se izvaja ultrazvok, v težkih primerih - laparocenteza in laparoskopija.

Bolnikom z intraabdominalno krvavitvijo po apendektomiji je prikazana nujna relaparotomija, med katero se revidira ileocekalna regija, krvavitvena posoda se podveže, trebušna votlina se sanira in izsuši. V primeru kapilarne krvavitve se dodatno izvaja tesno tamponiranje območja krvavenja.

Omejeni intraperitonealni hematomi dajejo slabšo klinično sliko in se lahko manifestirajo z okužbo in nastankom abscesov.

Infiltrati trebušne stene in gnojenje ran

Infiltrati trebušne stene (6-15% primerov) in gnojenje ran (2-10%) se razvijejo kot posledica okužbe, ki jo spodbuja slaba hemostaza in poškodba tkiva. Ti zapleti se pogosto pojavijo 4.-6. dan po operaciji, včasih kasneje.

Infiltrati in abscesi se nahajajo nad ali pod aponeurozo. Palpacija na območju pooperativne rane najde bolečo zatrdlino z nejasnimi konturami. Koža nad njo je hiperemična, njena temperatura je povišana. S suppuration je mogoče določiti simptom nihanja.

Zdravljenje infiltrata je konzervativno. Predpisani so antibiotiki širokega spektra, fizioterapija. Izvedite kratko novokainske blokade antibiotične rane. Zagnojene rane široko odpremo in dreniramo ter nato zdravimo ob upoštevanju faz proces rane. Rane se celijo sekundarno. Pri velikih velikostih granuliranih ran je indicirano nalaganje sekundarnih zgodnjih (8-15) dni ali zapoznelih šivov.

Ligaturne fistule

Ligatura fistule opazili pri 0,3 - 0,5 % bolnikov, ki so bili podvrženi apendektomiji. Najpogosteje se pojavijo v 3-6 tednih pooperativnega obdobja zaradi okužbe šivalnega materiala, suppuration rane in njenega celjenja s sekundarno namero. Na območju je klinika ponavljajočega ligaturnega abscesa pooperativna brazgotina. Po večkratnem odpiranju in drenaži abscesne votline se oblikuje fistulozni trakt, na dnu katerega je ligatura. V primeru spontane zavrnitve ligature se fistulozni trakt zapre sam. Zdravljenje je sestavljeno iz odstranitve ligature med instrumentalno revizijo fistuloznega trakta. V nekaterih primerih se izreže celotna stara pooperativna brazgotina.

Drugi zapleti po apendektomiji (peritonitis, intestinalna obstrukcija, intestinalne fistule, pooperativne ventralne kile itd.) so obravnavani v ustreznih poglavjih zasebne kirurgije.

Kontrolna vprašanja

1. Zgodnji simptomi akutnega slepiča
2. Značilnosti klinike akutnega slepiča z atipično lokacijo dodatka
3. Klinične značilnosti akutnega vnetja slepiča pri starejših in nosečnicah
4. Taktika kirurga z dvomljivo sliko akutnega slepiča
5. Diferencialna diagnoza akutnega apendicitisa
6. Zapleti akutnega apendicitisa
7. Zgodnji in pozni zapleti po apendektomiji
8. Taktika kirurga z apendikularnim infiltratom
9. Sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju apendikularnega abscesa

10. Diagnostika in zdravljenje medeničnih abscesov

11. Taktika kirurga pri odkrivanju Meckelovega divertikuluma

12. Pileflebitis (diagnoza in zdravljenje)

13. Diagnostika subfreničnih in interintestinalnih abscesov. Medicinska taktika

14. Indikacije za relaparotomijo pri bolnikih, operiranih zaradi akutnega vnetja slepiča

15. Pregled delovne sposobnosti po apendektomiji

Situacijske naloge

1. 45-letni moški je bolan že 4 dni. Moti bolečina v desnem iliakalnem predelu, temperatura 37,2. Pri pregledu: jezik moker. Trebuh ni otekel, sodeluje pri dihanju, mehak, boleč v desnem iliakalnem predelu. Peritonealni simptomi niso dokončni. V desnem iliakalnem predelu je tipna tumorska tvorba 10 x 12 cm, boleča, neaktivna. Stol je reden. Levkocitoza - 12 tisoč.

Kakšna je vaša diagnoza? Etiologija in patogeneza te bolezni? Katero patologijo je treba zdraviti z diferencialno patologijo? Dodatne metode pregleda? Taktika zdravljenja te bolezni? Zdravljenje bolnika v tej fazi bolezni? Možni zapleti bolezni? Indikacije za kirurško zdravljenje, narava in obseg operacije?

2. Bolnik K., star 18 let, je bil operiran zaradi akutnega gangrenozno-perforiranega apendicitisa, zapletenega z difuznim serozno-gnojnim peritonitisom. Izvedena apendektomija, drenaža trebušne votline. V zgodnjem pooperativnem obdobju so se pojavili pojavi zmerno izražene črevesne pareze, ki so bili učinkovito ustavljeni z uporabo stimulacije z zdravili. Vendar pa se je do konca 4. dneva po operaciji bolnikovo stanje poslabšalo, pojavilo se je naraščajoče napihnjenost, krčne bolečine v trebuhu, plini so prenehali odhajati, pridružila sta se slabost in bruhanje, skupne značilnosti endogena zastrupitev.

Objektivno: stanje zmerne resnosti, utrip 92 na minuto, A/D 130/80 mm Hg. Čl., Jezik je moker, obložen, trebuh enakomerno otekel, difuzna bolečina v vseh oddelkih, povečana peristaltika, peritonealni simptomi niso zaznani, pri pregledu rektuma - ampula rektuma je prazna

Kateri zaplet zgodnjega pooperativnega obdobja je nastal pri tem bolniku? Katere metode dodatnega pregleda bodo pomagale določiti diagnozo? Vloga in obseg rentgenske preiskave, interpretacija podatkov. Kaj so možni razlogi razvoj ta zaplet v zgodnjem pooperativnem obdobju? Etiologija in patogeneza motenj, ki se razvijejo pri tej patologiji. Obseg konzervativnih ukrepov in namen njihovega izvajanja pri razvoju tega zapleta? Indikacije za operacijo, višina operativnih koristi? Intra- in postoperativni ukrepi za preprečevanje razvoja tega zapleta?

3. 30-letni bolnik je na kirurškem oddelku zaradi akutnega apendicitisa v fazi apendikularnega infiltrata. 3. dan po hospitalizaciji in 7. dan od začetka bolezni se je bolečina v spodnjem delu trebuha in zlasti v desnem iliakalnem predelu povečala, temperatura je postala hektična.

Objektivno: Pulz 96 na minuto. Dihanje ni oteženo. Trebuh je pravilne oblike, močno boleč pri palpaciji v desnem iliakalnem predelu, kjer se določi pozitiven simptom Shchetkin-Blumberga. Infiltrat v desnem iliakalnem predelu se je rahlo povečal. Levkocitoza se je povečala v primerjavi s prejšnjo analizo.

Kakšna je klinična diagnoza v tem primeru? Strategija zdravljenja bolnika? Narava, obseg in značilnosti kirurške pomoči pri tej patologiji? Značilnosti pooperativnega obdobja?

4. 45-letnemu moškemu je bila opravljena apendektomija z drenažo trebušne votline zaradi gangrenoznega apendicitisa. 9. dan po operaciji so opazili vstop vsebine tankega črevesa iz odvodnega kanala.

Objektivno: bolnikovo stanje je zmerno. Temperatura 37,2 - 37,5 0 C. Jezik je moker. Trebuh je mehak, rahlo boleč v predelu rane. Ni peritonealnih simptomov. Stol neodvisen 1-krat na dan. V predelu drenaže je približno 12 cm globok kanal, obložen z granulacijskim tkivom, skozi katerega se izliva črevesna vsebina. Koža okoli kanala je macerirana.

Kakšna je vaša diagnoza? Etiologija in patogeneza bolezni? Klasifikacija bolezni? Dodatne raziskovalne metode? Možni zapleti te bolezni? Načela konzervativne terapije? Indikacije za kirurško zdravljenje? Narava in obseg možnih kirurških posegov?

5. Do konca prvega dne po apendektomiji ima bolnik ostro šibkost, bledo kožo, tahikardijo, padec krvni pritisk, prosta tekočina se določi v nagnjenih mestih trebušne votline. Diagnoza? kirurška taktika?

Vzorčni odgovori

1. Bolnik je razvil apendikularni infiltrat, ki ga potrdijo ultrazvočni podatki. Taktika konzervativno-pričakovalna, v primeru abscesiranja je indicirano kirurško zdravljenje.

2. Pacient ima kliniko pooperativne zgodnje adhezivne črevesne obstrukcije, v odsotnosti učinka konzervativnih ukrepov in negativne rentgenske dinamike je indicirana nujna operacija.

3. Začela se je tvorba abscesa apendikularnega infiltrata. Prikazano kirurško zdravljenje. Prednostno ekstraperitonealno odpiranje in drenaža abscesa.

4. Pooperativno obdobje zapleteno zaradi razvoja zunanje fistule tankega črevesa. Potreben je rentgenski pregled bolnika. V prisotnosti oblikovane cevaste nizke črevesne fistule z majhno količino izcedka so možni ukrepi za njeno konzervativno zaprtje, v drugih primerih je indicirano kirurško zdravljenje.

5. Bolnik ima kliniko krvavitve v trebušno votlino, verjetno zaradi zdrsa ligature iz krna mezenterija slepiča. Indicirana je nujna relaparotomija.

LITERATURA

Batvinkov N. I., Leonovich S. I., Ioskevič N. N. Klinična kirurgija. - Minsk, 1998. - 558 str.
Bogdanov A. V. Fistule prebavni trakt v ordinaciji splošnega kirurga. - M., 2001. - 197 str.
Volkov V. E., Volkov S. V. Akutni apendicitis - Cheboksary, 2001. - 232 str.
Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Purulentna medenična kirurgija - M., 2000. - 288 str.
Grinberg A. A., Mikhailusov S. V., Tronin R. Yu., Drozdov G. E. Diagnoza težkih primerov akutnega slepiča. - M., 1998. - 127 str.
Klinična kirurgija. Ed. R. Conden in L. Nyhus. per. iz angleščine. - M., Praksa, 1998. - 716 str.
Kolesov V. I. Klinika in zdravljenje akutnega apendicitisa. - L., 1972.
Krieger A.G. Akutni apendicitis. - M., 2002. - 204 str.
Rotkov I. L. Diagnostične in taktične napake pri akutnem apendicitisu. - M., Medicina, 1988. - 203 str.
Saveljev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. itd. Vodnik za nujna operacija organi trebušne votline (pod urednikovanjem V.S. Savelieva). - M.: Medicina. - 1986. - 608 str.

Akutno vnetje slepiča je akutno vnetje slepiča (vermiformnega slepiča slepiča), ki zahteva nujno kirurško zdravljenje, eno najpogostejših vnetnih obolenj trebušnih organov.

Kaj je "slepič" in zakaj se vname?

Slepič izhaja iz spodnjega dela cekuma (začetnega dela debelega črevesa). Domneva se, da je dodatek ena od povezav imunski sistem, saj je sluznica slepiča bogata z limfoidnim tkivom. Splošno sprejeto je, da lahko do vnetja slepiča pride zaradi zamašitve lumna slepiča s povečanim limfoidnim tkivom, fekalnimi kamni ( trdo blato, posledica kroničnega zaprtja), tuje telo in včasih helminti. Blokada vodi do širjenja votline slepiča, hitrega razvoja okužbe in vnetja. Vendar natančen vzrok te pogoste bolezni ni jasen.

Simptomi akutnega apendicitisa

Manifestacije so odvisne od lokacije slepiča, časa, ki je pretekel od začetka bolezni, resnosti vnetnega procesa v slepiču in prizadetosti bližnjih organov in peritoneja, pa tudi od starosti bolnika in prisotnosti sočasnih bolezni. bolezni.

Ker je slepič mobilni organ, lahko njegovo vnetje posnema skoraj vsako bolezen. V nekaterih primerih imajo zdravniki težave pri postavljanju diagnoze, ker glavni simptom vnetje slepiča - bolečina - se lahko pojavi ne samo v desnem spodnjem delu trebuha, kjer bi morala biti glede na anatomijo cekuma, ampak tudi v popku, v dimljah, nad pubisom, v spodnjem delu hrbta, v desnem hipohondriju in se prikrije kot bolezni jeter, ledvic, ženskih spolnih organov.

Praviloma se bolezen začne s pojavom bolečine v zgornje divizije trebuh, ki se postopoma povečuje, se premakne v desno iliakalno regijo (desni spodnji kvadrant trebuha). Bolečina se poslabša s kašljanjem in gibanjem. Običajno viden subfebrilna temperatura telo 37,2-37,5 ° C. Pregled trebuha razkrije nehoteno napetost mišic sprednje trebušne stene in bolečino v desnem iliakalnem predelu. Bolečina je stalna in jo lahko spremlja slabost in včasih bruhanje. Pogosto pride do izgube apetita in zavračanja hrane ter zadrževanja blata zaradi omejevanja črevesne gibljivosti zaradi vnetja, ki se širi skozi peritonej.

Na žalost so ti klasični znaki vnetja slepiča opaženi pri nekaj več kot polovici bolnikov z akutnim vnetjem slepiča. Bolečina morda nima jasne lokalizacije, zlasti pri otrocih, mlajših od 3 let. Pri bolnikih v starejši in senilni dobi je zmanjšana reaktivnost organizma, zamenjava vezivnega tkiva vseh plasti stene slepiča in njegove krvne žile prispevajo k slabim simptomom akutnega slepiča in velikemu številu zapletenih oblik. Pri nosečnicah v drugem in tretjem trimesečju lahko maternični slepič povzroči atipično klinično sliko. Zato tako pogosto pridejo bolniki z akutnim vnetjem slepiča v urgentno kirurško ambulanto že z zapleti (predrtje slepiča, peritonitis).

Kaj je "flegmonozni" in "gangrenozni" apendicitis?

Če pacientovi simptomi apendicitisa niso izraziti, vendar se kljub temu razvije vnetni proces (bolečina ni zelo močna, ni slabosti in bruhanja), se mu ne mudi, da poišče zdravniško pomoč, nato pa se spremeni kataralni apendicitis. v flegmonozno obliko. Slepič se napolni z gnojem in razjeda. Vnetje se začne širiti na okoliška tkiva: stene črevesja, peritonej. Bolečina postane izrazitejša, poslabšana zaradi napetosti trebušnih mišic; pri tanki ljudje vnetni proces je mogoče čutiti kot gost valj.

Flegmonozni apendicitis se lahko spremeni v gangrenozno obliko, ko se vnetni proces razvije že v trebušni votlini.Z gangrenoznim apendicitisom je zmanjšanje ali popolna odsotnost bolečine, povezane s smrtjo živčnih končičev slepiča, vendar znaki splošne zastrupitve. , poslabšanje splošno stanje: šibkost, bledica, napenjanje. Če v tej fazi bolniku ne pomagamo, je njegovo življenje ogroženo zaradi razvoja peritonitisa.

Kako se diagnosticira vnetje slepiča?

Če obstaja sum na akutni apendicitis, je potrebna nujna hospitalizacija bolnika v kirurški bolnišnici. V Kirurški kliniki EMC 24 ur na dan izvajajo nujne operacije akutnega slepiča in njegovih zapletov.

V fazi pred hospitalizacijo, tudi v prisotnosti hude sindrom bolečine ne jemljite protibolečinskih tablet, saj lahko to oteži diagnozo bolezni. Prav tako ne smete uporabljati antibiotikov, saj lahko to zamegli sliko z nadaljnjim razvojem zapletov (perforacija procesa, difuzni peritonitis).

Diagnostika se začne s temeljitim izpraševanjem in pregledom ter odvzemom krvi (popolna krvna slika običajno odraža sliko vnetja - poveča se število levkocitov, pojavi se levkocitoza). Pri klasičnem poteku akutnega vnetja slepiča (visoka temperatura in bolečina v desnem iliakalnem predelu od znosne do zelo močne) diagnoza ni težavna. Pri bolnikih z dvoumnimi ali nejasnimi simptomi lahko zdravniki ob sprejemu v bolnišnico naročijo ultrazvok trebuha in medenice in/ali računalniško tomografijo.

V nekaterih primerih je to mogoče storiti Diagnostična laparoskopija je diagnostični poseg, pri katerem skozi majhno luknjo v trebušni steni v trebušno votlino vstavimo tanko optično cev s kamero. Laparoskopija vam omogoča, da vidite slepič in druge organe trebušne votline in medenice ter ocenite njihovo stanje.

Nujna pomoč pri akutnem apendicitisu

Kirurgija za odstranitev slepiča (vnetega slepiča) se imenuje "apendektomija", pri kateri se odstrani vneti slepič.

V primeru perforacije (rupture) slepiča postane kirurški poseg tehnično težje izvesti. Obstaja potreba po temeljitem "pranju" trebušne votline iz gnoja. Posledično se lahko zavlečeta tako sama operacija kot okrevanje.

Pred odstranitvijo slepiča so intravenski antibiotiki za preprečevanje zapletov. Če pride do perforacije slepiča, se zdravljenje z antibiotiki nadaljuje, dokler se krvni izvidi ne normalizirajo (približno 5-7 dni). O vprašanju ukinitve antibiotikov odloča lečeči zdravnik.

Laparoskopska apendektomija

Praviloma v NMP večina kirurški posegi pri akutnem vnetju slepiča, tudi v primeru hudih oblik bolezni, se izvajajo z laparoskopskim dostopom, kar zagotavlja minimalno bolečino in krajše obdobje okrevanja. Pri nezapletenem vnetju slepiča, če slepič ni bil predrt, je bolnik običajno odpuščen naslednji dan. Bolniki s perforiranim slepičem lahko ostanejo v ambulanti dlje (do 7 dni), zlasti če se je razvil peritonitis.

Vendar pa obstajajo številni primeri, kjer je boljša tradicionalna odprta operacija (odprta apendektomija).

S pravočasnim kirurškim posegom pride do okrevanja hitro.

Pomembna variabilnost in izvirnost kliničnih manifestacij z akutnim apendicitisom zaradi prisotnosti številnih različic in oblik bolezni, ki so odvisne od stopnje in trajanja vnetnega procesa, topografije dodatka, njegovih morfoloških sprememb in zapletov. Glavni simptom akutnega apendicitisa je bolečina. Pojavi se nenadoma, je trajna in je lahko lokalizirana v različnih delih trebuha. Najpogosteje se začne v desni iliakalni regiji brez značilnega obsevanja. Pri približno 50% bolnikov se bolečina najprej pojavi v epigastričnem (Kocherjev simptom) ali paraumbilikalnem (Kümmelov simptom) predelu in se po 3-8 urah preseli v desno iliakalno foso. Veliko manj pogosto se bolečina širi po celotnem trebuhu, kar najpogosteje kaže na hitro potekajočo obliko akutnega slepiča. Včasih je bolečina lahko netipične narave, kar je povezano z anatomskimi različicami slepiča. Pri medenični lokalizaciji je bolečina opazna nad maternico in v globini medenice, z retrocekalno bolečino - v desnem stranskem boku trebuha ali spodnjem delu hrbta, pogosto z obsevanjem v desno stegno. Za subhepatično lokacijo je značilna bolečina v desnem hipohondriju. Z retroilealno lokalizacijo se širijo vzdolž desnega sečevoda in se podajo v testis pri moških in v sramne ustnice pri ženskah. Včasih se lahko v ozadju razvijajoče se klinične slike bolečina v trebuhu zmanjša, kar se pogosteje opazi pri gangrenozne oblike in je povezan s smrtjo živčnih receptorjev. Nenadno hitro povečanje bolečine pogosto kaže na perforacijo procesa. Drugi najpogostejši simptom, ki ga opazimo pri skoraj 3/4 bolnikov, je bruhanje. Ona, kot senca, sledi bolečini, skleda je enkratna, redko se ponavlja in skoraj vedno spremlja slabost.

Menijo, da bruhanje je refleksno in je posledica lokalnega vnetja trebušne votline. Manjši znaki akutnega apendicitisa vključujejo izgubo apetita in disfunkcijo črevesja. V objektivni študiji v začetni fazi bolezni so kršitve splošnega stanja bolnika nepomembne ali odsotne, vendar se običajno povečajo z napredovanjem vnetja ali razvojem zapletov. Telesna temperatura je lahko normalna, vendar pogosteje povišana na 37-38 ° C. Mrzlica je redka in kaže na resnost procesa. Pulz je rahlo pospešen. Pojav tahikardije opazimo s povečanjem zastrupitve in temperature, kar je običajno povezano z uničenjem procesa ali pojavom peritonitisa. Pri akutnem apendicitisu je hitrost srčnega utripa odvisna od temperature. Nastala disociacija med njima (tahikardija pri nizki temperaturi ali bradikardija pri visoki temperaturi) je pokazatelj resnosti patološki proces. Integuments v večini primerov običajne barve. Jezik je prekrit z belim premazom, vlažen, postane suh z lokalnim ali difuznim peritonitisom. Bolniki z akutnim vnetjem slepiča običajno ne zavzamejo prisilnega položaja, ne hitijo, ampak mirno ležijo na hrbtu ali desnem boku. Pri pregledu trebuha je mogoče ugotoviti omejeno gibljivost trebušne stene v desnem iliakalnem predelu, ki se pogosto pojavi pri flegmonoznem in gangrenoznem apendicitisu.

Iz laboratorijskih raziskav najvišjo vrednost imajo splošne analize kri in urin. Večina bolnikov ima levkocitozo, katere stopnja je odvisna od patološke spremembe v prilogi. Za preproste oblike so pogosto značilne zmerne številke - 8 * 109-10 * 109 / l (8000-10000); z destruktivnim apendicitisom ali zapleti levkocitoza doseže 14-109-20-109 / l (14000-20000). Shift levkocitna formula levo odraža globino vnetnega procesa. Pri približno 4% bolnikov z akutnim apendicitisom levkocitoza in premik v levo ostaneta v mejah normale. Nizka levkocitoza v kombinaciji s pomembnim premikom v levo kaže na resen vnetni proces. Odstopanja v sestavi urina od norme (blaga albuminurija, mikrohematurija in piurija) so relativno redka. Lahko se pojavijo s talonsko ali retrocekalno lokacijo dodatka zaradi prehoda vnetja na organe urinskega sistema, pa tudi toksičnega izvora. Za izključitev urološke patologije so v tem primeru indicirane nujne dodatne študije (pregledna radiografija urinskega sistema, kromoinstoskopija itd.). Rentgenski pregled pri akutnem vnetju slepiča le malo prispeva k diagnozi, zlasti v začetnih fazah.

Akutni apendicitis pri otrocih se pojavi v kateri koli starosti, vendar novorojenčki in otroci, mlajši od 2 let, redko zbolijo. V naslednjih letih življenja se pogostost akutnega apendicitisa poveča in doseže največ v obdobju od 9 do 12 let. Značilnosti poteka akutnega apendicitisa pri otrocih so posledica zmanjšane odpornosti peritoneja na okužbe, majhnosti omentuma in povečane reaktivnosti otrokovega telesa. V zvezi s tem je akutni apendicitis hujši, bolezen se razvija hitreje kot pri odraslih, z velikim odstotkom destruktivnih in perforiranih oblik. Pri dojenčkih se pogosto opazi netipičen potek s pojavom nenadne bolečine v trebuhu, visoka temperatura, bruhanje, včasih driska. Hitro naraščajoča zastrupitev, tahikardija, neskladje pulza s temperaturo, motnje ravnovesja vode in elektrolitov. V hudih primerih so včasih opaženi pojavi meningizma. Palpacija trebuha je boleča (zlasti v desni polovici); otrok reagira burno, se obnaša nemirno, joka, včasih upogne desni jogi. Treba je opozoriti, da je pregled majhnih otrok zapleten zaradi dejstva, da slabo lokalizirajo bolečino, kar pogosto otežuje lokalno diagnozo. Pri retroskalni lokaciji slepiča se bolečina določi s palpacijo ledvenega dela. Če je mogoče pregledati trebuh, pogosto določimo mišično zaščito v desnem iliakalnem predelu, kar ima veliko diagnostično vrednost. V mnogih primerih se določijo pozitivni simptomi Blumberg-Shchetkin. Razdolsky, Kraspobaev, napetost mišice rektus abdominis itd. Klinična slika akutnega slepiča pri starejših otrocih se ne razlikuje veliko od poteka te bolezni pri odraslih.

Video posnetki o kirurških simptomih akutnega slepiča

Oglejte si video posnetek "" v ONLINE načinu.
Oglejte si video posnetek "" v ONLINE načinu.
Oglejte si video posnetek "" v ONLINE načinu.
Oglejte si video posnetek "" v ONLINE načinu.
Oglejte si video posnetek "" v ONLINE načinu.
Oglejte si video posnetek "" v ONLINE načinu.

Klinična slika akutnega apendicitisa v starejši in senilni dobi ima številne značilnosti. Nastanejo zaradi zmanjšanih fizioloških rezerv, zmanjšane reaktivnosti telesa in prisotnosti različnih sočasnih bolezni. Bolezen začne biti tako akutna kot pri mladih, bolečine so manj izrazite, pogosto razlite, tudi z destruktivnimi oblikami. Pogosto opazimo bruhanje, napenjanje s težavami pri odvajanju blata in pline. Napetost trebušnih mišic in v nekaterih primerih je minimalno izražena ali odsotna. Simptomi bolečine, značilni za akutni apendicitis, so blagi in včasih morda niso določeni. Splošni odziv na vnetje je oslabljen. Pri majhnem številu bolnikov opazimo zvišanje temperature na 38 ° C in več. V beli krvi opazimo zmerno levkocitozo, pogosto pa pride do premika levkocitne formule v levo. Le ciljno usmerjen in skrben pregled starejših bolnikov, ob upoštevanju izvirnosti in velike variabilnosti poteka akutnega slepiča, je ključ do pravočasnega in pravilnega prepoznavanja te patologije.

Akutni apendicitis v nosečnosti. V prvih 1-6 mesecih nosečnosti ima klinična slika akutnega apendicitisa normalen potek in njegova diagnoza ne povzroča posebnih težav. Od 4. do 6. meseca pa se povečana maternica dvigne in pomeša slepo črevo in slepič, poslabša njuno prehrano in normalno delovanje. Bolezen se pogosto začne nenadoma s pojavom akutna bolečina v trebuhu, ki so stalne, slabost, bruhanje. Zaradi spremembe lokalizacije slepiča lahko bolečino v trebuhu določimo ne le v desnem iliakalnem predelu, temveč tudi v desnem stranskem boku trebuha, desnem hipohondriju in celo v epigastrični regiji. Mišične napetosti ni vedno mogoče zaznati, zlasti v zadnji tretjini nosečnosti, zaradi izrazite preobremenjenosti sprednje trebušne stene. V teh primerih je koristno preučiti bolnika v položaju na levi strani (V. I. Kolosov). Od vseh bolečih tehnik imajo največjo diagnostično vrednost simptomi Blumberga - Ščetkina, Voskresenskega in Razdolskega. Pri nekaterih bolnikih je mogoče določiti bolečino med pokolachnannyjem na desnem rebrastovertebralnem kotu. Levkocitoza pri akutnem apendicitisu pri nosečnicah je v večini primerov 8 * 109-12 * 109 / l (8000-12000 v 1 μl), pogosto s premikom v levo.

Metode zdravljenja v "Odprti kliniki"

Laparoskopska odstranitev slepiča v "Odprti kliniki"

Operacija v Odprti kliniki poteka v splošni anesteziji, zato bolniki ne čutijo bolečine in nelagodja. Intervencija traja le okoli 40 minut. Po 2-3 dneh gre bolnik domov.

Skozi punkcijo se v trebušno votlino vbrizga nevtralni plin, ki olajša pregled trebušne votline in dostop do postopka. Po laparoskopski operaciji odstranitve slepiča bo plin izstopil sam od sebe brez dodatnih postopkov.

V trebušno votlino se vstavi laparoskop – naprava, ki prenaša 40-krat povečano sliko kirurškega polja na velik barvni monitor. Tako lahko zdravnik spremlja potek posega.

Dva troakarja vstavimo skozi dva reza v pubičnem predelu in desno pod rebri. To so cevke, skozi katere se v pacientov trebuh vstavi objemka za zadrževanje procesa in instrument za laparoskopsko odstranitev slepiča. Rezni proces se izvleče skozi eno od razpoložljivih odprtin.

Po laparoskopiji apendicitisa se na mestih vstavitve instrumenta nanesejo majhni šivi. Po njihovi odstranitvi ostanejo minimalne sledi, ki sčasoma postanejo skoraj nevidne.

Prednosti laparoskopske apendektomije pred klasično metodo:

Minimalna poškodba tkiva. Med takšno operacijo odstranitve slepiča se mišice in krvne žile ne prerežejo, kar bistveno zmanjša tveganje za krvavitev in druge zaplete.
Hitro okrevanje peristaltike (delo) črevesja.
Minimalna dolžina bivanja v bolnišnici.
Okrevanje v nekaj dneh.
Nevpadljivi šivi - pod porjavelostjo so praktično nevidni in se zlahka skrijejo s spodnjim perilom.

Več o metodi laparoskopije apendicitisa, njegovih značilnostih in ceni lahko izveste tako, da pokličete številke, navedene na naši spletni strani.

Kdaj so dodeljeni?

Operacija je predpisana bolnikom, ki trpijo zaradi bolečin na desni strani trebuha in drugih znakov poškodbe slepiča.

kataralni apendicitis. S tem akutna oblika bolezen, slepič je vnet, vendar ne vsebuje gnoja.
Flegmonozni apendicitis. V notranjosti dodatka je gnojno žarišče.
Gangrenozni apendicitis. V tem primeru se laparoskopski poseg izvede le, če proces ni počil.
Kronični apendicitis. Kronična poškodba slepiča je nevarna zaradi razvoja adhezij in vnetja peritoneuma.
Apendicitis pri sladkorni bolezni. Ker bo proces še vedno treba odstraniti, je bolje, da to storite na nizko travmatičen način, pri katerem se tkiva pri takih bolnikih hitreje celijo.
Apendicitis z adhezijami.Če je dodatek vključen v lepilni postopek, ki teče v druge organe, vendar je dostop do njega ohranjen, dodatek se odstrani skupaj z adhezijami.

Kontraindikacije

Operacija laparoskopske odstranitve slepiča je veliko enostavnejša in lažja od klasičnega posega. Zato se večina bolnikov odloči za to možnost apendektomije.

Toda na žalost ima laparoskopska vrsta operacij za odstranitev akutnega in kroničnega apendicitisa kontraindikacije:

Simptomi trajajo več kot en dan. V tem primeru je tveganje za zlom procesa med posegom veliko.
Prehod vnetnega procesa v cekum. Šivi ligature lahko prerežejo vneta tkiva, na katera so nameščeni.
Ruptura procesa, ki jo spremlja gnojna lezija peritoneja in razvoj retroperitonealne flegmone. V tem primeru se izvede klasična operacija s pregledom, sanacijo in drenažo trebušne votline.
Stopnja debelosti nad III, ko je laparoskopski dostop do trebušne votline omejen zaradi velike količine podkožnega maščevja. Pri nižji stopnji se izvede operacija.
Obsežen postopek lepljenja, zaradi česar je težko dostopati do postopka. V tem primeru se namesto laparoskopije apendicitisa izvede klasična apendektomija.
Atipični apendicitis. Včasih je slepič lociran na atipičen način in meji na ledvico ali tanko črevo. Z zrcalno razporeditvijo organov je lahko na levi. Tehnika za odstranitev takšnega dodatka se izbere neposredno med operacijo, ki je ni vedno mogoče izvesti laparoskopsko.

Nujna laparoskopija za odstranitev apendicitisa izključuje pripravo na to. Pred posegom bolnik ne sme jesti in piti. Sramne dlake se obrijejo.

Cena za laparoskopijo slepiča

Končna cena operacije v Moskvi se lahko razlikuje od cene, navedene v cenikih, saj nanjo vplivajo številni dejavniki: bolnikovo stanje, značilnosti tehnike operacije, povezane z lokacijo procesa, uporabljena zdravila, dolžina bivanja na kliniki. Zato je težko vnaprej natančno reči, koliko bo poseg stal. Točno ceno po pregledu določi kirurg.

Laparoskopija slepiča v naših centrih v Moskvi

Odstranitev slepiča ni tako lahek in preprost poseg, kot se zdi na prvi pogled, zato ga lahko zaupate le izkušenemu specialistu. V kirurških oddelkih Odprte klinike v Moskvi operacije laparoskopske odstranitve slepiča izvajajo izkušeni zdravniki, ki tekoče obvladajo taktiko endoskopskih posegov.