ويجب التأكيد على أن مرض الانسداد الرئوي المزمن هو مرض "ينمو" على "أساس" التهاب الشعب الهوائية المزمن. لذلك، سيكون لهذه الأمراض معايير تشخيصية مشتركة واردة في قسم "التهاب الشعب الهوائية المزمن". معايير التشخيص الإضافية لمرض الانسداد الرئوي المزمن هي علامات انسداد الشعب الهوائية، والتي تكون في هذا المرض دائمة وغير كاملة. طبيعة عكسية، وكذلك انتفاخ الرئة.
تحتل دراسة الوظيفة المكانة الرائدة في تشخيص انسداد الشعب الهوائية التنفس الخارجيمع اختبارات موسعات الشعب الهوائية. لهذا الغرض، يتم استخدام أجهزة قياس التنفس الحديثة (مثل MasterScop، Spiroset)، والتي تسجل منحنى "حجم التدفق" لمناورة التنفس القسري وتقوم بمعالجة الكمبيوتر للبيانات التي تم الحصول عليها.
المؤشرات الأكثر إفادة والتي يمكن الوصول إليها لتقييم درجة انسداد الشعب الهوائية في مرض الانسداد الرئوي المزمن هي FEV1 ونسبة FEV1 / FVC (مؤشر Tiffno).
معيار التشخيصمرض الانسداد الرئوي المزمن هو انخفاض في FEV1< 80% от должной величины в сочетании со снижением ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, что свидетельствует о бронхиальной обструкции (рис. 55). Изменения показателя ОФВ1/ФЖЕЛ являются более информативными в диагностике المراحل الأولىانسداد رئوي مزمن. قيمة FEV1/FVC< 70% даже при наличии нормального значения показателя ОФВ1 >تشير 80% من القيم المتوقعة المظاهر الأوليةانسداد الشعب الهوائية.
وينبغي أيضا أن يؤخذ في الاعتبار أنه في الحالات الشديدة من مرض الانسداد الرئوي المزمن المراحل من الثالث إلى الرابعالمرض، هناك انخفاض كبير في FVC بالتوازي مع انخفاض في FEV1. لذلك، في هذه الحالات، يفقد مؤشر FEV1/FVC قيمته التشخيصية.
لتوضيح مدى سرعة تقدم مرض الانسداد الرئوي المزمن، تتم مراقبة FEV1 لمدة أربع سنوات على الأقل نظرًا لأن خطأ الاختبار الفردي يبلغ 5٪. تظهر العديد من الدراسات أن FEV1 لدى المدخنين الأصحاء الذين تتراوح أعمارهم بين 30-40 عامًا ينخفض ​​بمقدار 20-30 مل سنويًا. في معظم المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، يتجاوز الانخفاض السنوي في FEV1 30 مل وهو أكثر أهمية - من 45 إلى 90 مل.
لتوضيح مستوى انسداد الشعب الهوائية، يتم حساب معدلات التدفق الزفيري القصوى عند مستوى 75% و50% و25% من FVC المتبقية في الرئتين وقت القياس - معدلات التدفق الحجمي القصوى MOS75 = FEF25، MOS50 = FEF50 , MOS25 = FEF75 ومتوسط ​​معدل التدفق الحجمي في حدود 25%-75% FVC - SOS25-75- انسداد الشعب الهوائية عند المستوى القصبات الهوائية الصغيرةيتجلى، أولاً وقبل كل شيء، من خلال انخفاض في MOC25 (FEF75)، وبدرجة أقل، بواسطة SOC25-75 (انظر الشكل 6).
لتحديد إمكانية عكس انسداد الشعب الهوائية، يتم استخدام الاختبارات مع موسعات الشعب الهوائية - منبهات β2 قصيرة المفعول، سالبوتامول وفينوتيرول.

أرز. 6. منحنى حجم التدفق للمريض ب، 41 سنة. علامات القصور الرئويالنوع الانسدادي مع ضعف كبير في سالكية الشعب الهوائية على جميع المستويات. FEV1 - 55.3% من القيمة المناسبة، مؤشر Tiffno - 61.8%

إن استخدام الاختبارات مع موسعات الشعب الهوائية يميز إلى حد كبير إمكانية عكس انسداد الشعب الهوائية. يتم وصف الزيادة خلال اختبار FEV1 بأكثر من 15٪ من القيم الأولية تقليديًا بأنها انسداد قابل للعكس. من المقبول عمومًا أن التحسن في حجم الزفير القسري (FEV1) بنسبة أقل من 15% بعد استنشاق موسع قصبي قصير المفعول يكون أكثر لصالح تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن (الشكل 7). وفي بعض الحالات، يتم تحديد تدهور المؤشر الذي تم تحليله. يشير هذا إلى عدم إمكانية الرجوع بشكل كامل أو عدم إمكانية عكس انسداد الشعب الهوائية. على العكس من ذلك، فإن انسداد الشعب الهوائية القابل للعكس مع زيادة في FEV1 بأكثر من 15٪ من القيمة الأولية بعد استنشاق موسع قصبي هو سمة من سمات الربو القصبي.

أرز. 7. منحنى حجم التدفق للمريض ك، 62 سنة. ضعف معتدل في وظيفة التهوية الرئوية نوع مختلطمع انتهاك كبير انسداد الشعب الهوائيةعلى مستوى القصبات الهوائية الوسطى والصغيرة. اختبار توسع القصبات مع فينوتيرول / بروميد الإبراتروبيوم سلبي. زيادة في FEV1 - 9%

في المنزل، لمراقبة درجة انسداد الشعب الهوائية والتحكم في فعالية العلاج، يتم استخدام مؤشر POSV، والذي يتم تسجيله باستخدام مقياس ذروة التدفق المنزلي من قبل المريض نفسه، الذي تم تدريبه بشكل صحيح. يتيح قياس تدفق الذروة قياس التقلبات (التقلبات) اليومية لانسداد الشعب الهوائية بسهولة، والتي لا تتجاوز عادة 15٪ في مرض الانسداد الرئوي المزمن. في الوقت نفسه، مع انتفاخ الرئة التدريجي، من المستحيل التركيز فقط على معدل تدفق الزفير الأقصى. لا يمكن تخفيض هذا المؤشر إلا بشكل معتدل ولا يصف الحجم الحقيقي للقصور الرئوي. في هذه الحالات، تظهر نتائج قياس FEV1 عند تسجيل منحنى حجم تدفق الزفير القسري انخفاضًا أكثر أهمية في المؤشر، بما يتوافق مع درجة فشل التهوية.

قياس تكوين الغازيوصى بالدم الشرياني للمرحلتين الثالثة والرابعة من مرض الانسداد الرئوي المزمن. من الضروري دراسة تكوين غازات الدم لتقييم تبادل الغازات الرئوية، وتحديد طبيعة تطور المرض ودرجة القصور الرئوي، بالإضافة إلى إدارة العلاج بالأكسجين على المدى الطويل في الوقت المناسب.

فشل القلب هو حالة مرضية تعمل فيها من نظام القلب والأوعية الدمويةلا يلبي احتياجات الجسم من الأوكسجين أولاً عندما النشاط البدني، ثم في راحة. يتجلى نتيجة لأمراض القلب التاجية وعيوب القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض الرئة والتهاب عضلة القلب والروماتيزم. في الغالبية العظمى من الحالات، يكون فشل القلب نتيجة طبيعية للعديد من أمراض القلب والأوعية الدموية.

في الوقت الحالي، يعد مرض الانسداد الرئوي المزمن أحد الأسباب الرئيسية للمراضة والوفيات في جميع أنحاء العالم، بالإضافة إلى أمراض القلب والأوعية الدموية. تصنف منظمة الصحة العالمية (WHO) مرض الانسداد الرئوي المزمن كمجموعة من الأمراض ذات مستوى عالالعبء الاجتماعي، لأنه منتشر على نطاق واسع في كل من البلدان المتقدمة والنامية. ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PH) وعواقبه المباشرة – المزمنة قلب رئوي- هي المضاعفات الأكثر شيوعًا وغير المواتية لمرض الانسداد الرئوي المزمن. معيار وجود PH في الأمراض المزمنةالرئتين هو زيادة في متوسط ​​الضغط في الشريان الرئوي(Ppa) تحت ظروف الراحة أعلى من 20 ملم زئبق. فن. (عادة ما يكون هذا المؤشر في حدود 9-16 ملم زئبق. الفن). بالإضافة إلى الرقم الهيدروجيني، هناك مفهوم شائع جدًا هو القلب الرئوي - القلب الرئوي. اقترحت لجنة الخبراء التابعة لمنظمة الصحة العالمية التعريف التالي: "القلب الرئوي هو تضخم البطين الأيمن الناتج عن أمراض تضعف وظيفة الرئتين وبنيتها...".

علامات تخطيط كهربية القلب (ECG) للـ PH في مرض الانسداد الرئوي المزمن عادة لا تكون مهمة كما هو الحال في الأشكال الأخرى من PH، والتي ترتبط بزيادة منخفضة نسبيًا في Ppa وتأثير التضخم المفرط الرئوي على التغييرات الموضعيةقلوب. تشمل معايير تخطيط القلب الرئيسية لـ PH ما يلي: 1) دوران المحور الكهربائي للقلب أكثر من 110 درجة (في حالة عدم وجود حصار) الساق اليمنىحزمته)؛ 2) ر

1) جهد منخفض QRS. قد تكون بعض هذه العلامات مهمة القيمة النذير. في دراسة أجراها R. Incalzi وآخرون، والتي راقبت 263 مريضًا يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن لمدة 13 عامًا، تبين أن علامات تخطيط القلب مثل الحمل الزائد على الأذين الأيمن وعلامة S1S2S3 تعد تنبؤات قوية لوفيات المرضى (نسبة الخطر - RR - 1.58؛ فاصل الثقة 95%: 1.15-2.18 وRR 1.81، فاصل الثقة 95%: 1.22-2.69 على التوالي).

الغرض من هذا العمل هو دراسة ملامح التغيرات في تخطيط كهربية القلب لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن الخلل الانقباضيالبطين الأيسر بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن.

كان تحت الملاحظة 156 شخصًا تتراوح أعمارهم بين 40 و80 عامًا (متوسط ​​55.6 ± 12.4)، منهم 45 (28.8%) امرأة و111 (71.2%) رجلًا. في وقت الفحص، كان 114 (73%) شخصًا مدخنًا، منهم 23 (14.7%) امرأة لها تاريخ تدخين يتراوح بين 7 إلى 50 عامًا (مؤشر المدخن > 10 علبة/سنة)، و31 (19.9%) مريضة تم رفض السنوات 2-3 السابقة عادة سيئة، 11 (7%) من المرضى لم يدخنوا قط. تم تقسيم جميع المرضى إلى ثلاث مجموعات وفقا للمرض الأساسي، قابلة للمقارنة حسب الجنس والعمر والاعتلال المشترك.

المجموعة الأولى (ن = 50) تتألف من المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المرحلة الثالثة(المجموعة C) (FEV1 من 30% إلى 50%)، المجموعة الثانية (ن = 52) شملت المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن مع ضعف الانقباضي في البطين الأيسر، والثالثة (ن = 54) شملت المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة لمرض الانسداد الرئوي المزمن المرحلة الثالثة ( المجموعة C) وCHF مع ضعف الانقباضي في البطين الأيسر.

خضع جميع المرضى للفحص البدني عند دخولهم المستشفى، التحاليل المخبريةتخطيط كهربية القلب وتخطيط صدى القلب (EchoCG)، وتصوير التنفس، الاشعة المقطعيةالأعضاء صدر. تم إجراء الفحص في المرضى الذين تم تعويضهم عن ديناميكا الدم. تم علاج الأمراض الرئيسية والمصاحبة وفقًا للتوصيات الحالية لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي.

من بين 104 مرضى يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، كان 55 (52.9٪) مريضًا في المستشفى بسبب تدهور حالتهم على خلفية تفاقم غير معدي (زيادة ضيق التنفس)، وكان 31 (29.8٪) مريضًا يعانون من تفاقم بكتيري (زيادة إفراز البلغم، زيادة القيح)، وبالتالي تلقى المرضى علاجًا إضافيًا مضادًا للبكتيريا باستخدام الماكروليدات (كلاريثروميسين 500 ملغ مرتين يوميًا). تم نقل الأشخاص الـ 18 المتبقين (17.3٪) إلى المستشفى بسبب تفاقم المرض القلب والأوعية الدمويةالأمراض.

كان فشل القلب المزمن لدى 106 مريضًا تحت الملاحظة ناتجًا عن ما يلي: الحالات المرضية: 4 (3.8٪) يعانون من أمراض القلب الروماتيزمية المزمنة، وتم اكتشاف اعتلال عضلة القلب التوسعي في 8 (7.5٪) من الأشخاص. وكان 94 المتبقية (88.6٪) المواضيع مرض نقص ترويةالقلب: الذبحة الصدرية المرحلة الثانية. ك 10 (9.4%)، III f. ك 27 (25.5%)، الرابع، ف. في 9 (8.5٪) من الناس؛ تصلب القلب المنتشر في 43 (40.5%)، تصلب القلب بعد الاحتشاء في 42 (39.6%)، تصلب الشرايين الشرايين التاجيةوالشريان الأبهر في 70 (66%)، رجفان أذينيفي 40 (37.7٪) من المرضى. 49 (46.2%) عانوا من ارتفاع ضغط الدم، منهم 2 (4.08%) في المرحلة الأولى، 27 (55.1%) في المرحلة الثانية و20 (40.8%) مريض في المرحلة الثالثة. مصحوب بأعراض ارتفاع ضغط الدم الشريانيتم اكتشافه في 45 (42.5٪) من الأشخاص. المرحلة الثانية من قصور القلب المزمن (أ) في 85 (80.2%)، والثانية ب في 18 (17%)، والثالثة في 3 (2.8%) من المرضى. تم تشخيص استسقاء التامور في 13 (12.3%) من الأشخاص وماء الصدر في 3 (2.9%). كان جميع المرضى يعانون من قصور القلب المزمن مع انخفاض الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر. اثنان (3.7٪) من المرضى لديهم تاريخ من تطعيم مجازة الشريان التاجي.

يتم عرض تغييرات تخطيط القلب في الجدول 1.

الجدول 1

تغييرات تخطيط القلباعتمادا على مجموعة المراقبة

يتبين من الجدول أن 50 (100٪) من المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (المجموعة 1) لديهم إيقاع الجيوب الأنفية، بينما في المرضى الذين يعانون من CHF (المجموعة 2) 34 (65.4٪) لديهم إيقاع الجيوب الأنفية، وفي المرضى الذين يعانون من أمراض مشتركة (المجموعة 3) - في 34 (63٪) من الناس، منهم الرجفان الأذيني في المجموعة الثانية - في 32.7٪، في الثالثة - في 32.5٪ من الناس، والرفرفة الأذينية في المجموعة الثانية - في 1.9٪ وفي الثالثة - في 5.55 ٪ من المرضى.

وقد لوحظ انقباض البطين في المرضى من جميع الفئات. وهكذا، في مرضى المجموعة 1 حدث ذلك في 6٪ من الحالات، في مرضى المجموعة 2 - في 13.5٪، وفي المجموعة 3 - في 14.8٪ من المرضى. في الوقت نفسه، لم يتم تسجيل extrasystoles فوق البطيني في مرضى المجموعة الأولى، بينما في مرضى المجموعتين 2 و 3 حدثت في 4 (5.8٪) و 6 (11.1٪) من الناس، على التوالي.

كان لدى المرضى من جميع المجموعات اضطرابات التوصيل في شكل كتل فرعية من اليمين واليسار (RBBB وLBBB). تم توزيعهم إلى مجموعات على النحو التالي: لوحظ حصار الساق اليمنى (الكامل وغير الكامل) في المجموعة الأولى من المرضى في 16 (32٪) من المرضى، في المجموعة الثانية - في 7 (13.4٪) من المرضى، في المجموعة الثالثة المجموعة - في 18 (33.3٪) من المرضى. حدث إحصار فرع الحزمة اليسرى (الكامل وغير الكامل) في 3 (6٪) من المرضى في المجموعة الأولى، في 7 (13.4٪) من المرضى في المجموعة الثانية، وفي 7 (12.96٪) من المرضى في المجموعة الثالثة. تتوافق هذه المؤشرات مع بيانات الأدبيات الموجودة في المرضى الذين يعانون من علم الأمراض الجهاز التنفسيفي كثير من الأحيان تتأثر الأجزاء اليمنى من القلب، وفي حالة الأمراض المشتركة (على سبيل المثال، مرض الانسداد الرئوي المزمن وCHF)، يزداد تواتر الأضرار التي لحقت بنظام التوصيل لكلا البطينين.

حدثت علامات تضخم البطين الأيمن لدى مرضى المجموعة الأولى في 8% من الحالات (الشكل 1)، بينما في مرضى المجموعتين 2 و3 تم تسجيلها في 9.6% و14.8% من الحالات، على التوالي. كان تضخم البطين الأيسر موجودا في 7 (14٪) من مرضى المجموعة الأولى، 24 (46.2٪) مريضا من المجموعة الثانية و 28 (51.9٪) مريضا من المجموعة الثالثة.

بواسطة بيانات تخطيط صدى القلب، متوسط ​​الكسر القذفي 38.4 ± 2.8% (من 25% إلى 45%). من الجدير بالذكر أنه في المرضى الذين يعانون من EF أقل من 30٪، تم تسجيل الرفرفة الأذينية في مريض واحد (1.85٪)، والرجفان الأذيني - 4 (7.4٪)، وكتلة LBP - 1 (1.85٪)، وكتلة النصف الأمامي العلوي - 1 (1.85٪). ). كان لدى جميع المرضى توسع في القلب الأيسر، بالإضافة إلى نقص أو خلل الحركة في الحاجز بين البطينين.

الاستنتاجات: في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن وما يصاحب ذلك من قصور القلب الاحتقاني مع خلل انقباضي في البطين الأيسر، يزداد تواتر الأضرار التي لحقت كلا البطينين، وتظهر علامات تضخم البطينين الأيمن والأيسر في كثير من الأحيان، ونسبة الكتل، وكذلك الرجفان الأذيني والرفرفة تزداد.

وبالتالي، فإن الجمع بين مرض الانسداد الرئوي المزمن ومرض الشريان التاجي لدى المريض يزيد من احتمالية الإصابة باضطرابات ضربات القلب، بما في ذلك الأشكال غير المواتية. لذلك، بالنسبة لهذه الفئة من المرضى، يعد العلاج الذي يهدف إلى منع الموت الناتج عن عدم انتظام ضربات القلب ضروريًا بشكل خاص.

فهرس

1. أفديف س. إدارة المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن مع الحاد توقف التنفس. كونسيليوم ميديكوم 2006؛ 08:3.

2. طب الجهاز التنفسي. إدارة. في مجلدين / إد. ايه جي تشوتشالينا. – 2007. – ط 1. – ص 620-624.

3. ألبرت بي، كالفيرلي PMA. العلاج الدوائي (بما في ذلك الأكسجين). يورو ريسبير J 2007؛ 31: 1114-1124.

4. المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن. تقرير ورشة العمل، الاستراتيجية العالمية لتشخيص وإدارة والوقاية من مرض الانسداد الرئوي المزمن. تحديث 2013.

5. كوشلين سي، مالتيس إف، ساي دي وآخرون. نقص الأكسجة في الدم يعزز الإجهاد التأكسدي للعضلات المحيطية في مرض الانسداد الرئوي المزمن. الصدر 2005; 60:834-841.

6. بلانت بي كيه، إليوت م.و. مرض الانسداد الرئوي المزمن: إدارة فشل التنفس الصناعي في مرض الانسداد الرئوي المزمن. الصدر 2003; 58:537-542.

7. Peters M.M., Webb K.A., O'Donnell D.E. التأثيرات الفسيولوجية المشتركة لموسعات الشعب الهوائية وفرط التأكسج على ضيق التنفس الجهدي في مرض الانسداد الرئوي المزمن النوروكسيك Thorax 2006; 61: 559–567.

8. بلانت بي كيه، إليوت م.و. مرض الانسداد الرئوي المزمن: إدارة فشل التنفس الصناعي في مرض الانسداد الرئوي المزمن. الصدر 2003; 58:537-542.

9. Peters M. M., Webb K. A., O'Donnell D. E. التأثيرات الفسيولوجية المشتركة لموسعات القصبات وفرط التأكسج على ضيق التنفس الجهدي في مرض الانسداد الرئوي المزمن النوروكسيك Thorax 2006; 61: 559–567.

10. أمراض الجهاز التنفسي عند كبار السن / ر. أنتونيلي إنكالزي.- 372 ص.

11. سيموندس أيه كيه. رعاية مرض الرئة في المرحلة النهائية. تنفس 2006؛ 4: 315-320.

يحتل المركز الرائد في تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن والتقييم الموضوعي لشدة المرض اختبار وظائف الرئة (ففد).

للتعرف على المرض في المراحل المبكرة من تطوره، يجب على جميع المرضى المصابين به سعال مزمنوإنتاج البلغم، وتاريخ عوامل الخطر، حتى في حالة عدم وجود ضيق في التنفس، ينبغي إجراء تصوير التنفس.

لتحديد طبيعة الاضطرابات الانسدادية في وظيفة الجهاز التنفسي، من الضروري قياس حجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV 1)، والسعة الحيوية القسرية (FVC)، وتحديد نسبة هذه المؤشرات (FEV 1 /FVC).

FEV 1 / FVC هي علامة رئيسية في تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن.

يشير الانخفاض في FEV 1 /FVC أقل من 70٪، والذي تم تحديده خلال فترة مغفرة المرض، إلى اضطرابات الانسداد، بغض النظر عن شدة مرض الانسداد الرئوي المزمن. يعد انخفاض FEV 1 / FVC أقل من 70% علامة مبكرة على محدودية تدفق الهواء، حتى لو بقي FEV 1 عند 80% من القيم الطبيعية.

يعتبر الانسداد مزمنا إذا حدث 3 مرات على الأقل خلال سنة واحدة، على الرغم من العلاج.

يتم تقييم قيمة FEV 1 في اختبار ما بعد توسع القصبات الهوائية وتعكس مرحلة المرض (شدته).

اختبار توسع القصبات الهوائية

يتم إجراء الاختبار أثناء الفحص الأولي دون تفاقم المرض. عند إجراء اختبار توسع القصبات، يتم تقييم التغير في قيمة FEV 1:

لتحديد الحد الأقصى الذي تم تحقيقه FEV 1 وتحديد شدة مرض الانسداد الرئوي المزمن؛

لاستبعاد درجة البكالوريوس (اختبار إيجابي)؛

لتقييم فعالية العلاج، اتخاذ القرارات بشأن أساليب العلاج وحجم العلاج؛

لتحديد تشخيص مسار المرض.

اختيار الدواء الموصوف والجرعة.

 منبهات ثنائية قصيرة المفعول (السالبوتامول 2 – 4 جرعات = 200-400 ميكروجرام) مع قياس استجابة القصبات الهوائية بعد 15-30 دقيقة؛

أدوية مضادات الكولين - بروميد الإبراتروبيوم (4 جرعات = 80 ميكروغرام) مع قياس استجابة القصبات الهوائية بعد 30-45 دقيقة.

لاستنشاق الأدوية المذكورة أعلاه باستخدام البخاخات، يوصى بالجرعات التالية:

استنشاق محلول السالبوتامول بجرعة 2.5-5 ملغ من خلال البخاخات، تليها دراسة (بعد 15-30 دقيقة) لاستجابة توسع القصبات الهوائية؛

استنشاق محلول IB بجرعة 500 ميكروغرام من خلال البخاخات تليها دراسة (بعد 30-45 دقيقة) لاستجابة توسع القصبات؛

استنشاق محلول البيرودوال بجرعة 2 مل (1 ملغ من فينوتيرول و 500 ميكروغرام من بروميد الإبراتروبيوم) من خلال البخاخات، تليها دراسة (بعد 30-45 دقيقة) لاستجابة توسع القصبات الهوائية.

لإجراء اختبار موسع القصبات بشكل صحيح، من الضروري إلغاء العلاج وفقًا للخصائص الحركية الدوائية للدواء الذي يتم تناوله (منبهات قصيرة المفعول  2 - قبل 6 ساعات من الاختبار، طويلة المفعول ( 2 - منبهات - 12) قبل ساعات، الثيوفيلين طويل المفعول - قبل 24 ساعة).

طريقة لحساب استجابة توسع القصبات الهوائية

إن قابلية انعكاس الانسداد هي قيمة متغيرة ويمكن أن تكون مختلفة في نفس المريض خلال فترات تفاقم المرض ومغفرته.

إن أبسط طريقة هي قياس استجابة التوسيع القصبي من خلال الزيادة المطلقة في حجم الزفير القسري (FEV) 1 في مل [FEV 1 القيمة المطلقة. (مل) = تمدد حجم الزفير القسري (FEV) 1. (مل) - FEV 1 المرجع. (مل)]. إحدى الطرق الشائعة جدًا لقياس القابلية العكسية هي نسبة الزيادة المطلقة في FEV 1، معبرًا عنها كنسبة مئوية، إلى الزيادة الأولية [FEV 1% ref.]:

يجب أن تتجاوز الاستجابة الموثوقة لموسعات القصبات الهوائية من حيث قيمتها التباين التلقائي، وكذلك الاستجابة لموسعات القصبات الهوائية لدى الأفراد الأصحاء. لذلك، يتم التعرف على زيادة في حجم الزفير القسري بمقدار 1 15% من المتوقع و  لكل 200 مل كعلامة على الاستجابة الإيجابية لتوسيع القصبات الهوائية؛ عندما يتم الحصول على مثل هذه الزيادة، يعتبر انسداد الشعب الهوائية قابلا للعكس.

إحدى الطرق المهمة لتأكيد تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن هي مراقبة FEV 1 - التحديد السنوي لقياس التنفس لهذا المؤشر. في مرحلة البلوغ، عادة ما يكون هناك انخفاض سنوي في FEV 1 في حدود 30 مل سنويًا. أثبتت الدراسات الوبائية الكبيرة التي أجريت في بلدان مختلفة أن المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن يتميزون بانخفاض في حجم الزفير القسري (FEV 1) بأكثر من 50 مل سنويًا

الخلوية تحليل البلغم يوفر معلومات حول طبيعة العملية الالتهابية وشدتها. بالإضافة إلى ذلك، مع الأخذ في الاعتبار سن الشيخوخةفي المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، يجب أن يكون هناك دائمًا شك في الإصابة بالأورام ويجب فحص البلغم بحثًا عن وجود خلايا غير نمطية. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، عادة ما يكون البلغم مخاطيًا بطبيعته، وعناصره الخلوية الرئيسية هي البلاعم. ومع تفاقم المرض يصبح البلغم قيحياً وتزداد لزوجته.

فحص الدم السريري يشير أيضًا إلى الطرق الإلزامية لفحص المريض. مع مسار مستقر لمرض الانسداد الرئوي المزمن، لم يلاحظ أي تغييرات كبيرة في محتوى الكريات البيض في الدم المحيطي، ومع تفاقم المرض، عادة ما يتم ملاحظة زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات مع تحول النطاق وزيادة في ESR.

مع تطور نقص الأكسجة في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، يتم تشكيل متلازمة كثرة الحمر، والتي تتميز بزيادة في عدد خلايا الدم الحمراء، وارتفاع مستوى الهيموجلوبين، وانخفاض ESR، وزيادة الهيماتوكريت (في النساء> 47٪، في الرجال > 52%) وزيادة في لزوجة الدم.

الأشعة السينية الصدر يساعد في استبعاد التشخيصات البديلة. قد تكون تغييرات الأشعة السينية المرتبطة بمرض الانسداد الرئوي المزمن على النحو التالي: سماكة الحجاب الحاجز في الإسقاط الجانبي، وزيادة شفافية الرئتين.

بيانات تخطيط كهربية القلب في معظم الحالات، يمكنهم استبعاد الأصل القلبي لأعراض الجهاز التنفسي. تحليل تخطيط القلب في مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد يمكن أن يكشف عن علامات تضخم القلب الأيمن، مما يشير إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستقر.

مع زيادة الشعور بضيق التنفس، لدى المرضى الذين يعانون من العلامات السريرية لفشل الجهاز التنفسي (RF)، مع انخفاض قيم FEV 1<50% от должных возникает необходимость в دراسة غازات الدم . DN هي متلازمة مرضية حيث PaO 2< 8.0 кРа (<60мм рт. ст.) и/или РаСО 2 больше 45мм рт.ст. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии. Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО 2 ,и может является средством выбора для обследования больных врачами поликлиник. Исследование проводится с помощью пульсоксиметра, который дает возможность определить показатель насыщения крови кислородом и выявить больных с гипоксемией.

تصنيف DN حسب الخطورة جدول رقم 4

يعد الفحص الخلوي للبلغم، واختبار الدم السريري، وفحص الصدر بالأشعة السينية، وتحليل وظيفة التهوية وتبادل الغازات في الرئتين، وتخطيط القلب الكهربائي، من بين البرامج التشخيصية الضرورية لفحص المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل إلى الشديد.

طرق الفحص الإضافية الخدمة: اختبار التمرين، فحص القصبات الهوائية، تخطيط صدى القلب، تقييم نوعية الحياة.

فحص القصبات الهوائية يتم إجراؤها لغرض التشخيص التفريقي مع الأمراض الأخرى التي تظهر أعراض تنفسية مماثلة، وكذلك لتقييم حالة الغشاء المخاطي القصبي والدراسة الثقافية لمحتويات الشعب الهوائية.

يحدد خبراء البرنامج الدولي "المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن" (GOLD - الاستراتيجية العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن) المراحل التالية من مرض الانسداد الرئوي المزمن.

المرحلة الأولى. مرض الانسداد الرئوي المزمن الخفيف

في هذه المرحلة، قد لا يكون لدى المريض أي فكرة عن ضعف وظيفة الرئة. اضطرابات الانسداد – FEV 1/FVC< 70%, ОФВ 1 ≥ 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

المرحلة الثانية. مرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل

هذه هي المرحلة التي يطلب فيها المرضى العناية الطبية بسبب ضيق التنفس وتفاقم المرض.

تتميز بزيادة في الاضطرابات الانسدادية (50٪  FEV 1< 80% от должных величин, ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

يؤثر وجود التفاقم المتكرر على نوعية حياة المرضى ويتطلب أساليب العلاج المناسبة.

المرحلة الثالثة. مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد

تتميز بزيادة أخرى في تقييد تدفق الهواء

(FEV 1/FVC< 70%, 30%  ОФВ 1 < 50% от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

المرحلة الرابعة. مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد للغاية

في هذه المرحلة، تتأثر نوعية الحياة بشكل ملحوظ، ويمكن أن تهدد التفاقم الحياة. يصبح المرض معطلاً.

يتميز بانسداد الشعب الهوائية الشديد للغاية (FEV 1 / FVC< 70%, ОФВ 1  30% от должной или ОФВ 1 < 50% от должной при наличии дыхательной недостаточности.

في هذه المرحلة، من الممكن تطور القلب الرئوي.

تصنيف مرض الانسداد الرئوي المزمن حسب درجة خطورته (ذهب, 2006) الجدول رقم 5

جميع قيم FEV 1 في تصنيف مرض الانسداد الرئوي المزمن يتم تصنيفها على أنها ما بعد موسع القصبات الهوائية.

لتنفيذ التصنيف المقترح في برنامج GOLD في الرعاية الصحية العملية، من الضروري أن تكون قادرًا على تكرار الاختبارات الوظيفية ليس فقط أثناء تفاقم المرض، ولكن أيضًا خلال فترة مستقرة، وهو أمر ليس ممكنًا دائمًا.

بالإضافة إلى ذلك، من الضروري تصنيف مرض الانسداد الرئوي المزمن وفقًا لشدة التفاقم، بناءً على التغيرات في المظاهر السريرية للمرض:

زيادة ضيق التنفس، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بثقل في الصدر. الدرجة القصوى من شدتها هي الاختناق.

زيادة شدة السعال وزيادة إنتاج البلغم والتغيرات في اللون واللزوجة (زيادة الإنتاج وظهور البلغم القيحي يشير إلى الطبيعة البكتيرية للتفاقم) ؛

زيادة في درجة حرارة الجسم.

قد تظهر أعراض غير محددة: الشعور بالضيق، واضطراب النوم، والتعب، والضعف، والاكتئاب.

كلما كان مرض الانسداد الرئوي المزمن أكثر شدة، كلما كان التفاقم أكثر شدة.

في حالة التفاقم الشديد للغاية لمرض الانسداد الرئوي المزمن، تؤخذ في الاعتبار العلامات السريرية لفشل الجهاز التنفسي: المشاركة في عملية التنفس للعضلات المساعدة، والحركات المتناقضة للصدر، وظهور أو تفاقم زرقة مركزية، وذمة محيطية، عدم انتظام دقات القلب.

خوارزمية تشخيصية للطلاب

يتم تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن من خلال تلخيص البيانات التالية:

وجود عوامل الخطر (الداخلية والخارجية)؛

العلامات السريرية، وأهمها السعال وضيق التنفس؛

تدهور مطرد في انسداد الشعب الهوائية (وفقًا لـ FVD - مؤشرات FEV 1 و FEV 1 / FVC ؛

استبعاد الأمراض الأخرى التي قد تسبب أعراض مشابهة. جدول رقم 6 (التشخيص التفريقي لمرض الانسداد الرئوي المزمن)

تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن

الأعراض + تأثير عوامل الخطر

دعم بيانات قياس التنفس

FEV< 80% от должного в сочетании с соотношением, ОФВ/ ФЖЕЛ<70%

مرض الانسداد الرئوي المزمن

عند صياغة تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن، تتم الإشارة إلى شدة المرض: خفيف (المرحلة الأولى)، معتدل (المرحلة الثانية) أو شديد (المرحلة الثالثة)؛ مسار شديد للغاية (المرحلة 1V)، مرحلة العملية: مغفرة أو تفاقم، شدة التفاقم؛ وجود مضاعفات (قلب رئوي، DN)؛ (أشير إلى عوامل الخطر، ومؤشر التدخين للمرحلة 0).

مثال على صياغة التشخيص:

DS: مرض الانسداد الرئوي المزمن المرحلة 11، مرحلة التفاقم، شدة معتدلة.

DS: مرحلة مرض الانسداد الرئوي المزمن 1V، مرحلة التفاقم الشديد. DN 11، مرض القلب الرئوي المزمن.

علاج مرضى الانسداد الرئوي المزمن

مجالات العلاج الرئيسية:

1. الحد من تأثير عوامل الخطر.

2. البرامج التعليمية.

3. علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن في حالة مستقرة.

4. علاج تفاقم المرض.

أهداف علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن

منع تطور المرض.

تخفيف أعراض المرض.

تحسين القدرة على التحمل أثناء ممارسة الرياضة.

تحسين نوعية الحياة.

الوقاية والعلاج من تفاقم المرض.

الوقاية والعلاج من مضاعفات المرض.

منع أو تقليل الآثار الجانبية للعلاج.

انخفاض معدل الوفيات.

ل
علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقرالجدول رقم 7

النهج العام لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر هو مبدأ تدريجي لتكثيف العلاج اعتمادًا على شدة المرض (الجدول رقم 7). يجب أن يتم العلاج المنتظم على نفس المستوى لفترة طويلة. يفضل العلاج بالاستنشاق.

يعتمد الاختيار بين منبهات بيتا 2 أو مضادات الكولين أو الثيوفيلين أو العلاج المركب على توفر الدواء والاستجابة الفردية للعلاج من حيث تخفيف الأعراض والآثار الجانبية.

تعتبر موسعات القصبات الهوائية طويلة المفعول أكثر فعالية.

قد يؤدي الجمع بين موسعات القصبات الهوائية إلى تحسين الفعالية وتقليل مخاطر الآثار الجانبية مقارنة بزيادة جرعة موسع قصبي واحد.

يشار إلى الكورتيكوستيرويدات المستنشقة للمرضى الذين يعانون من FEV1< 50% от должной и повторяющимися обострениями. Эффективность ингаляционных ГКС значительно повышается при их фиксированной комбинации с пролонгированными β 2 –агонистами (таблица 10)

موسعات الشعب الهوائية لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر

تحتل أدوية موسعات الشعب الهوائية مكانة رائدة في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن. يتم استخدام مضادات الكولين قصيرة وطويلة المفعول، ومنبهات 2 قصيرة وطويلة المفعول، وميثيل زانتينات ومجموعاتها.

يفضل العلاج بالاستنشاق.

توصف موسعات القصبات الهوائية "عند الطلب" أو بشكل منتظم لمنع معدل تطور انسداد الشعب الهوائية.

أدوية مضادات الكولين M هي أدوية الخط الأول في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن ووصفها إلزامي لجميع درجات شدة المرض؛

مزيج من موسعات القصبات الهوائية يعزز تأثير موسعات الشعب الهوائية ويقلل من خطر الآثار الجانبية مقارنة بزيادة جرعة أحد الأدوية.

يوصى بالعلاج المنتظم باستخدام موسعات القصبات الهوائية طويلة المفعول (بروميد تيوتروبيوم، والسالميتيرول، والفورموتيرول) في حالات مرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدلة والشديدة والشديدة للغاية؛

تعتبر الزانثينات فعالة لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن، ولكن نظرا لسميتها المحتملة، فهي أدوية "الخط الثاني". يمكن إضافة الزانثينات إلى علاج موسعات القصبات الهوائية المستنشقة بانتظام في الحالات الشديدة من المرض.

خصائص وجرعات الأدوية المضادة للكولين المستنشقة الرئيسيةالجدول رقم 8

جرعة جرعات الاستنشاق الرئيسية 2-الناهضونالجدول رقم 9

استنشاق جي سي إس

يشار للمرضى الذين يعانون من FEV 1< 50% от должной и повторяющимися обострениями Таблица № 10

ميثيل زانتيناتالجدول رقم 11

الأدوية ذات التأثير المخاطيالجدول رقم 12

اللقاحات.يمكن لقاحات الأنفلونزا أن تقلل من حدوث التفاقم الشديد والوفيات لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن بنسبة 50٪ تقريبًا، وتُعطى مرة أو مرتين في السنة (الخريف والشتاء). ويستخدم أيضًا لقاح المكورات الرئوية الذي يحتوي على 2-3 أنماط مصلية ضارة.

مضادات حيوية. الإدارة الوقائية لا تؤدي إلى انخفاض في وتيرة التفاقم في مرض الانسداد الرئوي المزمن ولا ينصح باستخدامها خارج التفاقم.

عوامل حال للبلغم. في بلدنا، تُستخدم الأدوية الحالة للبلغم بشكل تقليدي على نطاق واسع في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن، ومع ذلك، فقد تم إثبات فعالية هذه الأدوية فقط في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الخفيف (حجم الزفير القسري 1 > 50% من المتوقع).

ومن بين الأدوية الأخرى،في بعض الأحيان يوصى به لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن، ويجب الإشارة إلى مضادات الأكسدة (N-acetylcystiine)، والتي يمكن استخدامها في المرضى لمنع التفاقم المتكرر. لا يجوز استخدام أجهزة المناعة وموسعات الأوعية الدموية ومسكنات الجهاز التنفسي والمواد الأفيونية والأدوية المحددة لعلاج الربو القصبي (نيدوكروميل الصوديوم ومعدلات الليكوترين). لم تقدم الدراسات السريرية دليلاً على فعالية طرق الطب البديل (الوخز بالإبر، طب الأعشاب، المعالجة المثلية) لعلاج المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن.

العلاج غير الدوائي.

إعادة تأهيل.أهداف إعادة التأهيل الرئوي هي تقليل الأعراض وتحسين نوعية الحياة. برامج التدريب البدني فعالة في جميع المرضى. يشمل برنامج إعادة التأهيل الشامل التدريب البدني والاستشارة الغذائية والتعليم.

العلاج بالأكسجين طويل الأمد (LCT).أخطر مضاعفات مرض الانسداد الرئوي المزمن هي فشل الجهاز التنفسي المزمن (CRF)، وهو يتطور في المراحل المتأخرة وأعراضه الرئيسية هي نقص الأكسجة في الدم (انخفاض الأكسجين في الدم الشرياني). يؤدي نقص الأكسجة إلى تفاقم نوعية الحياة، ويساهم في تطور كثرة الحمر، ويزيد من خطر عدم انتظام ضربات القلب وتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي. يحتل CDN مكانة رائدة بين أسباب الوفاة لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن. يجب أن يكون استخدام الأكسجين في المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة المزمن ثابتًا وطويل الأمد... يتم إجراؤها عادة في المنزل. VCT يزيد من البقاء على قيد الحياة في المرضى الذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي المزمن.

علاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.

تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن– هذا تدهور طويل الأمد نسبيًا (24 ساعة على الأقل) لحالة المريض، وتتجاوز شدته التباين اليومي الطبيعي للأعراض، ويتميز ببداية حادة ويتطلب تغييرًا في نظام العلاج المعتاد. يرتبط التفاقم الشديد لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن في معظم الحالات بتطور الـ ARF ويتطلب دخول المرضى إلى المستشفى أو وحدة العناية المركزة.

أعراض تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمنالجدول رقم 13

تشخيص شدة التفاقم الجدول رقم 14

أسباب تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن

التهابات شجرة الشعب الهوائية.

ملوثات الغلاف الجوي

التهاب رئوي؛

احتقان في الدورة الدموية الرئوية.

الجلطات الدموية في فروع الشريان الرئوي.

تشنج قصبي.

استرواح الصدر العفوي؛

أسباب علاجية المنشأ (عدم كفاية العلاج بالأكسجين، والمهدئات، ومدرات البول، وما إلى ذلك)

الاضطرابات الأيضية (مرض السكري، وعدم توازن المنحل بالكهرباء)

المرحلة النهائية

الجدول رقم 15

العلاج يعتمد على شدة التعرق

مؤشرات لدخول المستشفى للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الحاد في المستشفى.

زيادة كبيرة في شدة الأعراض (على سبيل المثال، التطور المفاجئ لضيق التنفس أثناء الراحة).

تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد (في حالة مستقرة من FEV< 30%).

ظهور أعراض جديدة (زرقة، وذمة محيطية).

لا يوجد تحسن في الأعراض استجابة للعلاج الأولي للتفاقم.

الأمراض المصاحبة الشديدة.

عدم انتظام ضربات القلب لأول مرة.

الصعوبات التشخيصية.

تحليل الدم. يعد اختبار الدم السريري أيضًا وسيلة إلزامية لفحص المريض. مع تفاقم المرض، وكقاعدة عامة، لوحظ زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات مع تحول الفرقة وزيادة في ESR. مع مسار مستقر لمرض الانسداد الرئوي المزمن، لم يلاحظ أي تغييرات كبيرة في محتوى كريات الدم البيضاء في الدم المحيطي. مع تطور نقص الأكسجة في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، يتم تشكيل متلازمة كثرة الحمر، والتي تتميز بزيادة في عدد خلايا الدم الحمراء، وارتفاع مستوى الهيموجلوبين، وانخفاض ESR، وزيادة الهيماتوكريت (في النساء> 47٪، في الرجال> 52٪) وزيادة لزوجة الدم. تتطور هذه التغييرات في اختبارات الدم لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد وهي من سمات نوع التهاب الشعب الهوائية.

تحليل البلغم. الإجراء التشخيصي الإلزامي في المرضى الذين ينتجون البلغم هو فحصه. يوفر الفحص الخلوي للبلغم معلومات حول طبيعة العملية الالتهابية وشدتها، كما يسمح لك بتحديد الخلايا غير النمطية، لأن نظرًا للعمر المتقدم لمعظم مرضى الانسداد الرئوي المزمن، يجب أن يكون هناك دائمًا شك في الإصابة بالأورام. إذا شك الطبيب في التشخيص، فمن المستحسن إجراء عدة (3-5) دراسات خلوية على التوالي. يتم استخدام طريقة فحص البلغم المستحث، أي. تم جمعها بعد استنشاق محلول كلوريد الصوديوم مفرط التوتر. تعد هذه الطريقة للحصول على البلغم وفحصه اللاحق أكثر إفادة لتحديد الخلايا غير النمطية.

في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، عادة ما يكون البلغم مخاطيًا بطبيعته، وعناصره الخلوية الرئيسية هي البلاعم. ومع تفاقم المرض يصبح البلغم قيحياً وتزداد لزوجته. إن زيادة كمية البلغم واللزوجة العالية واللون الأصفر المخضر هي علامات على تفاقم العملية الالتهابية المعدية.

لتحديد مبدئي الانتماء الجماعي للعامل الممرض، يتم استخدام تقييم نتائج تلطيخ الجرام للمسحات (يجب إجراء الفحص الميكروبيولوجي الثقافي للبلغم في حالة التقدم غير المنضبط للعملية المعدية لاختيار العلاج بالمضادات الحيوية الرشيد).

دراسة وظيفة الجهاز التنفسي في مرض الانسداد الرئوي المزمن

في المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي الانسدادي، عند إجراء تشخيص وظيفي، من الضروري قياس حجم الزفير القسري في الثانية الأولى، FEV1، FVC، وتحديد النسبة المحسوبة لهذه المعلمات (FEV1 / FVC). المعلمة الأكثر حساسية لتقييم محدودية تدفق الهواء هي نسبة FEV1/FVC (مؤشر Tiffenault). هذه العلامة حاسمة في جميع مراحل مرض الانسداد الرئوي المزمن، أي. في جميع درجات شدة المرض. FEV1/FVC هي سمة أساسية في تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن. يشير الانخفاض في FEV1/FVC أقل من 70%، والذي تم تحديده خلال فترة هدوء المرض، إلى اضطرابات الانسداد، بغض النظر عن شدة مرض الانسداد الرئوي المزمن.





يعد الانخفاض في FEV1/FVC أقل من 70% علامة مبكرة على محدودية تدفق الهواء، حتى لو ظل FEV1 أكبر من 80% من القيمة المتوقعة. يعتبر الانسداد مزمنا إذا حدث 3 مرات على الأقل خلال سنة واحدة، على الرغم من العلاج.

يعد تحديد ذروة حجم تدفق الزفير (PEF) أبسط وأسرع طريقة لتقييم حالة سالكية الشعب الهوائية، ولكنها ذات أقل خصوصية، لأن قد يحدث انخفاض في قيمه أيضًا في أمراض الجهاز التنفسي الأخرى. وفي الوقت نفسه، يمكن استخدام قياس تدفق الذروة كوسيلة فحص فعالة لتحديد المجموعة المعرضة لخطر الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن وتحديد التأثير السلبي لمختلف الملوثات. في مرض الانسداد الرئوي المزمن، يعد تحديد PEF وسيلة ضرورية للمراقبة أثناء تفاقم المرض وخاصة في مرحلة إعادة تأهيل المرضى.

اختبار توسع القصبات الهوائية

تعكس قيمة FEV1 في اختبار ما بعد موسع القصبات مرحلة المرض وشدته. يتم إجراء اختبار موسع القصبات أثناء الفحص الأولي دون تفاقم المرض:

1. لتحديد الحد الأقصى لمؤشرات FEV1 التي تم تحقيقها وتحديد مرحلة وشدة مرض الانسداد الرئوي المزمن؛

2. استبعاد درجة البكالوريوس (اختبار إيجابي)؛

3.لتقييم فعالية العلاج، واتخاذ القرارات بشأن أساليب العلاج وحجم العلاج؛

4. لتحديد تشخيص مسار المرض.





اختيار الدواء الموصوف والجرعة.

كعوامل موسع قصبي عند إجراء الاختبارات لدى البالغين، يوصى بوصف منبهات بيتا 2 قصيرة المفعول - الفنتولين (السالبوتامول) 4 جرعات - 400 ميكروغرام مع قياس استجابة القصبات الهوائية بعد 15 دقيقة؛ أو أدوية مضادات الكولين - بروميد الإبراتروبيوم (4 جرعات - 80 ميكروغرام) مع قياس استجابة القصبات الهوائية بعد 30 - 45 دقيقة.

طريقة لحساب استجابة توسع القصبات الهوائية.

إن أبسط طريقة هي قياس استجابة التوسيع القصبي من خلال الزيادة المطلقة في FEV1 بالمل [FEV1 abs. (مل) = تمدد FEV1. (مل) - FEV1 المرجع. (مل)]. إحدى الطرق الشائعة جدًا لقياس قابلية الانعكاس هي نسبة الزيادة المطلقة في FEV1، معبرًا عنها كنسبة مئوية من النسبة الأولية [FEV1% المرجع.]:

FEV1 خام (٪) = توسع FEV1. (مل) - FEV1ref. (مل) × 100%

لكن تقنية القياس هذه يمكن أن تؤدي إلى حقيقة أن الزيادة المطلقة الصغيرة ستؤدي في النهاية إلى زيادة كبيرة في النسبة المئوية إذا كان لدى المريض خط أساسي منخفض لـ FEV1. في هذه الحالة، يمكنك استخدام قياس درجة استجابة توسع القصبات الهوائية: كنسبة مئوية بالنسبة إلى FEV1 المناسب [FEV1 % المناسب]:

FEV1 المستحق (٪) = توسع FEV1. (مل) - FEV1 المرجع. (مل) × 100%

ينبغي FEV1

يجب أن تتجاوز الاستجابة الموثوقة لموسعات القصبات الهوائية من حيث قيمتها التباين التلقائي، وكذلك الاستجابة لموسعات القصبات الهوائية لدى الأفراد الأصحاء. لذلك، يتم التعرف على الزيادة في FEV1 بأكثر من 15٪ من المتوقع أو زيادة قدرها 200 مل كعلامة على الاستجابة الإيجابية لتوسيع القصبات الهوائية؛ عندما يتم الحصول على مثل هذه الزيادة، يعتبر انسداد الشعب الهوائية قابلا للعكس. يعتبر انسداد الشعب الهوائية أيضًا قابلاً للعكس عندما يزيد POS بمقدار 60 لترًا / دقيقة.

مراقبة FEV1

إحدى الطرق المهمة لتأكيد تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن هي مراقبة FEV1 - قياس التنفس المتكرر على المدى الطويل لهذا المؤشر. في مرحلة البلوغ، عادة ما يكون هناك انخفاض سنوي في FEV1 بمقدار 30 مل سنويًا. أثبتت الدراسات الوبائية الكبيرة التي أجريت في بلدان مختلفة أن المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن يتميزون بانخفاض سنوي في حجم الزفير القسري (FEV1) يزيد عن 50 مل سنويًا.

تعتبر طرق الأشعة السينية فحصًا إلزاميًا عند تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن. يتيح الفحص الشعاعي الأولي استبعاد الأمراض الأخرى المصحوبة بأعراض سريرية مشابهة لمرض الانسداد الرئوي المزمن، وخاصة العمليات الورمية والسل. يتم إجراء الأشعة السينية لأعضاء الصدر في الوضعين الأمامي والجانبي. إذا تم تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن أثناء تفاقم المرض، فإن فحص الأشعة السينية يمكن أن يستبعد الالتهاب الرئوي واسترواح الصدر العفوي نتيجة تمزق الفقاعات والمضاعفات الأخرى، بما في ذلك الانصباب الجنبي. في مرض الانسداد الرئوي المزمن الخفيف، عادة لا يتم الكشف عن تغييرات شعاعية كبيرة. في شكل التهاب الشعب الهوائية لمرض الانسداد الرئوي المزمن، توفر بيانات الأشعة السينية معلومات تشخيصية مهمة حول حالة القصبات الهوائية: زيادة كثافة جدران القصبات الهوائية، وتشوه القصبات الهوائية. يعد التشخيص بالأشعة السينية مفيدًا بشكل خاص لتحديد وتقييم انتفاخ الرئة. في الوضع الأمامي، يتم تسجيل الوضع المسطح والمنخفض للحجاب الحاجز، وفي الوضع الجانبي، يتم تسجيل زيادة كبيرة في المساحة خلف القص (علامة سوكولوف). الزاوية التي تشكلها خطوط الحجاب الحاجز والصدر الأمامي أثناء انتفاخ الرئة هي 90 درجة أو أكثر (عادة ما تكون حادة). يتميز النوع النفاخي من مرض الانسداد الرئوي المزمن باستنزاف نمط الأوعية الدموية في الرئتين. يتجلى تطور القلب الرئوي، كقاعدة عامة، في تضخم البطين الأيمن، ويمتد ظل القلب الموسع بشكل رئيسي في الاتجاه الأمامي، وهو ما يمكن ملاحظته في الفضاء الخلفي للقص. يتم التأكيد بشكل ملحوظ على أوعية جذور الرئتين. تم العثور على علاقة بين الضغط في الشريان الرئوي وقطر الجزء النازل منه (طرق الأشعة السينية ليست حاسمة في تشخيص القلب الرئوي).

التصوير المقطعي. هناك طريقة أكثر تعمقًا لتشخيص الأشعة السينية وهي التصوير المقطعي المحوسب. هذه الطريقة اختيارية. يتم استخدامه من حيث التشخيص التفريقي وفي حالات توضيح طبيعة انتفاخ الرئة.

تخطيط كهربية القلب

تسمح لنا بيانات تخطيط القلب في معظم الحالات باستبعاد الأصل القلبي لأعراض الجهاز التنفسي. يسمح تخطيط القلب أيضًا لعدد من المرضى بتحديد علامات تضخم القلب الأيمن مع تطور مثل هذه المضاعفات لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن مثل القلب الرئوي.

دراسة غازات الدم

يتم إجراء قياسات غازات الدم لدى المرضى الذين يعانون من زيادة الشعور بضيق التنفس، أو انخفاض قيمة FEV1 أقل من 50% من القيمة المتوقعة، أو مع وجود علامات سريرية لفشل الجهاز التنفسي أو فشل القلب الأيمن.

يتم تحديد فشل الجهاز التنفسي بواسطة PO2<8.0кРа(<60 мм рт ст) вне зависимости от повышения Ра СО2 . Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО2 и может быть средством выбора для обследования больных врачами в поликлиннике.

يعد الفحص الخلوي للبلغم، واختبار الدم السريري، والأشعة السينية للصدر، وتحليل وظيفة التهوية وتبادل الغازات في الرئتين، وتخطيط القلب الكهربائي من بين البرامج التشخيصية الضرورية لفحص المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل إلى الشديد.

الاتجاهات الرئيسية للعلاج: الحد من تأثير عوامل الخطر، العلاج في حالة مستقرة، علاج تفاقم المرض.

الأهداف الرئيسية لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن هي:

الوقاية من تطور المرض

تقليل الأعراض

زيادة القدرة على التحمل أثناء ممارسة الرياضة

تحسين نوعية الحياة

الوقاية والعلاج من المضاعفات

الوقاية والعلاج من التفاقم

انخفاض معدل الوفيات

I. الحد من تأثير عوامل الخطر

1). التدخين. الإنهاء والوقاية.

الإقلاع عن التدخين هو الخطوة الإلزامية الأولى في برنامج علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن.

يجب أن يكون المريض على دراية واضحة بأضرار دخان التبغ على الجهاز التنفسي. إن الإقلاع عن التدخين هو الطريقة الوحيدة الأكثر فعالية وفعالية من حيث التكلفة لتقليل خطر الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن ومنع تطور المرض.

2). المخاطر الصناعية. الملوثات الجوية والمنزلية.

تعتبر التدابير الوقائية الأولية ضرورية، وتتكون من إزالة أو تقليل تأثير المواد المسببة للأمراض المختلفة في مكان العمل. بنفس القدر من الأهمية الوقاية الثانوية - السيطرة على الأوبئة والكشف المبكر عن مرض الانسداد الرئوي المزمن.

ثانيا. علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن في حالة مستقرة

موسعات الشعب الهوائية لمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر

تحتل موسعات القصبات الهوائية مكانة رائدة في العلاج المعقد لمرض الانسداد الرئوي المزمن. للحد من انسداد الشعب الهوائية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، يتم استخدام أدوية مضادات الكولين قصيرة وطويلة المفعول (بروميد الإبراتروبيوم (IB)، بروميد تيوتروبيوم (TB)) ومنبهات بيتا 2 قصيرة المفعول (سالبوتامول، فينوتيرول) وطويلة المفعول (سالميتيرول، فورموتيرول). ) ، ويستخدم الميثيل زانتينات.

موسعات الشعب الهوائية لمراحل مختلفة من مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر

المرحلة 1 (دورة خفيفة) – موسعات القصبات الهوائية قصيرة المفعول، حسب الحاجة.

المرحلة الثانية (المعتدلة) - الاستخدام المستمر لواحد أو أكثر من الأدوية، أو مجموعات منها.

المرحلة 3 (دورة شديدة) - الاستخدام المستمر لواحد أو أكثر من الأدوية أو مجموعاتها مع تعديل طرق التسليم.

المرحلة 4 (مسار شديد للغاية) - الاستخدام المستمر لواحد أو أكثر من الأدوية أو مجموعاتها مع تعديل طرق التسليم

من أجل العلاج الفعال لمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) فمن الضروري.

التشخيص

الربو القصبي	مرض الانسداد الرئوي المزمن
يتم تحديد الالتهاب في القصبات الهوائية الصغيرة، دون التأثير على أنسجة الرئتين نفسها	يتمركز الالتهاب في القصبات الهوائية الصغيرة، ولكنه ينتشر إلى الحويصلات الهوائية، مما يؤدي إلى تدميرها ويؤدي إلى تطور انتفاخ الرئة
عوامل الخطر: مسببات الحساسية الاستعداد العائلي بداية شائعة عند الأطفال أو الشباب	عوامل الخطر: التدخين، المخاطر المهنية يبدأ بعد سن 35 عامًا
أعراض انتيابية قابلة للعكس، وعدم تقدم المرض في الأشكال الخفيفة	زيادة مطردة في المظاهر في كثير من الأحيان التشخيص المتأخر
انسداد الشعب الهوائية عكسها وفقا لقياس التنفس	انسداد الشعب الهوائية لا رجعة فيه وفقا لقياس التنفس

العلامات الرئيسية التي تساعد في تشخيص أمراض الرئة الأخرى المشابهة لمرض الانسداد الرئوي المزمن:

مرض	علامات مميزة
	كمية كبيرة من البلغم القيحي التفاقم المتكرر مختلف rales الجافة والرطبة علامات توسع القصبات على التصوير الشعاعي أو التصوير المقطعي
	قد تكون البداية في سن مبكرة المظاهر الإشعاعية المميزة الكشف عن الفطريات في البلغم ارتفاع معدل انتشار المرض في المنطقة
التهاب القصيبات المسدودة	بدءا من الشباب وجود التهاب المفاصل الروماتويدي أو التسمم الغازي الحاد
التهاب القصبات الهوائية المنتشر	بداية عند الرجال غير المدخنين الأغلبية لديهم التهاب الجيوب الأنفية المصاحب (التهاب الجيوب الأنفية، وما إلى ذلك) علامات محددة على التصوير المقطعي
فشل القلب الاحتقاني	أمراض القلب الموجودة الصفير المميز في الأجزاء السفلية من الرئتين لا يظهر قياس التنفس أي اضطرابات انسدادية

علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن

يهدف العلاج إلى تخفيف الأعراض وتحسين نوعية الحياة وتحمل التمارين الرياضية. على المدى الطويل، يهدف العلاج إلى منع تطور وتطور التفاقم وتقليل الوفيات.

العلاج غير الدوائي:

• الإقلاع عن التدخين؛
• النشاط البدني
• التطعيم ضد الأنفلونزا وعدوى المكورات الرئوية.

العلاج من الإدمان

تستخدم مجموعات الأدوية التالية في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر:

• موسعات الشعب الهوائية.
• مزيج من موسعات الشعب الهوائية.
• الجلايكورتيكويدات المستنشقة (IGCS) ؛
• مزيج من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة وموسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول؛
• مثبطات فوسفودايستراز من النوع 4؛
• ميثيل زانتينات.

ولنذكركم أنه يجب على الطبيب أن يصف العلاج؛ التطبيب الذاتي غير مقبول. قبل البدء في العلاج، يجب عليك قراءة تعليمات الاستخدام وطرح أي أسئلة قد تكون لديك على طبيبك.

• للتفاقم المعتدل - أزيثروميسين، سيفيكسيم.
• للتفاقم الشديد - أموكسيكلاف، ليفوفلوكساسين.

في حالة حدوث فشل في الجهاز التنفسي، يتم وصف الأكسجين والتهوية غير الغازية، وفي الحالات الشديدة يشمل العلاج التحويل إلى التهوية الاصطناعية.

إعادة تأهيل المرضى

يجب أن تستمر إعادة التأهيل الرئوي لمدة 3 أشهر على الأقل (12 جلسة مرتين في الأسبوع، لمدة 30 دقيقة). فهو يحسن القدرة على ممارسة الرياضة، ويقلل من ضيق التنفس والقلق والاكتئاب، ويمنع تفاقم المرض والاستشفاء، وله تأثير إيجابي على البقاء على قيد الحياة.

تشمل إعادة التأهيل العلاج والتدريب البدني والتصحيح الغذائي وتثقيف المرضى والدعم من الأخصائيين الاجتماعيين والطبيب النفسي.

الشيء الرئيسي في إعادة التأهيل هو التدريب البدني. يجب عليهم الجمع بين تمارين القوة والتحمل: المشي، والتمارين مع الموسعات والدمبل، وآلة الخطوة، وركوب الدراجات. بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام تمارين التنفس، بما في ذلك بمساعدة أجهزة محاكاة خاصة.

يتكون تصحيح التغذية من تطبيع الوزن وكميات كافية من البروتين والفيتامينات والعناصر الدقيقة في النظام الغذائي.

يحتاج المرضى إلى تعليم المهارات اللازمة لتقييم حالتهم، والتعرف على التدهور وطرق التصحيح، وكذلك التأكيد على الحاجة إلى العلاج المستمر والمراقبة من قبل الطبيب.

اقرأ المزيد عن إعادة تأهيل المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن