מסיבות מעשיות, היה צורך לסווג לסתות שיניים. הסיווגים המוצעים קובעים במידה מסוימת את תכנית הטיפול, מקדמים הבנה הדדית בין רופאים ומקלים על תיעוד בהיסטוריה הרפואית. כאשר פוגשים אינדיקציות לסוג כזה או אחר של לסת שיניים, הרופא מבין בבירור באילו קשיים אופייניים הוא עלול להיתקל. כמובן, אף אחד מהם סיווגים ידועיםאינו מתיימר להיות ממצה לסתות חסרות שיניים, שכן יש צורות מעבר בין הסוגים הקיצוניים שלהם.
שרדר מבחין בשלושה סוגים של לסתות עליונות עם שיניים (איור 186). הסוג הראשון מאופיין בתהליך מכתש שמור היטב, פקעות מכתשית מוגדרות היטב וקמרון פלטין גבוה. קפל מעבר, מקומות התקשרות של שרירים, קפלים של הקרום הרירי ממוקמים גבוה יחסית. סוג זה של חסרי שיניים לסת עליונהנוחים ביותר עבור תותבות, שכן ישנן נקודות מוגדרות היטב של עצירה אנטומית (קשת גבוהה של החיך, תהליך מכתשית בולט ופקעות הלסת, ונקודות חיבור גבוהות של שרירים וקפלי רירית שאינם מונעים את קיבוע התותב).
בסוג השני נצפתה מידה ממוצעת של ניוון של תהליך המכתשית. תהליך המכתשית והפקעות המכתשות עדיין נשמרות, קמרון הפלטין מתבטא בבירור. קפל המעבר ממוקם קצת יותר קרוב לחלק העליון של תהליך המכתשית מאשר בסוג הראשון. עם התכווצות חדה של שרירי הפנים, קיבוע התותב עלול להיות מופרע.
הסוג השלישי של הלסת העליונה עם שיניים מאופיין בנייוון חמור: תהליכים מכתשיים ופקעות נעדרים, החך שטוח. קפל המעבר ממוקם באותו מישור אופקי עם החיך הקשה. כאשר תותבות מסוג זה של לסת מעורפלת נוצרים קשיים משמעותיים, שכן בהיעדר תהליך המכתשית ופקעות המכתשית, התותבת רוכשת חופש משמעותי לתזוזות קדמיות וצדיות בעת לעיסת מזון, והחיבור הנמוך של הפרנול וקפל המעבר תורם לצניחה של הפרופס.
קלר (קוהלר) מבחין בין ארבעה סוגים של חסרי שיניים לסתות תחתונות(איור 187). בסוג הראשון, התהליכים המכתשיים מתנוונים מעט ואחיד. יחד עם זאת, רכס המכתשית המעוגל באופן שווה מהווה בסיס טוב לתותב ומגביל את חופש התנועה שלה בתנועה קדימה והצדדים. נקודות ההתקשרות של השרירים והקפלים של הקרום הרירי ממוקמות בבסיס תהליך המכתשית. לסת מסוג זה מתרחשת כאשר מסירים את השיניים במקביל והניוון של תהליך המכתשית מתרחש באיטיות. הוא הנוח ביותר עבור תותבות, אם כי הוא נדיר יחסית.
בסוג השני קיימת ניוון בולט אך אחיד של תהליך המכתשית. יחד עם זאת, רכס המכתשית בקושי עולה מעל תחתית חלל הפה, ומייצג בחתך הקדמי מבנה צר, לפעמים אפילו חד, דמוי סכין, מעט מתאים לבסיס לתותב. נקודות החיבור לשרירים ממוקמות כמעט בגובה הפסגה. סוג זה של לסת שיניים תחתונה מציג קשיים גדולים עבור תותבות וקבלת יציבות תוצאה פונקציונלית, שכן אין תנאים לעצירה אנטומית, והמיקום הגבוה של נקודות החיבור של השרירים במהלך התכווצותן מביא לעקירת התותבת ממיטתה. השימוש בתותבת במקרה זה כואב פעמים רבות בשל הקצה החד של הקו האלכסוני הפנימי, והצלחת התותבות מושגת במקרים מסוימים רק לאחר החלקתה.
הסוג השלישי מאופיין באטרופיה חמורה של תהליך המכתשית במקטעים הצדדיים עם תהליך מכתש שמור יחסית במקטע הקדמי. סוג זה של תהליך מכתשית מתרחש כאשר השיניים האחוריות מוסרות מוקדם. היא נוחה יחסית לתותבות, שכן במקטעים הרוחביים בין הקווים האלכסוניים החיצוניים והפנימיים יש משטחים שטוחים וכמעט קעורים ללא נקודות הצמדת שרירים, ונוכחות של תהליך מכתשית שמור בלסת הקדמית מגינה על התותב מפני תזוזה בכיוון הקדמי-אחורי.
בסוג הרביעי, ניוון של תהליך המכתשית בולטת ביותר מלפנים, עם הבטיחות היחסית שלו בחלקים הצדדיים של הלסת התחתונה. כתוצאה מכך, התותבת מאבדת את תמיכתה באזור הקדמי וגולשת קדימה.
I.M. Oksman הציע סיווג אחיד ללסתות השיניים העליונות והתחתונה (איור 188). לפי הסיווג שלו, ישנם ארבעה סוגים של לסתות שיניים. בסוג הראשון, נצפים תהליך מכתשית גבוה, פקעות לסתות גבוהות של הלסת, קמרון בולט של החך ומיקום גבוה של קפל המעבר ונקודות התקשרות של הפרנול וחבל הפה. בסוג השני, ישנה ניוון מתון של תהליך המכתשית והפקעות המקסילריות, חיך פחות עמוק והיצמדות נמוכה יותר של הרירית הנעה. בסוג השלישי, יש ניוון חד אך אחיד של תהליך המכתשית והפקעות המקסילריות, השטחה של קמרון הפלטין. הקרום הרירי הנעים מחובר ברמת החלק העליון של תהליך המכתשית. הסוג הרביעי מאופיין בנייוון לא אחיד של תהליך המכתשית, כלומר הוא משלב תכונות שונות מהסוג הראשון, השני והשלישי.
הסוג הראשון של לסת תחתונה עם שיניים מאופיין בתהליך מכתשית גבוה, מיקום נמוך של קפל המעבר ונקודות התקשרות של קפלי הפרנול והבוקאלים של הקרום הרירי. בסוג השני קיימת ניוון אחיד מתון של תהליך המכתשית. בסוג השלישי של לסת שיניים, תהליך המכתשית נעדר או מיוצג בצורה גרועה. אטרופיה יכולה גם ללכוד את גוף הלסת. בסוג הרביעי של הלסת התחתונה, מציינת ניוון לא אחיד של תהליך המכתשית, שהיא תוצאה של הסרת שיניים בזמנים שונים.
לאחר עקירת השיניים תהליכי המכתשית של הלסתות באים לידי ביטוי היטב, אך עם הזמן הם מתנוונים ומצטמצמים בגודלם, וככל שחלף יותר זמן מאז עקירת השיניים, כך האטרופיה בולטת יותר. בנוסף, אם גורם אטיולוגיאדנטיה מלאה הייתה פריודונטיטיס, ואז תהליכים אטרופיים, ככלל, ממשיכים מהר יותר. לאחר הוצאת כל השיניים, התהליך ממשיך בתהליכי המכתשית ובגוף הלסת. בהקשר זה, הוצעו מספר סיווגים של לסתות שיניים. הסיווג של שרדר עבור הלסת העליונה עם השיניים ושל קלר עבור הלסת התחתונה עם השיניים הם הנפוצים ביותר. שרדר מבחין בשלושה סוגים של הלסת העליונה עם השיניים (איור 191).
הסוג הראשון מאופיין בתהליך מכתשי גבוה, המכוסה באופן שווה בקרום רירי צפוף, נשיפות מוגדרות היטב, חיך עמוק, היעדר או רכס פלטין מתון (טורוס).
הסוג השני נבדל בדרגה ממוצעת של ניוון של תהליך המכתשית, פקעות קלות, עומק ממוצע של החיך וטורוס בולט.
הסוג השלישי הוא היעדר מוחלט של תהליך המכתשית, גודל מצומצם בחדות של גוף הלסת העליונה, פקעות מכתשית מפותחות בצורה גרועה, חיך שטוח וטורוס רחב. לגבי תותבות, הסוג הראשון של לסתות עליונות שיניים הוא הנוח ביותר.
אורז. 191. סוגי ניוון של הלסת העליונה בהיעדר מוחלט של שיניים.
סוג Chegarpy, המאופיין בתהליך מכתשית מוגדר היטב בחתך הקדמי ובניוון משמעותי בצידיים.
הסוג החמישי הוא תהליך מכתשית בולט בקטעים הצדדיים וניוון משמעותי בקטע הקדמי.
קלר מבחין בין ארבעה סוגים של לסתות שיניים (איור.
הסוג הראשון הוא הלסת עם חלק alveolar בולט, קפל המעבר ממוקם הרחק מהרכס alveolar.
הסוג השני הוא ניוון חד אחיד של החלק המכתשית, הקרום הרירי הנייד ממוקם כמעט בגובה רכס המכתשית.
הסוג השלישי - החלק המכתשי מתבטא היטב באזור השיניים הקדמיות ומתנוון בחדות באזור הלעיסה.
הסוג הרביעי - החלק המכתשי מתנוון בחדות באזור השיניים הקדמיות ומתבטא היטב באזור הלעיסה.
בכל הנוגע לתותבות, הסוג הראשון והשלישי של לסתות תחתונות עם שיניים נוחים ביותר.
יו. קורליאנדסקי בנה את הסיווג שלו של לסתות השיניים התחתונות לא רק לפי מידת האובדן רקמת עצםחלק alveolar, אלא גם בהתאם לשינויים בטופוגרפיה של התקשרות גיד השריר. הוא מבחין בין 5 סוגי ניוון של הלסת התחתונה השיניים. אם נשווה את הסיווג של Keller ו-V. Yu. Kurlyandsky, אז הסוג השלישי של ניוון לפי V. Yu. Kurlyandsky יכול להיות ממוקם בין הסוג השני והשלישי לפי קלר, כאשר ניוון התרחש מתחת לרמת מקומות היישום
אורז. 192 סוגי ניוון של הלסת התחתונה בהיעדר מוחלט של שיניים.
הצמדת שרירים מבפנים ומבחוץ. עם זאת, התרגול מראה שאף אחד מהסיווגים אינו יכול לספק את כל מגוון הווריאציות המתרחשות של ניוון הלסת. בנוסף, לשימוש איכותי בתותבות, לא פחות, ולפעמים אפילו ערך גדול יותריש את הצורה וההקלה של רכס המכתשית. אפקט הייצוב הגדול ביותר מושג עם ניוון אחיד, פסגה רחבה ולא גבוהה וצרה. ניתן להשיג ייצוב יעיל בכל מצב קליני אם לוקחים בחשבון את היחס בין השרירים לתהליך המכתשית והטופוגרפיה של אזור המסתם.
הלסתות מכוסות בקרום רירי, אותו ניתן לחלק קלינית לשלושה סוגים:
רירית תקינה: גמישה בינונית, הפרשת ריר בינונית, צבעה ורוד חיוור, פגיעה מינימלית. הכי נוח לתיקון תותבות.
רירית היפרטרופית: מספר גדול שלחומר אינטרסטיציאלי, היפרמי, משוחרר במישוש. עם קרום רירי כזה, לא קשה ליצור שסתום, אבל התותבת שעליו ניידת ויכולה בקלות לאבד מגע עם הממברנה.
קרום רירי אטרופי: צפוף מאוד, צבע לבנבן, רירי גרוע, יבש. סוג זה של רירית הוא הבלתי חיובי ביותר לקיבוע התותב.
סופלי טבע את המונח "מסרק משתלשל". במקרה הזה, זה אומר רקמות רכותממוקם בחלק העליון של תהליך המכתשית, נטול בסיס עצם. "מסרק משתלשל" מופיע באזור השיניים הקדמיות לאחר הסרתן בזמן דלקת חניכיים, לעיתים באזור הפקעות בלסת העליונה, כאשר נוצרה ניוון בסיס העצם ונשארו עודף רקמות רכות. אם מסרק כזה נלקח בפינצטה, הוא יזוז הצידה. כאשר תותבות של חולים עם נוכחות של "מסרק משתלשל" משתמשים בטכניקות מיוחדות להשגת גבס (ראה להלן).
בעת ביצוע תותבות ללסתות שיניים, יש לקחת בחשבון שהקרום הרירי של הלסת התחתונה מגיב מהר יותר בתגובת כאב בולטת יותר ללחץ.
לבסוף, אתה צריך לדעת את המושגים אזור ניטרלי" ו"אזור שסתומים". האזור הנייטרלי הוא הגבול בין הרירית הניידת והלא ניידת. מונח זה הוצע לראשונה על ידי טרוויס. קפל המעבר מכונה לעתים קרובות האזור הנייטרלי. נראה לנו שהאזור הנייטרלי עובר מעט מתחת לקפל המעבר, באזור הקרום הרירי הנייד באופן פסיבי (איור 193).
המונח "אזור מסתמים" מתייחס למגע של קצה התותב עם הרקמות הבסיסיות. כאשר מוציאים את התותבת מחלל הפה, אזור השסתום אינו קיים, שכן אין מדובר בתצורה אנטומית.
אורז. 193. קפל מעבר בהיעדר מוחלט של שיניים (סכמה). 1 - קרום רירי נייד באופן פעיל; 2 - קרום רירי נייד באופן פסיבי (אזור ניטרלי); 3 - קרום רירי לא נייד.
כדי לבחור טקטיקה מוכשרת לניהול מטופל עם היעדר מוחלט של שיניים, רופאי שיניים משתמשים בסיווג של לסתות שיניים: 5 סוגים עוזרים לנווט בכל המגוון האפשרי של המבנה של מנגנון השיניים.
היעדר מוחלט של שיניים - - נושא לא רק אסתטי ו הפרעות תפקודיות. הבעיה הזוהרבה יותר רחב. אם לא תפתור את זה הרבה זמן, אז עלולים להתפתח סיבוכים המסבכים באופן משמעותי את התותבות הבאות. למרבה הצער, בעיות כמו היפוטרופיה של רקמות העצם והאפיתל, דפורמציה של השרירים ועור הפנים הן כמעט בלתי הפיכות ולא יהיה קל לשחזר את המבנה התקין של מערכת הלסת בהמשך.
מידע כללי
כאשר מגיע מטופל עם שיניים לרופא השיניים האורטופדי, המשימה הראשונה של הרופא היא לקבוע את סוג הלסתות של המטופל. בנוכחות ניוון תהליכים מכתשיתחשוב לזהות את הסיבות וההשלכות האפשריות שלו. זה יעזור לרופא להחליט על תוכנית להמשך פעולה: אילו אפשרויות לקביעת שיניים אפשריות, האם שיטת השתלה כזו או אחרת מתאימה, האם הלסת תעמוד בעומס בזמן תותבות, האם מבנה התותב יהיה יציב ב חלל פה. בנוסף, היא מאפשרת לחזות אילו קשיים עלולים להתעורר במהלך טיפולי שיניים.
נכון להיום, אין סיווג אחד מקובל ללסתות שיניים. קשיי ההקלדה שלהם קשורים בעיקר למספר רב של צורות מעבר, שגם אותן יש לקבץ. לכן, הגישות של מחברים שונים לבעיה זו שונות במקצת זו מזו.
סיווג לסתות שיניים וסוגיה
בקרב רופאי שיניים, חמש אפשרויות סיווג משמשות לרוב לאדנטיה המקסילרית והלסתית, המסייעות בשיטתיות של המאפיינים העיקריים שלהן. כיתות של לסתות שיניים נחשבות בנפרד עבור העליונות והתחתונות, הן נקראות על שם שמות המדענים שהציעו אותן.
לפי קורלנד
בשנת 1955, V. Yu Kurlyandsky גיבש סיווג של לסתות ללא שיניים, הלוקח בחשבון את מידת השינויים האטרופיים מבני עצםביחס למאפיינים האקטואליים של הצמדת שרירים. הוא זיהה 5 סוגים בלסתיים:
לפי שרדר
שרדר חילק את הלסתות העליונות השיניים ל-3 סוגים:
- I. תהליך מכתשית מעוצב היטב ופקעות הלסת, קמרון עמוק; גרסה גבוהה של הצמדת שרירים ולוקליזציה של קפל המעבר. סוג זה של לסת מותאם בצורה מקסימלית לקיבוע תותבות רגיל.
- II. הפקעות והתהליכים מופחתים במידה מתונה בנפחם; גם לעומק החך והפרוזדור של חלל הפה יש ערכים ממוצעים. הקפל הרירי ממוקם קרוב יותר לפסגת התהליך, וכתוצאה מכך, בעת הצמדת התותבת, נוצר לעתים קרובות מכשול - התכווצויות עוויתיות של שרירי הפנים.
- III. היפוטרופיה משמעותית של חומר העצם: תהליך המכתשית והפקעות מוחלקות לחלוטין, החך שטוח; הקפל הרירי והפרנולום מחוברים בתחתית. אפשרות זו היא הפחות מתאימה להצמדת תותבות, הן ניידות, מקובעות בצורה רופפת.
I.M. Oksman בשנת 1978 פיתח סיווגים לשורות המקסילריות והלסת התחתונה, נטולות יחידות שיניים. אפשרויות מקסילריות:
- I. רכס מכתשית בולט ופקעות בולטות, כיפת פלטין גבוהה, שרירים מצטרפים ברכס המכתשי עצמו.
- II. אטרופיה של מבני עצם אחידה, מתונה, החך בעומק בינוני. שרירים מצטרפים במרכז הרכס המכתשי.
- III. שינויים אטרופיים בולטים, השטחה של החך, הצמדת שרירים ישירות על החלק הגבוה ביותר של הרכס.
- IV. ירידה לא אחידה בנפח הרכס המכתשי.
הלסתות התחתונות מחולקות באופן דומה:
- I. תהליך המכתשית בולט, קפל הרירית ונקודות קיבוע הפרנול ממוקמות למטה.
- II. רמה מתונה של איבוד עצם.
- III. חלק alveolar המבוטא חלש או היעדרו, דפורמציה בלסת התחתונה אפשרי.
- IV. ניוון מפוזר באזורים נפרדים עקב מרווחי זמן גדולים בין עקירות שיניים.
לפי קלר
- I. איבוד אחיד, קל של נפח העצם של רכס המכתשית; נקודות ההתקשרות של השרירים והקפלים ממוקמות על בסיס המכתשית. סוג זה מתאים ביותר לתותבות, אך בפועל הוא נדיר. זה עשוי להיות תוצאה של תהליכים אטרופיים המתרחשים באיטיות או הסרה בו-זמנית של יחידות שיניים (לדוגמה, במקרה של טראומה או דלקת חניכיים, אם סדים לא הוחלו בזמן).
- II. אטרופיה היא גם הומוגנית, אבל כבר בולטת יותר; נקודות החיבור לשרירים ממוקמות כמעט בגובה הפסגה. המסרק מאופיין במשטח מחודד, המקשה על קיבוע מבנה התותב, הוא נייד בזמן הלעיסה ובשל כך גורם לכאבים.
- III. רכס המכתשי מופחת משמעותית בנפח באזור הטוחנות והפרה-טוחנות והוא נשמר יחסית באזור הקדמי. תותבות מסוג זה הן די סבירות, שכן ניתן לתקן שיניים טוחנות מלאכותיות על המשטחים השווים של החלקים הצדדיים של השיניים. הרכס הקדמי המשומר במרכז מונע החלקה של התותב בזמן לעיסת מזון.
- IV. הווריאציה הופכת לשלישית: תהליך המכתשית הוא אטרופי באזור החותכות והכלבים, ונשמר יחסית באזורים הרוחביים. זהו סוג לא רצוי להתקנת תותב, מכיוון שהוא יכול לנוע במהלך עומס הלעיסה.
לפי דויניקוב
לסיווג של לסתות שיניים, שנוסח על ידי דויניקוב, יש כמה עקרונות כללייםעם סיום לימודיו של שרדר, אבל יש גם מאפיינים המייחדים אותם. הדרגה זו נחשבת לאחת הנוחות ביותר עבור רופאי שיניים אורטופדיים, שכן היא לוקחת בחשבון המספר הגדול ביותרוריאנטים אנטומיים שונים, מידת הביטוי והלוקליזציה של תת תזונה.
עם זאת, שום סיווג אינו מסוגל לחזות את כל מגוון המאפיינים האנטומיים של לסתות אדנטיות. יתר על כן, לייצור באיכות גבוהה של אלמנטים תותבים, ההקלה והצורה האישית של רכס המכתשית חשובים גם הם. כיתות של לסתות שיניים לפי דויניקוב:
- I. רכסי התהליכים מעוצבים היטב, התאים שלהם גמישים מעט, וכך גם רירית החך. קפלי הרירית ממוקמים במרחק ניכר מהנקודה הגבוהה ביותר של הפסגה. סוג זה יכול להיחשב אידיאלי לקיבוע תותבות, כולל כאלה עם בסיס מתכת.
- II. ירידה מתונה בנפח רכס המכתשית והפקעות המקסילריות, עומק בינוני של החך. טורוס מוגדר בבירור (הגבהת עצם לאורך קו תפר הפלטין).
- III. בליטות הרכס והחלק המכתשי נעדרות, גוף הלסת והפקעת המקסילרית אטרופית, החך פחוס, הטורוס מורחב.
- IV. רכס alveolar תקין באזור החותך והכלב עם ניוון משמעותי בחלקי הלעיסה.
- V. אטרופיה של הרכס בקטעים הקדמיים עם שלמות באזורי לוקליזציה של יחידות לעיסה.
סוגי הופעות
בהתרשמות נהוג להבין את ההטבעה השלילית (ההפוכה) של הרקמות של אזור התותבות העתידיות. רשמים נחוצים לייצור אלמנטים תותבים על בסיסם. לפי גובה הקצוות, ההדפסים הם משני סוגים:
- אנטומי - רושם בעל קצוות גבוהים, המוסר במגשי טביעה סטנדרטיים ללא חורים ונפחים גדולים של טיח. אפשרות זו אינה לוקחת בחשבון את מצב הרקמות הממוקמות בסמוך למיטה התותבת (קומפלקס של מבנים הנמצאים במגע ישיר עם התותבת).
- פונקציונלי - רושם בשוליים נמוכים שנוצר עם מגש מותאם אישית ונפחים מתונים של טיח שיניים. במהלך הייצור שלו, תוכנן במיוחד בדיקות תפקודיותהמשקף את הניידות של הרקמות המרכיבות. החפיפה הרירית של מבנה התותב המוגמר היא פחות מ-2 מ"מ.
סוג של חותם פונקציונלי הוא תת-סוג שאיבה פונקציונלית. הוא מוסר גם בעזרת כפית פונקציונלית, אך יש לו קצה גבוה יותר ומכסה את האזור שמחוץ למיטה התותבת בכמה מילימטרים.
על פי מידת הלחץ על הרקמות, התרשמויות תפקודיות, בתורן, מחולקות לתת-סוגים:
- פריקה - מוטבע בגבס עם לחץ מועט או ללא לחץ, אשר מושג באמצעות מבנה כף מיוחד: עודפי טיח יוצאים מהחורים בצד הפלאטלי בלחץ. זה מאפשר לך למזער את הלחץ של התותב העתידי על הקרום הרירי;
- דחיסה - משמשת לניידות של רקמות אינטגומנטריות. רושם כזה נלקח באמצעות מסות אלגינט, תרמופלסטיות, סיליקון; גבס משמש לעתים רחוקות. מסירים אותו בלחץ עם כף ללא חורים.
- משולב - רלוונטי עבור מעלות משתנותעמידה ברירית ל אזורים שונים. במחלקות מסוימות הרושם נעשה בלחץ, באחרות - כמעט בלי.
במבט ראשון, הופעות פריקת עומס נראה פיזיולוגיות ונוחות יותר עבור המטופל, אך מומחים רבים אינם ממליצים על השימוש בהם. זאת בשל העובדה כי בעת הלעיסה, תהליך המכתשית משתלט על כל העומס, אשר, על רקע זה, מתנוון בהדרגה. כאשר משתמשים בתותבת שנוצרה על בסיס טביעות דחיסה, הלעיסה מעניקה עומס אחיד יחסית על אזורי החיץ, המתרוקנים בשלב זה מהדם, ועל התהליך, ולכן לא מתרחשת ניוון.
מיטה תותבת רירית
לפני ההחלטה על תותבות לאדנטיה, רופא השיניים בוחן את הנתונים האנטומיים והפיזיולוגיים של הקרום הרירי הנכנס למיטה התותבת. הפרמטרים הבאים שלו מוערכים: תאימות, תזוזה, תכולת לחות, רגישות, צפיפות.
בהתבסס על שילובים מסוימים של תכונות אלה, 3 סוגים של ממברנות ריריות נבדלים:
- רגיל - בד בגוון ורוד בהיר, לח מספיק, מאופיין בגמישות מתונה. רירית אידיאלית עבור תותבות
- Hypertrophied - קרום רירי רופף, עקורה, לחה היטב. תותבות שינייםכאן זה אפשרי, עם זאת, בשל ההתאמה של הרקמות, המבנה התותב יזוז. יש צורך לייצר כפות בודדות וליצור רושם פונקציונלי.
- Atrophied - רירית דקה, יבשה, לבנבנה, מחוברת ללא תנועה לפריוסטאום באזור תהליך המכתשית המקסילרית. אפשרות זו היא הפחות מתאימה לתותבות.
סרטון: על לסתות שיניים והטיפול בהן.
סיכום
יש לזכור כי ללא קשר לגורמים לאדנטיה, אי אפשר לגרור זמן עם תותבות עם אבחנה כזו. ככל שהלסת נטולת שיניים זמן רב יותר, כך יתפתחו בה שינויים חמורים יותר, לעיתים בלתי הפיכים:
- הפרה של העבודה המתאימה של מפרק הלסת התחתונה;
- היפוטרופיה של הקרום הרירי ושינוי בהיענותו;
- תגובות דלקתיות;
- עיוות של שרירים מחקים ו עורפרצופים;
- הפרעה בניסוח הדיבור;
- הפרעות אכילה.
סיווג שרדר(ללסתות עליונות משופעות שיניים):
הסוג הראשון מאופיין בתהליך מכתש שמור היטב, פקעות מכתשית מוגדרות היטב וקמרון פלטין גבוה. קפל מעבר, מקומות התקשרות של שרירים, קפלים של הקרום הרירי ממוקמים גבוה יחסית. סוג זה של לסת עליונה עם שיניים נוחה ביותר עבור תותבות, שכן ישנן נקודות מוגדרות היטב של עצירה אנטומית (קשת גבוהה של החיך, תהליך מכתשית בולט ופקעות מקסילריות, ונקודות התקשרות ממוקמות מאוד של שרירים וקפלי רירית שאינם למנוע את קיבוע התותב).
בסוג השני נצפתה מידה ממוצעת של ניוון של תהליך המכתשית. תהליך המכתשית והפקעות המכתשות עדיין נשמרות, קשת הצלעות באה לידי ביטוי בבירור. קפל המעבר ממוקם קצת יותר קרוב לחלק העליון של תהליך המכתשית מאשר בסוג הראשון. עם התכווצות חדה של שרירי הפנים, קיבוע התותב עלול להיות מופרע.
הסוג השלישי של הלסת העליונה עם שיניים מאופיין בנייוון חמור: תהליכים מכתשיים ופקעות נעדרים, החך שטוח. קפל המעבר ממוקם באותו מישור אופקי עם החיך הקשה. כאשר תותבות מסוג זה של לסת שיניים, נוצרים קשיים משמעותיים, שכן בהיעדר תהליך המכתשית ופקעות המכתשית, התותבת מקבלת חופש משמעותי לתזוזות קדמיות ולרוחב בעת לעיסת מזון, והיצמדות נמוכה של הפרנול למעבר. קיפול תורם לנפילת התותב.
סיווג קלר(עבור לסתות שיניים):
בסוג הראשון, התהליכים המכתשיים אינם משמעותיים ומנוונים באופן שווה. יחד עם זאת, רכס המכתשית המעוגל באופן שווה מהווה בסיס טוב לתותב ומגביל את חופש התנועה שלה בתנועה קדימה והצדדים. נקודות ההתקשרות של השרירים והקפלים של הקרום הרירי ממוקמות בבסיס תהליך המכתשית. סוג זה של לסת נצפה אם מסירים את השיניים במקביל והניוון של תהליך המכתשית מתרחש באיטיות. הוא הנוח ביותר עבור תותבות, אם כי הוא נדיר יחסית.
הסוג השני מאופיין בנייוון בולט אך אחיד של תהליך המכתשית. רכס המכתשית מתנשא בקושי מעל תחתית החלל, ומייצג בחתך הקדמי תצורה צרה, לפעמים אפילו חדה, כמו סכין, שאינה מתאימה לבסיס לתותב. נקודות החיבור לשרירים ממוקמות כמעט בגובה הפסגה. TNP זה של לסת השיניים התחתונה מציב קשיים גדולים לתותבות ולהשגת תוצאה תפקודית יציבה, שכן אין תנאים לעצירה אנטומית, והמיקום הגבוה של נקודות הצמדת השרירים במהלך התכווצותן מביא לעקירה של התותבת ממיטתה. השימוש בתותב במקרה זה כואב פעמים רבות בשל הקצה החד של הקו האלכסוני הפנימי, ובמקרים מסוימים הצלחת התותבות מושגת רק לאחר החלקתו.
הסוג השלישי מאופיין באטרופיה חמורה של תהליך המכתשית במקטעים הצדדיים עם תהליך מכתש שמור יחסית במקטע הקדמי. סוג זה של תהליך מכתשית מתרחש כאשר השיניים האחוריות מוסרות מוקדם. היא נוחה יחסית לתותבות, שכן במקטעים הרוחביים בין הקווים האלכסוניים החיצוניים והפנימיים יש משטחים שטוחים, כמעט קעורים ללא נקודות הצמדת שרירים, ונוכחות תהליך המכתשית בלסת הקדמית מונעת מהתותב לנוע ב-. כיוון אנטטרופוסטריורי.
בסוג הרביעי, ניוון של תהליך המכתשית בולטת ביותר מלפנים, עם הבטיחות היחסית שלו בחלקים הצדדיים של הלסת התחתונה. "כתוצאה מכך, התותבת מאבדת את תמיכתה באזור הקדמי וגולשת קדימה.
JAWS חסר שיניים - עליון - סיווג על ידי V. Yu. Kurlyandsky.המחבר מבחין בשלושה סוגים של הלסת העליונה השפופרת בהתאם לתהליכי ניוון והפחתה: הראשון הוא תהליך מכתשית מוגדר היטב, השני הוא תהליך מכתשית נמוך, השלישי הוא היעדר כמעט מוחלט של תהליך המכתשית. הסוג הראשון מאופיין ב: א) תהליך מכתשית גבוה, מכוסה באופן שווה בקרום רירי צפוף; ב) פקעות לסת גבוהות מוגדרות היטב; ג) חיך עמוק; ד) ההיעדר או הטורוס המודגש בצורה לא ברורה, המסתיים לפחות 1 ס"מ מה- spina nasalis posterior; ה) נוכחות של כרית רירית-בלוטה גדולה מתחת לאפונורוזיס של שרירי החיך הרך. הסוג השני מאופיין ב: א) מידה ממוצעת של ניוון של תהליך המכתשית; ב) פקעות לסת מבוטאות מעט או לא מבוטאות, fossa pterigoidei מקוצר; ג) העומק הממוצע של החך; ד) טורוס מבוטא; ה) תאימות בינונית של כרית הבלוטה תחת האפונורוזיס של שרירי החיך הרך. הסוג השלישי מאופיין ב: א) היעדר כמעט מוחלט של תהליך המכתשית; ב) ממדים מופחתים בחדות של גוף הלסת העליונה; ג) ביטוי חלש של פקעות מקסילריות; ד) גודל קדמי-אחורי מקוצר (סגיטלי) של החך הקשה; ה) שמים שטוחים; ה) מבוטא לעתים קרובות טורוס רחב; ז) רצועה צרה של רקמות גמישות ניידות באופן פסיבי לאורך קו A.
JAWS חסר שיניים - תחתון - סיווג על ידי V. Yu. Kurlyandsky. המחבר, בהתאם לתהליכים ספציפיים (אטרופיה והפחתה) ובהתאם, חדש קשרים טופוגרפייםמקומות התקשרות של גידי שרירים מחלקים את הלסת התחתונה השפותית לחמישה סוגים. הסוג הראשון (א) - תהליך המכתשית גבוה, צורתו חצי אליפסה, הפרנול והרצועות מחוברות מתחתיו קצה עליון. קפל המעבר בא לידי ביטוי היטב הן בצד הוסטיבולרי והן בצד הפה. בעת הזזת הרקמות הרכות של הלחיים, החלק התחתון של הפה והלשון, הרקמות הרכות המכסות את תהליך המכתשית אינן תנועתיות. הקו המקסילרי-היואיד (linea mylohyoidea) מעוגל, כשהלחץ עליו אינו כואב. הבלוטות התת-לשוניות ממוקמות בפוסה התת-לשונית (fovea sublingvalis), בולטות על פני השטח של החלק התחתון של חלל הפה בצורה של רולר בעל ביטוי לא חד. הסוג השני (ב) - תהליך המכתשית כמעט נעדר, שרידיו בקטע הקדמי מוצגים בצורה של רכס דק, ובאזור שיני הלעיסה - בצורה של בליטה אליפסה קטנה. קווי המתאר של תהליך המכתשית נשמרים, ולרוב הוא מורכב מצפוף רקמת חיבורו- periosteum, frenulum ו-ligaments ממוקמים בסמוך לשאריות של פסגת התהליך המכתשית. הבלוטות התת לשוניות מוגדלות וממוקמות ברמה עם פסגת התהליך המכתשית. קו maxillo-hyoid חד, כואב מלחץ. עם תנועות של הרקמות הרכות של הלחיים, רצפת הפה והלשון, הרקמות הרכות חסרות התנועה המכסות את הלסת התחתונה השופעת מופיעות כרצועה קטנה, המתרחבת במקצת באזור הטוחנות. הסוג השלישי (ג) - תהליך המכתשית נעדר לחלוטין. ישנה ניוון משמעותי של גוף הלסת, כתוצאה מכך מתאחדים הגידים של השרירים המחוברים מהצד הוסטיבולרי והפה, ולכן יש מעט מאוד רקמות רכות ניידות באופן פסיבי - יש מעט מיטה אפשרית לתותב. הפרנולום של הלשון והשפתיים מובאים זה לזה, הפרנולומים הצידיים ממוקמים באמצע גוף הלסת, רכס המכתשית נראה בליט עצם חד, כואב מאוד במישוש. קפל המעבר אינו מוגדר כמעט לכל אורכו. תת לשוני בלוטות הרוקמוּגדָל. אזור השסתום מתבטא בצורה גרועה. באזור הסנטר יש לעתים קרובות torus genio-lingualis - בליטה גרמית צפופה המכוסה בשכבה דקה של קרום רירי. הסוג הרביעי (ד) הוא ניוון משמעותי של תהליך המכתשית באזור שיני הלעיסה. שימור תהליך המכתשית באזור השיניים הקדמיות תורם לקיבוע טוב של התותב על הלסת. הסוג החמישי (ה) - ניוון בולט בשיניים הקדמיות. זה מחמיר את התנאים לקיבוע התותב על הלסת. בעת הלעיסה, התותב יחליק קדימה.
הסיווג של אוקסמן(ללסתות עליונות ותחתונה עם שיניים):
בסוג הראשון, נצפים תהליך מכתשית גבוה, פקעות לסתות גבוהות של הלסת, קמרון בולט של החך ומיקום גבוה של קפל המעבר ונקודות התקשרות של הפרנול וחבל הפה. בסוג השני, ישנה ניוון מתון של תהליך המכתשית והפקעות המקסילריות, חיך פחות עמוק והיצמדות נמוכה יותר של הרירית הנעה. בסוג השלישי קיימת ניוון חד אך אחיד של תהליך המכתשית והפקעות המקסילריות, השטחה של החך. הקרום הרירי הנעים מחובר ברמת החלק העליון של תהליך המכתשית. הסוג הרביעי מאופיין בנייוון לא אחיד של תהליך המכתשית, כלומר הוא משלב סימנים שונים מהסוג הראשון, השני והשלישי.
סיבה לאדנטיה
הסיבה לאדנטיה לא נקבעה במדויק, ככל הנראה היא מתרחשת עקב ספיגת הזקיק בהשפעת כללי, מחלות רעילותאו תהליכים דלקתיים כתוצאה מסיבוכים של מחלה של שיני חלב. יש הרואים את הסיבה לאדנטיה באנומליות בהיווצרות יסודות השיניים עקב אנדוקרינופתיה או נטייה תורשתית. הסיבות שגורמות אובדן מוחלטשיניים, לרוב הן עששת וסיבוכיה, דלקת חניכיים, טראומה ומחלות אחרות; אדנטיה ראשונית (מולדת) נדירה מאוד. היעדר מוחלט של שיניים בגיל 40-49 שנים נצפה ב-1% מהמקרים, בגיל 50-59 שנים - ב-5.5% ובאנשים מעל גיל 60 - ב-25% מהמקרים.
סיווג לסתות ללא שיניים
לאחר עקירת השיניים, התהליכים המכתשיים על הלסתות בדרך כלל מתבטאים היטב, אך עם הזמן הם מתנוונים, וככל שחלף יותר זמן מאז עקירת השיניים, כך האטרופיה בולטת יותר. אם הגורם לאובדן מוחלט של שיניים היה דלקת חניכיים, אז תהליכים אטרופיים, ככלל, ממשיכים מהר יותר. לאחר הוצאת כל השיניים, התהליך ממשיך בתהליכי המכתשית ובגוף הלסת.
על מנת להעריך את מצבן של לסתות שיניים, הוצעו סיווגים שונים. הם קובעים במידה מסוימת את תוכנית הטיפול, מסייעים ליחסי הרופאים ומקלים על רישום בהיסטוריה הרפואית. לאחר שלמד את סיווגי הסוגים של הלסת השיניים, הרופא מדמיין מראש אילו תכונות וקשיים הוא יתמודד. הסיווג של שרדר עבור הלסת העליונה עם השיניים ושל קלר עבור הלסת התחתונה הם הנפוצים ביותר.
הסיווג של שרדר מציג שלושה סוגים של לסת עליונה עם שיניים.
סוג ראשון- תהליך מכתשית גבוה, מכוסה באופן שווה בקרום רירי צפוף, פקעות לסתות מוגדרות היטב, חיך עמוק, טורוס בעל ביטוי חלש או היעדרו.
סוג שני- דרגת ניוון ממוצעת של תהליך המכתשית, פקעות מקסילריות בולטות בינוניות, עומק ממוצע של החיך, טורוס מבוטא.
סוג שלישי- היעדר מוחלט של תהליך המכתשית, ממדים מופחתים בחדות של גוף הלסת והפקעת המקסילרית, חיך שטוח, טורוס רחב.
המועדף ביותר לטיפול אורטופדי הוא הסוג הראשון של לסת עליונה משופעת שיניים.
סוג רביעי- תהליך מכתשית מוגדר היטב בחתך הקדמי וניוון משמעותי בצידיים.
סוג חמישי- תהליך alveolar בולט בקטעים לרוחב וניוון משמעותי בחזית.
לקיבוע תותבות, בנוסף לסוג או דרגת האטרופיה, ישנה חשיבות לצורת התהליכים המכתשיים. ישנן צורות אנכיות, שטוחות (מתפצלות) ומתכנסות (עם חופות) של הצריח הוסטיבולרי. כדי לשמור על היניקה של התותב במהלך הלעיסה, הטוב ביותר הוא תהליך המכתשית, בעל צורה צרופה של השיפוע הוסטיבולרי. פחות נוח ליצירה ושימור השסתום היא צורה שטוחה.
חלק מהכותבים מאמינים כי עם צורה תלויה יתר על המידה של clivus הווסטיבולרי, alveolotomy לפעמים מתאימה ליישום ללא הפרעה של התותב ללסת וליצירת שאיבה פונקציונלית של התותב. עם זאת, הניסיון מלמד כי בנוכחות שמירה אנטומית מספקת על הלסת (תהליכים מכתשיים שמורים היטב, קמרון פלטין עמוק וכו') הכשרה כירורגיתלא דרוש. במקרים אלה, תצורות אלו מספקות שמירה מכנית של התותב.
עבור הלסת התחתונה השופעת, הסיווג של קלר ידוע ברבים, המבדיל בין ארבעה סוגים של ניוון.
סוג ראשון- לסת עם חלק alveolar בולט, קפל המעבר ממוקם הרחק מהציצה שלו.
סוג שני- ניוון אחיד חד של כל החלק המכתשית, הקרום הרירי הנייד ממוקם כמעט בגובה הרכס.
סוג שלישי- החלק המכתשי מתבטא היטב בקטע הקדמי ומתנוון בחדות באזור שיני הלעיסה.
סוג רביעי- החלק המכתשי מתנוון בחדות בקטע הקדמי ומתבטא היטב באזור שיני הלעיסה.
בעת הטיפול, הסוג הראשון והשלישי של הלסת התחתונה השופעת נחשבים למועדפים ביותר.
V.Yu.Kurlyandsky (1953) בנה את הסיווג שלו תוך התחשבות לא רק במידת אובדן רקמת העצם של החלק המכתשי של הלסת התחתונה השיניים, אלא גם משינויים בטופוגרפיה ומקום ההתקשרות של גידי השרירים. הוא מבחין בחמישה סוגים של ניוון של הלסת התחתונה. אם נשווה את הסיווגים של קלר וקורלנדסקי, אזי ניתן לאתר את הסוג השלישי של ניוון לפי קורלנדסקי בין הסוג השני והשלישי לפי קלר: ניוון התרחש מתחת לרמת אתרי התקשרות השרירים בפנים ובחוץ.
I.M. Oksman הציע סיווג אחיד ללסתות השיניים העליונות והתחתונה. על פי סיווג זה, נבדלים ארבעה סוגים של לסתות שיניים. עם הסוג הראשון של הלסת העליונה עם השיניים, ישנו תהליך מכתש שמור, פקעות מוגדרות היטב, קשת גבוהה של החיך הקשה ומיקום גבוה של קפל המעבר ונקודות ההתקשרות של רצועות הפרנול והבוקאליות. בסוג 2, נצפים ניוון מתון של תהליך המכתשית והפקעות המקסילריות, חיך פחות עמוק והתקשרות נמוכה יותר של פרנולומים וקפלי רירית. בסוג 3, כתוצאה מניוון משמעותי, תהליך המכתשית נעלם או שהוא בקושי מתבטא וקשת החיך הקשה הופכת שטוחה. הסוג הרביעי מאופיין בנייוון לא אחיד של תהליך המכתשית, כלומר. שילוב של המאפיינים של שלושת הסוגים הקודמים.
אותן תכונות מאפיינות את סוגי הלסת התחתונה השיניים. בסוג 1 קיים תהליך מכתש שמור היטב, מיקום עמוק של קפל המעבר ורצפת הפה. סוג 2 מאופיין בניוון מתון ובמיקום פחות עמוק של קפל המעבר והפרנולום. עם הסוג ה-3 של לסת שיניים, תהליך המכתשית נעדר או מתבטא בצורה חלשה; נקודות ההתקשרות של הפרנולומים, קפל המעבר נמצאים בגובה הקצה העליון של הלסת. עם הסוג הרביעי של הלסת התחתונה עם שיניים, ניוון מתבטא בצורה לא אחידה.
כדי לתקן את התותבת, הסוג הראשון והשני של לסתות שיניים הם הנוחים ביותר. בסוג 3 קיבוע התותב מעורר קשיים גדולים. לרוע המזל, כפי שמראה בפועל, אף אחד מהסיווגים אינו מסוגל לספק את כל מגוון הווריאציות המתרחשות של ניוון הלסת. בנוסף, לצורתו, לתבליט ולרוחבו של רכס המכתשית יש חשיבות לא פחותה ולעיתים אף גדולה יותר. לדוגמה, הטוב ביותר להבטחת יציבות התותב והתפיסה לחץ לעיסההוא תהליך מכתשית בגובה בינוני, אך רחב ולא גבוה במיוחד, אלא צר.
קרום רירי
פני השטח של רירית הפה מכוסים באפיתל קשקשי מרובד, שהשכבות העליונות שלו אינן מוקרנות. האפיתל ממוקם על הממברנה שלו (tunica propria), שפותחה בצורה לא שווה ב מחלקות שונותחלל פה.
החניכיים מכוסות באפיתל קשקשי מרובד, שבצדו החיצוני ישנה שכבה של תאים קרטינים, אך שומרים על גרעייניהם. בשל היעדר שכבה תת-רירית, החניכיים מחוברות באופן קבוע לפריוסטאום של העצם הבסיסית.
ניתן לחלק את הקרום הרירי של חלל הפה למקובעים וניידים. ישנם שלושה סוגים של קרום רירי.
נוֹרמָלִי- מאופיין בגמישות מתונה, לחות טובה, בצבע ורוד בהיר, פגיע מינימלית. הכי נוח לתיקון תותבות.
היפרטרופיה- מאופיין בכמות גדולה של חומר אינטרסטיציאלי, משוחרר במישוש, היפרמי, לח היטב. עם קרום רירי כזה, לא קשה ליצור שסתום, אבל התותבת שעליו ניידת בגלל ההתאמה הרבה שלה.
התנוון- צפוף מאוד, צבע לבנבן, יבש. סוג זה של קרום רירי הוא הבלתי חיובי ביותר לקיבוע התותב.
ספלי טבע את המונח "מסרק משתלשל". במקרה זה, אנו מתכוונים לרקמות רכות הממוקמות בחלק העליון של תהליך המכתשית, נטולות בסיס עצם. "מסרק משתלשל" מתרחש באזור השיניים הקדמיות לאחר הסרתן בזמן דלקת חניכיים, לעיתים באזור פקעות הלסת, כאשר נוצרה ניוון של בסיס העצם ונשארו עודף רקמות רכות, לעיתים לאורך כל התהליך המכתשי. אם מסרק כזה נלקח עם פינצטה, אז הוא עובר לצד.
לונד מחלק את הרירית כולה לארבעה אזורים.
אזור התפר הסגיטלי בחך הקשה. הקרום הרירי דק כאן. הוא מחובר ישירות לפריוסטאום ומאופיין בעמידה מינימלית. בחלקו האמצעי נמתחת רצועה חזקה ומתוחה בחוזקה של קרום רירי. לונד כינה את האזור הזה האזור הסיבי.
רכס Alveolar. אזור זה מכוסה גם בשכבה מתוחה בחוזקה, נטולת שכבה תת-רירית של הקרום הרירי ונקרא על ידי לונד האזור ההיקפי הסיבי.
חתך של הלסת העליונה באזור קפלי הפלטין הרוחביים. יש כבר שכבה תת-רירית קטנה. לקרום הרירי יש עמידה ממוצעת.
שליש אחורי של החך הקשה. יש לו שכבה תת-רירית עשירה בבלוטות ריריות ורקמות שומן. שכבה זו היא הגמישה ביותר.
בדיקה של המטופל
הסקר מתחיל בסקר, במהלכו הם מגלים: 1) תלונות: 2) הסיבות ומועד לאובדן השיניים; 3) נתונים על מחלות קודמות; 4) האם החולה השתמש בעבר בתותבות נשלפות.
לאחר הראיון הם ממשיכים לבחון את הפנים וחלל הפה של המטופל. מציינים את חוסר הסימטריה של הפנים, חומרת קפלי האף והסנטר, מידת הירידה בגובה החלק התחתון של הפנים, אופי סגירת השפתיים, נוכחות של חסימה.
כאשר בוחנים את הפרוזדור של הפה, שמים לב לחומרת הפרנול, קפלי הפה. יש צורך ללמוד בזהירות את הטופוגרפיה של קפל המעבר. שימו לב למידת פתיחת הפה, לאופי היחס בין הלסתות (אורתוגנטיות, פרוגניות, פרוגנאטיות), נוכחות של כיפוף במפרקים, כאבים בהנעת הלסת התחתונה. קבע את מידת הניוון של תהליכי המכתשית, צורת התהליך - צרה או רחבה.
יש לבחון את התהליכים המכתשיים לא רק, אלא גם למשש אותם כדי לזהות אקסוסטוזות, בליטות גרמיות חדות ושורשי שיניים מכוסים בקרום רירי ואינם נראים במהלך הבדיקה. יש לבצע צילומי רנטגן במידת הצורך. מישוש חשוב כדי לקבוע את נוכחות הטורוס, "רכס משתלשל", ואת מידת ההיענות הרירית. קבע אם יש מחלות כרוניות(אָדוֹם חזזית פלנוס, לוקופלאקיה רירית).
בנוסף לבדיקה ומישוש של איברי חלל הפה, על פי אינדיקציות מתבצעות רדיוגרפיה של TMJ, אלקטרומיוגרפיה של שרירי הלעיסה ורישום תנועות הלסת התחתונה.
לפיכך, בדיקה מפורטת של המצבים האנטומיים של חלל הפה של המטופל בהיעדר שיניים מאפשרת בירור האבחנה, קביעת מידת ניוון התהליכים המכתשיים, סוג הקרום הרירי, הימצאות אקסוסטוז וכו'.
כל הנתונים שיתקבלו יאפשרו לרופא לקבוע טקטיקות נוספות עבור תותבות, לבחור את חומר ההתרשמות הרצוי, את סוג התותבת - רגילה או עם בטנה אלסטית, את גבולות התותבות העתידיות.
מידע דומה.
