פרטים פורסם: 27/10/2018 , קוצב לב (קוצב) מושתל כאשר קצב הלב יורד עד כדי כך שהוא מפסיק לספק המודינמיקה יציבה. זה יכול להתבטא בהידרדרות חדה בסובלנות לפעילות גופנית, סינקופה או מוות.

לרוב, קוצב הלב מותקן תוך הפרה של צומת הסינוס (SSS) או צומת AV (AV block II-III דרגה). במקרה זה, בהתאם לפתולוגיה הספציפית ולגילו של המטופל, מושתל קוצב חד-חדרי או דו-חדרי.

שקול את מצבי הגירוי הנפוצים ביותר (לחץ לניווט מהיר):

מצב AAI - קצב פרוזדורים חד קאמרי

במצב זה, החדר המזוהה והמזוהה הוא האטריום הימני. בדרך כלל, נעשה שימוש בגירוי כזה כאשר צומת הסינוס אינו מסוגל לשמור על קצב לב מספק, אלא עם הולכה AV שלמה. אלו הן גרסאות סימפטומטיות שונות של SSSU: עצירת סינוס, הפסקות, חסימת SA, סינוס ברדיקרדיה חמורה.

קוצב הלב במצב AAI עוקב אחר הפעילות הפרוזדורית שלו ויורה כאשר הזמן מאז ה-QRS האחרון גדול משנייה אחת (או מרווח מתוכנת אחר). מצב גירוי AAI יכול להיות גם תוצאה של עבודתו של קוצב חד-חדרי עם אלקטרודה באטריום הימני, וגם תוצאה של עבודתו של קוצב דו-חדרי במצב DDD או AAI.

ב-ECG עם גירוי כזה, קוצים נראים, מיד ואחריו גל P המושרה עם קומפלקס QRS (זכור, הולכה AV נשמרת: זהו תנאי מוקדם לפעולה נכונה של מצב AAI).

AAI על א.ק.ג:

דוגמה 1: קצב פרוזדורים, מצב AAI

• קצב קוצב בקצב של 60 פעימות לדקה בדיוק.
• ספייק הממריץ יוזם את גל P, בעל מורפולוגיה שונה.
• הולכת AV ו-QRS קומפלקס כמו בהתכווצות על-חדרית רגילה.

מצב VVI - גירוי חדר אחד

במצב זה, החדר המזוהה והמזוהה הוא החדר הימני. לרוב, קוצב לב במצב VVI מותקן בחולים מבוגרים עם פרפור פרוזדורים ברדיסיסטולי או SSSU על מנת למנוע הפסקות ארוכות בין פעימות הלב.

מצב VVI מניח שהממריץ מופעל כאשר הזמן מאז ה-QRS האחרון גדול משנייה אחת. קוצב הלב מזהה התכווצויות חדריות וסופר 1000 אלפיות השנייה. אחרי כל אחד מהם - בהיעדר התכווצות עצמאית, נשלח דחף ומתרחש כיווץ מגורה.

VVI על א.ק.ג:

• מבחינה מורפולוגית, ה-QRS המגורה דומה לקומפלקס LBBB, אך הקומפלקס הוא שלילי גם בהליכים לרוחב V5-V6.
• אם האלקטרודות הן חד-קוטביות, ספייק הקוצב גבוה ונראה בבירור בכל הלידים. אלקטרודות דו-קוטביות נוכחיות יוצרות רק ספייק מיניאטורי בלידים הקרובים לנקודת ההשתלה בקודקוד הלבלב (V2-V4).
• בהתאם לבעיה הראשונית, ניתן להבחין בהתכווצויות של המטופל עצמו (בדרך כלל QRS צר על-חדרי). להתכווצויות המגרות תהיה מורפולוגיה אופיינית ויתרחשו בדיוק לאחר שנייה אחת. אחרי החתך האחרון.
• אם הפעילות הספונטנית חלשה ופחות מ-60 פעימות לדקה, הא.ק.ג יראה רק התכווצויות מגורות.
• אם למטופל יש פעילות משלו, אז מעת לעת עשוי להיות מה שנקרא. התכווצויות "נקזות" - כאשר דחף מהקוצב עצמו ודחף מהקוצב מתחילים התכווצות בו זמנית. מבחינה מורפולוגית, התכווצויות כאלה הן איפשהו בין QRS נורמלי למגורה.
• שימו לב שמסנני ההקלטה (תדר גבוה ורשת) יכולים להסתיר לחלוטין את קוצי הגירוי ().

דוגמה 2: גירוי חדר אחד עם אלקטרודה מונופולרית

• קצב קוצב הלב בתדירות של 65 פעימות לדקה.
• שימו לב לשפיץ המסומן היטב של העופרת המונופולרית המפעיל את התכווצות החדרים.

דוגמה 3: גירוי חדר אחד עם אלקטרודה דו-קוטבית

• קצב קוצב לב בקצב של 60 פעימות לדקה (מכשיר ה-ECG שבו בוצעה ההקלטה אינו מזין את הקלטת בצורה נכונה.)
• ספייק הממריץ נראה ב-V4-V6 מוביל כקוף קטן לפני ה-QRS.
• על רקע קצב מגורה, נראים גלי P (הכי טוב ב-V1), שאינם גורמים לתגובה חדרית. בחולה זה הושתל קוצב לב לחסום AV מלא.

דוגמה 4: אין קוצים ממריצים עם מסנני כתיבה מופעלים

• הקצב של קוצב הלב בתדירות של 60 פעימות לדקה.
• ה-EKG נראה מאוד "חלק", כמו כל מסנני הכתיבה מופעלים. זו הסיבה שהקוצים מהאלקטרודה הדו-קוטבית אינם נראים - הם סוננו כ"הפרעות חשמליות" ( ).
• שזהו קצב מגורה מתגלה רק בתדירות של 60 פעימות בדיוק בדקה והמורפולוגיה האופיינית של הקומפלקסים (השווה את כל שלוש הדוגמאות לעיל).

מצב VVR - גירוי חדר אחד עם קצב הסתגלות

מצב דומה ל-VVI, אך עם תגובת תדר. לפעמים הממריץ מסומן SSIR (S = יחיד), מה שלא משנה את המהות.

לקוצבי לב התומכים במצב זה יש מד תאוצה מובנה המגיב לתנועות המטופל ומגביר את קצב הגירוי במהלך תנועות ממושכות. זה מאפשר להפוך את עבודתו של קוצב הלב לפיזיולוגית יותר ומשפר את סבילות הפעילות הגופנית של המטופל.

VVIR על א.ק.ג:

המורפולוגיה של קומפלקסים מגורים אינה שונה מזו של VVI.

תדירות המתחמים תשתנה: במנוחה היא יורדת לסף מינימלי (בדרך כלל 60 פעימות לדקה), לאחר פעילות גופנית היא יכולה להיות גבוהה יותר ולהגיע לסף מקסימלי (עד 180 פעימות לדקה, אך לרוב לא יותר מ-120- 130 פעימות לדקה). התדירות אינה משתנה מיד, אלא לאחר דקה או שתיים לאחר שינוי מצב הפעילות.

דוגמה 5: שלושה קצבי לב שונים במטופל עם קוצב VVIR

• קצב קוצב עם שלושה קצבים שונים: 60 פעימות לדקה, 68 פעימות לדקה ו-94 פעימות לדקה.
• השפיץ הקטן הקלאסי של אלקטרודה דו-קוטבית.
• מורפולוגיה אופיינית של קומפלקסים מגורים.

מצב DDD

האופן הנפוץ ביותר של גירוי כפול, שבו אלקטרודה אחת ממוקמת באטריום הימני, והשנייה בחדר הימני.

במקרה זה, שתי האלקטרודות מסוגלות לזהות התכווצויות עצמאיות של החדר שלהן ולשלוח דופק רק כאשר הן נעדרות.

כלומר, אם הפרוזדורים מתכווצים מעצמם (קוצב הלב מזהה את גל P), אך הולכת AV נפגעת, אז רק החדרים יגוררו. אם מתרחשים גם התכווצויות עצמאיות של החדרים, אז הממריץ "מחכה" להפרות ואינו עובד, בעוד הקצב הנורמאלי עבור מטופל זה נרשם ב-ECG.

DDD על א.ק.ג:

בהתאם למידת השמירה של תפקודי הלב עצמו, הן P-QRS תקין לחלוטין והן מגורה מלאה - עם שני קוצים - יכולים להיות נוכחים ב-ECG.

במהלך גירוי פרוזדורים, הספייק הראשון יתקבע מול גל P. במקרה זה, לגל P תהיה מורפולוגיה שונה במקצת.

לאחר P טבעי או מגורה יהיה מרווח PQ.

בגירוי חדרי - לאחר מרווח ה-PQ, ייראה ספייק ו-QRS מגורה קלאסי. עם הולכה תקינה של AV, QRS תקין, המתנהל בעצמו.

דוגמה 6 ממריץ כפול עם אלקטרודות מונופולריות

• קצב של קוצב דו-חדרי בתדירות של כ-75 פעימות לדקה.
• שימו לב שהפרוזדורים אינם מגורים בכל פעימה. לשני ההתכווצויות הראשונות יש גל P משלהם, ולאחר מכן את הספייק לפני ה-QRS. החבטה השנייה, השלישית והרביעית - עם שני קוצים - לפרוזדורים ולחדרים.
• דוקרנים ברורים וגבוהים - אופייניים לאלקטרודות מונופולריות.

דוגמה 7 ממריץ כפול עם מוביל דו קוטבי

האלקטרודה המגרה ממוקמת בחדר הימני. מתחם QRS רחב וצורתו כמו בלוק ענף שמאלי. חפץ נראה לפני כל מתחם QRS. קצב התכווצות החדרים נכון.

סימנים אופייניים של א.ק.ג במהלך קצב עם קצב דופק קבוע:

• תדר דופק קבוע;
• חפץ מול קומפלקס QRS חדרי;
• התרחב ועיוות קומפלקס חדרים QRS, הדומה לצורת קומפלקס החדרים עם חסימה מלאה של אחת מרגלי הצרור של His;
• מקטע ST וגל T, הממוקמים בחוסר התאמה לשן הראשית של קומפלקס החדרים;
• מיקומו של הציר החשמלי של הלב תלוי במיקום האלקטרודה המגרה.

סימנים אלקטרוקרדיוגרפיים במקרה של תקלה בקוצב אסינכרוני:

• כאשר היווצרות הדחפים נעצרת, קומפלקסים חדרים נעלמים, חופפים בזמן עם פריקה אחת, שתיים, שלוש או יותר מעורר. ב-ECG, נרשם חסימה אטריונו-חדרית מלאה;
• התדירות של קוצב הלב עשויה להיות גבוהה או נמוכה מהערך שצוין, אשר מזוהה בעת חישוב תדירות הקצב;
• דחפים של קוצב לב אינם מעוררים את החדרים. במקרה זה, החפץ אינו מלווה במתחם בלוק יציאה חדרי.

"מדריך לאלקטרוקרדיוגרפיה", V.N. אורלוב

קוצב לב (קוצב לב, קוצב מלאכותי, EX, IVR) הוא מכשיר מיוחד המשתמש בדחפים חשמליים כדי לכוון את הלב לקצב הנכון. קוצב הלב מציל את המטופל מוות פתאומיעקב דום לב או פרפור חדרים. הוא שומר או כופה את הקצב הנכון על הלב. חלק מקוצבי הלב יכולים גם לעצור הפרעות קצב ברגע שהן מתרחשות.

מתקין ומגדיר את EX-a רופא קצב מוסמך. תחזוקה נוספת של מכשיר זה מטופלת גם על ידי רופא זה. תצטרכו לבקר אותו מדי פעם כדי לבדוק את פעולתו של קוצב הלב ובמידת הצורך לתכנת מחדש את המכשיר.

איך קוצב לב עובד

מהו קוצב לב ומהם מרכיביו?

1. מחולל (מקור) של דחפים חשמליים, אשר ממוקם מתחת לעור בצד ימין או שמאל של החזה. מדובר במכשיר מיניאטורי במשקל של כ-50 גרם המצויד בסוללה משלו.
2. אלקטרודות. הם מבוצעים ישירות לחדרי הלב, אשר חייבים להיות מושפעים. דרכם מוליך דחף חשמלי מהמקור אל הלב. בהתאם לסוג קוצב הלב, יכולות להיות בין אחת לשלוש אלקטרודות.

החלק של המכשיר שמונח מתחת לעור מכוסה בציפוי טיטניום, כך שהסיכון לדחייה כמעט אפסי.

אינדיקציות והתוויות נגד להתקנת קוצב לב

קוצב מושתל בחולים עם הפרעות בקצב הלב (הפרעות קצב עם דופק איטי), חסימות תוך-לביות (הולכת דחפים לקויה דרך הלב) וטכי-קצב (הפרעות קצב עם דופק מואץ).

אינדיקציות להתקנת EX:

תסמינים המעידים על התקנת קוצב לב:

• עם הפרעות בקצב הלב: הדופק נמוך מ-40 פעימות לדקה בשעות היום, הפסקות בקצב הלב למשך יותר מ-3 שניות.
• עם טכי-קצב: התעלפות וקדם-סינקופה על רקע התקפי טכי-קצב, סיכון מוגבר לפרפור חדרים.

אין התוויות נגד מוחלטות.

דחיית הניתוח אפשרית כאשר:

• מחלות דלקתיות חריפות;
• הַחרָפָה כיב פפטימערכת עיכול;
• שלב חריף של מחלת נפש, שבה מגע של המטופל עם הרופאים בלתי אפשרי.

אין מגבלות גיל: ניתן להתקין קוצב לב בכל גיל.

בדיקה לפני התקנת קוצב לב

כדי לקבל החלטה להשתיל קוצב לב, רופא הפרעת קצב יזדקק לתוצאות של הליכי האבחון הבאים:

1. ניטור הולטר א.ק.ג 24 שעות ביממה.
2. א.ק.ג מאמץ.
3. צילום רנטגן של איברי החזה.
4. EchoCG (אולטרסאונד של הלב).
5. דופלרוגרפיה של העורקים הברכיוצפליים.
6. אנגיוגרפיה כלילית (בדיקת העורקים הכליליים).
7. EFI אנדוקרדיול.

מגוון קוצבי לב

על פי הפונקציונליות, הם מבחינים:

• קוצבי לב - תפקידם רק לכוון את הלב לקצב הנכון.
• דפיברילטורים-קרדיובררים מושתלים - בנוסף לכפיית הקצב הנכון על הלב, הם יכולים גם לעצור הפרעות קצב, לרבות פרפור חדרים.

חולים עם הפרעות בקצב הלב מונחים על קוצבי לב קונבנציונליים, וחולים עם טכי-קצב וסיכון מוגבר לפרפור חדרים מונחים על קוצבי לב עם תפקוד של דפיברילציה וקרדיוורסיה.

בהתאם לאזור ההשפעה, נבדלים EKS חד קאמרי, דו קאמרי ותלת קאמרי. קוצבי לב חד-חדריים מחוברים לאחד הפרוזדורים או לאחד מהחדרים. דו קאמרי - לאטריום אחד וחדר אחד. תלת קאמרית (שם נוסף לקוצב כזה הוא מכשיר קרדיו-סינכרון) - לאחד הפרוזדורים ולשני החדרים.

לחץ על התמונה להגדלה

ניתוח השתלת קוצב לב

ניתוח זה מבוצע בהרדמה מקומית. תהליך ההשתלה אורך כשעה.

הפעולה להתקנת קוצב לב היא כדלקמן:

1. הרדמה את אזור החזה עם הרדמה מקומית.
2. אלקטרודה אחת או יותר מועברות דרך הווריד לחדרי הלב הרצויים.
3. בדוק את הפרמטרים של האלקטרודות עם מכשיר חיצוני.
4. חתך קטן נעשה בחזה. ברקמת השומן התת עורית נוצרת מיטה עבור החלק העיקרי של המכשיר.
5. התקן את המכשיר, חבר אליו את האלקטרודות המוצמדות ללב.
6. לתפור את החתך.

ברוב המקרים, מקור הדחפים החשמליים ממוקם בצד שמאל. עם זאת, שמאליים או בנוכחות צלקות נרחבות בצד שמאל של החזה יכולים להתקין אותו בצד ימין.

תקופה שלאחר הניתוח

לאחר סיום התקנת הקוצב תינתן לך חופשת מחלה למשך 3-4 שבועות. למעט מקרים בהם קוצב הלב הותקן לאחר התקף לב (אז חופשת המחלה עלולה להימשך זמן רב יותר).

סוג קוצב לב לאחר ההשתלה

תשהו בבית החולים בפיקוח רופאים למשך 5-9 ימים. בתקופה זו יתכנו כאבים באזור ההשתלה של המכשיר.

בין שאר סיבוכים אפשריים בשבוע הראשון לאחר התקנת המכשיר אפשריים:

• המטומות באזור הניתוח;
• מְדַמֵם;
• נפיחות באתר ההשתלה של המכשיר;
• הַדבָּקָה פצע לאחר ניתוח;
• נזק לכלי דם;
• pneumothorax;
• תרומבואמבוליזם.

הסיכון לסיבוכים הוא לא יותר מ-5%.

הרופא שלך עשוי לרשום משככי כאבים כדי להקל על הכאב. תצטרך גם ליטול חומצה אצטילסליצילית (אספירין) כדי למנוע קרישי דם. אנטיביוטיקה ניתנת למניעה או טיפול בזיהום בפצע לאחר הניתוח.

שיקום נוסף

במהלך כל החודש, לאחר שכבר השתחררת מבית החולים, תצטרכו להגיע פעם בשבוע לרופא הפרעת קצב כדי לבדוק אם המכשיר תקין.

תוך 1.5-3 חודשים לאחר השתלת הקוצב אסורה כל פעילות גופנית על הידיים, הכתפיים ושרירי החזה, כמו גם הרמת משקולות. כמו כן, אתה לא יכול להרים בחדות את היד השמאלית (או הימנית, אם המכשיר מותקן בצד ימין) למעלה ולתת אותה בחדות הצידה.

בתוך 1-3 חודשים לאחר התקנת המכשיר, אתה לא יכול לעסוק בחינוך גופני. רק תרגילים טיפוליים שנקבעו על ידי רופא אפשריים.

סיבוכים בעתיד

בזמן מרוחק לאחר התקנת המכשיר, אתה עלול להיתקל ב:

• נפיחות של הזרוע מהצד בו נמצא מחולל הדופק.
• תהליך דלקתי בלב במקום הצמדת האלקטרודה.
• עקירה של המכשיר מהמיטה בה הוא הותקן.
• עייפות במהלך מאמץ גופני (מתפתחת לעתים קרובות יותר אצל אנשים מבוגרים).
• גירוי הסרעפת או שרירי החזה על ידי דחף חשמלי (אפשרי אם המכשיר הותקן בצורה לא נכונה, כמו גם עקב תקלות שלו).

הסיכון לפתח סיבוכים אלו הוא 6-7%.

חיים עם קוצב לב

בקר באופן קבוע אצל רופא הפרעת קצב כדי לבחון את קוצב הלב ובמידת הצורך להגדיר אותו מחדש. אם אין רופא הפרעת קצב בעירך, אז תצטרך ללכת למרפאה שבה הוא נמצא, שכן לקרדיולוגים רגילים אין כישורים וציוד מיוחדים לאבחון ותכנות מחדש של קוצבי לב. פגישת ייעוץ עם רופא הפרעת קצב נמשכת כ-20 דקות.

כמו כן, עבור אנשים עם ECS קיימות הגבלות בחיי היומיום, כמו גם בתחומי הפעילות הגופנית, השימוש באלקטרוניקה, מכשירי חשמל ביתיים וכלים, בביצוע פרוצדורות רפואיות וכן בפעילות מקצועית.

מגבלות בחיי היומיום

הימנע מהפעלת לחץ על האזור בו מותקן מחולל הפולסים החשמלי.

הימנע ממכות בחזה ונפילות עליו. זה יכול להוביל הן להתמוטטות של מחולל הדופק והן לתזוזה של האלקטרודות הממוקמות בלב.

אל תישאר ליד קופסאות שנאים, לוחות חשמל, קווי חשמל במשך זמן רב.

אין לעמוד זמן רב ליד ה"מסגרות" בכניסה לחנויות ובשדות תעופה.

חינוך גופני וספורט עם קוצב לב

פעילות גופנית ופעילות ספורטיבית מתונה מותרת לאנשים עם קוצב לב מבוסס (למעט 1.5-3 החודשים הראשונים לאחר הניתוח).

אסורים רק ענפי ספורט בהם קיימת סכנת פגיעה באזור קוצב הלב, ספורט אתגרי וכן מתח יתר על פלג הגוף העליון.

אתה לא יכול לעסוק באגרוף, קרבות יד ביד ואומנויות לחימה אחרות, כל סוג של היאבקות, כדורגל, רוגבי, כדורסל, הוקי, צניחה וכו'. זה גם לא רצוי לעסוק בירי.

IN חדר כושרתרגילים על שרירי החזה באמצעות משקולות אסורים.

שימוש במכשירי חשמל ביתיים, אלקטרוניקה, כלי עבודה

לא זוהו סיכונים בשימוש נכון במכשירים הבאים:

1. מְקָרֵר.
2. מדיח כלים.
3. איזון אלקטרוני.
4. מייננת מסנני אויר, מכשירי אדים, ניחוחות אוטומטיים.
5. מסלסל ומחליק שיער.
6. מַחשְׁבוֹן.
7. פנס מופעל באמצעות סוללה, מצביע לייזר.
8. מדפסת, פקס, סורק, מכונת צילום.
9. סורק ברקוד.

מותר גם שימוש במכשירים אחרים. הכלל היחיד הוא לשמור על המרחק הדרוש בין המכשיר לקוצב הלב.

עוד על המרחק בטבלה.

אסור להשתמש ולהיות קרוב יותר מ-2.5 מ' מציוד ריתוך מעל 160 אמפר.

הגבלות בפעילות מקצועית

• מעמיס;
• חַשׁמַלַאי;
• חַשׁמַלַאי;
• רַתָך.

אין הגבלות על עבודה עם מחשב.

אם הקוצב הותקן בקשר לאי ספיקת לב חמורה, ניתן להקצות נכות של 3-2 קבוצות.

הליכים רפואיים אסורים

מטופלים עם קוצב לב מבוסס לא צריכים לעבור:

• MRI (עם זאת, ישנם כמה דגמים של ממריצים המאפשרים לעבור בדיקת MRI - בדקו עם הרופא שהתקין עבורכם את המכשיר);
• הליכים פיזיותרפיים וקוסמטיים באמצעות קרינה חשמלית, מגנטית ואחרות. אלו הם אלקטרופורזה, דיאתרמיה, חימום, טיפול מגנטי, גירוי עצבי חשמלי דרך העור וכו'. תוכל לבדוק עם הרופא שלך לקבלת רשימה מלאה.
• אולטרסאונד עם כיוון הקרן ישירות למכשיר.

לפני כל הליך רפואי או ניתוח, ספר לרופא שלך שיש לך קוצב לב.

תחזית: חיי שירות, יעילות

תקופת האחריות לקוצבי לב היא 3 עד 5 שנים, תלוי ביצרן. חיי השירות עבורם מיועדת הסוללה של המכשיר הם 8-10 שנים. לאחר שהסוללה התרוקנה או שהמכשיר נכשל, יהיה צורך להחליף את קוצב הלב.

לעתים קרובות, האלקטרודות הממוקמות ללב עדיין במצב טוב. במקרים כאלה, לא נוגעים בהם, אלא רק החלק העיקרי של המכשיר, מחולל הדחפים החשמליים, מוחלף. אם המכשיר מתקלקל לפני תום תקופת האחריות, תיתכן החלפה חינם במסגרת האחריות, אלא אם המכשיר מתקלקל באשמתך.

קוצב הלב יעיל מאוד בהעלמת הפרעות קצב ברדי. לגבי טכיקרדיה, המכשיר מתמודד עם התקפי טכיקרדיה על-חדרית בכמעט 100% מהמקרים, ועם רפרוף פרוזדורים, רפרוף או פרפור חדרים - ב-80-99% מהמקרים.

תכנתתי מחדש לשעבר 16 פעמים ב-2.5 שנים, אבל בכל פעם יש לי כמה בעיות. איפה אני יכול לברר על זה

שלום אהבה. פעולת הקוצב המותקן נבדקת במרכזים קרדיולוגיים, במחלקות לכירורגיית חזה המתקינים קוצבי לב מלאכותיים, במרפאות אזוריות או מתמחות. חדרי בקרה יכולים להיות מאורגנים גם על ידי היצרן במרכזי תמיכה טכנית. מספר מרפאות קרדיולוגיות פרטיות מספקות שירות כזה בתשלום, לרבות בבית. תגלה.

טיפול בלב ובכלי הדם © 2016 | מפת אתר | אנשי קשר | מדיניות פרטיות | הסכם משתמש | כאשר מצטט מסמך, נדרש קישור לאתר המציין את המקור.

קוצב לב וא.ק.ג

כעת נבחן בקצרה את מאפייני ה-ECG העיקריים של חולים עם קוצבי לב ונלמד ברצף: א) ממריצים: סוגים וקוד פרשנות;

ב) אלקטרוקרדיולוגיה של חומרים ממריצים.

1. קוצבי לב: סוגים וקוד פרשנות. קוצב הלב מורכב מגנרטור (מקור אנרגיה או סוללה), מעגל אלקטרוני ומערכת המחברת את המחולל ללב, ומערכת המספקת אנרגיה (אלקטרודה מעוררת).

סוללות ליתיום הן כיום המקור הנפוץ ביותר. מעגל אלקטרוני מספק לצנתר אנרגיה ומשנה את משך ועוצמת הדופק. הצנתר מחובר בקצה אחד לגנרטור וקצהו השני ללב באמצעות אלקטרודה (חד קוטבית או דו קוטבית), המחוברת דרך הווריד לאנדוקרדיום.

הקיצוב האנדוקרדיאלי של החדרים, פחות שכיח פרוזדורי, הוא סוג הקיצוב הנפוץ ביותר. גישה אנדוקרדיאלית, אשר שימשה לעתים קרובות במהלך התפתחות של גירוי חשמלי, משמשת כיום רק במקרים חריגים. גירוי דו-קוטבי יוצר קוצים קטנים שלעיתים קשה לזהות, בעוד אלקטרודות חד-קוטביות יוצרות קוצים גדולים המעוותים את קומפלקס ה-QRS ויכולים להזיז את הקו האיזואלקטרי, לפעמים דומה לקומפלקס QRS ללא גירוי. זה יכול להוביל לטעויות חמורות.

כדי למנוע שגיאות, נבדק אם מתחם QRS הצפוי מלווה בגל T.

הממריץ הפשוט ביותר הוא כזה שיוצר דחפים בתדירות קבועה ואינו מושפע מפעילות ליבו של המטופל. ממריצים כאלה אינם יכולים לזהות פעילות חשמלית (פונקציית קריאה) והם נקראים ממריצים בקצב קבוע, או ממריצים אסינכרוניים (VVO).

במקרה זה, אם יש פעילות חשמלית ספונטנית, יש תחרות בין פעילות חשמלית ספונטנית ומעוררת, מה שמוביל לאי נוחות כתוצאה מתדירות לא אחידה וסכנה מסוימת לפרפור חדרים אם דופק הקצב תואם את גל ה-T של המטופל, אם כי ב קוצבי הלב העדכניים ביותר עם הספק נמוך זה בקושי אפשרי.

כדי להימנע מהשפעות אלו, פותחו קוצבי לב לא מתחרים הקוראים את הפעילות החשמלית של הלב בעזרת עופרת. יכולת זו לזהות פעילות חשמלית נקראת פונקציית הקריאה של הממריץ. מחולל הדופק מתוכנן להישאר לא מגיב למשך זמן מה לאחר קריאת אות או דופק.

ישנן שתי דרכים שבהן קוצב הלב יכול להגיב לאות לבבי המתרחש מחוץ לתקופה הרפרקטורית:

א) האות הלבבי גורם לקוצב הלב לשנות את ההתחלה של מרווח בקרה חדש. הממריץ פועל רק אם שיא הפריקה ארוך מהספונטני. מרווח R-R(ממריץ פועל בצורה מעכבת) (VVI) (קצב דרישת חדרים);

ב) האות הקרדיו יוצר שחרור מיידי של דחף, אשר נופל לאחר מכן על התקופה הרפרקטורית של הלב: אם אין פעילות ספונטנית, אזי עלייה מתוכנתת בקצב מתחילה מרגע זה. מאמינים שהממריץ מתפקד בצורה מופעלת (VVI). דופק הטריגר אינו גורם לתגובה לבבית מכיוון שהוא נופל בתוך התקופה הרפרקטורית המוחלטת, אך הוא גורם לשינוי בקומפלקס QRS המכונה קומפלקסים פסאודו-פיוז'ן (פעימה שנעקרה אך אינה מופעלת על ידי דופק גירוי).

ישנם ממריצים המפעילים את הממריץ למשך זמן מה לאחר האות הלבבי לפני שחרור הדחף (הפעלה מושהית). קוצב הלב מספק גירוי לפרוזדורים ו/או החדרים.

סרטון הדרכה לפענוח א.ק.ג עם קוצב לב (קוצב לב מלאכותי)

חומרים שהוכנו ופורסמו על ידי מבקרי האתר. אף אחד מהחומרים לא ניתן ליישם בפועל ללא התייעצות עם הרופא המטפל.

חומרים להצבה מתקבלים לכתובת הדואר שצוינה. הנהלת האתר שומרת לעצמה את הזכות לשנות כל אחד מהמאמרים שנשלחו והפורסמו, לרבות הסרה מוחלטת מהפרויקט.

סוגי קוצבי לב - אלקטרוקרדיוגרמה עם קוצב לב מלאכותי

ומצבי גירוי

מינוח הקוד הבינלאומי בן שלוש האותיות שפותח על ידי הוועדה הבין-חברתית האמריקנית למשאבי מחלות לב משמשת לייעוד מצב הקיצוב וסוגי הקוצבים (קוצבים). הקוד נקרא ICHD. האות הראשונה של הקוד מציינת את תא הלב בקצב; האות השנייה של הקוד מציינת את תא הלב שממנו מתקבל אות הבקרה (V - חדר, A - אטריום, D - כפול, 0 - אות הבקרה אינו מתקבל מכל תא); האות השלישית של הקוד מציינת את האופן שבו ה-ECS מגיב לאות הנתפס (טבלה 2).

עם התפתחותן של מערכות גירוי מורכבות יותר, הכנסת תכנות, שימוש ב-EKS לטיפול בטכיקרדיה, הורחב הקוד בן שלוש האותיות לקוד בן חמש אותיות; האות הרביעית מציינת את אופי התכנות (P - תכנות פשוט של פרמטרי תדר ו/או פלט, M - תכנות מרובה של פרמטרי תדר, פרמטרי פלט, רגישות, מצב גירוי וכו', O - חוסר יכולת תיכנות); האות החמישית מציינת את סוג הגירוי בעת חשיפה לטכיקרדיה [B - Burst stimuli

(הפעלת "פרץ של דחפים"), N - תחרות קצב רגיל (גירוי תחרותי), S - גירויים בודדים או כפולים (הפעלת אקסטרסטימולוס בודד או זוגי), E - מבוקר חיצוני (וויסות הממריץ מתבצע בחוץ).

טבלה 2. סוגי קוצבי לב לפי קוד אותיות

חדר הלב בקצב

תא הלב שממנו מתקבל אות הבקרה

שיטת התגובה של ה-EX לאות הנתפס

קצב קצב קבוע, קצב אסינכרוני

קיצוב פרוזדורוני רציף בקצב קבוע

קצב פרוזדורים מעוכב על ידי גל P

קצב חדרי מעוכב על ידי גל R

קצב חדרי, R חוזר על עצמו

קצב גלי P

קצב חדרי המסונכרן עם גל P ומעוכב על ידי גל I

קצב פרוזדורי רציף מעוכב על ידי גל R

קצב פרוזדורי רציף מעוכב על ידי גלי P ו-R

ראשי תיבות לייעוד חדרי הלב: V - חדר, A - אטריום, D - חדר ואטריום.

האופן שבו ה-ECS מגיב לאות הנתפס: 0 - האות מהלב לא נתפס על ידי המכשיר, I - גירוי אסור על ידי האות מהלב, T - גירוי מתרחש באופן סינכרוני עם האות מהלב (מצב טריגר ), D - שילוב של מצבי איסור והפעלה.

הקוד בן שלוש האותיות, לעומת זאת, נשאר הנפוץ והמוכר ביותר, ולכן נשתמש בו בעתיד.

נכון לעכשיו, ידועים הסוגים הבאים של EKS ומצבי גירוי: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

הבה נשקול את עקרונות הפעולה הבסיסיים של כל אחד מה-EX-s הללו.

הממריץ מסוג V00 (אסינכרוני) מגרה את החדרים במצב קבוע, כלומר, ללא קשר לקצב הספונטני של המטופל (איור 17).

א - קומפלקסים שהוטלו (1, 2, 8, 9) מתחלפים עם סינוסים (4, 5, ב, 7). גירויים 4, 5, b לא גרמו לדה-פולריזציה חדרית, מכיוון שהם נפלו לתקופה הרפרקטורית המוחלטת; ב - גירוי אסינכרוני במהלך פרפור פרוזדורים. קומפלקסים שהוטלו (8, 10) מתחלפים עם קומפלקסים ספונטניים (2-7, 9, 11, 13-16) ופסאודו-קונפלונטיים (1, 12).

אופן גירוי זה שימש לראשונה בבני אדם בשנת 1952 על ידי ר.מ. זול; ניתן לשקול שמאותה עת החל עידן הקצב.

לתפקוד של קוצב כזה יש צורך באלקטרודה אחת בלבד לכל חדר. באמצעות אלקטרודה זו, הפונקציה המגרה של ה-EX מתבצעת. ה-EKS מייצר פולסים בקצב קבוע מוגדר, ללא קשר לקצב הלב הספונטני. הזמן בין גירויים נקרא מרווח האינטרפול, כמו גם המרווח האוטומטי או מרווח הגירוי, המבוטא במילי-

שניות (ms) וחזרה לתדר הגירוי (איור 18). אם, על רקע גירוי כזה, משוחזרת הולכה פרוזדורית, אז מופיעה תחרות בין המקצבים הפנימיים והמנגנוניים (איור 19, א, ב). מכיוון שהפולסים של קוצב הלב נוצרים במרווח קבוע, הם יכולים ליפול לכל שלב של דה-פולריזציה של קומפלקס החדרים הספונטניים. אם הדחף נופל מחוץ לתקופה הרפרקטורית של קומפלקס ה-ORS הספונטני, אז זה, בתורו, יגרום גם לתגובה, כלומר, תתרחש התכווצות המושרה באופן מלאכותי, שהוטלה; אם הדחף נופל לתוך תקופת עקשן, אז הוא יישאר סרק. תחרות יכולה להיות לא רק בנוכחות קצב ספונטני (סינוס או פרפור פרוזדורים), אך גם במקרה של אקסטרסיסטולה, כמו גם בשילוב של שניהם (איור 20, א, ב), התחרות בין מקצבים המושרים באופן מלאכותי וספונטני יוצרת תנאים עבור הפרעות קצב חדריות, כולל פרפור חדרים, כאשר דחף גירוי נכנס לתקופה פגיעה מחזור לב. הפרעות קצב הקשורות לקצב נדונות בפרק.

ניתן להשתמש בקוצבי לב אסינכרוניים בבטיחות יחסית בחולים עם חסם אטריובנטרקולרי (AV) ממושך, כאשר שחזור ההולכה דרך צומת AV אינו סביר. עם זאת, גם במצב כזה, שחזור הולכה AV אפשרי גם לאחר זמן רב. S. S. Sokolov et al. (1985) הראו כי במונחים של עד 1.5 שנים, שחזור קצב הסינוס נצפה ב-21% מהחולים עם חסימת AV מתמשכת בדרגה III. צפינו בחולים עם שחזור קצב הסינוס 4-8 שנים לאחר השתלת הקוצב הראשוני.

EX-type V00 עדיין נמצא בשימוש נרחב בברית המועצות, אך בחו"ל השימוש בהם מוגבל רק למאבק נגד עיכוב פוטנציאלי; הוא האמין כי בעתיד הקרוב, הייצור של סוג זה של קוצב לב יופסק לחלוטין.

EKS VVI - קוצב לב אסור על ידי גל R (איור 21). אחרת, ה-EKS מסוג זה נקרא "ביקוש" ו"המתנה", שפירושו "עבודה על פי דרישה" ו"חילוף". בדיוק כמו עבור קוצב ה-V00, פעולתו מצריכה השתלת אלקטרודה אחת לתוך החדר, אך בנוסף לגירוי, הוא גם מבצע תפקיד גלאי.

אורז. 20. גרסאות של תחרות קצב.

א - הקלטת מוניטור, להוביל Vj. אסיסטולה אקסטרה חדרית תכופה עם קצב אסינכרוני. הקומפלקס החוץ-סיסטולי ממוקם בין השניים המוטלים; b - תחרות של מקצבים הקשורים לשיקום קצב הסינוסים ונוכחות של extrasystoles חדריות.

אורז. 21. פעולת ה-EX-במצב VVI (סכמה). כוכבית במעגל מציינת את תפיסת אות הבקרה והגירוי.

ל-EX מסוג WI ​​שני מצבי פעולה: משלו וקבוע.

בהיעדר התכווצויות הלב שלו, ה-EKS מייצר דחפים בתדר שנקבע עבורו. כאשר מתרחשת דה-פולריזציה ספונטנית של החדרים מחוץ לתקופה הרפרקטורית של הממריץ, המכשיר קולט זאת ויצירת הדחף המגרה נחסם (איור 22). הדחף הבא יכול להתרחש רק לאחר מרווח מוגדר, שקובע את תדירות הגירוי. במילים אחרות, אם תוך זמן מסוים הגל הספונטני R אינו נתפס על ידי הממריץ, אזי ייווצר דחף מגרה; אם המצב הזה נמשך זמן רב, אז ה-EKS יעבוד כל הזמן עם תדר הבסיס המובנה שלו. אופן פעולה זה נקרא native (איור 23). בהסבר העיקרון של ה-EKS, איננו אומרים במפורש ש"הממריץ מתחיל לייצר דחפים כאשר קצב הלב הטבעי נמוך מקצב הגירוי", אם כי הסבר כזה נמצא לעתים קרובות בספרות.

אורז. 23. תפקוד ה-EX-באופן הפעולה שלו. החלפה של קומפלקסים ספונטניים (רפרוף פרוזדורים עם מקדמי הולכה שונים) עם אלו המוטלים. קצב גירוי 73 פולסים/דקה (מרווח קצב 848 ms). המרווח בין התכווצויות ספונטניות הוא פחות מ-848 אלפיות השנייה.

זה לא לגמרי נכון, שכן תדירות ההתכווצויות הטבעיות עשויה להיות פחותה, אך התכווצויות בודדות הנופלות למרווח שהוזכר לעיל ייתפסו על ידי ה-ECS ויחסמו את היישום של דחף מעורר (איור 24).

ב-EKS מסוג VVI, מבחנים המרווחים הבאים: מרווח גירוי אוטומטי, מוקפץ ומרווח אסינכרוני.

מרווח אוטומטי, או מרווח גירוי: המרווח בין שני קומפלקסים נכפים עוקבים.

מרווח קצב קפיצה: המרווח בין פעימה ספונטנית (סינוס או חוץ-סיסטולי) לבין הפעימה הכפויה שלאחר מכן.

ברוב קוצבי ה-VVI, מרווח קצב הקפיצה מתאים למרווח האוטומטי.

עם זאת, בפועל, כאשר מנתחים את ה-ECG, מרווח הגירוי הזינוק עשוי להיות ארוך במקצת מזה האוטומטי (איור 25). זאת בשל העובדה שקשה מאוד לקבוע לפי תצורת ה-QRS את הרגע שבו משרעת גל R תספיק לתפיסה על ידי המנגנון החושי של ה-EX [E1-Sherif N. et al. , 1980]. מכיוון שהקריאה היא מההתחלה או הקודקוד של קומפלקס QRS, ייתכן שיש אי התאמה בקביעת הערך האמיתי של המרווח האוטומטי.

עקומה עליונה - א.ק.ג בהובלה סטנדרטית II; עקומה תחתונה - רישום טרנס-וושט של פוטנציאלים פרוזדורים (n/p). קצב גירוי 70 imp/min (מרווח גירוי 850 ms), קצב קצב סינוס 60 פעימות לדקה (מרווח P-P 1000 ms).

מרווח אוטומטי 920ms. מרווח הזינוק שנמדד מתחילת קומפלקס QRS לאחר האקסטרה-סיסטולה הראשונה והשלישית הוא 960 ms, לאחר האקסטרה-סיסטולה השנייה - 920 ms.

אורז. 26. שינוי הערך של מרווח המוקפץ בעת הזנת ערך ההיסטרזיס.

a - א.ק.ג ראשוני (ערך היסטרזיס לא הוזן). המרווחים האוטומטיים והקופצים שווים; b - הוזן ערך היסטרזיס של 375 ms. מרווח הפופ-אפ גדל ל-1255 אלפיות השנייה (880-t375).

בשנים האחרונות מיוצרים EKS הניתנים לתכנות בארצנו ובחו"ל, בפרט, לפי ערך ההיסטרזיס. היסטרזיס ביחס לגירוי פירושה ההבדל בין התדר. שבו הקוצב מתחיל לייצר דחפים, והתדירות שבה מתרחש גירוי זה. כפי שהזכרנו לעיל, ברוב המקרים, מרווחי הגירוי האוטומטיים והקופצים שווים. אם תיכנס היסטרזיס ל-EKS, אז זה יהיה ההבדל בין המרווחים הקופצים והאוטומטיים. במילים אחרות, במקרה של היסטרזיס חיובי, מרווח הגירוי הזינוק יהיה ארוך יותר מזה האוטומטי (איור 26, א, ב). הערך של היסטרזיס הוא שהיא מאפשרת לך למקסם את קצב הסינוס המודינמי המועדף יותר (איור 27). זיהוי ההיסטרזיס חשוב מאוד כדי למנוע אבחנה שגויה של הפרעה במערכת הקיצוב. בברית המועצות מיוצרים מכשירי EKS-500, בעלי ערך היסטרזה. כדי לפשט את הניתוח של ה-ECG בטבלה. 3 מציג את ההתאמה בין תדירות תחילת הגירוי לבין התדירות שבה מתבצע גירוי זה, עבור ערכים שונים של היסטרזיס.

מרווח קצב אסינכרוני: זהו המרווח האוטומטי שנרשם כאשר קוצב הלב עובר למצב קבוע בהשפעת שדות מגנטיים. העברת המנגנון למצב פעולה קבוע מתבצעת על ידי הבאת מגנט חיצוני למקום ההשתלה של ה-EX-.

טבלה 3. שינוי בתדירות הגירוי עם כניסת היסטרזיס

קצב קצב אמיתי בערכי היסטרזיס שונים

במקרה זה, מרווח הגירוי האסינכרוני עשוי להיות קצר יותר מהאוטומטי, מה שמוביל לעלייה בתדירות הגירוי. שינוי כזה בתדירות הגירוי בעת הפעלת מגנט נקרא בדיקה מגנטית. תדירות הגירוי במהלך הבדיקה המגנטית תלויה בדגם הקוצב. אז, למשל, ב-EKS-222, תדר הגירוי אינו משתנה הרבה, וניתן לזהות הבדל זה רק בעזרת ציוד בקרה מיוחד. עבור EKS-500 ו-Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema), תדירות הגירוי עולה ל-100 imp/min (איור 28, a, b). במכשיר "Spectrax-5985" (Medtronic) התדר משתנה רק בשלושת הקומפלקסים הראשונים, עולה עד 100 imp/min, שאר הקומפלקסים עוקבים אחריהם בתדר השווה לבסיס אחד (איור 29, a, ב).

אורז. 28. העבר את EX-500 למצב קבוע. כאשר מופעל מגנט (חץ), המכשיר פועל במצב גירוי קבוע בתדירות של 100 פולסים/דקה.

א - הקצב הראשוני הוא סינוס; ב - הקצב הראשוני שנכפה.

תדירות הגירוי במהלך הבדיקה המגנטית תלויה במצב ספק הכוח, ולכן בדיקה זו משמשת לקביעת מצב האנרגיה של ספק הכוח. במהלך פעולת הקוצב, תדירות הגירוי במהלך הבדיקה המגנטית יורדת (איור 31). ירידה בתדירות הדחפים הנוצרים מתחת לערך הקריטי המצוין בדרכון מעידה על דלדול מאיים של מקור הכוח, וגם בגירוי יעיל מחייבת החלפת קוצב הלב.

אורז. 29. העבר למצב קבוע EX-Spectrax-5985.

א - הקצב הראשוני הוא סינוס. כאשר מגנט מופעל, הקומפלקס הראשון המושרה באופן מלאכותי מופיע 600 שניות לאחר הקומפלקס הספונטני. שלושת המתחמים הראשונים שהוטלו עוקבים אחריהם בתדירות של 100 imp/min. דחפי EKS עוקבים נרשמים בתדירות של קצב הגירוי הבסיסי של 69 imp/min, נופלים לתוך התקופה הרפרקטורית של החדרים, הם אינם גורמים לדה-פולריזציה שלהם. מרווח הגירוי האסינכרוני של 600 שניות נרשם רק פעמיים, מאחר שהספירה התחילה ממתחם הסינוסים; ב - הקצב הראשוני מוטל על ידי ה-EX. תדר הבסיס של הגירוי הוא 70 פולסים לדקה. כאשר מגנט מופעל, הקומפלקס הראשון המושרה באופן מלאכותי מופיע לאחר 600 אלפיות השנייה. שלושת הקומפלקסים הבאים עוקבים בתדירות של 100 imp/min, ולאחר מכן הגירוי מבוצע שוב בתדירות של 70 imp/min.

בסוגים מסוימים של ECS הפועלים במצב VVI, כאשר מגנט מוחל על אזור ה-ECS או מוסר, המרווח האוטומטי גדל עקב עיכוב ECS (איור 32). עובדה זו מוסברת על ידי שינוי בהבדל בפוטנציאלים אלקטרומכניים בין האלקטרודה התוך לבבית לבין לוחית הקרקע. בכל פעם שמעגל מגע נשלט מגנטית נפתח או נסגר בתגובה לפעולת מגנט, הפרש הפוטנציאל הזה משתנה, ה-ECS קולט אותו ונבלם. מאמינים שכמו

החצים מציינים את רגע היישום וההסרה של המגנט. עליית קצב עד 100 imp/min נרשמת רק בשני מתחמים (ולא בשלושה, כפי שניתן היה לצפות). החל מהקומפלקס השישי, קוצב הלב מתפקד במצב R-אסור, כפי שמעיד היעדר גירוי במהלך התרחשות של extra-systoles חדריות.

חיצים מציינים את רגע היישום וההסרה של המגנט. כאשר מופעל מגנט, קצב הגירוי עולה רק עד 89 פולסים/דקה (התדירות ההתחלתית במהלך הבדיקה המגנטית היא 100 פולסים/דקה). תוצאה זו מצביעה על דלדול מקור הכוח, אך לא על הצורך בהחלפת קוצב הלב, שכן השתלה מחדש מסומנת כאשר קצב הגירוי מופחת ל-85 imp/min.

תמונה כזו נמצאת רק באותם EKS, שמעגל המגע הנשלט מגנטית שלו מחובר למעגל החיישן; בדגמים שבהם מעגלים אלו מבודדים, יישום או הסרה של מגנט אינם מביאים להפסקות.

לכל EX מסוג VVI יש תקופת עקשן, כלומר, הזמן שבו הוא לא קולט שום אותות. ה-ECS נשאר עמיד בפני פוטנציאלים תוך-לביים לא רק לאחר כל הטלה, אלא גם לאחר כל קומפלקס ספונטני "נתפס".

העלייה בגירוי עד 90 imp/min מתרחשת באמצעות הפסקה, שאת ערכה ניתן לשנות.

a - משך הפסקה 108 אלפיות השנייה; ב - משך הפסקה 156 אלפיות השנייה.

ככלל, תקופת העמידות בדגמי EKS שונים נעה בין 200 ל-500 אלפיות השנייה. פעימה חדרית ספונטנית המתרחשת במרווח התואם לערך התקופה הרפרקטורית לא תזוהה על ידי המכשיר, והפעימה המוטלת הבאה תופיע לאחר המרווח האוטומטי שנקבע. המכשיר קולט רק את אותם קומפלקסים שבהם משרעת הפוטנציאל התוך לבבי היא לפחות 2-2.5 mV. אם המשרעת של גל R קטנה מהערך שצוין (זה קורה לעתים קרובות כאשר נרשם קומפלקס חדריות עם משרעת נמוכה על ה-ECG), הקומפלקס הזה לא ייתפס על ידי ה-ECS והדחף הבא יופיע לאחר אוטומטי מוגדר. הַפסָקָה.

קצב VVI הוא הטיפול העיקרי לתסמונת סינוס חולה (SSS) והפרעות הולכה AV.

ממריץ VVT הוא קוצב R-חוזר על עצמו; ממריץ מסונכרן עם הגל (איור 33).

ל-ECS מסוג זה, כמו ל-ECS מסוג VVI, יש מנגנונים תחושתיים ומעוררים כאחד. תפקודים תחושתיים וגירוי מבוצעים על ידי אלקטרודה בודדת המושתלת בחדר.

לקוצב VVT יש את אותם מרווחים כמו לקוצב VVI. בדיוק כמו הקוצב המעוכב R, הקוצב החוזר על עצמו R קולט את פעילות הלב, אך אינו חוסם יצירת דחף מגרה, אלא להיפך, הדחף המעורר מופיע בתגובה לחדר תוך לבבי "כלוא". פוטנציאל. גירויים, ככלל, נופלים לחלק הראשוני של קומפלקס QRS, אך הם אינם יכולים לגרום לדה-פולריזציה של החדרים, מכיוון שהחדרים בשלב זה נמצאים במצב של עקשנות מוחלטת (איור 34). אם לא מתרחשת דה-פולריזציה ספונטנית של החדרים במהלך תקופת המרווח האוטומטי, אזי הקומפלקס הבא יוטל מקוצב הלב (איור 35). אם תדירות הקצב הספונטני קרובה לתדר הבסיס, אזי עלולים להתרחש התכווצויות קונפלואנטיות (איור 36). לפעמים דחף מגרה עשוי להתרחש לא בתחילת קומפלקס QRS, אלא מעט מאוחר יותר, במקרים של פיצול של קומפלקס החדרים עם הפרות של הולכה תוך-חדרית.

למכשיר יש תקופה עמידה במהלכה הוא אינו קולט שום אות, ולכן, בתגובה לפוטנציאלים הרשומים במרווח זה, לא נוצרים דחפים. המוזרות של סוג זה של EKS היא שהתרחשות של דחף בתגובה לתסביך ספונטני מתרחשת רק עד לתדירות מסוימת, שערכו תלוי בתקופת העמידות. לדוגמה, עם תקופת עקשן של 400 שניות, תדר זה יתאים ל-150 פולסים / דקה.

קומפלקסים 2, 3, 7 הוטלו מה-ECS, מכיוון שלא היו התכווצויות ספונטניות במרווח האוטומטי של 880 אלפיות השנייה. המתחמים הנותרים הם ספונטניים, בתחילת כל אחד מהם נרשם דחף מגרה.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - קומפלקסים ספונטניים; 5 ו-8 - נגרם באופן מלאכותי; 6 - ניקוז. המרחק בין הניקוז לבין המוטל הקודם הוא 860 אלפיות השנייה, כלומר קרוב לערך המרווח האוטומטי, שווה ל-880 שניות.

התכווצויות ספונטניות של החדרים עוקבות בתדירות של 83 עד 120 לדקה אחת. בתחילת כל קומפלקס QRS, גירויים של קצב נראים.

הגרסה של EKS החוזרת על עצמה R הנחשבת לעיל שייכת למכשירים של הדורות הראשונים. בהם, ערך מרווח הגירוי מורכב מערך התקופה הרפרקטורית של קוצב הלב והמרווח שבו הופעל הדופק המסונכרן,

אורז. 37. תפקוד ה-ECS מסוג VVT מהדור הראשון והאחרון (תכנית). הסבר בטקסט.

מה שנקרא תקופת הסנכרון (איור 37, א). פעימת החדר הכפויה הבאה התרחשה תמיד במרווח קבוע השווה למרווח הקיצוב. ב-ECS זר מודרני מסוג זה, מרווח הגירוי מורכב משלושה מרווחים: תקופה רפרקטורית, תקופת עיכוב, כלומר תקופה שבה ה-ECS מעוכב על ידי אות נתפס ותקופת סנכרון (איור 37.6). תקופת העיכוב תמיד קצרה מתקופת הסנכרון ויחד הם מהווים את מה שנקרא מרווח המוכנות. התסביך המוטל הבא לא בהכרח יתרחש לאחר זמן המתאים לערך המרווח האוטומטי. אם האות של החדר נתפס במהלך תקופת העיכוב, אז הקוצב לא יפיק דחף מגרה סינכרוני; להיפך, הוא ישוחרר ומחזור חדש יתחיל, אך במהלך מחזור זה לא תהיה תקופת עיכוב, ולאחר התקופה הרפרקטורית תתחיל תקופת הסנכרון (איור 37, ג), ולכן מרווח האינטרפולים המתקבל יהיה ארוך יותר ממרווח הגירוי. לדוגמה, קצב הקצב מוגדר ל-60 עמודים לדקה. בהתאם, מרווח הגירוי הוא 1000 אלפיות השנייה. נניח שהתקופה הרפרקטורית היא 332 אלפיות השנייה, תקופת העיכוב לוקחת 145 שניות של כל מרווח המוכנות. לפיכך, תקופת הסנכרון היא 523 אלפיות השנייה הנותרים. אם יתרחש אות כלשהי בתקופת העיכוב 143 שניות לאחר תקופת ההתנגדות, הקוצב יתפוס אותו, כתוצאה מכך תתרחש עיכוב של מעגל החדר והמחזור יתחיל מחדש: תקופת ההתנגדות היא 332 אלפיות השנייה ותקופת הסנכרון היא 523 אלפיות השנייה אם לא יתקבל אות במחזור זה, אז בסופו יופעל דחף מגרה על החדר. כתוצאה מכך, מתברר שהמרחק בין שני דחפים מעוררים עוקבים הוא 1330 אלפיות השנייה (איור 37ד).

קוצב לב על א.ק.ג

עבודתו של קוצב הלב משנה באופן משמעותי את תמונת האלקטרוקרדיוגרמה (ECG). במקביל, ממריץ עובד משנה את צורת הקומפלקסים ב-ECG בצורה כזו שאי אפשר לשפוט מהם דבר. בפרט, עבודת הממריץ יכולה להסוות שינויים איסכמיים ואוטם שריר הלב. מצד שני, מכיוון שממריצים מודרניים פועלים "על פי דרישה", היעדר סימנים של הממריץ על האלקטרוקרדיוגרמה אינו אומר שהוא שבור. אמנם ישנם מקרים בהם צוות סיעודי, ולעתים רופאים, ללא סיבה ראויה, מכריזים בפני המטופל "הממריץ שלך לא עובד", מה שגורם למטופל לעצבן מאוד. בנוסף, הנוכחות הממושכת של גירוי חדר ימין משנה גם את הצורה שלו מתחמי א.ק.גלפעמים מחקה שינויים איסכמיים. תופעה זו נקראת "תסמונת צ'טרייר" (ליתר דיוק - צ'אטרג'י על שמו של הקרדיולוג המפורסם קאנו צ'אטרג'י).

אורז. 77. קוצב לב מלאכותי, דופק = 75 לדקה. גל P אינו מוגדר, לפני כל קומפלקס חדרי יש דחף של קוצב לב. קומפלקסי החדרים בכל מובילים מעוותים בהתאם לסוג החסימה של רגל שמאל של p. Gisa, כלומר. ריגוש מוטל דרך הקודקוד חדר ימין.

לפיכך: פירוש א.ק.ג בנוכחות קוצב הוא קשה ודורש הכשרה מיוחדת; אם יש חשד לפתולוגיה חריפה של הלב (איסכמיה, אוטם), יש לאשר את נוכחותם / היעדרם בשיטות אחרות (לעתים קרובות יותר - מעבדה). הקריטריון לפעולה נכונה/לא נכונה של הממריץ הוא לרוב לא א.ק.ג. רגיל, אלא בדיקה עם מתכנת ובמקרים מסוימים, ניטור א.ק.ג יומי.

קוצב לב וא.ק.ג

אפילו לפני עשר או חמש עשרה שנים, IVRs היו אקזוטיים, היום ליותר ויותר אנשים יש קוצב לב ורופאים צריכים ללמוד איך לקודד את ה-ECG של חולים כאלה.

תכונה ייחודית של א.ק.ג. כאלה היא נוכחותם של מה שנקרא "קוצים EX", הם נראים כמו גלים צרים שונים לחלוטין מכל שאר שיני הא.ק.ג. בהתאם למצב EX, הוא יכול להגיע ל-0.02-0.06 שניות, והמשרעת יכולה להשתנות מכמעט בלתי מורגשת ל-domm.

מנקודת המבט של ה"צופן", עלינו לענות על שלוש שאלות בעת פענוח א.ק.ג

1. הבן היכן ממוקמת האלקטרודה המעוררת בפרוזדור, בחדר או בשניהם אם קוצב הקוצב הוא דו או תלת קאמרי.

2. האם קוצב הלב מגרה או מתבטל

3. נסו לקבוע את קצב הרקע.

אם אתה לא מתעמק ב"פרא", אז למתחילים אתה יכול לנסח את ההוראות הבאות:

1. בדרך כלל, לאחר ספייק, תגובת הפרוזדורים או החדרים תמיד עוקבת, כך שאנו מבינים שהקוצב כופה קצב, כלומר: לאחר כל ספייק, ה"תמונה" של ה-ECG תמיד זהה. לא צריך להיות קוצים נפרדים, ולאחר מכן נרשם איזולין ארוך.

2. בהתאם לאיזה חלק בלב מתרגש לאחר הספייק, ניתן לקבוע את מיקום האלקטרודה/ות המגרה. אם האלקטרודה רק מגרה את החדרים (קוצב חד-חדרי), אז אתה צריך לחפש מהו הקוצב לפרוזדורים, בדרך כלל זה או קצב סינוס או פרפור פרוזדורים / רפרוף.

3. בהתחשב בכך שה-ECS מוביל בדרך כלל לעיוות משמעותי של הקומפלקסים, אז אנחנו לא יכולים לומר יותר מאשר: ה-ECS עובד או לא. לסיכום, אנו בדרך כלל כותבים, למשל, כך: "Rits EKS ... בדקות" או "הקצב של הפרוזדורים הוא סינוס, עבור החדרים הקצב הוא EX ... בדקות". בדרך כלל אין מה להוסיף.

לא ניכנס לפרטים של פירוש א.ק.ג כאלה בקורס הזה, אני רק רוצה שתלמדו לזהות את קצב הקוצב ולא לפחד מהקלטות כאלה.

להלן נשקול מספר דוגמאות טיפוסיות של EKS עם IVR.

▼ א.ק.ג. 1 ▼

בהקלטה זו רואים קוצים של ה-EX שלאחריהם מופיע גל קטן הדומה לגל P, לאחר השהייה מסוימת, זהה בכל הקומפלקסים, החדרים נרגשים.

לפיכך, אנו יכולים לומר שלמטופל יש ככל הנראה קוצב חד-חדרי, ובמקרה זה, הקוצב מעורר עירור של הפרוזדור בלבד, ולאחר מכן הדחף ממשיך במהלכו הרגיל - דרך צומת AV אל החדר. אין עיוות QRS באק"ג זה (מכיוון שהחדרים נדלקים במצב רגיל - מלמעלה למטה), כך שהפענוח שלו לא שונה בהרבה מכל אק"ג אחר.

▼ א.ק.ג. 2 ▼

כאן אנו רואים קוצים בקוצב, ולאחר מכן מופיע מיד קומפלקס חדרים מעוותים. כלומר, כאן ה-ECS מגרה את החדרים, בעוד שהדחף עובר מלמטה למעלה, מה שלא מאפשר לנו לפענח את ה-ECG לפי התכנית הסטנדרטית. קשה להעריך את הקצב לפרוזדורים בתקופה כה קצרה, עם זאת, שימו לב לשני המתחמים האחרונים - הם התעוררו באופן ספונטני, ללא השתתפות ה-ECS. כלומר, זהו קצב "יליד", שקצב הלב שלו הפך בו-זמנית ברור ל-p אינו נראה לעין (אחד הגלים דומה, אבל עוד ועוד קודם לכן, על האיסולין שבין ה-QRS המוטל, הוא לא נראה עקבות). נראה שאין קצב סינוס, אחרת הממריץ היה מסתגל "להוציא" ספייק לחדרים במרחק מסוים אחרי ה-R היליד.

ניתן להניח (אך אולי זה לא המקרה) שהקוצב הושתל עקב תסמונת הסינוס החולה מסוג טכי-ברדי (סינוס ברדיקרדיה ואחריה הפרוקסיסמים של טכיסיסטולה AF). כלומר, כשהייתה ברדיקרדיה, ה-ECS עבד, כשהדופק עבר את הסף של 75 לדקה, ה-ECS כבה ואז ראינו את הקצב המקומי. לא ניתן להעריך מוליכות, שינויים איסכמיים ומאפיינים אחרים ב-ECG זה.

המסקנה נראית כך: "קצב EX-75 לדקה, גירוי חד-חדרי ממצב החדר"

▼ א.ק.ג. 3 ▼

כאן אנו רואים את העבודה של קוצב דו-חדרי, כלומר, הקוצב מגרה תחילה את הפרוזדורים דרך אלקטרודה אחת, לאחר מכן מדמה עיכוב בצומת AV, ולאחר מכן נותן גירוי לעורר את החדרים דרך האלקטרודה השנייה. למעשה, אנו רואים כאן תמונה משולבת מ-ECG 1 ו-ECG 2.

אנחנו לא רואים גלי P בשום מקום, אז זה או תסמונת סינוס חולה או AF bradyform. בנוסף, אם היה צורך להתקין קוצב דו-חדרי, אז יש בעיה בהולכה AV, כלומר הייתה גם חסימת AV מוחלטת. אבל זה רק ניחוש.

המסקנה נראית כך: "קצב EKS 60 לדקה, גירוי דו קאמרי"

ספר לנו על קוצב R-initiation תודה לך

על מה אתה חושב?

בדיקה אלקטרופיזיולוגית מתוכננת של קוצב הלב מתבצעת לעיתים רחוקות יחסית - אחת ל-8-12 חודשים. בקשר לכך, אנו, קרדיולוגים, עוסקים בחסות בפועל של חולים עם קוצב מושתל. הצורך בפירוש נכון של ה-ECG על רקע הקיצוב ברור. עם זאת, ניתוח א.ק.ג במהלך גירוי מלאכותי גורם לעתים קרובות לקשיים אפילו עבור קלינאים מנוסים. טעויות במצב כזה מובילות למסקנות קליניות שגויות-חיוביות או שגויות-שליליות, שעלולות להוביל לאשפוזים מיותרים או להיפך, לעכב את ההתערבות הרפואית הדרושה.

חקר תולדות ה-ECG של מטופל עם קוצב הוא בלתי אפשרי ללא הפרשנות הנכונה של המינוח והקיצורים הקשורים לקצב.

מצב גירוי (מצב) - משקף את המאפיינים הבסיסיים של קוצב הלב. מוצג כרצף של אותיות באנגלית גדולות; בדרך כלל 3-4, למשל: למשל DDDR. מה מסתתר מתחתם?

האות הראשונה מציינת איזה חדר מגורה (כלומר היכן נמצאת האלקטרודה המגרה): באטריום (A - אטריום), בחדר (V - חדר) או בשני החדרים (D - דואלי).

האות השנייה פירושה מידע על הפעילות החשמלית של איזה חדר הלב מועבר לקוצב הלב (תפקוד זיהוי / זיהוי / תפיסה). במילים אחרות, איזה חדר מזוהה על ידי הממריץ: אטריום (A - אטריום), חדר (V - חדר) או שני החדרים (D - דואלי).

האות השלישית פירושה מעין תגובה של קוצב הלב למידע המתקבל מהאלקטרודה המזהה: I - מעוכב (איסור), T - מופעל (גירוי), D - כפול (תגובה כפולה), אפשריים שילובים של תגובות מעכבות ומעוררות. .

האות הרביעית, אם קיימת, מציינת את נוכחותה של פונקציית הקצב ( R - אפנון קצב) - יכולתו של קוצב הלב להוציא דחפים לא בתדירות קבועה, אלא בהתאם לצרכי הגוף ("להאיץ" את קצב הלב).

האות החמישית, אם קיימת, מציינת נוכחות של פונקציית קרדיווברטר-דפיברילטור: P (Pase - גירוי אנטי-טכיקרדיה), S (הלם - דפיברילציה, הלם) או D (P + S).

אם אנחנו מדברים על המצב הנפוץ ביותר של קצב הלב DDDR, אז בניתוח קיצור זה, נוכל לומר את הדברים הבאים: "בשני חדרי הלב יש אלקטרודה מגרה (D - כפולה, שניהם) - כלומר, גם הפרוזדורים והחדרים מעוררים; מידע על הפעילות החשמלית של שני החדרים (D - כפולים) של הלב; בהתאם למידע המתקבל מהאלקטרודות המזהות, הקוצב עלול לאסור על עצמו להוציא גירוי (ולהמשיך לעקוב אחר הפעילות החשמלית של הלב ) או לבצע גירוי (D - כפול, שתי התגובות); לקוצב הלב יש את התאמת תדר הפונקציה (R )". הא.ק.ג להלן מבהיר כיצד ה-EX פועל במצב DDD:

שקול מצב קיצוב נוסף בשימוש נרחב בפרפור פרוזדורים ברדיסיסטולי - VVI. בניתוח קיצור זה, נוכל לומר את הדברים הבאים: "האלקטרודה המגרה נמצאת בחדר (V - חדר); אלקטרודת החישה נמצאת בחדר (V - חדר); אם הממריץ מזהה את התכווצות החדרים שלו, הוא עושה זאת. לא להוציא דחף (I - מעוכב, עיכוב) ובכך לתת עדיפות לפעילות החשמלית הספונטנית (הטבעית) של החדרים".

לפיכך, הקוצב יכול להיות חד-תא (אלקטרודה בחדר אחד, למשל VVI) או דו-חדרי (בשני החדרים לאורך האלקטרודה, למשל DDDR). בהתאם למצב התכנות, כל אלקטרודה מבצעת קצב או חישה או שניהם.

לפעמים, למרות נוכחותו של קוצב דו-חדרי, ה-EKG מתואר פשוטו כמשמעו - על פי הפרמטרים בפועל של גירוי. לדוגמא, למטופל מושתל קוצב לב במצב DDDR, ובזמן המחקר, VDDR (קצב חדרי חדרים מסונכרנים) עובר גירוי. דוגמה נוספת: עם התפתחות פרפור פרוזדורים, מצב הגירוי (מצב ה-switch) משתנה מ-DDDR ל-DDIR.

תעריף בסיס, תעריף נמוך יותר, תעריף בסיסי) - התדירות שבה גירוי הלב מתבצע בהיעדר התכווצויות משלו. בדרך כלל מתוכנת ל-55 או 60 פעימות לדקה.

למרות העובדה שהגירוי האנדוקרדיאלי מקודקוד החדר הימני רחוק מלהיות אופטימלי מבחינת התפלגות העירור והגיאומטריה של התכווצות חדרי הלב, אין לו ברירה. הסיבה פשוטה: טרבקולריות בולטת באזור קודקוד החדר הימני מבטיחה את הקיבוע האמין ביותר של האלקטרודה.

התצורה של מתחמי QRS שהוטלו על א.ק.ג סטנדרטי בחולים שונים עשויה להשתנות. ביסודו, 4 סוגים של תצורה של קומפלקסים חדריים מוטלים מובחנים:

NT! דבר אחד מאחד אותם: בכל המקרים יש סטייה של הציר החשמלי שמאלה, לגירוי אפיקלי זה סימן חובה!

תצורת המתחמים לפי סוג החסימה של PNPG נראית יוצאת דופן. ואכן, קצב החדר הימני כולל עירור ראשוני של החדר הימני, כך שזה נראה מובן מאליו שצורת הקומפלקסים של QRS צריכה להיות דומה ל-LBBB. להופעה של גלי R בעלי משרעת גבוהה במובילי החזה הימניים יכולים להיות מספר סיבות:

הפרעת הולכה ראשונית (לפני קצב) לפי סוג חסימת PNPG;

מיקומן של אלקטרודות החזה על החלל הבין-צלעי גבוה יותר (בחלל הבין-צלעי השלישי);

התפשטות רטרוגרדית של הדחף ב-PNPG, מה שמוביל לעמידות שלו ולהתפשטות ראשונית של עירור לתוך החדר השמאלי;

ישנם מקטעים בקודקוד החדר הימני, שעירורם מוביל להפעלה ראשונית של החדר השמאלי ("מקטעים צדדיים פונקציונליים של החלק הימני של ה-IVS").

מתחמי QRS שהוטלו שונים מסוגי התצורה שהוצגו לעיל (כלומר: סטייה של הציר החשמלי ימינה ו/או הופעת גלי q בדינמיקה I ו-aVL) עשויים להיות סימן לנקע של אלקטרודה.

אבחון אלקטרו-קרדיוגרפי של אוטם שריר הלב בחולים עם קצב מבוצע על ידי ניתוח החלק הראשוני של קומפלקס החדרים שהוטל, החלק האחרון של קומפלקס החדרים וקומפלקסים חדריים משלו.

1. ניתוח החלק ההתחלתי של קומפלקס החדרים.

עם אוטם שריר הלב של לוקליזציה קדמית-מחיצה, ניתן לזהות את הסימנים הבאים:

הופעתם של גלי q בהובלה I, aVL, V5-V6;

הופעת שיניים של גל R או S בחזה מוביל.

עם אוטם שריר הלב של הלוקליזציה התחתונה, ניתן לזהות את הסימנים הבאים:

הופעת קומפלקסים מסוג qR בהובלות II, III, aVF;

הופעת שיניים של קומפלקסים QRS ב-Leads II, III, aVF.

NT! כל אחד מסימני הא.ק.ג לעיל אינו ספציפי לאוטם שריר הלב מוקד גדול על רקע ECS; להופעה שלהם בדינמיקה (!) בשילוב עם התמונה הקלינית של כאבים אנגינאליים יש ערך אבחנתי. יש לזכור שסימנים אלו עשויים להיעדר באוטם שריר הלב, ובכך להיות בעלי רגישות מוגבלת.

כמה נקודות חשובות:

שינויים במקטע S-T באוטם גדול מוקדי על רקע ECS הם בעלי אותו אופי כמו בהתכווצויות רגילות - כלומר, נצפית הרמה;

במקרה של כיוון רב כיווני של הווקטורים האנדוקרדיאליים והאפיקרדיים, העלאת S-T עשויה להיות מינימלית;

בניגוד להתכווצויות קונבנציונליות, עליית S-T בקומפלקסים המוטלים נמשכת לפרק זמן קצר יותר משמעותית, מה שמקשה על האבחנה;

בדרך כלל, תיתכן עלייה בהתכווצויות שהוטלו בהליכים V1-V4. קטע S-Tעם קמור כלפי מטה (כמו במקרה של LBBB קונבנציונלי), לכן, עם אוטם קדמי, מנתחים לא רק את העובדה של גובה S-T, אלא גם את אופיו (עלייה עם קמור כלפי מעלה)

עם לוקליזציה נמוכה יותר של אוטם שריר הלב, לעתים קרובות אין סימנים ישירים; במקרה זה, נוכחותם של גלי T צרים בעלי משרעת גבוהה במובילים V2-V4 עשויה להיות סימן עזר;

סימנים של מפרצת LV כרונית של לוקליזציה קדמית-אפיקלית בקומפלקסים שהוטלו "מחקים" אוטם שריר הלב חריף.

3. ניתוח קומפלקסים חדריים משלו.

אם לא.ק.ג בחולה עם ECS יש התכווצויות חדריות משלו, האבחנה של אוטם שריר הלב גדול מוקד אינה גורמת לקשיים, שכן הקריטריון העיקרי שלו מומחש - העלאת מקטע S-T.

קשיי אבחון אפשריים:

קומפלקסים חדרים ספונטניים בצורה של חסימה של ה-LDL;

היעדר קומפלקסים חדריים משלו בחולים התלויים בממריץ;

אבחון של אוטם שריר הלב קטן-מוקדי ותת-אנדוקרדיאלי הוא לרוב בלתי אפשרי עקב תופעת Chaterrier, אולם גלי ה-T הכליליים השליליים שונים בצורתם מאלה שנוצרים עם התופעה המוזכרת.

NT! כאשר אוטם שריר הלב ממוקם סמוך למגע עם האלקטרודה של החדר הימני, סף הגירוי עלול לעלות, מה שיוביל להיפונסינג. לפיכך, בשילוב עם תסמינים קליניים וסימנים אלקטרוקרדיוגרפיים אחרים, hyposensing חריף משמש לעתים כסימן עקיף לנמק שריר הלב.

2. הפרות בהפעלת המעגל האלקטרוני של ה-EX.

ביטויים אפשרייםההפרות הללו:

שינויים במרווחי הגירוי עקב hyposensing ו/או hypersensing;

שונות ספונטנית בהשהיית AV מעבר לפרמטרים מתוכנתים;

חוסר גירוי;

- קוצב "כועס" (קוצב לברוח) - גירוי "מתחמם" ספונטני לתדר גבוה - 130-140 לדקה. וגבוה יותר.

NT! בניגוד לדלדול של מקור הכוח במקרה של תקלה במעגל האלקטרוני של ה-ECS, ביטויי ה-ECG הם לסירוגין באופיים, אשר ניתן לתפוס עם ניטור הולטר של ה-ECG.

תחת הפרה זו במערכת הגירוי להבין את השבר של האלקטרודה - שלם או לא שלם.

סימנים אופייניים:

שינוי פתאומי באמפליטודה (או בקוטביות) של הגירוי הקשור לפרקים של גירוי לא יעיל;

החלפה של קומפלקסים שהוטלו עם גירויים נכונים;

הקשר בין הופעת הסימנים המפורטים לעיל עם שינוי בתנוחת הגוף;

היעדר דחפים.

4. נקע (עקירה) של האלקטרודה.

בהקשר לשיפור מערכת קיבוע האלקטרודה לאנדוקרדיום, סיבוך זה נדיר בשנים האחרונות; האלקטרודה הפרוזדורית נעקרה לעתים קרובות יותר.

א) האלקטרודה נשארת באטריום השמאלי;

ביטויי א.ק.ג אפשריים:

שימור גירוי במקרה של הפרת רגישות על ידי סוג ההיפונסינג;

ב) האלקטרודה נעקרה לתוך הווריד הנבוב;

ביטויי א.ק.ג אפשריים:

גירוי לא יעיל עם אובדן תחושה.

א) האלקטרודה נפרסת באזור דרכי היציאה של החדר הימני;

ביטויי א.ק.ג אפשריים:

שינוי תצורה של קומפלקסים מוטלים, עד לשינוי בכיוון הווקטור;

גירוי לסירוגין.

ב) האלקטרודה, המחוררת את IVS, נעקרה לתוך החדר השמאלי;

ביטויי א.ק.ג אפשריים:

גירוי לא יעיל באופן חלקי או לחלוטין;

שינויים במורפולוגיה של הקומפלקסים המוטלים (הופעה של קומפלקסים הדומים למצור של PNPG).

ג) האלקטרודה נעקרה לתוך הווריד הנבוב;

ביטויי א.ק.ג אפשריים:

- גירוי לא יעיל עם אובדן תחושה.

NT! אם המגע של האלקטרודה עם מכשיר ה-EKS מופרע, מתפתחת קורוזיה של המשטחים שנוצרו במגע. ביטויי א.ק.ג עשויים להיות זהים לאלה כאשר האלקטרודה נעקרה.

. העלאת סף הגירוי.

גורם ל:

נקע של האלקטרודה;

שבר לא שלם של האלקטרודה (הפרה של בידוד);

גידול יתר רקמת חיבורבנקודת המגע של האלקטרודה עם האנדוקרדיום;

נטילת תרופות אנטי-אריתמיות (בעיקר מחלקה I);

חוסר איזון אלקטרוליטים- היפרקלמיה חמורה.

ביטויי א.ק.ג אפשריים:

גירוי לא יעיל או לסירוגין.

6. הפרות של רגישות לאותות הלב.

- רגישות יתר ( חוש יתר) - רגישות יתר של קוצב הלב לאותות תוך-לביים או חוץ-לביים. עם רגישות יתר לאותות פנימיים, הממריץ מגיב למה שהוא לא אמור להגיב אליו בהתאם לפרמטרים המתוכנתים. לדוגמה, האלקטרודה הפרוזדורית מתחילה לתפוס (לזהות) מעת לעת את התכווצות החדרים. מבחינה אלקטרוקרדיוגרפית, תחושת יתר מתבטאת בהפסקות לבביות, קלינית - באפיזודות של סחרחורת, חצי סינקופה.

- רגישות יתר ( hyposensing) - רגישות מופחתת של קוצב הלב לאותות תוך לבביים. במהלך hyposensing, הממריץ אינו קולט אותות של המשרעת שעליו לקלוט בהתאם לפרמטרים המתוכנתים. כתוצאה מכך, הממריץ נותן גירוי משלו - יש תחרות בין הקצב הראשי (שלא מזוהה) לבין המוטל. Hyposensing יכול להיות קבוע - אז ישנם 2 מקורות מתחרים של עירור בלב: עצמו ומלאכותי (קוצב), או ספורדי, כאשר מדי פעם הממריץ אינו קולט את פעימות הלב שלו ומוציא בטרם עת את הגירויים שלו. מבחינה אלקטרוקרדיוגרפית, hyposensing מתבטא בהתכווצויות לב "מוטלות" בטרם עת, מבחינה קלינית - על ידי אפיזודות של הפרעות בעבודת הלב, דפיקות לב, סחרחורת.

- עיכוב מיופוטנציאלי;

- חשיפה לשדה אלקטרומגנטי (הדוגמה הפשוטה ביותר: ביצוע MRI או הבאת מגנט קונבנציונלי ל-EKS);

- קרישה חשמלית במהלך התערבויות כירורגיות.

ההסתברות להתרחשות של הפרעות בעבודה של ה-EX מסיבות אלה היא הרבה יותר גבוהה עם תצורה מונופולרית של האלקטרודה. ברוב המוחלט של המקרים, תפיסת האותות החוץ-לביים מובילה להפרעות בעבודת ה-EKS על ידי סוג ההיפר-סנסינג - כלומר להפסקות לב. חשיפה לשדה אלקטרומגנטי עלולה להוביל לגירוי אסינכרוני. אלקטרוקרישה עלולה לגרום להיפונסינג. דוגמאות:

מנקודת מבט קלינית, רק אלו שיכולים להוביל לסיבוכים מסוימים או שכבר גרמו להם צריכים להיות מסווגים כהפרעות קצב הנגרמות על ידי גירוי מלאכותי. ישנן 3 תופעות הפרעות קצב כאלה:

הפעלה אטריאלית רטרוגרדית;

טכיקרדיה של קוצב לב;

קוצב לב extrasystole.

לאחר התכווצות חדרים מלאכותיים מובילה לסיסטולה פרוזדורית עם מסתמים פרוזדוריים סגורים. אם האחוז הכולל של הקיצוץ החדרים נמוך, סביר להניח שהולכה פרוגרדתית לא תשפיע על ההמודינמיקה בשום צורה ותישאר תופעה א-סימפטומטית ללא הגבלת זמן. להיפך, נוכחות של עירור פרוזדורי רטרוגרדי בחולים התלויים בגירוי תוביל במוקדם או במאוחר להפרה של ההמודינמיקה התוך-לבבית עקב הא-סינכרון הקיים כל הזמן של הסיסטולה החדרים והפרוזדורים. מבחינה קלינית, זה מתבטא בתסמינים של אי ספיקת לב (תסמונת קוצב לב) ו/או תסמינים מוחיים (לעיתים קרובות יותר בקשישים). בחלק מהחולים, הפעלה פרוגרדית מובילה להופעת קומפלקסים של אקו עקב ניתוק נלווה של צומת AV. במקרה זה, עלולות להופיע תלונות בהפרעות קצב.

טכיקרדיה של קוצב לבמופיע כאשר הפעלה מוקדמת של פרוזדורים מתרחשת לאחר תום תקופת הרפרקטורית הפוסט-חדרית של הפרוזדורים. בהתאם לכך, מתגלה פעילות פרוזדורים ומופיע גירוי חדרי לאחר זמן ההשהיה של AV. לאחר התכווצות חדרית, הפרוזדורים עלולים להפעיל מחדש רטרוגרדית, וכן הלאה.

קוצב לב extrasystoleאקטופיה חדרית נחשבת למתרחשת אך ורק לאחר התכווצות חדרית מלאכותית. בתצורת ה-ECG שלו, הוא דומה (אם כי לא תמיד) לקומפלקס של קצב חדרי. ניתן לקבוע בוודאות של 100% לגבי מקור הקוצב של אקסטרה-סיסטולה רק אם האקטופיה נעלמת לאחר כיבוי ה-EKS; ברור שבמטופלים התלויים בגירוי אי אפשר לבצע תמרון כזה. הגישה הקלינית ל-extra-systole של קוצב אינה שונה מזו של extra-systole קונבנציונלית.

ככלל, ניתן לצפות את התפתחות תסמונת הקוצב. עם מידה מסוימת של קונבנציונליות, ניתן לחלק אותו למקרים, הנובע באשמת הרופאומקרים מתי זהו סיבוך בלתי נמנע של ECS.

מצבים של תסמונת קוצב הלב, אליהם קשור הרופא:

הגדרת ערכים גבוהים של קצב הגירוי הבסיסי, למשל, 60 לדקה;

תכנות עיכוב AV ארוך;

מינוי לא מוצדק של תרופות להורדת דופק (דיגיטליס, חוסמי בטא), המדכאים את האוטומטיזם הלבבי של עצמם.

מצבים של תסמונת קוצב הלב, שהרופא אינו קשור אליהם:

הפרה של הרגישות של ה-EX-, המובילה לגירוי לא יעיל;

גירוי במצב VVI על רקע פרפור פרוזדורים בחולים תלויי קוצב;

חוסר בפונקציית התאמת תדר (נמצא בדגמי EKS מיושנים).

אתן דוגמה לניהול חולה עם תסמונת קוצב לב מהתרגול שלי. מטופל בן 64 התלונן על קוצר נשימה עם מאמץ גופני מינימלי, חולשה, נפיחות ברגליים. מהאנמנזה: במשך שנים רבות צורה קבועה של פרפור פרוזדורים; לפני שנה, קוצב לב הושתל במצב VVI (עם קצב גירוי בסיסי של 60 לדקה) לסינקופה ברדיאריתמית; קבלת טיפול ב-CHF (כולל דיגוקסין ומינונים קטנים של ביסופרולול). כאשר עורכים הולטר יומי, כ-85% מהתכווצויות החדרים הם מלאכותיים, הדופק המרבי בקצב שלו הוא 80-95 לדקה. (דופק תת-מקסימלי לא הושג). לפיכך, פעילות הלב שלו עצמו דוכאה כמעט לחלוטין.

המטופל הפחית את תדירות הגירוי הבסיסית ל-55 לדקה, ביטל דיגוקסין וביזופרול. עם הולטר היומי הבקרה, שבוצע לאחר 2 חודשים: התכווצויות חדריות שהוטלו זה ~ 30%, השאר - משלו; דופק מרבי בקצב עצמו 120-130 לדקה. (דופק תת-מקסימלי הגיע). העיקר שרווחתו של המטופל השתפרה משמעותית: הסבילות לפעילות גופנית עלתה, החולשה והנפיחות של הרגליים פחתו.

בדוגמה זו אנו רואים כיצד תכנות לא אופטימלי של קצב הבסיס של גירוי קוצב ורישום שגוי של תרופות להורדת דופק הובילו להתפתחות של תסמונת קוצב לב.

בהתאם למצב EX, הוא יכול להגיע ל-0.02-0.06 שניות, והמשרעת יכולה להשתנות מכמעט בלתי מורגשת ל-domm.

מנקודת המבט של ה"צופן", עלינו לענות על שלוש שאלות בעת פענוח א.ק.ג

1. הבן היכן ממוקמת האלקטרודה המעוררת בפרוזדור, בחדר או בשניהם אם קוצב הקוצב הוא דו או תלת קאמרי.

2. האם קוצב הלב מגרה או מתבטל

3. נסו לקבוע את קצב הרקע.

אם אתה לא מתעמק ב"פרא", אז למתחילים אתה יכול לנסח את ההוראות הבאות:

1. בדרך כלל, לאחר ספייק, תגובת הפרוזדורים או החדרים תמיד עוקבת, כך שאנו מבינים שהקוצב כופה קצב, כלומר: לאחר כל ספייק, ה"תמונה" של ה-ECG תמיד זהה. לא צריך להיות קוצים נפרדים, ולאחר מכן נרשם איזולין ארוך.

2. בהתאם לאיזה חלק בלב מתרגש לאחר הספייק, ניתן לקבוע את מיקום האלקטרודה/ות המגרה. אם האלקטרודה רק מגרה את החדרים (קוצב חד-חדרי), אז אתה צריך לחפש מהו הקוצב לפרוזדורים, בדרך כלל זה או קצב סינוס או פרפור פרוזדורים / רפרוף.

3. בהתחשב בכך שה-ECS מוביל בדרך כלל לעיוות משמעותי של הקומפלקסים, אז אנחנו לא יכולים לומר יותר מאשר: ה-ECS עובד או לא. לסיכום, אנו בדרך כלל כותבים, למשל, כך: "Rits EKS ... בדקות" או "הקצב של הפרוזדורים הוא סינוס, עבור החדרים הקצב הוא EX ... בדקות". בדרך כלל אין מה להוסיף.

לא ניכנס לפרטים של פירוש א.ק.ג כאלה בקורס הזה, אני רק רוצה שתלמדו לזהות את קצב הקוצב ולא לפחד מהקלטות כאלה.

להלן נשקול מספר דוגמאות טיפוסיות של EKS עם IVR.

▼ א.ק.ג. 1 ▼

בהקלטה זו רואים קוצים של ה-EX שלאחריהם מופיע גל קטן הדומה לגל P, לאחר השהייה מסוימת, זהה בכל הקומפלקסים, החדרים נרגשים.

לפיכך, אנו יכולים לומר שלמטופל יש ככל הנראה קוצב חד-חדרי, ובמקרה זה, הקוצב מעורר עירור של הפרוזדור בלבד, ולאחר מכן הדחף ממשיך במהלכו הרגיל - דרך צומת AV אל החדר. אין עיוות QRS באק"ג זה (מכיוון שהחדרים נדלקים במצב רגיל - מלמעלה למטה), כך שהפענוח שלו לא שונה בהרבה מכל אק"ג אחר.

▼ א.ק.ג. 2 ▼

כאן אנו רואים קוצים בקוצב, ולאחר מכן מופיע מיד קומפלקס חדרים מעוותים. כלומר, כאן ה-ECS מגרה את החדרים, בעוד שהדחף עובר מלמטה למעלה, מה שלא מאפשר לנו לפענח את ה-ECG לפי התכנית הסטנדרטית. קשה להעריך את הקצב לפרוזדורים בתקופה כה קצרה, עם זאת, שימו לב לשני המתחמים האחרונים - הם התעוררו באופן ספונטני, ללא השתתפות ה-ECS. כלומר, זהו קצב "יליד", שקצב הלב שלו הפך בו-זמנית ברור ל-p אינו נראה לעין (אחד הגלים דומה, אבל עוד ועוד קודם לכן, על האיסולין שבין ה-QRS המוטל, הוא לא נראה עקבות). נראה שאין קצב סינוס, אחרת הממריץ היה מסתגל "להוציא" ספייק לחדרים במרחק מסוים אחרי ה-R היליד.

ניתן להניח (אך אולי זה לא המקרה) שהקוצב הושתל עקב תסמונת הסינוס החולה מסוג טכי-ברדי (סינוס ברדיקרדיה ואחריה הפרוקסיסמים של טכיסיסטולה AF). כלומר, כשהייתה ברדיקרדיה, ה-ECS עבד, כשהדופק עבר את הסף של 75 לדקה, ה-ECS כבה ואז ראינו את הקצב המקומי. לא ניתן להעריך מוליכות, שינויים איסכמיים ומאפיינים אחרים ב-ECG זה.

המסקנה נראית כך: "קצב EX-75 לדקה, גירוי חד-חדרי ממצב החדר"

▼ א.ק.ג. 3 ▼

כאן אנו רואים את העבודה של קוצב דו-חדרי, כלומר, הקוצב מגרה תחילה את הפרוזדורים דרך אלקטרודה אחת, לאחר מכן מדמה עיכוב בצומת AV, ולאחר מכן נותן גירוי לעורר את החדרים דרך האלקטרודה השנייה. למעשה, אנו רואים כאן תמונה משולבת מ-ECG 1 ו-ECG 2.

אנחנו לא רואים גלי P בשום מקום, אז זה או תסמונת סינוס חולה או AF bradyform. בנוסף, אם היה צורך להתקין קוצב דו-חדרי, אז יש בעיה בהולכה AV, כלומר הייתה גם חסימת AV מוחלטת. אבל זה רק ניחוש.

המסקנה נראית כך: "קצב EKS 60 לדקה, גירוי דו קאמרי"

ספר לנו על קוצב R-initiation תודה לך

על מה אתה חושב?

השאר תגובה

זכויות יוצרים © E-Cardio. כל הזכויות שמורות.

אתר זה אינו הדרכה מן המניין, הוא רק כלי שבעזרתו ניתן ללמוד.

קוצב לב על א.ק.ג

עבודתו של קוצב הלב משנה באופן משמעותי את תמונת האלקטרוקרדיוגרמה (ECG). במקביל, ממריץ עובד משנה את צורת הקומפלקסים ב-ECG בצורה כזו שאי אפשר לשפוט מהם דבר. בפרט, עבודת הממריץ יכולה להסוות שינויים איסכמיים ואוטם שריר הלב. מצד שני, מכיוון שממריצים מודרניים פועלים "על פי דרישה", היעדר סימנים של הממריץ על האלקטרוקרדיוגרמה אינו אומר שהוא שבור. אמנם ישנם מקרים בהם צוות סיעודי, ולעתים רופאים, ללא סיבה ראויה, מכריזים בפני המטופל "הממריץ שלך לא עובד", מה שגורם למטופל לעצבן מאוד. בנוסף, נוכחות ממושכת של גירוי חדר ימין משנה גם את הצורה של קומפלקסים מהותיים של א.ק.ג, ולעיתים מדמה שינויים איסכמיים. תופעה זו נקראת "תסמונת צ'טרייר" (ליתר דיוק - צ'אטרג'י על שמו של הקרדיולוג המפורסם קאנו צ'אטרג'י).

אורז. 77. קוצב לב מלאכותי, דופק = 75 לדקה. גל P אינו מוגדר, לפני כל קומפלקס חדרי יש דחף של קוצב לב. קומפלקסי החדרים בכל מובילים מעוותים בהתאם לסוג החסימה של רגל שמאל של p. Gisa, כלומר. עירור מוטל דרך הקודקוד של החדר הימני.

לפיכך: פירוש א.ק.ג בנוכחות קוצב הוא קשה ודורש הכשרה מיוחדת; אם יש חשד לפתולוגיה חריפה של הלב (איסכמיה, אוטם), יש לאשר את נוכחותם / היעדרם בשיטות אחרות (לעתים קרובות יותר - מעבדה). הקריטריון לפעולה נכונה/לא נכונה של הממריץ הוא לרוב לא א.ק.ג. רגיל, אלא בדיקה עם מתכנת ובמקרים מסוימים, ניטור א.ק.ג יומי.

כעת נבחן בקצרה את מאפייני ה-ECG העיקריים של חולים עם קוצבי לב ונלמד ברצף: א) ממריצים: סוגים וקוד פרשנות;

ב) אלקטרוקרדיולוגיה של חומרים ממריצים.

1. קוצבי לב: סוגים וקוד פרשנות. קוצב הלב מורכב מגנרטור (מקור אנרגיה או סוללה), מעגל אלקטרוני ומערכת המחברת את המחולל ללב, ומערכת המספקת אנרגיה (אלקטרודה מעוררת).

סוללות ליתיום הן כיום המקור הנפוץ ביותר. מעגל אלקטרוני מספק לצנתר אנרגיה ומשנה את משך ועוצמת הדופק. הצנתר מחובר בקצה אחד לגנרטור וקצהו השני ללב באמצעות אלקטרודה (חד קוטבית או דו קוטבית), המחוברת דרך הווריד לאנדוקרדיום.

הקיצוב האנדוקרדיאלי של החדרים, פחות שכיח פרוזדורי, הוא סוג הקיצוב הנפוץ ביותר. גישה אנדוקרדיאלית, אשר שימשה לעתים קרובות במהלך התפתחות של גירוי חשמלי, משמשת כיום רק במקרים חריגים. גירוי דו-קוטבי יוצר קוצים קטנים שלעיתים קשה לזהות, בעוד אלקטרודות חד-קוטביות יוצרות קוצים גדולים המעוותים את קומפלקס ה-QRS ויכולים להזיז את הקו האיזואלקטרי, לפעמים דומה לקומפלקס QRS ללא גירוי. זה יכול להוביל לטעויות חמורות.

כדי למנוע שגיאות, נבדק אם מתחם QRS הצפוי מלווה בגל T.

הממריץ הפשוט ביותר הוא כזה שיוצר דחפים בתדירות קבועה ואינו מושפע מפעילות ליבו של המטופל. ממריצים כאלה אינם יכולים לזהות פעילות חשמלית (פונקציית קריאה) והם נקראים ממריצים בקצב קבוע, או ממריצים אסינכרוניים (VVO).

במקרה זה, אם יש פעילות חשמלית ספונטנית, יש תחרות בין פעילות חשמלית ספונטנית ומעוררת, מה שמוביל לאי נוחות כתוצאה מתדירות לא אחידה וסכנה מסוימת לפרפור חדרים אם דופק הקצב תואם את גל ה-T של המטופל, אם כי ב קוצבי הלב העדכניים ביותר עם הספק נמוך זה בקושי אפשרי.

כדי להימנע מהשפעות אלו, פותחו קוצבי לב לא מתחרים הקוראים את הפעילות החשמלית של הלב בעזרת עופרת. יכולת זו לזהות פעילות חשמלית נקראת פונקציית הקריאה של הממריץ. מחולל הדופק מתוכנן להישאר לא מגיב למשך זמן מה לאחר קריאת אות או דופק.

ישנן שתי דרכים שבהן קוצב הלב יכול להגיב לאות לבבי המתרחש מחוץ לתקופה הרפרקטורית:

א) האות הלבבי גורם לקוצב הלב לשנות את ההתחלה של מרווח בקרה חדש. קוצב הלב מתפקד רק אם השיא ארוך ממרווח ה-R-R הספונטני (הקוצב פועל בצורה מעכבת) (VVI) (קצב דרישת חדרים);

ב) האות הקרדיו יוצר שחרור מיידי של דחף, אשר נופל לאחר מכן על התקופה הרפרקטורית של הלב: אם אין פעילות ספונטנית, אזי עלייה מתוכנתת בקצב מתחילה מרגע זה. מאמינים שהממריץ מתפקד בצורה מופעלת (VVI). דופק הטריגר אינו גורם לתגובה לבבית מכיוון שהוא נופל בתוך התקופה הרפרקטורית המוחלטת, אך הוא גורם לשינוי בקומפלקס QRS המכונה קומפלקסים פסאודו-פיוז'ן (פעימה שנעקרה אך אינה מופעלת על ידי דופק גירוי).

ישנם ממריצים המפעילים את הממריץ למשך זמן מה לאחר האות הלבבי לפני שחרור הדחף (הפעלה מושהית). קוצב הלב מספק גירוי לפרוזדורים ו/או החדרים.

חומרים שהוכנו ופורסמו על ידי מבקרי האתר. אף אחד מהחומרים לא ניתן ליישם בפועל ללא התייעצות עם הרופא המטפל.

חומרים להצבה מתקבלים לכתובת הדואר שצוינה. הנהלת האתר שומרת לעצמה את הזכות לשנות כל אחד מהמאמרים שנשלחו והפורסמו, לרבות הסרה מוחלטת מהפרויקט.

א.ק.ג עם תיאור קוצב לב

עם שיטת גירוי דו-חדרי, או דו-מוקדי (DDD), נוצרים תנאים המודינמיים פיזיולוגיים לפעילות הלב, בהם התכווצויות הפרוזדורים והחדרים מופרדים בזמן. האינדיקציה העיקרית למצב קצב זה היא בלוק AV תוך שמירה על תפקוד צומת הסינוס.

DDD מסוג EX הם מכשירים רב תכליתיים עם מספר תוכניות מובנות. הגירוי מתבצע על ידי שתי אלקטרודות, המוכנסות ללבלב הימני והשמאלי, בהתאמה. זה מאפשר זיהוי של קצב פנימי הן בפרוזדורים והן בחדרים, וקצב "על פי דרישה" של הפרוזדורים ו/או החדרים.

ב-EKG שנרשם במהלך גירוי במצב DDD, השינויים הבאים מזוהים. ראשית, לאחר זיהוי הפרוזדור, מופיע ספייק של קוצב פרוזדורים, הגורם לדפולריזציה פרוזדורית. זה בא לידי ביטוי בהופעת גל P לא טיפוסי על האק"ג. לאחר מרווח AV מסויים מתוכנת מראש (כ-150 אלפיות השנייה), מגיע ספייק של קצב חדרי, הגורם לדפולריזציה חדרית, המתבטא באק"ג עם קומפלקס QRS דומה ל-LBBB.

לאחר מרווח זמן קבוע של 0.16 שניות, ספייק הפרוזדור מלווה בספייק חדרי וקומפלקס QRS הדומה ל-LBBB. א.ק.ג עם קצב דו-חדר (DDD).

ב-ECG, השונות של התמונה מצוינת, בפרט, שיניים משלו, חוץ-סיסטולות חדריות, מע"מ ומצבי DDD. מהירות הקלטת היא 10 מ"מ.

אם העירור של צומת הסינוס והאטריום מתרחשת בזמן, הפעילות הפרוזדורית של קוצב הלב מדוכאת, וגל P משלו נרשם על ה-ECG. אם התפשטות העירור מהפרוזדורים לחדרים מתעכבת וחורג מרווח ה-AV המתוכנת, אז קוצב הלב מגרה את הלבלב.

ב-ECG, לאחר גל P ומרווח ה-PQ, מופיע ספייק חדר ולאחריו, קומפלקס QRS הדומה בתצורת LBBB. אופן גירוי זה מכונה מע"מ. תמונה כזו לאחר השתלת קוצב לגירוי דו-חדרי במצב DDD בתרגול יומיומי נצפית לעתים קרובות הן במנוחה והן במהלך פעילות גופנית.

אם פעילות הפרוזדורים נפגעת או שהם אינם מתכווצים בקצב תקין, אך יחד עם זאת, הולכת AV ועירור החדרים אינם נפגעים, אזי מופיע ספייק של EKS פרוזדורי ב-ECG ואחריו גל P מעוות לאחר מכן, מרווח ה-PQ ולבסוף, קומפלקס חדרים נורמלי שאינו מורחב. אופן גירוי זה מכונה AAI.

תדירות הסיבוכים לאחר השתלה של קוצב לב מסוג DDD, כפי שכבר צוין, קטנה, אולם היא עולה על תדירות הסיבוכים לאחר הקיצוב במצב VVI. אופי הסיבוכים בשני אופני הגירוי זהה: דלדול מוקדם של מקור הכוח של קוצב הלב, פגיעה בזיהוי הפעילות החשמלית של חללי הלב, נקע ושבר באלקטרודות וזיהום במיטה.

סרטון הדרכה לפענוח א.ק.ג עם קוצב לב (קוצב לב מלאכותי)

נשמח לשאלות ולמשוב שלך:

חומרים להשמה ומשאלות נא לשלוח לכתובת

על ידי שליחת חומר להשמה, אתה מסכים שכל הזכויות עליו שייכות לך

כאשר מצטט מידע כלשהו, ​​יש צורך ב-backlink אל MedUniver.com

כל המידע הנמסר כפוף להתייעצות חובה של הרופא המטפל.

ההנהלה שומרת לעצמה את הזכות למחוק כל מידע שנמסר על ידי המשתמש

סוגי קוצבי לב - אלקטרוקרדיוגרמה עם קוצב לב מלאכותי

ומצבי גירוי

מינוח הקוד הבינלאומי בן שלוש האותיות שפותח על ידי הוועדה הבין-חברתית האמריקנית למשאבי מחלות לב משמשת לייעוד מצב הקיצוב וסוגי הקוצבים (קוצבים). הקוד נקרא ICHD. האות הראשונה של הקוד מציינת את תא הלב בקצב; האות השנייה של הקוד מציינת את תא הלב שממנו מתקבל אות הבקרה (V - חדר, A - אטריום, D - כפול, 0 - אות הבקרה אינו מתקבל מכל תא); האות השלישית של הקוד מציינת את האופן שבו ה-ECS מגיב לאות הנתפס (טבלה 2).

עם התפתחותן של מערכות גירוי מורכבות יותר, הכנסת תכנות, שימוש ב-EKS לטיפול בטכיקרדיה, הורחב הקוד בן שלוש האותיות לקוד בן חמש אותיות; האות הרביעית מציינת את אופי התכנות (P - תכנות פשוט של פרמטרי תדר ו/או פלט, M - תכנות מרובה של פרמטרי תדר, פרמטרי פלט, רגישות, מצב גירוי וכו', O - חוסר יכולת תיכנות); האות החמישית מציינת את סוג הגירוי בעת חשיפה לטכיקרדיה [B - Burst stimuli

(הפעלת "פרץ של דחפים"), N - תחרות קצב רגיל (גירוי תחרותי), S - גירויים בודדים או כפולים (הפעלת אקסטרסטימולוס בודד או זוגי), E - מבוקר חיצוני (וויסות הממריץ מתבצע בחוץ).

טבלה 2. סוגי קוצבי לב לפי קוד אותיות

חדר הלב בקצב

תא הלב שממנו מתקבל אות הבקרה

שיטת התגובה של ה-EX לאות הנתפס

קצב קצב קבוע, קצב אסינכרוני

קיצוב פרוזדורוני רציף בקצב קבוע

קצב פרוזדורים מעוכב על ידי גל P

קצב חדרי מעוכב על ידי גל R

קצב חדרי, R חוזר על עצמו

קצב גלי P

קצב חדרי המסונכרן עם גל P ומעוכב על ידי גל I

קצב פרוזדורי רציף מעוכב על ידי גל R

קצב פרוזדורי רציף מעוכב על ידי גלי P ו-R

ראשי תיבות לייעוד חדרי הלב: V - חדר, A - אטריום, D - חדר ואטריום.

האופן שבו ה-ECS מגיב לאות הנתפס: 0 - האות מהלב לא נתפס על ידי המכשיר, I - גירוי אסור על ידי האות מהלב, T - גירוי מתרחש באופן סינכרוני עם האות מהלב (מצב טריגר ), D - שילוב של מצבי איסור והפעלה.

הקוד בן שלוש האותיות, לעומת זאת, נשאר הנפוץ והמוכר ביותר, ולכן נשתמש בו בעתיד.

נכון לעכשיו, ידועים הסוגים הבאים של EKS ומצבי גירוי: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

הבה נשקול את עקרונות הפעולה הבסיסיים של כל אחד מה-EX-s הללו.

הממריץ מסוג V00 (אסינכרוני) מגרה את החדרים במצב קבוע, כלומר, ללא קשר לקצב הספונטני של המטופל (איור 17).

א - קומפלקסים שהוטלו (1, 2, 8, 9) מתחלפים עם סינוסים (4, 5, ב, 7). גירויים 4, 5, b לא גרמו לדה-פולריזציה חדרית, מכיוון שהם נפלו לתקופה הרפרקטורית המוחלטת; ב - גירוי אסינכרוני במהלך פרפור פרוזדורים. קומפלקסים שהוטלו (8, 10) מתחלפים עם קומפלקסים ספונטניים (2-7, 9, 11, 13-16) ופסאודו-קונפלונטיים (1, 12).

אופן גירוי זה שימש לראשונה בבני אדם בשנת 1952 על ידי ר.מ. זול; ניתן לשקול שמאותה עת החל עידן הקצב.

לתפקוד של קוצב כזה יש צורך באלקטרודה אחת בלבד לכל חדר. באמצעות אלקטרודה זו, הפונקציה המגרה של ה-EX מתבצעת. ה-EKS מייצר פולסים בקצב קבוע מוגדר, ללא קשר לקצב הלב הספונטני. הזמן בין גירויים נקרא מרווח האינטרפול, כמו גם המרווח האוטומטי או מרווח הגירוי, המבוטא במילי-

שניות (ms) וחזרה לתדר הגירוי (איור 18). אם, על רקע גירוי כזה, משוחזרת הולכה פרוזדורית, אז מופיעה תחרות בין המקצבים הפנימיים והמנגנוניים (איור 19, א, ב). מכיוון שהפולסים של קוצב הלב נוצרים במרווח קבוע, הם יכולים ליפול לכל שלב של דה-פולריזציה של קומפלקס החדרים הספונטניים. אם הדחף נופל מחוץ לתקופה הרפרקטורית של קומפלקס ה-ORS הספונטני, אז זה, בתורו, יגרום גם לתגובה, כלומר, תתרחש התכווצות המושרה באופן מלאכותי, שהוטלה; אם הדחף נופל לתוך תקופת עקשן, אז הוא יישאר סרק. תחרות יכולה להיות לא רק בנוכחות קצב ספונטני (סינוס או פרפור פרוזדורים), אלא גם במקרה של חוץ-סיסטולה, כמו גם שילוב של שניהם (איור 20, א, ב). התחרות של מושרה מלאכותית ושל מקצבים ספונטניים יוצרים תנאים להפרעות קצב חדריות, כולל פרפור חדרים, כאשר דחף מגרה נכנס לתקופה פגיעה של מחזור הלב. הפרעות קצב הקשורות לקצב נדונות בפרק.

ניתן להשתמש בקוצבי לב אסינכרוניים בבטיחות יחסית בחולים עם חסם אטריובנטרקולרי (AV) ממושך, כאשר שחזור ההולכה דרך צומת AV אינו סביר. עם זאת, גם במצב כזה, שחזור הולכה AV אפשרי גם לאחר זמן רב. S. S. Sokolov et al. (1985) הראו כי במונחים של עד 1.5 שנים, שחזור קצב הסינוס נצפה ב-21% מהחולים עם חסימת AV מתמשכת בדרגה III. צפינו בחולים עם שחזור קצב הסינוס 4-8 שנים לאחר השתלת הקוצב הראשוני.

EX-type V00 עדיין נמצא בשימוש נרחב בברית המועצות, אך בחו"ל השימוש בהם מוגבל רק למאבק נגד עיכוב פוטנציאלי; הוא האמין כי בעתיד הקרוב, הייצור של סוג זה של קוצב לב יופסק לחלוטין.

EKS VVI - קוצב לב אסור על ידי גל R (איור 21). אחרת, ה-EKS מסוג זה נקרא "ביקוש" ו"המתנה", שפירושו "עבודה על פי דרישה" ו"חילוף". בדיוק כמו עבור קוצב ה-V00, פעולתו מצריכה השתלת אלקטרודה אחת לתוך החדר, אך בנוסף לגירוי, הוא גם מבצע תפקיד גלאי.

אורז. 20. גרסאות של תחרות קצב.

א - הקלטת מוניטור, להוביל Vj. אסיסטולה אקסטרה חדרית תכופה עם קצב אסינכרוני. הקומפלקס החוץ-סיסטולי ממוקם בין השניים המוטלים; b - תחרות של מקצבים הקשורים לשיקום קצב הסינוסים ונוכחות של extrasystoles חדריות.

אורז. 21. פעולת ה-EX-במצב VVI (סכמה). כוכבית במעגל מציינת את תפיסת אות הבקרה והגירוי.

ל-EX מסוג WI ​​שני מצבי פעולה: משלו וקבוע.

בהיעדר התכווצויות הלב שלו, ה-EKS מייצר דחפים בתדר שנקבע עבורו. כאשר מתרחשת דה-פולריזציה ספונטנית של החדרים מחוץ לתקופה הרפרקטורית של הממריץ, המכשיר קולט זאת ויצירת הדחף המגרה נחסם (איור 22). הדחף הבא יכול להתרחש רק לאחר מרווח מוגדר, שקובע את תדירות הגירוי. במילים אחרות, אם תוך זמן מסוים הגל הספונטני R אינו נתפס על ידי הממריץ, אזי ייווצר דחף מגרה; אם המצב הזה נמשך זמן רב, אז ה-EKS יעבוד כל הזמן עם תדר הבסיס המובנה שלו. אופן פעולה זה נקרא native (איור 23). בהסבר העיקרון של ה-EKS, איננו אומרים במפורש ש"הממריץ מתחיל לייצר דחפים כאשר קצב הלב הטבעי נמוך מקצב הגירוי", אם כי הסבר כזה נמצא לעתים קרובות בספרות.

אורז. 23. תפקוד ה-EX-באופן הפעולה שלו. החלפה של קומפלקסים ספונטניים (רפרוף פרוזדורים עם מקדמי הולכה שונים) עם אלו המוטלים. קצב גירוי 73 פולסים/דקה (מרווח קצב 848 ms). המרווח בין התכווצויות ספונטניות הוא פחות מ-848 אלפיות השנייה.

זה לא לגמרי נכון, שכן תדירות ההתכווצויות הטבעיות עשויה להיות פחותה, אך התכווצויות בודדות הנופלות למרווח שהוזכר לעיל ייתפסו על ידי ה-ECS ויחסמו את היישום של דחף מעורר (איור 24).

ב-EKS מסוג VVI, מבחנים המרווחים הבאים: מרווח גירוי אוטומטי, מוקפץ ומרווח אסינכרוני.

מרווח אוטומטי, או מרווח גירוי: המרווח בין שני קומפלקסים נכפים עוקבים.

מרווח קצב קפיצה: המרווח בין פעימה ספונטנית (סינוס או חוץ-סיסטולי) לבין הפעימה הכפויה שלאחר מכן.

ברוב קוצבי ה-VVI, מרווח קצב הקפיצה מתאים למרווח האוטומטי.

עם זאת, בפועל, כאשר מנתחים את ה-ECG, מרווח הגירוי הזינוק עשוי להיות ארוך במקצת מזה האוטומטי (איור 25). זאת בשל העובדה שקשה מאוד לקבוע לפי תצורת ה-QRS את הרגע שבו משרעת גל R תספיק לתפיסה על ידי המנגנון החושי של ה-EX [E1-Sherif N. et al. , 1980]. מכיוון שהקריאה היא מההתחלה או הקודקוד של קומפלקס QRS, ייתכן שיש אי התאמה בקביעת הערך האמיתי של המרווח האוטומטי.

עקומה עליונה - א.ק.ג בהובלה סטנדרטית II; עקומה תחתונה - רישום טרנס-וושט של פוטנציאלים פרוזדורים (n/p). קצב גירוי 70 imp/min (מרווח גירוי 850 ms), קצב קצב סינוס 60 פעימות לדקה (מרווח P-P 1000 ms).

מרווח אוטומטי 920ms. מרווח הזינוק שנמדד מתחילת קומפלקס QRS לאחר האקסטרה-סיסטולה הראשונה והשלישית הוא 960 ms, לאחר האקסטרה-סיסטולה השנייה - 920 ms.

אורז. 26. שינוי הערך של מרווח המוקפץ בעת הזנת ערך ההיסטרזיס.

a - א.ק.ג ראשוני (ערך היסטרזיס לא הוזן). המרווחים האוטומטיים והקופצים שווים; b - הוזן ערך היסטרזיס של 375 ms. מרווח הפופ-אפ גדל ל-1255 אלפיות השנייה (880-t375).

בשנים האחרונות מיוצרים EKS הניתנים לתכנות בארצנו ובחו"ל, בפרט, לפי ערך ההיסטרזיס. היסטרזיס ביחס לגירוי פירושה ההבדל בין התדר. שבו הקוצב מתחיל לייצר דחפים, והתדירות שבה מתרחש גירוי זה. כפי שהזכרנו לעיל, ברוב המקרים, מרווחי הגירוי האוטומטיים והקופצים שווים. אם תיכנס היסטרזיס ל-EKS, אז זה יהיה ההבדל בין המרווחים הקופצים והאוטומטיים. במילים אחרות, במקרה של היסטרזיס חיובי, מרווח הגירוי הזינוק יהיה ארוך יותר מזה האוטומטי (איור 26, א, ב). הערך של היסטרזיס הוא שהיא מאפשרת לך למקסם את קצב הסינוס המודינמי המועדף יותר (איור 27). זיהוי ההיסטרזיס חשוב מאוד כדי למנוע אבחנה שגויה של הפרעה במערכת הקיצוב. בברית המועצות מיוצרים מכשירי EKS-500, בעלי ערך היסטרזה. כדי לפשט את הניתוח של ה-ECG בטבלה. 3 מציג את ההתאמה בין תדירות תחילת הגירוי לבין התדירות שבה מתבצע גירוי זה, עבור ערכים שונים של היסטרזיס.

מרווח קצב אסינכרוני: זהו המרווח האוטומטי שנרשם כאשר קוצב הלב עובר למצב קבוע בהשפעת שדות מגנטיים. העברת המנגנון למצב פעולה קבוע מתבצעת על ידי הבאת מגנט חיצוני למקום ההשתלה של ה-EX-.

טבלה 3. שינוי בתדירות הגירוי עם כניסת היסטרזיס

קצב קצב אמיתי בערכי היסטרזיס שונים

במקרה זה, מרווח הגירוי האסינכרוני עשוי להיות קצר יותר מהאוטומטי, מה שמוביל לעלייה בתדירות הגירוי. שינוי כזה בתדירות הגירוי בעת הפעלת מגנט נקרא בדיקה מגנטית. תדירות הגירוי במהלך הבדיקה המגנטית תלויה בדגם הקוצב. אז, למשל, ב-EKS-222, תדר הגירוי אינו משתנה הרבה, וניתן לזהות הבדל זה רק בעזרת ציוד בקרה מיוחד. עבור EKS-500 ו-Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema), תדירות הגירוי עולה ל-100 imp/min (איור 28, a, b). במכשיר "Spectrax-5985" (Medtronic) התדר משתנה רק בשלושת הקומפלקסים הראשונים, עולה עד 100 imp/min, שאר הקומפלקסים עוקבים אחריהם בתדר השווה לבסיס אחד (איור 29, a, ב).

אורז. 28. העבר את EX-500 למצב קבוע. כאשר מופעל מגנט (חץ), המכשיר פועל במצב גירוי קבוע בתדירות של 100 פולסים/דקה.

א - הקצב הראשוני הוא סינוס; ב - הקצב הראשוני שנכפה.

תדירות הגירוי במהלך הבדיקה המגנטית תלויה במצב ספק הכוח, ולכן בדיקה זו משמשת לקביעת מצב האנרגיה של ספק הכוח. במהלך פעולת הקוצב, תדירות הגירוי במהלך הבדיקה המגנטית יורדת (איור 31). ירידה בתדירות הדחפים הנוצרים מתחת לערך הקריטי המצוין בדרכון מעידה על דלדול מאיים של מקור הכוח, וגם בגירוי יעיל מחייבת החלפת קוצב הלב.

אורז. 29. העבר למצב קבוע EX-Spectrax-5985.

א - הקצב הראשוני הוא סינוס. כאשר מגנט מופעל, הקומפלקס הראשון המושרה באופן מלאכותי מופיע 600 שניות לאחר הקומפלקס הספונטני. שלושת המתחמים הראשונים שהוטלו עוקבים אחריהם בתדירות של 100 imp/min. דחפי EKS עוקבים נרשמים בתדירות של קצב הגירוי הבסיסי של 69 imp/min, נופלים לתוך התקופה הרפרקטורית של החדרים, הם אינם גורמים לדה-פולריזציה שלהם. מרווח הגירוי האסינכרוני של 600 שניות נרשם רק פעמיים, מאחר שהספירה התחילה ממתחם הסינוסים; ב - הקצב הראשוני מוטל על ידי ה-EX. תדר הבסיס של הגירוי הוא 70 פולסים לדקה. כאשר מגנט מופעל, הקומפלקס הראשון המושרה באופן מלאכותי מופיע לאחר 600 אלפיות השנייה. שלושת הקומפלקסים הבאים עוקבים בתדירות של 100 imp/min, ולאחר מכן הגירוי מבוצע שוב בתדירות של 70 imp/min.

בסוגים מסוימים של ECS הפועלים במצב VVI, כאשר מגנט מוחל על אזור ה-ECS או מוסר, המרווח האוטומטי גדל עקב עיכוב ECS (איור 32). עובדה זו מוסברת על ידי שינוי בהבדל בפוטנציאלים אלקטרומכניים בין האלקטרודה התוך לבבית לבין לוחית הקרקע. בכל פעם שמעגל מגע נשלט מגנטית נפתח או נסגר בתגובה לפעולת מגנט, הפרש הפוטנציאל הזה משתנה, ה-ECS קולט אותו ונבלם. מאמינים שכמו

החצים מציינים את רגע היישום וההסרה של המגנט. עליית קצב עד 100 imp/min נרשמת רק בשני מתחמים (ולא בשלושה, כפי שניתן היה לצפות). החל מהקומפלקס השישי, קוצב הלב מתפקד במצב R-אסור, כפי שמעיד היעדר גירוי במהלך התרחשות של extra-systoles חדריות.

חיצים מציינים את רגע היישום וההסרה של המגנט. כאשר מופעל מגנט, קצב הגירוי עולה רק עד 89 פולסים/דקה (התדירות ההתחלתית במהלך הבדיקה המגנטית היא 100 פולסים/דקה). תוצאה זו מצביעה על דלדול מקור הכוח, אך לא על הצורך בהחלפת קוצב הלב, שכן השתלה מחדש מסומנת כאשר קצב הגירוי מופחת ל-85 imp/min.

תמונה כזו נמצאת רק באותם EKS, שמעגל המגע הנשלט מגנטית שלו מחובר למעגל החיישן; בדגמים שבהם מעגלים אלו מבודדים, יישום או הסרה של מגנט אינם מביאים להפסקות.

לכל EX מסוג VVI יש תקופת עקשן, כלומר, הזמן שבו הוא לא קולט שום אותות. ה-ECS נשאר עמיד בפני פוטנציאלים תוך-לביים לא רק לאחר כל הטלה, אלא גם לאחר כל קומפלקס ספונטני "נתפס".

העלייה בגירוי עד 90 imp/min מתרחשת באמצעות הפסקה, שאת ערכה ניתן לשנות.

a - משך הפסקה 108 אלפיות השנייה; ב - משך הפסקה 156 אלפיות השנייה.

ככלל, תקופת העמידות בדגמי EKS שונים נעה בין 200 ל-500 אלפיות השנייה. פעימה חדרית ספונטנית המתרחשת במרווח התואם לערך התקופה הרפרקטורית לא תזוהה על ידי המכשיר, והפעימה המוטלת הבאה תופיע לאחר המרווח האוטומטי שנקבע. המכשיר קולט רק את אותם קומפלקסים שבהם משרעת הפוטנציאל התוך לבבי היא לפחות 2-2.5 mV. אם המשרעת של גל R קטנה מהערך שצוין (זה קורה לעתים קרובות כאשר נרשם קומפלקס חדריות עם משרעת נמוכה על ה-ECG), הקומפלקס הזה לא ייתפס על ידי ה-ECS והדחף הבא יופיע לאחר אוטומטי מוגדר. הַפסָקָה.

קצב VVI הוא הטיפול העיקרי לתסמונת סינוס חולה (SSS) והפרעות הולכה AV.

ממריץ VVT הוא קוצב R-חוזר על עצמו; ממריץ מסונכרן עם הגל (איור 33).

ל-ECS מסוג זה, כמו ל-ECS מסוג VVI, יש מנגנונים תחושתיים ומעוררים כאחד. תפקודים תחושתיים וגירוי מבוצעים על ידי אלקטרודה בודדת המושתלת בחדר.

לקוצב VVT יש את אותם מרווחים כמו לקוצב VVI. בדיוק כמו הקוצב המעוכב R, הקוצב החוזר על עצמו R קולט את פעילות הלב, אך אינו חוסם יצירת דחף מגרה, אלא להיפך, הדחף המעורר מופיע בתגובה לחדר תוך לבבי "כלוא". פוטנציאל. גירויים, ככלל, נופלים לחלק הראשוני של קומפלקס QRS, אך הם אינם יכולים לגרום לדה-פולריזציה של החדרים, מכיוון שהחדרים בשלב זה נמצאים במצב של עקשנות מוחלטת (איור 34). אם לא מתרחשת דה-פולריזציה ספונטנית של החדרים במהלך תקופת המרווח האוטומטי, אזי הקומפלקס הבא יוטל מקוצב הלב (איור 35). אם תדירות הקצב הספונטני קרובה לתדר הבסיס, אזי עלולים להתרחש התכווצויות קונפלואנטיות (איור 36). לפעמים דחף מגרה עשוי להתרחש לא בתחילת קומפלקס QRS, אלא מעט מאוחר יותר, במקרים של פיצול של קומפלקס החדרים עם הפרות של הולכה תוך-חדרית.

למכשיר יש תקופה עמידה במהלכה הוא אינו קולט שום אות, ולכן, בתגובה לפוטנציאלים הרשומים במרווח זה, לא נוצרים דחפים. המוזרות של סוג זה של EKS היא שהתרחשות של דחף בתגובה לתסביך ספונטני מתרחשת רק עד לתדירות מסוימת, שערכו תלוי בתקופת העמידות. לדוגמה, עם תקופת עקשן של 400 שניות, תדר זה יתאים ל-150 פולסים / דקה.

קומפלקסים 2, 3, 7 הוטלו מה-ECS, מכיוון שלא היו התכווצויות ספונטניות במרווח האוטומטי של 880 אלפיות השנייה. המתחמים הנותרים הם ספונטניים, בתחילת כל אחד מהם נרשם דחף מגרה.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - קומפלקסים ספונטניים; 5 ו-8 - נגרם באופן מלאכותי; 6 - ניקוז. המרחק בין הניקוז לבין המוטל הקודם הוא 860 אלפיות השנייה, כלומר קרוב לערך המרווח האוטומטי, שווה ל-880 שניות.

התכווצויות ספונטניות של החדרים עוקבות בתדירות של 83 עד 120 לדקה אחת. בתחילת כל קומפלקס QRS, גירויים של קצב נראים.

הגרסה של EKS החוזרת על עצמה R הנחשבת לעיל שייכת למכשירים של הדורות הראשונים. בהם, ערך מרווח הגירוי מורכב מערך התקופה הרפרקטורית של קוצב הלב והמרווח שבו הופעל הדופק המסונכרן,

אורז. 37. תפקוד ה-ECS מסוג VVT מהדור הראשון והאחרון (תכנית). הסבר בטקסט.

מה שנקרא תקופת הסנכרון (איור 37, א). פעימת החדר הכפויה הבאה התרחשה תמיד במרווח קבוע השווה למרווח הקיצוב. ב-ECS זר מודרני מסוג זה, מרווח הגירוי מורכב משלושה מרווחים: תקופה רפרקטורית, תקופת עיכוב, כלומר תקופה שבה ה-ECS מעוכב על ידי אות נתפס ותקופת סנכרון (איור 37.6). תקופת העיכוב תמיד קצרה מתקופת הסנכרון ויחד הם מהווים את מה שנקרא מרווח המוכנות. התסביך המוטל הבא לא בהכרח יתרחש לאחר זמן המתאים לערך המרווח האוטומטי. אם האות של החדר נתפס במהלך תקופת העיכוב, אז הקוצב לא יפיק דחף מגרה סינכרוני; להיפך, הוא ישוחרר ומחזור חדש יתחיל, אך במהלך מחזור זה לא תהיה תקופת עיכוב, ולאחר התקופה הרפרקטורית תתחיל תקופת הסנכרון (איור 37, ג), ולכן מרווח האינטרפולים המתקבל יהיה ארוך יותר ממרווח הגירוי. לדוגמה, קצב הקצב מוגדר ל-60 עמודים לדקה. בהתאם, מרווח הגירוי הוא 1000 אלפיות השנייה. נניח שהתקופה הרפרקטורית היא 332 אלפיות השנייה, תקופת העיכוב לוקחת 145 שניות של כל מרווח המוכנות. לפיכך, תקופת הסנכרון היא 523 אלפיות השנייה הנותרים. אם יתרחש אות כלשהי בתקופת העיכוב 143 שניות לאחר תקופת ההתנגדות, הקוצב יתפוס אותו, כתוצאה מכך תתרחש עיכוב של מעגל החדר והמחזור יתחיל מחדש: תקופת ההתנגדות היא 332 אלפיות השנייה ותקופת הסנכרון היא 523 אלפיות השנייה אם לא יתקבל אות במחזור זה, אז בסופו יופעל דחף מגרה על החדר. כתוצאה מכך, מתברר שהמרחק בין שני דחפים מעוררים עוקבים הוא 1330 אלפיות השנייה (איור 37ד).

קוצב לב

מויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית

קוצב לב (EX) או קוצב לב מלאכותי (IVR) הוא מכשיר רפואי שנועד להשפיע על קצב הלב. המשימה העיקרית של קוצבי לב היא לשמור או להטיל דופק על מטופל שיש לו קצב לב לא מספיק או שיש לו ניתוק אלקטרו-פיזיולוגי בין הפרוזדורים והחדרים (בלוק אטריו-חדרי). ישנם גם קוצבי לב חיצוניים מיוחדים (אבחוניים) לביצוע בדיקות תפקודי מאמץ.

ההיסטוריה של יצירת קוצבי לב

בפעם הראשונה, יכולתם של דחפי זרם חשמלי לגרום להתכווצויות שרירים הבחין על ידי אלסנדרו וולטה האיטלקי. מאוחר יותר, הפיזיולוגים הרוסים יו. מ. צ'אגובץ ו-N. E. Vvedensky חקרו את ההשפעות של דחף חשמלי על הלב והציעו את האפשרות להשתמש בהם לטיפול במחלות לב מסוימות. בשנת 1927 יצר היימן ג'י את קוצב הלב החיצוני הראשון בעולם ויישם אותו במרפאה לטיפול בחולה הסובל מדופק נדיר ואיבוד הכרה. שילוב זה ידוע כהתקפת Morgagni-Edems-Stokes (MES).

בשנת 1951, מנתחי הלב האמריקאים קלהאן וביגלו השתמשו בקוצב לב כדי לטפל בחולה לאחר הניתוח, שכן היא פיתחה חסם לב רוחבי שלם עם קצב נדיר והתקפי MES. עם זאת, למכשיר הזה היה חסרון גדול - הוא היה מחוץ לגופו של המטופל, והדחפים אל הלב הועברו דרך חוטים דרך העור.

בשנת 1958, מדענים שבדים (במיוחד Rune Elmqvist) יצרו קוצב מושתל, כלומר, לגמרי מתחת לעור. (סימנס-אלמה). הממריצים הראשונים היו קצרי מועד, עם תוחלת חיים של 12 עד 24 חודשים.

ברוסיה, ההיסטוריה של הקצב מתחילה בשנת 1960, כאשר האקדמאי A.N. Bakulev פנה למעצבים המובילים במדינה עם הצעה לפתח מכשור רפואי. ואז פנימה משרד עיצובהנדסה מדויקת (KBTM) - המיזם המוביל של התעשייה הביטחונית, בראשות א.א. נודלמן - החלה בפיתוח ראשון של קוצבי לב מושתלים (א.א. ריכטר, V.E. Belgov). בדצמבר 1961, הממריץ הרוסי הראשון, EX-2 ("יתוש"), הושתל על ידי האקדמאי א.נ. באקולב בחולה עם חסימה אטריווצנטרית מלאה. EX-2 היה בשירות רופאים במשך יותר מ-15 שנים, הציל את חייהם של אלפי חולים וביסס את עצמו כאחד הממריצים האמינים והמיניאטוריים ביותר של אותה תקופה בעולם.

אינדיקציות לשימוש

• הפרעות קצב לב
• תסמונת סינוס חולה

טכניקות גירוי

קצב חיצוני

ניתן להשתמש בקצב חיצוני לייצוב תחילה של המטופל, אך הוא אינו מונע השתלה של קוצב לב קבוע. הטכניקה מורכבת מהנחת שתי לוחות של הממריץ על פני החזה. אחד מהם ממוקם בדרך כלל בחלק העליון של עצם החזה, השני - בצד שמאל מאחור, כמעט בגובה הצלעות האחרונות. כאשר פריקה חשמלית עוברת בין שני לוחות, היא גורמת להתכווצות של כל השרירים הנמצאים בדרכה, כולל שרירי הלב וקיר החזה.

לא ניתן להשאיר מטופל עם ממריץ חיצוני ללא השגחה לאורך זמן. אם המטופל בהכרה, השימוש בגירוי מסוג זה יגרום לו לאי נוחות עקב התכווצות תכופה של שרירי דופן החזה. בנוסף, גירוי של שרירי דופן החזה אינו אומר גירוי של שריר הלב. באופן כללי, השיטה אינה אמינה מספיק, ולכן משתמשים בה לעתים רחוקות.

קצב אנדוקדיאלי זמני (VECS)

הגירוי מתבצע באמצעות אלקטרודה בדיקה המועברת דרך המרכזית קטטר ורידילתוך חלל הלב. פעולת התקנת הבדיקה-אלקטרודה מתבצעת בתנאים סטריליים, האופציה הטובה ביותרהוא השימוש בערכות סטריליות חד פעמיות לשם כך, כולל אלקטרודת הבדיקה בפועל ואמצעי המסירה שלה. הקצה הדיסטלי של האלקטרודה ממוקם באטריום הימני או בחדר הימני. הקצה הפרוקסימלי מסופק בשני טרמינלים אוניברסליים לחיבור לכל ממריץ חיצוני מתאים.

קצב זמני משמש לעתים קרובות להצלת חייו של מטופל, כולל. כשלב ראשון לפני השתלת קוצב לב קבוע. בנסיבות מסוימות (למשל, במקרה של אוטם שריר הלב חריף עם הפרעות קצב חולפות והפרעות הולכה, או במקרה של הפרעות קצב זמניות/הפרעות הולכה על רקע מנת יתר של תרופה), החולה לא יועבר לקצב קבוע לאחר קצב זמני. .

השתלת קוצב לב קבוע

השתלת קוצב קבוע היא התערבות כירורגית קלה, היא מתבצעת בחדר ניתוח רנטגן. המטופל אינו בהרדמה כללית, רק הרדמה מקומית מתבצעת באזור הניתוח. הניתוח כולל מספר שלבים: חתך בעור וברקמות התת עוריות, בידוד אחד הוורידים (לרוב - רֹאשׁ, היא נגד קפליקה), העברת אלקטרודה אחת או יותר דרך הוריד לתוך חדרי הלב תחת בקרת רנטגן, בדיקת הפרמטרים של האלקטרודות המותקנות באמצעות מכשיר חיצוני (קביעת סף הגירוי, רגישות וכו'), קיבוע האלקטרודות במכשיר החיצוני. וריד, יצירת מיטה לגוף הקוצב ברקמה התת עורית, חיבור ממריץ לאלקטרודות, סגירת פצע.

בדרך כלל, הגוף של הממריץ ממוקם מתחת לרקמת השומן התת עורית של החזה. ברוסיה נהוג להשתיל ממריצים משמאל (ימניים) או מימין (שמאליים ובמספר מקרים נוספים - למשל בנוכחות צלקות עור משמאל), אם כי הנושא ההשמה נקבעת בכל מקרה לגופו. המעטפת החיצונית של הממריץ גורמת לעיתים רחוקות לדחייה, tk. הוא עשוי מטיטניום, או מסגסוגת מיוחדת שאינה רגישה לגוף.

קצב טרנס-וושט

למטרות אבחון, נעשה לעתים שימוש גם בשיטת הקיצוץ הטרנס-וושט (TEPS), הידוע גם בשם בדיקה אלקטרו-פיזיולוגית לא פולשנית של הלב. טכניקה זו משמשת בחולים עם חשד לחוסר תפקוד של בלוטות הסינוס, בחולים עם הפרעות הולכה אטריו-חדריות חולפות, הפרעות קצב התקפיות, חשד למסלולי עזר (AAT), ולעיתים כתחליף לבדיקת אופני כושר או הליכון.

המחקר מתבצע על קיבה ריקה. המטופל שוכב על הספה. דרך האף (לעיתים נדירות דרך הפה), מוחדרת אל הוושט בדיקה מיוחדת בת שניים או שלושה קוטבים, בדיקה זו מותקנת בוושט ברמה בה בא אטריום שמאל במגע עם הוושט. במצב זה, הגירוי מתבצע בפולסים של מתח, בדרך כלל מ-5 עד 15 וולט, הקרבה של האטריום השמאלי לוושט מאפשרת לכפות קצב על הלב בדרך זו.

כקוצב לב משתמשים בקוצבי לב חיצוניים מיוחדים, למשל CHEEKSP.

הגירוי מתבצע על פי שיטות שונות למטרות שונות. בעיקרון, יש גירוי מוגבר (התדרים קרובים לתדרים של הקצב של האדם עצמו), תכופים (מ-140 עד 300 imp/min), סופר-תדירות (מ-300 עד 1000 imp/min), וגם מתוכנתים (במקרה זה , לא ניתנת "שורה מוצקה" של גירויים, והקבוצות שלהם ("חבילות", "מטחים", בטרמינולוגיה האנגלית מתפוצצות) עם תדרים שונים, מתוכנתים לפי אלגוריתם מיוחד).

גירוי טרנס-וושט הוא שיטת אבחון בטוחה, מכיוון ההשפעה על הלב היא קצרת טווח ונפסקת מיד עם כיבוי הממריץ. גירוי עם תדרים מעל 170 פולסים לדקה מתבצע למשך 1-2 שניות, וזה גם די בטוח.

יעילות אבחון של PEES ב מחלות שונותשונה. לכן, המחקר מתבצע רק על פי אינדיקציות קפדניות. במקרים בהם TPES אינו מספק מידע מלא ו/או ממצה, המטופל צריך לעבור EPS פולשני של הלב, שהוא הרבה יותר קשה ויקר, מבוצע בחדר ניתוח רנטגן וקשור להחדרת א. קטטר-אלקטרודה לתוך חלל הלב.

שיטת הגירוי החשמלי הטרנס-וושט מתבצע לעיתים וטיפול: הקלה ברפרוף פרוזדורי התקפי (אך לא פרפור פרוזדורים) או סוגים מסוימים של טכיקרדיה התקפית על-חדרית.

פונקציות בסיסיות של קוצב הלב

קוצב הלב הוא מכשיר במארז פלדה אטום בגודל קטן. הבית מכיל את הסוללה ואת יחידת המיקרו-מעבד. כל הממריצים המודרניים תופסים את הפעילות החשמלית שלהם (קצב) של הלב, ואם יש הפסקה, או הפרה אחרת של הקצב / ההולכה למשך זמן מסוים, המכשיר מתחיל לייצר דחפים כדי לעורר את שריר הלב. אחרת - בנוכחות קצב משלו הולם - קוצב הלב אינו מייצר דחפים. תכונה זו נקראה בעבר "על פי דרישה" או "על פי דרישה".

אנרגיית הדופק נמדדת בג'אול, אך בפועל, סקאלת המתח (בוולט) משמשת לקוצבי לב הניתנים להשתלה וסולם המתח (בוולט) או זרם (באמפר) עבור קוצבי לב חיצוניים.

ישנם קוצבי לב הניתנים להשתלה עם פונקציית התאמה לתדרים. הם מצוידים בחיישן התופס את הפעילות הגופנית של המטופל. לרוב, החיישן הוא מד תאוצה, חיישן תאוצה. עם זאת, ישנם גם חיישנים הקובעים פעילות גופנית בהתאם לאוורור דקה של הריאות או על ידי שינוי הפרמטרים של האלקטרוקרדיוגרמה (מרווח QT) ועוד כמה. מידע על תנועת גוף האדם המתקבל מהחיישן, לאחר עיבוד על ידי המעבד של הממריץ, שולט בתדירות הגירוי, ומאפשר להתאים אותה לצרכי המטופל במהלך הפעילות הגופנית.

דגמים מסוימים של קוצבי לב יכולים למנוע באופן חלקי את התרחשותן של הפרעות קצב (פרפור פרוזדורים ורפרוף, טכיקרדיה על-חדרי הפרוקסימלית וכו') עקב מצבי גירוי מיוחדים, כולל. קצב אוברדרייב (האצה מאולצת של הקצב ביחס לקצב של המטופל עצמו) ואחרים. אבל הוכח כי היעילות של פונקציה זו נמוכה, ולכן נוכחות קוצב לב במקרה הכללי אינה מבטיחה את חיסול הפרעות קצב.

קוצבי לב מודרניים יכולים לצבור ולאחסן נתונים על עבודת הלב. בהמשך, הרופא, בעזרת מכשיר מחשב מיוחד - מתכנת, יכול לקרוא נתונים אלו ולנתח את קצב הלב וההפרעות בו. זה עוזר לרשום טיפול תרופתי הולם ולבחור פרמטרי גירוי נאותים. בדיקת פעולת קוצב לב מושתל עם מתכנת צריכה להתבצע לפחות אחת ל-6 חודשים, לעיתים בתדירות גבוהה יותר.

מערכת תיוג ממריץ

קוצבי לב הם חד-חדריים (לקצב רק את החדר או רק את האטריום), דו-חדרי (לגירוי גם את האטריום וגם את החדר) ותלת-חדרים (לקצב את האטריום הימני ושני החדרים). בנוסף, משתמשים בדפיברילטורים מושתלים קרדיווברטרים.

בשנת 1974 פותחה מערכת של קודים בני שלוש אותיות לתיאור תפקידם של חומרים ממריצים. הקוד נקרא על ידי היזם ICHD (Intersociety Commission on Heart Disease).

לאחר מכן, יצירת מודלים חדשים של EKS הובילה להופעתו של קוד ה-ICHD בן חמש האותיות והפיכתו לאחר מכן לקוד בן חמש האותיות של מערכות הניתנות להשתלה של השפעה חשמלית על קצב הלב - EKS, קרדיוובררים ודפיברילטורים בהתאם להמלצות. של קבוצת הפסים והאלקטרופיזיולוגיה הבריטית. - BREG) והאגודה הצפון אמריקאית לקצב ואלקטרופיזיולוגיה (NASPE). הקוד הנוכחי הסופי נקרא NASPE/BREG (NBG).

ברוסיה, נעשה שימוש מסורתי במשהו כמו קידוד משולב: עבור מצבי גירוי שאין להם התאמת תדר, נעשה שימוש בקוד ICHD בן שלוש האותיות, ובמצבים עם התאמת תדר, 4 האותיות הראשונות של NASPE / BREG (NBG) קוד.

לפי קוד NBG:

הייעודים בטבלה זו הם קיצורים של מילים באנגלית A - אטריום, V - חדר, D - דואלי, I - עיכוב, S - יחיד (במצבים 1 ו-2), T - מעורר, R - קצב אדפטיבי.

לדוגמה, לפי מערכת זו, מע"מ פירושו: קוצב במצב זיהוי קצב פרוזדורי וקצב חדרי במצב ביופידבק, ללא התאמת קצב.

מצבי הקצב הנפוצים ביותר הם: VVI - קצב חדרים חד-חדרי לפי דרישה ( על פי המינוח הרוסי הישן "גירוי חדרי הלב אסור R"), VVIR - אותו דבר עם התאמת תדר, AAI - קצב פרוזדורי חד-חדרי לפי דרישה ( על פי המינוח הרוסי הישן "גירוי פרוזדורי אסור ב-P"), AAIR - אותו דבר עם התאמת תדר, DDD - גירוי ביו-מודרך אטריו-חדרי דו-חדרי, DDDR - אותו דבר עם התאמת תדר. גירוי רציף של הפרוזדור והחדר נקרא סִדרָתִי.

VOO/DOO - קצב חדרי חדרים אסינכרוני/קצב רציף אסינכרוני (בפרקטיקה קלינית, הוא אינו משמש כקבוע, הוא מתרחש במקרים מיוחדים של פעולת הממריץ, למשל, במהלך בדיקה מגנטית או בנוכחות הפרעות אלקטרומגנטיות חיצוניות. קיצוב טרנס-וושט מבוצע לרוב במצב AOO (פורמלית, זה אינו סותר את הייעודים הסטנדרטיים, אם כי הפרוזדור עם גירוי אנדוקרדיולי פירושו הימני, ועם CPES - השמאלי)).

זה די ברור שלדוגמה, ממריץ מסוג DDD אפשרי באופן תכנותי לעבור למצב VVI או VAT. לפיכך, קוד ה-NBG משקף גם את היכולת הבסיסית של קוצב זה וגם מצב עבודהמכשיר בכל זמן נתון. (לדוגמה: IVR מסוג DDD הפועל במצב AAI). לממריצים דו-חדריים של יצרנים זרים וכמה יצרנים מקומיים יש, בין היתר, את הפונקציה של "החלפת מצבים" (מצב מתג הוא שם בינלאומי סטנדרטי). לדוגמה, אם מטופל עם IVR מושתל במצב DDD מפתח פרפור פרוזדורים, הממריץ עובר למצב DDIR וכו'. זה נעשה כדי להבטיח את שלומו של המטופל.

מספר יצרני IVR מרחיבים את כללי הקידוד הללו עבור הממריצים שלהם. לדוגמה, קבוצת Sorin משתמשת במצב המיועד כ-AAIsafeR (וגם AAIsafeR-R) עבור IVR מסוג סימפוניה. מצב דומה ביסודו של Medtronic עבור IVR Versa ו-Adapta שלה מייעד AAI<=>DDD וכו'..

קצב דו-חדרי (BVP, קצב דו-חדרי)

בחלק ממחלות לב, יתכן מצב שבו הפרוזדורים, החדר הימני והשמאלי מתכווצים בצורה לא מסונכרנת. עבודה אסינכרונית כזו מובילה לירידה בביצועי הלב כמשאבה ומובילה להתפתחות של אי ספיקת לב, אי ספיקת מחזור.

בטכניקה זו (BVP), אלקטרודות קצב ממוקמות באטריום הימני ואל שריר הלב של שני החדרים. אלקטרודה אחת ממוקמת באטריום הימני, בחדר הימני האלקטרודה ממוקמת בחלל שלה, והיא מסופקת לחדר השמאלי דרך הסינוס הוורידי.

סוג זה של גירוי נקרא גם טיפול קרדיו-סינכרון (CRT).

על ידי בחירת הפרמטרים של גירוי רציף של הפרוזדור והחדרים השמאלי והימני, במקרים מסוימים ניתן לבטל דיסינכרון ולשפר את תפקוד השאיבה של הלב. ככלל, לבחירת פרמטרים נאותים באמת עבור מכשירים כאלה, נדרש לא רק תכנות מחדש וניטור של המטופל, אלא גם שליטה בו-זמנית של אקו לב (עם קביעת פרמטרי תפוקת הלב, כולל VTI - אינטגרל מהירות זרימת הדם הנפחית ).

כיום ניתן להשתמש גם במכשירים משולבים המספקים פונקציות PCT, ICD וכמובן גירוי בהפרעות קצב. עם זאת, העלות של מכשירים כאלה עדיין גבוהה מאוד, מה שמפריע לשימוש בהם.

מושתלים קרדיווברטר-דפיברילטורים (ICD, IKVD)

עצירת מחזור הדם בחולה יכולה להתרחש לא רק כאשר קוצב הלב מפסיק או התפתחות של הפרעות הולכה (חסימות), אלא גם עם פרפור חדרים או טכיקרדיה חדרית.

אם אדם נמצא בסיכון גבוה להפסקת מחזור הדם מסיבה זו, יושתל קרדיווברטר-דפיברילטור. בנוסף לתפקוד הגירוי בהפרעות קצב ברדיסיסטולי, יש לו תפקיד של הפסקת פרפור חדרים (כמו גם רפרוף חדרי, טכיקרדיה חדרית). לשם כך, לאחר זיהוי מצב מסוכן, הקרדיווברטר-דפיברילטור נותן הלם של 12 עד 35 J, שברוב המקרים משחזר קצב תקין, או לפחות עוצר הפרעות קצב מסכנות חיים. אם ההלם הראשון לא היה יעיל, המכשיר יכול לחזור עליו עד 6 פעמים. בנוסף, ICDs מודרניים, בנוסף לפריקה עצמה, יכולים להשתמש תוכניות שונותהפעלת גירוי תכוף ומתפרץ, כמו גם גירוי מתוכנת עם פרמטרים שונים. במקרים רבים, הדבר מאפשר לעצור הפרעות קצב מסכנות חיים ללא הפעלת הפרשה. כך, בנוסף להשפעה הקלינית, מושגת נוחות רבה יותר למטופל (ללא פריקה כואבת) וחיסכון בסוללת המכשיר.

סכנה מקוצב לב

קוצב הלב הוא מכשיר היי-טק המיישם פתרונות טכניים ותוכנה מודרניים רבים. בו, כולל. מתן אבטחה רב-שלבית.

כאשר מתרחשת הפרעות חיצוניות בצורה של שדות אלקטרומגנטיים, הממריץ עובר למצב פעולה אסינכרוני, כלומר. מפסיק להגיב להפרעות אלו.

עם התפתחות הפרעות קצב טכיסיסטוליות, הקוצב הדו-חדרי מחליף מצבים כדי לספק קצב חדרי בקצב בטוח.

כאשר הסוללה חלשה, הממריץ משבית חלק מהפונקציות המובנות כדי לספק גירוי מציל חיים (VVI) למשך זמן מה לפני החלפת הסוללה.

בנוסף, נעשה שימוש במנגנונים אחרים להבטחת בטיחות המטופל.

בשנים האחרונות נדונה רבות בתקשורת האפשרות של פגיעה ממוקדת בחולה עם קוצב לב בעל יכולת החלפה מרחוק עם מתכנת. באופן עקרוני קיימת אפשרות כזו, שהוכחה בצורה משכנעת. עם זאת, כדאי לקחת בחשבון:

• רוב הקוצבים הזרים בשימוש כיום וכל קוצבי הלב המקומיים דורשים קשר הדוק עם ראש המתכנת לצורך תכנות, כלומר. לא ניתן להשפעה מרחוק כלל;
• האקר פוטנציאלי חייב לעמוד לרשותו מידע על קודי ההחלפה עם קוצב הלב, שהם הסוד הטכנולוגי של היצרן. ניסיון לפעול על הממריץ ללא קודים אלו יוביל לכך שכמו בכל הפרעה לא דטרמיניסטית אחרת, הוא יעבור למצב אסינכרוני ולא יתפוס עוד מידע חיצוני כלל, ולכן הוא לא יגרום לנזק;
• עצם האפשרות של ממריץ להשפיע על הלב מוגבלת מבחינה מבנית מטעמי בטיחות;
• ההאקר חייב לדעת שלמטופל הזה יש חומר ממריץ בכלל, מותג ספציפי בפרט, שהמטופל הזה נפגע מהשפעות ספציפיות בגלל מצב בריאותו.

לפיכך, נראה כי הסיכון לניסיון כזה על המטופל נמוך. סביר להניח שיצרני IVR ינקטו צעדים נוספים להגנה קריפטוגרפית של פרוטוקולי חליפין מרחוק.

כשל בקוצב לב

בעיקרון, כמו כל מכשיר אחר, קוצב לב יכול להיכשל. עם זאת, בהתחשב באמינות הגבוהה של טכנולוגיית המיקרו-מעבד המודרנית והנוכחות של מערכות אבטחה משוכפלות בסטימולטור, זה קורה לעתים רחוקות ביותר, ההסתברות לכישלון היא מאיות האחוז. הסבירות לכישלון עם פגיעה במטופל קטנה עוד יותר. כדאי לשאול את הרופא כיצד יתבטא הכישלון של ממריץ מסוים ומה לעשות במקרה זה.

עם זאת, עצם הנוכחות בגוף גוף זר- במיוחד מכשיר אלקטרוני - עדיין דורש מהמטופל לעמוד באמצעי אבטחה מסוימים.

כללי התנהגות למטופל עם קוצב לב

כל חולה עם קוצב לב חייב לעמוד בהגבלות מסוימות.

• אל תחשוף את עצמך לשדות מגנטיים, אלקטרומגנטיים או מיקרוגל חזקים או חשיפה ישירה למגנטים כלשהם ליד מקום ההשתלה.
• אין לחשוף לזרם חשמלי.
• אל תבצע הדמיית תהודה מגנטית (MRI).
• אסור להשתמש ברוב שיטות הפיזיותרפיה (חימום, מגנטותרפיה וכו') ובהתערבויות קוסמטיות רבות הקשורות להשפעות חשמליות (יש לבדוק רשימה ספציפית עם קוסמטיקאיות).
• אסור לבצע אולטרסאונד(אולטרסאונד) עם כיוון הקרן על גוף הממריץ.
• אסור לפגוע בחזה באזור ההשתלה של הממריץ, כדי לנסות לעקור את המכשיר מתחת לעור.
• אסור להשתמש בקרישיות חד-קוטבית במהלך התערבויות כירורגיות (כולל אנדוסקופיות), השימוש בקרישה דו-קוטבית צריך להיות מוגבל ככל האפשר, באופן אידיאלי לא להשתמש בו כלל.

רצוי לא לקרב טלפון נייד או אלחוטי אחר מ-20–30 ס"מ לסטימולטור, יש להחזיק אותו ביד השנייה. כמו כן עדיף למקם את נגן השמע לא ליד הממריץ. נייד. ניתן לבצע כל מחקר רנטגן, כולל. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ניתן לעבוד ברחבי הבית או באתר, להשתמש בכלי, כולל. כלי עבודה חשמליים בתנאי שהם במצב תקין (כדי שלא יהיה התחשמלות) יש להגביל את השימוש בפטישים סיבוביים ומקדחות חשמליות וכן במכסחות דשא. כיסוח ידני וחיתוך עצי הסקה צריך להיעשות בזהירות, אם אפשר, עדיף לסרב לכך. אתה יכול להיכנס לחינוך גופני וספורט, להימנע מהסוגים המגע-טראומתיים שלו ולהימנע מהאמור לעיל השפעה מכניתלאזור הממריצים. עומסים גדולים על חגורת הכתפיים אינם רצויים. ב-1-3 החודשים הראשונים לאחר ההשתלה, רצוי להגביל את תנועות הידיים מצד ההשתלה, הימנעות מעליות חדות מעל הקו האופקי ומובילים חדים לצד. לאחר חודשיים, הגבלות אלה מוסרות בדרך כלל. מותר לשחות.

בקרות בחנויות ובשדות תעופה ("מסגרות") במהותן אינן יכולות לקלקל את הממריץ, עם זאת, רצוי לא לעבור אותן כלל (שבגינן יש להציג את כרטיס האבטחה של בעל קוצב הלב), או לצמצם את השהות ב אזור הפעולה שלהם למינימום.

מטופל עם קוצב לב צריך להגיע לרופא בזמן כדי לבדוק את המכשיר באמצעות המתכנת. רצוי מאוד לדעת על עצמך: מותג (שם) המכשיר המושתל, תאריך וסיבה להשתלה.

קוצב לב על א.ק.ג

עבודתו של קוצב הלב משנה באופן משמעותי את תמונת האלקטרוקרדיוגרמה (ECG). במקביל, ממריץ עובד משנה את צורת הקומפלקסים ב-ECG בצורה כזו שאי אפשר לשפוט מהם דבר. בפרט, עבודת הממריץ יכולה להסוות שינויים איסכמיים ואוטם שריר הלב. מצד שני, מאז הממריצים המודרניים עובדים "על פי דרישה", היעדר סימנים של הממריץ על האלקטרוקרדיוגרמה אינו אומר שהוא שבור. אמנם ישנם מקרים בהם צוות סיעודי, ולעתים רופאים, ללא סיבה ראויה, מכריזים בפני המטופל "הממריץ שלך לא עובד", מה שגורם למטופל לעצבן מאוד. בנוסף, נוכחות ממושכת של גירוי חדר ימין משנה גם את הצורה של קומפלקסים מהותיים של א.ק.ג, ולעיתים מדמה שינויים איסכמיים. תופעה זו נקראת "תסמונת צ'טרייר" (ליתר דיוק - צ'אטרג'י על שמו של הקרדיולוג המפורסם קאנו צ'אטרג'י).

לפיכך: פירוש א.ק.ג בנוכחות קוצב הוא קשה ודורש הכשרה מיוחדת; אם יש חשד לפתולוגיה חריפה של הלב (איסכמיה, אוטם), יש לאשר את נוכחותם / היעדרם בשיטות אחרות (לעתים קרובות יותר - מעבדה). הקריטריון לפעולה נכונה/לא נכונה של הממריץ הוא לרוב לא א.ק.ג. רגיל, אלא בדיקה עם מתכנת ובמקרים מסוימים, ניטור א.ק.ג יומי.

מסקנת א.ק.ג במטופל עם קוצב לב

כאשר מתארים א.ק.ג במטופל עם IVR מושתל, מצוין הדבר הבא:

• נוכחות של קוצב לב;
• אופן הפעולה שלו, אם הוא ידוע או חד משמעי (יש לציין שלממריצים דו-חדריים יש אופני פעולה שונים, שהמעבר ביניהם יכול להתבצע באופן רציף, כולל פעימה-לפעימה, כלומר בכל כיווץ);
• תיאור של קומפלקסים משלו (אם יש) על פי הסטנדרטים של א.ק.ג. קונבנציונלי (חובה לציין בפענוח שהפרשנות מתבצעת על פי הקומפלקסים של האדם עצמו);
• פסק דין על הפרת ה-IVR ("הפרת תפקוד זיהוי", "הפרת תפקוד גירוי", "הפרת מעגל אלקטרוני"), אם יש לכך עילה.

כאשר מתארים את הא.ק.ג היומי בחולה עם IVR, מצוין הדברים הבאים:

• היחס בין המקצבים (כמה זמן איזה קצב הוקלט, כולל קצב IVR במצב.);
• תדרי קצב לפי הכללים הרגילים לתיאור מוניטור הולטר;
• פענוח סטנדרטי של נתוני צג;
• מידע על ההפרות שזוהו של פעולת IVR ("תפקוד זיהוי לקוי", "תפקוד גירוי לקוי", "הפרה של המעגל האלקטרוני"), אם יש לכך עילה, בעוד כל סוגי ההפרות שזוהו, ועם מספר קטן של הפרקים, כל הפרקים צריכים להיות מומחשים במסקנה תדפיס של שברי א.ק.גבנקודת הזמן המתוארת. אם אין סימנים לפגיעה בתפקוד ה-IVR, הערך "לא זוהו סימני הפרה של תפקוד ה-IVR" מקובל.

יש לציין שכאשר מנתחים את פעולתם של IVR מודרניים, מספר פונקציות (היסטרזיס, פסאודו-ונקבך, החלפת מצבים ותגובות אחרות לטכיקרדיה, MVP וכו') יכולות לחקות את הפעולה השגויה של הממריץ. ו אין דרכיםהבדיל בין עבודה נכונה לאק"ג שגוי. רופא לאבחון פונקציונלי, אם אין לו הכשרה מיוחדת בתכנות ממריצים ואין לרשותו נתונים ממצים על המצבים המתוכנתים של IVR מסוים זה במטופל נתון, אינו זכאי להחליט סופית לגבי הלימות ה- IVR. תפעול IVR (למעט מקרים של הפרה ברורה של תפקודי המכשיר). במקרים מפוקפקים, יש להפנות מטופלים להתייעצויות במקום תכנות/בדיקת IVR.

ראה גם

• קרדיולוגיה
• מערכת ההולכה של הלב

מרגיש את התוכן של אדון

חלונות (קופצים) של מידע (התוכן המלא של Sensagent) מופעל על ידי לחיצה כפולה על כל מילה בדף האינטרנט שלך. תן הסבר הקשר ותרגום מהאתרים שלך!

עם SensagentBox, מבקרים באתר שלך יכולים לגשת למידע אמין ביותר מ-5 מיליון דפים שמסופקים על ידי Sensagent.com. בחר את העיצוב המתאים לאתר שלך.

שפר את תוכן האתר שלך

הוסף תוכן חדש לאתר שלך מ-Sensagent by XML.

סריקה של מוצרים או הוספות

קבל גישת XML כדי להגיע למוצרים הטובים ביותר.

אינדקס תמונות והגדר מטא נתונים

קבל גישת XML כדי לתקן את המשמעות של המטא נתונים שלך.

אנא שלח לנו דוא"ל כדי לתאר את הרעיון שלך.

משחקי המילים באנגלית הם:

Lettris הוא משחק טטריס-שיבוט מוזר שבו יש לכל הלבנים אותוצורה מרובעת אך תוכן שונה. כל ריבוע נושא אות. כדי לגרום לריבועים להיעלם ולחסוך מקום לריבועים אחרים יש להרכיב מילים באנגלית (שמאל, ימין, למעלה, למטה) מהריבועים הנופלים.

Boggle נותן לך 3 דקות למצוא מילים רבות (3 אותיות או יותר) ככל שתוכל ברשת של 16 אותיות. אתה יכול גם לנסות את הרשת של 16 אותיות. האותיות חייבות להיות צמודות ומילים ארוכות יותר מרוויחות טוב יותר. ראה אם ​​אתה יכול להיכנס להיכל התהילה ברשת!

רוב ההגדרות באנגלית מסופקות על ידי WordNet.

התזאורוס האנגלי נגזר בעיקר מהמילון האינטגרלי (TID).

האנציקלופדיה האנגלית מורשית על ידי ויקיפדיה (GNU).

שנה את שפת היעד כדי למצוא תרגומים.

טיפים: עיין בשדות הסמנטיים (ראה מרעיונות למילים) בשתי שפות כדי ללמוד עוד.

מחושב ב-0.125 שניות

זכויות יוצרים © 2012 sensagent Corporation: אנציקלופדיה מקוונת, תזאורוס, הגדרות מילון ועוד. כל הזכויות שמורות.

קובצי Cookie עוזרים לנו לספק את השירותים שלנו. על ידי שימוש בשירותים שלנו, אתה מסכים לשימוש שלנו בעוגיות. למידע נוסף