Ar atrioventrikulāro ritmu sirds ilgstoši saraujas pasīvi aktivizētu impulsu ietekmē no atrioventrikulārās sistēmas ar frekvenci 40-60 minūtē. Impulsi, kas izplūst no atrioventrikulārās sistēmas, izplatās uz augšu, atpakaļ uz priekškambariem un lejup uz sirds kambariem. Atrioventrikulārais ritms tiek definēts kā sešu vai vairāk regulāras nomaiņas mezglu kontrakcijas.

Mehānisms

Atrioventrikulārais ritms ir pasīvās aizstāšanas mehānisma rezultāts. Tas rodas, ja impulsi no sinoauricular mezgla vai citi priekškambaru ārpusdzemdes impulsi nesasniedz noteikts laiks atrioventrikulārā sistēma. Atrioventrikulārās sistēmas automātisms ir iekļauts kā fizioloģisks mehānisms kambaru kontrakciju veidošanai gadījumos, kad citi supraventrikulārie impulsi nesasniedz atrioventrikulāro sistēmu.

Sākas atrioventrikulārais ritms:

1. Ar lēniem sinusa impulsiem - sinusa bradikardija un (vai) sinusa aritmija

2. Ja sinusa impulsi nesasniedz atrioventrikulāro mezglu, jo:

a) sinusa mezgla mazspēja

b) sinoauricular blokāde

c) II vai III pakāpes atrioventrikulārā blokāde 3. Ja ārpusdzemdes priekškambaru impulsi fibrilācijas laikā, priekškambaru plandīšanās vai tahikardija nesasniedz atrioventrikulāro mezglu, jo:

A) augsta pakāpe vai pilnīga atrioventrikulāra blokāde

b) ilgstoša izejas blokāde (“izejas blokāde”) ārpusdzemdes fokusa tuvumā ātrijā

Visbiežāk atrioventrikulāru ritmu novēro ar sinusa bradikardiju ar sinusa aritmiju un ar daļēju vai pilnīgu atrioventrikulāru blokādi.

Hemodinamika. Hemodinamikas izmaiņas ir atkarīgas no sirds aritmijas, kas izraisa atrioventrikulārā ritma rašanos, no kambaru kontrakciju biežuma un galvenās sirds slimība. Ja savienojuma ritms rodas ar sinusa bradikardiju, intermitējošu sinusa mezgla blokādi vai īslaicīgu sinoauricular blokādi, parasti nav hemodinamikas traucējumu. Gluži pretēji, mezglu ritms atrioventrikulārās blokādes laikā, īpaši priekškambaru mirdzēšanas klātbūtnē, ir saistīts ar ievērojamiem hemodinamikas traucējumiem. Jo lēnāks sirds kambaru kontrakciju ātrums krustojuma ritma laikā pilnīgas atrioventrikulāras blokādes rezultātā, jo izteiktāki ir hemodinamikas traucējumi. Ar savienojuma ritmu ar vienlaicīgu priekškambaru un sirds kambaru kontrakciju priekškambaru sistoles vērtība kambaru piepildīšanas laikā pazūd un insulta apjoms samazinās.

Etioloģija

Atrioventrikulārā ritma etioloģija sakrīt ar pamata aritmijas etioloģiju, kas izraisa tā parādīšanos: sinusa bradikardija, sinoauricular blokāde, sinusa mezgla mazspēja, atrioventrikulārā blokāde ar vai bez priekškambaru mirdzēšanas.

Ir trīs galvenie Etioloģiskās iespējas:

Vagotonija veseliem cilvēkiem, īpaši pēc vagusa nerva kairinājuma, nospiežot uz miega sinusa vai acs āboli, ar dziļu elpošanu

Zāļu iedarbība un vielmaiņas traucējumi - intoksikācija ar digitalis zālēm, strofantīnu, hinidīnu, prokainamīdu, morfīnu, rezerpīnu, guanetidīnu, hiperkaliēmiju, acidozi, hipoksiju

Organiskās sirds slimības - akūta sirdslēkme miokards, īpaši ar tā aizmugurējo-apakšējo lokalizāciju un (vai) priekškambaru infarktu, koronāro slimību ar aterosklerozi miokardosklerozi, hipertensiju, reimatiskiem sirds defektiem, reimatisku kardītu, miokardītu un kardiomiopātijas, dažādu etioloģiju sirds mazspēju, šoku, bojājumu sirds elektrodeficīta operācijas laikā, pēc

Veseliem cilvēkiem visbiežāk mēs runājam par par sinusa bradikardiju ar vienreizēju aizstājējsistolu rašanos vai par īsi periodi nomaiņas mezgla ritms. Gados vecākiem cilvēkiem ar koronāro artēriju slimību visbiežāk ir augstas pakāpes atrioventrikulāra blokāde ar ilgstošiem savienojuma ritma periodiem vai pilnīga atrioventrikulāra blokāde ar nemainīgu savienojuma ritmu. Pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju saindēšanās ar digitalis zālēm bieži izraisa augstas pakāpes atrioventrikulāru blokādi ar ilgstošu aizbēgšanas krustojuma ritmu. Savienojuma ritms bieži tiek atklāts bradi-tahikardiālā sindroma bradikardijas fāzē. Katrā neskaidras savienojuma ritma izcelsmes gadījumā jādomā par hiperkaliēmiju un acidozi.

Klīniskā aina. Veseliem cilvēkiem ar sinusa bradikardiju un īsu savienojuma ritmu nav sūdzību. Pacientiem ar ilgstošu savienojuma ritmu bieži ir subjektīvi simptomi, kas ir atkarīgi no pamatslimības smaguma pakāpes un sirds aktivitātes samazināšanās pakāpes. Savienojuma ritma gadījumā ar svaigu miokarda infarktu un (vai) sirds mazspēju un (vai) intoksikāciju ar digitalis zālēm, vispārējais stāvoklis pacients ir smagi slims. Bieži atzīmēts ģīboņa stāvokļi, Morgagni-Edams-Stokes sindroma lēkmes, stenokardija un ugunsizturīga zāļu terapija sirdskaite.

Ir trīs galvenie fiziskas pazīmes, kuru klātbūtne kombinācijā liecina par atrioventrikulāru ritmu:

Bradikardija ar regulāru ritmu (biežums no 40 līdz 60 minūtē)

· Vispirms pastiprināta sirds tonis

Pastiprināta ar asinīm piesātināto kakla vēnu pulsācija

Pastiprinātā pirmā skaņa augšējā mezgla ritmā ir saistīta ar to, ka ventrikulārā sistole, kas rodas tūlīt pēc priekškambaru sistoles, atrod plaši atvērtus vārstuļu atlokus starp ātrijiem un kambariem, kā rezultātā tie ar ievērojamu spēku aizcirtās. Pastiprinātu jūga vēnu pulsāciju izraisa fakts, ka ātriju kontrakcijas notiek, kad trīskāršais vārsts ir aizvērts, jo vienlaicīgi vai gandrīz vienlaicīgas ātriju un sirds kambaru kontrakcijas, un asinis no labā atriuma atgriežas pretējā virzienā uz kaklu. vēnas. Kakla vēnu pulsācijas sakrīt ar sistolu. Tie ir sinhroni ar pirmo sirds skaņu un pulsu uz radiālās artērijas. Kakla vēnu venogramma palīdz noteikt diagnozi. Tas nosaka augstu priekškambaru “a” viļņa amplitūdu, kas sakrīt ar QRS kompleksu EKG.

Ļoti reti var atrast visas trīs zīmes. Tāpēc bez elektrokardiogrammas nav iespējams noteikt atrioventrikulāro ritmu. Parasti vienīgā fiziskā pazīme, kas rada aizdomas par atrioventrikulāro ritmu, ir bradikardija ar kontrakcijas ātrumu 40-60 sitieni minūtē ar regulāru ritmu,

Elektrokardiogramma

Ir divi galvenie atrioventrikulārā ritma veidi:

A. Savienojuma ritms ar retrogrādo vilni R"

B. Savienojuma ritms ar atrioventrikulāru disociāciju bez retrogrāda viļņa R"

Junctional ritms ar retrogrādu P vilni(Izolēta vai “tīra” atrioventrikulārā ritma forma)

Šī atrioventrikulārā ritma forma ir salīdzinoši reta. Tas notiek ar ilgstošu sinusa mezgla mazspēju vai sinoauricular blokādi, līdz impulsi, kas nav retrogrādā mezgla impulsi, sasniedz ātriju un aktivizē priekškambarus. P vilnis ir negatīvs pievados 2, 3 un aVF un pozitīvs iekšā aVR vads. Tā elektriskā ass (ap) ir no -60 līdz -90°. Vilnis R" pozitīvs I, aVL un kreisā precordia novadījumos obligācijas-Ve- P viļņa pozīcija attiecībā pret kambaru komplekss ir atkarīgs no ārpusdzemdes fokusa atrašanās vietas atrioventrikulārajā sistēmā un (vai) no anterogrādās un retrogrādās atrioventrikulārās vadīšanas stāvokļa. P" vilnis var būt pirms QRS kompleksa, uz vai aiz tā. P"-R intervāls ir saīsināts<0,12 секунды, а интервал R-Р" в пределах 0,10 и 0.20 секунды при условии, что нет замедленной атроивентрикулярной проводимости ретроградным или антероградным путем. Частота атровентрикулярного ритма чаще всего бывает между 40 и 60 ударов в минуту и редко между 30 и 40 в минуту. В большинстве случаев атриовентрикулярный ритм бывает правильным и редко колеба­ния его выше 0,04 секунды. При атриовентрикулярном ритме возбуждение желудочков происходит нормальным путем и поэтому желудочковые комплексы имеют нормальные форму и ширину или же отмечается незначительная деформация их. Желудочковые ком­плексы уширены и расщеплены, когда узловой ритм сочетается с предшествующей блока­дой ножек пучка Гиса или аберрантной желудочковой проводимостью. Такие деформиро­ванные комплексы QRS трудно отличают от комплексов идиовентрикулярного ритма.

Atrioventrikulārs ritms ar negatīvu P vilni pirms ventrikulārā kompleksa (“augšējais” mezgla ritms)

Ir sinoauricular mezgla mazspēja vai ilgstoša sinoauricular blokāde. Uzbudinājums rodas atrioventrikulārajā sistēmā. Priekškambari tiek aktivizēti "retrogrādi un pirms kambariem. P vilnis parādās ļoti tuvu ventrikulārajam kompleksam (P"-R intervāls mazāks par 0,12 sekundēm). Tas ir negatīvs II, III, aVF pievados un pozitīvs pievados aVR, I un aVL. B V1 un V2 vilnis P" ir divfāžu ar pirmo negatīvo fāzi. Ritms ir pareizs ar frekvenci 52 sitieni minūtē. Ventrikulārā kompleksa platums un forma ir normāla

Atrioventrikulārs ritms ar P vilni kambaru kompleksā (“vidējais” mezgla ritms)

Ir sinusa mezgla mazspēja vai ilgstoša sinoauricular blokāde. Uzbudinājums rodas atrioventrikulārajā sistēmā un vienlaikus sasniedz gan priekškambarus, gan kambarus. P vilnis ir paslēpts QRS kompleksā.Tā esamību var pierādīt izmantojot barības vada un intrakardiālos vadus.Ritms pareizs,biežums 48 minūtē.Kambara kompleksa forma un platums normāls

Atrioventrikulārs ritms ar negatīvu P vilni, kas atrodas aiz kambaru kompleksa (“apakšējais” mezgla ritms)

Ir sinusa mezgla mazspēja vai ilgstoša sinoauricular blokāde. Uzbudinājums rodas atrioventrikulārajā sistēmā. Kambaru ierosināšana notiek pirms ātriju. "P" viļņi atrodas tieši aiz ventrikulārā kompleksa un pārklājas uz ST intervāla sākuma.Tie ir negatīvi II,III un aVF un pozitīvi aVR,I un aVL novadījumos.Ritms ir pareizs,tā frekvence ir 56 sitieni minūtē Ventrikulārā kompleksa forma un platums ir normāli

Junctional ritms ar atrioventrikulāru disociāciju bez retrogrāda P viļņa

Šī atrioventrikulārā ritma forma ir daudz izplatītāka, un tā tiks detalizēti aplūkota nodaļā par atrioventrikulāro disociāciju. Savienojuma ritms ar atrioventrikulāru disociāciju bez priekškambaru retrogrādas ierosmes parādās trīs apstākļos:

1. Kad priekškambarus ierosina sinusa impulss tieši pirms atrioventrikulārais impulss sasniedz priekškambarus. Priekškambariem ir sinusa ritms, un kambariem ir mezglu ritms. Sinus priekškambaru un mezgla ventrikulārie ritmi ir neatkarīgi viens no otra.

2. Kad ir pilnīga atrioventrikulāra blokāde ar retrogrādu mezgla impulsu bloķēšanu. Šajā gadījumā tiek novērots arī priekškambaru sinusa ritms un sirds kambaru mezglu ritms, kas ir neatkarīgi viens no otra.

3. Ja ir priekškambaru fibrilācija vai plandīšanās kombinācijā ar augstas pakāpes vai pilnīgu atrioventrikulāru blokādi. Šajā gadījumā ārpusdzemdes priekškambaru ritms nav atkarīgs no mezgla ritma. Šis stāvoklis ir raksturīgs intoksikācijai ar digitalis preparātiem.

Atrioventrikulārs ritms ar pilnīgu atrioventrikulāru blokādi

Sakarā ar mezglu impulsu bloķēšanu ar retrogrādo ceļu, nav retrogrādu viļņu R". Priekškambari saraujas sinusa impulsu ietekmē. P" viļņi ir pozitīvi

Sirdsdarbības ātrums ir mazāks par 40 sitieniem minūtē.

Ventrikulārie kompleksi ir nemainīgi. Tie nav atkarīgi no sirds kambaru kontrakcijām, kas rodas mezglu impulsu ietekmē. Mezglu ritms ir pareizs, tā frekvence ir 38 minūtē

Ventrikulāro kompleksu forma un platums ir normāli

Diferenciāldiagnoze. Bez elektrokardiogrammas parasti nav iespējams atšķirt atrioventrikulāro ritmu no sinusa bradikardijas. Jāpatur prātā, ka atrioventrikulārais ritms var nedaudz palielināties pēc fiziskas slodzes, emocijām vai atropīna lietošanas, bet parasti daudz mazākā mērā nekā sinusa bradikardijai. Savienojuma ritmu ar iepriekšēju saišķa zaru blokādi vai novirzes vadītspēju ir grūti atšķirt no idioventrikulārā ritma. Parasti atrioventrikulārā ritma biežums ir augstāks (40-60 minūtē) nekā idioventrikulārais ritms (30-40 minūtē). Aberranti QRS kompleksi bieži atgādina normālus ventrikulārus kompleksus, un vairumā gadījumu tiem ir labās saišķa bloka forma. Kambaru ātrums priekškambaru mirdzēšanas laikā var būt mazāks par 60 minūtē bez aizvietojoša savienojuma ritma klātbūtnes. Šādos gadījumos sirds kambaru darbība ir ļoti neregulāra un lēna (bradiaritmija ar priekškambaru mirdzēšanu). Atrioventrikulārās disociācijas gadījumā, kad ir sinusa ritms priekškambariem un mezgla ritms kambariem, sinusa viļņi P var nokrist tuvu QRS kompleksam, un tad ritms izskatīsies pēc parastās sinusa bradikardijas. Lai šādos gadījumos noteiktu mezgla ritmu, svarīgi ir īsi (mazāk nekā 0,12 sekundes) P-R intervāli.

Pretstatā mezgla ritmam ar kreisā ātrija ritmu V1 novadījumā ir pozitīvs P vilnis, kam ir “kupola un šķēpa” forma, un negatīvs P vilnis I novadījumā un (vai) V6.

Savienojuma tahikardija ar dažādas pakāpes izejas blokādi atgādina atrioventrikulāro evakuācijas ritmu. Garie R-R intervāli junkcionālās tahikardijas gadījumā ar izejas blokādi parasti ir īsu R-R intervālu daudzkārtņi.

Savienojuma ritma ārstēšana ir atkarīga no to izraisītās sirds aritmijas. Ja ir īss savienojuma ritms ar sinusa bradikardiju, ārstēšana parasti nav nepieciešama. Gluži pretēji, savienojuma ritmam ar pilnīgu atrioventrikulāru blokādi ar hemodinamikas traucējumiem un ievērojamiem simptomiem parasti ir nepieciešams izmantot mākslīgo elektrokardiostimulatoru (elektrisko stimulatoru). Galvenās zāles pret atrioventrikulāro ritmu ir atropīns, izoprenalīns un orciprenalīns (alupents) devās, ko lieto sinusa bradikardijas ārstēšanai. Ja atrioventrikulārais ritms sakrīt ar ārstēšanu ar digitalis, hinidīnu, rezerpīnu, guanetidīnu, šīs zāles jāpārtrauc. Antiaritmiskie līdzekļi - hinidīns, prokainamīds, ajmalīns un beta blokatori ir kontrindicēti. Savienojuma ritma ārstēšana ar hiperkaliēmiju un (vai) acidozi jāveic, izrakstot 1-3 ampulas nātrija bikarbonāta (viena ampula satur 44,6 mEq) un 25% glikozes 250 ml ar 20 SV insulīna, intravenozai pilienveida infūzijai 30 minūtes un pēc tam 1000 ml 10% glikozes intravenozi pa pilienam 6-8 stundu laikā.

Atrioventrikulārā ritma prognoze ir atkarīga no sirds aritmijas, kas izraisīja šo ritmu, sirds slimību esamības vai neesamības un sirds kambaru frekvences. Prognoze ir ļoti laba veseliem cilvēkiem ar sinusa bradikardiju un īsiem atrioventrikulāra ritma periodiem. Prognoze ir nopietna, ja savienojuma ritms ir pilnīgas atrioventrikulāras blokādes rezultāts ar sirds slimībām un sirds mazspēju. Savienojuma ritms priekškambaru fibrilācijas gadījumā ar intoksikāciju ar digitalis preparātiem izraisa nopietnu prognozi. Jo zemāks ir savienojuma ātrums, jo lielāka ir Morgagni-Edams-Stokes sindroma un pret zālēm rezistentas sirds mazspējas iespējamība.

Atrioventrikulārais mezgls ir otrās pakāpes automātisma centrs, kas rada impulsus ar frekvenci 40–60 minūtē. Impulsi no atrioventrikulārā savienojuma izplatās retrogrādā virzienā uz priekškambariem un antegrādā virzienā uz sirds kambariem. Ir 3 ritma varianti no atrioventrikulārā savienojuma.

1) Priekškambaru ierosināšana notiek pirms ierosināšanas
Ludočkovs. Šajā gadījumā negatīvs T ir pirms QRS, PQ -0,1-
0,08, QRS komplekss nav mainīts, intervāli RR = RR, sirdsdarbība
kontrakcijas mazāk nekā 60 minūtē. Elektrokardiostimulators atrodas
AB savienojuma augšējā trešdaļa (23. att.).

2) priekškambaru ierosināšana notiek vienlaikus ar sirds kambaru ierosmi. Šajā iemiesojumā negatīvais P ir uzklāts uz QRS kompleksa (24. att.).

3) Ritms no atrioventrikulārā savienojuma ar kambaru ierosmi pirms priekškambaru ierosmes. Šoferis

ritms atrodas mezgla apakšējā trešdaļā. (25. att.). Negatīvs T ir uzlikts ST segmentam. Negatīvs P tiek reģistrēts visos vados, izņemot avR.

AV savienojuma ritms var rasties pacientiem ar išēmisku sirds slimību, kardiosklerozi, kā arī personām ar vatotoniju vai intoksikāciju ar zālēm, kas inhibē automātiskuma funkciju.

Ja ritma biežums ir vismaz 50 minūtē, klīniskie simptomi var nebūt, pie aptuveni 40 sirdspukstiem minūtē var būt smadzeņu nepietiekamas asins piegādes pazīmes. Ir nepieciešams mēģināt pārveidot mezgla ritmu sinusā. Šim nolūkam tiek veikta atropinizācija un tiek nozīmēta terapija, kas uzlabo sinusa mezgla darbību (ATP, Riboxin, Essentiale). Nepieciešama pamata slimības ārstēšana.

Idioventrikulārais ritms

Dažos gadījumos sirds kambaru vadīšanas sistēma kļūst par automātisma centru. Ektotiskais fokuss var atrasties labā vai kreisā saišķa zaros. Tā kā sirds kambaru vadīšanas sistēma tiek uzskatīta par trešās pakāpes automatizācijas centru, impulsu skaits ir 20–40 minūtē. Impulss vispirms uzbudina kambari, kurā atrodas ektotiskais fokuss, un pēc tam apļveida ceļā caur anastomozēm kūļa zaros virzās uz pretējo kambari. Impulss, kas izplūst no labā kambara, atgādina kreisā kambara zaru bloku, un no kreisā kambara atgādina labā kambara saišķa blokādi.

Visbiežāk idioventrikulārs ritms rodas ar pilnīgas šķērseniskās blokādes distālo versiju un vienmēr norāda uz smagu miokarda bojājumu, notiek pirms asistolijas vai ventrikulāras fibrilācijas un parasti prasa sirds stimulāciju. Idioventrikulārajam ritmam raksturīgi paplašināti, deformēti QRS kompleksi vairāk par 0,12, kas atgādina kūlīša zaru blokādi (26. att.).

Intervāli RR=RR, ļoti reti impulsi no sirds kambariem pāriet retrogrādi uz ātrijiem un negatīvs P var sekot QRS kompleksiem, kuru skaits ir vienāds ar QRS kompleksiem.

Biežāk uz izolīna tiek reģistrēti priekškambaru viļņi PP=PP, priekškambaru ritms ir vairākas reizes ātrāks par ventrikulāro ritmu, kā arī nav savienojuma starp P un QRS kompleksu. Ventrikulāro ritmu var kombinēt ar priekškambaru mirdzēšanu un plandīšanos (Frederika fenomens).

Slīdošie impulsi

Ar retu ritmu sinoauricular vai atrioventrikulārā blokādes dēļ impulsi biežāk parādās no atrioventrikulārā mezgla, retāk no sirds kambariem. Slīdēšanas impulsi pēc būtības ir vienreizēji, tie veic kompensācijas funkciju. Pirms slīdēšanas impulsa ir pauze, kas ir garāka par parasto RR (27., 28. att.).

Bēgšanas impulsi ir jānošķir no ekstrasistolām. Atšķirība ir tāda, ka pirms ekstrasistoles ir pauze, kas ir īsāka par parasto RR intervālu, pirms bēgšanas impulsa ir pauze, kas ir garāka par parasto RR intervālu.