„10 faktov“ o tejto chorobe a dnes dávame možnosť povedať o tejto chorobe odborníkovi.

Slovo patrí Marina Alexandrovna Anikina, zástupkyňa vedúceho Centra pre extrapyramídové choroby Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska. Porozpráva o tom, s čím sa vo svojej práci stretáva každý deň.

MRI pacienta s ALS

Amyotrofická laterálna skleróza (ALS) — neurodegeneratívne ochorenie primárne postihujúce horné a dolné motorické neuróny. Poškodenie dolného motorického neurónu vedie k svalovej atrofii (strate funkcie) a fascikuláciám (zášklbom), zatiaľ čo poškodenie horného motorického neurónu vedie ku spasticite (stuhnutosti) a zvýšeniu pyramídových (abnormálnych) reflexov. Súčasná kombinácia príznakov poškodenia horných aj dolných motorických neurónov zostáva základným kameňom diagnostického procesu.

Hoci sa „ochorenie motorických neurónov“ a „ALS“ často používajú zameniteľne, „ochorenie motorických neurónov“ zahŕňa širokú kategóriu ochorení motorických neurónov a zahŕňa progresívnu svalovú atrofiu, primárnu laterálnu sklerózu, syndróm mávajúcej ruky (Vulpian-Bernardtov syndróm), mávanie nôh syndróm (pseudopolyneuritická forma), progresívna bulbárna obrna a ALS plus frontotemporálna demencia.

Nejaké štatistiky

Amyotrofická laterálna skleróza pod hlavičkou chorôb motorických neurónov je najčastejším ochorením a predstavuje 60-85 percent všetkých prípadov.

Celoživotné riziko rozvoja ALS je 1:350 u mužov a 1:400 u žien a je vyššie u vojenského personálu. Choroba sa často vyvíja u mužov; pomer medzi pohlaviami je 1,5:1. Incidencia je približne 1,5-2,7/100 000 za rok. Prevalencia je 3-5/100 000. Vrchol výskytu ALS sa vyskytuje vo veku 55-65 rokov, existujú však rôzne vekové varianty. Boli opísané prípady nástupu symptómov od neskorej adolescencie do deviatej dekády života.

Kategória so zvýšeným rizikom ALS zahŕňa veteránov bez ohľadu na hodnosť alebo dĺžku služby, dlhodobých fajčiarov, futbalistov a špičkových hráčov amerického futbalu. Avšak fyzický a emocionálny stres— nie je rizikovým faktorom pre rozvoj ALS. Rôzne poranenia hlavy tiež priamo nesúvisia so vznikom ALS. Nízky index telesnej hmotnosti naopak najviac priamo súvisí s ALS.

Väčšina prípadov ALS, až 90 percent, je sporadická. Príčiny jeho výskytu, ako u takmer všetkých neurodegenerácií, zostávajú neznáme. Existuje hypotéza výskytu priónov a šírenia ALS z lokálneho symptómu na generalizovanú léziu motorických neurónov.

Aké sú dôvody?

Rodinné prípady ALS tvoria nie viac ako 10 percent a majú prevažne dominantné znaky dedičnosti. Väčšina familiárnych foriem ALS je spojená s mutáciou jedného alebo viacerých génov zodpovedných za rozvoj ochorenia. V 40-50 percentách prípadov je ochorenie spojené s génom C9orf72. U nosičov tohto génu sa intrónová hexanukleotidová repetícia prvého intrónu rozširuje, zvyčajne až stokrát alebo tisíckrát. Táto expanzia C9orf72 môže byť príčinou ALS aj frontotemporálnej demencie (FTD). Ďalších 20 percent prípadov je spôsobených mutáciou v géne kódujúcom cytosolickú superoxiddismutázu (SOD1).

Rôzne mutácie sú spojené aj s rôznou dĺžkou trvania ochorenia. Mutácia A4V je najbežnejšia v Severná Amerika a je zodpovedný za agresívny fenotyp dolného motorického neurónu. Priemerné prežitie sa v tomto prípade pohybuje od 1 do 1,5 roka. Naproti tomu variant D90A zodpovedný za fenotyp horného motorického neurónu je relatívne mierny. ALS s týmto genotypom sa vyvíja iba v prípade homozygotného stavu.

Po C9orf72 a SOD1, ďalšie dva bežné príčiny ALS sa stávajú génmi kódujúcimi RNA-viažuce proteíny TDP43 a FUS. Mutácie v každom z nich predstavujú 5 percent familiárnych prípadov ALS a sú zriedkavejšie pre fenotyp FTD.

Vo všeobecnosti, genetici už napočítali viac ako tucet genetické mutácie a ich produkty, ktoré zohrávajú úlohu pri vývoji ALS.

Aká je „tvár“ choroby?

Klinické prejavy ALS— bezbolestná progresívna svalová slabosť a atrofia, čo vedie k paralýze a smrti pacienta v dôsledku rozvoja respiračného zlyhania. Priemerná úroveň prežitie— od niekoľkých mesiacov do niekoľkých rokov: pacienti žijú približne 19 mesiacov po diagnóze a 30 mesiacov po zistení prvých príznakov. Je dôležité poznamenať, že medzi pacientmi sú značné rozdiely a schopnosť predpovedať správnu rýchlosť progresie ochorenia v čase v čase diagnózy je obmedzená.

Smrť horných motorických neurónov vedie k očakávaným neurologickým prejavom: spasticita, hyperreflexia, Hoffmanove príznaky. Z času na čas (menej často ako pri iných typoch lézií horných motorických neurónov) môže byť prítomný Babinského symptóm. Dôvody ešte nie sú jasné, ale pseudobulbárny afekt (emocionálna labilita) je spojený s degeneráciou horného motorického neurónu a často sa nachádza s inými neurologickými príznakmi poškodenia horného motorického neurónu.

Smrť dolných motorických neurónov sa prejavuje fascikuláciami, svalové kŕče a svalová atrofia. Keďže tieto príznaky sú zreteľnejšie, častejšie ako príznaky poškodenia horného motorického neurónu naznačujú správny smer diagnózy. Napríklad dysfunkcia dolného motorického neurónu pri vyšetrení často maskuje príznaky postihnutia horného motorického neurónu.

Asi u 2/3 pacientov sa prvé príznaky ALS začínajú na končatinách. Typickým prejavom sú lokálne príznaky, vyjadrené v „nešikovnej ruke“ alebo „plácnutí nohou“. Axiálna slabosť vedie k neschopnosti držať hlavu a kyfóze. Ak ALS začína bulbárnymi príznakmi, potom pacient očakáva horšiu prognózu, je to bežnejšie u starších žien. U týchto pacientov sa rozvinie dyzartria (porucha reči), po ktorej nasleduje dysfágia (porucha prehĺtania). Prekvapivo je prekvapujúca absencia porúch extraokulárnych pohybov, funkcie zvierača a funkcie všetkých zmyslových modalít (zmyslových orgánov) pri ALS.

Ako stanoviť diagnózu?

Klinická diagnóza zostáva zložitá a diagnóza sa zvyčajne oneskorí. V priemere sa diagnóza natiahne na 11-12 mesiacov. Zároveň 30-50 percent pacientov dostane na začiatku nesprávnu diagnózu a ešte pred stanovením diagnózy"BAS" zmeniť troch rôznych špecialistov. Snahy o skrátenie diagnostického času sú odôvodnené najväčšou aktivitou riluzolu (liek, ktorý interferuje so syntézou glutamátu) v počiatočných štádiách ochorenia, kedy môže použitie lieku poskytnúť najväčší prínos. Použitie výrazov „nadmerná únava“, „nadmerné svalové kŕče“, „progresívne fascikulácie jazyka“ alebo „progresívna slabosť“ naznačuje, že pacienta treba poslať k špecialistovi na ALS.

Zapnuté skoré štádium ALS môže vykazovať iba známky dysfunkcie horného alebo dolného motorického neurónu a symptómy sú obmedzené na malú oblasť tela. Odlišná diagnóza v tomto štádiu je dlhá a je založená na vylúčení všetkých stavov spojených s poškodením motorického neurónu alebo napodobňujúcim generalizované poškodenie motorických neurónov, vrátane motorických neuropatií, akútnych myopatií, svalových dystrofií, paraneoplastických neuropatií, nedostatku vitamínu B12, primárneho poškodenia motorického neurónu. mozgu a miechy. Iné ochorenia motorických neurónov môžu napodobňovať ALS na začiatku. Od ALS treba odlíšiť spinálnu svalovú atrofiu u dospelých, spinobulbárnu svalovú atrofiu (Kennedyho choroba), post-polio syndróm. Napríklad syndróm benígnych fascikulácií spôsobuje také fascikulácie, ktoré nevedú k slabosti alebo iným príznakom denervácie na elektroneuromyografii (ENMG). Dedičná spastická paraplégia môže zahŕňať príznaky poškodenia horného motorického neurónu a dolných končatín.

jediný inštrumentálna metóda diagnostike je este ENMG, na ktorej je mozne rozlisit znamienka difúzne lézie motoneuróny.

Na základe prevládajúcej distribúcie symptómov sa rozlišujú anatomické formy ALS: bulbárna, krčná, hrudná, lumbosakrálna.

Kombinácia klinických a inštrumentálnych údajov určuje závažnosť diagnózy ALS: klinicky stanovená, pravdepodobná alebo len možná.

Existuje spôsob, ako sa uzdraviť?

V súčasnosti účinnú liečbu ALS neexistuje. Riluzol je jediným liekom modifikujúcim chorobu schváleným FDA od roku 1995, jeho použitie však zvyšuje iba dĺžku života o 2-3 mesiace, ale nemení priebeh hlavných chorôb. klinické príznaky choroby. Ale aj to je niekedy nemožné použiť kvôli silnej nevoľnosti, ktorá sa vyvinula u pacientov.

Symptomatická liečba zahŕňa použitie dextrometrfan-chinidínu na pseudobulbár afektívne poruchy, mexiletín na kŕče závislé od ALS, anticholinergiká na úpravu slinenia v dôsledku porúch prehĺtania, antidepresíva ako SSRI (selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu) na korekciu situačných porúch nálady, NSAID na korekciu bolesti spojenej s poruchou pohyblivosti.

Potreba multidisciplinárneho prístupu vychádza z mnohých závažné príznaky rozšírené štádium. Medzi ne patrí výrazný úbytok hmotnosti a podvýživa, ktoré hovoria o zlej prognóze.

1. Poruchy prehĺtania sa môžu pri aktívnej logopédii znižovať, ale v niektorých prípadoch pri ťažkej dysfágii vyžadujú výživu cez gastrostómiu.

2. Progresívna dyzartria narúša normálnu komunikáciu a vyžaduje logopedickú aj neuropsychologickú štúdiu.

3. Riziko pádov, ktoré nevyhnutne vzniká pri progresívnom svalová slabosť, sa vyrovnáva pohybom na invalidnom vozíku.

4. Dôležitá úloha symptomatickej terapie— podporu včas normálne dýchanie. Skôr či neskôr sa u pacienta s ALS rozvinie respiračné zlyhanie, ktoré vedie k jeho smrti. Použitie neinvazívnej ventilácie môže zvýšiť očakávanú dĺžku života a kvalitu života u pacientov s ALS. Zvlášť dôležité je vykonávať neinvazívnu ventiláciu v noci, spojenú s maximálnou závažnosťou respiračného zlyhania. Ak nie je možná neinvazívna podpora dýchania, pacienti podstúpia tracheostómiu na zabezpečenie mechanickej ventilácie.

Existuje mechanická úľava od vykašliavania, ktorá sa vykonáva špeciálnym zariadením a zabraňuje uduseniu tajomstvom alebo rozvoju zápalu pľúc.

Za posledných 20 rokov ALS— jeden z najzaujímavejších problémov pre neurovedcov. Vo svete prebieha výskum, vrátane testovania uskutočniteľnosti liečby kmeňovými bunkami, génová terapia, ako aj vývoj mnohých malých molekulárnych činidiel na rôzne štádiá klinické a predklinické testovanie.

Čo čaká chorých?

Rýchlosť progresie ochorenia sa značne líši. Vo všeobecnosti je priemerná dĺžka života po stanovení diagnózy približne 3 roky, pričom niektorí pacienti zomrú skôr ako 1 rok, iní žijú viac ako 10 rokov. Prežívanie je vyššie u pacientov s najväčším oneskorením v diagnostike v dôsledku pomalej progresie, ako aj u mladších pacientov s primárnym postihnutím končatín. Napríklad patológie, ako je syndróm mávajúcich končatín alebo amyotrofická brachiálna diplegia postupujú pomalšie ako ALS. Naproti tomu vyšší vek, skoré postihnutie dýchacích svalov a nástup ochorenia v podobe bulbárnych symptómov naznačuje rýchlejšiu progresiu.

Maria Anikina, Centrum pre extrapyramídové choroby, FMBA Ruska

Spomaliť progresiu ochorenia a predĺžiť obdobie ochorenia, v ktorom pacient nepotrebuje neustálu vonkajšiu starostlivosť.
Znížiť závažnosť jednotlivých symptómov ochorenia a udržať stabilnú úroveň kvality života.

Indikácie pre hospitalizáciu

Primárne vyšetrenie.
Perkutánna endoskopická gastrostómia.

Etické a deontologické aspekty manažmentu pacientov s amyotrofickou laterálnou sklerózou

Pacient môže byť diagnostikovaný s ALS až po dôkladnom vyšetrení, ktoré nie je vždy jediné. Niekedy je potrebné opakované EMG. Podľa Helsinského dohovoru o bioetike (1997) musia lekári pacientov s nevyliečiteľnými chorobami informovať o diagnóze, čo si vyžaduje rozhodnutia súvisiace s blížiacou sa smrťou. Diagnóza ALS by mala byť hlásená citlivým spôsobom, pričom by sa mala klásť dôraz na variabilitu progresie ochorenia. Existujú prípady extrémne pomalej progresie (s homozygotným nosičom mutácie D90A) av ojedinelých sporadických prípadoch. Malo by sa pamätať na to, že 7% pacientov žije dlhšie ako 60 mesiacov. Neurológ potrebuje nadviazať úzky kontakt s pacientom a jeho rodinou a oznámiť diagnózu v prítomnosti príbuzných a priateľov, v pokojnom, pre pacienta príjemnom prostredí, bez náhlenia. Na otázky pacienta by sa malo odpovedať v očakávaní jeho emocionálnej reakcie. Nemôžete pacientovi povedať, že mu nič nemôže pomôcť. Naopak, mali by ste ho presvedčiť na pozorovanie u neurológa alebo v špecializovanom centre každých 3-6 mesiacov. Je potrebné zamerať sa na skutočnosť, že jednotlivé príznaky dobre reagujú na liečbu.

Medikamentózna terapia

Patogenetická terapia

Jediným liekom, ktorý významne spomaľuje progresiu ALS, je riluzol, presynaptický inhibítor uvoľňovania glutamátu. Použitie lieku vám umožňuje predĺžiť život pacientov v priemere o 3 mesiace. Riluzol je indikovaný u pacientov s významnou alebo pravdepodobnou ALS, s vylúčením iných pravdepodobných príčin poškodenia periférnych a centrálnych motorických neurónov, s trvaním ochorenia menej ako 5 rokov, s nútenou vitálnou kapacitou (FVC) viac ako 60 %, bez tracheostómia. Pacienti s možnou ALS trvajúcou menej ako 5 rokov, FVC<60% и трахеостомией для предотвращения аспирации без зависимости от аппарата ИВЛ рилузол, согласно мнению экспертов, также может быть показан. Препарат назначают в дозе 100 мг в день вне связи с приёмом пищи. Каждые 3 мес необходимо мониторировать уровень АЛТ, АСТ и ЛДГ из-за риска развития лекарственного гепатита. Концентрация рилузола в сыворотке крови несколько ниже у мужчин и курильщиков, поэтому рекомендуется уменьшить количество выкуриваемых сигарет или прекратить курение. Рилузол следует принимать пожизненно.

Uskutočnili sa pokusy o patogenetickú terapiu ALS inými liekmi, ale všetky, vrátane neutrotrofických faktorov, xaliproden (nízkomolekulárny ligand receptorov neurotrofických faktorov), antikonvulzíva (lamotrigín, gabapentín, topiramát atď.), metabolické látky (gangliozidy , vetvené aminokyseliny, kreatín), antiparkinsoniká (selegilín), antibiotiká (cyklosporín), antioxidanty (acetylcysteín, vitamín E), blokátory kalciových kanálov (nimodipín, verapamil), imunomodulátory (interferón beta, imunoglobulín) a iné.

Neexistujú žiadne presvedčivé údaje o účinnosti vysokých dávok Cerebrolysinu, hoci jeho použitie viedlo k všeobecnej aktivácii pacientov.

Paliatívnej starostlivosti

Metódy na korekciu hlavných symptómov ALS sú uvedené v tabuľke. 34-5.

Tabuľka 34-5. Paliatívna starostlivosť o ALS

Pri liečbe pacientov 1% roztokom Semaxu (metionyl-glutamyl-histidyl- fenylalanylprolyl-glycyl-prolín) intranazálne v dávke 12 mg / deň (dva 10-dňové kúry s prestávkou 2 týždne). Tento liek zo skupiny nootropík neovplyvňuje progresiu ochorenia.

Metabolické myotropiká, ktoré možno predpísať na ALS, zahŕňajú karnitínové kapsuly, levokarnitín (perorálny roztok) alebo trimetylhydrazíniumpropionát (intravenózne kvapkanie), ako aj kreatín, v závislosti od variantu ochorenia. Nedávna klinická štúdia kreatínu však nepotvrdila jeho pozitívny vplyv na pokles svalovej sily, identifikovaný v pôvodnej štúdii. Pri segmentovo-nukleárnom variante ALS s lumbálnym začiatkom dochádza k výraznej myolýze a zvyšujú sa hladiny CPK v sére, preto Predpokladá sa, že použitie karnitínových prípravkov je v takýchto prípadoch bezpečnejšie z - kvôli riziku vzniku akútneho zlyhania obličiek počas liečby kreatínom. Pri výraznom znížení motorickej aktivity sa myotropické lieky zrušia, pretože inak zvýšia katabolizmus svalov. Z rovnakého dôvodu sa neodporúča predpisovať nandrolon, ktorý okrem indikovaného negatívneho účinku vedie k rozvoju impotencie. Pri ALS je tiež zvykom predpisovať multivitamínové prípravky alebo kombinácie vitamínov B s prípravkami kyseliny tioktovej. Akýkoľvek pozitívny vplyv myotropných a vitamínových prípravkov na priebeh ochorenia nebol preukázaný.

Komplex motorických porúch u pacientov s ochorením motorických neurónov si vyžaduje použitie ortopedických korekčných metód. Okrem toho v špecializovaných centrách v zahraničí existujú sady riadu a iných domácich spotrebičov, ktoré sú pre pacientov vhodné. Pacientom treba vysvetliť, že používanie týchto pomôcok sa „nelepí » sú označovaní ako „zdravotne postihnutí“, ale naopak, umožňuje to zmierniť ťažkosti spojené s ochorením, udržať chorých v kruhu verejného života a tiež zlepšiť kvalitu života ich príbuzných a priateľov.

Ukázalo sa, že gymnastika po dobu 15 minút dvakrát denne spomaľuje úbytok svalovej sily a prispieva ku korekcii periférnej únavy pri ALS. Niektorí autori zvažujú aj medikamentózne metódy používané pri skleróze multiplex, ktoré umožňujú korigovať únavu centrálnej genézy pri ALS (pozri tabuľky 34-5).

Jednou z najdôležitejších oblastí paliatívnej starostlivosti je liečba bulbárnych a pseudobulbárnych porúch. Vyskytujú sa na začiatku ochorenia s progresívnou bulbárnou obrnou (bulbárna forma ALS) a spájajú sa v 67 % prípadov so spinálnym debutom ALS.

Produkcia slín pri ALS je nižšia ako u zdravých jedincov. Súčasne s rozvojom dysfágie vzniká slinenie v dôsledku neschopnosti prehltnúť a vypľuť prebytočné sliny. Paliatívna liečba slinenia je dôležitá, pretože tento symptóm prispieva k rozvoju oportúnnych infekcií v ústnej dutine, čo následne zvyšuje prejavy dysfágie a dysartrie, zvyšuje riziko vzniku aspiračnej pneumónie a v konečnom dôsledku vytvára emocionálny diskomfort a zvyšuje depresiu. , keďže obraz človeka, ktorému z úst tečú sliny spojené u laikov s demenciou, ktorou pacienti s ochorením motorických neurónov netrpia.

Okrem amitriptylínu (pozri tabuľky 34-5) metódy boja proti salivácii zahŕňajú použitie prenosného odsávania, subkutánne injekcie botulotoxínu v dávke do 120 jednotiek na príušnú žľazu a do 20 jednotiek na podčeľustnú žľazu, ožarovanie príušné slinné žľazy, aplikácia fluorouracilu na slinné žľazy, tympanotómia. Všetky tieto liečby sa považujú za menejcenné ako liečba amitriptylínom, hoci sa neuskutočnili porovnávacie klinické štúdie. Slinenie je len neoddeliteľnou súčasťou takého symptómu, ako je orálna hypersekrécia, ktorá je spôsobená porušením sanitácie tracheobronchiálneho stromu. Korekcia dehydratácie u pacientov s dysfágiou a podvýživou sa vykonáva pomocou infúzií 5% glukózy, ale nie chloridu sodného, ​​aby sa zabránilo centrálnej pontínovej myelinolýze, ktorá sa prejavuje ako akútny vestibulárny syndróm v prítomnosti už existujúcich bulbárnych porúch.

Najskorším príznakom tejto skupiny je dyzartria. Môže byť spastická a sprevádzaná nazofóniou pri klasickom a pyramídovom variante ALS, alebo pomalá a sprevádzaná chrapotom pri segmentálnom jadrovom variante. Dyzartria, na rozdiel od dysfágie, nie je život ohrozujúcim príznakom, ale výrazne zhoršuje kvalitu života pacienta a obmedzuje jeho možnosť zúčastňovať sa na verejnom živote. Dyzartria pri ALS s prítomnosťou hlbokej tetraparézy výrazne zhoršuje kvalitu života ľudí, ktorí sa o pacienta starajú, kvôli ťažkostiam vo vzájomnom porozumení medzi pacientom a príbuzným, ktoré v tomto prípade vznikajú. Najťažšie sa však lieči dyzartria.

Dysfágia je smrteľným príznakom ochorenia motorických neurónov, pretože vedie k rozvoju alimentárnej insuficiencie (kachexia), sekundárnej imunodeficiencie, čo súčasne zvyšuje riziko vzniku aspiračnej pneumónie a oportúnnych infekcií. V počiatočných štádiách sa vykonáva častá sanitácia ústnej dutiny a potom sa mení konzistencia jedla.

Pacientovi treba vysvetliť, že jedlo treba vždy prijímať v sede so vzpriamenou hlavou, aby sa zabezpečil čo najfyziologickejší akt prehĺtania a zabránilo sa rozvoju aspiračnej pneumónie. Od najskorších štádií dysfágie sa pacientovi hovorí o potrebe vykonania perkutánnej endoskopickej gastrostómie. Ukázalo sa, že zlepšuje stav pacientov s ALS a predlžuje im život.

Táto operácia je indikovaná na zníženie telesnej hmotnosti o viac ako 2% za mesiac v prítomnosti dysfágie; výrazné spomalenie prehĺtania (užívanie misky kaše na viac ako 20 minút); závažné obmedzenie príjmu tekutín s hrozbou dehydratácie (menej ako 1 liter tekutín denne); prítomnosť hypoglykemickej synkopy; FVC > 50 %.

Kontraindikáciou endoskopickej gastrostómie je zníženie FVC<50%, поскольку во время операции при раздувании желудка возможна острая дыхательная недостаточность из-за воздействия на диафрагму и плевру с включением пульмонокардиального рефлекса. Перед операцией необходимо провести исследование трофического статуса пациента и назначить пероральную искусственную питательную смесь, чтобы предотвратить нарушения заживления послеоперационной раны на фоне иммунодефицита, а также антибиотики. к сожалению, пациенты с БАС редко соглашаются на проведение гастростомии в силу эмоциональных проблем, обусловленных невозможностью принимать пищу через рот. После операции проводят энтеральное питание искусственными питательными смесями в зависимости от трофического статуса и питательных потребностей больного, а также жидкими пищевыми продуктами (бульон, кисель в объёме до 400 мл) . При отказе от гастростомии проводят периодическое зондовое кормление искусственными питательными смесями с повышенным содержанием углеводов, парентеральное и ректальное питание. Назначаются эубиотики и пробиотики, растительные слабительные и большое количество жидкости.

Hlavným fatálnym príznakom ALS je respiračné zlyhanie, ku ktorému dochádza v dôsledku parézy a atrofie bránice a pomocných dýchacích svalov, prípadne degenerácia dýchacieho centra predĺženej miechy. V prvom rade sa spájajú s progresívnou bulbárnou obrnou, difúznym a hrudným debutom ALS. V druhom prípade prichádzajú rýchlejšie ako pri cervikálnom debute v dôsledku počiatočnej porážky pomocných a potom hlavných dýchacích svalov. S cervikálnym debutom ALS je slabosť hlavných dýchacích svalov spravidla dlhodobo kompenzovaná pomocnou funkciou. U pacientov s ALS sa vyvinie reštrikčné respiračné zlyhanie spojené so znížením ventilovaného povrchu pľúc, ktoré sa následne zmení na reštriktívno-obštrukčné v dôsledku porušenia priechodu tracheobronchiálneho sekrétu. S bulbárnym debutom ALS nastáva opačná situácia, keď sa obštrukčné respiračné zlyhanie zmieša v dôsledku pridania reštriktívnej zložky.

Včasné príznaky respiračných problémov sú príznaky, ako sú živé sny, ranná únava, nespokojnosť so spánkom a ospalosť počas dňa. Na zistenie skorých porúch dýchania sa vykonáva spirografia a polysomnografia. V prítomnosti spánkového apnoe je predpísaný fluoxetín 20 mg v noci počas 3 mesiacov. V budúcnosti sa odporúča používať prístroje intermitentnej neinvazívnej ventilácie (BiPAP). Bohužiaľ, tieto zariadenia sú drahé, a preto nedostupné. Trvanie sedení sa pohybuje od 2 hodín pri miernych poruchách až po 20 hodín vrátane nočného pri ťažkých. Vykonáva sa špičková fluometria, stanovenie krvných plynov, kyslíková terapia. Ukázalo sa, že neinvazívna ventilácia pľúc začala pred poklesom FVC<60%, может продлить жизнь при БАС на 1 год. Гипербарическая оксигенация не эффективна. При потребности во вспомогательном дыхании свыше 20 ч ставят вопрос о переходе на инвазивную ИВЛ.

Potreba tracheostómie a mechanickej ventilácie je signálom pre blížiacu sa smrť. Za argumenty proti mechanickej ventilácii pri chorobe motorických neurónov možno považovať nepravdepodobnosť vybratia pacienta zo zariadenia, technické ťažkosti a vysoké náklady na starostlivosť o pacienta odkázaného na ventilátor, rozvoj extramotorických porúch u pacientov, ktorí sú na ventilátore (demencia, cerebelárne, extrapyramídové, senzorické, panvové poruchy), ako aj poresuscitačné komplikácie (posthypoxická encefalopatia, pneumónia, hlboká žilová trombóza dolných končatín, preležaniny). V Spojených štátoch sú náklady na domácu starostlivosť o ventilovaného pacienta 200 000 dolárov ročne. Argumentom pre ventiláciu je túžba niektorých pacientov predĺžiť si život, ako aj zriedkavé prípady zachovania kognitívnych funkcií a dokonca čiastočného výkonu u mnohých pacientov s ALS po ich preložení na ventilátory. V Japonsku je 80% pacientov s ALS prevedených na mechanickú ventiláciu, v USA - 10%, vo Veľkej Británii - 1%. V žiadnej krajine na svete nie je IVL súčasťou zdravotného poistenia, vykonáva sa len na náklady rodiny pacienta doma alebo v hospici. Presun na ventilátor pri ALS sa navyše vykonáva len vtedy, ak pacient za prítomnosti právnika a právneho zástupcu stanovil podmienky odpojenia od prístroja.

Klinickými indikáciami pre prechod na mechanickú ventiláciu sú izolovaný bulbárny syndróm s poruchami dýchania alebo izolované spinálne respiračné zlyhanie s tetraparézou, ale bez bulbárnych porúch. V prítomnosti tetraparézy a bulbárnych porúch, t.j. „syndróm uzamknutia“, prechod na mechanickú ventiláciu nie je zobrazený. Núdzový presun na ventilátor, ak nie je možné dostať od pacienta pokyny o ďalšej taktike, sa nevykoná.

Nedrogová terapia

Neexistujú žiadne špecifické odporúčania pre režim ALS. Predpokladá sa, že nadmerná fyzická aktivita vrátane športu nie je indikovaná, pretože takýto životný štýl pred rozvojom choroby je spojený s rizikom jej vývoja. Strava by mala byť dostatočná, vysokokalorická, mechanicky a tepelne šetrná a pestrá.

ĎALŠIE RIADENIE

Po úvodnom alebo opätovnom záverečnom vyšetrení, ktoré stanoví diagnózu ALS, by pacienti mali zostať ambulantne sledovaní (raz za 3-6 mesiacov) a pri objavení sa nových symptómov im treba postupne poskytovať poradenskú pomoc. Liečba myotropnými metabolickými liekmi a vitamínovou terapiou sa uskutočňuje v kurzoch, iné lieky sa užívajú neustále. Na stanovenie aktivity ALT, AST a LDH sa odporúča vykonať spirografiu každé 3 mesiace a ak pacient užíva riluzol, po 3 mesiacoch a potom každých 6 mesiacov. Pri dysfágii a alimentárnej insuficiencii sa má vyhodnotiť trofický stav a hladiny glukózy v krvi. Na vykonanie perkutánnej endoskopickej gastrostómie je pacient krátkodobo hospitalizovaný v nemocnici, kde sa po operácii zvolí optimálny objem a frekvencia enterálnej výživy. Ak pacient odmietne túto operáciu, môže byť krátkodobo hospitalizovaný, aby dostal tekutinovú terapiu na úpravu dehydratácie alebo prerušovaného kŕmenia sondou. Ak pre pacienta nie je k dispozícii intermitentná neinvazívna ventilácia a tracheostómia s prenosom ventilátora nie je možné vykonať z právnych alebo zdravotných dôvodov, je indikovaná oxygenoterapia. Ak oxygenoterapia v objeme 2-4 l / min neodstráni dýchavičnosť v pokoji v ľahu alebo sedení, je indikované vymenovanie narkotických analgetík (morfín v dávke 5 mg / deň v tabletách alebo vo forme rektálneho čapíka alebo subkutánne 1 ml 0,1% roztoku; chlórpromazín 25 mg/deň tableta alebo lorazepam 2 mg/deň tableta; posledné dva sa môžu podávať aj ako perorálny roztok alebo rektálny čapík). Pacient môže byť doma alebo umiestnený v hospici.

PREDPOVEĎ

Prognóza ALS je vždy zlá, s výnimkou zriedkavých dedičných prípadov spojených s určitými mutáciami v géne superoxiddismutázy-1 (D90A a niektoré ďalšie). Trvanie ochorenia s bulbárnym debutom je v priemere 2,5 roka a s chrbticovým debutom - 3,5 roka.

Len 7 % pacientov žije dlhšie ako 5 rokov. Užívanie riluzolu môže predĺžiť život pacienta v priemere o 3 mesiace. Trvanie ochorenia je kratšie s bulbárnym debutom ALS (progresívna bulbárna paralýza), s vekom nástupu menej ako 45 rokov a s rýchlym typom progresie podľa škály ALS-FRS-R (strata viac ako 12 bodov ročne).