zásobovanie krvou miecha, jeho membrány a korene sú vykonávané početnými cievami siahajúcimi na úroveň krku z vertebrálnych, štítnych a podkľúčových artérií, na úrovni hrudnej a bedrovej miechy - z vetiev aorty (medzirebrové a bedrové artérie) . Viac ako 60 párových segmentových radikulárne tepny, vytvorené v blízkosti medzistavcových otvorov, majú malý priemer (150-200 mikrónov) a dodávajú krv iba ku koreňom a k nim priľahlým membránam. Na prekrvení samotnej miechy sa podieľa 5-9 nepárových artérií veľkého kalibru (400-800 mikrónov), ktoré vstupujú do miechového kanála na rôznych úrovniach, buď cez ľavý alebo cez pravý medzistavcový otvor. Tieto tepny sú tzv radikulomedulárny alebo kmeň, cievy miechy. Veľké radikulomedulárne artérie sú variabilné a vyskytujú sa v krčnej mieche od 2 do 5, v hrudnej - od 1 do 4 a v bedrovej - od 1 do 2.

Po vstupe do subdurálneho priestoru sa tieto tepny, ktoré sa dostanú do miechy, rozdelia na dve koncové vetvy - predná a zadná.

Vedenie funkčná hodnota majú predné vetvy radikulomedulárnych artérií. Prechádzajúc na ventrálny povrch miechy až po úroveň prednej miechovej trhliny, každá z týchto vetiev sa delí na vzostupnú a zostupnú vetvu, tvoriacu kmeň, a častejšie sústavu ciev tzv. predná miechová tepna. Táto tepna zabezpečuje prívod krvi do predných 2/3 priemeru miechy v dôsledku priečne pruhované tepny, ktorej oblasťou distribúcie je centrálna zóna miechy. Každá jeho polovica je vybavená samostatnou tepnou. Na jeden segment miechy je niekoľko pruhovaných tepien. Cievy intramedulárnej siete sú zvyčajne funkčne terminálne. Periférna oblasť miechy je zabezpečená ďalšou vetvou prednej miechy. cerebrálna tepna - obvodový- a jeho pobočky. Na rozdiel od pruhovaných tepien majú bohatú sieť anastomóz s rovnomennými cievami.

Zadné, zvyčajne početnejšie (v priemere 14) a menšieho priemeru, vetvy radikulomedulárnych artérií tvoria systém zadná spinálna artéria, jeho krátke vetvy vyživujú zadnú (dorzálnu) tretinu miechy.

Predná spinálna artéria sa kaudálne rozprestiera len na niekoľko cervikálnych segmentov. Nižšie nepredstavuje jednu cievu, ale ide o reťazec anastomóz niekoľkých veľkých radikulomedulárnych artérií. Nie je náhoda, že prietok krvi v prednej miechovej tepne sa uskutočňuje rôznymi smermi: v krčnej a hornej hrudnej časti miechy zhora nadol, v strednej a dolnej časti hrudníka - zdola nahor, v bedrový a krížový - dole a hore.

Anatomicky sa vertikálne a horizontálne arteriálne povodia miechy líšia.

Vo vertikálnej rovine sa rozlišujú 3 cievne panvy miechy:

1. Horná (cerviko-dorzálna), vyživujúca miechu v zóne segmentov C 1 - Th 3.

2. Stredné, alebo stredné - segmenty Št 4 - Št 8.

3. Dolná, alebo bedrová - pod Th 9 segmentom.

Cervikálne zhrubnutie je funkčným centrom horných končatín a má autonómnu vaskularizáciu. Na prekrvení krčnej miechy sa podieľajú nielen vertebrálne tepny, ale aj okcipitálna tepna (vetva vonkajšej krčnej tepny), ako aj hlboké a vzostupné krčné tepny (vetvy podkľúčovej tepny). Preto má horný cievny bazén najlepšie podmienky kolaterálny obeh.

Kolaterálne na úrovni stredného povodia sú oveľa horšie a prekrvenie segmentov Th 4 - Th 8 je výrazne horšie. Táto oblasť je mimoriadne zraniteľná a je selektívnym miestom ischemického poškodenia. Stredná hrudná oblasť miechy je prechodová zóna medzi dvoma zhrubnutiami predstavujúcimi skutočné funkčné centrá miechy. Jeho slabé arteriálne prekrvenie zodpovedá nediferencovaným funkciám.

Lumbálne zhrubnutie miechy a jej krížový úsek sú niekedy zásobované krvou len jednou veľkou (až 2 mm v priemere) Adamkevichovou tepnou, ktorá najčastejšie vstupuje do miechového kanála medzi 1. a 2. driekovým stavcom. V niektorých prípadoch (od 4 do 25%) sa ďalšia artéria Desproges-Gotteron, ktorá vstupuje do kanála medzi IV a V bedrovými stavcami, podieľa na prívode krvi do kužeľa miechy.

V dôsledku toho nie sú podmienky prívodu krvi do rôznych častí miechy rovnaké. Krčná a drieková časť sú zásobené krvou lepšie ako hrudná. Kolaterály sú výraznejšie na bočných a zadná plocha miecha. Krvné zásobenie je najnepriaznivejšie na styku cievnych bazénov.

Vo vnútri miechy (v priečnej rovine) možno rozlíšiť 3 relatívne samostatné (oddelené) oblasti krvného zásobenia:

1. Zóna napájaná centrálnymi tepnami - vetvami prednej spinálnej tepny. Zaberá od 2/3 do 4/5 priemeru miechy, vrátane väčšiny šedá hmota(predné rohy, spodina zadných rohov, substancia gelatinosa, bočné rohy, Clarkove stĺpiky) a biela hmota (predné povrazce, hlboké úseky laterálnych a ventrálnych úsekov zadných povrazcov).

2. Zóna zásobovaná tepnou zadného sulcus - vetva zadnej spinálnej tepny. Zahŕňa vonkajšie časti zadných rohov a zadných povrazov. Zároveň je Gaullov zväzok lepšie zásobený krvou ako Burdachov zväzok - kvôli anastomóznym vetvám z opačnej zadnej spinálnej artérie.

3. Zóna zásobovaná marginálnymi artériami vychádzajúcimi z perimedulárnej koróny. Ten je tvorený malými tepnami, ktoré sú kolaterálmi predných a zadných miechových tepien. Zabezpečuje prekrvenie povrchových častí bielej hmoty miechy, ako aj kolaterálne spojenie medzi extra- a intramedulárnou vaskulatúrou, teda cievami pia mater a centrálnymi a periférnymi tepnami miechy. .

Väčšina zmäkčujúcich ložísk v mieche je takmer vždy lokalizovaná v centrálnom povodí a spravidla sa pozorujú v hraničných zónach, t.j. hlboko v bielej hmote. Centrálny bazén, ktorý je zásobovaný jedným zdrojom, je zraniteľnejší ako zóny, ktoré sú napájané súčasne z centrálnej a periférnej tepny.

Venózny odtok

Žily vstupujúce do venózneho plexu miechy sú v subarachnoidálnom priestore prepojené s radikulárnymi tepnami. Výtok z radikulárnych žíl sa uskutočňuje do epidurálneho venózneho plexu, ktorý komunikuje s dolnou dutou žilou cez paravertebrálny venózny plexus.

Žily miechy. Radikulárne, predné a zadné miechové žily (Suh Alexander, 1939)

Rozlišovať predné a zadné odtokové systémy. Centrálne a predné výtokové cesty vychádzajú hlavne zo sivej komisury, predných rohov a pyramídových zväzkov. Periférne a zadné cesty začínajú od zadného rohu, zadného a bočného piliera.

Rozloženie žilových povodí nezodpovedá rozdeleniu arteriálnych. Žily ventrálnej plochy odvádzajú krv z jednej oblasti, ktorá zaberá prednú tretinu priemeru miechy, zo zvyšku krv vstupuje do žíl dorzálnej plochy. Zadný venózny bazén je teda významnejší ako zadný arteriálny a naopak, predný venózny bazén je objemovo menší ako arteriálny.

Žily povrchu miechy sú spojené výraznou anastomotickou sieťou. Podviazanie jednej alebo viacerých radikulárnych žíl, dokonca aj veľkých, nespôsobuje žiadne poranenie alebo poškodenie chrbtice.

Intravertebrálny epidurálny venózny plexus má povrch približne 20-krát väčší ako vetvy zodpovedajúcich tepien. Je to dráha bez ventilov siahajúca od základne mozgu k panve; krv môže cirkulovať všetkými smermi. Pletene sú postavené tak, že pri uzavretí jednej cievy krv okamžite vyteká iným spôsobom bez odchýlok objemu a tlaku. Tlak mozgovomiechového moku vo fyziologických medziach pri dýchaní, srdcových kontrakciách, kašli a pod. je sprevádzaný rôznym stupňom plnenia venóznych pletení. Zvýšenie vnútorného venózny tlak s kompresiou jugulárnych žíl alebo žíl brušnej dutiny, s komplexom dolnej dutej žily, je určená zvýšením objemu epidurálneho venózneho plexu, zvýšením tlaku cerebrospinálnej tekutiny.

Spojivové tkanivo, obklopujúci epidurálny plexus, zabraňuje kŕčovým žilám.

Kompresia dolnej dutej žily cez brušnú stenu sa používa v spinálnej intraoseálnej venografii na získanie lepšej vizualizácie venózneho plexu stavcov.

Aj keď v ambulancii je často potrebné uviesť určitú závislosť prekrvenia miechy od celkového arteriálneho tlaku a stavu kardiovaskulárneho systému Súčasná úroveň výskumu umožňuje autoreguláciu prekrvenia chrbtice.

Celý centrálny nervový systém má teda na rozdiel od iných orgánov ochrannú arteriálnu hemodynamiku.

Nestanovené pre miechu minimálne hodnoty krvného tlaku, pod ktorou sa vyskytujú poruchy prekrvenia (pre mozog ide o hodnoty od 60 do 70 mm Hg (J. Espagno, 1952). Zdá sa, že tlak 40 až 50 mm Hg nemôže byť u človeka bez prejavu ischemickej chrbtice poruchy alebo poškodenie (C. R. Stephen a kol., 1956)

Miecha dostáva krv hlavne z dvoch zdrojov: z nepárového predná spinálna artéria a pár zadných spinálnych artérií(Obr. 16-8). Spárované zadné miechové tepny majú bohatú kolaterálnu sieť a zásobujú bielu a sivú hmotu zadnej miechy. Zadné miechové tepny vychádzajú z tepien Willisovho kruhu a majú početné kolaterály s podkľúčovými, medzirebrovými, bedrovými a krížovými tepnami.

Ryža. 16-4. Miecha

Rns. 16-5. Stavec, miecha s meningami, miechové nervy: priečny rez. (Od: Waxman S, G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22. vydanie. Appieton & Langc, 1995. Reprodukované s úpravami so súhlasom.)

Vzhľadom na bohatú kolaterálnu sieť, ak je arteriálny segment poškodený, ischémia miechy v povodí zadnej miechovej artérie je nepravdepodobná. Iná situácia v povodí nepárovej prednej spinálnej artérie, ktorá zásobuje ventrálnu časť miechy, vzniká fúziou dvoch vetiev vertebrálnej artérie a má početné kolaterály so segmentálnymi a radikulárnymi vetvami krčka maternice. , hrudnej (medzirebrové tepny) a lumbosakrálnej (obr. 16- 9). Zadné laterálne miechové tepny - vetvy vertebrálnej artérie, prechádzajúce nadol, zásobujú horné hrudné segmenty krvou. Nepárová segmentová vetva aorty (Adamkiewiczova artéria alebo veľká radikulárna artéria) zabezpečuje takmer celé prekrvenie dolných hrudných a bedrových segmentov. Poškodenie tejto tepny so sebou nesie riziko ischémie celej dolnej polovice miechy. Adamkevičova tepna prechádza intervertebrálnym otvorom, najčastejšie vľavo,

Fyziológia

Fyziologické účinky centrálnej blokády sú spôsobené prerušením aferentných a eferentných impulzov do autonómnych a somatických štruktúr. Somatické štruktúry dostávajú senzitívnu (senzorickú) a motorickú (motorickú) inerváciu, zatiaľ čo viscerálne štruktúry dostávajú autonómne.

Ryža. 16-6. Schéma vzájomného postavenia tiel stavcov, segmentov, miechy a koreňov miechových nervov z nich vychádzajúcich. (Od: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22. vydanie. Appieton & Lange, 1995. Reprodukované s úpravami so súhlasom.)

Ryža. 16-7. Regionálne rozdiely v štruktúre miechy

Somatická blokáda

Prevencia bolesti a relaxácia kostrového svalstva sú najdôležitejšie ciele centrálnej blokády. Po lumbálnej punkcii sa do subarachnoidálneho priestoru vstrekne lokálne anestetikum s primeranou dobou účinku (vybrané v závislosti od trvania operácie). Anestetikum sa zmieša s cerebrospinálnou tekutinou a pôsobí na miechu. Šírenie anestetika pozdĺž dlhej osi miechy závisí od množstva faktorov, vrátane gravitácie, tlaku likvoru, polohy pacienta, teploty roztoku atď. Lokálne anestetikum sa zmiešava s likvorom. difunduje a preniká do substancie centrálneho nervového systému. Blokáda vyžaduje, aby anestetikum preniklo bunková membrána a blokoval sodíkové kanály axoplazmy. K tomuto procesu dochádza len pri určitej minimálnej prahovej koncentrácii lokálneho anestetika (Km, z angličtiny minimálna koncentrácia – minimálna koncentrácia). Ale nervové vlákna nie sú homogénne. Medzi vláknami, ktoré zabezpečujú motorickú, senzorickú a sympatickú inerváciu, sú štrukturálne rozdiely.

Existujú tri typy vlákien, označované ako A, B a C. Typ A má podskupiny α, β, γ a δ . Funkcie vlákien v závislosti od typu a podskupiny sú uvedené v tabuľke. 16-1. Nervový koreň je tvorený vláknami rôznych typov, takže nástup anestézie nebude okamžitý. Inými slovami, minimálna koncentrácia Lokálne anestetikum (Km) potrebné na prerušenie nervového vzruchu sa líši v závislosti od typu vlákna (kap. 14). Napríklad malé a myelinizované vlákna sa ľahšie blokujú ako veľké a nemyelinizované. Teraz je jasné prečo A γ- a B vlákna sa ľahšie blokujú ako veľké Aα a nemyelinizované c vlákna. Keďže dochádza k difúzii a riedeniu lokálneho anestetika, potom úplná blokáda najodolnejšie vlákna sa nemusia vyskytovať. Výsledkom je, že hranica sympatikovej blokády (ktorá sa posudzuje podľa teplotnej citlivosti) môže byť o dva segmenty vyššia ako hranica senzorickej blokády (bolesť a hmatová citlivosť), čo je zase o dva segmenty vyššie ako hranica motorickej blokády. Segmenty, v ktorých je prijatá blokáda niektorých a nedochádza k blokovaniu iných, sa nazývajú zóna diferenciálnej blokády. Pri hodnotení anestézie je dôležité mať na pamäti, aká blokáda bola dosiahnutá: teplota (sympatikus), bolesť (senzorická, senzitívna) alebo motorická (motorická), pretože maximálna závažnosť každej z nich nie je v rôznych segmentoch rovnaká.

Rôzne stupne blokády somatických vlákien môžu spôsobiť klinické problémy. Pocit silného tlaku alebo výrazných motorických vplyvov sa prenáša cez C-vlákna, ktoré sa ťažko blokujú. Podobne hranica motorickej blokády môže byť oveľa nižšia ako senzorická. V dôsledku toho si pacient zachováva schopnosť pohybu v operovanej končatine, čo môže interferovať s prácou chirurga. Navyše najmä úzkostní pacienti môžu vnímať hmatovo

Ryža. 16-8. Arteriálne prekrvenie miechy

pocity z dotyku ako bolestivé. Sedácia a dobrý psychologický kontakt s úzkostnými pacientmi môžu zabrániť nechcenému vnímaniu proprioceptívneho príjmu ako bolesti.

Viscerálna blokáda

Väčšina viscerálnych účinkov centrálnej blokády je spôsobená prerušením autonómnej inervácie rôznych orgánov.

Obeh

Prerušenie sympatických impulzov spôsobuje hemodynamické zmeny v kardiovaskulárnom systéme, ktorých závažnosť je priamo úmerná stupňu lekárskej sympatektómie. Sympatický kmeň je spojený s tora-koabdominálnou oblasťou miechy. Vlákna, ktoré inervujú hladké svaly tepien a žíl, odchádzajú z miechy na úrovni segmentov T V -L I. Pri lekárskej sympatektómii s použitím lokálneho anestetika sa prevažne zachováva arteriálny tonus (v dôsledku pôsobenia lokálnych mediátorov), zatiaľ čo venózny tonus je výrazne znížený. Totálna lekárska sympatektómia spôsobuje zvýšenie kapacity cievneho riečiska, po ktorom nasleduje zníženie venózneho návratu a arteriálnej hypotenzie. Hemodynamické zmeny pri parciálnej sympatektómii (blokáda do úrovne T VIII) sú väčšinou kompenzované vazokonstrikciou sprostredkovanou sympatickými vláknami nad úrovňou blokády. U ľudí so svetlou pokožkou možno voľným okom pozorovať zúženie ciev. Sympatické vlákna, ktoré sú súčasťou hrudných srdcových nervov (T1-T4), nesú impulzy, ktoré urýchľujú srdcové kontrakcie. Pri vysokej centrálnej blokáde sa tonická aktivita blúdivého nervu stáva nevyváženou, čo spôsobuje bradykardiu. Zníženie hlavového konca tela a infúzia tekutiny spôsobujú zvýšenie predpätia, zvyšuje sa venózny návrat a normalizuje sa srdcový výdaj. Holinoblokátory eliminujú bradykardiu.

Závažnosť arteriálnej hypotenzie určuje výber terapeutických opatrení. Najcitlivejšími cieľovými orgánmi sú srdce a mozog. Mierne zníženie dodávky kyslíka do srdca je kompenzované znížením práce myokardu a spotrebou kyslíka. Dodatočné zaťaženie je výrazne znížené a práca srdca spojená s prekonaním celkovej periférnej vaskulárna rezistencia tiež klesá. Pri výraznom a neliečenom znížení predpätia tieto kompenzačné reakcie ukázať ako neudržateľné. Autoregulácia cerebrálnej cirkulácie je mechanizmus, ktorým je mozog do značnej miery chránený pred arteriálnou hypotenziou.

O zdravých ľudí cerebrálny prietok krvi zostáva nezmenený až do priemeru arteriálny tlak neklesne pod 60 mm Hg. čl. (kap. 25).

Liečba a prevencia arteriálnej hypotenzie sú organicky spojené s pochopením mechanizmov jej vzniku. Bezprostredne pred vykonaním blokády a potom počas anestézie sa vykoná infúzia tekutiny.

Ryža. 16-9. Segmentálny charakter prívodu krvi do miechy (A, B)

TABUĽKA 16-1. Klasifikácia nervové vlákna

Infúzia kryštaloidov v dávke 10-20 ml/kg čiastočne kompenzuje ukladanie krvi v žilách spôsobené lekárskou sympatektómiou.

Liečba zahŕňa množstvo opatrení. Zníženie hlavového konca (alebo zdvihnutie nožného konca) zosilňuje pôsobenie infúznych roztokov, čo prispieva k rýchlemu zvýšeniu predpätia. Pri ťažkej bradykardii sa používajú anticholinergiká. Ak sú tieto opatrenia neúčinné alebo existujú kontraindikácie pre masívne infúzie, potom sa používajú adrenomimetiká priameho alebo nepriameho účinku. Adrenomimetiká s priamym pôsobením (napríklad fenylefrín) obnovujú venózny tonus, spôsobujú arteriolárnu vazokonstrikciu a zvyšujú predpätie. Teoretickou nevýhodou priamo pôsobiacich adrenomimetik je zvýšenie afterloadu, čo vedie k zvýšeniu práce myokardu. Adrenomimetiká nepriameho účinku (napríklad efedrín) zvyšujú kontraktilitu myokardu (centrálny účinok) a spôsobujú vazokonstrikciu (periférny účinok). Periférny účinok nepriamych agonistov sa nedá realizovať pri vyčerpaní endogénnych katecholamínov (napríklad pri dlhodobej liečbe rezerpínom). Pri hlbokej arteriálnej hypotenzii vám zavedenie adrenalínu umožňuje obnoviť koronárnu perfúziu a zabrániť zástave srdca v dôsledku ischémie myokardu.

Dych

Prerušenie impulzu motorické nervy kmeň, centrálna blokáda ovplyvňuje dýchanie. Medzirebrové svaly zabezpečujú nádych aj výdych a svaly predné brušnej steny- nútený výdych. Blokáda naruší funkciu medzirebrových svalov na úrovni príslušných segmentov a funkcia brušných svalov bude trpieť vo všetkých prípadoch (snáď okrem obzvlášť nízkej blokády). Funkcia clony netrpí, pretože prevodovka nervový impulz pozdĺž bránicového nervu je zriedka prerušená aj pri vysokých blokoch v krčnej oblasti. Tento odpor nie je spôsobený tým, že roztok lokálneho anestetika sa nemôže dostať do segmentov miechy, z ktorých odchádzajú korene bránicového nervu (C 3 - C 5), ale nedostatočnou koncentráciou anestetika. Aj pri totálnej spinálnej anestézii je koncentrácia anestetika výrazne nižšia, než pri ktorej je možná blokáda vlákien typu Aα vo bránicovom nerve alebo blokáda dýchacieho centra v mozgovom kmeni. Apnoe spojené s vysokou centrálnou blokádou je prechodné, trvá oveľa kratšie, než anestetikum naďalej pôsobí, a je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobené ischémiou mozgového kmeňa v dôsledku hypotenzie.

Aj pri vysokej blokáde na úrovni hrudných segmentov zloženie plynu arteriálna krv sa nelíši od normy. Dychový objem, minútový objem a maximálny vdychový objem zvyčajne závisia od funkcie bránice. Funkčná zvyšková kapacita a nútený výdychový objem sa znižujú úmerne s poklesom aktivity brušných a medzirebrových svalov. U zdravých ľudí nedochádza k poruchám ventilácie, čo sa nedá povedať o pacientoch s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, ktorí musia na aktívny výdych používať pomocné svaly. Strata tonusu priamych brušných svalov sťažuje fixáciu hrudník a strata medzirebrového svalového tonusu bráni aktívnemu výdychu, takže pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc môže centrálna blokáda viesť k zníženiu ventilácie. Medzi prvé príznaky tohto poklesu patrí subjektívny pocit dýchavičnosť a zvýšená dýchavičnosť. Tieto javy môžu rýchlo progredovať do pocitu dusenia a paniky, hoci okysličenie a ventilácia sú zachované základná línia. V konečnom dôsledku sa hyperkapnia môže zmeniť na akútnu hypoxiu aj pri oxygenoterapii. Pacienti so závažným reštriktívnym ochorením pľúc alebo akútnym bronchospazmom, ktorí sa podieľajú na akte inhalácie pomocné svaly, sú ohrozené aj z dôvodu zníženia tonusu medzirebrových a brušných svalov.

Regionálna anestézia je indikovaná u pacientov so sprievodnými pľúcnymi ochoreniami (nie sú potrebné manipulácie v dýchacích cestách, nie je potrebná mechanická ventilácia, nedochádza k zvýšeniu ventilačno-perfúzneho pomeru) - ale len za podmienky, že horná hranica motorickej blokády nepresahuje úroveň segmentu T VII. V prípadoch, keď je potrebná vyššia úroveň blokády (operácie na orgánoch hornej dutiny brušnej), nie je izolovaná regionálna anestézia metódou voľby pri sprievodných pľúcnych ochoreniach.

V bezprostrednom období po operáciách orgánov hrudnej dutiny a hornej časti brucha regionálna anestézia (ktorá sa vykonáva len vtedy, ak je technicky možná blokáda zmyslov bez blokády motorickej) zabraňuje bolesti a s tým spojenému reflexnému plytkému dýchaniu. Súčasne je možný produktívny kašeľ a hlboké dýchanie, čo vám umožňuje evakuovať tajomstvo z dýchacieho traktu a zabrániť výskytu atelektázy.

8.1. Prívod krvi do mozgu

Krvné zásobenie mozgu zabezpečujú dva arteriálne systémy: vnútorné krčné tepny (krkavice) a vertebrálne tepny (obr. 8.1).

Vertebrálne tepny vychádzajú z podkľúčových tepien, vstupujú do kanála priečnych výbežkov krčných stavcov, na úrovni I krčného stavca (C\) opúšťajú tento kanál a prenikajú cez foramen magnum do lebečnej dutiny. Pri zmene krčnej chrbtice, prítomnosti osteofytov, je možná kompresia vertebrálnej artérie VA na tejto úrovni. V lebečnej dutine sú PA lokalizované na báze medulla oblongata. Na hranici medulla oblongata a mosta mozgu sa PA spája do spoločného kmeňa veľkého bazilárnej tepny. Na prednom okraji mosta sa bazilárna artéria rozdeľuje na 2 zadných mozgových tepien.

vnútorná krčná tepna je pobočka spoločná krčná tepna, ktorý vľavo odchádza priamo z aorty a vpravo - z pravej podkľúčovej tepny. V súvislosti s týmto usporiadaním ciev v systéme ľavej krčnej tepny sú udržiavané optimálne podmienky pre prietok krvi. Súčasne, keď je trombus oddelený od ľavej oblasti srdca, embólia vstupuje do vetiev ľavej krčnej tepny (priama komunikácia s aortou) oveľa častejšie ako v systéme pravej krčnej tepny. Vnútorná krčná tepna vstupuje do lebečnej dutiny cez kanál s rovnakým názvom.

Ryža. 8.1.Hlavné tepny mozgu:

1 - oblúk aorty; 2 - brachiocefalický kmeň; 3 - ľavá podkľúčová tepna; 4 - pravá spoločná krčná tepna; 5 - vertebrálna artéria; 6 - vonkajšia krčná tepna; 7 - vnútorná krčná tepna; 8 - bazilárna artéria; 9 - oftalmická artéria

(Can. caroticus),z ktorej vychádza po oboch stranách tureckého sedla a optickej chiasmy. Koncové vetvy vnútornej krčnej tepny sú stredná cerebrálna artéria, prebiehajúce pozdĺž laterálnej (Sylviovej) ryhy medzi parietálnym, čelným a temporálnym lalokom a predná cerebrálna artéria(obr. 8.2).

Ryža. 8.2.Tepny vonkajšieho a vnútorného povrchu mozgových hemisfér:

A- vonkajší povrch: 1 - predná parietálna artéria (vetva strednej cerebrálnej artérie); 2 - zadná parietálna artéria (vetva strednej cerebrálnej artérie); 3 - tepna uhlového gyrusu (vetva strednej mozgovej tepny); 4 - záverečná časť zadná cerebrálna artéria; 5 - zadná temporálna tepna (vetva strednej mozgovej tepny); 6 - stredná temporálna artéria (vetva strednej mozgovej artérie); 7 - predná temporálna tepna (vetva strednej mozgovej tepny); 8 - vnútorná krčná tepna; 9 - ľavá predná cerebrálna artéria; 10 - ľavá stredná cerebrálna artéria; jedenásť - koncová vetva predná cerebrálna artéria; 12 - laterálna oftalmická-čelná vetva strednej cerebrálnej artérie; 13 - čelná vetva strednej cerebrálnej artérie; 14 - tepna precentrálneho gyrusu; 15 - tepna centrálneho sulcus;

b- vnútorný povrch: 1 - perikallosálna artéria (vetva strednej mozgovej artérie); 2 - paracentrálna artéria (vetva prednej cerebrálnej artérie); 3 - predklinická tepna (vetva prednej cerebrálnej artérie); 4 - pravá zadná cerebrálna artéria; 5 - parieto-okcipitálna vetva zadnej cerebrálnej artérie; 6 - ostrohová vetva zadnej cerebrálnej artérie; 7 - späť časová vetva zadná cerebrálna artéria; 8 - predná časová vetva cerebrálnej artérie; 9 - zadná komunikačná tepna; 10 - vnútorná krčná tepna; 11 - ľavá predná cerebrálna artéria; 12 - rekurentná tepna (vetva prednej mozgovej tepny); 13 - predná komunikačná tepna; 14 - oftalmické vetvy prednej cerebrálnej artérie; 15 - pravá predná cerebrálna artéria; 16 - vetva prednej mozgovej tepny k pólu čelného laloku; 17 - artéria corpus callosum (vetva prednej cerebrálnej artérie); 18 - mediálne čelné vetvy prednej cerebrálnej artérie

Komunikácia dvoch arteriálne systémy(vnútorné krčné a vertebrálne tepny) sa vykonáva v dôsledku prítomnosti cerebrálny arteriálny kruh(takzvaný Willisov okruh). Dve predné cerebrálne tepny sú anastomózované predná komunikačná tepna. Dve stredné cerebrálne tepny anastomujú so zadnými cerebrálnymi tepnami s zadné komunikačné tepny(každá z nich je vetvou strednej cerebrálnej artérie).

Arteriálny kruh veľkého mozgu je teda tvorený tepnami (obr. 8.3):

Zadný cerebrálny (systém vertebrálnych artérií);

Zadná komunikácia (systém vnútornej krčnej tepny);

Stredný cerebrálny (systém vnútornej krčnej tepny);

Predná cerebrálna (systém vnútornej krčnej tepny);

Predné spojivové (systém vnútornej krčnej tepny).

Funkciou Willisovho kruhu je udržiavať primeraný prietok krvi v mozgu: ak je prietok krvi narušený v jednej z tepien, dochádza ku kompenzácii v dôsledku systému anastomóz.

Predná cerebrálna artéria krvné zásobenie (obr. 8.4):

Mozgová kôra a subkortikálna biela hmota mediálneho povrchu čelných a parietálnych lalokov spodného (bazálneho) povrchu čelného laloku;

Ryža. 8.3.Tepny základne mozgu:

1 - predná komunikačná tepna;

2 - rekurentná tepna (vetva prednej mozgovej tepny); 3 - vnútorná krčná tepna; 4 - predná cerebrálna artéria; 5 - stredná cerebrálna artéria; 6 - anterolaterálne talamostriatálne artérie; 7 - predná vilózna artéria; 8 - zadná komunikačná tepna; 9 - zadná cerebrálna artéria; 10 - hore cerebelárna artéria; 11 - hlavná tepna; 12 - tepna labyrintu; 13 - predná dolná cerebelárna artéria; 14 - vertebrálna artéria; 15 - predná spinálna artéria; 16 - zadná dolná cerebelárna artéria; 17 - zadná spinálna artéria

Horné časti precentrálneho a postcentrálneho gyru;

Čuchový trakt;

Predné 4/5 corpus callosum;

Hlava a vonkajšia časť nucleus caudate;

Predné úseky lentikulárneho (lentikulárneho) jadra;

Predná noha vnútornej kapsuly.

Ryža. 8.4.Prívod krvi do mozgových hemisfér a mozgového kmeňa:

A)I - čelný rez na úrovni najvýraznejších bazálnych jadier,

II - čelný úsek na úrovni jadier talamu. Bazén strednej cerebrálnej artérie je označený červenou farbou, predná mozgová artéria modrou, zadná mozgová artéria zelenou a predná cievnatka žltou;

b)bazény: 1 - zadná cerebrálna artéria; 2 - horná cerebelárna artéria; 3 - paramediálne tepny (z hlavnej tepny); 4 - zadná dolná cerebelárna artéria; 5 - predná spinálna artéria a paramediálne artérie (z vertebrálnej artérie); 6 - predná dolná cerebelárna artéria; 7 - zadná spinálna artéria

Kortikálne vetvy prednej mozgovej tepny klesajú pozdĺž vonkajšieho povrchu hemisfér a anastomujú s vetvami strednej mozgovej tepny. teda stredná časť precentrálny a postcentrálny gyri (projekcia rúk) je vaskularizovaný z dvoch povodí naraz.

Stredná cerebrálna artéria zabezpečuje zásobovanie krvou (obr. 8.4):

Mozgová kôra a subkortikálna biela hmota väčšiny vonkajšieho povrchu hemisféry;

Koleno a predné 2/3 zadných končatín vnútorného puzdra;

Časti kaudátových a lentikulárnych jadier;

Vizuálne žiarenie (lúč graziola);

Wernickeho stred spánkového laloku;

parietálny lalok;

Stredné a dolné čelné gyri;

Zadná spodná časť predného laloku;

Centrálny plátok.

Stredná cerebrálna artéria v spodnej časti mozgu vydáva niekoľko hlbokých vetiev, ktoré okamžite prenikajú do mozgovej hmoty a vaskularizujú koleno a predné 2/3 zadnej nohy vnútorného puzdra, časť chvostovej a lentikulárnej jadrá. Jedna z hlbokých vetiev - tepna lentikulárneho jadra a striatum, patriaca do systému talamostriatálnych artérií, slúži ako jeden z hlavných zdrojov krvácania v bazálnych jadrách a vnútornej kapsule.

Ďalšia pobočka - predná choroidálna artériačasto vychádza priamo z artérie carotis interna a zabezpečuje vaskularizáciu vaskulárneho plexu a môže sa podieľať aj na prekrvení kaudátnych a lentikulárnych jadier, motorickej zóny vnútorného puzdra, zrakového žiarenia (Grazioleov zväzok), Wernickeovho centra temporálneho lalok.

V laterálnej drážke odstupuje niekoľko tepien zo strednej mozgovej tepny. Predná, stredná a zadná spánková tepna vaskularizujú spánkový lalok, predná a zadná parietálna tepna zabezpečuje výživu parietálneho laloku, do predného laloka sa posiela široký spoločný kmeň, ktorý sa rozštiepi na orbitálno-frontálnu vetvu (vaskularizuje strednú a gyrus frontalis inferior), tepna precentrálneho sulcus (zadná- dolná časť frontálneho laloku) a tepna centrálneho sulcus (zásobuje centrálny lalok).

Stredná cerebrálna tepna vaskularizuje nielen mozgovú kôru, ale aj významnú časť bielej hmoty vrátane pod

kôra hornej časti centrálneho laloku, súvisiaca s povodím prednej mozgovej tepny, a vnútorným puzdrom. Preto spôsobuje zablokovanie hlbokej centrálnej vetvy strednej cerebrálnej artérie uniformná hemiplégia s poškodením tváre, rúk a nôh, a porážka povrchovej precentrálnej vetvy - nerovnomerná hemiparéza s prevládajúcou léziou svalov tváre a rúk. Zadná cerebrálna artéria vaskularizuje:

Mozgová kôra a subkortikálna biela hmota okcipitálneho laloku, zadného parietálneho laloku, dolnej a zadnej časti spánkového laloku;

Zadné časti talamu;

hypotalamus;

corpus callosum;

nucleus caudate;

Časť vizuálneho žiarenia (lúč graziola);

Subtalamické jadro (Lewisovo telo);

kvadrigemina;

Nohy mozgu.

Krvné zásobenie mozgového kmeňa a mozočka zabezpečujú vertebrálne tepny, bazilárne a zadné cerebrálne tepny (obr. 8.5, 8.6).

Bazilárna tepna (tzv. hlavná) sa podieľa na vaskularizácii mozgového mosta a mozočka. Krvné zásobenie mozočku sa uskutočňuje tromi pármi cerebelárnych artérií, z ktorých dve odchádzajú z hlavnej artérie (nadradená a predná dolná) a jedna (zadná dolná) je najväčšou vetvou vertebrálnej artérie.

Vertebrálne tepny tvoria bazilárnu tepnu, vydávajú dve vetvy, ktoré sa spájajú do prednej miechovej tepny, dve zadné miechové tepny, ktoré sa nespájajú a prebiehajú oddelene po stranách zadných povrazcov miechy, a tiež dve zadné spodné cerebelárne tepny. Vertebrálne tepny vaskularizujú:

Medulla;

Zadný-dolný cerebellum;

Horné segmenty miechy.

Zadná dolná cerebelárna artéria vaskularizuje:

Horné laterálne úseky medulla oblongata (telesá lana, vestibulárne jadrá, trigeminálne povrchové senzorické jadro, dvojité jadro kmeňa spinothalamickej dráhy);

Zadná časť cerebellum.

Ryža. 8.5.Tepny vertebrobasilárneho systému:

A- hlavné segmenty vertebrálnej artérie (V1-V4): 1 - podkľúčová artéria; 2 - spoločná krčná tepna; 3 - vonkajšia krčná tepna; 4 - hlavná tepna; 5 - zadná cerebrálna artéria; 6 - okcipitálna artéria; b- prívod krvi do mozgového kmeňa a mozočku: 7 - hlavná tepna, vetvy mosta; 8 - vnútorná krčná tepna; 9 - zadná komunikačná tepna; 10 - stredná cerebrálna artéria; 11 - predná cerebrálna artéria; 12 - škrupina; 13 - vnútorná kapsula; 14 - nucleus caudate; 15 - talamus; 16 - zadná cerebrálna artéria; 17 - horná cerebelárna artéria; 18 - labyrintová tepna;

V- prierez mosta; zásobovanie krvou: 19 - hlavná tepna; 20 - mediálne vetvy; 21 - mediolaterálne vetvy; 22 - bočné vetvy

Ryža. 8.6.Cievy základne mozgu (schéma):

1 - cerebrálna časť vnútornej krčnej tepny; 2 - stredná cerebrálna artéria; 3 - predná cerebrálna artéria; 4 - predná komunikačná tepna; 5 - zadná komunikačná tepna; 6 - zadná cerebrálna artéria; 7 - hlavná tepna; 8 - horná cerebelárna artéria; 9 - predná dolná cerebelárna artéria; 10 - zadná dolná cerebelárna artéria; 11 - vertebrálna artéria

Charakteristickým rozdielom v prívode krvi do mozgu je absencia obvyklého systému "brány". Vetvy arteriálneho kruhu veľkého mozgu nevstupujú do drene (ako je to pozorované v pečeni, pľúcach, obličkách, slezine a iných orgánoch), ale šíria sa po povrchu mozgu a postupne vydávajú početné tenké vetvy, ktoré sa rozprestierajú vpravo. uhly. Takáto štruktúra na jednej strane zabezpečuje rovnomerné rozloženie prietoku krvi po celom povrchu mozgových hemisfér a na druhej strane vytvára optimálne podmienky pre vaskularizáciu pre mozgovú kôru. To tiež vysvetľuje absenciu ciev veľkého kalibru v substancii mozgu - prevládajú malé tepny, arterioly a kapiláry. Najrozsiahlejšia sieť kapilár sa nachádza v hypotalame a v podkôrovej bielej hmote.

Veľké mozgové tepny na povrchu mozgu prechádzajú v hrúbke arachnoidálny, medzi

jeho parietálnej a viscerálnej vrstvy. Poloha týchto tepien je pevná: sú zavesené na trabekulách pavúkovca a navyše sú podopreté svojimi vetvami v určitej vzdialenosti od mozgu. Posunutie mozgu vzhľadom na membrány (napríklad pri poranení hlavy) vedie k rozvoju subarachnoidálneho krvácania v dôsledku naťahovania a roztrhnutia "spojovacích" vetiev.

Medzi cievna stena a mozgového tkaniva sa nachádzajú intracerebrálne perivaskulárne priestory Virchow-Robin, ktoré

Ryža. 8.7.Žily na tvári a tvrdé mozgových blán:

I - horný sagitálny sínus; 2 - dolný sagitálny sínus; 3 - veľká mozgová žila; 4 - priečny sínus; 5 - priamy sínus; 6 - horné a dolné kamenné sínusy; 7 - vnútorné krčná žila; 8 - retromaxilárna žila; 9 - pterygoidný venózny plexus; 10 - tvárová žila;

II - dolná oftalmická žila; 12 - horná oftalmická žila; 13 - interkavernózne dutiny; 14 - kavernózny sínus; 15 - parietálny absolvent; 16 - polmesiac mozgu; 17 - horné mozgové žily

komunikujú so subarachnoidálnym priestorom a sú to intracerebrálne dráhy cerebrospinálnej tekutiny. Upchatie ústia Virchow-Robinovho priestoru (na vstupných bodoch do mozgových ciev) narúša normálnu cirkuláciu likvoru a môže viesť k vzniku intrakraniálnej hypertenzie (obr. 8.7).

Intracerebrálny kapilárny systém má niekoľko funkcií:

Mozgové kapiláry nemajú Rogerove bunky, ktoré majú kontraktilnú schopnosť;

Kapiláry sú obklopené len tenkou elastickou membránou, za fyziologických podmienok neroztiahnuteľnou;

Funkciu transudácie a absorpcie vykonávajú prekapiláry a postkapiláry a rozdiely v rýchlosti prietoku krvi a intravaskulárnom tlaku vytvárajú podmienky pre transudáciu tekutiny v prekapiláre a pre absorpciu v postkapiláre.

Komplikovaný systém prekapilár - kapilára - postkapilár teda zabezpečuje rovnováhu procesov transudácie a absorpcie bez pomoci lymfatického systému.

Syndrómy porážky oddelených cievnych bazénov. Keď je prietok krvi narušený v prednej cerebrálnej artérii, pozorujú sa nasledovné:

Nepravidelná kontralaterálna hemiparéza a kontralaterálna hemihypestézia postihujúca prevažne nohu

(horná časť centrálneho laloku) na strane protiľahlej k ohnisku. Paréza ruky sa zotavuje rýchlejšie, s klasickou verziou je zaznamenaná monoparéza a monohypestézia dolnej končatiny;

Na ochrnutej nohe môžu byť zaznamenané mierne poruchy citlivosti;

Úchopové a axiálne reflexy kontralaterálne k ohnisku (subkortikálne automatizmy sú dezinhibované);

Homolaterálna hemiataxia (zhoršená kortikálna korekcia pohybov pozdĺž fronto-pontocerebelárnej dráhy);

Homolaterálna apraxia (kortikálne zóny praxe a corpus callosum), s monoparézou nohy, možno zistiť apraxiu paže na tej istej strane;

Zmena psychiky – takzvaná frontálna psychika (apatoabulická, disinhibovane-euforická alebo zmiešaná varianta);

Hyperkinéza svalov tváre a ramena (lézia prednej časti kaudátu a lentikulárnych jadier) homolaterálne;

Porušenie čuchu (čuchového traktu) homolaterálne;

Porucha močenia podľa centrálneho typu s obojstrannými léziami.

stredná mozgová tepna pozorujú sa nasledujúce príznaky:

Hemiplégia/hemiparéza kontralaterálna k ohnisku (jednotná s poškodením hlbokých vetiev strednej cerebrálnej artérie a nerovnomerná s blokádou kortikálnych vetiev);

Hemianestézia/hemihypestézia s kontralaterálnym ohniskom;

Útlak vedomia;

Otočenie hlavy a pohľad smerom k ohnisku (poškodenie nepriaznivého poľa);

Motorická afázia (Brocov stred predného laloka), senzorická afázia (Wernickeov stred spánkového laloku) alebo celková afázia;

Bilaterálna apraxia (s poškodením dolného pólu ľavého parietálneho laloku);

Porušenie stereognózie, anosognózia, porušenie schémy tela (horné časti pravého parietálneho laloku);

Kontralaterálna hemianopsia.

Pri zablokovaní predná choroidálna artéria vyvíja klinický syndróm vo forme hemiplégie, hemianestézie, hemianopsie,

bolesť v talame, hrubé vazomotorické poruchy s opuchmi postihnutých končatín.

Pri poruchách krvného obehu v bazéne zadná cerebrálna artéria vzniknú:

Kontralaterálna homonymná hemianopsia, polovičná alebo kvadrantová (poškodenie vnútorného povrchu okcipitálneho laloku, ostruhová drážka klinu, jazyková drážka);

Vizuálna agnózia (vonkajší povrch ľavého okcipitálneho laloku);

Talamický syndróm: hemianestézia kontralaterálna k ohnisku, hemiataxia, hemianopsia, talamická bolesť, trofické a emočné poruchy a patologické nastavenia končatín (napr. talamické rameno);

Amnestická afázia, alexia (poškodenie priľahlých oblastí parietálnej, časovej a okcipitálny lalok vľavo);

Atetoidná, choreiformná hyperkinéza homolaterálne;

Striedavé syndrómy poškodenia stredného mozgu (Weberov a Benediktov syndróm);

nystagmus;

Symptóm Hertwig-Magendie;

Periférna hemianopsia spôsobená poškodením zadných častí zrakových ciest (úplná polovica homonymná hemianopsia na opačnej strane so stratou pupilárnej reakcie zo „slepých“ polovíc sietníc);

Korsakovov syndróm;

Autonómne poruchy, poruchy spánku. Akútna blokáda bazilárnej tepny hovory:

Paralýza končatín (hemi-, tetraplegia);

Poruchy citlivosti na jednej alebo oboch stranách vodivého typu;

Porážka hlavových nervov(II, III, V, VII), častejšie vo forme alternujúcich kmeňových syndrómov, často dochádza k divergencii optických osí očných bulbov horizontálne alebo vertikálne (dysfunkcia mediálneho pozdĺžneho lúča);

Zmeny svalového tonusu (hypotenzia, hypertenzia, decerebrátna rigidita, hormetónia);

Pseudobulbárna paralýza;

Poruchy dýchania.

Postupné zablokovanie bazilárna artéria (trombóza) sa vyznačuje pomalým nasadením klinický obraz. Na začiatku

objavujú sa prechodné príznaky: závraty, potácanie sa pri chôdzi, nystagmus, paréza a hypoestézia končatín, asymetria tváre, poruchy okohybnosti.

Pri poruchách krvného obehu v bazéne vzniká vertebrálna artéria:

Occipitálna bolesť hlavy, závraty, hluk, zvonenie v ušiach, nystagmus, fotopsia, pocit "hmly" pred očami;

Poruchy dýchania a kardiovaskulárneho systému;

Kontralaterálna hemiplégia a heminestézia trupu a končatín;

Homolaterálne porušenie povrchovej citlivosti na tvári;

Bulbarov syndróm;

Radikulárny syndróm na cervikálnej úrovni.

Môže dôjsť k striedaniu Wallenbergov-Zacharčenkov syndróm, charakteristické pre zablokovanie zadnej dolnej cerebelárnej artérie.

Pri porážke zadná dolná cerebelárna artéria pozorované:

závraty, nevoľnosť, vracanie, škytavka;

Homolaterálne poškodenie povrchového cítenia na tvári (lézia chrbticového traktu V nerv), znížený reflex rohovky;

Homolaterálna bulbárna paréza: chrapot, poruchy prehĺtania, znížený faryngálny reflex;

Porušenie sympatickej inervácie oka - Bernard-Hornerov syndróm (poškodenie zostupných vlákien do ciliospinálneho centra) na strane lézie;

cerebelárna ataxia;

Nystagmus pri pohľade smerom k lézii;

Kontralaterálna mierna hemiparéza (poškodenie pyramídového traktu);

Hemianestézia bolesti a teploty na trupe a končatinách ( spinotalamická dráha) kontralaterálne k ohnisku.

8.2. Venózny odtok

Odtok krvi z mozgu vykonávané systémom povrchových a hlbokých mozgových žíl, ktoré ústia do venóznych sínusov dura mater (obr. 8.7).

Povrchové mozgové žily - horný A nižšie- odoberať krv z mozgovej kôry a podkôrovej bielej hmoty. Horné prúdia do horného sagitálneho sínusu, spodné -

do priečneho sínusu a iných sínusov spodiny lebečnej. Hlboké žily zabezpečujú odtok krvi zo subkortikálnych jadier, vnútornej kapsuly, komôr mozgu a spájajú sa do jednej veľká mozgová žila ktorý prúdi do priameho sínusu. Žily mozočku odvádzajú do veľkej mozgovej žily a dutín spodnej časti lebky.

Z venóznych dutín krv prúdi cez vnútorné krčné žily, vertebrálne žily, potom cez brachiocefalické žily a prúdi do hornej dutej žily. Okrem toho, aby sa zabezpečil odtok krvi, diploické žily lebky A emisné žily, spájajúce dutiny s vonkajšími žilami lebky, ako aj malé žily vystupujúce z lebky spolu s hlavovými nervami.

Charakteristické znaky žíl mozgu sú nedostatok ventilov A veľa anastomóz. Rozsiahla žilová sieť mozgu, široké dutiny poskytujú optimálne podmienky pre odtok krvi z uzavretej lebečnej dutiny. Venózny tlak v lebečnej dutine sa takmer rovná intrakraniálnemu tlaku. Je to spôsobené nárastom intrakraniálny tlak s venóznou stázou a, naopak, poruchou venózneho odtoku pri intrakraniálnej hypertenzii (nádory, hematómy, hyperprodukcia likvoru a pod.).

Venózny sínusový systém má 21 sínusov (8 párových a 5 nepárových). Steny dutín sú tvorené listami procesov dura mater. Na reze majú dutiny pomerne široký trojuholníkový lúmen. Najväčší je horný sagitálny sínus. Kráča spolu horný okraj kosáčikovitý mozog, dostáva krv z povrchových cerebrálnych žíl a je široko spojená s diploickými a emisárnymi žilami. V spodnej časti sa nachádza falx cerebrum dolný sagitálny sínus, anastomovanie s nadradeným sagitálnym sínusom pomocou žíl falx cerebrum. Oba sagitálne dutiny sú spojené s priamy sínus, nachádza sa na križovatke falx cerebrum a cerebellum. Vpredu prúdi do priameho sínusu veľká mozgová žila, ktorá vedie krv z hlbokých častí mozgu. Pokračovanie sagitálneho sínusu superior pod cerebelárnym čapom je okcipitálny sínus, vedúci do foramen magnum. V mieste pripojenia cerebelárneho plášťa k lebke je párový priečny sínus. Všetky tieto dutiny sú spojené na jednom mieste a tvoria spoločné rozšírenie - sínusový drén (confluens sinuum). V pyramídach spánkovej kosti sa priečne dutiny ohýbajú nadol a ďalej pod menom sigmoidných dutín infúziou do vnútorného juguláru

žily. Krv zo sagitálnych, priamych a okcipitálnych dutín sa tak spája do sínusového drénu a odtiaľ cez priečny a sigmoidný sínus vstupuje do vnútorných krčných žíl.

Na spodnej časti lebky je hustá sieť dutín, ktoré dostávajú krv zo žíl spodnej časti mozgu, ako aj zo žíl vnútorné ucho, oči a tváre. Po oboch stranách sa nachádza Turecké sedlo kavernózne dutiny, ktorý cez sfénoidno-parietálne dutiny, prebiehajúce pozdĺž menšieho krídla sfénoidnej, takzvanej hlavnej, kosti anastomózujú s horným sagitálnym sínusom. Krv z kavernóznych dutín pozdĺž hornej a dolnej časti petrosálne dutiny prúdi do sigmoidných dutín a potom do vnútornej jugulárnej žily. Kavernózne, ako aj dolné kamenisté sínusy oboch strán sú anastomované za tureckým sedlom pomocou tzv. interkavernózny sínus A venózny bazilárny plexus.

Spojenie dutín spodnej časti lebečnej s očnými žilami, žilami na tvári (uhlové žily, pterygoidný venózny plexus) a vnútorným uchom môže spôsobiť šírenie infekcie (napríklad zápal stredného ucha, vriedky horná pera, očné viečko) na dutiny dura mater a spôsobiť sínusitídu a sínusovú trombózu. Spolu s tým, s blokádou kavernóznych alebo kamenných dutín, žilový návrat cez očné žily a dochádza k opuchu tváre, očných viečok, periokulárneho tkaniva. Zmeny na funduse, ktoré sa vyskytujú pri intrakraniálnej hypertenzii, sú spôsobené porušením venózneho odtoku z lebečnej dutiny a v dôsledku toho sťaženým prietokom krvi z očnej žily do kavernózneho sínusu.

8.3. Krvné zásobenie miechy

Na prekrvení miechy sa podieľajú 3 dlhé pozdĺžne tepny: predná a dve zadné miechové tepny, ktoré vydávajú tenké vetvy do hmoty mozgu; medzi tepnami je sieť anastomóz, opletajúcich miechu zo všetkých strán (obr. 8.8).

Predná miechová tepna je tvorený sútokom dvoch vetiev vybiehajúcich z intrakraniálnej časti pravej a ľavej vertebrálnej artérie a susedí s prednou pozdĺžnou štrbinou miechy.

Tak sa na základe medulla oblongata vytvára kosoštvorec "Zacharčenkov arteriálny kruh", jeho horný uhol predstavuje začiatok bazilárnej artérie a dolný uhol predná spinálna artéria.

Ryža. 8.8.Schéma prívodu krvi do miechy:

A- tepny miechy: 1 - zadná miechová tepna; 2 - predná spinálna artéria; 3 - radikulárna artéria; 4 - povodie; 5 - vertebrálna artéria; 6 - vzostupná krčná tepna; 7 - povodie; 8 - oblúk aorty; 9 - hrudná interkostálna artéria; 10 - aorta; 11 - povodie; 12 - Adamkevičova tepna; 13 - bedrová tepna;

b- žily miechy: 14 - vertebrálna žila; 15 - hlboká krčná žila; 16 - miechová žila; 17 - radikulárna žila; 18 - dolná jugulárna žila; 19 - podkľúčová žila; 20 - pravá brachiocefalická žila; 21 - ľavá brachiocefalická žila; 22 - dodatočná semi-nepárová žila; 23 - nepárová žila; 24 - semi-nepárová žila;V- priečny rez chrbtice a úsek miechy; krvné zásobenie: 25 - vetva miechového nervu; 26 - predná chrbtica; 27 - epidurálny priestor; 28 - cievna koruna; 29 - predná miechová tepna a žila; 30 - zadné miechové tepny; 31 - zadná miechová žila; 32 - predná radikulárna žila; 33 - zadný vonkajší vertebrálny venózny plexus; 34 - pia mater; 35- miechový nerv; 36 - spinálny ganglion

Dva zadných mozgových tepien odchádzajú z intrakraniálnej časti oboch vertebrálnych artérií (niekedy z cerebelárnych artérií inferior) a sú tiež pokračovaním nahor a nadol po zadných radikulárnych artériách. Prebiehajú pozdĺž zadného povrchu miechy, v blízkosti línie vstupu zadných koreňov.

Hlavné zdroje prívodu krvi do miechy slúžia ako tepny umiestnené mimo dutiny lebky a chrbtice. Vetvy z extrakraniálnej časti sa približujú k mieche vertebrálne tepny, hlboký krčnej tepny (z kostocervikálneho kmeňa), iné proximálne vetvy podkľúčovej tepny ako aj od zadné medzirebrové, bedrové a laterálne sakrálne tepny. Zadné medzirebrové, bedrové a laterálne sakrálne tepny vychádzajú chrbticové vetvy, prenikajúce do miechového kanála cez intervertebrálny foramen. Po pridelení vetiev do chrbtice a miechového uzla sú miechové tepny rozdelené na koncové vetvy, ktoré idú spolu s prednými a zadnými koreňmi, - predné a zadné radikulárne tepny. Niektoré z radikulárnych artérií sú vyčerpané v koreni, iné vstupujú do perimedulárnej cievnej siete (komplex malých artérií a žíl v pia mater miechy) alebo dodávajú krv do dura mater. Radikulárne tepny, ktoré dosahujú miechu a spájajú sa s prednými a zadnými miechovými tepnami, sa nazývajú radikulárno-spinálne (radikulomedulárne) tepny. Práve tie zohrávajú hlavnú úlohu pri prekrvení miechy. Existuje 4-8 predných a 15-20 zadných radikulárno-spinálnych artérií. Najväčšia z predných radikulárno-spinálnych artérií je veľká predná radikulárno-spinálna artéria(tzv. tepna bedrového zväčšenia, príp tepna Adamkeviča), ktorý zásobuje dolnú polovicu hrudníka a celú lumbosakrálnu oblasť.

Na povrchu miechy sú nepárové predné a zadné miechové žily a dve párové pozdĺžne anterolaterálne a posterolaterálne žily spojené anastomózami.

Radikulárne žily nesú krv z žilovej siete miechy do predného a zadného vertebrálneho venózneho plexu, ktoré sa nachádzajú v epidurálnom tkanive medzi dvoma vrstvami dura mater. Z venóznych plexusov krv prúdi do krku do vertebrálnych, medzirebrových a bedrových žíl. Varikózna expanzia vnútorných vertebrálnych venóznych plexusov môže viesť k stlačeniu miechy v miechovom kanáli.

Syndrómy porážky

O polovičné poranenie miechy rozvíja Brownsequardov syndróm, ktorá je spravidla spojená s ischémiou v povodí prednej miechovej tepny (pretože pruhované tepny vybiehajúce z prednej miechovej tepny zásobujú len jednu polovicu miechy). Zároveň zostáva na trupe hlboká citlivosť, pretože zadná šnúra je zásobovaná krvou zo zadnej miechovej tepny.

Priečne poranenie miechy vyskytuje sa pri súčasnom porušení krvného obehu v povodí predných a zadných miechových tepien a je charakterizované rozvojom dolnej para alebo tetraplegie (v závislosti od úrovne lézie), stratou všetkých typov citlivosti a zhoršenými funkciami panvy .

Je možná izolovaná lézia povodia predných a zadných spinálnych artérií.

S poškodením prednej miechovej tepny (syndróm oklúzie prednej miechovej tepny alebo Preobraženského syndróm) pozorované:

Vývoj parézy alebo paralýzy (na úrovni lézie - ochabnutá paralýza, pod touto úrovňou - spastická);

Porušenie citlivosti na bolesť a teplotu podľa typu vedenia;

Porucha funkcií panvy;

Proprioceptívna a hmatová citlivosť je zachovaná. Pri porušení krvného obehu v povodí predného mozgu

tepny vyššie rozšírenie krčka maternice je zaznamenaná spastická tetraplégia; pod cervikálnym zhrubnutím (na úrovni hrudných segmentov) - spastická paraplégia.

Syndróm predného rohu (predná obrna) sa vyskytuje pri trombóze prednej spinálnej artérie. Selektívne poškodenie motorických neurónov sa vysvetľuje tým, že sivá hmota miechy je citlivejšia na ischémiu ako biela hmota. Tento syndróm sa často vyskytuje s léziami na úrovni rozšírenia bedrového kĺbu. Klinický obraz pripomína poliomyelitídu (vývoj ochabnutej parézy dolných končatín). Na rozdiel od poliomyelitídy sa nevyskytuje horúčka, navyše sa syndróm objavuje v neskoršom veku. Často existujú varovné signály.

Syndróm centromedulárneho infarktu (ischemická lézia miechy v centrálnej časti jej priemeru okolo

centrálny kanál) je charakterizovaná ochabnutou paralýzou svalov trupu a končatín a segmentálnymi poruchami zmyslového vnímania (syringomyelický syndróm).

Pri poruchách krvného obehu v bazéne zadné miechové tepny sú zaznamenané:

Porušenie hlbokej citlivosti typom vedenia;

Spastická (zriedka ochabnutá) paralýza;

Poruchy panvy.

Syndróm zablokovania veľkej prednej spinálnej tepny (príznaky poškodenia dolných hrudných a bedrových segmentov) zahŕňa:

Ochabnutá alebo inferiorná paraplégia alebo paraparéza;

Poruchy povrchovej citlivosti podľa vodivého typu, počnúc úrovňou od Th 2-3 do Th 12;

Vývoj trofických porúch;

Poruchy funkcie panvových orgánov.

Syndróm obštrukcie dolnej prídavnej prednej radikulárno-spinálnej artérie (Desproges-Hutteronova tepna). Táto tepna je prítomná u 20 % ľudí a podieľa sa na prekrvení cauda equina a kaudálnej miechy. S jeho oklúziou sa môže vyvinúť:

Ochabnutá paralýza dolných končatín, hlavne v distálnych častiach;

Znížená citlivosť v anogenitálnej zóne a na dolných končatinách;

Poruchy panvy periférneho typu.

Stanilovského-Tanonov syndróm (poškodenie prednej časti lumbosakrálneho zhrubnutia) je charakterizované:

Ochabnutá dolná paraplégia s areflexiou;

Porušenie citlivosti na bolesť a teplotu v oblasti bedrových a sakrálnych segmentov;

Trofické poruchy v zóne inervácie bedrových a sakrálnych segmentov;

Dysfunkcia panvových orgánov podľa periférneho typu (inkontinencia).

2466 0

Obehový systém miechy rozdelené pozdĺž dĺžky a pozdĺž priemeru.

Krvný systém miechy pozdĺž dĺžky

Krvné zásobenie miechy je zabezpečené prednými a párovými zadnými miechovými tepnami, ako aj radikulárno-spinálnymi tepnami.

Predná tepna sa nachádza na prednom povrchu miechy a začína dvoma vertebrálnymi tepnami a vetvami, ktoré sa tiahnu z intrakraniálnej časti nazývanej miecha, ktoré sa čoskoro spoja a vytvoria spoločný kmeň, ktorý ide dole pozdĺž predného sulku ventrálneho povrchu. miecha.

Dve zadné miechové tepny, pochádzajúce z vertebrálnych tepien, prebiehajú pozdĺž chrbtovej plochy miechy priamo pri zadných koreňoch; každá tepna pozostáva z dvoch paralelných kmeňov, z ktorých jeden je umiestnený mediálne a druhý je laterálne od zadných koreňov.

Miechové tepny vychádzajúce z vertebrálnych tepien zásobujú krvou len 2-3 horné krčné segmenty, zatiaľ čo zvyšok miechy vyživujú radikulárno-spinálne tepny, ktoré v krčnej a hornej hrudnej oblasti prijímajú krv z vetiev krčka maternice. vertebrálne a vzostupné krčné tepny (podkľúčový systém). tepny), a nižšie - z medzirebrových a bedrových tepien vybiehajúcich z aorty.

Dorzo-spinálna artéria odstupuje od interkostálnej artérie a delí sa na prednú a zadnú radikulárno-spinálnu artériu. Predné a zadné radikulárno-spinálne artérie, prechádzajúce cez medzistavcové foramen, idú spolu s nervovými koreňmi. Krv z predných radikulárnych artérií vstupuje do prednej miechovej artérie a zo zadnej do zadnej miechy.

Predné radikulárne tepny sú menšie ako zadné, ale sú väčšie. Počet tepien sa pohybuje od 4 do 14 (zvyčajne 5-8). V cervikálnej oblasti sú vo väčšine prípadov 3. Horné a stredné časti hrudnej miechy (od ThIII po ThVII) sú napájané 2-3 tenkými radikulárnymi artériami. Dolnú hrudnú, driekovú a krížovú časť miechy zásobujú 1-3 tepny. Najväčší z nich (priemer 2 mm) sa nazýva tepna bedrového zhrubnutia alebo tepna Adamkevicha.

Vypnutie tepny bedrového zhrubnutia dáva charakteristický klinický obraz infarktu miechy s ťažkými príznakmi.

Od 10. a niekedy od 6. hrudného segmentu vyživuje celú spodnú časť miechy. Adamkevichova artéria vstupuje do miechového kanála zvyčajne jedným z koreňov od ThVIII do LIV, častejšie s hrudným koreňom ThX, ThXI alebo ThXII, v 75% prípadov - vľavo a v 25% - vpravo.

V niektorých prípadoch sa okrem Adamkevichovej tepny nachádzajú aj malé tepny, ktoré vstupujú z koreňa ThVII, ThVIII alebo ThIX, a tepna, ktorá vstupuje z lumbálneho alebo SI krížového koreňa, zásobujúca kužeľ a epikón miechy. Toto je Desproges-Gotteronova tepna. Existuje asi 20 zadných radikulárnych artérií; sú menšieho kalibru ako predné.

Existujú teda tri kritické úrovne prívodu krvi do miechy pozdĺž dĺžky: ThII-ThIII; ThVIII-ThX; LIV-SI.

Systém zásobovania miechy pozdĺž priemeru

Z predchádzajúcej miechovej tepny pod pravým uhlom odstupuje veľký počet centrálnych tepien (a.a. centralis), ktoré prechádzajú pozdĺž predného spinálneho sulcus a v blízkosti prednej sivej komisury vstupujú do substancie miechy buď vpravo alebo v jej ľavá polovica. Centrálne tepny zásobujú predné rohy, základňu zadných rohov, Clarkove stĺpy, predné stĺpy a väčšinu bočných stĺpcov miechy.

Predná miechová tepna teda zásobuje približne 4/5 priemeru miechy. Vetvy zadných spinálnych artérií vstupujú do oblasti zadných rohov a okrem nich takmer úplne napájajú zadné stĺpy a malú časť bočných stĺpov. Zadná spinálna artéria teda zásobuje približne 1/5 priemeru miechy.

Obe zadné miechové tepny sú navzájom a s prednou miechovou tepnou spojené pomocou horizontálnych tepnových kmeňov, ktoré prebiehajú po povrchu miechy a tvoria okolo nej cievny prstenec - Vasa corona.

Kolmo na tento krúžok sú viaceré kmene, ktoré vstupujú do miechy. Vo vnútri miechy, medzi cievami susedných segmentov, ako aj medzi cievami pravej a ľavej strany, sú bohaté anastomózy, z ktorých kapilárna sieť, v sivej hmote je hustejšia ako v bielej.

Miecha má vysoko vyvinutý venózny systém.

Žily, ktoré odvádzajú prednú a zadnú časť miechy, majú rozvodie približne na rovnakom mieste ako tepny. Hlavné žilové kanály, ktoré prijímajú krv žíl z hmoty miechy, prebiehajú v pozdĺžnom smere, podobne ako tepnové kmene. Na vrchu sa spájajú s žilami spodiny lebečnej a vytvárajú súvislý žilový trakt. Žily miechy majú tiež spojenie s venóznymi plexusmi chrbtice a cez ne - s žilami telových dutín.

Vertebrogénna vaskulárna myeloischémia

Najčastejšie je myeloischémia vertebrálneho pôvodu spôsobená osteochondrózou krčnej a bedrovej chrbtice. chrbtice vaskulárne poruchy sa môže vyskytnúť akútne, ako pri mŕtvici (napríklad s prolapsom platničky), ako aj postupne, chronicky (s „rastom“ zadných exostóz, hypertrofiou žlté väzivo a postupné stláčanie ciev).

Často sa vaskulárna patológia prejavuje prechodnými poruchami cirkulácie chrbtice, ich mechanizmus je zvyčajne reflexný. V patogenéze vaskulárnej myeloischémie zohráva obzvlášť dôležitú úlohu zmenšenie veľkosti medzistavcových otvorov, ktorými prechádzajú radikulomedulárne artérie. Pri osteochondróze sa disky splošťujú, usadzujú, čo samo o sebe vedie k zúženiu medzistavcového otvoru.

Prispievajte k vaskulárnej kompresii „uvoľnenosť“ stavca, patologická pohyblivosť, nestabilita (pseudospondylolistéza), ktorá je dôsledkom oslabenia fixácie väzivového aparátu chrbtice, najmä pri cervikálna osteochondróza. Sprievodné reaktívne výrastky kostného a chrupavkového tkaniva s tvorbou osteofytov a neoartróz ešte viac zužujú tieto otvory.

Akýkoľvek pohyb v postihnutej oblasti (a aj keď nie je dostatočne fixovaný), ktorý má za následok čo i len minimálne zúženie medzistavcového otvoru, zvyšuje kompresiu ciev a koreňov, ktoré tadiaľ prechádzajú.

Okrem priameho účinku na cievu s jej stláčaním a zhoršeným prietokom krvi spravidla existuje aj reflexná zložka - v úzkom lôžku dochádza v dôsledku podráždenia k zúženiu tepien. To sa prejavuje aj ako prechodná cievna menejcennosť. Radikulomedulárne artérie a žily sú stlačené najčastejšie pri prolapse dolných bedrových diskov.

Pri vertebrogénnej vaskulárnej myeloischémii teda medulárna patológia závisí od stavu hlavného procesu - vertebrálneho. Cievna patológia v týchto prípadoch musí byť posúdená s prihliadnutím na hlavnú príčinu utrpenia - patológiu chrbtice. Prístup z takýchto pozícií k tomuto komplexnému utrpeniu poskytne adekvátnu patogenetickú terapiu.

Poškodenie radikulomedulárnych artérií cervikálneho zhrubnutia

Ochorenie sa zvyčajne vyvíja akútne po úrazoch s hyperextenziou hlavy (napríklad pri "zranení potápača"). Vyvíjajú sa segmentové motorické a vodivé zmyslové poruchy, poruchy funkcie panvových orgánov. Strata vedomia nie je vždy pozorovaná. Pohybové poruchy môžu byť rôznej miere závažnosť: od miernej parézy po úplnú tetraplégiu.

Trpia prevažne povrchné typy citlivosti. Vo väčšine prípadov dochádza k dobrej regresii symptómov. Prejavujú sa najmä reziduálne účinky choroby periférna paréza distálne časti paže a ľahké pyramídové znaky na nohách. Syndróm amyotrofickej laterálnej sklerózy sa môže vyvinúť aj pri chronickej dekompenzácii miechového obehu v cervikálnych segmentoch.

Poškodenie veľkej prednej radikulomedulárnej artérie Adamkevicha

Vývoj klinického obrazu závisí od územia miechy zásobovanej touto tepnou u daného pacienta, od prítomnosti alebo neprítomnosti ďalších radikulárnych artérií (Desproges-Gotteronove artérie), hornej alebo dolnej prídavnej radikulomedulárnej artérie.

Prechodné poruchy krvného obehu v tejto tepne majú svoje vlastné charakteristiky - syndróm "prerušovanej klaudikácie" miechy (myelogénny syndróm prerušovanej klaudikácie), pocity ťažoby, slabosti v nohách, parestézie, ktoré sa šíria do perinea, dolnej časti tela, nutkanie močiť rozvíjať.

To všetko s odpočinkom rýchlo zmizne. Takíto pacienti nemajú bolesti v nohách a oslabenie pulzácie periférnych ciev - patognomické príznaky periférnej intermitentnej klaudikácie (Charcotova choroba). Najdôležitejším rozlišovacím znakom je prítomnosť v anamnéze indikácií recidivujúcej bolesti v dolnej časti chrbta. Objektívne vyšetrenie spravidla odhalí vertebrálny syndróm.

Kompresia Adamkevičovej tepny zvyčajne sa vyvíja po zdvíhaní ťažkých bremien, dlhom trasení jazdy, nemotornom pohybe. Akútne sa rozvíja dolná paraparéza, až plégia. Paralýza je ochabnutá. Po prvé, existujú znaky ochabnutej paralýzy, potom sa môžu pripojiť príznaky spastickej paralýzy. Porušujú sa povrchové typy citlivosti podľa vodivého typu, ojedinele v akútnom štádiu klesá aj hĺbková citlivosť.

Charakteristické sú poruchy funkcie panvových orgánov centrálneho alebo periférneho typu. Trofické poruchy vo forme preležanín sa spájajú skoro. Hypotrofia svalov nôh sa rýchlo rozvíja. Ústup symptómov sa pozoruje pomaly, dysfunkcie zvieračov panvových orgánov sú obzvlášť stabilné.

Poškodenie dolnej prídavnej radikulomedulárnej artérie Desproges-Gotteron

Prechodné poruchy krvného obehu v bazéne tejto tepny sa vyskytujú ako myelogénne alebo ako kauzogénne intermitentné klaudikácie (Verbiestov syndróm). Pri chôdzi sa v nohách objavujú bolestivé parestézie, ktoré sa šíria do perineálnej oblasti. Potom sa bolesť v nohách spája. Tieto ťažkosti sú obzvlášť časté u osôb s zúžením miechového kanála.

Pri stlačení ďalšej tepny, ktorá vedie ku koreňom ĽK alebo SI, vzniká syndróm poranenia miechy rôznej závažnosti: od miernej paralýzy jednotlivých svalov až po ťažký epikonusový syndróm s anestéziou v anogenitálnej oblasti, hrubé panvové a motorické poruchy - syndróm takzvaného paralyzujúceho ischias (de Sez et al.).

Zvyčajne na pozadí dlhodobého radikulárneho syndrómu alebo javov kaudogénnej prerušovanej klaudikácie dochádza k paralýze svalov dolnej časti nohy a zadku. Častejšie trpí peroneálna svalová skupina (pacient nemôže stáť a chodiť na pätách), menej často tibiálna skupina (nemôže stáť a chodiť po špičkách); noha visí alebo má naopak podobu pätovej nohy. Hypotónia pokrýva svaly dolnej časti nohy, stehna, zadku. Achillove reflexy môžu byť stratené alebo zachované.

Často sa pozoruje fascikulárne zášklby svalov nôh. Charakteristický je vznik paréz pri symetrických myotómoch (LIV, LV, SI, SII), ku ktorým dochádza po vymiznutí radikulárnej bolesti. V anogenitálnej oblasti sa rozvíjajú senzorické poruchy. Týmto spôsobom sa dynamika a povaha procesu líši od kompresných radikulomyelopatií svojou asymetriou lézie a stabilitou radikulárnej bolesti.

Preto existujú dva mechanizmy poškodenia koreňov s rozvojom parézy svalov nohy: kompresívna radikulopatia a kompresívno-ischemická radikulopatia.

Súčasne, podľa A. A. Skorometsa a Z. A. Grigoryana, syndróm paralýzy myotómov 1-2 môže nastať z ischémie len koreňa alebo v kombinácii s ischémiou a zodpovedajúcimi segmentmi miechy. Pri radikulárnom variante paralyzujúceho ischias je patologický proces jednostranný.

Pri kompresívno-vaskulárnej radikuloischémii sa zreteľne objavujú príznaky poranenia miechy so segmentálnymi a vodivými poruchami citlivosti. Paréza pokrýva širšiu oblasť. Často existujú obojstranné patologické znaky nohy, dokonca aj so stratou Achillových reflexov.

Poranenie zadnej miechovej artérie

Ischemické poruchy v povodí zadných miechových tepien sa často vyvíjajú v krčnej mieche, menej často v hrudnej a ešte menej často v bedrovej oblasti. Hlavnými príznakmi izolovanej lézie zadnej spinálnej artérie sú senzorické poruchy. Trpia všetky druhy citlivosti. Vyskytujú sa segmentové poruchy citlivosti, vypadávajú prokrioceptívne reflexy v dôsledku poškodenia zadného rohu.

Citlivá ataxia sa vyvíja v dôsledku porušenia kĺbovo-svalového pocitu. Odhalia sa známky poškodenia pyramídových dráh. Pri poškodení zadných spinálnych artérií na úrovni cervikálnych segmentov sa v dôsledku zvláštnosti vaskularizácie zväzkov Gaulle a Burdach vyvíja zvláštny komplex symptómov.

Klinicky je charakterizovaná stratou hlbokého citu v rukách s citlivou ataxiou, pri zachovaní hlbokého citu v nohách. Toto je kombinované so spastickou spinálnou hemiparézou, niekedy so segmentálnymi poruchami citlivosti.

Poruchy krvného obehu v rôznych cievnych bazénoch miechy vedú k ischémii rôznych zón v pôvodnom aj v priemere. V niektorých prípadoch je ovplyvnená iba šedá hmota, v iných - šedá a biela. Ischémia sa môže rozšíriť na jednu alebo obe polovice miechy, pozdĺž dĺžky - na jeden alebo dva segmenty alebo celú časť miechy.

V každom jednotlivom prípade lokalizácia lézie určuje vývoj určitých klinických symptómov. Najčastejšie kombinácie symptómov lézie sú kombinované do samostatných kompresno-vaskulárnych syndrómov.

ONI. Danilov, V.N. Nabojčenko

Pre normálne fungovanie centrálneho nervového systému musí byť prekrvenie miechy dostatočné a bez akýchkoľvek porúch. Keďže zabezpečuje zásobovanie nervové tkanivoživín a kyslíka. Pri normálnom zásobovaní krvou sa tiež uskutočňuje metabolizmus a vylučujú sa produkty metabolických procesov. Na zabezpečenie všetkých týchto procesov má miecha zložitú anatómiu.

Treba tiež poznamenať, že miecha je zodpovedná za správnosť svalových kontrakcií, vďaka ktorým sa kĺby pohybujú. Ak dôjde k dysfunkcii kĺbov, potom sa problém môže skrývať za nedostatočným prekrvením buniek miechy.

Schéma tepien miechy je pomerne zložitá, pretože sú navzájom prepojené Vysoké číslo anastomózy. Ide o sieť, ktorá doslova zapletá povrch miechy. Volá sa Vasa corona. Anatómia a jej štruktúra je zložitá. Už z tohto prstenca odchádzajú cievy, ktoré sú umiestnené kolmo na hlavné kmene, vstupujú do miechového kanála cez stavce. V strede medzi týmito kmeňmi je tiež veľa anastomóz. Tvoria kapilárnu sieť. Je charakteristické, že sivá hmota má hustejšiu sieť kapilár ako biela hmota.

Plavidlá

Prívod krvi do miechy je spôsobený:

Predná spinálna artéria je nepárová cieva, ktorá zahŕňa rôzne segmentové vetvy niekoľkých tepien. Perforujúce tepny odchádzajú od prednej a v blízkosti každého segmentu miechy je medzera, do ktorej tieto cievy vstupujú. A potom vstupujú do parenchýmu miechy.

Obehová sieť tiež komunikuje s inými cievami, ktoré sa nachádzajú za chrbticou. Tieto cievy zásobujú krvou hlavne bielu hmotu CM.

Na plné zásobenie miechy krvou sú potrebné 3 miechové tepny, ale samotné nestačia. Je to spôsobené tým, že čím ďalej sa tepny vzďaľujú od krčnej chrbtice. Čím je ich lúmen menší a zvyšuje sa odpor voči prietoku krvi.

V častiach chrbtice, ktoré sa nachádzajú pod krčnou, z tohto dôvodu dochádza k dodatočnému prekrveniu. Tieto ďalšie cievy vznikajú z vetiev aorty. Nazývajú sa radikulárne-spinálne.

IN hrudnej oblasti tieto cievy dostávajú krv z vetiev vertebrálnych a vzostupných tepien. A v dolných častiach miechy krv pochádza z tepien medzistavcových a bedrových typov. Takéto cievy prechádzajú cez otvory medzi stavcami a vstupujú do siete, ktorá obklopuje miechu.

Interkostálna artéria má vetvu nazývanú dorzo-spinálna artéria. To je zase rozdelené na 2 radikulárno-spinálne tepny - prednú a zadnú. Ich anatómia spočíva v tom, že prechádzajú cez dieru medzi stavcami spolu s nervovými koreňmi.

Oblasti zásobovania krvou

Vnútri miechy je zásobovaná krvou podľa typu rozdelenia do 3 zón. Prvá zóna zahŕňa väčšinu šedej hmoty. Menovite ide o želatínovú hmotu, predné, bočné a zadné (iba ich základné) rohy, Clarkove stĺpy. Tieto štruktúry zaberajú približne 2/3-4/5 priemeru miechy. Ich umiestnenie je individuálne pre každého človeka. Táto zóna zahŕňa aj časť bielej hmoty. Štruktúry bielej hmoty sú predné a zadné (hlboké a ventrálne) povrazy. Prvá zóna je napájaná krvou hlavne z vetiev prednej spinálnej tepny.

Druhá zóna zahŕňa také štruktúry, ako sú zadné rohy a povrazy, ale v zadných rohoch sú to len ich vonkajšie časti. V tejto zóne je Gaullov zväzok zásobený väčším množstvom krvi a Burdachov zväzok menej. Tieto zväzky sú napájané z vetiev anastomotického typu, ktoré pochádzajú zo zadnej spinálnej artérie.

Tretia zóna zahŕňa štruktúry, ako je povrchová biela hmota. A zásobovať jej okrajové tepny.

Radikulomedulárne cievy

Radikulomedulárne artérie miechy sú cievy, ktoré dodávajú krv do oblastí miechy umiestnených pod
stavce C3-C4. Každá z týchto nádob je rozdelená na 2 vetvy: zostupnú a vzostupnú. Ide o delenie dichotomického typu. Tieto vetvy sa zase spájajú s rovnakými vetvami iných radikulomedulárnych artérií, ktoré sa nachádzajú nad a pod.

Tieto cievy tvoria anastomotické trakty. Prebiehajú pozdĺž miechy - 1 vpredu a 2 vzadu. Sú to predné a zadné miechové tepny. Pozdĺž týchto 3 ciest sú oblasti s opačným prietokom krvi. Takéto miesta sa nachádzajú na miestach, kde sú radikulomedulárne tepny rozdelené na vetvy.

Radikulomedulárnych ciev môže byť od 2 do 27. Vpredu ich môže byť 6-28 a počet zadných dosahuje 15-20.

Štruktúra ciev miechy môže byť hlavná a voľná. Pri hlavnom type radikulomedulárnych artérií je ich menej až 5 predných a až 8 zadných. Voľný typ sa však vyznačuje väčším počtom tepien - predných až 12 a zadných viac ako 22.

Najväčšie radikulomedulárne cievy sa nachádzajú v strednej krčnej oblasti miechy. Jedným z nich je tepna cervikálneho zhrubnutia. A tiež môžu byť lokalizované v dolnej hrudnej a hornej bedrovej oblasti. Patria sem tepny bedrového zhrubnutia Lazorta a veľká predná tepna Adamkevicha.

Veľké radikulomedulárne artérie tiež zahŕňajú:

• Dolná tepna Desproges-Hutteron. Nemá to každý, ale má to asi 15% ľudí.
• Horná prídavná tepna, ktorá sa nachádza na úrovni D2-D. Táto tepna existuje len s hlavnou štruktúrou krvného zásobovania.

Nie všetci ľudia majú všetky tieto tepny uvedené vyššie. Niekedy sú len niektoré z nich a to sa nepovažuje za patológiu. A niekedy majú všetko, ale ich priemer je oveľa menší. Ďalším jednotlivcom je umiestnenie vchodu týchto tepien. To znamená, že môžu vstúpiť do miechového kanála v oblastiach rôznych segmentov. Napríklad plavidlo Adamkiewicz môže vstúpiť do oblastí 9 hrudný stavec a nižšie na 2. driekový stavec.

Likérová a pachyonová granulácia

Krvné zásobenie miechy má svoje vlastné charakteristiky. Medzi ne patrí aj skutočnosť, že krv sa v pôvodnej forme priamo nedostáva do miechy. Krv prechádza mnohými membránami a sekciami a v procese tohto prechodu prechádza do iného stavu. To znamená, že sa rozpadá a tie užitočné látky, ktoré sú v ňom, spadajú do cerebrospinálnej tekutiny. Je to on, kto ich dodáva do miechy.

CSF je cerebrospinálny mok, ktorý cirkuluje medzi miechou a mozgom. Táto tekutina je produkovaná choroidálnymi plexusmi, ktoré sa nachádzajú v komorách mozgu. Likér naplní komory a potom vstúpi miechový kanál. Táto látka úplne obklopuje SM. To znamená, že svojou štruktúrou je v limbu. Likér chráni miechu, zabraňuje poškodeniu, pretože vytvára odpruženie. Ale okrem toho nesie aj živiny, ktoré sa do nej rovnomerne vstrebávajú mäkkých tkanív mozog.

A už k odtoku CSF do venóznych dutín dochádza v dôsledku granulácie, ktorá sa vyskytuje v arachnoidálnej membráne.

neurotransmitery

Neurotransmitery tiež zohrávajú veľmi dôležitú úlohu v prekrvení miechy. Tieto štruktúry tiež uľahčujú uvoľňovanie živín z krvi. Ich funkciou je totiž rozvinúť tajomstvo. Je to spôsobené syntézou proteínových zlúčenín a polypeptidov.

Akékoľvek poruchy v procese dodávania krvi do miechy sú spojené práve s neurotransmitermi. Alebo skôr s ich počtom a aktivitou. Nachádzajú sa v bunkách nervového tkaniva.

Porušenia

Hypotenzia - nízky krvný tlak

Existuje niekoľko dôvodov, prečo dochádza k porušeniu prívodu krvi do miechy. Môžu to byť rôzne poruchy a ochorenia kardiovaskulárneho systému. Tieto faktory zahŕňajú:

• hypotenzia - nízky krvný tlak;
• ochorenie srdca;
• aterosklerotické vaskulárne lézie;
• vaskulárna trombóza;
• aneuryzma tepien miechy.

Pomerne často dochádza k porušeniu prívodu krvi do miechy z 2 dôvodov. Patria sem osteochondróza a ateroskleróza. Tieto patológie sú dnes veľmi časté, dokonca aj medzi mladými ľuďmi.

Ďalšou príčinou zhoršeného prekrvenia tejto dôležitej štruktúry tela môže byť poškodenie pohybového aparátu. Tento dôvod je často diagnostikovaný.

Je veľmi dôležité, aby bolo zásobovanie krvou úplné, pretože každá cieva hrá veľmi dôležitú úlohu vo fungovaní SM. Ale pomerne často existujú rôzne poruchy krvného obehu. Prívod krvi je inhibovaný v dôsledku silného svalového kŕče, hernie, rastu kostného tkaniva, rast nádorov, prítomnosť jaziev. Tiež môže dôjsť k stlačeniu v dôsledku zlomenín chrbtice, zatiaľ čo kúsok kosti môže blokovať prívod krvi.

Prívod krvi do mozgu a miechy je výrazne narušený, ak je vertebrálna artéria inhibovaná alebo úplne zablokovaná, najmä v krčnej oblasti. Pretože prekrvuje tieto 2 dôležité štruktúry ľudského tela.

poranenie miechy

Ďalším faktorom, kvôli ktorému môže dôjsť k porušeniu prekrvenia SM, sú iatrogénne príčiny. Vtedy dochádza k porušeniam v dôsledku rôznych diagnostické štúdie alebo chirurgický zákrok. Napríklad medzi ne patrí nesprávna lumbálna punkcia, manuálna terapia.

Medzi kritické stavy patria krvácania v dôsledku aneuryziem, zlomeniny. V tomto stave je vysoká pravdepodobnosť, že dôjde k smrti pacienta.

Hematomyélia

Toto ochorenie je akútne porušenie prívodu krvi do miechy. Častejšie však dochádza k inhibícii prietoku krvi a menej často dochádza ku krvácaniu. To znamená, že hematomyélia je deštrukcia steny cievy, lokalizovaná v miechovom kanáli, s krvácaním do miechy. Stáva sa to v dôsledku rôznych mechanických poškodení.

Pre centrálny nervový systém je tvorba hematómu v mieche veľmi nebezpečná. Príčiny takejto lézie môžu byť nielen mechanický vplyv, ale aj nádory, infekčné ochorenia, poruchy zrážanlivosti krvi, flebitída. Existujú aj prípady, keď dôjde ku krvácaniu v dôsledku určitých lekárskych postupov.

Zložitosť tohto ochorenia spočíva v tom, že nie vonkajšie faktory Nie Objavujú sa príznaky:

• poruchy citlivosti;
• porušenie koordinácie;
• paralýza končatín;
• nedobrovoľné močenie a defekácia.

Na zistenie akútneho porušenia prívodu krvi do miechy sa vykonáva magnetická rezonancia a počítačová tomografia. Ďalšou dôležitou štúdiou je analýza cerebrospinálnej tekutiny.

Venózny systém

Venózny systém v mieche je veľmi vyvinutý. Je to spôsobené obrovským počtom ciev, ktoré ho kŕmia krvou. Hlavné žilové kmene prebiehajú rovnako ako arteriálne kmene, teda paralelne. Tieto kmene sú spojené s žilami, ktoré sú lokalizované na spodnej časti lebky. Takto sa získa jedna súvislá cesta. Anatómia žilového systému je podobná ako v systéme arteriálnom.