Zápal slepého čreva- zápal červovitého prívesku slepého čreva (slepé črevo). Jedno z najčastejších ochorení brucha vyžadujúce chirurgická liečba.

Príbeh
Prvýkrát sa opis prílohy nachádza v spisoch Leonarda da Vinciho, ako aj Andreasa Vesaliusa v 16. storočí. Neskôr európski lekári opísali prípady nálezu zapáleného slepého čreva pri pitvách. Toto nebolo dané veľký význam, pretože sa verilo, že apendicitída je dôsledkom zápalu slepého čreva. V 19. storočí britskí chirurgovia Bright a Addison podrobne opísali kliniku akútnej apendicitídy a poskytli dôkazy o existencii túto chorobu a jeho prvenstvo vo vzťahu k zápalu čreva. To radikálne zmenilo taktiku pri liečbe pacientov s akútnou apendicitídou a postavilo sa na prvé miesto chirurgická liečba. Prvú spoľahlivú apendektómiu vykonal v roku 1735 v Londýne kráľovský chirurg, zakladateľ nemocnice sv. Juraja Claudius Amyand.
V Rusku bola prvá operácia na odstránenie slepého čreva vykonaná v roku 1888, ktorú vykonal lekár K. P. Dombrovský v nemocnici Petra a Pavla. Aktívne začali operovať apendicitídu až v roku 1909, po kongrese ruských chirurgov.

Frekvencia a distribúcia
Apendicitída sa prejavuje v každom veku, ale častejšie vo veku 10-30 rokov, výskyt u detí nie je väčší ako 1-3%; chorí muži aj ženy. Výskyt akútnej apendicitídy je 4-5 prípadov na 1000 ľudí ročne. Medzi akútnymi chirurgickými ochoreniami brušných orgánov je akútna apendicitída 89,1%, medzi nimi na prvom mieste. Akútna apendicitída je najčastejšou príčinou peritonitídy.

To vedie k hromadeniu hlienu v lúmene apendixu a nadmernému rozvoju mikroorganizmov, čo spôsobuje zápal sliznice a spodných vrstiev, vaskulárnu trombózu, nekrózu steny apendixu, čo môže viesť k perforácii stena slepého čreva (vzhľad diery, "prasknutie slepého čreva", podľa ľudovej terminológie) - vnútrobrušná katastrofa, ktorá vedie k vytečeniu hnisavého obsahu obsahujúceho obrovské množstvo mikróbov do sterilnej brušná dutina. Existuje život ohrozujúca komplikácia pacienta - difúzna purulentná peritonitída. V niektorých prípadoch s predčasnou lekárskou starostlivosťou môžu pacienti zaznamenať ďalšie komplikácie: periapendikulárny infiltrát, periapendikulárny absces, akútnu pyleflebitídu.

Chronická apendicitída- zriedkavá forma apendicitídy, ktorá vzniká po akútnej apendicitíde, charakterizovaná sklerotickými a atrofickými zmenami na stene slepého čreva. Niektorí vedci pripúšťajú možnosť vzniku primárnej chronickej apendicitídy (bez predchádzajúcej akútnej), no zároveň mnohí autori vylučujú prítomnosť chronickej apendicitídy.

Klinické prejavy
Bolesť v bruchu, najprv v epigastrickej oblasti alebo paraumbilikálnej oblasti; často má nelokalizovaný charakter (bolesť „celého brucha“), po niekoľkých hodinách bolesť migruje do pravej bedrovej oblasti – príznak „pohybu“ alebo Kocherov príznak. O niečo menej často sa bolesť okamžite objaví v pravej iliačnej oblasti.

Bolesti sú trvalé; ich intenzita je zvyčajne mierna. S progresiou ochorenia sa o niečo zvyšujú, hoci môžu ustúpiť aj v dôsledku odumierania nervového aparátu slepého čreva pri gangrenóznom zápale. Bolesť sa zhoršuje chôdzou, kašľom, zmenou polohy tela v posteli.
Nedostatok chuti do jedla;
Nevoľnosť, vracanie 1-2 krát a má reflexný charakter. Výskyt nevoľnosti a zvracania pred nástupom bolesti nie je typický pre akútnu apendicitídu;
Zvýšenie teploty na 37-38 °С
Možné: riedka stolica, časté močenie

Akútna apendicitída počas tehotenstva

Akútna apendicitída je najčastejšou príčinou núdzového chirurgického zákroku u tehotných žien. Frekvencia akútnej apendicitídy u tehotných žien: 1 prípad na 700-2000 tehotných žien.
Anatomické a fyziologické vlastnosti ženského tela sťažujú včasnú diagnostiku apendicitídy. To vedie k vyššiemu výskytu komplikovaných foriem, ktoré môžu viesť k potratu a smrti plodu.
Správna chirurgická taktika je skorá apendektómia u tehotných žien. Vyhne sa komplikáciám a zachráni život matky aj dieťaťa.
U tehotných žien s akútnou apendicitídou dochádza k akútnej bolesti brucha, ktorá nadobúda konštantný bolestivý charakter a presúva sa na miesto procesu (pravé bočné brucho, pravé hypochondrium).

Diagnostika

Klinické príznaky a symptómy

• bolesť v pravej iliačnej oblasti pri palpácii;
• svalové napätie v pravej iliačnej oblasti počas palpácie;
• bolestivosť prednej steny ampulky rekta v dôsledku prítomnosti výpotku v Douglasovom vrecku alebo v Douglasovom priestore počas rektálneho vyšetrenia;
• symptóm Bartomier-Michelson - bolestivosť pri palpácii céka sa zvyšuje v polohe pacienta na ľavej strane;
• Symptóm vzkriesenia – lekár pretiahne ľavou rukou pacientovi košeľu cez spodný okraj (pre rovnomerné kĺzanie). Počas inhalácie pacienta končeky prstov s miernym tlakom na brucho vykonávajú rýchly posuvný pohyb zhora nadol smerom k pravej bedrovej oblasti. V momente ukončenia pohybu pacient zaznamená prudký nárast bolesti;
• symptóm Klemm (Klemm) - nahromadenie plynov v ileocekálnom čreve, stanovené röntgenovým vyšetrením;
• symptóm Razdolsky (Mendel-Razdolsky) - s perkusiou brušnej steny, bolesť je určená v pravej iliačnej oblasti;
• symptóm Rovsinga (Rovsing) - objavenie sa alebo zosilnenie bolesti v pravej iliačnej oblasti počas kompresie esovité hrubé črevo a trhavý tlak na zostupné hrubé črevo;
• Symptóm Sitkovského - výskyt alebo zosilnenie bolesti v pravej iliačnej oblasti v polohe pacienta na ľavej strane;
• symptóm Cheremsky-Kushnirenko (Karavaeva) - zvýšená bolesť v pravej iliačnej oblasti pri kašli;
• symptóm Shchetkin - Blumberg - inverzná citlivosť, zvýšená bolesť s ostrým stiahnutím ruky v porovnaní s palpáciou;

Laparoskopia

Diagnostická laparoskopia je indikovaná v pochybných prípadoch, môže prejsť do terapeutickej laparoskopie (laparoskopická apendektómia).

Pri akútnej apendicitíde sa pozorujú nešpecifické zmeny v krvných testoch, ktoré sú charakteristické pre zápalovú reakciu ako takú: zvýšenie počtu leukocytov v krvi, zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov, C-reaktívny proteín po prvých 12 hodinách malý počet červených krviniek a bielych krviniek v moči („toxické zmeny moču“).

Ultrasonografia pri akútnej apendicitíde nie je vždy špecifická. Najčastejším ultrazvukovým príznakom akútnej apendicitídy je prítomnosť voľnej tekutiny v pravej ilickej jamke (to znamená okolo výbežku) a (alebo) v panvovej dutine (najšikmejšie miesto v brušnej dutine) - príznaky lokálnej peritonitídy .

Apendicitídu treba odlíšiť od nasledujúcich chorôb: pyelonefritída, obličková kolika akútna salpingooforitída (adnexitída), ovariálna apoplexia, ruptúra ​​ovariálnej cysty, mimomaternicové tehotenstvo akútna endometritída, zápal Meckelovho divertikula, perforovaný vred, exacerbácia peptického vredu, gastritída, enteritída, kolitída, črevná kolika cholecystitída, pankreatitída, ketoacidóza, črevná obštrukcia, zápal pľúc, Crohnova choroba, hemoragická vaskulitída (Schönlein-Henochova choroba), otrava jedlom atď.

Liečba

V prednemocničnom štádiu je zakázané: aplikovať lokálne teplo (ohrievače) na brucho, injekčne podávať lieky a iné lieky proti bolesti, podávať pacientom preháňadlá a používať klystíry.
Diagnóza akútnej apendicitídy je indikáciou pre urgentnú chirurgickú liečbu.

Akútna apendicitída (akútny zápal apendixu slepého čreva) je jednou z najčastejších príčin.“ akútne brucho“ a najčastejšia patológia brušných orgánov vyžadujúca chirurgickú liečbu. Výskyt apendicitídy je 0,4-0,5%, vyskytuje sa v akomkoľvek veku, častejšie od 10 do 30 rokov, muži a ženy ochorejú približne rovnako často.

Anatomické a fyziologické informácie. Vo väčšine prípadov sa slepé črevo nachádza v pravej ilickej jamke mezoperitoneálne, apendix odstupuje od zadnej strednej steny kupoly čreva v sútoku troch pásikov pozdĺžnych svalov (tenia liberae) a smeruje dole a mediálne. Jeho priemerná dĺžka je 7 - 8 cm, hrúbka 0,5 - 0,8 cm. Slepé črevo je zo všetkých strán pokryté pobrušnicou a má mezentérium, vďaka ktorému má pohyblivosť. Krvné zásobenie apendixu prebieha pozdĺž a. appendicularis, čo je vetva a. ileokolica. Venózna krv prúdi cez v. ileocolica v. mesenterica superior a v. portae. Existuje veľa možností na umiestnenie slepého čreva vo vzťahu k slepému črevu. Hlavné sú: 1) kaudálne (zostupné) - najčastejšie; 2) panvová (nízka); 3) mediálne (vnútorné); 4) bočné (pozdĺž pravého bočného kanála); 5) ventrálna (predná); 6) retrocekálny (zadný), ktorý môže byť: a) intraperitoneálny, keď proces, ktorý má vlastný serózny obal a mezentérium, sa nachádza za kupolou slepého čreva a b) retroperitoneálny, keď je proces úplne alebo čiastočne lokalizovaný v retroperitoneálne retrocekálne tkanivo.

Etiológia a patogenéza akútnej apendicitídy. Ochorenie sa považuje za nešpecifický zápal spôsobený faktormi rôzneho charakteru. Na vysvetlenie bolo navrhnutých niekoľko teórií.

1. Obštrukčná (teória stagnácie)

2. Infekčné (Aschoff, 1908)

3. Angioedém (Rikker, 1927)

4. Alergický

5. Potravinové

Hlavným dôvodom rozvoja akútnej apendicitídy je obštrukcia lúmenu slepého čreva spojená s hyperpláziou lymfoidného tkaniva a prítomnosťou fekálnych kameňov. Menej často sa cudzie teleso, novotvar alebo helminty môžu stať príčinou poruchy odtoku. Po obturácii lúmenu apendixu nastáva spazmus hladkých svalových vlákien jeho steny sprevádzaný cievnym spazmom. Prvý z nich vedie k porušeniu evakuácie, stagnácii v lúmene procesu, druhý k lokálnej podvýžive sliznice. Na pozadí aktivácie mikrobiálnej flóry prenikajúcej do apendixu enterogénnymi, hematogénnymi a lymfogénnymi cestami oba procesy spôsobujú zápal najskôr sliznice a potom všetkých vrstiev apendixu.

Klasifikácia akútnej apendicitídy

Nekomplikovaná apendicitída.

1. Jednoduché (katarálne)

2. Deštruktívne

• flegmonózne
• gangrenózny
• perforačné

Komplikovaná apendicitída

Komplikácie akútnej apendicitídy sa delia na predoperačné a pooperačné.

I. Predoperačné komplikácie akútnej apendicitídy:

1. Apendikulárny infiltrát

2. Apendikulárny absces

3. Peritonitída

4. Flegmón retroperitoneálneho tkaniva

5. Pyleplebitída

II. Pooperačné komplikácie akútna apendicitída:

Skoré(objaví sa počas prvých dvoch týždňov po operácii)

1. Komplikácie z operačnej rany:

• krvácanie z rany, hematóm
• infiltrovať
• hnisanie (absces, flegmóna brušnej steny)

2. Komplikácie z brušnej dutiny:

• infiltráty alebo abscesy ileocekálnej oblasti
  • Absces Douglasovho vačku, subdiafragmatické, subhepatické, interintestinálne abscesy
• retroperitoneálny flegmón
• zápal pobrušnice
• pyleflebitída, abscesy pečene
• črevné fistuly
• skorá adhezívna črevná obštrukcia
• intraabdominálne krvácanie

3. Komplikácie všeobecnej povahy:

• zápal pľúc
• tromboflebitída, pľúcna embólia
• kardiovaskulárna nedostatočnosť atď.

Neskoro

1. Pooperačná hernia

2. Adhezívna črevná obštrukcia (adhezívne ochorenie)

3. Ligatúrne fistuly

Príčiny komplikácií akútnej apendicitídy sú:

1. 1. Predčasné odvolávanie sa pacientov na lekársku starostlivosť
2. 2. Neskorá diagnostika akútnej apendicitídy (v dôsledku atypického priebehu ochorenia, diagnostických chýb a pod.)
3. 3. Taktické chyby lekárov (zanedbanie dynamického sledovania pacientov s pochybnou diagnózou, podcenenie prevalencie zápalového procesu v dutine brušnej, nesprávne určenie indikácií drenáže dutiny brušnej a pod.)
4. 4. Technické chyby operácie (poranenie tkaniva, nespoľahlivé podviazanie ciev, neúplné odstránenie apendixu, zlé odvodnenie brušnej dutiny a pod.)
5. 5. Progresia chronických alebo výskyt akútnych ochorení iných orgánov.

Klinika a diagnostika akútnej apendicitídy

V klasickom klinickom obraze akútnej apendicitídy je hlavnou sťažnosťou pacienta bolesť brucha. Často sa bolesť vyskytuje najskôr v epigastrickej (Kocherov príznak) alebo paraumbilikálnej (Kümmelov príznak) oblasti, po ktorej nasleduje postupný pohyb po 3-12 hodinách do pravej bedrovej oblasti. V prípadoch atypického umiestnenia apendixu sa povaha výskytu a šírenia bolesti môže výrazne líšiť od vyššie opísaného. Pri panvovej lokalizácii je bolesť zaznamenaná nad maternicou a v hĺbke panvy, s retrocekálnou bolesťou - v bedrovej oblasti, často s ožiarením pozdĺž močovodu, s vysokou (subhepatálnou) lokalizáciou procesu - v pravom hypochondriu.

Ďalším dôležitým príznakom, ktorý sa vyskytuje u pacientov s akútnou apendicitídou, je nevoľnosť a vracanie, ktoré je častejšie jednorazové, je možná retencia stolice. Celkové príznaky intoxikácie v počiatočnom štádiu ochorenia sú mierne a prejavujú sa malátnosťou, slabosťou, subfebrilnou teplotou. Je dôležité posúdiť postupnosť výskytu symptómov. Klasickou sekvenciou je počiatočný výskyt bolesti brucha a potom zvracanie. Zvracanie pred nástupom bolesti spochybňuje diagnózu akútnej apendicitídy.

Klinický obraz pri akútnej apendicitíde závisí od štádia ochorenia a lokalizácie apendixu. Zapnuté skoré štádium dochádza k miernemu zvýšeniu teploty a zvýšeniu srdcovej frekvencie. Výrazná hypertermia a tachykardia naznačujú výskyt komplikácií (perforácia slepého čreva, tvorba abscesu). Pri obvyklom umiestnení apendixu je lokálna citlivosť v bode McBurney pri palpácii brucha. S panvovou lokalizáciou je zistená bolesť v suprapubickej oblasti, sú možné dysurické príznaky (časté bolestivé močenie). Palpácia prednej brušnej steny je neinformatívna, je potrebné vykonať digitálne rektálne alebo vaginálne vyšetrenie na zistenie citlivosti panvového pobrušnice („Douglasov plač“) a posúdenie stavu iných orgánov malej panvy, najmä u žien. Pri retrocekálnej lokalizácii je bolesť posunutá do pravého boku a pravej bedrovej oblasti.

Prítomnosť ochranného napätia vo svaloch prednej brušnej steny a symptómy peritoneálneho podráždenia (Shchetkin - Blumberg) naznačujú progresiu ochorenia a zapojenie parietálneho pobrušnice do zápalového procesu.

Diagnóza uľahčuje identifikáciu charakteristických symptómov akútnej apendicitídy:

• Razdolsky - bolestivosť na perkusie nad ohniskom zápalu
• Rovsinga - objavenie sa bolesti v pravej bedrovej oblasti pri tlačení do ľavej bedrovej oblasti v projekcii zostupného hrubého čreva
• Sitkovského - keď sa pacient otočí na ľavú stranu, bolesť sa zintenzívni v ileocekálnej oblasti v dôsledku pohybu apendixu a napätia jeho mezentéria
• Voskresensky - pri rýchlom posunutí ruky cez natiahnutú košeľu z xiphoidného výbežku do pravej iliakálnej oblasti je na konci pohybu ruky zaznamenané výrazné zvýšenie bolesti v tejto oblasti.
• Bartomier - Michelson - palpácia pravej bedrovej oblasti v polohe pacienta na ľavej strane spôsobuje výraznejšiu reakciu bolesti ako na chrbte
• Obraztsova - pri palpácii pravej bedrovej oblasti v polohe pacienta na chrbte sa bolesť zintenzívňuje pri zdvíhaní pravej narovnanej nohy
• Kupé - hyperextenzia pravej nohy pacienta pri polohe na ľavej strane je sprevádzaná ostrou bolesťou

Laboratórne údaje. Krvný test zvyčajne odhalí stredne závažnú leukocytózu (10 -16 x 10 9 /l) s prevahou neutrofilov. Normálny počet leukocytov v periférnej krvi však nevylučuje akútnu apendicitídu. V moči môžu byť v zornom poli jednotlivé erytrocyty.

Špeciálne metódy výskumu zvyčajne sa vykonáva v prípadoch, keď existujú pochybnosti o diagnóze. V prípade nepresvedčivých klinických prejavov ochorenia za prítomnosti organizovanej špecializovanej chirurgickej služby je vhodné začať s doplnkovým vyšetrením neinvazívnym ultrazvukom (ultrazvuk), pri ktorom sa pozornosť venuje nielen pravej bedrovej oblasti, ale aj na orgány iných častí brucha a retroperitoneálneho priestoru. Jednoznačný záver o deštruktívnom procese v orgáne vám umožňuje opraviť online prístup a variant anestézie s atypickým umiestnením procesu.

V prípade nepresvedčivých údajov ultrazvuku sa používa laparoskopia. Tento prístup pomáha znižovať počet zbytočných chirurgických zákrokov a vďaka dostupnosti špeciálneho vybavenia umožňuje prejsť z diagnostického štádia do terapeutického a vykonať endoskopickú apendektómiu.

rozvoj akútna apendicitída u starších a senilných pacientov má množstvo funkcií. Je to spôsobené poklesom fyziologických rezerv, znížením reaktivity tela a prítomnosťou sprievodných ochorení. Klinický obraz je charakterizovaný menej akútnym nástupom, miernou závažnosťou a difúznym charakterom bolesti brucha s pomerne rýchlym rozvojom deštruktívnych foriem apendicitídy. Často dochádza k nadúvaniu, nevylučovaniu stolice a plynov. Napätie svalov prednej brušnej steny, symptómy bolesti charakteristické pre akútnu apendicitídu, môžu byť mierne a niekedy sa nezistia. Všeobecná reakcia na zápalový proces je oslabený. Nárast teploty na 38 0 a viac sa pozoruje u malého počtu pacientov. V krvi je zaznamenaná mierna leukocytóza s častým posunom vzorca doľava. Starostlivé pozorovanie a vyšetrenie so širokým využitím špeciálnych metód (ultrazvuk, laparoskopia) sú kľúčom k včasnému chirurgickému zákroku.

Akútna apendicitída u tehotných žien. V prvých 4-5 mesiacoch tehotenstva nemusí mať klinický obraz akútnej apendicitídy žiadne znaky, v budúcnosti však zväčšená maternica vytláča slepé črevo a slepé črevo nahor. V tomto ohľade môže byť bolesť brucha určená nie tak v pravej bedrovej oblasti, ale pozdĺž pravého boku brucha a v pravom hypochondriu je možné ožarovanie bolesti do pravej bedrovej oblasti, čo môže byť chybne interpretované ako patológia zo žlčových ciest a pravá oblička. svalové napätie príznaky podráždenia pobrušnice sú často mierne, najmä v poslednej tretine tehotenstva. Na ich identifikáciu je potrebné vyšetrovať pacienta v polohe na ľavej strane. Za účelom včasnej diagnózy je všetkým pacientom ukázaná kontrola laboratórnych parametrov, ultrazvuk brušnej dutiny, spoločné dynamické pozorovanie chirurga a pôrodník-gynekológ ak je to indikované, môže sa vykonať laparoskopia. Po stanovení diagnózy je vo všetkých prípadoch indikovaná núdzová operácia.

Odlišná diagnóza na bolesť v pravom dolnom bruchu sa vykonáva s nasledujúcimi chorobami:

1. 1. Akútna gastroenteritída, mezenterická lymfadenitída, otrava jedlom
2. 2. Exacerbácia peptického vredu žalúdka a dvanástnika, perforácia vredov týchto lokalizácií
3. 3. Crohnova choroba (terminálna ileitída)
4. 4. Zápal Meckelovho divertikula
5. 5. Cholelitiáza, akútna cholecystitída
6. 6. Akútna pankreatitída
7. 7. Zápalové ochorenia panvových orgánov
8. 8. Prasknutie ovariálnej cysty, mimomaternicové tehotenstvo
9. 9. Pravostranná renálna a ureterálna kolika, zápalové ochorenia močových ciest

10. Pleuropneumónia pravostranného dolného laloku

Liečba akútnej apendicitídy

Všeobecne akceptovaná aktívna chirurgická poloha vo vzťahu k akútnej apendicitíde. Absencia pochybností v diagnostike vyžaduje vo všetkých prípadoch núdzovú apendektómiu. Jedinou výnimkou sú pacienti s dobre ohraničeným hustým appendikulárnym infiltrátom vyžadujúcim konzervatívnu liečbu.

V súčasnosti chirurgické kliniky využívajú rôzne možnosti otvorenej a laparoskopickej apendektómie, zvyčajne v celkovej anestézii. V niektorých prípadoch je možné použiť lokálnu infiltračnú anestéziu s potenciáciou.

Na vykonanie typickej otvorenej apendektómie sa tradične používa Volkovichov-Dyakonovov šikmý variabilný ("rocker") prístup cez bod McBurney, ktorý sa v prípade potreby môže rozšíriť disekciou rany po vonkajšom okraji puzdra pravého rekta. abdominis sval (podľa Boguslavského) alebo v mediálnom smere bez prekročenia priameho svalu (podľa Bogoyavlenského) alebo s jeho priesečníkom (podľa Kolesova). Niekedy sa používa Lenanderov pozdĺžny prístup (pozdĺž vonkajšieho okraja pravého priameho brušného svalu) a Sprengelov priečny (používa sa častejšie v detskej chirurgii). V prípade komplikácií akútnej apendicitídy s rozsiahlou peritonitídou, so závažnými technickými ťažkosťami pri apendektómii, ako aj pri chybnej diagnóze je indikovaná stredná laparotómia.

Slepé črevo sa mobilizuje antegrádnou (od vrcholu k základni) alebo retrográdne (najprv sa apendix odreže od slepého čreva, ošetrí sa pahýľom a potom sa izoluje od základne k vrcholu). Pahýľ slepého čreva sa ošetruje ligatúrou (v pediatrickej praxi, v endochirurgii), invagináciou alebo ligatúrno-invaginačnou metódou. Pahýľ sa spravidla podviaže ligatúrou zo vstrebateľného materiálu a ponorí sa do kupole slepého čreva pomocou kabelky v tvare Z, resp. prerušované stehy. Dodatočná peritonizácia línie šitia sa často vykonáva zošitím pahýľa mezentéria apendixu alebo tukovej suspenzie, pripevnením kupole slepého čreva k parietálnemu peritoneu pravej ilickej jamky. Potom sa exsudát opatrne evakuuje z brušnej dutiny a pri nekomplikovanej apendicitíde sa operácia ukončí tesným zošitím brušnej steny po vrstvách. K procesnému lôžku je možné nainštalovať mikroirigátor na zhrnutie antibiotík v pooperačnom období. Prítomnosť hnisavého exsudátu a difúznej peritonitídy je indikáciou pre sanitáciu brušnej dutiny s jej následnou drenážou. Ak sa zistí hustý neoddeliteľný infiltrát, keď nie je možné vykonať apendektómiu, a tiež v prípade nespoľahlivej hemostázy, po odstránení procesu sa vykoná tamponovanie a drenáž brušnej dutiny.

V pooperačnom období s nekomplikovanou apendicitídou sa antibiotická terapia nevykonáva alebo sa obmedzuje na použitie širokospektrálnych antibiotík nasledujúci deň. V prítomnosti hnisavé komplikácie a difúzna peritonitída, používajú sa kombinácie antibakteriálne lieky použitím rôznymi spôsobmi ich zavedenie (intramuskulárne, intravenózne, intraaortálne, do brušnej dutiny) s predbežným posúdením citlivosti mikroflóry.

Appendicular infiltrovať

Appendicular infiltrovať - je to zlepenec slučiek tenkého a hrubého čreva, omentum väčšie, maternica s príveskami, močový mechúr, temenná pobrušnica, zvarené okolo deštruktívne zmeneného apendixu, spoľahlivo ohraničujúce prienik infekcie do voľnej brušnej dutiny. Vyskytuje sa v 0,2 – 3 % prípadov. Objaví sa 3-4 dni od začiatku akútnej apendicitídy. V jeho vývoji sa rozlišujú dva stupne - skorý (vznik sypkého infiltrátu) a neskorý (hustý infiltrát).

V počiatočnom štádiu sa vytvorí zápalový nádor. Pacienti majú ambulanciu blízko k príznakom akútnej deštruktívnej apendicitídy. V štádiu tvorby hustého infiltrátu ustupujú javy akútneho zápalu. Celkový stav pacientov sa zlepšuje.

Rozhodujúcu úlohu v diagnostike má klinika akútnej apendicitídy v anamnéze alebo pri vyšetrení v kombinácii s hmatateľným bolestivým nádorovitým útvarom v pravej bedrovej oblasti. V štádiu tvorby je infiltrát mäkký, bolestivý, nemá jasné hranice a pri oddelení adhézií počas operácie sa ľahko zničí. V štádiu delimitácie sa stáva hustým, menej bolestivým, jasným. Infiltrát je ľahko určený s typickou lokalizáciou a veľkými veľkosťami. Na objasnenie diagnózy sa používa rektálne a vaginálne vyšetrenie, ultrazvuk brucha a irrigografia (skopia). Odlišná diagnóza vykonávané s nádormi slepého čreva a vzostupného hrubého čreva, príveskov maternice, hydropyosalpixu.

Taktika appendikulárneho infiltrátu je konzervatívna a očakávaná. Komplexný konzervatívna liečba, vrátane pokoja na lôžku, šetriaca strava, v ranej fáze - chlad na infiltrátovú oblasť a po normalizácii teploty fyzioterapia (UHF). Predpisujú antibakteriálnu, protizápalovú terapiu, vykonávajú pararenálnu novokainovú blokádu podľa A.V. Višnevského, blokádu podľa Shkolnikova, používajú terapeutické klystíry, imunostimulanty atď.

V prípade priaznivého priebehu apendikulárny infiltrát ustúpi do 2 až 4 týždňov. Po úplnom ústupe zápalového procesu v brušnej dutine, nie skôr ako o 6 mesiacov neskôr, je indikovaná plánovaná apendektómia. Ak sú konzervatívne opatrenia neúčinné, infiltrát hnisá s tvorbou appendikulárneho abscesu.

Apendikulárny absces

Appendicular absces sa vyskytuje v 0,1 - 2% prípadov. Môže sa tvoriť v skoré dátumy(1 - 3 dni) od vzniku akútnej apendicitídy alebo komplikuje priebeh existujúceho apendikulárneho infiltrátu.

Príznaky tvorby abscesov sú príznaky intoxikácie, hypertermia, zvýšenie leukocytózy s posunom vzorca bielej krvi doľava, zvýšenie ESR, zvýšená bolesť v projekcii predtým určeného zápalového nádoru, zmena konzistencie a vzhľad zmäkčenia v strede infiltrátu. Na potvrdenie diagnózy sa vykoná ultrazvuk brucha.

Klasickou možnosťou liečby apendikulárneho abscesu je otvorenie abscesu extraperitoneálnym prístupom podľa N. I. Pirogova s ​​hlbokou, vrátane retrocekálnej a retroperitoneálnej lokalizácie. V prípade tesného priliehania abscesu k prednej brušnej stene je možné použiť prístup Volkovich-Dyakonov. Extraperitoneálne otvorenie abscesu zabraňuje vstupu hnisu do voľnej brušnej dutiny. Po sanácii abscesu sa do jeho dutiny zavedie tampón a drenáž, rana sa zošije na drenáž.

V súčasnosti sa na viacerých klinikách používa extraperitoneálna punkčná sanitácia a drenáž apendikulárneho abscesu pod ultrazvukovou kontrolou s následným premytím abscesovej dutiny antiseptikom a enzýmové prípravky a vymenovanie antibiotík, berúc do úvahy citlivosť mikroflóry. Pri veľkých veľkostiach abscesov sa navrhuje inštalovať dva odtoky v hornom a dolnom bode na účely prietokového umývania. Vzhľadom na nízku traumatickú povahu punkčnej intervencie ju možno považovať za metódu voľby u pacientov s ťažkou sprievodnou patológiou a oslabených intoxikáciou na pozadí purulentného procesu.

Pyleflebitída

Pyleflebitída - hnisavá tromboflebitída vetiev portálnej žily, komplikovaná mnohopočetnými pečeňovými abscesmi a pyémiou. Vyvíja sa v dôsledku šírenia zápalového procesu z žíl prílohy do iliakálnej koliky, hornej mezenterickej a potom do portálnej žily. Častejšie sa vyskytuje s retrocekálnym a retroperitoneálnym umiestnením procesu, ako aj u pacientov s intraperitoneálnymi deštruktívnymi formami apendicitídy. Ochorenie zvyčajne začína akútne a možno ho pozorovať v predoperačnom aj pooperačnom období. Priebeh pyleflebitidy je nepriaznivý, často je komplikovaný sepsou. Úmrtnosť je viac ako 85%.

Klinika pyleflebitidy pozostáva z hektickej teploty so zimnicou, nalievaním potu, ikterickým sfarbením skléry a kože. Pacienti sú znepokojení bolesťou v pravom hypochondriu, často vyžarujúcou do chrbta, dolnej časti hrudníka a pravej kľúčnej kosti. Objektívne nájsť zvýšenie pečene a sleziny, ascites. Röntgenové vyšetrenie určilo vysoké postavenie pravej kupoly bránice, zvýšenie tieňa pečene a reaktívny výpotok v pravej pleurálnej dutine. Ultrazvuk odhalí oblasti zmenenej echogenicity zväčšenej pečene, známky trombózy portálnej žily a portálnej hypertenzie. V krvi - leukocytóza s posunom doľava, toxická zrnitosť neutrofilov, zvýšená ESR, anémia, hyperfibrinémia.

Liečba spočíva vo vykonaní apendektómie s následnou komplexnou detoxikáciou intenzívna starostlivosť, vrátane intraaortálneho podávania širokospektrálnych antibakteriálnych liečiv, využitie mimotelovej detoxikácie (plazmaferéza, hemo- a plazmová absorpcia atď.). Dlhodobé intraportálne podávanie liekov sa uskutočňuje cez kanylovanú pupočnú žilu. Pečeňové abscesy sa otvárajú a vypúšťajú alebo prepichujú pod vedením ultrazvuku.

panvový absces

Lokalizácia abscesov v panve (abscesy Douglasovej priestor) u pacientov podstupujúcich apendektómiu je najčastejší (0,03 – 1,5 % prípadov). Sú lokalizované v najnižšej časti brušnej dutiny: u mužov excavatio retrovesicalis a u žien v excavatio retrouterina. Výskyt abscesov je spojený so zlou sanitáciou brušnej dutiny, nedostatočnou drenážou panvovej dutiny, prítomnosťou abscesového infiltrátu v tejto oblasti s panvovou lokalizáciou procesu.

Absces Douglasovho vrecka sa tvorí 1 až 3 týždne po operácii a je charakterizovaný bežné príznaky intoxikácia, sprevádzaná bolesťou v podbrušku, za maternicou, dysfunkciou panvových orgánov (dysurické poruchy, tenesmus, výtok hlienu z konečníka). V oblasti rekta je zistená bolestivosť prednej steny rekta, jej previs, bolestivý infiltrát je možné prehmatať pozdĺž prednej steny čreva s ložiskami mäknutia. Per vaginam je bolesť v zadnom fornixe, intenzívna bolesť pri premiestnení krčka maternice.

Na objasnenie diagnózy sa u mužov používa ultrazvuk a diagnostická punkcia cez prednú stenu konečníka, u žien - cez zadný fornix vagínu. Po obdržaní hnisu sa pozdĺž ihly otvorí absces. Do dutiny abscesu sa na 2-3 dni vloží drenážna trubica.

Včas nediagnostikovaný panvový absces môže byť komplikovaný prienikom do voľnej brušnej dutiny s rozvojom peritonitídy alebo do susedných dutých orgánov (močový mechúr, konečník a slepé črevo atď.)

Subdiafragmatický absces

Subdiafragmatické abscesy sa vyvinú v 0,4 - 0,5% prípadov, sú jednoduché a viacnásobné. Podľa lokalizácie sa rozlišuje pravostranná a ľavostranná, predná a zadná, intra- a retroperitoneálna. Dôvodom ich výskytu je zlá sanitácia brušnej dutiny, infekcia lymfatickou alebo hematogénnou cestou. Môžu skomplikovať priebeh pyleplebitídy. Klinika sa vyvíja 1-2 týždne po operácii a prejavuje sa bolesťou v hornej brušnej dutine a dolnej časti hrudníka (niekedy s ožiarením na lopatku a rameno), hypertermiou, suchým kašľom, príznakmi intoxikácie. Pacienti môžu zaujať nútenú polohu v polosede alebo na boku s addukovanými nohami. Hrudník na strane lézie pri dýchaní zaostáva. Medzirebrové priestory na úrovni 9-11 rebier opuchnú nad oblasťou abscesu (príznak V.F. Voyno-Yasenetského), palpácia rebier je prudko bolestivá, perkusie - tuposť v dôsledku reaktívnej pleurisy alebo tympanitída nad oblasťou plynových bublín s plynom - obsahujúce abscesy. Na prieskumnom röntgenovom snímku - vysoká výška kupoly bránice, obraz pleurisy, plynová bublina s hladinou kvapaliny nad ňou. Pomocou ultrazvuku sa určí ohraničená akumulácia tekutiny pod kupolou bránice. Diagnóza sa upresňuje po diagnostickej punkcii subdiafragmatickej formácie pod ultrazvukovou kontrolou.

Liečba spočíva v otvorení, vyprázdnení a drenáži abscesu extrapleurálnym, extraperitoneálnym prístupom, menej často cez brušnú alebo pleurálnu dutinu. V súvislosti so zdokonaľovaním ultrazvukových diagnostických metód možno abscesy drénovať tak, že do ich dutiny cez trokar pod ultrazvukovou kontrolou zavedieme jedno- alebo dvojlumenové trubice.

Interintestinálny absces

Interintestinálne abscesy sa vyskytujú v 0,04 - 0,5% prípadov. Vyskytujú sa najmä u pacientov s deštruktívnymi formami apendicitídy s nedostatočnou sanitáciou brušnej dutiny. V počiatočnom štádiu sú príznaky slabé. Pacienti sa obávajú bolesti brucha bez jasnej lokalizácie. Teplota stúpa, javy intoxikácie sa zvyšujú. V budúcnosti sa môže objaviť bolestivý infiltrát v brušnej dutine a poruchy stolice. Na prieskumnom röntgenovom snímku sa v niektorých prípadoch nachádzajú ohniská výpadku prúdu s horizontálnou úrovňou kvapaliny a plynu. Na objasnenie diagnózy sa používa lateroskopia a ultrazvuk.

Interintestinálne abscesy priľahlé k prednej brušnej stene a prispájkované k parietálnemu peritoneu sa extraperitoneálne otvoria alebo sa vypustia pod ultrazvukovou kontrolou. Prítomnosť mnohopočetných abscesov a ich hlboká lokalizácia je indikáciou na laparotómiu, vyprázdnenie a drenáž abscesov po predbežnom ohraničení tampónmi z voľnej brušnej dutiny.

Intraabdominálne krvácanie

Príčinou krvácania do voľnej dutiny brušnej je zlá hemostáza lôžka apendixu, vykĺznutie ligatúry z jeho mezentéria, poškodenie ciev prednej brušnej steny a nedostatočná hemostáza pri šití operačnej rany. Určitú úlohu zohráva porušenie systému zrážania krvi. Krvácanie môže byť hojné a kapilárne.

Pri výraznom intraabdominálnom krvácaní je stav pacientov ťažký. Vyskytujú sa príznaky akútnej anémie, brucho je trochu opuchnuté, napäté a bolestivé pri palpácii, najmä v dolných častiach, môžu byť zistené príznaky podráždenia pobrušnice. Perkusie nájsť tuposť v šikmých miestach brušnej dutiny. Per konečník je určený previsom prednej steny rekta. Na potvrdenie diagnózy sa vykonáva ultrazvuk, v ťažkých prípadoch - laparocentéza a laparoskopia.

Pacientom s vnútrobrušným krvácaním po apendektómii je zobrazená urgentná relaparotómia, pri ktorej sa reviduje ileocekálna oblasť, podviaže sa krvácajúca cieva, sanuje a drénuje sa brušná dutina. V prípade kapilárneho krvácania sa dodatočne vykonáva tesné tampónovanie miesta krvácania.

Obmedzené intraperitoneálne hematómy poskytujú horší klinický obraz a môžu sa prejaviť infekciou a tvorbou abscesov.

Infiltráty brušnej steny a hnisanie rany

Infiltráty brušnej steny (6 - 15 % prípadov) a hnisanie rán (2 - 10 %) vznikajú v dôsledku infekcie, čo je uľahčené zlou hemostázou a poranením tkaniva. Tieto komplikácie sa často objavujú na 4. – 6. deň po operácii, niekedy aj neskôr.

Infiltráty a abscesy sa nachádzajú nad alebo pod aponeurózou. Palpáciou v oblasti pooperačnej rany sa zistí bolestivá indurácia s neostrými kontúrami. Koža nad ňou je hyperemická, jej teplota je zvýšená. Pri hnisaní je možné určiť symptóm kolísania.

Liečba infiltrátu je konzervatívna. Predpísané sú širokospektrálne antibiotiká, fyzioterapia. Vykonajte krátke novokaínové blokády antibiotické rany. Hnisavé rany sú široko otvorené a odvodnené a potom ošetrené s prihliadnutím na fázy proces rany. Rany sa hoja sekundárnym zámerom. Pri veľkých veľkostiach granulujúcich rán je indikované zavedenie sekundárnych skorých (8-15) dní alebo oneskorených stehov.

Ligatúrne fistuly

Ligatúra fistuly pozorované u 0,3 - 0,5 % pacientov, ktorí podstúpili apendektómiu. Najčastejšie sa vyskytujú v 3-6 týždňoch pooperačného obdobia v dôsledku infekcie šijacieho materiálu, hnisania rany a jej hojenia sekundárnym zámerom. V okolí sa nachádza ambulancia recidivujúceho ligatúrneho abscesu pooperačná jazva. Po opakovanom otvorení a drenáži abscesovej dutiny sa vytvorí fistulózny trakt, na báze ktorého je ligatúra. V prípade spontánneho odmietnutia ligatúry sa fistulózny trakt sám uzavrie. Liečba spočíva v odstránení ligatúry pri inštrumentálnej revízii fistulózneho traktu. V niektorých prípadoch sa vyreže celá stará pooperačná jazva.

Ďalšie komplikácie po apendektómii (zápal pobrušnice, nepriechodnosť čriev, črevné fistuly, pooperačné ventrálne hernie a pod.) sú diskutované v príslušných častiach súkromnej chirurgie.

Kontrolné otázky

1. 1. Včasné príznaky akútnej apendicitídy
2. 2. Vlastnosti kliniky akútnej apendicitídy s atypickým umiestnením prílohy
3. 3. Klinické znaky akútnej apendicitídy u starších a tehotných žien
4. 4. Taktika chirurga s pochybným obrazom akútnej apendicitídy
5. 5. Diferenciálna diagnostika akútnej apendicitídy
6. 6. Komplikácie akútnej apendicitídy
7. 7. Skoré a neskoré komplikácie po apendektómii
8. 8. Taktika chirurga s apendikulárnym infiltrátom
9. 9. Moderné prístupy k diagnostike a liečbe apendikulárneho abscesu

10. Diagnostika a liečba panvových abscesov

11. Taktika chirurga pri detekcii Meckelovho divertikula

12. Pyleflebitída (diagnostika a liečba)

13. Diagnostika subfrenických a interintestinálnych abscesov. Lekárska taktika

14. Indikácie k relaparotómii u pacientov operovaných pre akútnu apendicitídu

15. Vyšetrenie pracovnej schopnosti po apendektómii

Situačné úlohy

1. 45-ročný muž je chorý 4 dni. Narušená bolesťou v pravej bedrovej oblasti, teplota 37,2. Pri vyšetrení: jazyk je mokrý. Brucho nie je opuchnuté, zúčastňuje sa na dýchaní, mäkké, bolestivé v pravej iliačnej oblasti. Peritoneálne symptómy sú nepresvedčivé. V pravej iliačnej oblasti je hmatateľný nádorovitý útvar 10 x 12 cm, bolestivý, neaktívny. Stolička je obyčajná. Leukocytóza - 12 tisíc.

Aká je vaša diagnóza? Etiológia a patogenéza tohto ochorenia? Aká patológia by sa mala liečiť diferenciálnou patológiou? Ďalšie metódy vyšetrenia? Taktika liečby tejto choroby? Liečba pacienta v tomto štádiu ochorenia? Možné komplikácie choroby? Indikácie k chirurgickej liečbe, charakter a rozsah operácie?

2. Pacient K., 18 rokov, bol operovaný pre akútnu gangrenózno-perforovanú apendicitídu, komplikovanú difúznou serózno-hnisavou peritonitídou. Vykonaná apendektómia, drenáž brušnej dutiny. Skoré pooperačné obdobie prebiehalo s javmi stredne exprimovanej črevnej parézy, ktoré boli účinne zastavené použitím liekovej stimulácie. Ku koncu 4. dňa po operácii sa však stav pacientky zhoršoval, stupňovalo sa nafukovanie, kŕčovité bolesti v celom bruchu, prestali odchádzať plyny, pridružila sa nevoľnosť a zvracanie, spoločné znaky endogénna intoxikácia.

Objektívne: stav strednej závažnosti, pulz 92 za minútu, A/D 130/80 mm Hg. Art., jazyk je mokrý, podšitý, brucho rovnomerne opuchnuté, difúzna bolestivosť na všetkých oddeleniach, zvýšená peristaltika, nezistené pobrušnicové príznaky, pri vyšetrení per rectum - ampulka rekta je prázdna

Aká komplikácia skorého pooperačného obdobia sa u tohto pacienta vyskytla? Aké metódy dodatočného vyšetrenia pomôžu určiť diagnózu? Úloha a rozsah RTG vyšetrenia, interpretácia údajov. Čo sú možné dôvody rozvoj túto komplikáciu v skorom pooperačnom období? Etiológia a patogenéza porúch vyvíjajúcich sa v tejto patológii. Objem konzervatívnych opatrení a účel ich implementácie pri rozvoji tejto komplikácie? Indikácie pre operáciu, množstvo prevádzkových výhod? Intra- a pooperačné opatrenia zamerané na prevenciu rozvoja tejto komplikácie?

3. 30-ročný pacient leží na chirurgickom oddelení pre akútnu apendicitídu v štádiu appendikulárneho infiltrátu. Na 3. deň po hospitalizácii a na 7. deň od nástupu ochorenia sa bolesti v podbrušku a najmä v pravej bedrovej oblasti zväčšili, teplota sa stala hektickou.

Objektívne: Pulz je 96 za minútu. Dýchanie nie je ťažké. Brucho má správnu formu, pri palpácii v pravej bedrovej oblasti, kde je zistený pozitívny príznak Shchetkin-Blumberga, je ostro bolestivé. Veľkosť infiltrátu v pravej iliačnej oblasti sa mierne zväčšila. Leukocytóza sa v porovnaní s predchádzajúcou analýzou zvýšila.

Aká je v tomto prípade klinická diagnóza? Stratégia liečby pacienta? Povaha, objem a vlastnosti chirurgickej pomoci v tejto patológii? Vlastnosti pooperačného obdobia?

4. Muž vo veku 45 rokov podstúpil apendektómiu s drenážou brušnej dutiny pre gangrenóznu apendicitídu. Na 9. deň po operácii bol zaznamenaný vstup obsahu tenkého čreva z drenážneho kanála.

Objektívne: stav pacienta je stredný. Teplota 37,2 - 37,5 0 C. Jazyk je mokrý. Brucho je mäkké, v oblasti rany mierne bolestivé. Neexistujú žiadne peritoneálne príznaky. Nezávislé na stoličke 1 krát denne. V oblasti drenáže je asi 12 cm hlboký kanál vystlaný granulačným tkanivom, cez ktorý sa vylieva črevný obsah. Koža okolo kanálika je macerovaná.

Aká je vaša diagnóza? Etiológia a patogenéza ochorenia? Klasifikácia chorôb? Ďalšie výskumné metódy? Možné komplikácie tohto ochorenia? Princípy konzervatívnej terapie? Indikácie pre chirurgickú liečbu? Povaha a rozsah možných chirurgických zákrokov?

5. Do konca prvého dňa po apendektómii má pacient ostrú slabosť, bledú pokožku, tachykardiu, pády krvný tlak, voľná tekutina sa určuje v šikmých miestach brušnej dutiny. Diagnóza? taktika chirurga?

Vzorové odpovede

1. U pacienta sa vyvinul apendikulárny infiltrát, potvrdený ultrazvukovými údajmi. Taktika konzervatívna-očakávaná, v prípade abscesu je indikovaná chirurgická liečba.

2. Pacient má kliniku pooperačnej včasnej adhezívnej črevnej obštrukcie, pri absencii účinku konzervatívnych opatrení a negatívnej RTG dynamiky je indikovaná urgentná operácia.

3. Nastúpila tvorba abscesov apendikulárneho infiltrátu. Zobrazená chirurgická liečba. Výhodne extraperitoneálne otvorenie a drenáž abscesu.

4. Pooperačné obdobie komplikované vývojom vonkajšej fistuly tenkého čreva. Je potrebné röntgenové vyšetrenie pacienta. V prípade vytvorenej tubulárnej nízkej enterickej fistuly s malým množstvom výtoku sú možné opatrenia na jej konzervatívne uzavretie, v ostatných prípadoch je indikovaná chirurgická liečba.

5. Pacient má ambulanciu krvácania do dutiny brušnej, pravdepodobne v dôsledku vykĺznutia ligatúry z pahýľa mezentéria apendixu. Bola indikovaná núdzová relaparotómia.

LITERATÚRA

1. Batvinkov N. I., Leonovich S. I., Ioskevich N. N. Klinická chirurgia. - Minsk, 1998. - 558 s.
2. Bogdanov A. V. Fistuly tráviaci trakt v praxi všeobecného chirurga. - M., 2001. - 197 s.
3. Volkov V. E., Volkov S. V. Akútna apendicitída - Cheboksary, 2001. - 232 s.
4. Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Purulentná panvová chirurgia - M., 2000. - 288 s.
5. Grinberg A. A., Mikhailusov S. V., Tronin R. Yu., Drozdov G. E. Diagnostika ťažkých prípadov akútnej apendicitídy. - M., 1998. - 127 s.
6. Klinická chirurgia. Ed. R. Conden a L. Nyhus. Za. z angličtiny. - M., Prax, 1998. - 716 s.
7. Kolesov V. I. Klinika a liečba akútnej apendicitídy. - L., 1972.
8. Krieger A.G. Akútna apendicitída. - M., 2002. - 204 s.
9. Rotkov I. L. Diagnostické a taktické chyby pri akútnej apendicitíde. - M., Medicína, 1988. - 203 s.
10. Savelyev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. atď. Sprievodca urgentná operácia orgány brušnej dutiny (pod redakciou V.S. Saveliev). - M.: Medicína. - 1986. - 608 s.

Akútna apendicitída je akútny zápal slepého čreva (vermiformný prívesok céka), vyžadujúci urgentnú chirurgickú liečbu, jedno z najčastejších zápalových ochorení brušných orgánov.

Čo je to „slepé črevo“ a prečo sa zapáli?

Slepé črevo vychádza z dolného konca slepého čreva (počiatočná časť hrubého čreva). Predpokladá sa, že príloha je jedným z odkazov imunitný systém, pretože sliznica slepého čreva je bohatá na lymfoidné tkanivo. Všeobecne sa uznáva, že zápal slepého čreva sa môže vyskytnúť v dôsledku upchatia lúmenu apendixu so zväčšeným lymfoidným tkanivom, fekálnymi kameňmi ( tvrdá stolica výsledok chronickej zápchy), cudzie telo a niekedy helminty. Blokovanie vedie k rozšíreniu dutiny slepého čreva, rýchlemu rozvoju infekcie a zápalu. Presná príčina tohto bežného ochorenia však nie je jasná.

Príznaky akútnej apendicitídy

Prejavy závisia od lokalizácie apendixu, času, ktorý uplynul od začiatku ochorenia, závažnosti zápalového procesu v apendixe a postihnutia blízkych orgánov a pobrušnice, ako aj od veku pacienta a prítomnosti sprievodných choroby.

Keďže slepé črevo je pohyblivý orgán, jeho zápal môže napodobňovať takmer akúkoľvek chorobu. V niektorých prípadoch majú lekári ťažkosti so stanovením diagnózy, pretože hlavný príznak zápal slepého čreva - bolesť - môže sa vyskytnúť nielen v pravom podbrušku, kde by mala byť lokalizovaná podľa anatómie slepého čreva, ale aj v pupku, v slabinách, nad ohanbia, v krížoch, v pravom podrebrí. a prezliekať sa za choroby pečene, obličiek, ženských pohlavných orgánov.

Spravidla sa choroba začína objavením sa bolesti v horné divízie brucho, ktoré sa postupne zväčšuje, sa presúva do pravej iliačnej oblasti (pravý dolný kvadrant brucha). Bolesť sa zhoršuje kašľom a pohybom. Zvyčajne vidieť subfebrilná teplota telesná teplota 37,2-37,5 °C. Vyšetrenie brucha odhaľuje mimovoľné napätie svalov prednej brušnej steny a bolesť v pravej iliačnej oblasti. Bolesť je konštantná a môže byť sprevádzaná nevoľnosťou a niekedy vracaním. Často sa vyskytuje strata chuti do jedla a odmietanie jedla, ako aj zadržiavanie stolice spôsobené obmedzením intestinálnej motility v dôsledku zápalu šíriaceho sa pobrušnicou.

Bohužiaľ, tieto klasické príznaky apendicitídy sú pozorované u viac ako polovice pacientov s akútnou apendicitídou. Bolesť nemusí mať jasnú lokalizáciu, najmä u detí do 3 rokov. U pacientov vo vyššom a senilnom veku znížená reaktivita organizmu, náhrada spojivového tkaniva všetkých vrstiev steny apendixu a jeho cievy prispievajú k slabým symptómom akútnej apendicitídy a veľkému počtu komplikovaných foriem. U tehotných žien v druhom a treťom trimestri môže apendix maternice spôsobiť atypický klinický obraz. Preto tak často pacienti s akútnym zápalom slepého čreva prichádzajú na pohotovosť už s komplikáciami (perforácia apendixu, zápal pobrušnice).

Čo je to "flegmonózna" a "gangrenózna" apendicitída?

Ak sú symptómy apendicitídy u pacienta mierne, ale napriek tomu sa vyvíja zápalový proces (bolesť nie je príliš silná, nie je nevoľnosť a zvracanie), neponáhľa sa vyhľadať lekársku pomoc a potom sa katarálna apendicitída stáva flegmonóznou. Slepé črevo sa naplní hnisom a ulceruje. Zápal sa začína šíriť do okolitých tkanív: steny čreva, pobrušnice. Bolesť sa stáva výraznejšou, zhoršuje sa napätím brušných svalov; pri tenkých ľudí zapálený proces možno cítiť ako hustý valček.

Flegmonózna apendicitída môže prejsť do gangrénovej formy, keď sa zápalový proces vyvíja už v brušnej dutine.Pri gangrénovej apendicitíde dochádza k zníženiu alebo úplnej absencii bolesti spojenej s odumieraním nervových zakončení slepého čreva, ale príznaky všeobecnej intoxikácie , zhoršenie Všeobecná podmienka: slabosť, bledosť, nadúvanie. Ak sa v tomto štádiu pacientovi nepomôže, je ohrozený život pacienta v dôsledku rozvoja zápalu pobrušnice.

Ako sa diagnostikuje apendicitída?

Pri podozrení na akútnu apendicitídu je nevyhnutná urgentná hospitalizácia pacienta v chirurgickej nemocnici. Na chirurgickej klinike EMC sa v prípade akútneho zápalu slepého čreva a jeho komplikácií vykonávajú urgentné operácie nepretržite.

V štádiu pred hospitalizáciou aj v prítomnosti závaž syndróm bolesti neužívajte lieky proti bolesti, pretože to môže sťažiť diagnostiku ochorenia. Tiež by ste nemali používať antibiotiká, pretože to môže rozmazať obraz s ďalším vývojom komplikácií (perforácia procesu, difúzna peritonitída).

Diagnostika začína dôkladným výsluchom a vyšetrením, ako aj odberom krvi (úplný krvný obraz väčšinou odráža obraz zápalu – zvyšuje sa počet leukocytov, vzniká leukocytóza). Pri klasickom priebehu akútnej apendicitídy (vysoká teplota a bolesť v pravej bedrovej oblasti od znesiteľnej až po veľmi silnú) nie je diagnostika náročná. U pacientov s nejednoznačnými alebo nejasnými príznakmi môžu lekári pri prijatí do nemocnice nariadiť ultrazvuk brucha a panvy a/alebo počítačovú tomografiu.

V niektorých prípadoch sa to dá Diagnostická laparoskopia je diagnostický postup, pri ktorom sa do brušnej dutiny cez malý otvor v brušnej stene zavedie tenká trubica z optického vlákna s kamerou. Laparoskopia umožňuje vidieť slepé črevo a ďalšie orgány brušnej dutiny a panvy a posúdiť ich stav.

Núdzová starostlivosť pri akútnej apendicitíde

Operácia na odstránenie slepého čreva (zapálené slepé črevo) sa nazýva „apendektómia“, pri ktorej sa zapálené slepé črevo odstráni.

V prítomnosti perforácie (pretrhnutia) apendixu sa chirurgická intervencia stáva technicky náročnejšou. Je potrebné dôkladné „vymytie“ brušnej dutiny od hnisu. V dôsledku toho sa samotná operácia aj zotavenie môžu oneskoriť.

Odstráneniu slepého čreva predchádzajú intravenózne antibiotiká, aby sa predišlo komplikáciám. Ak dôjde k perforácii slepého čreva, antibiotická liečba pokračuje až do normalizácie krvných testov (približne 5-7 dní). O otázke zrušenia antibiotík rozhoduje ošetrujúci lekár.

Laparoskopická apendektómia

Spravidla v EMC väčšina z nich Chirurgické zákroky pri akútnej apendicitíde sa aj pri ťažkých formách ochorenia vykonávajú laparoskopickým prístupom, ktorý zaručuje minimálnu bolestivosť a kratšiu dobu rekonvalescencie. Pri nekomplikovanej apendicitíde, ak apendix nebol perforovaný, je pacient zvyčajne prepustený na druhý deň. Pacienti s perforovaným apendixom môžu zostať na klinike dlhšie (až 7 dní), najmä ak sa vyvinula peritonitída.

Existuje však množstvo prípadov, kedy sa uprednostňuje tradičná otvorená operácia (otvorená apendektómia).

Pri včasnom chirurgickom zákroku dochádza k rýchlemu zotaveniu.

Významná variabilita a originalita klinických prejavov s akútnou apendicitídou v dôsledku prítomnosti mnohých variantov a foriem ochorenia, ktoré závisia od štádia a trvania zápalového procesu, topografie prílohy, jej morfologických zmien, ako aj komplikácií. Hlavným príznakom akútnej apendicitídy je bolesť. Vzniká náhle, je trvalá a môže byť lokalizovaná v rôznych častiach brucha. Najčastejšie začína v pravej iliačnej oblasti bez charakteristického ožiarenia. Približne u 50 % pacientov sa bolesť najprv objaví v epigastrickej (Kocherov príznak) alebo paraumbilikálnej (Kümmelov príznak) oblasti a po 3-8 hodinách sa presunie do pravej ilickej jamky. Oveľa menej často sa bolesť šíri po celom bruchu, čo najčastejšie naznačuje rýchlo prebiehajúcu formu akútnej apendicitídy. Niekedy bolesť môže mať atypickú povahu, ktorá je spojená s anatomickými variantmi prílohy. Pri panvovej lokalizácii je bolesť zaznamenaná nad maternicou a v hĺbke panvy, s retrocekálnou bolesťou - v pravom bočnom boku brucha alebo dolnej časti chrbta, často s ožiarením do pravého stehna. Subhepatálna lokalizácia je charakterizovaná bolesťou v pravom hypochondriu. S retroileálnou lokalizáciou sa šíria pozdĺž pravého močovodu a dávajú sa do semenníka u mužov a pyskov ohanbia u žien. Niekedy na pozadí rozvíjajúceho sa klinického obrazu môže bolesť brucha ustúpiť, čo sa častejšie pozoruje pri gangrenózne formy a je spojená so smrťou nervových receptorov. Náhle rýchle zvýšenie bolesti často naznačuje perforáciu procesu. Druhým najčastejším príznakom, ktorý sa pozoruje u takmer 3/4 pacientov, je zvracanie. Ona, ako tieň, nasleduje bolesť, miska je jediná, zriedka sa opakuje a takmer vždy ju sprevádza nevoľnosť.

Predpokladá sa, že zvracanie je reflexná a je spôsobená lokálnym zápalom pobrušnice. Menšie príznaky akútnej apendicitídy zahŕňajú stratu chuti do jedla a dysfunkciu čriev. V objektívnej štúdii v počiatočnom štádiu ochorenia sú porušenia celkového stavu pacienta nevýznamné alebo chýbajú, ale zvyčajne sa zvyšujú s progresiou zápalu alebo rozvojom komplikácií. Telesná teplota môže byť normálna, ale častejšie zvýšená na 37-38°C. Zimnica je zriedkavá a naznačuje závažnosť procesu. Pulz je mierne zrýchlený. Výskyt tachykardie sa pozoruje so zvýšením intoxikácie a teploty, čo je zvyčajne spojené s deštrukciou procesu alebo nástupom peritonitídy. Pri akútnej apendicitíde závisí pulzová frekvencia od teploty. Výsledná disociácia medzi nimi (tachykardia pri nízkej teplote alebo bradykardia pri vysokej teplote) je indikátorom závažnosti patologický proces. Integuments vo väčšine prípadov obvyklého sfarbenia. Jazyk je pokrytý bielym povlakom, vlhký, suchý s lokálnou alebo difúznou peritonitídou. Pacienti s akútnym zápalom slepého čreva zvyčajne nezaberajú vynútenú polohu, neponáhľajú sa, ale pokojne ležia na chrbte alebo na pravom boku. Pri vyšetrovaní brucha je možné odhaliť obmedzenú pohyblivosť brušnej steny v pravej iliačnej oblasti, ktorá sa často vyskytuje pri flegmonóznej a gangrenóznej apendicitíde.

Z laboratórneho výskumu najvyššia hodnota mať všeobecné analýzy krv a moč. Väčšina pacientov má leukocytózu, ktorej stupeň závisí od patologické zmeny v prílohe. Jednoduché formy sú často charakterizované miernymi číslami - 8 * 109-10 * 109 / l (8000-10000); s deštruktívnou apendicitídou alebo komplikáciami dosahuje leukocytóza 14-109-20-109/l (14000-20000). Shift leukocytový vzorec vľavo odráža hĺbku zápalového procesu. Približne 4% pacientov s akútnou apendicitídou leukocytózou a posunom doľava zostáva v medziach normy. Nízka leukocytóza v kombinácii s výrazným posunom doľava naznačuje závažný zápalový proces. Odchýlky v zložení moču od normy (mierna albuminúria, mikrohematúria a pyúria) sa pozorujú pomerne zriedkavo. Môžu sa vyskytnúť s talónom alebo retrocekálnym umiestnením prílohy v dôsledku prechodu zápalu do orgánov močového systému, ako aj toxického pôvodu. Na vylúčenie urologickej patológie v tomto prípade sú indikované naliehavé dodatočné štúdie (rádiografia močového systému, chromoinstoskopia atď.). Röntgenové vyšetrenie pri akútnej apendicitíde len málo prispieva k diagnóze, najmä v počiatočných štádiách.

Akútna apendicitída u detí sa vyskytuje v každom veku, ale novorodenci a deti do 2 rokov ochorejú len zriedka. V nasledujúcich rokoch života sa frekvencia akútnej apendicitídy zvyšuje a dosahuje maximum v období od 9 do 12 rokov. Charakteristiky priebehu akútnej apendicitídy u detí sú spôsobené zníženou odolnosťou peritonea voči infekcii, malou veľkosťou omenta, ako aj zvýšenou reaktivitou tela dieťaťa. V tomto ohľade je akútna apendicitída závažnejšia, choroba sa vyvíja rýchlejšie ako u dospelých, s veľkým percentom deštruktívnych a perforovaných foriem. U dojčiat je často zaznamenaný atypický priebeh s výskytom náhlej bolesti brucha, vysoká teplota, vracanie, niekedy hnačka. Rýchlo rastúca intoxikácia, tachykardia, nesúlad pulzu s teplotou, porušenie rovnováhy vody a elektrolytov. V závažných prípadoch sa niekedy zaznamenávajú javy meningizmu. Palpácia brucha je bolestivá (najmä v pravej polovici); dieťa reaguje búrlivo, správa sa nepokojne, plače, občas ohýba správnu jogu. Treba si uvedomiť, že vyšetrenie malých detí je komplikované tým, že zle lokalizujú bolesť a to často komplikuje lokálnu diagnostiku. Pri retroscalmovom umiestnení prílohy je bolesť určená palpáciou bedrovej oblasti. Ak je možné vyšetriť brucho, potom sa často určuje svalová ochrana v pravej bedrovej oblasti, čo má veľkú diagnostickú hodnotu. V mnohých prípadoch sa určujú pozitívne symptómy Blumberg-Shchetkin. Razdolsky, Kraspobaev, napätie priameho brušného svalu atď. Klinický obraz akútnej apendicitídy u starších detí sa príliš nelíši od priebehu tohto ochorenia u dospelých.

Videoklipy o chirurgických príznakoch akútnej apendicitídy

• Pozrite si videoklip „“ v režime ONLINE.
• Pozrite si videoklip „“ v režime ONLINE.
• Pozrite si videoklip „“ v režime ONLINE.
• Pozrite si videoklip „“ v režime ONLINE.
• Pozrite si videoklip „“ v režime ONLINE.
• Pozrite si videoklip „“ v režime ONLINE.

Klinický obraz akútnej apendicitídy v staršom a senilnom veku má množstvo funkcií. Sú spôsobené zníženými fyziologickými rezervami, zníženou reaktivitou organizmu a prítomnosťou rôznych sprievodných ochorení. Choroba začína byť akútna ako u mladých ľudí, bolesti sú menej výrazné, často rozliate, aj s deštruktívnymi formami. Často sa zaznamenáva vracanie, nadúvanie s ťažkosťami pri stolici a plynoch. Napätie brušných svalov a v niektorých prípadoch je minimálne vyjadrené alebo chýba. Príznaky bolesti charakteristické pre akútnu apendicitídu sú mierne a niekedy nemusia byť stanovené. Celková reakcia na zápal je oslabená. U malého počtu pacientov sa pozoruje zvýšenie teploty na 38 °C a viac. Na strane bielej krvi je zaznamenaná mierna leukocytóza, ale často dochádza k posunu leukocytového vzorca doľava. Len cielené a starostlivé vyšetrenie starších pacientov s prihliadnutím na originalitu a veľkú variabilitu priebehu akútnej apendicitídy je kľúčom k včasnému a správnemu rozpoznaniu tejto patológie.

Akútna apendicitída v tehotenstve. V prvých 1-6 mesiacoch tehotenstva má klinický obraz akútnej apendicitídy normálny priebeh a jej diagnostika nespôsobuje žiadne zvláštne ťažkosti. Avšak od 4. do 6. mesiaca zväčšená maternica stúpa a premiešava slepé črevo a slepé črevo, zhoršuje ich výživu a normálnu funkciu. Choroba často začína náhle s výskytom akútna bolesť v oblasti brucha, ktoré sú trvalé, nevoľnosť, vracanie. V dôsledku zmeny v lokalizácii slepého čreva môže byť bolesť brucha určená nielen v pravej iliačnej oblasti, ale aj v pravom bočnom boku brucha, v pravom hypochondriu a dokonca aj v epigastrickej oblasti. Svalové napätie nie je vždy možné zistiť, najmä v poslednej tretine tehotenstva, kvôli výraznému pretiahnutiu prednej brušnej steny. V týchto prípadoch je užitočné študovať pacienta v polohe na ľavej strane (V. I. Kolosov). Zo všetkých bolestivých techník majú najväčšiu diagnostickú hodnotu symptómy Blumberg - Shchetkin, Voskresensky a Razdolsky. U niektorých pacientov je možné určiť bolesť počas pokolachnanny na pravom costovertebrálnom uhle. Leukocytóza pri akútnej apendicitíde u tehotných žien je vo väčšine prípadov 8 * 109-12 * 109 / l (8000-12000 v 1 μl), často s posunom doľava.

Metódy liečby na „Otvorenej klinike“

Laparoskopické odstránenie apendicitídy na „Otvorenej klinike“

Operácia v Open Clinic prebieha v celkovej anestézii, takže pacienti nepociťujú bolesť a nepohodlie. Zásah trvá len asi 40 minút. Po 2-3 dňoch pacient odchádza domov.

Cez punkciu sa do brušnej dutiny vstrekuje neutrálny plyn, čím sa uľahčuje vyšetrenie brušnej dutiny a prístup k procesu. Po laparoskopickej operácii na odstránenie apendicitídy sa plyn dostane von sám bez ďalších procedúr.

Do vnútra brucha sa zavedie laparoskop – zariadenie, ktoré prenáša 40-násobne zväčšený obraz operačného poľa na veľký farebný monitor. To umožňuje lekárovi sledovať priebeh intervencie.

Dva trokary sa vložia cez dva rezy v oblasti ohanbia a vpravo pod rebrá. Sú to hadičky, cez ktoré sa do brucha pacienta zavedie svorka na uchytenie procesu a nástroj na laparoskopické odstránenie apendicitídy. Proces vypínania sa vykonáva cez jeden z dostupných otvorov.

Po laparoskopii apendicitídy sa na miesta vloženia nástroja aplikujú malé stehy. Po ich odstránení zostávajú minimálne stopy, ktoré sa nakoniec stanú takmer neviditeľnými.

Výhody laparoskopickej apendektómie oproti klasickej metóde:

• Minimálna traumatizácia tkaniva. Počas takejto operácie na odstránenie apendicitídy sa svaly a krvné cievy nerežú, čo výrazne znižuje riziko krvácania a iných komplikácií.
• Rýchla obnova peristaltiky (práca) čreva.
• Minimálna dĺžka pobytu v nemocnici.
• Zotavenie za pár dní.
• Nenápadné švy - pod opálením sú prakticky neviditeľné a spodná bielizeň ich ľahko skryje.

Viac o metóde laparoskopie apendicitídy, jej vlastnostiach a cene sa dozviete na číslach uvedených na našej webovej stránke.

Kedy sú pridelené?

Operácia je predpísaná pacientom trpiacim bolesťou na pravej strane brucha a inými príznakmi poškodenia slepého čreva.

• katarálna apendicitída. S tým akútna forma choroba, slepé črevo je zapálené, ale neobsahuje hnis.
• Flegmonózna apendicitída. Vo vnútri prílohy je hnisavé zameranie.
• Gangrenózna apendicitída. V tomto prípade sa laparoskopická intervencia vykonáva iba vtedy, ak proces nepretrhol.
• Chronická apendicitída. Chronické poškodenie slepého čreva je nebezpečné pre vznik zrastov a zápal pobrušnice.
• Apendicitída pri cukrovke. Keďže proces bude musieť byť stále odstránený, je lepšie to urobiť nízko traumatickým spôsobom, pri ktorom sa tkanivá u takýchto pacientov rýchlejšie hoja.
• Apendicitída s adhéziami. Ak je príloha zahrnutá v adhezívny proces tečie v iných orgánoch, ale prístup k nemu je zachovaný, slepé črevo sa odstráni spolu s adhéziami.

Kontraindikácie

Operácia laparoskopického odstránenia slepého čreva je oveľa jednoduchšia a jednoduchšia ako klasická intervencia. Preto väčšina pacientov volí túto možnosť apendektómie.

Ale, bohužiaľ, laparoskopický typ operácií na odstránenie akútnej a chronickej apendicitídy má kontraindikácie:

• Symptómy trvajú dlhšie ako jeden deň. V tomto prípade je riziko pretrhnutia procesu počas zásahu vysoké.
• Prechod zápalového procesu na slepé črevo. Stehy ligatúry môžu prerezať zapálené tkanivá, na ktoré sú aplikované.
• Ruptúra ​​procesu sprevádzaná hnisavou léziou pobrušnice a rozvojom retroperitoneálneho flegmónu. V tomto prípade sa vykonáva klasická operácia s vyšetrením, sanitáciou a drenážou brušnej dutiny.
• Stupeň obezity je nad III., kedy je obmedzený laparoskopický prístup do brušnej dutiny pre veľký objem podkožného tuku. Pri nižšom stupni sa operácia vykonáva.
• Rozsiahly proces lepenia, ktorý sťažuje prístup k procesu. V tomto prípade sa namiesto laparoskopie apendicitídy vykonáva klasická apendektómia.
• Atypická apendicitída. Niekedy je slepé črevo umiestnené atypickým spôsobom a susedí s obličkami alebo tenkým črevom. Pri zrkadlovom usporiadaní orgánov môže byť vľavo. Technika odstránenia takéhoto apendixu sa vyberá priamo počas operácie, ktorú nemožno vždy vykonať laparoskopicky.

Núdzová laparoskopia na odstránenie apendicitídy vylučuje prípravu na ňu. Pred zákrokom by pacient nemal jesť ani piť. Ochlpenie je oholené.

Cena za laparoskopiu apendicitídy

Konečná cena operácie v Moskve sa môže líšiť od ceny uvedenej v cenníkoch, pretože je ovplyvnená mnohými faktormi: stav pacienta, vlastnosti operačnej techniky spojené s miestom procesu, použité lieky, dĺžka pobytu na klinike. Preto je ťažké vopred presne povedať, koľko bude zásah stáť. Presnú cenu po vyšetrení určí chirurg.

Laparoskopia apendicitídy v našich centrách v Moskve

Apendektómia nie je taká ľahká a jednoduchá intervencia, ako sa na prvý pohľad zdá, preto ju možno zveriť len skúsenému odborníkovi. Na chirurgických oddeleniach otvorenej kliniky v Moskve vykonávajú operácie na laparoskopické odstránenie apendicitídy skúsení lekári, ktorí ovládajú taktiku endoskopických intervencií.