Laparoskopia (z iného gréckeho „laparo“ - maternica, „skopia“ - vyzerám) sa vzťahuje na moderný, nízko traumatický typ chirurgickej liečby patológií vnútorných orgánov. Tento typ chirurgickej liečby je vynikajúcou alternatívou tradičné operácie, nakoľko je to pre pacienta čo najšetrnejšie. Žiadny chirurgický zákrok by ste však nemali brať na ľahkú váhu: veď každý lekársky zákrok môže mať nepríjemné komplikácie. Čo potrebujete vedieť o laparoskopii, aké sú jej silné a slabé stránky a aké komplikácie môžu nastať po laparoskopii.

Laparoskopia je minimálne invazívny chirurgický zákrok. Na vykonanie liečby môže chirurg vstúpiť do brušnej dutiny cez malé (asi 5-10 mm) otvory pomocou špeciálneho nástroja - laparoskopu.

Laparoskop pripomína pevnú trubicu vybavenú mikrokamerou a zdrojom svetla a pripojenú k monitoru. Digitálne matrice v moderných modeloch laparoskopov poskytujú vysoko presné obrázky počas operácie. Vďaka šikovnému dizajnu vám laparoskop umožňuje preskúmať brušnú dutinu pacienta a na monitore vidieť, čo sa v nej nachádza. Pri laparoskopickej operácii chirurg kontroluje operačné pole zväčšené desiatky krát. V dôsledku toho sa zistí aj minimálna patológia (vrátane drobných adhézií vo vajíčkovodoch).

Pri porovnaní laparoskopie s konvenčnou chirurgiou má tento typ zákroku zjavné „výhody“, ktoré pozostávajú z:

• minimálna trauma, ktorá znižuje riziko adhezívneho ochorenia a urýchľuje zotavenie po operácii;
• minimálne riziko pooperačnej infekcie rany;
• možnosť podrobného vyšetrenia brušnej dutiny;
• nie sú potrebné hrubé stehy v miestach rezu;
• minimálna strata krvi;
• krátke obdobie hospitalizácie.

Laparoskopické operácie možno použiť na diagnostiku aj liečbu. Laparoskopia je oveľa bezpečnejšia ako bežné operácie a pacienti ju oveľa ľahšie akceptujú.

Laparoskopia sa však nezaobíde bez tradičných operačných atribútov v podobe anestézie, rezov a používania chirurgických nástrojov, čo môže niekedy viesť k rôznym komplikáciám.

Napriek zjavnej jednoduchosti majú laparoskopické zákroky určité črty a obmedzenia. Tieto „ale“ zahŕňajú nuansy súvisiace s:

• možné len s použitím špeciálneho profesionálneho vybavenia a plne vybavenej operačnej sály;
• obrovskú úlohu ľudského faktora: iba špeciálne vyškolený profesionálny chirurg má právo vykonávať laparoskopiu.

Indikácie pre laparoskopiu v gynekológii

Laparoskopické operácie sa najčastejšie vykonávajú v oblasti brucha alebo panvy. Podobnou technikou sa vykonávajú operácie ako cholecystektómia (odstránenie kameňov zo žlčníka), gastrektómia (odstránenie časti alebo celého žalúdka), hernioplastika (oprava prietrže) a operácia čriev.

Laparoskopia sa obzvlášť často používa na diagnostiku alebo liečbu v gynekológii. Tento typ minimálne invazívnej intervencie sa používa pri takmer 90 % gynekologických operácií.

Laparoskopia často umožňuje ženám, ktoré sa už dávno rozlúčili s nádejou na materstvo, stať sa šťastnými matkami.

Indikácie pre laparoskopiu najčastejšie zahŕňajú prípady diagnózy alebo liečby:

• núdzové gynekologické stavy (prasknutie cysty, obštrukcia alebo mimomaternicové tehotenstvo atď.);
• chronická panvová bolesť;
• adhezívne ochorenie;
• myomatózne lézie maternice;
• abnormality maternice;
• endometrióza;
• ovariálne patológie (vrátane cýst, apoplexie, sklerocystózy alebo);
• krútenie cysty alebo samotného vaječníka;
• podviazanie vajíčkovodov;
• nádorové novotvary (vrátane cýst);
• neplodnosť neznámej etiológie a neúčinná hormonálna liečba;
• pred IVF;
• vedenie alebo vaječníky;
• sledovanie výsledkov liečby.

Potreba používať laparoskopiu na diagnostiku a obnovu zdravia žien je plne odôvodnená skutočnosťou, že táto metóda je najviac v súlade so zásadou orgánov zachovávajúcich operácie, ktoré žene umožňujú stať sa matkou.

Endochirurgické komplikácie v gynekológii

Oveľa menej často ako pri konvenčných operáciách môže mať laparoskopia niekedy aj nepredvídané následky, ktoré ohrozujú zdravie alebo dokonca život pacienta. V rôznych krajinách sa komplikácie po takýchto zásahoch zohľadňujú a posudzujú rôzne. Napríklad v Spojených štátoch sa za komplikáciu považuje pobyt pacienta v nemocnici po zákroku dlhší ako jeden deň.

Nemeckí lekári zaznamenávajú iba prípady, pri ktorých došlo k poraneniam alebo poškodeniu počas laparoskopie (čreva, močového mechúra alebo čreva). A francúzski lekári rozdeľujú komplikácie na menšie, veľké a potenciálne smrteľné. IN V poslednej dobe Znepokojením niektorých západných vedcov je fakt nárastu urologických komplikácií po laparoskopických zásahoch v gynekológii.

Kontraindikácie laparoskopie

Ako každá operácia, aj laparoskopia má svoje kontraindikácie. Delia sa na absolútne a relatívne.

Absolútne kontraindikácie pre laparoskopiu v gynekológii sú nasledujúce prípady:

• stav kómy alebo šoku;
• závažné kardiopulmonálne patológie;
• ťažké vyčerpanie tela;
• poruchy krvácania, ktoré sa nedajú napraviť;
• ťažká bronchiálna astma alebo hypertenzia;
• akútne zlyhanie obličiek a pečene;
• zhubné nádory vaječníkov alebo vajcovodov;
• nemožnosť dať pacientovi Trendelenburgovu polohu (naklonenie operačného stola koncom hlavy nadol): pri poraneniach mozgu prítomnosť pažerákových otvorov alebo posuvných diafragmatických hernií;
• hernia (bránica, predná brušná stena, biela čiara brucha).

Relatívnou (čiže situačnou a platnou do odstránenia týchto zdravotných problémov) kontraindikáciou laparoskopie sú zdravotné problémy v podobe:

• tehotenstvo dlhšie ako 16 týždňov;
• difúzna peritonitída;
• polyvalentná alergia;
• komplexný adhezívny proces v panve;
• nádory vaječníkov s priemerom väčším ako 14 cm;
• fibroidy dlhšie ako 16 týždňov;
• výrazné abnormality v krvných a močových testoch;
• ARVI (a aspoň mesiac po ňom).

Čo je súčasťou prípravy na laparoskopiu?

Pozitívny výsledok operácie do značnej miery závisí od správnej prípravy na laparoskopiu.

Laparoskopia sa môže vykonávať elektívne alebo urgentne. V núdzových prípadoch nie je čas ani príležitosť plne sa pripraviť na zásah. V takýchto situáciách je dôležitejšie zachrániť život ženy.

Pred plánovanou laparoskopiou sú potrebné nasledujúce štúdie:

• krv (biochemická, celková, koagulabilita, Rh faktor, glukóza, nebezpečných chorôb(syfilis, hepatitída, HIV);
• moč (všeobecná analýza);
• vaginálny náter;
• fluorografia;
• gynekologický ultrazvuk.

Pred zákrokom sa zisťuje aj názor terapeuta na možnosť použitia anestézie. Anestéziológ sa pýta pacienta na alergie a toleranciu na anestéziu. V prípade potreby je možné pred zákrokom použiť ľahké trankvilizéry.

Pred laparoskopickou operáciou by pacient zvyčajne nemal jesť asi 6-12 hodín.

Podstata laparoskopie

Po laparoskopii sú pacienti zvyčajne prepustení v ten istý deň ako operácia alebo nasledujúci deň.

Po celkovej anestézii chirurg urobí malé rezy (asi 2-3 cm) v blízkosti pupka. Plynný oxid uhličitý sa potom vstrekuje do brucha pomocou ihly Veress.

Plyn zlepšuje videnie orgánov a uvoľňuje priestor pre terapeutické procedúry.

Do brušnej dutiny sa cez rez zavedie laparoskop. Obrazy vnútorných orgánov sú viditeľné pre chirurga cez projekciu na monitore.

Okrem laparoskopu možno do rezov vložiť aj iné chirurgické nástroje. Do vagíny je tiež možné vložiť ďalší manipulátor, ktorý posunie maternicu požadovaným smerom. Po dokončení laparoskopie sa z brušnej dutiny uvoľní plyn a potom sa aplikujú stehy a obväzy.

Vlastnosti pooperačného obdobia

Po operácii pacienti často pociťujú bolesť v oblasti rezu, nevoľnosť alebo vracanie a bolesť hrdla pri použití endotracheálnej anestetickej trubice. Takéto javy však prechádzajú pomerne rýchlo.

Medzi ďalšie príznaky, ktoré môžu pacienti po laparoskopii pociťovať, patrí nadúvanie alebo bolesť brucha, ako aj bolesť v ramenách počas 1-7 dní. V tomto prípade sa zvyčajne predpisujú lieky proti bolesti.

V prvých dňoch po laparoskopii majú ženy často krvavý vaginálny výtok. Čoskoro tento jav pominie.

Zotavenie po laparoskopii zvyčajne trvá asi 5-7 dní.

Príčiny komplikácií po laparoskopii

Hoci laparoskopia je jednou z najbezpečnejších metód chirurgické zákroky ale každá operácia má svoje rizikové faktory. Pre úspešné dokončenie laparoskopie musí veľa „rásť spolu“ dôležité faktory, pretože v chirurgii jednoducho nie sú žiadne maličkosti.

Jednou z hlavných podmienok úspechu laparoskopických operácií je vysoká zručnosť chirurga.

Zahraniční vedci vypočítali, že na získanie vysokej kvalifikácie v oblasti laparoskopickej chirurgie potrebuje odborník serióznu laparoskopickú prax. K tomu musí chirurg vykonať aspoň 4-5 laparoskopií týždenne počas 5-7 rokov.

Pozrime sa, aké sú dôvody možné komplikácie pri laparoskopii. Najčastejšie sa takéto problémy môžu vyskytnúť v nasledujúcich prípadoch:

1. Porušenie lekárskych odporúčaní pacientom pred alebo po operácii.
2. Lekárske porušenia (napríklad pravidlá sanitácie brušnej dutiny).
3. Pripojenie zápalových procesov.
4. Problémy spojené s podávaním anestézie.

Laparoskopické operácie sa považujú za ťažké z dôvodu nedostatočnej schopnosti kontrolovať stav vnútorných orgánov (ako pri otvorených operáciách) a mnohé manipulácie sa vykonávajú „naslepo“.

Hlavné faktory, ktoré prispievajú k vzniku komplikácií, sú:

1. Technologická náročnosť operácie. Ak v čase zásahu zlyhá aspoň jedno zariadenie z optického systému, je to spojené s nesprávnymi krokmi chirurga. Často, keď sa zariadenie pokazí, je potrebné prejsť na otvorené operácie.
2. Zúženie zorného poľa pri použití laparoskopu, ktoré neumožňuje vidieť, čo sa deje mimo prístroja.
3. Neschopnosť používať hmatové vnemy, ktorými chirurg rozlišuje patologicky zmenené tkanivá.
4. Chyby vo vizuálnom vnímaní v dôsledku ťažkostí pri prechode z konvenčného trojrozmerného videnia na dvojrozmerné (cez okulár laparoskopu).

Hlavné typy komplikácií a ich príčiny

V porovnaní s klasickými operáciami majú laparoskopické operácie miernejšie a menej časté komplikácie.

Pozrime sa na hlavné komplikácie, ktoré sa môžu stať po laparoskopii.

Komplikácie dýchacieho a kardiovaskulárneho systému

Takéto komplikácie môžu byť spojené s:

• obmedzené pohyby pľúc v dôsledku umelo vytvoreného diafragmatického tlaku a depresie centrálneho nervového systému;
• negatívne účinky oxidu uhličitého na myokard a hladinu tlaku;
• útlm dýchania v dôsledku zhoršenia pohybu bránice v dôsledku jej nadmerného natiahnutia v čase operácie;
• znížený venózny obeh v dôsledku akumulácie krvi v žilách panvy a dolných končatín;
• ischémia brušnej dutiny a zníženie objemu pľúc v dôsledku umelého stlačenia mediastína;
• negatívny vplyv nútenej polohy pacienta.

Takéto porušenia počas laparoskopie môžu viesť k závažným komplikáciám, ako je zápal pľúc, riziko srdcového infarktu alebo zástava dýchania.

Je tiež možné vyvinúť pneumo- alebo hydrotorax v dôsledku prenikania plynu alebo kvapaliny do pľúc cez diafragmatické defekty.

Prevencia

Prevencia kardiopulmonálnych porúch je úlohou resuscitátorov a anesteziológov. V čase operácie a bezprostredne po nej je potrebné sledovať krvný tlak, krvné plyny, pulz a srdcový kardiogram. Hoci oxid uhličitý znižuje riziko poranenia orgánov, ale môže ovplyvniť krvný tlak. Preto „jadrá“ využívajú najnižšiu úroveň tlaku oxidu uhličitého.

Ak operácia trvala viac ako 1 hodinu, často sa vykonáva röntgen hrudníka na vylúčenie a identifikáciu pľúcnych komplikácií.

Trombotické komplikácie

Tvorba krvných zrazenín je spojená s poruchami krvácania (tromboflebitída, flebotrombóza) v panve a dolných končatinách. Zvlášť nebezpečnou patológiou je pľúcna embólia.

Staršie ženy a pacienti s kardiovaskulárnou patológiou (srdcové chyby, hypertenzia, ateroskleróza, obezita, kŕčové žily, predchádzajúce srdcové infarkty) častejšie trpia trombotickými komplikáciami.

Takéto komplikácie sú spojené s nasledujúcimi predisponujúcimi faktormi:

• pozícia na operačný stôl pacient (so zdvihnutou hlavou);
• trvanie operácie;
• umelé zvýšenie vnútrobrušného tlaku v dôsledku čerpania plynu do brušnej dutiny (pneumoperitoneum).

Prevencia

Na prevenciu týchto komplikácií sa používajú tieto metódy:

1. Podávanie heparínu (antikoagulačný liek) 5000 jednotiek každých 12 hodín po ukončení operácie (alebo fraxiparínu jedenkrát denne).
2. Aplikácia elastického obväzu na dolné končatiny pred a po operácii alebo inom type pneumokompresie nôh v čase operácie.

Komplikácie spojené s vytvorením pneumoperitonea počas laparoskopie

Pneumoperitoneum je zavedenie plynu do brušnej dutiny (umelé vytvorenie kolapsu). To je nevyhnutné pre laparoskopiu, ale môže predstavovať hrozbu pre pacienta. Výsledkom je, že ako samotný plyn, tak aj mechanické poškodenie orgánov pri jeho podávaní môžu spôsobiť zdravotné problémy pacienta. Dôsledky týchto porušení môžu zahŕňať:

• Vstup plynu podkožného tkaniva, omentum alebo väzivo pečene pacienta. (Táto je ľahko odstrániteľná a nepredstavuje osobitné zdravotné riziko).
• Plyn vstupujúci do žilového systému (plynová embólia). Toto najnebezpečnejší stavčo si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc. Keď dôjde k plynovej embólii, používajú sa tieto metódy:

1. Zastavte vstrekovanie plynu a zaveďte kyslík.
2. Naliehavo otočte pacienta na ľavý bok zdvihnutím nožného konca stola.
3. Aspiračné a resuscitačné opatrenia na odstránenie plynu.

Mechanické poškodenie ciev a orgánov, popáleniny pri laparoskopii

Počas tejto operácie môže dôjsť k poškodeniu krvných ciev nie viac ako 2% prípadov. Je to spôsobené tým, že chirurg je periodicky nútený vkladať nástroje do telovej dutiny „naslepo“.

Popáleniny vnútorných orgánov sú spojené s minimálnou viditeľnosťou operačného poľa. Prispievajú k tomu aj poruchy prístrojov. Nezistené popálenie môže viesť k nekróze tkaniva alebo peritonitíde.

Môžu byť cievne poranenia rôznej zložitosti. Napríklad poškodenie ciev prednej brušnej steny neohrozuje život pacienta, ale môže následne viesť k hematómom s rizikom hnisania. Poranenia veľkých ciev (vena cava, aorta, iliakálne artérie atď.) sú však veľmi vážne a vyžadujú si naliehavé opatrenia na záchranu života. Počas zavádzania môže dôjsť k poraneniu ciev chirurgické nástroje(skalpel, trokar, Veressova ihla atď.)

Prevencia

Zranenia veľkých ciev môžu viesť k smrti pacienta. Preto existuje množstvo opatrení na zníženie rizika takýchto komplikácií a zahŕňajú:

1. vyšetrenie brušnej dutiny pred laparoskopiou;
2. použitie otvorenej laparoskopie (bez injekcie plynu) vo všetkých zložitých prípadoch;
3. dodržiavanie bezpečnostných pravidiel počas elektrokoagulácie krvných ciev, kontrola elektrickej izolácie nástrojov;
4. prechod na otvorenú operáciu a zapojenie špecialistov na odstránenie problému (resuscitátor, cievny chirurg atď.);
5. použitím špeciálnych ochranných krytov pre vodiče, tupým jadrom ihly Veress a vykonaním špeciálnych testov pred vložením nástrojov.

Ďalšie komplikácie po laparoskopii

Okrem vyššie uvedených typických komplikácií sa pri tomto postupe občas vyskytujú komplikácie, ktorých percento je nízke:

• Hnisanie okolo trokarovej rany. Môže k tomu dôjsť v dôsledku zlej asepsie v čase operácie, nízkej imunity a správania samotného pacienta. Niekedy samotní pacienti porušujú pokyny lekára v prvý deň po operácii.

Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, je dôležité dodržiavať pokoj na lôžku a opatrne manipulovať s katétrom v rane, aby sa zabránilo jeho vypadnutiu. Ak katéter vypadne, existuje vysoké riziko infekcie v okolí rany trokaru. Dodržiavanie režimu je dôležité pre ďalšie normálne hojenie rán.

• Metastázy v oblasti trokarových otvorov. Táto komplikácia je možná pri odstraňovaní postihnutého orgánu rakovinové bunky. Preto sa pred laparoskopiou vykonávajú testy na vylúčenie onkológie. Taktiež pri všetkých manipuláciách počas laparoskopie sa na umiestnenie odstráneného orgánu alebo jeho časti používajú zapečatené plastové nádoby. Nevýhodou takýchto nádob je ich vysoká cena.
• Hernias. Kýla sú zriedkavé dlhodobé následky laparoskopie. Aby sa tomu zabránilo, musí chirurg zošiť všetky pooperačné otvory s priemerom väčším ako 1 cm. Okrem toho lekár používa povinnú metódu palpácie na identifikáciu neviditeľných rán.

Ako žiadna iná, laparoskopia nemôže byť nazývaná intervenciou zaručenou proti všetkým komplikáciám. Alternatívou tohto šetrného zásahu je však klasická operácia, ktorej komplikácie sú mnohonásobne vyššie. Ak laparoskopiu vykonáva vysokokvalifikovaný chirurg a anestéziológ podľa všetkých pravidiel, v súlade s jasným operačným plánom, komplikácie počas tejto manipulácie sa znížia na nulu. Nemali by ste sa báť laparoskopie, pretože za akýchkoľvek nepredvídaných okolností v čase jej implementácie môže chirurg ľahko napraviť situáciu prechodom na tradičnú operáciu.

Pred laparoskopiou je potrebné zhromaždiť anamnézu choroby a života pacienta, ako aj vykonať dôkladné vyšetrenie, pretože ak je potrebná konverzia, pacient musí podstúpiť aj otvorenú operáciu.

Čím viac skúseností, tým menej kontraindikácií pre laparoskopiu. Medzi absolútne kontraindikácie patrí ťažká rozšírená peritonitída, silné nadúvanie s klinickým obrazom črevná obštrukcia, nešpecifikovaná koagulopatia a neschopnosť pacienta tolerovať pravdepodobná. Relatívne kontraindikácie laparoskopie sú anamnéza zásahov na orgánoch brušnej dutiny, panvy, v minulosti rozšírená peritonitída, obezita, závažné ochorenie srdce, pľúca a tehotenstvo.

Predoperačná príprava na laparoskopiu

Vo väčšine prípadov sa laparoskopia vykonáva pod celková anestézia, pretože umožňuje lepšiu kontrolu dýchania pacienta a použitie svalových relaxancií.

Pacient by sa mal vyhýbať jedlu a vode najmenej 8 hodín pred operáciou. Rutinne pred operáciou sa intravenózne podávajú blokátory protónovej pumpy alebo H2 blokátory. Dolné končatiny sa obväzujú elastickým obväzom alebo sa používa kompresný pančuchový tovar, ktorý je nevyhnutný na prevenciu hlbokej žilovej trombózy. V prípade potreby sa močový mechúr katetrizuje a do žalúdka sa zavedie sonda za účelom jeho dekompresie. Na vykonanie niektorých zákrokov sa močový mechúr katetrizuje Foleyho katétrom.

Výber zariadenia a techniky laparoskopie

Na vykonanie laparoskopie je potrebné naplniť brušnú dutinu plynom (na vytvorenie pneumoperitonea). Môžu sa použiť otvorené aj uzavreté metódy vytvárania pneumoperitonea. Na to sa dajú použiť aj rôzne plyny.

V súčasnosti sa oxid uhličitý najčastejšie vstrekuje do brušnej dutiny. Vzhľadom na vysokú absorpciu CO2 peritoneom je však možný rozvoj hyperkapnie, acidózy, srdcových arytmií a iných nežiaducich účinkov. Boli vyvinuté metódy na vytvorenie pneumoperitonea počas laparoskopie s inými plynmi. Používali sa na to najmä oxid dusný, hélium a argón. Ale každý z nich má svoje nevýhody, medzi ktoré patrí výbušnosť, nerozpustnosť a vysoká cena.

Pri zavedení plynu do brušnej dutiny sa môžu vyvinúť patologické stavy v dôsledku vysokej polohy bránice a zhoršeného venózneho návratu v dôsledku kompresie dolnej dutej žily. Niektorí chirurgovia preto zdvíhajú prednú brušnú stenu špeciálnymi prístrojmi, aby vytvorili operačný priestor. Tieto zariadenia sú objemné a neposkytujú pohodlie pneumoperitonea.

Uzavretá metóda vytvárania pneumoperitonea zahŕňa použitie Veressovej ihly s pružinou na laparoskopiu, ako aj pružinových trokarov. Laparoskopická chirurgia využíva mnoho modifikovaných tradičných nástrojov. Patria sem najmä klipové aplikátory, lineárne rezacie staplery pre laparoskopiu, argónkoagulátory, ako aj rôzne mono- a bipolárne koagulačné prístroje pre laparoskopiu. Ultrazvukové laparoskopické nožnice a skalpely môžu byť použité na rezanie a koaguláciu malých ciev (menej ako 4 mm). Treba mať na pamäti, že akékoľvek vysokoenergetické nástroje by sa mali v brušnej dutine používať s mimoriadnou opatrnosťou, aby sa predišlo možnému poškodeniu blízkych štruktúr.

Hlavné štádiá laparoskopie

Vytvorenie karboxyperitonea a zavedenie prvého trokaru

Laparoskopická intervencia začína vytvorením karboperitonea, buď uzavretého alebo otvoreného.

Uzavretá (slepá) metóda zavedenia trokaru počas laparoskopie

Je potrebné starostlivo skontrolovať ihlu Veress a uistiť sa, že jej mechanizmus je v dobrom funkčnom stave. Koža a podkožné tkanivo prednej brušnej steny sú uchopené pazúrmi v blízkosti pupočného krúžku. Predná brušná stena sa ťahom zdvihne vertikálne. Je to nevyhnutné, aby sa zabránilo poškodeniu orgánov počas punkcie. Brušná stena sa prepichne Veressovou ihlou v smere malej panvy, ale preč od aorty a iliakálnych ciev. Dodržiavanie týchto pravidiel počas laparoskopie vám umožňuje vyhnúť sa poškodeniu dutých orgánov brušnej dutiny. Posun Veressovej ihly cez brušnú stenu bude sprevádzaný dvoma alebo tromi kliknutiami (aktiváciami bezpečnostného mechanizmu), čo zodpovedá prechodu fascie a pobrušnice.

Poloha ihly sa kontroluje odsatím čiastočne naplnenou injekčnou striekačkou soľný roztok. Do injekčnej striekačky nesmie prúdiť žiadna tekutina. Potom sa do brušnej dutiny vstrekne 3 až 5 mm3 izotonického roztoku chloridu sodného a obsah sa opäť odsaje z brušnej dutiny. Ak sa do injekčnej striekačky dostane krv, moč alebo črevný obsah, ihla sa musí vybrať a znova zaviesť. Ak pri vstrekovaní tekutiny existuje odpor, potom je s najväčšou pravdepodobnosťou ihla umiestnená vo svaloch alebo väčšom omente, t.j. je potrebné zmeniť jeho polohu. Ak sa kvapalina podáva ľahko, mali by ste sa pokúsiť znova odsať obsah brušnej dutiny. Potom musíte urobiť pádový test. Piest sa vyberie zo striekačky, potom sa do striekačky pripojenej k Veressovej ihle naleje malé množstvo izotonického roztoku chloridu sodného, ​​ktorý vplyvom gravitácie voľne prúdi do brušnej dutiny. Zdvihnutím prednej brušnej steny vzniká v brušnej dutine podtlak a tekutina sa do nej dostáva ešte väčšou rýchlosťou.

Keď sa chirurg presvedčí, že hrot ihly je v brušnej dutine, na ihlu sa pripojí prívodná hadica CO2 pripojená k insuflátoru. Počiatočný tlak v brušnej dutine by mal byť nižší ako 10 mmHg. a tlak plynu vstupujúceho do neho by mal byť v rozmedzí 10-15 mm Hg. Ak počiatočný tlak v brušnej dutine presiahne 10 mmHg, potom Veressovou ihlou otáčajte okolo svojej osi, aby ste sa uistili, že nie je zakrytá omentom, črevom alebo prednou brušnou stenou. Ak tlak počas laparoskopie stále zostáva vysoký, ihlu treba vybrať a znova zaviesť. Počas insuflácie by sa mala predná brušná stena rovnomerne roztiahnuť a po poklepaní by sa mala objaviť tympanitída.

Po dosiahnutí tlaku v brušnej dutine 12-15 mm Hg. ihla Veress sa odstráni a namiesto nej sa zavedie trokar s mandrénom. Pred zavedením trokaru by sa mal urobiť malý kožný rez zodpovedajúci jeho priemeru (v závislosti od vykonávanej operácie sa rez vedie buď v oblasti pupočnej záhyby alebo na inom mieste).

Predná brušná stena je fixovaná buď ručne, alebo pomocou štipcov. Potom sa predná brušná stena naslepo prepichne trokarom so zavedeným mandrénom a vloží sa do brušnej dutiny. V tomto prípade sa najskôr uskutoční v smere kolmom na povrch kože a potom sa nasmeruje k chirurgickému poľu.

Po penetrácii do brušnej dutiny sa laparoskopický vodič vyberie z trokaru. Tento trokar predstavuje prvý port.

Otvorená metóda zavedenia trokaru počas laparoskopie

Prvý port (trokar) je vložený pod vizuálnou kontrolou. Tým sa znižuje riziko poškodenia krvných ciev, čriev a močového mechúra, ku ktorému dochádza pri slepom zavedení prvého portu. Pri laparoskopii mnohí chirurgovia uprednostňujú otvorenú metódu zavedenia prvého trokaru, pri ktorom sa zavádza do oblasti pupka. Metóda je užitočná najmä v situáciách, keď pacient predtým podstúpil operáciu brucha, ako aj počas tehotenstva alebo ak má pacient nafúknuté črevné kľučky. Nižšie sú uvedené kroky metódy vloženia otvoreného prvého portu.

Označí sa miesto pre zavedenie portu, po ktorom sa na tomto mieste urobí kožný rez 1,5-2,0 cm. Na tento účel sa rez vedie na úrovni pupočného krúžku a môže byť vertikálny alebo polkruhový. Pri vykonávaní laparoskopických zákrokov v oblasti pažerákového spojenia sa trokar zavádza vľavo a nad pupok.

Podkožie je tupo odsunuté a aponeuróza je obnažená. Biela čiara chyťte pomocou Kocherovej svorky a zdvihnite. Linea alba sa vypreparuje vo vertikálnom smere na 1 cm, potom sa Kocherovými kliešťami uchopia aj okraje aponeurózy a oddialia sa.

Svorka (napríklad Kellyho svorka) sa vloží do rezu a prevlečie sa cez pobrušnicu, potom sa jej čeľuste odsunú od seba, aby sa rozšíril otvor v pobrušnici. Cez otvor sa do brušnej dutiny zasunie prst, aby sa zabezpečil prístup do voľnej brušnej dutiny, a prstom sa zatlačia aj existujúce zrasty.

Tesniace stehy sú umiestnené na hornom a dolnom okraji aponeurózy. Potom sa do otvoru prednej brušnej steny pod vizuálnou kontrolou vloží Hassonov trokar s tupým hrotom. Okolo krídel trokarovej kanyly sú utiahnuté tesniace stehy, čo zabraňuje úniku plynu pri laparoskopii.

K trokarovej kanyle je pripojená prívodná hadica CO2 a plyn je insuflovaný do brušnej dutiny, kým tlak v nej nedosiahne 15 mm Hg.

Zavedenie ďalších portov

Diagnostická laparoskopia môže byť vykonaná cez prvý trokar, ale na vykonanie laparoskopických operácií je potrebné vložiť ďalšie trokáry. Sú určené miesta pre zavedenie ďalších portov. Všetky nasledujúce trokary sa zavádzajú pod dohľadom monitora. Umiestnenie každého portu je určené vykonávanou operáciou. V ideálnom prípade by mali byť trokary umiestnené pod uhlom 30-60 stupňov vzhľadom na os video obrazu a k chirurgickému poľu, takže v dôsledku spojenia všetkých trokarov a stredu operačného poľa vznikne rovnostranný trojuholník je formovaný. Prevádzkové trokary by mali byť voči sebe umiestnené pod uhlom 60-120 stupňov. Vzdialenosť od trokarov k chirurgickému poľu by mala byť polovica celkovej dĺžky nástroja používaného na prácu s tkanivom. Vzhľadom na to, že väčšina nástrojov má dĺžku 30 cm, táto vzdialenosť by mala byť 15 cm.

Vďaka tomu vzniká minimálne zaťaženie pracovnej časti nástroja a zároveň je zabezpečený maximálny rozsah jeho pohybov v trokáre.

Pred zavedením trokaru sa pri laparoskopii vyšetruje miesto jeho zavedenia. Za týmto účelom v mieste zamýšľaného zavedenia trokaru zatlačte rukou na brušnú stenu a preskúmajte toto miesto z brušnej dutiny. Kamera je prisunutá čo najbližšie k pobrušnici, vďaka čomu je v tomto mieste zabezpečené presvetlenie prednej brušnej steny, čo umožňuje vidieť tu prítomné povrchové cievy a vyhnúť sa ich poškodeniu pri zavádzaní trokaru. Ak si chirurg nie je istý, že zvolené miesto bude postačujúce, môžete namiesto trokaru najskôr vložiť Veressovu ihlu a po jej inštaláciou v požadovanom uhle skontrolovať, ako je zvolené miesto vhodné, najmä či ihla blokuje zorné pole, či sa s ním pohodlne manipuluje.

Po tom, čo sa chirurg presvedčí o vhodnosti zvolenej lokality, je v tejto oblasti koža a pobrušnica infiltrovaná lokálnym anestetikom, po ktorom sa tu urobí malý kožný rez. Trokar sa chytí rukou, pričom prostredník by mala vyčnievať smerom nadol a podporovať objímku trokaru. Pri zavádzaní trokaru na laparoskopiu plní tento prst úlohu obmedzovača, ktorý sa opiera o prednú brušnú stenu, čo zabraňuje ďalšiemu nežiaducemu pohybu trokaru a poškodeniu vnútorných orgánov. Potom sa trokar zavedie v smere zamýšľaného operačného poľa. Výsledkom je, že ďalšie manipulácie s laparoskopickými nástrojmi vloženými cez tento trokar sa budú vykonávať s minimálnym úsilím a chirurg bude snímať tkanivá čo najpresnejšie a bude ich môcť prehmatať špičkou nástroja, ako aj prenášať z ich precíznej disekcie.

Pod videomonitorovaním sa trokar pomaly, konštantnou silou, bez trhania, zavádza do brušnej dutiny. Trokar sa musí zaviesť opatrne, aby nedošlo k poškodeniu orgánov. V tomto prípade je potrebné dbať na to, aby cez brušnú stenu prešiel nielen vodič, ale aj návlek trokaru. Ak je ťažké vložiť trokar, mali by ste chytiť prednú brušnú stenu na oboch stranách pomocou štipcov a zdvihnúť ju, čím sa zväčší vzdialenosť medzi ňou a vnútornými orgánmi.

Rozpoznanie a zvládnutie komplikácií laparoskopie

Medzi najzávažnejšie komplikácie minimálne invazívnej chirurgie patrí poškodenie veľkých ciev, čriev a vzduchová embólia. Prvé dve komplikácie sa zvyčajne vyskytujú pri zavádzaní Veressovej ihly alebo prvého trokaru. Vzduchová embólia sa rozvinie, keď sa Veressova ihla vloží do veľkej cievy a do nej sa insufluje plyn.

Poškodenie veľkej cievy môže byť podozrivé z náhlej hemodynamickej poruchy, ku ktorej dochádza počas laparoskopie. Ak je poškodená veľká cieva, je potrebné okamžite vykonať laparotómiu a obnoviť jej integritu.

Závažnosť poranení čriev počas laparoskopie sa môže líšiť. Malé defekty, ktoré sa samy uzavrú, vyžadujú len pozorovanie.

Ak je črevo poškodené trokarom, je potrebné zašitie črevnej rany, ktoré sa môže vykonať buď laparoskopicky alebo z laparotomického prístupu.

Pri vzniku vzduchovej embólie je potrebné vypustiť plyn z brušnej dutiny a uložiť pacienta do Trendelenburgovej polohy s rotáciou doľava. Je tiež potrebné katetrizovať centrálna žila a odsávajte plyn z pravej strany srdca, pretože môže interferovať s prietokom krvi cez pľúcnu chlopňu.

Dokončenie laparoskopie a šitie rán prednej brušnej steny

Po ukončení laparoskopickej operácie je potrebné starostlivo preskúmať brušnú dutinu a vylúčiť možné zdroje krvácania pri laparoskopii a poškodenia vnútorných orgánov. Operačné pole je umyté, čo je potrebné na potvrdenie spoľahlivosti hemostázy pri laparoskopii. Potom sa pobrušnica vyšetrí po celej dĺžke, od panvy až po horné kvadranty, aby sa identifikovali možné zmeškané zranenia.

Potom sa trokar a laparoskop opatrne odstránia. Po vybratí laparoskopu otvorte chlopňu zvyšného trokaru, cez ktorý bol laparoskop zavedený do brušnej dutiny. To je potrebné na odstránenie plynu z brušnej dutiny. Až potom sa odstráni samotný trokar. Laparoskopické rezy sa zavlažujú fyziologickým roztokom, aby sa zabezpečila adekvátna hemostáza. Na zníženie syndróm bolesti podkožné tkanivo a svaly v miestach rezu sú infiltrované 0,25-0,5% roztokom bupivakaínu. Koža v miestach zavedenia 5 mm a tenších trokárov sa spojí sterilnými sponkami. V miestach, kde sa zavádzajú trokary, ktorých priemer presahuje 5 mm, treba fasciu zošiť buď po ich odstránení, alebo sa to robí z brušnej dutiny pod kontrolou laparoskopu. Potom sa podkožné tkanivo zošije a okraje kože sa spoja sponkami alebo kožnými stehmi.

Tvorba endosutúr a viazacích uzlov počas laparoskopie

Pred začatím laparoskopie musí chirurg ovládať techniku ​​vytvárania koncových stehov a spôsob viazania zodpovedajúcich uzlov.

Spôsob tvorby mimotelových uzlín

Mimotelové uzliny sa vytvoria a podviažu zvonka, mimo brušnej dutiny, a následne sa pomocou špeciálneho prístroja – posunovača spúšťajú do operačného poľa. Najčastejšie sa tvoria štvorcové (chirurgické) uzly, ako aj uzly s posuvnou slučkou. Existujú hotové uzly vytvorené v továrni, ale ako sa hromadia skúsenosti, chirurg môže nezávisle rýchlo vytvoriť uzly, ktoré potrebuje. Technika tvorby mimotelových uzlín pri laparoskopii môže byť použitá na ligáciu ciev, aproximáciu tkaniva, orgánovú rekonštrukciu, ako aj na tvorbu anastomóz pri laparoskopii. Umožňuje vám spojiť pomerne husté tkanivá bez erupcie.

Mimotelovo vytvorené uzly majú tri nevýhody, ktoré obmedzujú ich použitie.

• Po prvé, ich tvorba vyžaduje dlhé vlákna, ktorých dĺžka musí byť aspoň 32 cm, a tieto dlhé vlákna v štádiu vytvárania a uťahovania uzla môžu ľahko prerezať susedné tkanivá.
• Po druhé, tkanivá, ktoré sa spájajú, sa môžu tiež ľahko poškodiť a roztrhnúť v štádiu pohybu uzla pomocou posúvača. Aby ste predišli poškodeniu tkaniva, mali by ste jasne cítiť silu pôsobiacu na posúvač, t.j. Tlačidlo by sa malo stať akýmsi predĺžením prstov chirurga. Pri spúšťaní uzla neuťahujte šev.
• Po tretie, ako v štádiu vkladania závitu, tak aj v štádiu spúšťania uzla, plyn uniká cez trokar. Dá sa znížiť, ak asistent pri každom vytváraní uzla uzatvorí trokarový otvor prstom.

Mimotelové posuvné uzly v laparoskopii. Posuvné uzly sa používajú na podviazanie vyčnievajúcich tkanív, ako sú krvné cievy, pahýľ cystického kanálika alebo apendix. Môžu sa použiť aj na zošívanie defektov v stene žlčníka, aby sa zabránilo výronu žlče.

Príklady prefabrikovaných posuvných uzlov zahŕňajú Endoloop od Ethicon a Surgitie od American Surgical Corporation. Vytvorený posuvný uzol sa umiestni do špeciálneho 3 mm trokaru a vloží sa do brušnej dutiny. Potom sa cez slučku tohto uzla prevlečie kliešte, ktoré uchopia hornú časť tkaniva, ktoré je potrebné podviazať. Potom slučka skĺzne z čeľustí laparoskopických klieští a utiahne sa okolo pahýľa. Potom, po ustúpení 5 mm od uzla, sa konce ligatúry prekrížia.

Aby slučka ležala na správnom mieste, je potrebné umiestniť hrot posúvača presne na miesto, ktoré chce chirurg obviazať.

Mimotelové štvorcové (chirurgické) uzliny. Štvorcové mimotelové uzliny sú najľahšie formovateľné a zároveň najspoľahlivejšie fixujú tkanivo.

Po zošití tkaniva sa oba konce ligatúry vytiahnu cez ten istý port. Potom sa okolo posúvača vytvoria dva prekrývajúce sa uzly, výsledkom čoho je štvorcový uzol. V tomto prípade na vytvorenie štvorcového uzla musí byť druhý z týchto uzlov vytvorený v smere opačnom k ​​prvému, inak sa vytvorí posuvný uzol.

Aby ste zmenšili štvorcový uzol, musíte ho najskôr premeniť na posuvný uzol. Za týmto účelom umiestnite obe nite na jednu stranu uzla a jemne ich zatlačte a trochu ich potiahnite. Potom zatlačením na uzol posúvačom ho môžete spustiť do žalúdka. V brušnej dutine sú nite ťahané v opačných smeroch pomocou posúvača, v dôsledku čoho sa uzol opäť stáva štvorcovým a utiahnutím fixuje tkanivo. Chirurg tak môže počas laparoskopie zmenou konfigurácie uzla znížiť na požadované miesto.

Pri laparoskopickej operácii, ako aj pri otvorenej operácii sa prvý uzol spevňuje ďalšími uzlinami.

Tvorba intrakorporálnych uzlín počas laparoskopie

Vnútrotelové uzliny zabezpečujú jemné tkanivá, ako je črevo alebo žlčovod. Dotvárajú aj súvislé švy. Pri vytváraní vnútrotelového uzla nedochádza k píleniu (vratnému) pohybu nite prechádzajúcej tkanivom a nevytvára sa nadmerné napätie ako pri tvorbe mimotelových uzlín, pretože dlhé konce nite musia byť vtiahnutý cez tkanivo a ten istý port. Medzi nevýhody patrí zložitejšia technika ich formovania. Je to spôsobené tým, že uzol je vytvorený pri 15-násobnom zväčšení, čo narúša koordináciu pohybov chirurga. Preto musia byť pohyby chirurga presné a sebavedomé, inak sa čas operácie laparoskopie výrazne zvýši.

Na vytvorenie štvorcového vnútrotelového uzla je potrebné použiť niť 8-12 cm dlhú, kratšie alebo dlhšie nite sa ťažko omotávajú okolo nástroja. Po zošití látok sa krátky koniec nite umiestni tak, aby sa dal ľahko uchopiť kliešťami.

Existuje niekoľko spôsobov, ako vytvoriť slučku. Na začiatok sa okolo jedného z nástrojov dvakrát omotá dlhá niť, čo vám umožní vytvoriť dvojitý chirurgický uzol. Je to potrebné, aby sa pri viazaní druhého uzla prvý uzol neuvoľnil. Po vytvorení dvoch očiek špičkou nástroja, okolo ktorého je obtočená dlhá niť, uchopte krátky koniec nite a prevlečte ju cez vytvorenú slučku. V tomto prípade by sa krátka niť mala chytiť čo najbližšie k jej špičke, čo umožní jej ľahké prevlečenie cez slučku. Po utiahnutí prvého uzla sa rovnakým spôsobom vytvorí druhý. Ide však o omotanie nite okolo nástroja v opačnom smere, aby sa vytvoril štvorcový uzol.

Potom, ako obvykle, chytím hrot krátkeho vlákna s hrotmi tohto laparoskopického nástroja a prevlečiem ho cez slučku. Pri každej zmene smeru otáčania závitu okolo nástroja sa vytvárajú štvorcové uzly.

Alternatívnou metódou je vytvorenie trojitého uzla. Pomocou držiaka ihly na laparoskopiu držte ihlu za jej hrot a štyrikrát ju otočte o 360 stupňov okolo jej osi. V tomto prípade sa niť ovinie okolo držiaka ihly. Potom sa ihla uvoľní. Potom držiak ihly uchopí druhý koniec nite a prevlečie ho cez slučky nite omotanej okolo neho. Obvyklým spôsobom, ťahaním nití v opačných smeroch, sa vytvorený chirurgický uzol utiahne. Vytvárajú sa ďalšie výstužné uzly.

Niekedy je port počas laparoskopie umiestnený pod uhlom, čo sťažuje manipuláciu s nástrojmi. V tomto prípade môžete vytvoriť slučku nite umiestnením na susedné tkaniny. Potom sa slučka buď zdvihne pomocou klieští, alebo sa nechá ležať na tkanive. Druhé kliešte prevlečieme cez slučku a uchopíme opačný koniec vlákna a potom ho prevlečieme cez slučku a utiahneme uzol. Druhý uzol je vytvorený podobným spôsobom, iba slučka je umiestnená v opačnom smere. Najjednoduchší spôsob vytvárania uzlov týmto spôsobom je použitie „trojrozmerného“ laparoskopu, ktorý uľahčuje navigáciu vo vesmíre.

Na tieto účely laparoskopie boli vyvinuté aj rôzne držiaky ihiel a kliešte. Pred vykonaním laparoskopie musí chirurg dokonale zvládnuť techniku ​​formovania rôznych uzlov na špeciálnych simulátoroch pre laparoskopiu a až potom ich aplikovať v praxi.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Laparoskopia je minimálne invazívna operácia bez narezania prednej brušnej steny vrstvou po vrstve, ktorá sa vykonáva pomocou špeciálneho optického (endoskopického) zariadenia na vyšetrenie brušných orgánov. Jeho zavedením do praxe sa výrazne rozšírili možnosti všeobecných chirurgických, gynekologických a urologických lekárov. Doterajšie rozsiahle skúsenosti ukázali, že rehabilitácia po laparoskopii je v porovnaní s tradičným prístupom laparotómie oveľa jednoduchšia a trvá kratšie.

Aplikácia metódy v gynekologickej oblasti

Laparoskopia v gynekológii sa stala obzvlášť veľký význam. Používa sa ako na diagnostiku mnohých patologických stavov, tak aj na chirurgickú liečbu. Podľa rôznych zdrojov sa na mnohých gynekologických oddeleniach asi 90 % všetkých operácií vykonáva pomocou laparoskopického prístupu.

Indikácie a kontraindikácie

Diagnostická laparoskopia môže byť plánovaná alebo núdzová.

Indikácie

Bežná diagnostika zahŕňa:

1. Formácie podobné nádorom neznámeho pôvodu v oblasti vaječníkov (viac o laparoskopii vaječníkov si môžete prečítať v našej).
2. Potreba diferenciálnej diagnostiky tvorby nádorov vnútorných pohlavných orgánov a čreva.
3. Potreba biopsie pre syndróm alebo iné nádory.
4. Podozrenie na nerušené mimomaternicové tehotenstvo.
5. Diagnostika priechodnosti vajíčkovodov, ktorá sa vykonáva s cieľom určiť príčinu neplodnosti (v prípadoch, keď nie je možné ju vykonať šetrnejšími metódami).
6. Objasnenie prítomnosti a povahy vývojových anomálií vnútorných pohlavných orgánov.
7. Potreba inscenácie malígny proces vyriešiť otázku možnosti a rozsahu chirurgickej liečby.
8. Diferenciálna diagnostika chronických panvovej bolesti s inou bolesťou neznámej etiológie.
9. Dynamické sledovanie účinnosti liečby zápalových procesov v panvových orgánoch.
10. Potreba kontrolovať zachovanie celistvosti steny maternice pri hysteroresektoskopických operáciách.

Núdzová laparoskopická diagnostika sa vykonáva v nasledujúcich prípadoch:

1. Predpoklady o možnej perforácii steny maternice kyretou pri diagnostickej kyretáži alebo inštrumentálnom potrate.
2. Podozrenia:

- apoplexia vaječníka alebo prasknutie jeho cysty;

- progresívne tubulárne tehotenstvo alebo prerušené mimomaternicové tehotenstvo, ako je tubalový potrat;

- zápalová tubo-ovariálna formácia, pyosalpinx, najmä s deštrukciou vajcovodu a rozvojom pelvioperitonitídy;

- nekróza myomatózneho uzla.

1. Zvýšenie symptómov v priebehu 12 hodín alebo absencia pozitívnej dynamiky do 2 dní pri liečbe akútneho zápalového procesu v maternicových príveskoch.
2. Syndróm akútnej bolesti v podbrušku neznámej etiológie a nutnosť diferenciálnej diagnostiky s akútnou apendicitídou, perforáciou divertikula ilea, s. terminálna ileitída akútna nekróza tukového tkaniva.

Po objasnení diagnózy sa diagnostická laparoskopia často mení na terapeutickú laparoskopiu, to znamená, že sa vykonáva na vaječníku, šitie maternice v prípade jeho perforácie, urgentné pri nekróze myomatózneho uzla, disekcia brušných zrastov, obnovenie priechodnosti vajcovodov atď.

Plánované operácie, okrem niektorých už spomenutých, sú plastická chirurgia či podviazanie vajíčkovodov, plánovaná myomektómia, liečba endometriózy a polycystických vaječníkov (charakteristiky liečby a odstraňovania ovariálnych cýst nájdete v článku), hysterektómia a niektoré ďalšie .

Kontraindikácie

Kontraindikácie môžu byť absolútne a relatívne.

Hlavné absolútne kontraindikácie:

1. Prítomnosť hemoragického šoku, ktorý sa často vyskytuje pri prasknutí vajcovodu alebo oveľa menej často pri apoplexii vaječníkov a iných patológiách.
2. Neopraviteľné poruchy krvácania.
3. Chronické ochorenia kardiovaskulárneho alebo dýchacieho systému v štádiu dekompenzácie.
4. Je neprípustné dať pacientovi Trendelenburgovu polohu, ktorá spočíva v naklonení (počas výkonu) operačného stola tak, aby jeho hlavový koniec bol nižšie ako koniec chodidla. To sa nedá urobiť, ak má žena patológiu spojenú s cievami mozgu, reziduálne následky poranenia mozgu, posuvnú herniu bránice, príp. prestávka a niektoré ďalšie choroby.
5. Zistený zhubný nádor vaječníka a vajíčkovodu, okrem prípadov, keď je potrebné sledovať účinnosť ožarovania alebo chemoterapie.
6. Akútne zlyhanie obličiek a pečene.

Relatívne kontraindikácie:

1. Zvýšená citlivosť na niekoľko typov alergénov súčasne (polyvalentná alergia).
2. Predpoklad prítomnosti malígneho nádoru maternicových príveskov.
3. Difúzna peritonitída.
4. Významné, ktoré sa vyvinulo v dôsledku zápalových procesov alebo predchádzajúcich chirurgických zákrokov.
5. Nádor vaječníkov s priemerom väčším ako 14 cm.
6. Tehotenstvo po 16-18 týždňoch.
7. nad 16 týždňov.

Príprava na laparoskopiu a princíp jej vykonávania

Operácia sa vykonáva pod celková anestézia, preto v prípravnom období pacientku vyšetruje operujúci gynekológ a anestéziológ, v prípade potreby ďalší odborníci, podľa prítomnosti sprievodných ochorení resp. otázne otázky z hľadiska diagnostiky základnej patológie (chirurgom, urológom, terapeutom atď.).

Okrem toho sú predpísané ďalšie laboratórne a inštrumentálne štúdie. Povinné testy pred laparoskopiou sú rovnaké ako pri akomkoľvek chirurgickom zákroku - všeobecné krvné a močové testy, biochemické krvné testy vrátane krvných hladín glukózy, elektrolytov, protrombínu a niektorých ďalších ukazovateľov, koagulogram, stanovenie skupiny a Rh faktora, hepatitídy a HIV. ,

Znova sa vykonáva fluorografia hrudníka, elektrokardiografia a panvových orgánov (ak je to potrebné). Večer pred operáciou nie je povolený príjem potravy a ráno v deň operácie nie je povolená strava a tekutiny. Okrem toho je večer a ráno predpísaný čistiaci klystír.

Ak sa laparoskopia vykonáva z núdzových dôvodov, počet vyšetrení je obmedzený na všeobecné krvné a močové testy, koagulogram, stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora a elektrokardiogram. Ostatné testy (hladiny glukózy a elektrolytov) sa vykonávajú len v prípade potreby.

2 hodiny pred urgentným chirurgickým zákrokom je zakázané jesť a piť, je predpísaný čistiaci klystír a ak je to možné, výplach žalúdka cez sondu, aby sa zabránilo zvracaniu a regurgitácii obsahu žalúdka do dýchacieho traktu počas úvodu do anestézie.

V ktorý deň cyklu sa vykonáva laparoskopia? Počas menštruácie sa zvyšuje krvácanie tkaniva. Kvôli tomuto elektívna operácia sa spravidla predpisuje na ktorýkoľvek deň po 5. – 7. dni od začiatku poslednej menštruácie. Ak sa laparoskopia vykonáva ako núdzová situácia, potom prítomnosť menštruácie neslúži ako kontraindikácia, ale berie ju do úvahy chirurg a anestéziológ.

Priama príprava

Celková anestézia pre laparoskopiu môže byť intravenózna, ale spravidla ide o endotracheálnu anestéziu, ktorá sa môže kombinovať s intravenóznou anestézou.

Ďalšia príprava na operáciu sa vykonáva postupne.

• Hodinu pred prevozom pacienta na operačnú sálu, ešte na oddelení, je podaná premedikácia podľa predpisu anestéziológa – zavedenie potrebných liekov, ktoré pomáhajú predchádzať niektorým komplikáciám v čase úvodu do anestézie a zlepšujú jej priebeh.
• Na operačnej sále je žena vybavená kvapkadlom na vnútrožilovú aplikáciu potrebných liekov a monitorovacími elektródami, aby neustále sledovanie funkcie srdcovej aktivity a saturácie krvi hemoglobínom počas anestézie a operácie.
• Uskutočnenie intravenóznej anestézie s následným intravenóznym podaním relaxancií na celkové uvoľnenie všetkých svalov, čím sa vytvorí možnosť zavedenia endotracheálnej trubice do priedušnice a zvýši sa možnosť zobrazenia brušnej dutiny pri laparoskopii.
• Zavedenie endotracheálnej trubice a jej pripojenie k anestetickému prístroju, ktorý zabezpečuje umelú ventiláciu a prísun inhalačných anestetík na udržanie anestézie. Posledne uvedené sa môže uskutočniť v kombinácii s intravenózne lieky s anestéziou alebo bez nej.

Tým je príprava na operáciu hotová.

Ako prebieha laparoskopia v gynekológii?

Princíp samotnej techniky je nasledujúci:

1. Aplikácia pneumoperitonea je vstreknutie plynu do brušnej dutiny. To vám umožňuje zväčšiť jej objem vytvorením voľného priestoru v bruchu, ktorý poskytuje viditeľnosť a umožňuje voľne manipulovať s nástrojmi bez výrazného rizika poškodenia susedných orgánov.
2. Zavádzanie hadičiek do brušnej dutiny - dutých hadičiek určených na prechod endoskopických nástrojov cez ne.

Aplikácia pneumoperitonea

V oblasti pupka sa urobí kožný rez s dĺžkou 0,5 až 1,0 cm (v závislosti od priemeru trubice), predná brušná stena sa zdvihne za kožný záhyb a do kožného záhybu sa zavedie špeciálna ihla (Veressova ihla). brušnej dutiny v miernom sklone k panve. Prečerpáva sa ním asi 3 - 4 litre oxidu uhličitého pod tlakom, ktorý by nemal presiahnuť 12-14 mm Hg.

Vyšší tlak v brušnej dutine stláča žilové cievy a narúša návrat venóznej krvi, čím sa zvyšuje hladina bránice, ktorá „tlačí“ pľúca. Znížený objem pľúc spôsobuje anestéziológovi značné ťažkosti z hľadiska adekvátnej ventilácie a udržiavania srdcovej funkcie.

Vkladanie rúrok

Veressova ihla sa po dosiahnutí požadovaného tlaku vyberie a tým istým kožným rezom sa hlavná trubica zavedie do brušnej dutiny pod uhlom až 60 stupňov pomocou v nej umiestneného trokaru (nástroj na prepichnutie brušnej steny pri udržiavanie tesnosti druhého). Trokar sa odstráni a cez trubicu do brušnej dutiny sa zavedie laparoskop s pripojeným svetlovodom (na osvetlenie) a videokamerou, cez ktorú sa zväčšený obraz prenáša na obrazovku monitora cez optické pripojenie. . Potom sa v dvoch ďalších zodpovedajúcich bodoch urobia merania kože rovnakej dĺžky a rovnakým spôsobom sa vložia ďalšie trubice určené pre manipulačné nástroje.

Rôzne manipulačné nástroje pre laparoskopiu

Potom sa vykoná audit (všeobecné panoramatické vyšetrenie) celej brušnej dutiny, ktorý umožňuje identifikovať prítomnosť hnisavého, serózneho alebo hemoragického obsahu v bruchu, nádory, zrasty, fibrínové vrstvy, stav čriev a pečene.

Pacientka sa potom naklonením operačného stola umiestni do Fowlerovej (na boku) alebo Trendelenburgovej polohy. To podporuje posun čriev a uľahčuje manipuláciu pri podrobnom cielenom diagnostickom vyšetrení panvových orgánov.

Po diagnostickom vyšetrení sa rozhodne o otázke výberu ďalšej taktiky, ktorá môže zahŕňať:

• vykonávanie laparoskopickej alebo laparotomickej chirurgickej liečby;
• vykonávanie biopsie;
• drenáž brušnej dutiny;
• dokončenie laparoskopickej diagnostiky odstránením plynov a hadičiek z brušnej dutiny.

Kozmetické stehy sú umiestnené cez tri krátke rezy, ktoré sa následne samy rozpustia. Ak sa aplikujú nevstrebateľné stehy, odstránia sa po 7-10 dňoch. Jazvy vytvorené na mieste rezov sa časom stávajú takmer neviditeľnými.

Ak je to potrebné, diagnostická laparoskopia sa prevedie na terapeutickú laparoskopiu, to znamená, že chirurgická liečba sa vykonáva laparoskopickou metódou.

Možné komplikácie

Komplikácie počas diagnostickej laparoskopie sú extrémne zriedkavé. Najnebezpečnejšie z nich sa vyskytujú pri zavádzaní trokarov a zavádzaní oxidu uhličitého. Tie obsahujú:

• masívne krvácanie v dôsledku poranenia veľkej cievy prednej brušnej steny, mezenterické cievy, aorta alebo dolná dutá žila, interná iliakálna artéria alebo žila;
• plynová embólia v dôsledku vstupu plynu do poškodenej nádoby;
• deseróza (poškodenie vonkajšej výstelky) čreva alebo jeho perforácia (perforácia steny);
• pneumotorax;
• rozsiahly subkutánny emfyzém s posunom mediastína alebo stláčaním jeho orgánov.

Pooperačné obdobie

Jazvy po laparoskopickej operácii

Dlhodobé negatívne dôsledky

Najčastejším negatívnym dôsledkom laparoskopie v bezprostrednom a neskorom pooperačnom období sú zrasty, ktoré môžu spôsobiť črevnú dysfunkciu a adhezívnu črevnú obštrukciu. Ich tvorba môže nastať v dôsledku traumatických manipulácií s nedostatočnými skúsenosťami chirurga alebo existujúcej patológie v brušnej dutine. Ale častejšie to závisí od individuálnych charakteristík samotného ženského tela.

Ďalšia vážna komplikácia v pooperačné obdobie je pomalé krvácanie do brušnej dutiny z poškodených drobných cievok alebo v dôsledku aj mierneho prasknutia pečeňového puzdra, ku ktorému môže dôjsť pri panoramatickom vyšetrení brušnej dutiny. Táto komplikácia nastáva len v prípadoch, keď si poškodenie počas operácie nevšimol a neopravil lekár, čo sa stáva výnimočne.

Medzi ďalšie následky, ktoré nie sú nebezpečné, patria hematómy a malé množstvo plynov v podkožných tkanivách v oblasti zavedenia trokaru, ktoré samy odznejú, rozvoj hnisavého zápalu (veľmi zriedkavo) v oblasti rany a tvorba pooperačnej hernie.

Obdobie zotavenia

Zotavenie po laparoskopii je zvyčajne rýchle a hladké. V prvých hodinách sa odporúčajú aktívne pohyby v posteli a chôdza po niekoľkých (5-7) hodinách, podľa toho, ako sa cítite. To pomáha predchádzať rozvoju črevnej parézy (nedostatok peristaltiky). Spravidla po 7 hodinách alebo nasledujúci deň je pacient prepustený z oddelenia.

Pomerne intenzívne bolesti brucha a krížovej oblasti pretrvávajú len prvých pár hodín po operácii a zvyčajne si nevyžadujú použitie liekov proti bolesti. Do večera toho istého dňa a na druhý deň je možný subfebrilný (do 37,5 o) teplota a sangvinický a následne hlienový bezkrvný výtok z pohlavného traktu. Ten môže trvať v priemere až jeden, maximálne 2 týždne.

Kedy a čo môžete jesť po operácii?

V dôsledku účinkov anestézie, podráždenia pobrušnice a brušných orgánov, najmä čriev, plynom a laparoskopickými nástrojmi môžu niektoré ženy v prvých hodinách po zákroku a niekedy aj počas dňa pociťovať nevoľnosť, jedinú, resp. menej často opakované vracanie. Možná je aj paréza čreva, ktorá niekedy pretrváva aj na druhý deň.

V tomto ohľade, 2 hodiny po operácii, pri absencii nevoľnosti a zvracania, sú povolené len 2 až 3 dúšky neperlivej vody, postupne sa zvyšuje jej príjem na požadovaný objem vo večerných hodinách. Nasledujúci deň, pri absencii nevoľnosti a nadúvania a pri aktívnej črevnej motilite, ako to určí ošetrujúci lekár, môžete piť obyčajnú nesýtenú minerálnu vodu v neobmedzenom množstve a ľahko stráviteľné jedlá.

Ak príznaky opísané vyššie pretrvávajú nasledujúci deň, pacient pokračuje v liečbe v nemocničnom prostredí. Pozostáva z hladovky, stimulácie funkcie čriev a intravenózneho kvapkania roztokov s elektrolytmi.

Kedy bude cyklus obnovený?

Ďalšia menštruácia po laparoskopii, ak bola vykonaná v prvých dňoch po menštruácii, sa spravidla objaví v obvyklom čase, ale krvácanie môže byť oveľa hojnejšie ako zvyčajne. V niektorých prípadoch môže byť menštruácia oneskorená až o 7-14 dní. Ak sa operácia vykoná neskôr, potom sa tento deň považuje za prvý deň poslednej menštruácie.

Je možné sa opaľovať?

Pobyt na priamom slnku sa neodporúča 2-3 týždne.

Kedy môžete otehotnieť??

Termíny možné tehotenstvo a pokusy o jeho realizáciu nie sú nijako obmedzené, ale iba v prípade, že operácia bola čisto diagnostického charakteru.

Pokusy o otehotnenie po laparoskopii, ktorá bola vykonaná pre neplodnosť a bola sprevádzaná odstránením zrastov, sa odporúčajú po 1 mesiaci (po ďalšej menštruácii) počas celého roka. Ak bol myóm odstránený, najskôr o šesť mesiacov neskôr.

Laparoskopia je nízkotraumatická, relatívne bezpečná a s nízkym rizikom komplikácií, kozmeticky prijateľná a cenovo výhodná metóda chirurgickej intervencie.

Laparoskopia - vyšetrenie brušných orgánov pomocou endoskopu zavedeného cez prednú brušnú stenu. Laparoskopia - jedna z endoskopických metód používaných v gynekológii.

Metóda optického vyšetrenia brušnej dutiny (ventroskopia) bola prvýkrát navrhnutá v roku 1901 v Rusku gynekológom D.O. Ottom. Následne domáci a zahraniční vedci vyvinuli a zaviedli laparoskopiu na diagnostiku a liečbu rôznych ochorení brušnej dutiny. Prvú laparoskopickú gynekologickú operáciu vykonal v roku 1944 R. Palmer.

SYNONYMÁ LAPARSKOPIE

Peritoneoskopia, ventroskopia.

ODÔVODNENIE LAPARSKOPIE

Laparoskopia poskytuje významné najlepšia recenzia brušných orgánov v porovnaní s rezom prednej brušnej steny vďaka niekoľkonásobnému optickému zväčšeniu vyšetrovaných orgánov a tiež umožňuje zobraziť všetky poschodia brušnej dutiny a retroperitoneálny priestor a v prípade potreby preniesť z chirurgického zákroku.

ÚČEL LAPARSKOPIE

Moderná laparoskopia sa považuje za metódu diagnostiky a liečby takmer všetkých gynekologické ochorenia, tiež vám umožňuje vykonávať odlišná diagnóza medzi chirurgickou a gynekologickou patológiou.

INDIKÁCIE PRE LAPARoskopiu

V súčasnosti sú testované a uvedené do praxe nasledovné indikácie pre laparoskopiu.

• Plánované čítania:

1. nádory a nádorom podobné útvary vaječníkov;
2. genitálna endometrióza;
3. malformácie vnútorných pohlavných orgánov;
4. bolesť v dolnej časti brucha neznámej etiológie;
5. vytvorenie umelej obštrukcie vajíčkovodov.

• Indikácie pre núdzovú laparoskopiu:

1. mimomaternicové tehotenstvo;
2. apoplexia vaječníkov;
3. PID;
4. podozrenie na krútenie nohy alebo prasknutie nádoru podobného útvaru alebo nádoru vaječníkov, ako aj krútenie subserózneho myómu;
5. diferenciálna diagnostika medzi akútnymi chirurgickými a gynekologickými patológiami.

KONTRAINDIKÁCIE PRE LAPARoskopiu

Kontraindikácie laparoskopie a laparoskopických operácií závisia od mnohých faktorov a predovšetkým od úrovne zaškolenia a skúseností operatéra, vybavenia operačnej sály endoskopickým a všeobecným chirurgickým vybavením a nástrojmi. Existujú absolútne a relatívne kontraindikácie.

• Absolútne kontraindikácie:

1. hemoragický šok;
2. kardiovaskulárne ochorenia a dýchací systém v štádiu dekompenzácie;
3. neopraviteľná koagulopatia;
4. choroby, pre ktoré je neprijateľné umiestniť pacienta do Trendelenburgovej polohy (následky poranenia mozgu, poškodenie mozgových ciev atď.);
5. akútne a chronické zlyhanie pečene a obličiek;
6. rakoviny vaječníkov a RMT (s výnimkou laparoskopického monitorovania počas chemoterapie alebo rádioterapie).

• Relatívne kontraindikácie:

1. polyvalentná alergia;
2. difúzna peritonitída;
3. výrazný adhezívny proces po predchádzajúcich operáciách na brušných a panvových orgánoch;
4. neskoré štádiá tehotenstva (viac ako 16-18 týždňov);
5. podozrenie na malígnu formáciu maternicových príveskov.

• Nasledujúce sú tiež považované za kontraindikácie pre vykonávanie plánovaných laparoskopických zákrokov:

1. akútne infekčné a nachladnutie existujúce alebo prekonané pred menej ako 4 týždňami;
2. stupeň čistoty vaginálneho obsahu III–IV;
3. nedostatočné vyšetrenie a liečba manželského páru v čase navrhovaného endoskopického vyšetrenia plánovaného pre neplodnosť.

PRÍPRAVA NA LAPARSKOPICKÉ ŠTÚDIUM

Celkové vyšetrenie pred laparoskopiou je rovnaké ako pred akoukoľvek inou gynekologickou operáciou. Pri odbere anamnézy je potrebné venovať pozornosť ochoreniam, ktoré môžu byť kontraindikáciou laparoskopie (kardiovaskulárne, pľúcne patológie, traumatické a cievne ochorenia mozgu a pod.).

Pred laparoskopickou intervenciou je potrebné venovať veľkú pozornosť rozhovoru s pacientom o pripravovanej intervencii, jej vlastnostiach a možných komplikáciách. Pacient by mal byť informovaný o možnom prechode na transekciu a možnom rozšírení rozsahu operácie. Je potrebné získať písomný informovaný súhlas ženy na operáciu.

Toto všetko je spôsobené tým, že medzi pacientmi a lekármi nechirurgických odborov existuje názor na endoskopiu ako na jednoduchú, bezpečnú a menšiu operáciu. V tomto smere majú ženy tendenciu podceňovať zložitosť endoskopické štúdie majú rovnaké potenciálne riziká ako akýkoľvek iný chirurgický zákrok.

Počas plánovanej laparoskopie v predvečer operácie pacientka obmedzuje stravu na tekutú stravu. Večer pred operáciou je predpísaný čistiaci klystír. Príprava liekov závisí od povahy základného ochorenia a plánovanej operácie, ako aj od sprievodnej extragenitálnej patológie. METODIKA

Laparoskopické zákroky sa vykonávajú v obmedzenom, uzavretom priestore – brušnej dutine. Pre zavedenie špeciálnych nástrojov do tohto priestoru a umožnenie adekvátnej vizualizácie všetkých orgánov brušnej dutiny a panvy je potrebné tento priestor zväčšiť. To sa dosiahne buď vytvorením pneumoperitonea alebo mechanickým zdvihnutím prednej brušnej steny.

Na vytvorenie pneumoperitonea sa do brušnej dutiny vstrekuje plyn (oxid uhličitý, oxid dusný, hélium, argón), ktorý nadvihne brušnú stenu. Plyn sa podáva priamou punkciou prednej brušnej steny Veressovou ihlou, priamou punkciou trokarom alebo otvorenou laparoskopiou.

Hlavnou požiadavkou na plyn insuflovaný do brušnej dutiny je bezpečnosť pre pacienta. Hlavné podmienky zabezpečujúce túto požiadavku sú:

• absolútna netoxicita plynu;
• aktívna absorpcia plynu tkanivami;
• žiadny dráždivý účinok na tkanivo;
• zlyhanie embolizácie.

Všetky vyššie uvedené podmienky zodpovedajú oxidu uhličitému a oxidu dusnému. Tieto chemické zlúčeniny sa ľahko a rýchlo vstrebávajú, na rozdiel od kyslíka a vzduchu nespôsobujú pacientom bolesť ani nepohodlie (naopak, oxid dusný má analgetický účinok) a netvoria embólie (napríklad oxid uhličitý, ktorý prenikol cez krvný obeh, aktívne sa kombinuje s hemoglobínom). Okrem toho oxid uhličitý, pôsobiaci určitým spôsobom na dýchacie centrum zvyšuje vitálnu kapacitu pľúc, a tým znižuje riziko vzniku sekundárne komplikácie z dýchacieho systému. Na aplikáciu pneumoperitonea sa neodporúča používať kyslík alebo vzduch!

Veressova ihla pozostáva z tupo zakončeného pružinového vodiča a ostrej vonkajšej ihly (obr. 7–62). Tlak aplikovaný na ihlu vedie pri prechode vrstvami brušnej steny k ponoreniu vodiča do ihly, čo mu umožní prepichnúť tkanivo (obr. 7–63). Po prechode ihly cez pobrušnicu sa hrot vysunie a chráni vnútorné orgány pred poranením. Plyn vstupuje do brušnej dutiny cez otvor pozdĺž bočného povrchu hrotu.

Ryža. 7-62. Veress ihla.

Ryža. 7-63. Fáza vedenia ihly Veress.

Spolu s pohodlím laparoskopie má pneumoperitoneum množstvo dôležitých nevýhod a vedľajších účinkov, ktoré zvyšujú riziko možných komplikácií počas laparoskopie:

• stláčanie žilových ciev retroperitoneálneho priestoru so zhoršeným prívodom krvi do dolných končatín a tendenciou k tvorbe trombov;
• poruchy arteriálneho prietoku krvi v brušnej dutine;
• srdcová dysfunkcia: znížený srdcový výdaj a srdcový index, rozvoj arytmie;
• kompresia bránice so znížením zvyškovej kapacity pľúc, zväčšením mŕtveho priestoru a rozvojom hyperkapnie;
• rotácia srdca.

Okamžité komplikácie pneumoperitonea:

• pneumotorax;
• pneumomediastinum;
• pneumoperikard;
• subkutánny emfyzém;
• plynová embólia.

Výber miesta vpichu do brušnej steny závisí od výšky a postavy pacienta, ako aj od povahy predchádzajúcich operácií. Najčastejšie sa ako miesto pre zavedenie Veressovej ihly a prvého trokaru volí pupok – bod najkratšieho prístupu do brušnej dutiny. Ďalším najčastejšie používaným bodom na zavedenie Veressovej ihly v gynekológii je oblasť 3–4 cm pod okrajom ľavého rebrového oblúka pozdĺž strednej kľúčnej čiary. Zavedenie Veressovej ihly je v zásade možné kdekoľvek na prednej brušnej stene, je však potrebné pamätať na topografiu epigastrickej tepny. Ak boli predchádzajúce operácie na brušných orgánoch, vyberie sa bod pre primárnu punkciu čo najďalej od jazvy.

Ihlu Veress môžete zaviesť cez zadný vaginálny fornix, ak v retrouterinnom priestore nie sú žiadne patologické útvary.

V čase punkcie prednej brušnej steny Veressovou ihlou alebo prvým trokarom by mal byť pacient na operačnom stole vo vodorovnej polohe. Po preparácii kože sa brušná stena zdvihne rukou, priekopou alebo ligatúrou (na zväčšenie vzdialenosti medzi brušnou stenou a brušnými orgánmi) a do brušnej dutiny sa pod uhlom 45 zavedie Veressova ihla alebo trokar. -60°. Kontroluje sa správne zavedenie Veressovej ihly do brušnej dutiny rôzne cesty(skúška pádom, skúška striekačkou, skúška hardvéru).

Niektorí chirurgovia preferujú priamu punkciu brušnej dutiny 10 mm trokarom bez použitia Veressovej ihly, čo sa považuje za nebezpečnejší prístup (obr. 7–64). Poškodenie vnútorných orgánov je možné ako pomocou ihly Veress, tak aj pomocou trokaru, ale povaha poškodenia, berúc do úvahy priemer nástroja, sa líši v závažnosti.

Ryža. 7-64. Priame zavedenie centrálneho trokaru.

Technika otvorenej laparoskopie je indikovaná pri riziku poškodenia vnútorných orgánov zrastmi v brušnej dutine v dôsledku predchádzajúcich operácií a neúspešných pokusov o zavedenie Veressovej ihly alebo trokaru. Podstatou otvorenej laparoskopie je zavedenie prvého trokaru pre optiku cez minilaparotomický otvor. IN posledné roky aby ste predišli poškodeniu brušných orgánov pri vstupe do brušnej dutiny počas adhezívneho procesu, použite optickú Veressovu ihlu alebo videotrokár (obr. 7–65).

Ryža. 7-65. Veressova optická ihla.

Po punkcii prednej brušnej steny Veressovou ihlou alebo trokarom začína insuflácia plynu, najskôr pomaly rýchlosťou maximálne 1,5 l/min. O správna poloha ihlu po vstreknutí 500 ml plynu otupenosť pečene zmizne, brušná stena stúpa rovnomerne. Zvyčajne sa podáva 2,5 až 3 litre plynu. Obézni alebo veľkí pacienti môžu vyžadovať väčšie množstvo plynu (až 8–10 litrov). V čase zavedenia prvého trokaru by mal byť tlak v brušnej dutine 15–18 mm Hg a počas operácie stačí udržiavať tlak 10–12 mm Hg.

Mechanické zdvíhanie brušnej steny (laparolifting) - bezplynová laparoskopia. Predná brušná stena sa zdvíha pomocou rôznych zariadení. Táto metóda je indikovaná u pacientov s kardiovaskulárnou insuficienciou, ischemickou chorobou srdca a arteriálnej hypertenzieštádia II–III, infarkt myokardu v anamnéze, srdcové chyby, po operácii srdca.

Bezplynová laparoskopia má aj množstvo nevýhod: priestor na vykonanie operácie môže byť nedostatočný a nevyhovujúci pre pohodlnú operáciu a v tomto prípade je dosť ťažké vykonať operáciu u obéznych pacientov.

Chromosalpingoskopia. Pri všetkých laparoskopických operáciách neplodnosti sa považuje za povinné vykonávanie chromosalpingoskopie, ktorá spočíva v podaní metylénovej modrej pomocou špeciálnej kanyly zavedenej do krčka maternice a dutiny maternice. Počas procesu zavádzania farbiva sa analyzuje proces plnenia vajíčkovodu a vstup modrej do brušnej dutiny. Cervix je odkrytý v zrkadle a fixovaný guľovými kliešťami. Do cervikálneho kanála a dutiny maternice sa zavádza špeciálna maternicová sonda Cohenovho dizajnu s kužeľovou zarážkou, ktorá je upevnená na guľových kliešťoch.

Umiestnenie kanyly závisí od polohy maternice, sklon hrotu kanyly by sa mal zhodovať so sklonom dutiny maternice. Striekačka obsahujúca metylénovú modrú je pripojená k distálnemu koncu kanyly. Pod tlakom sa cez kanylu zavedie modrá do dutiny maternice a pri laparoskopii sa hodnotí prietok metylénovej modrej do vajíčkovodov a brušnej dutiny.

INTERPRETÁCIA VÝSLEDKOV LAPARSKOPIE

Laparoskop sa zavádza do brušnej dutiny cez prvý trokar. Najprv skontrolujte oblasť nachádzajúcu sa pod prvým trokarom, aby ste vylúčili akékoľvek poškodenie. Potom sa najprv vyšetria horné časti brušnej dutiny, pričom sa venuje pozornosť stavu bránice a posúdi sa stav žalúdka. Následne sa postupne vyšetrujú všetky časti brušnej dutiny, pričom sa venuje pozornosť prítomnosti výpotku, patologických útvarov a prevalencii zrastov. Na dôkladnú kontrolu brušných a panvových orgánov, ako aj na vykonanie akýchkoľvek operácií je potrebné zaviesť ďalšie trokary s priemerom 5 mm alebo 7 mm pod vizuálnou kontrolou. Druhý a tretí trokar sa vkladajú do iliakálnych oblastí. V prípade potreby sa inštaluje štvrtý trokar podľa stredová čiara brucho vo vzdialenosti 2/3 od pupka po pubis, ale nie pod vodorovnou čiarou spájajúcou laterálne trokary. Na vyšetrenie panvových orgánov a ich adekvátne posúdenie sa pacient umiestni do Trendelenburgovej polohy.

KOMPLIKÁCIE LAPARSKOPIE

Laparoskopia, ako každý typ chirurgickej intervencie, môže byť sprevádzaná nepredvídanými komplikáciami, ktoré ohrozujú nielen zdravie, ale aj život pacienta.

Špecifické komplikácie charakteristické pre laparoskopický prístup sú:

• extraperitoneálna insuflácia plynu;
• poškodenie ciev prednej brušnej steny;
• poškodenie gastrointestinálneho traktu;
• plynová embólia;
• poškodenie hlavných retroperitoneálnych ciev.

Extraperitoneálna insuflácia zahŕňa plyn vstupujúci do rôznych tkanív iných ako je brušná dutina. Môže to byť vrstva podkožného tuku (subkutánny emfyzém), preperitoneálna injekcia vzduchu, vstup vzduchu do tkaniva veľkého omenta alebo mezentéria (pneumomentum), ako aj mediastinálny emfyzém (pneumomediasthenum) a pneumotorax. Takéto komplikácie sú možné pri nesprávnom zavedení Veressovej ihly, častom odstraňovaní trokárov z brušnej dutiny, defektoch alebo poškodení bránice. Pneumomediastinum a pneumotorax predstavujú hrozbu pre život pacienta.

Klinický obraz poranenia hlavných retroperitoneálnych ciev je spojený s výskytom masívneho intraabdominálneho krvácania a rastom hematómu koreňa črevného mezentéria. V takejto situácii je nevyhnutná núdzová stredná laparotómia a zapojenie cievnych chirurgov do operácie.

K poškodeniu ciev prednej brušnej steny dochádza najčastejšie pri zavedení ďalších trokarov. Predpokladá sa, že príčinou takéhoto poškodenia je nesprávna voľba body a smery zavedenia trokaru, anomálie v umiestnení ciev brušnej steny a (alebo) ich kŕčových žíl. Ak sa vyskytnú takéto komplikácie, liečebné opatrenia zahŕňajú lisovanie cievy alebo jej šitie rôznymi spôsobmi.

Poškodenie gastrointestinálneho traktu je možné pri zavádzaní Veressovej ihly, trokaroch, prerezávaní zrastov alebo neopatrnej manipulácii s nástrojmi v brušnej dutine. Z brušných orgánov sú najčastejšie poškodené črevá, zriedkavo sa pozoruje poškodenie žalúdka a pečene. Častejšie dochádza k poraneniu, keď je v brušnej dutine proces lepidla. Často takéto poranenia ostanú pri laparoskopii nerozpoznané a neskôr sa prejavia ako difúzna peritonitída, sepsa alebo tvorba vnútrobrušných abscesov. V tomto ohľade sú elektrochirurgické zranenia najnebezpečnejšie. Perforácia v oblasti popálenia nastáva oneskorene (5–15 dní po operácii).

Ak sa zistí poškodenie gastrointestinálneho traktu, je indikované zošitie poškodenej oblasti laparomickým prístupom alebo počas laparoskopie kvalifikovaným endoskopickým chirurgom.

Plynová embólia - zriedkavá, ale extrémne ťažká komplikácia laparoskopia, ktorá sa pozoruje s frekvenciou 1–2 prípady na 10 000 operácií. Vyskytuje sa počas priameho prepichnutia konkrétnej cievy Veressovou ihlou, po ktorej nasleduje vstreknutie plynu priamo do cievne lôžko alebo keď je žila poranená na pozadí napätého pneumoperitonea, keď plyn vstupuje do cievneho riečiska cez otvorený defekt. V súčasnosti sú prípady plynovej embólie častejšie spojené s použitím lasera, ktorého hrot je ochladzovaný prúdom plynu, ktorý môže preniknúť do lúmenu skrížených ciev. Výskyt plynovej embólie sa prejavuje náhlou hypotenziou, cyanózou, srdcovou arytmiou, hypoxiou a pripomína klinický obraz infarktu myokardu a pľúcnej embólie. Tento stav často vedie k smrti.

Poranenia hlavných retroperitoneálnych ciev patria medzi najčastejšie nebezpečné komplikácie ktoré môžu predstavovať priame ohrozenie života pacienta. Najčastejšie dochádza k poraneniu veľkých ciev v štádiu prístupu do brušnej dutiny pri zavádzaní Veressovej ihly alebo prvého trokaru. Za hlavné príčiny tejto komplikácie sa považuje neadekvátny pneumoperitoneum, kolmé zavedenie Veressovej ihly a trokarov a nadmerná sila svalov chirurga pri zavádzaní trokaru.

Aby ste predišli komplikáciám počas laparoskopie:

• je potrebný starostlivý výber pacientov na laparoskopickú operáciu, berúc do úvahy absolútne a relatívne kontraindikácie;
• Skúsenosti chirurga endoskopistu musia zodpovedať zložitosti operačného výkonu;
• operujúci gynekológ musí kriticky zhodnotiť možnosti laparoskopického prístupu, pochopiť limity rozlíšenia a limity metódy;
• je potrebná úplná vizualizácia operovaných predmetov a dostatočný priestor v brušnej dutine;
• Mali by sa používať iba použiteľné endochirurgické nástroje a vybavenie;
• Je potrebná primeraná anestetická podpora;
• je potrebný diferencovaný prístup k metódam hemostázy;
• rýchlosť práce chirurga musí zodpovedať povahe štádia operácie: rýchlo vykonávať rutinné techniky, ale opatrne a pomaly vykonávať dôležité manipulácie;
• v prípade technických ťažkostí, závažných intraoperačných komplikácií a nejasnej anatómie treba pristúpiť k okamžitej laparotómii.

Po dlhú dobu to nebolo rozšírené: nebolo dosť dobrého špeciálneho vybavenia, na tento účel sa používali iba cystoskopy a torakoskopy. Nedokonalosť techniky viedla k početným chybám, komplikáciám a často aj k diskreditácii samotnej metódy. Rýchly rozvoj fyziky a optického priemyslu prispel k zdokonaleniu laparoskopov. Laparoskopia sa začala široko používať až v 60. rokoch.

Laparoskopia V súčasnosti sa úspešne používajú pri diagnostike uzavretej traumy brušných orgánov a rán prednej brušnej steny. Pomáha laparoskopia pri uzavretej brušnej traume skoré odhalenie túto diagnosticky náročnú patológiu a včasné poskytnutie chirurgickej pomoci, ako poznamenali vedci.

Určené pre pacientov so sprievodnými poraneniami, u ktorých pre nedostatok vedomia nie je možné na základe klinických údajov určiť príčinu závažného stavu (mozgová kóma, posthemoragický kolaps, intoxikácia alkoholom). Za týchto podmienok je laparoskopia menej traumatizujúcou metódou objektívnej diagnostiky ako diagnostická laparotómia. Šok nie je dôvodom na odmietnutie laparoskopie, pretože štúdia pomáha určiť zdroj krvácania. U pacientov s ťažkou kombinovanou traumou sa má vyšetrenie vykonať v anestézii s použitím minimálneho množstva plynu na aplikáciu pneumoperitonea.

Laparoskopia môže poskytnúť veľmi dôležité dodatočné informácie pre stanovenie správnej diagnózy a výber liečebnej metódy. Prirodzene, nie je potrebné ho použiť, ak je diagnóza vnútrobrušnej katastrofy klinicky zrejmá a keď pozitívne výsledky laparocentéza. V pochybných prípadoch je laparoskopia naopak mimoriadne potrebná, pretože umožňuje identifikovať poškodenie brušných orgánov alebo umožňuje odmietnuť operáciu. Laparoskopia je zložitejšia, vyžaduje známe zručnosti, ale spoľahlivejšia diagnostická metóda ako laparocentéza.

Laparoskopia sa musí vykonať v zdravotníckych zariadeníšpeciálne vyškolené osoby. Pre chirurga, ktorý ovláda techniku ​​laparoskopie, spočívajú hlavné ťažkosti nielen v jej realizácii, ale aj v správnom posúdení laparoskopického obrazu. S určitou zručnosťou a za predpokladu, že nástroje sú vždy pripravené na prácu, štúdium netrvá dlhšie ako 10-20 minút. Laparoskopia je kontraindikovaná v prípadoch mnohopočetných jaziev prednej brušnej steny, silného nafukovania čriev a terminálneho stavu pacienta.

Úspešnú laparoskopiu u pacientov so sprievodnou traumou uľahčuje výber typu optimálnej úľavy od bolesti. Laparoskopia pre uzavretú abdominálnu traumu sa vykonáva ako nižšie lokálna anestézia a pod narkózou. Pokrok v modernej anestéziológii vo všeobecnosti zlepšil jej výsledky. Naše pozorovania naznačujú, že v prípade kombinovanej traumy použitie samotnej lokálnej anestézie s jej potenciáciou analgetikami a fenotiazínmi nie je vždy účinné (bolesť, zlá relaxácia, stres) a komplikuje štúdiu. V tejto súvislosti je potrebné použiť anestéziu vždy, keď je to možné. Treba však pripomenúť, že pacienti s kombin uzavreté zranenie brucha sa liečia najmä s príznakmi hypoxie a hemodynamickými poruchami, ktoré sa zvýraznia, niekedy až ohrozujú, po zavedení plynu do brušnej dutiny (obmedzená pohyblivosť bránice, zmenšený objem hrudnej dutiny). V tomto ohľade sa pri výbere optimálneho typu úľavy od bolesti odporúča pristupovať ku každému prípadu individuálne, berúc do úvahy závažnosť stavu pacienta.

Pri začatí inštrumentálnych metód výskumu je vhodné začať s laparocentézou, vykonávanou vždy v lokálnej anestézii a až po získaní nedostatočne presných výsledkov vykonať laparoskopiu.

Technika laparoskopie je jednoduchá a pozostáva z nasledujúcich hlavných bodov:

1. uloženie pneumoperitonea;
2. zavedenie trokaru a potom optickej trubice do brušnej dutiny;
3. vyšetrenie brušných orgánov.

Rozhodujúcim momentom je aplikácia pneumoperitonea pred laparoskopiou, pretože v brušnej dutine vzniká akási „vzduchová bublina“. Keď sa zmení poloha tela pacienta, zmení sa aj umiestnenie „vzduchovej bubliny“.

Na aplikáciu pneumoperitonea vedec navrhol špeciálnu ihlu s tupým koncom a bočným otvorom.

Ihla sa zvyčajne zavádza zľava v bode na hranici strednej a vonkajšej tretiny línie spájajúcej pupok a prednú hornú os ilium.

Zároveň je potrebné pripomenúť najčastejšiu komplikáciu laparoskopie – emfyzém omenta, ktorý sa vyskytuje v 4,1 %. Bez výrazného ovplyvnenia stavu pacienta výrazne komplikuje štúdiu. Preto mnohé moderné laparoskopy majú v trokare ďalší kanál na dodatočné zavádzanie plynu do brušnej dutiny počas vyšetrenia. Pri použití laparoskopických trokárov na laparocentézu je vhodné aplikovať pneumoperitoneum cez spomínaný trokarový kanál. Vďaka svojmu väčšiemu priemeru ako ihla trokar odtláča omentum a črevo bez narušenia ich celistvosti.

Čo sa týka ďalších komplikácií, podľa vedcov je laparoskopia v 0,43 % prípadov komplikovaná preperitoneálnym a v 0,57 % subkutánnym emfyzémom. Preperitoneálny emfyzém sa vyskytuje, keď je brušná stena neúplne prepichnutá a plyn je insuflovaný cez puzdro trokaru. Podkožný emfyzém sa môže vyskytnúť v dôsledku „retrográdneho“ vstupu zvyškového vzduchu z brušnej dutiny do podkožia tukové tkanivo. Takéto komplikácie sme nezaznamenali, starostlivou operáciou sa im dá vyhnúť.

K dnešnému dňu neexistuje konsenzus o tom, aký plyn av akom množstve sa má vstreknúť do brušnej dutiny a aké zariadenie je najlepšie použiť na aplikáciu pneumoperitonea. V zásade sa väčšina autorov domnieva, že čím viac plynu je zavedených do brušnej dutiny, tým lepšie podmienky na vyšetrenie vnútorných orgánov. Otázka stanovenia objemu plynu zavedeného do brušnej dutiny podľa vedcov nemá praktický význam, pretože počas postupu je nevyhnutný neustály únik a resorpcia plynu, preto je potrebné počas štúdie pravidelne insuflovať plyn.

Používajú sa rôzne plyny vrátane bežného vzduchu filtrovaného cez vatu, ktorý sa vstrekuje injekčnou striekačkou Janet.

Pre pneumoperitoneum sme použili kyslík, oxid dusný a oxid uhličitý, ale nepozorovali sme žiadne výhody v porovnaní so zavedením vzduchu. V tejto súvislosti sme v posledných rokoch pomocou Richardsonovho valca čerpali vzduch filtrovaný cez roztok furatsilínu.

Otázku množstva podaného plynu je potrebné riešiť individuálne v závislosti od výberu metódy anestézie, subjektívne pocity obeť, vonkajší tvar a stupeň elasticity brucha.

Pred insufláciou hlavného množstva plynu sa musí do brušnej dutiny vstreknúť skúšobná dávka až do 500 ml. Ak uvedená dávka nespôsobí príznaky respiračného zlyhania alebo prudké zhoršenie stavu pacienta, potom sa na laparoskopiu podá potrebné (2-5 l) množstvo plynu. Ak sa objavia vyššie uvedené hrozivé príznaky, mali by ste odmietnuť ďalšie vstrekovanie plynu do brušnej dutiny a laparoskopiu všeobecne, pretože so vstupom plynu do brušnej dutiny môže súvisieť prudké zhoršenie stavu pacienta. hrudník cez pretrhnutie bránice.

Zavedenie trokaru a optickej trubice. Výber miesta na zavedenie trokaru na prednú brušnú stenu závisí od účelu štúdie, potreby vyšetrenia konkrétneho orgánu a prítomnosti pooperačných jaziev.

Vzhľadom na potrebu vyšetrenia všetkých brušných orgánov sa však volí najvhodnejšie miesto – pri pupku.

Po prepichnutí brušnej steny, odstránení trokarového vodiča a aplikácii pneumoperitonea sa optická trubica laparoskopu zavedie do brušnej dutiny cez puzdro. Plášť trokaru a koniec optickej trubice laparoskopu sú orientované rovnobežne s brušnou stenou, čím sa trubica pohybuje smerom k xiphoidnému výbežku.

Po vložení optickej trubice laparoskopu do brušnej dutiny je v dôsledku zahmlievania optických systémov rozdielom izbovej teploty a telesnej teploty obraz orgánov nejasný a rozmazaný. Po 1-2 minútach sa optický systém zahreje a objaví sa jasný obraz.

Je dôležité vykonať vyšetrenie brušných orgánov v určitom poradí. Najprv vyšetríme pečeň a pokračujeme vo vyšetrovaní v smere hodinových ručičiek.

Existujú poranenia vnútorných orgánov, ktoré sa laparoskopiou nedajú zistiť podľa miesta, pretože v brušnej dutine sú takzvané slepé miesta - miesta, ktoré nie sú prístupné pre kontrolu cez laparoskop.

Na rozšírenie rozsahu brušnej dutiny môžete použiť laparoskopický manipulátor, ktorý sa do brušnej dutiny zavedie cez manipulačný trokar.

Manipulátor pomáha laparoskopom vyšetriť „slepé“ zóny v brušnej dutine, zdvihnúť okraj pečene, odstrániť väčší omentum pokrývajúci slučky tenkého čreva, pečene, žlčníka, sleziny, žalúdka, vytesniť alebo stlačiť slučky tenkého čreva, maternice, príveskov, ako aj rôzne patologické vzdelanie. Okrem rozšírenia kontrolnej oblasti je možné manipulátor použiť na identifikáciu porušení integrity parenchýmových orgánov a dočasného stlačenia krvácajúcich oblastí.

Ako manipulátor sa používa dutá kovová tyč s pracovným koncom v tvare gombíka zakončeným kanylou alebo rukoväťou. Priemer manipulátora je 3,5 mm, dĺžka - 450 mm. Táto dĺžka umožňuje detailné vyšetrenie vnútorných orgánov z akéhokoľvek bodu na brušnej stene.

Použitie manipulátora počas laparoskopie u pacientov s uzavretou brušnou traumou je potrebné najmä v prípade kombinovaných poranení, keď akákoľvek zmena polohy tela na rozšírenie hraníc vyšetrenia brušnej dutiny je plná vážnych následkov (šok, hemodynamické poškodenie).

Vedci pri pokusoch na mŕtvolách získali nasledujúce údaje o viditeľnosti rôznych orgánov počas laparoskopie: parietálne pobrušnice - 100%, pečeň - 94%, väčšie omentum - 93%, bránica - 90%, tenké črevo - 82%, sigmoid hrubého čreva- 81%, cékum - 80%, vzostupné hrubé črevo - 72%, fundus močového mechúra - 67%, zostupný tračník - 56%, žlčník - 55%, slezina - 11%, slepé črevo - 5%.

Najčastejším a najspoľahlivejším príznakom poškodenia brušných orgánov zisteným počas laparoskopie je hemoperitoneum.

Pri masívnom krvácaní (750 ml - 3 l) sa krv šíri do celej brušnej dutiny, pri menšom (500 - 750 ml) sa zhromažďuje v šikmých oblastiach brucha (bočné kanály, panva).

Krv v brušnej dutine (menej ako 500 ml) sa hromadí najmä v panvovej dutine alebo v niektorom z medzičrevných priestorov. Niekedy sa stopy krvi nachádzajú na črevných slučkách, bránicovom povrchu pečene a parietálnom peritoneu. Aj minimálna akumulácia krvi v šikmých oblastiach brucha naznačuje krvácanie do brušnej dutiny. Bohužiaľ, niekedy, keď dôjde k zápche veľká kvantita krv v brušnej dutine, zdroj krvácania sa nedá zistiť.

Pri prasknutí dutých orgánov sa obsah poškodeného orgánu zmieša s krvou, čo ovplyvňuje farbu a vôňu krvi. Pri poškodení tenkého čreva teda krv často získava žltkastý odtieň a charakteristický zápach črevného obsahu.

Pri laparoskopii u pacientov s podozrením na poškodenie močového mechúra, keď už boli použité iné diagnostické metódy, zavedenie metylénovej modrej cez katéter do močového mechúra umožňuje diagnostikovať nielen poškodenie močového mechúra, ale aj jeho lokalizáciu. Výskyt metylénovej modrej vo voľnej brušnej dutine indikuje intraperitoneálne poškodenie močového mechúra a zafarbenie okolo močového mechúra a preperitoneálneho tkaniva indikuje extraperitoneálne poškodenie.

Podobná technika je možná aj pri podozrení na poškodenie žalúdka, do ktorého sa vstrekuje metylénová modrá, pričom sa robí aj laparoskopia. Výskyt metylénovej modrej vo voľnej brušnej dutine umožňuje vytvoriť ruptúru žalúdka.

O rôzne zranenia obličky, zadný parietálny peritoneum v oblasti laterálnych kanálov je v značnej miere exfoliovaný krvou, s jasnými hranicami tmavočervenej farby v strede hematómu a šarlátovej pozdĺž periférie. Ak hematóm obsahuje tekutá krv, potom keď sa zmení poloha tela pacienta, jeho pohyb je jasne viditeľný cez optickú trubicu.

Ak sa laparoskopiou zistí retroperitoneálny hematóm, je možné určiť úroveň jeho šírenia vzhľadom na chrbticu a kostné výbežky panvy.

Malé hematómy pečene nachádzajúce sa pod kapsulou poznáme podľa tmavšej farby (až bridlice).

Laparoskopia umožňuje diagnostikovať intramurálne hematómy na črevnej stene, ktoré nie je možné klinicky určiť pre slabé symptómy v prvých hodinách po poranení.

Po zistení príznakov počas laparoskopie, ktoré naznačujú poškodenie brušných orgánov a diktujú potrebu núdzového chirurgického zákroku, nie je potrebné stanoviť lokálnu diagnózu, pretože to zvyšuje čas výskumu a nemá významný vplyv na taktiku liečby.

Ak laparoskopia neodhalí žiadne známky poškodenia brušných orgánov (s príslušnými klinický obraz), môžeme konštatovať, že neexistuje žiadna patológia a odmietnuť diagnostickú laparotómiu.