Opis EKG s srčnim spodbujevalnikom. Konstanta EKS: načini EKS. Nevarnost zaradi srčnega spodbujevalnika

Podrobnosti Objavljeno: 27.10.2018 , Srčni spodbujevalnik (pacer) se vgradi, ko srčni utrip tako pade, da ne zagotavlja več stabilne hemodinamike. To se lahko kaže z močnim poslabšanjem tolerance za vadbo, sinkopo ali smrtjo.

Najpogosteje je srčni spodbujevalnik nameščen s kršitvijo sinusnega vozla (SSS) ali AV vozla (AV blok II-III stopnje). V tem primeru se glede na specifično patologijo in starost bolnika implantira enokomorni ali dvokomorni srčni spodbujevalnik.

Razmislite o najpogostejših načinih stimulacije (kliknite za hitro navigacijo):

Način AAI – enokomorno atrijsko pospeševanje

V tem načinu je stimulirana in zaznana komora desni atrij. Običajno se taka stimulacija uporablja, ko sinusni vozel ne more vzdrževati zadostnega srčnega utripa, vendar z nedotaknjenim AV prevajanjem. To so različne simptomatske različice SSSU: sinusni zastoj, pavze, SA-blokada, huda sinusna bradikardija.

Srčni spodbujevalnik v načinu AAI spremlja lastno atrijsko aktivnost in se sproži, ko je čas od zadnjega QRS daljši od 1 sekunde (ali drugega programiranega intervala). Način stimulacije AAI je lahko tako posledica delovanja enokomornega srčnega spodbujevalnika z elektrodo v desnem atriju kot posledica delovanja dvokomornega srčnega spodbujevalnika v načinu DDD ali AAI.

Na EKG s takšno stimulacijo so vidne konice, ki jim takoj sledi induciran val P s kompleksom QRS (ne pozabite, AV prevod je ohranjen: to je predpogoj za pravilno delovanje načina AAI).

AAI na EKG:

1. primer: atrijsko spodbujanje, način AAI

Srčni spodbujevalnik ima točno 60 utripov na minuto.
Stimulatorska konica sproži val P, ki ima spremenjeno morfologijo.
AV prevajanje in kompleks QRS kot pri normalni supraventrikularni kontrakciji.

Način VVI - enokomorna stimulacija

V tem načinu je stimulirana in zaznana komora desni prekat. Najpogosteje je srčni spodbujevalnik v načinu VVI nameščen pri starejših bolnikih z bradisistolično atrijsko fibrilacijo ali SSSU, da bi se izognili dolgim premorom med srčnimi utripi.

Način VVI predvideva, da se stimulator sproži, ko je čas od zadnjega QRS daljši od 1 sekunde. Srčni spodbujevalnik zazna ventrikularne kontrakcije in prešteje 1000 ms. po vsakem od njih - v odsotnosti neodvisne kontrakcije se pošlje impulz in pride do stimulirane kontrakcije.

VVI na EKG:

Morfološko je stimuliran QRS podoben kompleksu LBBB, le da je kompleks negativen tudi v stranskih odvodih V5-V6.
Če so elektrode monopolarne, je konica srčnega spodbujevalnika visoka in jasno vidna v vseh odvodih. Trenutne bipolarne elektrode ustvarijo le miniaturno konico v odvodih blizu točke implantacije na vrhu trebušne slinavke (V2-V4).
Odvisno od začetne težave lahko opazimo bolnikove lastne kontrakcije (najpogosteje ozek supraventrikularni QRS). Spodbujeni popadki bodo imeli značilno morfologijo in se bodo pojavili točno po 1 sekundi. po zadnjem rezu.
Če je spontana aktivnost šibka in nižja od 60 utripov na minuto, bo EKG pokazal le stimulirane kontrakcije.
Če ima pacient svojo dejavnost, potem lahko občasno pride do t.i. »drain« kontrakcije – ko impulz iz lastnega srčnega spodbujevalnika in impulz iz srčnega spodbujevalnika hkrati sprožita kontrakcijo. Morfološko so takšne kontrakcije nekje med normalnim in stimuliranim QRS.
Upoštevajte, da lahko snemalni filtri (visokofrekvenčni in mrežni) popolnoma skrijejo stimulacijske konice ().

Primer 2: Enokomorna stimulacija z monopolarno elektrodo

Ritem srčnega spodbujevalnika s frekvenco 65 utripov na minuto.
Upoštevajte dobro označeno konico monopolarnega elektroda, ki sproži ventrikularno kontrakcijo.

Primer 3: enokomorna stimulacija z bipolarno elektrodo

Ritem srčnega spodbujevalnika pri 60 utripih na minuto (EKG naprava, na kateri je bil posnetek, ne podaja traku pravilno.)
Konica stimulatorja je vidna v odvodih V4-V6 kot majhna črtica pred QRS.
V ozadju stimuliranega ritma so vidni valovi P (najboljši v V1), ki ne povzročajo ventrikularnega odziva. Pri tem bolniku je bil implantiran srčni spodbujevalnik za popoln AV blok.

4. primer: Brez stimulativnih konic z vklopljenimi filtri za pisanje

Ritem srčnega spodbujevalnika s frekvenco 60 utripov na minuto.
EKG je videti zelo "gladek", kot vsi filtri za pisanje so omogočeni. Zato se konice iz bipolarne elektrode ne vidijo - izločene so bile kot "električne motnje" ( ).
Da gre za stimuliran ritem, razkrivata šele frekvenca točno 60 utripov na minuto in značilna morfologija kompleksov (primerjaj vse tri zgornje primere).

način VVR - enokomorna stimulacija s prilagodljivo hitrostjo

Način, podoben VVI, vendar s frekvenčnim odzivom. Včasih ima stimulator oznako SSIR (S = single), kar pa ne spremeni bistva.

Srčni spodbujevalniki, ki podpirajo ta način, imajo vgrajen merilnik pospeška, ki se odziva na gibanje bolnika in poveča stopnjo stimulacije med dolgotrajnimi gibi. To vam omogoča, da je delo srčnega spodbujevalnika bolj fiziološko in izboljša bolnikovo toleranco za vadbo.

VVIR na EKG:

Morfologija stimuliranih kompleksov se ne razlikuje od tiste pri VVI.

Frekvenca kompleksov se bo spremenila: v mirovanju se zmanjša na minimalni prag (običajno 60 utripov na minuto), po vadbi je lahko višja in doseže najvišji prag (do 180 utripov na minuto, vendar običajno ne več kot 120- 130 utripov na minuto). Frekvenca se ne spremeni takoj, ampak po minuti ali dveh po spremembi načina aktivnosti.

Primer 5: Trije različni srčni utripi pri bolniku s srčnim spodbujevalnikom VVIR

Ritem srčnega spodbujevalnika s tremi različnimi frekvencami: 60 utripov na minuto, 68 utripov na minuto in 94 utripov na minuto.
Klasična majhna konica bipolarne elektrode.
Tipična morfologija stimuliranih kompleksov.

Način DDD

Najpogostejši način je dvokomorna stimulacija, pri kateri je ena elektroda nameščena v desnem atriju, druga pa v desnem prekatu.

V tem primeru sta obe elektrodi sposobni zaznati neodvisne kontrakcije svoje komore in poslati impulz le, če jih ni.

To pomeni, da če se preddvori skrčijo sami (srčni spodbujevalnik zazna val P), a je AV prevod oslabljen, bodo stimulirani samo ventrikli. Če pride tudi do neodvisnih kontrakcij prekatov, potem stimulator "čaka" na kršitve in ne deluje, medtem ko je ritem, ki je normalen za tega bolnika, zabeležen na EKG.

DDD na EKG:

Odvisno od ohranjenosti lastnih funkcij srca je lahko na EKG-ju prisoten tako povsem normalen P-QRS kot tudi polno stimuliran – z dvema konicama.

Med atrijsko stimulacijo bo prva konica fiksirana pred valom P. V tem primeru bo imel val P rahlo spremenjeno morfologijo.

Po naravnem ali stimuliranem P bo sledil interval PQ.

Pri ventrikularni stimulaciji - po intervalu PQ bosta vidna konica in klasičen stimuliran QRS. Z normalnim AV prevajanjem normalen, samopreveden QRS.

Primer 6 Dvokomorni stimulator z monopolarnimi elektrodami

Ritem dvokomornega srčnega spodbujevalnika s frekvenco približno 75 utripov na minuto.
Upoštevajte, da preddvori niso stimulirani v vsakem utripu. Prvi dve kontrakciji imata svoj val P, nato konico pred QRS. Drugi, tretji in četrti udarec - z dvema konicama - za atrije in ventrikle.
Konice so jasne in visoke - značilne za monopolarne elektrode.

Primer 7 Dvokomorni stimulator z bipolarnimi vodi

Stimulacijska elektroda se nahaja v desnem prekatu. Kompleks QRS je širok in ima obliko bloka leve krake. Pred vsakim kompleksom QRS je viden artefakt. Ritem krčenja prekatov je pravilen.

Značilni znaki EKG med stimulacijo s fiksno hitrostjo srčnega utripa:

konstantna frekvenca impulza;
artefakt pred ventrikularnim kompleksom QRS;
razširjena in deformirana ventrikularni kompleks QRS, ki spominja na obliko ventrikularnega kompleksa s popolno blokado ene od nog Hisovega snopa;
segment ST in val T, ki se nahajata diskordantno glede na glavni zob ventrikularnega kompleksa;
lokacija električne osi srca je odvisna od lokacije stimulacijske elektrode.

Elektrokardiografski znaki v primeru okvare asinhronega srčnega spodbujevalnika:

ko se tvorba impulzov ustavi, ventrikularni kompleksi izginejo, kar časovno sovpada z enim, dvema, tremi ali več izpusti stimulatorja. Na EKG je zabeležena popolna atrioventrikularna blokada;
frekvenca srčnega spodbujevalnika je lahko višja ali nižja od navedene vrednosti, ki se zazna pri izračunu frekvence ritma;
impulzi srčnega spodbujevalnika ne vzdražijo ventriklov. V tem primeru artefaktu ne sledi kompleks ventrikularnega izstopnega bloka.

"Vodnik po elektrokardiografiji", V. N. Orlov

Srčni spodbujevalnik (pacemaker, artificial pacemaker, EX, IVR) je posebna naprava, ki s pomočjo električnih impulzov nastavi srčni utrip na pravilen ritem. Srčni spodbujevalnik pacienta reši pred nenadna smrt zaradi srčnega zastoja ali ventrikularne fibrilacije. Ohranja ali vsiljuje pravilen ritem srca. Nekateri srčni spodbujevalniki lahko ustavijo tudi aritmije takoj, ko se pojavijo.

Namesti in konfigurira EX-kvalificiran aritmolog. Ta zdravnik skrbi tudi za nadaljnje vzdrževanje te naprave. Občasno ga boste morali obiskati, da preveri delovanje srčnega spodbujevalnika in po potrebi reprogramira napravo.

Kako deluje srčni spodbujevalnik

Kaj je srčni spodbujevalnik in katere so njegove komponente?

Generator (vir) električnih impulzov, ki se namesti pod kožo na desni ali levi strani prsnega koša. To je miniaturna naprava, ki tehta približno 50 g, opremljena z lastno baterijo.
Elektrode. Izvajajo se neposredno v srčne komore, na katere je treba vplivati. Preko njih poteka električni impulz od izvora do srca. Odvisno od vrste srčnega spodbujevalnika so lahko od ene do treh elektrod.

Del naprave, ki je nameščen pod kožo, je prekrit s prevleko iz titana, zato je tveganje zavrnitve skoraj nič.

Indikacije in kontraindikacije za namestitev srčnega spodbujevalnika

Srčni spodbujevalnik vgradimo bolnikom z bradiaritmijami (aritmije s počasnim bitjem srca), intrakardialnimi blokadami (moteno prevajanje impulzov skozi srce) in tahiaritmijami (aritmije s pospešenim bitjem srca).

Indikacije za namestitev EX:

Simptomi, ki kažejo na namestitev srčnega spodbujevalnika:

Pri bradiaritmijah: pulz je pod 40 utripov na minuto podnevi, premori v srčnem utripu za več kot 3 sekunde.
S tahiaritmijami: omedlevica in predsinkopa na ozadju napadov tahiaritmij, povečano tveganje za ventrikularno fibrilacijo.

Ni absolutnih kontraindikacij.

Odlog operacije je možen, če:

akutne vnetne bolezni;
poslabšanje peptični ulkus prebavila;
akutna faza duševne bolezni, v kateri je pacientov stik z zdravniki nemogoč.

Starostnih omejitev ni: srčni spodbujevalnik lahko namestite v kateri koli starosti.

Pregled pred namestitvijo srčnega spodbujevalnika

Za odločitev o vgradnji srčnega spodbujevalnika bo aritmolog potreboval rezultate naslednjih diagnostičnih postopkov:

24-urni Holter EKG monitoring.
Stresni EKG.
Rentgen prsnega koša.
EchoCG (ultrazvok srca).
Dopplerografija brahiocefalnih arterij.
Koronarna angiografija (pregled koronarnih arterij).
Endokardni EFI.

Različice srčnih spodbujevalnikov

Glede na funkcionalnost ločimo:

Srčni spodbujevalniki - imajo le funkcijo nastavljanja srčnega ritma na pravilen ritem.
Implantabilni defibrilatorji-kardioverterji - poleg vsiljevanja pravilnega ritma srcu lahko ustavijo tudi aritmije, vključno z ventrikularno fibrilacijo.

Bolnike z bradiaritmijami namestimo na klasične srčne spodbujevalnike, bolnike s tahiaritmijami in povečanim tveganjem za ventrikularno fibrilacijo pa na srčne spodbujevalnike s funkcijo defibrilacije in kardioverzije.

Glede na območje vpliva se razlikujejo enokomorni, dvokomorni in trikomorni EKS. Enoprekatni srčni spodbujevalnik je povezan z enim od preddvorov ali enim od prekatov. Dvokomorni - na en atrij in en ventrikel. Trikomorni (drugo ime za tak srčni spodbujevalnik je kardioresinhronizacijska naprava) - v enega od atrijev in obeh prekatov.

Kliknite na fotografijo za povečavo

operacija vgradnje srčnega spodbujevalnika

Ta operacija se izvaja v lokalni anesteziji. Postopek implantacije traja približno eno uro.

Postopek namestitve srčnega spodbujevalnika je naslednji:

Območje prsnega koša anesteziramo z lokalno anestezijo.
Ena ali več elektrod se napelje skozi veno do želenih prekatov srca.
Preverite parametre elektrod z zunanjo napravo.
Na prsih se naredi majhen rez. V podkožnem maščobnem tkivu se oblikuje ležišče za glavni del naprave.
Namestite napravo, nanjo priključite elektrode, ki so pritrjene na srce.
Zašijte rez.

V večini primerov se vir električnih impulzov nahaja na levi strani. Vendar pa ga lahko levičarji ali v prisotnosti obsežnih brazgotin na levi strani prsnega koša namestijo na desno.

Pooperativno obdobje

Po končani namestitvi srčnega spodbujevalnika boste dobili bolniško odsotnost za 3-4 tedne. Razen v primerih, ko je bil srčni spodbujevalnik nameščen po srčnem infarktu (takrat lahko bolniška odsotnost traja dlje).

Vrsta srčnega spodbujevalnika po implantaciji

V bolnišnici pod nadzorom zdravnikov boste ostali 5-9 dni. V tem obdobju so možne bolečine v predelu vsaditve pripomočka.

Med drugimi možnimi zapleti v prvem tednu po namestitvi naprave so možni:

hematomi na območju operacije;
krvavitev;
oteklina na mestu vsaditve naprave;
okužba pooperativna rana;
poškodbe krvnih žil;
pnevmotoraks;
trombembolija.

Tveganje zapletov ni več kot 5%.

Zdravnik vam lahko predpiše zdravila proti bolečinam za lajšanje bolečin. Za preprečevanje krvnih strdkov boste morali jemati tudi acetilsalicilno kislino (Aspirin). Antibiotiki so predpisani za preprečevanje ali zdravljenje okužbe pooperativne rane.

Nadaljnja rehabilitacija

Ves mesec, potem ko ste že odpuščeni iz bolnišnice, boste morali enkrat tedensko obiskati aritmologa, da preveri, ali aparat deluje pravilno.

V 1,5–3 mesecih po vsaditvi srčnega spodbujevalnika je prepovedana kakršna koli telesna aktivnost na rokah, ramenih in prsnih mišicah ter dvigovanje uteži. Prav tako ne morete močno dvigniti leve (ali desne, če je naprava nameščena na desni) roke navzgor in jo ostro vzeti v stran.

V 1-3 mesecih po namestitvi naprave se ne morete ukvarjati s telesno vzgojo. Možne so le terapevtske vaje, ki jih predpiše zdravnik.

Zapleti v prihodnosti

V oddaljenem času po namestitvi naprave se lahko pojavijo:

Otekanje roke s strani, kjer se nahaja generator impulzov.
Vnetni proces v srcu na mestu pritrditve elektrode.
Odmik naprave od ležišča, v katerem je bila nameščena.
Utrujenost med fizičnim naporom (pogosteje se razvije pri starejših).
Stimulacija diafragme ali prsnih mišic z električnim impulzom (možna, če je naprava nepravilno nameščena, pa tudi zaradi njenih okvar).

Tveganje za razvoj teh zapletov je 6-7%.

Življenje s srčnim spodbujevalnikom

Redno obiskujte aritmologa, da pregleda srčni spodbujevalnik in ga po potrebi ponovno konfigurira. Če v vašem mestu ni aritmologa, boste morali iti na kliniko, kjer je, saj običajni kardiologi nimajo posebnih znanj in opreme za diagnosticiranje in reprogramiranje srčnih spodbujevalnikov. Posvet z aritmologom traja približno 20 minut.

Prav tako za osebe z ECS veljajo omejitve v vsakdanjem življenju, pa tudi na področju telesne dejavnosti, uporabe elektronike, gospodinjskih aparatov in orodij, pri medicinskih posegih, pa tudi pri poklicnih dejavnostih.

Omejitve v vsakdanjem življenju

Izogibajte se pritisku na območje, kjer je nameščen generator električnih impulzov.

Izogibajte se udarcem v prsi in padcem nanje. To lahko povzroči okvaro generatorja impulzov in premik elektrod, ki se nahajajo v srcu.

Ne zadržujte se dlje časa v bližini transformatorskih omar, električnih plošč, daljnovodov.

Ne zadržujte se dolgo v bližini "okvirjev" na vhodih v trgovine in na letališčih.

Telesna vzgoja in šport s srčnim spodbujevalnikom

Telesna aktivnost in zmerne športne aktivnosti so dovoljene osebam z nameščenim srčnim spodbujevalnikom (z izjemo prvih 1,5–3 mesecev po operaciji).

Prepovedani so le športi, pri katerih obstaja nevarnost udarca v predel srčnega spodbujevalnika, ekstremni športi, pa tudi pretirana obremenitev zgornjega dela telesa.

Ne morete se ukvarjati z boksom, roko v roki in drugimi borilnimi veščinami, kakršno koli rokoborbo, nogometom, ragbijem, košarko, hokejem, padalstvom itd. Prav tako je nezaželeno, da se ukvarjate s streljanjem.

IN telovadnica vaje za prsne mišice z utežmi so prepovedane.

Uporaba gospodinjskih aparatov, elektronike, orodja

Pri pravilni uporabi naslednjih naprav niso bila ugotovljena nobena tveganja:

Hladilnik.
Pomivalni stroj.
Elektronska tehtnica.
ionizirajoče zračni filtri, vlažilniki, avtomatske dišave.
Kodralniki in ravnalniki las.
Kalkulator.
Svetilka na baterije, laserski kazalec.
Tiskalnik, faks, skener, kopirni stroj.
Čitalnik črtne kode.

Dovoljena je tudi uporaba drugih naprav. Edino pravilo je, da vzdržujete potrebno razdaljo med napravo in srčnim spodbujevalnikom.

Več o razdalji v tabeli.

Prepovedano je uporabljati in biti bližje kot 2,5 m od varilne opreme nad 160 amperov.

Omejitve poklicne dejavnosti

nakladalec;
električar;
električar;
varilec.

Pri delu z računalnikom ni omejitev.

Če je bil srčni spodbujevalnik nameščen v povezavi s hudim srčnim popuščanjem, je možno dodeliti invalidnost 3-2 skupin.

Prepovedani medicinski posegi

Bolniki z nameščenim srčnim spodbujevalnikom ne smejo biti podvrženi:

MRI (vendar obstajajo nekateri modeli stimulatorjev, ki vam omogočajo, da opravite MRI - preverite pri zdravniku, ki vam je namestil napravo);
Fizioterapevtski in kozmetični postopki z uporabo električnega, magnetnega in drugih vrst sevanja. To so elektroforeza, diatermija, ogrevanje, magnetna terapija, transkutana električna živčna stimulacija itd. Popoln seznam lahko preverite pri svojem zdravniku.
Ultrazvok z usmeritvijo žarka neposredno na aparat.

Pred kakršnim koli medicinskim posegom ali operacijo povejte zdravniku, da imate srčni spodbujevalnik.

Napoved: življenjska doba, učinkovitost

Garancijska doba za srčne spodbujevalnike je od 3 do 5 let, odvisno od proizvajalca. Življenjska doba, za katero je zasnovana baterija naprave, je 8-10 let. Ko se baterija izprazni ali naprava odpove, je treba zamenjati srčni spodbujevalnik.

Pogosto so elektrode, nameščene na srce, še vedno v dobrem stanju. V takšnih primerih se jih ne dotikajo, ampak le zamenjajo glavni del naprave, generator električnih impulzov. Če se naprava pokvari pred iztekom garancijskega roka, je možna brezplačna zamenjava v garanciji, razen če se naprava pokvari po vaši krivdi.

Srčni spodbujevalnik je zelo učinkovit pri odpravljanju bradiaritmij. Kar se tiče tahiaritmij, se naprava spopada z napadi supraventrikularne tahikardije v skoraj 100% primerov in z atrijsko undulacijo, trepetanjem ali ventrikularno fibrilacijo - v 80-99% primerov.

v 2,5 letih sem dala bivšega reprogramirati 16x, ampak vsakič imam kakšne težave. kje lahko izvem o tem

Živjo ljubezen. Delovanje vgrajenega srčnega spodbujevalnika preverjamo v kardioloških centrih, oddelkih za torakalno kirurgijo, ki nameščajo umetne srčne spodbujevalnike, regionalnih ali specializiranih ambulantah. Kontrolne sobe lahko proizvajalec organizira tudi v centrih tehnične podpore. Številne zasebne kardiološke klinike nudijo takšno storitev za plačilo, tudi na domu. Ugotovite.

Srčni spodbujevalnik in ekg

Zdaj pa na kratko razmislimo o glavnih značilnostih EKG bolnikov s srčnimi spodbujevalniki in jih preučimo v zaporedju: a) stimulatorji: vrste in koda za razlago;

b) elektrokardiologija stimulatorjev.

1. Srčni spodbujevalniki: vrste in koda za razlago. Srčni spodbujevalnik je sestavljen iz generatorja (vira energije ali baterije), elektronskega vezja in sistema, ki povezuje generator s srcem ter sistema za dovajanje energije (stimulacijska elektroda).

Litijeve baterije so trenutno najpogosteje uporabljen vir. Elektronsko vezje oskrbuje kateter z energijo in spreminja trajanje in jakost pulza. Kateter je na enem koncu povezan z generatorjem, na drugem koncu pa s srcem s pomočjo elektrode (unipolarne ali bipolarne), ki je transvensko povezana z endokardom.

Najpogosteje uporabljena vrsta srčnega utripa je endokardialno spodbujanje prekatov, manj pogosto atrijsko. Endokardni dostop, ki je bil pogosto uporabljen med razvojem električne stimulacije, se danes uporablja le v izjemnih primerih. Bipolarna stimulacija ustvarja majhne konice, ki jih je včasih težko prepoznati, medtem ko unipolarne elektrode ustvarjajo velike konice, ki deformirajo kompleks QRS in lahko premaknejo izoelektrično linijo, kar včasih spominja na kompleks QRS brez stimulacije. To lahko povzroči resne napake.

Da bi se izognili napakam, se preveri, ali pričakovanemu kompleksu QRS sledi val T.

Najenostavnejši stimulator je tisti, ki ustvarja impulze s fiksno frekvenco in nanj ne vpliva aktivnost bolnikovega srca. Takšni stimulatorji ne morejo prepoznati električne aktivnosti (funkcija branja) in se imenujejo stimulatorji s fiksno hitrostjo ali asinhroni stimulatorji (VVO).

V tem primeru, če obstaja spontana električna aktivnost, obstaja konkurenca med spontano in stimulativno električno aktivnostjo, kar vodi do nelagodja zaradi neenakomerne frekvence in določene nevarnosti ventrikularne fibrilacije, če se impulz spodbujevalnika ujema z bolnikovim valom T, čeprav v najnovejši srčni spodbujevalniki z majhno močjo je to komaj mogoče.

Da bi se izognili tem učinkom, so razvili nekonkurenčne srčne spodbujevalnike, ki odčitavajo električno aktivnost srca s svincem. Ta sposobnost prepoznavanja električne aktivnosti se imenuje bralna funkcija stimulatorja. Generator impulzov je zasnovan tako, da ostane neodziven nekaj časa po branju signala ali impulza.

Obstajata dva načina, na katera se lahko srčni spodbujevalnik odzove na srčni signal, ki se pojavi izven refraktornega obdobja:

a) Srčni signal povzroči, da srčni spodbujevalnik spremeni začetek novega intervala nadzora. Stimulator deluje le, če je vrh izpusta daljši od spontanega. R-R interval(stimulator deluje zaviralno) (VVI) (ventrikularno spodbujanje na zahtevo);

b) kardiosignal ustvari takojšnjo sprostitev impulza, ki nato pade na refraktorno obdobje srca: če ni spontane aktivnosti, se od tega trenutka začne programirano povečanje ritma. Domneva se, da stimulator deluje na sprožen način (VVI). Sprožilni impulz ne povzroči srčnega odziva, ker sodi v absolutno refraktorno obdobje, povzroči pa premik v kompleksu QRS, znanem kot psevdofuzijski kompleksi (utrip, ki je premaknjen, vendar ga ne sproži impulz dražljaja).

Obstajajo stimulatorji, ki sprožijo stimulator nekaj časa po srčnem signalu, preden se impulz sprosti (odloženo proženje). Srčni spodbujevalnik zagotavlja stimulacijo atrijev in/ali prekatov.

Učni video za dekodiranje EKG s srčnim spodbujevalnikom (umetni srčni spodbujevalnik)

Gradivo, ki so ga pripravili in objavili obiskovalci spletnega mesta. Nobenega od materialov ni mogoče uporabiti v praksi brez posveta z lečečim zdravnikom.

Gradivo za postavitev sprejemamo na navedeni poštni naslov. Uprava spletnega mesta si pridržuje pravico do spremembe katerega koli od poslanih in objavljenih člankov, vključno s popolno odstranitvijo iz projekta.

Vrste srčnih spodbujevalnikov - Elektrokardiogram z umetnim srčnim spodbujevalnikom

IN NAČINI STIMULACIJE

Mednarodna tričrkovna nomenklatura kod, ki jo je razvila Ameriška meddružbena komisija za vire o srčnih boleznih, se uporablja za označevanje načina spodbujanja in vrst srčnih spodbujevalnikov (pacerjev). Koda se imenuje ICHD. Prva črka kode označuje srčni prekat; druga črka kode označuje komoro srca, iz katere je prejet kontrolni signal (V - prekat, A - atrij, D - dvojno, 0 - kontrolni signal ni prejet iz nobene komore); tretja črka kode označuje, kako se ECS odziva na zaznani signal (tabela 2).

Z razvojem kompleksnejših sistemov stimulacije, uvedbo programiranja, uporabo EKS za zdravljenje tahikardije, se je tričrkovna koda razširila v petčrkovno; četrta črka označuje naravo programiranja (P - preprosto programiranje frekvence in / ali izhodnih parametrov, M - večkratno programiranje frekvenčnih parametrov, izhodnih parametrov, občutljivosti, načina stimulacije itd., O - pomanjkanje programirljivosti); peta črka označuje vrsto stimulacije pri izpostavljenosti tahikardiji [B - Burst dražljaji

(uporaba "izbruha impulzov"), N - konkurenca normalne hitrosti (konkurenčna stimulacija), S - enojni ali dvojni dražljaji (uporaba enega ali dveh dodatnih dražljajev), E - zunanji nadzor (regulacija stimulatorja se izvaja zunaj).

Tabela 2. Vrste srčnih spodbujevalnikov glede na črkovno oznako

pospešen srčni prekat

Prekat srca, iz katerega se sprejema kontrolni signal

Metoda reakcije EX-a na zaznani signal

Uravnavanje s fiksno hitrostjo, asinhrono uravnavanje

Zaporedno atrioventrikularno spodbujanje s fiksno hitrostjo

Atrijsko stimulacijo zavira val P

Ventrikularni stimulator zavira val R

Ventrikularno spodbujanje, R-ponavljajoče

Spodbujanje valov P

Ventrikularno pospeševanje je sinhronizirano z valom P in zavirano z valom I

Zaporedno atrioventrikularno spodbujanje, ki ga zavira val R

Zaporedno atrioventrikularno spodbujanje, zavirano z valovi P in R

Okrajšave za označevanje prekatov srca: V - prekat, A - atrij, D - prekat in atrij.

Način, kako se ECS odzove na zaznani signal: 0 - naprava ne zazna signala iz srca, I - stimulacija je prepovedana s signalom iz srca, T - stimulacija poteka sinhrono s signalom iz srca (način proženja ), D - kombinacija prepovedanih in sprožilnih načinov.

Tričrkovna koda pa ostaja najbolj pogosta in splošno priznana, zato jo bomo uporabljali tudi v prihodnje.

Trenutno so znani naslednji tipi EKS in načinov stimulacije: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Oglejmo si osnovna načela delovanja vsakega od teh EX-jev.

Stimulator tipa V00 (asinhroni) stimulira prekate v fiksnem načinu, tj. ne glede na bolnikov spontani ritem (slika 17).

a - vsiljeni kompleksi (1, 2, 8, 9) se izmenjujejo s sinusnimi (4, 5, b, 7). Dražljaji 4, 5, b niso povzročili ventrikularne depolarizacije, saj so padli v absolutno refraktorno obdobje; b - asinhrona stimulacija med atrijsko fibrilacijo. Vsiljeni kompleksi (8, 10) se izmenjujejo s spontanimi (2-7, 9, 11, 13-16) in psevdokonfluentnimi kompleksi (1, 12).

Ta način stimulacije je leta 1952 pri ljudeh prvič uporabil R. M. Zoll; lahko štejemo, da se je od takrat začela doba pacinga.

Za delovanje takšnega srčnega spodbujevalnika je potrebna le ena elektroda na prekat. Skozi to elektrodo se izvaja stimulativna funkcija EX. EKS ustvarja impulze z nastavljeno fiksno frekvenco, ne glede na spontani srčni utrip. Čas med dražljaji se imenuje interpulzni interval, pa tudi avtomatski interval ali interval stimulacije, izražen v milimetrih.

sekund (ms) in nazaj na frekvenco stimulacije (slika 18). Če se v ozadju takšne stimulacije obnovi atrioventrikularna prevodnost, se pojavi konkurenca notranjih in aparaturnih ritmov (slika 19, a, b). Ker se impulzi srčnega spodbujevalnika generirajo v konstantnem intervalu, lahko padejo v katero koli fazo depolarizacije spontanega ventrikularnega kompleksa. Če impulz pade izven refraktornega obdobja spontanega kompleksa ORS, bo posledično povzročil tudi odziv, to je, da bo prišlo do umetno inducirane, vsiljene kontrakcije; če impulz pade v refraktorno obdobje, bo ostal v mirovanju. Tekmovanje je lahko ne le ob prisotnosti spontanega ritma (sinusnega oz atrijska fibrilacija), ampak tudi v primeru ekstrasistole, pa tudi v kombinaciji obeh (sl. 20, a, b), tekmovanje umetno induciranih in spontanih ritmov ustvarja pogoje za ventrikularne aritmije, vključno z ventrikularno fibrilacijo, ko impulz dražljaja vstopi v ranljivo obdobje srčni ciklus. Aritmije, povezane s stimulacijo, so obravnavane v poglavju.

Asinhrone srčne spodbujevalnike je mogoče relativno varno uporabljati pri bolnikih s podaljšanim atrioventrikularnim (AV) blokom, ko je ponovna vzpostavitev prevodnosti skozi AV vozel malo verjetna. Kljub temu je tudi v takšni situaciji možna ponovna vzpostavitev AV prevodnosti tudi po daljšem času. S. S. Sokolov et al. (1985) so pokazali, da se v obdobju do 1,5 leta sinusni ritem obnovi pri 21% bolnikov s trajno AV blokado III stopnje. Opazovali smo bolnike z obnovitvijo sinusnega ritma 4-8 let po vgradnji primarnega srčnega spodbujevalnika.

EX-tip V00 se še vedno pogosto uporablja v ZSSR, v tujini pa je njihova uporaba omejena le na boj proti inhibiciji miopotenciala; Menijo, da bo v bližnji prihodnosti proizvodnja te vrste srčnih spodbujevalnikov popolnoma opuščena.

EKS VVI - srčni spodbujevalnik, ki ga val R prepoveduje (slika 21). V nasprotnem primeru se EKS te vrste imenuje "demand" in "standby", kar pomeni "delovanje na zahtevo" in "rezervno". Tako kot pri srčnem spodbujevalniku V00 je za njegovo delovanje potrebna implantacija ene elektrode v ventrikel, vendar ima poleg stimulativne tudi detektorsko vlogo.

riž. 20. Variante tekmovanja v ritmu.

a - posnetek monitorja, vodi Vj. Pogosta ventrikularna ekstra asistolija z asinhronim spodbujanjem. Ekstrasistolični kompleks se nahaja med obema naloženima; b - konkurenca ritmov, povezana z obnovo sinusnega ritma in prisotnostjo ventrikularnih ekstrasistol.

riž. 21. Delovanje EX-v načinu VVI (shema). Zvezdica v krogu označuje zaznavanje kontrolnega signala in stimulacije.

EX-tip WI ima dva načina delovanja: lastni in fiksni.

V odsotnosti lastnih srčnih kontrakcij EKS ustvarja impulze na zanj nastavljeni frekvenci. Ko pride do spontane depolarizacije prekatov izven refrakternega obdobja stimulatorja, jo naprava zazna in generiranje stimulacijskega impulza je blokirano (slika 22). Naslednji impulz se lahko pojavi šele po določenem intervalu, ki določa frekvenco stimulacije. Z drugimi besedami, če v določenem času stimulator ne zazna spontanega valovanja R, se bo ustvaril stimulativni impulz; če ta situacija traja dlje časa, bo EKS stalno deloval s svojo inherentno osnovno frekvenco. Ta način delovanja se imenuje nativni (slika 23). Pri razlagi principa delovanja EKS posebej ne rečemo, da »stimulator začne generirati impulze, ko je naravni srčni utrip pod stimulacijskim«, čeprav je v literaturi tako razlago pogosto zaslediti.

riž. 23. Delovanje EX-a v lastnem načinu delovanja. Menjava spontanih kompleksov (atrijsko unduliranje z različnimi koeficienti prevodnosti) z vsiljenimi. Hitrost stimulacije 73 impulzov/min (pacing interval 848 ms). Interval med spontanimi kontrakcijami je krajši od 848 ms.

To ni povsem pravilno, saj je pogostost naravnih kontrakcij lahko manjša, vendar bodo posamezne kontrakcije, ki spadajo v zgoraj omenjeni interval, ECS zaznal in blokiral aplikacijo stimulativnega impulza (slika 24).

V EKS tipa VVI ločimo naslednje intervale: avtomatski, pop-up in asinhroni stimulacijski interval.

Avtomatski interval ali stimulacijski interval: interval med dvema zaporednima vsiljenima kompleksoma.

Interval skokovitega tempa: interval med spontanim (sinusnim ali ekstrasistoličnim) utripom in kasnejšim prisilnim utripom.

Pri večini srčnih spodbujevalnikov VVI interval skokovitega ritma ustreza samodejnemu intervalu.

Vendar pa je v praksi pri analizi EKG interval skokovite stimulacije lahko nekoliko daljši od avtomatskega (slika 25). To je posledica dejstva, da je s konfiguracijo kompleksa QRS zelo težko določiti trenutek, ko bo amplituda vala R zadostovala za zaznavanje s senzoričnim mehanizmom EX [E1-Sherif N. et al. , 1980]. Ker je branje od začetka ali vrha kompleksa QRS, lahko pride do neskladja pri določanju prave vrednosti samodejnega intervala.

Zgornja krivulja - EKG v standardnem odvodu II; spodnja krivulja - transezofagealna registracija atrijskih potencialov (n/p). Hitrost stimulacije 70 imp/min (interval stimulacije 850 ms), frekvenca sinusnega ritma 60 utripov na minuto (interval P-P 1000 ms).

Samodejni interval 920ms. Interval skoka, merjen od začetka kompleksa QRS po prvi in tretji ekstrasistoli, je 960 ms, po drugi ekstrasistoli - 920 ms.

riž. 26. Spreminjanje vrednosti pojavnega intervala pri vnosu vrednosti histereze.

a - začetni EKG (vrednost histereze ni vpisana). Samodejni in pojavni intervali so enaki; b - vnesena je vrednost histereze 375 ms. Interval pojavnih oken se je povečal na 1255 ms (880-t375).

V zadnjih letih se pri nas in v tujini izdelujejo programabilni EKS, zlasti glede na vrednost histereze. Histereza glede na stimulacijo pomeni razliko med frekvenco. pri kateri začne srčni spodbujevalnik ustvarjati impulze, in frekvenco, s katero se ta stimulacija pojavi. Kot smo že omenili, so v večini primerov intervali samodejne in pojavne stimulacije enaki. Če se v EKS vnese histereza, bo to razlika med pojavnimi in samodejnimi intervali. Z drugimi besedami, v primeru pozitivne histereze bo interval stimulacije skoka daljši od avtomatskega (slika 26, a, b). Vrednost histereze je, da vam omogoča maksimiranje ugodnejšega hemodinamično sinusnega ritma (slika 27). Prepoznavanje histereze je zelo pomembno, da se izognemo napačni diagnozi motenj v sistemu za pospeševanje. V ZSSR se proizvajajo naprave EKS-500, ki imajo vrednost histereze. Za poenostavitev analize EKG v tabeli. 3 prikazuje ujemanje med frekvenco začetka stimulacije in frekvenco, s katero se izvaja ta stimulacija, za različne vrednosti histereze.

Interval asinhronega pospeševanja: To je samodejni interval, ki se zabeleži, ko srčni spodbujevalnik preide v fiksni način pod vplivom magnetnih polj. Prenos aparata v fiksni način delovanja se izvede tako, da se zunanji magnet pripelje do mesta implantacije EX-.

Tabela 3. Sprememba frekvence stimulacije z uvedbo histereze

Resnična hitrost pospeševanja pri različnih vrednostih histereze

V tem primeru lahko interval asinhrone stimulacije postane krajši od avtomatske, kar vodi do povečanja frekvence stimulacije. Takšno spremembo frekvence stimulacije ob uporabi magneta imenujemo magnetni test. Pogostost stimulacije med magnetnim testom je odvisna od modela srčnega spodbujevalnika. Tako se na primer v EKS-222 frekvenca stimulacije ne spreminja veliko in to razliko je mogoče zaznati le s pomočjo posebne nadzorne opreme. Za EKS-500 in Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) se frekvenca stimulacije poveča na 100 imp / min (slika 28, a, b). V aparatu "Spectrax-5985" (Medtronic) se frekvenca spreminja le v prvih treh kompleksih, ki se povečajo na 100 imp / min, ostali kompleksi sledijo s frekvenco, ki je enaka osnovni (sl. 29, a, b ).

riž. 28. Prenesite EX-500 v fiksni način. Ob uporabi magneta (puščica) naprava deluje v fiksnem načinu stimulacije s frekvenco 100 impulzov/min.

a - začetni ritem je sinusni; b - začetni vsiljeni ritem.

Pogostost stimulacije med magnetnim testom je odvisna od stanja napajalnika, zato se s tem testom ugotavlja energijsko stanje napajalnika. Med delovanjem srčnega spodbujevalnika se pogostost stimulacije med magnetnim testom zmanjša (slika 31). Zmanjšanje frekvence ustvarjenih impulzov pod kritično vrednostjo, navedeno v potnem listu, kaže na grozečo izčrpanost vira energije in tudi z učinkovito stimulacijo zahteva zamenjavo srčnega spodbujevalnika.

riž. 29. Prehod v fiksni način EX-Spectrax-5985.

a - začetni ritem je sinusni. Ob uporabi magneta se prvi umetno induciran kompleks pojavi 600 ms po spontanem. Sledijo prvi trije vsiljeni kompleksi s frekvenco 100 imp/min. Naslednji impulzi EKS se zabeležijo s frekvenco osnovnega stimulacijskega ritma 69 imp / min, ki spadajo v refraktorno obdobje prekatov, ne povzročajo njihove depolarizacije. Interval asinhrone stimulacije 600 ms je zabeležen le dvakrat, saj se je štetje začelo od sinusnega kompleksa; b - začetni ritem vsiljuje EX. Osnovna frekvenca stimulacije je 70 impulzov/min. Pri uporabi magneta se prvi umetno induciran kompleks pojavi po 600 ms. Naslednji trije kompleksi sledijo s frekvenco 100 imp/min, nato pa ponovno izvedemo stimulacijo s frekvenco 70 imp/min.

Pri nekaterih vrstah ECS, ki delujejo v načinu VVI, se ob uporabi magneta na območju ECS ali odstranitvi samodejnega intervala poveča zaradi zaviranja ECS (slika 32). To dejstvo je razloženo s spremembo razlike v elektromehanskih potencialih med intrakardialno elektrodo in ozemljitveno ploščo. Vsakič, ko se magnetno krmiljeno kontaktno vezje odpre ali zapre kot odgovor na delovanje magneta, se ta potencialna razlika spremeni, ECS jo zazna in je onemogočen. Menijo, da kot

Puščice označujejo trenutek namestitve in odstranitve magneta. Pospešek ritma do 100 imp/min je registriran le v dveh kompleksih (in ne v treh, kot bi pričakovali). Od šestega kompleksa srčni spodbujevalnik deluje v R-prepovedanem načinu, kar dokazuje odsotnost dražljaja med pojavom ventrikularnih ekstrasistol.

Puščice označujejo trenutek namestitve in odstranitve magneta. Pri uporabi magneta se hitrost stimulacije poveča le do 89 pulzov/min (začetna frekvenca med magnetnim testom je 100 pulzov/min). Ta rezultat kaže na izčrpanost vira energije, ne pa tudi na potrebo po zamenjavi srčnega spodbujevalnika, saj je ponovna vsaditev indicirana, ko se hitrost stimulacije zmanjša na 85 imp/min.

Takšno sliko najdemo le pri tistih EKS, katerih magnetno krmiljeno kontaktno vezje je povezano s senzorskim vezjem; pri modelih, kjer so ta vezja izolirana, uporaba ali odstranitev magneta ne povzroči premorov.

Vsak tip EX VVI ima refraktorno obdobje, to je čas, v katerem ne zaznava nobenih signalov. ECS ostane odporen na intrakardialne potenciale ne le po vsakem vsiljenem, ampak tudi po vsakem "ujetem" spontanem kompleksu.

Povečanje stimulacije do 90 imp/min se pojavi s premorom, katerega vrednost je mogoče spremeniti.

a - trajanje premora 108 ms; b - trajanje premora 156 ms.

Refraktorna doba v različnih modelih EKS se praviloma giblje od 200 do 500 ms. Naprava ne bo zaznala spontanega ventrikularnega utripa, ki se pojavi v intervalu, ki ustreza vrednosti refraktorne dobe, naslednji vsiljeni utrip pa se prikaže po nastavljenem avtomatskem intervalu. Naprava zaznava samo tiste komplekse, v katerih je amplituda intrakardialnega potenciala vsaj 2-2,5 mV. Če je amplituda vala R manjša od določene vrednosti (to se pogosto zgodi, ko je na EKG zabeležen ventrikularni kompleks z nizko amplitudo), ECS tega kompleksa ne bo zaznal in naslednji impulz se bo pojavil po določenem avtomatskem interval.

Stimulacija VVI je primarno zdravljenje sindroma bolnega sinusa (SSS) in motenj AV prevajanja.

Stimulator VVT je R-ponavljajoči srčni spodbujevalnik; stimulator, sinhroniziran z valovanjem (slika 33).

ECS te vrste, tako kot ECS tipa VVI, ima senzorične in stimulativne mehanizme. Tako senzorično kot stimulativno funkcijo izvaja ena sama elektroda, vsajena v ventrikel.

Srčni spodbujevalnik VVT ima enake intervale kot srčni spodbujevalnik VVI. Tako kot R-inhibirani srčni spodbujevalnik R-ponavljajoči srčni spodbujevalnik zaznava srčno aktivnost, vendar ne blokira generiranja stimulativnega impulza, ampak nasprotno, stimulacijski impulz se pojavi kot odgovor na "ujet" intrakardialni prekat. potencial. Dražljaji praviloma spadajo v začetni del kompleksa QRS, vendar ne morejo povzročiti depolarizacije ventriklov, saj so ventrikli v tem času v stanju absolutne refrakternosti (slika 34). Če v času samodejnega intervala ne pride do spontane depolarizacije prekatov, bo naslednji kompleks uveden iz srčnega spodbujevalnika (slika 35). Če je frekvenca spontanega ritma blizu osnovne frekvence, lahko pride do konfluentnih kontrakcij (slika 36). Včasih se stimulativni impulz lahko pojavi ne na začetku kompleksa QRS, ampak malo kasneje, v primerih razcepitve ventrikularnega kompleksa s kršitvami intraventrikularnega prevajanja.

Naprava ima refraktorno obdobje, v katerem ne zazna nobenega signala, zato se kot odgovor na potenciale, registrirane v tem intervalu, ne ustvarijo nobeni impulzi. Posebnost te vrste EKS je, da se pojav impulza kot odgovor na spontani kompleks pojavi le do določene frekvence, katere vrednost je odvisna od refraktornega obdobja. Na primer, z refraktornim obdobjem 400 ms bo ta frekvenca ustrezala 150 impulzom / min.

Kompleksi 2, 3, 7 so bili vsiljeni iz ECS, saj v avtomatskem intervalu 880 ms ni bilo spontanih kontrakcij. Preostali kompleksi so spontani, na začetku vsakega od njih se zabeleži stimulativni impulz.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - spontani kompleksi; 5 in 8 - umetno povzročeno; 6 - odtok. Razdalja med odvodom in predhodnim nastavljenim je 860 ms, tj. blizu vrednosti samodejnega intervala, ki je enak 880 ms.

Spontane kontrakcije prekatov sledijo s frekvenco od 83 do 120 na 1 minuto. Na začetku vsakega kompleksa QRS so vidni stimulusi.

Zgoraj obravnavana različica R-repetitive EKS pripada napravam prvih generacij. Pri njih je vrednost stimulacijskega intervala sestavljena iz vrednosti refraktorne dobe srčnega spodbujevalnika in intervala, v katerem je bil uporabljen sinhroniziran impulz,

riž. 37. Delovanje ECS tipa VVT prve in zadnje generacije (shema). Razlaga v besedilu.

tako imenovano sinhronizacijsko obdobje (slika 37, a). Naslednji prisilni ventrikularni utrip se je vedno zgodil v fiksnem intervalu, ki je enak intervalu pospeševanja. V sodobnih tujih ECS te vrste je interval stimulacije sestavljen iz treh intervalov: refraktornega obdobja, obdobja inhibicije, tj. Inhibicijska doba je vedno krajša od sinhronizacijske dobe in skupaj sestavljata tako imenovani interval pripravljenosti. Naslednji vsiljeni kompleks se ne bo nujno pojavil po času, ki ustreza vrednosti samodejnega intervala. Če med obdobjem inhibicije zaznamo ventrikularni signal, srčni spodbujevalnik ne bo proizvedel sinhrono stimulirajočega impulza; nasprotno, izpraznil se bo in začel se bo nov cikel, vendar med tem ciklom ne bo obdobja inhibicije, po refraktornem obdobju pa se bo začelo obdobje sinhronizacije (slika 37, c), tako da nastali interpulzni interval bo daljši od intervala stimulacije. Na primer, hitrost srčnega utripa je nastavljena na 60 ppm. V skladu s tem je stimulacijski interval 1000 ms. Predpostavimo, da je refraktorna doba 332 ms, inhibicijska doba traja 145 ms celotnega intervala pripravljenosti. Zato je sinhronizacijsko obdobje preostalih 523 ms. Če se v obdobju inhibicije 143 ms po refraktornem obdobju pojavi kakršen koli signal, ga bo srčni spodbujevalnik zaznal, posledično bo prišlo do inhibicije ventrikularnega kroga in cikel se bo začel znova: refraktarno obdobje je 332 ms in sinhronizacijsko obdobje je 523 ms. Če v tem ciklu ni prejetega signala, bo na koncu ventrikel uporabljen stimulacijski impulz. Kot rezultat se izkaže, da je razdalja med dvema zaporednima stimulativnima impulzoma 1330 ms (slika 37d).

Srčni spodbujevalnik na EKG

Delo srčnega spodbujevalnika bistveno spremeni sliko elektrokardiograma (EKG). Hkrati delujoč stimulator spremeni obliko kompleksov na EKG tako, da iz njih ni mogoče ničesar presoditi. Zlasti delo stimulatorja lahko prikrije ishemične spremembe in miokardni infarkt. Po drugi strani pa, ker sodobni stimulatorji delujejo "na zahtevo", odsotnost znakov stimulatorja na elektrokardiogramu ne pomeni, da je pokvarjen. Čeprav obstajajo primeri, ko negovalno osebje, včasih pa tudi zdravniki, brez pravega razloga izjavijo pacientu: "Vaš stimulator ne deluje", kar pacienta zelo vznemiri. Poleg tega dolgotrajna prisotnost stimulacije desnega prekata spremeni tudi svojo obliko EKG kompleksi včasih posnemajo ishemične spremembe. Ta pojav se imenuje "Chaterierjev sindrom" (pravilneje - Chatterjee po imenu slavnega kardiologa Kanu Chatterjee).

riž. 77. Umetni srčni spodbujevalnik, srčni utrip = 75 na 1 min. Val P ni definiran, pred vsakim ventrikularnim kompleksom je impulz srčnega spodbujevalnika. Ventrikularni kompleksi v vseh odvodih so deformirani glede na vrsto blokade leve noge p.Gisa, tj. vznemirjenje se vsiljuje skozi vrh desni prekat.

Tako: interpretacija EKG ob prisotnosti srčnega spodbujevalnika je težavna in zahteva posebno usposabljanje; če obstaja sum na akutno patologijo srca (ishemija, infarkt), je treba njihovo prisotnost / odsotnost potrditi z drugimi metodami (pogosteje - laboratorijsko). Merilo za pravilno/nepravilno delovanje stimulatorja pogosto ni navaden EKG, ampak pregled s programatorjem in v nekaterih primerih dnevno spremljanje EKG.

Srčni spodbujevalnik in ekg

Še pred desetimi, petnajstimi leti so bili IVR-ji eksotika, danes pa ima vedno več ljudi srčni spodbujevalnik in zdravniki se morajo naučiti kodirati EKG takih bolnikov.

Posebnost takšnih EKG je prisotnost tako imenovanih "EX konic", izgledajo kot ozki valovi, ki se popolnoma razlikujejo od vseh drugih zob EKG. Odvisno od EX-načina lahko doseže 0,02-0,06 s, amplituda pa se lahko spreminja od skoraj neopazne do domm.

Z vidika »šifre« moramo pri dešifriranju takih EKG odgovoriti na tri vprašanja

1. Ugotovite, kje se nahaja stimulacijska elektroda v atriju, prekatu ali obeh, če je srčni spodbujevalnik dvo- ali triprekatni.

2. Ali srčni spodbujevalnik deluje stimulativno ali v prostem teku

3. Poskusite določiti ritem ozadja.

Če se ne poglobite v "divjino", potem lahko za začetnike oblikujete naslednje določbe:

1. Običajno po konici vedno sledi odziv preddvorov ali prekatov, zato razumemo, da srčni spodbujevalnik vsiljuje ritem, to je: po vsakem koniku je "slika" EKG vedno enaka. Ne sme biti ločenih konic, po katerih se zabeleži dolg izolin.

2. Glede na to, kateri del srca je vzburjen po konici, je mogoče določiti lokacijo stimulacijske elektrode. Če elektroda stimulira samo prekate (enokomorni srčni spodbujevalnik), potem morate iskati, kaj je srčni spodbujevalnik za atrije, običajno je to bodisi sinusni ritem ali atrijska fibrilacija / trepetanje.

3. Glede na to, da ECS običajno vodi do znatne deformacije kompleksov, potem ne moremo reči nič drugega kot: ECS deluje ali ne. Na koncu običajno napišemo na primer takole: "Rits EKS ... v minutah" ali "Ritem za atrije je sinusni, za ventrikle je ritem EX ... v minutah." Običajno ni več kaj dodati.

V tem tečaju se ne bomo spuščali v podrobnosti interpretacije takšnih EKG-jev, želim le, da se naučite prepoznati ritem srčnega spodbujevalnika in se ne bojite takšnih posnetkov.

Spodaj obravnavamo nekaj tipičnih primerov EKS z IVR.

▼ EKG 1 ▼

Na tem posnetku vidimo konice EX, po katerih se pojavi majhen val podoben valu P, po določenem zamiku, ki je enak pri vseh kompleksih, se prekati vzdražijo.

Tako lahko rečemo, da ima bolnik najverjetneje enokomorni srčni spodbujevalnik in v tem primeru srčni spodbujevalnik stimulira vzbujanje samo atrija, nato pa gre impulz po normalnem poteku - skozi AV vozel do ventrikla. Na tem EKG-ju ni napetosti QRS (ker prekati sprožijo v normalnem načinu - od zgoraj navzdol), zato se njegovo dekodiranje ne razlikuje veliko od katerega koli drugega EKG-ja.

▼ EKG 2 ▼

Tu vidimo konice v srčnem spodbujevalniku, po katerih se takoj pojavi deformiran ventrikularni kompleks. To pomeni, da tukaj ECS stimulira prekate, medtem ko impulz gre od spodaj navzgor, kar nam ne omogoča dešifriranja EKG po standardnem načrtu. Težko je oceniti ritem atrija v tako kratkem času, vendar bodite pozorni na zadnja dva kompleksa - nastala sta spontano, brez sodelovanja ECS. To pomeni, da je to "domači" ritem, katerega srčni utrip je hkrati postal jasen p ni viden (eden od valov je podoben, vendar dlje in prej, na izoliniji med vsiljenim QRS, ni izslediti). Zdi se, da ni sinusnega ritma, sicer bi se stimulator prilagodil, da bi "oddal" konico za ventrikle na določeni razdalji po domačem R.

Lahko domnevamo (vendar to morda ne drži), da je bil srčni spodbujevalnik implantiran zaradi sindroma bolnega sinusa tipa tahi-bradi (sinusna bradikardija, ki ji sledijo paroksizmi AF tahisistole). Se pravi, ko je bila bradikardija, je ECS deloval, ko je srčni utrip presegel mejo 75 na minuto, se je ECS izklopil in takrat smo videli naravni ritem. Na tem EKG ni mogoče oceniti prevodnosti, ishemičnih sprememb in drugih značilnosti.

Zaključek izgleda takole: "Ritem EX-75 na minuto, enokomorna stimulacija iz ventrikularnega položaja"

▼ EKG 3 ▼

Tukaj vidimo delo dvokomornega srčnega spodbujevalnika, to je, da srčni spodbujevalnik najprej stimulira atrije skozi eno elektrodo, nato simulira zakasnitev v AV vozlišču in nato daje dražljaj za vzbujanje prekatov skozi drugo elektrodo. Pravzaprav tukaj vidimo združeno sliko iz EKG 1 in EKG 2.

P valov ne vidimo nikjer, torej gre bodisi za sindrom bolnega sinusa ali za bradiformno AF. Poleg tega, če je bilo treba namestiti dvokomorni srčni spodbujevalnik, je prišlo do težave z AV prevodnostjo, torej je prišlo tudi do popolne AV blokade. Ampak to je samo ugibanje.

Zaključek izgleda takole: "Ritem EKS 60 na minuto, dvokomorna stimulacija"

Povejte nam o srčnem spodbujevalniku R. Hvala

Kaj imaš v mislih?

Načrtovani elektrofiziološki pregled srčnega spodbujevalnika se izvaja razmeroma redko - enkrat na 8-12 mesecev. V zvezi s tem se kardiologi ukvarjamo z dejanskim patronažo bolnikov z vsajenim srčnim spodbujevalnikom. Potreba po pravilni interpretaciji EKG glede na stimulacijo je očitna. Vendar pa analiza EKG med umetno stimulacijo pogosto povzroča težave tudi izkušenim klinikom. Napake v takšni situaciji vodijo do lažno pozitivnih ali lažno negativnih kliničnih zaključkov, kar lahko privede do nepotrebnih hospitalizacij ali, nasprotno, odloži potrebno zdravniško intervencijo.

Preučevanje analov EKG bolnika s srčnim spodbujevalnikom je nemogoče brez pravilne razlage terminologije in okrajšav, povezanih s stimulacijo.

Način stimulacije (Mode) - odraža osnovne značilnosti srčnega spodbujevalnika. Predstavljeno kot zaporedje velikih angleških črk; običajno 3-4, na primer: na primer DDDR. Kaj se skriva pod njimi?

Prva črka označuje, kateri prekat je stimuliran (tj. kje se nahaja stimulacijska elektroda): v atriju (A - atrij), v prekatu (V - ventricle) ali v obeh prekatih (D - dual).

Druga črka pomeni informacijo o tem, kakšna električna aktivnost srčnega prekata se prenaša na srčni spodbujevalnik (funkcija zaznavanja / prepoznavanja / zaznavanja). Z drugimi besedami, kateri prekat zazna stimulator: atrij (A - atrij), prekat (V - ventrikel) ali oba prekata (D - dual).

Tretja črka pomeni nekakšno reakcijo srčnega spodbujevalnika na informacije, prejete od zaznavne elektrode: I - inhibirano (prepoved), T - sproženo (stimulacija), D - dvojno (dvojni odziv), možne so kombinacije inhibitornih in stimulativnih reakcij. .

Četrta črka, če je prisotna, označuje prisotnost funkcije pospeševanja ( R - Modulacija hitrosti) - sposobnost srčnega spodbujevalnika, da ne izda impulzov na določeni frekvenci, ampak glede na potrebe telesa ("pospeši" srčni utrip).

Peta črka, če je prisotna, označuje prisotnost funkcije kardioverter-defibrilatorja: P (Pase - stimulacija proti tahikardiji), S (šok - defibrilacija, šok) ali D (P + S).

Če govorimo o najpogostejšem načinu srčnega spodbujevanja DDDR, potem lahko z analizo te okrajšave rečemo naslednje: "V obeh prekatih srca je stimulacijska elektroda (D - dvojna, oba) - to je oba atrija in ventrikli so stimulirani; informacije o električni aktivnosti obeh (D - dvojnih) srčnih prekatov; odvisno od informacij, prejetih od zaznavnih elektrod, lahko srčni spodbujevalnik prepove izdajanje stimulacije (in še naprej spremlja električno aktivnost srca) ) ali izvajati stimulacijo (D - dvojni, oba odziva); srčni spodbujevalnik ima funkcijo frekvenčne prilagoditve (R )". Spodnji EKG prikazuje, kako EX deluje v načinu DDD:

Razmislite o drugem načinu spodbujanja, ki se pogosto uporablja pri bradisistolični atrijski fibrilaciji - VVI. Če analiziramo to okrajšavo, lahko rečemo naslednje: "Spodbujevalna elektroda je v prekatu (V - ventrikel); zaznavna elektroda je v prekatu (V - ventrikel); če stimulator zazna lastno krčenje prekatov, to stori ne oddaja impulza (I - inhibirano, inhibicija) in tako daje prednost spontani (naravni) električni aktivnosti prekatov.

Tako je lahko srčni spodbujevalnik enokomorni (elektroda v eni komori, npr. VVI) ali dvokomorni (v obeh komorah ob elektrodi, npr. DDDR). Odvisno od načina programiranja vsaka elektroda izvaja pospeševanje ali zaznavanje ali oboje.

Včasih je kljub prisotnosti dvokomornega srčnega spodbujevalnika EKG opisan dobesedno - glede na dejanske parametre stimulacije. Na primer, bolniku je implantiran srčni spodbujevalnik v načinu DDDR, v času študije pa se stimulira VDDR (P-sinhronizirano ventrikularno spodbujanje). Drug primer: z razvojem atrijske fibrilacije se način stimulacije (način preklopa) spremeni iz DDDR v DDIR.

Osnovna stopnja, Nižja stopnja, Osnovna stopnja) - pogostost, s katero se izvaja stimulacija srca v odsotnosti lastnih kontrakcij. Običajno programiran na 55 ali 60 utripov na minuto.

Kljub temu, da endokardialna stimulacija iz vrha desnega prekata še zdaleč ni optimalna glede porazdelitve vzbujanja in geometrije krčenja srčnih votlin, nima druge možnosti. Razlog je preprost: izrazita trabekularnost v območju vrha desnega prekata zagotavlja najbolj zanesljivo fiksacijo elektrode.

Konfiguracija vsiljenih kompleksov QRS na standardnem EKG pri različnih bolnikih se lahko razlikuje. V bistvu ločimo 4 vrste konfiguracije vsiljenih ventrikularnih kompleksov:

NT! Ena stvar jih združuje: v vseh primerih gre za deviacijo električne osi v levo.Za apikalno stimulacijo je to obvezen znak!

Konfiguracija kompleksov glede na vrsto blokade PNPG izgleda nenavadno. Spodbujanje desnega prekata dejansko vključuje začetno vzbujanje desnega prekata, zato se zdi očitno, da mora biti oblika kompleksov QRS podobna LBBB. Pojav R valov z visoko amplitudo v desnih prsnih odvodih ima lahko več razlogov:

Začetna (pred stimulacijo) motnja prevodnosti glede na vrsto blokade PNPG;

Lokacija prsnih elektrod na medrebrnem prostoru je višja (v tretjem medrebrnem prostoru);

Retrogradno širjenje impulza v PNPG, kar vodi do njegove refrakternosti in začetnega širjenja vzbujanja v levi prekat;

V vrhu desnega prekata so segmenti, katerih ekscitacija vodi do začetne aktivacije levega prekata (»funkcionalno levostranski segmenti desnega dela IVS«).

Vsiljeni kompleksi QRS, ki se razlikujejo od zgoraj predstavljenih tipov konfiguracije (in sicer: odstopanje električne osi v desno in / ali pojav q valov v I in aVL v dinamiki) so lahko znak dislokacije elektrode.

Elektrokardiografska diagnoza miokardnega infarkta pri bolnikih s stimulacijo poteka z analizo začetnega dela vsiljenega ventrikularnega kompleksa, končnega dela ventrikularnega kompleksa in lastnih ventrikularnih kompleksov.

1. Analiza začetnega dela ventrikularnega kompleksa.

Pri miokardnem infarktu anteriorno-septalne lokalizacije je mogoče zaznati naslednje znake:

Pojav q valov v odvodih I, aVL, V5-V6;

Pojav nazobčanosti valov R ali S v prsnih odvodih.

Pri miokardnem infarktu spodnje lokalizacije je mogoče zaznati naslednje znake:

Pojav kompleksov tipa qR v odvodih II, III, aVF;

Pojav nazobčanosti kompleksov QRS v odvodih II, III, aVF.

NT! Vsak od zgornjih znakov EKG ni specifičen za veliko žariščni miokardni infarkt na ozadju ECS; njihov pojav v dinamiki (!) V kombinaciji s klinično sliko anginoznih bolečin ima diagnostično vrednost. Ne smemo pozabiti, da so lahko ti znaki odsotni pri miokardnem infarktu, zato je občutljivost omejena.

Nekaj pomembnih točk:

Spremembe v segmentu S-T pri infarktu z velikim žariščem na ozadju ECS imajo enak značaj kot pri običajnih kontrakcijah - to je, da opazimo dvig;

V primeru večsmerne smeri endokardialnih in epikardialnih vektorjev je lahko elevacija S-T minimalna;

Za razliko od običajnih kontrakcij, elevacija S-T pri vsiljenih kompleksih vztraja bistveno krajši čas, kar otežuje diagnozo;

Običajno lahko pride do povečanja vsiljenih kontrakcij v odvodih V1-V4. segment S-T s konveksnostjo navzdol (kot pri običajnem LBBB), zato se pri anteriornem infarktu ne analizira samo dejstvo dviga S-T, temveč tudi njegova narava (dvig s konveksnostjo navzgor)

Pri nižji lokalizaciji miokardnega infarkta pogosto ni neposrednih znakov; v tem primeru je prisotnost ozkih valov T z visoko amplitudo v odvodih V2-V4 lahko pomožni znak;

Znaki kronične anevrizme LV anteriorno-apikalne lokalizacije v naloženih kompleksih "posnemajo" akutni miokardni infarkt.

3. Analiza lastnih ventrikularnih kompleksov.

Če ima EKG pri bolniku z ECS lastne ventrikularne kontrakcije, diagnoza miokardnega infarkta velikega žarišča ne povzroča težav, saj je vizualiziran njegov glavni kriterij - dvig segmenta S-T.

Možne diagnostične težave:

Spontani ventrikularni kompleksi v obliki blokade LDL;

Odsotnost lastnih ventrikularnih kompleksov pri bolnikih, odvisnih od stimulatorja;

Diagnoza drobnožariščnega in subendokardialnega miokardnega infarkta je pogosto nemogoča zaradi Chaterrierjevega fenomena, vendar se negativni koronarni valovi T po obliki razlikujejo od tistih, ki nastanejo ob omenjenem fenomenu.

NT! Ko je miokardni infarkt lokaliziran v bližini stika z elektrodo desnega prekata, se lahko prag stimulacije poveča, kar vodi do hiposenziranja. Tako v kombinaciji s kliničnimi simptomi in drugimi elektrokardiografskimi znaki akutno hiposenziranje včasih služi kot posreden znak miokardne nekroze.

2. Kršitve v delovanju elektronskega vezja EX.

Možne manifestacije te kršitve:

Spremembe v stimulacijskih intervalih zaradi hiposenziranja in/ali hipersenziranja;

Spontana variabilnost AV zakasnitve, ki presega programirane parametre;

Pomanjkanje stimulacije;

- "pobesneli" srčni spodbujevalnik (runaway pacemaker) - spontano "ogrevanje" stimulacije na visoko frekvenco - 130-140 na minuto. in višje.

NT! V nasprotju z izčrpanostjo vira energije v primeru okvare elektronskega vezja ECS so EKG manifestacije intermitentne narave, kar lahko ujamemo s Holterjevim spremljanjem EKG.

Pod to kršitvijo v stimulacijskem sistemu razumemo zlom elektrode - popoln ali nepopoln.

Značilni znaki:

Nenadna sprememba amplitude (ali polarnosti) dražljaja, povezana z epizodami neučinkovite stimulacije;

Izmenjava vsiljenih kompleksov z neuslišanimi dražljaji;

Povezava pojava zgoraj navedenih znakov s spremembo položaja telesa;

Odsotnost impulzov.

4. Dislokacija (premik) elektrode.

V povezavi z izboljšanjem sistema za pritrditev elektrode na endokard je ta zaplet v zadnjih letih redek; atrijska elektroda je pogosteje premaknjena.

a) elektroda ostane v levem atriju;

Možne manifestacije EKG:

Ohranjanje stimulacije v primeru kršitve občutljivosti po vrsti hiposenziranja;

b) elektroda se premakne v veno cavo;

Možne manifestacije EKG:

Neučinkovita stimulacija z izgubo občutka.

a) elektroda je nameščena v območju iztočnega trakta desnega prekata;

Možne manifestacije EKG:

Spreminjanje konfiguracije vsiljenih kompleksov, do spremembe smeri vektorja;

intermitentna stimulacija.

b) elektroda, ki perforira IVS, se premakne v levi prekat;

Možne manifestacije EKG:

Delno ali popolnoma neučinkovita stimulacija;

Spremembe v morfologiji vsiljenih kompleksov (pojav kompleksov, podobnih blokadi PNPG).

c) elektroda se premakne v veno cavo;

Možne manifestacije EKG:

- neučinkovita stimulacija z izgubo občutka.

NT! Če je stik elektrode z EKS aparatom moten, pride do korozije kontaktnih površin. EKG manifestacije so lahko enake kot pri izpahu elektrode.

. Dvig stimulacijskega praga.

Vzroki:

Dislokacija elektrode;

Nepopoln zlom elektrode (kršitev izolacije);

zaraščanje vezivnega tkiva na mestu stika elektrode z endokardom;

Jemanje antiaritmikov (predvsem razreda I);

Neravnovesje elektrolitov- Huda hiperkalemija.

Možne manifestacije EKG:

Neučinkovita ali občasna stimulacija.

6. Kršitve občutljivosti na srčne signale.

- preobčutljivost ( hipersenziranje) - pretirana občutljivost srčnega spodbujevalnika na intrakardialne ali ekstrakardialne signale. S preobčutljivostjo na notranje signale stimulator reagira na tisto, na kar po programiranih parametrih ne bi smel reagirati. Na primer, atrijska elektroda začne občasno zaznavati (zaznavati) krčenje prekatov. Elektrokardiografsko se hipersenziranje kaže s srčnimi premori, klinično - z epizodami vrtoglavice, polsinkope.

- preobčutljivost ( hiposenziranje) - zmanjšana občutljivost srčnega spodbujevalnika na intrakardialne signale. Med hiposenziranjem stimulator ne zazna signalov amplitude, ki bi jih moral zaznati glede na programirane parametre. Posledično stimulator oddaja lasten dražljaj - obstaja konkurenca med glavnim ritmom (nezaznanim) in vsiljenim. Hiposenziranje je lahko trajno - takrat obstajata 2 konkurenčna vira vzbujanja v srcu: lastni in umetni (srčni spodbujevalnik) ali sporadičen, ko stimulator občasno ne zazna lastnega srčnega utripa in prezgodaj oddaja dražljaje. Elektrokardiografsko se hiposenziranje kaže s prezgodnjimi "vsiljenimi" srčnimi kontrakcijami, klinično - z epizodami motenj v delovanju srca, palpitacij, omotice.

- inhibicija miopotenciala;

- izpostavljenost elektromagnetnemu polju (najpreprostejši primer: izvedba MRI ali vnos običajnega magneta na EKS);

- elektrokoagulacija med kirurškimi posegi.

Verjetnost pojava motenj v delovanju EX iz teh razlogov je veliko večja pri monopolarni konfiguraciji elektrode. V absolutni večini primerov zaznavanje ekstrakardialnih signalov vodi do motenj v delovanju EKS po vrsti hipersenziranja - to je srčnih premorov. Izpostavljenost elektromagnetnemu polju lahko povzroči asinhrono stimulacijo. Elektrokoagulacija lahko povzroči hiposenziranje. Primeri:

S kliničnega vidika je treba med motnje ritma, ki jih povzroča umetna stimulacija, uvrščati le tiste, ki lahko povzročijo zaplete ali so jih že povzročile. Obstajajo 3 takšni aritmični pojavi:

Retrogradna atrijska aktivacija;

tahikardija srčnega spodbujevalnika;

Ekstrasistola srčnega spodbujevalnika.

Po umetnem krčenju prekatov pride do atrijske sistole z zaprtimi atrioventrikularnimi ventili. Če je skupni odstotek ventrikularnega spodbujanja nizek, potem najverjetneje retrogradno atrijsko prevajanje ne bo vplivalo na hemodinamiko na noben način in bo za nedoločen čas ostalo asimptomatski pojav. Nasprotno, prisotnost retrogradnega atrijskega vzbujanja pri bolnikih, ki so odvisni od stimulatorja, bo prej ali slej povzročila kršitev intrakardialne hemodinamike zaradi stalno prisotnega asinhronizma ventrikularne in atrijske sistole. Klinično se to kaže s simptomi srčnega popuščanja (sindrom srčnega spodbujevalnika) in/ali cerebralnimi simptomi (pogosteje pri starejših). Pri nekaterih bolnikih retrogradna atrijska aktivacija vodi do pojava eho kompleksov zaradi sočasne disociacije AV vozla. V tem primeru se lahko pojavijo aritmične težave.

Srčni spodbujevalnik tahikardija se pojavi, ko pride do zgodnje retrogradne atrijske aktivacije po koncu postventrikularnega refraktornega obdobja atrijev. V skladu s tem je zaznana atrijska aktivnost in ventrikularni dražljaj se pojavi po času AV zakasnitve. Po ventrikularni kontrakciji se lahko preddvori ponovno aktivirajo retrogradno itd.

Ekstrasistola srčnega spodbujevalnika za ventrikularno ektopijo velja, da nastane izključno po umetni kontrakciji prekata. Po svoji konfiguraciji EKG je podoben (čeprav ne vedno) kompleksu ventrikularnega pospeševanja. S 100% gotovostjo je mogoče trditi o srčnem spodbujevalniku izvora ekstrasistole le, če ektopija izgine po izklopu EKS; jasno je, da pri bolnikih, ki so odvisni od stimulatorja, takšnega manevra ni mogoče izvesti. Klinični pristop k ekstrasistoli srčnega spodbujevalnika se ne razlikuje od običajne ekstrasistole.

Praviloma je mogoče predvideti razvoj sindroma srčnega spodbujevalnika. Z določeno mero konvencionalnosti ga lahko razdelimo na primere, ki nastanejo po krivdi zdravnika in primere, ko je neizogiben zaplet ECS.

Situacije sindroma srčnega spodbujevalnika, s katerimi je povezan zdravnik:

Nastavitev visokih vrednosti osnovne stopnje stimulacije, na primer 60 na minuto;

Dolgo programiranje zakasnitve AV;

Neupravičeno imenovanje zdravil za zniževanje srčnega utripa (digitalis, zaviralci beta), ki zavirajo lasten srčni avtomatizem.

Situacije sindroma srčnega spodbujevalnika, s katerimi zdravnik ni povezan:

Kršitev občutljivosti EX-, kar vodi do neučinkovite stimulacije;

Stimulacija v načinu VVI na ozadju atrijske fibrilacije pri bolnikih, odvisnih od srčnega spodbujevalnika;

Pomanjkanje funkcije prilagajanja frekvence (najdemo v zastarelih modelih EKS).

Podal bom primer vodenja bolnika s sindromom srčnega spodbujevalnika iz lastne prakse. 64-letni bolnik se je pritožil zaradi zasoplosti z minimalnim fizičnim naporom, šibkostjo, otekanjem nog. Iz anamneze: večletna stalna oblika atrijske fibrilacije; pred enim letom implantiran srčni spodbujevalnik v načinu VVI (z osnovno frekvenco stimulacije 60 na minuto) za bradiaritmično sinkopo; ki prejemajo zdravljenje za CHF (vključno z digoksinom in majhnimi odmerki bisoprolola). Pri izvajanju dnevnega Holterja je približno 85% ventrikularnih kontrakcij umetnih, največji srčni utrip v lastnem ritmu je 80-95 na minuto. (submaksimalni srčni utrip ni dosežen). Tako je bila njegova lastna srčna aktivnost skoraj popolnoma zatrta.

Pacientu so zmanjšali osnovno frekvenco stimulacije na 55 na minuto, preklicali digoksin in bisoprolol. S kontrolnim dnevnim Holterjem, ki se izvaja po 2 mesecih: vsiljene ventrikularne kontrakcije v tem ~ 30%, ostalo - lastno; največji srčni utrip v lastnem ritmu 120-130 na minuto. (dosežen submaksimalni srčni utrip). Glavna stvar je, da se je bolnikovo počutje bistveno izboljšalo: toleranca na telesno aktivnost se je povečala, šibkost in otekanje nog sta se zmanjšala.

V tem primeru vidimo, kako je neoptimalno programiranje osnovne hitrosti stimulacije srčnega spodbujevalnika in napačno predpisovanje zdravil za zniževanje srčnega utripa privedlo do razvoja sindroma srčnega spodbujevalnika.

Odvisno od EX-načina lahko doseže 0,02-0,06 s, amplituda pa se lahko spreminja od skoraj neopazne do domm.

Z vidika »šifre« moramo pri dešifriranju takih EKG odgovoriti na tri vprašanja

1. Ugotovite, kje se nahaja stimulacijska elektroda v atriju, prekatu ali obeh, če je srčni spodbujevalnik dvo- ali triprekatni.

2. Ali srčni spodbujevalnik deluje stimulativno ali v prostem teku

3. Poskusite določiti ritem ozadja.

Če se ne poglobite v "divjino", potem lahko za začetnike oblikujete naslednje določbe:

V tem tečaju se ne bomo spuščali v podrobnosti interpretacije takšnih EKG-jev, želim le, da se naučite prepoznati ritem srčnega spodbujevalnika in se ne bojite takšnih posnetkov.

Spodaj obravnavamo nekaj tipičnih primerov EKS z IVR.