Реконструкцията на гърдата след мастектомия с помощта на експандер и имплант включва няколко етапа.
- Поддържане на тъканен разширител
- Постепенно разтягане – подготовка на тъканите за въвеждане на постоянен имплант
- Поставяне на постоянен имплант
- Образуване на ареоларния комплекс
Една от възможностите за реконструкция на гърдата след отстраняване на млечната жлеза е въвеждането на имплант под гръдния (пекторален) мускул.
Когато отстраняват засегнатата гърда, хирурзите често са принудени да отстранят съседните меки тъкани. Следователно, за да може да се постави имплант в бъдеще, тъканта трябва да бъде разтегната. За целта се използва експандер - разширител за тъкани.
Разширителят се поставя на гръдната стена под големия (гръден) мускул. Експандерът може да се постави веднага по време на мастектомията или известно време след нея.
Има разширители с различни форми и размери. По време на първото реконструктивен етапСлед мастектомия, когато тъканният експандер е позициониран върху гръдната стена, той е само частично напълнен с физиологичен разтвор.
Подготовка на тъканите (разтягане с експандер) не изисква хирургична интервенцияи се извършва амбулаторно.
На всеки 2-3 седмици хирургът ще инжектира малко количество физиологичен разтворв разширителя, увеличавайки неговия обем и принуждавайки мускула да се разтегне и да свикне с новата позиция. Броят на посещенията на пациента при хирург зависи от обема на избрания при консултацията имплант. Обемът на първоначално приложената течност също ще повлияе колко лечения ще са ви необходими в бъдеще.
Процедурите се провеждат на интервали от една, две или три седмици в продължение на няколко месеца. Датите на процедурите могат да бъдат съгласувани с датите на химиотерапевтичните процедури.
Повечето разширители имат отвор за пълнене, вграден в предната стена. Използвайки игла през този порт, хирургът инжектира физиологичен разтвор директно през кожата. Процедурата отнема не повече от 10 минути, а количеството на приетата течност обикновено е 50 ml (10 чаени лъжички).
Повечето пациенти не изпитват болезнени усещанияили могат лесно да бъдат елиминирани чрез приемане на фармацевтични болкоуспокояващи. Усещането за напрежение в гърдите изчезва до 24 часа.
След като мускулът е разтегнат и подготвен да приеме импланта, пациентът е хирургически готов за следващата стъпка (обикновено тази стъпка от операцията се извършва един месец след последната химиотерапия).
По време на консултацията вие и вашият хирург ще обсъдите и изберете кой имплант най-добре отговаря на вашите индивидуални характеристики и очаквания.
Гел имплантите са одобрени от Министерството на здравеопазването и имат мека текстура, която отговаря на усещането на естествената гръдна тъкан. Импланти, представени от производители различни форми, размери и профили, което ви позволява да изберете имплант, който е идеално подходящ за индивидуалните характеристики на пациента.
Когато подготовката на гръдната тъкан за имплантиране приключи, пациентът престава да усеща дискомфорта, причинен от експандерите. Напрежението и дискомфортът постепенно ще изчезнат, докато постоянният имплант се спуска и настанява.
Два-три месеца след имплантирането можете да преминете към следващия етап - пресъздаване на ареолата и зърното.
Ако е необходимо, третият етап може да се комбинира с мастни инжекции в областта на гърдите, за да се подобри формата им.
За пациенти, които са имали едностранна мастектомия, корекциите на противоположната гърда (напр. уголемяване, намаляване или повдигане на гърдите) често са желателни за постигане на симетрия.
При пациенти, които са имали двустранна мастектомия, симетрията се постига по-лесно с импланти.
На този етап се извършва друга операция, по време на която хирургът ще замени експандера с постоянен имплант и ще придаде на гърдата по-естествена форма.
Както първичната процедура за поставяне на експандер, така и вторичната операция по имплантиране продължават около час.
Реконструкцията на гърдата с експандер и импланти е подходяща за пациенти:
- Които нямат достатъчен обем на тъканното ламбо за реконструкция на гърдата
- Не считайте операцията на клапата за приемлива за себе си
- Меките тъкани на мастектомираната гърда не са увредени
- Няма анамнеза за облъчване на гърдите
- За пациенти, претърпели профилактична мастектомия
- За пациенти, нуждаещи се от двустранна реконструкция на гърдата
- Да има разумно тегло и телесен размер
- Тези, които са съгласни на пластична хирургия на противоположната гърда - за постигане на симетричен резултат
разширител и по-нататъшно имплантиране не са подходящи за пациенти:
- Тези, чиито меки тъкани са били увредени (от множество операции или инфекции)
- Преди това са били изложени на радиация
- След напреднал стадий на заболяването
- Имайки автоимунни заболявания(може да причини непоносимост към материала, от който е направен имплантът)
- За пациенти с тежко затлъстяване
Горните характеристики не са пряко противопоказание за употребата на тъканни експандери, но носят повишен риск от усложнения. Следователно тези състояния не изключват използването на експандери при такива пациенти, а само изискват по-голямо внимание.
Пластична хирургия - SURGERY.SU
Мастектомията е отстраняване на млечната жлеза и заобикалящата я тъкан (мазнини и мускули). Тази операция обикновено се извършва при рак на гърдата. В днешно време мастектомиите все повече се извършват заедно с реконструктивни операции, които позволяват на жените да се събудят след операция с нови гърди.
Както вече знаете, реконструкцията на гърдата може да се извърши или с помощта на собствена тъкан (пластична хирургия с клапа), или с помощта на импланти. Има обаче случаи, когато пациентката е в задоволително състояние и на теория може да се подложи на реконструктивна операция, но структурата на тялото й, по-специално гръдната стена след мастектомия, не позволява това. В такива случаи е показано използването на разширител.
Експандерът е силиконов балон с форма на обикновен гръден имплант, който се поставя под кожата в областта на гърдите и постепенно се пълни с физиологичен разтвор. Това постепенно запълване на балона води до разтягане на гръдната тъкан, което в крайна сметка позволява инсталирането на конвенционален имплант.
Реконструктивната хирургия с помощта на разширител се извършва на три етапа: първо се монтира разширителят, след това, когато се оформи място за протезата, се монтира имплантът, след което се оформя зърното.
Монтаж на разширител
Реконструкция на гърдата с помощта на разширител се извършва при пациенти, при които не са възможни операции с ламбо тип TRAM. Експандерът е празен силиконов балон, в който може да се инжектира физиологичен разтвор, увеличавайки обема му. При условие, че млечната жлеза е отстранена, без да се отстраняват мускулите pectoralis major и serratus pectoralis, може да се инсталира разширител.
Преди да инсталирате разширителя, за него се оформя място - „джоб“. Самият разширител се монтира под останалата кожа на гърдата, върху мускула. След операцията пациентът трябва да остане в клиниката 2-3 дни. След като балонът е на място, той постепенно се пълни с физиологичен разтвор за период от 2 седмици. След това, в продължение на три месеца, периодично се допълва допълнително.
Обикновено не повече от 100 милилитра се инжектират в силиконов балон наведнъж физиологичен разтвор. Това постепенно запълване на балона води до разтягане на кожата на гърдата, тоест се образува място за инсталиране на импланта. Освен това има разширители, които могат да се използват като имплант, тоест не е необходимо да се извършва допълнителна операция за инсталиране на силиконов или физиологичен имплант. Обикновено продължителността на такова разтягане на кожата на гърдите с експандер е около 2-6 месеца.
Инсталиране на импланти
След като силиконовият разширител се напълни до повече от 10% от обема си, той обикновено се отстранява и се монтира конвенционален имплант. Тази операция е технически проста, рискът от усложнения и травма са минимални.
Струва си да се отбележи, че реконструкцията на гърдата с помощта на собствените тъкани на пациента (TRAM клапа), макар и по-сложна, все пак е по-безопасна, тъй като тъканите на собствените тъкани на тялото се вкореняват, разбира се, по-бързо и практически безпроблемно, докато с импланти на такива не може да бъде гарантирано. Известните усложнения на гръдните импланти включват: инфекциозни усложнения, капсулна контрактура, болка и неравномерна консистенция на гърдите.
Освен това имплантът може да се спука, ако не се борави правилно. Реконструкцията с импланти се избира от пациенти, които не желаят белези от ламбо операция на гърдите си.
Оформяне на зърната
Това е третият етап реконструктивна хирургияс помощта на разширител. В същото време се образуват зърното и ареолата. Благодарение на това гърдите придобиват предишната си красива форма, близка до естествената. Разбира се, нормалната гърда трябва да има и зърно. В момента в пластична операцияна разположение различни начиниОформянето на зърната включва намаляване и разширяване на ареолата, коригиране на обърнато или дълго зърно, коригиране на различни дефекти на ареолата и др.
Всички тези методи са приложими за гърди, образувани след мастектомия. Има няколко метода за оформяне на зърната. Например, можете да имитирате външния вид на зърното и ареолата, което се постига с помощта на специален типтатуировка В допълнение, собствената тъкан на пациента може да се използва за оформяне на зърното и ареолата. Можете също така да трансплантирате пигментирани участъци от кожата от друга област на тялото или да трансплантирате здраво зърно и ареола.
- Реконструкция на гърдите с помощта на експандер
3256 0
През 1976 г. Радован съобщава за нов метод за увеличаване на количеството кожа на мястото, избрано за вземане на ламбо: балон с еластични стени, пълен с течност, се поставя под кожата на желаната област; Постепенно в него се инжектира все по-голямо количество течност перкутанно. Така кожата, която го покрива, се разтяга. Този метод на Lapin et al. (1980) прилагат върху тялото, а Austad и Rose (1981) прилагат също и върху крайниците.
Радован (1976) прилага своя метод при реконструкция на гърдата и през 1982 г. вече съобщава за резултатите, получени при значителен брой пациенти. От 1976 г. методът е използван при 68 пациенти, като по този начин е получено количество кожа, достатъчно за поставяне на протеза с обем 300-400 cm3. Първоначалната „доза” течност в цилиндъра беше 100-150 cm3, всеки път се увеличаваше средно с 50 cm3 и след 8-10 впръсквания се достигаше обем от 550-650 cm3. кожата гръдна стенаСпоред препоръките на авторите тя трябва да се разтегне с помощта на балон, съдържащ течност с 150-250 cm3 повече от обема на имплантираната протеза. Успешното приложение на този метод е докладвано от Di Giuseppe et al. (1984), Manders et al. (1984), Кеселринг и Майер (1984) и Олбриш (1984). Появиха се много модификации на този метод (Lapin et al., 1985; Dick and Brown, 1986).
Операцията се извършва по следния начин: очертава се местоположението на протезата, след което се прави разрез по протежение на страничния край на белега след мастектомия (или в подмишница), направо (с пръст) се приготвя толкова голяма кухина, че балонът да влезе в нея. Балонът е свързан чрез свързваща тръба към допълнителен резервоар, който се поставя директно под конеца на мястото на разреза, който е осигурил достъп. Съединителната тъкан на кухината на раната трябва да бъде фиксирана в областта между разширителния балон и допълнителния резервоар, така че поставената там система да не се изплъзне от мястото си. На всеки 3 дни с помощта на инжекционна игла (№ 22-25) и спринцовка в резервоара се инжектират 50 cm3 течност, като се увеличава обемът на експандера. По същия начин можете да намалите количеството течност, ако под въздействието на напрежение се появят признаци на проблеми с кръвообращението върху кожата на гръдната стена.
Когато балонът достигне необходимия размер (т.е. съдържа 150-250 cm3 течност повече от обема на планираната протеза), балонната система се отстранява през същия достъп и на нейно място се поставя протеза. Ако около балона се е образувала плътна капсула, тя само се разрязва или се премахва цялата му предна стена, след което се поставя протеза.
Трима от 68-те пациенти, оперирани от Радован преди 1982 г., са имали хематом, който е наложил разширителя да бъде отстранен; При 7 пациенти след втората операция се разви инфекция, а при двама пациенти се разви некроза на кожата, поради което по-късно се наложи да се прибегне до трансплантация на ламбо върху дръжка. Честотата на капсулната контрактура е сравнително малка. Според Baker контрактурата се среща в максимум 40% от случаите, достигайки само I-II степен, което авторите обясняват с факта, че препарираният кавитет винаги е много по-голям по обем от поставената в него протеза.
Austad и Rose (1979) проектират разширител, който поради по-високата концентрация на течност, съдържаща се в него, постепенно се изпълва с течност, идваща от околните тъкани („самонадувна подкожна силиконова торбичка“).
Gianella (1982) описва двуетапен метод. Първият етап на операцията: с дъговиден разрез по Bohmert поне 4 напречни пръста под бъдещата субмамарна гънка се оголват мускулите, по долната повърхност на които се извършва подготовка в краниална посока. Оформя се кожно-мускулно ламбо с краниално захранващо стъбло, по краищата на което кожата е деепителизирана до ширина 2 см. Тази ивица кожа без епидермис е фиксирана към периоста на ребрата с няколко шева по линията на субмамарната гънка.
Образува се широка „торба“ с дебели стени (от мускули и кожа), чийто свободен ръб е фиксиран към гръдната стена, а контейнерът виси над субмамарната гънка. В тази „чанта“ се вкарва разширител, свързан с клапан за пълнене, поставен под кожата на предната аксиларна гънка. Балонът се напълва с разтвор на готварска сол до установените граници, след което на всеки 2-3 седмици количеството течност в него се увеличава през клапата. Така „чантата” се увеличава до размера, необходим за побиране на протезата.
Вторият етап от операцията: след 4-6 месеца експандерът се отстранява, в получената кухина се поставя силиконова присадка, пълна с гел (тип Birnbaum), като едновременно се покрива меки тъканидадена конусовидна форма. Ако е необходимо, едновременно с това се коригира здравата млечна жлеза, възстановяват се зърното и ареолата.
В продължение на много месеци пациентът трябва интензивно да масажира гърдата, за да предотврати образуването на плътна капсула и да поддържа кухина, достатъчна за протезата. През 1984 г. Becker оборудва протезата на Heyer-Shulte с резервоар, който може да бъде постепенно напълнен и след това напълно отстранен. Този метод прави втората операция ненужна. Протезата се поставя празна в образуваната кухина, като към нея се прикрепят тръба и резервоар. Кожната рана е затворена. След това протезата постепенно се напълва до желания размер, като обемът й се увеличава средно с 50 cm3 седмично. След това през малък разрез се намира резервоарът и се отстранява заедно със свързващата тръба, чийто отвор в протезата се затваря с малка клапа. При 23 пациенти са оперирани 25 млечни жлези по този метод за широк спектър от показания: първична и вторична реконструкция на гърдата, подкожна мастектомия, подмяна на протеза, отстранена поради капсулна контрактура.
Золтан Я.
Реконструкция на женска гърда
Какво представлява ендопротезата?
Ендопротезата е запечатана силиконова торбичка, съдържаща специален гел или физиологичен разтвор. Повърхността на ендопротезата има грапавост, поради което тя прилепва по-интимно към тъканите на пациента. Има няколко компании, произвеждащи ендопротези. Най-известните са Mentor, McGhan, Silimed, Eurosilicone. Един от видовете ендопротези е експандер - протеза, в която може да се добави физиологичен разтвор. Разширителят ви позволява да разтегнете тъканите и да увеличите обема им след инсталирането на тази протеза.
В какви случаи е възможно да се извърши реконструкция на гърда с ендопротеза?
По принцип възстановяването на гърдите с експандер е възможно във всички случаи. Ограничението е липсата на гръдни мускули. Определен проблем е обемът и формата на здравата млечна жлеза. Възстановяването на млечната жлеза с помощта на ендопротеза включва създаване на форма, характерна за „идеалната“ гърда, докато втората млечна жлеза обикновено няма такава форма и най-често има доста големи размери. Решението на този проблем е корекция на втората гърда.
Какви са етапите на възстановяване?
Етап 1 включва инсталиране на разширител. В някои случаи може да се използва постоянна протеза с експандерна функция (в такива случаи вторият етап не се извършва). По време на операцията под гръдните мускули се поставя разширител. След операцията физиологичният разтвор се инжектира в експандера с помощта на инжекции и постепенно се разтяга. В продължение на 3-4 месеца обемът на експандера се коригира до необходимия размер.
Етап 2 включва подмяна на разширителя или постоянна протеза. По време на операцията експандерът се отстранява и се монтира постоянна протеза с необходимия обем.
Етап 3 - създаване на ареола. Може да се направи с помощта на татуировка. Възможно е да се използват пигментирани кожни присадки (например от малките срамни устни). вижте снимки на резултатите от татуировката
Как се извършва операцията?
Операцията се извършва под обща анестезия. Хирургът изрязва стария белег и след това последователно отделя големия гръден мускул от гръдната стена. Създава се кухина за разширителя. Спиране на кървенето от малки кръвоносни съдове. След това се монтира разширителят. Прави се шев между мускула и кожата. Налага се превръзка. Операцията за подмяна на разширителя също включва бърз достъп, изолиране на разширителя и поставяне на постоянна ендопротеза.
Колко време отнема рехабилитацията?
Хоспитализацията продължава 3-4 дни за всяка операция. Пациентът може да се върне на работа до 4-5 дни след операцията. Не се изисква специална рехабилитация.
Как се възстановява ареола или зърно?
Повечето прост методе използването на татуировка. Възможно е да се използва трансплантация на пигментирана кожа, например от малките срамни устни. По време на тази операция се изрязва ламбо от кожа и се трансплантира (безплатна пластика) върху подготвено място върху реконструираната млечна жлеза.
Какви усложнения може да има?
Основните усложнения на ендопротезирането са капсулната контрактура – поява на плътен фиброзна капсулаоколо протезата, което я деформира. Може да има общи хирургични усложнения (те практически никога не се срещат при опитни хирурзи) - кървене, инфекция.
Снимки на резултатите от операцията- реконструкция с протеза Бекер, двуетапна реконструкция на гърди, двуетапна реконструкция на гърди с възстановяване на ареола
Техниката, която включва разширяване на обема на тъканта и инсталиране на импланти, е въведена за първи път в практиката на пластичната и реконструктивна хирургия от Радован през 80-те години на миналия век и е доразвита под влиянието на работата на Арджента. Към днешна дата тази техникашироко използвани в рамките реконструктивна пластична хирургиямлечни жлези. Необходими са използвани преди това методи задължително приложениекожни (или миокутанни) клапи за заместване на отстранената кожа на гърдата. Експандерното разширяване на тъканите значително увеличи възможностите за реконструктивна хирургия на млечните жлези, особено при ранна реконструктивна пластична хирургия.По принцип тъканният разширител е показан за всички жени, които са претърпели мастектомия, с достатъчно добро качествомеките тъкани, но в недостатъчни количества. Техниката за разширяване на тъканите не е толкова сложна процедура, колкото изрязването на кожно-мускулно ламбо, а също така не е придружена от образуване на белези или деформационни промени, което е допълнително предимство за много жени.
Използването на тактиката на тъканния разширител обаче налага вторична интервенция, насочена към възстановяване на формата и размера на млечната жлеза.
Преди извършването на този втори етап от хирургичната корекция са необходими няколко предварителни прегледа, при които експандерът трябва да бъде запълнен. Посочената функция (многоетапна корекция) е неудобна и дори неприемлива за някои жени.
Въпреки предимствата на реконструкцията с помощта на автоложна тъкан, тъканният експандер продължава да бъде стандартна техника, включена в реконструктивната хирургия на гърдата.
Показания
За успешно извършване на имплантологични реконструктивни интервенции трябва да бъдат изпълнени редица условия. По-специално, контралатералната млечна жлеза не трябва да бъде твърде голяма (максимум 300-400 g), кожата на гръдната стена трябва да бъде непокътната и способна за мобилизация, а големият гръден мускул трябва да бъде запазен.
Обикновено се препоръчва процедурата да се извърши на два етапа. На първия етап се имплантира тъканен разширител.
На втория етап, след разтягане на мекотъканния слой, експандерът се заменя със стандартен имплант.
IN в редки случаиРеконструктивната пластична хирургия на малки гърди е възможна в един етап, като се използва репозиционно ламбо от коремна кожа и анатомичен имплант. Ако не големи размерии плътната консистенция на контралатералната гърда е възможна едноетапна реконструкция с обем до 250 ml.
Ако има достатъчно площ, подходяща за пластична хирургия, както и с необходимото качество на меките тъкани, доста добре козметичен ефект. Използването на репозиционно коремно ламбо на кожата позволява да се осигури достатъчна площ на кожата за пластична манипулация, но изместването на ламбо нагоре обикновено води до образуване на гънки в страничните части (такива дефекти са доста трудни за коригиране). По принцип използването на тъканни разширители е необходимо за постигане на добри козметични резултати.
Хирургична техника
При забавена реконструкция на гърдата не е необходимо пълното покриване на експандера от мускулни структури, ако кожата е достатъчно плътна и има достатъчно количество подкожна мазнина.
След изрязване следоперативен белег(след мастектомия) и след разделяне на големия гръден мускул в надлъжна посока мускулните структури се отделят от гръдната стена нагоре. Обикновено се използва тъп метод на дисекция (пръст). По-долу точката на закрепване на големия гръден мускул трябва да бъде напълно разделена на нивото на V-VII ребра, след което се пристъпва към образуване на „джоб“ на гръдната стена или на коремната стена с помощта на фасция. Влакната на латералната част на големия гръден мускул и влакната на предния назъбен мускул са разделени. От съществено значение е влакната на големия гръден мускул да прилепнат към гръдната кост, за да се избегне медиалното изместване на импланта.
Днес се предлагат разширителни импланти с различни форми за използване в пластичната и реконструктивна хирургия. Използването на еднокамерен или двукамерен експандер може да осигури необходимата степен на разтягане в долния полюс на гърдата. Подкожното инсталиране на разширител в областта на долния полюс на жлезата, където е възможно достатъчна степен на разтягане на тъканта, осигурява голяма площ от кожата, необходима за образуването на птоза.
Ефективната забавена реконструкция изисква дисекция под инфрамамарната гънка.
Тази манипулация ви позволява ясно да инсталирате разширителя и да „съберете“ необходимата област от кожата за реконструктивна пластична хирургия. Съществуващата субмамарна гънка, както и предварително начертаните линии за маркиране, трябва да се използват като референтни точки.
Тъканните експандери, използвани през 80-те години, имаха гладка повърхност. В резултат на това често се случва тяхното изместване и дори образуване на контрактури, което предотвратява адекватното разтягане на тъканите. През 90-те години Максуел разработи ново поколение текстурирани разширители, които дадоха значителен тласък на по-нататъшното развитие на реконструкцията на гърдите. Благодарение на порестата текстурирана повърхност фибробластите от околните тъкани прорастват в импланта и осигуряват фиксиране на експандера на определено място.
Въпреки че понастоящем са достъпни за употреба постоянни разширителни импланти, ние вярваме, че двуетапната хирургична корекция е най-подходящата тактика, тъй като осигурява най-добрия естетичен резултат. Двуетапната реконструкция на гърдата е подходяща за почти всички жени, за които поставянето на импланти е предпочитана реконструктивна възможност. Приложимостта на тъканните разширители е ограничена до целевия размер на гърдите; За жени, които искат значително да увеличат гърдите си, е по-препоръчително да се предложат реконструктивни пластични техники с помощта на автоложна тъкан. Максималният целеви размер на гърдите, за който все още може да се използва имплантна реконструкция, е средно 400-500 ml.
В случаите, когато кожата е твърде тънка, се препоръчва да се опитате да увеличите дебелината на слоя, покриващ експандера с съединителната тъкангръдната стена или поради части от околните мускули (преден назъбен мускул, ректус абдоминис мускул и външен наклонен коремен мускул).
Изборът на експандер се определя от размера на контралатералната гърда и свързаните с нея измервания гръден кош. Обемът на експандера трябва да надвишава обема на контралатералната гърда с приблизително 100-200 ml. Най-често използваните експандери са с размери 12-16 см и приблизително 600 мл обем. Предлагат се за използване еднокамерни и двукамерни разширители с интегрирани или външни портове. Основните предимства на интегрирания порт са, че не е необходимо да се оформя допълнителен джоб за порта и няма риск от завъртане на порта след инсталиране на разширителя. Недостатъците на техниката включват риска от перфорация на напълнения експандер, ако иглата е поставена неправилно. Несъмнено ключов аспект е, че текстурираната повърхност на експандера осигурява надеждната му фиксация към околните тъкани, което елиминира възможността експандерът да се движи, когато е напълнен.
Преди имплантиране експандерът се изпуска и се поставя в областта на предварително извършената дисекция (под мускулния слой). След възстановяване на целостта на мускулния слой чрез налагане на няколко прекъснати конци (резорбируеми материал за зашиване) експандерът първоначално се пълни със 100-200 ml физиологичен разтвор на натриев хлорид. Трябва да подходите внимателно към този етап и да избягвате прекомерно напрежение в мускулния слой. Зашиването на кожата трябва да се извършва само след като опериращият хирург се убеди в целостта на подлежащия мускулен слой и в достатъчно ниво на перфузия в областта на дъното на раната.
Кухината на раната трябва да бъде адекватно дренирана, като се препоръчва и профилактично приложение на антибиотици. предоперативен период. Курсът на антибиотична терапия не трябва да продължава повече от 5 дни, ако мускулите, покриващи импланта, имат добра жизнеспособност.
Увеличаване на обема на разширителя в постоперативен период
Инфузията на физиологичен разтвор за увеличаване на обема на експандера може да започне няколко дни след операцията. Препоръчително е да се следят редица индивидуални фактори, особено състоянието на мускулите, покриващи експандера. По правило се препоръчва да изчакате 2 седмици. след операция, докато раната започне да заздравява адекватно, след което може да започне постепенно разтягане на тъканите. Обикновено 50-100 ml физиологичен разтвор на натриев хлорид се прилага през интегриран или външен порт на интервали от 2 седмици. Обемът на инжектирания разтвор зависи пряко от еластичността на тъканите в тази област. При прекомерно увеличаване на обема обикновено се появява синдром на болкакакво да избягваме; Състояние, при което жената може да забележи леко изразено чувство на напрежение, без болка, се счита за нормално.
Целевият краен обем е максимално напомпаният обем на експандера. Във всеки случай, обективно трябва да има значително увеличение на обема на експандера, необходимо за преразтягане кожатав тази анатомична област. Препоръчва се експандерът да се остави с определено количество преразтягане поне 3 месеца, след което трябва да се смени със стандартен имплант от силиконов гел.
Не е препоръчително по-продължителен престой на напомпания експандер в тъканите. Обемът на разширителя може да бъде избран индивидуално. Понастоящем използването на техниката на експандер-имплант едновременно с адювантна терапия в следоперативния период става все по-популярно. По-специално, химиотерапията не е противопоказание за поставяне на експандер; Възможно е и раздуване на експандера по време на химиотерапия. Възможно е обаче да има известно увеличение на риска от инфекция на раната. По този начин оптималната стратегия е да се изчака завършването на курса на химиотерапия, след което експандерът може да бъде напомпан.
Постоперативната лъчева терапия, която в момента става все по-популярна, също не е абсолютно противопоказание за използването на техниката на разширител-имплант (въпреки факта, че според авторите такава комбинация е нежелателна). При достатъчно ниво на предварително разширение на разширителя изглежда възможно да се създаде запас от кожа, достатъчен за извършване на дългосрочна реконструктивна интервенция на импланта. Съществува обаче доста висок риск от контрактура на капсулата; В светлината на това обстоятелство се препоръчва да се извърши необходимото предварително надуване на експандера преди започване лъчетерапия.
Ако има патологични симптоми на кожата, както и признаци на прекомерно напрежение на тъканите по време на курса на лъчева терапия, се препоръчва да се намали обемът на разширителя.
Подмяна на експандера и възстановяване на формата на гърдите
Успехът на имплантната реконструкция зависи от това колко кожен резерв може да се създаде чрез надуване на експандера. В почти всички случаи е необходимо да се коригира формата на инфрамамарната гънка. Ако на тази точка не се придава достатъчно значение, тогава имплантирайте реконструктивна пластична хирургия най-добрият сценарийще осигури само адекватен естетичен резултат, но нищо повече.
Дори ако експандерът е адекватно напомпан, известно намаляване на обема неизбежно се получава след като експандерът бъде заменен с имплант. По този начин образуването на субмамарна гънка (процес, който също е придружен от намаляване на обема) в комбинация с подмяната на разширител с имплант често причинява липса на кожна област за извършване на пластична реконструкция. В допълнение, капсулата, която се образува около експандера в отговор на неговото инсталиране, също предотвратява разтягането на тъканите. В идеалния случай се препоръчва капсулектомия, но тази процедура обикновено не се извършва поради относително високия риск от кървене (особено ретропекторално). Ако не е необходима достатъчна кожна площ за пластична реконструкция, обикновено се използва малко репозиционно ламбо от коремна кожа; Тази техника ви позволява да получите допълнителни 3-4 см кожа за реконструктивна операция на гърдата.
Следоперативният белег в областта на мастектомията трябва да се разпространи колкото е възможно повече, за да се осигури по-голяма свобода за манипулация, особено около реконструираната инфрамамарна гънка. След преминаване през подкожната мастна тъкани през слоевете на мускулите е необходимо да се отвори капсулата около импланта (обикновено се използва техника на електрокаутеризация), след което експандерът се отстранява. В зависимост от модела на инсталирания разширител, в някои случаи може да бъде доста трудно да се отдели от околната капсула.
След това капсулата се отваря с полукръгъл разрез в долния полюс на гръдния кош. От тази област започва дисекция на подкожните структури до фасцията на ректуса и външните коси коремни мускули (за 3-4 см в посока надолу).
Днес има редица критерии за ръчно определяне на еластичността на опъната кожа в долния полюс на гърдата. В случаите, когато фасциални или съединителнотъканни ленти причиняват прекомерно напрежение в дадена анатомична област, е необходимо да се извърши радиален разрез на капсулата или подлежащите тъканни слоеве, за да се осигури адекватна еластичност. Радиалният разрез не трябва да достига до подкожната мастна тъкан, тъй като в противен случай това може да създаде условия за отваряне на кухината, в която се намира имплантът. Фундаментално важен моменте да се извърши цялостна хемостаза.
След преместване на тялото на жената в седнало положение започва реконструкция на инфрамамарната гънка на ниво, съответстващо на нивото на контралатералната гърда. Формирането на субмамарната гънка е най-важният етап от хирургическата корекция, тъй като именно този етап определя естетическите резултати от интервенцията. Отделно прекъснати конци(0, резорбируем шев) се поставя през подкожните структури, за да закрепи кожата към фасцията на гръдната стена или към периоста на ребрата. Ако подкожните структури са достатъчно дебели, е необходим подкожен разрез, за да може конецът да премине, ако е възможно, през дълбоките подкожни слоеве, за да се осигури адекватно белези. Недостатъчното образуване на белег е съпроводено с риск от изместване надолу на инфрамамарната гънка.
Образуването на нова субмамарна гънка, която прилича на оригиналната, до голяма степен зависи от квалификацията и опита на хирурга. Образуването на вдлъбнатини в областта на следоперативния белег е обратим процес, който преминава в следоперативния период. Визуалният ефект от недостатъчно добрата корекция на инфрамамарната гънка също може да бъде изгладен в следоперативния период. Както и да е, фундаментално важен момент е да се извърши задълбочена интраоперативна оценка на състоянието на субмамарната гънка за навременно прилагане на подходящи коригиращи мерки. Като цяло е за предпочитане инфрамамарната гънка да се оформи твърде ниско, отколкото твърде високо.
Изборът на подходящ краен имплант зависи от целевия размер на гърдите. Техниката на имплантиране ви позволява да увеличите млечната жлеза след мастектомия до 300-400 г. Формата на импланта е от второстепенно значение, играейки чисто естетическа роля; изборът на имплант от една или друга форма може да бъде направен само ако има оптимално разтягане на кожата и добре оформена субмамарна гънка. Както и да е, благоприятната комбинация от няколко фактора е доста рядка в клиничната практика.
Използването на анатомично оформени импланти е твърдо установено в алгоритъма за подобряване на резултатите от реконструктивните имплантологични коригиращи интервенции. В нашата практика най-добри (в козметично отношение) резултати се наблюдават при използване на анатомични импланти с пълна проекция с малка височина. При жени с големи надлъжни размери на гръдния кош е по-препоръчително да се използват импланти с големи надлъжни диаметри, за да се постигне подходящ козметичен ефект.
Въпреки факта, че би било принципно за предпочитане да се премахне капсулата, заобикаляща експандера, най-често тази мярка не се извършва, като се има предвид рискът от кървене. Въпреки това, капсулектомията е показана за капсулна контрактура, за да се осигури „мека“ реконструкция на импланта. Освен всичко друго, в някои случаи е по-препоръчително да се замени един имплант с друг (имплант от друг производител), без да се извършва капсулектомия. Ключовите фактори, които трябва да имате предвид, когато решавате дали да извършите капсулектомия, са дебелината на капсулата и скоростта на нейното образуване.
Завъртане на анатомичните импланти може да възникне, когато размерът на джоба на импланта е прекалено голям. За да се предотврати това нежелано събитие, се препоръчва извършването на поне частична капсулектомия. Ако след реконструкцията на инфрамамарната гънка се образуват твърде големи медиални или латерални кожни гънки, дефектите могат да бъдат елиминирани чрез липосукция. Основно важен момент е адекватният дренаж на мястото на операцията. За предотвратяване на появата инфекциозен процесВ предоперативния период се препоръчва антибиотична терапия.
В следоперативния период се препоръчва носенето на компресионен сутиен, който предотвратява изместването на импланта надолу в продължение на поне 6 седмици. за поддържане на формата на гърдите. Масажът в областта на поставения имплант осигурява достатъчна мекота на образуваната капсула.
За да обобщим, заслужава да се отбележи, че при използване на какъвто и да е вид имплант реконструктивна пластична хирургия (въпреки очевидната простота хирургична техника) всъщност може да бъде доста трудно да се постигне добър козметичен резултат. Други пластични реконструктивни процедури, които са технически по-сложни, като преместване на автоложна тъкан от долната част на корема, улесняват постигането на желания естетичен резултат. По този начин постигането на благоприятни естетични резултати при използване на имплантни реконструктивни техники зависи както от опита и квалификацията на опериращия хирург, така и от практическо приложениетехнически разработки и иновации, по-специално текстурирани анатомични импланти.
