Национално лидерство(ръководство) за глаукома за практикуващи лекари. 3-то издание, преработено и разширено (януари 2015 г.) внимание! Всички права върху тази публикация са запазени и принадлежат изключително на авторския екип (Експертен съвет на Руското дружество по глаукома) „НАЦИОНАЛНО РЪКОВОДСТВО ПО ГЛАУКОМА (РЪКОВОДСТВО) ЗА ПРАКТИКУВАЩИ ЛЕКАРИ“ е изготвено, публикувано и одобрено от Експертния съвет по глаукома на Руското дружество по глаукома с подкрепата на Alcon. Насоките са разработени с консенсус на всички автори. Целта на ръководството е да се подобри разбирането на патогенезата и клиничната картина на глаукомния процес и да се формулира рационален подход към неговата диагностика и лечение. Надяваме се, че ще допълни съществуващата офталмологична научна литература и ще бъде добър помощник в работата на извънболничните лекари, в системата за следдипломно обучение и студентите по медицина. Предварително благодарим за възможни допълнения, критики и нови идеи, които могат да бъдат изразени по време на прегледа на това ръководство от нашите колеги глаукоматолози.

Корица на НАЦИОНАЛНОТО РЪКОВОДСТВО ЗА ЛЕКАРИ

Първа (заглавна) страница на НАЦИОНАЛНО РЪКОВОДСТВО ЗА ПРАКТИКУВАЩИ ЛЕКАРИ

Пълен текст на НАЦИОНАЛНОТО РЪКОВОДСТВО ЗА ЛЕКАРИ

ВЪВЕДЕНИЕ

Глаукомата е едно от най-често срещаните очни заболявания, което може да доведе до сериозни необратими промени и значителна загуба на зрението, включително пълна слепота.

Според Световната здравна организация (СЗО) броят на болните от глаукома в света варира от 60,5 до 105 милиона души, като през следващите десет години ще се увеличи с още 10 милиона.Според литературни данни всяка минута в света един човек ослепява от глаукома, а на всеки 10 минути - едно дете. В момента в Русия има официално регистрирани 1 180 708 пациенти с глаукома ( Данни за 2013 г., източникwww. mednet. ru), което е почти половината от прогнозните изчислени показатели. През последните години глаукомата е една от основните причини за необратима слепота у нас. Високата честота и разпространението на глаукома корелира с лоши резултати за увреждане. В момента сред слепите хора, най-възрастните възрастова група, инвалидността поради глаукома е на първо място. Наблюдаваното устойчиво и стабилно нарастване на заболеваемостта в различни демографски групи, хронично протичане с прогресивно влошаване на зрителните функции, водещо в крайна сметка до загуба на работоспособност, придружено от висок процент инвалидност и значителни разходи за пациента и държавата като цяло - ни позволяват да говорим за глаукома като медицински и социален проблем заболявания.

В тази връзка борбата с глаукомата е държавна задача, за чието разрешаване е необходимо предприемането на активни и обширни мерки за навременното му диагностициране и лечение. Ролята на практикуващия в този процес е ключова.

IN последните години научно познаниеинформацията за глаукомата, която има практическо значение, се разшири значително. Получени са нови данни за законите на хидродинамиката и биомеханиката, механизма на възникване и прогресиране на глаукомата, нейните патофизиологични и клинични форми. На тази база разработен ефективни методидиагностика и лечение на глаукома. Наред с разнообразието от арсенал и избор на методи за медикаментозно лечение на глаукома, също толкова важно място заемат лазерните и хирургичните методи на лечение.

Това ръководство систематизира и структурира постиженията от последните години в изследването на проблема с глаукомата, които определят съвкупността от текущото ниво на знания, необходими на практикуващия лекар в ежедневната му работа. Тези препоръки се основават на клинични изследванияи систематичен преглед и мета-анализ въз основа на тях. Клинични насокитрябва да помогне на практикуващия и пациента да вземат правилното решение по отношение на здравните критерии. За съжаление навсякъде по света и Русия не е изключение, има голяма разлика между тях съществуващи препоръкии реална клинична практика. За това има различни причини. Например лекарите не знаят за съществуването им или не им вярват, смятат, че са претоварени с препоръки; разчитат твърде много на личния опит и на впечатлението, че избраният от тях подход е най-добрият; накрая, решенията на лекарите се влияят от икономически и социални фактори.

„Глаукома. Национално лидерство" (под редакцията на проф. E.A. Егоров) // M .: GEOTAR-Media. - 2013. - 824 с.

Егоров Е.А., Нестеров А.П. Първична глаукома с отворен ъгъл (в книгата Офталмология. Национално ръководство) / Ed. S.E. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетова, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди // М.: “GEOTAR-Media” - 2008. - С.713-726.

Золотарев А.В., Шевченко М.В., Морозова Е.А. Динамика на разпространението на глаукома с отворен ъгъл в Самара за 35 години // Ophthalmol. към линията векове“: съб. научен статии - Санкт Петербург - 2001. - С. 167-168.

Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и зрителни увреждания сред населението Руска федерация// Конгрес по офталмология. Русия, 8-ми: Тез. доклад - М. - 2005. - С.78-80.

Либман Е.С. Епидемиология на инвалидизиращите зрителни увреждания // Fedorov readings: Sat. резюме - М.: 2007.- С.392

Либман Е.С. Увреждане поради патология на органа на зрението (в книгата Офталмология. Национално ръководство) / Изд. S.E. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетова, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди // М.: “GEOTAR-Media” - 2008. - С.19-25.

Либман Е.С., Калеева Е.В. Състояние и динамика на инвалидността поради зрителни увреждания в Русия // Конгрес по офталмология. Русия, 9-ти: Тез. доклад - М. - 2010. - С.73.

Нероев В.В., Травкин А.Г. Офталмологична заболеваемост в Руската федерация (в книгата Офталмология. Национално ръководство) / Изд. S.E. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетова, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди // М.: “GEOTAR-Media” - 2008. - С.17-19.

Южаков А.М., Травкин А.Г., Киселева О.А., Мазурова Л.М. Статичен анализ на очната заболеваемост и инвалидност в RSFSR // Вестн. офталмол.- 1991.- № 2.- С.5-7.

Куигли Х.А. Броят на хората с глаукома по света // Br. J. Ophthalmol.- 1996.- Vol.80.- No. 5.- R.389-393.

Куигли Х.А., Броман А.Т. Броят на хората с глаукома по света през 2010 и 2020 г. // Br. J. Ophthalmol.- 2006.- Vol.90.- No. 3.- R.262-267.

Resnikoff S., Pascolini D., Etya'ale D. et al. Глобални данни за зрителните увреждания през 2002 г. // Бул. Световна здравна организация.- 2004.- Vol.82.- No. 11.- R.844-851.

Tombran-Tink J., Barnstable C.J., Shields M.B. Механизми на глаукомите // Towota: “Humana Press” - 2008. - 762 с.

Книга "Глаукома. Национален наръчник""

Изд. Е.А. Егорова

ISBN978-5-9704-2981-5

Проблемът с глаукомата е един от най-сложните и противоречиви в офталмологията. Това заболяване, както сега е общоприето, обединява голяма групаочни заболявания с различни етиологии, предимно хронична, със сериозна прогноза, имаща редица Общи чертив патогенезата, клиничната картина и методите на лечение. Днес глаукомата остава важен проблем както от медицинска, така и от социална гледна точка.

В книгата се разглеждат различни методи за диагностика и лечение: лекарствена и невропротективна терапия, физиотерапия, хирургично лечение и др. Представени са нови лазерни технологии в лечението на това заболяване.

За практикуващи лекари, студенти от висши медицински учебни заведения и студенти от системата за допълнително следдипломно професионално образование.

Глава 1. Основатели на руската глаукоматология

Глава 2. Класификация на глаукомата

Глава 3. Епидемиология на глаукомата в Руската федерация

3.1. Медицинско и социално значение на глаукомата. Терминология

3.2. Индикатори за здравето на населението. Средна продължителност

живот в Руската федерация

3.3. Клинични и епидемиологични характеристики на глаукома в Руската федерация

3.4. Резултати от многоцентрово клинико-епидемиологично изследване на Международния експертен съвет по проблемите

глаукома (страни от ОНД и Грузия), проведено през 2010-2011 г

3.5. Избрани резултати от многоцентрово клинично и епидемиологично проучване на групата Scientific Vanguard на Руското дружество по глаукома (RGS), проведено през 2012 г.

Глава 4. Невродегенеративни промени в мозъка по време на първичния

откритоъгълна глаукома

Глава 5. Някои въпроси на патогенезата на първичната глаукома

Глава 6. Глаукома: генетика

Глава 7. Глаукома и късогледство

7.1. Молекулярно-биологични взаимоотношения

7.2. Реконструкция и анализ на асоциативни мрежи, представящи молекулярно-биологични връзки на протеини, гени, метаболити с молекулярни процеси, свързани с миопия

и първична откритоъгълна глаукома

Глава 8. Морфология и топография на предната част на окото при глаукома

8.1. Структурната хетерогенност на очната дренажна система е в основата на непроникващата хирургия на глаукома

8.2. Експериментални изследвания на хистотопографията

дренажна зона на окото

8.3. Нова концепция за структурата на дренажната зона на окото

Глава 9 Клинично значениеизследване на толерантносттавътреочно наляганепри пациенти с първична глаукома

Глава 10. Ранна диагностикаглаукома

10.1. Биомикроскопия

10.2. Гониоскопия

10.3. Класификация на ъгъла на предната камера

10.4. тонометрия

10.5. Изследване на зрителното поле

10.6. Офталмоскопия

10.7. Дигитални методи за изследване

10.8. Диагностика и проследяване

Глава 11. Вродена глаукома

Глава 12. Нормална тензионна глаукома

Глава 13. От синдром на пигментна дисперсия до пигментна глаукома.

Глава 14. Неоваскуларна глаукома при пациенти с захарен диабет.

Глава 15. Псевдоексфолиационна глаукома

Глава 16. Редки форми на глаукома

16.1. Характеристики на ембрио- и геронтогенезата на иридоцилиарната система, които определят образуването на глаукома

16.2. Клинични форми на глаукома, свързани с промени в иридоцилиарната система

Глава 17. Медикаментозно антихипертензивно лечение на глаукома.

Глава 18. Невропротективна терапия при глаукома

Глава 19. Регулирано възпаление - метод на автобиотерапияза глаукоматозна оптична невропатия

Глава 20. Физиотерапия в комплексно лечениеглаукома

20.1. Електротерапия

20.2. Лечение с магнитно поле

20.3. Лечение с изключително високочестотно електромагнитно лъчение

20.4. Лазерна терапия, фототерапия

20.5. Третиране с механични фактори

20.6. Пелоидна терапия

20.7. Балнеолечение

20.8. Комбинирани методи на физиотерапия

Глава 21. Лазерно лечение на глаукома

21.1. Операции, насочени към отваряне на PCP и елиминиране на зеничния блок

21.2. Операции, които подобряват изтичането на вътреочна течност

21.3. Корекция на следоперативни усложнения

21.4. Операции, които потискат производството на вътреочна течност

21.5. Лечение на неоваскуларна глаукома

21.6. Лечение на глаукоматозна оптична невропатия

Глава 22. Лазерни технологии SLT, SLAT в глаукомната хирургия.

Глава 23. Хирургия на глаукома

23.1. Показания за операция на глаукома

23.2. Съвременни методианестезия при операция на глаукома.

23.3. Хистотопография на зоната хирургична интервенцияза глаукома

23.4. Методи за предотвратяване на постоперативни белези на изходния тракт

23.5. Техника на трабекулектомия

23.6. Непроникваща хирургия на глаукома: техника, методи, възможни усложнения

23.7. Микроинвазивна непроникваща дълбока склеректомия (MNGSE)

23.8 Комбинация на MNGSE със зашиване на колагенови импланти

23.9.Непроникваща циклотрабекулодиализа

23.10.Честота на усложненията и сравнителна ефективностхирургично лечение на първична откритоъгълна глаукома

23.11.Ползване на дренаж в хирургично лечениепървична глаукома

23.12. Използване на шунт Ex-PRESS

23.13. Използване на клапи в хирургията на глаукома

23.14.Операция на закритоъгълна глаукома

23.15.Вторична неоваскуларна глаукома

23.16.Комбиниран хирургични техникилечение на неоваскуларна глаукома

23.17 Вродена глаукома. Методи за хирургично лечение

Глава 24. Качество на живот при пациенти с глаукома

Приложение 1. Въпросник SF-36

Приложение 2. GSS Въпросник

Глава 25. Ранно откриване, скрининг, мониторинги клиничен преглед на пациенти с глаукома

глаукома хронично очно заболяване,
придружен от тризвучие
знаци:
Постоянно или периодично
повишено IOP
Характерни полеви промени
визия
Маргинална екскавация на визуалното
нерв.

Класификационни характеристики

от
от
от
от
от
от
произход
механизъм за повишаване на ВОН
Ниво на ВОН
поток на процеса
степен на увреждане на ONH
възрастта на пациента

По произход

Първична глаукома:
патологични процеси имат
строго вътреочно
локализация (CPC, дренаж
система, ГЗН), пред
клинични прояви и
са начален етап
патогенетичен механизъм
глаукома

По произход

При вторична глаукома причината
заболяванията могат да бъдат или интра-,
и екстраокуларни нарушения.
Вторичната глаукома е
случайни и незадължителни
следствие от други заболявания.

Според механизма на увеличаване на ВОН

Отворен ъгъл –
прогресия на патологията
триади при наличие на открито наказателно производство.
Закритоъгълна глаукома
характеризиращ се с вътрешен
блокиране на дренажната система на окото
(т.е. коренът на ириса).

10. По ниво на ВОН

Хипертония:
Умерено повишена – 26-32
(тонометричен) 22-28 –
вярно.
Високо над 33 mm Hg. (от 29
вярно)
Нормотензивен – до 25 мм (до 21)

11. Според хода на заболяването

Стабилизиран – за дълго време
наблюдение (поне 6 месеца) не
показват влошаване на състоянието
зрителни полета и оптичен диск.
Нестабилизиран – влошаване
състояние на зрителното поле и диска на зрителния нерв с
повтарящи се проучвания. Вземам предвид
също състоянието на ВОН и неговото
съответствие с „натиска за целта“

12. Според степента на увреждане на ОНХ

Първоначално – скотоми в парацентрала
отдели, E не достига до ръба на диска
Развити – парацентрални скотоми +
стесняване на зрителното поле повече от 10º в/или
n/носни сегменти, E може да достигне
ръбовете на диска в отделни сегменти
Далеч напреднал - до 15º, субтотален Е
Терминал – 0 или светлинна проекция, напр.
общо Е.

13. Според възрастта на пациента

Вродени (до 3 години)
Инфантилен (3-10 години)
Юношески (11-35 години)
Глаукома при възрастни (над 35 години)

14. Вродена глаукома

Причинява се от дефекти в развитието на апикалния комплекс
или дренажна система на окото. AR,
М.Б. спорадично. Дисгенезия на ъгъла и
повишаване на IOP.
Фотофобия, проследяване на следи,
блефароспазъм, увеличаване на размера
очи, оток на роговицата с уголемяване
неговия размер, атрофия на диска на зрителния нерв с
разкопки.

15. Инфантилна глаукома

3-10 години, наследственост и p/z тези
същото, IOP се увеличава, размерът на роговицата
и очите не са променени, екскавация на диска на зрителния нерв
нараства като
прогресия на глаукома

16. Ювенилна глаукома

На възраст 11-25г.
Наследствеността е свързана с
нарушения в хромозома 1 и TIGR, в
водеща роля в патогенезата на заболяването
принадлежи към трабекулопатия и/или
гониодисгенеза. ВОН повишено,
промени в оптичния диск и зрителните функции
възникват според вида на глаукомата

17. Глаукома при възрастни

Развива се при хора над 35 години и
е хронично
патологичен процес,
характеризиращ се с описаното
патологична триада, с
липса на други очни
заболявания или вродени
аномалии.

18.

Класификация на първичните
глаукома
форма
глаукома
Динамика на състоянието
сцена
IOP
визуален
функции
Затворен-начален нормален стабилизиран ъглов
(аз)
(А)
блуждаех
Открито разработени умерено нестабилни въглища
(II)
повишена zirovaya
(IN)
Смесени - Далечни - Високи
Ная
ходене (III)
(С)
Терминал (IV)
Остра атаказакритоъгълна глаукома

19.

Допълнителна схема за класификация на първичната глаукома
форма
глаукома
Поставете основно
Тип съпротивителна част на изтичане
Затворено - 1.So зеничен блокПредтрабекуъгълна 2. Пълзяща
полярна зона
3.С плосък ирис
4. От стъкловидни лещи.
блок (злокачествен)
Отворено - 1.Нормално
Трабекуларен ъгъл
ная зона
2. Псевдоексфолиативен. Intrascle3.Пигмент
рал
зона
MixedComb.
Ная
поражение

20. Съмнение за POAG

Неизвестна етиология
P/Y неизвестен
Признаци и симптоми: Етиология
неизвестен
P/Y неизвестен
Признаци и симптоми: IOP ≥26
(22), асиметрия 4 mm Hg,
Няма промени в оптичния диск и п/зр. MGS –
Наказателно-процесуалният кодекс е отворен

21. MLA

Неизвестна етиология
P/Y неизвестен
Признаци и симптоми: на 35-годишна възраст ВОН не е
надвишава нормата, Наказателно-процесуалният кодекс е отворен,
асиметрия на патологията, често комбинирана с
влошаване на кръвообращението: системно
артериална хипотония, вазоспазми,
Стеноза на ICA.
IOP „нормален“, глаукома на диска на зрителния нерв (β-зона,
кръвоизливи 7%), парацентрални
скотоми.

22. ПЕГ

Етиология – ПЕ и пигмент в ТД.
P/g – трабекулопатия.
Симптоми: зрително увреждане, напреднала възраст
възраст, асиметрия, повишено ВОН,
дистрофия на предния сегмент на окото,
PE върху капсулата, по ръба на зеницата,
слабост на цилиарната лента
(факодонеза, сублуксационна леща), оптичен диск
и p/zr са типични за глаукома

23. Пигментна глаукома

Етиология - отлагане на пигментни гранули
в трабекулата.
P/g – нарушаване на изтичането на взривни вещества поради
измиване на пигмента чрез триене
ириси около лигаментите на Zinn.
Между 30 и 50 години при мъжете с
късогледство. Дъгата обикаля наоколо
източник на светлина. ВОН се повишава.
Отмиване на пигмента, реверс
зеничен блок, вретено на Крукенберг.
ONH и PV са характерни за глаукомата

24. PACG със зеничен блок

Етиология – закриване на НПК, контакт
периферна част на ириса с
трабекула.
R/g – контакт на задната повърхност
ириси с предна капсула
леща в областта на зеницата.
Повишено налягане в задната част
камера, бомбардиране на ирис, затваряне
ъгъл, елевация на IOP, с кръгъл
блок - остър пристъп на ПАХ.

25. PACG с плосък ирис

Етиология - блокада на UPK bay
корен от перуника.
P/g – при мидриаза, директна блокада
UPC корен на ириса. Нарушение
изтичане на IVs от предната камера с
повишаване на налягането му.
Ирисът е плосък, а s/c дълбочината не е
се променя.
Иридектомията е неефективна.
MPG - дебела периферия на ириса,
предна позиция на короната c/t,
коракоиден ъгъл.

26. “Пълзящи” ЦУГ

Етиология – закриване на НПК
гониосинехии.
P/g – ирис с гониосинехии
„пълзи“ по трабекулата,
фиксирани предни синехии,
нарушаване на изтичането на IV и повишаване на IOP.
Може би хроничен ход подостра
гърчове.
MGS - неравномерно скъсяване на ъгъла,
ирисът произлиза от склералния шпор
или трабекули на различни нива (от
височина на гониосинехията).

27. PACG с витреоклензален блок

Етиология - блокада на апикалната система, изместена напред
иридо-лентикуларна диафрагма.
P/g – обратен ток на ВВ от задната камера към ST.
Връх на короната c/t с процеси
контактува с екватора на лещата -
запушване на потока на течността. Експлозивът се натрупва в
задната част на окото. ИХД се придвижва напред и
блокира Наказателно-процесуалния кодекс. IOP се повишава рязко.
По-често след AGO: малък размер на очите и s/c, Hm,
голям обектив, масивен c/t.
Парадоксална реакция към миотици

28. Остър пристъп на ПАОГ

Болка в очите.
Оток на роговицата.
Закриване на Наказателно-процесуалния кодекс.
Бомбардиране на ириса със зеницата
блок.
Малък п/к, широка зеница
(вертикален овал), реакция към
светлината е намалена или липсва.
Застояла инжекция, симптом
"кобра"

29. Подостър пристъп на ПАОГ

Реактивната фаза често отсъства.
Умерена болка в окото.
Наказателно-процесуалният кодекс не е затворен през целия или
не е достатъчно стегнато.
Дъгообразни кръгове около източника на светлина
Роговицата е леко подута.
Умерена мидриаза.
„Запушена инжекция“, симптом на „кобра“.
изразени.

30. Запушване на венозния кръвоток при глаукома

31.

Вторична глаукома
Възпалителни
глаукома
Факогенна глаукома:
- факоморфен
- факотопни
- факолитичен
Съдова глаукома:
- неоваскуларен
- флебохипертензия
Травматична глаукома

32.

33. Тест на Van Herik за оценка на риска от затваряне на UPC

34. Косвена оценка на НПК

35. Съмнение за глаукома

Оплаквания: дискомфорт, замъгляване
визия
Асиметрия на ВОН повече от 5 mm ris.
Скотоми в централната п/зр, зона
Bjerrum
ONH: разширение E >0,5, асиметрия E,
кръвоизливи
BMS и MGS: стромална атрофия и
пигментна граница, тяхната асиметрия, PE,
клюновиден или тесен UPC,
гониосинехия, интензивна пигментация
трабекули

36. Рискови фактори за развитие на Gl

Наследственост
Възраст над 65 години
Тънка роговица (по-малко от 530 µm в
център)
E/D вертикално по-голямо от 0,5
Намалена обща чувствителност
или наличието на специфични скотоми
в района на Bjerrum, разширение
сляпо петно.

37. Връзката между дебелината на центъра на роговицата и ВОН

405nm+7
425 +6
445 +4
485 +3
505 +2
525 +1
565 - 1
585 – 2 за всеки 20

38. Общи рискови фактори

Артериална хипертония
Сърдечно-съдови заболявания
късогледство
Мигрена, други вазоспазми
Диабет
Склонност към артериална
хипотония

39. Необходим минимум изпит за ОФГ

тонометрия
Тонография
Ежедневна тонометрия
Тестове за натоварване
Компютърна периметрия
Изследване на дебелината на роговицата

40. Ежедневна тонометрия

Нормален епител на роговицата
регенерира след измерване
Тонометър Маклаков
в рамките на 6-8 часа
За изграждане на ежедневна
диаграми с поне 10 стойности
Диапазонът между стойностите е повече от
3 мм некомпенсиран процес

41. Механизъм на действие на лекарствата за лечение на ПОУГ

ПОДОБРЯВАЙТЕ ОТТОКА
ВЪТРЕШНООЧЕН
ТЕЧНОСТИ
НАМАЛЯВАНЕ НА ПРОИЗВОДСТВОТО
ВЪТРЕШНООЧЕН
ТЕЧНОСТИ
b-блокери
неселективен:
тимолол 0,25%; 0,5%
селективен:
бетаксолол 0,25%; 0,5%
IKA
холиномиметици
бринзоламид 1%
дорзоламид 2%
пилокарпин
1%; 2%; 4%; 6%
простагландини
травопрост
0,004%
латанопрост
0,005%
тафлупрост
15mcg

42.

Алгоритъм за лечение на глаукома
Монотерапия
(лекарство на първи избор)
НЕ СЕ ДОСТИГНА
ПОСТИГНАТИ
мишена
IOP
целеви IOP
+ ВТОРО
НАРКОТИЦА
НАБЛЮДЕНИЕ
IOP, ПЕРИМЕТРИЯ
ОФТАЛМОСКОПИЯ НА ОНХ
КАЧЕСТВОТО НА ЖИВОТ
СМЯНА НА ЛЕКАРСТВОТО
МОНОТЕРАПИЯ
ПОСТИГНАТИ
НЕ СЕ ДОСТИГНА
целеви IOP
целеви IOP
ЛАЗЕР или
ХИРУРГИЯ