nefroottinen oireyhtymä- Tämä munuaisvaurio, jolle on ominaista proteinuria, hypoalbuminemia ja hyperkolesterolemia, joka ilmenee visuaalisesti useammin jalkojen ja kasvojen turvotuksena. Turvotus kehittyy vähitellen, harvoissa tapauksissa muutamassa päivässä. Nefroottinen oireyhtymä voi johtua munuaistulehduksesta, kroonisesta glomerulonefriitistä tai muista vakavista tiloista. Joissakin tapauksissa ongelman syytä ei voida määrittää. Useimmiten nefroottinen oireyhtymä esiintyy alle viisivuotiailla lapsilla sekä alle 35-vuotiailla aikuisilla.

Tämän oireyhtymän kehittymisen perusta on proteiinin ja rasva-aineenvaihduntaa. Proteiinit ja lipidit, joita on lisääntynyt määrä potilaan virtsassa, tihkuessaan tubulusten seinämän läpi, aiheuttavat aineenvaihduntahäiriöitä epiteelisoluissa. On myös huomattava, että autoimmuunihäiriöillä on tärkeä rooli nefroottisen oireyhtymän kehittymisessä.

Mielenkiintoisia seikkoja

• Vuonna 1842 saksalainen fysiologi Karl Ludwig ehdotti, että veden ja erilaisten aineiden suodatus on virtsaamisen ensimmäinen vaihe.
• Viime vuosisadan 20-luvun alussa amerikkalainen fysiologi todisti Karl Ludwigin hypoteesin lävistämällä glomerulaarisen kapselin erityisellä pipetillä ja tutkimalla sitten sen sisältöä.
• Ensimmäistä kertaa "nefroottisen oireyhtymän" käsite kirjoitettiin vuonna 1949.
• Vuonna 1968 termi nefroottinen oireyhtymä otettiin WHO:n (Maailman terveysjärjestön) luetteloon.
• Yhdessä vuorokaudessa aikuisella muodostuu munuaisiin 180 litraa alustavaa virtsaa, 178,5 litraa imetään takaisin ja tuloksena syntyy noin puolitoista litraa lopullista virtsaa.
• Vuorokaudessa 900 ml nestettä erittyy ihon kautta, sata millilitraa suoliston kautta ja 1500 ml munuaisten kautta.
• Koska ihmisen plasman kokonaistilavuus on noin kolme litraa, se käsitellään ja suodatetaan munuaisissa noin kuusikymmentä kertaa päivässä.
• Suodatuksen aikana glomerulaariset kapillaarit eivät päästä proteiinien, lipidien ja verisolujen läpi.
• Munuaisen glomeruluksen kapillaarien sisäkerros sisältää tuhansia mikroskooppisia reikiä.
• Yksi munuainen sisältää noin miljoona nefronia (munuaisen rakenteellinen ja toiminnallinen yksikkö).

Munuaisen anatomia

Munuaisen anatomia

Munuainen on virtsaelin, jonka eritystuote on virtsa.

Tämä elin on parillinen ja sijaitsee selän lannerangan alueella vatsan seinämä. Oikea munuainen on maksan siihen kohdistuvan paineen vuoksi hieman alempi kuin vasen.

ulkorakenne	Sisäinen rakenne
Munuainen on pavun muotoinen, sileä pinta, tummanpunainen. Ulkopuolella munuainen on peitetty kuitukapselilla. Munuaisten päällä ovat lisämunuaiset, edessä ovat sisäelimet ja niiden takana ne rajaavat pallean ja selkälihasten kanssa. Munuaiset ovat yhteydessä valtimoihin, suoniin ja virtsanjohtimeen, joka kuljettaa virtsaa rakkoon.	Munuaisen sisällä on poskiontelo, joka koostuu pienistä munuaisverhoista, jotka sulautuvat muodostaen suuria munuaisverhoja, jotka kulkevat munuaislantioon. Munuaisontelon seinämä koostuu kortikaalisesta, marginaalisesta ja sisäisestä ydinytimestä ( on pyramidin muotoinen).

Munuaisten toiminnot

• erittävä ( päästää ylimääräistä vettä, typpeä sisältävää jätettä);
• suojaava ( poistaa myrkyllisiä yhdisteitä kehosta);
• osallistuu homeostaasiin ylläpitää sisäisen ympäristön jatkuvaa koostumusta);
• hematopoieettinen ( erittävät erytropoietiinia, joka stimuloi punasolujen muodostumista punaisessa luuytimessä);
• verenpaineen säätely ( tiettyjen reaktioiden avulla säätelee verenpainetta).

Suodatusmekanismi

Normaalia elämää varten kaikki elävän organismin solut tarvitsevat nestemäistä väliainetta, jossa havaitaan tasapainoinen vesi- ja ravintoainepitoisuus. Kudosnesteestä solut kuluttavat kasvulle tarpeellista ravintoa ja sen kautta poistuvat solutoiminnan jätetuotteet. Samalla kudosnesteessä tulee ylläpitää jatkuvaa ravinteiden ja jätteiden tasapainoa. Munuaiset ovat tehokas suodatuslaite, koska ne poistavat solujätettä elimistöstä ja ylläpitävät tasapainoisen kudosnesteen koostumuksen.

Munuaiset koostuvat pienistä rakenteellisista ja toiminnallisista yksiköistä - nefroneista.

Nefroni koostuu seuraavista osastoista:

• munuaissolukko ( sisältää Bowmanin kapselin ja verikapillaarien sotkun);
• kiertyneet tubulukset ( proksimaalinen ja distaalinen);
• nefronisilmukka ( Henlen silmukka).

Nefronit puhdistavat munuaisvaltimon kautta virtaavan veren veren kapillaarien glomeruluksiin. Ne imevät melkein kaikki aineet, lukuun ottamatta suuria punasoluja ja plasmaproteiineja; jälkimmäiset jäävät verenkiertoon. Ihmiskeho muodostaa proteiinien hajoamisen seurauksena elimistölle haitallisia typpipitoisia jätetuotteita, jotka myöhemmin erittyvät virtsan sisältämän urean muodossa.

Glomerulaarinen suodatuseste koostuu kolmesta rakenteesta:

• endoteeli, jossa on lukuisia reikiä;
• glomerulaaristen kapillaarien tyvikalvo;
• glomerulaarinen epiteeli.

Podosyyttien vaurioitumisesta johtuen muodostuu glomerulaarisia rakenteellisia muutoksia, jotka voivat aiheuttaa proteinuriaa. glomeruluskapselisolut), kapillaarin tai sen tyvikalvon endoteelipinta.

Puhdistettu neste tulee sitten kaarevaan munuaistiehyeen; sen seinämät koostuvat soluista, jotka imevät keholle hyödyllisiä aineita ja palauttavat ne takaisin verenkiertoon. Vettä ja kivennäissuoloja imeytyy kehon sisäisen tasapainon ylläpitämiseen tarvittava määrä. Urean mukana eliminoituvia aineita ovat kreatiini, virtsahappo, ylimääräiset suolat ja vesi. Munuaisista poistuttaessa virtsaan jää vain hajoamistuotteita, joita elimistö ei tarvitse.

Joten virtsan muodostumisprosessi sisältää seuraavat mekanismit:

• suodatus ( sisältää veren suodatuksen ja primaarisen virtsan muodostumisen munuaiskorpuskkelissa);
• uudelleenabsorptio ( vesi ja ravinteet imeytyvät takaisin primäärivirtsasta);
• eritys ( ionien, ammoniakin ja joidenkin lääkeaineiden vapautuminen).

Kahden viimeisen prosessin vuoksi ( reabsorptio ja eritys) munuaisten tubuluksissa lopullinen ( toissijainen) virtsa.

Virtsa erittyy aluksi pyramidien papilleissa olevien reikien kautta ja kulkeutuu pieniin ja sitten suuriin munuaiskuppiin. Lisäksi virtsa laskeutuu munuaisaltaaseen ja putoaa virtsajohtimiin ja putoaa sitten rakkoon. Täällä se kerääntyy, minkä jälkeen se erittyy siitä virtsaputken kautta.

Joka päivä munuaiset puhdistavat noin satakahdeksankymmentä litraa vettä, suurin osa siitä imeytyy takaisin ja noin 1500 - 2000 ml tulee ulos virtsan mukana.

Munuaisten ansiosta kehon kokonaisvesipitoisuus säätelee. Munuaiset toimivat lisämunuaisten ja aivolisäkkeen tuottamien stimulanttihormonien vaikutuksen alaisena.

Kun munuaiset lakkaavat toimimasta, jätteet eivät poistu elimistöstä. Jos tilannetta ei korjata ajoissa, tapahtuu kehon yleinen myrkytys, joka voi myöhemmin johtaa ihmisen kuolemaan.

Nefroottisen oireyhtymän syyt

Nefroottinen oireyhtymä voi olla primaarinen, tietyn munuaissairauden ilmentymänä, tai toissijainen yleisen systeemisen sairauden ilmentymä munuaisissa. Sekä ensimmäisessä että toisessa tapauksessa tämän oireyhtymän olennainen piirre on glomerulaarisen laitteen vaurio.

Nefroottisen oireyhtymän pääasialliset syyt ovat seuraavat:

• perinnöllinen nefropatia;
• kalvonefropatia ( minimaalisen muutoksen nefropatia);
• fokaalinen sklerosoiva glomerulonefriitti;
• primaarinen munuaisten amyloidoosi.

Siellä on seuraavat toissijaiset syyt edistää nefroottisen oireyhtymän kehittymistä:

• amyloidoosi;
• virusinfektiot ( esim. hepatiitti B, hepatiitti C, ihmisen immuunikatovirus);
• preeklampsia;
• krooninen glomerulonefriitti;
• raskaana olevien naisten nefropatia;

Yleensä immuunijärjestelmän muutokset edistävät nefroottisen oireyhtymän kehittymistä. Ihmisen veressä kiertävät antigeenit aiheuttavat immuunivasteen, jonka seurauksena vasta-aineiden muodostumisen havaitaan poistavan vieraita hiukkasia.

Antigeenejä on kahta tyyppiä:

• eksogeeniset antigeenit ( esim. virus, bakteeri);
• endogeeniset antigeenit ( esim. kryoglobuliinit, nukleoproteiinit, DNA).

Munuaisvaurion vakavuus määräytyy immuunikompleksien pitoisuuden, niiden rakenteen ja kehon altistumisen keston perusteella.

Immuunireaktioista johtuvat aktivoidut prosessit johtavat tulehdusprosessin kehittymiseen sekä kielteiseen vaikutukseen pohjakalvo kapillaarien glomerulukset, mikä lisää sen läpäisevyyttä ( johtaa proteinuriaan).

On huomattava, että sairauksissa, jotka eivät liity autoimmuuniprosesseihin, nefroottisen oireyhtymän kehittymismekanismia ei ole täysin tutkittu.

Nefroottisen oireyhtymän oireet

Nefroottisen oireyhtymän kliiniset oireet riippuvat enemmän sen kehittymisen aiheuttaneesta taudista.

Potilaalla, jolla on nefroottinen oireyhtymä, voi esiintyä seuraavia kliinisiä oireita:

• turvotus;
• yleisen tilan rikkominen;
• diureesin muutos.

Oire	Kehitysmekanismi	Oire ominaisuus
Turvotus	On olemassa seuraavat mekanismit munuaisten turvotuksen kehittymiselle: Koska munuaisten eritystoiminto veressä vähenee, natriumkloridin taso nousee, mikä johtaa veden pidättymiseen verisuonissa. Jos kiertävän nesteen tilavuus ylittää sallitun nopeuden, se alkaa tihkua verisuonten läpi läheisiin kudoksiin, jolloin ne turpoavat. Albumiini on proteiini, jota esiintyy veriplasmassa ja se määrittää suuremmassa määrin sen onkoottisen paineen. Nefroottisessa oireyhtymässä tätä proteiinia erittyy liiallisesti virtsaan. Albumiinin menetys johtaa onkoottisen paineen rikkomiseen, mikä johtaa myöhemmin nesteen vapautumiseen verisuonista kudoksiin. Tulehdukselliset sairaudet munuaiset lisäävät verisuonten seinämien läpäisevyyttä, mikä johtaa nesteen vapautumiseen ympäröiviin kudoksiin.	Ne ovat nefroottisen oireyhtymän hallitseva piirre, ja niille on ominaista nesteen kertyminen kudoksiin. Aluksi kudosturvotus kehittyy kasvojen periorbitaalisesti ( silmien ympärillä), poskissa, otsassa ja leuassa muodostaen niin kutsutut "nefroottiset kasvot". Lisäksi edematous neste voi kerääntyä pehmytkudoksiin, useammin lannerangan alueelle, ja levitä myös ylä- ja alaraajoihin. Vaikeissa tapauksissa neste alkaa kerääntyä erilaisiin onteloihin ja johtaa: askites ( nesteen kertyminen vatsaan); sydänlihas ( turvottavan nesteen kertyminen sydänpussin onteloon); vesirinta ( nesteen kertyminen keuhkopussin onteloon). Askiitin, hydrothoraxin ja hydroperikardiumin turvotuksen yhdistelmä johtaa anasarkan kehittymiseen ( koko kehon turvotus).
Ihon muutos	Nämä muutokset johtuvat typen aineenvaihdunnan tuotteiden vapautumisesta ihon läpi.	Nefroottista oireyhtymää sairastavien potilaiden iho on vaalea ja kuiva. On myös selvää ihon kuoriutumista.
Anemia	Aneeminen oireyhtymä voi kehittyä johtuen erytropoietiinin synteesin rikkomisesta, mikä stimuloi punasolujen tuotantoa punaisessa luuytimessä. Se voi myös aiheuttaa anemiaa Negatiivinen vaikutus myrkyllisiä aineita kehossa. Nefroottisessa oireyhtymässä potilailla on hypokrominen anemia, jolle on ominaista väriindeksin tason lasku alle 0,8. Veren väriindikaattori on hemoglobiinin pitoisuus yhdessä punasolussa.	Anemiaoireyhtymä ilmenee kliinisesti: huimaus; vilkkuvat kärpäset silmien edessä; ihon kalpeus; kynsien ja hiusosien hauraus;
Yleisen kunnon rikkominen	Aneemisen oireyhtymän kehittyminen sekä turvotuksen leviäminen johtavat rikkomukseen motorista toimintaa ja potilaan yleinen terveys.	Potilas voi kokea hengenahdistusta kävellessä sydänlihaksen ja vesirintakiven vuoksi sekä heikkoutta, päänsärkyä ja heikentynyttä aktiivisuutta.
Dyspeptiset merkit	Gastralginen oireyhtymä johtuu typen aineenvaihduntatuotteiden vapautumisesta maha-suolikanavan limakalvon läpi. Myös askiteksen kehittyminen voi vaikuttaa dyspeptisten oireiden esiintymiseen.	Seuraavat dyspeptiset oireet ovat tyypillisiä: jatkuva ripuli; kipu epigastrisella alueella.
Diureesin muutos	Kiertävän veren määrän väheneminen sekä munuaisten verenkierron häiriintyminen johtavat erittyneen virtsan määrän vähenemiseen, mikä voi lopulta johtaa munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen.	Potilailla, joilla on nefroottinen oireyhtymä, on oliguria ( diureesi alle 800 ml), jossa diureesin määrä päivässä voi vaihdella 300-500 ml. Virtsa sisältää myös suuren määrän proteiinia. Rasva-, bakteeri- ja proteiinipitoisuuden vuoksi virtsa näyttää samealta. Jos sairauksista, kuten glomerulonefriitti tai lupus erythematosus, on tullut syy nefroottisen oireyhtymän kehittymiseen, potilailla voi myös esiintyä mikrohematuriaa tai makrohematuriaa ( veren esiintyminen virtsassa).

Nefroottisen oireyhtymän diagnoosi ja sen syyt

Anamneesi

Anamneesi on tietoa, joka on saatu potilaan kuulusteluista lääkärin vastaanotolla.

Anamneesia ottaessaan lääkärin tulee saada seuraavat tiedot:

• onko potilaalla tartuntatauteja;
• onko olemassa sairauksia, kuten diabetes mellitus tai lupus erythematosus;
• kärsiikö joku perheenjäsenistä munuaissairaudesta;
• kun potilaalle kehittyi ensimmäisen kerran turvotus;
• menikö hän lääkäriin tästä;
• onko tutkimuksia tehty ja mitä;
• määrättiinkö hoitoa ja millaista.

Objektiivinen potilaan tutkimus

Opiskelu	Ominaista
Potilaan tila	Keskikokoinen tai raskas.
Potilaan asema	Voi olla aktiivinen kroonisen munuaissairauden alkuvaiheessa tai pakotettu olemassa olevan kivun vuoksi ( tulehdusprosessin läsnäollessa) tai hengenahdistusta.
Iho	Tutkimuksessa lääkäri voi havaita seuraavat seikat: ihon ja limakalvojen kalpeus ( munuaissairauden ja anemian vuoksi); ihon kuivuminen ja kuoriutuminen; kampaus; ihon keltaisuus ( kun se on mukana maksan patologisessa prosessissa).
Ihon johdannaiset	Potilaat voivat kokea seuraavia muutoksia: hiukset ovat himmeät ja hajanaiset; kynnet ovat hauraita, kuoriutuvat.
Turvotus	Potilaalla, jolla on nefroottinen oireyhtymä, on yleistynyt turvotus. Munuaisperäisen turvotuksen ominaisuudet: väri - vaalea; tiheys - pehmeä, taikinamainen konsistenssi; paikallinen lämpötila - lämmin; lokalisointi - näkyvät ensisijaisesti periorbitaalisesti; ilmestymisen ja katoamisen aika - ilmestyvät aamulla, laskeutuvat illalla.
Niveljärjestelmä	Nivelten symmetria, paikallisen turvotuksen esiintyminen, turvotus sekä nivelten aktiivisuus ja passiivisuus arvioidaan. Nefroottisessa oireyhtymässä potilailla voi esiintyä suurten nivelten turvotusta ( esim. polvi, kyynärpää), koska niiden onteloihin on kertynyt turvotusta.
Auskultaatio, tunnustelu ja lyömäsoittimet	Voimakkaalla yleistyneellä turvotuksella hydroperikardium ilmenee terävinä vaimeina ääninä ja vesirinta ilmaantuu tylsänä lyömäsoittimena ja hengityksen puutteena nesteen kertymisen alueella. Maksan tunnustelussa se voi olla suurentunut ( hepatomegalia).
Pasternatskyn oire	Munuaisten diagnosoinnissa käytetään usein koputusmenetelmää, jossa vasen käsi asetetaan munuaisen projektioalueelle ja oikean käden reunalla tehdään lyhyitä ja ilmeittämättömiä iskuja. Jos potilas tuntee kipua naputtaessa, oiretta pidetään positiivisena.

Verikoe

Tutkimuksen nimi
Yleinen verianalyysi	Tämä tutkimus on määrätty useimpiin sairauksiin. Sen avulla voit määrittää kaikkien verisolujen tason ( erytrosyytit, verihiutaleet, leukosyytit), heidän morfologiset ominaisuudet, leukosyyttikaava ja hemoglobiinitaso. Verinäytteet otetaan aamulla tyhjään mahaan suonesta tai vasemman käden nimettömästä sormesta. Nefroottisen oireyhtymän yhteydessä potilas voi kokea seuraavia muutoksia: leukosytoosi ( kohonnut leukosyyttien määrä); hemoglobiinin ja punasolujen väheneminen ( anemian merkkejä); trombosytoosi ( verihiutaleiden määrän lisääntyminen); kiihtynyt ESR ( punasolujen sedimentaationopeus) . On huomattava, että verihiutaleiden määrän nousu potilailla, joilla on nefroottinen oireyhtymä, on harvinaista ja on yleensä lääkityksen aiheuttama komplikaatio.
Veren kemia	Tämän tutkimuksen avulla voit diagnosoida sisäelinten ja järjestelmien toiminnan, määrittää aineenvaihdunnan ja hivenaineiden tasapainon. Verinäytteet otetaan aamulla tyhjään mahaan kubitaalista ( kyynärluu) suonet. Kerätyn materiaalin määrä on 10 - 20 ml. Nefroottisen oireyhtymän kanssa tutkimuksen tulokset osoittavat muutosta proteiini- ja kolesteroliaineenvaihdunnan indikaattoreissa sekä munuaisten toiminnan indikaattoreissa. Proteiiniaineenvaihdunnan indikaattorit: hypoproteinemia ( vähän proteiinia); hyperalfaglobulinemia ( kohonnut taso alfa-globuliinit); hypoalbuminemia ( alhainen albumiinitaso); Kolesterolin aineenvaihdunnan indikaattorit: hyperkolesterolemia ( korkea kolesteroli); hypertriglyseridemia ( kohonneet triglyseridit); Munuaisten toiminnan indikaattorit: urea ( kohonnut taso osoittaa munuaisten eritys- ja suodatustoiminnan rikkomista); Virtsahappo ( poistaa ylimääräisen typen kehosta, jos munuaiset rikkoutuvat, sen lisääntyminen havaitaan); intiaani ( kohonneet tasot viittaavat lisääntyneeseen proteiinien hajoamiseen ja maksan estetoiminnan heikkenemiseen); kreatiniini ( tutkittiin yhdessä ureatason kanssa). Jos nefroottisen oireyhtymän kehittymisen syy oli krooninen munuaisten tartuntatauti ( esim. glomerulonefriitti), niin tutkimuksen tuloksissa näkyy tulehduksen merkkejä. Tulehduksen indikaattorit: C-reaktiivinen proteiini ( plasmaproteiini, joka lisääntyy tulehduksen yhteydessä); seromukoidi ( osallistuu proteiinien aineenvaihduntaan, kohonnut taso osoittaa tulehdusprosessin olemassaolon); hyperfibrinogenemia ( proteiini, joka osallistuu veren hyytymisprosessiin, auttaa määrittämään akuutin tulehduksen esiintymisen kehossa).
Immunologinen verikoe	Tämä tutkimus auttaa selvittämään immuunijärjestelmän tilan, sen aktiivisuuden, immuunisolujen tilavuuden ja toiminnan sekä vasta-aineiden läsnäolon testimateriaalissa. Verinäytteet otetaan aamulla tyhjään mahaan kyynärastiasta. Potilasta ei suositella aktiiviseen toimintaan edellisenä päivänä. liikunta, ota alkoholia ja tupakoi myös 1-2 tuntia ennen tutkimusta. Immunologinen analyysi määrittää esiintymisen veressä: immuunikompleksit; neutrofiilien vastaiset sytoplasmiset vasta-aineet; lupussolut; T- ja B-lymfosyytit.

Virtsan analyysi

Tutkimuksen nimi	Tutkimuksen kuvaus ja tulokset
Yleinen virtsan analyysi	Tämä tutkimus tehdään sen määrittämiseksi fyysiset ominaisuudet ja virtsan kemiallinen koostumus sekä arvioida mikroskooppisesti sen sedimentti. Virtsa kerätään 150 - 200 ml:n astiaan ja toimitetaan tutkimukseen lähetteen kanssa. Nefroottisen oireyhtymän kanssa tutkimuksen tuloksissa havaitaan seuraavat muutokset: hyperproteinuria ( yli 3,5 g proteiinia virtsassa päivässä); sylindruria ( proteiinien tai soluelementtien konglomeraatit); erytrosyturia ( mahdollinen punasolujen esiintyminen virtsassa); hyperstenuria ( korkea virtsan ominaispaino). Makroskooppisesti havaittu oliguria. Virtsan kirkkaus on sameaa, mikä voi viitata siihen, että siinä on bakteereja, rasvoja, proteiineja, limaa tai verta.
Zimnitskyn testi	Tämän testin avulla voit arvioida päivässä erittyneen virtsan määrän sekä määrittää munuaisten ehkäisytoiminnon. Tätä varten potilaalle annetaan kahdeksan puhdasta purkkia, joihin hänen tulee erittää virtsa päivän aikana. Kuuden aikaan aamulla ensimmäinen virtsaannos lasketaan wc:hen, ja seuraavan kolmen tunnin aikana potilaan on kerättävä virtsa erilliseen purkkiin ( jokaisessa purkissa on etiketti, joka osoittaa virtsan keräämisajan). Nefroottisen oireyhtymän yhteydessä tämä testi paljastaa hyperisostenurian ja oligurian.
Nechiporenko testi	Tämä tutkimus suoritetaan latentin tulehdusprosessin tunnistamiseksi munuaisissa sekä punasolujen, leukosyyttien ja sylinterien lukumäärän määrittämiseksi yhdessä millilitrassa virtsaa. Ennen virtsan keräämistä potilaan on pestävä itsensä. Vapauta sitten ensimmäinen virtsavirta wc-istuimeen ja kerää keskiosa valmistettuun astiaan. Viidestä kymmeneen millilitraa virtsaa sentrifugoidaan laboratoriossa, minkä jälkeen yksi millilitra virtsaa sedimentin kanssa tutkitaan huolellisesti. Nefroottisen oireyhtymän yhteydessä sylinterien, punasolujen ja myös valkosolujen määrä lisääntyy ( jos oireyhtymä johtuu tarttuvasta ja tulehdusprosessista munuaisissa).
Virtsan bakteriologinen analyysi	Terveellä ihmisellä virtsa on yleensä steriiliä. Jos aiempien tutkimusten aikana yhdestä millilitrasta virtsaa löydettiin yli 105 mikrobirunkoa, potilaalle tulee määrätä virtsan bakteriologinen tutkimus. Tämän tutkimuksen avulla voit määrittää patogeenisen mikroflooran tyypin. Bakteerien esiintymistä virtsassa kutsutaan bakteriuriaksi ( esiintyy esimerkiksi glomerulonefriitissä). Virtsa kerätään steriiliin astiaan ( 200 ml). Potilaan on ensin tehtävä ulkoisten sukuelinten wc.
Reberg-Tareevin testi	Tämän tutkimuksen avulla voit määrittää munuaisten eritystoiminnan ja glomerulussuodatuksen. Virtsaa kerättäessä potilaan tulee tyhjentää virtsarakko kello kuusi aamulla ja juoda sitten kaksi lasillista ( 400-500 ml) vettä. Kahden tunnin kuluttua potilaan on kerättävä virtsa valmisteltuun astiaan ja luovutettava verta kyynärlaskimosta. Nefroottisen oireyhtymän yhteydessä eritystoiminto heikkenee ( oliguria), sekä heikentynyt glomerulussuodatus.

Instrumentaalinen diagnostiikka

Tutkimuksen nimi	Tutkimuksen kuvaus
Dynaaminen scintigrafia	Tällä tutkimusmenetelmällä voit arvioida tehokkaasti munuaisten toimintaa sekä sitä, kuinka hyvin ne ovat saaneet verta. Toimenpide suoritetaan antamalla potilaalle suonensisäisesti erityistä radiologista valmistetta, jonka jälkeen suoritetaan munuaiskuvaus. Lääkäri tarkkailee puolen tunnin kuluessa, kuinka injektoitu aine saavuttaa ja kyllästää munuaisten kudokset ja erittyy sitten virtsajohtimien kautta virtsarakkoon.
ultraääni (ultraäänitutkimus )munuainen	Tämän tutkimuksen avulla suoritetaan munuaisten rakenteen diagnoosi ( koko, muoto, sijainti) ja patologisten muodostumien esiintymistä tutkitussa elimessä tutkitaan ( esim. kasvain, kystat). Ultraääni auttaa myös havaitsemaan nesteen esiintymisen vatsaontelossa, jossa on askites.
laskeva suonensisäinen urografia	Tämän tutkimusmenetelmän avulla voit arvioida munuaisten kykyä poistaa röntgensäteitä läpäisemätön aine, joka on aiemmin viety kehoon. Jos potilaalla on patologinen muutos munuaisissa, tämä kyky on heikentynyt. Varjoaine annetaan yleensä potilaalle suonensisäisesti. Kymmenen minuuttia myöhemmin otetaan ensimmäinen kuvasarja, seuraavat kuvat otetaan lääkärin edellyttämällä aikavälillä havaitusta diagnostisesta kuvasta riippuen.
Munuaisbiopsia	Erityisellä neulalla munuaiskudosta otetaan myöhempää käyttöä varten mikroskooppinen tutkimus. Tämä diagnostinen menetelmä auttaa määrittämään munuaisvaurion luonteen.
EKG (elektrokardiogrammi)	Voit arvioida sydämen syklin kiihottumista, supistumiskykyä ja johtuvuutta. Nefroottisen oireyhtymän yhteydessä sydämen sykkeen hidastuminen sekä sydänlihaksen dystrofia ( lihaskerros) vähentämällä verenkiertoa.
Valon röntgensäteet	Radiologinen tutkimusmenetelmä mahdollistaa patologisten muutosten paljastamisen keuhkoissa ja välikarsinassa.

Nefroottisen oireyhtymän hoito

Potilaiden, joilla on nefroottinen oireyhtymä, tulee hakea apua nefrologilta. Nefroottisen oireyhtymän syystä riippuen potilas saattaa kuitenkin tarvita myös erikoiskonsultaatiota. Esimerkiksi potilaan, jolla on lupusnefriitti, saattaa olla tarpeen kääntyä reumatologin puoleen, kun taas diabeettista nefropatiaa sairastavan potilaan on ehkä neuvoteltava endokrinologin kanssa.

Sairaalahoito nefroottisen oireyhtymän vuoksi on välttämätöntä seuraavissa tapauksissa:

• tunnistaa nefroottisen oireyhtymän aiheuttanut perussairaus;
• jos potilaalla on anasarca ja hengitysvajaus;
• jos oireyhtymä aiheutti komplikaatioiden kehittymisen ( esim. bakteerisepsis, peritoniitti, keuhkokuume, tromboembolia).

Nefroottisen oireyhtymän hoito riippuu taudin syystä. Siksi tähän oireyhtymään määrättyjen lääkeaineiden pääryhmien lisäksi potilaalle voidaan määrätä myös etiologista hoitoa ( hoitoa, jonka tarkoituksena on poistaa taudin syy).

Nefroottisen oireyhtymän yhteydessä potilaalle voidaan määrätä seuraavat:

• glukokortikosteroidit;
• sytostaatit;
• immunosuppressantit;
• diureetit ( diureetteja);
• infuusiohoito;

Glukokortikosteroidit

Lisämunuaiskuoren tuottamat steroidihormonit.

Glukokortikosteroideilla on seuraavat vaikutukset kehoon:

• tulehdusta ehkäisevä ( vähentää tulehdusprosessia);
• dekongestantti ( tulehduksen läsnäollessa ne vähentävät nesteen ja proteiinin tunkeutumista fokukseen);
• immunosuppressiiviset ( tämä vaikutus ilmenee lääkkeen vaikutuksesta leukosyyttien ja makrofagien toimintoihin);
• antiallerginen ( vähentää allergisia reaktioita estämällä allergiavälittäjien tuotantoa);
• antishock ( kohonnut verenpaine shokin aikana).

Nefroottisen oireyhtymän yhteydessä potilaalle voidaan määrätä seuraavat lääkkeet:

• prednisoloni;
• triamsinoloni;
• prednisoni.

Nefroottisessa oireyhtymässä glukokortikosteroideilla on tulehdusta estävä vaikutus, ne vähentävät lisääntynyttä kapillaarien läpäisevyyttä ja estävät polymorfonukleaaristen leukosyyttien toimintaa ( neutrofiilit). Myös tätä lääkeryhmää käytetään autoimmuunisairauksien hoidossa.

Lääkkeen nimi	Käyttötapa
Prednisoloni	Aikuiset suun kautta annettava 60-80 mg päivässä on tarkoitettu. lapset Aluksi suun kautta 1-2 milligrammaa painokiloa kohden vuorokaudessa, sitten annosta pienennetään 0,3 - 0,6 mg:aan painokiloa kohti. Lääkkeen määrätty annos tulee jakaa kahdesta neljään annokseen.
Triamcinoloni	Aikuiset on määrätty annos 12-48 milligrammaa päivässä. Lapset 6-12 vuotiaat on tarpeen ottaa 0,416 - 1,7 mg painokiloa kohden.
Prednisoni	Lääkettä määrätään 0,1 - 0,5 mg painokiloa kohden.

Hoidon kesto näillä lääkkeillä määrätään yksilöllisesti käyttöaiheista riippuen. Keskimäärin hoitojakso kestää kuudesta kahteenkymmeneen viikkoon.

On huomattava, että glukokortikosteroidien pitkäaikainen käyttö edellyttää potilaan säännöllistä seurantaa ja testien valvontaa ( kolmen kuukauden välein) klinikalla. Tämä on välttämätöntä otetun lääkkeen negatiivisten vaikutusten havaitsemiseksi ajoissa. Myös luukadon vähentämiseksi potilaalle voidaan määrätä kalsiumia ja D-vitamiinia.

Glukokortikosteroideja käytettäessä potilas voi kokea seuraavia sivuvaikutuksia:

• lisääntynyt ruokahalu;
• painonnousu;
• verenpainelukujen nousu;
• lihassurkastumatauti;
• venytysmerkit iholla ja muut.

Sytostaatit

Nefroottisessa oireyhtymässä yksin tai yhdessä glukokortikosteroidien kanssa potilaalle voidaan määrätä sytostaattia ( estää solujen jakautumista).

Sytostaattia voidaan määrätä seuraavissa tapauksissa:

• jos potilas on vastustuskykyinen immuniteetti) Vastaan hormonihoito;
• lapset yhdessä glukokortikosteroidilääkkeiden kanssa;
• jos hormonaalinen hoito ei tuonut toivottua tulosta;
• jos potilaalla on vasta-aiheita glukokortikosteroidien ottamiseen.

Potilaalle, jolla on nefroottinen oireyhtymä, voidaan määrätä seuraavia lääkkeitä:

• syklofosfamidi ( kahdesta kolmeen milligrammaa painokiloa kohden päivässä suun kautta 8-12 viikon ajan);
• klorambusiili ( 0,15–0,2 milligrammaa painokiloa kohden päivässä suun kautta 8–10 viikon ajan).

Immunosuppressantit

Tätä lääkeryhmää käytetään immuunijärjestelmän keinotekoiseen tukahduttamiseen autoimmuunisairauksissa ( esim. systeeminen lupus erythematosus, autoimmuuninen glomerulonefriitti) tai autoimmuunisairaudet. Näissä sairauksissa havaitaan spesifisten antigeenien tuotantoa vasteena tähän lymfosyyttien ( immuunisolut ) alkavat tuottaa vasta-aineita, mikä johtaa myöhemmin immunopatologisten prosessien kehittymiseen. Immunosuppressanttien toiminnan tarkoituksena on estää vasta-aineiden tuotantoprosessi.

Nefroottisen oireyhtymän kanssa voidaan määrätä seuraavia lääkkeitä:

• atsatiopriini ( ota suun kautta puolitoista milligrammaa painokiloa kohti päivässä);
• syklosporiini ( ottaa suun kautta 2,5-5 mg painokiloa kohti päivässä).

Lääkkeitä, kuten takrolimuusia ja mykofenolaattia, voidaan myös määrätä. Annos ja hoidon kesto näillä lääkkeillä määrätään yksilöllisesti indikaatioiden, taudin kulun vakavuudesta sekä samanaikaisesti käytettävien lääkkeiden annoksesta riippuen.

Diureetit

Näitä lääkkeitä käytetään turvotuksen oireenmukaiseen hoitoon ( vähentää turvotusta). Ne lisäävät virtsan tuotantoa vähentämällä veden ja suolojen takaisinimeytymistä munuaistiehyissä ja estämällä natriumin takaisinabsorptiota.

Diureettisten lääkkeiden annostus ja hoidon kesto määräytyvät potilaan turvotuksen ja proteinurian vakavuudesta riippuen.

Infuusiohoito

Tämäntyyppinen hoito perustuu erityisten liuosten tuomiseen verenkiertoon tietyssä tilavuudessa ja pitoisuudessa.

Liuosten suonensisäisellä infuusiolla on seuraavat terapeuttiset vaikutukset kehossa:

• kiertävän veren tilavuuden normalisointi;
• kehon nesteytyminen kuivumisen aikana;
• kehon vieroitus lisäämällä erittyneen nesteen määrää ( diureesi);
• aineenvaihduntaprosessien normalisointi.

Nefroottisen oireyhtymän kanssa voidaan määrätä seuraavat ratkaisut:

• albumiini;
• tuore pakastettu plasma;
• reopoliglyukin.

Ratkaisun nimi	Kuvaus ja käyttötapa
Albumen	Se on yksi tärkeimmistä plasman muodostavista proteiineista. Tämä proteiini saadaan erottamalla ihmisen plasman komponentit. kompensoi proteiinien puutetta ( albumiini); lisää verenpainetta; täydentää kiertävän veren määrää; ylläpitää onkoottista painetta plasmassa; siirtää nestettä kudoksista verenkiertoon ja edistää sen pidättymistä. Yleensä, nefroottinen oireyhtymä, käyttöönotto kaksikymmentä prosentuaalinen ratkaisu lääkettä 200 - 300 ml päivässä.
Tuore pakastettu plasma	Plasma on veren nestemäinen osa, joka sisältää proteiineja, hiilihydraatteja, lipidejä ja entsyymejä. Valmis liuos saadaan sentrifugoimalla verta, jossa sen muodostuneet elementit erotetaan nesteosasta. Tämän lääkkeen vaikutusmekanismi on seuraava: lisää kiertävän veren määrää; täydentää immunoglobuliinien ja ravintoaineiden puutetta; normalisoi ja ylläpitää onkoottista painetta. Nefroottisen oireyhtymän yhteydessä potilaalle voidaan määrätä 500-800 ml:n lisääminen plasmaa indikaatioista ja tilan vakavuudesta riippuen.
Reopoliglyukin	Se on plasmakorvausliuos, joka sisältää 10 % dekstraania. Tämän lääkkeen vaikutusmekanismi on seuraava: vaikuttaa kudoksissa olevaan nesteeseen kuljettaen sen verenkiertoon; vähentää veren viskositeettia; parantaa verenkiertoa pienissä verisuonissa; estää verisolujen paakkuuntumista verihyytymien kehittyminen). Tämä liuos annetaan suonensisäisesti, tiputetaan 500 ml:n määrä päivässä.

Antibiootit

Infektion kehittymisen estämiseksi ja myös jos nefroottisen oireyhtymän aiheuttaa krooninen glomerulonefriitti, potilaalle määrätään antibakteerisia lääkkeitä.

Ratkaisun nimi	Farmakologinen ryhmä	Käyttötapa
Ampisilliini	Penisilliinit	Aikuiset 500 mg suun kautta 4-6 kertaa päivässä on määrätty. lapset kuukauden kuluttua lääkkeen määrä on sata milligrammaa painokiloa kohti.
Kefatsoliini	Kefalosporiinit	Lääke annetaan suonensisäisesti tai lihakseen. Aikuiset anto on määrätty yhdestä neljään grammaan kahdesta kolmeen kertaa päivässä. lapset annos lasketaan 20-50 mg painokiloa kohti.
Doksisykliini	Tetrasykliinit	Aikuiset ota 100 - 200 mg kerran - kahdesti päivässä. lapset yhdeksän-kaksitoista vuoden ikäisille, annos määrätään kahdesta neljään milligrammaa painokiloa kohden.

Nefroottisen oireyhtymän tromboembolisten komplikaatioiden kehittymisen estämiseksi potilaalle voidaan määrätä pieninä annoksina antikoagulantteja ( esim. hepariini, fraksipariini).

Lisäksi, jos potilaalla on verenpaineen nousu, hänelle voidaan määrätä seuraavat lääkeryhmät:

• ACE:n estäjät ( angiotensiiniä konvertoiva entsyymi) - lääkkeet, kuten esimerkiksi enalapriili, kaptopriili, lisinopriili;
• Ca-ionin salpaajat ( kalsiumia) - lääkkeet, kuten esimerkiksi nifedipiini, amlodipiini;
• angiotensiinireseptorin salpaajat - sellaiset lääkkeet kuin esimerkiksi losartaani, valsartaani.

Annostus ja hoidon kesto näillä lääkeryhmillä määrätään yksilöllisesti käyttöaiheista riippuen.

Ruokavalio

Munuaisten toimintahäiriöiden tapauksessa potilaalle määrätään ruokavalio numero seitsemän, jonka avulla voit normalisoida aineenvaihduntaa, diureesia sekä estää turvotuksen kehittymistä ja vähentää sen ilmenemistä.

Ruokavalion vakavuus määräytyy seuraavien indikaattoreiden mukaan:

• turvotuksen esiintyminen ja vakavuus;
• proteiinitaso virtsatestin tuloksissa;
• valtimoverenpaineen esiintyminen;
• munuaisten kyky erittää typpeä sisältävää jätettä.

Nefroottisen oireyhtymän ruokavalio on seuraava:

• päivähinta sisältää kulutuksen 2750 - 3150 kilokaloria;
• päivän aikana aterioiden määrä on viisi - kuusi kertaa;
• ruoan syöminen keitettynä, haudutettuna ja raakana;
• suolan saannin vähentäminen kahdesta neljään grammaan päivässä tai sen täydellinen poissulkeminen ( auttaa vähentämään nesteen ylikuormitusta kehossa);
• proteiinipitoisen ruoan syöminen yhdestä kahteen grammaa painokiloa kohden ( lisääntyneen proteiinihäviön vuoksi);
• vedenkulutuksen rajoittaminen ( turvotuksen vähentämiseksi), ottamiseen tarvittava nestemäärä lasketaan potilaan päivittäisen diureesin määrästä lisäämällä 500 ml ( esimerkiksi jos potilas erittää 500 ml virtsaa, lisätään vielä 500 ml ja saadaan päivämäärä, eli litra);
• syömällä runsaasti kaliumia sisältäviä ruokia diureettisten lääkkeiden käytön vuoksi);
• eläinrasvojen kulutuksen vähentäminen 80 grammaan päivässä ( jos hyperlipidemiaa havaitaan);
• hiilihydraattipitoisten ruokien kulutus, jopa 450 grammaa päivässä.

Tuotteet, jotka on sallittu kuluttaa	Tuotteet, joiden käyttö on kielletty
suolattomat leipomotuotteet	soodalla tai suolalla paistettua leipää ja makeisia
vähärasvaista lihaa ( esim. kana, kani, vasikanliha) ja kala ( esim. kummeliturska, kuha, turska, ristikarppi)	rasvainen liha ( esim. sianliha, lammas) ja kala ( esim. silli, lohi, makrilli)
maito, rasvaton raejuusto, smetana ( vähärasvainen)	juustot, kerma, rasvainen raejuusto ja smetana
kasvis ja voita	sian-, lampaan- ja naudanliharasvat sekä margariini
erilaisia ​​muroja ja pastaa	herneet, pavut, pavut, linssit ja soijapavut ( palkokasveja)
erilaisia ​​vihanneksia ja hedelmiä, raakoja, keitettyjä tai haudutettuja	suolakurkku ja marinadi sekä retiisit, retiisit, pinaatti, sipulit ( raaka), valkosipulia
kisselit, hillot, hyytelö, tikkari, sokeri, hunaja ja hillo	suklaamakeiset, jäätelö, vaniljakastike
tomaatti- tai maitopohjaiset kastikkeet, kasviskastikkeet	rasvaiseen lihaan ja kalaan perustuvat kastikkeet
sitruunahappoa, laakerinlehteä, kanelia ja vanilliinia	suola ( mahdollinen rajoitus), pippuria, piparjuurta ja sinappia, tilliä, persiljaa
teetä marjoista, hedelmistä ja ruusunmarjoista	vahva tee, kaakao, kahvi, hiilihapotetut juomat

Nefroottisen oireyhtymän seuraukset

Metaboliset muutokset nefroottisessa oireyhtymässä voivat johtaa seuraavien komplikaatioiden kehittymiseen:

• tarttuva prosessi;
• hyperlipidemia ja ateroskleroosi;
• hypokalsemia;
• hyperkoaguloituvuus;
• hypovolemia.

tarttuva prosessi

Nefroottisen oireyhtymän suurin vaara on lisääntynyt alttius tarttuvan prosessin kehittymiselle, jonka voivat aiheuttaa streptokokki, pneumokokki, Haemophilus influenzae, Escherichia coli ja muut gram-negatiiviset mikro-organismit. Tämä komplikaatio liittyy elimistön puolustuskyvyn heikkenemiseen lisääntyneestä immunoglobuliinien ja komplementtijärjestelmän komponenttien katoamisesta ( esim. proteinaasi, glykoproteiini). Nefroottisen oireyhtymän yleisimmät infektiokomplikaatiot voivat olla bakteeriperäinen sepsis, keuhkokuume ja peritoniitti.

Seuraavat tekijät voivat lisätä infektioprosessin kehittymisen riskiä:

• immunoglobuliinin menetys virtsassa;
• laajalle levinnyt turvotus, joka on suotuisa ympäristö infektion kehittymiselle;
• proteiinin puutos;
• leukosyyttien alentunut antibakteerinen aktiivisuus;
• käyttöä immunosuppressiivisen hoidon oireyhtymän hoidossa.

Hyperlipidemia ja ateroskleroosi

Hyperlipidemiaa voidaan pitää nefroottisen oireyhtymän tyypillisenä piirteenä pikemminkin kuin komplikaationa. Tämä liittyy hypoproteinemiaan ja onkoottisen paineen laskuun nefroottisessa oireyhtymässä, mikä lopulta johtaa kiihtyneeseen maksan proteiinisynteesiin, mukaan lukien lipoproteiinit.

Lisäksi lipaasitason lasku ( entsyymi, joka osallistuu rasvojen hajoamiseen) johtaa dissimilaation vähenemiseen ( aineiden hajoaminen) lipidi ja sen esiintyminen virtsassa.

Tutkimusten mukaan ateroskleroosia esiintyy useammin potilailla, joilla on nefroottinen oireyhtymä kuin terveillä samanikäisillä. On huomattava, että potilaan hyperkolesterolemia lisää riskiä sairastua ateroskleroosiin, mikä on myös uhka sydäninfarktin kehittymiselle.

hypokalsemia

Hypokalsemia on melko yleinen nefroottisessa oireyhtymässä, ja sen aiheuttaa yleensä matala taso albumiini veriplasmassa. Tämä komplikaatio voi johtaa luun tiheyden laskuun sekä niiden väärään histologiseen rakenteeseen. Tämän voi laukaista D-vitamiinia sitovan proteiinin hukka virtsassa, jota seuraa D-vitamiinin puutos ja sen seurauksena kalsiumin imeytymisen väheneminen suolistossa.

On huomattava, että hypokalsemia voi johtua myös suurista annoksista. steroidilääkkeet. Tämä kysymys on kuitenkin toistaiseksi kiistanalainen.

hyperkoagulaatio

Laskimotromboosi ja keuhkoembolia ovat yleisiä nefroottisen oireyhtymän komplikaatioita. Hyperkoagulaatio johtuu tässä tapauksessa antikoagulanttiproteiinien, kuten antitrombiini III:n ja profibrinolysiinin, häviämisestä virtsassa sekä samanaikaisesta hyytymistekijöiden, erityisesti tekijöiden I, VII, VIII ja X lisääntymisestä.

Korkea hyperkoagulaatioriski oikeuttaa profylaktisen antikoagulanttihoidon käytön jatkuvan nefroottisen oireyhtymän kuuden ensimmäisen kuukauden aikana.

hypovolemia

Hypovolemia kehittyy johtuen siitä, että nefroottiselle oireyhtymälle tyypillinen hypoalbuminemia johtaa plasman onkoottisen paineen laskuun. Painemuutos johtaa plasmanesteen häviämiseen interstitiaalisessa kudoksessa ja vähentää kiertävän veren tilavuutta.
Hypovolemiaa havaitaan yleensä vain, kun potilaan seerumin albumiinitaso on alle 1,5 g/dl.

rinnakkaisten sairauksien hoito ( esim. diabetes mellitus, systeeminen lupus erythematosus).

Melkein mikä tahansa antibiootti voi aiheuttaa nefropatiaa, joten näiden lääkkeiden jako ei-nefrotoksisiin, fakultatiivisiin ja pakollisiin nefrotoksisiin on menettänyt merkityksensä. Usein siihen liittyy penisilliinisarjan antibioottien ryhmä sivuvaikutus munuaisiin 7-8 %:ssa tapauksista, ja jopa hyvin pieni annos (sharifikaatiotestin aikana) voi aiheuttaa nefropatiaa. Kuvataan ampisilliini-, metisilliini-, fenoksimetyylipenisilliini-, makrolid- ja erytromysiinihoidon aiheuttamia munuaisvauriotapauksia. Tetrasykliineistä tulee vaarallisia munuaisille, kun niitä yhdistetään diureettien, litiumkarbonaatin sekä pitkäaikaisen varastoinnin kanssa (niiden nefrotoksisia metaboliitteja ovat hydrotetrasykliini ja epihydrotetrasykliini). Levomysetiini osoittaa nefrotoksisuutta harvemmin kuin tetrasykliini.

Nefrotoksiset antibiootit

Useimmat kliinikot asettavat aminoglykosidit etusijalle munuaistoksisuuden kannalta - neomysiini, gentamysiini, kanamysiini, tobramysiini. Erityisen usein (noin 35 %:lla potilaista) nefropatiaa esiintyy, kun näitä lääkkeitä yhdistetään furosemidin, sisplatiinin, kefalotiinin, kefaloridiinin, polymyksiinin, vankomysiinin kanssa sekä henkilöillä, joilla on hyperkreatinemia.

Tuberkuloosilääkkeistä streptomysiini, benemysiini, rifampisiini, rifadiini jne. voivat vaikuttaa haitallisesti munuaisten rakenteeseen ja toimintaan.

Munuaissairaudissa kefalosporiineja käytetään usein tehokkaina ja suhteellisen vähemmän nefrotoksisina lääkkeinä. On kuitenkin raportoitu vakavia komplikaatioita (kuolemaan johtaneen akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen asti), jotka ovat aiheuttaneet kefaloridiini, kefatsoliini sekä uudet kinoloniryhmän antibiootit (siprofloksasiini jne.).

Patogeneesi

Antibioottien ja monien muiden lääkkeiden aiheuttamien nefropatioiden esiintymisessä ja kehittymisessä allergiset ja toksiset mekanismit ja niiden yhdistelmät ovat tärkeitä. Johtava rooli on herkistyminen lääkeantigeeneille (immunokompleksi-, solu- tai vasta-ainevaurio munuaiskudokselle). Toksinen vaikutus toteutuu sekä suoraan nefronin tasolla, erityisesti sen putkimaisessa osassa, että epäsuorasti - hemodynamiikan, mikroverenkierron, homeostaasin (dyselectrolitemia), aineenvaihdunnan ja vastaavien ensisijaisen häiriön vuoksi.

Jotkut aminohapot, jotka ovat osa antibiootteja, voivat estää transmetylaatioprosesseja munuaisissa. Näiden lääkeaineiden negatiivinen vaikutus johtuu joskus siitä, että ne estävät nukleiinihappojen synteesiä munuaisten parenkyymassa, erityisesti proksimaalisten tubulusten epiteelissä.

Tietty tärkeä on niiden reseptorien yksilöllinen herkkyys, joiden kautta lääkkeiden vaikutukset suoritetaan, ottaen huomioon fysiologisten ja biokemiallisten prosessien rytmi, mukaan lukien tuhoutumis- ja korjausprosessit.

Morfologia

Morfologiset muutokset munuaisissa riippuvat antibioottien aiheuttaman patologisen prosessin luonteesta. Akuuttiin interstitiaaliseen nefriittiin liittyy interstitiumin turvotus ja solujen infiltraatio (eosinofiilit, mononukleaariset solut, jättiläissolut). tubulusten fokaaliset vauriot. klo elektronimikroskopia tarkkaile sulkeumia mitokondrioiden hajoamistuotteiden sytoplasmassa. Muutokset solukalvojen läpäisevyydessä ja niiden lipidikoostumuksessa ovat ominaisia ​​polyeeniantibioottien aiheuttamille vaurioille. Nefropatiassa, jonka synnyssä humoraalisen ja solun immuniteetin muutoksilla on johtava rooli, glomerulusten vauriot ovat mahdollisia, pienestä vakavaan, kuten poststreptokokki- tai lupus GN. ARF:lle tyypillinen tubulusnekroosi.

Kroonisessa kulmassa kroonisen nefropatian kehittymisen loppuvaiheessa muodostuu degeneratiivisia muutoksia munuaistiehyissä (pääasiassa proksimaalisissa), sidekudoselementtien proliferaatiota, interstitiumin infiltraatiota, glomerulusten runsautta, verisuonivaurioita (hemorragisen vaskuliitin ilmenemismuotoja) ja CRF:lle tyypillisiä morfologisia merkkejä.

Luokittelu.

Tärkeimmät antibioottien aiheuttamat nefropatiat ovat akuutti munuaisten vajaatoiminta, akuutti tai krooninen interstitiaalinen nefriitti ja glomerulonefriitti.

• Munuaisvaurioiden kliiniset oireet ja hoito antibiooteilla
  Kliiniset oireet. Oireet koostuvat usein lääkesairauden yleisistä ilmenemismuodoista (kuume, ihottuma, muutokset hermostossa, ruuansulatuksessa, sydän- ja verisuonitaudissa...

Säteilyä läpäisemättömien aineiden nefrotoksinen vaikutus - abstrakti katsaus Yu.A. Pytelin ja I.I. Zolotareva "Virheet ja komplikaatiot urologisten sairauksien röntgendiagnostiikassa".

Säteilyä läpäisemättömien aineiden nefrotoksinen vaikutus.

Toksinen nefropatia tulee ymmärtää munuaisten rakenteen ja toiminnan patologisina muutoksina, jotka johtuvat kemiallisten ja biologisten tuotteiden vaikutuksesta, jotka tuottavat myrkyllisiä aineenvaihduntatuotteita, joilla on haitallinen vaikutus munuaisiin. Munuaisten vaurioihin voi liittyä proteinuriaa, akuuttia tubulusnekroosia, medullaarinekroosia ja akuuttia munuaisten vajaatoiminta. Varjoaineiden munuaistoksisuuden patogeneesin perustana on vasokonstriktio, joka voi johtua suorasta endoteelin vauriosta tai proteiinisitoutumisesta sekä punasolujen agglutinaatiosta ja tuhoutumisesta.

Säteilyä läpäisemättömän tutkimuksen vakava komplikaatio on akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen. R. O. Berkseth ja S. M. Kjellstrand osoittavat, että noin 10 %:ssa tapauksista akuutti munuaisten vajaatoiminta johtuu röntgensäteitä läpäisemättömien lääkkeiden käytöstä.

Nämä komplikaatiot voivat ilmetä kliinisesti interstitiaalisena tubulusnefriittinä, tubulaarisena nefroosina tai sokkimunuaisena. Morfologisesti havaitaan verisuonihäiriöt: tromboosi, infarktit, glomerulaaristen kapillaarien seinämän fibrinoidinekroosi, inter- ja intralobulaariset valtimot.

V. Uthmann et ai. osoittavat, että röntgensäteitä läpäisemättömillä aineilla on mahdollinen munuaistoksinen vaikutus. Tässä tapauksessa niiden osmolaarisuus on erittäin tärkeä. Angiografian jälkeen kirjoittajat löysivät tyypillisiä osmoottisen nefroosin merkkejä munuaisten proksimaalisista tubuluksista. Merkkejä akuutista munuaisten vajaatoiminnasta voi ilmaantua ensimmäistä kertaa tuntikausia sen jälkeen, kun varjoaine on joutunut vereen. Munuaisten vajaatoiminnasta huolimatta hypokalemia ilmaantuu, sitten kehittyy dyspeptisiä häiriöitä, vatsakipua, ihottumaa, joita pidetään yleensä osoituksena lääkkeen intoleranssista. Akuutti munuaisten vajaatoiminta johtuu munuaisen kortikaalisen aineen iskemiasta vasteena verenkiertohäiriölle. Patologiset anatomiset tiedot viittaavat akuutin interstitiaalisen tai tubulaarisen interstitiaalisen nefriitin kehittymiseen. Toisinaan esiintyy munuaisen kortikaalisen aineen nekroosia.

D. Kleinkhight et ai. selittää akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä sillä tosiasialla, että kiertävät immuunikompleksit voivat aiheuttaa aivokuoren perfuusion laskua, mikä johtaa munuaisiskemiaan ja anuriaan. Tämä lausunto perustuu hemagglutinaatioreaktion ja vasta-aineiden hemolyyttisen reaktion määritystuloksiin useille varjoaineille käyttämällä antiglobuliinitestiä. Samanaikaisesti kirjoittajat eivät sulje pois mahdollisuutta kehittää akuutti munuaisten vajaatoiminta, joka johtuu hemolyysistä antigeeni-vasta-ainekompleksin muodostumisen ja komplementin kiinnittymisen seurauksena potilaan punasoluihin.

Syynä joidenkin varjoaineiden munuaistoksisuuteen voi olla myös niiden aineiden korkea pitoisuus tubulussoluissa, jotka normaalisti erittyvät maksasta, mutta jotka eivät pääse sappeen sappirakon tukkeutuessa tai maksan parenkyymin vaurioituessa.

Maksasairauksien, erityisesti sen antitoksisen toiminnan loukkauksen yhteydessä, kun munuaiset tarjoavat kompensoivan vaikutuksen sen neutraloivalle toiminnalle, varjoaineiden nefrotoksinen vaikutus lisääntyy jyrkästi ja munuaisten komplikaatioiden esiintyminen on todennäköisempää. Tässä suhteessa munuaisten röntgensäteitä läpäisemätön tutkimus hepatopatiassa ei ole turvallista.

On raportoitu akuutin munuaisten vajaatoiminnan esiintymisestä erittyvän urografian jälkeen potilailla, joilla on multippeli myelooma.
Multippelia myeloomaa sairastavien potilaiden munuaisten vajaatoiminnan patogeneesissä proteiinisylinterit tukkivat mekaanisesti munuaistiehyet, mitä seuraa prosessiin osallistuvien nefronien surkastuminen ja virtsaamisen lopettaminen. Eritys- ja erityisesti infuusiourografian aikana tapahtuu kehon kuivumista, joten tällaisilla potilailla on tarpeen maksimoida diureesi ja antaa heille riittävä määrä nestettä. Tämä suositus koskee myös potilaita, joilla on tuntemattoman alkuperän proteinuria ja jotka tarvitsevat munuaisten röntgentutkimusta.

Komplikaatioiden hoito on pikemminkin oireenmukaista kuin patogeneettistä; niiden ehkäisy on vaikeaa. Seuraavat syyt käsitellään: allergiset reaktiot, suora toksisuus, farmakologinen jodidiosynkrasia, kuivuminen jne.

Koska varjoaineen antamiseen liittyvät reaktiot muistuttavat anafylaktista sokkia usein havaitun hengenahdistuksen ja kollapsien vuoksi, jotka häviävät adrenergisten lääkkeiden käytön jälkeen, yleisesti uskotaan, että nämä reaktiot ovat allergisia.

On olemassa mielipide reaktion riippuvuudesta varjoaineen määrästä ja pitoisuudesta. R. May ja R. Nissi uskovat, että allergiset haittavaikutukset olisivat yhtä voimakkaita millä tahansa varjoaineannoksella. J. V. Gillenwater, joka ei kuitenkaan kannata allergiateoriaa, uskoo kuitenkin, että korkeilla pitoisuuksilla ja suuri annos varjoaineista tulee myrkyllisiä kudoksille. C. Hanssonin ja G. Lindholmin, M. J. Chamberlainin ja T. Sherwoodin, N. Miltonin ja R. Gottliebin mukaan infuusiourografia, jossa käytetään runsaasti varjoainetta, pahentaa vain harvoin perussairauden kulkua vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa. Tämä selittyy sillä, että munuaisten vajaatoiminnassa varjoainetta erittyy maksa ja suolet.

Potilaille, joilla on piilevä munuaisten vajaatoiminta, on suositeltavaa määrätä Lasix tutkimuksen jälkeen varjoaineen nopean poistamiseksi ja sen suuremman laimentumisen saavuttamiseksi.

Niin, urologisissa tutkimuksissa käytetyt korkeakontrastiset valmisteet ovat suhteellisen vähän myrkyllisiä, mutta jos munuaisten tai maksassa on piilotettu tai ilmeinen toiminnallinen vajaatoiminta, niiden käyttö verisuonisänky voi olla syynä nefro- tai hepatopatiaan.

Angiografinen tutkimus ei ainoastaan ​​tarjoa arvokasta tietoa diagnoosin määrittämiseen ja järkevän hoitotaktiikoiden määrittämiseen, vaan se toimii myös "provokatiivisena" testinä, joka paljastaa joidenkin parenkymaalisten elinten piilevän toiminnallisen vajaatoiminnan. Tämä mahdollistaa komplikaatioiden estämisen ja patologisen prosessin aktivoitumisen vastaavassa elimessä potilaan valmistelun aikana leikkaukseen, anestesiaan ja leikkauksen jälkeisenä aikana.

Nefrotoksisuus on kemikaalien ominaisuus, joka vaikuttaa kehoon ei-mekaanisesti

aiheuttamalla munuaisten rakenteellisia ja toiminnallisia häiriöitä. Nefrotoksisuus voi

esiintyvät kemikaalien (tai niiden metaboliittien) suoran vuorovaikutuksen seurauksena

munuaisten parenkyyma ja epäsuora vaikutus, pääasiassa hemodynamiikan muutosten kautta,

sisäisen ympäristön happo-emäs-tasapaino, massiivinen tuotteiden muodostuminen kehossa

munuaisten kautta erittyvien soluelementtien myrkyllinen tuhoutuminen (hemolyysi,

rabdomyolyysi).

Tarkassa mielessä vain suoraan vaikuttavia lääkkeitä voidaan kutsua nefrotoksiksi.

munuaisissa aineet, joille elimen herkkyyskynnys on huomattavasti alhaisempi kuin muiden elinten ja

järjestelmät. Käytännössä munuaistoksisia aineita kutsutaan kuitenkin usein aineiksi, joilla on

munuaistoksisuus.

Taulukossa 1 on luettelo myrkyllisistä aineista, joilla on suhteellisen korkea suora nefrotoksisuus.

toiminta. Luettelo aineista, joilla tiedetään olevan epäsuora myrkyllinen vaikutus munuaisiin

paljon laajempi ja sisältää yli 300 tuotetta.

Taulukko 1. Aineet, jotka aiheuttavat akuutteja ja kroonisia munuaisvaurion muotoja

Metallit Tekniset nesteet Muut

hiilitetrakloridi

Dikloorietaani

Trikloorietyleeni

Kloroformi

etyleeniglykoli

dietyleeniglykoli

epikloorihydriini

Etyleeniglykolieetterit

Heksakloori-1,3-butadieeni

diklooriasetyleeni

hiilidisulfidi

Paraquat

Mykotoksiinit (mukaan lukien pallidum-toksiinit)

Cantharidin

Penisilliini

Asetyylisalisyylihapon johdannaiset

Kefaloridiini

Puromysiini

aminonukleosidi

Lääkehoidosta, tahattomasta tai tahallisesta päihtymyksestä, työstä tai

saastuneessa ympäristössä asuessaan merkittävä osa väestöstä on jatkuvasti alttiina

altistuminen mahdollisille munuaistoksisille aineille. Määritä kunkin ilmoitetun panoksen määrä

syitä rekisteröityjen kroonisten ja akuuttien nefropatioiden kokonaismäärässä ei tällä hetkellä ole

näyttää mahdolliselta.

Joidenkin tietojen mukaan yli 10 miljoonaa ihmistä maailmassa on jatkuvassa kosketuksessa aineiden kanssa

joilla on vakava nefrotoksisuus. Ilmoitettujen akuuttien munuaistapausten esiintymistiheys

riittämättömyys on noin 2/1000. Joidenkin tutkijoiden mukaan noin 20 % on seurausta

kemialliset vaikutukset, lähinnä huumeet. Lääkkeet ovat myös tärkeimpiä, mm

muut kemialliset tekijät, kroonisen nefropatian syy. Joidenkin tietojen mukaan vain

Kolmannessa kroonisista munuaissairauksista johtuu muiden kuin huumausainekipulääkkeiden väärinkäyttö

riittämättömyyttä. On huomattava, että puolessa havaituista elimen sairauksista

patologian syyt jäävät epäselväksi. On mahdollista, että munuaisten patologia johtuu

ympäristösaasteiden krooniset vaikutukset, teollisuuden vaarat (raskasmetallit, orgaaniset

liuottimet jne.) paljon useammin kuin yleisesti uskotaan. Yksittäiset havainnot tukevat tätä.

oletus. Näin ollen henkilöillä, jotka ovat jatkuvasti alttiina raskasmetalleille (lyijy,

kadmium) munuaisten vajaatoimintaan liittyvien kuolemien esiintyvyys on huomattavasti keskimääräistä korkeampi.

1. Elimen anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet

Munuainen on äärimmäisen monimutkainen elin sekä morfologian että fysiologian kannalta, tärkeimmät toiminnot

joka - aineenvaihduntatuotteiden erittyminen elimistöstä (katso kohta "Ksenobioottien eristäminen

eliö (eritys)"), vesi- ja elektrolyyttitasapainon säätely. Muiden toimintojen joukossa: synteesi

D-vitamiinin aineenvaihdunnan entsyymit, reniini, joka osallistuu angiotensiinin muodostukseen,

aldosteroni, joidenkin prostaglandiinien synteesi jne.

Vain noin 300 grammaa (alle 1 % ihmisen painosta) painava parillinen elin saa noin

25% sydämen minuuttitilavuudesta. Veri toimitetaan nefroniin - toiminnallisesti -

munuaisten morfologiset yksiköt (noin 106 nefronia per munuainen). Jokainen nefroni koostuu verisuonesta

osat - afferentti arterioli, kapillaarikeräs, efferentti arterioli; Bowmanin kapseli

ympäröi verisuonten glomerulusta, johon ensisijainen virtsa suodatetaan; järjestelmät

mutkaisia ​​ja suoria tubuluksia (munuaistiehyen suoran segmentin U-muotoinen rakenne on ns.

Henlen silmukka), joka yhdistää Bowmanin kapselin liitäntä- ja keräyskanavaan, jonka kautta

virtsa erittyy elimistöstä.

Bowmanin kapselin ympäröimä kapillaarikeräs on monimutkaisesti organisoitu molekyyli

suodatin, joka säilyttää aineet, joiden molekyylipaino on yli 40 000 daltonia (useimmat proteiinit

veri), mutta läpäisee useimmat ksenobiootit ja endogeenisten aineiden aineenvaihduntatuotteet

("liete"). Noin 20 % munuaisten läpi virtaavasta veriplasman tilavuudesta kulkee (suodattuu pois)

kapillaareista glomeruluskapseliin (180 litraa päivässä). Tuloksena olevasta suodoksesta putkissa takaisin

imeytyy vereen suurin osa vesi, natriumkloridi, muut suolat. Kiitos mitä tapahtuu

virtsaan erittyvät myrkylliset aineet keskittyvät merkittävästi tietyille osastoille

nefroni (pääasiassa proksimaaliset munuaistiehyet) ja munuaisten interstitiaalinen kudos.

Munuaisen glomeruluksen vaskulaarisen navan alueella afferentin arteriolin yhtymäkohdassa siihen

periglomerulaarinen (juxtaglomerulaarinen) kompleksi sijaitsee. Se muodostuu

juxtaglomerulaariset epitelioidisolut, jotka muodostavat mansetin afferentin arteriolin ympärille

distaalisen munuaistiehyen "tiheän pisteen" erikoistuneet solut (sijaitsevat alueella

sen anatominen kosketus glomerulaariseen napaan) ja mesangiaalisolut, jotka täyttävät tilan

kapillaarien välissä. Kompleksin tehtävänä on säädellä verenpainetta ja vesi-suolaa

aineenvaihduntaa kehossa säätelemällä reniinin eritystä (verenpaineen säätely) ja verenkiertoa

munuaisarterioli (munuaiseen tulevan veren määrän säätely). Kompleksin osallistuminen

toksisen munuaisvaurion patogeneesi (katso alla).

Koska tärkeimmät kuljetus- ja keskittymisprosessit tapahtuvat proksimaalissa

tubulukset, myrkylliset aineet vahingoittavat useimmiten tätä nefronin osaa. Lisäksi prosessit

kulkeutuminen munuaistiehyiden proksimaalisiin osiin (veden imeytyminen, eritysprosessit),

ovat erittäin energiaintensiivisiä, mikä tekee niistä erittäin herkkiä iskemialle.

Henlen silmukassa virtsan lisäkonsentraatio suoritetaan vastavirtamekanismin ansiosta.

Jotkut aineet, kuten kipulääkkeet, urea, eivät imeydy takaisin proksimaaliseen tubulukseen, mutta

keskittynyt voimakkaasti Henlen silmukkaan. Näiden aineiden suurin pitoisuus löytyy

putket ja keräyskanava. Tämä prosessi on antidiureettisen hormonin hallinnassa. SISÄÄN

sama nefronin osa, koska verestä erittyy liikaa vety- tai ammoniumioneja,

virtsan pH muodostuu.

Toinen tärkeä munuaisten tehtävä, joka vaikuttaa useiden aineiden nefrotoksisuuteen, on niiden

kyky metaboloida ksenobiootteja. Vaikka aineenvaihduntanopeus on paljon alhaisempi kuin vuonna

Maksa, samat entsymaattiset järjestelmät määritetään täällä ja biotransformaation intensiteetti

tarpeeksi korkea. Sytokromi-P450-riippuvaisten oksidaasien aktiivisuustaso on korkein suoraviivaisesti

(pars recta) proksimaalisissa munuaistiehyissä, joka on erityisen herkkä myrkyllisille aineille.

Vaikka monet ksenobiootit metaboloituvat samanaikaisesti aktiivisten radikaalien muodostumisen kanssa sekä maksassa että

munuaisissa elimen vaurioituminen johtuu todennäköisesti kokonaismäärän osan toiminnasta

aineet, jotka metaboloituvat munuaisissa.

Maksassa ja munuaisissa tapahtuvien aineenvaihduntaprosessien läheisyys määrää käytännössä

näiden elinten sama herkkyys monille ksenobiooteille (klooratut hiilivedyt,

vaaleat myrkkysienet, parakvatti jne.). Vallitseva yhden tai toisen elimen vaurio

myrkytys johtuu suurelta osin tavasta, jolla aine on päässyt elimistöön (hengitys,

parenteraalisesti, maha-suolikanavan kautta), eli mikä elimistä on ensimmäinen matkalla

veren kautta jakautunut yhdiste. Esimerkiksi hengitettynä

hiilitetrakloridi vaikuttaa munuaisiin suuremmassa määrin, samalla kun se ottaa aineen per os - maksaan.

Siten munuaisten korkea herkkyys myrkyllisten aineiden vaikutukselle määräytyy:

Munuaisten verenvirtauksen voimakas ja elimen herkkyys hypoksialle;

Kyky keskittää ksenobiootteja virtsan muodostumisprosessissa;

Osan erittyneiden ksenobioottien käänteinen resorptio munuaistiehyiden epiteelisoluihin;

Ksenobioottien biotransformaatio, johon liittyy joissakin tapauksissa muodostumista

erittäin myrkyllisiä välituotteita.

2. Nefrotoksisen vaikutuksen ominaisuudet

2.1. Toimintamekanismit

Nefrotoksisuuden mekanismit ovat luonteeltaan biokemiallisia, immunologisia ja hemodynaamisia.

Monien myrkyllisten aineiden aiheuttamat elinvauriot ovat sekalaisia.

puutteet voidaan luokitella johonkin seuraavista ryhmistä:

prerenaalinen;

Munuaiset;

Munuaisten jälkeinen.

Prerenaalisia syitä ovat patologiset tilat, jotka johtavat vajaatoimintaan

hemodynamiikka, johon liittyy munuaisten hemoperfuusion väheneminen (hypovolemia, sokki jne.).

Munuaispatologian syyt johtuvat munuaiskudoksen vaurioista.

Munuaisen jälkeiset syyt liittyvät nefronin distaalisten tubulusten tukkeutumiseen ja/tai kerääntymiseen

putket, joissa on patologinen salaisuus, tai myrkyllisten aineiden ja niiden metaboliittien agglomeraatteja.

2.1.1. Biokemialliset mekanismit

Ksenobioottien munuaistoksisen vaikutuksen mekanismit ovat monipuoliset ja kehittyvät samalla

riittää yleiseen skenaarioon. Myrkyllinen aine kulki suodatusesteen läpi glomeruluksissa

keskittynyt (noin 100 kertaa) tubulusten sisään, koska suurin osa vedestä imeytyy takaisin,

pitoisuusgradientti tai aktiivisten reabsorptioprosessien vuoksi ksenobiootit pääsevät soluihin

putkimainen epiteeli ja kerääntyy sinne. Nefrotoksinen vaikutus kehittyy, kun

myrkyllisen aineen kriittinen pitoisuus soluissa.

Aineiden fysikaalis-kemiallisista ominaisuuksista riippuen ne ovat vuorovaikutuksessa molekyylien kanssa -

reseptorit (membraanirakenteet, entsyymit, rakenneproteiinit, nukleiinihapot).

yhden soluosaston rakenne: lysosomit (aminoglykosidit jne.), sytoplasma (vakava

metallit - kadmium), ribosomit, sileä endoplasminen verkkokalvo jne., joka käynnistää kehityksen

myrkyllinen prosessi.

Monille orgaanisille yhdisteille niiden munuaistoksisen vaikutuksen vaihe edeltää niiden vaihe

bioaktivaatio kulkee entsymaattisten, metaboloivien järjestelmien osallistuessa. Mekanismissa

monien ksenobioottien nefrotoksinen vaikutus (kefaloridiini, puromysiini, aminonukleosidi, parakvatti,

hiilitetrakloridi) tärkeä rooli on niiden kyvyllä käynnistää muodostumisprosessi

vapaat radikaalit solut.

2.1.2. Immunologiset mekanismit

Immuunityyppiset nefrotoksiset prosessit ovat yleensä seurausta kahdesta pääasiasta

prosessit: (1) antigeeni-vasta-ainekompleksin kerrostuminen munuaisten glomerulusrakenteisiin; (2) koulutus

monimutkaisia ​​antigeenejä in situ munuaisproteiinien ja myrkyllisen aineen vuorovaikutuksen aikana, jota seuraa hyökkäys

niissä veressä kiertäviä vasta-aineita. Koska vasta-aineet ja immuunikompleksit ovat molekyylipainoltaan suuria

muodostumia, niitä ei yleensä havaita glomerulaarisen laitteen ulkopuolella. Tässä yhteydessä

immuunimekanismit voivat johtaa glomerulonefriitin muodostumiseen (esim

kullan, elohopean, d-penisyyliamiinin suolojen aiheuttama glomerulonefriitti) tai akuutti

interstitiaalinen nefriitti (penisilliinijohdannaiset), mutta ei munuaistiehyiden epiteelin vaurioita.

Tarkka mekanismi, jolla myrkyllinen aine käynnistää hyperimmuunireaktion, on

Useimmissa tapauksissa munuaisvaurioihin johtavaa ei tunneta. Joskus ksenobiootit ovat esillä

hapteenien (metisilliinin) ominaisuuksia, jotka muodostavat eräänlaisen oman antigeenin tai edistävät vapautumista vereen

yleensä piileviä antigeenejä. Joissakin tapauksissa hyperimmuunireaktio voi johtua

immunokompetenttien solujen polyklonaalinen aktivaatio, kuten nefropatioiden tapauksessa,

kullan, elohopean, penisillamiinin aiheuttama.

Munuaiskudoksen vaurioituminen tapahtuu tietyn luonteenomaisen tapahtumaketjun toteuttamisen kautta

allergisten tai autoimmuuniprosessien kehittymiseen (katso kohta "Immunotoksisuus").

2.1.3. Hemodynaamiset mekanismit

Hemodynaamiset häiriöt ovat yleinen toksisten nefropatioiden syy.

Myrkyllisen aineen aiheuttamassa akuutissa munuaistiehyiden vauriossa elimen toiminta voi heikentyä mm.

tubulusten luumenin tukos epiteelisolujen hajoamistuotteista, retrogradinen glomerulusvirta

suodos, paineen nousu Bowmanin kapselissa ja sen seurauksena veri kapillaariverkostossa

munuaisten glomerulus. Verenpaineen nousu glomeruluissa aktivoi juxtaglomerulaarisen glomeruluksen

munuaislaitteisto, mikä aiheuttaa reniinin liikaeritystä. Reniini-angiotensiinijärjestelmän paikallinen vaikutus

määrittää valtimoiden preglomerulaarisen kouristuksen, johon liittyy toisaalta

glomeruluksen verenkierron lopettaminen (tai jyrkkä heikkeneminen), glomeruluskerästen pysähtyminen

suodatus ja toisaalta munuaistiehyiden iskemia ja niiden sekundaarinen nekroosi. kudosvaurio

jota pahentaa sellaisten biologisesti aktiivisten aineiden, kuten tromboksaanien, vapautuminen verisuonikerrokseen,

endoteliini.

Tapauksissa, joissa glomerulussuodatuksen tilavuus vähenee yli 70 %, kehitys

prosessi kohti munuaisten vajaatoimintaa muuttuu peruuttamattomaksi, luultavasti johtuen siitä, että

Pääasiassa ehjät nefronit osallistuvat asteittain patologiseen prosessiin.

2.2. Myrkyllisen toiminnan ilmenemismuotoja

Myrkyllisten aineiden aiheuttaman munuaisvaurion tärkeimmät ilmenemismuodot ovat:

Veren esiintyminen virtsassa (hematuria) glomerulusten kapillaarien seinämien vaurioitumisen vuoksi;

Proteiinin esiintyminen virtsassa yli 0,5 g päivittäisessä näytteessä (proteinuria). Proteinuria voi olla

glomerulaarista alkuperää, kun taas virtsassa on pääasiassa suurimolekyylisiä

proteiinit (yli 40 000) ja putkimaiset - virtsasta löytyy pääasiassa pienimolekyylipainoisia proteiineja

(alle 40 000). Glomerulaarinen proteinuria osoittaa glomerulaarisen veri-virtsaesteen häiriötä;

tubulaarinen - munuaistiehyiden proksimaalisten osien vaurioitumiseen;

Erotun virtsan määrän vähentäminen - alle 600 ml päivässä (oliguria);

Veriplasman pitoisuuden nousu typpeä sisältävien pienimolekyylisten aineiden, kuten esim

urea, kreatiniini, 2-mikroglobuliinit jne. (atsotemia);

Yleinen turvotus, joka sydämen vajaatoiminnan tai maksakirroosin puuttuessa osoittaa terävää

Glomeruloskleroosin aiheuttama hypertensio.

Nämä ilmenemismuodot yhdistetään tietyiksi oireyhtymiksi. Tärkeimmät kehittyvät oireyhtymät

akuutin tai kroonisen myrkytyksen seurauksena ovat:

Akuutti munuaisten vajaatoiminta, jolle on ominaista akuutti munuaisten toiminnan estyminen atsotemialla

ja usein oliguria;

Krooninen munuaisten vajaatoiminta on pysyvä munuaisten vajaatoiminta, johon liittyy atsotemia,

asidoosi, anemia, verenpainetauti ja monet muut häiriöt;

Tubulointerstitiaalinen nefriitti (akuutti tai krooninen), jossa on erilaisia ​​tubulaarisia piirteitä

toimintahäiriöt (tubulustyyppinen proteinuria, virtsan asidoosi, suolojen menetys, virtsan ominaispainon väheneminen ja

Nefroottinen oireyhtymä, jolle on ominaista vaikea proteinuria (yli 3,5 g proteiinia päivässä)

virtsa), hypoproteinemia, turvotus, hyperlipidemia, hyperlipiduria. Nefroottinen oireyhtymä voi

olla seurausta eri tyyppisistä glomerulonefriitistä;

Nopeasti etenevä glomerulonefriitti, joka ilmenee hematuriana ja oliguriana, mikä johtaa

munuaisten vajaatoiminta useiden viikkojen ajan.

Aineet, jotka aiheuttavat tietyntyyppisten nefropatioiden muodostumista, on esitetty taulukossa 2.

Taulukko 2. Myrkytys, johon liittyy toksinen nefropatia

Vaihtoehdot myrkyllisille

nefropatia

Myrkylliset aineet

AKKUUTTI MUNUAINEN

VIRHE:

1. Prerenaalinen

2. Munuaisen jälkeinen

3. Munuaisten syyt

A. Akuutti putkimainen

B. Sharp

interstitiaalinen nefriitti

Verenpainelääkkeet, diureetit, laksatiivit,

ergotamiini

Butadioni, fluorokinolonit, bromokriptiini jne.

amanitiini, faloidiini; raskasmetallit (elohopea, kromi, arseeni);

halogenoidut hiilivedyt; glykolit (etyleeniglykoli); hemolyytit

(stibiini, arsiini jne.); antibiootit (kefalosporiinit, aminoglykosidit ja

jne.); kasvaimia estävät aineet (sisplatiini jne.).

Allopurinoli, kefalosporiinit, indometasiini. rifampisiini jne.

KROONINEN

MUUNAIS

VIRHE:

A. Välimainos

munuaistulehdus; glomeruloskleroosi

B. Nefroottinen

Metallit (kadmium, lyijy, beryllium, litium); syklosporiini

Metallit (elohopea, kulta); kaptopriili, heroiini, D-penisillamiini

3. Lyhyt kuvaus yksittäisistä munuaistoksisista aineista

Nefrotoksisia aineita käytetään erittäin laajasti jokapäiväisessä elämässä ja työssä. Kyllä, luomu

liuottimet ovat lukuisten lakkojen, maalien, liimojen, puhdistusaineiden ja torjunta-aineiden komponentteja

jne. Raskasmetalleja ja niiden yhdisteitä käytetään laajasti päivittäisessä toiminnassa. tapoja

aineiden saanti elimistöön on myös erilaista: hengitettynä, perkutaanisesti, alimentaarisesti. Olosuhteissa

yleisimmät ovat inhalaatiomyrkytyksiä. Liuottimet toimivat usein

ja ihon läpi. Muulle väestölle munuaistoksisten aineiden tyypillisin pääsyreitti

elimistöön on alimentaarista, saastuneen ruoan, juomien kanssa.

3.1. Metallit

Monet raskasmetallit ovat selvästi munuaistoksisia aineita, joiden tappio jopa vuonna

Pienet annokset johtavat glukosurian, aminoasidurian ja polyurian ilmaantuvuuteen. Vakavaan myrkytykseen

metallit muodostavat nekroottisia muutoksia munuaisissa, anuria, proteinuria kehittyy, se on mahdollista

kohtalokas lopputulos. Kokeessa, kun pieniä annoksia metalleja viedään eläinten elimistöön, ei

aiheuttavat kliinisiä vaurioita, niiden korkea pitoisuus määräytyy munuaissolujen lysosomeissa. Tämä

lysosomien metallien sitoutuminen voi olla seurausta metalliproteiinin lysosomaalisesta endosytoosista

kompleksit, metallivaurioituneiden organellien (esim. mitokondrioiden) autofagia, sitoutuminen

metallit lysosomikalvojen lipoproteiinien kautta. Kun otetaan käyttöön suuria annoksia myrkyllisiä aineita, metalleja

niitä löytyy myös muista soluorganelleista.

3.1.1. Johtaa

Lyijy oli lähimenneisyydessä yleinen akuuttien ja kroonisten nefropatioiden aiheuttaja. SISÄÄN

kirjallisuudessa kuvataan lukuisia tapauksia, joissa putkimaisen epiteelin kuolio johtuu vahingossa tai

tahallinen suurten lyijysuoloannosten nauttiminen. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan tapaukset

kirjattiin henkilöiltä, ​​jotka ottivat alkoholia lyijyä sisältäviin astioihin, työntekijöiltä,

jatkuvasti kosketuksissa lyijyä sisältävien aineiden kanssa aikuisilla, joilla oli akuutti lapsuus

myrkytys lyijyväreillä jne. Päätapaukset ovat tällä hetkellä

äänitetään paljon harvemmin.

Krooninen lyijynefropatia ilmenee etenevänä tubulointerstitiaalisena nefriittinä,

jolle on ominaista proteinurian ja albuminurian puuttuminen muodostumisen alkuvaiheessa

patologia ja paljastaa itsensä glomerulussuodatuksen nopeuden tutkimuksessa. Kertyminen

lyijyä munuaiskudoksessa, erityisesti proksimaalisten tubulusten epiteelisoluissa, liittyy

taudin alkuvaiheessa solujen mitokondrioiden vaurioitumisesta ja absorptiotoimintojen heikkenemisestä

soluja. Myöhemmin näiden solujen ytimiin ilmestyy sulkeumia, jotka muodostuvat lyijyn ja happamien happojen komplekseista.

proteiinit. Näillä intranukleaarisilla kappaleilla on taipumus kadota patologian edetessä.

Lyijymyrkytyksessä esiintyviin munuaissairauksiin liittyy usein hypokrominen anemia, verenpainetauti,

neuropatia.

Kelatoivien aineiden (EDTA tai dimerkaptosukkinaatti) avulla on mahdollista mobilisoida

lyijyä kerääntyy kudoksiin ja nopeuttaa siten sen erittymistä kehosta. Ohjaa sisältö sisään

potilaan virtsaa yli 800 mikrogrammaa päivittäisessä näytteessä EDTA:n suonensisäisen annon jälkeen 0,5 gramman annoksella

osoittaa korkeaa metallipitoisuutta kehon kudoksissa.

3.1.2. Kadmium

Krooniseen kadmiummyrkytystilaan liittyy usein progressiivisen myrkytyksen kehittyminen

tubulointerstitiaalinen nefriitti.

Ihmisten infektiot ovat yleensä seurausta saastuneiden elintarvikkeiden nauttimisesta

työolot, kadmiumia sisältävän pölyn hengittäminen. epidemiologinen tutkimus

kadmiumin kanssa ammatillisesti kosketuksissa olevien henkilöiden keskuudessa paljasti korkea munuaissairauksien ilmaantuvuus

patologia. Kroonisen myrkytyksen tapaukset ihmisillä, jotka asuvat alueilla, joilla on korkea

Kasvaessa maaperässä, jossa on korkea kadmiumipitoisuus, havaitaan tauti (Itai-itai), joka

ilmenee anemiana, luukudoksen tuhoutumisena, munuaisten vajaatoimintana (epiteelin vaurio

proksimaaliset tubulukset). Sairaus alkaa spesifisten aineiden erittymisellä

pienimolekyylipainoiset proteiinit, kuten 2-mikroglobuliinit tai retinolia sitova proteiini, ja

kadmium, pääasiassa kompleksin muodossa metallotioneniiniproteiinin kanssa. Kadmiumin sitoutuminen

metallotioneiini näyttää suojaavan joitain elimiä vaurioilta. Samaan aikaan

se on sellaisen kompleksin muodossa, että munuaiset sieppaavat aineen ja kerääntyvät elimeen (jakso

kadmiumin puoliintumisaika ihmiskehosta on 10-20 vuotta).

Henkilöissä, joilla on alkumuodot munuaisvaurioita, kadmiumin pitoisuus virtsassa on yleensä enemmän kuin

10 mikrogrammaa per 1 g virtsaan erittynyttä kreatiniinia.

Akuutissa kadmiummyrkytyksessä melko tehokas tapa poistaa ainetta

organismi on EDTA-Ca,Na. Kroonisen myrkytyksen sattuessa mobilisoi elementti

lääkärin käytettävissä olevat kompleksinmuodostajat eivät ole vielä mahdollisia.

Metallin myrkyllisen vaikutuksen mekanismia ei ole lopullisesti selvitetty. Ilmeisesti se koostuu

metallin vuorovaikutuksessa proteiinimolekyylien karboksi-, amino-, SH-ryhmien kanssa, toimintahäiriö

rakenneproteiinit ja entsyymit. On myös osoitettu, että Cd seuraa suurelta osin Zn+2:n ja aineenvaihduntareittejä

Uskotaan, että molekyylitasolla Cd:n toksisen vaikutuksen mekanismi voi myös johtua

sen kyky korvata Zn ja muut kaksiarvoiset ionit biologisissa järjestelmissä. sinkin puute

muuttaa Cd:n jakautumisen luonnetta ja voimistaa merkittävästi sen toksisuutta.

3.1.3. Merkurius

Akuutti myrkytys tietyille epäorgaanisille ja orgaanisille elohopeayhdisteille

johon liittyy proksimaalisten munuaistiehyiden ja munuaisten epiteelin nekroosin kehittyminen

riittämättömyyttä. On hyvin tunnettua, että elohopeadiureettien käyttöön pieninä annoksina liittyy

Hg2+:n sitoutuminen solukalvoentsyymeihin, jotka sisältävät sulfhydryyliryhmiä molekyylissä ja

osallistuvat natriumin takaisinimeytymiseen ja estävät niiden toimintaa. Huumeiden käyttöönotto kohtuuttoman korkealla

annokset voivat johtaa akuuttiin glomerulonefriittiin, johon liittyy tyypillistä proteinuriaa ja nefroottista

oireyhtymä.

Kohtuullisina annoksina toimiessaan elohopeahöyry ja suolat voivat aiheuttaa erilaisia ​​subkliinisiä muotoja.

munuaisten vajaatoiminta, johon liittyy proteinuria, joidenkin virtsaan erittyminen

pienimolekyylipainoiset entsyymit. Ihmisillä, joilla on vakava ammatillinen elohopeamyrkytys, pääsääntöisesti

kirjattu krooninen glomerulonefriitti.

Aineen erittymisen nopeuttamiseksi kehosta käytetään erilaisia ​​kelatoivia aineita.

Yleisimmin käytetty dimerkaproli, D-penisillamiini, dimerkaptosukkinaatti.

3.1.4. Arseeni

Munuaisten putkimaisen epiteelin nekroosi on yleinen komplikaatio akuutissa yhdistemyrkytyksessä.

kolmiarvoinen ja viisiarvoinen arseeni. Nopeuttaa arseenin poistumista kehosta menestyksekkäästi

käytetään ditiolien ryhmän kelatoivia aineita (2,3-dimerkaptopropanoli, unitioli jne.).

Arsiinin (AsH3) myrkytys johtaa sekundaariseen munuaisten vaurioitumiseen hemoglobiinin vapautuessa

veriplasma massiivisen hemolyysin vuoksi. Akuutti munuaisten vajaatoiminta, joka kehittyy kanssa

tämä on myrkytettyjen tärkein kuolinsyy. Kompleksin muodostavien aineiden käyttö

myrkytys tällä aineella on epäkäytännöllistä.

3.2. Tekniset nesteet

Useita teknisiä nesteitä, ja niiden joukossa ensisijaisesti orgaanisia liuottimia, on laajalti

käytetään jokapäiväisessä elämässä ja työssä, ovat mahdollisia munuaistoksisia aineita. Riippuen

aineen annokset kehittyvät lieviä, johon liittyy kohtalainen proteinuria, kohtalainen

vakavuus ja vakava, etenee akuutin tubulusnekroosin muodossa munuaisvaurion muodossa.

Usein munuaisvaurio kehittyy huumeiden käyttäjille, jotka hengittävät saadakseen

nautinnot, liimat, tolueenia liuottimena sisältävät väriaineet. Muodostunut tässä

Tässä tapauksessa oireyhtymä muistuttaa Fanconin oireyhtymää (glukosuria, proteinuria, asidoosi jne.).

Subkrooninen ja krooninen myrkytys hiilivedyt (bensiinit) voivat aiheuttaa

glomerulonefriitti, johon liittyy tyypillinen Goodpasturen oireyhtymä (nopeasti etenevä glomerulonefriitti,

johon liittyy ajoittainen keuhkoverenvuoto ja vasta-aineiden esiintyminen veressä

glomerulaarinen kalvo).

Liuottimen tyypistä riippuen patologiseen prosessiin liittyy usein munuaisten lisäksi

muut elimet, pääasiassa maksa, veri, hermosto.

3.2.1. etyleeniglykoli

Etyleeniglykoli - kaksiarvoinen alkoholi (CH2OH-CH2OH) - on osa erilaisia ​​jäätymisenestovalmisteita

ja jarrunesteet. Aineen myrkytys on mahdollista vain, kun se otetaan suun kautta (esim

alkoholin korvike) ja johtaa akuuttiin munuaisvaurioon. Ehdottomasti tappava annos ihmisille -

Aine imeytyy nopeasti maha-suolikanavassa. Suurin summa kertyy sisään

maksa ja munuaiset, joissa ksenobiootti hapettuu biologisesti ja muodostuu glykolaatteja,

glyoksalaatit, oksalaatit, jotka periaatteessa käynnistävät myrkyllisen prosessin kehittymisen. Kausi

aineen eliminaation puoliintumisaika on noin 3 tuntia. 6 tunnin sisällä 100 ml:n alkoholia ottamisesta

elimistö tuottaa noin 70 ml myrkyllisiä aineita. Itse etyleeniglykoli ja sen aineenvaihduntatuotteet

erittyvät elimistöstä hitaasti ja määritetään veressä noin vuorokauden ajan.

Etyleeniglykolilla, joka toimii kokonaisena molekyylinä, on tyypillisen ei-elektrolyytin ominaisuuksia,

rauhoittava ja hypnoottinen vaikutus (katso "Neurotoksisuus"). Muodostuu aineenvaihdunnan aikana

aldehydit ja orgaaniset hapot (erityisesti oksaalihappo) aiheuttavat metabolista asidoosia (in

vakavat tapaukset - veren pH alle 6,9), kudoshengityksen tukahduttaminen, kiteiden muodostuminen kudoksiin

veteen liukenematon kalsiumoksalaatti ja hypokalsemia. Nämä ilmiöt ovat taustalla

sisäelimet ovat erityisen herkkiä sisäisen ympäristön ominaisuuksien muutoksille ja energian puutteelle -

Keskushermosto ja munuaiset.

Munuaisvaurion merkit kehittyvät yleensä 2. - 3. myrkytyksen päivänä (jakson jälkeen

aivotapahtumat). Erittäin vaikeissa tapauksissa havaitaan oliguriaa; virtsasta havaitaan punasoluja,

proteiini, kalsiumoksalaattikiteet. 8. - 14. päivänä uremian oireilla uhrit voivat

hukkua. Kuolleiden ruumiinavaus osoittaa merkittäviä muutoksia munuaisissa: epiteelin rappeutuminen

kiertyneet tubulukset, pienet verenvuodot elimen parenkyymassa. Mikroskooppisesti näkyvä munuaiskudoksessa

oksalaattikiteitä, jotka vahingoittavat elintä mekaanisesti.

Monimutkainen myrkytyshoito tarjoaa muiden toimenpiteiden ohella varhaisen antamisen

etyylialkoholin uhrit enintään 1 g/kg (suun kautta tai suonensisäisesti), jota seuraa toistuva

aineen käyttöönotto 3–4 päivän kuluessa. Tämä varmistaa prosessin kilpailullisen eston

etyleeniglykolin biotransformaatio. Kokeessa leesion hoitamiseksi testattiin inhibiittoria

alkoholidehydrogenaasi 4-metyylipyratsoli.

4. Ksenobioottien nefrotoksisuuden arviointi

Aineiden nefrotoksisuus arvioidaan akuutin subakuutin, kroonisen toksikologisen aikana

kokeiluja. On toivottavaa suorittaa kokeita useilla erityyppisillä koe-eläimillä. Aikana

tutkimuksissa munuaisten toiminnallisen tilan arvioimiseksi käytetään laajalti käytettyjä menetelmiä

hoitokäytäntö.

Ksenobioottien seulonnan aikana testit, kuten virtsan tiheyden,

On tärkeää pitää mielessä, että mikään näistä testeistä ei voi yksiselitteisesti arvioida kehitystä

munuaisten patologia. Joissakin tapauksissa tunnistetut rikkomukset heijastavat yksinkertaisesti fysiologisia reaktioita.

keholle muille haitallisille vaikutuksille.

Yksinkertaisimpia ja useimmin suoritettuja tutkimuksia, jotka mahdollistavat selvemmin

vauriomekanismin arvioimiseksi käytetään kreatiniinitestiä. Kerästen nopeuden laskun kanssa

suodatuksen seurauksena veriplasman kreatiniinitaso nousee. Kun tulkitset koetta,

ottaa huomioon riippuvuuden "kreatiniinipitoisuus - suodatuksen riittämättömyys" epälineaarinen luonne. Niin,

näytteestä tulee selvästi positiivinen, kun suodatusnopeutta pienennetään yli 30 - 50 %.

Herkempiä ovat menetelmät kreatiniinin, inuliinin,

isotooppisesti leimatut ksenobiootit. Nämä testit ovat kuitenkin monimutkaisia, eikä niihin voi tottua

rutiinitutkimuksen tekeminen. Lisäksi patologian alkuvaiheessa, kun se on kompensoivaa

prosessit varmistavat elimen toiminnan (jopa 50% munuaisen parenkyymistä on vaurioitunut), indikaattorit

aineiden poistaminen ei yksinkertaisesti ole informatiivista.

Proteiinin esiintyminen virtsassa on usein herkin merkki toksisesta munuaisvauriosta. KANSSA

makromolekyyliset (esimerkiksi albumiini) glomerulaarisen patologian tunnistamiseen ja

alhaisen molekyylipainon (esim. 2-mikroglobuliini, retinolia sitova proteiini) havaitsemiseksi

proksimaalisten tubulusten vaurioita.

Matala- ja korkeamolekyylisten proteiinien suhteen tutkiminen virtsassa mahdollistaa tunnistamisen

myrkyllisten aineiden kyky aiheuttaa pääasiallisesti tubulaarista tai glomerulustyyppistä nefropatiaa.

Munuaisentsyymien esiintyminen virtsassa osoittaa elimen parenkyymin vaurioitumista. Yksi

asetyyliglukosaminidaasi. Entsyymin aktiivisuus munuaiskudoksessa on korkea, se on vakaa virtsassa, on korkea

molekyylipaino, mikä sulkee pois mahdollisuuden sen munuaisten ulkopuoliseen alkuperään. Määritetty

olosuhteet varmistavat testin luotettavuuden.

Munuaiskudoksen myrkyllisiin vaurioihin liittyy sen rakenteellisen rakenteen esiintyminen virtsassa

komponentteja, joilla on antigeenisiä ominaisuuksia. Tekniikat immuunijärjestelmän määrittämiseen

hiilihappoanhydraasi, alaniiniaminopeptidaasi jne. Munuaisten antigeenien esiintyminen virtsassa on yleensä

osoittaa akuuttia prosessia munuaisissa.

5. __________toksisen munuaisvaurion tunnistaminen ihmisillä

Akuuttien toksisten nefropatioiden diagnoosi perustuu kliinisiin ja laboratoriotietoihin.

Mahdollisten munuaistoksisten aineiden kanssa kosketuksissa olevien henkilöiden rutiinitutkimuksissa

proteinuria, entsymuria, munuaisten antigeenien erittyminen.

Myrkytetyllä henkilöllä on välttämätöntä: tutkia virtsan kemiallinen koostumus; suorittaa sen mikroskopia; arvio

glomerulusten suodatusnopeus veren kreatiniini-, ureapitoisuuksina,

kreatiniinin, inuliinin, isotooppisesti leimattujen yhdisteiden puhdistuma; määrittää putken kunto

toiminnot (konsentraatiokyky, protonien erityskyky, fosfaatin puhdistuma jne.).

Erityisen vaikeissa tapauksissa on aiheellista tehdä munuaisten radiografinen ja radioisotooppitutkimus,

mikroskooppinen, elektronimikroskooppinen, immunofluoresenssitutkimus munuaisbiopsianäytteistä.

Tällä hetkellä perushygieniatoimenpiteiden yleisyyden vuoksi

Ihmisen suojeleminen myrkyllisten aineiden valtavilta vaikutuksilta joutuu paljon useammin kohtaamaan

kemiallisen etiologian munuaispatologian subkliinisillä muodoilla, jotka ilmenevät lievänä

proteinuria, entsymuria jne. Nämä munuaisten vajaatoimintaa osoittavat vaikutukset

toimenpiteitä munuaistoksisten aineiden aiheuttamien vahinkojen estämiseksi työssä, joissakin tapauksissa

heijastaa etenevän patologian alkuilmiöitä, on mahdollista tunnistaa vain sen avulla

teknisesti monimutkaisia ​​tekniikoita ja kalliita tarkkuuslaitteita.

Erittäin tärkeätä toksisten nefropatioiden diagnosoinnissa on kohteen kyseenalaistaminen. Kyselyn aikana

On selvitettävä, onko tutkittava ollut kosketuksissa myrkyllisten aineiden kanssa, mitkä, milloin ja kuinka kauan.

On pidettävä mielessä, että myrkytys voi johtua nefrotoksisten lääkkeiden käytöstä.

(antibiootit, kipulääkkeet), saastuneen veden ja ruoan kulutus, myrkyllisille altistuminen jokapäiväisessä elämässä ja

tuotanto (liuottimet, metallit), päihteiden väärinkäyttö jne. On muistettava, että munuaisvaurioita

voi esiintyä myrkyllisten aineiden vaikutuksen alaisena hyvin pieninä annoksina henkilöillä, joilla on erilaisia ​​patologioita tai

kosketus muihin myrkyllisiin aineisiin (esimerkiksi akuutti munuaisten vajaatoiminta voi

kehittyä erittäin pienten hiilitetrakloridiannosten vaikutuksesta henkilöillä, jotka käyttävät barbituraatteja -

synergiailmiö).

Toksisten nefropatioiden diagnoosi voidaan tehdä sellaisten tutkimusten perusteella, jotka mahdollistavat

tunnistaa erityisiä myrkytyksen merkkejä. Joten krooniseen lyijymyrkytykseen liittyy

hemoglobiinin synteesin rikkominen; maksan ja keskushermoston nefropatiaan liittyvät häiriöt -

merkki halogenoitujen hiilivetyjen hengitysvaurioista; tyypillisiä vamman merkkejä

hermosto voi paljastaa elohopeamyrkytyksen.

Toksisten nefropatioiden diagnosointia helpottaa suuresti, jos biomateriaali (virtsa, veri,

pesuvesi, biopsianäytteet jne.) on mahdollista määrittää lisääntynyt myrkyllinen pitoisuus. SISÄÄN

aineen toksikokineettisistä ominaisuuksista riippuen aika, jonka aikana myrkyllinen aine tai sen

aineenvaihduntatuotteet määritetään elimistössä, vaihtelee hyvin laajalla alueella useista tunteista

(hiilidisulfidi) viikkoihin ja jopa vuosiin (raskasmetallit: lyijy, kadmium).

»» 2 / 2002

SYÖDÄ. Lukyanova
Venäjän valtion lääketieteellinen yliopisto, Moskova

Antibakteeristen lääkkeiden käyttö on tärkein sairauksien aiheuttaja kaikissa ikäryhmissä. Munuaisvaurio tapahtuu kahden päämekanismin kautta, erityisesti suoraan ja immunologisten välittäjien avulla. Joidenkin antibioottien (aminoglykosidit ja vankomysiini) kohdalla munuaistoksisuus, joka palautuu lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen, on hyvin yleinen sivuvaikutus aina akuutin munuaisten vajaatoiminnan alkamiseen asti, jonka ilmaantuvuus lisääntyy tällä hetkellä. Antibakteerisia lääkkeitä käytetään hyvin yleisesti vastasyntyneillä, erityisesti erittäin pienipainoisilla vastasyntyneillä.

Munuaisvaurion varhaisten ei-invasiivisten merkkiaineiden (virtsan mikroglobuliinit, proteiinit ja kasvutekijät) määrittäminen on erittäin tärkeää niin kauan kuin perinteisten laboratorioparametrien nefrotoksisuusarvot poikkeavat normista vain merkittävän munuaisvaurion ollessa kyseessä.

Tällä hetkellä aminoglykosideja ja glykopeptidejä käytetään usein monoterapiana tai yhdistelmänä niiden alhaisesta terapeuttisesta indeksistä huolimatta. Nefrotoksisuutta voivat aiheuttaa (beetalaktaamit ja niiden sukulaiset yhdisteet. Nefrotoksisuuden mahdollisuus jakautuu lääkkeiden suhteen seuraavasti: karbapeneemit > kefalosporiinit > penisilliinit > monobaktaamit. Kolmannen sukupolven kefalosporiineja käytetään usein vastasyntyneillä.

Muiden antibakteeristen lääkkeiden luokkien munuaistoksisuudesta ei keskustella, koska niitä annetaan vastasyntyneille poikkeuksellisissa olosuhteissa, kuten kloramfenikoli tai kotrimoksatsoli (trimetopriimi-sulfametoksatsoli), tai koska niillä ei ole merkittävää munuaistoksisuutta, kuten makrolidit, klindamysiini, metronidikinolonit, rifampitsolonit,.

Vastasyntyneiden antibioottihoitoa valittaessa on otettava huomioon seuraavat parametrit:

Antibioottinen nefrotoksisuus, antibakteerinen vaikutusspektri, farmakokinetiikka, levityksen jälkeinen vaikutus, kliininen teho, merkittävä sivuvaikutusprofiili ja hoidon kustannukset.

Tärkeimmät munuaisvaurioiden syyt ovat joidenkin antibakteeristen lääkkeiden merkittävä munuaistoksisuus, useimpien antibioottien pääasiallinen erittyminen munuaisten kautta, korkea munuaisten verenkierto ja tubulussolujen korkea erikoistuminen. Antibiootit voivat vahingoittaa munuaisia ​​kahdella tavalla. Suora vauriotyyppi (yleisin) on annoksesta riippuvainen, usein salakavala (oireita ei usein havaita alkuvaiheessa), ja sille on ominaista munuaisten proksimaalisten tubulusten solujen osan nekroosi. Patologiset muutokset vaikeissa tapauksissa vastaavat akuutin tubulusnekroosin kuvaa, joka on tyypillistä aminoglykosideille ja glykopeptideille altistumisesta aiheutuville vaurioille. Vastasyntyneillä tämän tyyppiset vauriot havaitaan.

Immunologisesti välittyvä vauriotyyppi ei riipu lääkkeen annoksesta, ja se esiintyy yleensä akuutisti, ja siihen liittyy allergisia oireita. Histologisesti sille on ominaista infiltraattien läsnäolo, joka koostuu mononukleaarisista soluista, plasmasoluista ja immunoglobuliini IgE:stä [3]. Yliherkkyysreaktio voi ilmetä solumekanismien kautta (useimmiten), mikä johtaa akuuttiin tubulo-interstitiaaliseen nefriittiin, tai humoraalisten mekanismien kautta (harvemmin), mikä johtaa fokaaliseen glomerulonefriittiin. Tällainen vaurio on tyypillistä penisilliineille ja on erittäin harvinainen vastasyntyneillä. Kefalosporiinit voivat tehostaa sekä suoria että immunologisesti välittämiä vaurioita.

On huomattava, että lääkkeiden aiheuttaman nefropatian kehittyminen on täysin erilaista kuin idiopaattisen nefropatian. Itse asiassa munuaisvauriot yleensä häviävät, kun lääke lopetetaan [I]. Munuaisten toiminnan vaurioituminen voi kuitenkin häiritä antibioottien farmakokinetiikkaa, vähentää munuaisten erittymistä ja luoda vaarallisen noidankehän. Mahdollinen seuraus muita elimiä, kuten kuuloelimiä, voi olla mukana, akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen.

Kolmannessa aikuisten tapauksista akuutti munuaisten vajaatoiminta johtuu antibakteeristen lääkkeiden käytöstä. Koska ei ole saatavilla systemaattista epidemiologista tietoa AKI:n esiintymisestä vastasyntyneillä, ilmaantuvuus on lisääntynyt 8-kertaiseksi viimeisen 10 vuoden aikana sekä vastasyntyneillä että kaiken ikäisillä lapsilla. Antibioottien rooli munuaistoksisuuden aiheuttajana on edelleen epäselvä, sillä antibiootteja annetaan vastasyntyneille, jotka ovat usein vakavasti sairaita, joilla on hemodynaamisia ja/tai elektrolyyttihäiriöitä, jotka ovat oheistekijöitä munuaissairauksien esiintymisessä.

Antibakteerisia lääkkeitä käytetään melko usein vastasyntyneiden aikana. Hyvin pienipainoisilla vastasyntyneillä antibioottien käyttö on hyvin yleistä, jopa 98,8 %:lla vastasyntyneistä, ja tämä potilasryhmä voi olla poikkeuksellisen altis munuaisvaurioille. Siten vastasyntyneiden ikä voi olla riskitekijä antibioottien aiheuttaman munuaistoksisuuden kehittymiselle, ja sen merkitys tulee sitä tärkeämmäksi mitä suurempi ennenaikaisuusaste on. Monet tutkijat väittävät, että antibakteeristen lääkkeiden (erityisesti aminoglykosidien tai glykopeptidien) aiheuttamat munuaisvauriot ovat vähemmän yleisiä ja vähemmän vakavia vastasyntyneillä kuin aikuisilla.

Tällä hetkellä on olemassa kolme yleisesti hyväksyttyä hypoteesia: (1) "munuaisten tilavuuden suhde kehon tilavuuteen" on korkeampi vastasyntyneillä; (2) vastasyntyneet saavuttavat vähemmän antibioottien ottoa proksimaalisissa tubuluksissa epätäydellisen tubuluksen kypsymisen vuoksi; (3) epäkypsät munuaiset ovat vähemmän herkkiä myrkylliselle aineelle. On tärkeää korostaa, että annosta on aina muutettava potilailla, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt, ennen kuin antibioottien kerääntyminen voi johtaa munuaisten ja munuaisten ulkopuolisten sivuvaikutusten lisääntymiseen.

Nefrotoksisuuden määrittely ja arviointi

Nefrotoksisuuden määritelmä on vakiintunut aminoglykosideille, ja sitä voidaan käyttää muille antibiooteille. Aminoglykosidien aiheuttama nefrotoksisuus määriteltiin alun perin kliinisesti seerumin kreatiniinin nousuksi yli 20 % lähtötasosta. Myöhemmin munuaistoksisuus määriteltiin yksityiskohtaisemmin: seerumin kreatiniinin nousu > 44,2 mikromol/l (0,5 mg/dl) potilailla, joilla oli lähtötason kreatiniini<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >88 mikromol/l potilailla, joiden alkukreatiniinitaso >265 mikromol/l (3 mg/dl), pidettiin indikaattorina määrätyn lääkkeen munuaistoksisesta vaikutuksesta.

Perinteiset nefrotoksisuuden laboratorioparametrit, kuten seerumin kreatiniini, ureatyppi ja virtsaanalyysi, olivat kuitenkin epänormaaleja vain, kun oli olemassa merkittävä munuaisvaurio. Äskettäin vastasyntyneillä on eristetty uusi kystatiini C:n indikaattori, joka on glomerulaarisen toiminnan merkkiaine kreatiniinin nousun puuttuessa. Neonatologiassa käytetään virtsan nefrotoksisuuden biomarkkereita (mikroglobuliineja, proteiineja ja kasvutekijöitä) antibioottihoidon yhteydessä ilmenevien munuaistiehyiden vaurioiden varhaiseen ei-invasiiviseen tunnistamiseen. Lisäksi ne auttavat määrittämään vaurion asteen ja seuraamaan kuljetusaikaa.

Tubulusten toiminnallinen vaurio. Virtsan mikroglobuliinit (beeta 2-mikroglobuliini, alfa 1-mikroglobuliini ja retinolia sitova proteiini ovat alhaisen molekyylipainon proteiineja (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

Tubulusten rakenteelliset vauriot. Rakenteelliset leesiot diagnosoidaan mittaamalla virtsan entsyymitasot, proksimaaliset (kuten adenosiinideaminaasia sitova proteiini) ja distaaliset tubulaariset antigeenit sekä fosfolipidit (kokonais- ja fosfatidyyli-inositoli).

Tärkeimmät entsyymit ovat N-asetyyli-beeta-D-glukosaminidaasi (EC: 3.2.1.30), jota esiintyy lysosomeissa, ja alaniiniaminopeptidaasi (EC: 3.4.11.2), jota löytyy tubulussolujen siveltimestä. Suuren molekyylipainonsa (136 000 ja 240 000 D) vuoksi glomerulukset eivät suodata niitä. Jos munuaiskerästen toiminta on ehjä, alaniiniaminopeptidaasin korkea taso ja N-asetyyli-beeta-D-glukosaminidaasin aktiivisuus virtsassa näkyvät yksinomaan munuaisparenkyymin vaurioituneena.

Munuaisten vajaatoiminnan eliminointi. Munuaisten vajaatoiminnan eliminaatio suoritetaan kasvutekijöillä, jotka ovat polypeptidejä tai proteiineja, jotka säätelevät solujen lisääntymisen pääkohtia autokriinisten ja/tai parakriinisten mekanismien kautta. Erityisen tärkeä on epidermaalinen kasvutekijä (molekyylipaino - 6045 D), jota tuottavat Henlen silmukan solut ja distaaliset tubulukset. Virtsan epidermaalisen kasvutekijän tasot laskevat akuutissa tai kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa, ja niiden nousu munuaisvaurion jälkeen ennustaa munuaisten toiminnan palautumisastetta ja -astetta. Muita tärkeitä tekijöitä ovat insuliinin kaltainen kasvutekijä (IGF)-1 ja IGF-2, transformoiva kasvutekijä (TGF)-alfa ja TGF-beta sekä Tam-Horsfall-proteiini.

Aminoglykosidit

Aminoglykosideja käytetään edelleen niiden alhaisesta terapeuttisesta indeksistä huolimatta. Neonatologiassa ampisilliinin ja aminoglykosidin yhdistelmää ehdotetaan tällä hetkellä ensisijaiseksi hoitomuodoksi empiiriseen hoitoon bakteeri-infektion alkaessa, ja suuri määrä vastasyntyneitä saa aminoglykosidihoitoa. Esimerkiksi noin 85 % kaikista vastasyntyneistä sai antibioottia netilmisiiniä.

Noin 50 % akuutista munuaisten vajaatoiminnasta, joka ilmeni sairaalassa lääkityksen aikana kaikenikäisille potilaille, johtuu aminoglykosidien käytöstä. 6-26 %:lle potilaista kehittyi akuutti munuaisten vajaatoiminta gentamysiinin käytön aikana. Antibioottien käytön yhteydessä ilmenneen akuutin munuaisten vajaatoiminnan rakenteessa 80 % oli aminoglykosidien käytön yhteydessä ilmennyt vajaatoiminta (60 % yhdellä lääkkeellä hoidettaessa ja 20 % kefalosporiinien kanssa yhdistettynä).

Glomerulaarisia vaurioita aminoglykosidihoidon aikana on esiintynyt 3–10 %:lla aikuispotilaista (ja jopa 70 %:lla suuren riskin potilaista) ja 0–10 %:lla vastasyntyneistä [1]. Tubulusvaurioita on havaittu 50–100 %:lla aminoglykosideilla hoidetuista aikuisista ja vastasyntyneistä huolimatta yksilöllisestä terapeuttisesta lääkevalvonnasta. Ja M-asetyyli-beeta-D-glukosaminidaasin määrä virtsassa nousi jopa 20-kertaiseksi lähtötasoonsa aikuisilla ja jopa 10-kertaiseksi vastasyntyneillä.

Aminoglykosidit erittyvät lähes kokonaan glomerulussuodatuksella. Proksimaalisten tubulusten soluissa aminoglykosidit ovat vuorovaikutuksessa harjan reunan kanssa, mikä aiheuttaa häiriöitä proteiinien normaalissa uudelleenabsorptiossa tubuluksissa. Erityisesti aminoglykosidit sitoutuvat glykoproteiini 330:een, proksimaalisten tubulussolujen reseptoriin, joka välittää aminoglykosidin soluunottoa ja toksisuutta. Kliinisesti aminoglykosidien aiheuttamalle munuaistoksiselle vaikutukselle on tyypillistä oireeton seerumin kreatiniinin nousu, joka ilmenee 5–10 päivän hoidon jälkeen ja palautuu normaaliksi muutaman päivän kuluessa hoidon lopettamisesta. Potilailla ei yleensä ilmene oliguriaa, vaikka vakavammat häiriöt voivat olla harvinaisempia, varsinkin jos samanaikainen munuaisvaurio. Pienimolekyylisten proteiinien ja entsyymien esiintyminen virtsassa on havainto, joka voi ennakoida seerumin kreatiniinipitoisuuden nousua. Erityisesti proteiinipitoisuuden nousu virtsassa on ensimmäinen havaittava indikaattori aminoglykosidien vaikutuksesta johtuvan munuaisten vajaatoiminnan kehittymisessä.

Proksimaalisissa tubulussoluissa aminoglykosidit kerääntyvät lysosomeihin, joissa ne sitoutuvat fosfolipideihin. Lysosomaalisia fosfolipidejä vapautuu, kun lysosomi hajoaa, mitokondrioiden hengitys häiriintyy, endoplasmisen retikulumin proteiinisynteesi häiriintyy ja natrium-kaliumpumppu estyy. Myöhempi rakennevaurio voi johtaa solunekroosiin, joka voidaan nähdä valolla (monikerroksisten kalvorakenteiden kerääntyminen: myeloidikappaleet) tai elektronimikroskopialla.

Aminoglykosidit estävät myös solujen korjausprosesseja vaurioiden sattuessa. Tobramysiiniä saavilla vastasyntyneillä on havaittu epidermaalisen kasvutekijän alenemista ilman lääkkeen terapeuttista seurantaa.

On oletettu, että vastasyntyneen munuaisella on alhainen herkkyys aminoglykosidien aiheuttaman nefrotoksisuuden kehittymiselle. Gentamysiinin transplacentaaliset vaikutukset munuaisten proksimaalisten tubulusten soluihin rotilla, joille gentamysiiniä annettiin kohdunsisäisesti (lopullisen nefronien lukumäärän väheneminen 20 %, suodatusesteen viivästynyt kypsyminen munuaiskeräsissä ja proteinuria) viittaavat kuitenkin siihen, että varovaisuutta on noudatettava määrättäessä aminoglykooseja, joille munuaisten ensimmäiset elinajat ovat alttiina.

Aminoglykosideihin liittyvät riskitekijät.

myrkyllisyysaste. Aminoglykosidit voidaan luokitella seuraavassa järjestyksessä sen mukaan, miten niillä on myrkyllinen vaikutus glomeruluksiin: gentamysiini > tobramysiini > amikasiini > netilmisiini. Aikuisten netilmisiinin korkea munuaistiehyeiden sietokyky on havaittu myös vastasyntyneillä, kun munuaisten rakenteellisen vaurion astetta mitattiin virtsan proteiinitasoilla, mutta ei, kun virtsan fosfolipidejä käytettiin indikaattorina. Mikään aminoglykosideista ei kuitenkaan ole todettu vähemmän nefrotoksiseksi kuin muut.

Annostusohjelmat. Vaikka aminoglykosideja annetaan yleensä päivittäin kahdessa tai kolmessa annoksessa, useat tiedot viittaavat siihen, että kerran vuorokaudessa suurempi annostus tarjoaa etuja tehon, turvallisuuden kannalta koko keholle ja erikseen munuaisille. Kokeellisesti aminoglykosidi-ohjelmat (jatkuva tai ajoittainen infuusio) vaikuttavat aminoglykosidin kertymisen kinetiikkaan huolimatta niiden nefrotoksisuudesta. Gentamysiini ja netilmisiini voivat kertyä munuaisiin. Gentamysiinin ja netilmisiinin kerääntyminen munuaisydin on huomattavasti pienempi, jos lääkeannos annetaan pitkiä väliajoin, mieluiten kerran päivässä. Prins et ai. 1250 potilaan populaatiotutkimus osoitti, että gentamysiinin nefrotoksisuus oli 5-kertainen kerran ja kolmesti päivässä annettujen hoitojen välillä (5 % potilaista sai koko annoksen yhtenä annoksena päivässä ja 24 % potilaista useita kertoja päivässä). Toisessa 12 tutkimuksessa 1250 potilaalla, joita hoidettiin erilaisilla aminoglykosideilla, ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa, vaikka suuntaus munuaistoksisuuden vähenemiseen ilmeni, kun lääkettä annettiin kerran päivässä.

Tobramysiini sitä vastoin ei kerry munuaisiin. Amikasiinin munuaisiin kertymisen kinetiikka on sekalaista, kerääntyy alhaisissa seerumipitoisuuksissa eikä kerry korkeissa pitoisuuksissa, mikä on vahvistettu kliinisissä tutkimuksissa. Sitä vastoin 105 syntyneellä ja keskosella kolmen ensimmäisen elinkuukauden aikana, jotka saivat gentamysiiniä jatkuvana tai jaksoittaisena infuusiona, kun he ottivat saman päivittäisen annoksen, fermenturiassa (alaniiniaminopeptidaasi ja N-asetyyli-beeta-D-glukosaminidaasi) ei havaittu merkittäviä eroja. Lisäksi alaniiniaminopeptidaasin virtsaan erittymisessä ei havaittu merkittäviä eroja 20 täysiaikaisella lapsella (ensimmäisten 3 elinkuukauden aikana), jotka saivat saman annoksen aminoglykosidia kahdesti tai kerran päivässä.

Aikuisilla äskettäin tehdyn meta-analyysisarjan tulokset, joissa verrattiin kerran päivässä annettavaa hoito-ohjelmaa usean päivän hoitoon, osoittivat, että myös edellinen hoito-ohjelma oli tehokas ja mahdollisesti vähemmän myrkyllinen kuin jälkimmäinen. Sitä vastoin aikuisten kerran päivässä annettavien aminoglykosidihoitojen äskettäisen katsauksen tulokset havaitsivat, että tämän ohjelman ei havaittu olevan tehokkaampi tai vähemmän myrkyllinen. Tämän katsauksen tekijöiden mukaan aminoglykosidien kerran vuorokaudessa antamisen merkitys näiden lääkkeiden toksisten vaikutusten vähentämisessä vastasyntyneen aikana vaatii lisätutkimuksia.

Korkeat jäännös- ja huippupitoisuudet. Tällä hetkellä keskustellaan mahdollisuudesta vähentää munuaistoksisuutta terapeuttisen lääkevalvonnan avulla. Kohonneiden seerumin jäännöspitoisuuksien esiintyminen pitkällä aikavälillä (saavutetaan useiden vuorokausien hoito-ohjelmalla) aiheuttaa todennäköisemmin munuaistoksisuutta (ja ototoksisuutta) kuin ohimenevien, korkeiden huippupitoisuuksien esiintyminen, joka saavutetaan kerran päivässä annettavalla hoito-ohjelmalla. Vaikka korkeat huippu- ja alin pitoisuudet näyttävät korreloivan toksisuuden kanssa, ne voivat silti olla heikkoja munuaistoksisuuden ennustajia monilla potilailla. Monet tutkijat katsovat nefrotoksisuuden johtuvan korkeista jäännöspitoisuuksista (mitattu välittömästi edellisen aminoglykosidiannoksen ottamisen jälkeen).

pitkittynyt terapia. Aikuistutkimuksissa aminoglykosidien aiheuttaman nefrotoksisuuden ilmaantuvuus voi vaihdella niinkin alhaisesta kuin 2-4 %:sta jopa noin 55 %:iin potilaista hoidon keston mukaan. Nefrotoksisuuden riskin lisääntyminen havaittiin hoidon keston pidentyessä (yli 10 päivää).

Liitännäissairauksiin liittyvät riskitekijät

Vastasyntyneillä yleisimmin havaitut kliiniset sairaudet voivat pahentaa aminoglykosidien aiheuttamaa nefrotoksisuutta. Vastasyntyneen hypoksia aiheuttaa munuaisvaivoja 50 %:lla vastasyntyneistä. Vastasyntyneillä, joilla on asfyksia, retinolia sitovan proteiinin määrä virtsassa on indikaattori, joka ennakoi akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä. Beeta 2 -mikroglobuliinilla tehdyt tutkimukset osoittavat, että vastasyntyneiden anoksialla ja aminoglykosidien käytöllä on toisiaan voimistava vaikutus.

Hengitysvaikeusoireyhtymällä ja koneellisella ventilaatiolla on tunnettu negatiivinen vaikutus munuaisiin. Näitä vaikutuksia tehostavat aminoglykosidien käyttö. Vastasyntyneillä, joilla on hyperbilirubinemia, bilirubiini ja sen valojohdannaiset sekä aminoglykosidien käyttö lisäävät munuaisia ​​vahingoittavaa vaikutusta (keskittyy fermenturiaan). Nämä vahingolliset vaikutukset ovat odotettavissa kunkin tekijän vaikutuksesta erikseen, luultavasti vaikuttamalla itse kohdesoluihin (hapettava fosforylaatio).

Gram-negatiivinen sepsis liittyy aminoglykosidien aiheuttamaan munuaisvaurioon, erityisesti munuaisten hypoperfuusion, kuumeen ja endotoksemian yhteydessä.

Vastasyntyneiden elektrolyyttihäiriöt (hyperkalsemia tai kalium- ja magnesiumvajaus) voivat lisätä aminoglykosidien aiheuttaman nefrotoksisuuden riskiä. Toisaalta keskosten aminoglykosidihoito voi käynnistää noidankehän, mikä lisää natriumin ja magnesiumin erittymistä.

On edelleen epäselvää, altistaako taustalla oleva munuaisten vajaatoiminta todella aminoglykosidien aiheuttamalle munuaistoksiselle vai yksinkertaisesti helpottaako sen tunnistamista. Yllä olevaa hypoteesia ei ole vahvistettu.

Farmakologiset riskitekijät

Aminoglykosidien ja kefalosporiinien yhteiskäytöstä johtuva nefrotoksisuus on raportoitu laajasti kirjallisuudessa, mutta varmaa johtopäätöstä ei ole tehty.

Indometasiinin käyttö voi lisätä aminoglykosidien aiheuttamaa munuaistoksisuutta kahdella tavalla: (1) lisäämällä sekä aminoglykosidin huippu- että alin pitoisuutta, (2) estämällä virtsan prostaglandiini E2 -synteesiä ja (3) estämällä verisuonia laajentavaa ainetta, jota normaalisti muodostuu aminoglykosidin aiheuttaman nefrotoksisuuden aikana. Aminoglykosideilla hoidetuilla rotilla M-asetyyli-beeta-D-glukoosideaminaasin taso virtsassa oli kääntäen verrannollinen virtsan PGE2-tasoon.

Furosemidi, vastasyntyneillä yleisimmin käytetty diureetti, pahentaa aminoglykosidien aiheuttamaa munuaistoksisuutta, erityisesti BCC:n ehtyessä. Muita nefrotoksiineja ovat amfoterisiini ja radiovarjoaineet. Molempia ryhmiä tulee välttää aminoglykosidihoidon aikana.

Keskustettaessa tästä aiheesta on ensin harkittava aminoglykosidien käytön perusteita. Esimerkiksi kolmannen sukupolven kefalosporiinien ja atstreonaamin alhainen nefrotoksisuus on merkittävä argumentti näiden lääkkeiden laajemmalle käytölle kuin esimerkiksi aminoglykosidien useimmilla vakavia infektioita sairastavilla lapsilla. Erityisesti aminoglykosidien käyttöä tulee välttää potilailla, joilla on mahdollinen riski kehittää tekijöitä, kuten hypovolemia, heikentynyt munuaisten perfuusio tai munuaisten vajaatoiminta. Käytännön näkökulmasta, jos virtsaan erittyy runsaasti N-asetyyli-beeta-D-glukoosideaminaasia ennen hoitoa (yli 99°: > 2 U/vrk kahden ensimmäisen elinviikon aikana), vaihtoehtoinen antibioottihoito voi olla tarpeen infektion empiiriseen hoitoon. Samoin N-asetyyli-beeta-D-glukoosideaminaasin huomattava nousu hoidon aikana viittaa siihen, että aminoglykosidihoitoa tulee jatkaa varoen.

Jos päätettiin suorittaa hoito aminoglykosideilla, tulee käyttää vähemmän nefrotoksisia aineita (netilmisiini, amikasiini).

Kussakin tapauksessa empiirisen aloitusannoksen tulisi olla: 2,5 mg/kg 12 tunnin välein gentamysiinin, tobramysiinin ja netilmisiinin kanssa 1 viikon iässä, sitten 8 tunnin välein tai 18 tunnin välein erittäin alhaisella syntymäpainolla koko ensimmäisen elinkuukauden ajan ja 7,5 mg/kg joka 12. tunti amikadiinilla 1 viikon iästä aina 8:aan syntymän jälkeen (tai 5 mg:n välein). 12 tunnin kuluttua.

Lääkkeen terapeuttinen seuranta on tarpeen: huippu- ja jäännöspitoisuudet on mitattava viidennen aminoglykosidiannoksen annon jälkeen, jos lääkettä käytetään kahdesti päivässä.

Joka toinen hoitopäivä plasman kreatiniinin ja elektrolyyttien määritys on pakollinen ja elektrolyyttihäiriöt täytyy korjata. Jos plasman kreatiniiniarvo nousee >44,2 mmol/l:aan (0,5 mg/dl), aminoglykosidihoito tulee keskeyttää, vaikka pitoisuus olisi subtoksinen eikä muuta munuaisvaurion lähdettä löydettäisi. Jos myrkyllinen jäännöspitoisuus on saavutettu, annosta ja/tai annosväliä on muutettava.

Glykopeptidit

Tällä hetkellä glykopeptidien, erityisesti vankomysiinin, käyttö vastasyntyneillä on hyvin yleistä. Itse asiassa vankomysiini on tällä hetkellä suosituin antibiootti vakavan staph-infektion hoitoon. Lisäksi vankomysiinin ja keftatsidiimin yhdistelmää voidaan suositella vastasyntyneen myöhäisen sepsiksen empiiriseen hoitoon, erityisesti vastasyntyneiden tehohoitoyksiköissä, joissa koagulaasinegatiivisissa stafylokokeissa on merkittävää metisilliiniresistenssiä. Joillakin vastasyntyneiden tehohoitoyksiköillä resistenssi metisilliinille voi olla jopa 70 %. Vankomysiinin käyttöön liittyy kuitenkin hyvin usein anafylaktoidisia reaktioita ja myrkyllisiä vaikutuksia kuulo- ja munuaiselimiin. Teikoplaniinin käyttö merkitsee etuja lääkkeen hoito-ohjelmassa ja siihen liittyy vähemmän sivuvaikutuksia.

Vankomysiini. Tällä hetkellä vankomysiinin nefrotoksisuuden mekanismista ei ole täydellistä ymmärrystä. Kuitenkin suuri määrä kokeellisia ja kliininen tutkimus korosti joitakin tämän ongelman puolia:

Vankomysiinin kertyminen proksimaalisten tubulussolujen lysosomeihin ei ole samanlaista kuin aminoglykosidien;

Aminoglykosidit liittyvät suuri numero nefrotoksisuustapauksissa kuin glykopeptidit. Tobramysiinin havaittiin olevan merkittävästi myrkyllisempää kuin vankomysiini, ja näiden kahden lääkkeen yhdistelmä oli paljon myrkyllisempää kuin yksittäinen lääke. Samat tulokset saatiin vankomysiinille ja gentamysiinille;

Myrkyllisyys, joka ilmenee jonkin aikaa vankomysiinin annon jälkeen, arvioidaan siveltimen reunan tilan ja lysosomaalisten entsyymien perusteella. Lisäksi lääkkeen aamuannoksilla on vähemmän sivuvaikutuksia kuin iltaisin;

Farmakodynaamisesta näkökulmasta vankomysiinin nefrotoksisuus liittyy suuren pitoisuus-aikakäyrän alla olevan alueen ja hoidon keston yhteisvaikutukseen;

Useimmissa tapauksissa vankomysiiniin liittyvä nefrotoksisuus on palautuva jopa suurten lääkeannosten jälkeen;

Vankomysiinin nefrotoksisuuden päämekanismiin kuuluu kaksi erillistä prosessia: (1) glykopeptidien energiariippuvainen putkimainen kuljetus verestä tubulussoluihin basolateraalisen (tyvikalvon) läpi, kuten tapahtuu joidenkin aminoglykosidien kyllästyessä tällä kuljetuksella, mikä tapahtuu tietyssä pitoisuudessa; (2) putkimainen reabsorptio, vaikka tämä mekanismi on luultavasti mukana. Se ei kuitenkaan näytä olevan niin vahvasti yhteydessä munuaistoksisuuden esiintymiseen.

Vankomysiinin nefrotoksisuudesta julkaistujen kliinisten tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia. Itse asiassa näiden tutkimusten tulokset vaihtelevat huomattavasti seuraavien tekijöiden mukaan: tarkkailujakso, hoidettu populaatio, käytetty annostusohjelma, hoidon kesto, munuaistoksisuuden määrittäminen, munuaisvaurion määrittämiseen käytettyjen menetelmien herkkyys, hoidetun infektion tyyppi ja liitännäissairauksien ja/tai lääkkeiden esiintyminen.

Vankomysiinihoidon aiheuttama munuaistoksisuus on arvioitu kohtalaiseksi ja sitä esiintyy alle 5 %:lla potilaista kaikissa ikäryhmissä; Jotkut tutkimukset viittaavat kuitenkin useampaan esiintyvyyteen, kun niitä annetaan yhdessä aminoglykosidien kanssa. Mitä paremmin puhdistettu lääke, sitä vähemmän yleisiä sivuvaikutuksia. Kerästen toksisuuden ilmaantuvuus 460 aikuispotilaalla, joita hoidettiin vankomysiinillä yksittäisenä lääkehoitona, oli 8,2 %. Päinvastoin, tärkeimpien biomarkkerien arvot virtsassa pysyivät vakaina terveillä vapaaehtoisilla, jotka saivat vankomysiiniä 3 päivän ajan.

Vaikka aihe on kiistanalainen, vastasyntyneiden munuaiset ovat yleensä vähemmän herkkiä vankomysiinimyrkyllisyydelle kuin aikuisten munuaiset, kuten monet kokeelliset havainnot osoittavat. Proksimaalisten tubulussolujen epäkypsyys voi selittää vankomysiinin pienemmän oton verrattuna muihin lasten ikäryhmiin. Nefrotoksisuuden ilmaantuvuus oli 11 % lapsilla, joita hoidettiin pelkällä vankomysiinillä. Toisessa tutkimuksessa vankomysiinillä hoidetut vastasyntyneet ja pienet lapset todettiin hyvin siedetyiksi, eikä munuaisten toimintakokeissa ollut poikkeavuuksia. BUN- ja seerumin kreatiniinitasot tulee kuitenkin mitata 2 tai 3 kertaa viikossa tai viikoittain vankomysiinihoitoa saavilla vastasyntyneillä.

Vankomysiiniin liittyvät riskitekijät. Vankomysiinin terapeuttisen seurannan tarpeesta on edelleen kiistaa. Vaikka vankomysiinin farmakokinetiikka vaihtelee suuresti vastasyntyneillä, lääkkeen terapeuttinen seuranta on erittäin suositeltavaa riittävien pitoisuuksien ylläpitämiseksi ja sivuvaikutusten välttämiseksi. Tilanne on edelleen epäselvä, koska eri tutkimuksissa näytteenottoaika infuusion jälkeen vaihtelee 15 minuutista 3 tuntiin tai enemmän. Plasman pitoisuudet tulee mitata 30 minuuttia ennen infuusiota ja 30 minuuttia sen jälkeen, erityisesti kolmannen vankomysiiniannoksen jälkeen. Ei ole myöskään yksimielisyyttä siitä, kuinka usein tällaiset määritykset tulisi toistaa: se riippuu erilaisten riskitekijöiden olemassaolosta.

Korkeat jäännösarvot. Yli 10 mg/l vankomysiinijäännöspitoisuudet liittyvät 7,9-kertaiseen munuaistoksisuuden riskiin. Lisäksi suuret lääkkeen jäännöspitoisuudet voivat viitata epänormaaliin farmakodynaamiseen profiiliin, johon liittyy lisääntynyt sekä munuaistoksisuuden että ototoksisuuden riski. Jos terapeuttista lääkeaineseurantaa ei voida käyttää, ehdotettu annos tulee laskea 1 viikon iässä gestaatioiän ja 1 viikon iän jälkeen munuaistoiminnan perusteella. Taulukossa on ohjeita vankomysiinin annosteluun.

78 %:lla potilaista, joita hoidettiin näiden ohjeiden mukaisesti, oli vankomysiinin optimaalinen ja huippu- ja jäännöspitoisuus. Lääkkeen ottaminen jatkuvana infuusiona on myös munuaisten sietokykyä.

Korkeat jäännöspitoisuudet. Ei ole vahvistettua näyttöä siitä, että ohimenevät korkeat jäännöspitoisuudet (> 40 mg/l) liittyvät toksisuuden esiintymiseen. Siksi jotkut kirjoittajat uskovat, että lääkkeen jatkuvalla seurannalla voidaan varmistaa, että kaikki tarvittavat tiedot ovat saatavilla.

pitkittynyt terapia. Potilaat, jotka saivat hoitoa yli 3 viikkoa ja saivat siten suuren kokonaisannoksen, olivat suuremmassa vaarassa kehittää munuaistoksisuutta. Vastasyntyneiden aikana hoitoa pidennetään erittäin harvoin yli 2 viikkoa.

Pöytä

Vankomysiinin annostelu vastasyntyneille

Liitännäissairauksiin liittyvät riskitekijät, Seerumin kreatiniinin korkeaa lähtötasoa ja maksasairautta, neutropeniaa ja vatsakalvontulehdusta pidetään merkittävinä riskitekijöinä munuaistoksisuuden kehittymiselle.

Farmakologiset riskitekijät. Kun vankomysiiniä yhdistetään muiden munuaistoksisten lääkkeiden, kuten aminoglykosidien, amfoterisiinin tai furosemidin, kanssa, munuaistoksisuuden riski voi olla erittäin korkea, ja ilmaantuvuus voi olla jopa 43 %. Aminoglykosidin ja vankomysiinin yhdistelmän uskotaan lisäävän nefrotoksisuuden riskiä kertoimella 7; lapsipotilailla munuaistoksisuuden ilmaantuvuus oli 22 %. Sitä vastoin sekä glykopeptidin että aminoglykosidin huolellinen terapeuttinen seuranta minimoi nefrotoksisuuden 60 lapsella ja 30 vastasyntyneellä. Lisäksi vankomysiinin ei ole havaittu voimistavan amikasiinin aiheuttamaa tubulusnefrotoksisuutta lapsilla, joilla on leukemia, kuume ja neutropenia. Aminoglykosidin ja vankomysiinin yhdistelmää tulee kuitenkin käyttää varoen vaihtoehtoisissa yhdistelmissä, joissa molempien lääkkeiden terapeuttinen seuranta ei ole mahdollista ja erittäin pienipainoisilla vastasyntyneillä.

Indometasiinin käyttö yhdessä vankomysiinin kanssa liittyi glykopeptidin puoliintumisajan kaksinkertaiseen pidentymiseen. Samanlaisia ​​tuloksia on kuvattu potilailla, joita on hoidettu vankomysiinillä ja ekstrakorporaalisella kalvohapetuksella.

Teikoplaniini. 11 aikuisilla tehdyn vertailevan tutkimuksen meta-analyysissä sivuvaikutusten kokonaisilmaantuvuus oli merkittävästi pienempi potilailla, jotka saivat teikoplaniinia vankomysiinin sijaan (14 vs. 22 %). Lisäksi teikoplaniinin nefrotoksisuus oli harvinaisempaa (4,8 %), kun sitä annettiin yhdessä minkä tahansa aminoglykosidin kanssa, kuin silloin, kun vankomysiini yhdistettiin aminoglykosidin kanssa (10,7 %).

Laajassa populaatiotutkimuksessa, johon osallistui 3 377 sairaalahoidossa olevaa aikuista, joita hoidettiin teikoplaniinilla, munuaistoksisuuden (tässä tapauksessa se määritellään ohimeneväksi seerumin kreatiniinin nousuksi) ilmaantuvuus oli 0,6 %. Lapsipotilailla munuaistoksisuuden ilmaantuvuuden havaittiin olevan samanlainen tai pienempi.

Tästä vastasyntyneillä tehdystä tutkimuksesta on julkaistu tuloksia ja katsauksia, eikä yksikään 187 teikoplaniinia saaneesta tutkimuksen osallistujasta kokenut ohimenevää seerumin kreatiniinin nousua. Tutkimukseen osallistuneet saivat 8-10 mg/kg annoksen 15-20 mg/kg/vrk latausohjelman jälkeen. Samassa potilasryhmässä kahdessa tutkimuksessa verrattiin munuaistoksisuuden ilmaantuvuutta vankomysiinin ja teikoplaniinin välillä. Ensimmäisessä tutkimuksessa, johon osallistui 63 neutropeniaa sairastavaa lasta, seerumin kreatiniinin nousua ei havaittu 11,4 %:lla vankomysiinihoitoa saaneista potilaista ja 3,6 %:lla teikoplaniinilla hoidetuista potilaista. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 36 syntymäpainoltaan erittäin alhaista lasta (21 sai teikoplaniinia, 15 vankomysiiniä), kuvaili merkittävää eroa seerumin kreatiniinin keskiarvojen välillä teikoplaniini- ja vankomysiiniryhmissä (60,5 ja 84,4 cmol/l, vastaavasti); molemmat arvot olivat kuitenkin normaalin alueen sisällä.

Tekoplaniinin on osoitettu olevan hyvä yleinen ja munuaisturvallisuus keskosilla, joilla on myöhäinen stafylokokkisepsis ja kun lääkettä on käytetty profylaktisesti hyvin pienipainoisilla vastasyntyneillä. Munuaisten on osoitettu sietävän teikoplaniinia hyvin, vaikka vastasyntyneiden annos ylittyisikin. seerumin kreatiniinin, kystatiini C:n, ureatypen ja virtsan biomarkkerien arvot pysyivät jatkuvasti normaalialueella.

Kefalosporiinit

Kefalosporiineja ja muita kolmannen sukupolven antibiootteja käytetään hyvin yleisesti vastasyntyneiden ensiapuhoidossa. Alhainen munuaistoksisuus on tärkein argumentti niiden yleisemmälle käytölle aminoglykosidien sijaan lapsilla, joilla on vaikea tarttuvat taudit. Ampisilliini + kefotaksiimi -yhdistelmää käytetään ampisilliinin + gentamysiinin korvikkeena vastasyntyneiden sepsiksen ja aivokalvontulehduksen hoitoon, erityisesti silloin, kun terapeuttinen lääkkeiden seuranta ei ole mahdollista.

Kefalosporiinien nefrotoksisuus, jota on tutkittu laajasti, riippuu pääasiassa kahdesta tekijästä:

1) lääkkeen kortikaalinen pitoisuus ja

2) lääkkeen sisäinen uudelleenaktivointi.

intrakortikaalinen pitoisuus. Liikenteen merkitys orgaaniset hapot ehdottomasti vahvistettu. Itse asiassa kefalosporiinien (pääasiassa (3-laktaami)) aiheuttama nefrotoksisuus rajoittuu tämän järjestelmän ulkopuolelle kuljetettaviin komponentteihin. Lisäksi nefrotoksisuuden ehkäisy on mahdollista estämällä tai estämällä tätä kuljetusta. Viime kädessä kefalosporiinien solunsisäisen oton lisääminen lisää toksisuutta.

sisäinen reaktiivisuus. Kefalosporiinien luontainen reaktiivisuus on jaettu kolmeen tasoon sen mahdollisen negatiivisen vuorovaikutuksen perusteella solukohteiden kanssa: lipidien peroksidaatio, soluproteiinien asetylaatio ja inaktivaatio sekä mitokondrioiden hengityksen kilpaileva esto. Lipidiperoksidaatiolla on tärkeä rooli kefaloridiinin aiheuttamien vaurioiden patogeneesissä. Kilpaileva mitokondriohengityksen esto voi olla yleinen patologinen reitti vaurion laajenemisessa, kun kyseessä on yhdistelmähoito aminoglykosideilla kefalosporiinien kanssa. Kefaloridiini ja kefaloglysiini terapeuttisina annoksina ovat ainoita kefalosporiineja, jotka voivat aiheuttaa vaurioita lapsen kehossa mitokondrioiden tuhoutumistasolla.

Kefalosporiinien nefrotoksisuuden alenevan asteen mukaan jakautuminen on seuraava: kefaloglysiini > kefaloridiini > kefaklori > kefatsoliini > kefalotiini > kefaleksiini > keftatsidiimi. Kefaleksiiniin ja keftatsidiimiin liittyy hyvin vähän munuaistoksisuutta muihin aineisiin verrattuna. Keftatsidiimin katsotaan olevan minimaalisesti toksinen munuaisvaurioiden kehittymiselle, kun sitä annetaan riittävän ajoissa.

Kolmannen sukupolven kefalosporiinit. Kolmannen sukupolven kefalosporiinien käyttöön liittyvää suunnattua nefrologista toksisuutta (riippuen huomattavasta veren kreatiniinipitoisuuden noususta) havaittiin alle 2 %:lla tutkituista potilaista, lukuun ottamatta kefaperatsonia, jolla tämä luku oli 5 %.

Veren kreatiniinitasoja mitattaessa kefalosporiinit voivat muuttaa Jaffe-reaktion kulkua, jota käytetään yleisesti kaikkialla. laboratoriotutkimus kreatiniinitasot veressä ja virtsassa.

Kefalotaksiimi. On harvinaista, että kefalotaksiimi aiheuttaa merkittäviä munuaisvaurioita. Se ei osoita alaniini-aminopeptidaasi- ja N-asetyyli-beeta-D-glukosaminidaasientsyymien lisääntymistä virtsassa, mikä johtuu tavallisesti aminoglykosideista ja furosemidistä.

Samanlaisia ​​tuloksia havaitaan virtsan entsyymitasoilla potilailla, joilla on vakavia infektioita tai potilailla, joille tehdään monimutkainen leikkaus. Kefalotaksiimia käytetään aktiivisesti pediatriassa, vastasyntyneet potilaat sietävät sitä hyvin, vaikka sitä määrättäisiin netilmisiinin kanssa.

Toinen mielenkiintoinen ominaisuus kefalotaksiimi sisältää vähän natriumia (noin 20 % natriumia kefatsidiimissa ja keftriaksonissa, vastaavasti), mikä on optimaalinen potilaille, joilla on hypernatremia ja/tai korkea nestepitoisuus.

Keftriaksoni. Munuaisten sietokyky keftriaksonille havaittiin sekä kaikilla lapsilla (muutos veren kreatiniinitasoissa havaittiin vain kolmella keftriaksonilla hoidetuista 4743 potilaasta) että vastasyntyneillä, jopa gentamysiinin yhdistelmänä. Keftriaksoni on houkutteleva, koska sitä annetaan kerran päivässä. Lisäksi sitä voidaan antaa vastasyntyneille, erityisesti ensimmäisen elinviikon aikana ja/tai pienipainoisille vastasyntyneille kahdesta syystä:

bilirubiinin ja albumiinin vapautuminen ripulin yhteydessä havaittiin 24–40 %:lla hoidetuista lapsista. On myös muistettava, että valmisteen natriumpitoisuus on 3,2 mmol. Vastasyntyneiden imipeneemiannos on 20 mg/kg 12 tunnin välein.

Meropeneemin on osoitettu olevan pienempi epileptogeenisen aktiivisuuden ja munuaistoksisuuden mahdollisuus kaikissa ikäryhmissä. Nämä tiedot vaativat kuitenkin lisävahvistusta.

Monobaktaamit

Aztreonaami on ensimmäinen monobaktaamiluokka. Tämän lääkkeen munuaistoksisuudesta ei ole osoitettu näyttöä aikuisilla (2388 potilasta) tai lapsilla (665 potilasta). 283 hoidetulla vastasyntyneellä tehdyn 5 kansainvälisen tutkimuksen tulosten perusteella seerumin kreatiniinitasot kohosivat vain kahdessa tapauksessa (0,7 %) ja fermenturia-arvot pysyivät normaaleissa rajoissa myös pienipainoisilla lapsilla. Siten atstreonaami on kohtuullinen vaihtoehto aminoglykosidihoidolle vastasyntyneillä, joilla on gramnegatiivinen infektio nefro- ja ototoksisuuden välttämiseksi tai kun aminoglykosidien terapeuttinen lääkkeen seuranta ei ole mahdollista. 1 elinviikkona seuraava hoito-ohjelma on sopivin: 30 mg/kg 12 tunnin välein, sitten sama annos 8 tunnin välein.

johtopäätöksiä

1. Antibakteeriset lääkkeet ovat johtava lääkkeiden aiheuttaman munuaissairauden aiheuttaja kaikissa ikäryhmissä. Vaurioiden esiintyminen tapahtuu kahdella mekanismilla, nimittäin toksisella ja immunologisella vauriolla. Vastasyntyneen nefrotoksisuudesta puhuttaessa otetaan ensisijaisesti huomioon toksiset vauriot. Yleensä nefrotoksisuus palautuu hoidon lopettamisen jälkeen. Akuuttia munuaisten vajaatoimintaa voi kuitenkin esiintyä, ja lääkkeiden rooli munuaisvaurioiden aiheuttajana kasvaa etenkin tehohoidossa olevilla vastasyntyneillä. Loukkaantumisten ennaltaehkäisy vähentää kuolleisuutta ja vähentää sairaalahoidon kestoa ja kustannuksia.
2. Vastasyntyneillä, erityisesti erittäin pienipainoisilla vastasyntyneillä, antibioottiherkkyys voi olla laajalle levinnyt. Aminoglykosideja (yhdistelmänä ampisilliinin kanssa) ja vankomysiiniä (yhdistelmänä keftatsidiimin kanssa) ehdotetaan laajalti varhaisen ja myöhään alkavien vastasyntyneiden infektioiden empiiriseksi hoidoksi.
3. Aminoglykosidit ovat nefrotoksisimpia antibiootteja, ja vankomysiiniin saattaa liittyä merkittävää munuaistoksisuutta. Yllä oleva pätee osittain suuren riskin potilaisiin. Muut antibiootit, kuten penisilliinit, kefalosporiinit ja monobaktaamit, ovat vähemmän nefrotoksisia.

Tapoja ehkäistä munuaistoksisuuden esiintyminen ovat seuraavat.

1. Todistettujen nefrotoksiinien käytön minimoiminen. Kolmannen sukupolven kefalosporiineja (kuten kefotaksiimi) tai monobaktaamia (kuten atstreonaamia) voidaan käyttää aminoglykosidien sijasta varhain alkavien infektioiden empiiriseen hoitoon potilailla, joilla on suuri riski tai kun aminoglykosidien terapeuttinen lääkeseuranta ei ole mahdollista. Näissä olosuhteissa teikoplaniini voi olla vaihtoehto vankomysiinille myöhään alkavien infektioiden hoidossa.
2. Antibioottien munuaistoksisen potentiaalin minimointi voidaan saavuttaa antamalla lääkettä oikein: nimittäin seuraamalla terapeuttista lääkeainetta ja pitämällä jäännöspitoisuudet normaalialueella, välttämällä hoidon liiallista kestoa ja, mikäli mahdollista, määräämällä samanaikaisia ​​nefrotoksiineja.
3. Nefrotoksisuuden, erityisesti akuutin munuaisten vajaatoiminnan, varhainen havaitseminen, minkä jälkeen vaurioittavan aineen nopea poistaminen. Pienen molekyylipainon proteiinien ja entsyymien lisääntynyt erittyminen virtsaan voi edeltää seerumin kreatiniinitason nousua. Erityisesti virtsan N-asetyyli-beeta-D-glukosaminidaasin nopea ja huomattava nousu (>99° prosenttipiste) voi viitata uudelleenarvioinnin tarpeeseen tai jopa hoidon keskeyttämiseen.

Näin ollen, kun otetaan huomioon antibioottien erittäin laaja käyttö vastasyntyneissä ja monet mahdolliset nefrotoksiset tekijät vastasyntyneillä, tässä artikkelissa käsiteltyjen seikkojen tuntemus on erityisen tärkeää iatrogeenisten vaikutusten estämiseksi.

Abstrakti

Antibakteeriset lääkkeet ovat yleinen syy lääkkeiden aiheuttamaan nefrotoksisuuteen. Enimmäkseen nefrotoksisia antibiootteja ovat aminoglykosidit ja vankomysiini. Muut antibakteeriset lääkkeet, kuten b-laktaamit, ovat vähemmän myrkyllisiä munuaisille. Lääkkeiden aiheuttaman nefrotoksisuuden voittamiseksi on useita tapoja:

1. Sellaisten lääkkeiden käytön minimoiminen, joilla on varmasti todistetusti nafrotoksiset ominaisuudet.

2. Antibakteeristen lääkkeiden järkevä käyttö voi minimoida mahdollisen munuaisvaurion.

3. Nefrotoksisuuden paljastaminen hoidon alkuvaiheissa, erityisesti akuutti munuaisten vajaatoiminta, mahdollistaa varsinaisen hoitosuunnitelman lopettamisen.

KIRJALLISUUS

1. Joannides R., Dhib M., Filllastre J.P. Lääkkeiden aiheuttamat nefropatiat. Rev Prat 1992; (17): 2210-6.
2. Khoory B.J., Fanos V., Dall'Agnola A., et ai. Aminoglykosidit, riskitekijät ja vastasyntyneen munuaiset. Med Surg Ped 1996; 18:495-9.
3. 3. Pospishil Y.0., Antonovich M.A. Antibiootteihin liittyvä nefropatia. Paul J Pathol 1996; 47(1):13-7.
4. 4. Fanos V., Benini D., Vinco S., et ai. Glykopeptidit ja vastasyntyneen munuaiset. Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
5. 5. Fanos V., Cataldi L. Aminoglykosidien aiheuttama munuaistoksisuus vastasyntyneellä. Julkaisussa: Cataldu L, Fanos V, Simeoni U, toimittajat. Vastasyntyneiden nefrologia käynnissä. Lecce: Agora, 1996; 1 S2-81.
6. 6. Montini G., Barbieri P., Zaramella P., et ai. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan epidemiologia vastasyntyneen aikana. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
7. Simeoni V., Matis J., MesserJ. Munuaisten epäkypsyyden kliiniset vaikutukset pienillä, keskosilla. Julkaisussa: Cataldi VL, Fanos V, Simeoni U, toimittajat. Vastasyntyneiden nefrologia käynnissä. Lecce: Agora, 1996: 129-40.
8. 8. Verlato G., Fanos V., Tato I., et ai. Yli 20-vuotiaan Italian väestön munuaissairauksien aiheuttama kuolleisuus vuosina 1979-1999. Med Surg Ped 1997; 19(5); 365-8.
9. Sereni F., Assael B.M., Mely M.L. Huumeet, munuaiset, kehitys. U.P. 1998; 14:463-73.
10. 10. Plebani M., Mussap M., Bertelli L., et ai. Seerumin kystatiini C -tasojen arviointi terveillä raskaana olevilla naisilla ja heidän vastasyntyneillä Med Surg Ped 1997; 19(5): 325-30.
11. 11. Mussap M., Plebani M., Fanos V., et ai. Seerumin kystatiini C terveillä täysiaikaisilla vastasyntyneillä: alustavat viitearvot lupaavalle endogeeniselle glomerulaarisen suodatusnopeuden markkerille. Prenat Neonat Med 1997; 2:338-42.
12. Fanos V., Padovani E.M. Virtsan entsyymien ja mikroglobuliinien arvioinnin merkitys vastasyntyneellä UP 1995; 6:775-83.
13. Weber M.H., Verwiebe R. Alfa 1 -mikroglobuliini (proteiini HC): Proksimaalisen tubulushäiriön lupaavan indikaattorin piirteet. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30:683-91.
14. Vastasyntyneen tubulaarinen proteinuria: virtsan alfa-1-mikroglobuliinin normaaliarvot. IJP 1992; 3(18):323-5.
15. Tsukahara H., Huraoka M., Kuriyami M., et ai. Virtsan alfa 1 -mikroglobuliini proksimaalisen tubulustoiminnan indeksinä varhaislapsuudessa. Pediatr Nephrol 1993; 7:199-201.
16. Smith G.C., Winterborn M.H., Taylor C.M., et ai. Retinolia sitovan proteiinin erittymisen arviointi normaaleissa lapsissa. Pediatr Nephrol 1994; 8:148-50.
17. Padovani E.M., Fanos V., Mussap M., et ai. Entsyymi- ja putkimainen proteiinipitoisuus lapsivedessä. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55:129-33.
18. Mussap M., Fanos V., Piccoli A., et ai. Pienen molekyylimassan proteiini ja virtsan entsyymit terveen raskaana olevan naisen lapsivedessä raskauden etenevässä vaiheessa. Clin Biochem 1996, 1:1-8.
19. Donaldson M.D.C., Chambers R.E., Woolridge W. Alfa-1-mikroglobuliinin, beeta-2-mikroglobuliinin ja retinolia sitovan proteiinin stabiilius virtsassa. Clin Chim Acta 1992; 179; 73-8.
20. Gordjani N., Burghard R., Muller L., et ai. Adenosiinidesaminaasia sitovan proteiinin virtsaan erittymistä vastasyntyneillä hoidetaan tobramysiinillä. Pediatr Nephrol 1995; 9:419-22.
21. Hinta G. NAG:n (N-asetyyli-beeta-D-glukosaminidaasi) rooli munuaissairauden diagnosoinnissa, mukaan lukien nefrotoksisuuden seuranta. Clin Nephrol 1992; 36(1 Suppl.):14S-19S.
22. Mondorf A. W., Folkenberg F. W., Lindner A. Vankomysiinin munuaisten sietokyky: päivitys glykopeptidien käytöstä grampositiivisten infektioiden hoidossa. Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
23. Tairu T., Yoshimura A., Lizuka K., et ai. Virtsan epidermaalisen kasvutekijän tasot potilailla, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta. Am J Kidney Dis 1993; 22(5): 656-61.
24. Saez-Llorens X., McCracken G.H. Antibakteeristen aineiden kliininen farmakologia. Julkaisussa: Remington JS, Klein JO, editors. Sikiön, vastasyntyneiden ja imeväisten tartuntatauti. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995: 1287-336.
25. Mussap M., Fanos V., Ruzzante N. et ai. Virtsan N-asetyyli-b-D-glukosaminidaasi (NAG) ja alfa 1 -mikroglobuliinin erittyminen vastasyntyneen munuaistiehyiden toimintahäiriön indeksinä. Eur J Lab Med 1997; 5 (L): 1-4.
26. Borderon J.C., Longer J., Ramponi N., et ai. Tutkimus antibioottihoidoista lasten teho-osastoilla. Ann Pediatr 1992; 39; 27-36.
27. Marra F., Partovi N., Jewerson P. Aminoglykosidin anto kerta-annoksena: parannus nykyiseen käytäntöön vai aikaisempien virheiden toisto? Drugs 1996; 52(D): 344-70
28. Moestrup S., Cm S., Varum C., et ai. Todisteita siitä, että epiteelin glykoproteiini 330/megaliini välittää moniemäksisten lääkkeiden imeytymistä. J Clin Invest 1995; 96:1404-13.
29. Hock R., Anderson R.J. Lääkkeiden aiheuttaman nefrotoksisuuden ehkäisy tehohoidossa. J Crit Care 1995; 10(i):33-43.
30. Smaoui H., Schaeverbeke M., Mallie J.P., et ai. Gentamysiinin transplacentaaliset vaikutukset endosytoosiin rotan munuaisten proksimaalisissa tubulussoluissa. Pediatr Nephron 1994; 8(4):447-50.
31. Ibrahim S., Langhendries J.P., Bernard A. Virtsan fosfolipidien erittyminen amikasiinilla hoidetuilla vastasyntyneillä. Int. J. Clin. Pharmacol Res. 1994; 14:149-56.
32. Prins J.M., Buller H.R., Kuijper E.J., et ai. Kerran versus kolme kertaa päivässä gentamysiini potilailla, joilla on vakava infektio. Lancet 1993; 341:335-9.
33. Colding H., Brygge K., Brendstrup L., et ai. Entsymuria vastasyntyneillä, jotka saavat jatkuvaa suonensisäistä gentamysiiniinfuusiota. APMIS 1992; 100:119-24.
34. Skopnik H., Wallraf R., Nies B. et ai. Päivittäisen gentamysiinin farmakokinetiikka ja antibakteerinen aktiivisuus. Arch Dis Child 1992; 76:57-61.
35. Sprintage J.E. Toksiset nefropatiat. Curr Opin Pediatr 1997; 9:166-9.
36. Deamer R., soita L. Aminoglykosidihoidon kehitys: yksittäinen päivittäinen annos. Ann Fam Phys 1996; 53:1782-6.
37. Hatala R., Dinh R., Cook D. Kerran vuorokaudessa aminoglykosidin annostus immunokompetenteilla aikuisilla: meta-analyysi. Ann Intern Med 1996; 124:717-24.
38. Lehly D.J., Braun B.I., Tholl D.A., et ai. Voiko farmakokineettinen annostus vähentää aminoglykosidihoitoon liittyvää munuaistoksisuutta? J Am Soc Nephrol 1993; 4(I): 81-90.
39. Roberts D.S., Haycock G.B., Da/ton R.N., et ai. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan ennuste synnytyksen jälkeisestä tukehtumisesta. Arch Dis Child 199; 65:1021-8.
40. Zager R.A. Endotoksemia, munuaisten hypoperfuusio ja kuume: interaktiiviset riskitekijät aminoglykosidille ja sepsikseen liittyvälle akuutille munuaisten vajaatoiminnalle. Am J Kidney Dis 1992; XX: 223-30.
41. Giapros V.I., Andronikou S., Cholesas V.I. et ai. Munuaisten toiminta keskosilla aminoglykosidihoidon aikana. Pediatr Nephrol 1995; 9(2):163-6.
42. Suzuki T., Togari H. Hypoksian vaikutus munuaisten prostaglandiinien E2 tuotantoon ihmisen ja rotan vastasyntyneillä. Bio Neonate 1992; 62:127-35.
43. Gouyon J.B., Guignard J.P. Rein ja diureetit. Progress Neonat 1998; 8:224-57.
44. Fanos V., Khoory B.J., Benini D., et ai. Antibioottinen nefropatia vastasyntyneiden iässä. Lastenlääkäri 1997; 12(b): 5-14.
45. Aujard Y. Vastasyntyneiden infektiot - erikoistapaus? Res Clean Forums 1997; 19:67-77.
46. Odio S. Sepsis lapsilla - terapeuttinen lähestymistapa. Res Clean Forums 1997; 19; 31-40.
47. Rodvold K.A., Gentry C.A., Plank G.S., et ai. Bayesin ennuste seerumin vankomysiinipitoisuuksista vastasyntyneillä ja imeväisillä. Ther Drug Monit 1995; 17:239-46.
48. Fanos V., Verlato G., Dal Moro A., et ai. Staphylococcus epidermidis -eristys ja antibioottiresistenssi vastasyntyneiden tehohoidossa. J Chemother 1995; 7:26-9.
49. Fanos V., Kacet N., Mosconi G. Tikoplaniinin katsaus vakavien vastasyntyneiden infektioiden hoidossa. Eur J Pediatr 1997; 156:423-7.
50. Rodvold K.A., Everett J.A., Pruka R.D., et ai. Vankomysiinin farmakokineettiset ja anto-ohjelmat vastasyntyneille, imeväisille ja lapsille. Clin Pharmacokinet 1997; 33:32-51.
51. Boussemart T., Cardona J., Berthier M., et ai. Vankomysiiniin liittyvä sydämenpysähdys vastasyntyneellä. Arch Dis Child 1995; 73 (F Suppl.): 123S.
52. Beauchamp D., Gourge P., Simard M., et ai. Tobramysiinin ja vankomysiinin subsellulaarinen sijainti annettuna yksinään ja yhdistelmänä proksimaalisissa tubulussoluissa, määritetty immunokulta-leimauksella. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36(10): 2204-10.
53. Fauconneau B., de Lemos E., Pariat C. Vankomysiinin ja gentamysiinin yhdistelmän krononefrotoksisuus rotalla. Pharmacol Toxicol 1992; 71:31-6.
54. Chow A. W., Azar R. W. Glykopeptidit ja nefrotoksisuus Intensive Care Med 1994; 20:523-9.
55. Philips G. Golledge C. Vankomysiini ja teikoplaniini: jotain vanhaa, jotain uutta. Med J Aust 1992; 156:53-7.
56. Cantu T.G., Yamanaka S., Yuen N.A., et ai. Seerumin vankomysiinipitoisuudet: reapprisa; niiden kliinisestä arvosta. Clin Infect Dis 1994; 18:533-43.
57. Rybak M.J., Albrecht L.S., Boike S.C. et ai. Vankomysiinin munuaistoksisuus yksinään ja aminoglykosidin kanssa. Antimicrob Chemother 1990; 25:679-S7.
58. Borderon J.C., Laugier J., Chamboux C. et ai. Vankomysiinin jatkuva infuusio vastasyntyneille. Pathol Biol 1994; 42(5); 525-9.
59. Saunders N.J. Miksi vankomysiinin huippupitoisuuksia seurataan? Lancet 1995; 345:645-6.
60. Ashbury W.H., Daisey E.H., Rose W.B., et ai. Vankomysiinin farmakokinetiikka vastasyntyneillä ja imeväisillä: retrospektiivinen arviointi. Ann Pharmacother 1993; 27:490-8.
61. puu mj. Tekoplaniinin ja vankomysiinin vertailuteho ja turvallisuus. J Antimicrob Chemother 1996; 37:209-22.
62. Vasta T. Teikoplaniini/vankomysiini: vertailevat tutkimukset neutropeniapotilailla Can J Infect 1995; 6:309 C.
63. Kirschstein M., Jensen R., Nelskamp I., et ai. Proteinuria erittäin pienipainoisilla vauvoilla teikoplaniinin ja vankomysiinin infektioiden ehkäisyssä. Pediatr Nephrol 1995; 9:54C.
64. Degraeuwe P.L., Beuman G.H., van Triel F.H., et ai. Teikoplaniinin käyttö ennenaikaisilla vastasyntyneillä, joilla on stafylokokin myöhään alkanut vastasyntyneen sepsis. Biol Neonate 1998; 75(D): 287-95.
65. MollerJ.C., Nelskamp I., Jensen R., et ai. Teikoplaniinin farmakologia koagulaasinegatiivisen stafylokokkisepsiksen ennaltaehkäisyssä erittäin pienipainoisilla vauvoilla. Acta Pediatr 1996; 85:638-40.
66. Fanos V., Mussap M., Khoory B.J., et ai. Munuaiset; teikoplaniinin sietokyky vastasyntyneen yliannostuksen yhteydessä. J Chemother 1998; 10(5):381-4.
67. Fekety F.R. Parenteraalisten kolmannen sukupolven kefalosporiinien turvallisuus. Am J Med 1990; 14:616-52.
68. Cunha B.A. Kolmannen sukupolven kepohalosporiinit: katsaus. Clin Ther 1992; 14:616-52.
69. Tipe V.M. Munuaisten tubuluskuljetus ja beetalaktaamiantibiootin nefrotoksisuus: rakenne-aktiivisuussuhde. Miner Electrolyte Metab 1994; 20:221-31.
70. Tipe V.M. Bet-laktaamiantibioottien munuaistoksisuus: ehkäisyn mekanismi ja strategiat. Pediatr Nephrol 1997; 11:768-72.
71. Kaloyanides G.J. Antibiootteihin liittyvä nefrotoksisuus. Nephrol Dial Transplant 1994; 9 (4 Suppl.): 130S-4S.
72. Kasama R., Sorbello A. Antibioottihoitoon liittyvät munuais- ja elektrolyyttikomplikaatiot. Am Fam Physician 1996; 53 ;(1 Suppl.): 227S-32S.
73. Puthicheary S.D., Goldsworthy P.J. Keftatsidiimi ja kefotaksiimi: lääkärin valinta, Clin Ther 1984, 11 (2): 186-204.
74. Bradley J.S., Ching D.L.K., Wilson T.A. et ai. Kerran päivässä keftriaksoni komplisoitumattoman B-ryhmän streptokokki-infektion hoidon loppuunsaattamiseksi vastasyntyneellä / Clin Pediatr 1992 toukokuu, 274-8.
75. Dajani A.S. Kefotaksiimi-turvallisuus, spektri ja tulevaisuuden näkymät. Res Clin -foorumit 1997; 19:57-64.
76. Fanos V., Fostini R., Panebianco A. Keftatsidiimi yleisissä lasten infektioissa: kokemus 262 tapauksesta Clin Ther 1991; 13:327-32.
77. Fanos V. Kefalosporiinit ja vastasyntyneen munuaiset. Proceedings of the 8th International Workshop on Neonatal Nephrology Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, toimittajat. 1998 14. huhtikuuta; Rooma. II Pediatra XX; 8: 39-42.
78. Edwards M.S. Antimikrobinen hoito raskauden ja vastasyntyneiden aikana. Clin Perinatol 1997; 24(I):91-105.
79. Paistettu T. Akuutti interstitiaalinen nefriitti: miksi munuaiset epäonnistuvat? Postgrad Med 1993; 5:105-20.
80. Kuigh M. Lääkkeiden haittavaikutukset vastasyntyneillä. J. Clin. Pharmacol. 1994; 34(2): 128-35.
81. Arrietta A. Meropeneemin käyttö lasten vakavien infektioiden hoidossa: katsaus nykyiseen kirjallisuuteen. Clin Infect Dis 1997; 24 Suppl. 2: 207S-12S.
82. Bradley J.S. Meropeneemi: uusi erittäin laajakirjoinen beetalaktaamiantibiootti vakaviin infektioihin lapsilla. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:263-8.
83. Lebel M.H., McCrackien G.H. Aztreonaami: katsaus kliinisistä kokemuksista ja mahdollisista käyttötarkoituksista pediatriassa. Pediatr Infect Dis J 1998; 7:133-9.
84. Bosso J.A., Black P.G. Atstreonaamin käyttö lapsipotilailla: katsaus. Farmakoterapia 1991; 11:20-5.
85. Cuzzolin L., Fanos V., Zambreri D., et ai. Attreonaamin farmakokinetiikka ja munuaisten sietokyky keskosilla. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:1726-8.