כתוצאה מהשימוש הנרחב תרופות לטיפול בטרטומה, במהלך 25 ​​השנים האחרונות, נעשתה פריצת דרך אמיתית באונקולוגיה. בתחילת שנות ה-60, רק תרופה אחת או שתיים היו ידועות בעלות יעילות מוגבלת. בשלב הבא, בין מחלקות שונות של תרכובות, מצאנו תרופות יעילות ביותר. נמצא יעילות גבוהה vinblastine, bleomycin, cisplatin ונגזרותיהם.

קורסים כימותרפיה, שפותחו על בסיס תרכובות אלו, היו בעלי רעילות גבוהה, ומאוחר יותר הוסף ציספלטין להרכבם כיעיל ביותר מבין הציטוסטטים. לסיספלטין לא היה השפעה רעילהעַל מח עצםולכן מתאים במיוחד לטיפול. לפני יותר מ-20 שנה הציעו איינהורן ועמיתיו מאינדיאנה שילוב של ציספלטין, וינבלסטין ובלומיצין (PVB) לטיפול בחולים עם תהליך גידול מתקדם למדי.

לפעמים זה מתכוןהוא עדיין רשום היום, אם כי השילוב החדש והפחות רעיל של bleomycin, etoposide וציספלטין (VER) נמצא בשימוש כללי. ברוב המרכזים בארה"ב ובאירופה, בהם נעשה שימוש נרחב בשיטות כימותרפיות לטיפול בסרטן האשכים, PEP נחשב ל"תקן הזהב".

למרות הצלחותהושגה בתחום הכימותרפיה, בעיה חמורה נותרה הרעילות הגבוהה של משטרי הטיפול המיושמים. מסוכנים במיוחד הם ביטויים כאלה של רעילות כמו הפרעות מערכת עיכול, גרנולוציטופניה וזיהומים, השפעות על הכליות ופיברוזיס ריאתי. על ידי תצפיות מוקדמותאיינהורן, בעת שימוש ב-PVB, ארבעה חולים מתו בהפוגה; סיבת המוות של שניים הייתה שימוש בסמים.

משטר טיפול זה בשימוש בלומיציןבמינונים גבוהים יחסית, וכאשר ההשפעה ההמטוטוקסית שלה פחתה, הרעילות הריאתית של התרופה עלתה. עם זאת, מחקרים של Eastern Cooperative Oncology Group בארה"ב הראו כי בלומיצין נותר מרכיב קריטי בניסוח.

בקבוצת החולים המקבלים VER, ההישרדות ללא מחלה והישרדות הכוללת הייתה גבוהה יותר (86% ו-95%) מאשר בקבוצה שטופלה בשילוב של אטופוזיד וציספלטין (69% ו-86%). עם זאת, לאחרונה הוכח כי 4 מחזורי טיפול ב-EP יעילים כמו 3 מחזורים של טיפול VER. מכיוון ששילוב ה-EP פחות רעיל, נמנעות בעיות הריאות הקשורות לבלומיצין.

Carboplatin הוא פחות רעיל למערכת העיכול מאשר ציספלטין. עם זאת, הוא משפיע על מיאלופוזיס ולכן אינו משתלב היטב עם vinblastine ו-bleomycin. נדון להלן ההישגים האחרוניםבתחום הכימותרפיה.

יש קטגוריה מסוימת של חולים עם שלילי ביותר תַחֲזִית. חולים אלו מאופיינים בנוכחות גרורות בכבד, בעצמות ובמוח; רמת ה-AFP היא יותר מ-1000 ng/ml, hCG היא יותר מ-10,000 ng/ml, פעילות LDH גבוהה פי 10 מהרגיל; הם אובחנו עם נגעים של המדיאסטינום, בגודל החזה בלוטות לימפההם יותר מ-5 ס"מ, או שנמצאו יותר מ-20 גרורות ריאתיות. חולים כאלה מטופלים טוב יותר בניסוח אינטנסיבי יותר, כששני שלישים מהם נרפאים.

בְּקוֹשִׁי מתאיםלרשום יותר מארבעה קורסים של כימותרפיה עם שימוש בתרופות דומות בהרכבן. למרות שרוב החולים נרפאים, אל תתייאש אם הם מראים סימני מחלה שיורית, כגון גרורות בריאות, בצילומי רנטגן מאוחר יותר. לפעמים הם נעלמים בצילומי רנטגן לאחר מספר חודשים. לטיפול בהתקפים מאוחרים או בצורות עמידות של גידולים, נעשה שימוש בקורסים אינטנסיביים של כימותרפיה, במיוחד המבוססים על ifosfamide.

בפגישה ראשונה השפעה מתמשכתומספר קטן של חולים נרפאים. דוגמה למשטר טיפול המספק בחירה הגיונית היא VIP (וינקריסטין, איפוספמיד וציספלטין או קרבופלטין); דוגמה למתכון ברמת כניסה - VER. מטופלים שהוקצו ל-VIP לא היו צריכים לקבל בעבר vinblastine. יותר ויותר משתמשים במינונים גבוהים של תרופות יחד עם תמיכה בתאי גזע.

עדיין נראה תוֹעַלתִיוּתהשימוש בכימותרפיה בטיפול בחולים עם שלבים מוקדמים של התפתחות הגידול. הדבר נכון במיוחד במקרים של פגיעה בינונית בבלוטות הלימפה הפרה-אורטליות (שלבים IIa ו-IIb).

שיעור הישרדות של עשר שנים של חולים עם גידולי אשכים מפוזרים ממקור תאי נבט מהסוג שאינו סמינומטי.
על פי נתוני הלשכה הסטטיסטית של חברות הביטוח.
(IGCCCG - International Germ Cell Consensus Classification Group - סיווג).

עובדת הרגישות הגבוהה סמינומותלתרופות כימותרפיות ברור. ברוב המקרים, ניתן לאבחן את הגידול בשלב מוקדם, ואתה יכול להשתמש טיפול בקרינה. עם זאת, בשלבים מאוחרים יותר או בהישנות מאוחרת, כימותרפיה הוכחה כלא יעילה עד להופעת משטרי בסיס cisplatin. כעת נעשה שימוש בשילובים של תרופות, בדומה לאלה המשמשים בטיפול בטרטומה, לעיתים בשילוב עם הקרנה של מוקדי הגידול העיקריים.

עם זאת, במהלך הטיפול חולים עם סמינומה גרורתיתלשימוש מבודד ב-cisplatin עשויה להיות אותה השפעה כמו משטרים מורכבים יותר, וזה נבדק.

ההשפעות ארוכות הטווח של השימוש ב כימותרפיה. פרסום אחד מגרמניה מציג את תוצאות התצפיות שבוצעו בקבוצה של 90 חולים (תקופת המעקב, בממוצע, הייתה 58 חודשים). רק 19% מהחולים לא הראו סימנים לגידול. ל-33% היו תסמינים של מחלת Raynaud, ל-21% היו טינטון או אובדן שמיעה, ולשני שליש היו רמות גבוהות של הורמון מגרה זקיקים.

סיבוכים אחרים כוללים מתמשכים היפומגנזמיהתפקוד לקוי של תאי ליידיג, יתר לחץ דם עורקיופיתוח של נוירופתיה פריפריאלית. למרבה המזל, התפתחות של סרטן חוזר נצפתה לעיתים רחוקות ביותר.

שימוש בשיטות כירורגיות לטיפול בסרטן האשכים לאחר כימותרפיה והקרנות

כִּירוּרגִיָהממלא תפקיד חשוב במקרים בהם, לאחר כריתת הסחלב, מופיעים שוב סימני מחלה אונקולוגית. במקרים כאלה, מוקדי גידול מוסרים לעתים קרובות פנימה חלל הבטןואפילו כריתה של גרורות בריאות מתבצעת עם כריתה חוזרת של בית החזה. אם הניתוח מתעכב עד לסיום הקורס של הכימותרפיה, אז לאחר מכן ניתוח היסטולוגינותן תמונה המשקפת את יעילות הטיפול, כמו גם את הסרת הגידול בחולים עם סימני מחלה שיורית.

טיפול כימותרפי בסרטן האשכיםלרוב נעשה לאחר התערבות כירורגית. כימותרפיה מתבצעת בהתאם לפרוטוקולים הבינלאומיים. תנאי מוקדם לכימותרפיה הוא מינוי סימולטני של טיפול מלווה, המאפשר לך להפחית את תופעות הלוואי, ובהתאם, זה נסבל היטב (לדוגמה, תרופות אנטי-הקאות נקבעות).

לרוב, טיפול כימותרפי בסרטן האשכים מתבצע בעזרת מספר תרופות. עיקרון זה מגביר משמעותית את יעילות הטיפול. לטיפול בסרטן האשכים, התרופות הכימותרפיות העיקריות הן:

• בלומיצין.
• ציספלטין.
• איפוספמיד.
• ציספלטין.
• אטופוסיד וכו'.

משטרי הכימותרפיה המשולבים היעילים ביותר בטיפול בחולים עם גידולי אשכים

• bleomycin 30 מ"ג ביום השני, התשיעי והששה עשר של הקורס.
  • cisplatin 20 מ"ג / מ"ר ביום הראשון - החמישי של הקורס.
  • etoposide 100 מ"ג/מ"ר ביום הראשון - החמישי של הקורס.

כל התרופות הכימותרפיות ניתנות תוך ורידי באמצעות זרם או טפטוף. הקורס הבא של כימותרפיה מתבצע ביום העשרים ושניים לאחר הטיפול.

• etoposide 100 mg/m 2 מהיום הראשון עד החמישי מתחילת הטיפול.
• cisplatin 20 mg/m 2 ביום הראשון עד החמישי של הקורס.

הקורס הבא מתחיל ביום העשרים ושניים. התרופות ניתנות תוך ורידי.

• etoposide 75 mg/m 2 ביום הראשון עד החמישי לטיפול.
• mesna 400 מ"ג / מ"ר לפני הכנסת ifosfamide, ולאחר מכן 400 מ"ג / מ"ר IV לאחר שמונה שעות מהיום הראשון עד החמישי.
• מתן cisplatin 20 mg/m 2 ביום הראשון עד החמישי של הקורס.

החדרת תרופות מתבצעת תוך ורידי. הקורס הבא מתבצע ביום ה-22.

• ifosfamide 1.2 גרם/מ"ר מהיום הראשון עד החמישי.
• מסנה ב-400 מ"ג/מ"ר 15 דקות לפני מתן ifosfamide, ואז 400 מ"ג/מ"ר כל שמונה שעות מהיום הראשון עד החמישי.
• cisplatin 20 mg/m 2 מהיום הראשון עד החמישי.
• vinblastine 0.11 מ"ג/ק"ג ביום הראשון והשני

תרופות כימותרפיות ניתנות תוך ורידי בטפטוף או סילון. הקורס השני מתחיל ביום העשרים ושניים.

תופעות לוואי של כימותרפיה

סיבוכים של טיפול כימותרפי קשורים לכך שבנוסף לתאי הגידול, יש לו השפעה מזיקה על תאי הגוף הבריאים, והם אף רגישים יותר להשפעות הטיפול. תאים הרגישים ביותר להשפעת תרופות: מוח, מערכת העיכול, תאים המהווים את הבסיס לזקיקי שיער ותאי מוח.

הביטויים העיקריים של ההשפעה של תרופות כימותרפיות

1. אֲנֶמִיָה. ריכוז ההמוגלובין והאריתרוציטים יורד.
2. ירידה בספירת הטסיות (תרומבוציטופניה).
3. לויקופניה - ירידה במספר הלויקוציטים.
4. עיכוב התפקוד הזרעוני של האשך.
5. איבוד שיער.
6. בחילות והקאות.
7. חוּלשָׁה.

גידולי תאי נבט (GO)- באופן השוואתי פתולוגיה נדירה, המהווה כ-1% מהכלל ניאופלזמות ממאירותאצל גברים, אבל קבוצת גילמגיל 17 עד 35 שנים הוא הגרסה העיקרית של גידולים. למעלה מ-90% מה-HOs ממוקמים באשך, גידולים חוץ-גונדאליים ראשוניים של המדיאסטינום ו- retroperitoneum הם נדירים. במהלך העשורים האחרונים חלה עלייה משמעותית בשכיחות של HO.

תוצאות הטיפול ב-HO הדגימו בבירור את הצלחת הכימותרפיה בגידולים מוצקים מפוזרים. לפני הופעתה של כימותרפיה יעילה, HO עם גרורות מרוחקות הייתה מחלה קטלנית לחלוטין. הישרדות החולים לא עלתה על שנה. רק לאחר הבריאה תוכניות יעילותכימותרפיה, התרופה הבסיסית עבורה הייתה ציספלטין, חולים עם HO קיבלו הזדמנות לריפוי. נכון לעכשיו, יותר מ-80% מהחולים עם תהליך מפוזר נרפאים, וניתן לכנות HO אחת האפשרויות ה"טובות" ביותר לטיפול. גידולים מוצקים. יחד עם זאת, יש לציין כי התקדמות כזו הושגה הודות ליצירת תוכניות רציונליותכימותרפיה, שנבחרה על בסיס הפרוגנוזה האישית של המטופל, כמו גם כתוצאה מהקפדה על אלגוריתמי הטיפול שיתוארו במאמר זה.

Orchiofuniculectomy
גם אם החולה בזמן הגילוי גידול ראשוניאשכים יש תהליך מפוזר, ואז בשלב I עם אבחון ו מטרה טיפוליתמבוצעת כריתת אורכיו-יוניקולקטומיה. יחד עם זאת, יש לזכור כי הפרוגנוזה של המחלה בהתאם להמלצות בינלאומיות מבוססת על קביעת רמת סמני הגידול (ראה להלן) לפני כריתת אורכיו-יוניקולקטומיה ותוצאות דגימות דם רלוונטיות שנלקחו לפני הניתוח. רק במצב חמור מצב כללישל מטופל עקב תהליך גידול נרחב, הטיפול מסיבות בריאותיות מתחיל בכימותרפיה, וכריתת אורכיו-יוניקולקטומיה מבוצעת מאוחר יותר.

בדיקה לפני התחלת כימותרפיה
בדיקה שגרתיתשואפת למטרות העיקריות הבאות: בימוי בהתאם לסיווג IGCCCG (טבלה 1), הבהרת לוקליזציה של גרורות לתכנון התערבויות ציטו-רדוקטיביות פוסט-כימותרפיות, וקביעת טיפול קליני נלווה פתולוגיה משמעותית. נדרשות צילומי רנטגן של האיברים חזה, אולטרסאונד של חלל הבטן, חלל רטרופריטונאלי ואגן קטן (או CT של אזורים אלה).

Nonseminoma GO	סמינר
פרוגנוזה טובה: 56% מהחולים, הישרדות כללית ל-5 שנים 92%
ו ו חלבון עוברי< 1000 нг/мл, ХГ < 5000 мЕ/л и ЛДГ < 1,5 х ВГН	ו היעדר גרורות קרביות שאינן ריאתיות ו AFP תקין, כל רמות של hCG ו-LDH
פרוגנוזה ביניים: 28% מהחולים, הישרדות כוללת ל-5 שנים 80%
לוקליזציה של הגידול הראשוני באשך או ב- retroperitoneum אוֹ היעדר גרורות קרביות שאינן ריאתיות אוֹ AFP 1000-10,000 ng/mL, CG 5000-50,000 mU/L או LDH 1.5-10 x ULN	כל לוקליזציה של הגידול הראשוני ו נוכחות של גרורות קרביות שאינן ריאתיות
פרוגנוזה גרועה: 16% מהחולים, הישרדות כוללת ל-5 שנים 48%
לוקליזציה של הגידול הראשוני במדיאסטינום אוֹ נוכחות של גרורות קרביות שאינן ריאתיות אוֹ AFP > 10,000 ng/mL, CG > 50,000 mU/L, או LDH > 10 x ULN	אין אפשרות פרוגנוזה גרועה לסמינומה
הערה. VGN - הגבול העליון של הנורמה.

טבלה 1. סיווג International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG).

למטרת שלב ומעקב אחר יעילות הטיפול, יש לבחון את רמות ה-a-fetoprotein (AFP) וגונדוטרופין כוריוני אנושי (CG). רצוי לקבוע את תת-יחידת ה-p של CG, מה שמגדיל באופן משמעותי את הספציפיות. כמו כן, חובה לקבוע את רמת הלקטט דהידרוגנאז (LDH).

GO לעיתים רחוקות שולחת גרורות לעצמות, ולכן בדיקת סינטיגרפיה של עצם השלד מתבקשת רק אם המטופל מתלונן או רמה מוגבהתפוספטאז אלקליין. MRI (CT) של המוח מומלץ לרמות גבוהות של hCG (יותר מ-10,000 IU/ml) ורמות גבוהות נגע גרורתיריאות או בנוכחות תסמינים נוירולוגיים.

בחירת משטר כימותרפיה
לחולים עם פרוגנוזה טובה מוצגים 3 קורסים של כימותרפיה לפי סכמת BEP (bleomycin, etoposide, cisplatin) או 4 קורסים לפי סכימת EP (etoposide, cisplatin) (טבלה 2). ארבעה קורסים של משטר ה-EP קשורים לשכיחות גבוהה יותר של רעילות חריפה ובעיקר מושהית, ולכן משטר זה נקבע בעיקר כדי למנוע רעילות ריאתית של בלומיצין בחולים עם מחלות כרוניותריאות או בגלל מאפייני המקצוע (למשל, ספורטאים).

בחולים עם פרוגנוזה בינונית וירודה, 4 קורסים של ערכת VER מסומנים. משטר ה-PEI (cisplatin, etoposide, ifosfamide) יעיל כמו VER, אך יש לו רעילות המטולוגית גדולה יותר (ראה טבלה 2). זוהי חלופה ל-VER כאשר בלומיצין הוא התווית נגד.

מצב	סם	מבוא	יום טיפול	אינדיקציות
EP	אטופוסיד 100 מ"ג/מ"ר Cisplatin* 20 מ"ג/מ"ר	IV 40 דקות IV 1 שעה	1-5 1-5	4 מנות - תחזית טובה (עם התוויות נגד לבלומיצין)
VER	בלומיצין 30 מ"ג אטופוסיד 100 מ"ג/מ"ר Cisplatin* 20 מ"ג/מ"ר	תוך / תוך 2-20 דקות IV 40 דקות IV 1 שעה	1, 3, 5 1-5 1-5	3 מנות - תחזית טובה, 4 קורסים - בינוני / פרוגנוזה גרועה
PEI	אטופוסיד 75 מ"ג/מ"ר Ifosfamide 1200 מ"ג/מ"ר Cisplatin* 20 מ"ג/מ"ר Uromitexan** 800 מ"ג	IV 40 דקות תוך / תוך 1-2 שעות IV 1 שעה בתוך/בסילון*	1-5 1-5 1-5 1-5	4 קורסים - בינוני / פרוגנוזה גרועה (עם התוויות נגד לבלומיצין כחלופה ל-VER)
הערה. *Cisplatin ניתן על רקע של הידרציה תוך ורידי מִלְחִיתנתרן כלורי (נפח יומי כולל 2.5 ליטר), הכרחי כדי לשמור על משתן של יותר מ-100 מ"ל לשעה במהלך מתן cisplatin ובמשך 3 השעות הבאות. התחלתה.

טבלה 2. משטרים עיקריים של כימותרפיה של הקו הראשון של GO

בטיפול בחולים עם HO, הקפדה על משטר הניהול ושמירה על עוצמת הטיפול המתוכננת חשובים ביותר. כל עיכוב בכימותרפיה ו/או הפחתה במינונים של ציטוסטטטיקה מובילה להידרדרות משמעותית בהישרדות החולים. מצד שני, שמירה על עוצמת המינון המתוכננת קשורה לסיכון מוגבר לחמורות תופעות לוואי(לרוב עקב דיכוי דימוי), מה שמצריך ניסיון בליווי טיפול בחולים כאלה. ניתוח רטרוספקטיבי הראה שבמרכזים שכללו פחות מ-5 מטופלים עם פרוגנוזה גרועה באחד ממחקרי ה-EORTC, הישרדות המטופלים הייתה גרועה משמעותית (L. Collette et al., 1999). בהקשר זה, חשוב ביותר שהטיפול בחולים (במיוחד באלה עם פרוגנוזה גרועה) יתבצע במרכזים בעלי ניסיון מספיק ביישומו.

קורס ראשון של כימותרפיה
הקורס הראשון של כימותרפיה אינדוקציה הוא שלב קריטי, במיוחד בחולים עם פרוגנוזה גרועה ומסת גידול גדולה. על מנת למנוע תסמונת תמוגה מהירה של הגידול (תסמונת תמוגה של גידול) ונפרופתיה קשורה של חומצת שתן 12-24 שעות לפני תחילת הכימותרפיה, יש צורך להתחיל ליטול אלופורינול במינון של 600 מ"ג ליום. בנוסף, בחולים עם מסת גידול גדולה מומלצת נטילת הידרציה כדי לשמור על תפוקת שתן של יותר מ-100 מ"ל לשעה לפני ובמהלך הכימותרפיה.

בחולים עם מסת גידול גדולה ו רמה גבוהה CG (כוריוקרצינומה גרורתית) הקורס הראשון של הכימותרפיה עשוי להיות מסובך על ידי התפתחות של דימום עקב ריקבון הגידול. כשבא לידי ביטוי כשל נשימתיקשור ל גרורות מרובותלתוך הריאות, הריקבון שלהם עשוי להיות מלווה בבצקת פריפוקלית, ואחריה התפתחות של דלקת ריאות מוחלטת ומוות. מניעה של זה היא מהלך ממושך של כימותרפיה: לדוגמה, מהלך VER במקום 5 הימים שנקבעו ברציפות מתבצע במשך 7-10 ימים (לדוגמה, ציספלטין 20 מ"ג/מ"ר ואטופוזיד 100 מ"ג/מ"ר ב 1, 3, 5, 7, 8 ימים). הניסיון שלנו מראה שגישה זו יכולה להפחית משמעותית את שכיחות הסיבוכים הקשים הללו.

>=100 75-99* 50-74* <50 VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP >=1,0 100 100 60 100 50 100 עיכוב של 4 ימים 0,5-0,99* 100 100 50 100 50 60 עיכוב של 4 ימים <0,5 עיכוב של 4 ימים עיכוב של 4 ימים עיכוב של 4 ימים עיכוב של 4 ימים

הערה. * ניטור מספר הנויטרופילים והטסיות ביום הרביעי לכימותרפיה כדי להפחית מינונים במקרה של הפחתה נוספת

טבלה 3 תוכנית שינוי מינון

עוצמת הטיפול והפחתת המינון
כאמור, בביצוע כימותרפיה אינדוקציה ל-HO אבן היסוד היא עוצמת המינון המורכבת משני מרכיבים: הקפדה על מינונים בודדים נאותים של תרופות ומרווחים נאותים בין המחזורים (21 ימים מתחילת הקורס הקודם של הכימותרפיה). ). בניגוד להתוויות הקלאסיות לתחילת הקורס הבא של טיפול בגידולים מוצקים אחרים (המספר המוחלט של נויטרופילים הוא יותר מ-1500 ב-1 μl וטסיות הדם הוא יותר מ-100,000 -109/ליטר), הטיפול ב-HO מתחיל עם כמעט כל ספירת דם. במרפאתנו אנו מקפידים על האלגוריתם הבא.

אם לפני תחילת הקורס הבא של VER, מספר הנויטרופילים הוא< 0,5 -109/л или количество тромбоцитов составляет < 50 -109/л, то начало курса откладывается на 4 дня. Если количество нейтрофилов варьирует от 0,5 -Ю"/л до 1,0 -109/л, а количество тромбоцитов - от 50,0 -109/л до 100,0 -109/л, то используют схему модификации доз, представленную в табл. 3. При развитии на предыдущем курсе фебрильной нейтропении/инфекции в дальнейшем показано профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Все это позволяет проводить адекватную химиотерапию в нужные сроки у подавляющего большинства больных.

פגיעה מוחית גרורתית
גרורות למוח בחולים שלא טופלו בעבר הן נדירות. זה מסביר את העובדה שלא נערכו ניסויים אקראיים בטיפול בקטגוריה זו של חולים, וכל ההמלצות מבוססות על תצפיות של קבוצות קטנות של חולים.

אם יש חשד לגרורה במוח, כדי לפתור את סוגיית מספר הגרורות ולוקליזציה, מומלץ לבצע MRI עם גדוליניום המאפשר תכנון המשך טיפול. כאשר מתגלות גרורות בשלב I, דקסמתזון נקבע במינון של 12-24 מ"ג ליום על מנת לעצור בצקת מוחית פריפוקלית. עם מספר המוקדים הגרורתיים פחות מ-5, מצב כללי טוב ואפשרות כריתה פוטנציאלית של לפחות הגדול שבהם, ניתן לבצע התערבות נוירוכירורגית בשלב I. בעתיד, טיפול בקרינה מיועד לשאר הגרורות, כמו גם למצע של מוקדים מרוחקים, רצוי בגרסה הרדיו-כירורגית (מכשיר גמא-סכין, גמא-סכין). אם אי אפשר לבצע התערבות נוירוכירורגית, יש לציין טיפול בקרינה (בגרסה הרדיו-כירורגית, הקרנה של חלק או כל המוח עד למינון כולל של 30-50 Gy) על רקע כימותרפיה. אין עדות לתועלת ממשטר כימותרפי כלשהו, ​​כאשר 4 קורסים של PEP הם הסטנדרט. יש להדגיש כי בטיפול הולם, גם לחולים עם גרורות במוח יש סיכוי גבוה למדי לריפוי.

מעקב אחר יעילות הטיפול במהלך כימותרפיה
לפני כל קורס של כימותרפיה, חובה לשלוט ברמת סמני הגידול. הערכה אינסטרומנטלית של יעילות הטיפול (אולטרסאונד, צילום חזה וכו') מבוצעת בדרך כלל כל 2 מחזורי כימותרפיה או לעתים קרובות יותר אם יש התוויה קלינית. יש לזכור כי בחולים עם מסת גידול גדולה לאחר הקורס הראשון של הכימותרפיה, יש לעיתים קרובות עלייה ברמת הסמנים הקשורים לתמוגת הגידול. במצב זה, יש צורך לבצע קורס דומה 2, ולאחריו הערכת ההשפעה.

תסמונת טרטומה בוגרת
תכונה ייחודית של HO היא מה שנקרא תסמונת טרטומה בוגרת. המהות שלו טמונה בעובדה שבהשפעת הכימותרפיה, המרכיב הממאיר של הגידול מת וטראטומה בוגרת נשארת חסרת רגישות לטיפול. ייתכן גם שכימותרפיה מקדמת בידול (הבשלה) של הגידול. מבחינה קלינית, הדבר מתבטא בעלייה בגודל או, הרבה פחות, במספר המוקדים הגרורתיים (לעתים קרובות עם היווצרות של מבנים ציסטיים) על רקע ירידה ברמת סמני הגידול במהלך כימותרפיה. טעות ענקית היא הפרשנות של המצב הזה כהתקדמות המחלה! יש צורך להשלים את שלב האינדוקציה של הכימותרפיה עם הסרה שלאחר מכן של שארית הגידול.

התערבויות cytoreductive פוסט-כימותרפיות

סמינומה
גידול שיורי בחולים עם סמינומה לאחר השלמת כימותרפיה ביותר מ-90% מיוצג על ידי נמק. בנוסף, עקב צמיחה פולשנית של גרורות בבלוטות הלימפה הרטרופריטונאליות, ניתן לבצע התערבות רדיקלית ללא יותר ממחצית מהחולים. טיפול מניעתי בקרינה אינה מלווה בתוצאות משופרות, ולכן הטקטיקה הסטנדרטית היא ניטור דינמי של שארית הגידול. בשנים האחרונות הופיעו נתונים המאפשרים להמליץ ​​על טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים. זה צריך להתבצע לא לפני 4 שבועות לאחר השלמת כימותרפיה עם מוקדים מתמשכים בקוטר של יותר מ-3 ס"מ. יחד עם זאת, המשמעות הפרוגנוסטית של תוצאה חיובית או שלילית של המחקר אינה ברורה, ומחקרים נוספים הם נדרש.

גידולים לא-סמינומות
לאחר השלמת כימותרפיה אינדוקציה, חולים רבים נותרים עם גידול שיורי על רקע רמה מנורמלת של סמני גידול. למרבה הצער, אין קריטריונים מהימנים לחזות את המורפולוגיה שלו. כ-35% מהמקרים מיוצג על ידי נמק, 50% על ידי טרטומה בוגרת ו-15% על ידי גידול ממאיר בר קיימא. התערבויות ציטו-רדוקטיביות לאחר ניתוח מיועדות לשאריות של גידולים גדולים מ-1 ס"מ ובתוך 4-6 שבועות לאחר השלמת הטיפול התרופתי. לרוב מבוצעת כריתת לימפה retroperitoneal, לעתים רחוקות יותר - כריתה של הריאה, הכבד, הסרת גידול mediastinal. בנוכחות שיוריות של מסות גידולים באזורים אנטומיים שונים, המסה הגדולה ביותר מוסרת בדרך כלל בשלב הראשון - ככלל, זוהי כריתת לימפדנקטומית retroperitoneal. כאשר מתכננים טיפול נוסף, יש לזכור כי המבנה המורפולוגי של בלוטות הלימפה הרטרופריטונאליות ב-30-50% מהמקרים אינו תואם את זה של גרורות ריאתיות, ולכן, גם בנוכחות נמק, ציטורדוציה באזורים אנטומיים אחרים היא מוּצדָק.

לאחר סיום הטיפול הכימותרפי בקו ראשון, הסרה של הגידול שיורי מסומנת גם בחולים עם רמה מתמשכת מעט מוגברת של סמני גידול. עם עלייה ברמת הסמנים לאחר הקו הראשון של הכימותרפיה, המצב נחשב כהישנה של המחלה ונקבע כימותרפיה קו שני. שאלת הצורך בכימותרפיה לאחר ניתוח לאחר הסרה רדיקלית של שאריות מוקדים המכילים גידול בר-קיימא עדיין לא ברורה. בניתוח רטרוספקטיבי אחד, הוכח כי הוא משפר רק הישרדות ללא מחלות. במרפאתנו, במצב זה, אנו ממליצים בדרך כלל על 2 מחזורי כימותרפיה (EP או VAB-6).

סיכום

ההתקדמות בכימותרפיה הפכה את HO לדוגמא מצוינת לגידולים מוצקים שניתנים לריפוי. הישגים אלו נובעים לא רק מהתפתחות הכימותרפיה, אלא גם מניתוח "אינטנסיבי" יותר, יכולות אבחון מוגברות וטקטיקות רציונליות לטיפול בחולים בהתאם לגורמים פרוגנוסטיים.

אלגוריתם טיפול לגידולי תאי נבט נפוצים

שוב, ברצוני להזכירך כי הסיכוי המקסימלי לרפא מטופל ניתן להשיג רק בהקפדה על ההמלצות לטיפול בחולים מסוג זה ויכולת התמודדות עם תופעות הלוואי של הטיפול. נכון להיום, בחולים עם פרוגנוזה טובה, שאת רובם ניתן לרפא באמצעות כימותרפיה נאותה, מבטיח לפתח שיטות להפחתת הרעילות של הטיפול. על רקע זה, תוצאות הטיפול בחולים עם פרוגנוזה לא טובה אינן משביעות רצון, ומחפשים גישות חדשות לטיפול. השיפור שלו ניכר בהופעתם של תרופות חדשות, אולי בהעצמת הטיפול, כמו גם בזיהוי גורמים ביולוגיים מולקולריים מודרניים המאפשרים להתאים את הטיפול בחולים עם HO.

"ביחד נגד סרטן. רופאים מכל המומחיות" מס' 1, 2006

סִפְרוּת

1. קבוצת שיתוף פעולה בינלאומית לסרטן תאי נבט. סיווג קונצנזוס בינלאומי של תאי נבט: מערכת סטייינג מבוססת גורמים פרוגנוסטית לסרטן תאי נבט גרורתי. J Clin Oncol 1997, 15: 594-603.
2. de Wit R., Roberts J.T., Wilkinson P.M. et al. שקילות של שלושה או ארבעה מחזורים של כימותרפיה בלאומיצין, אטופוסיד וציספלטין ושל לוח זמנים של 3 או 5 ימים בסרטן תאי נבט עם פרוגנוזה טובה: מחקר אקראי של הארגון האירופי לחקר וטיפול בסרטן גניטורינארית סרטן. והמועצה למחקר רפואי. J Clin Oncol 2001:1629-40. נתרן כלורי טהור.
3. Nichols C.R., Loehrer P.J., Einhorn L.H. et al: מחקר שלב III של cisplatin, etoposide and bleomycin או etoposide, ifosfamide ו-cisplatin בגידולי תאי נבט בשלב מתקדם: ניסוי בין קבוצות. Proc Am Soc Clin Oncol 1995;14:239.
4. Albers P., Weinknecht S., Krege S. et al. חיזוי של נמק לאחר כימותרפיה של גידולי תאי נבט מתקדמים - תוצאות של ניסוי רב-מרכזי פרוספקטיבי של GTCSG. J Urol 2002;167(תוספות):172.
5. De Santis M., Bokemeyer C., Becherer A. et al. השפעה חזויה של 2-18fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG PET) עבור מסות שיוריות לאחר כימותרפיה בחולים עם סמינומה מגושמת. J Clin Oncol 2001;19:3740-4.
6. Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F. et al. כריתה של מסות שיוריות לאחר כימותרפיה וכריתת לימפה מוגבלת רטרופריטונאלית בחולים עם גידולי תאי נבט גרורתי באשך שאינם סמינומטים. סרטן 1994;74:1329-34.
7. Hartmann J.T., Candelaria M., Kuczyk M.A. et al. השוואה של תוצאות היסטולוגיות מכריתה של מסות שיוריות באתרים שונים לאחר כימותרפיה לגידולי תאי נבט גרורתיים שאינם סמינואטים. Eur J Cancer 1997;33:843-7.
8. Fizazi K., Tjulandin S., Salvioni R. et al. תאים ממאירים קיימא לאחר כימותרפיה ראשונית עבור גידולים מפוזרים של תאי נבט שאינם למחצה: גורמים פרוגנוסטיים ותפקידה של כימותרפיה לאחר ניתוח - תוצאות ממחקר בינלאומי. J Clin Oncol 2001;19:2647-57.