“FEDERĀLĀS KLĪNISKĀS VADLĪNIJAS PRIMĀRĀS ATVĒRTA LEŅĶA GLAUKOMAS DIAGNOZES UN ĀRSTĒŠANAI Saturs 1. Ievads...3 2. Metodoloģija..3 3. Glaukomas klasifikācija..3 4. Faktori...”
Starpreģionu sabiedriskā organizācija
"Oftalmologu asociācija"
PRIMĀRĀ ATVĒRTA LEŅĶA GLAUKOMA
1. Ievads……………………………………………………………………………………… 3
2. Metodoloģija……………………………………………………………………………3
3. Glaukomas klasifikācija…………………………………………………3
4. Glaukomas attīstības riska faktori……………………………………….6
5. Glaukomas diagnostika un dinamiskā kontrole.……………………..7
6. Glaukomas ārstēšana ar zālēm ………………….……..………..21
7. Glaukomas ārstēšana ar lāzeru………………………………………………………..26
8. Glaukomas ķirurģiska ārstēšana ……………………………………………….27 Dinamiskās novērošanas algoritms …………………………………28 9.
10. Dispanseru novērošana……………………………………………………………..31
1. IEVADS Glaukoma ir hronisku acu slimību grupa, kam raksturīga traucēta acs hidrodinamika ar palielinātu IOP un glaukomatozās optiskās neiropātijas (GON) attīstību un atbilstošām neatgriezeniskām izmaiņām redzes nervā un redzes laukā.
Saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas datiem, glaukomas pacientu skaits pasaulē svārstās no 60,5 līdz 105 miljoniem cilvēku, un tiek prognozēts, ka nākamo 10 gadu laikā saslimšanas gadījumu skaits pieaugs vēl par 10 miljoniem.
Krievijā ir identificēts aptuveni 1 miljons pacientu ar glaukomu, taču tiek pieņemts, ka patiesais gadījumu skaits ir divreiz lielāks.
Progresējoša glaukomatoza neirooptikopātija izraisa darbspēju zudumu un invaliditāti 15-20% oftalmopatoloģijas struktūras.
Neskatoties uz medicīnisko, lāzera un ķirurģisko metožu daudzveidību glaukomas ārstēšanā, agrīna slimības atklāšana tiek uzskatīta par visefektīvāko, jo savlaicīga ārstēšana un adekvāta glaukomas procesa gaitas kontrole veicina tās stabilizāciju, vienlaikus saglabājot redzes funkcijas.
2. METODIKA Pierādījumu vākšanas/atlasīšanas metodes: meklēšana elektroniskajās datubāzēs; mūsdienu analīze zinātnes attīstību par glaukomas problēmu Krievijā un ārvalstīs, apkopojot Krievijas un ārvalstu kolēģu praktisko pieredzi.
Šos ieteikumu projektus ir salīdzinoši pārskatījuši neatkarīgi eksperti, kuriem tika lūgts komentēt, cik lielā mērā ieteikumu pamatā esošo pierādījumu interpretācija ir saprotama.
Tika analizēti arī komentāri, kas saņemti no praktizējošiem oftalmologiem.
Ekspertu komentārus rūpīgi sistematizēja un pārrunāja darba grupas priekšsēdētājs un dalībnieki. Katrs punkts tika apspriests un no tā izrietošās izmaiņas tika fiksētas ieteikumos.
Konsultācijas un ekspertu vērtējums Rekomendāciju projekts sākotnējā versijā tika prezentēts apspriešanai specializētajā komisijā, kas notika VI Krievijas Nacionālā oftalmoloģijas foruma (2013.gada oktobrī) ietvaros. Tāpat ieteikumu projekts tika ievietots Oftalmologu asociācijas Starpreģionālās sabiedriskās organizācijas mājaslapā, lai ieteikumu apspriešanā un pilnveidošanā varētu piedalīties plašs interesentu loks.
3. GLAUKOMAS KLASIFIKĀCIJA
Glaukomu pavada pazīmju triāde (“National Guide to Glaucoma”, 2011):
Periodisks vai pastāvīgs intraokulārā spiediena (IOP) pieaugums;
Redzes nerva atrofija (ar izrakšanu);
Raksturīgas izmaiņas redzes laukā.
Glaukoma tiek klasificēta pēc tās izcelsmes:
Primārais, kurā patoloģiskie procesi rodas UPC, acs drenāžas sistēmā un redzes nerva galvā (OND) un atspoguļo secīgus glaukomas attīstības patoģenētiskos posmus;
Sekundārā, kas ir blakus un neobligāts vairāku citu slimību sekas. Cēlonis var būt gan intraokulāri, gan ekstraokulāri traucējumi.
– – –
Saskaņā ar IOP līmeņa paaugstināšanas mehānismu izšķir glaukomu:
Atvērtais leņķis – patoloģiskās triādes progresēšana priekšējās kameras (ACA) atvērtā leņķa klātbūtnē;
Leņķa slēgšana – kuras galvenā patoģenētiskā saite ir acs drenāžas sistēmas iekšējais blokāde, t.i., UPC bloķēšana ar varavīksnenes sakni.
Mūsu valstī plaši tiek izmantota glaukomas klasifikācija, kurā tiek ņemta vērā slimības forma un stadija, IOP līmeņa stāvoklis un redzes funkciju dinamika (1.-4. tabula).
– – –
Piezīme: nepārtraukta glaukomas procesa sadalīšana 4 posmos ir nosacīta. Diagnozē stadijas apzīmē ar romiešu cipariem: no I – sākuma līdz IV – gala. Šajā gadījumā tiek ņemts vērā redzes lauka un redzes nerva galvas stāvoklis.
Esošā klasifikācija ir paplašināta, iekļaujot primārās glaukomas veidus un aptuvenu rezistences vietas novērtējumu ūdens šķidruma aizplūšanai no acs (tabula.
– – –
4. GLAUKOMAS ATTĪSTĪBAS RISKA FAKTORI
Intraokulārais spiediensIOP palielināšanās virs individuāli pieļaujamā līmeņa;
IOP svārstības ir lielākas par fizioloģiskām (3 mm Hg);
Vecuma grupa virs 40 gadiem;
Visbiežāk slimība sākas vecumā no 40 līdz 50 gadiem;
Cilvēku skaits ar IOP virs 21 mm Hg. ievērojami palielinās līdz ar vecumu
Progresējošs ar vecumu saistīts nervu šķiedru zudums.
Iedzimtība:
Ģenētiskā predispozīcija.
Sievietes biežāk cieš no slēgta kakta glaukomas;
Sievietēm optiskais disks ir jutīgāks pret palielinātu IOP;
Pigmentārā glaukoma biežāk tiek diagnosticēta vīriešiem.
Sacensības:
Āfrikas izcelsmes cilvēkiem ir augstāka IOP un zemāka nervu tolerance;
Pseidoeksfoliatīvā glaukoma biežāk sastopama eiropiešiem;
Slēgtā leņķa glaukoma biežāk sastopama aziātiem.
Refrakcijas kļūdas:
Ar hipermetropiju pastāv slēgta kakta glaukomas attīstības risks;
Ar tuvredzību biežāk novēro pigmentāro glaukomu;
Ar tuvredzību optiskā neiropātija attīstās ātrāk.
Asinsrites traucējumi:
Arteriālā hipertensija, īpaši nekontrolēta;
Arteriālā hipotensija;
Ortostatiskā kolapsa anamnēzē;
Nakts hipotensija;
Vasospastiskais sindroms.
5. GLAUKOMAS DIAGNOZE UN DINAMISKĀ KONTROLE
Glaukomas diagnostika un novērošana Agrīna glaukomas diagnostika ir apgrūtināta, jo nav raksturīgu simptomu, ir neskaidrs un pagarināts “veselības slimības” stāvokļa laiks un iespēja uz nenoteiktu laiku pāriet no normāla (robežstāvokļa) uz slimību. .Agrīna diagnostika ir vērsta uz optiskā diska, tīklenes nervu šķiedru slāņa atrofisko procesu minimālo izpausmju identificēšanu un tipisku redzes lauka defektu noteikšanu. Agrīna diagnostika jābalsta uz visaptverošu datu analīzi, ņemot vērā līdzcilvēku acu klīnisko un morfofunkcionālo īpašību asimetrisko raksturu un slimības attīstības riska faktorus (6. tabula).
6. tabula Diagnostikas komplekti ambulatorajiem ārstiem, slimnīcām, glaukomas kabinetiem un centriem Standarta diagnostika Paplašināts diagnostikas komplekts ārstiem slimnīcās, glaukomas kabinetos un centros (papildus standarta komplekts) poliklīnikas līmenī
– – –
Raksturīgi, ka pacientiem ar primāru atvērta kakta glaukomu sūdzību nav.
IN retos gadījumos atklāts:
Neskaidra redze;
Varavīksnes apļu izskats;
Vājināta izmitināšana, bieža lēcu maiņa presbiopiskajos brillēs;
Miopizācija;
spriedzes sajūta acī;
sāpes uzacu zonā un galvassāpes.
Acs intraokulārā spiediena līmeņa un acs hidrodinamikas izpēte Pamatdefinīcijas Analizējot tonometrijas datus, tiek ņemti vērā IOP līmeņa absolūtie skaitļi, dienas svārstības un oftalmotonusa atšķirība starp acīm. Ikdienas IOP līmeņa svārstības, kā arī tā asimetrija starp pāra acīm veseliem indivīdiem parasti ir 2–3 mmHg robežās. un tikai retos gadījumos sasniedz 4-6 mm Hg. Jo augstāks sākotnējais vidējais IOP līmenis, jo lielākas var būt oftalmotonusa dienas svārstības.
RT – tonometrijas rādītāji, mērot IOP ar Maklakova kontakttonometru, parasti ar svaru 10 g.
P0 – patiesais IOP – tonometrijas rādītāji, mērot IOP, izmantojot vismodernākās metodes (Goldmann tonometrija, pneimotonometrija u.c.).
Tonometrijas shēmas Divu stundu tonometrija – oftalmotonusa dienas profila fiksācija pēc 2 stundām.
Katru dienu - IOP mērīšana no rīta un vakarā ar 12 stundu intervālu (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) vairākas dienas. Šajā gadījumā IOP līmeni mēra no rīta un vakarā pirms instilācijas antihipertensīvie līdzekļi lai noteiktu spiediena līmeni pilienu darbības beigās. Ja ir aizdomas par glaukomu, ikdienas tonometriju veic, neizmantojot pretglaukomas antihipertensīvos medikamentus. Kopējam mērījumu skaitam, kā likums, jābūt vismaz 3 no rīta un 3 vakarā.
Tos var veikt diskrēti, ar nedēļas vai 10 dienu pārtraukumu.
Diennakts tonometrija - IOP pētījums saskaņā ar hronobioloģiskajiem ritmiem, 9-11-16 reizes 4-5 dienās (7. tabula).
IOP kontrolei ieteicams izmantot Maklakova tonometru (tonometrijas standarts Krievijas Federācijā), Goldmann aplanācijas tonometru (tonometrijas standarts pasaulē) vai dažāda veida bezkontakta tonometrus. Daudzas tonometrijas metodes ir saistītas ar iespējamām metožu kļūdām (arī tām, kas saistītas ar radzenes virsmas izmaiņām), kas ne vienmēr ļauj objektīvi novērtēt iegūtos datus. Ja tiek saņemti pretrunīgi rādītāji, ieteicams atkārtoti pārbaudīt IOP ar Maklakova tonometru.
Lai pilnībā novērtētu oftalmotonusu, jānošķir:
IOP līmeņa statistiskā norma;
Tolerantā IOP līmeņa jēdziens;
Mērķa spiediens.
Patiesā IOP līmeņa (P0) statistiskā norma ir no 10 līdz 21 mm Hg, tonometriskais IOP līmenis (Pt) ir no 12 līdz 25 mm Hg.
IOP līmeņa zonas veselā populācijā:
Zema norma 15-18 mm Hg. – sastopams 21,3%;
Vidējā norma ir 19-22 mm Hg. – 72,2%;
Augsta norma 23 mm Hg. – 6,5%.
– – –
IOP tolerantais līmenis (Vodovozov A.M., 1975) ir oftalmotonusa līmenis, kam nav postošas ietekmes uz acs ābola iekšējām struktūrām.
Tolerants spiediens neatbilst oftalmotonusa vidējai vērtībai, bet gan tās individuālās normas augšējai robežai. Tādējādi tolerants spiediens raksturo redzes nerva pretestību maksimālajam ilgtermiņa drošajam IOP līmenis. IOP tolerantais līmenis tiek noteikts, izmantojot īpašus funkcionālos testus.
Termins "mērķa spiediens" (mērķa spiediens) praksē tika ieviests tikai nesen. Mērķa spiedienu nosaka empīriski, ņemot vērā visus riska faktorus, kas pastāv konkrētam pacientam, un, tāpat kā tolerantajam oftalmotonusa līmenim, tam nevajadzētu negatīvi ietekmēt acs ābolu.
“Mērķspiediens” vienmēr ir zem toleranta, un tā identificēšana un kontrole ir konkrēta pacienta detalizētas izmeklēšanas rezultāts.
Lai noteiktu mērķa spiedienu, jāņem vērā riska faktori, kas ietekmē pieļaujamo spiedienu: pacienta vecums, arteriālais spiediens brahiālajā artērijā glaukomas stadija, acs ābola anteroposterior izmērs un radzenes centrālais biezums. Ir svarīgi arī ņemt vērā acs perfūzijas spiedienu. Lai nodrošinātu adekvātu acu asins plūsmu, starpībai starp diastolisko asinsspiedienu un IOP jābūt vismaz 50 mmHg. st Ikdienas praksē ir pieņemts, ka mērķa spiediena sasniegšanai glaukomas I-II stadijā IOP samazināšanās pakāpei jābūt aptuveni 20-30% no sākotnējās vērtības, III stadijā - 40% (tabula). 8).
– – –
Papildu informāciju par acs hidrodinamiku var iegūt tonogrāfiskajos pētījumos, un vissvarīgākais ir:
IOP līmeņa dati (normāls P0 – no 10 līdz 21 mm Hg);
Izplūdes atvieglošanas koeficients (norma C=0,15-0,6 mm3/min·mmHg; pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem - vairāk nekā 0,13);
Minūts ūdens šķidruma tilpums (norma F=2,0-4,5 mm3/min);
Bekera koeficients (standarta KB100).
Radzenes biezuma izpēte ļauj pareizāk interpretēt acs tonometrijas datus. Veselām acīm radzenes biezums ir ļoti atšķirīgs, visbiežāk 521-560 µm, vidējā vērtība ir 555 µm. Tonometrijas dati acīs ar radzeni, kuras centrālais biezums ir lielāks par 580 µm, ir jākoriģē uz leju (reālā IOP ir zemāks par iegūtajiem datiem).Tonometriskais IOP līmenis (Pt) 26–28 mm Hg. tādās acīs daudzos gadījumos to var uzskatīt par normas variantu. Pacientiem ar centrālo gatavības indeksu, kas mazāks par 520 μm, nepieciešama tonometrisko rādītāju korekcija uz augšu (reālā IOP ir augstāka par iegūtajiem datiem, to pašu var attiecināt uz pacientiem ar tuvredzību virs 6 D).
Pacientiem ar konstatētiem riska faktoriem izmeklējumi jāveic vismaz reizi 3 mēnešos.
Biomikroskopiskie pētījumi
Konjunktīva Ja ir aizdomas par primāro atvērtā kakta glaukomu tās sākotnējā un progresējošā stadijā ar kompensētu un subkompensētu IOP, konjunktīvas stāvoklis visbiežāk nemainās. Progresīvā stadijā vai ar pastāvīgu oftalmotonusa palielināšanos ir iespējams veikt sastrēguma injekcijas diferenciāldiagnozi, kas raksturīga pastāvīgam oftalmotonusa pieaugumam glaukomas gadījumā ar ciliāru, kas rodas radzenes iekaisuma un koroids(ar ciliāru un jauktu injekciju dominē perikorneāla lokalizācija un zilgana hiperēmijas nokrāsa).
POAG progresējošā un progresējošā stadijā ir iespējama priekšējo ciliāro artēriju piltuvveida dilatācija un līkumainība tieši pirms sklēras perforācijas vietas (Remizova-Armejeva simptoms vai kobras simptoms). Izteikta priekšējo ciliāro artēriju injekcija ar sekojošas kompensācijas hiperēmijas attīstību visā sīpola konjunktīvas asinsvadu baseinā ir raksturīga straujam oftalmotonusa (akūta / subakūts uzbrukums glaukoma).
Glaukomai ir raksturīga mazu asinsvadu zaru veidošanās, kas ieskauj limbus un izaug avaskulārajā zonā.
Ja ir filtrācijas spilveni (pēc ķirurģiskām iejaukšanās), ir jāpievērš uzmanība to platumam, augstumam, sieniņu biezumam, vaskularizācijas pakāpei un cistiskām izmaiņām.
Radzene Ja ir aizdomas par primāro atvērtā kakta glaukomu un tās sākotnējā un progresējošā stadijā ar kompensētu un subkompensētu IOP, radzenes stāvoklis visbiežāk nemainās.
Patoloģiskas izmaiņas radzenes endotēlijā, kas uzskaitītas zemāk, var kalpot kā dažādu, tostarp sekundāro, glaukomas formu pazīmes:
- Krukenberga vārpstiņa (pigmenta uzkrāšanās radzenes endotēlijā, galvenokārt tās centrālajā daļā vertikālas kolonnas veidā no varavīksnenes) rodas pigmenta dispersijas sindroma un pigmentārās glaukomas gadījumā;
- pseidoeksfoliācijas (olbaltumvielu kompleksu) nogulsnes pseidoeksfoliācijas sindroma un pseidoeksfoliatīvās glaukomas gadījumā tiek konstatētas uz radzenes endotēlija, kā arī uz kapsulas un lēcas saišu aparātā, varavīksnenes zīlītes malas rajonā un priekšējās kameras leņķis.
– virspusēja epitēliopātija var būt “sausās acs” sindroma izpausme, kas ar vecumu attīstās 30-91% (vīriešiem 45,7%, sievietēm 56,9%), palielinās līdz ar vecumu, lietoto medikamentu skaitu un ilgumu. no POAG.
Priekšējā kamera Parasti zīlītes zonā priekšējās kameras dziļums ir 2,75–3,5 mm. Atkarībā no dziļuma tos izšķir: dziļkambaris (pseidofakijai, lielai tuvredzībai), vidēja dziļuma un sekla vai spraugai līdzīga leņķa glaukomai;
var trūkt arī priekšējās kameras.
Jums vajadzētu pievērst uzmanību tā dziļuma viendabīgumam. Dziļa kamera centrā un sekla perifērijā var liecināt par zīlītes blokādi aizmugurējās sinekijas dēļ. Ir arī jāveic salīdzinošs kameras dziļuma novērtējums abās acīs.
Netiešs priekšējās kameras leņķa platuma novērtējums tiek veikts, izmantojot Van Herik metodi:
aiz spraugas lampas šaura gaismas sprauga izgaismo radzenes perifēriju 60° leņķī pēc iespējas tuvāk limbusam. Parasti pētījums sākas ar limbusa necaurspīdīgās zonas apgaismojumu, vienmērīgi pārvietojot gaismas spraugu uz radzeni, līdz varavīksnenes perifērijā parādās gaismas josla. Tiek vizualizēta radzenes optiskās daļas gaišā josla, gaismas josla uz varavīksnenes virsmas un attālums no radzenes iekšējās virsmas līdz varavīksnei.
Priekšējās kameras leņķa platumu nosaka radzenes optiskās daļas (OSC) biezuma attiecība pret radzenes un varavīksnenes attālumu (CRR). Šis tests pieļauj netiešu Kriminālprocesa kodeksa izvērtējums un nevar kalpot kā alternatīva gonioskopijai (9. tabula).
– – –
Varavīksnene Pārbaudi veic, līdz zīlīte paplašinās. Pievērsiet uzmanību heterohromijai, varavīksnenes stromas un zīlītes robežas atrofijai, transiluminācijas defektiem, sektorālai atrofijai, pigmentētiem jaunveidojumiem un pseidoeksfoliācijas nogulsnēm, mazu jaunizveidotu asinsvadu tīkla klātbūtnei uz varavīksnenes virsmas vai gar tās malu. skolēns, bazālās kolobomas klātbūtne, lāzera iridektomijas pēdas.
Pigmentācijas pakāpe Raksturīgās pigmenta uzkrāšanās, kas izkaisītas pa varavīksnenes virsmu glaukomas gadījumā, atrodas dziļi varavīksnenes kriptos, īpaši tuvāk tās saknei. Pigmenta dispersijas sindromā šīs izmaiņas notiek vairāk agrīnā vecumā. Varavīksnenes zīlītes malas pigmenta robežas iznīcināšanas pakāpe un pigmenta izsmidzināšana virs varavīksnenes virsmas var kalpot kā netiešs oftalmotonusa ilguma un pieauguma pakāpes novērtējums. Varavīksnenes stromas atrofijas pazīmes parasti tiek konstatētas tikai slimības progresīvākās stadijās.
Pseidoeksfoliācijas nogulsnes gar varavīksnenes zīlītes malu un uz lēcas priekšējās kapsulas norāda uz pseidoeksfoliācijas sindromu vai pseidoeksfoliācijas glaukomu. Skolēna formas izmaiņas iespējamas ar sekundāru glaukomu, kā arī pēc akūtas glaukomas lēkmes (varavīksnenes sektorālās atrofijas klātbūtnē).
Apskatot zīlīti, jāņem vērā, ka lokālās terapijas ietekmē tā izmērs var mainīties. Tādējādi zāļu izraisīta mioze norāda uz miotiku lietošanu.
Lēca Mīdriāzes stāvoklī visinformatīvākā ir lēcas biomikroskopija.
Līdzās caurspīdīgumam, izmēram un formai tiek atzīmēti pseidoeksfoliācijas nogulsnes, pigmentu uzkrāšanās, fakodonēze, subluksācija un lēcas dislokācija.
Gonioskopija Izšķir šādas UPC identifikācijas zonas:
1. Schwalbe priekšējais ierobežojošais gredzens, apļveida gredzens, ir Descemet membrānas gala vieta un atbilst limbus reģionam; Tas atšķiras no blakus esošajiem radzenes audiem ar baltāku krāsu un zemāku caurspīdīguma pakāpi.
2. Izgriezums ir šaura rieva, kas ir robeža starp Schwalbe priekšējo ierobežojošo gredzenu un nākamo kornesklera trabekulu zonu.
3. Corneoscleral trabecula - caurspīdīga trīsstūrveida prizmatiska sloksne dažādās krāsās, pārsvarā gaiši pelēka, dzeltenīga līdz balta. Trabekulārās duļķainības pakāpe var atšķirties atkarībā no vecuma vai acu slimības.
4. Šlema kanāls (sklera sinuss) parādās kā pelēka ēna, kas atrodas aptuveni trabekulas vidū, un izceļas vairāk, ja sprauga ir šaura. Kad asinis iesūcas CC, tas spīd sarkanā krāsā. Šī parādība ir iespējama, ja spiediens episklerālajās vēnās palielinās virs oftalmotonusa līmeņa, biežāk, kad episklerālās vēnas tiek saspiestas ar gonioskopa haptisko daļu. To novēro arī ar acs hipotoniju un patoloģisku spiediena paaugstināšanos episklerālajās vēnās (karotīdu-kavernoza anastomoze, Sturge-Weber sindroms).
5. Švalbes sklēras spurtam vai aizmugurējam ierobežojošajam gredzenam ir spilgti baltas svītras izskats, tas kalpo kā piestiprināšanas vieta ciliārā ķermeņa sklērai un ierobežo Šlema kanālu aizmugurē; Šis apgabals ieguva nosaukumu sklera spurs, jo histoloģiskajos griezumos sklēra šajā apgabalā faktiski izskatās kā trīsstūris, kas pēc formas atgādina izciļņu.
6. Ciliārā ķermeņa svītra (lente) ir pelēkbrūnā krāsā, nedaudz spīdīga. Ar vecumu, kā arī ar glaukomu, tas kļūst blāvi pelēks, irdens un šaurāks.
Turklāt uz tā var novērot arī patoloģiskas nogulsnes pigmenta un pīlinga veidā.
7. Varavīksnenes saknes perifērija. Varavīksnenes saknē veidojas divas vai trīs apļveida krokas. Pēdējā kroka (Fuksa rieva) ir varavīksnenes saknes perifērā daļa. Parasti apļveida krokas ir vairāk vai mazāk izteiktas, dažreiz tās var nebūt. Normālos apstākļos varavīksnenes saknes perifērija ieņem atšķirīgu stāvokli attiecībā pret radzenes sklera sienu: tā var atrasties tieši pretī smailei un pretī SC un pretī Schwalbe priekšējam ierobežojošajam gredzenam.
Dažiem indivīdiem var redzēt plānas pektīnveida saites šķiedras, kas stiepjas pāri ciliārā ķermeņa sloksnei. Tas sastāv no varavīksnenes šķiedrām, kas stiepjas no tās saknes līdz trabekulai, aptuveni sklera izciļņa zonā un sasniedz SC zonu.
Ja pektināla saite nav patoloģiska pazīme, tad primārās un sekundārās glaukomas gadījumā tiek novērota goniosinekijas vai priekšējās sinekijas veidošanās UPC zonā un var būt saistīta ar iekaisuma procesiem. Var novērot varavīksnenes saknes adhēziju ar ciliāru ķermeņa joslu, sklera smaili, trabekulu, Švāles gredzenu un radzeni. Atkarībā no tā goniosinehija ir sadalīta ciliārā, trabekulārā un radzenes. Salīdzinot ar pektīnveida saiti, goniosinekijas parasti ir blīvākas, platākas un var daļēji nosegt iridokorneālo leņķi.
Priekšējās kameras leņķa formas. UPC platumu nosaka attālums starp varavīksnenes sakni un Schwalbe priekšējo ierobežojošo gredzenu (ieeja leņķa līcī), kā arī varavīksnenes saknes un radzenes sienas relatīvais stāvoklis.
Nosakot UPC formu, nepieciešams izmantot šauru spraugu, mēģinot iegūt leņķi veidojošo audu optisko griezumu. Šajā gadījumā var novērot, kā krītošais gaismas stars sadalās iecirtuma zonā, veidojot tā saukto dakšiņu. Leņķa formu nosaka pakāpe, kādā varavīksnene pārklāj leņķa identifikācijas zonas, un attāluma pakāpe starp varavīksnenes sakni un dakšiņu.
Pēdējo pazīmi vēlams izmantot gadījumos, kad identifikācijas zonas ir neskaidri izteiktas vai izplūdušas. Jāņem vērā, ka pareizi novērtēt UPC platumu gonioskopijas laikā ir iespējams tikai tad, ja pacients skatās taisni uz priekšu un gonioskops atrodas radzenes centrā. Mainot acs stāvokli vai gonioskopa slīpumu, visas identifikācijas zonas var redzēt pat šaurā leņķī.
Lai novērtētu UPC platuma pakāpi, Van Beuningen shēma ir kļuvusi plaši izplatīta mājas oftalmoloģijā (10. tabula).
10. tabula CPC klasifikācija pēc Van Beuningen gradācijas CPC platums, leņķa zonu pieejamība CPC gr. pārbaudei.
Plašs Visas zonas ir redzamas, varavīksnenes sakne atrodas pie ciliārā ķermeņa vistālāk aizmugurējām robežām Vidēja Varavīksnenes sakne atrodas vidējā vai priekšējā līmenī 20–45 ciliārā ķermeņa daļas Šaurs Ciliārais ķermenis un dažreiz sklēra spurts nav redzamas, varavīksnenes sakne atrodas sklera spura priekšējo daļu līmenī, apskate Šlemma kanāls ir aizsprostots Šķēlveidīgs 5–10 Varavīksnenes sakne ir projicēta trabekulas priekšējās daļas līmenī, Šlemma kanāls ir nav pieejama pārbaudei Slēgts Varavīksnenes sakne atrodas blakus Schwalbe robežgredzenam vai radzenei Plats vai atvērts leņķis rievas vai neasa knābja veidā - ir redzamas visas iepriekš minētās identifikācijas zonas. Ciliārā ķermeņa josla parasti šķiet plata. Plašs UPC ir biežāk sastopams tuvredzības un afakijas gadījumā.
Vidēja platuma leņķis strupa vai asa knābja formā - iepriekš minētie veidojumi ir redzami bez ciliārā ķermeņa priekšējās daļas, kuras sloksni gandrīz pilnībā nosedz varavīksnenes sakne. Lielākā daļa trabekulārās zonas ir atvērta. Vidēja platuma leņķis ir daudz izplatītāks nekā citas formas.
Šaurs stūris. Šaura leņķa klātbūtnē identifikācijas zonas var redzēt tikai līdz sklera spurtam. Ciliāru ķermeņa svītru un sklera smaili sedz varavīksnenes sakne. Dažreiz radzenes trabekulas zona ir daļēji pārklāta. Šaurs leņķis visbiežāk tiek novērots pacientiem ar hipermetropisku refrakciju.
Slēgts stūris. Slēgtu leņķi raksturo fakts, ka varavīksnene aptver visas tās zonas un atrodas blakus Schwalbe priekšējam robežgredzenam. Šajā gadījumā varavīksnenes sakne pieskaras vietai, kur gaismas stars sadalās - dakšiņu, pēdējā it kā balstās uz varavīksnenes audiem. Leņķa slēgtā forma ir patoloģiska un rodas akūtas glaukomas lēkmes laikā, leņķu zonu bloķēšanas gadījumā ar varavīksnenes audzēju utt. Bieži vien, izmeklējot šauru vai slēgtu UPC, ir jāizlemj vai tā aizsprostojums ir funkcionāls vai organisks.
Svarīga diagnostikas pazīme ir Šlemma kanāla un trabekulu pigmentācijas pakāpe, kas veidojas pigmenta granulu sedimentācijas rezultātā, kas nonāk ūdens humorā no plkst. pigmenta epitēlijs varavīksnene un ciliārais ķermenis.
Pigmentācijas intensitāte palielinās līdz ar vecumu un ir izteiktāka indivīdiem ar blīvi pigmentētiem īrisiem. Bieži pigmenta nogulsnēšanās ir segmentāla rakstura ar dominējošo lokalizāciju apakšējā sektorā.
Kad pigments uzkrājas pašā Šlemma kanālā, viņi runā par pigmentācijas endogēno vai iekšējo raksturu. Šajā gadījumā pigments tiek vizualizēts kā vienmērīga gaiši brūna josla, kas atrodas kanāla iekšpusē. Kad pigments tiek nogulsnēts uz pašas trabekulas no priekšējās kameras (eksogēna vai ārēja pigmentācija), tiek atzīmēta nedaudz izvirzīta tumši brūna vai melna pigmenta ķēde (Sampoalesi līnija). Ja abus pigmentācijas veidus apvieno, tie runā par tās jaukto raksturu.
A.P. Ņesterovs iesaka novērtēt trabekulārā aparāta pigmentācijas pakāpi ballēs no 0 līdz 4 (11. tabula).
11. tabula Trabekulārās pigmentācijas raksturojums Gradācija (punkti) Raksturojums Pigmenta trūkums trabekulā Vāja pigmentācija trabekulas aizmugurējā daļā Intensīva pigmentācija trabekulas aizmugurējā daļā Intensīva pigmentācija visā trabekulārajā zonā Intensīva visu anterioro struktūru pigmentācija AC siena Veselām acīm pigmentācija biežāk parādās vidējā un vecumā, un tās smagums dotajā skalā tiek lēsts uz 1–2 ballēm.
Parasti UPC dažkārt var atrast asinsvadus, kas ir jānošķir no jaunizveidotiem asinsvadiem, kas vienmēr liecina par patoloģiju.
Gonioskopiskais tests ar radzenes kompresiju (Forbes tests) ļauj izlemt, cik lielā mērā varavīksnenes sakne ir fiksēta filtrēšanas zonā un cik lielā mērā to var pārvietot. Forbes testu var veikt kā daļu no ikdienas gonioskopijas, izmantojot gonioskopu bez haptiskās daļas. Ja sinekijas nav skaidri izteiktas, tad, kad varavīksnenes sakne pārvietojas atpakaļ, atveras lielākā daļa filtrēšanas zonas; ja sinekijas ir plašas, tad sakņu ekskursija ir nenozīmīga vai tās nav.
Ultraskaņas izmeklējumi Acs ultraskaņas izmeklējumi (ultraskaņa) (A-, B-scan) ļauj novērtēt stāvokli iekšējās struktūras acis (topoloģija, izmērs, membrānu blīvums, stiklveida ķermenis, lēca utt.), kas ir īpaši svarīgi necaurspīdīgiem refrakcijas materiāliem.
Ultraskaņas biomikroskopijas (UBM) metode nodrošina detalizētu ehovizualizāciju, acs priekšējā segmenta strukturālo elementu (radzenes, acs priekšējās un aizmugurējās kameras, ciliāra ķermeņa, varavīksnenes, lēcas) telpisko attiecību kvalitatīvu un kvantitatīvu novērtējumu. kā arī ķirurģiski izveidoti izteces ceļi pēc pretglaukomas operācijām.
Pamatnes izmeklēšana Optimālākā metode optiskā diska un RNFL struktūras izmaiņu noteikšanai ir stereoskopija:
Netiešā oftalmoskopija, izmantojot spraugas lampu ar 60, 78 vai 90 D lēcām;
Tieša oftalmoskopija pie spraugas lampas caur Goldmann vai Van Beuningen objektīva centrālo daļu.
Pirms izmeklējuma, lai palielinātu izmeklējuma efektivitāti, nepieciešams paplašināt zīlītes ar īslaicīgas darbības midriātiem (tropikamīds, ciklopentolāts, fenilefrīns). Kontrindikācija mīdriāzei ir slēgts priekšējās kameras leņķis, akūts glaukomas lēkme vai iepriekšēja lēkme blakus acī. Šādos gadījumos pēc lāzera iridektomijas vai sistēmisku diurētisko līdzekļu lietošanas laikā iespējama midriāze.
Pārbaudot optisko disku, vai ir aizdomas par glaukomu un POAG, ir nepieciešams veikt kvantitatīvu un kvalitatīvu parametru novērtējumu.
Redzes nerva diska kvantitatīvais novērtējums:
optiskā diska izmērs;
izrakumu un diska attiecība (E/D);
NRP un diska attiecība.
Optiskā diska kvalitatīvs novērtējums:
neiroretinālās malas (NRR) forma, augstums, krāsa, tās neesamība (margināls izrakums) vai tendence retināt;
redzes diska atrofisko zonu atkrāsošanās;
asinsizplūdumi uz optiskā diska virsmas;
asinsvadu saišķa nobīde un iedarbība;
peripapilārās atrofijas īpašības;
tīklenes nervu šķiedru slānis (RNFL).
Optiskā diska kvantitatīvais novērtējums Viens optiskā diska pētījums parasti neļauj izdarīt galīgos secinājumus par glaukomatozo izmaiņu esamību vai neesamību tā struktūras un ar vecumu saistīto īpašību lielās mainīguma dēļ.
Optiskā diska izmērs. Optiskā diska vidējie izmēri ir robežās no 1,9 līdz 2,8 mm2. Diskus, kuru laukums ir mazāks par 1,5 mm2, uzskata par maziem optiskajiem diskiem, diskus, kuru laukums ir mazāks par 1,5 mm2, uzskata par vidējiem, no 1,51 līdz 2,5 mm2 par vidējiem un lieliem. tie ir 2,51 mm2.
Ar tuvredzību tas var nedaudz palielināties (par 1,2±0,15%) katrai ametropijas dioptrijai. Jo vairāk DZN, jo vairāk E/D un NRP. Liels izrakums lielā redzes diskā var būt fizioloģisks, savukārt mazs izrakums ļoti mazā redzes diskā var liecināt par redzes nerva glaukomas bojājumu. Šajā gadījumā oftalmoskopiskā diagnostika ir īpaši sarežģīta.
E/D attiecība. Parasti optiskā diska fizioloģiskajam izrakumam ir horizontāli ovāla forma: horizontālais diametrs ir aptuveni par 8% garāks nekā vertikālais.
Palielinātam fizioloģiskajam izrakumam ar lielu diska izmēru bieži ir noapaļota forma. Parasti izrakums abās acīs ir simetrisks. Turklāt 96% gadījumu E/D attiecība ir 0,2 DD robežās. Glaukomai ir raksturīgas atrofiskas izmaiņas redzes diskā, kas izpaužas diska atrofisko zonu izbalināšanā (blanšēšanā), tā izrakumu paplašināšanā un deformācijā. Sākotnējā glaukomas stadijā nav skaidru atšķirību starp fizioloģisko un glaukomas izrakumu. Tomēr jāņem vērā, ka E/D lielums no 0,0 līdz 0,3 klasificējams kā parastie izmēri, no 0,4 līdz 0,6 - relatīvā pieauguma grupai vecuma izmaiņu ietvaros personām, kas vecākas par 50 gadiem, un vairāk par 0. 6 – grupai ar paaugstinātu glaukomatozās atrofijas attīstības risku.
Ekskavācijas paplašināšanās glaukomas gadījumā parasti notiek visos virzienos, bet visbiežāk vertikālā virzienā sakarā ar IRP retināšanu redzes diska augšējā un apakšējā sektorā, kas ir saistīts ar cribriform plāksnes īpatnībām.
Parasti rakšanas dziļums ir atkarīgs no rakšanas laukuma un netieši no diska izmēra. Glaukomas gadījumā izrakumu dziļums ir atkarīgs no IOP līmeņa un glaukomas veida. Visdziļākie izrakumi tiek novēroti acīs ar augstu IOP līmeni.
Sekli, plaši izrakumi notiek acīs ar POAG kombinācijā ar augstu tuvredzību un ar vecumu saistītu (senilu) POAG formu. Dziļās rakšanas apakšā redzami pelēcīgi punktiņi – caurumi sklēras skārda plāksnē. Parasti dziļi izrakumi ir reti, un cribriform plāksne ir redzama tikai tās centrālajā daļā. Par izrakuma glaukomatozo raksturu liecina cribiform plāksnes ekspozīcija izrakuma augšējā un apakšējā zonā. Pārbaudot pacientu ar paaugstināts līmenis IOP ir jāievēro princips: jo lielāks ir izrakums, jo lielāka iespēja, ka tas ir glaukomas.
Optiskā diska kvalitatīvais novērtējums Att. 1. Optiskā diska novērtējums saskaņā ar I.S.N.T. noteikumu.
Rīsi. 2. Optiskā diska skices dinamiskai novērošanai.Neiroretinālā loka (NRG) forma. Lai novērtētu NRP stāvokli, ir jāzina neiroretīna loka normālais platums pa segmentiem.
Saskaņā ar starptautisko noteikumu I.S.N.T. (1. att.), kas ļauj noteikt jostas relatīvo izmēru dažādās disku apkārtējās vietās, optiskā diska platākā zona ir apakšējā, kam dilstošā secībā seko augšējā, deguna un temporālā (apakšējā ( Inferior) superior (Superior) deguns (Nasal) temporāls (Temporal), I.S.N.T. noteikums). Atkāpe no šī noteikuma (“slīpa” izvade un refrakcijas kļūda no -6,0 līdz + 6,0 dioptrijām) nozīmē turpmāku pārbaudi un ne vienmēr norāda uz glaukomas klātbūtni.
Attīstoties POAG, pakāpeniski samazinās neiroretinālās jostas platums, kas var būt vienmērīgs visā apkārtmērā, lokāls margināls vai kombinēts. Lai dokumentētu optiskā diska stāvokli, ir ērti izmantot shematiskus rasējumus - oftalmoskopiju ar skici (2. att.).
Jostas krāsa. Glaukomai ir raksturīgas atrofiskas izmaiņas redzes diskā.
Klīniski tie izpaužas kā NPC zonu krāsas maiņa (blanšēšana), visbiežāk temporālajā zonā. Sākotnējā glaukomas stadijā nav skaidru atšķirību starp fizioloģisko un glaukomas izrakumu. Visas neiroretinālās jostas bālums var būt slimības neiroloģiska izpausme.
Tīklenes nervu šķiedru slānis (RNFL) ir labāk redzams, izmantojot filtrus, kas nesatur sarkanu vai zilu. Veselās acīs tīklenes asinsvadi ir iegremdēti RNFL. Jo biezāks ir RNFL (veselīgāks), jo spilgtāks ir fundusa fona krāsojums.
RNFL kļūst mazāk redzams ar vecumu, tāpēc tas var nebūt redzams visiem pacientiem. Dažos gadījumos RNFL stāvokli var noteikt pēc asinsvadu kontūru skaidrības, tīklenes asinsvadu - sienu - izcilības. asinsvadi izskatās ļoti atšķirīgi uz matētās tīklenes fona, kas norāda uz RNFL retināšanu. Vietējos defektus var identificēt pēc tumšām lokveida svītrām, kas sākas no redzes nerva galvas; tās ir platākas nekā tīklenes asinsvadi. Vienmērīga RNFL retināšana parādās kā svītru spilgtuma/blīvuma samazināšanās, dibens kļūst tumšāks, notiek locījuma zudums, un asinsvadi izvirzās vēl vairāk. Sakarā ar to, ka veseliem cilvēkiem ir tas pats vecuma grupaŠādas izmaiņas notiek reti, parasti tas norāda uz patoloģiju.
Peripapilāra atrofija ir horioretinālo audu retināšana/iznīcināšana ap redzes disku. Glaukomas gadījumā peripapilārās atrofijas izplatība ir lielāka, īpaši peripapilārās telpas deguna pusē. Plašākā atrofijas zona atbilst diska loka lielākās retināšanas vietai.
Atrofiju nevajadzētu uzskatīt par diagnostikas pazīmi, jo tā var būt normāli, tomēr plaša vai visa diska atrofija, kas neatbilst vecumam vai tuvredzības pakāpei, var liecināt par patoloģiju.
POAG liela klīniska un prognostiska nozīme ir beta zonai (atrofijas zonai, kas atrodas tuvāk redzes diskam) un tās dinamikai.Glaukomas slimniekiem asinsizplūdumi tiek konstatēti ar biežumu līdz 0-40% gadījumu.
Asinsizplūdumu klātbūtne liecina par išēmiju un reperfūzijas ievainojumiem, un līdz ar to arī par nelabvēlīgu gaitu. patoloģisks process. Tie ir biežāk sastopami normālas spriedzes glaukomas gadījumā. Ir svarīgi atzīmēt asinsizplūdumu vietu un sekot līdzi, vai tie nav pazuduši turpmāko izmeklējumu laikā. Asinsizplūdumi uz redzes nerva galvas var liecināt par glaukomas progresēšanu. Asiņošana nav pastāvīga, saglabājas 2-35 nedēļas (vidēji izzūd pēc 10,5 nedēļām) un vairumā izmeklējumu var nebūt.
Jāatceras, ka ar lielāko daļu no iepriekšminētajiem simptomiem vien nepietiek, lai noteiktu pareizu diagnozi. Pareizu lēmumu var pieņemt tikai visaptveroši novērtējot optiskā diska un peripapilārās tīklenes stāvokli. Lai dokumentētu optiskā diska un RNFL stāvokli, ir ērti izmantot krāsainas fotogrāfijas, un, ja nav fundūza kameras, varat izmantot shematiskus zīmējumus (oftalmoskopija ar skicēšanu).
Papildus klīniskajām metodēm optiskā diska un RNFL izmeklēšanai mūsdienās arvien vairāk tiek izmantotas metodes, kas ļauj kvalitatīvi un kvantitatīvi novērtēt tā morfometrisko struktūru.
Tie ietver:
Konfokālā lāzerskenējošā oftalmoskopija (Heidelbergas retinotomogrāfija, HAT);
Lāzera polarimetrija ar radzenes kompensācijas funkciju (GDx VCC);
Optiskā koherences tomogrāfija (OCT).
Heidelbergas retinotomogrāfija ir tehnoloģija reālistisku, augstas izšķirtspējas attēlu iegūšanai, kuras pamatā ir audu skenēšanas metode ar īpaši fokusētu lāzera staru. Ir aprīkoti retinotomogrāfi datorprogrammas, kas atvieglo attēlu iegūšanu, datu bāzes veidošanu un uzglabāšanu, atjaunošanu un kvantitatīvo analīzi. HAT priekšrocība ir iespēja dinamiski uzraudzīt notikumus deģeneratīvas izmaiņas optiskajā diskā un precīza defektu pozicionēšana, ko apliecina vektoranalīzes un topogrāfisko izmaiņu analīzes dati.
Lāzera polarimetrija nodrošina kvalitatīvu un kvantitatīvu glaukomatozās neiropātijas stāvokļa, RAA tilpuma un RNFL biezuma novērtējumu optiskā diska zonā laika gaitā.
Optiskā koherences tomogrāfija ir tehnoloģija, ko izmanto, lai pētītu acs priekšējā un aizmugurējā segmenta intravitālo morfoloģiju. Tas ļauj identificēt, fiksēt un kvantitatīvi noteikt tīklenes, redzes nerva stāvokli, kā arī izmērīt radzenes slāņu biezumu un stāvokli, izmeklēt varavīksnenes un UPC stāvokli pacientiem ar glaukomu.
Jāuzsver, ka datus, kas iegūti, izmantojot šos instrumentus, nevajadzētu interpretēt kā galīgā diagnoze. Diagnoze jāveic, ņemot vērā visu klīnisko datu kopumu, piemēram, diska stāvokli, redzes lauku, IOP, vecumu un ģimenes vēsturi. Bet tajā pašā laikā apstiprināta redzes diska stāvokļa pasliktināšanās ir svarīga prognostiska glaukomas progresēšanas pazīme.
Redzes lauka izpēte Redzes lauks ir telpas laukums, ko acs uztver ar fiksētu skatienu. Perimetrija ir redzes lauka izpētes metode, izmantojot kustīgus (kinētisko perimetriju) vai stacionārus stimulus (statiskā perimetrija).
Kinētiskā perimetrija Tās galvenais mērķis ir izpētīt redzes lauka perifērās robežas, vienlaikus zināmā mērā ir iespējams arī identificēt lielas zonas ar pilnīgu vai daļēju fotosensitivitātes zudumu (absolūtās un relatīvās skotomas), jo īpaši, lai noteiktu redzes lauka robežas. aklā vieta. Pētījums tiek veikts secīgi vairākos, biežāk 8 meridiānos, vienmērīgi pārvietojot testa objektu pa perimetra virsmu no perifērijas uz centru līdz brīdim, kad subjekts to pamana (vai no centra uz perifēriju līdz brīdim kad subjekts pārstāj to redzēt, kas tomēr tika uzskatīts par mazāk precīzu).
Pašlaik pacientiem ar glaukomu kinētiskajai perimetrijai ir ierobežota vērtība, kas galvenokārt nodrošina redzes lauka robežu stāvokļa kontroli. Tas ir pietiekami, lai diagnosticētu un uzraudzītu pacientus progresējošā un progresējošā POAG stadijā. Ja ir aizdomas par glaukomu un slimības sākuma stadijā, metodei nav diagnostiskas vērtības un tā ir ievērojami zemāka par statisko perimetriju, kas ir informatīvāka.
Statiskā perimetrija Kvantitatīvās statiskās perimetrijas metode sastāv no gaismas jutības noteikšanas dažādās redzes lauka daļās, izmantojot stacionārus mainīga spilgtuma objektus. Pētījums tiek veikts, izmantojot datorizētus instrumentus, kas nodrošina pētījuma veikšanu pusautomātiskā režīmā; Šai metodes modifikācijai tika dots nosaukums dators vai statiskā automātiskā perimetrija (SAP).
Glaukomas gadījumā skrīninga un sliekšņa programmas tiek izmantotas kā standarts, lai pētītu redzes lauka centrālo reģionu (līdzīgi kā 30-2 vai 24-2 Hamfrija perimetrā vai programma 32 vai G1 astoņkāja perimetrā).
Rezultātu izvērtēšana Shēmas ar drukātiem cipariem demonstrē gaismas jutības kvantitatīvos rādītājus un to novirzes no vecuma normas: jo mazāka ir novirzes iespējamība, jo intensīvāks atbilstošā simbola ēnojums. Kopā ar diagrammām izdrukās ir arī vairāki kopsavilkuma rādītāji (indeksi), kas sniedz vispārēju kvantitatīvu centrālā redzes lauka stāvokļa raksturojumu.
1. MD – vidējā novirze – atspoguļo vidējo fotosensitivitātes samazināšanos.
2. PSD – modeļa standartnovirze (standarta novirzes modelis) / LV – zudumu dispersija (fotosensitivitātes zuduma dispersija) – raksturo lokālo defektu smagumu.
3. SF - īstermiņa svārstības (īstermiņa svārstības, tikai Humphrey) - norāda fotosensitivitātes mērījumu stabilitāti (atkārtojamību) punktos, kas pētījuma laikā tika pārbaudīti divas reizes. SF7,0 dB tiek uzskatīts par iegūto rezultātu neuzticamības pazīmi.
4. CPSD - koriģēts PSD / CLV - koriģēts LV - PSD / LV statiskās automātiskās perimetrijas vērtības koriģētas, ņemot vērā īstermiņa svārstību lielumu.
Glaukomai progresējot, zonā, kas atrodas 10–20° no fiksācijas punkta (tā sauktā Bjerruma zona), tiek konstatēti raksturīgi defekti fokālu vai lokveida skotomu veidā, kas var saplūst ar aklo zonu.
Nedaudz retāk ir izolēta aklās zonas paplašināšanās vai nelielas skotomas 10° robežās no fiksācijas punkta. Var novērot tā saukto deguna soli, kas izpaužas kā skotoma centrālā redzes lauka augšējās-nazālās (retāk apakšējās deguna) daļās, ko stingri ierobežo horizontālais meridiāns.
Līdzīgu horizontālu robežu bieži novēro lokveida skotomas Bjerrum zonā.
Standarta automātiskā īsviļņu (zils-dzeltenā) perimetrija (SASW) - atšķiras no parastās perimetrijas tikai ar dzeltena fona un stimulu izmantošanu zilā krāsā, tomēr tas ļauj izolēt un atsevišķi novērtēt tā saukto zilo konusu funkciju, kā arī vizuālie ceļi. SACP nodrošina agrāko redzes lauka izmaiņu noteikšanu glaukomas gadījumā, taču metode ir ļoti jutīga pret refrakcijas patoloģiju, acs optisko nesēju necaurredzamību, tāpēc tai ir nedaudz mazāka specifika.
Frekvences dubultošanas tehnoloģijas perimetrija (FDT) ir balstīta uz optiskā ilūzija, kas sastāv no tā, ka melnbalts režģis, mainot melno svītru krāsu uz baltu un balto svītru krāsu uz melnu ar noteiktu frekvenci, rada ilūziju, ka ir divas reizes. vairāk svītras
Tiek izmantotas virssliekšņa un sliekšņa stratēģijas. Virssliekšņa pētījums aizņem tikai 35 sekundes, bet sliekšņa pētījums aizņem 3,5–4 minūtes. Pētījuma ātrums, kā arī vājā atkarība no defokusa un skolēna izmēra ļauj izmantot metodi un ierīci glaukomas skrīninga pētījumiem. Ir pierādīts, ka metode ir ļoti jutīga un specifiska glaukomas diagnosticēšanā, un iegūtie rezultāti labi saskan ar parastās statiskās perimetrijas datiem.
Pietiekami pamatots spriedums par redzes lauka izmaiņu būtību nodrošina vismaz trīs, vēlams 5–6 secīgu mērījumu salīdzināšanu, ņemot vērā pētījuma subjektivitāti, tai skaitā “mācību efektu”. Lai nodrošinātu salīdzināšanas iespēju, visi pētījumi būtu jāveic stingri saskaņā ar vienu un to pašu programmu, vēlams ar vienu un to pašu aparātu. Atkārtotus pētījumus vēlams veikt 2 reizes gadā, un jaunatklātas glaukomas (vai terapijas izvēles) gadījumā ieteicams veikt pētījumus pirmajos divos novērošanas gados pēc 2-3 mēnešiem.
6. GLAUKOMAS ĀRSTĒŠANA AR MEDIKAMENTU
Nepieciešams nosacījums veiksmīgai glaukomas ārstēšanai ir oftalmotonusa samazināšanās un ilgstoša stabilizācija mērķa spiediena līmenī. IOP var samazināt ar medikamentiem, lāzeru un operācijām. Lielākajā daļā gadījumu ārstēšana sākas ar lokālu antihipertensīvo zāļu lietošanu (12. tabula). Tomēr kompleksajā glaukomas terapijā jāiekļauj divas jomas:Individuālā IOP normalizācija;
Neiroprotektīva terapija ar acu asinsrites uzlabošanu.
Turklāt, ņemot vērā vienlaicīgu sausās acs sindroma klātbūtni pacientiem ar glaukomu, kuri ilgstoši ir saņēmuši lokālu instilācijas terapiju, ir indicēta asaru aizstājterapijas ievadīšana.
Vietējās antihipertensīvās terapijas izvēles vispārīgie principi
1. Pirms ārstēšanas tiek noteikts aprēķinātais mērķa spiediens, ņemot vērā visus riska faktorus, kas pastāv šim konkrētajam pacientam.
2. Izvēloties zāles, jānovērtē nozīmētā antihipertensīvā režīma ietekme uz katru pacienta aci atsevišķi.
3. Ārstēšana sākas ar monoterapiju ar pirmās izvēles zālēm. Ja tas ir neefektīvs vai pacients to slikti panes, šīs zāles aizstāj ar citām zālēm no citas farmakoloģiskās grupas vai pāriet uz kombinētu terapiju.
4. Veicot kombinēto terapiju, vienlaikus nedrīkst lietot vairāk kā divas zāles; Vēlams lietot zāles fiksētu kombināciju veidā.
5. Veicot kombinēto terapiju, nedrīkst lietot zāles, kas pieder vienai farmakoloģiskajai grupai (piemēram, nevar apvienot divas dažādas
Adrenerģiskais blokators vai divi dažādi prostaglandīni).
6. Sasniegtā hipotensīvā efekta atbilstība tiek regulāri pārbaudīta, pārbaudot optiskā diska stāvokli un redzes funkcijas.
7. Novērtējot zāļu iedarbību, jāņem vērā:
Ietekmes uz acs hidrodinamiku veids;
Iespējamā IOP līmeņa pazemināšanās pakāpe;
Lietošanas kontrindikāciju klātbūtne;
Pārnesamība;
Nepieciešamais lietošanas biežums.
Pēdējie divi faktori var būtiski pasliktināt pacientu dzīves kvalitāti un galu galā novest pie ieteiktā ārstēšanas režīma neievērošanas, kas samazina terapijas efektivitāti.
8. Izvēloties zāles, nepieciešama iegūtā tonometriskā spiediena (Pt) sistemātiska salīdzināšana ar mērķa spiedienu. IOP līmenis nedrīkst būt augstāks par mērķa spiedienu.
9. Ārstēšana tiek veikta visas pacienta dzīves laikā. Veicot zāļu terapiju, lai izslēgtu tahifilakses attīstību, ieteicams veikt plānotu zāļu nomaiņu. Šim nolūkam 2–3 reizes gadā 1–2 mēnešus. pārmaiņu terapija, izņemot terapiju ar prostaglandīniem un karboanhidrāzes inhibitoriem. Aizstāšana jāveic ar zālēm, kas pieder citai farmakoloģiskai grupai.
– – –
Prasības optimālajām zālēm glaukomas ārstēšanai
1. Efektīva samazināšana IOP līmenis.
2. IOP līmeņa uzturēšana ar nelielām tā vērtību svārstībām visas dienas garumā.
3. Hipotensīvā efekta saglabāšana ilgu laiku (13. tabula).
4. Minimālas blakusparādības.
5. Ērts un vienkāršs dozēšanas režīms.
– – –
Kombinētās zāles Efektivitātes paaugstināšanai narkotiku ārstēšana glaukomu un uzlabojot pacientu dzīves kvalitāti, ir izstrādātas vairākas fiksētas kombinētas zāles, kas satur vielas, kurām ir atšķirīgs hipotensīvās iedarbības mehānisms, kombinējot, ir aditīva iedarbība.
Kombinētās terapijas pamatnoteikumi Lokālās terapijas zāļu arsenālā ir kombinētas formas, kas ietver divus antihipertensīvos medikamentus no plkst. dažādas grupas. Ņemot vērā dažādus oftalmotonusa regulēšanas mehānismus, tie pastiprina viens otra hipotensīvo iedarbību un ir indicēti pacientiem, kuriem monoterapijas laikā nav stabilas IOP normalizēšanās.
1. Vietējo antihipertensīvo zāļu lietošana ir iespējama kombinācijā ar otru, kā arī kombinācijā ar lāzera un ķirurģiskām ārstēšanas metodēm.
2. Ārstēšana sākas ar monoterapiju ar pirmās izvēles zālēm. Ja tas ir neefektīvs vai pacients to slikti panes, šīs zāles aizstāj ar citām zālēm no citas farmakoloģiskās grupas. Ja pacients pirmās izvēlētās zāles labi panes un kopumā ir efektīvas, taču ar tām joprojām nepietiek, lai sasniegtu mērķa spiedienu, un oftalmotonusa līmenis tiek pārskatīts, pārejiet uz kombinēto terapiju.
– – –
*pēc publikācijām.
3. Veicot kombinēto terapiju, vienlaikus nedrīkst lietot vairāk kā divas zāles; Vēlams lietot zāles fiksētu kombināciju veidā.
4. Veicot kombinēto terapiju, nedrīkst lietot zāles, kas pieder pie vienas un tās pašas farmakoloģiskās grupas.
5. Kombinētās antihipertensīvās terapijas efektu novērtē pēc IOP līmeņa pazemināšanās pakāpes.
Visefektīvākā prostaglandīnu kombinācija ar neselektīviem blokatoriem, kombinācija ar karboanhidrāzes inhibitoriem vai agonistiem ir nedaudz sliktāka.
Tabulā 14 ir parādītas visbiežāk lietotās kombinētās zāles un to aprēķinātā antihipertensīvā efektivitāte.
Neiroprotektīva terapija glaukomatozai redzes neiropātijai Neiroprotekcija ietver tīklenes un redzes nerva šķiedru aizsardzību no kaitīgām sekām dažādi faktori, galvenokārt no išēmijas.
Neiroprotektīvā terapija ir vērsta uz korekciju vielmaiņas traucējumi, kas rodas no glaukomas redzes nerva galvā, uzlabo lokālo mikrocirkulāciju un audu trofiku, normalizē asins reoloģiskās īpašības.
Pašlaik ir ierasts izšķirt divas neiroprotektīvo zāļu grupas
– tieša un netieša darbība.
Tiešas darbības neiroprotektori tieši aizsargā tīklenes neironus un redzes nerva šķiedras, bloķējot tiešos šūnu bojājumu faktorus, kas izraisa lipīdu peroksidācijas produktu (LPO) un brīvo radikāļu, Ca++ jonu koncentrācijas palielināšanos.
Netiešas darbības neiroprotektori, kas ietekmē dažādus patofizioloģiskus traucējumus (perfūzijas spiediena pazemināšanos, aterosklerozi, asins reoloģisko īpašību izmaiņas, vazospazmu) un paaugstina dažādu funkcionālo sistēmu izturību pret perfūzijas spiediena pazemināšanos acs asinsvados un hipoksiju, netieši ir aizsargājošs efekts. Līdzīga iedarbība ir zālēm, kas uzlabo mikrocirkulāciju, asins reoloģiskās īpašības, samazina holesterīna līmeni asinīs, kā arī nootropiskie līdzekļi.
Neiroprotektīva terapija vienmēr jāveic ar aktīvu antihipertensīvu ārstēšanu (medicīnisku, lāzeru vai ķirurģisku), lai sasniegtu mērķa spiedienu.
Tiešas darbības zāles Cortexin ir peptīdu komplekss, kas izolēts no liellopu un cūku smadzeņu garozas. Korteksīnam ir tropiska ietekme uz smadzeņu garozu un regulē neirotransmiteru metabolismu un lipīdu peroksidāciju (LPO) smadzeņu garozā, redzes nervā un tīklenes neironos.
Retinalamīns ir peptīdu komplekss, kas izolēts no liellopu tīklenes. Attiecas uz citomedīniem, kas ietekmē šūnu un humorālo imunitāti, homeostāzes sistēmas stāvokli, LPO un citas ķermeņa aizsardzības reakcijas neatkarīgi no tā, no kuriem orgāniem un audiem tie iegūti.
Pentahidroksietilnaftohinons (histohroms) - attiecas uz zālēm, kas var neitralizēt dzelzs jonus, kas uzkrājas išēmiskajā zonā. Dzelzs un vara jonu klātbūtnē veidojas viens no LPO aktivatoriem - hidroksilradikālis (HO-) (Hābera-Veisa reakcija). Darbojoties kā brīvo radikāļu pārtvērējs, histohroms uzlabojas enerģijas metabolisms audos un asiņu reoloģiskās īpašības uz išēmijas fona.
Etilmetilhidroksipiridīns (Mexidol) pieder pie sintētisko fenola savienojumu grupas, kas ir askorbīnskābes sinerģisti un veido bufera redokssistēmu. Tas pozitīvi ietekmē enerģijas veidošanās procesus šūnā, aktivizē olbaltumvielu un nukleīnskābju intracelulāro sintēzi. Aktivizējot Krebsa cikla fermentatīvos procesus, zāles veicina glikozes izmantošanu un palielina ATP veidošanos. Mexidol uzlabo asins plūsmu išēmiskajā zonā, ierobežo išēmisko bojājumu zonu un stimulē reparatīvo procesu. Tas stabilizē asins šūnu membrānas un uzlabo asins reoloģiskās īpašības.
Metiletilpiridinols (emoksipīns) ir B6 vitamīna analogs. Tāpat kā B6 vitamīnam, tā analogiem ir antioksidanta iedarbība un tie ir efektīvi hidroksilradikāļu un no kalcija neatkarīgas fosfodiesterāzes inhibitori, kā rezultātā palielinās cAMP koncentrācija audos, kas izraisa glikolītisko procesu kavēšanu. Tie arī samazina trombocītu agregāciju, tiem piemīt fibrinolītiska aktivitāte, stabilizē eritrocītu membrānu, pozitīvi ietekmē mikrocirkulāciju un ietekmē asinsvadu sieniņu tonusu.
Netiešas iedarbības zāles, ko lieto neiroprotektīvai ārstēšanai vispārējā prakse, ir ieteicamas POAG neiroprotektīvai terapijai, pamatojoties uz ierobežotiem klīniskiem pētījumiem, kas veikti Krievijas Federācijā.
Visbiežāk lietotās zāles glaukomas neiroprotektīvai ārstēšanai ir gamma-aminosviestskābes (GABA) atvasinājumi. Viņi izmanto pikamilonu, kas ir gamma-aminosviestskābes nikotīnesteris, tāpēc tam piemīt gan GABA, gan nikotīnskābes īpašības. Pikamilonam ir nootropiska (uzlabo vielmaiņu un smadzeņu darbību) un īslaicīga vazodilatējoša iedarbība.
Dažādas etioloģijas redzes nerva bojājumu, tostarp glaukomatozo optiskās neiropātijas, ārstēšanai tiek izmantots kortikotropīna fragmenta sintētiskais analogs - zāles Semax. Zāles uzlabo enerģijas procesus un palielina adaptācijas spējas, palielinot izturību pret bojājumiem un hipoksiju, nervu audi, ieskaitot smadzenes. Iepilinot degunā, zāles labi uzsūcas gļotādas traukos. Apmēram 60–70% no ievadītās devas nonāk sistēmiskajā cirkulācijā.
Ginkgo biloba preparāti atbalsta artēriju un vēnu tonusu, stimulējot kateholamīnu izdalīšanos un kavējot to aktivāciju, pastiprinot prostaciklīna sintēzi un relaksējot endotēlija faktoru, samazinot asins viskozitāti un uzlabojot mikrocirkulāciju. Tie uzlabo asins reoloģiskās īpašības, samazina trombocītu agregāciju, kā arī maina asins viskozitāti, normalizē nervu audu vielmaiņu išēmiskos un deģeneratīvos apstākļos, inaktivē brīvos radikāļus un novērš šūnu membrānu bojājumus.
7. GLAUKOMAS ĀRSTĒŠANA AR LĀZERU
Vispārīgas indikācijas lāzerterapijai:
Nespēja ievērot zāļu terapiju;
Zāļu terapijas neefektivitāte;
Ķirurģiskas iejaukšanās kontrindikāciju klātbūtne;
Esošo lāzerķirurģijas metožu pamatsistēma, indikācijas un kontrindikācijas to lietošanai, kas parādītas zemāk, ievērojami atvieglos optimālas taktikas izvēli glaukomas pacientu ārstēšanai.
Lāzera iejaukšanās priekšrocības:
Procedūras zema invazivitāte;
nopietnu intra- un pēcoperācijas komplikāciju neesamība;
Iespēja ārstēties ambulatori;
Atkārtotas lāzera iejaukšanās iespēja ar hipotensīvās iedarbības samazināšanos ilgstošā pēcoperācijas periodā.
Lāzera iejaukšanās ir sadalīta:
Lāzera trabekuloplastika;
lāzera iridektomija;
Lāzera descemetogoniopunkcija utt.
2) samazināta intraokulārā šķidruma ražošana;
Lāzera transsklerālā ciklofotokoagulācija (kontakta un bezkontakta).
Lāzera trabekuloplastika (LTP), selektīvā lāzertrabekuloplastika (SLT) Lāzertrabekuloplastikas (LTP) terapeitiskās darbības mehānisms ir rētas pēc lāzera apdegumiem, kas izraisa trabekulas sasprindzinājumu un pārvietošanos uz iekšu. Sakarā ar to tiek novērsts Šlemma kanāla bloks, kā arī uzlabota mitruma filtrēšana caur trabekulu, pateicoties audu stiepšanai starp rētām un lūmena palielināšanās starp trabekulārajām šķiedrām.
Veicot selektīvo trabekuloplastiku, ietekme uz trabekulu ir ievērojami vājāka, un hipotensīvo efektu panāk ar citiem mehānismiem: selektīvā fototermolīze ar tikai ar melanīnu noslogotu trabekulāta zonas makrofāgu iznīcināšanu (selektivitāte). Tiek izmantots liels plankuma diametrs, īpaši īss sprādziens, zema enerģija, un trabekulārajiem audiem nav termisku bojājumu. Procedūru ir iespējams veikt vairāk nekā vienu reizi.
Lāzera trabekuloplastika ir neefektīva progresējošas stadijas glaukomas gadījumā, jo pat ar pareizi veiktu procedūru papildu IOP samazināšanas līmenis būs nenozīmīgs. Turklāt LTP ir kontrindicēts pie augstām IOP vērtībām, jo ir iespējama izteikta reaktīvā sindroma iespējamība, kas palielina acs hipertensiju.
Lāzera iridektomija Terapeitiskās iedarbības mehānisms ir pietiekama diametra cauruma izveidošana, lai novērstu zīlītes blokādi. Perforācija tiek uzskatīta par pabeigtu, ja tiek vizualizēta šķidruma, kas sajaukts ar pigmentu, plūsma priekšējā kamerā. Šajā gadījumā varavīksnene parasti pārvietojas atpakaļ, padziļinot priekšējās kameras perifēriju.
Laser Descemetogoniopuncture (LDGP) Terapeitiskās iedarbības mehānisms ir mikrofistulas izveidošana ķirurģiski atšķaidītā aizmugurējā robežplāksnē - trabekulodescemet membrānā.
Intervence tiek veikta iepriekš veiktas necaurlaidīgas dziļas sklerektomijas (NGSE) zonā atbilstoši pēcoperācijas intraskleral dobuma projekcijai trabekulas priekšpusē un Švāles priekšējā robežgredzenā.
Lāzera transsklerālā ciklokoagulācija (LTCC) Terapeitiskās iedarbības mehānisms ir intraokulārā šķidruma ražošanas nomākšana.
Ja uz lāzera iejaukšanās fona glaukomas process netiek kompensēts, tiek pieņemts lēmums par ķirurģisku ārstēšanu.
8. GLAUKOMAS ĶIRURĢISKĀ ĀRSTĒŠANA
– – –
Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai:
Citu ārstēšanas metožu neefektivitāte;
Citu ārstēšanas metožu ieviešanas nespēja (t.sk. medicīnisko ieteikumu neievērošana, smagas blakusparādības) vai atbilstošas medikamentozās terapijas nepieejamība;
Nespēja veikt adekvātu medicīnisko kontroli pār glaukomas procesa gaitu un pacienta atbilstību;
Augsta IOP līmeņa klātbūtne, ko nevar normalizēt ar citām ārstēšanas metodēm, izņemot operāciju.
Prasības mūsdienu AGO:
augsta hipotensīvā iedarbība;
Minimāls komplikāciju risks;
Glaukomas procesa stabilizācija;
Pacienta dzīves kvalitātes uzlabošana.
Neskatoties uz acīmredzamajiem sasniegumiem glaukomas ārstēšanā ar zālēm un lāzeru, ķirurģiskā metode ir visvairāk efektīvs veids IOP līmeņa normalizēšana un redzes funkciju saglabāšana.
Tradicionāli visas ķirurģiskās iejaukšanās var iedalīt vairākos veidos:
Penetrējoša (trabekulektomija un tās modifikācijas) un necaurlaidīga (sinusotomija ar diatermotrabekulospazi, necaurlaidīga dziļa sklerektomija), kas rada jaunus vai stimulē esošos aizplūšanas ceļus;
Ciklodestruktīvs, veicina intraokulārā šķidruma nomākšanu (ciklokriodestrukcija, ciklodiatermija, lāzera kontakts un bezkontakta ciklokoagulācija).
Dažādu modifikāciju implantu (drenāžas, vārstu) izmantošana ļauj pagarināt operācijas hipotensīvo efektu un izveidot relatīvi kontrolētu IOP līmeni, kas palīdz palēnināt GON progresēšanu.
Pretglaukomatozes drenāžas atkarībā no materiāla iedala auto-, allo- un eksplantdrenāžās.
Autodrenāža - autosklerālie atloki, lai paplašinātu priekšējās kameras un supraciliārās telpas leņķi. To trūkumi ir ātra rētu veidošanās un pakāpeniska operācijas rezultātā izveidoto izplūdes ceļu bloķēšana.
Allodrenāžas ir biomateriāli no donoru audiem. Visizplatītākās sadzīves drenāžas ir kolagēna drenāžas, kā arī porains alogēns biomateriāls, kas izveidots, izmantojot Alloplant tehnoloģiju
Eksplanta drenāžas ir sintētiskas, izgatavotas no polimērmateriāliem. Visizplatītākās un biežāk izmantotās ir hidrogēla un silikona drenāžas. Pēc lielākās daļas pētnieku domām, galvenais iemesls, kāpēc, lietojot silikona drenāžas, atkārtojas palielināts IOP līmenis, ir saistaudu kapsulas veidošanās ap drenāžas ārējo galu.
Drenāžas sistēmas Ahmed, Molteno u.c. parasti izmanto pacientiem, kuriem trabekulektomija, visticamāk, būs neefektīva, kā arī tehnisku grūtību gadījumos, veicot fistulizācijas procedūras. Tie ir pacienti ar pārmērīgu konjunktīvas rētu veidošanos iepriekšējās operācijas rezultātā, smagu konjunktīvas patoloģiju, aktīvu neovaskularizāciju, afakiju.Drenāžas operācija ļauj paildzināt operāciju hipotensīvo efektu un izveidot salīdzinoši kontrolētu IOP līmeni, kas palīdz palēnināt. GON progresēšana.
8. DIAGNOSTIKAS UN DINAMISKĀS VADĪBAS ALGORITMS
– – –
Oftalmologa apskates biežums Atkārtotu nosūtīšanas indikācijas Pirmo reizi atklājot izmeklējumus glaukomas kabinetā var glaukoma (vai izvēle ir individuāla un atkarīga no katrai izstrādātās terapijas) ieteicami hipertensijas cēloņi, reģions patstāvīgi, izmeklējumi līmeņa paaugstināšanās pakāpē, pamatojoties uz diagnostiku pirmajos divos IOP gados un klātbūtni vai novērojumus pēc 2-3 mēnešiem.
iespējas.
riska faktoru neesamība Atkārtoti glaukomas attīstības pētījumi. Pacientiem ar aizdomām par stabilu simptomātisku stāvokli un glaukomu ar konstatētiem būtiskiem glaukomas riska faktoriem ieteicams veikt 2 hipertensijas ar zemiem izmeklējumiem biežāk nekā reizi gadā.
stabila plūsma - reizi gadā. Pacientiem ar konstatētiem riska faktoriem izmeklējumi jāveic vismaz reizi 3 mēnešos.
Ārstēšanas nepieciešamība tiek izlemta individuāli, ņemot vērā riska faktorus.
– – –
9. GLAUKOMAS PACIENTU APRŪPE
Klīniskā novērošana ir atslēga uz glaukomas procesa ilgtermiņa stabilizāciju un redzes funkciju saglabāšanu.Plkst kontroles pārbaude Diagnostikas minimumā ietilpst vizometrija, tonometrija, biomikroskopija, oftalmoskopija ar konstatēto izmaiņu reģistrēšanu, nepieciešamības gadījumā perimetrija (vēlams statiskā) un gonioskopija.
Stabilizētas glaukomas uzraudzība jāveic vismaz reizi 3 mēnešos. (ar izmeklējumu kompleksu), perimetriju un gonioskopiju veic 2 reizes gadā.
Negatīvā dinamika, kas atklāta redzes nerva galvas vai peripapilārā reģiona redzes lauka pārbaudē vai oftalmoskopiskā novērtējumā, oftalmotonusa dekompensācija vai subkompensācija, prasa pārskatīt pacienta ar glaukomu ārstēšanas taktiku, galvenokārt antihipertensīvās terapijas korekciju, lai sasniegtu mērķa spiedienu. Pacientiem ar nestabilizētu glaukomas gaitu ir nepieciešami individuāli novērošanas periodi atkarībā no glaukomas procesa gaitas īpatnībām, pavadošās patoloģijas un lietotajiem medikamentiem.
0504411 TsschNSh Meditech un uzņēmuma medicīnas iekārtu katalogs Dibināšanas gads: 1998. Ekskluzīvs MEDITECH KFT pārstāvis, "NOVOSIBIRSK MEDICĪNAS KOLEDŽA" DARBA GRĀMATA speciālistu patstāvīgam darbam..." PĒTNIECĪBAS UNIVERSITĀTE" (Nacionālās pētniecības universitātes "BelSU") DARBA PROGRAMMA DISCIPLĪNA (MODULIS) Diss vispārējās psiholoģijas nosaukums..." Universitāte nosaukta akadēmiķa I.P. Pavlovs" Krievijas Federācijas Veselības ministrijas..."
“Slimības no saules. Pilnībā gatavs saulei! Mums visiem patīk sauļoties un gozēties saulē. Īpaši vasaras brīvlaikā. Taču ne visi zina, kādus draudus mūsu veselībai var radīt saules stari. Karstuma izsitumi Karstuma izsitumi var rasties ne tikai maziem bērniem. Kad..."
“462 DERMATOVENEROLOGY skiy S. I., Slesarenko N. A. Klīnika, imūnpatoģenēze un tie12. Hamaganova IV. Advantan (metilprednizolona ķērpju planus. Krievu medicīnas juraceponāts) kompleksā ķērpju ārstēšanā. Vestnik skaidra nauda 1998; (6): 348–350). dermatoloģija un veneroloģija, 2004; (3): 31.–33. krievi...”
“Baltkrievijas Republikas Izglītības ministrijas Izglītības iestāde BALTKRIEVIJAS VALSTS INFORMĀCIJAS ZINĀTNES UN RADIOELEKTRONIKAS UNIVERSITĀTE Elektronikas inženierijas un tehnoloģiju katedras LABORATORIJAS PRAKTIKA par kursu “AUTOMATĒTAS SISTĒMAS...” Universitāte” Krievijas Veselības ministrija O.E. Bārs..." valstij piederošs medicīnas universitāte EKSTREMĪTU MĪKAIS AUDI, kas nosaukts pēc. akad. I.P. Pavlova V..."
Materiāli šajā vietnē ir ievietoti tikai informatīviem nolūkiem, visas tiesības pieder to autoriem.
Ja nepiekrītat, ka jūsu materiāls tiek ievietots šajā vietnē, lūdzu, rakstiet mums, mēs to noņemsim 1-2 darba dienu laikā.
Glaukomas ārstēšanas standarti
Glaukomas ārstēšanas protokoli
Glaukoma
Profils: oftalmoloģiskā.
Posms: poliklīnika (ambulatorā).
Skatuves mērķis: IOS samazināšana, lai novērstu turpmāku neatgriezenisku redzes funkciju pasliktināšanās progresēšanu, savlaicīga nosūtīšana uz ķirurģisku ārstēšanu.
Definīcija: Glaukoma ir slimību grupa, kurai raksturīgs pastāvīgs vai periodisks intraokulārā spiediena (IOP) paaugstināšanās, ko izraisa ūdens šķidruma aizplūšanas no acs pārkāpums, kam seko specifisku redzes lauka defektu attīstība un atrofija (ar izrakšanu). redzes nervs.
Klasifikācija:
Glaukoma tiek klasificēta pēc izcelsmes, pacienta vecuma, paaugstināta acs iekšējā spiediena mehānisma, IOP līmeņa, redzes lauku izmaiņu pakāpes un redzes nerva galvas bojājuma un kursa veida.
Pēc izcelsmes: primārais, sekundārais, kombinēts ar acs un citu ķermeņa struktūru attīstības defektiem.
Pēc pacienta vecuma: iedzimta, juvenīla, pieaugušo glaukoma.
Saskaņā ar IOP palielināšanās mehānismu: atvērta leņķa, slēgta leņķa, glaukoma ar priekšējās kameras leņķa disģenēzi, glaukoma ar pretrabekulāru blokādi.
Pēc IOP līmeņa: hipertensīvs, normotensīvs; ar normālu, vidēji paaugstinātu un augstu IOP.
Atbilstoši redzes lauku izmaiņu pakāpei un redzes nerva galvas bojājumam: sākotnējais, attīstītais, progresīvs, termināls.
Atbilstoši plūsmai (vizuālo funkciju dinamika): stabilizēta, nestabilizēta.
Riska faktori: Paaugstināts acs iekšējais spiediens. Parādīšanās risks palielinās līdz ar vecumu. Glaukomas vēsture tuviem radiniekiem. Katarakta. Diabēts.
Diagnostikas kritēriji: Paaugstināts IOP, redzes lauku sašaurināšanās, redzes asuma samazināšanās, redzes nerva galvas izrakšana.
Ir aizdomas par glaukomu un jāveic redzes orgāna izmeklēšana pacientiem ar sistemātiskām sūdzībām par zaigojošiem lokiem, progresējošu redzes funkcijas samazināšanos, astenopiskām sūdzībām, kas saistītas ar novājinātu akomodāciju, galvassāpēm, sliktu dūšu un vemšanu.
Pārbaude ietver redzes asuma noteikšanu, IOP, biomikroskopiju, oftalmoskopiju un perimetriju.
Jāatceras IOP palielināšanās iespējamība pacientiem, kuri lieto glikokortikoīdus (deksametazonu, prednizolonu utt.), antiholīnerģiskos blokatorus (atropīnu, metacīnu, pirenzepīnu, ipratropija bromīdu) vai adrenerģiskos agonistus (salbutomolu, formoterolu, terbutalīnu).
Pacientiem, kas vecāki par 40 gadiem, IOP jāmēra un fundus jāpārbauda vismaz reizi gadā.
Galveno diagnostikas pasākumu saraksts:
1. Visometrija
2. Biomikroskopija
3. Oftalmoskopija
4. Tonometrija
5. Perimetrija
6. Centrālā redzes lauka noteikšana
7. Redzes asuma pārbaude
8. datortomogrāfija(optiskais).
Papildu diagnostikas pasākumu saraksts:
1. Tonogrāfija
2. Gonioskopija.
Ārstēšanas taktika:
Primārās atvērtā kakta glaukomas gadījumā tiek pieņemts, ka efektivitāte ir: vietēja zāļu lietošana, lāzertrabekuloplastika. Priekšrocības un trūkumi ir salīdzināmi: ķirurģiska trabekulektomija.
Glaukomas gadījumā ar normālu IOP ir sagaidāma efektivitāte: IOP samazināšana, ja var novērst trabekulektomijas blakusparādību, kas izraisa kataraktu.
Akūtas slēgta kakta glaukomas gadījumā zāļu terapijas efektivitāte nav noteikta.
Iedzimta glaukoma.
Pamatprincips ir tāds, ka primārās iedzimtas glaukomas ārstēšana ar zālēm ir neefektīva un tiek izmantota tikai līdz operācijas brīdim.
Šim nolūkam tiek izrakstītas zāles, kas kavē ūdens šķidruma veidošanos (b - adrenerģiskie blokatori): 0,25-0,5% timolola šķīdums 2 reizes dienā vai ilgstošas timolola formas 1 reizi dienā (0,5%).
Nepietiekamas IOP samazināšanas gadījumā (ar rīta IOP mērījumu virs 25 mm Hg bez iepriekšējas rīta instilācijas), papildus lokālie karboanhidrāzes inhibitori.
Ja nav kompensācijas par IOP, sistēmiska karboanhidrāzes inhibitoru un osmotisko diurētisko līdzekļu lietošana.
Ja zāļu ārstēšana ir neefektīva (IOP normalizācijas trūkums), tiek veikta ķirurģiska ārstēšana.
Primārās atvērta kakta glaukomas ārstēšana
Pirmās pakāpes zāles:
-Timolols 0,5% (1 piliens 2 reizes dienā).
- Prostaglandīni (1 piliens 1 reizi dienā vakarā).
- Pilokarpīns (1 piliens 3 reizes dienā).
Otrā posma zāles:
-Betaksolols 0,25%, 0,5% (1 piliens 2 reizes dienā).
-Dorzolamīds 2% (1 piliens 3 reizes dienā).
-Dipivefrīns 0,1% (1 piliens 2 reizes dienā).
-Klonidīns 0,125-0,25 (1 piliens 3 reizes dienā).
Primārā slēgta leņķa glaukoma
AKŪTA LĀBEKĻA ĀRSTĒŠANA
-1 piliens 0,5% timolola šķīduma katrā acī.
Kontrindikācijas - bronhiālā astma vai sirds vadīšanas traucējumi (ir aprakstīti nāves gadījumi).
- 2% pilokarpīna šķīduma iepilināšana divas reizes ar 15 minūšu intervālu un pēc tam 1-2 pilienus 4 reizes dienā.
Pilokarpīna lietošana nav indicēta, ja pacientam ir nobriedusi katarakta vai irīts.
- Intramuskulāri injicē litisku maisījumu: 1-2 ml 2,5% hlorpromazīna šķīduma un 1 ml 2% difenhidramīna šķīduma (var būt vienā šļircē).
-Lai samazinātu IOP, var lietot acetazolamīdu (500 mg IM, IV vai iekšķīgi) un pretsāpju līdzekļus. Kontrindikācija: alerģija pret sulfonamīdiem. Visefektīvākā ir zāļu intravenoza ievadīšana. Pret vemšanu zāles netiek parakstītas iekšķīgi.
-Nekavējoties jānosūta pacients ar akūts uzbrukums slēgta leņķa glaukoma uz oftalmoloģijas nodaļu, lai veiktu lāzera perifēro iridektomiju vai trabekulektomiju ar bazālo iridektomiju.
-Ja IOS nav iespējams samazināt ar citām metodēm, varat izrakstīt zāles, kas palielina osmotiskais spiediens asinis, intravenozi (mannīts 2 g/kg 20% šķīduma veidā 30 minūšu laikā). Jāatceras, ka šo zāļu lietošana var izraisīt akūtas sirds mazspējas uzbrukumu.
SUBAKŪTA LĀBEKĻA ĀRSTĒŠANA
-3-4 1% pilokarpīna šķīduma instilācijas vairāku stundu laikā.
-0,5% timolola šķīdumu iepilina 2 reizes dienā.
-0,25 g acetazolamīda ordinē iekšķīgi 1-3 reizes dienā.
-Lai apturētu lēkmi un novērstu atkārtotu lēkmju attīstību, nepieciešams veikt lāzera iridektomiju abās acīs vai trabekulektomiju ar bazālo iridektomiju.
Neiroprotektīvā terapija ir efektīva tikai tad, ja ar kādu no iepriekšminētajām metodēm tiek panākts “tolerants spiediens”. Tolerants spiediens nozīmē IOP diapazonu, kas ir drošs konkrētai personai.
Fermentatīvie antioksidanti: superoksīda dismutāze.
Neenzīmu antioksidanti:
- 1% metiletilpiridinola hidrohlorīda šķīdumu ievada subkonjunktivāli un parabulbāri;
- 0,02% pentahidroksietilnaftohinona šķīdumu ievada subkonjunktivāli un parabulbāri;
- retinols 35 mg + tokoferols 100 mg iekšķīgi, 1 kapsula 2-3 reizes dienā;
- liposkābe iekšķīgi 0,025,0,05 g 2-5 reizes dienā.
Spazmolītiskie līdzekļi.
1. Purīna atvasinājumi:
- teofilīns - 250 mg iekšķīgi 3 reizes dienā 2 nedēļas;
- Ksantinola nikotināts - 150 mg iekšķīgi 3 reizes dienā pēc ēšanas 2 mēnešus vai 15% šķīdums intramuskulāri, 2 ml 1 reizi dienā 10 dienas.
2. Indola alkaloīdi:
- Vinpocetīns - 5 mg 3 reizes dienā 1 mēnesi, pēc tam 5 mg vienu reizi dienā ilgu laiku.
3. Purīna alkaloīdi:
- Pentoksifilīns - 400 mg iekšķīgi ēšanas laikā vai pēc ēšanas 3 reizes dienā 2 nedēļas, pēc tam 2 reizes dienā 2 nedēļas.
- Dipiridamols - 75-600 mg/dienā vairākās devās 1 stundu pirms ēšanas.
Angioprotektori:
- Etamzilāts - 0,25 g 3 reizes dienā 2-3 mēnešus.
Nootropiskās zāles:
- Piracetāms - iekšķīgi 30-160 mg/kg/dienā 6-8 nedēļas;
- Nikotinoil-Y-aminosviestskābe - 1 tablete (10 mg) iekšķīgi 3 reizes dienā.
Antihipertensīvo zāļu izvēle 1-3 dienas.
Kad IOP normalizējas, 1 mēnesi tiek veikts uzturošās terapijas kurss.
Uzturošā ārstēšana ikmēneša kursu veidā 2 reizes gadā: izmantojot vazodilatatorus, angioprotektorus, antioksidantus, kā arī zāles, kas uzlabo smadzeņu un perifēro asinsriti.
Vitamīni un antioksidanti dažādās kombinācijās: emoksipīns 0,5 ml parabulbārs - 10 dienas; taurīns 0,5 ml parabulbar - 10 dienas; Mildronāts parabulbārs - 0,5 - 10 dienas, 1 tablete x 3 reizes dienā 30 dienas vai 1,0 IM - 10 dienas.
Deproteinizēts hemoderivāts no teļa asinīm 2,0 ml i.m.
Svarīgo zāļu saraksts:
1. Timolols acu pilieni.
2. Pilokarpīna šķīdums (acu pilieni) (hidrohlorīds) 2% 5 ml, 4% 10 ml.
3. Betaksolols 0,25% acu pilieni.
4. Dorzolamīda ziede.
5. Dipivefrīna acu ziede.
6. Klonidīns 0,075 mg, 0,3 mg, 0,15 mg tab.
7. Hlorpromazīna injekciju šķīdums 2,5% 2 ml ampulā; tablete 25 mg, 100 mg.
8. Difenhidramīna gēls ārējai lietošanai 20 g.
9. Vinpocetine 5 mg, 10 mg tablete.
10. Pentoksifilīna 100 mg tabletes.
11. Etamsilāta 250 mg tablete.
12. Piracetāms 30 mg tablete.
13. Deproteinizēts hemoderivāts no teļa asinīm, injekciju šķīdums 40 mg/ml, šķīdums infūzijām 10%, 20%.
Kritēriji pārejai uz nākamo posmu (stacionārās ārstēšanas stadija):
- akūta vai subakūta PAAG lēkme;
- augsts IOP;
- samazināta redzes funkcija ar normālu IOP;
- nestabilizēta glaukoma.
