Apmēram 90% sakodiena patoloģiju ir anomālijas, kas attīstās bērnībā.

Būtībā tie veidojas zīdaiņa vecumā, un, pieaugot vecākiem, tie veidojas izteiktas novirzes kam nepieciešama obligāta ārstēšana.

Netipisks koduma augstums ir viena no biežākajām žokļa aparāta patoloģiskas struktūras izpausmēm.

Būvniecības pamats

Koduma augstums ir jēdziens, kas attiecas uz zobu fragmentu lokalizāciju, un tā lielums tiek uzskatīts par noteicošo faktoru pareiza atrašanās vieta orgāni.

Pilnīgi jebkurš augums tiek mērīts ar konvencionālās novērošanas metodi, taču kompetentu mērījumu var veikt tikai praktizējošs ortodonts, kurš specializējies oklūzijas normās un spēj atšķirt to patoloģiskās izpausmes.

Katras zobārstniecības vienības izmērs un tās stāvokļa augstums ļauj aprēķināt jebkura koduma formu.

Jāņem vērā arī tas, ka žokļu attiecībām mērījuma laikā jābūt pilnībā miera stāvoklī - tas ļaus visprecīzāk konstruēt atšķirību starp sejas apakšējās zonas augstumu un FBC (fissure-tubercle kontakts). ).

Šajā stāvoklī normālais attāluma diapazons starp orgāniem ir 0,2–0,5 cm.

Anomālijas attīstības iemesli

Iemesli, kas negatīvi ietekmē okluzālo attālumu, var būt:

• pārmērīgs zobu nodilums– ja situācija netiek kontrolēta, zoba ārējā virsma maina savu strukturālo saturu, cietie audi zaudē spēku un patoloģija aktīvi progresē;
• žokļa rindas atsevišķu fragmentu funkcionāla pārslodze– rodas uz tilta protezēšanas fona, kas atdala sakodienu;
• bruksisms, ko papildina daļēja nervu sistēmas disfunkcija– zobu griešana ir nekontrolējams process.

  Patvaļīgas žokļu savilkšanas laikā spiediena spēks uz frontālajām vienībām ir vairākas reizes lielāks par vidēji pieļaujamo, kā rezultātā tiek deformēta emalja, zobs nokarājas, samazinās centrālā oklūzija;

• endokrīno dziedzeru darbības traucējumi– izjaucas cieto audu kvalitatīvais sastāvs, zobi kļūst kustīgi, drūp, nolietojas;
• patoloģisks fosfora-kālija vielmaiņas process cilvēka organismā– šo komponentu trūkums ārkārtīgi negatīvi ietekmē kaulu struktūraķermeni, samazina tā spēku. Zobu audi kļūst vaļīgi, žokļa kauls atrofējas, mainās augšanas virziens un orgānu forma.

Fizioloģiskā atpūta

Ja koduma augstumu nosaka starpžokļu attālums oklūzijas brīdī, tad fizioloģiskā miera stāvoklis ir vērtība starp apakšējo un augšējo žokli ar pilnīgu muskuļu audu relaksāciju.

Normāls augums ir ne vairāk kā 0,2–0,3 cm lielāks par koduma izmēru.

Eksperti klasificē divas nepareizas saspiešanas patoloģijas formas - pārmērīgu un nepietiekamu oklūziju.

Pirmajā gadījumā šīs parādības iemesls ir nepareizi izpildīts protezēšanas dizains. Parasti šī ir sistēma, kas nav pietiekami pielāgota nepieciešamajiem izmēriem, kā rezultātā mākslīgais zobs izrādās par lielumu augstāks nekā citas žokļa rindas vienības.

Vizuāli ārsts var noteikt anomāliju pēc šādas pazīmes - koduma augstums ir 0,1 cm zem miera parametriem, vai ir vienā dimensijā ar to.

Otrajā gadījumā provocējošais faktors patoloģiska attīstībažokļu aizvēršanas process ir pārmērīgs cieto audu nobrāzums orgāna koronālā daļa.

Kodums var būt nedaudz nenovērtēts nepareizi izgatavotas protēzes dēļ, taču tas nenotiek bieži. Šajā gadījumā atšķirība attiecībā pret fizioloģiskās atpūtas augstumu būs pamanāmāka un būs vismaz 0,3 cm.

Aprēķinu metodes

Anatomiskā aprēķina metode

Šī augstuma aprēķināšanas metode centrālā oklūzija ir balstīta uz sejas zonas apakšējā reģiona pareizā stāvokļa mērīšanu. Tās galvenais mērķis ir novest pacienta seju pēc iespējas tuvāk normālai.

Šajā zobārstniecības jomā praktizējošie speciālisti, pasaulslavenie zinātnieki - Gysi un Keller zinātniski identificēja vairākas specifiskas anatomiskas iezīmes, kas jāņem vērā, aprēķinot centrālo oklūziju:

• zemāks un augšlūpas jābūt mobilam, savukārt to spriedzes līmenis ir vidējs un zem vidējā līmeņa. Visā mērīšanas periodā, nedaudz pieskaroties viens otram, tie nedrīkst nogrimt, un mutes zonas noapaļotajiem muskuļu fragmentiem jādarbojas normāli;
• mutes kaktiņiem jābūt nedaudz paceltiem lai nasolabiālajām krokām būtu skaidri noteikts reljefs.

Pēc ortodontu domām, šo metodi nevar klasificēt kā uzticamu un objektīvāko mērīšanas iespēju.

Tieši šī iemesla dēļ, kas ir tā galvenais trūkums, pašlaik anatomisko metožu izmantošana oklūzijas augstuma aprēķināšanai ir ierobežota.

Anatomiski un fizioloģiski

Šīs mērīšanas metodes pamatā ir žokļa rindas apakšējās zonas relatīvās fizioloģiskās atpūtas augstuma izmantošana kombinācijā ar anatomisko specifiku un refleksu testiem runas funkcijas veikšanas procesā.

Zinātniski ir pierādīts, ka ar fizioloģiskais punkts redze ir normāla ar pareizām sejas apakšējās daļas kontūrām, lūpas brīvi pieskaras viena otrai, muskuļu sasprindzinājumsšobrīd tā praktiski nav. Lūpu un zoda krokas ir nedaudz izteiktas, mutes dobuma stūri ir nedaudz nolaisti uz leju.

Šīs tehnikas pamats ir apakšējā žokļa zonas lokalizācija attiecībā pret tās fizioloģisko atpūtu.

Tādā gadījumā oklūzijas augstums ir zemāks par sejas apakšējās daļas augstumu atslābinātā stāvoklī un vispārēja muskuļu atpūtas stāvoklī līdz 0,3 cm Pilnīga fizioloģiska atpūta ir vispārēja žokļa relaksācija, kurā starp zobiem veic vērtību. nepārsniedz šo pieļaujamo slieksni.

Tādējādi precīzai sakodiena augstuma mērīšanai sejas aparāta apakšējā daļā ārsts izdara divas zīmes uz pacienta sejas. Viens zem spraugas mutes dobumā, bet otrs tieši virs šīs vietas.

Parasti viena atzīme tiek veikta pašā deguna galā, bet otra - zoda centrā, un attālumu starp tiem mēra pilnīgi atslābinātā fizioloģiskā muskuļu stāvoklī.

Šī vērtība tiek pārnesta uz papīru vai īpašu plāksni, kas izgatavota no plānas vaska kārtas. No iegūtā attāluma atņemiet 0,2 - 0,3 cm. Tas ir nepieciešams, lai žokļa savienojuma brīdī attālums starp tiem bija mazāks par augstumu fizioloģiskā miera stāvoklī. Tādā veidā jūs varat iegūt vēlamo oklūzijas augstumu.

Lai saprastu, cik patiess ir rezultāts, jums jānosaka, cik lielā mērā apakšējās priekšējās daļas augstums sakrīt ar augstumu alveolārie procesi, kas frontālo zobārstniecības vienību segmentā ir vienāda ar vēlamo vērtību - 2,5 - 3 cm, un sānu orgānu daļas - no 1,5 līdz 2 cm.

Lai sasniegtu visprecīzāko rezultātu, ārsts manipulācijas laikā cenšas novērst pacienta uzmanību, runājot ar viņu par nesaistītām tēmām, vai arī lūdz vairākas reizes veikt rīšanas kustības, kā to dara cilvēks, norijot ēdiena fragmentus. Pēc šādām darbībām žokļi nonāk pilnīgas relaksācijas stāvoklī.

Šīs metodes trūkums ir tāds, ka dažiem pacientiem nepieciešamā starpība ir 0,3 mm slieksnis, bet citiem tas ir aptuveni 5 mm. Tomēr nav iespējams aprēķināt tā ideāli precīzu vērtību. Tāpēc par pamatu tiek ņemts standarta skaitlis 2–3 mm, kas tagad pēc noklusējuma tiek uzskatīts par normu.

Lai saprastu, cik lielu alveolu augstumu aprēķina, viņi veic nelielu triku. Pacientam tiek lūgts izrunāt vairākas skaņu kombinācijas noteiktā secībā.

Mēģinot izrunāt katru no tiem mutes dobums nedaudz atveras uz noteiktu laiku. Ja tas pārsniedz mērījumu rezultātā iegūtos rādītājus, tas nozīmē, ka vērtība ir aprēķināta nepareizi.

Noskatieties video, lai uzzinātu, kā tiek veikta koduma reģistrācija.

Protezēšanas plānošana

Protezēšanas plānošana uz sakodiena lieluma anomāliju fona nedaudz atšķiras no standarta procedūra tās īstenošana.

Atkarībā no patoloģijas veida tiek noteikta koriģējošā shēma mutes dobuma sagatavošanai gaidāmajam procesam.

Ja tiek konstatēts samazināts oklūzijas ātrums, pilnīgai protezēšanai tiek aprēķināts konstruktīvs sakodiens, izmantojot atvienošanas ierīces - supradentālos izlīdzinātājus, sakodiena plāksnes.

Tie tiek izgatavoti individuāli, pamatojoties uz iespaidu, kam seko ierīces montāža un uzstādīšana. Tādējādi samazinātais oklūzijas ātrums tiek mākslīgi novests līdz fizioloģiskās normas stāvoklim. Konstrukciju nodiluma laiks katram cilvēkam ir atšķirīgs. un tos nosaka anomālijas attīstības pakāpe.

Vairākās klīniskās situācijās ar pastiprinātu frontālo orgānu nobrāzumu korekcija tiek veikta, izmantojot ortodontisko terapiju, neveicot okluzālās virsmas zonu sagatavošanas procedūru.

Optimālais risinājums ir Dahl ierīce. Tā ir nenoņemama hromēta plāksne, kas jāvalkā apmēram 3 mēnešus, lai izveidotu starptelpisku oklūziju.

Viena no iespējām normāla sakodiena augstuma atjaunošanai ir mākslīga zobu kroņu pagarināšana. Procedūra tiek veikta ar ortodontiskās vilces palīdzību.

Šajā gadījumā tiek koriģēta vajadzīgā orgāna kontūra, saglabājas atlikušie žokļa rindas elementi izskats.

Ja situācija ir pārāk attīstīta, procedūra tiek veikta ķirurģiski – tiek atsegta zoba sakne, un smaganu zonai tiek piešķirta nepieciešamā forma un reljefa virsma.

Patoloģiskā zobu nodiluma protezēšanai ir gan terapeitiski, gan profilaktiski mērķi. Pirmais nozīmē pacienta košļājamās funkcijas un izskata uzlabošanu, otrs nozīmē cieto zobu audu turpmākas nobrāzuma novēršanu un temporomandibulārās locītavas slimību profilaksi. Kādas konkrētas problēmas tiek atrisinātas, izmantojot protezēšanu konkrētam pacientam, ir atkarīgs no klīniskā attēla īpašībām.

Lokalizētu un difūzu nobrāzumu formu gadījumā, nesamazinot sejas apakšējās trešdaļas augstumu, protezēšanai ir profilaktisks raksturs, novēršot turpmāku zobu nobrāzumu.

Jau 1904. gadā Preisswerk šiem nolūkiem izmantoja metāla ielaidumus antagonizējošos zobos, kas atradās trīs punktos: priekšzobos un kreisā un sānu zobos. labā puse. Varat arī izmantot pretkroņus, kas izgatavoti no nerūsējošā tērauda. Zelta kroņi to maiguma dēļ tam nav piemēroti.

Ar patoloģisku nobrāzumu, ko papildina sejas apakšējās trešdaļas augstuma samazināšanās, protezēšanas uzdevumi ir sarežģīti. Šeit nepieciešams ne tikai uzlabot košļājamo funkciju un novērst turpmāku zobu nodilumu. Tajā pašā laikā ir nepieciešams palielināt koduma augstumu. Tas mainīs pacienta izskatu un normalizēs locītavas galvas stāvokli locītavas dobumā.

Koduma augstuma palielināšana tiek panākta, atjaunojot dabisko zobu nolietoto kroņu formu un augstumu, kam tie tiek pārklāti ar porcelāna, plastmasas, metāla vai kombinētiem kroņiem. Izvēloties materiālu kroņiem, jāņem vērā gan jautājuma estētiskā puse, gan mākslīgā vainaga materiāla noberšanās iespēja. Pilni metāla kroņi nav estētiski ērti. Plastmasas ir visrentablākās, taču arī tās ātri nolietojas. Priekšroka jādod porcelāna vai kombinētajiem vainagiem, kuru košļājamā virsma ir atlieta.

Protezēšana tiek veikta šādā secībā. Pirmkārt, tiek sagatavoti dabiskie zobi, ņemot vērā topošo mākslīgo kroņu veidu (porcelāna, plastmasas vai metāla). Pēc tam tiek noteikts koduma augstums, kuram vispirms tiek mērīts sejas apakšējās trešdaļas augstums miera stāvoklī. apakšžoklis. Pēc tam starp zobiem ievieto vaska vai citas termoplastiskas masas rullīti un nofiksē vēlamo sakodiena augstumu. Sejas apakšējās trešdaļas oklūzijas augstumam jābūt mazākam par atpūtas augstumu, bet ne vairāk kā 2-3 mm. Koduma augstuma noteikšanas pareizību var pārbaudīt ar temporomandibulārās locītavas rentgenogrāfiju. Pie pareizi noteikta sakodiena augstuma locītavas sprauga izrādās vienāda platuma gan priekšpusē, gan iekšā. aizmugurējā sadaļa. Ja šīs attiecības tiek pārkāptas, koduma augstums jāmaina, samazinot vai palielinot koduma izciļņu.

Pēc tam tiek ņemti zobu nospiedumi un pēc tiem veidoti modeļi. Izmantojot koduma rullīti, modeļus sagatavo centrālās oklūzijas pozīcijā, tos ieģipsē artikulatorā un sākas vainagu modelēšana.

Ja ir liela sejas apakšējās trešdaļas augstuma atšķirība, kad zobi ir aizvērti un miera stāvoklī (6-8 mm), sakodiena augstuma palielināšanu var veikt divos soļos. Pirmkārt, sakodiens tiek pacelts ar pagaidu noņemamu izlīdzinātāju normālā augstumā. Ja šajā gadījumā temporomandibulārās locītavas darbībā nerodas traucējumi, tad pēc 2-3 nedēļām tiek veikta galīgā protezēšana iepriekš aprakstītajā veidā. Ja parādās locītavu sāpes, sakodiens ir jāsamazina un pēc kāda laika atkal jāpaceļ, sasniedzot vēlamo vērtību.

Uzklājot saliekamos dobos metāla kroņus, ņemiet vērā sekojošo. Tā kā mākslīgie kroņi ir garāki par zobu, tos uzliekot, ir viegli iespiest smaganu kabatā dziļāk nekā nepieciešams, tādējādi sabojājot smaganu kabatas gļotādu. Koduma augstums tiks samazināts. Neērti ir arī dobie vainagi, jo, tos berzējot, izveidotajās bedrēs nokļūst siekalas. Tas izšķīdina cementu, un vainaga dobums ir piepildīts ar pārtikas atliekām, kas pēc tam sadalās.

Lai novērstu šīs komplikācijas, kroņi jāuzliek divos posmos. Vispirms tiek fiksēti vainagi, piemēram, labajā pusē, un, lai to mala neiespiestu dziļi zem smaganas, kreisajā pusē jāuzliek stens koduma rullītis, ar kura palīdzību tika fiksēts vēlamais koduma augstums. . Pēc vainagu nostiprināšanas labajā pusē veiciet to pašu kreisajā pusē. Tikai šajā gadījumā ierobežotāja lomu spēlē labās puses vainagi.

Ērtāka protezēšanas metode ir metāla kombinētie kroņi. Šajā gadījumā vispirms zobiem tiek izgatavoti tikai vāciņi. Tos piestiprina pie zobiem ar mākslīgo dentīnu un nosaka sakodiena augstumu. Tiek ņemti nospiedumi, lieti modeļi, komponēti centrālās oklūzijas pozīcijā un ieģipsēti oklūderā. Trūkstošā vainaga daļa (košļājamā virsma, griešanas maliņa) veidota pēc vaska vāciņu parauga. Pēc tam vasks tiek aizstāts ar metālu parastajā veidā un vainaga daļas tiek pielodētas pie copēm. Kroņi ar atlietu okluzālo virsmu ir izdevīgāki nekā apzīmogoti pilni kroņi, jo tie var palīdzēt novērst sakodiena augstuma samazināšanos, tos uzliekot; Turklāt, košļājot, tie ir mazāk noberzti.

Izmantojot noņemamos plastmasas izlīdzinātājus, varat atjaunot nolietoto vainagu formu un palielināt koduma augstumu. Lai to izdarītu, tiek ņemti nospiedumi no abiem žokļiem un tiek atlieti kombinētie modeļi: zobi ir izgatavoti no zemas kūstoša metāla, bet pārējais ir izgatavots no ģipša. Pirms nospieduma uzņemšanas nosakiet koduma augstumu. Modeļi ir apmesti centrālās oklūzijas pozīcijā oklūderā. Pēc tam mutes aizsargs tiek veidots no vaska, un pēdējais tiek aizstāts ar plastmasu. Gatavo mutes aizsargu ievieto mutes dobumā. Jebkādas neprecizitātes tās piegulēšanā zobiem tiek novērstas ar ātri cietējošu plastmasu.

Noņemamiem plastmasas mutes aizsargiem, kas ir ļoti estētiski izdevīgi, ir liels trūkums. Zem tiem, neskatoties uz uzmanīgiem higiēnas aprūpe, attīstās sistēmiska emaljas nekroze. Lai no tā izvairītos, nodilušie zobi vispirms jāpārklāj ar metāla vāciņiem un pēc tam jāaizvieto ar noņemamu mutes aizsargu. Šajā gadījumā ir iespējams panākt apmierinošu estētisku efektu, atvieglot mutes aizsarga uzstādīšanu un ievietošanu, kā arī novērst slikta ietekme to uz zobu audiem.

Daļējs zobu zudums var notikt uz jau attīstīta zobu patoloģiskā nobrāzuma fona. Savukārt, piemēram, molāru zudums var izraisīt priekšējo zobu patoloģisku nodilumu to jauktās funkcijas dēļ. Klīniskā aina ir ļoti sarežģīta, jo patoloģiskais nobrāzums ir slāņains ar daļēja zoba zuduma simptomiem. Šajā sakarā protezēšanas uzdevumi paplašinās. Patoloģiskā nobrāzuma protezēšanas uzdevumi ietver zobu zaudēšanas rezultātā radušos defektu nomaiņu.

Protēžu konstrukcijas, ko izmanto, lai atrisinātu pēdējo problēmu, nosaka konkrēts klīniskā aina. Ja ir iekļauti defekti, nesamazinot sakodiena augstumu sejas apakšējā trešdaļā, var izmantot fiksētas protēzes. Kad sejas apakšējās trešdaļas augstums samazinās, protezēšana nodrošina papildus defektu nomaiņu un koduma augstuma palielināšanu.

Gala defektiem (vienpusēji vai divpusēji) norādīta dažādu dizainu izmantošana izņemamās protēzes(loka un plāksne). Koduma augstuma palielināšana tiek veikta uz fiksētām protēzēm vai uz izņemamām arkas protēzēm, kas aprīkotas ar speciāliem metāla pārklājumiem nodilušiem zobiem.

Konstantīns Ronkins, DMD

Periodiski iekšā profesionālā darbība Mēs saskaramies ar situācijām, kad noteikta diagnostikas vai ārstēšanas metode vairāk balstās uz iepriekš izteiktu un gadu desmitiem atkārtotu viedokli, nevis uz zinātniski pierādītiem faktiem. Laika gaitā šādi viedokļi iegūst likumu statusu, un dažreiz tos ir grūti atšķirt no patiesības. Patiesībā tie nav nekas vairāk kā mīti, kas ir caurstrāvojuši mūsu specialitāti.
Vēl viena mītu kategorija sastāv no nepietiekami rūpīgu vai nepilnīgi pārbaudītu pētījumu rezultātiem. Piemēram, ne gluži korekts pētījums, kas tika veikts Anglijā pagājušā gadsimta deviņdesmitajos gados, parādīja balināšanas procedūras negatīvo ietekmi uz cietie audi zobus, kas šīs valsts zobārstniecībai zobu balināšanas jomā ir 20 gadus atpakaļ. Dažus gadus vēlāk pētījums tika atkārtots, sākotnējo pārbaužu rezultāti neapstiprinājās, taču mīts par balināšanas bīstamību joprojām klīst zobu aprindās, neskatoties uz simtiem. pozitīvi rezultāti zinātniskie darbi veikta daudzās pasaules valstīs.
Mīti, kas saistīti ar estētiskās un funkcionālās zobārstniecības jomu, ir ārkārtīgi izplatīti un pastāvīgi. Man jāsaka, ka viņi mani interesē vairāk nekā citi. Mēģināsim izdomāt dažus no tiem šajā rakstā.

Pirmais mīts – koduma augstums

Saskaņā ar šo mītu, veidojot oklūziju ortopēdiskās, terapeitiskās vai ortodontiskās ārstēšanas laikā, sakodiena augstumu nav iespējams palielināt par vairāk nekā 2 mm vienā reizē. Šis mīts šodien tiek nedaudz koriģēts. Daži ārsti paplašināja darbības jomu līdz 4 un pat 6 mm.
Tomēr kopumā ir noteikts skaitlis, kura ietvaros mums ir atļauts palielināt kodumu. Izdomāsim. Žoklis pārvietojas pa noteiktu trajektoriju (1. att.).

Rīsi. 1. Apakšžokļa kustība notiek pēc parastās patoloģiskās trajektorijas, jo augšējo priekšējo zobu zonā ir superkontakti, kas var izraisīt muskuļu hipertonitāti.

Šīs trajektorijas stāvokli galvaskausa telpā ietekmē daudzi faktori. Iedzimta locītavu un žokļu patoloģija, nepareiza saķere, TMJ locītavu disfunkcija, zobu nobrāzums bruksisma vai savilkšanas rezultātā, augšupejošas problēmas, kas saistītas ar sliktu stāju, sašaurināšanās elpceļi. Īpašu grupu veido mūsu radītie faktori: nepareizi veikta kompozītmateriāla vai keramikas restaurācija, selektīva slīpēšana, kas nav veikta pēc ortodontiskās ārstēšanas, aparāts, kas nav ražots, lai novērstu blakus esošo zobu pārvietošanos priekšlaicīgas molāra zuduma gadījumā, neārstēts pieblīvēts stāvoklis. zobi vai zobu deformācija utt. – tas viss var novest pie superkontaktu parādīšanās.
Pateicoties proprioceptīvajai transmisijai, centrālā nervu sistēma saņem signālu par šāda priekšlaicīga kontakta esamību. Centrālā nervu sistēma sūta impulsu atpakaļ uz muskuļiem, liekot tiem mainīt žokļa stāvokli, lai, aizverot zobus, nesadurtos ar šiem superkontaktiem. Šo parādību sauc par "izvairīšanās sindromu" negatīva ietekme" Tādējādi neiromuskulārā sistēma, kontrolējot apakšžokļa kustību, lai apietu superkontaktu, pārvieto to pa izmainītu – patoloģisku – trajektoriju (2. att.).

Rīsi. 2. Apakšžokļa patoloģiskā trajektorija aksiogrāfijā. Līkņu krustpunkts norāda trajektorijas izmaiņu okluzālos iemeslus.

Kāpēc patoloģisks? Jo dažiem muskuļiem pastāvīgi jāstrādā ar pārslodzi, lai pārvietotu žokli pa mainītu trajektoriju (1. att.). Tā rezultātā laika gaitā rodas to hipertoniskums, spazmas un, visbeidzot, hronisks nogurums. TMJ šādas apakšējās žokļa nobīdes no fizioloģiskās trajektorijas rezultātā arī piedzīvo izmaiņas, kas var izpausties kā locītavas galvas nobīde no centrālā stāvokļa, locītavas deformācija un diska nobīde (att. . 3).

Rīsi. 3. Locītavas patoloģija ar diska priekšējo nobīdi un tās morfoloģiskām izmaiņām.

Ja šādam pacientam ir samazinājies sakodiena augstums nobrāzuma rezultātā un viņa vertikālais Šim-Bači indekss ir 3 mm (4. att.), tad sakodiena augstuma atjaunošana “ar aci” par vairāk nekā 2 mm var izraisīt. nepatīkami simptomi un saasināt esošo patoloģiju. Un šajā gadījumā 2 mm mīta atbalstītājiem būs pilnīga taisnība.

Rīsi. 4. Pacienta apakšžokļa stāvokļa izmaiņas TMJ patoloģiskā nodiluma un disfunkcijas rezultātā: Shimbachi indekss = 3 mm, plānotais centrālo priekšzobu platums = 8 mm, LVI indekss = 17,75 mm.

Vispirms noskaidrosim, cik nepieciešams palielināt sejas apakšējās trešdaļas augstumu un attiecīgi sakodienu (jau iepriekš atvainojos tiem, kuri ir pieraduši pie atšķirīgas terminoloģijas, bet ceru, ka sapratu). Saskaņā ar estētisko indeksu LVI, ja centrālo priekšzobu platums ir vienāds ar 8 mm, vertikālajam indeksam jābūt 17,75 mm. Tas ir, ideālā gadījumā sakodiens ir “jāatver” par vairāk nekā 14 mm. Ak! Un es jums apliecinu, ka, ja šāds pacients, kura apakšžoklis pārvietojas pa patoloģisku trajektoriju, palielina augumu par 14 mm, jūs riskējat iegūt pilnus TMJ disfunkcijas simptomus.
Vēl viena metode pareiza apakšējā žokļa stāvokļa noteikšanai, atjaunojot koduma augstumu, ir muskuļu relaksācija, izmantojot J5 muskuļu monitoru (Miotronics uzņēmums) - att. 5.

Rīsi. 5. Elektriskā neirostimulācija, izmantojot miomonitoru.

Šādas relaksācijas rezultātā apakšžoklis pāriet uz patieso fizioloģiskās atpūtas stāvokli un tiek atjaunota apakšējā žokļa fizioloģiskā neiromuskulārā trajektorija (6. att.).

Rīsi. 6. Apakšžokļa kustību aksiogrāfija. Muskuļu relaksācijas rezultātā apakšžoklis pārvietojas no ierastās (zilās un zaļās līnijas) uz neiromuskulāro trajektoriju (punktētā līnija) un elektrisko impulsu ietekmē no miomonitora.
pāriet no fizioloģiskās atpūtas stāvokļa (sarkanais punkts) uz plānoto neiromuskulāro oklūziju (melnais punkts). Neiromuskulārā trajektorija šajā gadījumā atrodas 3,5 mm uz priekšu par parasto, un neiromuskulārā oklūzija atrodas punktā, kas atrodas 3,5 mm sagitāli, 3,6 mm vertikāli un 0,5 mm horizontāli pa kreisi no parastās oklūzijas stāvokļa.

Izmantojot aksiogrāfiju un miogrāfiju, varam noteikt individuālo fizioloģiskās atpūtas attālumu (attālumu no fizioloģiskās atpūtas stāvokļa līdz centrālajai oklūzijai) - att. 7.

Rīsi. 7. Aksiogrāfija ļauj noteikt individuālo fizioloģiskās atpūtas attālumu.

Tomēr varat izmantot arī vidējo vērtību, kas ir 1,5–2 mm. Paceļoties pa neiromuskulāro trajektoriju līdz šim attālumam no fizioloģiskās atpūtas stāvokļa, mēs atradīsim punktu, kurā vertikālā dimensijā jāatrodas apakšžoklim (6. att.). Parasti LVI indekss un metode, kuras pamatā ir fizioloģiskās atpūtas stāvokļa noteikšana, ir vienādas. Galvenais, lai žoklis kustas pa neiromuskulāro trajektoriju, kas dažos gadījumos var būt dažus milimetrus no parastās. Apakšžokļa kustību pa neiromuskulāro trajektoriju nodrošina īpaši zemas frekvences elektriskā neirostimulācija, izmantojot miomonitoru.
Šādā situācijā sakodiena augstumu varam palielināt par 10 un 15 mm, un kļūst iespējams pārvietot apakšžokli tādā stāvoklī, kurā muskuļi jūtas ērti, atslābinātā, līdzsvarotā stāvoklī. K7 sistēma ļauj datora ekrānā reāllaikā novērot muskuļu stāvokli jebkurā apakšējā žokļa pozīcijā (7. att.). Tāpēc mēs varam redzēt muskuļu stāvokli punktā, ko esam noteikuši neiromuskulārajā trajektorijā pēc LVI indeksa vai attiecībā pret fizioloģiskās atpūtas stāvokli. Un, ja šajā brīdī viegli sakožot koduma reģistru, muskuļi ir atslābināti, tad tas apstiprina mūsu izvēles pareizību (8. att.).

Rīsi. 8. Miogrāfija košļājamie muskuļi. Kreisā puse parāda muskuļu tonusu atslābinātā stāvoklī, vidusdaļa– ar vieglu sakodienu koduma reģistrā neiromuskulārās oklūzijas vietā, labā daļa– viegla košana parastajā oklūzijā. Muskuļu tonuss, kožot parastā oklūzijā, ir augstāks nekā, kožot uz reģistra neiromuskulārās oklūzijas stāvoklī.

Turklāt katram pacientam varam noteikt okluzālo komforta zonu. Šī zona izskatās kā cilindrs, kas atrodas gar neiromuskulāro trajektoriju. Lielākajai daļai pacientu cilindra augstums pārsniedz tā garumu un vidēji ir 5-7 mm, izņemot pacientu grupu ar aizdari (9. att.).

Rīsi. 9. Komforta zona izskatās kā cilindrs ar liela izmēra vertikāli.

Komforta zonā jūs varat atrast optimālo apakšējā žokļa stāvokli konkrētam pacientam, kas atbilst ārstēšanas mērķiem. Žokļa stāvoklis nosaka muskuļu tonusu, nevis vidējo aprēķināto digitālo vērtību. Protams, žokļa stāvoklis ir jāapstiprina rentgenoloģiski ar pareizu locītavas galvas stāvokli.
Tādējādi muskuļu stāvoklis un neiromuskulārā trajektorija nosaka, cik daudz varam palielināt koduma augstumu vienā reizē, nevis vidējo vērtību, un praksē mēs varam redzēt augstuma pieaugumu līdz pat 15 - 18 mm. .

Otrais mīts – keramikas restaurācijas sānu zonā

Iepriekš minētie dati ļauj atspēkot vēl vienu mītu, saskaņā ar kuru molāra zonā nav iespējams veikt keramikas restaurācijas.
Pirmkārt, modernā presētā keramika (Empress) pēc izturības neatpaliek no keramikas savienojuma ar metālu metālkeramikas restaurācijās, nemaz nerunājot par restaurācijām, kas izgatavotas no Ivoclar augstas stiprības E-max materiāla. Otrkārt, ja pacientam tiek veikta protezēšana optimālā oklūzijā, kurā muskuļi ir līdzsvarotā atslābinātā stāvoklī, kad apakšžoklis funkcionē pa neiromuskulāru trajektoriju un tiek izveidota optimāla mikrooklūzija atbilstoši visiem gnatoloģijas noteikumiem, tad slodze uz restaurācijas zobu sānu zonās ļauj izmantot keramikas restaurācijas. Mūsu institūtā iegūtā pieredze, izmantojot restaurācijas, kas izgatavotas no materiāla pilnīgai zobu atjaunošanai, ir pierādījušas keramikas restaurāciju izmantošanas efektivitāti sānu zobiem. Pārbaudot ilgtermiņa rezultātus (8-15 gadi) 43 pacientu grupā pēc pilnīgas rekonstrukcijas ar keramikas restaurācijām, 89% pacientu nekonstatēja šķembas, lūzumus, šķautnes, nobrāzumus, decementāciju vai zobu zudumus (att. 10).

Rīsi. 10. Zobu atjaunošana, izmantojot no materiāla izgatavotus kroņus, finierējumus un onlešus
ķeizariene

Secinājums

Protams, mums ir jāizmanto sasniegumi mūsdienu zinātne un ieviest augstās tehnoloģijas ikdienas praksē, lai netiktu notverti līdzīgi un daudzi citi mīti.

Raksts ar Bostonas Kosmētiskās zobārstniecības institūta pieklājību

Mūsdienās CEREC apgāž mītu, ka sejas apakšējās trešdaļas augstuma palielināšana un attiecīgi sakodiena palielināšana ir darbietilpīgs uzdevums, ko iespējams paveikt tikai sadarbībā ar laboratoriju. Ar CEREC aprīkojumu var veikt totālu zobu rekonstrukciju ar palielinātu sakodiena augstumu vienā vizītē.

Tas ir iespējams, pateicoties jaunākajai programmatūrai. Tādas iespējas kā smaida dizains, virtuālais artikulators un iespēja virtuāli atzīmēt zobu kontaktus padara pilnīgu sakodiena rekonstrukciju par vienkāršu un jautru uzdevumu. Prezentētajā klīniskais gadījums apraksta paņēmienu, kā palielināt pacienta sakodiena augstumu vienā vizītē ar okluzālā nodiluma aspektiem. Es esmu pārliecināts, ka tālāk aprakstītā tehnika nav jauna, un, lai gan literatūrā tas nav aprakstīts, to izmanto daudzas klīnikas, kas aprīkotas ar CEREC tehnoloģiju. Jo īpaši Tamāras Prilutskajas autora klīnikā šī tehnika ir veiksmīgi izmantots jau vairākus gadus.

Jāsaprot, ka zobu rekonstrukcija jāveic, ja nav vai ir iegrimuši klīniskās izpausmes temporomandibulārās locītavas disfunkcija. Un pēc apakšējā žokļa pārinstalēšanas jaunā pareiza pozīcija, ja nepieciešams, attiecībā pret sākotnējo ar, piemēram, ortozes palīdzību, vēlāk - ar CEREC Omnicam palīdzību var simulēt jaunu sakodienu vienā vizītē.

materiāli un metodes

CEREC Omnicam, Trilux Forte Vita keramikas bloki, Duo Cement Kit.

Klīniskais gadījums

Smaida dizains, virtuālais artikulators un iespēja virtuāli atzīmēt zobu kontaktus padara pilnīgu sakodiena rekonstrukciju par aizraujošu uzdevumu

Pacients sūdzējās par zobu nobrāzumu augšžoklis un attiecīgi augšējo priekšzobu augstuma samazināšanās tiktāl, ka smaidot tie vairs nav redzami. Rezultātā klīniskā pārbaude sejas žokļu rajonā netika konstatēts muskuļu-fasciālais sasprindzinājums, apakšējā žokļa kustības bija pilnas, simetriskas, patoloģiskas izmaiņas no TMJ locītavas puses netika konstatēts. Kodums taisns (1. att.). Uz augšējā žokļa 13-23 frontālajiem zobiem tiek noteiktas okluzālās nobrāzuma šķautnes un ķīļveida defekti 24 un 25 zobu apvidū (1., 2. att.). Augstums apakšējie zobi nebija plānots mainīt, lai gan tiem bija arī okluzālās nobrāzuma šķautnes, bet ar nelielu audu zudumu (3., 15. att.), tāpēc sakodiens palielinājās bez apakšējā žokļa šķērsvirziena un sagitālajām kustībām, proti, parastajās oklūzija tikai palielinot augšējo zobu augstumu .

Ārstēšanas plāns

Totāla protezēšana un palielināts sakodiens, palielinot augšžokļa zobu augstumu. Pirmās vizītes laikā tiks veikta keramisko restaurāciju izgatavošana un fiksācija augšžokļa 9 zobiem. Turpmākajās tikšanās reizēs bija plānots pabeigt atlikušo zobu protezēšanu, un faktiski tas aizņēma šādas divas vizītes: otrajā vizītē - 11 zobi, 3 augšējā žokļa zobi: 15, 16, 27 - un 7 zobi. apakšējā žokļa: 44-31 un 34-36. Trešajā vizītē - atlikušie divi apakšējā žokļa zobi, 32 un 33.

Ārstēšana

Pirmajā vizītē tika veikta minimāli invazīva 9 augšējā žokļa zobu sagatavošana, kas aizņēma ne vairāk kā 60 minūtes, tas ir, apmēram 7 minūtes uz vienu zobu, kas, mūsuprāt, ir daudz, kopš preparāta. bija minimāli invazīvs (4. att.). Kodums tiek fiksēts parastajā oklūzijā ar pirmo silikona nospieduma materiāla kārtu. Frontālajā reģionā nospieduma masa tiek noņemta pirms tās sacietēšanas, kas ļauj vizuāli kontrolēt apakšējā žokļa stāvokli attiecībā pret augšžokli un pēc tam optiski reģistrēt kodumu (4. att.).

Lai tieši atjaunotu abu centrālo augšžokļa zobu zaudētos audus, tika izmantots gaismas cietēšanas kompozīts, pēc kura pacientam tika lūgts aizvērt muti. Apakšējo žokļu zobi tika ievietoti nospieduma materiāla rievās, līdz kompozīts saskaras ar apakšējiem zobiem, un jaunā žokļu pozīcija tika reģistrēta virtuāli. Tādējādi apakšējā žokļa stāvoklis attiecībā pret augšējo saglabājās stabils, bez novirzes no parastās oklūzijas, un augstums palielinājās par pagaidu restaurāciju izmēriem (5. att.).

Zobu virtuālā modelēšana ir vienkārša procedūra, jo viss notiek automātiski un tikai dažos gadījumos nepieciešama ārsta iejaukšanās. Šajā gadījumā 9 zobu modelēšana aizņēma ne vairāk kā stundu, 9 restaurāciju frēzēšana aizņēma nedaudz vairāk par divām stundām, glazūras apdedzināšana notika divas reizes pa 15 minūtēm, fiksācija, oklūzijas korekcija un okluzālās virsmas pulēšana aizņēma nedaudz vairāk par divām stundām. : kopējais laiks - seši s pusstunda, ja sagatavošanai pievieno vienu stundu. Bet pacienta pieņemšanas laiks tiek samazināts tāpēc, ka visi posmi, izņemot sagatavošanu, notiek nevis secīgi, bet paralēli; Tas, ka zobārstam ir divi labi apmācīti palīgi, vēl vairāk samazina pieņemšanas laiku.

Piemēram, tiek virtuāli modelēts 26. zobs, frēzē ievietots vajadzīgā izmēra un krāsas keramikas bloks un sākas frēzēšanas process. Un šajā laikā tiek modelēti 25. un 24. zobi (6. att.), pēc 26. zoba frēzēšanas tiek veikta tā montāža, tiek pārbaudīts aptuvenais un distālais kontakts un paralēli tiek frēzēta 25. zoba atjaunošana.

Kad ir gatavas 3-4 restaurācijas, ar pārbaudītiem aptuveniem kontaktiem tiek uzklāta glazūra, un šīs restaurācijas tiek nosūtītas glazūras apdedzināšanai. Vienlaikus turpinās atlikušo restaurāciju virtuālās modelēšanas, frēzēšanas, pielāgošanas un fiksācijas posmi (7. att.).

Pēc glazūras apdedzināšanas restaurācijas tiek cementētas ar DUO CEMENT VITA. Pēc visu restaurāciju nostiprināšanas tiek slīpēti zobi atbilstoši oklūzijai un tiek pulētas koriģējamās vietas.

Tādējādi šajā klīniskajā gadījumā kopējais pirmās tikšanās laiks bija 4 stundas 45 minūtes (8. att.). Lai kontrolētu oklūzijas līnijas - zīlīšu līnijas - paralēlismu, tika izmantota iespēja “smaida dizains” (9., 10. att.).

Restaurācijai izvēlēts VITABLOCS TriLuxe forte 2M 2. Šie bloki sastāv no četriem slāņiem, kas atšķiras pēc krāsas intensitātes. Šajā klīniskajā gadījumā tas ļāva izveidot dabiskas krāsas nokrāsas, piemēram, dabīgā zoba struktūrā, pateicoties smalkai krāsas pārejai no emaljas uz dzemdes kakla slāni ar vairāk uzsvērtu krāsu dentīna apakšējā daļā un kakls (11., 12. att.).

Otrajā vizītē bija plānots pabeigt protezēšanu, bet, pieņemšanas laikam pārsniedzot 5 stundas, tika nolemts divu atlikušo zobu, 32. un 33., atjaunošanu pārcelt uz nākamo vizīti. Preparāts bija arī minimāli invazīvs (13.-15. att.). Trešajā vizītē darbs tika pabeigts (16., 17. att.).

Secinājums

Ātra pacienta atveseļošanās nav galvenais CEREC tehnikas kritērijs. Joprojām priekšplānā paliek restaurāciju pielāgošanas precizitāte, minimāli invazivitāte un informatīvais saturs: zobārsts pastāvīgi redz restaurējamā zoba virtuālo modeli ar lielu palielinājumu un var operatīvi novērst savas kļūdas, jo pacients sēž krēsls. Zobārstniecība mūsdienās ir agresīva, nereti pacientam tiek piedāvāts izņemt visus zobus vai pilnībā izpreparēt atlikušos. Manuprāt, zobārstniecība biežāk kaitē, nekā palīdz, pacients zaudē naudu, bet neiegūst veselību. CEREC tehnika maina galveno: pacients joprojām zaudē naudu, bet iegūst veselību uz daudziem gadiem.