Hlavnou komplikáciou pankreatikoduodenálnej resekcie je zlyhanie pankreatodigestívnej anastomózy (5–40 %), v súvislosti s ktorou bola vyvinutá veľké množstvo rôzne techniky rekonštrukčnej fáze pankreatoduodenálna resekcia, žiadna z nich však nie je fyziologická. Bola navrhnutá autorská modifikácia pankreatoduodenálnej resekcie - fyziologická rekonštrukcia (bola použitá u 14 pacientov), ​​10 pacientov tvorilo kontrolnú skupinu, v ktorej bola vykonaná štandardná pankreatoduodenálna resekcia. Zlyhanie pankreatojejunoanastomózy bolo zaznamenané u 1 (7 %) pacienta z hlavnej skupiny a 3 (30 %) v kontrolnej skupine. V oboch skupinách nebola pooperačná mortalita. Priemerná dĺžka hospitalizácie bola 14,2 dňa a 19,5 dňa. Vyvinutá modifikácia rekonštrukčného štádia pankreatoduodenálnej resekcie preukázala svoju počiatočnú účinnosť.

Úvod

Pankreatikoduodenálna resekcia (PDR) alebo Whippleova operácia je štandardná liečba malígnych a benígnych novotvarov hlavy pankreasu, periampulárnej zóny a distálneho spoločného žlčovodu.

„Klasická“ Whippleova operácia, prvýkrát opísaná v roku 1935, zahŕňa distálnu resekciu žalúdka, cholecystektómiu s resekciou spoločného žlčovodu, odstránenie hlavy pankreasu, dvanástnika, po ktorej nasleduje rekonštrukčná fáza: pankreatojejunostómia, hepaticojejunostómia a gastrojejunostómia. V celej histórii vývoja pankreatickej chirurgie zostáva hlavnou príčinou mortality a hlavným neriešiteľným problémom zlyhanie pankreaticko-tráviacej anastomózy. Celková mortalita po PDR je 3-20% v závislosti od skúseností kliniky, avšak počet komplikácií aj v špecializovaných centrách zostáva významný - 18-54%. Zlyhanie pankreatodigestívnej anastomózy je jednou z najčastejších komplikácií PDR (5–40 %) spolu s komplikáciami ako erozívne krvácanie, stresové vredy, zlyhanie biliodigestívnej anastomózy, akútna cholangitída, ktoré sú príčinou úmrtnosti pacientov v r. skorý pooperačné obdobie. Pri neúčinnosti konzervatívnej terapie vedie zlyhanie pankreatodigestívnej anastomózy k rozvoju komplikácií vyžadujúcich urgentnú relaparotómiu (difúzna peritonitída, septický šok, krvácanie). Relaparotómie pre komplikácie PDR sú sprevádzané mortalitou od 40 do 80 %.

Hlavným patogenetickým mechanizmom rozvoja zlyhania pankreatojejunoanastomózy je lokálne deštruktívne pôsobenie aktivovaných pankreatických enzýmov v oblasti línie stehu. Ďalší únik pankreatickej sekrécie a akumulácia v oblasti pankreatického pahýľa vedie k tvorbe rozsiahlych zápalových ložísk, po ktorých nasleduje rozvoj zón nekrózy ako v samotnom pankrease, tak aj v okolitých orgánoch.

Pri vykonávaní štandardných metód rekonštrukčného štádia PDR je aktivácia proteolytických enzýmov pankreasu dôsledkom porušenia fyziologickej sekvencie postupu bolusu potravy, ako aj prechodu žlče a pankreatickej šťavy. Miešanie vyššie uvedených médií a ich vplyv v zónach stehu vytvorených anastomóz je hlavnou príčinou komplikácií. V súčasnosti existuje viac ako 200 rôznych modifikácií Whippleovej operácie, ktoré sa týkajú tak rekonštrukčnej fázy ako celku, ako aj metód tvorby každej z anastomóz. Konsenzus o voľbe Najlepší spôsob, ako rekonštrukcia sa zatiaľ nedosiahla.

Aby sa zvýšila spoľahlivosť pankreatojejunoanastomózy minimalizáciou vplyvu takých agresívnych médií, ako je žlč a žalúdočná šťava na tkanivo pankreasu, ako aj zníženie rizika iných komplikácií spojených s porušením postupnosti prechodu tráviacich štiav, vyvinuli sme techniku ​​fyziologickej rekonštrukcie v PDR.

OBJEKT a metódy výskumu

Štúdia prebiehala od januára 2009 do decembra 2010. Celkovo bolo do štúdie zaradených 24 pacientov, ktorí podstúpili PDR. Účastníci boli náhodne rozdelení do dvoch skupín. V skupine so štandardnou liečbou sa rekonštrukčné štádium uskutočnilo postupne na jednej slučke podľa Whippleovej metódy. Nová metóda bola aplikovaná u 14 pacientov (8 mužov, 6 žien, priemerný vek 59,4 roka; vekové rozpätie 37–76 rokov) (tab. 1 a 2).

Tabuľka 1 Charakteristiky pacienta a rizikové faktory

Tabuľka 2. Indikácie pre pankreatoduodenálnu resekciu

Rekonštrukčná etapa PDR podľa vypracovanej metodiky prebiehala nasledovne(obr. 1 a 2):

• pankreatojejunoanastomóza podľa duct-mucosus princípu (end to side) s oddelenými stehmi, vnútorný rad stehov s 4-0 Blumgartovým prolenovým závitom, na samostatnej izolovanej slučke tenkého čreva dlhej 50 cm od Treitzovho väzu za hrubým črevom bez stentovania vývodu pankreasu. Druhým radom stehov je serózna membrána čreva s pankreatickým puzdrom (prolen 4–0);
• gastroentero- a hepaticojejunostómia sa vytvorili na druhej slučke tenkého čreva vo vzdialenosti 40 cm od seba pred hrubým črevom (koniec na stranu), dvojradové a jednoradové stehy (obr. 3 a 4 ).
• hepaticojejunoanastomóza sa „odpojila“ od gastrojejunostómie vytvorením interintestinálnej anastomózy so zátkou aferentnej slučky. Distálne od hepaticojejunoanastomózy na 50 cm bola do pasáže „zahrnutá“ slučka čreva z pankreatojejunoanastomózy podľa Rouxa.

Ryža. 1. Blumgartova anastomóza: jednoduché kruhové stehy z vnútra pankreatického vývodu cez celú hrúbku pankreasu

Ryža. 2. Blumgartova anastomóza: pohľad na operačné pole

Ryža. 3. Spôsob izolovanej rekonštrukcie: P - pankreas; G - žalúdok; 1T - prvá slučka tenkého čreva; 2T - druhá slučka tenkého čreva; LSh - línia švu zástrčky vodiacej slučky

Ryža. Obr. 4. Spôsob izolovanej rekonštrukcie - konečný pohľad: 1 - hepaticojejunostómia; 2 - pankreatojejunoanastomóza; 3 - gastrojejunostómia

výsledky

Priemerný operačný čas bol 6,40±1,20 hodiny v hlavnej skupine a 6,10±1,10 hodiny v kontrolnej skupine. Významná dĺžka operácií v oboch skupinách bola spôsobená tým, že viac ako polovica pacientov podstúpila rekonštrukčné operácie vrátane tých kombinovaných s resekciami ciev portálneho systému a štandardom pre všetky operácie bola regionálna, aortokaválna lymfa disekcia uzlín, mezoduodenumektómia. Podiel komplikácií bol nižší v hlavnej skupine (tabuľka 3). Hlavnou komplikáciou bolo zlyhanie pankreatojejunoanastomózy (7 % v hlavnej skupine a 30 % v kontrolnej skupine), po ktorom nasledovala tvorba abdominálnych abscesov. Potreba relaparotómie v hlavnej skupine sa vyskytla u 1 pacienta, v kontrolnej skupine - u 2 pacientov. V oboch skupinách nebola pooperačná mortalita. Pacienti začali piť od prvého dňa operácie. Na 4. deň sa uskutočnila štúdia prechodu kontrastnej látky pozdĺž gastrointestinálny trakt. Od 4. dňa začali jesť upravené potravinové zmesi, na 8. deň boli pacienti preradení na štandardnú stravu. Medián pooperačnej hospitalizácie pacientov v hlavnej skupine bol 14,2 (9–22) dní, v kontrolnej skupine - 19,5 (8–32) dní. Komplikácie - pozri tabuľku. 3.

Tabuľka 3 Komplikácie

Medián sledovania bol 8,9 mesiaca. Počas sledovania všetci pacienti z hlavnej skupiny nehlásili nevoľnosť, vracanie, pálenie záhy, bolesť v epigastriu alebo grganie po jedle. Všetci pacienti v kontrolnej skupine zaznamenali 1 až 2 z vyššie uvedených sťažností.

Diskusia

Intracelulárna aktivácia enzýmov je spôsobená rozvojom pankreatitídy v pooperačnom období, ktorej spúšťačom je trauma pankreasu počas mobilizácie, v štádiu resekcie a tiež pri tvorbe pankreatodigestívnej anastomózy. V skorom pooperačnom období je rozvoj pankreatitídy spôsobený aktiváciou proformy pankreatických enzýmov v dôsledku porušenia fyziológie sekrécie pankreatickej šťavy, refluxu obsahu anastomózneho čreva do pankreatického vývodu (hlavné faktory agresivity sú žlč, enterokináza, nízke pH).

Faktory predisponujúce k rozvoju zlyhania pankreatodigestívnej anastomózy boli v literatúre rozdelené do niekoľkých skupín: antropomorfné faktory (vek, pohlavie, konštitúcia a pod.), anatomické a fyziologické faktory (konzistencia pankreasu, šírka pankreatického vývodu, intenzita sekrécie pankreasu), predoperačné (stupeň obštrukčnej žltačky, použitie biliárnych stentov alebo technika externej drenáže žlčových ciest), chirurgické faktory (sekvencia rekonštrukcie, technika tvorby anastomózy, metódy drenáže brušnej dutiny, použitie stentov z pankreatických vývodov) a pooperačné (stanovenie analógov somatostatínu, načasovanie odstránenia drénov a nazogastrickej sondy, začiatok enterálnej výživy). Podľa vyššie uvedených skupín faktorov sa dnes zistilo, že najväčšiu úlohu pri vzniku platobnej neschopnosti zohrávajú anatomické a fyziologické faktory. Antropomorfné faktory prakticky nie sú spojené s rizikom platobnej neschopnosti, zostáva nejasné a hodnotenie hlavných prebieha - chirurgické faktory, metódy predoperačnej prípravy a pooperačnej terapie .

V priebehu viac ako 75 rokov histórie aplikácií DA rôzne chirurgické metódy zlepšenie spoľahlivosti pankreatodigestívnej anastomózy. Spomedzi metód rekonštrukcie po PDR možno v súčasnosti rozlíšiť dve z najbežnejších: pankreatojejunostómiu a pankreatogastrostómiu.

Klasická verzia rekonštrukcie zahŕňa sekvenčnú tvorbu pankreatojejuno- a hepaticojejunoanastomóz na jednej slučke za hrubým črevom, potom gastroenteroanastomózu pred hrubým črevom. Druhou častou možnosťou rekonštrukcie je pankreatogastrostómia s tvorbou hepaticojejuno- a gastroenteroanastomóz na jednej slučke. V randomizovaných štúdiách oba typy rekonštrukcie nepreukázali žiadny rozdiel, pokiaľ ide o počet pooperačných komplikácií a technické charakteristiky výkonu.

Podľa nášho názoru nevýhodou týchto metód pre vznik pankreatodigestívnej anastomózy je agresívny účinok žlče a žalúdočnej šťavy na pankreatické tkanivo v skorom pooperačnom období. Odstránenie duodena ampulkou pri PDR a následná rekonštrukcia s voľným vstupom pankreatického vývodu zabezpečuje nerušený prienik žlče alebo žalúdočnej šťavy (v závislosti od typu rekonštrukcie) do pahýľa pankreasu.

Mechanizmus vývoja žlčovej refluxnej pankreatitídy bol študovaný viac ako 100 rokov a dnes je reprezentovaný veľkým počtom klinických a experimentálnych štúdií. Najväčšiu pozornosť si zaslúžia tieto práce:

• G.J. Wang a spoluautori experimentálne dokázali deštruktívny účinok žlčových kyselín (taurolithocholovej, taurocholovej a taurodeoxycholovej) na acinárne bunky pankreasu zmenou distribúcie iónov vápnika z apikálnej na bazálnu. Už skôr sa zistilo, že intracelulárna distribúcia iónov vápnika priamo súvisí s reguláciou sekrécie pankreatických enzýmov. Podľa iných výskumníkov takéto abnormálne predĺžené zvýšenia koncentrácie vápnika v acinárnych bunkách pankreasu vedú k intracelulárnej aktivácii trypsinogénu na trypsín, čo je kritický moment pri indukcii akútnej pankreatitídy.
• T. Nakamura a spol. zistili, že žlč aktivuje A2-fosforylázu, pankreatický enzým, ktorý vedie k rozvoju pankreatitídy.
• A.D. McCutcheon na modeli uzavretej duodenálnej slučky u psov v 100 % prípadov zaznamenal vývoj akútna pankreatitída následkom refluxu žlče a obsahu dvanástnika do vývodu pankreasu.

Spôsob izolácie pankreatojejunoanastomózy od vniknutia žlče a obsahu žalúdka je teda z patofyziologického hľadiska dostatočne opodstatnený. Ďalšou výhodou vyvinutej operácie je zabránenie vstupu žlče a pankreatickej šťavy do pahýľa žalúdka (na rozdiel od iných rekonštrukčných metód). Izolovaná tvorba anastomóz bráni rozvoju alkalickej refluxnej gastritídy a ezofagitídy, ktoré môžu byť spojené s výraznými komplikáciami v dlhodobom pooperačnom období. Treba tiež vziať do úvahy, že do skupiny častých komplikácií PDR patrí spomalenie evakuácie potravy zo žalúdočného pahýľa (ZEP), čo výrazne znižuje kvalitu života pacientov. O klasické metódy Rekonštrukcia PEP sa môže vyskytnúť u 15–40 % pacientov. Jedným z mechanizmov tejto komplikácie je dráždivý účinok žlče na sliznicu pahýľa žalúdka. Podľa získaných výsledkov (v hlavnej skupine - absencia kliniky PEP vo včasnom aj neskorom období po operácii) vyvinutá technika zabraňuje rozvoju druhej najčastejšej komplikácie PDR, zlepšuje kvalitu života pacientov .

závery

Navrhovaná úprava rekonštrukčnej fázy PDR preukázala svoju účinnosť – zníženie frekvencie pooperačných komplikácií, nutnosť vykonania relaparotómie, zlepšila kvalitu života pacientov odstránením pooperačnej stagnácie potravy v pahýľi žalúdka.

Vyvinutá metóda fyziologickej rekonštrukcie je patofyziologicky podložená, pretože obnovuje prirodzenú cestu priechodu bolusu potravy, zabraňuje krížovým refluxom žlče, pankreatickej šťavy a obsahu žalúdka.

Literatúra

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pankreatoduodenektómia zachovávajúca pylorus: prehľad. Br. J. Surg., 77: 968-974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Historický prehľad o pankreatikoduodenektómii. Am. J. Surg., 161: 219-225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy: prehľad. Br. J. Surg., 74: 661-667.
• 4 Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. a kol. (1987) Pankreatoduodenektómia pri liečbe chronickej pankreatitídy. Arch. Surg., 122: 416-420.
• 5. Bachellier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. a kol. (2001) Je pankreatoduodenektómia s mezenterikoportálnou venóznou resekciou bezpečná a užitočná? Am. J. Surg., 182 (2): 120–129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. a kol. (2004) Pankreatikoduodenektómia s vaskulárnou resekciou: stav okraja a trvanie prežitia. J. Gastrointest. Surg., 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. a kol. (2002) Pankreatikoduodenektómia s alebo bez distálnej gastrektómie a rozšírená retroperitoneálna lymfadenektómia pre periampulárny adenokarcinóm, časť 2: randomizovaná kontrolovaná štúdia hodnotiaca prežitie, morbiditu a mortalitu. Ann. Surg., 236: 355-366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. a kol. (2006) Súčasný manažment pankreatickej fistuly po pankreatikoduodenektómii. Chirurgia, 140 (4): 561–568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) Celoštátny dotazníkový prieskum súčasného chirurgického manažmentu rakoviny pankreasu v Spojenom kráľovstve a Írsku. Int. J. Surg, 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. a kol. (2005) Prehodnotenie metódy rekonštrukcie po pankreatoduodenektómii. Hepatogastroenterology, 52: 1077–1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. a kol. (2005) Pankreatické anastomózy po pankreatikoduodenektómii: potrebujeme ďalšie štúdie? Svet J. Surg., 29(12): 1642–1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Alternatívna rekonštrukcia po pankreatikoduodenektómii. Svet J. Surg. Onkol., 28:6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. a kol. (1999) Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy a kvalita života po operácii. Surg. Clin. North Am., 79: 913-944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. a kol. (1993) Stoštyridsaťpäť po sebe idúcich pankreatikoduodenektómií bez mortality. Ann. Surg., 217: 430-435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. a kol. (2003) Zmeny v morbidite po resekcii pankreasu: ku koncu dokončenej pankreatektómie. Arch. Surg., 138:1310-1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. a kol. (2002) Komplikácie resekcie rakoviny pankreasu. Dig Surg., 19(2): 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. a kol. (1997) Šesťstopäťdesiat po sebe idúcich pankreatoduodenektómií v 90. rokoch: patológia, komplikácie a výsledky. Ann Surg., 226: 248–257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. a kol. (1995) Oneskorené masívne krvácanie po operácii pankreasu a žlčníka. Br. J. Surg., 82: 1527-1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. a kol. (2005) Rizikové faktory masívneho krvácania súvisiace s únikom pankreasu po pankreatikoduodenektómii. J. Am. Zb. Surg., 201: 554–559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. a kol. (2004) Konzervatívny manažment pankreatickej fistuly po pankreatikoduodenektómii s pankreatikogastrostómiou. J. Am. Zb. Surg., 199 (2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Použitie oktreotidu na prevenciu pankreatickej fistuly po elektívnej operácii pankreasu: systematický prehľad a metaanalýza. Môcť. J. Surg., 50 (6): 459-466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. a kol. (2001) Desaťročné skúsenosti so 733 resekciami pankreasu: zmena indikácií, starší pacienti a skracujúca sa dĺžka hospitalizácie. Arch. Surg., 136: 391-398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. a kol. (2004) Pankreatikoduodenektómia: 20-ročná skúsenosť u 516 pacientov. Arch. Surg., 139: 718-727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. a kol. (2006) Hodnotenie komplikácií po operácii pankreasu: Nový systém klasifikácie aplikovaný na 633 pacientov podstupujúcich pankreatikoduodenektómiu. Ann. Surg., 244 (6): 931–937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. a kol. (2002) Prevencia úniku pankreasu po pankreatikoduodenektómii. Am. J. Surg., 183 (1): 42–52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Kompletná pankreatektómia pre chirurgické komplikácie po pankreatikoduodenektómii. Br. J. Surg., 83 (2): 176–179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. a kol. (2005) Nevyriešený problém fistuly po ľavej pankreatektómii: prínos opatrného manažmentu drenáže. J. Gastrointest. Surg., 9: 837–842.
• 28. Gouma D.J., van Geenen R.C., van Gulik T.M. a kol. (2000) Miery komplikácií a úmrtí po pankreatikoduodenektómii: rizikové faktory a vplyv objemu nemocnice. Ann. Surg., 232: 786-795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. a kol. (2006) Znižuje stentovanie pankreatického vývodu frekvenciu pankreatickej fistuly po pankreatikoduodenektómii? Výsledky prospektívnej randomizovanej štúdie. J. Gastrointest Surg., 10: 1280–1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Optimálny manažment pankreatického zvyšku po pankreatikoduodenektómii. Ann. Surg., 221 (6): 635–645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. a kol. (2008) Roux-en-Y rekonštrukcia po pankreatikoduodenektómii. Arch. Surg., 143 (12): 1184-1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. a kol. (2009) Biliopankreatický reflux-patofyziológia a klinické dôsledky. J. Hepatobiliary Pancreat Surg., 16 (1): 19–24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994) Úloha somatostatínu a analógov somatostatínu pri liečbe gastrointestinálnych chorôb: prevencia komplikácií po operácii pankreasu. Črevo, 3:20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) Technika pre pankreatoduodenálnu resekciu. Surg. Clin. Severná. Am 28:761-775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Chirurgia pečene, biliarového traktu a pankreasu. 4. vyd. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838 s.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. a kol. (2005) Rekonštrukcia pankreatikojejunostómiou versus pankreatikogastrostómia po pankreatektómii: výsledky porovnávacej štúdie. Ann. Surg., 242 (6): 767–771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P. a kol. (1998) Endoskopická biliárna drenáž pred pankreatikoduodenektómiou pre periampulárne malignity. J.Clin. Gastroenterol., 26: 125-129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. a kol. (1998) Predoperačný biliárny stent je spojený so zvýšenými komplikáciami po pankreatoduodenektómii. Arch. Surg., 133: 149-154.
• 39. Sagar P.M., Kruegener G., MacFie J. (1992) Nazogastrická intubácia a elektívna abdominálna chirurgia. Br. J. Surg., 79: 1127-1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. a kol. (1998) Je po pankreatikoduodenektómii nevyhnutná intraabdominálna drenáž? J. Gastrointest Surg., 2: 373–378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. a kol. (2005) Účinnosť profylaktického použitia oktreotidu po pankreatikoduodenektómii. Yonsei Med. J., 46(6): 788-793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. a kol. (2001) Problémy rekonštrukcie počas pankreatoduodenektómie. Kopať. Surg., 18: 363–369.
• 43. Hamanaka Y., Nishihara K., Hamasaki T. a kol. (1996) Výstup pankreatickej šťavy po pankreatoduodenektómii vo vzťahu k pankreatickej konzistencii, veľkosti potrubia a úniku. Chirurgia, 119: 281–287.
• 44. Shrikhande S.V., D’Souza M.A. (2008) Pankreatická fistula po pankreatektómii: vyvíjajúce sa definície, preventívne stratégie a moderný manažment. World J. Gastroenterol., 14(38): 5789-5796.
• 45 Opie E.L. (1901) Etiológia akútnej hemoragickej pankreatitídy. Johns Hopkins Hospital Bulletin, 12: 182–188.
• 46. ​​​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. a kol. (1990) Pankreatická exokrinná sekrécia pri akútnej experimentálnej pankreatitíde. Gastroenterológia, 99 (4): 1120–1127.
• 47. Senninger N. (1992) Pancreatitis vyvolaná žlčou. Eur Surg Res., 24 (1): 68-73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. a kol. (1999) Akútna pankreatitída vyvolaná refluxom žlčníka – mýtus alebo možnosť? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 11: 329-335.
• 49. Wang G.J., Gao C.F., Wei D. a kol. (2009) Akútna pankreatitída: etiológia a spoločná patogenéza. World J. Gastroenterol., 15(12): 1427-1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Stereologická analýza pankreasu morčiat. I. Analytický model a kvantitatívny popis nestimulovaných exokrinných buniek pankreasu. J. Cell. Biol., 61(2): 269-287.
• 51. Williams J.A. (2001) Intracelulárne signalizačné mechanizmy aktivované syntézou regulujúcou cholecystokinín a sekréciou tráviacich enzýmov v acinárnych bunkách pankreasu. Annu Rev. Physiol., 63: 77-97.
• 52 Raraty M., Ward J., Erdemli G. a kol. (2000) Aktivácia enzýmu závislá od vápnika a tvorba vakuol v apikálnej granulárnej oblasti pankreatických acinárnych buniek. Proc. Natl. Akad. Sci USA, 97(24): 13126–13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Úloha intracelulárnej vápnikovej signalizácie pri predčasnej aktivácii proteázy a nástupe pankreatitídy. Am. J. Pathol., 157 (1): 43–50.
• 54. Nakamura T., Okada A., Higaki J. a kol. (1996) Pancreaticobiliary maljunction-associated pancreatitis: the experimental study on aktivation of pancreatic phospholipase A2. Svet J. Surg., 20: 543–550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) Nový prístup k patogenéze pankreatitídy. Gut, 9(3): 296-310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. a kol. (2003) Tranzit tenkého čreva a vyprázdňovanie žalúdka po biliodigestívnej anastomóze pomocou neprerezanej jejunálnej slučky. Am. J. Surg., 186: 747-751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) Nová rekonštrukčná metóda po pankreatikoduodenektómii: trojitý Roux na "P" slučke. Zdôvodnenie a vyhodnotenie rádionuklidového skenovania. HPB Surg., 9(4): 223–227.

Modifikácia rekonštrukčného štádia pankreatoduodenálnej resekcie - technika fyziologickej rekonštrukcie

I.B. Shchepotin, A.V. Lukašenko, O.O. Kolesník, O.V. Vasiliev, D.O. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinskij

Národný inštitút pre rakovinu, Kyjev

Zhrnutie. Hlavnou komplikáciou pankreatikoduodenálnej resekcie je nemožnosť pankreatodigestívnej anastomózy (5–40 %), v dôsledku čoho sa delí veľké množstvo rôznych techník rekonštrukčnej fázy pankreatikoduodenálnej resekcie, prote є fyziologické. Bola schválená autorská modifikácia pankreatikoduodenálnej resekcie - fyziologická rekonštrukcia (bola vykonaná pri 14 ochoreniach), 10 ochorení sa stalo kontrolnou skupinou, v ktorej bola vykonaná štandardná pankreatikoduodenálna resekcia. Nemožnosť pankreatojejunostómie bola zaznamenaná v 1 (7 %) chorej hlavnej skupine a v 3 (30 %) - kontrolnej skupine. V oboch skupinách nebola pooperačná mortalita. Priemerná hodina napomínania v nemocnici bola 14,2 a 19,5 decibelov. Indukovaná modifikácia rekonštrukčného štádia pankreatikoduodenálnej resekcie preukázala svoju klasickú účinnosť.

Kľúčové slová: rakovina podlopatkového záhybu, pankreatoduodenálna resekcia, nemožnosť pankreatojejunostómie.

Úprava rekonštrukcie
po pankreatikoduodenektómii - fyziologická rekonštrukcia

I.B. Shchepotin, A.V. Lukašenko, E.A. Kolesník, O.V. Vasylyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinského

Národný onkologický inštitút, Kyjev

zhrnutie. Zlyhanie anastomózy pankreasu zostáva medzi najčastejšími (5–40 %) a potenciálne letálnymi pooperačnými komplikáciami po pankreatikoduodenektómii. Napriek veľkému počtu rekonštrukčných metód po pankreatikoduodenektómii žiadna z nich nie je fyziologická. Vyvíjame novú rekonštrukčnú metódu – fyziologickú rekonštrukciu. Štúdia zahŕňajúca 24 pacientov, ktorí podstúpili resekciu hlavy pankreasu. Rekonštrukcia originálnou technikou bola vykonaná u 14 pacientov. Naša metóda bola spojená so znížením incidencie úniku anastomózy pankreasu (7 % oproti 30 %) a priemernej hospitalizácie (14,2 dňa oproti 19,5). Prvé výsledky vyvinutej metódy sú sľubné.

Kľúčové slová: rakovina pankreasu, pankreatokodenektómia, zlyhanie anastomózy.

Ide o bežný typ rakoviny. Vo väčšine prípadov je prognóza skôr zlá. Počas vyšetrenia lekári zisťujú prítomnosť sekundárnych metastáz, ktoré postihujú zdravé tkanivá iných orgánov.

Hlavnou nevýhodou tohto ochorenia je, že neexistujú žiadne príznaky prejavu ochorenia. Zároveň rakovinové bunky začnú rásť veľkou silou. Ak sa zistí veľký počet metastáz, pacienti nepodstupujú chirurgické manipulácie.

Technológia pankreatoduodenálnej resekcie

Komu možno odporučiť pankreatoduodenálnu resekciu? Chirurgická intervencia je indikovaná iba u tých pacientov, u ktorých majú rakovinové nádory jasnú lokalizáciu v pankrease. Takáto operácia pôsobí ako liečebný proces.

Pred začatím operácie ošetrujúci lekár kompletná diagnostika postihnutého orgánu. Vďaka ultrazvukovému vyšetreniu a rôznym testom obraz choroby naznačuje typ chirurgická intervencia.

Ak sa rakovina nachádza v hlave pankreasu alebo v oblasti otvoru pankreatického kanálika, lekári vykonávajú operáciu Whipple. V prítomnosti malígneho procesu v tele alebo chvoste pankreasu chirurgovia vykonávajú pankreatektómiu.

Operáciu (pancreatoduodenálnu resekciu alebo Whippleovu operáciu) prvýkrát vykonal na začiatku 30. rokov minulého storočia lekár Alan Whipple. Koncom 60. rokov mala úmrtnosť na takýto zásah pomerne vysokú štatistiku.

K dnešnému dňu sa pankreatoduodenálna resekcia považuje za úplne bezpečnú. Úmrtnosť klesla na 5 %. Konečný výsledok zásahu priamo závisí od odborných skúseností chirurga.

Aký je proces

Pozrime sa podrobnejšie na to, ako sa vykonáva pankreatoduodenálna resekcia. Kroky operácie sú uvedené nižšie. V procese vykonávania tohto druhu operácie pacient vykonáva odstránenie pankreasu hlavy. V závažných prípadoch ochorenia sa vykonáva čiastočné odstránenie žlčovodu a dvanástnika. Ak je malígny nádor lokalizovaný v žalúdku, potom sa vykoná jeho čiastočné odstránenie.

Po pankreatoduodenálnej resekcii lekári spájajú zostávajúce segmenty pankreasu. Žlčový kanál je priamo spojený s črevom. Trvanie takejto operácie je približne 8 hodín. Po operácii je pacient na ambulantnej liečbe, ktorá trvá približne 3 týždne.

Whipple laparoskopia

Táto metóda liečby sa uskutočňuje na základe lokalizácie malígneho novotvaru. Whipple laparoskopia môže výrazne znížiť rehabilitačné obdobie pacienta. Tento typ operácie sa vykonáva u pacientov s ampulárnym karcinómom.

Laparoskopická intervencia sa vykonáva cez malé rezy v brušnej oblasti. Vykonávajú to skúsení chirurgovia pomocou špeciálneho lekárskeho vybavenia. Pri bežnej operácii Whipple sa vykonávajú brušné rezy pôsobivej veľkosti.

Počas laparoskopickej chirurgie chirurgovia zaznamenávajú najmenšiu stratu krvi počas chirurgických manipulácií. Upozorňujú tiež na minimálne riziko zavlečenia rôznych druhov infekcií.

Kedy je potrebná operácia Whipple?

Existuje množstvo indikátorov, v ktorých je operácia schopná úplne napraviť stav pacienta. Tie obsahujú:

• Rakovinová lézia hlavy pankreasu (vykonáva sa pankreatoduodenálna resekcia pankreasu).
• Zhubný novotvar v oblasti dvanástnika.
• Cholangiokarcinóm. V tomto prípade nádor ovplyvňuje zdravé bunky žlčových ciest pečene.
• Ampulárna rakovina. Tu sa v oblasti pankreatického kanálika nachádza malígny novotvar, ktorý odvádza žlč do dvanástnika.

Chirurgická intervencia tohto druhu sa používa aj pri poruchách benígnych nádorov. Patrí medzi ne ochorenie, ako je chronická pankreatitída.

Tento typ liečby podstupuje približne 30 % pacientov. Sú diagnostikované s lokalizáciou nádoru v pankrease. Vzhľadom na nedostatok presných symptómov vo väčšine prípadov pacienti podstupujú proces metastázovania do iných orgánov. Pri takomto priebehu ochorenia nemá zmysel vykonávať operáciu.

Pankreatoduodenálna resekcia začína presnou diagnózou postihnutých častí orgánu. Dodanie vhodných testov ukáže obraz priebehu ochorenia.

Malá veľkosť rakovinového nádoru umožňuje laparoskopickú intervenciu. V dôsledku toho sa chirurgom podarí úplne odstrániť postihnutú oblasť, pričom nepoškodia iné orgány brušnej dutiny.

Výsledky liečby

Väčšina pacientov sa pýta na rovnakú otázku: aké sú dôsledky pankreatikoduodenálnej resekcie? Za posledných 10 rokov sa úmrtnosť pacientov znížila na 4%. Faktom je, že pozitívny výsledok dosiahnuté vďaka rozsiahlym skúsenostiam chirurga vykonávajúceho operáciu.

Pri adenokarcinóme pankreasu zachraňuje Whippleova operácia život približne 50 % pacientov. Pri úplnej absencii nádorov v lymfatickom systéme takéto opatrenia niekoľkokrát zvyšujú mieru prežitia pacientov.

Na konci operácie je pacientovi predpísaný priebeh rádio- a chemoterapie. To je nevyhnutné na zničenie šírenia rakovinových buniek do iných orgánov.

Ďalšia liečba po operácii je kontraindikovaná u pacientov s benígnym nádorom, ako aj s neuroendokrinnými zmenami.

Pankreatoduodenálna resekcia: operačná technika

Počas operácie sa odstráni väčšina orgánu, ktorý je zodpovedný za vylučovanie inzulínu. Na druhej strane pomáha kontrolovať hladinu cukru v obehovom systéme. Čiastočná resekcia výrazne znižuje produkciu inzulínu. V dôsledku toho sa u väčšiny pacientov dramaticky zvyšuje riziko vzniku ochorenia, akým je diabetes mellitus.

Na tento druh ochorenia sú najviac náchylní pacienti s vysokou hladinou cukru v krvi. Normálna hladina glukózy u pacienta bez chronickej pankreatitídy dramaticky znižuje rozvoj diabetes mellitus.

Na konci rehabilitačného procesu ošetrujúci lekár odporúča diétu. Príliš mastné a slané jedlá by mali byť vylúčené zo stravy. Často po tomto druhu intervencie mnohí pacienti zaznamenali neznášanlivosť sladkých potravín. V tomto prípade je jeho použitie kontraindikované.

Komplikácie po operácii Whipple

Tento typ liečby má pomerne vysoké riziko komplikácií. Prítomnosť odborných skúseností chirurga výrazne znižuje výskyt akýchkoľvek problémov. Potenciálne problémy zahŕňajú:

• Vzhľad pankreatickej fistuly. Počas chirurgického zákroku chirurg spája žľazu s črevnou sekciou. Mäkké tkanivá pankreatického orgánu zasahujú do rýchleho hojenia stehu. Počas tohto obdobia dochádza k strate pankreatickej šťavy.
• Čiastočná paralýza žalúdka. Na konci operácie sa pacientovi podá injekcia cez kvapkadlo. Je to potrebné na obnovenie normálneho fungovania žalúdka.

Výživa po pankreatoduodenálnej resekcii by mala byť správna, musia sa vylúčiť všetky zlé návyky. Pri dodržaní všetkých odporúčaní sa človek postupne vracia do normálneho života.

Jeden z najbežnejších typov rakoviny má pomerne zlú prognózu. V čase diagnózy sa často ukáže, že už existujú sekundárne nádory, ktoré postihli iné orgány. Tento typ rakoviny totiž často rastie dlho predtým, ako spôsobí nejaké príznaky. Takíto pacienti nepodstupujú operáciu na odstránenie primárneho nádoru.

Minimálne invazívne techniky používané na klinike Assuta umožňujú liečbu malých poranení tkaniva počas operácie. Minimalizuje stratu krvi rýchle zotavenie pacientov. Slúžia vám poprední odborní chirurgovia, ktorých mená sú známe po celom svete. Ponúkame:

• Vysoká úroveň komfortu.
• Dostupné ceny za služby.
• Inovatívne vybavenie operačných blokov, oddelení intenzívna starostlivosť, boxy na obnovu.

Prečítajte si recenzie pacientov o liečbe v Assute, príďte k nám, odporučte nás príbuzným a blízkym ľuďom.

Ak chcete získať konzultáciu

Chirurgia sa odporúča ako potenciálny terapeutické opatrenie ak je nádor jasne lokalizovaný v rámci hraníc pankreasu. Tento typ liečby sa prediskutuje s lekárom, aby zvážil, či je to životaschopná možnosť. Typ operácie sa určuje na základe lokalizácie novotvaru. Keď sa nádor nachádza v hlave pankreasu alebo v otvore vývodu pankreasu, vykoná sa Whippleova operácia, ak malígny proces zasiahol telo alebo chvost pankreasu, vykoná sa chirurgický zákrok známy ako distálny resekcia pankreasu (pakreatektómia).

Vykonáva veľké množstvo týchto typov operácií. Chirurgické tímy zahŕňajú aj vysokokvalifikovaných gastroenterológov, genetikov, zdravotných sestier a ďalších, ktorí poskytujú pacientom najlepšiu a najúplnejšiu lekársku starostlivosť.

Whippleovu operáciu (iný názov pre pankreatoduodenálnu resekciu) prvýkrát opísal v roku 1930 Allan Whipple. V šesťdesiatych rokoch minulého storočia bola úmrtnosť po ňom veľmi vysoká.

Dnes je to absolútne bezpečný chirurgický zákrok. V izraelských centrách vysoko špecializovaných zdravotná starostlivosť tam, kde sa vykonáva veľké množstvo týchto výkonov, je úmrtnosť nižšia ako 4 %. Podľa výskumov je dosahovanie dobrých výsledkov priamo determinované skúsenosťami liečebný ústav a priame skúsenosti chirurga.

Čo je to Whippleova operácia?

Pri tomto chirurgickom zákroku sa odstráni hlava pankreasu, časť žlčovodu, žlčník a dvanástnik. V niektorých prípadoch sa resekuje časť žalúdka (pylorus). Potom je zostávajúci segment žľazy, žlčový kanál, pripojený k črevu. Procedúra trvá v priemere asi šesť hodín. Potom väčšina pacientov zostáva na klinike jeden až dva týždne.

Laparoskopická operácia Whipple

Môže sa použiť minimálne invazívny alebo laparoskopický prístup, ktorý je ovplyvnený lokalizáciou nádoru. Tento typ operácie sa odporúča pri ampulárnej rakovine. Laparoskopický postup sa vykonáva cez malé rezy v bruchu. Operácia sa vykonáva pomocou špeciálneho lekárskeho vybavenia. Bežné chirurgické zákroky vyžadujú kavitárny, dlhý rez, otvárajúci brušnú dutinu. Prostredníctvom minimálne invazívneho prístupu sa znižuje strata krvi a riziko infekcie.

Onkologickí chirurgovia v Assute určia, či je pacient kandidátom na laparoskopickú operáciu. Ponúkajú najlepšie možnosti prispôsobené individuálnym potrebám každého pacienta.

Kontaktujte lekárov kliniky

Kedy sa vykonáva Whippleova operácia?

Indikácie pre pankreatoduodenálnu resekciu:

1. Rakovina hlavy pankreasu.
2. Rakovina dvanástnika.
3. Cholangiokarcinóm (nádor z buniek žlčových ciest alebo žlčových ciest pečene).
4. Rakovina ampulky (oblasti, kde žlč a pankreatický kanál vstupujú do dvanástnika).

Niekedy sa tento typ operácie používa na poruchy benígnej povahy - chronická pankreatitída, benígne nádory žľazy.

Iba 20% pacientov má možnosť tohto chirurgického zákroku. Ide najmä o pacientov, u ktorých sa nádorový proces nachádza v hlave pankreasu a nerozšíril sa do žiadneho blízkeho veľkého cievy, pečeň, pľúca atď. Pred identifikáciou potenciálnych kandidátov sa vykoná dôkladné vyšetrenie.

Niektorí pacienti majú šancu podstúpiť laparoskopickú operáciu, ktorá zabezpečí zníženie krvných strát, kratší pobyt v nemocnici, rýchlejšie zotavenie a menej komplikácií.

U približne 40 % pacientov nemožno operáciu považovať za možnosť, pretože existujú metastázy. IN zriedkavé prípady používa sa pri lokálne pokročilých nádoroch, ktoré napadli priľahlé oblasti – mezenterickú žilu alebo tepny, alebo keď sa nádor rozšíril telom alebo chvostom pankreasu.

Aké sú výsledky pankreatoduodenálnej resekcie?

Za posledných 15 rokov dosiahla Assuta po tejto operácii vynikajúce výsledky s úmrtnosťou pod 5 %. Štúdie amerických vedcov ukazujú, že výsledok operácie priamo závisí od skúseností nemocnice a chirurga, ktorý operáciu vykonáva. Kliniky, ktoré vykonávajú vysoký objem týchto výkonov, majú úmrtnosť nižšiu ako päť percent. Chirurgická literatúra uvádza tieto údaje: v nemocniciach, ktoré tento typ operácie vykonávajú zriedkavo, je oveľa vyššia úroveň komplikácií, úmrtnosť dosahuje 15-20%.

Zlepší pankreatikoduodenálna resekcia prežitie?

Celková miera prežitia adenokarcinómu pankreasu po tejto operácii je asi 20 % počas piatich rokov. Ak v lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy, miera prežitia dosiahne 40%. Pacienti s touto diagnózou, ktorí sú liečení chemoterapiou, majú mieru prežitia menej ako 5 %.

Je potrebná ďalšia liečba po pankreatikoduodenálnej resekcii?

Po tejto operácii sa odporúča chemoterapia a rádioterapia. Štúdie vedcov z Johns Hopkins University ukazujú, že cytostatická liečba a ožarovanie po operácii adenokarcinómu pankreasu zvyšuje prežitie o 10 %.

Opýtať sa otázku

Aká je pravdepodobnosť cukrovky po operácii Whipple?

Počas tohto chirurgického zákroku sa odstráni hlava pankreasu, časť orgánu. Tkanivá žľazy produkujú inzulín, ktorý je potrebný na kontrolu hladiny cukru v krvi. Resekcia žľazy vedie k zníženiu syntézy inzulínu, existuje riziko vzniku cukrovky.

Ako ukazujú skúsenosti, u pacientov s abnormálnymi hladinami glukózy pred operáciou je vysoká pravdepodobnosť vzniku tohto ochorenia. Pacienti s normálnou hladinou cukru a bez chronickej pankreatitídy majú nízke riziko vzniku cukrovky.

Čo možno jesť po pankreatoduodenálnej resekcii?

Po operácii nie sú žiadne diétne obmedzenia. Niektorí pacienti môžu mať neznášanlivosť na veľmi sladké jedlá a možno bude potrebné, aby ich prestali jesť.

Zmení sa život po operácii?

Určitá zmena životného štýlu po Whippleovej operácii, v prijateľných medziach. Väčšina pacientov sa vracia k bežným aktivitám.

V procese jednej zo štúdií amerických vedcov bola hodnotená kvalita života. Ľudia, ktorí podstúpili túto operáciu, odpovedali na otázky týkajúce sa fyzických schopností, psychických problémov, sociálnych problémov, funkčnosti a postihnutia. Tento prieskum sa uskutočnil aj medzi skupinou zdravých ľudí a skupinou ľudí, ktorí podstúpili laparoskopické odstránenie žlčníka. Maximálny možný počet bodov bol 100 %. Získali sa nasledujúce výsledky

Tieto výsledky teda ukazujú miernu zmenu životného štýlu.

Aké komplikácie sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyskytnú bezprostredne po operácii?

Tento typ operácie je komplikovaná operácia s vysokým rizikom komplikácií, ak má chirurg, ktorý ju vykonáva, obmedzené skúsenosti. Ak má lekár veľké skúsenosti s vykonávaním tohto chirurgického zákroku, miera komplikácií je veľmi nízka.

Možné problémy:

1. Fistula pankreasu. Po odstránení nádoru je žľaza spojená s črevom. Pankreas je veľmi mäkký orgán a v niektorých prípadoch sa šev zle hojí. Ak k tomu dôjde, dôjde k úniku pankreatickej šťavy. Zvyčajne chirurg počas operácie umiestni do brucha drenážny katéter, aby zastavil akýkoľvek únik. Takmer u všetkých pacientov, u ktorých sa vyvinie tento vedľajší účinok, zmizne sám. Vo veľmi zriedkavých prípadoch je potrebná druhá operácia.
2. Gastroparéza (ochrnutie žalúdka). V prvých 5-6 dňoch po operácii sa inštalujú kvapkadlá, kým sa neobnoví funkcia čriev. Po obnovení jeho funkcií lekár prevedie pacienta z vnútrožilovej výživy na normálnu stravu.
3. U 25% pacientov sa po operácii pozoruje paralýza žalúdka, tento stav môže trvať 4 až 6 týždňov, kým sa nedokončí proces adaptácie na zmeny, ktoré sa vyskytli a orgán začne normálne fungovať. Môžu sa vyskytnúť problémy s výživou. Pravdepodobne bude potrebná enterálna výživa pomocou hadičky, ktorú zaviedol chirurg pri operácii do čreva. U väčšiny pacientov sa práca žalúdka obnoví za štyri až šesť týždňov po operácii.

Aké sú potenciálne dlhodobé komplikácie po pankreatikoduodenálnej resekcii?

• Malabsorpcia. Pankreas produkuje enzýmy potrebné na proces trávenia. Keď sa časť orgánu odstráni, syntéza týchto enzýmov sa môže znížiť. Pacienti sa pri konzumácii veľmi mastných jedál sťažujú na hnačku. Dlhodobá liečba liekmi obsahujúcimi enzýmy spravidla zmierňuje stav.
• Zmeny v stravovaní. Po tejto operácii klinika Assuta zvyčajne odporúča jesť malé jedlá, medzi jedlami maškrtiť, čo zabezpečí lepšie vstrebávanie a minimalizuje pocit plnosti v žalúdku.
• Strata váhy. Pacienti po operácii zvyčajne stratia 5 až 10 % svojej telesnej hmotnosti v porovnaní s hmotnosťou pred ochorením. Stav sa spravidla rýchlo vráti do normálu, väčšina pacientov po schudnutí malého množstva hmotnosti je schopná udržať si normálnu hmotnosť.

Požiadajte o liečbu

Technika prevádzky. Je vhodné otvoriť brušnú dutinu priečnym rezom. V prípade potreby je možné urobiť ďalší rez pozdĺž stredovej čiary.

Po otvorení brušnej dutiny dochádza k mobilizácii dvanástnika a hlavy pankreasu. Za týmto účelom sa parietálne pobrušnice vypreparuje mimo dvanástnika a črevo spolu s hlavou pankreasu sa tupo odlúpne z retroperitoneálneho tkaniva a dolnej dutej žily. Odkrytie predného povrchu hlavy pankreasu začína čiastočným priesečníkom omenta a gastrokolického ligamenta, pričom sa podviaže pravá gastroepiploická artéria. Mesentérium priečneho tračníka sa stiahne nadol a žalúdok nahor, vypreparuje parietálne pobrušnice a oddelí mezenterické cievy z hlavy a uncinate procesu pankreasu. Potom sa pylorická časť žalúdka zmobilizuje pozdĺž menšieho zakrivenia, pravé žalúdočné a gastroduodenálne tepny sa podviažu a prekrížia, dvanástnik a hlava pankreasu sa posunú trochu nadol: spoločný žlčovod a portálna žila sa izolujú.

Pankreatoduodenálna resekcia. Mobilizácia pravého ohybu hrubého čreva

„Atlas operácií na brušnej steny a brušných orgánov“ V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelčenko

Schéma prístupov k pankreasu Izolované poranenia pankreasu sú zriedkavé. Častejšie sa pozorujú kombinované rany žľazy a iných orgánov brušnej dutiny. Takéto zranenia vyžadujú naliehavú chirurgickú intervenciu. Brucho sa zvyčajne otvára rezom v hornej strednej čiare a približuje sa cez gastrokolické väzivo k pankreasu. V prípade krvácania z rany pankreasu sa jednotlivé krvácajúce cievy podviažu katgutom. Často...

Uloženie anastomózy medzi pahýľ žľazy a tenké črevo end-to-side. Prišitie čreva k zadnej stene pahýľa žľazy Zadný okraj pahýľa žľazy sa zošije so zadným pyskom laterálneho otvoru čreva druhým radom prerušovaných stehov. Potom sa rovnakým spôsobom, ale v opačnom poradí, aplikujú dva rady prerušovaných stehov na prednú stenu anastomózy. Šitie zadnej pery...

Operatívna liečba predmetom sú deštruktívne formy pankreatitídy, komplikované abscesom alebo nekrózou pankreasu. Na zníženie edému žľazy je jej kapsula rozrezaná pozdĺž Kerte (Korte). Horný stredný rez sa používa na otvorenie brušnej dutiny, disekciu gastrokolického väzu a obnaženie predného povrchu pankreasu. Rana sa roztiahne zrkadlami a brušná dutina sa opatrne oplotí gázovými obrúskami. Puzdro žľazy je rozrezané v pozdĺžnom smere a ...

Indikácie pre pankreatoduodenálnu resekciu:

• Zhubné novotvary hlavy pankreasu a hlavnej bradavky dvanástnika
• Rakovina pankreasu
• Periampulárna rakovina
• Absces hlavy pankreasu

Analýzy pred pankreatoduodenálnou resekciou:

• Všeobecná analýza moču a krvi
• Analýza nádorových markerov CA 199 a CEA
• Endoskopický ultrazvuk
• CT brucha

Technika pankreatoduodenálnej resekcie:

Ide o veľmi závažnú operáciu, ktorá sa vykonáva v celkovej anestézii. Chirurg urobí priečny rez v bruchu. Počas operácie časť žalúdka, časť pankreasu, žlčníka A dvanástnik. Regionálne lymfatické uzliny sú vyrezané. Po resekcii týchto orgánov chirurg pripojí žalúdok k jejunum- vytvára gastroenteroanastomózu. Všetky vyrezané tkanivá sa posielajú na histologické vyšetrenie, ktoré umožňuje určiť ďalšia liečba.

Trvanie operácie:

5 až 7 hodín

Obdobie zotavenia:

Po ukončení operácie je pacient preložený na jednotku intenzívnej starostlivosti a po stabilizácii stavu v chirurgické oddelenie. Pacient je pod nepretržitým dohľadom zdravotníckeho personálu NPCS. Lieky proti bolesti sa podávajú intravenózne. Je nainštalované kvapkadlo, cez ktoré vstupujú do tela potraviny a tekutiny, kým pacient nemôže jesť a piť sám. Potom mu budú poskytnuté štyri liečebné diétne jedlá denne. Zdravotnícky personál Vedecko-praktického centra chirurgie poskytuje pacientovi celý komplex rehabilitačné procedúry zamerané na obnovenie funkcií a rýchly návrat k normálnemu životnému štýlu. Pacient je prepustený na 7-10 deň.