تنقسم طرق إيقاف النزيف نهائيًا، اعتمادًا على طبيعة الطرق المستخدمة، إلى ميكانيكية وفيزيائية (حرارية) وكيميائية وبيولوجية.
1. الطرق الميكانيكية
الطرق الميكانيكية لوقف النزيف هي الأكثر موثوقية. في حالة تلف السفن الكبيرة، الأوعية المتوسطة الحجم، الشرايين، فقط استخدام الطرق الميكانيكية يؤدي إلى الإرقاء الموثوق به.

1. ربط الأوعية الدموية

ربط السفينة هي طريقة قديمة جدًا. كان كورنيليوس سيلسوس أول من اقترح ربط الوعاء عند النزيف في فجر عصرنا (القرن الأول). في القرن السادس عشر، تم إحياء هذه الطريقة على يد أمبرواز باري ومنذ ذلك الحين أصبحت الطريقة الرئيسية لوقف النزيف. يتم ربط السفن عندما جروح جهاز الأمن السياسي، خلال أي العمليات الجراحية. أثناء تدخل واحد، من الضروري تطبيق الأربطة على الأوعية عدة مرات.

هناك نوعان من ربط الأوعية الدموية:

• ربط الوعاء في الجرح ،
• ربط السفينة في جميع أنحاء.

أ) ربط وعاء في الجرح
من الأفضل بالتأكيد ربط الوعاء الدموي في الجرح مباشرة في مكان الإصابة. تعمل هذه الطريقة لوقف النزيف على تعطيل تدفق الدم إلى الحد الأدنى من الأنسجة.
في أغلب الأحيان، أثناء العمليات، يقوم الجراح بتطبيق مشبك مرقئ على الوعاء، ثم رباط (يتم استبدال الطريقة المؤقتة بالطريقة النهائية). في بعض الحالات، عندما يكون الوعاء مرئيًا قبل حدوث الضرر، يقوم الجراح بعبوره بين رباطين تم تطبيقهما مسبقًا (الشكل 5.10). البديل لهذا الربط هو قص الأوعية الدموية.
تطبيق الحمامة على السفينة باستخدام تقنية ربط السفينة
مقص معدني خاص - ربط الوعاء بعد التطبيق
س قوي. تُستخدم هذه الطريقة على نطاق واسع “^T^ne^chm^^um’after
في الجراحة بالمنظار. ربطها مسبقًا
ب) ربط السفينة على طولها
يختلف ربط الوعاء الدموي بشكل أساسي عن ربط الجرح. هنا نحن نتحدث عنحول ربط الجذع الكبير إلى حد ما، وغالبًا ما يكون رئيسيًا بالقرب من موقع الإصابة. في هذه الحالة، يمنع الرباط بشكل موثوق تدفق الدم عبر الوعاء الرئيسي، لكن النزيف، على الرغم من أنه أقل خطورة، يمكن أن يستمر بسبب الضمانات وعكس تدفق الدم.
العيب الرئيسي لربط الوعاء الدموي على طوله هو أن عددًا أكبر بكثير من الأنسجة محروم من إمدادات الدم مقارنةً بربط الجرح. هذه الطريقة أسوأ بشكل أساسي وتستخدم كإجراء قسري.
هناك نوعان من المؤشرات لربط الأوعية الدموية في جميع أنحاء:

• لا يمكن اكتشاف أطراف الوعاء الدموي، وهو ما يحدث عند النزيف من كتلة عضلية كبيرة (نزيف هائل من اللسان - ربط الشريان اللساني على الرقبة في مثلث بيروجوف، من عضلات الأرداف - ربط على طول الجزء الداخلي الشريان الحرقفيإلخ.).
• نزيف تآكلي ثانوي من جرح قيحي أو متعفن (ضمادات الجرح غير موثوقة، لأن تآكل جذع الوعاء الدموي والنزيف المتكرر ممكنان، بالإضافة إلى ذلك، فإن التلاعب بالجرح القيحي سيساهم في تطور العملية الالتهابية).

في هذه الحالات، ووفقًا للبيانات الطبوغرافية والتشريحية، يتم كشف الوعاء وربطه على طول الطول القريب من منطقة الضرر.

1. تبطين السفن

في الحالات التي لا يبرز فيها الوعاء النازف فوق سطح الجرح ولا يمكن الإمساك به بمشبك، يتم وضع خيط محفظة أو خياطة على شكل حرف Z حول الوعاء من خلال الأنسجة المحيطة، يليها شد الوعاء. الخيط - ما يسمى بخياطة الوعاء (الشكل 5.11) .

1. التواء وسحق السفن

ونادرا ما تستخدم هذه الطريقة للنزيف من الأوردة الصغيرة. يتم تطبيق المشبك على الوريد، ويبقى على السفينة لبعض الوقت، ثم تتم إزالته، وبعد ذلك يتم تدويره لأول مرة عدة مرات حول محوره. في هذه الحالة، يكون جدار الوعاء الدموي مصابًا إلى الحد الأقصى ويتم تجلطه بشكل موثوق.

1. سدادة الجروح، ضمادة الضغط

يعد سداد الجرح ووضع ضمادة الضغط من الطرق لوقف النزيف بشكل مؤقت، ولكنها يمكن أن تصبح دائمة أيضًا. بعد إزالة ضمادة الضغط (عادة في الأيام 2-3) أو السدادات القطنية (عادة في الأيام 4-5)، قد يتوقف النزيف بسبب تجلط الأوعية الدموية التالفة.
وينبغي الإشارة بشكل خاص إلى الدكاك في جراحة البطن ونزيف الأنف.
أ) سدادة في جراحة البطن
أثناء العمليات على الأعضاء تجويف البطنفي الحالات التي لا يكون من الممكن فيها إيقاف النزيف بشكل موثوق و"ترك البطن" بجرح جاف، يتم وضع سدادة قطنية في مكان تسرب الدم، ويتم إخراجها لخياطة الجرح الرئيسي. نادرًا ما يحدث هذا مع نزيف من أنسجة الكبد أو نزيف وريدي أو شعري من منطقة الالتهاب وما إلى ذلك. يتم الاحتفاظ بالسدادات القطنية لمدة 4-5 أيام وبعد إزالتها لا يستأنف النزيف عادة.
ب) سدادة لنزيف الأنف
بالنسبة للرعاف، الدكاك هو العلاج المفضل. يكاد يكون من المستحيل إيقاف النزيف هنا باستخدام أي طريقة ميكانيكية أخرى. هناك دكاك أمامي وخلفي. يتم تنفيذ الجزء الأمامي من خلال الممرات الأنفية الخارجية، ويتم عرض تقنية إجراء الجزء الخلفي في الرسم التخطيطي (الشكل 5.12). تتم إزالة السدادة بعد 4-5 أيام. من الممكن دائمًا تقريبًا تحقيق الإرقاء المستقر.

(كمادة ثلج على جسر الأنف) مع نزيف في المعدة(كمادة ثلجية على المنطقة الشرسوفية).
في حالة نزيف المعدة، من الممكن أيضًا إدخال محاليل باردة (f4 درجة مئوية) إلى المعدة من خلال مسبار (عادةً ما يتم استخدام عوامل مرقئ كيميائية وبيولوجية).
ب) جراحة التجميد
جراحة التجميد هي مجال خاص من الجراحة. يتم استخدام درجات حرارة منخفضة جدًا هنا. يستخدم التجميد الموضعي في عمليات الدماغ والكبد وعلاج أورام الأوعية الدموية.

1. التعرض لدرجات حرارة عالية

آلية تأثير مرقئ درجة حرارة عالية- تخثر البروتين جدار الأوعية الدموية‎تسارع تخثر الدم.
أ) استخدام المحاليل الساخنة
يمكن تطبيق هذه الطريقة أثناء الجراحة. على سبيل المثال، مع نزيف منتشر من الجرح، مع نزيف متني من الكبد، المرارة، وما إلى ذلك، يتم إدخال منديل بالماء الساخن في الجرح محلول ملحيوعقد لمدة 5-7 دقائق، بعد إزالة منديل، يتم مراقبة موثوقية الإرقاء.
ب) التخثير الحراري
يعد التخثير بالإنفاذ الحراري الطريقة الفيزيائية الأكثر استخدامًا لوقف النزيف. تعتمد الطريقة على استخدام تيارات عالية التردد، مما يؤدي إلى تخثر ونخر جدار الأوعية الدموية في موقع التلامس مع طرف الجهاز وتكوين جلطة دموية (الشكل 5L5).بدون التخثير بالإنفاذ الحراري، لا عملية خطيرة الآن لا يمكن تصورها. يسمح لك بإيقاف النزيف من الأوعية الصغيرة بسرعة دون ترك الأربطة (جسم غريب) وبالتالي إجراء عملية جراحية على جرح جاف. مساوئ طريقة التخثير الكهربي: لا تنطبق على الأوعية الكبيرة، إذا كان التخثر المفرط غير صحيح، يحدث نخر واسع النطاق، مما قد يؤدي إلى تعقيد التئام الجروح لاحقًا.
يمكن استخدام هذه الطريقة للنزيف من اعضاء داخلية(تخثر وعاء نزيف في الغشاء المخاطي في المعدة من خلال منظار ليفي)، وما إلى ذلك. يمكن أيضًا استخدام التخثير الكهربائي لفصل الأنسجة عن طريق تخثر متزامن للأوعية الصغيرة (الأداة عبارة عن سكين كهربائي)، مما يسهل إلى حد كبير عددًا من العمليات، منذ صنعها الشق لا يصاحبه نزيف.
بناءً على الاعتبارات المضادة للأورام، يتم استخدام السكين الكهربائي على نطاق واسع في ممارسة علاج الأورام.

ج) التخثير الضوئي بالليزر، مشرط البلازما
تتعلق الأساليب بالتقنيات الجديدة في الجراحة. وهي تعتمد على نفس المبادئ (إنشاء نخر تجلطي موضعي) مثل التخثير الحراري، ولكنها تسمح بإيقاف النزيف بجرعات أكثر ولطيفة. هذا مهم بشكل خاص للنزيف المتني.
ويمكن أيضًا استخدام الطريقة لفصل الأنسجة (مشرط البلازما). يعتبر التخثير الضوئي بالليزر ومشرط البلازما فعالين للغاية ويعززان قدرات الجراحة التقليدية والمنظارية.

هناك 3 مجموعات من الأسباب التي تسبب النزيف.

المجموعة 1 تشمل ضرر ميكانيكيجدار الأوعية الدموية. يمكن أن تكون هذه الإصابات مفتوحة عندما تخترق قناة الجرح الجلد مع تطور نزيف خارجي، أو مغلقة (على سبيل المثال، نتيجة لإصابة الأوعية الدموية بشظايا العظام أثناء الكسور المغلقة، والتمزق المؤلم في العضلات والأعضاء الداخلية)، مما يؤدي إلى تطور النزيف الداخلي.

المجموعة الثانية من الأسباب المسببة للنزيف تشمل الحالات المرضيةجدار الأوعية الدموية.يمكن أن تتطور مثل هذه الحالات نتيجة لتصلب الشرايين، أو ذوبان قيحي، أو نخر، أو التهاب محدد، أو عملية ورم. ونتيجة لذلك، يتم تدمير جدار الأوعية الدموية تدريجيا، الأمر الذي يمكن أن يؤدي في النهاية إلى حدوث نزيف تآكلي "فجائي".

المجموعة الثالثة من الأسباب تشمل اضطرابات في أجزاء مختلفة من نظام تخثر الدم(نزيف التخثر). يمكن أن تنجم مثل هذه الاضطرابات ليس فقط عن أمراض وراثية (الهيموفيليا) أو مكتسبة (فرفرية نقص الصفيحات، واليرقان المطول، وما إلى ذلك)، ولكن أيضًا عن طريق الأمراض اللا تعويضية. صدمة مؤلمةمما يؤدي إلى تطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (اعتلال التخثر الاستهلاكي).

اعتمادًا على مكان سكب الدم، هناك خارجيالنزيف، حيث يتدفق الدم إلى بيئة خارجية(سواء بشكل مباشر أو من خلال فتحات الجسم الطبيعية)، و داخلي،عندما يتراكم الدم في تجاويف الجسم، والفراغات الخلالية، وتشرب الأنسجة.

اعتمادًا على وقت حدوثه، يتم التمييز بين النزيف الأولي والثانوي.

أساسييحدث النزيف بسبب تلف الوعاء الدموي وقت الإصابة ويحدث بعده مباشرة.

الثانوية في وقت مبكريمكن أن يحدث النزيف (من عدة ساعات إلى 2-3 أيام بعد الإصابة) بسبب تلف الأوعية الدموية أو انفصال جلطة الدم بسبب عدم كفاية التثبيت أثناء النقل، أو التلاعب الخشن أثناء إعادة وضع شظايا العظام، وما إلى ذلك.

الثانوية في وقت لاحقالنزيف (5-10 أيام أو أكثر بعد الإصابة)، كقاعدة عامة، هو نتيجة لتدمير جدار الوعاء الدموي نتيجة للضغط لفترة طويلة من جزء من العظام أو جسم غريب(قرحة الفراش) ، اندماج قيحي لجلطة دموية ، تآكل ، تمزق تمدد الأوعية الدموية.

يعتمد على الهيكل التشريحيقد يكون هناك نزيف في الأوعية التالفة الشرايين، الوريدية، الشعرية (المتنية) والمختلطة.

وقف النزيف.

هناك مؤقت (بهدف تهيئة الظروف لمزيد من نقل الضحية) ووقف النزيف نهائيًا.

توقف مؤقت للنزيف الخارجي

يتم إنتاجه عند تقديم الإسعافات الأولية الطبية وما قبل الطبية والإسعافات الأولية الرعاية الطبية. يتم استخدام الطرق التالية:

ضغط الإصبع على الشريان.

أقصى انثناء للأطراف.

تطبيق عاصبة.

تطبيق ضمادة الضغط.

وضع المشبك على الجرح (الإسعافات الطبية الأولية)؛

تغليف الجروح (الإسعافات الطبية الأولية).

عند تقديم المؤهلين الرعاية الجراحيةفي حالة تلف الوعاء الرئيسي، يتم إجراء تجاوز مؤقت له (استعادة تدفق الدم من خلال بدلة مؤقتة) - الطريقة الوحيدة لوقف النزيف مؤقتًا المتأصل في هذا

نوع المساعدة.

التوقف النهائي للنزيف

(الخارجية والداخلية) هي مهمة الرعاية الجراحية المؤهلة والمتخصصة. يتم استخدام الطرق التالية:

تطبيق رباط على وعاء نزيف (ربط وعاء في الجرح)؛

ربط السفينة في جميع أنحاء؛

تطبيق خياطة الأوعية الدموية الجانبية أو الدائرية.

رأب الأوعية الدموية (عند تقديم الرعاية المتخصصة).

إسعافات أولية:

السيطرة على الارقاء. مراجعة العاصبة (تحويل العاصبة التي يقترب وقت إقامتها من الحد الأقصى وضغط الإصبع) ؛ تطبيق المشابك مرقئ، الأربطة. في الأمراض الوريدية والشعيرات الدموية، يتم استخدام ضمادة الضغط.

مساعدة مؤهلة:

التوقف النهائي للنزيف الخارجييتم إجراؤها في غرفة تبديل الملابس، حيث يتم إرسال الضحايا الذين يعانون من صدمة تعويضية أو نزيف خارجي مستمر، وكذلك مع عاصبة لغرض مراجعتها وإزالتها. يتم إرسال الضحايا الذين يعانون من صدمة لا تعويضية وتوقف مؤقت كامل للنزيف دون استخدام عاصبة إلى قسم مكافحة الصدمات؛ يتم تأجيل التوقف النهائي للنزيف فيها حتى الشفاء من الصدمة.

عادة ما يتم التوقف النهائي للنزيف بالتوازي مع العلاج الجراحي الأولي للجرح ويتكون من تطبيق الأربطة على الأوعية المتضررة.

يمكن تخثر الأوعية الصغيرة.

يمكن أن يكون التوقف النهائي للنزيف ميكانيكيًا وفيزيائيًا وكيميائيًا وبيولوجيًا.

الطرق الميكانيكية لوقف النزيف يتم إجراؤها في غرفة تبديل الملابس أو غرفة العمليات عندما العلاج الجراحيالجروح أو أثناء الجراحة وهي كما يلي:

أ) لقط السفينة مع المشبك تليها تطبيق رباط؛

ب) في حالة خطر انزلاق الرباط، يستخدمون طريقة ثقب الوعاء، أي قبل الربط، يتم تمرير الخيط عبر جدار الوعاء أو الأنسجة المحيطة بإبرة جراحية ثم يمرر حول الوعاء و ربط؛

ج) ربط الوعاء بطوله.

في حالة النزيف المنتشر من الجرح، عندما يكون من المستحيل إيقاف النزيف حتى عن طريق خياطة الأنسجة الموجودة في الكتلة، يتم استخدام طريقة ربط الوعاء الذي يغذي هذه المنطقة بالكامل. للقيام بذلك، يتم كشف السفينة بشق منفصل فوق الجرح وضمادات.

في حالة الإصابة كبيرة الأوعية الدموية الكبرىيعتمد الحفاظ على حيوية العضو على مدة نقص التروية. كما هو معروف، تبدأ التغييرات التي لا رجعة فيها بعد 2-4 ساعات من ظهور نقص التروية، لذلك عند إيقاف النزيف من أجل الحفاظ على حيوية الطرف (استعادة مؤقتة لإمدادات الدم)، يتم استخدام طريقة المجازة المؤقتة داخل الأوعية الدموية. هذه التقنية بسيطة وتتكون من إدخال أي أنبوب مرن كثيف في تجويف الشريان التالف وتثبيت أطرافه بأربطة. يمكن أن تعمل مثل هذه "التحويلة" من عدة ساعات إلى يوم واحد.

الطريقة المثالية لوقف النزيف عند تلف الأوعية الدموية الكبيرة هي خياطة الأوعية الدموية، مما يعيد الاستمرارية سرير الأوعية الدموية. شرط ضروريتطبيق خياطة الأوعية الدموية هو وجود المشابك الوعائية والإبر غير المؤلمة ومعرفة الجراح بتقنية خياطة الأوعية الدموية.

هناك نوعان من خياطة الأوعية الدموية: الجانبية والدائرية. يتم استخدام خياطة جانبية للجروح الهامشية للسفينة، ويتم إجراء خياطة طولية (إذا كان حجم تجويف الوعاء يسمح بذلك) أو خياطة عرضية للتجويف. في حالة وجود عيب هامشي في الشريان، يمكن استخدام رقعة مصنوعة من مادة ذاتية أو مادة صناعية لتحل محلها. في حالة انقطاع الشريان أو تقاطعه بشكل كامل، يتم عزل طرفيه ووضع غرزتين غير رضحيتين في حافتين متقابلتين من الوعاء، يتم جمع الأخيرتين معًا، وربط الغرز واستخدامهما كحاملين، حواف الوعاء يتم خياطتها معًا بخياطة التغليف المستمرة. إذا كان هناك خلل كبير في الوعاء الدموي، يتم استعادة استمراريته باستخدام بدلة صناعية. عند تطبيق خياطة الأوعية الدموية وعدم وجود حامل إبرة الأوعية الدموية، يمكن استخدام المشبك المباشر.

الطرق الجسدية لوقف النزيف تتكون من استخدام درجات الحرارة العالية والمنخفضة. يعتمد التأثير المرقئ لدرجات الحرارة المرتفعة على تأثيرها الانقباضي على الوعاء، وعند مستويات كبيرة، تتخثر بروتينات الأنسجة والدم. لهذا الغرض، يتم استخدام محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر في أغلب الأحيان، ويتم تسخينه إلى 45-50 درجة مئوية. حاليًا، أصبح التخثير الكهربي منتشرًا على نطاق واسع - يتم تثبيت قطب كهربائي واحد من المخثر على شكل لوحة رصاص بإحكام على الطرف من خلال الشاش مبلل بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، والثاني هو القطب الحر، وعندما يمس المشبك مرقئ، يحدث تخثر الوعاء الدموي. في الممارسة الطبيةبدأ استخدام شعاع الليزر كمشرط، مما يسمح بالجراحة دون دم. درجة حرارة منخفضةيعمل بشكل مماثل لارتفاع درجة الحرارة، مما يسبب تشنج أو تخثر الأنسجة حسب حجمه. ويستخدم لهذا الغرض الثلج وثاني أكسيد الكربون المتبلور (الثلج الجاف) والنيتروجين السائل.

الطرق الكيميائية وتنقسم إلى عوامل مرقئ الخارجية والداخلية. كعامل خارجي، يتم استخدام محلول بيروكسيد الهيدروجين بنسبة 3-5٪، ومحلول الأدرينالين 1: 1000، وما إلى ذلك، وتتكون العوامل الداخلية من مجموعتين: تلك التي تسبب تقلص الأوعية الدموية (مستحضرات الشقران، الأدرينالين، النورإبينفرين، الميساتون، إلخ) وتلك التي تزيد من تخثر الدم (الفيكاسول، كلوريد الكالسيوم، الجيلاتين، حمض الأمينوكابرويك، الهيموفوبين، إلخ).

تعتمد الطرق البيولوجية لوقف النزيف على الاستخدام الخارجي والداخلي لمنتجات الدم ومكوناته (الإسفنج المرقئ، فيلم الفيبرين، نقل جزئي لجرعات صغيرة من الدم، الفيبرينوجين، البلازما الطازجة).

بعد أي توقف مؤقت للنزيف، عادة ما يتم تطبيق المشبك المرقئ على الوعاء التالف، وبعد ذلك ربط الأطراف المركزية والمحيطية بالأربطة .

إذا كان هناك نزيف من وعاء رئيسي كبير يحتاج إلى الحفاظ عليه، فيجب استعادة سلامته باستخدام خياطة الأوعية الدموية .

استخدميه للنزيف من المناطق التي يصعب الوصول إليها الانصمام الانتقائي للأوعية النازفة . ولهذا الغرض، يتم إدخال قطع من إسفنجة الجيلاتين القابلة للامتصاص واللوالب المعدنية وغيرها من الأجهزة إلى الشريان المصاب من خلال قسطرة تصوير وعائي، تعمل كنوع من المكونات التي تسد الوعاء التالف. يتجنب الانصمام الشرياني في هذه الحالة تخدير عاموعمليات كبيرة. يُفضل هذا النوع من التحكم في النزيف في حالة النزيف المرتبط بتآكل الأوعية الدموية، نظرًا لأن التدخل الجراحي في مثل هذه الحالة محفوف بمخاطر عالية لحدوث مضاعفات.

عادة ما يتم تقسيم جميع طرق إيقاف النزيف نهائيًا إلى ميكانيكية وفيزيائية وكيميائية وبيولوجية.

الطرق الميكانيكية .

ضمادة الضغط. تتكون الطريقة من تطبيق جرح دائري أو حلزوني محكم على الطرف الموجود في الإسقاط ضمادة. يمكن أن تكون هذه الطريقة بمثابة وسيلة لوقف النزيف نهائيًا في حالة حدوث نزيف شعري خارجي وتلف الأوردة الصافنة.

سدادة الجرح. كوسيلة لوقف النزيف نهائيًا، يمكن استخدام الدكاك:

للنزيف الخارجي الشعري.

في حالة تلف الأوردة العميقة تحت الجلد والصغيرة مع الضمانات؛

لنزيف متني طفيف.

للنزيف الخارجي(في حالة وجود جرح)، لا يمكن استخدام الدكاك إلا كإجراء ضروري. في بعض الحالات، يمكن استخدام الدكاك كمرحلة نهائية من العلاج الجراحي، على سبيل المثال، إذا كان هناك نزيف شعري لا يمكن إيقافه بسبب اضطراب في نظام تخثر الدم (نزيف منتشر).

لنزيف متنييتم استخدام سدادة في كثير من الأحيان. يتم إخراج أطراف السدادات القطنية من خلال شقوق إضافية.

لنزيف الأنفقد يكون من الضروري سداد. هناك دكاك أمامي وخلفي: يتم إجراء الدكاك الأمامي من خلال الممرات الأنفية الخارجية، وتظهر تقنية إجراء الدكاك الخلفي في الشكل. 5-11. يحدث الإرقاء المستقر دائمًا تقريبًا.

أرز. 5-11. طريقة السداد الخلفي للتجويف الأنفي: أ - تمرير قسطرة عبر الأنف وإزالتها عبر تجويف الفم إلى الخارج. ب - ربط خيط النايلون مع سدادة بالقسطرة؛ ج - السحب العكسي للقسطرة مع تراجع السدادة.

ربط الأوعية الدموية في الجرح. من الأفضل بالتأكيد ربط الوعاء الدموي في الجرح مباشرة في مكان الإصابة. تعمل هذه الطريقة لوقف النزيف على تعطيل تدفق الدم إلى الحد الأدنى من الأنسجة. في أغلب الأحيان، أثناء العملية، يقوم الجراح بتطبيق مشبك مرقئ على الوعاء، ثم رباط (يتم استبدال الطريقة المؤقتة بالطريقة النهائية). في بعض الحالات، عندما تكون السفينة مرئية قبل الضرر، يتم عبورها بين اثنين من المشابك المطبقة مسبقا. قد يكون بديل الربط هو قص الوعاء - وضع مشابك معدنية على الوعاء باستخدام مقص خاص. تستخدم هذه الطريقة على نطاق واسع في الجراحة بالمنظار.

خياطة وعاء في الجرح. في الحالات التي لا يبرز فيها الوعاء النازف فوق سطح جدار الجرح ويكون من المستحيل الإمساك به بمشبك، يتم تطبيق خياطة على شكل حرف Z حول الوعاء من خلال الأنسجة المحيطة، يليها شد الخيط - ما يلي: يسمى خياطة الوعاء الدموي (الشكل 5-10).

أرز. 5-10.خياطة وعاء النزيف

لقطة. بالنسبة للنزيف من الأوعية التي يصعب أو يستحيل ربطها، يتم استخدام القص - تثبيت الأوعية بمشابك معدنية فضية. بعد التوقف النهائي للنزيف داخل الأجواف، تتم إزالة جزء من العضو (على سبيل المثال، استئصال المعدة مع قرحة نازفة) أو العضو بأكمله (استئصال الطحال لتمزق الطحال). في بعض الأحيان يتم وضع غرز خاصة، على سبيل المثال، على حافة الكبد التالف.

ربط السفن "في جميع أنحاء". جوهر الطريقة هو أن يتم كشف الوعاء من خلال شق إضافي وربطه فوق موقع الضرر. نحن نتحدث هنا عن ربط جذع كبير، وغالبًا ما يكون رئيسيًا، بالقرب من موقع الإصابة. في هذه الحالة، يمنع الرباط بشكل موثوق تدفق الدم عبر الوعاء الرئيسي، لكن النزيف، على الرغم من أنه أقل خطورة، يمكن أن يستمر بسبب الضمانات وعكس تدفق الدم. العيب الأكثر أهمية في ربط الوعاء الدموي على طوله هو حرمان حجم أكبر من الأنسجة من إمداد الدم مقارنة بربط الجرح. هذه الطريقة أسوأ بشكل أساسي، فهي تستخدم كإجراء قسري.

هناك نوعان من المؤشرات لربط الوعاء بطوله.

لا يمكن اكتشاف الوعاء التالف، والذي يحدث عند النزيف من كتلة عضلية كبيرة (نزيف هائل من اللسان - ربط الشريان اللساني الموجود على الرقبة في مثلث بيروجوف، نزيف من عضلات الأرداف - ربط الشريان الحرقفي الداخلي، إلخ.).

نزيف تآكلي ثانوي من جرح قيحي أو متعفن (ضمادات الجرح غير موثوقة، لأن تآكل جذع الوعاء الدموي والنزيف المتكرر ممكنان، بالإضافة إلى ذلك، فإن التلاعب بالجرح القيحي سيسهم في تطور العملية الالتهابية).

في هذه الحالات، ووفقًا للبيانات الطبوغرافية والتشريحية، يتم كشف الوعاء وربطه على طول الطول الأقرب إلى منطقة الضرر.

أرز. طرق إيقاف النزيف نهائيًا من الوعاء الدموي: أ - ربط الرباط؛ ب - التخثير الكهربي. ج - ربط وتقاطع السفينة على مسافة؛ د - ربط الوعاء على طوله؛ د - ثقب الوعاء.

تطبيق خياطة الأوعية الدموية. هذه هي الطريقة الرئيسية للإرقاء النهائي في حالة تلف الأوعية الكبيرة. حتى الآن، يتم استخدام الخياطة اليدوية في أغلب الأحيان، حيث يتم استخدام الخيوط الاصطناعية ذات الإبر غير المؤلمة.

أرز. 5-12.تقنية كاريل لخياطة الأوعية الدموية

خياطة الأوعية الدموية هي طريقة معقدة إلى حد ما وتتطلب تدريبًا خاصًا للجراح وأدوات معينة. يتم استخدامه في حالة تلف الأوعية الرئيسية الكبيرة، مما قد يؤدي إلى توقف تدفق الدم من خلاله إلى عواقب وخيمة على حياة المريض. هناك طبقات يدوية وميكانيكية. يجب أن تكون خياطة الأوعية الدموية محكمة الغلق للغاية وأن تستوفي المتطلبات التالية: يجب ألا تعطل تدفق الدم (بدون تضييق أو اضطراب)، ويجب أن يكون هناك أقل قدر ممكن من مواد الخياطة في تجويف الوعاء الدموي.

مع أنواع مختلفة من الأضرار التي لحقت بجدار الأوعية الدموية، يتم استخدام خيارات مختلفة للتدخل الترميمي على الأوعية الدموية: خياطة جانبية، رقعة جانبية، استئصال مع مفاغرة نهاية إلى نهاية، الأطراف الاصطناعية (استبدال الأوعية الدموية)، جراحة الالتفافية (إنشاء مجرى جانبي للدم) ). يتم تطبيق خياطة الأوعية الدموية الجانبية عندما يكون هناك جرح عرضي للسفينة. بعد التطبيق، يتم تقوية الغرز باللفافة أو العضلات. في إعادة بناء الأوعية الدموية، عادةً ما يتم استخدام الأوعية الدموية الذاتية، أو الشرايين الذاتية، أو الأطراف الاصطناعية الوعائية المصنوعة من مواد اصطناعية كطعوم (الأطراف الاصطناعية والتحويلات).

الانصمام الوعائي الاصطناعي. يتم تصنيف هذه الطريقة على أنها جراحة الأوعية الدموية. حاليًا، تم تطوير وتنفيذ طرق الانصمام الوعائي الاصطناعي لوقف النزيف الرئوي والجهاز الهضمي والنزيف من شرايين الشعب الهوائية والأوعية الدماغية. باستخدام تقنية سيلدينغر، يتم قسطرة الشريان الفخذي، وإحضار القسطرة إلى منطقة النزيف، و عامل تباينوأخذ الأشعة السينية لتحديد موقع الضرر (مرحلة التشخيص). ثم يتم إحضار الصمة الاصطناعية (البوليسترين والسيليكون) من خلال القسطرة إلى مكان الإصابة، مما يغلق تجويف الوعاء الدموي ويسبب تجلط الدم السريع. في موقع الانصمام، يتم تشكيل خثرة في وقت لاحق. هذه الطريقة منخفضة الصدمة وتسمح بتجنب التدخل الجراحي الكبير، ولكن مؤشراتها محدودة، بالإضافة إلى ذلك، هناك حاجة إلى معدات خاصة ومتخصصين مؤهلين. يتم استخدام الانصمام لوقف النزيف ول فترة ما قبل الجراحةلمنع المضاعفات (على سبيل المثال، الانصمام الشريان الكلويلورم الكلى لاستئصال الكلية لاحقًا على "الكلية الجافة").

طرق خاصة لمكافحة النزيف. تشمل الطرق الميكانيكية لوقف النزيف أنواعًا معينة من العمليات: استئصال الطحال لنزيف متني من الطحال، واستئصال المعدة للنزيف من قرحة أو ورم، واستئصال الفص لنزيف رئوي، وما إلى ذلك.

مسبار بلاكمور . إحدى الطرق الميكانيكية الخاصة هي استخدام مسبار بلاكمور السدادي للنزيف من دوالي المريء - وهو أحد المضاعفات الشائعة إلى حد ما لأمراض الكبد المصحوبة بمتلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي.

أنبوب بلاكمور وهو عبارة عن أنبوب معدي به بالونين يتم نفخهما من خلال قنوات منفصلة، ​​يقع في نهايته ويحيط بالمسبار على شكل أصفاد. البالون الأول (السفلي، المعدي)، الموجود على بعد 5 - 6 سم من نهاية المسبار، عند نفخه، يكون على شكل كرة، والبالون الثاني، الموجود خلف الأول مباشرة، له شكل أسطوانة. يتم إدخال مسبار يحتوي على بالونات غير منفوخة في المعدة حتى العلامة الثالثة. ثم يتم نفخ البالون السفلي عن طريق إدخال 40 - 50 مل من السائل ويتم سحب المسبار لأعلى حتى ينغرس البالون المنفوخ في الجزء القلبي من المعدة. بعد ذلك، يتم نفخ البالون العلوي الموجود في المريء عن طريق إدخال 50 - 70 مل من السائل. وهكذا يتم ضغط أوردة الجزء القلبي من المعدة والثلث السفلي من المريء بواسطة بالونات منفوخة على جدران الأعضاء فيتوقف النزيف منها.

أرز. مسبار بلاكمور لنزيف المريء من دوالي المريء: أ- قبل نفخ البالونات بالماء؛ ب - بعد تناول السوائل

الطرق الفيزيائية أخير وقف النزيف.

تُستخدم الطرق غير الميكانيكية لوقف النزيف فقط للنزيف من الأوعية الصغيرة والمتنية والشعيرات الدموية، حيث لا يمكن إيقاف النزيف من الوريد المتوسط ​​أو الكبير، وخاصة الشريان، إلا ميكانيكيًا. في الصميم الطرق الفيزيائيةيكمن إيقاف النزيف في استخدام عوامل فيزيائية مختلفة تؤدي إلى تخثر البروتين أو تشنج الأوعية الدموية. درجات الحرارة الأكثر استخدامًا هي المنخفضة والعالية. تؤدي درجات الحرارة المرتفعة إلى تخثر البروتينات، وتسبب درجات الحرارة المنخفضة تشنج الأوعية الدموية.

التبريد الموضعي للأنسجة. التطبيق المحلي للبرد يسبب تشنج الأوعية الدموية، الأمر الذي يؤدي إلى تباطؤ تدفق الدم وتجلط الأوعية الدموية. يمكن علاج أي نوع من الإصابات تقريبًا باستخدام كيس ثلج. لمنع النزيف وتكوين ورم دموي في وقت مبكر فترة ما بعد الجراحةوضع كيس من الثلج على الجرح لمدة 1-2 ساعة. يمكن استخدام هذه الطريقة لنزيف الأنف (وضع كيس ثلج على جسر الأنف)، ونزيف المعدة (وضع كيس ثلج على منطقة شرسوفي). إذا استمر نزيف المعدة، يمكنك أيضًا شطف المعدة من خلال أنبوب بالماء البارد (+4 درجة مئوية) (عادةً ما يتم استخدام عوامل مرقئ كيميائية وبيولوجية أيضًا).

التدفئة المحلية للأنسجة. يؤدي التسخين إلى درجة حرارة 50 - 55 درجة مئوية أيضًا إلى حدوث تشنج وعائي فعال ويسبب تخثر البروتينات في الدم المتدفق. ضع مناديل مبللة بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر الساخن على السطح النازف للكبد أو العظام. بعد 5-7 دقائق، تتم إزالة المناديل ومراقبة موثوقية الإرقاء.

التخثير بالإنفاذ الحراري - الطريقة الفيزيائية الأكثر استخدامًا لوقف النزيف. تعتمد الطريقة على استخدام تيارات عالية التردد، مما يؤدي إلى تخثر ونخر جدار الأوعية الدموية في مكان التلامس مع طرف الجهاز وتكوين جلطة دموية. يتم تطبيق قطب كهربائي بمساحة كبيرة على جسم المريض (الفخذ، أسفل الساق، أسفل الظهر). يتكون القطب الثاني (العامل) على شكل مشرط أو مسبار على شكل زر أو ملاقط. تتيح لك هذه الطريقة إيقاف النزيف بسرعة من الأوعية الصغيرة وإجراء عملية جراحية على "جرح جاف" دون ترك الأربطة (جسم غريب) في الجسم.

مساوئ طريقة التخثير الكهربي: لا تنطبق على الأوعية الكبيرة، إذا كان التخثر المفرط غير صحيح، يحدث نخر واسع النطاق، مما يعقد عملية التئام الجروح اللاحقة. يمكن استخدام هذه الطريقة للنزيف من الأعضاء الداخلية (تخثر وعاء نزيف في الغشاء المخاطي للمعدة من خلال منظار المعدة الليفي)، وما إلى ذلك.

كما أنها تستخدم لفصل الأنسجة عن طريق التخثر المتزامن للأوعية الصغيرة (الأداة عبارة عن "سكين إلكتروني")، مما يسهل إلى حد كبير عددًا من العمليات، نظرًا لأن الشق لا يصاحبه نزيف في الأساس. الجرح الذي يتم إحداثه بسكين كهربائي أو تعرض للتخثير الكهربي يكون معقمًا ولا ينزف. بناءً على الاعتبارات المضادة للأورام، يتم استخدام السكين الكهربائي على نطاق واسع في ممارسة علاج الأورام.

التخثير الضوئي بالليزر، مشرط البلازما. تعتبر هذه الأساليب تقنيات جديدة في الجراحة وتعتمد على نفس مبدأ التخثير بالإنفاذ الحراري (إنشاء نخر تجلط موضعي)، ولكنها تسمح بإيقاف النزيف بجرعات أكثر ولطيفة. هذا مهم بشكل خاص للنزيف المتني. هذه الطريقةكما أنها تستخدم لفصل الأنسجة (مشرط البلازما). يعتبر التخثير الضوئي بالليزر ومشرط البلازما فعالين للغاية ويعززان قدرات الجراحة التقليدية والمنظارية. الليزر هو إشعاع إلكتروني يتركز على شكل شعاع.

مشرط الليزر. تعتمد الطريقة على التأثير الحراري لشعاع الليزر (التخثير الضوئي). تأثير مشرط الليزر على الأنسجة يشبه تأثير السكين الكهربائي. تُستخدم مشارط الليزر في العمليات التي تُجرى على الأعضاء المتنيّة، وفي ممارسة طب الأنف والأذن والحنجرة (استئصال اللوزتين)، وما إلى ذلك.

مشرط البلازما. تعتمد الطريقة على تخثر الأوعية النزفية بنفث بلازما عالي الحرارة، أي. التأثير على الأنسجة مشابه للتخثير بالإنفاذ الحراري واستخدام مشرط الليزر.

الطرق الكيميائية والبيولوجية التوقف النهائي للنزيف

تتمثل مبادئ عمل الطرق الكيميائية والبيولوجية لوقف النزيف في تعزيز (تسريع) تخثر الدم، ومنع ارتشاف (تحلل) الجلطات المتكونة، وتشكيل تشنج الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى انخفاض معدل فقدان الدم، وإبطاء تدفق الدم. وتسريع تثبيت الجلطات في تجويف جرح الوعاء الدموي.

تنقسم عوامل مرقئ إلى عوامل عامة (امتصاصية) ومحلية. يتطور التأثير العام عندما تدخل المادة إلى الدم، موضعيًا - عندما تتلامس مباشرة مع الأنسجة النازفة.

مواد للاستخدام العام (الاستكشافي).

الاستخدام العام لمختلف عوامل مرقئ (مرقئ). (تحت مراقبة تخثر الدم وأنظمة منع تخثر الدم). تستخدم المواد المرقئية ذات التأثير العام (الامتصاصي) على نطاق واسع للنزيف الداخلي. يتم إدخال مواد مرقئية ذات تأثير ارتشافي إلى جسم المريض، مما يتسبب في تسريع عملية تجلط الدم في الأوعية التالفة.

الأدوية الرئيسية مذكورة أدناه.

تشمل الطرق الميكانيكية لوقف النزيف ربط الوعاء الدموي في الجرح أو في جميع أنحاءه، وتطبيق خياطة الأوعية الدموية، وضمادة الضغط والدكاك.

خلع الملابسإناءالخامسجرحهي الطريقة الأكثر شيوعًا والأكثر موثوقية لوقف النزيف.

تقنية الضمادات إناء الخامسجرح.يتم إمساك الوعاء بمشبك مرقئ ثم ربطه بخيط أو آخر. أولا، يتم ربط عقدة واحدة وتشديدها، وبعد إزالة المشبك، أخرى. عند إصابة الأوعية الكبيرة، يكون هناك خطر من انزلاق الأربطة من جذع الوعاء (وهو ما يسهله النبض). في هذه الحالات، يتم ربط الأوعية بعد خياطة أولية للأنسجة حول الوعاء، مما يمنع الرباط من الانزلاق. يتم دائمًا ضمادات طرفي الوعاء المصاب.

خلع الملابسإناءعلىطَوَاليستخدم في الحالات التي يكون فيها من المستحيل تضميد الوعاء النازف في الجرح، على سبيل المثال، مع نزيف ثانوي من جرح مصاب يتطور نتيجة تآكل الوعاء الدموي. تُستخدم هذه الطريقة أيضًا لمنع النزيف الشديد أثناء الجراحة (على سبيل المثال، الربط الأولي للشريان الحرقفي الخارجي قبل تفكيك مفصل الفخذ)، وكذلك في الحالات التي يكون فيها من المستحيل ربط وعاء في الجرح بسبب ظروف فنية.

ميزة ربط الوعاء بالكامل هي أن هذه العملية تتم بعيدًا عن الجرح في الأنسجة السليمة. ومع ذلك، إذا كان هناك عدد كبير من الضمانات، فقد يستمر النزيف، وإذا كانت ضعيفة النمو، فغالبًا ما يحدث نخر في الطرف. أدت هذه المضاعفات إلى حقيقة أن مؤشرات ربط الأوعية الدموية اقتصرت على تلك المذكورة سابقًا.

تراكبالأوعية الدمويةالتماسعلىجريحإناءأو استبدال جزء من الشريان التالف بوعاء محفوظ أو طرف اصطناعي بلاستيكي هو وسيلة مثالية لوقف النزيف، والتي لا تسمح فقط بوقف فقدان الدم، ولكن أيضًا باستعادة الدورة الدموية الطبيعية على طول مجرى الدم التالف.

يتم تحضير الأطراف الاصطناعية لاستبدال جزء من الوعاء التالف باستخدام طرق مختلفة:

من شرايين مأخوذة من جثة وتخضع لمعاملة خاصة (التجفيف بالتجميد) في ظروف انخفاض درجة الحرارة والضغط. يتم تخزين هذه الأطراف الصناعية الجاهزة في أمبولات ذات ضغط منخفض لفترة طويلة؛

يتم تحضير الطرف الاصطناعي للأوعية الدموية من البلاستيك (كحول البولي فينيل، وما إلى ذلك)؛

من الأقمشة (النايلون، الداكرون، الخ). وبالنظر إلى أن وقف النزيف هو عملية طارئة، يجب إعداد كل ما هو ضروري لخياطة الأوعية الدموية وإصلاح الأوعية الدموية في غرفة العمليات مسبقًا.

القاعدة الأساسية لخياطة الأوعية الدموية هي الارتباط الإلزامي للأوعية بأغشيتها الداخلية (البطانة الداخلية).

هناك الغرز الوعائية الجانبية والدائرية. يتم استخدام خياطة جانبية للجروح الجدارية لجدار الأوعية الدموية، ويتم استخدام خياطة دائرية للتلف الكامل للسفينة.

عند تطبيق خياطة الأوعية الدموية الدائرية، لا ينبغي السماح بالتوتر بين الأطراف الطرفية والمركزية للسفينة، والتي لا ينبغي أن يكون لها كدمات أو تمزقات تعطل التغذية.

يتم اتخاذ التدابير اللازمة لمنع تكوين جلطة دموية (إدارة الهيبارين، عملية جراحية، وما إلى ذلك). لتطبيق خياطة الأوعية الدموية، يتم استخدام الإبر غير المؤلمة، والحرير الرقيق، أو الخيوط الاصطناعية، وأدوات خاصة. يمكن إجراء خياطة الأوعية الدموية باستخدام جهاز تدبيس الأوعية الدموية. يتم تحقيق نتائج جيدة من خلال طريقة ربط الأوعية بحلقة بواسطة D. A. Donetsky.

من خلال الخياطة اليدوية، يتم تقريب الأطراف المركزية والمحيطية للأوعية المتضررة من بعضها البعض بعد تطبيق المشابك الوعائية المرنة عليها. ثم يتم تطبيق ثلاثة غرز تثبيت متقطعة أو على شكل حرف U حول محيط الوعاء الدموي.

عندما يتم سحب خيوط خيوط التثبيت، يكتسب تجويف الوعاء التالف شكلًا مثلثًا. يتم خياطة جدار الوعاء الدموي بين غرز التثبيت بخياطة مستمرة. يمكن خياطة جدار الوعاء الدموي بمرتبة مستمرة أو بغرز منفصلة متقطعة على شكل حرف U.

في حالة تلف الأوعية الصغيرة أو الشرايين أو الجذوع الوريدية الصغيرة، يمكن إيقاف النزيف تمامًا عن طريق استخدام ضمادة الضغط. إن توفير تصريف جيد وتقليل تدفق الدم عن طريق رفع الطرف يمكن أن يؤدي أيضًا إلى التحكم الدائم في النزيف، خاصة مع ضمادة الضغط.

في الحالات التي يكون فيها من المستحيل تطبيق أي من الطرق المذكورة، يمكن إيقاف نزيف الشعيرات الدموية والمتني عن طريق إدخال مسحة من الشاش في الجرح، وضغط الأوعية التالفة. ومع ذلك، ينبغي اعتبار هذه الطريقة لوقف النزيف قسرية، لأنه إذا كان الجرح ملوثا، فإن السدادة، التي تمنع تدفق محتويات الجرح، يمكن أن تساهم في تطوير وانتشار عدوى الجرح. لذلك، يوصى بإزالة السدادات القطنية المرقئية من الجرح بعد 48 ساعة، عندما تكون الأوعية المتضررة مسدودة بشكل موثوق بجلطة دموية.

عادة ما تسبب إزالة السدادة القطنية ألم حاديجب أن يتم ذلك بحذر شديد بعد الري الأولي للسدادة بمحلول 3٪ من بيروكسيد الهيدروجين.

تشمل الطرق الميكانيكية أيضًا وقف النزيف عن طريق لف الوعاء الذي تم التقاطه بمشبك مرقئ. يؤدي ذلك إلى سحق نهاية الوعاء ولف بطانته الداخلية، مما يغلق تجويف الوعاء ويسهل تكوين جلطة دموية. هذه الطريقة لوقف النزيف ممكنة فقط عند تلف الأوعية الدموية الصغيرة. عند النزيف من الأوعية الكبيرة في الجروح العميقة، عندما يكون من المستحيل تطبيق الرباط بعد الإمساك بالسفينة بمشبك مرقئ، يجب ترك المشبك المطبق على الوعاء في الجرح. نادرًا ما يتم استخدام هذه الطريقة لوقف النزيف ويجب اعتبارها قسرية. لا يمكن الاعتماد عليه لأن النزيف قد يستأنف بعد إزالة المشبك.