يوفر الموقع معلومات اساسيةلأغراض إعلامية فقط. ويجب أن يتم تشخيص وعلاج الأمراض تحت إشراف أخصائي. جميع الأدوية لها موانع. مطلوب التشاور مع متخصص!

معلومات عامة

1. القيء الدموي – يحدث القيء بدم أحمر أو بني داكن عند حدوثه نزيفمن المصدر القريب من رباط تريتز.


2. القطرانية البراز ( ميلينا) - دم متغير (أسود) يخرج من المستقيم (أكثر من 0.1 لتر من الدم لكل حركة أمعاء)، يُلاحظ عادة مع نزيف قريب من رباط تريتز، ولكن يمكن أيضًا خروجه من المستقيم الصاعد القولون; تحدث الميلينا الكاذبة عند تناول الحديد والبزموت وعرق السوس والبنجر والتوت والعنب البري والكربون المنشط.



3. براز مدمي : يشير البراز القرمزي أو الكستنائي اللامع إلى وجود نزيف أسفل رباط تريتز، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا نتيجة لنزيف مفاجئ من الأجزاء العلوية السبيل الهضمي(أكثر من 1 لتر).


4. كشف دم خفي في البراز .


5. فقر الدم الناجم عن نقص الحديد .

تغيرات في الدورة الدموية - انخفاض في ضغط الدم يزيد عن 10 ملم زئبق. فن. في اختبار انتصابييشير إلى انخفاض في حجم الدم في الدورة الدموية بنسبة تزيد عن 20% (بالإضافة إلى فقدان الوعي، والدوخة، والغثيان، زيادة التعرق، العطش).

صدمة - الانقباضي الضغط الشريانيأقل من 100 ملم زئبق. فن. يشير إلى انخفاض في حجم الدم المتداول بنسبة تزيد عن 30٪.

البيانات المخبرية - قد لا تعكس قيمة الهيماتوكريت درجة فقدان الدم بسبب تأخر نقل المصفوفة خارج الخلية. يتم التعبير عن فائض الكريات البيض والصفائح الدموية بشكل معتدل. تشير الزيادة في تركيز نيتروجين اليوريا في الدم إلى حدوث نزيف من الجهاز الهضمي العلوي.

العوامل التي تساهم في تطور النزيف في الجهاز الهضمي: التقدم في السن، الأمراض المصاحبة، اضطراب النزيف، IDS، الصدمة. الأعراض النذير السلبية: نزيف متكرر، زيادة النزيف في المستشفى، نزيف من الدوالي، نزيف من القرحة الهضمية.

إذا تم الكشف عن نزيف من الجهاز الهضمي، يجب عليك استشارة الطبيب في الوقت المناسب.

نزيف من الجهاز الهضمي العلوي

العناصر الرئيسية

يتم تنفيذه فقط بعد استعادة ديناميكا الدم الطبيعية.

• السؤال والفحص: الاستهلاك الأدوية(زيادة خطر النزيف من الأقسام العلوية والسفلية الجهاز الهضميعند استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية)، والقرحة السابقة، العامل الوراثيعلامات تليف الكبد والتهاب الأوعية الدموية وما إلى ذلك.


• فحص محتويات المعدة من خلال أنبوب التغذية واختبار وجود الدم إذا كانت هناك علامات نزيف من الجهاز الهضمي العلوي. من المحتمل ظهور نتيجة سلبية كاذبة عند توقف النزيف.


• التنظير: دقة - أكثر من 90%، مما يسمح بتحديد مصدر النزيف وإمكانية العلاج؛ ضروري لعلامات الدوالي. تتيح المجازة الأبهرية المعوية العثور على الشريان التالف في حفرة القرحة - وهي علامة على وجود احتمال كبير لحدوث نزيف متكرر.


• فحص الأشعة السينية للجهاز الهضمي العلوي مع كبريتات الباريوم. تحديد الأمراض بدقة تصل إلى 85%، على الرغم من عدم تحديد مصدر النزيف دائمًا؛ يستخدم بدلاً من التنظير في حالات النزيف الحاد المزمن.
• تصوير الشرايين المساريقية الانتقائية - في الحالات التي يمنع فيها النزيف التنظير الطبيعي.


• تشخيص النويدات المشعة (خلايا الدم الحمراء المسمى أو الألبومين)؛ يستخدم كفحص فحص لتحديد جدوى تصوير الشرايين للنزيف المتغير من مصدر غير معروف
.

نزيف من الجهاز الهضمي السفلي

الأسباب

ضرر فتحة الشرج(البواسير، الشقوق الشرجية)، تلف المستقيم، التهاب الغشاء المخاطي للمستقيم، التهاب القولون (UC، التهاب الأمعاء الحبيبي، الإقفاري، التهاب القولون الجرثومي)، داء السلائل القولون، سرطان القولون، خلل التنسج الوعائي الشرياني، داء الرتج، الانغلاف، القرحة، خلل التنسج الدموي، التهاب الأوعية الدموية، أمراض منتشرة النسيج الضامورم ليفي, ضمور الأميلويد‎استخدام مضادات التخثر.

التشخيص

• المقابلة والفحص البدني.


• فحص الشرج مباشر و القولون السيني: استبعاد البواسير والشقوق الشرجية والقروح والتهاب الغشاء المخاطي للمستقيم والسرطان.


• شفط محتويات المعدة عن طريق أنبوب التغذية (في حالة وجود علامات نزيف من الجهاز الهضمي العلوي يفضل التنظير).


• الحقنة الشرجية بكبريتات الباريوم غير فعالة إذا كان هناك نزيف نشط.


• تصوير الشرايين (إذا كان معدل النزيف أكثر من 0.5 مل في الدقيقة، في بعض الأحيان تكون دراسة النويدات المشعة ضرورية، كما في حالة النزيف من الجهاز الهضمي العلوي): يسمح لك بالعثور على مصدر النزيف أو الاضطرابات المرضية في الوعاء.


• تنظير القولون: أفضل طريقةولكن ليس من الممكن مع النزيف الشديد.


• قطع المحاكمة (الملاذ الأخير).

نزيف غامض

عادة من الأمعاء الدقيقة. يتم فحص الأمعاء الدقيقة إشعاعيًا بعد مقارنتها (إدخال أنبوب في الأمعاء الدقيقة عن طريق الفم ومغايرتها مع كبريتات الباريوم)، ومسح منطقة رتج ميكل، وتنظير الأمعاء الدقيقة أو قطع تجريبي باستخدام التنظير أثناء العملية الأمعاء الدقيقة.

علاج

• حقن المحاليل الوريد المركزيمن خلال قسطرة ناعمة، خاصة للمرضى الذين يعانون من نزيف نشط وأمراض القلب؛ ملاحظة المؤشرات الضروريةالنشاط الحيوي، حجم البول، قيمة الهيماتوكريت (قد يتأخر سقوطه). يوصى بغسل المعدة قبل إجراء التنظير الداخلي؛ قد يؤدي حقن محلول ملحي مبرد إلى إذابة الجلطات، لذا يوصى باستخدام سائل دافئ. للحراسة الجهاز التنفسيفي بعض الأحيان يكون التنبيب الرغامي ضروريًا.


• اجعل الدم جاهزًا لنقل الدم - 6 أجزاء في حالة النزيف الشديد (جزء واحد - 0.45 لتر).


• مناقشة مدى استصواب التدخل الجراحي.


• من الضروري الحفاظ على مستوى ضغط الدم عن طريق إعطاء محلول ملحي فسيولوجي، الألبومين، البلازما الطازجة المجمدةلتليف الكبد، ثم خلايا الدم الحمراء (استخدم الدم الكامل للنزيف الشديد)؛ الحفاظ على قيمة الهيماتوكريت عند مستوى لا يقل عن 0.25.


• البلازما الطازجة المجمدة وفيتامين ك (حقنة 0.01 جم) للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد واضطرابات النزيف.


• حقن مستحضرات الكالسيوم (عن طريق الوريد، على سبيل المثال، ما يصل إلى 0.02 لتر من محلول 10٪ من ملح الكالسيوم من حمض الغلوكونيك لمدة ربع ساعة)، إذا انخفض تركيز الكالسيوم في بلازما الدم (مع نقل الدم السيتراتي) ).


• تجريبي العلاج من الإدمان(مضادات الحموضة، حاصرات مستقبلات الهيستامين (H2)، أوميبرازول) غير فعالة. أنابريلين أو نادولول بكميات كافية لتقليل احتمالية حدوث نزيف دوالي ثانوي أو أولي من أوعية المريء (لا تتناوله أثناء النزيف) ؛ قد يمنع إيثينيل استراديول أو نوريثيستيرون النزيف الثانوي من مواقع خلل التنسج الوعائي في الجهاز الهضمي، وخاصة في الأشخاص الذين يعانون من متلازمة الخلل الكلوي. متخصص التدابير العلاجية. توسع الأوردةالأوردة: حقنة وريد .. الحقن في الوريدالهرمون المضاد لإدرار البول مع ثلاثي النتروجليسرين عن طريق الوريد أو الفم أو الجلد للحفاظ على ضغط الدم الطبيعي - أكثر من 90 ملم زئبق، أو سدادة بمسبار بلاكمور، أو لصق بالمنظار أو توصيل موضعي للأوعية الدموية؛ قرحة مع وعاء مرئي أو نزيف منتظم - التنظير ثنائي القطب مع التخثر الحراري أو الليزر أو الإبينفرين في الوريد. التهاب المعدة: الانصمام أو حقن الهرمون المضاد لإدرار البول في الشريان المعدي الأيسر. داء الرتج: تصوير شرايين المساريق مع حقن الهرمون المضاد لإدرار البول. خلل التنسج الوعائي: تنظير القولون وتجلط الدم بالليزر، الأعراض المرضيةقد يضعف بعد استبدال الصمام الأبهري الضيق.

عاجل تدخل جراحيضروري لـ: النزيف غير المنضبط أو غير المتوقف، النزيف الثانوي الشديد، الناسور المعوي. في حالة النزيف غير المنضبط من الدوالي، يجب إجراء TIPS.

للوقاية من الأمراض التي تسبب النزيف في الجهاز الهضمي، لا بد من الالتزام بنظام متوازن

9117 0

يعتمد تشخيص أمراض الجهاز الهضمي على مجملها الاعراض المتلازمةوالبيانات المختبرية و دراسات مفيدة. في هذه الحالة، لا بد من حل ثلاثة موضوعات هامة: أولا، لإثبات حقيقة نزيف الجهاز الهضمي، ثانيا، للتحقق من مصدر النزيف، وثالثا، لتقييم شدة ومعدل النزيف (V.D. Bratus، 2001؛ N.N. Krylov، 2001). ليس للمؤسسة أهمية كبيرة في تحديد أساليب العلاج شكل تصنيفيالمرض الذي تسبب في النزيف.

إن سوابق المرض التي تم جمعها بعناية في نسبة كبيرة من المرضى تسمح لنا بالحصول على إشارة ليس فقط إلى مرض الجهاز الهضمي، ولكن أيضًا لتوضيح سبب حدوثه. معلومات عن القيء دماً أو محتويات المعدة " أرضيات المقهى"، يشير وجود "براز قطراني" وبراز أسود ذو لمعان ورنيش إلى مستوى مصدر النزيف في الجهاز الهضمي وشدة فقدان الدم.

معظم سبب شائعالنزيف من الجهاز الهضمي العلوي عبارة عن آفات تقرحية، والتي يمكن الاستدلال عليها من خلال بيانات تفيد بأن المريض قد عولج سابقًا من قرحة هضمية، أو بيانات عن الجوع والألم الليلي في الجزء العلوي من البطن، والتي تكون موسمية في معظم الحالات (الربيع والخريف). في الطبيعة. تتم الإشارة إلى طبيعة الورم للنزيف من خلال المسار التدريجي للمرض في شكل "انزعاج في المعدة" وفقدان وزن الجسم بدون سبب وعدد من الأعراض "البسيطة" الأخرى لسرطان المعدة (تدهور الصحة، الضعف العام، الاكتئاب، فقدان الشهية، انزعاج في المعدة، فقدان الوزن بدون سبب). لتشخيص النزيف من المريء، من الضروري وجود دليل على تليف الكبد أو تعاطي الكحول، أو التهاب الكبد المزمن.

ومن الضروري أيضًا توضيح ما إذا كان المريض قد تناول أدوية، وخاصة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والكورتيكوستيرويدات. معرفة وجود أمراض مصاحبة وخاصة الكبد والقلب والرئتين وكذلك وجودها أهبة النزفية، والذي يتجلى في الطفح الجلدي النقطي، الحويصلات النزفية أو نزيف تحت الجلد، وإمكانية الإصابة بأمراض نزفية وراثية، مثل توسع الشعريات. ظهور علامات الجهاز الهضمي بعد فترة (1-3 ساعات). كمية سخيةيشير الطعام، وخاصة الكحول، مع زيادة الضغط داخل البطن (رفع الأحمال الثقيلة والقيء) إلى احتمال الإصابة بمتلازمة مالوري فايس.

طبيعة القيء الممزوج بالدم يمكن أن تشير إلى شدة النزيف. يشير القيء "تفل القهوة" إلى أن معدل النزيف على الأرجح معتدل، ولكن قد تراكم ما لا يقل عن 150 مل من الدم في المعدة. إذا كان القيء يحتوي على دم غير متغير، فقد يشير ذلك إلى نزيف من المريء أو نزيف غزير في المعدة. سيتم تأكيد هذا الأخير من خلال اضطرابات الدورة الدموية سريعة التطور التي تؤدي إلى التهاب الغدد العرقية المقيّح.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في بعض الأحيان يمكن أن تخلق كمية كبيرة من القيء الملطخ بالدم انطباعًا خاطئًا بفقدان كمية كبيرة من الدم. ويجب أن نتذكر أيضًا أن القيء الممزوج بالدم يحدث في 55٪ فقط من حالات الجهاز الهضمي بدءًا من الجهاز الهضمي العلوي (حتى رباط تريتز) وحتى النزيف الشديد من دوالي المريء لا يتجلى دائمًا في شكل “القيء الدموي”. إذا تكرر القيء بالدم بعد 1-2 ساعات، فهو يعتبر نزيفًا مستمرًا، إذا كان بإمكانك التفكير فيه مرة أخرى بعد 4-5 ساعات أو أكثر، أي. النزيف المتكرر. (في دي براتوس، 1991؛ آر كيه مي نالي، 1999).

من العلامات الواضحة لعدوى الجهاز الهضمي اكتشاف علامات الدم في البراز المرئية بالعين أو المحددة في المختبر. ومن الضروري الأخذ في الاعتبار أن شكاوى المريض وتاريخه الطبي قد يشير إلى وجود براز أسود ناتج عن تناول أدوية تحتوي على البزموت (دي نول، فيكالين، فيكير). عند الفحص البرازبواسطة مظهرمن الضروري التمييز بين النزيف (سيكون البراز أسود ولامع) من لون تحضيره (أسود مع لون رمادي، باهت).

بالنسبة للنزيف "الصغير" بشكل أساسي مزمنعندما يدخل ما يصل إلى 100 مل من الدم يوميا إلى الجهاز الهضمي، لا يلاحظ أي تغيرات واضحة في لون البراز. يتم الكشف عنه في المختبر باستخدام تفاعل مع البنزيدين (اختبار جريجديرسن)، والذي سيكون إيجابيا إذا تجاوز فقدان الدم 15 مل / يوم. لتجنب التفاعل الإيجابي الكاذب، من الضروري استبعاد اللحوم والمنتجات الحيوانية الأخرى التي تحتوي على الحديد من النظام الغذائي للمريض لمدة 3 أيام.

تجنب تنظيف أسنانك بالفرشاة، مما قد يسبب نزيف اللثة. ويمكن أيضا الحصول على معلومات مماثلة عن طريق إجراء رد فعل نوعيويبر (مع راتنج جواياكول)، ولكنه سيكون إيجابيًا إذا كان فقدان الدم لا يقل عن 30 مل / يوم.

المزيد من المعلومات هي دراسة كمية لفقد الدم اليومي في البراز باستخدام طريقة P. A. Kanishchev و N. M. Bereza (1982). نتائج إيجابيةيتم إجراء اختبارات البراز للدم "الخفي" لمدة 7-14 يومًا بعد حقنة واحدة في المعدة كمية كبيرةالدم (بي آر ماكنالي، 1999).

لتسريع عملية إنشاء النزيف من الجهاز الهضمي العلوي (فوق رباط تريتز) يسمح بالإدخال أنبوب تنظير المعدة عبر الأنفغسل المعدة بالماء المغلي أو محلول 0.5٪ من حمض الأمينوكابرويك بكمية 200.0 إلى 500.0 مل. ولكن في ما يقرب من 10٪ من المرضى الذين يعانون من نزيف قرحة الاثني عشر، لم يتم اكتشاف أي شوائب دموية في محتويات المعدة. ويفسر ذلك حقيقة أنه عندما يتوقف النزيف مؤقتا، يمكن للدم أن يمر بسرعة إلى الأمعاء دون أن يترك أثرا في المعدة.

في إلزامييخضع جميع المرضى للفحص الرقمي للمستقيم. يسمح وجود البراز متغير اللون على إصبع القفاز بتحديد حقيقة النزيف وافتراض مستوى مصدره في الجهاز الهضمي قبل وقت طويل من ظهور البراز المستقل.

الدراسات الأكثر فعالية وإلزامية على الجهاز الهضمي المشتبه به هي بالمنظار. فهي لا تسمح فقط بتحديد موقع مصدر النزيف وطبيعته، ولكن أيضًا في معظم الحالات إجراء عملية الإرقاء الموضعي. يمكن للمناظير الليفية الحديثة تحديد مصدر النزيف بنسبة 9298% [V.D. براتوس، 2001، ج. دي فريس، 2006]. بمساعدة تنظير المريء والمعدة والاثني عشر، يتم فحص الجهاز الهضمي العلوي، بما في ذلك الاثني عشر، بثقة، ويسمح لك استخدام تنظير القولون بفحص الأمعاء الغليظة بأكملها، بدءًا من المستقيم وانتهاءً بصمام بوهينيا. يصعب الوصول إلى الأمعاء الدقيقة للفحص بالمنظار.

في حالة الاشتباه في وجود نزيف منه، يتم استخدام تنظير الأمعاء بالمنظار وأثناء العملية الجراحية. في مؤخرايتم استخدام كبسولات الفيديو، والتي تتحرك عبر الأمعاء، وتنقل صورة الغشاء المخاطي إلى شاشة المراقبة. لكن هذه الطريقة، بسبب تعقيدها وتكلفتها العالية، ليست متاحة على نطاق واسع للاستخدام على نطاق واسع.

كما تطورت أكثر طريقة فعالةالفحص بالمنظار للأمعاء الدقيقة: التنظير الدفعي والتنظير الداخلي بالبالون المزدوج (DBE)، والذي يتم إجراؤه عن طريق ربط الأمعاء الدقيقة تدريجيًا بمسبار الألياف باستخدام بالونين للتثبيت.

مع الأخذ في الاعتبار أن 80-95٪ من جميع القنوات الهضمية تحدث في الأجزاء العلوية من الجهاز الهضمي [V.D. براتوس، 2001؛ نائب الرئيس. بيتروف، أ. إريوخين، إ.س. شيمياكين، 1987، ج.ي. دي فريس، 2006، ج.ي. لان، ج.ي. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] يحتل إجراء FGDS مكانة رائدة في تشخيصهم. يتم إجراء تنظير القولون فقط في حالة وجود علامات سريرية واضحة على حدوث نزيف من الأمعاء. الفحص بالمنظار العاجل إلزامي في حالة وجود مظاهر سريرية أو اشتباه في التهاب الجهاز الهضمي الحاد.

الموانع الوحيدة لتنفيذه هي الحالة المؤلمة للمريض. في حالة ديناميكا الدم غير المستقرة (ضغط الدم الانقباضي<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

في حالة وجود صدمة، أو غيبوبة، أو حادث دماغي حاد، أو احتشاء عضلة القلب، أو تعويض القلب، يتم في البداية تجنب التنظير الداخلي وبدء العلاج المحافظ لأمراض الجهاز الهضمي. إذا لم تنجح وكانت هناك علامات سريرية على فقدان الدم المستمر، فمن الممكن إجراء فحص بالمنظار لأسباب حيوية، باعتباره الطريقة الوحيدة لتحديد مصدر النزيف مع محاولة إيقافه في نفس الوقت باستخدام إحدى طرق المنظار.

تتم الدراسة على طاولة (غرفة العمليات بالمنظار) والتي تسمح بتغيير وضعية جسم المريض مما يجعل من الممكن فحص جميع أجزاء المعدة وخاصة إذا كان هناك كمية كبيرة من الدم فيها [ السادس. روسين، يو.يو. بيريستا، أ.ف. روسين وآخرون، 2001]. يتم تكليف أخصائي التنظير بالمهام التالية قبل الفحص:
- التحقق من مصدر النزيف وموقعه وحجمه وشدته؛
- تحديد ما إذا كان النزيف مستمرا؛
- إجراء محاولة بالمنظار لوقف النزيف موضعياً.
- في حالة توقف النزيف، تحديد درجة موثوقية الإرقاء والتنبؤ بدرجة خطر تكرار نزيف الجهاز الهضمي؛
- مراقبة موثوقية الإرقاء لعدة أيام وفقًا للوصمات التي حددها فورست.

في حل المشكلات المعينة، يعد إعداد المريض والتنفيذ الصحيح منهجيًا لهما أهمية كبيرة [T.T. روششين، ب.د. فومش، 2002]. قبل الفحص، يتم إجراء التخدير والتخدير الموضعي للبلعوم عن طريق ريه بمحلول ليدوكائين 2٪. ويجب الأخذ في الاعتبار أن وجود الدم في المعدة يغير الصورة بالمنظار. الدم الطازج، ولو بكميات قليلة، يصبغ الغشاء المخاطي باللون الوردي ويخفي المنطقة المصابة، كما أن الإصابة بفقر الدم تسبب شحوب الغشاء المخاطي. ونتيجة لذلك، يختفي الفرق البصري بين الغشاء المخاطي في المعدة المتغير وغير المتغير. تقل علامات الالتهاب أو تختفي تماما، مما يسبب تغير في الصورة بالمنظار مع تكرار الفحوصات. وفي المقابل، يمتص الدم المنحل أشعة الضوء بقوة، وبالتالي يخلق الشفق، مما يقلل من القدرة على رؤية مصدر النزيف.

يتم التحقق منها عن طريق الري النشط للمعدة بالماء المغلي أو محلول ملحي NaCl العادي، والذي يتم إدخاله إلى المعدة من خلال قناة الخزعة بالمنظار باستخدام حقنة أو ري آلي خاص. يؤدي الري والإزالة الميكانيكية اللطيفة للجلطات الدموية إلى تحسين القدرة على تحديد مصدر النزيف. إذا كانت هناك محتويات في المعدة بلون "تفل القهوة"، وبالتالي يكون من المستحيل اكتشاف مصدر النزيف، وكذلك في حالة عدم وجود بيانات سريرية عن فقدان الدم المستمر، يتم إجراء فحص تنظيري متكرر بعد 4 سنوات. ساعات، في نفس الوقت إجراء العلاج المرقئ والتصحيحي. في هذه الحالة، هو بطلان غسل المعدة، لأن فقد يسبب النزيف.

إذا كانت المعدة تحتوي على كمية كبيرة من الدم والجلطات فيجب غسلها بمسبار غليظ. يتم حقن الماء باستخدام محقنة، وتتدفق محتويات المعدة إلى الخارج دون شفط نشط، مما قد يؤدي إلى شفط المسبار إلى الغشاء المخاطي في المعدة وإتلافه [ب.1. نباشييف، ج.ت. روششين، ب.د. فومش، تا ببش، 2002].

عندما تكون القرحة موضعية خارج البصلة، يكون التحقق من مصدر النزيف صعبًا للغاية ويصبح مستحيلًا تقريبًا في حالة وجود تضيق في المعدة. في حالات نادرة، قد يكون هناك مصدران أو أكثر للنزيف، على سبيل المثال، النزيف من دوالي المريء وقرحة المعدة أو بالاشتراك مع متلازمة مالوري فايس.

تُستخدم علامات (وصمات) النزيف النشط أو المتوقف للتنبؤ باحتمالية حدوث نزيف متكرر وفقًا لتصنيف فورست للنزيف داخل المعدة (الجدول 7)

الجدول 7: التصنيف بالمنظار للنزيف داخل المعدة وفقًا لفورست.

إندوسكو- مجموعة الذروة	مجموعة فرعية	صورة بالمنظار	التوقعات في٪ مخاطرة نزيف
فورست 1 يستمر النزيف النشط		يستمر النزيف في تيار
		يستمر النزيف على شكل نزيف شعري أو منتشر
فورست 2 توقف النزيف ولكن تبقى الوصمات لانتكاسة		يوجد في الجزء السفلي من القرحة شريان مخثر ذو حجم كبير مع آثار نزيف حديث
		يتم تثبيت الجلطة بإحكام على جدار الحفرة التقرحية
		أوعية صغيرة متخثرة على شكل بقع بنية داكنة أو حمراء داكنة
فورست 3 سيجما لا نزيف		لا لافتات

في الفحص بالمنظاريتم التحقق من مصدر النزيف بسهولة أكبر في الحالات التي يدخل فيها الدم إلى المعدة على شكل تيار. ومع ذلك، عادة ما يكون هذا النزيف مصحوبا بملء كبير لتجويف المعدة بالدم السائل مع جلطات كبيرة. إذا كانت تشغل أقل من نصف حجم المعدة الموسع عن طريق نفخ الهواء، يتم فحصها عن طريق تغيير وضعية المريض.

يمكن فحص المقاطع القلبية للمعدة عن طريق رفع طرف الرأس من الطاولة، ولفحص الاثني عشر والأجزاء البعيدة من المعدة، يتم رفع قسم القدم من الطاولة. إذا كان مصدر النزيف المشتبه به مغطى بجلطة دموية، يتم غسله بتيار من الماء أو تحريكه بإزاحة ميكانيكية دقيقة باستخدام المنظار الذي يتم إدخاله عبر قناة الخزعة.

يصبح النزيف على شكل الشعيرات الدموية أو المنتشر أو تسرب الدم من تحت الخثرة مرئيًا بعد غسل المعدة والإزالة الميكانيكية للجلطات الدموية. غالباً ما يلاحظ النزيف في الجزء السفلي من القرحة بسبب جلطة دموية، والتي ينظر إليها طبيب التنظير على أنها وعاء دموي. في الواقع، يأخذ الوعاء شكل جلطة دموية تبرز من تجويف الوعاء. تدريجيا يتم إصلاحه ويتحول إلى جلطة دموية.

يتم تلطيف نتوءها الكروي، مما يغير الصورة المرئية. في البداية يكون لونه أحمر، ثم يصبح أغمق، وبمرور الوقت، تخضع خلايا الدم الحمراء الموجودة فيه للتحلل، وتشكل الصفائح الدموية والثرومبين سدادة بيضاء في تجويف الوعاء الدموي.

يصعب تشخيص النزيف الناتج عن توسع الوريد في الثلث السفلي من المريء أثناء النزيف النشط بسبب تدفق الدم باستمرار، وغالبًا ما يكون على شكل تيار. إذا توقف النزيف، يتم التحقق من الخلل في الدوالي من خلال وجود نزيف تحت المخاطية. لا يمكن استبعاد وجود تقرح أو تآكل في منطقة الوريد.

ستيبانوف يو في، زاليفسكي في آي، كوسينسكي إيه في.

المسببات

يحدث نزيف الجهاز الهضمي كمضاعفات للعديد من الأمراض وغالباً ما يشكل خطراً على حياة المريض. حاليًا، من المعروف أن أكثر من 100 مرض وحالة مرضية تسبب هذه المضاعفات؛ أهمها مذكورة أدناه:

1) تلف الجهاز الهضمي:تقرحات المريء/المعدة/ الاثنا عشريمسببات مختلفة (بما في ذلك الأعراض، الناجمة عن المخدرات)، والأورام، والرتوج. توسع الأوعية الدموية. التهاب اللفائفي السلي، ومرض كرون، والتهاب القولون التقرحي، والتهاب القولون الجرثومي، والبواسير، والديدان الطفيلية، والصدمات النفسية، والأجسام الغريبة.

2) ارتفاع ضغط الدم البابي:التهاب الكبد المزمن وتليف الكبد من أصول مختلفة. تجلط الدم في النظام الوريد البابيأو الأوردة الكبدية. التحول الكهفي أو ضغط الوريد البابي وفروعه عن طريق الندبات والأورام والارتشاح. التهاب التامور التضيقي.

3) تلف الأوعية الدموية:التسمم الشعري، التهاب حول الشريان العقدي، تصلب الجلد، الذئبة الحمامية الجهازية، الروماتيزم، التهاب الشغاف الإنتاني، نقص فيتامين C، ورم وعائي نزفي: توسع الشعريات، مرض ريندو أوسلر، تصلب الشرايين، تجلط الدم وانسداد الأوعية المساريقية.

4) أمراض جهاز الدم:مرض ويرلهوف، كثرة الصفيحات النزفية، وهن الصفيحات، فقر الدم اللاتنسجي، سرطان الدم الحاد والمزمن، الهيموفيليا، فرفرية أفيبرينوجينية، نقص بروثرومبين الدم، نقص فيتامين ك.

من بين الأسباب الأكثر شيوعًا للنزيف التي تحدث في ممارسة الطبيب العام هي قرحة المعدة والاثني عشر من أي مسببات. غالبًا ما يكون العامل المسبب لتطور النزيف هو متلازمة مالوري فايس ودوالي المريء والأورام الخبيثة في المريء والمعدة وتآكل المعدة.

طريقة تطور المرض

آلية تطور نزيف الجهاز الهضمي:
انتهاك المكون الوعائي للإرقاء (تآكل الأوعية الدموية من الخارج، تمزق جدار الوعاء الدموي المتصلب، تمدد الأوعية الدموية أو الدوالي، تجلط الدم والانسداد الوعائي، زيادة هشاشة ونفاذية الشعيرات الدموية - نزيف diapedetic)
تغيرات في نظام مكون الصفائح الدموية في الإرقاء (نقص الصفيحات واعتلال الصفيحات) واضطرابات نظام تخثر الدم
وفي بعض الحالات، تشارك جميع المكونات في آلية النزيف، ولكن بدرجات متفاوتة - حسب طبيعة المرض

يمكن أن يحدث النزيف في أي مكان في الجهاز الهضمي، لذلك ومن المعتاد تقسيمها حسب المصدر إلى:
المريء
المعدة
الاثني عشر
معوية صغيرة
القولون
البواسير
على أي:
نزيف من الجزء العلوي (المريء والمعدة والاثني عشر)
نزيف من الأجزاء السفلية (النزيف المعوي) من الجهاز الهضمي

يعد النزيف من الأجزاء السفلية من الجهاز الهضمي أقل شيوعًا بكثير من النزيف من الأجزاء العلوية (10-20 و80-90٪ من الحالات، على التوالي).

لمعرفة أسباب ومصدر نزيف الجهاز الهضمي من الضروري:
1. تقييم ديناميكيات شكاوى المريض
2. التفريق بين القيء والبراز

لون القيء يعتمد علىشدة النزيف من الجهاز الهضمي العلوي: في حالة النزيف الشديد يلاحظ القيء الدموي، وفي حالة النزيف المعتدل يبدو القيء مثل القهوة المطحونة.

عند النزيف من الأجزاء السفلية من الجهاز الهضمي، لا يوجد قيء. بالنسبة لمثل هذا النزيف، يكون وجود الدم في البراز أكثر شيوعًا، والذي سيتم تحديده أيضًا عن طريق فحص المستقيم الرقمي، وكلما كان الدم المنطلق من المستقيم أخف، كلما كان مصدر النزيف أبعد.

مع فقدان متزامن لأكثر من 100 مل من الدم على خلفية العبور المعوي المتسارع، سيحتوي البراز على دم سائل داكن، ومع مرور الوقت المعوي لمدة 6 ساعات على الأقل، يتم ملاحظة ميلينا (براز قطراني).

إذا كان مصدر النزيف يقع بالقرب من القولون المستقيمي السيني، فإن الدم يختلط بشكل أو بآخر مع البراز. غالبًا ما يكون إطلاق الدم غير المتغير، غير المختلط بالبراز، والذي يحتفظ بلونه البني المتأصل، علامة على نزيف البواسير أو النزيف المرتبط بأضرار في المنطقة المحيطة بالشرج (الشقوق، وما إلى ذلك).
في التشخيص التفريقي للبراز، من الضروري استبعاد استخدام الأدوية والأصباغ التي تحتوي على البزموت (البنجر، عصيدة الحنطة السوداء، وما إلى ذلك).

على الرغم من أن العلامات الرئيسية للنزيف من الجهاز الهضمي العلوي هي القيء والميلينا، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن هذه الأعراض لا تصاحب دائمًا بداية النزيف - كقاعدة عامة، تظهر على الفور فقط في الحالات الحادة والواسعة النطاق النزيف، وفي النزيف المزمن وغير الغزير - بعد ساعات قليلة وحتى أيام من بدايتها.

التشخيص

سوابق المريض
عند دراسة سوابق المريض، من الضروري الحصول على معلومات حول الأمراض السابقة وتحديد العوامل التي يمكن أن تسبب النزيف: استخدام الكورتيكوستيرويدات، والأسبرين، والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية وغيرها من الأدوية التي يمكن أن تسبب النزيف؛ القيء المتكرر، غالبًا بعد التسمم بالكحول (متلازمة مالوري فايس)؛ تاريخ من أعراض زيادة النزيف. الاتصال بالمخاطر المهنية.

البحث الموضوعي
عند الفحص جلدوالأغشية المخاطية المرئيةقذائف تولي اهتماما ل:
لونهم
وجود توسع الشعريات، ورم دموي، نمشات، الخ.

اصفرار الجلد وتوسع الشعريات(بالاشتراك مع تضخم الكبد والاستسقاء) يسمح للمرء بالاشتباه في أمراض الجهاز الكبدي الصفراوي ودوالي المريء كمصدر محتمل للنزيف.

الأورام الدموية والنمشات وأنواع أخرى من البواسير تحت الجلد أو داخل الأدمةيشير agy إلى احتمال إصابة المريض بأهبة النزف. مع هذا الافتراض، من الضروري تحديد أعراض كونشالوفسكي-رومبل-ليدي ويورغنز، وفحص مقاومة الشعيرات الدموية. يتم إيلاء اهتمام خاص لنظام القلب والأوعية الدموية (لتحديد ليس سبب النزيف بقدر شدة حالة المريض)، وحالة الغدد الليمفاوية، وحجم الكبد والطحال، ووجود الاستسقاء، والعلامات البطن الحاد. يجب أن يتم جس البطن وكذلك فحص المريض بشكل عام بعناية حتى لا يعطل الإرقاء.
الفحص الرقمي للمستقيم إلزامي في حالة الاشتباه في حدوث نزيف في الجهاز الهضمي.

بالإضافة إلى الأعراض المذكورة أعلاه، عادة ما يكون النزيف مصحوبا بظهور صورة فقر الدم الحاد، والتي تعتمد شدتها على معدل وحجم فقدان الدم.

يتميز فقدان الدم الحاد (أكثر من 500 مل من الدم) بالأعراض التالية:
ضعف عام
دوخة
ضجيج ورنين في الأذنين
سواد العيون
ضيق التنفس
ألم في منطقة القلب
عدم انتظام دقات القلب
شحوب
التعرق الزائد
الأطراف الباردة
النعاس
ارتباك
النبض ضعيف ومتوتر
ضغط دم منخفض

في كثير من الأحيان يضطر المرضى إلى الاستلقاء، لأنهم عندما يحاولون النهوض يتعرضون للإغماء أو الانهيار أو الصدمة.

يمكن أن يكون النزيف غزيرًا لدرجة أنه يمكن أن يؤدي بسرعة إلى الوفاة. ومع ذلك، فإن النزيف الفردي الصغير عادة ما يكون له تأثير ضئيل على حالة المريض ويمر دون أن يلاحظه أحد أو يتجلى في أعراض مثل الضعف العام قصير المدى، والدوخة، والتغوط.

مع النزيف المزمن، يتم ملاحظة الأعراض المصاحبة لفقر الدم المزمن:
شحوب الجلد والأغشية المخاطية
تعب
دوخة
التهاب اللسان والتهاب الفم
فقر دم
ممكن ميلينا
تتميز بعدم وجود قيء من الدم أو "القهوة"

التشخيص المختبري
في حالة الاشتباه أو تشخيص نزيف الجهاز الهضمي، يجب إجراء فحص الدم.

التحليل السريري(تحديد الهيماتوكريت، مستوى الهيموجلوبين، كريات الدم الحمراء، الصفائح الدموية، كريات الدم البيضاء مع حساب صيغة الكريات البيض، ESR، حجم الدم المتداول). عند تقييم درجة فقدان الدم، من الضروري أن نتذكر أنه في ذروة النزيف أو في الساعات الأولى بعد ظهوره، يتغير التركيب النوعي للدم بشكل طفيف. عادة، مباشرة بعد فقدان الدم، يتم ملاحظة زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة فقط مع تحول صيغة الكريات البيض إلى اليسار (كلما كان فقدان الدم أكثر شدة، كلما كانت زيادة عدد الكريات البيضاء أكثر وضوحا)، وأحيانا يزيد عدد الصفائح الدموية قليلا ويرتفع ESR. بعد ذلك (عادة في اليوم الثاني)، يخفف الدم بسائل الأنسجة، وينخفض ​​محتوى الهيموجلوبين وخلايا الدم الحمراء، على الرغم من أن النزيف قد يتوقف بالفعل.

مخطط تجلط الدم(تحديد زمن تخثر الدم، تراجع جلطة الدم، زمن البروثرومبين، وما إلى ذلك). بعد النزيف الحاد الحاد، هناك زيادة كبيرة في نشاط نظام تخثر الدم.

اختبارات الدم البيوكيميائية(تحديد محتوى اليوريا والكرياتينين). تجدر الإشارة إلى أن الرفيق الدائم لنزيف الجهاز الهضمي هو زيادة مستويات اليوريا مع مستويات الكرياتينين الطبيعية. ويرجع ذلك إلى التأثير المهيج والسامة لمنتجات تحلل الدم الممتصة في الأمعاء.

اختبارات الدم المذكورة أعلاه لها قيمة تشخيصية في الدراسات الديناميكية. من الضروري تحديد فصيلة الدم وعامل Rh.

التشخيص الآلي

فحص الأشعة السينيةأثناء النزيف، وبعد توقفه، فإنه يسمح لك بإنشاء تشخيص موضعي للقرحة والكشف عن أمراض أخرى (الأورام، الرتوج، وما إلى ذلك). لكن إمكانيات هذه الطريقة محدودة في حالة النزيف الناتج عن التهاب المعدة وارتفاع ضغط الدم البابي وتمزق الغشاء المخاطي للمريء لدى المرضى الذين يعانون من تآكل المعدة والاثني عشر والنزيف من الأمعاء.

نهاية التشخيصفحص الأجزاء العلوية و/أو السفلية من الجهاز الهضمي - أثناء النزيف وبعد توقفه. إنها الطريقة الأكثر قبولا. من حيث الدقة، فإن التنظير التشخيصي يتفوق بشكل كبير على فحص الأشعة السينية ويسمح لك بتشخيص الآفات السطحية للأغشية المخاطية للمريء والمعدة والاثني عشر، والتي لا يمكن اكتشافها بالأشعة السينية. تجدر الإشارة إلى أن تنظير القولون لدى المرضى الذين يعانون من نزيف نشط من الأمعاء الغليظة قد يكون صعبًا، حيث يتطلب الأمر إعدادًا دقيقًا للمريض، وتجديد حجم الدم المنتشر، والتخدير المناسب. موانع التنظير هي الحالة المؤلمة للمريض، عندما لا يمكن لنتائج الدراسة التأثير على أساليب العلاج الإضافية.

تصوير الاضطرابات الهضمية الانتقائية وتصوير المساريقيوعادة ما يتم إجراؤه في حالة عدم وجود تغييرات أثناء الفحص بالمنظار ويستخدم للكشف عن النزيف المعوي. ولكن في المرضى الذين لديهم معدل فقدان دم أقل من 0.5 مل / دقيقة أو مع نزيف كامل، تكون القيمة التشخيصية لهذه الطريقة منخفضة.

أبحاث النظائر المشعةله قيمة تشخيصية عالية لتأكيد النزيف، ولكن لا يمكن استخدامه لتحديد الموقع الدقيق لمصدر النزيف (خاصة في الأمعاء الدقيقة)، مما يحد بشكل كبير من استخدامه العملي.

التصوير المقطعي الحلزوني مع تباين الأوعية الدمويةيسمح لك بتحديد مصدر النزيف من الأمعاء الدقيقة والغليظة، ولكن هذه الطريقة متاحة فقط في المؤسسات الطبية المتخصصة.

الأسئلة التشخيصية

عند فحص المرضى الذين يفترض أنهم يعانون من نزيف، غالبًا ما تنشأ صعوبات تشخيصية، نظرًا لأن النزيف الشديد غالبًا ما يأتي بمثابة مفاجأة كاملة للمريض وقد يكون أول مظهر سريري لقرحة هضمية، كما أن الافتقار إلى البيانات التاريخية المناسبة يخلق صعوبات معينة في تحديد سبب النزيف. لذلك، لتشخيص النزيف في الوقت المناسب والكشف عن مصدره، يجب على الطبيب أن يتذكر ما يلي.

إذا كان هناك ظهور مفاجئ "غير معقول" للضعف العام والدوخة وزيادة معدل ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم، فمن الضروري أولاً استبعاد النزيف، وعدم الاقتصار على تشخيص "الإغماء".

لا يمكن افتراض أن القيء الدموي والبراز ذو اللون الداكن هو مظهر إلزامي لبداية نزيف المعدة، لكن غيابهم لا يستبعد نزيف الجهاز الهضمي، على الأقل في وقت فحص المريض.

عند تقييم حالة المرضى (خصوصًا في المراحل الأولية)، يجب إعطاء أهمية أساسية لخصائص النبض وضغط الدم، وليس صورة الدم فقط، حيث سيساعد ذلك في تحديد مدى خطورة حالة المريض واختيار النوع المناسب. تكتيكات العلاج الصحيحة.

إن الافتقار إلى المراقبة الديناميكية لحالة المريض والفحص التنظيري / الإشعاعي المتأخر للغاية يقلل من جودة التشخيص.

من الضروري التشخيص التفريقي لنزيف الجهاز الهضمي والبلعوم الأنفي والرئة. إن الدراسة الشاملة للتاريخ الطبي، والبيانات من قرع وتسمع الرئتين، والتفاعل مع درجة الحرارة، ونتائج الأشعة السينية للصدر والمراقبة الدقيقة للمرضى يمكن أن تتغلب على صعوبات التشخيص التفريقي.

ينبغي أن تؤخذ الشكاوى المتعلقة بأي زيادة في الألم أثناء نزيف القرحة على محمل الجد بشكل خاص، حيث من الممكن حدوث مزيج من نزيف الجهاز الهضمي مع مضاعفات أخرى للمرض الأساسي، وخاصة النزيف والانثقاب.

يمكن أن يكون النزيف غير تقرحي بطبيعته، لذلك ليس فقط عدد الصفائح الدموية، ولكن أيضًا خصائصها الوظيفية تكون ذات أهمية تشخيصية.

يمكن أن يكون اختبار البنزيدين (اختبار جريغرسن)، المستخدم لتحديد فقدان الدم الخفي، إيجابيًا مع نزيف طفيف في اللثة، مع الإصابة بالديدان السوطية، بعد تناول اللحوم المقلية، وأنواع كثيرة من النقانق، ولحم الخنزير، والطماطم، والتفاح، والمكسرات، والخوخ، والأناناس والموز، وكذلك عند تناول بعض الأدوية التي تحتوي على الحديد والبزموت.

في كثير من الأحيان، تتم ملاحظة المرضى الذين يعانون من نزيف من الأمعاء الدقيقة لفترة طويلة بسبب فقر الدم الناجم عن نقص الحديد مجهول السبب (بسبب الصعوبة الشديدة في التشخيص الموضعي لمثل هذا النزيف).

إن اكتشاف أي مرض يمكن أن يسبب النزيف لا يعني أن فقدان الدم مرتبط به في هذه الحالة.

في المرضى الذين يعانون من فقدان الدم الشديد واضطرابات الدورة الدموية الشديدة، من الضروري دائمًا إجراء دراسة تخطيط كهربية القلب الديناميكية وتحديد علامات نخر عضلة القلب، لأن أعراض النزيف قد تخفي مظاهر متلازمة الشريان التاجي الحادة.

تقييم شدة النزيف

للحصول على تقييم تقريبي أولي لشدة فقدان الدم الحاد، يمكن حساب مؤشر الصدمة باستخدام طريقة ألغوفر - نسبة معدل النبض في دقيقة واحدة إلى قيمة ضغط الدم الانقباضي. عادة هو 0.5. عند مؤشر 1.0 يكون هناك عجز في حجم الدم المتداول بنسبة 20-30%، عند 1.5-50%، وعند 2.0-70%. بعد ذلك، يكون من الأنسب تقييم شدة النزيف، مع الأخذ في الاعتبار في نفس الوقت قيمة ضغط الدم ومعدل النبض والهيموجلوبين ومحتوى خلايا الدم الحمراء في الدم المحيطي، وما إلى ذلك.

تختلف تصنيفات شدة نزيف الجهاز الهضمي الحاد بشكل كبير. ويعتمد التقسيم الأكثر استخدامًا على شدة فقدان الدم:

درجة (معتدل)- العلامات الذاتية والموضوعية لفقر الدم الحاد غائبة أو واضحة بشكل طفيف (معدل النبض يصل إلى 80 / دقيقة، ضغط الدم الانقباضي أعلى من 110 ملم زئبق)، الهيموجلوبين 100 جم / لتر وما فوق، عدد خلايا الدم الحمراء أكثر من 3.5 1012 / لتر، الهيماتوكريت أكثر من 0.3، عجز في حجم الدم المتداول يصل إلى 20٪، الضغط الوريدي المركزي (CVP) 5-15 سم من الماء. فن.

الدرجة الثانية (متوسطة)- أعراض عامة واضحة لفقدان الدم (معدل النبض 80-100/دقيقة، ضغط الدم الانقباضي 100-110 ملم زئبق)، الهيموجلوبين 80-100 جم / لتر، عدد خلايا الدم الحمراء - 2.5-3.5 1012/ لتر، الهيماتوكريت 0.25-0.3 ، عجز في حجم الدم المتداول 20-30٪، الضغط الوريدي المركزي 1-5 سم من الماء. فن.

الدرجة الثالثة (شديدة)- أعراض عامة حادة لفقد الدم تصل إلى فقدان الوعي، حالة من الانهيار النزفي (معدل النبض أكثر من 100/دقيقة، ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 ملم زئبق)، الهيموجلوبين أقل من 80 جم / لتر، عدد خلايا الدم الحمراء أقل من 2.5 1012/لتر، الهيماتوكريت أقل من 0.25، عجز في حجم الدم في الدورة الدموية يصل إلى 30-40%، الضغط الوريدي المركزي أقل من 1 سم من الماء. فن.

يتيح هذا التقسيم إمكانية تحديد التكتيكات الطبية والحاجة إلى التدخل الجراحي العاجل.

تكتيكات العلاج

يجب أن تكون تكتيكات الطبيب من أي تخصص في حالة الاشتباه في حدوث نزيف أو في حالة اكتشاف نزيف حاد في المعدة والأمعاء على النحو التالي: من الضروري إدخال المريض إلى المستشفى الفوري في مستشفى جراحي.يجب أن يتم توضيح الموقع والسبب المباشر للنزيف فقط في المستشفى - العلاج في المنزل غير مقبول، لأن مصير المريض يتحدد إلى حد كبير من خلال التشخيص المبكر للنزيف ومدة العلاج في المستشفى. في المستشفى، يتم تنفيذ التدابير التشخيصية والتشخيصية والعلاجية التفاضلية في وقت واحد من أجل وقف النزيف، ومكافحة الصدمة النزفية، واستبدال فقدان الدم، والفحص المشترك للمرضى من قبل جراح ومعالج، وإذا لزم الأمر، من قبل متخصصين آخرين (طبيب أمراض النساء ، أخصائي الأمراض المعدية، الخ).

لفقدان الدم من الدرجة الأولىليست هناك حاجة لإجراء عملية جراحية طارئة، على الرغم من أنها قد تعتبر مناسبة في بعض الحالات.

في حالة فقدان الدم من الدرجة الثانية من الشدةيتم استخدام تكتيكات توقعية نشطة، أي يتم إجراء العلاج المحافظ، وإذا كان من الممكن إيقاف النزيف، فلا يتم إجراء عملية جراحية للمريض.

وبالإضافة إلى ذلك، يشار إلى العلاج المحافظعندما يكون سبب النزيف هو أهبة النزف، والتهاب الأوعية الدموية، وما إلى ذلك (النزيف المرتبط بانتهاك الآليات الفسيولوجية للإرقاء سيزداد أثناء الجراحة)، عندما لا تكون الحالة الخطيرة للمريض ناجمة عن فقدان الدم بقدر ما تكون بسبب أمراض مزمنة (القلب الفشل، عيوب القلب، وما إلى ذلك)، أو في حالة وجود مرض كامن خطير تسبب في النزيف: سرطان غير قابل للجراحة، أشكال حادة من سرطان الدم، وما إلى ذلك، وكذلك إذا رفض المريض بشكل قاطع الجراحة.

لنزيف الدرجة الثالثةوالنزيف الغزير والمتكرر، ويكون التدخل الجراحي في بعض الأحيان هو طريقة العلاج الوحيدة التي تعطي الأمل في إنقاذ المريض. ينبغي للمرء الامتناع عن الجراحة فقط إذا كان هناك موانع أو غير مبررة (على سبيل المثال، في المرحلة الرابعة من السرطان). بالإضافة إلى ذلك، تكون الجراحة الطارئة ضرورية في حالة وجود قرحة مثقوبة مع نزيف. إذا استمر النزيف لأكثر من 24 ساعة ويمكن إزالة مصدره جراحياً. لا يوجد ما يكفي من الدم المتوافق أو أن إعادة النزيف أمر لا مفر منه.

جراحةهي الطريقة المفضلة للنزيف الشديد والنزيف المستمر والنزيف المتكرر والأمراض الجراحية المشتركة. ومع ذلك، فإن هذا النوع من العلاج ينطوي على مخاطر عالية لحدوث مضاعفات (بما في ذلك تلك التي تؤدي إلى الوفاة).

يعالج بالمنظاريتم استخدامه بشكل أساسي للنزيف من دوالي المريء، مع نزيف شرياني نشط (تدفق أو مع إطلاق بطيء للدم)، والنزيف على خلفية احتشاء عضلة القلب الحاد (في هذه المجموعة من المرضى، هذه هي الطريقة المفضلة، نظرًا لأن الجراحة التدخل يزيد بشكل كبير من خطر الوفاة).

المؤشرات والأساليب

يمكن تقسيم الطرق المحافظة لعلاج نزيف الجهاز الهضمي الحاد إلى مجموعات تتعلق بآثارها على:
مصدر محلي للنزيف
نظام الارقاء
تجديد فقدان الدم

1. الأنشطة العامة:الراحة الصارمة في السرير (ضمان الراحة الجسدية والنفسية والعاطفية الكاملة للمريض)، واستنشاق الأكسجين من خلال قسطرة الأنف.

2. تدابير مرقئ عامة:التأثير على نظام مرقئ - وصفة طبية للأوكتريوتيد ، محلول إيتامسيلات 12.5٪ 4-6 مل ؛ بالتنقيط في الوريد - الثرومبين، الفيبرينوجين 1-2 جم في 250-500 مل من محلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم، حمض أمينوكابرويك، فيكاسول. يجب أن نتذكر أن حمض الأمينوكابرويك وفيكاسول يبدأان في العمل فقط بعد فترة زمنية معينة.
الأساس هو إعطاء الأوكتريوتيد عن طريق الوريد كبلعة بجرعة 50-100 ميكروغرام، ثم 50 ميكروغرام / ساعة عن طريق الوريد بالتنقيط لمدة 3-5 أيام. يتيح لك استخدام الدواء التحكم في النزيف عن طريق تقليل تدفق الدم في أوعية الأعضاء الداخلية وتقليل الضغط في الوريد البابي. تقليل إفراز حمض الهيدروكلوريك. زيادة قدرة تراكم الصفائح الدموية. زيادة نشاط عوامل الحماية المخاطية.

3. تجديد حجم الدم المتداول وتحسين دوران الأوعية الدقيقة- ريوبوليجلوسين في الوريد بجرعة 400-1200 مل يوميًا، محاليل البروتين (الألبومين بجرعة 80-100 ملغ)، نيوهيموديز - 300-400 مل يوميًا، بلازما أصلية أو مجمدة طازجة. من الضروري حساب حجم الحقن بوضوح، لأن الإفراط في تناول السوائل مع زيادة كبيرة في عجز الدم المنتشر يمكن أن يؤدي إلى نزيف متكرر. في حالات النزيف المعتدل والشديد، يستخدم البريدنيزولون أيضًا بجرعة تصل إلى 30 ملغ يوميًا عن طريق الوريد.
يتم استخدام الحقن الوريدي لمجموعة واحدة من الدم وخلايا الدم الحمراء في الحالات التي تتطلب تصحيحًا سريعًا (في حالات فقر الدم الوخيم).
إن استخدام الأدوية الودية ومقويات القلب الموانع لنزيف الجهاز الهضمي يمكن أن يزيد من فقدان الدم ويزيد من تفاقم حالة المريض بشكل كبير.

4. التأثير على المصدر الموضعي للنزيف.
بالنسبة للنزيف التقرحي، يشار إلى إعطاء فاموتيدين عن طريق الوريد - 20-40 مجم 3-4 مرات يوميًا (حتى 160 مجم يوميًا) أو مثبطات مضخة البروتون - بانتوبرازول 40-80 مجم بلعة، ثم بالتنقيط 8 مجم / ساعة في 100 مل. من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر لمدة تصل إلى 10 أيام، يليها التحول إلى تناول الأدوية في شكل أقراص. يضمن تناول الأدوية زيادة في درجة الحموضة في تجويف المعدة> 4.0، مما يمنع تدمير الفيبرين بواسطة حمض الهيدروكلوريك، ويعزز تكوين الجلطة ويقلل من المضاعفات النزفية.
بالنسبة للنزيف الناتج عن دوالي المريء، فإن المعيار الذهبي للعلاج هو العلاج التصلبي لأوردة المريء بالمنظار. في حالة عدم وجود تغييرات نقص تروية في مخطط كهربية القلب، يشار إلى إعطاء فاسوبريسين عن طريق الوريد بجرعة 20 وحدة دولية لمدة 10 دقائق في 100 مل من الجلوكوز 5٪، وبعد ذلك يتحولون إلى التسريب البطيء لمدة 4-24 ساعة بمعدل 20 ش/ساعة حتى يتوقف النزيف تماماً. يوفر تأثير جيد الاستخدام عن طريق الوريدأوكتريوتيد 50 ميكروجرام/ساعة لمدة 3-5 أيام. من الممكن إعطاء النتروجليسرين بالتنقيط الوريدي 20-40 ملغ في 200 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر.

إذا كان استخدام فازوبريسين أو أوكتريوتيد لا يوفر الإرقاء ولا توجد إمكانية للعلاج التصلبي بالمنظار لأوردة المريء، يتم استخدام سدادة البالون لعلاج دوالي المريء النازفة، ومع ذلك، فإن احتمال الانتكاس مرتفع.

يرتبط النزيف المعوي بمعدل وفيات أقل من نزيف الجهاز الهضمي العلوي لأن النزيف يتوقف تلقائيًا عند معظم المرضى. وفقط إذا كان هذا النزيف غزيراً ولم يتوقف من تلقاء نفسه، فهل يجب إيقافه؟ جراحة.

يجب أن نتذكر أيضًا أن العلاج يجب أن يستمر حتى بعد تحقيق الإرقاء. وبالتالي، في حالة حدوث نزيف من القرحة المرتبطة ببكتيريا الملوية البوابية، يجب وصف مضاد لبكتيريا الملوية البوابية ويجب الاستمرار في العلاج المضاد للإفراز حتى شفاء القرحة؛ وإلا فإن خطر النزيف المتكرر يصل إلى 30٪.
في الختام، يجب التأكيد على أن تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي يتطلب اتباع نهج سريري متعدد التخصصات ويتضمن تعاونًا وثيقًا بين المعالجين والجراحين وغيرهم من المتخصصين.

هذه المعلومات مخصصة لمتخصصي الرعاية الصحية والصيدلانية. يجب على المرضى عدم استخدام هذه المعلومات كنصيحة أو توصيات طبية.

نزيف من الجهاز الهضمي العلوي

البروفيسور أ.شيبتولين

يمثل نزيف الجهاز الهضمي العلوي ما يقرب من 80-70٪ من جميع حالات نزيف الجهاز الهضمي. يتم تحديد الأهمية السريرية للنزيف أيضًا من خلال معدلات الوفيات المرتفعة التي تحدث طوال الوقت السنوات الأخيرةتبقى ثابتة عند مستوى 5-10%.

المسببات

الأسباب الرئيسية للنزيف من الجهاز الهضمي العلوي وتكرارها النسبي موضحة في الجدول 1.

السبب الأكثر شيوعا لنزيف الجهاز الهضمي العلوي هو الآفات التآكلية والتقرحية في المعدة والاثني عشر. وتشمل عوامل الخطر لهذه النزيف كبر سن المرضى (أكثر من 65 عاما)، فضلا عن استخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات. على سبيل المثال، تناول هذه الأدوية مع تاريخ من مرض القرحة الهضمية يزيد من خطر الإصابة بالنزيف من الجهاز الهضمي العلوي مقارنة مع عامة السكان بنسبة 17 مرة.

مجموعة منفصلة تتكون من نزيف من الدوالي في المريء والمعدة. كقاعدة عامة، يتم ملاحظتها في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد، ولكن يمكن أن تحدث أيضًا في أمراض أخرى مصحوبة بمتلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي (على وجه الخصوص، تجلط الأوردة البابية أو الطحال). يتم تعزيز تطورهم ضغط مرتفعفي نظام الوريد البابي، أحجام كبيرة من الدوالي، وتآكلها (مع ما يصاحب ذلك من التهاب المريء الارتجاعي)، وانخفاض ملحوظ في النشاط الوظيفي للكبد، وتعاطي الكحول المستمر.

قد تشمل الأسباب النادرة لنزيف الجهاز الهضمي العلوي ما يلي: خلل التنسج الوعائي لأوعية المعدة والأمعاء (مرض ويبر-أوسلر-ريندو)، تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري (عادة في تجويف الاثني عشر) مرض الدرن و مرض الزهري في المعدة، التهاب المعدة الحميد المتعدد الضخامي (مرض مينيترييه)، أجسام غريبة في المعدة، أورام البنكرياس (فيرسونجورهاجيا)، ضرر القنوات الصفراوية أو تمزق تكوينات الأوعية الدموية في الكبد (الهيموبيليا)، اضطرابات تخثر الدم (على سبيل المثال، في حالة فشل الكبد الخاطف، تحدث حالات نقص الصفيحات مع سرطان الدم الحاد) وإلخ.

رئيسي علامات طبيهالنزيف من الجهاز الهضمي العلوي (الأعراض المباشرة) هو قيء الدم (قيء الدم) والبراز الأسود القطراني (ميلينا) (الجدول 2).

عادة ما يتم ملاحظة القيء بالدم مع فقدان دم كبير (أكثر من 500 مل)، وكقاعدة عامة، يكون مصحوبًا دائمًا بالميلينا. يتميز نزيف المريء الشرياني بالقيء الممزوج بالدم غير المتغير. غالبًا ما يكون النزيف من دوالي المريء غزيرًا ويتجلى في القيء بدم بلون الكرز الداكن. عندما يحدث نزيف المعدة نتيجة تفاعل الهيموجلوبين مع حمض الهيدروكلوريك وتكوين كلوريد الهيماتين، فإن القيء يشبه القهوة المطحونة. صحيح، مع نقص الكلورهيدريا الشديد، وكذلك في الحالات التي نزيف في المعدةيمكن أن يكون غزيرًا، ويحتفظ القيء بمزيج من الدم دون تغيير.

غالبًا ما تصاحب ميلينا القيء بالدم، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا بدونه. ميلينا هو نزيف نموذجي من الاثني عشر، ولكنه يحدث غالبًا مع مصادر النزيف الموجودة في الأعلى، خاصة إذا حدث ببطء كافٍ. في معظم الحالات، يتم الكشف عن ميلينا في موعد لا يتجاوز 8 ساعات بعد بدء النزيف، وقد يكون فقدان الدم بمقدار 5080 مل كافيا بالفعل لمظهره. مع نزيف أقل وفيرة، وكذلك مع مرور أبطأ لمحتويات الأمعاء، يصبح البراز أسود اللون، لكنه يظل متشكلا.

عندما يظهر البراز ذو اللون الداكن، ينبغي للمرء أن يضع في اعتباره إمكانية الإصابة بالزائفة الكاذبة، والتي يتم ملاحظتها عند تناول الحديد، البزموت، كربون مفعلوكذلك تناول التوت الأزرق والكشمش الأسود.

مع تسريع (أقل من 8 ساعات) عبور المحتويات عبر الأمعاء وفقدان الدم لأكثر من 100 مل، يمكن أن يتجلى النزيف من الجهاز الهضمي العلوي من خلال إطلاق الدم القرمزي في البراز (تغوط مدمى)والذي يعتبر أكثر شيوعًا للنزيف من الجهاز الهضمي السفلي. في حوالي 5% من المرضى الذين يعانون من القرحة الهضمية، قد يكون التغوط الدموي هو العرض السريري الوحيد لنزيف القرحة الهضمية.

ل الأعراض العامة (العلامات غير المباشرة) للنزيف من الجهاز الهضمي العلوي تشمل الضعف العام والدوخة والإحساس بطنين وتغميق العينين وضيق التنفس وخفقان القلب. في بعض الحالات، قد تسبق الأعراض غير المباشرة لنزيف الجهاز الهضمي ظهور ميلينا والقيء بالدم أو تظهر في المقدمة الصورة السريرية. إذا كان إطلاق الدم القرمزي مع البراز ناتجًا عن نزيف من الجهاز الهضمي السفلي، فإن الأعراض غير المباشرة (الخفقان، والدوخة، والضعف العام، وما إلى ذلك) تحدث بعد تغوط الدم، ولا تسبق ظهوره.

تصنيف الخطورة

يمكن الحكم على شدة نزيف الجهاز الهضمي في الساعات الأولى من تطوره درجة انخفاض ضغط الدم ، شدة عدم انتظام دقات القلب ، نقص حجم الدم المتداول (أوتسك). يجب أن نتذكر أن الانخفاض في محتوى الهيموجلوبين الناجم عن تخفيف الدم يبدأ في الكشف عنه بعد ساعات قليلة من حدوث النزيف. تحديد نقص BCC يساعد في التقييم مؤشر الصدمة(SI) وفقًا لطريقة Algover (يتم تعريفها على أنها حاصل قسمة معدل النبض على الضغط الانقباضي) (الجدول 3).

اعتمادا على حجم فقدان الدم وحجم العجز BCC، يتم تمييز 3 درجات من شدة النزيف الحاد من الجهاز الهضمي (الجدول 4).

التشخيص والتشخيص التفريقي

في تشخيص النزيف من الجهاز الهضمي العلوي والتأكد من سببه، يساعد الجمع الدقيق لسجلات المرض، على سبيل المثال، في تحديد وجود قرحة هضمية سابقة، أو تناول الأدوية غير الستيرويدية أو مضادات التخثر، أو تعاطي الكحول (مع متلازمة مالوري فايس). ) ، الكشف عن العلامات المميزة لتليف الكبد (الاستسقاء). حمامي راحية، تضخم الكبد والطحال، التثدي) أو أمراض أخرى (توسع الشعريات على الجلد والأغشية المخاطية مع متلازمة ويبر أوسلر راندو).

عند فحص المرضى الذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي المشتبه به، يتم إجراء مراقبة ديناميكية للمعايير المخبرية (مستوى الهيموجلوبين، الهيماتوكريت، كريات الدم الحمراء ومحتوى الصفائح الدموية، مستوى البروثرومبين، الفيبرينوجين، وقت النزيف، وما إلى ذلك)، ومن الضروري تحديد فصيلة الدم و عامل ر، تنفيذ البحوث مفيدة معقدة، تهدف إلى تحديد مصدر النزيف.

إذا كان المريض يتقيأ الدم والميلينا، أولا وقبل كل شيء تنظير المريء والمعدة والاثني عشر، والتي يجب أن تكون عاجلة قدر الإمكان، لأن تشخيص المريض غالبًا ما يعتمد على تحديد مصدر النزيف في الوقت المناسب. يؤكد الإدخال الأولي للأنبوب الأنفي المعدي وجود الدم في محتويات المعدة. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن عدم وجود الدم في مياه غسل ​​المعدة لا يستبعد احتمال حدوث نزيف معوي (على سبيل المثال، عندما يكون مصدر النزيف موضعيا في المقاطع البعيدةالاثنا عشري).

الفحص بالمنظار يجعل من الممكن التحقق من مصدر النزيف من الجهاز الهضمي العلوي في 70٪ من الحالات. اعتمادا على الصورة بالمنظار في المرضى الذين يعانون من القرحة الهضمية، هناك نشيط و نزيف الجهاز الهضمي الموجود (الجدول 5). بدوره، يمكن أن يظهر النزيف النشط بالتنظير الداخلي على شكل نزيف شرياني نفاث (ما يسمى نوع فورست Ia)، نزيف مع إطلاق بطيء للدم (نوع Forrest Ib)، نزيف مع إطلاق بطيء للدم من تحت خثرة مجاورة. يتميز النزيف الكامل بالمنظار باكتشاف خثرة أو جلطات دموية سطحية في الجزء السفلي من القرحة مع وجود منطقة مرئية من وعاء دموي غير نزيف (فورست النوع الثاني). في بعض الحالات (فورست النوع الثالث)، يكشف الفحص بالمنظار عن آفات تآكلية وتقرحية دون أي علامات نزيف (الشكل 15).

تتيح التغييرات بالمنظار الحكم على خطر النزيف المتكرر المبكر (الجدول 6).

إذا لم يكن من الممكن تحديد مصدر النزيف أثناء التنظير، فاستخدمه تصوير الأوعية و التصوير الومضي, قادرة على الكشف، على سبيل المثال، عن وجود خلل التنسج الوعائي.

المبادئ العامة لعلاج المرضى الذين يعانون من نزيف حادمن الجهاز الهضمي العلوي يقترح دخول المستشفى الفوري للمريض في قسم الجراحة قدر الإمكان شفاء عاجل BCC باستخدام القسطرة الوريدية والضخمة اللاحقة العلاج بالتسريب، علاج مرقئ، استخدام البلازما الطازجة المجمدة وكتلة الصفائح الدموية في وجود اضطرابات تخثر الدم.

المبادئ العامة

العلاج المحافظ للمرضى

مع نزيف من الجهاز الهضمي العلوي

ل المستشفى في حالات الطوارئ

ل استعادة مخفية

ل العلاج مرقئ

ل - عمليات نقل الدم

حساب جرعات الدم (500 مل لكل منهما)

وفقا للصيغة: ن=10-س،

حيث x هو المحتوى الأصلي

الهيموجلوبين بالجرام%)

ل الأدوية

حاصرات H2

مثبطات مضخة البروتون

حمض الترانيكساميك

سيكرتين

السوماتوستاتين

يتم إجراء عمليات نقل الدم عند حدوث الصدمة، وكذلك عندما ينخفض ​​مستوى الهيموجلوبين إلى أقل من 100 جم/لتر. إذا كانت هناك صورة صدمة، أضف 4 جرعات إضافية من الدم، وإذا استمر النزيف بعد توقفه الأولي، جرعتين إضافيتين.

كفاءة الاستخدام حاصرات H2و مضخة البروتونلعلاج نزيف الجهاز الهضمي يتم تقييمها حاليا بشكل مثير للجدل. ومع ذلك، نظرًا لقدرة هذه الأدوية على زيادة مستويات الأس الهيدروجيني داخل المعدة، يمكن اعتبار استخدامها لعلاج نزيف القرحة مبررًا. يتم إعطاء رانيتيدين قطرة أو في تيار بجرعة 50 ملغ (فاموتيدين بجرعة 20 ملغ) كل 68 ساعة، ويتم إعطاء أوميبرازول عن طريق الوريد بجرعة 40 ملغ يوميًا.

من الممكن أيضًا استخدامه في علاج النزيف من الجهاز الهضمي العلوي حمض الترانيكساميك(عن طريق الوريد بجرعة 1015 مجم لكل 1 كجم من وزن الجسم) دواء ذو ​​نشاط مضاد لتحلل الفيبرين، مما يمنع ارتباط البلازمينوجين وينشط تحويل البلازمين إلى الفيبرين.

في علاج النزيف التآكلي والتقرحي (نوع Forrest Ib)، يتم استخدام سيكرتينأو السوماتوستاتين.يتم إعطاء السكرتين عن طريق الوريد في محلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم أو محلول الفركتوز 5٪ بجرعة 800 وحدة (أو 12 وحدة لكل 1 كجم من وزن الجسم) يوميًا ويساعد على وقف النزيف في 80-95٪ من الحالات. يتم إعطاء السوماتوستاتين عن طريق التسريب المستمر بجرعة 250 ميكروغرام / ساعة. يجب أن تكون مدة استخدام السيكرتين والسوماتوستاتين 48 ساعة على الأقل.

يعد الكشف عن علامات نزيف القرحة النشط (تدفق أو إطلاق بطيء للدم) أثناء الفحص بالمنظار بمثابة مؤشر للاستخدام. الطرق التنظيرية لوقف النزيف، والتي في مثل هذه الحالات تقلل بشكل فعال من خطر النزيف المتكرر، ومعدلات الوفيات، وتكرار التدخلات الجراحية الطارئة.

في أغلب الأحيان يستخدمون مختلفًا الطرق الحرارية السيطرة على النزيف بالمنظار، استنادا إلى حقيقة أن ارتفاع درجة الحرارة يؤدي إلى تخثر بروتينات الأنسجة، وضغط تجويف الوعاء الدموي وانخفاض تدفق الدم. وتشمل هذه الأساليب العلاج بالليزر، والتخثير الكهربائي متعدد الأقطاب، والتخثير الحراري. لأغراض مرقئ، الحقن في منطقة القرحة المختلفة تصلب و أدوية مضيق للأوعية (محاليل الأدرينالين، بوليدوكانول، الإيثانول، وما إلى ذلك). التخثير الكهربائي، التخثير الحراري، العلاج بالتصليب بالحقن، و الاستخدام المشتركالتخثير الحراري والعلاج بالحقن.

في الحالات التي تكون فيها الطرق التنظيرية لوقف نزيف القرحة غير فعالة (استمرار النزيف أو الحاجة إلى أكثر من 6 وحدات من الدم يوميًا لتحقيق استقرار مؤشرات الدورة الدموية ومستويات الهيموجلوبين)، يتم اللجوء إلى العلاج الجراحي.عادة ما يتم استخدامه لقرحة الاثني عشر انتقائي قطع المبهم القريب (SPV) مع خياطة الأوعية الدموية النازفة لقرحة المعدة جراحة استئصال المعدة وفقًا لبيلروث آي أو استئصال القرحة بالاشتراك مع PPV. بديل الطرق التقليدية العلاج الجراحينكون العمليات بالمنظار،يرافقه انخفاض معدلات الوفيات وفترات أقصر علاج إعادة التأهيلفي فترة ما بعد الجراحة.

إذا كانت هناك مخاطر تشغيلية عالية، فيمكن استخدامها طرق العلاج الوعائي،مشتمل ضخ فازوبريسين و الانصمام يسبب حقن الفاسوبريسين داخل الشرايين تضيق الأوعية الدموية ويوقف نزيف القرحة في 50% من الحالات. يتم حقن المواد الصمية (مثل إسفنجة الجيلاتين القابلة للامتصاص) في الشريان النازف من خلال القسطرة.

علاج المرضى الذين يعانون من النزيف

من دوالي المريء

لمنع ظهور أو تفاقم أعراض اعتلال الدماغ الكبدي الحد من محتوى البروتين في النظام الغذائي ما يصل إلى 40 غرام يوميا، المقررة داء اللبن شفويا (1020 مل يوميا) وعلى شكل حقن شرجية (مرتين يوميا) نيومايسين (1.0 غرام 4 مرات يوميا شفويا).

يستخدم لوقف النزيف مضيقات الأوعية (فاسوبريسين، تيرليبريسين، السوماتوستاتين، أوكتريوتيد). يتم إعطاء فازوبريسين أولاً عن طريق الوريد (أكثر من 20 دقيقة) بجرعة قدرها 20 وحدة لكل 100 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5٪، وبعد ذلك يتحولون إلى التسريب البطيء للدواء، ويتم إعطاؤه على مدار 424 ساعة بمعدل 20 وحدة لكل 1. ساعة حتى يتوقف النزيف تماماً. مزيج من فازوبريسين مع ثلاثي نترات الجليسريل يمكن أن يقلل من شدة الآثار الجانبية الجهازية للفازوبريسين. يتم إعطاء Triglycyl vasopressin في البداية كحقنة بلعية بجرعة 2 ملغ، ثم عن طريق الوريد بجرعة 1 ملغ كل 6 ساعات.

إذا كان النزيف من دوالي المريء صغير الحجم وكانت مؤشرات الدورة الدموية مستقرة، فمن المستحسن إجراءه العلاج بالتصلب بالمنظار. يساعد إعطاء المواد الصلبة المتصلبة (بوليدوكانول أو إيثوكسيسكلرول) داخل الأوعية أو داخل الأوعية على وقف النزيف لدى أكثر من 70٪ من المرضى.

في حالة النزيف الشديد، عندما يكون العلاج بالتصليب مستحيلا بسبب ضعف الرؤية، يتم اللجوء إليه سدادة البالون دوالي المريء باستخدام مسبار Sengstaken-Blakemore أو (إذا كانت الدوالي موضعية في قاع المعدة) مسبار Linton-Nahlass. يتم تركيب المسبار لمدة لا تزيد عن 1224 ساعة، ويمكن الحصول على تأثير جيد عند معظم المرضى، ولكن عند بعض المرضى قد يستأنف النزيف بعد إزالة المسبار.

إن عدم القدرة على وقف النزيف من دوالي المريء، وتكراره السريع بعد الإرقاء الأولي، وكذلك الحاجة إلى استخدام جرعات كبيرة من الدم المعلب (أكثر من 6 جرعات خلال 24 ساعة) هي مؤشرات ل العلاج الجراحي. في حالة تليف الكبد من الفئتين A و B وفقًا للطفل، يتم استخدام العمليات الالتفافية في كثير من الأحيان، أما بالنسبة لتليف الكبد من الفئة C، يتم استخدام قطع المريء.

تعتمد الوفيات الناجمة عن النزيف من الدوالي إلى حد كبير على الحالة الوظيفية للكبد وتصل إلى 50٪ في تليف الكبد من فئة تشايلد من الدرجة C.

وقاية

تتضمن الوقاية من النزيف من الجهاز الهضمي العلوي تحديد وعلاج الأمراض التي يمكن أن تعقدها نزيف الجهاز الهضمي في الوقت المناسب. لذلك، عقد القضاء على العلاج المضاد للقرحة يقلل من احتمالية انتكاسات مرض القرحة الهضمية، وبالتالي يقلل من تكرار نزيف القرحة الهضمية.

من الضروري أن تأخذ في الاعتبار بدقة مؤشرات وصف الأدوية التي لها تأثير سلبي على الغشاء المخاطي في المعدة (على وجه الخصوص، الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، مضادات التخثر). الإدارة الوقائية للميزوبروستول ، حاصرات H2 أو مثبطات مضخة البروتون يقلل من خطر الإصابة بالأضرار الناجمة عن المخدرات في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر. إذا كان هناك خطر الإصابة بقرح الإجهاد (على سبيل المثال، مع الحروق واسعة النطاق، وعمليات جراحة الأعصاب)، فمن المستحسن استخدام مضادات الحموضة .

الوقاية من النزيف من الدوالي في المريء يأتي إلى تنفيذ العمليات الالتفافية في الوقت المناسب (على وجه الخصوص، التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد عبر الوريد) أو العلاج المصلب, تقليل خطر الإصابة بهذه النزيفات. ولأغراض وقائية، يشار أيضًا إلى استخدام جرعات صغيرة من حاصرات ب أو النترات التي تقلل الضغط في النظام البابي.

الأدب

1. إيفاشكين ف. التسبب في اعتلال المعدة الناجم عن تناول الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية. روس. مجلة جاستروينتيرول. hepatol. 1994؛ 1: 1114.

2. كيتسينكو إي.أ. تكتيكات الرصاص و علاج بالعقاقيرالمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم البابي. روس. مجلة gastroenergol. hepatol. 1997; 5:1418.

3. جنسن دي إم. التطورات الجديدة في تشخيص وعلاج نزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد المواضيع الحالية في أمراض الجهاز الهضمي والكبد (Ed. G.N.J.Tytgat، M. van Blankenstein). شتوتغارت-نيويورك، 1990؛ 422.

4. ليفين جي إس، كلور إتش.-يو، أوهلر جي. تشخيص الجهاز الهضمي التفاضلي. شتوتغارت نيويورك، 1995.

5. سوين سي بي. نزيف الجهاز الهضمي العلوي التطورات الحديثة في أمراض الجهاز الهضمي (Ed. R.E. Pounder). إدنبره لندن مدريد ملبورن نيويورك طوكيو، 1992؛ 9: 13550.

6. فاغنر بي كيه. نزيف المعدة والاثني عشر. الأعراض والعلامات والتشخيص والعلاج. تحديث التعليم هويشت. فرانكفورت أم ماين، 1988.

7. والت آر بي. نزيف الجهاز الهضمي العلوي التطورات الحديثة في أمراض الجهاز الهضمي (Ed.R.E.Pounder). إدنبره لندن ملبورن نيويورك، 1990؛ 8:10116.

مهام التحكم

(قد تكون هناك عدة إجابات صحيحة)

1. أي من العوامل المذكورة تساهم في تطور النزيف من آفات المعدة التآكلية والتقرحية؟

أ. ارتفاع إفراز حمض الهيدروكلوريك.

ب. سن الشيخوخةمريض.

ب. تناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

د. وجود التهاب المريء الارتجاعي المصاحب.

د- وجود الارتجاع الصفراوي الاثني عشري المعدي.

الإجابات الصحيحة: ب، ف.يزداد خطر الإصابة بنزيف الجهاز الهضمي بشكل ملحوظ لدى كبار السن، خاصة عند تناول الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية.

2. أي من العوامل التالية تساهم في تطور النزيف من الدوالي في المريء؟

أ. درجة عالية من ارتفاع ضغط الدم البابي.

ب. وجود أحجام كبيرة من العقد الدوالي.

ب. وجود التهاب المريء الارتجاعي المصاحب.

د. وجود علامات تضاعف فيروسات التهاب الكبد B أو C.

د. وجود اعتلال المعدة الكبدي المصاحب.

الإجابات الصحيحة: أ ب ج.يساهم حدوث النزيف من الدوالي في المريء درجة عاليةارتفاع ضغط الدم البابي, أحجام كبيرةالعقد الدوالي، وتآكلها (مع ما يصاحب ذلك من ارتجاع المريء)، وانخفاض حاد في النشاط الوظيفي للكبد، وتعاطي الكحول المستمر.

3. ما هي العوامل التي تحدد لون القيء أثناء نزيف الجهاز الهضمي؟

أ. من توطين مصدر النزيف.

ب. من سرعة تطور النزيف.

ب. من تناول بعض الأدوية.

د. من حالة حركية الجهاز الهضمي.

د- على مستوى إفراز حمض الهيدروكلوريك.

اجابة صحيحة: أ، ب، د.يتم تحديد لون القيء أثناء نزيف الجهاز الهضمي من خلال موقع مصدر النزيف (المريء والمعدة)، ومعدل تطوره، ومستوى إفراز حمض الهيدروكلوريك (مع نزيف غزير، وكذلك نقص كلور الهيدرات الشديد، وارتباط لن يحدث الهيموجلوبين مع حمض الهيدروكلوريك ولن يحدث تكوين هيماتين حمض الهيدروكلوريك الذي يعطي القيء لون القهوة المطحونة).

4. في أي حالات النزيف التقرحي يُنصح بإجراء الإرقاء بالمنظار؟

أ. مع نزيف نفاث نشط من قرحة.

ب. مع نزيف بطيء نشط من القرحة.

ب. عند اكتشاف وجود وعاء دموي ظاهر في أسفل القرحة.

د- عند اكتشاف جلطة دموية في أسفل القرحة.

د- في جميع الحالات المذكورة أعلاه.

اجابة صحيحة: أ ب ج.يشير اكتشاف علامات نزيف القرحة النشط (المتدفق أو البطيء) أثناء التنظير الداخلي، بالإضافة إلى وعاء مرئي في الجزء السفلي من القرحة، إلى وجود خطر كبير للنزيف المتكرر ويكون بمثابة مؤشر للإرقاء بالمنظار. إن خطر استئناف النزيف في وجود جلطة دموية في الجزء السفلي من القرحة صغير، لذلك لا يتم إجراء عملية الإرقاء بالمنظار في هذه الحالة.

القانون الأساسي

أرز. 3. خثرة في قاعدة القرحة (فورست النوع الثاني).

أرز. 4. جزء مرئي من الأوعية الدموية في القرحة (فورست النوع الثاني).

أرز. 5. قرحة المعدة دون وجود علامات نزيف جديد (فورست النوع الثالث).

محتويات المقال: classList.toggle()">toggle

النزيف من الجهاز الهضمي هو أحد مضاعفات أمراض الجهاز الهضمي الحادة أو المزمنة. عند حدوث النزيف، يتسرب الدم إلى الجهاز الهضمي.

الأسباب

يمكن أن تكون أسباب النزيف من الجهاز الهضمي:

تصنيف

اعتمادًا على طبيعة النزيف، يمكن أن يكون:

أنواع شدة فقدان الدم:

• خفيف (نقص تدفق الدم في الدورة الدموية لا يزيد عن 20٪) ؛
• متوسط ​​(النقص 20-30٪ من الحجم الإجمالي)؛
• شديد (العجز أكثر من 30٪).

حسب مكان النزيف:

من الجهاز الهضمي العلوي:

• المعدة.
• المريء.
• الاثني عشر (الاثني عشر).

من الأجزاء السفلية من الجهاز الهضمي:

• القولون.
• معوية صغيرة (معوية) ؛
• المستقيم (المستقيم).

أعراض النزيف

يتميز النزيف من الجهاز الهضمي بالأعراض التالية:

للنزيف من الجهاز الهضمي العلوييظهر لون تفل القهوة (دموي). في الشكل الكامن، بعد 4-8 ساعات من بدء النزيف، يتم ملاحظة براز ميلينا القطراني (يصبح البراز أسود اللون).

في القرحة الهضميةالمعدة والاثني عشرينشأ متلازمة الألمفي الشرسوفي مع نزيف معوي أعراض حادة في البطن ( آلام حادة، التوتر البريتوني). مع النزيف الكبدي، يزداد حجم الطحال والكبد، ويظهر نمط واضح من الأوردة الصافنة.

مع النزيف المزمن تظهر العلامات التالية:

• تعب؛
• شحوب الأغشية المخاطية والجلد.
• انخفاض الأداء
• الدوخة والصداع.
• ضعف عام.

مقالات مماثلة

5 371 0

4 434 0

252 0

التشخيص

يتم تشخيص النزيف من الجهاز الهضمي بناءً على شكاوى المريض، وجمع سوابق المريض (الأمراض الحالية، الوراثة) أثناء الفحص (قياس ضغط الدم، النبض، فحص الجلد)، وفقًا لنتائج الفحوصات المخبرية.

الاختبارات التشخيصية:

• تعداد الدم الكامل، انخفاض عدد خلايا الدم الحمراء، الهيموجلوبين.
• عدد الصفائح الدموية، انخفاض عددها؛
• البراز للدم الخفي، تم الكشف عن آثار الدم في البراز؛
• تصوير التخثر، حيث يتم فحص الدم لمعرفة سرعة ونوعية التخثر؛
• FEGDS، فحص تجويف المعدة.
• تنظير القولون، وفحص جدار القولون.
• التنظير السيني، وفحص المستقيم والقولون السيني.
• الأشعة السينية للمريء والمعدة عن طريق الحقن عامل تباينلتحديد مصدر النزيف.

طرق العلاج

النزيف من الجهاز الهضمي هو طارئالذي يتطلب إسعافات أولية:

• اتصل بالإسعاف دون تأخير؛
• ضع المريض على سطح مستوٍ وصلب؛
• ضع ثلجًا ملفوفًا بقطعة قماش على بطنك؛
• فك الملابس الضيقة وتوفير الهواء النقي؛
• مراقبة المريض حتى وصول الطبيب.

إذا كان لديك أعراض النزيف، يجب عليك استدعاء سيارة إسعاف!

تقوم سيارات الإسعاف بإجراءات الطوارئ التالية:

• الحقن العضلي 4 مل من محلول إيتامسيلات 12.5٪ (عامل مرقئ) ؛
• الحقن العضلي 0.5 مل من محلول الأتروبين 0.1٪ (مضاد الكولين M ، يمنع إفراز الغدد اللعابية والعرقية ، ويزيد من معدل ضربات القلب ، ويقلل من قوة الأعضاء) ؛
• عن طريق الوريد 400 مل من الريبوليجلوسين ( محلول ملحيلتجديد حجم تدفق الدم المتداول).

بعد دخول المستشفى، توصف للمريض الإجراءات التالية:

• الراحة في الفراش، والراحة الجسدية والنفسية والعاطفية؛
• فحص وغسل المعدة بالماء البارد لإزالة الجلطات والدم المتراكم.
• العلاج بالأكسجين (العلاج بالأكسجين)، وذلك باستخدام أقنعة الأنف عن طريق الفم، وأنابيب القصبة الهوائية وغيرها.
• حقنة شرجية مطهرة لإزالة الدم المتراكم من المستقيم. يتم حقن 1.5-2 لتر من الماء في درجة حرارة الغرفة في المستقيم.

• الإدارة عن طريق الوريد من حلول استبدال الدم(البوليفينول، محلول رينجر، الهيموديز). هيموديز، للبالغين 300-500 مل، الأطفال 5-15 مل لكل 1 كجم من الوزن، يتم تحديد تكرار الإعطاء بشكل فردي؛

• العضلي و التنسيب في الوريدعوامل مرقئ (مرقئ) ، ديسينون ، فيكاسول ، أمبين. ديسينون، البالغون 1-2 مل 3-4 مرات يومياً، والأطفال 0.5-1 مل ثلاث مرات يومياً؛

• الإدارة العضلية والوريدية لمستحضرات الحديد ، مالتوفر ، توتيما ، كوزموفير. مالتيوفر، للبالغين والأطفال الذين يزيد وزنهم عن 45 كجم 4 مل على مدار اليوم، للأطفال الذين يقل وزنهم عن 6 كجم ¼ أمبولة (0.5 مل)، 5-10 كجم ½ أمبولة (1 مل)، 10-45 كجم 1 أمبولة (2) مل)؛

• تصحيح توازن الماء والكهارل باستخدام الوريدحلول الجلوكوز الحلول الفسيولوجية. الجلوكوز 5٪، 500-3000 مل يوميا؛

• نقل دم المتبرع في حالة فقدان كميات كبيرة من الدم؛
• ري الغشاء المخاطي (البطانة) للمعدة (باستخدام أنبوب معدي متخصص) بخليط مرقئ: 1 مل من محلول الأدرينالين 0.1٪، 150 مل من حمض أمينوكابرويك 5٪، 30 مل من محلول نوفوكائين 0.5٪. بعد 20-30 دقيقة من المعالجة، يُعطى هذا الخليط باردًا للمريض ليتناوله عن طريق الفم.

إذا كان العلاج المحافظ غير فعال، يتم استخدام التدخل الجراحي:

• استئصال (إزالة) القولون.
• ربط أوردة المريء وتطبيق الأورام السيني (خيوط دائمة أو مؤقتة)؛
• قطع الجذع المبهم (تشريح الجذع الرئيسي للعصب المبهم المعدي) ؛
• استئصال المعدة.
• خياطة عيب النزيف.
• في حالة النزيف من دوالي المريء، يتم إجراء توقف بالمنظار عن طريق الكي والمنشطات (خيوط) الأوعية المتغيرة.

النظام الغذائي بعد التوقف

لا يمكن تناول الطعام إلا بعد يوم أو يومين من توقف النزيف. يجب أن تكون الأطباق مبردة، سائلة أو شبه سائلة (الحساء المهروس، العصيدة اللزجة، الجيلي)، يمكنك ابتلاع قطع من الثلج.

ومع تحسن الحالة، يتم توسيع القائمة وإضافة ما يلي تدريجيًا:

• بيض مخفوق؛
• الخضروات المغلية؛
• عجة البيض؛
• التفاح المخبوز
• سوفليه اللحم
• سمك على البخار.

بعد 5-6 أيام من توقف النزيف، يجب على المريض تناول الطعام كل ساعتين بأجزاء قليلة، ولا يزيد حجم الطعام اليومي عن 400 مل.

بعد أسبوع يمكنك أن تستهلك:

• كريم، كريم الحامض.
• مغلي ثمر الورد وعصائر الفاكهة والخضروات.
• سمنة.

المضاعفات

يمكن أن يؤدي النزيف من الجهاز الهضمي إلى تطور المضاعفات التالية:

• فقر الدم (فقر الدم)؛
• فشل الأعضاء المتعددة (رد فعل غير محدد للجسم، يحدث تلف لجميع الأعضاء والأنظمة)؛
• الصدمة النزفية (حالة خطيرة خطيرة تهدد حياة المريض)؛
• الفشل الكلوي (خطير الحالة المرضية، حيث يضعف عمل الكلى)؛
• موت.