قطع المبهم– تعصيب مناطق المعدة التي تفرز حمض الهيدروكلوريك عن طريق قطع الأعصاب المبهمة أو فروعها. بديل لعملية استئصال المعدة القرحة الهضمية.

ملحوظة! من الإضافات التي لا غنى عنها إلى بضع المبهم إجراء عملية تصريف المعدة (فغر المعدة والأمعاء أو رأب البواب) لتجنب حدوث ركود المعدة.

تشريح:ويدخل العصب المبهم الأيمن والأيسر في سمك الثرب الأصغر الذي يسمى العصب اللاترجر، والذي ينتهي عند “قدم الغراب” في منطقة البواب. ينظم العصب اللاترجر إنتاج حمض الهيدروكلوريك.

مؤشرات لقطع المبهم:

أ. أشكال معقدة من قرحة الاثني عشر (!)، ولكن ليس المعدة.

ب. تكرار القرحة بعد استئصال المعدة

الخامس. ورم حميد، إنتاج الجاسترين، الذي يسبب فرط إنتاج حمض الهيدروكلوريك (ورم سولينجر إليسون).

أنواع المبهم:

1. قطع المبهم الجذعي– تقاطع الجذوع الرئيسية للأعصاب المبهمة والتعقيم الكامل للمعدة وكذلك الأعضاء الأخرى تجويف البطن(الكبد، المرارة، الأمعاء الدقيقةالبنكرياس)؛ حاليا لا يمكن استخدامها إلا في حالات الطوارئ.

كرامة: يمنع إنتاج حمض الهيدروكلوريك بنسبة 90%. عيب– تعطيل تعصيب جميع أعضاء الجهاز الهضمي.

2. قطع المبهم الانتقائي– تقاطع جميع الفروع القادمة من العصب المبهم إلى المعدة مع الحفاظ على الفروع الكبدية والسيلياكية + عمليات الصرف الإجبارية

كرامة:يتم تثبيط إنتاج حمض الهيدروكلوريك، ويتم الحفاظ على تعصيب الأعضاء الأخرى في الجهاز الهضمي. عيب:الوظيفة الحركية للمعدة ضعيفة.

3. بضع المبهم الانتقائي القريب– تقاطع الفروع من العصب المبهم إلى المعدة مع الحفاظ على الفروع إلى الجزء البواب والعضلة العاصرة البوابية (مع الحفاظ على “ قدم الغراب"عصب لاحق)

كرامة:يتم قمع إنتاج حمض الهيدروكلوريك فقط بشكل انتقائي دون تعطيل نشاط البواب وأعضاء الجهاز الهضمي الأخرى.

عمليات الصرف الصحي– يتم إجراؤها عادةً بالاشتراك مع بضع المبهم وتهدف إلى منع تضيق البواب أو استعادة سالكية البواب في حالة التضيق الندبي:

أ) رأب البواب وفقًا لـ Heineke-Mikulicz- تشريح طولي غارالمعدة و القسم الابتدائيالاثني عشر على جانبي البواب لمدة 3-4 سم، تليها خياطة الجرح الناتج.

ب) رأب البواب وفقا لجابولي- يستخدم في حالة وجود عائق في منطقة البواب الأمامي؛ تعبئة الاثني عشر وفقًا لكوشر (تشريح الصفيحة الخلفية للصفاق الجداري على يمين الجزء النازل من الاثني عشر) وتطبيق مفاغرة المعدة والأثنى عشر بطريقة "جنبًا إلى جنب" مع تجاوز موقع العائق

الخامس) رأب البواب وفقا لفيني– تعبئة الاثني عشر وفقا لكوشر. تشريح غار المعدة والجزء الأولي من الاثني عشر بشق مستمر بطول 4-6 سم؛ يتم تطبيق الغرز على الشق وفقًا لنوع مفاغرة المعدة والإثناعشري العلوي "من جانب إلى آخر" (خياطة الخيوط المستمرة مع تداخل مولتانوفسكي على الشفة الخلفية للمفاغرة، خياطة شميدن المستمرة على الشفة الأمامية للمفاغرة مع صف سطحي الغرز المصلية العضلية لامبرت)؛ يشكل مخرجًا أوسع من المعدة مقارنة بعملية Heineke-Mikulicz.

28967 0

قطع المبهم.ارتفاع معدل الوفيات بعد العملية الجراحية، ونسبة كبيرة من النتائج غير المرضية بعد استئصال المعدة، وخاصة وفقا لطريقة بيلروث-II، كانت السبب وراء البحث عن طرق أقل صدمة وأفضل. النتائج الوظيفيةعمليات.

على وجه الخصوص، للحد من إنتاج الحمض الغدد المعديةيتم استخدام قطع المبهم. الأعصاب المبهمة هي الأعصاب الإفرازية والحركية للمعدة. الفروع الإفرازية تعصب المنطقة المنتجة للحمض في ثاني أكسيد الكربون في الجسم وقاع المعدة، والفروع الحركية تعصب المنطقة الغارية البوابية في المعدة. وفي هذا الصدد، في السنوات الاخيرةجنبا إلى جنب مع استئصال المعدة، في علاج القرحة، يتم استخدام الطرق الجراحية المحافظة على الأعضاء بشكل متزايد لعلاج قرحة المعدة والاثني عشر وعمليات القرحة، حيث يمكن علاج القرحة مع الحفاظ على سلامة المعدة. معدة.

الغرض من عمليات BN هو الحفاظ على المعدة، ومنع تكرار القرحة، والحد من الإفراز المفرط للـ SC وحفظ جزء منه لعملية الهضم، وتقليل المخاطر التي تهدد الحياة من استئصال المعدة وتكرار مضاعفاتها. إن قطع المبهم، باعتباره تدخلًا جراحيًا آمنًا ومثبتًا من الناحية المرضية، يلبي النقطة الرئيسية بنجاح التكتيكات العلاجية، يوفر تأثير الشفاءمع قرحة مزمنة حتى قبل التطور مضاعفات شديدة BU ويحافظ على العضو بشكل كامل. قطع المبهم مع استئصال الجمرة الخبيثة طريقة بيلروث-Iأو Billroth-II لديه مؤشرات لـ عدد كبيرالمرضى الذين يعانون من ارتفاع إفراز المعدة، في المرضى الذين لديهم تاريخ من المضاعفات، في غياب الأمراض المصاحبة الخطيرة التي تجعل المخاطر الجراحية عالية للغاية.

قطع المبهم - تتم الإشارة إلى استئصال الجثة مع مفاغرة Roux-en-Y عندما يتم دمج قرحة الاثني عشر مع اضطرابات شديدة في سالكية الاثني عشر. في هذه الحالة، يتم تحقيق تصريف موثوق للاثني عشر، باستثناء الملاحظات النادرة عندما يتطلب التوسع الشديد واختلال الوظيفة الحركية تصريفًا إضافيًا. يتم إجراء التدخلات الجراحية الأخرى إذا كانت غير فعالة معاملة متحفظة(عمليات استئصال المعدة المرتفعة، قطع المبهم مع عمليات تصريف المعدة) لا تتمتع بمزايا مقارنة بتلك المذكورة أعلاه.

لقد أصبح قطع المبهم كوسيلة لعلاج القرحة منتشرًا على نطاق واسع منذ عام 1943 بعد عمل دراجستيدت. في عام 1943، اقترح دراجستيدت عملية قطع المبهم، أي. عبور BN كوسيلة لتغيير إفرازات المعدة وحركتها، مما يؤدي إلى شفاء القرحة. أعطت التجربة الأولى لاستخدام SV نتائج سلبية.

وقد عانى المرضى الذين خضعوا للجراحة من ونى المعدة، والإسهال، والقرحة، وما إلى ذلك. وفي هذا الصدد، اقترح دراجستيدت (1946) الجمع بين بضع المبهم وعملية تصريف GEA. اقترح واينبيرج (1947) الجمع بين بضع المبهم ورأب البواب، سميثويك وآخرون. (1946) - مع استئصال نصف المعدة، إدواردز وآخرون. (1947) - مع استئصال الجمرة الخبيثة، لاغروت وآخرون. (1959) - مع هندري GDA (1961) - مع رأب البواب وفقًا لفيني، كيرك (1972) - مع إزالة المخاط من غار المعدة.

للقضاء على الآثار الضارة لـ SV، تم اقتراح SJV، أي. قطع المبهم مع الحفاظ على الفروع الكبدية من الفروع اليسرى والاضطرابات الهضمية من BN الأيمن (جاكسون، 1947؛ فرانكسون، 1948؛ بارج، 1958). في مؤخرايتم استخدام SPV على نطاق واسع. وسرعان ما انتشر قطع المبهم على نطاق واسع، وكانت نتائجه المباشرة جيدة. ومع ذلك، عند دراسة النتائج على المدى الطويل، اتضح أن عبور BN يؤدي إلى تشنج البواب. بالإضافة إلى ذلك، بسبب تأخير الطعام، تكثفت المرحلة الثانية من عملية الهضم في المعدة، مما أدى في بعض الحالات إلى الانتكاس. وفي هذا الصدد، انخفض الاهتمام بهذه العملية بشكل ملحوظ.

ومع ذلك، في الخمسينيات. عاد الاهتمام بقطع المبهم إلى الظهور مرة أخرى، ولكن في نسخة مختلفة. اتضح أن الجمع بين بضع المبهم وعمليات الصرف يعطي نتائج أفضل بكثير. جوهر هذه العملية هو إزالة التعصيب من الجسم وقاع المعدة، الذي ينتج SC، والحفاظ على تعصيب غار المعدة. تقلل PWS من حساسية الخلايا الرئيسية والجدارية للغاسترين دون التأثير بشكل كبير على إنتاجها. لا تؤدي هذه العملية إلى تعطيل تعصيب غار المعدة وتسمح بالحفاظ على الإخلاء الجزئي من المعدة.

في هذه الحالة، لا تتغير آلية التنظيم الذاتي لإفراز SC بواسطة غار المعدة ولا يتم تعطيل المرور الطبيعي عبر الاثني عشر. بالإضافة إلى ذلك، فإن الحفاظ على تعصيب غار المعدة يجعل عملية رأب البواب أكثر فعالية إذا لزم الأمر. على عكس SV، لا يعطل SPV تعصيب أعضاء البطن. ونتيجة لهذا، فإن وظيفة الكبد والمرارة والبنكرياس وإفراز الهرمونات الهضمية تتغير قليلاً (A.A. Shalimov، V.F. Saenko، 1987).

يستخدم SPV على نطاق واسع لقرحة الاثني عشر، وقرحة البواب الاثني عشر، وتضيق البواب الاثنا عشري بالاشتراك مع جراحة الصرف.

هناك ثلاثة أنواع رئيسية من بضع المبهم:
1) SV الثنائي؛
2) SJV الثنائي؛
3) الشركة ذات الغرض الخاص.

أنواع قطع المبهم:
أ - الجذعية؛ ب - المعدة الانتقائية. ج - الأقرب الانتقائي

قطع المبهم الجذعي.
هناك ثلاثة أنواع من SV:
1) عبر الصدر (Dragstedt، 1943)؛
2) فوق الحجاب الحاجز عبر البطن (بريري، 1927)؛
3) تحت الحجاب الحاجز عبر البطن (اتنر، 1911).

عادة ما يتم استخدام قطع المبهم تحت الحجاب الحاجز عبر طريق البطن. يتم إنتاج SV عن طريق عبور جذوع BN ولكن محيط المريء بالكامل فوق الخروج منها الكبدي و فروع الاضطرابات الهضمية. غالبًا ما يعطي SV غير مرغوب فيه عواقب سلبية(ضعف الوظيفة الحركية للمرارة والقناة الصفراوية وخلل في البنكرياس والإسهال). في حالة SGV، يتم عبور جميع فروع المعدة الأمامية والخلفية للـ BN، مع الحفاظ على الفروع المتجهة إلى الكبد والضفيرة الهضمية.

بعد العبور أولاً على اليسار ثم اليمين، يتم فحص المريء بعناية للكشف عن الفروع الإضافية وعبورها، والتي يتم ملاحظتها في 15-20٪ من الحالات. في أغلب الأحيان، توجد فروع إضافية بالقرب من نصف الدائرة اليسرى للمريء. وأخيرًا، يتم عبور الطبقة الطولية لعضلات المريء مع الفروع الضمنية للقناة الهضمية التي تمر عبرها.

قطع المبهم الانتقائي للمعدة.هناك ثلاثة أنواع مختلفة من SJV:
1) الجذع الأمامي، الخلفي انتقائي (جاكسون، 1946)؛
2) الجذع الخلفي الانتقائي الأمامي (بيرج، 1964)؛
3) انتقائية ثنائية (فرانكسون، 1948).

مفتاح التنفيذ الناجح للجهاز الهضمي هو التقاطع الكامل لجميع فروع المعدة في الجهاز الهضمي.

قطع المبهم الانتقائي للمعدة:
أ — تعبئة الفص الأيسر من الكبد. ب - تشريح الصفاق الذي يغطي المريء. ج — تقاطع فروع المعدة من BN الأيسر. د — تقاطع فروع المعدة من BN الأيمن

طريقة SPV.في الآونة الأخيرة، أصبح منتشرا على نطاق واسع كوسيلة لعلاج قرحة الاثني عشر. هناك عدد كبير من الخيارات لتنفيذ هذه العملية. هذا هو تعصيب جزئي للمعدة (الجسم والقاع)، أي. الأقسام التي توجد فيها الخلايا الجدارية المنتجة للحمض. مع مثل هذا القطع المبهم، يتم الحفاظ على تعصيب الغار، مما يضمن وضعه الطبيعي وظيفة المحرك. في SV وSVV، جنبا إلى جنب مع انخفاض وظيفة إفرازيةالمعدة، وتضعف وظيفتها الحركية. في هذا الصدد، لمنع ركود المعدة، يتم استكمالها بجراحة التصريف: رأب البواب، فغر المعدة والاثني عشر، فغر المعدة الصائمية. هناك عمليات رأب البواب وفقًا لـ Heineke-Mikulich و Finney.

خيارات SPV (لا لـ A.A. Shalimov، V.F. Saenko):
أ - تعديل أ.أ. شاليموفا؛ ب - بحسب هيل وباركر؛ ج - بحسب إنبرغ؛ د - بحسب بتروبولوس؛ د - بحسب تايلور. هـ - بحسب هورنج شي تشن

باستخدام تقنية SPV المقبولة عمومًا، يتم الحفاظ على مناطق الانحناء الأكبر للغشاء المخاطي التي تفرز SC. في هذا الصدد، اقترح بعض المؤلفين إجراء إزالة تعصيب جزئي للانحناء الأكبر للمعدة، خاصة في منطقة الجيوب الأنفية، واقترح مؤلفون آخرون (M.I. Kuzin and P.M Postolov, 1978)، بالإضافة إلى إزالة تعصيب المعدة على طول الانحناء الأقل من قاع المعدة، لإجراء تعصيب المعدة على طول الانحناء الأكبر، وعبور الشريان المعدي الظهاري الأيمن والأيسر على مسافة 4-5 سم إلى يسار البواب.

يتم إنتاج SPV على النحو التالي.لفحص الجزء القلبي من المعدة والجزء البطني من المريء، يتم عبور الرباط المثلث الأيسر، ويتم نقل الفص الأيسر من الكبد إلى اليمين باستخدام منظار الكبد. سحب الجدار الأمامي للمعدة للأسفل، عبور الصفاق (الرباط الحجابي المريئي) على الجدار الأمامي للمريء فوق الفروع الكبدية، وعزل جذع BN الأيسر (يتم ملامسته على شكل حبل عند السحب المعدة) وأخذها على حامل. بعد فتح القناة الهضمية وسحب الجدار الخلفي للمعدة إلى الأسفل، يتم العثور على صندوق BN الأيمن ووضعه على حامل (يمكن الشعور به على شكل حبل بين المريء، الساق اليمنىالحجاب الحاجز والشريان الأورطي).

لتحديد نقطة تقاطع فروع الأعصاب والتي تتطابق مع حدود الغار وجسم المعدة يتم استخدام المعالم التشريحية وبعض الاختبارات. وجدوا أنه يتم سحبهم إلى الأسفل من المعدة العصب الأماميلاتارجي على شكل حبل أبيض رفيع تحت الطبقة الأمامية من الصفاق للثرب الصغير ودخوله إلى جدار المعدة (عادة 6-7 سم من البواب) على شكل قدم الإوزة فرعها القريب يتوافق مع حدود الغار وجسم المعدة على طول الانحناء الأصغر.

بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام طريقة قياس الأس الهيدروجيني داخل المعدة لتحديد حدود الغار وجسم المعدة، مع توضيح الأس الهيدروجيني في جميع أنحاء منطقة إنتاج الحمض في المعدة في نفس الوقت لمقارنة التحكم اللاحقة مع الأس الهيدروجيني بعد إزالة التعصيب. منطقة. من خلال النافذة المصنوعة في القناة الهضمية يتم فحص السطح الخلفي للثرب الأصغر، ويتم العثور على نهاية العصب الخلفي اللاتارجيت، وتحديد النقطة التي تبدأ عندها الفروع المعوية لهذا العصب بالتقاطع.

بعد تحديد موقع بداية بضع المبهم، يتم إمساك العديد من الحزم الوعائية العصبية وعبورها ثم ربطها مع أجزاء من الطبقات الأمامية والخلفية من الصفاق للثرب الأصغر عند حافة الانحناء الأصغر للمعدة. يتم تمرير حاملين من خلال ثقب مشترك ويتم وضع المشابك بين جدار المعدة على طول انحناءها الأصغر والثرب الأصغر. يؤدي سحب حاملي المعدة برفق إلى الأسفل وإلى اليسار، والثرب الأصغر إلى الأعلى وإلى اليمين، إلى تسهيل فصل الثرب الأصغر عن المعدة. عند الاقتراب من الجزء القلبي من المعدة، يجب ألا يغيب عن بالنا العصب اللاتارجيت لتجنب تلفه.

بعد الوصول إلى الجزء القلبي من المعدة، يتم قطع فروع العصب المريئي القلبي المنبعثة من BN الأيسر بعناية. يتم وضع الحامل خلف المريء عند مستوى فتحة القلب. رفع الجذع الرئيسي للمريء الأيمن والمريء باستخدام الحاملين، يعبرون عدة مرات جذوع الأعصاب، الذهاب إلى الجزء القلبي من المعدة، المريء، هيكلة المريء على مسافة لا تقل عن 5-6 سم فوق فتحة القلب.

بفحص الحافة اليسرى للجزء القلبي من المعدة والمريء بعناية، يتم عبور جميع فروع الأعصاب المباشرة. لغرض إزالة التعصيب بشكل كامل، الطولي طبقة العضلاتالمريء 1.5-2 سم فوق فتحة القلب.

لمزيد من التعصيب الكامل لجسم المعدة والحفاظ على تعصيب الجزء الغاري، يُقترح (A.A. Shalimov، V.F. Saenko، 1987) عدم توسيع التعصيب عن طريق عبور الفروع المعدية للعصب Latarget بشكل أقصى، ولكن بشكل مستعرض عبور جميع طبقات جدار المعدة إلى انحناء SB الصغير فوق "قدم الغراب" مع الانتقال إلى الجدران الأمامية والخلفية للمعدة بمقدار 1.5-2 سم؛ بعد ذلك، يتم خياطة حواف الشق بشكل طولي، ويتم وضع غرز صفاقية منفصلة على الانحناء الأقل. لمنع الارتجاع، يتم إجراء تثنية قاع المريء نيسن.

للمراقبة أثناء العملية الجراحية لاكتمال بضع المبهم، تم اقتراح العديد من الطرق: I) اختبار الميثيلين الأزرق (Lee، 1969)؛ 2) قياس الرقم الهيدروجيني داخل المعدة (جراسي، 1970)؛ 3) اختبار مع أحمر الكونغو (سايك وآخرون، 1976)؛ 4) اختبار باللون الأحمر المحايد (كول، 1972)؛ 5) اختبار مع ديوكسي-D-الجلوكوز (فرانك، 1968)؛ 6) اختبار التحفيز الكهربائي (بيرج وآخرون، 1958)؛ 7) طريقة تخطيط كهربية المعدة (A.A. Shalimov et al., 1979)، إلخ.

قطع المبهم مع عملية الصرف.في الوقت الحالي، يتم استكمال PPV بجراحة التصريف لتضيق البواب الاثنا عشري. تؤدي جراحة التصريف التي يتم إجراؤها بشكل صحيح إلى القضاء على ركود المعدة، والتحفيز المفرط للخلايا المنتجة للغاسترين، وزيادة إفراز الغاسترين، وبالتالي تعزيز شفاء القرحة ومنع تكرارها. يتم استخدام GEA ورأب البواب وGDA كعمليات تصريف بعد بضع المبهم.

يتم إجراء GEA كعملية تصريف للتشوهات الشديدة والارتشاح الالتهابي للاثني عشر، عندما يكون رأب البواب مستحيلًا.

عادة ما يتم إجراء عملية رأب البواب في حالة عدم وجود ارتشاحات التهابية كبيرة في الاثني عشر. تنقسم جميع طرق رأب البواب، اعتمادًا على خصائص توطين القرحة وتقنية التنفيذ، إلى مجموعتين: 1) مع استئصال القرحة و2) مع ترك القرحة.
حاليا، يتم استخدام أساليب مختلفة على نطاق واسع في عمليات الصرف.

مع رأب البواب وفقا لفينييتم خياطة المعدة على طول الانحناء الأكبر والاثني عشر بطول 4-6 سم، بحيث يقع البواب في الجزء العلوي. ثم يتم فتح تجويف كلا العضوين عن طريق شق يمر من الانحناء الأكبر للمعدة عبر البواب إلى الجزء النازل من الاثني عشر. شكل القطع يشبه الحرف المقلوب "i". بعد ذلك، يتم تطبيق خياطة الأوتار المتداخلة المستمرة على الشفة الخلفية للمفاغرة ويتم تطبيق خياطة الفراء الملولبة أو خياطة كونيل على الشفة الأمامية للمفاغرة، ثم خيوط رمادية مصلية على شكل حرف U.

GDA لZhabule(جابولاي). بعد تعبئة الاثني عشر حسب كوشر، يتم إحضاره إلى الجدار الأمامي للمعدة قبل البواب. يتم تطبيق الصف الأول من الغرز العضلية المصلية بطول 4-5 سم، ويتم فتح تجويف الأمعاء والمعدة على مسافة 0.5 سم من الغرز المصلية ويتم خياطة الشفة الخلفية للمفاغرة مع خياطة الأوتار المستمرة. يتم أيضًا استخدام خياطة الخيوط المستمرة أو خياطة الفراء المغمورة أو خياطة Connel على الشفة الأمامية للمفاغرة. ثم يتم تطبيق الغرز المصلية الرمادية. وهكذا يتم الحصول على مفاغرة جنبًا إلى جنب بين غار المعدة والجزء النازل من الاثني عشر خارج منطقة الارتشاح التقرحي لجدار الأمعاء.

قطع المبهم مع استئصال الجمرة الخبيثةيوصى به في حالات قرحة البواب الاثني عشري مع زيادة حادة في إفراز SA، وفي حالة تعظم الاثني عشر. خلال هذه العملية، من المهم جدًا تحديد مدى غار المعدة. لهذا الغرض، يتم استخدام طرق مؤشر مختلفة ويتم استخدام استئصال الأورام الكيميائي عبر الإضاءة، بالإضافة إلى قياس درجة الحموضة داخل المعدة، EI، وتنظير المعدة الانتقائي داخل الشرايين باللون الأحمر المحايد. إذا كان من المستحيل تحديد حدود الغار، فاختر خط تقاطع المعدة: على طول الانحناء الأصغر - وليس أقل من الوريد الثاني على طول الجدار الأمامي للمعدة وعلى طول الانحناء الأكبر - على مستوى تقاطع الشريان المعدي.

بعض الجراحين (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) يجمعون بين قطع المبهم والإزالة الكاملة لثاني أكسيد الكربون من غار المعدة - مصدر الغاسترين، مما يزيل آليتي تحفيز الإفراز، والبعض الآخر (Holle، 1968) يعتبرونها إزالة جزئية كافية لثاني أكسيد الكربون مع الحفاظ على تعصيب الجزء المتبقي منه، معتقدين أن هذه الإجراءات مع التصريف المناسب للمعدة كافية لتقليل إفراز المعدة.

متغيرات رأب البواب (وفقًا لـ A.A. Shalimov، V.F. Saenko):
1 - بحسب هاينيكي ميكوليتش؛ 2 - بحسب فيني؛ 3 - بحسب جود هورسلي؛ 4 - بحسب ويبر برايتسيف؛ 5 - بحسب شتراوس؛ 6 - حسب روت؛ 7 - بحسب ديفر بيردن؛ 8 - بحسب واينبرغ؛ 9 - بحسب موشيل؛ 10 - حسب أوست؛ 11 - بقلم جود تاناكا؛ 12 - بحسب بالينجر - سولانكي؛ 13 - بحسب إمبارتو-هاوسون؛ 14- بحسب بيري. تلة؛ 15- لا يوجد أوفيست

يتم استخدام رأب البواب وفقًا لفيني وGDA وفقًا لجابوليت على نطاق واسع، مما يخلق الظروف الملائمة لتصريف المناطق السفلية من المعدة والحفاظ على استمرارية الجهاز الهضمي.

رأب البواب وفقًا لهاينيكي ميكوليتشيتكون من تشريح طولي لجدران المعدة والاثني عشر القريبة والبعيدة من البواب بمقدار 2 سم وخياطة حواف الشق في الاتجاه العرضي.

فغر المعدة والصائم.وباعتبارها عملية استنزاف للمعدة، يتم إجراؤها بشكل أساسي في حالة الارتشاحات الالتهابية والتغيرات الندبية الجسيمة في الاثني عشر وفي حالة القرحة المنخفضة، عندما لا يمكن إجراء عملية رأب البواب. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن GEA نفسها غالبًا ما تسبب عددًا من المضاعفات (ركود في الحلقة الواردة، وعرقلة المفاغرة، والقيء الصفراوي، وما إلى ذلك).

بعد بضع المبهم مع رأب البواب، يبلغ معدل الوفيات 0.25-0.6٪ (M.I. Kuzin، M.A. Chistova، 1987). وفقا للمؤلفين، فإن إضافة قطع المبهم مع عملية تصريف المعدة في بعض الحالات يؤدي إلى تطور متلازمة الإغراق بسبب التفريغ غير المنضبط لمحتويات المعدة في المعدة، وتدمير البواب أو تطبيق GDA يخلق الظروف الملائمة للتطور. من الارتجاع الاثني عشري.

بالنسبة لقرحة الاثني عشر، تعتبر عملية SPV هي العملية المختارة. إذا لم يكن هناك تضيق، يتم إجراء هذه العملية بدون جراحة تصريف المعدة. بعد PPV، نادرًا ما يتم ملاحظة الارتجاع الاثني عشري المعدي وتطور متلازمة الإغراق؛ معدل الوفيات هو 0.3٪ (V.I. Oskretkov et al., 1998; V.P. Petrov et al., 1998). النتائج السريريةوبعدها (5 سنوات): ممتاز وجيد بنسبة 79%، مرضي بنسبة 18%، غير مرضي بنسبة 2.6% من المرضى (M.I. Kuzin, 1987). عند علاج قرحة الاثني عشر في المرضى الذين يعانون من انسداد مزمنيتم إجراء عملية قطع المبهم بالاشتراك مع استئصال المعدة الاقتصادي وتطبيق Roux-en-Y GEA (مفاغرة على شكل حرف U).

بعد استئصال المعدة اقتصاديًا (استئصال البواب، استئصال نصف المعدة)، تتطور متلازمات ما بعد استئصال المعدة بشكل أقل تكرارًا نسبيًا مما كانت عليه بعد استئصال المعدة القاصي الشامل. معدل الوفيات بعد هذه العمليات هو 1.6٪.

قطع المبهم القريب الانتقائي - جراحة، أحد خيارات العمليات قطع المبهم، تتكون في التقاطع العصب المبهم(المبهم) أو فروعه الفردية، مما يحفز إفراز حمض الهيدروكلوريك في المعدة. يُستخدم قطع المبهم القريب الانتقائي، مثل خيارات قطع المبهم الأخرى، لعلاج قرحة المعدة والاثني عشر، والتهاب المريء الارتجاعي، والأمراض الأخرى المرتبطة بالحموضة. رمز بضع المبهم القريب الانتقائي (بدون تصريف) A16.16.018.002.

ينتج عن قطع المبهم القريب الانتقائي، مقارنة بخيارات قطع المبهم الأخرى، عدد قليل من المضاعفات. في الظروف الحديثةغالبًا ما يتم إجراؤها بالاشتراك مع عمليات أخرى على الجهاز الهضمي، بما في ذلك الوصول إلى التدخل الجراحي البسيط، بالمنظار، وكذلك الطرق الطبية الحرارية.

الفرق بين بضع المبهم القريب الانتقائي والأنواع الأخرى من قطع المبهم

عيب مهم النسخة الكلاسيكيةقطع المبهم هو أن الأعصاب المبهمة المقطوعة لا تعصب فقط الحقول المنتجة للحمض في المعدة، ولكن أيضًا مناطقها الأخرى والأعضاء الأخرى الجهاز الهضمي. لذلك، بعد إزالة التعصيب، غالبا ما يحدث ما يسمى بمتلازمة ما بعد قطع المبهم، والتي تتكون من ضعف حركية المعدة والأعضاء الأخرى، وغالبا ما تتجلى في شكل إسهال شديد، فضلا عن مضاعفات خطيرة أخرى.

من أجل الحد من تأثير تعصيب مناطق المعدة التي لا تحتوي على الخلايا الجدارية المفرزة للحمض، تم تطوير عملية قطع المبهم القريب الانتقائي، حيث يتم إجراء تعصيب الجهاز السمبتاوي فقط في المناطق المنتجة للحمض - قاع المعدة. المعدة وجسم المعدة. من المهم الحفاظ على تعصيب غار المعدة، بحيث لا يتم تعطيل آلية تنظيم تحييد الحمض.

حدود بضع المبهم القريب الانتقائي

إن بضع المبهم القريب الانتقائي له استخدام محدود في العلاج الجراحي لقرحة البصلة "المعقدة". الاثنا عشري، لأن هؤلاء المرضى نادراً ما يكون لديهم مزيج من الكل الشروط الضرورية: غياب نشاط فرط الإفراز الواضح في المعدة (حتى 30 مليمول / لتر) ؛ وجود غشاء مخاطي دون تغيير في الغار وقاع المعدة. غياب الأشكال الفرعية وغير المعاوضة من الاثني عشر. يجب استكمال بضع المبهم القريب الانتقائي بإزالة القرحة ورأب الاثني عشر، إذا لم يكن هناك فشل عضوي في العضلة العاصرة البوابية، أو رأب البواب، إذا كان هناك فشل عضوي أو وظيفي في العضلة العاصرة البوابية (V.V. Sakharov).

يستغرق قطع المبهم القريب الانتقائي بالمنظار باستخدام طريقة الهيكلة وقتًا طويلاً ومعقدًا من الناحية الفنية ومكلفًا تدخل جراحيويمكن إجراؤها بنجاح في المجالات المتخصصة المؤسسات الطبية(أو في أورزاك).

السيطرة على اكتمال قطع المبهم

نظرًا لأن الغرض من عملية قطع المبهم القريب الانتقائي هو قمع الألياف المبهمة المتجهة إلى الحقول المنتجة للحمض في المعدة وعدم عبور الباقي، فإن التحكم في اكتمال قطع المبهم هو العنصر الأكثر أهمية في العملية. فرق من الأطباء والمهندسين تحت قيادة العضو المقابل. رامز يو.م. بانتسيريفا وأكاد. رأس أ.ن. طور ديفياتكوف معدات وطريقة لرصد اكتمال بضع المبهم باستخدام قياس الأس الهيدروجيني داخل المعدة أثناء العملية. لقياس درجة الحموضة أثناء العملية، يتم استخدام مسبار خاص للأس الهيدروجيني مع قناة لسحب محتويات المعدة ومقياس الحموضة أثناء العملية. يتم استبعاد الأدوية التي تؤثر على إفراز المعدة من التحضير قبل الجراحة. بعد فتح البطن ومراجعة تجويف البطن، يتم إعطاء البنتاغاسترين عن طريق الوريد بجرعة 0.006 ملغم لكل كيلوغرام من وزن المريض أو الهستامين بجرعة 0.024 ملغم / كغم. على خلفية تحفيز الإفراز، يتم قياس قيم الرقم الهيدروجيني الأولية في المعدة. عند تحديد نقص الحموضة والحموضة، يعتبر الاختبار غير مفيد ولا يتم إجراؤه. بعد 3-45 دقيقة من تناول البنتاغاسترين (الهستامين)، يستمر تحفيز الإفراز طوال العملية بأكملها. أثناء عملية قطع المبهم وبعد اكتمالها، يتم إجراء شفط دقيق لمحتويات المعدة من خلال مسبار. بعد إجراء قطع المبهم القريب الانتقائي، يتم قياس حموضة الغشاء المخاطي من قبل الجراح عن طريق الضغط على قطب الأنتيمون على جدار المعدة دون ضغط مفرط على طول أربعة خطوط رئيسية - الانحناء الأقل والأكبر، والجدران الأمامية والخلفية. في ظل وجود حقول إفراز، يتم إجراء تقاطع إضافي للألياف العصبية السليمة والتحكم المتكرر في بضع المبهم. يعتبر قطع المبهم كاملاً عندما يرتفع الرقم الهيدروجيني عبر كامل سطح الغشاء المخاطي في المعدة إلى 5 أو أكثر (Yu.M. Pantsyrev، S.A. Chernyakevmch، I.V. Babkova، 1999).
		مسبار الرقم الهيدروجيني أثناء العملية مع كالوميل الخد القطب المرجعي والقناة لطموح محتويات المعدة

احترافي المنشورات الطبية، ومعالجة قضايا بضع المبهم القريب الانتقائي

• ستانوليس إيه آي، كوزيف آر إي، غولدبرغ إيه بي، نوموف بي في، كوزينا أو إيه. طريقة جديدة لقطع المبهم القريب الانتقائي في علاج قرحة الاثني عشر // الرعاية الصحية والتكنولوجيا الطبية. – 2004. – رقم 4. – ص. 22-23.

واحد من أساليب جذريةعلاج القرحة هو بضع المبهم المعدة. تتيح لك هذه العملية عزل المعدة والاثني عشر عن العصب المبهم (المبهم)، مما يحفز إنتاج حمض الهيدروكلوريك ويؤثر على حموضة البيئة. أثناء العملية تتم إزالة جزء من العصب (الجذع والفروع)، مما يؤدي إلى انخفاض الإفرازات عصير المعدةمما يقلل من تهيج الغشاء المخاطي، وهذا يعزز عملية التئام الجروح.

دواعي الإستعمال

• عدم فعالية العلاج المحافظ على المدى الطويل للمرض.
• القرحة الهضمية بعد العملية الجراحية.
• التهاب المريء الارتجاعي هو خلل في العضلة العاصرة للمريء السفلية.
• مزيج من التهاب في المريء مع فتق فجوةالحجاب الحاجز.

أنواع وطرق التنفيذ

اعتمادا على أي جزء من المبهم يمكن استئصاله، يتم تمييز الأنواع التالية من بضع المبهم:

• ينبع. يتم تشريح كلا جذعي العصب المبهم فوق الحجاب الحاجز إلى نقطة التفرع، مما يحرم الجهاز الهضمي من التعصيب. الطريقة فعالة ولكن لها عدد من العيوب أهمها متلازمة ما بعد قطع المبهم حيث تحرم الأعضاء من “التغذية” بسبب إزالة الفروع المؤدية إليها ( الشريان الكبديوالجذع الاضطرابات الهضمية).
• انتقائي. تتم إزالة الفروع المعوية، بينما يتم الحفاظ على تلك التي تصل إلى منطقة الكبد والضفيرة الشمسية. نتيجة لتعصيب المعدة، يتم منع خلل في الأمعاء والبنكرياس.
• القريبة انتقائية. هو تشريح الألياف العصبية المؤدية إلى الجهاز الهضمي العلوي. هذا هو نوع التدخل اللطيف والأكثر شعبية بين الأطباء. يتم الحفاظ على شكل المعدة وشكلها، حيث تبقى أليافها، ولا يتوقف إفراز العصارة المعدية.

مع طريقة إزالة المبهم بالمنظار، يتم إجراء العملية من خلال ثقوب صغيرة جدار البطن.

يتم إجراء عملية قطع المهبل بطريقتين - مفتوحة وبالمنظار. في طريقة مفتوحةلإزالة المبهم، يتم إجراء العملية باستخدام مشرط أو جهاز تخثير كهربائي أو محلول كيميائي. أثناء تنظير البطن، يتم التلاعب بالعصب المبهم من خلال ثقوب صغيرة في جدار البطن، تحت سيطرة الكاميرا وباستخدام ملقط خاص. كما أنهم يستخدمون طريقة مشتركة.

المخاطر والمضاعفات

عواقب العملية:

• مبكرًا - يظهر مباشرة بعد الحدث. يتم إيقافهم عن طريق الصرف باستخدام مسبار.
• متأخر - يتطور مع مرور الوقت، ويتجلى في شكل مجموعة معقدة من الأعراض (متلازمة ما بعد بضع المبهم):
  • ركود المعدة - وقف حركية المعدة.
  • عسر البلع بعد بضع المبهم - ضعف وظيفة البلع.
  • - مرور الطعام من المعدة إلى الأمعاء دون هضم كامل.
  • التهاب المعدة الارتجاعي - ارتداد الطعام إلى المعدة من الأمعاء.
  • الإسهال بعد قطع المبهم.
  • القرحة الهضمية المتكررة.
  • تحص صفراوي.

يتم تحديد المضاعفات التي تتطور بعد بضع المبهم إلى حد كبير من خلال خوارزمية العملية نفسها.

مع نوع العملية الجذعية، لا يمكن استبعاد إمكانية انتكاسة المرض.

في الغالب، تظهر مثل هذه المشاكل عند المرضى الذين خضعوا لعملية قطع المبهم. مع هذه الطريقة لعلاج القرحة، هناك احتمال كبير لانتكاس المرض. في نسبة معينة من المرضى بعد الجراحة، وبعد فترة زمنية معينة، يتم استعادة إفراز حمض الهيدروكلوريك، ويتضرر الغشاء المخاطي مرة أخرى.

أ) مؤشرات لقطع المبهم القريب الانتقائي:
- المخطط لها: قرحة الاثني عشر المستمرة غير المعقدة.
- القراءات النسبية: قرحة الاثني عشر المعقدة.
- التدخلات البديلة: جراحة المناظير. استئصال المعدة القاصي في حالة وجود قرحة كبيرة جدًا ("قرحة البتر"). قطع المبهم القريب الانتقائي أو قطع المبهم الجذعي مع رأب البواب.

ب) التحضير قبل الجراحة:
- دراسات ما قبل الجراحة: التنظير، فحص التباين بالأشعة السينية، الفحص البكتريولوجي، قياس الرقم الهيدروجيني على مدار 24 ساعة.
- تحضير المريض: أنبوب تنظير المعدة عبر الأنف.

الخامس) مخاطر محددة موافقة مسبقةمريض:
- تكرار حدوث التقرحات (بعد 10 سنوات في 5-10% من الحالات)
- تلف المعدة (في في حالات نادرة(0.5%) نخر الانحناء الأقل)
- تلف الطحال
- تلف المريء
- ضعف إفراغ المعدة (5% من الحالات)

ز) تخدير. التخدير العام (التنبيب).

د) موقف المريض. مستلقيا على ظهرك.

ه) الوصول إلى بضع المبهم القريب الانتقائي. فتح البطن في خط الوسط العلوي.

و) مراحل بضع المبهم القريب الانتقائي:
- خطة التشغيل
- وصول
- الكشف عن عصب لاتارجيت



- بضع عضل المريء
- بضع العضل من الانحناء الأصغر


- تغطية الانحناء البسيط

ح) الميزات التشريحية، المخاطر الجسيمة، التقنيات التشغيلية:
- من الضروري الكشف الدقيق عن العصب اللاتارجيت. يحافظ هيكل الانحناء الأقل على فروع العصب اللاتارجيت التي تقع بالقرب من البواب فقط.
- يتم إجراء هيكلة الأوراق الأمامية والخلفية للثرب الأصغر طبقة بعد طبقة على طول الانحناء الأصغر؛ في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، قد تكون هناك حاجة أيضًا إلى "ثلاث طبقات".
- تجنب التوتر الزائد على المعدة.
- تحذير: تجنب إتلاف الطحال وتقويس الشرايين المعدية القصيرة.

و) تدابير لمضاعفات محددة. لإجراء عملية قطع المبهم واسعة النطاق، قم بإجراء عملية رأب البواب.

ل) رعاية ما بعد الجراحةبعد قطع المبهم:
- الرعاية الطبية: إزالة الأنبوب الأنفي المعدي لمدة 2-3 أيام. إزالة المصارف لمدة 3-4 أيام. السيطرة بالمنظار بعد 2-6 أسابيع.
- استئناف التغذية: السماح برشفات صغيرة من السوائل بعد 2-3 أيام، ثم العودة بسرعة إلى النظام الغذائي الطبيعي.
- التفعيل: فوري.
- فترة العجز عن العمل: أسبوعين.

ك) التقنية الجراحيةبضع المبهم الانتقائي القريب:
- خطة التشغيل
- وصول
- الكشف عن عصب لاتارجيت
- هيكل عظمي للانحناء الأصغر I
- تعظم هيكل الانحناء الأصغر II
- الهيكل العظمي القسم البعيدالمريء
- بضع العضل
- بضع العضل من الانحناء الأصغر
- تشريح الجزء البعيد من الانحناء الأكبر
- المنظر النهائي بعد قطع المبهم
- تغطية الانحناء البسيط

1. خطة التشغيل. يبدأ الهيكل العظمي على طول الانحناء الأصغر، الأقرب مباشرة إلى قدم الغراب، ويستمر مباشرة على جدار المعدة، وسط الأعصاب والأوعية الدموية.

2. وصول. يمكن إجراء شق فائق الإنسي، ويمتد حول الناتئ الخنجري والسرة إذا لزم الأمر. النهج البديل للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة هو الشق تحت الضلع الصحيح.

3. الكشف عن عصب لاتارجيت. يتم اكتشاف العصب اللاتيرجي (فرع المعدة الأمامي) عادة من خلال انقسامه إلى ثلاثة فروع طرفية على حدود الجسم وغار المعدة (ما يسمى "قدم الغراب"). يتم الإمساك بالمعدة عند حدود الجسم والغار بمشبكين رئويين ويتم سحبهما ذيليًا.

وتمتد الألياف العصبية غير المرنة مثل الأوتار الكثيفة، والتي تكون مرئية بوضوح ويسهل تحسسها. كما أن الفروع الثلاثة القريبة من pes anserinalis متقاطعة أيضًا. يبدأ التشريح من الطبقة السطحية باستخدام ملقط أوفرهولت، الذي يتم تمريره تحت كل حزمة وعائية عصبية، مما يسمح بعبورها بين المشبكين.

أثناء التشريح، يجب الحفاظ على "الإصبعين" البعيدين من pes anserine، بالإضافة إلى العصب اللاتارجيت نفسه. يتم تسهيل التشريح في الطبقة الصحيحة عن طريق التشريح السطحي السابق للصفاق.

4. هيكل عظمي للانحناء الأصغر I. يستمر الهيكل العظمي على طول العصب اللاتيرجي إلى المريء ويتضمن أول 3 سم من الانحناء الأكبر للمعدة. يتم عبور جميع الأوعية والأعصاب المستعرضة بين الأربطة.

5. هيكل عظمي للانحناء الأصغر II. يتم هيكلة الانحناء الأقل في طبقتين أو ثلاث طبقات. الجبهة و العصب الخلفييمكن وضع Latarje على مصرف Penrose وسحبه إلى اليمين لتحسين التصور. يشمل التعظم جميع الأعصاب والأوعية المؤدية إلى الانحناء الأقل. يجب تنفيذ هذا الإجراء على مراحل لتجنب النزيف الذي قد يتعارض مع التشريح اللاحق.

يجب عبور جميع الألياف العصبية الموجودة على السطح الأمامي للمريء المؤدية إلى الانحناء الأكبر، وقبل كل شيء، "الفرع الإجرامي" لغراسي، وكذلك الأوعية المصاحبة لها. بمجرد اكتمال الهيكل العظمي، ينفتح الجراب الثربي، مما يسمح بتجاوز المريء بسهولة.

6. هيكل عظمي للمريء البعيد. يتم وضع حلقة مطاطية حول المريء، والتي تكون هيكلية بالكامل للجزء السفلي من 6 سم. في هذه الحالة، يجب أن يكون نصف الدائرة الظهرية مكشوفة بالكامل. يكشف أيضًا جر المريء والمعدة والثرب الصغير في اتجاهات مختلفة عن الأعصاب الظهرية التي يتم عبورها بين ملقط أوفرهولت.
يقع الجذع الخلفي للعصب المبهم في الخلف ويمكن الحفاظ عليه عن طريق تشريح الطبقة الصحيحة؛ تقع على بعد 1 سم من الظهر إلى المريء.

7. بضع عضل المريء. تشريح النهاية داخل الجدار الألياف العصبيةبواسطة بضع العضل الدائري هو إجراء انتقائي. للقيام بذلك، يتم إمساك الطبقة الطولية من عضلات المريء، ورفعها بمشبك Overholt، وعبورها باستخدام الإنفاذ الحراري. وينبغي الحرص بشكل خاص على عدم إتلاف الطبقة الدائرية الداخلية من العضلات والغشاء المخاطي للمريء. يمكن عادةً فصل الطبقة العضلية الطولية الخارجية بسهولة شديدة وتقسيمها تحت التحكم البصري.

الأساس المنطقي لهذه الخطوة هو أن حوالي 20٪ من الألياف العصبية المبهمة هي داخل الجدار. تنفيذ السبابةخلف المريء يسمح لك بإجراء بضع العضل بلطف وأمان على الإصبع.

8. بضع العضل ذو انحناء أقل. ينتهي قطع المبهم مع بضع العضل البعيد للانحناء الأقل. يتم إجراء بضع العضل المستعرض بين مشبكين رئويين صغيرين على الانحناء الأقل على مستوى زاوية المعدة، مع فصل جميع الألياف الداخلية.

9. تشريح الانحناء الأكبر البعيد. يتم استكمال قطع المبهم عن طريق تقاطع الفرع المعدي الظهاري الأيمن المتجه إليه حزمة الأوعية الدمويةالأوعية الثربية اليمنى. يتم عبوره بين المشابك Overholt وربطه.

10. المظهر النهائي بعد قطع المبهم. نتيجة قطع المبهم هي تعصيب المعدة، بما في ذلك هيكلة الانحناء الأصغر إلى مستوى "قدم الغراب" (الفرع الثاني متقاطع أيضًا هنا)، هيكل عظمي حول المريء (هنا مع بضع العضل)، هيكل عظمي 3 سم للانحناء الأكبر مع تقاطع الفرع "الإجرامي"، وكذلك بضع العضل عند مستوى زاوية وتقاطع الأعصاب المصاحبة للأوعية المعدية المعوية. هذه الخطوات هي شرط أساسي لاستكمال بضع المبهم الداني الانتقائي.