يتميز مرض القرحة الهضمية (القرحة الهضمية) بوجود خلل عميق غير قابل للشفاء على المدى الطويل في جدار المعدة أو الاثني عشر، نتيجة للعمل العدواني للمكون الحمضي الهضمي عصير المعدةعلى الغشاء المخاطي على خلفية إضعاف خصائصه الوقائية بسبب التهاب المعدة المزمن الناجم عن عدوى هيليكوباكتر بيلوري. تميل القرحة إلى أن تكون مزمنة وانتكاسة.

مؤشرات للعلاج الجراحيمقسمة إلى مطلقة ونسبي. تشمل المؤشرات المطلقة ثقب القرحة والنزيف المعدي المعوي الغزير أو المتكرر وتضيق البواب الاثنا عشري والتشوهات الندبية الشديدة في المعدة، مصحوبة باضطرابات في وظيفة الإخلاء.

من المؤشرات النسبية للجراحة فشل العلاج المحافظ الكامل:

قرحات متكررة في كثير من الأحيان لا تستجيب بشكل جيد للدورات المتكررة من العلاج المحافظ.

القرحة التي لا تشفى لفترة طويلة على الرغم من العلاج المحافظ (المقاومة) وتكون مصحوبة بأعراض سريرية حادة (ألم، قيء، نزيف خفي)؛

تاريخ النزيف المتكرر على الرغم من العلاج المناسب.

قرحة المعدة القاسية والمخترقة التي لا تترك ندبة مع العلاج المحافظ المناسب لمدة 4-6 أشهر؛

تكرار القرحة بعد خياطة القرحة المثقبة مسبقًا.

تقرحات متعددة مع ارتفاع حموضة عصير المعدة.

مؤشرات اجتماعية (لا توجد أموال للعلاج المنتظم بالعقاقير) أو رغبة المريض في التخلص من القرحة الهضمية جراحياً.

عدم تحمل مكونات العلاج الدوائي.

إذا لم يؤد العلاج 3-4 مرات في المستشفى لمدة 4-8 أسابيع مع مجموعة مناسبة من الأدوية إلى الشفاء أو الهدأة على المدى الطويل (5-8 سنوات)، فيجب إثارة مسألة العلاج الجراحي بشكل عاجل عدم تعريض المرضى لخطر حدوث مضاعفات خطيرة لمضاعفات الحياة.

العمليات الحديثة المخطط لها مثل قطع المبهم لا تشل المرضى، مثل عمليات استئصال المعدة المستخدمة على نطاق واسع سابقًا؛ معدل الوفيات أقل من 0.3٪.

أ - الاستئصال الجزئي للمعدة. ب- استئصال ثلث المعدة. ب – استئصال الجمرة الخبيثة.

إن قطع المبهم في الوقت المناسب، بالإضافة إلى ضمان سلامة المريض، يوفر الأموال الشخصية والعامة ويحسن نوعية الحياة.

ويجب أن يتذكر الطبيب أنه ليس له الحق في تعريض المريض لخطر حدوث مضاعفات تهدد حياته.

جراحة القرحة الهضميةالاثنا عشري يسعى إلى نفس أهداف المحافظين. إنه يهدف إلى القضاء على العامل الحمضي الهضمي العدواني وتهيئة الظروف للمرور الحر للطعام إلى الأجزاء الأساسية من الجهاز الهضمي. ويمكن تحقيق هذا الهدف بطرق مختلفة.

تقاطع جذوع أو فروع العصب المبهم، أي المبهم وI. مع هذا النوع من العمليات، لا تتم إزالة المعدة، ولهذا السبب تسمى الأنواع المختلفة من بضع المبهم عمليات إنقاذ الأعضاء.

استئصال 2/3 - 3/4 من المعدة. في هذه الحالة، يلتزمون بالمبدأ: كلما ارتفعت حموضة عصير المعدة، كلما ارتفع مستوى استئصال المعدة (الشكل 11.12).

مزيج من نوع واحد من بضع المبهم مع استئصال المعدة الاقتصادي (استئصال الغشاء). خلال هذه العملية، يتم قمع مرحلتي الإفراز المبهم والخلطي مع الحفاظ على وظيفة الخزان في المعدة.

غالبًا ما يتم استخدام الأنواع التالية من التدخلات الجراحية: أ) قطع الجذع مع رأب البواب (وفقًا لـ Heineke-Mikulich، Finney، Zhabula) أو، بشكل أكثر فائدة، مع رأب الاثني عشر. ب) قطع المبهم مع استئصال الغشاء والمفاغرة وفقًا لـ Billroth-I أو Billroth-P أو Roux؛ ج) بضع المبهم الدانية الانتقائية؛ د) استئصال المعدة. ه) استئصال المعدة.

عند استئصال المعدة، عادة ما تتم إزالة الجزء البعيد (الاستئصال البعيد). تتم استعادة استمرارية الجهاز الهضمي باستخدام تعديلات مختلفة على Billroth-I أو Billroth-P أو Roux. يتم إجراء إزالة جزء كبير من جسم المعدة لتقليل إنتاج الحمض عن طريق تقليل المنطقة التي توجد بها الخلايا الجدارية التي تنتج حمض الهيدروكلوريك. وبطبيعة الحال، يؤدي هذا إلى إزالة القرحة والغار بأكمله، الذي ينتج الغاسترين.

أثناء استئصال المعدة، يتم عبور فروع المعدة حتما أثناء تعبئتها الأعصاب المبهمةجنبا إلى جنب مع أوعية الانحناء الأصغر والأكبر. غالبًا ما يكون استئصال المعدة مصحوبًا بقطع مبهم انتقائي، يتم إجراؤه بشكل أعمى، دون عزل الفروع المبهمة المعوية المقطوعة.

بعد إزالة ثلثي المعدة، كقاعدة عامة، تم إجراء مفاغرة معدية صائمية خلف القولون المستعرض في حلقة قصيرة (وفقًا لـ Billroth-N في تعديل Hofmeister-Finsterer). وهذا يؤدي في معظم الحالات إلى ارتجاع محتويات الاثني عشر إلى المعدة، مما يؤدي إلى تطور التهاب المعدة الارتجاعي والتهاب المريء الارتجاعي. يفضل بعض الجراحين إجراء مفاغرة أمام القولون باستخدام حلقة طويلة الأمعاء الدقيقة. يتم إجراء مفاغرة معوية معوية بين الحلقات الواردة والصادرة (حسب بلفور) للقضاء على ارتداد محتويات الحلقة الواردة من الأمعاء (الصفراء، عصير البنكرياس) إلى جذع المعدة. ومع ذلك، في هذه الحالة، لوحظ الارتجاع، على الرغم من أنه أقل وضوحا. في السنوات الأخيرة، تم إعطاء الأفضلية لمفاغرة Y المعوية الصائمية باستخدام حلقة Roux-en-Y. تمنع هذه الطريقة بشكل أكثر موثوقية ارتداد العصارة الصفراوية والبنكرياس إلى جذع المعدة، وحدوث التهاب المعدة الارتجاعي والحؤول الظهاري اللاحق، وتقلل من احتمالية الإصابة بسرطان الجذع المعدي في المستقبل.

يعتبر مفاغرة المعدة الصائمية الرجعية (وفقًا لهوفميستر-فينسترر) على حلقة قصيرة من قبل العديد من الجراحين شريرة وعفا عليها الزمن، لأنها تساهم في ارتداد العصارة الصفراوية والبنكرياس إلى الجذع المعدي، وتطور التهاب المعدة الارتجاعي، وحؤول ظهارة المعدة، وفي بعض الحالات حدوث سرطان الجذع. غالبًا ما يصاب المرضى الذين يتم إجراء العمليات الجراحية باستخدام هذه الطريقة بمتلازمات حادة بعد الاستئصال.

محتوى المقال

قرحة المعدة- مرض انتكاس مزمن تتشكل فيه قرحة في المعدة نتيجة لخلل في الآليات العصبية والخلطية التي تنظم العمليات الغذائية والحركية والإفرازية في منطقة المعدة والأثني عشر.

المسببات، التسبب في قرحة المعدة

عندما يتم توطين القرحة في المعدة، فإن الآليات المسببة للأمراض الرئيسية ناجمة عن انتهاك العوامل المحلية، والتي تتجلى في انخفاض في مقاومة الغشاء المخاطي في المعدة، وإضعاف مقاومتها للآثار الضارة لعصير المعدة، على الخلفية التغيرات البنية التحتية الموجودة في الغشاء المخاطي واضطرابات استقلاب الأنسجة فيه.
ر هناك (جونسون، 1965) ثلاثة أنواع من قرحة المعدة:
أنا - تقرحات الانحناء الأصغر (60٪ من الحالات)،
ثانيا - قرحة المعدة مجتمعة و الاثنا عشري (20 %),
ثالثا - قرحة ما قبل البواب (20%).
يعتمد تكوين قرحة الانحناء الأصغر للمعدة على الارتجاع الاثني عشري المعدي الناتج عن انتهاك التنظيم العصبي الهرمونيحركية الجزء البوابوي الاثني عشري من القناة الهضمية. إن التعرض المطول لمحتويات الاثني عشر (خاصة الليزوليسيتين والأحماض الصفراوية) للغشاء المخاطي في المعدة يعطل الحاجز المخاطي الوقائي.
يؤدي الانتشار العكسي المتزايد لـ H+ إلى تطور التهاب المعدة الضموري المزمن. يؤثر هذا الأخير عادة على غار المعدة وينتشر على طول الانحناء الأقل إلى المنطقة المنتجة للحمض. تؤدي اضطرابات التجدد التي تحدث على خلفية التهاب المعدة ونقص التروية الموضعي والتغيرات المناعية وعدم كفاية إنتاج المخاط إلى نخر جدار المعدة مع تكوين القرحة. مع قرحة الانحناء الأصغر للمعدة، ينخفض ​​إنتاج حمض الهيدروكلوريك، والذي يرتبط بالانتشار العكسي لـ H+، وهو انخفاض في كتلة الخلايا الجدارية بسبب التهاب المعدة الضموري. كلما كانت القرحة أعلى على طول الانحناء الأقل، كلما كانت أعراض التهاب المعدة أكثر وضوحًا وانخفاض إنتاج حمض الهيدروكلوريك.يتم تفسير تكوين قرحة مشتركة في المعدة والاثني عشر بناءً على نظرية الركود الغاري (Dragstedt، 1942، 1970). تعتبر النقطة الأولية في هؤلاء المرضى هي قرحة الاثني عشر، والتي في حد ذاتها أو نتيجة للتضيق تؤدي إلى ضعف الإخلاء من المعدة، وانتفاخ غار المعدة، وزيادة إطلاق الغاسترين. فرط إفراز الأخير يؤدي إلى تكوين قرحة المعدة، والتسبب في قرحة ما قبل البواب هو نفس التسبب في قرحة الاثني عشر.

عيادة قرحة المعدة

الصورة السريرية لقرحة المعدة لها خصائصها الخاصة وتعتمد على موقع القرحة وعمر المريض ووجود المضاعفات. ما هو شائع في القرحة في موضع المعدة هو أن متلازمة الألم تكون أقل شدة مما كانت عليه عندما تكون القرحة موضعية في الاثني عشر. لوحظ الألم بعد 0.5-1.5 ساعة من تناول الطعام، بينما في قرحة الاثني عشر - بعد 2.5-3 ساعات، وفي قرحة المعدة لوحظ اعتماد متلازمة الألم على تركيبة الطعام المأخوذ. يزداد الألم بعد تناول الأطعمة الحارة والمعالجة بشكل سيء، وعادة ما يعتمد تشعيع الألم على موقع القرحة ووجود المضاعفات. عندما تكون القرحة موضعية في الجزء القلبي من المعدة، يتم توطين الألم في منطقة عملية الخنجري، ويشع إلى القلب، الكتف الأيسر، الظهر، الكتف الأيسر. يحدث الألم أثناء تناول الطعام أو بعد تناول الطعام بفترة قصيرة. وتزداد شدة الألم مع دخول القرحة إلى البنكرياس، وتتميز قرحة البواب وقرحة ما قبل البواب بألم ينتشر إلى الظهر، واضطرابات عسر الهضم المبكرة على شكل غثيان، وحرقة في المعدة، وتجشؤ حامض، وقيء.عند كبار السن والشيخوخة، عندما هناك بالفعل تغيرات تصلب الشرايين في الأوعية الدموية، وغالبًا ما تكون قرح المعدة كبيرة الحجم، وسرعان ما تصبح قاسية، وتصاحبها مضاعفات مختلفة.

تشخيص قرحة المعدة

يعتمد تشخيص قرحة المعدة وكذلك قرحة الاثني عشر على بيانات تنظير المعدة والإثنا عشر، حيث من الضروري أخذ مادة لخزعة من 4-5 نقاط في حافة القرحة، تليها الفحص الخلوي. بعد ذلك، أثناء العلاج من تعاطي المخدرات، يتم إجراء مراقبة ديناميكية بالمنظار لنتائج العلاج، وبعد الانتهاء منها - تنظير المعدة والأمعاء والخزعة، ويعتمد تشخيص قرحة المعدة بالأشعة السينية على تحديد الأعراض المميزةوالتي تنقسم إلى مباشرة وغير مباشرة. في الوقت نفسه، يتم الاهتمام بالتغيرات التشريحية الناجمة عن العملية التقرحية (حجم القرحة، وتوطينها)، وكذلك الاضطرابات الوظيفية المصاحبة للمصرة المريئية السفلية، ووظيفة الإخلاء الحركي للمعدة والاثني عشر.
في حالة قرحة المعدة، عادة ما تكون الاضطرابات في إفراز المعدة عكس تلك التي لوحظت في قرحة الاثني عشر. عادة، مع قرحة المعدة، يكون إفراز حمض الهيدروكلوريك والبيبسين ضمن الحدود الطبيعية أو ينخفض، وهو ما يجب أن يؤخذ في الاعتبار عند اختيار التكتيكات العلاجية، ومسار قرحة المعدة خامل بطبيعته مع تفاقم في الربيع والخريف.

مضاعفات قرحة المعدة

مثل قرحة الاثني عشر، يصاحب قرحة المعدة عدد من المضاعفات، ويتم تحديد اختراق قرحة المعدة من خلال توطين القرحة وحجمها. في أغلب الأحيان، تخترق قرحة المعدة الثرب الأصغر، والبنكرياس، والفص الأيسر للكبد، وفي كثير من الأحيان إلى الفص المستعرض. القولون، مساريقها.
تؤدي القرحات الكبيرة المترجمة في الغار أو الجزء قبل البواب من المعدة إلى تضيق مخرج المعدة وتعطيل وظيفة الإخلاء. متلازمة الألمغالبًا ما يكون مصحوبًا بنزيف متفاوت الشدة، ومن المضاعفات الشديدة لقرحة المعدة هو الورم الخبيث للقرحة، والذي يتراوح تواتره، وفقًا للأدبيات، من 5.5 إلى 18.5٪. وهذا التعقيد هو الذي يجبر الجراحين على التحول من العلاج المحافظ إلى العلاج الجراحي في مراحل مبكرة.
المؤشرات المطلقة للجراحة هي: تضيق مخرج المعدة مع ضعف الإخلاء، والاشتباه في حدوث خريطة أو ورم خبيث في قرحة المعدة، والنزيف الذي لا يمكن وقفه من القرحة؛ نسبي - قرحة الانحناء الأكبر والجزء القلبي من المعدة، مثل القرحة الخبيثة والقاسية التي يبلغ قطرها أكثر من 2 سم، والقرحة المتكررة والمتكررة النزيف.
العملية المفضلة لقرحة المعدة هي استئصال المعدة المحافظ على البواب، وهو ممكن عندما تكون القرحة موضعية على الانحناء الأقل للمعدة ولا توجد تغيرات التهابية في جدار المعدة على بعد 3-4 سم من البواب. إذا كان موضعيًا مزدوجًا أو ينتشر الارتشاح التقرحي إلى الجزء ما قبل البواب من المعدة، يوصى باستئصال المعدة وفقًا لـ Billroth-1.
في المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة المعقدة بسبب الانثقاب أو النزيف، عندما يكون من الضروري إكمال العملية بسرعة، يجوز إجراء قطع المبهم مع استئصال القرحة على شكل إسفين ورأب البواب. لا يمكن استخدام استئصال المعدة وفقًا لـ Billroth-N في تعديلات مختلفة إلا إذا كان تكوين مفاغرة معدية اثني عشرية أمرًا صعبًا من الناحية الفنية، بعد استئصال واسع النطاق للمعدة وفي وجود تعظم الاثني عشر. يتم اختيار الطريقة الجراحية لقرحة المعدة المعقدة بسبب الأورام الخبيثة مع مراعاة متطلبات الأورام.

جراحةتتطلب قرحة الاثني عشر والمعدة في معظم الحالات تدخلاً جذريًا، وفقط في حالات الحالة الخطيرة للغاية للمريض، الناجمة عن التهاب الصفاق المنتشر، أو فقدان الدم بشكل كبير أو الإرهاق، من الضروري أن يقتصر الأمر عمدًا على عملية تلطيفية تهدف إلى إنقاذ المريض.

التدخلات الجراحية الجذرية لقرحة المعدة والاثني عشر هي استئصال المعدة وقطع المبهم مع أو بدون عمليات تصريف المعدة. الشرط الوحيد الذي يمكن بموجبه توقع التخلص من القرحة بعد الجراحة هو انخفاض إفراز المعدة الحمضي إلى اللاكلورهيدريا أو حالة قريبة منه.

يعتبر التدخل الجراحي الأكثر شيوعًا والمعترف به والذي يسمح لك بتقليل إنتاج حمض الهيدروكلوريك بشكل حاد ودائم هو استئصال المعدة. منذ عدة عقود، تم إجراء هذه العملية بنفس الحجم تقريبًا لكل من قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر. في جميع الحالات، كقاعدة عامة، تتم إزالة الثلثين البعيدين من المعدة. عندما تم تحديد اختلافات كبيرة في حالة إفراز المعدة في هذه الأمراض، اتضح أنه في حالة قرحة المعدة لتحقيق اللاكلورهيدريا، يكفي قطع نصف العضو. في هذه الحالة، تتم إزالة الغار وجزء من المنطقة الإفرازية للمعدة، وبالتالي القضاء على المرحلة الخلطية لإفراز المعدة باعتبارها الحلقة الأكثر مسؤولية في التسبب في قرحة المعدة.

في حالة قرحة الاثني عشر، غالبًا ما يكون استئصال المعدة بهذا الحجم غير كافٍ، حيث لا يزال هناك مجال إفرازي كبير جدًا، ويظل إنتاج حمض الهيدروكلوريك الحر والبيبسين في مرحلة الدماغ، والذي يتم تنظيمه من خلال نوى العصب المبهم، ونتيجة لذلك، في بعض الحالات، تتطور القرحة الهضمية للقرحة الهضمية إلى مفاغرة.

لقد ثبت أنه في الشخص السليم، يحدث إنتاج عصير المعدة الحمضي بالتساوي تقريبًا في مرحلتي المنعكس العصبي والخلطي ويتميز بنوع طبيعي من الإفراز؛ في المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر، حوالي 70-80٪ من إجمالي الإنتاج. يحدث حمض الهيدروكلوريك والبيبسين في الطور المبهم. في هذه الحالة، يتم ملاحظة أنواع مفرطة النشاط وفرط الكلورهيدريك من إفراز حمض الهيدروكلوريك بواسطة الخلايا الجدارية للمعدة. وقد ثبت أيضًا أنه في المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر، يكون الإفراز القاعدي لحمض الهيدروكلوريك أعلى بمقدار 2-3 مرات منه في المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر. الأشخاص الأصحاء. أما مرضى قرحة المعدة فإن 30% منهم فقط لديهم زيادة في الإفراز القاعدي.

من المهم الإشارة إلى أنه مع الأشكال المختلفة لقرحة الاثني عشر، فإن التغيرات في إفرازات المعدة ليست هي نفسها، مما قد يؤثر على اختيار التدخل الجراحي، بما في ذلك نوع ومدى استئصال المعدة. وفي هذا الصدد، لوحظ أنه عندما تخترق القرحة الأعضاء المجاورة ومع تقرحات خارج البصلة، عادة ما يتم الكشف عن فرط الإفراز، وبالتالي يعاني هؤلاء المرضى بشدة بشكل خاص.

من الأمور ذات الأهمية العملية مسألة حالة إفراز المعدة لدى المرضى الذين يعانون من قرحة موضعية في المعدة والاثني عشر.

ومن المعروف أن الصورة السريريةغالبًا ما تشبه قرحة المعدة البوابية صورة قرحة الاثني عشر. في الوقت نفسه، تكون وظيفة تكوين حمض المعدة لدى هؤلاء المرضى متشابهة جدًا. في الوقت نفسه، غالبا ما تصبح قرحة البواب، على عكس قرحة الاثني عشر، خبيثة.

عندما يتم دمج قرحة الاثني عشر مع قرحة المعدة، والتي لوحظت في 3-5٪ من المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر، غالبا ما يلاحظ فرط إفراز حمض الهيدروكلوريك، وقرحة المعدة في مثل هذه الحالات تصبح خبيثة للغاية.

بعد رحلة قصيرةفي فسيولوجيا إفراز المعدة، من الضروري التطرق بمزيد من التفصيل إلى قضايا اختيار نوع ومدى استئصال المعدة لقرحة المعدة والأثنى عشر.

كما ذكرنا سابقًا، في حالة قرحة المعدة، يمكنك أن تقتصر على إزالة النصف البعيد من العضو. إلا أن هذا ينطبق فقط على القرحات من النوع 1 و 3، أي عندما تكون القرحة موجودة حتى منتصف جسم المعدة. مع توطين أعلى للقرحة، يزيد حجم الاستئصال إلى المجموع الفرعي.

في حالة قرحة المعدة العالية وتحت القلبية، لتجنب استئصال المعدة، من الضروري اللجوء إلى عمليات استئصال المعدة غير التقليدية في شكل أشكال أنبوبية أو سكالينية.

تم اقتراح الطرق الأصلية للعلاج الجراحي لقرحة القلب والمريء والقرحة تحت القلب في الجدار الخلفي للمعدة بواسطة A. I. Gorbashko.

في الحالة الأولى، يتم استئصال الجزء البطني من المريء مع الفؤاد، مع الحفاظ على قاع المعدة. يتم خياطة تجويف حجرة القلب ويتم تشكيل مفاغرة قاع المريء والمريء.

وفي الحالة الثانية يتم استئصال القرحة الموجودة في الجدار الخلفي وخياطة العيب الناتج واستئصاله الجزء الأوسطجسم المعدة وجزء من غارها، وبعد ذلك يتم تشكيل مفاغرة المعدة والأمعاء فوق البواب.

يقترح بعض المؤلفين الطرق الجراحيةعلاج قرحة المعدة التي يصعب ممارستها على نطاق واسع. وهكذا، يقترح E. V. خاليموف ومرشدوه التدخل في قرحة المعدة من النوع الأول، بما في ذلك بضع المبهم الانتقائي الممتد وفقًا لطريقة M. I. Kuzin، أي هيكلة أساسية للانحناء الأصغر والأكبر للمعدة، واستئصال الانحناء الأقل للمعدة من غار إلى تقاطع المريء مع قرحة وتثنية قاع نيسن. علاوة على ذلك، يعتبر المؤلفون نزيف القرحة الغزير وانثقاب القرحة بمثابة مؤشرات مطلقة لهذه العملية. ليس هناك شك في أن مثل هذا التدخل لن يجد الدعم بين الجراحين. وبالمناسبة، حتى مؤلفوها تخلوا عن الشركة ذات الأغراض الخاصة الموسعة.

ضعف العمليات الاقتصادية (استئصال القرحة) وحفظ الأعضاء لقرحة المعدة وخاصة في الحالات جراحة طارئة، ينبغي النظر في جانبها الأورام.

لقد ثبت الآن أنه حتى معقد التشخيص الآليبالاشتراك مع الفحص النسيجي للعديد من عينات الخزعة، فإنها تعطي نتائج سلبية كاذبة في 15-20٪ من الحالات. يمكن الحصول على بيانات موثوقة تقريبًا عن الورم الخبيث لقرحة المعدة أو عدم وجودها من خلال دراسة العينة الجراحية، وهو أمر يكاد يكون من المستحيل القيام به باستخدام خزعة عاجلة، وخاصة في الليل. ولذلك، ينبغي اللجوء في بعض الحالات إلى عمليات إنقاذ الأعضاء في شكل قطع المبهم واستئصال القرحة، وكذلك استئصال المعدة غير النمطية ذات الطبيعة المشكوك فيها لقرحة المعدة. في حالات نادرة. قد يكون الاستثناء هو قرحة المعدة من النوعين 2 و 3.

من الأهمية العملية الكبيرة، كما سبقت الإشارة، مسألة مدى استئصال المعدة لقرحة الاثني عشر. الآن ليس هناك شك في أن الاستئصال الاقتصادي، حتى نصف العضو، في المعدة لقرحة الاثني عشر غير مقبول. إذا تم إجراء مثل هذه العملية، فيجب دمجها مع أحد أنواع بضع المبهم. حتى S. S. Yudin جادل بضرورة استئصال قرحة الاثني عشر في حدود 3/A من المعدة، وفي حالة الحموضة العالية جدًا لعصير المعدة وفي المرضى المراهقين، يتم استكماله بتقاطع الأعصاب المبهمة. معظم نتيجة مشتركةاستئصال المعدة الاقتصادي لقرحة الاثني عشر هو تشكيل القرحة الهضمية من مفاغرة الجهاز الهضمي.

لقد ثبت أنه من بين أسباب تكوين القرحة الهضمية في مفاغرة الجهاز الهضمي، فإن استئصال المعدة غير الكافي يأخذ في المقام الأول، ولا تحدث القرحة الهضمية أبدًا على خلفية الكلورهيدريا.

وفقا ل Yu.M.Pantsyrev، من بين 27 مريضا يعانون من القرحة الهضمية مفاغرة الجهاز الهضمي، والتي تطورت بعد استئصال المعدة، في 20 شخصًا كان سببها الاستئصال الاقتصادي لقرحة الاثني عشر.

من بين 137 مريضًا يعانون من القرحة الهضمية، كان سبب تكوينها في 90 مريضًا هو عدم كفاية استئصال المعدة لقرحة الاثني عشر.

بين المرضى الذين يعانون من مرض القرحة الهضمية، يحتل مكانًا خاصًا المرضى (3-5٪) المصابين بقرحة المعدة المصحوبة بقرحة الاثني عشر (النوع 2). لقد ثبت أن الصورة السريرية للمرض في مثل هذه الحالات تشبه صورة قرحة الاثني عشر مع فرط إفراز المعدة بشكل متكرر وسرطان خبيث نادر جدًا في قرحة المعدة. وقد لوحظ أيضًا أن هذا المزيج من القرحة يتميز بمسار مستمر، ويصعب على هؤلاء المرضى علاجه معاملة متحفظة. وهكذا، من بين 42 مريضًا لدينا يعانون من قرحة المعدة والاثني عشر مجتمعة، كان لدى اثنين فقط تاريخ من المرض لم يتجاوز 5 سنوات، وفي المرضى المتبقين تراوحت الفترة من 10 إلى 30 عامًا. أما بالنسبة للإفراز المعدي، فقد كان طبيعيًا في شخصين فقط، وكان منخفضًا في 5 مرضى، وكان مرتفعًا في الباقي (القاعدي والليلي).

ومن المعروف أنه عندما تجتمع قرحة المعدة مع قرحة الاثني عشر، فإن قرحة الاثني عشر تعتبر أولية، وقرحة المعدة تعتبر ثانوية. يتم تسهيل حدوث قرحة المعدة لدى مرضى قرحة الاثني عشر عن طريق ضعف إخلاء المعدة. في ثلثي مرضانا الذين يعانون من التوطين المزدوج للقرحة، حدث تضيق الاثني عشر. بسبب ركود محتويات المعدة، تطول المرحلة الخلطية لإفراز المعدة، مما يساهم في تطور قرحة المعدة. قد يكون مثالنا الآخر دليلاً لصالح الأصل الثانوي لقرحة المعدة بسبب ضعف إخلاء محتويات المعدة. وهكذا، في أكثر من 400 من مرضانا الذين يعانون من تضيق قرحة الاثني عشر، تم العثور على قرحة في المعدة في 4.7٪ من الحالات، وبين نفس العدد من المرضى الذين يعانون من قرحة الاثني عشر دون تضيق، فقط في 1.5٪ من المرضى، أي 3 مرات. أقل في كثير من الأحيان.

من المعروف أنه عندما يتم دمج قرحة الاثني عشر مع قرحة المعدة، فإن الأخير يتعرض للأورام الخبيثة عدة مرات أقل من قرحة المعدة الموجودة بشكل مستقل. من بين 42 مريضًا، حدث تحول لقرحة المعدة إلى سرطان لدى مريض واحد. كل ما سبق يجعل من المنطقي استخدام قطع المبهم مع عمليات تصريف المعدة لدى المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة المصحوبة بقرحة الاثني عشر. ومن الجدير بالذكر أنه في كثير من المرضى الذين يعانون من القرحة مجتمعة، تصل قرحة المعدة أحجام كبيرةوغالبا ما تخترق الأعضاء المجاورة. وهذا الظرف قد يدفع الجراح إلى ما نعتقد أنه عملية استئصال معدة غير مبررة.

من بين 42 مريضًا أجرينا لهم العمليات الجراحية، تحملوا جميعًا عملية قطع المبهم جيدًا مع التدخل في تصريف المعدة دون استئصال القرحة. توفي أحد المرضى بعد 8 أشهر من نقائل سرطانية في الكبد ناجمة، كما ذكرنا سابقًا، عن قرحة خبيثة في المعدة. ولوحظ الباقي من 5 إلى 23 سنة، ولم يكن هناك انتكاسة للقرحة الهضمية أو تطور سرطان المعدة. ومع ذلك، في هذه الحالات، لا يزال يتعين ممارسة أقصى قدر من اليقظة بشأن الأورام.

A. Kyrygina، Y. Stoiko، S. Bagnenko

العلاج الجراحي لقرحة الاثني عشر وقرحة المعدة وغيرها من المواد الجراحية الخاصة بأمراض الجهاز الهضمي.

17698 0

العلاج المحافظ للقرحة.يشار إلى العلاج المحافظ للقرحة لشكلها غير المعقد. وترتكز مبادئه العامة، وخاصة في حالات قرحة الاثني عشر، على القضاء على عمل العامل العدواني الحمضي الهضمي CO. ويشمل مجموعة واسعة من التدابير: النظام الغذائي، والنظام الغذائي (العلاج الغذائي)، والأدوية، والعلاج الطبيعي والعلاج في المصحات. استخدام المهدئات والمهدئات له تأثير معين. توصف مستحضرات البروم، إما بمفردها أو بالاشتراك مع حشيشة الهر وجرعات صغيرة من الفينوباربيتال، والتازيبام، والإلينيوم، والريلانيوم، والترايوكسازين (بجرعات منتظمة ولفترة قصيرة من الزمن).

ومن المهم تزويد المريض بما لا يقل عن 8 ساعات من النوم. التغذية الطبيةلمرض القرحة يشمل نظامًا غذائيًا ومزيجًا عقلانيًا منه مع تدابير علاجية أخرى. يتم استخدام النظام الغذائي المضاد للقرحة M.I. بيفزنر، والذي يتضمن ثلاثة جداول معالجة (رقم 1أ، 16.1). الوجبات المقسمة بشكل متكرر (5-6 مرات) لها تأثير إيجابي على أعراض المرض.
التدخين يعوق شفاء القرحة. هذا ينطبق بشكل خاص على المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة، لأن النيكوتين يزيد من الجزر الاثني عشر المعدي.

يعتمد العلاج الدوائي للقرحة على مبادئ تقليل العوامل العدوانية وزيادة الحماية. الأدوية الموصوفة التي تعمل على تحسين حالة الحاجز الواقي لثاني أكسيد الكربون، وتزيد من تجديد ثاني أكسيد الكربون، والمهدئات. في مواعيد مبكرة 70% من المرضى يعانون من أمراض معقدة العلاج من الإدمانيوفر تأثيرًا إيجابيًا دائمًا.

أما بالنسبة لقرحة المعدة، فإن العلاج الدائم بالتدابير المحافظة نادر جدًا. يحدث انتكاسة المرض ومضاعفاته المختلفة في 75-80٪ من المرضى. يشار إلى الأدوية المضادة للحموضة والممتصة التي تقلل من التأثير السلبي للعامل الهضمي الحمضي (أكسيد المغنيسيوم وكربونات الكالسيوم وثلاثي سيليكات المغنيسيوم وهيدروكسيد الألومنيوم). أصبح الجل غير القابل للامتصاص الذي يحتوي على مستحضرات المغنيسيوم والألومنيوم (الماجيل، الفوسفالوجيل، فيكالين) مستخدمًا على نطاق واسع. يوصى بتناول مستحضرات مثل الماجل 3-4 مرات في اليوم، بعد الوجبات وفي المساء قبل النوم.

Vikalin (1-2 حبة خلال فترة الهضم وفي المساء قبل النوم) له تأثير مفيد على شفاء القرحة وكذلك على منع تفاقم المرض. يوصف Gastrofarm كدواء مضاد للحموضة. من بين الأدوية التي تعمل على تحسين عملية التمثيل الغذائي للأنسجة وتعزيز العمليات التعويضية (الإصلاحات)، زيت نبق البحر، أوكسي فيريسكربون، سولكوسيريل (في الجرعات المعتادة لمدة 20 يومًا)، أسيتات ديوكسي كورتيكوستيرون، ميثيل يوراسيل.

توصف مضادات مستقبلات الهيستامين H2 - سيميتيدين، تاجاميت، هيستوديل، رانيتيدين، فاميتيدين (200 ملغ 3-4 مرات يوميًا مع الوجبات و400 ملغ قبل النوم أو 200 ملغ في العضل بعد 4-6 ساعات). تزداد فعالية السيميتيدين عندما يقترن بأدوية مضادات الكولين.

بالنسبة للقرحة، يتم أيضًا استخدام حاصرات مضادات الكولين M. من أجل تقليل إفراز المعدة والقضاء على الظواهر التشنجية، يتم استخدام كبريتات الأتروبين في شكل حقن تحت الجلد 1-2 مرات في اليوم أو عن طريق الفم 5-10 قطرات من محلول 0.1٪. يتم أيضًا استخدام Metacin و platiphylline hydrotartrate و pirenzepine و Gastrocepin - 25-50 مجم في الصباح قبل الإفطار وفي المساء قبل النوم أو 10 مجم في العضل 2-3 مرات في اليوم. حاصرات العقدة (البنزوهيكسونيوم) لها تأثير مفيد على مسار المرض التقرحي. يستخدم البنزوهيكسونيوم 0.2 مل من محلول 2.5٪ تحت الجلد 4 مرات يوميًا قبل ساعة من الوجبات. يُنصح بدمج كبريتات الأتروبين والبنزوهيكسونيوم والثيامين.

كما يتم استخدام حاصرات مضادات الكولين المركزية (آربينال، ميتاميزين). تشمل الأدوية التي تثبط إفراز المعدة أيضًا البروستاجلاندين، وحاصرات مستقبلات الغاسترين (بروجلوميد)، وحاصرات H/C-ATPase (أوميبرازول)، والهرمونات الهضمية (سيكريتين)، والعوامل التي تؤثر على تبادل الهستامين في الغشاء المخاطي للمعدة. يتم تناول أوميبرازول عن طريق الفم بجرعة 30 ملغ مرة واحدة يوميًا (صباحًا ومساءً).

يعد استخدام العوامل التي تعزز تكوين المخاط، والذي يلعب دورًا وقائيًا مهمًا (واقيات الخلايا)، أمرًا ضروريًا. من بين هذه الأدوية، يتم وصف سوكرالفات (0.5-1.02 عن طريق الفم 3 مرات يوميًا قبل 30 دقيقة من الوجبات وفي المساء قبل النوم على معدة فارغة أو دينول (الدورة 4-8 أسابيع)، بيوجاسترون، كاربينوكسولون). تشمل أدوية الأعراض Cerucal (قرص واحد 4 مرات يوميًا قبل الوجبات أو 10 ملغ مرتين يوميًا) أو Eglonil. مضادات التشنج العضلي (بابافيرين، هاليدور، قرص واحد 3-4 مرات في اليوم أو 100 ملغ في العضل مرتين في اليوم) لها تأثير جيد.

يشار إلى العلاج الطبيعي في كل من المرحلة الحادة وفي المرحلة غير النشطة. في حالة التفاقم، تكون الإجراءات الحرارية وSollux وUHF في منطقة العقد الخضرية العنقية فعالة. عندما يهدأ التفاقم، فمن المستحسن استخدام الإنفاذ الحراري، UHF، الكهربائي المواد الطبية(هيدروكلوريد بابافيرين، محلول 5-10% من نوفوكائين، بنزوهيكسونيوم، كبريتات الأتروبين ومانع العقدة). تحت تأثير هذه الأدوية، يتم إجراء عملية قطع المبهم طبيًا أو كيميائيًا، ويمكن استخدام نتائجها للحكم على مدى فعالية عملية قطع المبهم الجراحي قبل الجراحة. يتكون هذا الاختبار من إعطاء 50 ملغ من الهيكسوميثونيوم و0.3 مل من كبريتات الأتروبين ويتم إجراؤه وفقًا للطريقة الموضحة أعلاه (Yillуspie and Kau, 1961). يعد علاج المنتجع في Borjomi وZheleznovodsk وEssentuki وTruskovets وMoorshin وArzni وJermuk وما إلى ذلك أمرًا مهمًا.

العلاج الجراحي.حاليًا، يتم استخدام عدد من الاختبارات لاختيار الطريقة الجراحية، مما يجعل من الممكن في فترة ما قبل الجراحة تحديد استعداد المريض لتطوير متلازمة الإغراق بعد الجراحة. لهذا الغرض، يتم حقن 15 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 50٪ في الصائم ويتم فحص رد فعل المريض على الإمداد السريع وغير المقسم لمحلول مفرط التوتر إلى الأمعاء، متجاوزًا البواب. في الحالات التي تنشأ بعد استئصال المعدة (فيشر، 1955؛ بورغسلروم، 1960). يتم التحكم في موضع المسبار باستخدام RI. وبالتالي، يتم اختيار الطريقة الجراحية لكل مريض على حدة (A.F. Chernousov et al., 1996).

هناك مؤشرات مطلقة ونسبية للعلاج الجراحي. تشمل المؤشرات المطلقة: الانثقاب، وتضيق البواب العضوي، والتشوهات الندبية مع ضعف إخلاء المعدة، والاشتباه في وجود قرحة معدية خبيثة، ونزيف لا يمكن إيقافه؛ تشمل القرحة النسبية: القرحة القاسية مع التهاب محيط الظهارة الواضح، والقرحة المخترقة التي ليس لها ميل واضح للشفاء، والقرحة التي تنزف مرة أخرى، وقرحة الانحناء الأكبر والجزء القلبي من المعدة، باعتبارها القرحة الخبيثة في أغلب الأحيان، وغالبًا ما تكون متكررة، كما كذلك المرض الشديد مع فشل العلاج المحافظ ينتكس خلال 4-6 أسابيع. (A.A. Shalimov، V.F. Saenko، 1987؛ N.M. Kuzin et al.، 1999).

المؤشرات النسبية للعلاج الجراحي لقرحة الاثني عشر غير المعقدة هي وجودها على المدى الطويل مع انتكاسات متكررة أو واضحة بالمنظار أو العلامات الإشعاعيةعندما لا ينجح العلاج المحافظ ويفقد المرضى القدرة على العمل (Yu.M. Pantsyrev، V.M. Sidorenko، 1988؛ J.S. Abdlov، 1999)، بالإضافة إلى تقرحات متعددة مع حموضة عالية في الجهاز الهضمي، وتاريخ من النزيف المتكرر؛ تكرار القرحة الهضمية بعد خياطة القرحة المثقبة.

يشار إلى العلاج الجراحي لقرحة المعدة للمرضى:
أ) مع قرحة حميدة لا تندب، على الرغم من العلاج المحافظ المعقد لمدة 8 أسابيع؛
ب) كبار السن الذين يعانون من انخفاض وظيفة إفراز المعدة، وخاصة في وجود الانتكاسات والمضاعفات في تاريخ المرض.
ج) مع قرحة متكررة مزمنة غارمعدة؛
د) إذا كان هناك اشتباه في وجود ورم خبيث في القرحة.

يصبح فشل العلاج المحافظ أكثر احتمالا عندما يتم دمج قرحة الاثني عشر مع قرحة المعدة، مع قرحة البواب، وكذلك مع انتكاسات المرض بعد تاريخ من المضاعفات الخطيرة للقرحة. المرضى الذين يعانون علامات طبيهاختراق القرحة في البنكرياس. إن خصوصية مسار قرحة المعدة، وفي المقام الأول الاحتمال الكبير لحدوث ورم خبيث، تملي الحاجة إلى اتباع نهج أكثر حسما في اختيار طريقة علاجها. تظهر التجربة أن معظم قرح المعدة يجب علاجها على الفور، مع ترك طريقة محافظة للقرح المشخصة حديثًا والتي يمكن علاجها بشكل تحفظي خلال 6-8 أسابيع. (يوب مارتوف وآخرون، 1995).

القرحة المتعددة المصحوبة بالأخيلية والحموضة العالية، وقرحة المعدة القاسية، خاصة مع الأخيلية، والقروح الكبيرة (قطرها 1.5-2 سم) تخضع للعلاج الجراحي. الغرض من العلاج الجراحي للقرحة هو حماية المريض من المضاعفات التي تهدد حياته بسبب ثقب القرحة والنزيف الغزير والتضيق ولضمان الوقاية من انتكاسة المرض.

فشل العلاج المحافظ هو الأكثر إشارة متكررةإلى العملية. كلما طال أمد المرض، كلما حدثت تفاقم في كثير من الأحيان، كلما تطورت الاختلالات المصاحبة في البنكرياس والكبد والمرارة. إذا تم علاج المريض بشكل متحفظ لفترة طويلة جدًا، فمع كل تفاقم للمرض، تتقدم التغييرات في أعضاء الجهاز الكبدي والبنكرياس والاثني عشر، مما يقلل من فرص الحصول على نتيجة جيدة للعملية، لأنه بعد العملية، يتم التكيف والتعويض تعتمد العمليات الهضمية إلى حد كبير على وظيفة إفراز البنكرياس وإفراز الصفراء.

القرحة القاسية، التي تخترق الأعضاء المجاورة، تشفى بشكل سيء وتتعقد بسبب النزيف وتضيق الاثني عشر. العلاج الجراحي لمثل هذه القرح هو في الواقع الوقاية من المضاعفات التي تهدد حياة المريض. تتم الإشارة إلى العملية دون انتظار ظهور المضاعفات. يعد وجود تاريخ من النزيف المتكرر مؤشرًا لإجراء عملية جراحية، لأن النزيف غالبًا ما يكون متكررًا وغزيرًا، وفي هذه الحالات تشكل الجراحة خطرًا كبيرًا.

تكرار القرحة الهضمية بعد خياطة القرحة المثقبة هو مؤشر للجراحة، لأن المضاعفات التي حدثت سابقًا تشير إلى عدوانية عالية للعامل الحمضي الهضمي. من ناحية، تقل احتمالية نجاح العلاج المحافظ في مثل هذه الظروف، ومن ناحية أخرى، فإن إعادة الانثقاب أو النزيف أمر ممكن للغاية.

يتم التمييز بين المؤشرات واختيار الطريقة والنطاق الجراحي على أساس الخصائص السريرية والفيزيولوجية المرضية، والتحليل الدقيق لمؤشرات الاختبار الوظيفية، ودراسات إفراز المعدة، مع الأخذ في الاعتبار توطين وطبيعة القرحة.

عند اختيار الطريقة العلاج الجراحييأخذ YaB عادة بعين الاعتبار أربع نقاط رئيسية:
1) حالة إفراز المعدة.
2) الاستعداد للتنمية الاضطرابات الوظيفية;
3) الحالة العامة للمريض (العمر، الجنس، وزن الجسم، الميزات النموذجيةالجهاز العصبي المركزي، وجود الأمراض المصاحبة)؛
4) السمات التشريحية والمورفولوجية للعملية التقرحية.

إن مفتاح نجاح العلاج الجراحي لقرحة المعدة والاثني عشر هو الاختيار المتباين للتدخل الجراحي وفقًا لمؤشرات مبررة تمامًا، بشرط إجراء العملية بشكل صحيح من الناحية الفنية. يتيح لك هذا الأسلوب التخلص من الآثار الضارة لطريقة علاج معينة والحصول على نتائج أفضل على المدى الطويل. النتائج الوظيفية. بالنسبة لقرحة الاثني عشر المقاومة للعلاج المحافظ المناسب، يتم استخدام التدخلات الجراحية، مما يوفر انخفاضًا موثوقًا في إفراز المعدة إلى الحد الأقصى موقف دقيقإلى المعدة.

من عدد كبيرالاختبارات الأكثر استخدامًا المقترحة لدراسة إفراز المعدة هي اختبار كاي الأقصى للهستامين واختبار بارون للأنسولين البنتاغاسترين. بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام قطع المبهم الدوائي وفقًا لجيليسبي كاي، ودراسة الإفراز المعدي الليلي وفقًا لدراجستيدت، وما إلى ذلك.

يعتمد اختبار الحد الأقصى للهستامين على حقيقة أن الهستامين بجرعة 0.4 مجم لكل 10 كجم من وزن جسم المريض يسبب أقصى تحفيز لإفراز المعدة. هو بطلان هذا الاختبار إذا أمراض الحساسية, أمراض خطيرةالقلب والرئتين. لا يجوز استخدامه قبل شهر واحد. بعد نزيف المعدة.

في مؤخرابدلا من الهستامين، يتم استخدام الهيستالوغ، الذي لا يوجد لديه آثار جانبيةالهستامين. عند استخدام هيستالوغ ليست هناك حاجة لإدارة مضادات الهيستامين. يدار الهستالوغ في العضل بجرعة 0.5 ملغم / كغم. البنتاغاسترين يحفز إفراز المعدة مثل الهسترين. يتم ملاحظة الحد الأقصى للاستجابة عند إعطاء 6 ميكروجرام / كجم تحت الجلد أو في العضل. هذا الدواء هو منشط إفراز المعدة الأكثر أمانًا والأكثر سهولة في التحمل.

لتحديد مؤشرات بضع المبهم، تتم دراسة إفراز المعدة باستخدام اختبار الهستامين الأقصى.

طرق العلاج الجراحي.حاليًا، إحدى الطرق الرئيسية للعلاج الجراحي لقرحة المعدة والاثني عشر هي استئصال المعدة. يتم تفسير نجاح هذه العملية، في المقام الأول، من خلال حقيقة أنها أكثر تبريرًا من الناحية المرضية، وبالتالي أكثر فعالية. بعد هذه العملية، يتم التخلص تمامًا من الآلية الهرمونية لتنظيم إفراز المعدة، ويتم تقليل عدد الخلايا المنتجة للحمض، وبالتالي تقليل إنتاج SA. يتم تحقيق هذا بطرق متعددة: الاستئصال القاصي الواسع للمعدة، واستخدام بضع المبهم، وما إلى ذلك.

طرق استئصال المعدة البعيدة:
أ - بحسب بيلروث-I، ب - بحسب هابرير-فيني؛ ج - بحسب هوفمايستر-فينسترر؛ ز - بحسب بلفور

عند استئصال المعدة، تتم إزالة الغار الذي ينتج الغاسترين، وجزء كبير من جسم المعدة، وهو منطقة إنتاج المعدة، وتتقاطع فروع BN حتما أثناء تعبئة المعدة وتقاطعها على طول الانحناء الأصغر. بعد استئصال المعدة، تتم استعادة استمرارية الجهاز الهضمي باستخدام GEA أو GDA باستخدام طريقة Billroth-I.

ميزة طريقة Billroth-I هي الحفاظ على مرور الطعام عبر الاثني عشر. ومع ذلك، فإن هذه الطريقة ليست ممكنة دائمًا بسبب وجود ارتشاح، وتشوه ندبي للاثني عشر، وإمكانية التوتر في مفاغرة وخطر تفزر الخياطة. بعد استئصال المعدة البعيدة واسعة النطاق، يحدث فقدان الكلورهيدريا في معظم المرضى، وتحدث القرحة مرة أخرى في 1-7٪ من المرضى. معدل الوفيات بعد العملية الجراحية هو 3-5٪.

في 10-15٪ من الذين خضعوا لعملية استئصال المعدة، تتطور متلازمات ما بعد استئصال المعدة، والتي غالبًا ما تتجاوز شدتها بشكل كبير مظاهر القرحة وتسبب العمليات المتكررة والإعاقة (M.I. Kuzin، 1987؛ A.K. Babalich، 1999).

في حالة قرحة المعدة، يتم تحديد اختيار الطريقة الجراحية من خلال الخصائص (التغيرات الضامرة في ثاني أكسيد الكربون، والإنتاج الطبيعي أو حتى انخفاض SC، وإمكانية التحول السرطاني) وتوطين القرحة.

إذا لم تكن هناك ثقة مطلقة في الطبيعة الحميدة للقرحة بعد الفحص الدقيق أثناء الجراحة، تتم الإشارة إلى استئصال 3/4 من المعدة مع الإزالة المتزامنة للأجزاء المقابلة من الثرب والغدد الليمفاوية الإقليمية.

تعتبر عملية استئصال المعدة هي العملية الأكثر شيوعًا لعلاج قرحة المعدة والاثني عشر. لا ترتبط فعاليتها فقط بإزالة جزء المعدة المصاب بالقرحة، ولكن بشكل أساسي بإعادة هيكلة الوظائف الإفرازية والحركية التي تحدث بعد العملية. تؤدي إزالة البواب والغار وجزء من جسم المعدة إلى انخفاض حاد في حموضة المعدة حتى تصل إلى العذرية، ويخفف تشنج البواب، ويسهل إخلاء محتويات المعدة. بعد الاستئصال، يتم حرمان المعدة من 60-70٪ من سطح الإخراج مع مصدر إنتاج الغاسترين، مما يلغي المرحلة الثانية من عملية الهضم المعدي. تم أيضًا تقليل تأثير المرحلتين الأولى والثالثة بشكل حاد.

من بين الطرق العديدة لاستئصال المعدة، فإن العملية الأكثر استخدامًا هي طريقة Billroth-II كما تم تعديلها بواسطة Hoffmeister-Finsterer. كقاعدة عامة، تتم إزالة ثلثي المعدة. كلما كانت القرحة أقرب إلى مكانها معظميتم استئصال المعدة. في حالة تقرحات المنطقة تحت القلب أو القلب أو في تقرحات المعدة المتعددة، من الضروري اللجوء إلى الإزالة الكاملة للمعدة (استئصال المعدة) مع فرض مفاغرة بين المريء والحلقة الصائم، مع إضافة مفاغرة معوية حسب براون أو مفاغرة على شكل حرف Y حسب رو، مما يحمي المريء من ارتجاع محتويات الاثني عشر.

يمكن إجراء استئصال المعدة باستخدام طريقة Billroth-II في تعديلين: بحلقة مقربة قصيرة وأخرى طويلة مع إضافة EEA وفقًا لبراون أو رو. إذا كان هناك صعوبة في إغلاق الجذع الاثني عشر، وكذلك مع استئصال المعدة العالية، فإن الطريقة الأخيرة تعتبر الأفضل.

لا يزال هناك اهتمام كبير باستئصال المعدة باستخدام طريقة بيلروث-1 لأنها أكثر فسيولوجية، وبعدها تتطور متلازمة الإغراق بشكل أقل تكرارًا.

عندما تكون القرحة موضعية في الاثني عشر، يوصى بتعبئة الجزء الأفقي العلوي والسعي لعبور الأمعاء البعيدة إلى القرحة. ومع ذلك، عندما تكون القرحة منخفضة، بالقرب من LDS والرباط الكبدي الاثني عشر، فإن إزالة القرحة ليست ممكنة دائمًا. في مثل هذه الحالات سيتم الحصول على نتائج مرضية عن طريق عملية استئصال “الإغلاق” حسب فينسترر، حيث يتم إجراء استئصال معدة نموذجي وفق أحد التعديلات طريقة بيلروث-IIولكن تبقى القرحة في الجذع الاثني عشري. تعطيل القرحة وانخفاض الحموضة الذي يحدث بعد الجراحة يؤدي إلى شفاء القرحة.

في حالة القرحة التي تخترق رأس البنكرياس، أو عندما تكون القرحة موجودة على الجدار الخلفي، يمكن إغلاق الجذع الاثني عشري بطريقة "الحلزون" وفقًا لـ S.S. يودين.
في فترة ما بعد الجراحة، يتم وضع المريض في وضعية مرتفعة (فوفلر). يتم إعطاء محلول رينجر (1-1.5 لتر) ، وهو مركب من الفيتامينات ، عن طريق الوريد ؛ إذا لزم الأمر ، يتم إجراء نقل الدم ؛ وينصح بالانخراط في وقت مبكر تمارين التنفس، يتم إدخال أنبوب أنفي معدي دائم لتفريغ الجذع. توصف المضادات الحيوية.

إذا كانت الدورة سلسة، من اليوم الثاني يسمح للشرب (الشاي، عصير الفاكهة، الماء)، من اليوم 3-4 - للشرب بياض البيضالزبادي والحساء المهروس والمرق من اليوم الخامس - اللحم المهروس المسلوق وسوفليه اللحم والعصيدة والبيض والهلام والكومبوت من اليوم الثامن - النظام الغذائي المعتاد لمرضى القرحة. حوالي 20-25% من المرضى بعد عملية استئصال المعدة يفقدون الوزن بشكل ملحوظ.

بفضل تحسين تقنيات الاستئصال، وتحسين أساليب تخفيف الألم وإعداد المرضى للجراحة، انخفض معدل الوفيات بعد استئصال المعدة بسبب المرض التقرحي. معدل الوفيات أعلى نسبيًا لدى كبار السن وكبار السن. ومع ذلك، على الرغم من أن استئصال المعدة في معظم الحالات يؤدي إلى علاج القرحة، إلا أنه لا يمكن أن يلبي بشكل كامل جميع متطلبات طرق العلاج الجراحي لقرحة المعدة والاثني عشر، وهي: القضاء بشكل موثوق على العامل الحمضي الهضمي، بعد الاستئصال المضاعفات وتقليل الوفيات وغيرها (V.N. Chernov et al.، 1993).

أظهرت دراسة إضافية لفسيولوجيا المعدة ومسبباتها والتسبب في القرحة أن أحد أسباب القرحة الهضمية هو الآلية المبهمة التي لم يتم حلها لتنظيم إفراز المعدة (A.V. Shaposhnikov et al.، 1989).

يختلف مبدأ العلاج الجراحي لقرحة الاثني عشر عن مبادئ علاج قرحة المعدة بسبب خصوصيات التسبب في هذا المرض ومورفولوجيته (A.A. Shalimov، V.F. Saenko، 1987). تم استخدام عملية قطع المبهم لقرحة الاثني عشر التي اقترحها دراجستيدت (1945) في البداية كعملية مستقلة. أدى هذا الأخير، الذي قضى على تأثير BN، إلى احتباس محتويات المعدة على المدى الطويل مع حدوث القرحة لاحقًا. في هذا الصدد، تم اقتراح الجمع بين قطع المبهم وجراحة التصريف أو استئصال 40-50٪ من جسم المعدة (سميثويك، 1946؛ إدواردز، 1947).

وفي وقت لاحق، تم اقتراح SJV، حيث يتم إزالة تعصيب المعدة فقط والحفاظ على تعصيب الكبد والبنكرياس وTC.

عندما يتم الجمع بين قطع المبهم واستئصال غار المعدة، يتم التخلص من آليتي تنظيم إفراز المعدة، وعندما يتم قطع المبهم مع جراحة التصريف (GEA، رأب البواب، GDA) يتم التخلص من الآلية المبهمة ونشاط الآلية الهرمونية للمعدة يتم تقليل الإفراز (M. G. Kutyakov et al، 2000).

اقترح هولي وهارت (1964) متلازمة ما بعد الولادة، حيث يتم إزالة التعصيب فقط من المنطقة المنتجة للحمض، ولكن يتم الحفاظ على تعصيب الجزء البوابوي الأمامي من المعدة، مما يحافظ على الإخلاء الجزئي من المعدة ويمنع تطور متلازمة الإغراق.

موجود طرق العلاج الجراحي للقرحةيتم تقسيم DPCs إلى ثلاث مجموعات (A.A. Shalimov، V.F. Saenko، 1987؛ A.A. Kurygin et al.، 1992).

أنا. استئصال المعدة:
1) الاستئصال البعيد لـ 2/3 - 3/4 من المعدة وفقًا لـ Billroth-I؛
2) الاستئصال البعيد لـ 2/3 - 3/4 من المعدة وفقًا لـ Billroth-II؛
3) الاستئصال البعيد لـ 2/3 - 3/4 من المعدة مع إدخال معوي صغير حسب زاخاروف (1938)؛
4) وسطي الاستئصال الجزئي 40-50٪ من جسم المعدة مع رأب البواب (Wangensteen، 1952)؛
5) استئصال قطعي بنسبة 40-50٪ من جسم المعدة مع الحفاظ على تعصيب الجزء الغاري (فيرغسون، I960)؛ 6) استئصال المعدة القريبة (Deloyers، 1955)؛ 7) استئصال قاع العين والاستئصال الأنبوبي (كونيل، 1929؛ وانغنستين، 1940).

ثانيا. قطع المبهم:
1) قطع المبهم الجذعي (SV) مع GEA (Dragstedt، 1945)؛
2) SV مع رأب البواب وفقًا لـ Heineke-Mikulich (Weinberg، 1947)؛
3) SV مع رأب البواب وفقًا لفيني (هندري، 1961)؛
4) SV مع GDA (لاجروت، 1959)؛
5) SJV مع رأب البواب وفقًا لـ Heineke-Mikulich (Burge، I960)؛
6) SJV مع رأب البواب وفقًا لفيني؛
7) SJV مع GDA (شرايبر، 1965)؛
8) PPV مع وبدون رأب البواب (Holee، 1967؛ Asmdrup، 1970).

ثالثا. قطع المبهم مع استئصال المعدة:
1) SV مع استئصال 40-50٪ من المعدة وفقًا لـ Billroth-I (Edwards، 1947)؛
2) عملية جراحية جراحية مع استئصال 30-50% من المعدة وفقًا لـ Billroth-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) PWS مع استئصال ما يصل إلى 20٪ من المعدة وفقًا لـ Billroth-I (Holle، 1967)؛
4) SJV مع استئصال الجمرة وفقًا لبيلروث-I مع الحفاظ على البواب (A.L. Shalimov، 1967)؛
5) SZH مع استئصال قطعي لـ 50% من جسم المعدة عن طريق رأب البواب (Wangesteen-Berne، 1955)؛
6) SZH مع إزالة ثاني أكسيد الكربون من غار المعدة (مارتن، 1959؛ يراسي، 1971).

للعلاج الجراحي لقرحة الاثني عشر، يتم استخدام الطرق الجراحية التالية.
بالنسبة لقرحة المعدة، يتم استخدام طرق مختلفة قليلاً للعلاج الجراحي. للقضاء على العامل الحمضي الهضمي، من الممكن استخدام عمليات استئصال معدة أصغر، مما يجعل من الممكن إكمال العملية باستخدام GDA المباشر وفقًا لـ Billroth-I (S.S. Yudin، 1955؛ Finstener، 1928، Haberer، 1930). من الممكن أيضًا الحفاظ على حارس البوابة لمنع متلازمة الإغراق (A.A. Shalimov، 1964؛ A.I. Gorbashko، 1994؛ T. Maki، 1967).

وقد وجد أن ركود محتويات المعدة، الذي يحدث نتيجة تشنج البواب وتضيق البواب، يلعب دوراً معيناً في حدوث قرحة المعدة. وفي هذا الصدد، كانت هناك مقترحات لاستخدام عمليات الصرف (رأب البواب). ومع ذلك، تبين أن استخدام رأب البواب وحده غير كافٍ، لذلك كانت هناك مقترحات لدمجها مع بضع المبهم وإجراء عملية معوية عاجلة لأنسجة القرحة. استكمل لولينجر (1963) بضع المبهم برأب البواب مع استئصال على شكل إسفين للقرحة ذات الانحناء الأصغر. جونستون وآخرون. (1972) اقترح استخدام SPV لقرحة المعدة دون جراحة الصرف مع استئصالها.

ابحث اكثر الأساليب الحديثةويستمر علاج قرحة المعدة. من سمات قرحة المعدة توطينها الواسع (من بوابة المعدة إلى الجزء القلبي وقاع العين). تنشأ صعوبات عند إزالة التقرحات المرتفعة وكذلك التقرحات الموجودة في المنطقة السفلية. في مثل هذه الحالات، يتم استخدام استئصال السلم وفقًا لـ Schemaker-Schmieden-Posche، واستئصال الجزء القلبي من المعدة، واستئصال المعدة وفقًا لـ Kelling-Madlener، وقطع المبهم مع استئصال القرحة وعملية التصريف. يتم إجراء هذه العملية بشكل رئيسي على المرضى المسنين الذين يعانون من انخفاض حموضة الجهاز الهضمي في حالة عدم وجود تنكس خبيث في القرحة.

لقرحة النصف البعيد من المعدة تستخدم العمليات التالية:
1) الاستئصال البعيد لـ 50-60% من المعدة طبقاً لـ Billroth-1؛
2) الاستئصال البعيد لـ 50٪ من المعدة مع الحفاظ على بوابة المعدة مع أو بدون SJV (A.L. Shalimov، 1964)؛
3) الاستئصال البعيد لـ 50-60% من المعدة وفقًا لـ Billroth-II في تعديلات مختلفة؛
4) الاستئصال البعيد لـ 65-75% من المعدة مع إدخال معوي صغير حسب زاخاروف (1938)؛
5) SV أو SGV مع استئصال قطعي للمعدة أو استئصال القرحة على شكل إسفين باستخدام رأب البواب (Wangenstecn، 1935؛ Zollinger، 1963)؛
6) PWS مع استئصال القرحة (جونستون وآخرون، 1972).

طرق العلاج الجراحي لقرحة الاثني عشر (وفقًا لـ A.A. Shalimov، V.F. Saenko):
1 - استئصال المعدة وفقًا لـ Billroth-I، 2 - استئصال المعدة وفقًا لـ Billroth-II؛ 3 - استئصال المعدة بإدخال معوي صغير بحسب زاخاروف. 4 - إجراء عملية جراحية جراحية مع فغر المعدة والأمعاء (وفقًا لـ Dragstedt)؛ 5 - استئصال قاع المعدة عن طريق فغر المعدة والأمعاء (حسب وانجستين)؛ 6 - استئصال المعدة وفقًا لبيلروث الثاني مع قطع المبهم؛ 7 - SV مع رأب البواب وفقًا لـ Heineke-Mikulin (وفقًا لـ Weinberg) ؛ 8 - الاستئصال الجزئي لجسم المعدة عن طريق رأب البواب (حسب وانغستين)؛ 9 - استئصال المعدة القريب وفقًا لديلويرز؛ 10 - SV مع مفاغرة المعدة والاثني عشر (حسب لاغروت)، 11 - قطع المبهم الانتقائيواستئصال الجمرة المخاطية (وفقًا لمارتن وكيرك وجراسي) ؛ 12 - الاستئصال القطعي للمعدة مع غار المعدة المتعصب (بحسب فيرجسون)؛ 13 - قطع المبهم الانتقائي مع رأب البواب وفقًا لـ Heineke-Mikulich (وفقًا لـ Virge) ؛ 14 - قطع المبهم الانتقائي مع رأب البواب بحسب فيني (حسب غريفيث)؛ 15 - SV مع رأب البواب وفقًا لفيني (حسب هندري)؛ 16 - قطع المبهم الانتقائي مع استئصال الجمرة الخبيثة وفقًا لبيلروث-I (وفقًا لهاركين، نيهوس)؛ 17 - قطع المبهم الانتقائي، استئصال المعدة القطعي، رأب البواب (وفقًا لوانغستين بيم)؛ 18 - استئصال المعدة مع الحفاظ على البواب (بحسب أ.أ. شاليموف)؛ 19 - بضع المبهم الانتقائي مع مفاغرة المعدة والاثني عشر (وفقًا لشرايبر)؛ 20 - قطع المبهم الانتقائي، واستئصال الجمرة الخبيثة مع الحفاظ على البواب (بحسب أ. أ. شاليموف)؛ 21 - قطع المبهم القريب الانتقائي مع رأب البواب وفقًا لـ Heineke-Mikulich (وفقًا لهولي)، 22 - بضع المبهم القريب الانتقائي مع استئصال المعدة وفقًا لـ Billroth-I (وفقًا لهولي)

بالنسبة لقرحة النصف القريب والجزء القلبي من المعدة، من الممكن إجراء العمليات التالية: 1) استئصال المعدة الجزئي (60-90٪) وفقًا لـ Billroth-II في تعديلات مختلفة؛ 2) استئصال المعدة وفقًا لـ Schemaker-Schmieden-Poche؛ 3) عمليات كيلينج-مادلينر (1918؛ 1923)؛ 4) استئصال 30-40٪ من الجزء القلبي من المعدة عن طريق قطع المبهم (الجذع أو الانتقائي) وعملية الصرف (A.L. Shalimov، 1968؛ Holle، 1968)؛ 5) عملية نيسن (1964) - فغر المعدة مع تحريك القرحة (يتم قطع الجزء السفلي أو تركه على العضو)، وقطع المبهم، وتثنية القاع، واستئصال المعدة وفقًا لبيلروث الثاني؛ 7) SJV مع رأب البواب وخزعة القرحة (واينبرغ، 1961).

القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر هي المرض الأكثر شيوعا اعضاء داخلية، والتي، وفقا للإحصاءات العالمية، شائعة في حوالي 10٪ من السكان البالغين. وفقا لمركز الإحصاءات الطبية في أوكرانيا، ارتفع معدل الإصابة بمرض القرحة الهضمية في بلدنا بنسبة 38.4٪ على مدى السنوات العشر الماضية.

في السنوات الاخيرةتم إحراز تقدم كبير في تشخيص وعلاج مرض القرحة الهضمية، وقد وسعت العديد من الدراسات بشكل كبير فهمنا للبنية المسببة للمرض وخصائصه المرضية. لا يزال انتشار مرض القرحة الهضمية في أوكرانيا والدول القريبة والبعيدة لا يميل إلى الانخفاض، وغالبًا ما تهدد المضاعفات التي تنشأ حياة المريض وتتطلب تصحيحًا جراحيًا.

معظم سبب شائعيعتبر PUD حاليًا عدوى هيليكوباكتر بيلوري. تسبب هيليكوباكتر بيلوري (HP) استجابة التهابية وتلفًا في الغشاء المخاطي في المعدة. بالإضافة إلى ذلك، فإنه يعطل نظام العلاقات بين الخلايا التي تنظم نظام الغاسترين، لأنه عندما تتشكل "سحابة قلوية" من أيونات الأمونيوم حولها، تتم إزالة التثبيط الموجود عادة في البيئة الحمضية لإفراز الغاسترين بواسطة الخلايا G.

في الوقت نفسه، فإن تأثير العوامل العدوانية على الغشاء المخاطي لمنطقة المعدة والأثنى عشر وانخفاض عمل عوامل الحماية هو المحدد الفيزيولوجي المرضي الرئيسي في تطور مرض القرحة الهضمية. لذلك، يجب أن يشمل العلاج المضاد للقرحة كلاً من الأدوية المضادة للإفراز والأدوية المخصصة للقضاء على HP. العلاج القياسي للاستئصال هو مزيج من مثبط مضخة البروتون (H+/K+-ATPase)، واثنين الأدوية المضادة للبكتيرياوالبزموت subcitrate.

على الرغم من نجاحات العلاج المحافظ الحديث، فإن المسار الشديد لمرض القرحة الهضمية، غالبا ما يكون متكررا أو مصحوبا بمضاعفات، فإن صورة المرض في بعض الأحيان لا تجعل من الممكن اتخاذ قرار لا لبس فيه فيما يتعلق باختيار أساليب العلاج. في مثل هؤلاء المرضى في بعض الأحيان فقط تدخل جراحييمكن أن يكون لها تأثير كبير على الدورة عملية مرضية. وإذا أخذنا في الاعتبار أن مرض القرحة الهضمية هو مرض مزمن يمكن أن يؤدي إلى عدد من المضاعفات التي تهدد الحياة، فإن علاج هؤلاء المرضى يمكن أن يكون علاجيًا وجراحيًا. يعد القرار المشترك للمتخصصين العلاجيين والجراحيين بشأن الخوارزميات والمعايير لعلاج المرضى أمرًا مهمًا للغاية.

لسوء الحظ، فإن عددًا من المعالجين الرائدين يتعاملون بشدة مع العلاج الجراحي لمرض القرحة الهضمية. نحن نقوم بقضية مشتركة، وقبل كل شيء، يجب أن نفكر في المرضى، ونمنع المضاعفات التي تهدد الحياة، والتي غالبًا ما يكون لها نتائج غير مواتية أو تسبب عدم الفعالية الوظيفية للتدخل الجراحي.

بالإضافة إلى ذلك، فإن اختيار أساليب العلاج للمرضى الذين يعانون من القرحة لا يمكن إلا أن يتأثر بالوضع الاجتماعي والاقتصادي المحدد، عندما يكون ذلك مناسبًا علاج بالعقاقيروبالنسبة لبعض المرضى، فهو مكلف للغاية ويتجاوز تكاليف العلاج الجراحي بكثير. هناك أيضًا مجموعة من المرضى المقاومين لعمل الأدوية المضادة للقرحة. وهكذا، من بين جميع المرضى الذين يعانون من القرحة، فإن المرضى الذين يخضعون للعلاج الجراحي لديهم نسبة كبيرة.

وفي الوقت نفسه، تعتبر الأشكال المعقدة من المرض مشكلة معقدة تتطلب المزيد من البحث العلمي والحلول العملية علاج بالعقاقيروفي عدد من المرضى، لا يقلل ذلك من حدوث مضاعفات القرحة، بل يؤجل ظهورها إلى وقت لاحق. هناك رأي مفاده أن ما بين 30 إلى 50٪ من المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة والأثنى عشر يستجيبون بشكل سيئ للعلاج بالأدوية المضادة للإفراز، وهم يشكلون المجموعة الرئيسية من المرضى الذين يعانون من مضاعفات مرض القرحة الهضمية. في مثل هذه الحالات، العلاج الجراحي فقط يمكن أن يكون له تأثير كبير على مسار المرض.

ما الذي يجب في رأينا فعله لحل المشاكل التي نشأت؟ وكيف يمكن أخذ هذه المشكلة بعين الاعتبار عند إقرار قانون تأمين الطب؟

نعتقد أنه، أولاً، سيكون من المفيد لأطباء الجهاز الهضمي والمعالجين والجراحين إنشاء تصنيف سريري وإحصائي موحد لمرض القرحة الهضمية بناءً على التصنيف الدولي للأمراض -10، والذي يسمح بتكوين تشخيص سريري مع الأخذ في الاعتبار شدة المرض، نشاط العملية التقرحية ووجود مضاعفات. نهج موحد لإجراء التشخيص السريري، وفهم مشترك للمعايير التي تميز الفرد خصائص التصنيف، سيسمح بتوحيد وتوحيد توزيع الموارد الطبية.

ثانيا، إن وجود نهج تصنيف موحد سيجعل من الممكن إنشاء قائمة من الحالات التي توزع المرضى على العيادات الخارجية و معالجة المريض المقيم، حسب المستوى مؤسسة طبية، توفير الرعاية الطبية، وشدة المرض. سيساعد هذا النهج بشكل كبير في حل مشكلة اختيار طريقة العلاج وتحديد قائمة ونطاق الإجراءات التشخيصية و الرعاية الطبيةلمريض معين .

يعد مرض القرحة الهضمية مشكلة علاجية في جميع أنحاء العالم. ولكن هل يمكننا نقل المعايير الغربية بالكامل إلى الرعاية الصحية لدينا؟ على ما يبدو لا. وينبغي أن يحدث هذا تدريجيا، مع تشكيل أولويات العلاج الدوائي.

ماذا يحصل هنا؟ وعلى مدى السنوات العشر الماضية، كان هناك اتجاه تنازلي مطرد في العدد العمليات المخططة 2-2.5 مرة وفي التخصص الأقسام الجراحيةهذه الديناميكيات أكثر وضوحًا - 6-12 مرة. في الوقت نفسه، وفقًا لمعظم المؤلفين (A. A. Grinberg, 1997; V. F. Saenko, 2002; P. E. Donahue et al., 1996; J. Herman et al., 1998)، فإن عدد التدخلات الجراحية الطارئة للقرح المثقوبة والنزيفية، يتراوح معدل الوفيات من 5.6 إلى 20.4٪ (N. H. Chou et al.، 2000؛ A. Garripoli et al.، 2000؛ T. Sillakivi et al.، 2001). وفقا لبياناتنا، فإن عدد القرحة المثقبة للمعدة والاثني عشر يزيد سنويا بنسبة 5-8٪، على مدى السنوات العشر الماضية، زاد عددهم 3.7 مرات.

عدد المرضى الذين أجريت لهم عمليات جراحية لمثل هذه المضاعفات الخطيرة للمرض التقرحي مثل النزيف ظل دون تغيير تقريبًا (0.6 لكل 10 آلاف نسمة)، ويرجع ذلك إلى تطوير وتنفيذ طرق فعالةالإرقاء الموضعي البسيط في القرحة، في حين أن عدد المرضى الذين يحتاجون إلى دخول المستشفى بسبب هذه المضاعفات مستمر في النمو. ترجع أهمية هذه المشكلة أيضًا إلى حقيقة أن معدل الوفيات في هذه المجموعة من المرضى أعلى بنسبة 10-12 مرة من العلاج الروتيني لمرض القرحة الهضمية.

الطرق الجراحية في علاج القرحة الهضمية

في ممارستنا اليومية، نميز بين المؤشرات المطلقة والنسبية للعلاج الجراحي. المؤشرات المطلقة ملحة: انثقاب القرحة، والنزيف الغزير الذي لا يمكن السيطرة عليه بشكل متحفظ، والمتأخر: تضيق مخرج المعدة اللا تعويضي، والإرقاء غير المستقر أو النزيف المتكرر. المؤشرات النسبية - القرحة المقاومة للعلاج المحافظ أو المتكررة في كثير من الأحيان (أكثر من مرتين في السنة عندما علاج معقد) ، مع تاريخ من المضاعفات، وكذلك تقرحات في القلب، وانحناء أكبر وفي الجزء البواب من المعدة، والتي لا يمكن علاجها بالعلاج المحافظ في غضون 8 أسابيع.

لقد أتاحت لنا تجربة العلاج الجراحي المخطط للقرحة الهضمية، المبني على أكثر من 5 آلاف عملية جراحية، تطوير أساليب معينة للعلاج الجراحي للقرحة الهضمية. الهدف الرئيسي من العلاج الجراحي المخطط لمرض القرحة الهضمية هو خلق فترة ما بعد الجراحةشروط القضاء على عوامل العدوان في منطقة المعدة والأثنى عشر مع انخفاض متزامن في معدل الوفيات والحد الأقصى من الآثار الجانبية. بالنسبة لقرحة الاثني عشر، يكون هذا تأثيرًا على المنطقة المنتجة للحمض، ويتم تحديد فعالية العملية من خلال مستوى قمع إفراز المعدة. لقرحة المعدة - التأثير على منطقة الارتشاح التقرحي، والذي يسمح لاحقًا بتطبيع الاضطرابات الغذائية وتهيئة الظروف لتحقيق الاستقرار في التغيرات النسيجية الهيكلية في الغشاء المخاطي في المعدة.

تجدر الإشارة إلى أن الهدف الرئيسي من التدخل الجراحي العاجل لقرحة المعدة أو الاثني عشر المثقوبة هو إنقاذ حياة المريض. يعتمد اختيار الطريقة الجراحية وجذريتها إلى حد كبير على الحالة السريرية المحددة - عمر المريض، علم الأمراض المصاحبدرجة المخاطر التشغيلية.

في هيكل التدخلات الجراحية لقرحة الاثني عشر، فإن الأكثر تبريرًا هي تلك المهيمنة الآلية العصبيةتنظيم تكوين الحمض هو قطع المبهم الداني الانتقائي أو بضع المبهم الداني الانتقائي مع خيارات مختلفة لرأب الاثني عشر. ولوحظ انتشار الجزء الخلطي من الآليات التنظيمية، والذي يتم التعبير عنه عن طريق تضخم الخلايا المنتجة للغاسترين في غار المعدة مع انخفاض متزامن في عدد الخلايا المنتجة للسوماتوستاتين، في 10٪ من المرضى. في هذه الحالة، يشار إلى قطع المبهم تحت الحجاب الحاجز مع استئصال الجمرة الخبيثة، كعملية تؤثر على الفور على آليتين لتنظيم تكوين الحمض في المعدة: العصبي والخلطي. العملية الرئيسية لقرحة المعدة هي الاستئصال مع الميل إلى تقليل حجمها والحفاظ على البواب والمرور عبر الاثني عشر.

خطوة أساسية في إعداد المريض للجراحة هي دورة العلاج المضاد للقرحة، والتي لا تساعد فقط على تقليل التأثير المهيج للعامل الهضمي الحمضي على الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر، ولكنها تهدف أيضًا إلى القضاء على تلوث هيليكوباكتر بيلوري.

في فترة ما قبل الجراحة، تم اكتشاف استعمار هيليكوباكتر للغشاء المخاطي لغشاء المعدة في 78٪ من حالات قرحة المعدة وفي 94٪ من حالات قرحة الاثني عشر. وفقا لEM بيركين وآخرون. (1995)، التلوث الجرثومي بعد الجراحة لا يتوافق فقط مع المستوى الأولي، ولكنه يميل أيضًا إلى الزيادة في الغار وفي قبو المعدة. ساهم الغزو البكتيري الذي لم يتم حله في فترة ما بعد الجراحة في تطور التآكل التهاب المعدة الغاريوالتهاب الاثني عشر، وانخفاض المقاومة الفسيولوجية تغطية الظهارة، أعاقت العمليات التعويضية.