يمكن أن يحدث تفاقم أمراض أعضاء البطن لأسباب مختلفة: العمليات الالتهابية، والبكتيريا المسببة للأمراض، والتدخلات الجراحية، والإصابات. نادر جدًا، لكنه للغاية مضاعفات خطيرةيعتبر خراج تحت الحجاب الحاجز. غالبا ما تكون أعراضه مخفية تحت مظاهر الأمراض التي تثير القيح، مما يجعل التشخيص في الوقت المناسب صعبا.

ما هو الخراج في الفضاء تحت الحجابي؟

خراج تحت الحجاب الحاجز - تركيز القيح تحت الحجاب الحاجز وبجانب أعضاء البطن - المعدة والكبد والطحال والقولون المستعرض. ويسمى هذا القسم، الموجود في الجزء العلوي من البطن، بالحيز تحت الحجابي. يوجد بداخله أجزاء داخل الصفاق وخلف الصفاق. في معظم الحالات، يتطور الخراج في منطقة داخل الصفاق. يقسم العمود الفقري والرباط المنجلي للكبد إلى نصفين أيمن وأيسر. تم تعيين رمز ICD 10 للخراج تحت الحجاب الحاجز K65.

تتضمن عملية تكوين الارتشاح الالتهابي المناطق السطحية من الأعضاء والحجاب الحاجز والثرب الأكبر. يتم وضع الخراج المكتمل بالكامل في كبسولة من النسيج الضام ذات محيط غير متساوٍ. يوجد صديد بالداخل. بالإضافة إلى ذلك، قد توجد غازات في الكبسولة، وفي بعض الأحيان توجد حصوات في المرارة ورمال. تحتوي المحتويات السائلة للكبسولة على أنواع مختلفةالكائنات الدقيقة. في أغلب الأحيان هذه هي النباتات اللاهوائية، القولونيةالمكورات العقدية البيضاء أو المكورات العنقودية الذهبية. عندما يكفي حجم كبيريضغط الخراج على الأعضاء المجاورة، مما يعطل عملها الطبيعي. تحدث الزيادة غالبًا بسبب تراكم الغازات. في كثير من الأحيان يصاحب الخراج تكوين الانصباب الجنبي.

كل من الرجال والنساء عرضة لهذا المرض الثانوي. معظمهم من كبار السن وكبار السن. الشعور بالضيق أكثر شيوعًا عند الرجال.

لماذا يتشكل الخراج؟

أكثر من 80٪ من حالات تكوين الخراج الموضعي تحدث بسبب الحاد الأمراض الالتهابيةأعضاء البطن. تصبح العمليات المرضية في الأعضاء القريبة والمجاورة بؤرًا للعدوى. هناك طرق مختلفة لدخول العدوى تحت الحجاب الحاجز: خلق ضغط سلبي في قبة الحجاب الحاجز أثناء التنفس، والتمعج المعوي، والتدفق الليمفاوي، والأوعية الدموية. الأسباب الأكثر شيوعا هي الاتصال بالأعضاء المريضة.

يعتبر الخراج تحت الحجاب من المضاعفات الخطيرة لفترة ما بعد الجراحة. يمكن أن يحدث تراكم القيح بسبب عدد من العوامل التي غالبًا ما تصاحب العمليات الجراحية على الأعضاء الموجودة في تجويف البطن:

• أخطاء في تقنية الإرقاء.
• التهاب الصفاق المحلي أو المنتشر.
• إصابات واسعة النطاق في الأعضاء مع تدمير الروابط التشريحية.
• فشل الغرز المفاغرة.
• التفاعل الجهازي والمناعي الاكتئاب.
• عدوى؛
• تصريف غير فعال.

تشمل مجموعة المخاطر الأشخاص الذين يعانون من آفات خبيثة في أعضاء البطن. وأوضح هذا مستوى منخفض الدفاع المناعيالجسم من الالتهابات. تؤدي إزالة الطحال إلى إزالة العائق الرئيسي أمام العدوى في منطقة تحت الحجاب الحاجز وتبطئ بشكل كبير عملية تكوين كريات الدم البيضاء.

يمكن أن يكون سبب تكوين كبسولة قيحية هو إصابات الصدر والبطن، سواء كانت مفتوحة (طلقات نارية أو جروح سكين) أو مغلقة (صدمات أو ضغط). غالبًا ما تكون الأورام الدموية المغلقة التي تحدث نتيجة للإصابة عرضة للتقيح.

أين يمكن أن يقع الخراج؟

اعتمادًا على الموقع، يمكن أن يكون الخراج تحت الحجاب الحاجز في الجانب الأيمن أو الأيسر أو الأوسط. الخراج على الجانب الأيمن هو أكثر شيوعا. التوطين مع الجانب الأيمنيتم تفسيره من خلال الظروف التشريحية والطبوغرافية التي تساعد على إنشاء غشاء مقيد للخراج. على اليمين توجد الأعضاء الداخلية المعرضة لتشكيل العمليات الالتهابية.

نادرا ما تتشكل الخراجات الثنائية. إنهم يشكلون 4-5٪ فقط من المجموع.

يمكن أن يتكون الخراج المتوسط ​​بعد استئصال المعدة، مما يعطل العملية الهيكل التشريحيمنطقة تحت الحجاب الحاجز.

من النادر جدًا أن يتشكل الخراج في الجزء خلف الصفاق من القسم. يحدث تراكم السوائل في المناطق العلوية، بين الحجاب الحاجز والجزء خارج البطن من الكبد.

أعراض الخراج داخل البطن

تشخيص الخراج تحت الحجابي أمر صعب للغاية. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن مظاهر العملية المرضية تكون مخفية تحت أعراض الأمراض التي تعد السبب الرئيسي لتراكم القيح تحت الحجاب الحاجز. بالإضافة إلى ذلك، فإن موقع الكبسولة القيحية وحجمها ووجود أو عدم وجود ميكروفلورا مكونة للغاز في القيح أمر مهم.

أثناء التدخل الجراحي، يتم إخفاء علامات تطور الخراج تحت الظواهر المميزة لفترة ما بعد الجراحة. تساعد المضادات الحيوية التي يتناولها المريض على إزالة الأعراض. ولذلك، فإن الصورة السريرية غير واضحة. يمكن الإشارة إلى وجود مضاعفات من خلال الأعراض التالية:

• ضعف؛
• قشعريرة وحمى.
• التعرق.
• زيادة درجة الحرارة؛
• عدم انتظام دقات القلب.
• ضيق التنفس؛
• القيء.

الصورة السريريةيعتمد إلى حد كبير على درجة التسمم. يشير النبض الذي يصل إلى 120 نبضة / دقيقة التسمم الشديدجسم.

يشعر بالثقل والألم تحت الضلوع. يكون الألم موضعيًا في الجانب المصاب بالمرض ويمكن أن يكون حادًا أو معتدلًا. يحدث التعزيز مع الحركات المفاجئة والسعال والعطس والتنفس العميق. في بعض الأحيان ينتشر الألم إلى الكتف وشفرات الكتف والرقبة. التنفس عادة ما يكون سريعا. في هذه الحالة، يكون الصدر في موقع تكوين الخراج متخلفًا قليلاً. قد تأتي الراحة إذا اتخذت وضعية شبه الجلوس.

كيف يتم إجراء الاختبار التشخيصي؟

يظهر اختبار الدم تحولا صيغة الكريات البيضإلى اليسار. يمكن أن توفر فحوصات الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي معلومات قيمة.

لتحديد التفاقم، يلعب الفحص القياسي دورًا أساسيًا. يتم الإشارة إلى وجود خراج من خلال العلامات الخارجية التالية:

• تجانس المساحات الوربية.
• نتوء بأحجام خراج كبيرة.
• الانتفاخ.
• تغيير في نغمات التنفس.
• ألم عند الجس.

علاج الخراج تحت الحجابي

عندما يتم اكتشاف خراج تحت الحجاب الحاجز، فإن الجراحة هي الطريقة الرئيسية للعلاج. عادة ما يتم استخدام تقنيات طفيفة التوغل. أثناء العملية، يتم فتح الخراج وتصريفه. ثم توصف المضادات الحيوية، واختيار الذي يعتمد على بيانات الدراسات البكتريولوجية.

إن تشخيص المرض غامض، لأنه المضاعفات المحتملةكافٍ. معدل الوفيات حوالي 20٪.

يعد الخراج تحت الحجاب الحاجز من المضاعفات الخطيرة التي تكون الصورة السريرية وتشخيصها وعلاجها صعبة للغاية. الامتثال للتدابير الوقائية، بما في ذلك التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المناسب للعمليات الالتهابية في تجويف البطن، فضلا عن استبعاد ما بعد الجراحة المضاعفات المعديةيقلل بشكل كبير من خطر تكوين الأمراض.

يتم وضع القيح المصاحب للخراج تحت الحجاب الحاجز في جيوب طبيعية من الصفاق، تسمى الحيز تحت الحجاب الحاجز، والذي يقع في الطابق العلوي من تجويف البطن ويحده من الأعلى، خلف الحجاب الحاجز، من الأمام وعلى الجانبين - بواسطة الحجاب الحاجز. الحجاب الحاجز والأمامي جدار البطنمن الأسفل - السطح العلوي والخلفي للكبد والأربطة الداعمة له.

في الفضاء تحت الحجاب الحاجز، يتم تمييز الأجزاء داخل الصفاق وخلف الصفاق. ينقسم الجزء داخل الصفاق إلى قسمين أيمن وأيسر بواسطة الرباط المنجلي للكبد والعمود الفقري. في القسم الأيمن، يتم تمييز المناطق الأمامية والخلفية. المنطقة الأمامية العلوية محدودة من الوسط بالرباط المنجلي للكبد، ومن الخلف الطبقة العليا من الرباط التاجي، ومن الأعلى بالحجاب الحاجز، ومن الأسفل بالسطح الحجابي للفص الأيمن من الكبد، ومن الأمام بالجزء الضلعي من الحجاب الحاجز وجدار البطن الأمامي. المنطقة الخلفية العلوية محدودة من الأمام بالسطح الخلفي للكبد، وفي الخلف من الصفاق الجداري الذي يغطي جدار البطن الخلفي، ومن الأعلى بالطبقة السفلية من الأربطة التاجية والأربطة المثلثة اليمنى للكبد (الشكل 1). كلا المنطقتين المذكورتين أعلاه تتواصلان مع الفضاء تحت الكبدي وتجويف البطن. المساحة تحت الحجاب الأيسر لديها على شكل شقويقع بين القبة اليسرى للحجاب الحاجز أعلاه والفص الأيسر للكبد إلى يسار الرباط المنجلي للكبد والطحال وأربطةه والسطح الخارجي الأمامي للمعدة.

الجزء خلف الصفاق من الفضاء تحت الحجاب الحاجز له شكل ماسي ويحده من الأعلى والأسفل أوراق الأربطة التاجية والمثلثية للكبد، أمام السطح الخلفي للجزء خارج الصفاق من الفص الأيسر والأيمن للكبد، خلف السطح الخلفي للحجاب الحاجز، جدار البطن الخلفي ويمر إلى الأنسجة خلف الصفاق.

في أغلب الأحيان، يحدث خراج تحت الحجاب في الجزء داخل الصفاق من الفضاء تحت الحجاب.

المسببات متنوعة تمامًا وتحدث بسبب دخول العدوى إلى الفضاء تحت الحجابي من بؤر محلية وبعيدة.

الأسباب الأكثر شيوعًا للخراج تحت الحجابي: 1) انتشار (الاتصال) المباشر للعدوى من المناطق المجاورة: أ) مع قرحة معدية مثقوبة و الاثنا عشري، التهاب الزائدة الدودية المدمر، التهاب المرارة قيحيوخراج الكبد، ب) مع التهاب الصفاق المحدود والمنتشر من أصول مختلفة، ج) مع مضاعفات ما بعد الجراحةبعد عمليات مختلفة على أعضاء البطن، د) مع ورم دموي متقيح بسبب مغلق و ضرر مفتوحأعضاء متني، ه) مع أمراض قيحية في الرئتين وغشاء الجنب، و) مع التهاب الأنسجة خلف الصفاق نتيجة لالتهاب نظيرات الكلية القيحي، جمرة الكلى، التهاب باراك القولون، التهاب البنكرياس المدمر وغيرها؛ 2) انتشار العدوى اللمفاوية من أعضاء البطن والأنسجة خلف الصفاق. 3) انتشار الدم للعدوى من بؤر قيحية مختلفة على طول الأوعية الدمويةلعلاج داء الدمامل والتهاب العظم والنقي والتهاب الحلق وغيرها. 4) غالبا ما يحدث خراج تحت الحجاب مع الجروح الصدرية البطنية، وخاصة الجروح الناجمة عن الطلقات النارية.

النباتات الميكروبية للخراج تحت الحجابي متنوعة.

يتم تسهيل تغلغل العدوى في الفضاء تحت الحجاب الحاجز عن طريق الضغط السلبي فيه الناتج عن الرحلة التنفسية للحجاب الحاجز.

تتميز الصورة السريرية بتعدد الأشكال الكبير. ويرجع ذلك إلى اختلاف توطين الخراجات وأحجامها ووجود أو عدم وجود غازات فيها، وغالباً ما يكون بسبب أعراض المرض أو المضاعفات التي تطور ضدها الخراج تحت الحجاب.استخدام المضادات الحيوية وخاصة مدى واسعالإجراءات التي يتم من خلالها محو العديد من الأعراض، وغالبًا ما يصبح المسار غير نمطي. في 90-95٪ من الحالات، يقع الخراج تحت الحجاب الحاجز داخل الصفاق، ويلاحظ توطين الجانب الأيمن، وفقا لولف (دبليو وولف، 1975)، في 70.1٪، على الجانب الأيسر - 26.5٪، وعلى المستوى الثنائي - في 3.4 % من الحالات.

على الرغم من تنوع أشكال ومتغيرات مسار الخراج تحت الحجاب الحاجز، فإن الصورة السريرية تهيمن عليها أعراض حالة قيحية إنتانية حادة أو تحت حادة. مع قرحة تحت الحجاب الحاجز الأيمن داخل الصفاق بعد مرض حاد في أعضاء البطن، عادة في الآونة الأخيرة، أو في المستقبل القريب فترة ما بعد الجراحةبعد عمليات البطن، يحدث ضعف عام، زيادة في درجة الحرارة إلى 37-39 درجة، غالبًا مع قشعريرة وتعرق، عدم انتظام دقات القلب، زيادة في عدد الكريات البيضاء مع تحول في صيغة الكريات البيض إلى اليسار، وكذلك نقص بروتينات الدم وفقر الدم لدى المريض . يشكو العديد من المرضى من آلام متفاوتة الشدة والطبيعة في المناطق السفلية صدرعلى اليمين، في الظهر، النصف الأيمن من البطن أو المراق الأيمن. عادة ما يشتد الألم مع التنفس العميق والسعال والعطس وكذلك مع حركة الجسم. في بعض الأحيان يكون هناك تشعيع للألم في الكتف الأيمن وكتف الكتف وحزام الكتف والنصف الأيمن من الرقبة. من الأعراض الشائعة ضيق التنفس والألم عند أخذ نفس عميق على الجانب خراج تحت الحجاب الحاجز يعاني بعض المرضى من سعال جاف وألم عند التنفس بعمق (أعراض ترويانوف). عند فحص المرضى، يلاحظ وضع شبه الجلوس القسري والشحوب. جلد، في بعض الأحيان الصلبة تحت الصفر. يمكنك أن تلاحظ، خاصة مع الخراجات الكبيرة، تجانس المساحات الوربية في النصف السفلي من الصدر، وسماكة طية الجلد، والمعجون، ونادرا ما احتقان الدم على الجانب المصاب.

يتميز الخراج تحت الحجاب الحاجز خلف الصفاق في المرحلة الأولية بصورة سريرية ممحاة ويتجلى على شكل ألم خفيف أو خفقان في منطقة أسفل الظهر، غالبًا على اليمين، حرارة عالية(37-38 درجة)، زيادة عدد الكريات البيضاء وألم موضعي في منطقة الخراج. بعد ذلك، يظهر عجين أو تورم في منطقة أسفل الظهر ومنطقة الأضلاع السفلية، وسماكة طيات الجلد، وفي كثير من الأحيان، احتقان الدم. وفي الوقت نفسه، تزداد صورة التسمم القيحي.

تشخبص. مع الخراجات الأمامية العلوية، غالبا ما يكون هناك تأخر في التنفس في جدار البطن الأمامي، والتوتر والألم في المراق الأيمن والمناطق الشرسوفية، والذي يرتبط بالتهاب مناطق الصفاق المجاورة للخراج تحت الحجاب. ملامسة الأضلاع IX - XI على اليمين، خاصة في منطقة التقاءها عند القوس الساحلي، يصاحبها ألم (أعراض كريوكوف).

تعتمد نتائج الفحوصات الجسدية للخراج تحت الحجاب إلى حد كبير على حجم الخراج وموقعه، وكذلك على التغيرات في تضاريس أعضاء التجاويف الصدرية والبطنية المجاورة له. في المرحلة الأولية ومع تراكمات صغيرة من القيح، يوفر القرع القليل من المعلومات. مع زيادة الخراج، يتحرك الحجاب الحاجز إلى الأعلى ويتم دفع الكبد إلى الأسفل، ونتيجة لذلك يمكن أن ترتفع الحدود العلوية للحجاب الحاجز على اليمين إلى مستوى الأضلاع من الثالث إلى الرابع في الأمام وتضغط على الرئة. في كثير من الحالات، تزداد حدود البلادة الكبدية. في حالة الخراج تحت الحجاب الحاجز الأيمن، غالبًا ما يكشف قرع الصدر في وضعية الجلوس عن بلادة الصوت الرئوي في أجزائه السفلية، التي تمتد حدودها على طول خط مقوس مع قمة تقع على طول منتصف الترقوة وشبه القص خطوط. يتم ملاحظة ضغط أنسجة الرئة في هذا التوطين للخراج تحت الحجاب الحاجز بشكل رئيسي من الأمام إلى الخلف وأفقيًا بسبب الموضع المرتفع لقبة الحجاب الحاجز، وبالتالي، مع القرع، من الممكن أحيانًا اكتشاف جزء من الصوت الرئوي في الفترة الفاصلة بين الخراج تحت الحجاب الحاجز جانبيًا وبلادة القلب وسطيًا (أعراض تريفوس).

وصف G. G. Yaure (1921) أحد أعراض الخراج تحت الحجاب الحاجز، والذي يتمثل في حقيقة أنه عند النقر بيد واحدة على السطح الخلفيالصدر، اليد الثانية، الموجود على جدار البطن، يعاني من حركات الرجيج في منطقة الكبد. قد يكون الخراج تحت الحجاب الحاجز المحتوي على الغاز في الجانب الأيمن في بعض الحالات مصحوبًا بما يسمى بالقرع ثلاثي الطبقات. ويتحول الصوت الواضح فوق الرئة إلى صوت طبلي في المنطقة التي يتموضع فيها الغاز وإلى صوت باهت فوق الخراج والكبد (ظاهرة بارلو).

يؤدي التهاب الطبلة في منطقة الفضاء شبه القمري لـ Traube (انظر كامل المعرفة: مساحة Traube) إلى تعقيد التعرف على القرع للخراج تحت الحجاب الأيسر، والذي يتم اكتشافه في معظم الحالات فقط مع تراكمات كبيرة من القيح.

التسمع للخراج تحت الحجاب الحاجز الصغير لا يعطي نتائج. مع وجود خراج كبير، وارتفاع مكانة الحجاب الحاجز، يمكن سماع وجود ذات الجنب المصاحب، وضغط كبير على الرئة، وضعف التنفس الحويصلي، وأحيانًا مع صبغة الشعب الهوائية، والتي عادة لا يتم اكتشافها فوق موقع الخراج، خاصة. على اليمين فوق الصدر. عندما يرتجف المريض في هذه المنطقة، فمن الممكن أحيانًا سماع صوت الرش.

يتضمن فحص الأشعة السينية للاشتباه بوجود خراج تحت الحجاب الحاجز الإضاءة والتصوير الشعاعي لجسم المريض في وضع مستقيم، وإذا لزم الأمر، في وضع على الجانب، وكذلك على الظهر (انظر كامل المعرفة: الفحص متعدد المواضع).

تتكون صورة الأشعة السينية للخراج تحت الحجاب الحاجز من صورة للخراج نفسه، وإزاحة الأعضاء المجاورة وعلامات التهاب الحجاب الحاجز الحاد (انظر كامل المعرفة: الحجاب الحاجز). في حالة وجود خراج تحت الحجاب الحاجز من أصل صادم، قد يكون ذلك مصحوبًا بعلامات الأشعة السينية لتلف الصدر وأعضاء التجاويف الصدرية والبطنية، وكذلك ظل الأجسام الغريبة.

يكون التشخيص بالأشعة السينية أكثر فعالية في حالة وجود خراج تحت الحجاب الحاجز يحتوي على غاز، وعندما يتم إجراء التنظير الفلوري والتصوير الشعاعي في الوضع الرأسي للمريض (في الحالة الشديدة للمرضى - في الوضع اللاحق)، يتم إنشاء تجويف بمستوى أفقي من يتم تحديد السائل تحت قبة الحجاب الحاجز (الشكل 2). عندما يتغير وضع جسم المريض، يتحرك السائل إلى داخل التجويف، ويبقى مستواه أفقيا ويتغير قليلا في الحجم، وهو ما يميز الخراج تحت الحجاب الحاجز عن تراكم الغازات والسائل في المعدة أو الحلقة المعوية. الصور في إسقاطات مختلفة تجعل من الممكن توضيح حجم التجويف والتضاريس خراج تحت الحجاب الحاجز في أغلب الأحيان يقع في الجزء الأيمن من الجزء داخل الصفاق من الفضاء تحت الحجابي، ويحتل كل هذه المساحة أو فقط الأمامي أو الخلفي أو الجانبي أقسام. من خلال التوطين في الجانب الأيسر، من الممكن التمييز بين الخراج تحت الحجاب الحاجز حول الطحال والقروح المتكونة فوق أو أسفل الفص الأيسر للكبد. في بعض الحالات، لا يتم ملاحظة تجاويف واحدة، بل تجاويف أو ثلاثة تجاويف (الشكل 3).

لا يوفر الخراج تحت الحجاب الحاجز الأيمن، الذي لا يحتوي على غاز، صورة مستقلة عن الصور الفوتوغرافية العادية، ويسبب الجانب الأيسر سوادًا شديدًا يمكن رؤيته على خلفية الغاز في المعدة والأمعاء. التشخيص التفريقي للخراج تحت الحجابي والخراج داخل الصدر عملية مرضيةفي مثل هذه الحالات، تساعد أعراض التشوه والضغط على قبو المعدة والثنية اليسرى (الطحال) القولون. لمزيد من الثقة، يتم إعطاء المريض رشفتين أو ثلاث رشفات من محلول مائي من كبريتات الباريوم. إذا تم اكتشاف انخفاض في قبو المعدة في نفس الوقت، فهذا يعني أن الارتشاح يقع تحت الحجاب الحاجز. في حالة الخراج تحت الحجاب الحاجز، الذي نشأ بسبب عدم كفاية الغرز المفاغرة بعد استئصال المعدة، تمر كتلة التباين أحيانًا من المعدة إلى تجويف الخراج تحت الحجاب الحاجز

تم فتح فرص جديدة للتعرف على الخراج تحت الحجاب الحاجز عن طريق التصوير المقطعي المحوسب (انظر كامل المعرفة: التصوير المقطعي بالكمبيوتر)، والتشخيص بالموجات فوق الصوتية (انظر كامل المعرفة) وتصوير الأوعية (انظر كامل المعرفة). توفر الصور المقطعية المحوسبة صورة مباشرة للخراج تحت الحجاب الحاجز، وفي هذه الحالة يتم تحديد الموقع الدقيق للخراج، بما في ذلك التمييز بين الخراج تحت الحجاب الحاجز داخل الصفاق وخارج الصفاق الموجود بين طبقات الرباط التاجي أو فوق القطب العلوي للكلية. تصوير الأبهر (انظر كامل المعرفة) بالاشتراك مع تصوير الاضطرابات الهضمية (انظر كامل المعرفة) يجعل من الممكن تحديد موضع وحالة الحجاب الحاجز و الشرايين الكبدية. إلى جانب بيانات المسح بالموجات فوق الصوتية، يسهل هذا المهمة الصعبة أحيانًا المتمثلة في التمييز بين الخراج تحت الحجابي وخراج الكبد.

أهمية عظيمةفي تشخيص الأشعة السينية، يعاني الخراج تحت الحجاب، وفقًا لـ M. M. Vikker (1946)، V. I. Sobolev (1952)، من متلازمة التهاب الحجاب الحاجز الحاد. يتم التعبير عنها في تشوه وارتفاع موضع النصف المصاب من الحجاب الحاجز أو جزء منه، في ضعف حاد أو غياب أو طبيعة متناقضة لحركاته أثناء التنفس، في سماكة وعدم وضوح ملامح الحجاب الحاجز بسبب وذمة و تسلل التهابي. يتم تقليل الجيوب الضلعية الحجابية بسبب تسلل الألياف والانصباب التفاعلي. كقاعدة عامة، يصاحب ذلك انخماص صغير وبؤر الالتهاب الرئوي الفصيصي في قاعدة الرئة وانصباب في التجويف الجنبي. ومع ذلك، فإن متلازمة التهاب الحجاب الحاجز الحاد مع تلف النصف الأيمن من الحجاب الحاجز يمكن أن يكون سببها خراج الكبد (انظر كامل المعرفة). لذلك، من أجل الاستنتاج النهائي، من المهم جدًا مقارنة الأعراض السريرية وأعراض ونتائج فحوصات الأشعة السينية والنويدات المشعة والموجات فوق الصوتية.

مع خراج تحت الحجاب الحاجز للتوطين الإنسي، لوحظ سماكة أرجل الحجاب الحاجز واختفاء الخطوط العريضة لها. في حالة وجود خراج تحت الحجاب الحاجز الكظري خلف الصفاق، تظهر الصور حدودًا غير واضحة أو غائبة للقطب العلوي للكلية، وفي حالة وجود خراج كبير، تظهر إزاحة الكلية نحو الأسفل.

في حالة ثقب الخراج التشخيصي، يرى بعض الجراحين وأخصائيي الأشعة أنه من المستحسن استبدال جزء من القيح الذي تمت إزالته بغاز أو عامل تباين ثلاثي اليود عالي الذرة. يوفر هذا صورة كاملة لموضع وحجم التجويف القيحي وعادة ما يسهل التشخيص التفريقي للخراج تحت الحجابي مع خراج الكبد.

مع خراج تحت الحجاب الحاجز نتيجة لذلك إصابة بعيار ناريمن الممكن تطور ناسور قيحي خارجي (B.V. Petrovsky). في هذه الحالة، يلجأون إلى تصوير الناسور (انظر كامل المعرفة) لدراسة اتجاه ومدى قناة الناسور، وتحديد التسريبات القيحية، وتحديد اتصال الناسور بتجويف الخراج، وبؤر التدمير في العظام التالفة، مع الأجسام الغريبة. جثث.

علاج. معاملة متحفظةعادة ما يتم إجراء الخراج تحت الحجابي عندما يكون هناك شك في التشخيص أو لغرض التحضير قبل الجراحة. وهو يتألف من وصف العلاج المضاد للبكتيريا وإزالة السموم وعلاج المرض الأساسي الذي كان بمثابة مصدر للخراج تحت الحجاب الحاجز، ويخضع الخراج تحت الحجاب الحاجز الذي تم تشخيصه إلى الفتح والصرف الإلزاميين.

الوصول إلى التشغيل والطبيعة تدخل جراحيتعتمد إلى حد كبير على موقع الخراج تحت الحجاب الحاجز والمضاعفات المرتبطة به.

تم وصف الوصول عبر الجنبة لأول مرة بواسطة روزر في عام 1864. ويتكون من بضع الصدر (انظر كامل المعرفة) في منطقة بروز الخراج، وتشريح الحجاب الحاجز، والفتح والصرف.الخراج تحت الحجابي الطريقة بسيطة للغاية، ولكن نتيجة لعدوى التجويف الجنبي، غالبا ما تحدث الدبيلة، تتدفق بكثافة.

لمنع هذا التعقيد، طور F. Trendelenburg (1885) الطريقة التالية. يتم إجراء شق على طول الضلع X على الجانب بين الخطوط الإبطية الخلفية والأمامية على اليمين أو خلفي بين الخطوط الإبطية المجاورة للفقرة والمتوسطة، اعتمادًا على موقع الخراج تحت الحجابي، ثم استئصاله تحت السمحاق (الشكل 4). بعد تشريح السمحاق بعناية، دون فتح غشاء الجنب، يتم خياطته إلى الحجاب الحاجز بغرز مستمرة على شكل بيضاوي لعزل التجويف الجنبي. يتم فتح الخراج تحت الحجاب الحاجز عن طريق شق طولي بين الغرز من خلال غشاء الجنب والحجاب الحاجز.

يفضل العديد من الجراحين استخدام المدخل خارج الجنبة الذي طوره إيه في ميلنيكوف في عام 1921. مع هذا الوصول، يتم كشف الحجاب الحاجز ويتم فتح الخراج تحت الحجاب الحاجز من خلال ما يسمى بالفضاء الجنبي بعد إزاحة الجيب الضلعي الحجابي إلى الأعلى، ونتيجة لذلك، يبقى التجويف الجنبي سليما. يتم تخطيط شق الجلد اعتمادًا على موقع الخراج تحت الحجاب الحاجز في الجزء الأمامي أو القسم الخلفيمساحة تحت الحجاب ويمتد 2-3 أصابع عرضية فوق حافة القوس الساحلي. بعد الاستئصال تحت السمحاق لضلع أو ضلعين (غالبًا IX - X) لعدة سنتيمترات، يتم تشريح السمحاق وتقشيره بعيدًا عن الجيب الجنبي، الذي يتم فصله عن الجيب الجنبي. جدار الصدروانتقل للأعلى. على طول الجرح، يتم تشريح الحجاب الحاجز إلى الصفاق الجداري ويتم تقشيره بعناية. يتم خياطة الحافة القحفية للحجاب الحاجز المقطوع بعضلات جدار الصدر على طول المحيط العلوي للجرح (الشكل 5).

تشتمل الطريقة خارج الجنبة وخارج الصفاق لفتح الخراج تحت الحجابي على الوصول خلف الصفاق، والذي يستخدم غالبًا للخراجات الخلفية العلوية اليمنى. تعتمد هذه العملية على حقيقة أن الجيب الجنبي الموجود على اليمين لا ينزل أبدًا إلى الأسفل عملية شائكةأنا الفقرة القطنية. يتم إجراء العملية مع وضع المريض على الجانب الأيسر. يتم إجراء الشق على طول الضلع الثاني عشر من خلال استئصال تحت السمحاق. يتم استخدام شق عرضي على مستوى النتوء الشائك للفقرة القطنية الأولى لتشريح الطبقة الخلفية من السمحاق والعضلات الوربية والعضلات الخلفية المنشارية المجاورة وكشف الحجاب الحاجز بالقرب من مكان تعلقه. يتم فتح الأخير ويتم تقشير الصفاق الذي يغطي السطح السفلي للحجاب الحاجز، ويتم العثور على الخراج تحت الحجاب الحاجز (الشكل 6) ويتم فتحه.

لفتح الخراج تحت الحجاب الحاجز الأمامي الأيمن، يستخدم معظم الجراحين طريقة مريحة للغاية خارج الصفاق تحت الضلع (الشكل 7)، والتي اقترحها ب. كليرمونت في عام 1946. يكون الشق موازيًا ويقع مباشرة أسفل القوس الساحلي. يتم تشريح الطبقات العضلية السفاقية لجدار البطن الأمامي طبقة بعد طبقة إلى الصفاق الجداري، والذي يتم تقشيره بشكل صريح من السطح الداخلي للحجاب الحاجز إلى الخراج تحت الحجابي، ويتم فتح هذا الأخير وتصريفه.

تعتمد الوفيات الناجمة عن الخراج تحت الحجاب الحاجز على طبيعة المرض الأساسي، وموقع الخراج، وعمر المريض، والأمراض المصاحبة، ومدة المرض، وتوقيت الاعتراف وتوقيت التدخل الجراحي. وفقا لوانغ وويلسون (S. Wang، S. Wilson، 1977)، فإن معدل الوفيات بسبب الخراج تحت الحجاب الحاجز الذي حدث بعد عمليات الطوارئ كان 35٪، بعد العمليات المخطط لها - 26٪، والوفيات الإجمالية - 31٪.

لا تختلف العيادة والتشخيص والعلاج للخراج تحت الحجاب الحاجز عند الأطفال عن تلك الخاصة بالخراج تحت الحجاب الحاجز عند البالغين.

هل أنت غير راضٍ تمامًا عن احتمال الاختفاء من هذا العالم إلى الأبد؟ أنت لا تريد الانتهاء من الخاص بك مسار الحياةعلى شكل كتلة عضوية متعفنة مقززة تلتهمها ديدان القبر المحتشدة فيها؟ هل تريد العودة إلى شبابك وتعيش حياة أخرى؟ ابدأ من جديد؟ تصحيح الأخطاء التي ارتكبت؟ تحقيق الأحلام التي لم تتحقق؟ اتبع هذا الرابط:

خراج تحت الحجاب

الخراج تحت الحجاب الحاجز هو خراج موضعي يتشكل بين قبة الحجاب الحاجز والأعضاء المجاورة في تجويف البطن العلوي (الكبد والمعدة والطحال والكلى والأمعاء والثرب الأكبر).

يمكن أن تكون أولية (نادرة جدًا) وثانوية، كمضاعفات لأمراض أخرى (التهاب المرارة، قرحة المعدة المثقوبة، التهاب البنكرياس، إلخ) أو بعد العمليات الجراحية على أعضاء البطن.

قد يختلف موقع الخراج؛ في تجويف البطن وفي الفضاء خلف الصفاق. في معظم الأحيان، يقع الخراج تحت القبة اليمنى للحجاب الحاجز فوق الكبد.

أعراض

يشكو المرضى من آلام في الجزء العلوي من البطن - المراق الأيمن والأيسر ومنطقة شرسوفي (تحت المعدة). الألم مستمر، ويتفاقم مع الحركة. القلق بشأن السعال الجاف، والضعف، وضيق التنفس، والتعب، والفواق. ترتفع درجة الحرارة إلى 41.C، قشعريرة. الحالة العامة خطيرة، والوضعية شبه الجلوسية قسرية. الجدير بالذكر هو تأخر الصدر عند التنفس على الجانب المصاب.

التنفس سريع وضحل. عند جس الأجزاء السفلية من الصدر في الجزء العلوي من البطن، يلاحظ الألم في الجانب المؤلم. يكشف القرع عن الوضعية العالية للحجاب الحاجز وعدم حركته. انخفاض التنفس في الأجزاء السفلية من الرئتين على الجانب المصاب، وضجيج الاحتكاك الجنبي (إذا كان غشاء الجنب متورطًا في العملية)، وزيادة الهزات الصوتية.

لا تظهر أعراض الخراج تحت الحجاب الحاجز في البداية أي تفاصيل، وعادةً ما يكون التعرف على الخراج ممكنًا فقط عند تشكل الخراج. بناءً على التاريخ الطبي، من الممكن في بعض الأحيان الافتراض بوجود قرحة في المعدة أو الاثني عشر، والتهاب الزائدة الدودية، وأمراض الكبد، القنوات الصفراوية. غالبًا ما يكون من الممكن إثبات أنه منذ بعض الوقت شعر المريض فجأة بألم شديد بشكل خاص. وتكون هذه الآلام مصحوبة أحيانًا بقشعريرة. عند فحص المريض خلال هذه الفترة، يمكن ملاحظة عدد من علامات التهاب الصفاق الحاد المحدود، المترجمة في تجويف البطن العلوي. ومع ذلك، فإن المرض غالبا ما يتطور تدريجيا دون الم حادوالعلامات اللاحقة لالتهاب الصفاق المحلي. تنخفض الشهية، ويظهر الضعف العام، وألم في الجانب الأيمن أو الأيسر متفاوت الشدة، يتفاقم بسبب الحركات أو التنفس العميق، ويزداد تدريجياً، وأحياناً سعال مؤلم ومؤلم. يفقد المريض الوزن، وبشكل ملحوظ في كثير من الأحيان. لون الجلد شاحب، مع مسحة ترابية أو صفراء قليلاً، ويلاحظ العرق. تصبح الحمى متحولة أو متقطعة. بشكل عام، يعطي المريض انطباعًا بأنه يعاني من تسمم خطير.

أثناء الفحص، من الممكن في كثير من الأحيان اكتشاف الألم عند الضغط في منطقة الخراج المتكون، والتوتر في جدار البطن في الجزء العلوي من البطن - في المنطقة الشرسوفية وفي المراق.

مع وجود خراج تحت الحجاب الأيمن، يكشف الجس عن تضخم الكبد، وإزاحة حافته السفلية، بشكل موحد مؤلم، مدور، جاحظ 2-3 سم أو أكثر من تحت حافة القوس الساحلي الأيمن.

يتم رفع الحد العلوي للكبد، الذي تحدده نغمة قرع باهتة، إلى أعلى، تحت ضغط المحتويات القيحية الموجودة بين السطح العلوي للكبد والحجاب الحاجز. الحد الأعلى بلادة الكبدتقع على شكل خط محدب للأعلى، يظهر فوقه الصوت الرئوي. إذا كان الخراج تحت الحجابي يحتوي على كمية كبيرة من الغاز، يظهر شريط من التهاب الطبلة فوق منطقة بلادة الكبد، والتي يتم بعد ذلك تحديد النغمة الرئوية فوقها. مثل هذا التوزيع ثلاثي الطبقات لأصوات الإيقاع، وهو نوع من "قوس قزح الإيقاعي" (الأصوات الباهتة والطبلية والرئوية) هو سمة خاصة للخراج تحت الحجاب الحاجز، ولكنه نادر في الممارسة العملية، مع عملية متقدمة.

عند تسمع الرئتين عند الحد السفلي للصوت الرئوي، فمن الممكن في بعض الأحيان الاستماع إلى الصفير الفردي وضوضاء الاحتكاك الجنبي.

مع وجود خراج تحت الحجاب الحاجز على الجانب الأيسر، يمكنك ملاحظة نتوء طفيف في مناطق الشرسوفي والمراق الأيسر، وهو مؤلم عند ملامسته. في كثير من الأحيان، يتم جس حافة منخفضة ومستديرة ومؤلمة بشكل موحد للفص الأيسر من الكبد.

مع حجم كبير من الخراج تحت الحجاب الحاجز، يتحول القلب إلى اليمين. عند قرع الجزء السفلي من النصف الأيسر من الصدر، يتم الكشف عن صوت باهت، حيث يتم ملاحظة النغمة الرئوية المعتادة. يتم تقليل مساحة Traube أو تصبح "مشغولة". إذا تراكم الغاز في الخراج، يتم اكتشاف "قوس قزح القرع" المذكور أعلاه في الجزء السفلي من النصف الأيسر من الصدر. في هذه الحالات، التعرف على الخراج ليس بالأمر الصعب. ومع ذلك، عند غياب شريط من التهاب الطبلة وموقع واضح للحد الأعلى من البلادة على طول منحنى محدب، غالبًا ما يتم استبدال تشخيص الخراج تحت الحجاب الحاجز بتشخيص خاطئ للارتصباب الجنبي، والذي، مع ذلك، يمكن أن يحدث أيضًا بالإضافة إلى هذا مرض.

كبير القيمة التشخيصيةلديه فحص بالأشعة السينية. وهو ينشئ موضعًا مرتفعًا للحجاب الحاجز مع حد محدب صاعد على الجانب المصاب، غير نشط أو ثابت في بعض الأماكن. عندما يحتوي الخراج على كميات صغيرة نسبيًا من الغاز، يتم اكتشاف الأخير على شكل شريط ضيق من المقاصة بين سواد الحافة العلوية للكبد والخراج والحجاب الحاجز. في بعض الأحيان يتم اكتشاف فقاعة غازية تقع تحت الحجاب الحاجز بمستوى أفقي من السائل، غالبًا ما يكون متحركًا. توفر صورة مماثلة أسبابًا لتشخيص تقيح الرئة الصدري تحت الحجاب الحاجز. في كثير من الأحيان، يتم اكتشاف الانصباب في التجويف الجنبي المقابل - نتيجة ذات الجنب النضحي "المتعاطف" (التفاعلي).

يمكن تأكيد تشخيص الخراج تحت الحجاب الحاجز عن طريق ثقب الاختبار. ثقب الاختبار، وفقا لعدد من الخبراء، لا يضر بصحة المريض. ومع ذلك، فإن العديد من الجراحين، وليس بدون سبب، يعتقدون أن ثقب الاختبار يرجع إلى خطر معروف"لا ينبغي أن يشغل منصبًا قياديًا"، لكن لا يجوز ذلك إلا أثناء العملية.

الاختبارات المعملية مفيدة نسبيًا فقط في تحديد الخراج. في المرضى المصابين بأمراض خطيرة، لوحظ فقر الدم التدريجي من النوع الناقص الصباغ، وزيادة عدد الكريات البيضاء العدلة مع تحول الجانب الأيسر، والحبيبات السامة للعدلات، ANEOsinophilia وزيادة في العائد على حقوق المساهمين. غالبًا ما يُظهر البول بيلة زلالية مرتبطة بالحمى وبيلة ​​يوروبيلين وفي بعض الحالات بيلة إنديكانية.

تعرُّف:

تساعد طرق البحث الإضافية في التشخيص: الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية.

علاج:

عندما يتم تشكيل الخراج تحت الحجاب، يمكنك الحد من العلاج المحافظ - مضاد للجراثيم، وإزالة السموم، والتسريب. باستخدام ثقوب، إدارة المضادات الحيوية إلى منطقة الخراج. العلاج الكامل يكون فقط بعد الجراحة.

علاج الخراج تحت الحجاب الحاجز، كقاعدة عامة، يجب أن يكون جراحيا. في مؤخراإنهم يسعون جاهدين لاستبدال فتحة واسعة في تجويف الخراج عن طريق إفراغها بإبرة سميكة، يليها غسل التجويف بمحلول المضادات الحيوية وإدخالها في التجويف (البنسلين، الستربتوميسين-KMP، وما إلى ذلك). في الوقت نفسه، يتم تنفيذ العلاج القوي بالمضادات الحيوية التي تدار في العضل. ومع ذلك، في معظم الحالات، لا ينبغي أن يحل العلاج بالمضادات الحيوية المحافظة محل التدخل الجراحي في الوقت المناسب. يتم العلاج بالمضادات الحيوية وحدها فقط حتى يتم التشخيص الدقيق.

سان بطرسبرج الأكاديمية الطبيةالتعليم العالي قسم نقل الدم وأمراض الدم خراج تحت الحجاب الحاجز (المسببات والعيادة والتشخيص والعلاج) سانت بطرسبرغ 1999 قائمة الاختصارات المستخدمة PD - تحت الحجاب الحاجز PDA - خراج تحت الحجاب PDP - الفضاء تحت الحجاب الحاجز CT - التصوير المقطعي بالموجات فوق الصوتية - فحص الموجات فوق الصوتية خراج تحت الحجاب الحاجز (PDA) ) لا يزال مرضًا غير واضح بدرجة كافية في أصله، ويصعب تشخيصه، ويصعب الوقاية منه وعلاجه. ندرتها النسبية لا تسمح للطبيب العملي بتجميع مواد مهمة في العمل مع المرضى الذين يعانون من المساعد الرقمي الشخصي. يستند هذا الملخص إلى مقالات منشورة على مدار الخمسة عشر عامًا الماضية في الصحافة الطبية السوفيتية والروسية، ويهدف إلى تلخيص البيانات (التي غالبًا ما تكون متناقضة) حول المسببات والصورة السريرية والتشخيص والعلاج للقناة الشريانية السالكة. معلومات تاريخية معلومات مبكرةيتم الحديث عن PDA فقط كنتيجة مرضية. تم وصف المساعد الرقمي الشخصي الذي تم العثور عليه أثناء تشريح الجثث في وقت واحد من قبل ثاليسيوس (1670)، غروسيوس (1696)، فايت (1797)، جروفيلييه (1832). في عام 1845، وصف بارلاكس لأول مرة الصورة السريرية للقناة الشريانية السالكة لدى المرأة. اشتكت من ألم في جانبها جاء فجأة. أثناء الفحص، تم العثور على التهاب طبلة الأذن وتنفس أمفوري ذو لون معدني عند زاوية لوح الكتف الأيسر، كما سُمع صوت تناثر هناك، مما يشير إلى تراكم السوائل، وهي منطقة بلادة أسفل منطقة التهاب طبلة الأذن. . سمح تحليل هذه البيانات للمؤلف لأول مرة بتشخيص intravital تشخيص دقيقالمساعد الرقمي الشخصي. وأكد القسم وجود مصدر الخراج وهو قرحتان مثقوبتان في المعدة. بعد ذلك، ظهر عدد من الأعمال على المساعد الرقمي الشخصي، حيث احتلت قضايا التشخيص مكانا بارزا لأول مرة. وصف ليدن (1870) والسيناتور (1884) علامات واضحة على المساعد الرقمي الشخصي. اقترح جافي (1881) مصطلح "الخراج تحت الحجاب الحاجز". وضع جيرلاخ (1891) الحدود التشريحية للخراج. وصف نوفاك (1891) صورته المرضية. كان شيرلين (1889) أول من اقترح العلاج الجراحي للقناة الشريانية السالكة. خلال نفس الفترة، ظهرت الأعمال المحلية حول هذا الموضوع (E. Moritz، 1882؛ S. A. Trivus، 1893؛ V. P. Obraztsov، 1888؛ L. P. Bogolepov، 1890). في عام 1895، اقترح A. A. Gromov الوصول عبر الجنبة إلى PDA، وقام N. V. Pariysky بإجراء فتح خارج الجنبي للخراج. بحلول نهاية القرن التاسع عشر، هناك أعمال تناقش استخدام الأشعة السينية لتشخيص المساعد الرقمي الشخصي. ولهذا الغرض، تم استخدامها لأول مرة من قبل بيكلير في عام 1899، وفي روسيا من قبل يا إم روزنبلات في عام 1908. بعد ذلك، تم نشر عدد من الأعمال الطبوغرافية التشريحية النظرية الهامة التي أثبتت التدابير الجراحية لعلاج PDA (V.N. Novikov، 1909؛ A.Yu. Sozon-Yaroshevich، 1919؛ A.V Melnikov، 1920). في 50-60s، زاد الاهتمام بهذه المشكلة بشكل كبير في الاتحاد السوفياتي. في عام 1958، تم إدراج مسألة المساعد الشخصي الرقمي في برنامج مؤتمر الجراحين لعموم روسيا. مع تطور العلاج بالمضادات الحيوية، لم يبدأ تطوير العلاج الجراحي فحسب، بل أيضًا العلاج المحافظ والمعقد للـ PDA. في هذا الوقت تم تطوير المبادئ علاج معقدالمساعد الرقمي الشخصي (PDA)، الذي لم يتغير حتى يومنا هذا (ولكن تم استكماله وتعديله فقط). تم نشر دراستين حول هذه المشكلة (Apovat B.L. and Zhielina M.M. "Subdiaphragmatic abscess"، M.، 1956 و Belogorodsky V.M. "Subphrenic abscess"، L.، "Medicine"، 1964) . في الفترة 70-90 في الاتحاد السوفياتي وروسيا، ظل الاهتمام بهذه المشكلة مستقرا. في العديد من المقالات في هذه السنوات، لم يتم التركيز على علاج PDA، ولكن على تشخيصها الأساليب الحديثة(تخطيط الصدى، CT). وقد سهلت هذه الطرق إلى حد كبير تشخيص PDA، حتى الصغيرة منها والعميقة. وفي الوقت نفسه، العديد من قضايا الوقاية والحد الأقصى الكشف المبكر(وبالتالي العلاج) PDA. لسنوات عديدة، كان تواتر المساعد الشخصي الرقمي صغيرًا نسبيًا - 0.01٪ (Belogorodsky V.M.، 1964). ومع ذلك، في السنوات الاخيرةمع تدهور الظروف الاجتماعية والصحية في روسيا، مع انخفاض مستويات المعيشة، وتدهور حالة الجريمة، ينبغي للمرء أن يتوقع زيادة في حدوث PDA (إصابات أعضاء البطن، وعمليات القرحة الهضمية، والمعدة و سرطان القولون، انخفاض في المناعة لدى غالبية السكان يرتبط بانخفاض نسبة البروتينات في النظام الغذائي). وهذا يوضح حاجة كل جراح ممارس إلى معرفة الموضوع. مفهوم PDA PDA هو تراكم القيح في الفراغ بين الحجاب الحاجز والأعضاء الأساسية. في كثير من الأحيان، لوحظ تطوره بين الطبقة الحجابية من الصفاق والأعضاء المجاورة (يبدأ كالتهاب الصفاق). هذا هو ما يسمى بالمساعد الشخصي الرقمي داخل الصفاق. في حالات أقل شيوعًا، يقع الخراج خارج الصفاق، بدءًا من الحيز خلف الصفاق مثل البلغم. قد تكون موجودة في الخراجات مناطق مختلفة SDP (الفضاء تحت الحجابي). يقع هذا الخراج مباشرة تحت الحجاب الحاجز، ويعطل بدرجة أو بأخرى شكل ووظيفة الحجاب الحاجز والأعضاء المجاورة. يسبب توطين الخراج في PDP صعوبات كبيرة في تشخيصه وإفراغه ويميزه عن الخراجات الأخرى في الطابق العلوي من تجويف البطن (الكبد، تحت الكبد، الطحال، جراب الثرب الأصغر، خراجات جدار البطن، إلخ). . بيانات إحصائية لم يتم حتى الآن إعطاء إجابة دقيقة وموثوقة إحصائيًا للسؤال حول تواتر مرض PDA، على الرغم من العدد الكبير من الأعمال المخصصة لهذا المرض. السبب الرئيسي لذلك هو الندرة النسبية للمرض. وفقا لبيلوغورودسكي (1964) من مستشفى كويبيشيف في لينينغراد (1945-1960)، من بين أكثر من 300 ألف مريض، كان المرضى الذين يعانون من PDA يمثلون 0.01٪. درست دراسات المتابعة عددًا أقل بكثير من المرضى، وبالتالي لا يمكن اعتبارها أكثر موثوقية من الناحية الإحصائية. من بين أجهزة المساعد الرقمي الشخصي، حاليًا حوالي 90٪ منها تكون بعد العملية الجراحية (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988). المسببات والتسبب في PDA ينتمي الدور الرائد في حدوث PDA النباتات الميكروبية. وفقًا لمعظم المؤلفين، غالبًا ما توجد المكورات العقدية والمكورات العنقودية والإشريكية القولونية في صديد PDA. في كثير من الأحيان، تظهر الثقافات من صديد PDA زيادة في النباتات اللاهوائية غير المطثية. في معظم الأحيان، يكون مصدر العدوى في PDA هو العمليات الالتهابية القيحية المحلية الموجودة في تجويف البطن. في أغلب الأحيان (حوالي 90٪ من الحالات (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) يكون هذا التهاب الصفاق الموضعي أو المنتشر بعد العملية الجراحية. أي عملية جراحية لأعضاء البطن يمكن أن تؤدي إلى حدوث القناة الشريانية السالكة. لكن الإحصائيات تشير إلى أنه في أغلب الأحيان يتطور القناة الشريانية السالكة بعد استئصال المعدة، الاستئصال الجزئي للمعدة، وعمليات سرطان البنكرياس والنصف الأيسر من القولون (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). حتى أن S.N. Malkova (1988) حددت "مجموعة الخطر" لتطوير PDA - هؤلاء هم المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال المعدة أو الاستئصال الجزئي للمعدة بسبب السرطان، خاصة بالاشتراك مع العمليات المجاورة للمعدة (استئصال الطحال، استئصال البنكرياس). والسبب في ذلك هو صدمة الأنسجة الجراحية الهائلة، والنزيف، وفشل المفاغرة (خاصة المريء والأمعاء)، وانخفاض المناعة على خلفية التسمم بالسرطان، واضطرابات تكون الكريات البيض، واستئصال الطحال وفقر الدم بعد العملية الجراحية. تؤدي الأخطاء الفنية أثناء الجراحة (التعامل الخشن مع الأنسجة، وضعف الإرقاء، وصدمة الصفاق، واستخدام المناديل الجافة والسدادات القطنية) إلى انخفاض في مقاومة الصفاق للعدوى . على الرغم من أن القناة الشريانية السالكة يمكن أن تحدث أيضًا بعد عمليات بسيطة نسبيًا تمت دون أي صعوبات فنية خاصة (استئصال الزائدة الدودية، وخياطة القرحة المثقبة، وما إلى ذلك). المجموعة الثانية الأكثر شيوعًا من أسباب PDA هي إصابات أعضاء البطن (المغلقة والمفتوحة). مع كل مجموعة متنوعة من الصدمات، فإن عواقبها لها سمات مشتركة - تشكيل الأورام الدموية، وتراكم الصفراء، والتي تقيح بعد ذلك وتتحول إلى خراجات PDP. في إصابات مفتوحةيتم ملاحظة حدوث PDA بشكل رئيسي عند تلف المنطقة المحيطة بالحجاب الحاجز (جروح ناجمة عن طلقات نارية، وجروح وخزية). 10٪ فقط من المرضى الذين يعانون من PDA (Belogorodsky V.M.، 1964؛ Gulevsky B.A.، Slepukha A.G.، 1988) ليس لديهم تاريخ من العمليات أو الإصابات السابقة. من بين الأمراض التي تسبب PDA، تحتل أمراض أعضاء الطابق العلوي من تجويف البطن المقام الأول (في المقام الأول القرحة الهضمية، خراجات الكبد). في كثير من الأحيان، يكون PDA أحد مضاعفات أمراض أعضاء الطوابق الوسطى والسفلية من تجويف البطن (التهاب الزائدة الدودية غير الجراحي، وأمراض الأعضاء التناسلية الأنثوية، والتهاب نظيرات الكلية القيحي، والتهاب البروستاتا). في بعض الأحيان يؤدي PDA إلى تعقيد مسار الأمراض الالتهابية القيحية في الرئتين وغشاء الجنب (على العكس من ذلك، يرتبط الجنب التفاعلي في كثير من الأحيان بالـ PDA من أصل البطن). التشريح المرضيفي أغلب الأحيان، توجد أجهزة المساعد الرقمي الشخصي داخل الصفاق، وفي كثير من الأحيان - في الفضاء خلف الصفاق (89-93 و7-11٪، على التوالي - Belogorodsky V.M.، 1964؛ Gulevsky B.A.، Slepukha A.G.، 1988). مع وجود خراج داخل الصفاق في المرحلة الأولية، لوحظ الترنح وهجرة خلايا الدم. يبدأ المساعد الرقمي الشخصي خلف الصفاق بالتسلل الخلوي للأنسجة وتطور التهاب العقد اللمفية. يعتمد PDA ذو الأصل المؤلم على تقيح تراكمات الدم والصفراء المصابة. هذه هي المرحلة الأولى من تطوير المساعد الرقمي الشخصي. قد يتوقف الالتهاب عند هذا الحد. ووفقا لدي باكي، يحدث هذا في حوالي 70% من الحالات. خلاف ذلك، يظهر الإفرازات في شقوق الصفاق، ويظهر التهاب محيط الغدد خلف الصفاق. يتم تحديد PDA من تجويف البطن عن طريق الالتصاقات واللفافة. يزداد الخراج تدريجياً ويمكن أن يصل إلى أحجام كبيرة. المساعد الشخصي الرقمي لديك هيئة مختلفة، مدورة في كثير من الأحيان. يعتمد الشكل على موقع الخراج. تمارس الأعضاء المجاورة للحجاب الحاجز ضغطًا على السطح السفلي للخراج، مما قد يعطيه شكلًا مسطحًا. المحتوى الرئيسي للمساعد الشخصي الرقمي هو القيح. في بعض الأحيان، يتم العثور على أجسام غريبة في القيح - قطع من البراز، وحصوات المرارة، والرمل، والطفيليات. يظهر الغاز في PDA نتيجة لنشاط الميكروبات، وخاصة البكتيريا المكونة للغاز. إن وجود القيح والغاز في القناة PDA يترك بصمة خاصة على الصورة السريرية والتشريحية للقناة PDA. وهي في الأساس أعراض لوجود الهواء (الغاز) والسائل وحركتهما. في بعض الأحيان في هذه المرحلة، يتوقف تطور PDA، ولكن في أغلب الأحيان يزداد حجمه مع ظهور الغاز. في هذه الحالة، يؤثر المساعد الرقمي الشخصي (PDA) على الأعضاء والأنسجة المجاورة، والتي تستجيب للالتهاب التفاعلي (ذات الجنب). يتم ضغط الأعضاء المجوفة وتشوهها والرئتين وتهجير الكبد والطحال. في بعض الأحيان يلعق القيح الالتصاقات المحيطة وجدران الأعضاء المجاورة مما يؤدي إلى اختراقها أو ثقبها، ويدخل القيح إلى التجاويف المجاورة ومن ثم عبر جدار البطن وجدار التجويف الصدري إلى الخارج. إذا لم يتم إفراغ الخراج، فحول PDA، بدلاً من الالتصاقات والالتصاقات السائبة، تتطور كبسولة ليفية كثيفة، مع ظهورها المرحلة الثالثةالنهائي (المغلف) المساعد الشخصي الرقمي. الصورة هنا تشبه المرحلة الثانية، ولكن عادة ما تنحسر شدة العملية الالتهابية القيحية، وتنخفض درجة حرارة الجسم، ويتناقص حجم الخراج بسبب امتصاص الجزء السائل من القيح والغاز. في هذه المرحلة، قد يحدث أيضًا إفراغ القيح من خلال التجاويف والأعضاء المجاورة، وبعدها تبقى النواسير الداخلية والخارجية. في بعض الأحيان، في مثل هذه الحالات، يفرغ الخراج تدريجيًا تمامًا وقد يحدث شفاء تلقائي، وتتطور ندبات كثيفة في مكان الخراج، وأحيانًا تتحجر أغشية الخراج وجزيئات القيح. في كثير من الأحيان في هذه المرحلة يحدث التسمم القيحي والإرهاق والداء النشواني. اعضاء داخلية وأحيانا الإنتان. في مثل هذه الحالات، حتى العملية الصحيحة تقنيًا لا يمكنها دائمًا منع وفاة المريض. تصنيف أجهزة المساعد الرقمي الشخصي هناك أجهزة المساعد الرقمي الشخصي داخل وخارج الصفاق، والتي تنقسم إلى اليسار واليمين والوسطى. وتختلف هذه الخراجات بدورها في موقعها بالنسبة إلى قبو الحجاب الحاجز. الجانب الأيمن: الأمامي العلوي، العلوي الخلفي، المركزي، الخلفي السفلي. من الجانب الأيسر: علوي، سفلي أمامي، خلفي سفلي، حول الطحال. بالإضافة إلى ذلك، يتم التمييز بين الخراجات السفلية اليمنى واليسرى خارج الصفاق. أحيانًا تختلف البيانات الواردة من مؤلفين مختلفين حول تكرار PDA في توطين مختلف بشكل كبير. على سبيل المثال، لاحظ V. M. Belogorodsky (1964) 163 خراجًا على الجانب الأيمن، و72 على الجانب الأيسر، و5 خراجات على الجانبين. كتبت إس إم مالكوفا (1986) أنه في عملها كان هناك 52% من الجانب الأيسر، و19% من الجانب الأيمن، و29% متوسط ​​من المساعد الرقمي الشخصي. مع الأخذ في الاعتبار بيانات الأعمال الحديثة (Aliev S.A.، 1991؛ Gulevsky B.A.، Slepukha A.G.، 1988؛ Nepokoinitsky E.O.، Rodina L.I.، 1988)، يجب أن نتحدث على ما يبدو عن التواجد المتساوي تقريبًا للمساعد الرقمي الشخصي (PDA) على الجانب الأيسر والأيمن؛ وعلى أية حال فإن الفرق في تواترها لا يتجاوز 10-12%، وبحسب طبيعة محتوياتها، يمكن أن تكون أجهزة المساعد الرقمي الشخصي خالية من الغاز (تحتوي على صديد فقط) وغازية. تشخيص القناة الشريانية السالكة أعراض القناة الشريانية السالكة العرض الأول والرئيسي للقناة الشريانية السالكة هو الألم. عادةً ما يكون الألم الناتج عن المساعد الرقمي الشخصي موضعيًا. يعاني معظم المرضى من آلام حادة و"حادة" و"حارقة". في بداية المرض، يكون الألم معتدلا، وأقل شدة في كثير من الأحيان. هناك شكاوى متكررة من ألم مزعج في النصف الأيمن من الصدر، ويمتد إلى الرقبة. يصاحب الألم PDA تقريبًا طوال فترة المرض. قد يخف الألم و/أو يشتد مع الحركة أو السعال أو التنفس أو الإجهاد. التشعيع المميز هو لحزام الكتف، لوح الكتف، الترقوة على نفس الجانب من المساعد الشخصي الرقمي. وهذا نتيجة لتهيج نهايات n.phreniсi، التي تنتشر أليافها في مركز الوتر، لذلك يتم ملاحظة التشعيع في كثير من الأحيان عندما يتم توطين المساعد الشخصي الرقمي تحت مركز الحجاب الحاجز. عادة ما تكون درجة حرارة الجسم لدى المرضى الذين يعانون من PDA مرتفعة. في بعض الأحيان تكون الحمى المحمومة هي العرض الوحيد لتطور القناة الشريانية السالكة. وفقًا لـ E. I. Bakuradze، فإن الحمى هي العرض الرئيسي لـ PDA (Belogorodsky V.M، 1964). ويصاحبها قشعريرة وتعرق وشحوب الوجه وجفاف اللسان والشعور بثقل في الأجزاء السفلية من الصدر. عادة ما يكون النبض لدى هؤلاء المرضى سريعًا. يتيح الفحص والجس تحديد التغييرات التي قد تشير إلى المساعد الشخصي الرقمي. في المقام الأول هو الوضع القسري للمريض. في السرير، يتخذ المرضى وضعية عالية ومرتفعة على ظهورهم، وغالبًا ما تكون أرجلهم مثنيّة. في بعض الأحيان يكمن المرضى على الجانب المصاب. عند الحركة، يتجنب المرضى حركات الجسم غير الضرورية، أو الإمساك بشكل مستقيم أو، على سبيل المثال، مع الجانب الأيمن من المساعد الشخصي الرقمي، والانحناء للأمام وإلى اليمين. يتم تحديد العديد من الأعراض، وأكثرها تميزًا، عن طريق فحص الصدر. بالفعل عند الفحص، يمكن للمرء اكتشاف توسع في الصدر. قارن لانجنبوخ (1897) شكله بالجرس (ومع ذلك، لا أحد يصف مثل هذه التغييرات الجذرية الآن). التغييرات الأقل أهمية شائعة جدًا. ويلاحظ نعومة المساحات الوربية وتوسعها. نتوءها وفقا للمساعد الشخصي الرقمي؛ بروز الأضلاع الكاذبة على الجانب المؤلم (يكون أكثر وضوحًا مع تراكم القيح في الأجزاء المحيطية من RAP). في بداية المرض، يفشل فحص البطن في الكشف عن أي أعراض للقناة الشريانية السالكة. في وقت لاحق، تظهر الأعراض المميزة - تورم المنطقة تحت الضلعية مع المساعد الرقمي الشخصي الأيمن والتنفس المتناقض، حيث تتراجع المنطقة الشرسوفية عند الاستنشاق وتبرز عند الزفير. وفي بعض الحالات يتم اكتشاف تغيرات في الجلد والدهون تحت الجلد. وفي المراحل اللاحقة، يصبح الجلد مصفرًا قليلاً وجافًا عند اللمس. في بعض الأحيان يكون هناك شريط من التورم والتورم على السطح الجانبي للنصف السفلي من الصدر؛ ويعود هذا العرض إلى ضعف الدورة الدموية في هذه المنطقة. يكشف ملامسة الصدر والبطن بالقرب من الحجاب الحاجز عن توتر عضلي يتوافق مع توطين المساعد الشخصي الرقمي (أكثر وضوحًا من جدار البطن). في بعض الأحيان يمكنك أن تشعر بحافة المساعد الرقمي الشخصي عندما ينزل من تحت الحجاب الحاجز على طول السطح الخلفي لجدار البطن الأمامي. يكشف الجس من الخلف باستخدام المساعد الرقمي الشخصي الخلفي عن النعومة والتوتر في الجزء العلوي من الحفرة القطنية. على عكس التهاب نظيرات الكلية، فإن ملامسة المنطقة القطنية من الأمام ستكون غير مؤلمة (أو بالأحرى منطقة الكلى). معظم أعراض مهمةالمساعد الرقمي الشخصي الذي يتم الحصول عليه عن طريق الجس - الحساسية وخاصة الألم في منطقة موقعه. في هذه الحالة، يُلاحظ أحيانًا وجود منطقة منتشرة من الألم تتوافق مع موقع الخراج. للتعرف على الألم ينصح بإجراء ضغطات على الصدر (فاكسون). للتشخيص الموضعي، من الضروري تحديد منطقة الألم المقابلة للقناة PDA. السمة هي الألم في منطقة القوس الساحلي (مقابل الأضلاع IX - XI)، الذي لاحظه لأول مرة M. M. Kryukov (1901). يسمى هذا العرض الآن بأعراض كريوكوف. في بعض الأحيان تكون هناك مناطق من الألم الشديد في الرقبة في موقع تعلق أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية، في حزام الكتف. طرق البحث الفيزيائي يمكنها اكتشاف التغيرات في موضع وحالة الأعضاء المجاورة. باستخدام PDA، يتم الكشف عن تراكم السوائل والغازات في الأماكن التي لا ينبغي أن تكون فيها، والانصباب في التجويف الجنبي، وضغط أنسجة الرئة، وتدلي الكبد. تظهر هذه الأعراض في مرحلة مبكرة تظهر بوضوح في المرحلتين الثانية والثالثة. قد يكشف قرع الصدر غير الغازي عن بلادة تقع فوق الحدود الطبيعية للكبد؛ وهذا بلادة أقل شدة من البلادة الكبدية. غالبًا ما تكون حركة الحافة السفلية للرئة منخفضة أو غائبة. ويلاحظ بالفعل رد فعل غشاء الجنب مع PDA في الأيام الأولى (ذات الجنب الجاف). A. A. لاحظ ترويانوف السعال الجاف المؤلم في المرضى الذين يعانون من PDA (بدون البلغم)، موضحا أنه تهيج النهايات العصبية الحساسة لغشاء الجنب الحجابي. يعتبر الانصباب الجنبي شائعًا أيضًا في المراحل المبكرة من PDA. يمكن أن يؤدي ذات الجنب السائل من أصول أخرى إلى تعقيد التشخيص. من المهم أن نلاحظ أن مثل هذا الجنب، حتى ذو الأحجام الكبيرة، لا يؤدي إلى إزاحة حافة الكبد إلى الأسفل، ولكنه يمكن أن يزيح (على عكس المساعد الرقمي الشخصي) ظل القلب. يتم ضغط الحافة السفلية للرئة بواسطة PDA، ويتناقص تهويتها حتى الانخماص. اعتمادًا على درجة ضغط الرئة، ستتراوح نتائج القرع من صوت رئوي إلى بلادة مطلقة (خاصة بشكل واضح في المقدمة). أثناء التسمع، يمكنك سماع تغييرات مختلفة - من الحويصلات الضعيفة إلى التنفس القصبي. وعلى حدود الخراج، تختفي أصوات التنفس فجأة. لا تتغير بلادة صوت القرع فوق المساعد الرقمي الشخصي مع حركات التنفس، ولكن عندما يتغير وضع الجسم، يتغير نطاق البلادة. عندما يتم وضع المريض المصاب بخراج في الجانب الأيمن على الجانب الأيسر، تنتقل منطقة البلادة إلى اليسار. سيبتعد الخراج عن الجدار الجانبي الأيمن للصدر، وهو ما يتجلى بظهور نغمة رئوية واضحة هنا. يؤدي إزاحة الكبد مع وجود خراج فوقه إلى حدوث اقتراع الكبد. إذا قمت بالنقر على الصدر من الخلف بزاوية لوح الكتف الأيمن للمريض، فإن اليد الموضوعة في المراق الأيمن في الأمام ستشعر بصدمات الكبد. هذا أحد أعراض G. G. يوري (1921). مع المساعد الرقمي الشخصي الأيمن، كقاعدة عامة، تنحدر الحافة السفلية للكبد ويتم تحسسها جيدًا. عند فحص النصف الأيسر من الصدر، يتم تحديد نفس العلاقات كما هو الحال في اليمين، ولكن القبة اليسرى من الحجاب الحاجز لا ترتفع إلى ارتفاع اليمين (ليس أعلى من الضلع الثالث، في حين أن اليمين - يصل إلى الثاني ضلع). ويلاحظ أيضًا ظهور بلادة في الجزء الخلفي من الجزء السفلي من الصدر مع PDA خلف الصفاق. المنطقة المملة لا تصل إلى ارتفاع كبير. يؤدي تراكم القيح في الفضاء خلف الصفاق إلى تنعيم الجزء العلوي من الحفرة القطنية، وفي بعض الأحيان يبرزها. في هذه الحالات، يتم تحديد الألم والأنسجة الرخوة العجينية عند الجس وغياب الألم في المقدمة (على عكس التهاب الكلية). المساعد الرقمي الشخصي المحتوي على الغاز في بعض الأحيان يكشف قرع الصدر من الأمام تحت النغمة الرئوية ليس بلادة، بل التهاب طبلة الأذن. هذه علامة على وجود غازات في تجويف الخراج (غاز PDA). يكشف القرع عن 3 مناطق ذات نغمات مختلفة - نغمة واضحة للرئة، وغاز طبلة الأذن، وبلادة القيح. يتغير غاز المساعد الشخصي الرقمي (PDA) عندما يتغير وضع الجسم. يقع دائمًا في الجزء العلوي من المساعد الرقمي الشخصي (أعراض ديف). تظهر نسبة الغاز إلى السائل بوضوح في التنظير الفلوري. عند التسمع في منطقة الخراج، يمكنك سماع صوت سقوط قطرة، وعندما يغير المريض وضعه بسرعة، يحدث "ضجيج الرش" لأبقراط. عند حدوث ذات الجنب التفاعلي، يتم ملاحظة صوت من أربع مراحل أثناء القرع - نغمة الرئة، بلادة الإفرازات، صوت طبلة الأذن، نغمة القيح والكبد الباهتة (L.D. Bogalkov). طرق الأشعة السينية لتشخيص أساسيات المساعد الرقمي الشخصي التشخيص بالأشعة السينيةبالنسبة للمساعد الرقمي الشخصي (PDA)، يقوم بتحليل حالة الحجاب الحاجز؛ إزالة الغازات وتغميق القيح. التغيرات في الرئتين والقلب والكبد الناجمة عن PDA هي علامات غير مباشرة. خلال الدراسة الأولى (التنظير الفلوري أو التصوير الشعاعي)، تم الكشف عن التغيرات المميزة للقناة الشريانية السالكة: إما سواد فوق خط الحجاب الحاجز (كما لو كان يبرز ظل الكبد) مع القناة الشريانية السالكة الخالية من الغاز، أو تركيز التطهير مع فتحة أفقية أقل الخط الذي يفصله عن الرئة قوس الحجاب الحاجز. في بعض الأحيان يكون من الممكن ملاحظة موضع أعلى لقبة الحجاب الحاجز وانخفاض في حركتها. يعد الجمود الكامل لقبة الحجاب الحاجز عندما يكون المريض في وضع عمودي وعدم الحركة أو الحد الأدنى من الحركة السلبية عندما يكون المريض أفقيًا من سمات PDA. مع PDA، يتم تحديد انخفاض في تهوية الأجزاء السفلية من الرئة، التي يثيرها الحجاب الحاجز العالي. في هذه الحالة، غالبا ما يتم ملاحظة تراكم السوائل - الانصباب التفاعلي - في الجيب الجنبي. يساعد الفحص بالأشعة السينية على تحديد التغيرات في الأعضاء المجاورة: الإزاحة المحور الطولي القلب، تشوه المعدة، إزاحة الزاوية الطحالية للقولون إلى الأسفل. ومع ذلك، فإن طريقة الأشعة السينية لا تكتشف دائمًا المساعد الرقمي الشخصي (PDA). يحدث هذا إما لأن المساعد الشخصي الرقمي لم "ينضج" ولم يتشكل، أو لأن الصورة التي تم الحصول عليها أثناء الدراسة تم تقييمها بشكل غير صحيح. بسبب انتفاخ وارتشاح الحجاب الحاجز أثناء PDA، يصبح سمكه 8-17 سم، وتصبح ملامح قبة الحجاب الحاجز غير واضحة وغير واضحة. العلامة الإشعاعية الأكثر تميزًا لـ PDA هي التغيرات في منطقة ساق الحجاب الحاجز. V. I. وجد سوبوليف (1952) أنه مع PDA تصبح أرجل الحجاب الحاجز أكثر وضوحًا. تظهر هذه العلامة مبكرًا جدًا في القناة الشريانية السالكة، لذا فهي مفيدة للتشخيص المبكر. بسبب وجود الغاز في الأعضاء المجوفة لمرض باركنسون، قد يكون من الضروري إجراء تشخيص تفريقي لمرض باركنسون مع وجود غازات عن الصورة الطبيعية. يصعب تشخيص PDA على اليسار بسبب وجود الغازات في المعدة والقولون. في الحالات غير الواضحة، يساعد التنظير الفلوري مع تعليق الباريوم عن طريق الفم. يتم تحديد الهواء الموجود في PD الحر على الصورة الشعاعية كشريط على شكل سرج فوق الكبد، ولا يوجد مستوى سائل تحته، كما هو الحال في الجزء السفلي من PD. يشبه الغاز الموجود في الخراج الرئوي والتجويف السلي غاز PDA، والفرق الوحيد هو أنهما يقعان فوق الحجاب الحاجز. تعتبر فحوصات الأشعة السينية المتكررة ذات أهمية كبيرة في تشخيص PDA. المرضى الذين تظهر عليهم علامات المضاعفات الأولية في فترة ما بعد الجراحة، حتى لو كانت خفيفة، يجب أن يخضعوا لفحص الأشعة السينية. تعد الصور التسلسلية ذات قيمة خاصة، حيث لا يتم اكتشاف المساعد الشخصي الرقمي فحسب، بل يتم تحديد شكله وموقعه، ولكن تظهر أيضًا ديناميكيات العملية والتغيرات في حجم الخراج. تعد الدراسات المتكررة مهمة بعد إخلاء الارتصباب الجنبي، والذي غالبًا ما يخفي القناة الشريانية السالكة. يمكن استخدام طريقة الأشعة السينية لمراقبة تجويف الخراج. غالبًا ما يتم إفراغ المساعد الشخصي الرقمي بشكل سيئ حتى من خلال المصارف بسبب السمات التشريحية. يتيح لك التنظير الفلوري تحديد أسباب تأخر تعافي المريض، إن وجد. في السنوات الأخيرة، تم إدخال التصوير المقطعي المحوسب (CT) في الممارسة السريرية. هذه الطريقة جيدة جدًا لتشخيص المساعد الرقمي الشخصي. تبلغ دقتها 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). مع التصوير المقطعي المحوسب، هناك حاجة للتمييز بين السوائل في تجاويف البطن والجنب، حيث لا يتم رؤية الحجاب الحاجز في كثير من الأحيان على التصوير المقطعي المحوري - كثافته البصرية تساوي كثافة الكبد والطحال. للقيام بذلك، تتكرر الصور على المعدة أو الجانب الصحي - يتم إزاحة الأعضاء وتحركات السوائل. يقع السائل الموجود في التجويف الجنبي خلفيًا وحشيًا، في تجويف البطن - من الأمام والأوسط، وهو ما يتوافق مع تشريح PD و الجيوب الجنبية. باستخدام التصوير المقطعي، من الممكن أيضًا استبعاد المساعد الرقمي الشخصي (PDA) في الحالات التي لا تكون فيها الصورة واضحة تمامًا. في المادة التي كتبها إ.أ. بازانوفا ("التصوير المقطعي بالكمبيوتر في تشخيص الخراجات تحت الحجاب الحاجز // الجراحة، -1991-رقم 3، ص. 47-49) من بين 49 مريضًا تمت ملاحظتهم، في 22 تمت إزالة تشخيص PDA بعد التصوير المقطعي المحوسب، وفي الـ 27 المتبقية تم ذلك تم تأكيده واكتشافه أثناء الجراحة. آخر طرق مفيدةتشخيص المساعد الرقمي الشخصي دعونا نتطرق بإيجاز إلى الطرق الأخرى غير الإشعاعية لتشخيص المساعد الرقمي الشخصي. الطريقة الأكثر أهمية والمنتشرة مؤخرًا هي التصوير بالموجات فوق الصوتية (تخطيط الصدى، الموجات فوق الصوتية). دقة حلها فيما يتعلق بالمساعد الشخصي الرقمي عالية جدًا وتقترب من 90-95٪ (Dubrov E.Ya.، 1992؛ Malinovsky N.N.، 1986). تبدو أجهزة المساعد الرقمي الشخصي الصغيرة الموجودة على الجانب الأيسر أسوأ إلى حد ما، خاصة تلك المحاطة بالتصاقات البطن. تكمن قيمة هذه الطريقة في عدم ضررها وعدم غزوها وإمكانية المراقبة الديناميكية والتحكم في حالة ما بعد الجراحة للتجويف القيحي. تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية، يمكن إجراء تصريف الخراجات بالثقب (Krivitsky D.I.، 1990؛ Ryskulova، 1988). لوحظت فعالية التصوير الحراري للبلورات السائلة (Smirnov V.E.، 1990)، ولكن عدد الملاحظات هنا صغير. تستخدم كخطوة أخيرة البحث التشخيصيفي حالة PDA، فتح البطن (بهدف، بالإضافة إلى ذلك، إن أمكن، تجفيف الخراج من خلال المناورات). ومع ذلك، فإن الطريقة "المغلقة" لعلاج PDA غير معترف بها من قبل الجميع (Belogorodsky V.M.، 1986؛ Tyukarkin، 1989). كما أن إمكانيات فتح البطن محدودة أيضًا في حالات الالتصاقات الشديدة في تجويف البطن. يلاحظ B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986) فعالية مسح النظائر باستخدام Ga67 وZn111. هذه النظائر مدارة للكريات البيضاء، وهذا ما تعتمد عليه هذه التقنية. يتم احتضان خلايا الدم البيضاء التي تم الحصول عليها من المريض مع النظير ثم إعادتها. تندفع الكريات البيض إلى التركيز القيحي، وسيكون هناك "توهج" متزايد. هذه الطريقة قابلة للتطبيق في تشخيص ليس فقط القناة الشريانية السالكة، ولكن أيضًا خراجات البطن الأخرى. التشخيص المختبري PDA تحتل هذه الدراسات مكانًا كبيرًا في تشخيص ومراقبة مسار PDA. لا توجد تغييرات خاصة بالمساعد الشخصي الرقمي في التحليلات. تظهر اختبارات الدم تغيرات مميزة للعمليات القيحية (فقر الدم، زيادة عدد الكريات البيضاء مع التحول إلى اليسار، ترسيب كرات الدم الحمراء المتسارع، خلل بروتينات الدم، المظهر بروتين سي التفاعليوإلخ.). علاوة على ذلك، من المهم أن تستمر هذه التغييرات أثناء العلاج بالمضادات الحيوية. يمكن الحصول على بعض المعلومات حول نشأة PDA عن طريق فحص الثقوب (الكشف عن التيروزين والهيماتويدين والأصباغ الصفراوية). المواقف الأساسية للتشخيص التفريقي في عملية تشخيص PDA، تنشأ الحاجة إلى تمييزه عن الأمراض الأخرى. والفرق الرئيسي بين PDA هو الموقع العميق لمصدر المرض، وشكل الحجاب الحاجز على شكل قبة، ومكانته العالية، ومحدودية الحركات، وكذلك ظهور التهاب طبلة الأذن أو بلادة تحت الحجاب الحاجز. عند المريض المصاب بالقناة الشريانية السالكة، عند الإيقاع، يتم لفت الانتباه إلى ظهور بلادة في أماكن غير عادية. يبدو أعلى الحدود العاديةالكبد، ويصل أحيانًا إلى الضلوع II-III في الأمام ومنتصف لوح الكتف في الخلف. يمكن ملاحظة هذه الصورة مع ذات الجنب نضحي. التشخيص التفريقي للجنب القاعدي أكثر صعوبة بكثير. سماتوهو موقع العملية في التجويف الصدري، وزيادة حادة في الألم مع أي حركة للحجاب الحاجز، والتنفس الضحل والمتكرر. ومع ذلك، فإن التشخيص التفريقي لهذه الأمراض أمر صعب (انظر الجدول 1). الجدول 1 علامات التشخيص التفريقي للقناة الشريانية السالكة والارتصباب ذات الجنب | |تاريخ أمراض الأعضاء|تاريخ أمراض الأعضاء | | تجويف البطن | تجويف الصدر | |مع المساعد الشخصي الرقمي الأمامي، البلادة |الأكثر نقطة عاليةبلادة| | على شكل قبة، يصل | إلى الإبط، ومن هناك | | إلى الأضلاع II-III | ينخفض ​​مستوى الصوت الباهت | |l.medioclavcularis |إلى العمود الفقري والأمام | | |(مثلث الطوق)| |فوق بلادة متميزة |الحافة الرئوية فوق بلادة | | حركة حافة الرئة مع | بلا حراك | | نفس عميق | | |في الفصوص السفلية للرئة - |يضعف التنفس تدريجياً| |التنفس الحويصلي، على | | | حد الغباء فجأة | | | ينقطع | | |زيادة ارتعاش الصوت |ضعف ارتعاش الصوت | |ضجيج الاحتكاك الجنبي أعلاه |ضجيج الاحتكاك الجنبي غائب | | بلادة | (تظهر مع نقص | | | انصباب) | |بين بلادة المساعد الشخصي الرقمي والقلب - |مع ذات جنب قيحي في جانبه الأيمن| | منطقة رئوية طبيعية | بلادة تندمج مع القلب | |الصوت (الأعراض المؤلمة)| | |إزاحة طفيفة للقلب (مع|إزاحة القلب غالبًا | |حافة الكبد المرتفعة) |حسب حجم الانصباب | |ألم وألم في المنطقة |قد يكون أعلى، فوق الانصباب| |الأضلاع السفلية (من كريوكوف) |لا توجد أضلاع في المنطقة IX-XI | | أعراض البطن | أعراض البطن | | يوجد تجويف | لا يوجد تجويف | | انزياح الكبد إلى الأسفل (حتى | إزاحة الكبد نادرة و | | السرة) | صغير | في الغرغرينا الرئويةهناك ارتشاح واسع النطاق لأنسجة الرئة، مما يسبب ضعف صوت القرع، والذي قد يشبه صورة جهاز المساعد الرقمي الشخصي الخالي من الغاز. ثقيل الحالة العامة, حرارةجثث؛ تسمح الأعراض الرئوية الواضحة والبلغم ذو الرائحة الكريهة بالتشخيص الصحيح للغرغرينا الرئوية. مع الخراجات الرئوية، على عكس PDA، يعاني المرضى من حمى تحويلية طويلة الأمد، وبهتان صوت القرع، وضعف التنفس في غياب الصفير، وأعراض تجويف الرئة مع الغازات والقيح. بعد فتح الخراج، يتم تخصيص البلغم القيحي في القصبات الهوائية لفترة طويلة. تشخيص متباينفي هذه الحالات يتم تسهيل ذلك عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير الشعاعي. غالبًا ما يحدث تقيح الصدر الرئوي الحاد بعد الإجهاد البدني، مما يعطي صورة للصدمة أو الانهيار ألم حادفي الصدر، ضيق في التنفس، شحوب يشبه صورة اختراق المساعد الشخصي الرقمي في التجويف الجنبي. يسبق تقيح الرئة الصدري الحاد مرض رئوي طويل الأمد (السل وخراج الرئة). العلامات المميزة لخراج الكبد هي مسار تحت حاد للمرض، حمى محولة، ألم في المراق الأيمن، يتفاقم بسبب السعال والاستنشاق، إضعاف الرحلات التنفسية للحجاب الحاجز، تضخم الكبد مع الموقع الطبيعي للحافة الأمامية للكبد، تغيرات في حدود الكبد عند تغيير وضع الجسم، وألم في منطقة فوق الكبد، وغياب ذات الجنب التفاعلي. يمكن إجراء التشخيص التفريقي الأكثر دقة عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب. يعد التشخيص التفريقي لمرض PDA والمشوكات الكبدية أمرًا صعبًا للغاية، وغالبًا ما يمكن إنشاء تشخيص حقيقي فقط طاولة العمليات. إذا مات الطفيل، فإن محتويات الكيس تذوب وتتعرق وتتقيح، وهو ما يشبه PDA. تختلف المشوكة عن PDA في تطورها التدريجي، ونموها البطيء، ومسارها طويل الأمد، وتضخم الكبد. فرط اليوزينيات في الدم ، ردود فعل إيجابيةواينبرغ وكازوني (سواء مع الطفيليات الحية أو الميتة). يمكن أن تنتج أمراض الحيز خلف الصفاق أعراضًا مشابهة لأعراض القناة الشريانية السالكة خارج الصفاق. هذه هي التهاب نظيرات الكلية والخراجات خلف الصفاق والبلغم. علامات مشتركة لهذه الأمراض وPDA هي آلام موضعية في الأجزاء الخلفية والخلفية الوحشية من الجسم، والحمى، وتورم في الجلد. يتم تحديد الألم أثناء التهاب نظيرات الكلية بين الضلع الثاني عشر والعرف الحرقفي، وينتشر إلى الفخذ ويتكثف مع التغيرات في وضع الجسم. لا توجد أعراض شخصية مرتبطة بالتهاب نظيرات الكلية. يقع التركيز في هذه الحالة بالقرب من سطح الجسم، لذلك تظهر الظواهر من الأنسجة الرخوة في الظهر في وقت سابق وتحدث في كثير من الأحيان أكثر من PDA. يتم تلطيف ملامح الظهر، وينتفخ النصف المريض، وهو أمر واضح بشكل خاص عند فحص مريض جالس. في حالة التهاب نظيرات الكلية، يكون الألم أكثر وضوحًا في الزاوية بين الضلع الثاني عشر وعضلات الظهر الطويلة. ومرة أخرى، فإن نتائج الموجات فوق الصوتية والأشعة المقطعية حاسمة في التشخيص. الجدول 2: التشخيص التفريقي لمرض PDA وأمراض المرارة | التهاب المرارة | PDA | |حمى |حمى | |ألم في المراق الأيمن |ألم في المراق الأيمن | | مرتبط بانتهاك النظام الغذائي | غير مرتبط بانتهاك النظام الغذائي | |تخففه الأدوية |لا ترتاحه الأدوية | | السمنة كعامل مؤهب | قيحي سابق | |حالة |مرض، إصابة (جراحة) | |أعراض كير، أورتنر، ميرفي |أعراض كير، أورتنر، ميرفي | |(+) |(-) | |مناطق فرط الحس على الجلد |توجد منطقة فرط حساسية على الجلد | |لا يوجد حزام كتف أيمن |الساعد الأيمن | |الوقوف والتنقل الطبيعي|ارتفاع الحجاب الحاجز و| |الحجاب الحاجز |الحد من حركته | | سير المرض دوري، مع | الدورة أكثر أو أقل | | مغفرة | طويلة الأجل، دون مغفرة | |ألم في الجهة اليمنى |(+) أعراض كريوكوف | | المراق | | الجدول 3 التشخيص التفريقي للـ PDA وفتق الحجاب الحاجز |PDA |فتق الحجاب الحاجز | | تاريخ مرض باركنسون | تاريخ الصدمات | |(بتعبير أدق أعضائه)|قبل ظهور المرض| |يتطور المرض حسب النوع |يستمر المرض لسنوات و| |الالتهاب بدرجة أكبر أو أقل|يظهر بالألم والأعراض| | مصطلح | انتهاكات المرور المعوي | |أحيانًا يُنطق التهابيًا |لا توجد ظواهر التهابية | |ظواهر في إمدادات الطاقة | | | ارتفاع مكانة الحجاب الحاجز، | بلادة فوق الحجاب الحاجز مع | | البلادة على القرع | الإصابة بفتق كثيف | |(خراج عديم الغازات)، التهاب الطبلة |الأعضاء. التهاب الطبلة على الحجاب الحاجز، | |مع خراج غازي |أحيانًا يكون هناك بلادة تحته | | |محتويات الأعضاء المجوفة| | |(المعدة)| |أشعة سينية: تحت عالية |أشعة سينية: تحت | |الحجاب الحاجز القائم |تعتيم الحجاب الحاجز - مع | | شكل نصف كروي للغاز و | وجود فتق في الكبد | | هو المستوى الأفقي للقيح |التمعج للمختنق| | |العضو، ومستوى السوائل في بعض الأحيان.| | |التباين يساعد | | |بحث ذو أساس | |ثبات الأشعة السينية |عادةً (! ) عدم الثبات | |صور |صور أشعة | علاج PDA أساس علاج PDA هو جراحة(الفتح والصرف). عادة ما يتم استكماله بالعلاج المحافظ (إزالة السموم، مضاد للجراثيم، الأعراض). لكن الأساليب المحافظة لا يمكن أن تحل محل التدخل الجراحي. ولذلك، سيتم النظر في هذا القسم الطرق الجراحية، بتعبير أدق، الوصول المختلفة لفتح المساعد الرقمي الشخصي. إن عملية فتح المساعد الرقمي الشخصي بعيدة كل البعد عن كونها تدخلاً آمناً، حيث ترتبط بالسمات التشريحية لموقع الخراجات وترتبط بارتفاع معدل الوفيات لفترة طويلة. إن مسألة أفضل عملية للمساعد الرقمي الشخصي تعود في الواقع إلى مسألة الوصول الآمن إليها. أكبر عددطرق العلاج الجراحيتم اقتراح المساعد الرقمي الشخصي (PDA) في أواخر القرن التاسع عشر وأوائل القرن العشرين. في هذا الوقت، يتم استئناف عدد من طرق الوصول الأبسط والأقصر والأكثر أمانًا إلى المساعد الرقمي الشخصي (PDA). في كل حالة على حدة، يتم تحديد النهج المتبع في PDA من خلال توطين PDA والعلاقات الطبوغرافية التشريحية في منطقة الخراج. ولكن هناك عدد الأحكام العامةأثناء الجراحة، بغض النظر عن طريقة التدخل. وهذا يشمل وضع المريض على طاولة العمليات. يجب أن يستلقي المريض إما على جانبه السليم أو على ظهره، مائلاً قليلاً على جانبه السليم، مع وضع وسادة تحت جسده. في الوضع الجانبي، تكون الساق الملقاة على الطاولة مثنية ومثبتة بها. عادة ما يكون التخدير أثناء العمليات عامًا. غالبا ما يتم إجراء الشق في منطقة الخراج، ولكن ليس بالضرورة في المركز. في كثير من الأحيان، يتم فتح الخراج بشكل حاد من خلال شق صغير ومن ثم يتم تكبير الثقب بالملقط إلى الحجم المطلوب. يجب أن يتم إفراغ المساعد الرقمي الشخصي ببطء، وإلا فقد ينهار المريض. بعد إفراغ الخراج، من الضروري فحص تجويف الخراج، وتمزيق الحبال الموجودة بإصبعك، وفتح الجيوب والخلجان على نطاق واسع، والقضاء على الجسور بينهما. بعد ذلك، من الضروري ضمان الصرف الجيد لتجويف الخراج. في السابق، تم استخدام السدادات القطنية مع مرهم Vishnevsky في أغلب الأحيان، وإدخالها في التجويف، وفي بعض الأحيان تم تقديم السدادات القطنية والصرف الصحي. في السنوات الأخيرة، الطريقة الأكثر شيوعًا (باعتبارها أكثر فعالية) هي طريقة تصريف العرض والشفط لتجويف المساعد الشخصي الرقمي، على وجه الخصوص، مصارف السيليكون مزدوجة التجويف (وفقًا لـ Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). مع طريقة العلاج هذه، يتم تنظيف تجويف الخراج بشكل أسرع وتقليل فترة إقامة المريض في المستشفى. الطرق الأكثر شيوعاً للمساعد الرقمي الشخصي (PDA) من حيث التوطين الأكثر شيوعاً هي الوصول عبر الجنبة للخراجات الأمامية والخلفية العلوية.يتم عمل شق جلدي بطول 10-12 سم فوق موقع المساعد الرقمي الشخصي، ويفضل أن يكون عند الحافة السفلية. يتم قطع الأنسجة طبقة بعد طبقة وصولاً إلى الضلع. يتم استئصال 1-2 ضلع تحت السمحاق. بعد ذلك، يتم وضع الغرز على طول حواف الجرح، مما يجمع ويخيط السمحاق والجنب الضلعي مع الغشاء الحجابي. خياطة بإبرة، أو الغرز المتقطعة ، أو متقطعة. بعد تطبيق الغرز، يتم إجراء شق في المنطقة المحدودة بالغرز، ويتم قطع طبقات غشاء الجنب المخيط، ويتم قطع الحجاب الحاجز بشكل أعمق وإفراغ الخراج. يتم إدخال السدادات القطنية (المصارف) في تجويف الخراج. تكمن صعوبة هذه الطريقة وخطورتها في أن العملية تتم على غشاء متحرك وتتطلب تقنية دقيقة. ليس من الممكن دائمًا تجنب إطلاق القيح من خلال ثقوب في الحجاب الحاجز، ففي بعض الأحيان يتمزق غشاء الجنب، ويصعب خياطة الثقوب الموجودة فيه، وبالتالي هناك خطر كبير من الإصابة بذات الجنب القيحي. يعد الوصول الجنبي الأيمن للخراجات الأمامية العلوية أمرًا عالميًا. النهج الجانبي. يتم إجراء شق جلدي بطول 10-12 سم على طول الضلع العاشر، بالتوازي مع الحافة المتوقعة للجيب الجنبي. يتم تشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد، ويتم شق عمود m.serratus. يتم قطع الضلعين التاسع والعاشر بمقدار 8-10 سم، ويتم قطع الألياف الليفية الرقيقة التي تثبت حافة الجيوب الأنفية على حواف الأضلاع. بعد ذلك، تتقشر حافة الجيوب الأنفية بسهولة من جدار الصدر والحجاب الحاجز وتتحرك للأعلى. يتم خياطة الدموع الجنبية على الفور. يكشف الشق على طول الألياف اللفافة داخل الصفاق والصفاق الحجابي فوق الخراج. يتم قطع الحجاب الحاجز على طول الجرح، ويتم خياطة حافته العلوية مع عضلات الصدر. يقومون بثقب الخراج وفتحه بعد الحصول على القيح. إذا لم يتم الحصول على القيح، يتم تقشير الصفاق من الجوانب ويتم عمل ثقوب في اتجاهات مختلفة حتى يتم العثور على خراج ثم يتم تفريغه بشق. مراجعة التجويف، وتنعيم الجدران، والدكاك (الصرف). النهج الخلفي: شق الجلد على طول الضلع الحادي عشر، بدءاً من عضلات الظهر الطويلة. يتم الكشف عن الضلع الحادي عشر واستئصاله (إذا لزم الأمر، نهاية الثاني عشر) ويتم تقسيم العضلات الوربية بصراحة. بعد تعبئة الجيوب الأنفية (انظر تقنية التعبئة أعلاه)، يتم فصل غشاء الجنب عن الأضلاع (باستخدام إسفنجة)، ثم عن الحجاب الحاجز ودفعه للأعلى. يتم قطع عضلة الحجاب الحاجز على طول الألياف ويتم فتح الحجاب الحاجز. الفتح، الصرف. إذا لم يكن هناك خراج في منطقة الشق، يتم تقشير الصفاق من السطح السفلي للحجاب الحاجز حتى يتم العثور على الخراج. الوصول إلى خارج الصفاق تحت الضلعي. النهج الأمامي والجانبي: شق جلدي بطول 10 سم موازي للقوس الساحلي، يبدأ من الحافة الجانبية للعضلة المستقيمة البطنية وحتى النملة الإبطية. (النهج الأمامي) أو من l.medioclav. إلى وسائل الإعلام l.axillaris. يتم تشريح الأنسجة إلى السفاق وألياف العضلات المستعرضة. يتم إجراء شق في الجزء التقديمي، ويتم سحب القوس الساحلي إلى الأعلى وإلى الأمام. يقوم الجراح بتحريك إصبعه إلى أعلى على طول اللفافة المستعرضة، ويقشرها بعيدًا عن السطح الداخلي للعضلة المستعرضة والسطح السفلي للحجاب الحاجز. بعد تحديد التقلبات، يفتح الجراح الخراج بحركة إصبعه لأعلى. إذا لم يكن الخراج واضحا، يتم إجراء ثقب. عدم الوصول - احتباس القيح في حالة الضغط على حافة القوس الساحلي على الكبد. قد يتطلب هذا تطبيق الفتحة المضادة. يتم إجراء شق ثانٍ في الجلد والأنسجة واللفافة السطحية على مسافة 5-6 سم إلى الخارج من الجرح، وبعد ذلك يتم فصل أنسجة جدار البطن من خلال الشق الأول باستخدام الملقط. من الشق الثاني يخترقون الأول بنفس الطريقة. ومن الجرح الجديد، يقوم الجراح بتقشير الصفاق وتشريحه تحت الخراج الموجود في قاعه (طريقة ك.س. شاخوف، 1960). النهج الخلفي شق الجلد 12-15 سم بالتوازي مع وتحت الضلع الثاني عشر، وتشريح الأنسجة إلى m.serratus post.inf. يتم تشريح الأنسجة بعد أن يمتد الجرح إلى اللفافة المستعرضة. انفصال اللفافة والأنسجة والصفاق عن السطح السفلي للحجاب الحاجز. يتم شق الحجاب الحاجز ويتم تصريف المساعد الرقمي الشخصي (PDA). الوصول المتوسط ​​العلوي للمساعد الشخصي الرقمي الأمامي الشق المتوسط ​​العلوي لللفافة المستعرضة 8 سم تسلل الأنسجة البريتونية بالنوفوكائين. انفصال الصفاق بإصبعك للأعلى وللجانبين. فتح الخراج. النهج تحت الضلعي عبر الصفاق يستخدم للمساعد الرقمي الشخصي الأمامي. شق طبقة تلو الأخرى لجدار البطن على إصبع أسفل الحافة الساحلية من العضلة المستقيمة إلى الوسط الإبطي. بعد فتح تجويف البطن، يتم العثور على المساعد الرقمي الشخصي. يتم خياطة الحافة السفلية للكبد على الشفة السفلية للجرح لتحديد تجويف البطن. يجب إدخال السدادات القطنية في الزاوية الخارجية للجرح في تجويف البطن. الفتح، الصرف. الوصول الخلفي خارج الجنبة للخراجات الخلفية خارج الصفاق، شق بطول 10-15 سم في الظهر على طول الضلع الحادي عشر. استئصالها (المجموع الفرعي). البحث عن أضعاف انتقاليةغشاء الجنب، وتعبئته. يتم كشف الحجاب الحاجز وقطعه على طول الألياف إلى الصفاق. إذا تم العثور على خراج، يتم تشريح الصفاق، وإلا يتم تقشير الصفاق من السطح السفلي للحجاب الحاجز ويتم العثور على الخراج. الوصول الخلفي خارج الصفاق جيد للمساعد الرقمي الشخصي خارج الصفاق الخلفي. يكون الشق أسفل الضلع الثاني عشر وموازيًا له، بدءًا من 3 أصابع عرضية من الخط المجاور للفقرة إلى الإبط. يتم تشريح الأنسجة إلى اللفافة المستعرضة (إذا لزم الأمر، عن طريق استئصال الضلع الثاني عشر). الإجراءات الإضافية هي نفسها كما هو الحال مع النهج السابق. مع الوصول إلى خلف الصفاق، يتم إنشاء الظروف الأكثر ملاءمة لتصريف المساعد الرقمي الشخصي. إدارة المرضى بعد العملية الجراحية بعد فتح المساعد الرقمي الشخصي، يتم التخلص من تجويفه في أوقات مختلفة. وفقًا لـ V. M. Belogorodsky (1964) فإن هذا يتراوح من 30 إلى 50 يومًا. عند استخدام الإمداد النشط وتصريف العادم، يتم إغلاق التجويف في المتوسط ​​خلال 20-27 يومًا (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). بعد الجراحة، يجب وضع المرضى في وضع مناسب لتصريف القيح. للشقوق الخلفية - فاولر. للأمام والجانب - على الجانب. من الأفضل عمل الضمادة الأولى بعد 5-7 أيام؛ يجب إزالة السدادات القطنية تدريجياً. في فترة ما بعد الجراحة يكون العلاج الطبيعي وتمارين التنفس والتنشيط المبكر للمريض مفيدًا جدًا. توصف المضادات الحيوية وفقًا لمؤشرات صارمة (Zaitsev V.T.، Slyshkov V.P.، Osmanov R.I.؛ 1984)، أحدها هو فتح التجويف الجنبي أثناء الجراحة. من الضروري تخفيف الألم بشكل كافٍ بعد الجراحة، مما يسهل ظهور النشاط الحركي. مع الاختيار الصحيح للوصول وإجراء عملية جيدة، يكون التشخيص مناسبًا. الوفيات بعد الجراحة عادة ما تكون بسبب الأمراض المصاحبة للجهاز القلبي الرئوي. وفقا لـ A.L. Bystritsky، معدل الوفيات هو 7.3٪ (Bystritsky A.L.، Fainberg K.A.، Golubev L.P.؛ 1986). المراجع 1. علييف إس.إيه. تشخيص وعلاج الخراجات تحت الحجاب // الجراحة - 1991 - رقم 3 ص 47-49 2. بازانوف إ. التصوير المقطعي المحوسب في تشخيص الخراجات تحت الحجابية // نشرة الجراحة - 1986 - رقم 11، ص. 26-29 3. بيلوغورودسكي ف. خراج تحت الحجاب. ل.، الطب، 1964، 151 ص. 4. بيستريتسكي أل.، فاستبيرج كيه. إيه.، جولوبيف إل. بي.، ليدينيف في. إم. علاج الخراجات تحت الحجاب // الطب السوفييتي، - 1986 - رقم 12. ص 109-112 5. غرينيف إم في، تيلنيكوف ف. خراجات التجويف البريتوني بعد استئصال الزائدة الدودية // الجراحة السريرية– 1984 - رقم 4 ص 8-10 6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. خراجات تحت الحجاب الحاجز بعد العملية الجراحية وعلاجها // نشرة الجراحة - 1988 - رقم 10 ط 141 - ص. 102-105 7. جوميروف أ. خراج تحت الحجاب الحاجز مع التهاب الزائدة الدودية الرجعي عند الأطفال // نشرة الجراحة - 1992 - رقم 1،2،3 ص. 317-319 8. دوبوف إي.يا.، تشيرفونيكيس أ.ف. التشخيص بالموجات فوق الصوتيةللأمراض الجراحية الحادة لأعضاء البطن // الجراحة - 1984 - العدد 1 ص. 89-91 9. زايتسيف ف.ت.، سليشكوف ف.ب.، عثمانوف ر.آي. الخراجات تحت الحجاب // الجراحة السريرية، - 1984 - رقم 1 ص. 59-61 10. زايتسيف ف.ت.، سليشكوف ف.ب. خراج تحت الحجاب // الجراحة السريرية. – 1985 – العدد 5 ص. 64-65 11. كالينين ن.ن.، بيستريتسكي أ.ل. تصريف الشفط المغلق الأوتوماتيكي المبرمج في علاج العمليات داخل البطن // الجراحة - 1980 - رقم 12 ص. 43-46 12. كريفيتسكي دي.آي، بالوماارتشوك في.آي. ثقب التصريف من خراجات الكبد وتجويف البطن تحت سيطرة التنظير الصدى وتنظير البطن // الجراحة السريرية - 1990 - رقم 1 ص. 49-50 13. ليس بي.في.، كونداتسروف إن.في. الأسباب النادرة للخراج تحت الحجاب الحاجز // الشؤون الطبية - 1982 - رقم 12 ص. 51-52 14. مالينوفسكي آي إن، سافتشوك بي.دي. الخراجات المتبقية في تجويف البطن // الجراحة - 1986 - رقم 10 ص. 123-127 15. مالكوفا إس. تكتيكات الخراجات تحت الحجاب الحاجز // نشرة الجراحة - 1986 - رقم 6، ر 142 ص. 71-74 16. نيبوكويتشيتسكي إي.أو.، رودينا إل.آي. خراج تحت الحجاب الحاجز // نشرة الجراحة - 1988 - العدد 3 المجلد 140 ص. 52-55 17. ريسكولوفا ك.ر. التصريف عن طريق الجلد لخراجات الكبد والفضاء تحت الحجاب الحاجز // الرعاية الصحية في قيرغيزستان - 1988 - رقم 6 ص. 43-44 18. سميرنوف في.إي.، فارتاييف آي.إي.، لافرينين بي.إم. تشخيص الخراج تحت الحجاب الحاجز الخلفي السفلي باستخدام التصوير الحراري البلوري السائل // الجراحة السريرية - 1990 - رقم 1 ص 72 19. Suleimenova R.N. تشخيص الخراجات تحت الكبد وتحت الكبد // الرعاية الصحية في كازاخستان - 1988 - رقم 5 ص. 16-19 20. تيوكاركين إم يو.، بيبيكين في.في.، زيزين في.بي. تنظير البطن التشخيصي والعلاجي لمضاعفات ما بعد العمليات على أعضاء البطن // الجراحة السريرية - 1989 - رقم 1 ص 58

خراج تحت الحجاب

خراج تحت الحجاب(خط العرض. خراج تحت الحجاب الحاجز; المرادفات: خراج تحت الحجاب, خراج تحت الحجاب) - تراكم القيح تحت الحجاب الحاجز (في الحيز تحت الحجابي).

غالبا ما يحدث كمضاعفات للأمراض الالتهابية الحادة في أعضاء البطن، على وجه الخصوص: التهابات الزائدة الدودية الحادة، التهاب المرارة الحاد، ثقب العضو المجوف، التهاب الصفاق.

الصورة السريرية

تتميز الخراجات تحت الحجابية بصورة سريرية متعددة الأشكال. يعتمد ذلك على:

• توطين الخراج ،
• حجمه،
• وجود الغاز في تجويف الخراج ،
• أعراض المرض الذي حدث فيه الخراج تحت الحجاب الحاجز ،
• استخدام المضادات الحيوية (على خلفية العديد من الأعراض التي غالبًا ما يتم محوها ويصبح المسار غير نمطي).

ويلاحظ الموقع داخل الصفاق من الخراج تحت الحجاب في 90-95٪ من الحالات. وفقا ل W. Wolf (1975)، في 70.1٪ من الحالات، كانت الخراجات موجودة في الجزء الأيمن من الجزء داخل الصفاق من الفضاء تحت الحجاب الحاجز، في 26.5٪ - في الجزء الأيسر، وفي 3.4٪ من الحالات، كان التوطين الثنائي لاحظ.

تسود أعراض عملية قيحية إنتانية حادة أو تحت الحادة. على وجه الخصوص، من الممكن ارتفاع درجة الحرارة مع قشعريرة، مما يقابل توطين الألم. من الممكن اكتشاف الانصباب الودي في التجويف الجنبي على الجانب المقابل.

التشخيص

بالإضافة إلى الصورة السريرية والتغيرات في المعلمات المختبرية المميزة للالتهاب، فإن دراسات التصوير لها قيمة تشخيصية. الطريقة الأكثر إفادة هي التصوير المقطعي لمنطقة الحجاب الحاجز، لأن هذه الطريقة تسمح لك بتحديد السمات التشريحية لموقع الخراج بوضوح وتحديد الوصول الصحيح. التصوير بالموجات فوق الصوتيةيسمح لك بتحديد محتويات السائل في تجويف الخراج. يكشف فحص الأشعة السينية عن محدودية حركة الحجاب الحاجز على الجانب المقابل وانصباب في الجيب الجنبي المقابل.

علاج

يتم العلاج المحافظ (وصفة المضادات الحيوية، علاج إزالة السموم، علاج المرض الذي تسبب في الخراج) إما في حالة وجود شك في التشخيص أو كتحضير قبل الجراحة. بعد التشخيص الواثق، يجب فتح الخراج تحت الحجاب الحاجز وتصريفه. يتم تحديد الطريقة المستخدمة لفتح الخراج إلى حد كبير من خلال موقعه ووجود المضاعفات المرتبطة به.

النهج خارج الخطورة

إذا كان ذلك متاحًا، فإن الخيار الأمثل هو العلاج خارج المصلية (أي النهج خارج الجنبة وخارج الصفاق). وفقًا لعدد من المؤلفين (نُشرت في أعمال من عام 1938 إلى عام 1955)، تراوحت الوفيات عند الوصول إلى خارج الجسم من 11 إلى 20.8٪، وفي حالة عبر القلب (أي عبر الجنبي أو عبر الصفاق) - من 25 إلى 35.8٪.

النهج تحت الضلعي الأمامي خارج الخطية

تم اقتراح الوصول الأمامي تحت الضلعي خارج الصفاق من قبل P. Clairmont ويستخدم لفتح الخراجات تحت الحجاب الحاجز اليمنى من الجانب الأمامي العلوي. مع هذا النهج، يتم إجراء الشق أسفل القوس الساحلي الموازي له مباشرةً، بدءًا من الحافة الجانبية لعضلة البطن المستقيمة، إلى العرض الذي يسمح بإدخال الذراع. يتم تشريح الأنسجة طبقة بعد طبقة إلى الصفاق الجداري، وبعد ذلك يتم تقشيرها بشكل صريح من السطح الداخلي للحجاب الحاجز بحثًا عن خراج. يتميز الخراج بجدار كثيف. وبعد اكتشافه يتم فتحه وتصريفه.

النهج عبر الجنبي

النهج عبر الصفاق

الصرف ثقب عن طريق الجلد تحت سيطرة التصور

ملحوظات

مؤسسة ويكيميديا. 2010.

انظر ما هو "الخراج تحت الحجابي" في القواميس الأخرى:

تراكم القيح، غالبًا مع الغازات، تحت انسداد البطن (انظر انسداد البطن) (الحجاب الحاجز)؛ مضاعفات الأمراض الالتهابية الحادة في أعضاء البطن (التهاب الزائدة الدودية والتهاب المرارة وقرحة المعدة المثقوبة أو... ...

التصنيف الدولي للأمراض 9682.9 ... ويكيبيديا

أو الخراج، وهو التهاب قيحي بؤري، يتميز بتكوين تجويف مملوء بالقيح، يتكون بشكل رئيسي من خلايا الدم البيضاء (الكريات البيضاء)، ومصل الدم وبقايا الأنسجة المدمرة. ولكن هناك أقل... موسوعة كولير

خراج الكبد البكتيري- عسل خراج الكبد البكتيري هو خراج الكبد الذي يتطور نتيجة التهابه القيحي. المسببات المرضية دائما مرض ثانوي تصاعدي العدوى الصفراوية التهاب الأقنية الصفراوية قيحي تحص صفراويسرطان خارج الكبد.... دليل الأمراض

خراج الرئة- عسل خراج الرئة هو خراج موضعي داخل حمة الرئة. مقسمة إلى حادة ومزمنة (مدة أكثر من شهرين). التوطين: في أغلب الأحيان الجزء الخلفي من الفص العلوي (S2)، الجزء العلوي من الفص السفلي (S6). الاتصال المسببات ... ... دليل الأمراض

خراج معوي- عسل الخراج المعوي هو خراج في تجويف البطن، موضعي بين الحلقات المعوية والمساريقا وجدار البطن والثرب. في كثير من الأحيان، يتم دمج خراج الأمعاء مع خراج الحوض. الصورة السريرية: ألم خفيف في البطن، غامض... ... دليل الأمراض

خراج تحت الحجاب الحاجز- عسل خراج نصف الحجاب الحاجز هو خراج موضعي في التجويف البريتوني تحت الحجاب الحاجز (عادة على اليمين) وينشأ كمضاعفات للأمراض الالتهابية الحادة أو الإصابات أو التدخلات الجراحيةعلى أعضاء البطن. عوامل الخطر … دليل الأمراض

- (lat. خراج خراج) التهاب قيحي محدود في الأنسجة مع ذوبانها وتكوين تجويف قيحي. يمكن أن يتطور في الأنسجة تحت الجلد والعضلات والعظام وما إلى ذلك، وكذلك في الأعضاء (الكبد والرئتين والطحال والدماغ، وما إلى ذلك) أو... ... الموسوعة السوفيتية الكبرى

- (أ. تحت الحجاب الحاجز) أ.. موضعي في الحيز تحت الحجاب الحاجز لتجويف البطن؛ هو، كقاعدة عامة، مضاعفات العمليات الالتهابية قيحية في أعضاء البطن... قاموس طبي كبير

تراكم القيح في الحيز الموجود أسفل الحجاب الحاجز، وغالبًا ما يكون على الجانب الأيمن بين الكبد والحجاب الحاجز. قد يكون سبب الخراج تحت الحجاب الحاجز هو عدوى ما بعد العملية الجراحية (خاصة بعد العمليات الجراحية على المعدة أو الأمعاء)... ... المصطلحات الطبية