(GSD) هو مرض تتشكل فيه الحصوات المرارة(تحصي المرارة) أو القناة الصفراوية المشتركة (تحصي القناة الصفراوية)، قد يظهر على شكل نوبات ألم في المراق الأيمن (المغص الكبدي) نتيجة لانسداد القناة المرارية أو القناة الصفراوية المشتركة بحصوة.

في البلدان المتقدمة، يعد تحص صفراوي أحد الأمراض الأكثر شيوعا، ويتم الكشف عن حصوات المرارة في 10-20٪ من السكان. يحدث المرض عند النساء 2-3 مرات أكثر من الرجال، وفي الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 60-70 عامًا، يتم تشخيص تحص صفراوي في 30-40٪ من الحالات.

يتم تسهيل تطور تحص صفراوي عن طريق الاستعداد الوراثي والأمراض المزمنة المصاحبة ( التهاب المرارة المزمن، التهاب الأقنية الصفراوية)، خلل في المرارة والقناة الصفراوية، واضطرابات التمثيل الغذائي، والنظام الغذائي غير المنتظم، ونمط الحياة المستقر، وزيادة وزن الجسم، والركود الصفراوي، والحمل، وما إلى ذلك. لا أهمية صغيرة هي الاضطرابات في استقلاب البيليروبين والكوليسترول، وزيادة في تركيزها في الصفراء يخلق الظروف الملائمة لتكوين حصوات المرارة. لوحظ ضعف استقلاب الكوليسترول وزيادة مستويات الكوليسترول في الدم في حالة السمنة ومرض السكري وتصلب الشرايين وفرط بروتينات الدم الشحمية والنقرس وتناول بعض الأدوية (على سبيل المثال ، وسائل منع الحمل عن طريق الفم). يؤدي ضعف وظائف الكبد إلى زيادة مستوى البيليروبين في الصفراء وتكوين الحصوات الصبغية. الأمراض المزمنة, فقر الدم الانحلالي، الديدان الطفيلية، الخ.

سوء التغذية – الاستهلاك المفرط – له أهمية كبيرة في تطور مرض الحصوة. غنية بالدهونالأطعمة التي تحتوي على الكوليسترول والكربوهيدرات المكررة، وأطباق الدقيق، والتي تسبب تحولًا في تفاعل الصفراء إلى الجانب الحمضي وتقليل ذوبان الكوليسترول. يؤدي الصيام والفواصل الطويلة بين الوجبات أو تخطي وجبة الإفطار واتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية والدهون (حتى 600 سعرة حرارية وأقل من 3 جرام من الدهون يوميًا) إلى تكوين حصوات المرارة.

حتى الزيادة الطفيفة في وزن الجسم الطبيعي تشكل خطر الإصابة بتحص صفراوي، وهذا ينطبق بشكل خاص على النساء في منتصف العمر اللاتي لديهن استعداد وراثي. كيف المزيد من الكتلةالجسم، كلما زاد خطر الإصابة بتحص صفراوي. النساء ذوات الوزن الزائد أكثر عرضة للإصابة بتحص صفراوي 6 مرات، وحتى 10 كجم إضافية تضاعف خطر تطوره. يزيد الخمول البدني من خطر تكوّن حصوات المرارة. وفقا لنتائج البحث، ثبت أن النساء اللواتي يؤدين بانتظام 2-3 ساعات في الأسبوع تمرين جسدي، يتم تقليل خطر استئصال المرارة بنسبة 20٪.

في معظم الحالات، يكون مرض الحصوة بدون أعراض. ويعتمد ظهور أعراض معينة للمرض على عدد الحصوات الموجودة في المرارة وحجمها وموقعها. المظهر السريري الرئيسي لتحص صفراوي هو نوبة مفاجئة من الألم في المراق الأيمن (المغص الكبدي)، والذي يتطور، كقاعدة عامة، بعد تناول الأطعمة الدهنية أو المقلية، والإجهاد البدني، بعد العمل في وضع مائل أو الاهتزاز أثناء النقل. يحدث ألم متفاوت الشدة في المراق الأيمن، وينتشر إلى الذراع الأيمن أو لوح الكتف أو النصف الأيمن من الرقبة ومنطقة القلب وقد يكون مصحوبًا بالغثيان والقيء والانتفاخ والشعور بالمرارة وجفاف الفم. وفي بعض الحالات يختفي الألم بعد تناول مضادات التشنج.

إذا ظهرت مثل هذه الأعراض، يجب عليك استشارة الطبيب على الفور لتوضيح التشخيص ووصف العلاج المناسب.

يمكن أن يكون مرض الحصوة معقدًا بسبب تطور التهاب المرارة الحاد، وانسداد القنوات الصفراوية مع حدوث اليرقان، وانثقاب المرارة وتطور التهاب الصفاق، وتغلغل حصوات المرارة الكبيرة في الأمعاء مع تطور انسداد معوي.

إذا استمرت نوبة الألم أكثر من 5 ساعات وارتفعت درجة حرارة الجسم إلى 38 درجة مئوية أو أعلى، وظهر تلون الجلد والعينين باليرقان، والبول الداكن، والبراز الفاتح، فهذا يشير إلى تطور مضاعفات تحص صفراوي وأنت بحاجة إلى طلب العلاج بشكل عاجل. الرعاية الطبية(اتصل بالإسعاف).

التفاقم المتكرر لمرض تحص صفراوي يمكن أن يؤدي إلى التهاب داخل الكبد القنوات الصفراوية- لالتهاب الأقنية الصفراوية، وكذلك العملية الالتهابية للبنكرياس - التهاب البنكرياس، وتعطيل البكتيريا المعوية والإمساك.

يتذكر! التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المنهجي سيمنع تطور المرض وتطور المضاعفات التي تهدد الحياة.

إذا تم تشخيص إصابتك بتحص صفراوي، فيجب عليك بالتأكيد استشارة الجراح لتحديد أساليب العلاج الإضافية. التقيد الصارم بأسلوب الحياة المناسب والنظام الغذائي المناسب واتباع التوصيات الخاصة بتناول الأدوية الموصوفة.

من أجل الوقاية من مرض الحصوة وإبطاء تطوره، فإن التوصيات التالية مفيدة:

1. تناول وجبات صغيرة 4-5 مرات في اليوم. الفاصل الزمني بين الوجبات أقل من 8 ساعات يقلل من خطر تكون الحصوات. تناول وجبات الطعام في نفس الوقت كل يوم. وهذا يعزز تدفق الصفراء بشكل أفضل.
2. لا تأكل الأطعمة التي تكون درجة حرارتها أقل من 15 درجة مئوية وأكثر من 62 درجة مئوية - فقد يؤدي ذلك إلى تشنج القنوات الصفراوية وإثارة نوبة من الألم.
3. تناول الأطباق المحضرة من منتجات طازجة ذات أصل طبيعي، مسلوقة، ومخبوزة، ومطهية في بعض الأحيان. لا تأكل الأطعمة المقلية أو المملحة أو المفلفلة أو المدخنة. هذا سيمنع تفاقم المرض.
4. اتبع جدول العمل والراحة، ولا تبالغ في العمل، ولا تتوتر، ولا تسمح بالمشاعر السلبية. تحرك أكثر، وعيش أسلوب حياة نشط.
5. إذا كنت تعاني من زيادة الوزن، فمن المستحسن تقليل قيمة الطاقة في النظام الغذائي إلى 2000-2200 سعرة حرارية، وتقليل نسبة جميع الدهون إلى 30٪ (لا تزيد عن 1/3 دهون حيوانية، 2/3 دهون نباتية) وسهلة الهضم. الكربوهيدرات. التخلص من السكر بشكل كامل. زيادة كمية الألياف الغذائية في نظامك الغذائي، خاصة من خلال الخضار والفواكه. راقب وزن جسمك، لكن لا تجوع نفسك.
6. قلل من تناول الكوليسترول من الطعام عن طريق التخلص من الأطعمة الغنية به (صفار البيض والمخ والكبد واللحوم الدهنية والأسماك ولحم الضأن ولحم البقر وشحم الخنزير). تساعد الأطعمة الغنية بأملاح المغنيسيوم، وكذلك الحنطة السوداء ودقيق الشوفان، على إزالة الكوليسترول الزائد من الجسم.
7. إذا كان لديك حصوات في المرارة، فتوقف عن منبه قوي لانقباض المرارة - القهوة، ومغلي الأعشاب المسببة لمفرز الصفراء وقلل في نظامك الغذائي من الأطعمة التي تحفز تقلصات المرارة (الزيوت النباتية على معدة فارغة، اللحوم الغنية، الأسماك، مرق الفطر، شحم الخنزير الطازج والبيض المسلوق والليمون).
8. إن تناول زيت السمك أو السمك (الذي يحتوي على أحماض أوميجا 3 الدهنية التي تمنع ترسيب الكوليسترول) سيساعد على منع تكوين ونمو حصوات الكوليسترول في المرارة.
9. من المفيد شرب مشروبات الفيتامين والشاي المصنوع من ثمر الورد والتوت الروان. الشاي المصنوع من ثمار الكمون له مضاد للالتهابات ومضاد للتشنج وملين خفيف ويقلل من عمليات التخمر في الأمعاء. يمكنك شربه نصف كوب 3 مرات يوميا أو كوب يوميا بدلا من الشاي العادي.
10. إذا كنت تتناول أدوية موصوفة من قبل متخصصين آخرين للأمراض المصاحبة، فيجب عليك إبلاغ طبيبك بذلك، حيث أن بعضها يمكن أن يقلل من حركية المرارة، ويسبب ركود الصفراء وتكوين الحصوات (على سبيل المثال، النترات، مضادات الكالسيوم، وسائل منع الحمل عن طريق الفم، مضادات الاكتئاب، الاستعدادات البلادونا، دروتافيرين). في هذه الحالة، سيقوم طبيبك بإجراء تعديلات على الدواء لتحسين التأثير العلاجي.
11. إيلاء اهتمام جدي لعلاج بؤر العدوى المزمنة ، الأمراض الالتهابيةأعضاء البطن, الإصابة بالديدان الطفيلية. استبعد الأطعمة التي لها تأثير مسبب للحساسية من نظامك الغذائي.
12. قم بزيارة طبيبك بانتظام (مرة واحدة على الأقل كل ستة أشهر) وقم بإجراء الفحوصات اللازمة. هذا سوف يسهل الاختيار الصحيح للأدوية ، علاج فعالوالوقاية من المضاعفات.

توصيات غذائية لمرضى حصوات المرارة

		المنتجات التي يجب أن تكون محدودة
	استحلاب الزيوت بسهولة - الخضار (الزيتون وعباد الشمس والذرة) والزبدة حتى 20 جرامًا يوميًا	الدهون النباتية المكررة	شحم الخنزير، شحم الخنزير، شحم الخنزير، السمن، المايونيز
	نباتي مع الخضار والحبوب والمعكرونة ومنتجات الألبان والفواكه		الحساء المطبوخ في اللحوم والأسماك ومرق الفطر وحساء الملفوف الحامض والدسم والبورشت
	أصناف قليلة الدسم (لحم البقر، لحم العجل، الأرانب، الدجاج) على شكل شرحات على البخار، كرات اللحم، كوينيل، سوفليه		أصناف دهنية من لحم البقر ولحم الخنزير ولحم الضأن والأوز والبط ومخلفاتها (الكلى والكبد والمخ) والنقانق الدهنية ونقانق لحم الخنزير والنقانق. اللحوم المعلبة
	قليل الدسم (سمك الفرخ، سمك القد، الدنيس، سمك الفرخ، نافاجا، سمك النازلي الفضي) مسلوق أو مطهو على البخار (كوينيل، كرات اللحم، سوفليه)		الأسماك الدهنية (سمك الحفش، سمك السلور، بنغاسيوس)، وكذلك الأسماك المقلية والمدخنة
ألبان	الجبن القريش طازج، قليل الدسم، محلي الصنع. الكفير والحليب الرائب والحليب الحمضي. الزبادي قليل الدسم	حليب 6% دسم، حليب مخمر، كريمة حامضة، جبن قريش كامل الدسم، جبن دهني ومالح	كريم. الصلصات الدهنية. أجبان حارة
	بشكل رئيسي للطهي (لا يزيد عن واحد في اليوم). عجة البروتين	بيض مخفوق"	البيض المقلي والنيئ والمسلوق. بيض مقلي"
الخضار والخضر	طازجة، نيئة (الجزر، الملفوف، الخيار، الطماطم) أو مسلوقة (البطاطا المهروسة، البنجر المهروس، البازلاء الخضراء، قرنبيط، كوسة). البصل المسلوق فقط		المخللات المخللة والمملحة والفاصوليا والفطر والبازلاء والفاصوليا. حميض، سبانخ. الثوم والفجل والفجل (غنية بالزيوت الأساسية)
	فواكه وتوت مختلفة (ما عدا الحامضة) نيئة وفي أطباق ومربى من التوت والفواكه الناضجة والحلوة والفواكه المجففة والكومبوت والهلام والهلام والموس	الكشمش الأسود والأحمر	الفواكه الحامضة وغير الناضجة. المكسرات واللوز
حلويات			الشوكولاتة، الكعك، المعجنات، الكريمات، الآيس كريم
	السلطات، والخل، والأسماك الهلامية في الجيلاتين، والرنجة المنقوعة (أحيانًا)		التوابل الحارة (الفلفل، الخردل، الخل، الفجل، المايونيز). اللحوم المدخنة. الفطر
	أي أطباق من الحبوب المختلفة، وخاصة الحنطة السوداء والشوفان؛ بيلاف مع الفواكه المجففة والجزر	لؤلؤة الشعير
منتجات الخبز والدقيق	خبز القمح مصنوع من دقيق الدرجة الأولى والثانية والجاودار ومن الدقيق المقشر (خبز الأمس)؛ منتجات لذيذة مخبوزة مع اللحم المسلوق والجبن والتفاح. البسكويت الجاف والمفرقعات	خبز القمح مصنوع من الدقيق الممتاز	جداً خبز طازج، عجينة البف باستري وعجينة الزبدة، فطائر مقليةفطائر اللحم
	الشاي المعتدل والقهوة مع الحليب والفواكه والتوت وعصائر الخضار	شاي قوي	القهوة السوداء، الكاكاو، المشروبات الباردة، المشروبات الغازية
	البقدونس والشبت. كمية صغيرة من الفلفل الأحمر المطحون وورق الغار والقرفة والقرنفل والفانيلين		الخردل والفلفل والفجل

تساعد التغذية السليمة والالتزام بالنظام الغذائي والتوصيات الغذائية والأدوية على الوقاية من مرض الحصوة.

لا تحاول علاج نفسك أو بناءً على نصيحة الأقارب أو الأصدقاء.

اعتني بصحتك!

الجمعية العلمية لأطباء الجهاز الهضمي في روسيا لتشخيص وعلاج حصوات المرارة

الكود وفقًا لـ ICD-10

مرض الحصوة (GSD) هو مرض متعدد العوامل ومتعدد المراحل في الجهاز الكبدي الصفراوي، ويتميز بصورة سريرية معينة، وهو اضطراب في استقلاب الكوليسترول،

1. مرض الحصوة ك 80

2. حصوات المرارة ك 80.1

3. حصوات القناة الصفراوية ك 80.2

ستيرول و/أو البيليروبين مع تكون حصوات في المرارة في المثانة و/أو القنوات الصفراوية.

يؤثر مرض الحصوة على 10 إلى 20% من السكان البالغين. أما عند النساء فإن المرض أكثر شيوعاً. 2/3 من المرضى لديهم حصوات الكوليسترول.

المراحل السريرية:

المرحلة الأولى - الأولية (ما قبل الحجر)؛

المرحلة الثانية - تشكيل حصوات المرارة.

المرحلة الثالثة- التهاب المرارة الحسابي المزمن.

المرحلة الرابعة - المضاعفات.

1. المسببات

في معظم المرضى، يتطور تحص صفراوي نتيجة للتأثير المعقد للعديد من عوامل الخطر، بما في ذلك:

1. النظام الغذائي: الأطعمة التي تحتوي على نسبة زائدة من الكربوهيدرات والدهون الحيوانية، وفقيرة بالألياف النباتية والبروتينات. اتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية مع انخفاض سريع في وزن الجسم. انتهاك النظام الغذائي (تناول الطعام في الليل).

2. الدستورية: الوراثة. نوع فرط الوهن من الدستور.

3. الطبية: مرض السكري. دسليبوبروتين الدم. أمراض الكبد والأمعاء والبنكرياس. خلل الحركة المعوية. التهابات القناة الصفراوية. فقر الدم الانحلالي؛ التغذية الوريدية على المدى الطويل. اصابة العمود الفقري.

4. الدوائية: وسائل منع الحمل; الفايبريت. مدرات البول. أوكتريوتيد، سيفترياكسون.

5. الاجتماعية والصحية: تعاطي الكحول. التدخين؛ الخمول البدني.

6. النفسية : متكررة المواقف العصيبةوالصراعات في الأسرة و (أو) في العمل.

7. الحمل، الجنس الأنثوي، الوزن الزائد في الجسم.

2. المرضية

تواجد متزامن لثلاثة رئيسية العمليات المرضية- فرط تشبع الصفراء بالكوليسترول، واختلال التوازن الديناميكي بين العوامل المضادة للنواة والعوامل المسببة للنواة وانخفاض في وظيفة الانقباض للمرارة.

هناك رابط مهم في تشكيل تحص صفراوي هو القصور الصفراوي المزمن الناجم عن نقص الأحماض الصفراوية. العوامل المشددة هي اضطراب الدورة الدموية المعوية الكبدية للأحماض الصفراوية والخلل النفسي الخضري وخلل التنظيم العصبي الخلطي والعدوى.

3. التشخيص

يتم تشخيص تحص صفراوي على أساس الصورة السريريةوالبيانات المختبرية و طرق مفيدةالبحث (طريقة الفحص - الموجات فوق الصوتية عبر البطن).

الأعراض السريرية

الصورة السريرية في مرحلة الحمأة الصفراوية الحمأة الصفراوية (BS). يشير هذا المصطلح إلى أي عدم تجانس في الصفراء يتم اكتشافه أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية. قد يكون المرض في هذه المرحلة بدون أعراض، مصحوبًا باضطرابات عسر الهضم أو ألم موضعي في المراق الأيمن (متلازمة المراق الأيمن). الصورة السريرية في مرحلة تحص صفراوي

1. النقل الحجري بدون أعراض (المسار الكامن لمرض تحص صفراوي).

يحدث عند 60-80% من المرضى الذين يعانون من حصوات في المرارة و10-20% في القنوات الصفراوية، وتكون حصوات المرارة اكتشافاً عرضياً أثناء الفحص لأمراض أخرى. تستمر فترة تحمل الحجر الكامن في المتوسط ​​\u200b\u200b10-15 سنة.

2. شكل مؤلم مع مغص صفراوي نموذجي. في عموم المرضى، يحدث تحص صفراوي في 7-10٪ من الحالات. يتجلى في شكل نوبات مؤلمة مفاجئة ومتكررة بشكل دوري من المغص الكبدي (الصفراوي). عادة ما يكون سبب الهجوم هو خطأ في النظام الغذائي أو النشاط البدني، وأحيانا يتطور دون سبب واضح.وغالبا ما ترتبط آلية حدوث المغص الكبدي بانتهاك تدفق الصفراء من المرارة (تشنج) القناة المرارية، سد بحجر، مخاط) أو انتهاك لتصريف الصفراء من خلال القناة الصفراوية المشتركة (تشنج العضلة العاصرة أودي، انسداد بحجر، مرور الحجر من خلال القناة الصفراوية المشتركة). وفقا للمستشفيات الجراحية، يعتبر هذا الشكل هو المظهر الأكثر شيوعا لمرض تحص صفراوي.

3. شكل عسر الهضم. يختلف التردد على نطاق واسع (30-80٪) ويعتمد على دقة سوابق المريض التي تم جمعها. يتميز هذا الشكل بما يسمى "متلازمة المراق الأيمن"، على شكل شعور بالثقل، وعدم الراحة في المراق الأيمن، يرتبط أو لا يرتبط بالوجبات. ثلث المرضى يشكون من الشعور بالمرارة في الفم.

4. تحت ستار أمراض أخرى.

شكل الذبحة الصدرية. تم وصفها لأول مرة على أنها متلازمة المرارة القلبية في عام 1875 من قبل إس بي بوتكين. في هذا الشكل، ينتشر الألم الذي يحدث مع المغص الكبدي إلى منطقة القلب، مما يثير نوبة الذبحة الصدرية. عادة، بعد استئصال المرارة، تختفي نوبات الذبحة الصدرية.

ثالوث القديس. مزيج من تحص صفراوي مع فتق الحجاب الحاجز ورتوج القولون، الذي وصفه الفصل. E. M. Saint في عام 1948. العلاقة المرضية لمكونات الثالوث ليست واضحة، ربما نتحدث عن خلل وراثي.

مضاعفات تحصي المرارة

التهاب المرارة الحسابي الحاد. من بين المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحاد، 90٪ هم مرضى تحص صفراوي. يحدث في كثير من الأحيان عند كبار السن. في التهاب المرارة الحاد، تحدث تغيرات مرضية في جدار المرارة (التصلب، واضطرابات الدورة الدموية، وما إلى ذلك). يعزز تطوره ضرر ميكانيكيالغشاء المخاطي بالحجارة، وتعطيل تدفق الصفراء، بسبب انسداد جزئي أو كامل للقناة المرارية. تحدث العدوى (الإشريكية القولونية أو الزائفة الزنجارية، والمكورات المعوية، وما إلى ذلك) بشكل ثانوي. يكشف الموجات فوق الصوتية عن هيكل ثلاثي الطبقات لجدار المرارة.

التهاب المرارة الحسابي المزمن هو أكثر المضاعفات شيوعا لمرض تحص صفراوي. يحدث في كثير من الأحيان في شكل عسر الهضم، ونادرا ما يتطور المغص الصفراوي. يكشف الموجات فوق الصوتية عن سماكة غير متساوية في جدار المرارة.

تعد المرارة المعطلة واحدة من أكثر مضاعفات تحص المرارة شيوعًا. أساسي

سبب انغلاق المرارة هو انحشار حصوة في رقبتها، وفي حالات أقل شيوعًا تكون جلطة من الصفراء تشبه المعجون. أحد العوامل المساهمة هو التهاب المرارة عنق الرحم.

تتطور القيلة المائية في المرارة نتيجة انسداد القناة الصفراوية بحصوة منطمرة أو جلطة من الصفراء تشبه المعجون، مصحوبة بتراكم محتويات شفافة في المثانة ( الانصباب المصلي) ممزوجة بالمخاط. وفي الوقت نفسه، يزداد حجم المرارة، ويصبح جدارها أرق. عند الجس - تضخم المرارة، المرنة، غير مؤلمة (أعراض كورفوازييه). يتم التشخيص باستخدام الموجات فوق الصوتية، وفي بعض الأحيان يُستكمل بالتصوير المقطعي المحوسب.

تتطور دبيلة المرارة على خلفية إعاقة المرارة نتيجة للعدوى. يمكن تخفيف المظاهر السريرية في بعض الحالات، خاصة عند كبار السن، ولكنها قد تتوافق أيضًا مع خراج داخل البطن.

التهاب النسيج الخلوي في جدار المرارة هو نتيجة لالتهاب المرارة الحصوي الحاد.

غالبًا ما يكون مصحوبًا بتكوين نواسير مختلفة. ويستند التشخيص على السريرية والمخبرية و دراسات مفيدة(الموجات فوق الصوتية، الأشعة المقطعية).

يحدث انثقاب المرارة نتيجة نخر جدار المرارة عبر جدار المرارة نتيجة لقرحة ضغط حصوة كبيرة ويصاحبها تكوين ناسور.

النواسير الصفراوية: تتكون نتيجة نخر جدار المرارة وتنقسم إلى:

أ) الجهاز الهضمي الصفراوي (المرارة الاثني عشرية، المرارة المعوية، الصفراوية الاثني عشرية، إلخ.)

ب) القناة الصفراوية (المرارة الصفراوية، المرارة الكبدية).

عندما يصاب الناسور الهضمي الصفراوي بالعدوى، يتطور التهاب الأقنية الصفراوية.

يتطور التهاب البنكرياس الصفراوي نتيجة لانتهاك تدفق الصفراء وإفراز البنكرياس الذي يحدث عندما تمر الحصوة أو الحمأة الصفراوية من المرارة أو القناة الصفراوية المشتركة.

تتطور متلازمة ميريزي نتيجة لانفتاق حصوات المرارة في عنق المرارة والتطور اللاحق لعملية التهابية، مما قد يؤدي إلى ضغط القناة الصفراوية المشتركة، يليه تطور اليرقان الانسدادي.

الانسداد المعوي الناتج عن حصوات المرارة نادر جدًا (1% من جميع حالات ثقب المرارة والأمعاء)

إعاقة). يتطور نتيجة لقرحة الفراش والثقب اللاحق لجدار المرارة بحساب التفاضل والتكامل الكبير ودخوله إلى الأمعاء الدقيقة. يحدث انسداد الأمعاء بحجر في الجزء الأكثر ضيقًا الأمعاء الدقيقةعادة 30-50 سم بالقرب من الصمام اللفائفي الأعوري.

سرطان المرارة. في 90٪ من الحالات يكون مصحوبًا بتحصي المرارة. يحدث خطر كبير بشكل خاص للإصابة بالأورام الخبيثة مع النقل الحجري لفترة طويلة (أكثر من 10 سنوات).

تحص صفراوي

تواتر تحص صفراوي في تحص صفراوي هو 15٪، في كبار السن والشيخوخة - 30-35٪. من المهم التمييز بين نوعين من تحص صفراوي - المتبقي والمتكرر. تعتبر الحصوات المتكررة هي تلك التي ينجم تكوينها عن تضيقات كبيرة حليمة الاثني عشروالتوافر الهيئات الأجنبية (مادة الخياطة) في القناة الصفراوية المشتركة.

سريريًا، يمكن أن يكون تحصي القناة الصفراوية بدون أعراض أو يكون له أعراض حادة (اليرقان والحمى والألم).

يسمح الفحص بالموجات فوق الصوتية عبر البطن بتشخيص حصوات الأقنية في 40-70٪ من الحالات. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه في بعض المرضى لا يمكن رؤية القناة الصفراوية المشتركة على طولها بالكامل بسبب انتفاخ البطن والالتصاقات بعد ذلك. التدخلات الجراحيةعلى أعضاء البطن أو الأنسجة الدهنية تحت الجلد الواضحة لجدار البطن الأمامي. في هذه الحالات، يتم استكمال الموجات فوق الصوتية بتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP). ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار موانع الدراسة، واحتمال حدوث مضاعفات، فضلا عن انخفاض وتيرة اكتشاف الحجارة التي يقل قطرها عن 5 ملم في القناة الصفراوية المشتركة.

ينبغي اعتبار التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS) المعيار "الذهبي" في تشخيص تحص صفراوي، حيث تبلغ حساسيته 96 - 99٪، وخصوصيته 81 - 90٪.

يشار إلى اختبار الدم البيوكيميائي لدراسة نشاط ALT، AST، ALP، وGGTP.

موضوعي

(جسدي) الفحص

له قيمة تشخيصية تقريبية. في تحص صفراوي معقد بسبب التهاب المرارة الحاد، فمن الممكن تحديد أعراض إيجابية: أورتنر (ظهور الألم عند النقر على طول القوس الساحلي الأيمن)، زاخرين (وجود ألم أثناء الجس أو القرع على طول جدار البطنفي منطقة المرارة)، فاسيلينكو (ظهور الألم في ذروة الشهيق أثناء القرع على طول جدار البطن الأمامي في بروز المرارة)، ميرفي (ظهور الألم في ذروة الشهيق عند الجس عند نقطة المرارة)، جورجيفسكي موسي، أو الحجاب الأيمن - أعراض ( وجود الألم

عند الضغط بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية اليمنى). أعراض كورفوازييه - تحسس المرارة المتضخمة والمتوترة والمؤلمة، مما يشير إلى انسداد القناة الصفراوية المشتركة الناجم عن تحص صفراوي، أو ورم في البنكرياس، أو حليمة الاثني عشر الرئيسية (MDP) أو أسباب أخرى، وغالبًا ما يكون مصحوبًا باليرقان وحكة في الجلد.

الأهمية السريريةلديه تعريف لنقاط ماكنزي، وبيرجمان، وجونوش، ولابينسكي، مما يسمح بالتشخيص التفريقي مع أمراض البنكرياس.

طرق البحث المختبري

إلزامي: فحص الدم السريري، اختبار البول العام، انبساط البول، فحص الدم البيوكيميائي ( البيليروبين الكليوالكسور، البروتين الكلي، الجلوكوز، الأميليز، الكولسترول الكلي، ALT، AST، ALP، GGTP)، فصيلة الدم، عامل Rh. اختبار الدم للقرحة وفيروس نقص المناعة البشرية والعلامات الفيروسية (HB3A§؛ مضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي). طيف الدهون في الدم مع تحديد معامل تصلب الشرايين (الكوليسترول، HDL، كوليسترول LDL، الدهون الثلاثية (TG)، الدهون الفوسفاتية)، دراسة كيميائية حيوية للصفراء التي تم الحصول عليها عن طريق التنبيب الاثني عشر (الكوليسترول، الأحماض الصفراوية، الدهون الفوسفاتية مع حساب معامل كوليت الكولسترول (CCC ) ونسبة الفوسفوليبيد إلى الكوليسترول (PCC).

في تحص صفراوي غير معقد، عادة لا يتم تغيير المعلمات المختبرية. بعد هجوم المغص المراري، في 30-40٪ من الحالات هناك زيادة في نشاط الترانساميناسات في الدم، في 20-25٪ من ALP، GGTP، في 20-45٪ - في مستوى البيليروبين. كقاعدة عامة، بعد أسبوع من الهجوم، تعود المؤشرات إلى وضعها الطبيعي. إذا كان المرض معقدًا بسبب التهاب المرارة الحسابي الحاد، فسيتم ملاحظة زيادة عدد الكريات البيضاء وزيادة في ESR.

إضافي:

دراسة مورفومترية للصفراء (تصوير البلورات) باستخدام المجهر الاستقطابي لتحديد خصائص بنية الصفراء. تبدأ التغييرات في الصورة المورفولوجية للصفراء بالفعل في المرحلة المبكرة من تحص صفراوي، ويتغير التركيب البصري للبلورات اعتمادًا على مدة المرض.

طرق البحث الآلي

التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن (TUS) هو طريقة التشخيص الرئيسية. وفي معظم الحالات، يوفر تصويرًا عالي الجودة لجميع أجزاء المرارة والقنوات الصفراوية. يسمح لك بدراسة موقع المرارة وشكلها وسمك جدارها وبنيته وطبيعة المحتويات داخل اللمعة وكذلك الإزاحة عندما يتغير وضع المريض ووجود ألم موضعي أثناء الجس الآلي أثناء TUS (إيجابي)

علامة مورفي بالموجات فوق الصوتية). في معظم الحالات، تتوفر أجزاء مختلفة من القناة الصفراوية المشتركة للفحص، مما يسمح للمرء بالحصول على معلومات حول عرضها، وحالة الجدار، ووجود الحصوات، والقناة الصفراوية وغيرها من الأمراض. حساسية الطريقة 37-94%، والنوعية 48-100%.

عادة، يكون للمرارة ملامح ناعمة وواضحة، ومحتوياتها متجانسة الصدى. مع BS، يمكن اكتشاف ما يلي: الرواسب العالقة على شكل جزيئات صغيرة؛ التقسيم الطبقي للصفراء مع تكوين مستوى "سائل سائل" أفقي ؛ تكوين جلطات الصفراء الصدى، النازحة أو المثبتة على جدار المرارة. زيادة إجمالية في صدى الصفراء، تقترب من حمة الكبد (الصفراء الشبيهة بالمعجون). يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الصفراء التي تشبه المعجون تجعل التشخيص الدقيق أمرًا صعبًا، لأنها إما تخفي وجود حصوات المرارة الصغيرة وحتى المتوسطة الحجم، أو "تلصق" الحجارة معًا، مما يجعل رؤيتها صعبة. يوصى بالتمييز بين الأشكال التالية من BS:

تحصي دقيق (تعليق جزيئات مفرطة الصدى: تشبه النقطة، مفردة أو متعددة، نازحة، لا تعطي ظلًا صوتيًا)؛

الصفراء التي تشبه المعجون (الصفراء غير المتجانسة مع وجود مناطق تقترب من صدى حمة الكبد، نازحة أو ثابتة على جدار المرارة)؛

مزيج من الصفراء التي تشبه المعجون مع ميكروليث. في هذه الحالة، يمكن أن تكون Microliths في نفس الوقت جزءا من جلطة من الصفراء المعجون وفي تجويف المرارة.

التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS). يسمح بإجراء تقييم نوعي أكثر للقنوات الصفراوية خارج الكبد على طولها بالكامل، ومنطقة الجهاز الانسدادي، وتوضيح الطبيعة التغيرات المرضيةفي جدار المرارة. يمكن أن يؤدي إدخال اختبار EUS في الممارسة السريرية لحالات تحص صفراوي مشتبه به إلى تقليل عدد عمليات ERCPs التشخيصية بشكل كبير. في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد مسببات غير معروفةيتيح لك التصوير بالموجات فوق الصوتية (EUS) تحديد أو استبعاد مسببات القنوات الصفراوية لالتهاب البنكرياس (تحص صفراوي، أمراض BDS)، والأورام المنتجة للموسين داخل القنوات (1RMED، والأورام، والتكوينات الكيسية، وتحديد موقعها الطبوغرافي، وإذا لزم الأمر، إجراء ثقب بإبرة دقيقة (FNP ) من التكوين المرضي.

يُشار إلى تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع (ERCP) لتحديد تحص صفراوي، وتضيق، وتضيقات، والخراجات، والأورام الحميدة، والرتوج وغيرها من أمراض القناة الصفراوية المشتركة، وكذلك القناة البنكرياسية الرئيسية (MPD). حساسية الطريقة في الكشف عن تحص صفراوي هي 70-80%، والنوعية هي 80-100%. بسبب المضاعفات المتكررة (خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس المرتبط بـ ERCP)، يتم استخدام ERCP لأغراض التشخيص

يجب أن تستخدم لمؤشرات أكثر صرامة. ولهذه الأغراض، يُنصح باستخدام طرق البحث غير الغازية (EUS، MRCP) في كثير من الأحيان.

تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (EGDS). يسمح لك بالتعرف على أمراض المعدة و الاثنا عشري، و هو سبب محتملأمراض القناة الصفراوية أو البطن متلازمة الألم، تشخيص أمراض BDS.

لتحديد وظيفة الإخلاء الحركي للمرارة ونغمة جهاز العضلة العاصرة في القناة الصفراوية، يشار إلى ما يلي:

1. تصوير المرارة بالموجات فوق الصوتية الديناميكية وفقًا للطريقة المقبولة عمومًا، والتي تتمثل في قياس حجم المرارة قبل وبعد وجبة الإفطار الصفراوية بفاصل 10 دقائق لمدة 1.5 ساعة؛

2. تصوير الكبد الديناميكي مع تقييم وظيفة إفراز الصفراء للكبد وفقًا لوقت التراكم الأقصى للمستحضرات الصيدلانية الإشعاعية في الكبد (Tmax للكبد)، ووظيفة إفراز الصفراء للكبد - وفقًا لنصف عمر المستحضرات الصيدلانية الإشعاعية من الكبد (TLg الكبد)، وظيفة الترسيب في المرارة وفقًا لوقت التراكم الأقصى للمستحضرات الصيدلانية الإشعاعية في المرارة (Tmax المرارة)، وظيفة الإخلاء الحركي للمرارة - وفقًا لنصف عمر الدواء المستحضرات الصيدلانية الإشعاعية من المرارة (TU المرارة) والوقت الكامن لوجبة الإفطار الصفراوية (LVZHZ).

يسمح لك التصوير الشعاعي العادي لتجويف البطن بتحديد إيجابية/سلبية الأشعة السينية للحصوات المكتشفة بواسطة الموجات فوق الصوتية في المرارة أو القنوات الصفراوية.

يعد التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح (MSCT) لتجويف البطن مع التباين في الوريد أحد أكثر طرق دقيقةالتصور (الحساسية - 56-90٪، النوعية - 85-90٪)، له ميزة على التصوير المقطعي. يشار إلى توضيح طبيعة الآفة في جدار المرارة وعلاقتها بالأعضاء المحيطة وذلك لاستبعاد عملية الورم.

يتيح لك التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) وتصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي (MRCP) الحصول على صورة مباشرة للنظام الصفراوي والقنوات البنكرياسية وإجراء تصوير الأوعية غير المتباين وتصوير المرارة والأقنية الصفراوية. يُشار إليه في حالة وجود حصوات متعددة في الجهاز الأقنوي، بغض النظر عن موقعها، في حالة الاشتباه في وجود أورام داخل القناة. يمكن لـ MRCP اكتشاف التضييق غير المنتظم في قناة البنكرياس الرئيسية (إذا كان مشتبهًا به).

لالتهاب البنكرياس المناعي الذاتي)، تضيقات في القناة الصفراوية المشتركة والقنوات داخل الكبد.

^^ السبر الاثني عشري، على وجه الخصوص، المرحلة-

^ سبر لوني جديد للاثني عشر

1 (تنمية الطفولة المبكرة) مع تسجيل بياني لإفراز الصفراء،

=■= حساب تدفق الصفراء المحفز كل ساعة

¡! ودراسة معدل تدفق الصفراء الكبدية في الساعة ومكوناتها

^ المكونات. يوفر الفرصة داخل واحد

^ 5 دراسات لتشخيص اضطرابات عمليات تكوين الصفراء، وإفراز الصفراء، وحركة القناة الصفراوية، وأيضا لتحديد أنواع المرارة وإفراز الصفراء الكبدية. تتيح لك الدراسة البيوكيميائية للصفراء تحديد جودتها | تكوين لتشخيص درجة القصور الصفراوي المزمن *. يمكن للدراسة أيضًا التحقق من الصفراء وحجمها تنشيط عمليات الالتهاب وعلاجه. ^ ب تعريف الحالة النفسية الخضرية

™ المرضى:

° a__a) دراسة الجهاز العصبي اللاإرادي

(نغمة نباتية، والتفاعل اللاإرادي والدعم اللاإرادي للنشاط)؛

ب) دراسة الحالة النفسية (القلق التفاعلي، قلق السمات، الاكتئاب).

4. العلاج

4. I. العلاج المحافظ

ينبغي التمييز بين أساليب الإدارة للمرضى الذين يعانون من تحص صفراوي اعتمادًا على مرحلة المرض 4.1.1. تكتيكات إدارة المرضى في مرحلة الحمأة الصفراوية

1. المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا بوجود الحمأة الصفراوية على شكل جزيئات معلقة مفرطة الصدى، في حالة عدم وجودها أعراض مرضيةمن الضروري وصف العلاج الغذائي (وجبات مجزأة والحد من استهلاك الكربوهيدرات سهلة الهضم والأطعمة التي تحتوي على الكوليسترول) والمراقبة الديناميكية مع الموجات فوق الصوتية المتكررة بعد 3 أشهر. إذا استمرت الحمأة الصفراوية، يجب إضافة العلاج الدوائي إلى العلاج الغذائي.

2. المرضى الذين يعانون من الحمأة الصفراوية على شكل الصفراء غير المتجانسة مع وجود جلطات وصفراء تشبه اللطاخة، بغض النظر عن الأعراض السريرية، يحتاجون إلى علاج محافظ.

3. الدواء الأساسي لجميع أشكال PS هو UDCA، والذي يوصف بجرعة 10-15 ملغم/كغم من وزن الجسم مرة واحدة ليلاً لمدة 1-3 أشهر مع مراقبة شهرية بالموجات فوق الصوتية. في المتوسط، إجمالي فترة العلاج عادة لا تتجاوز 3 أشهر. في حالة حدوث BS على خلفية انخفاض ضغط الدم في المرارة و (أو) فرط التوتر في العضلة العاصرة لأودي، فمن المستحسن إضافة هيدروكلوريد الميبيفيرين (Duspatalin) 200 ملغ مرتين يوميًا إلى UDCA

أنا أو هيميكرومون (أوديستون) 400 ملغ 3 مرات في اليوم. ™ في حالة انتهاك التوازن النفسي والعاطفي و (أو) الخضري - 2-ميركابتوبنزيميدازول

(أفوبازول) بجرعة 10 ملغ 3 مرات يوميا حتى تختفي الحمأة تماما. يشار إلى إدراج المستحضرات العضوية - Enterosan و Hepatosan - في مجمع العلاج المحافظ، حيث أن لها تأثير خافض شحميات الدم، مما يؤثر على تخليق الكوليسترول في خلايا الكبد وامتصاصه في الأمعاء. بالاشتراك مع أدوية UDCA، التي تعمل على تطبيع الاستقرار الغروي للصفراء وتقليل نقل الكوليسترول إلى جدار المرارة، يكون لها تأثير تصحيحي على تقويض الكوليسترول في مستويات مختلفة. 4.1.2. تكتيكات إدارة المرضى في مرحلة تحصي المرارة

نظرًا لإدخال استئصال المرارة بالمنظار على نطاق واسع في الممارسة السريرية، فقد تلاشت طرق العلاج المحافظة لمرض تحص صفراوي في الخلفية، لكنها لم تفقد أهميتها. 4.1.2.1. العلاج بتحلل الحصى عن طريق الفم. من بين عموم المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي، يمكن إخضاع 20-30٪ للعلاج بتحلل الحصوات. لعلاج تحلل الحصوات عن طريق الفم، يتم استخدام مستحضرات حمض الصفراء. تمت دراسة التأثير التحللي للأحماض الصفراوية جيدًا. يحل حمض تشينوديوكسيكوليك (CDCA) محل نقص الأحماض الصفراوية في الصفراء، ويمنع تخليق الكوليسترول في الكبد، ويشكل المذيلات مع الكوليسترول، وفي النهاية يقلل من الخصائص الحجرية للصفراء. يقلل حمض أورسوديوكسيكوليك (UDCA) من تشبع الصفراء بالكوليسترول عن طريق تثبيط امتصاصه في الأمعاء، وتثبيط تخليقه في الكبد وتقليل إفرازه في الصفراء. بالإضافة إلى ذلك، يعمل UDCA على إبطاء ترسيب الكوليسترول (يزيد من وقت النواة) ويعزز تكوين البلورات السائلة.

4.1.2.1. 1. مؤشرات للعلاج تحلل.

1. السريرية:

غياب المغص الصفراويأو هجمات نادرة.

عدم وجود انسداد في القنوات الصفراوية خارج الكبد.

إذا لم يوافق المريض على استئصال المرارة من أجل تثبيت عملية تكوين الحصوات.

2. بالموجات فوق الصوتية:

حجم الحجر الواحد لا يزيد عن 1 سم.

هيكل حجري متجانس ومنخفض الصدى.

شكل الحجر مستدير أو بيضاوي.

يكون سطح الحصوة قريباً من المسطح أو على شكل "حبة التوت". يتم استبعاد الخرسانة ذات السطح المضلع.

ظل صوتي ضعيف (بالكاد ملحوظ) خلف الحجر.

قطر الظل الصوتي أقل من قطر الحجر.

سقوط الحجر ببطء عند تغيير وضع الجسم.

حصوات متعددة صغيرة حجمها الإجمالي أقل من ربع حجم المرارة الصائم.

معدل إفراغ المرارة لا يقل عن 30 – 50%.

تؤخذ الجرعة اليومية من UDCA (10-15 ملغم/كغم) مرة واحدة في المساء قبل النوم (خلال فترة الراحة الوظيفية القصوى للمرارة). يوصف CDCA بجرعة يومية تبلغ 12-15 ملغم / كغم. يعتبر الجمع بين CDCA وUDCA، 7-10 ملغم/كغم يومياً لكل منهما، مقبولاً.

4.1.2.1. 2. موانع للعلاج تحلل

الحجارة الصباغ

حصوات الكوليسترول التي تحتوي على نسبة عالية من أملاح الكالسيوم؛

(معامل التوهين CT هاونسفيلد (HOC) > 70 ED)؛

الحجارة التي يزيد قطرها عن 10 مم؛

حصوات تملأ أكثر من ربع حجم المثانة؛

انخفاض وظيفة انقباض المرارة (معدل التفريغ< 30%);

تاريخ المغص الصفراوي المتكرر (ينبغي اعتباره موانع نسبية، لأنه في بعض المرضى، أثناء العلاج بالتحلل الحجري، ينخفض ​​​​تواتر المغص الصفراوي أو يختفي تمامًا)؛

السمنة الشديدة. تعتمد فعالية العلاج بالتحلل الحصوي على الاختيار الدقيق للمرضى ومدة العلاج وتختلف بشكل كبير. تكون فعالية العلاج بالتحلل الحصوي أعلى عندما الكشف المبكرتحص صفراوي ويكون أقل بشكل ملحوظ في المرضى الذين يعانون من نقل الحصى على المدى الطويل بسبب تكلس الحجارة. مع الحفاظ على الوظيفة الانقباضية للمرارة (GBL)، تكون فعالية العلاج أعلى مقارنة بتلك مع انخفاض GBL.

تتم مراقبة فعالية العلاج باستخدام الموجات فوق الصوتية، والتي يجب إجراؤها كل 3 أشهر. إن عدم وجود ديناميكيات إيجابية بعد 6 أشهر من العلاج هو الأساس لإلغائه ومسألة العلاج الجراحي.

عند العلاج بـ CDCA، يعاني ما يقرب من 10٪ من المرضى من الإسهال وزيادة مستويات نشاط ناقلة الأمين، الأمر الذي يتطلب وقف جرعة الدواء أو تقليلها، تليها زيادتها إلى الجرعة العلاجية. في هذا الصدد، خلال العلاج التحللي، من الضروري إجراء مراقبة كيميائية حيوية لمستوى نشاط ناقلة الأمين كل 3 أشهر. عند استخدام UDCA، تكون الآثار الجانبية نادرة جدًا (لا تزيد عن 2-5٪). في الحالات المقاومة للعلاج، من المستحسن الجمع بين UDCA وCDCA أو زيادة جرعة UDCA إلى 15-20 مجم/كجم يوميًا.

الحمل ليس موانع لاستخدام UDCA.

قبل وصف العلاج التحللي، يجب على الطبيب إبلاغ المريض بما يلي:

العلاج طويل ومكلف.

أثناء العلاج، قد يحدث المغص الصفراوي، بما في ذلك الحاجة إلى العلاج الجراحي.

الذوبان الناجح لا يستبعد تكرار تكوين الحجر. 4.1.2.2. صدمة خارج الجسم

تفتيت الحصوات الموجي (ESWL)

تفتيت الحصوات بموجات الصدمة من خارج الجسم (ESWL) - تدمير الحصوات باستخدام موجات الصدمة الناتجة عن مولد. وفقًا للباحثين، فإن 20% من مرضى تحص صفراوي لديهم مؤشرات لإجراء ESWL. تُستخدم هذه الطريقة حاليًا كخطوة تحضيرية للعلاج اللاحق بتحلل الحصى عن طريق الفم. نتيجة لسحق الحجارة، يزداد سطحها الإجمالي، مما يؤدي إلى تقصير حاد في مسار العلاج بالتحلل الحجري.

4.1.2.2. 1. مؤشرات لـ ESWL

المرارة العاملة (معدل إفراغها بعد تناول وجبة إفطار مفرز الصفراء لا يقل عن 50٪)؛

براءات الاختراع القنوات الصفراوية.

يتم استبعاد الحجارة الشفافة أو الحجارة ذات الظل الصوتي الضعيف، والأحجار ذات الظل الصوتي القوي على شكل مروحة من سطحها؛

الحجم الإجمالي للحصوات لا يزيد عن حجم المرارة على معدة فارغة؛

حجم الحجارة لا يزيد عن 3 سم ولا يقل عن 1.0 سم؛

عدم وجود تشكيلات تجويف على طول موجة الصدمة.

لا يوجد اعتلال تجلط الدم.

4.1.2.2. 2. موانع استخدام ESWL

وجود اعتلال التخثر.

إجراء العلاج المضاد للتخثر.

وجود تشكيل تجويف على طول موجة الصدمة.

مع الاختيار الصحيح للمرضى لتفتيت الحصوات، يتم تحقيق تفتيت الحصوات في 90-95٪ من الحالات. يعتبر تفتيت الحصوات ناجحا إذا كان من الممكن تحقيق تدمير الحجارة إلى القطر< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

مضاعفات ESWL:

المغص الصفراوي؛

التهاب المرارة الحسابي الحاد.

فرط تسمم الدم.

كتلة من القنوات الصفراوية خارج الكبد،

البيلة الدموية الدقيقة والكبيرة.

4.1.2.3. الاتصال إذابة حصوات المرارة

في عملية تحلل الحصوات بالتلامس، يتم حقن عامل الذوبان مباشرة في المرارة أو القنوات الصفراوية تحت الأشعة السينية أو التحكم بالموجات فوق الصوتية. يتم استخدام عدد من الأدوية في الممارسة السريرية: ميثيل ثالثي بوتيل إيثر، أسيتات الأيزوبروبيل، بروبيونات الإيثيل، أسيتيل سيستئين، مونوكتانوين، إلخ. مؤشرات لاستخدام تحلل الحصى التلامسي هي حصوات المرارة السلبية (الكوليسترول) بالأشعة السينية، والتي لا تزيد كثافتها لا تتجاوز 100 وحدة. X. موانع النسبية - الشذوذ في تطور المرارة، مما يعقد الإجراء، الحجارة الكبيرة أو الخرسانة التي تشغل جزءا كبيرا من المثانة. موانع مطلقة: المرارة المعوقة، والحمل.

4.1.3. تكتيكات لإدارة المرضى الذين يعانون من الحجارة الحاملة للأعراض

ينبغي اتخاذ قرار بشأن العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من الحجارة الحاملة للأعراض في كل حالة على حدة، مع الأخذ بعين الاعتبار المؤشرات وموانع طرق العلاج المحافظة المذكورة أعلاه.

وينبغي أن نتذكر أن التخلي عن نهج الانتظار والترقب في التعامل مع المرضى الذين يعانون من الحصوات الحاملة للحصوات بدون أعراض والتوصية باستئصال المرارة في وقت مبكر يساعد في منع مضاعفات تحص صفراوي، بما في ذلك سرطان المرارة.

4.1.4. تكتيكات إدارة المرضى في مرحلة التهاب المرارة الحسابي المزمن

4.1.4. 1. العلاج المضاد للبكتيريا الموصوف لتفاقم التهاب المرارة الحصوي المزمن، والذي يتميز سريريًا، كقاعدة عامة، بزيادة الألم في المراق الأيمن، وزيادة تكرار نوبات المغص الصفراوي، وزيادة درجة حرارة الجسم، وزيادة عدد الكريات البيضاء، وتسارع ESR، ووفقًا للموجات فوق الصوتية - سماكة جدار المرارة المكون من ثلاث طبقات، وعدم وضوح معالمه، وزيادة كمية الحمأة، وخاصة الصفراء الشبيهة بالمعجون.

البنسلين شبه الاصطناعي: أموكسيسيلين (فليموكسين سولوتاب، أوسباموكس) أموكسيسيلين + حمض كلافولانيك (أموكسيكلاف، أوجمنتين) شفويا 500 ملغ مرتين في اليوم - 7-10 أيام.*

الماكروليدات: كلاريثروميسين (كلاسيد**، فروميلي ليد) 500 ملغ مرتين يومياً عن طريق الفم - 7-10 أيام.*

السيفالوسبورينات: سيفازولين (كيفزول، ناسيف)، سيفاتوكسيم (كلافوران) 1.0 جم كل 12 ساعة عضليًا - 7 أيام.*

الفلوروكينولونات: سيبروفلوكساسين (tsiprolet، qi-probay)، 250 ملغ 4 مرات في اليوم عن طريق الفم - 7 أيام؛ بيفلوكساسين (أبكتال) 400 ملغ مرتين يومياً عن طريق الفم لمدة 7 أيام.*

النيتروفوران: فيورازولدون 50 ملغ 4 مرات في اليوم، نيتروكسولين 50 ملغ 4 مرات في اليوم عن طريق الفم لمدة 10 أيام***

4.1.4.2. مزيل للالم

دروتافيرين هيدروكلوريد (بدون سبا) محلول 2% 2.0-4.0 مل كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع مضادات التشنج الأخرى أو

ميتاميزيل الصوديوم (بارالجين، سبازجان) 5.0 بالتنقيط الوريدي لمدة 3 - 5 أيام.

بعد الحجامة الم حاديشار إلى النقل إلى عوامل عضلية انتقائية لتصحيح الخلل الصفراوي في جهاز المرارة والعضلة العاصرة (ميبيفيرين هيدروكلوريد ، وما إلى ذلك).

4.1.4.3. تصحيح الاختلالات الصفراوية (فرط التوتر في العضلة العاصرة لأودي)

ميبيفيرين (دوسباتالين) عن طريق الفم 200 ملغ - كبسولة واحدة مرتين في اليوم - 14 يومًا حتى شهر واحد أو أكثر أو

جيميكرومون (أوديستون) عن طريق الفم 200 ملغ - 1 قرص. 3 مرات في اليوم - 14 يومًا أو

دومبيريدون (موتيليوم، موتيلاك، باسازهيكس) عن طريق الفم 10 ملغ - 1 قرص. 3 مرات في اليوم - 14 يومًا.

4.1.4.4. يستخدم العلاج ببدائل الإنزيم في علاج التهاب البنكرياس الصفراوي المزمن، والذي يصاحبه قصور البنكرياس الإفرازي.

بالنسبة للعلاج ببدائل الإنزيم، يوصى حاليًا باستخدام الأدوية المغلفة بدقة في غلاف معوي (Creon 10/25/40000 IU FIP lipase، Ermital، وما إلى ذلك). جرعات الأدوية تعتمد على الدرجة قصور خارجية الإفراز:

مع وظيفة البنكرياس الخارجية الإفراز الطبيعية (بيانات اختبار الإيلاستاز) - كبسولة واحدة من كريون 10000-5 مرات في اليوم؛

في حالة قصور إفرازات الإفراز الشديد إلى حد ما، تناول كبسولتين من كريون 10000-5 مرات في اليوم؛

في حالة القصور الشديد في إفرازات الإفراز - كبسولة واحدة من كريون 25000-6 مرات في اليوم. دورة عامةالعلاج 6 أشهر. و اكثر. استخدام الأدوية اللوحية

وأكثر من ذلك عوامل الإنزيم التي تحتوي على الأحماض الصفراوية لتنفيذ الإنزيم نظرية الاستبدالغير ظاهر.

* يستخدم في حالة التفاقم الشديد: الألم والتغيرات في اختبارات الدم ووجود صورة صدى تشير إلى وجود عملية التهابية في المرارة (جدار المرارة ثلاثي الطبقات سمكه أكثر من 3 مم).

** يطيل فترة QT مع التهديد بعدم انتظام دقات القلب البطيني الانتيابي.

*** يستخدم في الحالات الخفيفة من المرض: لا يتم التعبير عن الألم، ويظهر تخطيط صدى الصوت سماكة طفيفة في جدار المرارة، ولا تظهر اختبارات الدم السريرية أي تغييرات.

4.2. جراحة

يحتل مكانة رائدة في علاج مرضى تحص صفراوي ويتضمن إزالة المرارة مع الحجارة أو الحصوات فقط من المثانة. وفي هذا الصدد، يتم تمييز الأنواع التالية من التدخلات الجراحية:

استئصال المرارة التقليدي (القياسي، المفتوح)؛

عمليات الوصول الصغيرة (استئصال المرارة بالمنظار بالفيديو واستئصال المرارة "المفتوحة بالمنظار" من خلال الوصول المصغر)؛

استئصال حصوات المرارة.

4.2.1. مؤشرات للعلاج الجراحي

لتحصي المرارة:

تحص المرارة مع وجود حصوات كبيرة و/أو صغيرة في المرارة تشغل أكثر من نصف حجم المرارة.

يحدث تحص المرارة، بغض النظر عن حجم الحجارة، مع هجمات متكررة من المغص المراري.

تحص المرارة بالاشتراك مع انخفاض وظيفة انقباض المرارة (معدل الإفراغ بعد وجبة الإفطار الصفراوية أقل من 30٪) ؛

تحص المرارة، المرارة المعوقة.

تحص المرارة بالاشتراك مع تحص صفراوي.

تحص المرارة معقد بسبب التهاب المرارة و/أو التهاب الأقنية الصفراوية.

تحص المرارة معقد بسبب متلازمة ميريزي.

تحص المرارة، معقد بسبب تطور القيلة المائية أو الدبيلة في المرارة.

تحص المرارة، معقد بسبب الاختراق، والثقب، والنواسير.

تحص المرارة معقد بسبب التهاب البنكرياس الصفراوي.

لتحصي القناة الصفراوية:

يتم تحديد مسألة تكتيكات إدارة المريض ومؤشرات العلاج الجراحي مع الجراح. وفي نفس الوقت الأفضلية في الاختيار العلاج الجراحيينبغي أن تعطى تحص صفراوي للطرق بالمنظار.

تتكون المجموعة ذات المخاطر التشغيلية المتزايدة من المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة حادة:

IHD 3-4 FC، قصور القلب الرئوي الحاد.

شكل شديد اللا تعويضية من مرض السكري.

اضطرابات تخثر الدم غير القابلة للتصحيح.

4.2.2. وقاية

متلازمة ما بعد الكولسترول تصل نسبة حدوث متلازمة ما بعد استئصال المرارة (PCES) بعد الجراحة إلى 40-50٪. للوقاية من متلازمة PCES، يُنصح باتباع التوصيات التالية:

يجب إجراء التدخل الجراحي لتحصي الصفراوية قبل ظهور مضاعفات المرض.

الفحص الشاملالمرضى في فترة ما قبل الجراحةبغض النظر عن شدة الأعراض السريرية، من أجل تحديد الأمراض الوظيفية والعضوية في القناة الصفراوية وتصحيح الاضطرابات التي تم تحديدها. لزيادة دقة التشخيص، استخدم EUS وECD على نطاق أوسع؛

يُنصح المرضى الذين يعانون من تحص المرارة بالكوليسترول بالخضوع لدورات العلاج بأدوية UDCA بجرعة قياسية تبلغ 10-15 مجم / كجم من وزن الجسم لمدة شهر واحد قبل الجراحة وشهر واحد بعد الجراحة، ثم اعتمادًا على درجة القصور الصفراوي المكتشفة؛

في حالة فرط كوليستيرول الدم، وكذلك في مزيج من تحص المرارة مع داء الكوليسترول في المرارة، يشار إلى دورات العلاج بأدوية UDCA بجرعة 15 ملغم / كغم من وزن الجسم لمدة شهر واحد قبل الجراحة وشهر واحد بعد الجراحة؛

للوقاية من تحص صفراوي متكرر مع خلل في العضلة العاصرة لأودي (فرط التوتر) ، يشار إلى استخدام مضادات التشنج العضلي (ميبيفيرين هيدروكلوريد بجرعة قياسية) لمدة 1-2 أشهر ؛

إعادة التأهيل المبكر للمرضى بعد استئصال المرارة في مصحة متخصصة في أمراض الجهاز الهضمي؛

الملاحظة السريرية للمرضى بعد استئصال المرارة لمدة سنة واحدة.

4.3. إعادة تأهيل

الامتثال لنظام غذائي ونظام غذائي يحد من الأطعمة الدهنية والحارة والمقلية.

استخدام المياه المعدنية ذات نسبة التمعدن المنخفضة وغلبة أنيونات البيكربونات.

4.4. العناية بالمتجعات

تمت الإشارة إليه بعد العلاج الناجح لتحلل الحصوات في مصحات الجهاز الهضمي مثل بورجومي، إيرينو، مونينو، زيليزنوفودسك، كرينكا، تروسكافيتس. لتحصي المرارة بدون أعراض، استخدم عوامل المنتجع الصحييجب توخي الحذر؛ في حالات التهاب المرارة الحسابي المزمن المتكرر الانتكاس، يُمنع استخدامه.

4.5. متطلبات نتائج العلاج

المغفرة السريرية للمرض وتطبيع المعلمات المختبرية:

اختفاء الألم ومتلازمة عسر الهضم

أو ^ دروموف؛

^^ تطبيع المعلمات البيوكيميائية

1 تحديد التكتيكات لمزيد من إدارة الألم

نوغو (العلاج التحللي، الجراحي

¡! علاج).

- ‹ 5. الوقاية من تحص صفراوي

£ е يتم إجراؤها في المرحلة الأولى من تحص صفراوي. علاج

£ ز يعتمد على الحضور أو الغياب

¡3§ خلل في القنوات الصفراوية. في غياب الصفراوية

| الاختلالات - UDCA بجرعة يومية قدرها 10 ملغم / كغم من وزن الجسم

جثث؛ في حالة وجود اختلالات في القنوات الصفراوية - UDCA بجرعة يومية 10 مجم / كجم من وزن الجسم، 2-ميركابتو-بنزيميدازول 10 مجم 3 مرات يوميًا، ميبيفيرين 200 مجم مرتين يوميًا أو هيميكرومون 400 مجم 3 مرات يوميًا. وفي كلتا الحالتين، يتم إجراء سلسلة من الفصول الدراسية للمرضى في إحدى المدارس الصحية، ويتم تسجيل المرضى في المستوصف. كعلاج وقائي للوقاية من تكون حصوات المرارة، يُنصح بتكرار دورات العلاج وفقًا للأنظمة المختارة مرة واحدة على الأقل سنويًا. الدورة الموصى بها هي 30 يوما. يتم تحديد مسألة تمديد العلاج في كل حالة على حدة، مع الأخذ بعين الاعتبار نتائج الدراسات السريرية والمخبرية.

عند اكتشاف الحمأة الصفراوية، تكون خوارزمية الإجراءات كما يلي:

1. تصوير المرارة بالموجات فوق الصوتية الديناميكية لتحديد وجود خلل في القنوات الصفراوية (توتر المرارة والعضلة العاصرة للأودي)؛

2. العلاج وفق الأنظمة المطورة (انظر البندين 4.1.1 و5 "الوقاية من تكون حصوات المرارة")؛

3. التدريب في إحدى المدارس الصحية.

4. التسجيل في المستوصف.

قائمة الاختصارات

حركة المقاطعة - كبيرة الحلمة الاثني عشر

بكالوريوس - الحمأة الصفراوية

GSD - تحص صفراوي

MPD - القناة البنكرياسية الرئيسية

الاثني عشر - الاثني عشر

KO - معامل التفريغ

CT - التصوير المقطعي المحوسب

KOX - معامل التوهين هاونسفيلد

التصوير بالرنين المغناطيسي - التصوير بالرنين المغناطيسي

MRCP - الرنين المغناطيسي الأقنية الصفراوية-

علم الإبداع

MSCT - التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح

CBD - القناة الصفراوية المشتركة للبنكرياس - الموجات فوق الصوتية للبنكرياس - الموجات فوق الصوتية عبر البطن

EGDS - تنظير المريء والمعدة والاثني عشر

EPST - بضع الحليمة العاصرة بالمنظار

ERCP - تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالطريق الراجع بالمنظار

تصوير نقص البنكرياس

EUS - التصوير بالموجات فوق الصوتية

ECDZ - سبر لوني للاثني عشر

الخبراء الذين أخذوا

البروفيسور S. A. Alekseenko (خاباروفسك)، دكتوراه في العلوم الطبية E. V. Bystrovskaya (موسكو)، دكتوراه في العلوم الطبية O. S. Vasnev (موسكو)، أ. يا إم فاخروشيف (إيجيفسك) ، البروفيسور. V. A. جالكين (موسكو)، دكتوراه في الصيدلة. ن. إل في جلادسكيخ (موسكو)، البروفيسور. I. N. Grigorieva (نوفوسيبيرسك)، البروفيسور. V. B. Grinevich (سانت بطرسبرغ)، البروفيسور. R. A. Ivanchenkova (موسكو)، أ.

A. A. Ilchenko (موسكو)، البروفيسور. L. B. Lazebnik (موسكو)، أ. I. D. Loranskaya (موسكو)، أستاذ، عضو مراسل. RAMS I. V. Mayev (موسكو)، أ. V. A. ماكسيموف (موسكو)، أ. أو إن مينوشكين (موسكو)، دكتوراه. يو إن أورلوفا (موسكو) أ. A. I. Paltsev (نوفوسيبيرسك)، البروفيسور. R. G. Sayfutdinov (قازان)، دكتوراه في العلوم الطبية E. Ya.Selezneva (موسكو)، أ. آر إم فيليمونوف (موسكو)، أ.

V. V. Tsukanov (كراسنويارسك)، أ. V. V. تشيرنين (تفير)، البروفيسور. أ. إل. تشيرنيشيف (موسكو)، أ. L. A. خاريتونوفا (موسكو)، أ. S. G. Shapovalyants (موسكو)، أ. إي بي ياكوفينكو (موسكو).

يقوم مئات الموردين بإحضار أدوية التهاب الكبد الوبائي سي من الهند إلى روسيا، ولكن M-PHARMA فقط هي التي ستساعدك على شراء سوفوسبوفير وداكلاتاسفير، وسوف يجيب المستشارون المحترفون على أي من أسئلتك طوال فترة العلاج بأكملها.

مرض الحصوة K80.

تم العثور على معلومات حول اكتشاف حصوات المرارة في المصادر القديمة. تم استخدام أحجار المرارة كزخارف طقسية وفي طقوس العبادة. تم تقديم أوصاف علامات تحص صفراوي في أعمال أبقراط وابن سينا ​​وسيلسوس. هناك معلومات تفيد بأن المؤسسين علم الطبفي العصور القديمة، اكتشف جالينوس وفيزاليوس حصوات المرارة أثناء تشريح الجثث.

وصف الطبيب الفرنسي جان فيرنل (ج. فيرنل) في القرن الرابع عشر الصورة السريرية لمرض تحص صفراوي، كما أثبت ارتباطه باليرقان.
وصف عالم التشريح الألماني أ. فاتر في القرن الثامن عشر شكل حصوات المرارة وأشار إلى أن سبب تكوينها هو سماكة الصفراء. تم إجراء الأبحاث الكيميائية على حصوات المرارة لأول مرة بواسطة د. جالياتي في منتصف القرن الثامن عشر.
تم تلخيص المعلومات حول مرض الحصوة المتراكمة بحلول ذلك الوقت من قبل عالم التشريح وعالم وظائف الأعضاء الألماني أ. هالر في أعماله "Opuscula pathologica" و "Elementa physiologiae corporis humani" في منتصف القرن الثامن.
قام أ. هالر بتقسيم جميع حصوات المرارة إلى فئتين: 1) كبيرة، بيضاوية الشكل، وعادة ما تكون مفردة، وتتكون من "مادة صفراء لا طعم لها، تذوب عند تسخينها وقادرة على الاحتراق"، و2) أصغر حجمًا، داكنة اللون، متعددة الأوجه، والتي لا توجد في المثانة فحسب، بل في القنوات الصفراوية أيضًا. وهكذا، فإن التصنيف الحديث لحصوات المرارة، وتقسيمها إلى حصوات كوليسترول وحصوات صبغية، كان له ما يبرره منذ زمن طويل.
قام F. P. de la Salle المعاصر لهالر بعزل مادة "شبيهة بالشمع الدهني" من حصوات المرارة، ممثلة بصفائح فضية رقيقة. وفي نهاية القرن الثامن عشر وبداية القرن التاسع عشر، تم عزل الكولسترول شكل نقي A. de Fourcroy، ومن الصفراء - الكيميائي الألماني L. Gmelin والكيميائي الفرنسي M. Chevreul؛ هذا الأخير أطلق عليه اسم الكوليسترول (من الكلمة اليونانية chole - الصفراء، ستريو - الحجمي).

في منتصف القرن التاسع عشر، ظهرت النظريات الأولى حول أصل حصوات المرارة، ومن بينها برز اتجاهان رئيسيان:
1) السبب الجذري لتكوين الحصوات هو حالة مضطربة في الكبد، والتي تنتج الصفراء المتغيرة بشكل مرضي،
2) السبب الجذري هو التغيرات المرضية (التهاب، ركود) في المرارة.
مؤسس الاتجاه الأول - طبيب إنجليزيجي ثوديكوم. وكان أحد أتباع الثاني هو S. P. Botkin، الذي أشار إلى أهمية التغيرات الالتهابية في تطور تحص صفراوي ووصف بالتفصيل أعراض المرض والطرق العلاجية.
تم إنشاء أحد النماذج التجريبية الأولى لالتهاب المرارة الحصوي بواسطة P. S. Ikonnikov في عام 1915.

في نهاية القرن التاسع عشر، جرت المحاولات الأولى للعلاج الجراحي لمرض تحص صفراوي: في عام 1882، أجرى كارل لانجينباخ (C. Langenbuch) أول عملية استئصال للمرارة في العالم، وتم إجراء هذه العملية لأول مرة في روسيا في عام 1889 على يد يو.ف. كوسينسكي.
قدم S. P. Fedorov، I. I. Grekov، A. V. Martynov مساهمة كبيرة في تطوير جراحة المسالك الصفراوية.
في عام 1947 وقد تم وصف "متلازمة ما بعد استئصال المرارة"، والتي تعني استمرار الأعراض أو ظهورها بعد إزالة المرارة. وتجدر الإشارة إلى أن هناك تباينًا سريريًا كبيرًا في هذا المفهوم، ولا يزال البحث في هذا الاتجاه مستمرًا حتى يومنا هذا.

في نهاية القرن العشرين، تم استبدال استئصال المرارة التقليدي بطرق أقل تدخلاً - استئصال المرارة بالمنظار (تم إجراؤه لأول مرة في ألمانيا بواسطة إي. موغيت في عام 1985، واستئصال المرارة من خلال الوصول المصغر، أو "استئصال المرارة المصغر" (M. I. Prudkov, 1986) g., Vetshev PS et al., 2005).في الوقت الحاضر، يتم تنفيذ التكنولوجيا بمساعدة الروبوت لاستئصال المرارة بالمنظار بشكل فعال.
وفي نهاية العشرين وبداية الحادي والعشرين، تم اكتشاف اكتشافات مهمة في مجال دراسة الاستعداد الوراثي لمرض تحص صفراوي. تم اكتساب الخبرة في الاستخدام الناجح لحمض أورسوديوكسيكوليك في إذابة حصوات المرارة. في السنوات الاخيرةتحظى مشكلة تحص صفراوي باهتمام متزايد بسبب "وباء الوزن الزائد" وزيادة حالات تكون الحصوات لدى الأطفال والمراهقين.

المصدر: Diseases.medelement.com

للحصول على الاقتباس: Selezneva E.Ya.، Bystrovskaya E.V.، Orlova Yu.N.، Koricheva E.S.، Mechetina T.A. خوارزمية لتشخيص وعلاج تحص صفراوي // RMZh. 2015. رقم 13. ص 730

مرض الحصوة (GSD) هو مرض متعدد العوامل ومتعدد المراحل في الجهاز الكبدي الصفراوي، ويتميز بصورة سريرية معينة، واضطراب في استقلاب الكوليسترول (C) و/أو البيليروبين مع تكوين حصوات المرارة في المرارة (GB) و/أو الصفراء. القنوات.

يصيب تحص صفراوي ما بين 10 إلى 20% من السكان البالغين. أما عند النساء فإن المرض أكثر شيوعاً. 2/3 من المرضى لديهم حصوات الكوليسترول.

المراحل السريرية:

أنا - الأولي (ما قبل الحجر)؛

II – تكوين حصوات المرارة.

III – التهاب المرارة الحسابي المزمن.

رابعا – المضاعفات.

1. المسببات

في معظم المرضى، يتطور تحص صفراوي نتيجة للتأثير المعقد للعديد من عوامل الخطر، بما في ذلك:

1. النظام الغذائي: الأطعمة التي تحتوي على نسبة زائدة من الكربوهيدرات والدهون الحيوانية، وفقيرة بالألياف النباتية والبروتينات. اتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية مع انخفاض سريع في وزن الجسم. انتهاك النظام الغذائي (تناول الطعام في الليل).

2. الدستورية: الوراثة، نوع فرط الوهن من الدستور.

3. الطبية: داء السكري، دسليبوبروتين الدم، أمراض الكبد والأمعاء والبنكرياس، خلل الحركة المعوية، التهابات القناة الصفراوية، فقر الدم الانحلالي، التغذية الوريدية على المدى الطويل، إصابة النخاع الشوكي.

4. الدوائية: موانع الحمل، الفايبريت، مدرات البول، أوكتريوتيد، سيفترياكسون.

5. الاجتماعية والصحية: تعاطي الكحول، والتدخين، والخمول البدني.

6. النفسية: المواقف العصيبة المتكررة، والصراعات في الأسرة و/أو في العمل.

7. الحمل، الجنس الأنثوي، الوزن الزائد في الجسم.

2. المرضية

الوجود المتزامن لثلاث عمليات مرضية رئيسية - فرط تشبع الصفراء بالكوليسترول، واختلال التوازن الديناميكي بين العوامل المضادة للنواة والعوامل المسببة للنواة وانخفاض في الوظيفة الانقباضية للمرارة (CF).

هناك رابط مهم في تشكيل تحص صفراوي هو القصور الصفراوي المزمن الناجم عن نقص الأحماض الصفراوية. العوامل المشددة هي: اضطراب الدورة الدموية المعوية الكبدية للأحماض الصفراوية، والخلل النفسي الخضري، وخلل التنظيم العصبي الهرموني والعدوى.

3. التشخيص

يتم تشخيص تحص صفراوي على أساس الصورة السريرية والبيانات من طرق البحث المختبرية والأدوات (طريقة الفحص - الموجات فوق الصوتية عبر البطن) (المخطط 1).

أعراض مرضية

الصورة السريرية في مرحلة البكالوريوس

الحمأة الصفراوية (BS). يشير هذا المصطلح إلى أي عدم تجانس في الصفراء يتم اكتشافه أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية. قد يكون المرض في هذه المرحلة بدون أعراض، مصحوبًا باضطرابات عسر الهضم أو ألم موضعي في المراق الأيمن (متلازمة المراق الأيمن).

الصورة السريرية في مرحلة تحص صفراوي

1. النقل الحجري بدون أعراض (المسار الكامن لمرض تحص صفراوي).

يحدث عند 60-80% من المرضى الذين يعانون من حصوات في المرارة وفي 10-20% من المرضى الذين يعانون من حصوات في القنوات الصفراوية. حصوات المرارة هي نتيجة عرضية أثناء الفحص لأمراض أخرى. تستمر فترة تحمل الحجر الكامن في المتوسط ​​من 10 إلى 15 سنة.

2. شكل مؤلم مع مغص صفراوي نموذجي. في عموم المرضى، يحدث تحص صفراوي في 7-10٪ من الحالات. يتجلى في شكل نوبات مؤلمة مفاجئة ومتكررة بشكل دوري من المغص الكبدي (الصفراوي). عادة ما تنجم النوبة عن خطأ في النظام الغذائي أو النشاط البدني، وفي بعض الأحيان تتطور دون سبب واضح. غالبًا ما ترتبط آلية حدوث المغص الكبدي بانتهاك تدفق الصفراء من المرارة (تشنج القناة المرارية أو انسدادها بحجر أو مخاط) أو انتهاك تصريف الصفراء من خلال القناة الصفراوية المشتركة ( تشنج العضلة العاصرة لأودي، انسداد بحجر، مرور حجر عبر القناة الصفراوية المشتركة). وفقا للمستشفيات الجراحية، يعتبر هذا الشكل هو المظهر الأكثر شيوعا لمرض تحص صفراوي.

3. شكل عسر الهضم. يختلف تواتر اكتشاف هذا النوع من تحص صفراوي على نطاق واسع (30-80٪)، ويعتمد احتمال اكتشافه على مدى دقة جمع سوابق المريض. يتميز هذا النموذج بما يسمى "متلازمة المراق الأيمن" في شكل شعور بالثقل وعدم الراحة في المراق الأيمن، المرتبط أو غير المرتبط بالوجبات. ثلث المرضى يشكون من الشعور بالمرارة في الفم.

4. تحت ستار أمراض أخرى.

شكل الذبحة الصدرية. تم وصفها لأول مرة على أنها متلازمة المرارة القلبية في عام 1875 من قبل س.ب. بوتكين. في هذا الشكل، ينتشر الألم الذي يحدث مع المغص الكبدي إلى منطقة القلب، مما يثير نوبة الذبحة الصدرية. عادة، بعد استئصال المرارة، تختفي نوبات الذبحة الصدرية.

ثالوث القديس. مزيج من تحص صفراوي مع فتق الحجاب الحاجز وداء الرتج القولوني، الذي وصفه Ch.E.M. القديس عام 1948. العلاقة المرضية بين مكونات الثالوث غير واضحة، ربما نتحدث عن خلل وراثي.

مضاعفات تحص المرارة

التهاب المرارة الحسابي الحاد. من بين المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحاد، 90٪ هم مرضى تحص صفراوي. في كثير من الأحيان لوحظ في كبار السن. في التهاب المرارة الحاد، تحدث تغيرات مرضية في جدار المرارة (التصلب، واضطرابات الدورة الدموية، وما إلى ذلك). يتم تعزيز تطوره عن طريق الضرر الميكانيكي للغشاء المخاطي الناتج عن الحجارة وتعطيل تدفق الصفراء بسبب الانسداد الجزئي أو الكامل للقناة المرارية. تحدث العدوى (الإشريكية القولونية أو الزائفة الزنجارية، والمكورات المعوية، وما إلى ذلك) بشكل ثانوي. يكشف الموجات فوق الصوتية عن هيكل ثلاثي الطبقات لجدار المرارة.

التهاب المرارة الحسابي المزمن هو أكثر المضاعفات شيوعا لمرض تحص صفراوي. يحدث في كثير من الأحيان في شكل عسر الهضم، ونادرا ما يتطور المغص الصفراوي. يكشف الموجات فوق الصوتية عن سماكة غير متساوية في جدار المرارة.

يعد انفصال المرارة أحد أكثر مضاعفات تحص المرارة شيوعًا. السبب الرئيسي لانفصال المرارة هو إسفين حساب التفاضل والتكامل في رقبتها، وفي كثير من الأحيان جلطة من الصفراء الشبيهة بالمعجون (GB). أحد العوامل المساهمة هو التهاب المرارة عنق الرحم.

يتطور استسقاء المرارة نتيجة انسداد القناة الصفراوية بحصوة منحشرة أو جلطة في المرارة، يرافقه تراكم محتويات شفافة (انصباب مصلي) ممزوجة بالمخاط في المثانة. وفي الوقت نفسه، يزداد حجم المرارة، ويصبح جدارها أرق. عند الجس - تضخم المرارة، مرن، غير مؤلم (أعراض كورفوازييه). يتم تشخيصه باستخدام الموجات فوق الصوتية، ويتم استكماله في بعض الأحيان التصوير المقطعي(ط ط).

تتطور دبيلة المرارة على خلفية إعاقة المرارة نتيجة للعدوى. يمكن تخفيف المظاهر السريرية في بعض الحالات، خاصة عند كبار السن، ولكنها قد تتوافق أيضًا مع خراج داخل البطن.

فلغمون جدار المرارة هو نتيجة التهاب المرارة الحصوي الحاد. غالبًا ما يكون مصحوبًا بتكوين نواسير مختلفة. يعتمد التشخيص على بيانات من الدراسات السريرية والمخبرية والفعالة (الموجات فوق الصوتية، الأشعة المقطعية).

يحدث انثقاب المرارة نتيجة نخر جدار المرارة عبر جدار المرارة نتيجة قرحة الضغط الناتجة عن حصوات كبيرة ويصاحبها تكوين ناسور.

تتكون النواسير الصفراوية نتيجة نخر جدار المرارة وتنقسم إلى:

أ) الجهاز الهضمي الصفراوي (المرارة الاثني عشرية، المرارة المعوية، الصفراوية الاثني عشرية، وما إلى ذلك)؛

ب) القناة الصفراوية (المرارة الصفراوية، المرارة الكبدية).

عندما يصاب الناسور الهضمي الصفراوي بالعدوى، يتطور التهاب الأقنية الصفراوية.

يحدث التهاب البنكرياس الصفراوي نتيجة لانتهاك تدفق الصفراء وإفراز البنكرياس الذي يحدث عندما يمر حجر أو حجر من المرارة أو القناة الصفراوية المشتركة.

تتطور متلازمة ميريزي نتيجة انفتاق حصوة في عنق المرارة وحدوث عملية التهابية، مما قد يؤدي إلى ضغط القناة الصفراوية المشتركة، يليه تطور اليرقان الانسدادي.

يعد انسداد الأمعاء الناجم عن حصوات المرارة نادرًا جدًا (1٪ من جميع حالات ثقب المرارة وانسداد الأمعاء). يتطور نتيجة لقرحة الفراش والثقب اللاحق لجدار المرارة بحساب التفاضل والتكامل الكبير ودخوله إلى الأمعاء الدقيقة. يحدث الانسداد المعوي بالحجارة في الجزء الأكثر ضيقًا من الأمعاء الدقيقة، وعادةً ما يكون على بعد 30-50 سم بالقرب من الصمام اللفائفي الأعوري.

سرطان غيغابايت. في 90٪ من الحالات يكون مصحوبًا بتحصي المرارة. يحدث خطر كبير بشكل خاص للإصابة بالأورام الخبيثة مع النقل الحجري لفترة طويلة (أكثر من 10 سنوات).

تحص صفراوي

تواتر تحص صفراوي في تحص صفراوي هو 15%، في كبار السن والشيخوخة – 30-35%. من المهم التمييز بين نوعين من تحصي القناة الصفراوية: المتبقي والمتكرر. تعتبر الحصوات المتكررة هي تلك التي ينجم تكوينها عن التضيقات وتضيق الحليمة الاثني عشرية الرئيسية (MDP) ووجود أجسام غريبة (مواد خياطة) في القناة الصفراوية المشتركة.

سريريًا، يمكن أن يكون تحصي القناة الصفراوية بدون أعراض أو يكون له أعراض حادة (اليرقان والحمى والألم).

يمكن للفحص بالموجات فوق الصوتية عبر البطن تشخيص حصوات الأقنية في 40-70٪ من الحالات. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه في بعض المرضى لا يمكن رؤية القناة الصفراوية المشتركة على طولها بالكامل بسبب انتفاخ البطن أو الالتصاقات بعد التدخلات الجراحية على أعضاء البطن أو الأنسجة الدهنية تحت الجلد الواضحة لجدار البطن الأمامي. في هذه الحالات، يتم استكمال الموجات فوق الصوتية بتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP). ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار موانع الدراسة، واحتمال حدوث مضاعفات، فضلا عن انخفاض وتيرة اكتشاف الحجارة التي يقل قطرها عن 5 ملم في القناة الصفراوية المشتركة.

ينبغي اعتبار "المعيار الذهبي" لتشخيص تحص القناة الصفراوية هو التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS)، الذي تبلغ حساسيته 96-99% ونوعيته 81-90%.

يشار إلى اختبار الدم البيوكيميائي لدراسة نشاط ناقلة أمين الألانين (ALT)، ناقلة أمين الأسبارتات (AST)، الفوسفاتيز القلوي (ALP)، وناقلة الببتيداز γ-جلوتاميل (GGTP).

الفحص الموضوعي (البدني).

له قيمة تشخيصية تقريبية. في حالة تحص صفراوي معقد بسبب التهاب المرارة الحاد، يمكن تحديد الأعراض الإيجابية: أورتنر (ظهور الألم عند النقر على طول القوس الساحلي الأيمن)، زاخرين (وجود ألم أثناء الجس أو القرع على طول جدار البطن في منطقة الجهاز الهضمي المسالك)، فاسيلينكو (ظهور الألم في ذروة الشهيق أثناء القرع على طول القوس الساحلي الأيمن). جدار البطن الأمامي في إسقاط المرارة)، ميرفي (ظهور الألم عند الجس في ذروة الشهيق عند نقطة المرارة) ، جورجيفسكي - أعراض موسي أو الحجاب الحاجز الأيمن (وجود ألم عند الضغط بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية اليمنى). أعراض كورفوازييه - يتم جس المرارة المتضخمة والمتوترة والمؤلمة، مما يشير إلى انسداد القناة الصفراوية المشتركة الناجم عن تحص صفراوي، أو ورم البنكرياس، أو BDS أو أسباب أخرى، وغالبًا ما يكون مصحوبًا باليرقان وحكة في الجلد.

من الأهمية السريرية تحديد نقاط ماكنزي وبيرجمان وجونوش ولابينسكي، مما يسمح بالتشخيص التفريقي مع أمراض البنكرياس.

طرق البحث المختبري

مطلوب. اختبار الدم السريري، اختبار البول العام، انبساط البول، اختبار الدم البيوكيميائي (إجمالي البيليروبين والكسور، البروتين الكلي، الجلوكوز، الأميليز، الكوليسترول الكلي، ALT، AST، ALP، GGTP)، فصيلة الدم، عامل Rh. اختبار الدم لـ RW وفيروس نقص المناعة البشرية والعلامات الفيروسية (НBsAg؛ مضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي). طيف الدهون في الدم مع تحديد معامل تصلب الشرايين (كولسترول البروتين الدهني كثافة عالية، كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة، الدهون الثلاثية، الدهون الفوسفاتية)، دراسة كيميائية حيوية للصفراء التي تم الحصول عليها عن طريق التنبيب الاثني عشر (الكوليسترول، الأحماض الصفراوية، الدهون الفوسفاتية مع حساب معامل الكولسترول والكوليسترول ومعامل الكولسترول الفوسفوليبيد).

في تحص صفراوي غير معقد، عادة لا يتم تغيير المعلمات المختبرية. بعد نوبة المغص الصفراوي، في 30-40٪ من الحالات هناك زيادة في نشاط الترانساميناسات في الدم، في 20-25٪ - في مستوى الفوسفاتيز القلوي، GGTP، في 20-45٪ - في مستوى البيلروبين. كقاعدة عامة، بعد أسبوع واحد. بعد الهجوم تعود المؤشرات إلى وضعها الطبيعي. إذا كان المرض معقدًا بسبب التهاب المرارة الحسابي الحاد، فسيتم ملاحظة زيادة عدد الكريات البيضاء وزيادة في ESR.

إضافي. دراسة مورفومترية للصفراء (تصوير البلورات) باستخدام المجهر الاستقطابي لتحديد خصائص بنية الصفراء. تبدأ التغييرات في الصورة المورفولوجية للصفراء بالفعل في المرحلة المبكرة من تحص صفراوي، ويتغير التركيب البصري للبلورات اعتمادًا على مدة المرض.

طرق البحث الآلي

التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن هو الطريقة التشخيصية الرئيسية. وفي معظم الحالات، يوفر تصويرًا عالي الجودة لجميع أجزاء المرارة والقنوات الصفراوية. يسمح لك بدراسة موقع المرارة وشكلها وسمك جدارها وبنيته وطبيعة المحتويات داخل اللمعة وكذلك الإزاحة عندما يتغير وضع المريض ووجود ألم موضعي أثناء الجس الآلي أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن (إيجابي) علامة مورفي بالموجات فوق الصوتية). في معظم الحالات، تتوفر أجزاء مختلفة من القناة الصفراوية المشتركة للفحص، مما يسمح للمرء بالحصول على معلومات حول عرضها، وحالة الجدار، ووجود الحصوات، والقناة الصفراوية وغيرها من الأمراض. تبلغ حساسية الطريقة 37-94%، والنوعية 48-100%.

عادة، يكون للمرارة ملامح ناعمة وواضحة، ومحتوياتها متجانسة الصدى. مع BS، يمكن اكتشاف ما يلي: الرواسب العالقة على شكل جزيئات صغيرة؛ التقسيم الطبقي للصفراء مع تكوين مستوى "سائل سائل" أفقي ؛ تكوين جلطات الصفراء الصدى، النازحة أو المثبتة على جدار المرارة. زيادة إجمالية في صدى الصفراء (تقترب من صدى حمة الكبد) (HL). يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن حصوات المرارة تعقد التشخيص الدقيق، لأنها إما أنها تخفي في حد ذاتها وجود حصوات مرارة صغيرة أو حتى متوسطة الحجم، أو أنها "تلصق" الحجارة معًا، مما يجعل رؤيتها صعبة. يوصى بالتمييز بين الأشكال التالية من BS:

• تحصي دقيق (تعليق جزيئات مفرطة الصدى: تشبه النقطة، مفردة أو متعددة، نازحة، لا تعطي ظلًا صوتيًا)؛
• GL (الصفراء غير المتجانسة الصدى مع وجود مناطق تقترب من صدى حمة الكبد، نازحة أو ثابتة على جدار المرارة)؛
• مزيج من ZZh مع ميكروليث؛ في هذه الحالة، يمكن أن تكون Microliths في وقت واحد سواء في تكوين جلطة GC وفي تجويف GB.

الاتحاد الأوروبي. يسمح بإجراء تقييم نوعي أكثر للقنوات الصفراوية خارج الكبد على طولها بالكامل، ومنطقة القناة الانسدادية، وتوضيح طبيعة التغيرات المرضية في جدار المرارة. يمكن أن يؤدي إدخال اختبار EUS في الممارسة السريرية لحالات تحص صفراوي مشتبه به إلى تقليل عدد عمليات ERCPs التشخيصية بشكل كبير. في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد لأسباب غير معروفة، يتيح التصوير بالموجات فوق الصوتية (EUS) تحديد أو استبعاد المسببات الصفراوية لالتهاب البنكرياس (تحص صفراوي، أمراض BDS)، والأورام المنتجة للمخاط داخل القناة، والأورام، والتكوينات الكيسية، وتحديد موقعها الطبوغرافي، وإذا لزم الأمر، إجراء ثقب بإبرة دقيقة للتكوين المرضي.

ERCP. يُشار إليه لتحديد تحص صفراوي، وتضيق، وتضيق، والخراجات، والأورام الحميدة، والرتوج وغيرها من أمراض القناة الصفراوية المشتركة، وكذلك القناة البنكرياسية الرئيسية (MPD). حساسية الطريقة في الكشف عن تحص صفراوي هي 70-80%، والنوعية هي 80-100%. بسبب المضاعفات المتكررة (خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس المرتبط بالـ ERCP)، يجب استخدام ERCP لأغراض التشخيص في مؤشرات أكثر صرامة. لهذه الأغراض، يُنصح باستخدام طرق بحث غير جراحية في كثير من الأحيان (EUS، تصوير البنكرياس والأقنية الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP)).

تنظير المريء والمعدة والاثني عشر. يسمح لك بتحديد أمراض المعدة والاثني عشر، والتي قد تكون سببًا محتملاً لأمراض القناة الصفراوية أو متلازمة آلام البطن، وتشخيص أمراض BDS.

لتحديد وظيفة الإخلاء الحركي للمرارة ونغمة جهاز العضلة العاصرة في القناة الصفراوية، يشار إلى ما يلي:

1. تصوير المرارة بالموجات فوق الصوتية الديناميكية وفقًا للطريقة المقبولة عمومًا، والتي تتمثل في قياس حجم المرارة قبل وبعد وجبة الإفطار الصفراوية بفاصل 10 دقائق لمدة 1.5 ساعة.

2. التصوير الومضي الكبدي الديناميكي مع تقييم وظيفة إفراز الصفراء للكبد بحلول وقت التراكم الأقصى للمستحضرات الصيدلانية المشعة في الكبد (Tmax الكبد)، حسب نصف عمر المستحضرات الصيدلانية المشعة من الكبد (T½ الكبد)، وظيفة الترسيب المرارة بحلول وقت التراكم الأقصى للمستحضرات الصيدلانية الإشعاعية في المرارة (Tmax المرارة)، ووظائف الإخلاء الحركي للمرارة وفقًا لعمر النصف للمستحضرات الصيدلانية الإشعاعية من المرارة (T½ المرارة) والوقت الكامن للمرض مفرز الصفراء إفطار.

يسمح لك التصوير الشعاعي العادي لتجويف البطن بتحديد الإيجابية/السلبية الإشعاعية للحصوات المكتشفة بواسطة الموجات فوق الصوتية في المرارة أو القنوات الصفراوية.

يعد التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح لتجويف البطن مع التباين الوريدي أحد أكثر طرق التصوير دقة (الحساسية - 56-90%، النوعية - 85-90%)، وله ميزة على التصوير المقطعي المحوسب. يشار إلى توضيح طبيعة الآفة في جدار المرارة وعلاقتها بالأعضاء المحيطة وذلك لاستبعاد عملية الورم.

يتيح التصوير بالرنين المغناطيسي وMRCP الحصول على صورة مباشرة للنظام الصفراوي والقنوات البنكرياسية وإجراء تصوير الأوعية غير المتباين وتصوير المرارة والأقنية. يُشار إليه في حالة وجود حصوات متعددة في الجهاز الأقنوي، بغض النظر عن موقعها، في حالة الاشتباه في وجود أورام داخل القناة. يمكن لـ MRCP اكتشاف التضيق غير المنتظم في الجهاز الهضمي (في حالة الاشتباه في التهاب البنكرياس المناعي الذاتي)، والتضيقات في القناة الصفراوية المشتركة والقنوات داخل الكبد.

سبر الاثني عشر، على وجه الخصوص، سبر الاثني عشر اللوني (ECDS) مع تسجيل بياني لإفراز الصفراء، وحساب تدفق الصفراء المحفز كل ساعة ودراسة تدفق الصفراء الكبدي ومكوناته كل ساعة. يجعل من الممكن، في إطار دراسة واحدة، تشخيص اضطرابات عمليات تكوين الصفراء، وإفراز الصفراء، وحركة القناة الصفراوية، وكذلك تحديد أنواع إفراز الصفراء في الصفراء الكبدية. يسمح الفحص الكيميائي الحيوي للصفراء بتحديد تركيبتها النوعية وتشخيص درجة القصور الصفراوي المزمن. يمكن للدراسة أيضًا التحقق من الصفراء وتشخيص عمليات الالتهاب والعلاج.

تحديد الحالة النفسية النباتية للمرضى:

أ) دراسة الجهاز العصبي اللاإرادي (لهجة اللاإرادية، والتفاعل اللاإرادي والدعم اللاإرادي للنشاط)؛

ب) دراسة الحالة النفسية (القلق التفاعلي، قلق السمات، الاكتئاب).

4. العلاج

معاملة متحفظة

يجب التمييز بين أساليب الإدارة للمرضى الذين يعانون من تحص صفراوي اعتمادًا على مرحلة المرض (المخطط 1).

تكتيكات لإدارة المرضى في مرحلة BS

1. المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا بمرض BS على شكل جزيئات معلقة مفرطة الصدى، في حالة عدم وجود أعراض سريرية، يحتاجون إلى علاج غذائي (وجبات صغيرة والحد من استهلاك الكربوهيدرات سهلة الهضم والمنتجات المحتوية على الكوليسترول) والمراقبة الديناميكية مع الموجات فوق الصوتية المتكررة بعد 3. شهور. إذا استمر مرض BS، يجب إضافة العلاج الدوائي إلى العلاج الغذائي.

2. المرضى الذين يعانون من BS على شكل الصفراء غير المتجانسة مع وجود جلطات والصفراء، بغض النظر عن الأعراض السريرية، يحتاجون إلى علاج محافظ.

3. الدواء الأساسي لجميع أشكال مرض BS هو حمض أورسوديوكسيكوليك (UDCA)، والذي يوصف بجرعة 10-15 ملغم/كغم من وزن الجسم مرة واحدة ليلاً لمدة 1-3 أشهر. مع مراقبة الموجات فوق الصوتية التي يتم إجراؤها شهريًا. في المتوسط، إجمالي فترة العلاج عادة لا تتجاوز 3 أشهر. في حالة حدوث BS على خلفية انخفاض ضغط الدم في المرارة و/أو فرط التوتر في العضلة العاصرة لأودي، فمن المستحسن إضافة هيدروكلوريد الميبيفرين (Duspatalin®) 200 مجم مرتين يوميًا إلى UDCA. الدورة الموصى بها لتناول Duspatalin® هي 30 يومًا على الأقل. في حالة اضطراب التوازن النفسي والعاطفي و/أو الخضري - 2-ميركابتوبنزيميدازول بجرعة 10 ملغ 3 مرات في اليوم حتى تختفي الحمأة تمامًا.

4. يشار إلى إدراج المستحضرات العضوية – إنتيروزان والكبد – في مجمع العلاج المحافظ، حيث أن لها تأثير خافض شحميات الدم، مما يؤثر على تخليق الكوليسترول في خلايا الكبد وامتصاصه في الأمعاء. بالاشتراك مع أدوية UDCA، التي تعمل على تطبيع الاستقرار الغروي للصفراء وتقليل نقل الكوليسترول إلى جدار المرارة، يكون لها تأثير تصحيحي على تقويض الكوليسترول في مستويات مختلفة.

تكتيكات لإدارة المرضى في مرحلة تحص المرارة

نظرًا لإدخال استئصال المرارة بالمنظار على نطاق واسع في الممارسة السريرية، فقد تلاشت طرق العلاج المحافظة لمرض تحص صفراوي في الخلفية، لكنها لم تفقد أهميتها.

العلاج بتحلل الحصى عن طريق الفم

من بين عموم المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي، يمكن إخضاع 20-30٪ للعلاج بتحلل الحصوات. لعلاج تحلل الحصوات عن طريق الفم، يتم استخدام مستحضرات حمض الصفراء. وقد تمت دراسة تأثيرها التحللي جيدًا. يحل حمض تشينوديوكسيكوليك (CDCA) محل نقص الأحماض الصفراوية في الصفراء، ويمنع تخليق الكوليسترول في الكبد، ويشكل المذيلات مع الكوليسترول، وفي النهاية يقلل من الخواص الحجرية للصفراء. يقلل UDCA من تشبع الكوليسترول في الصفراء عن طريق تثبيط امتصاصه في الأمعاء، وتثبيط تخليقه في الكبد وتقليل إفرازه في الصفراء. بالإضافة إلى ذلك، يعمل UDCA على إبطاء ترسيب الكوليسترول (يزيد من وقت النواة) ويعزز تكوين البلورات السائلة.

1. مؤشرات للعلاج تحلل

1. السريرية:

• غياب المغص المراري أو الهجمات النادرة.
• عدم وجود انسداد في القنوات الصفراوية خارج الكبد.
• إذا لم يوافق المريض على استئصال المرارة من أجل تثبيت عملية تكوين الحصوات.

2. بالموجات فوق الصوتية:

• حجم الحجر الواحد لا يزيد عن 1 سم؛
• بنية حجرية متجانسة ومنخفضة الصدى؛
• شكل دائري أو بيضاوي من الحجر.
• أن يكون سطح الحصوة قريباً من المسطّح، أو على شكل “حبة التوت”؛ يتم استبعاد الحجارة ذات السطح المضلع.
• ظل صوتي ضعيف (بالكاد ملحوظ) خلف الحجر؛
• قطر الظل الصوتي أقل من قطر الحجر؛
• سقوط الحجر ببطء عند تغيير وضع الجسم.
• حصوات صغيرة متعددة بحجم إجمالي أقل من ربع حجم المرارة أثناء الصيام.
• يبلغ معامل إفراغ الجهاز الهضمي (ER) 30-50٪ على الأقل.

يتم تناول الجرعة اليومية من UDCA (10-15 مجم/كجم) مرة واحدة في المساء قبل النوم (خلال فترة الراحة الوظيفية القصوى للمرارة). يوصف CDCA بجرعة يومية تبلغ 12-15 ملغم / كغم. يعتبر الجمع بين CDCA وUDCA، 7-10 ملغم/كغم/يوم لكل منهما، مقبولاً.

2. موانع العلاج بالتحلل الحصوي:

• الحجارة الصباغ.
• حصيات الكوليسترول التي تحتوي على نسبة عالية من أملاح الكالسيوم (معامل التوهين المقطعي على مقياس هاونسفيلد (HOS)> 70 وحدة)؛
• الحجارة التي يزيد قطرها عن 10 مم.
• حصوات تملأ أكثر من ربع حجم المرارة.
• تم تقليل SFTP (CR<30%);
• تاريخ المغص الصفراوي المتكرر (ينبغي اعتباره موانع نسبية، لأنه في بعض المرضى، أثناء العلاج بالتحلل الحصوي، ينخفض ​​​​تواتر المغص الصفراوي أو يختفي تمامًا)؛
• السمنة الشديدة.

تعتمد فعالية العلاج بتحلل الحصوات على الاختيار الدقيق للمرضى، ومدة العلاج وتختلف بشكل كبير: فهي أعلى مع الكشف المبكر عن تحص صفراوي وتنخفض بشكل ملحوظ في المرضى الذين يعانون من تكوّن الحصوات على المدى الطويل بسبب تكلس الحصوات. مع FFA المحفوظ، تكون فعالية العلاج أعلى مقارنة مع انخفاض FFA.

تتم مراقبة فعالية العلاج باستخدام الموجات فوق الصوتية، والتي يجب إجراؤها كل 3 أشهر. عدم وجود ديناميكيات إيجابية بعد 6 أشهر. العلاج هو أساس إلغائه واتخاذ القرار بشأن العلاج الجراحي.

عند علاج CDCA، يعاني ما يقرب من 10٪ من المرضى من الإسهال وزيادة في مستوى نشاط ناقلة الأمين، الأمر الذي يتطلب وقف أو تقليل جرعة الدواء، تليها زيادته إلى الجرعة العلاجية. في هذا الصدد، خلال العلاج التحللي، من الضروري إجراء مراقبة كيميائية حيوية لمستوى نشاط ناقلة الأمين كل 3 أشهر. عند استخدام UDCA، تكون الآثار الجانبية نادرة جدًا (لا تزيد عن 2-5٪). في الحالات المقاومة للعلاج، يتم زيادة جرعة UDCA إلى 15-20 ملغم / كغم / يوم.

الحمل ليس موانع لاستخدام UDCA.

قبل وصف العلاج التحللي، يجب على الطبيب إبلاغ المريض بما يلي:

• العلاج طويل ومكلف.
• أثناء العلاج، قد يحدث المغص الصفراوي، بالإضافة إلى الحاجة إلى العلاج الجراحي؛
• الذوبان الناجح لا يستبعد تكرار تكوين الحجر.

تفتيت الحصوات بالموجات الصدمية من خارج الجسم

تفتيت الحصوات بموجات الصدمة من خارج الجسم (ESWL) - تدمير الحصوات باستخدام موجات الصدمة الناتجة عن مولد. وفقًا للباحثين، فإن 20% من مرضى تحص صفراوي لديهم مؤشرات لإجراء ESWL. تُستخدم هذه الطريقة حاليًا كخطوة تحضيرية للعلاج اللاحق بتحلل الحصى عن طريق الفم. نتيجة لسحق الحجارة، يزداد سطحها الإجمالي، مما يؤدي إلى تقصير حاد في مسار العلاج بالتحلل الحجري.

1. مؤشرات لـ ESWL:

• المرارة العاملة (CR بعد وجبة إفطار مفرز الصفراء لا تقل عن 50٪) ؛
• القنوات الصفراوية براءة اختراع.
• الحجارة الشفافة للأشعة أو الحجارة ذات الظل الصوتي الضعيف، ويتم استبعاد الحجارة ذات الظل الصوتي القوي على شكل مروحة من سطحها؛
• الحجم الإجمالي للحجارة لا يزيد عن نصف حجم المرارة على معدة فارغة.
• حجم الحجارة لا يزيد عن 3 سم ولا يقل عن 1 سم؛
• عدم وجود تشكيلات تجويف على طول موجة الصدمة.
• غياب اعتلال التخثر.

2. موانع استخدام الموجات فوق الصوتية:

• وجود اعتلال التخثر.
• العلاج المستمر المضاد للتخثر.
• وجود تشكيل تجويف على طول موجة الصدمة.

مع الاختيار الصحيح للمرضى لإجراء تفتيت الحصوات، يتم تحقيق تفتيت الحصوات في 90-95٪ من الحالات. يعتبر تفتيت الحصوات ناجحًا إذا تم تدمير الحصوات التي يبلغ قطرها أقل من أو يساوي 5 مم. في بعض الحالات، يتداخل BS مع ESWL عالي الجودة. في مثل هذه الحالات، يفضل دورة علاجية أولية لمدة 3 أشهر يتبعها تفتيت الحصى. يتطلب تفتيت الحصوات الكبيرة قوة موجة صدمية عالية إلى حد ما. لمنع حدوث مضاعفات بعد تفتيت الحجارة الكبيرة (كتلة القنوات الصفراوية التي تتكون من شظايا عديدة، المغص الصفراوي، زيادة نشاط الترانساميناز، التهاب المرارة الحاد)، فمن المستحسن تدمير أكبرها إلى عدة حصوات صغيرة، ثم إجراء 3 أشهر دورة العلاج بتحلل الحصوات عن طريق الفم وتكرار تفتيت الحصوات المتبقية مرة أخرى إلى القطر المطلوب. بعد ESWL، توصف مستحضرات حمض الصفراء بنفس الجرعات المستخدمة في العلاج بالتحلل الحصوي عن طريق الفم.

3. مضاعفات ESWL:

• المغص الصفراوي؛
• التهاب المرارة الحسابي الحاد.
• فرط ناقلة أمين الدم.
• كتلة من القنوات الصفراوية خارج الكبد.
• بيلة دموية صغيرة وكبيرة.

الاتصال إذابة حصوات المرارة

من خلال تحلل الحصوات بالتلامس، يتم حقن عامل الذوبان مباشرة في المرارة أو في القنوات الصفراوية تحت توجيه الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية. يتم استخدام عدد من الأدوية في الممارسة السريرية: ميثيل ثالثي بوتيل إيثر (MTBE)، أسيتات الأيزوبروبيل، بروبيونات الإيثيل، أسيتيل سيستئين، مونوكتانوين، إلخ. مؤشرات لاستخدام تحلل حصوات الاتصال هي حصوات المرارة السلبية (الكوليسترول) بالأشعة السينية، والكثافة والتي لا تتجاوز 100 وحدة. X. موانع النسبية – الشذوذ في تطور المرارة، مما يعقد الإجراء، الحجارة الكبيرة أو الخرسانة التي تشغل جزءا كبيرا من المرارة. موانع مطلقة: تعطيل الجهاز الهضمي، والحمل.

تكتيكات لإدارة المرضى الذين يعانون من الحجارة الحاملة للأعراض

يجب اتخاذ قرار العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من الحصوات الحاملة للأعراض بشكل فردي في كل حالة، مع مراعاة المؤشرات وموانع طرق العلاج المحافظة المذكورة أعلاه.

يجب أن نتذكر أن رفض إدارة الانتظار والترقب للمرضى الذين يعانون من حصوات بدون أعراض واستئصال المرارة في وقت سابق يسهم في الوقاية من مضاعفات تحص صفراوي، بما في ذلك سرطان الحصوة.

تكتيكات لإدارة المرضى في مرحلة التهاب المرارة الحسابي المزمن

العلاج المضاد للبكتيريا

يوصف العلاج المضاد للبكتيريا لتفاقم التهاب المرارة الحسابي المزمن، والذي يتميز سريريًا، كقاعدة عامة، بزيادة الألم في المراق الأيمن، وزيادة تكرار نوبات المغص الصفراوي، وزيادة درجة حرارة الجسم، وزيادة عدد الكريات البيضاء، وزيادة ESR، ووفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية - سماكة، ثلاث طبقات من جدار المرارة، عدم وضوح معالمها، زيادة في كمية الحمأة، وخاصة ZZh.

• البنسلينات شبه الاصطناعية: أموكسيسيلين، أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك عن طريق الفم، 500 ملغ مرتين في اليوم، 7-10 أيام1.
• الماكروليدات: كلاريثروميسين* 500 ملغ مرتين يومياً عن طريق الفم، لمدة 7-10 أيام1.
• السيفالوسبورينات: سيفازولين، سيفوتاكسيم 1.0 جم كل 12 ساعة في العضل، 7 أيام1.
• الفلوروكينولونات: سيبروفلوكساسين 250 ملغ 4 مرات يومياً عن طريق الفم، لمدة 7 أيام؛ بيفلوكساسين 400 ملغ مرتين يومياً فموياً لمدة 7 أيام.
• نيتروفوران: فيورازولدون 50 ملغ 4 مرات في اليوم؛ نيتروكسولين 50 ملغ 4 مرات يوميا فمويا لمدة 10 أيام2.

مزيل للالم

• دروتافيرين 2% محلول 2-4 مل كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع مضادات التشنج الأخرى أو
• ميتاميزول الصوديوم 5 مل عن طريق الوريد، 3-5 أيام.

بعد تخفيف الألم الحاد، يشار إلى التحول إلى أدوية عضلية انتقائية لتصحيح الخلل الصفراوي في المرارة والعضلة العاصرة (ميبيفيرين هيدروكلوريد، وما إلى ذلك). مدة العلاج شهر واحد على الأقل.

تصحيح الاختلالات الصفراوية

(فرط التوتر في العضلة العاصرة لأودي)

من أجل تطبيع لهجة العضلة العاصرة لأودي، فمن الأفضل وصف مضادات التشنج العضلي الانتقائية.

• ميبيفيرين 200 ملغ فموياً، كبسولة واحدة مرتين يومياً، من 14 يوماً إلى شهر واحد. أو أكثر (مدة العلاج غير محدودة) أو
• hymecromone عن طريق الفم 200 ملغ، قرص واحد 3 مرات في اليوم، 14 يوما أو
• دومبيريدون 10 ملغ عن طريق الفم، قرص واحد 3 مرات في اليوم، لمدة 14 يومًا.

العلاج ببدائل الانزيم

يتم استخدامه لالتهاب البنكرياس الصفراوي المزمن، والذي يصاحبه قصور البنكرياس الإفرازي.

يوصى حاليًا باستخدام الأدوية المغلفة بدقة في الغلاف المعوي للعلاج ببدائل الإنزيم. تعتمد جرعات الأدوية على درجة قصور إفرازات الإفراز:

• مع وظيفة البنكرياس خارجية الإفراز الطبيعية (بيانات اختبار الإيلاستاز) - كريون 10000، كبسولة واحدة 5 مرات في اليوم؛
• لقصور إفرازات الإفراز الشديد إلى حد ما - كريون 10000، كبسولتين 5 مرات في اليوم؛
• في حالة القصور الشديد في إفرازات الإفراز - كريون 25000 كبسولة واحدة 6 مرات في اليوم.

الدورة العامة للعلاج هي 6 أشهر. و اكثر.

لا يُنصح باستخدام المستحضرات اللوحية، وخاصة المستحضرات الإنزيمية التي تحتوي على الأحماض الصفراوية، للعلاج ببدائل الإنزيم.

جراحة

يحتل مكانة رائدة في علاج مرضى تحص صفراوي ويتضمن إزالة المرارة مع الحجارة أو الحصوات فقط من المرارة. وفي هذا الصدد، يتم تمييز الأنواع التالية من التدخلات الجراحية:

• استئصال المرارة التقليدي (القياسي، المفتوح)؛
• العمليات من خلال مداخل صغيرة (استئصال المرارة بالمنظار بالفيديو واستئصال المرارة "المفتوحة بالمنظار" من خلال مداخل صغيرة)؛
• حصاة المرارة.

مؤشرات للعلاج الجراحي

تحص المرارة:

• مع وجود حصوات GB كبيرة و/أو صغيرة، تشغل أكثر من ثلث حجم GB؛
• وبغض النظر عن حجم الحصوات، فإنها تحدث مع هجمات متكررة من المغص المراري.

في تركيبة:

• مع انخفاض SFVP (CR بعد وجبة إفطار مفرز الصفراء<30%);
• مع تعطيل الأقراص الصلبة؛
• مع تحص صفراوي.

معقد:

• التهاب المرارة و/أو التهاب الأقنية الصفراوية.
• متلازمة ميريزي.
• تطور الاستسقاء أو الدبيلة في المرارة.
• الاختراق والثقب والنواسير.
• التهاب البنكرياس الصفراوي.

تحص صفراوي

يتم تحديد مسألة تكتيكات الإدارة للمرضى الذين يعانون من تحص صفراوي ومؤشرات العلاج الجراحي مع الجراح. في هذه الحالة، ينبغي إعطاء الأفضلية للطرق بالمنظار.

تتكون المجموعة ذات المخاطر التشغيلية المتزايدة من المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة حادة، مثل:

• أمراض القلب التاجية من الدرجة الوظيفية 3-4، وقصور القلب الرئوي الحاد.
• شكل شديد اللا تعويضية من مرض السكري.
• اضطرابات النزيف غير القابلة للتصحيح.

الوقاية من متلازمة ما بعد استئصال المرارة

تصل نسبة الإصابة بمتلازمة ما بعد استئصال المرارة بعد الجراحة إلى 40-50%. وللوقاية من هذه المتلازمة ينصح باتباع التوصيات التالية:

• يجب إجراء التدخل الجراحي لتحص صفراوي قبل ظهور مضاعفات المرض.
• إجراء فحص شامل للمرضى في فترة ما قبل الجراحة، بغض النظر عن شدة الأعراض السريرية، من أجل تحديد الأمراض الوظيفية والعضوية في القناة الصفراوية وتصحيح الاضطرابات. لزيادة دقة التشخيص، استخدم EUS وECD على نطاق أوسع؛
• ينصح المرضى الذين يعانون من تحص المرارة الكوليسترول لمدة شهر واحد. قبل الجراحة وشهر واحد. بعد الجراحة، دورات العلاج بأدوية UDCA بجرعة قياسية تبلغ 10-15 ملغم/كغم من وزن الجسم، ثم اعتمادًا على درجة القصور الصفراوي المكتشفة؛
• في حالة وجود فرط كوليستيرول الدم، وكذلك في مزيج من تحص المرارة مع داء الكوليسترول في المرارة، يوصى بإجرائه لمدة شهر واحد. قبل الجراحة وشهر واحد. بعد الجراحة، دورات العلاج بأدوية UDCA بجرعة 15 ملغم/كغم من وزن الجسم؛
• للوقاية من تحص صفراوي متكرر مع خلل في العضلة العاصرة لأودي (فرط التوتر) ، يشار إلى استخدام مضادات التشنج العضلي الانتقائية (ميبيفيرين هيدروكلوريد بجرعة قياسية) لمدة 1-2 أشهر ؛
• إعادة التأهيل المبكر للمرضى بعد استئصال المرارة في مصحة متخصصة في أمراض الجهاز الهضمي؛
• الملاحظة السريرية للمرضى بعد استئصال المرارة لمدة سنة واحدة.

إعادة تأهيل

• الامتثال لنظام غذائي ونظام غذائي يحد من الأطعمة الدهنية والحارة والمقلية.
• استخدام المياه المعدنية ذات التمعدن المنخفض وغلبة أنيونات البيكربونات.

العناية بالمتجعات

يُشار إليه بعد العلاج الناجح لتحلل الحصوات في مصحات الجهاز الهضمي (بورجومي، إيرينو، مونينو، زيليزنوفودسك، كرينكا، تروسكافيتس). في حالة تحص المرارة بدون أعراض، يجب أن يكون استخدام عوامل المصحة حذرًا؛ في حالة تكرار التهاب المرارة الحسابي المزمن في كثير من الأحيان، يُمنع استخدامه.
متطلبات نتائج العلاج
المغفرة السريرية للمرض وتطبيع المعلمات المختبرية:
– اختفاء الألم ومتلازمات عسر الهضم.
– تطبيع معايير الدم البيوكيميائية.
– تحديد التكتيكات لمواصلة إدارة المريض (العلاج التحلل، العلاج الجراحي).
5. الوقاية من تحص صفراوي
أجريت في المرحلة الأولى من تحص صفراوي. يعتمد العلاج على وجود أو عدم وجود خلل في القنوات الصفراوية. في حالة عدم وجود اختلالات في القنوات الصفراوية - UDCA بجرعة يومية قدرها 10 ملغم / كغم من وزن الجسم. في حالة وجود اختلالات في القنوات الصفراوية - UDCA بجرعة يومية 10 مجم / كجم من وزن الجسم، 2-ميركابتوبنزيميدازول 10 مجم 3 مرات / يوم، ميبيفيرين 200 مجم مرتين / يوم. في كلتا الحالتين، يُعطى المرضى سلسلة من الدروس في إحدى المدارس الصحية؛ يتم تسجيل المرضى في المستوصف. كعلاج وقائي للوقاية من تكون حصوات المرارة، يُنصح بتكرار دورات العلاج وفقًا للأنظمة المختارة مرة واحدة على الأقل سنويًا. الدورة الموصى بها هي 30 يوما. يتم تحديد مسألة تمديد العلاج في كل حالة على حدة، مع الأخذ بعين الاعتبار نتائج الدراسات السريرية والمخبرية.

1 يتم استخدامها في حالة التفاقم الشديد: الألم والتغيرات في اختبارات الدم وفي وجود صورة تخطيط صدى تشير إلى وجود عملية التهابية في المرارة (جدار المرارة ثلاثي الطبقات، سماكته بأكثر من 3 مم) ).
2 يستخدم في الحالات الخفيفة من المرض: لا يتم التعبير عن الألم، ويظهر تخطيط صدى الصوت سماكة طفيفة في جدار المرارة، ولا يظهر اختبار الدم السريري أي تغييرات.
* قد يطيل فترة QT مع خطر عدم انتظام دقات القلب البطيني الانتيابي.

وزارة الصحة في جمهورية بيلاروسيا

الجامعة الطبية الحكومية البيلاروسية

القسم الأول للأمراض الجراحية

إس.آي. ليونوفيتش، أ. بروتاسيفيتش

تحص صفراوي.

الحادة والمزمنة
التهاب المرارة الحسابي

المراجعون: الرأس. القسم الثاني الأمراض الجراحية د. العلوم، البروفيسور.
إس.آي. تريتياك. بداية قسم الجراحة الميدانية العسكرية، BSMU، دكتوراه. عسل. العلوم، أستاذ مشارك
S. A. تشيدكوف

تمت الموافقة عليه من قبل المجلس العلمي والمنهجي للجامعة
حسب التوصيات المنهجية 06/09/2004 البروتوكول رقم 8

ليونوفيتش إس.

ل 47 مرض الحصوة. التهاب المرارة الحسابي الحاد والمزمن: الطريقة. توصيات / إس.آي. ليونوفيتش، أ. بروتاسيفيتش - مينيسوتا: BSMU، 2004. - 42 ص.

وتنعكس القضايا النظرية الرئيسية المتعلقة بتحص صفراوي. يتم تغطية المسببات المرضية والتشريح المرضي والصورة السريرية لمرض تحص صفراوي ومضاعفاته. يتم عرض الطرق الحديثة للتشخيص والعلاج.

يو دي سي 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

بنك البحرين والكويت 54.13ya73

© التصميم. الدولة البيلاروسية
جامعة الطب، 2004

موضوع الدرس: تحص صفراوي. التهاب المرارة الحسابي المزمن والحاد

إجمالي وقت الدرس:الساعة 5.

الخصائص التحفيزية للموضوع.يحظى مرض الحصوة (GSD) ومضاعفاته باهتمام نظري وعملي كبير للأطباء من مختلف التخصصات. لا يزال علاج تحص صفراوي من اختصاص الجراحين، ولكن عددًا من الحالات تتطلب حلاً مشتركًا بمشاركة المعالجين وأخصائيي المناظير وأخصائيي الأشعة وغيرهم من المتخصصين.

وفقا للمعاهد الوطنية للصحة، يؤثر تحص صفراوي على 10-15٪ من السكان البالغين في جميع أنحاء العالم. إن ظهور تقنيات جديدة في تشخيص وعلاج هذه الأمراض يتطلب من الطبيب تحسين معرفته باستمرار.

أهداف الدرس:بناءً على البيانات التي تم الحصول عليها مسبقًا عن التشريح الطبيعي والمرضي وعلم وظائف الأعضاء والفيزيولوجيا المرضية للكبد والمرارة والقنوات الصفراوية، دراسة المسببات والتسبب في المرض والصورة السريرية والتشخيص وتكتيكات علاج تحص صفراوي ومضاعفاته.

أهداف الدرس

فهم التشريح الطبيعي والمرضي للمرارة والقنوات الصفراوية وعضلة أودي العاصرة.

للتعرف على العوامل المسببة الرئيسية لتحص صفراوي، لمعرفة التسبب في التهاب المرارة الحسابي الحاد المزمن.

فهم المظاهر السريرية الرئيسية لتحص صفراوي ومضاعفاته، وتعلم كيفية جمع سوابق المريض والشكاوى الخاصة بهذا المرض.

تعرف على مبادئ الفحص السريري للمرضى، وتعلم كيفية تشخيص متلازمات وأعراض تحص صفراوي مختلفة.

تعلم كيفية تقييم نتائج طرق التشخيص المختبرية والأدواتية لالتهاب المرارة الحصوي المزمن والحاد، وتحصي القناة الصفراوية، وتضيق الحليمة الاثني عشرية الرئيسية، والتهاب الأقنية الصفراوية.

تكتيكات العلاج الرئيسية وأنواع العلاج لمرض تحص صفراوي.

متطلبات المستوى الأولي من المعرفة

لإتقان الموضوع بنجاح وبشكل كامل، يجب عليك تكرار:

التشريح الطبيعي والطبوغرافي للكبد والمرارة والقنوات الصفراوية.

فسيولوجيا تكوين الصفراء وإفرازها وتوليف واستقلاب الكوليسترول.

أسئلة الاختبار من التخصصات ذات الصلة

تكوين الصفراء، مبادئ، تنظيم تكوين وإفراز الصفراء.

ما هي وظائف المرارة؟

ما هي بنية ووظائف الوصل الصفراوي الاثني عشري (حليمة فاتر، مصرة أودي)؟

ما هي العلاقة المورفولوجية والوظيفية بين المرارة والقنوات الصفراوية والبنكرياس والاثني عشر؟

أسئلة الاختبار حول موضوع الدرس

تحص صفراوي. المفهوم، المسببات، علم الأوبئة، أنواع الحصوات، التسبب في المرض.

المظاهر السريرية لمرض تحص صفراوي.

الطرق المختبرية والأدوات لتشخيص تحص صفراوي والمؤشرات وتقييم البيانات.

علاج التهاب المرارة الحسابي المزمن. أنواع العمليات.

علاج التهاب المرارة الحصوي الحاد. أنواع العمليات.

طرق بديلة لعلاج تحص صفراوي، أنواع، مؤشرات للاستخدام.

تحص صفراوي، المفهوم، العيادة، التشخيص، خيارات العلاج.

تضيق LBD، المفهوم، الصورة السريرية، التشخيص والعلاج.

التهاب الأقنية الصفراوية، التصنيف، المرضية، الصورة السريرية، التشخيص، مبادئ العلاج.

متلازمة ميريزي، المفهوم، العيادة، التشخيص، العلاج.

الناسور الصفراوي، المرضية، الصورة السريرية، التشخيص، العلاج.

طرق الفحص أثناء العملية للقنوات الصفراوية.

سرطان المرارة، التصنيف، الأشكال السريرية، العيادة، التشخيص، العلاج، التشخيص.

المواد التعليمية

تواريخ لا تنسى من تاريخ الجراحة الصفراوية

1867 - ج.س. بوبس - فغر المرارة الأول.

1882 - سي لانجينبوخ - أول عملية استئصال للمرارة مخطط لها.

1882 - مارسي - أول عملية بضع حصوات صفراوية.

1887 - ن.د. Monastyrsky - تشكيل فغر المرارة.

1889 - يو.ف. كوسينسكي - أول عملية استئصال المرارة في روسيا.

1891 - قام ر. آبي - لأول مرة في العالم، بإجراء تصريف خارجي للقناة الصفراوية المشتركة من خلال جذع القناة المرارية.

1900 - دبليو.إس. هالستيد - يستخدم الصرف المخفي لاستبدال عيب القناة الصفراوية الشائع.

1931 - ب.ل. ميريزي - اقترح وأجرى أول تصوير للأقنية الصفراوية أثناء العملية.

1935 - ب. هوارد - تم استخدام تصوير الأقنية الصفراوية عبر الجلد لأول مرة.

1951 - صمم H. Wilgegans منظارًا داخليًا لفحص القناة الصفراوية المشتركة (تنظير القناة الصفراوية).

1968 - ماكيون - إدخال تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع إلى الممارسة العملية.

1974 - ناكاجيما إم، كاواي ك، كلاسين إم - إدخال عملية بضع الحليمة العاصرة بالمنظار موضع التنفيذ.

1984 - دكتوراه. موريه - أول عملية استئصال المرارة بالمنظار بالفيديو.

فسيولوجيا تكوين الصفراء

كل يوم، يتم إفراز ما يصل إلى 1000 مل من الصفراء بشكل مستمر في الكبد. المكونات الرئيسية للصفراء: الماء (الصفراء الكبدية - 98٪، الصفراء الكيسي - 84٪)، الأملاح الصفراوية (الصفراء الكبدية - ما يصل إلى 1.4 جم٪، الصفراء الكيسي - ما يصل إلى 11.5 جم٪)، الكوليسترول (الصفراء الكبدية - ما يصل إلى 11.5 جم٪). 0.2 جم٪، الصفراء الكيسي - 1.6 جم٪)، الفوسفوليبيدات (الصفراء الكبدية - 0.25 جم٪، الصفراء الكيسي - 0.35 جم٪)، البيليروبين (الصفراء الكبدية - ما يصل إلى 140 مجم٪، الصفراء الكيسي - ما يصل إلى 360 مجم٪). ) . تحتوي الصفراء أيضًا على البروتينات والأحماض الدهنية والبيكربونات والإلكتروليتات والميوسين.

يوجد الكوليسترول في الصفراء بشكل حر غير أستري، وفي البيئة المائية للصفراء يمكن نقله فقط من خلال تكوين حويصلات أو مذيلات مع الأحماض الصفراوية والدهون الفوسفاتية.

يتم تمثيل الفسفوليبيدات الصفراوية بواسطة الليسيثين (90٪)، ليسوليسيثين (3٪)، فوسفاتيديل إيثانولامين (1٪). يتم تحلل الفسفوليبيدات في الأمعاء ولا تشارك في الدورة الدموية المعوية الكبدية.

يتكون الجزء الرئيسي من البيليروبين (ما يصل إلى 85٪) من هيموجلوبين كريات الدم الحمراء، ويتم تصنيع جزء أصغر من بروتينات الهيموبروتين في الأنسجة الأخرى (الميوجلوبين، السيتوكروم، الكاتلاز، إلخ). يرتبط البيليروبين غير المقترن الموجود في بلازما الدم بالألبومين، الذي ينقله إلى خلايا الكبد. في تفاعل الاقتران، يتحول إلى البيليروبين الأحادي والديجلوكورونيد (مادة قابلة للذوبان في الماء) ويتم إفرازه في الصفراء. لا يدخل البيليروبين في الدورة الدموية المعوية الكبدية، وتحت تأثير الإنزيمات في القولون، يتحول إلى ستيركوبيلين ويوروبيلينوجين.

الأحماض الصفراوية هي أحماض كوليك وشينوديوكسيكوليك (الأحماض الصفراوية الأولية). ترتبط بالجليسين والتوراين وتتحلل في الأمعاء إلى الأحماض الصفراوية الثانوية - ديوكسيكوليك وليثوكوليك. يتم امتصاص أحماض الكوليك والتشينوديوكسيكوليك والديوكسيكوليك في الأمعاء وتدخل الكبد من خلال نظام الوريد البابي، حيث يتم إعادة إفرازها في الصفراء (الدورة المعوية الكبدية). يتم إخراج 5-10% فقط من الأحماض الصفراوية الموجودة في الصفراء في البراز. تؤدي الأحماض الصفراوية الوظائف التالية في الجسم: تكوين المذيلات لنقل المواد غير القابلة للذوبان في الماء (الكوليسترول، الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون)، وتنشيط الليباز البنكرياس، وتحفيز حركية الأمعاء.

تشريح وفسيولوجيا المرارة

المرارة (GB) عبارة عن كيس على شكل كمثرى، يتراوح طوله من 3 إلى 9 سم، وهو قادر على استيعاب حوالي 60 إلى 80 مل من السوائل. ويتكون من قاع وجسم وعنق يمتد إلى القناة المرارية. ويسمى التمدد الكييسي لعنق المرارة بحقيبة هارتمان. تتكون المرارة من ثلاث طبقات: المصلية والعضلية والمخاطية. في الموقع المعتاد للمرارة، يغطي الغشاء المصلي سطحه الحر فقط، والجزء الذي يواجه الكبد مغطى بنسيج ضام فضفاض، ويحتوي على ما يسمى بممرات لوشكي. تبدأ قنوات Luschke من القنوات الصفراوية الصغيرة داخل الكبد وتصل إلى الغشاء المخاطي للمرارة (يجب أن يؤخذ الظرف الأخير في الاعتبار عند إجراء استئصال المرارة). يوجد في جدار المرارة أيضًا غزوات متفرعة من الغشاء المخاطي، تخترق الطبقة العضلية بأكملها وتتلامس مع المصلية (الجيوب روكيتانسكي-أشوف). أنها تلعب دورا هاما في تطور التهاب الصفاق الصفراوي دون ثقب في المرارة.

يتم تزويد المرارة بالدم من الشريان الكيسي، والذي ينشأ في معظم الحالات من الشريان الكبدي الأيمن. تدخل الأوعية الدموية الصغيرة من الكبد عبر قاع المرارة. يتدفق الدم من المرارة عبر الأوردة الكيسية إلى نظام الوريد البابي. يوجد في الغشاء المخاطي للمرارة وتحت الصفاق أوعية ليمفاوية تمر عبر العقدة الليمفاوية الموجودة في عنق المرارة (عقدة موسكاني) إلى العقد الموجودة على طول القناة الصفراوية المشتركة ثم إلى القناة اللمفاوية الصدرية. يتم تعصيب المرارة والقنوات الصفراوية بسبب الضفائر العصبية الكبدية والكيسية (الضفيرة العصبية الهضمية) وكذلك بسبب العصب المبهم الأيسر والعصب الحجابي الأيمن المختلط مما يسبب تشعيع الألم أثناء الالتهاب في هذه المنطقة إلى حزام الكتف الأيمن ونصف الرقبة الأيمن.

عند تناول الطعام، تنقبض المرارة 1-2 مرات، وتدخل الصفراء إلى الأمعاء، حيث تشارك في عملية الهضم. يتم إنتاج التأثير الأكثر أهمية بواسطة هرمون الجهاز الهضمي كوليسيستوكينين-بانكريوزمين (CCK-PZ)، والذي يتشكل في خلايا الكرومافين في الاثني عشر، وبدرجة أقل، أيضًا في اللفائفي والصائم. يتم إنتاج CCK-PZ عندما يدخل الطعام إلى الاثني عشر ويعطي إشارة إلى الكبد والمرارة حول الحاجة إلى مزيد من الهضم - مما يحفز انقباض المرارة، ويزيد من إفراز الكبد للصفراء، ويريح مصرة أودي. . وبالإضافة إلى ذلك، CCK-PZ يحفز الوظيفة الإفرازية للبنكرياس. المنبهات العصبية لها تأثير أقل على حركة المرارة.

مرض الحصوة (GSD)- مرض استقلابي في الجهاز الكبدي الصفراوي، يتميز بتكوين حصوات في القنوات الصفراوية الكبدية (تحص صفراوي داخل الكبد)، في القناة الصفراوية المشتركة (تحص صفراوي) أو في المرارة (تحصي المرارة) (P.Ya. Grigoriev، 1993).

التصنيف الدولي للأمراض - 10

أمراض المرارة والقنوات الصفراوية والبنكرياس (K80 – K87)

K80 مرض الحصوة [تحص صفراوي].

K80.0 حصوات المرارة مع التهاب المرارة الحاد.

K80.1 حصوات المرارة مع التهابات المرارة الأخرى.

K80.2 حصوات المرارة بدون التهاب المرارة.

K80.3 حصوات القناة الصفراوية مع التهاب الأقنية الصفراوية.

K80.4 حصوات القناة الصفراوية مع التهاب المرارة.

K80.5 حصوات القناة الصفراوية بدون التهاب الأقنية الصفراوية أو التهاب المرارة.

المسببات وعلم الأوبئة والتسبب في تحص صفراوي

في البلدان المتقدمة، يعد تحص صفراوي أحد الأمراض الأكثر شيوعًا. وفقًا للعديد من المؤلفين، تحدث حصوات المرارة في ألمانيا بنسبة 10-15٪ من السكان، وفي روسيا، يصاب كل 19 شخصًا تتراوح أعمارهم بين 41 إلى 50 عامًا، وكل سابع شخص يزيد عمره عن 71 عامًا. يحدث تحص صفراوي عند النساء بمعدل 3-5 مرات أكثر من الرجال.

هناك عدة أنواع من الحجارة حسب تركيبها الكيميائي:

الكولسترول.

الصباغ (يحتوي بشكل رئيسي على البيليروبين وبوليمراته) ؛

الكلسية (الكالسيوم) ؛

مختلط.

نظريات التسبب في تحص صفراوي

النظريات الأكثر إثباتًا لتكوين حصوات المرارة:
1) المعدية. 2) ركود الصفراء. 3) اضطرابات استقلاب الدهون.

تعكس كل من هذه النظريات جزءًا معينًا من عملية تكوين الصخور.

يحدث تكوين حصوات الكوليسترول فقط في وجود الصفراء المشبعة بالكوليسترول، ومن المهم أيضًا انخفاض النشاط الحركي للمرارة، وزيادة إفراز المخاط، ووجود العدوى. العوامل المؤثرة على تكوين حصوات الكوليسترول:

الجنس - تمرض النساء 3-5 مرات أكثر من الرجال، وهو ما قد يكون بسبب الاختلافات الهرمونية (يحفز هرمون الاستروجين مستقبلات الكبد للبروتين الدهني، ويعزز امتصاص الكوليسترول وإفرازه في الصفراء)؛

العوامل الوراثية والعرقية.

العمر - كلما تقدمت في السن، يزداد خطر الإصابة بالحصوات.

الغذاء - الأطعمة ذات السعرات الحرارية العالية التي تحتوي على كمية كبيرة من الكوليسترول والكربوهيدرات سهلة الهضم والدهون الحيوانية.

الحمل - انخفاض نشاط انقباض المرارة والتغيرات الهرمونية.

أمراض الدقاق الطرفي، وتناول بعض الأدوية.

أسباب الحجارة الصباغية هي أقل دراسة. ويعتقد أنها تتشكل بسبب:

تلف الكبد، مما يؤدي إلى ظهور أصباغ ذات بنية مرضية، والتي تتحد بسهولة مع أيونات الكالسيوم وتترسب.

زيادة تكوين البيليروبين غير المنضم (أمراض الدم الانحلالية وأمراض الكبد) ؛

تحويل الأصباغ الطبيعية إلى مركبات غير قابلة للذوبان تحت تأثير العمليات المرضية في القنوات الصفراوية (العدوى، التلاعب الجراحي).

غالبًا ما تتشكل الحصوات الصباغية في القناة الصفراوية المشتركة.

من المعتاد التمييز بين ثلاث مراحل لمرض الحصوة: الفيزيائية والكيميائية (هناك علامات على زيادة حصوات الصفراء، ولا توجد صورة سريرية أو إشعاعية أو بالموجات فوق الصوتية للمرض)، كامنة (توجد حصوات في المرارة، والتي تتكون لا تظهر سريريًا، ولكن يتم اكتشافها شعاعيًا وأثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية) سريريًا (التهاب المرارة الحسابي).

المظاهر السريرية لتحص صفراوي متنوعة للغاية، مما أدى إلى تحديد الأشكال التالية من المرض:

كامن (المرضى لا يشكون) ؛

عسر الهضم المزمن (الشكاوى الرئيسية هي الشعور بثقل في المعدة، والشعور بالضغط في منطقة شرسوفي، وحرقة، وانتفاخ البطن)؛

الألم المزمن (العائدات دون نوبات ألم واضحة، وألم مؤلم معتدل في شرسوفي والمراق الأيمن، يزداد سوءا فيما يتعلق بالطعام)؛

المغص الصفراوي والانتكاس المزمن (الذي يتجلى في هجمات مؤلمة مفاجئة ومتكررة) ؛

شكل الذبحة الصدرية (عند كبار السن الذين يعانون من أمراض القلب التاجية - يشبه نوبة الذبحة الصدرية، بعد اختفاء النوبات المرارة).

التهاب المرارة الحسابي المزمن

اعتمادًا على شدة الألم وعسر الهضم والمتلازمات الالتهابية، يتم تمييز ما يلي:

التهاب المرارة الحسابي المزمن في مغفرة.

التهاب المرارة الحسابي المزمن في المرحلة الحادة.

هناك التهاب المرارة الحسابي المزمن الأولي، والتهاب المرارة الحسابي المزمن المتبقي (تاريخ التهاب المرارة الحاد)، والتهاب المرارة المزمن المتكرر (هجمات مؤلمة متكررة).

يتجلى التهاب المرارة الحسابي المزمن في المقام الأول من خلال متلازمة الألم - ألم خفيف في المراق الأيمن وهجمات المغص المراري. الأعراض الأخرى (الشعور بالثقل في المراق الأيمن، حرقة المعدة، الغثيان، القيء، الإمساك، عدم تحمل الأطعمة الدهنية) غير محددة وقد تكون ناجمة عن أمراض أخرى.

المغص الصفراوي هو أحد الأعراض المعقدة التي تحدث نتيجة لحركة الحجر إلى عنق المرارة. نتيجة لذلك، يحدث تهيج الغشاء المخاطي للمرارة ويزيد الضغط داخل الوريد.

سريريًا، يتجلى المغص المراري في شكل نوبة من الألم الشديد في المراق الأيمن والشرسوفي الأيمن، مع تشعيع في الكتف والرقبة والكتف الأيمن. وفي حالات أقل شيوعًا، ينتشر الألم إلى اليسار، إلى منطقة القلب، مما يحاكي نوبة الذبحة الصدرية. في وقت واحد مع الألم، يظهر الغثيان والقيء، والذي لا يجلب راحة ملحوظة. يمكن أن تحدث نوبة المغص المراري نتيجة تناول الأطعمة الدهنية والتوابل والإجهاد البدني، وأحيانًا العوامل العاطفية.

لا يمكننا التحدث عن المغص الصفراوي إلا عندما يتم تخفيف متلازمة الألم بسرعة (خلال 6 ساعات من بداية النوبة) باستخدام مضادات التشنج والمسكنات، ولا يعاني المريض من متلازمة التهابية خفيفة. إذا كانت هناك متلازمة التهابية، ولم يتم تخفيف متلازمة الألم عن طريق إعطاء المسكنات المضادة للتشنج خلال 6 ساعات، فيجب افتراض أن المريض يعاني من التهاب المرارة الحاد أو تفاقم التهاب المرارة المزمن.

تقتيش.عند فحص المريض، يمكن تحديد العلامات التي قد تشير إلى تحص صفراوي (الجنس، العمر، السمنة، الاضطرابات الأيضية، علامات أمراض الكبد المزمنة).

جس.يتم إجراء فحص البطن في وضعية الاستلقاء، مع ثني الساقين قليلاً عند الركبتين، والذراعين على الجانبين. خلال هجوم المغص المراري، من الممكن حدوث انتفاخ البطن وتقييد حركات الجهاز التنفسي. يتم إعطاء أهمية خاصة لتحديد الألم عند فحص نقاط معينة. تم وصف عدد من الأعراض المميزة لأشكال مختلفة من تحص صفراوي.

أعراض كير هي الألم عند الاستنشاق أثناء ملامسة المراق الأيمن.

أعراض أورتنر-جريكوف - يؤدي النقر على حافة راحة اليد على القوس الساحلي الأيمن إلى الشعور بالألم.

تتمثل أعراض بواس في اكتشاف منطقة فرط الحس في منطقة أسفل الظهر.

أعراض مورفي - الضغط بالتساوي بالإبهام على منطقة المرارة، ويطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا؛ وفي نفس الوقت "يأخذ" أنفاسه وهناك ألم في هذه المنطقة.

أعراض Mussi-Georgievsky هي الألم عند الجس بين أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية.

البحوث المختبرية

في حالة التهاب المرارة الحسابي المزمن دون تفاقم والمغص الصفراوي، قد لا تكون هناك تغييرات في اختبارات الدم العامة والكيميائية الحيوية.

إذا تم الكشف عن متلازمة التهابية (زيادة عدد الكريات البيضاء، وزيادة في عدد العدلات الفرقة، وزيادة في ESR)، ينبغي الاشتباه في التهاب المرارة الحاد.

تشير الزيادة في تركيز AST وALT والفوسفاتيز القلوي والبيليروبين إلى أن المريض يعاني من مضاعفات تحص صفراوي (التهاب المرارة الحاد، تحص صفراوي، التهاب الأقنية الصفراوية، وما إلى ذلك).

و طرق التشخيص الآلية

الفحص بالموجات فوق الصوتيةتجويف البطن هو الطريقة المفضلة لتشخيص تحص صفراوي.

تبلغ حساسية طريقة التهاب المرارة الحسابي المزمن غير المعقد 95%، والنوعية 90-95%. الدراسة متاحة وآمنة للمريض. تتمثل علامات تحص صفراوي في اكتشاف حصوات في المرارة، تتجلى في أصداء شديدة ذات ظل صوتي مميز ينتشر ويغطي صورة الهياكل الموجودة خلفها. يتميز التهاب المرارة الحاد بوجود حصوات (في منطقة عنق الرحم، غير منزاحة) بالإضافة إلى علامات التهاب المرارة (زيادة الحجم، سماكة الجدار، ظهور "طبقات" من الجدار)، تغيرات في جدار المرارة (سماكة). تسمح هذه الطريقة، على الرغم من أنها أقل حساسية وخصوصية، بتقييم حالة القنوات الصفراوية (الحجم، وحالة الجدران، ووجود داء الأقنية الصفراوية).

فحص الأشعة السينية للمرارة
والقنوات الصفراوية

على عكس حصوات الكلى، فإن 10٪ فقط من حصوات المرارة يمكن رؤيتها في التصوير الشعاعي العادي. تعود إمكانية اكتشافها إلى محتوى الكالسيوم فيها.

يعتمد فحص التباين بالأشعة السينية (تصوير المرارة والأقنية الدموية عن طريق الفم والوريد) على قدرة الكبد على إفراز المواد التي تحتوي على اليود مع الصفراء. تعتبر الدراسة مفيدة فقط في حالة الحفاظ على وظائف الكبد وغياب البيليروبين في الدم، ولديها درجة منخفضة من موثوقية النتائج، وقد تكون مصحوبة بمضاعفات. كل هذا يحد بشكل كبير من استخدام الطرق المذكورة أعلاه.

التصوير الومضاني للقناة الصفراوية

تعتمد هذه التقنية على امتصاص خلايا الكبد لـ 99m Tc وإطلاق هذه الأخيرة في الصفراء. إن دقة التصوير الومضي للقناة الصفراوية في اليرقان أقل بكثير من طرق التصوير الأخرى.

التصوير المقطعي المحوسب (CT)

يتمتع التصوير المقطعي المحوسب بدقة منخفضة في تشخيص حصوات المرارة، ولكنه يمكن أن يساعد في التمييز بين حصوات الكوليسترول والحصوات التي تحتوي على الكالسيوم، وهو أمر مهم لتحديد ما إذا كان يجب على المريض الخضوع لتفتيت الحصى بموجة الصدمة أو العلاج بتحلل الحصى. يستخدم التصوير المقطعي بشكل أساسي لتقييم حالة الأنسجة المحيطة بالمرارة والقنوات، وتحديد تمدد القنوات الصفراوية ومستوى انسدادها، والأضرار التي لحقت بالبنكرياس. يتيح لك التصوير المقطعي المحوسب إجراء دراسة بسرعة (15-30 ثانية)، وتقييم حالة أوعية وقنوات الكبد، والحصول على صورة ثلاثية الأبعاد.

التصوير بالرنين المغناطيسي (مري)

مع تعتمد الطريقة على تسجيل الطاقة المنطلقة من البروتونات المرتبة في مجال مغناطيسي عند الانتقال إلى مستوى طاقة أقل.

إذا كان محتوى المعلومات بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي غير كاف، فإن استخدام تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP) يجعل من السهل تحديد القنوات الصفراوية المتوسعة والآفات والحصوات التي تشغل المساحة. تعتبر الدراسة مفيدة للغاية لتشخيص انسداد القناة الصفراوية وتحديد سببها.

منظار البطن

يعد الفحص البصري لأعضاء البطن باستخدام الأدوات البصرية طريقة تشخيصية فعالة إلى حد ما لتلف الكبد والمرارة والقنوات الصفراوية. في حالة تحص صفراوي، غالبًا ما تنشأ الحاجة إلى تنظير البطن عند التشخيص التفريقي لليرقان، أو الاشتباه في وجود ورم في القنوات الصفراوية أو المرارة. على الرغم من القيمة التشخيصية العالية لتنظير البطن، إلا أن المؤشرات الخاصة به يجب أن تكون مبررة بشكل صارم، لأن هذا الأخير هو إجراء غزوي وقد يكون مصحوبًا بتطور مضاعفات خطيرة.

تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالطريق الراجع بالمنظار (ERCP)

مع باستخدام المنظار، يتم الكشف عن حليمة كبيرة في الاثني عشر، والتي يتم تركيبها على شكل مقني. يتم حقن عامل تباين ظليل للأشعة بشكل رجعي، تحت سيطرة المنظار الداخلي وفي غرفة الأشعة السينية. تتيح لك الدراسة تقييم حالة النظام الصفراوي بأكمله، وفي بعض الحالات القناة البنكرياسية.

المؤشر الرئيسي هو تحديد أسباب اليرقان الانسدادي ومتلازمة الألم عندما تكون طرق البحث الأخرى غير مفيدة: السريرية، والمخبرية، والتصوير فوق الصوتي، وما إلى ذلك.

قد يكون إجراء ERCP مصحوبًا بتطور المضاعفات النموذجية لتنظير المعدة والأمعاء التشخيصي - رد الفعل على الأدوية، والطموح، والمضاعفات القلبية الرئوية، وانثقاب العضو المجوف، بالإضافة إلى مضاعفات محددة - التهاب البنكرياس، والتهاب الأقنية الصفراوية، والنزيف.

غرس الأقنية الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCH)

تم إجراؤه لأول مرة في عام 1937 (P.Huard) عن طريق ثقب القنوات الصفراوية المتوسعة وإدارة الليبيودول. قبل ظهور إبر تشيبا الرفيعة جدًا، كان الإجراء مصحوبًا بعدد كبير من المضاعفات (النزيف وتسرب الصفراء إلى تجويف البطن).

في الوقت الحالي، يعد PCCG، إلى جانب ERCP، الطريقة المفضلة في تشخيص اليرقان الانسدادي، وفي المرضى بعد استئصال المعدة وفقًا لـ Billroth II، فهي الطريقة الوحيدة الممكنة.

يتم التدخل في غرفة العمليات المجهزة بوحدة الأشعة السينية. يتم إجراء الثقب في الفضاء الوربي الثامن أو التاسع على اليمين على طول خط منتصف الإبط بعد تخدير الجلد والأنسجة تحت الجلد والعضلات الوربية. بعد إدخال الإبرة، تتم إزالة الشياق ويتم حقن عامل التباين. من الممكن إجراء ثقب تحت توجيه الموجات فوق الصوتية.

يجب أن يشمل فحص المريض المصاب بالتهاب المرارة الحسابي المزمن فحصًا إلزاميًا بالموجات فوق الصوتية للمرارة والقنوات الصفراوية والكبد والبنكرياس. تنظير الليفي المعدي والاثني عشر (إذا كان من المستحيل إجراء التصوير الشعاعي للمعدة والاثني عشر) ؛ تخطيط كهربية القلب؛ تحليل عام للدم والبول، اختبار الدم البيوكيميائي (البروتين الكلي، البيليروبين، اليوريا، الكرياتينين، الشوارد، AST، ALT، الفوسفاتيز القلوي، الأميليز، علامات التهاب الكبد الفيروسي)، مخطط التخثر، تحديد فصيلة الدم وعامل Rh. إذا كان هناك اشتباه في تلف القنوات الصفراوية والبنكرياس، فإن الطرق الإضافية الموضحة أعلاه لفحصها ضرورية.

يجب فحص المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة لضبط العلاج أو تحديد موانع الجراحة.

تشخيص متباين

مبادئ علاج تحص صفراوي

علاج حصوات المرارة

يتطلب وجود حصوات المرارة علاجًا فوريًا. ويرجع ذلك إلى وجود المظاهر السريرية للمرض (الألم، واضطرابات عسر الهضم، وما إلى ذلك) وخطر حدوث مضاعفات.

في حالة الحجارة الحاملة (الحجارة المكتشفة عن طريق الخطأ، وعدم وجود عيادة)، هناك طريقتان ممكنتان: 1) العلاج الجراحي باستخدام طرق طفيفة التوغل لمنع المضاعفات المحتملة؛
2) الملاحظة. العلاج الفعال للحجارة في حالة عدم وجود موانع للعلاج الجراحي له ما يبرره.

حاليا، طريقة العلاج الرئيسية لهذا المرض هي الجراحة. العلاجات غير الجراحية لمرض تحص صفراوي لها مؤشرات محدودة، ومعدل انتكاس مرتفع ويجب استخدامها فقط في عدد محدود من المرضى.

يتم التخطيط لتكتيكات التهاب المرارة الحسابي المزمن خارج التفاقم من خلال التدخل الجراحي. أدى ظهور تقنيات استئصال المرارة طفيفة التوغل والتقدم في مجال التخدير والعناية المركزة إلى تقليل عدد موانع الجراحة بشكل كبير.

يجب إدخال المرضى الذين لديهم صورة سريرية للمغص الصفراوي أو التهاب المرارة الحصوي المزمن إلى المستشفى في قسم الجراحة، حيث يتلقون العلاج المحافظ الذي يهدف إلى وقف الهجوم. يشمل العلاج: 1) ضمان الراحة وخلق الراحة الوظيفية للعضو (الراحة في الفراش، والصيام)؛
2) تخفيف متلازمة الألم (حصار نوفوكائين - حول الكلية، الرباط المستدير للكبد، إدارة المسكنات غير المخدرة، مضادات التشنج)؛ 3) العلاج بالتسريب. هناك أدلة على فعالية الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (ديكلوفيناك، الإندوميتاسين) والعوامل المضادة للصفيحات (البنتوكسيفيلين). يوصف العلاج المضاد للبكتيريا للمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة ومخاطر عالية للإصابة بالتهاب المرارة الحاد (الجيل الثاني إلى الثالث من السيفالوسبورينات أو الأنظمة البديلة - الفلوروكينولون، الكليندامايسين، الأموكسيلاف، إلخ). بالتزامن مع العلاج، يخضع المرضى لفحص طارئ، بما في ذلك تقييم حالة أنظمة القلب والأوعية الدموية والرئة، ووظائف الكبد والكلى، وتصحيح علاج الأمراض المصاحبة. عند توقف الهجوم، يتم إجراء العلاج الجراحي دون إخراج المريض من المستشفى. إذا كان العلاج الإضافي للأمراض المصاحبة ضروريا، يتم إجراء الجراحة بعد العلاج في المستشفى العلاجي.

الطرق الجراحية لعلاج الحالات المزمنة
التهاب المرارة الحسابي

استئصال المرارة التقليدي (المفتوح).

استئصال المرارة من خلال الوصول المصغر (استئصال المرارة بمساعدة المنظار).

استئصال المرارة بالمنظار بالفيديو.

استئصال المرارة البطني التقليدي.

X تتضمن عملية استئصال المرارة إزالة المرارة مع الحصوات بعد ربط منفصل أو قطع الشريان والقناة الكيسيتين. تم إجراؤه لأول مرة على يد الجراح الألماني لانجيبوخ في عام 1882، في روسيا لأول مرة على يد يو.ف. كوسينسكي - 1889.

لإجراء استئصال المرارة، يتم حاليًا استخدام شق البطن المتوسط ​​العلوي والطرق تحت الضلعية المائلة التي اتبعها كوشر وفيدوروف.

هناك خياران لإجراء استئصال المرارة: "من الأسفل" و"من الرقبة" (استئصال المرارة التقدمي والرجعي).

يتم إجراء استئصال المرارة "من الأسفل" في حالة التغيرات الالتهابية الارتشاحية في منطقة عنق الرحم، عندما تكون هناك صعوبات في تحديد وعزل الشريان والقناة الكيسي. مع هذا الخيار لاستئصال المرارة، يكون هناك نزيف أكثر وضوحًا من أنسجة المرارة وهناك خطر من تحرك الحصى الصغيرة من المرارة. ومع ذلك، في هذه الحالة، هناك فرصة أقل لتلف القنوات الصفراوية.

في أثناء إجراء عملية استئصال المرارة التقليدية، من الممكن إجراء تشخيص أثناء العملية لأمراض القناة الصفراوية: الفحص، وملامسة القنوات الصفراوية خارج الكبد، وقياس ضغط الأقنية الصفراوية وقياس ترسيب القناة الصفراوية، وتصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية، وتنظير القناة الصفراوية، والموجات فوق الصوتية أثناء العملية، وقطع القناة الصفراوية التشخيصية. يعتمد إكمال العملية على التغييرات التي تم تحديدها (التصريف الخارجي، مفاغرة القناة الهضمية، بضع الحليمة العاصرة عبر الاثني عشر).

عيوب العملية هي صدمة جراحية كبيرة، وفترة طويلة من العجز المؤقت، وعيوب تجميلية، وإمكانية تطوير مضاعفات ما بعد الجراحة المبكرة (تقيح الجرح، والحدث، وما إلى ذلك) والمتأخرة (الفتق البطني).

استئصال المرارة بالمنظار

تم إجراء أول عملية استئصال للمرارة دون فتح تجويف البطن على يد الجراح الفرنسي فيليب موريه في عام 1987 في ليون.

تحت التخدير العام، يتم إدخال إبرة فيريس في تجويف البطن ويتم حقن ثاني أكسيد الكربون (مما يؤدي إلى تكوين كربوكسي الصفاق). ثم يتم إدخال المنظار والأدوات في نقاط نموذجية. يتم عزل القناة الكيسية وأوعية المرارة وقصها. يتم عزل المرارة من السرير باستخدام التخثير الكهربائي وإزالتها.

خلال عملية استئصال المرارة بالمنظار، من الممكن إجراء ملامسة مفيدة للقناة الصفراوية المشتركة، وإذا لزم الأمر، تصوير القناة الصفراوية وتنظير القناة الصفراوية أثناء العملية. لقد تم عرض إمكانية إجراء عملية استئصال حصوات القناة الصفراوية بالمنظار ومفاغرة قناة الصفراء الصفراوية.

إن استئصال المرارة بالمنظار هو المعيار "الذهبي" لعلاج التهاب المرارة الحصوي المزمن.

ومع ذلك، هناك عدد من موانع إجراء هذا التدخل الجراحي:

اضطرابات القلب الرئوية الشديدة.

اضطرابات الإرقاء غير القابلة للتصحيح.

التهاب الصفاق؛

المراحل المتأخرة من الحمل.

السمنة من الدرجة الثانية إلى الثالثة؛

تغيرات التهابية ندبة واضحة في منطقة عنق المرارة والرباط الكبدي الاثني عشر.

التهاب البنكرياس الحاد؛

اليرقان الانسدادي.

ناسور الهضم الصفراوي والصفراوي.

سرطان المرارة.

العمليات السابقة في الطابق العلوي من تجويف البطن.

موانع الاستعمال هذه ليست مطلقة. إن إدخال تقنيات علاجية جديدة، مثل طريقة الرفع الخالية من الغازات، وتوسيع إمكانيات الفحص أثناء العملية الجراحية بالمنظار بالفيديو للقناة الصفراوية (تصوير الكوليغرافي، وتنظير القناة الصفراوية، والموجات فوق الصوتية أثناء العملية) والعلاج يقلل بشكل كبير من هذه القائمة.

المزايا التي لا شك فيها لاستئصال المرارة بالمنظار: صدمة منخفضة، وتأثير تجميلي جيد، وانخفاض كبير في معدل الوفيات ومستوى مضاعفات ما بعد الجراحة، وإعادة التأهيل السريع وتقليل العجز المؤقت.

استئصال المرارة بالوصول المصغر

يتم إجراء استئصال المرارة بهذه التقنية من خلال شق صغير في جدار البطن - 3-5 سم، ويتم توفير الوصول المناسب لإجراء الجراحة باستخدام مجموعة خاصة من الأدوات المساعدة الصغيرة (ضامة على شكل حلقة، ومجموعة من المرايا الخطافية وإضاءة نظام). تسمح مجموعة إضافية من الأدوات بإجراء عدد من المعالجات التشخيصية والعلاجية على القناة الصفراوية المشتركة (تصوير الأقنية الصفراوية، بضع القناة الصفراوية، مفاغرة القناة الصفراوية والاثني عشرية، تصريف القناة الصفراوية المشتركة).

استئصال المرارة من خلال الوصول المصغر، وفقا لبعض المؤلفين، يمكن مقارنته بـ LCE من حيث مستوى المراضة ونوعية حياة المرضى الذين خضعوا للجراحة.

العلاجات غير الجراحية لحصوات المرارة

العلاج بتحلل الحصى عن طريق الفم.

اتصل بالعلاج التحللي.

تفتيت الحصى بموجات الصدمة من خارج الجسم يتبعه علاج تحلل الحصى عن طريق الفم.

العلاج بتحلل الحصى عن طريق الفم

تعتمد الطريقة على إدخال الأحماض الصفراوية الخارجية إلى جسم المريض. الأدوية الرئيسية هي أحماض أورسوديوكسيكوليك وتشينوديوكسيكوليك. يمنع حمض أورسوديوكسيكوليك امتصاص الكوليسترول في الأمعاء ويعزز نقل الكوليسترول من الحجارة إلى الصفراء. يمنع حمض تشينوديوكسيكوليك تخليق الكوليسترول في الكبد ويساعد أيضًا على إذابة حصوات الكوليسترول. العلاج الأكثر فعالية هو مزيج من هذه الأدوية.

هذه التقنية لديها عدد من القيود والعيوب:

يتم إذابة حصوات الكوليسترول ذات الحجم المحدود فقط في 60-80٪ من الحالات (الحاجة إلى إجراء التصوير المقطعي - معامل التوهين الأمثل أقل من 70 وحدة هاونسفيلد، وقطر الحجر أقل من 1.5 سم)؛

علاج طويل الأمد (أكثر من عامين) ؛

معدل الانتكاس - 50٪؛

يجب الحفاظ على النشاط الوظيفي للمرارة (الحاجة إلى بحث إضافي)؛

تكلفة العلاج أعلى بكثير من تكلفة العلاج الجراحي.

تفتيت الحصوات بالموجات الصدمية من خارج الجسم

تعتمد الطريقة على توليد موجة صدمية عالية الطاقة (عادة كهرضغطية) وتوجيهها نحو الحجر تحت التحكم بالموجات فوق الصوتية. يمكن استخدام هذه الطريقة في المرضى الذين يعانون من المرارة، وهي عبارة عن حصوة واحدة يصل قطرها إلى 2 سم. يجب ألا يمر محور موجة الصدمة عبر الرئة. تمر شظايا الحجر الناتجة بشكل مثالي عبر القنوات الصفراوية الكيسية والمشتركة إلى الاثني عشر. يتم حاليًا استكمال تفتيت الحصى، كقاعدة عامة، عن طريق تناول أدوية تحلل الحصى عن طريق الفم. تتمثل عيوب هذه الطريقة في حدوث مضاعفات متكررة من القنوات الصفراوية والبنكرياس، وتكرار عالٍ إلى حد ما للانتكاسات، والحاجة إلى تناول الأدوية لفترة طويلة (انظر أعلاه).

الاتصال إذابة حصوات المرارة

جوهر الطريقة هو إدخال دواء مذاب سائل مباشرة في المرارة والقنوات. في حالة وجود حصوات في المرارة، يخضع المريض لثقب المرارة عبر الجلد تحت مراقبة الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية. يتم إدخال قسطرة في المرارة من خلال إبرة وسلك توجيه. يتم حقن إيثر ميثيلترزبوتيل من خلال القسطرة ويتم استنشاق المادة على الفور. مدة العلاج من 4 إلى 12 ساعة.

وبما أنه لم تتم إزالة المرارة، كما هو الحال مع الطرق المذكورة أعلاه، فإن معدل الانتكاس يصل إلى 50-60٪. من الممكن حدوث مضاعفات مرتبطة بتطور الالتهاب الكيميائي للمرارة وامتصاص الدواء في الجهاز الهضمي.

التهاب المرارة الحسابي الحاد

التهاب المرارة الحصوي الحاد هو التهاب حاد في المرارة، وهو أحد أكثر مضاعفات تحص صفراوي شيوعًا، ويتطور لدى حوالي 20-25% من المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحصوي المزمن.

من حيث العدد المطلق للوفيات، فإن التهاب المرارة الحاد يتجاوز التهاب الزائدة الدودية الحاد، والفتق المختنق، وقرحة المعدة والاثني عشر المثقبة، وهو أدنى قليلاً من انسداد الأمعاء الحاد. يتراوح إجمالي معدل الوفيات بعد العملية الجراحية من 2 إلى 12%، ولا يميل إلى الانخفاض ويصل إلى 20% عند كبار السن.

يحدث التهاب المرارة الحاد في ممارسة الجراحة الطارئة في ما لا يزيد عن 2-5٪ من الحالات - بشكل رئيسي، هذه آفات الأوعية الدموية في المرارة لدى الأشخاص الذين يعانون من تصلب الشرايين المنتشر، ومرض السكري، وكذلك الالتهاب الحاد على خلفية الإنتانية. حالة، صدمة شديدة، الخ.

طريقة تطور المرض

في التسبب في التهاب المرارة الحسابي الحاد، يمكن تتبع بعض التغييرات النامية بالتتابع: زيادة الضغط داخل الوريد، واضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، ونقص الأكسجة التدريجي في جدار المرارة، والعدوى، وظهور العلامات المورفولوجية للعملية الالتهابية في جدار المثانة بدرجات متفاوتة من التدمير. التغييرات.

من المقبول عمومًا أن تطور التهاب المرارة الحسابي الحاد يرتبط بانسداد القناة المرارية، والذي يحدث نتيجة إما للانسداد بواسطة حصوات صغيرة من الداخل، أو بسبب الضغط الخارجي بواسطة حصوات مثبتة في كيس هارتمان، مما يؤدي إلى تورم من عنق المرارة. يؤدي انسداد القناة الكيسي والتهاب جدار المثانة إلى تغيير القدرة الاستيعابية للغشاء المخاطي للمرارة، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الصفراوي. يؤدي ارتفاع ضغط الدم الصفراوي إلى تحويل الدم الشرياني الوريدي إلى جدار المثانة وتطور تغيرات نقص الأكسجة. وتساهم اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة بدورها في انخفاض مقاومة الأنسجة والعدوى.

تصنيف

لا يوجد تصنيف واحد يشمل المتغيرات المرضية والسريرية لالتهاب المرارة الحاد.

هناك التهاب المرارة الحاد الأولي (تم تحديده لأول مرة)، عندما يكون أول مظهر سريري لمرض تحص صفراوي، ومتكرر.

التصنيف المورفولوجي لالتهاب المرارة الحاد.

نزلة -تقتصر العملية الالتهابية على الطبقات المخاطية وتحت المخاطية، ويلاحظ تورم وتسلل طفيف للجدار بواسطة العدلات.

بلغم -جميع طبقات الجدار متورمة، ومخترقة بالعدلات بشكل منتشر، وهناك عيوب في الغشاء المخاطي، وأوعية جدار المرارة كاملة الدم ومتخثرة.

غرغرينا- مناطق واسعة من النخر في جميع طبقات جدار المرارة.

مثقب.

سريريا، ينقسم التهاب المرارة الحسابي الحاد إلى معقد وغير معقد. تنقسم مضاعفات التهاب المرارة الحصوي الحاد اعتمادًا على:

طبيعة الأضرار التي لحقت بالقنوات الصفراوية (تحصي القناة الصفراوية، تضيق حليمة فاتر، التهاب الأقنية الصفراوية، وتضيق القناة الصفراوية)؛

توطين العملية المرضية - دبيلة المرارة، التهاب المرارة الانسدادي الحاد، تسلل محيطي، خراج محيطي، خراج الكبد، القيلة المائية في المرارة.

آفات الأعضاء والأنظمة الأخرى - التهاب البنكرياس الحاد، التهاب الصفاق، خراجات الكبد، تليف الكبد الصفراوي.

عيادة

يمرض الأشخاص من أي دستور أو جنس أو عمر، لكن المجموعة الرئيسية تتكون من النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 45 عاما فما فوق. معظم المرضى لديهم تاريخ من التهاب المرارة الحسابي المزمن.

المتلازمات الرئيسيةلالتهاب المرارة الحسابي الحاد:

الألم (هجوم مميز مع التشعيع النموذجي) ؛

التهابات (أعراض التسمم والعدوى) ؛

متخم؛

البريتوني.

أعراض مرضية- تضخم ومؤلمة عند ملامسة المرارة، وتوتر العضلات في المراق الأيمن، وأعراض مورفي، أورتنر-جريكوف، كيرا، موسي-جورجيفسكي.

يبدأ المرض بشكل حاد بألم في المراق الأيمن والشرسوفي، وعادة ما يحدث الألم في وقت متأخر من الليل أو في الصباح، وينتشر إلى الظهر أسفل زاوية لوح الكتف الأيمن، إلى الكتف الأيمن، أو بشكل أقل شيوعًا، إلى اليسار. نصف الجسم، وقد يشبه نوبة الذبحة الصدرية. يمكن أن يحدث الهجوم بسبب تناول وجبة عشاء ثقيلة أو أطعمة دهنية في وقت متأخر. يتميز بزيادة التعرق والألم وعدم الحركة على الجانب مع ثني الساقين إلى المعدة. في كثير من الأحيان، يطبق المرضى وسادة التدفئة على المراق الأيمن. العلامات النموذجية هي الغثيان والقيء والحمى حتى 38 درجة مئوية والانتفاخ. يتوافق المسار السريري لالتهاب المرارة الحاد إلى حد ما مع طبيعة التغيرات المورفولوجية في المرارة. نعم عندما شكل نزلي التهاب، لا تعاني الحالة العامة للمريض: درجة حرارة الجسم طبيعية، لا يتم التعبير عن التسمم، ويلاحظ ألم معتدل في المراق الأيمن، والغثيان، وانتفاخ البطن. القيء ليس نموذجيًا. يكشف جس البطن عن ألم معتدل في المراق الأيمن دون ظهور أعراض تهيج الصفاق. نادرا ما يتم جس المرارة - 10-15٪ من الحالات. شكل فلغموني يتميز المرض بصورة سريرية واضحة على شكل ألم شديد مع تشعيع مميز. يعاني المريض من ضعف شديد وحمى وجفاف الفم وعدم انتظام دقات القلب يصل إلى 100 نبضة في الدقيقة. تتميز متلازمة عسر الهضم بالغثيان والقيء المتكرر والانتفاخ. هناك ألم عند ملامسة البطن في المراق الأيمن والشرسوفي، ويتم ملامسة المرارة المؤلمة المتضخمة.

المظاهر السريرية الأكثر وضوحا هي مع الغرغرينا والغرغرينا المثقوبة شكل من أشكال التهاب المرارة الحاد. تظهر علامات التسمم العام أولاً: يعاني المرضى من عدم النشاط والجفاف وعدم انتظام دقات القلب أكثر من 100 نبضة في الدقيقة والحمى. عند الفحص الموضوعي يكون البطن مؤلما في جميع أجزائه، وهناك أعراض تهيج الصفاق.

إذا استمر انسداد القناة المرارية وعقم الصفراء في المثانة، فيمكن امتصاص الأخير، ويظل تجويف المرارة مليئًا بسائل صافٍ - القيلة المائية في المرارة. عندما تصاب محتويات التجويف بالعدوى، تتطور دبيلة المرارة، والتي يمكن أن يكون مسارها حادًا أو مزمنًا.

X من الأعراض النموذجية للقيلة المائية في المرارة وجود مرارة متحركة ومرنة وغير مؤلمة في غياب اليرقان وعلامات الالتهاب والتسمم. مع الدبيلة المرارة، بعد العلاج المحافظ، تعود حالة المريض إلى طبيعتها، ولكن الألم عند الجس في منطقة المرارة يبقى، وحمى منخفضة الدرجة، ومتلازمة الالتهابات المعتدلة تبقى.

ملامح التدفقالتهاب المرارة الحسابي الحاد لدى كبار السن والمرضى المسنين - التقدم السريع للتغيرات المدمرة في المرارة التي تنطوي على القنوات الصفراوية خارج الكبد في هذه العملية، والتناقض بين الصورة السريرية والتغيرات المورفولوجية. الصورة السريرية ليست واضحة دائمًا: قد تكون درجة الحرارة منخفضة، والألم وأعراض المرض إما خفيفة أو غائبة، وتسود أعراض التسمم. هؤلاء المرضى، كقاعدة عامة، لديهم أمراض مصاحبة من الأعضاء والأنظمة الأخرى، وغالبا ما تتطور متلازمة "العبء المتبادل". من بين الأشكال غير النمطية لالتهاب المرارة الحاد، يتم وصف ما يسمى بالشكل القلبي، حيث تتجلى متلازمة الألم في شكل ألم في القلب أو خلف القص (متلازمة المرارة التاجية - S.P. Botkin). في معظم الأحيان، لوحظ هذا الألم في الأشخاص من الفئات العمرية الأكبر سنا.

التشخيص

التشخيص المختبري

يكشف اختبار الدم العام عن زيادة عدد الكريات البيضاء مع زيادة في عدد العدلات الشريطية وزيادة في ESR.

اختبار الدم البيوكيميائي - زيادة محتملة في محتوى AST، ALT، الفوسفاتيز القلوي، البيليروبين.

الاختبارات المعملية الإلزامية في المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحسابي الحاد: فحص الدم السريري العام، جلوكوز الدم، البيليروبين، ALT، AST، الأميليز، الكرياتينين، اليوريا، مخطط التخثر، فحص الدم لـ RW، فصيلة الدم وعامل Rh، التحليل العام وانبساط البول، العلامات من التهاب الكبد الفيروسي.

مفيدةالتشخيص

عن طريقة التشخيص الرئيسية هي الموجات فوق الصوتية.

علامات التهاب المرارة الحصوي الحاد:

زيادة حجم المرارة (أكثر من 10 سم في الطول و 4 سم في العرض)؛

سماكة الجدران (أكثر من 3 ملم)؛

مضاعفة (طبقات) وعدم وضوح الجدران.

وجود تعليق مفرط الصدى وأحجار مثبتة في الرقبة في التجويف ؛

علامات التغيرات الحادة حول الدورة الدموية.

علامة مورفي بالموجات فوق الصوتية إيجابية.

تعد قدرة التصوير بالموجات فوق الصوتية الديناميكية على تقييم فعالية العلاج المحافظ أمرًا ذا قيمة.

التصوير الشعاعي العادي لأعضاء البطنفي 10٪ من الحالات، يمكن اكتشاف الحصوات في المرارة، ويكون استخدامه مبررًا في حالة عدم وضوح الصورة السريرية لغرض التشخيص التفريقي (انسداد معوي حاد، ثقب في عضو مجوف).

تطبيق تنظير البطنفي الحالات الصعبة، يسمح لك بتوضيح بيانات الموجات فوق الصوتية، خاصة في وجود التهاب المرارة والبنكرياس. من المهم أن تكون قادرًا على تنفيذ ليس فقط التدابير التشخيصية ولكن أيضًا العلاجية (تخفيف ضغط المرارة، وتطهير تجويف البطن).

التصوير الومضاني للقناة الصفراوية. في حالة الاشتباه في التهاب المرارة الحاد، يمكن استخدام التصوير الومضاني لتقييم سالكية القناة المرارية. من المرجح جدًا أن يشير عدم وجود صورة للمرارة مع القناة الصفراوية المشتركة الواضحة وظهور النظائر المشعة في الأمعاء إلى التهاب المرارة الحاد.

يتطلب فحص مريض مصاب بالتهاب المرارة الحسابي الحاد إجراء الموجات فوق الصوتية الإلزامية لأعضاء البطن، FGDS، الأشعة السينية للصدر، تخطيط القلب (إذا لزم الأمر - الأشعة السينية للبطن، CT).

يتم التشخيص التفريقي مع: 1) التهاب الزائدة الدودية الحاد. 2) التهاب البنكرياس الحاد. 3) قرحة مثقوبة. 4) احتشاء عضلة القلب.
5) الالتهاب الرئوي الجنبي في الجانب الأيمن. 6) المغص الكلوي في الجانب الأيمن.
7) تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني.

علاج

مرحلة ما قبل المستشفى

يعد التشخيص أو الافتراض المعقول لوجود التهاب المرارة الحاد، خاصة في حالة وجود تحص صفراوي، مؤشرًا لإرسال المريض إلى المستشفى الجراحي. إذا لم يتم مسح تشخيص التهاب المرارة الحاد، فإن استخدام الحرارة المحلية (وسادة التدفئة) على منطقة البطن، وكذلك استخدام الحقن الشرجية والملينات، هو بطلان. إذا رفض المريض دخول المستشفى، فيجب تحذيره وأقاربه كتابيًا من العواقب المحتملة من خلال إدخال مماثل في السجل الطبي. في حالة خروج المريض بشكل غير مصرح به من قسم الطوارئ في المستشفى الجراحي قبل تحديد التشخيص، يلتزم طبيب قسم الطوارئ بإبلاغ العيادة في مكان إقامة المريض بذلك لإجراء فحص فعال من قبل جراح العيادة في المنزل.

العلاج في المستشفى

وفقًا للدورة، ينقسم التهاب المرارة الحسابي الحاد إلى ثلاث مجموعات: منتشر (عاجل)، تقدمي، تراجعي (Gri-shin I.N.، Zavada N.V.)

التهاب المرارة الحسابي الحاد الشائعيتوافق مع الغرغرينا و (أو) ثقب المرارة مع التهاب الصفاق المحلي. في هذه الحالة، تتم الإشارة إلى التدخل الجراحي الطارئ (استئصال المرارة التقليدي، والصرف الصحي وتصريف تجويف البطن، وإذا لزم الأمر، الصرف الخارجي للقناة الصفراوية).

يخضع المرضى الباقون لعلاج محافظ مكثف خلال اليوم الأول، بهدف إيقاف العملية الالتهابية واستعادة التدفق الطبيعي للمحتويات من المرارة. كجزء من هذا العلاج، يتم إجراء فحص الموجات فوق الصوتية في حالات الطوارئ، والذي يوفر معلومات موضوعية حول حجم المرارة، وحالة جدرانها، ووجود وموقع الحجارة والمضاعفات المحيطة بالمثانة.

العلاج المحافظ.يشمل العلاج المحافظ القياسي لالتهاب المرارة الحصوي الحاد العلاج بالتسريب الجفافي بالمحاليل البلورية والغروانية، والمسكنات (الأنالجين، والترامادول، والكيتانوف، وما إلى ذلك)، ومضادات التشنج (بدون سبا، والبابافيرين، والبارالجين)، والأدوية المضادة للكولين (الأتروبين)، وحصار النوفوكين للقناة الهضمية. رباط الكبد المستدير، الحصار تحت الخنجري أو نوفوكائين حول الكلية، تصحيح الأمراض المصاحبة. للإدارة طويلة الأمد للنوفوكائين والأدوية المضادة للبكتيريا ، يتم استخدام قسطرة الرباط المستدير للكبد.

مع الأخذ في الاعتبار الاضطرابات الريولوجية، وزيادة التوتر السطحي لبلازما الدم وأغشية كرات الدم الحمراء، وكذلك زيادة نشاط التخثر في التهاب المرارة الحسابي الحاد، يوصى باستخدام الأدوية التي تعمل على تحسين دوران الأوعية الدقيقة (البنتوكسيفيلين، ريوبوليجلوسين، وما إلى ذلك). هناك تقارير عن الاستخدام الفعال للعقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (الإندوميتاسين، ديكلوفيناك) لعلاج التهاب المرارة الحصوي الحاد.

إن استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا له ما يبرره في حالات التهاب المرارة المدمر (البلغمي أو الغرغريني) ، والتهاب الأقنية الصفراوية ، والمضاعفات خارج الرحم ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من مخاطر جراحية عالية للوقاية من المضاعفات الالتهابية القيحية. خصوصية العلاج المحافظ لالتهاب المرارة الحصوي الحاد هو أن هذا الأخير غالبا ما يكون تحضيرا قبل الجراحة.

التهاب المرارة الحسابي الحاد التقدمييتم تحديده في غياب تأثير العلاج المحافظ خلال 48-72 ساعة من بداية العلاج أو في وجود علامات سريرية وموجات فوق صوتية لالتهاب المرارة المدمر وتطور الأعراض المحلية والعامة للالتهاب. تتم الإشارة إلى هؤلاء المرضى للعلاج الجراحي العاجل (48-72 ساعة من لحظة دخولهم المستشفى).

لالتهاب المرارة الحسابي الحاد التراجعيمع العلاج المحافظ، تختفي الأعراض السريرية وتعود المعلمات المختبرية إلى وضعها الطبيعي. في هذه الحالة، يستمر المرضى في الخضوع للعلاج المحافظ والفحص الشامل، في حين يتم توضيح مؤشرات العلاج الجراحي المؤجل أو المخطط له.

عن عملية الاختيارفي الغالبية العظمى من الحالات - استئصال المرارة التقليدي أو بالمنظار مع مراجعة أثناء العملية الصفراوية.

إن مشكلة اختيار أساليب العلاج لدى المرضى في سن الشيخوخة والذين يعانون من مخاطر جراحية ومخدرة عالية هي مشكلة صعبة. ملامح مسار التهاب المرارة الحسابي الحاد لدى كبار السن والمرضى المسنين هي التقدم السريع للتغيرات المدمرة في المرارة مع إشراك القنوات الصفراوية خارج الكبد في هذه العملية، والتناقض بين الصورة السريرية والتغيرات المورفولوجية. هؤلاء المرضى، كقاعدة عامة، لديهم أمراض مصاحبة من الأعضاء والأنظمة الأخرى، وغالبا ما تتطور متلازمة "العبء المتبادل".

في مثل هؤلاء المرضى، من الممكن العلاج على مرحلتين. في المرحلة الأولى، إذا لم ينجح العلاج المحافظ وكان هناك خطر كبير للعلاج الجذري، يخضع المريض لعملية استئصال المرارة، ثم بعد تعويض الحالة يتم إجراء استئصال المرارة.

مضاعفات التهاب المرارة الحصوي

تحص صفراوي- وجود حصوات في القنوات الصفراوية خارج الكبد. وفقا لمؤلفين مختلفين، فإنه يحدث في 20-30٪ من المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي. تكون حصوات القناة الصفراوية في 70-90% من الحالات عبارة عن كوليسترول هاجر من المرارة.

المظاهر السريرية لتحصي القناة الصفراوية تحدث في ثلثي المرضى.

ن الأكثر شيوعًا هي: متلازمة الألم (لا يختلف توطين الألم وطبيعته عن تلك الموجودة في المغص الصفراوي)، ومتلازمة عسر الهضم (الغثيان والقيء والانتفاخ وما إلى ذلك)، والمتلازمة الالتهابية، ومتلازمة الركود الصفراوي واليرقان الانسدادي. يتميز حدوث التهاب القنوات على خلفية ضعف تدفق الصفراء بثلاثي شاركو الكلاسيكي (اليرقان والحمى والقشعريرة).

مؤشرات المختبرمع حصوات القناة الصفراوية "الصامتة"، فهي إما لا تختلف عن القاعدة أو تتغير قليلاً. زيادة عدد الكريات البيضاء المحتملة، وزيادة مستويات البيليروبين والترانساميناسات، وزيادة نشاط إنزيمات ركود صفراوي - الفوسفاتيز القلوي وγ-غلوتاميل ترانسفيراز. مع انسداد كامل أو جزئي مع تطور التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد، لوحظ زيادة واضحة في جميع المؤشرات المذكورة.

التشخيص الآلي

يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية القياسية عن تحص صفراوي في 40-70% من الحالات. ويرجع ذلك إلى صغر حجم حساب التفاضل والتكامل، وغياب ظل الموجات فوق الصوتية، وتراكب الهواء، وغياب هياكل الصدى الكثيفة. من العلامات غير المباشرة لانسداد القنوات الصفراوية توسعها الذي تم الكشف عنه أثناء الدراسة. الاتجاه الواعد لتشخيص تحص صفراوي هو استخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار.

الطرق الرئيسية قبل الجراحة الغنية بالمعلومات لتشخيص تحص صفراوي: ERCP، PCCG، تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي، CT.

يمكن أن تسبب حصوات القناة الصفراوية، حتى لو لم تظهر عليها أعراض، مضاعفات عديدة، مما يتطلب العلاج.

مضاعفات حصوات القناة الصفراوية

انسداد القناة الصفراوية، واليرقان الانسدادي.

ركود صفراوي، التهاب الأقنية الصفراوية.

خراج الكبد، والإنتان.

تليف الكبد الصفراوي الثانوي.

النواسير الصفراوية.

التهاب البنكرياس الحاد.

انسداد معوي.

سرطان القنوات الصفراوية.

علاج

في
يعتمد اختيار خيار العلاج لالتهاب المرارة الحسابي المزمن بالاشتراك مع تحص صفراوي على شدة المظاهر السريرية، ووقت التشخيص (قبل الجراحة، أثناء الجراحة)، ووجود مضاعفات أخرى (تضيق الحبل الشوكي، التهاب الأقنية الصفراوية، اليرقان الانسدادي). ).

العلاج على مرحلتين

تعقيم القناة الصفراوية - ERCP، بضع الحليمة العاصرة، استخراج الحجر (سلة دورميا).

ويفضل أن يكون استئصال المرارة بالمنظار.

العلاج بمرحلة واحدة

خلال عملية استئصال المرارة المفتوحة أو بالمنظار، يتم إجراء عملية استئصال القناة الصفراوية واستئصال قناة صفراوية.

الانتهاء من بضع حصوات القناة الصفراوية.

الخياطة العمياء للقناة الصفراوية المشتركة هي الثقة في صحة القنوات الصفراوية وغياب تضيق BDK.

خياطة عمياء للقناة الصفراوية المشتركة + تصريف خارجي للقناة الصفراوية وفقًا لهالستيد بيكوفسكي (من خلال جذع القناة المرارية).

مفاغرة القناة الصفراوية الصفراوية - مع حصوات متعددة، قناة وني واسعة، تاريخ من التهاب البنكرياس، تضيق القناة القطنية.

الصرف الخارجي باستخدام صرف على شكل حرف T (حسب كيرو) – تغيرات في جدار القناة، تعدد الحجارة.

عند الكشف عن تحص صفراوي متبقي أو متكرر في فترة ما بعد الجراحة، يشار إلى EPST والصرف الصحي للكبد الكبدي. إذا كان ذلك مستحيلاً، يتم إجراء عملية فتح البطن القياسية، أو بضع حصوات القناة الصفراوية، أو فغر قناة الصفراء أو التصريف الخارجي للقناة الصفراوية المشتركة وفقًا لبيكوفسكي.

تضيق حليمة الاثني عشر الرئيسية

مع تكون توترات عصير فاتر في معظمها ثانوية وتحدث على خلفية تحص صفراوي بسبب مرور الحجارة أو فتقها. وفي حالات أقل شيوعًا، تكون أسباب تضيق الجزء النهائي من القناة الصفراوية المشتركة هي التغيرات الالتهابية في رأس البنكرياس أو الاثني عشر.

المظاهر السريرية للتضيق متنوعة وفي بعض الأحيان غير محددة. هجمات نموذجية من المغص المراري أو الألم في المراق الأيمن والشرسوفي، متلازمة عسر الهضم. عند ضعف تدفق الصفراء، تظهر علامات الركود الصفراوي والتهاب الأقنية الصفراوية واليرقان الانسدادي.

الاختبارات المعملية: زيادة عدد الكريات البيضاء، زيادة مستويات البيليروبين والأمينات المتحولة، متلازمة الركود الصفراوي (الفوسفاتيز القلوي وγ-غلوتاميل ترانسفيراز)، وربما زيادة نشاط الأميليز والليباز.

التشخيص الآلي: ERCP، الموجات فوق الصوتية بالمنظار، التصوير بالرنين المغناطيسي (توسيع القناة الصفراوية المشتركة، تدفق أبطأ للتباين، تقلصات بطيئة في حلمة الاثني عشر). يسمح قياس الضغط بالمنظار بالتقييم الأكثر اكتمالا لحالة BDK، ومع ذلك، فإن الطريقة معقدة للغاية ولا تستخدم على نطاق واسع.

علاج

في وجود اليرقان والتهاب الأقنية الصفراوية - على مرحلتين: 1) EPST، الصرف الصحي للكبد. 2) استئصال المرارة المخطط له. من الممكن إجراء استئصال المرارة التقليدي، واستئصال حصوات المرارة، ومفاغرة الهضم الصفراوي.

التهاب الأقنية الصفراوية - التهاب القنوات الصفراوية

تم وصف المرض لأول مرة من قبل ج.م. شاركوت (1877) على شكل ثلاثية من الأعراض: حمى مع قشعريرة، يرقان وألم في الجزء العلوي من البطن. بي ام. أضاف رينولدز (1959) إلى ثالوث شاركو علامات الصدمة السامة على شكل غشاوة في الوعي وانخفاض ضغط الدم الشرياني الناجم عن تراكم الصفراء القيحية في القنوات بسبب انسداد الجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة.

السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الأقنية الصفراوية هو تحص صفراوي، وغالبًا ما يحدث على خلفية تضيق أو تضيق في القناة الصفراوية. حاليا، هناك زيادة في حالات انسداد الورم كسبب لالتهاب الأقنية الصفراوية.

تتضمن الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب الأقنية الصفراوية ثلاثة مكونات: ركود صفراوي، وزيادة ضغط الأقنية، والعدوى البكتيرية.

عادةً ما تكون الكائنات الحية الدقيقة المعوية موجودة باستمرار في الصفراء بكميات صغيرة (الارتجاع الصفراوي الاثني عشر). عند انسداد القنوات الصفراوية تتكاثر، ومع الانسداد الكامل يقترب تركيز الكائنات الحية الدقيقة في الصفراء من تركيزها في البراز. تتوافق البكتيريا الصفراوية في التهاب الأقنية الصفراوية مع البكتيريا المعوية.

تؤدي الزيادة في الضغط داخل القناة إلى الارتجاع الوريدي للبكتيريا والسموم الداخلية إلى مجرى الدم المركزي، مما يسبب الإنتان الصفراوي.

الأعضاء الرئيسية المتضررة من تطور التهاب الأقنية الصفراوية هي نظام القلب والأوعية الدموية (اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة)، والكلى (الفشل بسبب نقص حجم الدم)، والكبد والرئتين. يؤدي تسمم الدم الداخلي في التهاب الأقنية الصفراوية إلى التطور السريع لنقص المناعة الثانوي ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. 10-30% من مرضى التهاب الأقنية الصفراوية القيحي الانسدادي يصابون بصدمة إنتانية.

الأكثر انتشارا تصنيف التهاب الأقنية الصفراويةوفقا للمسار السريري (E.I. Galperin، 1977): الشكل الحاد - رينولدز بنتاد، علامات رد فعل جهازي، صدمة إنتانية. شكل الانتكاس الحاد - نوبات التفاقم تتناوب مع فترات مغفرة سريرية. الشكل المزمن - الصورة السريرية غير محددة (ضعف، تعب، حمى منخفضة الدرجة، يرقان طفيف). من المعتاد تقسيم التهاب الأقنية الصفراوية اعتمادًا على التغيرات المورفولوجية في القنوات (النزلة، البلغم، الغرغرينا، إلخ)، وفقًا لدرجة انتشار العملية (قطاعي داخل الكبد وخارج الكبد، منتشر، إجمالي)، وفقًا لطبيعة المرض. البكتيريا (الهوائية، اللاهوائية، المختلطة)، حسب طبيعة المضاعفات (بدون مضاعفات قيحية، مع خراجات الكبد، مع متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية، مع الإنتان، مع الإنتان الشديد، الصدمة الإنتانية).

عيادة التهاب الأقنية الصفراوية: متلازمة الألم (المراق الأيمن)، ثالوث شاركو، خماسي رينولدز، احتمال تطور فشل الأعضاء المتعددة ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية.

الاختبارات المعملية: زيادة عدد الكريات البيضاء، ركود صفراوي ومتلازمات التحلل الخلوي (زيادة البيليروبين، الترانساميناسات، الفوسفاتيز القلوي، ترانسفيراز γ-جلوتاميل).

من الضروري إجراء ثقافات الدم وتحديد معلمات مرقئ ووظائف الكلى.

الطرق الآلية: الموجات فوق الصوتية، التصوير بالرنين المغناطيسي، ERCP، PPCP.

المبادئ الأساسية لعلاج التهاب الأقنية الصفراوية

تنفيذ تخفيف الضغط الصفراوي في الوقت المناسب واستعادة سالكية القناة الصفراوية.

إجراء علاج مكثف يهدف إلى تقليل التسمم وتقليل مظاهر فشل الأعضاء المتعددة واستقرار حالة المريض.

العلاج المضاد للبكتيريا في الوقت المناسب والكافي.

يمكن إجراء تخفيف الضغط الصفراوي باستخدام EPST (بضع النخامية الحليمية، وإزالة الحصوات باستخدام سلة Dormia، أو تركيب دعامة، أو التصريف الأنفي الصفراوي) أو PPCS. بعد استعادة تدفق الصفراء، وعلاج اليرقان والتسمم، يخضع المريض لعملية استئصال المرارة المفتوحة أو بالمنظار مع تصحيح أمراض القناة الصفراوية.

من الممكن أيضًا إجراء استئصال المرارة بالمنظار مع مراجعة القناة الصفراوية وتنظير القناة الصفراوية وإزالة الحجارة.

إذا كان من المستحيل تخفيف الضغط عن طريق التدخل الجراحي البسيط (حصوات كبيرة وغير قابلة للإزالة)، يتم إجراء الجراحة المفتوحة التقليدية، وقطع القناة الصفراوية، واستعادة تدفق الصفراء، والتصريف الخارجي للقنوات الصفراوية، يليها استئصال المرارة المخطط له.

يعتمد اختيار التكتيكات على حالة المريض وشدة التهاب الأقنية الصفراوية وشدة تسمم الدم الداخلي.

يوصف العلاج المضاد للبكتيريا لالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد عند القبول، ويتم اختيار الدواء تجريبيا، ومن الممكن إجراء مزيد من التصحيح مع الأخذ بعين الاعتبار البكتيريا. العوامل المسببة الرئيسية لالتهاب الأقنية الصفراوية هي النباتات المعوية سلبية الجرام (الإشريكية القولونية والكلبسيلا) واللاهوائيات (البكتريا). مع الأخذ بعين الاعتبار قدرة تراكم المضادات الحيوية في الصفراء والحد الأدنى من السمية الكبدية، فإن استخدام البنسلينات والسيفالوسبورينات المحمية بالمثبطات، واليوريدوبينيسيللينات، والسيفالوسبورينات من الجيل الثالث إلى الرابع، والفلوروكينولونات، والكاربينيمات يعتبر الأمثل. استخدام ميترونيدازول هو أيضا عقلاني.

تتم الإشارة إلى جميع المرضى الذين يعانون من التسمم القيحي المعتدل والشديد لإزالة السموم المستهدفة. الطرق الأكثر شيوعًا هي فصادة البلازما (إزالة السموم الداخلية والسيتوكينات والمجمعات المناعية المنتشرة) والامتصاص المعوي (ربط السموم الداخلية في الأمعاء، مما يحد من تغلغلها في مجرى الدم البابي). من الممكن استخدام الامتصاص الدموي، والزينوسبلين، وما إلى ذلك. وتجري الأبحاث لتطوير طرق محددة لإزالة السموم، على وجه الخصوص، استخدام المصل البشري المضاد للسموم الداخلية، ومضادات الذيفان الداخلي - بوليميكسين ب، لاكتولوز.

متلازمة ميريزي

وصف الجراح الأرجنتيني ب. ميريزي لأول مرة في عام 1948 تضييق القناة الكبدية المشتركة، وكذلك الناسور بين المرارة والقناة الصفراوية خارج الكبد.

من المعتاد التمييز بين شكلين من متلازمة ميريزي: الحادة والمزمنة. يتجلى الشكل الأول في أغلب الأحيان على أنه تضييق في تجويف الكبد، والثاني يتميز بوجود ناسور بين المرارة والقناة الصفراوية خارج الكبد.

طريقة تطور المرض

على خلفية التهاب المرارة الحسابي الحاد، يحدث ضغط القنوات الصفراوية خارج الكبد مع حساب التفاضل والتكامل الموجود في كيس هارتمان (سريريًا - التهاب المرارة الحسابي الحاد واليرقان الانسدادي). مع العلاج المحافظ، قد تحل العملية الحادة، ولكن الضغط والالتهاب حول الكبد القذري يؤدي إلى تكوين تضيق في الأخير (تضيق). مع مرور الوقت، تقترب جدران القناة الصفراوية والمرارة من بعضها البعض، وتحت تأثير الحجارة، يحدث اتصال بينهما (الناسور المثاني الصفراوي)؛ وكقاعدة عامة، في هذه المرحلة يتم التخلص من التضيق. ومن خلال هذا التكوين المرضي تخرج الحصوات من المرارة إلى القناة الصفراوية المشتركة (راكبة المثانة).

التشخيص

المظاهر السريرية لمتلازمة ميريزي تعتمد على شكل المرض. المرضى الذين يعانون من الشكل الحاد يقدمون شكاوى مميزة لالتهاب المرارة الحسابي الحاد، المعقد بسبب اليرقان الانسدادي. عادة ما تكون مدة المرض قصيرة، وتحصي القناة الصفراوية غير شائع. يتميز الشكل المزمن للمتلازمة بمسار طويل من تحص صفراوي، تحص صفراوي، واليرقان الانسدادي مع التفاقم.

طريقة التشخيص الرئيسية هي ERCP.

الشكل الحاد لمتلازمة ميريزي (علامات التضيق بالأشعة السينية)

توسع القنوات الصفراوية فوق التضيق.

أعراض "الانقطاع" في التيارات المؤيدة المتناقضة.

انحراف الجزء المشوه من القناة.

عدم وجود الحجارة بالقرب من منطقة التضييق.

تشوه محدود لا يتجاوز 1 سم.

الشكل المزمن لمتلازمة ميريزي (الناسور المراري المراري)

مقارنة المرارة من خلال مفاغرة مرضية مع الكبد الكبدي.

عدم وجود تعزيز النقيض من القناة الكيسية.

تشوه المرارة.

تحص صفراوي، تضيق الحليمة الاثني عشرية الرئيسية.

إن أخطر مظاهر متلازمة ميريزي والتي تشكل خطرا على حياة المريض هي اليرقان الانسدادي والتهاب المرارة الحاد.

يعتمد اختيار الطريقة الجراحية على الصورة أثناء العملية وبيانات تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية. في الشكل الأول، يتم في أغلب الأحيان إجراء استئصال المرارة وتصريف القنوات الصفراوية (الوقاية من تطور التضيق) وفقًا لكوير. إذا تم اكتشاف تضيق لا رجعة فيه في القنوات الصفراوية، فقد يتم إجراء فغر الكبد الصائمي.

إذا تم الكشف عن ناسور المرارة الصفراوية، فمن الممكن إجراء استئصال المرارة الجزئي أو استئصال المرارة مع إغلاق الخلل في منطقة الناسور وتصريف الكبد الكبدي وفقا لكيهر. في حالة التدمير الكبير لجدار القنوات خارج الكبد، فإن العملية المختارة هي فغر الكبد الصائمي.

النواسير الصفراوية

الناسور الصفراوي هو إطلاق مستمر، ثابت أو متقطع، كامل أو جزئي للصفراء إلى الخارج (الناسور الصفراوي الخارجي)، إلى الأعضاء المجوفة (الناسور الصفراوي الداخلي)، متجاوزًا مساره الطبيعي كليًا أو جزئيًا إلى الأمعاء (Kalchenko I.I., 1966).

الناسور الصفراوي الخارجييمكن أن يتشكل نتيجة للعملية الالتهابية في المرارة وخروج الخراج عبر جميع طبقات جدار البطن. بعد استئصال المرارة واستئصال المرارة في وجود انسداد في الجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة (تحصي القناة الصفراوية، تضيق القناة الصفراوية المركزية، التهاب البنكرياس)، إذا تضررت القنوات الصفراوية أثناء استئصال المرارة واستئصال المعدة.

عند تحديد الناسور الصفراوي، لا بد من توضيح نوعه (كامل أو غير كامل)، وأسباب تكوينه، وحالة القنوات الصفراوية.

التشخيص:فحص الناسور، تصوير الأقنية الصفراوية للناسور، ERCP.

علاج.في وجود ناسور صفراوي عفوي بسبب ثقب المرارة واختراق الخراج إلى الخارج، تتم الإشارة إلى عملية جذرية - استئصال المرارة بعد تطهير الناسور وتجويف الخراج.

بالنسبة للناسور الناتج عن ارتفاع ضغط الدم الصفراوي، من الضروري إجراء EPST وإزالة الحصوات من القنوات.

إن علاج إصابات القنوات الصفراوية ومضاعفاتها (الناسور الصفراوي الخارجي، التضيق التالي للصدمة، اليرقان الانسدادي، التهاب الأقنية الصفراوية) يمثل حاليًا مشكلة طبية واجتماعية خطيرة. تتم الإشارة إلى هؤلاء المرضى لإجراء عمليات الهضم الصفراوي الترميمية (فغر الكبد الصائمي على حلقة Roux-en-Y)، وفي بعض الحالات، وضع دعامة بلاستيكية صفراوية.

الناسور الصفراوي الداخلي.السبب الرئيسي هو المسار الطويل لالتهاب المرارة الحسابي. تندمج المرارة الملتهبة مع جزء من الأمعاء (عادة الاثني عشر، وفي كثير من الأحيان القولون)، ثم يتشكل الناسور. يمكن أن يتشكل الناسور الصفراوي أيضًا نتيجة لاختراق قرحة المعدة والاثني عشر في المرارة أو القناة، بالإضافة إلى قرحة القولون مع التهاب القولون التقرحي غير المحدد أو مرض كرون. الأكثر شيوعاً هي الناسور الهضمي الصفراوي، والمتغيرات التشريحية النادرة هي الناسور المراري الكبدي، والصفراوي الأوعيةي، والصفراوي التأموري، وغيرها من الناسور.

عيادة.يمثل التعرف على الناسور الصفراوي الداخلي صعوبات سريرية وإشعاعية كبيرة. تشمل الأعراض التي تسمح للمرء بالاشتباه في وجود هذه المضاعفات ما يلي: 1) انخفاض حاد واختفاء سريع للارتشاح الذي تم تحديده مسبقًا في المراق الأيمن أو انخفاض في حجم المرارة، خاصة إذا ظهر براز رخو مختلط بالدم والقيح. في نفس الوقت؛ 2) اختفاء مفاجئ للألم وارتفاع في درجة الحرارة وانخفاض في اليرقان. 3) ظهور علامات انسداد معوي وخروج حصوات في المرارة أكبر من 1 سم في البراز. 4) علامات التهاب الأقنية الصفراوية المستمر الذي يحدث دون يرقان شديد.

يمكن أن يكون الناسور بدون أعراض وينغلق بعد مرور الحصوة إلى الأمعاء، وفي هذه الحالة يتم تشخيصه أثناء الجراحة.

يمكن أن يظهر الناسور المراري على شكل التهاب الأقنية الصفراوية الحاد بسبب ارتجاع محتويات الأمعاء. دخول الأحماض الصفراوية إلى القولون يسبب الإسهال وفقدان الوزن.

التشخيص.من الممكن مقارنة القنوات الصفراوية عن طريق إعطاء مادة التباين عن طريق الفم (ناسور المرارة الاثني عشر) أو عن طريق التصوير بالري (القولون المراري). طريقة الاختيار هي ERCP.

العلاج الجراحي:استئصال المرارة مع مراجعة إلزامية للقنوات الصفراوية، وإغلاق عيب جدار الأمعاء.

انسداد حصوة

الحصوة التي يبلغ قطرها أكثر من 2.5 سم والتي تدخل الأمعاء من خلال الناسور يمكن أن تسبب انسدادًا معويًا حادًا. يحدث الانسداد عادة في اللفائفي، ولكن تم وصف حالات الانسداد المعوي الحاد الناجم عن حصوات المرارة على مستوى الاثني عشر والسيني والمستقيم.

النساء الأكبر سنا اللاتي لديهن تاريخ من التهاب المرارة الحسابي المزمن هم أكثر عرضة للمعاناة. عيادة:الألم الانتيابي والغثيان والقيء والانتفاخ وعدم خروج الغازات والبراز. تشخبصتم تأسيسه على أساس بيانات من التصوير الشعاعي العادي لتجويف البطن والموجات فوق الصوتية. إذا فشل العلاج المحافظ وكانت هناك علامات انسداد معوي، تتم الإشارة إليه تدخل جراحي.يتم إنزال الحجر إلى المستقيم وإزالته. بالنسبة للحجارة الثابتة، فإن بضع الأمعاء ضروري.

يتم اتخاذ قرار إجراء استئصال المرارة وإغلاق الناسور الصفراوي بشكل فردي في نفس الوقت، اعتمادًا على حالة المريض والنتائج الجراحية ومؤهلات الجراح، حيث أن إزالة الناسور أثناء الجراحة لعلاج انسداد الأمعاء الحصوي يزيد بشكل كبير من المخاطر التدخل الجراحي عند كبار السن والمرضى المسنين.

سرطان المرارة

مع يترك 1-7% من جميع الأورام الخبيثة، في مجموعة المرضى الذين يعانون من توطين الصفراء البنكرياسية - 10-14%. من الناحية النسيجية، يتم اكتشاف السرطان الغدي في 80٪ من الحالات.

يصل تواتر مزيج سرطان المرارة مع مرض الحصوة، وفقًا لبعض المؤلفين، إلى 75-90٪، ويزيد بما يتناسب مع مدة تحص صفراوي.

تعتبر أورام المرارة الحميدة أيضًا أمراضًا سابقة للتسرطن، وهي مقسمة إلى ظهارية (الأورام الحليمية والأورام الغدية)، وغير ظهارية (الأورام الليفية والأورام الليفية) ومختلطة (الأورام المخاطية والأورام العضلية الغدية وما إلى ذلك). الأكثر شيوعا هي الأورام الحليمية والأورام الغدية، والأورام الخبيثة أكثر شيوعا في التكوينات التي يزيد قطرها عن 1.5 سم، ومعدل الإصابة بالأورام الخبيثة هو 10-33٪.

تصنيف.يتم استخدام التصنيف الدولي لسرطان المرارة وفقًا لمعايير TNM، التي تأخذ في الاعتبار موقع ومدى الورم الرئيسي، ووجود أو عدم وجود نقائل في العقد الليمفاوية الإقليمية، ووجود أو عدم وجود نقائل بعيدة.

الورم الأساسي (T)

TX - لا يمكن تقييم الورم الرئيسي.

T0 - لا توجد علامات على وجود ورم أولي.

تيس - سرطان داخل الظهارة دون أن ينتشر إلى الطبقة تحت المخاطية.

T1 - ينتشر الورم في الطبقات المخاطية (T1a) أو العضلية (T1b).

T2 - يمتد الورم إلى النسيج الضام المحيط بالعضل، لكنه لا يغزو الأنسجة المصلية أو الكبد.

T3 - يغزو الورم الغشاء المصلي أو ينتشر في الكبد إلى عمق 2 سم، أو ينمو في أحد الأعضاء المحيطة به.

T4 - ينمو الورم في الكبد إلى عمق أكثر من 2 سم و/أو في عضوين مجاورين أو أكثر.

العقد الليمفاوية الإقليمية (N)

NX - لا يمكن تقييم العقد الليمفاوية الإقليمية.

N0 - لا توجد علامات على تورط العقدة الليمفاوية.

N1 - النقائل في العقد الليمفاوية الموجودة بالقرب من القناة الصفراوية الكيسية والمشتركة و/أو بوابة الكبد.

N2 - النقائل في الغدد الليمفاوية الموجودة بالقرب من رأس البنكرياس والاثني عشر والوريد البابي والاضطرابات الهضمية و/أو الشريان المساريقي العلوي.

النقائل البعيدة (M)

Mx - لا يمكن تقييم وجود النقائل البعيدة.

M0 - لا يوجد نقائل بعيدة.

M1 - هناك نقائل بعيدة.

التشخيص

يتميز سرطان المرارة بغياب العلامات السريرية المرضية وتعدد الأشكال الكبير للأعراض.

الأشكال السريرية لسرطان المرارة (Aliev M.A., 1986)

تحص صفراوي كاذب- يتم ملاحظة الشكاوى والأعراض المميزة لالتهاب المرارة الحسابي المزمن والأقل حدة.

ورم- وجود ورم في المراق الأيمن أو متلازمة "العلامات البسيطة" النموذجية.

اليرقان - العرض الرئيسي هو اليرقان الانسدادي.

متخم- الشكاوى من الغثيان والقيء واضطرابات البراز تذهب بالمريض إلى الطبيب.

الصرف الصحي - حمى مستمرة، وأحيانًا حمى محمومة.

المتنقل("صامت") - يتم اكتشاف النقائل في البداية في الكبد والأعضاء الأخرى.

يمكن إخفاء أعراض السرطان عن طريق مضاعفات مرض الحصوة أو الورم نفسه - التهاب المرارة الحاد، والتهاب الأقنية الصفراوية، وخراجات الكبد، وانسداد الأمعاء، والنزيف أثناء نمو الورم.

تشخيص متباينيتم تنفيذ سرطان المرارة مع التهاب المرارة المزمن، وأورام المرارة الحميدة، وأورام منطقة الكبد والبنكرياس والاثني عشر.

قبل الجراحة، يمكن إجراء تشخيص دقيق في 10-45٪ من الحالات.

مفيدةالتشخيص

الموجات فوق الصوتية. يمكن أن يكشف الفحص عن سماكة جدار المرارة ووجود كتل نسيجية مرتبطة بالمرارة. يزيد استخدام التصوير الداخلي بالموجات فوق الصوتية من حساسية وخصوصية الطريقة.

يستخدم التصوير المقطعي بشكل رئيسي لتحديد مدى عملية الورم.

منظار البطن - يسمح لك بإجراء تشخيص عندما يغزو الورم جدار العضو، وإجراء خزعة مستهدفة، وتقييم مدى العملية وتجنب إجراء عملية فتح البطن التجريبية.

في حالة حدوث اليرقان، يمكن استخدام ERCP أو PCCG.

التشخيص المختبريله أهمية ثانوية ويعتمد على تحديد فقر الدم ومتلازمة التحلل الخلوي والركود الصفراوي وفشل الكبد.

من الممكن تحديد علامات الورم لأمراض الكبد والقنوات الصفراوية - البروتين ألفا، مستضد الكربوهيدرات CA19-9.

علاج

في 25-30٪ من مرضى سرطان المرارة، عند التشخيص، يكون العلاج الجذري مستحيلاً بسبب انتشار العملية. فقط 10-15% من المرضى الذين تم تشخيصهم في البداية يمكنهم الخضوع لعملية جراحية جذرية.

تحدد مرحلة الورم أساليب الجراحة ونطاقها، كما يؤخذ في الاعتبار عمر المريض وحالته العامة. تنقسم العمليات تقليديا إلى ملطفة وجذرية.

عمليات جذرية

المرحلة الأولى (T1) - استئصال المرارة مع استئصال العقد اللمفية الإقليمية.

المرحلة الثانية (T2) - استئصال المرارة، واستئصال قاع المرارة بما لا يقل عن 2-3 سم، واستئصال العقد اللمفية.

المرحلة الثالثة (T3) - استئصال المرارة، والاستئصال التشريحي لأجزاء الكبد من الرابع إلى الخامس، واستئصال العقد اللمفية.

العمليات التلطيفية

المرحلة الرابعة (T4) - تهدف العمليات إلى القضاء على المضاعفات - استعادة تدفق الصفراء، وحل الانسداد المعوي، وما إلى ذلك (متوسط ​​العمر المتوقع بعد العمليات الملطفة هو 2-8 أشهر).

كما تم اقتراح عمليات جذرية للمرضى الذين يعانون من المرحلة الرابعة من العملية - إزالة المرارة عن طريق استئصال نصف الكبد الأيمن واستئصال البنكرياس والاثني عشر.

لا تزال خيارات العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي والعلاج الإشعاعي لسرطان المرارة محدودة.

وبالنظر إلى صعوبات التشخيص المبكر والنتائج غير المرضية لعلاج سرطان المرارة، فإن الشيء الرئيسي هو الوقاية من هذا المرض الرهيب. تتكون الوقاية من اكتشاف مرض الحصوة وعلاجه في الوقت المناسب.

مهام للعمل المستقل للطلاب

نتيجة لدراسة مستقلة للأدب، تحتاج إلى معرفة:

التشريح الطبيعي والطبوغرافي للمرارة والقنوات الصفراوية وحليمة الاثني عشر الرئيسية والبنكرياس.

المسببات والتسبب في تحص صفراوي ومضاعفاته الرئيسية.

الصورة السريرية لأشكال مختلفة من تحص صفراوي.

الطرق المخبرية الأساسية لتشخيص تحص صفراوي.

طرق مفيدة لتشخيص تحص صفراوي، مؤشرات لاستخدامها؛

التكتيكات العلاجية لأشكال مختلفة من تحص صفراوي.

للتحضير للدرس تحتاج إلى:

فهم أهداف وغايات الدرس القادم بوضوح؛

التعرف على محتويات محاضرة "تحصي المرارة والتهاب المرارة الحصوي الحاد والمزمن" التي ألقيت في القسم؛

التعرف على محتويات هذه الإرشادات؛

إكمال المهام الضابطة للتحقق من نتائج الدراسة الذاتية حول موضوع الدرس.

الاختبارات

يمكن أن تكون مضاعفات تحص صفراوي جميع الحالات المرضية، باستثناء: أ) التهاب البنكرياس الحاد. ب) اليرقان الانسدادي.
ج) تعظم الاثني عشر، د) انسداد الأمعاء الدقيقة. ه) التهاب الأقنية الصفراوية.

يتميز المغص الصفراوي بما يلي: 1) ألم شديد في المراق الأيمن. 2) تشعيع الألم في الكتف الأيمن. 3) علامة شيتكين-بلومبيرج في المراق الأيمن؛ 4) أعراض أورتنر. 5) ارتفاع درجة الحرارة. اختر المجموعة الصحيحة من الإجابات: أ) 1، 2، 4؛ ب) 2، 3، 4؛ ج) 4، 5؛ د) 3، ​​4؛ ه) 2، 3، 5.

تتميز الصورة السريرية لالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد عادة بما يلي: 1) درجة الحرارة المحمومة. 2) ألم في المراق الأيمن. 3) اليرقان. 4) ألم الحزام. 5) الانتفاخ والقيء الذي لا يمكن السيطرة عليه. اختر المجموعة الصحيحة من الإجابات: أ) 1، 2، 4؛ ب) 1، 2، 3؛ ج) 3، 4، 5؛ د) 4، 5؛ ه) 1، 4، 5.

لتشخيص تحص صفراوي، يُنصح باستخدام: 1) المسح بالموجات فوق الصوتية عبر البطن. 2) تصوير الكوليغرافيا عن طريق الوريد. 3) ERCP. 4) التنبيب الاثني عشر. 5) التصوير الشعاعي العادي لتجويف البطن. اختر أفضل مجموعة من الإجابات: أ) 1، 2؛
ب) 1، 2، 3؛ ج) 1، 3؛ د) 3، ​​4؛ ه) 2، 4، 5.

النظريات الأكثر إثباتًا لتكوين الحصوات في المرارة هي: 1) معدية. 2) نظرية الركود في المرارة. 3) الاضطرابات الأيضية. 4) حساسية. 5) نظرية الغرويات "الوقائية". اختر أفضل مجموعة من الإجابات: أ) 1، 2؛ ب) 1، 2، 3؛ ج) 1، 3؛ د) 3، ​​4؛ ه) 2، 4، 5.

الطريقة المثلى لتشخيص التهاب المرارة الحسابي المزمن: أ) ERCP؛ ب) تنظير البطن. ج) التصوير بالموجات فوق الصوتية. د) دوامة CT.
ه) التنبيب الاثني عشر.

يتجلى التهاب الأقنية الصفراوية الانسدادي الحاد في: 1) اليرقان. 2) قشعريرة. 3) زيادة مستوى الفوسفاتيز القلوي في الدم. 4) زيادة عدد الكريات البيضاء.
5) تضخم الكبد. الإجابة الصحيحة: أ) 1، 2، 3، 5؛ ب) 1، 2، 3، 4؛ ج) 1، 2، 4، 5؛ د) كل شيء صحيح؛ د) كل شيء خاطئ.

مؤشرات لتصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية: 1) الكشف عن الحجارة في القناة الصفراوية المشتركة عن طريق الجس. 2) الاشتباه في حدوث تضيق ندبي في حلمة الاثني عشر الكبيرة. 3) وجود اليرقان قبل الجراحة. 4) زيادة في قطر القناة الصفراوية المشتركة. 5) اليرقان وقت الجراحة. الإجابة الصحيحة: أ) 1، 2، 3، 4؛ ب) 1، 3، 4؛ ج) 3، 4؛ د) 1، 3، 4، 5؛ د) جميع الإجابات صحيحة.

العلاج الموصوف للمريض الذي يعاني من نوبة المغص المراري الناجم عن حصوات المرارة: أ) جراحة طارئة. ب) العلاج المحافظ. ج) إجراء عملية جراحية عاجلة بعد إيقاف النوبة؛ د) العلاج المضاد للإنزيم. ه) فغر المرارة بالمنظار.

العلامات المميزة لليرقان الانسدادي على خلفية تحص صفراوي ستكون: 1) فرط بيليروبين الدم. 2) نقص الكريات البيض. 3) البيليروبين.
4) رد فعل البراز الإيجابي للستيركوبيلين. 5) ارتفاع مستوى الفوسفاتيز القلوي في الدم. الإجابات الصحيحة: أ) 1، 3، 5؛ ب) 2، 3، 5؛ ج) 3، 4، 5؛ د) كل شيء صحيح؛ د) كل شيء خاطئ.

لتشخيص اليرقان الانسدادي ومعرفة سببه، يتم استخدام كل شيء باستثناء: أ) دراسات AST وALT؛ ب) ضخ الكوليغرافيا. ج) تنظير البطن. د) ERCP. ه) تصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد.

إذا تم اكتشاف حصوات في المرارة، يوصى باستئصال المرارة في الحالات التالية: أ) في جميع الحالات؛ ب) مع شكل كامن من المرض؛ ج) مع انخفاض القدرة على العمل. د) هو بطلان الجراحة للمرضى المسنين وكبار السن. هـ) يمنع استخدام الجراحة للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا.

لا يتميز اليرقان الناتج عن تحص صفراوي بما يلي: أ) البيليروبين في الدم. ب) بيلة يوروبيلينية. ج) زيادة الفوسفاتيز القلوية في الدم. د) النشاط الطبيعي لـ AST وALT؛ ه) غياب الستيركوبيلين في البراز.

من مضاعفات تحص صفراوي التي تتطلب التدخل الجراحي الطارئ ما يلي: أ) التهاب الصفاق المنتشر. ب) تضيق ندبي في القناة الصفراوية المشتركة. ج) تحص صفراوي. د) الناسور المعوي المثاني. د) اليرقان.

ما هو المرض الذي يجب في أغلب الأحيان تمييزه عن التهاب المرارة المزمن: أ) سرطان المعدة. ب) قرحة الاثني عشر. ج) التهاب المعدة المزمن. د) قرحة المعدة.
ه) التهاب البنكرياس المزمن؟

تتم الإشارة إلى استئصال المرارة في حالة تحص صفراوي عندما: 1) لا يوجد ملء المرارة في مخطط الأقنية الصفراوية. 2) الحصوات التي تسبب المغص المتكرر. 3) حصوات المرارة التي تسبب عسر الهضم. 4) الحجارة، وغالبا ما تؤدي إلى انتكاسات التهاب المرارة. 5) وجود أكثر من خمس حصوات على مخطط المرارة. الصحيح سيكون: أ) 1، 2؛ ب) 4؛ في 12؛ د) 3، ​​4، 5 صحيح.

لا تشمل الطرق أثناء العملية الجراحية لفحص القنوات الصفراوية خارج الكبد ما يلي: أ) ملامسة القناة الصفراوية المشتركة؛ ب) قياس الأقنية الصفراوية.
ج) تصوير الكوليغرافيا عن طريق الوريد. د) تنظير القناة الصفراوية. ه) تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية.

لا يتميز المغص الكبدي بما يلي: أ) ألم في المراق الأيمن يمتد إلى الخلف. ب) أعراض الحجاب الحاجز. ج) أعراض مورفي. د) توتر عضلي شديد وألم في المراق الأيمن. ه) أعراض أورتنر.

أي من مضاعفات تحص صفراوي يتطلب تدخل جراحي طارئ: 1) التهاب المرارة النزفي الحاد. 2) التهاب المرارة والبنكرياس. 3) تحص صفراوي. 4) اليرقان الانسدادي. 5) المغص المراري؟ اختر أفضل مجموعة من الإجابات: أ) 1، 4، 5؛ ب) 2، 4؛ ج) 1، 2، 3، 4؛
د) كل شيء صحيح؛ د) كل شيء خاطئ.

مريض يبلغ من العمر 50 عامًا، بعد ستة أشهر من إجراء عملية استئصال المرارة لعلاج التهاب المرارة الحسابي المزمن، بدأ يشعر مرة أخرى بألم في المراق الأيمن، مصحوبًا بشكل دوري بإصفرار الصلبة. فشل الفحص بالموجات فوق الصوتية لتجويف البطن في اكتشاف أي أمراض واضحة في القنوات الصفراوية خارج الكبد. أي من الطرق التالية هي الأكثر إفادة للتشخيص في هذه الحالة: أ) تصوير الكوليغرافي بالتسريب؛ ب) تصوير المرارة عن طريق الفم:
ج) ERCP. د) فحص الكبد. د) التصوير المقطعي؟

أي من العلامات التالية هي الأكثر موثوقية في تشخيص تحص صفراوي: أ) علامة كورفوازييه الإيجابية؛ ب) علامة مورفي إيجابية؛ ج) وجود علامات الموجات فوق الصوتية للحجارة. د) زيادة البيليروبين في الدم فوق 30 ميكرومتر/لتر؛ ه) مستويات عالية من AST وALT؟

يتميز اليرقان الانسدادي بالأعراض التالية: 1) زيادة البيليروبين المباشر في مصل الدم. 2) زيادة البيليروبين غير المباشر في مصل الدم. 3) البيليروبين. 4) فرط كوليسترول الدم. 5) زيادة نسبة الستيركوبيلين في البراز. اختر المجموعة الصحيحة من الإجابات: أ) 1، 3، 5؛ ب) 1، 3، 4؛ ج) 2، 3، 4؛ د) 2، 3، 4، 5؛ د) 2، 3.

مرض الحصوة خطير: 1) تطور تليف الكبد.
2) التنكس السرطاني في المرارة. 3) التهاب البنكرياس الثانوي.
4) تطور التهاب المرارة المدمر. 5) ممكن اليرقان الانسدادي. سيكون الصحيح: أ) كل شيء صحيح؛ ب) 3، 4، 5؛ ج) 1، 5؛ د) 1، 3، 4، 5؛ ه) 2، 3، 4، 5.

يتم تعزيز تكوين حصوات الكوليسترول في المرارة عن طريق: 1) الحمل؛ 2) الاضطرابات الأيضية. 3) تناول الأسبرين. 4) العمر؛ 5) الكلمة؛ 6) الدستور. 7) زيادة كمية الأحماض الصفراوية. الصحيح سيكون: أ) 1، 2، 3، 4، 7؛ ب) 1، 2، 3، 4، 6، 7؛ ج) كل شيء صحيح؛ د) 1، 2، 4، 5، 6؛ 7؛
ه) 2، 3، 4، 5، 7.

في التهاب المرارة الحاد، يجب إجراء التشخيص التفريقي مع: 1) التهاب البنكرياس الحاد. 2) قرحة الاثني عشر المثقبة. 3) التهاب الزائدة الدودية الحاد. 4) الالتهاب الرئوي الجنبي في الجانب الأيمن.
5) التهاب البنكرياس المزمن في المرحلة الحادة. اختر أفضل مجموعة من الإجابات: أ) 1، 2، 4؛ ب) 1، 2، 3؛ ج) 2، 3، 5؛ د) 3، ​​4، 5؛ د) كل شيء صحيح

يمكن إجراء تشخيص دقيق لالتهاب المرارة الحصوي الحاد بناءً على: 1) شكاوى المريض. 2) التاريخ الطبي. 3) المسح بالموجات فوق الصوتية للمرارة والبنكرياس. 4) تصوير الأقنية الصفراوية بالتسريب. 5) تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية إلى الوراء. الإجابات الصحيحة: أ) 1، 2، 3؛ ب) 2، 3، 4؛ ج) 3، 4، 5؛ د) 2، 4، 5؛ ه) 4، 5.

تشمل مضاعفات التهاب المرارة الحسابي الحاد كل شيء ما عدا: أ) الدوالي في المريء. ب) اليرقان الانسدادي. ج) التهاب الأقنية الصفراوية. د) خراج تحت الكبد. د) التهاب الصفاق.

يظهر مريض مصاب بالتهاب المرارة الغنغريني: أ) جراحة طارئة. ب) تأخر العملية؛ ج) العلاج المحافظ. د) الجراحة في غياب تأثير العلاج المحافظ. ه) يعتمد اتخاذ القرار على عمر المريض.

ما هي ميزة إجراء استئصال المرارة من عنق الرحم: 1) يتم تهيئة الظروف لإزالة المرارة بدون دم. 2) يتم قطع مسار الصفراء القيحية التي تدخل القناة الصفراوية المشتركة. 3) من الممكن تجنب هجرة الحصوات من المثانة إلى القناة الصفراوية المشتركة. 4) يسمح لك بالامتناع عن بضع القناة الصفراوية. 5) يلغي الحاجة إلى تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية؟ الإجابات الصحيحة: أ) 1، 2، 4؛ ب) 1، 3، 4؛ ج) 2، 4، 5؛ د) 1، 2، 3؛ ه) 1، 2، 5.

عادة ما يتطور التهاب المرارة الحسابي الحاد بسبب:
1) دخول الصفراء المصابة إلى المرارة. 2) ركود الصفراء في المرارة. 3) وجود حصوات في المرارة. 4) تجلط الدم في الشريان الكيسي. 5) انسداد القناة الكيسيه. الإجابة الصحيحة: أ) 1، 2؛ ب) 1، 2، 3، 4؛ ج) 2، 4، 5؛ د) 3، ​​4، 5؛ ه) 4 و 5.

في التهاب المرارة المدمر الحاد، تتم الإشارة إلى فغر المرارة في الحالات التالية: أ) التهاب البنكرياس الوذمي المصاحب؛ ب) مريض مسن. ج) في حالة الحالة العامة الشديدة للمريض؛ د) وجود ارتشاح في عنق المرارة. ه) التهاب الأقنية الصفراوية المصاحب.

موانع مطلقة لإجراء استئصال المرارة بالمنظار: 1) موقع المرارة داخل الكبد. 2) كبار السن والشيخوخة للمريض. 3) التهاب المرارة الحصوي الحاد. 4) وجود تحص صفراوي. 5) الاشتباه المعقول في الإصابة بسرطان المرارة. 6) التهاب البنكرياس الحاد. 7) المراحل المتأخرة من الحمل. الإجابة الصحيحة: أ) كل شيء صحيح؛ ب) كل شيء ليس على ما يرام؛ ج) 1، 5، 7؛ د) 2، 3، 4، 5، 6؛ ه) 5، 6، 7.

الإجابات

1 في؛ 2-أ؛ 3-ب؛ 4 بوصة؛ 5 ب؛ 6 بوصة؛ 7 جرام؛ 8-د؛ 9-ب؛ 10-أ؛ 11-ب؛ 12 أ؛ 13-ب؛ 14-أ؛ 15-ب؛ 16-د؛ 17-ت؛ 18 جرام؛ 19-د؛ 20 بوصة؛ 21-ت؛ 22-ب؛ 23-د؛ 24 جرام؛ 25-د؛ 26-أ؛ 27 أ؛ 28 جرام؛ 29-د؛ 30 د. 31-ت؛ 32 د.

المهام الظرفية

1. استشار مريض يبلغ من العمر 30 عامًا طبيبًا عامًا في إحدى العيادات وكان يشكو من آلام دورية في المراق الأيمن. يختفي الألم من تلقاء نفسه خلال 5 إلى 20 دقيقة ولا يصاحبه حمى أو أعراض عسر الهضم. في وقت الفحص لا يوجد ألم، البطن ناعم وغير مؤلم. أرسل الطبيب المريض لإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية (انظر الشكل). التشخيص المفترض الخاص بك. يوصي العلاج.

2. تم ولادة مريض يبلغ من العمر 58 عامًا في اليوم الثالث من ظهور الألم في المراق الأيمن، وارتفعت درجة الحرارة إلى 38 درجة. في السابق، كانت هناك هجمات متكررة من هذا الألم استمرت من 5 إلى 7 أيام. الحالة العامة مرضية. البطن متوتر ومؤلم في المراق الأيمن، حيث يتم تحسس ارتشاح مؤلم يصل قطره إلى 10 سم. لا توجد أعراض لتهيج البريتوني. الموجات فوق الصوتية: المرارة 120 في 50 ملم، في منطقة الرقبة حجر 15 ملم، لا يتحرك عند تغيير وضع الجسم، جدار المرارة يصل إلى 8 ملم. قم بالتشخيص. توصيات للعلاج.

3. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 60 عامًا مصابًا باليرقان الشديد الذي بدأ بعد نوبة ألم شديد في المراق الأيمن. وهو يعاني من مرض تحص صفراوي منذ ثلاث سنوات. تحدث هجمات الألم 3-4 مرات في السنة بعد كسر النظام الغذائي. لم يكن هناك يرقان أو حمى أثناء النوبات من قبل. الصلبة والجلد يرقانيان والبطن ناعم ومؤلم إلى حد ما في المراق الأيمن. الموجات فوق الصوتية - المرارة 7520 مم، الجدار 2 مم، في التجويف هناك العديد من الحجارة تصل إلى 8 مم؛ القناة الصفراوية المشتركة حتى 16 ملم، ويتم توسيع القنوات خارج الكبد وداخله. FGDS - لا توجد الصفراء في الاثني عشر، ولم يتم تغيير حليمة الاثني عشر الرئيسية. ما هي مضاعفات تحص صفراوي الذي أصيب به المريض؟ ما هي طرق التشخيص الإضافية التي ينبغي استخدامها؟ علاج.

4. مريضة عمرها 45 سنة تشتكي بشكل دوري من ألم في المراق الأيمن غير مرتبط بالأكل. تكشف فحوصات الموجات فوق الصوتية بشكل متكرر عن وجود سلائل في المرارة يصل حجمها إلى 5 ملم، ولكن لم يتم العثور على أي حصوات. ما هي التكتيكات الخاصة بك؟

5. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 58 عامًا إلى العيادة في اليوم الثاني من المرض وكان يعاني من آلام في المراق الأيمن وغثيان وقيء الصفراء. البطن متوتر ومؤلم في المراق الأيمن، وأعراض مورفي وأورتنر وموسي جورجييفسكي إيجابية. زيادة عدد الكريات البيضاء - 1510 9 / لتر. صورة الموجات فوق الصوتية لالتهاب المرارة الحسابي الحاد. بعد العلاج المحافظ، هناك تحسن خلال 24 ساعة، ويبقى ألم طفيف في المراق الأيمن، وزيادة عدد الكريات البيضاء هي 910 9 / لتر. ما هي استراتيجية العلاج الخاصة بك؟

6. تم إدخال مريضة تبلغ من العمر 48 سنة إلى المستشفى مصابة بالتهاب المرارة الحاد. تم وصف العلاج المحافظ للمريض. بعد ثلاث ساعات من القبول، اشتدت آلام البطن، وكانت علامة شيتكين-بلومبرغ إيجابية في المراق الأيمن والمنطقة الحرقفية اليمنى. ما هي المضاعفات التي تطورت لدى المريض؟ ما هي أساليب العلاج؟

7. تم إدخال مريض يبلغ من العمر 57 عامًا مصابًا بألم معتدل في المراق الأيمن، يمتد إلى لوح الكتف. تاريخ التهاب المرارة الحسابي المزمن. لم تكن هناك تغييرات في نتائج فحص الدم العامة. لا يوجد يرقان. يكشف الجس عن وجود مرارة متضخمة ومؤلمة قليلاً. درجة الحرارة طبيعية. ما هو تشخيصك؟ التكتيكات العلاجية.

8. مريض يبلغ من العمر 56 عاما، يعاني من تحص صفراوي لفترة طويلة، تم إدخاله إلى المستشفى في اليوم الثالث من بداية تفاقم المرض. العلاج المحافظ المعقد لم يؤد إلى تحسن في حالة المريض. ومع تقدم الملاحظة، لوحظ وجود انتفاخ كبير في البطن وألم تشنجي وقيء متكرر ممزوج بالصفراء. الأشعة السينية للتجويف البطني: الالتهاب الرئوي في الأمعاء الدقيقة، الهوائية. التشخيص المقترح وتكتيكات العلاج.

9. مريض عمره 80 سنة يعاني من نوبات متكررة من التهاب المرارة الكلسي مع ألم شديد. هناك تاريخ من احتشاء عضلة القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني. منذ شهرين تعرضت لجلطة دماغية. لا توجد علامات على التهاب الصفاق. ما هي طريقة العلاج التي يجب تفضيلها؟

10. مريض يبلغ من العمر 55 عامًا خضع لعملية استئصال المرارة منذ عامين، تم إدخاله إلى المستشفى مع صورة سريرية لليرقان الانسدادي. عند إجراء ERCP، هناك علامات على تحص صفراوي. ما هي طريقة العلاج الموضحة للمريض؟

11. يعاني المريض الذي خضع لعملية بضع الحليمة العاصرة بالمنظار من ألم شديد في المنطقة الشرسوفية يمتد إلى أسفل الظهر، وقيء متكرر، وتوتر عضلي في جدار البطن الأمامي. زيادة عدد الكريات البيضاء واضحة وزيادة مستويات الأميليز في الدم. ما هو تشخيصك؟ ما هي أساليب العلاج؟

إجابات على المشاكل الظرفية

1. مرض الحصوة ونوبات المغص الكبدي. يوصى باستئصال المرارة الاختياري بالمنظار.

2. التهاب المرارة الانسدادي البلغمي الحاد. يشار إلى العلاج الجراحي العاجل - استئصال المرارة، إذا كانت هناك موانع، العلاج على مرحلتين (فغر المرارة تحت التخدير الموضعي).

3. تحص صفراوي، واليرقان الانسدادي. ERCP، التصوير بالموجات فوق الصوتية. بضع الحليمة العاصرة بالمنظار، واستخراج الحصوات، بعد حل اليرقان - استئصال المرارة المخطط له.

4. خطر الإصابة بسرطان المرارة ووجود المظاهر السريرية للزوائد اللحمية – مؤشرات للعلاج الجراحي – استئصال المرارة بالمنظار.

5. تتم الإشارة إلى المريض للعلاج الجراحي - استئصال المرارة المتأخر بعد إجراء فحص إضافي.

6. أصيب المريض بانثقاب في المرارة مع تطور التهاب الصفاق المنتشر. تتم الإشارة إلى عملية طارئة - استئصال المرارة، والصرف الصحي وتصريف تجويف البطن، وإذا لزم الأمر، وضع السدادات القطنية والصرف الخارجي للقناة الصفراوية.

7. من المحتمل أن يكون المريض مصابًا بالقيلة المائية في المرارة، ويشار إلى العلاج الجراحي المخطط له - استئصال المرارة.

8. من المحتمل أن يعاني المريض من انسداد معوي حاد بسبب حصوات المرارة، وإذا كان العلاج المحافظ غير فعال، تتم الإشارة إلى الجراحة الطارئة - فتح البطن، بضع الأمعاء، إزالة الحصوات.

9. يوصف للمريض العلاج المحافظ، وإذا لم يكن فعالا، تتم الإشارة إلى فغر المرارة.

10. إجراء عملية بضع الحليمات الصفراوية بالمنظار وتطهير الكبد باستخدام سلة دورميا وقسطرة فوغارتي.

11. أصيب المريض بالتهاب البنكرياس الحاد، ويشار إلى العلاج المحافظ المعقد.

الأدب الرئيسي

الجراحيةالأمراض: كتاب مدرسي / إد. م. ابن عم. – الطبعة الثالثة. إعادة صياغتها وإضافية – م: الطب، 2002. – 784 ص.

الأدب الإضافي

جريشين آي إن.. استئصال المرارة: دليل عملي. – من: أعلى. المدرسة، 1989. – 198 ص.

حصاة صفراويةالمرض / س.ا. دادواني، ب.س. فيتشيف، أ.م. شولوتكو، م. برودكوف. موسكو عسل. أكاد. هم. هم. سيتشينوف، أورال. ولاية عسل. أكاد. - م: دار النشر. بيت فيدار - م، 2000. - 139 ص.

كوروليف بي إيه، بيكوفسكي دي إل.. الجراحة الطارئة للقناة الصفراوية. – م: الطب، 1990. – 240 ص.

الأمراض غير المعدية في العيادات الخارجية... BelMAPO, 2004. – 42 ص. ليونوفيتش، S. I. حصاة صفراويةمرض. حارو مزمنحسابيالتهاب المرارة: طريقة. التوصيات / S. I. ليونوفيتش، أ. ...

1. ملخص الأطروحة

   ... بَصِيرحسابيالتهاب المرارة; الجنس في مزمنحسابيالتهاب المرارة بَصِيرالتهاب المرارةلعدد العمليات ل مزمنالتهاب المرارة... النشاط خلال حصاة صفراويةالأمراضو بَصِيرالتهاب المرارةمثل الطريق...

2. أمر فولجوجراد للراية الحمراء للعمل بيكوف ألكسندر فيكتوروفيتش الأساليب الحديثة للتشخيص والعلاج الجراحي لمرض الصفراوية 14

   ملخص الأطروحة

   ... بَصِيرحسابيالتهاب المرارة; الجنس في مزمنحسابيالتهاب المرارة; نسبة عدد العمليات في بَصِيرالتهاب المرارةلعدد العمليات ل مزمنالتهاب المرارة... النشاط خلال حصاة صفراويةالأمراضو بَصِيرالتهاب المرارةمثل الطريق...

3. التاريخ الطبي

   وثيقة

   17 تشخيص المؤسسة المحولة: حصاة صفراويةمرض, مزمنحسابيالتهاب المرارة. العمليات الجراحية: 287 عملية استئصال المرارة... مزمن. في بَصِيرالتهاب المرارةعادة، بداية الهجوم ليست عنيفة كما هو الحال مع. حصاة صفراويةالأمراض ...