التهاب الشغاف المعدي، الحاد وتحت الحادهو مرض يحدث بشكل حاد أو تحت الحاد مثل الإنتان، ويتميز بالالتهاب أو تغييرات مدمرةالجهاز الصمامي للقلب، الشغاف الجداري، البطانة السفن الكبيرة، تداول العامل الممرض في الدم، والأضرار السامة للأعضاء، وتطوير التفاعلات المناعية، ووجود مضاعفات الانصمام الخثاري.

سبب هذا المرض هو مسببات الأمراض مثل العقديات والمكورات العنقودية والمكورات المعوية.

لتطور التهاب الشغاف المعدي، من الضروري وجود تجرثم الدم وإصابة الشغاف وضعف مقاومة الجسم. يعد الدخول الضخم للعامل الممرض إلى مجرى الدم وضراوته ضروريًا ولكنه ليس شرطًا كافيًا لتطور التهاب الشغاف المعدي. في الوضع الطبيعي، لا يمكن للكائنات الحية الدقيقة الموجودة في قاع الأوعية الدموية أن تلتصق بالبطانة، حيث يتم امتصاصها في أغلب الأحيان بواسطة الخلايا البالعة. ولكن إذا تم التقاط العامل الممرض "في شبكة" الخثرة الجدارية، التي تحميها هياكلها من الخلايا البالعة، فإن العامل الممرض يتكاثر في موقع التثبيت. غالبًا ما يتم زرع العامل الممرض في الأماكن التي تعاني من بطء تدفق الدم وتلف البطانة والشغاف، حيث يتم تهيئة الظروف المواتية لإنشاء مستعمرة من الكائنات الحية الدقيقة التي لا يمكن تدميرها في مجرى الدم.

يحدث التهاب الشغاف المعدي الحاد كمضاعفات للإنتان، ويتميز بالتطور السريع لتدمير الصمامات ولا يستمر أكثر من A-5 أسابيع. الدورة تحت الحادة هي الأكثر شيوعًا (تستمر لأكثر من 6 أسابيع). من الأعراض المميزةهي حمى دورة تشبه الموجة، هناك حالة حمى عالية، شموع الحمى على خلفية طبيعية أو حمى منخفضة. نوع البشرة مثل القهوة مع الحليب. يتجلى تلف الشغاف من خلال تطور العيوب التاجية والأبهرية. يتجلى تلف الرئة الناجم عن التهاب الشغاف المعدي في ضيق التنفس وارتفاع ضغط الدم الرئوي ونفث الدم. يرتبط تضخم الكبد بتفاعل اللحمة المتوسطة للعضو مع عملية الإنتان. يتجلى تلف الكلى في شكل التهاب كبيبات الكلى، واعتلال الكلية السام المعدي، واحتشاء كلوي، والداء النشواني. هزيمة المركزي الجهاز العصبييرتبط بتطور التهاب السحايا والتهاب السحايا والدماغ ونزيف متني أو تحت العنكبوتية. يتجلى تلف أجهزة الرؤية في التطور المفاجئ للانسداد الوعائي في شبكية العين مع العمى الجزئي أو الكامل، وتطور التهاب القزحية.

التشخيص

بناء على الشكاوى والعيادة والبيانات المخبرية. في اختبار الدم العام - فقر الدم، زيادة عدد الكريات البيضاء أو نقص الكريات البيض، زيادة ESR، في البحوث البيوكيميائيةالدم - انخفاض الألبومين، زيادة الجلوبيولين، زيادة بروتين سي التفاعلي، الفيبرينوجين. ثقافة دم إيجابية لمسببات الأمراض النموذجية لالتهاب الشغاف المعدي. تخطيط صدى القلب يمكن أن يكشف الميزة المورفولوجيةالتهاب الشغاف المعدي - الغطاء النباتي، وتقييم درجة وديناميكيات قلس الصمام، وتشخيص خراجات الصمام، وما إلى ذلك.

تشخيص متباين

مع الروماتيزم أمراض منتشرةالنسيج الضام، والحمى مجهولة المصدر.

التهاب الشغاف المعدي تحت الحاد

يتم تشخيص التهاب الشغاف المعدي تحت الحاد (PIE) في معظم الحالات بشكل كامل الصورة السريرية. من لحظة ظهور الأعراض السريرية الأولى حتى يتم التشخيص، غالبًا ما يستغرق الأمر من 2 إلى 3 أشهر. يتم تشخيص 25% من جميع حالات PIE أثناء جراحة القلب أو تشريح الجثة.

عيادة PIE. في الحالات الكلاسيكية، تأتي الحمى المصحوبة بقشعريرة وزيادة التعرق في المقام الأول. تحدث زيادة في درجة حرارة الجسم من درجة حرارة منخفضة إلى درجة حرارة محمومة في 68-100٪ من المرضى. في كثير من الأحيان، تكون الحمى ذات طبيعة موجية، والتي ترتبط إما بعدوى الجهاز التنفسي أو بتفاقم العدوى البؤرية المزمنة. تتميز المكورات العنقودية PIE بالحمى والقشعريرة التي تستمر لأسابيع والتعرق الغزير. في بعض المرضى الذين يعانون من PIE، ترتفع درجة حرارة الجسم فقط في أوقات معينة من اليوم. في الوقت نفسه، قد يكون الأمر طبيعيًا عندما يتم دمج PIE مع التهاب كبيبات الكلى والفشل الكلوي وتعويض القلب الشديد، خاصة عند كبار السن. وفي مثل هذه الحالات ينصح بقياس درجة الحرارة كل 3 ساعات لمدة 3-4 أيام وعدم وصف المضادات الحيوية.

يمكن أن يكون التعرق عامًا ومحليًا (الرأس والرقبة والنصف الأمامي من الجسم وما إلى ذلك). يحدث عندما تنخفض درجة الحرارة ولا يؤدي إلى تحسن في الرفاهية. مع الإنتان العقدي، لوحظ قشعريرة في 59٪ من الحالات. في معظم الحالات، يكون من المستحيل تحديد بوابات الدخول للعدوى خلال PIE. وبالتالي، فإن الحمى والقشعريرة وزيادة التعرق هي ثالوث مميز للإنتان تحت الحاد.

وتشمل ظواهر التسمم فقدان الشهية والأداء، والضعف العام، وفقدان الوزن، صداع، ألم مفصلي، ألم عضلي. في بعض المرضى، أول أعراض المرض هو الانسداد في أوعية الدورة الدموية الجهازية. يتم تفسير الانسداد في أوعية الدماغ على أنه آفة تصلب الشرايين لدى كبار السن، مما يجعل التشخيص في الوقت المناسب أمرًا صعبًا. أثناء مراقبة المرضى الداخليين، وجد أن هؤلاء الأفراد لديهم ارتفاع في درجة الحرارة وفقر الدم وزيادة في معدل سرعة ترسيب الدم (ESR) إلى 40-60 ملم / ساعة. ويلاحظ مثل هذه العيادة في الإنتان العقدي.

في بداية المرض، نادرًا ما يتم تشخيص أعراض مثل ضيق التنفس وعدم انتظام دقات القلب وعدم انتظام ضربات القلب وألم القلب. ما يقرب من 70٪ من المرضى الذين يعانون من PIE لديهم بشرة شاحبة مع صبغة صفراء ("القهوة مع الحليب"). توجد النمشات على الأسطح الجانبية للجسم والذراعين والساقين. نادرا ما يحدث ذلك أعراض إيجابيةلوكين ليبمان. تقع عقد أوسلر على الراحتين على شكل عقيدات حمراء صغيرة مؤلمة. تحدث الطفح الجلدي النزفي مع الإنتان العنقودي تحت الحاد. قد يتطور النخر بسبب نزيف في الجلد. تحدث التغيرات الجلدية المذكورة أعلاه بسبب التهاب الأوعية الدموية المناعي والتهاب محيط الأوعية الدموية. يتم تشخيص التهاب المفاصل الأحادية وقليلة المفاصل الكبيرة وألم عضلي وألم مفصلي في 75٪ من المرضى. على مدى العقود الماضية، تغيرت عيادة PIE الأولية، وأصبحت الآفات الجلدية أقل شيوعا.

الأعراض المرضية لـ PIE هي نفخات القلب، والتي تحدث بسبب تلف الصمام مع تطور قلس الأبهر. القيمة التشخيصيةلديه نفخة انبساطية، ومن الأفضل سماعها في وضعية الجلوس مع إمالة الجسم إلى الأمام أو إلى اليسار. مع التدمير التدريجي للصمامات الصمام الأبهريتزداد شدة النفخة الانبساطية على طول الحافة اليسرى للقص، ويصبح الصوت الثاني فوق الشريان الأورطي أضعف. هناك انخفاض في ضغط الدم الانبساطي إلى 50-60 ملم زئبق. فن. مع اختلاف كبير ضغط النبض. يصبح النبض مرتفعًا وسريعًا وقويًا (altus، celer، magnus) - نبض كوريجان. تتحول حدود القلب إلى اليسار والأسفل. يمكن أن يتطور قصور الصمام الأبهري خلال شهر إلى شهرين.

في كثير من الأحيان، يتأثر الصمام التاجي أو ثلاثي الشرفات في PIE الأولي. تتم الإشارة إلى تلف الصمام التاجي من خلال وجود وزيادة في شدة النفخة الانقباضية في قمة القلب مع ضعف الصوت الأول. بسبب ارتجاع الصمام الميتراليفي وقت لاحق يزداد تجويف البطين الأيسر (LV) والأذين. يتم تشخيص تلف الصمام ثلاثي الشرفات مع القصور لدى مدمني المخدرات. من الأهمية التشخيصية زيادة النفخة الانقباضية فوق الناتئ الخنجري للقص، والتي تشتد عند ذروة الشهيق، ويفضل عندها. الجانب الأيمن(أعراض ريفيرو كورفالو). في كثير من الأحيان يتم الجمع بين قصور ثلاثي الشرفات والجلطات الدموية المتكررة في الفروع الصغيرة والمتوسطة للشريان الرئوي. في PIE الثانوي، يتطور الالتهاب البكتيري للصمامات على خلفية أمراض القلب الروماتيزمية أو الخلقية. نظرًا لأن العمليات المدمرة تحدث عند انتهاك ديناميكا الدم داخل القلب، أثناء الملاحظة الديناميكية، تزداد شدة الضوضاء أو تظهر ضجيج صمام جديد. في بعض الأحيان يمكن سماع ضجيج موسيقي غريب - "صرير طائر". وينجم ظهوره عن ثقب وريقات الصمام، وقد يتطور قصور القلب الحاد في البطين الأيسر. يمكن أن تنتشر العملية القيحية النقيلية من الصمامات إلى عضلة القلب والتأمور مع تطور التهاب عضلة التأمور. تتم الإشارة إلى الأضرار التي لحقت عضلة القلب والتأمور من خلال زيادة المعاوضة القلبية المزمنة، وعدم انتظام ضربات القلب، وحصار القلب، وضوضاء احتكاك التامور، وما إلى ذلك.

من المتلازمة المهمة لـ PIE هي مضاعفات الانصمام الخثاري والقيحي النقيلي. تصل النقائل القيحية إلى الطحال (58.3%) والدماغ (23%) والرئتين (7.7%). تم وصف حالات الانسداد الحبل الشوكيمع الشلل النصفي والأوعية التاجية للقلب مع تطور احتشاء عضلة القلب والشريان الشبكي المركزي مع العمى في عين واحدة. مع الانسداد، يتضخم الطحال بشكل معتدل، وعند الجس على الجانب الأيمن يكون ناعمًا وحساسًا. لوحظ ألم حاد في التهاب محيط الطحال أو احتشاء الطحال. يتم تشخيص تضخم الطحال وتلفه باستخدام طرق مثل التصوير المقطعي والموجات فوق الصوتية والمسح الضوئي.

في المرتبة الثانية بعد تلف الطحال هو تلف الكلى. بيلة دموية جسيمة مع بيلة بروتينية وألم شديد في أسفل الظهر هي سمة من سمات الجلطات الدموية والاحتشاء الدقيق في الكلى. في بعض الحالات، يبدأ IE الأولي كالتهاب كبيبات الكلى المنتشر ("القناع الكلوي PIE"). ويتميز بيلة دموية دقيقة، بروتينية، زيادة ضغط الدم. من الأهمية بمكان في التهاب كبيبات الكلى هو الالتهاب المعقد المناعي مع ترسب الرواسب المناعية على الغشاء القاعدي. يؤدي تلف الكلى في PIE إلى تفاقم التشخيص بسبب خطر الإصابة بالفشل الكلوي المزمن.

التغييرات في الدم تعتمد على شدة عملية الإنتان. يتميز IE الحاد بالتقدم السريع فقر الدم الناقص الصباغمع زيادة في معدل سرعة الترسيب إلى 50-70 ملم/ساعة، والذي يتطور خلال أسبوع إلى أسبوعين. يتم تشخيص فقر الدم الناقص أو الطبيعي في نصف المرضى الذين يعانون من PIE، ويحدث انخفاض في مستويات الهيموجلوبين في غضون عدة أشهر. مع المعاوضة القلبية، لا توجد زيادة في ESR. يتراوح عدد الكريات البيض من قلة الكريات البيض إلى كثرة الكريات البيضاء. كثرة الكريات البيضاء الكبيرة تشير إلى وجود مضاعفات قيحية(الالتهاب الرئوي الخراجي، النوبات القلبية، الانسدادات). في IE الحاد، تصل زيادة عدد الكريات البيضاء إلى 20-10 إلى القوة التاسعة/لتر مع تحول إلى اليسار (ما يصل إلى 20-30 عدلة).

من بين طرق التشخيص المساعدة، يعتبر فحص البول ذا أهمية خاصة، حيث يتم العثور على بيلة بروتينية وبيلة ​​أسطوانية وبيلة ​​دموية. يوجد في الدم خلل بروتينات الدم مع انخفاض في مستوى الألبومين وزيادة في ألفا 2 وجلوبيولين جاما بنسبة تصل إلى 30-40٪. يتميز PIE بفرط تخثر الدم مع زيادة في مستوى الفيبرينوجين والبروتين C. يكشف تخطيط كهربية القلب عن عدم انتظام ضربات القلب خارج الانقباض، والرجفان الأذيني والرفرفة، اضطرابات مختلفةالموصلية في الأشخاص الذين يعانون من التهاب عضلة القلب.

أخبار أخرى

التهاب الشغاف المعدي (مرادف - التهاب الشغاف البكتيري) هو مرض جهازي مرض التهابمع الأضرار الأولية لجهاز صمامات القلب والشغاف (البطانة الداخلية للقلب) والبطانة الوعائية. يعكس مصطلح "بكتيري" بشكل كامل العامل المسبب لهذا المرض، والذي تسببه مجموعة واسعة من مسببات الأمراض، والتي يتم تحديث قائمتها سنويًا. إذا كان في فترة ما قبل المضادات الحيوية احتل المركز الرائد العقديات المخضرة ثم منذ السبعينيات زاد الدور الكائنات الحية الدقيقة سلبية الجرام و المكورات العنقودية ومؤخرا - الفطريات التي تسبب مرضا شديدا يصعب علاجه.

يستمر المرض حسب النوع مع تلف الأعضاء وتطور العديد من المضاعفات، ومن هنا اسم آخر لهذا المرض - التهاب الشغاف الإنتاني . يتميز المرض بالتوطين الأولي للعامل الممرض على صمامات القلب والشغاف، وبشكل أقل شيوعًا إلى حد ما على جدار الشريان الأورطي أو الشرايين الكبيرة. يصاحب المرض تجرثم الدم ويحدث مع تدمير (تدمير) صمامات القلب والانسداد والآفات النزفية الخثارية للأعضاء الداخلية. التهاب الشغاف المعدي ليس مرضًا مزمنًا، وإذا كانت هناك نوبات متكررة من المرض (بعد عام واحد أو أكثر)، فعندئذٍ نحن نتحدث عنحول حالة جديدة من التهاب الشغاف الناجم عن مسبب مرضي آخر، ولكنها تطورت على خلفية وجود عيب في القلب.

في الوقت الحالي، تعد مشكلة التهاب الشغاف المعدي ذات أهمية خاصة، حيث زاد معدل الإصابة 3-4 مرات. بشكل عام، يتميز المرض بمسار حاد ويظل معدل الوفيات عند مستوى مستوى عال(يصل إلى 30٪، وبين كبار السن - أكثر من 40٪). متوسط ​​عمر المرضى هو 43-50 سنة. يمرض الرجال 2-3 مرات أكثر من النساء، وفي سن الستين تصل النسبة إلى 8:1. ومع تطور مجموعات جديدة من المضادات الحيوية، أصبح من الممكن السيطرة على هذه العدوى وتحقيق العلاج.

طريقة تطور المرض

تلعب عدة عوامل دورًا في التسبب في المرض:

• عامل العدوى؛
• بطانة الصمام المتغيرة.
• مناعة الجسم.

هناك عدة مراحل في تطور هذا المرض:

• تلف الشغاف الأولي.
• تجرثم الدم.
• ارتباط البكتيريا بالصمامات وتكوين النباتات الميكروبية؛
• إضعاف دفاع الكائنات الحية الدقيقة.
• تشكيل رد فعل التهابي جهازي مع تلف القلب والأعضاء الداخلية.
• تطور التغيرات التصنعية التي لا رجعة فيها في الأعضاء وتعويض نشاط القلب.

يحدث تلف الشغاف والصمامات بسبب تدفق الدم المتسارع بسبب عيوب القلب الخلقية والمكتسبة أو الأقطاب الكهربائية أو القسطرة. يؤدي الضرر الميكانيكي إلى إطلاق البروتينات خارج الخلية، وإنتاج عامل الأنسجة، وترسب الفيبرين (الجلطات الدموية، والتخثر الخثاري) في المنطقة المتضررة. يمكن أن يستمر التهاب الشغاف الخثاري غير البكتيري لسنوات عديدة، وفي وجود عامل معدي (قلع الأسنان، والتدخلات الجراحية المختلفة، وإجراءات طب الأسنان) فإنه يسهل ارتباط البكتيريا والعدوى المحلية.

تؤدي العدوى بالنباتات الخثارية إلى تكوين زوائد ثؤلولية واضطرابات جسيمة في بنية الصمامات. من الممكن حدوث التهاب دون حدوث ضرر سابق للصمام - ويحدث هذا عند الإصابة بكائنات دقيقة شديدة الضراوة (الفطريات والمكورات العنقودية الذهبية) التي لديها قدرة متزايدة على الالتصاق.

مصادر تجرثم الدم (دخول البكتيريا إلى الدم) هي البؤر عدوى مزمنةوالأبحاث الطبية الغازية. يعتمد خطر الإصابة بـ IE على شدة ونوع تجرثم الدم. خطر كبير مع تجرثم الدم "الضخم" مع العمليات الجراحيةأو تجرثم الدم البسيط المتكرر. تعد تجرثم الدم بالمكورات العنقودية الذهبية عامل خطر بنسبة 100٪، نظرًا لأن هذه الكائنات الحية الدقيقة لديها قدرة عالية على الارتباط بالشغاف وتجرثم الدم الخاص بها يسبب دائمًا تطور مرض IE. أقل شراسة في العقدية , المكورات العنقودية البشروية و المكورات الرئوية .

يتأثر ارتباط البكتيريا المسببة للأمراض بالصمامات أيضًا بعدة عوامل يمكن تقسيمها إلى عوامل محلية وعامة. المحلية تشمل التغيرات الخلقية والمكتسبة في الصمامات واضطرابات الدورة الدموية داخل القلب. الظروف المؤهبة تخلق صمامات اصطناعية. في انتقال تجرثم الدم إلى IE، فإن حالة الدفاعات الطبيعية للجسم، والتي تعد عاملاً مشتركًا، مهمة. ضعف الحماية بسبب الأمراض المصاحبة، والعمر، واستخدام الأدوية المثبطة للمناعة، والمخدرات والكحول (أي إدمان الكحول المزمن) له تأثير سلبي.

تجرثم الدم المستمر يحفز المناعة الخلطية والخلوية ويطلق آليات مناعية متأصلة في الالتهاب. في هذه المرحلة، يتم تشكيل المجمعات المناعية المنتشرة (CIC) وترتفع مستوياتها. تحتوي CECs على مستضدات بكتيرية. تدور في الدم، وتدخل وتترسب في الأنسجة والأعضاء: الكلى والأغشية المصلية والأوعية الدموية والسائل الزليلي (المفصلي) والأغشية الزليلية وعضلة القلب. هذه هي الطريقة التي تتطور بها المظاهر الجهازية للمرض.

تحفز البكتيريا تكوين الخثرة، وفي تكوين جلطات الدم تتناوب البكتيريا الليفين . تظهر النباتات على الصمامات والشغاف (غالبًا في الأماكن التي بها أعلى ضغط دم)، ويزداد حجمها بسرعة. عندما يصل حجمها إلى 1 سم، فإنها تصبح متحركة، وتبتعد عن مكان التعلق، وتدخل في مجرى الشرايين (في حالة حدوث التهاب الشغاف في الغرف اليسرى للقلب) وتسبب أعضاء مختلفة - الدماغ والكلى وشرايين القلب. الأطراف والطحال. عندما تتضرر الغرف اليمنى، تدخل جلطات الدم إلى الدورة الدموية الرئوية، مما يسبب الالتهاب الرئوي الاحتشاءي. يتطور النزيف أيضًا في العديد من الأعضاء.

في موقع التصاق النباتات، تحدث عملية سليلة تقرحية، وقد يكون الالتهاب شديدًا لدرجة أنه يحدث تدمير كامل لمنشورات الصمام أو تتشكل خراجات تنتشر إلى الحلقة الليفية وإلى عضلة القلب. إذا أثرت الخراجات على مسارات التوصيل، تحدث اضطرابات في الإيقاع والتوصيل. تؤدي خراجات الحلقة الليفية في وجود الأطراف الاصطناعية إلى تكوين ناسور (ناسور، قنوات) ويمكن أن تنفجر الأطراف الاصطناعية.

تصنيف

حسب الشكل السريري والمورفولوجي

• الأساسي - تلف الصمامات غير المتغيرة.
• ثانوي - ضرر على خلفية التغيرات الخلقية/المكتسبة في الصمامات والحواجز والأوعية الدموية (آفات الروماتيزم وتصلب الشرايين والآفات السابقة التهاب داخلى بالقلب ).

وفقا لخيارات التدفق

• حادة، وتستمر لمدة تصل إلى شهرين.
• تحت الحاد، ويستمر لأكثر من شهرين.

حسب المظاهر السريرية

• غير نشط، حيث لا توجد علامات مخبرية وسريرية للالتهاب.
• نشط، ويتجلى سريريا ومخبريا.

حسب وجود المضاعفات

• مضاعفات خارج القلب، بما في ذلك الانسداد، وخراج الأعضاء، الدورة الدموية الدماغية, تمدد الأوعية الدموية الأوعية الطرفية, التهاب الكلية ، نوبة قلبية التهاب رئوي , التهاب الأوعية الدموية ، و التهاب المصل .
• مضاعفات داخل القلب - الصمية، خراجات هياكل القلب، التحويلات المرضية داخل القلب.

بوجود أو عدم وجود الأجهزة المزروعة

• الصمامات الطبيعية (الأجزاء اليسرى واليمنى من القلب).
• الصمامات الصناعية (القلب الأيمن والأيسر).
• أجهزة تنظيم ضربات القلب داخل القلب أو مقومات القلب .

يحدث التهاب الشغاف الاصطناعي المبكر في غضون عام بعد الأطراف الاصطناعية. متأخرا - بعد مرور عام على العملية.

في الستينيات، جادلوا حول وجود روابط مسببة للأمراض (الحمى الروماتيزمية الحادة في هذا المصطلح) والعدوى المعدية. التهاب داخلى بالقلب . ترتبط الأمراض فقط بوجود التهاب الشغاف. ARF هو مرض جهازي يصيب النسيج الضام ، ولكن مع تلف سائد لجهاز صمامات القلب مع تكوين عيوب عضلة القلب.

التهاب الشغاف الروماتيزميفي الحمى الروماتيزمية الحادة يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالعدوى بالمكورات العقدية في البلعوم (يتم عزل العقدية الحالة للدم بيتا A من البحوث الميكروبيولوجيةويتم تأكيده مصليا)، وله طابع متناظر. يحدث التهاب الشغاف الروماتيزمي في أغلب الأحيان مع تلف الصمام التاجي، ويتشكل العيب ببطء. مسار المرض ليس شديد الخطورة وعلى خلفية العلاج المضاد للالتهابات والمضادات الحيوية، هناك انعكاس سريع للأعراض وتحسين في المعلمات المختبرية.

يحدث التهاب الشغاف المعدي بعد الإجراءات الطبية المصاحبة لتجرثم الدم. يشعر المريض بالقلق، وهناك تشكيل سريع لأمراض القلب مع التطور سكتة قلبية وظهور نزيف على الجلد والأغشية المخاطية. سمة مميزةهو عدم وجود تأثير العلاج المضاد للالتهابات.

أيضًا، لا تخلط بين IE و التهاب الشغاف الثؤلولي وهو تغير شكلي نموذجي في الصمامات في مرض الروماتيزم. هناك التهاب الشغاف الثؤلولي الحاد والتهاب الشغاف الثؤلولي المتكرر. يتطور النموذج الأول على صمام دون تغيير. تكون اللوحات الصمامية رقيقة، على طول خط إغلاقها، تحدث تآكلات مع الرواسب الليفين والتي تشبه الثآليل. هذا الترتيب للثآليل على طول خط إغلاق الصمام هو النموذجي. بمرور الوقت، يصبح الصمام متصلبًا ويتطور الأوعية الدمويةوالتي لا تحتويها الصمامات عادة.

يحدث التهاب الشغاف الثؤلولي المتكرر على الصمام الذي تم تغييره بالفعل نتيجة لنوبات الروماتيزم المتكررة. في الوقت نفسه، تتغير الصمامات بشكل كبير - فهي تنمو معًا على طول خط الإغلاق التصلب حافتها الحرة وفي نفس الوقت يتم تقصير خيوط الوتر. وبالتالي، يتم تشكيل تضيق الفتحة وقصور الصمام. تظهر الأوعية المشكلة حديثًا.

يمكن أن تحدث أيضًا تغيرات ثؤلولية وسليلة في الصمامات مع IE و. في الذئبة الحمامية الجهازية، تنتشر "الثآليل" الصغيرة على كامل سطح الصمام والشغاف الجداري والحبال.

الأسباب

يحدث التهاب الشغاف عند البالغين بسبب أكثر من 128 كائنًا دقيقًا مختلفًا:

• المكورات إيجابية الجرام: المكورات العقدية، والمكورات المعوية، والمكورات العنقودية الجلدية (عند الأشخاص الذين يتعاطون المخدرات عن طريق الحقن)، والمكورات العنقودية الذهبية والمكورات العنقودية الخضراء؛
• البكتيريا سالبة الجرام: الإشريكية القولونية، السالمونيلا الشيجيلا، المتقلبة، الإشريكية القولونية.
• الفطر من جنس المبيضات(في 5% من الحالات)؛
• نادرا جدا الخناق، الليستيريا، الريكتسيا، الهيموفيلوس، الكلاميديا، الليجيونيلا، إيتشينيلا.
• الذي يسبب تدميرًا شديدًا للصمامات، وهذا العامل الممرض مقاوم للعلاج بالمضادات الحيوية.

يبقى العامل المسبب للمرض الرئيسي العقدية . وهو ينتمي إلى العقديات الحالة للدم ألفا ويعيش عادة في تجويف الفم. يدخل مجرى الدم أثناء إصابة الفك وإجراءات طب الأسنان (قلع الأسنان) والتدخلات الجراحية في منطقة الوجه والفكين. العقدية الفيروسية ( شارع. بوفيس) يعيش في الجهاز الهضمي وفي السنوات الاخيرةله أهمية كبيرة في تطور التهاب الشغاف الذي يحدث على خلفية عمليات الأورام (أو الالتهابات) في الأمعاء الغليظة.

تحتل المكورات العنقودية المركز الثاني في بنية مسببات الأمراض بكتريا المكورة العنقودية البرتقاليةو S. البشرة. يتم عزل هذه الكائنات الحية الدقيقة أثناء تطور التهاب الشغاف لدى مدمني المخدرات والمرضى الذين يعانون من الصمامات الاصطناعية. ويحدد نوع العامل الممرض مدى خطورة هذا المرض. تعتبر المكورات العنقودية الذهبية هي الأخطر لأنها ترتبط بخطر الوفاة والعجز.

الجلوكوكورتيكويدات (حسب المؤشرات الحيوية): , ميدوبريد .

الإجراءات والعمليات

عدم الكفاءة علاج بالعقاقيرأو حدوث مضاعفات تتطلب التدخل الجراحي. لها الأهداف التالية: إزالة الأنسجة المصابة واستعادة وظيفة القلب الطبيعية (استعادة الصمامات التالفة أو استبدالها بصمامات). ما يصل إلى 20٪ من المرضى يحتاجون إلى تدخل جراحي. مؤشرات للعلاج الجراحي:

• تدريجي سكتة قلبية .
• نباتات متنقلة أكبر من 10 ملم. يرتبط الحجم الكبير للنباتات بمستوى عالٍ من الانسداد.
• الجلطات الدموية المتكررة. التدخل الجراحي ل التهاب الشغاف الاصطناعي بالمكورات العنقودية ، والتي غالبا ما تكون معقدة بسبب الانسداد.
• تعتبر العملية المعدية غير المنضبطة عند وصف المضادات الحيوية علامات على استمرار العدوى.
• التهاب الشغاف في القلب الذي تم تشغيله.
• خراجات عضلة القلب .
• الالتهابات الفطرية للصمامات والشغاف.

قد يوصى بإجراء عملية جراحية مبكرة (قبل إكمال دورة العلاج بالمضادات الحيوية) في حالة تطور قصور القلب، لأن ذلك أمر خطير الموت المفاجئوخاصة مع وجود عملية في الصمام الأبهري. يُشار إليه أيضًا في علاج التهاب الشغاف في القلب الأيسر، والذي تسببه المكورات العنقودية الذهبية أو الفطريات ويتفاقم بسبب التدمير الشديد للأجزاء المصابة من القلب والحصار.

التهاب الشغاف المعدية عند الأطفال

هذا المرض نادر عند الأطفال والمراهقين (على عكس البالغين) وغالبًا ما يكون ثانويًا - حيث يتطور بنسبة 90٪ على خلفية عيوب القلب الخلقية. الأكثر شيوعا عندما رباعية فالو . يؤدي عيب الحاجز البطيني الكبير إلى إصابة الشغاف المرتبطة بارتفاع سرعة تدفق الدم - وهذا يؤهب لتطور التهاب الشغاف.

وترتبط الزيادة في معدل الإصابة حاليا بزيادة عدد جراحات القلب لدى الأطفال المصابين بالعيوب، والتوسع في إجراءات التشخيص الغازية، واستخدام القسطرة الوريدية المركزية. الأمراض الروماتيزمية و هبوط الصمام التاجي - العوامل المؤهبة الرئيسية لهذا المرض لدى تلاميذ المدارس.

أعراض

عند الأطفال، تتميز المتغيرات الحادة وتحت الحادة للدورة. علاوة على ذلك، أصبح الشكل الأول أقل شيوعًا في العقود الأخيرة. تتميز الحالة تحت الحادة بالحمى المتقطعة (درجة حرارة مرتفعة بالتناوب خلال النهار مع فترات من درجة الحرارة العادية)، قشعريرة، تلف الصمامات الأبهري والتاجي، تضخم الكبد والطحال، متلازمة النزفية ). انخفض حدوث وشدة أعراض الإنتان، ولكن ظواهر الحساسية السمية هي السائدة.

يبدأ المرض عند معظم الأطفال بالتسمم: الضعف، والشعور بالضيق، والتعب، وفقدان الوزن، وانخفاض كبير في الشهية. يشتكي الأطفال من نزيف في الأنف. تلف المفاصل ليس نموذجيًا بالنسبة للأطفال - في بعض الأحيان يظهر ألم في المفاصل والعضلات مرتبطًا بتلف الأوعية الدموية في الأنسجة العضلية.

العلامات الثابتة هي: حمى منخفضة الدرجة مع ارتفاع قصير المدى في درجة الحرارة في المساء (تصل إلى 39-40 درجة مئوية)، والتعرق الشديد والقشعريرة. قد تستمر درجة الحرارة المرتفعة لعدة أيام، ثم قد تكون طبيعية لعدة أيام. من سمات درجة الحرارة أيضًا تقلباتها خلال النهار بمقدار 20 درجة مئوية أو أكثر. تعتبر الدورة الخالية من الحمى من سمات التهاب الشغاف الفطري.

يصبح جلد الطفل شاحبًا وذو لون رمادي. ترتبط التغيرات في لون الجلد بفقر الدم واختلال وظائف الغدة الكظرية وتلف الكبد. المتلازمة الرئيسية عند تلف الصمامات الطبيعية هي التطور السريع للقلس الصمامي (حركة الدم في الاتجاه المعاكس للوضع الطبيعي - قلس الأبهر أكثر شيوعًا). هناك أيضًا اتجاه نحو زيادة حالات الإصابة بمرض الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرفات. في الحالة تحت الحادة، يكون تلف الصمامات المتعددة أكثر شيوعًا منه في الحالة الحادة.

مع الأضرار المعزولة للصمام ثلاثي الشرفات، يكون المرض معقدًا بسبب الالتهاب الرئوي الثنائي (غالبًا الخراج)، والذي يصعب علاجه. يتم استبدال التحسن قصير المدى في الحالة بتفشي عملية الإنتان، المرتبطة بالجلطات الدموية المتكررة، ومصدرها هو الصمام ثلاثي الشرفات المصاب. حتى مع التدمير الجزئي للصمام ثلاثي الشرفات، فإن قلس الدم يكون ضئيلًا ويمكن تحمله بسهولة، حيث يتم تنشيط الآليات التعويضية.

في كثير من الأحيان، يصاب الأطفال بالتهاب عضلة القلب، والذي يتجلى في سرعة ضربات القلب وضعف أصوات القلب. اضطرابات الإيقاع والتوصيل نادرة عند الأطفال. التهاب عضل القلب ، قصور صمامي ومتعدد الجلطات الدموية الوعائية تصبح القلوب هي أسباب قصور القلب سريع التقدم. في البداية تظهر أعراض قصور البطين الأيسر: احتقان رئوي، وضيق في التنفس. وفي وقت لاحق، يحدث فشل البطين الأيمن مع تضخم الكبد وظهور وذمة في الساقين. قصور القلب هو السبب الرئيسي للوفاة بين المرضى.

يعد التهاب التامور مع التهاب الشغاف الأولي ظاهرة نادرة. يجب أن تنبهك شكاوى الطفل بشأن آلام الصدر احتشاء عضلة القلب والذي يحدث في 4-5% من المرضى. يرتبط تطور احتشاء عضلة القلب بالجلطات الدموية في الشرايين التاجية.

الأعراض "المحيطية" عند الأطفال أقل شيوعًا بكثير منها عند البالغين. يظهر على جلد الساقين، والساعدين، في منطقة المرفقين، على الأسطح الجانبية للجذع، وكذلك على الغشاء المخاطي للفم. طفح نزفي . بسبب زيادة نفاذية الأوعية الدموية، تظهر أعراض "القرصة" الإيجابية. من الممكن حدوث نزيف في شبكية العين ونزيف في الأنف. يرتبط تلف الجهاز العصبي المركزي والمحيطي أيضًا بالجلطات الدموية.

علاج

العلاج لا يختلف عن ذلك عند البالغين. يبدأ عند استلام استجابات ثقافة الدم. من الناحية العملية، غالبًا ما تكون هناك حالات لا تعطي فيها الثقافات نتيجة إيجابية، أو تتطلب شدة الحالة بدء العلاج لمسببات الأمراض غير المحددة. في مثل هذه الحالات، يتم اتخاذ قرار بوصف العلاج المضاد للبكتيريا، على افتراض واحد أو آخر من مسببات الأمراض الأكثر شيوعا. في الدورة تحت الحادة على خلفية عيوب القلب، تكون مسببات الأمراض الأكثر احتمالا العقديات .

إذا كان هناك اشتباه في التهاب الشغاف بالمكورات المعوية، فمن الأفضل استخدامه الأمبيسلين + الجنتاميسين . في عملية التدمير السريع للصمامات، يتم تطبيق المخطط، كما هو الحال في علاج العدوى الناجمة عن المكورات العنقودية الذهبية المكورات العنقودية . إذا كان لدى الطفل تأثير (تنخفض درجة الحرارة، تتحسن الحالة الصحية، تختفي قشعريرة)، بدأ العلاج يستمر لمدة 1.5 شهر.

يتم تغيير المضاد الحيوي فقط في حالة عدم وجود تأثير (بعد 5-6 أيام) أو تطور ردود الفعل التحسسية. في حالة فشل الدورة الدموية، يوصف راحة على السريروتقييد الملح والسوائل. تضاف مدرات البول إلى العلاج. في التهاب عضل القلب و يشم يشمل نظام العلاج الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية أو الجلايكورتيكويدات.

جراحة

يستخدم هذا النوع من العلاج عند الأطفال الذين يعانون من قصور القلب، الجلطات الدموية , خراج مجاور للصمامات ، عملية معدية مستمرة، إصابة الصمام الاصطناعي. يمكن إجراء التدخل الجراحي خلال الفترة الحادة من المرض وعندما تستقر حالة الطفل.

نظام عذائي

في حالة فشل الدورة الدموية الحاد، من الضروري الحد من تناول السوائل وملح الطعام، وهو ما يتوافق. يجب استخدام هذا النظام الغذائي باستمرار لعلاج الروماتيزم وعيوب القلب، والتي يوجد خطر الإصابة بالتهاب الشغاف المعدي فيها.

وقاية

تهدف الوقاية من المرض إلى منع استمراره تجرثم الدم في المرضى المعرضين للخطر. يجب تطهير بؤر العدوى المزمنة بانتظام. خلال التدخلات الجراحية وما يتصل بها أمراض معديةتوصف المضادات الحيوية.

يتم توفير العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية فقط للمرضى الذين لديهم أعلى خطر للإصابة بهذا المرض:

• المرضى الذين يعانون من أي نوع من الصمامات الاصطناعية.
• كان يعاني من التهاب الشغاف في السابق.
• المرضى الذين يعانون من عيوب خلقية في القلب "الزرقاء"؛
• الظروف بعد تطبيق تحويلة رئوية الجهازية.

يمكن اعتبار الأطفال معرضين لخطر معتدل:

• عيوب القلب الخلقية غير الجراحية.
• الرذائل المكتسبة.
• هبوط الصمام التاجي مع قلس وسماكة الوريقات.
• عضلة القلب الضخامي.

يتم إجراء العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية أثناء تدخلات الأسنان المرتبطة بانثقاب الغشاء المخاطي للفم والتلاعب بالمنطقة المحيطة بالأسنان (قلع الأسنان وعلاج اللثة والجذر). عند الأطفال، يتم أيضًا تضمين بضع الغدة واستئصال اللوزتين. ولهذا الغرض يتم استخدام الكليندامايسين أو الماكروليدات (، أزيثروميسين ). من الضروري توفير تركيز عالٍ من المضادات الحيوية ليس فقط خلال فترة تجرثم الدم، ولكن بعد عدة ساعات من تجرثم الدم من أجل تدمير الكائنات الحية الدقيقة التي يمكن أن تصيب الشغاف. وتشمل تدابير الوقاية العناية الدقيقة بالفم.

العواقب والمضاعفات

الأكثر شيوعا و مضاعفات خطيرةيشمل:

• تشكيل خراجات منشورات الصمام وأنسجة عضلة القلب العميقة.
• ممتلىء.
• انسداد الأعضاء المختلفة - الدماغ والكلى والطحال وشرايين الأطراف وتطور الالتهاب الرئوي الاحتشاءي والانسداد الرئوي.
• تشكيل تمدد الأوعية الدموية الفطرية.

خراج صمام القلب – مضاعفات خطيرة تهدد حياة المريض ولا يمكن علاجها بالمضادات الحيوية وحدها. مثل هؤلاء المرضى يحتاجون إلى التدخل الجراحي. تحدث كتلة القلب الكاملة عندما تنتشر العدوى إلى نظام التوصيل، وغالبًا ما ترتبط بتلف الصمام الأبهري.

الصمات تحدث في 20٪ -40٪ من الحالات وتتميز بارتفاع معدل الوفيات. يكون خطر الإصابة بالجلطات الدموية أعلى في الأيام الأولى من العلاج بالمضادات الحيوية ثم ينخفض ​​بعد أسبوعين. قد تترافق الصمات الجديدة مع نباتات متنقلة أكبر من 1 سم.

تمدد الأوعية الدموية الفطرية تتشكل خلال عملية معدية طويلة الأمد. يرتبط وجودها دائمًا بالإنتان وهو أحد مضاعفات التهاب الشغاف الإنتاني. وفي 75% من الحالات يكون المصدر هو الصمام الأبهري. يعد توطين تمدد الأوعية الدموية هو الأكثر تنوعًا، ولكن الشرايين هي الأكثر تفضيلاً الأطراف السفلية. تعتبر تمدد الأوعية الدموية في الشريان السباتي خطيرة للغاية - فعندما تنفجر يحدث نزيف حاد.

تنبؤ بالمناخ

يتم تحديد تشخيص المرض من خلال:

• خلفية أمراض القلب.
• مسار العملية
• نوع الكائنات الحية الدقيقة وضراوتها.
• حالة الحصانة.

من الممكن التعافي مع تشخيص إيجابي إذا لم يكن مسار المرض مصحوبًا بالانسداد وفشل القلب والكلى. في حالة المكورات العنقودية أو التهاب الشغاف الفطري أو الناجم عن النباتات سالبة الجرام، يكون الشفاء أقل شيوعًا.

وعلى الرغم من التقدم الذي أحرزه الطب الحديث، إلا أن معدل الوفيات لا يزال مرتفعا. على سبيل المثال، مع مرض الأطراف الاصطناعية الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية يصل إلى 70٪، نظرا لصعوبة القضاء على المكورات العنقودية. يزداد معدل البقاء على قيد الحياة مع استئصال جراحيالصمامات المصابة واستبدال الأطراف الاصطناعية. إذا تأثر الجانب الأيسر من القلب - 20٪ -30٪.

قائمة المصادر

• تيورين ف. التهاب الشغاف المعدية. م: 2002 – 224 س.
• ديمين أ.أ.، سكوبين آي.إي.، سوبوليفا م.ك. وغيرها التهاب الشغاف المعدي: معايير جديدة للتشخيص والعلاج // كلين. الدواء. – 2003. – رقم 6. – ص 68 – 71.
• Danilov A.I.، Kozlov R.S.، Kozlov S.N.، Dekhnich A.V. ممارسة إدارة المرضى الذين يعانون من التهاب الشغاف المعدي في الاتحاد الروسي // المضادات الحيوية والعلاج الكيميائي. 2017; 62 (1-2): 7-11.
• سوبوليفا إم كيه، سوبوليفا إي جي، فيسيلوفا إي إيه، سكوبلياكوفا إم إي. التهاب الشغاف المعدي لدى الأطفال والمراهقين الذين يتعاطون المخدرات بالحقن // طب الأطفال. – 2003. – ن6. – ص.43–51.
• Simonenko V. B.، Kolesnikov S. A. التهاب الشغاف المعدي: الدورة الحالية والتشخيص ومبادئ العلاج والوقاية. - وتد. الطب، 1999. - 3. - ص 44-49.

التهاب الشغاف المعدي (IE) هو التهاب معدي داء السلائل التقرحي للشغاف، مصحوبًا بتكوين نباتات على الصمامات أو الهياكل تحت الصمامات، وتدميرها، واختلال وظائفها، وتشكيل قصور الصمام. في أغلب الأحيان، تؤثر الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض على الصمامات والهياكل تحت الصمامات التي تم تغييرها مسبقًا، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الروماتيزمية، التغيرات التنكسيةالصمامات، PMV، الصمامات الاصطناعية. هذا هو ما يسمى التهاب الشغاف المعدية الثانوية. في حالات أخرى، تتطور الآفة المعدية للشغاف على خلفية الصمامات غير المتغيرة (التهاب الشغاف المعدي الأولي).

في السنوات الأخيرة، ارتفع معدل الإصابة بـ IE الأولي إلى 41-54٪ من جميع حالات المرض. هناك أيضًا دورات حادة وتحت الحادة من التهاب الشغاف المعدي. التهاب الشغاف المطول، الذي كان شائعًا جدًا في الماضي، أصبح الآن نادرًا جدًا. غالبًا ما تتأثر الصمامات التاجية والأبهرية، وبشكل أقل شيوعًا الصمامات ثلاثية الشرفات والصمامات الرئوية. يعد تلف شغاف القلب الأيمن أكثر شيوعًا بين مدمني المخدرات بالحقن. معدل الإصابة السنوي بالتهاب الشغاف المعدي هو 38 حالة لكل 100 ألف نسمة، والأشخاص في سن العمل (20-50 سنة) هم أكثر عرضة للإصابة بالمرض.

في العقد الماضي، لاحظ العديد من المؤلفين زيادة في حالات الإصابة بـ IE، والتي ترتبط بالاستخدام الواسع النطاق للمعدات الطبية الغازية، والتدخلات الجراحية الأكثر تكرارًا على القلب، وزيادة إدمان المخدرات وعدد الأشخاص الذين يعانون من حالات نقص المناعة. يبقى معدل الوفيات مع IE عند مستوى 40-60٪، ويصل إلى 80٪ عند كبار السن وكبار السن. تسلط هذه البيانات الضوء على التحديات التي تواجه التشخيص في الوقت المناسب والعلاج الفعال للمرض.

تصنيف التهاب الشغاف المعدية

حسب الأصل، يتم التمييز بين التهاب الشغاف المعدي الأولي والثانوي. يحدث الابتدائي عادة في ظروف الإنتان من المسببات المختلفةعلى خلفية صمامات القلب دون تغيير. ثانوي - يتطور على خلفية أمراض الأوعية الدموية أو الصمامات الموجودة العيوب الخلقيةأمراض الروماتيزم والزهري بعد جراحة استبدال الصمام أو بضع الصوار.

وفقًا للمسار السريري، يتم تمييز الأشكال التالية من التهاب الشغاف المعدي:

• حاد - مدة تصل إلى شهرين، يتطور كمضاعفات لحالة إنتانية حادة، أو إصابات خطيرة أو تلاعب طبي في الأوعية الدموية، وتجويف القلب: الإنتان الوعائي (داخل المستشفى) (القسطرة). ويتميز بمسببات الأمراض شديدة الإمراض وأعراض إنتانية شديدة.
• تحت الحاد - يستمر لأكثر من شهرين، ويتطور مع عدم كفاية علاج التهاب الشغاف المعدي الحاد أو المرض الأساسي.
• طويل، ممتد.

لمدمني المخدرات المظاهر السريريةالتهاب الشغاف المعدي هو صغر السن، والتقدم السريع لفشل البطين الأيمن والتسمم العام، وتلف الرئة الارتشاحي والمدمر.

في المرضى المسنين، يحدث التهاب الشغاف المعدي بسبب أمراض مزمنة في الجهاز الهضمي، ووجود بؤر معدية مزمنة، وتلف صمامات القلب. هناك التهاب الشغاف المعدي النشط وغير النشط (الشفاء). وفقًا لدرجة الضرر، يحدث التهاب الشغاف مع تلف محدود لصمامات القلب أو مع تلف يمتد إلى ما هو أبعد من الصمام.

تتميز الأشكال التالية من التهاب الشغاف المعدي:

• معدية سامة - تتميز بتجرثم الدم العابر، والتصاق العامل الممرض بالشغاف المتغير، وتكوين النباتات الميكروبية.
• الحساسية المعدية أو الالتهابات المناعية - العلامات السريرية لتلف الأعضاء الداخلية مميزة: التهاب عضلة القلب والتهاب الكبد والتهاب الكلية وتضخم الطحال.
• التصنع - يتطور مع تطور عملية الإنتان وفشل القلب. من المميزات تطور تلف شديد وغير قابل للعلاج للأعضاء الداخلية، ولا سيما التنكس السام لعضلة القلب مع نخر متعدد. يحدث تلف عضلة القلب في 92% من حالات التهاب الشغاف المعدي لفترة طويلة.

أسباب التهاب الشغاف

• في السابق، كان السبب الرئيسي لالتهاب الشغاف المعدي هو العقديات. استجابت هذه العدوى بشكل جيد للعلاج. في الوقت الحاضر، بسبب الاستخدام الواسع النطاق للمضادات الحيوية، تغير نطاق مسببات الأمراض الميكروبية. الآن يحدث التهاب الشغاف المعدي بسبب المكورات العنقودية والزائفة الزنجارية والكائنات الحية الدقيقة الفطرية. وتكون الأمراض التي تسببها هذه الجراثيم أكثر خطورة، خاصة التهاب الشغاف الناجم عن العدوى الفطرية. في كثير من الأحيان تحدث العدوى في موقع الصمام الاصطناعي. يُسمى هذا النوع من التهاب الشغاف المعدي بالتهاب الشغاف الاصطناعي ويتطور خلال شهرين بعد جراحة استبدال صمام القلب. في هذه الحالة، العامل المسبب للمرض هو في أغلب الأحيان العقدية. المرضى الذين يعانون من عيوب القلب، وخاصة مرض الصمام الأبهري، وعيوب الحاجز البطيني، وتضيق الأبهر، معرضون بشكل كبير لخطر الإصابة بالتهاب الشغاف.
• لكن التهاب الشغاف المعدي يمكن أن يؤثر أيضًا رجل صحي. يتم تسهيل ذلك من خلال الحمل الزائد الجسدي والعقلي وانخفاض المناعة. ومن أجل الوصول إلى الصمام، يجب أن تدخل الكائنات الحية الدقيقة إلى الدم. يتلامس الناس مع الجراثيم طوال الوقت. لقد ثبت أنه حتى مع تنظيف الأسنان بالفرشاة بشكل روتيني، تدخل كمية صغيرة من الميكروبات إلى مجرى الدم. لكن هذا لا يعني أن كل من ينظف أسنانه سيمرض. من خلال مجرى الدم، تدخل الكائنات الحية الدقيقة إلى القلب وفي حالة تلف صمامات القلب، فإنها تلتصق بها بسهولة وتبدأ في التكاثر، مما يؤدي إلى إنشاء مستعمرات من الكائنات الحية الدقيقة، ما يسمى بالنباتات الميكروبية. يمكن للنباتات الميكروبية أن تدمر الصمام بسرعة. قد تخرج قطع من السديلات أو مستعمرات الكائنات الحية الدقيقة من الصمام، وقد تتمزق السديلات. يمكن لأجزاء من الصمام أو النباتات الميكروبية أن تدخل الدماغ عبر مجرى الدم وتسبب احتشاءات دماغية مصحوبة بالشلل والشلل الجزئي واضطرابات عصبية أخرى. لا يستطيع الصمام المدمر أداء وظيفته وسرعان ما يحدث فشل القلب. يتطور فشل القلب بسرعة كبيرة لأن القلب ليس لديه الوقت لاستخدام قدراته التعويضية.

أعراض التهاب الشغاف المعدية

قد يبدأ التهاب الشغاف المعدي بشكل حاد أو تدريجي. في الوقت الحالي، تسود الأشكال الممحاة من المرض ذات بداية طويلة وصورة سريرية غير نمطية، مما يؤدي إلى تعقيد التشخيص في الوقت المناسب بشكل كبير. الأعراض المبكرة لالتهاب الشغاف المعدي هي الحمى والحمى التسمم العاموالذي يتجلى في الضعف والضيق العام والصداع وفقدان الشهية وفقدان الوزن وآلام في العضلات والمفاصل. لا تكون الزيادة في درجة الحرارة أثناء التهاب الشغاف المعدي منتظمة على الفور وغالبًا ما تكون مصحوبة بقشعريرة وتعرق. في الفترة الأولى من المرض، تكون الشكاوى من القلب نادرة، على الرغم من وجود زيادة مستمرة في معدل ضربات القلب دائمًا تقريبًا.

بعد أسابيع قليلة من ظهور التهاب الشغاف المعدي، تصبح الزيادة في درجة الحرارة أكثر أو أقل استمرارًا، وغالبًا ما تصل إلى أرقام عالية (38-39 درجة مئوية)، وتكون مصحوبة بقشعريرة شديدة وتعرق غزير. وتدريجيًا، تظهر علامات تلف القلب على شكل ضيق في التنفس، يتفاقم مع المجهود، وألم في الصدر، وعدم انتظام ضربات القلب. خلال هذه الفترة، يمكن للطبيب الاستماع إلى مجموعة متنوعة من الضوضاء في منطقة الصمام، والتي غالبًا ما تجعل الشخص يشتبه في إصابته بالتهاب الشغاف المعدي. في الحالات الشديدة من التهاب الشغاف المعدي، قد تظهر العلامات الأولى لفشل القلب - التنفس الضحل المتكرر، والسعال الذي يزداد سوءًا في الوضع الأفقي، وتورم في الأطراف السفلية. نظرًا لأن التهاب الشغاف المعدي لا يؤثر على القلب فحسب، بل يؤثر أيضًا على الأعضاء الداخلية الأخرى، تظهر بمرور الوقت علامات تشير إلى إصابة الكلى: تورم تحت العينين وآلام أسفل الظهر ومشاكل في المسالك البولية. قد يحدث أيضًا صداع مستمر ودوخة وفقدان الإحساس والحركة في الأطراف بسبب تورط الدماغ. في حالة التهاب الشغاف المعدي، يوجد طفح بقعي على ملتحمة العينين، ونزيف صغير وطفح جلدي حطاطي على الجلد.

يمكن أن يكون مسار التهاب الشغاف المعدي معقدًا بسبب تطور المضاعفات، وكثير منها يهدد الحياة: ثقب أو انفصال جزء من الصمام وتطور قصور القلب الحاد، والجلطات الدموية، وخراجات عضلة القلب والحلقة الليفية الصمامية، والتهاب كبيبات الكلى. وارتفاع ضغط الدم الرئوي.

التشخيص

يشمل فحص الاشتباه في الإصابة بـ IE فحصًا تفصيليًا للمريض وخاصة التسمع الدقيق للقلب، اختبارات مختلفةالدم، تخطيط القلب، الفحص بالموجات فوق الصوتية للقلب (تخطيط صدى القلب). يكشف اختبار الدم العام عن علامات التهاب نموذجية (زيادة ESR، زيادة عدد الكريات البيضاء). ومن الضروري أيضًا زراعة الدم الوريدي مرتين لتحديد العامل الممرض المحدد (وهذا يتطلب عينتين من الدم). ومع ذلك، فإن نتيجة زراعة الدم السلبية لا تستبعد تشخيص مرض IE. يلعب تخطيط صدى القلب دورًا حاسمًا في التشخيص (من خلال جدار الصدر الأمامي أو عبر المريء)، والذي يمكن من خلاله تحديد وجود النباتات الميكروبية بشكل موثوق، ودرجة تلف الصمامات واضطرابات وظيفة ضخ القلب. .

علاج

يتضمن برنامج العلاج المشترك الحديث لمرض IE العلاج المضاد للبكتيريا والعلاج المسبب للأمراض والأعراض وتصحيح الدم خارج الجسم وجراحة القلب وفقًا للمؤشرات. في كل حالة، يتم اختيار العلاج بشكل فردي. من الضروري أن نأخذ في الاعتبار نوع العامل الممرض، وشدة حالة المريض، ومرحلة التطور ومسار المرض، وحجم تدابير العلاج في المراحل السابقة.

يتم إجراء العلاج المضاد للبكتيريا لمرضى IE في المستشفى وفقًا للمبادئ الأساسية:

• يجب أن يكون العلاج موجهًا للسبب ويستهدف العامل المسبب للمرض ؛
• للعلاج، يجب استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا فقط مع تأثير مبيد للجراثيم.
• يجب أن يكون العلاج بـ IE مستمرًا وطويل الأمد: مع عدوى العقديات- 4 أسابيع على الأقل؛
• لعدوى المكورات العنقودية - 6 أسابيع على الأقل؛
• للنباتات سالبة الجرام - 8 أسابيع على الأقل؛
• يجب أن يشمل العلاج إنشاء تركيزات عالية من المضادات الحيوية في قاع الأوعية الدموية والنباتات (ويفضل إعطاء المضادات الحيوية بالتنقيط في الوريد).

يجب أن تكون معايير إيقاف العلاج بالمضادات الحيوية مزيجًا من عدة تأثيرات:

• التطبيع الكامل لدرجة حرارة الجسم.
• تطبيع المعلمات المختبرية (اختفاء كثرة الكريات البيضاء، العدلات، فقر الدم، اتجاه واضح نحو انخفاض في ESR)؛
• النتائج السلبية لاختبارات الدم البكتيرية.
• اختفاء الاعراض المتلازمةنشاط المرض.

عندما تزيد علامات التفاعلات المناعية (التهاب كبيبات الكلى، التهاب المفاصل، التهاب عضلة القلب، التهاب الأوعية الدموية)، فمن المستحسن استخدام:

• الجلايكورتيكويدات (بريدنيزولون لا يزيد عن 15-20 ملغ يوميًا) ؛
• عوامل مضادة للصفيحات.
• بلازما مفرطة المناعة
• الجلوبيولين المناعي البشري
• فصادة البلازما.

إذا كان العلاج المحافظ غير فعال في غضون 3-4 أسابيع، تتم الإشارة إلى جراحة القلب. على الرغم من إنشاء عدد كبير من المضادات الحيوية وأدوية العلاج الكيميائي عالية الفعالية في السنوات الأخيرة، إلا أن علاج مرض IE يظل مهمة صعبة للغاية. ويرجع ذلك إلى زيادة وتيرة التلقيح بسلالات شديدة الضراوة من مسببات الأمراض (المكورات العنقودية، الزائفة الزنجارية، الكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام لمجموعة NASEK)، المقاومة للعلاج المضاد للبكتيريا، انخفاض في المقاومة المناعية لمعظم المرضى، زيادة في عدد كبار السن والمرضى الخرف وغيرها من الأسباب. يتم تحديد تأثير العلاج المضاد للبكتيريا إلى حد كبير من خلال مدى كفاية تركيز المضادات الحيوية المتكونة في الدم للتأثير على العامل الممرض، الذي يتموضع عميقًا في مصدر الالتهاب (النباتات) ويحيط به "واقي" من الثرومبين والفيبرين. تجلط.

في علاج IE، يتم استخدام المضادات الحيوية ذات تأثير مبيد للجراثيم: مثبطات تخليق جدار الخلية البكتيرية - B-lactams (البنسلين، السيفالوسبورين، الكاربوبينيمات)؛ مثبطات تخليق البروتين (أمينوغليكوزيدات، ريفامبيسين)؛ مثبطات تخليق الحمض النووي (الفلوروكينولونات). يعرض الجدول 23 أنظمة استخدام المضادات الحيوية اعتمادًا على العامل الممرض وحساسيته.

ملامح المرض

في خيارات مختلفةخلال مسار المرض، تظهر متلازمات معينة في الصورة السريرية. IE الحاد يتوافق مع متلازمة السمية المعدية الواضحة، TEC، IE تحت الحاد - متلازمة قصور القلب، TEC المتعددة، النوبات القلبية، تغيرات المناعة الذاتية. يتميز النوع المطول من IE بمتلازمة HF والأضرار المناعية المعقدة للأعضاء الداخلية. تحدد هذه الميزات محتوى وتكتيكات العلاج.

لعلاج المتلازمة السامة المعدية، يتم إجراء العلاج بالتسريب مع الأخذ في الاعتبار شدة حالة المريض ووظيفة إفراز الكلى. حلول ( مالحة، 5٪، 10٪ محلول جلوكوز، بوليجلوسين، إلكتروليتات)، يتم إعطاء مدرات البول بكميات بحيث يتجاوز إدرار البول اليومي حجم السائل المعطى بمقدار 300-400 مل. توصف خافضات الحرارة لدرجات حرارة الجسم أعلى من 380 درجة مئوية. استخدام الجرعات العلاجية المتوسطة الأدوية، في حالات IE الحادة وتحت الحادة مع المظاهر الواضحة للمتلازمة - الحد الأقصى.

للحد من التسمم، يتم وصف المرضى الذين يعانون من المكورات العنقودية IE البلازما المانحة المضادة للمكورات العنقودية وفقا للمخطط المقبول عموما. يتم تحديد مدة العلاج من خلال وقت القضاء على المتلازمة أو انخفاض كبير في مظاهرها. معايير العلاج الفعال هي: خفض درجة حرارة الجسم إلى وضعها الطبيعي، والقضاء على قشعريرة، والحد من التعرق، والضعف، والشعور بالضيق، وتطبيع المؤشرات المختبرية لنشاط IE.

عند علاج HF، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار أن المرضى الذين يعانون من IE تتطور هذه المتلازمة نتيجة لالتهاب عضلة القلب المعدي السام، وقصور صمام القلب، وانخفاض كبير في انقباض عضلة القلب. لذلك، من الضروري إجراء تحفيز مؤثر في التقلص العضلي لعضلة القلب في نفس الوقت، وتقليل الصيام والتحميل المسبق على القلب، والتأثير على الالتهابات وعمليات المناعة الذاتية في عضلة القلب.

لتحقيق هذه الأهداف، يتم وصف جليكوسيدات القلب. لتحقيق الاستقرار غشاء الخليةلتصحيح الالتهاب وتلف المناعة الذاتية لخلايا عضلة القلب، يتم استخدام بريدنيزولون (80-120 ملغ / يوم، بالحقن). في حالة زيادة عدم الاستقرار الكهربائي لعضلة القلب وزيادة أعراض قصور القلب، يتم استخدام الأدوية ذات التأثير المؤثر في التقلص العضلي الإيجابي (الدوبامين، الدوبامين). لتفريغ القلب - مدرات البول (العروة، الثيازيد)، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (إنالابريل، كابتوبريل)، موسعات الأوعية الدموية الطرفية (النترات، الهيدرالازين).

مضاعفات التهاب الشغاف المعدية

مضاعفات التهاب الشغاف المعدية مع نتيجة مميتة هي الصدمة الإنتانية، الانسدادات في الدماغ ، القلب ، متلازمة الضائقة التنفسية، فشل القلب الحاد، فشل الأعضاء المتعددة.

في التهاب الشغاف المعدي، غالبًا ما تتم ملاحظة مضاعفات الأعضاء الداخلية:

• الكلى (المتلازمة الكلوية، الأزمة القلبية، الفشل الكلوي، التهاب كبيبات الكلى المنتشر)
• القلب (عيوب صمام القلب، التهاب عضلة القلب، التهاب التامور)
• الرئتين (نوبة قلبية، الالتهاب الرئوي، ارتفاع ضغط الدم الرئوي، الخراج)
• الكبد (الخراج، التهاب الكبد، تليف الكبد)؛
• الطحال (احتشاء، خراج، تضخم الطحال، تمزق)
• الجهاز العصبي (السكتة الدماغية، الشلل النصفي، التهاب السحايا والدماغ، التهاب السحايا، خراج الدماغ)
• · الأوعية الدموية (تمدد الأوعية الدموية، التهاب الأوعية الدموية النزفية، تجلط الدم، الجلطات الدموية، التهاب الوريد الخثاري).

وقاية

يجب أن يتم الوقاية من التهاب الشغاف المعدي في المقام الأول لدى الأفراد الذين لديهم خطر متزايد للإصابة بالمرض. يزداد خطر الإصابة بالمرض أثناء قلع الأسنان، وإزالة حصوات الأسنان، واستئصال اللوزتين، وتنظير القصبات، وتنظير المثانة، واستئصال الغدد، وجراحة القناة الصفراوية والأمعاء.

الأمراض التي يزيد فيها خطر الإصابة بالتهاب الشغاف:

• مرض القلب الأبهري
• HCM غير المتماثل (تضيق تحت الأبهري)
• تضيق في الشريان الأورطي
• التصلب الأبهري مع التكلس
• ارتجاع الصمام الميترالي
• ارتخاء الصمام التاجي مع قلس
• القناة الشريانية السالكة
• تاريخ التهاب الشغاف المعدية
• صمام اصطناعي
• عيوب الصمام ثلاثي الشرفات
• عيب IVS
• عيوب الصمام الرئوي
• متلازمة مارفان
• الأطراف الاصطناعية غير الصمامية داخل القلب
• تضيق تاجي
• التهاب الشغاف الخثاري
• تمدد الأوعية الدموية بعد الاحتشاء
• أجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة.

تحدث بكتيريا الدم في المرضى الذين يعانون من ما يلي الحالات المرضية، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بتطور التهاب معدي في الشغاف.

للوقاية من التهاب الشغاف، يتم استخدام دورات قصيرة من العلاج المضاد للبكتيريا:

1. عدم القدرة على تناوله عن طريق الفم: الأمبيسلين (2 جم في الوريد أو العضل) قبل 30 دقيقة من الإجراء.
2. الحساسية للبنسلينات: كليندومايسين (600 ملغ) أو سيفالكسين/سيفادروكسيل (2 جم)، أو أزوثروميسين/كلاريثروميسين (500 ملغ) عن طريق الفم قبل ساعة واحدة من الإجراء.
3. المجموعة المعرضة للخطر: الأمبيسيلين (2 جم في الوريد أو العضل) بالاشتراك مع الجنتاميسين (1.5 مجم / كجم، ولكن ليس أكثر من 120 مجم، في الوريد أو العضل) قبل 30 دقيقة من الإجراء. بعد 6 ساعات - الأمبيسلين (1 جم في الوريد أو العضل) أو أموكسيسيلين (1 جم عن طريق الفم).
4. المجموعة المعرضة للخطر مع حساسية البنسلين: فانكومايسين (1 جم في الوريد على مدى 1-2 ساعة) بالاشتراك مع الجنتاميسين (1.5 مجم / كجم، ولكن ليس أكثر من 120 مجم، في الوريد أو العضل)؛ أكمل الإدارة قبل 30 دقيقة من الإجراء.
5. مجموعة المخاطر المتوسطة: أموكسيسيلين (2 جم عن طريق الفم) قبل ساعة واحدة من الإجراء أو الأمبيسيلين (2 جم في الوريد أو العضل) قبل 30 دقيقة من الإجراء.
6. مجموعة الخطر المعتدلة مع حساسية البنسلين: فانكومايسين (1 جم في الوريد لمدة 1-2 ساعة)؛ مقدمة.

يبدو أن الاستخدام الوقائي للمضادات الحيوية وفقًا لهذه الأنظمة يمنع عددًا معينًا من حالات التهاب الشغاف المعدي. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن التهاب الشغاف غالبا ما يحدث في الأفراد الذين لا ينتمون إلى المجموعات المعرضة للخطر، وكذلك مع تجرثم الدم غير المرتبط بالإجراءات الطبية المذكورة.

التهاب الشغاف المعدي (IE) هو مرض التهابي ذو طبيعة معدية مع تلف صمامات القلب والشغاف الجداري، مما يؤدي إلى تدمير جهاز الصمام. مسار المرض حاد أو تحت الحاد مثل الإنتان مع دوران العامل الممرض في الدم والتغيرات والمضاعفات النزفية والمناعية.

وبائيات التهاب الشغاف

يتم تسجيل معدل الإصابة بـ IE في جميع دول العالم ويتراوح من 16 إلى 59 حالة لكل 1،000،000 شخص، في روسيا - 46.3 لكل 1،000،000 شخص سنويًا ويتزايد باطراد. يمرض الرجال 1.5-3 مرات أكثر من النساء. يحدث تلف الشغاف الأكثر شيوعًا عند عمر 50 عامًا تقريبًا، ويتم تسجيل ربع جميع الحالات في الفئة العمرية 60 عامًا فما فوق.

ترجع الزيادة في حدوث مرض IE إلى الزيادة الكبيرة في عدد جراحات القلب والتدخلات الجراحية وخراجات ما بعد الحقن. يُعتقد أن احتمالية الإصابة بالتهاب الشغاف الإنتاني لدى الأشخاص الذين يستخدمون محاقن غير معقمة (على سبيل المثال، إدمان المخدرات) أعلى بـ 30 مرة من الأشخاص الأصحاء.

تصنيف التهاب الشغاف

أ. حسب مسار المرض

• حاد - من عدة أيام إلى أسبوعين.
• التهاب الشغاف المعدي تحت الحاد.
• بالطبع الانتكاس المزمن.

ب- حسب طبيعة الضرر الذي لحق بجهاز الصمام

• التهاب الشغاف المعدي الأولي (شكل تشيرنوجوبوفسكي) الذي يحدث في صمامات القلب غير المتغيرة.
• التهاب الشغاف الثانوي - يتطور على خلفية أمراض صمامات القلب أو الأوعية الكبيرة (بما في ذلك المرضى الذين يعانون من الصمامات الاصطناعية).

ب. حسب العامل المسبب للمرض

• العقدية,
• المكورات العنقودية,
• المكورات المعوية,
• منتشر،
• آخر

عند إجراء التشخيص، يتم أخذ ما يلي بعين الاعتبار: الحالة التشخيصية - تخطيط كهربية القلب مع صورة نموذجية؛ نشاط العملية - نشط أو مستمر أو متكرر؛ المرضية - IE للصمامات الخاصة. IE للصمام الاصطناعي، IE في مدمني المخدرات. توطين IE: مع تلف الصمام الأبهري أو التاجي، الصمام ثلاثي الشرفات، مع تلف الصمام الشريان الرئوي; مع التوطين الجداري للنباتات.

الأسباب والتسبب في التهاب الشغاف

العوامل المسببة لالتهاب الشغاف المعدي هي البكتيريا إيجابية الجرام وسالبة الجرام (المكورات العقدية والمكورات العنقودية والمكورات المعوية والإشريكية القولونية والزائفة الزنجارية والمتقلبة) ، وفي كثير من الأحيان - الفطريات والريكتسيا والكلاميديا ​​​​والفيروسات.

ويلاحظ تجرثم الدم العابر في حالات العدوى المختلفة (التهاب الجيوب الأنفية، التهاب الجيوب الأنفية، التهاب المثانة، التهاب الإحليل، وما إلى ذلك)، وبعد عدد كبير من الإجراءات التشخيصية والعلاجية، والتي تتلف خلالها الظهارة التي تستعمرها الميكروبات المختلفة. يلعب انخفاض المناعة بسبب الأمراض المصاحبة دورًا مهمًا في تطور التهاب الشغاف المعدي. سن الشيخوخة، العلاج بمثبطات المناعة ، إلخ.

أعراض التهاب الشغاف المعدية

تتنوع المظاهر السريرية لـ IE. في التهاب الشغاف الحاد الناجم عن مسببات المكورات العقدية والمكورات العنقودية، تظهر أعراض مثل زيادة ملحوظة مفاجئة في درجة حرارة الجسم، وقشعريرة شديدة، وعلامات الفشل الحادتلف الصمامات وفشل القلب. يعتبر التهاب الشغاف الحاد من مضاعفات الإنتان العام.

يستمر المرض لمدة تصل إلى 6 أسابيع من بداية المرض، ويتميز بالتدمير السريع وثقب وريقات الصمامات والجلطات الدموية المتعددة وفشل القلب التدريجي. إذا لم يتم إجراء التدخل الجراحي في الوقت المناسب، يمكن أن يؤدي IE بسرعة إلى الوفاة.

غالبًا ما يتطور التهاب الشغاف المعدي تحت الحاد في سن 35-55 عامًا أو أكبر. تظهر أعراض المرض عادة بعد 1-2 أسابيع من تجرثم الدم.

في البداية، لوحظت أعراض التسمم: الحمى، قشعريرة، الضعف، التعرق الليلي، زيادة التعب، فقدان الوزن، ألم مفصلي، ألم عضلي. يمكن أن يحدث المرض على شكل "التهابات الجهاز التنفسي الحادة المتكررة" مع دورات قصيرة من العلاج بالمضادات الحيوية.

مع مسار حاد طويل الأمد للمرض، يظهر بعض المرضى الأعراض المميزة التالية:

• علامة جانواي (بقع جانواي أو الطفح الجلدي) هي إحدى المظاهر خارج القلب لالتهاب الشغاف المعدي: تفاعل التهابي مناعي على شكل بقع حمراء (كدمات) يصل حجمها إلى 1-4 مم على باطن القدمين والراحتين.

• عقد أوسلر - وهي أيضًا أحد أعراض التهاب الشغاف الإنتاني - عبارة عن كتل حمراء مؤلمة (عقيدات) في الأنسجة تحت الجلد أو الجلد.

• غالبًا ما يتم العثور على الطفح الجلدي النقطي في التهاب الشغاف الإنتاني على الأغشية المخاطية للتجويف الفموي والملتحمة وطيات الجفون - وهو أحد أعراض لوكين ليبمان.

• من أعراض "أعواد الطبل" و"نظارات الساعة" سماكة الكتائب البعيدة للأصابع وظهور شكل محدب للأظافر.

• بقع روث - نزيف في قاع العين مع مركز سليم - ليست من الأعراض المرضية.
• في المرضى الذين يعانون من التهاب الشغاف المعدي، عادة ما تكون أعراض القرصة (أعراض هيشت) أو أعراض العاصبة (أعراض كونشالوفسكي-رومبل-ليدي) إيجابية: عند الضغط على طية الجلد بأصابعك أو سحب أحد الأطراف باستخدام عاصبة، يظهر نزيف في هذه المنطقة .

من الممكن تطور التهاب كبيبات الكلى والتهاب المفاصل والتهاب عضلة القلب ومضاعفات الانصمام الخثاري.

هناك أنواع مختلفة من مسار التهاب الشغاف المعدي بدون حمى، مع تلف أي عضو واحد - اعتلال الكلية، وفقر الدم.

يجب الاشتباه في وجود التهاب الشغاف إذا ظهرت نفخة فوق منطقة القلب، وانسداد الشرايين الدماغية والشرايين الكلوية. تسمم الدم، التهاب كبيبات الكلى والاشتباه في احتشاء كلوي؛ الحمى مع وجود صمامات القلب الاصطناعية. تم تطويره لأول مرة اضطرابات البطينإيقاع؛ المظاهر النموذجية على الجلد. ارتشاح متعدد أو "متطاير" في الرئتين، وخراجات محيطية مجهولة السبب. يعتبر الجمع بين الحمى والحوادث الوعائية الدماغية لدى مريض صغير مظهرًا من مظاهر التهاب الشغاف المعدي حتى يتم إثبات مسببات أخرى للمرض.

تشخيص التهاب الشغاف

التاريخ والفحص البدني. من الضروري سؤال المريض عن عيوب القلب الموجودة، والتدخلات الجراحية على صمامات القلب خلال الشهرين الأخيرين؛ الحمى الروماتيزمية، تاريخ التهاب الشغاف. الأمراض المعدية السابقة في الأشهر الثلاثة الماضية؛ انتبه لمظاهر الجلد - الشحوب (علامات فقر الدم) والكدمات.

المظاهر العينية - بقع روث (نزيف في شبكية العين مع مركز أبيض، بقع لوكين ليبمان (نمشات على أضعاف انتقاليةالملتحمة)؛ عمى عابر، وغالبًا ما يكون من جانب واحد أو ضعف في المجال البصري.

أهم علامة على التهاب الشغاف المعدي هو ظهور أو تغير طبيعة النفخات القلبية نتيجة تلف صمامات القلب.

عندما يتشكل عيب في الأبهر، يحدث أولاً نفخة انقباضية عند الحافة اليسرى لعظم القص وعند النقطة V (نقطة بوتكين-إرب)، نتيجة تضيق الفم الأبهري بسبب النباتات على الصمامات الهلالية، ثم تظهر علامات قصور الأبهر - نفخة انبساطية بدائية لطيفة فوق الشريان الأبهر وعند النقطة V، تتفاقم عند الوقوف والاستلقاء على الجانب الأيسر. ومع تدمير الصمامات، تزداد شدة النفخة الانبساطية، ويضعف الصوت الثاني في الشريان الأبهر.

تتجلى أعراض تلف الجهاز العصبي المركزي في شكل ارتباك وهذيان وشلل جزئي وشلل نتيجة الجلطات الدموية والتهاب السحايا والدماغ.

في التهاب الشغاف المعدي الحاد، يتم الكشف عن علامات قصور القلب الحاد - الخمارات الرطبة الثنائية، عدم انتظام دقات القلب، صوت القلب الثالث الإضافي، وذمة الأطراف السفلية.

يعاني نصف المرضى من تضخم الطحال أو الكبد، ويمكن ملاحظة اليرقان في الصلبة واليرقان الطفيف في كثير من الأحيان جلد; اعتلال عقد لمفية. من الممكن تطور احتشاءات الانصمام الخثاري لمختلف الأعضاء (الرئتين وعضلة القلب والكلى والطحال).

لوحظ انتشار ألم عضلي وألم مفصلي مع إصابة سائدة في الكتف والركبة وأحيانًا المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين في 30-40٪ من الحالات. التهاب العضل، التهاب الأوتار واعتلال الأعصاب، التهاب المفاصل الإنتاني أو التهاب المفاصل القلة توطين مختلفنادرة.

الدراسات المخبرية والآلية:

اختبار الدم العام لالتهاب الشغاف المعدي الحاد - فقر الدم الطبيعي السوي الكريات، مع تحول في صيغة الكريات البيض إلى اليسار، نقص الصفيحات (20٪ من الحالات)، تسارع ESR.

في اختبار الدم البيوكيميائي، خلل بروتينات الدم مع زيادة في مستوى الجلوبيولين غاما، زيادة في CRB بنسبة 35-50٪.

تحليل البول العام: بيلة دموية كبيرة ومجهرية، بيلة بروتينية، مع تطور التهاب كبيبات الكلى العقدي - خلايا الدم الحمراء.

تعتبر مزرعة الدم تأكيدًا موضوعيًا للطبيعة المعدية لالتهاب الشغاف عند تحديد العامل الممرض، وتسمح بتحديد حساسية العامل المعدي للمضادات الحيوية.

في 5-31٪ من حالات IE، من الممكن الحصول على نتيجة سلبية. الطرق المصلية فعالة لـ IE.

تخطيط القلب - على خلفية IE مع التهاب عضلة القلب أو خراج عضلة القلب - اضطرابات التوصيل، والنوبات في كثير من الأحيان عدم انتظام دقات القلب الأذينيأو الرجفان الأذيني.

يتم إجراء EchoCG في جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ IE في موعد لا يتجاوز 12 ساعة بعد الفحص الأولي للمريض. يعد تخطيط صدى القلب عبر المريء أكثر حساسية للكشف عن النباتات من تخطيط صدى القلب عبر الصدر، ولكنه أكثر تدخلاً.

الأشعة السينية للصدر - مع التهاب الشغاف المعدي للقلب الأيمن، يتم ملاحظة تسلل متعدد أو "متقلب" في الرئتين.

المعايير التشخيصية لالتهاب الشغاف المعدي

يعتمد تشخيص التهاب الشغاف المعدي على معايير معدلة طورتها خدمة التهاب الشغاف بجامعة ديوك:

1) ثقافة الدم الإيجابية.

2) دليل على تلف الشغاف - بيانات من تخطيط صدى القلب عبر الصدر - نباتات جديدة على الصمام، أو الهياكل الداعمة له، أو المواد المزروعة.

التشخيص التفريقي لالتهاب الشغاف المعدية

اجراء مع:

• الحمى الروماتيزمية الحادة,
• النظامية الذئبة الحمامية,
• التهاب الشريان الأورطي غير المحدد ،
• تفاقم التهاب الحويضة والكلية المزمن ،
• بعض الأمراض الأخرى

علاج التهاب الشغاف

أهداف العلاج: القضاء على العامل الممرض، والوقاية من المضاعفات.

مؤشرات الاستشفاء: المرضى دون مضاعفات وديناميكا الدم المستقرة - في الأجنحة العامة؛ يتم إرسال المرضى الذين يعانون من قصور القلب الشديد والمضاعفات إلى وحدة العناية المركزة.

العلاج من الإدمان

يبدأ العلاج المضاد للميكروبات مباشرة بعد التشخيص. يتم استخدام المضادات الحيوية المبيدة للجراثيم، والتي تدار بالحقن. بالنسبة لمسببات الأمراض غير المعروفة، يتم إجراء العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية بجرعة عالية. يجب علاج جميع المرضى الذين يعانون من مسببات المكورات العقدية المثبتة في المستشفى لمدة أسبوعين على الأقل.

التهاب الشغاف المعدي الناجم عن المكورات العقدية الخضراء، مع تلف الصمامات:

البنزيل بنسلين ( ملح الصوديوم) IV أو IM 12-20 مليون وحدة 4-6 مرات في اليوم، 4 أسابيع، أو جنتاميسين 3 ميلي غرام لكل كيلوغرام في اليوم (لا يزيد عن 240 ميلي غرام في اليوم) 2-3 مرات في اليوم؛ سيفترياكسون في الوريد أو العضل 2 جم/اليوم مرة واحدة يوميًا لمدة 4 أسابيع. يسمح هذا العلاج بمغفرة سريرية وبكتريولوجية في 98٪ من حالات IE.

إن جرعة الجنتاميسين بالمجم/كجم في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة سوف تنتج تركيزات مصلية أعلى منها في المرضى النحيفين. موانع النسبية لاستخدام الجنتاميسين هي المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا، والفشل الكلوي، والتهاب العصب السمعي.

يتم استخدام ما يلي كمضادات حيوية بديلة:

أموكسيسيلين / حمض الكلافولانيك في الوريد أو العضل 1.2-2.4 جم 3-4 مرات في اليوم، 4 أسابيع أو أمبيسيلين / سولباكتام في الوريد أو العضل 2 جم 3-4 مرات في اليوم، 4 أسابيع

الفانكومايسين هو الدواء المفضل لدى المرضى الذين يعانون من حساسية للبنسلين واللاكتام الأخرى. لفترة طويلة الاستخدام عن طريق الوريدقد يسبب الفانكومايسين الحمى والطفح الجلدي التحسسي وفقر الدم ونقص الصفيحات. له سمية أذنية وكلوية.

التهاب الشغاف المعدي الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية:

أوكساسيلين في الوريد أو العضل 2 جم 6 مرات في اليوم، 4-6 أسابيع + جنتاميسين في الوريد أو في العضل 3 ميلي غرام لكل كيلوغرام 1-3 مرات في اليوم (يضاف حسب تقدير الطبيب لمدة 3-5 أيام)، 4-6 أسابيع؛ أو سيفازولين أو سيفالوثين في الوريد أو العضل 2 جم 3-4 مرات في اليوم، 4-6 أسابيع + جنتاميسين في الوريد أو 3 ميلي غرام لكل كيلوغرام في العضل 1-3 مرات في اليوم، 4-6 أسابيع؛ أو سيفوتاكسيم في الوريد أو العضل 2 جم 3 مرات في اليوم، 4-6 أسابيع + جنتاميسين في الوريد أو في العضل 3 ميلي غرام لكل كيلوغرام 1-3 مرات في اليوم (يضاف حسب تقدير الطبيب لمدة 3-5 أيام)، 4-6 أسابيع؛ أو إيميبينيم / سيلاستاتين في الوريد أو في العضل 0.5 جم 4 مرات في اليوم، 4-6 أسابيع؛ أو الميروبينيم في الوريد أو العضل 1 جم 3 مرات في اليوم، لمدة 4-6 أسابيع؛ أو فانكوميدين في الوريد أو العضل 1 جم مرتين في اليوم، لمدة 4-6 أسابيع؛ أو ريفامبيسين عن طريق الفم 0.3 جرام 3 مرات يوميا لمدة 4-6 أسابيع.

يوصف البنسلين في حالة المكورات العنقودية الذهبية الحساسة كبديل الدواء: البنزيل بنسلين (ملح الصوديوم) وريديا 4 مليون وحدة 6 مرات يوميا لمدة 4-6 أسابيع.

العلاج عند تحديد سلالات المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين. كقاعدة عامة، فهي مقاومة للسيفالوسبورينات والكاربابينيمات، لذلك لا ينصح باستخدام هذه الأدوية: فانكوميدين الرابع 1 جم مرتين في اليوم، 4-6 أسابيع؛ لينزوليد وريدي 0.6 جم مرتين يوميا لمدة 4-6 أسابيع. يتميز لينزوليد بتوافر حيوي عالي يصل إلى 100%، وامتصاص جيد من القناة الهضمية، ومناسب للاستخدام التدريجي. العلاج المضاد للميكروبات: بدء العلاج بالحقن في الوريد يليه الانتقال إلى أشكال الأدوية عن طريق الفم.

علاج التهاب الشغاف المعدي الناجم عن المكورات العنقودية الحساسة للميثيسيلين خلال عام واحد بعد جراحة استبدال الصمام:

أوكساسيلين وريدي 2 جم 6 مرات يوميًا، 4-6 أسابيع + جنتاميسين وريدي 3 مجم/كجم 1-3 مرات يوميًا، أسبوعين + ريفامبيسين وريدي 0.3 جم مرتين يوميًا (يمكن إعطاؤه عن طريق الفم)، 4-6 أسابيع. إذا كان لديك حساسية من البنسلين، يمكن استبدال أوكساسيلين بالسيفالوسبورين أو الفانكومايسين.

إذا كان العلاج بالمضادات الحيوية الكافية غير فعال في غضون أسبوع، مع اضطرابات الدورة الدموية الشديدة وتطور قصور القلب المقاوم، وتشكيل خراج عضلة القلب أو حلقة الصمام، يشار إلى العلاج الجراحي للقلب - إزالة الصمام المصاب يليه استبداله.

تشخيص التهاب الشغاف

مع العلاج بالمضادات الحيوية في الوقت المناسب، والتكهن مواتية للغاية. مع التهاب الشغاف الفطري المعدي، يصل معدل الوفيات إلى 80٪ أو أكثر. وفي حالة قصور القلب المزمن، يصل معدل الوفيات إلى أكثر من 50% خلال السنوات الخمس القادمة.

الوقاية من التهاب الشغاف

يجب وصف المضادات الحيوية للمرضى من المجموعات ذات المخاطر العالية والمتوسطة: صمام القلب الاصطناعي، غسيل الكلى، أمراض القلب الخلقية المعقدة، قنوات الأوعية الدموية الجراحية، تاريخ من التهاب الشغاف المعدي، هبوط الصمام التاجي، العلاج بأدوية الكورتيكوستيرويد وتثبيط الخلايا، عدوى القسطرة الوريدية والتدخلات الجراحية وخراجات ما بعد الحقن.

التهاب الشغاف المعدي (IE)هي آفة معدية، بكتيرية في كثير من الأحيان، داء السلائل التقرحي في الجهاز الصمامي للقلب والشغاف الجداري، مصحوبة بتكوين النباتات وتطور قصور الصمام بسبب تدمير وريقاته، والتي تتميز بأضرار جهازية للأوعية الدموية و الأعضاء الداخلية، فضلا عن مضاعفات الانصمام الخثاري.

علم الأوبئة.يبلغ معدل الإصابة بالتهاب الشغاف المعدي 30-40 حالة لكل 100.000 نسمة. يمرض الرجال 2-3 مرات أكثر من النساء، ومن بين المرضى، يسود الأشخاص في سن العمل (20-50 سنة). يميز آي الأساسي، تتطور على خلفية الصمامات السليمة (في 30-40٪ من الحالات)، و آي إي ثانوي,تتطور على خلفية الصمامات والهياكل تحت الصمامات التي تم تغييرها مسبقًا (عيوب القلب الصمامية الخلقية والمكتسبة، والصمامات الاصطناعية، وهبوط الصمام التاجي، وتمدد الأوعية الدموية بعد الاحتشاء، وتحويلات الأوعية الدموية الاصطناعية، وما إلى ذلك).

في السنوات الأخيرة، كانت هناك زيادة مطردة في حدوث مرض IE، والذي يرتبط بالاستخدام الواسع النطاق لطرق الفحص والعلاج الجراحي الغازية، وزيادة في إدمان المخدرات وعدد الأشخاص الذين يعانون من حالات نقص المناعة.

تشمل سمات التهاب الشغاف المعدي "الحديث" ما يلي:

زيادة الإصابة بالمرض في سن الشيخوخة والشيخوخة (أكثر من 20% من الحالات).

زيادة وتيرة الشكل الأساسي (على الصمامات السليمة) من IE.

ظهور أشكال جديدة من المرض - أي مدمني المخدرات، أي الصمام الاصطناعي، علاجي المنشأ (المستشفيات) أي بسبب غسيل الكلى، العدوى القسطرة الوريدية, العلاج بالهرموناتوالعلاج الكيميائي.

معدل الوفيات في التهاب الشغاف المعدي، على الرغم من ظهور أجيال جديدة من المضادات الحيوية، لا يزال عند مستوى مرتفع - 24-30٪، وفي كبار السن - أكثر من 40٪.

المسبباتيتميز IE بمجموعة واسعة من مسببات الأمراض:

1. نفسك سبب شائعالأمراض هي العقديات(ما يصل إلى 60 - 80٪ من جميع الحالات)، من بينها يعتبر العامل الممرض الأكثر شيوعا العقدية المخضرة(في 30 - 40٪). العوامل التي تساهم في تنشيط المكورات العقدية هي الأمراض القيحية والتدخلات الجراحية في تجويف الفم والبلعوم الأنفي. التهاب الشغاف العقدي لديه مسار تحت الحاد.

في السنوات الأخيرة، الدور المسبب للمرض المكورات المعوية,خاصة مع IE في المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية في البطن أو جراحة المسالك البولية أو أمراض النساء. يتميز التهاب الشغاف بالمكورات المعوية بمسار خبيث ومقاومة لمعظم المضادات الحيوية.

2. IE في المركز الثاني من حيث التردد بين العوامل المسببة المكورات العنقودية الذهبية(10-27٪)، والذي يحدث غزوه على خلفية العمليات الجراحية الجراحية والقلبية، مع إدمان المخدرات بالحقن، على خلفية التهاب العظم والنقي، والخراجات من توطين مختلف. يتميز التهاب الشغاف بالمكورات العنقودية بمسار حاد وتلف متكرر للصمامات السليمة.

3. IE الناجمة عن البكتيريا سالبة الجرام(Escherichia coli، Pseudomonas aeruginosa، Proteus، الكائنات الحية الدقيقة من مجموعة NASEK)، تتطور في كثير من الأحيان عند مدمني المخدرات بالحقن والأشخاص الذين يعانون من إدمان الكحول.

4. على خلفية حالات نقص المناعة من أصول مختلفة، يتطور IE من المسببات المختلطة، بما في ذلك الفطريات المسببة للأمراض، والريكتسيا، والكلاميديا، والفيروسات والعوامل المعدية الأخرى.

وهكذا، الأكثر شيوعا بوابة دخول العدوىنكون: التدخلات الجراحيةوالإجراءات الجراحية في تجويف الفم، ومنطقة الجهاز البولي التناسلي، المرتبطة بفتح الخراجات في مواقع مختلفة، وجراحة القلب، بما في ذلك استبدال الصمامات، وجراحة مجازة الشريان التاجي، والبقاء طويل الأمد للقسطرة في الوريد، والحقن الوريدي المتكرر، وخاصة الحقن إدمان المخدرات، غسيل الكلى المزمن.

بسبب البدء المتكرر للعلاج المضاد للبكتيريا قبل اختبار دم المرضى الذين يعانون من IE للعقم، ليس من الممكن دائمًا تحديد العامل المسبب للمرض. في 20-40٪ من المرضى، تظل مسببات المرض غير معروفة، مما يجعل من الصعب وصف العلاج المناسب المضاد للبكتيريا.

طريقة تطور المرض.يمكن تحديد الآليات المسببة للأمراض التالية في تطور IE:

1. تجرثم الدم العابروالتي يمكن ملاحظتها أثناء أي تدخلات جراحية على أعضاء البطن والجهاز البولي التناسلي والقلب والأوعية الدموية وأعضاء البلعوم الأنفي وأثناء قلع الأسنان. قد يكون مصدر تجرثم الدم التهابات قيحيةمواقع مختلفة، والفحوصات الغازية للأعضاء الداخلية (قسطرة المثانة، تنظير القصبات، تنظير القولون، إلخ)، وكذلك عدم الالتزام بالعقم أثناء الحقن بين مدمني المخدرات. وبالتالي، فإن تجرثم الدم على المدى القصير هو أمر شائع ولا يؤدي بالضرورة إلى تطور مرض IE. لكي يحدث المرض، هناك حاجة إلى شروط إضافية.

2. تلف بطانة الأوعية الدمويةيتطور نتيجة التعرض لتدفقات الدم عالية السرعة والمضطربة على الشغاف، بسبب الاضطرابات الأيضية في الشغاف لدى كبار السن وكبار السن. في ظل وجود أمراض الصمامات الأولية، يصل خطر تحول تجرثم الدم إلى IE إلى 90٪ (وفقًا لـ M.A. Gurevich et al.، 2001). العديد من التدخلات التشخيصية والجراحية الغازية تكون مصحوبة بأضرار في البطانة، وبالتالي هناك خطر كبير للإصابة بـ IE.

3 . في منطقة البطانة التالفة، غالبا ما تحدث منشورات على سطح صمام القلب التصاق الصفائح الدموية،تجميعها وتكوين الخثرات الجدارية للصفائح الدموية مع ترسب الفيبرين. في ظل ظروف تجرثم الدم، تستقر الكائنات الحية الدقيقة من مجرى الدم على الثرومبي الصغير وتشكل مستعمرات. يتم وضع طبقات جديدة من الصفائح الدموية والفيبرين فوقها، والتي تغطي الكائنات الحية الدقيقة من عمل الخلايا البالعة والعوامل الأخرى للدفاع ضد العدوى في الجسم. ونتيجة لذلك، تتشكل تراكمات كبيرة تشبه البوليبات من الصفائح الدموية والكائنات الحية الدقيقة والفيبرين على سطح البطانة، والتي تسمى الغطاء النباتي.تتمتع الكائنات الحية الدقيقة في الغطاء النباتي بظروف مواتية للتكاثر والنشاط الحيوي، مما يؤدي إلى تطور العملية المعدية.

4. إضعاف مقاومة الجسمنتيجة لعوامل خارجية وداخلية مختلفة يعد شرطًا ضروريًا لتطوير بؤرة معدية في القلب في ظل ظروف تجرثم الدم.

5. ونتيجة لذلك تدمير المعديةفي أنسجة وريقات الصمام والهياكل تحت الصمامية، يحدث ثقب في الوريقات وانفصال خيوط الوتر، مما يؤدي إلى التطور الحاد لقصور الصمام المصاب.

6. على خلفية العملية التدميرية المعدية المحلية الواضحة في الجسم، تتطور بشكل طبيعي تفاعلات مناعية عامة (قمع نظام T للخلايا الليمفاوية وتفعيل نظام B، وتشكيل المجمعات المناعية المنتشرة (CIC)، وتوليف الأجسام المضادة الذاتية إلى أنسجته التالفة ونحو ذلك) مما يؤدي إلى التعميم المناعي لهذه العملية.نتيجة للتفاعلات المناعية المعقدة، يتطور التهاب الأوعية الدموية الجهازية، والتهاب كبيبات الكلى، والتهاب عضلة القلب، والتهاب المفاصل، وما إلى ذلك.

7. تتميز شركة IE بـ مضاعفات الانصمام الخثاري:تهاجر الجلطات الدموية المصابة، وهي جزيئات من النباتات أو الصمام المدمر، على طول الطبقة الشريانية للدورة الدموية الجهازية أو الرئوية - اعتمادًا على الأضرار التي لحقت الشغاف في الغرف اليسرى أو اليمنى للقلب، وتشكل خراجات دقيقة للأعضاء (الدماغ، الكلى والطحال والرئتين وغيرها).

8. يؤدي تطور IE بطبيعة الحال إلى التطوير فشل القلب والكلى.

التشريح المرضي.غالبا ما تتأثر الأجزاء اليسرى من القلب - الصمامات الأبهري والتاجي، في حالة IE في مدمني المخدرات، يتأثر الصمام ثلاثي الشرفات في الغالب. تم اكتشاف نباتات على الشغاف تتكون من الصفائح الدموية والفيبرين ومستعمرات الكائنات الحية الدقيقة، وثقب أو انفصال الوريقات، وتمزق الحبال الوترية. تحدث الانباتات في كثير من الأحيان مع قصور الصمام أكثر من تضيق فتحة الصمام، وتقع بشكل رئيسي على الجانب الأذيني من الصمام التاجي أو على الجانب البطيني من الصمام الأبهري. من الخصائص المميزة تمدد الأوعية الدموية الدقيقة وخراجات الأعضاء الداخلية.

تصنيف آي إي

السريرية والمورفولوجية:

آي إي الأساسي,

أي الثانوية.

عن طريق المسببات:المكورات العقدية، المكورات المعوية، المكورات العنقودية، المتقلبة، الفطرية، الخ.

مع التيار:

حاد ، يستمر أقل من شهرين ،

تحت الحاد ، ويستمر لأكثر من شهرين ،

بالطبع الانتكاس المزمن.

أشكال خاصة من IE:

الإجازة المرضية (المستشفيات) أي:

IE للصمام الاصطناعي،

IE في الأشخاص الذين لديهم جهاز تنظيم ضربات القلب (جهاز تنظيم ضربات القلب)،

IE في الأشخاص الذين يخضعون لبرنامج غسيل الكلى.

IE في مدمني المخدرات

IE في كبار السن وكبار السن

الصورة السريرية:

يتميز المسار السريري الحديث لـ IE بالغلبة

أشكال تحت الحادة أو غير نمطية من المرض مع أعراض سريرية تمحى. في بعض الأحيان يتم تشخيص المرض فقط في مرحلة التدمير الحاد لصمامات القلب أو تطور العمليات المناعية الجهازية في شكل التهاب الأوعية الدموية، والتهاب كبيبات الكلى، وما إلى ذلك.

عند وصف عيادة IE، يميز العلماء المحليون (A.A. Demin، 2005) تقليديًا بين 3 مراحل مرضية للمرض، تختلف في المؤشرات السريرية والمختبرية والمورفولوجية ومبادئ العلاج:

المعدية السامة.

التهاب مناعي.

التصنع.

شكاوي.تظهر الأعراض الأولى عادة بعد أسبوع إلى أسبوعين من نوبة تجرثم الدم. هذا - الحمى والتسمم.في التهاب الشغاف تحت الحاديبدأ المرض بحمى منخفضة الدرجة، يصاحبها ضعف عام، قشعريرة، تعرق، تعب، فقدان الشهية، وخفقان. خلال هذه الفترة، لم يتم إنشاء التشخيص الصحيح، كقاعدة عامة. تعتبر الأعراض التي تنشأ بمثابة عدوى فيروسية، والتهاب عضلة القلب، والتسمم بالسل، وما إلى ذلك.

بعد بضعة أسابيع، تبدأ الحمى المحمومة أو المستمرة مع ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 38 - 39 درجة وقشعريرة شديدة، وتعرق ليلي، وفقدان الوزن من 10 إلى 15 كجم، والصداع، وآلام المفاصل، وألم عضلي. تظهر شكاوى القلب وتتقدم: ضيق في التنفس عند بذل مجهود، ألم في منطقة القلب، عدم انتظام دقات القلب المستمر. على الرغم من شدة الأعراض السريرية، فإن تشخيص مرض IE في غياب علامات وجود خلل في القلب الناضج قد لا يتم تحديده بعد. في هذا الوقت، قد يكون تحديد النباتات على الصمامات باستخدام تخطيط صدى القلب أمرًا بالغ الأهمية. مع تطور خلل في الصمام المصاب، تظهر بسرعة علامات فشل البطين الأيسر أو الأيمن، والتي تكون مصحوبة بنتائج جسدية ومفيدة مميزة، مما يجعل تشخيص IE واضحًا. عندما يتطور عيب في القلب على خلفية ثقب منشورات الصمام وتدمير نباتات الصمام، غالبًا ما تحدث مضاعفات الانصمام الخثاري مع تطور السكتة الدماغية واحتشاء الطحال والكلى (مع الجانب الأيسر من IE) والرئتين (مع الأيمن) جانب IE)، والذي يرافقه شكاوى مميزة. تتميز الفطريات IE بالجلطات الدموية في شرايين الأطراف مع تطور تمدد الأوعية الدموية الفطرية أو نخر القدم

في مرحلة لاحقة من الالتهابات المناعية، هناك شكاوى تشير إلى تطور التهاب كبيبات الكلى، والتهاب الأوعية الدموية النزفية، والتهاب عضلة القلب، والتهاب المفاصل، وما إلى ذلك.

بموضوعيةتم إظهاره جلد شاحبمع لون رمادي مصفر ("مقهى مع الحليب")، والذي يرتبط بفقر الدم المميز لـ IE، ومشاركة الكبد في العملية وانحلال خلايا الدم الحمراء. يفقد المرضى الوزن بسرعة. يتم الكشف عن التغييرات المميزة في الكتائب الطرفية للأصابع في الشكل "أفخاذ الطبل"والأظافر حسب النوع "نظارة الساعة"يتطور المرض أحيانًا بعد 2-3 أشهر. يمكن ملاحظتها على جلد المرضى (على السطح الأمامي للصدر، على الأطراف). الطفح الجلدي النزفي النقطي(غير مؤلم، ولا يتحول إلى لون شاحب عند الضغط عليه). في بعض الأحيان تكون النمشات موضعية على الطية الانتقالية لملتحمة الجفن السفلي. بقع لوكينأو على الغشاء المخاطي للفم. في وسط النزيف الصغير في الملتحمة والأغشية المخاطية توجد منطقة مميزة من التبييض. مماثلة في المظهر بقع روثيتم تحديدها على شبكية العين أثناء فحص قاع العين. قد تظهر طفح جلدي أحمر غير مؤلم على باطن المريض وكفيه. بقع جانوايبقطر 1 – 4 ملم. قد تظهر نزيف خطي تحت الأظافر. صفة مميزة عقد أوسلر– تكوينات حمراء مؤلمة بحجم حبة البازلاء، تقع في الجلد والأنسجة تحت الجلد على الراحتين والأخمصين، وترتبط بتطور التهاب الأوعية الدموية الخثارية. إيجابي أعراض قرصة (هشت) و اختبار رامبل-ليد-كونشالوفسكيمما يدل على زيادة هشاشة الأوعية الدموية الصغيرة بسبب التهاب الأوعية الدموية. أثناء الاختبار، يتم وضع كفة ضغط الدم على الجزء العلوي من الذراع ويتم تطبيق ضغط ثابت عليه بمقدار 100 ملم زئبقي لمدة 5 دقائق. مع زيادة نفاذية الأوعية الدموية أو اعتلال الصفيحات (انخفاض وظيفة الصفائح الدموية)، تظهر أكثر من 10 نبتات أسفل الكفة في منطقة محدودة بقطر 5 سم.

غالبًا ما يكشف فحص العقد الليمفاوية عن اعتلال عقد لمفية.

مع تطور قصور القلب، يتم الكشف عن علامات خارجية للازدحام في الدورة الدموية الجهازية أو الرئوية

(وضعية تقويم العظام، زرقة، تورم الساقين، تورم أوردة الرقبة، وما إلى ذلك).

مع مضاعفات الانصمام الخثاري، يتم الكشف أيضًا عن علامات خارجية مميزة: الشلل، والشلل الجزئي، وعلامات الانسداد الرئوي، وما إلى ذلك.

المظاهر القلبية لـ IE:

في المسار الحاد لمرض IE والتدمير السريع للصمام المصاب، يتطور فشل البطين الأيسر أو الأيمن الحاد مع علامات موضوعية مميزة. لوحظ تلف الصمام الأبهري في 55-65% من الحالات، والصمام التاجي – في 15-40%، والتلف المتزامن للصمام الأبهري والتاجي – في 13%، والصمام ثلاثي الشرفات – في 1-5%، ولكن بين مدمني المخدرات. تم اكتشاف هذا التوطين في 50% من المرضى.

علامات القرع والتسمع لعيوب الصمام في IE الأولية، تتوافق طبيعة النبض وضغط الدم بشكل عام مع المظاهر الجسدية لعيوب القلب الروماتيزمية.

يعد تشخيص مرض IE المرتبط بعيوب القلب الخلقية أو الروماتيزمية أمرًا صعبًا. في التشخيص التفريقي، إلى جانب التاريخ الطبي والعلامات المميزة خارج القلب لمرض IE، يؤخذ في الاعتبار ظهور نفخات قلبية جديدة أو تغييرات في نفخات القلب الموجودة سابقًا بسبب تكوين عيوب جديدة في القلب.

التغييرات أعضاء البطنتتجلى في تضخم الكبد وتضخم الطحال (في 50٪ من المرضى)، المرتبطة بالعدوى المعممة واحتشاءات الانصمام الخثاري المتكررة في الطحال.

مضاعفات آي إي:

خراج الحلقة الليفية للصمام وتدميرها.

التهاب عضلة القلب المنتشر.

فشل القلب، بما في ذلك الفشل الحاد بسبب تدمير الصمامات.

الجلطات الدموية (في 35-65٪) من المرضى.

خراج عضلة القلب واحتشاء إنتاني في الرئتين والطحال والدماغ.

التهاب كبيبات الكلى مما يؤدي إلى الفشل الكلوي المزمن.

التشخيص:

1. فحص الدم العاميكتشف زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول صيغة الكريات البيض إلى اليسار، وزيادة في ESR إلى 50-70 ملم / ساعة، وفقر الدم الطبيعي اللون بسبب الاكتئاب نخاع العظم. عادة ما تستمر الزيادة في ESR لمدة 3-6 أشهر.

2. فحص الدم البيوكيميائييكشف عن خلل بروتينات الدم الواضح بسبب انخفاض الألبومين وزيادة محتوى الجلوبيولين α 2 و γ. يزداد محتوى الفيبرينوجين والمخاط المصلي ، ويظهر البروتين التفاعلي C ، واختبارات الرواسب الإيجابية - الفورمول ، التسامي ، الثيمول. تم الكشف عن عامل الروماتويد في 50٪ من المرضى.

3. زراعة الدم للعقمقد يكون حاسما في تأكيد تشخيص IE واختيار العلاج المضاد للبكتيريا المناسب. للحصول على نتائج موثوقة، يجب إجراء أخذ عينات من الدم قبل بدء العلاج المضاد للبكتيريا أو بعد انسحاب قصير الأمد للمضادات الحيوية، مع مراعاة جميع قواعد التطهير والتطهير عن طريق ثقب الوريد أو الشريان. في منطقة ثقب الوعاء، تتم معالجة الجلد مرتين بمطهر، ويجب تحسس الوريد بقفازات معقمة، ويتم أخذ 5-10 مل من الدم الوريدي من الوريد إلى زجاجتين مع الوسائط المغذية وإرسالها على الفور إلى المختبر.

في حالات IE الحادة، يتم أخذ الدم ثلاث مرات بفاصل 30 دقيقة عند ذروة الحمى، وفي حالات IE تحت الحادة، يتم أخذ الدم ثلاث مرات خلال 24 ساعة. إذا لم يتم نمو النباتات بعد 2-3 أيام، فمن المستحسن أن تزرع 2-3 مرات أخرى. وإذا كانت النتيجة إيجابية يكون عدد البكتيريا من 1 إلى 200 في 1 مل من الدم. يتم تحديد حساسيتهم للمضادات الحيوية.

4. تخطيط كهربية القلبقد تكشف عن علامات التهاب عضلة القلب البؤري أو المنتشر، ويرافق الجلطات الدموية في الشرايين التاجية علامات تخطيط القلب لاحتشاء عضلة القلب، وسوف تتجلى الجلطات الدموية في الشريان الرئوي (PE) من خلال علامات تخطيط القلب الزائد الحاد للبطين الأيمن.

5. تخطيط صدى القلبفي كثير من الحالات، يسمح لنا بتحديد العلامات المباشرة لـ IE - الغطاء النباتي على الصمامات، إذا تجاوز حجمها 2-3 مم، لتقييم شكلها وحجمها وحركتها. كما يتم الكشف عن علامات تمزق الحبال الوترية، وثقب وريقات الصمامات، وتكوين عيوب صمامية في القلب.