الإنتان هو عملية مرضية ، تقوم على رد فعل الجسم في شكل معمم (جهازي)
التهاب للعدوى من طبيعة مختلفة (بكتيرية ، فيروسية ، فطرية).

المرادفات: تسمم الدم ، تسمم الدم.

ICD10 كود
فائدة المبدأ المسبب للمرض الذي يقوم عليه تصنيف الإنتان في التصنيف الدولي للأمراض 10 ، من وجهة نظر المعرفة الحديثة والواقعية. الممارسة السريريةيبدو أنه محدود. إن التوجه إلى تجرثم الدم باعتباره السمة التشخيصية الرئيسية مع انخفاض عزل العامل الممرض عن الدم ، فضلاً عن المدة الكبيرة والجهد الكبير للدراسات الميكروبيولوجية التقليدية ، يجعل من المستحيل استخدام التصنيف المسببات على نطاق واسع في الممارسة (الجدول 31-1).

الجدول 31-1. تصنيف الإنتان وفقًا لـ ICD-10

الوبائيات

البيانات المحلية غير متوفرة. وفقًا للحسابات ، يتم تشخيص أكثر من 700000 حالة من حالات الإنتان الشديد سنويًا ، أي حوالي 2000 حالة يوميا. تحدث الصدمة الإنتانية في 58٪ من حالات الإنتان الشديد.

في الوقت نفسه ، كان الإنتان هو السبب الرئيسي للوفاة في الأقسام عناية مركزةالملف الشخصي غير التاجي واحتلت المرتبة 11 بين جميع أسباب الوفيات. تختلف البيانات المتعلقة بانتشار تعفن الدم في البلدان المختلفة اختلافًا كبيرًا: في الولايات المتحدة - 300 حالة لكل 100،000 من السكان (Angus D. ، 2001) ، في فرنسا - 95 حالة لكل 100،000 من السكان (Episepsis ، 2004) ، في أستراليا ونيوزيلندا - 77 لكل 100،000 من السكان (ANZICS ، 2004).

في سياق دراسة استباقية لفوج وبائي متعدد المراكز شملت 14364 مريضًا ، 28 وحدة عناية مركزة في أوروبا وإسرائيل وكندا ، وجد أن مرضى الإنتان يمثلون 17.4٪ من الحالات (الإنتان ، الإنتان الشديد ، الصدمة الإنتانية) لجميع المرضى الذين خضعوا لمرحلة مكثفة من العلاج ؛ في الوقت نفسه ، أصبح في 63.2٪ من الحالات من مضاعفات عدوى المستشفيات.

وقاية

تتمثل الوقاية من الإنتان في التشخيص والعلاج في الوقت المناسب للمرض الأساسي والقضاء على مصدر العدوى.

تحري

يمكن اعتبار معايير متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية طريقة فحص لتشخيص المريض بتركيز محلي للعدوى (انظر التصنيف).

تصنيف

يعتمد التصنيف الحالي للإنتان على معايير التشخيص والتصنيف الذي اقترحه مؤتمر إجماع الكلية الأمريكية لأطباء الرئة وجمعية أخصائيي الطب الحرج (ACCP / SCCM). تم النظر في قضايا المصطلحات وتصنيف الإنتان والموافقة عليها في مؤتمر التوفيق كالوغا (2004) (الجدول 31-2).

الجدول 31-2. معايير التصنيف والتشخيص للإنتان

عملية مرضية	العلامات السريرية والمخبرية
متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية - الاستجابة الجهازية للجسم لتأثيرات مختلفة المهيجات القوية (العدوى والصدمات والجراحة و إلخ.)	تتميز باثنين أو أكثر مما يلي: درجة الحرارة ≥38 درجة مئوية أو 36 درجة مئوية معدل ضربات القلب ≥90 في الدقيقة RR> 20 في الدقيقة أو فرط التنفس (PaCO2 32 مم زئبق) كريات الدم البيضاء> 12 أو<4x109/мл, или количество незрелых نماذج> 10٪
الإنتان هو متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية غزو ​​الكائنات الحية الدقيقة	وجود بؤرة للعدوى واثنين أو أكثر من سمات متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية
تعفن الدم الشديد	الإنتان ، مترافق مع اختلال وظيفي بالأعضاء ، انخفاض ضغط الدم ، ضعف نضح الأنسجة (زيادة التركيز اللاكتات ، قلة البول ، اضطراب حادالوعي)
الصدمة الإنتانية	تعفن الدم الشديد مع علامات نقص انسياب الأنسجة والأعضاء وانخفاض ضغط الدم الشرياني ، لا يتم القضاء عليه عن طريق العلاج بالتسريبوتتطلب تعيين الكاتيكولامينات
تعريفات إضافية
متلازمة الخلل الوظيفي لأعضاء متعددة	خلل في نظامين أو أكثر
الصدمة الإنتانية المقاومة للحرارة	انخفاض ضغط الدم الشرياني المستمر على الرغم من التسريب الكافي ، واستخدام مؤثر في التقلص العضلي ودعم الأوعية الدموية

الالتهاب الموضعي ، والإنتان ، والإنتان الشديد ، وفشل الأعضاء المتعددة كلها روابط في نفس السلسلة في استجابة الجسم للالتهاب بسبب العدوى الميكروبية. يشكل الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية (مرادف للعدوى السامة) جزءًا أساسيًا من متلازمة استجابة الجسم الالتهابية الجهازية للعدوى وتصبح نتيجة لتطور الالتهاب الجهازي مع تطور اختلال وظيفي في الأنظمة والأعضاء.

البكتريا والبكتيريا

تجرثم الدم (وجود عدوى في الدورة الدموية الجهازية) هو أحد مظاهر الإنتان الممكنة ، ولكنها ليست إلزامية. لا ينبغي أن يؤثر عدم وجود تجرثم الدم على التشخيص في وجود المعايير المذكورة أعلاه للإنتان. حتى مع الالتزام الصارم بتقنية أخذ عينات الدم واستخدام التقنيات الحديثة لتحديد الكائنات الحية الدقيقة في أشد المرضى ، فإن التردد نتائج إيجابيةعادة لا تتجاوز 45٪. يجب اعتبار الكشف عن الكائنات الحية الدقيقة في مجرى الدم دون وجود دليل سريري ومختبر على متلازمة الالتهاب الجهازي بمثابة تجرثم الدم العابر. قد تشمل الأهمية السريرية لتجرثم الدم ما يلي:

• تأكيد التشخيص وتحديد المسببات عملية معدية;
• دليل على آلية لتطور تعفن الدم (على سبيل المثال ، العدوى المرتبطة بالقسطرة) ؛
• الأساس المنطقي لاختيار نظام العلاج بالمضادات الحيوية ؛
• تقييم فعالية العلاج.

لا يزال دور تفاعل البوليميراز المتسلسل في تشخيص تجرثم الدم وتفسير النتائج التي تم الحصول عليها غير واضح تطبيق عملي. يتم إثبات وجود عملية معدية مشتبه بها أو مؤكدة على أساس العلامات التالية:

• الكشف عن الكريات البيض في سوائل الجسم التي عادة ما تكون عقيمة ؛
• ثقب في عضو مجوف.
• علامات شعاعية للالتهاب الرئوي ، وجود بلغم صديدي.
• المتلازمات السريرية التي يكون فيها احتمال حدوث عملية معدية مرتفعًا.

المسببات

اليوم ، في معظم التخصصات المراكز الطبيةكان تواتر الإنتان موجب الجرام وسالب الجرام متساويًا تقريبًا. لم يعد تعفن الدم الناجم عن النباتات الفطرية من نوع المبيضات استثناءً. يزداد خطر حدوثه بشكل كبير في المرضى الذين يعانون من مؤشر شدة مرتفع. الحالة العامة، البقاء لفترة طويلة في وحدة العناية المركزة (أكثر من 21 يومًا) ، الذين يخضعون للتغذية الوريدية الكاملة ، ويعالجون بالجلوكوكورتيكويد ؛ المرضى الذين يعانون من ضعف كلوي حاد يتطلب إزالة السموم من خارج الجسم.

يتم تحديد مسببات تعفن الدم لدى النساء حسب مصدر العدوى:

المصدر المهبلي:
- Peptostreptococcus spp .؛
- Bacteroides bivus ؛
- العقدية المجموعة ب ؛
- غاردنريلا فاجيناليس
- الميكوبلازما البشرية.
-س. المذهبة.

مصدر معوي:
―E. القولونية.
- المكورات المعوية ؛
- البكتيريا المتفاعلة ؛
- كلوستريديوم النيابة ؛
-باكتيرويديز الهشة؛
- المبيضات النيابة.

ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي:
النيسرية البنية.
- الكلاميديا ​​الحثرية.

دموي:
- الليستيريا المستوحدة ؛
-كامبيلوباكتر النيابة ؛
- مجموعة العقدية أ.

طريقة تطور المرض

يرتبط تطور تلف الجهاز العضوي في تعفن الدم في المقام الأول بالانتشار غير المنضبط من البؤرة الأساسية التهاب معديالوسطاء المؤيدون للالتهابات من أصل داخلي مع التنشيط اللاحق تحت تأثيرهم من الضامة والعدلات والخلايا الليمفاوية وعدد من الخلايا الأخرى في الأعضاء والأنسجة الأخرى ، مع إطلاق ثانوي لمواد داخلية مماثلة ، وتلف البطانة وانخفاض في نضح الأعضاء و توصيل الأكسجين. قد يكون انتشار الكائنات الحية الدقيقة غائبًا تمامًا أو يكون قصير العمر ودقيقًا. ومع ذلك ، حتى في مثل هذه الحالة ، يمكن إطلاق السيتوكينات المؤيدة للالتهابات على مسافة من التركيز. يمكن أن تؤدي البكتيريا الخارجية والسموم الداخلية أيضًا إلى تنشيط فرط إنتاج السيتوكينات من الضامة والخلايا الليمفاوية والبطانة.

تشكل التأثيرات الكلية التي يمارسها الوسطاء متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية. بدأت ثلاث مراحل رئيسية تميز في تطورها.

المرحلة الأولى. الإنتاج المحلي للسيتوكينات استجابة للعدوى.

تحتل شبكة السيتوكينات مكانة خاصة بين الوسطاء الالتهابيين ، والتي تتحكم في عمليات تحقيق التفاعل المناعي والالتهابي. المنتجون الرئيسيون للسيتوكينات هم الخلايا التائية والضامة المنشطة ، وكذلك إلى حد ما أنواع أخرى من الكريات البيض والخلايا البطانية للأوردة بعد الشعيرات الدموية والصفائح الدموية وأنواع مختلفة من الخلايا اللحمية. تعمل السيتوكينات بشكل أساسي في بؤرة الالتهاب وعلى منطقة الأعضاء اللمفاوية المتفاعلة ، وتؤدي في النهاية عددًا من الوظائف الوقائية ، وتشارك في عمليات التئام الجروح وتحمي خلايا الجسم من الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض.

المرحلة الثانية. إطلاق كمية صغيرة من السيتوكينات في الدوران الجهازي.

كميات صغيرة من الوسطاء قادرة على تنشيط الضامة ، والصفائح الدموية ، وإطلاق جزيئات الالتصاق من البطانة ، وإنتاج هرمون النمو. يتم التحكم في تفاعل الطور الحاد النامي بواسطة وسطاء مؤيدين للالتهابات (إنترلوكينات IL1 ، IL6 ، IL8 ، عامل نخر الورم α ، إلخ) ومضاداتها الذاتية ، مثل IL4 ، IL10 ، IL13 ، مستقبلات TNFα القابلة للذوبان ، وغيرها ، تسمى مضادات -واجهة. من خلال الحفاظ على التوازن والعلاقات الخاضعة للرقابة بين الوسطاء المؤيدين والمضاد للالتهابات ، في ظل الظروف العادية ، يتم إنشاء المتطلبات الأساسية لالتئام الجروح ، وتدمير الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض ، والحفاظ على التوازن. تشمل التغيرات التكيفية الجهازية في الالتهاب الحاد تفاعل الإجهاد في جهاز الغدد الصماء العصبية ، والحمى ، وإطلاق العدلات في الدورة الدموية من مستودع الأوعية الدموية ونخاع العظام ، وزيادة عدد الكريات البيض في نخاع العظم، فرط إنتاج بروتينات المرحلة الحادة في الكبد ، تطوير أشكال معممة للاستجابة المناعية.

المرحلة الثالثة. تعميم الاستجابة الالتهابية.

مع الالتهاب الشديد أو الفشل الجهازي ، فإن بعض أنواع السيتوكينات: TNFα ، IL1 ، IL6 ، IL10 ، TGFβ ، INFγ (مع اصابات فيروسية) - يمكن أن تخترق الدوران الجهازي ، وتتراكم بكميات كافية لتحقيق آثارها بعيدة المدى. إذا كانت الأنظمة التنظيمية غير قادرة على الحفاظ على التوازن ، تبدأ التأثيرات المدمرة للسيتوكينات والوسطاء الآخرين في السيطرة ، مما يؤدي إلى تعطيل نفاذية ووظيفة البطانة الشعرية ، مما يؤدي إلى متلازمة تخثر الأوعية الدموية المنتشر ، وتشكيل بؤر بعيدة التهاب جهازي ، وظهور خلل وظيفي أحادي ومتعدد. على ما يبدو ، فإن أي انتهاكات للتوازن يمكن اعتبارها عوامل للضرر الجهازي يمكن أن تعمل أيضًا كعوامل للضرر النظامي. الجهاز المناعيعلى أنها ضارة أو قد تكون ضارة.

في هذه المرحلة من متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية ، من وجهة نظر تفاعل الوسطاء المؤيدين والمضاد للالتهابات ، من الممكن التمييز بشكل مشروط بين فترتين. الفترة الأولى من فرط الالتهاب ، تتميز بإطلاق تركيزات عالية جدًا من السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، وأكسيد النيتريك ، والتي يصاحبها تطور الصدمة والتشكيل المبكر لمتلازمة فشل الأعضاء المتعددة (MOS). ومع ذلك ، يوجد بالفعل في الوقت الحالي إطلاق تعويضي للسيتوكينات المضادة للالتهابات ، ومعدل إفرازها ، والتركيز في الدم والأنسجة يزداد تدريجياً مع انخفاض موازٍ في محتوى الوسطاء الالتهابيين.

تتطور استجابة تعويضية مضادة للالتهابات ، جنبًا إلى جنب مع انخفاض في النشاط الوظيفي للخلايا المؤهلة مناعياً - فترة "شلل مناعي". في بعض المرضى ، بسبب التحديد الجيني أو تغيرت تحت تأثير العوامل بيئة خارجيةيسجل التفاعل على الفور تكوين تفاعل ثابت مضاد للالتهابات.

الكائنات الدقيقة إيجابية الجرام لا تحتوي على سم داخلي في جدارها الخلوي وتسبب تفاعلات إنتانية من خلال آليات أخرى. يمكن أن تكون العوامل التي تؤدي إلى استجابة إنتانية هي مكونات جدار الخلية ، مثل الببتيدوغليكان وحمض التيكويك ، وبروتين المكورات العنقودية A والبروتين العقدي M ، الموجود على سطح الخلية ، والكلان السكري ، والسموم الخارجية. في هذا الصدد ، يكون مجمع التفاعلات استجابة لغزو الكائنات الدقيقة إيجابية الجرام أكثر تعقيدًا. TNFα هو وسيط رئيسي مؤيد للالتهابات. يرتبط الدور المحوري لـ TNFα في تطوير الإنتان بالتأثيرات البيولوجية لهذا الوسيط: زيادة في خصائص محفز التخثر في البطانة ، وتفعيل التصاق العدلات ، وتحريض السيتوكينات الأخرى ، وتحفيز الهدم ، والحمى ، وتوليف بروتينات "المرحلة الحادة". يتم التوسط في تعميم الآثار الضارة من خلال الانتشار الواسع لمستقبلات TNFα وقدرة السيتوكينات الأخرى على إطلاقها. من وجهة نظر عملية ، من المهم أن يزيد معدل تفاعلات سلسلة التفسخ بشكل حاد في ظل ظروف نقص الأكسجين بسبب التعبير عن مستقبلات السيتوكين على سطح الخلية.

في نشأة قصور الأوعية الدموية الحاد الكامن وراء متلازمة الصدمة الإنتانية ، يتم تعيين الدور الرئيسي لأكسيد النيتريك ، الذي يزيد تركيزه بمقدار عشرة أضعاف نتيجة لتحفيز البلاعم TNFα و IL1 و IFN ، كما يتم إجراء المزيد من إفراز أكسيد النيتريك عن طريق خلايا العضلات الملساء الوعائية ، ويتم تنشيط الخلايا الأحادية نفسها بالفعل تحت تأثيرها. في ظل الظروف العادية ، يلعب أكسيد النيتريك دور ناقل عصبي ، ويشارك في تنظيم الأوعية ، البلعمة. تتميز اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في تعفن الدم بأنها غير متجانسة: حيث يتم الجمع بين مناطق التمدد ومناطق تضيق الأوعية. عوامل الخطر للتنمية الصدمة الإنتانية - أمراض الأورام، شدة حالة المرضى على مقياس SOFA أكثر من 5 نقاط ، مرض الانسداد الرئوي المزمن ، الشيخوخة.

نتيجة لخلل في وظائف الكبد والكلى والأمعاء ، تظهر عوامل جديدة من الآثار الضارة بعيدة عن السيتوكينات. هذه هي وسيطة و المنتجات النهائيةالتمثيل الغذائي الطبيعي بتركيزات عالية (اللاكتات ، اليوريا ، الكرياتينين ، البيليروبين) ، مكونات ومؤثرات الأنظمة التنظيمية المتراكمة في التركيزات المرضية (كاليكرينكينين ، التخثر ، محلول الفيبرين) ، المنتجات الأيضية الضارة (الألدهيدات ، الكيتونات ، الكحوليات الأعلى) ، مواد من أصل معوي مثل مثل إندول ، سكاتول ، بوتريسسينا.

الصورة السريرية

تتكون الصورة السريرية للإنتان من الصورة السريريةمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (عدم انتظام دقات القلب ، الحمى أو انخفاض حرارة الجسم ، ضيق التنفس ، زيادة عدد الكريات البيضاء أو قلة الكريات البيض مع التحول صيغة الكريات البيض) ومجموعة متنوعة من المتلازمات المميزة لضعف الجهاز (اعتلال الدماغ الإنتاني ، الصدمة الإنتانية ، الجهاز التنفسي الحاد ، القلب ، الفشل الكلوي ، الفشل الكبدي).

غالبًا ما ينتج اعتلال الدماغ الإنتاني عن الوذمة الدماغية ويمكن أن يترافق مع كل من تطور متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية وتطور الصدمة الإنتانية ونقص الأكسجة والأمراض المصاحبة (تصلب الشرايين الدماغية أو الكحول أو إدمان المخدراتإلخ.). تتنوع مظاهر اعتلال الدماغ الإنتاني - القلق ، والإثارة ، والإثارة النفسية الحركية ، والعكس بالعكس ، الخمول ، واللامبالاة ، والخمول ، والذهول ، والغيبوبة.

ظهور حاد توقف التنفسفي الإنتان ، غالبًا ما يرتبط بتطور إصابة الرئة الحادة أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، معايير التشخيصوهي نقص تأكسج الدم ، تتسرب ثنائية على الصورة الشعاعية ، انخفاض في نسبة الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني إلى جزء الشهيق من الأكسجين (PaO2 / FiO2) أقل من 300 ، وغياب علامات فشل البطين الأيسر.

يتميز تطور الصدمة الإنتانية بانتهاك الدورة الدموية الطرفيةبسبب تطور توسع الشعيرات الدموية سرير الأوعية الدموية. جلدالحصول على ظل رخامي ، يتطور زراق ؛ عادة ما تكون ساخنة عند اللمس ، والرطوبة العالية ، والعرق الغزير مميز ، والأطراف دافئة ، وبطء بقعة الأوعية الدموية هو سمة مميزة عند الضغط على سرير الظفر. في المراحل اللاحقة من الصدمة الإنتانية (مرحلة الصدمة "الباردة") ، تكون الأطراف باردة عند اللمس. تتميز اضطرابات الدورة الدموية في الصدمة الإنتانية بانخفاض ضغط الدم ، والذي لا يمكن تطبيعه أثناء العلاج بالتسريب ، عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض في ضغط الدم المركزي الضغط الوريديوضغط الإسفين الشعري الرئوي. يتطور فشل الجهاز التنفسي ، قلة البول ، اعتلال الدماغ ، وغيرها من مظاهر ضعف الأعضاء المتعددة.

يتم تقييم اختلال وظائف الأعضاء في تعفن الدم وفقًا للمعايير أدناه (الجدول 31-3).

الجدول 31-3. معايير ضعف الجهاز في الإنتان

النظام / الجهاز	المعايير السريرية والمخبرية
نظام القلب والأوعية الدموية	ضغط الدم الانقباضي 90 مم زئبق أو يعني BP 70 مم زئبق. لمدة ساعة على الأقل بالرغم من تصحيح نقص حجم الدم
الجهاز البولي	إدرار البول<0,5 мл/(кг · ч) в течение 1 ч при адекватном объёмном восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
الجهاز التنفسي	PaO2 / FiO2 250 أو وجود تسربات ثنائية على الأشعة السينية ، أو الحاجة إلى تهوية ميكانيكية
الكبد	زيادة محتوى البيليروبين فوق 20 ميكرولتر / لتر لمدة يومين أو زيادة مستوى الترانساميناسات مرتين أو أكثر
نظام التخثر	عدد الصفائح الدموية<100x109/л или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней, или увеличение протромбинового времени выше нормы
ضعف التمثيل الغذائي	الأس الهيدروجيني ≤7.3 نقص القاعدة ≥5.0 mEq / بلازما لاكتات 1.5 مرة طبيعية
الجهاز العصبي المركزي	يسجل غلاسكو أقل من 15

التشخيص

سوابق المريض

غالبًا ما ترتبط البيانات المتعلقة بالصحة في تعفن الدم بوجود تركيز غير صحي للعدوى في كل من أعضاء الحوض (التهاب بطانة الرحم ، والتهاب الصفاق ، وعدوى الجرح ، والإجهاض الجنائي) ومصادر أخرى (الالتهاب الرئوي - 50٪ ، عدوى في البطن - 19٪ من جميع الأسباب من الإنتان الشديد ، التهاب الحويضة والكلية ، التهاب الشغاف ، التهابات الأنف والأذن والحنجرة ، إلخ).

الفحص البدني

الغرض الرئيسي من الدراسة هو تحديد مصدر العدوى. في هذا الصدد ، يتم استخدام الأساليب القياسية لفحص أمراض النساء والفحص السريري العام. لا توجد أعراض مرضية (محددة) للإنتان. يعتمد تشخيص الإنتان على معايير الاستجابة الالتهابية الجهازية ووجود بؤرة للعدوى. معايير تركيز العدوى هي واحد أو أكثر مما يلي:

• الكريات البيض في السوائل البيولوجية المعقمة عادة ؛
• ثقب في عضو مجوف.
• علامات الأشعة السينية للالتهاب الرئوي مع البلغم صديدي.
• وجود متلازمة ذات مخاطر عالية للعدوى (خاصة التهاب الأقنية الصفراوية).

أبحاث معملية

يعتمد التشخيص المختبري على قياس عدد الكريات البيض (أقل من 4 أو أكثر من 12x109 / لتر) ، وظهور الأشكال غير الناضجة (أكثر من 10٪) ، وتقييم درجة ضعف الأعضاء (الكرياتينين ، والبيليروبين ، وغازات الدم الشرياني) ).

الدقة العالية لتأكيد تشخيص تعفن المسببات البكتيرية هي تحديد تركيز البروكالسيتونين في بلازما الدم (الزيادة فوق 0.5-1 نانوغرام / مل خاصة بالإنتان ، أعلى من 5.5 نانوغرام / مل - للإنتان الشديد للمسببات البكتيرية - حساسية 81٪ ، خصوصية 94٪). زيادة ESR ،

لا يمكن التعرف على البروتين التفاعلي ، بسبب خصوصيته المنخفضة ، كعلامة تشخيصية للإنتان.

النتائج السلبية لثقافة الدم لا تستبعد الإنتان. يجب أخذ الدم للفحص الميكروبيولوجي قبل وصف المضادات الحيوية. الحد الأدنى المطلوب لأخذ العينات هو عينتان مأخوذة من أوردة الأطراف العلوية بفاصل 30 دقيقة. من الأفضل أخذ ثلاث عينات من الدم ، مما يزيد بشكل كبير من إمكانية اكتشاف تجرثم الدم. إذا لزم الأمر ، يتم أخذ المادة للفحص الميكروبيولوجي من المصدر المزعوم للعدوى ( السائل النخاعي، البول ، إفراز أقل الجهاز التنفسيإلخ.).

دراسات الأدوات

تغطي طرق التشخيص الآلي جميع الطرق اللازمة لتحديد مصدر العدوى. يتم تحديد طرق التشخيص الآلي في كل حالة من قبل متخصصين متخصصين. لتحديد مصدر عدوى تجويف الرحم ، يتم إجراء الموجات فوق الصوتية للرحم وتنظير الرحم ؛ لتحديد مصدر في تجويف البطن (الزوائد الرحمية) - الموجات فوق الصوتية للبطن ، التصوير المقطعي المحوسب ، التصوير بالرنين المغناطيسي ، تنظير البطن.

تشخيص متباين

يشمل التشخيص التفريقي للإنتان تقريبًا جميع الأمراض المصحوبة بتسرع القلب وضيق التنفس وانخفاض ضغط الدم وزيادة عدد الكريات البيضاء واختلال وظائف الأعضاء. في أغلب الأحيان في ممارسة طبيب التوليد وأمراض النساء ، يتم إجراء التشخيص التفريقي في الحالات التالية:

• تسمم الحمل.
• الانسداد الرئوي؛
• قصور القلب الحاد
• احتشاء عضلة القلب الحاد ، صدمة قلبية.
• وذمة رئوية؛
• انخماص الرئة
• استرواح الصدر ، استسقاء الصدر.
• تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن.
• فشل كلوي حاد؛
• تلف الكبد السام.
• اعتلال دماغي سام
• انسداد السائل الأمنيوسي.

يمكن أن يكون معيار التشخيص التفريقي الذي يؤكد الإنتان هو تركيز البروكالسيتونين في بلازما الدم فوق 0.5 نانوغرام / مل ، للإنتان الشديد - أعلى من 5.5 نانوغرام / مل.

مؤشرات لاستشارة المتخصصين الآخرين

إذا ظهرت علامات خلل في وظيفة الأعضاء ، يجب استشارة طبيب التخدير والإنعاش. في حالة عدم وجود تركيز للعدوى ، استشارة متخصصين (معالج ، طبيب أعصاب ، أخصائي أنف وأذن وحنجرة ، طبيب أسنان ، طبيب مسالك بولية ، أخصائي أمراض معدية).

صياغة مثال للتشخيص

التهاب بطانة الرحم. الإنتان. فشل الجهاز التنفسي الحاد.

علاج

الرعاية المركزة الفعالة للإنتان ممكنة فقط بشرط الإصحاح الجراحي الكامل لبؤرة العدوى والعلاج المناسب بمضادات الميكروبات. العلاج الأولي غير الكافي بمضادات الميكروبات هو عامل خطر مستقل للوفاة في مرضى الإنتان. في الوقت نفسه ، فإن الحفاظ على حياة المريض والوقاية من الخلل الوظيفي في الأعضاء والقضاء عليه أمر مستحيل بدون العلاج المكثف الموجه. غالبًا ما ينشأ السؤال عن استئصال الرحم ، خاصةً مع ذوبانه القيحي ، أو إزالة التكوين البوقي المبيضي المحتوي على القيح.

الهدف الرئيسي من هذا العلاج هو تحسين نقل الأكسجين في ظروف زيادة استهلاكه ، والتي تتميز بالإنتان الشديد والصدمة الإنتانية. يتم تنفيذ هذا الاتجاه من العلاج من خلال دعم الدورة الدموية والجهاز التنفسي. تلعب الجوانب الأخرى للعناية المركزة دورًا مهمًا: الدعم الغذائي ، العلاج باستبدال المناعة ، تصحيح اضطرابات تخثر الدم ، الوقاية من تجلط الأوردة العميقة ومضاعفات الانسداد التجلطي ، الوقاية من الإجهاد وحدوث النزيف المعدي المعوي في مرضى الإنتان.

العلاج المضاد للبكتيريا

من الضروري البدء في العلاج بالمضادات الحيوية في الساعات الأولى بعد تحديد تشخيص الإنتان ، بناءً على المبادئ التالية:

• نطاق مسببات الأمراض المشتبه بها اعتمادًا على موقع التركيز الأساسي ؛
• مستوى مقاومة مسببات الأمراض في المستشفيات وفقًا للرصد الميكروبيولوجي لمؤسسة طبية معينة ؛
• شروط حدوث الإنتان - المكتسبة من المجتمع أو المستشفيات ؛
• شدة حالة المريض ، يتم تقييمها من خلال وجود فشل متعدد في الأعضاء أو APACHE II.

يتم إجراء تقييم لفعالية العلاج المستمر بالمضادات الحيوية في موعد لا يتجاوز 48-72 ساعة.

دعم HEMODYNAMIC

ينتمي العلاج بالتسريب إلى التدابير الأولية للحفاظ على ديناميكا الدم ، وقبل كل شيء ، النتاج القلبي. الأهداف الرئيسية للعلاج بالتسريب في المرضى الذين يعانون من الإنتان هي: استعادة نضح الأنسجة الكافي ، وتطبيع الأيض الخلوي ، وتصحيح اضطرابات التوازن ، وتقليل تركيز وسطاء التفسخ والأيضات السامة.

توطين التركيز الأساسي	طبيعة الإصابة	وسائل الصف الأول	وسائل بديلة
البطن	خارج المستشفى	أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك +/- أمينو جليكوسيد سيفوتاكسيم + ميترونيدازول سيفترياكسون + ميترونيدازول	أمبيسلين / سولباكتام +/- أمينو جليكوزيد ليفوفلوكساسين + ميترونيدازول موكسيفلوكساسينأوفلوكساسين + ميترونيدازول بفلوكساسين + ميترونيدازول تيكارسلين + حمض كلافولانيك سيفوروكسيم + ميترونيدازول
	AP ACHE<15, без ПОН	سيفيبيمي +/- ميترونيدازول سيفوبيرازون / سولبا كتام	إيميبينيم ليفوفلوكساسين + ميترونيدازول ميروبينيم سيفتازيديم + ميترونيدازول سيبروفلوكساسين + ميترونيدازول
	AP Nosocomial AP ACHE> 15 و / أو PON	Imipenem Meropenem	سيفيبيم + ميترونيدازول سيفوبيرازون / سولباكتام +/- أميكاسين سيبروفلوكساسين + ميترونيدازول +/- أميكاسين
رئتين	ذات الرئة المستشفوية خارج وحدة العناية المركزة	ليفوفلوكساسين سيفوتاكسيم سيفتر إياكسون	إيميبينيم
	الالتهاب الرئوي في المستشفى في وحدة العناية المركزة ، أباتشي<15, без ПОН	سيفيبيم سيفتازيديم + أميكاسين	إيميبينيم ميروبينيم سيفوبيرازون / سولباكتام +/- أميكاسين سيبروفلوكساسين +/- أميكاسين
	ذات الرئة المستشفوية في وحدة العناية المركزة ، APACHE> 15 و / أو PON	Imipenem Meropenem	سيفيبيمي +/- أميكاسين
الكلى	خارج المستشفى	أوفلوكساسين سيفوتاكسيم سيفترياكس ينام	ليفوفلوكساسين موكسيفلوكساسين سيبروفلوكساسين
	مستشفى	الليفوفلوكساسين ، أوفلوكساسين سيبرو فلوكساسين	ImipenemMeropenemCefepim
المرتبطة بالقسطرة		فانكومايسين لينيزوليد	أوكساسيلين + جنتاميسين سيفازولين + جنتاميسين ريفامبيسين + سيبروفلوكساسين (كو-تريموكسازول) حمض الفوسيديك + سيبروفلوكساسين (كو-تريموكسازول)

في حالة تعفن الدم مع الأطر العضوية المعدنية والصدمة الإنتانية ، من الضروري السعي لتحقيق بسرعة (أول 6 ساعات بعد الدخول) القيم المستهدفة للمعلمات التالية: الضغط الوريدي المركزي 8-12 ملم زئبق ، يعني ضغط الدم أكثر من 65 ملم زئبق ، إدرار البول 0.5 مل / (كجم × ساعة) ، الهيماتوكريت أكثر من 30٪ ، تشبع الدم في الوريد الأجوف العلوي أو الأذين الأيمن 70٪ على الأقل. يحسن استخدام هذه الخوارزمية البقاء على قيد الحياة في الصدمات الإنتانية والإنتان الشديد. يجب الحفاظ على حجم العلاج بالتسريب حتى لا يتجاوز ضغط الإسفين في الشعيرات الدموية الرئوية ضغط الأورام الغروية بالبلازما (لتجنب الوذمة الرئوية) ويصاحب ذلك زيادة في النتاج القلبي. من الضروري مراعاة المعلمات التي تميز وظيفة تبادل الغازات في الرئتين - PaO2 و PaO2 / FiO2 ، ديناميكيات صورة الأشعة السينية.

لعلاج التسريب في العناية المركزة المستهدفة للإنتان والصدمة الإنتانية ، يتم استخدام محاليل التسريب البلورية والغروانية مع نفس النتيجة تقريبًا. كل وسائط التسريب لها مزاياها وعيوبها. مع الأخذ في الاعتبار النتائج المتاحة للدراسات التجريبية والسريرية حتى الآن ، لا يوجد سبب لإعطاء الأفضلية لأي من وسائط التسريب.

يجب تحديد التركيب النوعي لبرنامج الحقن من خلال خصائص المريض: درجة نقص حجم الدم ، مرحلة متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية ، وجود الوذمة المحيطية ومستوى الألبومين في الدم ، شدة الإصابة الرئوية الحادة .

يشار إلى بدائل البلازما (ديكسترانس ، محضرات الجيلاتين ، نشا هيدروكسي إيثيل) للنقص الحاد في حجم الدم المنتشر. نشا هيدروكسي إيثيل بوزن جزيئي 200 / 0.5 و 130 / 0.4 لها ميزة محتملة على ديكسترانس بسبب انخفاض مخاطر هروب الغشاء وعدم وجود تأثير مهم سريريًا على الإرقاء. لن يكون نقل الألبومين مفيدًا إلا إذا انخفضت مستويات الألبومين عن 20 جم / لتر ولم تكن هناك علامات على "تسرب" في النسيج الخلالي. يشار إلى استخدام البلازما الطازجة المجمدة لاعتلال التخثر الناتج عن الاستهلاك وتقليل احتمالية تخثر الدم. وفقًا لمعظم الخبراء ، يجب أن يتراوح الحد الأدنى لتركيز الهيموجلوبين لمرضى الإنتان الشديد بين 90-100 جم / لتر. يجب أن يكون الاستخدام الأوسع لكتلة كرات الدم الحمراء للمتبرع محدودًا بسبب ارتفاع مخاطر الإصابة بمضاعفات مختلفة (إصابة الرئة الحادة ، تفاعلات الحساسية ، إلخ).

يتطلب ضغط التروية المنخفض التضمين الفوري للأدوية التي تزيد من توتر الأوعية الدموية و / أو وظيفة مؤثر في التقلص العضلي للقلب. يعتبر الدوبامين أو النوربينفرين الخيار الأول لعلاج انخفاض ضغط الدم لدى مرضى الصدمة الإنتانية.

يجب اعتبار الدوبوتامين هو الدواء المفضل لزيادة النتاج القلبي وتوصيل الأكسجين بمستويات طبيعية أو مرتفعة من التحميل المسبق. بسبب العمل السائد على مستقبلات البيتا 1 ، يساهم الدوبوتامين بدرجة أكبر من الدوبامين في تحسين هذه المؤشرات.

دعم الجهاز التنفسي

أصبحت الرئتان في وقت مبكر جدًا واحدة من أولى الأعضاء المستهدفة المشاركة في العملية المرضية للإنتان.

يعد الفشل التنفسي الحاد أحد المكونات الرئيسية لخلل وظائف الأعضاء المتعددة. تتوافق مظاهره السريرية والمخبرية في تعفن الدم مع متلازمة إصابة الرئة الحادة ، ومع التقدم عملية مرضية- متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. يتم تحديد مؤشرات التهوية الميكانيكية في تعفن الدم الشديد من خلال تطور فشل الجهاز التنفسي المتني: مع انخفاض مؤشر الجهاز التنفسي إلى أقل من 200 ، يشار إلى التنبيب الرغامي وبداية الدعم التنفسي. مع مؤشر الجهاز التنفسي فوق 200 ، يتم تحديد المؤشرات على أساس فردي. إن وجود الوعي الكافي ، وعدم وجود تكاليف عالية لعمل التنفس ، وعدم انتظام دقات القلب الشديد (معدل ضربات القلب يصل إلى 120 في الدقيقة) ، وتطبيع عودة الدم الوريدي و SaO2> 90 ٪ على خلفية دعم الأكسجين للتنفس التلقائي يسمح تمامًا الامتناع عن التحويل إلى التهوية الاصطناعية للرئتين ، ولكن ليس من الرقابة الصارمة على ديناميات حالة المريض. يمكن الحفاظ على المستويات المثلى لتشبع الأكسجين في الدم (حوالي 90٪) من خلال مجموعة متنوعة من علاجات الأكسجين (أقنعة الوجه ، وقسطرة الأنف) باستخدام تركيز أكسجين غير سام (FiO2)<0,6). Больным с тяжёлым сепсисом противопоказано применение неинвазивной респираторной поддержки.

من الضروري الالتزام بمفهوم التهوية الميكانيكية الآمنة ، والتي بموجبها تكون عدوانية قليلاً في ظل الظروف التالية: ذروة ضغط مجرى الهواء أقل من 35 سم من عمود الماء ، وجزء الأكسجين الشهيقي أقل من 60٪ ، وحجم المد والجزر أقل من 10 مل / كجم ، نسبة الشهيق غير المقلوبة للزفير. يتم اختيار معايير الدورة التنفسية حتى يتم الوصول إلى معايير كفاية تهوية الرئة الاصطناعية: PaO2 أكثر من 60 ملم زئبق ، SaO2 أكثر من 93٪ ، PvO2 35-45 ملم زئبق ، SvO2 أكثر من 55 ٪.

الدعم الغذائي

عادة ما يكون تطور متلازمة PON في تعفن الدم مصحوبًا بمظاهر فرط التمثيل الغذائي. في هذه الحالة ، يتم تغطية احتياجات الطاقة بسبب تدمير الهياكل الخلوية للفرد ، مما يؤدي إلى تفاقم الخلل الوظيفي الموجود في الأعضاء ويعزز التسمم الداخلي. يعتبر الدعم الغذائي وسيلة تمنع تطور سوء التغذية الحاد (سوء التغذية بالبروتين والطاقة) على خلفية فرط تقويض وفرط التمثيل الغذائي ، وهما أكثر الخصائص الأيضية المميزة للتفاعل الالتهابي المعمم من أصل معدي. إدراج التغذية المعوية في المجمع

تمنع العناية المركزة انتقال البكتيريا الدقيقة من الأمعاء ، وتطور دسباقتريوز ، وتزيد من النشاط الوظيفي للخلايا المعوية والخصائص الوقائية للغشاء المخاطي ، مما يقلل من درجة التسمم الداخلي وخطر حدوث مضاعفات معدية ثانوية.

عند إجراء الدعم الغذائي ، يُنصح بالتركيز على التوصيات التالية:

• قيمة الطاقة للغذاء: 25-30 كيلو كالوري / (كجم × يوم) ؛
• البروتين: 1.3-2.0 جم / (كجم × يوم) ؛
• الجلوكوز: 30-70٪ سعرات حرارية غير بروتينية مع الحفاظ على مستويات السكر في الدم أقل من 6.1 مليمول / لتر ؛
• الدهون: 15-20٪ من السعرات الحرارية غير البروتينية.

يعد البدء المبكر للدعم الغذائي خلال 24-36 ساعة أكثر فعالية من 3-4 أيام من العلاج المكثف.

هذا ينطبق بشكل خاص على بروتوكولات البدء المبكر والمتأخر للتغذية الأنبوبية المعوية.

للحصول على تخليق فعال للبروتين الداخلي ، من المهم الحفاظ على نسبة التمثيل الغذائي للسعرات الحرارية غير البروتينية / إجمالي النيتروجين في حدود 1 جرام من النيتروجين إلى 110-130 كيلو كالوري. لا يلزم تناول الكربوهيدرات بجرعة تزيد عن 6 جم / (كجم × يوم) نظرًا لوجود خطر الإصابة بفرط سكر الدم وتفعيل عمليات الهدم في عضلات الهيكل العظمي. مع إعطاء الحقن عن طريق الحقن لمستحلبات الدهون ، يوصى باتباع نظام على مدار الساعة. من الضروري إعطاء الأفضلية لمستحلبات الدهون من الجيل الثاني من نوع MCT / LCT ، والتي تظهر معدل استخدام أعلى من مجرى الدم والأكسدة في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الشديد.

موانع الدعم الغذائي:

• متلازمة الصدمة الحرارية (جرعة الدوبامين أكثر من 15 ميكروغرام / (كجم × دقيقة) وضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق) ؛
• عدم تحمل وسائل الإعلام للدعم الغذائي ؛
• نقص تأكسج الدم الشرياني الشديد المستعصية.
• نقص حجم الدم الشديد غير المصحح.
• لا تعويضي الحماض الأيضي.

جليسيميا كونترول

من الجوانب المهمة للعناية المركزة المعقدة للإنتان الشديد المراقبة المستمرة لمستويات السكر في الدم والعلاج بالأنسولين. يعد ارتفاع مستوى السكر في الدم والحاجة إلى العلاج بالأنسولين من العوامل التي تؤدي إلى نتيجة غير مواتية في المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالإنتان. في هذا الصدد ، من الضروري السعي للحفاظ على مستوى السكر في الدم في حدود 4.5-6.1 مليمول / لتر. عند مستوى السكر في الدم الذي يزيد عن 6.1 مليمول / لتر ، يجب إجراء تسريب الأنسولين (بجرعة 0.5-1 وحدة / ساعة) للحفاظ على مستوى السكر في الدم (4.4-6.1 مليمول / لتر). السيطرة على تركيز الجلوكوز - كل 1-4 ساعات ، حسب الحالة السريرية. عندما يتم تنفيذ هذه الخوارزمية ، يتم تسجيل زيادة ذات دلالة إحصائية في البقاء على قيد الحياة.

الجلوكوكورتيكويدات

تستخدم الجلوكوكورتيكويدات في الإنتان للإشارات التالية:

• استخدام جرعات عالية من الجلوكورتيكويد في علاج الصدمة الإنتانية غير مناسب بسبب عدم وجود تأثير على زيادة البقاء على قيد الحياة وزيادة خطر الإصابة بعدوى المستشفيات ؛
• يمكن أن تؤدي إضافة الهيدروكورتيزون بجرعات 240-300 مجم / يوم لمدة 5-7 أيام إلى علاج الصدمة الإنتانية إلى تسريع لحظة استقرار ديناميكا الدم ، وإلغاء دعم الأوعية الدموية وزيادة البقاء على قيد الحياة لدى المرضى الذين يعانون من الغدة الكظرية النسبية. قصور.

من الضروري التخلي عن الوصفة التجريبية الفوضوية للبريدنيزولون والديكساميثازون. في حالة عدم وجود دليل مختبري على تطور القصور النسبي في الغدة الكظرية ، يجب اللجوء إلى استخدام الهيدروكورتيزون بجرعة 300 مجم / يوم (لمدة 3-6 حقن) في حالة الصدمة الإنتانية المقاومة للحرارة أو عند الحاجة إلى جرعات عالية من مقابض الأوعية. الحفاظ على ديناميكا الدم الفعالة. يمكن أن ترتبط فعالية الهيدروكورتيزون في الصدمة الإنتانية بشكل أساسي بالآليات التالية لعمل الجلوكوكورتيكويدات في حالات الالتهاب الجهازي: تنشيط مثبط العامل النووي وتصحيح قصور الغدة الكظرية النسبي. بدوره ، يؤدي تثبيط نشاط العامل النووي إلى انخفاض في تخليق إنزيم NO المحرض (أكسيد النيتريك هو أقوى موسع وعائي داخلي المنشأ) ، وكذلك تكوين السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، وانزيمات الأكسدة الحلقية ، وجزيئات الالتصاق.

البروتين المنشط ج

أحد المظاهر المميزة للإنتان هو انتهاك التخثر الجهازي (تنشيط شلال التخثر وتثبيط انحلال الفيبرين) ، مما يؤدي في النهاية إلى نقص تدفق الدم واختلال وظائف الأعضاء. يتحقق تأثير البروتين النشط C على الجهاز الالتهابي من خلال عدة آليات:

• انخفاض في ارتباط سيليكتينز بالكريات البيض ، والذي يصاحبه الحفاظ على سلامة البطانة الوعائية ، والتي تلعب دورًا مهمًا في تطور الالتهاب الجهازي ؛
• انخفاض إطلاق السيتوكينات من حيدات.
• منع إطلاق TNFα من الكريات البيض ؛
• تثبيط إنتاج الثرومبين ، مما يقوي الاستجابة الالتهابية.

تأثير مضاد للتخثر ومزيل للفبرين ومضاد للالتهابات بسبب:

• تدهور عوامل Va و VIIIa ، مما يؤدي إلى قمع تكوين الجلطة ؛
• تفعيل انحلال الفبرين بسبب تثبيط مثبط منشط البلازمينوجين ؛
• تأثير مباشر مضاد للالتهابات على الخلايا البطانية والعدلات.
• حماية البطانة من موت الخلايا المبرمج.

إن إعطاء البروتين المنشط C (drotrecogin alfa [المنشط]) بجرعة 24 ميكروغرام / (كجم ساعة) لمدة 96 ساعة يقلل من خطر الوفاة بنسبة 19.4٪.

التسريب المناعي

ترتبط فائدة وصف حقن الغلوبولين المناعي (IgG و IgG + IgM) بقدرتها على الحد من العمل المفرط للسيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، وزيادة إزالة الذيفان الداخلي والمكورات العنقودية الفائقة ، والقضاء على الحساسية ، وتعزيز تأثير المضادات الحيوية بيتا لاكتام. يُعترف حاليًا باستخدام الغلوبولين المناعي في إطار العلاج المناعي للإنتان الشديد والصدمة الإنتانية على أنه الطريقة الوحيدة المثبتة بالفعل لتصحيح المناعة التي تزيد من البقاء في حالة الإنتان. تم تسجيل أفضل تأثير عند استخدام مزيج من IgG و IgM. نظام الجرعات القياسي هو إعطاء 3-5 مل / (كجم / يوم) لمدة ثلاثة أيام متتالية. تم الحصول على النتائج المثلى باستخدام الغلوبولين المناعي في المرحلة المبكرة من الصدمة ("الصدمة الدافئة") وفي المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الحاد ونطاق مؤشر شدة APACH II من 20-25 نقطة.

منع تجلط الأوردة العميقة

تؤكد البيانات المتاحة الآن أن الوقاية من تجلط الأوردة العميقة تؤثر بشكل كبير على نتائج علاج مرضى الإنتان. لهذا الغرض ، يمكن استخدام كل من الهيبارين غير المجزأ ومستحضرات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي. المزايا الرئيسية لمستحضرات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي هي انخفاض معدل حدوث المضاعفات النزفية ، وتأثير أقل وضوحًا على وظيفة الصفائح الدموية ، وعمل طويل الأمد ، أي إمكانية إعطاء جرعة واحدة يوميًا.

منع تشكيل الإجهاد في الجهاز الهضمي

يلعب هذا الاتجاه دورًا مهمًا في تحقيق نتيجة إيجابية في إدارة المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الحاد والصدمة الإنتانية ، حيث تتراوح الوفيات في المرضى الذين يعانون من النزيف من الإجهاد المعدي المعوي من 64 إلى 87٪. يمكن أن يصل معدل حدوث اضطرابات التوتر دون الوقاية منها في المرضى المصابين بأمراض خطيرة إلى 52.8٪. يقلل الاستخدام الوقائي لحاصرات مستقبلات H2 ومثبطات مضخة البروتون من خطر حدوث مضاعفات بمقدار مرتين أو أكثر. الاتجاه الرئيسي للوقاية والعلاج هو الحفاظ على درجة الحموضة أعلى من 3.5 (حتى 6.0). في الوقت نفسه ، تكون فعالية مثبطات مضخة البروتون أعلى من استخدام حاصرات H2. يجب التأكيد على أنه بالإضافة إلى الأدوية المذكورة أعلاه ، تلعب التغذية المعوية دورًا مهمًا في منع تكوين اضطرابات الإجهاد.

العلاج البديل الكلوي

يؤدي الخلل الكلوي إلى إلغاء المعاوضة السريعة لفشل الأعضاء بسبب زيادة التسمم الداخلي بسبب تطور متلازمة التفاعل الالتهابي الجهازي ، والانحلال الخلوي الهائل ، وتحلل البروتين المرضي ، مما يؤدي إلى تطور اضطرابات واضحة في قطاع المياه مع تلف عام للبطانة ، وضعف تخثر الدم وانحلال الفبرين ، زيادة في نفاذية السرير الشعري ، ونتيجة لذلك ، عدم المعاوضة السريعة (أو مظهر) لفشل الأعضاء (الوذمة الدماغية ، إصابة الرئة الحادة ، متلازمة الضائقة ، الصدمة التوزيعية والفشل القلبي والكبدي والأمعاء الحاد) .

الفرق الرئيسي بين الفشل الكلوي المعزول (الحاد أو المزمن) والفشل الكلوي الحاد في PON هو في طيف السموم الداخلية المتكونة والمتراكمة في الجسم. في الفشل الكلوي المعزول ، يتم تمثيلهم بمواد ذات وزن جزيئي صغير (أقل من 1000 د) - اليوريا ، الإندولات ، الفينولات ، البولي أمينات ، النوبترين ، الأمونيا ، حمض اليوريك. يمكن التخلص من هذه المواد بشكل فعال عن طريق غسيل الكلى. في حالة PON ، تتم إضافة المواد ذات الوزن الجزيئي المتوسط ​​والعالي (أكثر من 1000 D) إلى الطيف أعلاه من السموم منخفضة الوزن الجزيئي ، والتي تشمل جميع المواد النشطة بيولوجيًا التي تكونت نتيجة تفاعل التهابي جهازي - TNFα ، والإنترلوكينات ، الليكوترين ، الثرموبوكسان ، قليل الببتيدات ، المكونات التكميلية. فيما يتعلق بهذه المواد ، فإن غسيل الكلى غير فعال ، ويتم إعطاء الأفضلية لنقل الكتلة بالحمل الحراري ، المستخدم في ترشيح الدم ، ومجموعة من الطريقتين الموصوفتين أعلاه في ترشيح الدم. تسمح هذه الطرق ، وإن كان مع بعض التحفظات ، بإزالة المواد التي يصل وزنها الجزيئي إلى 100000 د. وتشمل هذه الطرق بروتينات البلازما ، بما في ذلك الغلوبولين المناعي ، والمجمعات المناعية المنتشرة التي تحتوي على مكمل وميوغلوبين ، على الرغم من أن إزالة هذه المركبات الكيميائية تكون أعلى بكثير عند الاستخدام طرق ترشيح البلازما.

على الرغم من قاعدة البيانات الفيزيولوجية المرضية السابقة للعلاج ، لا توجد حاليًا دراسات مكثفة ومضبوطة جيدًا تدعم العلاج باستبدال الكلى كجزء لا يتجزأ من العلاج الموجه للإنتان الشديد. علاوة على ذلك ، حتى عند استخدام الطريقة الأكثر إثباتًا للمرض - ترشيح الدم الوريدي لفترات طويلة (السرعة 2 لتر / ساعة لمدة 48 ساعة) - لم يلاحظ أي انخفاض في الدم IL6 ، IL8 ، TNF α ومعدل الوفيات. في هذا الصدد ، لم يتم تبرير استخدامه على نطاق واسع حتى الآن ويشار إليه فقط في تطور الفشل الكلوي الحاد.

تنبؤ بالمناخ

تصل نسبة الوفيات في حالات الإنتان الشديد إلى حوالي 20٪ مع خلل وظيفي أحادي العضو ، وترتفع إلى 80-100٪ عند إصابة أربعة أعضاء أو أكثر.

فهرس
عدوى جراحية في البطن: عيادة ، تشخيص ، علاج مضاد للميكروبات: عملي. اليدين / تحت رئاسة تحرير مجلة V. سافيليفا ، ب. جلفاند. - م: ليبرا ، 2006. - 168 ص.
Gelfand B.R.، Kirienko P.A.، Grinenko T.F. وغيرها .. التخدير والعناية المركزة: Prakt. اليدين / تحت المجموع. إد. جلفاند. - م: ليبرا 2005. - 544 ص.
الإنتان في بداية القرن الحادي والعشرين. التصنيف ومفهوم التشخيص السريري والعلاج. التشخيصات التشريحية المرضية: عملي. اليدين - م: ليترا ، 2006. - 176 ص.
التهابات جراحية: عملي. اليدين / إد. I ل. Eryukhina وآخرون: أد. 2 هـ ، لكل. وإضافية - م: ليترى 2006. - 736 ص.
العظام RC ، Balk RA ، Cerra F.B. تعاريف للإنتان وفشل الأعضاء وإرشادات لاستخدام العلاجات المبتكرة في تعفن الدم: لجنة المؤتمر الإجماعية ACCP / SCCM // الصدر. - 1992. - المجلد. 101. - ص 1644-1655.

يجب أن يكون علاج الصدمة الإنتانية (تعفن الدم) فورياً وشاملاً. الاتجاه الرئيسي للعلاج هو مكافحة العدوى والالتهابات.

يمكن أن يكون علاج الصدمة الإنتانية ، وهو أخطر مضاعفات الأمراض المعدية ، علاجًا متحفظًا أو جراحيًا - وفقًا للإشارات. تتطلب الصدمة البكتيرية السامة عناية طبية فورية ، لأنها تهدد حياة المريض - لوحظت النتيجة المميتة في 30-50٪ من الحالات السريرية. غالبًا ما يتم تسجيل الصدمة عند الأطفال ومرضى الشيخوخة ، وكذلك في الأشخاص المصابين بنقص المناعة والسكري والأمراض الخبيثة.

العوامل المسببة

حالة الصدمة هي مجموعة من الاضطرابات في وظائف الجسم ، عندما لا يمكن عكس الانخفاض في ضغط الدم وسرعة التدفق الحجمي (المحيطية) ، على الرغم من الحقن في الوريد. يعد الإنتان أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لوفاة المرضى في وحدات العناية المركزة ؛ وهو أحد أكثر الحالات المرضية المميتة التي يصعب علاجها بالأدوية.

تسبب الميكروبات المسببة للأمراض الصدمة البكتيرية السامة. تنتج الكائنات المعدية السموم الداخلية أو الخارجية العدوانية.

غالبًا ما تحدث الصدمة بسبب:

• البكتيريا المعوية.
• المطثية.
• عدوى المكورات العقدية.
• المكورات العنقودية الذهبية؛
• إدخال كلبسيلا ، إلخ.

الصدمة هي استجابة محددة ، رد فعل مفرط لجسم الإنسان لتأثير عامل عدواني.

السموم الداخلية هي مواد خطرة يتم إطلاقها نتيجة تدمير البكتيريا سالبة الجرام. تؤدي العناصر السامة إلى نشاط جهاز المناعة البشري - يحدث تفاعل التهابي. السموم الخارجية هي مواد خطرة تطلقها الميكروبات سالبة الجرام إلى الخارج.

يساهم الاستخدام النشط للأجهزة الغازية (على سبيل المثال ، القسطرة) أثناء العناية المركزة ، والاستخدام الواسع النطاق لتثبيط الخلايا ومثبطات المناعة ، الموصوفة في العلاج المعقد لأمراض الأورام وبعد زرع الأعضاء ، في تطوير الصدمة الإنتانية.

آلية إمراضي

تؤدي الزيادة في التعبير عن السيتوكينات المؤيدة للالتهابات وإطلاقها إلى إطلاق مثبطات المناعة الذاتية في النسيج الخلالي وفي سائل الدم. هذه الآلية مسؤولة عن المرحلة المثبطة للمناعة من الصدمة الإنتانية.

حمل كبت المناعة:

• الكاتيكولامين الداخلي
• هيدروكورتيزول.
• الإنترلوكينات.
• البروستين E2 ؛
• مستقبلات العامل الناخر للورم وغيرها.

تؤدي مستقبلات العامل المذكور أعلاه إلى ارتباطه بالدم وفي الفراغ بين الخلايا. عدد مستضدات توافق الأنسجة من النوع الثاني في البالعات وحيدة النواة ينخفض ​​إلى مستويات حرجة. نتيجة لذلك ، تفقد الأخيرة قدرتها الخلوية على تقديم المستضد ، ويتم قمع رد الفعل الطبيعي للخلايا وحيدة النواة لعمل الوسطاء الالتهابي.

إن انخفاض ضغط الدم الشرياني هو نتيجة لانخفاض المقاومة الكلية للأوعية المحيطية. يؤدي فرط سكر الدم ، وكذلك القفزة الصعودية في محتوى أكسيد النيتريك في الدم ، إلى توسع الشرايين. بسبب الزيادة في معدل ضربات القلب وفقًا لمبدأ التعويض ، يزداد حجم تدفق الدم / دقيقة. تزداد مقاومة الأوعية الدموية الرئوية. يتطور احتقان الدم الوريدي ، والذي يحدث بسبب توسع الأوعية السعوية. يتجلى توسع الأوعية الدموية بشكل خاص في مصدر الالتهاب المعدي.

من المعتاد التمييز بين "الخطوات" الرئيسية المسببة للأمراض التالية لاضطرابات الدورة الدموية في المحيط أثناء تطور الصدمة الإنتانية:

• زيادة نفاذية جدران الأوعية الدموية.
• زيادة مقاومة الأوعية الصغيرة ، وزيادة التصاق الخلايا في تجويفها.
• عدم استجابة الأوعية الدموية لآليات توسع الأوعية.
• التحويلة الشريانية الوريدية.
• انخفاض حاد في سرعة "جريان" الدم.

عامل آخر في خفض ضغط الدم في الصدمة الإنتانية يسمى نقص حجم الدم ، والذي له أسباب مثل توسع الأوعية الدموية وفقدان المكون السائل من جزء البلازما من الدم في النسيج الخلالي بسبب زيادة نفاذية الأوعية الدموية الصغيرة (الشعيرات الدموية) المرضية. يكمل الصورة المرضية الكاملة للتأثير السلبي على عضلة القلب لوسطاء الصدمة. تؤدي إلى حالة تصلب وتوسع في بطينات القلب. في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم ، ينخفض ​​استهلاك الجسم للأكسجين بسبب اضطراب في تنفس الأنسجة. يرتبط ظهور الحماض اللبني بانخفاض نشاط البيروفات ديهيدروجينيز ، وكذلك تراكم اللاكتات.

تعتبر اضطرابات تدفق الدم في الأطراف ذات طبيعة جهازية ، وتتطور عند ضغط الدم الطبيعي ، مدعومة بزيادة في كمية الدورة الدموية الدقيقة. ينخفض ​​الرقم الهيدروجيني للغشاء المخاطي المبطن للمعدة ، وينخفض ​​تشبع الأكسجين بالهيموجلوبين في أوردة الكبد. هناك أيضًا انخفاض في القدرة الوقائية لجدران الأمعاء ، مما يؤدي إلى تفاقم التسمم الداخلي في تعفن الدم.

أنواع الصدمات الإنتانية

يعتمد تصنيف الحالة التي تهدد الحياة والتي تسمى الصدمة الإنتانية على درجة تعويضها وخصائص الدورة وموقع التركيز الأساسي للعدوى.

اعتمادًا على موقع وطبيعة البؤرة المعدية ، يمكن أن تكون الصدمة الإنتانية:

• الجنبي الرئوي.
• معوي.
• الصفاق.
• القناة الصفراوية.
• اليوريمي.
• أمراض النساء.
• جلد؛
• فلغموني.
• الأوعية الدموية.

اعتمادًا على شدة الدورة ، يمكن أن تكون الصدمة فورية (البرق السريع) ، والتي تتطور بسرعة ، أو تمحى (مع صورة ضبابية) ، مبكرًا أو تقدميًا ، نهائيًا (متأخرًا). هناك أيضًا نوع من الصدمة مثل الصدمة المتكررة (ذات الفترة المتوسطة).

اعتمادًا على المرحلة التعويضية ، يمكن تعويض الصدمة ، والتعويض الفرعي ، وعدم التعويض ، وكذلك المقاومة للحرارة.

مظاهر الصدمة

ما ستكون الصورة السريرية ، وكذلك المظاهر السائدة ، يعتمد على حالة مناعة المريض ، وبوابة العدوى ، وأنواع المحرض المجهري.

عادة ما تبدأ الصدمة بقوة وعنف. تعتبر قشعريرة وهبوط في ضغط الدم وتغير في درجة حرارة الجسم (زيادة إلى 39-40 درجة مع مزيد من الانخفاض الحاد إلى الأعداد الطبيعية غير الطبيعية) والتسمم التدريجي وآلام العضلات والتشنجات أعراضًا مبكرة مميزة. غالبًا ما يكون هناك طفح جلدي نزفي على الجلد. علامات غير محددة للإنتان هي تضخم الكبد وتضخم الطحال وزيادة التعرق والخمول البدني والضعف الشديد واضطرابات البراز وضعف الوعي.

عيادة الصدمة الإنتانية مصحوبة بقصور في الأعضاء الهامة.

الأعراض التي تشير إلى هذا هي:

• علامات DIC العميق ومتلازمة الضائقة التنفسية مع تطور انخماص الرئة ؛
• تسرع التنفس الناتج عن خلل في نظام SS ؛
• الالتهاب الرئوي الإنتاني
• تلف الكبد الذي يتجلى في زيادة حجمه ووجود الألم وعدم كفايته ؛
• تلف الكلى ، الذي يتميز بانخفاض إدرار البول اليومي ، وانخفاض كثافة البول ؛
• التغيرات في حركية الأمعاء (شلل جزئي ، عسر الهضم ، دسباقتريوز) ؛
• انتهاك غذاء الأنسجة ، والدليل على ذلك هو ظهور تقرحات على الجسم.

يمكن أن تحدث الصدمة البكتيرية في أي فترة من العملية القيحية ، ولكن عادة ما يتم ملاحظتها أثناء تفاقم مرض قيحي أو بعد الجراحة. هناك خطر مستمر لحدوث صدمة لدى مرضى الإنتان.

يعتمد التشخيص على المظاهر السريرية والبيانات المختبرية (التي تتميز بعلامات التهاب في الدم واختبارات البول). يتم إجراء الاستنبات البكتيري للمواد البيولوجية ، وكذلك التصوير الشعاعي ، والتخطيط بالصدى للأعضاء الداخلية ، والتصوير بالرنين المغناطيسي وغيرها من الفحوصات الآلية وفقًا للإشارات.

حالات الصدمة في ممارسة التوليد (أمراض النساء)

الصدمة الإنتانية في أمراض النساء ، نتيجة لأمراض التهابية قيحية ، ناتجة عن عدة عوامل مسببة:

• تغييرات في خصائص البكتيريا المهبلية.
• تطوير مقاومة لمعظم المضادات الحيوية في الكائنات الحية الدقيقة ؛
• انتهاك آلية المناعة الخلوية الخلطية عند النساء على خلفية العلاج بالمضادات الحيوية لفترات طويلة والأدوية الهرمونية ومضادات الخلايا ؛
• حساسية عالية من المرضى.
• الاستخدام في ممارسة التوليد من التلاعبات التشخيصية والعلاجية الغازية التي تنطوي على دخول تجويف الرحم.

البؤر الرئيسية للعدوى المسببة لصدمة جرثومية هي الرحم (إجهاض معقد ، بقايا بويضة أو مشيمة جنينية ، التهاب بطانة الرحم بعد الولادة ، عملية قيصرية) ، الغدد الثديية (التهاب الضرع ، خيوط ما بعد الجراحة في حالة القيح) ، الزوائد (خراجات) من المبايض والأنابيب). تحدث العدوى عادة بشكل تصاعدي. تحدث الصدمة البكتيرية لأمراض النساء عن طريق التهاب ذو طبيعة متعددة الميكروبات مع غلبة العديد من الجمعيات البكتيرية للنباتات المهبلية.

ينضم النزيف من المهبل / الرحم ، وإفرازات قيحية بكميات كبيرة ، وألم في أسفل البطن إلى المظاهر والعلامات القياسية. في الحمل المعقد ، يمكن ملاحظة الاستجابة الالتهابية للكائن الحي للأم لتسمم الحمل.

لا تختلف مبادئ علاج الصدمة السامة المعدية التي تسببها أمراض أمراض النساء الالتهابية اختلافًا كبيرًا عن صدمة مسببات أخرى. إذا لم توفر الطرق المحافظة التأثير العلاجي المرغوب ، فقد يكون هناك استئصال للرحم والزوائد. مع التهاب الضرع القيحي ، يتم فتح الخراج بالضرورة.

التدابير العلاجية المضادة للصدمة - الاتجاهات الرئيسية

يتطلب علاج مثل هذه الحالة الخطيرة مثل الصدمة البكتيرية مقاربة متكاملة ولا تتسامح مع التأخير. يشار إلى الاستشفاء العاجل.

يعتبر العلاج الضخم بمضادات الميكروبات من أهم التدابير العلاجية. يعتمد اختيار الأدوية بشكل مباشر على نوع النباتات الميكروسكوبية المسببة للأمراض والتي كانت بمثابة عامل مسبب في تطور الصدمة. تأكد من استخدام العقاقير المضادة للالتهابات ، وكذلك الأدوية التي يهدف عملها إلى زيادة مقاومة الجسم للمريض. يمكن أيضًا استخدام الأدوية الهرمونية.

تتضمن الصدمة الإنتانية العلاج التالي:

• استخدام الأدوية المضادة للميكروبات. عيّن المضادات الحيوية من نوعين (مجموعتين) على الأقل من أوسع نطاق للتأثيرات القاتلة للجراثيم. من الضروري تحديد نوع العامل الممرض (بالطرق المختبرية) وتطبيق العوامل المضادة للميكروبات عن قصد ، واختيار تلك التي يكون الميكروب المسبب أكثر عرضة لها. تدار المضادات الحيوية عن طريق الحقن: عضليًا ، وريديًا ، وداخلًا ، عن طريق اللمف الباطن. أثناء العلاج بالمضادات الحيوية ، يتم إجراء المحاصيل بشكل دوري - يتم فحص دم المريض بحثًا عن وجود البكتيريا المسببة للأمراض فيه. يجب أن يستمر العلاج بالمضادات الحيوية حتى تظهر مزرعة خاصة نتيجة سلبية.
• رعاية داعمة. لتحسين مقاومة الجسم ، يمكن وصف المريض بتعليق الكريات البيض ، والإنترفيرون ، والبلازما المضادة للمكورات العنقودية. في الحالات السريرية الشديدة والمعقدة ، يشار إلى استخدام الكورتيكوستيرويدات. للحفاظ على المعلمات الحيوية (الضغط ، التنفس ، إلخ) ، يتم إجراء علاج الأعراض: استنشاق الأكسجين ، والتغذية المعوية ، وحقن الأدوية التي تصحح انخفاض ضغط الدم ، والتغيرات الأيضية والاضطرابات المرضية الأخرى.
• علاج جذري. تتم إزالة الأنسجة الميتة جراحيًا. يعتمد حجم وطبيعة العملية بشكل مباشر على تركيز العدوى وتوطينها. يشار إلى العلاج الجذري لعدم فعالية الأساليب المحافظة.

أحد الأهداف الرئيسية للعلاج بالتسريب هو المحافظة الصحيحة على تدفق الدم الطبيعي في الأنسجة. يتم تحديد أحجام الحلول على أساس فردي بعد تقييم الديناميكا الدموية الفعلية ، والاستجابة للتسريب.

يؤدي غياب العلاج المضاد للميكروبات إلى مزيد من التدهور ووفاة المريض.

إذا تم وصف نظام المضادات الحيوية الصحيح وتطبيقه في الوقت المناسب ، فلا يمكن تحقيق انخفاض في التسمم إلا في الأسبوع الثالث أو الرابع من المرض. نظرًا لحقيقة أن عمل جميع الأجهزة والأنظمة تقريبًا يتعطل أثناء الصدمة الإنتانية الممتدة ، فحتى مجموعة كاملة من الإجراءات العلاجية لا توفر دائمًا النتيجة المرجوة. هذا هو السبب في أنه من الضروري المراقبة الصارمة لمسار أي مرض معد ، والعمليات القيحية الالتهابية التي يمكن أن تثير تطور الصدمة البكتيرية ، وتنفيذ العلاج الصحيح.

في عام 2016 ، تم وضع تعريفات جديدة للإنتان و الصدمة الإنتانية. نظرًا لأن البيانات الحالية عن علم الأوبئة والتشخيص والعلاج تشير إلى حالات تم تشخيصها وفقًا للتعريفات المستخدمة سابقًا ، ولأن المصطلح الجديد المكافئ للمصطلح المستخدم سابقًا "تعفن الدم الشديد" هو "تعفن الدم" ، فإن هذه الطبعة من الدليل تُستخدم في هذه المفاهيم موازي ( ، ). التعريفات الجديدة لا تشمل مصطلح "عدوى" - أدناه معروضة بالمعنى التقليدي للكلمة.

الجدول 18.8-1. تعريف ومعايير التشخيص للإنتان والصدمة الإنتانية

التعاريف والمعايير	السابق (1991 ، 2001)	الجديد المقترح (2016)
	SIRS الناتجة عن العدوى	الخلل الوظيفي الذي يهدد الحياة الناجم عن خلل في استجابة الجسم للعدوى ؛ تؤدي هذه الاستجابة إلى تلف الأعضاء والأنسجة (المقابلة للمفهوم السابق "الإنتان الشديد")
تعفن الدم الشديد	تعفن الدم يسبب فشل أو خلل في الأعضاء (أو أجهزة الأعضاء ← انظر أدناه) ؛ ما يعادل مفهوم "تعفن الدم" في التسمية الجديدة	المكافئ هو "تعفن الدم" انظر أعلاه
معايير التشخيص لضعف الجهاز	تستخدم لتشخيص الإنتان الشديد ()	تستخدم لتشخيص الإنتان - زيادة مفاجئة في النتيجة على مقياس SOFA بمقدار 2 نقطة () أ ، مع وجود أو اشتباه في الإصابة
الصدمة الإنتانية	شكل من أشكال الإنتان الشديد مع فشل حاد في الدورة الدموية يتميز بانخفاض ضغط الدم المستمر (ضغط الدم الانقباضي<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 مم زئبق الفن) على الرغم من العلاج بالتسريب المناسب (مع الحاجة إلى استخدام مقابض الأوعية في المستقبل)	تعفن الدم ، حيث تكون اضطرابات الدورة الدموية والخلوية والتمثيل الغذائي شديدة لدرجة تؤدي إلى زيادة الوفيات بشكل كبير يتم تشخيصه إذا استمر ، على الرغم من العلاج الصحيح بالسوائل: 1) انخفاض ضغط الدم الذي يتطلب استخدام مقابض الأوعية للحفاظ على متوسط ​​الضغط الشرياني 65 ملم زئبق. الفن ، و 2) تركيز اللاكتات في البلازما> 2 مليمول / لتر (18 مجم / ديسيلتر)
المقياس المقترح للكشف المبكر عن المرضى المعرضين لخطر الموت المتزايد	لم يتم تعريفه ، تم استخدام كل من معايير SSOC واختلال وظائف الأعضاء ، بالإضافة إلى معايير موسعة لتشخيص تعفن الدم التي شملتهم ()	النتيجة على مقياس SOFA السريع (qSOFA) - ≥2 مع الأعراض التالية: 1) ضعف الوعي ب 2) ضغط الدم الانقباضي ≤100 ملم زئبق. فن. 3) معدل التنفس ≥22 / دقيقة
تحديد شدة الاستجابة الالتهابية	يستخدم في تعريف الإنتان - SIRS ، أي ≥2 مع الأعراض التالية: 1) درجة حرارة الجسم> 38 درجة مئوية أو<36 °C 2) معدل ضربات القلب> 90 / دقيقة 3) معدل التنفس> 20 / دقيقة أو PaCO2<32 мм рт. ст. 4) عدد كريات الدم البيضاء> 12000 / مل أو<4000/мкл, или >	لا يُعطى (تم إثبات أن الاستجابة الالتهابية هي عنصر واحد فقط وليست أهم عنصر في استجابة الجسم للعدوى ؛ يتم التركيز على اختلال وظائف الأعضاء ، مما يشير إلى أنه يزيد بشكل كبير من خطر الوفاة)
(أ) المرضى الذين لا يعانون من خلل وظيفي حاد في الأعضاء عادة ما يكون لديهم درجة SOFA من 0. (ب) مقياس غلاسكو للغيبوبة (←)<15 баллов (أ) قد تكون غائبة في المرضى الذين يتناولون حاصرات بيتا. PaCO2 - الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني ، SIRS - متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية قائم على: مركز العناية المركزة. 2003 ؛ 29: 530-538 ، أيضًا JAMA. 2016 ؛ 315: 801 - 810. دوى: 10.1001 / jama.2016.0287

الجدول 18.8-2. معايير التشخيص التقليدية لخلل الأعضاء المرتبط بالإنتان (أ)

1) نقص انسياب الأنسجة المرتبط بالإنتان ، أو 2) خلل في الأعضاء أو أجهزة الأعضاء بسبب العدوى ، أي ≥1 ثانية من الاختلالات التالية: أ) انخفاض ضغط الدم الناجم عن تعفن الدم ب) تركيز اللاكتات> أقصى حد عادي ج) إدرار البول<0,5 мл/кг/ч в течение >2 ح على الرغم من العلاج المناسب بالسوائل د) PaO2 / FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования هـ) كرياتين الدم> 176.8 ميكرو مول / لتر (2 مجم / ديسيلتر) و) بيليروبين الدم> 34.2 ميكرو مول / لتر (2 مجم / ديسيلتر) ز) عدد الصفائح الدموية<100 000/мкл ز) تجلط الدم (INR> 1.5)

(أ) المعايير المقترحة سابقًا لتشخيص الإنتان الشديد. FiO2 هو تركيز الأكسجين في الهواء المستنشق ، معبرًا عنه كسر عشري، ULN - الحد الأعلى الطبيعي ، PaO2 - الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني

الجدول 18.8-3. نقاط ضعف الأعضاء المرتبطة بالإنتان (SOFA) أ

الجهاز أو الجهاز	نتيجة
الجهاز التنفسي
PaO2 / FiO2 ، مم زئبق فن. (كيلو باسكال)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
جلطة دموية أو خثرة
عدد الصفائح الدموية ، × 103 / ميكرولتر
الكبد
البيليروبين في الدم ، ميكرو مول / لتر (ملغم / ديسيلتر)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
نظام الدورة الدموية	SBP ≥70 مم زئبق	حديقة<70 мм рт.ст.	الدوبوتامين (أي جرعة) أو الدوبامين<5в	نورابينفرين ≤0.1 أو إبينفرين ≤0.1 أو دوبامين 5.1–15 ج	نورابينفرين> 0.1 أو إبينفرين> 0.1 أو دوبامين> 15 فولت
الجهاز العصبي
مقياس غلاسكو غيبوبة
الكلى
كرياتينين الدم ، ميكرو مول / لتر (ملجم / ديسيلتر) أو إدرار البول ، مل / يوم		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
والآلة الحاسبة باللغة البولندية - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html؟id=57427 ب أثناء التهوية الميكانيكية جرعات ج من الكاتيكولامينات تعطى بالمكجم / كجم / دقيقة وتستخدم لـ ≥1 ساعة FiO2 - تركيز الأكسجين في الهواء المستنشق ، معبرًا عنه بكسر عشري ، MAP - متوسط ​​الضغط الشرياني ، PaO2 - الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني قائم على: مركز العناية المركزة. 1996 ؛ 22: 707-710

العدوى هي استجابة التهابية للكائنات الحية الدقيقة في الأنسجة أو السوائل أو تجاويف الجسم التي تكون عقيمة بشكل طبيعي.

عدوى مؤكدة ميكروبيولوجيا- عزل الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض (أو تحديد مستضداتها أو المواد الجينية الخاصة بها) من سوائل الجسم أو الأنسجة التي تكون عقيمة في العادة.

الاشتباه السريري في الإصابة- وجود أعراض سريرية توحي بقوة بالعدوى ، على سبيل المثال. الكريات البيض في السائل الجهازي للجسم ، والتي عادة ما تكون معقمة (باستثناء الدم) ، ثقب في الأعضاء الداخلية ، في التصوير الشعاعي ، صورة للالتهاب الرئوي مع إفراز صديدي من الجهاز التنفسي ، جرح مصاب.

متلازمة ضعف الأعضاء المتعددة (MOS)- ضعف شديد في الأعضاء أثناء المرض الحاد مما يشير إلى استحالة الحفاظ على التوازن دون تدخل علاجي.

تجرثم الدم - بكتيريا حية في الدم. فيرميا - الفيروسات قادرة على التكاثر في الدم. الفطريات في الدم - الفطريات الحية في الدم (المبيضات - فطريات الكانديدا الحية في الدم).

لا يكون نوع الكائن الدقيق محددًا أثناء تعفن الدم ، حيث يجب ألا تكون الميكروبات موجودة في الدم. في معظم الحالات ، لا توجد اضطرابات مناعية سابقة ، على الرغم من أنها عوامل خطر للإنتان.

العدوى والالتهابات التي تسبب الإنتان تؤثر في البداية على أعضاء مختلفة ، بما في ذلك التجويف البطني (على سبيل المثال ، التهاب الصفاق ، التهاب الأقنية الصفراوية ، التهاب البنكرياس الحاد) ، الجهاز البولي (التهاب الحويضة والكلية) ، الجهاز التنفسي (الالتهاب الرئوي) ، الجهاز العصبي المركزي (الالتهابات العصبية) ، التامور ، العظام والمفاصل ، الجلد والأنسجة تحت الجلد (الجروح الناتجة عن الصدمة والاستلقاء وما بعد الجراحة) والجهاز التناسلي (بما في ذلك التهابات الكيسة الأريمية). غالبًا ما يتم إخفاء مصدر العدوى (على سبيل المثال ، الأسنان وأنسجة اللثة ، الجيوب الأنفية ، اللوزتين ، المرارة ، الجهاز التناسلي ، خراجات الأعضاء الداخلية).

عوامل الخطر علاجي المنشأ: القنيات والقسطرة الوعائية ، قسطرة المثانة ، المصارف ، الأطراف الاصطناعية والأجهزة المزروعة ، التهوية الميكانيكية للرئتين ، التغذية بالحقن ، نقل السوائل ومنتجات الدم الملوثة ، الجروح وتقرحات الفراش ، ضعف المناعة نتيجة العلاج الدوائي والعلاج الإشعاعي ، إلخ.

طريقة تطور المرض

الإنتان هو استجابة غير طبيعية للجسم للعدوى التي تنطوي على مكونات الكائنات الحية الدقيقة والسموم الداخلية ، بالإضافة إلى وسطاء الاستجابة الالتهابية التي ينتجها الجسم المضيف (السيتوكينات ، والكيموكينات ، والإيكوسانويد ، وما إلى ذلك ، المسؤولة عن SIRS) والمواد التي تضر الخلايا (على سبيل المثال ، الجذور الحرة للأكسجين).

الصدمة الإنتانية (انخفاض ضغط الدم ونقص انسياب الأنسجة) هي نتيجة تفاعل التهابي ناتج عن وسطاء التهابي: عدم كفاية ملء الأوعية الدموية - النسبي (توسع الأوعية الدموية وانخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية) ونقص حجم الدم المطلق (زيادة نفاذية الأوعية الدموية) ، في كثير من الأحيان أقل - انخفاض في انقباض عضلة القلب (عادة في حالة الصدمة ، يزداد النتاج القلبي ، بشرط أن تمتلئ الأوعية بشكل كافٍ بالسوائل). يؤدي انخفاض ضغط الدم ونقص تدفق الدم إلى انخفاض في توصيل الأكسجين إلى الأنسجة ونقص الأكسجة فيها. أخيرًا ، يؤدي انخفاض توصيل الأكسجين واستهلاكه إلى زيادة التمثيل الغذائي اللاهوائي في الخلايا ويؤدي إلى الحماض اللبني. العناصر الأخرى للصدمة الإنتانية: متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) ، الفشل الكلوي الحاد ، ضعف الوعي الناجم عن نقص تروية الجهاز العصبي المركزي والتعرض للوسائط الالتهابية ، اضطرابات الجهاز الهضمي - العلوص الشللي بسبب نقص تروية الأمعاء وتلف الغشاء المخاطي ، مما يؤدي إلى حركة البكتيريا من الجهاز الهضمي التجويف إلى الدم (الانتقال البكتيري) والنزيف (اعتلال المعدة النزفي وقرحة الإجهاد ← التهاب القولون الإقفاري ←) ، فشل الكبد الحاد ← ، انخفاض احتياطي الغدة الكظرية (قصور الغدة الكظرية النسبي).

الصورة السريرية والدورة الطبيعية

أعراض تعفن الدم → التعريف و. تعتمد الأعراض الأخرى على الأعضاء المصابة في البداية. إذا لم يتم إيقاف تطور العدوى في المراحل المبكرة من الإنتان ، تبدأ أعراض الخلل الوظيفي في الأعضاء الأخرى في الظهور: الجهاز التنفسي (فشل الجهاز التنفسي الحاد - ARDS ؛ →) من نظام القلب والأوعية الدموية(انخفاض ضغط الدم والصدمة) والكلى (إصابة الكلى الحادة ، ما قبل الكلى في البداية →) ، وكذلك اضطرابات الإرقاء (DIC → ؛ في البداية ، كقاعدة عامة ، قلة الصفيحات) واضطرابات التمثيل الغذائي (اللاكتات). إذا لم يبدأ العلاج الفعال ، تزداد الصدمة سوءًا ، ويحدث فشل أعضاء متعددة ويحدث الموت.

الجدول 18.8-4. معايير التشخيص المتقدمة وعواقب تعفن الدم

الإصابة (مؤكدة أو مشتبه بها) وبعض المعايير التالية

المؤشرات العامة - درجة حرارة الجسم> 38 درجة مئوية أو<36 °C - تسرع القلب> 90 / دقيقة - تسرع النفس> 30 / دقيقة (أو تهوية صناعيةرئتين) - اضطرابات الحالة النفسية وذمة كبيرة أو إيجابية توازن الماء(> 20 مل / كغ / يوم) - ارتفاع السكر في الدم (> 7.7 ملي مول / لتر) ، في حالة عدم وجود مرض السكري

مؤشرات التهابية - زيادة عدد الكريات البيضاء> 12000 / ميكرولتر أو قلة الكريات البيض (عدد خلايا الدم البيضاء<4000/мкл) - وجود أكثر من 10٪ من الأشكال غير الناضجة من العدلات – بروتين سي التفاعلي> 2 الانحرافات المعيارية عن المتوسط - البروكالسيتونين> 2 انحرافات عن المتوسط

المعلمات نضح الدورة الدموية والأنسجة - انخفاض ضغط الدم (الانقباضي<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 مم زئبق فن. في الأشخاص المصابين بارتفاع ضغط الدم) - تركيز اللاكتات في مصل الدم> الحد الأعلى الطبيعي - تباطؤ الملء الشعري

ظهور أعراض ضعف الأعضاء - نقص تأكسج الدم (PaO2 / FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) - قلة البول الحاد (إدرار البول<0,5 мл/кг/ч в течение >ساعتان على الرغم من إنعاش السوائل الكافي) - زيادة نسبة الكرياتينين في الدم بمقدار> 44.2 ميكرو مول / لتر (0.5 مجم / ديسيلتر) خلال 48 ساعة - اضطرابات الارقاء (عدد الصفائح الدموية<100 000/мкл, МНО >1.5 ، APTT> 60 ثانية) - تركيز البيليروبين الكليفي بلازما الدم> 70 ميكرو مول / لتر (4 مجم / ديسيلتر) - مشلول انسداد معوي(لا يسمع التمعج)

التشخيص

طرق البحث الإضافية

1. البحوث المخبرية: لتقييم درجة ضعف الأعضاء (قياس غازات الدم الشرياني والوريدي ، تركيز اللاكتات في البلازما [تحديد في غضون ساعات قليلة بعد ظهور الإنتان الشديد] ، ودراسة الإرقاء ، ومؤشرات وظائف الكلى والكبد) ، وكذلك شدة العملية الالتهابية (تعداد الدم الكامل ، CRP أو procalcitonin [PCT ، PCT] الآن أقل شيوعًا من ESR ؛ قد يشير الانخفاض في PCT إلى انخفاض مدة العلاج بالمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من عدوى مشخصة ، وقد تكون نتيجة PCT سلبية تبرير قرار إيقاف العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالإنتان ، ولكن لم يتم تأكيد العدوى لاحقًا).

2. الدراسات الميكروبيولوجية

1) عينات دم - 2 ، بما في ذلك 1 من وريد مثقوب بشكل منفصل وواحدة من كل قسطرة وعائية يتم إدخالها> 48 ساعة ؛ يجب استنبات جميع العينات لتحديد مسببات الأمراض الهوائية واللاهوائية ؛

2) أخرى حسب المسببات المشتبه بها - مواد من الجهاز التنفسي ، البول ، سوائل الجسم الأخرى (مثل السائل النخاعي ، السائل الجنبي) ، مسحات أو إفرازات من الجروح.

3. دراسات التصوير: التصوير الشعاعي (خاصة للرئتين) ، الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب (خاصة تجويف البطن).

معايير التشخيص

يظهر بالتوازي لإجراء علاج موجه للسبب والأعراض. في المقام الأول ، يعتمد التشخيص على البدء السريع للمضادات الحيوية والسوائل. الخوارزمية الأولية للإجراءات (ما يسمى بمجموعات المهام) →.

الجدول 18.8-5. ت. ن. "حزم المهام" وفقًا لحملة Surviving Sepsis

خلال 3 ساعات: 1) تحديد تركيز اللاكتات في الدم 2) أخذ عينة دم للثقافة (قبل استخدام المضادات الحيوية) 3) تطبيق المضادات الحيوية مع مجال واسعأجراءات 4) نقل 30 مل / كغ من المحاليل البلورية في حالة حدوث انخفاض ضغط الدم أو إذا كان تركيز اللاكتات في الدم ≥4 مليمول / لتر (36 ملجم / ديسيلتر).

خلال 6 ساعات: 5) استخدام مضيق الأوعية (لانخفاض ضغط الدم لا يستجيب للإنعاش الأولي للسوائل) للحفاظ على متوسط ​​الضغط الشرياني (MAP) 65 مم زئبق. فن. 6) مع مستقر انخفاض ضغط الدم الشريانيعلى الرغم من إنعاش السوائل (MAP<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: أ) تقييم الوظائف الحيوية والفحص الموضوعي للدورة الدموية والجهاز التنفسي ، مع تقييم ملء الشعيرات الدموية والنبض وحالة الجلد ب) إجراء 2 من الدراسات التالية: CVP ، Scv O2 ، تخطيط صدى القلب الدوراني بجانب السرير ، التقييم الديناميكي للاستجابة لتحميل السوائل عن طريق رفع الأطراف السفلية في وضع الاستلقاء ، أو استخدام العلاج بالتسريب التجريبي 7) إعادة تحديد تركيز اللاكتات إذا كان مرتفعًا في البداية.

CVP - الضغط الوريدي المركزي ، Scv O2 - تشبع الأكسجين بالهيموغلوبين في الدم من الوريد الأجوف العلوي

العلاج الموجه

1. العلاج بمضادات الميكروبات:الأولي (التجريبي) ، في أقرب وقت ممكن ، أي في غضون ساعة واحدة (كل ساعة تأخير تزيد من معدل الوفيات)ولكن قبل ذلك (إذا كان ذلك ممكنًا ولم يؤخر العلاج لأكثر من 45 دقيقة) ، من الضروري أخذ المادة المناسبة للفحص الميكروبيولوجي (→ التشخيص). استخدام المضاد الحيوي ≥1 واسع الطيف الرابع ؛ تأخذ في الاعتبار النشاط ضد العوامل المسببة الأكثر احتمالا (البكتيريا والفطريات والفيروسات) ، والتغلغل في موقع الإصابة ، فضلا عن الحساسية المحلية للكائنات الحية الدقيقة. في الصدمة الإنتانية ، في المرحلة الأولية ، يوصى باستخدام المضادات الحيوية ≥2 من مجموعات مختلفة نشطة ضد مسببات الأمراض البكتيرية الأكثر احتمالاً. لا يُنصح بالاستخدام الروتيني للمضادات الحيوية ≥2 من مجموعات مختلفة تستهدف نفس العامل الممرض المشتبه به أو المؤكد في حالة تعفن الدم أو تجرثم الدم المرتبط بقلة العدلات ، أو للعدوى الشديدة مع تجرثم الدم أو تعفن الدم دون صدمة. على الرغم من أنه في هذه الحالات لا يتم استبعاد استخدام العلاج بالمضادات الحيوية من أجل توسيع نطاق التأثير المضاد للبكتيريا (أي استخدام المضادات الحيوية ≥2 من مجموعات مختلفة نشطة ضد البكتيريا المؤكدة أو المشتبه بها 2). عادةً ما يستخدم العلاج المركب بالمضادات الحيوية (بالمعنى الوارد أعلاه ، أي الموجه إلى مسبب مرض واحد) للإصابة المشتبه بها أو المؤكدة بالبكتيريا الزائفة أو Acinetobacter (يوصى بهذا الأسلوب خاصة للسلالات المقاومة للمضادات الحيوية) ، وكذلك للصدمة مع S. تجرثم الدم الرئوية (في حالة أخرى ، يتم استخدام مضاد حيوي بيتا لاكتام مع ماكرولايد). كل يوم ، يجب تقييم حالة المريض لإمكانية التحول إلى العلاج بالمضادات الحيوية مع طيف أضيق أو العلاج الأحادي. في حالة الصدمة الإنتانية ، يوصى بهذا التعديل في غضون أيام قليلة حيث يتحقق التحسن السريري وتختفي علامات العدوى ؛ ينطبق هذا على العلاج المصاحب (الموجه إلى نفس العامل الممرض) ، سواء التجريبي أو النوعي ، اعتمادًا على قابلية مسببات الأمراض. يجب تطبيق العلاج المحدد (في معظم الحالات الأحادي) على أساس الحساسية للمضادات الحيوية في أقرب وقت ممكن. يجب أن تأخذ الجرعات في الاعتبار الخصائص الدوائية والديناميكية الدوائية للمنتج الطبي ، على سبيل المثال:

1) استخدام جرعات مشبعة كبيرة - على سبيل المثال. فانكومايسين.

2) جرعات بعض الأدوية على أساس وزن الجسم أو نتائج تركيز المصل - أمينوغليكوزيدات وفانكومايسين ؛

3) النظر في مسألة إعطاء الأدوية في الوريد بشكل دائم أو طويل الأمد ، حيث يعتمد تأثيرها على الوقت الذي يكون فيه تركيزها أعلى من MIC - بشكل أساسي المضادات الحيوية β-lactam ؛

4) إدخال أدوية 1r / d ، والتي يعتمد تأثيرها على أقصى تركيز لها ، ولها تأثير واضح بعد المضادات الحيوية - aminoglycosides ؛

5) خصائص الأدوية في مرضى الإنتان أو في حالة الصدمة الإنتانية - على سبيل المثال. تشير الزيادة في حجم توزيع المضادات الحيوية المحبة للماء والترشيح الكبيبي (التصفية الكلوية) التي تحدث خاصة في المرضى الذين يخضعون للإنعاش باستخدام المحاليل إلى استخدام جرعات أعلى. مدة العلاج: عادة من 7 إلى 10 أيام (أطول إذا كانت الاستجابة للعلاج بطيئة ، ومصدر العدوى لا يمكن إزالته بالكامل ، أو قلة العدلات ← أو اضطرابات مناعية أخرى ، أو بعض الكائنات الحية ، أو جرثومة S. بعض المرضى ، وخاصة مع التحسن السريري السريع بعد الصرف الصحي لبؤرة العدوى الموجودة في تجويف البطن أو المرتبطة بتسمم البول ، وكذلك التهاب الحويضة والكلية غير المصحوب بمضاعفات (أي بدون تشوهات تشريحية). دور تحديد مستوى البروكالسيتونين في تقليل مدة العلاج بالمضادات الحيوية ← انظر. أعلى.

2. القضاء على مصدر العدوى- الأنسجة أو الأعضاء المصابة (مثل المرارة والجزء الناخر من الأمعاء) والقسطرة (القسطرة الوريدية التي قد تكون مصدر العدوى ، يجب إزالتها فورًا بعد توفير وصول جديد للأوعية الدموية) والأطراف الاصطناعية والأجهزة المزروعة ؛ تصريف الخراجات والدبيلة وبؤر العدوى الأخرى. يُفضل التدخل الأقل تدخلاً ولكن الفعال (على سبيل المثال ، التصريف عن طريق الجلد بدلاً من التصريف الجراحي للخراجات إن أمكن). في حالة الإصابة بنخر البنكرياس ، يُقترح تأخير التدخل الجراحي.

علاج الأعراض

إلزامي للإنتان (وفقًا للمصطلحات السابقة - تعفن الدم الشديد) والصدمة الإنتانية.

1. التدابير الأولية المضادة للصدمة: البداية السريعة ، وخاصة السوائل الوريدية ← انظر أدناه ، وتقييم الفعالية لا يقلان أهمية عن إدارة الخوارزميات الفردية وتحقيق المعلمات المستهدفة. الأهم ، بالإضافة إلى تحسين الحالة السريرية العامة (ومعايير بسيطة مثل معدل ضربات القلب ، وضغط الدم ، وتشبع الأكسجين بالهيموجلوبين الشرياني ، ومعدل التنفس ، ودرجة حرارة الجسم ، وإدرار البول) ، هو تقليل (تطبيع) ارتفاع تركيز اللاكتات في المرضى مع نقص انسياب الدم ، وكذلك تحقيق متوسط ​​ضغط شرياني ≥65 مم. RT. فن. في الصدمة الإنتانية (إذا تم استخدام مضيق للأوعية ← انظر أدناه). كان يوصى سابقًا بتحقيق الضغط الوريدي المركزي "الطبيعي" (CVP ؛ 8-12 مم زئبق ، متوسط ​​الضغط الشرياني 65 مم زئبق ، إدرار البول التلقائي 0.5 مل / كجم / ساعة) خلال الساعات الست الأولى من بدء العلاج. تشبع الأكسجين بالهيموغلوبين الوريدي (من الوريد الأجوف العلوي ، SvO2) أكبر من 70٪ أو الدم الوريدي المختلط 65٪ ، لا تسرد الإرشادات الحالية لـ SSC جميع هذه الأهداف بشكل مباشر ، على الرغم من أن قياسات هذه المعلمات يمكن أن تساعد في تقييم الحالة السريرية. يوصى بإجراء تقييم إضافي للدورة الدموية (كتقييم للقلب ، مثل تخطيط صدى القلب) عندما يكون نوع الصدمة موضع شك (على سبيل المثال ، قد تتعايش الصدمة القلبية مع الصدمة الإنتانية) ، واستخدام المعلمات الديناميكية الديناميكية (بدلاً من ثابتة) للتنبؤ يُفضل الاستجابة لنقل السوائل ← إذا لم يتم تحقيق أي انخفاض في تركيز اللاكتات (أو تشبع الأكسجين بالهيموجلوبين الوريدي المستهدف) خلال الساعات القليلة الأولى ، بعد الوصول إلى متوسط ​​الضغط الشرياني المستهدف (بعد نقل السوائل وعوامل الضغط الوعائية) ، اعتمادًا على الظروف (معدل ضربات القلب ، وظيفة البطين الأيسر ، استجابة السوائل ، مستويات الهيموجلوبين) ، 1 مما يلي: نقل المزيد من السوائل ، نقل خلايا الدم الحمراء المعبأة للحصول على الهيماتوكريت بنسبة أكبر من 30٪ ، واستخدام الدوبوتامين (بحد أقصى. جرعة 20 ميكروغرام / كغ / دقيقة).

2. علاج اضطرابات الجهاز القلبي الوعائي

1) الملء المناسب لسرير الأوعية الدموية بالمحاليل - في المرضى الذين يعانون من نقص تدفق الأنسجة ونقص حجم الدم المشتبه به من الضروري بدء التسريب بإدخال البلورات بحجم 30 مل/كجم في خلال أول 3 ساعات, مع المراقبة المتزامنة لعلامات ظهور فرط حجم الدم. قد يحتاج بعض المرضى إلى نقل سريع (أو لاحق) لكميات كبيرة من السوائل. يجب إعطاء كميات كبيرة من السوائل (على سبيل المثال> 30 مل / كغ) بجرعات صغيرة (على سبيل المثال 200-500 مل) ويجب تقييم الاستجابة للعلاج في كل مرة بعد نقل الدم (انظر أيضًا). تفتقر إرشادات SSC (2016) إلى دليل على فائدة البلورات المتوازنة التي تزيد عن 0.9 ٪ من كلوريد الصوديوم (لكن المحاليل المتوازنة مفضلة بشكل عام ، خاصة عند الحاجة إلى كميات كبيرة من الوريد ←) ، ولكن يفضل استخدام البلورات على المحاليل الجيلاتينية. ومع ذلك ، فإن هذا الأخير لا يحتوي على موانع مثل محاليل نشا هيدروكسي إيثيل (HES). يوصى بنقل محاليل الألبومين (عادةً بتركيز 4٪ أو 5٪) بالإضافة إلى نقل الدم البلوري إلى فترة أوليةوأثناء العلاج الإضافي بالمحاليل في المرضى الذين يحتاجون إلى نقل كميات كبيرة من البلورات.

2) قابضات الأوعية - يجب إضافة النوربينفرين (المفضل) ، إذا كان غير فعال ، يجب إضافة الفازوبريسين أو الأدرينالين ؛ يمكن أيضًا استخدام فازوبريسين لتقليل جرعة بافراز. الاستطبابات: انخفاض ضغط الدم المستمر الذي يستمر بالرغم من نقل كمية مناسبة من السوائل. يجب إعطاؤه (في أسرع وقت ممكن) من خلال قسطرة يتم إدخالها في الوريد الأجوف ومراقبة ضغط الدم بشكل باضع (أدخل القسطرة في الشريان). يُقترح أن يقتصر استخدام الدوبامين على مجموعة صغيرة من المرضى ، وخاصة أولئك الذين يعانون من بطء القلب وانخفاض النتاج القلبي ، وكذلك أولئك الذين يعانون من مخاطر منخفضة من عدم انتظام ضربات القلب.

3) العلاج الذي يزيد انقباض عضلة القلب - الدوبوتامين:يجب أن يؤخذ في الاعتبار الإعطاء في المرضى الذين يعانون من نقص تدفق الدم المستمر على الرغم من الترطيب المناسب واستخدام الأوعية الدموية. عند الجرعات (→ 131) ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الهدف هو القضاء على نقص تدفق الدم. يجب إيقاف الإدخال مع زيادة انخفاض ضغط الدم و / أو ظهور عدم انتظام ضربات القلب.

3. علاج فشل الجهاز التنفسي→. عادة ما تكون التهوية الاصطناعية مطلوبة. علاج الالتهاب الرئوي →.

4. علاج الفشل الكلوي:من الأهمية بمكان تثبيت نشاط نظام القلب والأوعية الدموية (تطبيع ضغط الدم) ؛ إذا لزم الأمر ، استبدل العلاج الكلوي(لم يتم إثبات ما إذا كان بدايه مبكرهأكثر فعالية ، ولكن ربما لا ينصح به إذا كان قلة البول وفرط الكرياتينين في الدم هما المؤشرات الوحيدة للعلاج بالبدائل الكلوية).

5. العلاج الحماض:تهدف إلى إزالة السبب. من خلال الجوانب الفيزيولوجية المرضية ، يمكن إعطاء NaHCO3 عن طريق الوريد عند درجة الحموضة في الدم<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. العلاج القشري:إذا استمر انخفاض ضغط الدم على الرغم من الترطيب الكافي واستخدام عوامل ضغط الأوعية ، يمكن اعتبار هيدروكورتيزون 200 ملغ / يوم (على الأقل حتى يتم حل الصدمة). إذا لم يتوفر الهيدروكورتيزون وتم استخدام جلايكورتيكويد آخر بدون نشاط قشراني معدني كبير ، فيجب إعطاء فلودروكورتيزون إضافي 50 ميكروجرام 1 × يوميًا (والذي يمكن استخدامه أيضًا مع الهيدروكورتيزون).

7. السيطرة على نسبة السكر في الدم:في حالة ارتفاع السكر في الدم الناجم عن تعفن الدم الشديد (> 10 مليمول / لتر في قياسين متتاليين) ، يجب وصف الأنسولين (عادة عن طريق التسريب في الوريد) ؛ الهدف هو نسبة السكر في الدم<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. علاج إضافي

1) نقل مشتقات الدم

أ) كتلة كرات الدم الحمراء ، إذا كانت الهيموجلوبين<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 جم / ديسيلتر إذا كان هناك نقص في تدفق الأنسجة ، أو نزيف نشط ، أو مرض خطير في الشريان التاجي ؛

ب) تركيز الصفائح الدموية - بغض النظر عن العوامل الأخرى ، إذا كان عدد الصفائح الدموية 10،000 / ميكرولتر ؛ قد يكون نقل الدم مفيدًا إذا كان عدد الصفائح الدموية هو 10000-20000 / ميكرولتر وكانت هناك حالة من زيادة خطر النزيف (بما في ذلك الإنتان أو الصدمة الإنتانية) ؛ قد تتطلب الإجراءات الغازية تعداد الصفائح الدموية 50،000 / mcL ؛

ج) بلازما طازجة مجمدة ورسابة قروية - خاصة عندما يكون هناك نزيف نشط أو يتم التخطيط لإجراءات غازية ؛

2) التغذية - بقدر الإمكان عن طريق المسار المعوي ، بالكمية التي يتحملها المريض (ليس من الضروري تلبية الحاجة الكاملة للسعرات الحرارية) ؛

3) منع قرحة الإجهاد- مثبط مضخة البروتون أو حاصرات H2 في المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر للنزيف (في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، والأهم هو تجلط الدم والتهوية الميكانيكية التي تستمر لأكثر من 48 ساعة) ؛

4) الوقاية من مرض الانسداد التجلطي الوريدي(VTE) →. يجب استخدام الوقاية الدوائية في حالة عدم وجود موانع بسبب النزيف أو ارتفاع مخاطر حدوثه ؛ يوصى باستخدام LMWH بدلاً من الهيبارين المجزأ ، وإذا أمكن ، بدء العلاج الوقائي الميكانيكي (فقط إذا كانت هناك موانع للوقاية الدوائية).

5) خوارزمية الإجراءات أثناء التهوية الميكانيكية ل سهل- بما في ذلك استخدام المهدئات بأقل جرعات ممكنة لتحقيق مستوى ثابت (أفضل تحمّل) من التخدير ، وتجنب مرخيات العضلات باستثناء متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة مع PaO2 / FiO2<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) علاج مدينة دبي للإنترنت ← - العلاج الموجه للسبب للإنتان له أهمية قصوى.

لا يزال الإنتان ، باعتباره مشكلة طبية أساسية اليوم ، أحد الأسباب الرئيسية للوفاة ، على الرغم من الاكتشافات المختلفة في التسبب في هذا المرض وتطبيق مبادئ جديدة للعلاج. المضاعفات الشديدة للإنتان هي الصدمة الإنتانية.

الصدمة الإنتانية هي عملية فيزيولوجية مرضية معقدة ناتجة عن عمل عامل متطرف مرتبط باختراق في مجرى الدم لمسببات الأمراض أو سمومها ، والتي ، إلى جانب تلف الأنسجة والأعضاء ، تسبب توترًا مفرطًا غير كافٍ لآليات التكيف غير المحددة ويصاحبها نقص الأكسجة ونقص تدفق الدم في الأنسجة واضطرابات التمثيل الغذائي العميقة.

بعض الوسطاء المعروفين للإصابة البطانية المتورطة في التفاعلات الإنتانية هم:

• عامل نخر الورم (TNF) ؛
• إنترلوكين (IL-1 ، IL-4 ، IL-6 ، IL-8) ؛
• عامل تنشيط الصفائح الدموية (PAF) ؛
• الليكوترين (B4 ، C4 ، D4 ، E4) ؛
• ثرومبوكسان A2 ؛
• البروستاجلاندين (E2 ، E12) ؛
• بروستاسيكلين.
• جاما انترفيرون.

جنبا إلى جنب مع الوسطاء المذكورين أعلاه للضرر البطاني ، يشارك العديد من الوسطاء الداخليين والخارجيين في التسبب في تعفن الدم والصدمة الإنتانية ، والتي تصبح مكونات للاستجابة الالتهابية.

الوسطاء المحتملون للاستجابة الالتهابية الإنتانية:

• الذيفان الداخلي.
• السموم الخارجية ، أجزاء من جدار الخلية لبكتيريا سالبة الجرام ؛
• تكملة المنتجات الأيضية لحمض الأراكيدونيك ؛
• الكريات البيض متعددة الأشكال ، وحيدات ، والضامة ، والصفائح الدموية.
• الهيستامين ، جزيئات التصاق الخلايا.
• شلال التخثر ، نظام الفبرين.
• مستقلبات الأكسجين السامة والجذور الحرة الأخرى ؛
• نظام kallikrein-kinin ، الكاتيكولامينات ، هرمونات التوتر.

في التسبب في الصدمة الإنتانية ، تعتبر اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة هي الرابط الأكثر أهمية. لا تنتج عن تضيق الأوعية فقط ، ولكن أيضًا بسبب التدهور الكبير في الحالة الكلية للدم مع انتهاك خصائصها الريولوجية وتطور التخثر داخل الأوعية الدموية (DIC) أو متلازمة النزف الوريدي. تؤدي الصدمة الإنتانية إلى اضطرابات في جميع أنظمة التمثيل الغذائي. يتم تعطيل التمثيل الغذائي للكربوهيدرات والبروتين والدهون ، ويتم منع استخدام مصادر الطاقة الطبيعية - الجلوكوز والأحماض الدهنية - بشكل حاد. في هذه الحالة ، يحدث تقويض واضح لبروتين العضلات. بشكل عام ، يتحول التمثيل الغذائي إلى المسار اللاهوائي.

وبالتالي ، فإن التسبب في الصدمة الإنتانية يعتمد على الاضطرابات العميقة والمتقدمة في التنظيم الخلطي ، والتمثيل الغذائي ، وديناميكا الدم ، ونقل الأكسجين. يمكن أن تؤدي علاقة هذه الاضطرابات إلى تكوين حلقة مفرغة مع استنفاد كامل لقدرات الجسم على التكيف. إن منع تطور هذه الحلقة المفرغة هو المهمة الرئيسية للعناية المركزة للمرضى المصابين بالصدمة الإنتانية.

الصورة السريرية الصدمة الإنتانية

تشكل التغييرات في وظائف الأعضاء الحيوية تحت تأثير العوامل الضارة للصدمة الإنتانية عملية مرضية ديناميكية ، تظهر علاماتها السريرية في شكل اختلالات في الجهاز العصبي المركزي ، وتبادل الغازات الرئوية ، والدورة المحيطية والمركزية ، و في وقت لاحق في شكل تلف الأعضاء.

يؤدي اختراق العدوى من بؤرة الالتهاب أو دخول الذيفان الداخلي إلى مجرى الدم إلى الآلية الأولية للصدمة الإنتانية ، والتي يتجلى فيها التأثير الحمضي للعدوى ، وقبل كل شيء ، الذيفان الداخلي. ارتفاع الحرارة فوق 38-39 درجة مئوية ، والقشعريرة المذهلة هي علامات رئيسية في تشخيص الصدمة الإنتانية. في كثير من الأحيان ، حمى تدريجية تدريجية من النوع المحموم أو غير المنتظم ، تصل إلى قيم قصوى وغير معهود لعمر معين (40-41 درجة مئوية في المرضى المسنين) ، وكذلك زيادة التنفس واضطرابات الدورة الدموية المعتدلة ، وخاصة عدم انتظام دقات القلب (القلب) بمعدل أكثر من 90 في الدقيقة) رد فعل للصدمة والجراحة. في بعض الأحيان تكون هذه الأعراض بمثابة أساس لتشخيص العدوى المحلية. ومع ذلك ، فإن هذه المرحلة من الصدمة الإنتانية تسمى "ضغط الدم الطبيعي" وغالبًا لا يتم تشخيصها. في دراسة ديناميكا الدم المركزية ، يتم تحديد النظام الديناميكي المفرط للدورة الدموية (SI أكثر من 5 لتر / دقيقة / م 2) دون ضعف نقل الأكسجين (RTK 800 مل / دقيقة / م 2 وأكثر) ، وهو أمر نموذجي بالنسبة مرحلة مبكرةالصدمة الإنتانية.

مع تقدم العملية ، يتم استبدال هذه المرحلة السريرية من الصدمة الإنتانية بمرحلة "انخفاض ضغط الدم الدافئ" ، والتي تتميز بحد أقصى زيادة في درجة حرارة الجسم ، قشعريرة ، تغيرات في الحالة العقلية للمريض (الإثارة ، القلق ، السلوك غير المناسب وأحيانًا الذهان). عند فحص المريض ، يكون الجلد دافئًا أو جافًا أو مفرطًا أو ورديًا. يتم التعبير عن اضطرابات الجهاز التنفسي من خلال نوع فرط التنفس ، مما يؤدي إلى قلاء في الجهاز التنفسي وإرهاق عضلات الجهاز التنفسي. هناك تسرع قلب يصل إلى 120 نبضة أو أكثر في الدقيقة ، والذي يتم دمجه مع ملء النبض الجيد وانخفاض ضغط الدم (Adsist< 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обыч­но не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспе­чить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а также создать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов. Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень DO 2 (15 мл/мин/кг вместо 8-10 мл/мин/кг в норме). Однако в этой стадии септического шока даже повышенный СВ (СИ 4,3-4,6 л/мин/м 2) не обес­печивает должной потребности в кислороде.

في كثير من الأحيان ، يتم الجمع بين التغيرات الديناميكية الدموية والجهاز التنفسي مع اضطرابات مميزة في الجهاز الهضمي: اضطرابات عسر الهضم ، والألم (خاصة في الجزء العلوي من البطن) ، والإسهال ، والتي يمكن تفسيرها بخصائص استقلاب السيروتونين ، والتغيرات الأولية في تدفق الدم في منطقة الأوعية البطنية وتفعيل الآليات المركزية للغثيان والقيء. في هذه المرحلة من الصدمة الإنتانية ، هناك انخفاض في إدرار البول ، يصل أحيانًا إلى مستوى قلة البول (التبول أقل من 25 مل / ساعة).

تتميز الصورة السريرية للمرحلة المتأخرة من الصدمة الإنتانية بضعف الوعي ، واضطرابات شديدة في تبادل الغازات الرئوية ، وفشل الدورة الدموية الطرفية والمركزية ، وأمراض الأعضاء مع علامات الفشل الكلوي والكبد. المظاهر الخارجية لهذه المرحلة من الصدمة الإنتانية تسمى "انخفاض ضغط الدم البارد". عند فحص المريض ، ينصب الانتباه إلى فقدان الوعي ، وصولاً إلى حدوث غيبوبة ؛ شحوب الجلد زراق ، وأحيانا كبيرة ؛ قلة البيلة. يقترن تسرع التنفس الشديد (أكثر من 40 نفسًا في الدقيقة) مع الشعور بنقص الهواء ، والذي لا ينقص حتى مع العلاج بالأكسجين ؛ الاستنشاق ، كقاعدة عامة ، تشارك العضلات المساعدة.

يتم استبدال القشعريرة وارتفاع الحرارة بانخفاض في درجة حرارة الجسم ، وغالبًا ما يكون ذلك مع انخفاضه الحاد إلى أرقام غير طبيعية. درجة حرارة الجلد في الأطراف البعيدة ، حتى عند اللمس ، أقل بكثير من المعتاد. يقترن الانخفاض في درجة حرارة الجسم بتفاعل نباتي مميز في شكل تعرق شديد. تعتبر اليدين والقدمين الباردة والشاحبة المزرقة والمبللة أحد الأعراض المرضية لدورة غير مواتية للعدوى المعممة. في الوقت نفسه ، تم الكشف عن العلامات النسبية لانخفاض العائد الوريدي في شكل خراب للشبكة الوريدية المحيطية تحت الجلد. في كثير من الأحيان ، 130-160 في الدقيقة ، ملء ضعيف ، عدم انتظام ضربات القلب في بعض الأحيان ، يتم الجمع بين النبض وانخفاض حاد في ضغط الدم الجهازي ، غالبًا مع سعة نبض صغيرة.

العلامة الأولى والأوضح لتلف الأعضاء هي الضعف التدريجي في وظائف الكلى مع أعراض شديدة مثل آزوتيميا وزيادة قلة البيلة (إدرار البول أقل من 10 مل / ساعة).

تتجلى آفات الجهاز الهضمي في شكل انسداد معوي ديناميكي ونزيف معدي معوي ، والذي يمكن أن يسود في الصورة السريرية للصدمة الإنتانية حتى في الحالات التي لا يكون فيها من أصل صفاقي. يتميز تلف الكبد باليرقان وفرط بيليروبين الدم.

من المقبول عمومًا أن إمداد الجسم بالأكسجين كافٍ تمامًا عندما يكون تركيز الهيموجلوبين> 100 جم / لتر ، و SaO 2> 90 ٪ و SI> 2.2 لتر / دقيقة / م 2. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من إعادة توزيع واضحة لتدفق الدم المحيطي والتحويلات الطرفية ، قد يكون إمداد الأكسجين ، حتى مع هذه المؤشرات ، غير كافٍ ، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة مع ارتفاع ديون الأكسجين ، وهو أمر نموذجي لمرحلة hypodynamic من الصدمة الإنتانية. يشير استهلاك الأكسجين المرتفع للأنسجة مع انخفاض نقل الأخير إلى إمكانية حدوث نتيجة غير مواتية ، في حين أن زيادة استهلاك الأكسجين جنبًا إلى جنب مع زيادة نقله هي علامة مواتية لجميع متغيرات الصدمات تقريبًا.

يعتقد معظم الأطباء أن معايير التشخيص الموضوعية الرئيسية للإنتان هي التغيرات في الدم المحيطي واضطرابات التمثيل الغذائي.

أكثر التغيرات المميزة في الدم: زيادة عدد الكريات البيضاء (12 × 10 9 / لتر) مع تحول محب للعدلات ، "تجديد" حاد لتركيبة الكريات البيض وحبيبات الكريات البيض السامة. في الوقت نفسه ، يجب على المرء أن يضع في اعتباره عدم خصوصية اضطرابات مؤشرات معينة من الدم المحيطي ، واعتمادها على توازن الدورة الدموية ، والصورة السريرية المتغيرة باستمرار للمرض ، وتأثير العوامل العلاجية. من المقبول عمومًا أن زيادة عدد الكريات البيضاء مع زيادة مؤشر الكريات البيض للتسمم (LII> 10) ونقص الصفيحات يمكن أن تكون معايير موضوعية مميزة للصدمة الإنتانية. في بعض الأحيان ، تتميز ديناميكيات تفاعل الكريات البيض بطابع متموج: يتم استبدال زيادة عدد الكريات البيضاء الأولي بنقص الكريات البيض ، الذي يتزامن مع الاضطرابات العقلية وعسر الهضم ، وظهور كثرة التنفس ، ثم يلاحظ مرة أخرى زيادة سريعة في زيادة عدد الكريات البيضاء. ولكن حتى في هذه الحالات ، تزداد قيمة LII تدريجياً. يتم حساب هذا المؤشر بواسطة الصيغة [Kalf-Kalif Ya.Ya.، 1943]:

حيث C - العدلات المجزأة ، P - stab ، Yu - young ، Mi - myelocytes ، Pl - خلايا البلازما، مو - حيدات. Li - اللمفاويات ، E - الحمضات.

تتقلب القيمة الطبيعية للمؤشر حول 1. تشير الزيادة في LII إلى 4-9 إلى وجود مكون بكتيري مهم للتسمم الداخلي ، بينما تشير الزيادة المعتدلة في المؤشر إلى 2-3 إلى الحد من العملية المعدية أو تسوس الأنسجة السائد. قلة الكريات البيض مع ارتفاع LII هو دائمًا عرض مقلق للصدمة الإنتانية.

في المرحلة المتأخرة من الصدمة الإنتانية ، دراسات الدم، كقاعدة عامة ، يتم الكشف عن فقر الدم المعتدل (Hb 90-100 جم / لتر) ، فرط الكريات البيض حتى 40 × 10 9 / لتر وأعلى مع زيادة محدودة في LII حتى 20 وأكثر. في بعض الأحيان يزداد عدد الحمضات ، مما يقلل LII ، على الرغم من التحول الواضح في صيغة الكريات البيض نحو الأشكال غير الناضجة من العدلات. قد يكون هناك قلة الكريات البيض مع عدم وجود تحول العدلات. عند تقييم تفاعل الكريات البيض ، من الضروري الانتباه إلى انخفاض التركيز المطلق للخلايا الليمفاوية ، والذي يمكن أن يكون أقل بعشر مرات أو أكثر من القيمة الطبيعية.

من بين بيانات التحكم المعياري في المختبر ، فإن المؤشرات التي تميز حالة التوازن الأيضي تستحق الاهتمام. يعتمد التشخيص الأكثر شيوعًا لاضطرابات التمثيل الغذائي على التحكم في التغيرات في التوازن الحمضي القاعدي وغازات الدم وتقييم تركيز اللاكتات في الدم. كقاعدة عامة ، تعتمد طبيعة وشكل اضطرابات الجهاز العصبي المركزي ، وكذلك مستوى اللاكتات ، على شدة ومرحلة تطور الصدمة. العلاقة بين تركيزات اللاكتات والذيفان الداخلي في الدم واضحة جدا ، وخاصة في الصدمة الإنتانية.

في دراسة CBS للدم في المراحل المبكرة من الصدمة الإنتانية ، غالبًا ما يتم تحديد الحماض الأيضي المعوض أو الفرعي على خلفية نقص الأيض و مستوى عالاللاكتات الذي يصل تركيزه إلى 1.5-2 مليمول / لتر أو أكثر. في المرحلة المبكرة من تسمم الدم مؤقت قلاء تنفسي. يعاني بعض المرضى من قلاء استقلابي. في المراحل اللاحقة من تطور الصدمة الإنتانية ، يصبح الحماض الأيضي غير معوض وغالبًا ما يتجاوز 10 مليمول / لتر من حيث نقص القاعدة. يصل مستوى حامض اللاكتات إلى 3-4 مليمول / لتر أو أكثر وهو معيار لعكس الصدمة الإنتانية. كقاعدة عامة ، يتم تحديد انخفاض كبير في PaO 2 و SaO 2 وبالتالي انخفاض في سعة الأكسجين في الدم. يجب التأكيد على أن شدة الحماض ترتبط إلى حد كبير بالتشخيص.

في تشخيص وعلاج الصدمة الإنتانية ، يصبح من الضروري أكثر فأكثر تحديد مؤشرات ديناميكا الدم المركزية (MOS ، UO ، SI ، OPSS ، إلخ) ديناميكيًا ونقل الأكسجين (a-V - فرق الأكسجين ، CaO 2 ، PaO 2 ، SaO 2) ، والذي يسمح بتقييم وتحديد مرحلة الصدمة والاحتياطيات التعويضية للجسم. يعمل النظام SI مع العوامل الأخرى التي تميز خصائص نقل الأكسجين في الجسم واستقلاب الأنسجة كمعايير ليس فقط لفعالية إمداد الأكسجين ، ولكن أيضًا للتوجيه في تشخيص الصدمة الإنتانية واختيار الاتجاه الرئيسي للعناية المركزة لاضطرابات الدورة الدموية مع مظاهر متطابقة ظاهريًا لهذه العملية المرضية - انخفاض ضغط الدم وانخفاض ضغط الدم.معدل إدرار البول.

بالإضافة إلى البحث الوظيفي ، يشمل التشخيص تحديد الهوية العامل المسبب للمرض- التعرف على العامل الممرض ودراسة حساسيته له الأدوية المضادة للبكتيريا. يتم إجراء فحص جرثومي للدم والبول وإفرازات الجرح وما إلى ذلك. بمساعدة الاختبارات البيولوجية ، يتم فحص شدة التسمم الداخلي. تقوم العيادات بتشخيص نقص المناعة على أساس الاختبارات العامة: الخلايا الليمفاوية T و B ، تحول الانفجار ، مستوى الغلوبولين المناعي في مصل الدم.

معايير تشخيص الصدمة الإنتانية:

• وجود ارتفاع الحرارة (درجة حرارة الجسم> 38-39 درجة مئوية) وقشعريرة. في المرضى المسنين ، انخفاض حرارة الجسم المتناقض (درجة حرارة الجسم<36 °С);
• الاضطرابات العصبية والنفسية (الارتباك ، النشوة ، الانفعالات ، الذهول) ؛
• متلازمة فرط أو hypodynamic من اضطرابات الدورة الدموية. المظاهر السريرية: عدم انتظام دقات القلب (معدل ضربات القلب = 100-120 في الدقيقة) ، Adsyst< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;
• اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة (برودة ، شاحبة ، أحيانًا جلد خفيف أو شديد اليرقان) ؛
• تسرع التنفس ونقص الأكسجة في الدم (HR> 20 في الدقيقة أو PaCO2<32 мм рт.ст., акроцианоз);
• قلة البول ، التبول - أقل من 30 مل / ساعة (أو الحاجة إلى استخدام مدرات البول للحفاظ على إدرار البول الكافي) ؛
• القيء والإسهال.
• عدد الكريات البيض> 12.0 10 9 / لتر ، 4.0 10 9 / لتر أو الأشكال غير الناضجة> 10٪ ، LII> 9-10 ؛
• مستوى اللاكتات> 2 مليمول / لتر.

يحدد بعض الأطباء مجموعة من الأعراض التي تكون بمثابة مقدمة لصدمة إنتانية: اضطراب في الوعي (التغيير في السلوك والارتباك) ؛ حالة فرط تهوية بالعين ، و وجود مصدر للعدوى في الكائن الحي.

في السنوات الاخيرةمقياس النتيجة لتقييم فشل الأعضاء المرتبط بالإنتان والصدمة (مقياس SOFA - تقييم فشل الأعضاء المرتبط بالإنتان) يستخدم على نطاق واسع (الجدول 17.1). يُعتقد أن هذا المقياس ، الذي تبنته الجمعية الأوروبية للعناية المركزة ، موضوعي ويمكن الوصول إليه ويسهل تقييم الخلل الوظيفي للأعضاء والأنظمة أثناء تطور وتطور الصدمة الإنتانية.

الجدول 17.1.

حجمكنبة

درجة	فِهرِس	1	2	3	4
أكسجة	PaO 2 / FiO 2 ،	<400	<300	<200	<100
تجلط الدم	الصفائح	<150 10 9 /л	<100 10 9 /л	<50 10 9 /л	<20 10 9 /л
الكبد	البيلروبين،	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9 (102-204)	>12
نظام القلب والأوعية الدموية	انخفاض ضغط الدم أو درجة دعم مؤثر في التقلص العضلي	حديقة<70 мм рт.ст.	الدوبامين < 5 أو دوبوتا مين (أي جرعة)	الدوبامين> 5 * أو الأدرينالين<0,1* или норадре-налин < 0,1*	الدوبامين> 15 * أو الإبينفرين> 0.1 * بافراز> 0.1 *
الجهاز العصبي المركزي	سجل وفقًا لمقياس غلاسكو للغيبوبة بالنقاط	13-14	10-12	6-9	<6
الكلى	كرياتينين ، ملجم / ديسيلتر ، ميكرو مول / لتر. قلة البول المحتملة	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3.5-4.9 (300-440) أو<500 мл мочи/сут	> 5,0 (> 440) أو<200 мл мочи/сут

جرعة من الأدوية المقوية للقلب بالملجم لكل 1 كجم من وزن الجسم في دقيقة واحدة على الأقل

يتم تقييم الخلل الوظيفي لكل عضو (نظام) بشكل منفصل ، ديناميكيًا ، يوميًا ، على خلفية العلاج المكثف.

علاج.

يحدد تعقيد التسبب في الصدمة الإنتانية نهجًا متعدد المكونات لعلاجه المكثف ، لأن علاج قصور عضو واحد فقط غير واقعي. فقط مع اتباع نهج متكامل للعلاج يمكننا أن نأمل في نجاح نسبي.

يجب إجراء العلاج المكثف في ثلاثة اتجاهات رئيسية. أولاًمن حيث الوقت والأهمية - القضاء الموثوق به على العامل المسبب للمرض الرئيسي أو المرض الذي تسبب في العملية المرضية ويحافظ عليها. مع تركيز العدوى الذي لم يتم حله ، سيكون أي علاج حديث غير فعال. ثانية -علاج الصدمة الإنتانية مستحيل بدون تصحيح الاضطرابات الشائعة في الحالات الأكثر خطورة: ديناميكا الدم ، تبادل الغازات ، اضطرابات الدم ، تخثر الدم ، تحولات الماء والكهارل ، قصور التمثيل الغذائي ، إلخ. ثالث -يجب أن يبدأ التأثير المباشر على وظيفة العضو المصاب ، حتى الأطراف الصناعية المؤقتة ، في وقت مبكر ، قبل حدوث تغييرات لا رجعة فيها.

من المهم استخدام العلاج المضاد للبكتيريا وتصحيح المناعة والعلاج الجراحي المناسب للصدمة الإنتانية في مكافحة العدوى. يجب أن يبدأ العلاج المبكر بالمضادات الحيوية قبل عزل الثقافة وتحديدها. هذا له أهمية خاصة في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، حيث قد يؤدي تأخير العلاج لأكثر من 24 ساعة إلى نتائج سلبية. في حالة الصدمة الإنتانية ، يوصى بالاستخدام الفوري للمضادات الحيوية الوريدية واسعة الطيف. عادة ما يتم تحديد اختيار المضادات الحيوية بالعوامل التالية: العامل الممرض المحتمل وحساسيته للمضادات الحيوية ؛ مرض تحتي؛ الحالة المناعية للمريض والحرائك الدوائية للمضادات الحيوية. كقاعدة عامة ، يتم استخدام مزيج من المضادات الحيوية ، مما يضمن نشاطها العالي ضد مجموعة واسعة من الكائنات الحية الدقيقة قبل ظهور نتائج الفحص الميكروبيولوجي. غالبًا ما يتم استخدام مجموعات من الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات (لونغاسيف ، روسفين ، إلخ) مع أمينوغليكوزيدات (جنتاميسين أو أميكاسين). جرعة الجنتاميسين للإعطاء بالحقن هي 5 مجم / كجم / يوم ، أميكاسين - 10-15 مجم / كجم من وزن الجسم. يتمتع Longacef بعمر نصفي طويل ، لذا يمكن استخدامه مرة واحدة يوميًا حتى 4 جم ، الروسفين - ما يصل إلى 2 جم مرة واحدة يوميًا. يجب إعطاء المضادات الحيوية التي لها عمر نصفي قصير بجرعات يومية كبيرة. تستخدم على نطاق واسع Claforan (150-200 مجم / كجم / يوم) والسيفتازيديم (حتى 6 جم / يوم) والسيفالوسبورين (160 مجم / كجم / يوم). في علاج المرضى الذين لديهم تركيز إنتاني داخل تجويف البطن أو الحوض الصغير ، يمكن اللجوء إلى مزيج من الجنتاميسين والأمبيسلين (50 مجم / كجم في اليوم) أو لينكومايسين. في حالة الاشتباه في وجود عدوى إيجابية الجرام ، غالبًا ما يتم استخدام فانكومايسين (فانكوسين) حتى 2 جرام / يوم. عند تحديد الحساسية للمضادات الحيوية ، يمكن تغيير العلاج. في الحالات التي يكون فيها من الممكن التعرف على البكتيريا ، يصبح اختيار الدواء المضاد للميكروبات مباشرًا. من الممكن استخدام العلاج الأحادي بالمضادات الحيوية مع نطاق ضيق من العمل.

في بعض الحالات ، جنبًا إلى جنب مع المضادات الحيوية ، يمكن أيضًا تضمين المطهرات القوية في مجموعة الأدوية المضادة للبكتيريا: ديوكسيدين يصل إلى 0.7 جرام / يوم ، ميترونيدازول (فلاجيل) حتى 1.5 جرام / يوم ، سولافور (فوراجين) حتى 0.3-0.5 جرام /يوم يفضل استخدام مثل هذه التوليفات في الحالات التي يصعب فيها توقع فعالية كافية من المضادات الحيوية التقليدية ، على سبيل المثال ، في المعالجة السابقة بالمضادات الحيوية طويلة الأمد.

من الروابط المهمة في علاج الصدمة الإنتانية استخدام الأدوية التي تعزز الخصائص المناعية للجسم. يتم حقن المرضى بأدوية جاما جلوبيولين أو بولي غلوبولين ، مصل مضاد للتسمم محدد (مضاد للمكورات العنقودية ، مضاد للخلايا الدهنية).

لن تنجح العناية المركزة القوية إذا لم تتم إزالة بؤر العدوى جراحيًا. يمكن أن تكون الجراحة الطارئة ضرورية في أي مرحلة. التصريف الإلزامي وإزالة الالتهاب. يجب أن يكون التدخل الجراحي منخفض الصدمة وبسيطًا وموثوقًا بدرجة كافية لضمان الإزالة الأولية واللاحقة للكائنات الحية الدقيقة والسموم ومنتجات تسوس الأنسجة من بؤرة التركيز. من الضروري مراقبة ظهور بؤر نقيلة جديدة باستمرار والقضاء عليها.

من أجل التصحيح الأمثل للتوازن ، يجب على الطبيب أن يقوم في نفس الوقت بتصحيح التغيرات المرضية المختلفة. يُعتقد أنه للحصول على مستوى مناسب من استهلاك الأكسجين ، من الضروري الحفاظ على CI لا يقل عن 4.5 لتر / دقيقة / م 2 ، بينما يجب أن يكون مستوى DO 2 أكثر من 550 مل / دقيقة / م 2. يمكن اعتبار ضغط نضح الأنسجة مستعادًا ، بشرط ألا يقل متوسط ​​ضغط الدم عن 80 ملم زئبق ، وأن يكون معدل ضغط الدم حوالي 1200 داين ث / (سم 5 م 2). في الوقت نفسه ، يجب تجنب تضيق الأوعية المفرط ، والذي يؤدي حتماً إلى انخفاض في تروية الأنسجة.

إن إجراء علاج يصحح انخفاض ضغط الدم ويحافظ على الدورة الدموية له أهمية كبيرة في الصدمة الإنتانية ، لأن اضطراب الدورة الدموية هو أحد الأعراض الرئيسية للصدمة. العلاج الأول في هذه الحالة هو استعادة حجم الأوعية الدموية المناسب. في بداية العلاج ، يمكن إعطاء سائل عن طريق الوريد بمعدل 7 مل / كجم من وزن الجسم خلال 20-30 دقيقة. لوحظ تحسن في ديناميكا الدم مع استعادة ضغط ملء البطين الطبيعي وضغط الدم الشرياني المتوسط. من الضروري نقل المحاليل الغروية ، لأنها تستعيد بشكل أكثر فعالية كل من الحجم وضغط الأورام.

لا شك في أن استخدام المحاليل مفرطة التوتر قادرة على استعادة حجم البلازما بسرعة بسبب استخلاصها من النسيج الخلالي. تتطلب استعادة الحجم داخل الأوعية الدموية باستخدام البلورات وحدها زيادة في التسريب بمقدار 2-3 مرات. في الوقت نفسه ، بالنظر إلى المسامية الشعرية ، يساهم الترطيب المفرط في الفراغ الخلالي في تكوين الوذمة الرئوية. يتم نقل الدم بطريقة تحافظ على مستوى الهيموجلوبين في حدود 100-120 جم / لتر أو الهيماتوكريت بنسبة 30-35٪. الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب هو 30-45 مل / كجم من وزن الجسم ، مع مراعاة المعايير السريرية (SBP ، CVP ، إدرار البول) والمختبرات.

يُعد الاستبدال الكافي لحجم السوائل أمرًا بالغ الأهمية لتحسين توصيل الأكسجين إلى الأنسجة. يمكن تغيير هذا المؤشر بسهولة عن طريق تحسين مستويات ثاني أكسيد الكربون والهيموجلوبين. عند إجراء العلاج بالتسريب ، يجب أن يكون إدرار البول على الأقل 50 مل / ساعة. إذا ظل ضغط الدم منخفضًا بعد استبدال الحجم ، يتم استخدام الدوبامين بجرعة 10-15 ميكروجرام / كجم / دقيقة أو الدوبوتامين بجرعة 0.5-5 ميكروجرام / (كجم دقيقة) لزيادة ثاني أكسيد الكربون. إذا استمر انخفاض ضغط الدم ، يمكن تصحيح الأدرينالين بجرعة 0.1-1 ميكروغرام / كغ / دقيقة. قد تكون هناك حاجة لتأثير ضغط الأوعية الأدرينالية للإبينفرين في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم المستمر على الدوبامين أو في أولئك الذين يستجيبون فقط لجرعات عالية. نظرًا لخطر تدهور نقل الأكسجين واستهلاكه ، يمكن دمج الأدرينالين مع موسعات الأوعية (النتروجليسرين 0.5-20 ميكروغرام / كغ / دقيقة ، نانوبروس 0.5-10 ميكروغرام / كغ / دقيقة). في علاج توسع الأوعية الشديد الملاحظ في الصدمة الإنتانية ، يجب استخدام مضيق الأوعية القوية ، مثل النوربينفرين 1 إلى 5 ميكروغرام / كغ / دقيقة ، أو الدوبامين أكبر من 20 ميكروغرام / كغ / دقيقة.

يمكن أن يكون لمضيق الأوعية تأثيرات ضارة ويجب استخدامها لإعادة OPSS إلى الحدود الطبيعية من 1100-1200 داين ث / سم 5 م 2 فقط بعد تحسين BCC. يجب استخدام الديجوكسين والجلوكاجون والكالسيوم ومناهضات قنوات الكالسيوم بشكل فردي.

يشار إلى العلاج التنفسي للمرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية. يخفف دعم التنفس من العبء على نظام DO 2 ويقلل من تكلفة التنفس بالأكسجين. يتحسن تبادل الغازات مع أكسجة الدم بشكل جيد ، لذا فإن العلاج بالأكسجين ، وضمان سالكية مجرى الهواء وتحسين وظيفة الصرف لشجرة القصبة الهوائية مطلوبة دائمًا. من الضروري الحفاظ على PaOz عند مستوى لا يقل عن 60 مم زئبق ، وتشبع الهيموغلوبين بنسبة 90٪ على الأقل. يعتمد اختيار علاج ARF في الصدمة الإنتانية على درجة ضعف تبادل الغازات في الرئتين ، وآليات تطوره ، وعلامات الحمل الزائد على الجهاز التنفسي. مع تطور فشل الجهاز التنفسي ، فإن الطريقة المفضلة هي التهوية الميكانيكية في وضع اللمحة.

يتم إيلاء اهتمام خاص في علاج الصدمة الإنتانية لتحسين الدورة الدموية وتحسين دوران الأوعية الدقيقة. لهذا الغرض ، يتم استخدام وسائط التسريب الريولوجي (rheopolyglucin ، plasmasteril ، HAES-steril ، reogluman) ، وكذلك الدقات ، complamin ، trental ، إلخ.

يمكن تصحيح الحماض الاستقلابي إذا كان الرقم الهيدروجيني أقل من 7.2. ومع ذلك ، لا يزال هذا الموقف محل نقاش ، حيث يمكن أن يؤدي بيكربونات الصوديوم إلى تفاقم الحماض (التحول إلى اليسار من BWW ، وعدم التناسق الأيوني ، وما إلى ذلك).

في عملية العناية المركزة ، يجب القضاء على اضطرابات التخثر ، لأن الصدمة الإنتانية تكون دائمًا مصحوبة بـ DIC.

أكثر التدابير العلاجية الواعدة ،

تهدف إلى بدء سلسلة من الصدمات الإنتانية الأولية. كحماة للضرر الذي يصيب الهياكل الخلوية ، يُنصح باستخدام مضادات الأكسدة (توكوفيرول ، يوبيكوينون) ، وتثبيط بروتياز الدم - الأدوية المضادة للأنزيمات (gordox - 300،000-500،000 IU ، contrical - 80،000-150،000 IU، trasilol - 125،000-200،000 IU) . من الضروري أيضًا استخدام العوامل التي تضعف تأثير العوامل الخلطية للصدمة الإنتانية - مضادات الهيستامين (suprastin ، tavegil) بأقصى جرعة.

يعد استخدام الجلوكوكورتيكويد في الصدمة الإنتانية أحد القضايا المثيرة للجدل في علاج هذه الحالة. يعتقد العديد من الباحثين أنه من الضروري وصف جرعات كبيرة من الكورتيكوستيرويدات ، ولكن مرة واحدة فقط. في كل حالة ، يلزم اتباع نهج فردي ، مع مراعاة الحالة المناعية للمريض ، ومرحلة الصدمة وشدة الحالة. نعتقد أن استخدام المنشطات ذات النشاط العالي ومدة التأثير ، والتي لها آثار جانبية أقل وضوحًا ، قد يكون له ما يبرره. تشمل هذه الأدوية الكورتيكوستيرويدات ديكساميثازون وبيتاميثازون.

في ظل ظروف العلاج بالتسريب ، جنبًا إلى جنب مع مهمة الحفاظ على توازن الماء والكهارل ، يتم بالضرورة حل مشكلات إمدادات الطاقة والبلاستيك. يجب أن تحتوي التغذية بالطاقة على 200-300 جم على الأقل من الجلوكوز (مع الأنسولين) يوميًا. إجمالي محتوى السعرات الحرارية للتغذية الوريدية هو 40-50 كيلو كالوري / كجم من وزن الجسم يوميًا. لا يمكن بدء التغذية الوريدية متعددة المكونات إلا بعد تعافي المريض من الصدمة الإنتانية.

K. Martin et al. (1992) مخططًا لتصحيح ديناميكا الدم في الصدمة الإنتانية ، والذي يوفر علاجًا فعالًا لاضطرابات الدورة الدموية ونقل الأكسجين ويمكن استخدامه في الممارسة العملية.

التصحيح العقلاني للديناميكا الدموية.

من الضروري إجراء المهام العلاجية الرئيسية التالية في غضون 24-48 ساعة.

بالضرورة:

• SIلا تقل عن 4.5 لتر / (دقيقة- م 2) ؛
• مستوى يفعل 2 لا تقل عن 500 مل / (دقيقة- م 2) ؛
• يعني أن ضغط الدم لا يقل عن 80 مم زئبق ؛
• OPSSفي حدود 1100-1200 dyn-sDcm ^ م 2).

إذا كان ذلك ممكنا:

• لا يقل مستوى استهلاك الأكسجين عن 150 مل / (دقيقة م 2) ؛
• إدرار البول لا يقل عن 0.7 مل / (كجم / ساعة).

هذا يتطلب:

1) قم بتجديد BCC إلى القيم الطبيعية ، وتأكد من أن Pa02 في الدم الشرياني لا يقل عن 60 مم زئبق ، والتشبع 90٪ على الأقل ، ومستوى الهيموجلوبين 100-120 جم / لتر ؛

2) إذا كان SI لا يقل عن 4.5 لتر / (دقيقة-م 2) ، يمكنك قصر نفسك على العلاج الأحادي بافراز بجرعة 0.5-5 ميكروغرام / كغ / دقيقة. إذا كان مستوى SI أقل من 4.5 لتر / (دقيقة- م 2) ، يتم إعطاء الدوبوتامين الإضافي ؛

3) إذا كان CI مبدئيًا أقل من 4.5 لتر / (دقيقة-م 2) ، فمن الضروري بدء العلاج بالدوبوتامين بجرعة 0.5-5 ميكروغرام / (كجم-دقيقة). يُضاف النوربينفرين عندما يظل متوسط ​​ضغط الدم أقل من 80 ملم زئبق ؛

4) في الحالات المشكوك فيها ، من المستحسن البدء بالنوربينفرين ، وإذا لزم الأمر ، العلاج التكميلي بالدوبوتامين ؛

5) يمكن دمج الإبينفرين أو الأيزوبروتيرينول أو الموسعات مع الدوبوتامين للتحكم في مستويات ثاني أكسيد الكربون ؛ لتصحيح OPSS ، يمكن دمج الدوبامين أو الإبينفرين مع النوربينفرين ؛

6) في حالة قلة البول ، يتم استخدام فوروسيميد أو جرعات صغيرة من الدوبامين (1-3 ميكروغرام / كغ-دقيقة) ؛

7) كل 4-6 ساعات ، من الضروري التحكم في معايير نقل الأكسجين ، وكذلك تصحيح العلاج وفقًا للأهداف النهائية للعلاج ؛

8) يمكن البدء في إلغاء دعم الأوعية الدموية بعد 24-36 ساعة من فترة الاستقرار. في بعض الحالات ، قد يستغرق الانسحاب الكامل للعوامل الوعائية ، وخاصة النوربينفرين ، عدة أيام. في الأيام الأولى ، يجب أن يتلقى المريض ، بالإضافة إلى الحاجة الفسيولوجية اليومية ، 1000-1500 مل من السوائل كتعويض عن توسع الأوعية الذي يحدث بعد انسحاب ناهض.

وبالتالي ، فإن الصدمة الإنتانية هي عملية فيزيولوجية مرضية معقدة نوعًا ما تتطلب نهجًا ذا مغزى ، وليس مقولبًا نمطيًا ، في كل من التشخيص والعلاج. إن تعقيد العمليات المرضية وترابطها ، وتنوع الوسطاء في الصدمة الإنتانية ، تخلق العديد من المشاكل في اختيار العلاج المناسب لهذه المضاعفات الرهيبة للعديد من الأمراض.

قدمها J. Gomez et al. (1995) ، الوفيات في الصدمة الإنتانية. على الرغم من العلاج المكثف العقلاني ، هو 40-80 %.

يفتح ظهور طرق واعدة للعلاج المناعي والتشخيص خيارات علاجية جديدة تعمل على تحسين نتائج الصدمة الإنتانية. تم الحصول على نتائج مشجعة باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة لنواة الذيفان الداخلي وعامل نخر الورم.