زموشكو ميخائيل نيكولاييفيتش جراح، الفئة الثانية، مقيم في TMO الأول، كالينكوفيتشي، بيلاروسيا.

إرسال التعليقات والملاحظات والاقتراحات إلى:[البريد الإلكتروني محمي] الموقع الشخصي:http http://mishazmushko.at.tut.by

انسداد الأمعاء الحاد (AIO) هو متلازمة تتميز بضعف مرور محتويات الأمعاء في الاتجاه من المعدة إلى المستقيم. انسداد الأمعاء يعقد مسار الأمراض المختلفة. الانسداد المعوي الحاد (AIO) هو فئة متلازمية تجمع بين المسار المعقد للأمراض ذات مسببات مختلفة و العمليات المرضية، والتي تشكل الركيزة المورفولوجية لـ OKN.

العوامل المؤهبة لحدوث انسداد معوي حاد:

1. العوامل الخلقية:

ملامح التشريح (استطالة أقسام الأمعاء (تضخم القولون، dolichosigma)). التشوهات التنموية (دوران معوي غير مكتمل، داء العقدة العصبية (مرض هيرشسبرونغ)).

2. العوامل المكتسبة:

عملية اللصق في تجويف البطن. أورام الأمعاء وتجويف البطن. الأجسام الغريبة المعوية. الديدان الطفيلية. تحص صفراوي. الفتق جدار البطن. نظام غذائي غير متوازن وغير منتظم.

العوامل المسببة للانسداد المعوي الحاد:

زيادة حادة في الضغط داخل البطن.

تمثل OKN 3.8% من جميع أمراض البطن الطارئة. في 53% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، يكون سبب الإصابة بسرطان الأمعاء الحاد هو سرطان القولون. تكرار حدوث OKN حسب مستوى العائق:

الأمعاء الدقيقة 60-70%

القولون 30-40%

تكرار حدوث OKN عن طريق المسببات:

في حالات الانسداد المعوي الدقيق الحاد: - مادة لاصقة بنسبة 63%

الاختناق في 28%

أصل غير ورم انسدادي في 7٪

أخرى بنسبة 2%

في حالات الانسداد القولوني الحاد: - الانسداد الورمي بنسبة 93%.

انفتال القولون في 4%

أخرى بنسبة 3%

تصنيف الانسداد المعوي الحاد:

أ. حسب الطبيعة المورفولوجية:

1. الانسداد الديناميكي: أ) التشنجي. ب) مشلول.

2. الانسداد الميكانيكي: أ) الخنق (الانفتال، العقد، الخنق؛ ب) الانسداد (الشكل داخل الأمعاء، الشكل خارج الأمعاء)؛ ج) مختلط (الانغلاف، الانسداد اللاصق).

ب. حسب مستوى العوائق:

1. انسداد معوي صغير: أ) عالي. ينفخ.

2. انسداد القولون.

ينقسم المسار السريري للقصور الحاد إلى ثلاث مراحل(أو إس كوشنيف 1984) :

مرحلة "صرخة العلوص". يحدث اضطراب حاد في مرور الأمعاء، أي. مرحلة المظاهر المحلية - تستمر من 2 إلى 12 ساعة (حتى 14 ساعة). خلال هذه الفترة، الأعراض السائدة هي الألم وأعراض البطن المحلية.

مرحلة التسمم (متوسطة، مرحلة الرفاه الواضح)، يحدث انتهاك لدورة الدم المعوية داخل الجدار، وتستمر من 12 إلى 36 ساعة. خلال هذه الفترة، يفقد الألم طابعه التشنجي، ويصبح ثابتًا وأقل حدة. البطن منتفخة وغالباً ما تكون غير متماثلة. يضعف التمعج المعوي، وتكون الظواهر الصوتية أقل وضوحًا، ويُسمع "ضجيج القطرة المتساقطة". احتباس البراز والغازات بشكل كامل. تظهر علامات الجفاف.

مرحلة التهاب الصفاق (المرحلة النهائية المتأخرة) - تحدث بعد 36 ساعة من ظهور المرض. تتميز هذه الفترة باضطرابات الدورة الدموية الوظيفية الشديدة. البطن منتفخ بشكل كبير، ولا يمكن سماع التمعج. يتطور التهاب الصفاق.

مراحل مسار OKN مشروطة ولكل شكل من أشكال OKN اختلافاتها الخاصة (مع CI الخنق، تبدأ المرحلتان 1 و 2 في وقت واحد تقريبًا.

تصنيف التسمم الداخلي الحاد في CI:

 مرحلة الصفر. تدخل المواد السامة الداخلية (ETS) إلى النسيج الخلالي ووسائط النقل من التركيز المرضي. التسمم الداخلي ليس واضحا سريريا في هذه المرحلة.

 مرحلة تراكم المنتجات ذات التأثير الأولي. من خلال تدفق الدم والليمفاوية، ينتشر ETS في البيئات الداخلية. في هذه المرحلة، من الممكن اكتشاف زيادة في تركيز "خدمات الاختبارات التربوية" في السوائل البيولوجية.

 مرحلة تعويض الأنظمة التنظيمية والعدوان التلقائي. تتميز هذه المرحلة بالتوتر والاستنزاف اللاحق لوظيفة الحواجز النسيجية، وبداية التنشيط المفرط لنظام مرقئ، ونظام كاليكرين كينين، وعمليات بيروكسيد الدهون.

 مرحلة الانحراف الأيضي وفشل التوازن. تصبح هذه المرحلة الأساس لتطور متلازمة فشل الأعضاء المتعددة (أو متلازمة فشل الأعضاء المتعددة).

 مرحلة تفكك الكائن الحي ككل. هذه هي المرحلة النهائية لتدمير الاتصالات بين الأنظمة وموت الكائن الحي.

أسباب الانسداد المعوي الحاد الديناميكي:

1. العوامل العصبية:

أ. الآليات المركزية: إصابات الدماغ المؤلمة. السكتة الدماغية الإقفارية. تبولن الدم. الحماض الكيتوني. العلوص الهستيري. الانسداد الديناميكي بسبب الصدمة العقلية. إصابات الحبل الشوكي.

ب. آليات الانعكاس: التهاب الصفاق. التهاب البنكرياس الحاد. إصابات وعمليات البطن. إصابات الصدر والعظام الكبيرة والإصابات مجتمعة. التهاب الجنبة. فشل قلبي حادعضلة القلب. الأورام والإصابات والجروح في الفضاء خلف الصفاق. تحصي الكلية والمغص الكلوي. الإصابة بالديدان. الطعام الخشن (العلوص الشللي)، والأزهار النباتية، وحصوات البراز.

2. العوامل الخلطية والتمثيل الغذائي: التسمم الداخلي من أصول مختلفة، بما في ذلك الأمراض الجراحية الحادة. نقص بوتاسيوم الدم نتيجة للقيء الذي لا يمكن السيطرة عليه من أصول مختلفة. نقص بروتينات الدم بسبب مرض جراحي حاد، وفقدان الجروح، والمتلازمة الكلوية، وما إلى ذلك.

3. التسمم الخارجي: التسمم بالملح معادن ثقيلة. التسمم الغذائي. الالتهابات المعوية (حمى التيفوئيد).

4. اضطرابات خلل الدورة الدموية:

أ- على المستوى الأوعية الدموية الكبرى: تخثر وانسداد الأوعية المساريقية. التهاب الأوعية الدموية في الأوعية المساريقية. ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

ب. على مستوى دوران الأوعية الدقيقة: الأمراض الالتهابية الحادة لأعضاء البطن.

عيادة.

مربع الأعراض في CI.

· وجع بطن. الألم الانتيابي، والتشنج في الطبيعة. يعاني المرضى من عرق بارد وبشرة شاحبة (مع خنق). ينتظر المرضى الهجمات القادمة برعب. قد يهدأ الألم: على سبيل المثال، حدث انفتال، ثم استقامت الأمعاء، مما أدى إلى اختفاء الألم، ولكن اختفاء الألم علامة غادرة للغاية، حيث أنه مع الخنق يحدث نخر للأمعاء، مما يؤدي إلى إلى موت النهايات العصبية، وبالتالي يختفي الألم.

· القيء. تكرر العملية أولاً مع محتويات المعدة ثم مع محتويات 12 قطعة. (لاحظ أن القيء الصفراوي يأتي من 12 في المائة)، فيظهر القيء برائحة كريهة. اللسان المصاب بـ CI جاف.

الانتفاخ وعدم تناسق البطن

· احتباس البراز والغازات من الأعراض الهائلة التي تشير إلى التهاب القصبات الهوائية.

يمكن سماع أصوات الأمعاء، حتى من مسافة بعيدة، كما يمكن رؤية زيادة التمعج. يمكنك جس حلقة منتفخة من الأمعاء - من أعراض فال. من الضروري فحص المرضى في المستقيم: أمبولة المستقيم فارغة - أعراض غريكوف أو أعراض مستشفى أوبوخوف.

مسح التنظير الفلوري لأعضاء البطن: هذه الدراسة غير المتباينة هي مظهر أكواب كلويبر.

تشخيص متباين:

لدى OKN عدد من العلامات التي يتم ملاحظتها أيضًا في أمراض أخرى، مما يستلزم التشخيص التفريقي بين OKN والأمراض التي لها علامات سريرية مماثلة.

التهابات الزائدة الدودية الحادة. علامات عامةهي آلام في البطن، واحتباس البراز، والقيء. لكن الألم في التهاب الزائدة الدودية يبدأ تدريجياً ولا يصل إلى نفس الشدة كما هو الحال مع الانسداد. في التهاب الزائدة الدودية، يكون الألم موضعيًا، وفي حالة الانسداد يكون تشنجًا بطبيعته وأكثر كثافة. تمعج معززوالظواهر الصوتية التي تسمع في تجويف البطن هي من سمات انسداد الأمعاء وليس التهاب الزائدة الدودية. في التهاب الزائدة الدودية الحاد، لا توجد علامات إشعاعية مميزة للانسداد.

قرحة مثقوبة في المعدة والاثني عشر. الأعراض الشائعة هي ظهور مفاجئ، وألم شديد في البطن، واحتباس البراز. ومع ذلك، في حالة القرحة المثقبة، يتخذ المريض وضعية قسرية، وفي حالة انسداد الأمعاء، يشعر المريض بالقلق وغالبًا ما يغير وضعه. القيء ليس نموذجيًا للقرحة المثقبة، ولكن غالبًا ما يتم ملاحظته مع انسداد الأمعاء. في حالة القرحة المثقبة يكون جدار البطن متوترا ومؤلما ولا يشارك في عملية التنفس، بينما في حالة القرحة المعوية الحادة يكون البطن منتفخا وناعما ومؤلما قليلا. في حالة القرحة المثقبة، لا يوجد تمعج منذ بداية المرض، ولا يُسمع "ضجيج الرش". شعاعياً، مع القرحة المثقبة، يتم تحديد الغازات الحرة في تجويف البطن، ومع أوكن وكؤوس كلويبر والأروقة وأعراض التكلس.

التهاب المرارة الحاد. يكون الألم في التهاب المرارة الحاد ثابتًا، وموضعيًا في المراق الأيمن، وينتشر إلى لوح الكتف الأيمن. مع OKN، يكون الألم تشنجيًا وغير موضعي. يتميز التهاب المرارة الحاد بارتفاع الحرارة، وهو ما لا يحدث مع انسداد الأمعاء. إن التمعج المعزز والظواهر الصوتية والعلامات الإشعاعية للانسداد غائبة في التهاب المرارة الحاد.

التهاب البنكرياس الحاد. العلامات الشائعة هي ظهور مفاجئ ألم حاد-حالة عامة حادة وقيء متكرر وانتفاخ واحتباس البراز. ولكن في حالة التهاب البنكرياس، يكون الألم موضعيًا في الجزء العلوي من البطن ويكون مطوقًا وليس تشنجيًا بطبيعته. ويلاحظ وجود علامة مايو-روبسون إيجابية. علامات زيادة التمعج، المميزة للانسداد المعوي الميكانيكي، غائبة في التهاب البنكرياس الحاد. يتميز التهاب البنكرياس الحاد بـ diastasuria. إشعاعيًا، في حالة التهاب البنكرياس، يُلاحظ وجود موضع مرتفع للقبة اليسرى للحجاب الحاجز، ومع الانسداد، يُلاحظ أكواب كلويبر، والأروقة، والانشقاقات المستعرضة.

مع احتشاء الأمعاء، كما هو الحال مع الاحتشاء الحاد، هناك ألم مفاجئ شديد في البطن، والقيء، والحالة العامة الشديدة، والبطن الناعم. ومع ذلك، فإن الألم أثناء احتشاء الأمعاء يكون ثابتًا، والتمعج غائب تمامًا، وانتفاخ البطن طفيف، ولا يوجد عدم تناسق في البطن، ويتم تحديد "الصمت الميت" عن طريق التسمع. مع انسداد الأمعاء الميكانيكي، يسود التمعج العنيف، ويتم سماع مجموعة واسعة من الظواهر الصوتية، ويكون انتفاخ البطن أكثر أهمية، وغالبًا ما يكون غير متماثل. يتميز احتشاء الأمعاء بوجود مرض صمي، والرجفان الأذيني، وارتفاع عدد الكريات البيضاء (20-30 × 10 9 / لتر) هو مرضي.

المغص الكلوي والقصور الحاد لهما أعراض مشابهة - آلام شديدة في البطن، والانتفاخ، واحتباس البراز والغاز، والسلوك المضطرب للمريض. لكن الألم في المغص الكلوي ينتشر إلى المنطقة القطنية، والأعضاء التناسلية، وهناك ظواهر عسر البول مع تغيرات مميزة في البول، وهي علامة باسترناتسكي إيجابية. في الصورة الشعاعية البسيطة، قد تظهر ظلال الحصوات في الكلى أو الحالب.

مع الالتهاب الرئوي، قد تظهر آلام في البطن والانتفاخ، مما يعطي سببا للتفكير في انسداد الأمعاء. ومع ذلك، يتميز الالتهاب الرئوي بارتفاع درجة الحرارة، والتنفس السريع، واحمرار الخدين، ويكشف الفحص البدني عن خمارات متقطعة، وضوضاء الاحتكاك الجنبي، والتنفس القصبي، وتبلد الصوت الرئوي. يمكن لفحص الأشعة السينية اكتشاف البؤرة الرئوية.

مع احتشاء عضلة القلب، قد يكون هناك ألم حاد في الجزء العلوي من البطن، والانتفاخ، وأحيانا القيء، والضعف، وانخفاض ضغط الدم، وعدم انتظام دقات القلب، أي علامات تشبه انسداد الأمعاء المختنق. ومع ذلك، مع احتشاء عضلة القلب، لا يوجد عدم تناسق في البطن، وزيادة التمعج، وأعراض فال، سكلياروف، شيمان، سباسوكوتسكي-ويلمز، ولا توجد علامات إشعاعية لانسداد الأمعاء. تساعد دراسة تخطيط كهربية القلب في توضيح تشخيص احتشاء عضلة القلب.

نطاق فحص الانسداد المعوي الحاد:

إلزامية للسيتو: تحليل البول العام، التحليل العامالدم، نسبة الجلوكوز في الدم، فصيلة الدم والانتماء الريسوس، لكل مستقيم (انخفاض قوة العضلة العاصرة والأمبولة الفارغة؛ احتمال وجود حصوات برازية (كسبب للانسداد) ومخاط مع الدم أثناء الانغلاف، والانسداد بواسطة ورم، والسبيل المعوي المساريقي الحاد)، تخطيط كهربية القلب التصوير الشعاعي لأعضاء البطن في الوضع الرأسي.

حسب المؤشرات: البروتين الكليالبيليروبين، اليوريا، الكرياتينين، الأيونات. الموجات فوق الصوتية، الأشعة السينية لأعضاء الصدر، مرور الباريوم عبر الأمعاء (يتم إجراؤه لاستبعاد CI)، التنظير السيني، التصوير بالري، تنظير القولون، التشاور مع المعالج.

خوارزمية التشخيص لـ OKN:

أ.جمع سوابق المريض.

ب.الفحص الموضوعي للمريض:

1. الفحص العام: الحالة النفسية العصبية. ملاحظة وضغط الدم (بطء القلب - في كثير من الأحيان الاختناق). فحص الجلد والأغشية المخاطية. إلخ.

2. الفحص الموضوعي للبطن :

أ) العين الإعلانية: انتفاخ البطن، احتمال عدم التناسق، المشاركة في التنفس.

ب) فحص حلقات الفتق.

ج) ملامسة سطحية للبطن: تحديد التوتر الوقائي الموضعي أو المنتشر في عضلات جدار البطن الأمامي.

د) القرع: الكشف عن التهاب الطبلة والبلادة.

ه) التسمع الأولي للبطن: تقييم النشاط الحركي غير المبرر للأمعاء: لون معدني أو غرغرة، في المرحلة المتأخرة - صوت سقوط قطرة، تمعج ضعيف، الاستماع إلى أصوات القلب.

و) الجس العميق: تحديد التكوين المرضي لتجويف البطن، وجس الأعضاء الداخلية، وتحديد الألم الموضعي.

ز) التسمع المتكرر: تقييم مظهر أو شدة أصوات الأمعاء، وتحديد أعراض سكلياروف (الضوضاء المتناثرة).

ح) تحديد وجود أو عدم وجود الأعراض المميزة لـ OKN (انظر أدناه).

في.الدراسات الآلية:

فحوصات الأشعة السينية (انظر أدناه).

RRS. تنظير القولون (التشخيصي والعلاجي).

تنظير الري.

تنظير البطن (التشخيصي والعلاجي).

التشخيص بالكمبيوتر (التصوير المقطعي، التصوير بالرنين المغناطيسي، البرامج).

ز.البحوث المختبرية.

فحص الأشعة السينيةهي الطريقة الخاصة الرئيسية لتشخيص OKN. في هذه الحالة يتم الكشف عن العلامات التالية:

وعاء كلويبر عبارة عن مستوى أفقي من السائل تعلوه مساحة على شكل قبة، والتي تبدو كوعاء مقلوب رأسًا على عقب. مع انسداد الخنق، يمكن أن تظهر في غضون ساعة واحدة، ومع انسداد الانسداد - بعد 3-5 ساعات من لحظة المرض. يختلف عدد الأوعية، وفي بعض الأحيان يمكن وضعها فوق بعضها البعض على شكل درج متدرج.

الممرات المعوية. تحدث عندما تصبح الأمعاء الدقيقة منتفخة بالغازات، بينما تظهر المستويات الأفقية من السوائل في الأقواس السفلية.

تحدث أعراض الريش (تصدعات عرضية على شكل زنبرك ممتد) مع انسداد معوي عالي وترتبط بتمدد الصائم، الذي يحتوي على طيات دائرية عالية من الغشاء المخاطي. دراسة التباينيتم استخدام الجهاز الهضمي عندما تكون هناك صعوبات في تشخيص انسداد الأمعاء. يتم إعطاء المريض 50 مل من معلق الباريوم للشرب ويتم إجراء دراسة ديناميكية لممر الباريوم. التأخير لمدة تصل إلى 4-6 ساعات أو أكثر يعطي سببًا للشك في حدوث انتهاك للوظيفة الحركية المعوية.

تشخيص الأشعة السينية للانسداد المعوي الحاد. بالفعل بعد 6 ساعات من ظهور المرض، هناك علامات إشعاعية لانسداد الأمعاء. الالتهاب الرئوي في الأمعاء الدقيقة هو العرض الأولي، وعادةً ما توجد الغازات في القولون فقط. بعد ذلك، يتم تحديد مستويات السوائل في الأمعاء ("أكواب كلويبر"). تشير مستويات السوائل المترجمة فقط في المراق الأيسر إلى وجود انسداد كبير. من الضروري التمييز بين مستويات الأمعاء الصغيرة والكبيرة. على مستويات الأمعاء الدقيقة، تهيمن الأبعاد الرأسية على الأفقية، وتكون طيات الغشاء المخاطي مرئية؛ في الأمعاء الغليظة، تسود الأبعاد الأفقية للمستوى على الأبعاد الرأسية، ويتم تحديد التقشف. تعتبر دراسات التباين بالأشعة السينية باستخدام الباريوم عن طريق الفم في حالة انسداد الأمعاء غير عملية؛ مما يساهم في انسداد كامل للجزء الضيق من الأمعاء. يؤدي تناول عوامل التباين القابلة للذوبان في الماء للانسداد إلى تعزيز احتجاز السوائل (جميع عوامل التباين الإشعاعي نشطة تناضحيًا) ولا يمكن استخدامها إلا إذا تم إعطاؤها من خلال أنبوب أنفي معوي مع الشفط بعد الدراسة)؛ وسيلة فعالة لتشخيص انسداد القولون، وفي معظم الحالات، يكون سببه هو التنظير الريوي. تنظير القولون لانسداد القولون أمر غير مرغوب فيه، لأنه يؤدي إلى دخول الهواء إلى الحلقة الواردة من الأمعاء ويمكن أن يساهم في تطوير ثقبها.

الأوعية الطويلة والضيقة في الأمعاء الغليظة، ومنخفضة وواسعة في الأمعاء الدقيقة. عدم تغيير الموضع - مع OKN الديناميكي، والتغيير - مع الوضع الميكانيكي. دراسة التباينيتم تنفيذها في الحالات المشكوك فيها، في الحالات تحت الحادة. بطئ مرور الباريوم إلى الأعور لأكثر من 6 ساعاتعلى خلفية الأدوية التي تحفز التمعج - دليل على الانسداد (عادة، يدخل الباريوم الأعور بعد 4-6 ساعات دون تحفيز).

دواعي الإستعماللإجراء الدراسات باستخدام مادة التباين في حالة الانسداد المعوي هي:

للتأكد من استبعاد الانسداد المعوي.

في الحالات المشكوك فيها، إذا كان هناك انسداد معوي مشتبه به لغرض التشخيص التفريقي والعلاج المعقد.

لاصق OKN في المرضى الذين خضعوا للتدخلات الجراحية بشكل متكرر، مع تخفيف الأخير.

أي شكل من أشكال انسداد الأمعاء الدقيقة (باستثناء الخنق)، عندما يكون من الممكن تحقيق تحسن واضح نتيجة للتدابير المحافظة النشطة في المراحل المبكرة من العملية. وفي هذه الحالة، هناك حاجة إلى التأكيد بشكل موضوعي على شرعية التكتيكات المحافظة. الأساس لإيقاف سلسلة من Rg-grams هو اكتشاف تدفق التباين إلى القولون.

تشخيص الانسداد المبكر بعد العملية الجراحية في المرضى الذين يخضعون لاستئصال المعدة. يضمن غياب العضلة العاصرة البوابية تدفق التباين دون عوائق إلى الأمعاء الدقيقة. في هذه الحالة، يعد الكشف عن ظاهرة توقف التباين في حلقة المخرج بمثابة إشارة لإجراء عملية فتح البطن المبكرة.

لا تنسى عندما لا يدخل عامل التباين إلى القولونأو يتم الاحتفاظ بها في المعدة، والجراح، الذي ركز اهتمامه الرئيسي على مراقبة تقدم كتلة التباين، يخلق وهم النشاط التشخيصي النشط، مما يبرر في عينيه الخمول العلاجي. في هذا الصدد، ومع الاعتراف في الحالات المشكوك فيها بالقيمة التشخيصية المعروفة لدراسات التباين الإشعاعي، فمن الضروري تحديد الشروط التي تسمح باستخدامها بوضوح. ويمكن صياغة هذه الشروط على النحو التالي:

1. لا يمكن استخدام فحص التباين بالأشعة السينية لتشخيص التهاب الأمعاء الحاد إلا إذا كانت هناك ثقة كاملة (استنادًا إلى البيانات السريرية ونتائج التصوير الشعاعي البسيط لتجويف البطن) في حالة عدم وجود شكل خنق من الانسداد، والذي يشكل تهديدًا بالفقدان السريع لقدرة حلقة الأمعاء المختنق على البقاء.

2. يجب الجمع بين المراقبة الديناميكية لتقدم كتلة التباين مع المراقبة السريرية، والتي يتم خلالها تسجيل التغييرات في البيانات المادية المحلية والتغيرات في الحالة العامة للمريض. في حالة تفاقم علامات الانسداد المحلية أو ظهور علامات تسمم الدم الداخلي، ينبغي مناقشة مسألة الجراحة الطارئة بغض النظر عن البيانات الإشعاعية التي تميز تقدم التباين عبر الأمعاء.

3. إذا تم اتخاذ قرار بشأن المراقبة الديناميكية للمريض مع التحكم في مرور كتلة التباين عبر الأمعاء، فيجب دمج هذه الملاحظة مع التدابير العلاجية التي تهدف إلى القضاء على المكون الديناميكي للانسداد. تتكون هذه التدابير أساسًا من استخدام مضادات الكولين، ومضادات الكولينستراز، وحاصرات العقدة، بالإضافة إلى التوصيل (الحول حول الكلية، العجزي النخاعي) أو الحصار فوق الجافية.

يتم توسيع إمكانيات فحص التباين بالأشعة السينية لتشخيص OKN بشكل كبير عند استخدام هذه التقنية تصوير الأمعاء. يتم إجراء الدراسة باستخدام مسبار جامد إلى حد ما، والذي، بعد إفراغ المعدة، يتم تمريره عبر العضلة العاصرة البوابية إلى الاثني عشر. من خلال مسبار، إن أمكن، تتم إزالة المحتويات بالكامل من الأجزاء القريبة من الصائم، ثم تحت ضغط 200-250 ملم من الماء. فن. يتم حقن 500-2000 مل من معلق الباريوم 20٪ المحضر في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر فيه. يتم إجراء المراقبة الديناميكية للأشعة السينية لمدة 20-90 دقيقة. إذا تراكم السائل والغاز مرة أخرى في الأمعاء الدقيقة أثناء الفحص، تتم إزالة المحتويات من خلال مسبار، وبعد ذلك يتم إعادة إدخال معلق التباين.

الطريقة لديها عدد من المزايا. أولا، تخفيف الضغط عن الأمعاء القريبة، الذي توفره هذه التقنية، لا يحسن ظروف البحث فحسب، بل هو أيضا إجراء علاجي مهم للأمعاء المعوية الحادة، لأنه يساعد على استعادة إمدادات الدم إلى جدار الأمعاء. ثانيًا، كتلة التباين التي يتم إدخالها أسفل العضلة العاصرة البوابية قادرة على التحرك بشكل أسرع بكثير إلى مستوى العائق الميكانيكي (إن وجد) حتى في ظروف الشلل الجزئي الأولي. في حالة عدم وجود عائق ميكانيكي، يكون وقت مرور الباريوم إلى الأمعاء الغليظة هو عادة 40-60 دقيقة.

طرق علاج الانسداد المعوي الحاد.

حاليًا، تم اعتماد تكتيكات فعالة لعلاج الانسداد المعوي الحاد.

يتم إجراء عملية جراحية لجميع المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بـ ACI بعد التحضير قبل الجراحة (والذي يجب ألا يستمر أكثر من 3 ساعات)، وإذا تم تشخيص خنق CI، يتم نقل المريض بعد الحد الأدنى من الفحص مباشرة إلى غرفة العمليات، حيث يتم التحضير قبل الجراحة. يتم إجراؤها بواسطة طبيب التخدير مع الجراح (خلال أكثر من ساعتين من لحظة القبول).

طارئ(أي يتم إجراؤها خلال ساعتين من لحظة القبول) تتم الإشارة إلى العملية لـ OKN في الحالات التالية:

1. في حالة وجود انسداد مع وجود علامات التهاب الصفاق.

2. في حالة الانسداد مع وجود علامات سريرية للتسمم والجفاف (أي في المرحلة الثانية من مسار OKN)؛

3. في الحالات التي، بناءً على الصورة السريرية، يكون لدى المرء انطباع بوجود شكل خنق من OKN.

يجب على جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بقصور حاد فورًا من غرفة الطوارئ البدء في تنفيذ مجموعة من التدابير العلاجية والتشخيصية خلال 3 ساعات (في حالة الاشتباه في حدوث قصور حاد في الأمعاء، لا يزيد عن ساعتين) وإذا تم التأكد من وجود خلل معوي حاد خلال هذا الوقت أو لا يستبعد، بل هو مبين على الاطلاق العلاج الجراحي. وستشكل مجموعة التدابير التشخيصية والعلاجية المتخذة إعدادًا قبل الجراحة. يتم إعطاء الباريوم لجميع المرضى الذين تم استبعادهم من القصور الحاد للتحكم في المرور عبر الأمعاء.

من الأفضل إجراء العملية على مرض لاصق بدلاً من تفويت لاصق OKN.

مجمع من التدابير التشخيصية والعلاجية والتحضير قبل الجراحةيشمل:

التأثير على النبات الجهاز العصبي– الحصار الثنائي حول العجان نوفوكائين

تخفيف الضغط على الجهاز الهضمي عن طريق سحب محتوياته من خلال أنبوب أنفي معدي وحقنة شرجية سيفون.

تصحيح اضطرابات الماء والكهارل، وإزالة السموم، والعلاج المضاد للتشنج، وعلاج القصور المعوي.

يتم تسهيل استعادة وظيفة الأمعاء عن طريق تخفيف الضغط عن الجهاز الهضمي، لأن الانتفاخ المعوي يستلزم تعطيل الشعيرات الدموية، ثم الدورة الدموية الوريدية والشريانية في جدار الأمعاء والتدهور التدريجي لوظيفة الأمعاء.

للتعويض عن اضطرابات الماء والكهارل، يتم استخدام محلول Ringer-Locke، الذي لا يحتوي فقط على أيونات الصوديوم والكلور، ولكن أيضًا جميع الكاتيونات الضرورية. للتعويض عن فقدان البوتاسيوم، يتم تضمين محاليل البوتاسيوم في وسائل التسريب جنبا إلى جنب مع محاليل الجلوكوز مع الأنسولين. في حالة وجود الحماض الاستقلابي، يوصف محلول بيكربونات الصوديوم. مع القصور الحاد، يتطور العجز في حجم الدم المتداول بشكل رئيسي بسبب فقدان الجزء البلازمي من الدم، لذلك من الضروري إعطاء محاليل الألبومين والبروتين والبلازما والأحماض الأمينية. يجب أن نتذكر أن إعطاء المحاليل البلورية فقط في حالة الانسداد يعزز عزل السوائل فقط، ومن الضروري إعطاء المحاليل البديلة للبلازما، ومستحضرات البروتين بالاشتراك مع البلوريات. لتحسين دوران الأوعية الدقيقة، يوصف ريوبوليجلوسين مع كومبلامين وترينتال. إن معيار الحصول على حجم مناسب من وسائل التسريب المُعطى هو تطبيع حجم الدم المنتشر، والهيماتوكريت، والضغط الوريدي المركزي، وزيادة إدرار البول. يجب أن يكون إدرار البول كل ساعة 40 مل / ساعة على الأقل.

يشير مرور كميات وفيرة من الغازات والبراز وتوقف الألم وتحسن حالة المريض بعد التدابير المحافظة إلى حل (استبعاد) الانسداد المعوي. لو معاملة متحفظةلا يعطي مفعوله خلال 3 ساعات فيجب إجراء عملية جراحية للمريض. إن استخدام الأدوية التي تحفز التمعج في الحالات المشكوك فيها يقلل من وقت التشخيص، وإذا كان التأثير إيجابيا، فإنها تستبعد OKN.

بروتوكولات التكتيكات الجراحية للانسداد المعوي الحاد

1. يتم إجراء جراحة القصور الحاد دائمًا تحت التخدير بواسطة 2-3 فرق طبية.

2. في مرحلة فتح البطن، والمراجعة، وتحديد الركيزة المرضية للانسداد وتحديد خطة العملية، تكون المشاركة في العملية للجراح الأكثر خبرة في فريق العمل، كقاعدة عامة، الجراح المسؤول المناوب. إلزامي.

3. بالنسبة لأي موضع للانسداد، يتم الوصول إلى شق البطن في خط الوسط، إذا لزم الأمر، مع استئصال الندبات وتشريح الالتصاقات بعناية عند مدخل تجويف البطن.

4. تتضمن عمليات OKN حلاً تسلسليًا للمهام التالية:

تحديد سبب ومستوى العرقلة؛

قبل التلاعب بالأمعاء، من الضروري إجراء حصار نوفوكائين للمساريق (إذا لم يكن هناك علم أمراض الأورام)؛

القضاء على الركيزة المورفولوجية لـ OKN؛

تحديد مدى صلاحية الأمعاء في منطقة الانسداد وتحديد مؤشرات استئصالها؛

تحديد حدود استئصال الأمعاء المتغيرة وتنفيذها؛

تحديد مؤشرات لتصريف الأنبوب المعوي واختيار طريقة الصرف.

الصرف الصحي وتصريف تجويف البطن في وجود التهاب الصفاق.

5. إن اكتشاف منطقة الانسداد مباشرة بعد فتح البطن لا يلغي الحاجة إلى إجراء تدقيق منهجي لحالة الأمعاء الدقيقة على طولها بالكامل، وكذلك الأمعاء الغليظة. يسبق المراجعة تسلل إلزامي للجذر المساريقي بمحلول مخدر موضعي. في حالة التدفق الشديد للحلقات المعوية بمحتوياتها، قبل المراجعة، يتم إجراء تخفيف الضغط عن الأمعاء باستخدام أنبوب معدي صائمي.

6. إن إزالة العائق هو العنصر الأساسي والأكثر صعوبة في التدخل. يتم تنفيذها بطريقة أقل صدمة مع تعريف واضح لمؤشرات محددة لاستخدام طرق مختلفة: تشريح الالتصاقات المتعددة؛ استئصال الأمعاء المتغيرة. القضاء على الالتواءات أو الانغلافات أو العقيدات أو استئصال هذه التكوينات دون معالجة أولية للأمعاء المتغيرة.

7. عند تحديد مؤشرات استئصال الأمعاء، يتم استخدام العلامات المرئية (اللون، وتورم الجدار، والنزيف الغاطس، والتمعج، والنبض وملء الدم في الأوعية الجدارية)، وكذلك ديناميات هذه العلامات بعد حقن محلول دافئ من المخدر الموضعي في المساريقا المعوية.

صلاحية القناة الهضميةيتم تقييمه سريريًا بناءً على الأعراض التالية (الأعراض الرئيسية هي نبض الشرايين المساريقية وحالة التمعج):

لون الأمعاء(يشير اللون المزرق أو الأرجواني الداكن أو الأسود لجدار الأمعاء إلى تغيرات إقفارية عميقة، وكقاعدة عامة، لا رجعة فيها في الأمعاء).

حالة الغشاء المصلي للأمعاء(عادةً ما يكون الغشاء البريتوني الذي يغطي الأمعاء رقيقًا ولامعًا، ومع نخر الأمعاء يصبح منتفخًا وباهتًا وغير لامع).

حالة التمعج(لا تنقبض الأمعاء الإقفارية، ولا يؤدي الجس والنقر إلى بدء موجة تمعجية).

نبض الشرايين المساريقية، متميز بشكل طبيعي، غائب في تجلط الأوعية الدموية الذي يتطور أثناء الخنق لفترة طويلة.

إذا كانت هناك شكوك حول صلاحية الأمعاء على مساحة كبيرة، يجوز تأجيل قرار الاستئصال باستخدام عملية فتح البطن المبرمجة بعد 12 ساعة أو تنظير البطن. عادة ما يكون مؤشر استئصال الأمعاء في الفشل المعوي الحاد هو نخر الأمعاء.

8. عند اتخاذ قرار بشأن حدود الاستئصال، يجب عليك استخدام البروتوكولات التي تم تطويرها على أساس الخبرة السريرية: التراجع عن الحدود المرئية لإمدادات الدم الضعيفة إلى جدار الأمعاء باتجاه القسم المقرب بمقدار 35-40 سم، وباتجاه الإخراج القسم 20-25 سم الاستثناء هو الاستئصال بالقرب من رباط تريتز أو الزاوية اللفائفية، حيث من الممكن الحد من هذه المتطلبات بخصائص بصرية مواتية للأمعاء في منطقة التقاطع المقصود. في هذه الحالة، يتم استخدام مؤشرات التحكم بالضرورة: النزيف من أوعية الجدار عند عبوره وحالة الغشاء المخاطي. من الممكن أيضًا استخدام | Transillumination أو طرق موضوعية أخرى لتقييم إمدادات الدم.

9. إذا لزم الأمر، قم بتصريف الأمعاء الدقيقة. المؤشرات انظر أدناه.

10. في حالة انسداد ورم القولون وعدم وجود علامات عدم قابلية التشغيل، يتم إجراء عمليات على مرحلة واحدة أو مرحلتين حسب مرحلة عملية الورم وشدة مظاهر انسداد القولون.

إذا كان سبب الانسداد هو السرطان، فيمكن اتخاذ خيارات تكتيكية مختلفة.

أ. في حالة ورم الأعور والقولون الصاعد والزاوية الكبدية:

· بدون وجود علامات التهاب الصفاق، تتم الإشارة إلى استئصال نصف القولون الأيمن. · في حالة التهاب الصفاق والحالة الخطيرة للمريض - فغر اللفائفي والمرحاض وتصريف تجويف البطن. · في حالة وجود ورم غير قابل للجراحة وغياب التهاب الصفاق - فغر اللفائفي المستعرض

ب. في حالة ورم الزاوية الطحالية والقولون النازل:

· بدون وجود علامات التهاب الصفاق، يتم إجراء استئصال نصف القولون في الجانب الأيسر وفغر القولون. · في حالة التهاب الصفاق والاضطرابات الشديدة في الدورة الدموية، يوصى بإجراء فغر مستعرض. · إذا كان الورم غير قابل للجراحة - مفاغرة الالتفافية، مع التهاب الصفاق - فغر المستعرض. · للورم القولون السيني- استئصال جزء من الأمعاء المصاب بالورم مع فرض مفاغرة أولية أو عملية هارتمان، أو فرض فغر القولون مزدوج الماسورة. هناك ما يبرر تكوين فغر القولون مزدوج الماسورة إذا كان من المستحيل استئصال الأمعاء على خلفية OOCN اللا تعويضية.

11. القضاء على الانسداد المعوي الخنقي. في حالة تشكيل العقدة أو الالتواء، قم بإزالة العقدة أو الالتواء؛ في حالة النخر - استئصال الأمعاء. مع التهاب الصفاق - فغرة معوية. 12. في حالة الانغلاف، يتم إجراء عملية إزالة الانغماس وتثنية المتوسطة من هاغن-ثورن، في حالة النخر - الاستئصال، في حالة التهاب الصفاق - فغر اللفائفي. إذا كان سبب الانغلاف هو رتج ميكل، فيجب استئصال الأمعاء مع الرتج والانغلاف. 13. في حالة الانسداد المعوي اللاصق، تتم الإشارة إلى تقاطع الالتصاقات وإزالة "البنادق ذات الماسورة المزدوجة". من أجل الوقاية من مرض الالتصاق، يتم غسل تجويف البطن بمحلول الفيبرين. 14. جميع العمليات التي تتم على القولون تنتهي بانفصال العضلة العاصرة الشرجية الخارجية. 15. يتطلب وجود التهاب الصفاق المنتشر صرفًا صحيًا إضافيًا وتصريفًا لتجويف البطن وفقًا لمبادئ علاج التهاب الصفاق الحاد.

تخفيف الضغط على الجهاز الهضمي.

تعلق أهمية كبيرة في مكافحة التسمم على إزالة محتويات الأمعاء السامة التي تتراكم في القسم المقرب والحلقات المعوية. تفريغ الأجزاء الواردة من الأمعاءيوفر تخفيف الضغط المعوي، والتخلص من المواد السامة من تجويفه أثناء العملية (تأثير إزالة السموم) ويحسن ظروف التلاعب - الاستئصال، وخياطة الأمعاء، والمفاغرة. ويشار إليه في الحالات التي الأمعاء منتفخة بشكل كبير بالسوائل والغازات. من الأفضل إخلاء محتويات الحلقة الواردة قبل فتح التجويف الخاص بها. الخيار الأمثل لمثل هذا الضغط هو التصريف الأنفي المعوي للأمعاء الدقيقة وفقًا لوانغستين. يتم تمرير مسبار طويل عبر الأنف إلى الأمعاء الدقيقة لتصريفه طوال الوقت. بعد إزالة محتويات الأمعاء، يمكن ترك الأنبوب في مكانه لتخفيف الضغط لفترة طويلة. في حالة عدم وجود مسبار طويل، يمكن إزالة محتويات الأمعاء من خلال مسبار يتم إدخاله في المعدة أو القولون، أو يمكن إخراجها إلى الأمعاء ليتم استئصالها. في بعض الأحيان يكون من المستحيل إجراء تخفيف الضغط المعوي دون فتح تجويفه. في هذه الحالات، يتم إجراء بضع الأمعاء وتفريغ محتويات الأمعاء باستخدام الشفط الكهربائي. أثناء هذا التلاعب، من الضروري تحديد فتحة بضع الأمعاء بعناية من تجويف البطن لمنع العدوى.

الأهداف الرئيسية لتخفيف الضغط الممتد هي:

إزالة المحتويات السامة من تجويف الأمعاء.

إجراء علاج إزالة السموم داخل الأمعاء.

التأثير على الغشاء المخاطي في الأمعاء لاستعادة حاجزه واتساقه الوظيفي. التغذية المعوية المبكرة للمريض.

مؤشرات للتنبيب الأمعاء الدقيقة (IA Eryukhin، VP Petrov) :

حالة باريتية من الأمعاء الدقيقة.

استئصال الأمعاء أو خياطة ثقب في جدارها في حالات الشلل الجزئي أو التهاب الصفاق المنتشر.

بضع Relaparotomy للانسداد المعوي اللاصق أو الشللي المبكر.

معاد جراحةفيما يتعلق بانسداد الأمعاء اللاصق. (باخوموفا جي في 1987)

عند تطبيق مفاغرة القولون الأولية لفشل معوي حاد. (VS Kochurin 1974، LA Ender 1988، VN Nikolsky 1992)

التهاب الصفاق المنتشر في 2 أو 3 ملاعق كبيرة.

وجود ورم دموي خلف الصفاق واسع النطاق أو فلغمون خلف الصفاق مع التهاب الصفاق.

القواعد العامة لتصريف الأمعاء الدقيقة :

ويتم الصرف مع المعلمات الدورة الدموية مستقرة. قبل تنفيذها، من الضروري تعميق التخدير وحقن 100-150 مل من 0.25٪ نوفوكائين في جذر مساريق الأمعاء الدقيقة.

من الضروري السعي إلى تنبيب الأمعاء الدقيقة بأكملها؛ من المستحسن دفع المسبار باستخدام الضغط على طول محوره، وليس عن طريق سحبه يدويًا عبر تجويف الأمعاء؛ للحد من غزو التلاعب، لا ينبغي إفراغ الأمعاء الدقيقة من محتويات السائل والغازات حتى نهاية التنبيب.

بعد اكتمال التصريف، يتم وضع الأمعاء الدقيقة في تجويف البطن على شكل 5-8 حلقات أفقية، ويتم تغطيتها بثرب أكبر في الأعلى؛ لا ينبغي تثبيت الحلقات المعوية على بعضها البعض باستخدام الغرز، لأن وضع الأمعاء على أنبوب الفغر المعوي بالترتيب المحدد يمنع ترتيبها الشرير.

لمنع تكوين تقرحات في جدار الأمعاء، يتم تصريف تجويف البطن بأقل عدد من المصارف، والتي، إن أمكن، لا ينبغي أن تتلامس مع الأمعاء المنبوبة.

موجود5 الأنواع الرئيسية لتصريف الأمعاء الدقيقة.

تصريف الأمعاء الدقيقة عبر الأنف في جميع أنحاء. غالبًا ما تسمى هذه الطريقة بالاسم وانجنستينأو تي ميلر ودبليو أبوت، على الرغم من وجود أدلة على أن رواد التنبيب عبر الأنف للأمعاء باستخدام مسبار أبوت ميلر (1934) أثناء الجراحة كانوا جي ايه سميث(1956) و جي سي ثورنر (1958). هذه الطريقةيعتبر تخفيف الضغط هو الأفضل بسبب الحد الأدنى من التدخل. يتم إدخال المسبار في الأمعاء الدقيقة أثناء الجراحة ويستخدم في وقت واحد لتخفيف الضغط على الأمعاء الدقيقة أثناء العملية الجراحية أو لفترات طويلة. يعتبر عيب هذه الطريقة هو ضعف التنفس الأنفي، مما قد يؤدي إلى تفاقم الحالة لدى المرضى الذين يعانون من ذلك الأمراض المزمنةالرئتين أو إثارة تطور الالتهاب الرئوي.

الطريقة المقترحة جي إم فيريس وجي كيه سميثفي عام 1956 ووصفها بالتفصيل في الأدب المحلي واي إم ديديرر(1962)، تنبيب الأمعاء الدقيقة من خلال فغر المعدة، ليس له هذا العيب ويتم الإشارة إليه في المرضى الذين يكون تمرير المسبار عبر الأنف مستحيلًا لسبب ما أو الذين يزيد لديهم ضعف التنفس الأنفي بسبب المسبار من خطر الإصابة المضاعفات الرئوية بعد العملية الجراحية.

تصريف الأمعاء الدقيقة من خلال فغر الأمعاء، على سبيل المثال، طريقة آي دي زيتنيوك، والذي كان يستخدم على نطاق واسع في جراحة الطوارئ قبل ظهور أنابيب التنبيب الأنفية المعوية المتوفرة تجاريًا. وهو ينطوي على تصريف رجعي للأمعاء الدقيقة من خلال فغر اللفائفي المعلق. (هناك طريقة للصرف التقدمي من خلال فغر الصائم جي دبليو بيكر(1959)، تصريف منفصل للأجزاء القريبة والبعيدة من الأمعاء الدقيقة من خلال فغر الأمعاء المعلق أبيض(1949) وتعديلاتها العديدة). يبدو أن هذه الطرق هي الأقل تفضيلاً بسبب المضاعفات المحتملة الناجمة عن فغر الأمعاء، وخطر تكوين ناسور معوي في موقع فغر الأمعاء، وما إلى ذلك.

التصريف الرجعي للأمعاء الدقيقة من خلال عملية استئصال المجهرية ( جي شيد، 1965) يمكن استخدامه إذا كان التنبيب التقدمي مستحيلاً. ولعل العيب الوحيد لهذه الطريقة هو صعوبة تمرير المسبار عبر صمام بوهينيوس وتعطيل وظيفة الصمام اللفائفي الأعوري. عادةً ما يتم شفاء الورم Cecostoma بعد إزالة المسبار من تلقاء نفسه. البديل من الطريقة السابقة هو المقترح آي إس مجالوبليشفيلي(1959) طريقة تصريف الأمعاء الدقيقة من خلال فغر الزائدة الدودية.

يتم استخدام تصريف الأمعاء الدقيقة عبر المستقيم بشكل حصري تقريبًا جراحة الأطفال، على الرغم من وصف الاستخدام الناجح لهذه الطريقة لدى البالغين.

تم اقتراح العديد من الطرق المجمعة لتصريف الأمعاء الدقيقة، بما في ذلك عناصر من التقنيات المغلقة (غير المرتبطة بفتح تجويف المعدة أو الأمعاء) والتقنيات المفتوحة.

لأغراض تخفيف الضغط وإزالة السموم، يتم تثبيت المسبار في تجويف الأمعاء لمدة 3-6 أيام، ومؤشر إزالة المسبار هو استعادة التمعج وغياب التفريغ الراكد من المسبار (إذا حدث هذا في اليوم الأول، ثم يمكن إزالة المسبار في اليوم الأول). لأغراض الإطار، يتم تثبيت المسبار لمدة 6-8 أيام (لا يزيد عن 14 يومًا).

يمكن أن يؤدي وجود مسبار في تجويف الأمعاء إلى عدد من المضاعفات.هذه هي في المقام الأول تقرحات الفراش وثقوب في جدار الأمعاء والنزيف. مع التصريف الأنفي المعوي، من الممكن تطوير المضاعفات الرئوية (التهاب الرغامى القصبي القيحي، والالتهاب الرئوي). احتمال تقيح الجروح في منطقة الثغر. في بعض الأحيان، يجعل التشوه العقدي للمسبار في تجويف الأمعاء من المستحيل إزالته ويتطلب التدخل الجراحي. من أعضاء الأنف والأذن والحنجرة (نزيف في الأنف، نخر أجنحة الأنف، التهاب الأنف، التهاب الجيوب الأنفية، التهاب الجيوب الأنفية، التقرحات، التهاب الحنجرة، تضيق الحنجرة). لتجنب المضاعفات التي تحدث عند إزالة المسبار، يُقترح استخدام مسبار قابل للذوبان مصنوع من البروتين الاصطناعي، والذي يذوب في اليوم الرابع بعد الجراحة ( د. يونج وآخرون., 1988).

سيتم تخفيف الضغط عن القولون في حالة انسداد القولون فغر القولون. في بعض الحالات، من الممكن تصريف القولون عبر المستقيم باستخدام أنبوب كبير.

موانع الصرف الأنفي المعوي:

مرض عضوي في الجهاز الهضمي العلوي.

الدوالي في المريء.

تضيق المريء.

فشل الجهاز التنفسي الصف 2-3، أمراض القلب الحادة.

عندما يكون إجراء التصريف الأنفي المعوي مستحيلًا من الناحية الفنية أو مؤلمًا للغاية بسبب الصعوبات الفنية (التصاقات في تجويف البطن العلوي، وانسداد الممرات الأنفية والجهاز الهضمي العلوي، وما إلى ذلك).

يشمل العلاج بعد العملية الجراحية لـ OKN المجالات الإلزامية التالية:

تعويض حجم الدم، وتصحيح تكوين المنحل بالكهرباء والبروتين في الدم.

علاج تسمم الدم الداخلي، بما في ذلك العلاج الإلزامي المضاد للبكتيريا.

استعادة الوظائف الحركية والإفرازية والامتصاصية للأمعاء، أي علاج القصور المعوي.

الأدب:

نورينبيرج تشاركفياني إيه إي "حاد انسداد معوي"، م.، 1969؛

Savelyev V. S. "دليل ل جراحة طارئةأعضاء البطن"، م.، 1986؛

سكريبنيتشينكو د. "جراحة البطن الطارئة"، كييف، "زدوروفيا"، 1974؛

هيغلين ر. « تشخيص متباينالأمراض الباطنية"، م، 1991.

إريوخين، بتروف، خانيفيتش "انسداد معوي"

أبراموف إيه يو، لاريشيف إيه بي، فولكوف إيه في. وغيرها مكان تخفيف الضغط التنبيبي في العلاج الجراحي للانسداد المعوي الصغير اللاصق // بروك. تقرير التاسع عموم روسيا مؤتمر الجراحين. - فولجوجراد، 2000.-ص137.

نتائج علاج انسداد الأمعاء الحاد // بروك. تقرير التاسع عموم روسيا مؤتمر الجراحين.-فولجوجراد، 2000.-P.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. التكتيكات الجراحية لعلاج انسداد الورم الانسدادي في القولون لدى المرضى الذين يعانون من زيادة المخاطر الجراحية / مجلة جريكوف للجراحة.-1997.-رقم 1.-ص.46-49.

أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 17 أبريل 1998 رقم 125 "بشأن المعايير (البروتوكولات) لتشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي."

الدليل العملي لطلاب الفرقة الرابعة بكلية الطب وكلية الطب الرياضي. البروفيسور V. M. سيدوف، D. A. سميرنوف، S. M. Pudyakov "انسداد الأمعاء الحاد".

فشل درجة خفيفةيتجلى في شكل إمساك، غالبًا ما يكون تشنجيًا أو خلل الحركة.
يحدث فشل حركي شديد مع انسداد معوي مزمن، ويحدث فشل كامل مع انسداد معوي حاد كامل.
يتم شرح الأعراض المقابلة، والتي تمت مناقشتها في الفصول الخاصة التالية، بسهولة بشكل عام من خلال انتهاك بسيط نسبيًا للوظيفة الحركية أو حركة الأمعاء (الإخلاء) للأمعاء.
وتجدر الإشارة إلى أنه كما هو الحال في المعدة، وإلى حد كبير في الشعب الهوائية وفي نظام القلب والأوعية الدموية, أكبر عددتنتج الأحاسيس المؤلمة ذاتيًا والعنيفة في كثير من الأحيان على وجه التحديد عن القصور الحركي أو تعطيل سالكية الأنابيب. وهكذا، غالبًا ما يبدأ اكتشاف سرطان القولون سريريًا فقط من وقت الانسداد الجزئي: تكون العمليات التقرحية القولونية مؤلمة، مصحوبة بتشنجات حادة، ووتر، ومغص مخاطي، وما إلى ذلك.
من الضروري أيضًا أن نتذكر ذلك في متلازمة الاكتمال ضعف المحرك أهمية عظيمةلديه سوء امتصاص يتوافق مع انتفاخ محتويات الحلقات الراكدة من الأمعاء مع تكوين مستويات متعددة من السوائل على الصورة الشعاعية، وما إلى ذلك. يبدو أن الامتصاص يعاني من انتهاك وظيفة معقدةجدار الأمعاء، وهو أمر مفهوم بشكل خاص أثناء نقص التروية وتغيراته الالتهابية النخرية الشديدة. وبالتالي، فإن أعراض الانسداد المعوي الحاد ترجع إلى حد كبير، إلى جانب تأثيرات المنعكس العصبي، والجفاف وتحلية الأنسجة والدم، وهذا الأخير ليس بسبب فقدان الماء والملح من خلال القيء (يحدث هذا أيضًا لاحقًا) أو مع البراز، ولكن بسبب إلى فقدان الأمعاء بسبب تراكم الماء والملح في الأمعاء المنتفخة؛ صحيح أن تمدد الحلقات المعوية نفسها ليس غير مبال، لأن شفط السوائل بمسبار معوي صغير، إلى جانب التدابير الأخرى، يحسن بشكل كبير حالة المرضى.
ومن المستحسن أن نتطرق هنا إلى مسألة السموم المعوية والتسمم المعوي الذاتي.
لشديد الالتهابات المعوية، وخاصة الزحار، فإن تكوين السموم أمر مؤكد تمامًا، وتتضرر الأمعاء الغليظة عند إدخال السم إلى الدم، وبالتالي، فإن تكوين سموم محدد يحدد أو يعزز كلاً من توطين الميكروبات في الأمعاء وشدة الآفات التشريحية للأمعاء. . في حالة الانسداد المعوي، لا يبدو أن تكوين سموم معينة له دور رئيسي. من الواضح أيضًا أن رأي الأطباء القدامى حول أهمية التسمم المعوي الذاتي مبالغ فيه الإمساك المزمن. كما ذكر أعلاه، في الجزء السفلي من القولون، تكون الركيزة المغذية للميكروبات ونشاطها الحيوي ضئيلة. بيلة الفينول هي زيادة إفراز الفينولات في البول، وهو مؤشر على ارتفاع انسداد الأمعاء الدقيقة، حيث لا يزال هناك الكثير من البيئة البروتينية المسببة لتعفن الأمعاء.

(الوحدة المباشرة 4)

يسبب الإمساك المستقيمي في الجانب الأيسر أو المعتاد العديد من الشكاوى والمزاج المكتئب وما إلى ذلك، ويرجع ذلك أساسًا إلى المبالغة في تقدير شدة هذه الحالة لدى المرضى. في أصل هذه الشكاوى، وكذلك الإمساك نفسه، فإن العلاقات القشرية الحشوية العصبية لها أهمية أساسية. وبطبيعة الحال، فإن النظام الغذائي الزائد الذي يعتمد على اللحوم في الغالب يؤدي إلى الإمساك وتراكم كميات كبيرة من القولونيةوفي بعض الحالات إلى تكوين السموم المعوية.
بالإضافة إلى القصور الحركي والتمعجي للأمعاء الذي تمت مناقشته أعلاه، يمكننا الحديث عن قصور النغمة أو الوظيفة الموضعية لجدار الأمعاء، خاصة في حالات ونى الأمعاء، تمامًا كما هو الحال في المعدة، بالإضافة إلى قصور التمعج و الإخلاء، هناك قصور في الحويصلة أو وظيفة التغليف لجدار المعدة.
ونادرا ما يحدث الونى المعوي ولم تتم دراسته بشكل كاف. إن ما يسمى بالإمساك التوتري في فهم الطبيب الممارس هو في الأساس إمساك خلل الحركة أو إمساك تشنجي في الغالب.

على ما يبدو، فإن المتلازمات التالية ترجع أصلها إلى النقص السائد في لهجة جدار الأمعاء.

1. يحدث تضخم القولون (تضخم القولون) لدى البالغين بشكل حصري تقريبًا كمرض مكتسب مع تلف دائم في الجهاز العصبي للأمعاء، وغالبًا ما يكون ذلك تحت تأثير نقص فيتامين ب. في هذه الحالة، يجب أن يكون الشرط الأساسي لتوسيع وإطالة الأمعاء هو خلل الحركة - عدم القدرة على فتح العضلة العاصرة - عن طريق القياس مع التسبب في ما يسمى بالتوسع مجهول السبب للمريء.
2. داء المعويات. التسبب في هبوط الأمعاء وترهلها لا يزال غير واضح بشكل كامل. تم افتراض ضعف أربطة الجهاز المعلق، وتمدد جدار البطن وعضلاته، في بعض الأحيان أثناء الحمل. على ما يبدو، من المهم تقليل نغمة عدد من الهياكل العضلية، وخاصة جدار الأمعاء، في الاتجاهين العرضي والطولي. عمل جسديلا يعزز تطور مرض الأمعاء، ولكنه يتصدى له.
3. انسداد الأمعاء الشللي ، وخاصة في التهاب الصفاق ، مع قصور العضلات الوعائية ، وهو سمة ، على وجه الخصوص ، تلف الأمعاء الإقفاري الوعائي (مع التهاب الصفاق ، انسداد المساريقي ، إلخ).

غالبًا ما يكون انتفاخ البطن في العيادة نتيجة لسوء الامتصاص وحركة محتويات الأمعاء وزيادة تكوين الغازات.

الفشل المعوي هو عدم القدرة على توفير التغذية والتغذية الكافية توازن الماء بالكهرباءبدون العلاج المساعد. تحدث هذه الحالة نتيجة فقدان جزء من الأمعاء العاملة، بحيث يصبح امتصاص العناصر الغذائية والماء والكهارل غير كاف.

تم وصف التغيرات الفيزيولوجية المرضية لأول مرة بشكل تجريبي من قبل سان في عام 1888، ومن قبل فلينت في عام 1912 ومن قبل هاموند في عام 1935. معظمتكون حالات الفشل المعوي عابرة بطبيعتها دون وجود أمراض معوية خطيرة ويمكن علاجها عادة في المستشفيات العامة الإقليمية. عادة ما تكون هذه الحالات قصيرة العمر (أقل من 3 أسابيع)، ولا تتطلب علاجًا معقدًا، وغالبًا ما تحدث بشكل ثانوي لشلل جزئي في الأمعاء بعد العملية الجراحية. ومع ذلك، في بعض الأحيان يكون هناك فقدان لجزء من الأمعاء العاملة، مما يؤدي إلى فشل معوي طويل الأمد يستمر من عدة أشهر إلى عدة سنوات، ويحتاج بعض المرضى إلى التغذية بالحقن مدى الحياة. يحتاج مثل هؤلاء المرضى علاج معقد. وهذه عملية طويلة ومكلفة، سواء من الناحية المالية أو من حيث الجهود الطبية. الرعاية الطبيةيمكن تحسين رعاية هؤلاء المرضى من خلال إشراك وحدات متعددة التخصصات تركز على علاج الفشل المعوي. يجب أن يكون لدى هذه الوحدات متخصصون في الدعم الغذائي يمكنهم مساعدة المرضى في الحصول على الرعاية المناسبة في المنزل.

علم الأوبئة

من غير المعروف بالضبط عدد الأشخاص الذين يعانون من الفشل المعوي، لكن إحصاء الأشخاص الذين يحتاجون إلى التغذية الوريدية في المنزل يشير إلى أن هؤلاء المرضى يبلغ عددهم حوالي 2 لكل 1,000,000، ومع ذلك، فإن الدراسات الأوروبية الحديثة التي تشمل أولئك الذين يحتاجون إلى التغذية الوريدية في المنزل تشير إلى نسبة أعلى معدل الإصابة - 3 أشخاص لكل 1000000، وفي معظم الدراسات - 4 أشخاص لكل 1000000 من الواضح أن كلا الرقمين يقللان من معدل الإصابة الحقيقي بدرجات مختلفة من الفشل المعوي، حيث أن 50-70٪ من المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية الكاملة يفشلون لاحقًا ( وخاصة الأطفال)، وفي بعض المرضى أثناء العلاج لا تنشأ الحاجة إلى التغذية الوريدية الكاملة.

ما يقرب من نصف المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية في المنزل مؤهلون لإجراء زراعة الأمعاء الدقيقة. في سويسرا وفنلندا، تشير التقديرات إلى أن 0.5 إلى 1.5 شخص من كل 1.000.000 يحتاجون إلى عملية زرع أمعاء كل عام. يدعم مستشفى سانت مارك 85 من حوالي 300 مريض على مستوى البلاد يحتاجون إلى التغذية الوريدية في المنزل.

مسببات الفشل المعوي

يسرد الإطار 17-1 الأسباب الكامنة وراء الفشل المعوي المزمن. وتختلف هذه الأسباب بين الأطفال والبالغين.

بلوك 17-1. أسباب الفشل المعوي

الكبار

• تخثر الأوعية المساريقية
• انفتال الأمعاء الدقيقة
• إصابة
• الورم الرباطي للمساريق
• انسداد زائف
• التهاب الأمعاء الإشعاعي
• متلازمة الأمعاء القصيرة

انخفاض قدرة الامتصاص المعوي

الأمراض الالتهابية في الأمعاء الدقيقة، التي تؤدي إلى فقدان وظيفة الخلايا المعوية، يمكن أن تسبب انخفاضًا في قدرة الامتصاص في الأمعاء الدقيقة. تشمل أسباب هذا المرض الذباب، وتصلب الجلد، واعتلال الأمعاء الغلوتيني، والتهاب الأمعاء الإشعاعي.

انخفاض القدرة الوظيفية

يمكن أن يؤدي ضعف حركية الأمعاء الدقيقة إلى انخفاض وظيفتها. يمكن أن تحدث هذه الحالة بشكل حاد، مثل شلل جزئي بعد العملية الجراحيةالأمعاء، أو ذات طبيعة مزمنة، كما هو الحال مع الانسداد الزائف، أو الاعتلال العضلي الحشوي أو الاعتلال العصبي اللاإرادي (اللاإرادي).

لا يتم هنا تقديم أساليب العلاج التفصيلية لتقليل القدرة على الامتصاص وانخفاض النشاط الوظيفي للأمعاء، ومع ذلك، فإن مبادئ الدعم الغذائي لهذه الحالات هي نفسها تمامًا.

ثلاث مراحل من الفشل المعوي

بناءً على العلامات التالية، يمكن تمييز ثلاث مراحل من الفشل المعوي.

المرحلة الأولى: مرحلة فرط الإفراز

يمكن أن تستمر هذه المرحلة من شهر إلى شهرين وتتميز بوجود براز رخو غزير و/أو زيادة في حجم الإفرازات من الناسور أو الفغرة، مما يؤدي إلى فقدان السوائل والكهارل. كما أن زيادة إفرازات المعدة تساهم في زيادة حجم الإفرازات، وتؤدي هذه العوامل مجتمعة إلى الإرهاق. يعتمد العلاج على تعويض فقدان الماء والكهارل. عادةً ما تكون التغذية الوريدية الكاملة مطلوبة لتوفير العناصر الغذائية.

المرحلة الثانية: مرحلة التكيف

تستمر هذه المرحلة من 3 إلى 12 شهرًا. خلال هذا الوقت، يحدث التكيف المعوي. تعتمد درجة التعويض على عمر المريض، والحالة المرضية التي تسببت في الفشل المعوي، ومستوى ومدى المنطقة التي تم استئصالها. ومن خلال مراقبة توازن الماء والكهارل، تتم إضافة التغذية المعوية للمريض تدريجياً، ويحتاج المريض إلى مجموعات مختلفة من التغذية المعوية، العلاج بالتسريبوالتغذية الوريدية.

المرحلة الثالثة: مرحلة الاستقرار

قد يستغرق الأمر من عام إلى عامين حتى يصل التكيف المعوي إلى أقصى حد له، وقد تختلف مدة وخيارات الدعم الغذائي خلال هذا الوقت بشكل كبير. الهدف الرئيسي من العلاج هو تزويد المريض بأسلوب حياة أقرب إلى الوضع الطبيعي قدر الإمكان، مما سيسمح له بالحفاظ على حالة مستقرة في المنزل.

الفيزيولوجيا المرضية للفشل المعوي

لتوفير الدعم الغذائي والسوائل للمرضى الذين يعانون من الفشل المعوي، من الضروري فهم الفيزيولوجيا المرضية لوظيفة الأمعاء الدقيقة.

الماء والكهارل

كل يوم في الاثنا عشرييأتي حوالي 6 لترات من السوائل من المعدة والبنكرياس والقنوات الصفراوية. بالإضافة إلى ذلك، تفرز الأمعاء الدقيقة نفسها حوالي لترًا آخر كل يوم. من هذا الحجم، يتم امتصاص حوالي 6 لترات بالقرب من الصمام اللفائفي الأعوري و800 مل أخرى في القولون، أي. الخامس برازيبقى فقط حوالي 200 مل من الماء. يعتمد امتصاص الصوديوم في الأمعاء الدقيقة على آلية الامتصاص النشطة للجلوكوز وبعض الأحماض الأمينية. يحدث امتصاص الماء بشكل سلبي على طول تدرج تركيز الصوديوم. الصائم نفاذية بحرية للماء، بحيث تظل المحتويات الموجودة في تجويفه متساوية التوتر. يحدث إطلاق الصوديوم في التجويف المعوي عندما يكون تركيزه في التجويف منخفضًا، لكن امتصاص الصوديوم، وبالتالي الماء، يحدث فقط عندما يتجاوز تركيزه 100 مليمول / لتر.

عادة، يتم امتصاص الصوديوم في اللفائفي والقولون. أثناء استئصال اللفائفي والقولون، يؤدي نقص القدرة على الامتصاص إلى تخفيف محتويات لمعة الأمعاء وفقدان الصوديوم بتركيز حوالي 100 مليمول / لتر. مع ارتفاع الناسور أو فغر الصائم، هناك فقدان للسوائل يصل أحيانًا إلى 3-4 لترات، وفقدان للصوديوم يصل إلى 300-400 مليمول يوميًا. مع زيادة استهلاك السوائل منخفضة الصوديوم، يتم إطلاق المزيد من الصوديوم في تجويف الصائم، مما يؤدي إلى امتصاص الماء بشكل سلبي، والذي يصاحبه زيادة في فقدان الصوديوم والماء. كما أن تناول الطعام يزيد من فقدان الصوديوم والماء. وعلى العكس من ذلك، فإن تناول السوائل التي تحتوي على نسبة عالية من الصوديوم (> 90 مليمول / لتر) والجلوكوز يؤدي إلى امتصاص الصوديوم والماء في الأمعاء الدقيقة. التركيز المقبول للصوديوم في السائل المبتلع محدود بسبب الذوق.

يتمتع القولون بقدرة امتصاص كبيرة، تصل إلى 6-7 لترات من الماء، وأكثر من 700 مليمول من الصوديوم و40 مليمول من البوتاسيوم يوميًا، حتى في مواجهة التدرج الكهروكيميائي المفرط. تشكيل مفاغرة الجزء المتبقي من الأمعاء الدقيقة القولونيقلل بشكل كبير من فقدان الصوديوم والماء.

عادة ما يظل امتصاص البوتاسيوم كافيا إذا كان طول الأمعاء الدقيقة المتبقية لا يقل عن 60 سم، وإلا فإنه يلزم إعطاء 60-100 ملمول من البوتاسيوم يوميا عن طريق الوريد. عادة ما يتم امتصاص المغنيسيوم في الصائم واللفائفي البعيد. يؤدي استئصال هذه المنطقة إلى فقدان ونقص حاد في المغنيسيوم. يساهم نقص المغنيسيوم في تطور نقص الكالسيوم لأن نقص مغنيزيوم الدم يضعف إفراز هرمون الغدة الدرقية.

العناصر الغذائية

الكربوهيدرات والبروتينات والفيتامينات القابلة للذوبان في الماء

يتم امتصاص معظم الكربوهيدرات والبروتينات والفيتامينات القابلة للذوبان في الماء خلال أول 200 سم من الصائم. يعتمد امتصاص النيتروجين قليلاً على تقليل سطح الشفط؛ عند وصف نظام غذائي الببتيد، لم يتم العثور على أي مزايا مقارنة بنظام غذائي البروتين. نادراً ما يعاني المرضى الذين يعانون من متلازمة الأمعاء القصيرة من نقص الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء، على الرغم من الإبلاغ عن نقص الثيامين.

الدهون والأملاح الصفراوية و الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون

يتم امتصاص الدهون والفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون (A وE وK) في جميع أنحاء الأمعاء الدقيقة. وبالتالي الخسارة الامعاء الغليظةيؤدي إلى سوء الامتصاص. يتم أيضًا إعادة امتصاص الأملاح الصفراوية في اللفائفي ويساهم نقصها في تقليل امتصاص الدهون. ومع ذلك، فإن إضافة أملاح الأحماض الدهنية إلى الطعام، مثل الكوليسترامين، لا يؤدي إلى تحسن بل قد يزيد من الإسهال الدهني بسبب الارتباط بالدهون الغذائية ونقص الفيتامينات التي تذوب في الدهون.

نظرًا للطبيعة المتعددة العوامل لأمراض العظام الأيضية، غالبًا ما يتم وصف العلاج المداومة بفيتامين ب2 والكالسيوم تجريبيًا. تم الإبلاغ عن نقص الفيتامينات A و E، ولكن في معظم الحالات يكفي أن تكون على دراية بالمظاهر المرئية والعصبية للنقص ومراقبة تركيز هذه الفيتامينات في مصل الدم بشكل دوري. إذا كان المريض يحتاج إلى تغذية كاملة بالحقن، فيجب إعطاء العلاج ببدائل فيتامين K طوال الوقت، نظرًا لأن معظم المرضى لديهم استئصال اللفائفي النهائي، فإنهم يحتاجون أيضًا إلى علاج بديل بفيتامين ب 12. عادة لا يكون الحفاظ على التركيزات المطلوبة من العناصر الدقيقة أمرًا صعبًا، وعادةً ما تكون مستوياتها في المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية الكاملة على المدى الطويل ضمن الحدود الطبيعية.

لا يؤدي استئصال الأمعاء إلى انخفاض القدرة على الامتصاص فحسب، بل يؤدي أيضًا إلى العبور السريع للكتل الغذائية. يؤدي انخفاض وقت الامتصاص أيضًا إلى تفاقم نقص العناصر الغذائية.

الإنعاش

كما ذكر أعلاه، يتطور الفشل المعوي عادة لدى المرضى نتيجة لكارثة مفاجئة في تجويف البطن، وطبيعة هذا المرض هي التي تؤدي بالمرضى إلى حالة من النقص الشديد في الماء والكهارل. في ضوء ما سبق، فإن العلاج العاجل ببدائل الماء والكهارل له أهمية كبيرة. وكقاعدة عامة، تتم هذه المرحلة فور دخول المريض إلى المستشفى، قبل تحويله إلى أخصائي في مركز الفشل المعوي.

النقاط الرئيسية

• يمر المرضى الذين يعانون من فشل معوي بثلاث مراحل: مرحلة فرط الإفراز، والتي تتميز بالإسهال/إفراز غزير من الثغر واضطرابات السوائل والكهارل؛ مرحلة التكيف، حيث تتكيف الأمعاء مع الظروف الجديدة؛ ومرحلة الاستقرار، والهدف منها هو تحقيق نمط حياة طبيعي قدر الإمكان، الأمر الذي يتطلب الحفاظ على حالة مستقرة للمريض خارج المستشفى.
• فهم واضح فسيولوجيا طبيعيةتعد وظيفة الأمعاء، بما في ذلك حركة السوائل والمواد المغذية والكهارل، أمرًا حيويًا لفهم الفيزيولوجيا المرضية للفشل المعوي.
• ويمكن تلخيص مبادئ علاج الفشل المعوي على النحو التالي: الإنعاش، والترميم (التعويض)، وإعادة البناء وإعادة التأهيل.
• يمكن صياغة المكونات الرئيسية لتعافي حالة المريض من خلال الاختصار SNAPP (الإنتان، التغذية، التشريح، حماية الجلد والجراحة المخططة)، وهو ما يعني مكافحة الإنتان، التغذية، إنشاء المتطلبات التشريحية للتعافي، حماية الجلد العلاج الجراحي المخطط له.
• المبدأ الأساسي لعلاج المرضى الذين يعانون من الفشل المعوي هو اتباع نهج متعدد التخصصات، بما في ذلك مشاركة أمراض الجهاز الهضمي والخدمات الجراحية والممرضات المدربات. وإذا لزم الأمر، ينبغي النظر في تحويل المريض إلى مركز متخصص لعلاج الفشل المعوي.

متلازمة الفشل المعوي هي مزيج من اضطرابات وظائف الجهاز الهضمي والنقل والحاجز في الأمعاء، ونتيجة لذلك تصبح الأمعاء المصدر الرئيسي للتسمم و سبب رئيسيفشل الأعضاء المتعددة والإنتان البطني. وفي هذا الصدد، فإن إحدى أهم مراحل العلاج المكثف للمرضى في الحالات الحرجة هي:

· استعادة وظائف الجهاز الهضمي.

· تقوية الحاجز المعوي.

· القضاء على الاضطرابات الأيضية، وكذلك نقص البروتين والطاقة، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى اضطرابات الجهاز الهضمي واستبعاد الأمعاء من عملية التمثيل الغذائي الخلالي.

وبالتالي، فإن دقة SKN، من ناحية، شرط ضروريالانتقال إلى التغذية المعوية الكاملة، ومن ناحية أخرى، يقلل من احتمالية انتقال البكتيريا، وخطر الإصابة بالإنتان وفشل الأعضاء المتعددة. ويجب مراعاة عدد من الأحكام المبنية على نتائج موثوقة للأبحاث الحديثة، وهي:

■ النهج التقليدي للدعم الغذائي للمرضى الذين يعانون من حالات حرجة هو أنه في حالة ضعف وظائف الجهاز الهضمي، يتم إجراء تصحيح PEM في حالات فرط التمثيل الغذائي، وMODS والإنتان بالحقن. ومع ذلك، في مؤخراوقد شهدت هذه الأفكار تغييرات كبيرة.

■ الإدارة داخل الأمعاء من المواد الغذائية العامل الأكثر أهميةالحفاظ على الحالة المورفولوجية الوظيفية للأمعاء. إذا تم حرمان الخلايا الظهارية من إمداد المواد الغذائية من الغشاء المخاطي، فإن نشاط تكاثرها وهجرتها، وكذلك تخليق الحمض النووي ووظيفة الحاجز المعوي، يتناقص. تشمل التغييرات الأخرى انخفاض الارتفاع الزغابي، وتكاثر الخلايا المكبوت في الخبايا، وانخفاض نشاط الإنزيمات المعوية.

■ اليوم المجمع التدابير العلاجيةتهدف إلى حل متلازمة الفشل المعوي وتشمل تخفيف الضغط مختلف الإداراتالجهاز الهضمي، غسل الأمعاء، الامتصاص المعوي، إدارة الحركية، الإدارة المبكرة للحلول التصحيحية، المخاليط الغذائية التي تحتوي على الألياف الغذائية (البريبايوتكس) والبروبيوتيك كعنصر أساسي العلاج المرضيمما يساعد على تقوية الحاجز المعوي وتطبيعه البكتيريا المعويةواستعادة المهارات الحركية.

المغذيات الدوائية الأكثر شيوعًا المستخدمة لتطبيع الحالة الوظيفية للجهاز الهضمي، والانتقال المبكر إلى التغذية المعوية، وكذلك تحسين الحالة المناعية للمرضى في الحالات الحرجة هي الجلوتامين والأرجينين والأوميغا 3 حمض دهنيوالألياف الغذائية والأحماض الدهنية قصيرة السلسلة.

إن إدخال مخاليط التغذية المعوية أو الاستخدام الإضافي للألياف الغذائية، خاصة مع البريبايوتكس، في المرضى المصابين بأمراض خطيرة له تأثير إيجابي ويساعد على تحسين وظيفة الأمعاء، ويقلل من خطر الإصابة بالإسهال المرتبط بالتغذية المعوية، ويساعد على تقوية الحاجز المعوي. وظيفة.

مؤشرات للتغذية المعوية.

مؤشرات التغذية الأنبوبية المعوية (ETN) هي نقص حاد في طاقة البروتين، ولا يتم تعويضه عن طريق التغذية الفموية التقليدية، والآفات العضوية السبيل الهضمي، مما يجعل من الصعب الدخول الكمية المطلوبةالعناصر الغذائية. يمكن أن يكون EZP كاملاً أو جزئيًا. في الخيار الأول، يوفر احتياجات الجسم اليومية الكاملة من العناصر الغذائية، وفي الخيار الثاني، فهو مكمل للتغذية عن طريق الفم أو بالحقن.

ص>V.S. سافيليف، ف. بيتوخوف، أ.ف. كارالكين، د. الابن، ب. بوداتشين،
ك.ف. رومانينكو ، ف.ف. إيفانوف
قسم جراحة أعضاء هيئة التدريس، الجامعة الطبية الحكومية الروسية، مستشفى المدينة الأولى، موسكو

تم تصنيف المرضى الذين يعانون من أمراض جراحية في أعضاء البطن دائمًا على أنهم صعبون. ويرجع ذلك أساسًا إلى متلازمة الفشل المعوي (IFS)، التي تتطور في العديد من الأمراض (التهاب الصفاق، وانسداد الأمعاء، ونخر البنكرياس، وما إلى ذلك) ولا تزال تسبب ارتفاعًا في معدل الوفيات بسبب التسمم الداخلي التدريجي وما يرتبط به من اضطرابات أعضاء متعددة. على الرغم من أن الجراحة تظل المرحلة الرئيسية من العلاج، إلا أنها ليست قادرة دائمًا على إنقاذ المريض.
يمكن تفسير ذلك إلى حد ما من خلال حقيقة أن ICI يتشكل قبل فترة طويلة من الجراحة ويتضمن انتهاكًا للوظائف الحركية والإفرازية والامتصاصية والحاجزية للأمعاء. شلل جزئي في الأمعاء واضطرابات في عبور محتويات الأمعاء يغير بشكل كبير كمية ونوعية البكتيريا داخل اللمعة والجدارية، ويعطل وظيفة حاجز الأمعاء ويعزز انتقال السموم والكائنات الحية الدقيقة نفسها إلى مجرى الدم وإلى تجويف تجويف البطن. يصبح الجهاز الهضمي المصاب بالاصابات النخاع الشوكي مصدرًا للتسمم الداخلي ذي الطبيعة البكتيرية وخلل التمثيل الغذائي.
علاج اصابات النخاع الشوكي، بغض النظر عن علم الأمراض الذي تسبب فيه، يهدف في المقام الأول إلى الصرف الصحي النشط وإزالة المنتجات السامة من تجويف الأمعاء. مع الأخذ في الاعتبار التسبب في اصابات النخاع الشوكي، فإن المؤشر المطلق هو تصريف الأمعاء الدقيقة بأكملها من أجل إزالة محتويات الأمعاء، وتقليل الضغط داخل اللمعة لضمان استعادة عمليات الدورة الدموية في جدار الأمعاء، وتطبيع وظائفها الحركية والتمثيل الغذائي، والأهم من ذلك ، تقليل تسمم الدم الداخلي والجهازي.
هناك سبب للاعتقاد بأن الاستخدام الإضافي للمواد الماصة له تأثير إيجابي على هذه العمليات. من المؤسف أن الممتزات المعوية المعروفة تتمتع بقدرة امتصاص منخفضة، وغير قادرة على امتصاص الصفراء السامة، التي تلعب دوراً مهماً في الحفاظ على "الحلقة المفرغة من السموم الداخلية"، ويتم إخلاءها بشكل سيئ من خلال الأنبوب الأنفي المعوي (NIT). بالإضافة إلى ذلك، من غير المعروف ما إذا كان اصابات النخاع الشوكي قد تم تخفيفها تمامًا بعد إزالة الأمراض غير السارية واستعادة حركية الأمعاء ووظيفة الإخلاء وما هي العواقب الأيضية لتسمم الدم الداخلي التي تستمر في المرضى بعد الخروج من المستشفى.
كان الغرض من هذه الدراسة هو تقييم نتائج استخدام طريقة جديدة لعلاج متلازمة الفشل المعوي.

المواد وطرق البحث
قمنا بفحص 44 مريضاً تتراوح أعمارهم بين 15 إلى 90 عامًا مصابين باصابات النخاع الشوكي التي تطورت نتيجة لأمراض جراحية حادة في أعضاء البطن. بعد فتح البطن، خضعوا جميعًا للتنبيب الأنفي المعوي: خضع 23 مريضًا (المجموعة 1) للامتصاص المعوي (ES) بشكل سائل من مستحلب الميكروبكتين (MPE) FISHant-S® (Penta Med، روسيا، بإذن من وزارة الصحة الروسية رقم الاتحاد 005469)؛ 21 مريضا (المجموعة 2، السيطرة) لم يستخدموا ES. يتم عرض توزيع المرضى في كلا المجموعتين حسب العمر والجنس وسبب اصابات النخاع الشوكي في الجدول. 1.
في المرضى من كلا المجموعتين، تمت دراسة محتوى الذيفان الداخلي (ET) في بلازما الدم، والانصباب البريتوني ومحتويات الأمعاء في النتيجة (أثناء فتح البطن)، 3، 6، 9، 12، 24 و 48 ساعة بعد الجراحة باستخدام اختبار LAL. تمت مراقبة وظيفة الإخلاء الحركي للجهاز الهضمي أثناء عملية الامتصاص المعوي بواسطة تخطيط كهربية الأمعاء باستخدام جهاز مراقبة المعدة والأمعاء GEM-01 (NPO Istok)، وتمت معالجة البيانات وفقًا لبرنامج يستخدم خوارزميات تحويل فورييه وموجات سريعة.
اعتمادًا على حجم المحتويات التي يتم استنشاقها من الأمعاء أثناء الجراحة، تم حساب الكمية المطلوبة لتناول واحد من الممتز المعوي على أنها حاصل تقسيم المنتج على حجم المحتويات المفصولة بواسطة الأنبوب في ثلاث ساعات والحد الأقصى لتركيز ET في محتويات الأمعاء من خلال قدرة الامتصاص المعوي.
وبناء على نتائج هذه الحسابات، تم إنشاء منحنى ل تعريف عمليجرعة واحدة (حجم) من MPE FISHant-S® تدار كل ثلاث ساعات (الشكل 1) وتم تطوير المعلمات الرئيسية لـ ES: كل ثلاث ساعات تم إعطاء الجرعة المحسوبة من FISHant-S®، وتم تثبيت الأنبوب الأنفي المعوي بـ المشبك لمدة ساعة واحدة، ثم تتم إزالة المشبك وتدفق حر للإفرازات المعوية مع المادة الماصة.
في مرضى المجموعة الأولى، عشية الخروج من المستشفى، تمت دراسة وظائف الصفراء الاصطناعية وإفراز الصفراء للكبد باستخدام التصوير الومضاني الكبدي. تم تقييم عمر النصف (T1/2) للمستحضرات الصيدلانية الإشعاعية من الكبد، ووقت دخولها إلى الاثني عشر، ووظيفة الإخلاء الحركي للمرارة. تمت دراسة وظائف الجهاز الشبكي البطاني الكبدي (RES) وتدفق الدم الكبدي باستخدام التصوير الومضاني الديناميكي للكبد. الحالة الوظيفيةتم تقييم خلايا كوبفر في وقت الحد الأقصى لامتصاص المستحضرات الصيدلانية الإشعاعية بواسطة خلايا الكبد RES. تمت دراسة الخلل الهيكلي والتمثيل الغذائي لميكروبات القولون في معهد أبحاث موسكو لعلم الأحياء الدقيقة وعلم الأوبئة الذي سمي باسمه. ج.ن. قام جابريشيفسكي باستخدام كروماتوجرافيا الغاز والسائل بتحديد مستويات وأطياف الأحماض الدهنية المتطايرة في البراز (دراسة كيميائية حيوية).

النتائج ومناقشتها
التغييرات في تركيز ET في الوسائط المدروسة أثناء علاج اصابات النخاع الشوكي معروضة في الجدول. 2. انخفض تركيز ET في بلازما الدم بمقدار النصف بعد ثلاث ساعات فقط، ثم انخفض أيضًا حتى 12 ساعة من العلاج (الشكل 2). هذه الفترة الزمنية (12 ساعة) يجب أن تعتبر الفترة الأكثر أهمية في علاج اصابات النخاع الشوكي للأسباب التالية.
في الـ 12 ساعة الأولى، وفقًا للأدبيات، تتكشف العمليات الكيميائية الحيوية المرضية الرئيسية، مما يؤدي إلى دخول العديد من وسطاء العمليات المرضية، والتي غالبًا ما تكون لا رجعة فيها، إلى مجرى الدم. وبعبارة أخرى، ينبغي تنفيذ التدابير الأكثر كثافة لمنع تطور الإنتان البطني والصدمة السامة المعدية في الساعات الأولى بعد الجراحة. خلال هذه الفترة، في غالبية المرضى الذين يتلقون ES، استقرت أهم أنظمة دعم الحياة في الجسم وتم استعادة حركية الأمعاء. بالإضافة إلى ذلك، في أول 12 ساعة بعد ES، حصلنا على أهم الارتباطات، من وجهة نظر عملية سريرية، لمؤشرات محتوى ET في كائنات الدراسة المختلفة مع معايير موضوعية (النتائج معروضة أدناه).
تم العثور على ديناميات مماثلة عند دراسة محتوى ET في الانصباب البريتوني (الجدول 2، الشكل 3). بعد 9 ساعات، انخفض تركيزه بمقدار 2.2 مرة، ولوحظ انخفاض آخر حتى 48 ساعة من المراقبة، ولكن على عكس أول 12 ساعة من الامتصاص المعوي، لم تكن الديناميكيات الإضافية مهمة جدًا.
تجدر الإشارة إلى أن الانخفاض في تركيز ET كان مصحوبًا بانخفاض الرقم الإجماليانصباب في تجويف البطن لم يعد حجمه يتزايد بعد 12 ساعة وبلغ 20-25 مل في اليوم.
يعد الانخفاض الكبير في ET في الانصباب البريتوني دليلًا مهمًا على استقرار SCN، مما يخلق ظروفًا مواتية لاستعادة عبور الكيموس والتمعج.
في المجموعة الضابطة من المرضى، تغير محتوى ET في الانصباب البريتوني خلال فترة المراقبة بأكملها قليلاً وانخفض بنسبة 20٪ فقط مقارنة بالقيم الأولية، بينما حتى في وقت إزالة الصرف من تجويف البطن ( (3-5 أيام) كان تركيزه 1.7-1.5 وحدة/مل، وكانت كمية الانصباب البريتوني أعلى بمرتين إلى ثلاث مرات من تلك الموجودة في مرضى المجموعة الأولى.
كشفت دراسة محتويات الأمعاء في اصابات النخاع الشوكي ما يلي. كان حجم المحتويات التي تمت إزالتها أثناء الجراحة من خلال أنبوب أنفي معوي في المجموعة الأولى 2.3 ± 0.5 لتر، في المجموعة الضابطة 2.1 ± 0.4 لتر (ع > 0.05). كان تركيز ET في محتويات الأمعاء عند النتيجة هو نفسه (الجدول 2، الشكل 4): 9.6 ± 1.2 وحدة / مل في المجموعة الأولى و9.5 ± 1.5 وحدة / مل في المجموعة الضابطة.
في مرضى المجموعة الأولى، في الساعات الثلاث الأولى بالفعل، انخفض تركيز ET في محتويات الأمعاء بنسبة 61٪، أي أن ES باستخدام MPE FISHant-S® يكون أكثر فعالية في الساعات الثلاث الأولى. بعد ذلك، انخفض أيضًا تركيز ET في المحتويات، ولكن بشكل أقل كثافة: بعد 6 ساعات - بنسبة 11.5٪ أخرى (72.9٪)، وبعد 9 ساعات - بنسبة 80٪ تقريبًا. اليوم الثاني من الامتصاص المعوي عمليا لم يغير محتوى ET في الكيموس.
في المجموعة الضابطة من المرضى، مع تدفق كافٍ للمحتويات من الأمعاء عبر أنبوب أنفي معوي في الـ 12 ساعة الأولى، بقي تركيز ET دون تغيير عمليًا. وبعد 12 ساعة انخفض هذا الرقم بنسبة 20% وبعد يومين فقط بنسبة 44%. تزامنت هذه الفترة (48 ساعة) مع ظهور العلامات الأولى لنشاط التمعج المعوي لدى بعض المرضى في المجموعة الضابطة (36 ± 6 ساعات). لاحظ أنه في مرضى المجموعة الأولى، على خلفية الامتصاص المعوي، تم استعادة وظيفة الإخلاء الحركي للجهاز الهضمي ثلاث مرات أسرع - بعد 10.9 ± 2 ساعة (ع) كان توقيت استعادة الحركة المعوية في المرضى الذين يعانون من اصابات النخاع الشوكي تأثير إيجابي على مدة التنبيب الأنفي المعوي مع الامتصاص المعوي تمت إزالة المسبار بعد 2.5 ± 0.4 يومًا، وفي مرضى المجموعة الضابطة بعد 5.2 ± 1.6 يومًا (ع تحليل مفصل للارتباطات بين تركيز ET في الدم والانصباب. ومحتويات الأمعاء مع بيانات مراقبة النشاط الكهربائي للجهاز الهضمي أثناء عملية الامتصاص المعوي أثبتت الحاجة إلى التخلص المكثف من ET من تجويف الأمعاء في أول 12 ساعة بعد الجراحة.
يتم تفسير التأثير الإيجابي للامتصاص المعوي في اصابات النخاع الشوكي إلى حد كبير من خلال خصائص المادة الماصة. يعتبر المستحلب الدقيق FISHant-S® محايدًا تمامًا من حيث تأثيره على عملية التمثيل الغذائي ولا يتم امتصاصه أثناء النقل الجهاز الهضمي، لا يدخل في التفاعلات الكيميائيةودواء لا يشكل مركبات كيميائية جديدة سامة للجسم. يحتوي هيكلها على مكونات البريبايوتك (البكتين والأجار أجار) والزيت الأبيض - وهو منتج خامل تمامًا من وجهة نظر كيميائية. وهو موجود داخل كبسولة البكتين أجار، التي تنقل الأحماض الصفراوية إلى الداخل بشكل فعال وتذيبها بشكل مثالي. يتم امتصاص الأحماض الصفراوية السامة المذابة في الزيت بواسطة مستحلب FISHant-S® الصغير وإزالتها من الأمعاء من خلال أنبوب أنفي معوي.
يمتلك MPE FISHant-S® خاصية أخرى غير معتادة بالنسبة للمواد الماصة المعوية. خلطه مع الكيموس وتغطية الغشاء المخاطي بطبقة رقيقة يقلل من امتصاص ET.
وبالتالي، الامتصاص المعوي في اصابات النخاع الشوكي باستخدام المستحلب الصغير السائل FISHant-S® يسمح في أول 12 ساعة بعد الجراحة بتقليل تسمم الدم الداخلي، ومنع تطور فشل الأعضاء المتعددة وتطور الإنتان البطني، واستعادة التمعج بسرعة ووظيفة الإخلاء الحركي للأمعاء، تقليل وقت التنبيب الأنفي المعوي، وتجنب التحفيز المعوي الدوائي. يتمثل الاختلاف المهم والأساسي بين المستحلب الدقيق FISHant-S® وغيره من المواد الماصة المعوية في قدرته العالية على الامتصاص، وانخفاض الامتزاز، وامتصاص ET ليس فقط من محتويات الأمعاء، ولكن أيضًا امتصاص المجمعات السامة للأحماض الصفراوية - ET، وكذلك عائق فيزيائي وكيميائي أمام امتصاص ET.
كان الهدف من الجزء الثاني من الدراسة هو تقييم التغيرات في تركيز ET في بلازما الدم ومحتويات الأمعاء (في البراز) بعد الانتهاء من العلاج العقلاني المضاد للبكتيريا المطلوب لاصابات النخاع الشوكي في مرضى المجموعة الأولى. يتم عرض البيانات في الشكل. 5 و 6. زادت تركيزات ET في بلازما الدم، والتي انخفضت بنسبة 67% بحلول وقت الاستخراج مقارنة بالقيم الأولية، بنسبة 44% بعد 7-10 أيام وكانت أعلى بمقدار 4.7 مرات. القيم العادية(ص) النتيجة السلبية المنطقية لمثل هذه الزيادة في ET في البيئات المدروسة هي الحفاظ على الظروف الفيزيولوجية المرضية للاصابات النخاع الشوكي، ولكن ليس في المرحلة "الحادة"، كما هو شائع في حالة كارثة البطن، ولكن في "مزمن" أي شكل خلل التمثيل الغذائي الأقل عدوانية نتيجة هذا المسار المزمن لاصابات النخاع الشوكي ليس تعفن الدم وفشل الأعضاء المتعددة، وهي سمة المرحلة الحادة من اصابات النخاع الشوكي، ولكن التطور. علم الأمراض المزمنة، في المقام الأول متلازمة الضائقة الدهنية.
يتم تقديم الدليل على صحة هذا الافتراض من خلال بيانات دراستنا التي أجريت منذ 15 عامًا على المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق البنكرياسي. دعونا نتذكر أنه من بين 34 مريضًا خرجوا من المستشفى بعد الجراحة، توفي 21 مريضًا (62٪) بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية المختلفة خلال 4-10 سنوات. عند فحص المرضى الصغار (حتى عمر 45 سنة)، وجد أن 8 منهم (73%) مصابون بمرض القلب التاجي (أحدهم يعاني من احتشاء عضلة القلب)، ومريض واحد (9.1%) يعاني من اضطراب حاد. الدورة الدموية الدماغية، 8 (73%) لديهم مرض مفرط التوتر، و 7 (64٪) أصيبوا بتصلب الشرايين الطامس.
كانت العلامة البيوكيميائية الأكثر أهمية لدى هؤلاء المرضى عند خروجهم من المستشفى هي التركيز المنخفض للغاية (53%) للبروتينات الدهنية. كثافة عالية، يعتبر بالمعنى الكلاسيكي عاملاً مهمًا مضادًا للتصلب.
وفقا للمعلومات العلمية المتاحة حاليا، يمكن النظر في هذه الحقيقة من مواقف أخرى، أي من وجهة نظر تسمم الدم الداخلي. تعد البروتينات الدهنية عالية الكثافة من أهم العناصر المرتبطة بالسموم الداخلية في الدم، كما أنها قيم منخفضةتوفر الدراسة المذكورة أعلاه دليلًا قويًا على استمرار تسمم الدم الداخلي في فترة ما بعد الجراحة مباشرة.
كانت هذه البيانات بمثابة السبب الرئيسي لدراسة أسباب تطور وتطور الأمراض المتضمنة في متلازمة الضائقة الدهنية في عام 1988 لدى المرضى الذين يعانون من اصابات النخاع الشوكي. لهذا الغرض، تم إجراء دراسات على نسبة الدهون في بلازما الدم، وتصوير الكبد، وتم تقييم مؤشرات نشاط RES الكبد عند خروج المرضى الذين يعانون من اصابات النخاع الشوكي من المستشفى (الجدول 4).
كانت مؤشرات استقلاب الدهون بشكل عام مميزة لخلل بروتينات الدم الشحمية، في حين تم تغيير طفيف في تركيزات البلازما المطلقة من الكوليسترول والدهون الثلاثية والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة، وكانت القدرة المضادة للتصلب 54.8٪ (ع. تم إنشاء تغييرات كبيرة في دراسة مؤشرات تصوير الكبد بالنويدات المشعة: الصفراء تم إبطاء تخليق خلايا الكبد ونقل الصفراء من الكبد بنسبة 57 و 43٪ على التوالي (ص. أظهر التصوير الومضاني للكبد على خلفية إعادة توزيع أجزاء تدفق الدم البابي انخفاضًا في خلايا الجهاز الشبكي البطاني للكبد، وانخفض نشاطها بنسبة 77% (ع) عند دراسة ارتباط هذه المؤشرات بتركيزات ET في بلازما الدم وفي البراز، وجدت علاقة سلبية عالية مع تركيز البروتينات الدهنية عالية الكثافة (rblood = -0.78، rfeces = -0.76)، إيجابية. مع مؤشرات تميز إفراز الصفراء (Tmax) (rblood = +0.59، rstool = +0.67) ووظيفة إفراز الصفراء لخلايا الكبد (T12) (r-blood = +0.84، r-stool = +0.71)، وكذلك بقيمة توصيف نشاط خلايا كوبفر في الكبد (ص-الدم = +0.54، ص-البراز = +0.74).
إن استمرار العلاج المضاد للبكتيريا، وهو أمر ضروري للغاية للمريض المصاب بالاصابات النخاع الشوكي، بعد إزالة المرض غير الساري، أثر بشكل كبير على تكاثر الكائنات الحية الدقيقة في القولون (الجدول 4). عند خروج المرضى الذين أجريت لهم عمليات جراحية لمختلف الأمراض الجراحية العاجلة، كان هناك ديسبيوسيس واضح في القولون، معبرًا عنه في انخفاض المستوى الإجمالي للأحماض الدهنية المتطايرة وزيادة في المؤشر اللاهوائي، الذي يميز قمع نشاط البكتيريا المعوية المقيمة.
البيانات التي تم الحصول عليها تسمح لنا باستنتاج أن ضعف الكبد بعد العلاج الجراحي لاصابات النخاع الشوكي هو نتيجة مباشرة لاختلال التعايش في نظام "الميكروبات الحيوية" نتيجة للاضطرابات الأولية والمستمرة بعد الجراحة، مما يولد عدوان متبادل بين الكائنات الحية الدقيقة و"الميكروبات الحيوية". يستضيف". تفوز الكائنات الحية الدقيقة في هذه "المبارزة الأيضية" عن طريق تنشيط الجهاز الأنزيمي "الصادم" للبكتيريا وإطلاق ET. يؤدي تكوين تلف قديم جديد أو مستمر في ظهارة الأمعاء اللفائفية إلى تعطيل دورة الدورة الدموية المعوية الكبدية للأحماض الصفراوية، مما يؤدي إلى تغيير عملية التمثيل الغذائي بشكل كبير. تصبح هذه التغييرات في استقلاب حمض الصفراء رابطًا إمراضيًا مهمًا في متلازمة الضائقة الدهنية.
وهكذا، في SCN لمختلف الحادة الأمراض الجراحيةيمكن تقسيم أعضاء البطن إلى مرحلتين. يبدأ الأول عند بداية المرض ويتميز بالتسمم الداخلي واضطرابات الأعضاء المتعددة. تبدأ المرحلة الثانية من اصابات النخاع الشوكي بعد الجراحة على خلفية استعادة وظيفة الإخلاء الحركي للأمعاء، والتحسن الذاتي والموضوعي لحالة المريض. ويتميز بالتسمم الداخلي المستمر الناجم عن زيادة التركيزات ET في الدم والبراز على خلفية دسباقتريوز القولون، وضعف وظائف التمثيل الغذائي للكبد، وانخفاض RES في الكبد وظروف تشكيل وتطور متلازمة الضائقة الدهنية.
لقد قمنا بتطوير علاج اصابات النخاع الشوكي في المرحلة الثانية مجمع خاص، والذي يعتمد على مبادئ علاج LDS - استعادة دورات الدورة الدموية المعوية الكبدية للأحماض الصفراوية، وامتصاص السموم الداخلية، وتطبيع وظائف التمثيل الغذائي للكبد وتصحيح ديسبيوسيس الأمعاء.
بعد إزالة الأمراض غير السارية، يوصف للمرضى شكل معجون من الممتز المعوي FISHant-S®، الذي يتمتع بطعم جيد، 100 جرام مرة واحدة يوميًا، والبروبيوتيك Hilak Forte 40-60 قطرة لكل 100 مل من الماء ثلاث مرات يوميًا، والأعشاب عامل حماية الكبد هيبابين 1-2 كبسولة ثلاث مرات يوميًا ومجموعة قابلة للذوبان في الماء من المستخلصات الجافة للنباتات الطبية السامة 2.5 جم (كيس واحد) ثلاث مرات يوميًا.
كان الأساس المنطقي لاختيار الأدوية لعلاج المرحلة الثانية من اصابات النخاع الشوكي على النحو التالي. يتمتع المستحلب الدقيق FISHant-S® بأعلى قدرة على امتصاص السموم الداخلية من البكتيريا سالبة الجرام مقارنة بالعديد من المواد الماصة المعوية الموجودة في السوق (الجدول 5). يستعيد الدواء الدورة المعوية الكبدية للأحماض الصفراوية، وامتصاص السموم الداخلية من الصفراء (تذكر أن هذا لا يحدث عند استخدام مواد ماصة معوية أخرى)، ويزيل النقص الثانوي في إنزيمات البنكرياس، واستعادة نشاطها، وتوازن الكيموس، وخلق ظروف مواتية لتطبيع عمل الكبد. حركية الأمعاء والهضم.
استخدام الهيبابين يجعل من الممكن زيادة صفراوية بسبب جزء مستقل عن كمية الأحماض الصفراوية المصنعة، لتنشيط تخليق الكوليسيستوكينين الداخلي والإفراز، مما يؤدي إلى زيادة إفراز الماء والبيكربونات بواسطة الظهارة القنوات الصفراويةيساعد على استعادة وظيفة الإخلاء الحركي للمرارة، وتقليل النغمة العصبية لمصرة أودي، مما يضمن تدفقًا أكبر للصفراء إلى الأمعاء ويخلق جميع الظروف الأيضية لاستعادة آلية الدورة المعوية الكبدية للأحماض الصفراوية والهضم.
يوصف العامل المضاد للسموم القابل للذوبان في الماء (NPP "Saluta") مباشرة بعد إزالة الأمراض غير السارية. يتكون من مستخلصات جافة من النباتات الطبية: الخلود الرملي، والأعشاب العقدية، ونبتة سانت جون، وعنب الدب، وجذر عرق السوس، وأوراق نبات القراص، وتوت لينجونبيري، والملفوف الأبيض، وثمار شوك الحليب.
Hilak forte هو مركز معقم من نفايات الكائنات الحية الدقيقة موجبة الجرام وسالبة الجرام - Synbionts من الأمعاء الدقيقة والكبيرة، وتشكيل حمض اللبنيك، والأحماض الأمينية، واللاكتوز، والأحماض الدهنية قصيرة السلسلة، ويحتوي على منتجات استقلابية مهمة من العصيات اللبنية، E القولونية وحمض اللبنيك. يخلق الدواء درجة حموضة معوية مثالية وله تأثير إيجابي في أي منها الحالة المرضيةيعزز البكتيريا المعوية المتوافقة مع المضادات الحيوية شفاء سريعالنباتات الأصلية، وكذلك الحفاظ على الوظيفة الفسيولوجية للغشاء المخاطي.
بعد خروج المرضى من المستشفى لتلقي العلاج في العيادات الخارجية، يتم تعديل نظام علاج مرض التصلب العصبي المتعدد: يتم تناول مادة الامتصاص المعوي FISHant-S® مرة واحدة في الأسبوع، 200 جرام لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر، ويتم تقليل جرعة Hilak Forte إلى 15-20 قطرة. - ثلاث مرات يوميا لمدة 6 أسابيع، كبسولة واحدة هيبابين مرتين إلى ثلاث مرات يوميا - 6-8 أسابيع.
نتائج علاج المرحلة الثانية من اصابات النخاع الشوكي في امراض عديدةسيتم عرض أعضاء البطن في رسالة منفصلة.

الاستنتاجات
1. الامتصاص المعوي في اصابات النخاع الشوكي بمساعدة MPE FISHant-S® يسمح في أول 12 ساعة بعد الجراحة بتقليل تسمم الدم الداخلي، ومنع تطور فشل الأعضاء المتعددة وتطور الإنتان البطني، واستعادة وظيفة التمعج والإخلاء الحركي بسرعة الأمعاء، وتقليل وقت التنبيب الأنفي المعوي، وتجنب تحفيز الأمعاء بالأدوية.
2. يتمثل الاختلاف المهم والأساسي بين MPE FISHant-S® وغيرها من المواد الماصة المعوية في قدرتها على الامتصاص العالية، وانخفاض الامتزاز، وامتصاص ET ليس فقط من محتويات الأمعاء، ولكن أيضًا امتصاص المجمعات السامة للأحماض الصفراوية - ET، أيضًا. كعائق فيزيائي وكيميائي أمام امتصاص ET.
3. أثناء اصابات النخاع الشوكي في الأمراض الجراحية الحادة لأعضاء البطن، من الضروري التمييز بين مرحلتين. الأول يتميز بالتسمم الداخلي الشديد واضطرابات الأعضاء المتعددة. تبدأ المرحلة الثانية من اصابات النخاع الشوكي بعد الجراحة على خلفية استعادة وظيفة الإخلاء الحركي للأمعاء وتتميز بالتسمم الداخلي المستمر الناجم عن زيادة تركيزات ET في الدم والبراز على خلفية خلل في وظائف القولون وضعف وظائف التمثيل الغذائي. الكبد، والاكتئاب في الكبد RES.
4. لإيقاف المرحلة الثانية من اصابات النخاع الشوكي ومنع تطور متلازمة الضائقة الدهنية، من الضروري مواصلة الامتصاص المعوي لمدة شهرين إلى أربعة أشهر بعد إزالة الأمراض غير السارية، واستعادة تكاثر الكائنات الحية الدقيقة في القولون وتطبيع وظائف التمثيل الغذائي الضعيفة للكبد.

الأدب
1. بابين في.ن.، دومارادسكي آي.في.، دوبينين إيه في.، كوندراكوفا أو.أ. الجوانب البيوكيميائية والجزيئية للتعايش بين الإنسان والنباتات الدقيقة // روس. الكيمياء. مجلة. 1994. ت 38. رقم 6. ص 66-68.
2. بيلوكوروف يو.إن.، ريباككوف إس.إيه. التنبؤ بمسار التسمم الداخلي في جراحة الطوارئ // أخبار الجراحة. 1991. رقم 6. ص 3-7.
3. بولشاكوف آي.إن. امتصاص المناعة خارج الجسم والجسدي في التهاب الصفاق الحاد المنتشر التجريبي: ملخص الأطروحة. ديس... دكتور ميد. الخيال العلمي. م، 1992.
4. جلفاند ب.ر. وآخرون. اضطرابات التمثيل الغذائيمع الصدمة السامة المعدية في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق // الجراحة. 1988.، العدد 2. ص 84-88.
5. دافيدوف يو.أ.، كوزلوف إيه.جي.، فولكوف إيه.في. غسل الصفاق المعوي لالتهاب الصفاق القيحي العام // الجراحة. 1991. رقم 5. ص 13-18.
6. زاكيروف د. اضطرابات الإخلاء الحركي في المرضى الجراحيين. ملخص المؤلف. ديس... كاند. عسل. الخيال العلمي. م.، 1994. 18 ص.
7. إسماعيلوف م.ت. تأثير الممتزات المعوية الطبيعية على مؤشرات التوازن في الظروف الطبيعية وفي التهاب الصفاق: ملخص الأطروحة. ديس... كاند. عسل. الخيال العلمي. ل.، 1990. ص 7.
8. ليخوديد ف.ج.، أنيخوفسكايا آي.أ.، أبولونين أ.ف. الارتباط المعتمد على FC للسموم الداخلية للبكتيريا سالبة الجرام بواسطة كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال في دم الإنسان // علم الأحياء الدقيقة ، علم الأوبئة ، علم الأحياء المناعي. 1994. رقم 2. ص 76-79.
9. Mayansky D.N.، Wisse E.، Decker K. حدود جديدة لأمراض الكبد. نوفوسيبيرسك، 1992. 264 ص.
10. بيتوخوف ف. متلازمة الضائقة الدهنية. التشخيص ومبادئ العلاج / إد. الأكاديمي ضد. سافيليفا. دليل للأطباء. م: فيدي، 2003. 87 ص.
11. بوبوفا تي إس، تامازاشفيلي تي إس إتش، شيستوبالوف إيه إي. متلازمة الفشل المعوي في الجراحة. م: الطب، 1991. ص 24-44، 240.
12. Savelyev V.S.، Boldin B.V.، Gelfand B.V.، Matveev D.V.، Burnevich S.Z. تأثير تخفيف الضغط على مسبار الأمعاء على تجرثم الدم البابي والجهازي لدى مرضى التهاب الصفاق // الجراحة. 1993. رقم 10. ص 25-29.
13. Savelyev V.S.، Yablokov E.G.، Sergeeva N.A.، Petukhov V.A.. اضطراب بروتينات الدم الشحمية في نخر البنكرياس: العلاقات بين السبب والنتيجة // الجراحة. 1995. رقم 3. ص 23-26.
14. سافيليف ضد. متلازمة الضائقة الدهنية في الجراحة // فيستنيك روس. الطبية العسكرية الأكاديمية. 1999. رقم 1. ص 36-39.
15. سافيليف ف.س.، يابلوكوف إي.جي.، بيتوخوف ف.أ. متلازمة الضائقة الدهنية في الجراحة // نشرة. إكسب. بيول. 1999. ت 127. رقم 6. ص 604-611.
16. سافيليف ف.س.، بيتوخوف ف.أ. اتجاه جديد في علاج اضطرابات استقلاب الشحوم // مريض صعب. 2004. ت 2. رقم 2. ص 3-6.
17. سافيليف ف.س.، بيتوخوف ف.أ. طريقة جديدة لعلاج خلل وظائف الكبد السكرىالنوع 2 واعتلال الأوعية الدموية السكري // مريض صعب. 2004. ت 2. رقم 5. ص 3-6.
18. شترابوف أ.أ. التسمم الداخلي وطرق إزالة السموم منه في التهاب الصفاق المنتشر: ملخص الأطروحة. ديس... كاند. عسل. الخيال العلمي. ل.، 1986.
19. الامتصاص المعوي / أد. بيلياكوفا ن. ل.: مركز تقنيات الامتصاص، 1991.
20. ياكوفليف م.يو. تسمم الدم الداخلي الجهازي في فسيولوجيا الإنسان وعلم الأمراض. ملخص المؤلف. ديس... دكتور ميد. العلوم، 1993.
21. بونوس ج. العامل المعوي في وزارة المالية والصدمة // الجراحة. 1990. 107(1). ص118-119.
22. Castancio A.M.، Bounous G.، Balzola F. دور الأمعاء في التسبب في وزارة المالية // ريف. ايطال. نوتر. المعوية بالحقن. 1990. 8 (1). ص 1-5.
23. Fribengtr P. Endotoxin والكشف عنها باستخدام اختبار Limulus Amebcyt Lysate. آلان. ص / ليس، نيويورك. الصفحات 195-206، 1982.
24. رمزي ج. تسمم الدم الداخلي في وزارة المالية بسبب الإنتان // بروغ. كلين. بيول. الدقة. 1988. 272(2). ص237-246.