الصفحة 8 من 25

"مثل النمر المتشمس، وضعت رأسها على منحنى الاثني عشر، وبسطت جسدها النحيل على الشريان الأورطي، مما هدأها بحركات محسوبة، وحرف ذيلها بلا مبالاة نحو بوابة الطحال. تمامًا كما يمكن لهذا المفترس الجميل والخجول أن يسبب بشكل غير متوقع ضررًا لا يمكن إصلاحه، كذلك يفعل البنكرياس. جميلة، مثل الملاك السماوي، مثل الشيطان الماكر والشر" - البروفيسور. جولوبيف.
علم التشريح وعلم وظائف الأعضاء.مقلاة - كاملة، كريات - لحم (جميعها مصنوعة من اللحم). يتطور البنكرياس (PG) من ثلاثة أطوار أولية: اثنتان بطنيتان وواحدة ظهرية. في 4-5 أسابيع من التطور داخل الرحم، يمكن بالفعل تتبع الاتصال الوثيق مع الاثني عشر والقناة الصفراوية المشتركة. يقع خلف المعدة عند مستوى L1 - L2. الطول 15-23 سم الارتفاع 3-6 سم الوزن 70-150 جرام يوجد رأس ذو ناتئ على شكل خطاف وعنق (الجزء الضيق في موقع مرور الأوعية الدموية) وجسم و ذيل. لا توجد كبسولة واضحة.
الأهمية السريرية للسمات التشريحية:

• اتصال وثيق محدد جنينيًا للرأس والاثني عشر.
• يمر جزء من القناة الصفراوية المشتركة عبر رأس البنكرياس (اليرقان)؛
• موقع خلف الصفاق (رد فعل خلف الصفاق دائمًا يصل إلى البلغم) ؛
• الضفيرة الشمسية الخلفية (تشعيع للخلف وتخفيف على الأطراف الأربعة)؛
• يتلامس مع أكبر فروع الشريان الأورطي وروافد الوريد البابي (نزيف تآكلي) ؛
• مع أمراض الذيل - تضخم الطحال.
• توجد بين اللفافة السابقة للكلية واللفافة البنكرياسية طبقة من الألياف السائبة (يمكن تحريك الجسم والذيل بسهولة) ؛
• يقع جذر mesocolon على السطح الأمامي للبنكرياس (يحدث شلل القولون منذ بداية التهاب البنكرياس).

البنكرياس عبارة عن غدة إفرازية مختلطة: قسم الغدد الصماء يشمل جزر لانجرهانس، وقسم خارجية الإفراز يتكون من خلايا بنكرياسية متحدة في عنيبات.
وظائف خارجية الإفراز: ecbolic (الماء يصل إلى 1-4 لتر / يوم)؛ إنتاج 20 إنزيمًا وإنزيمًا مساعدًا؛ إفراز الشوارد (تحييد عصير المعدة وخلق بيئة قلوية).
وظائف الغدد الصماء: انحلال الأميليز (الأميلاز - السكريات)؛ التحلل البروتيني (يتم تحويل التربسينوجين إلى التربسين في الاثني عشر) ؛ تحلل الدهون. التحلل النووي (ريبونوكلياز، ديوكسيريبونوكلياز).
بعد الأكل يستمر الإفراز لمدة 3 ساعات. يتم الاحتفاظ بالأطعمة الصلبة والسميكة والدهنية لفترة أطول وتفرز البنكرياس لفترة أطول.
التهاب البنكرياس الحاد -التهاب البنكرياس العقيم من النوع المحدد، والذي يعتمد على نخر البنكرياس والعدوان الذاتي الأنزيمي مع نخر لاحق وعسر الولادة للغدة وإضافة ثانوي عدوى قيحية(V. S. Savelyev، 1986).
وعلى مدى 25 عامًا، زاد معدل الإصابة 40 مرة. العمر 30-50 سنة. معدل الوفيات بعد العملية الجراحية هو 30-60٪. معدل الوفيات في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الناخر الحاد يتراوح من 20 إلى 70٪.
المسببات المرضية. التهاب البنكرياس الحاد هو مرض متعدد الأسباب، ولكنه أحادي المرض. الجوهر هو انخفاض ضغط الجهاز الأقنوي الناجم عن ارتفاع ضغط الدم داخل القناة والإصابة المباشرة لخلايا البنكرياس، مما يؤدي إلى تنشيط الإنزيمات في الغدة قبل الأوان. في التجربة، تحدث تمزقات الظهارية في منطقة الوصلات القناةية بالفعل عند 40 سم من عمود الماء.
1. العوامل الميكانيكية ( ضرر ميكانيكيالهياكل التشريحية المختلفة):

• إصابة خلايا البنكرياس بسبب ارتفاع ضغط الدم داخل القناة (الحجارة، تضيق جدار البطن، الأورام الحميدة، ERCP، التهاب الرتج من التوطين الحليمي)؛
• الجزر (البنكرياس الصفراوي ، البنكرياس الاثني عشر مع ارتفاع ضغط الدم الاثني عشر) ؛
• الصدمة المباشرة (الميكانيكية والكيميائية وأثناء العملية).

تعتبر نظرية تحص حصوات الكلى الدقيقة لدى المرضى (خنق الحصوات الصغيرة في المسالك البولية) منطقية، على الرغم من صعوبة إثباتها.
2. العوامل العصبية الهرمونية: الإجهاد، العلاج الهرموني، أمراض التغذية (السمنة!)، الحمل، فرط كالسيوم الدم، فرط ثلاثي جليسريد الدم.
3. عوامل الحساسية السمية : العدوى (الفيروسات)، والحساسية، والأدوية، والكحول والبدائل، والتسمم، التسمم الداخلي.
على الرغم من أنه يبدأ فجأة، إلا أن هناك خلفية - موندور. هناك سببان عمليًا: تحص صفراوي وتناول الكحول.
العامل الذي يثير النوبة بشكل مباشر هو أي شيء يسبب إنتاج عصير البنكرياس: استقبال سخيالأطعمة (الدهنية، المقلية)، أدوية تحفيز إفراز البنكرياس (بروزيرين، بيلوكاربين، سيكريتين، بنكريازيمين).
نظرية المرضيةيعتمد على ثلاثة أحكام (V.S. Savelyev، 1986):
1. الدور الرائد للاضطرابات البيوكيميائية في تحلل الدهون والبروتينات (مع تنشيط الإنزيمات داخل الأسينار تحت تأثير السيتوكيناز).
2. بؤر النخر معقمة في المقام الأول.
3. تسمم البنكرياس يؤدي إلى انتهاكات عميقةديناميكا الدم المركزية والمحيطية وفشل الأعضاء المتعددة.
نشأة التسمم.
العوامل الأساسية للعدوان - دخول الدم من انزيمات البنكرياس المنشطة.
العوامل الثانوية للعدوان - التنشيط بمشاركة التربسين في نظام كاليكريين كينين في الدم والأنسجة، وإطلاق الأقارب الحرة (البراديكينين، الهيستامين، السيروتونين). يتجلى في متلازمة الألم المميزة وزيادة نفاذية الأوعية الدموية. تنشيط بيروكسيد الدهون مع انخفاض في حماية الأنسجة المضادة للأكسدة.
العوامل الثالثة للعدوان - السموم الإقفارية (عامل اكتئاب عضلة القلب).
تدخل عوامل العدوان والسموم عبر الوريد البابي والصدر القناة اللمفاوية. الأعضاء المستهدفة الأولى هي: الكبد، الرئتان، ثم القلب، الجهاز العصبي المركزي، الكلى. تتشكل متلازمة فشل الأعضاء المتعددة.
الطريق الذي تنتقل به العدوى إلى نخر البنكرياس العقيم هو انتقال البكتيريا المعوية.
فترات التشكل:
فترة التغيير وتشكيل النخر (بالإضافة إلى الأضرار التي لحقت خلايا البنكرياس، يحدث نضح مكثف في الفضاء خلف الصفاق والتجويف البريتوني).
فترة الالتهاب حول البؤرة تكون في البداية معقمة، ثم معقمة (من الأمعاء وأثناء الجراحة).
فترة الرد (عادةً ما تكون غير مكتملة مع الاستعادة الجزئية للإكسو و وظائف الغدد الصماء).
تصنيف(السريرية والمورفولوجية):
الأشكال: التهاب البنكرياس الوذمي (نخر البنكرياس الفاشل)،
نخر البنكرياس الدهني،
نخر البنكرياس النزفي (تعميم العملية بسبب تلف الهياكل البروتينية للسدى عن طريق الإنزيمات المحللة للبروتين المنشطة).
التهاب البنكرياس الحاد هو مرض مرحلي:

• مرحلة المغص البنكرياسي والصدمة.
• مرحلة التسمم الداخلي المبكر.
• مرحلة التغيرات الالتهابية العامة.
• مرحلة التغيرات الالتهابية القيحية المحلية.

في مؤتمر عقد في أتلانتا (1992)، تم تحديد أربعة أشكال رئيسية من التهاب البنكرياس الحاد، والتي تحظى بالأولوية في الاستخدام اليوم، لأنها تحدد التكتيكات الحديثة:

• التهاب البنكرياس الخلالي الوذمي (75 - 80٪: منها 30٪ - حصوات المرارة 50٪ - كحول)؛
• التهاب البنكرياس الناخر الحاد (الناخر) - 20٪؛
• خراج البنكرياس (للتمييز عن النخر المصاب)؛
• يتطور كيس البنكرياس الكاذب تحت الحاد في 3-5 أسابيع.

بالإضافة إلى ذلك، تتميز العملية بالتوطين والتدفق.
حسب التوطين: رأسي، ذيلي، إجمالي.
حسب التدفق: 1) فاشل (خلالي أو ذمي)؛ 2) تقدمي ببطء (تنخر البنكرياس الدهني)؛ 3) تقدمي سريع (نخر البنكرياس النزفي)؛ 4) بسرعة البرق.
عيادة. ألم -أعراض ثابتة. يبدأ فجأة ب مغص البنكرياس.منذ اللحظة الأولى كان الأمر شديدًا ومخيفًا وقاسيًا. 6% فقط يعانون من آلام معتدلة. وفي 10% يؤدي الألم إلى الانهيار. التشعيع الخلفي 65%. ولا يكاد يزداد الأمر سوءًا مع السعال أو أخذ نفس عميق.
القيء -باستمرار. عديد. إنه لا يخفف الحالة بل يزيد الألم (بسبب زيادة الضغط في الجهاز الأقنوي بسبب زيادة الضغط داخل البطن). عند الانضمام التهاب المعدة التآكلي- قيء القهوة.
آليات القيء الأخرى: شلل جزئي معوي تدريجي (في الأيام 5-7) ووجود انسداد معوي مرتفع (بعد 8-12 يومًا) بسبب ضغط الاثني عشر عن طريق ارتشاح رأس البنكرياس. خصوصية هذا القيء هو عدم وجود غثيان أولي.
علامات تسمم الدم البنكرياسي:صدمة، خوف، تغير في ملامح الوجه، ضيق في التنفس، عدم انتظام دقات القلب، انهيار، جفاف اللسان. تغيرات مميزة في لون الجلد (شحوب، يرقان، زراق، بقع وعائية، رخامي، زراق الأطراف). تظهر وتصل إلى أقصى حد لها في الأيام الخمسة الأولى من البداية.
المعطيات الموضوعيةتأخر بسبب الموقع العميق للغدة.
انتفاخ البطن بسبب شلل جزئي في القولون المستعرض في الغالب. التوتر المؤلم في شرسوفي. ألم في الزاوية القطنية اليسرى أو اليمنى (أعراض مايو روبسون). في حالة نخر البنكرياس الدهني، قد يتم جس ارتشاح مؤلم في الشرسوفي والمراق الأيسر (3-5 أيام من البداية). بقع مزرقة على جلد البطن والأطراف (علامة موندور)، نمشات حول السرة، على مناطق الأرداف بسبب الآفات الأوعية الطرفية(أعراض جرونوالد).
المرضى يخافون من الجس - موندور. البطن "المطاطي" بسبب تورم معزول في القولون المستعرض.
أسباب اليرقان: 1) حصوات القناة الصفراوية الشائعة، 2) تورم رأس البنكرياس، 3) التهاب الكبد السام.
تتطور مظاهر فشل أنظمة القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والكبد والكلى والغدد الصماء بسرعة كبيرة.
نموذجي جدًا لالتهاب البنكرياس الحاد مريض نفسيالاضطرابات الناجمة عن تسمم الدماغ، والتي يمكن اعتبارها من أعراضه النموذجية. تسود متلازمة الهذيان، وتتكون من اضطراب في الوعي، وضعف التوجه في الزمان والمكان. اضطراب حاد في الحركة والكلام، والخوف، والقلق، والهلوسة. قد يحدث التعافي في وقت واحد مع الاضطرابات الجسدية، ولكن قد يتأخر. ثقل أمراض عقليةلا يتوافق دائمًا مع درجة تدمير الغدة. تتفاقم بسبب الخلفية، غالبًا بسبب قصور الأوعية الدموية الدماغية الأولي.
متلازمة النزف الخثاري -التأثير السريري والمختبري الرئيسي لعدوان البنكرياس في التهاب البنكرياس الحاد. الأسباب: تهرب إنزيمات البنكرياس إلى الدم، واضطرابات دوران الأوعية الدقيقة العميقة، ونقص الأكسجة والحماض، والعدوان المناعي في شكل تنشيط مكمل، وزيادة تكوين المجمعات المناعية، وظهور عدد كبير من الخلايا الليمفاوية التائية القاتلة.
تتميز بالشدة منذ الساعات الأولى. الجوهر هو فرط تخثر الدم المنتشر وتكوين الفيبرين. تتفاقم اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة ويصبح تبادل الخلايا أكثر صعوبة. بسرعة كبيرة، يتم استنفاد مجموعة التخثر ومضادات البلازمين وتتحول مرحلة فرط تخثر الدم إلى اعتلال تجلط الدم مع تطور نقص الصفيحات. ونتيجة لذلك، تخثر الدم داخل الأوعية الدموية يمنع الارقاء. بالتوازي مع البروتياز، مما يؤثر على البروتينات غشاء الطابق السفلي جدار الأوعية الدموية، زيادة نفاذية بشكل كبير - نزيف شائع ذو طبيعة عالمية.
عيادة متلازمة النزف الخثاري: زيادة تجلط الأوعية الدموية في مواقع البزل، والنزيف في موقع البزل بسبب التطور اللاحق لاعتلال تخثر الدم.
علاج متلازمة النزف الخثاري: الاستخدام الوقائي للمعدلات (reopoliglucin، neorondex) والمفرزات (dipyridamole)، والأدوية التي تؤثر على دوران الأوعية الدقيقة (trental، agapurin، heparin في الجرعات الوقائية). الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي واعد.
في مرحلة فرط تخثر الدم مع تلف الرئتين والكبد والدماغ، يتم تناول جرعات علاجية من الهيبارين مع منشطات انحلال الفيبرين (تيونيكول، كومبلامين، حمض النيكوتينيك).
في مرحلة تناول اعتلال التخثر، نقل التخثر (البلازما الأصلية، الراسب البردي، الفيبرينوجين)، كتلة الصفائح الدموية، إيتامسيلات يصل إلى 1.5 جم / يوم.
المعايير التي تؤدي إلى تفاقم تشخيص التهاب البنكرياس.
السريرية: غياب أو توطين غير نمطي للألم، حمى تصل إلى 38 وما فوق، وجود ارتشاح في الشرسوفي، زرقة، جفاف الجلد، وذمة الأطراف السفلية، المضاعفات (التهاب الصفاق، النزيف، الانسداد، اعتلال الدماغ، الغيبوبة، فشل القلب والأوعية الدموية)، وجود الأمراض المزمنة(مرض السكري، ارتفاع ضغط الدم، مرض نقص تروية الدم، الالتهاب الرئوي المزمن، التهاب الحويضة والكلية المزمن، داء الكولاجين، التهاب الكبد، تليف الكبد).
الاختبارات المعملية: زيادة عدد الكريات البيضاء 15.109 / لتر وما فوق، انخفاض حاد في دياستاز البول، ارتفاع السكر في الدم 12 مليمول / لتر وما فوق، نقص بروتينات الدم 60 جم ​​/ لتر، النيتروجين المتبقي 42.8 مليمول / لتر وما فوق، فرط بيليروبين الدم أكثر من 30 ميكرومول / لتر؛ زيادة في ALT وAST أكثر من 1.0، نشاط ALT أكثر من 6 مرات، نشاط LDH في الدم 4 مرات، مستوى اليوريا في الدم أكثر من 17 مليمول / لتر، الكالسيوم أقل من 1.75 مليمول / لتر - مؤشرات لعملية جراحية (إذا كان أقل من 1، 5 مليمول / لتر) l هو تشخيص غير موات على الإطلاق).
التشخيص.
المهام التشخيصية: 1) تحديد التهاب البنكرياس. 2) تحديد المرضى الذين يعانون من نخر البنكرياس النامية. 3) تحديد الإصابة بنخر البنكرياس.
التشخيص السريري هو الأولوية. الألم في منطقة شرسوفي، والذي يتفاقم بسبب الجس، مع التشعيع الخلفي والمطوق، والقيء الذي لا يجلب الراحة، يحدد التشخيص بشكل موثوق. تم تأكيد الأميلاسيميا والبيلة الاميلية. العلامات البيوكيميائية الحديثة: الإنعاش القلبي الرئوي (أكثر من 120 ملغم/لتر)، LDH (أكثر من 270 وحدة)، PMN-elastase (أكثر من 15 وحدة).
معايير نخر البنكرياس الناخر هي شدة متلازمة التسمم، وكذلك الأعراض من تجويف البطن: الانتفاخ الأقسام العلويةمع أعراض شلل جزئي معوي.
يتم إثبات العدوى من خلال تسجيل المؤشرات السريرية والسريرية لتسمم العملية.
التشخيص بالموجات فوق الصوتية.العلامات المباشرة لالتهاب البنكرياس الحاد: زيادة في جميع أحجام الغدة، وعدم وضوح المعالم، وعدم تجانس الحمة، وانخفاض كثافة الصدى، وتشخيص الأمراض القنوات الصفراوية، انصباب في الجراب الثربي. علامات غير مباشرة: وجود انصباب في تجويف البطن، وزيادة في الفضاء الرجعي، توسع القنوات الصفراوية، شلل جزئي في الجهاز الهضمي.
علامات التدمير: عدم تجانس بنية الصدى ووجود مناطق صامتة، عدم وضوح الملامح، زيادة متزايدة في الملامح مع مرور الوقت، وجود انصباب في تجويف البطن.
في المراحل اللاحقة، يكون التشخيص بالموجات فوق الصوتية للكيس النامي مناسبًا.
يقوم التصوير المقطعي المحوسب (بما في ذلك الحلزوني) بتقييم نخر الغدة والأنسجة المحيطة بالبنكرياس بدقة تتراوح بين 85-90٪. يتم تحديد وجود وحجم النخر بنسبة 90٪ عن طريق التصوير المقطعي المحوسب على النقيض من ذلك.
تكشف الخزعة بالإبرة الدقيقة تحت الموجات فوق الصوتية عن الإصابة بالنخر (نوعية 100٪ ) - المؤشر الرئيسي للجراحة.
تصوير البنكرياس وبضع الحليمات.أظهرت الدراسات الحديثة أن إزالة حصوات القناة الصفراوية عن طريق بضع الحليمات له تأثير مفيد على مسار التهاب البنكرياس الصفراوي. يمكن إجراء تصوير البنكرياس خلال 6 إلى 12 ساعة من ظهور الأعراض لتحديد التغيرات الأقنوية أو اضطرابات التدفق الخارجي في نظام الأقنية الظهرية. يوصى بوضع الدعامات للتحكم في التورم. لا ينصح به في حالات التهاب البنكرياس الكحولي الواضح وغياب حصوات القناة الصفراوية.
منظار البطنيكشف:

• لويحات نخر دهني على الصفاق.
• ارتشاح مصلي ("وذمة زجاجية") للأنسجة المجاورة للغدة، الثرب الأكبر والأصغر؛
• طبيعة الإفرازات البريتونية (مصلية أو نزفية) وشفافيتها (تتغير الشفافية من نهاية أسبوع واحد)؛
• دفع المعدة للخلف وانتفاخ الرباط المعدي القولوني.
• زيادة التوتر المرارة.

علاج.
يعاني معظم المرضى من مرض خفيف إلى متوسط ​​وعادة ما يتعافون. نخر البنكرياس معقد في 20-30٪ من الحالات. الوقاية من المخدراتنخر البنكرياس ليس ممكنا بعد. "البنكرياس عضو لا يمكن الاعتماد عليه" - زولينجر.
في عام 1894، أعرب كورتي عن فكرة أولوية الجراحة في علاج التهاب البنكرياس. ولكن ربما لم تكن هناك مثل هذه التغييرات المتكررة في الاستراتيجيات المعاكسة في أي مرض طارئ العلاج الجراحي.
عند النظر في العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس، ويجب أن نتحدث فقط عن التهاب البنكرياس الناخر، من المهم أن نضع في اعتبارنا أن التدخلات الكلاسيكية المفتوحة والتصريف باستخدام السدادات القطنية تؤدي حتمًا إلى إصابة تجويف البطن والفضاء خلف الصفاق بعدوى شديدة في المستشفى (هذا تتفاقم المشكلة في المستشفيات الروسية). وفي الوقت نفسه، فإن منطقة الإصابة نتيجة للعمليات تتوسع حتما. ونتيجة لذلك، يتم استبدال تأثير إزالة السموم من العملية بسرعة بالتعميم عملية معدية. التالي في الفترة المبكرةالمرض، يعاني المريض من حالة إندو صدمة سامةوأكثر عرضة للعدوان العملياتي.
في الوقت الحاضر، ينبغي الاعتراف باستراتيجية محافظة نشطة مع العمليات المتأخرة كأولوية للاستخدام الشامل. لأنه يقوم على قوية عناية مركزة، بما في ذلك إزالة السموم في الدورة الدموية و الأنظمة اللمفاوية، العلاج المضاد للبكتيريا، علاج متلازمة الفشل المعوي لتخفيف انتقال النباتات المعوية، وتصحيح فشل الأعضاء والجهاز. يتم تأخير العلاج الجراحي باستخدام خيار الإستراتيجية هذا لأطول فترة ممكنة. فترة طويلة الأمد. غالبًا ما يتجنب هذا العلاج المكثف المضاعفات المحلية والجهازية. من الناحية التنظيمية، ينبغي علاج المرضى فور قبولهم من قبل متخصصي الإنعاش مع الإشراف الديناميكي من قبل الجراح.
معاملة متحفظة:

• استعادة الدورة الدموية المركزية. بالنسبة للأشكال الوذمة، يكفي 2-4 لترات يوميا، للأشكال الشديدة - 6-10 لترات. في الحالة الأخيرة، من المهم إضافة 500-1000 مل من الألبومين أو البلازما بنسبة 5% بسبب فقدان البروتين بشكل كبير؛
• جوع؛
• التغذية بالحقن بعد 24 ساعة إذا كان العلاج طويل الأمد متوقعًا. تبدأ التغذية المعوية تدريجياً بالأطعمة قليلة الدهون؛
• مزيل للالم. يتم تخفيف الشكاوى الخفيفة من خلال الجمع بين مضادات التشنج والمسكنات الطرفية. في حالة القصور، يتم استخدام المسكنات ذات المفعول المركزي (الترامال). في المرحلة الثالثة، يتم وصف الأدوية. لفترات طويلة ألم حاد- التخدير فوق الجافية.

خليط الجلوكوز نوفوكين (25 مل من محلول نوفوكائين 2٪ في 400 مل من محلول جلوكوز 5٪)، حصار نوفوكين.
تخفيف التشنج لتخفيف ارتفاع ضغط الدم داخل القناة وتضيق الأوعية: النتروجليسرين، بلاتيفيلين، نوشبا.
مضادات القيء: دايميتبراميد، توريكان، ميتاكلوبراميد (سيروكال، راجلان)، أنبوب دائم في المعدة.
مسبار للمعدة في أشكال حادة مع ضعف واضح في الحركة. غسل المعدة للقضاء على مصدر التحفيز الخلطي للبنكرياس (ماء +4-+6 درجة مئوية لمدة 2-4 ساعات، مرتين في اليوم).
تحفيز الأمعاء (لا تستخدم البروسيرين!): نوفوكائين 0.25% 100-200 مل + سوربيتول 20% 100-200 مل في الوريد.
مثبطات الأنزيم البروتيني: = مثبطة بعد 4 ساعات (40-60 ألف وحدة يوميا عند شكل خفيف، 100 ألف وحدة. - للشديد)
= E-AKK - 150 مل من محلول 5% بعد 4-6 ساعات،
= 5 وحدات فورية - 15% ملجم/كجم من وزن الجسم يومياً (3-4 أمبولات 750 - 1000 ملجم في الوريد - 3 أيام).
وصف مثبطات الأنزيم البروتيني وقمع المخدرات لإفراز البنكرياس أثناء العلاج الدولي التجارب السريريةوجدت أنها غير فعالة. محاولات "تهدئة" الغدة بالأدوية (الجلوكاجون ، السوماتوستاتين ، الأتروبين ، الكالسيتونين ، مثبطات الأنهيدراز الكربونيك ، الحصار الدوائي لإفراز عصير المعدة ، إزالة محتويات المعدة من خلال الأنبوب) باءت بالفشل ، لأنه في الالتهاب الحاد يتم قمع الإفراز بالفعل.
أظهرت التجربة أن إعطاء مضاد التربسين يكون مفيدًا فقط إذا تم إجراؤه بشكل وقائي قبل ظهور التهاب البنكرياس. في الممارسة العملية، يتم وصف مضادات الإنزيمات عند انتهاء تنشيط التربسين أثناء التنشيط المتسلسل للإنزيمات الأخرى (الإيلاستاز والفوسفوليباز).
إزالة السموم بالتسريب، والقضاء على نقص حجم الدم والجفاف (الغرويات + البلورات 3000-4000 مل يوميا) تحت السيطرة على حجم الدم والضغط الوريدي المركزي وضغط الدم ومعدل ضربات القلب. تصحيح اضطرابات البروتين. يشمل العلاج المكثف أيضًا التنفس الاصطناعي، ترشيح الدم حتى غسيل الكلى.
تحسين دوران الأوعية الدقيقة. تشير الأعمال الجديدة إلى استخدام تخفيف الدم متساوي الحجم وفصادة البلازما.
العلاج المضاد للبكتيريا. مظهر درجة حرارة عاليةوغيرها من الظواهر الإنتانية تتطلب تعيينها الفوري. في أغلب الأحيان يكون هناك نوعان مختلفان من النباتات: النباتات الانتهازية في الجهاز الهضمي (قبل الجراحة) وعدوى المستشفى (بعد الجراحة). العلاج المبكر يقلل من الالتهابات الثانوية. يُنصح بوصف المضادات الحيوية التي تغطي بشكل واضح الطيف المقابل من مسببات الأمراض. ويفضل استخدام الإيميبينيم ومثبطات الجيراز (سيبروفلوكساسين، أوفلوكساسين). يعد الكشف عن مسببات الأمراض أثناء ثقب البنكرياس تحت الموجات فوق الصوتية أمرًا واعدًا.
القتل داخل اللمعة للكائنات الحية الدقيقة الهوائية سلبية الجرام في الأمعاء يمنع التهابات البنكرياس. على سبيل المثال، كبريتات الكوليستين - 200 ملغ، الأمفوتريسين - 500 ملغ والنورفلوكساسين - 50 ملغ عن طريق الفم كل 6 ساعات.
علاج متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. للوقاية من تجلط الدم، من المستحسن وصف الهيبارين بجرعات وقائية.
التصحيح المناعي، العلاج بالفيتامينات.

جراحة. قبل عام 1985، كان المرضى يموتون في كثير من الأحيان بسبب الصدمة السامة في مرحلة مبكرة.
يجب علاج المرضى الذين يعانون من نخر محدود وعقيم بشكل متحفظ (الوفيات أقل مرتين). النسبة الإجمالية للإصابة بنخر البنكرياس هي 40-60%، والتي تحدث بعد أسبوعين تقريبًا من البداية.
مؤشرات لعملية جراحية (عدوى نخر البنكرياس): 1) فشل العناية المركزة لأكثر من 3-4 أيام. 2) الفشل التدريجي لأعضاء متعددة (الرئتين والكلى)؛ 3) الصدمة. 4) الإنتان. 5) التهاب الصفاق الشديد. 6) نخر البنكرياس المصاب (وجود مسببات الأمراض أثناء نخر الغدة)؛ 7) نخر هائل (أكثر من 50٪ مع التصوير المقطعي المحوسب)؛ 8) فقدان الدم بشكل كبير. 9) زيادة في اليرقان الانسدادي، وانسداد القناة الصفراوية المشتركة والاثني عشر. 10) الخراجات الكاذبة. 11) التهاب المرارة الانسدادي الحاد.
يتم تنفيذ التدخلات المبكرة للمجموع أو المجموع الفرعي مُصابالتنخر. يتم إجراء المزيد من العمليات خلال فترة الذوبان والعزل (في الأيام 7-10-14) - استئصال الرحم على مراحل.
كلا الخيارين يوفران إزالة السموم. وهكذا، فإن النضح البريتوني في نخر البنكرياس النزفي يعطي أقصى قدر من التسمم في أول 4-6 ساعات ويستمر 24-48 ساعة. بعد إزالة الانصباب البريتوني، تنخفض شدة الإفراز البريتوني بمقدار 10-12 مرة.
مهام التدخل المبكر (غير عاجلة!):

• تخفيف الضغط الخلالي المتزايد في الغدة نفسها والأنسجة المجاورة للبنكرياس (خلف الصفاق) ؛
• تخفيف ارتفاع ضغط الدم في القنوات الصفراوية والقنوات البنكرياسية.
• القضاء على التهاب الصفاق.
• تخفيف البلغم خلف الصفاق (الأنزيمية عادة) ؛
• حصار جذر المساريق والأنسجة المجاورة للبنكرياس والخلفي.

العمليات كلاسيكية الوصول المفتوحفي حالة التهاب البنكرياس الوذمي، ينبغي اعتباره خطأ بسبب الإصابة الحتمية للغدة.
التكنولوجيا الحديثة هي استئصال الرحم اللطيف الدقيق (بشكل رقمي بشكل أساسي) مع الغسيل أثناء العملية وعلى مراحل، تليها الإدارة المفتوحة والصرف الصحي المتعدد. حجم سائل الشطف في الأيام الأولى بعد الجراحة هو 24-48 لترًا. يمكن أن يكون معيار فعالية الغسيل هو وجود ومستوى الإنزيمات والتحليل الميكروبيولوجي لسائل الغسيل.
تقدم العملية:

• فتح البطن في خط الوسط العلوي.
• طموح الانصباب البريتوني.
• فحص الثرب (التهاب الثرب القيحي) والقولون المتوسط ​​ومساريق الأمعاء الدقيقة والمرارة والقناة الصفراوية المشتركة والاثني عشر.
• تشريح واسع للرباط المعدي القولوني.
• فتحة واسعة للجراب الثربي (تعبئة الزاوية الطحالية للقولون ؛
• مع التغيرات الواضحة في المنطقة المجاورة للبنكرياس، يتم فتح المساحة خلف الصفاق على نطاق واسع عن طريق تشريح الصفاق الجداري على طول محيط البنكرياس، وكذلك على طول الحافة الخارجية للاثني عشر (وفقًا لكوشر)، والأجزاء الصاعدة والهابطة من القولون؛
• حقن نظير البنكرياس (نوفوكائين 1/4% - ما يصل إلى 200 مل + كونتيكال 20-40 ألف وحدة + بنسلين 2 مليون وحدة + هيدروكورتيزون 125 ملغ)؛
• omentopancreatopexy.
• تصريف الجراب الثربي من خلال المراق الأيسر.
• استئصال المرارة مع فغر المرارة (وفقًا لبيكوفسكي) لالتهاب المرارة الحسابي الحاد والمزمن أو فغر المرارة.
• استئصال التحفظ، استئصال الرحم (ليس قبل 10 أيام من البداية) أو الاستئصال البعيد للبنكرياس مع استئصال الطحال (3-5 أيام من البداية مع تلف الذيل، عندما يكون هناك حدود، تجلط الأوردة الطحالية، احتشاء الطحال) ;
• غسل التدفق من الجراب الثربي 2-3 لتر مع تدفق الديالة من خلال الشق القطني.
• تصريف الأجنحة والحوض.
• تصريف الفضاء خلف الصفاق من منطقة أسفل الظهر.
• استئصال الطحال والبنكرياس الاثني عشر لنخر الاثني عشر.

الخيار الحديث هو إغلاق تجويف البطن بالتصريف خلف الصفاق باستخدام السدادات القطنية لمدة 48 ساعة. التغيير اللاحق للصرف. متوسط ​​مدة غسل الفضاء خلف الصفاق هو 22 يوما.
التدخلات أكثر من 10 أيام من البداية (بما في ذلك المتكررة).الهدف هو إزالة أنسجة البنكرياس الميتة والأنسجة خلف الصفاق في الوقت المناسب. قد يكون هناك العديد من التدخلات، نظرًا لأن النخر في مناطق مختلفة يختلف بمرور الوقت، وغالبًا ما يكون استئصال الرحم في خطوة واحدة غير ممكن. مؤشرات لتكرار التدخلات:
1) الصورة السريرية لخراج البنكرياس (زيادة متلازمة التسمم على الرغم من إزالة السموم)؛
2) النزيف التآكلي.
3) عيادة التهاب الصفاق المستمر .
وقد عززت التحسينات في التقنيات الجراحية ذات التدخل الجراحي البسيط في السنوات الأخيرة استراتيجية بديلة، مما يوفر العودة إلى فكرة التدخل المبكر. يعتمد هذا الأخير على حقيقة أن التخفيف المبكر لمصدر التسمم مباشرة في الغدة، وإزالة الانصباب الأنزيمي من التجويف البريتوني والفضاء خلف الصفاق، وتنظيم الصرف المغلق مع الحد الأدنى من الصدمات الجراحية، والمراقبة البصرية للبنكرياس مع إمكانية التكرار منطقي وفعال. وأصبح تنفيذه ممكنًا باستخدام المنظار (V.S. Savelyev et al. 1992; V.P. Sazhin et al., 1999) والتدخلات الصغيرة التي يمكن الوصول إليها من أجل الصرف الصحي وتصريف تجويف الثرب الصغير، وتجويف البطن والمساحة خلف الصفاق (M.I. Prudkov). وآخرون، 1999؛ ف. أ. كوزلوف وآخرون، 1999).
يمكن رؤية احتمال العلاج الجراحي لنخر البنكرياس اليوم في مزيج من العلاج المكثف، بدءًا من الدقائق الأولى لزيارة المريض للعيادة، واستخدام التقنيات الجراحية الأقل بضعاً لتنظيم التصريف الفعال لمنطقة الدمار و التهاب قيحيالغدد وتجويف البطن والفضاء خلف الصفاق. يعد الصرف الصحي المتكرر لتجويف البطن والفضاء خلف الصفاق مفيدًا. هذا الأخير هو أرض الاختبار التي تجري فيها الدراما النخرية القيحية، حيث أن البنكرياس موجود هذا هو الجهاز خلف الصفاق.
يتم إجراء العمليات المتأخرة عندما تهدأ العمليات الالتهابية الحادة (في موعد لا يتجاوز 2-3 أسابيع بعد ظهور المرض): في حالة الأكياس الكاذبة تحت الحادة، تضيق القناة البنكرياسية.
يمكن أن تختفي الخراجات الكاذبة، نتيجة لتطور التهاب البنكرياس، من تلقاء نفسها. يمكن أولاً ثقب الأكياس باستخدام الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. إذا امتلأ الكيس بعد عدة ثقوب إلى حد يزيد عن 5-6 سم، فيتم اللجوء إلى القسطرة تحت توجيه الموجات فوق الصوتية. إذا لم تنجح - الجراحة.

يُشار إليه عند زيادة أعراض التهاب الصفاق.

بعد تعريض البنكرياس، يجب حجبه عن طريق الحقن في جذر المساريق للقولون المستعرض والأمعاء الدقيقة 200 - 300 مل من محلول ساخن من نوفوكائين 0.25٪، يضاف إليه تراسيلول (100000 وحدة) أو نظائره وأحد مكوناته. تمت إضافة ما يلي.

في حالة التهاب البنكرياس المدمر، يتم إجراء إحدى العمليات التالية: سدادة الجراب الثربي مع أو بدون تشريح كبسولة البنكرياس؛ تصريف الفضاء خلف الصفاق من خلال بضع القطنية أو تثبيت الثقبة البنكرياسية مع خياطة عمياء لتجويف البطن أو استئصال المناطق النخرية في البنكرياس.

لا يوجد إجماع على تقييم هذه التلاعبات. إن مسألة الحاجة إلى إجراء شقوق تحريرية في منطقة البنكرياس مثيرة للجدل، لأن هذا لا يلغي ضغط العضو الذي يتكون من العديد من الفصيصات المغلقة في كبسولات منفصلة. مع نخر البنكرياس، غالبا ما تذوب كبسولة الغدة، وتؤدي الشقوق إلى صدمة إضافية للجهاز وتساهم في حدوث مضاعفات.
دون إسناد دور حصري لعملية إزالة التغليف، ينبغي اعتبارها عنصرًا مناسبًا للتدخل الجراحي لالتهاب البنكرياس المدمر، خاصة في حالة وجود غدة سميكة ومضغوطة.

بعد الجراحة، يجب توفير رعاية فردية للمريض، والتي لا يمكن تنظيمها بشكل جيد إلا في وحدة العناية المركزة. من المهم مراقبة حالة الوظائف الحيوية، خاصة في اليوم الأول بعد الجراحة. أجهزة مهمةاضطرابات التوازن. يتكون العلاج المكثف من تخفيف الألم في الوقت المناسب ومكافحة العدوى واضطرابات التمثيل الغذائي. من الضروري تحديد الضغط الشرياني والوريدي بشكل منهجي، CBS، نسبة الجلوكوز في الدم، الهيماتوكريت، إجراء أشعة سينية على الصدر، مكافحة الانخماص، ضعف التهوية، مراقبة التغيرات في لون الجلد، الصلبة العين، البول، حالة ووظيفة الأمعاء. لهذا الغرض، يتم إعطاء 60-80 مل من محلول كلوريد الصوديوم 10٪ عن طريق الوريد، بالتناوب مع 100 مل من كلوريد البوتاسيوم 3٪ في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، وكذلك البروسيرين تحت الجلد.

من المهم إنشاء طموح نشط للتفريغ من تجويف البطن من خلال أنبوب الصرف باستخدام الشفط أو وحدة التفريغ أو نظام ثلاثي الأمبولات.

ينبغي إعطاء البروميدول والأتروبين والديفينهيدرامين والأدوية المضادة للتشنج بانتظام، على فترات منتظمة، بالتناوب مع أدوية القلب والأوعية الدموية كما هو محدد. يجب وصف المضادات الحيوية أولاً عن طريق الوريد، بالتنقيط، كجزء من السائل المُعطى (مستحضرات البروتين، الجلوكوز، الفيتامينات)، ثم في العضل.

يبدأ تشديد السدادات القطنية من الجراب الثربي في الأيام 4-5 من لحظة الجراحة ويتم استبدالها في الأيام 7-8 لتشكل قناة جرح واسعة إلى حد ما.

في مريض مصاب بالتهاب البنكرياس المدمر فترة ما بعد الجراحةقد يتطور الفشل الكبدي الكلوي الحاد مع متلازمة الاعتلال الدماغي. للوقاية منه، من الضروري دراسة الأمونيا والنيتروجين المتبقي في الدم بانتظام، وإدرار البول اليومي وكمية الصفراء المفرزة، ومراقبة مستوى الشوارد. عندما تظهر أعراض فشل الكبد، يتم إعطاء محلول 2٪ من حمض الجلوتاميك عن طريق الوريد في محلول جلوتاميك 5٪ حتى 1 لتر يوميًا، ويشار إلى مجموعة فيتامينات ب والفيتامينات C وK.

لا يمكن البدء بتناول المرضى عن طريق الفم إلا بعد تخفيف الألم واختفاء شلل الجهاز الهضمي. أولاً، يتلقى المريض الشاي والكفير والهلام بجرعات جزئية، ثم يضاف الجبن وفطائر اللحم المطبوخة على البخار. تدريجيا يتم نقل المريض إلى نظام غذائي خاص. التغذية عن طريق الفم لا تستبعد استمرار حقن البلازما، ونقل الدم كما هو محدد، والجلوكوز مع الأنسولين، والفيتامينات. العلاج الغذائي لالتهاب البنكرياس الحاد: في الأيام الأولى، يتم وصف نظام غذائي لطيف للبنكرياس - النظام الغذائي 1، والذي يتم استبداله بعد ذلك بالنظام الغذائي II.

مخطط إمدادات الطاقة. خلال أول 3-4 أيام من الجوع، يسمح لك بشرب بورزوم. في الحالات الخفيفة من المرض، يوصف النظام الغذائي 1 في الأيام 4-7. في شدة معتدلةوالمرض الشديد، يوصف النظام الغذائي 1 لمدة 5-10 أيام.
في الحالات الخفيفة، يوصف النظام الغذائي الثاني في الأيام 8-11، وفي الحالات الشديدة - في الأيام 11-12.

الضمادات التي يتم إجراؤها بشكل صحيح لها أهمية كبيرة في التشخيص. يُنصح بإجراء معالجات مؤلمة في غرفة تبديل الملابس الموجودة أسفلها تخدير خفيفأكسيد النيتروز أو قبل 10 دقائق من ارتداء الملابس، قم بإعطاء بروميدول مع الأتروبين (1 مل لكل منهما) للمريض. من اليوم الثاني بعد العملية، يمكن حقن 100-150 مل من محلول نوفوكائين مع المضادات الحيوية ومحلول تراسيلول (25000 - 50000 وحدة) في الجراب الثربي. قم بإزالة السدادات القطنية من الجراب الثربي وقم بإزالة العازلات بعناية خاصة. يجب إيلاء اهتمام كبير لنظافة الجروح. إن السدادة العريضة التي يتم إجراؤها بشكل صحيح للجراب الثربي تمنع تكوين ناسور البنكرياس غير القابل للشفاء على المدى الطويل. العناية بالفم مهمة للغاية (الشطف 2-3 مرات يوميًا بمحلول مطهر).

إذا لم يتم علاج التهاب البنكرياس في الوقت المناسب، فقد يؤدي ذلك إلى اضطرابات نخرية في الأنسجة وظهور عمليات قيحية. في مثل هذه الحالات، لا يمكنك الاستغناء عنها جراحة. إذا تم تجاهلها، لا يمكن استبعاد الأمراض مضاعفات خطيرةوفي المرحلة المتقدمة – الموت.

تعد جراحة التهاب البنكرياس عملية صعبة إلى حد ما، مصحوبة بالكثير من الصعوبات المرتبطة ببعض الخصائص التشريحية لبنية البنكرياس.

يتم تحديد التشخيص من خلال توقيت الكشف ومرحلة التهاب البنكرياس وحالة المريض وعمره. بعد الجراحة سوف تحتاج منذ وقت طويللترميم البنكرياس وإعادة تأهيل المريض.

تنجم الحاجة إلى العلاج الجراحي عن أمراض البنكرياس إذا لوحظ تلف شديد في الأنسجة. يتم تنفيذ الإجراء عندما طرق بديلةعلاجات التهاب البنكرياس لم يكن لها تأثير إيجابي، أو أن المريض في وضع صعب للغاية.

يجب أن يقوم أخصائي ذو خبرة بإجراء مثل هذه العملية لعلاج التهاب البنكرياس وفقط عند الضرورة القصوى. يتم تنفيذ التلاعب في الحالات التالية:

• التفاقم المستمر شكل مزمنالتهاب البنكرياس.
• درجة حادة من الالتهاب المدمر.
• أو نخر البنكرياس.
• إصابات البنكرياس.
• الأكياس الكاذبة، الخراجات التي تظهر متلازمة الألموالتغيرات في التدفق؛
• الأورام الخبيثة في البنكرياس.

هذه الأمراض، في غياب العلاج الجراحي، يمكن أن تؤدي إلى عواقب سلبية. إذا لم يكن للطرق المختلفة للعلاج المحافظ نتيجة فعالة، فإن الخيار الوحيد هو العلاج الجراحي.

أنواع التدخلات الجراحية لالتهاب البنكرياس

هناك عدة أنواع من العمليات الجراحية لعلاج التهاب البنكرياس.

أحد أنواع التدخل الجراحي لالتهاب البنكرياس هو الاستئصال البعيد

استئصال البنكرياس البعيد. في وقت التلاعب، تتم إزالة ذيل وجسم العضو. حجم الاستئصال يعتمد على مدى الآفة. يتم تنفيذ هذا الإجراء في حالة تلف البنكرياس بالكامل، ولكن جزء منه فقط.

استئصال الرحم. يتم إجراؤه باستخدام التنظير الفلوري الفحص بالموجات فوق الصوتية. يتم تصريف السائل المكتشف في البنكرياس باستخدام أنابيب خاصة. ثم يتم إدخال الصرف حجم أكبرللغسيل وخلق استخراج الفراغ. في نهاية المعالجة، يتم استبدال المصارف الكبيرة بمصارف أصغر. يشفى الجرح تدريجياً ويستمر تدفق السوائل.

استئصال المجموع الفرعي. تتم إزالة الجسم والذيل ومساحة كبيرة من رأس البنكرياس. تبقى مناطق صغيرة فقط، على مقربة من. يتم تنفيذ طريقة العلاج هذه بدرجة إجمالية من الضرر.

الأكثر شيوعا هي الخراجات القيحية، حيث يوجد ارتفاع السكر في الدم، والحمى، والنزوح صيغة الكريات البيضإلى اليسار.

جوانب ما بعد الجراحة وقبل الجراحة

التحضير لعملية جراحية لالتهاب البنكرياس هو نفس التحضير للعمليات الأخرى. تكمن الخصوصية في أن الإجراء يتم تنفيذه فقط في المواقف التي يؤدي فيها احتمال عدم التدخل إلى زيادة مخاطر العملية نفسها بشكل كبير. يتم تنفيذ التلاعب تحت التخدير العام.

بغض النظر عن شكل التهاب البنكرياس (الكحولي أو الصفراوي) الذي يتطور، يعتبر الصيام الإجراء التحضيري الرئيسي. عندما يكون ذلك مهمًا جدًا أيضًا. يقلل غياب الطعام في الجهاز الهضمي بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة أو الجراحة. في اليوم الذي يتم فيه تحديد موعد العملية، يجب على المريض ألا يأكل، بل يفعل ذلك، ثم يتم إعطاء الدواء المسبق.

الخطوة الأخيرة هي الدخول الأدويةأنها تحسن حالة ما قبل الجراحة:

• التخلص من الخوف من الجراحة؛
• تقليل إفراز البنكرياس.
• منع تطور الحساسية.

يمكن استخدام مضادات الكولين لهذا الغرض. مضادات الهيستامين، المهدئات، مضادات الذهان.

الأيام الأولى من فترة ما بعد الجراحة هي التغذية الوريدية(يتم إدخال المحاليل اللازمة إلى الدم من خلالها) أو في وقت العملية يتم وضع أنبوب معوي خاص يمر من خلاله السائل إلى الأمعاء. وبعد ثلاثة أيام يُسمح بالشرب ثم الطعام السائل المهروس (يُستثنى من ذلك إضافة الملح والسكر).

قد تشمل فترة ما بعد الجراحة لالتهاب البنكرياس بعض المضاعفات:

• متلازمة سوء الامتصاص (أضرار في عملية الهضم وامتصاص الطعام) ؛
• عواقب التهابية قيحية (الإنتان) ؛
• انعدام الأمن في مفاغرة.
• نزيف.

من المضاعفات الشائعة التي تظهر بعد العلاج الجراحي في تجويف البطن تفاقم مرض السكري أو الفشل الكلوي والكبدي.

إعادة تأهيل المريض

تتم فترة إعادة التأهيل بعد العلاج في منشأة العناية المركزة ثم في المنزل. يبقى المريض في المستشفى لمدة 4 أسابيع على الأقل. خلال هذا الوقت، هناك احتمال حدوث مضاعفات.

في القسم الطبي سيتم توفير الرعاية المناسبة له و طعام غذائيوالعلاج المعقد. سيتم تحديد نمط التدخلات العلاجية اللاحقة حسب درجة التعقيد ووجود أو عدم وجود آثار ضارة.

نصائح لإعادة تأهيل المريض:

• راحة على السرير؛
• الحفاظ على السلام الكامل؛
• قيلولة بعد الظهر؛
• نظام غذائي معين.

الجو العائلي مهم. يجب على الأقارب تزويد المريض بالدعم الذي سيساعد في ضمان نجاح العلاج اللاحق.

بعد 14 يومًا من الخروج، يمكن للمريض الخروج للخارج هواء نقي، المشي ببطء، على مهل. في فترة نقاههلا تتعب أكثر من اللازم. عند القراءة، والمشي، إذا تفاقمت حالتك، يجب عليك التوقف فورا عن كل شيء والاستلقاء.

علاج ما بعد الجراحة

يتم تحديد العلاج التصالحي لالتهاب البنكرياس من خلال العديد من العوامل. لانشاء النوع المطلوبأثناء العلاج، يتعرف الطبيب على التاريخ الطبي للمريض، ونتيجة العملية، والفحوصات التي تم إجراؤها. يتيح لك ذلك اختيار الإستراتيجية المناسبة للحظة إعادة التأهيل. هناك العديد من التوصيات للعلاج المعقد بعد العملية الجراحية.

مقياس التعافي الرئيسي هو التغذية اللطيفة (استبعد من القائمة جميع الأطعمة التي تؤثر سلبًا على الجهاز الهضمي).

الغرض من المكملات الغذائية:

• تحسين أداء العدد المطلوب من الإنزيمات.
• تطبيع عمل الجهاز الهضمي.
• تقليل تكوين الغاز.
• منع تطور الإسهال.

بسبب عدم كفاية إنتاج الإنزيمات من البنكرياس، ستكون هناك حاجة للأنسولين. إنه يعيد مستوى السكر في دم الشخص، لأن داء السكري غالبًا ما يكون من الأمراض المرتبطة بالتهاب البنكرياس.

سوف تساعد تدابير العلاج الطبيعي على تعزيز الشفاء السريع للأنسجة بعد العلاج الجراحي.

يمكن أن يكون للعلاج الطبيعي ونظام لطيف معين، إلى جانب الإجراءات الموضحة أعلاه، نتيجة إيجابية.

الحياة بعد الاستئصال

من المعروف أنه بدون البنكرياس يمكن لأي شخص أن يعيش لسنوات عديدة، والشيء الرئيسي هو الالتزام بأسلوب الحياة الصحيح والعلاج اللازم.

الإقلاع عن الكحول بعد الجراحة

قواعد الحياة بعد الجراحة:

• التقيد الصارم بالنظام الغذائي - تناول 6 مرات في اليوم في أجزاء صغيرة، ويجب أن يكون الطعام قليل الدسم وسهل الهضم؛
• التخلي عن الكحول.
• في السكرىسوف تكون هناك حاجة للعلاج بالأنسولين.

بعد العلاج الجراحيبالنسبة لالتهاب البنكرياس، تعتبر التمارين جزءًا لا غنى عنه في عملية التعافي. التربية البدنية التي تهدف إلى تحسين التنفس، من نظام القلب والأوعية الدموية، لعمل أعضاء الحركة، يصفه الطبيب.

غالبًا ما يكون تفاقم التهاب البنكرياس أو تكراره بعد التدخل بسبب عدم الامتثال للقواعد الخاصة للعلاج التأهيلي والتسلسل غير الصحيح لإجراءات إعادة التأهيل.

تعتبر التمارين العلاجية أحد المكونات المهمة لإعادة التأهيل

العلاج الغذائي

التغذية العلاجية والنظام الغذائي مهمان جدًا لإعادة تأهيل المرضى الذين خضعوا لعملية إزالة البنكرياس أو جزء منه. يبدأ العلاج الغذائي بعد يومين من الصيام. في اليوم الثالث، يُسمح بالوجبات الخفيفة.

يُسمح بالمنتجات التالية:

• الحساء المهروس؛
• الجبن الطازج وليس الحامض.
• شاي غير محلى مع البسكويت؛
• من 6 أيام يُسمح بالخبز الأبيض (خبز الأمس) ؛
• أرز، الحنطة السوداء عصيدة(يجب تخفيف الحليب بالماء)؛
• الزبدة (لا تزيد عن 15 جرامًا يوميًا)؛
• عجة بدون صفار (يسمح بنصف بيضة في اليوم).

في الليل يمكنك شرب كوب من الزبادي، وأحيانا يسمح باستبداله بالماء الدافئ والعسل. خلال الأيام السبعة الأولى بعد الجراحة، يجب طهي الطعام على البخار، ثم تناول الطعام المسلوق. وبعد 8-10 أيام يمكنك تناول القليل من السمك واللحوم.

ينطبق هنا النظام الغذائي رقم 5. بعد 15 يومًا، يُسمح بزيادة محتوى السعرات الحرارية في القائمة، ثم يتم استخدام الخيار الثاني من النظام الغذائي - وجبات صغيرة متكررة، بدون أطعمة حمضية أو دهنية أو كحول.

على الرغم من أن العلاج الجراحي هو إجراء معقد وخطير للغاية، إلا أنه غالبًا ما يكون الطريقة الوحيدة لاستعادة الصحة المفقودة بسبب التهاب البنكرياس. ضمان الشفاء المناسب والمرور فترة إعادة التأهيليتكون من التنفيذ الصارم للأنشطة التي يحددها المتخصص.

تعد جراحة التهاب البنكرياس الحاد إجراءً طارئًا ضروريًا في حالة حدوث تلف واسع النطاق في البنكرياس أو مضاعفات شديدةالأمراض. قبل الجراحة، من الضروري تحديد مدى تلف الأعضاء. درجة التغيرات المرضيةتلعب أنسجة البنكرياس دورًا حاسمًا.

مؤشرات للتدخل

يتم تحديد جدوى العملية من قبل الطبيب، ولكن المؤشر الرئيسي هو نخر أنسجة البنكرياس، والذي يمكن أن يؤدي انتشاره إلى وفاة المريض. كما يستخدم العلاج الجراحي في الحالات التالية:

• إذا تطور خراج قيحي لأحد الأعضاء.
• مع التهاب البنكرياس، الذي يرافقه تشكيل الكيس.
• إذا كانت عدوى الغدة تثير حدوث التهاب الصفاق.
• مع موت الأنسجة بالكامل وفقدان وظائف الأعضاء.

بمساعدة الجراحة من الممكن الوقاية عواقب خطيرةوإنقاذ حياة المريض.

أنواع العمليات

تساعد الأساليب المسببة للأمراض الطبيب على تطوير خوارزمية فعالة للعمل عندما يكون هناك ضرر منتشر في البنكرياس.

2010 03 12 جراح حول التهاب البنكرياس

عمليات على البنكرياس

تميز جراحة المستشفى بين عدة طرق للتدخل الجراحي. الطرق الشائعة الاستخدام:

• الاستئصال القاصي. يمثل إزالة جزئية. في هذه الحالة، يتم استئصال الجسم وذيل العضو فقط. هذا النوعالتدخل ضروري في الحالات التي تؤثر فيها العدوى فقط على بعض الأنسجة في التهاب البنكرياس.
• إزالة المجموع الفرعي. في هذا النوع من الجراحة، لا يتم استئصال الجسم والذيل فحسب، بل يتم أيضًا استئصال جزء من الرأس. تم الحفاظ على منطقة صغيرة فقط، والتي تقع على مقربة من الاثني عشر.
• استئصال الرحم. يتم إجراء هذا النوع من العمليات الجراحية لالتهاب البنكرياس الحاد فقط تحت إشراف دقيق بالموجات فوق الصوتية. يتم ثقب تكوينات السوائل في البنكرياس ويتم تصريف محتوياتها باستخدام الصرف.

يمكن الوصول إلى الآفة باستخدام طرق البطن والتنظير. النهج الثاني هو أقل الغازية من الأول.

التغذية بعد الجراحة

أثناء العلاج بعد العملية الجراحية لالتهاب البنكرياس، من المهم إجراء مراجعة جذرية للنظام الغذائي. في أول يومين، يتم استبعاد أي طعام تماما. بعد ذلك، لمدة 7-10 أيام، يتم تقديم قائمة خاصة مع إدراج الشاي ضعيف التخمير وحساء الخضار المهروسة في النظام الغذائي، بالإضافة إلى العصيدة الخالية من الألبان والعجة المطبوخة على البخار والبسكويت وكمية صغيرة من الجبن.

يتم تعويض نقص الإنزيمات بمساعدة الأدوية المكملة لكل وجبة. يتم استخدام نظام غذائي قياسي لالتهاب البنكرياس بعد فترة الشفاء.

العواقب المحتملة

إن العواقب بعد جراحة التهاب البنكرياس ليست شائعة، خاصة عند وجود كيس كاذب مصاب.

إذا كان هناك نقص في المكون الأنزيمي، يحدث اضطراب شديد وظيفة الجهاز الهضمي. بالتفصيل .

أي خطأ في النظام الغذائي يمكن أن يؤدي إلى موت الأنسجة المتبقية.

مضاعفات ما بعد الجراحة

المضاعفات الأكثر شيوعًا بعد الجراحة لالتهاب البنكرياس الحاد:

• التهاب الصفاق القيحي. يحدث عندما تصاب الألياف بالعدوى. يمكن أن يؤدي انتشار الكتل القيحية النخرية في الفضاء خلف الصفاق إلى الوفاة. هذه النتيجة ممكنة أيضًا مع النهج الخاطئ لفتح البطن.
• تفاقم مرض هيرشسبرونغ. مع مسار مزمن طويل الأمد لأمراض الأمعاء الغليظة، يؤدي استئصال بعض أجزاء البنكرياس إلى الإمساك المستمر.
• صدمة البنكرياس. عملية مرضية حادة يصاحبها التعرض للسموم الداخلية التي تؤدي إلى نخر الجزء المتبقي من العضو. يثير التقليل من خصائص الدورة الدموية الدقيقة في الدم. وفي نفس الوقت يسقط الضغط الشرياني. مع الطبيعة المعقمة لنخر البنكرياس، فإن السموم الداخلية هي الإنزيمات الخاصة بالغدة، والتي تؤثر بقوة على العضو، مما يؤدي إلى تكوين بؤرة الالتهاب.

· العلاج المحافظ المعقد لالتهاب البنكرياس الحاد.

النظر في العقامة الأولية للعملية في التهاب البنكرياس الحاد فترة أوليةالأمراض، تم اعتماد العلاج العلاجي النشط الذي يهدف إلى إيقاف العمليات في البنكرياس نفسه، ومنع وعلاج متلازمة تسمم الدم البنكرياسي، ومنع المضاعفات القيحية الإنتانية. طريقة العلاج الأكثر استخدامًا خلال هذه الفترة هي العلاج المضاد للإنزيم. بالإضافة إلى مثبطات البروتيناز، يتم استخدام الأدوية المثبطة للخلايا التي تمنع تخليق البروتين، وعلى وجه الخصوص، تكوين الإنزيمات داخل الخلايا (5-فلورويوراسيل). يمتلك ريبونوكلياز البنكرياس آلية عمل مماثلة، والتي، من خلال تدمير m-RNA، تسبب اضطرابًا عكسيًا في عملية التخليق الحيوي للبروتين في البنكرياس. معظم سبب شائعوفاة المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد في الأيام الأولى من المرض هو التسمم الداخلي، يرافقه تطور صدمة نقص حجم الدم في الدورة الدموية، وذمة دماغية، حادة الفشل الكلوي. في هذا الصدد، يُنصح بإجراء امتصاص الدم أو الليمفاوية أو البلازما لإزالة السموم من الجسم. إحدى الطرق الواعدة لإزالة السموم خارج الجسم هي طريقة الإزالة الانتقائية للإنزيمات المحللة للبروتين. لهذا الغرض، تم اقتراح واختبار مادة ماصة بلازما بروتيناز مثبتة على KSI sepharose (KSI-Sepharose). يتمتع KSI بخصوصية إنزيمية فريدة. إنه يثبط نشاط التربسين البنكرياسي والكيموتربسين والإيلاستاز وكذلك البروتينات داخل الخلايا - الإيلاستاز. في الوقت نفسه، لا يمنع CSI نشاط بروتينات بلازما الدم الأكثر أهمية: الثرومبين، البلازمين، كاليكرين. وبفضل استخدام هذه التقنية، انخفض معدل الوفيات ليصل إلى 20.7% لدى مرضى التهاب البنكرياس المدمر الحاد. بالنظر إلى مشاكل العلاج المحافظ لالتهاب البنكرياس الحاد، من المستحيل عدم التركيز على استخدام السوماتوستاتين ونظائره، والتي كان لمظهرها تأثير جيد على كل من مسار المرض نفسه ونتائجه. تمت دراسة فعالية تخفيف التهاب البنكرياس الحاد بمساعدة هذه الأدوية بشكل كافٍ. أنها تقلل بشكل كبير من إفراز البنكرياس، والحاجة إلى العلاج المسكن، وحدوث المضاعفات والوفيات. بالإضافة إلى ذلك، يعمل حقن السوماتوستاتين على تحسين وظيفة الكلى عن طريق زيادة مؤشر الترشيح الكبيبي وزيادة تدفق الدم الكلوي. هذا يمكن أن يقلل بشكل كبير من تكرار وشدة الخلل الكلوي في الأشكال المدمرة لالتهاب البنكرياس الحاد. تم تأكيد الخصائص الإيجابية لاستخدام السوماتوستاتين من خلال فعالية علاج أكثر من 100 مريض في عيادتنا. وقد أظهرت الأبحاث ذلك هذا الدواءمحدد وضروري لالتهاب البنكرياس الحاد ولا يسبب وضوحا آثار جانبية‎يقلل من وقت البقاء في المستشفى. في الختام، يجب التأكيد على أنه ينبغي اختيار العلاج بشكل صارم بشكل فردي، اعتمادا على العوامل المسببة للأمراض في مرحلة معينة أشكال مختلفةالتهاب البنكرياس المدمر.

· التكتيكات والتقنيات الجراحية التدخلات الجراحيةلالتهاب البنكرياس الحاد.

مع مراعاة الطرق الجراحيةعلاج التهاب البنكرياس الحاد، أولا وقبل كل شيء، من الضروري التركيز على تنظير البطن. تتيح هذه الطريقة إجراء تشخيص صحيح بدقة عالية إلى حد ما، والتحقق من أشكال نخر البنكرياس وتحديد التهاب الصفاق. استخدام تنظير البطن يسمح للمرء بتجنب عمليات فتح البطن غير الضرورية، لضمان، في بعض الحالات، الصرف الكافي و علاج فعال، وفي حالات أخرى تبرير مؤشرات لفتح البطن. يتم تحديد تكتيكات التدخل الجراحي في المقام الأول من خلال عمق التغيرات التشريحية في البنكرياس نفسه. أثناء الجراحة لعلاج التهاب البنكرياس المدمر الحاد، يجب على الجراح حل مشكلة اختيار التكتيكات الجراحية العقلانية. كما تعلمون، يتم استخدام اتجاهين رئيسيين حاليا. هذا هو، أولا، تركيب الصرف الصحي وغسيل الكلى البريتوني، والذي يسمح بإزالة المواد السامة والفعالة في الأوعية. ثانيا، استئصال البنكرياس (عادة الأجزاء البعيدة)، مما يمنع احتمال تآكل الأوعية الدموية والنزيف، وكذلك تشكيل الخراجات.

بشكل منفصل، من الضروري أن نذكر عملية لوسون، ما يسمى بعملية “الفغرة المتعددة”، والتي تتكون من إجراء فغر المعدة وورم المرارة، وتصريف الثقبة الثربية ومنطقة البنكرياس. في هذه الحالة، من الممكن التحكم في تدفق التفريغ المشبع بالإنزيم، وتخفيف الضغط على القنوات الصفراوية خارج الكبد، وتوفير التغذية المعوية للمريض.

كل نوع من أنواع العمليات المذكورة أعلاه له عيوب معينة. وهكذا، أثناء استئصال البنكرياس، يصاب عدد كبير من المرضى بقصور خارجي وقصور في الغدد الصماء في فترة ما بعد الجراحة، والذي يرتبط أحيانًا بأضرار كبيرة في البنكرياس، وأحيانًا مع عدم القدرة أثناء الجراحة (حتى عند استخدام الموجات فوق الصوتية أثناء العملية الجراحية للبنكرياس) لتحديد حجم الآفة، ونتيجة لذلك، يتم أيضًا إزالة أنسجة الغدة التي لم تتغير. ومن الناحية العملية، لا تقضي مثل هذه العمليات دائمًا على احتمالية التطور مضاعفات قيحية. وفي هذا الصدد، تكون هناك حاجة في بعض الأحيان إلى عمليات متكررة، مما يزيد من معدل الوفيات بعد العملية الجراحية. مع النوع الأول من التكتيكات الجراحية، غالبًا ما يتم ملاحظة تحسن في حالة المريض خلال الأيام العشرة الأولى بعد بدء العلاج. ومع ذلك، لا يمكن استبعاد تطور المضاعفات في المستقبل. بالإضافة إلى ذلك، لا يمكن إجراء غسيل الكلى إلا خلال الـ 48 ساعة الأولى بعد تركيب المصارف، لأنها تتوقف عن العمل بعد ذلك.

وفاة المرضى الذين يعانون من هذا المرض، كقاعدة عامة، تحدث بسبب مضاعفات إنتانية شديدة و توقف التنفس. لا ينبغي إجراء عملية لوسون في حالة التهاب الصفاق البنكرياسي. المشكلة الأكثر أهمية والتي لم يتم حلها في جميع أنواع العمليات المذكورة أعلاه هي الحاجة المتكررة جدًا لإجراء عمليات فتح البنكرياس بسبب نخر البنكرياس المستمر أو بسبب تطور المضاعفات الثانوية (الخراجات والنزيف وما إلى ذلك).

لإجراء عمليات فتح البطن المتكررة المخطط لها وإغلاق جرح البطن مؤقتًا، تم اقتراح استخدام "السحابات". ومع ذلك، فإن لها عيوب، لأنها يمكن أن تسبب نخر أنسجة جدار البطن وتتطلب تدخلًا إضافيًا لإزالتها بعد التوقف. عملية مرضيةفي تجويف البطن، بالإضافة إلى أنها لا تسمح بالتنظيم الكافي للتغيرات في الضغط داخل البطن.

إحدى الطرق الواعدة للعلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد المدمر هي تقنية فغر البنكرياس الديناميكي، التي تم تطويرها في قسم الجراحة بجامعة كاليفورنيا ووجدت تطبيقًا في المؤسسات الطبيةروسيا ودول رابطة الدول المستقلة. يتم تنفيذ هذه العملية بالتسلسل التالي. بعد فتح البطن المتوسط ​​العلوي (من الممكن إجراء عرضية)، يتم تشريح الرباط المعدي القولوني وكبسولة البنكرياس على طولها بالكامل، وبعد ذلك يتم فحص الغدة (في حالة الاشتباه في تلف الرأس، يتم إجراء التعبئة الاثنا عشريبحسب كوشر). في حالة وجود التهاب البنكرياس المدمر أو مضاعفاته، يتم إجراء عملية بطن الغدة. ثم يتم تثبيت الجهاز لتقريب حواف الجرح من جدار البطن الأمامي. من خلال ثقوب مضادة في الجوانب الجانبية للبطن، يتم تركيب مصرفين من السيليكون مقابل بعضهما البعض في منطقة البنكرياس (فوقه وأسفله) لإجراء غسل التدفق. بعد ذلك، يتم تثبيت حواف الرباط المعدي القولوني على الصفاق الجداري لحواف جرح البطن ("جرابيات" البنكرياس). المرحلة التالية من العملية هي تطبيق الغرز المؤقتة على صفاق حافة جرح البطن طوال فتحة "الكيس" بالكامل دون تثبيت. تكتمل العملية من خلال تجميع الألواح الرأسية للجهاز باستخدام البراغي الموجودة. عندما تنحسر العملية الالتهابية على خلفية العلاج المحافظ و/أو الجراحي ولا توجد مؤشرات لفتح فغر البطن، يتم تشديد الغرز المؤقتة ويتم سحب الصفائح الرأسية للجهاز المطبق على جدار البطن الأمامي معًا بالكامل، وبعد ذلك أثناء الشفاء تتم إزالته والغرز المؤقتة. بلغت نسبة الوفيات عند استخدام هذه التقنية في عيادتنا 42.85%.

وبالتالي، فإن استخدام الطريقة المقترحة للعلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد المدمر يوفر مقارنة مع باستخدام الأساليب الموجودةالمزايا التالية:

1. إمكانية المراجعة الدورية للبنكرياس دون إجراء عملية فتح البطن.

2. القدرة على تجنب التقوية الثانوية للبنكرياس بسبب الإدخال الإضافي لمواد التضميد.

3. عزل العملية المرضية من تجويف البطن الحر.

4. مراقبة مدى كفاية وفعالية العلاج المحافظ والجراحي. القدرة، اعتمادًا على مسار المرض، على الجمع بشكل أكثر عقلانية بين التكتيكات الجراحية النشطة والعدوانية والتكتيكات المحافظة الأكثر لطفًا.

5. إمكانية التئام جرح البطن مع ندبة خطية دون إضافة التدخلات الجراحيةوتشكيل فتق بطني.

تتيح هذه الطريقة تصريفًا كافيًا لإفرازات البنكرياس المشبعة بالإنزيم والقيح مضاعفات ثانوية. استخدامه يعزز إطلاق العازلات، ويوقف النزيف التآكلي بسرعة إذا تطور، دون الحاجة إلى تهوية ميكانيكية طويلة الأمد، ويقلل من خطر الإصابة بناسور الجهاز الهضمي أثناء المراجعات المتكررة لتجويف البطن. وبالتالي، فإن استخدام الاختبارات التشخيصية والعلامات النذير اللازمة يسمح لك باختيار الخيار الصحيح التكتيكات العلاجية، بما في ذلك التدخلات الجراحية المناسبة وفي الوقت المناسب. طلب التقنيات الحديثةإزالة السموم خارج الجسم والجراحة الأصلية يمكن أن تحسن نتائج علاج المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المدمر الحاد.

التدخلات الجراحية المستخدمة لالتهاب البنكرياس الحاد.

I - استئصال البنكرياس والاثني عشر (عملية ويبل) مع الحفاظ على العضلة العاصرة البوابية. II - فغر البنكرياس الصائمي على حلقة معززة بالرو الصائم. سوء - فغر الكيس المعدي الكاذب (مفاغرة بين المعدة وكيس البنكرياس الكاذب). IV - فغر القناة الصفراوية المعوية الصائمية (الجراحة الملطفة، التحويلة القنوات الصفراوية) مع ورم في رأس البنكرياس. (S - المعدة، D - الاثني عشر، J - الصائم، P - البنكرياس، C - كيس البنكرياس الكاذب، T - ورم رأس البنكرياس، GB - المرارة، A - الأمبولة الحلمة الكبيرةالاثني عشر، PD - القناة البنكرياسية) في فترة ما بعد الجراحة، يتم إجراء العلاج المحافظ المعقد الموجه للسبب والمرضي.

بروتوكولات تشخيص وعلاج التهاب البنكرياس الحاد في المرحلة الأنزيمية (الأيام الخمسة الأولى من المرض)

البروتوكول الأساسي لتشخيص وتكتيكات التهاب البنكرياس الحاد

كقاعدة عامة، يتم تنفيذها في قسم الطوارئ أو قسم الطوارئ.

1) أساس تشخيص التهاب البنكرياس الحاد (بعد استبعاد الأمراض الجراحية الأخرى) هو مزيج من اثنتين على الأقل من العلامات المحددة التالية:

أ) نموذجية الصورة السريرية(ألم الحزام الشديد الذي لا يمكن السيطرة عليه بمضادات التشنج، أو القيء الذي لا يمكن السيطرة عليه، أو الانتفاخ، أو استهلاك الكحول، أو الطعام الحار، أو تاريخ الإصابة بتحص صفراوي، وما إلى ذلك)؛

ب) الموجات فوق الصوتية (زيادة في الحجم، انخفاض في صدى القلب، عدم وضوح ملامح البنكرياس؛ وجود سائل حر في تجويف البطن)؛

ج) المعلمات المختبرية (فرط أميلاز الدم، فرط أميلاز الدم)؛

ز) نشاط عاليالأميليز من الإفرازات الأنزيمية (2-3 مرات أعلى من نشاط الأميليز في الدم) التي تم الحصول عليها أثناء بزل البطن.

ه) علامات التهاب البنكرياس الحاد بالمنظار (انظر البروتوكول الرابع).

تعتبر الطرق أ) و ب) و ج) إلزامية عند تشخيص AP، و د) و هـ) (تنظير البطن وبزل البطن) يتم تنفيذها وفقًا للإشارات (انظر البروتوكول الرابع).

2) بالتوازي مع تشخيص التهاب البنكرياس الحاد، من الضروري تحديد شدة المرض (شديد أو غير حاد). الأهم الكشف المبكرالتهاب البنكرياس الحاد، ويتم تحديد نتائج العلاج إلى حد كبير من خلال توقيت ظهوره. العلامات المميزة لـ AP الشديد هي التالية:

أ) السريرية:

متلازمة البريتوني.

ديناميكا الدم غير المستقرة - تسرع - (> 120 في الدقيقة) أو بطء القلب (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

قلة البول (أقل من 250 مل خلال الـ 12 ساعة الماضية)؛

اعتلال الدماغ (الخمول أو الإثارة والهذيان) ؛

وجود أعراض "جلدية" (احتقان الوجه، الرخامي، إلخ)؛

ب) فحص الدم العام: - الهيموجلوبين أعلى من 150 جرام/لتر؛

زيادة عدد الكريات البيضاء أعلى من 14×109/لتر؛

ج) فحص الدم البيوكيميائي:

الجلوكوز أعلى من 10 مليمول / لتر؛

اليوريا أعلى من 12 مليمول / لتر؛

د) تخطيط القلب - نقص تروية عضلة القلب أو الاضطرابات الأيضية الشديدة.

3) إن وجود علامتين على الأقل من العلامات المذكورة في الفقرة 2 يسمح للمرء بتشخيص مرض AP الشديد، والذي يخضع للإحالة إلى وحدة العناية المركزة. بالنسبة للمرضى المتبقين (التهاب البنكرياس غير الحاد)، تتم الإشارة إلى دخول المستشفى في قسم الجراحة.

4) متلازمة الألم الشديد، التي لا تخفف من المسكنات المخدرة، واليرقان سريع التقدم، وغياب الصفراء في الاثني عشر أثناء FGDS، وعلامات ارتفاع ضغط الدم الصفراوي وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية تشير إلى وجود حصوة منطمرة في حليمة الاثني عشر الرئيسية (MDP). في هذه الحالة يحتاج المريض إلى استعادة عاجلة لمرور العصارة الصفراوية والبنكرياس، والطريقة المثلى لها هي EPST. في حالة حصوات BDS المنطمرة والتهاب البنكرياس الحاد، يتم إجراء EPST بدون ERCP.

5) النوع الأمثل لعلاج AP في المرحلة الأنزيمية هو العلاج المحافظ المكثف.

بروتوكول علاج التهاب البنكرياس الحاد غير الشديد

1) لعلاج التهاب البنكرياس غير الحاد، مجمع العلاج الأساسي يكفي:

فحص وطموح محتويات المعدة.

انخفاض حرارة الجسم المحلي (الإحساس البارد في البطن)؛

المسكنات.

مضادات التشنج.

العلاج بالتسريب بحجم 40 مل لكل 1 كجم من وزن جسم المريض مع إدرار البول القسري لمدة 24-48 ساعة.

يُنصح بتعزيز العلاج الأساسي باستخدام علاج مضاد الإفراز ومضاد الإنزيم (انظر البروتوكول الثالث).

2) إذا لم يكن هناك أي تأثير من العلاج الأساسي (ص 1) خلال 6 ساعات وكان هناك على الأقل واحدة من علامات التهاب البنكرياس الحاد (البروتوكول الأول، ص 2)، فيجب تشخيص التهاب البنكرياس الحاد ويجب فحص المريض. تم نقله إلى وحدة العناية المركزة وعلاجه، وهو ما يتوافق مع التهاب البنكرياس الحاد الوخيم (البروتوكول الثالث).

بروتوكول العناية المركزة لالتهاب البنكرياس الحاد

النوع الرئيسي من العلاج هو العلاج المحافظ المكثف. مجمع العلاج الأساسي المذكور أعلاه لـ AP الشديد ليس فعالاً بدرجة كافية ويجب استكماله بمركب علاجي متخصص (انظر أدناه). تصل فعالية هذا الأخير إلى الحد الأقصى عند بدء العلاج مبكرًا (أول 12 ساعة من بداية المرض). يشار إلى التدخل الجراحي في شكل فتح البطن فقط في حالة حدوث مضاعفات جراحية لا يمكن القضاء عليها بالطرق التنظيرية (التهاب المرارة المدمر، نزيف الجهاز الهضمي، انسداد الأمعاء الحاد، وما إلى ذلك).

علاج متخصص.

1) العلاج المضاد للإفراز (الفترة المثالية هي الأيام الثلاثة الأولى من المرض): - الدواء المفضل هو ساندوستاتين (أوكتريوتيد) 100 ميكروجرام × 3r تحت الجلد؛ - الأدوية الاحتياطية - كواماتيل (40 ملغ × 2 آر في الوريد)، 5 فلورويوراسيل (5٪ 5 مل في الوريد).

2) العلاج الريولوجي النشط (الهيبارين، ريوبوليجلوسين، ريفورتان، الخ).

3) التعويض عن فقدان البلازما (تصحيح الماء والكهارل، وفقدان البروتين، وما إلى ذلك: في المجموع، ما لا يقل عن 40 مل من عوامل التسريب المناسبة لكل 1 كجم من وزن الجسم؛ ونسبة المحاليل الغروية والبلورية هي 1: 4).

4) الحماية النسيجية: - العلاج المضاد للإنزيم (مضيق - ما لا يقل عن 50 ألف وحدة، جوردوكس - ما لا يقل عن 500 ألف وحدة عن طريق الوريد؛ الفترة المثلى - أول 5 أيام من المرض)؛ - العلاج المضاد للأكسدة ومضاد التأكسج.

5) إزالة السموم: - في حالة AP الشديدة، تتم الإشارة إلى طرق إزالة السموم من خارج الجسم، وأكثرها فعالية هي فصادة البلازما العلاجية التسلسلية (بعد تجديد حجم الدم وفي غياب صدمة السموم الداخلية) تليها استبدال البلازما (1-3 جلسات كل 24-48 ساعة، متوسط ​​حجم ضخ البلازما حوالي 1 لتر)؛ يجب أن تكون كل جلسة لإزالة السموم من خارج الجسم (بالإضافة إلى فصل البلازما المباشر) مصحوبة بالإماهة وتصحيح استقلاب الماء والملح في وضع إدرار البول القسري. - يمكن أيضًا تحقيق عملية إزالة السموم في حالات AP الشديدة عن طريق إخلاء الإفرازات السامة (البريتوني، وخاصة خلف الصفاق) أثناء تصريف تجويف البطن بالمنظار (أو باستخدام بزل البطن) وأثناء تخفيف الضغط بالمنظار عن الأنسجة خلف الصفاق (انظر المعيار الرابع).

6) العلاج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف (السيفالوسبورينات من الأجيال III-IV أو الفلوروكينولونات من الأجيال II-III بالاشتراك مع ميترونيدازول).

بروتوكول الجراحة بالمنظار

يشار إلى تنظير البطن:

المرضى الذين يعانون من المتلازمة البريتونية، بما في ذلك أولئك الذين لديهم علامات الموجات فوق الصوتية لوجود سائل حر في تجويف البطن.

إذا لزم الأمر، التمييز بين التشخيص من أمراض أخرى من أعضاء البطن.

يمكن أن تكون أهداف الجراحة بالمنظار تشخيصية وتنبيهية وعلاجية. إذا كان تنظير البطن غير ممكن، تتم الإشارة إلى بزل البطن، الذي يحل المشاكل جزئيا.

أهداف الجراحة بالمنظار:

أ) تأكيد تشخيص التهاب البنكرياس الحاد (وبالتالي استبعاد أمراض التجويف البطني الأخرى، وخاصة الأمراض الجراحية الحادة - تجلط الدم المساريقي، وما إلى ذلك)؛ تشمل علامات AP ما يلي: - وجود وذمة في جذر مساريق القولون المستعرض. - وجود انصباب مع ارتفاع نشاط الأميليز (2-3 مرات أعلى من نشاط الأميليز في الدم)؛ - وجود نخر دهني.

ب) تحديد علامات التهاب البنكرياس الحاد: - الطبيعة النزفية للانصباب الأنزيمي (الوردي، التوت، الكرز، البني)؛ - بؤر واسعة النطاق للنخر الدهني. - تخلل نزفي واسع النطاق للأنسجة خلف الصفاق، ويمتد إلى ما بعد البنكرياس.

التحقق من الوذمة المصلية ("الجسم الزجاجي") في الساعات الأولى من المرض (خاصة على خلفية الحالة العامة الشديدة للمريض) لا يستبعد وجود التهاب البنكرياس الحاد، لأن تنظير البطن في المراحل المبكرة قد لا يكشف عن علامات التهاب البنكرياس الحاد ، أي. قد يتطور المرض أكثر.

ج) المهام العلاجية:

إزالة الإفرازات البريتونية وتصريف تجويف البطن.

تخفيف الضغط بالمنظار للأنسجة خلف الصفاق (يُشار إليها في حالات اختراق النزف في الأنسجة خلف الصفاق على طول القولون الصاعد والنازل في المناطق ذات الضرر الأقصى) ؛

يشار إلى فغر المرارة في وجود ارتفاع ضغط الدم الصفراوي التدريجي مع فرط بيليروبين الدم أكثر من 100 ميكرومول / لتر وليس قبل 24 ساعة من بداية العلاج المكثف.

عندما يتم دمج التهاب البنكرياس الحاد مع التهاب المرارة المدمر، بالإضافة إلى التدابير المذكورة، يشار إلى استئصال المرارة مع تصريف القناة الصفراوية المشتركة.

هو بطلان تنظير البطن في:

ديناميكا الدم غير المستقرة (صدمة السموم الداخلية) ؛

بعد عمليات متعددة على تجويف البطن (تندب واضح في جدار البطن الأمامي وفتق بطني عملاق).

بروتوكولات لتشخيص وعلاج التهاب البنكرياس الحاد في مرحلة رد الفعل

بروتوكول لتشخيص ومراقبة الارتشاح حول البنكرياس

تحتل المرحلة التفاعلية (المتوسطة) الأسبوع الثاني من المرض وتتميز ببداية فترة من التفاعل الالتهابي العقيم لبؤر النخر في البنكرياس والأنسجة المجاورة للبنكرياس، والتي يتم التعبير عنها سريريًا عن طريق الارتشاح حول البنكرياس (المكون المحلي) والارتشاف الحمى (مكون جهازي للالتهاب). يعد الارتشاح حول البنكرياس (PI) والحمى الامتصاصية من العلامات الطبيعية للمرحلة التفاعلية من التهاب البنكرياس المدمر (الشديد أو المعتدل)، بينما في التهاب البنكرياس الوذمي (الخفيف) لا يتم اكتشاف هذه العلامات.

1. بالإضافة إلى العلامات السريرية (الارتشاح المحيط بالبنكرياس والحمى)، تتميز المرحلة التفاعلية للـ ADP بما يلي:

1.1 المؤشرات المختبرية لمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS): زيادة عدد الكريات البيضاء مع التحول إلى اليسار، قلة اللمفاويات، زيادة ESR، زيادة تركيز الفيبرينوجين، بروتين سي التفاعلي، وما إلى ذلك؛

1.2 علامات الموجات فوق الصوتية لـ PI (الزيادة المستمرة في حجم البنكرياس، عدم وضوح الملامح وظهور السوائل في الأنسجة المحيطة بالبنكرياس).

2. يتكون رصد الارتشاح حول البنكرياس من دراسة ديناميكية للمعايير السريرية والمخبرية وبيانات الموجات فوق الصوتية المتكررة (دراستان على الأقل في الأسبوع الثاني من المرض).

3. في نهاية الأسبوع الثاني من المرض، يُنصح بإجراء تصوير مقطعي محوسب للبنكرياس، لأنه بحلول هذا الوقت تعاني الغالبية العظمى من المرضى من إحدى النتائج الثلاث المحتملة لمرحلة التفاعل:

3.1 الارتشاف، حيث يوجد انخفاض في المظاهر المحلية والعامة للتفاعل الالتهابي الحاد.

3.2 العزل العقيم لنخر البنكرياس مما يؤدي إلى كيس البنكرياس: الحفاظ على حجم PI مع تطبيع الصحة وهبوط متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) على خلفية فرط اميلاز الدم المستمر.

3.3 عزل الصرف الصحي (تطور المضاعفات القيحية).

بروتوكول لعلاج الارتشاح حول البنكرياس

في الغالبية العظمى من المرضى، يكون علاج التهاب البنكرياس الحاد في مرحلة رد الفعل متحفظًا. يتم إجراء عملية فتح البطن في الأسبوع الثاني من ADP فقط في حالة المضاعفات الجراحية (التهاب المرارة المدمر، ونزيف الجهاز الهضمي، والانسداد المعوي الحاد، وما إلى ذلك) التي لا يمكن القضاء عليها عن طريق الطرق التنظيرية.

تكوين مجمع العلاج:

1. مواصلة العلاج الأساسي بالتسريب ونقل الدم بهدف تعويض فقدان الماء والكهارل والطاقة والبروتين كما هو محدد.

2. التغذية الطبية (جدول رقم 5 لـ AP المعتدل) أو الدعم الغذائي المعوي (AP الشديد).

3. العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية (السيفالوسبورين من الأجيال III-IV أو الفلوروكينولونات من الأجيال II-III بالاشتراك مع الميترونيدازول والأدوية الاحتياطية - الكاربابينيمات).

4. التعديل المناعي (حقنتان من الرونكوليوكين تحت الجلد أو في الوريد بمعدل 250000 وحدة (لوزن الجسم أقل من 70 كجم) - 500000 وحدة (لوزن الجسم أكثر من 70 كجم) بفاصل 2-3 أيام)؛

بروتوكولات لتشخيص وعلاج التهاب البنكرياس الحاد في مرحلة المضاعفات القيحية

بروتوكول لتشخيص المضاعفات القيحية لالتهاب البنكرياس الحاد

الشكل السريري لالتهاب البنكرياس المدمر الحاد في مرحلة ذوبان وعزل الإنتان (الأسبوع الثالث من بداية المرض أو أكثر) هو نخر البنكرياس المصاب (IP) والتهاب البنكرياس القيحي الناخر (NPP) بدرجات متفاوتة من الانتشار.

معايير الملكية الفكرية و GNPP:

1. المظاهر السريرية والمخبرية للبؤرة القيحية:

1.1 تطور المؤشرات السريرية والمخبرية للالتهاب الحاد في الأسبوع الثالث من ADP.

1.2 علامات الالتهابات الحادة (زيادة الفيبرينوجين بمقدار مرتين أو أكثر، ارتفاع البروتين التفاعلي C، البريكالسيتونين، وما إلى ذلك).

2. التصوير المقطعي والموجات فوق الصوتية (زيادة في عملية مراقبة التكوينات السائلة وتحديد الأنسجة الميتة و/أو وجود فقاعات الغاز).

3. تم الحصول على نتائج إيجابية للتنظير الجرثومي والزراعة البكتيرية للشفط عن طريق ثقب الإبرة الدقيقة. يتم اتخاذ القرار بشأن وجود الناتج القومي الإجمالي في المرضى بناءً على الحد الأدنى المختبري والسريري (البند 1.1). العلامات المتبقية إضافية.

بروتوكول لعلاج المضاعفات القيحية لالتهاب البنكرياس الحاد

1. في حالة وجود مضاعفات قيحية لـ ADP، تتم الإشارة إلى التدخل الجراحي، والغرض منه هو تطهير الأنسجة خلف الصفاق المصابة. الهدف من التدخل الجراحي هو التهاب البنكرياس القيحي النخري و/أو نخر البنكرياس المصاب. يشمل التدخل فتح وصرف وتصريف الأنسجة المصابة خلف الصفاق. الطريقة الرئيسية لتطهير البؤر القيحية النخرية هي استئصال المستقيم الناخر، والذي يمكن أن يكون إما على مرحلة واحدة أو متعددة المراحل، ويتم تحقيقه من خلال كل من الطرق التقليدية والطرق طفيفة التوغل.

2. في فترة ما بعد الجراحة، يشار إلى العلاج المعقد:

2.1 الدعم الغذائي المعوي (من خلال أنبوب يتم إدخاله إلى الأمعاء الدقيقة عبر رباط تريتز).

2.2 العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية وفقًا للمؤشرات (يعتمد اختيار الدواء المضاد للبكتيريا على حساسية الكائنات الحية الدقيقة المعزولة) بالاشتراك مع الوقاية من دسباقتريوز والمضاعفات الأخرى.

2.3 التصحيح المناعي، والتي يتم تحديد خياراتها بشكل فردي اعتمادًا على المعلمات السريرية والمخبرية:

في حالة الإنتان الشديد، وخاصة مع التهديد بالصدمة الإنتانية،

العلاج البديل بالجلوبيولين المناعي للإعطاء عن طريق الوريد مع استخدام الهرمونات.

في حالات SIRS المستمرة والشديدة - العلاج المضاد للسيتوكينات (مثبطات الأنزيم البروتيني، الإجراءات الفعالة)؛

مع انخفاض العدد المطلق للخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي (يتم حسابه بواسطة الصيغة: العدد المطلق لخلايا الدم البيضاء × النسبة المئوية للخلايا الليمفاوية في صيغة الكريات البيض / 100٪) - علاج السيتوكين مع رونكوليوكين بجرعة 250.000 - 1.000.000 وحدة حتى استعادة المؤشر ( بمعدل 2-5 حقن).