يمكن أن يحدث النزيف من الجهاز التناسلي في فترة ما بعد الولادة المبكرة (في أول ساعتين بعد ولادة المشيمة) بسبب:

الاحتفاظ بجزء من المشيمة في تجويف الرحم.

نقص التوتر وتكفير الرحم.

عيوب الإرقاء الوراثية أو المكتسبة (انظر اضطرابات الجهاز المرقئ عند النساء الحوامل) ؛

تمزق الرحم والأنسجة الرخوة في قناة الولادة (انظر صدمة ولادة الأم).

يحدث نزيف ما بعد الولادة بنسبة 2.5% من جميع الولادات.

احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم. غالبًا ما يعتمد النزيف الذي يبدأ بعد ولادة المشيمة على حقيقة أن جزءًا منها (فصيصات المشيمة والغشاء) يظل موجودًا في الرحم، وبالتالي يمنع تقلصه الطبيعي. غالبًا ما يكون سبب احتباس أجزاء من المشيمة في الرحم هو التصاق المشيمة الجزئي، فضلاً عن الإدارة غير الكفؤة بعد الولادة(النشاط الزائد). تشخيص احتباس أجزاء من المشيمة في الرحم ليس بالأمر الصعب. يتم الكشف عن هذا المرض مباشرة بعد ولادة المشيمة، أثناء فحصها الدقيق، عندما يتم تحديد خلل في الأنسجة.

إذا كان هناك خلل في أنسجة المشيمة والأغشية والمشيمة الممزقة وكذلك الأوعية الموجودة على طول حافة المشيمة وتمزق في مكان انتقالها إلى الأغشية (إمكانية وجود فصيص إضافي منفصل باقي في تجويف الرحم)، أو حتى إذا كان هناك شك في سلامة المشيمة، فمن الضروري إجراء فحص يدوي للرحم بشكل عاجل وإزالة محتوياته. يتم إجراء هذه العملية لعيوب المشيمة أيضًا في غياب النزيف، حيث أن وجود أجزاء من المشيمة في الرحم يؤدي في النهاية إلى النزيف، وكذلك العدوى، عاجلاً أم آجلاً.

نقص التوتر وتكفير الرحم. معظم الأسباب الشائعةالنزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة هو انخفاض ضغط الدم وونى الرحم، حيث ينتهك الإرقاء بعد الولادة ولا يحدث انقباض الأوعية الدموية الممزقة في منطقة موقع المشيمة. يُفهم نقص التوتر في الرحم على أنه حالة يوجد فيها انخفاض كبير في لهجته وانخفاض في الانقباض. تتفاعل عضلات الرحم مع المحفزات المختلفة، ولكن درجة هذه التفاعلات لا تتناسب مع قوة التهيج. انخفاض ضغط الدم هو حالة قابلة للعكس (الشكل 22.7).

أرز. 22.7.

يمتلئ تجويف الرحم بالدم.

مع التكفير، يفقد عضل الرحم تماما لهجته وانقباضه. عضلات الرحم لا تستجيب للمنبهات. يحدث نوع من "شلل" الرحم. ونى الرحم نادر للغاية، لكنه يمكن أن يكون مصدرا لنزيف حاد.

إن نقص التوتر والتكفير في الرحم مهيئان للصغر المفرط أو سن الشيخوخةالنساء في المخاض، وقصور الغدد الصم العصبية، وتشوهات الرحم، والأورام الليفية، والتغيرات التصنعية في العضلات (العمليات الالتهابية السابقة، ووجود أنسجة ندبية، وعدد كبير من الولادات السابقة والإجهاض)؛ فرط تمدد الرحم أثناء الحمل والولادة (الحمل المتعدد، استسقاء السلى، الجنين الكبير)؛ المخاض السريع أو المطول مع المخاض الضعيف والتنشيط المطول بواسطة الأوكسيتوسين. وجود منطقة مشيمية واسعة، خاصة في الجزء السفلي. عندما يتم الجمع بين العديد من الأسباب المذكورة أعلاه، لوحظ انخفاض ضغط الدم الشديد والنزيف.

عادةً ما تقترن الأشكال الشديدة من انخفاض ضغط الدم الرحمي والنزيف الشديد باضطرابات الإرقاء التي تحدث مثل التخثر المنتشر داخل الأوعية (متلازمة DIC). في هذا الصدد، يحتل مكانًا خاصًا النزيف الذي يظهر بعد صدمة مسببات مختلفة (سامة، مؤلمة، تأقية)، الانهيار المرتبط بمتلازمة ضغط الوريد الفرجي السفلي، أو على خلفية متلازمة الشفط الحمضي (متلازمة مندلسون)، مع انسداد السائل الأمنيوسي. سبب انخفاض ضغط الدم الرحمي في هذه الحالات المرضية هو حصار البروتينات المقلصة للرحم عن طريق منتجات تحلل الفيبرين (الفبرينوجين) أو السائل الأمنيوسي (في كثير من الأحيان، يرتبط الانسداد باختراق كمية صغيرة من السائل الأمنيوسي، الثرومبوبلاستين مما يؤدي إلى آلية التخثر المنتشر داخل الأوعية).

يمكن أن يكون النزيف الشديد بعد الولادة أحد مظاهر متلازمة فشل الأعضاء المتعددة، والتي يتم ملاحظتها في تسمم الحمل وأمراض خارج الأعضاء التناسلية. في الوقت نفسه، على خلفية قصور الدورة الدموية الدقيقة، تتطور التغيرات الإقفارية والضمور والنزيف في عضلات الرحم، مما يميز تطور متلازمة صدمة الرحم. هناك علاقة بين شدة الحالة العامة للمرأة وعمق الأضرار التي لحقت بالرحم.

تدابير لوقف النزيف في حالة ضعف انقباض الرحم

يتم تنفيذ جميع التدابير لوقف النزيف على خلفية العلاج بالتسريب ونقل الدم بالتسلسل التالي.

1. تفريغ المثانة بالقسطرة.

2. إذا تجاوز فقدان الدم 350 مل، يتم إجراء تدليك خارجي للرحم من خلال جدار البطن الأمامي. ضع يدك على الجزء السفلي من الرحم، وابدأ في القيام بحركات تدليك خفيفة. بمجرد أن يصبح الرحم كثيفا، باستخدام تقنية Crede-Lazarevich، يتم ضغط الجلطات المتراكمة منه. في الوقت نفسه، يتم إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين، ميثيلرغوميترين). لقد أثبت عقار أوراكسوبروستول المحلي نفسه بشكل جيد. يتم وضع كيس من الثلج على أسفل البطن.

3. إذا استمر النزيف وفقد الدم أكثر من 400 مل أو إذا كانت نسبة النزيف مرتفعة، فمن الضروري إجراء فحص يدوي للرحم تحت التخدير، يتم خلاله إزالة محتوياته (الأغشية، جلطات الدم)، وبعد ذلك إجراء فحص خارجي. - يتم إجراء التدليك الداخلي للرحم بالقبضة (الشكل 22.8). اليد الموجودة في الرحم مشدودة بقبضة. على قبضة، كما هو الحال على الوقوف، مع اليد الخارجية من خلال جدار البطن الأمامي، قم بتدليك أجزاء مختلفة من جدار الرحم بالتتابع، بينما تضغط في نفس الوقت على الرحم حتى الارتفاق العاني. بالتزامن مع الفحص اليدوي للرحم، يتم إعطاء الأوكسيتوسين (5 وحدات في 250 مل من محلول الجلوكوز 5٪) مع البروستاجلاندين عن طريق الوريد. بعد انقباض الرحم، يتم إخراج اليد من الرحم. وبعد ذلك، يتم فحص قوة الرحم ويتم إعطاء الأدوية التي تعمل على تقلص الرحم عن طريق الوريد.

4. في حالة استمرار النزيف الذي يبلغ حجمه 1000-1200 مل يجب حل مسألة العلاج الجراحي واستئصال الرحم. لا يمكنك الاعتماد على تناول الأوكسيتوسين بشكل متكرر والفحص اليدوي وتدليك الرحم إذا لم تكن فعالة في المرة الأولى. يؤدي إضاعة الوقت عند تكرار هذه الأساليب إلى زيادة فقدان الدم وتدهور حالة الأم: يصبح النزيف هائلاً، ويتعطل الإرقاء، وتتطور الصدمة النزفية، ويصبح تشخيص المريض غير مواتٍ.

في عملية التحضير للجراحة، يتم استخدام عدد من التدابير لمنع تدفق الدم إلى الرحم والتسبب في نقص التروية، وبالتالي زيادة انقباضات الرحم. يتم تحقيق ذلك عن طريق الضغط الأبهر البطنيإلى العمود الفقري من خلال جدار البطن الأمامي (الشكل 22.9). لتعزيز تقلصات الرحم، يمكنك تطبيق المشابك على عنق الرحم وفقا لباكشيف. ولهذا الغرض، يتم كشف عنق الرحم بالمرايا. يوضع على جانبيها 3-4 مجهضات. في هذه الحالة، يتم وضع فرع واحد من المشبك على السطح الداخلي للرقبة، والثاني - على السطح الخارجي. عن طريق سحب مقابض المشابك، يتم تحريك الرحم إلى الأسفل. يساعد التأثير المنعكس على عنق الرحم والضغط المحتمل للفروع النازلة لشرايين الرحم على تقليل فقدان الدم. إذا توقف النزيف، تتم إزالة أطواق الإجهاض تدريجياً. جراحةفي حالة انخفاض ضغط الدم الرحمي، ينبغي إجراؤه على خلفية العلاج المعقد المكثف، والعلاج بالتسريب ونقل الدم باستخدام التخدير الحديث، والتهوية الاصطناعية. إذا تم إجراء العملية بسرعة مع فقدان دم لا يتجاوز 1300-1500 مل، والعلاج المعقد يجعل من الممكن تثبيت الوظائف الحيوية أنظمة مهمة، يمكنك أن تقتصر على بتر الرحم فوق المهبل. إذا استمر النزيف مع انتهاك واضح للإرقاء، وتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية والصدمة النزفية، تتم الإشارة إلى استئصال الرحم. أثناء العملية (الاستئصال أو البتر)، يجب استنزاف تجويف البطن، وبعد الاستئصال، يُترك المهبل أيضًا بدون خياطة. ربط أوعية الرحم كوسيلة جراحية مستقلة لوقف النزيف لم ينتشر على نطاق واسع. بعد استئصال الرحم على خلفية صورة متطورة لمتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، من الممكن حدوث نزيف من الجذع المهبلي. في هذه الحالة، من الضروري ربط الشرايين الحرقفية الداخلية. تبدو طريقة وقف النزيف عن طريق إصمام الأوعية الرحمية واعدة.

الصورة السريرية. العرض الرئيسي لانخفاض ضغط الدم الرحمي هو النزيف. يتم إطلاق الدم في جلطات بأحجام مختلفة أو يتدفق في مجرى مائي. قد يكون للنزيف طبيعة موجية: فهو يتوقف، ثم يستأنف مرة أخرى. الانقباضات اللاحقة نادرة وقصيرة. عند الفحص يكون الرحم مترهل حجم كبيرويصل حده العلوي إلى السرة فما فوقها. عند إجراء تدليك خارجي للرحم، يتم إطلاق جلطات الدم منه، وبعد ذلك يمكن استعادة نغمة الرحم، ولكن من الممكن حدوث انخفاض ضغط الدم مرة أخرى.

مع التكفير، يكون الرحم ناعما، عجينيا، لم يتم تحديد معالمه. يبدو أن الرحم ينتشر عبر تجويف البطن. يصل قاعها إلى عملية الخنجري. هناك مستمر و نزيف غزير. إذا لم يتم تقديم المساعدة في الوقت المناسب، فإن الصورة السريرية للصدمة النزفية تتطور بسرعة. يظهر شحوب الجلد وعدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم وبرودة الأطراف. إن كمية الدم التي تفقدها المرأة بعد الولادة لا تتوافق دائمًا مع شدة المرض. تعتمد الصورة السريرية إلى حد كبير على الحالة الأولية للمرأة بعد الولادة ومعدل النزيف. مع فقدان الدم السريع، يمكن أن تتطور الصدمة النزفية في غضون دقائق.

التشخيص. مع الأخذ في الاعتبار طبيعة النزيف وحالة الرحم، فإن تشخيص انخفاض ضغط الدم الرحمي ليس بالأمر الصعب. في البداية، يتحرر الدم على شكل جلطات، لكنه يفقد بعد ذلك قدرته على التجلط. يمكن توضيح درجة ضعف انقباض الرحم عن طريق إدخال اليد في تجويفه أثناء الفحص اليدوي. مع الوظيفة الحركية الطبيعية للرحم، يتم الشعور بقوة تقلصات الرحم بوضوح عن طريق إدخال اليد في تجويفه. مع الونى لا توجد تقلصات، ولا يستجيب الرحم للتحفيز الميكانيكي، بينما مع انخفاض ضغط الدم هناك تقلصات ضعيفة استجابة للتحفيز الميكانيكي.

عادة ما يتم التشخيص التفريقي بين انخفاض ضغط الدم الرحمي والإصابات المؤلمة في قناة الولادة. يشير النزيف الشديد مع استرخاء الرحم الكبير بشكل سيء من خلال جدار البطن الأمامي إلى نزيف منخفض التوتر. يشير النزيف في الرحم الكثيف والمتقلص بشكل جيد إلى تلف الأنسجة الرخوة أو عنق الرحم أو المهبل، والتي يتم تشخيصها بشكل نهائي عن طريق الفحص باستخدام المنظار المهبلي. تدابير لوقف النزيف.

وقاية. في فترة ما بعد الولادة، تشمل الوقاية من النزيف ما يلي.

1. العلاج في الوقت المناسب الأمراض الالتهابية، ومكافحة الإجهاض المستحث والإجهاض.

2. الإدارة الرشيدة للحمل، والوقاية من تسمم الحمل ومضاعفات الحمل، والتحضير النفسي الفسيولوجي والوقائي الكامل للولادة.

3. الإدارة الرشيدة للعمل: التقييم الصحيح لحالة التوليد، والتنظيم الأمثل للعمل، وتخفيف الألم أثناء المخاض وحل مشكلة الولادة الجراحية في الوقت المناسب.

4. الإدارة الرشيدة لفترة ما بعد الولادة، والإدارة الوقائية للأدوية التي تسبب تقلصات الرحم، بدءا من نهاية فترة الطرد، بما في ذلك فترة ما بعد الولادة وأول ساعتين من فترة ما بعد الولادة المبكرة.

5. زيادة انقباض الرحم بعد الولادة.

يعد إفراغ المثانة بعد ولادة الطفل، ووضع الثلج على أسفل البطن بعد ولادة المشيمة، والتدليك الخارجي الدوري للرحم، والتسجيل الدقيق لكمية الدم المفقودة وتقييم الحالة العامة للمرأة بعد الولادة أمرًا إلزاميًا .

6607 0

نزيف ما بعد الولادة المبكر هو النزيف الذي يحدث خلال أول ساعتين بعد الولادة.

انخفاض ضغط الدم الرحمي هو ضعف انقباض الرحم وعدم كفاية النغمة.

ونى الرحم هو فقدان كامل للتوتر والانقباض للرحم، الذي لا يستجيب للأدوية وغيرها من المحفزات.

علم الأوبئة

تصنيف

انظر الفصل الفرعي "النزيف في فترة ما بعد الولادة".

المسببات المرضية

يمكن أن يكون سبب النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة هو احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم، ونقص الرحم ونقصه، وانتهاك نظام تخثر الدم، وتمزق الرحم.

أسباب النزيف الناقص والونوي هي اضطرابات في انقباض عضل الرحم بسبب الولادة (تسمم الحمل، والأمراض الجسدية، واعتلال الغدد الصماء، والتغيرات الندبية في عضل الرحم، وما إلى ذلك).

يمكن أن تكون أسباب النزيف بسبب اضطرابات نظام الإرقاء عيوب خلقية ومكتسبة في نظام الإرقاء الموجود قبل الحمل (فرفرية نقص الصفيحات، مرض فون ويلبراند، الهيموفيليا الوعائية)، بالإضافة إلى أنواع مختلفة من أمراض التوليد التي تساهم في تطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية وحدوث النزيف أثناء الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة. يعتمد تطور اضطرابات تخثر الدم ذات الطبيعة النزفية على عمليات التنشيط المرضي للتخثر داخل الأوعية الدموية.

العلامات والأعراض السريرية

يتميز النزيف الناجم عن الأجزاء المحتجزة من المشيمة بنزيف غزير مع جلطات، أحجام كبيرةالرحم بعد الولادة واسترخائه الدوري وإفراز الدم الغزير من الجهاز التناسلي.

مع انخفاض ضغط الدم الرحمي، يتميز النزيف بالأمواج. يتم إطلاق الدم في أجزاء على شكل جلطات. الرحم مترهل، وانقباضاته نادرة وقصيرة. تتراكم جلطات الدم في التجويف، ونتيجة لذلك يتضخم الرحم، ويفقد النغمة الطبيعية والانقباض، لكنه لا يزال يستجيب للمنبهات الطبيعية بالانقباضات.

توفر الكميات الصغيرة نسبيًا من فقدان الدم الجزئي (150-300 مل) تكيفًا مؤقتًا للمرأة بعد الولادة مع نقص حجم الدم. يبقى ضغط الدم ضمن القيم الطبيعية. ويلاحظ شحوب الجلد وزيادة عدم انتظام دقات القلب.

في حالة عدم كفاية العلاج المبكر فترة أوليةانخفاض ضغط الدم في الرحم، وتتقدم شدة انتهاكات وظيفته الانقباضية، وتصبح التدابير العلاجية أقل فعالية، ويزداد حجم فقدان الدم، وتزداد أعراض الصدمة، ويتطور التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.

ونى الرحم هو من المضاعفات النادرة للغاية. مع التكفير، يفقد الرحم تمامًا لهجته وانقباضه. لا يستجيب نظامه العصبي العضلي للمحفزات الميكانيكية والحرارية والدوائية. الرحم مترهل وضعيف الشكل من خلال جدار البطن. يتدفق الدم في مجرى واسع أو يتم إطلاقه في جلطات كبيرة. الحالة العامة للمرأة بعد الولادة تتدهور تدريجياً. يتطور نقص حجم الدم بسرعة، وتتطور الصدمة النزفية والتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. إذا استمر النزيف قد تحدث وفاة الأم.

في العمل العملي لطبيب أمراض النساء والتوليد، يكون تقسيم النزيف إلى منخفض التوتر والتوتر مشروطًا بسبب تعقيد التشخيص التفريقي.

في حالة انتهاك نظام مرقئ، تتميز الصورة السريرية بتطور نزيف التخثر. في حالات النقص الشديد في عوامل التخثر، يكون من الصعب تكوين جلطات الدم المرقئية، ويتم تدمير جلطات الدم، ويكون الدم سائلاً.

بالنسبة للنزيف الناجم عن الأجزاء المحتجزة من المشيمة، يعتمد التشخيص على فحص شامل للمشيمة والأغشية بعد ولادة المشيمة. إذا كان هناك خلل أو شك في سلامة المشيمة، تتم الإشارة إلى الفحص اليدوي للرحم بعد الولادة وإزالة الأجزاء المتبقية من المشيمة.

تشخيص نقص التوتر و نزيف ونييتم تشخيصه بناءً على نتائج الفحص البدني والصورة السريرية.

يعتمد تشخيص النزيف التخثري على مؤشرات الإرقاء (غياب الصفائح الدموية، ووجود أجزاء ذات وزن جزيئي مرتفع من منتجات تحلل الفيبرين/الفيبرينوجين).

تشخيص متباين

يجب التمييز بين النزيف الناتج عن احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم والنزيف المرتبط بانخفاض ضغط الدم وونى الرحم وانتهاك نظام تخثر الدم وتمزق الرحم.

عادة ما يتم التمييز بين نقص التوتر وونى الرحم عن الإصابات المؤلمة لقناة الولادة الناعمة. يشير النزيف الشديد مع وجود رحم كبير ومسترخي وسيئ التحديد من خلال جدار البطن الأمامي إلى نزيف منخفض التوتر. يشير النزيف في الرحم الكثيف والمتقلص جيدًا إلى تلف الأنسجة الرخوة في قناة الولادة.

ينبغي إجراء التشخيص التفريقي لاعتلالات التخثر مع نزيف الرحم من مسببات أخرى.

النزيف بسبب الاحتفاظ بالأجزاء من المشيمة

إذا تم الاحتفاظ بأجزاء من المشيمة في الرحم، تتم الإشارة إلى إزالتها.

نقص التوتر وتكفير الرحم

إذا تم انتهاك انقباض الرحم في فترة ما بعد الولادة المبكرة مع فقدان الدم بما يتجاوز 0.5٪ من وزن الجسم (350-400 مل)، فيجب استخدام جميع وسائل مكافحة هذا المرض:

■ إفراغ المثانة باستخدام قسطرة ناعمة.

■ التدليك الخارجي للرحم.

■ وضع البرد على أسفل البطن.

■ استخدام العوامل التي تعزز تقلص عضل الرحم.

■ الفحص اليدوي لجدران تجويف الرحم بعد الولادة.

■ محطات البارامتريوم حسب باكشيف؛

■ إذا كانت التدابير المتخذة غير فعالة، فإن عملية فتح البطن واستئصال الرحم لها ما يبررها.

إذا استمر النزيف، تتم الإشارة إلى إصمام أوعية الحوض أو ربط الشرايين الحرقفية الداخلية.

في علاج النزيف منخفض التوتر، وبدء العلاج بالتسريب في الوقت المناسب وتعويض فقدان الدم، يعد استخدام العوامل التي تعمل على تحسين الخواص الريولوجية للدم ودوران الأوعية الدقيقة، ومنع تطور الصدمة النزفية واضطرابات التخثر أمرًا مهمًا.

علاج توتر الرحم

Dinoprost IV بالتنقيط 1 مل (5 مجم) في 500 مل محلول دكستروز 5٪ أو 500 مل محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪، مرة واحدة

ميثيلرغومترين، محلول 0.02%، 1 مل في الوريد، مرة واحدة

الأوكسيتوسين الوريدي 1 مل (5 وحدات) في 500 مل من محلول دكستروز 5٪ أو 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪، مرة واحدة.

مرقئ

والعلاج ببدائل الدم

الألبومين، محلول 5%، بالتنقيط الوريدي 200-400 مل مرة واحدة يومياً، يتم تحديد مدة العلاج بشكل فردي

حمض أمينوميثيل بنزويك IV 50-100 ملغ 1-2 مرات في اليوم، يتم تحديد مدة العلاج بشكل فردي

أبروتينين الرابع بالتنقيط 50000-100000 وحدة تصل إلى 5 مرات في اليوم أو 25000 وحدة 3 مرات في اليوم (اعتمادا على الدواء المحدد)، يتم تحديد مدة العلاج بشكل فردي

هيدروكسي إيثيل النشا، محلول 6٪ أو 10٪، 500 مل بالتنقيط الوريدي 1-2 مرات في اليوم، يتم تحديد مدة العلاج بشكل فردي

محاضرة رقم 4

المسار المرضي للولادة وفترة ما بعد الولادة

PM.02 المشاركة في عمليات التشخيص والعلاج وإعادة التأهيل

MDK 02.01 SP في أمراض التوليد وأمراض الجهاز التناسلي لدى الرجال والنساء

حسب التخصص

التمريض

حدوث نزيف في فترة ما بعد الولادة

أسباب النزيف في فترة ما بعد الولادة:

- انخفاض لهجة الرحم.

- انتهاك النشاط الانقباضي للرحم.

- تشوهات ارتباط المشيمة: المشيمة المنزاحة غير مكتملة.

- تشوهات في موقع المشيمة: انخفاض التعلق أو موقعها في إحدى الزوايا الأنبوبية للرحم.

- الإدارة غير العقلانية لفترة ما بعد الولادة: تدليك الرحم أو الضغط على قاعه أو سحب الحبل السري أمر غير مقبول.

الأعراض السريرية للنزيف في فترة ما بعد الولادة:

1) إذا وصل النزيف إلى 350 مل (أو 0.5% من وزن جسم الأم) واستمر، فهذا نزيف مرضي. تعتمد شدة النزيف على حجم الجزء المنفصل من المشيمة وموقع التصاق المشيمة.

2) شحوب الجلد، عدم انتظام دقات القلب، عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم.

3) الرحم متضخم، كروي، متوتر بشكل حاد، إذا لم يخرج الدم، بل يتراكم في تجويف الرحم.

تشخيص احتباس المشيمة:

1) لفهم ما إذا كان انفصال المشيمة قد حدث أم لا، يمكنك استخدام العلامات الموصوفة لانفصال المشيمة:

- علامة شرودر:وبعد انفصال المشيمة يرتفع الرحم فوق السرة ويضيق وينحرف إلى اليمين؛

- علامة ألفلد:تنحدر المشيمة المنفصلة إلى فتحة عنق الرحم الداخلية أو إلى المهبل، بينما يمتد الجزء الخارجي من الحبل السري بمقدار 10-12 سم؛

- علامة ميكوليتش:بعد انفصال المشيمة وهبوطها، تشعر المرأة أثناء المخاض بالحاجة إلى الدفع؛

- علامة كلاين:عندما تجهد المرأة في المخاض، يطول الحبل السري. إذا انفصلت المشيمة، فبعد دفع الحبل السري لا يشد؛

- علامة كوستنر-تشوكالوف:عندما يضغط طبيب التوليد على ارتفاق العانة عندما تنفصل المشيمة، فإن الحبل السري لن يتراجع.

إذا سار المخاض بشكل طبيعي، فسيتم فصل المشيمة في موعد لا يتجاوز 30 دقيقة بعد إخراج الجنين.

تشخيص احتباس أجزاء من المشيمة:

1) فحص المشيمة والأغشية بعد الولادة: إذا كان هناك مخالفات وخشونة ومنخفضات فهذا خلل في المشيمة.

علاج احتباس المشيمة وأجزائها في تجويف الرحم:

1) الطريقة المحافظة:

حقن 1 مل (5 وحدات) من الأوكسيتوسين لزيادة انقباضات ما بعد الولادة

في حالات انفصال المشيمة عن الرحم، مع الاحتفاظ بها في التجويف، يتم استخدام طرق خارجية لإزالة المشيمة من الرحم: طرق باير-أبولادزي، وكريد-لازاريفيتش، وما إلى ذلك.

2) طريقة الجراحة: إذا لم يكن للتدابير المحافظة أي تأثير، وتجاوز فقدان الدم الحدود الفسيولوجية، يتم البدء فورًا في عملية الفصل اليدوي وإطلاق المشيمة (التي يقوم بها الطبيب)

بعد إفراغ الرحم، يتم إجراء الانقباضات وتطبيق البرد على البطن.

مضادات حيوية.

لفقدان الدم أكثر من 0.7٪ من وزن الجسم - العلاج بالتسريب.

الوقاية من احتباس أجزاء من المشيمة:

1) الإدارة الرشيدة للولادة وفترة ما بعد الولادة.

2) الوقاية من حالات الإجهاض والأمراض الالتهابية النسائية.

حدوث نزيف في الفترة المبكرة بعد الولادة

النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة هو نزيف من الجهاز التناسلي يحدث في الساعات الأربع الأولى بعد ولادة المشيمة.

أسباب النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة:

1) احتباس أجزاء من مكان الجنين في تجويف الرحم.

2) ونى أو انخفاض ضغط الرحم.

3) إصابة الأنسجة الرخوة في قناة الولادة.

نزيف ناقص التوتر (باللغة اليونانية Hypo- + tonosتوتر) - نزيف الرحموالسبب هو انخفاض في نغمة عضل الرحم.

أسباب النزيف منخفض التوتر:

1) استنزاف قوة الجسم والجهاز العصبي المركزي نتيجة المخاض المؤلم المطول.

2) تسمم الحمل الشديد، GB.

3) النقص التشريحي للرحم.

4) قصور وظائف الرحم: تمدد الرحم بشكل زائد بسبب الحمل المتعدد، الحمل المتعدد.

5) العرض والوضع المنخفض لمقعد الطفل.

عيادة نزيف الدم:

1) نزيف حاد من الرحم: يتدفق الدم في مجرى أو جلطات كبيرة.

2) اضطرابات الدورة الدموية وعلامات فقر الدم.

3) تتطور صورة الصدمة النزفية تدريجياً.

تشخيص النزيف منخفض التوتر:

1) وجود نزيف.

2) بيانات موضوعية عن حالة الرحم: عند الجس يكون الرحم كبيرًا ومسترخيًا.

علاج النزيف منخفض التوتر:

1) تدابير وقف النزيف: يتم تنفيذها في وقت واحد من قبل جميع الموظفين دون انقطاع

تفريغ المثانة بالقسطرة.

أوكسيتوسين أو إرغومترين 1 مل في الوريد.

تدليك الرحم الخارجي. إذا لم ينقبض الرحم أثناء التدليك أو ينقبض بشكل سيء، فانتقل إلى:

الفحص اليدوي لجدران تجويف الرحم. إذا كان هذا غير فعال - فتح البطن. إذا توقف النزيف، فإن زيادة نبرة الرحم أمر محافظ.

2) مكافحة اضطرابات الدورة الدموية.

3) قطع وإزالة الرحم.

4) الطرق الجراحية:

ربط أوعية الرحم. إذا كان هذا لا يساعد، ثم

بتر (إزالة جسم الرحم) أو استئصال (إزالة كل من الجسم وعنق الرحم) للرحم.

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة:

1) تحديد هوية المرأة الحامل المصابة بأمراض ودخولها المستشفى في مستشفى التوليد قبل الولادة.

شذوذات القوى العامة

تعتبر شذوذات القوى العاملة من المضاعفات الشائعة إلى حد ما في العمل. يمكن أن تكون عواقب النشاط الانقباضي غير الطبيعي للرحم أثناء الولادة خطيرة جدًا على كل من الأم والجنين.

أسباب التشوهات العمالية:

أمراض جسم الأم: أمراض الغدد الصم الجسدية والعصبية. الحمل المعقد التغيير المرضيعضل الرحم. تمدد الرحم. علم الأمراض الوراثية أو الخلقية للخلايا العضلية، حيث يتم تقليل استثارة عضل الرحم بشكل حاد.

أمراض الجنين والمشيمة: التشوهات الجهاز العصبيالجنين. تضخم الغدة الكظرية الجنيني. المشيمة المنزاحة والموقع المنخفض. تسارع، تأخر النضج.

العوائق الميكانيكية أمام تقدم الجنين: الحوض الضيق؛ أورام الحوض. موقف غير صحيحالجنين. إدخال رأس غير صحيح؛ الصلابة التشريحية لعنق الرحم.

الاستعداد غير المتزامن (غير المتزامن) للأم والجنين؛

عامل علاجي المنشأ.

يعتبر نزيف ما بعد الولادة هو فقدان أكثر من 500 مل من الدم عبر قناة الولادة المهبلية.

عادة، أثناء العملية القيصرية، يكون الأمر أكثر من ذلك، لذلك في مثل هؤلاء المرضى يعتبر نزيف ما بعد الولادة بمثابة فقدان أكثر من 1000 مل من الدم. يحدث فقدان الدم المفرط عادةً في فترة ما بعد الولادة المبكرة، ولكنه قد يزداد تدريجيًا خلال الـ 24 ساعة الأولى. في في حالات نادرةيتم تسجيل التأخير ابتداءً من اليوم الأول بعد الولادة. في بعض الأحيان يكون ذلك نتيجة لتطور فرعي للرحم، أو تمزق جرب المشيمة، أو احتباس أجزاء من المشيمة تنفصل بعد أيام قليلة من الولادة. يكون نزيف ما بعد الولادة معقدًا في 4٪ من الولادات.

أسباب النزيف بعد الولادة

يأتي الجزء الأكبر من الدم من الشرايين الحلزونية في عضل الرحم والأوردة الساقطة، والتي كانت في السابق تغذي وتصريف المساحة بين الزغابات في المشيمة. بما أن انقباضات الرحم الفارغ جزئياً تتسبب في انفصال المشيمة، يستمر النزيف حتى تنقبض عضلات الرحم حول الأوعية الدموية كربط تشريحي فسيولوجي. تؤدي عدم قدرة الرحم على الانقباض بعد انفصال المشيمة (تكنى الرحم) إلى نزيف حاد بعد الولادة من موقع المشيمة.

مسببات نزيف ما بعد الولادة

1. ونى الرحم.
2. إصابات قناة الولادة.
3. احتباس أجزاء من المشيمة.
4. انخفاض ارتباط المشيمة.
5. انقلاب الرحم.
6. اضطرابات تخثر الدم.
7. انفصال المشيمة المبكر.
8. انسداد السائل الأمنيوسي.
9. وجود جنين ميت في الرحم.
10. اعتلالات التخثر الخلقية

الرحم ونى

ترتبط معظم حالات نزيف ما بعد الولادة بونى الرحم (15-80٪ من الحالات).

العوامل المؤهبة لونى الرحم بعد الولادة

• تمدد الرحم بشكل زائد.
• تعدد الولادات.
• استسقاء السلى.
• فاكهة كبيرة.
• العمل لفترات طويلة.
• تحفيز المخاض.
• عدد كبير من الولادات في التاريخ (خمسة أو أكثر).
• المخاض السريع (مدة أقل من 3 ساعات).
• وصفة سلفات المغنيسيوم للعلاج.
• التهاب المشيماء والسلى.
• استخدام المسكنات التي تحتوي على الهالوجين.
• رَحِم.

إصابات قناة الولادة

الصدمة أثناء الولادة هي السبب الثاني الأكثر شيوعًا للنزيف في فترة ما بعد الولادة. يمكن أن تحدث تمزقات شديدة في عنق الرحم والمهبل تلقائيًا، ولكنها ترتبط في أغلب الأحيان باستخدام الملقط أو المستخرج الفراغي. يكون سرير الأوعية الدموية مكتظًا أثناء الحمل، لذلك يمكن أن يكون النزيف غزيرًا. غالبًا ما يتم تمزق مركز وتر العجان والمنطقة المحيطة بالإحليل والأنسجة الموجودة في منطقة العمود الفقري الإسكي على طول الجدران الخلفية الوحشية للمهبل. قد ينفجر عنق الرحم في كلا الزاويتين الجانبيتين أثناء التوسع السريع خلال المرحلة الأولى من المخاض. في بعض الأحيان تحدث تمزقات في جسم الرحم. إذا تم تمديد الشق بلا مبالاة إلى الجانبين أثناء العملية القيصرية في الجزء السفلي من الرحم، فقد يحدث تلف في الفروع الصاعدة لشرايين الرحم. عندما يتوسع إلى الأسفل، يمكن أن تتضرر الفروع العنقية للشريان الرحمي.

الاحتفاظ بأنسجة المشيمة

في كل مريضة ثانية تقريبًا تعاني من نزيف متأخر بعد الولادة، أثناء كشط الرحم بمكشطة كبيرة، يتم اكتشاف بقايا أنسجة المشيمة. يبدأ النزيف لأن الرحم لا يستطيع الانقباض بشكل طبيعي حول أنسجة المشيمة المتبقية.

موقع منخفض للمشيمة

تؤدي المشيمة المنخفضة إلى حدوث نزيف ما بعد الولادة بسبب وجود عضلات قليلة نسبيًا في الجزء السفلي من الرحم. لذلك، يصعب إيقاف النزيف من موقع المشيمة. في مثل هذه الحالات، يكون فحص قناة الولادة، وقسطرة المثانة، وإعطاء مقويات الرحم مثل بيتوسين، أو ميثيلرغومترين، أو PG كافيًا عادةً. إذا استمر النزيف، يوصى بالعلاج الجراحي.

اضطراب النزيف

تعد اضطرابات النزيف في الفترة المحيطة بالولادة عامل خطر كبير للنزيف، ولكنها لحسن الحظ نادرة جدًا.

يعاني المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات الخثارية من متلازمة نادرة ذات مسببات غير معروفة، بما في ذلك فرفرية نقص الصفيحات، وفرفرية انحلالية اعتلال الأوعية الدقيقة، واضطرابات عصبية عابرة دورية، والحمى. خلال فترة الحمل، عادة ما يكون المرض قاتلا. يعد انسداد السائل الأمنيوسي أمرًا نادرًا، لكن معدل الوفيات بسبب هذه المضاعفات يصل إلى 80%. تتضمن الصورة السريرية اعتلال تجلط الدم الاستهلاكي المداهم وزيادة التشنج القصبي والانهيار الحركي الوعائي. نقطة الزناد هي اختراق كمية كبيرة من السائل الأمنيوسي في قاع الأوعية الدموية بعد تمزق الأغشية أثناء المخاض السريع أو السريع. يمكن أن تدخل كمية صغيرة من السوائل إلى قاع الأوعية الدموية أثناء الانفصال المبكر للمشيمة الطبيعية. ثم يتم تحفيز تناول اعتلال التخثر بواسطة الثرومبوبلاستين الموجود في السائل الأمنيوسي. في فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب، لا تعمل الصفائح الدموية بشكل صحيح أو يكون عمرها قصيرًا. ونتيجة لذلك، يتطور نقص الصفيحات وميل للنزيف. تعميم مضاد للصفيحات الأجسام المضادة IgGتخترق المشيمة وتسبب تطور نقص الصفيحات لدى الجنين وحديثي الولادة. مرض فون ويلبراند هو اعتلال تجلط الدم الوراثي الذي يتميز بفترة نزيف طويلة بسبب نقص العامل الثامن. خلال فترة الحمل، لدى هؤلاء المرضى، ينخفض ​​​​الميل إلى النزيف، مع زيادة مستوى العامل الثامن في الدم. وفي فترة ما بعد الولادة يقل تركيزه ويكون هناك خطر تأخر النزيف.

انقلاب الرحم

يحدث انقلاب الرحم في المرحلة الثالثة من المخاض. معدل تكرار حدوثه هو 1: 20000، مباشرة بعد انتهاء فترة الطرد يكون الرحم في حالة ونى خفيف، ويتوسع عنق الرحم، والمشيمة لم تنفصل بعد. الإدارة غير السليمة للفترة الثالثة يمكن أن تؤدي إلى انقلاب الرحم علاجي المنشأ. يمكن أن يخرج الرحم بضغط غير كفؤ على قاع الرحم بينما يسحب الحبل السري في نفس الوقت حتى تنفصل المشيمة تمامًا (خاصة إذا كانت موجودة في قاع الرحم). يمر قاع الرحم عبر المهبل ويسبب تقلص عضلات العجان، والذي قد يكون مصحوبًا باستجابة وعائية مبهمية عميقة. يؤدي توسع الأوعية الناتج إلى زيادة النزيف وخطر صدمة نقص حجم الدم. إذا انفصلت المشيمة كليًا أو جزئيًا، فقد يؤدي ونى الرحم إلى نزيف غزير كجزء من الصدمة الوعائية المبهمية.

خطأ طبي

قد يكون سبب نزيف ما بعد الولادة الخفي هو خياطة غير مناسبة بعد بضع الفرج. إذا كانت الغرزة الأولى التي تم وضعها في الزاوية العليا من الجرح لا تتطابق مع حوافها والشرايين المنقبضة، فقد يستمر النزيف، مما يؤدي إلى تكوين ورم دموي ينتشر نحو الفضاء خلف الصفاق. ثم تتطور الصدمة دون ظهور علامات نزيف خارجي. يمكن أن يحدث ورم دموي في الأنسجة الرخوة (عادةً الفرج) حتى في حالة عدم وجود تمزقات أو بضع الفرج أثناء المخاض ويؤدي إلى زيادة فقدان الدم.

التشخيص التفريقي للنزيف بعد الولادة

تحديد سبب نزيف ما بعد الولادة يتطلب اتباع نهج منهجي. لتشخيص ونى الرحم، من الضروري ملامسة قاعه من خلال جدار البطن. ومن ثم، من أجل الكشف عن التمزقات والنزيف، يتم فحص قناة الولادة بعناية. أثناء فحص الحوض، من الضروري استبعاد انقلاب الرحم والأورام الدموية في الحوض. إذا لم يتم تحديد السبب في هذه المرحلة، يتم إجراء فحص يدوي للرحم (إذا لزم الأمر، تحت التخدير العام). الأصابع اليد اليمنىيتم طيها معًا وإدخالها من خلال عنق الرحم المفتوح إلى الرحم. يتم تحسس السطح الداخلي للرحم بعناية للكشف عن بقايا أنسجة المشيمة أو تمزقات الجدار أو الانقلاب الجزئي للرحم. إذا لم يكن من الممكن تحديد سبب نزيف ما بعد الولادة عن طريق الفحص اليدوي، فقد يكون اعتلال تجلط الدم.

علاج نزيف ما بعد الولادة وصدمة الولادة

القاعدة الأولى للتكتيكات الناجحة هي اختيار المرضى الذين لديهم مخاطر عالية للإصابة بنزيف ما بعد الولادة وتنفيذ التدابير الوقائية أثناء الولادة التي تهدف إلى تقليل احتمالية وفاة الأمهات. إذا كانت هناك عوامل مؤهبة لنزيف ما بعد الولادة (بما في ذلك تاريخ من نزيف ما بعد الولادة)، فيجب إجراء فحص لفقر الدم والأجسام المضادة غير النمطية للسماح بجمع الدم الخاص بالنوع. ينبغي البدء بإعطاء الدم عن طريق الوريد من خلال قسطرة كبيرة التجويف قبل الولادة، مع الاحتفاظ بعينة دم في المختبر لاختبار فصيلة الدم إذا لزم الأمر.

خلال البحث التشخيصيأسباب النزيف يجب مراقبة المؤشرات الرئيسية لحالة الجسم. يجب تحضير واختبار عدة وحدات من الدم، بالإضافة إلى المحاليل البلورية (على سبيل المثال، محلول كلوريد الصوديوم أو محلول مركب كلوريد الصوديوم) المستخدمة للحفاظ على حجم الدم في الدورة الدموية. يجب أن يتجاوز حجم المحلول الملحي فقدان الدم بمقدار ثلاث مرات.

علاج ونى الرحم

إذا كان سبب نزيف ما بعد الولادة هو ونى الرحم، يوصى بالإعطاء السريع عن طريق الوريد لمحلول مخفف من الأوكسيتوسين (40-80 وحدة لكل 1 لتر من المياه المالحة) لزيادة نغمة الرحم.

إذا استمر الوهن واستمر النزيف من موقع المشيمة على خلفية ضخ الأوكسيتوسين، يتم إعطاء الإرغونوفين ماليات أو ميثيلرغومترين في العضل بجرعة 0.2 ملغ. استخدام مستحضرات الشقران ل ارتفاع ضغط الدم الشريانييمنع استعمالها لأنها تحتوي على تأثير قابض للأوعية، مما قد يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم إلى مستويات خطيرة.

في مكافحة نزيف ما بعد الولادة الناجم عن ونى الرحم، يعتبر استخدام نظائرها PGF2a في العضل فعالاً للغاية. إن نظير 15-ميثيل-PGF2a (الهيمبابات) له تأثير أكثر وضوحًا لتوتر الرحم ويستمر لفترة أطول من سابقه. تأثير توتر الرحم عندما الحقن العضليبجرعة 0.25 ملغ يحدث خلال 20 دقيقة، بينما عندما يتم إعطاؤه في عضل الرحم يحدث خلال 4 دقائق.

إذا لم يكن هناك أي تأثير للعلاج، يتم إجراء ضغط ثنائي لجسم الرحم. على الرغم من عدم استخدام سدادات الرحم على نطاق واسع، إلا أن هذا التدخل يمكن أن يوقف نزيف ما بعد الولادة في بعض الأحيان ويتجنب الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، تم تطوير قسطرة بالونية كبيرة الحجم تؤدي نفس الوظيفة وتسمح بمزيد من التحكم في النزيف.

إذا استمر النزيف ولكن حالة المريضة مستقرة، يتم نقلها إلى قسم الأوعية الدموية، حيث يقوم أخصائيو الأشعة بوضع قسطرة وعائية في شرايين الرحم وحقن مادة متخثرة من خلالها للتحكم في تدفق الدم والنزيف.

المرحلة الأخيرة من المساعدة إذا كانت التدابير السابقة غير فعالة هي التدخل الجراحي. إذا كانت المريضة لا تخطط للولادة مرة أخرى، في حالة حدوث نزيف ما بعد الولادة المستعصي على الحل على خلفية ونى الرحم، أو فوق عنق الرحم أو استئصال الرحم الكلي. إذا كانت المرأة مهتمة بالصيانة وظيفة الإنجابولتقليل ضغط النبض، يتم ربط الشرايين الرحمية القريبة من الرحم. يعتبر هذا الإجراء أكثر فعالية في السيطرة على النزيف من موقع المشيمة، كما أن تقنيته أبسط من تقنية ربط الشرايين الحرقفية.

علاج إصابات قناة الولادة

إذا كان نزيف ما بعد الولادة مرتبطًا بصدمة في قناة الولادة، فمن المستحسن ذلك تدخل جراحي. عند خياطة التمزقات، يجب وضع الخياطة الأولى فوق الزاوية العليا للتمزق لالتقاط جميع الشرايين النازفة. يتطلب إصلاح التمزقات المهبلية إضاءة جيدة وتعريض موقع التمزق بالمنظار: يجب إمساك الأنسجة ووضعها جنبًا إلى جنب دون وجود مساحة ميتة. يتم ضمان الإرقاء الموثوق به من خلال خياطة مستمرة. يتم خياطة تمزقات عنق الرحم فقط إذا كان هناك نزيف نشط منها. بالنسبة للأورام الدموية الكبيرة والمنتشرة في قناة الولادة، يلزم التدخل الجراحي لإخلاء جلطات الدم والبحث عن الأوعية التي تتطلب الربط وضمان الإرقاء. تخضع الأورام الدموية المستقرة للمراقبة والعلاج المحافظ. يتشكل الورم الدموي خلف الصفاق عادة في الحوض. إذا لم يكن من الممكن إيقاف النزيف عن طريق المهبل، يتم أيضًا إجراء ربط ثنائي للشرايين الحرقفية.

يتم منع الضرر أثناء العملية الجراحية للفرع الصاعد من الشريان الرحمي عند إزالة الجنين أثناء شق الرحم في الجزء السفلي من خلال تطبيق خياطة الأربطة من خلال عضل الرحم والرباط العريض أسفل مستوى الشق. عندما يتمزق الرحم، عادة ما يتم إجراء استئصال الرحم الكلي عن طريق البطن (يتم خياطة العيوب البسيطة فقط).

علاج أجزاء المشيمة المحتبسة

إذا لم تنفصل المشيمة من تلقاء نفسها، يتم إجراء الانفصال اليدوي. في حالة النزيف الغزير، يتم إجراء فصل يدوي للمشيمة على الفور. وفي حالات أخرى، من المتوقع الانفصال المستقل خلال نصف ساعة. يتم تنفيذ الإجراء تحت التخدير العام. يجب إكمال الفصل اليدوي للمشيمة أو بقاياها عن طريق كشط الرحم بمكشطة كبيرة.

علاج انقلاب الرحم

عندما يكون الرحم مقلوبًا، يجب أن تكون الإجراءات سريعة. يصاب المريض بالصدمة، وبالتالي يحتاج إلى تجديد عاجل لحجم الدم عن طريق إعطاء بلورات في الوريد. تحتاج إلى الاتصال على الفور. عندما تكون حالة المريضة مستقرة، تتم إزالة المشيمة المنفصلة جزئيًا ويتم محاولة تصغير الرحم: يتم وضع الأصابع المثنية معًا في قاع العين ويتم ضبط الرحم من خلال المهبل على طول محور قناة الولادة. إذا لم يكن من الممكن تخفيضه، تتم المحاولة التالية بعد إعطاء النتروجليسرين عن طريق الوريد بجرعة 100 ميكروغرام أو تحت التخدير الوريدي (لإرخاء عضلات الرحم). بعد التخفيض وقبل إزالة الذراع من الرحم، يتم البدء بالتسريب من محلول الأوكسيتوسين المخفف. من النادر جدًا أن يكون تغيير موضع الرحم مستحيلًا ويتم إجراء التدخل الجراحي. يتم إجراء شق عمودي من خلال الشفة الخلفية لعنق الرحم لتشريح حلقة الانكماش ويتم إدخال قاع الرحم في تجويف البطن. ثم يتم وضع الغرز على الرقبة.

علاج الانسداد مع السائل الأمنيوسي

الدعامة الأساسية لرعاية انسداد السائل الأمنيوسي هي دعم الجهاز التنفسي، وإدارة الصدمات، وتجديد عوامل التخثر. يتطلب هذا النوع من الانسداد إنعاشًا قلبيًا رئويًا فوريًا تهوية صناعيةالرئتين، تجديد الحجم السريع سرير الأوعية الدمويةمحاليل الشوارد، دعم التقلص العضلي الإيجابي لنشاط القلب، قسطرة المثانة (للتحكم في إدرار البول)، تعويض نقص خلايا الدم الحمراء بخلايا الدم الحمراء والقضاء على اعتلال التخثر عن طريق إعطاء الصفائح الدموية والفيبرينوجين ومكونات الدم الأخرى.

علاج اعتلال التخثر

إذا كان نزيف ما بعد الولادة مرتبطًا باعتلال تجلط الدم، يتم التخلص من هذا الاضطراب المحدد عن طريق تسريب منتجات الدم المناسبة الموضحة في الجدول. 10-1. بالنسبة لنقص الصفيحات، يوصى بتسريب الصفائح الدموية، وبالنسبة لمرض فون ويلبراند، يوصى بتركيز العامل الثامن أو الراسب بالتبريد.

يوصف ضخ خلايا الدم الحمراء بعد نزيف حاد لتجديد عدد خلايا الدم الحمراء الكافية لتوصيل الأكسجين إلى الأنسجة. وبالتالي، من الأفضل إجراء تقييم تعويض فقدان الدم بناءً على علامات الحرمان من الأكسجين، وليس على تركيز الهيموجلوبين. عندما يكون محتوى الهيموجلوبين حوالي 60-80 جم / لتر، لا توجد اضطرابات فسيولوجية كبيرة (الهيماتوكريت - 18-24٪). جرعة واحدة من خلايا الدم الحمراء المعبأة تزيد من تركيز الهيموجلوبين بمقدار 10 جم / لتر (الهيماتوكريت بنسبة 3-4٪).

قد يكون التجديد المعزز لفقد الدم (التجديد الكامل لحجم الدم المنتشر خلال 24 ساعة) مصحوبًا بنقص الصفيحات وإطالة زمن البروثرومبين ونقص فيبرينوجين الدم. نقص الصفيحات هو الاضطراب الأكثر شيوعًا، لذلك غالبًا ما يبدأ نقل الصفائح الدموية بعد انتهاء عملية نقل خلايا الدم الحمراء إذا تم الكشف عن انخفاض عدد الصفائح الدموية. عندما يطول زمن البروثرومبين ويكون هناك نقص فيبرينوجين الدم، يتم إعطاء البلازما الطازجة المجمدة.

تم إعداد المقال وتحريره بواسطة: الجراح

نزيف في فترة ما بعد الولادة (في المرحلة الثالثة من المخاض) وفي فترات ما بعد الولادة المبكرةقد يحدث نتيجة لتعطيل عمليات انفصال المشيمة وإفراز المشيمة وتقليلها نشاط مقلصعضل الرحم (نقص الرحم وونىه) والإصابات المؤلمة في قناة الولادة واضطرابات في نظام تخثر الدم.

يعتبر فقدان الدم بنسبة تصل إلى 0.5٪ من وزن الجسم مقبولاً من الناحية الفسيولوجية أثناء الولادة. ينبغي اعتبار حجم فقدان الدم الأكبر من هذا المؤشر مرضيًا، ويتم تصنيف فقدان الدم بنسبة 1٪ أو أكثر على أنه هائل. فقدان الدم الحرج هو 30 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم.

نزيف ناقص التوتريحدث بسبب حالة الرحم التي يوجد فيها انخفاض كبير في لهجته وانخفاض كبير في الانقباض والإثارة. مع انخفاض ضغط الدم الرحمي، يتفاعل عضل الرحم بشكل غير كاف مع قوة التحفيز للتأثيرات الميكانيكية والجسدية والطبية. في هذه الحالة، يمكن ملاحظة فترات النقصان المتناوب واستعادة نغمة الرحم.

نزيف واتونيهو نتيجة الفقدان الكامل للنغمة والوظيفة الانقباضية واستثارة الهياكل العصبية والعضلية في عضل الرحم التي تكون في حالة شلل. في هذه الحالة، عضل الرحم غير قادر على توفير ما يكفي من الإرقاء بعد الولادة.

ومع ذلك، من وجهة نظر سريرية، ينبغي اعتبار تقسيم نزيف ما بعد الولادة إلى نقص التوتر والتوتر مشروطًا، لأن التكتيكات الطبية لا تعتمد في المقام الأول على نوع النزيف، ولكن على ضخامة فقدان الدم، ومعدل النزيف، فعالية العلاج المحافظ، وتطور متلازمة مدينة دبي للإنترنت.

ما يثير / أسباب النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

على الرغم من أن النزيف منخفض التوتر يتطور دائمًا فجأة، إلا أنه لا يمكن اعتباره غير متوقع، لأن كل ملاحظة سريرية محددة تكشف عن عوامل خطر معينة لتطور هذه المضاعفات.

• فسيولوجيا الإرقاء بعد الولادة

يحدد نوع المشيمة الهيموكوريونية الحجم الفسيولوجي لفقد الدم بعد انفصال المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض. يتوافق هذا الحجم من الدم مع حجم المساحة بين الزغابات، ولا يتجاوز 0.5٪ من وزن جسم المرأة (300-400 مل من الدم) ولا يؤثر سلبًا على حالة المرأة بعد الولادة.

بعد انفصال المشيمة، يتم فتح منطقة تحت المشيمة واسعة النطاق وغنية بالأوعية الدموية (150-200 شريان حلزوني)، مما يخلق خطرًا حقيقيًا للفقد السريع لكمية كبيرة من الدم. يتم ضمان الإرقاء بعد الولادة في الرحم عن طريق تقلص عناصر العضلات الملساء في عضل الرحم وتكوين الخثرة في أوعية موقع المشيمة.

يساهم التراجع الشديد للألياف العضلية في الرحم بعد انفصال المشيمة في فترة ما بعد الولادة في ضغط الشرايين الحلزونية ولفها وتراجعها إلى سمك العضلات. في الوقت نفسه، تبدأ عملية تكوين الخثرة، والتي يتم تسهيل تطورها من خلال تنشيط عوامل تخثر الصفائح الدموية والبلازما، وتأثير عناصر البويضة على عملية تخثر الدم.

في بداية تكوين الخثرة، تكون الجلطات السائبة مرتبطة بشكل فضفاض بالأوعية الدموية. يتم إزالتها بسهولة ويتم غسلها بواسطة تدفق الدم عندما يتطور انخفاض ضغط الدم الرحمي. يتم تحقيق الإرقاء الموثوق به بعد 2-3 ساعات من تكوين جلطات دم ليفية كثيفة ومرنة، متصلة بقوة بجدار الوعاء الدموي وتغطي عيوبها، مما يقلل بشكل كبير من خطر النزيف في حالة انخفاض قوة الرحم. بعد تكوين مثل هذه الجلطات الدموية، ينخفض ​​\u200b\u200bخطر النزيف مع انخفاض نغمة عضل الرحم.

وبالتالي، فإن الانتهاك المعزول أو المشترك لمكونات الإرقاء المقدمة يمكن أن يؤدي إلى تطور النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة.

• اضطرابات الإرقاء بعد الولادة

يمكن أن تحدث الاضطرابات في نظام تخثر الدم بسبب:

• التغيرات في الإرقاء التي كانت موجودة قبل الحمل.
• اضطرابات الإرقاء بسبب مضاعفات الحمل والولادة (وفاة الجنين قبل الولادة واحتفاظه لفترة طويلة في الرحم، تسمم الحمل، انفصال المشيمة المبكر).

ترتبط اضطرابات انقباض عضل الرحم، مما يؤدي إلى نزيف ناقص ونزيف لأسباب مختلفةويمكن أن يحدث قبل بداية المخاض ويحدث أثناء الولادة.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن تقسيم جميع عوامل الخطر لتطوير انخفاض ضغط الدم الرحمي إلى أربع مجموعات.

• العوامل التي تحددها خصائص الحالة الاجتماعية والبيولوجية للمريض (العمر والحالة الاجتماعية والاقتصادية والمهنة والإدمان والعادات).
• العوامل التي تحددها الخلفية المرضية للمرأة الحامل.
• العوامل التي تحددها خصوصيات الدورة ومضاعفات هذا الحمل.
• العوامل المرتبطة بخصائص الدورة ومضاعفات هذه الولادات.

وبالتالي، يمكن اعتبار ما يلي متطلبات أساسية لانخفاض نبرة الرحم حتى قبل بدء المخاض:

• الأعمار 30 عامًا فما فوق هم الأكثر عرضة لخطر انخفاض ضغط الدم الرحمي، خاصة بالنسبة للنساء البكر.
• يتم تسهيل تطور نزيف ما بعد الولادة لدى الطالبات من خلال الضغط النفسي العالي والضغط العاطفي والإرهاق.
• ليس للتكافؤ عند الولادة تأثير حاسم على تواتر النزيف منخفض التوتر، حيث يتم ملاحظة فقدان الدم المرضي في الخدج كما هو الحال في النساء متعددات الولادات.
• خلل في الجهاز العصبي، ونبرة الأوعية الدموية، وتوازن الغدد الصماء، وتوازن الماء والملح (وذمة عضلية الرحم) بسبب أمراض خارج الأعضاء التناسلية المختلفة (وجود أو تفاقم الأمراض الالتهابية؛ أمراض القلب والأوعية الدموية، والجهاز القصبي الرئوي؛ الكلى، الكبد، الأمراض الغدة الدرقية، داء السكري)، أمراض النساء، اعتلالات الغدد الصماء، الاضطرابات التمثيل الغذائي للدهونوإلخ.
• التغيرات التصنعية، الندبية، الالتهابية في عضل الرحم، مما يتسبب في استبدال جزء كبير الأنسجة العضليةالرحم الضام، نتيجة مضاعفات ما بعد الولادات والإجهاضات السابقة، عمليات الرحم (وجود ندبة على الرحم)، العمليات الالتهابية المزمنة والحادة، أورام الرحم (الأورام الليفية الرحمية).
• قصور الجهاز العصبي العضلي للرحم على خلفية الطفولة والنمو غير الطبيعي للرحم وقصور المبيض.
• المضاعفات الحمل الحقيقي: المجيء المقعدي للجنين، FPN، التهديد بالإجهاض، المجيء أو انخفاض موقع المشيمة. دائمًا ما تكون الأشكال الشديدة من تسمم الحمل المتأخر مصحوبة بنقص بروتينات الدم وزيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية ونزيف واسع النطاق في الأنسجة والأعضاء الداخلية. وبالتالي، فإن النزيف الشديد منخفض التوتر مع تسمم الحمل هو سبب الوفاة لدى 36٪ من النساء أثناء المخاض.
• تمدد الرحم بسبب كبر حجم الجنين، الحمل المتعدد، كثرة السوائل.

الأسباب الأكثر شيوعًا لخلل في عضل الرحم والتي تنشأ أو تتفاقم أثناء الولادة هي ما يلي.

استنزاف الجهاز العصبي العضلي في عضل الرحم بسبب:

• العمل المكثف بشكل مفرط (المخاض السريع والسريع) ؛
• خلل في العمل
• العمل المطول (ضعف العمل) ؛
• الإدارة غير العقلانية للأدوية المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين).

من المعروف أن الأوكسيتوسين في الجرعات العلاجية يسبب تقلصات إيقاعية قصيرة المدى للجسم وقاع الرحم، وليس له تأثير كبير على نغمة الجزء السفلي من الرحم ويتم تدميره بسرعة بواسطة الأوكسيتوسيناز. في هذا الصدد، للحفاظ على النشاط الانقباضي للرحم، يلزم إدخاله بالتنقيط في الوريد على المدى الطويل.

يمكن أن يؤدي استخدام الأوكسيتوسين على المدى الطويل لتحريض المخاض وتحفيز المخاض إلى حصار الجهاز العصبي العضلي للرحم، مما يؤدي إلى تكفيره ومناعته اللاحقة للأدوية التي تحفز تقلصات عضل الرحم. يزيد خطر انسداد السائل الأمنيوسي. يكون التأثير المحفز للأوكسيتوسين أقل وضوحًا عند النساء متعددات الولادات والنساء فوق سن 30 عامًا. وفي الوقت نفسه، لوحظ فرط الحساسية للأوكسيتوسين لدى المرضى الذين يعانون من السكرىومع أمراض منطقة الدماغ البيني.

الولادة الجراحية. يكون تكرار النزيف الناتج عن انخفاض ضغط الدم بعد الولادة الجراحية أعلى بمقدار 3-5 مرات منه بعد الولادة المهبلية. في هذه الحالة، يمكن أن يكون نزيف انخفاض ضغط الدم بعد الولادة الجراحية لأسباب مختلفة:

• المضاعفات والأمراض التي تسببت في الولادة الجراحية (ضعف المخاض، المشيمة المنزاحة، تسمم الحمل، الأمراض الجسدية، ضيق الحوض سريريًا، تشوهات المخاض)؛
• عوامل الإجهاد فيما يتعلق بالعملية؛
• تأثير مسكنات الألم التي تقلل من نغمة عضل الرحم.

تجدر الإشارة إلى أن الولادة الجراحية لا تزيد فقط من خطر الإصابة بنزيف منخفض التوتر، ولكنها تخلق أيضًا الظروف المسبقة لحدوث الصدمة النزفية.

تلف الجهاز العصبي العضلي لعضل الرحم بسبب دخول مواد التجلط مع عناصر البويضة المخصبة (المشيمة والأغشية والسائل الأمنيوسي) إلى الجهاز الوعائي للرحم عملية معدية(التهاب المشيماء والسلى). في بعض الحالات، قد تكون الصورة السريرية الناجمة عن انسداد السائل الأمنيوسي، والتهاب المشيماء والسلى، ونقص الأكسجة وغيرها من الأمراض غير واضحة، ومجهضة بطبيعتها وتتجلى في المقام الأول عن طريق نزيف منخفض التوتر.

استخدم أثناء الولادة الأدوية، تقليل نغمة عضل الرحم (مسكنات الألم والمهدئات والأدوية الخافضة للضغط ومهدئات المخاض والمهدئات). تجدر الإشارة إلى أنه عند وصف هذه الأدوية وغيرها أثناء الولادة، كقاعدة عامة، لا يؤخذ تأثيرها المريح على نغمة عضل الرحم في الاعتبار دائمًا.

في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة، يمكن أن يحدث انخفاض في وظيفة عضل الرحم في ظل الظروف الأخرى المذكورة أعلاه بسبب:

• الإدارة القاسية والقسرية لفترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة؛
• مرفق كثيف أو المشيمة الملتصقة.
• احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم.

يمكن أن يحدث النزيف الناقص التوتر والتوتري نتيجة لمزيج من عدة عوامل الأسباب المذكورة. ثم يأخذ النزيف طابعه الأكثر خطورة.

بالإضافة إلى عوامل الخطر المدرجة لتطور النزيف منخفض التوتر، يسبق حدوثها أيضًا عدد من أوجه القصور في إدارة النساء الحوامل المعرضات للخطر، مثل عيادة ما قبل الولادة، وفي مستشفى الولادة.

يجب مراعاة المتطلبات الأساسية المعقدة لتطور النزيف منخفض التوتر أثناء الولادة:

• اضطراب العمل (أكثر من 1/4 من الملاحظات) ؛
• ضعف العمل (ما يصل إلى 1/5 من الملاحظات)؛
• العوامل التي تؤدي إلى فرط تمدد الرحم (الجنين الكبير، استسقاء السلى، الحمل المتعدد) - ما يصل إلى ثلث الملاحظات؛
• صدمة عالية لقناة الولادة (ما يصل إلى 90٪ من الملاحظات).

إن الرأي القائل بأن الوفاة بسبب نزيف الولادة لا يمكن منعه هو رأي خاطئ للغاية. في كل حالة محددة، يتم ملاحظة عدد من الأخطاء التكتيكية التي يمكن الوقاية منها والمرتبطة بعدم كفاية المراقبة والعلاج غير المناسب وغير المناسب. الأخطاء الرئيسية التي تؤدي إلى وفاة المرضى بسبب نزيف نقص التوتر هي ما يلي:

• فحص غير كامل
• التقليل من حالة المريض.
• عدم كفاية العناية المركزة؛
• تعويض متأخر وغير كاف لفقد الدم.
• ضياع الوقت عند استخدام أساليب محافظة غير فعالة لوقف النزيف (في كثير من الأحيان مرارا وتكرارا)، ونتيجة لذلك - عملية متأخرة - إزالة الرحم؛
• انتهاك التقنية الجراحية (العملية الطويلة وإصابة الأعضاء المجاورة).

التسبب في المرض (ماذا يحدث؟) أثناء النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

يتطور النزيف منخفض التوتر أو التوتري، كقاعدة عامة، في وجود بعض التغيرات المورفولوجية في الرحم التي تسبق هذه المضاعفات.

في الفحص النسيجي لمستحضرات الرحم التي تمت إزالتها بسبب نزيف منخفض التوتر، تظهر جميع الملاحظات تقريبًا علامات فقر الدم الحاد بعد فقدان الدم بشكل كبير، والتي تتميز بشحوب وبلادة عضل الرحم، ووجود أوعية دموية متوسعة بشكل حاد، وغياب الدم. الخلايا فيها أو وجود تراكمات الكريات البيض بسبب إعادة توزيع الدم.

كشف عدد كبير من العينات (47.7٪) عن نمو مرضي للزغابات المشيمية. في الوقت نفسه، تم العثور على الزغابات المشيمية المغطاة بظهارة مخلوية وخلايا مفردة من ظهارة المشيمية بين ألياف العضلات. استجابةً لإدخال عناصر المشيماء، الغريبة عن الأنسجة العضلية، يحدث تسلل لمفاوي في طبقة النسيج الضام.

تشير نتائج الدراسات المورفولوجية إلى أنه في عدد كبير من الحالات، يكون انخفاض ضغط الدم الرحمي وظيفيًا بطبيعته، ويمكن الوقاية من النزيف. ومع ذلك، نتيجة لإدارة المخاض المؤلمة، يتكرر تحفيز المخاض لفترة طويلة

يتم ملاحظة الإدخالات اليدوية في الرحم بعد الولادة، ويتم ملاحظة تدليك مكثف لـ "الرحم بقبضة اليد" بين ألياف العضلات عدد كبير منخلايا الدم الحمراء مع عناصر التشريب النزفية، ميكروتيرز متعددة من جدار الرحم، مما يقلل من انقباض عضل الرحم.

التهاب المشيماء والسلى أو التهاب بطانة الرحم أثناء الولادة، الموجود في ثلث الحالات، له تأثير سلبي للغاية على انقباض الرحم. من بين طبقات الألياف العضلية الموجودة بشكل غير صحيح في الوذمة النسيج الضامهناك وفرة من تسلل الخلايا الليمفاوية.

التغيرات المميزة هي أيضا تورم ذمي في ألياف العضلات وتخفيف ذمي في الأنسجة الخلالية. ويشير استمرار هذه التغيرات إلى دورها في تدهور انقباض الرحم. غالبًا ما تكون هذه التغييرات نتيجة لتاريخ من أمراض النساء والتوليد، والأمراض الجسدية، وتسمم الحمل، مما يؤدي إلى تطور نزيف منخفض التوتر.

ونتيجة لذلك، غالبا ما يكون سبب وظيفة مقلص الرحم المعيبة هو الاضطرابات المورفولوجية في عضل الرحم، والتي نشأت نتيجة للعمليات الالتهابية والمسار المرضي لهذا الحمل.

وفقط في الحالات المعزولة يتطور النزيف منخفض التوتر نتيجة لأمراض الرحم العضوية - الأورام الليفية المتعددة، بطانة الرحم واسعة النطاق.

أعراض النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

حدوث نزيف في فترة ما بعد الولادة

غالبًا ما يبدأ نقص ضغط الرحم بالفعل في فترة ما بعد الولادة، والتي لها في نفس الوقت مسار أطول. في أغلب الأحيان، في أول 10-15 دقيقة بعد ولادة الجنين، لم يلاحظ أي تقلصات شديدة في الرحم. عند الفحص الخارجي يكون الرحم مترهلاً. حدودها العليا تكون على مستوى السرة أو أعلى بكثير. وينبغي التأكيد على أن تقلصات الرحم البطيئة والضعيفة مع انخفاض ضغط الدم لا تخلق الظروف المناسبة لتراجع ألياف العضلات والانفصال السريع للمشيمة.

يحدث النزيف خلال هذه الفترة في حالة حدوث انفصال جزئي أو كامل للمشيمة. ومع ذلك، فهي عادة ليست دائمة. يتم إطلاق الدم في أجزاء صغيرة، غالبًا مع جلطات. عندما تنفصل المشيمة، تتراكم الأجزاء الأولى من الدم في تجويف الرحم والمهبل، لتشكل جلطات لا يتم إطلاقها بسبب ضعف نشاط الرحم الانقباضي. يمكن لمثل هذا التراكم للدم في الرحم والمهبل أن يخلق في كثير من الأحيان انطباعًا خاطئًا بعدم وجود نزيف، ونتيجة لذلك قد يتم البدء في اتخاذ التدابير العلاجية المناسبة في وقت متأخر.

وفي بعض الحالات قد يكون النزيف في فترة ما بعد الولادة بسبب احتباس المشيمة المنفصلة بسبب انحباس جزء منها في قرن الرحم أو تشنج عنق الرحم.

يحدث تشنج عنق الرحم بسبب رد فعل مرضي للجزء الودي من الضفيرة العصبية الحوضية استجابة لإصابة قناة الولادة. إن وجود المشيمة في تجويف الرحم مع استثارة طبيعية لجهازها العصبي العضلي يؤدي إلى زيادة الانقباضات، وإذا كان هناك عائق أمام خروج المشيمة بسبب تشنج عنق الرحم يحدث النزيف. يمكن إزالة تشنج عنق الرحم باستخدام الأدوية المضادة للتشنج يليها إطلاق المشيمة. خلاف ذلك، تحت التخدير، يجب إجراء الإزالة اليدوية للمشيمة مع فحص الرحم بعد الولادة.

غالبًا ما تحدث اضطرابات إفراز المشيمة بسبب التلاعب غير المعقول والخشن بالرحم أثناء محاولة سابقة لأوانها لتفريغ المشيمة أو بعد تناول جرعات كبيرة من الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

النزيف بسبب الارتباط المرضي للمشيمة

الساقط هو طبقة وظيفية من بطانة الرحم تتغير أثناء الحمل وتتكون بدورها من الأجزاء القاعدية (الموجودة تحت البويضة المخصبة المزروعة)، والمحفظة (التي تغطي البويضة المخصبة)، والجدارية (باقي أجزاء الساقط التي تبطن تجويف الرحم). .

يوجد في الساقط القاعدي طبقات مدمجة وإسفنجية. تتشكل الصفيحة القاعدية للمشيمة من الطبقة المدمجة الموجودة بالقرب من المشيماء والأرومة الغاذية الخلوية في الزغب. تخترق الزغابات المشيمية الفردية (الزغابات المرساة) الطبقة الإسفنجية، حيث يتم تثبيتها. أثناء الانفصال الفسيولوجي للمشيمة، يتم فصلها عن جدار الرحم على مستوى الطبقة الإسفنجية.

غالبًا ما يحدث انتهاك انفصال المشيمة بسبب ارتباطها الوثيق أو تراكمها، وفي حالات أكثر ندرة - النمو والإنبات. تعتمد هذه الحالات المرضية على تغير واضح في بنية الطبقة الإسفنجية للساقط القاعدي أو غيابها الجزئي أو الكامل.

يمكن أن تحدث التغيرات المرضية في الطبقة الإسفنجية بسبب:

• عانت سابقًا من العمليات الالتهابية في الرحم بعد الولادة والإجهاض، وآفات محددة في بطانة الرحم (السل، والسيلان، وما إلى ذلك)؛
• تضخم أو ضمور بطانة الرحم بعد التدخلات الجراحية (العملية القيصرية، استئصال الورم العضلي المحافظ، كشط الرحم، الفصل اليدوي للمشيمة في الولادات السابقة).

ومن الممكن أيضًا زرع البويضة المخصبة في المناطق التي تعاني من تضخم بطانة الرحم الفسيولوجي (في منطقة البرزخ وعنق الرحم). تزداد احتمالية الارتباط المرضي للمشيمة مع تشوهات الرحم (الحاجز في الرحم)، وكذلك في وجود العقد العضلية تحت المخاطية.

في أغلب الأحيان، يكون هناك ارتباط وثيق بالمشيمة (المشيمة adhaerens)، عندما تنمو الزغابات المشيمية بقوة مع الطبقة الإسفنجية المتخلفة المتغيرة مرضيًا من الساقط القاعدي، مما يستلزم انتهاكًا لفصل المشيمة.

هناك ارتباط جزئي كثيف بالمشيمة (المشيمة adhaerens جزئية)، عندما يكون للفصوص الفردية فقط طبيعة ارتباط مرضية. أقل شيوعًا هو الارتباط الكثيف الكامل للمشيمة (المشيمة adhaerens Totalis) - على كامل مساحة منطقة المشيمة.

تنجم المشيمة الملتصقة عن الغياب الجزئي أو الكامل للطبقة الإسفنجية للساقط بسبب العمليات الضامرة في بطانة الرحم. في هذه الحالة، تكون الزغابات المشيمية مجاورة مباشرة للطبقة العضلية أو تخترق في بعض الأحيان سمكها. هناك مشيمة ملتصقة جزئية (مشيمة ملتصقة جزئية) ومشيمة ملتصقة كاملة.

أقل شيوعًا هي المضاعفات الخطيرة مثل نمو الزغب (المشيمة الملتصقة) ، عندما تخترق الزغب المشيمي عضل الرحم وتعطل بنيته ، ونمو الزغب (المشيمة الملتصقة) في عضل الرحم إلى عمق كبير ، حتى الصفاق الحشوي .

مع هذه المضاعفات، تعتمد الصورة السريرية لعملية انفصال المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض على درجة وطبيعة (كاملة أو جزئية) تمزق المشيمة.

مع التعلق الجزئي الضيق للمشيمة ومع التصاق المشيمة الجزئي بسبب انفصالها المجزأ وغير المتساوي، يحدث دائمًا نزيف، والذي يبدأ من لحظة انفصال المناطق المرتبطة عادة بالمشيمة. تعتمد درجة النزيف على انتهاك الوظيفة الانقباضية للرحم في موقع التصاق المشيمة، حيث أن جزء من عضل الرحم في بروز الأجزاء غير المنفصلة من المشيمة وفي المناطق القريبة من الرحم لا ينقبض بالقدر المناسب ، كما هو مطلوب لوقف النزيف. تختلف درجة ضعف التقلصات بشكل كبير، مما يحدد الصورة السريرية للنزيف.

عادة ما يظل النشاط الانقباضي للرحم خارج مكان إدخال المشيمة عند مستوى كافٍ، ونتيجة لذلك قد يكون النزيف لفترة طويلة نسبيًا غير مهم. في بعض النساء في المخاض، يمكن أن ينتشر انتهاك تقلص عضل الرحم إلى الرحم بأكمله، مما يسبب نقص السكر في الدم أو التكفير.

مع الالتصاق الكامل للمشيمة والتراكم الكامل للمشيمة وغياب فصلها القسري عن جدار الرحم، لا يحدث النزيف، حيث لا يتم انتهاك سلامة المساحة البينية.

لا يمكن التشخيص التفريقي لمختلف الأشكال المرضية لتعلق المشيمة إلا أثناء فصلها اليدوي. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي التمييز بين هذه الحالات المرضية وبين الالتصاق الطبيعي للمشيمة في الزاوية الأنبوبية للرحم ثنائي القرن والرحم المزدوج.

إذا كانت المشيمة متصلة بإحكام، كقاعدة عامة، فمن الممكن دائمًا فصل وإزالة جميع أجزاء المشيمة يدويًا وإيقاف النزيف.

في حالة المشيمة الملتصقة، يحدث نزيف حاد عند محاولة فصلها يدويًا. تنطلق المشيمة إلى أجزاء ولا تنفصل بشكل كامل عن جدار الرحم، ويبقى بعض فصوص المشيمة على جدار الرحم. يتطور بسرعة النزيف الارتعاشي والصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. في هذه الحالة، لوقف النزيف، من الممكن فقط إزالة الرحم. هناك طريقة مماثلة للخروج من هذا الموقف من خلال نمو ونمو الزغب في سمك عضل الرحم.

النزيف بسبب احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم

في إحدى الحالات، قد يكون نزيف ما بعد الولادة، والذي يبدأ عادة مباشرة بعد خروج المشيمة، بسبب احتباس أجزائها في تجويف الرحم. قد تكون هذه فصوص المشيمة، وهي أجزاء من الغشاء تمنع الانقباضات الطبيعية للرحم. غالبًا ما يكون سبب احتباس أجزاء من المشيمة هو التصاق المشيمة الجزئي، بالإضافة إلى الإدارة غير السليمة للمرحلة الثالثة من المخاض. عند الفحص الدقيق للمشيمة بعد الولادة، في أغلب الأحيان، دون صعوبة كبيرة، يتم الكشف عن خلل في أنسجة المشيمة والأغشية ووجود أوعية ممزقة تقع على طول حافة المشيمة. إن تحديد مثل هذه العيوب أو حتى الشك في سلامة المشيمة هو بمثابة إشارة لإجراء فحص يدوي عاجل للرحم بعد الولادة مع إزالة محتوياته. يتم إجراء هذه العملية حتى لو لم يكن هناك نزيف عند اكتشاف خلل في المشيمة، لأنه سيظهر بالتأكيد لاحقًا.

من غير المقبول إجراء كشط تجويف الرحم، هذه العملية مؤلمة للغاية وتعطل عمليات تكوين الخثرة في أوعية منطقة المشيمة.

نزيف ناقص ونزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة

في معظم الحالات، في فترة ما بعد الولادة المبكرة، يبدأ النزيف على أنه منخفض التوتر، وبعد ذلك فقط يتطور ونى الرحم.

أحد المعايير السريرية للتمييز بين النزيف التوتري ونقص التوتر هو فعالية التدابير التي تهدف إلى تعزيز النشاط الانقباضي لعضل الرحم، أو عدم وجود تأثير من استخدامها. ومع ذلك، فإن هذا المعيار لا يجعل من الممكن دائما توضيح درجة ضعف نشاط انقباض الرحم، لأن عدم فعالية العلاج المحافظ قد يكون بسبب ضعف شديد في تخثر الدم، والذي يصبح العامل الرئيسي في عدد من الحالات.

غالبًا ما يكون النزيف الناتج عن انخفاض ضغط الدم في فترة ما بعد الولادة المبكرة نتيجة لانخفاض ضغط الدم المستمر في الرحم والذي لوحظ في المرحلة الثالثة من المخاض.

من الممكن التمييز بين متغيرين سريريين لانخفاض ضغط الدم الرحمي في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

الخيار 1:

• النزيف غزير منذ البداية، مصحوبا بفقدان كميات كبيرة من الدم؛
• الرحم مترهل ويتفاعل ببطء مع إدخال الأدوية المقوية لتوتر الرحم والتلاعبات التي تهدف إلى زيادة انقباض الرحم.
• يتطور نقص حجم الدم بسرعة.
• تتطور الصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
• التغيرات في الحياة أجهزة مهمةتصبح النساء بعد الولادة لا رجعة فيها.

الخيار 2:

• فقدان الدم الأولي صغير.
• هناك نزيف متكرر (يتم إطلاق الدم في أجزاء من 150 إلى 250 مل)، والتي تتناوب مع حلقات استعادة مؤقتة لنبرة الرحم مع توقف أو ضعف النزيف استجابةً للعلاج. معاملة متحفظة;
• يحدث تكيف مؤقت للأم مع نقص حجم الدم: يظل ضغط الدم ضمن القيم الطبيعية، وهناك بعض الشحوب في الجلد وعدم انتظام دقات القلب الطفيف. وهكذا، مع فقدان كمية كبيرة من الدم (1000 مل أو أكثر) على مدى فترة طويلة من الزمن، تكون أعراض فقر الدم الحاد أقل وضوحا، وتتعامل المرأة مع هذه الحالة بشكل أفضل من فقدان الدم السريع بنفس الكميات أو حتى بكميات أقل، عندما يمكن أن يتطور الانهيار والموت بشكل أسرع.

ويجب التأكيد على أن حالة المريض لا تعتمد فقط على شدة النزيف ومدته، بل أيضًا على الحالة الأولية العامة. إذا استنفدت قوة جسم المرأة بعد الولادة وانخفضت تفاعل الجسم، فحتى الزيادة الطفيفة في المعيار الفسيولوجي لفقدان الدم يمكن أن تسبب خطورة شديدة الصورة السريريةفي حالة وجود انخفاض في حجم الدم في البداية (فقر الدم، تسمم الحمل، أمراض القلب والأوعية الدموية، ضعف التمثيل الغذائي للدهون).

مع عدم كفاية العلاج في الفترة الأولى من انخفاض ضغط الدم الرحمي، تتقدم الاضطرابات في نشاطها الانقباضي، وتضعف الاستجابة للتدابير العلاجية. وفي الوقت نفسه، يزداد حجم وشدة فقدان الدم. في مرحلة معينة، يزداد النزيف بشكل ملحوظ، وتزداد حالة المرأة أثناء المخاض سوءًا، وتزداد أعراض الصدمة النزفية بسرعة وتتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، وسرعان ما تصل إلى مرحلة نقص تخثر الدم.

تتغير مؤشرات نظام تخثر الدم وفقًا لذلك، مما يشير إلى استهلاك واضح لعوامل التخثر:

• ينخفض ​​عدد الصفائح الدموية، وتركيز الفيبرينوجين، ونشاط العامل الثامن؛
• استهلاك البروثرومبين وزيادة وقت الثرومبين.
• يزيد نشاط تحلل الفيبرين.
• تظهر منتجات تحلل الفيبرين والفيبرينوجين.

مع انخفاض ضغط الدم الأولي البسيط والعلاج العقلاني، يمكن إيقاف النزيف منخفض التوتر خلال 20-30 دقيقة.

مع انخفاض ضغط الدم الشديد في الرحم والاضطرابات الأولية في نظام تخثر الدم بالاشتراك مع متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، تزداد مدة النزيف ويزداد التشخيص سوءًا بسبب التعقيد الكبير للعلاج.

مع التكفير، يكون الرحم ناعما، مترهل، مع ملامح محددة بشكل سيء. يصل قاع الرحم إلى عملية الخنجري. رئيسي الأعراض السريريةهو نزيف مستمر وشديد. كلما كانت مساحة منطقة المشيمة أكبر، كلما زاد فقدان الدم أثناء التكفير. تتطور الصدمة النزفية بسرعة كبيرة، وتسبب مضاعفاتها (فشل الأعضاء المتعددة) الوفاة.

يكشف فحص ما بعد الوفاة عن فقر الدم الحاد، ونزيف تحت الشغاف، ونزيف كبير في بعض الأحيان في منطقة الحوض، وذمة، واحتقان وانخماص في الرئتين، وتغيرات ضمورية ونخرية في الكبد والكليتين.

يجب إجراء التشخيص التفريقي للنزيف الناتج عن انخفاض ضغط الدم في الرحم مع الإصابات المؤلمة في أنسجة قناة الولادة. في الحالة الأخيرة، سيتم ملاحظة النزيف (بكثافة متفاوتة) مع رحم كثيف ومتقلص جيدًا. يتم تحديد الضرر الموجود في أنسجة قناة الولادة أثناء الفحص بمساعدة المنظار ويتم التخلص منه وفقًا لذلك مع تخفيف الألم بشكل مناسب.

علاج النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

إدارة فترة الخلافة أثناء النزيف

• يجب عليك الالتزام بالتكتيكات التوقعية النشطة لإدارة فترة ما بعد الولادة.
• يجب ألا تتجاوز المدة الفسيولوجية لفترة ما بعد الولادة 20-30 دقيقة. بعد هذا الوقت، ينخفض ​​احتمال الانفصال التلقائي للمشيمة إلى 2-3٪، وتزداد إمكانية النزيف بشكل حاد.
• في لحظة ثوران الرأس، تدار المرأة في المخاض عن طريق الوريد 1 مل من ميثيلرغومترين لكل 20 مل من محلول الجلوكوز 40٪.
• يؤدي إعطاء الميثيلرغومترين عن طريق الوريد إلى تقلصات طبيعية طويلة الأمد (لمدة 2-3 ساعات). في طب التوليد الحديث، يعتبر الميثيلرغومترين هو الدواء المفضل الوقاية من المخدراتفي الولادة. يجب أن يتزامن وقت تناوله مع لحظة إفراغ الرحم. إن إعطاء ميثيلرغوميترين عن طريق الحقن العضلي لمنع النزيف ووقفه ليس له معنى بسبب فقدان عامل الوقت ، حيث يبدأ امتصاص الدواء فقط بعد 10-20 دقيقة.
• يتم إجراء قسطرة المثانة. في هذه الحالة، غالبًا ما يكون هناك زيادة في انقباض الرحم، مصحوبًا بانفصال المشيمة وإفراز المشيمة.
• يبدأ إعطاء 0.5 مل من ميثيلرغومترين بالتنقيط في الوريد مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول الجلوكوز 5٪.
• في نفس الوقت يبدأون العلاج بالتسريبللتجديد الكافي لفقدان الدم المرضي.
• تحديد علامات انفصال المشيمة.
• عند ظهور علامات انفصال المشيمة، يتم عزل المشيمة باستخدام إحدى الطرق المعروفة (Abuladze، Crede-Lazarevich).

الاستخدام المتكرر والمتكرر للطرق الخارجية لإطلاق المشيمة أمر غير مقبول، لأن هذا يؤدي إلى انتهاك واضح لوظيفة انقباض الرحم وتطور نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة. بالإضافة إلى ذلك، إذا كنت ضعيفا الجهاز الرباطيالرحم والتغيرات التشريحية الأخرى، فإن الاستخدام القاسي لمثل هذه التقنيات يمكن أن يؤدي إلى انقلاب الرحم، مصحوبًا بصدمة شديدة.

• إذا لم تكن هناك علامات على انفصال المشيمة بعد 15-20 دقيقة من تناول الأدوية المقوية لتوتر الرحم أو إذا لم يكن هناك أي تأثير من استخدام الطرق الخارجية لتحرير المشيمة، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإطلاق المشيمة . ويعتبر ظهور النزيف مع عدم وجود علامات انفصال المشيمة مؤشراً على إجراء هذا الإجراء، بغض النظر عن الوقت المنقضي بعد ولادة الجنين.
• بعد انفصال المشيمة وإزالة المشيمة الجدران الداخليةالرحم لاستبعاد الفصيصات الإضافية وبقايا أنسجة المشيمة والأغشية. في الوقت نفسه، تتم إزالة جلطات الدم الجدارية. يؤدي الانفصال اليدوي للمشيمة وإفراز المشيمة، حتى لو لم يكن مصحوبًا بفقدان كمية كبيرة من الدم (متوسط ​​فقدان الدم 400-500 مل)، إلى انخفاض حجم الدم بمعدل 15-20٪.
• إذا تم الكشف عن علامات المشيمة الملتصقة، فيجب إيقاف محاولات فصلها يدويًا على الفور. العلاج الوحيد لهذا المرض هو استئصال الرحم.
• إذا لم يتم استعادة نغمة الرحم بعد التلاعب، يتم إعطاء عوامل إضافية لتوتر الرحم. بعد انقباض الرحم، يتم إخراج اليد من تجويف الرحم.
• في فترة ما بعد الجراحةمراقبة حالة نغمة الرحم ومواصلة إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

علاج النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة

السمة الرئيسية التي تحدد نتيجة المخاض أثناء نزيف نقص التوتر بعد الولادة هي حجم الدم المفقود. من بين جميع المرضى الذين يعانون من نزيف منخفض التوتر، يتم توزيع حجم فقدان الدم بشكل رئيسي على النحو التالي. غالبًا ما يتراوح من 400 إلى 600 مل (ما يصل إلى 50٪ من الملاحظات)، في كثير من الأحيان - قبل الملاحظات الأوزبكية، يتراوح فقدان الدم من 600 إلى 1500 مل، في 16-17٪ من فقدان الدم من 1500 إلى 5000 مل أو أكثر.

يهدف علاج النزيف منخفض التوتر في المقام الأول إلى استعادة النشاط الانقباضي الكافي لعضل الرحم على خلفية العلاج المناسب لنقل الدم بالتسريب. إذا كان ذلك ممكنا، ينبغي تحديد سبب النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية في مكافحة النزيف منخفض التوتر هي:

• وقف النزيف في أسرع وقت ممكن.
• الوقاية من تطور فقدان الدم الهائل.
• استعادة العجز في BCC؛
• منع ضغط الدم من الانخفاض إلى ما دون المستوى الحرج.

إذا حدث نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة، فمن الضروري الالتزام بتسلسل صارم ومراحل التدابير المتخذة لوقف النزيف.

يتكون مخطط مكافحة انخفاض ضغط الدم الرحم من ثلاث مراحل. وهو مصمم للنزيف المستمر، وإذا توقف النزيف عند مرحلة معينة فإن تأثير المخطط يقتصر على هذه المرحلة.

المرحلة الأولى.إذا تجاوز فقدان الدم 0.5٪ من وزن الجسم (400-600 مل في المتوسط)، فانتقل إلى المرحلة الأولى من مكافحة النزيف.

المهام الرئيسية للمرحلة الأولى:

• وقف النزيف دون السماح بفقد المزيد من الدم.
• توفير العلاج بالتسريب المناسب من حيث الوقت والحجم؛
• إجراء حساب دقيق لفقد الدم.
• لا تسمح بنقص تعويض فقدان الدم لأكثر من 500 مل.

تدابير المرحلة الأولى من مكافحة النزيف منخفض التوتر

• تفريغ المثانة بالقسطرة.
• تدليك خارجي لطيف للرحم لمدة 20-30 ثانية كل دقيقة (أثناء التدليك، يجب تجنب التلاعب الخشن الذي يؤدي إلى دخول كميات كبيرة من المواد الخثارية إلى مجرى دم الأم). يتم إجراء التدليك الخارجي للرحم على النحو التالي: من خلال جدار البطن الأمامي، يتم تغطية قاع الرحم براحة اليد اليمنى ويتم إجراء حركات تدليك دائرية دون استخدام القوة. يصبح الرحم كثيفاً، ويتم إزالة جلطات الدم التي تراكمت في الرحم وتمنع انقباضه، وذلك بالضغط بلطف على قاع الرحم ويستمر التدليك حتى ينقبض الرحم تماماً ويتوقف النزيف. إذا لم ينقبض الرحم بعد التدليك أو ينكمش ثم يسترخي مرة أخرى، فانتقل إلى مزيد من التدابير.
• انخفاض حرارة الجسم الموضعي (وضع كيس ثلج لمدة 30-40 دقيقة على فترات 20 دقيقة).
• ثقب/قسطرة الأوعية الدموية الكبيرة للعلاج بالتسريب ونقل الدم.
• إعطاء 0.5 مل من ميثيل إرغومترين بالتنقيط في الوريد مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول الجلوكوز 5-10% بمعدل 35-40 نقطة/دقيقة.
• تعويض فقدان الدم بما يتناسب مع حجمه واستجابة الجسم.
• في نفس الوقت يتم إجراء فحص يدوي للرحم بعد الولادة. بعد معالجة الأعضاء التناسلية الخارجية للأم ويدي الجراح، تحت التخدير العام، مع إدخال اليد في تجويف الرحم، يتم فحص جدران الرحم لاستبعاد الإصابة وبقايا المشيمة العالقة؛ إزالة جلطات الدم، وخاصة جلطات الجدار، التي تمنع انقباضات الرحم؛ إجراء مراجعة لسلامة جدران الرحم. يجب استبعاد تشوه الرحم أو ورم الرحم (غالبًا ما تكون العقدة العضلية هي سبب النزيف).

يجب تنفيذ جميع عمليات التلاعب بالرحم بعناية. التدخلات الخشنة على الرحم (تدليك القبضة) تعطل بشكل كبير وظيفتها الانقباضية، وتؤدي إلى نزيف واسع النطاق في سمك عضل الرحم وتساهم في دخول مواد التجلط الدموي إلى مجرى الدم، مما يؤثر سلبا على نظام مرقئ. من المهم تقييم القدرة الانقباضية للرحم.

أثناء الفحص اليدوي، يتم إجراء اختبار بيولوجي للانقباض، حيث يتم حقن 1 مل من محلول ميثيلرغوميترين 0.02٪ عن طريق الوريد. إذا كان هناك تقلص فعال يشعر به الطبيب بيده فإن نتيجة العلاج تعتبر إيجابية.

تنخفض فعالية الفحص اليدوي للرحم بعد الولادة بشكل ملحوظ اعتمادًا على زيادة مدة انخفاض ضغط الدم الرحمي وكمية فقدان الدم. ولذلك، فمن المستحسن إجراء هذه العملية في مرحلة مبكرة من نزيف نقص التوتر، مباشرة بعد إثبات عدم وجود تأثير من استخدام الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

يتمتع الفحص اليدوي للرحم بعد الولادة بميزة أخرى مهمة، لأنه يسمح بالكشف في الوقت المناسب عن تمزق الرحم، والذي قد يكون مخفيًا في بعض الحالات عن طريق صورة نزيف منخفض التوتر.

• فحص قناة الولادة وخياطة جميع تمزقات عنق الرحم وجدران المهبل والعجان إن وجدت. يتم تطبيق خياطة عرضية على الجدار الخلفي لعنق الرحم بالقرب من نظام التشغيل الداخلي.
• الإدارة عن طريق الوريد لمركب فيتامين الطاقة لزيادة نشاط انقباض الرحم: 100-150 مل من محلول الجلوكوز 10٪، حمض الأسكوربيك 5٪ - 15.0 مل، جلوكونات الكالسيوم 10٪ - 10.0 مل، ATP 1٪ - 2.0 مل، كوكاربوكسيلاز 200 ملغ.

لا ينبغي الاعتماد على فعالية الفحص اليدوي المتكرر وتدليك الرحم إذا لم يتم تحقيق التأثير المطلوب في المرة الأولى التي يتم فيها استخدامها.

لمكافحة النزيف منخفض التوتر، فإن طرق العلاج مثل وضع المشابك على محيط الرحم للضغط على أوعية الرحم، أو تثبيت الأجزاء الجانبية من الرحم، أو دكاك الرحم، وما إلى ذلك، غير مناسبة وغير مدعومة بأدلة كافية. بالإضافة إلى ذلك، فهي لا تنتمي إلى الطرق المثبتة من الناحية المرضية. العلاج ولا توفر الإرقاء الموثوق به، فإن استخدامها يؤدي إلى ضياع الوقت وتأخير استخدام الطرق الضرورية حقًا لوقف النزيف، مما يساهم في زيادة فقدان الدم وشدة الصدمة النزفية.

المرحلة الثانية.إذا لم يتوقف النزيف أو يستأنف مرة أخرى ويبلغ 1-1.8٪ من وزن الجسم (601-1000 مل)، فعليك الانتقال إلى المرحلة الثانية من مكافحة النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثانية:

• اوقف النزيف؛
• منع فقدان المزيد من الدم.
• تجنب النقص في تعويض فقدان الدم.
• الحفاظ على نسبة حجم الدم المحقون وبدائل الدم؛
• منع انتقال فقدان الدم المعوض إلى اللا تعويضية.
• تطبيع الخصائص الريولوجية للدم.

تدابير المرحلة الثانية من مكافحة النزيف منخفض التوتر.

• يتم حقن 5 ملغ من البروستين E2 أو البروستينون في سمك الرحم من خلال جدار البطن الأمامي على ارتفاع 5-6 سم فوق فتحة الرحم، مما يعزز التقلص الفعال للرحم على المدى الطويل.
• يتم إعطاء 5 ملغ من البروستين F2a المخفف في 400 مل من المحلول البلوري عن طريق الوريد. يجب أن نتذكر أن الاستخدام طويل الأمد والمكثف لعوامل توتر الرحم قد يكون غير فعال إذا استمر النزيف الحاد، لأن الرحم ناقص التأكسج ("الرحم الصدمة") لا يستجيب للمواد المقوية لتوتر الرحم المعطاة بسبب استنفاد مستقبلاته. في هذا الصدد، فإن التدابير الأساسية للنزيف الهائل هي تجديد فقدان الدم، والقضاء على نقص حجم الدم وتصحيح الإرقاء.
• يتم إجراء العلاج بالتسريب ونقل الدم بمعدل النزيف ووفقًا لحالة التفاعلات التعويضية. يتم إعطاء مكونات الدم والأدوية الفعالة للسرطان (البلازما والزلال والبروتين) والمحاليل الغروية والبلورية متساوية التوتر لبلازما الدم.

في هذه المرحلة من مكافحة النزيف، مع اقتراب فقدان الدم من 1000 مل، يجب عليك فتح غرفة العمليات، وإعداد المتبرعين والاستعداد لإجراء عمليات القطع في حالات الطوارئ. تتم جميع عمليات التلاعب تحت التخدير المناسب.

عندما يتم استعادة مخفية، يشار إلى إعطاء محلول 40٪ من الجلوكوز، كورجليكون، بانانجين، الفيتامينات C، B1، B6، هيدروكلوريد كوكربوكسيليز، ATP، وكذلك مضادات الهيستامين (ديفينهيدرامين، سوبراستين).

المرحلة الثالثة.إذا لم يتوقف النزيف، فقد وصل فقدان الدم إلى 1000-1500 مل واستمر، وتفاقمت الحالة العامة للمرأة بعد الولادة، والتي تتجلى في شكل عدم انتظام دقات القلب المستمر، انخفاض ضغط الدم الشرياني، فمن الضروري الانتقال إلى المرحلة الثالثة، ووقف نزيف نقص التوتر بعد الولادة.

من سمات هذه المرحلة التدخل الجراحي لوقف النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثالثة:

• وقف النزيف عن طريق إزالة الرحم قبل أن يتطور نقص تخثر الدم.
• الوقاية من نقص التعويض عن فقدان الدم لأكثر من 500 مل مع الحفاظ على نسبة حجم الدم المعطى وبدائل الدم؛
• تعويض وظيفة الجهاز التنفسي (التهوية) والكلى في الوقت المناسب، مما يسمح باستقرار ديناميكا الدم.

تدابير المرحلة الثالثة من مكافحة النزيف منخفض التوتر:

في حالة النزيف غير المنضبط، يتم تنبيب القصبة الهوائية، وبدء التهوية الميكانيكية، وبدء عملية القطع تحت التخدير الرغامي.

• يتم إجراء إزالة الرحم (استئصال الرحم بقناتي فالوب) على خلفية العلاج المعقد المكثف باستخدام العلاج بالتسريب ونقل الدم المناسب. هذا الحجم من العمليات يرجع إلى حقيقة أن سطح الجرحقد يكون عنق الرحم مصدرًا للنزيف داخل البطن.
• من أجل ضمان الإرقاء الجراحي في منطقة الجراحة، خاصة على خلفية متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، يتم إجراء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية. ثم ضغط النبضينخفض ​​​​في أوعية الحوض بنسبة 70٪، مما يساهم في انخفاض حاد في تدفق الدم، ويقلل النزيف من الأوعية التالفة ويخلق الظروف الملائمة لتثبيت جلطات الدم. في ظل هذه الظروف، يتم إجراء عملية استئصال الرحم في ظروف "جافة"، مما يقلل من الكمية الإجمالية لفقد الدم ويقلل من دخول مواد الثرومبوبلاستين إلى الدورة الدموية الجهازية.
• أثناء الجراحة، يجب استنزاف تجويف البطن.

في المرضى الذين يعانون من استنزاف الدم مع فقدان الدم اللا تعويضي، يتم إجراء العملية على 3 مراحل.

المرحلة الأولى. فتح البطن مع الإرقاء المؤقت عن طريق وضع المشابك على الأوعية الرحمية الرئيسية (الجزء الصاعد من الشريان الرحمي، الشريان المبيضي، الشريان الرباطي المستدير).

المرحلة الثانية. توقف تشغيلي، عندما يتم إيقاف جميع عمليات التلاعب في تجويف البطن لمدة 10-15 دقيقة لاستعادة معلمات الدورة الدموية (زيادة ضغط الدم إلى مستوى آمن).

المرحلة الثالثة. توقف جذري للنزيف - استئصال الرحم بقناتي فالوب.

في هذه المرحلة من مكافحة فقدان الدم، يعد العلاج بالتسريب ونقل الدم النشط متعدد المكونات ضروريًا.

وبالتالي، فإن المبادئ الأساسية لمكافحة النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي كما يلي:

• ابدأ جميع الأنشطة في أقرب وقت ممكن؛
• تأخذ في الاعتبار الحالة الصحية الأولية للمريض؛
• اتبع بدقة تسلسل التدابير لوقف النزيف.
• ويجب أن تكون جميع التدابير العلاجية المتخذة شاملة؛
• استبعاد الاستخدام المتكرر لنفس أساليب مكافحة النزيف (الإدخال اليدوي المتكرر إلى الرحم، وإعادة وضع المشابك، وما إلى ذلك)؛
• تطبيق العلاج بالتسريب ونقل الدم الحديث؛
• استخدم فقط الطريقة الوريدية لإدارة الأدوية، لأنه في ظل الظروف الحالية، يتم تقليل الامتصاص في الجسم بشكل حاد؛
• حل المشكلة في الوقت المناسب تدخل جراحي: يجب إجراء العملية قبل تطور متلازمة النزف الخثاري، وإلا فإنها في كثير من الأحيان لم تعد تنقذ المرأة بعد الولادة من الموت؛
• لا تسمح لضغط الدم بالهبوط إلى ما دون المستوى الحرج لفترة طويلة، مما قد يؤدي إلى تغييرات لا رجعة فيها في الأعضاء الحيوية (القشرة الدماغ الكبيروالكلى والكبد وعضلة القلب).

ربط الشريان الحرقفي الداخلي

في بعض الحالات، لا يمكن إيقاف النزيف في مكان الشق أو العملية المرضية، ومن ثم يصبح من الضروري ربط الأوعية الرئيسية التي تغذي هذه المنطقة على مسافة ما من الجرح. من أجل فهم كيفية إجراء هذا التلاعب، من الضروري أن نتذكر السمات التشريحية لهيكل تلك المناطق التي سيتم فيها ربط الأوعية. في البداية، يجب التركيز على ربط الوعاء الرئيسي الذي يزود الأعضاء التناسلية للمرأة بالدم، وهو الشريان الحرقفي الداخلي. ينقسم الشريان الأورطي البطني عند مستوى الفقرة LIV إلى شريانين حرقفيين مشتركين (أيمن وأيسر). يمتد كلا الشريانين الحرقفيين المشتركين من المنتصف إلى الخارج وإلى الأسفل على طول الحافة الداخلية للعضلة القطنية الرئيسية. أمام المفصل العجزي الحرقفي، ينقسم الشريان الحرقفي الأصلي إلى وعاءين: الشريان الحرقفي الخارجي الأكثر سمكًا، والشريان الحرقفي الداخلي الرقيق. ثم يتجه الشريان الحرقفي الداخلي عموديًا إلى الأسفل، إلى المنتصف على طول الجدار الخلفي الوحشي لتجويف الحوض، ويصل إلى الثقبة الوركية الكبرى، وينقسم إلى فروع أمامية وخلفية. من الفرع الأمامي للشريان الحرقفي الداخلي يغادر: الشريان الفرجي الداخلي، الشريان الرحمي، الشريان السري، الشريان الحويصلي السفلي، الشريان المستقيمي الأوسط، الشريان الألوي السفلي، الذي يزود أعضاء الحوض بالدم. من الفرع الخلفيتغادر الشرايين التالية من الشريان الحرقفي الداخلي: الشرايين الحرقفية، العجزية الجانبية، السدادية، الألوية العلوية، والتي تزود الدم إلى جدران وعضلات الحوض.

غالبًا ما يتم إجراء ربط الشريان الحرقفي الداخلي عند تلف الشريان الرحمي أثناء نزيف منخفض التوتر أو تمزق الرحم أو استئصال الرحم الممتد باستخدام الزوائد. لتحديد موقع الشريان الحرقفي الداخلي، يتم استخدام الرعن. وعلى بعد حوالي 30 ملم منه، يتم عبور الخط الحدودي بواسطة الشريان الحرقفي الداخلي، الذي ينزل إلى تجويف الحوض مع الحالب على طول المفصل العجزي الحرقفي. لربط الشريان الحرقفي الداخلي، يتم تشريح الصفاق الجداري الخلفي من الرعن إلى الأسفل وإلى الخارج، ثم باستخدام ملاقط ومسبار محزز، يتم فصل الشريان الحرقفي المشترك بشكل حاد، ونزولاً إليه، يتم تحديد مكان تقسيمه إلى الخارج والداخل. تم العثور على الشرايين الحرقفية الداخلية. ويمتد فوق هذا المكان من أعلى إلى أسفل ومن الخارج إلى الداخل سلك خفيف من الحالب، والذي يمكن التعرف عليه بسهولة من خلال لونه الوردي، وقدرته على الانقباض (التمعج) عند لمسه وإصدار صوت فرقعة مميز عند الانزلاق من الأصابع. يتم سحب الحالب إلى الوسط، ويتم تثبيت الشريان الحرقفي الداخلي من غشاء النسيج الضام، ويتم ربطه برباط قطط أو رباط لافسان، والذي يتم إدخاله تحت الوعاء باستخدام إبرة ديشامب ذات الرأس الحاد.

يجب إدخال إبرة ديشامب بحذر شديد حتى لا يتم إتلاف الوريد الحرقفي الداخلي المصاحب بطرفها، والذي يمر في هذا المكان من الجانب وتحت الشريان الذي يحمل نفس الاسم. يُنصح بوضع الرباط على مسافة 15-20 ملم من موقع تقسيم الشريان الحرقفي المشترك إلى فرعين. يكون الأمر أكثر أمانًا إذا لم يتم ربط الشريان الحرقفي الداخلي بأكمله، ولكن فرعه الأمامي فقط، ولكن عزله ووضع خيط تحته أصعب بكثير من الناحية الفنية من ربط الجذع الرئيسي. بعد وضع الرباط تحت الشريان الحرقفي الداخلي، يتم سحب إبرة ديشان للخلف وربط الخيط.

بعد ذلك يقوم الطبيب الحاضر للعملية بفحص نبض الشرايين في الأطراف السفلية. إذا كان هناك نبض، فسيتم ضغط الشريان الحرقفي الداخلي ويمكن ربط العقدة الثانية؛ إذا لم يكن هناك نبض، فسيتم ربط الشريان الحرقفي الخارجي، لذلك يجب فك العقدة الأولى والبحث عن الشريان الحرقفي الداخلي مرة أخرى.

يرجع استمرار النزيف بعد ربط الشريان الحرقفي إلى عمل ثلاثة أزواج من المفاغرات:

• بين الشرايين الحرقفية، الناشئة عن الجذع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي، والشرايين القطنية، المتفرعة من الشريان الأورطي البطني؛
• بين الشرايين العجزية الجانبية والمتوسطة (الأول ينشأ من الجذع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي، والثاني هو فرع غير مزاوج من الشريان الأورطي البطني)؛
• بين الشريان المستقيمي الأوسط، وهو فرع من الشريان الحرقفي الداخلي، والشريان المستقيمي العلوي، الذي ينشأ من الشريان المساريقي السفلي.

مع الربط الصحيح للشريان الحرقفي الداخلي، يعمل أول زوجين من المفاغرات، مما يوفر إمدادات دم كافية إلى الرحم. يتم توصيل الزوج الثالث فقط في حالة عدم كفاية ربط الشريان الحرقفي الداخلي. تسمح الثنائية الصارمة للمفاغرة بربط الشريان الحرقفي الداخلي من جانب واحد في حالة تمزق الرحم وتلف أوعيةه من جانب واحد. يعتقد A. T. Bunin وA. L. Gorbunov (1990) أنه عندما يتم ربط الشريان الحرقفي الداخلي، يدخل الدم إلى تجويفه من خلال مفاغرات الحرقفية والجانبية الشرايين المقدسةحيث يأخذ تدفق الدم في الاتجاه المعاكس. بعد ربط الشريان الحرقفي الداخلي، تبدأ مفاغرة العمل على الفور، لكن الدم الذي يمر عبر الأوعية الصغيرة يفقد خصائصه الريولوجية الشريانية وتقترب خصائصه من الوريد. في فترة ما بعد الجراحة، يضمن النظام التفاغري وصول الدم الكافي إلى الرحم، وهو ما يكفي للتطور الطبيعي للحمل اللاحق.

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

العلاج المناسب وفي الوقت المناسب للأمراض الالتهابية والمضاعفات بعد التدخلات الجراحية لأمراض النساء.

الإدارة الرشيدة للحمل والوقاية والعلاج من المضاعفات التي تنشأ. عند تسجيل المرأة الحامل في عيادة ما قبل الولادة، من الضروري تحديد الفئة المعرضة للخطر الشديد لاحتمال حدوث نزيف.

يجب إجراء فحص كامل باستخدام الأدوات الحديثة (الموجات فوق الصوتية، دوبلر، التقييم الوظيفي لحالة نظام الجنين المشيمي، CTG) وطرق البحث المختبري، وكذلك استشارة النساء الحوامل مع المتخصصين ذوي الصلة.

أثناء الحمل، من الضروري السعي للحفاظ على المسار الفسيولوجي لعملية الحمل.

النساء المعرضات لخطر النزيف إجراءات إحتياطيهفي العيادات الخارجية تتكون من تنظيم نظام عقلاني للراحة والتغذية، وإجراء العلاجات الصحيةتهدف إلى زيادة الاستقرار النفسي والجسدي للجسم. كل هذا يساهم في مسار مناسب للحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة. لا ينبغي إهمال طريقة التحضير الفيزيائي والنفسي للمرأة للولادة.

طوال فترة الحمل، يتم إجراء مراقبة دقيقة لطبيعة مساره، ويتم تحديد الانتهاكات المحتملة والقضاء عليها على الفور.

جميع النساء الحوامل المعرضات لخطر الإصابة بنزيف ما بعد الولادة، من أجل تنفيذ المرحلة النهائية من التحضير الشامل قبل الولادة، قبل 2-3 أسابيع من الولادة، يجب إدخالهن إلى المستشفى، حيث يتم وضع خطة واضحة لإدارة المخاض ويتم إجراء الفحص المسبق المناسب للمرأة الحامل.

أثناء الفحص، يتم تقييم حالة مجمع الجنين المشيمي. يستخدم الموجات فوق الصوتية للدراسة الحالة الوظيفيةالجنين وتحديد موقع المشيمة وبنيتها وحجمها. عشية الولادة، فإن تقييم حالة نظام مرقئ المريض يستحق اهتماما جديا. يجب أيضًا تحضير مكونات الدم لعمليات نقل الدم المحتملة مسبقًا، باستخدام طرق التبرع الذاتي. في المستشفى، من الضروري اختيار مجموعة من النساء الحوامل لإجراء عملية قيصرية كما هو مخطط لها.

لإعداد الجسم للولادة، ومنع شذوذ العمل ومنع زيادة فقدان الدم أقرب إلى التاريخ المتوقع للولادة، من الضروري إعداد الجسم للولادة، بما في ذلك بمساعدة الاستعدادات البروستاجلاندين E2.

إدارة مؤهلة للولادة مع تقييم موثوق لحالة التوليد، والتنظيم الأمثل للعمل، وتخفيف الألم بشكل مناسب (الألم المطول يستنزف قوى احتياطية الجسم ويعطل وظيفة الرحم الانقباضية).

يجب أن تتم جميع الولادات تحت مراقبة القلب.

أثناء عملية الولادة المهبلية، من الضروري مراقبة:

• طبيعة النشاط الانقباضي للرحم.
• المراسلات بين حجم الجزء المعروض من الجنين وحوض الأم؛
• تقدم الجزء المعروض من الجنين وفقًا لمستويات الحوض في مراحل المخاض المختلفة؛
• حالة الجنين.

في حالة حدوث شذوذات في المخاض، يجب إزالتها في الوقت المناسب، وإذا لم يكن هناك تأثير، فيجب حل المشكلة لصالح الولادة الجراحية وفقًا للإشارات المناسبة على أساس طارئ.

يجب وصف جميع الأدوية المقوية لتوتر الرحم بشكل صارم ووفقًا للمؤشرات. وفي هذه الحالة يجب أن يكون المريض تحت إشراف صارم من الأطباء والعاملين في المجال الطبي.

الإدارة السليمة لفترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة مع استخدام الأدوية المقوية لتوتر الرحم في الوقت المناسب، بما في ذلك الميثيلرغومترين والأوكسيتوسين.

في نهاية المرحلة الثانية من المخاض، يتم إعطاء 1.0 مل من ميثيلرغومترين عن طريق الوريد.

بعد ولادة الطفل، يتم إفراغ المثانة بواسطة القسطرة.

المراقبة الدقيقة للمريضة في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

عند ظهور العلامات الأولى للنزيف، من الضروري الالتزام الصارم بمراحل تدابير مكافحة النزيف. عامل مهمفي توفير رعاية فعالة للنزيف الحاد، هناك توزيع واضح ومحدد للمسؤوليات الوظيفية بين جميع العاملين الطبيين في قسم التوليد. يجب أن يكون لدى جميع مؤسسات التوليد إمدادات كافية من مكونات الدم وبدائل الدم من أجل العلاج المناسب بالتسريب ونقل الدم.

ما الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم إذا كنت تعانين من نزيف في المشيمة وفي فترات ما بعد الولادة المبكرة:

في شي عم يزعجك؟ هل تريدين معرفة معلومات أكثر تفصيلاً عن النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة وأسبابه وأعراضه وطرق العلاج والوقاية ومسار المرض والنظام الغذائي بعده؟ أو هل تحتاج إلى فحص؟ أنت تستطيع تحديد موعد مع الطبيب- عيادة اليورومختبرفي خدمتك دائما! سيقوم أفضل الأطباء بفحصك ودراسة العلامات الخارجية ومساعدتك في التعرف على المرض من خلال الأعراض وتقديم النصح لك وتقديم المشورة لك المساعدة اللازمةوإجراء التشخيص. يمكنك أيضا اتصل بالطبيب في المنزل. عيادة اليورومختبرمفتوح لكم على مدار الساعة.

كيفية التواصل مع العيادة:
رقم هاتف عيادتنا في كييف: (+38 044) 206-20-00 (متعدد القنوات). سيقوم سكرتير العيادة بتحديد يوم ووقت مناسب لك لزيارة الطبيب. يشار إلى الإحداثيات والاتجاهات لدينا