حدوث نزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة

ما هو النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة -

نزيف في فترة ما بعد الولادة (في المرحلة الثالثة من المخاض) وفي فترات ما بعد الولادة المبكرةقد يحدث نتيجة لانتهاك عمليات انفصال المشيمة وإفراز المشيمة، وانخفاض النشاط الانقباضي لعضل الرحم (نقص الرحم وونى الرحم)، والإصابات المؤلمة قناة الولادةاضطرابات في نظام تخثر الدم.

يعتبر فقدان الدم بنسبة تصل إلى 0.5٪ من وزن الجسم مقبولاً من الناحية الفسيولوجية أثناء الولادة. ينبغي اعتبار حجم فقدان الدم الأكبر من هذا المؤشر مرضيًا، ويتم تصنيف فقدان الدم بنسبة 1٪ أو أكثر على أنه هائل. فقدان الدم الحرج هو 30 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم.

نزيف ناقص التوتريحدث بسبب حالة الرحم التي يوجد فيها انخفاض كبير في لهجته وانخفاض كبير في الانقباض والإثارة. مع انخفاض ضغط الدم الرحمي، يتفاعل عضل الرحم بشكل غير كاف مع قوة التحفيز للتأثيرات الميكانيكية والجسدية والطبية. في هذه الحالة، يمكن ملاحظة فترات النقصان المتناوب واستعادة نغمة الرحم.

نزيف واتونيهو نتيجة الفقدان الكامل للنغمة والوظيفة الانقباضية واستثارة الهياكل العصبية والعضلية في عضل الرحم التي تكون في حالة شلل. في هذه الحالة، عضل الرحم غير قادر على توفير ما يكفي من الإرقاء بعد الولادة.

ومع ذلك، من وجهة نظر سريرية، ينبغي اعتبار تقسيم نزيف ما بعد الولادة إلى نقص التوتر والتوتر مشروطًا، لأن التكتيكات الطبية لا تعتمد في المقام الأول على نوع النزيف، ولكن على ضخامة فقدان الدم، ومعدل النزيف، فعالية العلاج المحافظ، وتطور متلازمة مدينة دبي للإنترنت.

ما يثير / أسباب النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

على الرغم من أن النزيف منخفض التوتر يتطور دائمًا فجأة، إلا أنه لا يمكن اعتباره غير متوقع، لأن كل ملاحظة سريرية محددة تكشف عن عوامل خطر معينة لتطور هذه المضاعفات.

• فسيولوجيا الإرقاء بعد الولادة

يحدد نوع المشيمة الهيموكوريونية الحجم الفسيولوجي لفقد الدم بعد انفصال المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض. يتوافق هذا الحجم من الدم مع حجم المساحة بين الزغابات، ولا يتجاوز 0.5٪ من وزن جسم المرأة (300-400 مل من الدم) ولا يؤثر سلبًا على حالة المرأة بعد الولادة.

بعد انفصال المشيمة، يتم فتح منطقة تحت المشيمة واسعة النطاق وغنية بالأوعية الدموية (150-200 شريان حلزوني)، مما يخلق خطرًا حقيقيًا للفقد السريع لكمية كبيرة من الدم. يتم ضمان الإرقاء بعد الولادة في الرحم عن طريق تقلص عناصر العضلات الملساء في عضل الرحم وتكوين الخثرة في أوعية موقع المشيمة.

التراجع المكثف ألياف عضليةالرحم بعد انفصال المشيمة فترة ما بعد الولادةيعزز الضغط والالتواء وتراجع الشرايين الحلزونية إلى سمك العضلات. في الوقت نفسه، تبدأ عملية تكوين الخثرة، والتي يتم تسهيل تطورها من خلال تنشيط عوامل تخثر الصفائح الدموية والبلازما، وتأثير عناصر البويضة على عملية تخثر الدم.

في بداية تكوين الخثرة، تكون الجلطات السائبة مرتبطة بشكل فضفاض بالأوعية الدموية. يتم إزالتها بسهولة ويتم غسلها بواسطة تدفق الدم عندما يتطور انخفاض ضغط الدم الرحمي. يتم تحقيق الإرقاء الموثوق به بعد 2-3 ساعات من تكوين جلطات دموية ليفية كثيفة ومرنة، متصلة بقوة بجدار الوعاء الدموي وتغطي عيوبها، مما يقلل بشكل كبير من خطر النزيف في حالة انخفاض قوة الرحم. بعد تكوين مثل هذه الجلطات الدموية، ينخفض ​​\u200b\u200bخطر النزيف مع انخفاض نغمة عضل الرحم.

وبالتالي، فإن الانتهاك المعزول أو المشترك لمكونات الإرقاء المقدمة يمكن أن يؤدي إلى تطور النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة.

• اضطرابات الإرقاء بعد الولادة

يمكن أن تحدث الاضطرابات في نظام تخثر الدم بسبب:

• التغيرات في الإرقاء التي كانت موجودة قبل الحمل.
• اضطرابات الإرقاء بسبب مضاعفات الحمل والولادة (وفاة الجنين قبل الولادة واحتفاظه لفترة طويلة في الرحم، تسمم الحمل، انفصال المشيمة المبكر).

ترتبط اضطرابات انقباض عضل الرحم، مما يؤدي إلى نزيف ناقص ونزيف لأسباب مختلفةويمكن أن يحدث قبل بداية المخاض ويحدث أثناء الولادة.

وبالإضافة إلى ذلك، يمكن تقسيم جميع عوامل الخطر لتطوير انخفاض ضغط الدم الرحم إلى أربع مجموعات.

• العوامل التي تحددها خصائص الحالة الاجتماعية والبيولوجية للمريض (العمر والحالة الاجتماعية والاقتصادية والمهنة والإدمان والعادات).
• العوامل التي تحددها الخلفية المرضية للمرأة الحامل.
• العوامل التي تحددها خصوصيات الدورة ومضاعفات هذا الحمل.
• العوامل المرتبطة بخصائص الدورة ومضاعفات هذه الولادات.

وبالتالي، يمكن اعتبار ما يلي متطلبات أساسية لانخفاض نبرة الرحم حتى قبل بدء المخاض:

• الأعمار 30 عامًا فما فوق هم الأكثر عرضة لخطر انخفاض ضغط الدم الرحمي، خاصة بالنسبة للنساء البكر.
• يتم تسهيل تطور نزيف ما بعد الولادة لدى الطالبات بسبب الضغط النفسي المرتفع ، ضغط عاطفيوالجهد الزائد.
• ليس للتكافؤ عند الولادة تأثير حاسم على تواتر النزيف منخفض التوتر، حيث يتم ملاحظة فقدان الدم المرضي في الخدج كما هو الحال في النساء متعددات الولادات.
• خلل في الجهاز العصبي، ونبرة الأوعية الدموية، وتوازن الغدد الصماء، وتوازن ملح الماء (وذمة عضلية الرحم) بسبب أمراض خارج الأعضاء التناسلية المختلفة (وجود أو تفاقم الأمراض الالتهابية؛ أمراض القلب والأوعية الدموية، والجهاز القصبي الرئوي؛ أمراض الكلى، أمراض الكبد، أمراض الغدة الدرقية، مرض السكري، أمراض النساء، اعتلالات الغدد الصماء، اضطرابات استقلاب الدهون، إلخ.
• التغيرات التصنعية، الندبية، الالتهابية في عضل الرحم، والتي تسببت في استبدال جزء كبير من الأنسجة العضلية للرحم بالنسيج الضام، بسبب المضاعفات بعد الولادات السابقة والإجهاض، وعمليات الرحم (وجود ندبة على الرحم) الرحم)، العمليات الالتهابية المزمنة والحادة، أورام الرحم (الأورام الليفية الرحمية).
• قصور الجهاز العصبي العضلي للرحم على خلفية الطفولة والنمو غير الطبيعي للرحم وقصور المبيض.
• مضاعفات هذا الحمل: مقدمهالجنين، FPN، التهديد بالإجهاض، المشيمة المنزاحة أو الموقع المنخفض. دائمًا ما تكون الأشكال الشديدة من تسمم الحمل المتأخر مصحوبة بنقص بروتينات الدم وزيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية ونزيف واسع النطاق في الأنسجة والأعضاء الداخلية. وبالتالي، فإن النزيف الشديد منخفض التوتر مع تسمم الحمل هو سبب الوفاة لدى 36٪ من النساء أثناء المخاض.
• تمدد الرحم بسبب كبر حجم الجنين، الحمل المتعدد، كثرة السوائل.

معظم الأسباب الشائعةاضطرابات القدرة الوظيفية لعضل الرحم التي تنشأ أو تتفاقم أثناء الولادة هي كما يلي.

استنزاف الجهاز العصبي العضلي في عضل الرحم بسبب:

• العمل المكثف بشكل مفرط (المخاض السريع والسريع) ؛
• خلل في العمل
• العمل المطول (ضعف العمل) ؛
• الإدارة غير العقلانية للأدوية المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين).

من المعروف أن الأوكسيتوسين في الجرعات العلاجية يسبب تقلصات إيقاعية قصيرة المدى للجسم وقاع الرحم، وليس له تأثير كبير على نغمة الجزء السفلي من الرحم ويتم تدميره بسرعة بواسطة الأوكسيتوسيناز. في هذا الصدد، للحفاظ على النشاط الانقباضي للرحم، يلزم إدخاله بالتنقيط في الوريد على المدى الطويل.

يمكن أن يؤدي استخدام الأوكسيتوسين على المدى الطويل لتحريض المخاض وتحفيز المخاض إلى حصار الجهاز العصبي العضلي للرحم، مما يؤدي إلى تكفيره ومناعته اللاحقة للأدوية التي تحفز تقلصات عضل الرحم. يزيد خطر انسداد السائل الأمنيوسي. يكون التأثير المحفز للأوكسيتوسين أقل وضوحًا عند النساء متعددات الولادات والنساء فوق سن 30 عامًا. في الوقت نفسه، لوحظ فرط الحساسية للأوكسيتوسين في المرضى الذين يعانون من داء السكري ومع أمراض منطقة الدماغ البيني.

الولادة الجراحية. يكون تكرار النزيف الناتج عن انخفاض ضغط الدم بعد الولادة الجراحية أعلى بمقدار 3-5 مرات منه بعد الولادة المهبلية. في هذه الحالة، يمكن أن يكون نزيف انخفاض ضغط الدم بعد الولادة الجراحية لأسباب مختلفة:

• المضاعفات والأمراض التي تسببت في الولادة الجراحية (ضعف المخاض، المشيمة المنزاحة، تسمم الحمل، الأمراض الجسدية، السريرية الحوض الضيق، شذوذ العمل)؛
• عوامل الإجهاد فيما يتعلق بالعملية؛
• تأثير مسكنات الألم التي تقلل من نغمة عضل الرحم.

تجدر الإشارة إلى أن الولادة الجراحية لا تزيد فقط من خطر الإصابة بنزيف منخفض التوتر، ولكنها تخلق أيضًا الظروف المسبقة لحدوث الصدمة النزفية.

تلف الجهاز العصبي العضلي في عضل الرحم بسبب دخوله نظام الأوعية الدمويةالرحم من المواد التجلطية مع عناصر بيضة الجنين (المشيمة والأغشية والسائل الأمنيوسي) أو منتجات العملية المعدية (التهاب المشيماء والسلى). في بعض الحالات، قد تكون الصورة السريرية الناجمة عن انسداد السائل الأمنيوسي، والتهاب المشيماء والسلى، ونقص الأكسجة وغيرها من الأمراض غير واضحة، ومجهضة بطبيعتها وتتجلى في المقام الأول عن طريق نزيف منخفض التوتر.

استخدام الأدوية التي تقلل من قوة عضل الرحم أثناء الولادة (مسكنات الألم والمهدئات والأدوية الخافضة للضغط ومهدئات المخاض والمهدئات). تجدر الإشارة إلى أنه عند وصف هذه الأدوية وغيرها أثناء الولادة، كقاعدة عامة، لا يؤخذ تأثيرها المريح على نغمة عضل الرحم في الاعتبار دائمًا.

في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة، يمكن أن يحدث انخفاض في وظيفة عضل الرحم في ظل الظروف الأخرى المذكورة أعلاه بسبب:

• الإدارة القاسية والقسرية لفترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة؛
• مرفق كثيف أو المشيمة الملتصقة.
• احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم.

يمكن أن يحدث النزيف الناقص التوتر والتوتري بسبب مزيج من العديد من هذه الأسباب. ثم يأخذ النزيف طابعه الأكثر خطورة.

بالإضافة إلى عوامل الخطر المدرجة لتطور النزيف منخفض التوتر، يسبق حدوثها أيضًا عدد من أوجه القصور في إدارة النساء الحوامل المعرضات للخطر، مثل عيادة ما قبل الولادة، وفي مستشفى الولادة.

يجب مراعاة المتطلبات الأساسية المعقدة لتطور النزيف منخفض التوتر أثناء الولادة:

• اضطراب العمل (أكثر من 1/4 من الملاحظات) ؛
• ضعف العمل (ما يصل إلى 1/5 من الملاحظات)؛
• العوامل التي تؤدي إلى فرط تمدد الرحم (الجنين الكبير، استسقاء السلى، الحمل المتعدد) - ما يصل إلى ثلث الملاحظات؛
• صدمة عالية لقناة الولادة (ما يصل إلى 90٪ من الملاحظات).

إن الرأي القائل بأن الوفاة بسبب نزيف الولادة لا يمكن منعه هو رأي خاطئ للغاية. في كل حالة محددة، يتم ملاحظة عدد من الأخطاء التكتيكية التي يمكن الوقاية منها والمرتبطة بعدم كفاية المراقبة والعلاج غير المناسب وغير المناسب. الأخطاء الرئيسية التي تؤدي إلى وفاة المرضى بسبب نزيف نقص التوتر هي ما يلي:

• فحص غير كامل
• التقليل من حالة المريض.
• عدم كفاية العناية المركزة؛
• تعويض متأخر وغير كاف لفقد الدم.
• ضياع الوقت عند استخدام أساليب محافظة غير فعالة لوقف النزيف (في كثير من الأحيان مرارا وتكرارا)، ونتيجة لذلك - عملية متأخرة - إزالة الرحم؛
• انتهاك التقنية الجراحية (العملية الطويلة وإصابة الأعضاء المجاورة).

التسبب في المرض (ماذا يحدث؟) أثناء النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

يتطور النزيف منخفض التوتر أو التوتري، كقاعدة عامة، في وجود بعض التغيرات المورفولوجية في الرحم التي تسبق هذه المضاعفات.

في الفحص النسيجي لمستحضرات الرحم التي تمت إزالتها بسبب نزيف منخفض التوتر، تظهر جميع الملاحظات تقريبًا علامات فقر الدم الحاد بعد فقدان الدم بشكل كبير، والتي تتميز بشحوب وبلادة عضل الرحم، ووجود أوعية دموية متوسعة بشكل حاد، وغياب الدم. الخلايا فيها أو وجود تراكمات الكريات البيض بسبب إعادة توزيع الدم.

كشف عدد كبير من العينات (47.7٪) عن نمو مرضي للزغابات المشيمية. في الوقت نفسه، تم العثور على الزغابات المشيمية المغطاة بظهارة مخلوية وخلايا مفردة من ظهارة المشيمية بين ألياف العضلات. استجابةً لإدخال عناصر المشيماء، الغريبة عن الأنسجة العضلية، يحدث تسلل لمفاوي في طبقة النسيج الضام.

تشير نتائج الدراسات المورفولوجية إلى أنه في عدد كبير من الحالات، يكون انخفاض ضغط الدم الرحمي وظيفيًا بطبيعته، ويمكن الوقاية من النزيف. ومع ذلك، نتيجة لإدارة المخاض المؤلمة، يتكرر تحفيز المخاض لفترة طويلة

الدخول اليدوي إلى الرحم بعد الولادة، والتدليك المكثف لـ "الرحم بقبضة اليد"، وعدد كبير من خلايا الدم الحمراء مع عناصر التشريب النزفية، وقد لوحظت تمزقات دقيقة متعددة لجدار الرحم بين ألياف العضلات، مما يقلل من انقباض الرحم. عضل الرحم.

التهاب المشيماء والسلى أو التهاب بطانة الرحم أثناء الولادة، الموجود في ثلث الحالات، له تأثير سلبي للغاية على انقباض الرحم. من بين طبقات الألياف العضلية الموجودة بشكل غير منتظم في النسيج الضام الوذمي، لوحظ تسلل وفير للخلايا اللمفاوية.

التغيرات المميزة هي أيضا تورم ذمي في ألياف العضلات وتخفيف ذمي في الأنسجة الخلالية. ويشير استمرار هذه التغيرات إلى دورها في تدهور انقباض الرحم. غالبًا ما تكون هذه التغييرات نتيجة لتاريخ من أمراض النساء والتوليد، والأمراض الجسدية، وتسمم الحمل، مما يؤدي إلى تطور نزيف منخفض التوتر.

ونتيجة لذلك، غالبا ما يكون سبب وظيفة مقلص الرحم المعيبة هو الاضطرابات المورفولوجية في عضل الرحم، والتي نشأت نتيجة للعمليات الالتهابية والمسار المرضي لهذا الحمل.

وفقط في الحالات المعزولة يتطور النزيف منخفض التوتر نتيجة لأمراض الرحم العضوية - الأورام الليفية المتعددة وبطانة الرحم الواسعة.

أعراض النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

حدوث نزيف في فترة ما بعد الولادة

غالبًا ما يبدأ نقص ضغط الرحم بالفعل في فترة ما بعد الولادة، والتي لها في نفس الوقت مسار أطول. في أغلب الأحيان، في أول 10-15 دقيقة بعد ولادة الجنين، لم يلاحظ أي تقلصات شديدة في الرحم. عند الفحص الخارجي يكون الرحم مترهلاً. حدودها العليا تكون على مستوى السرة أو أعلى بكثير. وينبغي التأكيد على أن تقلصات الرحم البطيئة والضعيفة مع انخفاض ضغط الدم لا تخلق الظروف المناسبة لتراجع ألياف العضلات والانفصال السريع للمشيمة.

يحدث النزيف خلال هذه الفترة في حالة حدوث انفصال جزئي أو كامل للمشيمة. ومع ذلك، فهي عادة ليست دائمة. يتم إطلاق الدم في أجزاء صغيرة، غالبًا مع جلطات. عندما تنفصل المشيمة، تتراكم الأجزاء الأولى من الدم في تجويف الرحم والمهبل، لتشكل جلطات لا يتم إطلاقها بسبب ضعف نشاط الرحم الانقباضي. يمكن لمثل هذا التراكم للدم في الرحم والمهبل أن يخلق في كثير من الأحيان انطباعًا خاطئًا بعدم وجود نزيف، ونتيجة لذلك قد يتم البدء في اتخاذ التدابير العلاجية المناسبة في وقت متأخر.

وفي بعض الحالات قد يكون النزيف في فترة ما بعد الولادة بسبب احتباس المشيمة المنفصلة بسبب انحباس جزء منها في قرن الرحم أو تشنج عنق الرحم.

يحدث تشنج عنق الرحم بسبب رد فعل مرضي انقسام متعاطفالضفيرة العصبية الحوضية استجابة لإصابة قناة الولادة. إن وجود المشيمة في تجويف الرحم مع استثارة طبيعية لجهازها العصبي العضلي يؤدي إلى زيادة الانقباضات، وإذا كان هناك عائق أمام خروج المشيمة بسبب تشنج عنق الرحم يحدث النزيف. يمكن إزالة تشنج عنق الرحم باستخدام الأدوية المضادة للتشنج يليها إطلاق المشيمة. خلاف ذلك، تحت التخدير، يجب إجراء الإزالة اليدوية للمشيمة مع فحص الرحم بعد الولادة.

غالبًا ما تحدث اضطرابات إفراز المشيمة بسبب التلاعب غير المعقول والخشن بالرحم أثناء محاولة سابقة لأوانها لتفريغ المشيمة أو بعد تناول جرعات كبيرة من الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

النزيف بسبب الارتباط المرضي للمشيمة

الساقط هو طبقة وظيفية من بطانة الرحم تتغير أثناء الحمل وتتكون بدورها من الأجزاء القاعدية (الموجودة تحت البويضة المخصبة المزروعة)، والمحفظة (التي تغطي البويضة المخصبة)، والجدارية (باقي أجزاء الساقط التي تبطن تجويف الرحم). .

يوجد في الساقط القاعدي طبقات مدمجة وإسفنجية. تتشكل الصفيحة القاعدية للمشيمة من الطبقة المدمجة الموجودة بالقرب من المشيماء والأرومة الغاذية الخلوية في الزغب. تخترق الزغابات المشيمية الفردية (الزغابات المرساة) الطبقة الإسفنجية، حيث يتم تثبيتها. أثناء الانفصال الفسيولوجي للمشيمة، يتم فصلها عن جدار الرحم على مستوى الطبقة الإسفنجية.

غالبًا ما يحدث انتهاك انفصال المشيمة بسبب ارتباطها الوثيق أو تراكمها، وفي حالات أكثر ندرة - النمو والإنبات. تعتمد هذه الحالات المرضية على تغير واضح في بنية الطبقة الإسفنجية للساقط القاعدي أو غيابها الجزئي أو الكامل.

يمكن أن تحدث التغيرات المرضية في الطبقة الإسفنجية بسبب:

• عانت سابقًا من العمليات الالتهابية في الرحم بعد الولادة والإجهاض، وآفات محددة في بطانة الرحم (السل، والسيلان، وما إلى ذلك)؛
• تضخم أو ضمور بطانة الرحم بعد التدخلات الجراحية (العملية القيصرية، استئصال الورم العضلي المحافظ، كشط الرحم، الفصل اليدوي للمشيمة في الولادات السابقة).

ومن الممكن أيضًا زرع البويضة المخصبة في المناطق التي تعاني من تضخم بطانة الرحم الفسيولوجي (في منطقة البرزخ وعنق الرحم). تزداد احتمالية الارتباط المرضي للمشيمة مع تشوهات الرحم (الحاجز في الرحم)، وكذلك في وجود العقد العضلية تحت المخاطية.

في أغلب الأحيان، يكون هناك ارتباط وثيق بالمشيمة (المشيمة adhaerens)، عندما تنمو الزغابات المشيمية بقوة مع الطبقة الإسفنجية المتخلفة المتغيرة بشكل مرضي من الساقط القاعدي، مما يستلزم انتهاك فصل المشيمة.

هناك ارتباط جزئي كثيف بالمشيمة (المشيمة adhaerens جزئية)، عندما يكون للفصوص الفردية فقط طبيعة ارتباط مرضية. أقل شيوعًا هو الارتباط الكثيف الكامل للمشيمة (المشيمة adhaerens Totalis) - على كامل مساحة منطقة المشيمة.

تنجم المشيمة الملتصقة عن الغياب الجزئي أو الكامل للطبقة الإسفنجية للساقط بسبب العمليات الضامرة في بطانة الرحم. في هذه الحالة، تكون الزغابات المشيمية مجاورة مباشرة للطبقة العضلية أو تخترق في بعض الأحيان سمكها. هناك مشيمة ملتصقة جزئية (مشيمة ملتصقة جزئية) ومشيمة ملتصقة كاملة.

أقل شيوعًا هي المضاعفات الخطيرة مثل نمو الزغب (المشيمة الملتصقة) ، عندما تخترق الزغب المشيمي عضل الرحم وتعطل بنيته ، ونمو الزغب (المشيمة الملتصقة) في عضل الرحم إلى عمق كبير ، حتى الصفاق الحشوي .

مع هذه المضاعفات، تعتمد الصورة السريرية لعملية انفصال المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض على درجة وطبيعة (كاملة أو جزئية) تمزق المشيمة.

مع التعلق الجزئي الضيق للمشيمة ومع التصاق المشيمة الجزئي بسبب انفصالها المجزأ وغير المتساوي، يحدث دائمًا نزيف، والذي يبدأ من لحظة انفصال المناطق المرتبطة عادة بالمشيمة. تعتمد درجة النزيف على انتهاك الوظيفة الانقباضية للرحم في موقع التصاق المشيمة، حيث أن جزء من عضل الرحم في بروز الأجزاء غير المنفصلة من المشيمة وفي المناطق القريبة من الرحم لا ينقبض بالقدر المناسب ، كما هو مطلوب لوقف النزيف. تختلف درجة ضعف التقلصات بشكل كبير، مما يحدد الصورة السريرية للنزيف.

عادة ما يظل النشاط الانقباضي للرحم خارج مكان إدخال المشيمة عند مستوى كافٍ، ونتيجة لذلك قد يكون النزيف لفترة طويلة نسبيًا غير مهم. في بعض النساء في المخاض، يمكن أن ينتشر انتهاك تقلص عضل الرحم إلى الرحم بأكمله، مما يسبب نقص السكر في الدم أو التكفير.

مع الالتصاق الكامل للمشيمة والتراكم الكامل للمشيمة وغياب فصلها القسري عن جدار الرحم، لا يحدث النزيف، حيث لا يتم انتهاك سلامة المساحة البينية.

لا يمكن التشخيص التفريقي لمختلف الأشكال المرضية لتعلق المشيمة إلا أثناء فصلها اليدوي. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي التمييز بين هذه الحالات المرضية وبين الالتصاق الطبيعي للمشيمة في الزاوية الأنبوبية للرحم ثنائي القرن والرحم المزدوج.

إذا كانت المشيمة متصلة بإحكام، كقاعدة عامة، فمن الممكن دائمًا فصل وإزالة جميع أجزاء المشيمة يدويًا وإيقاف النزيف.

في حالة المشيمة الملتصقة، يحدث نزيف حاد عند محاولة فصلها يدويًا. تنطلق المشيمة إلى أجزاء ولا تنفصل بشكل كامل عن جدار الرحم، ويبقى بعض فصوص المشيمة على جدار الرحم. يتطور بسرعة النزيف الارتعاشي والصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. في هذه الحالة، لوقف النزيف، من الممكن فقط إزالة الرحم. هناك طريقة مماثلة للخروج من هذا الموقف من خلال نمو ونمو الزغب في سمك عضل الرحم.

النزيف بسبب احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم

في إحدى الحالات، قد يكون نزيف ما بعد الولادة، والذي يبدأ عادة مباشرة بعد خروج المشيمة، بسبب احتباس أجزائها في تجويف الرحم. قد تكون هذه فصوص المشيمة، وهي أجزاء من الغشاء تمنع الانقباضات الطبيعية للرحم. غالبًا ما يكون سبب احتباس أجزاء من المشيمة هو التصاق المشيمة الجزئي، بالإضافة إلى الإدارة غير السليمة للمرحلة الثالثة من المخاض. عند الفحص الدقيق للمشيمة بعد الولادة، في أغلب الأحيان، دون صعوبة كبيرة، يتم الكشف عن خلل في أنسجة المشيمة والأغشية ووجود أوعية ممزقة تقع على طول حافة المشيمة. إن تحديد مثل هذه العيوب أو حتى الشك في سلامة المشيمة هو بمثابة إشارة لإجراء فحص يدوي عاجل للرحم بعد الولادة مع إزالة محتوياته. يتم إجراء هذه العملية حتى لو لم يكن هناك نزيف عند اكتشاف خلل في المشيمة، لأنه سيظهر بالتأكيد لاحقًا.

من غير المقبول إجراء كشط تجويف الرحم، هذه العملية مؤلمة للغاية وتعطل عمليات تكوين الخثرة في أوعية منطقة المشيمة.

نزيف ناقص ونزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة

في معظم الحالات، في فترة ما بعد الولادة المبكرة، يبدأ النزيف على أنه منخفض التوتر، وبعد ذلك فقط يتطور ونى الرحم.

أحد المعايير السريرية للتمييز بين النزيف التوتري ونقص التوتر هو فعالية التدابير التي تهدف إلى تعزيز النشاط الانقباضي لعضل الرحم، أو عدم وجود تأثير من استخدامها. ومع ذلك، فإن هذا المعيار لا يجعل من الممكن دائما توضيح درجة ضعف نشاط انقباض الرحم، لأن عدم فعالية العلاج المحافظ قد يكون بسبب ضعف شديد في تخثر الدم، والذي يصبح العامل الرئيسي في عدد من الحالات.

غالبًا ما يكون النزيف الناتج عن انخفاض ضغط الدم في فترة ما بعد الولادة المبكرة نتيجة لانخفاض ضغط الدم المستمر في الرحم والذي لوحظ في المرحلة الثالثة من المخاض.

من الممكن التمييز بين متغيرين سريريين لانخفاض ضغط الدم الرحمي في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

الخيار 1:

• النزيف غزير منذ البداية، مصحوبا بفقدان كميات كبيرة من الدم؛
• الرحم مترهل ويتفاعل ببطء مع إدخال الأدوية المقوية لتوتر الرحم والتلاعبات التي تهدف إلى زيادة انقباض الرحم.
• يتطور نقص حجم الدم بسرعة.
• تتطور الصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
• التغيرات في الحياة أجهزة مهمةتصبح النساء بعد الولادة لا رجعة فيها.

الخيار 2:

• فقدان الدم الأولي صغير.
• هناك نزيف متكرر (يتم إطلاق الدم في أجزاء من 150-250 مل)، والتي تتناوب مع حلقات استعادة مؤقتة لهجة الرحم مع وقف أو إضعاف النزيف استجابة للعلاج المحافظ؛
• يحدث التكيف المؤقت للمرأة بعد الولادة مع نقص حجم الدم: يظل ضغط الدم ضمن القيم الطبيعية، وهناك بعض الشحوب في الجلد وعدم انتظام دقات القلب الطفيف. وهكذا، مع فقدان كمية كبيرة من الدم (1000 مل أو أكثر) على مدى فترة طويلة من الزمن، تكون أعراض فقر الدم الحاد أقل وضوحا، وتتعامل المرأة مع هذه الحالة بشكل أفضل من فقدان الدم السريع بنفس الكميات أو حتى بكميات أقل، عندما يمكن أن يتطور الانهيار والموت بشكل أسرع.

ويجب التأكيد على أن حالة المريض لا تعتمد فقط على شدة النزيف ومدته، بل أيضًا على الحالة الأولية العامة. إذا استنفدت قوة جسم المرأة بعد الولادة وانخفضت تفاعلية الجسم، فحتى الزيادة الطفيفة في المعيار الفسيولوجي لفقدان الدم يمكن أن تسبب صورة سريرية حادة إذا كان هناك بالفعل انخفاض في حجم الدم في البداية (فقر الدم، تسمم الحمل، أمراض القلب والأوعية الدموية ، وضعف التمثيل الغذائي للدهون).

مع عدم كفاية العلاج في الفترة الأولى من انخفاض ضغط الدم الرحمي، تتقدم الاضطرابات في نشاطها الانقباضي، وتضعف الاستجابة للتدابير العلاجية. وفي الوقت نفسه، يزداد حجم وشدة فقدان الدم. في مرحلة معينة، يزداد النزيف بشكل كبير، وتزداد حالة الأم سوءا، وتزداد أعراض الصدمة النزفية بسرعة وتتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، وسرعان ما تصل إلى مرحلة نقص تخثر الدم.

تتغير مؤشرات نظام تخثر الدم وفقًا لذلك، مما يشير إلى استهلاك واضح لعوامل التخثر:

• ينخفض ​​عدد الصفائح الدموية، وتركيز الفيبرينوجين، ونشاط العامل الثامن؛
• استهلاك البروثرومبين وزيادة وقت الثرومبين.
• يزيد نشاط تحلل الفيبرين.
• تظهر منتجات تحلل الفيبرين والفيبرينوجين.

مع انخفاض ضغط الدم الأولي البسيط والعلاج العقلاني، يمكن إيقاف النزيف منخفض التوتر خلال 20-30 دقيقة.

مع انخفاض ضغط الدم الشديد في الرحم والاضطرابات الأولية في نظام تخثر الدم بالاشتراك مع متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، تزداد مدة النزيف ويزداد التشخيص سوءًا بسبب التعقيد الكبير للعلاج.

مع التكفير، يكون الرحم ناعما، مترهل، مع ملامح محددة بشكل سيء. يصل قاع الرحم إلى عملية الخنجري. الأعراض السريرية الرئيسية هي النزيف المستمر والشديد. كلما كانت مساحة منطقة المشيمة أكبر، كلما زاد فقدان الدم أثناء التكفير. تتطور الصدمة النزفية بسرعة كبيرة، وتسبب مضاعفاتها (فشل الأعضاء المتعددة) الوفاة.

يكشف فحص ما بعد الوفاة عن فقر الدم الحاد، ونزيف تحت الشغاف، ونزيف كبير في بعض الأحيان في منطقة الحوض، وذمة، واحتقان وانخماص في الرئتين، وتغيرات ضمورية ونخرية في الكبد والكليتين.

يجب إجراء التشخيص التفريقي للنزيف الناتج عن انخفاض ضغط الدم في الرحم مع الإصابات المؤلمة في أنسجة قناة الولادة. في الحالة الأخيرة، سيتم ملاحظة النزيف (بكثافة متفاوتة) مع رحم كثيف ومتقلص جيدًا. يتم تحديد الضرر الموجود في أنسجة قناة الولادة أثناء الفحص بمساعدة المنظار ويتم التخلص منه وفقًا لذلك مع تخفيف الألم بشكل مناسب.

علاج النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

إدارة فترة الخلافة أثناء النزيف

• يجب عليك الالتزام بالتكتيكات التوقعية النشطة لإدارة فترة ما بعد الولادة.
• يجب ألا تتجاوز المدة الفسيولوجية لفترة ما بعد الولادة 20-30 دقيقة. بعد هذا الوقت، ينخفض ​​احتمال الانفصال التلقائي للمشيمة إلى 2-3٪، وتزداد إمكانية النزيف بشكل حاد.
• في لحظة ثوران الرأس، تدار المرأة في المخاض عن طريق الوريد 1 مل من ميثيلرغومترين لكل 20 مل من محلول الجلوكوز 40٪.
• يؤدي إعطاء الميثيلرغومترين عن طريق الوريد إلى تقلصات طبيعية طويلة الأمد (لمدة 2-3 ساعات). في طب التوليد الحديث، ميثيلرغومترين هو الدواء المفضل للوقاية من المخدرات أثناء الولادة. يجب أن يتزامن وقت تناوله مع لحظة إفراغ الرحم. إن إعطاء ميثيلرغوميترين عن طريق الحقن العضلي لمنع النزيف ووقفه ليس له معنى بسبب فقدان عامل الوقت ، حيث يبدأ امتصاص الدواء فقط بعد 10-20 دقيقة.
• يتم إجراء قسطرة المثانة. في هذه الحالة، غالبًا ما يكون هناك زيادة في انقباض الرحم، مصحوبًا بانفصال المشيمة وإفراز المشيمة.
• يبدأ إعطاء 0.5 مل من ميثيلرغومترين بالتنقيط في الوريد مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول الجلوكوز 5٪.
• في الوقت نفسه، يبدأ العلاج بالتسريب لتجديد فقدان الدم المرضي بشكل مناسب.
• تحديد علامات انفصال المشيمة.
• عند ظهور علامات انفصال المشيمة، يتم عزل المشيمة باستخدام إحدى الطرق المعروفة (Abuladze، Crede-Lazarevich).

الاستخدام المتكرر والمتكرر للطرق الخارجية لإطلاق المشيمة أمر غير مقبول، لأن هذا يؤدي إلى انتهاك واضح لوظيفة انقباض الرحم وتطور نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة. بالإضافة إلى ذلك، إذا كنت ضعيفا الجهاز الرباطيالرحم والتغيرات التشريحية الأخرى، فإن الاستخدام القاسي لمثل هذه التقنيات يمكن أن يؤدي إلى انقلاب الرحم، مصحوبًا بصدمة شديدة.

• إذا لم تكن هناك علامات على انفصال المشيمة بعد 15-20 دقيقة من تناول الأدوية المقوية لتوتر الرحم أو إذا لم يكن هناك أي تأثير من استخدام الطرق الخارجية لتحرير المشيمة، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإطلاق المشيمة . ويعتبر ظهور النزيف مع عدم وجود علامات انفصال المشيمة مؤشراً على إجراء هذا الإجراء، بغض النظر عن الوقت المنقضي بعد ولادة الجنين.
• بعد انفصال المشيمة وإزالة المشيمة الجدران الداخليةالرحم لاستبعاد الفصيصات الإضافية وبقايا أنسجة المشيمة والأغشية. في الوقت نفسه، تتم إزالة جلطات الدم الجدارية. يؤدي الانفصال اليدوي للمشيمة وإفراز المشيمة، حتى لو لم يكن مصحوبًا بفقدان كمية كبيرة من الدم (متوسط ​​فقدان الدم 400-500 مل)، إلى انخفاض حجم الدم بمعدل 15-20٪.
• إذا تم الكشف عن علامات المشيمة الملتصقة، فيجب إيقاف محاولات فصلها يدويًا على الفور. العلاج الوحيد لهذا المرض هو استئصال الرحم.
• إذا لم يتم استعادة نغمة الرحم بعد التلاعب، يتم إعطاء عوامل إضافية لتوتر الرحم. بعد انقباض الرحم، يتم إخراج اليد من تجويف الرحم.
• في فترة ما بعد الجراحةمراقبة حالة نغمة الرحم ومواصلة إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

علاج النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة

السمة الرئيسية التي تحدد نتيجة المخاض أثناء نزيف نقص التوتر بعد الولادة هي حجم الدم المفقود. من بين جميع المرضى الذين يعانون من نزيف منخفض التوتر، يتم توزيع حجم فقدان الدم بشكل رئيسي على النحو التالي. غالبًا ما يتراوح من 400 إلى 600 مل (ما يصل إلى 50٪ من الملاحظات)، في كثير من الأحيان - قبل الملاحظات الأوزبكية، يتراوح فقدان الدم من 600 إلى 1500 مل، في 16-17٪ من فقدان الدم من 1500 إلى 5000 مل أو أكثر.

يهدف علاج النزيف منخفض التوتر في المقام الأول إلى استعادة النشاط الانقباضي الكافي لعضل الرحم على خلفية العلاج المناسب لنقل الدم بالتسريب. إذا كان ذلك ممكنا، ينبغي تحديد سبب النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية في مكافحة النزيف منخفض التوتر هي:

• وقف النزيف في أسرع وقت ممكن.
• الوقاية من تطور فقدان الدم الهائل.
• استعادة العجز في BCC؛
• منع ضغط الدم من الانخفاض إلى ما دون المستوى الحرج.

إذا حدث نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة، فمن الضروري الالتزام بتسلسل صارم ومراحل التدابير المتخذة لوقف النزيف.

يتكون مخطط مكافحة انخفاض ضغط الدم الرحم من ثلاث مراحل. وهو مصمم للنزيف المستمر، وإذا توقف النزيف عند مرحلة معينة فإن تأثير المخطط يقتصر على هذه المرحلة.

المرحلة الأولى.إذا تجاوز فقدان الدم 0.5٪ من وزن الجسم (400-600 مل في المتوسط)، فانتقل إلى المرحلة الأولى من مكافحة النزيف.

المهام الرئيسية للمرحلة الأولى:

• وقف النزيف دون السماح بفقد المزيد من الدم.
• توفير العلاج بالتسريب المناسب من حيث الوقت والحجم؛
• إجراء حساب دقيق لفقد الدم.
• لا تسمح بنقص تعويض فقدان الدم لأكثر من 500 مل.

تدابير المرحلة الأولى من مكافحة النزيف منخفض التوتر

• تفريغ المثانة بالقسطرة.
• تدليك خارجي لطيف بجرعات للرحم لمدة 20-30 ثانية كل دقيقة (يجب تجنب التلاعب الخشن الذي يؤدي إلى دخول كميات كبيرة من مواد التجلط إلى مجرى دم الأم أثناء التدليك). يتم التدليك الخارجي للرحم على النحو التالي: من خلال الجزء الأمامي جدار البطنيتم تغطية قاع الرحم بكف اليد اليمنى ويتم عمل حركات تدليك دائرية دون استخدام القوة. يصبح الرحم كثيفاً، ويتم إزالة جلطات الدم التي تراكمت في الرحم وتمنع انقباضه، وذلك بالضغط بلطف على قاع الرحم ويستمر التدليك حتى ينقبض الرحم تماماً ويتوقف النزيف. إذا لم ينقبض الرحم بعد التدليك أو ينكمش ثم يسترخي مرة أخرى، فانتقل إلى مزيد من التدابير.
• انخفاض حرارة الجسم الموضعي (وضع كيس ثلج لمدة 30-40 دقيقة على فترات 20 دقيقة).
• ثقب/قسطرة الأوعية الدموية الكبيرة للعلاج بالتسريب ونقل الدم.
• إعطاء 0.5 مل من ميثيل إرغومترين بالتنقيط في الوريد مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول الجلوكوز 5-10% بمعدل 35-40 نقطة/دقيقة.
• تعويض فقدان الدم بما يتناسب مع حجمه واستجابة الجسم.
• في نفس الوقت يتم إجراء فحص يدوي للرحم بعد الولادة. بعد معالجة الأعضاء التناسلية الخارجية للأم ويدي الجراح، تحت التخدير العام، مع إدخال اليد في تجويف الرحم، يتم فحص جدران الرحم لاستبعاد الإصابة وبقايا المشيمة العالقة؛ إزالة جلطات الدم، وخاصة جلطات الجدار، التي تمنع انقباضات الرحم؛ إجراء مراجعة لسلامة جدران الرحم. يجب استبعاد تشوه الرحم أو ورم الرحم (غالبًا ما تكون العقدة العضلية هي سبب النزيف).

يجب تنفيذ جميع عمليات التلاعب بالرحم بعناية. التدخلات الخشنة على الرحم (تدليك القبضة) تعطل بشكل كبير وظيفتها الانقباضية، وتؤدي إلى نزيف واسع النطاق في سمك عضل الرحم وتساهم في دخول مواد التجلط الدموي إلى مجرى الدم، مما يؤثر سلبا على نظام مرقئ. من المهم تقييم القدرة الانقباضية للرحم.

أثناء الفحص اليدوي، يتم إجراء اختبار بيولوجي للانقباض، حيث يتم حقن 1 مل من محلول ميثيلرغوميترين 0.02٪ عن طريق الوريد. إذا كان هناك تقلص فعال يشعر به الطبيب بيده فإن نتيجة العلاج تعتبر إيجابية.

تنخفض فعالية الفحص اليدوي للرحم بعد الولادة بشكل ملحوظ اعتمادًا على زيادة مدة انخفاض ضغط الدم الرحمي وكمية فقدان الدم. ولذلك، فمن المستحسن إجراء هذه العملية في مرحلة مبكرة من نزيف نقص التوتر، مباشرة بعد إثبات عدم وجود تأثير من استخدام الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

يتمتع الفحص اليدوي للرحم بعد الولادة بميزة أخرى مهمة، لأنه يسمح بالكشف في الوقت المناسب عن تمزق الرحم، والذي قد يكون مخفيًا في بعض الحالات عن طريق صورة نزيف منخفض التوتر.

• فحص قناة الولادة وخياطة جميع تمزقات عنق الرحم وجدران المهبل والعجان إن وجدت. يتم تطبيق خياطة عرضية على الجدار الخلفي لعنق الرحم بالقرب من نظام التشغيل الداخلي.
• الإدارة عن طريق الوريد لمركب فيتامين الطاقة لزيادة نشاط انقباض الرحم: 100-150 مل من محلول الجلوكوز 10٪، حمض الأسكوربيك 5٪ - 15.0 مل، جلوكونات الكالسيوم 10٪ - 10.0 مل، ATP 1٪ - 2.0 مل، كوكاربوكسيلاز 200 ملغ.

لا ينبغي الاعتماد على فعالية الفحص اليدوي المتكرر وتدليك الرحم إذا لم يتم تحقيق التأثير المطلوب في المرة الأولى التي يتم فيها استخدامها.

لمكافحة النزيف منخفض التوتر، فإن طرق العلاج مثل وضع المشابك على محيط الرحم للضغط على أوعية الرحم، أو تثبيت الأجزاء الجانبية من الرحم، أو دكاك الرحم، وما إلى ذلك، غير مناسبة وغير مدعومة بأدلة كافية. بالإضافة إلى ذلك، فهي لا تنتمي إلى الطرق المثبتة من الناحية المرضية. العلاج ولا توفر الإرقاء الموثوق به، فإن استخدامها يؤدي إلى ضياع الوقت وتأخير استخدام الطرق الضرورية حقًا لوقف النزيف، مما يساهم في زيادة فقدان الدم وشدة الصدمة النزفية.

المرحلة الثانية.إذا لم يتوقف النزيف أو يستأنف مرة أخرى ويبلغ 1-1.8٪ من وزن الجسم (601-1000 مل)، فعليك الانتقال إلى المرحلة الثانية من مكافحة النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثانية:

• اوقف النزيف؛
• منع فقدان المزيد من الدم.
• تجنب النقص في تعويض فقدان الدم.
• الحفاظ على نسبة حجم الدم المحقون وبدائل الدم؛
• منع انتقال فقدان الدم المعوض إلى اللا تعويضية.
• تطبيع الخصائص الريولوجية للدم.

تدابير المرحلة الثانية من مكافحة النزيف منخفض التوتر.

• يتم حقن 5 ملغ من البروستين E2 أو البروستينون في سمك الرحم من خلال جدار البطن الأمامي على ارتفاع 5-6 سم فوق فتحة الرحم، مما يعزز التقلص الفعال للرحم على المدى الطويل.
• يتم إعطاء 5 ملغ من البروستين F2a المخفف في 400 مل من المحلول البلوري عن طريق الوريد. يجب أن نتذكر أن الاستخدام طويل الأمد والمكثف لعوامل توتر الرحم قد يكون غير فعال إذا استمر النزيف الحاد، لأن الرحم ناقص التأكسج ("الرحم الصدمة") لا يستجيب للمواد المقوية لتوتر الرحم المعطاة بسبب استنفاد مستقبلاته. في هذا الصدد، فإن التدابير الأساسية للنزيف الهائل هي تجديد فقدان الدم، والقضاء على نقص حجم الدم وتصحيح الإرقاء.
• يتم إجراء العلاج بالتسريب ونقل الدم بمعدل النزيف ووفقًا لحالة التفاعلات التعويضية. يتم إعطاء مكونات الدم والأدوية الفعالة للسرطان (البلازما والزلال والبروتين) والمحاليل الغروية والبلورية متساوية التوتر لبلازما الدم.

في هذه المرحلة من مكافحة النزيف، مع اقتراب فقدان الدم من 1000 مل، يجب عليك فتح غرفة العمليات، وإعداد المتبرعين والاستعداد لإجراء عمليات القطع في حالات الطوارئ. تتم جميع عمليات التلاعب تحت التخدير المناسب.

عندما يتم استعادة مخفية، يشار إلى إعطاء محلول 40٪ من الجلوكوز، كورجليكون، بانانجين، الفيتامينات C، B1، B6، هيدروكلوريد كوكربوكسيليز، ATP، وكذلك مضادات الهيستامين (ديفينهيدرامين، سوبراستين).

المرحلة الثالثة.إذا لم يتوقف النزيف، فقد وصل فقدان الدم إلى 1000-1500 مل ويستمر، وساءت الحالة العامة للمرأة بعد الولادة، والتي تتجلى في شكل عدم انتظام دقات القلب المستمر، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، فمن الضروري الانتقال إلى المركز الثالث مرحلة وقف نزيف نقص التوتر بعد الولادة.

من سمات هذه المرحلة التدخل الجراحي لوقف النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثالثة:

• وقف النزيف عن طريق إزالة الرحم قبل أن يتطور نقص تخثر الدم.
• الوقاية من نقص التعويض عن فقدان الدم لأكثر من 500 مل مع الحفاظ على نسبة حجم الدم المعطى وبدائل الدم؛
• تعويض وظيفة الجهاز التنفسي (التهوية) والكلى في الوقت المناسب، مما يسمح باستقرار ديناميكا الدم.

تدابير المرحلة الثالثة من مكافحة النزيف منخفض التوتر:

في حالة النزيف غير المنضبط، يتم تنبيب القصبة الهوائية، وبدء التهوية الميكانيكية، وبدء عملية القطع تحت التخدير الرغامي.

• إزالة الرحم (استئصال الرحم مع قناة فالوب) يتم إجراؤها على خلفية العلاج المعقد المكثف باستخدام العلاج المناسب لنقل الدم. يرجع هذا الحجم من الجراحة إلى حقيقة أن سطح جرح عنق الرحم يمكن أن يكون مصدرًا للنزيف داخل البطن.
• من أجل ضمان الإرقاء الجراحي في منطقة التدخل الجراحي، وخاصة على خلفية متلازمة مدينة دبي للإنترنت، ربط الداخلية الشرايين الحرقفية. ثم ينخفض ​​\u200b\u200bضغط النبض في أوعية الحوض بنسبة 70٪، مما يساهم في انخفاض حاد في تدفق الدم، ويقلل من النزيف من الأوعية التالفة ويخلق الظروف الملائمة لتثبيت جلطات الدم. في ظل هذه الظروف، يتم إجراء عملية استئصال الرحم في ظروف "جافة"، مما يقلل من الكمية الإجمالية لفقد الدم ويقلل من دخول مواد الثرومبوبلاستين إلى الدورة الدموية الجهازية.
• أثناء الجراحة، يجب استنزاف تجويف البطن.

في المرضى الذين يعانون من استنزاف الدم مع فقدان الدم اللا تعويضي، يتم إجراء العملية على 3 مراحل.

المرحلة الأولى. فتح البطن مع الإرقاء المؤقت عن طريق وضع المشابك على الأوعية الرحمية الرئيسية (الجزء الصاعد من الشريان الرحمي، الشريان المبيضي، الشريان الرباطي المستدير).

المرحلة الثانية. توقف التشغيل مؤقتًا، عندما تكون جميع عمليات التلاعب قيد التنفيذ تجويف البطنتوقف لمدة 10-15 دقيقة لاستعادة مؤشرات الدورة الدموية (زيادة ضغط الدم إلى مستوى آمن).

المرحلة الثالثة. توقف جذري للنزيف - استئصال الرحم بقناتي فالوب.

في هذه المرحلة من مكافحة فقدان الدم، يعد العلاج بالتسريب ونقل الدم النشط متعدد المكونات ضروريًا.

وبالتالي، فإن المبادئ الأساسية لمكافحة النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي كما يلي:

• ابدأ جميع الأنشطة في أقرب وقت ممكن؛
• تأخذ في الاعتبار الحالة الصحية الأولية للمريض؛
• اتبع بدقة تسلسل التدابير لوقف النزيف.
• ويجب أن تكون جميع التدابير العلاجية المتخذة شاملة؛
• استبعاد الاستخدام المتكرر لنفس أساليب مكافحة النزيف (الإدخال اليدوي المتكرر إلى الرحم، وإعادة وضع المشابك، وما إلى ذلك)؛
• تطبيق العلاج بالتسريب ونقل الدم الحديث؛
• استخدم فقط الطريقة الوريدية لإدارة الأدوية، لأنه في ظل الظروف الحالية، يتم تقليل الامتصاص في الجسم بشكل حاد؛
• حل مسألة التدخل الجراحي في الوقت المناسب: يجب إجراء العملية قبل تطور متلازمة النزف الخثاري، وإلا فإنها في كثير من الأحيان لم تعد تنقذ المرأة بعد الولادة من الموت؛
• لا تسمح لفترة طويلة بانخفاض ضغط الدم إلى ما دون المستوى الحرج، مما قد يؤدي إلى تغيرات لا رجعة فيها في الأعضاء الحيوية (القشرة الدماغية والكلى والكبد وعضلة القلب).

ربط الشريان الحرقفي الداخلي

في بعض الحالات، لا يمكن إيقاف النزيف في مكان الشق أو العملية المرضية، ومن ثم يصبح من الضروري ربط الأوعية الرئيسية التي تغذي هذه المنطقة على مسافة ما من الجرح. من أجل فهم كيفية إجراء هذا التلاعب، من الضروري أن نتذكر السمات التشريحية لهيكل تلك المناطق التي سيتم فيها ربط الأوعية. في البداية، يجب التركيز على ربط الوعاء الرئيسي الذي يزود الأعضاء التناسلية للمرأة بالدم، وهو الشريان الحرقفي الداخلي. ينقسم الشريان الأورطي البطني عند مستوى الفقرة LIV إلى شريانين حرقفيين مشتركين (أيمن وأيسر). يمتد كلا الشريانين الحرقفيين المشتركين من المنتصف إلى الخارج وإلى الأسفل على طول الحافة الداخلية للعضلة القطنية الرئيسية. أمام المفصل العجزي الحرقفي، ينقسم الشريان الحرقفي الأصلي إلى وعاءين: الشريان الحرقفي الخارجي الأكثر سمكًا، والشريان الحرقفي الداخلي الرقيق. ثم يتجه الشريان الحرقفي الداخلي عموديًا إلى الأسفل، إلى المنتصف على طول الجدار الخلفي الوحشي لتجويف الحوض، ويصل إلى الثقبة الوركية الكبرى، وينقسم إلى فروع أمامية وخلفية. من الفرع الأمامي للشريان الحرقفي الداخلي يخرج: الشريان الفرجي الداخلي، الشريان الرحمي، الشريان السري، الشريان الحويصلي السفلي، الشريان المستقيمي الأوسط، الشريان الألوي السفلي، الذي يزود أعضاء الحوض بالدم. تغادر الشرايين التالية من الفرع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي: الشرايين الحرقفية، العجزية الجانبية، السدادية، الألوية العلوية، والتي تزود الدم إلى جدران وعضلات الحوض.

غالبًا ما يتم إجراء ربط الشريان الحرقفي الداخلي عند تلف الشريان الرحمي أثناء نزيف منخفض التوتر أو تمزق الرحم أو استئصال الرحم الممتد باستخدام الزوائد. لتحديد موقع الشريان الحرقفي الداخلي، يتم استخدام الرعن. وعلى بعد حوالي 30 ملم منه، يتم عبور الخط الحدودي بواسطة الشريان الحرقفي الداخلي، الذي ينزل إلى تجويف الحوض مع الحالب على طول المفصل العجزي الحرقفي. لربط الشريان الحرقفي الداخلي، يتم تشريح الصفاق الجداري الخلفي من الرعن إلى الأسفل وإلى الخارج، ثم باستخدام ملاقط ومسبار محزز، يتم فصل الشريان الحرقفي المشترك بشكل حاد، ونزولاً إليه، يتم تحديد مكان تقسيمه إلى الخارج والداخل. تم العثور على الشرايين الحرقفية الداخلية. ويمتد فوق هذا المكان من أعلى إلى أسفل ومن الخارج إلى الداخل سلك خفيف من الحالب، والذي يمكن التعرف عليه بسهولة من خلال لونه الوردي، وقدرته على الانقباض (التمعج) عند لمسه وإصدار صوت فرقعة مميز عند الانزلاق من الأصابع. يتم سحب الحالب إلى الوسط، ويتم تثبيت الشريان الحرقفي الداخلي من غشاء النسيج الضام، ويتم ربطه برباط قطط أو رباط لافسان، والذي يتم إدخاله تحت الوعاء باستخدام إبرة ديشامب ذات الرأس الحاد.

يجب إدخال إبرة ديشامب بحذر شديد حتى لا يتم إتلاف الوريد الحرقفي الداخلي المصاحب بطرفها، والذي يمر في هذا المكان من الجانب وتحت الشريان الذي يحمل نفس الاسم. يُنصح بوضع الرباط على مسافة 15-20 ملم من موقع تقسيم الشريان الحرقفي المشترك إلى فرعين. يكون الأمر أكثر أمانًا إذا لم يتم ربط الشريان الحرقفي الداخلي بالكامل، ولكن فرعه الأمامي فقط، ولكن عزله ووضع خيط تحته أصعب بكثير من الناحية الفنية من ربط الجذع الرئيسي. بعد وضع الرباط تحت الشريان الحرقفي الداخلي، يتم سحب إبرة ديشان للخلف وربط الخيط.

بعد ذلك يقوم الطبيب الموجود في العملية بفحص نبض الشرايين الأطراف السفلية. إذا كان هناك نبض، فسيتم ضغط الشريان الحرقفي الداخلي ويمكن ربط العقدة الثانية؛ إذا لم يكن هناك نبض، فسيتم ربط الشريان الحرقفي الخارجي، لذلك يجب فك العقدة الأولى والبحث عن الشريان الحرقفي الداخلي مرة أخرى.

يرجع استمرار النزيف بعد ربط الشريان الحرقفي إلى عمل ثلاثة أزواج من المفاغرات:

• بين الشرايين الحرقفية، الناشئة عن الجذع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي، والشرايين القطنية، المتفرعة من الشريان الأورطي البطني؛
• بين الشرايين العجزية الجانبية والمتوسطة (الأول ينشأ من الجذع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي، والثاني هو فرع غير مزاوج من الشريان الأورطي البطني)؛
• بين الشريان المستقيمي الأوسط، وهو فرع من الشريان الحرقفي الداخلي، والشريان المستقيمي العلوي، الذي ينشأ من الشريان المساريقي السفلي.

مع الربط الصحيح للشريان الحرقفي الداخلي، يعمل أول زوجين من المفاغرات، مما يوفر إمدادات دم كافية إلى الرحم. يتم توصيل الزوج الثالث فقط في حالة عدم كفاية ربط الشريان الحرقفي الداخلي. تسمح الثنائية الصارمة للمفاغرة بربط الشريان الحرقفي الداخلي من جانب واحد في حالة تمزق الرحم وتلف أوعيةه من جانب واحد. يعتقد A. T. Bunin وA. L. Gorbunov (1990) أنه عندما يتم ربط الشريان الحرقفي الداخلي، يدخل الدم إلى تجويفه من خلال مفاغرة الشرايين الحرقفية والشرايين العجزية الجانبية، حيث يأخذ تدفق الدم الاتجاه المعاكس. بعد ربط الشريان الحرقفي الداخلي، تبدأ مفاغرة العمل على الفور، لكن الدم الذي يمر عبر الأوعية الصغيرة يفقد خصائصه الريولوجية الشريانية وتقترب خصائصه من الوريد. في فترة ما بعد الجراحة، يضمن النظام التفاغري وصول الدم الكافي إلى الرحم، وهو ما يكفي للتطور الطبيعي للحمل اللاحق.

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

العلاج المناسب وفي الوقت المناسب للأمراض الالتهابية والمضاعفات بعد التدخلات الجراحية لأمراض النساء.

الإدارة الرشيدة للحمل والوقاية والعلاج من المضاعفات التي تنشأ. عند تسجيل المرأة الحامل في عيادة ما قبل الولادة، من الضروري تحديد الفئة المعرضة للخطر الشديد لاحتمال حدوث نزيف.

يجب إجراء فحص كامل باستخدام الأدوات الحديثة (الموجات فوق الصوتية، دوبلر، التقييم الوظيفي لحالة نظام الجنين المشيمي، CTG) وطرق البحث المختبري، وكذلك استشارة النساء الحوامل مع المتخصصين ذوي الصلة.

أثناء الحمل، من الضروري السعي للحفاظ على المسار الفسيولوجي لعملية الحمل.

النساء المعرضات لخطر النزيف إجراءات إحتياطيهفي العيادات الخارجية يتكون من تنظيم نظام عقلاني للراحة والتغذية، وإجراء الإجراءات الصحية التي تهدف إلى زيادة الاستقرار النفسي والجسدي للجسم. كل هذا يساهم في مسار مناسب للحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة. لا ينبغي إهمال طريقة التحضير الفيزيائي والنفسي للمرأة للولادة.

طوال فترة الحمل، يتم إجراء مراقبة دقيقة لطبيعة مساره، ويتم تحديد الانتهاكات المحتملة والقضاء عليها على الفور.

جميع النساء الحوامل المعرضات لخطر الإصابة بنزيف ما بعد الولادة، من أجل تنفيذ المرحلة النهائية من التحضير الشامل قبل الولادة، قبل 2-3 أسابيع من الولادة، يجب إدخالهن إلى المستشفى، حيث يتم وضع خطة واضحة لإدارة المخاض ويتم إجراء الفحص المسبق المناسب للمرأة الحامل.

أثناء الفحص، يتم تقييم حالة مجمع الجنين المشيمي. باستخدام الموجات فوق الصوتية، تتم دراسة الحالة الوظيفية للجنين، وتحديد موقع المشيمة وبنيتها وحجمها. عشية الولادة، فإن تقييم حالة نظام مرقئ المريض يستحق اهتماما جديا. يجب أيضًا تحضير مكونات الدم لعمليات نقل الدم المحتملة مسبقًا، باستخدام طرق التبرع الذاتي. في المستشفى، من الضروري اختيار مجموعة من النساء الحوامل لإجراء عملية قيصرية كما هو مخطط لها.

لإعداد الجسم للولادة، ومنع شذوذ العمل ومنع زيادة فقدان الدم أقرب إلى التاريخ المتوقع للولادة، من الضروري إعداد الجسم للولادة، بما في ذلك بمساعدة الاستعدادات البروستاجلاندين E2.

إدارة مؤهلة للولادة مع تقييم موثوق لحالة التوليد، والتنظيم الأمثل للعمل، وتخفيف الألم بشكل مناسب (الألم المطول يستنزف قوى احتياطية الجسم ويعطل وظيفة الرحم الانقباضية).

يجب أن تتم جميع الولادات تحت مراقبة القلب.

أثناء عملية الولادة المهبلية، من الضروري مراقبة:

• طبيعة النشاط الانقباضي للرحم.
• المراسلات بين حجم الجزء المعروض من الجنين وحوض الأم؛
• تقدم الجزء المعروض من الجنين وفقًا لمستويات الحوض في مراحل المخاض المختلفة؛
• حالة الجنين.

في حالة حدوث شذوذات في المخاض، يجب إزالتها في الوقت المناسب، وإذا لم يكن هناك تأثير، فيجب حل المشكلة لصالح الولادة الجراحية وفقًا للإشارات المناسبة على أساس طارئ.

يجب وصف جميع الأدوية المقوية لتوتر الرحم بشكل صارم ووفقًا للمؤشرات. وفي هذه الحالة يجب أن يكون المريض تحت إشراف صارم من الأطباء والعاملين في المجال الطبي.

الإدارة السليمة لفترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة مع استخدام الأدوية المقوية لتوتر الرحم في الوقت المناسب، بما في ذلك الميثيلرغومترين والأوكسيتوسين.

في نهاية المرحلة الثانية من المخاض، يتم إعطاء 1.0 مل من ميثيلرغومترين عن طريق الوريد.

بعد ولادة الطفل، يتم إفراغ المثانة بواسطة القسطرة.

المراقبة الدقيقة للمريضة في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

عند ظهور العلامات الأولى للنزيف، من الضروري الالتزام الصارم بمراحل تدابير مكافحة النزيف. عامل مهمفي توفير مساعدة فعالةمع نزيف حاد هناك توزيع واضح ومحدد المسؤوليات الوظيفيةبين كافة الكوادر الطبية قسم التوليد. يجب أن يكون لدى جميع مؤسسات التوليد إمدادات كافية من مكونات الدم وبدائل الدم من أجل العلاج المناسب بالتسريب ونقل الدم.

ما الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم إذا كنت تعانين من نزيف في المشيمة وفي فترات ما بعد الولادة المبكرة:

في شي عم يزعجك؟ هل تريدين معرفة معلومات أكثر تفصيلاً عن النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة وأسبابه وأعراضه وطرق العلاج والوقاية ومسار المرض والنظام الغذائي بعده؟ أو هل تحتاج إلى فحص؟ أنت تستطيع تحديد موعد مع الطبيب- عيادة اليورومختبرفي خدمتك دائما! سيقوم أفضل الأطباء بفحصك ودراستك علامات خارجيةوسوف يساعدك على التعرف على المرض من خلال الأعراض وتقديم النصح لك وتقديم المساعدة اللازمة وإجراء التشخيص. يمكنك أيضا اتصل بالطبيب في المنزل. عيادة اليورومختبرمفتوح لكم على مدار الساعة.

كيفية التواصل مع العيادة:
رقم هاتف عيادتنا في كييف: (+38 044) 206-20-00 (متعدد القنوات). سيقوم سكرتير العيادة بتحديد يوم ووقت مناسب لك لزيارة الطبيب. يشار إلى الإحداثيات والاتجاهات لدينا

نزيف الرحم بعد الولادة - غالبًا ما يستخدم هذا المصطلح بين النساء أثناء المخاض عندما يكون هناك إفرازات دموية في نهاية الولادة. يشعر الكثير من الناس بالذعر لأنهم ليس لديهم أي فكرة عن المدة التي يمكن أن يستمر فيها هذا النزيف، وما هي شدة الإفرازات التي يمكن اعتبارها طبيعية، وكيفية التعرف على مكان ظهور المظاهر بشكل طبيعي ومكان علم الأمراض.

ولاستبعاد مثل هذه الحالات يجب أن يجري الطبيب أو طبيب التوليد معها محادثة عشية خروج المرأة، تشرح فيها مدة وملامح فترة ما بعد الولادة، كما تحدد موعد زيارة مجدولة لطبيب أمراض النساء، عادة بعد ذلك. 10 أيام.

ملامح فترة ما بعد الولادة

مدة نزيف ما بعد الولادة

خلال المسار الطبيعي لهذه الفترة، يمكن عادة ملاحظة الإفرازات بالدم لمدة لا تزيد عن 2-3 أيام. هذه عملية طبيعية تسمى عادة في أمراض النساء الهلابة.

كما يعلم الكثير من الناس، ينتهي المخاض بولادة المشيمة، أي أن مكان الطفل ينتزع من البطانة الداخلية للرحم ويخرج عبر قناة الولادة. وفقا لذلك، في عملية القذف، يتم تشكيل سطح الجرح بحجم كبير، والشفاء الذي يستغرق وقتا طويلا. الهلابة هي إفرازات جرحية يمكن إطلاقها من جرح في البطانة الداخلية للرحم قبل أن يشفى.

في الأيام الأولى بعد ولادة الطفل، تظهر الهلابة على شكل دم مع قطع من الساقط. علاوة على ذلك، عندما ينقبض الرحم ويعود إلى حجمه السابق، تتم إضافة سائل الأنسجة وبلازما الدم إلى الإفرازات، ويستمر أيضًا انفصال المخاط مع الكريات البيض وجزيئات الساقط. لذلك، بعد يومين من الولادة، يتحول الإفراز إلى مصل دموي، ثم مصلي تماما. يتغير اللون أيضًا: من البني إلى الأحمر الفاتح يصبح مصفرًا في البداية.

جنبا إلى جنب مع لون التفريغ، تتغير شدته أيضا نحو الانخفاض. يتم ملاحظة توقف التفريغ لمدة 5-6 أسابيع. إذا استمرت الإفرازات أو زادت حدتها أو أصبحت أكثر دموية، فيجب عليك استشارة الطبيب على الفور.

تغيرات في الرحم وعنق الرحم

يخضع الرحم نفسه وعنق الرحم أيضًا لمرحلة من التغيير. تستمر فترة ما بعد الولادة في المتوسط ​​حوالي 6-8 أسابيع. خلال هذا الوقت، يشفى سطح الجرح الداخلي في الرحم، ويتقلص الرحم نفسه إلى الأحجام القياسية (قبل الولادة)، بالإضافة إلى ذلك، يتم تكوين عنق الرحم.

تحدث المرحلة الأكثر وضوحًا من انقلاب الرحم (التطور العكسي) في أول أسبوعين بعد الولادة. في نهاية اليوم الأول بعد الولادة، يمكن الشعور بقاع الرحم في منطقة السرة، وبعد ذلك، بفضل التمعج الطبيعي، ينخفض ​​الرحم يوميًا بمقدار 2 سم (عرض إصبع واحد).

مع انخفاض ارتفاع قاع العضو، تنخفض أيضًا معالم الرحم الأخرى. يصبح أضيق في القطر ويتسطح. بعد حوالي 10 أيام من المخاض، ينخفض ​​قاع الرحم إلى ما دون حدود عظام العانة ويتوقف عن التحسس من خلال جدار البطن الأمامي. أثناء الفحص النسائي يمكن التأكد من أن الرحم يصل إلى حجم 9-10 أسابيع من الحمل.

بالتوازي مع هذه العملية، يحدث تشكيل عنق الرحم. تضيق قناة عنق الرحم تدريجياً، وبعد 72 ساعة تصبح قابلة للمرور بإصبع واحد فقط. أولا، يتم إغلاق البلعوم الداخلي، ومن ثم البلعوم الخارجي. ويحدث الإغلاق الكامل للبلعوم الداخلي خلال 10 أيام، بينما يحتاج البلعوم الخارجي إلى 16-20 يومًا.

ماذا يسمى نزيف ما بعد الولادة؟

إذا حدث النزيف بعد ساعتين أو خلال الـ 42 يومًا التالية بعد الولادة، فإنه يسمى متأخرًا.

إذا تم تسجيل فقدان الدم الشديد خلال ساعتين أو بعد الولادة مباشرة، فإنه يسمى مبكرًا.

يعد نزيف ما بعد الولادة من مضاعفات الولادة الخطيرة التي يمكن أن تسبب وفاة المرأة أثناء المخاض.

تعتمد شدة النزيف على مقدار فقدان الدم. تفقد المرأة السليمة أثناء المخاض حوالي 0.5٪ من وزن جسمها أثناء الولادة، بينما في حالة تسمم الحمل واعتلال التخثر وفقر الدم، ينخفض ​​هذا الرقم إلى 0.3٪ من وزن جسمها. إذا تم فقدان المزيد من الدم (من الكمية المحسوبة) في فترة ما بعد الولادة المبكرة، فإنهم يتحدثون عن نزيف ما بعد الولادة المبكر. ويتطلب الأمر إجراءات إنعاش فورية، وفي بعض الحالات يتطلب الأمر إجراء عملية جراحية.

أسباب نزيف ما بعد الولادة

هناك أسباب عديدة للنزيف في فترات ما بعد الولادة المبكرة والمتأخرة.

نقص التوتر أو وني الرحم

وهو أحد العوامل الرئيسية التي تسبب النزيف. انخفاض ضغط الدم الرحمي هو حالة يكون فيها انخفاض في لهجة وانقباض العضو. مع التكفير، ينخفض ​​\u200b\u200bالنشاط الانقباضي ونبرة الرحم بشكل حاد أو غائبان تمامًا، بينما يكون الرحم في حالة شلل. ولحسن الحظ، فإن الوهن ظاهرة نادرة جدًا، ولكنها خطيرة جدًا بسبب تطور نزيف حاد لا يمكن علاجه بالعلاج المحافظ. يتطور النزيف المرتبط بضعف نبرة الرحم الفترة المبكرةبعد الولادة. يمكن أن يحدث انخفاض في قوة الرحم بسبب أحد العوامل التالية:

فقدان عضل الرحم في وجود تغيرات تنكسية أو التهابية أو ندبية، والقدرة على الانقباض بشكل طبيعي.

التعب الشديد لألياف العضلات، والذي يمكن أن يكون ناجما عن العمل السريع أو السريع أو المطول، والاستخدام غير الرشيد للمواد التعاقدية؛

فرط تمدد الرحم المفرط، والذي لوحظ في وجود جنين كبير، أو الحمل المتعدد أو استسقاء السلى.

العوامل التالية تؤدي إلى تطور الونى أو انخفاض ضغط الدم:

متلازمة مدينة دبي للإنترنت لأي مسببات (انسداد السائل الأمنيوسي، صدمة الحساسية، النزفية)؛

الأمراض خارج التناسلية المزمنة، تسمم الحمل.

تشوهات المشيمة (انفصال أو عرض) ؛

شذوذ القوى العامة.

مضاعفات الحمل

الحالات المرضية للرحم:

• فرط تمدد الرحم أثناء الحمل (استسقاء السلى، جنين كبير)؛

  التغيرات الهيكلية الضمور (عدد كبير من الولادات في التاريخ، والالتهابات)؛

  العقد بعد العملية الجراحية على الرحم.

  عيوب النمو.

  العقد العضلية.

سن مبكرة.

اضطرابات انفصال المشيمة

بعد فترة طرد الجنين، تبدأ الفترة الثالثة (المتعاقبة)، والتي تنفصل خلالها المشيمة عن جدار الرحم وتخرج عبر قناة الولادة. مباشرة بعد ولادة المشيمة تبدأ فترة النفاس المبكرة والتي تستمر كما ذكرنا أعلاه ساعتين. هذه الفترة هي الأخطر لذا فهي مطلوبة انتباه خاصليس فقط النساء في المخاض، ولكن أيضًا الطاقم الطبي في جناح الولادة. بعد الولادة يتم فحص مكان الجنين للتأكد من سلامته وذلك لاستبعاد وجود بقايا له في الرحم. هذه الآثار المتبقية يمكن أن تسبب لاحقًا نزيفًا حادًا، بعد شهر من الولادة، على خلفية الحالة الصحية المطلقة للمرأة.

دراسة الحالة: في الليل في قسم الجراحةدخلت امرأة شابة مع طفل عمره شهر واحد أصيب بالمرض. وأثناء خضوع الطفلة لعملية جراحية، بدأت الأم تنزف بغزارة، مما دفع الممرضات على الفور إلى استدعاء طبيب أمراض النساء دون استشارة الجراح. وتبين من محادثة مع المريضة أن الولادة حدثت قبل شهر، وكانت تشعر بتحسن قبل ذلك، والإفرازات تتوافق مع القاعدة في المدة والشدة. وكان لها موعد في عيادة ما قبل الولادة بعد 10 أيام من الولادة، وكل شيء سار على ما يرام، والنزيف في رأيها هو سبب التوتر بسبب مرض الطفلة. خلال الفحص النسائي تبين أن الرحم متضخم حتى 9-10 أسابيع، وهو ناعم وحساس للجس. الزوائد دون الأمراض. تسمح قناة عنق الرحم بمرور إصبع واحد بحرية وتصريف الدم وقطع من أنسجة المشيمة. كان من الضروري إجراء عملية كشط عاجلة، حيث تمت إزالة فصيصات المشيمة. بعد العملية ، تم وصف العلاج بالتسريب للمرأة ومكملات الحديد (انخفض الهيموجلوبين بشكل طبيعي) والمضادات الحيوية. وقد خرجت من المستشفى بحالة مرضية.

لسوء الحظ، فإن مثل هذا النزيف الذي يحدث بعد شهر من الولادة أمر شائع جدًا. وبالطبع في مثل هذه الحالات يقع اللوم كله على الطبيب الذي قام بتوليد الطفل. لأنه غفل عن أن المشيمة تكون خالية من فص معين، أو أنها عموماً فص إضافي موجود منفصلاً عن مكان الطفل، ولم يتخذ الإجراءات اللازمة في مثل هذه الحالات. ولكن، كما يقول أطباء التوليد: "لا توجد مشيمة لا يمكن طيها". بمعنى آخر، من السهل جدًا تفويت غياب الفصيص، وخاصة الفصيص الإضافي، ولكن يجدر بنا أن نتذكر أن الطبيب مجرد شخص، وليس جهاز أشعة سينية. في حالة جيدة مستشفيات الولادةعندما تخرج المرأة في المخاض من المستشفى، تخضع لفحص بالموجات فوق الصوتية للرحم، ولكن لسوء الحظ، لا تتوفر مثل هذه الأجهزة في كل مكان. أما بالنسبة للمريضة، فستظل تعاني من النزيف، فقط في هذه الحالة بالذات كان سببها الإجهاد الشديد.

الصدمة إلى قناة الولادة

تلعب صدمة الولادة دورًا مهمًا في تطور نزيف ما بعد الولادة (عادةً في أول ساعتين). إذا ظهر إفرازات غزيرة بالدم من قناة الولادة، فيجب على طبيب التوليد، أولاً وقبل كل شيء، استبعاد الأضرار التي لحقت بالجهاز التناسلي. قد يتم المساس بالنزاهة في:

• عنق الرحم؛

  المهبل.

في بعض الأحيان يكون تمزق الرحم طويلاً جدًا (الدرجتان 3 و4) بحيث ينتشر إلى الجزء السفلي من الرحم والأقبية المهبلية. يمكن أن تحدث التمزقات تلقائيًا، أثناء عملية طرد الجنين (على سبيل المثال، أثناء المخاض السريع)، أو نتيجة للإجراءات الطبية المستخدمة أثناء استخراج الطفل (استخدام جهاز تفريغ الهواء، ملقط الولادة).

بعد العملية القيصرية، يمكن أن يحدث النزيف بسبب انتهاك التقنية عند تطبيق الغرز (على سبيل المثال، فصل الغرز على الرحم، سفينة غير مخيطة ضائعة). بالإضافة إلى ذلك، في فترة ما بعد الجراحة، قد يحدث نزيف، بسبب تناول مضادات التخثر (تقليل تخثر الدم) والعوامل المضادة للصفيحات (تخفيف الدم).

يمكن أن يحدث تمزق الرحم بسبب العوامل التالية:

الحوض الضيق

تحفيز المخاض

التلاعب التوليدي (دوران الجنين داخل الرحم أو الخارج) ؛

استخدام وسائل منع الحمل داخل الرحم.

الإجهاض والكشط؛

ندوب على الرحم نتيجة التدخلات الجراحية السابقة.

أمراض الدم

ينبغي أيضًا اعتبار أمراض الدم المختلفة المرتبطة باضطرابات التخثر أحد العوامل التي تؤدي إلى حدوث النزيف. وتشمل هذه:

نقص فيبرينوجين الدم.

مرض فون ويلبراند.

الهيموفيليا.

ومن المستحيل أيضًا استبعاد النزيف الناجم عن أمراض الكبد (يتم إنتاج العديد من عوامل التخثر عن طريق الكبد).

الصورة السريرية

يرتبط نزيف ما بعد الولادة المبكر بضعف انقباض الرحم ونبرة الرحم، لذلك في أول ساعتين بعد الولادة، يجب أن تظل المرأة تحت إشراف دقيق من قبل الطاقم الطبي في غرفة الولادة. يجب على كل امرأة أن تعلم أنه لا ينبغي لها النوم لمدة ساعتين بعد الولادة. الحقيقة هي أن النزيف القوي يمكن أن يفتح في أي لحظة، وليس حقيقة أن الطبيب أو طبيب التوليد سيكون حاضرا في مكان قريب. يحدث النزيف الاتوني والمنخفض التوتر بطريقتين:

النزيف هائل على الفور. في مثل هذه الحالات يكون الرحم مترهلاً ومسترخياً، ولا يتم تحديد حدوده. لا يوجد أي تأثير للتدليك الخارجي أو تعاطي الأدوية أو التحكم اليدوي في الرحم. نظرًا لوجود خطر كبير لحدوث مضاعفات (صدمة نزفية، متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية)، يجب إجراء عملية جراحية للمرأة أثناء المخاض على الفور؛

النزيف له طابع يشبه الموجة. ينقبض الرحم بشكل دوري ثم يسترخي، لذلك يتم إطلاق الدم في أجزاء، 150-300 مل لكل منهما. التدليك الخارجي للرحم والأدوية المقلصة لها تأثير إيجابي. ومع ذلك، عند نقطة معينة، يزداد النزيف، وتتدهور حالة المريض بشكل حاد، وتظهر المضاعفات المذكورة أعلاه.

السؤال الذي يطرح نفسه: كيف يمكن تحديد وجود مثل هذا المرض عندما تكون المرأة في المنزل؟ بادئ ذي بدء، عليك أن تتذكر أن الحجم الإجمالي للإفرازات (lochia) طوال فترة الاسترداد بأكملها (6-8 أسابيع) يجب أن يكون في حدود 0.5-1.5 لتر. إن وجود أي انحراف عن القاعدة هو سبب للاتصال الفوري بطبيب أمراض النساء:

إفرازات ذات رائحة كريهة

تشير رائحة الإفرازات الحادة أو القيحية وحتى مع الدم بعد 4 أيام من الولادة إلى حدوث عملية التهابية في الرحم أو التهاب بطانة الرحم. بالإضافة إلى الإفرازات، قد ينبهك أيضًا وجود ألم في أسفل البطن أو حمى.

نزيف شديد

إن ظهور مثل هذه الإفرازات، خاصة إذا كانت الهلابة قد اكتسبت بالفعل لونًا مصفرًا أو رماديًا، يجب أن ينبه المرأة وينبهها. يمكن أن يكون هذا النزيف فوريًا أو دوريًا، وقد تكون جلطات الدم موجودة في الإفرازات. يمكن للدم الموجود في الإفراز أن يغير لونه من اللون القرمزي الفاتح إلى اللون الداكن. كما تتأثر الصحة العامة للمريض. تظهر الدوخة والضعف وزيادة التنفس ومعدل ضربات القلب، وقد تشعر المرأة بالقشعريرة المستمرة. وجود مثل هذه الأعراض يدل على وجود بقايا مشيمة في الرحم.

نزيف شديد

في حالة حدوث نزيف حاد بما فيه الكفاية، يجب عليك استدعاء سيارة إسعاف على الفور. من أجل تحديد درجة شدة النزيف بشكل مستقل، عليك أن تأخذ في الاعتبار عدد الفوط التي تم تغييرها خلال ساعة، إذا كان هناك العديد منها، فأنت بحاجة إلى استشارة الطبيب. في مثل هذه الحالات، يحظر الذهاب إلى طبيب أمراض النساء بشكل مستقل، لأن هناك احتمال كبير لفقدان الوعي في الشارع.

وقف التفريغ

كما أنه لا يمكن استبعاد سيناريو مثل التوقف المفاجئ للتفريغ، ولا يمكن اعتباره هو القاعدة. هذه الحالة تتطلب عناية طبية.

لا يمكن أن يستمر نزيف ما بعد الولادة أكثر من 7 أيام ويشبه الدورة الشهرية الغزيرة. إذا كان هناك أي انحراف عن توقيت التوقف عن الإفراز، فيجب على الأم الشابة أن تكون حذرة وتطلب المشورة من الطبيب.

علاج

بعد حدوث ولادة المشيمة، يتم اتخاذ عدد من التدابير لمنع تطور نزيف ما بعد الولادة المبكر.

تُترك المرأة أثناء المخاض في غرفة الولادة

يلزم وجود المرأة في غرفة الولادة لمدة ساعتين بعد انتهاء المخاض من أجل اتخاذ تدابير الطوارئ في الوقت المناسب في حالة احتمال حدوث نزيف. خلال هذه الفترة تكون المرأة تحت إشراف الطاقم الطبي الذي يراقب النبض وضغط الدم وكمية النزيف ومراقبة حالة الجلد ولونه. وكما ذكر أعلاه، يجب ألا يتجاوز فقدان الدم المسموح به أثناء الولادة 0.5٪ من إجمالي وزن الجسم (حوالي 400 مل). وإذا وجد العكس، فيجب اعتبار هذه الحالة بمثابة نزيف ما بعد الولادة، ويجب اتخاذ الإجراءات اللازمة للقضاء عليها.

تفريغ المثانة

بعد الانتهاء من المخاض، تتم إزالة البول من الجسم من خلال القسطرة. يعد ذلك ضروريًا لإفراغ المثانة تمامًا، والتي عند امتلاءها يمكن أن تضغط على الرحم. يمكن أن يتداخل هذا الضغط مع النشاط الانقباضي الطبيعي للعضو، ونتيجة لذلك، يؤدي إلى حدوث نزيف.

فحص المشيمة

بعد ولادة الطفل، يجب على طبيب التوليد إلزاميفحصها لاستبعاد أو تأكيد سلامة المشيمة، وتحديد وجود فصيصاتها الإضافية، فضلا عن احتمال فصلها والاحتفاظ بها في تجويف الرحم. إذا كان هناك شك في النزاهة، قم بإجراء فحص يدوي للرحم تحت التخدير. أثناء الفحص يقوم الطبيب بما يلي:

تدليك الرحم يدويًا بقبضة اليد (بعناية شديدة) ؛

إزالة جلطات الدم والأغشية وبقايا المشيمة.

فحص التمزق وإصابات الرحم الأخرى.

إدارة مقويات الرحم

بعد ولادة الطفل، يتم إعطاء الأدوية التي تعمل على تقلص الرحم (ميثيلرغومترين، والأوكسيتوسين) عن طريق الوريد وأحيانًا في العضل. أنها تمنع تطور ونى الرحم وتعزز انقباضه.

فحص قناة الولادة

حتى وقت قريب، كان فحص قناة الولادة بعد الولادة يتم فقط إذا أنجبت المرأة لأول مرة. اليوم، هذا التلاعب إلزامي لجميع النساء في المخاض، بغض النظر عن عدد الولادات في التاريخ. أثناء الفحص، يتم التأكد من سلامة المهبل وعنق الرحم والبظر والأنسجة الرخوة للعجان. إذا كان هناك تمزقات، يتم خياطتها تحت التخدير الموضعي.

خوارزمية العمل في وجود نزيف ما بعد الولادة المبكر

إذا لوحظ زيادة في النزيف في أول ساعتين بعد انتهاء المخاض (500 مل أو أكثر)، يقوم الأطباء باتخاذ الإجراءات التالية:

التدليك الخارجي لتجويف الرحم.

البرودة في أسفل البطن.

إعطاء مقويات الرحم عن طريق الوريد بجرعات متزايدة.

إفراغ المثانة (بشرط ألا يتم ذلك من قبل).

لإجراء التدليك، ضع يدك على قاع الرحم وقم بإجراء حركات الضغط والفك بعناية حتى تنقبض تمامًا. هذا الإجراء ليس لطيفا للغاية بالنسبة للمرأة، لكنه مقبول تماما.

التدليك اليدوي للرحم

يتم إجراؤه تحت التخدير العام. يتم إدخال اليد في تجويف الرحم وبعد فحص جدران العضو يتم ضغطها بقبضة. وفي نفس الوقت تقوم اليد الأخرى من الخارج بحركات تدليك.

سدادة القبو المهبلي الخلفي

يتم إدخال سدادة قطنية مبللة بالأثير في قبو المهبل الخلفي، مما يؤدي إلى تقلص الرحم.

إذا لم تسفر الإجراءات المذكورة أعلاه عن نتائج، واشتد النزيف ووصل إلى حجم 1 لتر، يتم تحديد مسألة الجراحة الطارئة. في الوقت نفسه، يتم إجراء حقن البلازما والمحاليل ومنتجات الدم عن طريق الوريد لاستعادة فقدان الدم. التدخلات الجراحية المستخدمة:

ربط الشريان الحرقفي.

ربط شرايين المبيض.

ربط شرايين الرحم.

استئصال الرحم أو بتره (حسب الاقتضاء).

وقف النزيف في أواخر فترة ما بعد الولادة

يحدث نزيف ما بعد الولادة المتأخر بسبب احتباس أجزاء من الأغشية والمشيمة في تجويف الرحم، وفي كثير من الأحيان جلطات الدم. خوارزمية تقديم المساعدة هي كما يلي:

الاستشفاء الفوري للمريض في قسم أمراض النساء.

التحضير لكشط الرحم (إدارة الأدوية المقوية، العلاج بالتسريب)؛

إجراء كشط تجويف الرحم واستئصال المشيمة المتبقية بالجلطات (تحت التخدير)؛

وضع الثلج على أسفل البطن لمدة ساعتين؛

مزيد من العلاج بالتسريب، وإذا لزم الأمر، نقل منتجات الدم؛

وصف المضادات الحيوية؛

وصفة طبية للفيتامينات ومكملات الحديد ومقويات الرحم.

الوقاية من نزيف ما بعد الولادة من المرأة المخاض

ولمنع حدوث النزيف في المراحل اللاحقة بعد الولادة، يمكن للأم الشابة اتباع الإرشادات التالية:

انتبه لمثانتك.

من الضروري تفريغ المثانة بانتظام لتجنب الإفراط في الامتلاء، وهذا ينطبق بشكل خاص في الأيام الأولى بعد الولادة. أثناء إقامتك في مستشفى الولادة، عليك الذهاب إلى المرحاض كل 3 ساعات، حتى لو لم يكن هناك رغبة. في المنزل، تحتاج أيضًا إلى التبول في الوقت المناسب ومنع المثانة من التدفق.

تغذية الطفل عند الطلب.

إن وضع الطفل بشكل متكرر على الثدي لا يسمح فقط بإقامة وتعزيز الاتصال النفسي والجسدي بين الطفل والأم. تهيج الحلمات يثير تخليق الأوكسيتونسين الخارجي، الذي يحفز النشاط الانقباضي للرحم ويزيد من الإفرازات (الإفراغ الطبيعي للرحم).

استلقي على معدتك.

يساهم الوضع الأفقي في تدفق أفضل للإفرازات وزيادة النشاط الانقباضي للرحم.

برودة في أسفل البطن.

إذا كان ذلك ممكنًا، يجب على المرأة أثناء المخاض أن تضع الثلج على أسفل البطن، على الأقل 4 مرات في اليوم. البرد يعزز تقلصات الرحم ويثيرها نشاط مقلصالأوعية الدموية الموجودة على البطانة الداخلية للرحم.

يعد النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة من أخطر مضاعفات الولادة.

علم الأوبئة
معدل تكرار النزيف في فترة ما بعد الولادة هو 5-8٪.

النزيف خلال فترة المتابعة
أسباب النزيف في فترة ما بعد الولادة:
- انتهاك انفصال المشيمة وإطلاق المشيمة (الالتصاق الجزئي أو التصاق المشيمة، خنق المشيمة المنفصلة في الرحم)؛

- عيوب الإرقاء الوراثية والمكتسبة.

انتهاك انفصال المشيمة وإفراز المشيمة
يتم ملاحظة انتهاك انفصال المشيمة وإفراز المشيمة عندما:
- الارتباط المرضي للمشيمة، والتعلق الضيق، ونمو الزغابات المشيمية.
- انخفاض ضغط الدم الرحم.
- الشذوذات والسمات الهيكلية وتعلق المشيمة بجدار الرحم؛
- خنق المشيمة في الرحم.

المسببات المرضية
غالبًا ما تساهم التشوهات، وملامح بنية المشيمة وتعلقها بجدار الرحم، في تعطيل انفصال المشيمة وإفرازها.

لفصل المشيمة، تعتبر منطقة التلامس مع سطح الرحم مهمة.

مع وجود مساحة كبيرة من التعلق، ومشيمة رقيقة أو جلدية نسبيًا (غشاء المشيمة)، فإن سمك المشيمة الضئيل يمنع انفصالها الفسيولوجي عن جدران الرحم. المشيمة، على شكل شفرات، مكونة من فصين، مع فصيصات إضافية، يتم فصلها عن جدار الرحم بصعوبة، خاصة مع انخفاض ضغط الرحم.

قد يكون انتهاك انفصال المشيمة وإفراز المشيمة بسبب موقع تعلق المشيمة؛ في الجزء السفلي من الرحم (مع موقع منخفض ومقدمة)، في الزاوية أو على الجدران الجانبية للرحم، على الحاجز، فوق العقدة العضلية، في هذه الأماكن تكون العضلات معيبة ولا يمكنها تطوير قوة الانقباض من الضروري فصل المشيمة. يحدث خنق المشيمة بعد انفصال المشيمة عندما يتم احتجازها في إحدى زوايا الرحم أو في الجزء السفلي من الرحم، وهو ما يتم ملاحظته غالبًا أثناء الانقباضات غير المتناسقة في المشيمة.

يمكن أن يكون ضعف إفراز مشيمة الولادة علاجيًا إذا لم تتم إدارة فترة ما بعد الولادة بشكل صحيح.

محاولة مبكرة لتحرير المشيمة، وتدليك الرحم، بما في ذلك، وفقًا لكريدي لازاريفيتش، وسحب الحبل السري، وإعطاء جرعات كبيرة من الأدوية المقوية لتوتر الرحم، يعطل المسار الفسيولوجي للفترة الثالثة، والتسلسل الصحيح للانقباضات مختلف الإداراترَحِم. أحد أسباب ضعف انفصال المشيمة وإفراز المشيمة هو انخفاض ضغط الدم الرحمي.

مع انخفاض ضغط الدم الرحمي، تكون تقلصات ما بعد الولادة إما ضعيفة أو غائبة لفترة طويلة بعد ولادة الجنين. ونتيجة لذلك، يتم انتهاك فصل المشيمة عن جدار الرحم وإطلاق المشيمة؛ وفي هذه الحالة من الممكن أن تكون المشيمة قد تعرضت للاختناق في إحدى زوايا الرحم أو الجزء السفلي من الرحم. تتميز فترة الخلافة بدورة طويلة.

الصورة السريرية
تعتمد الصورة السريرية لضعف انفصال المشيمة وإفراز المشيمة على وجود مناطق من المشيمة المنفصلة. إذا لم تنفصل المشيمة طوال الوقت، فسيتم تحديد عدم وجود علامات انفصال المشيمة لفترة طويلة وغياب النزيف سريريًا.

والأكثر شيوعًا هو الانفصال الجزئي للمشيمة، عندما ينفصل قسم أو آخر عن الجدار، ويظل الباقي ملتصقًا بالرحم. في هذه الحالة، لا يكفي تقلص العضلات على مستوى المشيمة المنفصلة لضغط الأوعية ووقف النزيف من موقع المشيمة. الأعراض الرئيسية للانفصال الجزئي للمشيمة هي عدم وجود علامات انفصال المشيمة والنزيف. يحدث النزيف بعد دقائق قليلة من ولادة الطفل. يكون الدم سائلاً، ممزوجًا بجلطات مختلفة الأحجام، ويتدفق على شكل دفعات وبشكل غير منتظم. غالبًا ما يخلق احتباس الدم في الرحم والمهبل انطباعًا خاطئًا بتوقف النزيف أو غيابه، ونتيجة لذلك قد تتأخر التدابير الرامية إلى إيقافه. في بعض الأحيان يتراكم الدم في تجويف الرحم والمهبل، ثم يتم إطلاقه على شكل جلطات بعد اكتشاف علامات خارجية لانفصال المشيمة. في الفحص الخارجي لا توجد علامات على انفصال المشيمة. يكون قاع الرحم عند مستوى السرة أو أعلى، ومنحرفاً نحو اليمين. تعتمد الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض على درجة فقدان الدم وتتغير بسرعة. في غياب المساعدة في الوقت المناسب، تحدث صدمة نزفية، والصورة السريرية لضعف إفراز المشيمة المختنق هي نفسها كما في حالة ضعف انفصال المشيمة عن جدار الرحم (مصحوبًا أيضًا بالنزيف).

التشخيص
شكاوى من نزيف متفاوت الشدة. الفحوصات المخبرية للنزيف في فترة ما بعد الولادة:
- التحليل السريريالدم (Hb، الهيماتوكريت، كريات الدم الحمراء)؛
- مخطط التخثر.
- في حالة فقدان الدم بشكل كبير، CBS، غازات الدم، مستوى اللاكتات في البلازما
- التحليل الكيميائي الحيويدم؛
- الشوارد في البلازما.
- تحليل البول.

بيانات الفحص البدني:
- عدم وجود علامات انفصال المشيمة (شرودر، كوستنر تشوكالوف، ألفلتس)؛
- عند فصل المشيمة يدويًا عن طريق الالتصاق الفسيولوجي والمحكم للمشيمة (المشيمة adhaerens)، كقاعدة عامة، يمكنك إزالة جميع فصوص المشيمة يدويًا.

مع النمو المشيمي الحقيقي، من المستحيل فصل المشيمة عن الجدار دون انتهاك سلامتها. في كثير من الأحيان، يتم تحديد المشيمة الملتصقة الحقيقية فقط عن طريق الفحص النسيجي للرحم، والذي تمت إزالته بسبب الاشتباه في انخفاض ضغط الدم والنزيف الشديد في فترة ما بعد الولادة.

طرق مفيدة. من الممكن تحديد نوع الارتباط المرضي بدقة باستخدام الموجات فوق الصوتية المستهدفة أثناء الحمل والفصل اليدوي للمشيمة في فترة ما بعد الولادة.

الصدمة إلى قناة الولادة
يمكن أن يكون النزيف الناتج عن تمزق الأنسجة الرخوة في قناة الولادة شديدًا عند تلف الأوعية الدموية. يصاحب تمزق عنق الرحم نزيف عندما تنتهك سلامة الفرع النازل من الشريان الرحمي (مع تمزق عنق الرحم الجانبي). مع انخفاض ارتباط المشيمة والأوعية الدموية الواضحة لأنسجة الجزء السفلي من الرحم، حتى الإصابات البسيطة في عنق الرحم يمكن أن تؤدي إلى نزيف حاد. في حالة الإصابات المهبلية، يحدث النزيف نتيجة تمزق الدوالي، أ. المهبل أو فروعه. من الممكن حدوث نزيف مع وجود تمزقات عالية في القبو وقاعدة الأربطة الرحمية العريضة، وأحيانًا أ. الرحم: عند تمزق العجان يحدث نزيف من فروع أ. pudendae. التمزقات في منطقة البظر، حيث تتطور شبكة من الأوعية الوريدية، تكون مصحوبة أيضًا بنزيف حاد.

التشخيص
تشخيص النزيف الناتج عن تمزق الأنسجة الرخوة ليس بالأمر الصعب، باستثناء الأضرار التي لحقت بالفروع العميقة. المهبلية (النزيف يمكن أن يحاكي نزيف الرحم). حول الفجوة أ. المهبل قد يشير إلى وجود ورم دموي في الأنسجة الرخوة في المهبل.

تشخيص متباين
في التشخيص التفريقي، تؤخذ علامات النزيف التالية من تمزق الأنسجة الرخوة بعين الاعتبار:
- حدوث النزيف مباشرة بعد ولادة الطفل؛
- على الرغم من النزيف، فإن الرحم كثيف ومنقبض بشكل جيد؛
- ليس لدى الدم وقت للتجلط ويتدفق خارج الجهاز التناسلي في مجرى سائل ذي لون مشرق.

عيوب الإرقاء
ملامح النزيف مع عيوب الإرقاء هي عدم وجود جلطات في الدم المتدفق من الجهاز التناسلي. علاج وتكتيكات إدارة النساء الحوامل المصابات بأمراض المرحلة الثالثة من المخاض الهدف من العلاج هو وقف النزيف، والذي يتم عن طريق:
- فصل المشيمة وإفرازات المشيمة.
- خياطة تمزق الأنسجة الرخوة في قناة الولادة؛
- تطبيع عيوب الارقاء.

تسلسل التدابير في حالة احتباس المشيمة وغياب إفراز الدم من الأعضاء التناسلية:
- قسطرة المثانة (غالبًا ما تسبب زيادة في انقباضات الرحم وانفصال المشيمة)؛
- ثقب أو قسطرة الوريد الزندي، وإعطاء البلورات عن طريق الوريد من أجل تصحيح فقدان الدم المحتمل بشكل مناسب؛
- إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم بعد 15 دقيقة من طرد الجنين (الأوكسيتوسين الرابع بالتنقيط 5 وحدات في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪)؛
- عند ظهور علامات انفصال المشيمة، قم بتحرير المشيمة باستخدام إحدى الطرق المقبولة (Abuladze، Crede-Lazarevich)؛
- في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة خلال 20-30 دقيقة على خلفية إدخال عوامل المقاولات، يتم إجراء فصل يدوي للمشيمة وتفريغ المشيمة. إذا تم استخدام التخدير فوق الجافية أثناء الولادة، فسيتم إجراء فصل يدوي للمشيمة وإطلاق المشيمة قبل زوال تأثير المخدر. إذا لم يتم استخدام مسكنات الألم أثناء الولادة، يتم إجراء هذه العملية على خلفية مسكنات الألم عن طريق الوريد (البروبوفول). بعد إزالة المشيمة، ينقبض الرحم عادة، ويشبك الذراع بإحكام. إذا لم يتم استعادة نغمة الرحم، يتم إعطاء أدوية إضافية لتوتر الرحم ويتم إجراء ضغط الرحم بكلتا اليدين عن طريق إدخال اليد اليمنى في القبو المهبلي الأمامي؛
- في حالة الاشتباه بوجود مشيمة ملتصقة حقيقية، يجب إيقاف محاولة الانفصال لتجنب النزيف الشديد وانثقاب الرحم.

تسلسل إجراءات النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض:
- قسطرة المثانة. ثقب أو قسطرة الوريد الزندي عن طريق الحقن في الوريد.
- تحديد علامات انفصال المشيمة (شرودر، كوستنر تشوكالوف، ألفلتس)؛
- إذا كانت هناك علامات إيجابية على انفصال المشيمة، تتم محاولة عزل المشيمة وفقًا لـ Crede-Lazarevich، أولاً دون تخفيف الألم، ثم على خلفية تخفيف الألم؛
- إذا لم يكن هناك أي تأثير للطرق الخارجية لتحرير المشيمة، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإطلاق المشيمة.

في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري الاستمرار في إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم عن طريق الوريد ومن وقت لآخر، بعناية، دون ضغط مفرط، وإجراء تدليك خارجي للرحم والضغط على جلطات الدم منه. يتم إيقاف النزيف الناتج عن تمزق عنق الرحم والبظر والعجان والمهبل عن طريق الخياطة الفورية واستعادة سلامة الأنسجة. يتم وضع الغرز على فواصل قناة الولادة الناعمة بعد تحرير المشيمة. الاستثناء هو تمزق البظر، والذي يمكن استعادة سلامته مباشرة بعد ولادة الطفل. يتم إيقاف النزيف المرئي من أوعية الجرح العجاني بعد بضع الفرج عن طريق وضع المشابك، وبعد إزالة المشيمة من الرحم - عن طريق الخياطة. إذا تم اكتشاف ورم دموي في الأنسجة الرخوة، يتم فتحه وخياطته. إذا تم تحديد وعاء ينزف، يتم ربطه. يعود الإرقاء إلى طبيعته، وفي حالة النزيف الناجم عن ضعف الإرقاء، يتم تصحيحه.

وقاية
الإدارة الرشيدة للولادة؛ استخدام التخدير الموضعي. الإدارة الدقيقة والصحيحة للمرحلة الثالثة من المخاض. القضاء على الشد غير المعقول للحبل السري للرحم.

النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة
علم الأوبئة
تبلغ نسبة حدوث النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة 2.0-5.0٪ من إجمالي عدد الولادات. بناءً على وقت حدوثه، يتم التمييز بين نزيف ما بعد الولادة المبكر والمتأخر. يعتبر نزيف ما بعد الولادة الذي يحدث خلال 24 ساعة بعد الولادة مبكرًا أو أوليًا، وبعد هذه الفترة يتم تصنيفه على أنه متأخر أو ثانوي.

يحدث النزيف خلال ساعتين بعد الولادة للأسباب التالية:
- احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم.
- عيوب الإرقاء الوراثية أو المكتسبة.
- انخفاض ضغط الدم وني الرحم.
- إصابات قناة الولادة الناعمة.
- انقلاب الرحم (انظر الفصل الخاص بالصدمة)؛

لتحديد فهم عام لمسببات النزيف، يمكنك استخدام مخطط 4T:
- "الأنسجة" - انخفاض قوة الرحم.
- "لهجة" - انخفاض نغمة الرحم؛
- "الصدمة" - تمزق قناة الولادة الناعمة والرحم؛
- "جلطات الدم" - ضعف الإرقاء.

احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم
إن احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم يمنع تقلصها الطبيعي وضغطها على أوعية الرحم. قد يكون سبب احتباس أجزاء من المشيمة في الرحم هو الالتصاق الجزئي الضيق أو تراكم فصيصات المشيمة. غالبًا ما يرتبط احتباس الأغشية بالإدارة غير السليمة لفترة ما بعد الولادة، على وجه الخصوص، مع التسارع المفرط في ولادة المشيمة. ويلاحظ أيضا احتباس الأغشية أثناء العدوى داخل الرحم، عندما تتضرر سلامتها بسهولة، وليس من الصعب تحديد احتباس أجزاء من المشيمة في الرحم بعد ولادتها. عند فحص المشيمة، يتم الكشف عن وجود خلل في أنسجة المشيمة، وغياب الأغشية، والأغشية الممزقة.

يمكن أن يؤدي وجود أجزاء من المشيمة في الرحم إلى الإصابة بالعدوى أو النزيف، سواء في المرحلة المبكرة أو المتأخرة من فترة ما بعد الولادة. في بعض الأحيان يحدث نزيف حاد بعد الخروج من مستشفى الولادة في الأيام 8-21 من فترة ما بعد الولادة (نزيف ما بعد الولادة المتأخر). إن اكتشاف خلل في المشيمة (المشيمة والأغشية)، حتى في حالة عدم وجود نزيف، يعد مؤشراً للفحص اليدوي وإفراغ تجويف الرحم.

تصنيف
انخفاض ضغط الدم الرحمي هو انخفاض في لهجة وانقباض عضلات الرحم. حالة عكسية. ونى الرحم هو فقدان كامل للون والانقباض. حاليا، يعتبر من غير المناسب تقسيم النزيف إلى منشط ومنخفض التوتر. تم قبول تعريف "النزيف منخفض التوتر".

الصورة السريرية: الأعراض الرئيسية لانخفاض ضغط الدم الرحمي;
- نزيف؛
- انخفاض لهجة الرحم.
- أعراض الصدمة النزفية.

في حالة انخفاض ضغط الدم الرحمي، يتم إطلاق الدم لأول مرة على شكل جلطات، عادة بعد التدليك الخارجي للرحم. الرحم مترهل ويمكن أن يصل الحد العلوي إلى السرة وما فوق. يمكن استعادة النغمة بعد التدليك الخارجي، ثم تنخفض مرة أخرى، ويستأنف النزيف. وفي غياب المساعدة في الوقت المناسب، يفقد الدم قدرته على التجلط. وفقا لكمية فقدان الدم، تظهر أعراض الصدمة النزفية (شحوب الجلد، عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم، وما إلى ذلك).

التشخيص
تشخيص النزيف منخفض التوتر ليس بالأمر الصعب. يجب إجراء التشخيص التفريقي مع إصابة الرحم والجهاز التناسلي.

علاج
الهدف من العلاج هو وقف النزيف. يجب أن يتم وقف النزيف في حالة انخفاض ضغط الدم بالتزامن مع إجراءات تصحيح فقدان الدم والإرقاء.

إذا كان فقدان الدم في حدود 300-400 مل بعد التأكد من سلامة المشيمة، يتم إجراء تدليك خارجي للرحم، بينما يتم إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين 5 وحدات في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪) أو كاربيتوسين 1 مل (الوريد البطيء). ) الميزوبروستول (ميرولوت) 800-1000 ميكروغرام لكل مستقيم مرة واحدة. يتم وضع كيس من الثلج على أسفل البطن.

إذا تجاوز فقدان الدم 400.0 مل أو إذا كان هناك عيب في المشيمة، تحت التخدير الوريدي أو التخدير فوق الجافية المستمر، يتم إجراء فحص يدوي للرحم، وإذا لزم الأمر، ضغط الرحم باليدين. للمساعدة في وقف النزيف، يمكن الضغط على الشريان الأورطي البطني على العمود الفقري من خلال جدار البطن. وهذا يقلل من تدفق الدم إلى الرحم. وبعد ذلك، يتم فحص نغمة الرحم باستخدام طرق خارجية ويستمر إعطاء مقويات الرحم عن طريق الوريد.

في حالة نزيف 1000-1500 مل أو أكثر، يكون رد فعل المرأة الواضح على فقدان كمية أقل من الدم، أو الانصمام في أوعية الرحم أو فتح البطن ضروريًا. إن الخيار الأمثل في الوقت الحاضر، في حالة توفر الظروف، هو الانصمام لشرايين الرحم باستخدام الطريقة المقبولة عمومًا. إذا لم تكن هناك شروط لانصمام شرايين الرحم، يتم إجراء عملية فتح البطن.

كوسيلة وسيطة للتحضير للجراحة، يقترح عدد من الدراسات الدكاك داخل الرحم باستخدام بالون مرقئ. يتم عرض خوارزمية استخدام بالون مرقئ في الملحق. إذا كان هناك نزيف رحمي حاد، فلا يجب أن تضيعي الوقت في إدخال بالون مرقئ، بل انتقلي إلى فتح البطن، أو إلى الإمارات العربية المتحدة إن أمكن. أثناء عملية فتح البطن، في المرحلة الأولى، إذا كان هناك خبرة أو جراح أوعية دموية، يتم ربط الشرايين الحرقفية الداخلية (يتم عرض تقنية ربط الشرايين الحرقفية الداخلية في الملحق). إذا لم تكن هناك شروط، يتم وضع الغرز على أوعية الرحم أو يتم ضغط الرحم باستخدام الغرز المرقئية وفقًا لإحدى طرق B-Lynch، Pereira، Hayman. Cho، V. E. Radzinsky (انظر الملحق للتقنية). إذا كان الجزء السفلي ممدودًا فوق طاقته، يتم وضع غرز مشدودة عليه.

يستمر تأثير الخياطة من 24 إلى 48 ساعة، وإذا استمر النزيف يتم إجراء عملية استئصال الرحم. أثناء فتح البطن، يتم استخدام آلة لإعادة ضخ الدم من الشقوق وتجويف البطن. يتيح تنفيذ طرق الحفاظ على الأعضاء في الوقت المناسب تحقيق الإرقاء في معظم الحالات. في حالات النزيف المستمر والحاجة إلى التدخل الجذري، فإنها تساعد في تقليل شدة النزيف والحجم الإجمالي لفقد الدم. يعد تنفيذ طرق الحفاظ على الأعضاء لوقف نزيف ما بعد الولادة شرطًا أساسيًا. فقط عدم وجود تأثير من التدابير المذكورة أعلاه هو مؤشر للتدخل الجذري - استئصال الرحم.

طرق الحفاظ على الأعضاء من الإرقاء الجراحي لا تؤدي إلى تطور المضاعفات بالنسبة للأغلبية. بعد ربط الشرايين الحرقفية والمبيضية الداخلية، يتم استعادة تدفق الدم في شرايين الرحم لدى جميع المرضى بحلول اليوم الرابع إلى الخامس، وهو ما يتوافق مع القيم الفسيولوجية.

وقاية
يتم إعطاء المرضى المعرضين لخطر النزيف بسبب انخفاض ضغط الدم الرحمي الأوكسيتوسين عن طريق الوريد في نهاية المرحلة الثانية من المخاض.
بالوراثة و عيوب خلقيةالإرقاء، يتم تحديد خطة إدارة المخاض بالاشتراك مع أطباء أمراض الدم. مبدأ التدابير العلاجيةهو تقديم البلازما الطازجة المجمدةوالجلوكوكورتيكويدات معلومات للمريض

يجب تحذير المرضى المعرضين لخطر النزيف من احتمال حدوث نزيف أثناء الولادة. في حالة وجود نزيف حاد، من الممكن استئصال الرحم. إذا أمكن، بدلاً من ربط الأوعية الدموية وإزالة الرحم، يتم إجراء انصمام الشرايين الرحمية. يُنصح بشدة بنقل دمك من تجويف البطن. في حالة تمزق الرحم وقناة الولادة الناعمة يتم إجراء الخياطة، وفي حالة اضطراب الإرقاء يتم إجراء التصحيح.

طرق العلاج
أثناء الولادة، يكون فقدان الدم الفسيولوجي 300-500 مل - 0.5٪ من وزن الجسم؛ في عملية قيصرية- 750-1000 مل؛ للعملية القيصرية المخططة مع استئصال الرحم - 1500 مل؛ لاستئصال الرحم في حالات الطوارئ - ما يصل إلى 3500 مل.

يتم تعريف نزيف الولادة الكبير على أنه فقدان أكثر من 1000 مل من الدم، أو> 15% من حجم الدم في الدورة الدموية، أو> 1.5% من وزن الجسم.

يعتبر النزيف الشديد الذي يهدد الحياة:
- فقدان 100% من حجم الدم خلال 24 ساعة، أو 50% من حجم الدم خلال 3 ساعات؛
- فقدان الدم بمعدل 15 مل/دقيقة، أو 1.5 مل/كغ في الدقيقة (لمدة تزيد عن 20 دقيقة)؛
- فقدان فوري للدم يزيد عن 1500-2000 مل، أو 25-35% من حجم الدم في الدورة الدموية.

تحديد حجم فقدان الدم
التقييم البصري هو ذاتي. التقليل من ذلك هو 30-50٪. يتم المبالغة في تقدير حجم أقل من المتوسط، ويتم التقليل من حجم الخسائر الكبيرة. في الأنشطة العملية، تحديد حجم الدم المفقود له أهمية كبيرة:
- استخدام وعاء القياس يجعل من الممكن مراعاة الدم الذي تم سفكه، لكنه لا يسمح بقياس الدم المتبقي في المشيمة (حوالي 153 مل). من الممكن عدم الدقة عندما يتم خلط الدم مع السائل الأمنيوسي والبول.
- الطريقة الوزنية - تحديد الفرق في كتلة المادة الجراحية قبل وبعد الاستخدام. يجب أن تكون المناديل والكرات والحفاضات ذات حجم قياسي. الطريقة لا تخلو من الأخطاء عند خلط السائل الأمنيوسي. الخطأ في هذه الطريقة هو في حدود 15٪.
- طريقة حمض الهيماتين - حساب حجم البلازما باستخدام النظائر المشعة، باستخدام خلايا الدم الحمراء الموسومة، وهي الطريقة الأكثر دقة ولكنها أكثر تعقيدًا وتتطلب معدات إضافية.

ونظرًا لصعوبة التحديد الدقيق لفقد الدم، فإن استجابة الجسم لفقد الدم لها أهمية كبيرة. إن أخذ هذه المكونات في الاعتبار أمر أساسي لتحديد حجم التسريب المطلوب.

التشخيص
بسبب زيادة حجم الدم في الدورة الدموية وثاني أكسيد الكربون، تكون النساء الحوامل قادرات على تحمل فقدان كمية كبيرة من الدم مع الحد الأدنى من التغييرات في ديناميكا الدم حتى مرحلة متأخرة. لذلك، بالإضافة إلى مراعاة الدم المفقود، فإن العلامات غير المباشرة لنقص حجم الدم لها أهمية خاصة. تحتفظ النساء الحوامل بآليات تعويضية لفترة طويلة، ويمكنهن، مع العلاج المناسب، أن يتحملن فقدان كمية كبيرة من الدم، على عكس النساء غير الحوامل.

العلامة الرئيسية لانخفاض تدفق الدم المحيطي هي اختبار إعادة ملء الشعيرات الدموية، أو الأعراض نقطة بيضاء. ويتم إجراؤها عن طريق الضغط على قاعدة الظفر أو بروز الإبهام أو أي جزء آخر من الجسم لمدة 3 ثوان حتى يظهر اللون الأبيض مما يدل على توقف تدفق الدم الشعري. بعد الانتهاء من الضغط، يجب استعادة اللون الوردي في أقل من ثانيتين. تتم ملاحظة زيادة في وقت تعافي اللون الوردي لسرير الظفر لأكثر من ثانيتين عند ضعف دوران الأوعية الدقيقة.

يعد انخفاض ضغط النبض ومؤشر الصدمة علامة مبكرة على نقص حجم الدم مقارنة بضغط الدم الانقباضي والانبساطي الذي تم تقييمه بشكل منفصل.

مؤشر الصدمة هو نسبة معدل ضربات القلب إلى ضغط الدم الانقباضي، والذي يتغير مع فقدان الدم بمقدار 1000 مل أو أكثر. القيم الطبيعية هي 0.5-0.7. غالبًا ما يسبق انخفاض إنتاج البول أثناء نقص حجم الدم ظهور علامات أخرى لضعف الدورة الدموية. يشير إدرار البول الكافي لدى المريض الذي لا يتناول مدرات البول إلى تدفق دم كافٍ في الأعضاء الداخلية. لقياس معدل إدرار البول، يكفي 30 دقيقة:
- إدرار البول غير الكافي (قلة البول) - أقل من 0.5 مل/كجم في الساعة؛
- انخفاض إدرار البول - 0.5-1.0 مل/كجم في الساعة؛
- إدرار البول الطبيعي - أكثر من 1 مل/كجم في الساعة.

وينبغي أيضًا تقييم معدل التنفس وحالة الوعي قبل إجراء التهوية الميكانيكية.

تتطلب الرعاية المركزة لنزيف الولادة إجراءات منسقة، والتي ينبغي أن تكون سريعة، وإذا أمكن، متزامنة. يتم إجراؤه بالاشتراك مع طبيب التخدير والإنعاش على خلفية تدابير وقف النزيف. يتم إجراء العلاج المكثف (الإنعاش) وفقًا لنظام ABC: المسالك الهوائية (Aigway)، والتنفس (التنفس)، والدورة الدموية (Cigculation).

بعد تقييم التنفس، يتم ضمان إمدادات كافية من الأوكسجين: القسطرة الأنفية، قناع تلقائي أو تهوية صناعية. بعد تقييم تنفس المريض وبدء استنشاق الأكسجين، يتم إخطار وتعبئة أطباء التوليد - أطباء أمراض النساء والقابلات والممرضات العاملات وأطباء التخدير والإنعاش وممرضات التخدير ومختبر الطوارئ وخدمة نقل الدم للعمل المشترك القادم. إذا لزم الأمر، يتم استدعاء جراح الأوعية الدموية وأخصائيي تصوير الأوعية. في الوقت نفسه، يتم ضمان الوصول الوريدي الموثوق. يستخدم القسطرة الطرفية 14Y (315 مل/دقيقة) أو 16Y (210 مل/دقيقة).

في حالة انهيار الأوردة الطرفية، يتم إجراء عملية تشريح أو قسطرة للوريد المركزي. في حالة الصدمة النزفية أو فقدان الدم لأكثر من 40٪ من حجم الدم المتداول، يشار إلى قسطرة الوريد المركزي (ويفضل الوريد الوداجي الداخلي)، ويفضل أن يكون ذلك باستخدام قسطرة متعددة الألومين، مما يوفر وصولاً إضافيًا إلى الوريد للتسريب ويسمح مراقبة ديناميكا الدم المركزية. في حالات اضطرابات تخثر الدم، يفضل الوصول عبر الوريد المرفقي، وعند تركيب قسطرة وريدية، من الضروري أخذ كمية كافية من الدم لتحديد المعلمات الأولية لمخطط التخثر، وتركيز الهيموجلوبين، والهيماتوكريت، وعدد الصفائح الدموية، وإجراء التحليل. اختبارات التوافق لنقل الدم المحتمل. يجب إجراء قسطرة المثانة وتوفير الحد الأدنى من مراقبة معلمات الدورة الدموية: تخطيط القلب، وقياس التأكسج النبضي، وقياس ضغط الدم غير الجراحي. يجب توثيق جميع القياسات. يجب أن يؤخذ في الاعتبار فقدان الدم. في العناية المركزة للنزيف الحاد، يلعب العلاج بالتسريب دورًا رائدًا.

الهدف من العلاج بالتسريب هو استعادة:
- حجم الدم المتداول.
- أكسجة الأنسجة.
- أنظمة الإرقاء.
- الاسْتِقْلاب.

في حالة حدوث انتهاك أولي للإرقاء، يهدف العلاج إلى القضاء على السبب. أثناء العلاج بالتسريب، يتم تحديد المزيج الأمثل من البلورات والغرويات، والتي يتم تحديد حجمها حسب كمية فقدان الدم.

سرعة إدارة الحلول أمر مهم. وينبغي تحقيق الضغط الحرج (60-70 ملم زئبق) في أسرع وقت ممكن. يتم تحقيق قيم ضغط الدم الكافية عندما يكون حجمها أكبر من 90 مم زئبق. في حالة انخفاض تدفق الدم المحيطي وانخفاض ضغط الدم، قد يكون قياس ضغط الدم غير الجراحي دقيقًا؛ في هذه الحالات، يفضل قياس ضغط الدم الغزوي.

يتم إجراء الاستبدال الأولي لحجم الدم المنتشر بمعدل 3 لترات لمدة 515 دقيقة تحت مراقبة تخطيط القلب وضغط الدم والتشبع واختبار إعادة ملء الشعيرات الدموية وCBS للدم وإدرار البول. يمكن إجراء المزيد من العلاج إما بشكل منفصل عند 250500 مل لمدة 10-20 دقيقة مع تقييم معلمات الدورة الدموية، أو مع المراقبة المستمرة للقلب المركزي. الضغط الوريدي. تشير القيم السلبية للضغط الوريدي المركزي إلى نقص حجم الدم، ولكنها ممكنة أيضًا مع القيم الإيجابية للضغط الوريدي المركزي، وبالتالي فإن الاستجابة لحمل الحجم، والتي تتم عن طريق التسريب بمعدل 1020 مل / دقيقة لمدة 10 -15 دقيقة، أكثر إفادة. زيادة في الضغط الوريدي المركزي بأكثر من 5 سم من الماء. فن. يشير إلى قصور القلب أو فرط حجم الدم، وتشير الزيادة الطفيفة في قيم الضغط الوريدي المركزي، أو غيابه، إلى نقص حجم الدم. للحصول على ضغط تعبئة كافٍ لاستعادة تروية الأنسجة في الغرف اليسرى للقلب، قد تكون هناك حاجة إلى قيم عالية جدًا للضغط الوريدي المركزي (10-12 سم ماء وما فوق).

معيار التجديد المناسب لنقص السوائل في الدورة الدموية هو الضغط الوريدي المركزي وإدرار البول كل ساعة. حتى يصل الضغط الوريدي المركزي إلى 12-15 سم من الماء. فن. ولم يصل حجم البول في الساعة إلى أكثر من 30 مل/ساعة، ويحتاج المريض إلى تكنولوجيا المعلومات.

المؤشرات الإضافية لكفاية العلاج بالتسريب وتدفق الدم في الأنسجة هي:
- تشبع الدم الوريدي المختلط، القيم المستهدفة 70٪ أو أكثر؛
- اختبار إيجابيملء الشعيرات الدموية.
- القيم الفسيولوجيةسي بي اس الدم. تصفية اللاكتات: من المستحسن خفض مستواه بنسبة 50% خلال ساعة واحدة؛ هو - هي. استمر حتى يصبح مستوى اللاكتات أقل من 2 مليمول/لتر؛
- تركيز الصوديوم في البول أقل من 20 مول/لتر، ونسبة أوسمولية البول/بلازما الدم أكثر من 2، وأوسمولية البول أكثر من 500 ملي أوسمول/كجم - علامات استمرار ضعف التروية الكلوية.

أثناء العناية المركزة، تجنب فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، ونقص ثنائي أكسيد الكربون في الدم، ونقص بوتاسيوم الدم، ونقص كلس الدم، وزيادة حمل السوائل، والتصحيح الزائد للحماض باستخدام بيكربونات الصوديوم. استعادة وظيفة نقل الأكسجين في الدم.

مؤشرات لنقل الدم:
- تركيز الهيموجلوبين 60-70 جم/لتر؛
- فقدان الدم لأكثر من 40٪ من حجم الدم المتداول؛
- ديناميكا الدم غير المستقرة.

في المرضى الذين يزنون 70 كجم، جرعة واحدة من خلايا الدم الحمراء المعبأة تزيد من تركيز الهيموجلوبين بحوالي 10 جم / لتر والهيماتوكريت بنسبة 3٪. لتحديد العدد المطلوب من جرعات خلايا الدم الحمراء (ن) مع النزيف المستمر وتركيز الهيموجلوبين 60-70 جم / لتر، يكون الحساب التقريبي باستخدام الصيغة مناسبًا:

ن=(100س/15،

حيث ن - المبلغ المطلوبجرعات كريات الدم الحمراء,
- تركيز الهيموجلوبين.

أثناء نقل الدم، يُنصح باستخدام نظام يحتوي على مرشحات الكريات البيض، مما يساعد على تقليل احتمالية التفاعلات المناعية الناجمة عن نقل الكريات البيض. بديل لنقل خلايا الدم الحمراء: إعادة ضخ الدم أثناء العملية (نقل خلايا الدم الحمراء التي تم جمعها أثناء الجراحة وغسلها). الموانع النسبية لاستخدامه هي وجود السائل الأمنيوسي. لتحديد عامل الدم الموجب للريسوس عند الأطفال حديثي الولادة، يجب إعطاء الأم ذات العامل الريسوسي السلبي جرعة متزايدة من الغلوبولين المناعي البشري المضاد للريسوس Rho [D]، لأن استخدام هذه الطريقة قد يؤدي إلى ظهور خلايا الدم الحمراء الجنينية.

تصحيح الارقاء. أثناء علاج المريض المصاب بالنزيف، تتأثر وظيفة الجهاز المرقئ في أغلب الأحيان بتأثير أدوية التسريب، مع اعتلال التخثر الناتج عن التخفيف والاستهلاك والخسارة. التخفيف من اعتلال التخثر لديه أهمية سريريةعند استبدال أكثر من 100٪ من حجم الدم المتداول، يتجلى ذلك من خلال انخفاض في محتوى عوامل تخثر البلازما. من الناحية العملية، من الصعب التمييز بين اعتلال التخثر المخفف ومتلازمة التخثر المنتثر داخل الأوعية. لتطبيع الإرقاء، يتم استخدام الأدوية التالية.

البلازما الطازجة المجمدة. مؤشرات لنقل البلازما المجمدة الطازجة هي:
- APTT > 1.5 من المستوى الأولي مع استمرار النزيف؛
- نزيف من الدرجة الثالثة إلى الرابعة (صدمة نزفية).

الجرعة الأولية هي 12-15 مل/كجم، والجرعات المتكررة هي 5-10 مل/كجم. معدل نقل البلازما الطازجة المجمدة لا يقل عن 1000-1500 مل/ساعة، وعندما تستقر معاملات التخثر، ينخفض ​​المعدل إلى 300-500 مل/ساعة. من المستحسن استخدام البلازما الطازجة المجمدة التي خضعت لتخفيض الكريات البيض، ويشار إلى الراسب البردي الذي يحتوي على الفيبرينوجين والعامل الثامن كعامل إضافي لعلاج اضطرابات مرقئ مع محتوى الفيبرينوجين 1 جم / لتر.

مركزات الثرومبو. يتم النظر في إمكانية نقل الصفائح الدموية في الحالات التالية:
- عدد الصفائح الدموية أقل من 50000/مم3 بسبب النزيف.
- عدد الصفائح الدموية أقل من 20-30.000/مم3 دون نزيف.
- مع المظاهر السريرية لنقص الصفيحات أو اعتلال الصفيحات (طفح جلدي). جرعة واحدة من تركيز الصفائح الدموية تزيد من مستويات الصفائح الدموية بنحو 5000/ مم3. عادة يتم استخدام وحدة واحدة/10 كجم (5-8 عبوات).

مضادات انحلال الفيبرين. يمنع حمض الترانيكساميك والأبروتينين تنشيط البلازمينوجين ونشاط البلازمين. إن مؤشر استخدام مضادات انحلال الفيبرين هو التنشيط المرضي الأولي لانحلال الفيبرين. لتشخيص هذه الحالة، استخدم اختبار تحلل جلطة الأيوجلوبولين مع التنشيط بواسطة الستربتوكيناز أو التحلل لمدة 30 دقيقة باستخدام تخطيط التجلط الدموي.

تركيز مضاد الثرومبين الثالث. عندما ينخفض ​​نشاط مضاد الثرومبين III إلى أقل من 70%، تتم الإشارة إلى استعادة نظام مضاد التخثر عن طريق نقل البلازما الطازجة المجمدة أو مركز مضاد الثرومبين III. يجب الحفاظ على نشاط مضاد الثرومبين III في حدود 80-100%. تم تطوير العامل المنشط المؤتلف VIIa لعلاج نوبات النزف لدى مرضى الهيموفيليا A وB. كعامل مرقئ تجريبي، تم استخدام الدواء بنجاح في مجموعة متنوعة من الحالات المرتبطة بالنزيف الحاد غير المنضبط. نظرًا لعدم كفاية عدد الملاحظات، لم يتم تحديد دور العامل المؤتلف VII A في علاج نزيف الولادة بشكل نهائي، ويمكن استخدام الدواء بعد العمليات الجراحية والقياسية. الأدويةوقف النزيف.

شروط الاستخدام:
- خضاب الدم > 70 جم / لتر، الفيبرينوجين > 1 جم / لتر، الصفائح الدموية > 50000 / مم 3؛
- الرقم الهيدروجيني >7.2 (تصحيح الحماض)؛
- تدفئة المريض (يفضل ولكن ليس مطلوبا).

بروتوكول التطبيق المحتمل (وفقًا لـ Sobeszczyk وBreborowicz)؛
- الجرعة الأولية - 40-60 ميكروجرام/كجم عن طريق الوريد؛
- مع النزيف المستمر - جرعات متكررة من 40-60 ميكروجرام/كجم 3-4 مرات كل 15-30 دقيقة.
- عندما تصل الجرعة إلى 200 ميكروجرام/كجم ولا يكون هناك أي تأثير، فمن الضروري التحقق من شروط الاستخدام؛
- فقط بعد التصحيح يمكن إعطاء الجرعة التالية البالغة 100 ميكروجرام/كجم.

منبهات الأدرينالية. يستخدم للنزيف حسب المؤشرات التالية:
- النزيف أثناء التخدير الناحي والحصار الودي.
- انخفاض ضغط الدم عند تركيب خطوط وريدية إضافية.
- نقص الديناميكية، صدمة نقص حجم الدم.

بالتوازي مع تجديد حجم الدم المنتشر، من الممكن حقن بلعة من 5-50 ملغ من الإيفيدرين، 50-200 ميكروغرام من الفينيلفرين أو 10-100 ميكروغرام من الإبينفرين. تأثير المعايرة طريقة افضلالتسريب في الوريد:
- الدوبامين - 2-10 ميكروجرام / (كجم × دقيقة) أو أكثر، الدوبوتامين - 2-10 ميكروجرام / (كجم × دقيقة)، فينيلفارين - 1-5 ميكروجرام / (كجم × دقيقة)، الإبينفرين - 1-8 ميكروجرام / دقيقة .

استخدام هذه الأدوية يزيد من خطر تشنج الأوعية الدموية ونقص تروية الأعضاء، ولكن له ما يبرره في حالة حرجة.

مدرات البول. لا ينبغي استخدام مدرات البول الحلقية أو الاسموزية في الفترة الحادة أثناء الإصابة بـ IT. زيادة إنتاج البول الناتج عن استخدامها سوف يقلل من قيمة مراقبة إنتاج البول أو تجديد الحجم. علاوة على ذلك، فإن تحفيز إدرار البول يزيد من احتمالية الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية الحاد. لنفس السبب، فإن استخدام المحاليل التي تحتوي على الجلوكوز أمر غير مرغوب فيه، لأن ارتفاع السكر في الدم الملحوظ يمكن أن يسبب إدرار البول التناضحي لاحقًا. يستخدم فوروسيميد (5-10 ملغ في الوريد) فقط لتسريع بداية تعبئة السوائل من الحيز الخلالي، والتي يجب أن تحدث بعد حوالي 24 ساعة من النزيف والجراحة.

الحفاظ على توازن درجة الحرارة. انخفاض حرارة الجسم يضعف وظيفة الصفائح الدموية ويقلل من معدل تفاعلات سلسلة تخثر الدم (10٪ لكل درجة مئوية انخفاض في درجة حرارة الجسم). بالإضافة إلى ذلك، فإن حالة الجهاز القلبي الوعائي، ونقل الأكسجين (تحول منحنى تفكك Hb-Ch إلى اليسار)، والتخلص من الأدوية عن طريق الكبد تزداد سوءًا. من الضروري تدفئة كل من السوائل الوريدية والمريض. يجب أن تبقى درجة الحرارة المركزية قريبة من 35 درجة.

موقف طاولة العمليات. في حالة فقدان الدم، يكون الوضع الأفقي للطاولة هو الأمثل. يعد وضع Trendelenburg العكسي خطيرًا نظرًا لاحتمال حدوث رد فعل انتصابي وانخفاض في الجهد المتوسط، وفي وضع Trendelenburg، تكون الزيادة في ثاني أكسيد الكربون قصيرة الأجل ويتم استبدالها بانخفاضها بسبب زيادة الحمل اللاحق. العلاج بعد توقف النزيف. بعد إيقاف النزيف، إ.ت. يستمر حتى يتم استعادة التروية الكافية للأنسجة.

الأهداف:
- الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي أعلى من 100 ملم زئبق. (مع ارتفاع ضغط الدم السابق أكثر من 110 ملم زئبقي)؛
- الحفاظ على تركيز الهيموجلوبين والهيماتوكريت عند مستوى كافٍ لنقل الأكسجين؛
- تطبيع الإرقاء، وتوازن المنحل بالكهرباء، ودرجة حرارة الجسم (> 36 درجة)؛
- استعادة إدرار البول أكثر من 1 مل/كجم في الساعة؛
- زيادة في ثاني أكسيد الكربون.
- التطور العكسي للحماض، وانخفاض تركيز اللاكتات إلى وضعها الطبيعي.

يقوم بالوقاية والتشخيص والعلاج المظاهر المحتملةفشل العديد من أجهزة الجسم. مع مزيد من التحسن في الحالة إلى معتدلة، يمكن التحقق من مدى كفاية تجديد حجم الدم المنتشر باستخدام اختبار انتصابي. يستلقي المريض بهدوء لمدة 2-3 دقائق، ثم يتم ملاحظة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. يُطلب من المريض الوقوف (خيار الوقوف أدق من خيار الجلوس على السرير). إذا ظهرت أعراض نقص تدفق الدم الدماغي، أي الدوخة أو الدوار، فيجب إيقاف الاختبار ووضع المريض في السرير. إذا لم تكن هناك أعراض محددة، تتم ملاحظة قراءات معدل ضربات القلب بعد دقيقة واحدة من الارتفاع. يعتبر الاختبار إيجابيًا عند زيادة معدل ضربات القلب إلى أكثر من 30 نبضة / دقيقة أو ظهور أعراض التروية الدماغية. ونظرًا للتباين البسيط، لا يتم أخذ التغيرات في ضغط الدم بعين الاعتبار. يمكن للاختبار الانتصابي اكتشاف وجود عجز في حجم الدم المنتشر بنسبة 15-20%. ليس من الضروري والخطير إذا كان هناك انخفاض في ضغط الدم في الوضع الأفقي وعلامات الصدمة.

ويرجع ذلك إلى حقيقة أن هذا المرض هو السبب الرئيسي والمباشر للوفاة لدى 60-70٪ من النساء. ويترتب على ذلك أن نزيف ما بعد الولادة هو أحد أهم الأماكن في نظام وفيات الأمهات. بالمناسبة، تجدر الإشارة إلى أن الدور الرائد بين نزيف الولادة يشغله انخفاض التوتر، والذي يفتح بعد الولادة في الساعات الأربع الأولى.

أسباب محتملة

قد تكون الأسباب الرئيسية لنزيف منخفض التوتر المحتمل هي: ونى وانخفاض ضغط الدم في الرحم، وضعف تخثر الدم، وجزء من مكان الطفل الذي لم يترك تجويف الرحم، وإصابة الأنسجة الرخوة في قناة الولادة.

ما هو انخفاض ضغط الرحم

نقص ضغط الرحم هو حالة تنخفض فيها النغمة وقدرتها على الانقباض بشكل حاد. بفضل التدابير المتخذة وتحت تأثير العوامل التي تحفز الوظيفة الانقباضية، تبدأ العضلات في الانقباض، على الرغم من أن قوة رد الفعل الانقباضي في كثير من الأحيان لا تساوي قوة التأثير. لهذا السبب، يتطور نزيف منخفض التوتر.

وهن

ونى الرحم هو حالة تكون فيها الأدوية التي تهدف إلى تحفيز الرحم غير قادرة على التأثير عليه. جهاز الجهاز العصبي العضلي للرحم في حالة شلل. لا تحدث هذه الحالة كثيرًا، ولكنها يمكن أن تسبب نزيفًا حادًا.

العوامل المسببة للنزيف

قد تكون أسباب النزيف الناقص التوتر والتوتري مختلفة. ومن الأسباب الرئيسية هو إرهاق الجسم، أي. المركزي يضعف الجهاز العصبيبسبب المخاض الطويل والمؤلم، يضعف المخاض المستمر، بالإضافة إلى ذلك، قد يكون السبب هو المخاض السريع واستخدام الأوكسيتوسين. وتشمل الأسباب الأخرى تسمم الحمل الشديد (اعتلال الكلية، تسمم الحمل) وارتفاع ضغط الدم. نزيف انخفاض ضغط الدم بعد الولادة خطير للغاية.

قد يكون السبب التالي هو دونية الرحم على المستوى التشريحي: ضعف نمو الرحم وتشوهاته؛ الأورام الليفية المختلفة. وجود ندبات على الرحم بعد العمليات السابقة. الأمراض الناجمة عن الالتهاب أو الإجهاض، والتي استبدلت جزءًا كبيرًا من الأنسجة العضلية بالنسيج الضام.

بالإضافة إلى ذلك، فإن عواقب النزيف منخفض التوتر المبكر هي: خلل في الرحم، أي. تمدده الشديد نتيجة استسقاء السلى، ووجود أكثر من جنين، إذا كان الجنين كبيراً؛ بريفيا وانخفاض تعلق المشيمة.

انخفاض ضغط الدم أو التكفير

يمكن أن يحدث نزيف ذو طبيعة منخفضة التوتر والتوتر نتيجة لمزيج من الأسباب المذكورة أعلاه. وفي هذه الحالة يصبح النزيف أكثر خطورة. استنادا إلى حقيقة أنه في الأعراض الأولى قد يكون من الصعب العثور على الفرق بين النزيف منخفض التوتر والنزيف الوخيم، سيكون من الصحيح استخدام التعريف الأول، وتشخيص ونى الرحم إذا كانت التدابير المتخذة غير فعالة.

ما هو سبب توقف النزيف؟

عادة ما يتم تفسير وقف النزيف الناجم عن انفصال المشيمة وولادة المشيمة بعاملين رئيسيين: تراجع عضل الرحم وتكوين الخثرة في أوعية المشيمة. تؤدي زيادة تراجع عضل الرحم إلى ضغط والتواء الأوعية الوريدية وتراجع الشرايين الحلزونية إلى سمك عضلة الرحم. بعد ذلك، يبدأ تكوين الخثرة، والذي يتم تسهيله من خلال عملية تخثر الدم. يمكن أن تستمر عملية تكوين جلطة الدم لفترة طويلة، وأحيانا عدة ساعات.

يجب تخدير النساء في المخاض اللاتي يتعرضن لخطر كبير لنزيف نقص التوتر في وقت مبكر بعد الولادة بعناية، وذلك لأن الانقباضات المصحوبة بألم شديد تؤدي إلى تعطيل الجهاز العصبي المركزي والعلاقات الضرورية بين التكوينات تحت القشرية و، وفقا لذلك، القشرة الدماغية. ونتيجة لذلك، من الممكن حدوث انتهاك للمهيمن العام، والذي يصاحبه تغيرات معادلة في الرحم.

سريريًا، يتجلى هذا النزيف في حقيقة أنه يمكن أن يبدأ غالبًا في فترة ما بعد الولادة، ثم يتحول إلى نزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

المتغيرات السريرية لانخفاض ضغط الدم

حدد M.A. Repina (1986) متغيرين سريريين لانخفاض ضغط الدم الرحمي. وفقا لهذه النظرية، في الخيار الأول، من البداية، يكون فقدان الدم هائلا. يصبح الرحم مترهلًا ومتوترًا ويظهر استجابة ضعيفة لإعطاء الأدوية التي تعزز تقلصه. يتطور نقص حجم الدم بسرعة، وتبدأ الصدمة النزفية، وغالبًا ما تحدث متلازمة التخثر المنتثر داخل الأوعية.

في النسخة الثانية من النظرية، يكون فقدان الدم ضئيلًا، والصورة السريرية مميزة لحالة انخفاض ضغط الدم في الرحم: يتناوب فقدان الدم المتكرر مع تجديد قصير المدى لنبرة عضل الرحم ووقف مؤقت للنزيف نتيجة للعلاج المحافظ ( مثل إدخال عوامل مقلصة، والتدليك الخارجي للرحم). نتيجة لفقدان الدم المتكرر نسبيا، تبدأ المرأة في التعود مؤقتا على نقص حجم الدم التدريجي: ينخفض ​​\u200b\u200bضغط الدم قليلا، ويظهر الجلد الشاحب والأغشية المخاطية المرئية، ويحدث عدم انتظام دقات القلب البسيط.

نتيجة لتعويض فقدان الدم الجزئي، غالبًا ما تمر بداية نقص حجم الدم دون أن يلاحظها أحد من قبل المتخصصين الطبيين. عندما يكون العلاج في المرحلة الأولية من انخفاض ضغط الدم الرحمي غير فعال، يبدأ ضعف وظيفة الانقباض في التقدم، وتبدأ ردود الفعل تجاهه. تأثير علاجي، يزداد حجم فقدان الدم. في مرحلة ما، يبدأ النزيف في الزيادة بشكل ملحوظ، مما يؤدي إلى تدهور حاد في حالة المريض وتبدأ جميع علامات الصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية في التطور.

يجب أن يكون تحديد مدى فعالية تدابير المرحلة الأولى سريعًا نسبيًا. إذا لمدة 10-15 دقيقة. إذا انقبض الرحم بشكل سيء ولم يتوقف النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة، فيجب إجراء فحص يدوي للرحم على الفور وتدليك الرحم بقبضة اليد. بناءً على الخبرة التوليدية العملية، فإن الفحص اليدوي للرحم في الوقت المناسب، وتنظيفه من جلطات الدم المتراكمة، ثم تدليكه بقبضة اليد يساعد على ضمان إرقاء الرحم بشكل صحيح ويمنع فقدان الدم الشديد.

معلومات مهمة تحدد الحاجة إلى فحص يدوي مناسب للرحم في حالة حدوث نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة، يقدمها M. A. Repin في دراسته الخاصة "النزيف في ممارسة التوليد" (1986). ووفقا لملاحظاتها، بالنسبة لمن ماتوا بسببه، فإن الوقت التقريبي من بداية النزيف إلى الفحص اليدوي لتجويف الرحم يبلغ في المتوسط ​​50-70 دقيقة. بالإضافة إلى ذلك، فإن حقيقة عدم وجود أي تأثير من هذه العملية واستمرار حالة انخفاض ضغط عضل الرحم لا تشير فقط إلى أن العملية قد أجريت في وقت متأخر، ولكن أيضًا إلى أن هناك توقعًا غير محتمل لوقف النزيف حتى مع استخدام وسائل أخرى. طرق العلاج المحافظة.

طريقة التثبيت حسب N. S. Baksheev

خلال المرحلة الثانية، من الضروري استخدام التقنيات التي تساهم على الأقل في تقليل تدفق الدم إلى الرحم، وهو ما يمكن تحقيقه عن طريق الضغط بالإصبع على الشريان الأورطي، أو تثبيت البارامتريوم، أو ربط الأوعية الكبيرة، وما إلى ذلك. اليوم، بين الطرق العديدة المستخدمة، والأكثر شيوعًا هي طريقة التثبيت وفقًا لـ N. S. Baksheev، والذي بفضله كان من الممكن في كثير من الحالات إيقاف انخفاض التوتر نزيف الرحممما ساعد بدوره على تجنب إجراء عملية جراحية لإزالة الرحم.

يتم استخدام طريقة N. S. Baksheev عندما لا يكون حجم فقدان الدم كبيرًا جدًا (لا يزيد عن 700-800 مل). يجب ألا تزيد مدة وجود المشابك على المعلمات عن 6 ساعات، وفي الحالات التي لا يتوقف فيها النزيف، في ظل وجود المشابك المطبقة، على الأقل بكميات صغيرة، من الضروري النظر في مسألة إزالة الرحم في الوقت المناسب. وتسمى هذه العملية البتر فوق المهبل أو استئصال الرحم. إن استئصال الرحم، الذي يتم إجراؤه في الوقت المحدد، هو الطريقة الأكثر موثوقية لوقف نزيف انخفاض ضغط الدم بعد الولادة.

التدابير اللازمة وفي الوقت المناسب

هذا بسبب خطر اضطرابات النزيف. وبالتالي، عند مكافحة انخفاض ضغط الدم الرحمي، وكذلك لاستعادة ديناميكا الدم، من الضروري مراقبة طبيعة جلطات الدم التي تتشكل لدى المريضة، والتي تتدفق من الجهاز التناسلي، وكذلك حدوث نزيف جلدي نمش، وخاصة في موقع الحقن.

إذا ظهرت أدنى أعراض نقص فيبرينوجين الدم، يبدأ العلاج الفوري للأدوية التي تزيد من خصائص تخثر الدم. وفي هذه الحالة السؤال عن وجوب عملية استئصال الرحم، فالمطلوب استئصال الرحم، وليس بتر الرحم. ويفسر ذلك حقيقة أن جذع عنق الرحم المتبقي ربما يكون بمثابة استمرار للعملية المرضية المرحة في حالة وجود اضطراب في تخثر الدم. ويجب أن يكون وقف النزيف منخفض التوتر في الوقت المناسب.

النزيف خلال فترة المتابعة

أسباب النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض هي:

1) انتهاك انفصال المشيمة وإفرازها من الرحم.

2) إصابات الأنسجة الرخوة في قناة الولادة.

3) اضطرابات الإرقاء الوراثية والمكتسبة.

تلعب أنواع مختلفة من الارتباط المرضي للمشيمة بجدار الرحم دورًا خاصًا في تأخر انفصال المشيمة: الارتباط الضيق (المشيمة العاصرة)،كاملة أو جزئية (الشكل 60)، الزيادة الحقيقية (مشيمة ملتصقة)،كامل أو جزئي. إن التصاق المشيمة الكامل أمر نادر للغاية.

الارتباط المرضي الأكثر شيوعًا للمشيمة، وهو ارتباطها الضيق، هو عندما يكون هناك تغير مرضي في الطبقة الإسفنجية للساقط، حيث يتم فصل المشيمة عن جدار الرحم أثناء الولادة الفسيولوجية. نتيجة التهابات أو مختلفة

أرز. 60.التعلق الضيق الجزئي للمشيمة

تتسبب التغيرات التصنعية في تدهور الطبقة الإسفنجية إلى ندبات، ولهذا السبب يكون تمزق الأنسجة فيها في المرحلة الثالثة من المخاض مستحيلاً، ولا يتم فصل المشيمة.

في بعض الحالات، يكون التغير في الساقط ملحوظًا، وتكون الطبقة المدمجة غير متطورة، وضمور الطبقات الإسفنجية والقاعدية، ولا توجد منطقة انحطاط فيبرينويد. في مثل هذه الظروف، تكون الكاثيليدونات (واحدة أو أكثر) من المشيمة مجاورة مباشرة للطبقة العضلية للرحم (مشيمة ملتصقة)أو يتغلغل أحياناً في سمكه. في هذه الحالة نحن نتحدث عن الزيادة الحقيقية. اعتمادًا على درجة نمو الزغب في البطانة العضلية للرحم، هناك المشيمة الملتصقة،عندما ينمو في طبقة العضلات، و المشيمة الملتصقة- إنبات الزغب في جميع أنحاء سمك الطبقة العضلية والمصلية للرحم. تزداد احتمالية وجود المشيمة الملتصقة عندما تكون في منطقة ندبة ما بعد الجراحة أو في الجزء السفلي من الرحم، وكذلك مع تشوهات الرحم وأورام الرحم.

لا يمكن التعرف على أشكال الارتباط المرضي للمشيمة إلا من خلال الفحص اليدوي للرحم من أجل فصل المشيمة. إذا كانت المشيمة ملتصقة بإحكام، فمن الممكن عادة إزالة جميع أجزائها باليد. في حالة المشيمة الملتصقة الحقيقية، من المستحيل فصل المشيمة عن جدار الرحم دون المساس بسلامة الرحم. في كثير من الأحيان، يتم تحديد المشيمة الملتصقة الحقيقية أثناء الفحص المرضي والنسيجي للرحم.

يمكن أن يكون سبب انتهاك انفصال المشيمة وإطلاقها هو التصاق المشيمة: في الجزء السفلي من الرحم، في الزاوية أو على الجدران الجانبية للرحم، على الحاجز، حيث تكون العضلات أقل اكتمالًا ونشاط مقلص كافٍ ضروري لانفصال المشيمة لا يمكن أن يتطور.

قد لا يكون سبب النزيف انتهاكًا لفصل المشيمة فحسب، بل أيضًا انتهاكًا لإفراز المشيمة، والذي يتم ملاحظته مع عدم انسجام تقلصات الرحم. في هذه الحالة، من الممكن أن تبقى المشيمة المنفصلة بالفعل في الرحم بسبب انضغاطها في إحدى زوايا الرحم أو في الجزء السفلي منها بسبب انقباضها وتشنجها. غالبًا ما يتخذ الرحم شكل "الساعة الرملية"، مما يجعل من الصعب تحرير المشيمة.

ويلاحظ هذا المرض مع الإدارة غير السليمة لفترة ما بعد الولادة. تلاعبات غير ضرورية في غير أوانها، فظاظة

الاستيلاء القتالي على الرحم أو السيطرة الخشنة على انفصال المشيمة، وتدليك الرحم، ومحاولات الضغط على المشيمة وفقًا لكريد لازاريفيتش في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة، والانجذاب إلى الحبل السري، وإدارة جرعات كبيرة يمكن للأدوية المقوية لتوتر الرحم أن تعطل المسار الفسيولوجي للمرحلة الثالثة من المخاض. مع الضغط المبكر على الرحم، يتم ضغط ورم دموي خلف المشيمة باليد، مما يساهم عادة في فصل المشيمة.

الصورة السريرية.إذا حدث ضعف في انفصال المشيمة وإفراز المشيمة، يحدث نزيف من الجهاز التناسلي. يتدفق الدم إلى الخارج كما لو كان على شكل دفعات، ويتوقف مؤقتًا، وفي بعض الأحيان يتراكم الدم في المهبل، ثم يتم إطلاقه على شكل جلطات، ويزداد النزيف عند استخدام الطرق الخارجية لفصل المشيمة. إن احتباس الدم في الرحم والمهبل يخلق انطباعًا خاطئًا بعدم وجود نزيف، ونتيجة لذلك تتأخر التدابير الرامية إلى تحديده وإيقافه. لا يظهر الفحص الخارجي للرحم أي علامات على انفصال المشيمة. يتم تحديد الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض حسب درجة فقدان الدم ويمكن أن تتغير بسرعة. في غياب المساعدة في الوقت المناسب، تتطور الصدمة النزفية.

يحدث النزيف أحيانًا بسبب إصابة الأنسجة الرخوة في قناة الولادة. يتم ملاحظة ذلك في كثير من الأحيان مع تمزق أو انفصال أنسجة عنق الرحم عندما تدخل فيها فروع أوعية عنق الرحم. في هذه الحالة، يبدأ النزيف مباشرة بعد ولادة الطفل، ويمكن أن يكون هائلاً ويساهم في تطور الصدمة النزفية ووفاة الأم أثناء المخاض، إذا لم يتم التعرف عليه في الوقت المناسب. غالبًا ما تكون التمزقات في منطقة البظر، حيث توجد شبكة كبيرة من الأوعية الوريدية، مصحوبة بنزيف حاد. من الممكن أيضًا حدوث نزيف من جدران المهبل أو من الأوردة التالفة. نادرًا ما تسبب تمزقات العجان أو جدران المهبل نزيفًا حادًا إذا لم تتضرر الأوعية الفرعية الكبيرة أ. المهبلأو أ. بوديندا.الاستثناء هو التمزقات المهبلية العالية التي تخترق القبو.

إذا لم تكن هناك علامات على انفصال المشيمة، يتم إجراء الفصل اليدوي للمشيمة وإطلاق المشيمة تحت التخدير في غضون 30 دقيقة على خلفية إدخال العوامل المتعاقدة (الشكل 61).

في حالة الاشتباه بوجود المشيمة الملتصقة الحقيقية، فمن الضروري التوقف عن محاولة فصلها وإجراء بتر أو استئصال أو استئصال منطقة الالتصاق.

أرز. 61.الفصل اليدوي للمشيمة وإطلاق المشيمة

يتم فحص جدران الرحم بعناية لتحديد الفصيصات الإضافية وبقايا أنسجة وأغشية المشيمة. في الوقت نفسه، تتم إزالة جلطات الدم. بعد إزالة المشيمة، ينقبض الرحم عادة، ويشبك الذراع بإحكام. إذا لم تتم استعادة نغمة الرحم، فسيتم إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم بالإضافة إلى ذلك، ويتم إجراء تدليك داخلي خارجي للرحم على القبضة.

في حالة الاشتباه في وجود مشيمة ملتصقة حقيقية، فمن الضروري التوقف عن فصلها وإجراء بتر أو استئصال الرحم. يمكن أن تكون عواقب الحماس المفرط عند محاولة إزالة المشيمة يدويًا نزيفًا حادًا وتمزق الرحم.

التشخيص.المظاهر السريرية الرئيسية: يحدث النزيف مباشرة بعد ولادة الطفل. على الرغم من النزيف، فإن الرحم كثيف، متقلص بشكل جيد، يتدفق الدم من الجهاز التناسلي في مجرى سائل ذو لون مشرق.

علاج.يجب أن تهدف التدابير العلاجية بوضوح إلى فصل المشيمة وإطلاق المشيمة.

تسلسل تدابير النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض

1. قسطرة المثانة.

2. ثقب أو قسطرة الوريد الزندي.

3. تحديد علامات انفصال المشيمة:

1) إذا كانت العلامات إيجابية، يتم عزل المشيمة حسب Crede-Lazarevich أو Abuladze؛

2) إذا لم يكن هناك أي تأثير من استخدام الطرق الخارجية لتحرير المشيمة، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإطلاق المشيمة.

3) إذا لم يكن هناك أي تأثير، تتم الإشارة إلى فتح البطن المتوسط ​​السفلي، وإدخال عوامل انقباض الرحم في عضل الرحم، وربط أوعية الرحم. إذا استمر النزيف أثناء إعطاء عوامل انقباض الرحم والبلازما لتصحيح الإرقاء، تتم الإشارة إلى استئصال الرحم بعد ربط الشرايين الحرقفية الداخلية.

4. يتم إيقاف النزيف الناتج عن تمزق عنق الرحم والبظر والعجان والمهبل عن طريق استعادة سلامة الأنسجة.

النزيف في الفترة المبكرة بعد الولادة

أسباب النزيف الذي يبدأ بعد ولادة المشيمة هي تمزق الرحم أو الأنسجة الرخوة في قناة الولادة، وعيوب الإرقاء، وكذلك احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم (فصيصات المشيمة، والأغشية)، مما يمنع الانقباض الطبيعي للرحم ويعزز النزيف. يعتمد التشخيص على فحص شامل للمشيمة مباشرة بعد الولادة لتحديد الخلل في الأنسجة. إذا تم اكتشاف خلل في أنسجة المشيمة والأغشية وكذلك الأوعية الموجودة على طول حافة المشيمة وتمزق عند نقطة انتقالها إلى الأغشية (قد يكون هناك فصيص إضافي منفصل محتجز في تجويف الرحم )، أو في حالة وجود شك حول سلامة المشيمة، فمن الضروري إجراء فحص يدوي للرحم بشكل عاجل وحذف محتوياته.

نزيف ناقص التوتر والتوتري.الأسباب الشائعة للنزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي انخفاض ضغط الدم ونى الرحم. يُفهم نقص التوتر في الرحم على أنه حالة يوجد فيها انخفاض كبير في لهجته وانخفاض في الانقباض. تتفاعل عضلات الرحم مع المهيجات المختلفة، لكن درجة التفاعلات تكون غير كافية لقوة التهيج. انخفاض ضغط الدم الرحمي هو حالة قابلة للعكس. مع ونى الرحم، يفقد عضل الرحم تماما لهجته وانقباضه. ونى الرحم نادر للغاية، لكنه يمكن أن يكون مصدرا لنزيف حاد. أسباب انخفاض ضغط الدم وونى الرحم: تشوهات الرحم، الأورام الليفية، التغيرات التصنعية في العضلات، تمدد الرحم أثناء الحمل والولادة (الحمل المتعدد، استسقاء السلى، الجنين الكبير)، المخاض السريع أو المطول مع المخاض الضعيف، وجود منطقة مشيمية واسعة، وخاصة في

الجزء السفلي، كبار السن أو الشباب، قصور الغدد الصم العصبية. عادةً ما تقترن الأشكال الحادة من انخفاض ضغط الدم والنزيف الشديد بضعف الإرقاء، والذي يحدث كمتلازمة مدينة دبي للإنترنت. قد يكون النزيف الهائل مظهرًا من مظاهر فشل الأعضاء المتعددة. في الوقت نفسه، على خلفية قصور الدورة الدموية الدقيقة، تتطور التغيرات الإقفارية والضمور والنزيف في عضلات الرحم، مما يميز تطور متلازمة صدمة الرحم.

الصورة السريرية.العرض الرئيسي لانخفاض ضغط الدم الرحمي هو النزيف. عند الفحص يكون الرحم مترهلاً وكبير الحجم. عند إجراء تدليك خارجي للرحم، يتم إطلاق جلطات الدم منه، وبعد ذلك يتم استعادة نغمة الرحم، ولكن من الممكن حدوث انخفاض ضغط الدم مرة أخرى. مع التكفير، يكون الرحم ناعما، عجينيا، لم يتم تحديد معالمه. يصل قاع الرحم إلى عملية الخنجري. حدوث نزيف مستمر وشديد. الصورة السريرية للصدمة النزفية تتطور بسرعة.

التشخيصلا يمثل أي صعوبات. في البداية، يتحرر الدم على شكل جلطات، ثم يفقد بعد ذلك قدرته على التجلط. مع التكفير، الرحم لا يستجيب تهيج ميكانيكيبينما مع انخفاض ضغط الدم لوحظت تقلصات ضعيفة استجابة للمحفزات الميكانيكية.

يتم تنفيذ تدابير وقف النزيف على خلفية العلاج بالتسريب ونقل الدم (الجدول 16) وتشمل ما يلي.

1. إفراغ المثانة.

2. إذا تجاوز فقدان الدم 350 مل، يتم إجراء تدليك خارجي للرحم من خلال جدار البطن الأمامي. في نفس الوقت ، يتم إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم. يتم وضع كيس من الثلج على أسفل البطن.

3. إذا استمر النزيف وتجاوز فقدان الدم 400 مل، يتم إجراء فحص يدوي للرحم تحت التخدير، بالإضافة إلى تدليك داخلي خارجي للرحم بقبضة اليد، بينما يتم إعطاء أدوية مقويات الرحم مع البروستاجلاندين عن طريق الوريد. بعد انقباض الرحم، يتم إخراج اليد من الرحم.

4. إذا استمر النزيف الذي كان حجمه 1000-1200 مل، مسألة العلاج الجراحيواستئصال الرحم . لا يمكنك الاعتماد على تناول أدوية مقويات الرحم بشكل متكرر والفحص اليدوي وتدليك الرحم إذا كانت غير فعالة في المرة الأولى. ضاع الوقت عند تكرار هذه الأساليب

يؤدي دودوف إلى زيادة فقدان الدم وتدهور حالة الأم بعد الولادة، ويصبح النزيف هائلاً، ويتعطل الإرقاء، وتتطور الصدمة النزفية، ويصبح تشخيص المريض غير مواتٍ.

الجدول 16

بروتوكول العلاج بالتسريب ونقل الدم لنزيف الولادة

في عملية التحضير للجراحة، يتم استخدام عدد من التدابير: الضغط على الشريان الأورطي البطني إلى العمود الفقري من خلال جدار البطن الأمامي، وتطبيق المشابك باكشيف على عنق الرحم؛ يتم وضع 3-4 أدوات إجهاض على الجدران الجانبية، ويتم نقل الرحم إلى الأسفل.

إذا تم إجراء العملية بسرعة مع فقدان دم لا يتجاوز 1300-1500 مل، وأدى العلاج المعقد إلى استقرار وظائف الأنظمة الحيوية، فيمكنك الحد من بتر الرحم فوق المهبل. مع استمرار النزيف وتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية والصدمة النزفية، يشار إلى استئصال الرحم وتصريف تجويف البطن وربط الشرايين الحرقفية الداخلية. إحدى الطرق الواعدة هي إيقاف النزيف عن طريق انصمام أوعية الرحم.

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة

1. علاج الأمراض الالتهابية في الوقت المناسب ومكافحة الإجهاض والإجهاض المتكرر.

2. الإدارة السليمة للحمل والوقاية من تسمم الحمل ومضاعفاته.

3. الإدارة الصحيحة للولادة: التقييم المختص لحالة التوليد، والتنظيم الأمثل للعمل. تخفيف الألم أثناء المخاض وحل مشكلة الولادة الجراحية في الوقت المناسب.

4. الإدارة الوقائية للأدوية المقوية لتوتر الرحم بدءًا من لحظة قطع الرأس والمراقبة الدقيقة في فترة ما بعد الولادة. وخاصة في أول ساعتين بعد الولادة.

5. إفراغ المثانة الإلزامي بعد ولادة الطفل، وضع الثلج على أسفل البطن بعد ولادة المشيمة، التدليك الخارجي الدوري للرحم. المحاسبة الدقيقة لفقدان الدم وتقييمه الحالة العامةالنساء بعد الولادة.