تعريف

يمكن للمحاليل المعقمة التي تحتوي على العديد أو كل العناصر الغذائية الضرورية للحياة أن تدخل الجسم عن طريق قسطرة بإبرة يتم إدخالها في الوريد. يمكن أن يكون هذا الإجراء مؤقتًا أو طويل الأجل.

هدف

بعض الأشخاص لا يحصلون على ما يكفي من المعادن من الطعام أو لا يستطيعون تناول الطعام بمفردهم بسبب المرض أو الجراحة أو وقوع حادث. ويتم تغذيتهم عن طريق الوريد باستخدام الوريد أو القسطرة. تُستخدم القطارات لعدة ساعات وتساعد على استعادة توازن السوائل في الجسم بعد الجراحة أو المرض الفيروسي.

يحتاج الأشخاص المصابون بأمراض خطيرة وطويلة الأمد إلى التغذية عن طريق الوريد لتلبية احتياجاتهم المعدنية لعدة أشهر وأحيانًا سنوات. قد يحتاج هؤلاء المرضى إلى وضع مستمر في الوريد. يتم إدخال قسطرة خاصة تحت الجلد في الوريد تحت الترقوة. يدخل المحلول مباشرة إلى الدم لفترة طويلة من الزمن. يتم التحقق من الموضع الصحيح للقسطرة باستخدام الأشعة السينية.

تدابير وقائية

وصف

هناك نوعان من التغذية الوريدية (يتم توصيل التغذية عبر الوريد وليس عبر الجهاز الهضمي). يوصف التغذية الجزئية ل وقت قصيرلتغطية النقص في بعض العناصر الغذائية وما هو إلا إضافة للنظام الغذائي المعتاد للمريض. يشار إلى التغذية الكاملة للأشخاص الذين لا يستطيعون تناول الطعام بالطريقة المعتادة، ولكنهم بحاجة إلى الحصول على العناصر الغذائية. يمكن استخدام كلا النوعين من التغذية الوريدية في المنشأة الطبية وفي المنزل. وفي الحالة الثانية المركزية القسطرة الوريديةيتم تركيبه في المستشفى، ويتم توفير التغذية نفسها في المنزل.

عقيمة ضعيفة محاليل مائيةيُسكب الصوديوم (الملح) أو الجلوكوز (السكر) في زجاجات أو أكياس بلاستيكية سميكة مثبتة على حامل بجوار سرير المريض. يمكن حقن معادن إضافية (البوتاسيوم والكالسيوم والفيتامينات والأدوية) مباشرة في العبوة باستخدام حقنة. تعمل الحلول الأساسية على تجديد احتياجات الجسم من السوائل والسعرات الحرارية والإلكتروليتات لفترة قصيرة فقط. إذا كان المريض يحتاج إلى تغذية صناعية لأكثر من بضعة أيام، تتم إضافة مواد إضافية (مثل البروتينات والدهون) إلى المحلول. تعتمد الجرعة المحددة على عمر المريض وحالته الصحية وعوامل فردية أخرى.

التحضير للتغذية الوريدية

يتم وصف تركيبة محلول التغذية الاصطناعية (المواد والأدوية الإضافية) من قبل الطبيب. كما أنه يضع معايير التغذية. يتم تحضير المحاليل تحت إشراف طبي بما يتوافق مع المعايير الصحية لمنع التلوث البكتيري. يجب أن تشير العبوة إلى قائمة وكمية مكونات المحلول. يجب تطهير الجلد في موقع الحقن. لمنع الإبرة من التحرك، يتم تثبيتها على الجلد بشريط لاصق.

في المنزل، يجب تخزين الحل في الثلاجة. قبل الاستخدام، يتم تسخينه إلى درجة حرارة الغرفة. يجب أن تشير العبوة إلى تاريخ انتهاء الصلاحية والتخزين.

العودة إلى النظام الغذائي الطبيعي

يجب على المرضى الذين يتغذون عن طريق الوريد لأكثر من بضعة أيام أن يتكيفوا مع تناول الطعام العادي عن طريق إدخال الأطعمة تدريجياً في النظام الغذائي. بعد إزالة الإبرة من الوريد، يجب فحص الجرح للتأكد من عدم وجود نزيف أو عدوى.

في المنزل، من المهم الحفاظ على نظافة القسطرة وتغيير الضمادة مرة واحدة على الأقل في الأسبوع. كما يجب الانتباه إلى وجود احمرار والتهاب وإفرازات في مكان إدخال الإبرة. يشير تورم الأطراف إلى وجود خلل في التوازن الغذائي.

المخاطر المحتملة

مع التغذية عن طريق الوريد، هناك خطر العدوى في موقع إدخال الإبرة. في المرضى الذين يتلقون التغذية الاصطناعية لفترة طويلة، هناك احتمال انتشار العدوى في جميع أنحاء الجسم. لا يحتوي محلول التغذية الوريدي دائمًا على كميات كافية من العناصر الغذائية الأساسية، لذلك من الممكن حدوث خلل أو نقص. إذا تم تأمين الإبرة بشكل سيء، فقد لا يدخل المحلول إلى الوريد، بل إلى الأنسجة المحيطة، ويؤدي إلى تكوين خراج. يحتاج المرضى الذين يتلقون التغذية عن طريق الوريد إلى مراقبة مستمرة. وهذا مهم بشكل خاص في المنزل، حيث يوجد خطر كبير للإصابة بالعدوى في موقع القسطرة، وارتفاع مستويات الجلوكوز في الدم وانخفاض مستويات البوتاسيوم (الحالات التي تشكل تهديدًا لحياة المريض).

الشروط الأساسية

التغذية الوريدية على المدى الطويل تدار من خلال قسطرة وريدية مركزية في المنزل.

لا تدخل العناصر الغذائية إلى الجهاز الهضمي، بل عن طريق الوريد، ثم يتم توزيعها عبر الدم إلى جميع أنحاء الجسم.

التغذية الوريدية الجزئية (الوريدية).

إجمالي التغذية الوريدية (الوريدية).

يتم حقن محلول يحتوي على جميع العناصر الغذائية الضرورية، بما في ذلك البروتينات والدهون والكربوهيدرات والفيتامينات والمعادن، في الوريد في دورات تستمر لعدة ساعات. التغذية الوريدية الكاملة هي نظام غذائي متوازن تمامًا يوفر مصدرًا للعناصر الغذائية للأفراد الذين لا يستطيعون الحصول عليها بالطريقة المعتادة.

التغذية الوريدية الجزئية. التغذية الطبية، يتم إعطاؤه عن طريق الوريد، وهو يكمل تناول الطعام عن طريق الفم ويوفر جزءًا فقط من الاحتياجات اليومية. يتلقى العديد من المرضى في المستشفى محاليل الجلوكوز أو الأحماض الأمينية بهذه الطريقة كجزء من العلاج الروتيني.

التغذية الوريدية الكلية.الحقن الوريدي للعناصر الغذائية التي تلبي الاحتياجات اليومية لهم بشكل كامل. ولا يمكن استخدام الأوردة المحيطية لهذا الغرض إلا لفترة قصيرة؛ عندما يتم إعطاء كميات كبيرة من المحاليل المركزة (لضمان توازن الطاقة والنيتروجين الإيجابي وتناول السوائل المناسبة)، يتم تجلط هذه الأوردة بسهولة. لذلك، كقاعدة عامة، يتم توفير التغذية الوريدية الكاملة من خلال الأوردة المركزية.بالإضافة إلى إجمالي التغذية الوريدية على المدى الطويل في المستشفى، العديد من المرضى الذين يعانون من ضعف الأداء الأمعاء الدقيقةحاليًا، يمكنهم الحصول على التغذية الوريدية في المنزل وعيش نمط حياة صحي نسبيًا.

دواعي الإستعمال.إعداد المرضى الذين يعانون من سوء التغذية الحاد ل جراحةوالعلاج الإشعاعي أو الكيميائي للسرطان، وتوفير التغذية بعد هذه العلاجات. يتم تقليل معدلات المراضة والوفيات بعد العمليات الجراحية الكبرى والحروق الشديدة والكسور المتعددة، وخاصة تلك المعقدة بسبب الإنتان؛ يتم تسريع وتعزيز استعادة الأنسجة الدفاع المناعي. غالبًا ما تتطلب الغيبوبة وفقدان الشهية الطويلة التغذية الوريدية الكاملة بعد التغذية المعوية المكثفة المراحل الأولى. غالبًا ما يكون مفيدًا في الحالات التي تتطلب راحة كاملة للأمعاء (مثل بعض مراحل مرض كرون، التهاب القولون التقرحي، التهاب البنكرياس الحاد)، مع اضطرابات الجهاز الهضمي عند الأطفال (مثل التشوهات الخلقية والإسهال غير المحدد لفترة طويلة).

المنهجية.يتم تحضير المحاليل تحت ظروف معقمة في خزانة التدفق الصفحي المزودة بترشيح الهواء. إدخال القسطرة في الوريد المركزيلا يمكن تنفيذه على وجه السرعة - يتطلب هذا الإجراء تعقيمًا كاملاً وشروطًا متخصصة. عادة ما يتم استخدام الوريد تحت الترقوة، حيث يتم إدخال القسطرة الخاصة. القسطرة من خلال الأنسجة تحت الجلديتم إخراج جدار الصدر فوق موقع ثقب الوريد تحت الترقوة. يتم تأكيد الموقع الصحيح لطرف القسطرة (بعد إدخاله أو إعادة وضعه) عن طريق التنظير الفلوري للصدر. يجب عدم استخدام قسطرة التغذية الوريدية الكاملة لأي غرض آخر. يجب تغيير الأنبوب الخارجي كل صباح عند توصيل الحاوية الأولى من المحلول. لا يوصى بتضمين أي مرشحات في النظام. كما يلزم أيضًا استخدام ضمادات انسدادية خاصة، يتم استبدالها كل 48 ساعة مع مراعاة جميع متطلبات التعقيم والعقم.

عند إدارة الحلول، يجب مراعاة عدد من الاحتياطات. التغذية الوريديةابدأ ببطء، بحيث يتم تلبية 50% من احتياجات المريض المقدرة في البداية. يتم الحفاظ على توازن السوائل بمحلول الجلوكوز 5٪. يتم إدخال مصادر الطاقة والنيتروجين في وقت واحد. يضاف الأنسولين البسيط مباشرة إلى المحلول المغذي. إذا كان مستوى الجلوكوز في الدم طبيعيًا (70-110 مجم% على معدة فارغة)، يتم أخذ التركيز الأولي للأنسولين البسيط، كقاعدة عامة، 5-10 وحدات/لتر مع تركيز الجلوكوز في محلول التغذية بنسبة 25%. . مطلوب الوقاية من نقص السكر في الدم التفاعلي الذي يحدث بعد التوقف عن تناول تركيزات عالية من الجلوكوز.

تكوين الحل.يتم استخدام تركيبات مختلفة. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من قصور في بعض الأعضاء، هناك حاجة إلى حلول معدلة خاصة. في حالة الفشل الكلوي أو الكبدي، تعد تعديلات تكوين الأحماض الأمينية ذات أهمية خاصة، في حالة فشل القلب - محدودية الحجم (السوائل)؛ في توقف التنفسفمن الضروري تجنب زيادة تكوين ثاني أكسيد الكربون (CO2)، والذي يتم تحقيقه من خلال توفير السعرات الحرارية "غير البروتينية" من خلال المستحلبات الدهنية. الأطفال لديهم احتياجات غذائية محددة؛ بالإضافة إلى ذلك، قد لا يتحملون المستحلبات الدهنية جيدًا.

ملاحظة.كل يوم يجب القيام به التحليل العامالدم وقياس وزن الجسم. مستويات اليوريا والجلوكوز (عدة مرات في اليوم حتى الاستقرار) والشوارد. غازات الدم توازن دقيق للسوائل. إدرار البول اليومي. بمجرد استقرار حالة المريض، يمكن إجراء هذه الاختبارات بشكل أقل تكرارًا. ينبغي إجراء اختبارات الكبد مرتين أسبوعيًا لتحديد بروتين البلازما، وزمن البروثرومبين، وأوسمولية البلازما والبول، ومستويات الكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفات (لا يتم قياسها أثناء ضخ الجلوكوز!). يتم تسجيل النتائج في بطاقة خاصة. على فترات كل أسبوعين، يتم تكرار تقييم الحالة التغذوية ويتم تحديد المكون التكميلي S3.

المضاعفاتيمكن أن تكون استقلابية (تتعلق بتكوين الخليط الغذائي) وغير استقلابية (بسبب أخطاء منهجية). غالبًا ما يكون الخوف من المضاعفات هو الذي يمنع استخدام التغذية الوريدية الكاملة. مع اتباع نهج متكامل، فإن معدل المضاعفات لا يتجاوز 5٪.

المضاعفات الأيضية.المراقبة الدقيقة وإدارة الأنسولين يمكن أن تتجنب ارتفاع السكر في الدم ومتلازمة فرط الأسموزي.

نقص سكر الدميؤدي إلى توقف مفاجئ للتسريب المستمر لمحاليل الجلوكوز المركزة. يتكون العلاج من ضخ محلول الجلوكوز بنسبة 5-10% في الأوردة الطرفية لمدة 24 ساعة قبل استئناف التغذية من خلال الوريد المركزي.

تشوهات في مستويات المنحل بالكهرباء والمعادنيجب الكشف عن وجوده في مصل الدم عن طريق الاختبارات المتكررة حتى قبل ظهوره أعراض مرضية. يشمل العلاج التعديل المناسب لتركيبة المحاليل المحقونة أو (إذا كان التصحيح أكثر إلحاحًا ضروريًا) ضخ المحاليل اللازمة في الوريد المحيطي.

مع التغذية الوريدية الكاملة على المدى الطويل، يكون التطور هو الأرجح نقص الفيتامينات والعناصر الدقيقة.أثناء التغذية الوريدية الكاملة، فإنه غالبا ما يزيد مستوى نيتروجين اليوريا في الدم,ربما بسبب الجفاف المفرط النشاط، والذي يتم تحييده عادةً عن طريق إدخال الماء الحر (على شكل محلول جلوكوز بنسبة 5٪) عبر الوريد المحيطي. مع حلول الأحماض الأمينية المتاحة حاليا فرط أمونيا الدمليس فظيعًا عند البالغين، ولكن عند الأطفال قد تكون هناك أعراض مثل النعاس وارتعاش العضلات والتشنجات العامة. يتم تصحيح هذه الحالة عن طريق إعطاء أرجينين إضافي بجرعة إجمالية قدرها 0.5-1.0 مليمول / كجم / يوم. في بعض الحالات، مع التغذية الوريدية الكاملة على المدى الطويل، تلف العظام الأيضيةيرافقه آلام شديدة في المفاصل وألم في الساقين والظهر. ويرتبط بانخفاض في مستويات مصل فيتامين د المستقلب، 1،25-(OH)2D. العلاج الوحيد المعروف هو التوقف المؤقت أو الدائم عن التغذية الوريدية الكاملة.

في بداية مثل هذا النظام الغذائي، غالبا ما يتم ملاحظته خلل في الكبد،يتجلى في زيادة مستويات الترانساميناسات والبيليروبين والفوسفاتيز القلوي في الدم، ولكن عادة ما تكون هذه التغييرات قصيرة المدى. هذا التعقيديتم اكتشافه أثناء المراقبة المنتظمة للمريض. قد تكون الزيادة اللاحقة أو المستمرة في هذه المعلمات بسبب ضخ الأحماض الأمينية، ويجب تقليل تناول البروتين في الجسم.

تضخم الكبد ومؤلمةتشير إلى تراكم الدهون. وفي الوقت نفسه، تحتاج إلى تقليل كمية الكربوهيدرات لديك. في حالات نادرة (عادة في المراحل المبكرة) تحدث تفاعلات مع المستحلبات الدهنية، والتي تتجلى في ضيق التنفس، والجلد. ردود الفعل التحسسيةوالغثيان والصداع وآلام الظهر والتعرق والدوخة. قد يحدث فرط شحميات الدم العابر، خاصة في حالات القصور الكلوي والكبدي. تشمل التفاعلات المتأخرة للمستحلبات الدهنية تضخم الكبد، وارتفاع طفيف في إنزيمات الكبد، وتضخم الطحال، ونقص الصفيحات، ونقص الكريات البيض، والتغيرات في وظيفة الجهاز التنفسي، خاصة عند الخدج المصابين بمرض الغشاء الهياليني. في هذه الحالات، قد يساعد الانسحاب المؤقت أو الدائم للمستحلبات الدهنية.

المضاعفات غير الأيضية.الاكثر انتشارا استرواح الصدر والأورام الدموية ،ولكن الأضرار التي لحقت الهياكل الأخرى و انسداد الهواء.قبل إعطاء المحاليل، من الضروري التحقق من الموضع الصحيح لطرف القسطرة في الوريد الأجوف العلوي بواسطة الأشعة السينية على الصدر. يجب ألا تتجاوز نسبة حدوث المضاعفات المرتبطة بوضع القسطرة بشكل خاطئ 5%.

المضاعفات الخطيرة الأكثر شيوعا هي الجلطات الدموية والإنتان ،المرتبطة بالقسطرة. عادة ما يكون سبب هذا الأخير هو المكورات العنقودية الذهبية، S. albus، المبيضات، الكلبسيلة الرئوية، الزائفة الزنجارية والأمعائية. أثناء التغذية الوريدية الكاملة، يجب قياس درجة الحرارة بشكل منهجي. إذا ظلت درجة الحرارة مرتفعة لمدة 24-48 ساعة، ولم يتم العثور على سبب آخر للحمى، فيجب إيقاف إعطاء المحاليل عن طريق القسطرة المركزية. قبل إزالة القسطرة، يجب سحب الدم مباشرة من القسطرة وموقعها للثقافة. بعد إزالة القسطرة، قم بقطع 5-7 سم من نهايتها بمشرط أو مقص معقم وأرسلها إلى المختبر في أنبوب جاف معقم لزراعة وتحليل الثقافات البكتيرية والفطرية. في الحالات التي يجب فيها إعطاء كميات كبيرة من السوائل بسبب متطلبات الطاقة اليومية العالية، يكون ذلك ممكنًا حجم الزائد.ينبغي وزن المريض يومياً؛ تشير زيادة وزن الجسم التي تزيد عن 200-250 جم/اليوم إلى زيادة حجم الجسم، ويجب تقليل كمية السوائل اليومية.

إد. ن. أليبوف

"ما هي التغذية الوريدية" - مقال من القسم

تشمل المؤشرات الشائعة للتغذية الوريدية الكاملة (TPN) خللًا كبيرًا في الأمعاء الدقيقة أو الغليظة، أو انسداد، أو انسداد الجهاز الهضمي العلوي. ومن المفترض أن تستمر هذه الظروف غير المواتية لمدة 7 أيام على الأقل.

مؤشرات خاصة

القيء الذي لا يمكن السيطرة عليه- في الحالات الشديدة من التهاب البنكرياس الحاد، تسمم النصف الأول من الحمل، العلاج الكيميائي.

اسهال حادأو متلازمة سوء الامتصاص (حجم البراز أكبر من 500 مل). ويلاحظ في التهاب الأمعاء الحاد الشديد، ومرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف، والظروف الشديدة أو الشبيهة بالذرب، ومتلازمة الأمعاء القصيرة (أقل من 50-60 سم من الأمعاء المتبقية)، والتهاب الأمعاء الإشعاعي مع فقدان كتلة الجسم.

التهاب شديد في الأغشية المخاطية للمريء / التهاب الغشاء المخاطي / التهاب المريء- أثناء العلاج الكيميائي، مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف.

العلوص (الانسداد الشللي)- في حالة الصدمة الشديدة/جراحة البطن الكبرى، عندما لا يمكن استخدام التغذية المعوية، بما في ذلك التغذية من خلال فغر الصائم، لمدة 7 أيام على الأقل.

انسداد الأمعاء الدقيقة أو الغليظة- في الأورام الخبيثةمرض لاصق، أمراض معدية، انسداد زائف.

فترة ما قبل الجراحة- فقط في حالة الاضطرابات الغذائية الشديدة. في حالات أخرى تدخل جراحيلا ينبغي تأجيلها.

هو بطلان نسبيا التغذية الوريدية أثناء الجراحة. لم يتم إثبات فعالية هذا الدعم الغذائي. بالإضافة إلى ذلك، أثناء الجراحة، قد تكون هناك حاجة إلى استبدال سريع لفقد السوائل، مما يستلزم زيادة غير مقصودة في معدل ضخ المخاليط الغذائية. يمكن أن يؤدي الظرف الأخير إلى عواقب وخيمة في شكل اضطرابات شديدة في التمثيل الغذائي و / أو المنحل بالكهرباء.

لا يشار إلى التغذية الوريدية الكاملة في الحالات التالية: 1) إذا كانت حالة الجهاز الهضمي تضمن الامتصاص الكافي للمخاليط الغذائية. 2) من المتوقع ألا تتجاوز المدة المتوقعة للتغذية الوريدية 7 أيام؛ 3) في حالة وجود اضطرابات طفيفة في الحالة التغذوية في فترة ما قبل الجراحة; 4) في حالة الرفض القاطع للمريض أو ولي أمره الرسمي؛ 5) إذا كانت التغذية الوريدية لا تحسن من تشخيص المرض. بالإضافة إلى ذلك، يجب تقييم فعالية الدعم الغذائي خلال الـ 24 ساعة الأولى وليس بعد 7 أيام.

التغذية الوريدية المركزية (CPN)

تتمتع معظم محاليل التغذية الوريدية بأوسمولية عالية (أكثر من 900 ميلي أوسمول/كجم). لتجنب التهاب الوريد، يتم إجراء التسريب في الأوردة الكبيرة التي لديها معدل تدفق دم مرتفع. يجب أن يكون طرف القسطرة موجودًا في الوريد الأجوف العلوي أو السفلي.

من أجل الحد من خطر العدوى، لا ينبغي استخدام القسطرة الوريدية المركزية للتغذية الوريدية لأغراض أخرى (العلاج الدوائي، سحب الدم، وما إلى ذلك).

التغذية الوريدية المحيطية

يستخدم فقط للعلاج قصير المدى (لا يزيد عن 7-10 أيام)، عندما يكون من الممكن تلبية الجزء الأكبر من الاحتياجات الغذائية عن طريق الأمعاء. يشير إلى نقص البروتين الطفيف. وهذا يوفر تأثير توفير البروتين.

يؤدي إدخال المحاليل مفرطة التوتر حتما إلى تطور التهاب الوريد الخثاري. لذلك، يجب ألا يتجاوز تركيز الجلوكوز أبدًا 10% ويجب ألا تتجاوز الأسمولية 900 مللي أوسمول/كجم.

للوقاية من التهاب الوريد الخثاري، يجب إضافة 10 ملغ من الهيدروكورتيزون و1000 وحدة من الهيبارين لكل 1 لتر من السوائل. وقد وجد أن نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين نادر في هذه الظروف.

لتجنب التهاب الوريد، يحظر إعطاء محاليل التغذية الوريدية والأدوية عن طريق الوريد (أسيكلوفير، أمينوغليكوزيدات، أمفوتريسين، إريثرومايسين، فانكومايسين، جرعات كبيرة من البنسلين، الفينيتوين، مستحضرات البوتاسيوم) في نفس الوريد.

التغذية الوريدية داخل التحلل

يتم استخدام التغذية الوريدية داخل الديل (IPN) فقط في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى المزمن مع عدم كفاية التغذية الطبيعية واستحالة التغذية الوريدية المعوية أو المركزية. منذ يوليو 1987، تم استخدام DPP فقط لمؤشرات صارمة. بالإضافة إلى واحد أو أكثر من المؤشرات التشخيصية للتغذية الوريدية، يجب أن يعكس التاريخ الطبي العوامل التالية: عدم كفاية النظام الغذائي، وفقدان أكثر من 10٪ من الوزن الجاف، وهزال الدهون والعضلات، وانخفاض مستويات الألبومين في الدم.

تعتبر التغذية الوريدية داخل الكبد آمنة مع معدلات تسريب معتدلة ومراقبة دقيقة. حجم التسريب المعتاد هو 1 لتر ويتضمن 7 سعرة حرارية/كجم (من الكربوهيدرات)، 1.6 جم/كجم من مستحلبات الدهون و0.22 جم/كجم من الأحماض الأمينية. لتجنب ارتفاع السكر في الدم الشديد، يجب ألا يتجاوز معدل التسريب الأولي 150 مل / ساعة. يتم زيادة معدل التغذية بالحقن تدريجياً، ويتم إعطاء الحجم بالكامل خلال أربع ساعات من غسيل الكلى. من خلال زيادة مكون الدهون، يمكن تجنب ارتفاع السكر في الدم، على الرغم من أن الحمل الزائد للدهون الثلاثية غير مرغوب فيه أيضًا. لم يتم إثبات ميزة محاليل الأحماض الأمينية الأساسية على خليط من الأحماض الأمينية الأساسية وغير الأساسية. تتم مراقبة مستويات الجلوكوز في الدم بانتظام خلال فترة DPP، وكذلك بعد 30 و60 دقيقة من انتهائها. وهذا يسمح باكتشاف نقص السكر في الدم التفاعلي، والذي قد يكون أكثر خطورة على الحياة من ارتفاع السكر في الدم. من المستحسن أن يشرب المريض بعض عصير البرتقال المحلى أو أي مشروب حلو بعد 20-30 دقيقة من انتهاء التسريب.

موانع

هو بطلان التغذية الوريدية في المرضى الذين يعانون من ديناميكا الدم غير المستقرة (نقص حجم الدم، صدمة قلبية أو إنتانية)، وذمة رئوية حادة أو زيادة السوائل، انقطاع البول (بدون غسيل الكلى)، واضطرابات التمثيل الغذائي والكهارل الشديدة. في حالة الجفاف الزائد، ينبغي استخدام المحاليل المركزة للتغذية بالحقن.

الصفحة 8 من 14

41 التغذية الوريدية

الآمال في التغذية الوريدية الكاملة (TPN) غير مبررة حاليًا بسبب عدم وجود أدوية مثالية لذلك الوريدوفوائد التغذية المعوية. يخصص هذا الفصل للجوانب الرئيسية لشبكة البرامج المواضيعية، بما في ذلك مبادئ إنشاء نظام الشبكة وبعض تعقيداتها.

مؤشرات للتغذية الوريدية

مؤشرات TPN هي جميع الأمراض والحالات المرضية مع فشل عضوي أو وظيفي في الجهاز الهضمي. في معظم الأحيان، يحدث هذا الوضع مع انسداد الأمعاء ونقص التروية. يجب التأكيد على أنه لا ينبغي أبدًا وصف TPN باعتباره الشكل الوحيد للتغذية الاصطناعية في المرضى الذين يعانون من وظيفة الأمعاء، ولا سيما في حالات فقدان الشهية العصبي والدنف الناجم عن السرطان.

الضوضاء السفلية

يمكن لتسمع البطن لأصوات الأمعاء أن يكون مضللاً لأن غياب أصوات الأمعاء لا يعني غياب وظيفة الأمعاء. تحدث أصوات الأمعاء عندما يتحرك الهواء على طول الأنبوب المعوي. معظم الأصوات تأتي من المعدة والقولون. عادةً لا تُصدر الأمعاء الدقيقة، وهي المنطقة التي يتم فيها امتصاص العناصر الغذائية، أي ضجيج لأنها لا تحتوي على هواء. ولذلك، لا توجد علاقة بين الأصوات التمعجية وقدرة الامتصاص المعوية. في الواقع، تستمر الأمعاء الدقيقة في أداء وظيفتها بعد مرور معظم الوقت التدخلات الجراحيةباستثناء جراحة الأبهر وبعض أنواع عمليات الاستئصال، على الرغم من عدم وجود ضجيج في الأيام الأولى بعد الجراحة. ولذلك، لا ينبغي أن تؤخذ هذه الأصوات التمعجية في الاعتبار عند تحديد إشارة TPN.

حلول الشراكة بين القطاعين العام والخاص

هناك 3 مجموعات رئيسية من العناصر الغذائية المستخدمة في TPN: الجلوكوز، ثلاثي الجلسرين والأحماض الأمينية. تحتوي مستحضرات التغذية الوريدية على محاليل هذه المواد. مع TPN، من الضروري الجمع بين الأدوية بطريقة تلبي احتياجات الطاقة والبلاستيك بالكامل وتحافظ على المستوى الطبيعي لعمليات التمثيل الغذائي في جسم المريض.

الجدول 41-1

محاليل الجلوكوز

تركيز المحلول (٪)		قيمة الطاقة، سعر حراري/لتر	الأسمولية (ملي أوسمول/لتر)

محاليل الجلوكوز

يمكن أن تحتوي محاليل الجلوكوز على تركيزات تتراوح من 10 إلى 70٪ (الجدول 41-1). نظرًا لأن الجلوكوز ليس مصدرًا قويًا للطاقة (3.4 كيلو كالوري/جم للجلوكوز مقابل 9 كيلو كالوري/جم للدهون)، فيجب استخدام المحاليل المركزة لتلبية احتياجات الطاقة. ونتيجة لذلك، فإن محاليل الجلوكوز المستخدمة في TPN مفرطة التوتر. ينبغي حقنها في الأوردة المركزية الكبيرة.

محاليل الأحماض الأمينية

كما تعلمون، يمكن استبدال أي بروتين بمحلول الأحماض الأمينية المكونة له. تحتوي المحاليل المستخدمة سريريًا عادةً على كميات مكافئة من الأحماض الأمينية الأساسية وغير الأساسية. يتراوح تركيز هذه المحاليل من 3 إلى 10٪. الحلول عالية التركيز مخصصة للمرضى البالغين الذين يحتاجون إلى TPN. جميع الحلول مفرطة الأسمولية. ومع ذلك، يمكن أيضًا حقن خليط 3% من الأحماض الأمينية في الأوردة الطرفية.

مخاليط الأحماض الأمينية المعدلة مخصصة للاستخدام في حالات سريرية محددة. طاولة 41-2 يحتوي على معلومات حول تكوين خاصيوصى به للمرضى الذين يعانون من اعتلال الدماغ الكبدي (مقارنة بمحلول الأحماض الأمينية القياسي بنسبة 7٪). الخليط المخصص للاستخدام في فشل الكبد، غني بالأحماض الأمينية المتفرعة السلسلة (الليوسين والإيسولوسين والفالين) وفقير في الأحماض الأمينية العطرية (الفينيل ألانين والتيروزين والتربتوفان). تم تطوير الدواء وفقًا للنظرية القائلة بأن اعتلال الدماغ الكبدي يحدث بسبب زيادة الأحماض الأمينية العطرية ونقص الأحماض الأمينية المتفرعة السلسلة. مخاليط متخصصة أخرى مخصصة للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي وهي غنية بالأحماض الأمينية الأساسية، والتي يمكن أن تمنع آزوتيميا إلى حد ما، حيث أن تقويضها ينتج يوريا أقل من تقويض الأحماض الأمينية غير الأساسية.

خليط من الجلوكوز والأحماض الأمينية

يتم خلط محاليل الجلوكوز والأحماض الأمينية بكميات متساوية (عادة 500 مل لكل منهما). تتم تسمية هذه المحاليل وفقًا للتركيز الأولي لكل منها، وليس التركيز النهائي.

فِهرِس	أمينوزين (محلول 7٪)	هيباتامين (محلول 8٪)	أمينوبلازمال هيبا (محلول 10٪)
الأسمولية، ملي أوسمول/لتر
الأحماض الأمينية المتفرعة السلسلة
الأيسوليسين
الأحماض الأمينية العطرية
فينيل ألانين
التربتوفان
ميثيونين

* ينطبق في روسيا.

إذا تمت إضافة 500 مل من محلول جلوكوز 50% (D50) إلى 500 مل من محلول حمض أميني 10% (A10)، فإن الخليط الناتج يسمى A10-D50 على الرغم من أن التركيز النهائي للمحلول هو A5-D25 .

قد يكون هذا النهج مربكًا في بعض الأحيان، ولكن من المهم أن تضع ذلك في الاعتبار عندما تعريف دقيقخصائص كل خليط للتعادل القوة الشرائية. على سبيل المثال، يحتوي 1 لتر من محلول A10-D50 على 250 جم من الجلوكوز و850 سعرة حرارية غير بروتينية (3.4 سعرة حرارية × 250 جم)، بينما يحتوي 1 لتر من محلول D50 على 1700 سعرة حرارية (مما يؤدي إلى مضاعفة الكمية).

مستحلبات الدهون

يتم إعطاء الدهون عادة على شكل مستحلبات محضرة من الزيت النقي أو زيت الزعفران البري. هذه المستحلبات غنية بحمض اللينوليك (وهو حمض دهني أساسي لا يتم تصنيعه في جسم الإنسان ويعمل بمثابة مقدمة لحمض الأراكيدونيك). تحتوي مستحلبات الدهون التجارية على تركيز 10 و20% ومحتوى من السعرات الحرارية يبلغ 1 و2 سعرة حرارية/مل على التوالي. ويرد تكوين بعضها في الجدول. 41-3. يجب التأكيد على أن الأسمولية لكل محلول قريبة من البلازما. يسمح هذا الظرف بإدخالها في الأوردة الطرفية، وتجنب المخاطر غير الضرورية المرتبطة بقسطرة الأوردة المركزية.

يتم إعطاء هذه المحاليل عن طريق التسريب بكمية 250-500 مل بمعدل 50 مل / ساعة. تتم إزالة جزيئات الزيت (الكرات) ذات الحجم المقابل لحجم الكيلومكرونات في دم الإنسان، التي تدخل مجرى الدم، منه في موعد لا يتجاوز 8-10 ساعات، لذلك يوصى بإجراء ما لا يزيد عن ضخ واحد يوميًا. لا يمكن خلط المستحلبات الدهنية مع محاليل الجلوكوز والأحماض الأمينية، لأن الدهون لا تذوب فيها. ومع ذلك، يمكن غرس مستحلبات الدهون في وقت واحد مع محاليل الجلوكوز والأحماض الأمينية باستخدام أنبوب Y بالتنقيط؛ يتم إعطاء كل دواء في فرع منفصل من النظام.

الجدول 41-3

مستحلبات الدهون التجارية

مستحلب (مكون الدهون)	ليبوزين 10% زيت الزعفران البري	إنتراليبيد* 10% زيت فول الصويا	ليبوفوندين* MCT/LCT 10% زيت فول الصويا	إنتراليبيد* 20% زيت فول الصويا	ليبوفوندين* MCT/LCT 20% زيت فول الصويا
الأحماض الدهنية،٪
لينولينيك
الأوليك
لينولينيك
البالمتيك
أحماض دهنية متوسطة السلسلة %
محتوى السعرات الحرارية، كيلو كالوري/مل
الأسمولية، ملي أوسمول/لتر

* ينطبق في روسيا

على الرغم من قيمة الطاقة العالية للمستحلبات الدهنية، إلا أنها تستخدم في المقام الأول لمنع نقص العناصر الغذائية الأساسية. الأحماض الدهنية. يمكن تحقيق هذا الهدف عن طريق ضخ 500 مل من مستحلب الدهون بنسبة 10% مرتين في الأسبوع، على الرغم من أن هذا النظام يوفر فقط 5-10% من إجمالي احتياجات الطاقة للشخص. إذا كان المريض يحتاج إلى كمية كبيرة من الكربوهيدرات لتلبية احتياجاته من الطاقة، على سبيل المثال، مع مرض السكري، فيمكن استخدام مستحلبات الدهون لتوفير ما يصل إلى 60٪ من متطلبات الطاقة لـ TPN.

إضافات

هناك مستحضرات تجارية تحتوي على إلكتروليتات وفيتامينات وعناصر دقيقة يمكن إضافتها مباشرة إلى محاليل الجلوكوز والأحماض الأمينية. في الجدول يوضح الشكل 41-4 اثنتين من هذه المواد المضافة، تحتوي الأولى على إلكتروليتات، والثانية تحتوي على عناصر نزرة.

الشوارد

تحتوي مخاليط الإلكتروليت التجارية على الصوديوم والبوتاسيوم والمغنيسيوم والكالسيوم والفوسفور بكميات تقارب نصف الاحتياجات اليومية للشخص السليم. تتم إضافة وحدة حجم من محلول الإلكتروليت إلى كل لتر من خليط الجلوكوز والأحماض الأمينية، لذا فإن تناول 2 لتر / يوم خلال TPN سيعوض الخسارة اليومية للكهارل لدى الشخص السليم. المرضى في الأقسام عناية مركزة، تتميز بالخسائر المفرطة في الشوارد. في هذا الصدد، يجب أن يتلقوا المزيد من الشوارد. يضيف المصنعون إلكتروليتات إلى بعض محاليل الأحماض الأمينية البلورية. يجب أن يؤخذ هذا الظرف في الاعتبار عند وصف الإلكتروليتات كمضافات.

الفيتامينات والعناصر الدقيقة

كل يوم، يجب إضافة مستحضر قياسي متعدد الفيتامينات إلى الزجاجات التي تحتوي على محاليل الجلوكوز والأحماض الأمينية. لا يحتوي على فيتامين K ويجب تناوله بشكل منفصل (5 ملغ / يوم). لم يتم تحديد الاحتياجات اليومية من الفيتامينات للمرضى في وحدات العناية المركزة، وبالتالي فإن تناولهم اليومي بجرعات عادية لا يستبعد إمكانية الإصابة بنقص الفيتامين.

الجدول 41-4

الشوارد والعناصر النزرة كمكملات غذائية

الشوارد (لكل 20 مل)		العناصر الدقيقة (لكل 1 مل)
الصوديوم (كما خلات)
		المنغنيز

عادة ما تحتوي مخاليط العناصر النزرة على الزنك والنحاس والمنغنيز والكروم، على غرار المستحضر الموضح في الجدول. 41-4. إن متطلبات كل من الفيتامينات والعناصر الدقيقة لدى المرضى في وحدات العناية المركزة غير معروفة. وبالتالي، فإن تناولها بجرعات عادية لا يمكن دائمًا أن يمنع تطور نقص المغذيات الدقيقة.

خطوات التغذية الوريدية

يعد تسلسل الإجراءات التالي إحدى طرق إنشاء وضع IFR، الموضح في الجدول. 41-5. تم إجراء الحساب لمريض يبلغ وزن جسمه 70 كجم ولا تظهر عليه علامات الإرهاق.

المرحلة الأولى: تحديد الاحتياجات اليومية للمريض

المهمة الأولى هي تحديد احتياجاتك اليومية من البروتين والطاقة. تم توضيح طرق القيام بذلك في الفصل 39. في حالتنا، يجب تحديد متطلبات الطاقة بمعدل 25 كيلو كالوري/كجم، ومتطلبات البروتين بمعدل 1.4 جم/كجم.

متطلبات الطاقة اليومية (70 كجم × 25) = 1750 سعرة حرارية.

متطلبات البروتين (70 كجم × 1.4) = 98 جم.

الجدول 41-5

إنشاء وضع IFR

تحديد احتياجاتك اليومية

متطلبات الطاقة (سعر حراري) = 25 سعر حراري/كجم × وزن الجسم (كجم)

متطلبات البروتين (جم) = 1.4 جم/كجم × وزن الجسم (كجم)

حساب كمية الحل A10-D50 المطلوبة لتلبية متطلبات البروتين

A10-D50 يحتوي على 50 جرام بروتين لكل لتر

حجم المحلول (لتر) = الاحتياج اليومي من البروتين/50 جم

احسب قيمة الطاقة اليومية للجلوكوز في التركيبة A10-D50

A10-D50 = 250 جم جلوكوز/لتر = 3.4 سعرة حرارية/جم × 250 جم/لتر = 850 سعرة حرارية/لتر (قيمة الطاقة للجلوكوز)

قيمة الطاقة اليومية للجلوكوز (كيلو كالوري) = 850 × الكمية اليومية A10-D50

حساب متطلبات الطاقة اليومية المتبقية (من الدهون)

مستحلب دهون 10% = 1 سعرة حرارية/مل

حجم مستحلب الدهون 10% (مل/يوم) = متطلبات الطاقة اليومية - قيمة الطاقة للجلوكوز في اليوم.

المرحلة الثانية: تحديد كمية المحلول A 10-D50 الذي يوفر البلاستيك (البروتين)

استخدم خليطًا قياسيًا من محلول جلوكوز 50% مع محلول حمض أميني 10%، يحتوي على 50 جم من البروتين لكل 1 لتر. يتم حساب حجم المحلول المطلوب لتوفير 98 جم من البروتين على النحو التالي:

الحجم (لتر) = 98 جم/(50 جم/لتر) = 1.9 لتر.

إذا تم تسريب محلول TPN لمدة 24 ساعة تقريبًا، فإن معدل الإعطاء سيكون:

معدل التسريب = 1900 مل / 24 ساعة = 81 مل / ساعة.

المرحلة الثالثة: تحديد قيمة الطاقة للجلوكوز المُدخل

يمكن تحديد قيمة الطاقة للمواد غير البروتينية المقدمة في المرحلة الثانية على النحو التالي. أولاً، يتم تحديد كمية الجلوكوز التي يتم تناولها يوميًا عن طريق ضرب حجم التسريب (1.9 لتر) في محتوى الجلوكوز في 1 لتر من محلول 50٪ (250 جم). (انظر قسم "مخاليط محاليل الجلوكوز والأحماض الأمينية" أعلاه). إذا ضربنا إجمالي كمية الجلوكوز المُعطى يوميًا بمعامل السعرات الحرارية (3.4 كيلو كالوري/جم)، فسنحصل على المدخول اليومي من "السعرات الحرارية للكربوهيدرات". كمية الجلوكوز المحقون: 250 جم/لتر × 1.9 لتر = 475 جم قيمة الطاقة للجلوكوز المحقون: 475 جم × 3.4 سعرة حرارية/جم = 1615 سعرة حرارية. متطلبات الطاقة اليومية المحددة مسبقًا = 1750 سعرة حرارية. وبالتالي، من بين 1750 سعرة حرارية مطلوبة يوميًا، لن يتم توفير سوى 135 سعرة حرارية عن طريق الجلوكوز. سيتم توفيرها عن طريق المستحلبات الدهنية.

المرحلة الرابعة: تحديد حجم مستحلب الدهون

استهلاك الطاقة اليومي من الدهون: 135 سعرة حرارية/يوم.

الكمية الأسبوعية من "السعرات الحرارية الدهنية": 135 سعرة حرارية/يوم × 7 أيام = 945 سعرة حرارية/أسبوع.

حجم المستحلب الدهني 10% = 945 مل/أسبوع.

نظرًا لأن المستحلبات الدهنية تأتي في عبوات سعة 500 مل، فسيتم توفير الطاقة المفقودة عن طريق حقنتين في الأسبوع تحتوي كل منهما على زجاجة واحدة.

الصياغة: يمكن صياغة تعليمات إجراء الشراكة بين القطاعين العام والخاص على النحو التالي:

1. تسريب محلول A10-D50 بمعدل 81 مل/ساعة.

2. أضف كمية قياسية من الإلكتروليتات إلى كل لتر من المحلول المنقوع.

3. لا تنس إضافة الفيتامينات والعناصر الدقيقة (جرعات يومية).

4. يومي الثلاثاء والخميس، قم بإدخال محلول مستحلب دسم 10% (500 مل) بمعدل م نقطة في الدقيقة.

البدء بالتغذية الوريدية

عند بدء TPN، غالبًا ما نلاحظ عدم تحمل الجلوكوز لدى المرضى، والذي يمكن تقليله بمعدل ضخ الجلوكوز بمقدار 2 مجم/(كجم دقيقة) على مدار 12-24 ساعة. ثم يتم زيادة معدل ضخ الجلوكوز تدريجيًا إلى 4-5 مجم/(كجم دقيقة) ). يتحمل المرضى هذه الزيادة التدريجية في معدل التسريب بشكل جيد.

الأنسولين

إذا ظل مستوى الجلوكوز في مصل الدم بعد بدء TPN ثابتًا أعلى من 11.1 مليمول/لتر (200 مجم%)، فيمكن إضافة الأنسولين مباشرة إلى خليط محاليل الجلوكوز والأحماض الأمينية. يستقر الأنسولين على سطح الزجاج والبلاستيك، وبالتالي يتم فقدان ما يصل إلى 50% من كميته على جدران الأنابيب والزجاجات. لتقليل ارتباط الأنسولين بالجدران، تمت إضافة الألبومين إلى المحلول، لكن هذه الممارسة لم تكن عملية ولم يعد يوصى بها.

الأنسولين ينتج نفسه آثار جانبية، لذا من الأفضل عدم وصفه. على سبيل المثال، فهو يعزز تخليق الجليكوجين والدهون ويمنع الليباز، مما يؤدي إلى تثبيط تعبئة الأحماض الدهنية من الأنسجة الدهنية. وبالتالي، يمنع الأنسولين الجسم من استخدام الوقود الداخلي للجسم، مما يحفز دورة تتطلب الجلوكوز للحصول على طاقة غير بروتينية (نظرًا لعدم توفر ثلاثي الجلسرين). لذلك، في TPN من الضروري الحد من حمل الجلوكوز وتحفيز استخدام الدهون الذاتية كمصدر للطاقة.

إذا كان هناك حاجة إلى إضافة الأنسولين، فاستخدم الجدول. 41-6 يمكن تحديد جرعته. يضاف الأنسولين إلى كل 250 جرام من الجلوكوز (أي ما يعادل 500 مل من محلول الجلوكوز 50٪).

البروتين الذي يحافظ على الطعام

يتفاعل الجسم على الفور مع الصيام - فهو يشمل، على وجه الخصوص، آلية تقسيم بروتينات العضلات إلى أحماض أمينية، والتي يتم تحويلها بعد ذلك إلى جلوكوز. يحدث تحول الأحماض الأمينية إلى جلوكوز في الكبد ويسمى تكوين السكر. مبدأ التغذية التي تحافظ على البروتين هو منع تحلل بروتينات الأنسجة أثناء الصيام عن طريق تزويد الجسم بالجلوكوز بكمية كافية لتلبية احتياجاته الأيضية. هذا النوعالتغذية لا تخلق احتياطيات من البروتين ولا تؤدي إلى توازن إيجابي للنيتروجين.

يشار إلى التغذية التي تحافظ على البروتين فقط في العلاج قصير المدى للمرضى الذين لديهم احتياطيات كبيرة من البروتين.

في حالة استنفاد المرضى أو تلف احتياطي البروتين لديهم، تتم الإشارة إلى التغذية الكاملة إما عن طريق الوريد أو عن طريق المعوي.

يتم حقن العناصر الغذائية التي تحافظ على البروتين في الأوردة الطرفية. لذلك، يجب تخفيف محاليل الأحماض الأمينية والجلوكوز. للإعطاء المحيطي، يتم استخدام محلول مخفف يتكون من خليط من محلول حمض أميني 3٪ ومحلول جلوكوز 20٪ في أغلب الأحيان. سيكون التركيز النهائي للأحماض الأمينية في المحلول 1.5٪ والجلوكوز - 10٪. سيوفر الجلوكوز 340 سعرة حرارية / لتر، والأحماض الأمينية - 15 جم من البروتين لكل 1 لتر.

الجدول 41-6

تحديد كمية الأنسولين المطلوبة لـ TPN

تبلغ متطلبات التمثيل الغذائي اليومية للدماغ من الجلوكوز 150 جرامًا، وهو ما يعادل 510 سعرة حرارية. بما أن 1 لتر من محلول الجلوكوز 10% يوفر 340 سعرة حرارية، فإن هناك حاجة إلى 1.5 لتر من هذا المحلول لتلبية احتياجات الدماغ من الطاقة.

تخلق التغذية التي تحافظ على البروتين مشكلة وجود كميات كبيرة من محلول التسريب. للحد من كمية السوائل التي يتم تناولها، يمكن وصف مستحلب دهني عالي التركيز (20٪). وبما أن محتوى السعرات الحرارية للأخير هو 2 كيلو كالوري / مل، فيمكن تحقيق تناول 500 كيلو كالوري / يوم عن طريق إعطاء 250 مل من مستحلب الدهون هذا.

مضاعفات التغذية الوريدية

قد تحدث مضاعفات لدى أكثر من 50% من المرضى الذين يتلقون TPN. وهي مرتبطة إما بالقسطرة التي يتم إدخالها في الأوردة المركزية الكبيرة أو بالتأثيرات البيوكيميائية لمحاليل TPN.

المضاعفات الناجمة عن الأسباب الميكانيكية

إن المحاليل مفرطة التوتر لـ TPN مخصصة للإعطاء في الأوردة المركزية الكبيرة (انظر الفصل 4 حول تقنيات إدخال القسطرة). يجب أن يكون طرف القسطرة في الوريد الأجوف العلوي، وهو أمر لا يمكن تحقيقه دائمًا. أرز. 41-1 يظهر قسطرة تم إدخالها في الداخل الوريد الوداجي. وقد لا يتم التعرف على هذه الحالة حتى إجراء أشعة سينية على الصدر. عندما يتم وضع طرف القسطرة بشكل خاطئ (انظر الشكل 41-1)، يمكن استخدام سلك توجيه لتحريكه إلى الوريد الأجوف العلوي. تتم مناقشة المضاعفات الأخرى المرتبطة بإدخال القسطرة (على سبيل المثال، استرواح الصدر والعدوى) في الفصول 4. 29 و 45 .

أرز. 41-2.المضاعفات النموذجية للتعادل القوة الشرائية.

اضطرابات التمثيل الغذائي

TPN يمكن أن يسبب اضطرابات التمثيل الغذائي المختلفة. يتم عرض الأكثر نموذجية منهم في الشكل. 41-2. تسبب كل مجموعة من المجموعات الثلاث من العناصر الغذائية اضطراباتها الخاصة.

المضاعفات الناجمة عن الإفراط في تناول الكربوهيدرات

يمكن أن يسبب تناول الجلوكوز المفرط العديد من الاضطرابات الأيضية، وأكثرها شيوعًا مذكورة أدناه.

ارتفاع السكر في الدم هو أكثر المضاعفات شيوعًا لـ TPN، ويظهر بشكل خاص في نهاية فترة TPN. يمكن أن يكون ارتفاع السكر في الدم شديدًا جدًا ويمكن أن يؤدي في بعض الأحيان إلى غيبوبة فرط الأسمولية غير الكيتونية، على الرغم من أن هذا أمر نادر الحدوث. الطريقة المفضلة لتقليل خطر الإصابة بارتفاع السكر في الدم هي توفير احتياجات الطاقة بمركبات غير بروتينية، بدرجة أكبر من الدهون وبدرجة أقل من الجلوكوز. هذه الممارسة تلغي إعطاء الأنسولين وبالتالي تمنع تثبيط تعبئة الدهون الذاتية. العامل الآخر الذي يمكن أن يسبب عدم تحمل الجلوكوز في TPN هو نقص الكروم، والذي تمت مناقشته في الفصل 39.

نقص فوسفات الدم يُقال إنه يحدث في 30٪ من المرضى الذين يتلقون TPN. ترتبط آلية حدوثه بزيادة إمداد الفوسفات بالخلايا المرتبطة بزيادة امتصاص الجلوكوز. عواقب نقص فوسفات الدم: ضعف عضلات الجهاز التنفسي وانحلال الدم وانخفاض تفكك الأوكسيهيموجلوبين في الأنسجة. يمكن أن تكون المضاعفات واضحة بشكل خاص عندما ينخفض ​​مستوى الفوسفات (PO 4) في مصل الدم إلى أقل من 10 ملغم / لتر. يتم عرض علاج نقص فوسفات الدم في الفصل 38.

يمكن أن يحدث مرض الكبد الدهني عندما تتجاوز قيمة الطاقة للجلوكوز المحقون متطلبات الطاقة اليومية. عادةً ما تحدث المضاعفات بسبب تكوين الأحماض الدهنية من الجلوكوز الزائد وانخفاض القدرة على تعبئة الدهون لأغراض الطاقة. يؤدي تراكم الدهون بمرور الوقت إلى زيادة كبيرة في محتواها انزيمات الكبدفي مصل الدم، وخاصة الفوسفاتيز القلوية. إن العواقب طويلة المدى لتنكس الكبد الدهني غير واضحة. ويعتقد حاليا أنها غير مهمة.

يمكن أن يحدث احتباس ثاني أكسيد الكربون في الجسم عند إعطاء الجلوكوز الزائد للمرضى الذين يعانون من حالات شديدة أمراض الرئة. كما تمت مناقشته في الفصل 39، تنتج أكسدة الجلوكوز أكبر عددثاني أكسيد الكربون لكل لتر من الأكسجين المستهلك مقارنة بعملية استقلاب المواد الغذائية للمجموعتين الأخريين. عندما تضعف القدرة على إزالة ثاني أكسيد الكربون من خلال التهوية السنخية، فإن زيادة إنتاج ثاني أكسيد الكربون يمكن أن يؤدي إلى فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، وبالتالي صعوبة إيقاف التهوية الميكانيكية والانتقال إلى التنفس التلقائي.

مراقبة الجلوكوز الزائد

يمكن الوقاية من عواقب إعطاء الجلوكوز الزائد (أي الكبد الدهني واحتباس ثاني أكسيد الكربون). للقيام بذلك، من الضروري تحديد معامل الجهاز التنفسي بشكل دوري (RK = VCO 2 /VO 2) باستخدام قياس السعرات الحرارية غير المباشرة.

في حالة تحلل الجلوكوز DC = 1.0، بينما في حالة أكسدة البروتين D = 0.8 والدهون DC = 0.7. عندما تقترب قيمة DC من الوحدة، فهذا يشير إلى أن الجلوكوز هو المسيطر في تلبية احتياجات الجسم من الطاقة. يشير DC> 1.0 إلى تكوين الدهون المفرط في الكبد.

القاعدة الأساسية: لمنع المضاعفات الناجمة عن تناول كميات زائدة من الكربوهيدرات، من الضروري الحفاظ على DC خلال TPN أقل من 0.95.

المضاعفات المرتبطة بإدارة الدهون

هناك دليل على ضعف الأوكسجين المرتبط بإعطاء الدهون (4). من المعروف أن منتجات بيروكسيد الأحماض الدهنية الحرة يمكن أن تلحق الضرر بالشعيرات الدموية الرئوية (على سبيل المثال، متلازمة الانسداد الدهني)، ويعتبر تسريب حمض الأوليك طريقة قياسية لإحداث متلازمة الضائقة التنفسية التجريبية في الحيوانات. ومع ذلك، فإن خطر تلف الرئة من مستحلبات الدهون في الممارسة السريريةيبدو أن الحد الأدنى.

قد ينجم فرط شحميات الدم عن ضعف إزالة الدهون الثلاثية من الدم، ولكن هذه المضاعفات غير شائعة. تم الإبلاغ عن ترسب الدهون في خلايا الجهاز البلعمي وحيدات النواة، لكن لا يوجد دليل على أن امتصاصها للدهون يضعف المناعة لدى المرضى في المستشفى.

خلل في المحلول الكهربائي، عدم توازن في المحلول

قد تحدث اضطرابات الكهارل خلال TPN، بما في ذلك نقص صوديوم الدم، نقص بوتاسيوم الدم، نقص كلس الدم، ونقص فوسفات الدم. السبب الأكثر شيوعًا لنقص صوديوم الدم هو إعطاء الماء الزائد مجانًا باستخدام محاليل TPN. يمكن التنبؤ بنقص صوديوم الدم من خلال مقارنة تركيز الصوديوم في خليط من محاليل الجلوكوز والأحماض الأمينية مع محتوى الصوديوم في البول والسوائل البيولوجية الأخرى. يرتبط نقص فوسفات الدم في TPN بالإفراط في تناول الجلوكوز (انظر أعلاه). يحدث نقص مغنيزيوم الدم نتيجة لفقدان المغنيسيوم في البول دون تعويض. قد يساهم استنفاد المغنيسيوم بدوره في نقص بوتاسيوم الدم ونقص كلس الدم الذي لوحظ مع TPN. يتم عرض تشخيص وتصحيح اختلالات الإلكتروليت هذه بالتفصيل في الفصول 35-38.

مضاعفات الجهاز الهضمي

ترتبط مضاعفات TPN بنقص العناصر الغذائية في تجويف الأمعاء.

ضمور الأمعاء

وكما ذكرنا في الفصل الأربعين فإن الراحة المعوية الكاملة تؤدي إلى التغيرات التنكسيةفي الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة خلال بضعة أيام (انظر الشكل 40-1)، ولا يمنعها TPN. يعتبر ضمور الأمعاء أثناء TPN الآن مصدر قلق كبير لأن تلف الحاجز المخاطي الوقائي يمكن أن يؤدي إلى دخول الكائنات الحية الدقيقة المعوية إلى الدورة الدموية الجهازية.

التهاب المرارة الحصوي

نقص الدهون في الأمعاء الدقيقة القريبة يمنع التقلصات المرارةينظمها الكوليسيستوكينين. يمكن أن يساهم ركود الصفراء الناتج في تطور التهاب المرارة الحصوي. تم وصف الصورة السريرية للمرض في الفصل 43.

الأدب

بومبو جي إل، محرر كالدويل إم دي. التغذية الوريدية. فيلادلفيا: ليا وفيبيجر، 1986.

اسكانازي، J إد. التغذية وأمراض الجهاز التنفسي. كلين تشيست ميد 1986؛ 7:141.

1. جيلدر هـ. التغذية الوريدية للمرضى الذين يخضعون لضغط جراحي أو مؤلم. J الوالدين أدخل نوتر 1986؛ 10: 88-99.
2. لوي ن، نيميك PW. حلول التغذية الوريدية. في: Rombeau JL، Caldwell MD eds. التغذية الوريدية، فيلادلفيا: دبليو بي. سوندرز، 1986.
3. رودريجيز جي إل. أسكانازي جيه، وايزمان سي، وآخرون. التأثيرات التنفسية والتمثيل الغذائي لحقن الجلوكوز. الصدر 1985؛ 88:512-518.
4. سكيي بي، أسكانازي جي، روثكوبف إم، وآخرون. مستحلبات الدهون الوريدية ووظيفة الرئة. مراجعة. الرعاية الحرجة ميد 1988؛ 16: 183-193.

اعمال محددة

5. وينسير RL، بيكون PHJ، بتروورث CE. التغذية الوريدية المركزية: دراسة مستقبلية لتكرار التشوهات الأيضية بين المرضى الطبيين والجراحيين. J الوالدين أدخل نوتر 1982؛ 6: 421-425.
6. بيكر آل، روزنبرغ IH. المضاعفات الكبدية لتغذية الوالدين الكاملة. آم جي ميد 1987؛ 82:489-497.
7. بيرنوتي PN، بيستريان BR. الجوانب العملية ومضاعفات التغذية الوالدية الكاملة. عيادة الرعاية الحرجة 1987:3:115-131.
8. شتاين تي.بي. لماذا قياس الحصة التنفسية للمرضى على التغذية الوالدية الإجمالية؟ جي آم كويل نوتر 1985؛ 4: 501-503.
9. Weinsier R، Krumdieck C. الموت الناتج عن التغذية الوالدية المفرطة في الحماس: إعادة النظر في متلازمة إعادة التغذية. آم جي كلين نوتر 1981؛ 34: 393-399.
10. Arnene PC، Sladen RN، Feeley TW، Fisher R، Hypercapnia أثناء التغذية الوريدية الكاملة مع سكر العنب مفرط التوتر. الرعاية الحرجة ميد 1988؛ 15: 171-172.
11. Askanazi J، Matthews D، Rothkopf M. أنماط استخدام الوقود أثناء التغذية الوريدية. سورج كلين نورث آم 1986؛ 66:1091-1103.
12. جنسن غل، سيدنر دل، ماسيولي إي، إت آل. يعمل ضخ مستحلب الدهون والجهاز الشبكي البطاني في الإنسان. J الوالدين أدخل نوتر 1988؛ 12:4551.

التغذية الاصطناعيةيعد اليوم أحد أنواع العلاج الأساسية للمرضى في المستشفى. لا يوجد عمليا أي مجال من مجالات الطب لا يتم استخدامه فيه. الاستخدام الأكثر صلة بالتغذية الاصطناعية (أو الدعم الغذائي الاصطناعي) هو لمرضى الجراحة، وأمراض الجهاز الهضمي، والأورام، وأمراض الكلى، ومرضى الشيخوخة.

الدعم الغذائي- معقد التدابير العلاجية، تهدف إلى تحديد وتصحيح الاضطرابات في الحالة التغذوية للجسم باستخدام طرق العلاج الغذائي (التغذية المعوية والحقنية). هي عملية تزويد الجسم بالمواد الغذائية (المواد المغذية) من خلال طرق أخرى غير تناول الطعام العادي.

"إن فشل الطبيب في توفير الطعام للمريض يجب أن يعتبر بمثابة قرار بتجويعه حتى الموت. كتب أرفيد فريتليند: "هذا القرار سيكون من الصعب تبريره في معظم الحالات".

الدعم الغذائي المناسب وفي الوقت المناسب يمكن أن يقلل بشكل كبير من تكرار المرض المضاعفات المعديةووفيات المرضى، وتحسين نوعية حياة المرضى وتسريع إعادة تأهيلهم.

يمكن أن يكتمل الدعم الغذائي الاصطناعي عند تلبية جميع (أو معظم) الاحتياجات الغذائية للمريض بشكل مصطنع، أو جزئيا، إذا كان إدخال المواد الغذائية معويا و بالحقنبالإضافة إلى التغذية العادية (عن طريق الفم).

تتنوع مؤشرات الدعم الغذائي الاصطناعي. بشكل عام، يمكن وصفها بأنها أي مرض لا يمكن فيه تلبية حاجة المريض للعناصر الغذائية بشكل طبيعي. عادة ما تكون هذه أمراض الجهاز الهضمي التي لا تسمح للمريض بتناول الطعام بشكل كافٍ. أيضًا، قد تكون التغذية الاصطناعية ضرورية للمرضى الذين يعانون من مشاكل التمثيل الغذائي - فرط التمثيل الغذائي والتقويض الشديد، وفقدان العناصر الغذائية بشكل كبير.

قاعدة "7 أيام أو 7% تخفيض في وزن الجسم" معروفة على نطاق واسع. ويعني أنه يجب إجراء التغذية الصناعية في الحالات التي يكون فيها المريض غير قادر على تناول الطعام بشكل طبيعي لمدة 7 أيام أو أكثر، أو إذا فقد المريض أكثر من 7% من وزن الجسم الموصى به.

يشمل تقييم فعالية الدعم التغذوي المؤشرات التالية: ديناميات بارامترات الحالة التغذوية؛ حالة توازن النيتروجين. مسار المرض الأساسي ، الحالة الجرح الجراحي; الديناميكيات العامة لحالة المريض وشدة ومسار الخلل الوظيفي في الأعضاء.

هناك نوعان رئيسيان من الدعم الغذائي الاصطناعي: التغذية المعوية (الأنبوبية) والتغذية الوريدية (داخل الأوعية الدموية).

• ملامح التمثيل الغذائي للإنسان أثناء الصيام

  رد الفعل الأساسي للجسم ردًا على توقف إمداد العناصر الغذائية من الخارج هو استخدام مخازن الجليكوجين والجليكوجين كمصدر للطاقة (تحلل الجليكوجين). ومع ذلك، فإن احتياطي الجليكوجين في الجسم عادة لا يكون كبيرًا وينضب خلال أول يومين أو ثلاثة أيام. في المستقبل، تصبح البروتينات الهيكلية للجسم (استحداث السكر) مصدر الطاقة الأسهل والأكثر سهولة. أثناء عملية تكوين الجلوكوز، تنتج الأنسجة المعتمدة على الجلوكوز أجسام الكيتون، والتي، من خلال تفاعل ردود الفعل، تبطئ عملية التمثيل الغذائي الأساسي وأكسدة احتياطيات الدهون كمصدر للطاقة. تدريجيا، يتحول الجسم إلى وضع توفير البروتين، ويستأنف تكوين السكر فقط عندما يتم استنفاد احتياطيات الدهون بالكامل. لذلك، إذا كان فقدان البروتين في الأيام الأولى من الصيام هو 10-12 جم يوميًا، ففي الأسبوع الرابع يكون 3-4 جم فقط في حالة عدم وجود إجهاد خارجي واضح.

  في المرضى الذين يعانون من حالة حرجة، هناك إطلاق قوي لهرمونات التوتر - الكاتيكولامينات، الجلوكاجون، والتي لها تأثير تقويضي واضح. في هذه الحالة، يتعطل الإنتاج أو يتم حظر الاستجابة للهرمونات ذات التأثير البنائي مثل هرمون النمو والأنسولين. كما يحدث غالبًا في الحالات الحرجة، فإن رد الفعل التكيفي الذي يهدف إلى تدمير البروتينات وتزويد الجسم بالركائز اللازمة لبناء أنسجة جديدة وشفاء الجروح، يخرج عن نطاق السيطرة ويصبح مدمرًا تمامًا. تعمل الكاتيكولامينات على إبطاء انتقال الجسم إلى استخدام الدهون كمصدر للطاقة. في هذه الحالة (مع الحمى الشديدة، والصدمات المتعددة، والحروق) يمكن حرق ما يصل إلى 300 غرام من البروتين الهيكلي يوميًا. هذه الحالة كانت تسمى autocanballism. يزيد استهلاك الطاقة بنسبة 50-150٪. لبعض الوقت، يمكن للجسم الحفاظ على احتياجاته من الأحماض الأمينية والطاقة، لكن احتياطيات البروتين محدودة ويعتبر فقدان 3-4 كجم من البروتين الهيكلي أمرًا لا رجعة فيه.

  الفرق الأساسي بين التكيف الفسيولوجي للصيام و ردود الفعل التكيفيةفي الحالات النهائية هو أنه في الحالة الأولى هناك انخفاض تكيفي في الطلب على الطاقة، وفي الحالة الثانية يزيد استهلاك الطاقة بشكل كبير. لذلك، في حالات ما بعد العدوان، ينبغي تجنب توازن النيتروجين السلبي، لأن استنفاد البروتين يؤدي في النهاية إلى الوفاة، والذي يحدث عند فقدان أكثر من 30٪ من إجمالي النيتروجين في الجسم.

  • الجهاز الهضمي أثناء الصيام والأمراض الخطيرة

    في الأمراض الخطيرة، غالبًا ما تنشأ حالات يتعطل فيها التروية الكافية والأكسجين في الجهاز الهضمي. وهذا يؤدي إلى تلف الخلايا الظهارية المعوية مع تعطيل وظيفة الحاجز. وتتفاقم المشاكل إذا منذ وقت طويللا توجد مواد مغذية في تجويف الجهاز الهضمي (أثناء الصيام)، لأن خلايا الغشاء المخاطي تتلقى التغذية إلى حد كبير مباشرة من الكيموس.

    أحد العوامل المهمة التي تلحق الضرر بالجهاز الهضمي هو أي مركزية للدورة الدموية. مع مركزية الدورة الدموية، يتم تقليل نضح الأمعاء والأعضاء المتني. في الحالات الحرجة، يتفاقم هذا الأمر بشكل أكبر بسبب الاستخدام المتكرر للأدوية المحاكية للكظر للحفاظ على ديناميكا الدم الجهازية. من حيث الوقت، فإن استعادة التروية المعوية الطبيعية تتأخر عن استعادة التروية الحيوية الطبيعية أجهزة مهمة. يؤدي غياب الكيموس في تجويف الأمعاء إلى تعطيل إمداد الخلايا المعوية بمضادات الأكسدة وسلائفها ويؤدي إلى تفاقم إصابات إعادة التروية. يعاني الكبد، بسبب آليات التنظيم الذاتي، بشكل أقل إلى حد ما من انخفاض تدفق الدم، لكن نضحه لا يزال يتناقص.

    أثناء الصيام، يتطور الإزاحة الميكروبية، أي اختراق الكائنات الحية الدقيقة من تجويف الجهاز الهضمي من خلال الحاجز المخاطي إلى مجرى الدم أو الليمفاوية. تشارك الإشريكية القولونية والمكورات المعوية والبكتيريا من جنس المبيضات بشكل رئيسي في عملية النقل. الإزاحة الميكروبية موجودة دائمًا بكميات معينة. يتم التقاط البكتيريا التي تخترق الطبقة تحت المخاطية بواسطة البلاعم ويتم نقلها إلى الغدد الليمفاوية الجهازية. عندما تدخل مجرى الدم، يتم التقاطها وتدميرها بواسطة خلايا كوبفر في الكبد. ينتهك التوازن المستقر بسبب النمو غير المنضبط للبكتيريا المعوية والتغيرات في تكوينها الطبيعي (أي مع تطور دسباقتريوز)، وضعف نفاذية الغشاء المخاطي، وضعف المناعة المعوية المحلية. لقد ثبت أن الإزاحة الميكروبية تحدث في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. ويكثف في وجود عوامل الخطر (الحروق والصدمات الشديدة، والمضادات الحيوية الجهازية مدى واسع، التهاب البنكرياس، الصدمة النزفية، إصابات ضخه، استبعاد الأطعمة الصلبة، وما إلى ذلك) وغالبا ما يكون سبب الآفات المعدية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. في الولايات المتحدة، يصاب 10% من المرضى في المستشفيات بعدوى المستشفيات. أي 2 مليون شخص و580 ألف حالة وفاة وتكاليف العلاج حوالي 4.5 مليار دولار.

    تتطور اضطرابات وظيفة الحاجز المعوي، والتي يتم التعبير عنها في ضمور الغشاء المخاطي وضعف النفاذية، في وقت مبكر جدًا لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة ويتم التعبير عنها بالفعل في اليوم الرابع من الصيام. أظهرت العديد من الدراسات التأثير المفيد للتغذية المعوية المبكرة (أول 6 ساعات من القبول) لمنع ضمور الغشاء المخاطي.

    في غياب التغذية المعوية، لا يحدث ضمور في الغشاء المخاطي المعوي فحسب، بل يحدث أيضًا ضمور ما يسمى بالأنسجة اللمفاوية المرتبطة بالأمعاء (GALT). هذه هي بقع باير، والغدد الليمفاوية المساريقية، والخلايا الليمفاوية الظهارية و غشاء الطابق السفلي. يساعد الحفاظ على التغذية الطبيعية من خلال الأمعاء في الحفاظ على الجهاز المناعي للجسم كله في حالة طبيعية.

• مبادئ الدعم الغذائي

  قام أحد مؤسسي عقيدة التغذية الاصطناعية، أرفيد ريتلند (أ. ريتلند)، بصياغة مبادئ الدعم الغذائي:

  • توقيت.

    يجب أن تبدأ التغذية الاصطناعية في أقرب وقت ممكن، حتى قبل تطور الاضطرابات الغذائية. لا يمكنك انتظار تطور سوء التغذية بالبروتين والطاقة، لأن الوقاية من الدنف أسهل بكثير من علاجه.

  • الأمثلية.

    يجب أن تتم التغذية الاصطناعية حتى تستقر الحالة التغذوية.

  • قدرة.

    يجب أن تغطي التغذية احتياجات الجسم من الطاقة وأن تكون متوازنة في تركيب العناصر الغذائية وتلبي احتياجات المريض منها.

• التغذية المعوية

  التغذية المعوية (EN) هي نوع من العلاج الغذائي الذي يتم فيه إعطاء العناصر الغذائية عن طريق الفم أو من خلال أنبوب معدي (معوي).

  التغذية المعوية هي نوع من التغذية الاصطناعية، وبالتالي لا تتم عن طريق الطرق الطبيعية. لتنفيذ التغذية المعوية، هناك حاجة إلى وصول أو آخر، بالإضافة إلى أجهزة خاصة لإدارة المخاليط الغذائية.

  يعتبر بعض المؤلفين أن التغذية المعوية هي فقط طرق التجاوز تجويف الفم. والبعض الآخر يشمل التغذية عن طريق الفم بمزائج أخرى غير الطعام العادي. في هذه الحالة، هناك خياران رئيسيان: التغذية بالأنبوب - إدخال المخاليط المعوية في أنبوب أو فغرة، و"الارتشاف" (التغذية بالرشفة) - تناول خليط خاص للتغذية المعوية عن طريق الفم في رشفات صغيرة (عادة من خلال أنبوب) ).

  • فوائد التغذية المعوية

    تتمتع التغذية المعوية بعدد من المزايا مقارنة بالتغذية الوريدية:

    • التغذية المعوية أكثر فسيولوجية.
    • التغذية المعوية أكثر اقتصادا.
    • التغذية المعوية عمليا لا تسبب مضاعفات تهدد الحياة ولا تتطلب عقما صارما.
    • تسمح لك التغذية المعوية بتزويد الجسم بالركائز اللازمة إلى حد أكبر.
    • التغذية المعوية تمنع تطور العمليات الضامرة في الجهاز الهضمي.
  • مؤشرات للتغذية المعوية

    مؤشرات EN هي جميع الحالات تقريبًا عندما يكون من المستحيل على المريض الذي لديه جهاز هضمي فعال تلبية احتياجات البروتين والطاقة بالطريقة الفموية المعتادة.

    الاتجاه العالمي هو استخدام التغذية المعوية في جميع الحالات التي يكون فيها ذلك ممكناً، وذلك فقط لأن تكلفتها أقل بكثير من التغذية الوريدية، ولأن فعاليتها أعلى.

    لأول مرة، تمت صياغة مؤشرات التغذية المعوية بوضوح بواسطة A. Wretlind، A. Shenkin (1980):

    • يشار إلى التغذية المعوية عندما لا يستطيع المريض تناول الطعام (نقص الوعي، اضطرابات البلع، وما إلى ذلك).
    • يشار إلى التغذية المعوية عندما لا ينبغي للمريض تناول الطعام (التهاب البنكرياس الحاد، نزيف الجهاز الهضمي، وما إلى ذلك).
    • تتم الإشارة إلى التغذية المعوية عندما لا يرغب المريض في تناول الطعام (فقدان الشهية العصبي، والالتهابات، وما إلى ذلك).
    • يشار إلى التغذية المعوية عندما لا تكون التغذية الطبيعية كافية لتلبية الاحتياجات (الإصابات والحروق والتقويض).

    وفقًا لـ "تعليمات تنظيم التغذية المعوية..." تحدد وزارة الصحة في الاتحاد الروسي المؤشرات التصنيفية التالية لاستخدام التغذية المعوية:

    • نقص البروتين والطاقة عندما يكون من المستحيل ضمان تناول كمية كافية من العناصر الغذائية عن طريق الفم الطبيعي.
    • الأورام، وخاصة الموضعية في الرأس والرقبة والمعدة.
    • اضطرابات المركزية الجهاز العصبي: حالات غيبوبةأو السكتات الدماغية أو مرض باركنسون مما يؤدي إلى تطور اضطرابات التغذية.
    • العلاج الإشعاعي والكيميائي للسرطان.
    • أمراض الجهاز الهضمي: مرض كرون، متلازمة سوء الامتصاص، متلازمة الأمعاء القصيرة، التهاب البنكرياس المزمن، التهاب القولون التقرحي، أمراض الكبد والقنوات الصفراوية.
    • التغذية في فترات ما قبل وبعد العملية الجراحية المبكرة.
    • الصدمات والحروق والتسمم الحاد.
    • مضاعفات فترة ما بعد الجراحة (ناسور الجهاز الهضمي، الإنتان، تسرب الغرز المفاغرة).
    • أمراض معدية.
    • الاضطرابات النفسية: فقدان الشهية العصبي، والاكتئاب الشديد.
    • الإصابات الإشعاعية الحادة والمزمنة.
  • موانع للتغذية المعوية

    التغذية المعوية هي تقنية يتم دراستها بشكل مكثف واستخدامها في مجموعة متنوعة بشكل متزايد من المرضى. يتم كسر الصور النمطية حول الصيام الإلزامي لدى المرضى الذين يخضعون لعمليات في الجهاز الهضمي، وفي المرضى بعد التعافي مباشرة من الصدمة، وحتى في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس. ونتيجة لذلك، لا يوجد إجماع على موانع مطلقة للتغذية المعوية.

    موانع مطلقة للتغذية المعوية:

    • صدمة واضحة سريريا.
    • نقص تروية الأمعاء.
    • ممتلىء انسداد معوي(العلوص).
    • رفض المريض أو ولي أمره تقديم التغذية المعوية.
    • استمرار نزيف الجهاز الهضمي.

    موانع النسبية للتغذية المعوية:

    • انسداد معوي جزئي.
    • الإسهال الشديد المستعصي.
    • ناسور معوي صغير خارجي مع إفرازات أكثر من 500 مل/يوم.
    • التهاب البنكرياس الحاد وتكيس البنكرياس. ومع ذلك، هناك دلائل تشير إلى أن التغذية المعوية ممكنة حتى في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحادفي الموقف البعيدالتحقيق واستخدام الوجبات الغذائية العنصرية، على الرغم من عدم وجود إجماع حول هذه المسألة.
    • موانع النسبية هي أيضا وجود كبير الكميات المتبقيةكتل الطعام (البرازية) في الأمعاء (شلل جزئي في الأمعاء).
  • توصيات عامة للتغذية المعوية
    • وينبغي إعطاء التغذية المعوية في أقرب وقت ممكن. توفير التغذية من خلال أنبوب أنفي معدي إذا لم تكن هناك موانع لذلك.
    • يجب البدء بالتغذية المعوية بمعدل 30 مل/ساعة.
    • من الضروري تحديد الحجم المتبقي بـ 3 مل/كجم.
    • من الضروري شفط محتويات المسبار كل 4 ساعات وإذا كان الحجم المتبقي لا يتجاوز 3 مل / ساعة، فيجب زيادة معدل التغذية تدريجيًا حتى الوصول إلى القيمة المحسوبة (25-35 سعرة حرارية / كجم / يوم).
    • في الحالات التي يتجاوز فيها الحجم المتبقي 3 مل/كجم، يجب وصف العلاج بالحركية.
    • إذا كان لا يزال من غير الممكن إطعام المريض بشكل كافٍ بعد مرور 24 إلى 48 ساعة، وذلك بسبب الكميات المتبقية الكبيرة، فيجب إدخال المسبار في الامعاء الغليظةالطريقة العمياء (بالتنظير الداخلي أو تحت سيطرة الأشعة السينية).
    • وينبغي إبلاغ الممرضة التي تقدم التغذية المعوية أنها إذا لم تتمكن من تقديمها بشكل صحيح، فهذا يعني أنها لا تستطيع تقديم الرعاية المناسبة للمريض على الإطلاق.
  • متى تبدأ التغذية المعوية

    تذكر الأدبيات فوائد التغذية الوريدية "المبكرة". تشير البيانات إلى أنه في المرضى الذين يعانون من إصابات متعددة، تم بدء التغذية المعوية مباشرة بعد استقرار الحالة، في أول 6 ساعات من القبول. بالمقارنة مع المجموعة الضابطة، عندما بدأت التغذية بعد 24 ساعة من القبول، لوحظ اضطراب أقل وضوحًا في نفاذية جدار الأمعاء واضطرابات أعضاء متعددة أقل وضوحًا.

    في العديد من مراكز الإنعاش، تم اعتماد التكتيكات التالية: يجب أن تبدأ التغذية المعوية في أقرب وقت ممكن - ليس فقط من أجل تجديد تكاليف الطاقة للمريض على الفور، ولكن من أجل منع التغيرات في الأمعاء، والتي يمكن تحقيقها عن طريق التغذية المعوية مع كميات صغيرة نسبيا من الأغذية المقدمة.

    الأساس النظري للتغذية المعوية المبكرة.

    نقص التغذية المعوية يؤدي إلي:
    ضمور الغشاء المخاطي.	ثبت في التجارب على الحيوانات.
    الاستعمار المفرط للأمعاء الدقيقة.	التغذية المعوية تمنع ذلك في التجربة.
    نقل البكتيريا والسموم الداخلية إلى مجرى الدم البابي.	يعاني الأشخاص من ضعف نفاذية الغشاء المخاطي بسبب الحروق والصدمات والحالات الحرجة.

  • أنظمة التغذية المعوية

    يتم تحديد اختيار النظام الغذائي حسب حالة المريض والأمراض الكامنة والمصاحبة وقدرات المؤسسة الطبية. يتم تحديد اختيار الطريقة والحجم وسرعة EN بشكل فردي لكل مريض.

    تتوفر طرق التغذية المعوية التالية:

    • إمدادات الطاقة بسرعة ثابتة.

      تبدأ التغذية عبر أنبوب معدي بمخاليط متساوية التوتر بمعدل 40-60 مل/ساعة. إذا تم التحمل جيدًا، يمكن زيادة معدل التغذية بمقدار 25 مل / ساعة كل 8-12 ساعة حتى الوصول إلى المعدل المطلوب. عند التغذية من خلال أنبوب فغر الصائم، يجب أن يكون المعدل الأولي لإعطاء الخليط 20-30 مل / ساعة، خاصة في فترة ما بعد الجراحة مباشرة.

      في حالة الغثيان أو القيء أو المغص أو الإسهال، من الضروري تقليل معدل الإعطاء أو تركيز المحلول. وفي هذه الحالة، ينبغي تجنب التغييرات المتزامنة في معدل التغذية وتركيز خليط المغذيات.

    • التغذية الدورية.

      مستمر إدارة بالتنقيط"مضغوط" تدريجياً إلى فترة ليلية تتراوح ما بين 10 إلى 12 ساعة. يمكن توفير هذه التغذية الملائمة للمريض من خلال أنبوب فغر المعدة.

    • التغذية الدورية أو الجلسة.

      يتم إجراء جلسات التغذية لمدة 4-6 ساعات فقط في حالة عدم وجود تاريخ من الإسهال ومتلازمة سوء الامتصاص وعمليات على الجهاز الهضمي.

    • التغذية بولس.

      إنه يقلد الوجبة العادية، وبالتالي يضمن الأداء الطبيعي للجهاز الهضمي. يتم تنفيذه فقط مع الوصول عبر المعدة. يتم إعطاء الخليط قطرة أو عن طريق الحقنة بمعدل لا يزيد عن 240 مل في 30 دقيقة 3-5 مرات في اليوم. يجب ألا تتجاوز الجرعة الأولية 100 مل. إذا تم التحمل جيدًا، يتم زيادة الحجم المحقون يوميًا بمقدار 50 مل. يتطور الإسهال في كثير من الأحيان أثناء التغذية بالبلعة.

    • عادة، إذا لم يتلق المريض التغذية لعدة أيام، يفضل إعطاء المخاليط بالتنقيط المستمر بدلاً من تناولها بشكل دوري. من الأفضل استخدام التغذية المستمرة على مدار 24 ساعة في الحالات التي تكون فيها الشكوك حول الحفاظ على وظائف الهضم والامتصاص.
  • مخاليط التغذية المعوية

    يعتمد اختيار تركيبة التغذية المعوية على عوامل كثيرة: المرض و الحالة العامةالمريض، وجود الاضطرابات السبيل الهضميالمريض، ونظام التغذية المعوية المطلوبة.

    • المتطلبات العامةمتطلبات الصيغ المعوية.
      • يجب أن يتمتع الخليط المعوي بكثافة طاقة كافية (على الأقل 1 كيلو كالوري/مل).
      • يجب أن تكون التركيبة المعوية خالية من اللاكتوز والغلوتين.
      • يجب أن يكون للخليط المعوي أسمولية منخفضة (لا تزيد عن 300-340 ملي أوسمول/لتر).
      • يجب أن يكون للخليط المعوي لزوجة منخفضة.
      • يجب ألا تسبب التركيبة المعوية تحفيزًا مفرطًا لحركة الأمعاء.
      • يجب أن تحتوي التركيبة المعوية على معلومات كافية عن تركيبة التركيبة الغذائية والشركة المصنعة لها، بالإضافة إلى مؤشرات على وجود تعديل وراثي للعناصر الغذائية (البروتينات).

    لا تحتوي أي من مخاليط EN الكاملة على كمية كافية من الماء الحر لتلبية متطلبات السوائل اليومية للمريض. عادة ما تقدر الاحتياجات اليومية من السوائل بـ 1 مل لكل 1 سعرة حرارية. تحتوي معظم التركيبات التي تبلغ قيمة الطاقة فيها 1 كيلو كالوري/مل على حوالي 75% من الماء المطلوب. لذلك، في حالة عدم وجود مؤشرات لتقييد السوائل، يجب أن تكون كمية المياه الإضافية التي يستهلكها المريض حوالي 25٪ من إجمالي التغذية.

    في الوقت الحالي، لا يتم استخدام التركيبات المحضرة من المنتجات الطبيعية أو الموصى بها لتغذية الرضع في التغذية المعوية بسبب عدم توازنها وعدم ملاءمتها لاحتياجات المرضى البالغين.

  • مضاعفات التغذية المعوية

    الوقاية من المضاعفات هي الالتزام الصارم بقواعد التغذية المعوية.

    يعد ارتفاع معدل حدوث مضاعفات التغذية المعوية أحد العوامل الرئيسية التي تحد من استخدامه على نطاق واسع في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. وجود مضاعفات يؤدي إلى التوقف المتكرر للتغذية المعوية. هناك أسباب موضوعية تمامًا لمثل هذا المعدل المرتفع لمضاعفات التغذية المعوية.

    • يتم إجراء التغذية المعوية في المرضى الذين يعانون من حالة شديدة، مع تلف جميع أعضاء وأنظمة الجسم، بما في ذلك الجهاز الهضمي.
    • التغذية المعوية ضرورية فقط للمرضى الذين لديهم بالفعل عدم تحمل للتغذية الطبيعية لأسباب مختلفة.
    • التغذية المعوية ليست تغذية طبيعية، بل هي مخاليط صناعية معدة خصيصًا.
    • تصنيف مضاعفات التغذية المعوية

      تتميز الأنواع التالية من مضاعفات التغذية المعوية:

      • المضاعفات المعدية (الالتهاب الرئوي التنفسي، التهاب الجيوب الأنفية، التهاب الأذن الوسطى، عدوى الجرح أثناء فغر المعدة والأمعاء).
      • مضاعفات الجهاز الهضمي (الإسهال، الإمساك، الانتفاخ، القلس).
      • المضاعفات الأيضية (ارتفاع السكر في الدم، القلاء الأيضي، نقص بوتاسيوم الدم، نقص فوسفات الدم).

      لا يشمل هذا التصنيف المضاعفات المرتبطة بتقنيات التغذية المعوية - الاستخراج الذاتي والهجرة وانسداد أنابيب التغذية وأنابيب التغذية. بالإضافة إلى ذلك، قد تتزامن مضاعفات الجهاز الهضمي مثل القلس مع مضاعفات معدية مثل الالتهاب الرئوي الطموح. بدءًا من الأكثر شيوعًا والأكثر أهمية.

      تشير الأدبيات إلى تكرار المضاعفات المختلفة. يتم تفسير التشتت الواسع للبيانات بحقيقة أنه لم يتم تطوير معايير تشخيصية موحدة لتحديد مضاعفات معينة ولا يوجد بروتوكول موحد لإدارة المضاعفات.

      • كميات متبقية عالية - 25%-39%.
      • الإمساك - 15.7%. مع التغذية المعوية على المدى الطويل، يمكن أن تزيد نسبة حدوث الإمساك إلى 59٪.
      • الإسهال - 14.7٪ -21٪ (من 2 إلى 68٪).
      • الانتفاخ - 13.2%-18.6%.
      • القيء - 12.2% -17.8%.
      • قلس - 5.5٪.
      • الالتهاب الرئوي الطموح – 2%. وفقا لمؤلفين مختلفين، يشار إلى وتيرة الالتهاب الرئوي الطموح من 1 إلى 70 في المئة.
  • حول العقم أثناء التغذية المعوية

    إحدى مزايا التغذية المعوية مقارنة بالتغذية الوريدية هي أنها ليست معقمة بالضرورة. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن مخاليط التغذية المعوية، من ناحية، هي بيئة مثالية لتكاثر الكائنات الحية الدقيقة، ومن ناحية أخرى، في وحدات العناية المركزة هناك كل الظروف للعدوان البكتيري. ويتمثل الخطر في إمكانية إصابة المريض بالكائنات الحية الدقيقة من الخليط الغذائي والتسمم بالسموم الداخلية الناتجة. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن التغذية المعوية تتم دائمًا من خلال تجاوز حاجز البلعوم الفموي المبيد للجراثيم، وكقاعدة عامة، لا تتم معالجة المخاليط المعوية بعصير المعدة، الذي تم نطقه خصائص مبيد للجراثيم. تشمل العوامل الأخرى المصاحبة لتطور العدوى العلاج المضاد للبكتيريا، وتثبيط المناعة، والمضاعفات المعدية المصاحبة، وما إلى ذلك.

    التوصيات الشائعة لمنع التلوث البكتيري هي عدم استخدام أكثر من 500 مل من الخليط المحضر محليًا. واستخدامها لمدة لا تزيد عن 8 ساعات (للمحاليل المصنعية المعقمة - 24 ساعة). من الناحية العملية، لا توجد توصيات مثبتة تجريبيًا في الأدبيات حول تكرار استبدال المجسات والأكياس والقطارات. يبدو من المعقول بالنسبة للحقن الوريدية والحقائب أن يتم ذلك مرة واحدة على الأقل كل 24 ساعة.

• التغذية الوريدية

  التغذية الوريدية (PN) هي نوع خاص نظرية الاستبدال، حيث يتم إدخال العناصر الغذائية إلى الجسم لتجديد الطاقة والتكاليف البلاستيكية والحفاظ على المستوى الطبيعي لعمليات التمثيل الغذائي، وتجاوز الجهاز الهضمي مباشرة إلى البيئات الداخلية للجسم (عادةً في سرير الأوعية الدموية).

  إن جوهر التغذية الوريدية هو تزويد الجسم بجميع الركائز اللازمة للعمل الطبيعي والتي تشارك في تنظيم البروتين والكربوهيدرات والدهون والماء والكهارل واستقلاب الفيتامينات والتوازن الحمضي القاعدي.

  • تصنيف التغذية الوريدية
    • التغذية الوريدية الكاملة (الإجمالية).

      توفر التغذية الوريدية الكاملة (الإجمالية) الحجم الكامل لاحتياجات الجسم اليومية من ركائز البلاستيك والطاقة، بالإضافة إلى الحفاظ على المستوى المطلوب من عمليات التمثيل الغذائي.

    • التغذية الوريدية غير الكاملة (الجزئية).

      تعتبر التغذية الوريدية غير الكاملة (الجزئية) مساعدة وتهدف إلى تعويض النقص في تلك المكونات بشكل انتقائي، والتي لا يتم ضمان إمدادها أو امتصاصها عن طريق الطريق المعوي. تعتبر التغذية الوريدية غير الكاملة بمثابة تغذية إضافية إذا تم استخدامها مع أنبوب أو عن طريق تناول المواد الغذائية عن طريق الفم.

    • التغذية الاصطناعية المختلطة.

      التغذية الاصطناعية المختلطة هي مزيج من التغذية المعوية والحقنية في الحالات التي لا يكون فيها أي منهما هو السائد.

  • الأهداف الرئيسية للتغذية الوريدية
    • استعادة وصيانة توازن الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي.
    • إمداد الجسم بالطاقة والركائز البلاستيكية.
    • تزويد الجسم بجميع الفيتامينات والعناصر الكبرى والصغرى اللازمة.
  • مفاهيم التغذية الوريدية

    لقد تم تطوير مفهومين رئيسيين لـ PP.

    1. يتضمن "المفهوم الأمريكي" - نظام فرط التغذية وفقًا لـ S. Dudrick (1966) - الإدخال المنفصل لمحاليل الكربوهيدرات مع الشوارد الكهربائية ومصادر النيتروجين.
    2. يتضمن "المفهوم الأوروبي" الذي ابتكره A. Wretlind (1957) إدخالًا منفصلاً للركائز البلاستيكية والكربوهيدرات والدهنية. نسخته الأحدث هي مفهوم "ثلاثة في واحد" (Solasson C, Joyeux H.; 1974)، والذي بموجبه يتم خلط جميع المكونات الغذائية الضرورية (الأحماض الأمينية والسكريات الأحادية والمستحلبات الدهنية والكهارل والفيتامينات) قبل تناولها في جرعة واحدة. حاوية تحت ظروف معقمة.

       في السنوات الأخيرة، بدأت العديد من البلدان في استخدام تقنية التغذية الوريدية الشاملة، وذلك باستخدام عبوات سعة 3 لتر لخلط جميع المكونات في كيس بلاستيكي واحد. إذا كان من المستحيل خلط حلول ثلاثة في واحد، فيجب إجراء عملية ضخ البلاستيك والركائز النشطة بالتوازي (ويفضل أن يكون ذلك من خلال محول على شكل حرف V).

       تم في السنوات الأخيرة إنتاج مخاليط جاهزة من الأحماض الأمينية والمستحلبات الدهنية. تتمثل مزايا هذه الطريقة في تقليل التلاعب بالحاويات التي تحتوي على العناصر الغذائية، وتقليل تلوثها، وتقليل خطر نقص السكر في الدم والغيبوبة غير الكيتونية المفرطة. العيوب: التصاق الجزيئات الدهنية وتكوين كريات كبيرة يمكن أن تشكل خطورة على المريض، ولم يتم حل مشكلة انسداد القسطرة، ولا يُعرف كم من الوقت يمكن تخزين هذا الخليط بأمان في الثلاجة.

  • المبادئ الأساسية للتغذية الوريدية
    • البدء في الوقت المناسب بالتغذية الوريدية.
    • التوقيت الأمثل للتغذية بالحقن (حتى استعادة الحالة الغذائية الطبيعية).
    • كفاية (توازن) التغذية الوريدية من حيث كمية العناصر الغذائية المقدمة ودرجة امتصاصها.
  • قواعد التغذية الوريدية
    • يجب إعطاء العناصر الغذائية بشكل ملائم للاحتياجات الأيضية للخلايا، أي بطريقة مماثلة لدخول العناصر الغذائية إلى مجرى الدم بعد تجاوز الحاجز المعوي. وعليه: البروتينات على شكل أحماض أمينية، دهون - مستحلبات دهنية، كربوهيدرات - سكريات أحادية.
    • من الضروري الالتزام الصارم بالمعدل المناسب لإدخال الركائز الغذائية.
    • يجب إدخال ركائز بلاستيكية وحيوية في وقت واحد. تأكد من استخدام جميع العناصر الغذائية الأساسية.
    • يجب أن يتم ضخ المحاليل ذات الأسمولية العالية (خاصة تلك التي تتجاوز 900 ملي أوسمول / لتر) في الأوردة المركزية فقط.
    • يتم تغيير مجموعات ضخ PN كل 24 ساعة.
    • عند إجراء PN كاملة، فإن إدراج مركزات الجلوكوز في الخليط إلزامي.
    • متطلبات السوائل للمريض المستقر هي 1 مل/كيلو كالوري أو 30 مل/كجم من وزن الجسم. في الحالات المرضيةتزداد الحاجة إلى الماء.
  • مؤشرات للتغذية الوريدية

    عند تنفيذ التغذية الوريدية، من المهم أن نأخذ في الاعتبار أنه في ظروف التوقف أو الحد من إمداد العناصر الغذائية عن طريق طرق خارجية، تلعب آلية التكيف الأكثر أهمية: استهلاك الاحتياطيات المتنقلة من الكربوهيدرات ودهون الجسم والجسم. التحلل المكثف للبروتين إلى أحماض أمينية مع تحويلها لاحقًا إلى كربوهيدرات. مثل هذا النشاط الأيضي، على الرغم من أنه مفيد في البداية ومصمم لضمان النشاط الحيوي، إلا أنه له تأثير سلبي للغاية على مسار جميع عمليات الحياة. ولذلك، فمن المستحسن تغطية احتياجات الجسم ليس من خلال انهيار أنسجته، ولكن من خلال الإمداد الخارجي بالمواد المغذية.

    المعيار الموضوعي الرئيسي لاستخدام التغذية الوريدية هو توازن النيتروجين السلبي الواضح، والذي لا يمكن تصحيحه عن طريق الطريق المعوي. يتراوح متوسط ​​فقدان النيتروجين اليومي في مرضى العناية المركزة من 15 إلى 32 جرامًا، وهو ما يتوافق مع فقدان 94-200 جرام من بروتين الأنسجة أو 375-800 جرام من الأنسجة العضلية.

    يمكن تقسيم المؤشرات الرئيسية للـ PN إلى عدة مجموعات:

    • عدم القدرة على تلقي التغذية عن طريق الفم أو المعوية لمدة 7 أيام على الأقل في حالة المريض المستقر أو أكثر وقت قصيرفي مريض منهك (عادة ما ترتبط هذه المجموعة من المؤشرات بخلل في الجهاز الهضمي).
    • فرط التمثيل الغذائي الشديد أو فقدان كبير للبروتين، عندما لا تتمكن التغذية المعوية وحدها من التغلب على نقص المغذيات (المثال الكلاسيكي هو مرض الحروق).
    • الحاجة إلى استبعاد الهضم المعوي مؤقتًا "وضع الراحة المعوية" (على سبيل المثال، في التهاب القولون التقرحي).
    • مؤشرات للتغذية الوريدية الكاملة

      يشار إلى التغذية الوريدية الكاملة في جميع الحالات عندما يكون من المستحيل تناول الطعام بشكل طبيعي أو من خلال أنبوب، والذي يكون مصحوبًا بزيادة تقويضية وتثبيط عمليات الابتنائية، بالإضافة إلى توازن نيتروجين سلبي:

      • في فترة ما قبل الجراحة في المرضى الذين يعانون من أعراض الجوع الكامل أو الجزئي في أمراض الجهاز الهضمي في حالات الضرر الوظيفي أو العضوي له مع ضعف الهضم والارتشاف.
      • في فترة ما بعد الجراحة بعد عمليات واسعة النطاق على أعضاء البطن أو مسارها المعقد (تسرب تفاغري، ناسور، التهاب الصفاق، تعفن الدم).
      • في فترة ما بعد الصدمة (حروق شديدة، إصابات متعددة).
      • مع زيادة انهيار البروتين أو تعطيل تخليقه (ارتفاع الحرارة، فشل الكبد والكلى، وما إلى ذلك).
      • في مرضى العناية المركزة، عندما لا يستعيد المريض وعيه لفترة طويلة أو ينتهك نشاط الجهاز الهضمي بشكل حاد (تلف الجهاز العصبي المركزي، والكزاز، والتسمم الحاد، وحالات الغيبوبة، وما إلى ذلك).
      • للأمراض المعدية (الكوليرا والدوسنتاريا).
      • في الأمراض العصبية النفسيةفي حالات فقدان الشهية، القيء، رفض الطعام.
  • موانع للتغذية الوريدية
    • موانع مطلقة للPN
      • فترة الصدمة، نقص حجم الدم، اضطرابات الكهارل.
      • إمكانية التغذية المعوية والفموية الكافية.
      • ردود الفعل التحسسية لمكونات التغذية الوريدية.
      • رفض المريض (أو ولي أمره).
      • الحالات التي لا يؤدي فيها التغذية بالحقن إلى تحسين تشخيص المرض.

      في بعض الحالات المذكورة، يمكن استخدام عناصر التغذية الراجعة أثناء العناية المركزة المعقدة للمرضى.

    • موانع لاستخدام بعض الأدوية للتغذية بالحقن

      يتم تحديد موانع استخدام بعض الأدوية للتغذية الوريدية من خلال التغيرات المرضية في الجسم الناجمة عن الأمراض الأساسية والمصاحبة.

      • مع الكبد أو الفشل الكلوييمنع استخدام مخاليط الأحماض الأمينية والمستحلبات الدهنية.
      • في حالة فرط شحميات الدم، والتليف الدهني، وعلامات الانسداد الدهني بعد الصدمة، واحتشاء عضلة القلب الحاد، وذمة دماغية، ومرض السكري، في أول 5-6 أيام من فترة ما بعد الإنعاش وفي حالات انتهاك خصائص تخثر الدم ، بطلان المستحلبات الدهنية.
      • يجب توخي الحذر عند المرضى الذين يعانون من أمراض الحساسية.
  • توفير التغذية الوريدية
    • تكنولوجيا التسريب

      الطريقة الرئيسية للتغذية الوريدية هي إدخال الطاقة والركائز البلاستيكية والمكونات الأخرى في قاع الأوعية الدموية: في الأوردة الطرفية؛ في الأوردة المركزية. في إعادة القنوات الوريد السري; من خلال التحويلات. داخل الشرايين.

      عند تنفيذ التغذية الوريدية، يتم استخدام مضخات التسريب ومنظمات القطرات الإلكترونية. يجب أن يتم التسريب على مدار 24 ساعة وبسرعة معينة، ولكن ليس أكثر من 30-40 نقطة في الدقيقة. عند هذا المعدل من الإعطاء، لا يوجد حمل زائد لأنظمة الإنزيمات مع المواد المحتوية على النيتروجين.

    • وصول

      يتم استخدام خيارات الوصول التالية حاليًا:

      • يتم استخدامه عادةً عن طريق الوريد المحيطي (باستخدام قنية أو قسطرة) عند بدء التغذية الوريدية لمدة تصل إلى يوم واحد أو مع PN إضافي.
      • عن طريق الوريد المركزي باستخدام القسطرة المركزية المؤقتة. من بين الأوردة المركزية، يتم إعطاء الأفضلية للوريد تحت الترقوة. الأقل استخدامًا هي الأوردة الوداجية والفخذية الداخلية.
      • عن طريق الوريد المركزي باستخدام القسطرة المركزية الساكنة.
      • من خلال المداخل الوعائية البديلة والمداخل خارج الأوعية الدموية (على سبيل المثال، التجويف البريتوني).
  • نظم التغذية الوريدية
    • إدارة 24 ساعة من الوسائط المغذية.
    • ضخ ممتد (أكثر من 18-20 ساعة).
    • الوضع الدوري (التسريب لمدة 8-12 ساعة).
  • الاستعدادات للتغذية الوريدية
    • المتطلبات الأساسية لمنتجات التغذية الوريدية

      استناداً إلى مبادئ التغذية الوريدية، يجب أن تلبي منتجات التغذية الوريدية عدة متطلبات أساسية:

      • لها تأثير غذائي، أي تحتوي على جميع المواد الضرورية للجسم بكميات كافية وبنسب مناسبة لبعضها البعض.
      • تجديد الجسم بالسوائل، حيث أن العديد من الحالات تكون مصحوبة بالجفاف.
      • من المرغوب فيه للغاية أن يكون للمنتجات المستخدمة تأثير مزيل للسموم ومحفز.
      • من المستحسن أن يكون للأدوية المستخدمة تأثير بديل ومضاد للصدمة.
      • من الضروري التأكد من أن المنتجات المستخدمة غير ضارة.
      • عنصر مهم هو سهولة الاستخدام.
    • خصائص منتجات التغذية الوريدية

      لاستخدام المحاليل الغذائية بشكل صحيح للتغذية الوريدية، من الضروري تقييم بعض خصائصها:

      • الأسمولية للحلول للتغذية الوريدية.
      • قيمة الطاقة للحلول.
      • حدود الحد الأقصى للتسريب هي معدل أو معدل التسريب.
      • عند التخطيط للتغذية الوريدية، يتم حساب الجرعات المطلوبة من ركائز الطاقة والمعادن والفيتامينات بناءً على احتياجاتهم اليومية ومستوى استهلاك الطاقة.
    • مكونات التغذية الوريدية

      تنقسم المكونات الرئيسية للتغذية الوريدية عادة إلى مجموعتين: الجهات المانحة للطاقة (محاليل الكربوهيدرات - السكريات الأحادية والكحوليات والمستحلبات الدهنية) والجهات المانحة للمواد البلاستيكية (محاليل الأحماض الأمينية). تتكون منتجات التغذية الوريدية من المكونات التالية:

      • الكربوهيدرات والكحول هي المصادر الرئيسية للطاقة أثناء التغذية بالحقن.
      • يتم استخدام السوربيتول (20٪) والزيليتول كمصادر إضافية للطاقة مع مستحلبات الجلوكوز والدهون.
      • الدهون هي الركيزة الأكثر فعالية للطاقة. يتم إعطاؤها على شكل مستحلبات دهنية.
      • البروتينات هي الأكثر أهمية جزء لا يتجزألبناء الأنسجة والدم وتوليف الهرمونات البروتينية والإنزيمات.
      • يتم تقديم المحاليل الملحية: البسيطة والمعقدة، لتطبيع توازن الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي.
      • يتم أيضًا تضمين الفيتامينات والعناصر الدقيقة والهرمونات الابتنائية في مجمع التغذية الوريدية.
    المزيد من التفاصيل: المجموعة الدوائية- وسائل للتغذية الوريدية.
  • تقييم حالة المريض إذا كانت التغذية بالحقن ضرورية

    عند إجراء التغذية الوريدية، من الضروري مراعاة الخصائص الفردية للمريض، وطبيعة المرض، والتمثيل الغذائي، وكذلك احتياجات الطاقة في الجسم.

    • تقييم التغذية ومراقبة كفاية التغذية الوريدية.

      الهدف هو تحديد نوع سوء التغذية وشدته والحاجة إلى الدعم الغذائي.

      يتم تقييم الحالة التغذوية في السنوات الأخيرة بناء على تحديد الحالة الغذائية أو التغذوية والتي تعتبر بمثابة مؤشر التطور الجسديوالصحة. يتم تحديد القصور الغذائي على أساس التاريخ والقياسات الجسدية والمختبرية والمؤشرات الوظيفية السريرية.

      • المؤشرات الجسدية هي الأكثر سهولة وتشمل قياس وزن الجسم ومحيط الكتف وسمك طيات دهون الجلد وحساب مؤشر كتلة الجسم.
      • اختبارات المعمل.

        ألبومين المصل. وعندما ينخفض ​​إلى أقل من 35 جم/لتر، يزداد عدد المضاعفات 4 مرات، ويزيد معدل الوفيات 6 مرات.

        ترانسفيرين المصل. يشير الانخفاض فيه إلى نضوب البروتين الحشوي (المعدل الطبيعي هو 2 جم / لتر أو أكثر).

        إفراز الكرياتينين واليوريا و3-ميثيل هيستيدين (3-MG) في البول. يشير انخفاض الكرياتينين و3-MG المفرز في البول إلى نقص البروتين العضلي. تعكس نسبة 3-MG / الكرياتينين اتجاه العمليات الأيضية نحو الابتنائية أو الهدم وفعالية التغذية الوريدية في تصحيح نقص البروتين (إفراز البول 4.2 ميكرومتر 3-MG يتوافق مع انهيار 1 جم من بروتين العضلات).

        التحكم في تركيز الجلوكوز في الدم والبول: ظهور السكر في البول وزيادة تركيز الجلوكوز في الدم أكثر من 2 جم/لتر لا يتطلب زيادة في جرعة الأنسولين بقدر ما يتطلب انخفاض في جرعة الأنسولين. كمية الجلوكوز المتناولة.

      • المؤشرات السريرية والوظيفية: انخفاض تورم الأنسجة، ووجود الشقوق، والوذمة، وما إلى ذلك.
  • مراقبة التغذية الوريدية

    تم تحديد معلمات مراقبة التوازن أثناء PN الكامل في أمستردام في عام 1981.

    يتم إجراء المراقبة على حالة التمثيل الغذائي ووجود المضاعفات المعدية والكفاءة الغذائية. يتم تحديد مؤشرات مثل درجة حرارة الجسم ومعدل النبض وضغط الدم ومعدل التنفس لدى المرضى يوميًا. يتم تحديد المعلمات المختبرية الأساسية لدى المرضى غير المستقرين بشكل أساسي 1-3 مرات يوميًا، مع التغذية في فترة ما قبل وبعد العملية الجراحية 1-3 مرات في الأسبوع، مع التغذية بالتغذية طويلة المدى - مرة واحدة في الأسبوع.

    يتم إيلاء أهمية خاصة للمؤشرات التي تميز مدى كفاية التغذية - البروتين (نيتروجين اليوريا، ألبومين المصل ووقت البروثرومبين)، الكربوهيدرات (

    يتم استخدام التغذية الوريدية البديلة فقط عندما تكون التغذية المعوية مستحيلة (ناسور معوي مع إفرازات كبيرة، متلازمة الأمعاء القصيرة أو سوء الامتصاص، انسداد معوي، وما إلى ذلك).

    التغذية الوريدية أغلى بعدة مرات من التغذية المعوية. عند تنفيذها، من الضروري الالتزام الصارم بالعقم وسرعة إدخال المكونات، والتي ترتبط ببعض الصعوبات الفنية. تنتج التغذية الوريدية عددًا لا بأس به من المضاعفات. هناك دلائل تشير إلى أن التغذية بالحقن قد تثبط مناعة الفرد.

    على أية حال، مع التغذية الوريدية الكاملة، يحدث ضمور معوي - ضمور من الخمول. يؤدي ضمور الغشاء المخاطي إلى تقرحه، وضمور الغدد المفرزة يؤدي إلى نقص الإنزيم اللاحق، وركود الصفراء، والنمو غير المنضبط والتغيرات في تكوين البكتيريا المعوية، وضمور الأنسجة اللمفاوية المرتبطة بالأمعاء.

    التغذية المعوية أكثر فسيولوجية. لا يتطلب العقم. تحتوي مخاليط التغذية المعوية على جميع المكونات الضرورية. حساب الحاجة إلى التغذية المعوية ومنهجية تنفيذها أبسط بكثير من التغذية الوريدية. تتيح لك التغذية المعوية الحفاظ على الجهاز الهضمي في حالة فسيولوجية طبيعية ومنع العديد من المضاعفات التي تنشأ لدى المرضى في حالة حرجة. تؤدي التغذية المعوية إلى تحسين الدورة الدموية في الأمعاء وتعزز الشفاء الطبيعي للمفاغرة بعد الجراحة المعوية. وبالتالي، كلما كان ذلك ممكنًا، يجب أن يكون اختيار الدعم الغذائي لصالح التغذية المعوية.