إذا كان التشخيص المبكر للسببية للالتهاب الرئوي مستحيلا (في نصف الحالات، باستخدام التقنيات الأكثر تعقيدا، لا يمكن تحديد العامل الممرض المسبب)، ثم العلاج التجريبي للالتهاب الرئوي. يوصف مضاد حيوي مدى واسع(ويفضل الماكروليدات)، التي تعمل على مسببات الأمراض خارج الخلية وداخل الخلايا. الجرعة اليومية من المضاد الحيوي تعتمد على درجة التسمم.
استنادا إلى التاريخ والصورة السريرية (مع الأخذ في الاعتبار عوامل الخطر لتطور المضاعفات) والأشعة السينية للصدر، مسألة الحاجة إلى العلاج في المستشفىوإجراء العلاج التجريبي. عادة ما توصف للمرضى الخارجيين المضادات الحيوية بيتا لاكتام، لأن الالتهاب الرئوي غالبا ما يكون سببه المكورات الرئوية. إذا لم يكن الالتهاب الرئوي شديدًا وله مسار غير نمطي (مسببات الأمراض داخل الخلايا)، فسيتم إعطاء المرضى الصغار والمرضى الأصحاء سابقًا الماكروليدات.
اعتمادا على شدة الالتهاب الرئوي يتم العلاج بشكل متباين ومرحلي. لذلك، في الحالات الخفيفة، يتم وصف المضاد الحيوي عن طريق الفم (أو في العضل)، في الالتهاب الرئوي المعتدل - بالحقن. في الحالات الشديدةيتم العلاج على مرحلتين: أولاً، يتم إعطاء المضادات الحيوية القاتلة للجراثيم عن طريق الوريد (على سبيل المثال، السيفالوسبورينات)، ثم يتم وصف المضادات الحيوية المثبطة للجراثيم (التتراسيكلين، الإريثروميسين) في مرحلة المتابعة. يتم أيضًا استخدام العلاج الأحادي التدريجي التالي بالمضادات الحيوية: الانتقال التدريجي (3 أيام بعد الحصول على التأثير) من الحقن إلى تناول المضاد الحيوي عن طريق الفم. يمكن وصف الأموكسيكلاف والكليندامايسين والسيبروفلوكساسين والإريثروميسين وفقًا لهذا النظام.
إذا كان المريض لا يتحمل المضادات الحيوية والسلفوناميدات، فسيتم التركيز على العلاج العلاج الطبيعي ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. إذا كانت هناك عوامل خطر لدى المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المتنقل، فمن الأفضل أن يتم وصف الأدوية المركبة لهم (مع مثبط اللاكتاماز) - أموكسيكلاف، أوناسين أو السيفالوسبورين من الجيل الثاني.
جرعات غير كافية من المضادات الحيوية، عدم الالتزام بالفترات الفاصلة بين إدارتها يساهم في ظهور سلالات مقاومة من العامل الممرض وإثارة حساسية المريض. إن استخدام جرعات صغيرة من المضادات الحيوية دون العلاج (خاصة تلك المستوردة باهظة الثمن لغرض "التوفير" المفهوم بشكل خاطئ) أو عدم الالتزام بالفترات الفاصلة بين إعطاء المضادات الحيوية في العيادات الخارجية يؤدي إلى علاج غير فعال، وإثارة حساسية المريض، واختياره. أشكال مقاومةالميكروبات
في علاج مرضى الالتهاب الرئوييستخدمون الأدوية المسببة للسبب (المضادات الحيوية، وإذا كانت غير متسامحة، السلفوناميدات)، والأدوية المسببة للأمراض والأعراض (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، حال للبلغم والبلغم، العلاج الطبيعي)، وإذا لزم الأمر، إجراء العلاج بالتسريب وإزالة السموم.
علاج الالتهاب الرئوي بالمضادات الحيوية ليست فعالة دائما، لأنه غالبًا ما يتم إجراؤه بطريقة غير موجهة للسبب ، "بشكل أعمى" ، باستخدام جرعات تحت العلاج أو جرعات كبيرة جدًا. لا يتم وصف العلاج الطبيعي ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في الوقت المناسب. إذا تأخر التعافي، فقد يكون ذلك بسبب لأسباب مختلفة(الجدول 9).
إذا تحسنت حالة المريض أثناء العلاج (عادت درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها، وانخفض التسمم وزيادة عدد الكريات البيضاء، واختفي السعال وألم الصدر)، ولكن لا تزال هناك زيادة معتدلة في معدل سرعة ترسيب الدم (ESR) وتسلل طفيف على الصور الشعاعية، فيجب إيقاف المضاد الحيوي والعلاج الطبيعي. ينبغي أن يستمر، فكيف لم يعد مريضا، بل يشعر بصحة جيدة التماثل للشفاء. كل هذا التطور الشائع للالتهاب الرئوي، والمحافظة على الارتشاح الضعيف ليس أساس الحكم على عدم فعالية المضاد الحيوي بالإيجاب النتائج السريرية. أي مضاد حيوي، كما سبق ذكره، يعمل فقط على العامل الممرض، لكنه لا يؤثر بشكل مباشر على شكل الالتهاب (حل التسلل في الرئة) ومؤشرات الالتهاب غير المحددة - زيادة ESR، والكشف عن البروتين التفاعلي C.
بشكل عام، العلاج بالمضادات الحيوية للالتهاب الرئوي ليس من الصعب إذا تم تحديد العامل الممرض(انظر الجدول 10). وفي هذه الحالة يوصف المضاد الحيوي المناسب الذي يكون الميكروب حساسا له في المختبر. لكن العلاج يكون معقدا إذا لم يكن هناك تحليل بكتريولوجي أو لا يمكن إجراؤه، أو أن تحليل البلغم لا يسمح بتحديد العامل المسبب للالتهاب الرئوي. ولذلك، في نصف الحالات، يتم علاج الالتهاب الرئوي تجريبيا.
عادة إعادة تقييم فعالية المضاد الحيوي المستخدم في البدايةلا يمكن القيام بذلك إلا بعد تحليل فعاليته السريرية (بعد 2-3 أيام). لذلك، إذا كان في بداية علاج الالتهاب الرئوي (بينما العامل المسبب له غير معروف) غالبًا ما يتم استخدام مجموعة من المضادات الحيوية (لتوسيع نطاق عملها)، فيجب بعد ذلك تضييق نطاق عمل المضادات الحيوية، خاصة إذا فهي سامة. إذا ظهرت مضاعفات الالتهاب الرئوي (على سبيل المثال، الدبيلة)، يتم إعطاء المضادات الحيوية في نظام أكثر عدوانية. إذا تم الحصول على استجابة كافية للعلاج بالمضادات الحيوية ضيقة الطيف (بنزيل بنسلين)، فلا ينبغي تغيير العلاج.
يتم تنفيذ العلاج التجريبي حتى يتم الحصول على النتائج البحوث الميكروبيولوجيةمن التركيز قيحيويلعب دورًا رئيسيًا في العلاج المعقد للمرضى الذين يعانون من آفات قيحية نخرية في القدمين في مرض السكري.
يعتمد العلاج التجريبي المناسب على المبادئ التالية:
يجب أن يغطي الطيف المضاد للميكروبات للدواء جميع مسببات الأمراض المحتملة لهذه الحالة المرضية؛
يأخذ نظام العلاج المضاد للبكتيريا في الاعتبار الاتجاهات الحديثةمقاومة المضادات الحيوية واحتمال وجود مسببات الأمراض المقاومة للأدوية المتعددة؛
لا ينبغي أن يساهم نظام العلاج المضاد للبكتيريا في اختيار سلالات مقاومة من مسببات الأمراض.
كأدوية مفضلة، يُنصح باستخدام الفلوروكينولونات من الأجيال الثالث إلى الرابع (الليفوفلوكساسين، الموكسيفلوكساسين)، السيفالوسبورينات من الأجيال الثالث إلى الرابع (سيفوتاكسيم، سيفتازيديم، سيفوبيرازون، سيفيتيم)، الجليكوببتيدات (فانكومايسين)، البنسلين المحمي بالمثبط (كواموسيلاف). . يتم وصف عدد من أدوية العلاج التجريبية التي ليس لها نطاق عمل على البكتيريا اللاهوائية بالاشتراك مع ميترونيدازول. في الحالات الشديدة بشكل خاص (في حالات الإنتان)، يعتبر وصف مجموعة من الكاربابينيمات (إيميبينيم، الميروبينيم) مبررًا كعلاج تجريبي. تتميز أدوية هذه المجموعات بسمية منخفضة، وتحمل جيد من قبل المرضى، والاحتفاظ طويل الأمد بتركيزات عالية في الدم والأنسجة ذات التركيز القيحي، مما يساعد على منع تطور مقاومة الكائنات الحية الدقيقة لها. تستخدم بشكل رئيسي مجموعات من الأدوية المضادة للبكتيريا: الليفوفلوكساسين + ميترونيدازول. ليفوفلوكساسين + لينكومايسين (كليندامايسين)؛ سيفالوسبورينات الجيل الثالث إلى الرابع (سيفوتاكسيم، سيفتازيديم، سيفيبيم) + أميكاسين (جنتاميسين) + ميترونيدازول. يتم عرض مخطط اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا في الشكل. 1.
بعد تلقي نتائج الدراسة البكتريولوجية، يتم تعديل العلاج المضاد للبكتيريا مع الأخذ في الاعتبار الكائنات الحية الدقيقة المعزولة وحساسيتها للأدوية المضادة للميكروبات. وبالتالي، فإن البدء في الوقت المناسب والعلاج التجريبي المضاد للبكتيريا يجعل من الممكن إيقاف تطور العملية النخرية القيحية على القدم المصابة، مما يمنح الوقت، خاصة في الشكل الإقفاري العصبي لتلف القدم، لاستعادة ديناميكيات الدم الكلية والجزئية الضعيفة في القدم المصابة. . الطرف السفليوأداء كاف جراحةالبؤرة القيحية، وفي حالة الشكل العصبي للآفة، بعد التطهير الجراحي المبكر للبؤرة القيحية، يمنع انتشار العدوى وبالتالي تجنب تكرارها التدخلات الجراحية، والحفاظ على الوظيفة الداعمة للقدم.
الأساس النظري للمدرسة العلاجية معروف جيدًا لعلماء النفس الروس من خلال نظريات أ. ماسلو وك. روجرز وف. فرانكل. في روسيا، عادة ما يتم الجمع بين هذه النظريات اسم شائع"علم النفس الوجودي الإنساني." وهي الأكثر شعبية في مجال التعليم الجامعي. من الواضح أن الشعبية غير العادية لعلم النفس الوجودي الإنساني ترتبط بروح العصر والعمليات الاجتماعية في البيريسترويكا روسيا، عندما أصبح مفهوم "الشخصية" أكثر أهمية من مفهوم "المجتمع". في مصادر اللغة الإنجليزية، كانت المدرسة تسمى "التجريبية" من المعنى الأصلي للكلمة اليونانية إمبيريا -خبرة. المفهوم الأساسي للنظرية هو المفهوم التجربة الفردية الحالية مباشرة للشخص(تجربة في «هنا والظل» ١). نظرًا لأن الاسم "التجريبي" يعتمد بشكل مباشر على المفهوم الأساسي لنظرية هذا الاتجاه - "التجربة"، فسوف نستخدمه لتسمية مدرسة العلاج الأسري هذه "علم نفس الأسرة التجريبي".
على عكس المدارس الأخرى، لا يتم تمثيل العلاج التجريبي بمدرسة بالمعنى الصحيح للكلمة - مجتمع متماسك من الأشخاص ذوي التفكير المماثل، ولكنه مجتمع مجزأ يتمتع أعضاؤه بدرجة عالية من الفردية. أبرز ممثلين للمدرسة، كارل ويتاكر وفيرجينيا ساتير، معروفان لدى المتخصصين الروس من كتبهم.
تمكن كارل ويتاكر، الطبيب النفسي وعميد كلية الطب النفسي، من توحيد مجموعة من الموظفين حول نفسه وإنشاء مجتمع إبداعي من المتخصصين الذين عملوا كمدمرين للصور النمطية المهنية المعتادة. الأكثر استفزازًا كانت فكرة ويتاكر القائلة بأن النظرية في العلاج هي وسيلة للاختباء من التجربة المزعجة المتمثلة في مشاركة المعالج المباشرة والمفتوحة في حياة الأسرة. كان يعتقد أن قلق المعالج لا يتم تخفيفه من خلال النظرية، ولكن من خلال العمل مع معالج مساعد وإشرافه. يعتقد ويتاكر أن العلاج الأسري هو نوع خاصتجربة رمزية يلعب فيها المعالج مؤقتًا دور زوج الأم الذي يدفع العميل أولاً إلى التراجع ثم يجبره على تحمل المسؤولية والانفصال عن زوج الأم - المعالج. هناك حاجة إلى تجربة رمزية من أجل تدمير الصور النمطية الصارمة للعلاقات التي تطورت بين أفراد الأسرة.
نظرًا لكونه شخصية مشرقة وصادمة، لم يستطع ويتاكر أن يترك وراءه مدرسة قوية، لأن مهارته كانت عفوية، وفكرة "تعبئة الدماغ" تتناقض مع نظرته للعالم. لنأخذ وجهة نظر ويتاكر حول الزواج كمثال: "لا يوجد شيء اسمه زواج، بل مجرد كبش فداء تم تحريره من العائلتين لإدامة نفسيهما. كل شخص مبرمج لتكرار عائلته الأصلية؛ يجب عليهم معًا حل الصراع المتأصل في هذا الموقف. ومع شعورهم بالعجز والإحباط، فإنهم يتشبثون أكثر بما هو مألوف، مما يؤدي إلى تفاقم مشاكلهم بدلاً من حلها. لم يعمل ويتاكر مع الحالات العائلية السريرية فحسب، بل أيضًا مع العائلات الطبيعية التقليدية، والتي يمكن اعتبار أمراضها طبيعية في الثقافة الشعبية لمدمني العمل الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يشربون الكحول بشكل معتدل.
وقد أعربت فيرجينيا ساتير، ثاني أهم شخصية في العلاج الأسري التجريبي، عن وجهة نظر مماثلة حول "الجنون الهادئ". تلقى ساتير التعليم والتدريب التربوي عامل اجتماعي. كانت عضوًا في مدرسة جريجوري بيتس الأولى للعلاج الأسري وأول مطور لبرنامج تدريبي للمعالجين الأسريين في بالو ألتو. آراء وأفكار ساتير حول بنية الأسرة، الخصائص الوظيفيةوأهداف العملية العلاجية موصوفة في نص الفصل الأول.
الافتراض النظري الرئيسي للعلاج: قدرة الشخص على الانغماس في تجربة عاطفية حالية وتجربة كاملة دون بقايا، فهي تجربة شفاء، لأنها تسمح للشخص بتحرير نفسه من طبقات المطالب الاجتماعية، وتحقيق الأصالة (الحقيقة) وجود الفرد، والتواصل مع طاقاته الإبداعية وتحقيق الذات. يُنظر إلى انفصال التجارب عن تجربة الشخص الحالية على أنه النتيجة الطبيعية الرئيسية لعملية التنشئة الاجتماعية البشرية في الثقافة الغربية الحديثة. قوة الحياةالمعالج و لقاء وجوديتعتبر الأسر التي تتمتع بتجارب جديدة من المعالم الحاسمة للعلاج الفعال.
في بعض الحالات، أثناء الفحص المجهري لعينة الاختبار (في غضون 1-2 ساعات بعد أخذ المادة)، يكون طبيب المختبر قادرًا على وضع افتراض حول تحديد العامل الممرض. توفر هذه البيانات مساعدة كبيرة في اختيار العامل المضاد للميكروبات الأمثل، حيث أن إجراء دراسة بكتريولوجية تسمح بعزل العامل الممرض من ركيزة بيولوجية معينة يتطلب وقتًا أطول بكثير (من يومين أو أكثر)؛ بالإضافة إلى ذلك، من الضروري وجود قدر معين من الوقت لتحديد حساسية الميكروب المعزول للعوامل المضادة للبكتيريا. ومع ذلك، فإن وصف الأدوية المضادة للبكتيريا غالبًا ما يكون أمرًا عاجلاً، لذا اختر عامل مضاد للجراثيموعادة ما يتعين على الطبيب القيام بذلك دون انتظار نتائج الفحص البكتريولوجي. في هذه الحالة الطبيب عند الاختيار دواء مضاد للميكروباتفمن الضروري التركيز على المسببات الأكثر احتمالا للمرض المشتبه فيه. لذا، المجتمع الالتهاب الرئوي المكتسبفي أغلب الأحيان بسبب المكورات الرئوية.
لذلك، يمكن استخدام الأدوية الفعالة ضد المكورات العقدية الرئوية - البنسلين والماكروليدات وما إلى ذلك - كعلاج تجريبي مضاد للجراثيم. عدوى المكورات السحائيةالدواء المفضل هو البنسلين. في الالتهابات الحادةالكلى و المسالك البوليةيُنصح باختيار السيفالوسبورينات من أجيال P-III أو البنسلين المحمي بالمثبط أو الفلوروكينولونات، نظرًا لأن العامل الممرض المعزول غالبًا في هذه الحالة المرضية هو الإشريكية القولونية (فقد الأمبيسيلين المستخدم سابقًا فعاليته بسبب مظهره). عدد كبيرسلالات الإشريكية القولونية المقاومة للأمبيسيلين).
في الحالات الشديدة من المرض، إذا كانت مسبباته غير واضحة، ويمكن أن يكون سببها مسببات الأمراض المختلفة (الالتهاب الرئوي، الإنتان، وما إلى ذلك)، فمن الضروري وصف العلاج بالمضادات الحيوية في حالات الطوارئ باستخدام العديد من العوامل المضادة للميكروبات. في المستقبل، بعد عزل العامل الممرض، يمكنك التبديل إلى أحادية العلاج الموجه للسبب. يستخدم العلاج المشترك للسبب أيضًا في حالات ارتباط اثنين أو أكثر من مسببات الأمراض، في وجود سلالات حساسة ضعيفة من الكائنات الحية الدقيقة، عندما يتم الجمع بين المضادات الحيوية تحسبًا لتأثير تآزري وتأثير مبيد للجراثيم معزز. من الممكن تغيير الدواء المضاد للبكتيريا بسبب عدم فعاليته في موعد لا يتجاوز 2-3 أيام كاملة من العلاج، حيث لا يمكن الحكم على فعالية العلاج المضاد للميكروبات قبل هذه الفترة.
عند اختيار عامل مضاد للميكروبات، من الضروري أن تأخذ بعين الاعتبار التوطين عملية مرضية. في حالة وجود التركيز الالتهابي خلف حاجز بيولوجي (BBB، حاجز الدم العيني، وما إلى ذلك)، فمن الضروري أن يخترق الدواء جيدًا من خلاله الحاجز البيولوجي، وخلق التركيز اللازم في المنطقة المصابة. على سبيل المثال، فإن استخدام الكلورامفينيكول أو الكوتريموكسازول، حتى في الجرعة اليومية المعتادة، يسمح لك بإنشاء تركيز علاجي للعامل المضاد للميكروبات في السائل الدماغي الشوكي. من أجل تحقيق التركيز المطلوب من البنسلين، الفلوروكينولونات، السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الميروبينيم، من الضروري استخدام الجرعات القصوى من هذه الأدوية. الماكروليدات والأميوغليكوزيدات والجيل الأول من السيفالوسبورينات واللينكوساميدات تخترق BBB بشكل سيئ حتى في وجود التهاب في السحايا.
ولذلك، وعلى الرغم من حساسية بعض مسببات أمراض التهاب السحايا القيحي لهذه المضادات الحيوية، إلا أن استخدامها لعلاج التهاب السحايا القيحي غير مناسب. بالنسبة لالتهاب الشعب الهوائية، من الأفضل وصف الأدوية التي تخترق البلغم بشكل جيد (على سبيل المثال، أموكسيسيلين يخلق تركيزات أعلى بكثير وأكثر استقرارا في البلغم من الأمبيسيلين، والأميوغليكوزيدات لا تخترق البلغم بشكل جيد بما فيه الكفاية).
في الأمراض الجلدية والتناسلية، غالبًا ما تسبب المتلازمات المتشابهة في التوطين والمظاهر السريرية صعوبات في التشخيص التفريقي. موضوع هذه الدراسة هو مجموعة أعراض الأضرار التي لحقت بطيات كبيرة من الجلد، والتي تشمل: حكة متفاوتة الشدة، احتقان، تسلل، تورم، تقشير، الشقوق، التآكل وبعض المظاهر الأخرى، خصوصيتها سوف تسمح للأخصائي من ذوي الخبرة لتحديدها على أنها مرض معين. على الرغم من توفر الأبحاث حول مسببات هذه الآفات، فإن الصورة السريرية للآفات لها أعراض مشابهة في أمراض مختلفة، مما يجعل الأخطاء التشخيصية ممكنة، بما في ذلك بسبب الغموض في تحديد الطبيعة الأولية أو الثانوية للتغيرات المكتشفة. يناقش المقال جوانب استخدام النهج المتلازمي والعلاج التجريبي لمجموعة من الأمراض التي تشمل طيات الجلد الكبيرة، والتي تخلق صورتها السريرية صعوبات في التشخيص التفريقي البصري. تم تقييم إمكانيات استخدام مجموعات موضعية ثابتة من الجلوكوكورتيكوستيرويد والمضادات الحيوية ومضادات الفطريات لهذا النهج في العلاج. تم عرض بيانات الدراسة واستخلاص النتائج حول إمكانية استخدام Triderm للعلاج التجريبي لمتلازمة طيات الجلد الكبيرة.
الكلمات الدالة:العلاج التجريبي، نهج المتلازمة، طيات الجلد الكبيرة، أمراض طيات الجلد، Triderm.
للحصول على الاقتباس:أوستينوف إم. العلاج التجريبي للآفات الجلدية الالتهابية ذات الطيات الكبيرة // RMJ. 2016. رقم 14. ص 945-948.
للحصول على الاقتباس: Ustinov M.V.M.V.. العلاج التجريبي للآفات الجلدية الالتهابية ذات الطيات الكبيرة // سرطان الثدي. 2016. رقم 14. ص 945-948
العلاج التجريبي للآفة الالتهابية في طيات الجلد الكبيرة
أوستينوف إم.
المستشفى السريري العسكري المركزي الذي يحمل اسم P.V. ماندريكا، موسكو
المتلازمات الجلدية ذات التوطين والمظاهر السريرية المماثلة غالبا ما تسبب صعوبات في التشخيص التفريقي. الحاضرتتناول الدراسة مشكلة آفة طيات الجلد الكبيرة، والتي تشمل: حكة متفاوتة الشدة، احتقان، ارتشاح، وذمة، تقشير، شقوق، تآكل، وغيرها من الأعراض. يمكن للطبيب ذو الخبرة الجيدة إجراء التشخيص على أساس خصوصيته. الصورة السريرية للآفات متشابهة تماما في أمراض مختلفة، مما يؤدي إلى أخطاء في التشخيص. الطبيعة الأولية أو الثانوية للتغيرات القابلة للاكتشاف ليست واضحة دائمًا. تناقش الورقة جوانب تطبيق النهج المتلازمي والعلاج التجريبي للأمراض التي تؤدي إلى تلف طيات الجلد الكبيرة، مما يخلق صعوبات في التشخيص التفريقي البصري. تتم مراجعة مجموعات ثابتة من الجلوكورتيكوستيرويدات الموضعية والمضادات الحيوية ومضادات الفطريات. يتم عرض نتائج الدراسة بالإضافة إلى استنتاجات حول إمكانية تطبيق Triderm للعلاج التجريبي لمتلازمة آفة طيات الجلد الكبيرة.
الكلمات الدالة:العلاج التجريبي، نهج المتلازمات، طيات الجلد الكبيرة، أمراض طيات الجلد، Triderm.
للاقتباس:أوستينوف إم. العلاج التجريبي للآفة الالتهابية في طيات الجلد الكبيرة // RMJ. 2016. رقم 14. ص 945-948.
المقالة مخصصة للعلاج التجريبي للآفات الجلدية الالتهابية ذات الطيات الكبيرة
العلاج التجريبي هو الأسلوب الأكثر استخدامًا للآفات البكتيرية عندما يكون العامل المسبب للمرض غير معروف، ويكون تحديد نوعه صعبًا أو طويلًا، ولا يمكن تأخير بدء العلاج، غالبًا لأسباب صحية. ومع ذلك، بالمعنى الواسع، قد لا يكون العلاج التجريبي مضادًا للجراثيم فقط. في مختلف فروع الطب، هناك أمراض متشابهة للغاية ليس فقط في الأعراض، ولكن أيضًا في طرق العلاج، في حين أنها منفصلة وحدات تصنيفية. عادة ما يسبق العلاج التجريبي العلاج الموجه للسبب (إن أمكن)، ويتكون من عوامل مسببة ذات طيف متداخل من العمل، وغالبًا ما يحتوي على مكونات مسببة للأمراض و/أو أعراض. غالبًا ما يؤدي العلاج، الذي يبدأ تجريبيًا، إلى التعافي ويجعل من الصعب إجراء التشخيص النهائي.
أدى التركيز على بعض مجمعات الأعراض - المتلازمات - إلى ظهور ما يسمى بالنهج المتلازمي للعلاج، وهو في الأساس نوع من العلاج التجريبي. المتلازمة هي مجموعة من الأعراض الذاتية والموضوعية، أي شكاوى المريض والأعراض التي يلاحظها الطبيب عند فحص المريض. يتضمن النهج المتلازمي علاج مجموعة أعراض واحدة امراض عديدةدواء ذو أقصى اتساع علاجي لهذه المجموعة من الأمراض. عادة لا يتم استخدام النهج المتلازمي، وفي بعض الأحيان يكون غير مقبول إذا كانت هناك طريقة مختبرية أو طريقة سريعة أخرى لإجراء التشخيص المسبب للمرض. ولكن حتى خبراء منظمة الصحة العالمية، في الحالات التي يكون فيها التشخيص المسبب للمرض مستحيلاً في وقت محدد، يسمحون باستخدام نهج المتلازمات في العلاج، على وجه الخصوص، النهج المتلازمي في علاج الأمراض المنقولة جنسياً باستخدام المخططات الانسيابية معروف على نطاق واسع. علاوة على ذلك، هناك حجج إضافية لصالح هذا النهج:
الحاجة الملحة للعلاج، حيث يمكن توفير الرعاية الطبية فيه المؤسسات الطبيةالمرحلة الابتدائية؛ ولذلك، يمكن للمرضى بدء العلاج في زيارتهم الأولى مؤسسة طبية;
توافر العلاج على نطاق أوسع بسبب إمكانية توفيره في المزيد من المؤسسات.
هناك حالات يكون فيها النهج المتلازمة مطلوبًا بشكل خاص، على سبيل المثال: عندما لا تتوفر رعاية طبية متخصصة، أثناء الإجازة، في الظروف حالات طارئةأو الوضع العسكري الخ
في الأمراض الجلدية والتناسلية، غالبًا ما تسبب المتلازمات المتشابهة في التوطين والمظاهر السريرية صعوبات في التشخيص التفريقي. موضوع هذه الدراسة هو مجموعة أعراض الأضرار التي لحقت بطيات كبيرة من الجلد، والتي تشمل: حكة متفاوتة الشدة، احتقان، تسلل، تورم، تقشير، الشقوق، التآكل وبعض الاضطرابات الأخرى، خصوصيتها ستسمح للأخصائي ذي الخبرة لتحديدها على أنها مرض معين. آفات طيات الجلد الكبيرة ليست غير شائعة وتظهر موسمية معينة، وتحدث في كثير من الأحيان في الموسم الدافئ. على الرغم من توفر الأبحاث حول مسببات هذه الآفات، فإن الصورة السريرية للآفات لها أعراض مشابهة امراض عديدة، مما يجعل الأخطاء التشخيصية ممكنة، بما في ذلك بسبب الغموض في تحديد الأولوية أو الطبيعة الثانوية للتغييرات المكتشفة.
تشمل الطيات الكبيرة من الجلد تقليديًا ما يلي: الإبطين، انحناءات الكوع، المناطق الأربية (الإربية الفخذية، الإربية-الصفنة عند الرجال)، الألوية، الصفن الفخذي عند الرجال، الألوية الفخذية، العجان نفسه، المأبضية والطيات تحت الغدد الثديية عند النساء. بالإضافة إلى ذلك، فإن الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة لديهم طيات كبيرة من الجلد تتكون من طيات الأنسجة الدهنية تحت الجلد خارج المناطق التشريحية المحددة، في حين أن وزن الجسم الزائد نفسه يعمل أيضًا كعامل خطر للإصابة بالأمراض الجلدية في الطيات الكبيرة.
قد يكون للمتلازمة مسببات التهابية أو فطرية أو بكتيرية، أو قد تكون نتيجة لمرض جلدي مزمن أو احتكاك أو تهيج. الآفات الأكثر شيوعا (التصنيف حسب ICD-10):
1) التهابات الجلد والأنسجة تحت الجلد: الاحمرار، الثنيات البكتيرية.
2) أمراض بكتيرية أخرى: داء الشعيات، داء النوكارديا.
3) الفطريات: فطار جلدي في الطيات الكبيرة، داء المبيضات في الطيات الكبيرة، الملاسيزية.
4) التهاب الجلد والأكزيما: طفح الحفاض الحمامي، التهاب الجلد المهيج، التهاب الجلد المعدية، مرض في الجلدفي كثير من الأحيان - التهاب الجلد الدهني (في ثنايا الجلد خلف الأذنين)؛
5) الاضطرابات الحطاطية الحرشفية: الصدفية العكسية.
6) الاضطرابات الفقاعية: الفقاع المزمن الحميد العائلي (مرض هيلي هيلي)؛
7) أمراض الزوائد الجلدية: حب الشباب العكسي، التهاب الغدد العرقية.
يمكن تشخيص أمراض أخرى في طيات الجلد: البهاق، وأورام الجلد، وداء الأرومة الدموية الجلدي، وما إلى ذلك. لكنها، بالإضافة إلى الأمراض البكتيرية المذكورة وأمراض الزوائد الجلدية، لا تستوفي معيار التحديد على أساس تشابه الأعراض السريرية ولا يمكن تطبيق النهج المتلازمي عليهم، المقترح أدناه.
إن الخصائص التشريحية والفسيولوجية لجلد الطيات الكبيرة تجعله أكثر حساسية تأثيرات خارجية، وكذلك تهيئة الظروف لتكوين ميكروبيوم خاص على السطح. كما يمكن رؤيته على خريطة النباتات الدقيقة لجلد الإنسان (الشكل 1)، تكون نباتات الطيات الكبيرة عادة أكثر تنوعًا منها على الجلد الناعم، وغالبًا ما تتضمن سلالات انتهازية من البكتيريا والفطريات في شكل حاملات. غالبًا ما ترتبط الأنواع المقيمة السائدة من البكتيريا والفطريات (الشكل 2) بشكل عابر بسلالات الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض.
نتيجة لذلك، في الممارسة العملية، نرى في كثير من الأحيان أن الأمراض الجلدية الالتهابية غير المعدية في الطيات الكبيرة تكون عرضة للعدوى الثانوية، وغالبًا ما تؤدي الأمراض الجلدية ذات المسببات المعدية إلى تفاعل التهابي بؤري واضح. بالإضافة إلى الالتهابات و العمليات المعديةفي ثنايا الجلد يتفاعلون ديناميكيًا، ويدعمون بعضهم البعض ويشكلون حلقة مفرغة في التسبب في الأمراض.
ويتم النظر في السيناريوهات الرئيسية والإضافية التي يتم بموجبها هذا التفاعل بشكل أساسي، وهي:
أ) السيناريوهات الرئيسية:
العدوى الثانوية تعقد مسار الأمراض الجلدية غير المعدية الأولية الموجودة ،
تسبب العدوى الجلدية الخاملة في المقام الأول استجابة مناعية غير كافية وغير كاملة، والتي تتجلى في التحسس وسريريًا في الأكزيما؛
ب) سيناريوهات إضافية:
قد تكون العدوى سببًا للإصابة بالجلد المناعي المزمن،
يتم فرض عدوى جلدية بطيئة وطويلة الأمد في المقام الأول مع استجابة التهابية بطيئة من خلال عدوى أكثر عدوانية، مما يثير تفاعلًا التهابيًا واضحًا وتأكزمًا.
السيناريوهات الموصوفة هي تمثيل كلاسيكي لمجموعة الأمراض الجلدية ذات المسببات المشتركة، مما يسمح لنا بتصنيف معظم الأمراض ذات متلازمة الطية الكبيرة على أنها تنتمي إليها. كما هو معروف، بالنسبة للأمراض الجلدية ذات المسببات المركبة، فإن الحد الأقصى للاتساع العلاجي سيكون له مجموعة من الأدوية أو مجموعة معقدة الدواء، تهدف إلى الآليات المسببة للأمراض العامة الرئيسية في وقت واحد. لتجنب تفاعل الأدويةو آثار جانبيةعند العلاج التجريبي للآفات الجلدية، ينبغي وصف العلاج المحلي فقط. نظرا للطيف الأمراض المحتملةفي طيات الجلد الكبيرة، في النهج المتلازمي للعلاج التجريبي، تعطى الأفضلية لمجموعات من الأدوية ذات التأثيرات التالية:
مضاد التهاب؛
مضاد الأرجية.
مضاد للحكة.
مضاد التكاثر.
مزيل الاحتقان؛
استقرار الغشاء
مضاد للجراثيم.
مضاد للفطريات.
يتم تحقيق هذه التأثيرات فقط باستخدام الجلوكورتيكوستيرويدات الموضعية مع الأشكال المحلية من المضادات الحيوية ومضادات الفطريات. تكمن الأهمية التطبيقية للنهج المتلازمي في العلاج التجريبي في حقيقة أنه تم تحديد آليات المرض (في حالتنا، مع توطين واحد) ويتم وصف الدواء مع الأخذ بعين الاعتبار نطاق التأثيرات الممكنة. التشخيص النهائي. يجب إعطاء الأفضلية لمجموعات مكونة من ثلاثة مكونات موضعية رسمية ثابتة، والتي يجب أن يحصل عليها المريض في شكل حزمة واحدة - وهذا يزيد بشكل كبير من الامتثال، وبالتالي الفعالية النهائية للعلاج.
لزيادة الالتزام بالعلاج الموصوف، يجب أن يستوفي الدواء الموضعي المعايير التالية:
تأثير علاجي قوي وسريع إلى حد ما.
عمل طويل (تكرار التطبيق - لا يزيد عن مرتين في اليوم) ؛
التسامح التجميلي الجيد.
الحد الأدنى من خطر ردود الفعل السلبية الجهازية.
تلبي جميع ما سبق، ونتيجة لذلك، الأكثر شعبية منذ ظهورها في السوق، وبالتالي الأكثر دراسة، تظل التركيبة الأصلية الموضعية، بما في ذلك: بيتاميثازون ديبروبيونات الجلوكوكورتيكوستيرويد، والمضاد الحيوي جنتاميسين وكلوتريمازول المضاد للفطريات (Triderm®) ، باير). شعبية هذا العلاج الموضعي كبيرة جدًا لدرجة أن اسمه أصبح اسمًا مألوفًا لمساحة كبيرة من منتجات التركيبة الخارجية التي تحتوي على مكونات كورتيكوستيرويد ومضادات للميكروبات. أصبح الدواء معيارًا في تقييم الأدوية الأخرى المكونة من ثلاثة مكونات. إذا اتبعت بدقة تعليمات الاستخدام، فإن الدواء ليس فعالا للغاية فحسب، بل آمن أيضا. غالبًا ما يستخدم أطباء الجلد هذا المزيج للتجربة أو العلاج الأولي عندما تنشأ صعوبات في التشخيص التفريقي للأمراض الجلدية الالتهابية والعدوى، بغض النظر عن الموقع، وهو في جوهره علاج تجريبي. لكن آفات طيات الجلد الكبيرة، في رأينا، هي واحدة من تلك التوطين حيث يمكن تبرير هذا التكتيك حقًا.
من أجل إثبات إمكانية العلاج التجريبي لفترة قصيرة في العيادات الخارجية، تم اختيار 20 مريضًا يعانون من آفات في طيات الجلد الكبيرة على التوالي، مستوفين للمعايير التالية:
بداية حادة للمرض أو تفاقم المرض على خلفية مغفرة كاملة.
التوفر متلازمات ذاتية: الحكة المحلية، والألم، والحرقان، وعدم الراحة، مما يؤثر على نوعية حياة المرضى.
الاعراض المتلازمةفي شكل: احتقان، تسلل، تورم، تقشير، الشقوق، التآكلات.
عمر أكثر من سنتين؛
غياب العلاج السابق من لحظة البدء مرض حادوشهر واحد على الأقل. مع تفاقم المزمن.
التنفيذ الصارم للمهام.
لا يمكن أن تسمى هذه العينة منقحة؛ في عملية تجنيد المرضى الذين يعانون من آفات الطيات، لم يستوفي مريضان تم تحديدهما خلال فترة الدراسة معاييرها. وتراوح عمر العينة من 18 إلى 64 سنة. ويرد في الجدول 1 توزيع المرضى حسب الجنس والموقع المفضل للآفات.
على الرغم من التشخيصات السريرية والواضحة لدى بعض المرضى، لم يتم إعطاء أي منهم أدوية إضافية وتم استبعاد العلاج الجهازي تمامًا. يوصى المرضى باتباع نظام صحي عقلاني وعناية بالبشرة في المناطق المصابة، والعلاج الأحادي بأحد أشكال الدواء (كريم أو مرهم، اعتمادًا على الأعراض السائدة) من التركيبة الثابتة الأصلية من بيتاميثازون ديبروبيونات، والجنتاميسين وكلوتريمازول، المطبقة 2 مرات في اليوم حتى يتم حل الصورة السريرية بشكل كامل بالإضافة إلى 1 – 3 أيام، ولكن ليس أكثر من 14 يومًا.
مع عدم الأخذ في الاعتبار التشخيصات الأولية الواردة، نتيجة للعلاج، حقق 18 من أصل 20 مريضًا مغفرة خلال الإطار الزمني المحدد، وشهد اثنان تحسنًا ملحوظًا. متوسط الوقت لتحقيق الهدوء هو 8-10 أيام، وتخفيف الأعراض الذاتية هو 1-3 أيام من بداية العلاج. وقد وجد أن المرضى لديهم التزام كبير بالعلاج، وهو ما يفسره التأثير الواضح بالفعل في بدايته. إن التحمل للتركيبة الأصلية الثابتة المكونة من البيتاميثازون ديبروبيونات والجنتاميسين وكلوتريمازول، سواء في شكل مرهم أو كريم، لم يسبب أي تعليقات لدى المرضى، ولم يلاحظ أي آثار غير مرغوب فيها.
النتائج التي تم الحصول عليها تسمح لنا أن نستنتج أنه في علاج الأمراض الجلدية ذات المسببات المشتركة، المترجمة في طيات كبيرة من الجلد، يتم استخدام كريم/مرهم Triderm دواء فعالللعلاج التجريبي. تجربة الاستخدام الإيجابية طويلة الأمد، ودرجة عالية من الأمان، وخصائص تجميلية وحسية جيدة، والثقة في الشركة المصنعة تزيد من الامتثال، وهو أمر ضروري للحصول على تأثير مستقر وتحقيق مغفرة مستدامة في الأمراض ذات الآليات المسببة للأمراض المختلفة، ولكن سريرية مماثلة الأعراض والتوطين. مع هذا العرض التوضيحي، نحن لا ندعو إلى إدخال نهج المتلازمات والعلاج التجريبي على نطاق واسع في ممارسة أطباء الأمراض الجلدية والتناسلية باستخدام أدوية موضعية ثلاثية المكونات، ولكن في الوقت نفسه، يجب على كل متخصص أن يكون على دراية بوجود مثل هذا الاحتمال عندما تتأثر طيات كبيرة من الجلد (وليس فقط).
الأدب
1. جلادكو في.في.، شيجاي م.م. النهج المتلازمي لعلاج المرضى الذين يعانون من الأمراض المنقولة جنسيا (دليل للأطباء). م: GIUV MO RF، 2005. 32 ص. .
2. بيجال تريفيدي. الميكروبيوم: لواء السطح // الطبيعة 492. 2012. S60 – S61.
3. Rudaev V.I.، Kuprienko O.A.، المشهد الميكروبي لجروح الحروق: مبادئ العلاج والوقاية من المضاعفات القيحية الإنتانية لدى المرضى المحروقين في مراحل الرعاية // العرض. الشريحة رقم 4. 2015. .
4. كوتريخوفا إل.بي. التشخيص والعلاج العقلاني للأمراض الجلدية ذات المسببات المشتركة // Consilium medicum (تطبيق "الأمراض الجلدية"). 2010. رقم 4. ص 6-11.
5. بيلوسوفا تي.إيه، جورياتشكينا إم.في. خوارزمية العلاج الخارجي للأمراض الجلدية ذات المسببات المشتركة // نشرة ديرماتول. 2011. رقم 5. الصفحات من 138 إلى 144.
6. أوستينوف إم. اختيار دواء موضعي لعلاج الأمراض الجلدية المركبة ذات المسببات الفطرية في الغالب // التقدم في علم الفطريات الطبية. ت.الرابع عشر: المادة. ثالثا كثافة العمليات. منتدى الفطريات. م.: الأكاديمية الوطنية لعلم الفطريات، 2015.
7. Dikovitskaya N.G.، Korsunskaya I.M.، Dordzhieva O.V.، Nevozinskaya Z. علاج الالتهابات الجلدية الثانوية في الأمراض الجلدية المزمنة // العلاج الدوائي الفعال. الأمراض الجلدية. 2014. رقم 2. ص 10-11.
8. كوليادينكو ف.ج.، تشيرنيشوف ب.ف. الأدوية المركبةمجموعة البيتاميثازون في علاج الأمراض الجلدية التحسسية // المجلة الأوكرانية للأمراض الجلدية والتناسلية والتجميل. 2007. رقم 1. ص 31-34.
9. تامرازوفا أو.بي.، مولوشكوف أ.في. الكورتيكوستيرويدات الموضعية مجتمعة في ممارسة طب الأطفال: مؤشرات للاستخدام والأخطاء في العلاج الخارجي // Consilium medicum (تطبيق الأمراض الجلدية). 2013. رقم 4.
