استرخاء الحجاب الحاجز هو وضع مرتفع مستمر من جانب واحد للحجاب الحاجز مع ارتباطه الطبيعي بالفتحة السفلية للصدر، مصحوبًا بحركة الأعضاء تجويف البطن.

المسببات

سبب هذا المرض هو ضعف العناصر العضلية للحجاب الحاجز. الدونية يمكن أن يكون مثل خلقي(عدم تنسج الأعضاء، وإصابة العصب الحجابي داخل الرحم، والتشوه - غياب الأنسجة العضلية والوترية في قبة الحجاب الحاجز)، و مكتسب(تغيرات ضمورية وضمورية في العضلات، وانتقال الظواهر الالتهابية من الأغشية المصلية لأعضاء البطن، والتهاب، وإصابة أو ورم الحجاب الحاجز). أسباب الاسترخاء المحدود لمناطق قبة الحجاب الحاجز هي داء المشوكات في الكبد والطحال، والخراج تحت الحجاب الحاجز، ذات الجنب المتكيس فوق الحجاب الحاجز، والخراجات التامور، والتصاقات الحجاب الحاجز المنصف.

تصنيف:

· ممتلىء؛

· جزئي.

وفقا للدورة السريرية:

· بدون أعراض ظاهرة؛

· مع المظاهر السريرية الممحاة.

· مع مظاهر سريرية واضحة.

· معقدة (انفتال المعدة، قرحة المعدة، النزيف، الخ).

عيادة

المظاهر السريرية تعتمد على موقع وشدة الاسترخاء. يحدث الاسترخاء في الجانب الأيسر مع اضطرابات أكثر وضوحًا بسبب المتلازمة القلبية التنفسية. في الصورة السريرية يمكن تمييز الأعراض المرضية من الجهاز الهضمي والجهاز التنفسي، من نظام القلب والأوعية الدموية, الأعراض العامة. تنجم الشكاوى عن إزاحة المنصف وتدويره، فضلاً عن خلل في الحجاب الحاجز.

يشكو المرضى من الشعور بالثقل بعد تناول الطعام، التجشؤ المتكرر، الفواق، حرقة المعدة، الهادر في البطن، الغثيان، القيء، انتفاخ البطن والإمساك، عسر البلع، المتكررة نزيف الجهاز الهضمي. أسباب هذه الشكاوى هي انتهاك الوظيفة الثابتة (الداعمة) للحجاب الحاجز، وثني المريء البطني، وانفتال المعدة مع انتفاخ لاحق وتعطيل إمدادات الدم حتى الغرغرينا، ووجود القرح والتآكلات.

في المرضى الذين يعانون من ارتخاء الحجاب الحاجز، يلاحظ ضيق في التنفس، وتسرع التنفس، والسعال. يحدث عدم انتظام دقات القلب واضطرابات الإيقاع وألم في منطقة القلب. ترتبط هذه الأعراض بإزاحة المنصف ودورانه، مما يؤدي إلى استبعاد جزء من الحجاب الحاجز من التنفس. وبالإضافة إلى ذلك، يلاحظ المرضى فقدان الوزن والضعف.

التشخيص

متلازمات وأعراض ارتخاء الحجاب الحاجز:

1. أعراض هوفر - انحراف أقوى للقوس الساحلي الأيسر للأعلى وللخارج عند الاستنشاق.

2. أعراض الشيفسكي-وينبك - الحركة المتناقضة للحجاب الحاجز (يرتفع أثناء الشهيق العميق وينخفض ​​أثناء الزفير).

3. أعراض فونستين - عامل تباينينتشر في المعدة، بعد ملامح قبة الحجاب الحاجز.

4. ظاهرة ديلون - تكشف الصور الشعاعية عن إزاحة تصاعدية متسارعة للقبة المريحة للحجاب الحاجز في مرحلة الزفير الأقصى.

5. متلازمة كوفيرات هي شلل خلقي أو مؤلم (ولادة) للحجاب الحاجز، والذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بأعراض فقدان وظيفة الضفيرة العنقية (ضيق في التنفس، تنفس سريع في الصدر، زرقة، بطن غائر، خلل في الأمعاء).

6. متلازمة غرزان - شلل جزئي أو شلل في الحجاب الحاجز ناجم عن داء عظمي غضروفي عنق الرحمويتجلى ذلك من خلال استرخاء الحجاب الحاجز.

7. متلازمة العصب الحجابي - شلل جزئي أو شلل في الحجاب الحاجز، يتجلى في ضعف دافع السعال والوقوف المرتفع، وكذلك عدم حركة قبة الحجاب الحاجز.

الحجاب الحاجز عبارة عن صفيحة عضلية رقيقة تفصل بين التجاويف الصدرية والبطنية. نظرًا لأن الضغط في تجويف البطن أعلى منه في الصدر، لذلك يتم توجيه قبة الحجاب الحاجز إلى الأعلى (وبالتالي، مع عيوب الحجاب الحاجز، عادةً ما يتم تهجير أعضاء البطن إلى صدروليس العكس).

الحجاب الحاجز لديه مركز وتر و الجزء العضليحول الحواف. في الجزء العضلي تتميز الأجزاء المجاورة لعظم القص والأضلاع والعضلات القطنية. يحتوي الحجاب الحاجز على فتحات طبيعية للمريء والشريان الأورطي والوريد الأجوف السفلي. بين أقسام الجزء العضلي من الحجاب الحاجز توجد "نقاط ضعف" - المثلث القطني الضلعي (Bochdalek) والمثلث الضلعي القصي (شق لاري). يمكن أن يظهر الفتق، الذي أسميه فتق الحجاب الحاجز، من خلال الفتحات الطبيعية ونقاط الضعف في الحجاب الحاجز.

يتم تغطية الحجاب الحاجز من الأعلى بواسطة اللفافة داخل الصدر، غشاء الجنب، وفي الجزء الأوسط بواسطة التامور، ومن الأسفل بواسطة اللفافة داخل البطن والصفاق. بجوار الجزء خلف الصفاق من الحجاب الحاجز يوجد البنكرياس، الاثنا عشريوتحيط بها كبسولة دهنية من الكلى والغدد الكظرية. يجاور الكبد القبة اليمنى للحجاب الحاجز، والطحال، وقاع المعدة، والفص الأيسر من الكبد يجاور اليسار. هناك أربطة مقابلة بين هذه الأعضاء والحجاب الحاجز. تقع القبة اليمنى للحجاب الحاجز أعلى (المساحة الوربية الرابعة) من اليسار (المساحة الوربية الخامسة). يعتمد ارتفاع الحجاب الحاجز على التكوين والعمر ووجود عمليات مرضية في تجاويف الصدر والبطن.

الحجاب الحاجز هو العضلة الملهمة الرئيسية؛ في مرحلة التطور الجنيني يتطور من الحاجز المستعرض والأغشية الجنبية الصفاقية. يتم التعصيب الحركي للحجاب الحاجز بواسطة العصب الحجابي (C3-C5)، ويتم التعصيب الوارد بواسطة الأعصاب الحجابية والأعصاب الوربية السفلية. عندما ينقبض الحجاب الحاجز، ينخفض ​​الضغط داخل الصدر ويزداد الضغط داخل البطن. في هذه الحالة، يكون للحجاب الحاجز نوع من تأثير الشفط على الرئتين (انخفاض الضغط داخل الصدر) ويقوم بتقويم الصدر (يزيد الضغط داخل البطن)، مما يؤدي إلى زيادة حجم الرئة.

هناك وظائف ثابتة وديناميكية للحجاب الحاجز. تتكون الاستاتيكية من الحفاظ على اختلاف الضغط في تجاويف الصدر والبطن والعلاقات الطبيعية بين أعضائهما. وتتجلى الديناميكية من خلال تأثير حركة الحجاب الحاجز أثناء التنفس على الرئتين والقلب وأعضاء البطن. تعمل حركات الحجاب الحاجز على تعزيز توسع الرئتين أثناء الشهيق، مما يسهل تدفق الدم الوريدي إلى الأذين الأيمن، تعزيز تدفق الدم الوريدي من الكبد والطحال وأعضاء البطن، وحركة الغازات في الجهاز الهضمي، وعمل التغوط، والدورة الليمفاوية.

دعونا ننظر في العمليات المرضية الرئيسية التي تحدث مباشرة في الحجاب الحاجز والعمليات المرضية المرتبطة بمشاركتها.

التهاب الحجاب الحاجز الأولي الحاد

التهاب الحجاب الحاجز الأولي الحادأو متلازمة هيدبلوم (متلازمة جوانيدز هيدبلوم) نادرة للغاية وتتميز بتكوين ارتشاح في الحجاب الحاجز. مسببات التهاب الحجاب الحاجز غير واضحة. مع هذا المرض المصاحب التهاب رئويذات الجنب الحجابي. ويعتقد أن التهاب الأعضاء المجاورة هو عملية ثانوية.

التهاب العضل الأولي في الحجاب الحاجزهو شكل آخر من أشكال التهاب الحجاب الحاجز الذي يمكن أن يحدث مع العدوى الناجمة عن فيروس كوكساكي. يوصف التهاب الحجاب الحاجز بأسماء مختلفة: مرض بورنهولم، التهاب الجنبة، الألم العضلي الوبائي.

الصورة السريرية لكلا الشكلين من التهاب الحجاب الحاجز هي نفسها. هناك ألم في منطقة تحت الكتف والكتف. يظهر الألم بشكل خاص على طول القوس الساحلي. والذي يصبح لا يطاق أثناء السعال والتثاؤب والتنفس العميق، وهو أمر مؤلم أيضًا الجزء العلويالبطن، وقد يُسمع صوت غشاء الجنب الشائك. ويلاحظ الموقع المرتفع للحجاب الحاجز وعدم حركة قبته. لا يوجد انصباب جنبي. في حالات التهاب الحجاب الحاجز ذات الطبيعة الفيروسية، تشارك العضلات الهيكلية في العملية المرضية.

يتم تمييز التهاب الحجاب الحاجز عن ذات الجنب الحجابي الجاف وقرحة المعدة والتهاب البنكرياس. تحدث الأخطاء التشخيصية بشكل متكرر مع ذات الجنب الجاف.

ما لا يقل ندرة عن التهاب الحجاب الحاجز الأولي الحاد هو الأورام الحبيبية السلية والزهرية واليوزينية والفطرية، والتي تسبب تشوهًا موضعيًا للحجاب الحاجز وسماكته في هذه المنطقة وعدم وضوح الخطوط العريضة. السبب الكاسوي هو تطور القيلة الرئوية في الحجاب الحاجز عند تطبيق استرواح الصفاق الاصطناعي. في منطقة نتوء الغاز في العناصر الليفية العضلية للحجاب الحاجز، يظهر المقاصة على شكل فقاعة.

أورام الحجاب الحاجز

اورام حميدةفتحةتنشأ من العضلات أو الليفية أو الدهنية أو الأنسجة العصبية. كما تم وصف الأورام الغدية من الأنسجة خارج الرحم الجنينية للكبد والغدة الكظرية. غالبًا ما يكون بدون أعراض، ومع الفحص الإشعاعي يجب تمييزه عن الأورام الموجودة فوق وتحت الحجاب الحاجز. يعتمد التعرف على الأكياس ذات الطبيعة الجلدية أو غيرها (ما بعد الصدمة أو الظهارة المتوسطة) على التصوير فوق الصوتي أو بيانات التصوير المقطعي المحوسب.

الأورام الخبيثة الأولية، كقاعدة عامة، هي خيارات مختلفةساركوما ويصاحب نموها ألم بسبب تلف غشاء الجنب والصفاق. يتم الكشف عن الورم عن طريق الفحص الإشعاعي، ولكن يجب تمييزه عن ورم ينمو في الحجاب الحاجز من عضو مجاور. عندما يظهر الانصباب في التجويف الجنبي، قد يكون من الصعب تمييزه عنه سرطان الرئةأو ورم الظهارة المتوسطة الجنبي.

بخصوص الانبثاث ورم خبيثفي الحجاب الحاجز، فإنها تشكل لويحات أو تكوينات نصف كروية لا يمكن تمييزها بسهولة عن النقائل إلى غشاء الجنب أو الصفاق المجاور.

فتق الحجاب الحاجز

يمكن أن يكون الفتق الحجابي خلقيًا أو مكتسبًا. من خلال العيوب الخلقية أو المؤلمة في الحجاب الحاجز، يمكن أن يبرز الصفاق مع الثرب، أو في كثير من الأحيان مع حلقة من الأمعاء، في التجويف الجنبي. في حالات الفتق المؤلم، تتدلى أعضاء جدار البطن دون الصفاق (فتق كاذب). وفي حالات نادرة جدًا، تبرز الرئة في تجويف البطن. يحدث هذا عندما تندمج أعضاء البطن مع الرئة ثم تسحبها عبر فتحة الفتق. في أغلب الأحيان، يتشكل الفتق في فتحة المريء للحجاب الحاجز. وفقًا لإيفانز، يحدث فتق الحجاب الحاجز لدى 3.4% من الأشخاص الذين يخضعون لفحص الأشعة السينية.

ن.س. بيليبتشوك، ج.أ. بودلسنيخ، ف.ن. لاحظ بيليبتشوك (1993) المريض ك.، البالغ من العمر 36 عامًا، والذي تم إدخاله إلى العيادة بعد تشخيص إصابته بكيس في الرئة، تم اكتشافه أثناء الفحص الروتيني. أنا لم تقدم أية شكاوى. اختبارات الدم طبيعية. أظهر فحص الأشعة السينية أن الكيس تم وضعه في الجيب الجنبي الحجابي الأمامي. التشخيص الأولي: كيس أو ورم في الرئة. عُرض على المريض إجراء عملية جراحية فوافق عليها. بعد بضع الصدر وفصل الفص السفلي من الحجاب الحاجز، تم اكتشاف فتق حجابي. يتم عزل كيس الفتق وفتحه. كان هناك ختم النفط فيه. تم تصغير حجمه، وتم وضع خياطة حريرية على فتحة الفتق. بعد العملية الحالة العامةكان المريض في حالة مرضية وتم الشفاء.

قد يصاحب الفتق الكبير أعراض مشاكل في الجهاز التنفسي والقلب. غالبًا ما يحدث خلل في المعدة والأمعاء مع الفتق في الجانب الأيسر. يظهر ألم خفيف في منطقة شرسوفي، ويكثف بعد ذلك النشاط البدني. قد ينتشر الألم إلى المنطقة تحت الكتف. بالإضافة إلى ذلك، عندما تنحني المعدة، قد تنزعج الشهية، وقد يظهر الغثيان أو عسر البلع أو التجشؤ مع الفواق. إذا دخلت الأمعاء الغليظة إلى كيس الفتق فإن ذلك يؤدي إلى الإمساك وضيق التنفس وخفقان القلب.

معظم مضاعفات خطيرةفتق الحجاب الحاجز – خنقهم. تتطور الصورة السريرية للبطن الحاد، والتي تعتمد على العضو المختنق. عند الضغط على المعدة أو الأمعاء، يحدث الانسداد. التشخيص بالأشعة السينية أمر حاسم.

ينبغي التمييز بين فتق الحجاب الحاجز واسترخاء الحجاب الحاجز. يتميز الفتق بوجود نتوء فوق قبة الحجاب الحاجز. قد يتغير شكل الفتق مع التغيرات في وضع الجسم.

استرخاء الحجاب الحاجز

استرخاء الحجاب الحاجز - المصطلح الذي اقترحه Wieting؛ حاليًا، من المقبول من قبل معظم المؤلفين الإشارة إلى مكانة عالية ومستمرة من جانب واحد لضعف شديد للغاية، ولكن مع الحفاظ على استمرارية الحجاب الحاجز في وجود ملحقاته في مكانه المعتاد.

يعد استرخاء الحجاب الحاجز أقل شيوعًا من فتق الحجاب الحاجز. وكقاعدة عامة، لوحظ استرخاء القبة اليسرى من الحجاب الحاجز، ونادرا ما يكون ذلك صحيحا. على عكس الفتق، أثناء الاسترخاء، تبرز قبة الحجاب الحاجز بأكملها. يتم الحفاظ على العناصر العضلية الموجودة في الحجاب الحاجز، لكنها تضمر بشكل حاد. يمكن أن يكون الاسترخاء خلقيًا أو مكتسبًا (في حالة تلف الأعصاب الحجابية والودية).

وترتفع قبة الحجاب الحاجز وتصل أحياناً إلى مستوى الضلع الثالث أمامه، فيضغط على الرئة، ويمكن أن يزيح القلب. يظهر ضيق في التنفس، وخفقان، وعدم انتظام ضربات القلب، والذبحة الصدرية، وعسر البلع، وألم في منطقة شرسوفي، نزيف في المعدة. بالإضافة إلى البيانات المادية، فحص الأشعة السينية و الاشعة المقطعية. عندما يرتاح الحجاب الحاجز، يتم تقريب قبة الحجاب الحاجز، ومع استرواح الصفاق، يتم توزيع الهواء بالتساوي بين الحجاب الحاجز والمعدة أو الكبد. يتم التشخيص أيضًا بناءً على وجود أعراض حركة أعضاء البطن إلى النصف المقابل من الصدر، وضغط الرئة، وتهجير الأعضاء المنصفية. نظرًا لعدم وجود فتحة فتق، يكون الاختناق مستحيلًا. الأخطاء في التشخيص التفريقي لهاتين الحالتين نادرة جدًا وتشير إلى إهمال الطبيب. يتم تمييز الاسترخاء المحدود في الجانب الأيمن عن أورام وخراجات الرئة والتأمور والكبد.

علاج. في حالة وجود أعراض سريرية حادة، يشار إليه جراحة. تتكون العملية من إنزال أعضاء البطن النازحة إلى وضعها الطبيعي وتشكيل نسخة مكررة من الحجاب الحاجز الرقيق أو تقويته بشكل بلاستيكي بشبكة مصنوعة من مواد صناعية غير قابلة للامتصاص.

عسر الولادة، Dichscinesia وخلل التوتر العضلي الحجابي

عسر الحجاب الحاجزيتم التعبير عنها في الموضع المرتفع أو المنخفض للحجاب الحاجز بأكمله أو نصف الحجاب الحاجز أو أي جزء منه. الوضع الخلقي الثنائي المرتفع للحجاب الحاجز نادر للغاية. في ظل الظروف الفسيولوجية، يتطور ارتفاع الحجاب الحاجز أثناء الحمل، ويحدث وضع مرتفع للحجاب الحاجز في عدد من الحالات. الحالات المرضية– الاستسقاء، وانتفاخ البطن الشديد، وانسداد الأمعاء، والتهاب الصفاق المنتشر، وتضخم الكبد الطحال. شعاعياً، يُلاحظ زيادة في المساحة المجاورة لحجاب الحاجز للقلب وزيادة في حدة الزوايا الضلعية الحجابية.

هناك العديد من الأسباب للوضع المرتفع لأحد نصفي الحجاب الحاجز. يمكن أن يكون سببه انخفاض في حجم الرئة على نفس الجانب نتيجة الانخماص، والانهيار، وتليف الكبد، والجلطات الدموية، ونقص تنسج. يمكن أن يكون سببه التهاب الحجاب الحاجز، وخراج تحت الحجاب الحاجز، وكيس كبير أو ورم في المنطقة تحت الحجاب، ومعدة منتفخة بشدة، وانحناء الطحال منتفخ. وبالطبع فإن ارتفاع نصف الحجاب الحاجز يظهر بوضوح عند تلف العصب الحجابي. بعض الشروط المذكورة تحتاج إلى النظر فيها بمزيد من التفصيل.

يصاحب التهاب الصفاق المحدود في تجويف البطن العلوي تطور التهاب الحجاب الحاجز الحاد الثانوي. علاماته: تشوه وموضع مرتفع للنصف المقابل من الحجاب الحاجز، وتقييد حركته، وخطوط غير متساوية وغير واضحة، وسماكة وعدم وضوح ملامح الساق المتوسطة للحجاب الحاجز، وتراكم السوائل في الجيب الضلعي الحجابي، وبؤر الانخماص والتسلل في قاعدة الرئة. تشير هذه الأعراض إلى إمكانية تكوين خراج في المنطقة تحت الحجابية وفي الجزء العلوي من الكبد. يتم التعرف على تكوين الخراج باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي، وإذا كان يحتوي على غاز، ثم الصور الشعاعية.

تلف العصب الحجابي مهما كانت طبيعته ( إصابة الولادة(الإصابة، شلل الأطفال، التسمم، ضغط تمدد الأوعية الدموية، غزو الورم، الجراحة) يؤدي إلى الخسارة الحركات النشطةالنصف المقابل من الحجاب الحاجز وصعوده. في البداية، لوحظ ضعف حركات الجهاز التنفسي، ثم تتم إضافة طبيعتها المتناقضة، والتي يتم الكشف عنها بشكل واضح خلال اختبار هيتزينبرجر أو مولر. عند الاستنشاق، يتم تسجيل ارتفاع في الجزء المصاب من القبة وتحول المنصف إلى الجانب الصحي. دعونا نؤكد على ذلك الأشخاص الأصحاءنادرًا ما توجد حركات متناقضة صغيرة وفقط في الأجزاء الأمامية من الحجاب الحاجز.

لخلل الحركة وخلل التوتر في الحجاب الحاجزيشمل اضطرابات مختلفةلهجتها وحركاتها التنفسية. يرتبط معظمها بالأمراض العصبية العضلية والآفات الالتهابية والصدمات الحادة في غشاء الجنب والصفاق والعمود الفقري والأضلاع والتسمم. التأثير النفسي، على سبيل المثال، الشعور المفاجئ بالخوف، يمكن أن يسبب تشنجًا قصير المدى في الحجاب الحاجز. بالهستيريا، الربو القصبي، ويلاحظ التسمم بالتكزز والإستركنين وتشنجات منشط للحجاب الحاجز: يقع الأخير منخفضًا ومسطحًا ولا يتحرك عند التنفس.

يكشف التنظير الفلوري بوضوح عن تشنج الحجاب الحاجز (الفواق، النحيب)، والذي يحدث في عدد من الحالات المرضية (الاضطرابات العقلية، عواقب التهاب الدماغ والسكتة الدماغية، بولينا، تسمم الكحول، وما إلى ذلك). عند الصنبور، في وقت النحيب، لوحظ انخفاض سريع في الحجاب الحاجز في وقت الزفير مع عودته إلى موضعه الأصلي.

وصف العديد من المؤلفين مظاهر التشنجات اللاإرادية (رقص الحجاب الحاجز) ورفرفة الحجاب الحاجز. التشنجات اللاإرادية هي تقلصات ارتجاجية قصيرة ذات ترددات متفاوتة، والرفرفة متكررة للغاية (تصل إلى 200-300 في الدقيقة) وهي نوبات انقباضات لوحظت في الاعتلال النفسي والتهاب الدماغ. من بين الاضطرابات الغريبة الكنع - تقلصات صغيرة غير منتظمة في حزم عضلات الحجاب الحاجز، أثناء الشهيق والزفير، والتي لوحظت في انتفاخ الرئة، مرض عقليوالتهاب الدماغ.

يعد الموقع المنخفض للحجاب الحاجز ومحدودية حركته من سمات الآفات الرئوية الانسدادية الشديدة انتفاخ الرئة المنتشر. لوحظ انخفاض طفيف في مستوى الحجاب الحاجز في استرواح الصدر الثنائي. استرواح الصدر من جانب واحد (خاصة الصمامات) و الانصباب الجنبي(قبل تكوين الالتصاقات) يسبب تناقص القبة من جانبها.

متلازمة Chilaidity

تتميز متلازمة خيليديتي بانتقال جزء من القولون إلى غشاء الجنب. يتم ملاحظة هذه الحالة عند الرجال أكثر من النساء، وفقط في في حالات نادرةفي الأطفال.

ن.س. بيليبتشوك، ج.أ. بودلسنيخ، ف.ن. لاحظ بيليبتشوك (1993) هذه المتلازمة لدى طفل واحد. تم نقل القلب إلى اليسار، وكان هناك تاريخ من التهاب الشعب الهوائية المتكرر. وبالنظر إلى الحمى المنخفضة الدرجة، وفقدان الشهية، والهزال، والضعف، والتعرق، تم تشخيص مرض السل الرئوي المنتشر، وتم علاج المريض بالعلاج المضاد للسل لمدة شهر. على الصورة الشعاعية في الرئة اليمنى– الظلال البؤرية والتجاويف، وانخفاض شفافية الرئة على اليسار. لم يتم تحقيق أي ديناميات إيجابية نتيجة للعلاج. وبالنظر إلى متلازمة عسر الهضم، تم إجراء دراسة متباينة للمعدة والقولون. تم العثور على حلقات من القولون في نصف الصدر الأيمن. وبناء على النتائج التي تم الحصول عليها، تم تحديد التشخيص الصحيح.

قد يكون مسار متلازمة خيليديتي بدون الاعراض المتلازمةوعادة ما يتم اكتشافه بالصدفة عند فحص الأشعة السينية السبيل الهضمي. ولكن في كثير من الأحيان يكون هناك إمساك وألم في المراق الأيمن ينتشر إلى الكتف وتحت لوح الكتف. في بعض الأحيان هناك اضطرابات معدل ضربات القلبوضيق في التنفس. قد يشبه الألم أيضًا المغص الكبدي. يُنظر أحيانًا إلى الألم الموضعي في المراق الأيمن على أنه مرض في المرارة. ينشأ الشك في أن الحالة تتعلق بمتلازمة خيليديتي عندما يتم اكتشاف صوت قرع الطبلة في مناطق بلادة القرع في الكبد. بالإضافة إلى ذلك، من الممكن إزاحة وتوسيع المعدة.

يعتمد تشخيص المرض على البيانات فحص الأشعة السينيةالمعدة والأمعاء: يعتبر وضع الأمعاء المحدد إشعاعيًا بين الكبد والقبة اليمنى للحجاب الحاجز أمرًا حاسمًا.

الأضرار التي لحقت بالحجاب الحاجز

يحدث انتهاك سلامة الحجاب الحاجز نتيجة لإصابة من سلاح ناري أو سلاح أبيض، أو نهاية ضلع مكسور أو إصابة في الصدر، أو زيادة حادة مفاجئة في الضغط داخل البطن. تتم الإشارة إلى احتمال تلف الحجاب الحاجز من خلال موقع الجرح (فتحة الجرح) أسفل مستوى الضلع السادس. ضرر مغلقلوحظ أثناء صدمة النقل، والسقوط من ارتفاع، وفي بعض الحالات عند رفع الأشياء الثقيلة، أثناء الولادة، مع القيء الشديد والسعال (ما يسمى بالتمزقات التلقائية).

بغض النظر عن الأصل، يمكن أن تكون تمزقات الحجاب الحاجز غير معقدة أو معقدة. وتشمل الأخيرة إصابات مع هبوط عبر الحجاب الحاجز (هبوط) أعضاء البطن في تجويف الصدر. يطلق العديد من المؤلفين على الهبوط اسم "فتق الحجاب الحاجز الكاذب" على عكس الفتق الحجابي الحقيقي، حيث تكون الأعضاء المتدلية محاطة بغشاء فتق، بما في ذلك الصفاق والجنب.

اعتمادا على موقع وحجم التمزق، وجود أو عدم وجود استرواح الصدر، تدمي الصدر، تلف الرئةوالهيكل العظمي للصدر، الصورة السريرية متعددة الأوجه - من الصدمة مع ضيق التنفس وانهيار الدورة الدموية إلى اضطراب التنفس المتواضع نسبيا، وألم طفيف، والشعور بالثقل في منطقة شرسوفي.

مع التمزقات الصغيرة، أعراض الإشعاع ليست غنية. باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية، تم الكشف عن نزيف في التجويف الجنبي وضعف حركات الحجاب الحاجز. تشير الأشعة السينية إلى وجود موضع مرتفع للجزء المصاب من الحجاب الحاجز ومحدودية حركته؛ قد يتم الكشف عن تدمي الصدر (في بعض الحالات، كرة لولبية)، تدمي الصدر، ونزيف في الرئة. وفي حالات نادرة، يخترق الغاز تجويف البطن بكميات صغيرة. في المستقبل، قد تتشكل الحبال الجنبية والالتصاقات، مما يجعل من الصعب التعرف على الهبوط. يشير الكشف عن الأضرار التي لحقت بالجزء العلوي من الكبد وفي نفس الوقت تدمي الصدر أيضًا إلى تمزق الحجاب الحاجز من خلال التصوير المقطعي المحوسب.

تتغير صورة الإشعاع بشكل كبير مع هبوط أعضاء البطن في تجويف الصدر، أي مع التكوين فتق الحجاب الحاجزأصل مؤلم.

التشخيص الإشعاعي لآفات الحجاب الحاجز

(مقالة قصيرة).

الحجاب الحاجز هو تكوين وتر عضلي يفصل بين أعضاء التجاويف الصدرية والبطنية. وليس من قبيل الصدفة أنه في المنشورات التشريحية والإشعاعية القديمة كان يطلق عليه غالبًا اسم الانسداد الصدري البطني. وفي الوقت نفسه، وبسبب موقعها وبنيتها ووظيفتها، فإنها تلعب دور حلقة الوصل بين هذه التجاويف ومن هذا المنطلق يمكن اعتبارها وصلة صدرية-بطنية. حتى الآن، الأدبيات المتعلقة بعلم الأجنة وعلم التشريح وعلم وظائف الأعضاء والسريرية و التشخيص الإشعاعيأمراض الحجاب الحاجز تكاد لا تنتهي، وفي مقال قصير علينا أن نتخلى عن المراجع ذات الصلة. دعونا نذكر فقط أن أول دراسة جادة حول تشخيص آفات الحجاب الحاجز بالأشعة السينية تم نشرها من قبل أخصائي الأشعة النمساوي ك. هيتزينبيرجر ("Das Zwerchfell im gesunden und kranken"

Zustand"، 1927)، وتم إجراء البحث المحلي الأكثر تفصيلاً بواسطة V.I. سوبوليف وقدم في أطروحة الدكتوراه "الفتحة في التصوير بالأشعة السينية" (1951).

يتكون الحجاب الحاجز من جزء وتر مركزي رفيع (الوتر المركزي) وجزء عضلي هامشي. بدورها، تنقسم عضلة الحجاب الحاجز (m. phrenicus) إلى ثلاثة أجزاء: القصية والضلعية والقطنية، وتتكون من ثلاثة أرجل (داخلية ومتوسطة وخارجية). ينطلق الجزء القصي من الناتئ الخنجري، والجزء الساحلي - من السطح الداخلي للأضلاع 7-8، والجزء القطني - من القوس الوترية فوق العضلة القطنية والعضلة القطنية المربعة ومن الأجزاء الخلفية للأضلاع. يُطلق على المسافة بين الأجزاء القصية والضلعية من الحجاب الحاجز (ثقبة لاراي أو مورغاغني) اسم المثلث القصي الضلعي وهو مملوء بالألياف، والمسافة بين الأجزاء الضلعية والقطنية (ثقبة بوكدالك) تسمى المثلث القطني الضلعي ويمتلئ بالدهون خلف الصفاق (الشكل 1).

الفتحة العادية في صورة الشعاع

أثناء التنظير الفلوري والصور الشعاعية البسيطة للصدر، يتم تحديد السطح العلوي للحجاب الحاجز بشكل حاد على الحدود مع أنسجة الرئة الهوائية (باستثناء المنطقة التي يجاورها القلب (الشكل 2). يندمج الحجاب الحاجز مع ظل الأعضاء تحت الحجاب الحاجز، ولكنه يكون مرئيًا بوضوح إذا كان هناك غاز في التجويف البريتوني (استرواح الصفاق) - الشكل 3. سمك جزء الوتر في حدود 1-2 مم، والأجزاء الخارجية يبلغ حجم كل نصف من نصف الحجاب الحاجز 3-5 ملم، وفي عام 1979، وصفنا متغيرًا نادرًا نسبيًا يتكون من تراكم الأنسجة الدهنية بين الحجاب الحاجز واللفافة داخل البطن (الشكل 4).يمكن إزالة البرق الناتج عن الدهون بسهولة يتم تمييزه عن تداخل القولون بين الكبد والحجاب الحاجز أو الطحال والحجاب الحاجز (من خلال النمط المميز للحلقة المعوية)، والأهم من ذلك، من الغازات الحرة في تجويف البطن (عن طريق تغيير موضع جسم الشخص المعني). يبرز الجزء القطني من الحجاب الحاجز بشكل واضح تمامًا على كمبيوتر الأشعة السينية والتصوير المقطعي بالرنين المغناطيسي، ويمكن للمرء الحكم على موضع وحجم ومحيط ساقيه (الشكل 1). 5). يصل سمك الساق المتوسطة إلى 10 ملم؛ في كبار السن، تكون معالمها متموجة قليلاً. يرتبط موضع الحجاب الحاجز وشكله وحركاته بعمر الشخص وجنسه ولياقته البدنية وموقعه في الفضاء وحالة الأعضاء المجاورة. في الصورة الشعاعية في إسقاط مباشر، يقع الحد العلوي للنصف الأيمن من الحجاب الحاجز عند البالغين عند مستوى الأطراف الأمامية للأضلاع 5-6، وبالتالي الأطراف الفقرية للأضلاع 10-12 (عمق يبلغ متوسط ​​\u200b\u200bالجرف المجاور للفقرة 4-5 سم). النصف الأيسر من الحجاب الحاجز أقل بمقدار 1-1.5 سم. عند الأطفال والنساء والأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة، يكون الحجاب الحاجز أعلى قليلاً، لكن الاختلافات صغيرة. يقع الحجاب الحاجز في مكان أعلى عند الأشخاص ذوي الصدر القصير والواسع. في سن 60-90 عامًا، ينزل الحجاب الحاجز بسبب انخفاض قوة عضلات البطن وانتفاخ الرئة المرتبط بالعمر. عند الانتقال إلى وضعية الجلوس، ينخفض ​​\u200b\u200bالحجاب الحاجز، وفي وضع الاستلقاء، على العكس من ذلك، يرتفع (في المتوسط ​​\u200b\u200bبمقدار 3 سم، أكثر بسبب الأقسام الخلفية)، وتزداد رحلاته بشكل ملحوظ. عندما يرقد الإنسان على جانبه، يرتفع النصف السفلي من الحجاب الحاجز بمقدار مسافة ونصف إلى فراغين وربيين، وينخفض ​​النصف المقابل بمقدار 1-2 سم ويكون ساكناً تقريباً أثناء التنفس الهادئ. ويعتمد شكل كل نصف من نصف الحجاب الحاجز على لونه ونوع جسم الشخص. مع انخفاض النغمة، يزداد تحدب القبة. في الأشخاص ذوي الصدر الضيق والطويل، تكون القبة مسطحة، وفي الأشخاص ذوي الصدر الواسع والقصير يكون لها شكل نصف كروي منتظم. في حوالي 5% من الأشخاص، ينقسم القوس الفردي لواحد أو نصفي الحجاب الحاجز إلى 2-4 أقواس، وهو ما يفسره التطور غير المتساوي لمجموعات العضلات. هذا هو ما يسمى "الطي" لقبة الحجاب الحاجز (الشكل 6).

يكون مرئيًا بشكل أفضل في مرحلة الشهيق العميق، وبحسب تقاطع الأقواس المجاورة توجد أخاديد ضحلة على سطح الكبد. في بعض الناس، عند أخذ نفس عميق، هناك خشونة في محيط الحجاب الحاجز في منطقة الجزء الجانبي من أضلاع الجيب فوق الحجابي. يتم تشكيله عند نقاط ارتباط الألياف العضلية بالأضلاع. للحجاب الحاجز ثلاث وظائف رئيسية: المحرك (الجهاز التنفسي)، الداعم (للأعضاء المجاورة) والضاغط (عمل الضغط والشفط وتأثير التدليك على المعدة والأمعاء). الحركات النشطة للحجاب الحاجز ناتجة عن تقلص عضلاته. تتم دراستها أثناء التنفس الهادئ والتنفس العميق واستخدام الاختبارات الوظيفية، مع مقارنة حركات نصفي الحجاب الحاجز في المناطق المتناظرة. يتكون اختبار هيتزينبرجر الوظيفي من شهيق سريع وقصير وعميق من خلال الأنف ("اختبار الشم")، ويتكون اختبار مولر من الاستنشاق مع إغلاق المزمار بعد زفير عميق. عند فحصه في إسقاط أمامي مباشر في وضع عمودي، فإن الحجاب الحاجز ينخفض ​​بمقدار 0.5-2 سم مع التنفس الهادئ وما يصل إلى 7-8 سم مع التنفس القسري. عند الانتقال إلى وضعية الاستلقاء، يزيد نطاق حركات الحجاب الحاجز. عادة ما تكون حركات نصفي الحجاب الحاجز متناظرة، ولكن هناك اختلافات طفيفة بينهما. في الوقت نفسه، اتجاه ونطاق الحركات اجزاء مختلفةالفتحات ليست هي نفسها. وأوضح هذا قوة مختلفةتقلصات القص والساحلي و الأجزاء القطنيةالحجاب الحاجز ، وكذلك تداخل أنواع التنفس الساحلية والحجابية. وفقًا لقياسات Ya.L. Schika، مع التنفس الهادئ، يبلغ متوسط ​​رحلات الأجزاء الأمامية من الحجاب الحاجز 0.4 سم، والخلفي - 1.8 سم.

عسر الولادة وخلل الحركة وخلل التوتر في الحجاب الحاجز

يتم التعبير عن ديستوبيا في وضع مرتفع أو منخفض للحجاب الحاجز بأكمله أو نصف الحجاب الحاجز أو أي جزء منه. الوضع الخلقي الثنائي المرتفع للحجاب الحاجز نادر للغاية. في ظل الظروف الفسيولوجية، يتطور ارتفاع الحجاب الحاجز أثناء الحمل. مكانة عاليةيحدث الحجاب الحاجز في عدد من الحالات المرضية - الاستسقاء، وانتفاخ البطن الشديد، وانسداد الأمعاء، والتهاب الصفاق المنتشر، وتضخم الكبد الطحال. شعاعياً، يُلاحظ زيادة في المساحة المجاورة لحجاب الحاجز للقلب وزيادة في حدة الزوايا الضلعية الحجابية. هناك العديد من الأسباب للوضع المرتفع لأحد نصفي الحجاب الحاجز. يمكن أن يكون سببه انخفاض في حجم الرئة على نفس الجانب نتيجة الانخماص، والانهيار، وتليف الكبد، والجلطات الدموية، ونقص تنسج. يمكن أن يكون سببه التهاب الحجاب الحاجز، أو خراج تحت الحجاب الحاجز، أو كيس كبير أو ورم في منطقة تحت الحجاب الحاجز، أو معدة منتفخة بشدة، أو انحناء الطحال منتفخ. وبالطبع فإن ارتفاع نصف الحجاب الحاجز يظهر بوضوح عند تلف العصب الحجابي. بعض الشروط المذكورة تحتاج إلى النظر فيها بمزيد من التفصيل. يصاحب التهاب الصفاق المحدود في تجويف البطن العلوي تطور التهاب الحجاب الحاجز الحاد الثانوي. تمت دراسة علاماتها بالتفصيل بواسطة م.م. فيكر وفي. سوبوليف - تشوه وموضع مرتفع للنصف المقابل من الحجاب الحاجز، وتقييد حركته، وخطوط عريضة غير متساوية وغير واضحة، وسماكة وعدم وضوح ملامح الساق المتوسطة للحجاب الحاجز، وتراكم السوائل في الجيب الضلعي الحجابي، وبؤر الانخماص و تسلل في قاعدة الرئة (الشكل 7). تشير هذه الأعراض إلى احتمالية تكوين خراج في المنطقة تحت الحجابية أو الجزء العلوي من الكبد. يتم التعرف على تكوين الخراج عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي، وإذا كان يحتوي على غاز، ثم عن طريق الصور الشعاعية (الشكل 8).

يؤدي تلف العصب الحجابي، بغض النظر عن طبيعته (صدمة الولادة، الإصابة، شلل الأطفال، التسمم، ضغط تمدد الأوعية الدموية، نمو الورم، الجراحة)، إلى فقدان الحركات النشطة للنصف المقابل من الحجاب الحاجز وارتفاعه. في البداية، هناك ضعف في حركات الجهاز التنفسي، ثم تنضم إلى طبيعتها المتناقضة، والتي يتم الكشف عنها بشكل واضح خلال اختبار هيتسنبرجر أو مولر. عند الاستنشاق، يتم تسجيل ارتفاع في الجزء المصاب من القبة وتحول المنصف إلى الجانب الصحي. نؤكد أنه في الأشخاص الأصحاء، توجد حركات متناقضة صغيرة في حالات نادرة جدًا وفقط في الأجزاء الأمامية من الحجاب الحاجز.

لخلل الحركة وخلل التوتر يشمل الحجاب الحاجز اضطرابات مختلفة في لهجته وحركاته التنفسية. يرتبط معظمها بالأمراض العصبية العضلية والآفات الالتهابية والصدمات الحادة في غشاء الجنب والصفاق والعمود الفقري والأضلاع والتسمم. يمكن أن يسبب التأثير النفسي، مثل الشعور المفاجئ بالخوف، تشنجًا قصير المدى في الحجاب الحاجز. في حالة الهستيريا والربو القصبي والتسمم بالكزاز والستركنين وتشنجات منشط للحجاب الحاجز: يقع الأخير منخفضًا ومسطحًا وبلا حراك عند التنفس. يكشف التنظير الفلوري بوضوح عن تشنج الحجاب الحاجز (الفواق، النحيب)، والذي يحدث في عدد من الحالات المرضية (الاضطراب العقلي، وعواقب التهاب الدماغ والسكتة الدماغية، وتبولن الدم، والتسمم بالكحول، وما إلى ذلك). على الشاشة، في وقت النحيب، لوحظ انخفاض سريع في الحجاب الحاجز في وقت الزفير مع عودته إلى موضعه الأصلي. وصف العديد من المؤلفين مظاهر التشنجات اللاإرادية (رقص الحجاب الحاجز) ورفرفة الحجاب الحاجز. التشنجات اللاإرادية هي تقلصات ارتجاجية قصيرة ذات ترددات متفاوتة، والرفرفة متكررة للغاية (تصل إلى 200-300 في الدقيقة) وهي نوبة من الانقباضات، تُلاحظ في الاعتلال النفسي والتهاب الدماغ. من بين الاضطرابات الغريبة الكنع - وهي تقلصات صغيرة غير منتظمة في حزم عضلات الحجاب الحاجز أثناء الشهيق والزفير، ويمكن ملاحظتها في انتفاخ الرئة والأمراض العقلية والتهاب الدماغ. يعد الموقع المنخفض للحجاب الحاجز والحركة المحدودة من سمات الآفات الرئوية الانسدادية مع انتفاخ الرئة المنتشر الشديد. لوحظ انخفاض طفيف في مستوى الحجاب الحاجز مع استرواح الصدر الثنائي. يتسبب استرواح الصدر أحادي الجانب (خاصة الصمامات) والانصباب الجنبي (قبل تكوين الالتصاقات) في انخفاض القبة على جانبها.

استرخاء الحجاب الحاجز

استرخاء نصف الحجاب الحاجز هي متلازمة تخفي اثنين دول مختلفة. أولها هو شذوذ تنموي نادر يرتبط بنقص تنسج عضلة الحجاب الحاجز. يتم اكتشاف الوضع المرتفع وضعف النصف الأيمن أو الأيسر من الحجاب الحاجز بالفعل عند الولادة (من المحتمل أن يتم اكتشافهما عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية وقبل الولادة). الحالة الثانية هي ضمور عضلة الحجاب الحاجز، والتي تتعلق في أغلب الأحيان بالنصف الأيسر من الحجاب الحاجز. يحدث داخل الحياة نتيجة لتلف العصب الحجابي أو الضرر المعدي أو السام للألياف العصبية. تم العثور على تغييرات التصنع في وقت واحد في النهايات الأعصاب الودية. تم وصف مزيج من الاسترخاء مع تلف الضفيرة العضدية.

مع استرخاء الجانب الأيمن، يكون هناك تداخل للقولون بين الكبد والحجاب الحاجز. يحتاج أخصائي الأشعة إلى التمييز بين استرخاء نصف الحجاب الحاجز والفتق الحجابي الكبير - سيتم الإشارة إلى علامات الانقسام أدناه. الاسترخاء الجزئي (الجزئي) هو نتيجة للتخلف (نقص تنسج) مجموعات العضلات الفردية أو المكتسبة نتيجة لتلف العصب الحجابي ذو الطبيعة المختلفة. غالبًا ما يتم ملاحظة استرخاء الجزء الأمامي الداخلي من الحجاب الحاجز، وفي كثير من الأحيان أقل - الجزء الخلفي الخارجي أو الجزء الخلفي بأكمله. تشير أعراض الأشعة السينية التالية إلى ضعف القسم الداخلي الأمامي (الشكل 11): 1) يتوافق ظل التكوين في موضعه وحجمه مع الجزء الداخلي الأمامي من الحجاب الحاجز؛ 2) عند حدود النتوء، يكون تقاطع أقواس مجموعات العضلات في الحجاب الحاجز ملحوظا؛ 3) التكوين له شكل نصف كروي منتظم إلى حد ما وخطوط ناعمة وواضحة. 4) إذا كان على اليمين، فإن ظله كثيف وموحد (بسبب أنسجة الكبد)؛ إذا كان على اليسار، فهو يحتوي على فقاعة غازية في المعدة، وأحيانا حلقة من القولون؛ 5) بين النتوء والسطح الداخلي لجدار الصدر الأمامي توجد دائمًا طبقة من أنسجة الرئة. 6) أن تكون الزاوية بين النتوء والجزء الخارجي الخلفي للحجاب الحاجز منفرجة أو على أية حال ليست أقل من مستقيمة؛ 7) يتم تقليل نغمة وانقباض الجزء البارز من الحجاب الحاجز. في بداية الإلهام وفي نهايته يمكن ملاحظة حركاته المتناقضة. في ظل ظروف استرواح الصفاق (انظر الشكل 11)، يكون ترقق المنطقة الضعيفة من الحجاب الحاجز، الذي يحتوي على ألياف عضلية ضئيلة فقط، مرئيًا. يمكن أن يؤدي وجود ورم في الجزء السفلي من الرئة، أو فتق الحجاب الحاجز، أو كيس، أو ورم ينشأ من الجزء العلوي من الكبد إلى بروز جزء من الحجاب الحاجز في تجويف الصدر. ولكن مع الأخذ في الاعتبار العلامات المذكورة سوف تضمن التشخيص الصحيح.

يعد ضعف الجزء الخلفي الجانبي أو الجزء الخلفي بأكمله من الحجاب الحاجز أقل شيوعًا وغالبًا ما يكون أيضًا على اليمين (الشكل 12، 13). لقد حددنا أعراض الأشعة السينية لهذا النوع من الاسترخاء القطعي: 1) يتوافق تكوين الظل في موضعه وحجمه مع الجزء الخلفي أو الجزء بأكمله القسم الخلفيأغشية. 2) عند حدود النتوء، يكون تقاطع أقواس مجموعات العضلات في الحجاب الحاجز ملحوظا؛ 3) الانتفاخ له شكل نصف كروي أكثر أو أقل وخطوط ناعمة. 4) ظله كثيف وموحد لأنه ناتج عن أنسجة الكبد (إذا كان موجودًا على اليسار فإن الحلقات المعوية أو الطحال تدخل في التجويف الذي يتكون من الجزء البارز من الحجاب الحاجز ؛ 5) بين النتوء والبطن. يوجد على السطح الداخلي لجدار الصدر طبقة من أنسجة الرئة. 6) الزاوية بين النتوء والجزء الداخلي الأمامي لقبة الحجاب الحاجز منفرجة؛ 7) يتم تقليل نغمة وانقباض الجزء البارز من الحجاب الحاجز. 8) مع استرخاء الجانب الأيمن يتشوه الكبد ولكن لا يتضخم.

العلامة الرئيسية لكل من فتق الحجاب الحاجز الحقيقي والكاذب (هبوط الحجاب الحاجز)، والتي تحددها جميع طرق الإشعاع، هي ظهور تكوين غير عادي في تجويف الصدر، لا ينفصل عن الحجاب الحاجز. يتم ترسيمه بوضوح من أنسجة الرئة إذا لم تكن هناك طبقات جنبية. يعتمد هيكل تكوين الظل على تكوين الفتق. يمكن أن تحتوي على أي عضو من أعضاء البطن؛ مع تناقص التكرار، يحتوي الفتق على الأمعاء الغليظة والأمعاء الدقيقة والمعدة والثرب والطحال والكلى والكبد. وفقًا لذلك، في الصور الشعاعية والتصوير المقطعي المحوسب في تجويف الصدر، يتم الكشف عن حلقات من الأمعاء تحتوي على غازات وظلال من كتل الطعام، أو معدة منتفخة بالغاز (مع مستوى أفقي من السائل)، أو ظل متجانس لعضو متني ( الشكل 15). من الأعراض المهمة الأخرى للفتق وجود حلقات معوية - تباين صورة الأشعة السينية في الصور المتكررة. يتغير عدد فقاعات الغاز وموضعها وحجمها والفواصل بينها وكمية محتوياتها. يمكن ملاحظة نفس التغييرات عند تغيير وضع الجسم. خنق مثل هذا الفتق أمر خطير للغاية. يعتمد التعرف على هذا التعقيد على علامات طبيهانسداد معوي وأعراض الأشعة السينية. في تجويف الصدر، يتم تحديد حلقات الأمعاء المنتفخة بالغاز مع مستويات السوائل الأفقية. كما أن الجزء المقرب من الأمعاء، الموجود في تجويف البطن، منتفخ أيضًا، والجزء الصادر في حالة انهيار. بشكل عام، يجب اعتبار فتق الحجاب الحاجز مرضًا خطيرًا، حتى لو لم تظهر عليه أعراض خلال فترة الفحص الإشعاعي. من الضروري أن نوصي المريض (وإذا كان طفلاً، فالوالدان) أن يكون لديه ملاحظة في المستند بنص بسيط: "لدي فتق حجابي". في حالة الفتق المختنق فإن ذلك سيساعد بشكل حاسم في التشخيص وتسهيل العملية، كما أن المقارنة بين المريء والأمعاء توفر معلومات قيمة. وفي الوقت نفسه يتم التأكد من وجود فتق أو هبوط، وتحديد محتوياتهما، وتحديد موضع وحجم فتحة الفتق، حيث توجد منخفضات على جدران المعدة أو الأمعاء على مستوى الفتق الافتتاح (الشكل 16). يمكن العثور على فتق من أصل مؤلم في أي جزء من الحجاب الحاجز (الشكل 17). بسبب التغيرات الالتهابية أو التندبية، تكون حركتها التنفسية غائبة أو محدودة؛ في بعض الأحيان تكون الحركات المتناقضة ملحوظة. خارج المنطقة المتضررة، تكون حركة الحجاب الحاجز محدودة. يؤدي نتوء كبير إلى إزاحة المنصف ويؤدي إلى تعطيل نشاط الجهاز التنفسي والقلب. الفتق الحجابي الحقيقي يمكن أن يكون خلقيًا أو مكتسبًا. يرتبط الأول بتطور غير طبيعي للحجاب الحاجز ويشكل غالبية حالات الفتق عند الأطفال. باستخدام الموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي، يمكن اكتشافها حتى في فترة ما قبل الولادة، مع تقييم متزامن لتأثيرها على حجم الرئة. يمكن توطين الفتق المكتسب في أي جزء من الحجاب الحاجز. لكن الأنواع النموذجية من الفتق تشمل: 1) فتق مع عدم تنسج نصف الحجاب الحاجز. 2) فتق بسبب عدم تنسج الجزء القصي من الحجاب الحاجز. 3) فتق في منطقة المثلث القصي الضلعي. 4) فتق في منطقة المثلث القطني. 5) الفتق فجوةالفتحة (لم تتم مناقشتها في هذه المقالة).

يعد التهاب الحجاب الحاجز الأولي الحاد (التهاب العضل) أو متلازمة جوانيدس-هيدبلوم أمرًا نادرًا للغاية. لا تختلف صورة الأشعة السينية عمليا عن علامات التهاب الحجاب الحاجز الثانوي الموصوف أعلاه. لا تقل ندرة عن الأورام الحبيبية السلية والزهرية واليوزينية والفطرية التي تسبب تشوهًا موضعيًا للحجاب الحاجز وتثخينه في هذه المنطقة وعدم وضوح الخطوط العريضة. السبب الكاسوي هو تطور القيلة الرئوية في الحجاب الحاجز عند تطبيق استرواح الصفاق الاصطناعي. في منطقة نتوء الغاز في العناصر الليفية العضلية للحجاب الحاجز، يظهر المقاصة على شكل فقاعة.

تنشأ أورام الحجاب الحاجز الحميدة من الأنسجة العضلية أو الليفية أو الدهنية أو العصبية. كما تم وصف الأورام الغدية من الأنسجة خارج الرحم الجنينية للكبد والغدة الكظرية. غالبًا ما تكون بدون أعراض، ومع الفحص الإشعاعي يجب تمييزها عن الأورام الموجودة فوق وتحت الحجاب الحاجز. يعتمد التعرف على الخراجات ذات الطبيعة الجلدية أو غيرها (ما بعد الصدمة أو الظهارة المتوسطة) على التصوير بالموجات فوق الصوتية أو بيانات التصوير المقطعي المحوسب.

الشكل الأكثر شيوعًا للفتق الحقيقي هو الفتق المجاور للقص. أمام

في الجزء الداخلي من النصف الأيمن أو الأقل شيوعًا من النصف الأيسر من تجويف الصدر، يظهر تكوين غير عادي، مجاور مباشرة للحجاب الحاجز والقلب وجدار الصدر الأمامي (الشكل 20). يتم ترسيمه بشكل حاد تمامًا عن أنسجة الرئة، مع التنفس الهادئ يكون بلا حراك تقريبًا، ومع التنفس العميق يكون الاختبارات الوظيفيةيوضح الحركات المتناقضة في بداية الإلهام ونهايته. يتم التعرف على الأمعاء داخل الفتق من خلال مظهرها المميز (انظر الشكل 20). أما إذا كان الفتق يحتوي على الثرب فقط، فإن ظله يكون متجانسا، وهناك حاجة لتمييزه عن التكوينات الأخرى الموجودة في الزاوية القلبية الحجابية (الشكل 21). على عكس الاسترخاء القطعي، لا توجد طبقة من أنسجة الرئة بين الفتق وجدار الصدر الأمامي. تماما كما ضيقة

الفتق مجاور للمنصف. لا يوجد أيضًا أي علامة على تقاطع أقواس الأجزاء الأمامية الداخلية والخلفية الخارجية للحجاب الحاجز، كما أن إزاحة التكوين التنفسي ضعيفة. يمكن بسهولة رفض فكرة وجود كيس جوفاني ورتج التامور بمجرد التأكد من خلال التصوير بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي أن الكتلة تتكون في الغالب من الأنسجة الدهنية ولا تحتوي على سائل. يتم الحصول على بيانات إضافية عن طريق ملء القولون بكتلة متباينة. مع الفتق الثربي المجاور للقص، المستعرض القولونيتم سحب الجزء البعيد من الانحناء الكبدي نحو الحجاب الحاجز (ما يسمى بالانحناء الكبدي الكاذب أو التشوه على شكل حرف V مقلوب) - انظر الشكل. 20. في حالة الفتق المجاور للقص الصغير جدًا، قد تكون صورته على نتوء مباشر بالكاد مرئية. تكشف دراسة متأنية للصورة الشعاعية الجانبية وجود ظل غير عادي في الزاوية القلبية اليمنى. عن طريق تضخيم القولون أو عن طريق إدخال معلق الباريوم فيه، يتم حل المشكلة بسهولة (الشكل 22). ولكن تجدر الإشارة إلى أنه في بعض الأحيان لا يكون الثرب هو الذي يخترق تجويف الصدر من خلال المثلث القصي الضلعي، ولكن الدهون ما قبل الصفاق. وتسمى هذه الحالة بالورم الشحمي قبل الصفاقي أو البطني المنصفي (الشكل 23). في هذه الحالة، على الأشعة السينية في الإسقاط الجانبي، يمكن رؤية شريط خفيف من الدهون أمام الكبد، ولا يتشكل انحناء كبدي كاذب، بشكل طبيعي. عادة لا يتم خنق الفتق المجاور للقص. مع مرور الوقت، قد لا يتغير حجم نتوء الفتق أو الورم الشحمي أو قد يزيد (الشكل 24). يمر الفتق في منطقة المثلث القطني عبر مساحة مليئة بالأنسجة خلف الصفاق وقد تحتوي على الدهون والكلى والغدة الكظرية والطحال وحتى جزء من الكبد. غالبًا ما يتم ملاحظتها على اليسار (الشكل 25). لا تكمن خصوصيتها في أنها تقع دائمًا في مكان نموذجي فحسب - في منطقة الزاوية الضلعية الفقرية والمنحدر المجاور للفقرة، ولكنها أيضًا تتطور خلال الفترة التي لا يزال فيها المساريقا المشترك محفوظًا ولا يوجد أي تثبيت للقولون إلى الخلف جدار البطن. وهذا يعني أنه عند التناقض الأمعاء الدقيقةمن الممكن اكتشاف الشذوذ المشار إليه، وعلى وجه الخصوص، عدم وجود ثنية الاثني عشر الصائمية. يجب التمييز بين فتق الحجاب الحاجز الكبير وبين استرخاء نصف الحجاب الحاجز. ويتم ذلك على أساس العلامات التالية: 1) أثناء الاسترخاء، يمكن تتبع محيط الحجاب الحاجز على شكل خط مقوس منتظم وغير منقطع يمتد من جدار الصدر الأمامي إلى الخلف ومن جدار الصدر الجانبي إلى المنصف، والذي عادة لا يحدث مع الفتق. 2) أثناء الاسترخاء، توجد جميع أعضاء البطن تحت الحجاب الحاجز، وبالتالي فإن تحديد محيط الأخير أسفل الحد العلوي للقبة هو بمثابة دليل على الفتق؛ 3) عند نقل المريض من الوضع الرأسي إلى الوضع الأفقي، يتم الحفاظ على شكل واستمرارية محيط الحجاب الحاجز أثناء الاسترخاء؛ مع الفتق، غالبا ما يغير نتوء شكله، منذ ذلك الحين أعضاء مختلفةالتحول بشكل غير متساو. 4) يحدث التراجع على جدران المعدة والأمعاء على مستوى الحجاب الحاجز فقط مع الفتق. 5) أثناء الفتق تظل الزاوية بين قبو المعدة وجدار الأمعاء مفتوحة، وأثناء الاسترخاء يتم إغلاقها من الأعلى بواسطة محيط الحجاب الحاجز. 6) تتميز صورة الأشعة السينية لفتق الحجاب الحاجز الذي يحتوي على حلقات معوية بالتقلب؛ علامات الأشعة السينية على الاسترخاء، بما في ذلك دوران المعدة حول عرضها و محاور طوليةتتميز بالاتساق.

آفات نادرة

الأورام الخبيثة الأولية، كقاعدة عامة، هي أنواع مختلفة من الأورام اللحمية. ويصاحب نموها ألم بسبب تلف غشاء الجنب والصفاق. يتم الكشف عن الورم عن طريق الفحص الإشعاعي، ولكن يجب تمييزه عن ورم ينمو في الحجاب الحاجز من عضو مجاور. عندما يظهر الانصباب في التجويف الجنبي، قد يكون من الصعب تمييزه عن سرطان الرئة أو ورم الظهارة المتوسطة الجنبي. أما نقائل الورم الخبيث في الحجاب الحاجز، فهي تشكل لويحات أو تكوينات نصف كروية ليس من السهل تمييزها عن النقائل الموجودة في غشاء الجنب أو الصفاق المجاور.

- هذا هو الاسترخاء الكامل أو المحدود والمكانة العالية لقبة الحاجز الصدري البطني مع هبوط أعضاء البطن المجاورة إلى الصدر. يتجلى سريريا من خلال اضطرابات القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي وعسر الهضم. تعتمد غلبة بعض الأعراض على موقعها وشدتها عملية مرضية. طرق التشخيص الرائدة هي الفحص بالأشعة السينية والتصوير المقطعي لأعضاء الصدر. الطريقة الوحيدةالعلاج هو رأب ذاتي أو رأبي للقبة الحجابية أو جزء منها.

معلومات عامة

يحدث استرخاء الحجاب الحاجز (شلل الحجاب الحاجز، تضخم الحجاب الحاجز، الحجاب الحاجز الأولي) بسبب التغيرات التصنعية المفاجئة في الجزء العضلي من العضو أو انتهاك تعصيبه. يمكن أن تكون خلقية أو مكتسبة. يعد الاسترخاء الكامل (الكلي) للحاجز الصدري البطني أكثر شيوعًا على اليسار. عادة ما يتم تحديد نتوء محدود في منطقته (رتج الحجاب الحاجز) في الجزء الإنسي الأمامي من القبة اليمنى. نادرًا ما يحدث ارتخاء الحجاب الحاجز عند الأطفال، وتتطور الاضطرابات تدريجيًا مع نمو الشخص وتحت تأثيره. عوامل خارجية. تظهر الأعراض الأولى في سن 25-30 سنة. يعاني الرجال الذين يمارسون عملاً بدنيًا ثقيلًا في كثير من الأحيان.

أسباب ارتخاء الحجاب الحاجز

يعود السبب في المكانة العالية للقبة الحجابية إلى ترقق واضح في طبقة عضلاتها يصل إلى الغياب التام. غالبًا ما يحدث هذا الهيكل لحاجز البطن بسبب ضعف نمو العضو في فترة ما قبل الولادة. سبب شائع آخر هو شلل عضلات الحجاب الحاجز. تتميز المجموعات التالية من العوامل المسببة التي تؤدي إلى استرخاء قبو الحجاب الحاجز:

• اضطرابات التطور الجنيني.وتشمل هذه العيوب في تكوين البضع العضلي وزيادة تمايز عناصر العضلات أو التخلف أو تلف العصب الحجابي داخل الرحم. غالبًا ما يتم دمج الارتخاء الخلقي للحجاب الحاجز مع تشوهات أخرى في الأعضاء الداخلية.
• الأضرار التي لحقت عضلة الحجاب الحاجز.يمكن أن تكون التهابية وصدمة. هناك التهاب مستقل (التهاب الحجاب الحاجز) وتلف ثانوي للحجاب الحاجز. يظهر الأخير عندما تنتشر العملية المرضية من الأعضاء المجاورة، على سبيل المثال، مع خراجات تحت الحجاب، الدبيلة الجنبية.
• شلل القبة الحجابية.يحدث عندما أنواع مختلفةاضطرابات تعصيب الحجاب الحاجز. تؤدي العمليات المؤلمة إلى تلف الأعصاب، بما في ذلك التدخلات الجراحية. الشلل التام سببه جهازي شديد الأمراض العصبية(شلل الأطفال، تكهف النخاع). تحدث الآفات المحلية نتيجة لغزو الورم لجذع العصب.

طريقة تطور المرض

مع وجود شذوذ خلقي يؤدي إلى استرخاء الحاجز الصدري البطني، يتم اكتشاف الغياب شبه الكامل للأنسجة العضلية. يتكون الحجاب الحاجز الرقيق من طبقات الجنبي والصفاقي. مع علم الأمراض المكتسبة، لوحظ ضمور العضلات درجات متفاوتهالتعبير. غياب قوة العضلاتيؤدي إلى فقدان جزء من القدرات الوظيفية للقبو الحجابي. بسبب اختلاف الضغط في تجاويف الصدر والبطن، تقوم الأعضاء الداخلية بتمديد الحجاب الحاجز، مما يساهم في بروزه كليًا أو جزئيًا إلى منطقة الصدر.

تترافق العملية المرضية مع ضغط الرئة وتطور الانخماص على الجانب المصاب، ونزوح المنصف في الاتجاه المعاكس. يؤدي استرخاء القبة اليسرى إلى رفع أعضاء البطن إلى أعلى. يحدث انفتال المعدة والثني الطحالي للقولون. هناك مكامن الخلل في المريء ، الأوعية الدمويةالبنكرياس والطحال، مما يؤدي إلى نقص تروية الأعضاء العابرة. بسبب المخالفة التدفق الوريديتتوسع عروق المريء ويحدث النزيف. يؤدي استرخاء القبة اليمنى (جزئيًا عادةً) إلى تشوه موضعي للكبد.

تصنيف

تعتمد التغيرات المرضية في الأعضاء الداخلية واضطرابات وظائفها على أسباب وانتشار وتوطين نتوء الحاجز الحجابي. وفقا لوقت حدوثه والعوامل المسببة، ينقسم استرخاء الحجاب الحاجز إلى خلقي ومكتسب. يمكن أن تكون العملية على اليمين أو اليسار، ويمكن أن تكون كاملة أو جزئية. يعتمد على بالطبع السريريةهناك 4 خيارات لإرخاء قبو الحجاب الحاجز:

• بدون أعراض ظاهرة. لا توجد مظاهر للمرض. يتم اكتشاف الاسترخاء بالصدفة على الأشعة السينية للصدر.
• مع تمحى الأعراض السريرية. هذا النموذج هو سمة من سمات عملية محدودة، وغالبا ما تكون من الجانب الأيمن. عادة لا يعلق المريض أهمية على الأعراض الخفيفة وغير المستقرة للمرض.
• مع صورة سريرية مفصلة. ويتجلى في مجموعة متنوعة من الأعراض، اعتمادا على درجة الضرر الذي يصيب الجهاز التنفسي والجهاز الهضمي والقلب والأوعية الدموية.
• معقد. ويتميز بتطور مضاعفات خطيرة (الانفتال وقرحة المعدة والأمعاء ونزيف الجهاز الهضمي وما إلى ذلك).

أعراض ارتخاء الحجاب الحاجز

تتنوع المظاهر السريرية لاسترخاء القبة الحجابية. تكون الأعراض أكثر وضوحًا مع الأمراض الخلقية. يمكن أن يحدث استرخاء محدود في منطقة الحجاب الحاجز بشكل خفي أو مع الحد الأدنى من الشكاوى. في الغياب التام لهجة الحاجز الصدري البطني، يصاحب المرض متلازمات الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية وعسر الهضم. يقدم معظم المرضى شكاوى عامة من نوبات الضعف وفقدان الوزن غير المحفز.

تتجلى اضطرابات الجهاز التنفسي من خلال نوبات ضيق التنفس والسعال الجاف وغير المنتج والمؤلم مع قلة النشاط البدني أو تغير وضع الجسم أو بعد تناول الطعام. العلاقة الواضحة بين الأعراض وتناول الطعام هي علامة مرضية لأمراض القبة الحجابية. يعاني نشاط القلب. يحدث عدم انتظام دقات القلب وعدم انتظام ضربات القلب والخفقان. بشكل دوري، يشعر المريض بالانزعاج من آلام في الصدر ذات طبيعة ضاغطة وعصرية، تذكرنا بألم القلب أثناء الذبحة الصدرية.

العلامات الرئيسية لأمراض الحجاب الحاجز هي اضطرابات الجهاز الهضمي. النوبات الم حادفي المنطقة الشرسوفية، يحدث أيضًا المراق الأيمن أو الأيسر بعد تناول الطعام. الأحاسيس المؤلمةتكون شديدة جدًا، وتستمر من 20-30 دقيقة إلى 2-3 ساعات، ثم تتوقف من تلقاء نفسها. عندما ينحني المريء، يصبح البلع ضعيفًا. في بعض الحالات، يكون المريض قادرًا على ابتلاع قطع كبيرة من الطعام الصلب، لكنه يختنق بالسائل (عسر البلع المتناقض). غالبًا ما يشكو المرضى من حرقة المعدة، والفواق، والتجشؤ، والغثيان، والقيء بشكل أقل شيوعًا. يشعر المرضى بالقلق من انتفاخ البطن والإمساك الدوري.

المضاعفات

تحت تأثير عدد من العوامل التي تزيد من الضغط داخل البطن، يتقدم تدريجيا استرخاء الحجاب الحاجز، وخاصة الخلقية. يمكن أن تصل قبة الانسداد الصدري البطني إلى مستوى الضلع الثاني. في هذه الحالة، هناك نزوح واضح للأعضاء الداخلية. تنقبض الرئة، وتتشكل مناطق الانخماص. عندما يتم سحب المعدة والأمعاء، فإنها تحتل الموضع الخطأ. ولهذا السبب يتطورون مضاعفات شديدةمن أعضاء الجهاز الهضمي. وأكثرها شيوعًا هو انفتال المعدة والأمعاء والعمليات التقرحية والنزيف. يصف كبار المتخصصين في مجال الجراحة حالات معزولة من الغرغرينا المعدية.

التشخيص

في حالة الاشتباه في ارتخاء قبة الحجاب الحاجز البحث التشخيصيالجراح متورط. عند مقابلة المريض يوضح تاريخ الإصابات والعمليات في الصدر والبطن والعمليات الالتهابية في الرئتين وغشاء الجنب والمنصف وتجويف البطن العلوي. لتأكيد التشخيص يتم إجراء الدراسات التالية:

• تقتيش. في بعض الأحيان يكون من الممكن بصريًا تحديد الحركة المتناقضة لإحدى الحركات قباب الحجاب الحاجز. يرتفع الحجاب الحاجز أثناء الشهيق وينخفض ​​أثناء الزفير. هناك علامة هوفر الإيجابية - ارتفاع أحد الأقواس الساحلية وإزاحته للخارج أثناء الإلهام العميق.
• قرع. تم تحديد التوسع التصاعدي للفضاء تحت الحجابي في Traube. تقع الحدود السفلية للرئة عند مستوى الضلع II-IV على طول السطح الأمامي لجدار الصدر. تتحول حدود بلادة القلب المطلقة والنسبي في الاتجاه المعاكس.
• التسمع. يُسمع انخفاض في التنفس في الأجزاء القاعدية من الرئتين. يكشف تسمع القلب عن أصوات مكتومة وزيادة في معدل ضربات القلب واضطرابات في الإيقاع. في الجزء السفلي من الصدر أمامك يمكنك سماع أصوات التمعج المعوي وأصوات الرش.
• الدراسات الوظيفية. قياس التنفس يجعل من الممكن تحديد الاختلالات التقييدية التنفس الخارجي، انخفاض كبير في القدرة الحيوية للرئتين. يكشف مخطط كهربية القلب (ECG) عن تباطؤ التوصيل داخل البطينات، والانقباض الزائد، وعلامات نقص تروية عضلة القلب.
• التشخيص الإشعاعي.تعد الأشعة السينية والأشعة المقطعية للصدر من أكثر الطرق إفادة لدراسة الحجاب الحاجز. يُظهر التصوير الشعاعي الموقع المرتفع لإحدى القباب (أضلاع المستوى الثاني إلى الخامس). يكشف التنظير الفلوري عن حركة متناقضة للقبو الحجابي. إن استخدام التباين يجعل من الممكن تحديد مكامن الخلل في المريء والمعدة والإزاحة العلوية للأعضاء الهضمية. يحدد التصوير المقطعي بدقة درجة الاسترخاء ويساعد على التعرف على الأمراض الثانوية للأعضاء الداخلية.

يجب التمييز بين الارتخاء الكامل للانسداد البطني وبين تمزقه وفتق الحجاب الحاجز. في بعض الأحيان، يمكن للمكانة العالية لأحد الأقبية أن تخفي استرواح الصدر التلقائي القاعدي. غالبًا ما يخفي الاسترخاء الجزئي العمليات الورمية والالتهابية للأعضاء الداخلية والغشاء الجنبي والصفاق والكبد وخراجات التامور.

علاج ارتخاء الحجاب الحاجز

الطريقة الوحيدة لعلاج كامل أو الاسترخاء الجزئي- الجراحية. يخضع المرضى الذين يعانون من شكل كامن من المرض وصورة سريرية ممحاة للمراقبة الديناميكية. وينصحون بتجنب النشاط البدني المفرط، وتناول أجزاء صغيرة في كثير من الأحيان، وتجنب الإفراط في تناول الطعام. إذا تقدمت العملية أو كانت هناك اضطرابات شديدة في القلب والأوعية الدموية أو الجهاز التنفسي أو عسر الهضم، تتم الإشارة إلى التدخل الجراحي. يخضع استرخاء الحجاب الحاجز، المعقد بسبب تمزق الأعضاء، أو انفتال المعدة، أو الأمعاء، أو النزيف، للتصحيح الجراحي الطارئ.

مع الأخذ بعين الاعتبار توطين العملية المرضية، يتم إجراء عملية فتح البطن أو بضع الصدر. لقد تم تطوير أسلوب تنظير الصدر قليل التدخل. مع الاسترخاء المعتدل مع الحفاظ الجزئينغمة العضلات ، من الممكن تتضاعف اللجام - استئصال جزء رقيق من العضو ثم مضاعفة أو تضاعفه ثلاث مرات مع أنسجة الحجاب الحاجز الخاصة به. يعد الاسترخاء التام للقبة اليمنى أو اليسرى مؤشرًا للجراحة التجميلية باستخدام مادة صناعية (تفلون، كحول البولي فينيل، تريلين). في جراحة الأطفال، يتم خياطة حاجز البطن بصفوف متوازية من الغرز المموجة، والتي يتم بعد ذلك شدها وتشكيل طيات وخفض الحجاب الحاجز.

التشخيص والوقاية

يؤدي التشخيص في الوقت المناسب والتكتيكات الجراحية الصحيحة إلى التعافي الكامل. ويتفاقم التشخيص بسبب المضاعفات التي تهدد الحياة والشديدة علم الأمراض المصاحب. قبل الولادة الموجات فوق الصوتيةيسمح لنا بتحديد عدم وجود عضلات الحجاب الحاجز في الجنين. يجب تصحيح الاسترخاء المكتشف قبل ظهور المضاعفات. الوقاية من الإصابات والتشخيص والعلاج المناسب للعمليات الالتهابية للحمة الرئوية، غشاء الجنب، المنصف، تصريف الخراجات تحت الحجاب الحاجز تساعد على تجنب شلل الحجاب الحاجز المكتسب.

تعريف

استرخاء الحجاب الحاجز هو الغياب التام أو الترقق الحاد لطبقة عضلات الحجاب الحاجز بسبب خلل في النمو أو عملية مرضية، مما يؤدي إلى بروز الحجاب الحاجز على شكل كيس في تجويف الصدر.

تم اكتشاف أول تقرير عن ارتخاء الحجاب الحاجز أثناء التشريح المرضي في عام 1774. وقد تم تقديم مصطلح "ارتخاء الحجاب الحاجز" في عام 1906 على يد فيتنج.

يتم دمج مصطلح "استرخاء الحجاب الحاجز" في مصطلح واحد وحدة تصنيفيةمرضان مختلفان يحدثان بنفس الأعراض السريرية، وينتجان عن زيادة تدريجية في موضع إحدى قبتي الحجاب الحاجز. مع وجود شذوذ خلقي في تطور الحجاب الحاجز، يكون أحد نصفي الحاجز الصدري البطني خاليًا من عناصر العضلات. مع الاسترخاء المكتسب نحن نتحدث عنحول شلل نمو عضلات الحجاب الحاجز مع ضمور لاحق في عناصر العضلات.

الأسباب

وفقا لتصنيف فالدوني، هناك ثلاث مجموعات من التغييرات في الحجاب الحاجز. المجموعة الأولى تشمل ترقق الحجاب الحاجز الخلقي. معهم، يكون الحجاب الحاجز رقيقًا وشفافًا ويتكون بشكل أساسي من طبقات غشاء الجنب والصفاق. تشمل المجموعة الثانية مثل هذه الآفات التي فقد فيها الحجاب الحاجز لهجته تمامًا وله مظهر كيس وتر مع ضمور واضح في طبقة العضلات. المجموعة الثالثة تشمل اضطرابات الوظيفة الحركية للحجاب الحاجز مع الحفاظ على لهجته.

العامل المسبب للمرض الذي يساهم في ظهور أشكال استرخاء الحجاب الحاجز المكتسبة هو الضرر الذي يلحق به العناصر العصبية. تؤدي إزالة عقد الجذع الودي الحدي إلى استرخاء الحجاب الحاجز. خلال عمليات استرخاء الحجاب الحاجز، لوحظ تقصير كبير في العصب الحجابي. كشف الفحص النسيجي لجزء من الحجاب الحاجز الذي تم إزالته أثناء الجراحة لدى مريض واحد عن عدم وجود أي عناصر عصبية فيه.

يحدد الأسباب المحتملة التالية لاسترخاء الحجاب الحاجز.

1. أسباب الارتخاء الخلقي (عدم تنسج العضلات الأولي):

• الذبحة الشريرة لعضلات الحجاب الحاجز.
• اضطرابات تمايز عناصر العضلات.
• الصدمة داخل الرحم أو عدم تنسج العصب الصدري البطني.

1. أسباب الارتخاء المكتسب (ضمور العضلات الثانوي):

• الأضرار التي لحقت الحجاب الحاجز: التهابات وصدمات.
• تلف العصب الحجابي (ضمور العضلات العصبي الثانوي): تلف مؤلم وجراحي وورم وتندب بسبب التهاب العقد اللمفية والالتهابات.

الاسترخاء الخلقي للحجاب الحاجز، الناجم عن أي من الأسباب المذكورة أعلاه، من وجهة نظر إمراضية هو انتهاك لتطور الجزء العضلي من الحجاب الحاجز من الحجاب الحاجز النسيجي الضام الأساسي.

وبالتالي، فإن الحاجز الصدري البطني في هذه المعاناة هو عبارة عن غشاء ضام أولي جنيني توقف عن التطور، وهو غير قادر على تحمل الحمل الميكانيكي الواقع عليه بعد ولادة الطفل. ويمتد تدريجيًا، ويصل في النهاية إلى حالة يمكن تشخيصها على أنها استرخاء للحجاب الحاجز. يحدث تمدد هذا الحاجز الصدري البطني من النسيج الضام الرقيق، اعتمادًا على عدد من الأسباب، لدى مرضى مختلفين وبسرعة غير متساوية، ويبدأ في الظهور سريريًا، أحيانًا عند الأطفال، وأحيانًا عند كبار السن.

لاحظ العديد من المؤلفين وجود ميل معين للارتخاء الخلقي ليتم دمجه مع الحالات الشاذة الأخرى التطور الجنيني(فتق الحجاب الحاجز الحقيقي، عيوب خلقيةالقلوب، الخصية الخفية، وما إلى ذلك). يتم وصف الحالات التي يتم فيها اكتشاف ارتخاء الحجاب الحاجز ومرض هيرشسبرونغ في نفس المريض. ومع ذلك، ليس هذا هو السبب الرئيسي للتنمية من هذا المرضيؤدي الاسترخاء بالطبع إلى تفاقم مسار مرض هيرشسبرونج، وهذا الأخير بدوره يفضل التمدد السريع للحجاب الحاجز الرقيق.

الاسترخاء المكتسب، على عكس الاسترخاء الخلقي، لا يتميز بغياب الهياكل العضلية للحجاب الحاجز، ولكن فقط شلل جزئي أو شلل، يليه ضمور أكثر أو أقل وضوحا.

مع الاسترخاء المكتسب، لا يتطور الشلل الكامل للحجاب الحاجز مع ضمور عناصره العضلية، وبالتالي فإن الشدة المرضية لهذا المرض ومظاهره السريرية أقل من المرض الخلقي.

يمكن أن يتطور الاسترخاء المكتسب استجابة لالتهاب الحجاب الحاجز الثانوي (مع ذات الجنب، خراج تحت الحجابالخ)، وكذلك نتيجة لصدمة مباشرة للحجاب الحاجز. قد يكون سبب الاسترخاء هو تمدد المعدة بسبب تضيق البواب. يستلزم حدوث إصابة دائمة للحجاب الحاجز من المعدة التغيرات التنكسيةعضلات الحجاب الحاجز واسترخائها.

إصابات العصب الحجابي هي الأكثر سبب شائعلتطوير الاسترخاء المكتسب للحجاب الحاجز.

أعراض

الصورة السريرية عندما أنواع مختلفةاسترخاء الحجاب الحاجز ليس هو نفسه. يكون أكثر وضوحًا مع الاسترخاء الخلقي الكلي، ومع الأمراض المكتسبة، خاصة مع الاسترخاء الجزئي والجزئي، قد تكون أعراض المرض غائبة تمامًا. يتم تفسير ذلك، أولا، من خلال حقيقة أن الاسترخاء التام المكتسب يتميز، كقاعدة عامة، بدرجة أقل من امتداد الحجاب الحاجز، أكثر مستوى منخفضمكانتها من أمراض خلقية مماثلة، وثانيًا، غلبة توطين الجانب الأيمن للاسترخاء القطعي (على اليمين، يبدو أن الكبد يسد المنطقة المصابة من الحجاب الحاجز). في بعض الأحيان على اليسار، قد يتم تغطية الاسترخاء المحدود بالمثل بواسطة الطحال.

نادرا ما تبدأ أعراض المرض، حتى مع الارتخاء الخلقي، في الظهور في مرحلة الطفولة.

أكثر ما يميز استرخاء الحجاب الحاجز هو التطور المتأخر والبطيء نسبيًا لأعراض المرض. تظهر الشكاوى لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 25 و 30 عامًا وتتقدم تدريجيًا وثابتًا، خاصة عند الأشخاص الذين يمارسون عملاً بدنيًا ثقيلًا.

سبب الشكاوى هو حركة أعضاء البطن إلى الصدر. يتحرك الجزء السفلي والجسم من المعدة للأعلى، مع الحفاظ على الموقع المعتاد للمريء البطني، مما يسبب خلل في المريء والمعدة، مما يعطل حركتهما، وهو ما يتجلى في شكل هجمات مؤلمة. يمكن أن يؤدي ثني مسارات تدفق الدم الوريدي من المعدة إلى النزيف من خلال تحلل الأوعية الدموية من الأوعية المتورمة في الغشاء المخاطي للمعدة ومن الدوالي في المريء (تدفق الدم الجانبي). وبطبيعة الحال، تميل هذه الأعراض إلى التفاقم بعد تناول الطعام. في كثير من الأحيان يظهر الألم أيضًا بعد النشاط البدني. في هذه الحالة، يكون السبب هو مكامن الخلل في الأوعية التي تغذي البنكرياس والكلى والطحال والتي تتحرك للأعلى. مثل الآلام الإقفارية الأخرى، يمكن أن تصل هذه النوبات إلى شدة شديدة.

عادة ما يظهر الألم بشكل حاد، ويستمر من 15-20 دقيقة إلى عدة ساعات ويتوقف أيضًا فجأة. في معظم المرضى، لا يصاحبها قيء، ولكن غالبًا ما يسبقها غثيان. ويشكو بعض المرضى من صعوبة مرور الطعام عبر المريء والانتفاخ، وهو ما يلعب في بعض الحالات دورا رائدا في الصورة السريرية للمرض.

في كثير من الأحيان، عند استرخاء الحجاب الحاجز، يلاحظ المرضى نوبات من الألم في منطقة القلب، والتي يمكن أن تكون ناجمة عن كل من المنعكس المبهم والضغط المباشر على القلب. أعضاء البطنمن خلال الحجاب الحاجز الرقيق الذي تحول إلى الأعلى.

التشخيص

الطريقة الرئيسية لتشخيص استرخاء الحجاب الحاجز، وكذلك فتق الحجاب الحاجز، هي فحص الأشعة السينية للمريض.

في بعض المرضى الذين يعانون من ارتخاء الحجاب الحاجز، من الممكن سريريًا الاشتباه في وجود فتق حجابي، ولكن يتم إجراء ذلك تشخيص متباينبين الفتق وارتخاء الحجاب الحاجز دون استخدام الفحص بالأشعة السينية يكاد يكون من المستحيل. فقط ميزات طبيعة التطور ومسار المرض يمكن أن تقدم بعض المساعدة في حل هذه المشكلة.

يكشف الفحص البدني للمرضى: الحركة الصعودية للحد السفلي للرئة اليسرى بالتزامن مع الانتشار التصاعدي لمنطقة التهاب الطبلة تحت الحجاب الحاجز والاستماع إلى التمعج المعوي في هذه المنطقة، وأحيانًا تناثر الضوضاء (ثني المعدة يجعل من الصعب إخلائها).

علاج استرخاء الحجاب الحاجز ممكن فقط جراحيا. ومع ذلك، ليس لدى جميع المرضى مؤشرات كافية للتدخل الجراحي.

يشار إلى العملية لأولئك المرضى الذين لديهم تغيرات تشريحية واضحة و أعراض مرضيةالأمراض التي تحرم المريض من قدرته على العمل، وتسبب له قلقاً كبيراً، أو إذا تطورت مضاعفات تشكل خطراً على حياة المريض (انفتال المعدة الحاد، تمزق الحجاب الحاجز، نزيف المعدة).