التهاب الصفاق هو التهاب في الصفاق، وهو الغشاء الرقيق الذي يبطن جدار البطن ويحمي الأعضاء الداخلية. عادة ما يحدث الالتهاب بسبب عدوى بكتيرية أو فطرية لهذا الغشاء. هناك نوعان رئيسيان من التهاب الصفاق. يحدث التهاب الصفاق الحاد الأولي بسبب انتشار العدوى إلى الدم والغدد الليمفاوية في تجويف البطن. هذا النوع من التهاب الصفاق نادر الحدوث - أقل من 1% من جميع الحالات التي تم تشخيصها. النوع الثانوي من التهاب الصفاق هو الأكثر شيوعًا. ويحدث عندما تدخل العدوى إلى الصفاق من الجهاز الهضمي والقناة الصفراوية. وفي كلتا الحالتين، تكون عواقب التهاب الصفاق خطيرة للغاية ويمكن أن تهدد الحياة ما لم يتم اتخاذ تدابير طبية طارئة.

الأعراض الرئيسية

تتطور الصورة السريرية لالتهاب الصفاق بسرعة وتتجلى في أعراض حادة يمكن أن تؤدي إلى صدمة مؤلمة. تشمل العلامات المحتملة لالتهاب الصفاق ما يلي:

• ألم خفيف أو حاد ذو طبيعة منتشرة على جميع الأسطح الأمامية جدار البطن;
• زيادة حادة في درجة حرارة الجسم إلى مستويات حرجة.
• النقص الكامل في الشهية
• العطش الشديد وجفاف الفم.
• الشعور بثقل في المعدة يصاحبه الرغبة في القيء.
• انخفاض حاد في حجم البول الذي يفرز.
• انتهاك أعمال التغوط والإطلاق الطبيعي للغازات من الأمعاء.

لأي ألمفي تجويف البطن، من الضروري استشارة طبية فورية. يمكن أن يتطور التهاب الصفاق الحاد خلال ساعات قليلة ويؤدي إلى الموت المفاجئ للمريض. لذلك يجب عليك الاتصال الرعاية الطبيةفي الوقت المناسب.

أسباب تطور الالتهاب

غالبًا ما يحدث الشكل الأولي لالتهاب الصفاق القيحي الحاد بسبب أمراض الكبد والمعدة والأعضاء التناسلية الأنثوية. أي ركود للسوائل في تجويف البطن هو بيئة مواتية لتكاثر الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض. غالبًا ما يحدث التهاب الصفاق القيحي الحاد نتيجة الحمل خارج الرحم والاستسقاء والتهاب الزائدة الدودية.

الأسباب التالية لالتهاب الصفاق ليست أقل شيوعًا:

1. التهاب البنكرياس مع نخر البنكرياس.
2. تحص صفراوي;
3. ثقب في قرحة المعدة.
4. التسمم الحاد بالمواد السامة.
5. مرض الحروق
6. الإجهاض التلقائي والإجهاض.
7. الإجهاض الجنائي للحمل في المراحل المبكرة والمتأخرة.

في بعض الحالات، يتطور التهاب الصفاق بعد غسيل الكلى البريتوني. قد يكون هذا نتيجة لانتهاك القواعد المعقمة أثناء الإجراءات الطبية.

التشخيص السريري لالتهاب الصفاق القيحي الحاد

لتشخيص التهاب الصفاق في الوقت المناسب، من المهم الحصول على صورة سريرية واضحة. استخدام مسكنات الألم المختلفة يمكن أن يشوهها. لذلك، في حالة الألم الحاد في البطن وتجويف البطن، لا ينبغي أن تتناول المسكنات بنفسك. انتظر وصول سيارة الإسعاف. سيقوم أحد المتخصصين ذوي الخبرة بفحصك ووصف العلاج المناسب.

من خلال الفحص البصري يمكنك تحديد:

• ألم عند الجس.
• توتر جدار البطن الأمامي.
• تورم في منطقة البطن.
• تغير في لون جلد جدار البطن الأمامي حتى لون مزرق.
• يتم تقليل ضغط الدم.
• يزداد النبض.
• الجلد مغطى بالعرق اللزج.
• لا يمكن سماع التمعج المعوي أثناء التسمع.
• يعاني الشخص المريض من ألم شديد في الصفاق.
• ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 39 - 40 درجة مئوية.

يتم تنفيذ الإجراءات التالية في المستشفى:

• اختبار الدم العام مع صيغة الكريات البيض مفصلة.
• كيمياء الدم؛
• ثقافة الدم للنقل البكتيري.
• تحليل السوائل التي تم الحصول عليها عن طريق ثقب تجويف البطن.
• الاشعة المقطعيةأعضاء البطن
• يمكن لفحص الأشعة السينية لتجويف البطن وأعضاء الحوض لدى النساء اكتشاف سبب التهاب الصفاق بسرعة.

عادة ما يكون الفحص بالموجات فوق الصوتية غير فعال بسبب ضعف الصوتيات من خلال الصفاق الملتهب.

علاج

عند ظهور الأعراض الأولى لالتهاب الصفاق، يجب عليك طلب المساعدة الطبية. يمكن أن تحدث وفاة شخص مريض في غضون ساعات قليلة بعد ظهور العلامات الأولى لهذا المرض. يشار إلى الاستشفاء الإلزامي في قسم الجراحة. يتم إجراء التدخل الجراحي الطارئ للقضاء على سبب التهاب الصفاق وتطهير الصفاق.

بعد ذلك، يتم استخدام العلاج المضاد للبكتيريا للتحكم في نمو ووفرة البكتيريا البكتيرية. في فترة نقاههيتم استخدام الأدوية التي تعزز تجديد الأنسجة واستعادة الأداء الطبيعي لجميع أعضاء البطن.

عند اختيار المضاد الحيوي، يعتمد الطبيب على بيانات التحليل الأولي للبكتيريا البكتيرية لمحتويات الركيزة الالتهابية في التجويف البريتوني. يتم تحديد حساسية المضادات الحيوية. مسار العلاج لا يقل عن 14 يوما.

النظام الغذائي بعد التهاب الصفاق

في الساعات الأولى بعد الجراحة لعلاج التهاب الصفاق، يتم وصف الراحة الكاملة للطعام والشراب. يُسمح فقط بترطيب شفاه المريض. يتم استعادة حجم الدم والسائل بين الخلايا بالحقنباستخدام الحقن الوريدي للجلوكوز وبلازما الدم والمحلول الملحي.

في المستقبل، يجب أن يشمل النظام الغذائي لالتهاب الصفاق الأطعمة المهروسة والعصيدة المخاطية والهلام. يتم استبعاد المنتجات التي تسبب حركية معوية نشطة. يعتمد تحديد النظام الغذائي النهائي إلى حد كبير على سبب التهاب الصفاق، أي على المرض الأساسي. إذا تمت إزالة المرارة، فسيكون هذا نظامًا غذائيًا واحدًا، وإذا أجريت عملية استئصال للمعدة، فسيتم إعطاؤك توصيات مختلفة تمامًا. يجب تقليل كمية الطعام في الحصة الواحدة بشكل حاد. يجب أن تكون الوجبات متكررة وصغيرة.

الوقاية والعلاج من دسباقتريوز مهم. بعد الجراحة على الصفاق وعلى خلفية العلاج المضاد للبكتيريا، تعاني البكتيريا المعوية بشكل كبير. لذلك، قد يوصي طبيبك باستخدام المكملات الغذائية الخاصة التي تشمل العصيات اللبنية، والبكتيريا المشقوقة، وسلالات مختلفة من الإشريكية القولونية.

المضاعفات المحتملة

يمكن تقسيم مضاعفات التهاب الصفاق إلى عواقب فورية ومشاكل صحية طويلة المدى. وتشمل المضاعفات الفورية الإنتان، وتجلط الدم، ووفاة المريض، والفشل الكلوي الحاد، والنزيف، والانهيار، والصدمة. في المستقبل، يمكن أن يذكرنا التهاب الصفاق بمرض لاصق، وفتق ما بعد الجراحة، واضطرابات حركية الأمعاء. يعاني عدد من المرضى الذين عانوا من التهاب الصفاق القيحي الحاد من انسداد معوي وأمراض أورام في أعضاء البطن. عند النساء، يمكن أن يؤدي التهاب الصفاق إلى تعقيد تاريخ الولادة. أكثر من 20% من النساء اللاتي عانين من التهاب الصفاق الحاد يواجهن صعوبة في تحقيق الحمل الفسيولوجي.

تتم مراجعة جميع محتويات iLive بواسطة خبراء طبيين للتأكد من أنها دقيقة وواقعية قدر الإمكان.

لدينا إرشادات صارمة بشأن المصادر ونرتبط فقط بالمواقع الأكاديمية ذات السمعة الطيبة معاهد البحوثوحيثما أمكن، الأبحاث الطبية المثبتة. يرجى ملاحظة أن الأرقام الموجودة بين قوسين (، وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر لمثل هذه الدراسات.

إذا كنت تعتقد أن أيًا من المحتوى الخاص بنا غير دقيق أو قديم أو مشكوك فيه، فيرجى تحديده والضغط على Ctrl + Enter.

يتميز التهاب الصفاق بأعراض عامة حادة، بما في ذلك التسمم الداخلي وفشل العديد من الأعضاء. ظلت الوفيات الناجمة عن التهاب الصفاق دائمًا واحدة من أعلى المعدلات ووصلت إلى 55-90٪ في التهاب الصفاق الجراحي بعد العملية الجراحية. على الرغم من أن المضاعفات الخطيرة مثل التهاب الصفاق بعد العملية القيصرية أصبحت الآن نادرة نسبيًا (0.2-0.8٪)، إلا أن معدل الوفيات في هذا الشكل من الأمراض الإنتانية القيحية يظل مرتفعًا ويصل إلى 26-35٪.

التهاب الصفاق هو التهاب الصفاق، يرافقه تطور التسمم الشديد في الجسم. يشير التهاب الصفاق إلى انتشار الالتهاب.

يتم تعريف الالتهاب الموضعي على أنه خراجات في البطن (التهاب الصفاق المحدود). التهاب الصفاق هو عملية ثانوية تؤدي إلى تعقيد مسار المرض الأساسي. التهاب الصفاق مجهول السبب (الأولي)، عندما لا يتم تحديد المصدر خلال العشرين عامًا الماضية، لا يحدث على الإطلاق ويتم استبعاده من التصنيف.

مع التهاب الصفاق المنتشر، وفقا للتوزيع في الصفاق، يتم تمييزها: التهاب الصفاق المحلي، عندما يتأثر جزء أو منطقة تشريحية واحدة من التجويف. التهاب الصفاق المنتشر، عندما تؤثر العملية على عدة مناطق، منتشر (عام)، مما يؤثر على الصفاق بأكمله. يتم تفسير شدة التسمم بالطول الهائل للصفاق - حوالي 10 أمتار مربعة. م مع نضح عالي من الطبقة الحشوية وامتصاص من الطبقة الجدارية. لذلك تدخل السموم إلى الدم بسرعة وبكميات كبيرة.

حسب المسببات، ينقسم التهاب الصفاق إلى بكتيري (معدي)، يتطور مع الأمراض الالتهابية للأعضاء الداخلية أو ثقب الأعضاء المجوفة، وكذلك مع الإصابات. والتهاب الصفاق العقيم، عندما تحدث العملية الالتهابية في الصفاق إما عن طريق المواد الكيميائية المهيجة أو السوائل البيولوجية - الصفراء والبول والدم. يمكن أن تكون الإفرازات: مصلية، نزفية، ليفية، قيحية، متعفنة. المسار السريري حاد وتحت الحاد ومزمن. في التهاب الصفاق الحاد، تتميز المراحل التفاعلية والسامة والنهائية للدورة.

, , , , , , , , , , ,

كود التصنيف الدولي للأمراض-10

التهاب الصفاق K65

أسباب التهاب الصفاق

التهاب الصفاق الأولي هو عملية التهابية تتطور دون المساس بسلامة الأعضاء المجوفة، نتيجة للانتشار الدموي التلقائي للكائنات الحية الدقيقة في الغلاف البريتوني أو انتقال عدوى أحادية معينة من أعضاء أخرى.

أنواع التهاب الصفاق الأولي:

• التهاب الصفاق العفوي عند الأطفال.
• التهاب الصفاق العفوي للبالغين (الاستسقاء-التهاب الصفاق، غسيل الكلى، التهاب الصفاق، وما إلى ذلك).
• التهاب الصفاق السلي

العامل المسبب، كقاعدة عامة، هو نوع معين من الكائنات الحية الدقيقة. التهاب الصفاق الثانوي هو النوع الأكثر شيوعًا من الأمراض ويجمع بين جميع أشكال التهاب الصفاق الذي يتطور نتيجة لتدمير أو صدمة أعضاء البطن.

أنواع التهاب الصفاق الثانوي:

• التهاب الصفاق الناجم عن ثقب وتدمير أعضاء البطن.
• التهاب الصفاق بعد العملية الجراحية.
• التهاب الصفاق ما بعد الصدمة:
  • عندما تكون مغلقة صدمة في البطن,
  • لاختراق جروح البطن

التهاب الصفاق الثالثي هو التهاب الصفاق ذو الطبيعة "المتكررة" ("التهاب الصفاق" "المستمر" أو "المتكرر").

يتطور في غياب مصادر العدوى و/أو بعد إجراء عملية جراحية لالتهاب الصفاق الثانوي بشكل كامل، ولكن على خلفية استنفاد واضح لآليات الدفاع في الجسم. يتميز مسار هذا النموذج بصورة سريرية غير واضحة، واحتمال خلل وظيفي في العديد من الأعضاء، ومظاهر التسمم الداخلي، المقاوم للعلاج. نادرا ما يتم تحديد مصدر العملية المرضية.

, , , , , , ,

البنية الميكروبيولوجية

على الرغم من تنوع الكائنات الحية الدقيقة التي تعيش في الأمعاء، إلا أن بعضها فقط يمكن أن يسبب التهاب الصفاق. ويفسر ذلك حقيقة أن جزءا كبيرا من البكتيريا المعوية هي اللاهوائية الصارمة (تموت في وجود الأكسجين)، والبعض الآخر حساس لعوامل جراثيم الصفاق. بسبب الاختلافات في مصدر التلوث البكتيري في تجويف البطن وظروف تطور العملية المرضية، يتم التمييز بين عدة أشكال من التهاب الصفاق (المكتسب من المجتمع أو المكتسب من المستشفى).

التهاب الصفاق الأولي

التهاب الصفاق الأولي هو عدوى يسببها نوع واحد من العوامل البكتيرية التي تتطور لدى المرضى الذين يعانون من تليف الكبد (E. coli، Enterobacter spp.، Citrobacterfreundn، Klebsiella spp.، S. vindans، S. pneumoniae، المجموعة B العقدية، في الحالات النادرة والشديدة الحالات - S. aureus) أو في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى البريتوني (المكورات العنقودية سلبية التخثر، في الأشكال الأكثر شدة - S. aureus (MRSA)، في حالة عدوى المستشفيات - Enterococcus spp.، P. aeruginosa، نادرًا - Candida spp. ).

التهاب الصفاق الثانوي

العامل الممرض الرئيسي في التهاب الصفاق الثانوي هو E. coli (56-68٪)، وأقل شيوعاً Klebsiella spp (15-17٪)، P. aeruginosa (15-19٪)، Enterobacter spp. (6-14%)، Citrobacter spp.، Serratia marcescens وMorganella morganii. غالبًا ما يرتبط العامل الممرض الرئيسي بالمكورات العقدية (26-35٪) والمكورات المعوية (10-50٪). دائمًا تقريبًا، في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق الثانوي، يتم العثور على نباتات مختلطة (هوائية-لاهوائية)، مع اللاهوائيات ممثلة بشكل رئيسي بمجموعة Bacteroides spp.، وبدرجة أقل Clostridium spp.، Fusobacterium spp.، Peptostreptococcus spp.

أسباب الالتهابات داخل البطن فترة ما بعد الجراحةالعديد من الآخرين، في المقام الأول - المكورات المعوية النيابة، المكورات العنقودية سلبية المخثرة، الأمعائية النيابة، الراكدة النيابة، P. aeruginosa. مع تطور المضاعفات على خلفية كبت المناعة، تزداد احتمالية الإصابة بالعدوى الفطرية، والعامل الممرض الرئيسي هو المبيضة البيضاء.

أسباب التهاب الصفاق المرتبط بالتهابات أعضاء الحوض لدى النساء هي المجموعة B العقدية، N. gonorrhoeae، Prevotella spp.، Peptococcus spp.، Mobiluncus spp.

مسببات الأمراض عندما يكون مصدر العدوى موضعيًا في القناة الصفراوية هي Enterobactenaceae وEnterococcus spp.

التهاب الصفاق الثالثي

في كثير من الأحيان لا يمكن تحديد العامل المسبب لالتهاب الصفاق الثالث، ومع ذلك، عند الفحص الميكروبيولوجي الدقيق، عادة ما يتم عزل المكورات المعوية المقاومة للأدوية المتعددة، والمكورات العنقودية سلبية المخثرة والمكورات البيضاء، وبشكل أقل شيوعًا الزائفة الزنجارية والبكتيريا المعوية. دور اللاهوائيات في التهاب الصفاق الثالثي ليس واضحا تماما.

كيف يتطور التهاب الصفاق؟

التسبب في التهاب الصفاق معقد للغاية، ويعتمد على السبب، والفوعة، والنباتات الدقيقة، وحالة العمليات التعويضية، ووجود العوامل المشددة. النقاط الرئيسية التي تحدد مدى خطورة الدورة هي:

1. فقدان كبير للمياه والأملاح والبروتينات تجويف البطنوالأمعاء التي هي في حالة شلل جزئي. يوميًا، يصل فقدان السوائل إلى 4-8 لترات، مما يؤدي إلى الجفاف ونقص حجم الدم وتطور أمراض القلب والأوعية الدموية. توقف التنفسالحماض.
2. سرعة وحجم امتصاص السموم من سطح الصفاق، والذي يتحدد من خلال مدى انتشار التهاب الصفاق وحالة ترسيم الحدود؛
3. التسمم الذاتي الناجم عن Anaphylaxin (يتم تشكيله عن طريق ربط عديدات السكاريد الدهنية الميكروبية بالأجسام المضادة ومكملات الدم) ، والذي يشكل الحساسية المتعددة وهو سبب تطور متلازمة التسمم.

مع ضعف العمليات التعويضية أو الغزو الهائل، لا يتطور الترسيم ويأخذ التهاب الصفاق شكلاً منتشرًا، وعندما تتباطأ العملية، تتقدم العملية. يعوق العزل أيضًا فرط التمعج، وهو سمة الساعات الأولى من التهاب الصفاق، ونضوب الثرب، ووجود الدم والإفرازات في تجويف البطن.

أعراض التهاب الصفاق

يتم تحديد العلامات السريرية إلى حد كبير حسب سبب التهاب الصفاق، وموقع مصدره، وكذلك توقيت المرض. تعتمد نتائج العلاج ونتائجه على وقت التشخيص وتوقيت فتح البطن، لذا من المهم معرفة العلامات المبكرة لهذا المرض.

الأقدم و علامة ثابتةالتهاب الصفاق هو ألم في البطن، يمكن أن يحدث فجأة، وهو أمر نموذجي لانثقاب الأعضاء المجوفة وضعف الدورة الدموية المساريقية، أو يتطور تدريجياً، وهو ما يتوافق مع عملية التهابية مدمرة لأي عضو في البطن. يعتمد توطين الألم على موقع وطبيعة العملية المرضية (سبب التهاب الصفاق)، ولكنه سرعان ما ينتشر على نطاق واسع. يكون ألم البطن شديدًا، ويشتد مع التغيرات في وضع الجسم، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بقيء محتويات المعدة، وهو ما لا يريحه. وضع المريض مجبر "مقيد" والمعدة لا تشارك في عملية التنفس وجدارها متوتر.

عند الجس، يكون الألم في جميع أنحاء البطن أكثر وضوحًا في إسقاط العملية المرضية. أعراض Shchetkin-Blumberg الإيجابية والأعراض المميزة للمرض هي أسباب التهاب الصفاق. مع تقدم العملية، يزداد جفاف اللسان، وزيادة عدم انتظام دقات القلب، والتوتر والألم في جدار البطن، ويحدث شلل جزئي في الأمعاء، ومن الممكن احتباس البراز ومرور الغاز، وتظهر علامات التفاعل الالتهابي الجهازي، والجفاف وتسمم الدم الداخلي.

التهاب الصفاق المنتشر

أعراض التهاب الصفاق المنتشر متعددة الأشكال. يعتمد على التركيز الأساسي والمرحلة التي تمر بها العملية؛ حجم ونوع الإفرازات (باستثناء تدمي الصفاق) ليس لهما تأثير كبير على العيادة.

في أول 24 ساعة (مرحلة رد الفعل)، الأعراض الرئيسية هي التالية. يكون الألم حادًا ومستمرًا ويشتد عند محاولة الحركة أو السعال أو التنفس العميق أو الجس. لتجنيب البطن، يتخذ المريض وضعا قسريا: للألم المحلي، يضغط على المنطقة المصابة بيديه؛ لعلاج الألم المنتشر، استلق على ظهرك مع رفع ساقيك للأعلى، مع الضغط على بطنك بيديك أثناء السعال. الجفاف: يتجلى في العطش وجفاف اللسان والجلد وعدم انتظام دقات القلب. أعراض التوتر وتهيج الصفاق: البطن متراجع، مسطح، لا يشارك في عملية التنفس، متوتر إلى حالة "تشبه اللوح"؛ الجس مؤلم بشكل حاد على العضو المصاب أو في جميع أنحاء البطن مع التهاب الصفاق المنتشر. أعراض إيجابيةتهيج الصفاق - أعراض شيتكين-بلومبرج وأعراض أخرى خاصة بكل عضو مصاب. يكون فرط التمعج مرئيًا للعين أو يتم تحديده من خلال زيادة أصوات الأمعاء. غير مطلوب، ولكن قد يكون: القيء، الإسهال، زحير. في اختبارات الدم، تتزايد بسرعة ما يلي، كل ساعة: زيادة عدد الكريات البيضاء، العدلات، ESR، LII، FSM. تُستخدم هذه المؤشرات المخبرية للتشخيص التفريقي وإجراء الدراسات كل ساعة مع مرور الوقت.

إذا لم يتم إجراء عملية جراحية، فإن المرحلة السامة من التهاب الصفاق تتطور خلال 2-3 أيام القادمة، والتي يتم تحديدها من خلال تشكيل متلازمة التسمم التي تسود على المظاهر المحلية. يتطور التسمم بسرعة ويكون واضحًا للغاية: تصبح ملامح الوجه أكثر وضوحًا، جلدشاحب، مع صبغة ترابية، زرقة الشفاه، عيون غائرة (وجه أبقراط)، اللسان جاف، مثل الفرشاة، ربما ملمع، انخفاض ضغط الدم، نقص حجم الدم، عدم انتظام دقات القلب، ارتفاع الحرارة آخذ في الازدياد.

تنخفض شدة المظاهر المحلية، لكن العملية نفسها تتزايد وتنتشر في جميع أنحاء تجويف البطن. ينحسر ألم البطن ويصبح مؤلمًا ويكون ثابتًا ولكنه ينتشر في جميع أنحاء البطن. يتم تخفيف التوتر الوقائي لجدار البطن، وتكون أعراض Shchetkin-Blumberg أقل وضوحًا، ولكنها تنتشر إلى البطن بأكمله. يختفي التمعج، ويتطور شلل جزئي في الأمعاء، والذي يتم الكشف عنه أثناء تسمع البطن من خلال أعراض "الصمت المميت"، ويتضخم البطن.

خلال المرحلة الديناميكية، يكون الاتصال بالمريض صعبًا بسبب الانسداد أو مستحيلًا بسبب الغيبوبة. يكون التسمم واضحًا ويصاحبه تطور صدمة نقص حجم الدم. البطن منتفخ، والأمعاء شلل جزئي، ولا يتم التعبير عن أعراض توتر جدار البطن وتهيج البريتوني، مع تحديد تقلبات السوائل الكبيرة. القيء لا يقهر، مع رائحة البراز.

, , , , , , , , , , , , , ,

التهاب الصفاق المحدود

من المهم في التسبب في المرض حالة العمليات التعويضية، التي يعتمد عليها ترسيم حدود العملية. مع التهاب الصفاق، يتطور رد فعل الأوعية الدموية مع نضح البلازما وخلايا الدم. يتساقط الفيبرين من البلازما، والذي يعمل كغراء، ويربط الحلقات المعوية والثرب معًا حول العضو المصاب. تصبح الالتصاقات، التي تكون مفككة في البداية، أكثر كثافة، ويتشكل ارتشاح التهابي في تجويف البطن، وفي وسطه يوجد عضو ملتهب. إذا حدث تدمير لهذا العضو، يتكون خراج في تجويف البطن، يسمى التهاب الصفاق المحدود. التوطين الأكثر شيوعا للخراجات: خراج دوغلاس، المساحات تحت الكبد وتحت الحجاب، الخراجات المعوية. إذا توقف الالتهاب، فإن الارتشاح يتحلل ببطء.

ارتشاح الزائدة الدودية والخراج - يتطور مع التهاب الزائدة الدودية الحاد غير الجراحي، وفي كثير من الأحيان مع الإحالة المتأخرة للمرضى، واستخدام منصات التدفئة، وما إلى ذلك.

في هذه الحالة، يتم تحديد منطقة الالتهاب في البداية بواسطة الثرب، وبعد ذلك يتم إغلاق الحلقات المعوية، مما يشكل ارتشاحًا مرنًا وكثيفًا ومؤلمًا. تتحسن حالة المرضى، ويقل الألم، وتختفي أعراض التهيج البريتوني. يتم علاج هؤلاء المرضى بشكل متحفظ: العلاج الضخم المضاد للالتهابات، والبرد على المعدة؛ مع المراقبة المستمرة للعملية، يتم تحديد حدود التسلل بعلامة. إذا لم يحدث تدمير الزائدة الدودية وتوقف الالتهاب، فإن الارتشاح يختفي خلال 2-3 أسابيع.

عندما يتم تدمير الزائدة الدودية، يتشكل خراج في وسط الارتشاح: آلام البطن لا تهدأ، أو حتى تبدأ في التقدم، تظهر علامات التسمم، يصبح البطن متوترًا، ومؤلمًا عند ملامسة الارتشاح، قد يكون هناك من أعراض شيتكين-بلومبرج، يزداد حجم الارتشاح. في هذه الحالة، يشار إلى التدخل الجراحي، الذي يعتمد حجمه على النتائج.

خراج دوغلاس هو تراكم محدود للقيح في التجويف المستقيمي المهبلي (عند الرجال) والمستقيمي المهبلي (عند النساء) في الحوض الصغير.

يمكن أن يتطور الخراج مع أي أمراض في التجويف البريتوني، عندما ينتقل الإفراز إلى الحوض، ويتم تحديده وتقيحه؛ وعادة ما يكون التحديد قويًا جدًا، ولكن اختراق القيح في تجويف البطن مع تطور التهاب الصفاق يمكن أن يحدث. الصورة السريرية لها سمات مميزة: حرارةجثث؛ الفرق بين درجات الحرارة في إبطوالمستقيم أكثر من درجة واحدة (أعراض ليناندر)؛ ألم في منطقة فوق العانة مع جس عميق، بروز جدار المستقيم أو انتفاخه القوس الخلفيالمهبل، يتم تحديد ارتشاح كثيف ومؤلم بلا حراك مع تليين في الوسط عن طريق الجس. تتميز بالزحير والتبول المتكرر. في الأشعة السينية أثناء الوقوف في الحوض الصغير يوجد غاز بمستوى سائل، وفي الموجات فوق الصوتية يتم اكتشاف سائل في الحوض الصغير، وفي الحالات المشكوك فيها، يتم ثقب المهبل أو المستقيم.

من الصعب جدًا تحديد وجود خراج معوي، ونقاط البداية هي وجود تسمم لا ينقص على الرغم من العلاج الفعال، وشلل جزئي معوي لفترة طويلة، وألم عند ملامسة البطن، ووجود أعراض تهيج الصفاق بدرجات متفاوتة. خطورة. نظرًا لضعف ترسيم هذه الخراجات، غالبًا ما يتطور التهاب الصفاق المنتشر، لذا يفضل بضع الانكسار المبكر على التدبير التوقعي.

الخراج تحت الحجاب هو خراج داخل الصفاق يقع في الحيز تحت الحجاب.

ينقسم الفضاء تحت الحجاب إلى جزأين - داخل الصفاق وخلف الصفاق.

غالبا ما يتشكل الخراج في الجزء داخل الصفاق - الجانب الأيسر والأيمن، والذي يتواصل مع الفضاء تحت الكبد، حيث يمكن أن يتشكل الخراج أيضًا. تتنوع الأسباب ويمكن تقسيمها إلى 4 مجموعات:

1. الناجمة عن أمراض أعضاء البطن.
2. علم الأمراض التجويف الجنبي;
3. أمراض الكلى قيحية.
4. شكل مختلط، وخاصة لجروح الصدر والبطن.

الصورة السريرية متعددة الأشكال، ولها شكل غير واضح وغير نمطي، خاصة مع العلاج المضاد للبكتيريا على نطاق واسع. لكن بعض المظاهر نموذجية: إصابة سابقة في البطن أو عملية جراحية أو علم الأمراض الحادالأعضاء الداخلية لتجويف البطن. التسمم المستمر على الرغم من العلاج النشط المضاد للالتهابات. ألم في المراق الأيمن، أسفل الصدر، الظهر، النصف الأيمن من البطن، يتفاقم بسبب السعال، حركات الجسم، الإلهام العميق، الذي يصاحبه سعال جاف (أعراض ترويانوف). يكتسب المرضى وضعية شبه جلوس قسرية، ويكون الجلد شاحبًا، والصلبة تحت الجلد، ويتم تنعيم المساحات الوربية في الجزء السفلي من الخلية الصعبة، ويكون الجلد فطيرة، وتكون طية الجلد سميكة، وقد يكون هناك احتقان في الجلد . ويلاحظ الشيء نفسه مع موقع الخراج خلف الصفاق، وغالبا ما يتم الكشف عن "متلازمة الصدفية".

يتأخر جدار البطن الأمامي في عملية التنفس، ويكون مؤلمًا عند الجس، والحجاب الحاجز مرتفع، وحركته محدودة. يكون ملامسة الأضلاع الحادي عشر والثاني عشر على اليمين، خاصة عند نقطة التقاءهم عند القوس الساحلي، مؤلمًا (أعراض كريوكوف). في الصور الشعاعية، على خلفية قبة الحجاب الحاجز العالية، يكون الغاز ذو حدود سائلة أفقية مرئيًا في بعض الأحيان. الموجات فوق الصوتية تسمح بالتشخيص المبكر. العلاج جراحي، وتعتمد الطريقة على نوع الخراج.

ويستند تشخيص أمراض البريتوني في المنزل على وجود: آلام البطن المستمرة، والحد الأقصى في منطقة العضو المصاب أو بالتساوي في جميع أنحاء البطن، واللسان الجاف، وعدم انتظام دقات القلب. وفي جميع الأحوال، كحالة طارئة، يجب نقل المريض إلى المستشفى الجراحي.

تصنيف التهاب الصفاق

هناك التهاب الصفاق الابتدائي والثانوي.

التهاب الصفاق الأولي (مجهول السبب) هو عدوى الصفاق عن طريق الدم أو اللمفاوي (دون وجود بؤرة قيحية في تجويف البطن).

التهاب الصفاق الثانوي هو انتشار العدوى إلى الصفاق من بؤر قيحية مدمرة في تجويف البطن.

اعتمادًا على مدى الضرر البريتوني أثناء التهاب الصفاق ودرجة إصابة المناطق التشريحية، يتم تمييز الأنواع التالية من التهاب الصفاق:

• محلي (أضرار في منطقة تشريحية واحدة) ؛
• منتشر (يؤثر على عدة مناطق تشريحية)؛
• عام (انتشار) - تلف في جميع أجزاء تجويف البطن.

وفقا لتصنيف آخر، اعتمادا على خصائص انتشار العملية الالتهابية (ضراوة العامل الممرض، قدرة الجسم على تحديد بؤرة قيحية بسبب الجهاز المناعي، الأعضاء المجاورة، الصفاق، الثرب، رواسب الفيبرين) يتم التمييز بين التهاب الصفاق المنتشر (المعروف أيضًا باسم العام أو المنتشر) والتهاب الصفاق المحدود (الخراجات المتكيسة في تجويف البطن). من أمثلة التهاب الصفاق الجراحي المحدود الخراجات الزائدة الدودية وتحت الحجابية وتحت الكبدية والخراجات المعوية.

في أمراض النساء، تشمل أمثلة التهاب الصفاق المحدود الأمراض التالية: تقيح البوق، بيوفار، تكوين البوق المبيضي القيحي (خراج المبيض الأنبوبي)، خراج كيس دوغلاس، وكذلك الرحم مع تطور التهاب البنكرياس الخراجي. أعراض وتشخيص وعلاج هذه الأمراض، وكذلك البؤر القيحية خارج الأعضاء التناسلية.

في الممارسة السريرية، يعني مصطلح التهاب الصفاق عادةً تلفًا منتشرًا في الصفاق، وفي المستقبل، عند استخدام هذا المصطلح، سنعني التهاب الصفاق المنتشر.

وفقًا لنوع المسار السريري، يتم التمييز بين التهاب الصفاق الحاد وتحت الحاد (البطيء) والمزمن، ويحدد بعض المؤلفين شكلًا مداهمًا من المرض.

التهاب الصفاق الحاد هو مرض شديد يتطور بسرعة، وعادة ما يكون له صورة سريرية نموذجية، ومراحل متناوبة من المرض، وفي غياب العلاج الجراحي، يؤدي بسرعة إلى الوفاة.

يتميز التهاب الصفاق تحت الحاد (البطيء) بمسار أطول، وتحديد أكثر تكرارًا للعملية القيحية وتكوين خراجات متكيسة، وغالبًا ما يكون ذلك مصحوبًا بانثقاب لاحق في الأعضاء المجوفة المجاورة.

يعد التهاب الصفاق المزمن نادرًا للغاية، ويصاحبه بشكل رئيسي تلف محدد في الصفاق (على سبيل المثال، السرطان أو السل).

التهاب الصفاق المداهم هو في الأساس التهاب الصفاق المعقد بسبب الصدمة الإنتانية.

أثناء التهاب الصفاق، يتم التمييز بين ثلاث مراحل (مراحل): رد الفعل، والسامة، والمحطة. تستمر المرحلة التفاعلية من التهاب الصفاق الحاد حوالي يوم واحد في المتوسط، وتكون مدة المراحل السامة والنهائية متغيرة وتعتمد على العديد من الأسباب (كثافة وطبيعة الغزو البكتيري، "حجم" التركيز القيحي الأولي، والكفاءة المناعية للالتهاب البريتوني الحاد. المريض وطبيعة العلاج). بناءً على طبيعة الإفرازات، ينقسم التهاب الصفاق إلى:

• مصلية.
• ليفيني.
• صديدي؛
• نزفية.
• البوليك.
• برازي

من المستحيل عدم تحديد التهاب الصفاق بعد العملية الجراحية بشكل منفصل.

يعتقد N. A. Efimenko (1999) أن التهاب الصفاق الأولي بعد العملية الجراحية يحدث بعد التدخلات الجراحية المخطط لها بسبب ثلاثة أسباب رئيسية:

• قصور الغرز المفاغرة ،
• العدوى أثناء العملية الجراحية في تجويف البطن ،
• أخطاء فنية أو أخطاء في تنفيذ العملية.

التهاب الصفاق الثانوي بعد العملية الجراحية هو تطور التهاب الصفاق الذي كان موجودًا أثناء الجراحة الطارئة الأولى.

, , , , , , , , ,

تشخيص التهاب الصفاق

يتضمن تاريخ المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق غالبًا أمراضًا التهابية في أعضاء البطن والحوض، وصدمات في البطن، وتقرحات هضمية في مواقع مختلفة، وتحص صفراوي، وعمليات فتح البطن السابقة، والعمليات الورمية.

عند مقابلة المريض، من الضروري معرفة مدة المرض، والتغيرات في طبيعة وموقع الألم، وديناميكيات المظاهر، وعلامات المضاعفات.

, , , , , , ,

الفحص البدني

من الضروري الانتباه إلى شدة علامات التفاعل الالتهابي الجهازي واختلال وظائف الأعضاء: درجة الحرارة ومعدل ضربات القلب وضغط الدم وتواتر وعمق التنفس ومستوى الوعي وحالة الأغشية المخاطية. في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق، يكون عدم انتظام دقات القلب أكثر من 100-120 في الدقيقة، وقد يرتفع ضغط الدم أو ينخفض، ومعدل التنفس أكثر من 20 في الدقيقة. مظهر من مظاهر اعتلال الدماغ السام هو الخمول أو هياج المريض أو الهذيان.

البطن متماثل، ولا يشارك في عملية التنفس، وهو مؤلم بشكل حاد عند الجس.

عند فحص المستقيم والمهبل يوجد ترهل في القبو وألم بسبب تراكم الإفرازات الالتهابية

البحوث المختبرية

في البحوث المختبريةيتميز التهاب الصفاق بعلامات زيادة الفشل الكبدي الكلوي، وانخفاض غير منضبط في مستويات البروتين، وعلامات آزوتيمية، والتغيرات الالتهابية في الدم الأبيض، وفقر الدم.

الطريقة الأبسط والأكثر موثوقية للتشخيص المختبري للأمراض الالتهابية القيحية في أعضاء البطن هي تحديد مؤشر تسمم الكريات البيض (LII) (تم اقتراح الصيغة في الأصل لتشخيص التهاب الزائدة الدودية الحاد)، والذي يتم حسابه باستخدام الصيغة المعدلة يا يا كالف-كليف.

LII = 32 بلر + 8 مي + 4 يو + 2 ف + ق/16 إي +

2 ب + مو + ل (المعيار 1.08±0.45)،

حيث Pl - خلايا البلازما، Mi - الخلايا النقوية، Yu - العدلات الصغيرة، العدلات P - الفرقة، C - العدلات المجزأة، E - الحمضات، B - الخلايا القاعدية، Mo - حيدات، L - الخلايا الليمفاوية.

من المؤشرات المختبرية الإضافية الواعدة لتشخيص الإنتان البطني والتهاب الصفاق تركيز البروكالسيتونين في بلازما الدم. يعد هذا المؤشر علامة في التشخيص التفريقي لـ SIRS ذات الأصل الإنتاني والبكتيري، ولا سيما الأشكال المعقمة والمصابة من نخر البنكرياس، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة، وتراكم السوائل داخل البطن المصابة وغير المصابة. يعد تجاوز تركيز البروكالسيتونين في البلازما أعلى من 2 نانوجرام / مل معيارًا لتطور عملية الصرف الصحي. يعمل المؤشر بمثابة أداة مساعدة قيمة عند اتخاذ قرار بشأن أساليب العلاج المحافظ الجراحي أو المكثف للمضاعفات الإنتانية القيحية في جراحة البطن.

دراسات مفيدة

تسمح لنا طرق البحث الآلية بتحديد أسباب التهاب الصفاق. وهكذا، في حالة ثقب الأعضاء المجوفة، يُظهر التصوير الشعاعي العادي شريطًا من الغاز الحر تحت الحجاب الحاجز، وفي حالة التهاب المرارة الحاد، تُظهر الموجات فوق الصوتية مرارة متضخمة بمحتويات غير متجانسة وحصوات ومضاعفة محيط جدارها. نفس الدراسة تسمح لنا باكتشاف السوائل الحرة في تجويف البطن أو التسلل في المنطقة اللفائفية في التهاب الزائدة الدودية الحاد.

زيادة التسمم الداخلي والتوتر والألم في جدار البطن الأمامي أثناء الجس وأعراض شيتكين-بلومبرج الواضحة لا تتطلب طرق بحث إضافية. عندما تكون الصورة السريرية غير واضحة، خاصة عند كبار السن، لتوضيح التشخيص ومدى العملية المرضية، من الضروري إجراء تنظير البطن التشخيصي. تظهر إفرازات غائمة في تجويف البطن، وخيوط الفيبرين على الصفاق الحشوي، وتسرب الصفراء، وانثقاب أو محتويات المعدة أو الأمعاء في تجويف البطن الحر وتغيرات مرضية أخرى.

يتم تشخيص العلامات المبكرة لالتهاب الصفاق الثانوي (علامات الأمراض الأولية) باستخدام الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والفضاء خلف الصفاق، وفحص الأشعة السينية لتجويف البطن و صدر، CT، وكالمرحلة الأخيرة من التشخيص، يتم إجراء تنظير البطن التشخيصي.

التقييم الموضوعي لشدة الحالة والتشخيص لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق

يأخذ التقييم الموضوعي لخطورة حالة المريض في الاعتبار عددًا كبيرًا من العوامل.

مقاييس متكاملة لتقييم مدى خطورة الحالة (APACHE، APACHE II، APACHE III، SAPS، SAPS II، SOFA، MODS)، مقاييس تأخذ في الاعتبار خصائص التهاب الصفاق (مؤشر التهاب الصفاق في مانهايم - MPI، المؤشر النذير بضع Relaparotomy - PIR) ) تستخدم على نطاق واسع.

يتم استخدام المؤشرات الفردية للتوازن كمنبئات مستقلة للنتائج غير المواتية.

متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية والتقييم الموضوعي لشدة الحالة في التهاب الصفاق

أساس الفهم الحديث لاستجابة الجسم للعدوى هو مفهوم الإنتان البطني (عملية مرضية تعتمد على رد فعل الجسم على شكل التهاب معمم استجابة لعدوى جراحية في تجويف البطن). التفسير السريريوجهة النظر هذه حول التسبب في الإنتان (بما في ذلك البطن) هي المعايير التشخيصية لـ SIRS وتصنيف الإنتان الذي اقترحه المؤتمر المتفق عليه للكلية الأمريكية لأطباء الرئة وجمعية أخصائيي طب الرعاية الحرجة - ACCP/SCCM.

في الإنتان البطني الناجم عن التهاب الصفاق المنتشر، هناك علاقة بين شدة SIRS (ثلاث علامات لـ SIRS - SIRS-3، أربع علامات لـ SIRS - SIRS-4، الإنتان الشديد، الصدمة الإنتانية) وشدة حالة المريض وفقًا إلى مقاييس تصنيف الخطورة - APACHE II، وSAPS، وMODS، وSOFA.

مؤشر التهاب الصفاق في مانهايم (MIP/MP1)

قام إم ليندر ومجموعة من الجراحين الألمان في مانهايم بتطوير مؤشر يتضمن 8 عوامل خطر للتنبؤ بالتهاب الصفاق القيحي ونتائجه:

1. عمر المريض،
2. فشل الأعضاء،
3. وجود ورم خبيث ،
4. مدة التهاب الصفاق قبل الجراحة أكثر من 24 ساعة ،
5. التهاب الصفاق على نطاق واسع،
6. موقع التفشي الأولي،
7. نوع الإفرازات البريتونية.

يمكن أن تتراوح قيم MIP من 0 إلى 47 نقطة، وتوفر MIP ثلاث درجات من شدة التهاب الصفاق. مع مؤشر أقل من 21 نقطة (درجة الخطورة الأولى) معدل الوفيات 2.3٪، من 21 إلى 29 نقطة (درجة الخطورة الثانية) - 22.3٪، أكثر من 29 نقطة (درجة الخطورة الثالثة) - 59.1٪. تُقترح أيضًا صيغة لحساب الوفيات المتوقعة بناءً على مؤشر MPI.

معدل الوفيات (٪) = 0.065 × (MPI - 2) - (0.38 × MPI) - 2.97. ومع ذلك، حتى بمساعدة هذا المقياس المطور خصيصًا، تبين أنه من المستحيل التنبؤ بنتائج مريض معين وتحديد أساليب العلاج.

مؤشر التهاب الصفاق في مانهايم

لتشييء تقييم حالة أعضاء البطن، يتم استخدام المؤشر البريتوني Altona (PIA) وPIA II، ومع ذلك، فإن لهما أهمية إنذارية أقل مقارنة بـ MPI. في قسم جراحة أعضاء هيئة التدريس في الجامعة الطبية الحكومية الروسية، تحت قيادة الأكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية V. S. Savelyev، تم تطوير أنظمة مماثلة لتحسين اختيار أساليب العلاج مع التهاب الصفاق واسع النطاق ونخر البنكرياس (مؤشر تجويف البطن - IBP).

مؤشر تجويف البطن لالتهاب الصفاق

انتشار التهاب الصفاق	موضعي (أو خراج)
	انسكبت
طبيعة الإفرازات	خطيرة
	نزفية
تراكبات الفيبرين	على شكل قذيفة
	على شكل كتل سائبة
حالة الأمعاء	تسلل الجدار
	عدم وجود التمعج العفوي والمحفز
	ناسور معوي أو تسرب توصيلي
حالة جدار البطن	تقيح أو نخر الجرح
	حدث
	الأنسجة الميتة غير المزالة
إجمالي عدد النقاط - مؤشر تجويف البطن (API)

علاج التهاب الصفاق

يتم علاج المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق فقط في المستشفى الجراحي. أهداف العلاج:

• الصرف الصحي / القضاء على التركيز الالتهابي القيحي.
• العلاج المضاد للبكتيريا المناسب.
• تحسين نضح الأنسجة ونقل الأكسجين.
• الدعم الغذائي.
• التصحيح المناعي.
• الوقاية من المضاعفات.
• لا يمكن العلاج المكثف الفعال للإنتان إلا إذا تم تطهير مصدر العدوى وتوفير العلاج المناسب المضاد للميكروبات.

جراحة

مراحل العلاج الجراحي:

• الوصول العقلاني.
• إزالة المحتويات المرضية.
• فحص أعضاء البطن أو إزالة أو توطين مصدر التهاب الصفاق (بما في ذلك اختيار أساليب إضافية لإدارة المريض - تحديد مؤشرات للعلاج المرحلي لالتهاب الصفاق).
• تطهير تجويف البطن.
• تصريف المياه الأمعاء الدقيقة.
• تصريف البطن

تعتمد خيارات المرحلة النهائية من الجراحة لالتهاب الصفاق المنتشر على تكتيكات إضافية للعلاج الجراحي في وضع "حسب الطلب" أو "وفقًا للبرنامج".

في بعض الحالات، تتم العملية عن طريق خياطة جرح جدار البطن الأمامي طبقة تلو الأخرى. تظهر مؤشرات تكرار فتح البطن عندما تتقدم العملية الالتهابية داخل البطن أو مضاعفاتها. في حالة الشلل المعوي الشديد أو علامات التهاب الصفاق الحشوي والجداري، لا يمكن إجراء سوى الخياطة الأنسجة تحت الجلدوالجلد. مع هذه التقنية الجراحية، يتم تشكيل فتق بطني، ولكن يتم منع وفاة المريض من التهاب الصفاق التدريجي أو متلازمة ارتفاع ضغط الدم داخل البطن.

مؤشرات لاختيار طريقة العلاج المرحلي:

• منتشر التهاب الصفاق الليفي أو البراز ،
• علامات العدوى اللاهوائية في تجويف البطن ،
• استحالة الإزالة الفورية أو التوطين الموثوق به لمصدر التهاب الصفاق ،
• حالة جرح البطن الذي لا يسمح بإغلاق عيب جدار البطن الأمامي،
• متلازمة ارتفاع ضغط الدم داخل البطن,
• مرحلة التهاب الصفاق، والتي تقابل الإنتان الشديد أو الصدمة الإنتانية.

مضاعفات ما بعد الجراحة داخل البطن من التهاب الصفاق والحالات التي تتطلب العلاج الجراحي المتكرر.

تشمل هذه الشروط:

• خراجات البطن,
• حدث,
• فشل غرز الأعضاء المجوفة والمفاغرة والفغرة وتشكيل الناسور المعوي ،
• نزيف ما بعد الجراحة،
• متلازمة ارتفاع ضغط الدم داخل البطن.

التحضير قبل العملية

المرضى المعرضون للخطر:

• العمر أكثر من 60 عامًا ،
• درجة AAA - 3-4،

عانى نقص تروية عضلة القلب الحاد خلال العام الماضي. يجب ألا تتجاوز فترة التحضير القياسية قبل الجراحة في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق 2-3 ساعات، وفي حالات خاصة (نقص حجم الدم الشديد، وفشل القلب والأوعية الدموية الشديد)، يمكن تمديد فترة التحضير قبل الجراحة إلى 4-5 ساعات.

إن عدم القدرة على تحقيق المستوى المطلوب من التصحيح خلال الإطار الزمني المحدد ليس سببا لمزيد من التأخير في التدخل الجراحي.

الأهداف الرئيسية للتحضير قبل الجراحة هي التنبؤ ومنع التدهور المحتمل لحالة المرضى أثناء التخدير.

يمكن أن يتسبب التخدير في تعطيل آليات تعويض الدورة الدموية بسبب تأثيرات الأدوية المستخدمة الموسعة للأوعية الدموية والتأثيرات السلبية للتقلص العضلي. في هذا الصدد، أحد العوامل المهمة للغاية لتشخيص العلاج الجراحي بشكل عام هو التصحيح الدقيق لحالة حجم المريض قبل الجراحة.

يمثل التقييم السريري لنقص السائل خارج الخلية بعض الصعوبات. مع شلل جزئي في الأمعاء، هناك 1500-3000 مل من السوائل أو أكثر في تجويفها. في المرضى الذين لديهم قدرات تعويضية جيدة لنظام القلب والأوعية الدموية، فإن مؤشرات ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ليست معايير كافية لحالة تدفق الدم الرئوي. في المرضى المسنين وكبار السن الذين يعانون من قدرات تعويضية محدودة لعضلة القلب وزيادة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية علامات طبيهيمكن أن يحدث نقص حجم الدم عندما يكون هناك عجز في حجم السائل الدائر بنسبة 15-20% على الأقل، وبسبب الانخفاض المرتبط بالعمر في حساسية مستقبلات الضغط، قد لا يتوافق عدم انتظام دقات القلب التعويضي مع شدة نقص حجم الدم. في نفس الوقت هبوط ضغط الدم الانتصابى- علامة دقيقة على نقص كبير في السوائل، والذي يمكن (إذا تم تصحيحه بشكل غير مناسب) أن يؤدي إلى انخفاض كبير في ضغط الدم أثناء التخدير.

تقدير حجم فقدان السوائل خارج الخلية

التحضير والمراقبة قبل الجراحة

• قسطرة الوريد المركزي
• قسطرة المثانة
• تركيب أنبوب أنفي معدي
• العلاج بالأكسجين من خلال قناع الوجه
• ضخ المحاليل البلورية والغروانية بحجم لا يقل عن 1500 مل

إدارة الأدوية التي تزيد من درجة الحموضة في محتويات المعدة، مثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول 40 ملغ عن طريق الوريد) أو حاصرات مستقبلات H2 (رانيتيدين 50 ملغ عن طريق الوريد).

تعد مشكلة ارتجاع محتويات المعدة مع شفطها لاحقًا إلى الشجرة الرغامية القصبية واحدة من أكثر المشاكل مشاكل خطيرةالتخدير أثناء عمليات التهاب الصفاق. يوجد خطر القلس والطموح في الحالات التي يتجاوز فيها الحجم المتبقي لمحتويات المعدة 25 مل. تطلع سائل الرقم الهيدروجيني

لا ينبغي استخدام الأدوية التي تقلل من نبرة العضلة العاصرة للمريء، ولا سيما مضادات الكولين، وحاصرات العقدة، وهذا ما يفسر رفض استخدام الأتروبين في التخدير في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق.

العلاج المضاد للبكتيريا قبل الجراحة قبل الجراحة، من الضروري البدء في العلاج التجريبي المضاد للبكتيريا، والذي يتم تحديد نظامه من خلال مسببات التهاب الصفاق.

الأنظمة التقريبية للعلاج المضاد للبكتيريا:

• التهاب الصفاق المكتسب من المجتمع - سيفوتاكسيم (2 جم) + ميترونيدازول (500 مجم) عن طريق الوريد.
• التهاب الصفاق المستشفوي - سيفيبيم (2 جم) + ميترونيدازول (500 مجم) عن طريق الوريد.
• داخل المستشفى على خلفية العلاج المضاد للبكتيريا السابق - الميروبينيم (1 جم) عن طريق الوريد.

تخدير

يتم إجراؤه على طاولة العمليات. يوصى بإعطاء الميدازولام (5 ملغ) والميتوكلوبراميد (10-20 ملغ) عن طريق الوريد. يقتصر استخدام الأتروبين أو يوديد الميثوسينيوم للأسباب المذكورة أعلاه على مؤشرات صارمة (بطء القلب الشديد).

المشاكل الرئيسية في فترة ما بعد الجراحة المبكرة وطرق حلها

• انخفاض حرارة الجسم. من الضروري تدفئة المرضى باستخدام وسائل التسريب الدافئة وأجهزة التدفئة الحديثة.
• نقص الأكسجة. مطلوب العلاج بالأكسجين (أو التهوية الميكانيكية لفترات طويلة) لمدة 72 ساعة.
• نقص حجم الدم. تصحيحها بشكل كاف العلاج بالتسريب، يتم مراقبة الحالة الحجمية، والتقييم المستمر لمعدل ضربات القلب، وضغط الدم، وإدرار البول، والضغط الوريدي المركزي، وفقدان السوائل من خلال المصارف، من خلال الفغرات، وما إلى ذلك.
• شلل جزئي في الجهاز الهضمي. على النحو الأمثل، الاستعادة المبكرة لحركة الجهاز الهضمي باستخدام الحصار فوق الجافية لفترة طويلة مع التخدير الموضعي (72 ساعة على الأقل).
• متلازمة الألم. الطريقة المثلى لتخفيف متلازمة الألم بعد العملية الجراحية هي مزيج من التسكين لفترة طويلة فوق الجافية مع محلول 0.2٪ من روبيفاكايين (بمعدل 5-7 مل / ساعة + الفنتانيل 0.1-0.2 ملغ / يوم) مع إعطاء لورنوكسيكام عن طريق الوريد (ما يصل إلى 24 جرعة). ملغ/يوم) أو كيتورولاك (حتى 90 ملغ/يوم). يمكن أن يؤدي الجمع بين التخدير فوق الجافية لفترة طويلة ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية إلى تقليل فقدان كتلة العضلاتالمريض عن طريق الحد من تدهور البروتين الناجم عن فرط إنتاج الكورتيزول والبروستاجلاندين E2.

العلاج المضاد للميكروبات لالتهاب الصفاق

إن تشخيص "التهاب الصفاق" هو ​​مؤشر مطلق للعلاج بالمضادات الحيوية. يجب أن يبدأ العلاج مقدمًا، نظرًا لأن التلوث الكبير للجرح الجراحي أمر لا مفر منه أثناء الجراحة، كما أن الاستخدام المبكر للمضادات الحيوية سيقلل من حدوث الالتهابات بعد الجراحة.

يعتمد اختيار الأدوية على السبب الأكثر احتمالا عملية معدية. وفي الوقت نفسه، من غير المناسب وصف الأدوية المضادة للبكتيريا أو مجموعاتها، والتي يكون نطاق تأثيرها أوسع من قائمة مسببات الأمراض المحتملة. كما أنه من غير المناسب وصف الأدوية النشطة ضد البكتيريا المقاومة للأدوية المتعددة لعلاج الالتهابات التي تسببها السلالات الحساسة. .

عند اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا، يجب مراعاة ما يلي:

• توطين تفشي المرض ،
• التركيب الميكروبيولوجي المحتمل،
]

العلاج المضاد للميكروبات من التهاب الصفاق الثانوي

الأدوية ومجموعاتها لعلاج الشدة الخفيفة إلى المتوسطة لالتهاب الصفاق المكتسب من المجتمع:

• أمينوبنسلينات محمية (أموكسيسيلين وأمبيسيلين / سولباكتام) ،
• مجموعات من السيفالوسبورينات من الأجيال II-III (سيفوروكسيم، سيفوتاكسيم، سيفترياكسون) مع الأدوية المضادة لللاهوائية،
• مجموعات من الفلوروكينولونات (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين، أوفلوكساسين، بيفلوكساسين، سيبروفلوكساسين) مع الأدوية المضادة لللاهوائية.

من بين الأدوية اللاهوائية، يُنصح حاليًا باستخدام ميترونيدازول، حيث لا توجد مقاومة له عمليًا. لوحظ زيادة في مقاومة الكليندامايسين (لينكومايسين) والسيفالوسبورينات المضادة لللاهوائية (سيفوكسيتين).

إن استخدام مجموعات أرخص من الأدوية المضادة للبكتيريا (الأمبيسلين/جنتاميسين، سيفازولين/جنتاميسين، جنتاميسين/ميترونيدازول أو جنتاميسين/كليندامايسين) لعلاج التهاب الصفاق المكتسب من المجتمع غير فعال بسبب ارتفاع وتيرة تطور المقاومة لها من قبل الكائنات الحية الدقيقة، في المقام الأول بكتريا قولونية.

إذا كان مصدر العدوى هو القناة الصفراوية أو الجهاز الهضمي العلوي، ففي حالة عدم وجود انسداد أو سرطان، فمن الممكن استخدام الأدوية دون نشاط مضاد لللاهوائية.

في حالة التهاب الصفاق المكتسب من المجتمع الشديد مع أعراض وزارة المالية (الإنتان الشديد) و/أو الصدمة الإنتانيةفي المرحلة الأولى من العلاج، يكون من المبرر وصف أنظمة العلاج المضادة للبكتيريا التي تغطي الحد الأقصى لمجموعة مسببات الأمراض المحتملة مع الحد الأدنى من المقاومة لهم من سلالات مسببات الأمراض المكتسبة من المجتمع سيفيبيم + ميترونيدازول، إرتابينيم، ليفوفلوكساسين + ميترونيدازول، موكسيفلوكساسين.

يجب أن تشمل المجموعة المنفصلة التهاب الصفاق الذي يتطور لدى المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة أو عوامل خطر تؤدي إلى تفاقم مسار العملية المعدية بشكل خطير وتزيد من الدور المسبب للمرض للبكتيريا الدقيقة متعددة المقاومة في المستشفى:

• الإقامة الطويلة في المستشفى قبل الجراحة (ليس من الممكن تحديد مدة حرجة)،
• العلاج المضاد للبكتيريا السابق (أكثر من يومين) ،
• حالات نقص المناعة (أمراض الأورام، وزراعة الأعضاء، والعلاج بالجلوكوكورتيكويدات أو تثبيط الخلايا، والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية)،
• نخر البنكرياس،
• التدخلات الجراحية السابقة على أعضاء البطن،
• استحالة الصرف الصحي المناسب لمصدر العدوى ،
• السكري.

يتم تغطية النطاق الأقصى لمسببات الأمراض المحتملة لالتهاب الصفاق والتهاب الصفاق بعد العملية الجراحية في المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر المحددة بواسطة الأدوية التالية أو مجموعات منها:

• الكاربابينيمات (الميروبينيم) ،
• السيفالوسبورينات المحمية (سيفوبيرازون / سولباكتام) ،
• الجيل الرابع من السيفالوسبورينات (سيفيبيم) بالاشتراك مع ميترونيدازول.

أكدت التجارب السريرية الخاضعة للرقابة الفعالية السريرية العالية لأنظمة العلاج الأخرى لالتهاب الصفاق الوخيم. ومع ذلك، فإن استخدامها في هذه الفئة من المرضى قد يرتبط بزيادة خطر الإصابة بالمرض علاج فعالبسبب ارتفاع وتيرة مقاومة مسببات الأمراض من عدوى المستشفيات:

• مجموعات من الفلوروكينولونات مع ميترونيدازول ،
• توليفات من السيفالوسبورينات من الجيل الثاني (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون، سيفتازيديم، سيفوبيرازون) مع ميترونيدازول.

لم يتم تأكيد إمكانية استخدام الفلوروكينولون مع النشاط المضاد لللاهوائية، موكسيفلوكساسين، لعلاج التهاب الصفاق المستشفوي بشكل كامل.

لم يتم تأكيد استصواب الجمع بين السيفالوسبورينات أو الكاربابينيمات مع الأمينوغليكوزيدات (أميكاسين، نتيلميسين) في الدراسات الخاضعة للرقابة.

على الرغم من أن المكورات العنقودية هي مسببات أمراض نادرة لالتهاب الصفاق، باستثناء حالات تطورها على خلفية مرض باركنسون، فإن اليقظة ضرورية في المستشفيات التي ترتفع فيها نسبة الإصابة بالسلالات المقاومة للميثيسيلين. في بعض الحالات، من الممكن إدراج الفانكومايسين في أنظمة العلاج التجريبية.

في المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة، يزداد احتمال الإصابة بالمسببات الفطرية لالتهاب الصفاق، وخاصة المبيضات النيابة. عندما يتم عزل المبيضات البيضاء، فإن الدواء المفضل هو الفلوكونازول. أنواع المبيضات الأخرى (C. Crusei، C. glabrata) أقل حساسية أو مقاومة للأزولات (الفلوكونازول)، وفي هذه الحالة يُنصح باستخدام voriconazole أو caspofungin.

], , , , ,

طريق إعطاء العوامل المضادة للميكروبات

لالتهاب الصفاق عوامل مضادة للجراثيمتدار عن طريق الوريد، لا يوجد دليل مقنع لصالح الإدارة داخل الشرايين أو اللمف الباطن

إدارة داخل الأجواف من الأدوية المضادة للبكتيريا

الدواء الرئيسي للإعطاء داخل الأجواف هو الديوكسيدين. مع الإدارة داخل الأجواف ، من المستحيل التنبؤ بتركيز الدواء في مصل الدم وما إذا كانت التفاعلات السامة ممكنة: ضمور وتدمير قشرة الغدة الكظرية (تفاعل يعتمد على الجرعة) ، وتأثيرات سمية الأجنة ، وماسخة ومطفرة. في هذا الصدد، فإن الأسباب الرئيسية لرفض إعطاء الديوكسيدين والأدوية المضادة للبكتيريا الأخرى داخل الأجواف هي عدم القدرة على التنبؤ بالحركية الدوائية وقدرة الأدوية المضادة للبكتيريا الحديثة على اختراق الأعضاء والأنسجة والتجاويف بشكل جيد عند تناولها عن طريق الوريد، مما يخلق تركيزات علاجية فيها.

يتم تحديد مدة العلاج بالمضادات الحيوية من خلال الفعالية، والتي يتم تقييمها بعد 48-72 ساعة من بدايتها. يتم تعديل العلاج عن طريق وصف المزيد أدوية فعالةعند عزل النباتات المقاومة واستخدام الأدوية ذات نطاق عمل أضيق عند عزل مسببات الأمراض شديدة الحساسية (علاج تخفيف التصعيد).

معايير فعالية (48-72 ساعة بعد البدء) العلاج المضاد للبكتيريا لالتهاب الصفاق:

• ديناميات إيجابية لأعراض عدوى البطن،
• انخفاض في الحمى (درجة الحرارة القصوى لا تزيد عن 38.9 درجة مئوية)،
• الحد من التسمم ،
• تقليل شدة الاستجابة الالتهابية الجهازية.

في حالة عدم وجود استجابة سريرية ومخبرية مستقرة للعلاج بالمضادات الحيوية خلال 5-7 أيام، يكون إجراء فحص إضافي (الموجات فوق الصوتية، الأشعة المقطعية، وما إلى ذلك) ضروريًا لتحديد المضاعفات أو مصدر آخر للعدوى.

معايير كفاية (وقف) العلاج المضاد للبكتيريا:

• لا توجد أعراض للاستجابة الالتهابية الجهازية.
• درجة الحرارة 36 ​​درجة مئوية.
• معدل التنفس
• الكريات البيض 9 / لتر أو> 4x10 9 / لتر مع عدد العدلات الفرقة
• غياب MODS، إذا كان السبب يتعلق بالعدوى.
• استعادة وظيفة الجهاز الهضمي.
• لا يوجد ضعف في الوعي.

إن استمرار علامة واحدة فقط من علامات العدوى البكتيرية (الحمى أو زيادة عدد الكريات البيضاء) ليس مؤشرا مطلقا لاستمرار العلاج بالمضادات الحيوية. قد تكون الزيادة المعزولة في درجة الحرارة إلى مستويات تحت الحمى (درجة الحرارة اليومية القصوى ضمن 37.9 درجة مئوية) دون قشعريرة وتغيرات في الدم المحيطي مظهرًا من مظاهر الوهن التالي للعدوى أو الالتهاب غير البكتيري بعد الجراحة ولا تتطلب علاجًا مضادًا للبكتيريا المستمر. إن استمرار زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة (9-12x10 9 / لتر) في غياب التحول إلى اليسار وغيرها من علامات العدوى البكتيرية لا يتطلب أيضًا العلاج المستمر بالمضادات الحيوية.

مدة العلاج الفعال المضاد للبكتيريا في الغالبية العظمى من الحالات هي 7-10 أيام؛ أطول غير مرغوب فيه بسبب خطر تطوير مضاعفات محتملة للعلاج، واختيار سلالات مقاومة من الكائنات الحية الدقيقة وتطور العدوى الإضافية.

مستوى الفعالية المبني على الأدلة لطرق العناية المركزة للإنتان البطني

الطرق التي تم اختبار فعاليتها في دراسات متعددة المراكز بمستوى عالٍ من الأدلة:

• استخدام المضادات الحيوية.
• تقديم الدعم الغذائي.
• استخدام "البروتين المنشط C"* في علاج الإنتان الشديد.
• استخدام الغلوبولين المناعي متعدد التكافؤ للعلاج المناعي البديل.
• استخدام كميات صغيرة من التهوية التنفسية.

الطرق التي تم التحقق من صحتها في عدد من الدراسات، ولكن ليس في تجارب متعددة المراكز:

• استخدام مضادات التخثر في علاج الإنتان.
• استخدام جرعات منخفضة من الهيدروكورتيزون (300 ملغ / يوم) للصدمة الإنتانية المقاومة للحرارة.
• مراقبة وتصحيح مستويات السكر في الدم.
• الطرق التي لا يمكن التوصية باستخدامها في الممارسة السريرية واسعة النطاق لأنها لا تحتوي على قاعدة أدلة كافية.
• تشعيع الدم بالأشعة فوق البنفسجية والليزر.
• امتزاز الدم.
• الامتصاص اللمفاوي.
• فصادة البلازما المنفصلة.
• الأكسدة الكهروكيميائية للدم والبلازما والليمفاوية.
• ضخ زينوبرفوسات.
• ضخ المحاليل البلورية المعالج بالأوزون.
• العلاج بالمضادات الحيوية اللمفاوية.
• الجلوبيولين المناعي للإعطاء العضلي.

الاتجاهات والأهداف الرئيسية لعلاج المرضى الذين يعانون من الإنتان البطني، والتي تؤكدها أدلة المستويين الأول والثاني:

• دعم الدورة الدموية CVP 8-12 مم زئبق، ضغط الدم يعني أكثر من 65 مم زئبق، إدرار البول 0.5 مل / كجم في الساعة، الهيماتوكريت أكثر من 30٪، تشبع الدم الوريدي المختلط لا يقل عن 70٪.
• دعم الجهاز التنفسي ذروة الضغط في الجهاز التنفسيأقل من 35 سم ماء، نسبة الأكسجين الشهيق أقل من 60%، الحجم المدي أقل من 6 مل/كجم، نسبة الشهيق إلى الزفير غير مقلوبة.
• الجلايكورتيكويدات "جرعات صغيرة" - 240-300 ملغ في اليوم.
• البروتين المنشط C 24 ميكروجرام/كجم في الساعة لمدة 4 أيام في حالات الإنتان الشديد (APACHE II أكثر من 25).
• التصحيح المناعي نظرية الاستبدالعقار "البنتاجلوبين".
• الوقاية من تجلط الأوردة العميقة.
• الوقاية من تكون قرح الإجهاد في الجهاز الهضمي باستخدام حاصرات مستقبلات H2 ومثبطات مضخة البروتون.
• بديل العلاج الكلويمع الفشل الكلوي الحاد بسبب الإنتان الشديد.

عادةً ما يكون التهاب الصفاق أحد مضاعفات أي أمراض أو إصابات في البطن، لذلك في بداية تطور المرض، تظهر أعراض المرض الأساسي (الذي تطور ضده التهاب الصفاق) في المقدمة.

بعد ذلك، مع تقدم العملية، تهيمن أعراض التهاب الصفاق نفسه على الصورة السريرية.

• ألم شديد في البطن، غالبًا بدون تحديد موضع واضح (موقع)، والذي يشتد مع الحركة والسعال والعطس. في بداية المرض، قد يظهر الألم من العضو المصاب (على سبيل المثال، مع التهاب الزائدة الدودية (التهاب الزائدة الدودية للأعور - الزائدة الدودية) - على اليمين)، ثم ينتشر في جميع أنحاء البطن (ألم منتشر). . في غياب العلاج، قد يهدأ الألم أو يختفي تمامًا، وهي علامة إنذار غير مواتية ونتيجة لنخر (موت) النهايات العصبية في الصفاق.
• الغثيان والقيء (في بداية المرض بمحتويات المعدة، لاحقًا بمزيج من الصفراء والبراز (القيء "البرازي")). القيء لا يجلب الراحة للمريض، بل يمكن أن يكون غزيرًا للغاية ويؤدي إلى الجفاف (الجفاف).
• انتفاخ البطن (الانتفاخ).
• عدم وجود التمعج ( النشاط الحركي) الأمعاء.
• الوضعية المميزة للمريض هي ثني الركبتين ورفع الساقين إلى المعدة ("وضعية الجنين"). ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه في هذا الوضع ينخفض ​​​​التوتر في جدار البطن وبالتالي تقل شدة الألم إلى حد ما.
• شحوب (رخامي) الجلد.
• جفاف الجلد والشفاه.
• ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 39 درجة مئوية أو أكثر. في بعض الأحيان تظل درجة حرارة الجسم طبيعية أو حتى تنخفض.
• عدم انتظام دقات القلب (زيادة معدل ضربات القلب) حتى 100-120 نبضة في الدقيقة.
• كتم أصوات القلب.
• انخفاض ضغط الدم.
• يشعر المريض بالقلق، ويصرخ من الألم، ويتلوى، وينتابه شعور بالخوف.

ومع تقدم المرض، قد تظهر التشنجات وفقدان الوعي والغيبوبة (حالة خطيرة ترتبط باكتئاب الجهاز العصبي المركزي، مما يؤدي إلى فقدان الوعي واختلال وظائف الأعضاء الحيوية).

الأسباب

• الاكثر انتشارا سبب التهاب الصفاق هو ثقب (تمزق) في العضو وإطلاق محتوياته في تجويف البطن، بسبب دخول مادة كيميائية (على سبيل المثال، عندما تكون قرحة المعدة مثقوبة (تمزق)، تدخل محتويات المعدة العدوانية إلى تجويف البطن) أو معدية الأضرار التي لحقت الصفاق (على سبيل المثال، عندما انثقاب الزائدة الدودية). يمكن أن يتطور الانثقاب بسبب:
  • ثقب (تمزق) الزائدة الدودية (أحد مضاعفات التهاب الزائدة الدودية الحاد (التهاب الزائدة الدودية)) ؛
  • ثقب في المعدة أو قرحة الاثني عشر (مع القرحة الهضمية(تكوين تقرحات (عيوب في الجدار) في المعدة و/أو الأمعاء))؛
  • تمزق جدار الأمعاء عن طريق ابتلاع جسم غريب (على سبيل المثال، أجزاء من الألعاب)؛
  • ثقب في رتج الأمعاء (نتوء جدار العضو المجوف) ؛
  • ثقب ورم خبيث.

• التهاب الصفاق المعدي الالتهابي:
  • التهاب الزائدة الدودية الحاد (التهاب الزائدة الدودية للأعور - الزائدة الدودية) ؛
  • التهاب المرارة (التهاب المرارة) ؛
  • التهاب البنكرياس (التهاب البنكرياس).

• التهاب الصفاق بعد العملية الجراحية:
  • عدوى (عدوى) الصفاق أثناء الجراحة ؛
  • إصابة الصفاق أثناء التجفيف الخشن باستخدام مسحات الشاش.
  • علاج الصفاق بالمواد الكيميائية العدوانية (اليود والكحول) أثناء الجراحة.
• صدمة - بعد الإصابة، صدمة في البطن.

التشخيص

• تحليل الشكاوى (شكاوى من آلام شديدة في البطن، ارتفاع في درجة حرارة الجسم، قيء، غثيان) والتاريخ الطبي (متى (منذ متى) ظهرت أعراض المرض، وعلى أي خلفية، ما إذا كان قد تم إجراء أي علاج مسبقًا، بما في ذلك الجراحة، يلاحظ ما إذا كان المريض يتغير في شدة الألم (الزيادة أو النقصان)، والتغير في طبيعة القيء، وما إلى ذلك).
• تحليل تاريخ الحياة (هل كان المريض يعاني من أي أمراض في تجويف البطن وأعضاء الحوض أو أورام خبيثة وما إلى ذلك).
• الفحص البدني. الحالة عادة ما تكون خطيرة. "وضعية الجنين" مميزة للغاية - مع ثني الركبتين وإبعاد الساقين إلى البطن، وأي تغيير في وضعية الجسم يؤدي إلى زيادة الألم. عند جس (الشعور) بالبطن يلاحظ زيادة الألم. أثناء الفحص، ينتبه الطبيب إلى أعراض محددة قد تشير إلى التهاب الصفاق.
• قياس درجة حرارة الجسم. يشير ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى تطور المرض وخطورة حالة المريض.
• قياس ضغط الدم. يشير انخفاض ضغط الدم إلى تدهور حالة المريض.
• المراقبة الديناميكية (كل ساعة) للمريض. يقوم الطبيب بتقييم حالة المريض لتحديد ما إذا كان أعراض مرضية(آلام البطن، الغثيان، القيء، الخ) الأمراض، الخ.
• طرق البحث المختبري.
  • اختبار دم عام (لتحديد فقر الدم المحتمل ("فقر الدم"، انخفاض في محتوى كريات الدم الحمراء (خلايا الدم الحمراء) والهيموجلوبين (البروتين الحامل للأكسجين)))، عادة ما تكون هناك علامات على وجود عملية التهابية (زيادة ESR، كريات الدم البيضاء (البيضاء) خلايا الدم)).
  • اختبار البول العام في حالة الاشتباه في الإصابة.
  • يتم إجراء ثقافات الدم والبول للكشف عن العدوى.
  • اختبار الدم البيوكيميائي - تحديد إنزيمات الكبد (البروتينات الخاصة المشاركة في التفاعلات الكيميائية في الجسم): ناقلة أمين الأسبارتات (AST)، ناقلة أمين الألانين (ALT))، إجمالي البروتين وأجزاء البروتين، الأيونوجرام (البوتاسيوم، الكالسيوم، الصوديوم)، السكر، مؤشرات وظائف الكلى (الكرياتينين واليوريا) وغيرها.
• طرق البحث الآلي.
  • الموجات فوق الصوتية (الولايات المتحدة)، أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، أو التصوير المقطعي المحوسب (CT) للبحث عن التغيرات المرضية (غير الطبيعية) في أعضاء البطن.
  • مخطط كهربية القلب (ECG) هو وسيلة لتسجيل المجالات الكهربائية التي تتشكل أثناء عمل القلب.
  • مسح التصوير الشعاعي لأعضاء البطن لتحديد المصدر المحتمل لالتهاب الصفاق ("التركيز الأساسي").
  • الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض للاشتباه في التهاب الصفاق الحوضي (التهاب الحوض والصفاق).
  • تنظير البطن هو فحص بالمنظار وتدخل جراحي على أعضاء البطن والحوض. تتم العملية من خلال فتحات صغيرة في جدار البطن الأمامي، يتم من خلالها إدخال جهاز – المنظار – لفحص أعضاء البطن وأداة يتم بها إجراء العملية إذا لزم الأمر.
  • بزل البطن (ثقب جدار البطن الأمامي للحصول على الإفرازات (سائل البطن)).

علاج التهاب الصفاق

يجب أن يتم علاج التهاب الصفاق في المستشفى. لا يُسمح بالتناول الذاتي لمسكنات الألم، ومنصات التدفئة، والحمامات الساخنة، لأن هذه التدابير يمكن أن "تمحو" الصورة السريريةالأمراض وتعقد بشكل كبير التشخيص المبكر والعلاج.

التهاب الصفاق هو مؤشر للعلاج الجراحي.
الغرض من العملية هو اكتشاف مصدر التهاب الصفاق والقضاء عليه (إزالة الزائدة الدودية (زائدة الأعور على شكل دودة) وخياطة المعدة والأمعاء وما إلى ذلك).

بعد تحديد (وإزالة) مصدر التهاب الصفاق، يتم غسل تجويف البطن بشكل متكرر بمحلول مطهر (للقضاء على العدوى) ويتم توفير تصريف تجويف البطن والحوض (لضمان تدفق محتويات البطن إلى الخارج).
بالإضافة إلى ذلك، يتم غسل تجويف البطن بمحلول مطهر من خلال أنابيب الصرف التي يتم تركيبها أثناء العملية.

قبل وبعد الجراحة، يتم تنفيذ العلاج المحافظ، والذي يتكون من وصف:

• العلاج المضاد للبكتيريا (لعلاج العدوى) ؛
• غسيل المعدة؛
• تخفيف الآلام (تخفيف الآلام) ؛
• العلاج بالتسريب (لعلاج الجفاف):
• تصحيح ضعف وظائف الأعضاء الداخلية (إذا لزم الأمر - القلب والكلى والكبد، وما إلى ذلك)؛
• الأدوية التي تربط وتزيل المواد السامة (الضارة) من الجسم (المواد الماصة)؛
• مستحضرات فيتامين ك لتطوير النزيف.
• مستحضرات الفيتامينات (مجمع الفيتامينات) ؛
• الأدوية المضادة للقيء للغثيان والقيء.
• أدوية خافضة للحرارة
• أدوية مهدئة (مهدئة) ؛
• مضادات الاختلاج.
• إزالة السموم خارج الجسم لإزالة المواد السامة المنتشرة في مجرى الدم (فصادة البلازما، وامتصاص الدم).

المضاعفات والعواقب

• خراج البطن (تطور الخراج - عملية التهابية محدودة).
• التهاب الكبد (التهاب الكبد).
• اعتلال الدماغ (تلف الجهاز العصبي بسبب المنتجات السامة (الضارة والسامة) التي يتم امتصاصها في الدم).
• فشل الأعضاء المتعددة (خلل في العديد من الأعضاء - الكلى والكبد والقلب وغيرها).
• تورم الدماغ.
• الالتهاب الرئوي (الالتهاب الرئوي).
• الجفاف (جفاف الجسم).
• شلل جزئي (نقص التمعج - النشاط الحركي) للأمعاء.
• حدث (اختلاف الجرح المتوسط).
• الناسور المعوي (تكوين ثقوب في جدار الأمعاء تتصل بسطح الجسم (ناسور خارجي) أو بعض الأعضاء (ناسور داخلي)).

الوقاية من التهاب الصفاق

تتكون الوقاية من علاج الأمراض في الوقت المناسب (على سبيل المثال، ثقب قرحة المعدة أو الاثني عشر (مع القرحة الهضمية (تكوين القرحة (عيوب الجدار) في المعدة و/أو الأمعاء)) والتهاب الزائدة الدودية الحاد (التهاب الزائدة الدودية في الزائدة الدودية). الأعور - الزائدة الدودية))، مما أدى إلى تطور التهاب الصفاق.

التهاب الصفاق هو عملية التهابية بكتيرية معقمة ذات طبيعة محلية أو منتشرة تتطور في تجويف البطن. هذه العملية مضاعفات شديدةالأمراض المدمرة والالتهابية للأعضاء البريتوني.

يحدث التهاب الصفاق عندما تلتهب البطانة المصلية لتجويف البطن، والتي تسمى أيضًا الصفاق. تنتمي هذه العملية الالتهابية إلى فئة الخطرة الحالات الجراحيةتحت اسم شائع"البطن الحاد"

يتميز تطور المرض بألم شديد في منطقة البطن، وتوتر في الأنسجة العضلية في تجويف البطن، وتدهور سريع في حالة المريض ورفاهيته.

التهاب الصفاق في تجويف البطن هو مرض شائع مع ارتفاع معدل الوفيات. اليوم، يبلغ معدل الوفيات بسبب التهاب الصفاق 15-20%، على الرغم من أن هذا الرقم كان أعلى بكثير حتى وقت قريب ويتراوح بين 60-72%.

أسباب المرض

يمكن أن تكون أسباب التهاب الصفاق متنوعة للغاية وتعتمد في المقام الأول على نوع وخصائص العملية الالتهابية، والتي يمكن أن تكون أولية أو ثانوية.

النوع الأساسي من التهاب الصفاق يتطور كمرض مستقل نتيجة للعدوى البكتيرية ومسببات الأمراض التي تدخل تجويف البطن من خلال مجرى الدم والجهاز اللمفاوي. إنه نادر للغاية - لا يزيد عن 2٪ من جميع حالات المرض.

تشمل الالتهابات البكتريولوجية التي يمكن أن تسبب تطور التهاب الصفاق كلاً من البكتيريا إيجابية الجرام وسالبة الجرام، ومن بينها الأمعائية، والزائفة الزنجارية، والمتقلبة، القولونية، العقديات، المكورات العنقودية.

في بعض الحالات، قد يرتبط حدوث عملية التهابية باختراق البكتيريا المحددة في تجويف البطن - المكورات البنية، المكورات الرئوية، السل المتفطرة والمكورات العقدية الانحلالية.

النوع الثانوي - تتطور العملية الالتهابية على خلفية تلف أعضاء البطن أو أمراض الجهاز الهضمي.

يمكننا تحديد العوامل الرئيسية التي يمكن أن تثير تطور التهاب تجويف البطن:

• التدخل الجراحي على الأعضاء البريتونية.
• تلف الأعضاء الداخلية الموجودة في تجويف البطن وانتهاك سلامتها.
• العمليات الداخلية المختلفة ذات الطبيعة الالتهابية - التهاب البوق والتهاب الزائدة الدودية والتهاب المرارة. لقد ثبت أنه في أكثر من 50٪ من الحالات يكون السبب الرئيسي هو الالتهاب الثانوي.
• الالتهابات التي ليس لها علاقة مباشرة بتجويف البطن - البلغم والعمليات القيحية.
• عند النساء، يمكن أن يحدث التهاب الصفاق البريتوني عن طريق العمليات الالتهابية في أعضاء الحوض.

في الغالبية العظمى من الحالات، التهاب الصفاق بمثابة مضاعفات أضرار مختلفةوالأمراض ذات الطبيعة الالتهابية المدمرة - التهاب الزائدة الدودية، تقيح البوق، قرحة المعدة المثقبة أو الاثنا عشري، التهاب البنكرياس، نخر البنكرياس، انسداد الأمعاء، تمزق كيس المبيض.

أنواع التهاب الصفاق

يتم تصنيف التهاب الصفاق وفقًا لعدة عوامل، مثل مسببات المرض ومدى الالتهاب. اعتمادًا على خصائص الدورة، يمكن أن يكون الالتهاب حادًا أو مزمنًا. غالبًا ما يتطور التهاب الصفاق المزمن على خلفية عدوى جهازية في الجسم - السل والزهري. شكل حاديتميز التهاب الصفاق بالتطور السريع والظهور السريع للأعراض السريرية.

اعتمادا على خصائص المسببات، يمكن أن تكون العملية الالتهابية في الصفاق بكتيرية، وتتطور نتيجة لاختراق العدوى في تجويف البطن، وكذلك بكتيرية، أي أنها تثيرها عوامل عدوانية من أصل غير معدي. وتشمل هذه مسببات الأمراض غير المعدية الدم، والصفراء، عصير المعدةعصير البنكرياس، البول.

اعتمادا على مساحة ومدى الآفة، ينقسم المرض إلى عدة أشكال:

1. محلي - يشارك عنصر تشريحي واحد فقط من الصفاق في العملية الالتهابية.
2. واسع الانتشار أو منتشر - ينتشر الالتهاب إلى عدة أجزاء من تجويف البطن.
3. النوع الكلي - يتميز بأضرار واسعة النطاق لجميع أجزاء التجويف البريتوني.

بسبب حدوث:

• نوع مؤلم من التهاب الصفاق.
• معد.
• بعد العملية الجراحية.
• بروبودني.

اعتمادًا على وجود الإفرازات، ينقسم التهاب الصفاق إلى نوع جاف ونضحي (رطب) من التهاب الصفاق.

اعتمادا على خصائص وطبيعة الإفرازات:

• صديدي.
• خطيرة.
• جال.
• برازي.
• ليفيني.
• نزفية.

بناءً على نوع العامل المعدي، ينقسم التهاب الصفاق إلى السلي والمكورات العقدية والمكورات البنية والمطثية.

اعتمادا على شدة وشدة التغيرات المرضية، يتم تمييز عدة مراحل من العملية الالتهابية، ولكل منها ميزاتها وأعراضها المميزة.

المرحلة التفاعلية من التهاب الصفاق هي المرحلة الأولية للمرض، وتظهر أعراضها خلال اليوم الأول بعد دخول العدوى إلى تجويف البطن. تتميز مرحلة التفاعل بتورم الصفاق وظهور الإفرازات وردود الفعل المحلية الواضحة.

المرحلة السامة - تحدث خلال 48-72 ساعة من لحظة الإصابة. تتميز هذه المرحلة بالتطور المكثف لعلامات التسمم.

المرحلة النهائية – تتميز التدهور العامالجسم وإضعاف حيويته وظائف مهمةالجسم، يتم تقليل عمل نظام الحماية التعويضي إلى الحد الأدنى.

الأعراض والعلامات

يمكن تقسيم العلامات الرئيسية لالتهاب الصفاق إلى عامة ومحلية. تمثل العلامات المحلية استجابة الجسم لتهيج تجويف البطن بسائل نضحي أو الصفراء أو الدم. تشمل الأعراض المحلية الرئيسية لالتهاب الصفاق التوتر الشديد في الجدار الأمامي لتجويف البطن، الأحاسيس المؤلمةفي منطقة البطن، تهيج التجويف البريتوني، الذي تم تحديده أثناء الفحص الطبي.

الأعراض الأولى والأكثر وضوحًا للمرحلة الأولى من التهاب الصفاق هي الألم، والذي يمكن أن يكون بدرجات متفاوتة من الشدة والشدة. والأكثر خطورة هي متلازمة الألم التي تصاحب التهاب الصفاق مع ثقب في الأعضاء الداخلية الموجودة في تجويف البطن. يوصف هذا الألم في الأدبيات الطبية بأنه "يشبه الخنجر" - حاد وحاد وخارق.

في المرحلة الأولية من التهاب الصفاق، يتم توطين الأحاسيس المؤلمة حصرا حول الآفة المباشرة. ولكن بعد مرور بعض الوقت يصبح الألم منتشرًا ومعممًا ويرتبط بانتشار الإفرازات الملتهبة في جميع أنحاء الأعضاء الداخلية.

وفي بعض الحالات قد يتحرك الألم ويتمركز في منطقة أخرى من تجويف البطن. هذا لا يعني أن العملية الالتهابية قد انخفضت أو توقفت - هكذا يتجلى الضرر الذي يلحق بعضوًا داخليًا آخر. في بعض الأحيان قد يختفي الألم تمامًا - وهذه علامة خطيرة إلى حد ما قد تشير إلى شلل جزئي في الأمعاء أو تراكم كمية زائدة من السوائل الالتهابية.

صفة مميزة الأعراض العامةالتهاب الصفاق - غثيان شديد وحرقة في المعدة وقيء ممزوج بمحتويات المعدة والصفراء. يرافق القيء فترة المرض بأكملها، في المراحل اللاحقة من المرض، يحدث ما يسمى القيء "البرازي" مع مزيج من محتويات الأمعاء.

نتيجة للتسمم العام للجسم، يتطور انسداد معوي، والذي يمكن التعبير عنه في شكل انتفاخ البطن، وتأخر مرور الغازات أو اضطرابات البراز.

الأعراض الشائعة الأخرى لالتهاب الصفاق:

• زيادة في درجة حرارة الجسم، وقشعريرة.
• تدهور كبير في الصحة العامة – الضعف واللامبالاة.
• قفزات سريعة في ضغط الدم تصل إلى 130-140 نبضة في الدقيقة.
• يتغير مظهر الشخص بشكل جذري - تصبح ملامح الوجه أكثر وضوحًا، ويصبح الجلد شاحبًا، ويحدث العرق البارد، وتصبح تعابير الوجه ملتوية ومعاناة.
• لا يستطيع الإنسان النوم بشكل كامل، فهو يعاني من اضطرابات النوم - الأرق أو النعاس المستمر. بالإضافة إلى ذلك، لا يستطيع المريض الاستلقاء على السرير بسبب ذلك الم حاد، يحاول أن يتخذ الوضعية الأكثر راحة لنفسه - في أغلب الأحيان على جانبه، مع رفع ساقيه إلى بطنه.
• في المراحل المتقدمة من التهاب الصفاق، يعاني الشخص من الارتباك ولا يستطيع تقييم ما يحدث بشكل طبيعي وكاف.

ومع تطور الأمور الأكثر تعقيدًا، المرحلة النهائيةالتهاب الصفاق، تصبح حالة المريض خطيرة للغاية: يكتسب الجلد والأغشية المخاطية لونًا شاحبًا أو مزرقًا أو مصفرًا غير صحي، ويصبح الغشاء المخاطي لللسان جافًا للغاية، وتظهر طبقة داكنة سميكة على سطحه. المزاج النفسي والعاطفي غير مستقر، وسرعان ما يتم استبدال اللامبالاة بحالة من النشوة.

تختلف أعراض المرض بشكل كبير تبعا لمرحلة العملية الالتهابية. كل واحد منهم له خصائصه وخصائصه الخاصة.

مرحلة رد الفعل، وهي المرحلة الأولية، يرافقها ظهور تشنجات وألم في الصفاق، والتوتر في جدار البطن الأمامي، والحمى، والضعف واللامبالاة.

المرحلة السامة - تتجلى في بعض التحسن في حالة المريض، وهو أمر وهمي. تتميز هذه الفترة بالتسمم الشديد للجسم، والذي يتم التعبير عنه في الغثيان الشديد والقيء المنهك. كما أن مظهر الشخص يترك الكثير مما هو مرغوب فيه – بشرة شاحبة، ودوائر سوداء تحت العينين، وخدود غائرة. كما تظهر الإحصاءات الطبية، فإن ما يقرب من 20٪ من جميع حالات التهاب الصفاق تنتهي بالوفاة في المرحلة السامة.

تعتبر المرحلة النهائية هي الأكثر خطورة وخطورة ليس فقط على الصحة، ولكن أيضا على حياة الإنسان. في هذه المرحلة، ينخفض ​​مستوى دفاعات الجسم إلى الحد الأدنى، وتصبح صحة الشخص أسوأ بكثير. ينتفخ البطن بشكل حاد، وأقل لمسة لسطحه تسبب نوبة شديدة من الألم.

في المرحلة النهائية من التهاب الصفاق، يعاني المريض من تورم شديد في الأعضاء الداخلية، مما يؤدي إلى ضعف إفراز البول من الجسم، وضيق في التنفس، وزيادة ضربات القلب، ووعي مشوش. كما تظهر الممارسة الطبية، حتى بعد الجراحة، يتمكن كل مريض عاشر فقط من البقاء على قيد الحياة.

تبدو أعراض التهاب الصفاق المزمن مختلفة إلى حد ما - فهي ليست واضحة مثل علامات الالتهاب الحاد وتكون "غير واضحة" أكثر. لا ينزعج المريض من القيء المنهك أو الغثيان أو اضطرابات البراز أو التشنجات المؤلمة في منطقة البطن. وبالتالي، لفترة طويلة، يمكن أن يستمر الشكل المزمن للمرض دون أن يلاحظه أحد على الإطلاق من قبل الشخص.

في الوقت نفسه، لا يمكن أن يكون التسمم طويل الأمد للجسم بدون أعراض تماما، في أغلب الأحيان، يمكن تحديد وجود التهاب الصفاق المزمن من خلال العلامات التالية:

• ينخفض ​​وزن الجسم بسرعة، بينما يظل النظام الغذائي كما هو.
• يعاني الشخص من ارتفاع درجة حرارة الجسم لفترة طويلة.
• يحدث الإمساك من وقت لآخر.
• زيادة تعرق الجسم.
• آلام دورية في منطقة البطن.

ومع تقدم المرض، تصبح الأعراض أكثر حدة وتكرارا.

تشخيص التهاب الصفاق

التشخيص في الوقت المناسب لالتهاب الصفاق هو مفتاح العلاج الناجح والفعال. لإجراء التشخيص، يلزم إجراء فحص دم سريري، على أساسه يتم فحص مستوى زيادة عدد الكريات البيضاء.

ايضا في إلزامييتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية والأشعة السينية لأعضاء البطن، حيث يقوم المتخصصون بدراسة وجود الإفرازات في البطن - السائل الالتهابي المتراكم.

أحد التدابير التشخيصية هو إجراء فحص المهبل والمستقيم، والذي يكشف عن الألم والتوتر في قبو المهبل وجدار المستقيم. وهذا يدل على التهاب الصفاق و التأثير السلبيالإفرازات المتراكمة.

من أجل القضاء على أي شكوك في التشخيص، يتم إجراء ثقب من الصفاق، بفضله يمكن فحص طبيعة محتوياته. في بعض الحالات، يوصى بإجراء تنظير البطن. هذه طريقة تشخيصية غير مؤلمة وغير جراحية، ويتم إجراؤها باستخدام جهاز خاص - منظار البطن. نتيجة لتنظير البطن، يحصل الطبيب على صورة سريرية كاملة للمرض ويكون قادرًا على إجراء التشخيص الصحيح.

علاج

حتى الآن، يبقى العلاج الفعال الوحيد لالتهاب الصفاق البطني هو العلاج الجراحي. على الرغم من التقدم الطب الحديث، لا يزال معدل الوفيات مرتفعًا جدًا. ولهذا السبب ينبغي إيلاء أقصى قدر من الاهتمام لعلاج التهاب الصفاق. ويعتبر الأكثر فعالية طريقة معقدةالعلاج الذي يجمع بين العلاج الجراحي والأدوية.

بالتزامن مع التدخل الجراحي العلاج من الإدمانوالهدف الرئيسي منها هو القضاء على العدوى، وكذلك منع تطور المضاعفات المحتملة.

الأدوية الموصوفة الأكثر شيوعًا هي:

1. مضادات حيوية مدى واسعالإجراءات - الأمبيسلين، الميثيسيلين، البنزيلينيسيلين، الجنتاميسين، أوليتيترين، كاناميسين.
2. محاليل التسريب - تستخدم هذه الأدوية لاستعادة السوائل المفقودة ومنع الجفاف المحتمل للجسم. وتشمل هذه الحلول Perftoran وRefortan.
3. المواد الماصة وأدوية إزالة السموم، والتي يهدف عملها إلى منع الصدمة السامة، وإزالة السموم والنفايات من الجسم. الحل الأكثر استخدامًا هو كلوريد الكالسيوم 10٪.
4. للقضاء على مشاكل إفراز البول من الجسم، يتم استخدام مدرات البول.
5. إذا كان التهاب الصفاق مصحوبًا بزيادة في درجة حرارة الجسم، يتم وصف الأدوية الخافضة للحرارة.

غالبًا ما تُستخدم الأدوية المضادة للقيء، مثل ميتوكلوبراميد، للتخلص من القيء والغثيان. إذا تم تشخيص التهاب الصفاق من نوع السل، يتم العلاج بالأدوية المضادة للسل - Trichopolum، Gentomycin، Lincomycin.

الهدف الرئيسي من العلاج الجراحي هو القضاء على السبب الجذري الذي أثار العملية الالتهابية في الصفاق، وكذلك لتصريف تجويف البطن في حالة التهاب الصفاق. يتكون التحضير قبل الجراحة من التطهير الكامل لمحتويات الجهاز الهضمي، وإعطاء الأدوية اللازمة عن طريق الوريد، وكذلك التخدير.

يتم إجراء الجراحة عن طريق فتح البطن، أي عن طريق الاختراق المباشر في تجويف البطن. بعد ذلك، يقوم الجراح بإزالة مصدر الالتهاب، بالإضافة إلى تطهير التجويف البريتوني بالكامل. وهذا يعني أنه إذا كان سبب التهاب الصفاق هو أحد الأعضاء، وبعد إزالته يمكن الشفاء التام، يتم إجراء استئصال هذا العضو. في كثير من الأحيان نحن نتحدث عنيا المرارةأو الملحق.

يتم غسل تجويف البطن باستخدام محاليل مطهرة خاصة مما يساعد القضاء الفعالالعدوى وانخفاض في كمية الإفرازات المنطلقة. المرحلة التالية هي تخفيف الضغط المعوي. هذا هو اسم إجراء إزالة الغازات والسوائل المتراكمة من الأمعاء. للقيام بذلك من خلال المستقيم أو تجويف الفمويتم إدخال مسبار رفيع، يتم من خلاله شفط السوائل من تجويف البطن.

يتم تصريف الصفاق باستخدام أنابيب تصريف مجوفة خاصة يتم إدخالها في عدة أماكن - تحت الكبد وعلى جانبي الحجاب الحاجز وفي منطقة الحوض. المرحلة النهائية من الجراحة هي الخياطة. يمكن وضع الغرز مع أو بدون تصريف، حسب شدة المرض.

في الأشكال البسيطة من التهاب الصفاق، يتم استخدام خياطة مستمرة، دون استخدام أنابيب الصرف. في حالة الأشكال الأكثر شدة من الالتهابات القيحية، يتم إجراء الخياطة بالتزامن مع إدخال أنابيب الصرف، والتي يتم من خلالها إزالة الإفرازات.

يتم علاج التهاب الصفاق فقط في المستشفى، ولا يسمح بالعلاج المستقل. من المهم أن نتذكر أنه لا يمر أكثر من 72 ساعة من لحظة تلف الصفاق حتى تطور المرحلة النهائية الأكثر خطورة. ولذلك فإن أي تأخير في التقدم بطلب للحصول على مؤهل المساعدة الطبيةوالعملية محفوفة بالعواقب السلبية على صحة الإنسان وحياته.

التهاب الصفاق –هذا هو التهاب الصفاق الجداري والحشوي، وعادة ما يكون ذا طبيعة ثانوية، مصحوبًا بمتلازمة التسمم، مما يؤدي إلى تعطيل نشاط جميع الأعضاء والأنظمة - فشل أعضاء متعددة.

• تكرار - 5,5 على 100000
• يعقد 4,3 – 20,5% جميع الأمراض الجراحية وأمراض النساء الحادة
• معدل الوفيات - 20 — 30%

السمات التشريحية لهيكل الصفاق

الصفاق مغطى بطبقة من الخلايا المسطحة متعددة الأضلاع تسمى الميزوثيليوم. ويتبع ذلك الغشاء المحدد (القاعدي)، ثم طبقة الكولاجين الليفية السطحية، والشبكة المرنة (السطحية والعميقة)، وطبقة الكولاجين الغربالي العميق. الطبقة الأخيرة هي الأكثر تطورا وتحتل أكثر من نصف سمك الصفاق بأكمله، وهنا يتم اختراق البريتوني بكثرة بواسطة شبكة غنية من الأوعية اللمفاوية والأوعية الدموية.

يتكون الصفاق من الطبقات الجدارية والحشوية، والتي تشكل غشاء واحد مستمر. تغطي الطبقة الحشوية الأعضاء، وتغطي الطبقة الجدارية الجدران الداخلية الأمامية والخلفية للبطن، وجدران الحوض. الطبقة الجدارية من الصفاق غنية بنهايات الأعصاب الحسية وتتفاعل مع الألم مع أي تهيج: كيميائي، حراري، ميكانيكي. الألم موضعي دائمًا. لكن عددهم ليس هو نفسه - ففي الطابق العلوي يوجد عدد أكبر من النهايات العصبية وأقل بشكل ملحوظ في الحوض. هذا عظيم أهمية سريرية- على سبيل المثال، تراكم الانصباب القيحي تحت القبة اليمنى للحجاب الحاجز يسبب ألمًا حادًا يمتد إلى الكتف والرقبة (الأعراض الحجابية)، ويمكن أن يكون تراكم الانصباب في الحوض بدون أعراض تقريبًا.

لكن الطبقة الحشوية من الصفاق تكاد تكون غير حساسة، لذا فإن تهيج الأعضاء من الخارج ليس مؤلما. من ناحية أخرى، فإن تمدد الأعضاء الداخلية والغشاء البريتوني الذي يغطيها (على سبيل المثال، مع انسداد الأمعاء) يؤدي إلى ألم حاد، وهو ما يسمى الحشوي.

تصنيف التهاب الصفاق.

حسب طبيعة العدوى

1. التهاب الصفاق الأولي (1-3%).يحدث دون المساس بسلامة أو التهاب أعضاء البطن وهو نتيجة إدخال دموي عفوي للعدوى إلى تجويف البطن من أعضاء أخرى. على سبيل المثال، هذا هو التهاب الصفاق بالمكورات الرئوية عند الأطفال (إدخال المكورات الرئوية من الرئتين أثناء الالتهاب الرئوي). كقاعدة عامة، هذه عدوى أحادية.
2. التهاب الصفاق الثانوييحدث في أغلب الأحيان. سببه هو ثقب أو التهاب أعضاء البطن، والصدمات النفسية (المفتوحة والمغلقة) لأعضاء البطن، والتهاب الصفاق بعد العملية الجراحية. على سبيل المثال، التهاب الصفاق في التهاب الزائدة الدودية الغنغريني الحاد، والقرحة المثقوبة، ونخر الأمعاء بسبب الانفتال، وما إلى ذلك.
3. التهاب الصفاق الثالثي. ويسمى أيضًا: بطيئًا، متكررًا، مستمرًا، متكررًا.هذا مسار طويل من التهاب الصفاق لدى المرضى الضعفاء. لا يموت المريض في غضون عدة أسابيع، ولكن لا يمكن أن يتعافى أيضا، يتم مسح الصورة السريرية، ويتناقص رد الفعل من الصفاق، لكنه لا يمر على الإطلاق. يتطور في أشكال مختلفة من الخلل المناعي، لدى الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، في المرضى الذين يعانون من سوء التغذية، في المرضى الذين يعانون من الناسور المعوي، مع الأمراض المصاحبة (السل، داء السكري، مرض الذئبة الحمراء، إلخ).

طبيعة العامل المرضي والعدوى المحددة:

1. التهاب الصفاق الصفراوي
2. التهاب الصفاق الأنزيمي (أنزيمات البنكرياس).
3. التهاب الصفاق البولي
4. التهاب الصفاق البرازي
5. التهاب الصفاق النزفي
6. التهاب الصفاق القولوني العصي
7. أشكال محددة من التهاب الصفاق: الزهري، والسل، والفطار المبيضات، والسرطان، وما إلى ذلك.

جميع التهابات الصفاق من 1 إلى 6، على اختلاف أسبابها، تسير وفق قانون واحد. إذا كانت لديهم صورة سريرية مختلفة في البداية، ففي النهاية ينتهي بهم الأمر جميعًا بعملية ليفية قيحية، وتسمم شديد، وفشل أعضاء متعددة، وفي غياب العلاج الجراحي المناسب، وفاة المريض.

يعتمد مسار التهاب الصفاق النوعي (7) على نوع العدوى، وجميعها تقريبًا مزمنة، وتتطلب وصف أدوية معينة (على سبيل المثال، مضادات السل)، وعادةً ما لا تكون الجراحة ضرورية.

وفقًا لمدى انتشار العملية (بحسب V.D. Fedorov).

هذا التصنيف مهم لتحديد توقيت التهاب الصفاق وشدته، ويحدد أيضًا اختيار الجراحة وإدارة ما بعد الجراحة.

1). محلي:

أ. التهاب الصفاق المحلي المحدودهذه هي خراجات البطن. ومن ثم فإن كل خراج في البطن ينبغي اعتباره التهاب صفاق، وإن كان محدودا وربما صغير المساحة، ولكنه يسير وفقا لجميع قوانين التهاب الصفاق.

ب. التهاب الصفاق الموضعي غير المقيد، هذا هو التهاب الصفاق، وهو يمرح فقط في منطقة تشريحية واحدة وليس له أي سبب للتقييد. عادة هو فقط لم يكن هناك وقت ينتشر في جميع أنحاء تجويف البطن. على سبيل المثال، كان لدى المريض ثقب في الزائدة الدودية، ولكن تم إجراء عملية جراحية له على الفور.

2). شائع

أ. التهاب الصفاق المنتشر،هذا هو التهاب الصفاق، الذي يغطي جزءًا كبيرًا من تجويف البطن (طابق واحد أو طابقين من تجويف البطن، ولكن ليس كله). على سبيل المثال، تم إدخال مريض مصاب بثقب في الزائدة الدودية، أثناء الجراحة، تم اكتشاف صديد في كلتا المنطقتين الحرقفيتين، ووصل إلى السرة وما فوق، لكن الطابق العلوي من تجويف البطن بقي حرًا - سيعتبر التهاب الصفاق هذا منتشرًا. تجدر الإشارة إلى أنه في التصنيفات الأخرى قد يكون لكلمة “منتشر” معنى مختلف، على سبيل المثال، تكون مرادفة لكلمة انسكبت.

ب. التهاب الصفاق المنتشر،هذا هو التهاب الصفاق، الذي يغطي جميع طوابق تجويف البطن الثلاثة

في. التهاب الصفاق العامأو الإجمالي،في الأساس هو نفس التهاب الصفاق المنتشر، ولكن مع التركيز على مجمل الأضرار التي لحقت تجويف البطن. حاليا نادرا ما يستخدم هذا المصطلح.

في مؤخراويجري النظر في مقترحات لتبسيط هذا التصنيف وتقسيمه إلى شكلين فقط (Savelyev V.S., Eryukhin E.A. 2009): 1. التهاب الصفاق المحلي. 2- التهاب الصفاق المنتشر.

بطبيعة التدفق

1. التهاب الصفاق المصلي. يشير إلى فترات قصيرة من الالتهاب. هناك انصباب واضح، خفيف، عديم الرائحة، أصفر فاتح أو أصفر في تجويف البطن. يمكن أن تكون كميةها صغيرة أو كبيرة.
2. التهاب الصفاق الليفي المصلي. ظهور جلطات الفيبرين أبيضأنها تطفو في الانصباب، أو تقع على الصفاق. عادة ما يكون هناك المزيد منهم حيث يوجد مصدر الالتهاب. من السهل إزالتها أو غسلها من جدار الأمعاء أو الصفاق.
3. التهاب الصفاق القيحي. يتحول الانصباب إلى صديد، ويثخن، ويصبح معتمًا. عادة ما يصبح القيح الموجود في تجويف البطن عصويًا عاجلاً أم آجلاً (Gr-) ويختلف عن تلك الخراجات التي نراها في الأنسجة الرخوة (cocci، Gr+)، حيث يكون القيح عادةً كريميًا. في تجويف البطن، يكون الانصباب القيحي سائلا، رمادي اللون قذر، مع بقع من الدهون. تدريجيا تظهر رائحة حادة ومحددة.
4. التهاب الصفاق القيحي الليفي. لا تظهر كمية كبيرة من القيح والفيبرين في تجويف البطن فحسب، بل يبدأ الأخير بتغطية مساحات واسعة من الصفاق. يتغلغل الفيبرين بعمق في جدران الأعضاء ولا يمكن إزالته ببساطة من جدران الأمعاء، إذا بذلت جهدًا، فسيتم تمزيق الفيبرين والصفاق وصولاً إلى طبقة العضلات. يلتصق الفيبرين، المغطى بالعدوى، الحلقات المعوية في تكتلات واسعة النطاق تتشكل في وسطها القرح.

أحد التصنيفات المهمة لالتهاب الصفاق هو هذا التصنيف حسب المراحل (وفقًا لـ K.S Simonyan).

يعكس في المقام الأول التغيرات الفيزيولوجية المرضيةفي الجسم، حسب مرحلة العملية، وكذلك فيما يتعلق بهذه العمليات مرضيالمظاهر.

يفترض هذا التصنيف ثلاث مراحل من التغيرات الفيزيولوجية المرضية التي تحدث في الجسم. يعتمد على العلاقة بين قوى الحماية (المناعة) وقوى العدوى الموجودة في تجويف البطن. مع الاستنزاف التدريجي للخصائص المناعية للجسم والأضرار التي لحقت بالأعضاء الداخلية بسبب التسمم، تنتقل مرحلة من التهاب الصفاق إلى مرحلة أخرى. التقسيم إلى مراحل حسب الوقت (24، 24-72 ساعة، 72 ساعة أو أكثر) تقريبي ومشروط. اعتمادًا على الخصائص الفردية للجسم، ووجود الأمراض المثبطة للمناعة المصاحبة (مرض السكري، وفيروس نقص المناعة البشرية، والسل)، وكذلك على خصائص العدوى، يمكن أن تختلف هذه الفترات بشكل كبير في أي من الاتجاهين.

مرحلة رد الفعل (24 ساعة)

رد الفعل المحلي والعام للجسم للعدوى التي تدخل تجويف البطن. يتجلى في شكل رد فعل وقائي عنيف للجسم تجاه العدوى. من الصفاق: احتقان الدم، زيادة نفاذية الأوعية الدموية، النضح، تشكيل أفلام الفيبرين، الإلتصاق المعوي. التحول التدريجي للانصباب المصلي إلى قيحي.

رد الفعل العام: تفاعل التهابي غير محدد في الغدة النخامية والغدة الكظرية والتسمم بالسموم الخارجية والداخلية. تحفز الهرمونات (GCs) والكاتيكولامينات والسموم الميكروبية إنتاج الإنترلوكينات. ولكن على الرغم من التسمم، فإن جميع الأجهزة والأنظمة تتعامل مع وظائفها. إذا تم إجراء العملية خلال 24 ساعة وتمت إزالة مصدر التهاب الصفاق، فإن الجسم يتأقلم مع العدوى ويحدث الشفاء.

سريرياالمريض يشكو جدا ألم حادفي البطن، ربما وضعية قسرية (وضعية "الجنين" مع قرحة مثقوبة). يظهر التسمم ويزيد: ارتفاع درجة الحرارة إلى مستويات تحت الليفية، عدم انتظام دقات القلب، عدم انتظام دقات القلب، جفاف الفم. في بعض الأحيان القيء. تظهر زيادة عدد الكريات البيضاء وانتقال صيغة الكريات البيضاء إلى اليسار في الدم، ويرجع ذلك أساسًا إلى زيادة في أشكال شريط العدلات بأكثر من 5.

عند فحص البطن: هذا الأخير لا يشارك جزئياً أو كلياً في التنفس. في أي منطقة أو في جميع أنحاء البطن، هناك ألم، وتوتر في عضلات جدار البطن الأمامي (الصلابة، والدفاع)، وأعراض إيجابية للتهيج البريتوني (أعراض شيتكين-بلومبرج، أعراض مندل - النقر بأطراف الأصابع)، وألم في منطقة البطن. الصفاق الحوضي أثناء الفحص المستقيمي أو المهبلي.

معدل الوفيات في هذه المرحلة ليس نموذجيًا ولا يتجاوز 3٪.

المرحلة السامة (24-72 ساعة).

استنفاد قوى الحماية والتعويض في الجسم، والاختراق الحواجز البيولوجية، كبح التسمم الداخلي (وهذا يشمل في المقام الأول الكبد، الصفاق، وجدار الأمعاء). يؤدي التسمم الشديد بالسموم الخارجية والداخلية والإنترليكينات ومنتجات تدمير الخلايا إلى تلف جميع الأعضاء والأنظمة وتطور فشل الأعضاء المتعددة، والذي يسبب في البداية طبيعة عكسية(خلل وظيفي متعدد الأعضاء).

إذا تم إجراء عملية جراحية في هذه المرحلة، فإن إزالة مصدر التهاب الصفاق وحده قد لا يكون كافيا. يتطلب علاج المرض مجموعة من التدابير لتصريف تجويف البطن، وقمع العدوى بالمضادات الحيوية، والتسمم الصحيح واضطرابات الماء بالكهرباء، وما إلى ذلك. التدابير العلاجيةتختفي الاضطرابات في عمل جميع الأعضاء تدريجياً، ويتكيف الجسم مع العدوى.

سريرياً: الحالة خطيرة. عادةً ما يكون أي التهاب الصفاق في هذه المرحلة منتشرًا. جفاف اللسان (مثل الفرشاة)، جفاف الشفاه، القيء. عضلات جدار البطن الأمامي متوترة، وهي أعراض إيجابية لتهيج الصفاق. يمكن للقرع (والموجات فوق الصوتية) اكتشاف الانصباب في المناطق المنحدرة من تجويف البطن.

صورة مفصلة للتسمم. "ووجه أبقراط" منهك غائر العينين. المريض ديناميكي ويبدو أن وضعه يعبر عن العجز. النبض متكرر، ضعيف، انخفاض ضغط الدم، درجة الحرارة محمومة، التنفس متكرر، حر، صاخب.

يتجلى فشل الأعضاء المتعددة في قلة البول أو شلل جزئي في الأمعاء (الصمت المميت أو الانتفاخ) أو ضعف الوعي (الذهول أو النشوة). في الدم هناك زيادة عدد الكريات البيضاء، وتحول الصيغة إلى اليسار إلى الأشكال الشابة والخلايا النقوية.

معدل الوفيات يصل إلى 20٪.

المرحلة النهائية (أكثر من 72 ساعة).

في غياب الجراحة، ينتشر الانصباب القيحي في جميع أنحاء تجويف البطن بأكمله. يغطي الفيبرين، الذي امتص كمية كبيرة من العدوى، الصفاق الجداري والحشوي، وتلتصق جدران الأمعاء ببعضها البعض لتشكل ارتشاحًا، حيث تنشأ تقرحات بينية. يتم امتصاص مخلفات الكائنات الحية الدقيقة ومنتجات تحلل الخلايا في الدم، مما يسبب تسممًا شديدًا. المحلية والعامة الات دفاعيةتبين أنه لا يمكن الدفاع عنه تماما. قد تتطور الصدمة الإنتانية. بعد 72 ساعة، يؤدي التسمم ونقص الأكسجة إلى تطور أضرار جسيمة لجميع الأعضاء والأنظمة، ويحدث نقص الأكسجة الشديد. التغييرات التي تنتج عن ذلك في الأعضاء الداخلية تكون شديدة التصنع و طبيعة لا رجعة فيها(الداء الهياليني، الداء النشواني للخلايا العضلية القلبية، خلايا الكبد، نخر ظهارة الأنابيب الكلوية، وما إلى ذلك). يحدث الفشل الكلوي، صدمة الرئة، اضطراب (الجهاز العصبي المركزي)، الوعي، تدمير المناعة، تلف الكبد السام، اكتئاب نشاط القلب، مما يؤدي في النهاية إلى وفاة المريض.

أحد مظاهر فشل الأعضاء المتعددة هو شلل جزئي شديد في الأمعاء. على الرغم من حقيقة أنه يظل مغلقًا جسديًا، إلا أنه في ظروف المرحلة النهائية من التهاب الصفاق يصبح نافذًا للجرام - البكتيريا المعويةالذي يتدفق بحرية بكميات كبيرة من تجويف الأمعاء إلى تجويف البطن.

سريرياتتجلى المرحلة النهائية من التهاب الصفاق في ظهور علامات التسمم الشديد + فشل شديد في الأعضاء المتعددة. الحالة خطيرة للغاية. وجه أبقراط. الأديناميا، السجود، الذهان، الغيبوبة. احتمال القيء مع رائحة البراز. عدم انتظام دقات القلب، نبض خيطي، انخفاض ضغط الدم. انخفاض إدرار البول أو قلة البول. اكتئاب الجهاز التنفسي، وانخفاض التخيط (محتوى الأكسجين في الدم، كما هو مبين من خلال أجهزة المراقبة بجانب السرير). للحفاظ على الوظائف الحيوية وزيادة ضغط الدم، غالبًا ما يتم نقل هؤلاء المرضى إلى دعم التقلص العضلي (الإدارة المستمرة للدوبامين عن طريق الوريد)؛ لتحسين وظيفة الجهاز التنفسي، يتم نقل المرضى إلى التهوية الميكانيكية.

البطن مؤلم، منتفخ، مع “صمت مميت” عند التسمع، بينما لا يتم التعبير عن التوتر العضلي.

يوجد في الدم تحول حاد في الصيغة إلى اليسار: عدد كبير من الأشكال الشابة والخلايا النقوية، وعدد العدلات الشريطية هو 15-30 وحدة، وفرط عدد الكريات البيضاء، والذي يمكن استبداله في بعض الحالات بقلة الكريات البيض.

مبادئ علاج التهاب الصفاق

• العلاج المبكر في المستشفى؛
• الجراحة المبكرة بما في ذلك:
  • القضاء على مصادر التهاب الصفاق.
  • الصرف الصحي الشامل لتجويف البطن.
  • تصريف البطن
  • حسب المؤشرات - تخفيف الضغط عن الأمعاء الدقيقة.
• العلاج المكثف المكثف بعد العملية الجراحية، بما في ذلك:
  • العلاج العقلاني المضاد للبكتيريا.
  • علاج إزالة السموم.
  • تصحيح اضطرابات التوازن.
  • العلاج والوقاية من القصور المعوي.

جراحة

التحضير قبل الجراحة: شدة الحالة البدنية تتجاوز 12 نقطة على مقياس APACHE II.

يجب ألا يتجاوز وقت التحضير للجراحة 1.5-2 ساعة.

يشمل المخطط العام للتحضير قبل الجراحة، إلى جانب التدابير الصحية المقبولة عمومًا، ما يلي: قسطرة الوريد المركزي والمثانة والمعدة - قاعدة "القسطرة الثلاثة"؛ نفاثة (في حالة فشل القلب الرئوي - بالتنقيط) عن طريق الوريد من المحاليل البلورية متعددة الأيونات منخفضة التركيز بحجم يصل إلى 1000-1500 مل ؛ نقل 400-500 مل من المحاليل الغروية لتجديد حجم السائل المنتشر؛ تصحيح ديناميكا الدم ونقل الأكسجين. الاستخدام الوريدي للمضادات الحيوية واسعة الطيف.

يتم تحديد الحاجة إلى إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد في فترة ما قبل الجراحة من خلال التدمير الميكانيكي الحتمي للحواجز البيولوجية التي تحدد منطقة العملية المعدية أثناء الجراحة. ولذلك، ينبغي إجراء العملية على خلفية خلق تركيز علاجي من الأدوية المضادة للبكتيريا في الدم والأنسجة، والذي يتحقق بالنسبة لمعظمهم بعد 30-60 دقيقة من تناوله عن طريق الوريد. يكاد يكون من المستحيل تصحيح اضطرابات التوازن تمامًا قبل الجراحة، ويكفي تحقيق استقرار ضغط الدم والضغط الوريدي المركزي وزيادة إدرار البول فقط. يبدأ الإعداد قبل الجراحة مباشرة بعد إجراء التشخيص وينتهي في غرفة العمليات، ثم ينتقل تدريجياً إلى الدعم التخديري للعملية.

مراحل الجراحة لالتهاب الصفاق

• الوصول عبر الإنترنت؛
• القضاء على مصدر التهاب الصفاق.
• إخلاء الإفرازات والمرحاض من تجويف البطن.
• خياطة الجرح بشكل مغلق أو إدخال تصريف أو سدادات قطنية في تجويف البطن.

أفضل طريقة للوصول إلى التهاب الصفاق المنتشر هو فتح البطن المتوسط، والذي يوفر إمكانية الفحص الكامل والصرف الصحي لجميع أجزاء تجويف البطن. إذا تم الكشف عن التهاب الصفاق القيحي أو البرازي المنتشر فقط أثناء العملية التي يتم إجراؤها من شق مختلف، فيجب عليك التبديل إلى فتح البطن المتوسط. إزالة المحتويات المرضية ومراجعة أعضاء البطن

بعد فتح تجويف البطن، تتم إزالة المحتويات المرضية بالكامل قدر الإمكان - القيح، الدم، الصفراء، البراز، إلخ. يتم إيلاء اهتمام خاص للأماكن التي تتراكم فيها الإفرازات - المساحات تحت الحجاب الحاجز والقنوات الجانبية وتجويف الحوض.

المرحلة التالية هي فحص أعضاء البطن من أجل تحديد مصدر (أو مصادر) التهاب الصفاق. بشرط أن تكون ديناميكا الدم لدى المريض مستقرة، يمكن أن يسبق ذلك حقن 150-200 مل من محلول 0.25٪ من البروكايين (نوفوكائين) في جذر مساريق الأمعاء الدقيقة وتحت الصفاق الجداري. نظرًا لأنه في حالات التهاب الصفاق، فإن الصدمة الهيدروليكية للمساريق وعدوى أنسجتها أمر غير مرغوب فيه، ويمكن تحقيق نفس التأثير بمجرد إدخال 300-400 مل من محلول 0.5٪ من النوفوكين في تجويف البطن. بناءً على نتائج المراجعة، يتم تقييم شدة التهاب الصفاق وإمكانية القضاء الفوري على مصدره وحالة قوة المريض لتحمل الحجم المطلوب من الجراحة.