تضيق الأبهر هو تضيق في الوعاء التاجي الكبير الذي ينقل الدم إلى الشريان الأبهر دائرة كبيرةالدورة الدموية من البطين الأيسر. بواسطة أسباب مختلفة، والذي سننظر فيه أكثر، يضيق تجويف الشريان الأورطي في منطقة الصمام. هذا المرض يعيق بشكل كبير تدفق الدم من البطين، الأمر الذي يؤدي إلى عواقب سلبية مختلفة.
من المهم أن تعرف!يعد الشريان الأورطي أحد أكبر وأهم الأوعية الدموية في الجسم، والذي يزوده بالدم الغني بالأكسجين. تضيق الفم الأبهري - وأهم الأوعية الدموية التي يرجع إليها الجسم ككل و أهم الأجهزةلا تتلقى ما يكفي من الدم الشرياني، ونتيجة لذلك، الأكسجين.
يتكون الصمام الأبهري من ثلاث وريقات تفتح مع تدفق الدم من خلالها. يمكن أن يتغير هيكل الصمامات تحت تأثير أي مرض، ولهذا السبب يحدث تضيق الأبهر.
تصنيف تضيق الأبهر
بادئ ذي بدء، تضيق الصمام الأبهريمقسمة إلى خلقية ومكتسبة. ينقسم تضيق الأبهر الخلقي إلى ثلاثة أنواع: تضيق الأبهر فوق الصمام، وتضيق الصمام، وتضيق الأبهر تحت الصمام. غالبًا ما يكون المكتسب نوعًا من التضيق الصمامي.
بالإضافة إلى ذلك، ينقسم تضيق الأبهر إلى خمس مراحل حسب شدة المرض:
- المرحلة 1. إنه خيار تعويضي يكون فيه تضييق الشريان الأورطي غير مهم. ومع ذلك، يجب على المريض في هذه المرحلة ألا ينسى تشخيصه: يجب عليه زيارة طبيب القلب بانتظام.
- المرحلة 2. ما يسمى بقصور القلب الخفي. يعاني المريض بانتظام من الدوخة والضعف وضيق التنفس حتى لو كان طفيفًا النشاط البدني، يتعب بسرعة. عادة ما تكون الجراحة مطلوبة.
- المرحلة 3. تظهر نفس الأعراض كما في المرحلة السابقة، ولكن في كثير من الأحيان وبشكل أكثر شدة، بالإضافة إلى الإغماء والذبحة الصدرية. الجراحة إلزامية.
- المرحلة 4. ويسمى قصور القلب الشديد. وتشتد علامات المرحلة السابقة، ويظهر ضيق في التنفس دون أي مجهود بدني، ومن الممكن حدوث نوبات الربو القلبي. نادرًا ما يتم وصف الجراحة في هذه المرحلة ولا تحقق أقصى قدر من التأثير.
- المرحلة 5. هو المحطة. تشمل الأعراض ضيق التنفس المستمر والتورم الأطراف السفلية. لا يتم تنفيذ أي عمليات في هذه المرحلة. بمساعدة العلاج الدوائي، يمكن تحسين حالة المريض لفترة قصيرة.
أعراض تضيق الأبهر
نظرًا لأن الجسم أثناء المرض لا يتلقى ما يكفي من الدم المخصب بالأكسجين، تظهر الأعراض المميزة:
- دوخة؛
- ضعف عام؛
- تعب؛
- شحوب؛
- ضيق التنفس؛
- إغماء؛
- متلازمة الألمفي منطقة الصدر، وتمتد إلى اليد اليسرىو/أو لوح الكتف؛
- تورم الأطراف السفلية (بشكل رئيسي في منطقة الكاحل)؛
- زيادة في حجم البطن بسبب ركود السوائل.
- الربو القلبي.
- زيادة معدل ضربات القلب؛
- اضطرابات في ضربات القلب.
دعونا نلقي نظرة على بعض الأعراض وأسبابها بمزيد من التفصيل:
- الذبحة الصدرية ومتلازمة الألم. مع تضيق الفم الأبهري، يتضخم البطين الأيسر، لأنه من أجل التغلب على التجويف الضيق، عليه بذل المزيد من الجهود لضمان تدفق الدم. هذا، إلى جانب حقيقة أن أوعية القلب لا تستطيع إمداد عضلة القلب بالأكسجين بشكل صحيح، مما يؤدي إلى الذبحة الصدرية وألم في الصدر. تتجلى هذه الأعراض بشكل ملحوظ أثناء النشاط البدني، ولكن كلما زاد تطور المرض، كلما زاد إزعاج المريض حتى أثناء الراحة.
- ضيق في التنفس، وذمة، والربو القلبي. ركود الدم في أعضاء مختلفة، مثل الرئتين والكليتين والكبد، الأنسجة العضليةوما إلى ذلك بسبب عدم قدرة القلب على تحمل الحمل المتزايد. وهذا يؤدي إلى ظهور هذه الأعراض. على المراحل الأولىتظهر نادرًا، تحت أحمال غير عادية أو متزايدة. مع تقدم المرض، فإنه يظهر بشكل متكرر وبغض النظر عن التوتر.
مضاعفات تضيق الأبهر
مهم!إذا ترك المرض دون علاج، فإنه يتطور، ويمر بجميع مراحل التطور حتى النهاية ويؤدي إلى الوفاة.
وهذا المرض قاتل لأنه يسبب مضاعفات لا تتوافق مع الحياة. تظهر، كقاعدة عامة، بعد أن يضيق تجويف الشريان الأورطي بمقدار النصف. دعونا ننظر إليهم:
- عدم انتظام ضربات القلب.
- الربو القلبي.
- وذمة رئوية؛
- نزيف في الجهاز الهضمي.
- اضطرابات نقص تروية الدم
- الجلطات الدموية الجهازية.
- الانتهاكات معدل ضربات القلب، أي ما يعادل السكتة القلبية: عدم انتظام دقات القلب البطيني، كتلة AV كاملة، وما إلى ذلك؛
- الموت القلبي المفاجئ.
بالإضافة إلى المرض التقدمي المباشر، يمكن أن تحدث مضاعفات بسبب التدخل الجراحي. بعد إجراء عملية جراحية على الصمام الأبهري، قد تحدث المضاعفات التالية:
- اضطرابات الإيقاع.
- التهاب الشغاف الجرثومي.
- الجلطات الدموية (تكوين جلطات الدم) ؛
- عودة التضيق (تكرار المرض).
الوقاية من المضاعفات
ويمكن تقسيم الوقاية إلى مجموعتين:
- الوقاية المستمرة. وهذا يشمل الاستخدام المستمر للأدوية التي تعمل على تسييل الدم وبالتالي منع تكوين جلطات الدم (كورانتيل، الأسبرين، كارديوماجنيل، الوارفارين، إلخ).
- الوقاية بعد الجراحة. وهو يتألف من دورة كاملة من العلاج بالمضادات الحيوية لمنع تطور العدوى. بالإضافة إلى جراحة الشريان الأورطي، ينطبق هذا أيضًا على جميع العمليات الأخرى في حياة المريض، بما في ذلك قلع الأسنان. أي أنه من الضروري الوقاية تمامًا من خطر الإصابة بأي عدوى بكتيرية، والتي يمكن أن تؤدي إلى التهاب الشغاف الجرثومي.
أسباب تضيق الأبهر
يمكن أن يكون تضيق الصمام الأبهري من نوعين: مكتسب وخلقي. دعونا ننظر إلى أسباب كلا النوعين من المرض.
التضيق المكتسب:
- روماتيزم الصمامات الأبهري.
- التدخين؛
- التهاب الشغاف؛
- تصلب الشرايين في الشريان الأورطي.
- فرط كوليسترول الدم.
- تكلس الصمام، الخ.
كل هذا يؤدي إلى تشوه الصمامات وتضييق تجويف الأبهر.
التضيق الخلقي:
- تضيق خلقي في الفم الأبهري.
- تضيق تحت الأبهر الذي يؤثر على الحاجز بين البطينات.
- الصمام الأبهري ثنائي الشرف.
في عصرنا هذا، عادة ما يتم اكتشاف تضيق الأبهر الخلقي عند الأطفال حديثي الولادة بنجاح كبير. إذا لم يتم تشخيصه، فإنه يظهر في الشخص حتى سن 30 عامًا تقريبًا. للمقارنة، نلاحظ أن التضيق المكتسب يظهر غالبًا بعد سن الستين. ويتسبب التضيق الخلقي في معدل وفيات يبلغ حوالي عشرة بالمائة بين الرضع في السنة الأولى من العمر. تضيق تحت الأبهري هو مرض وراثيلذلك، إذا كان موجودا في الأقارب المقربين، فمن الضروري فحص الطفل بعناية.
تشخيص تضيق الصمام الأبهري
في حالة وجود أي أعراض، يتم التشخيص باستخدام طرق مختلفة:
- فحص المريض مع تسجيل شكاواه. يشمل التقييم مظهر(شحوب، تورم، الخ) والتسمع صدر، حيث يمكنك اكتشاف نفخة القلب والصفير في الرئتين إذا كان هناك ركود في الدم فيهما.
- تشمل الطرق المخبرية التحليل العامالبول و اختبارات مختلفةالدم (عام، كيميائي حيوي، مناعي). بمساعدتهم يمكنك اكتشاف وجود الالتهابات والأعطال اعضاء داخليةإلخ.
- تعطي الطرق الآلية النتائج الأكثر دقة وتسمح لك بتقديم الحد الأقصى تشخيص دقيق. وتشمل هذه:
- تخطيط كهربية القلب (ECG)، يتم إجراؤه مرة واحدة أو مع المراقبة اليومية؛
- FCG (تصوير القلب الصوتي) ؛
- التصوير الشعاعي.
- الموجات فوق الصوتية هي الأكثر دقة من بين جميع طرق البحث غير الغازية. يسمح لك بتقييم حالة الصمام الأبهري، ودرجة تضييق تجويف الأبهر، وقياس منطقة التجويف، واكتشاف وتقييم تضخم البطين الأيسر، وما إلى ذلك.
إذا لم تكن الطرق المذكورة أعلاه كافية لإجراء تشخيص أكثر دقة، يتم استخدام الأساليب الغازية. يتم استخدامها غالبًا قبل الجراحة على الصمام الأبهري. على سبيل المثال، يتم إجراء قسطرة غرف القلب، مما يجعل من الممكن تحديد مرحلة المرض بدقة.
علاج تضيق الأبهر
عند بدء العلاج، عليك أن تفهم أن هذا المرض لا يمكن علاجه بالكامل. ومع ذلك، فإن العلاج في الوقت المناسب يسمح لك بإيقاف تطور المرض وإطالة عمر المريض، بالإضافة إلى منع تطوره مرض الشريان التاجي، وارتفاع ضغط الدم.
هناك طريقتان رئيسيتان لعلاج التضيق:
- الطبية.
- الجراحية.
علاج بالعقاقير
لا جراحة علاج بالعقاقيرفعال فقط في المراحل الأولية، عندما لا يزيد تضييق التجويف عن 30٪ ولا يوجد عمليًا الأعراض المميزة. كما يستخدم في حالات التضيق الخلقي حتى يصل المريض إلى العمر الذي يمكن فيه إجراء جراحة الصمام (14 – 18 سنة).
الجميع الاستعدادات الطبيةتوصف بشكل فردي بعد تشخيص شامل. دعونا ننظر إليهم بمزيد من التفصيل:
- تستخدم حاصرات بيتا (كورونال، كونكور) لتطبيع معدل ضربات القلب.
- للحد من وتيرة وزيادة قوة تقلصات القلب، يتم وصف جليكوسيدات القلب (ديجيتوكسين، ستروفانثين)؛
- يستخدم لتخفيض ضغط الدم الأدوية الخافضة للضغط("ليسينوبريل"، "بيريندوبريل")؛
- لازالة السائل الزائدلتقليل ضغط الدم والتورم، يتم استخدام مدرات البول (فوروسيميد، فيروشبيرون، إنداباميد)؛
- لتطبيع عملية التمثيل الغذائي في خلايا عضلة القلب، يتم وصف المستقلبات (Preductal، Mildronate).
تدخل جراحي
من المهم أن تعرف!يظهر تضيق الأبهر عادةً بعد سن الستين. تعمل الجراحة على تحسين التشخيص من عامين (بدون جراحة) إلى 10 سنوات (بعد الجراحة).
الجراحة مطلوبة في البداية علامات واضحةتضيق الشريان الأبهر:
- ضيق في التنفس بعد النشاط البدني المعتدل.
- دوخة؛
- نقاط الضعف؛
- حالات ما قبل الإغماء؛
- ألم في منطقة الصدر.
إذا كانت نسبة تجويف الأبهر أقل من 75%. جراحةغير مناسب، لأنه على الأغلب يؤدي إلى الموت القلبي المفاجئ.
دعونا نفكر في العمليات التي يتم إجراؤها لهذا المرض.
أنواع العمليات
- توسع البالون (التوسع) في الشريان الأورطي. عملية جراحية طفيفة التوغل يتم فيها إدخال قسطرة مع بالون في الشريان الفخذي، انتقل إلى مكان التضييق وقم بنفخ البالون، وبالتالي توسيع المكان الضيق.
- الجراحة التجميلية للصمام الأبهري. جراحة البطن التي يتم فيها توصيل القلب بجهاز المجازة القلبية الرئوية. من نوع خاص أو معينيعتمد التضيق (تحت الصمام، فوق الصمام، الصمامي) على طريقة العملية (تشريح جدار الأبهر باستخدام "رقعة"، استئصال الوسادة الليفية، وما إلى ذلك).
- استبدال الصمام الأبهري. وأيضًا جراحة البطن، حيث يتم تشريح الشريان الأبهر، ويتم إزالة الصمام واستبداله بطرف اصطناعي.
- الأطراف الاصطناعية روس. يوصى بإجراء عملية أخرى في البطن للمرضى الصغار الذين يعانون من تضيق خلقي. ويتم من خلاله وضع صمام رئوي بدلاً من الصمام الأورطي، والذي بدوره يتم استبداله بصمام اصطناعي. تظهر هذه العملية مخاطر منخفضة مضاعفات ما بعد الجراحةوالتشخيص جيد بسبب طول عمر الزرعة.
الأطراف الاصطناعية روس - جراحة البطن لاستبدال الصمام الأبهري توقعات للمرضى
بدون العلاج المناسب وفي الوقت المناسب، يكون التشخيص غير مواتٍ: يمر التضيق بسرعة بجميع مراحله ويؤدي إلى الوفاة خلال 2 إلى 3 سنوات. العلاج من الإدمانالمراحل المبكرة والتدخل الجراحي في الوقت المناسب يحسن بشكل كبير من التشخيص. وفقا لإحصائيات التضيق المكتسب، فإن أكثر من 70٪ من المرضى الذين خضعوا للعمليات الجراحية لديهم تشخيص ممتد لمدة 10 سنوات.
الوقاية من تضيق الأبهر
يمكن تقسيم الوقاية إلى الابتدائي والثانوي. تشمل الوقاية الأولية الوقاية للمرضى الذين لم يتم تشخيصهم. ويهدف إلى الوقاية من هذا المرض. ما يجب القيام به:
- التوقف عن التدخين، حيث أن النيكوتين يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية؛
- التمسك بنظام غذائي صحي ل
- القضاء على أي الالتهابات المزمنة(التهاب الحويضة والكلية، تسوس الأسنان، التهاب اللوزتين المزمن).
توصف الوقاية الثانوية للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بتضيق الأبهر. ويشمل التدابير التالية مدى الحياة:
- زيارات منتظمة لطبيب القلب (1-2 مرات في السنة)؛
- فحوصات منتظمة أيضًا 1-2 مرات في السنة (تخطيط القلب، وما إلى ذلك)؛
- الاستخدام المستمر لمضادات التخثر.
- تناول دورة من المضادات الحيوية لأي آثار غازية (علاج الأسنان، وما إلى ذلك)؛
- مع المحتوى الأمثل من الكالسيوم والبوتاسيوم والصوديوم.
لا تنس الخضوع لفحوصات وقائية في العيادة، فهي تساعد في كثير من الأحيان على اكتشاف الأمراض المخفية وبدء العلاج في الوقت المناسب. كن بصحة جيدة!
من بين السكان البالغين، تشيع عيوب القلب مثل تضيق الأبهر أو تضيق فتحة الأبهر/الصمام الأبهري. هناك العديد من الحالات المرضيةوالتي يمكن أن تؤدي إلى هذا المرض. في غياب العلاج في الوقت المناسب، قد تتطور مضاعفات خطيرة، على وجه الخصوص، التهاب بكتيري في منشورات الصمام.
تضيق الأبهر (AS) هو تضييق في الفتحة الموجودة على الشريان الأورطي بسبب اندماج وريقات الصمام. مثل هذا الاضطراب هو عائق أمام تدفق الدم، ونتيجة لذلك، على خلفية مسار طويل من SA، تطور التغيرات المرضيةالبطين الأيسر، في الحالات الشديدة- فشل البطين الأيسر.
تم تقديم أول وصف لتضيق الأبهر في عام 1663 من قبل الطبيب الفرنسي لازار ريفيير.
يحدث تضيق الأبهر لعدة أسباب، منها التشوهات الخلقيةتطور وتكلس الصمامات والحمى الروماتيزمية الحادة. من المهم إجراء تشخيص لتضييق فتحة الأبهر طرق مفيدةبحث. اليوم، يتم استخدام تخطيط صدى القلب دوبلر ثنائي الأبعاد (2D) بشكل شائع. يتم استخدام كل من الأدوية والجراحة للعلاج.
فيديو: تضيق الأبهر - "ببساطة عن المجمع"
وصف
يقع الصمام الأبهري (باللاتينية valva aortae) بين البطين الأيسر (LV) وفم البطين الأيسر. سفينة كبيرة- الشريان الأبهر، الذي يسمح للدم بالتدفق في اتجاه واحد فقط. ويرتكز الصمام على ثلاث وريقات، ولكن العيوب الخلقيةقد يكون هناك ورقتان أو حتى ورقة واحدة. عادة ما تكون مفتوحة نحو الشريان الأورطي.
في SA، ترتبط الصمامات ببعضها البعض بسبب العمليات الالتهابية أو المدمرة. ويؤدي ذلك إلى تضييق التجويف الذي يبدأ من خلاله مرور الدم من البطين الأيسر إلى الشريان الأبهر تحت ضغط مرتفع.
شدة تضيق الأبهر:
- خفيف - تضييق لا يقل عن 20 ملم.
- معتدل - تضييق في حدود 10-20 ملم
- شديد - يتم تحديد الثقب الموجود في الشريان الأورطي ليكون أقل من 10 ملم.
نادرًا ما يحدث تضيق الأبهر الشديد في مرحلة الطفولة، حيث يبلغ معدل الإصابة 0.33% بين الأطفال حديثي الولادة الأحياء، الذين لديهم في الغالب صمام أحادي الشرف أو ثنائي الشرف.
التسبب في SA
عندما يتضرر الصمام الأبهري ويتطور التضيق، تحدث مقاومة للنتاج الانقباضي. تؤدي عرقلة تدفق الدم إلى زيادة الضغط الانقباضي في البطين الأيسر (LV). كآلية تعويضية لتطبيع الحالة، يزداد سمك جدران البطين الأيسر بسبب التكاثر المتوازي للقسيمات العضلية، مما يسبب تضخم متحد المركز. في هذه المرحلة، لا تتوسع الحجرة، ويتم الحفاظ على وظيفة البطين.
مع التطور المطول لـ AS، يزداد الضغط الانبساطي النهائي للبطين الأيسر، مما يسبب زيادة مقابلة في الضغط في الشرايين الصغيرة في الرئتين وانخفاض في النتاج القلبي بسبب الخلل الانبساطي. قد ينخفض أيضًا انقباض القلب (مقياس الوظيفة الانقباضية)، مما يساهم بشكل أكبر في انخفاض النتاج القلبي. في نهاية المطاف، يتطور قصور القلب.
في العديد من المرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر، يتم الحفاظ على الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر ولا يتأثر النتاج القلبي لسنوات عديدة من الحياة، على الرغم من احتمال زيادة الضغط الانقباضي للبطين الأيسر. على الرغم من أن النتاج القلبي يكون طبيعيًا أثناء الراحة، إلا أنه غالبًا ما يزيد بشكل غير مناسب أثناء التمرين، مما قد يؤدي إلى ظهور أعراض أثناء التمرين.
بعض الإحصائيات عن تضيق الأبهر:
- يزيد تصلب الأبهر (تكلس الصمام الأبهري دون عرقلة تدفق الدم، وهو مقدمة لتضيق الأبهر التنكسي المتكلس) من حدوث التهاب الفقار اللاصق مع تقدم العمر ويتم اكتشافه لدى 29% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا وفي 37% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا. سنوات من العمر.
- تتراوح نسبة انتشار تضيق الأبهر بين كبار السن من 2% إلى 9%.
- عادة ما يظهر التهاب المفاصل الروماتويدي التنكسي عند الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا وهو أكثر شيوعًا عند الرجال.
الأسباب
يمكن أن يكون تضيق الأبهر خلقيًا أو مكتسبًا. في كل حالة نعتبر أسباب محددةتطور المرض.
تضيق الصمام الأبهري الخلقي
غالبًا ما تساهم الصمامات الخلقية أحادية الشرف أو ثنائية الشرف أو ثلاثية الشرف أو حتى رباعية الشرف في تطور التهاب المفاصل الروماتويدي. عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة، يمكن أن يسبب الصمام أحادي الشرف تضيقًا شديدًا. وهو الشذوذ الأكثر شيوعًا عند الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من الوفاة تضيق الصماماتالأبهر. في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 15 عامًا، تكون الصمامات أحادية الشرف أكثر شيوعًا في حالات CA المصحوبة بأعراض.
في البالغين الذين يعانون من أعراض التهاب الفقار اللاصق الخلقي، عادة ما تكون المشكلة هي الصمام ذو الشرفين. مثل هذه الاضطرابات لا تسبب تضييقًا كبيرًا في فتحة الأبهر طفولة. يثير التصميم المعدل للصمام الأبهري ثنائي الشرف تكوين تدفق مضطرب مع صدمة مستمرة للوريقات. وفي النهاية يؤدي ذلك إلى التليف وزيادة التيبس والتكلس، وهذا طريق مباشر لتضيق الشريان الأورطي في مرحلة البلوغ.
وأظهرت دراسة تزيموس، التي شملت 642 شخصًا بالغًا لديهم صمامات أبهرية ثنائية الشرف، أنه على مدى متابعة متوسطة مدتها 9 سنوات، وجد أن معدلات البقاء على قيد الحياة ليست أسوأ من عامة السكان. ومع ذلك، فإن الشباب الذين لديهم صمام أبهري ثنائي الشرف كانوا أكثر عرضة لخطر الإصابة تدخل جراحيبسبب إعادة بناء الصمام الأبهري.
يمكن أيضًا أن تسبب التشوهات الخلقية للصمام الأبهري ثلاثي الشرفات مع وريقات غير منتظمة (الصمامات "ثنائية الشرفات الوظيفية") تدفقًا مضطربًا، مما يؤدي إلى التليف والتكلس والتضيق في نهاية المطاف.
عادة ما تظهر المظاهر السريرية لتضيق الأبهر الخلقي عند البالغين بعد العقد الرابع من العمر.
تضيق الأبهر المكتسب
الأسباب الرئيسية لتضيق الأبهر المكتسب هي:
- التكلس التنكسية
- وفي حالات أقل شيوعًا، أمراض القلب الروماتيزمية.
التكلس التنكسي لتضيق الأبهر (ويسمى أيضًا تضيق الأبهر المتكلّس الشيخوخي) هو تكلس تدريجي لوريقات الصمام، مما يؤدي إلى فتح محدود أثناء الانقباض.
تشمل عوامل خطر تضيق الأبهر المتكلس التنكسية ما يلي:
- سن متقدم؛
- ارتفاع ضغط الدم.
- فرط كوليسترول الدم.
- السكري؛
- التدخين.
في تضيق الأبهر الروماتيزمي، تكون العملية الرئيسية هي التليف التدريجي لوريقات الصمام بدرجات متفاوتةالانصهار، غالبًا مع تراجع هوامش الوريقات، وفي بعض الحالات، التكلس. ونتيجة لذلك، يتوقف الصمام الروماتيزمي عن السماح للدم بالتدفق بشكل طبيعي إلى الشريان الأورطي.
الأسباب النادرة الأخرى لتضيق الأبهر:
- الغطاء النباتي الانسدادي
- فرط كوليسترول الدم متماثل الزيجوت من النوع الثاني.
- مرض باجيت؛
- مرض فابري.
- التزامن.
- التشعيع.
ومن الجدير بالذكر أنه على الرغم من أنه يتم التمييز غالبًا بين تضيق الأبهر ثلاثي الشرفات وتضيق الأبهر ثنائي الشرف، إلا أنه غالبًا ما يكون من الصعب تحديد عدد وريقات الصمام الأبهري. بالإضافة إلى ذلك، أكدت الدراسات الجراحية والمرضية وجود تناقضات متكررة مع الافتراضات السابقة.
عيادة
عادة ما تتطور أعراض تضيق الأبهر تدريجيا بعد فترة كامنة بدون أعراض، وغالبا ما تستمر من 10 إلى 20 سنة.
الثالوث الكلاسيكي من الأعراض لدى المرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر هو كما يلي:
- ألم في الصدر: يشبه الذبحة الصدرية ألموعادةً ما يتفاقم مع ممارسة التمارين الرياضية ويتحسن مع الراحة.
- قصور القلب: تشمل أعراض قصور القلب ضيق التنفس الليلي الانتيابي، وضيق التنفس العظمي، وضيق التنفس عند بذل مجهود، وفي الحالات الشديدة، ضيق التنفس أثناء الراحة.
- الإغماء: يحدث غالبًا أثناء التمرين عندما يؤدي توسع الأوعية الجهازية في وجود حجم ثابت من الصدمة المباشرة إلى انخفاض في ضغط الدم الانقباضي
يمكن الجمع بين ارتفاع ضغط الدم الانقباضي وتضيق الأبهر. ومع ذلك، الانقباضي الضغط الشريانيأعلى من 200 ملم زئبق. فن. نادر في المرضى الذين يعانون من AS الحرجة.
في الفحص الفسيولوجييتم تحديد العلامات التالية لتضيق الأبهر:
- النبض البديل (النبض المتناوب): قد يحدث في وجود خلل وظيفي انقباضي في البطين الأيسر
- فرط الديناميكية في البطين الأيسر: يشير إلى قلس الأبهر أو قلس التاجي المصاحب
- النفخة الانقباضية: في المسار الكلاسيكي لتضيق الأبهر، تبدأ بعد وقت قصير من سماع أول صوت للقلب؛ تزداد الشدة نحو المتوسطة وتنتهي قبل صوت القلب الثاني مباشرة
التشخيص
للمعدل الحالة العامةيتم تحديد المريض من خلال:
- إلكتروليتات المصل
- المؤشرات الحيوية للقلب
- تحليل الدم العام
- الببتيد الناتريوتريك من النوع B
يتم استخدام طرق التشخيص الآلية التالية:
- تخطيط كهربية القلب: يمكن أن يُظهر تخطيط كهربية القلب القياسي تطور تضيق الأبهر
- الأشعة السينية للصدر: تظهر الصور تغيرات في حجم القلب
- تخطيط صدى القلب: ثنائي الأبعاد ودوبلر
- قسطرة القلب: يمكن استخدامها إذا كانت النتائج السريرية لا تتطابق مع نتائج مخطط صدى القلب
- تصوير الأوعية: طريقة غازية تتناقض مع الأوعية الدموية
- تصوير البطين بالنويدات المشعة: يمكن أن يوفر معلومات حول وظيفة البطين الأيسر
- اختبار الإجهاد: يمنع استخدامه في المرضى الذين يعانون من أعراض تضيق الأبهر الشديد
علاج
الشيء الوحيد علاج جذريتضيق الأبهر عند البالغين - استبدال الصمام الأبهري (جراحيًا أو عن طريق الجلد). قد يخضع الرضع والأطفال والمراهقين الذين يعانون من الصمامات ثنائية الشرف إلى عملية قطع الصمام بالبالون أو الجراحية.
سياره اسعاف
يجب نقل المريض الذي يعاني من قصور القلب اللا تعويضي إلى المستشفى في أسرع وقت ممكن، حيث يمكن مراقبته من أجل نشاط الرئة والقلب. سيقوم الطاقم الطبي أيضًا بتوفير إمكانية الوصول عن طريق الوريد، حيث سيتم من خلاله، إذا لزم الأمر ومقبول، إعطاء مدرات البول والنترات والمورفين.
عادة ما تتم إحالة المرضى الذين يعانون من قصور القلب الحاد بسبب تضيق الأبهر والذين لا يستطيعون التدخل الطبي لإجراء عملية جراحية طارئة.
العلاج الدوائي
تشمل الأدوية المستخدمة في علاج مرضى تضيق الأبهر ما يلي:
- الديجيتاليتس، مدرات البول ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين(ACE) – يستخدم بحذر عند مرضى الانسداد الرئوي.
- موسعات الأوعية الدموية- يمكن استخدامها لقصور القلب وارتفاع ضغط الدم، ولكن يمكن استخدامها بحذر شديد وفقط حسب وصفة الطبيب
الديجوكسين أو مدرات البول أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين - الموصى بها من قبل الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) / الجمعية الأوروبية لجراحة القلب والصدر (EACTS) للمرضى الذين يعانون من أعراض قصور القلب والذين لا يستطيعون الخضوع له جراحةأو زرع الأبهر عبر القسطرة
استبدال الصمام الأبهري
- تم الكشف عن أعراض حادة بسبب تضيق الأبهر الشديد
- تعاني من تضيق الأبهر الشديد بدون أعراض نتيجة لعملية جراحية لتغيير شرايين الشريان التاجي
- هناك شكل حاد بدون أعراض من تضيق الأبهر، وقد خضع المريض سابقًا لعملية جراحية على الأبهر أو صمامات القلب الأخرى
- على خلفية تضيق الأبهر الشديد بدون أعراض، يتم تحديده الخلل الانقباضي LV (جزء القذف<0,50)
رأب الصمامات بالبالون عن طريق الجلد
تُستخدم هذه التقنية طفيفة التوغل كإجراء ملطف لعلاج البالغين المصابين بأمراض خطيرة والذين لا يستطيعون الخضوع لعملية جراحية عادية. وفي حالات أخرى، يتم استخدامه لتحسين حالة المريض بشكل مؤقت أثناء تحضيره لاستبدال الصمام الأبهري.
تنبؤ بالمناخ
يتم إعطاء المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض، حتى مع تضيق الأبهر الحرج، تشخيصًا ممتازًا للبقاء على قيد الحياة مع معدل وفيات أقل من 1٪ سنويًا، في حين أن 4٪ فقط من الوفيات القلبية المفاجئة في تضيق الأبهر الشديد ترتبط بمرض بدون أعراض.
من بين المرضى الذين يعانون من أعراض تضيق الأبهر المعتدل إلى الشديد، تبلغ نسبة الوفيات من بداية الأعراض حوالي 25٪ في السنة الأولى و 50٪ بعد عامين. أكثر من 50% من الوفيات تكون مفاجئة.
المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام الأبهري غير المعالج لديهم تشخيص سيئ عند ظهور الأعراض.
على الرغم من أن التهاب الفقار اللاصق يميل إلى التقدم بسرعة أكبر في حالة تكلس الصمام الأبهري التنكسي مقارنة بالأمراض الخلقية أو الروماتيزمية، إلا أنه من غير الممكن التنبؤ الدقيق بمعدل التقدم لدى المرضى الأفراد.
تظهر دراسات القسطرة وتخطيط صدى القلب أن مساحة الصمام تقل في المتوسط بمقدار 0.1-0.3 متر مربع. سم في السنة؛ في هذه الحالة، يمكن أن يزيد تدرج الضغط الانقباضي عبر الصمام بمقدار 10-15 ملم زئبقي. فن. في السنة.
ولوحظ تقدم أكثر سرعة لSA في المرضى الأكبر سنا الذين يعانون من مرض الشريان التاجي والفشل الكلوي المزمن.
فيديو: عش بصحة جيدة! تضيق الأبهر
RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2016
الأبهر (VALVE)، اعتلال عضلة القلب التوسعي (I42.0)، أمراض الصمامات المتعددة الأخرى (I08.8)، آفات الصمام الأبهري الأخرى (I35.8)، أمراض القلب الروماتيزمية الأخرى (I09)، أمراض القلب الروماتيزمية المحددة الأخرى (I09.8) )، اعتلال عضلة القلب الإقفاري (I25.5)، آفات الصمام الأبهري، غير محددة (I35.9)، تضيق الأبهر الروماتيزمي (I06.0)، فشل القلب (I50)، الآفات المشتركة للصمام التاجي والأبهري (I08.0)، الآفات المركبة للصمام الأبهري والصمامات ثلاثية الشرفات (I08.2)، الآفات المركبة للصمامات التاجية والأبهرية وثلاثية الشرفات (I08.3)
جراحة القلب
معلومات عامة
وصف قصير
موافقة
اللجنة المشتركة لجودة الرعاية الصحية
وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان
بتاريخ 27 أكتوبر 2016
البروتوكول رقم 14
تضيق الأبهر (تضيق الأبهر (AS)- وهو تضييق في مجرى تدفق البطين الأيسر في منطقة الصمام الأبهري، مما يؤدي إلى صعوبة تدفق الدم من البطين الأيسر وزيادة حادة في تدرج الضغط بين البطين الأيسر والشريان الأورطي .
الارتباط بين رموز ICD-10 وICD-9:انظر الملحق رقم 1 لبرنامج التعاون القطري
تاريخ تطوير البروتوكول: 2016
مستخدمي البروتوكول: الأطباء العامون، المعالجون، أطباء القلب، أطباء عدم انتظام ضربات القلب، جراحو القلب.
مستوى مقياس الأدلة:
| أ | تحليل تلوي عالي الجودة، أو مراجعة منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد الكبيرة ذات احتمالية منخفضة جدًا (++) للتحيز، والتي يمكن تعميم نتائجها على مجموعة سكانية مناسبة. |
| في | مراجعة منهجية عالية الجودة (++) لدراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد، أو دراسات الأتراب أو دراسات الحالات والشواهد عالية الجودة (++) مع خطر منخفض جدًا للتحيز، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات خطر منخفض (+) للتحيز، والتي يمكن تعميم نتائجها على السكان المناسبين. |
| مع |
دراسة الأتراب أو دراسة الحالات والشواهد أو تجربة محكومة دون التوزيع العشوائي مع انخفاض خطر التحيز (+). يمكن تعميم نتائجها على السكان المعنيين أو التجارب المعشاة ذات الشواهد ذات مخاطر التحيز المنخفضة جدًا أو المنخفضة (++ أو +)، والتي لا يمكن تعميم نتائجها مباشرة على السكان المعنيين. |
| د | سلسلة الحالات أو الدراسة غير المنضبطة أو رأي الخبراء. |
المؤتمر الحادي عشر KARM-2019: علاج العقم. VRT
تصنيف
يعتمد هذا التصنيف لـ AS على خصائص الدورة الدموية وبيانات الفحص (الجدول رقم 1)، مع استخدام تحديد السرعة القصوى لتدفق الدم في الشريان الأورطي ومتوسط تدرج الضغط ومنطقة الفتحة:
الجدول رقم 1. AS تصنيف الخطورة:
عندما يكون التضيق شديدًا والنتاج القلبي طبيعيًا، يكون متوسط تدرج الضغط عبر الصمامات عادة أكبر من 40 ملم زئبق. فن. مع انخفاض النتاج القلبي، قد يكون للتضيق الشديد تدرج أقل عبر الصمامات وسرعة قصوى. بعض المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق الشديد لا تظهر عليهم أعراض. في حين أن الآخرين الذين يعانون من تضيق خفيف فقط لديهم أعراض. يعتمد العلاج، وخاصة المرتبط بالجراحة التصحيحية، إلى حد كبير على وجود الأعراض أو عدم وجودها. وبالتالي، فإن المساحة المطلقة لفتحة الأبهر أو تدرج الضغط عبر الصمامات وحدها لا تحدد الحاجة إلى استبدال الأذينية البطينية.
الجدول 2 - التصنيف حسب مراحل AS
| منصة | التغيرات المورفولوجية في الصمام | صورة تخطيط صدى القلب | التغيرات الديناميكية الدموية | أعراض |
|
أ في خطر (في خطر) |
LHC / التشوهات الخلقية الأخرى للتيار المتردد التغيرات المتصلبة في التيار المتردد |
ماكس< 2 м/с | لا | بدون أعراض ظاهرة. |
|
في تشكيل- نائب المستمر (تدريجي) |
تكلس خفيف إلى متوسط في الصمامات مع بعض القيود على حركتها |
مكيف خفيف: ماكس 2.0 - 2.9 م / ث درجة متوسطة< 20 мм.рт.ст. |
علامات الانبساط المبكر. ضعف LV. | بدون أعراض ظاهرة |
| التغييرات من أصل الروماتيزم مع التصاق الصوار |
مكيف معتدل: ماكس 3.0-3.9 م / ث درجة متوسطة 20-39 ملم زئبق |
عادي LVEF | بدون أعراض ظاهرة | |
|
ج1 عيب شديد بدون أعراض (بدون أعراض) |
Vmax> 4 م / ث أو درجة متوسطة > 40 ملم زئبق |
علامات الانبساط ضعف LV. معتدل LVH عادي LVEF |
اختبار بدون أعراض مع FN |
|
|
التيار المتردد الحرج: Vmax ≥ 5 م/ث درجة متوسطة > 60 ملم زئبق |
||||
|
ج2 عيب شديد بدون أعراض (بدون أعراض) |
تكلس شديد في الصمامات مع تقييد كبير في حركتها التغييرات من أصل الروماتيزم مع التصاق الصوار |
Vmax> 4 م / ث أو درجة متوسطة > 40 ملم زئبق S AK ≥ 1 سم² (أو AVAi ≥ 0.6 سم²/م²) |
FV< 50% | بدون أعراض ظاهرة |
|
د 1 أعراض عالية التدرج AS (أعراض شديدة التدرج العالي) |
تكلس شديد في الصمامات مع تقييد كبير في حركتها |
Vmax> 4 م / ث أو درجة متوسطة > 40 ملم زئبق S AK ≥ 1 سم² (أو AVAi ≥ 0.6 سم²/م²) |
ديست. ضعف LV. LVH ممكن الرقم الهيدروجيني |
الفرنك السويسري ستن إغماء/إغماء مسبق |
|
د 2 أعراضASCO ↓EF (تدفق منخفض/تدرج منخفض) |
تكلس شديد في الصمامات مع تقييد كبير في حركتها |
S AC ≥ 1 سم² و: ماكس< 4м/с درجة متوسطة< 40 мм.рт.ст. صدى الإجهاد: |
ديست. ضعف LV. LVH FV< 50% |
الفرنك السويسري ستن إغماء/إغماء مسبق |
|
د 3 أعراض AS مع EF طبيعي، منخفضΔP (تدفق منخفض متناقض شديد AS) |
تكلس شديد في الصمامات مع تقييد كبير في حركتها |
S AC ≥ 1 سم² و: ماكس< 4м/с درجة متوسطة< 40 мм.рт.ст. افاي ≥ 0.6 سم²/م² SVI< 35 мл/m² |
ديست. ضعف LV. التعبير LVH إي إف ≥ 50% |
الفرنك السويسري ستن إغماء/إغماء مسبق |
تصنيف HF بسبب تضيق الصمام الأبهري وفقًا للفئات الوظيفية NYHA (الجدول 3).
الجدول رقم 3.تصنيف HF حسب الفئات الوظيفيةنيهابناءً على شدة الأعراض والنشاط البدني:
| الدرجة الأولى | لا توجد قيود على النشاط البدني. ممارسة التمارين الرياضية بشكل طبيعي لا تسبب التعب أو ضيق التنفس أو زيادة معدل ضربات القلب. |
| الدرجة الثانية | تقييد طفيف للنشاط البدني. أثناء الراحة، يشعر المرضى بالراحة (أي الأعراض المرضيةمفقود). النشاط البدني الطبيعي يسبب التعب، وضيق في التنفس، أو سرعة ضربات القلب. |
| الدرجة الثالثة | تقييد ملحوظ للنشاط البدني. يشعر المرضى بالراحة فقط أثناء الراحة. إن أدنى نشاط بدني يؤدي إلى التعب وسرعة ضربات القلب وضيق التنفس. |
| الدرجة الرابعة | - عدم القدرة على أداء أي تمرين بدون إزعاج. تظهر أعراض قصور القلب أثناء الراحة وتتفاقم مع أي منها النشاط البدني. |
التشخيص (العيادة الخارجية)
تشخيص العيادات الخارجية
معايير التشخيص
شكاوي:غالبًا ما يكون مسار المرض تدريجيًا ويتميز بما يلي:
· زيادة ضيق التنفس.
· تعب؛
· الحد من الأداء.
ربما بدون أعراض.
تتكون الصورة السريرية لتضيق الأبهر (AS) من ثلاثيات المتلازمات:
· قصور القلب المزمن (CHF)؛
· الذبحة الصدرية الجهدية (StN)؛
· الإغماء/الإغماء المسبق.
يؤدي الانسداد الأكثر وضوحًا لتدفق الدم من البطين الأيسر إلى زيادة قوة انقباضات القلب، ويبدأ المرضى في الشعور بالخفقان.
تتميز ثالوث المتلازمات بما يلي:
· لوحظت الذبحة الصدرية في حوالي 2/3 من المرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر الشديد (الحرج)؛ ومن الممكن أن يتطور الذبحة الصدرية في حالة سليمة الشرايين التاجية;
يرتبط الإغماء والإغماء المسبق بالانخفاض تدفق الدم إلى المخأثناء ممارسة الرياضة، عندما ينخفض ضغط الدم بسبب ثبات النتاج القلبي. قد يرتبط الإغماء أيضًا بخلل وظيفي في مستقبلات الضغط واستجابة مثبطات الأوعية الدموية زيادة حادةالضغط الانقباضي للبطين الأيسر أثناء التمرين. قد ينجم الإغماء أثناء الراحة عن الرجفان البطيني العابر الذي يختفي من تلقاء نفسه أو من الرجفان الأذيني العابر مع فقدان مساهمة الأذين في ملء البطين الأيسر، مما يؤدي إلى انخفاض في النتاج القلبي. يعتبر الإغماء والإغماء المسبق مؤشرين على سوء التشخيص لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق.
الرجفان الأذيني (AF) في الصورة السريرية، وهو مؤشر على سوء التشخيص، حيث يكون متوسط العمر المتوقع للمرضى أقل من 6 أشهر.
سوابق المريض:مع عيوب القلب الأبهري لا توجد مظاهر سريرية لفترة طويلة.
يجب سؤال المريض عن وجود نوبات من آلام الصدر، والإغماء، وضيق التنفس عند المجهود، وكذلك تعليمات الاستماع إلى نفخات القلب أثناء الفحوصات السابقة.
إن تحديد أصل AS، في مرحلة حرجة، هو عملية صعبة، والأكثر أهمية معايير التشخيصما يلي:
· بداية المرض في سن 60-70 سنة، مع فترة طويلة بدون أعراض - خرف AS؛
· الظهور لأول مرة في سن 40-50 سنة، خاصة إذا كان التاريخ يشير إلى "نفخة" في القلب، أو أمراض القلب الخلقية، على الأرجح الصمام الأبهري ثنائي الشرف؛
التاريخ المشترك والمشاركة الصمام المتري(بدرجة أكبر أو مساوية، باستثناء توسع حلقات الصمام التاجي)، ربما التهاب المفاصل الروماتويدي؛
· التيار المتردد، في النتيجة التهاب الشغاف، مع تكلس المنشورات، دون إشارة واضحة إلى التهاب الشغاف السابق، يتم اكتشافه في كثير من الأحيان أثناء العملية الجراحية.
الفحص البدني:
مع تطور قصور القلب الاحتقاني، تظهر الصورة السريرية لفشل البطين الأيمن والأيسر:
· تقويم العظام.
· تورم الأطراف السفلية.
· تضخم الكبد.
· خشخيشات رطبة مسموعة في الرئتين.
التسمع:
· انخفاض في شدة المكون الأبهري في تكوين النغمة الثانية.
الانقسام المتناقض للنغمة الثانية؛
· نفخة انقباضية في تضيق الأبهر - نفخة قذفية مميزة تحدث بعد وقت قصير من صدور الصوت الأول، وتزداد شدتها وتصل إلى ذروتها في منتصف فترة القذف، وبعد ذلك تنخفض تدريجياً وتختفي قبل إغلاق الصمام الأبهري مباشرة؛
من الأفضل سماع النفخة في قاعدة القلب، ولكن غالبًا ما يتم حملها جيدًا الشرايين السباتيةوإلى قمة القلب.
· فقدان الصوت AS، والذي يصاحبه ضعف في النغمة الثانية - وهي علامة على وجود AS حرج، عادة على خلفية انخفاض LVEF؛
mitralization من AC - الانضمام إلى قريب القصور التاجيبسبب توسع الحلقة الليفية للصمام التاجي، يكون الضجيج "ناعمًا" ويختلف في جرسه عن الضجيج الموصل للتيار المتردد عند القمة.
البحوث المخبرية:
· حملات الطائرات العامة؛
· أوم؛
· BAK (الصوديوم، البوتاسيوم، الجلوكوز، اليوريا، الكرياتينين، البروتين الكلي، الزلال، ما قبل الألبومين، البيليروبين الكلي(مباشر، غير مباشر)، LDH، AST، ALT، CRP، الكوليسترول، كوليسترول HDL، كوليسترول LDL، الدهون الثلاثية، الأميليز، الفيريتين، حديد المصل، الترانسفيرين، GGTP، الفوسفاتيز القلوي)؛
· شوارد الدم (المغنيسيوم والبوتاسيوم والكالسيوم والصوديوم).
· مخطط التخثر (APTT، PT، INR، الفيبرينوجين)؛
· ELISA (التهاب الكبد B وC)، PCR (التهاب الكبد B وC النوعي)؛
· التفاعل الدقيق (من أجل استبعاد أمراض معدية محددة)؛
· رد فعل رايت (في المرضى الذين لديهم اتصال مهني مع المنتجات الحيوانية، لاستبعاد مسببات داء البروسيلات من عيوب الأبهر).
· تحديد فصيلة الدم والانتماء الريسوس.
الدراسات الآلية:
تخطيط كهربية القلب:
تعتمد التغييرات في مخطط كهربية القلب على درجة التغيرات في عضلة البطين الأيسر.
المراحل الأولى:
· تطور الخلل، قد تكون التغييرات في تخطيط القلب غائبة.
· مع تقدم المرض، تظهر علامات تضخم البطين الأيسر على شكل زيادة في سعة موجات مركب QRS في الاتجاهات المقابلة؛
· بالاشتراك مع المعدلة الجزء النهائيمجمع البطين.
المراحل المتأخرة:
· علامات تضخم البطين الأيسر مع الحمل الانقباضي الزائد، وانحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليسار، وانخفاض قطاع RS-T وثنائي الطور/أو موجة سلبية T في الصدر الأيسر يؤدي.
في حالة تضيق الأبهر الشديد ومع "تحجر" الخلل، تزداد سعة ومدة موجات P في الخيوط السابقة للبرد اليسرى.
علامات الحصار الكامل أو غير الكامل لفرع الحزمة اليسرى (ليس دائمًا).
الأشعة السينية الصدرقد تظهر العلامات التالية:
· في المراحل المبكرة، يتم الكشف عن توسع معتدل للقلب إلى اليسار وإطالة قوس البطين الأيسر مع تقريب القمة.
· مع وجود تاريخ طويل من الخلل والتضييق الواضح في فتحة الأبهر، يكون للقلب تكوين أبهري نموذجي؛
· مع تطور القصور القلبي الاحتقاني ثنائي البطين (مشاركة البطين الأيمن في العملية مع توسعه الكبير)، من الممكن تكوين تكوين شبه منحرف لظل القلب.
تخطيط صدى القلب عبر الصدر:
تخطيط صدى القلب هو الطريقة الرئيسية لتشخيص مرض التهاب المفاصل الروماتويدي في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي ثنائي الشرف، لتحديد المسببات، ودرجة التهاب المفاصل الروماتويدي، ووظيفة البطين الأيسر، وتحديد التشخيص وتوقيت التدخل. (فئة الأدلةأنا، مستوى الأدلة ب).
الجدول 4 -مؤشرات لتخطيط صدى القلب
| دواعي الإستعمال | فئة الأدلة | مستوى الأدلة |
| يوصى بتخطيط صدى القلب لتشخيص وتقييم التهاب المفاصل الحاد | أنا | ب |
| يوصى بتخطيط صدى القلب لدى المرضى الذين يعانون من SAS لتقييم سمك جدار البطين الأيسر وحجمه ووظيفته. | أنا | ب |
| يوصى بتخطيط صدى القلب لإعادة التقييم لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق الثابت والأعراض المتقطعة | أنا | ب |
| يوصى بتخطيط صدى القلب لتقييم التغيرات في ديناميكا الدم ووظيفة البطين الأيسر لدى المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بـ AS أثناء الحمل. | أنا | ب |
| يوصى بتخطيط صدى القلب عبر الصدر لإعادة تقييم المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض: كل عام لالتهاب الفقار اللاصق الشديد؛ كل سنة إلى سنتين لالتهاب الفقار اللاصق المعتدل؛ كل 3 إلى 5 سنوات لالتهاب الفقار اللاصق الخفيف | أنا | ب |
يكشف Echo CG ما يلي:
· عدم اكتمال الفتح الانقباضي لوريقات الصمام الأبهري.
· تليف وتكلس الوريقات.
· وجود تدرج انقباضي على الصمام الأبهري.
· زيادة في سمك عضلة القلب البطين الأيسر (تصل إلى 15 ملم أو أكثر)؛
· زيادة الحجم الأمامي الخلفي للبطين الأيسر (الضغط الانقباضي - أكثر من 40 ملم، والضغط الانبساطي - أكثر من 60 ملم).
تحديد منشورات الصمام الأبهري الرقيقة والمتحركة أثناء الانقباض أو الانبساط يسمح لنا باستبعاد تضيق الأبهر المكتسب.
الجدول 5 - تخطيط صدى القلب الديناميكي للمرضى الذين يعانون من AS.
تخطيط صدى القلب الإجهادي مع الدوبوتامين.
يشار إلى تخطيط صدى القلب الإجهادي للمريض المصاب بـ AS:
المرحلة ج، لتحديد الأعراض وتقييم مدى تحمل التمارين (فئة الأدلةIIa، مستوى الأدلةمع).
المرحلة D2: الصمام الأبهري المكلس ذو الفتح المحدود، LVEF<50%, S АК ≤ 1 см² , если: V max< 4м/с, Сред. град. < 40 мм.рт.ст.
خوارزمية التشخيص:
التشخيص (المستشفى)
التشخيص على مستوى المرضى الداخليين
معايير التشخيص على مستوى المستشفىانظر مستوى العيادات الخارجية.
خوارزمية التشخيصانظر مستوى العيادات الخارجية.
قائمة التدابير التشخيصية الرئيسية:
· التصوير الشعاعي لـ OGK في الإسقاط المباشر.
· تصوير التنفس.
· USDG من الشرايين العضدية الرأسية وأوعية الأطراف السفلية.
· الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.
· تخطيط صدى القلب عبر الصدر.
قائمة التدابير التشخيصية الإضافية:
· تصوير الأوعية الدموية المقطعي أو التصوير البانورامي.
· الأشعة السينية لـ OGK في الإسقاط الجانبي الأيسر.
· التصوير المقطعي للشرايين العضدية الرأسية.
· دوبلر بالموجات فوق الصوتية للشريان الأورطي البطني.
· تخطيط صدى القلب عبر المريء.
· تصوير الأوعية التاجية وقسطرة الأجزاء اليمنى واليسرى من القلب*؛
· تصوير الكاروتيدغرافيا.
* ملحوظة! تصوير الأوعية التاجية والقسطرةتهييج غرف القلب.
الجدول 10 -مؤشرات لتصوير الأوعية التاجية وقسطرة القلب:
| التوصيات | دينار كويتي | يو دي |
|
يوصى بتصوير الأوعية التاجية قبل AVR في المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب التاجية |
أنا | ب |
|
يوصى بإجراء قسطرة القلب لقياسات الدورة الدموية لتقييم شدة التهاب الفقار اللاصق لدى المرضى الذين يعانون من الأعراض عندما تكون الاختبارات غير الباضعة غير حاسمة أو عندما يكون هناك تناقض بين الاختبارات غير الباضعة والبيانات التي تم الحصول عليها سريريًا فيما يتعلق بخطورة التهاب الفقار اللاصق |
أنا | مع |
|
يوصى بتصوير الأوعية التاجية قبل AVR في المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق والذين يشار إليهم بالطعم الذاتي الرئوي (إجراء روس)، وإذا لم يتم دراسة حالة الشرايين التاجية بشكل غير جراحي |
أنا | مع |
|
لا يُنصح بإجراء قسطرة القلب لقياسات الدورة الدموية لتقييم شدة AS قبل AVR عندما تكون الاختبارات غير الباضعة كافية ومتسقة مع النتائج السريرية. |
ثالثا | ج |
|
لا يُنصح باستخدام قسطرة القلب لقياسات الدورة الدموية لتقييم وظيفة البطين الأيسر وشدة مرض التهاب الفقار اللاصق لدى المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض. |
ثالثا | ج |
يتم إجراء تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب وتصوير الأبهر لجميع المرضى قبل زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة وفي المرضى الذين يعانون من توسع/تمدد الأوعية الدموية في الأبهر الصاعد.
تشخيص متباين
تشخيص متباين:
في حالة الاشتباه بالتهاب الفقار اللاصق، فمن الضروري استبعاد اعتلال عضلة القلب الضخامي (HCM) وقصور الصمام الأبهري.
الجدول 6 - التشخيص التفريقي لـ HCM وAS.
| علامات التشخيص | HCM | تكييف |
| الإغماء أو نوبات الضعف الشديد | صفة مميزة | أقل نموذجية |
| وجود حالات عائلية للمرض | صفة مميزة | ليس مطابقا |
| حالات الموت المفاجئ في الأسرة | غالباً | نادرًا |
| مؤشرات الروماتيزم السابقة | ليس مطابقا | صفة مميزة |
| حدود بلادة القلب النسبية | توسعت إلى اليسار والأسفل | توسعت إلى اليسار |
| توطين الحد الأقصى للنفخة الانقباضية | قمة القلب أو الحافة اليسرى للقص | الفضاء الوربي الثاني على اليمين |
| إنتاجية النفخات الانقباضية | ليس مطابقا | صفة مميزة |
| طبيعة النفخة الانقباضية | نوع القذف أو الانقباضي الشامل | نوع المنفى |
| حجم النفخة الانقباضية عند الوقوف فجأة | يكسب | إضعاف |
| حجم النفخة الانقباضية أثناء القرفصاء المفاجئ | إضعاف | يكسب |
| حجم النفخة الانقباضية أثناء مناورة فالسالفا | يكسب |
إضعاف |
| إيكو سي جي | تضخم غير متماثل في IVS مع نقص الحركة. الحركة الانقباضية الأمامية للنشرة الأمامية للصمام التاجي، اتصالها مع IVS في الانبساط، زيادة في حجم الأذين الأيسر، انخفاض في تجويف البطين الأيسر | تضخم الحويصلة الوريدية والجدار الخلفي للبطين الأيسر، انخفاض التباعد الانقباضي للوريقات AC، سماكة مع تصلب، تكلس وريقات AC |
الجدول 7 - معايير التمايز عن AN:
| علامات التشخيص | أن | تكييف |
| ضوضاء | النفخ والانبساطي | منتصف أو أواخر الانقباضي، مع تضيق شديد قد يكون هادئا أو غائبا |
| انها واحدة | ضعيف | لم يتغير |
| النغمة الثانية | لم يتغير | انقسام متناقض |
| علامات أخرى | ارتفاع ضغط الدم النبضي، وارتفاع ضغط الدم الانقباضي | النبض في الشرايين السباتية بطيء وضعيف. قد تكون هناك نغمات ثالثة ورابعة |
| الاختبارات التشخيصية | يزداد الضجيج سوءًا عند وضع القرفصاء | بعد إجراء مناورة فالسالفا، يصبح الضجيج أكثر هدوءًا |
العلاج في الخارج
احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية
العلاج في الخارج
الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية
علاج
الأدوية (المكونات النشطة) المستخدمة في العلاج
| الزلال البشري |
| أبيكسابان |
| حمض أسيتيل الساليسيليك |
| بيتاكسولول |
| بيسوبرولول |
| الوارفارين |
| فيراباميل |
| الهيبارين الصوديوم |
| دابيجاتران إيتيكسيلات |
| دالتيبارين |
| سكر العنب |
| الديجوكسين |
| ديلتيازيم |
| الدوبوتامين |
| الدوبامين |
| تركيز الصفائح الدموية (CT) |
| ليفوسيميندان |
| ميتوبرولول |
| ميلرينون |
| أول أكسيد النيتروجين |
| نادروبارين الكالسيوم |
| كلوريد الصوديوم |
| النورإبينفرين |
| البلازما الطازجة المجمدة |
| سلفات البروتامين |
| ريفاروكسابان |
| سبيرونولاكتون |
| الجيلاتين السكسينيلاتي |
| توراسيميد |
| عوامل التخثر II، VII، IX وX مجتمعة (مجمع البروثرومبين) |
| فاموتيدين |
| فوروسيميد |
| إيزوميبرازول |
| إنوكسابارين الصوديوم |
| الإبينفرين |
| إبتاكوج ألفا (منشط، 1)؛ عامل التخثر المؤتلف VIIa |
| كتلة خلايا الدم الحمراء |
العلاج (العيادة الخارجية)
العلاج في العيادات الخارجية
تكتيكات العلاج: أهداف العلاج لـ AS والمراحل A وB وC: الوقاية من أمراض القلب التاجية والحفاظ على الإيقاع الجيبي وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفقًا لمعايير العلاج المقبولة (فئة الأدلةأنامستوىالدليل ب).
يُنصح جميع المرضى بتناول العلاج الوقائي ضد التهاب الشغاف المعدي وفقًا للمعايير المقبولة. بالنسبة لتضيق الأبهر الشديد، عادة ما يكون العلاج الدوائي غير فعال. طريقة العلاج الجذرية الوحيدة هي استبدال الصمام الأبهري.
العلاج غير الدوائي:
مستوى النشاط البدني والتوصيات العامة:يتم بطلان المرضى الذين يعانون من AS من الأحمال الديناميكية والإحصائية المكثفة أو الطويلة، والتعرض للظروف المناخية غير المواتية (الرطوبة العالية، ودرجة الحرارة، وما إلى ذلك).
نظام عذائي:رقم 10-10 أ
العلاج من الإدمان:
في ظل ظروف الحمل المستقر والمقاوم العالي، يتأثر الخلل الوظيفي الانبساطي للبطين الأيسر، وكذلك في الذبحة الصدرية الشديدة، في مرحلة التعويض الفرعي للخلل، يشار إلى ما يلي:
حاصرات بيتا أو مضادات الكالسيوم غير ديهيدروبيريدين؛
الهدف من علاج قصور القلب هو القضاء على احتقان الدورة الدموية الرئوية. توصف مدرات البول بحذر، لأن استخدامها النشط للغاية يمكن أن يؤدي إلى إدرار البول المفرط، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، ونقص حجم الدم وانخفاض النتاج القلبي.
الديجوكسينيستخدم كعلاج لأعراض الخلل الانقباضي للبطين الأيسر وزيادة حجم التحميل، خاصة في الرجفان الأذيني.
موسعات الأوعية الدموية (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، مضادات المستقبلات AG2، حاصرات ألفا، مضادات الكالسيوم ثنائي هيدروبيريدين، النترات)
يمنع استخدامه في حالات تضيق الأبهر، حيث أن انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية مع محدودية النتاج القلبي يمكن أن يؤدي إلى الإغماء.
استثناء:
المعاوضة الحادة لقصور القلب الاحتقاني، في المرضى الذين يعانون من AS، المرحلة D، مع مراقبة الدورة الدموية الغازية (فئة الأدلةبنك الاستثمار الدولي، مستوىشهادةج)
.
قائمة الأدوية الأساسيةويرد في الجدول رقم 8.
الجدول 8:
|
دولي نوعي اسم |
وحدة. (حبوب، أمبولات, كبسولة) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| الأدوية الأساسية | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| الوارفارين | أقراص 2.5 ملغ؛ | 1.25-7.5 ملغ | 1 مرة. | مدى الحياة، تحت سيطرة INR 2.0-3.0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
دابيجاتران etexilate |
كبسولات 75، 110، 150 ملغ | 75-150 ملغ | 2 مرات | على المدى الطويل، مدى الحياة | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ريفاروكسابان | أقراص 2.5، 10، 15، 20 ملغ | 15-20 ملغ | 1 مرة. | على المدى الطويل، مدى الحياة | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| أبيكسابان | أقراص 2.5 و 5 ملغ. | 2.5 ملغ. | 2 مرات | على المدى الطويل، مدى الحياة | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| حمض أسيتيل الساليسيليك | أقراص 75، 150 ملغ. | 75-150 ملغ. | 1 مرة. | على المدى الطويل، مدى الحياة | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
قائمة الأدوية الإضافيةويرد في الجدول رقم 9.
الجدول 9:
|
دولي نوعي اسم |
وحدة. (حبوب، أمبولات, كبسولة) |
جرعة واحدة من الأدوية | تكرار التطبيق (عدد المرات في اليوم) | مدة الاستخدام (عدد الأيام) |
| فوروسيميد | محلول للحقن 20 ملغم/مل، قرص. 40 ملغ | 20-100 ملغ. | 1-3 مرات | طويل الأمد |
| توراسيميد | فاتورة غير مدفوعة. 5-10 ملغ. | 2.5-20 ملغ | 1-2 مرات | طويل الأمد |
| سبيرولاكتون | فاتورة غير مدفوعة. 25، 50، 100 ملغ | 12.5-200 ملغ | 1-2 مرات | طويل الأمد |
| الديجوكسين | فاتورة غير مدفوعة. 2.5 ملغ | 1.25-2.5 ملغ | 1 مرة | طويل الأمد |
· التشاور مع طبيب القلب - استبعاد موانع لجراحة القلب مع الدورة الدموية الاصطناعية في أمراض الغدد الصماء.
إذا كان هناك أمراض مصاحبة، فإن التشاور مع أخصائي مناسب ضروري لاستبعاد موانع جراحة القلب.
إجراءات إحتياطيه:
· تطهير بؤر العدوى المزمنة.
· التطعيم الموسمي ضد وباء الأنفلونزا.
· التطعيم ضد عدوى المكورات الرئوية.
· الوقاية من التهاب الشغاف المعدية.
مراقبة حالة المريض:
· ضغط الدم ومعدل ضربات القلب.
· FC من CHF وفقا لنتائج اختبار المشي لمدة 6 دقائق.
· التعويض السريري لقصور القلب الاحتقاني (غياب الوذمة في الأطراف السفلية، والخثرات الرطبة في الرئتين)؛
· تخطيط صدى القلب التدرج عبر الصمام، وظيفة البطين الأيسر (EDV، LVEF).
مؤشرات فعالية العلاج:
· انخفاض في FC للفرنك السويسري وفقا لنتائج اختبار المشي لمدة 6 دقائق.
· الحد من وتيرة طلبات المساعدة الطبية (الاستشفاء، والاتصال بغرفة الطوارئ، وزيارة العيادة)؛
· التعويض السريري للفرنك السويسري.
العلاج (الإسعاف)
التشخيص والعلاج في مرحلة رعاية الطوارئ: يتم إجراؤه وفقًا لمعايير توفير الرعاية الطبية العاجلة والطارئة في حالات السكتة القلبية والصدمة القلبية والوذمة الرئوية.
العلاج (المرضى الداخليين)
معالجة المريض المقيم
تكتيكات العلاج:
يهدف العلاج الدوائي في مرحلة المرضى الداخليين إلى التعويض عن قصور القلب وعلاج الأمراض المصاحبة (مرض السكري وأمراض الغدة الدرقية واعتلال الكبد الاحتقاني ومرض الانسداد الرئوي المزمن والالتهاب الرئوي وما إلى ذلك) من أجل تقليل المخاطر المحيطة بالجراحة للعلاج الجراحي للمريض.
مبادئ العلاج المحافظ:
· يتم تعويض HF، كقاعدة عامة، عن طريق التسريب المستمر في الوريد لمدرات البول الحلقية، مع الانتقال اللاحق إلى أشكال الأقراص، بينما يتطور نقص بوتاسيوم الدم، والذي يتم تصحيحه عن طريق الأدوية التي تحافظ على البوتاسيوم والعلاج البديل بأدوية البوتاسيوم والمغنيسيوم عن طريق الوريد. يجب تجنب إدرار البول المفرط، خاصة في المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق الحرج، ويجب ألا يتجاوز إدرار البول في اليوم الأول 100% من كمية السوائل التي يتم إعطاؤها، وبعد ذلك لا يزيد عن 50%؛
يتم توفير الدعم المقوي للقلب دون فشل، باستخدام الأدوية التي تزيد الحاجة إلى الأكسجين بدرجة أقل مقارنة بالكاتيكولامينات. في الحالات الشديدة، من الممكن الجمع بين عقارين أو أكثر من أدوية مقويات القلب؛
· في المرضى الذين يعانون من AS الحرجة، من المستحيل تحقيق التعويض الكامل عن CHF (القضاء على الوذمة والاحتقان في الرئتين)، لذلك يجب تجنب إدرار البول المفرط وتحقيق وزن الجسم "الجاف" المثالي. لمراقبة التعويض، من الأفضل استخدام ديناميكيات وزن الجسم والضغط الوريدي المركزي (في حدود 12-14 ملم ماء)؛
· علاج اعتلال الكبد الاحتقاني يتكون من وصف أشكال من الواقيات الكبدية عن طريق الوريد، وعندما يقترن بفرط بيليروبين الدم الشديد، يتم استخدام الممتزات واللاكتولوز.
· يتم تحويل جميع المرضى المصابين بداء السكري من النوع 2 إلى الأنسولين قبل الجراحة.
· المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق الحرج والذين هم في حالة خطيرة لا يمكنهم تقييم حالة الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر، وبالتالي يوصى بالعلاج بمثبطات مضخة البروتون بجرعة يومية كافية.
· يتم تحقيق الوقاية من تجلط الأوردة العميقة من خلال الاستخدام الإلزامي للضمادات المرنة للأطراف السفلية. يتكون العلاج المضاد للتخثر قبل الجراحة من نقل جميع المرضى إلى الهيبارين غير المجزأ، وإذا أمكن، يتم إجراء التسريب الوريدي المستمر للهيبارين، تحت مراقبة APTT؛
· حاصرات بيتا، الأدوية المفضلة للتحكم في معدل ضربات القلب لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني، توصف فقط عن طريق المعايرة، من الحد الأدنى للجرعة المفردة إلى الحد الأقصى المسموح به.
الجدول 8 - قائمة الأدوية الأساسية:
