مناسبات:"فاقد للوعي، كان بصحة جيدة، فاقد للوعي، المريض محدود الحركة"
ذكر، 73.

تشخبص: "غيبوبة مجهولة السبب (كبدي؟)؛ وفاة سريرية؛ إجراءات الإنعاش؛ الموت البيولوجي; إعلان الوفاة."

شكاوي:
عندما يصل فريق خدمات الطوارئ الطارئة، يجد رجلًا مستلقيًا على السرير فاقدًا للوعي، ويتم تصور رحلة صدرمع معدل تنفس 14-16 في الدقيقة.

سوابق المريض:
ووفقا للابن، فقد تم اكتشافه في هذه الحالة في حوالي الساعة الثالثة صباحا، بعد أن قرر أن المريض كان نائما - ولم يعلقوا أهمية كبيرة على ذلك. في الساعة 3:30 صباحًا، اتصل الأقارب بطبيب المسالك البولية في الساعة 03 لاستبدال أنبوب فغر المثانة، الذي أصبح مسدودًا في الليلة السابقة؛ وحذر المرسل من الانتظار الطويل للطبيب. وفي الساعة 5:55 صباحًا، أدركوا أن حالة المريض حرجة واتصلوا بالفرقة 03 بحجة "فقدان الوعي".
التاريخ: إهد، NK2B، مرض مفرط التوتر 3 درجات، إدمان الكحول المزمن، التهاب الكبد الفيروسي المزمن C، تليف الكبد من المسببات مجتمعة في مرحلة التعويض الفرعي، ارتفاع ضغط الدم البابي - تضخم الكبد الطحال، فشل الخلايا الكبدية. فقر الدم المزمنشدة معتدلة، التهاب المرارة الحسابي المزمن، احتباس البول المزمن، فغر المثانة من عام 2009.
يتم ملاحظة المريض. معالج نفسي. باستمرار الأدويةلم يقبل. توسع الأوردة الأطراف السفلية. وبائيات الحساسية هادئة. اخر موعد معالجة المريض المقيمعام 2013.

بموضوعية:
الحالة العامة خطيرة، غيبوبة. على مقياس غلاسكو 3-4 نقاط. الموقف سلبي. الجلد جاف وذو لون طبيعي. لا يوجد طفح جلدي، الحلق نظيف ووردي. لا يتم تكبير اللوزتين. لا يتم تكبير العقد الليمفاوية. لا توجد تقرحات. تشنج الأطراف السفلية. درجة الحرارة 36.2.
صافي القيمة الحالية 14-16. ضيق في التنفس، التنفس المرضيلا. يضعف التسمع في جميع أجزائه. تكون الخمارات رطبة ومتوسطة الحجم في جميع أجزاء الرئتين. لا يوجد فرقعة. قرع الصوت أية بيانات، لم يتم تحديدها. السعال والبلغم - لا توجد بيانات.
النبض 70. إيقاعي، تعبئة ضعيفة. معدل ضربات القلب 70. لا يوجد عجز في النبض. ضغط الدم = 100/70. المعتاد 140/80. الحد الأقصى لا توجد بيانات، غير معروف. أصوات القلب مكتومة. لا يوجد لهجة ولا ضجيج.
اللسان جاف ونظيف. البطن منتفخة وناعمة وغير متوترة ولا يتم تحديد الألم. الأعراض الجراحيةغير معلوماتية. لم يتم سماع التمعج. الكبد +1-2 سم، الطحال غير واضح. لا القيء. كرسي - لا توجد بيانات.
لا يوجد اتصال ممكن. لا يوجد حساسية. لا يوجد خطاب. التلاميذ D = S، طبيعي. رد الفعل الضوئي بطيء. رأرأة - لا توجد بيانات. لا يوجد عدم تناسق في الوجه. الأعراض السحائية ليست مفيدة. لا توجد أعراض بؤرية. لا يؤدي اختبارات التنسيق. التبول - فغر المثانة. أعراض التسمم - لا توجد بيانات.

طرق الفحص الإضافية:
قياس السكر 4.8
تشبع O2=86%
ECP - إيقاع الجيوب الأنفية، معدل ضربات القلب 70، EOS إلى اليسار. تغييرات غير محددة في ST-T، كتلة AV من الدرجة الأولى.

مُعَالَجَة:
6 ساعات و12 دقيقة:قسطرة الوريد المرفقي.
استنشاق الأكسجين 100% V=10 لتر/دقيقة.
6 ساعات و15 دقيقة: وضع الأنبوب الحنجري، واستنشاق الأكسجين بنسبة 100% حجم = 10 لتر/دقيقة.
حافظ المريض على التنفس التلقائي، RR = 14 / دقيقة.
6 ساعات و18 دقيقة: نقل ECP، استدعاء فريق خاص.
6 ساعات و 22 دقيقة:الموت السريري، توقف الدورة الدموية، توقف الانقباض.
6 ساعات و 24 دقيقة: بدء إجراءات الإنعاش:
تدليك القلب غير المباشر 30:2،
أثناء نقل المريض إلى الأرض - نزع الأنبوب العرضي للأنبوب الحنجري،
NMS المستمر 30:2،
التنبيب الرغامي باستخدام أنبوب داخل الرغامى - ناجح
نقل المريض إلى التهوية الميكانيكية 100٪ O2، MOV = 10 لتر / دقيقة، RR = 10 / دقيقة.
تدليك القلب غير المباشر 30:2،
الإدارة الرابعة سول. أدريناليني هيدروكلوريدي 0.1% - 1 مل. كل 5 دقائق.
7 ساعات و 05 دقائق:تدابير الإنعاش غير فعالة ، ووقف تدابير الإنعاش ،
7 ساعات و 06 دقائق: إعلان الوفاة.

المسببات المرضية والتشخيص و الرعاية العاجلةفي مرحلة ما قبل المستشفى
تعتبر مشكلة حالات الغيبوبة من أصعب المشاكل في الطب الحديث. إن طبيعة الغيبوبة المتعددة الأسباب، وغياب الأعراض المحددة، والوقت المحدود للطبيب، تجعل من الصعب للغاية إدارة هذه الفئة من المرضى، خاصة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى (DHE).
وفقا للجمعية الوطنية العلمية والعملية الروسية للطوارئ الرعاية الطبية، معدل تكرار حالات الغيبوبة على DGE هو 5.3 لكل 1000 مكالمة. الأكثر شيوعًا هي غيبوبة السكتة الدماغية (57.2٪)، تليها الغيبوبة نتيجة لجرعة زائدة من المخدرات (14.5٪)، نقص السكر في الدم (5.7٪)، الصدمة (3.1٪)، مرض السكري (2.3٪)، السمية الدوائية (2.3٪)، الكحول. (1.3%) نتيجة التسمم بالسموم المختلفة (0.6%). يبقى سبب الغيبوبة غير واضح في حوالي 12% من الحالات.
الغيبوبة والظروف ذات الصلة - نظرة فريدة من نوعهاعلم الأمراض، الذي يتطلب تحليله استخدام المعلومات من مختلف الإداراتالطب السريري.
الغيبوبة هي حالة من الاكتئاب العميق للمركز الجهاز العصبيوالذي يتجلى في فقدان الوعي الكامل وانتهاك تنظيم الوظائف الحيوية للجسم. بين فئتي "الوعي الصافي" و"الغيبوبة" هناك حالات وسيطة - ذهول (معتدل وعميق) وذهول.
المذهل هو انخفاض معتدل أو أكثر وضوحًا في مستوى اليقظة مصحوبًا بالنعاس.
يسبق تطور الغيبوبة ذهول - وهي حالة صدمة عميقة، حيث تستمر ردود الفعل على المحفزات المفرطة النشاط الحركيومقاومة التأثيرات الضارة.
في الغيبوبة، هناك إغلاق كامل للوعي، وغياب ردود الفعل الدفاعية المستهدفة، وعينان المريض مغلقة.
هناك عدم اتساق في تدرج كوم بالدرجات. في أغلب الأحيان، هناك ثلاث درجات من الغيبوبة: معتدلة وشديدة وعميقة.
في حالة الغيبوبة المتوسطة (الدرجة الأولى)، لا يتم اكتشاف أي علامات واضحة للاضطراب الوظائف الحيوية، يتم الحفاظ على تفاعلات الحدقة للضوء وردود الفعل القرنية، وقد يكون هناك ميل طفيف للزيادة. المريض يكمن مع عيون مغلقة، لا توجد حركات إرادية، على عكس الذهول.
في الغيبوبة الشديدة (الدرجة الثانية) هناك انتهاك لوظيفة الجهاز التنفسي مع تطور الصورة توقف التنفس(اضطراب الإيقاع، عدم انتظام دقات القلب، ضيق في التنفس، عدم انتظام دقات القلب، زرقة الجلد والأغشية المخاطية)، تبقى ديناميكا الدم مستقرة، ردود فعل الحدقة للضوء بطيئة، عسر البلع، انخفاض طفيف في قوة العضلات، يتم تقليل ردود الأوتار، منعكس بابينسكي الثنائي غير المستقر.
تتميز الغيبوبة العميقة أو "الونائية" (الدرجة الثالثة) بزيادة فشل الجهاز التنفسي، وعدم استقرار الدورة الدموية، ونى العضلات المنتشر، وعدم استجابة الحدقة للضوء في بعض الحالات. يمكن أن تتحول الغيبوبة العميقة إلى غيبوبة، حيث يغيب التنفس التلقائي ويتوقف النشاط الكهربائي الحيويالدماغ، التلاميذ لا يتفاعلون مع الضوء.
في العيادة، تكون الحدود بين الذهول والغيبوبة، والغيبوبة الأولى والغيبوبة الثانية اعتباطية إلى حد ما، حيث تتميز الغيبوبة بديناميكية معينة وتقترح كلا من الغيبوبة العميقة. الحالة المرضية، وتراجعها مع العلاج المناسب.
الغيبوبة المتعالية (الدرجة الرابعة) تعادل موت الدماغ وتعني الموت الكلي لمادته، والتي لا يوجد فيها تنفس تلقائي، ولكن على عكس ذلك الموت السريرييتم الحفاظ على نشاط القلب.
تصنيف
حاليًا، لا يوجد تصنيف موحد لـ com. تنقسم جميع حالات الغيبوبة إلى مجموعتين رئيسيتين: الأولية (الدماغية، الهيكلية) والثانوية (التمثيل الغذائي، خلل التمثيل الغذائي). وتنقسم هذه الأخيرة بدورها إلى داخلية وخارجية، وخارجية - إلى سامة ومعدية.
أكثر من ثلثي الغيبوبة هي خلل في التمثيل الغذائي بطبيعتها.
أسباب الغيبوبة الأولية
العمليات فوق السطحية:
نزيف متني، epi- وتحت الجافية.
احتشاءات نصف الكرة الغربي واسعة النطاق.
الأورام الأولية النقيلية.
خراجات.
العمليات الفرعية:
نزيف في جذع الدماغ والمخيخ.
الأورام الدموية تحت وفوق الجافية في الحفرة القحفية الخلفية.
احتشاءات جذع الدماغ والمخيخ.
أورام المخيخ.
آفات الدماغ المنتشرة:
التهاب الدماغ والتهاب الدماغ والنخاع.
نزيف تحت العنكبوتية.
إصابات الدماغ المؤلمة الشديدة (ارتجاج، ضغط الدماغ).
الغيبوبة نتيجة الأضرار الثانوية للجهاز العصبي المركزي:
أ) العوامل الداخلية - في الأمراض نظام الغدد الصماء(مرض السكري، قصور الغدة الدرقية، وما إلى ذلك)؛
ب) العوامل الخارجية:
للعدوى المعممة ( حمى التيفود، الحمى نظيرة التيفية، عدوى المكورات العنقوديةوإلخ.)؛
للتسمم (الكحول، الباربيتورات، المواد الأفيونية، الخ).
هناك 4 خيارات لتطوير حالة الغيبوبة:
الاكتئاب السريع للوعي على خلفية الأعراض الناشئة لتلف الدماغ البؤري (السكتة الدماغية النزفية واسعة النطاق وإصابة الدماغ المؤلمة الشديدة) ؛
الاكتئاب السريع للوعي في غياب أعراض بؤرية واضحة (نزيف تحت العنكبوتية الضخم، TBI)؛
انخفاض تدريجي في الوعي على خلفية أعراض تلف الدماغ البؤري و/أو المتلازمة السحائية (واسعة النطاق السكتة الدماغية الإقفارية، نزيف تحت العنكبوتية، ورم في المخ أو خراج، أشكال حادة من التهاب السحايا، التهاب الدماغ، التهاب السحايا والدماغ).
انخفاض تدريجي في الوعي دون أعراض بؤرية وسحائية واضحة، ربما مع متلازمة متشنجة (اعتلال دماغي حاد بسبب ارتفاع ضغط الدم، غيبوبة خلل التمثيل الغذائي من أصول مختلفة).
طريقة تطور المرض
أساس المتلازمات السريرية لحالات الغيبوبة هو اكتئاب الوعي، وهو ما يفسره عدم تطابق التفاعلات بين الخلايا العصبية وتطور التثبيط العميق. تحدد الآلية البيوكيميائية (الوسيطة) معدل تطور الغيبوبة وتحدد إمكانية استعادة الوعي مع تصحيح هذه الاضطرابات في الوقت المناسب. الضرر المورفولوجي لخلايا الدماغ يجعل العملية لا رجعة فيها.
على الرغم من الطبيعة المتعددة للكتل، إلا أنها الآليات المسببة للأمراضفهي عالمية تمامًا وتتضمن تعطيل العمليات الأيضية. تعتمد تلبية احتياجات الدماغ من الطاقة على عمليات تحلل السكر وتنفس الأنسجة. الأساس لضمان استقلاب الدماغ هو تدفق الدم الدماغي الكافي. في أغلب الأحيان، يحدث انتهاك لإمدادات الأكسجين إلى الدماغ بسبب نقص الأكسجة، وفي كثير من الأحيان - الدورة الدموية، وما إلى ذلك.
يسبب نقص الأكسجة في الدماغ سلسلة من العمليات الفيزيولوجية المرضية مع ضعف التمثيل الغذائي العصبي، مما يؤدي إلى انخفاض في ATP، والنمو الحماض داخل الخلايا، زيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية والوذمة الدماغية، مما يؤدي إلى مزيد من تدهور تدفق الدم وتعميق نقص الأكسجة.
يؤدي نقص السكر في الدم إلى تراكم أيونات اللاكتات والكالسيوم الحرة داخل الخلايا الأحماض الدهنية، مما يسبب موت الخلايا.
غالبًا ما تكون التحولات الحمضية القاعدية (ABS) ذات طبيعة الحماض الأيضي. الانتهاكات التوازن الكهربائيمتنوعة: هذه هي فرط ونقص بوتاسيوم الدم، فرط ونقص كلس الدم، فرط أمونيا الدم، نقص وفرط صوديوم الدم، وما إلى ذلك. والأكثر أهمية هي التغيرات في تركيز البوتاسيوم (نقص وفرط بوتاسيوم الدم) ونقص صوديوم الدم.
نقص الأكسجة بالاشتراك مع التغيرات في CBS وتوازن الكهارل يسبب الوذمة وتورم الدماغ، وتطور ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة (ICH)، والذي يمكن أن يؤدي إلى خلع الدماغ.
الاضطرابات الأيضية التقدمية لها تأثير سام للنسيج. مع تعمق الغيبوبة، تتطور مشاكل التنفس، ومن ثم ديناميكا الدم، ويتطور فشل الأعضاء المتعددة.
التشخيص
طبيب يعمل بجانب سرير المريض غير واعييحدث دائمًا تحت ضغط الوقت، لذلك البحث التشخيصييجب تنظيم أسباب الغيبوبة بشكل صارم من خلال خوارزمية خاصة، تشير إلى تسلسل معين من الإجراءات التشخيصية والعلاجية الأكثر ملاءمة.
يجب أن يكون أساس التعرف على سبب حالة الغيبوبة لدى مريض معين هو الطريقة تشخيص متباين، بدلاً من البحث عن حجج لصالح تشخيص واحد مفترض دون الأخذ في الاعتبار الخيارات الأخرى، وهو أمر غير صحيح منهجياً، ويطيل عملية التشخيص ويزيد من سوء التشخيص.
في مرحلة ما قبل المستشفى، الشيء الرئيسي هو التشخيص السريري، بناءً على دراسة بيانات التاريخ التي تم جمعها من أقارب المريض أو غيرهم، مع الأخذ في الاعتبار طبيعة بداية الغيبوبة (المفاجئة، التدريجية)، والشكاوى السابقة، والأمراض والإصابات الحديثة، ووجود الأمراض المزمنةالتسممات, المواقف العصيبةوإلخ.
عند الفحص جلديتم إيلاء اهتمام خاص لآثار الإصابات الأخيرة في الرأس والوجه، ويتم ملامسة فروة الرأس لتحديد الأورام الدموية تحت الجلد. يشير خروج السائل النخاعي من الأذن أو الأنف إلى وجود كسر في قاعدة الجمجمة. تشير الأورام الدموية حول الحجاج إلى توطين الكسر في منطقة الحفرة القحفية الأمامية، والأورام الدموية في منطقة عمليات الخشاء - في المنطقة الخلفية. تشير لدغات اللسان الحديثة إلى نوبة معممة حديثة (TBI، ونزيف تحت العنكبوتية، واعتلال دماغي حاد بارتفاع ضغط الدم، وغيبوبة سامة، وما إلى ذلك)، كما أن وجود ندوب قديمة على السطح الجانبي للسان يمكن أن يشير في كثير من الأحيان إلى طبيعة الصرع للغيبوبة.
يتم توفير معلومات هامة في بعض الغيبوبة الثانوية عن طريق الجلد. وهكذا، يتم ملاحظة لون الجلد الوردي الفاتح في حالة التسمم بأول أكسيد الكربون، والأرجواني المزرق مع احتقان الملتحمة وانتفاخ الوجه - في التسمم بالكحول، والجلد الجاف الشاحب مع آثار الخدش والعناصر النزفية - في الغيبوبة البولية، والنزف البقعي طفح جلدي - في عدوى المكورات السحائية، التيفوس، فرفرية نقص الصفيحات، التهاب الشغاف بالمكورات العنقودية. تُلاحظ البثور، النزفية أحيانًا، في حالة التسمم بالباربيتورات ("بثور الباربيتورات")، وكذلك نتيجة للضغط الموضعي.
يمكن أن تساعد رائحة الفم الكريهة أيضًا في تشخيص الغيبوبة. وهكذا فإن رائحة اليوريا مميزة غيبوبة يوريميرائحة الأسيتون - للحموضة الكيتونية والفواكه الفاسدة - لمرضى السكر. رائحة الكحول في كثير من الحالات لا تشير إلى الطبيعة المناسبة للغيبوبة، ولكن يمكن ملاحظتها في المرضى الذين يعانون من TBI، والسكتة الدماغية، واحتشاء عضلة القلب، وما إلى ذلك.
عادة ما يتم ملاحظة ارتفاع في درجة الحرارة مع الالتهابات العامة والالتهاب الرئوي والتهاب السحايا القيحي. انخفاض حرارة الجسم هو سمة من سمات التسمم بالكحول والباربيتورات، قصور الغدة الدرقية، الجفاف، ونقص السكر في الدم.
ويلاحظ بطء التنفس مع التسمم بالباربيتوريك والمورفين وقصور الغدة الدرقية. يمكن أن يكون سبب تسرع النفس هو الحماض السكري واليوريمي، بالإضافة إلى عملية احتلال الفضاء داخل الجمجمة (السكتة الدماغية، ورم دموي سحائي، ورم، وما إلى ذلك)، مما يساهم في تطوير فرط التنفس العصبي المركزي.
يتطور بطء القلب أثناء العمليات داخل الجمجمة تدريجياً، مما يشير إلى زيادة في ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة، في حين أن بطء القلب المتطور فجأة هو سمة من سمات الكتلة الأذينية البطينية. زيادة مفرطة في ضغط الدم (الانقباضي والانبساطي) في غيابه علامات واضحةيتحدث تلف الدماغ البؤري وربما المتلازمة المتشنجة لصالح اعتلال الدماغ الحاد الناتج عن ارتفاع ضغط الدم. انخفاض في ديناميكا الدم على خلفية ذهول - غيبوبة من الدرجة الأولى والثانية عادة ما يكون سببها أمراض خارج المخ (النزيف الداخلي، احتشاء عضلة القلب الحاد، صدمة الحساسية).
أثناء DGE، يعد الفحص العصبي للمرضى الذي يهدف إلى تحديد الأعراض البؤرية لتلف الدماغ أمرًا في غاية الأهمية.
الفحص العصبي الأولي للمرضى في في حالة غيبوبةيتم إجراؤها بواسطة أطباء أمراض الأعصاب من فرق خاصة أو أطباء فرق الخط الذين تم تدريبهم على علم أمراض الأعصاب في حالات الطوارئ.
أكثر نموذجية للغيبوبة الدماغية الأعراض التالية: تفاوت الحدقة، وفقدان ردود فعل الحدقة للضوء (أحادية أو ثنائية)، والحركات غير الودية مقل العيون، العين تتحول إلى الجانب، رأرأة أحادية. علامات علم الأمراض الهيكلية للدماغ هي أعراض الأضرار غير المتماثلة للموصلات الحركية و الأعصاب الدماغية. يتم تأكيد نشأة الغيبوبة الدماغية من خلال اكتشاف شلل نصفي، والذي يتميز بالعلامات التالية: يتم تدوير القدم للخارج، وغالبًا ما تقع الساق بأكملها على السطح الخلفي الوحشي، وتكون قوة العضلات في الأطراف المشلولة منخفضة، والذراع المرفوعة تسقط مثل "السوط"، تم الكشف عن أعراض بابينسكي على جانب الشلل الجزئي. التأكيد غير المباشر للشلل النصفي هو عبارة عن إيماءات آلية في الأطراف غير الجدارية. تتم الإشارة إلى شلل جزئي في عضلات الوجه من خلال إغلاق أقل للشق الجفني، ونعومة الطية الأنفية الشفوية، وتدلي زاوية الفم، والخد "المبحر".
تتم الإشارة إلى توطين العملية في جذع الدماغ من خلال اختفاء أعراض بيل (انحراف مقل العيون لأعلى عند تحفيز ردود الفعل القرنية) وظهور منعكس القرنية الجناحي (انحراف الفك إلى الداخل). الجانب الآخر). يتم تأكيد وجود تلف في الجهاز الجبهي الجسري من خلال فحص المنعكس العيني الرأسي - حيث يتم تدوير رأس المريض، وعيني الطبيب مفتوحتين، بسرعة في اتجاه واحد ثم في الاتجاه الآخر. عادة، تنحرف مقلة العين في الاتجاه المعاكس؛ مع الضرر، لا توجد مسارات محددة للانحراف. لا يمكن التحقيق في هذه الظاهرة في حالة الاشتباه في وجود إصابة عالية في العمود الفقري.
في الغيبوبة الهيكلية، عادة ما تسبق أعراض تلف الدماغ البؤري تطورها. غالبًا ما تكون الغيبوبة الهيكلية المفاجئة نتيجة لعملية تحت الخيمة الحادة واسعة النطاق. مع العمليات الحجمية والمدمرة فوق الخيمة، يحدث ضعف الوعي بشكل تدريجي. غالبًا ما تحدث الغيبوبة الدماغية المفاجئة في سن مبكرة بسبب نزيف تحت العنكبوتية واسع النطاق أو إصابة شديدة في الرأس المغلق.
في غيبوبة خلل التمثيل الغذائي، يسبق تطور الغيبوبة ضعف الذاكرة، ونوبات ذهانية حادة، غالبًا ما تكون ذات طبيعة هذيانية، وفرط الحركة على نطاق واسع: الرعشة، والرمع العضلي، والنوبات المتشنجة العامة. لا يوجد أي هبوط غير متماثل في الحالة العصبية وظائف المحرك- لا يوجد شلل جزئي في الأطراف وأمراض الأعصاب القحفية. قد تتجول مقل العيون في البداية بشكل متقطع ثم تستقر في المحاذاة. خط الوسط. يتم تقليص أو توسيع التلاميذ بشكل متناظر، ويتم الحفاظ على رد فعل التلاميذ للضوء. هناك تغير في نغمة العضلات - من انخفاض ضغط الدم إلى ارتفاع ضغط الدم.
في التشخيص التفريقي للغيبوبة الهيكلية وخلل التمثيل الغذائي، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار إمكانية التطور لدى المرضى الذين يعانون من عدم الاستجابة النفسية، والتي لوحظت في بنية الفصام والحالات التفاعلية و الذهان التفاعلي. في حالة الذهول الجامد، تكون عيون المرضى مفتوحة، ولا يستجيبون للفحص أو التهديد البصري، ولا توجد حركات عفوية، ويكون حجم التلاميذ طبيعيًا، وتكون التفاعلات الضوئية حية، ويكون المنعكس العيني الرأسي طبيعيًا، وقد تتغير قوة العضلات قليلاً نحو نقص الحركة. أو ارتفاع ضغط الدم. في هذه الحالات، يلعب تاريخ المرض دورًا مهمًا في إجراء التشخيص.
الغيبوبة الأولية (الدماغية والهيكلية).
أكثر أنواع الغيبوبة الهيكلية شيوعًا هي السكتة الدماغية والصدمة.
غالبًا ما تتطور الغيبوبة السكتة الدماغية تدريجيًا عبر مراحل الذهول والذهول. الاستثناء هو الغيبوبة مع نزيف تحت العنكبوتية واسعة النطاق، ونزيف في جذع الدماغ والمخيخ، وخاصة في سن مبكرة. في هذه الحالات، هناك تطور سريع وفوري في بعض الأحيان للغيبوبة.
تكشف الصورة السريرية عادة عن أعراض بؤرية واضحة، والتي يتم تصورها بشكل جيد بشكل خاص في توطين العملية في نصف الكرة الغربي (شلل نصفي، شلل جزئي في عضلات الوجه). مع نزيف جذع الدماغ والمخيخ، بالإضافة إلى الأعراض البؤرية المقابلة (محرك العين، البصلي، رأرأة، ونى العضلات، متلازمة ماجيندي، وما إلى ذلك)، الاضطرابات المبكرةالتنفس من نوع الجذع (توقف التنفس، عدم القدرة على التنفس، وما إلى ذلك).
تتطور الغيبوبة المؤلمة مع إصابات الدماغ الرضية الشديدة - كدمة أو ضغط في الدماغ. تؤكد بيانات التاريخ نشأة الغيبوبة، وكذلك الإصابات الخارجية (السحجات، والأورام الدموية تحت الجلد، وما إلى ذلك). تلاحظ العيادة مجموعة من الأعراض الدماغية والبؤرية العامة، وعادةً ما يكون الأول هو السائد. متلازمة سحائية محتملة. من المرجح أن يشير فقدان الوعي الأولي إلى كدمة في الدماغ، ويعطي إغلاقه المتأخر سببًا للتفكير في ورم دموي سحائي (تحت الجافية، فوق الجافية)، وهو ما تؤكده الصورة السريرية لضغط السويقة الدماغية - متلازمة ويبر المتناوبة (توسع الحدقة على جانب علم الأمراض والشلل النصفي المقابل).
الغيبوبة الداخلية تعقد مسار الأمراض اعضاء داخليةونظام الغدد الصماء. الأمثلة النموذجية للغيبوبة الداخلية هي الغيبوبة الناجمة عن داء السكري، واليوريمي، والكبد، وما إلى ذلك. وترد في الجدول ملامح صورتها السريرية ودورتها. 12.
تحدث الغيبوبة السامة المعدية الخارجية بسبب التعرض للسموم الداخلية والخارجية الميكروبية أو مسببات الأمراض نفسها - بشكل رئيسي الفيروسات ذات الخصائص السامة. في أغلب الأحيان، تتطور حالات الغيبوبة أثناء الالتهابات، والتي تنطوي على مرحلة التعميم: حمى التيفوئيد، حمى نظيرة التيفية، عدوى المكورات العنقودية، داء السالمونيلا، الطاعون. يمكن أن يؤدي التسمم إلى تطور الغيبوبة في جميع أشكال العدوى الشديدة تقريبًا، خاصة في مرحلة الطفولة.
يتم دعم الطبيعة المعدية والسامة للغيبوبة من خلال ما يلي: بداية المرض الحادة لدى الأشخاص في سن مبكرة في الغالب، والتاريخ الوبائي غير المواتي، وارتفاع درجة حرارة الجسم، وغياب علم الأمراض الواضح من أجهزة دعم الحياة (القلب والرئتين والكليتين والكبد). ، غياب أعراض الضرر البؤري للجهاز العصبي والسحائي
الجدول 1. الغيبوبة في مرض السكري نوع الغيبوبة بيانات سوابق الذاكرة. وتيرة التطور. عيادة الحماض الكيتوني قد يسبق تطور الغيبوبة أمراض والتهابات شديدة، والصيام، والصدمات النفسية، ووقف العلاج لخفض الجلوكوز. يتطور تدريجيا. ويلاحظ العطش والعطاش والبوال والغثيان والقيء وآلام البطن. علامات الجفاف: جفاف الجلد، انخفاض تورم مقل العيون. انخفاض حاد في ضغط الدم. تسرع النفس أو التنفس من نوع كوسماول. نقص التوتر العضلي. رائحة الأسيتون من الفم فرط الأسمولية نمو بطيء (5-10 أيام)، في كثير من الأحيان في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا والذين يعانون من مرض السكري المعتمد على الأنسولين. ينجم عن القيء والإسهال وارتفاع الحرارة وتناول جرعات كبيرة من الجلايكورتيكويدات ومدرات البول. آلام البطن ليست نموذجية. أعراض حادة للجفاف، والتنفس الضحل، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، وارتفاع الحرارة المحتمل، وفرط التوتر العضلي، ومتلازمة التشنج. لا توجد رائحة للأسيتون نقص السكر في الدم يتطور بشكل حاد، غالبًا بعد تناول جرعة غير كافية من الأنسولين. العوامل المثيرة: شديدة عمل جسديالصدمات النفسية والأمراض الجهاز الهضمي. في حالة ما قبل الولادة: ضعف عام شديد، فرط التعرق، رعاش، غثيان، هياج. في حالة غيبوبة: رعاش عام، تشنجات توترية رمعية معممة. الجلد شاحب ورطب وتورم الجلد ومقل العيون طبيعي. عدم انتظام دقات القلب. ضغط الدم طبيعي. قد تحدث أعراض عصبية بؤرية مشابهة للسكتة الدماغية الكاذبة
متلازمة. قد تظهر أعراض تلف الدماغ الهيكلي في حالة غيبوبة متقدمة.
الاستثناء هو التسمم الغذائي، حيث تتطور الغيبوبة على خلفية أعراض الأضرار السامة للهياكل الجذعية (الاضطرابات الحركية للعين، متلازمة البصلية).
في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، يكون التشخيص شبه السريري محدودًا للغاية، ويرجع ذلك أساسًا إلى ضيق وقت الطبيب بسبب الحاجة إلى دخول المستشفى في حالات الطوارئ.
يتم رصد الانتهاكات التمثيل الغذائي للكربوهيدراتوالحماض الكيتوني باستخدام الاختبارات البصرية السريعة. يتيح لك تحديد تركيز الجلوكوز في الشعيرات الدموية باستخدام Glucochrome D وGlucostix تشخيص نقص السكر في الدم وارتفاع السكر في الدم والاشتباه في غيبوبة فرط الأسمولية. من الضروري أن نأخذ في الاعتبار إمكانية الإصابة بغيبوبة نقص السكر في الدم مع مستويات الجلوكوز الطبيعية لدى المرضى الذين يعانون من ذلك
الجدول 2. الغيبوبة الداخلية الأخرى نوع الغيبوبة بيانات سوابق الذاكرة. وتيرة التطور. يحدث تسمم الحمل بين الأسبوع العشرين من الحمل ونهاية الأسبوع الأول بعد الولادة بعد فترة من تسمم الحمل تستمر من عدة ساعات إلى عدة أيام. السمة: شديدة صداع، دوخة، عدم وضوح الرؤية، غثيان، قيء، إسهال، ضعف عام، تورم الوجه واليدين، ارتفاع ضغط الدم. تحدث الغيبوبة بعد نوبة تشنجية معممة، ومن الممكن حدوث سلسلة من النوبات. ارتفاع ضغط الدم الشرياني. ممكن شكل غير متشنج يوريمي تطور بطيء على خلفية الفشل الكلوي المزمن. رائحة اليوريا من الفم. تنفس كوسماول. جفاف الجلد، والنزيف، وعلامات الخدش. متلازمة متشنجة محتملة كلوروهيدروبينيك تطور بطيء على خلفية القيء لفترات طويلة من أصول مختلفة. الجفاف الشديد، عدم انتظام دقات القلب، الانهيار، المتلازمة المتشنجة الكبدية لالتهاب الكبد الفيروسي، تليف الكبد، التسمم بالسموم الكبدية. التطور تدريجي، يسبقه الأرق، والإثارة، وزيادة قوة العضلات. في الغيبوبة، يكون الجلد والأغشية المخاطية جافة، ويرقانية، وتوسع الشعريات، ونزيف. تنفس تشاين ستوكس. متلازمة نقص الأكسجة المتشنجة تحدث عندما تتوقف الدورة الدموية لمدة 3-5 دقائق؛ يتطور أيضًا في عدد من الالتهابات (التسمم الغذائي والكزاز والدفتيريا) والتهاب الدماغ واعتلال الأعصاب والالتهاب الرئوي والوذمة الرئوية وما إلى ذلك. يحدث عنصر نقص الأكسجة بدرجات متفاوتة في التسبب في جميع حالات الغيبوبة. في العيادة، هناك زرقة واضحة في الجلد والأغشية المخاطية، فرط التعرق، التلاميذ الضيقين، عدم انتظام ضربات القلب أو عدم انتظام ضربات القلب، مشاركة العضلات المساعدة في التنفس على خلفية ضيق التنفس ونقص التهوية. متلازمة المتشنجة ممكنة.
مرض السكري، وهو نتيجة لعدم كفاية العلاج. يجب أن نتذكر أنه في حالة أدنى شك في نقص السكر في الدم، يلزم تناول الجلوكوز المركز على الفور (40-60 مل أو أكثر).
شرائط الاختبار "Ketourichrome" أو "Ketostix" تحدد وجود الأجسام الكيتونية في البول. في حالة البيلة الكيتونية، من الضروري التمييز بين الحالات التي يتجلى فيها الحماض الكيتوني (مرض السكري، والجوع، وبعض حالات التسمم).
بالنسبة لجميع حالات الغيبوبة، يلزم تسجيل تخطيط القلب أثناء DGE.
الجدول 3. الغيبوبة السامة الخارجية مسببات الغيبوبة الصورة السريرية، التسمم بالطبع الكحول الإيثيليالتطور التدريجي خلال فترات الإثارة والنعاس. الجلد الأرجواني المزرق للوجه والرقبة، التلاميذ الضيقين، فرط التعرق، فرط اللعاب. التنفس الضحل. من الممكن حدوث قيء ومتلازمة متشنجة.التسمم بمضادات الذهان.التطور سريع. السمة: ضيق حدقات العين، فرط التعرق، متلازمة التشنجات التسمم بأدوية الأتروبين يسبق تطور الغيبوبة إثارة حركية نفسية. في الغيبوبة: جفاف الجلد والأغشية المخاطية، اتساع حدقة العين، انخفاض قوة العضلات، رجفان العضلات، ارتفاع الحرارة.
مخدر
المسكنات متى الوريدتطور سريع. التنفس الضحل وغير المنتظم والجلد المزرق والأغشية المخاطية وفرط التعرق وبطء القلب وانخفاض ضغط الدم التسمم بمركبات الفوسفات العضوية التطور التدريجي - الإثارة والغثيان والقيء وآلام البطن والرجفان العضلي في الوجه والرقبة. في الغيبوبة: زرقة واضحة في الجلد والأغشية المخاطية، حدقة ضيقة جدًا، تنفس ضحل، عدم انتظام ضربات القلب، إسهال قصبي، بطء القلب، متلازمة متشنجة
الرعاية العاجلة
يخضع المرضى في حالة غيبوبة للعلاج الطارئ في وحدة العناية المركزة في مستشفى متعدد التخصصات. يجب أن تبدأ رعاية الطوارئ على الفور، بالتزامن مع فحص المريض؛ في الأساس، إنها ذات طبيعة غير متمايزة.
العلاج في حالات الطوارئ
1. استعادة أو الحفاظ على حالة كافية من الوظائف الحيوية:
أ) التنفس: الصرف الصحي الجهاز التنفسيلاستعادة سالكيتهم، أو إدخال قناة هوائية أو تثبيت اللسان، تهوية صناعيةالرئتين باستخدام قناع أو من خلال أنبوب داخل الرغامى، والعلاج بالأكسجين (4-6 لتر/دقيقة من خلال قسطرة أنفية أو 60% من خلال قناع، أنبوب داخل الرغامى)؛ يجب أن يسبق التنبيب الرغامي التخدير بمحلول الأتروبين 0.1٪ (0.5-1.0 مل)، باستثناء التسمم بمضادات الكولين.
ب) الدورة الدموية:
- على ارتفاع ارتفاع ضغط الدم الشرياني(اعتلال الدماغ الحاد الناتج عن ارتفاع ضغط الدم) يشار إلى حاصرات بيتا أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بجرعات مثالية. ارتفاع ضغط الدم عند مستوى 180-190/110-110 ملم زئبق. عادة لا يتوقف، ولكن من الممكن حدوث انخفاض بمقدار 15-20 ملم زئبق. في الوقت نفسه، يتم إعطاء مدرات البول - مانيتول بمعدل 0.5-1.0 جم / كجم في شكل محلول 15-20٪ عن طريق الوريد، محلول كبريتات المغنيسيوم 25٪ - 10-15 مل عن طريق الوريد.
في انخفاض ضغط الدم الشرياني- ديكستران 70 (بوليجلوسين) - 50-100 مل في الوريد في تيار، ثم بالتنقيط الوريدي حتى 400-500 مل؛
الإدارة البطيئة للديكساميثازون عن طريق الوريد بجرعة 8-20 ملغ أو مازيبريدون (بريدنيزولون) بجرعة 60-150 ملغ ؛
إذا كانت غير فعالة - رابعا. إدارة بالتنقيطالدوبامين بجرعة 5-15 ميكروغرام/كغ/دقيقة؛
في حالة عدم انتظام ضربات القلب - إعطاء مضادات اضطراب النظم الكافية.
إذا كنت تشك تسمم الكحول- يجب أن يسبق إعطاء الجلوكوز المركز جرعة من 100 ملغ من الثيامين (2 مل من محلول فيتامين ب 5٪) لمنع تطور اعتلال دماغي فيرنيكي الحاد.
في حالة الغيبوبة غير الدماغية غير الواضحة من الناحية المسببة، خاصة في سن مبكرة، لا يمكن استبعاد التسمم الأفيوني؛ مؤشرات إعطاء النالوكسون هي: معدل التنفس، تخفيف التحريض النفسي والمتلازمة المتشنجة - إعطاء 10 ملغ من سيبازون عن طريق الوريد.
في حالة التسمم الخارجي المنشأ، يتم إعطاء ترياق محدد.
في مرحلة المستشفى بعد الإنشاء النهائي للتشخيص المسبب للمرض (التصوير المقطعي، التصوير بالرنين المغناطيسي، البحوث المختبريةوما إلى ذلك) في حالة غيبوبة السمية الخارجية، يتم استخدام الترياق المناسب، وفي حالة غيبوبة السمية الداخلية، يتم إجراء علاج متمايز للحالات التي تم تحديدها أمراض الغدد الصماءأو أمراض الأعضاء الداخلية. في حالة الغيبوبة الدماغية، يتم إجراء علاج متباين للعملية البؤرية على خلفية العلاج الأساسي المستمر. يتشاور المرضى مع جراح أعصاب، أو معالج، أو طبيب عيون، وما إلى ذلك. ويقرر جراح الأعصاب ما يلي: العلاج الجراحيالعمليات الحجمية (الورم الدموي، الورم، الخراج)، كدمة الدماغ، التشوه الشرياني الوريدي، إلخ.
ورقة تطير على ورقة، لقد انهار كل شيء، والمطر يتدفق في المطر.
الأشكال الحديثة من التهاب الدماغ
التهاب الدماغ هو مرض التهابي في الجهاز العصبي المركزي مع ضرر سائد للدماغ، ناجم عن العدوى (الفيروسية، البكتيرية، وما إلى ذلك)، المعدية والحساسية، الحساسية أو الأضرار السامة للجهاز العصبي وتطور التفاعلات المناعية المرضية.
وفقا للأدبيات، يمثل التهاب الدماغ 60-80٪ الأمراض الالتهابيةمخ.
تحدث العدوى بطرق متعددة: الغذائية (فيروسات المجموعة المعوية والتهاب الدماغ الذي يحمله القراد)، نتيجة مص القراد أو لدغات البعوض (الفيروسات المفصلية) أو عن طريق الرذاذ المحمول جواً (فيروسات الأنفلونزا وبعضها الآخر).
تتنوع الآليات المرضية لالتهاب الدماغ. العامل الرئيسي هو التأثير المباشر للعامل الممرض الخلايا العصبيةبعد تنفيذها وتراكمها فيها. ضرورية ردود الفعل التحسسيةعلى البروتينات الفيروسية و الأنسجة التالفةالدماغ، وكذلك الوذمة والتسمم وضعف السائل النخاعي وديناميكا الدم. ونتيجة لذلك، يتسلل الدماغ حول الأوعية الدموية، وتخفيف جدار الأوعية الدموية، ونزيف حول الأوعية الدموية، وذمة حول الأوعية الدموية وحول الخلايا، وتغيرات ضمور عكسية وغير قابلة للعكس في الخلايا العصبية، وإزالة الميالين من المسارات، وتفاعل الدبقية التراجعية أو التقدمية وتشكيل ندبات الدبقية. وغالباً في النخاع الشوكي في مكان المتوفى الأنسجة العصبية. غالبًا ما تشمل العملية المرضية أغشية الدماغ، وأحيانًا الحبل الشوكي(G. A. Akimov، M. M. Odinak).
يظهر المرض عادة على شكل متلازمة الدماغ (الشكل 1).
-(القمع أو تغيير الوعي)
/ENCEPHALITICX-(متلازمة V
اختلاج الحركة)
متلازمة الشكل 1
نوبات الصرع)
فقد القوة)
شلل جزئي وشلل جزئي)
حركية أو فرط الحركة)

تختلف شدة الأعراض المدرجة بشكل كبير ويتم تحديدها من خلال خصائص العامل الممرض وشدة المرض وانتشار العملية الالتهابية وتوطينها السائد.
عادة، مع التهاب الدماغ، تشمل العملية الالتهابية كلا من الرمادي و المادة البيضاءالدماغ - التهاب الدماغ الشامل. في بعض الحالات، هناك آفة سائدة في المادة الرمادية (التهاب شلل الأطفال) أو المادة البيضاء (التهاب بيضاء الدماغ) في الدماغ. في كثير من الأحيان يصاحب المرض المشاركة في هذه العملية سحايا المخ- التهاب السحايا والدماغ. مع الأضرار الالتهابية المتزامنة للحبل الشوكي، يتحدثون عن التهاب الدماغ والنخاع.
لا يوجد تصنيف واحد مقبول بشكل عام لالتهاب الدماغ. يتم التمييز بين التهاب الدماغ الأولي، الذي يحدث عند التعرض لمسببات مرضية عصبية محددة، والتهاب الدماغ الثانوي، الذي يتطور كمضاعفات من أمراض أخرى. أمراض معدية.
من المقبول عمومًا تقسيم التهاب الدماغ إلى فيروسي وميكروبي، إلى أشكال ذات عامل ممرض معروف أو غير معروف، مع موسمية واضحة أو متعددة الفصول. بناءً على طبيعة العملية الالتهابية، ينقسم التهاب الدماغ إلى معدي، ومعدي، وحساسي، واعتمادًا على التوطين السائد للآفة - إلى جذع الدماغ، والمخيخ، وتحت القشرية، والدماغ المتوسط، والدماغ البيني، وما إلى ذلك.
جنبا إلى جنب مع هذا، ليس من الممكن دائما تحديد الأكثر أهمية العامل المسبب للمرضالذي يحدد تطور المرض. لا تزال العوامل المسببة للعديد من حالات التهاب الدماغ مجهولة. يعتمد تشخيص هذه الأشكال على خصائص مميزة أكثر أو أقل الصورة السريرية. في الحالات التي يكون فيها العامل الممرض معروفًا، غالبًا ما يتم العثور على تعدد الأشكال السريري الكبير بحيث لا يمكن إجراء التشخيص إلا بعد إجراء دراسات وبائية مفصلة البحوث الفيروسية. وهذا ما يفسر صعوبة إنشاء تصنيف واحد ومتجانس.
بالإضافة إلى تقسيم التهاب الدماغ أعلاه، أهمية عظيمةبالنسبة للعيادة، يتم تمييزها إلى أشكال ذات تلف سائد لألياف المايلين (التهاب بيضاء الدماغ)، والهياكل النووية (التهاب شلل الأطفال)، وأشكال مصحوبة بتلف كلي لكل من الخلايا العصبية والألياف العصبية (التهاب الدماغ الشامل). يشمل التهاب شلل الأطفال والنخاع الأولي ذو المسببات الفيروسية التهاب شلل الأطفال الحاد والتهاب الدماغ الخامل والتهاب الدماغ والنخاع الخيلي. إلى التهاب الدماغ الشامل الفيروسي الأولي - الذي ينقله القراد والبعوض والأسترالي والأمريكي من نوع سان لويس والأفريقي والاسكتلندي ("الأغنام") والتهاب المشيمية والدماغ والتهاب عضلة القلب والدماغ. تشمل نفس المجموعة التهاب السحايا والدماغ الأولي الناجم عن فيروسات كوكساكي وإيكو. في بعض الحالات، تسبب الفيروسات المعوية حدوث أمراض شبيهة بشلل الأطفال مع وجود آفة سائدة مسالة رمادية او غير واضحة. يشمل التهاب الدماغ والنخاع الفيروسي المزيل للميالين التهاب الدماغ والنخاع الحاد مارغوليس-شوبلادزه. تصلب متعدد، التهاب الدماغ الأبيض المصلب فان بوجارت وبعض الآخرين.
التشابه الأولي الاعراض المتلازمةتؤدي جميع حالات التهاب الدماغ التي تسببها الفيروسات إلى صعوبات في التشخيص المبكر للمرض واختيار العلاج المسبب للمرض في الوقت المناسب.
ينتشر التهاب الدماغ الصيفي الموسمي (المنتقل) على نطاق واسع في بلدنا. وفقا لطريقة الانتشار والأهمية الوبائية للناقل الرئيسي، تشمل جميع أنواع التهاب الدماغ الموسمي الأنواع التالية (الشكل 2).
(التهاب الدماغ الموسمي) ج
3
البعوض
القراد
التهاب الدماغ الربيعي والصيفي (أو المنقول بالقراد)، والتهاب الدماغ الاسكتلندي، والتهاب السحايا والدماغ ثنائي الموجة
ياباني، أسترالي، أمريكي من نوع سانت لويس، غرب النيل، التهاب الدماغ والنخاع الخيلي الأمريكي الشكل 2. التهاب الدماغ والنخاع الأولي والتهاب الدماغ والنخاع
التهاب الدماغ الوبائي
حاليًا، يتم تسجيل حالات متفرقة فقط من التهاب الدماغ الوبائي (الخمول، الشتاء، التهاب الدماغ أ)؛ لم يتم ملاحظة أي تفشي وبائي كبير.
غالبًا ما يصيب التهاب الدماغ الوبائي الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و 30 عامًا، ويكون الأطفال أقل عرضة للمعاناة منه إلى حد ما. سن الدراسة. تم وصف حالات معزولة من التهاب الدماغ الوبائي عند الرضع والأطفال في سن ما قبل المدرسة، حيث يكون المرض أكثر شدة في سن 5 سنوات.
هناك العديد من الأدلة غير المباشرة على الطبيعة الفيروسية لالتهاب الدماغ الوبائي. العامل المسبب للمرض هو فيروس قابل للتصفية، لكن لم يكن من الممكن عزله بعد.
يشير التهاب الدماغ الوبائي إلى التهاب شلل الأطفال، الذي يتميز بتلف المادة الرمادية في الدماغ. عادة ما تكون التغيرات في الخلايا العصبية في الفترة الحادة طبيعة عكسية. ويصاحب التهاب الدماغ الوبائي أيضًا تلف في الأعضاء الداخلية. غالبًا ما توجد الارتشاحات المحيطة بالأوعية الدموية في الكبد والرئتين. المرحلة المزمنةيتميز التهاب الدماغ الوبائي بالتدمير الشديد ، بالنسبة للجزء الاكبرتغييرات لا رجعة فيها في الخلايا العصبية في المادة السوداء، الكرة الشاحبة وتحت المهاد.
الصورة السريرية. فترة الحضانةيستمر عادةً من يوم واحد إلى 14 يومًا، ومع ذلك، وفقًا لبعض المؤلفين، يمكن أن يصل إلى عدة أشهر وحتى سنوات. يبدأ المرض بشكل حاد، وترتفع درجة حرارة الجسم إلى 39-40 درجة مئوية، ويحدث الصداع، والقيء في كثير من الأحيان، والشعور بالضيق العام. يمكن ملاحظة الظواهر النزلية في البلعوم. وفي بعض الحالات، يؤدي ذلك إلى تشخيص خاطئ للحادة أمراض الجهاز التنفسي. من المهم أنه في حالة التهاب الدماغ الوبائي، في الساعات الأولى من المرض، يصبح المريض خاملًا ونعاسًا؛ التحريض النفسي الحركي أقل شيوعًا. النعاس لدى مرضى التهاب الدماغ الوبائي يحدد اسمه "الخامول". ويرتبط بتلف "مراكز اليقظة" في الدماغ تحت المهاد والدماغ المتوسط، ولا سيما هياكل التكوين الشبكي لجذع الفم. على عكس البالغين، يحدث ظهور التهاب الدماغ الوبائي عند الأطفال مع غلبة الأعراض الدماغية الناجمة عن اضطرابات الدورة الدموية والسائلية وزيادة ظاهرة الوذمة الدماغية. في غضون ساعات قليلة بعد ظهور المرض، قد يحدث فقدان الوعي، وغالبا ما تتم ملاحظة التشنجات المعممة. يساهم تلف نوى منطقة ما تحت المهاد في تعطيل ديناميكا الدم الدماغية، مما يؤدي إلى تفاقم اضطرابات ما تحت المهاد. تتطور ظواهر الوذمة والتورم الدماغي، مما يؤدي غالبًا إلى الوفاة في اليوم الأول أو الثاني، حتى قبل ظهور الأعراض البؤرية المميزة لالتهاب الدماغ الوبائي لدى الطفل. مسار حاد للمرض عند الرضع و أصغر سنايتم تفسيره من خلال ميلهم المميز إلى ردود الفعل الدماغية المعممة. في الأطفال الأكبر سنا، بعد ساعات قليلة من ظهور المرض المعدي العام، يتم اكتشاف اضطرابات النوم واليقظة - عسر النوم، وكذلك الاضطرابات الحركية للعين. في بعض الأحيان خلال النهار، يسود النعاس، في الليل - الأرق والإثارة النفسية. عادةً ما ترتبط الاضطرابات الحركية للعين بتلف النوى كبيرة الخلايا والجهاز السمبتاوي للعصب الحركي. يعاني المرضى من تدلي الجفون من جانب واحد أو ثنائي، والشفع، والحول المتباعد، واضطراب التقارب. يتم توسيع التلاميذ. قد يستمر التفاعل مع الضوء مع فقدان استجابة الحدقة للتقارب والتكيف (أعراض أرغيل-روبرتسون "العكسية").
كقاعدة عامة، تظهر أعراض تلف المنطقة تحت الحديبة مبكرًا: تسرع التنفس الانتيابي، عدم انتظام دقات القلب، النقصان، الزيادة أو عدم التماثل ضغط الدم. التثاؤب يحدث بشكل متكرر. يرتبط أيضًا تورط نوى منطقة ما تحت المهاد في العملية المرضية بارتفاع الحرارة المستمر المسجل في عدد من الحالات، ولا يصاحبه تغيرات التهابية في الدم المحيطي. لا توجد تغييرات محددة في الدم أثناء التهاب الدماغ الوبائي. يشكل مجمع الأعراض الموصوف أساسًا للشكل العيني (العيني الرأسي) الأكثر شيوعًا. في بعض الحالات، يحتل المركز الرائد في الصورة السريرية ضعف تنسيق الحركات واضطرابات الدهليزي: الدوخة، مشية غير مستقرة، رأرأة، هزة نية خشنة. يستلقي المرضى بلا حراك، ويثبتون رؤوسهم في وضع معين؛ يؤدي تحريك الرأس وانحراف النظر إلى زيادة الدوخة والصداع والقيء. في الفترة الحادة من المرض، قد تتطور اضطرابات الغدد الصماء المرتبطة بأضرار في منطقة ما تحت المهاد. وهي تتميز بانخفاض أو زيادة مرضية في الشهية والعطش وأعراض مرض السكري الكاذب وضعف الدورة الشهرية، الإرهاق أو السمنة للمريض. في بعض الحالات، لوحظ الحثل الشحمي التناسلي. في شكل الغدد الصماء من التهاب الدماغ الوبائي، كقاعدة عامة، تكثر أعراض الخلل في الجهاز العصبي اللاإرادي، مما يخلق مظهرًا غير مرتب مميزًا للمريض (الوجه الدهني، الزهم الدهني، زيادة التعرق، سيلان اللعاب، وما إلى ذلك).
في الفترة الحادة من التهاب الدماغ الوبائي، يتم اكتشاف الاضطرابات العقلية في بعض الأحيان: الارتباك، والهذيان، والاضطرابات النفسية الحسية، وفي بعض الحالات الدول الجامدة. الأعراض المتكررة هي الرؤية الكلية والصغرى، واضطراب في مخطط الجسم، والإحساس بوجود أجسام غريبة في الجسم، والرؤية الضوئية مع إدراك مشوه للون والشكل. قد تحدث الهلوسة. أمراض عقليةمع التهاب الدماغ، عادة ما تكون قابلة للعكس، وعابرة، ولا يتم ملاحظة أي تغيرات جسيمة في الشخصية. مدة الفترة الحادة متغيرة للغاية - من 10 إلى 15 يومًا إلى عدة أسابيع وحتى أشهر.
الشكل الأكثر شيوعا للفترة المزمنة من التهاب الدماغ الوبائي هو متلازمة باركنسون، اللاحركية الصلبة، والتي يرتبط حدوثها بعملية تنكسية في منطقة المادة السوداء والكرة الشاحبة.
يعتمد تشخيص التهاب الدماغ الوبائي في الفترة الحادة على الأعراض المميزة. في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، من المهم تقييم حالة الوعي بشكل صحيح، وتحديد الأعراض الأولى لتلف الدماغ البؤري على الفور، ولا سيما اضطراب النوم، واضطرابات المحرك للعين، واضطرابات الغدد الصماء الدهليزية. في الوقت نفسه، يجب ألا ننسى أنه في أيامنا هذه يتم العثور على أشكال المرض الممحاة والمجهضة. إن استحالة التعرف الفيروسي وغياب التغيرات المحددة في الدم والسائل النخاعي يجعل التشخيص صعبا.
علاج. طُرق علاج محددالتهاب الدماغ الوبائي غير موجود حاليًا. إن إدخال مستحضرات الإنترفيرون الذاتية له ما يبرره من الناحية النظرية، ولكن لا توجد خبرة عملية في هذا الصدد حتى الآن. مناسبة الموصى بها ل اصابات فيروسيةالعلاج بالفيتامينات والأدوية المضادة للحساسية والأدوية المضادة للالتهابات. لمكافحة ظاهرة الوذمة الدماغية، يشار إلى العلاج المكثف بالجفاف.

غيبوبة - أعلى درجةالاكتئاب المرضي للجهاز العصبي المركزي، والذي يتميز خسارة كاملةالوعي وتثبيط ردود الفعل استجابة للمنبهات الخارجية وخلل تنظيم الوظائف الحيوية للجسم (الشكل 4.13).

الغيبوبة هي استبعاد للوعي حيث لا توجد علامات نشاط عقلى، على الرغم من أن كلمة "فاصلة" مترجمة من اليونانية تعني النوم العميق.

الغيبوبة هي مضاعفات خطيرة امراض عديدة، مما يؤدي إلى تفاقم توقعاتهم بشكل كبير. وفي الوقت نفسه، يتم تحديد الاضطرابات في نشاط الحياة التي تحدث أثناء الغيبوبة حسب نوع وشدة المشكلة الأساسية عملية مرضية: في بعض الحالات تتشكل بسرعة كبيرة ولا رجعة فيها من الناحية المرضية (على سبيل المثال، مع إصابات الدماغ المؤلمة الشديدة)، وفي حالات أخرى، تكون هذه الاضطرابات لها مرحلة معينة في تطورها، وتخضع للعلاج المناسب وفي الوقت المناسب، وإمكانية حدوثها جزئيًا أو ويبقى القضاء التام.

تحدد مثل هذه الظروف الفهم السريري للغيبوبة باعتبارها حالة مرضية حادة تتطلب ذلك معالجه طارئه وسريعهفي أسرع وقت ممكن. لذلك، من الناحية العملية، يتم تشخيص الغيبوبة ليس فقط في وجود مجموعة الأعراض الكاملة التي تميز الغيبوبة، ولكن أيضًا في وجود أعراض الاكتئاب الأقل حدة في الجهاز العصبي المركزي، على سبيل المثال، فقدان الوعي مع الحفاظ عليه. من ردود الفعل، إذا تم اعتبار هذه الأخيرة بمثابة مرحلة في تطور هذا المرض. وبالتالي، فإن المحتوى السريري لمفهوم "الفاصلة" لا يتطابق دائمًا مع تعريفه.

غيبوبة:

1. صاعقة(النعاس) - اكتئاب الوعي مع الحفاظ على اتصال لفظي محدود على خلفية زيادة عتبة إدراك المحفزات الخارجية وانخفاض النشاط العقلي للفرد.

2. ذهول -الاكتئاب العميق للوعي مع الحفاظ على ردود الفعل الدفاعية المنسقة وفتح العينين استجابة للمحفزات المؤلمة والصوتية وغيرها. من الممكن إخراج المريض من هذه الحالة لفترة قصيرة.

3. ذهول -حالة من النوم المرضي العميق أو عدم الاستجابة، والتي لا يمكن إيقاظ المريض منها إلا باستخدام المحفزات القوية (فوق العتبة) والمتكررة. بعد توقف التحفيز، تعود حالة عدم الاستجابة إلى الظهور.

4. غيبوبة -حالة يصاحبها نقص الحركات النشطة، ردود الفعل على المنبهات المؤلمة والخفيفة والصوتية، وفقدان الحساسية، وقمع ردود الفعل، وتعطيل الوظائف اللاإرادية والحشوية.

5. "حالة غيبوبة"يحدث بعد تلف شديد في الدماغ ويصاحبه استعادة "اليقظة" وفقدان الوظائف الإدراكية. وتسمى هذه الحالة باللامبالية. يمكن أن يستمر لفترة طويلة جدًا بعد إصابة الدماغ المؤلمة. في مثل هذا المريض، هناك رد فعل على المنبهات المؤلمة ورد فعل الصحوة، ويتم الحفاظ على التنفس التلقائي الكافي ونشاط القلب. يفتح المريض عينيه استجابة للمثيرات اللفظية، ولا ينطق بكلمات مفهومة ولا يتبع التعليمات اللفظية، ولا توجد ردود فعل حركية منفصلة.

6. ارتجاج في المخ -فقدان الوعي الذي يستمر لعدة دقائق أو ساعات. يحدث نتيجة للإصابات المؤلمة. فقدان الذاكرة المميز. في بعض الأحيان يكون الارتجاج مصحوبًا بالدوخة والصداع. تشير الزيادة في الأعراض العصبية بعد إصابة الدماغ المؤلمة إلى غيبوبة إلى تطور اضطرابات الدماغ، والتي غالبًا ما تسببها الأورام الدموية داخل الجمجمة. في كثير من الأحيان قبل ذلك، يكون المرضى في وعي واضح (فترة زمنية خفيفة).

التسبب في حالات الغيبوبة مختلفة وتعتمد بشكل رئيسي على المسببات. مع أي نوع من الغيبوبة، هناك خلل في القشرة الدماغية والهياكل تحت القشرية وجذع الدماغ. أهمية خاصة هو الخلل تشكيل شبكي- يتم "استبعاد" تأثيره على القشرة الدماغية، مما يؤدي إلى اضطرابات في الوظائف الانعكاسية لجذع الدماغ وتثبيط المراكز اللاإرادية الحيوية. يحدث تطور هذه الاضطرابات بسبب نقص الأكسجة (واحد أو أكثر من أنواعه، حيث يتم انتهاك عملية التمثيل الغذائي في خلايا الجهاز العصبي)، واضطرابات الدورة الدموية الدماغية (تسبب نقص التروية، احتقان الدم، الركود الوريدي، وذمة حول الأوعية الدموية مع نزيف حفاضي) وكذلك حصار إنزيمات الجهاز التنفسي وفقر الدم والحماض وضعف دوران الأوعية الدقيقة وتوازن الكهارل (خاصة البوتاسيوم والصوديوم والمغنيسيوم) وتكوين وإطلاق الوسطاء. اضطرابات في دوران السائل النخاعي، وتورم الدماغ وأغشيته، مما يؤدي إلى اختلالها الضغط داخل الجمجمةوديناميكا الدم. يتغير التأثير المباشر للسموم الداخلية والخارجية التوازن الحمضي القاعدي(الحماض) على الخلايا العصبية. أثناء الفحص المرضي، يتم الكشف عن وذمة دماغية وبؤر النزف والتليين على خلفية توسع الشعيرات الدموية واحتقان الأوعية الدموية بالدم وتسرب البلازما والتغيرات النخرية في جدران الشعيرات الدموية. إن تفرد الصورة المرضية في الحشرات المختلفة يرجع أيضًا إلى العوامل المسببة.

تنظيم كوم حسب العامل المسبب للمرض:

1. كومي ناجم عن ضرر أولي، أو مرض في الجهاز العصبي المركزي، أو غيبوبة دماغية. تشمل هذه المجموعة سكتة دماغية (مع السكتات الدماغية)، سكتة دماغية (مع احتشاء عضلة القلب)، صرع، صدمة، وكذلك غيبوبة أثناء الالتهاب وأورام الدماغ وأغشيته.

2. كومي مع أمراض الغدد الصماء الناجمة عن الاضطرابات الأيضية نتيجة لتوليف الهرمونات (مرض السكري، سكر الدم، قصور الغدة الدرقية، قصور الغدة النخامية) أو إنتاجها الزائد، جرعة زائدة من الأدوية الطبية والهرمونية (تسمم الغدة الدرقية، سكر الدم).

3. كومي، وينجم في المقام الأول عن فقدان الشوارد والمياه ومواد الطاقة. من بين هذه العناصر، هناك أهمية مستقلة للكلوروهيدروبين (في المرضى الذين يعانون من القيء لفترة طويلة)، والضمور التغذوي (الجياع) وارتفاع الحرارة.

4. كومي ناتج عن اضطرابات تبادل الغازات. الأنواع الرئيسية هي:

غيبوبة نقص الأكسجة المرتبطة بعدم كفاية إمدادات الأكسجين من الخارج (نقص الأكسجة في الدم، والاختناق) أو مع ضعف نقل الأكسجين عن طريق الدم في اضطرابات الدورة الدموية الحادة الشديدة (تمزق الأعضاء الداخلية أو قناة فالوبونزيف المعدة)

غيبوبة الجهاز التنفسي (الجهاز التنفسي - الدماغي، الحمضي التنفسي)، أو الغيبوبة بسبب فشل الجهاز التنفسي، تلف عضلات الجهاز التنفسي، التنبيب غير السليم بسبب نقص الأكسجة، فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم والحماض بسبب اضطرابات كبيرة في تبادل الغازات في الرئتين.

5. الغيبوبة السامة، التي تتطور مع الالتهابات السامة، والأمراض المعدية المختلفة، والتهاب البنكرياس، وتلف الكبد والكلى، والتسمم الخارجي (الكحول، الباربيتورات، مركبات الفوسفور العضوية، المسكنات المخدرة، إلخ).

في معظم الأحيان، تحدث الغيبوبة بسبب التسمم الخارجي والداخلي (47٪)، الأمراض العصبية(40%)، نقص الأكسجة أو نقص تروية الدماغ من خلال النزيف الداخلي (13%).

الأعراض السريرية والتشخيص. على الرغم من اختلاف آليات النشأة والتطور أنواع مختلفة com، صورتهم السريرية لديها الكثير من القواسم المشتركة. معظم السمات المميزةهي فقدان الوعي، والتغيرات في ردود الفعل المنعكسة (انخفاض، زيادة، غياب)، انخفاض أو زيادة قوة العضلات مع تراجع اللسان، ضعف التنفس (إيقاعات تشاين ستوكس، بيوت، كوسماول، نقص أو فرط التنفس، توقف التنفس) والبلع . غالبًا ما يتم ملاحظة انخفاض في AT، وتغيرات في النبض، وندرة، وانقطاع البول، واضطرابات في توازن الماء (نقص، فرط بوتاسيوم الدم، فرط صوديوم الدم، وما إلى ذلك)، وحالة القاعدة الحمضية، والتنظيم الحراري، ونقص التمعج.

من الصعب تشخيص نوع الغيبوبة، خاصة في غياب البيانات المتعلقة بسجل الذاكرة. يمكن تسهيل عملية التشخيص من خلال مراجعة الأشياء الموجودة لدى المريض: نماذج الوصفات الطبية أو دفاتر الملاحظات أو الأدوية أو العبوات الخاصة بها. في مثل هذه الحالات، يعتمد التشخيص على السمات المميزةالصورة السريرية. يتضمن الفحص السريري في المقام الأول تقييم الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية.

نمط التنفس.يتم تحديد بطء التنفس العميق في الحشرات المصابة بالحماض. تنفس صاخب من نوع كوسماول - أعراض مهمةغيبوبة السكري (على عكس غيبوبة سكر الدم). ويلاحظ هذا الأخير أيضا في بولينا والغيبوبة الكبدية. براديبيا بسبب الآثار السامةإلى مركز الجهاز التنفسي. غالبا ما يحدث مع التسمم حبوب منومةوالمواد الأفيونية. يمكن أن يكون بطء التنفس نتيجة لزيادة الضغط داخل الجمجمة بسبب إصابات الدماغ المؤلمة، وأورام المخ، وأحيانًا بسبب التسمم بالإيثانول (غيبوبة كحولية). غالبًا ما يتم ملاحظة تسرع التنفس في الحشرات الناتجة عن التسمم ( تسمم غذائيالأتروبين، الأدرينالين). قد يشير ظهور تسرع التنفس أثناء تطور الغيبوبة إلى إضافة عدوى إلى الأمراض الأساسية أو تطور قصور القلب. يشير التنفس من النوع الحيوي إلى انخفاض في الاستثارة مركز الجهاز التنفسيويلاحظ في الحشرات من النوع الدماغي (أي في حالة أمراض الدماغ). نوع التنفس تشاين ستوكسلوحظ في حالة اضطرابات الدورة الدموية في جذع الدماغ، وكذلك في نوبة قلبية حادةعضلة القلب، المرتبطة بالحوادث الدماغية، في التسمم الشديد بالمورفين والكحول. مثل هذا التنفس يؤدي إلى تفاقم تشخيص المرض.

صفة النبض.يعتبر النبض المتوتر نموذجيًا للمرضى الذين يعانون من فرط الإماهة بسبب تبولن الدم، والحشرات التي تعاني من ارتفاع السكر في الدم، وما إلى ذلك. وقد يتحول نبض القلب إلى اليسار وإلى الأسفل، مما يؤدي إلى توسيع حدود القلب إلى اليسار. يمكن سماع إيقاع العدو وأحيانًا ضجيج احتكاك التامور. لوحظ بطء القلب الشديد في تسمم الحمل دون إزاحة النبض القلبي والتوسع المعتدل في الحدود اليسرى للقلب. بطء القلب هو أيضًا سمة من سمات السكتة النزفية وارتفاع ضغط الدم الأساسي ويصاحبه إزاحة الحدود اليسرى للقلب والنبض القلبي إلى اليسار، لهجة النغمة الثانية على بروز الشريان الأورطي. يمكن أن يحدث عدم انتظام دقات القلب الخفيف مع غيبوبة السكري والتسمم بالأدرينالين والبلادونا. أعراض عملية معدية(حمى، طفح جلدي، إلخ.) أكثر دلالة على غيبوبة سامة معدية. ويلاحظ تباطؤ النبض في حالات التسمم بالمورفين والحبوب المنومة. يشير بطء القلب الشديد (أقل من 40 نبضة في الدقيقة) إلى وجود انسداد أذيني بطيني كامل، ويتم تأكيده من خلال الاستماع إلى نغمة "مدفع" ستراجيسكو، مما يعزز النغمة الأولى بنبض كبير. رجفان أذيني(MA) في حالة الغيبوبة قد يكون أحد أعراض تضيق الصمام التاجي مع نمط تسمعي مميز ("خرخرة القطة"، نغمة التصفيق I، نفخة ما قبل الانقباض، لهجة نغمة II أعلاه الشريان الرئوي، "إيقاع السمان"). غالبًا ما يصاحب MA غيبوبة التسمم الدرقي. يمكن أن تحدث الغيبوبة مع MA بسبب تجلط الدم أو انسداد الأوعية الدماغية. يشير MA إلى انخفاض نشاط القلب ويزيد من سوء التشخيص.

جلد.عند فحص الجلد انتبه إلى لون الجلد ورطوبته وتورمه ووجود الوذمة. إن الكشف عن آثار متعددة للحقن والتسلل على جلد السطح الأمامي لفخذي المرضى يشير في أغلب الأحيان إلى إعطاء الأنسولين. تشير الآثار المتعددة للحقن في ثنيات المرفق، والتهاب الوريد، والندبات، و"مسارات" الأوعية الدموية إلى إدمان المخدرات. فرط التعرق الشديد مع الإثارة الحركية النفسية أو الفاصلة، ويلاحظ التشنجات مع نقص السكر في الدم. التغيرات في لون الجلد لها طبيعة مختلفة، وفي بعض الأحيان، مع أعراض أخرى، يمكن أن يكون لها اختلاف معين القيمة التشخيصية. يعد تلوين الجلد والأغشية المخاطية باللون الوردي الكرزي لدى مريض يعاني من ضعف الوعي من سمات التسمم بأول أكسيد الكربون أو المواد الشبيهة بالأتروبين. لوحظ اصفرار الجلد والأغشية المخاطية في آفات الكبد الناجمة عن عوامل مختلفة. الشحوب الحاد في الجلد، "رخامي" الجلد هو علامة على فقر الدم، والصدمة، والنزيف الداخلي.

رائحة هواء الزفير.في كثير من الأحيان يمكن تحديد التشخيص من خلال رائحة معينة من فم الضحية، أو رائحة القيء أو ماء الشطف. المشروبات الكحولية والمنتجات البترولية والفينولات والفورمالدهيد والكافور والمبيدات الحشرية الفسفورية العضوية والأسيتون لها روائح محددة. وبالتالي فإن المبيدات الحشرية الفوسفاتية العضوية لها رائحة مميزة للثوم الفاسد. حمض الهيدروسيانيك والسيانيد - رائحة اللوز المر، زيت التربنتين - رائحة البنفسج، النيكوتين - رائحة التبغ. قد تشير رائحة الكحول في هواء الزفير، بالإضافة إلى اكتئاب الوعي غيبوبة كحولية. ومع ذلك، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في هذه الحالة قد تكون هناك أيضًا حوادث داخل المخ (إصابة قحفية دماغية مغلقة شديدة، ونزيف تحت العنكبوتية من أصل غير صادم، اضطرابات حادةالدورة الدموية الدماغية)، وغيبوبة نقص السكر في الدم وارتفاع السكر في الدم، والتسمم بمواد أخرى (مضادات الذهان، والمهدئات، والحبوب المنومة، وما إلى ذلك) بالاشتراك مع تسمم الكحول. يمكن أن توجد رائحة الأسيتون في كل من التسمم بالأسيتون الخارجي وفي غيبوبة الحماض الكيتوني السكري.

الحالة العصبية.في المرضى الذين يعانون من الوعي المكتئب، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لوجود إصابات حديثة - سحجات وكدمات. يتم فحص فروة الرأس بعناية بحثًا عن وجود جروح وأورام دموية تحت الجلد، والتي يمكن دمجها مع كسور عظام الجمجمة والأورام الدموية داخل الجمجمة. النزيف، وكذلك سيلان الأذن من القناة السمعية الخارجية حالة طارئههي علامة إعلامية على وجود كسر في قاعدة الجمجمة فحص الأشعة السينية. من جانب واحد يتطلب اهتماما خاصا تضييق حادحدقة العين (تقبض الحدقة) (الشكل 4.14) والتي يمكن ملاحظتها المرحلة الأوليةانفتاق جذع الدماغ إلى المخيخ. يمكن أن يتحول تقبض الحدقة بسرعة إلى توسع حدقة العين على جانب الفتق، وبعد ذلك تنخفض الاستجابة الضوئية. تقبض الحدقة الثنائي الشديد هو علامة على تلف مباشر في الجزء السفلي من الدماغ المتوسط ​​أو ضغط ثانوي لجذع الدماغ نتيجة لزيادة الضغط داخل الجمجمة. يحدث هذا العرض غالبًا في حالة التسمم بالمواد الأفيونية والمبيدات الحشرية الفوسفاتية العضوية والمواد المضادة للكولينستراز والباربيتورات وبعض المهدئات.

أرز. 4.14.

المحللات. يحدث تقبض الحدقة الثنائي مع تجلط الدم التدريجي في الشريان الرئيسي للدماغ. عندما يتم ضغط الجذع عن طريق النزف العفوي والأورام الدموية المؤلمة، فإن توسع الحدقة من جانب واحد يصل إلى 5-6 ملم مع فقدان التفاعل الضوئي ومع الاكتئاب التدريجي للوعي، وديناميكيات الدم غير المستقرة وفشل الجهاز التنفسي يشير إلى تطور ضغط جذع الدماغ مع تلف المحرك للعين. العصب على الجانب المصاب. غالبًا ما يتم ملاحظة ذلك مع وجود أورام دموية ضخمة تقدمية داخل الجمجمة في الجلد ؛ يشير احتقان الوجه وارتفاع الحرارة إلى التسمم بمواد مضادات الكولين M (الأتروبين ، ديفينهيدرامين ، سيكلودول ، صبغة البلادونا ، الداتورة ، إلخ). أعراض تهيج السحايا (تصلب الرقبة، أعراض برودزينسكي، أعراض كيرنيج) - لا تتوافق مع ظروف طارئة. في الساعات الأولى من المرض، لا تتم مراقبة العلاقة بين درجة الالتهاب والوذمة الدماغية وشدة الأعراض السحائية. إذا لم يتم الكشف عن الأعراض السحائية، فهذا لا يشير إلى عدم وجود عملية مرضية تؤثر على أغشية الدماغ. يعد تحديد الأعراض السحائية أحد التأكيدات الإضافية على تلف أو تهيج السحايا. تعد متلازمات صلابة الدماغ والصلابة أكثر سمات للعمليات الحجمية وتلف الدماغ السام والصدمة.

لها قيمة تشخيصية مهمة خطوةتطور الغيبوبة. التطور المفاجئ للغيبوبة هو أمر نموذجي اضطراب الأوعية الدموية(النزيف، السكتة الدماغية، الصرع، إصابات الدماغ المؤلمة). تتطور أعراض الغيبوبة بشكل أبطأ بكثير مع التسمم الداخلي (التسمم بالسكري والكبد والكلى). لوحظت نفس الأعراض في حالات الغيبوبة أصل معدي(التهاب الدماغ، التهاب السحايا، الالتهابات الشائعة). طريقة مهمةهو البحث النشاط الكهربائي للقلب,والتي يجب إجراؤها على جميع المرضى في الغيبوبة في مرحلة ما قبل المستشفى، حيث تساعد في التعرف على الاضطرابات الحادة كونسري مجموع(البؤر الإقفارية في جدران البطينين أو الأذينين، واضطرابات التوصيل، وما إلى ذلك). في ظروف وحدة العناية المركزة، حيث يتم إرسال المرضى، يمكن تحقيق مساعدة كبيرة في تحديد مسببات حالة الغيبوبة البحوث المختبرية.أنها تؤكد أو تدحض الافتراضات التي نشأت خلال البداية فحص طبي بالعيادة. تحديد، على سبيل المثال، مستوى أعلىتشير مستويات السكر في الدم إلى زيادة احتمالية إصابة المريض بغيبوبة السكر. ويشهد على ذلك أيضاً

أرز. 4.15.

في بعض الأحيان يتم تشخيص توسع الحدقة من جانب واحد أو ثنائي (الشكل 4.15). قد يشير اتساع حدقة العين أثناء الغيبوبة إلى التسمم بالفينوثيازيد. توسع الحدقة الثنائي مع عدم استجابة الحدقة للضوء ومع التحريض النفسي والجفاف

وجود الأسيتون في البول. تعتبر الزيادة في مستوى البيليروبين في الدم من سمات الغيبوبة الكبدية، كما أن المستويات العالية من النيتروجين والكرياتينين المتبقي في الدم من سمات الغيبوبة الكلوية. ومع ذلك، قد تحدث زيادة في محتوى السكر والنيتروجين في الدم في بعض الأحيان في حالات غيبوبة أخرى، وهي ليست علامة محددة تمامًا على الأمراض المذكورة أعلاه. إذا كان هناك تاريخ من احتمالية التسمم بأول أكسيد الكربون، فإن اختبار الدم للكربوكسي هيموجلوبين يمكن أن يكون مفيدًا بشكل كبير. يلعب البحث دورًا مهمًا في تشخيص حالات الغيبوبة. السائل النخاعي. يشير وجود الدم في السائل النخاعي إلى الطبيعة النزفية لاضطرابات الدورة الدموية الدماغية. ارتفاع عدد الخلايا هو نتيجة للأمراض الالتهابية الحادة في الدماغ (التهاب السحايا). قد يشير تفكك الخلايا البروتينية إلى احتمال وجود عملية ورم في الدماغ. في المستشفى، من الممكن إجراء عملية محورية التصوير المقطعيأو التصوير بالرنين المغناطيسي للتشخيص التفريقي لعمليات الأوعية الدموية الحادة والأورام وغيرها.

الأكثر شيوعا هو التصنيف السريري com في العمق والشدة.

بناءً على عمق حالة الغيبوبة، يمكن تمييز ما يلي:

1. غيبوبة خفيفة.الوعي والحركات الطوعية غائبة، والمرضى لا يجيبون على الأسئلة، وردود الفعل الوقائية كافية، ويتم الحفاظ على ردود أفعال القرنية والأوتار، وكذلك رد فعل التلاميذ للضوء، ولكن قد ينخفض، ولا يتم انتهاك التنفس والديناميكا الجيولوجية.

2. غيبوبة شديدة.وبدون الوعي، تحدث حركات غير منسقة، ومن الممكن حدوث أعراض جذعية (ضعف البلع)، واضطرابات في التنفس (الإيقاعات المرضية)، واضطرابات في الدورة الدموية، ووظيفة أعضاء الحوض.

3. غيبوبة عميقة.فاقد الوعي، لا توجد ردود فعل دفاعية، غياب منعكس القرنية، ونى العضلات، المنعكسات، انخفاض حرارة الجسم في كثير من الأحيان، اضطرابات شديدة في التنفس والدورة الدموية ووظائف الأعضاء الداخلية (الشكل 4.16).

4. غيبوبة نهائية (متعالية).فاقد الوعي، لا توجد ردود فعل دفاعية، عدم المنعكسات، توسع حدقة العين، انتهاكات خطيرة للوظائف الحيوية (مستوى AT غير محدد أو الحد الأدنى، انقطاع النفس)، الأمر الذي يتطلب تدابير خاصة لدعم وظائف الحياة. تتطور الغيبوبة النهائية، كقاعدة عامة، مع موت جذع الدماغ، وهي مؤشر على موت الدماغ.

الموت الدماغي.تم اقتراح العديد من المعايير لتشخيص موت الدماغ. المعايير المثالية هي تلك التي لا تترك مجالاً للخطأ. المعايير الأكثر موثوقية للموت الدماغي هي:

أرز. 4.16.

توقف جميع وظائف الجهاز العصبي، الغياب التام والمستمر للوعي، عدم التنفس التلقائي، ونى جميع العضلات، عدم الاستجابة للمحفزات الخارجية وردود أفعال جذع الدماغ

الغياب التام للنشاط الكهربائي للدماغ - خط متساوي الكهربية على مخطط كهربية الدماغ.

غياب تدفق الدم إلى المخ(تم تأكيده بواسطة تصوير الأوعية الدماغية والتصوير الومضي بالنظائر المشعة).

يُستخدم مقياس جلاسكو لتحديد شدة الغيبوبة (انظر الفصل الأول). مقياس جلاسكو علامات طبيهمتباينة حسب درجة خطورتها، والتي تنعكس في الدرجات. للحصول على معلومات حول درجة التغير في الوعي، يتم تلخيص الدرجات. كلما زاد مجموع النقاط درجة أقلقمع وظائف المخ والعكس صحيح. إذا كانت النتيجة 15، فلا يوجد غيبوبة؛ 13-14 - صاعق. 10-12 - ذهول. 4-9- الغيبوبة. 3- الموت الدماغي. كلما انخفضت النتيجة على مقياس غلاسكو للغيبوبة، زادت احتمالية وفاة المريض: 8 نقاط وما فوق - فرص التحسن؛ أقل من 8 نقاط - الوضع يهدد الحياة؛ 3-5 نقاط - قد تكون قاتلة، خاصة إذا تم اكتشافها بحدقة ثابتة.

يجب على الطبيب الذي يفحص المريض أن يجيب أولاً على سؤال ما الذي يسبب حالة الغيبوبة وما إذا كان ذلك نتيجة لأمراض دماغية. بادئ ذي بدء، ينبغي تحديد وجود أو عدم وجود شلل أحادي الجانب. - في حالات الغيبوبة الخفيفة عند تخزينه حركات عفوية، ليس من الصعب معرفة هذا السؤال. يتم تحديد الحركات ذات الطبيعة الوقائية التي تنشأ استجابة للتهيج الخارجي الشديد نسبيًا (قرصة وخز) على الجانب "الصحي" من الجسم وتكون غائبة أو تضعف بشكل حاد على الجانب المشلول. عادة ما تتزايد ردود الفعل في الذراعين والساقين (ولكن ليس دائمًا) بسبب الشلل النصفي. متى غيبوبة عميقةمن الصعب تشخيص الأعراض المحلية للآفات الأحادية. في مثل هذه الحالات، يساعد في التشخيص وجود عدم تناسق في عضلات الوجه (تدلى زاوية الفم، أعراض "قماش" الخد على الجانب المشلول). عند النقر على القوس الوجني تحدث انقباضات في عضلات الوجه في الجانب السليم، لكنها تغيب في الجانب المصاب بالشلل. غالبًا ما يحدث تفاوت الحدقة على جانب الحدقة المتوسعة في وجود ورم دموي تحت الجافية أو فوق الجافية. ومع ذلك، من الممكن أن يكون هناك اختلاف في أقطار حدقة العين بسبب اضطرابات الدورة الدموية في منطقة الجذع، أو كسر قاعدة الجمجمة، أو تجلط الدم في الجيب الكهفي. في بعض الأحيان، عند إثارة منعكس القرنية، تحدث حركة وقائية في اليد "السليمة"، مما يجعل من الممكن تحديد جانب الآفة. عندما تضغط بشكل حاد على جزء من رباط بوبارت، تنحني الساق غير المشلولة عند الورك و مفاصل الركبةوتبقى المرأة المشلولة بلا حراك.

في غيبوبة شديدة ردود الفعل الدفاعيةمظلوم. في هذه الحالة يجب تحديد حالة قوة العضلات في اليدين. يرفع الطبيب كلتا يديه للمريض، ثم يطلقهما في نفس الوقت. وعلى الجانب غير المصاب، تسقط الذراع بشكل أبطأ من الجانب المصاب بالشلل. ومن الجدير أيضًا الانتباه إلى حالة عضلات المريض بشكل عام. في النصف المشلول، يكون انحراف عضلات الجذع أكثر وضوحًا منه في النصف السليم. هذا الأخير هو نموذجي لعضلات البطن والفخذ. بسبب انخفاض ضغط الدم، آخر أعراض مستمرة- ترهل القدم المشلولة إلى الخارج (أحياناً يلامس الجانب الخارجي السرير). إذا كان هذا العرض غير واضح، فيمكنك تحريك كلا القدمين إلى الخارج ثم تحريرهما. في هذه الحالة، القدم المصابة، على عكس السليمة، لا تدور إلى وضعها الأصلي.

بسرعة نسبيا بعد حدوث اضطرابات الدماغ المحلية (السكتة الدماغية والصدمات النفسية)، تظهر أعراض بابينسكي على الجانب المقابل للآفة. تحديد الأعراض على كلا الجانبين له قيمة تشخيصية أقل. من المعروف أن أعراض بابينسكي الثنائية يمكن أن تظهر لدى المرضى أثناء نوبة الصرع وبعدها مباشرة، وفي بعض مراحل التخدير، وأثناء حالات التسمم المختلفة، وحتى في الحالات نوم عميق. إن اكتشاف علامة بابنسكي الثنائية المعزولة لا يشير بعد إلى وجود تلف دماغي عضوي محلي. قد تشير علامة بابنسكي المعبر عنها بشكل غير متماثل إلى شدة الآفة البؤرية. تحديد بؤرة واضحة الأعراض العصبيةيشير إلى نشأة الدماغ من حالة الغيبوبة.

العلاج والرعاية الطارئة للحشرات. أحد الأهداف الرئيسية لعلاج المرضى في حالة غيبوبة هو الحد الأقصى من أكسجة الدم لمنع (علاج) نقص الأكسجة في الدماغ (الشكل 4.17). لذلك، يُنصح بالعلاج بالأكسجين بنسبة 100% من الأكسجين. قضية مهمة هي الحفاظ على سالكية مجرى الهواء. لو التهوية الرئويةغير فعالة أو عمق الغيبوبة<8 баллов, начинают искусственную

أرز. 4.17.

تهوية الرئتين. إذا لزم الأمر، يتم إجراء التنبيب الرغامي باستخدام أنبوب مع الكفة. يؤدي نفخ الكفة إلى منع استنشاق البلغم ومحتويات المعدة إلى الرئتين. إذا استمر إطلاق كمية كبيرة من البلغم بعد التنبيب الرغامي، يتم إجراء شفط دقيق دوري من الجهاز التنفسي عبر الأنبوب الرغامي.

يتم إدخال مسبار سميك في المعدة لتفريغ محتوياتها (في حالة ضعف البلع والتنفس - فقط بعد التنبيب الرغامي). إفراغ المعدة مهم بشكل خاص في حالات التسمم. إن إحداث القيء لدى المرضى في غيبوبة أمر غير مقبول!بعد غسل المعدة، يُعطى المريض الكربون المنشط أو مادة ماصة أخرى تربط المنتجات السامة عبر أنبوب.

لتزويد الدماغ بالأكسجين بشكل كافٍ، يعد دعم الدورة الدموية ضروريًا. للقيام بذلك، يتم مراقبة وتيرة وإيقاع تقلصات القلب باستمرار، وإذا لزم الأمر، يتم تصحيحها. أنها توفر طريقا الوريد لإعطاء الدواء، وخاصة قسطرة الأوردة الرئيسية (العضدية، تحت الترقوة أو الوريد الوداجي الداخلي). في حالة انخفاض ضغط الدم الشرياني الكبير، يتم إعطاء محاكيات الودي، بلازما مينيك. يتم الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي (إذا كان من الممكن تحديد ذلك) ضمن المستوى المعتاد للمريض.

ومن الجدير أيضًا التخلص من العوامل الأخرى (خارج المخ) في تطور الغيبوبة. إذا كانت المادة معروفة، وأدى استخدامها إلى التسمم، يتم البدء في إعطاء الترياق أو المضاد في أسرع وقت ممكن. أحد العناصر المهمة في العلاج هو القضاء على المتلازمة المتشنجة المعممة، لأن الهجمات المتكررة للنوبات، بغض النظر عن مسبباتها، تؤدي إلى تفاقم الأضرار التي لحقت بأنسجة المخ. يمكن أن يساعد ضبط درجة حرارة الجسم على تقليل عمق الغيبوبة، لذا ابدأ في أقرب وقت ممكن. يعد ارتفاع الحرارة ضارًا بشكل خاص بالدماغ - حيث تزداد احتياجاته الأيضية وتتعمق اضطرابات التنفس وتوازن الماء والكهارل. يمكن تحقيق انخفاض في درجة حرارة الجسم عن طريق التبريد الخارجي للجسم (الشكل 4.18) واستخدام المسكنات غير المخدرة. وفي حالات انخفاض حرارة الجسم، تتم تدفئة الجسم تدريجيًا إلى درجة حرارة لا تقل عن 36 درجة مئوية.

إذا كانت هناك علامات إصابة في الرأس أو الرقبة، فمن الضروري تثبيت العمود الفقري العنقي. في حالة الاشتباه في غيبوبة نقص السكر في الدم، يتم إعطاء 40-60 مل من محلول الجلوكوز 40٪. قبل ذلك، من الضروري تحديد مستوى الجلوكوز في الدم للتشخيص السريع، يمكنك استخدام شرائط اختبار خاصة. للمرضى الذين يعانون من إدمان الكحول أو الإرهاق، يوصف هيدروكلوريد الثيامين عن طريق الوريد بجرعة 100 ملغ. في حالة الاشتباه في تناول جرعة زائدة من المسكنات المخدرة، يتم إعطاء النالوكسون بجرعة أولية قدرها 400 ميكروغرام في العضل، تليها 400 ميكروغرام من الدواء.

في المرضى في غيبوبة، يلاحظ في بعض الأحيان فرط المنعكسات وتحدث التشنجات. يتم وضع المريض على سطح مستو، ويتم إدخال ضام الفم (ملعقة، عصا خشبية، وما إلى ذلك) بين الأضراس، ويتم دعم الفك السفلي ورأس المريض، مما يمنع الإصابة والاختناق، ويتم ضمان أكسجة الجسم عن طريق إمداد الأكسجين من خلال قناع أو قسطرة الأنف. خلال الفترة النشبية، يتم قسطرة الوريد المحيطي، وحقن كبريتات المغنيسيوم (5-10 مل من محلول 25٪)، وحقن الديازيبم (2 مل من محلول 0.5٪)، وتنظيف الفم والحلق من اللعاب والدم، ربما

أرز. 4.18.

لا محتويات المعدة. في غياب التنفس التلقائي، يتم إجراء التهوية الميكانيكية.

بعد استعادة وعيه، يتم نقل المرضى إلى القسم المتخصص المناسب لعلاج المرض الأساسي. يتم نقل المرضى الذين يعانون من ورم دموي داخل الجمجمة ونزيف تحت العنكبوتية أو أورام المخ أو الخراجات إلى قسم جراحة الأعصاب بعد التشاور مع جراح الأعصاب.

خوارزمية تقديم الإسعافات الأولية للمريض في غيبوبة:

إعادة المريض إلى جانبه؛

خفض الجزء العلوي من الجسم قليلاً (15 درجة) بحيث تكون فتحة الفم أقل من فتحة المزمار؛

أخرج الفك السفلي وادعمه بأصابعك.

تقييم فعالية التنفس التلقائي للمريض (لون الغشاء المخاطي والجلد، ورطوبته، وعمق التنفس وتواتره، ووجود ضوضاء مرضية أثناء التنفس، وتراجع الحفرة الوداجية والمساحات الوربية)

إذا كان هناك صعوبة في التنفس ووجود محتويات المعدة والدم والبلغم في تجويف الفم، فيجب تنظيفه؛

إذا كان التنفس غير فعال، استخدم التهوية الميكانيكية، بضع القصبة الهوائية.

اشعر بالنبض على الشرايين الرئيسية والطرفية.

رفع الجفون العليا للمريض وتقييم رد فعل التلاميذ للضوء.

اتصل BE (SH) MD.

توفير وضعية الجسم الصحيحة للفاقد للوعي.

1. اثنِ ساقيك، وافرد ذراعك على الجانب الذي ستوضع عليه الضحية.

2. اقلب جذع الضحية على جانبه، مما يضمن ثبات وضع الجسم (الشكل 4.19).