تظهر أعراض المرحلة الأخيرة من تليف الكبد بشكل واضح. في هذه المرحلة يتميز المرض بما يلي:

• اضطرابات معوية.
• ضعف؛
• القيء المتكرر.
• فقدان وزن الجسم.
• استنفاد الجسم.
• ضمور عضلات حزام الكتف والمنطقة الوربية.
• زيادة قوية (في بعض الحالات، انخفاض) في درجة حرارة الجسم.

قد تكون المرحلة الأخيرة من تليف الكبد مصحوبة بأعراض أخرى أكثر خطورة: ضعف الكلام، والحركات غير المعهودة لأجزاء الجسم، وفترات قصيرة من الإثارة، والتي يتم استبدالها بالنعاس.

يتم تنفيذ جميع التدابير العلاجية بهدف الحفاظ على الوظائف الحيوية لجسم المريض.

عواقب المرض

يصاحب تليف الكبد في المرحلة الأخيرة تطور المضاعفات الخطيرة التالية:

• نزيف الجهاز الهضمي.
• متلازمة الاستسقاء.
• غيبوبة كبدية
• التهاب الصفاق البكتيري.
• سرطان.

عواقب مثل الغيبوبة الكبدية ونزيف الجهاز الهضمي تتطور في كثير من الأحيان.

دعونا نفكر في هذه الانتهاكات بمزيد من التفصيل.

إن تطور الغيبوبة واعتلال الدماغ أمر خطير للغاية. في هذه الحالة، هناك اضطرابات عصبية عضلية مختلفة، وتعطل عمليات التفكير. ويربط المرضى مثل هذه المظاهر بحالة الاكتئاب التي يقل فيها الاهتمام وتتدهور الذاكرة ويقل الاهتمام بما يحدث من حولهم.

تتطور حالة الغيبوبة على خلفية فشل الكبد، وفي هذه الحالة، يتم انتهاك وظيفة إزالة السموم من الجسم. الكبد المريض غير قادر على تحييد المواد السامة التي تتشكل أثناء عملية التمثيل الغذائي. أخطر مادة على الجهاز العصبي هي الأمونيا التي يتم تصنيعها في الأمعاء الغليظة أثناء تحلل البروتينات.

يقوم الكبد السليم بتكوين اليوريا من الأمونيا، وبالتالي تحييدها وإزالتها من الجسم بشكل طبيعي. عند حدوث الغيبوبة الكبدية، تتراكم كمية كبيرة من الأمونيا والمواد السامة في الكبد. الأمونيا لديها التأثير السلبيعلى مركز الجهاز التنفسي، مما يؤدي إلى فرط التنفس. في مجرى الدم والدماغ، يزداد محتوى الأحماض العطرية، بينما تقل كمية الأحماض الأمينية. على هذه الخلفية، لا يمكن للجهاز العصبي أن يعمل بشكل طبيعي.

ويصاحب فشل الكبد، بالإضافة إلى علامات تلف الجهاز العصبي، رائحة حلوة مميزة من الفم. يحدث هذا العرض في المرحلة الأولى من المرض ويصبح أكثر وضوحًا مع تطور اعتلال الدماغ.

يحدث تطور الغيبوبة الكبدية تدريجياً - تنخفض الشهية ويحدث الغثيان والصداع والألم في منطقة المراق الأيمن والشرسوفي. قد يتطور أيضًا الدوخة والإغماء والأرق وحكة الجلد.

لتشخيص خلل وظائف الكبد، يتم إجراء فحص الدم البيوكيميائي. يستثني الاعراض المتلازمة، لوحظت تغيرات غير معهود في تخطيط كهربية الدماغ (ECG) - تظهر موجات ثلاثية الأطوار بطيئة عالية السعة.

إن إجراء علاج إزالة السموم المكثف في بعض الحالات يعطي نتائج إيجابية. ولذلك، فإن العلاج الفوري للمريض الذي يعاني من فشل الكبد المتزايد بسرعة أمر ضروري للغاية. أثناء العلاج، يتم استخدام المسهلات والحقن الشرجية التطهير. كما يتم استخدام ثنائي السكاريد الاصطناعي، بعد تحلله يتم تشكيل أحماض اللاكتيك والفورميك والأسيتيك. بالإضافة إلى ذلك، من المهم الالتزام بنظام غذائي صارم مع الاستبعاد الكامل للبروتينات (اللحوم ومنتجات الأسماك، الجبن المنزلية، البيض).

النزيف الداخلي والتخثر البابي

تعد الدوالي في الجهاز الهضمي من المضاعفات الخطيرة للمرحلة الأخيرة من تليف الكبد، ويحدث هذا الاضطراب في كثير من الأحيان - في 40٪ من الحالات. مظاهر هذه الحالة منذ وقت طويلغائب؛ تطور النزيف يشير إلى مرض متقدم.

تنشأ مثل هذه المضاعفات بسبب انخفاض الضغط في الوريد البابي وتعطيل عملية تخثر الدم. بالإضافة إلى ذلك، في مثل هذه الحالة، يتم توسيع الشعيرات الدموية والأوعية الوريدية في الجهاز الهضمي، مما ينتهك أيضًا تدفق الدم.

على خلفية التغيرات التي لا رجعة فيها في الكبد، يحدث تجلط الدم البابي - تتشكل جلطات الدم في الوريد البابي، مما يؤدي إلى تطور ارتفاع ضغط الدم البابي. يحدث هذا الاضطراب عند 25% من المرضى. التدابير العلاجية الكافية يمكن أن تمنع حدوث متلازمة الاستسقاء وفرط الطحال.

ويلاحظ تجلط الدم الحاد في جدا في حالات نادرة.

لتشخيص هذا الاضطراب، يتم استخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر، والتي تكشف عن تباطؤ أو غياب كامل لتدفق الدم الوريدي.

وفي هذه الحالة يتم علاج النزيف عن طريق القص (ربط الوريد بالمنظار). يتم أيضًا إعطاء نظير اصطناعي للسوماتوستاتين، أوكتريوتيد، عن طريق الوريد.

تنبؤ بالمناخ

من الصعب جدًا تحديد المدة التي يعيشها الأشخاص المصابون بتليف الكبد في المرحلة الأخيرة على وجه اليقين. يعتمد متوسط ​​العمر المتوقع على سلوك المريض والمضاعفات التي تتطور. في حالة حدوث الاستسقاء، فإن متوسط ​​العمر المتوقع لـ 25٪ من المرضى لا يزيد عن 3 سنوات. في حالة تطور اعتلال الدماغ الكبدي، فإن التشخيص غير موات للغاية - العمر المتوقع لمعظم المرضى لا يتجاوز 12 شهرا. في المرحلة المتأخرة من تليف الكبد الكحولي، يعيش 40٪ من المرضى لمدة 3 سنوات.

تعتمد مدة ونوعية الحياة مع تليف الكبد بشكل مباشر على مدى دقة امتثال المريض لجميع تعليمات الطبيب المعالج. بادئ ذي بدء، من الضروري التوقف تماما عن شرب الكحول وغيرها من المواد السامة للكبد. الامتثال لهذا الشرط مهم بشكل خاص في تليف الكبد الكحولي. يسمح التخلص من الكحول لـ 60٪ من المرضى بالعيش أكثر من 5 سنوات. من المهم بنفس القدر الالتزام بنظام غذائي صارم - تجنب الأطعمة الدهنية والمقلية والحارة.

من الضروري إجراء دورات علاجية كاملة في المستشفى، والخضوع لفحوصات منتظمة في المؤسسات الطبية والاستجابة السريعة لأي تغييرات في الجسم.

إن تطور الأمراض الشديدة للأعضاء الأخرى، وخاصة السرطان، يؤدي إلى تفاقم التشخيص بشكل كبير.

غيبوبة الكبد: الأنواع والمراحل، قواعد الإسعافات الأولية

الغيبوبة الكبدية هي حالة مرضية تمثل المرحلة الأخيرة من اعتلال الدماغ الكبدي.

هذا هو الاكتئاب الكامل للجهاز العصبي المركزي الناتج عن شكل حاد من التسمم بفشل الكبد.

تتطور الغيبوبة بسبب زيادة تركيز مواد في الجسم مثل الأمونيا والفينول والأحماض الأمينية المحتوية على الكبريت والعطرية والأحماض الدهنية ذات الوزن الجزيئي المنخفض.

هذه المواد هي منتجات استقلابية ولها تأثير سام ضار على الدماغ. تتنوع التسبب في هذه الحالة من الجسم.

والسؤال المهم هو "كم من الوقت يعيش المصاب بالغيبوبة الكبدية؟"

لسوء الحظ، تشير جميع العلامات والتسبب في المرض إلى عمليات لا رجعة فيها في الجسم. وهذا يعني أن الوفاة تحدث في حوالي 90٪ من الحالات.

• مراحل
• الأعراض والأسباب
• الأسباب
• إسعافات أولية
• علاج
• التوقعات والاستنتاجات

أنواع

هناك عدة أنواع من الغيبوبة الكبدية، وهي:

مراحل

وفقا للصورة السريرية، يمكن أن تظهر الغيبوبة الكبدية في 3 مراحل. وتشمل هذه ما قبل الغيبوبة، والغيبوبة المهددة، والغيبوبة المرحة.

في هذه الحالة، غالبا ما يتجلى الإنتان، ونتيجة لذلك هناك ارتفاع في درجة حرارة الجسم، وزيادة عدد الكريات البيضاء وقلة الدهون. يمكن أن تستمر هذه المرحلة بضع دقائق أو عدة أيام.

الأعراض والأسباب

يمكن أن تختلف الأعراض تمامًا اعتمادًا على المرحلة والنوع:

قد تظهر أيضًا أعراض أخرى، كما قد تكون موجودة أسباب مختلفةومضاعفات هذه الحالة.

الأسباب

الى غاية سبب شائعيمكن أن يعزى حدوث الغيبوبة الكبدية إلى التهاب الكبد بأشكال مختلفة: كحولي، فيروسي، حاد، سام.

يمكن أن تتطور الغيبوبة أيضًا مع اضطراب تدريجي في إمداد الكبد بالدم. ينجم هذا الاضطراب عن تجلط الدم في الوريد الكبدي، ومن الممكن أن يحدث مع تدخل جراحي- في حالة ربط الوريد بشكل خاطئ. أحد الأسباب الأكثر شيوعًا هو تليف الكبد.

أقل علامات مشتركة- هذا هو تخثر الوريد البابي، والبلهارسيا، وما إلى ذلك.

طريقة تطور المرض. تجدر الإشارة إلى أن الاضطرابات الأيضية تسرع بشكل كبير ظهور الغيبوبة الكبدية. المادة السامة الرئيسية هي الأمونيا، وكذلك الأحماض الأمينية العطرية، الخ. تتشكل هذه المواد في الأمعاء الغليظة.

تتضمن التسبب في الغيبوبة الكبدية عملية تتأكسد فيها الدهون، وهذا ما يؤدي إلى حقيقة أن نفاذية الخلايا تصبح أكبر بكثير، وبالتالي، تتراكم منتجات التحلل الذاتي المختلفة، وما إلى ذلك، أي السموم السامة.

أيضا، التسبب في هذه الحالة يشمل اضطرابات الدورة الدموية، ونقص الأكسجة في الدورة الدموية وفرط تخثر الدم داخل الأوعية الدموية. تؤدي العمليات التالية إلى تفاقم اضطرابات الجهاز العصبي المركزي في الغيبوبة الكبدية:

• انتهاك التوازن الحمضي القاعدي والماء بالكهرباء.
• عمليات الدورة الدموية.
• نقص الأكسجة.
• فشل كلوي.

إسعافات أولية

إذا ظهرت على شخص ما علامات الغيبوبة الكبدية، فإن أول ما عليك فعله هو الاتصال بـ " سياره اسعاف"وتسجيل مقدار الوقت الذي انقضى لإبلاغ الأطباء.

الإسعافات الأولية الفورية هي وضع الشخص على جانبه والتأكد من وصول الهواء بشكل طبيعي.

وتتميز هذه الحالة باضطرابات في التفكير والسلوك، لذا يجب أيضًا الحرص على عدم إيذاء الشخص لنفسه. إذا كان المريض يتقيأ فيجب تنظيف تجويف الفم من القيء.

ومن الإسعافات الأولية أيضًا إعطاء المريض مشروبًا بكميات كبيرة. ومن أجل عدم تفاقم الوضع، لم يتم اتخاذ أي إجراءات أخرى، ويتم توفير المزيد من الرعاية الطارئة من قبل الأطباء في وحدة العناية المركزة. لأنه في هذه الحالة هناك حاجة إلى العلاج الدوائي فقط.

علاج

يتكون علاج الغيبوبة الكبدية من التدابير التالية:

يوصف العلاج العلاجي بشكل فردي لكل مريض، بناءً على نتائج الاختبارات (الاختبارات العامة والكيميائية الحيوية والكبد).

التوقعات والاستنتاجات

الغيبوبة الكبدية هي المرحلة الأخيرة من اعتلال الدماغ، والتي لها تشخيص غير موات للغاية. ومن الأفضل بالطبع علاج الاعتلال الدماغي في مراحله المبكرة. التطبيب الذاتي في هذه الحالة ممنوع منعا باتا.

وفقا للممارسة الطبية، فإن التشخيص هو كما يلي: حوالي 80-90٪ من الحالات تنتهي بالوفاة.

كم من الوقت يعيش المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالغيبوبة الكبدية؟ وكقاعدة عامة، تحدث الوفاة بعد بضعة أيام. في حالة ضمور الكبد تحت الحاد، يكون التشخيص مواتيا، لأنه مع العلاج المناسب يكون معدل الوفيات أقل بكثير، ولكن نتيجة لذلك قد يتطور تليف الكبد.

معلومات مختصرة. يتم تناول فوروسيميد وألداكتون معًا لعلاج الاستسقاء.

أعراض تليف الكبد في المرحلة الأخيرة والمضاعفات والتشخيص مدى الحياة

يتطور تليف الكبد على عدة مراحل، ولكل منها الأعراض المميزة. المرحلة الأخيرة من تليف الكبد هي المرحلة الأخيرة من المرض وتصاحبها العديد من المضاعفات. وفي غياب الرعاية الطبية الطارئة، تؤدي المرحلة النهائية إلى الوفاة.

وصف موجز ل

تليف الكبد هو مرض الكبد الذي يتميز بأنه مرض مميت. وهو يتألف من تغييرات لا رجعة فيها في الحمة وفقدان تدريجي للوظائف. نتيجة التعرض لمسببات الأمراض، تتغير خلايا الكبد. يتغير الجينوم الخاص بها، لذلك يتم إنتاج خلايا الكبد الجديدة في شكل متغير مرضيًا.

يخطئ الجهاز المناعي في اعتبار خلايا الكبد المتحولة عوامل فيروسية غريبة ويبدأ في تدميرها. تحدث عملية التهابية مزمنة تؤدي إلى تكاثر الأنسجة الدهنية الليفية.

المظاهر المرضية التالية مميزة لتليف الكبد:

• يتم استبدال أنسجة الحمة الصحية بالكامل تقريبًا بسدى ليفي.
• يتغير شكل الكبد وبنيته.
• يتوقف الجسم عن أداء وظائفه.

تطور المرض مزمن، لأن العملية المدمرة تستمر عدة سنوات وتتكون من 4 مراحل.

من السمات المميزة لتليف الكبد تكوين فصيصات كاذبة إضافية تتكون من النسيج الضام الدهني وليس لها خاصيتها الأوعية الدموية.

أسباب علم الأمراض

التغيرات التشمعية في الحمة هي نتيجة لأمراض الكبد الناجمة عن عوامل فيروسية أو سامة.

هناك عدة أنواع من تليف الكبد:

بغض النظر عن العامل الممرض الذي أثار تطور تليف الكبد، فإن المرض يتطور في 4 مراحل. يمكن أن يستغرق مسار كل مرحلة من عدة أشهر إلى عدة سنوات، اعتمادا على الخصائص الفردية للكائن الحي.

الاستثناء هو المرحلة الأخيرة، التي تصاحبها عمليات تدميرية شديدة وتستمر بسرعة كبيرة.

أعراض المرحلة الأخيرة

تسمى المرحلة الأخيرة من تليف الكبد بالمرحلة النهائية. ويتميز بتفاقم جميع العمليات السلبية ويصاحبه مضاعفات خطيرة.

وفي هذه المرحلة تظهر أعراض المرض التالية بشكل واضح:

يعاني المرضى من تشوه شديد في الكبد وتضخم الطحال. هناك أيضًا أعراض ثانوية متأصلة في هذه المرحلة من تليف الكبد. وتشمل هذه التثدي (عند الرجال)، توسع الأوردةعروق في البطن، عروق عنكبوتية، فرط تصبغ وجفاف الجلد، احمرار في راحتي اليدين. يظهر تورم في الأطراف السفلية ويرق شعر الجسم.

في ربع المرضى في المرحلة النهائية من تليف الكبد، لوحظ انخفاض في حجم الكبد.

المضاعفات

بالإضافة إلى الأعراض السريرية الرئيسية، تظهر المضاعفات في المرحلة الأخيرة من تليف الكبد، والتي غالبا ما تؤدي إلى الوفاة. تحدث المرحلة النهائية في كل مريض، بغض النظر عن الالتزام بالعلاج الموصوف أو نمط الحياة.

العوامل التي تثير التطور السريع للمضاعفات هي:

المرضى الذين يعتمدون على الكحول هم أكثر عرضة من غيرهم لتجاهل تعليمات الطبيب. من بين هذه الفئة من المرضى، لوحظ ظهور أسرع المضاعفات الكامنة في المرحلة النهائية.

للوقاية من أمراض الكبد وعلاجها، نجح قراؤنا في استخدام علاج فعال...

الاستسقاء

إحدى المضاعفات المميزة التي تحدث نتيجة لضعف وظائف البوابة والوريد الأجوف الكبدي السفلي. يؤدي التنكس الدهني للحمة إلى ارتفاع ضغط الدم البابي. ويصاحب هذا المرض عرقلة تدفق الدم وانخفاض تغذية أنسجة البطن.

نتيجة لصيام نقص الأكسجة، هناك زيادة في إفراز السائل اللمفاوي، الذي يتراكم في تجويف البطن، بحجم يصل إلى 20 لترا. يؤدي تراكم الماء بشكل كبير إلى انتفاخ وتمدد أوردة البطن (قنديل البحر).

الاستسقاء في تليف الكبد

يكمن خطر الاستسقاء في أنه يثير العمليات التالية:

• فشل الجهاز التنفسي والقلب.
• الإنتان.
• نقص البروتين
• ضعف تدفق الدم والنزيف.

يزيد التهاب الصفاق العفوي، الذي يصاحب الاستسقاء غالبًا، من خطر الوفاة. يمكن علاج استسقاء البطن بشكل تحفظي في المراحل المبكرة وجراحيًا في الحالات الحادة.

من الممكن تكرار حدوث الاستسقاء، لأن تليف الكبد، الذي يثير تراكم الماء، هو مرض لا رجعة فيه.

نزيف

ارتفاع ضغط الدم البابي، الذي يتطور نتيجة للعمليات التنكسية في الكبد، غالبا ما يسبب نزيفا داخليا. يؤدي الركود وتعطيل تدفق الدم إلى توسع وانسداد خطوط الدم. ويلاحظ الضرر ليس فقط في الكبد، ولكن أيضا في الجهاز الهضمي، وكذلك في جميع أنحاء تجويف البطن.

وبما أن جدران الأوردة والأوعية الدموية تتعرض للتنكس الليفي، فإنها تصبح هشة وهشة. ونتيجة لذلك، يتمزق الجدار وينطلق الدم إلى تجويف البطن. بسبب هشاشة الأوعية الدموية، فإن نزيف الأنف في تليف الكبد هو أحد الأعراض التي يتم ملاحظتها بشكل متكرر في المرحلة النهائية من المرض.

النزيف الداخلي هو حالة خطيرةويتطلب التدخل الطبي الطارئ. يؤدي فقدان الدم على نطاق واسع بسرعة إلى وفاة المريض.

تعتبر حالة مثل الغيبوبة الكبدية هي المرحلة النهائية في تطور تليف الكبد ولا يمكن علاجها. يستخدم هذا المفهوم لتعريف الفشل الكامل لجميع وظائف الكبد وحدوث الفشل الكبدي الدماغي. اعتلال الدماغ الكبدي هو نتيجة للأضرار السامة ونقص الأكسجين في الجهاز العصبي المركزي.

وينجم عن الأسباب التالية:

• المستقلبات والسموم التي تتراكم في الجسم نتيجة لضعف وظائف الكبد.
• نقص العناصر الغذائية في مجرى الدم، مما يؤدي إلى عدم كفاية تغذية الدماغ ويسبب اضطرابات في نشاط الدماغ.

تسبب الاضطرابات العصبية وفشل الكبد الوظيفي ارتباكًا واضطرابات حركية وكلامًا ونعاسًا ونخرًا واسع النطاق للأنسجة المتني. تتطور الغيبوبة الكبدية بسرعة وتنتهي بوفاة المريض.

علاج المرحلة النهائية

كيفية علاج المرحلة الأخيرة من تليف الكبد؟ لسوء الحظ، لا يمكن علاج المرحلة النهائية من المرض. لا يمكن للعلاج المحافظ الذي يتم إجراؤه في هذه المرحلة عكس عملية تدمير الحمة وتعويض فقدان وظائف الكبد. في الأساس، تم تصميم الأساليب الطبية لتخفيف معاناة المريض والحفاظ على وظائفه الحيوية.

الحل الوحيد في المرحلة الأخيرة من المرض هو زرع الأعضاء.

توقعات للحياة

المرحلة النهائية من تليف الكبد مصحوبة بتشخيص مخيب للآمال. كم من الوقت يعيش المرضى إذا حدثت المرحلة الأخيرة من المرض؟ يعتمد متوسط ​​​​العمر المتوقع على المضاعفات المصاحبة والخصائص الفردية للجسم.

ويبين الجدول متوسط ​​الوقت حسب المضاعفات الموجودة:

الغيبوبة الكبدية قاتلة في غضون أيام قليلة. يمكن أن تتطور المرحلة النهائية على مدى 2-5 سنوات حتى فشل الكبد الكامل ووفاة المريض.

تعتبر المرحلة الأخيرة من تليف الكبد هي الأصعب بالنسبة للمريض، حيث تصاحبها عمليات مؤلمة وحاجة دائمة إلى الرعاية الطبية. يمكن تأخير المرحلة النهائية لمدة 15-20 سنة إذا تم إجراء العلاج المناسب في الوقت المناسب، واتباع النظام الغذائي والتخلي عن العادات السيئة.

حوالي 3% من جميع زيارات العناية المركزة تحدث بسبب الغيبوبة الكبدية، والتي تكون دائمًا نتيجة لعدم وجود علاج في الوقت المناسب لخلايا الكبد التالفة. لذلك، فإن كل مريض يأتي إلى العيادة بمثل هذا التشخيص لديه تاريخ من نوع ما من أمراض الكبد (عادة تليف الكبد أو التهاب الكبد). حوالي 30% من الأشخاص المقبولين هم أشخاص تقل أعمارهم عن 40 عامًا، وينجو شخص واحد فقط من كل 5 أشخاص من مثل هذا المرض. تم تسجيل أعلى معدل وفيات بين المرضى الذين تقل أعمارهم عن 10 سنوات وأكثر من 40 عامًا.

العلاقة بين اضطرابات الكبد والاضطرابات النفسية معروفة منذ العصور القديمة. وبحسب السجلات التي تم العثور عليها، أطلق الأطباء البابليون (2000 قبل الميلاد) على الكبد اسم "المزاج" و"الروح"، واعتبرت صحته مصدرًا للقدرات خارج الحواس (التنبؤ، الاستبصار). في المخطوطات الصينية القديمة، تم وصف الكبد بأنه مقر الدم والروح. وأخبر أبقراط المشهور (القرنين الخامس والرابع قبل الميلاد) كيف فقد المرضى الذين يعانون من الكبد المريض عقولهم ونبحوا مثل الكلاب.

تكون الاضطرابات العقلية شديدة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الكحولي، حيث يكون خطر الغيبوبة العميقة والوفاة أكبر من خطر التهاب الكبد.

ولذلك، فإن وجود اضطرابات عصبية نفسية أثناء تليف الكبد أو التهاب الكبد على المدى الطويل، وكذلك انتقالها إلى غيبوبة، كان منذ زمن طويل. حقيقة معروفة. لكن الفيزيولوجيا المرضية لبداية هذه الحالة وفعالية طرق العلاج المحافظة لا تزال مرتبطة بعدد من الأسئلة.

مراحل الغيبوبة

الغيبوبة الكبدية هي نتيجة للتدمير المطول للكبد تحت تأثير التأثيرات المسببة للأمراض. ويحدث ذلك عندما يتم تدمير أكثر من 50% من خلايا الكبد، ويصل مستوى السموم في الدم إلى مستوى يتجاوز حاجز الدماغ ويتسبب في تلف الجهاز العصبي المركزي (اعتلال الدماغ الكبدي). النظرة السطحية لآلية تطور هذه الحالة هي كما يلي: فشل الكبد الحاد يؤدي إلى حقيقة أن خلايا الكبد لا تستطيع ربط المواد السامة وإزالتها من الجسم.

تدخل المنتجات السامة المتراكمة إلى الأوعية خارج الكبد ويتم نقلها مع الدم إلى الأعضاء الأخرى. يعاني الجهاز العصبي المركزي أكثر من غيره، ولهذا السبب تظهر الأعراض النفسية أولاً. واحد فقط من كل خمسة مرضى يدخلون المستشفى نتيجة للغيبوبة الكبدية ينجو. ويعتمد احتمال الوفاة أيضًا على مرحلة الغيبوبة:

منصة	أعراض
بريكوما (20%)	تغير غير مبرر في المزاج من الكآبة إلى النشوة. الارتباك مع ضعف التوجه في الفضاء. يتعرف المريض على من حوله، لكنه يجد صعوبة في حل حتى أبسط المسائل المنطقية والعددية؛ لا توجد تغييرات على مخطط كهربية الدماغ (EEG) حتى الآن
غيبوبة مهددة (10%)	الاضطرابات العاطفية	أمراض الكبد	متلازمة النزفية
	تغيير حاد في نوبات الإثارة والنعاس. الخمول	اصفرار الجلد. القيء والغثيان. حلو رائحة فاسدةمن الفم	تراكم الدم في الأغشية المخاطية لتجويف الفم والجهاز الهضمي
	يُظهر مخطط كهربية الدماغ (EEG) انخفاضًا في سعة الموجة إلى 7-8 مرات/دقيقة.
غيبوبة عميقة (0-1%)	الافتقار التام للوعي. عدم وجود رد فعل للضوء مع التلاميذ المتوسعة. التنفس المكتئب. زيادة معدل ضربات القلب؛ انخفاض ضغط الدم. على خلفية الضوضاء الدخيلة، يصعب سماع أصوات القلب؛ ارتفاع الحرارة؛ موجات دلتا المتزامنة لـ EEG

تتم الإشارة إلى نسبة البقاء على قيد الحياة إذا تم إحضار المريض إلى العيادة وهو في مرحلة معينة من الغيبوبة بين قوسين. يتم التمييز بشكل أكثر دقة بين حالات الغيبوبة وما قبل الغيبوبة باستخدام مقياس ويست هافن، الذي يجمع بين الأعراض العامة، وقراءات مخطط كهربية الدماغ، ومستويات الأمونيا، ووجود رعاش رفرف، والوقت الذي أكمل فيه المريض الاختبار العددي.

في جميع مراحل الغيبوبة الكبدية، يسجل الأطباء حالة المريض زيادة المستوىالأمونيا في الدم والدماغ.

مرحلة ما قبل الغيبوبة ومرحلة التهديد هي حالات غيبوبة ضحلة، يحدث خلالها وضوح الوعي بشكل دوري. يتم تقييد التلاميذ، ويتم ملاحظة ردود الفعل على المحفزات المؤلمة، ولكن ردود فعل الأوتار غائبة. عند حدوث الغيبوبة الكبدية مباشرة يتغير وجه المريض. إن الشق الجفني الواسع، والزاوية المتدلية من الفم، وتنعيم الطيات الأمامية والأنفية الشفوية تذكرنا بقناع هامد أكثر من الوجه البشري.

على غرار ما حدث مع التهاب البنكرياس الحاد على الخلفية السكرىرائحة أنفاس المريض مثل الأسيتون، وفي الغيبوبة الكبدية تفوح رائحة العفن من المريض.

الأسباب

تسمم الجسم بمواد سامة غير مرتبطة بالكبد هو نتيجة للاضطرابات التالية:

1. العدوى الفيروسية أو البكتيرية - 60٪ من الآفات المعدية لخلايا الكبد هي التهاب الكبد.
2. الاضطرابات الأيضية - غالبًا ما ترتبط بتغير حاد في مستويات البروتين. يحدث هذا مع اتباع نظام غذائي طويل الأمد من البروتين، ونقص الأحماض الأمينية، والنزيف في الجهاز الهضمي، ورم دموي واسع النطاقوالتدخل الجراحي. يمكن أيضًا أن يكون سبب علم الأمراض هو عدم توازن الكهارل - انخفاض Na (الصوديوم)، Mg (المغنيسيوم)، K (البوتاسيوم) أو زيادة مستويات المنغنيز (المنغنيز)؛
3. الميل إلى الإصابة بالأورام - نادرًا ما يحدث انحطاط خلايا الكبد إلى خلايا سرطانية (0.41٪ فقط من جميع حالات السرطان). ومع ذلك، فإن النقائل من الأعضاء الأخرى تثبط العمليات البيولوجية، مما يساهم في فشل الكبد.
4. تثبيط تخليق اليوريا - يحدث غالبًا عندما انخفاض المستوىالزنك (الزنك) وتناول مدرات البول.
5. انتهاك عمليات الدورة الدموية - مع تجلط الدم وفشل القلب وضعف تدفق الليمفاوية، ركود المواد غير المرتبطة. ولهذا السبب، يتلقى الكبد حمولة كبيرة لمرة واحدة أثناء عملية تكون الدم التي تحدث بعد تناول الطعام؛
6. يتم تفسير انخفاض وظيفة إزالة السموم من الكبد من خلال التأثيرات الخارجية: استهلاك الكحول أو بعض الأدوية، وتعطيل الكائنات الحية الدقيقة المعوية بسبب سوء التغذية، والإجهاد، والالتهابات، والتسمم بالسموم، والذي غالبًا ما يحدث أيضًا بسبب تناول الوجبات السريعة. . تعد الغيبوبة الكبدية في تليف الكبد الضخم أكثر شيوعًا من المظاهر الفردية.

يتم تحديد التشخيص الإيجابي من خلال تحديد سبب الغيبوبة الكبدية في الوقت المناسب، ولكن لا يمكن تحديدها في 8-15٪ من الحالات.

أنواع الغيبوبة

الصورة السريرية الموصوفة أعلاه عامة، حيث تظهر غالبًا أعراض محددة للغيبوبة الكبدية، وهي سمة من سمات حالة مسببات معينة. من وجهة النظر هذه، من المعتاد التمييز بين الأنواع التالية من الغيبوبة:

منظر	الأسباب	الخصائص الرئيسية	أعراض واضحة
ذاتية النمو	نخر هائل بسبب التهاب الكبد أو تليف الكبد	التقدم السريع تطوير غيبوبة عميقة في غضون بضع ساعات. ارتفاع معدل الوفيات	زيادة في الاضطرابات اليرقية والنزفية والعصبية وعسر الهضم. هناك فترات من التحريض النفسي. التنفس ضعيف وهناك "رائحة الكبد"
خارجية (تحويلة)	سمية الأمونيا بسبب تليف الكبد أو خلل البروتين	تدفق بطيء انتقال نادر إلى غيبوبة عميقة. لا "رائحة الكبد"	اليرقان والنزيف أقل وضوحًا بكثير من الغيبوبة الداخلية. لا توجد نوبات من الإثارة، بل على العكس، يكون المريض منعزلاً وصامتًا
مختلط	–	التوفر أعراض مختلفةعلى خلفية المرضية المعقدة
خطأ ("المعادن")	اضطراب التمثيل الغذائي	الصورة السريرية تشبه الغيبوبة الخارجية، ولكنها تحدث عندما يكون هناك خلل في الشوارد، على سبيل المثال، نتيجة تناول مدرات البول على خلفية فشل الكبد المزمن. كما أعرب بوضوح: ضعف العضلات. عدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم. ممكن شلل معوي.

لأول مرة، لوحظت آلية التطور (التسبب في المرض) للغيبوبة الكبدية في نهاية القرن التاسع عشر من قبل العالم العسكري الروسي ن. إيك، الذي وجه الدورة الدموية في الجسم بعد الكبد. في وقت لاحق، تم وصف هذه التجربة علميا من قبل I. Pavlov. تمكن العالم من إعادة إنتاج عملية تراكم الفينول والأمونيا والسموم الأخرى بشكل تجريبي في الكلاب. بكميات كبيرة، سرعان ما تسبب الدم غير المنقى ظهور علامات تسمم اللحوم لدى الحيوانات وأدى إلى الوفاة. في ذلك الوقت، لم يقدر المجتمع الطبي أهمية هذا العمل، لأنه كان يعتقد أن المرحلة القصوى من تدمير خلايا الكبد تحدث نادرا جدا. وبعد 40 عامًا فقط (1919) تكررت التجربة من قبل علماء أوروبيين وأمريكيين واعترف بها المجتمع الطبي الدولي.

آي بي. قدم بافلوف الوصف الأول لآلية تطور الغيبوبة الكبدية الخارجية، الناجمة عن تراكم الأمونيا والسموم الأخرى في الدم.

لقد خفضت الأبحاث الحديثة أهمية اكتشاف بافلوف إلى الخلفية، حيث تمكن العالم فيشر في عام 1976 من فهم سبب تراكم السموم على المستوى الجزئي، وتحديد دسباقتريوز كأحد العوامل المسببة للأمراض المحفزة الرئيسية. وقد وجد أنه عندما تنتهك البكتيريا المعوية، تتراكم النفايات البكتيرية، مما يسبب زيادة في مستوى الأحماض الأمينية - التيرامين، ونتيجة لذلك، الأوكتوبامين. هذا الأخير يزيح الدوبامين والنورإبينفرين (الوسطاء المثيرين) من نقاط الاشتباك العصبي في الجهاز العصبي المركزي. هذا هو السبب في أن المريض في الغيبوبة الخارجية لا تظهر عليه علامات الإثارة. فقط حالة الاكتئاب هي الحالة النموذجية، لأن الدوبامين المكتئب يقلل أيضًا من السيروتونين ("هرمون السعادة").

أظهرت التجارب الحديثة أن الغيبوبة الكاذبة تحدث عندما يتوقف الكبد عن التحكم في مستوى الهرمونات المسؤولة عن توازن الماء والملح. والغيبوبة الداخلية ناتجة عن مجموعة معقدة من الآليات المرضية.

التشخيص

يتم إجراء فحص الكبد نفسه (الموجات فوق الصوتية، ثقب، وما إلى ذلك) في مرحلة الغيبوبة في هؤلاء المرضى الذين تدهورت صحتهم بشكل خطير. في أغلب الأحيان، الدور الأكثر أهمية في تشخيص فشل خلايا الكبد و حالات غيبوبةالمخصصة للتحاليل الميكروبيولوجية. يتم تحديد مستوى السموم في الدم (الأمونيا، الفينول، البيليروبين، وما إلى ذلك) بشكل أساسي، عندما يكون التشخيص مرتفعًا يصبح واضحًا. يمكنك أيضًا اكتشاف الاتجاه في العملية المرضية باستخدام الدراسات التالية.

1. سوف تظهر الكيمياء الحيوية في الدم تغيرات كبيرة في الكهارل، وانخفاض مستويات البروتين وعوامل التخثر (3-4 مرات)، وزيادة الكولسترول والمواد الغذائية. استقلاب النيتروجين.
2. سيُظهر مخطط كهربية الدماغ انخفاضًا في إيقاع ألفا، ولكن في المراحل الأولى والكامنة من اعتلال الدماغ، تكون حساسية طريقة الفحص هذه 30٪ فقط. والبديل الجيد هو طريقة VP-R-300، التي تحدد الاستجابة الكهربائية للدماغ لمحفز خارجي أو أداء مهمة معرفية (نفس الاختبار العددي). تبلغ حساسية التعرف على إمكانات الدماغ المستثارة 80٪.
3. تعد MRS طريقة حساسة للغاية (90-100٪) للكشف عن اعتلال الدماغ حتى في الحالة الكامنة. لأنه يقوم على دراسة التغيرات في التركيب الجزيئي للأبيض و مسالة رمادية او غير واضحةبواسطة تصور الفيديو تحت التأثير المغناطيسي. مميزات هذه الطريقة: عدم الألم والفعالية، إلا أنها تستخدم فقط في الحالات الشديدة بسبب ارتفاع تكلفة الفحص.

في 90٪ من المرضى الذين يعانون من غيبوبة خارجية، يتم اكتشاف خلل التنسج المعوي، لذلك قد تكون هناك حاجة لفحوصات إضافية للجهاز الهضمي.

معاملة متحفظة

على الرغم من أن الكبد هو عضو صامت لفترة طويلة وصبر، إلا أن علامات الألم المهددة في المراق الأيمن تظهر قبل وقت طويل من بداية الغيبوبة. ولذلك، فإن العلاج في الوقت المناسب والمراقبة الدورية يعدان وسيلة جيدة للوقاية من أمراض الكبد النخرية.

تظهر علامات الغيبوبة الكبدية فقط مع نخر الكبد الهائل، عندما تموت 70٪ على الأقل من خلايا الكبد.

من المرجح أن يؤدي العلاج المحافظ للغيبوبة الكبدية إلى تأخير اللحظة التي تكون فيها هناك حاجة لعملية زرع عاجلة. علاج بالعقاقيريسمح فقط بإيقاف العمليات المدمرة في الكبد ويتم إجراؤه عادةً وفقًا للمخطط التالي:

تصحيح اعتلال الدماغ الكبدي	انخفاض مستويات الأمونيا
	المضادات الحيوية غير القابلة للامتصاص (النيومايسين) تقلل من خطر الإصابة بالالتهابات الحادة	البروبيوتيك (بيفيفورم)، الألياف الغذائية (موكوفالك)، السكريات الثنائية (لاكتيتول): تحسين التمعج. تقليل الحموضة. يعزز القضاء على السموم
	تسريع عمليات الدماغ
	تثبيط البنزوديازيبينات (فلومازينيل)	الأحماض الأمينية المتفرعة السلسلة تمنع انهيار البروتين
	أدوية أخرى (يتم اختيارها بشكل فردي) - مضادات الأكسدة والزنك وحمض ألفا ليبويك
تصحيح البكتيريا المعوية	القضاء على الميكروبات: المواد الماصة المعوية (Smecta، Mukofalk، Zosterin)؛ المضادات الحيوية (Makmiror، Furadonin)، والمضادات الحيوية المعوية (Alpha Normix) والعاثيات؛ هيدروكسي كينول (إنتيرو-سيديف)
	تطبيع البكتيريا من خلال البريبايوتكس والبروبيوتيك: أحادي المكون (نورموفلور) ؛ البكتيريا التنافسية، مثل الخميرة (إنتيرول)؛ متعدد المكونات (Linex، Bifiton)؛ مجتمعة (اسيبول) ؛ متعدد المكونات مجتمعة (Bifiform)

الفرق بين البروبيوتيك والبريبايوتكس هو أن الأول يتكون من بكتيريا حية (ممثلة طبيعية البكتيريا المعوية) والأخيرة عبارة عن أدوية اصطناعية لا تحتوي على كائنات حية دقيقة ولكنها تسرع نموها في بيئتها المعتادة.

في الغيبوبة العميقة، قد تكون هناك حاجة لعملية زرع كبد عاجلة. هذا الإجراء ليس مكلفًا فحسب، بل محفوفًا بالمخاطر أيضًا، نظرًا لأن العضو المتبرع لا يتجذر دائمًا، وحتى أقوى مثبطات المناعة لا تمنع إنتاج الأجسام المضادة المتجددة. إذا لم يكن زرع الكبد ممكنًا، يتم إجراء أنواع أخرى من العمليات الجراحية لتصحيح حالة الكبد، لكن فعاليتها منخفضة (بحد أقصى يزيد عن 1-5 سنوات)، ويكون الموت أمرًا لا مفر منه.

لذلك، فإن كل مريض يأتي إلى العيادة بمثل هذا التشخيص لديه تاريخ من نوع ما من أمراض الكبد (عادة تليف الكبد أو التهاب الكبد). حوالي 30% من الأشخاص المقبولين هم أشخاص تقل أعمارهم عن 40 عامًا، وينجو شخص واحد فقط من كل 5 أشخاص من مثل هذا المرض. تم تسجيل أعلى معدل وفيات بين المرضى الذين تقل أعمارهم عن 10 سنوات وأكثر من 40 عامًا.

الكبد والأعصاب

العلاقة بين اضطرابات الكبد والاضطرابات النفسية معروفة منذ العصور القديمة. وبحسب السجلات التي تم العثور عليها، أطلق الأطباء البابليون (2000 قبل الميلاد) على الكبد اسم "المزاج" و"الروح"، واعتبرت صحته مصدرًا للقدرات خارج الحواس (التنبؤ، الاستبصار). في المخطوطات الصينية القديمة، تم وصف الكبد بأنه مقر الدم والروح. وأخبر أبقراط المشهور (القرنين الخامس والرابع قبل الميلاد) كيف فقد المرضى الذين يعانون من الكبد المريض عقولهم ونبحوا مثل الكلاب.

تكون الاضطرابات العقلية شديدة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد الكحولي، حيث يكون خطر الغيبوبة العميقة والوفاة أكبر من خطر التهاب الكبد.

ولذلك، فإن وجود اضطرابات عصبية نفسية أثناء تليف الكبد أو التهاب الكبد على المدى الطويل، وكذلك انتقالها إلى غيبوبة، هو حقيقة معروفة منذ زمن طويل. لكن الفيزيولوجيا المرضية لبداية هذه الحالة وفعالية طرق العلاج المحافظة لا تزال مرتبطة بعدد من الأسئلة.

مراحل الغيبوبة

الغيبوبة الكبدية هي نتيجة للتدمير المطول للكبد تحت تأثير التأثيرات المسببة للأمراض. ويحدث ذلك عندما يتم تدمير أكثر من 50% من خلايا الكبد، ويصل مستوى السموم في الدم إلى مستوى يتجاوز حاجز الدماغ ويتسبب في تلف الجهاز العصبي المركزي (اعتلال الدماغ الكبدي). النظرة السطحية لآلية تطور هذه الحالة هي كما يلي: فشل الكبد الحاد يؤدي إلى حقيقة أن خلايا الكبد لا تستطيع ربط المواد السامة وإزالتها من الجسم.

تدخل المنتجات السامة المتراكمة إلى الأوعية خارج الكبد ويتم نقلها مع الدم إلى الأعضاء الأخرى. يعاني الجهاز العصبي المركزي أكثر من غيره، ولهذا السبب تظهر الأعراض النفسية أولاً. واحد فقط من كل خمسة مرضى يدخلون المستشفى نتيجة للغيبوبة الكبدية ينجو. ويعتمد احتمال الوفاة أيضًا على مرحلة الغيبوبة:

• تغير غير مبرر في المزاج من الكآبة إلى النشوة.
• الارتباك مع ضعف التوجه في الفضاء.
• يتعرف المريض على من حوله، لكنه يجد صعوبة في حل حتى أبسط المسائل المنطقية والعددية؛
• لا توجد تغييرات على مخطط كهربية الدماغ (EEG) حتى الآن

• تغيير حاد في نوبات الإثارة والنعاس.
• الخمول

• اصفرار الجلد.
• القيء والغثيان.
• رائحة الفم الكريهة الحلوة

• الافتقار التام للوعي.
• عدم وجود رد فعل للضوء مع التلاميذ المتوسعة.
• التنفس المكتئب.
• زيادة معدل ضربات القلب؛
• انخفاض ضغط الدم.
• على خلفية الضوضاء الدخيلة، يصعب سماع أصوات القلب؛
• ارتفاع الحرارة؛
• موجات دلتا المتزامنة لـ EEG

تتم الإشارة إلى نسبة البقاء على قيد الحياة إذا تم إحضار المريض إلى العيادة وهو في مرحلة معينة من الغيبوبة بين قوسين. يتم التمييز بشكل أكثر دقة بين حالات الغيبوبة وما قبل الغيبوبة باستخدام مقياس ويست هافن، الذي يجمع بين الأعراض العامة، وقراءات مخطط كهربية الدماغ، ومستويات الأمونيا، ووجود رعاش رفرف، والوقت الذي أكمل فيه المريض الاختبار العددي.

في جميع مراحل الغيبوبة الكبدية، يسجل الأطباء مستويات مرتفعة من الأمونيا في دم المريض ودماغه.

مرحلة ما قبل الغيبوبة ومرحلة التهديد هي حالات غيبوبة ضحلة، يحدث خلالها وضوح الوعي بشكل دوري. يتم تقييد التلاميذ، ويتم ملاحظة ردود الفعل على المحفزات المؤلمة، ولكن ردود فعل الأوتار غائبة. عند حدوث الغيبوبة الكبدية مباشرة يتغير وجه المريض. إن الشق الجفني الواسع، والزاوية المتدلية من الفم، وتنعيم الطيات الأمامية والأنفية الشفوية تذكرنا بقناع هامد أكثر من الوجه البشري.

تمامًا كما هو الحال في التهاب البنكرياس الحاد على خلفية مرض السكري، تفوح رائحة الأسيتون من أنفاس المريض، وفي الغيبوبة الكبدية، تفوح رائحة العفن من المريض.

الأسباب

تسمم الجسم بمواد سامة غير مرتبطة بالكبد هو نتيجة للاضطرابات التالية:

1. العدوى الفيروسية أو البكتيرية - 60٪ من الآفات المعدية لخلايا الكبد هي التهاب الكبد.
2. الاضطرابات الأيضية - غالبًا ما ترتبط بتغير حاد في مستويات البروتين. يحدث هذا مع اتباع نظام غذائي طويل الأمد للبروتين، ونقص الأحماض الأمينية، والنزيف في الجهاز الهضمي، والأورام الدموية واسعة النطاق والجراحة. يمكن أيضًا أن يكون سبب علم الأمراض هو عدم توازن الكهارل - انخفاض Na (الصوديوم)، Mg (المغنيسيوم)، K (البوتاسيوم) أو زيادة مستويات المنغنيز (المنغنيز)؛
3. الميل إلى الإصابة بالأورام - نادرًا ما يحدث انحطاط خلايا الكبد إلى خلايا سرطانية (0.41٪ فقط من جميع حالات السرطان). ومع ذلك، فإن النقائل من الأعضاء الأخرى تثبط العمليات البيولوجية، مما يساهم في فشل الكبد.
4. تثبيط تخليق اليوريا - يحدث غالبًا مع انخفاض مستوى الزنك (الزنك) وتناول مدرات البول.
5. انتهاك عمليات الدورة الدموية - مع تجلط الدم وفشل القلب وضعف تدفق الليمفاوية، ركود المواد غير المرتبطة. ولهذا السبب، يتلقى الكبد حمولة كبيرة لمرة واحدة أثناء عملية تكون الدم التي تحدث بعد تناول الطعام؛
6. يتم تفسير انخفاض وظيفة إزالة السموم من الكبد من خلال التأثيرات الخارجية: استهلاك الكحول أو بعض الأدوية، وتعطيل الكائنات الحية الدقيقة المعوية بسبب سوء التغذية، والإجهاد، والالتهابات، والتسمم بالسموم، والذي غالبًا ما يحدث أيضًا بسبب تناول الوجبات السريعة. . تعد الغيبوبة الكبدية في تليف الكبد الضخم أكثر شيوعًا من المظاهر الفردية.

يتم تحديد التشخيص الإيجابي من خلال تحديد سبب الغيبوبة الكبدية في الوقت المناسب، ولكن لا يمكن تحديدها في 8-15٪ من الحالات.

أنواع الغيبوبة

الصورة السريرية الموصوفة أعلاه عامة، حيث تظهر غالبًا أعراض محددة للغيبوبة الكبدية، وهي سمة من سمات حالة مسببات معينة. من وجهة النظر هذه، من المعتاد التمييز بين الأنواع التالية من الغيبوبة:

• التقدم السريع
• تطوير غيبوبة عميقة في غضون بضع ساعات.
• ارتفاع معدل الوفيات

• زيادة في الاضطرابات اليرقية والنزفية والعصبية وعسر الهضم.
• هناك فترات من التحريض النفسي.
• التنفس ضعيف وهناك "رائحة الكبد"

• تدفق بطيء
• انتقال نادر إلى غيبوبة عميقة.
• لا "رائحة الكبد"

• اليرقان والنزيف أقل وضوحًا بكثير من الغيبوبة الداخلية.
• لا توجد نوبات من الإثارة، بل على العكس، يكون المريض منعزلاً وصامتًا

لأول مرة، لوحظت آلية التطور (التسبب في المرض) للغيبوبة الكبدية في نهاية القرن التاسع عشر من قبل العالم العسكري الروسي ن. إيك، الذي وجه الدورة الدموية في الجسم بعد الكبد. في وقت لاحق، تم وصف هذه التجربة علميا من قبل I. Pavlov. تمكن العالم من إعادة إنتاج عملية تراكم الفينول والأمونيا والسموم الأخرى بشكل تجريبي في الكلاب. بكميات كبيرة، سرعان ما تسبب الدم غير المنقى ظهور علامات تسمم اللحوم لدى الحيوانات وأدى إلى الوفاة. في ذلك الوقت، لم يقدر المجتمع الطبي أهمية هذا العمل، لأنه كان يعتقد أن المرحلة القصوى من تدمير خلايا الكبد تحدث نادرا جدا. وبعد 40 عامًا فقط (1919) تكررت التجربة من قبل علماء أوروبيين وأمريكيين واعترف بها المجتمع الطبي الدولي.

آي بي. قدم بافلوف الوصف الأول لآلية تطور الغيبوبة الكبدية الخارجية، الناجمة عن تراكم الأمونيا والسموم الأخرى في الدم.

لقد خفضت الأبحاث الحديثة أهمية اكتشاف بافلوف إلى الخلفية، حيث تمكن العالم فيشر في عام 1976 من فهم سبب تراكم السموم على المستوى الجزئي، وتحديد دسباقتريوز كأحد العوامل المسببة للأمراض المحفزة الرئيسية. وقد وجد أنه عندما تنتهك البكتيريا المعوية، تتراكم النفايات البكتيرية، مما يسبب زيادة في مستوى الأحماض الأمينية - التيرامين، ونتيجة لذلك، الأوكتوبامين. هذا الأخير يزيح الدوبامين والنورإبينفرين (الوسطاء المثيرين) من نقاط الاشتباك العصبي في الجهاز العصبي المركزي. هذا هو السبب في أن المريض في الغيبوبة الخارجية لا تظهر عليه علامات الإثارة. فقط حالة الاكتئاب هي الحالة النموذجية، لأن الدوبامين المكتئب يقلل أيضًا من السيروتونين ("هرمون السعادة").

أظهرت التجارب الحديثة أن الغيبوبة الكاذبة تحدث عندما يتوقف الكبد عن التحكم في مستوى الهرمونات المسؤولة عن توازن الماء والملح. والغيبوبة الداخلية ناتجة عن مجموعة معقدة من الآليات المرضية.

التشخيص

يتم إجراء فحص الكبد نفسه (الموجات فوق الصوتية، ثقب، وما إلى ذلك) في مرحلة الغيبوبة في هؤلاء المرضى الذين تدهورت صحتهم بشكل خطير. في أغلب الأحيان، يتم إعطاء الدور الأكثر أهمية في تشخيص فشل خلايا الكبد وحالات الغيبوبة للاختبارات الميكروبيولوجية. يتم تحديد مستوى السموم في الدم (الأمونيا، الفينول، البيليروبين، وما إلى ذلك) بشكل أساسي، عندما يكون التشخيص مرتفعًا يصبح واضحًا. يمكنك أيضًا اكتشاف الاتجاه في العملية المرضية باستخدام الدراسات التالية.

1. ستظهر الكيمياء الحيوية في الدم تغيرات كبيرة في الإلكتروليت، وانخفاض مستويات البروتين وعوامل التخثر (3-4 مرات)، وزيادة منتجات استقلاب الكوليسترول والنيتروجين.
2. سيُظهر مخطط كهربية الدماغ انخفاضًا في إيقاع ألفا، ولكن في المراحل الأولى والكامنة من اعتلال الدماغ، تكون حساسية طريقة الفحص هذه 30٪ فقط. والبديل الجيد هو طريقة VP-R-300، التي تحدد الاستجابة الكهربائية للدماغ لمحفز خارجي أو أداء مهمة معرفية (نفس الاختبار العددي). تبلغ حساسية التعرف على إمكانات الدماغ المستثارة 80٪.
3. تعد MRS طريقة حساسة للغاية (90-100٪) للكشف عن اعتلال الدماغ حتى في الحالة الكامنة. ويعتمد على دراسة التغيرات في التركيب الجزيئي للمادة البيضاء والرمادية من خلال التصوير بالفيديو تحت التأثير المغناطيسي. مميزات هذه الطريقة: عدم الألم والفعالية، إلا أنها تستخدم فقط في الحالات الشديدة بسبب ارتفاع تكلفة الفحص.

في 90٪ من المرضى الذين يعانون من غيبوبة خارجية، يتم اكتشاف خلل التنسج المعوي، لذلك قد تكون هناك حاجة لفحوصات إضافية للجهاز الهضمي.

معاملة متحفظة

على الرغم من أن الكبد هو عضو صامت لفترة طويلة وصبر، إلا أن علامات الألم المهددة في المراق الأيمن تظهر قبل وقت طويل من بداية الغيبوبة. ولذلك، فإن العلاج في الوقت المناسب والمراقبة الدورية يعدان وسيلة جيدة للوقاية من أمراض الكبد النخرية.

تظهر علامات الغيبوبة الكبدية فقط مع نخر الكبد الهائل، عندما تموت 70٪ على الأقل من خلايا الكبد.

من المرجح أن يؤدي العلاج المحافظ للغيبوبة الكبدية إلى تأخير اللحظة التي تكون فيها هناك حاجة لعملية زرع عاجلة. لا يمكن للعلاج الدوائي إلا أن يوقف العمليات المدمرة في الكبد ويتم إجراؤه عادةً وفقًا للمخطط التالي:

الفرق بين البروبيوتيك والبريبايوتكس هو أن الأول يتكون من بكتيريا حية (ممثلين طبيعيين للبكتيريا المعوية)، في حين أن الأخير عبارة عن أدوية اصطناعية لا تحتوي على كائنات حية دقيقة، ولكنها تعمل على تسريع نموها في بيئتها المعتادة.

في الغيبوبة العميقة، قد تكون هناك حاجة لعملية زرع كبد عاجلة. هذا الإجراء ليس مكلفًا فحسب، بل محفوفًا بالمخاطر أيضًا، نظرًا لأن العضو المتبرع لا يتجذر دائمًا، وحتى أقوى مثبطات المناعة لا تمنع إنتاج الأجسام المضادة المتجددة. إذا لم يكن زرع الكبد ممكنًا، يتم إجراء أنواع أخرى من العمليات الجراحية لتصحيح حالة الكبد، لكن فعاليتها منخفضة (بحد أقصى يزيد عن 1-5 سنوات)، ويكون الموت أمرًا لا مفر منه.

انتباه! يتم تقديم المعلومات حول الأدوية والعلاجات الشعبية لأغراض إعلامية فقط. لا يجوز بأي حال من الأحوال استخدام الدواء أو إعطائه لأحبائك دون استشارة طبية! التطبيب الذاتي والاستخدام غير المنضبط للأدوية يشكلان خطورة على تطور المضاعفات والآثار الجانبية! عند ظهور العلامات الأولى لمرض الكبد، يجب عليك استشارة الطبيب.

©18 هيئة تحرير بوابة "حول الكبد".

لا يُسمح باستخدام مواد الموقع إلا بموافقة مسبقة من المحرر.

سرطان الكبد

سرطان الكبد هو مرض خبيث يتميز بالفقدان التدريجي لوظائف الأعضاء، مما يؤدي إلى الوفاة الحتمية. أساس العملية المرضية في الكبد هو استبدال الخلايا السليمة - خلايا الكبد - بخلايا غير نمطية - خلايا سرطانية.

يحدث المرض في جميع أنحاء العالم. في المتوسط، يموت 40-50 شخصًا لكل 100 ألف من السكان بسبب سرطان الكبد سنويًا. توزيع سرطان الكبد وحدوثه:

• أعلى معدل إصابة يحدث في دول آسيا (كازاخستان، الصين، الهند، نيبال، اليابان) وأفريقيا (نيجيريا، السودان، إثيوبيا، أنغولا، زامبيا، بوتسوانا) ويبلغ 98.9 حالة لكل 100 ألف نسمة سنوياً؛
• وتحدث 15 حالة إصابة بالمرض لكل 100 ألف شخص سنويًا في البلدان الأفريقية (نيجيريا وجنوب أفريقيا ومدغشقر) وأوقيانوسيا؛
• توجد 9 حالات إصابة لكل 100 ألف نسمة سنويًا في دول آسيا (الجزء الشرقي من روسيا)، وأوروبا (أوكرانيا، ومولدوفا، وإسبانيا، وإيطاليا)، أمريكا الجنوبية(البرازيل، تشيلي)؛
• تحدث 5.6 حالات سرطان الكبد لكل 100 ألف شخص سنويًا في أوروبا (النرويج والسويد وفنلندا وألمانيا وهولندا وبلجيكا) وأمريكا الشمالية (الولايات المتحدة الأمريكية وألاسكا) وأمريكا الجنوبية (الأرجنتين) وأستراليا؛
• يحدث أدنى معدل للإصابة في دول أمريكا الشمالية (كندا والمكسيك) وأوروبا (بريطانيا العظمى وأيرلندا) - حالة واحدة لكل 100 ألف شخص سنويًا.

يصيب سرطان الكبد أي عمر، ولكنه يحدث غالبًا عند الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 50 و60 عامًا. يمرض الرجال 4-5 مرات أكثر من النساء.

إن تشخيص الحياة مع سرطان الكبد غير مواتٍ؛ حيث يتراوح بقاء المريض على قيد الحياة من 1.5 سنة إلى شهر واحد اعتمادًا على مرحلة العملية وبنية الورم والبيانات المخبرية ومظاهر الأعراض. تم تطوير جدول بناءً على أهم البيانات للتنبؤ.

نظام تحديد مدى بقاء مرضى سرطان الكبد على قيد الحياة باستخدام نظام CLIP:

فئة تشايلد بوغ

أحادي العقدة، يتأثر أقل من 50٪ من حمة الكبد

متعدد العقيدات، ويتأثر أقل من 50٪ من حمة الكبد

ضرر هائل لأكثر من 50% من حمة الكبد

بروتين ألفا هو علامة بيولوجية موجودة في مصل الدم. عندما تصبح المواد أكثر من 400 وحدة. الحديث عن ظهور سرطان الكبد

تخثر الوريد البابي

عدد النقاط حسب نظام CLIP

متوسط ​​بقاء المريض على قيد الحياة، شهر

الأسباب

تعزّز الإصابة بسرطان الكبد العديد من العوامل التي تؤثر سلباً على الكبد وتؤدي إلى تدميره:

بواسطة الخصائص المورفولوجيةينقسم سرطان الكبد إلى أشكال مجهرية وعيانية:

• أورام الخلايا الظهارية الكبدية:
  • سرطان الخلايا الكبدية (ورم خلايا الكبد - خلايا الكبد) ؛
  • سرطان القنوات الصفراوية (ورم في القنوات الصفراوية داخل الكبد) ؛
  • سرطان الخلايا الكبدية الوعائية (ورم مختلط) ؛
  • سرطان المثانة (ورم من القنوات الصفراوية داخل الكبد، ينتشر إلى خارج الكبد)؛
  • ورم أرومي الكبد (ورم الكبد من أصل جنيني).
• أورام الخلايا الظهارية المختلطة:
  • ورم القناة الصفراوية في الكبد + الأورام المختلطةمن الظهارة
  • الأورام من ظهارة أصل غير محدد.

أورام اللحمة المتوسطة في الكبد:

• ورم بطاني وعائي ورمي (ورم في الشرايين الكبدية) ؛
• الساركوما الوعائية (ورم من البطانة الداخلية لأوعية الكبد).

أورام من خلايا أخرى:

• سرطان الخلايا الحرشفية في الكبد (ورم في الظهارة الحرشفية) ؛
• ساركومة عضلية ملساء (ورم عضلي أملس) ؛
• سرطان الغدد الليمفاوية غير هودجكين الخبيث (ورم من الخلايا الليمفاوية الموجودة في الكبد) ؛
• الساركوما الليفية (ورم في النسيج الضام للكبد) ؛
• ورم الظهارة المتوسطة الخبيثة (ورم خلايا الظهارة المتوسطة في الكبد).

• الشكل العقدي لسرطان الكبد هو النوع الأكثر شيوعًا من عمليات الورم، ويحدث في 60-85٪ من حالات السرطان. يزداد حجم الكبد ويحتوي في بنيته على بؤر غير منتظمة الشكل يتراوح حجمها من عدة مليمترات إلى عدة سنتيمترات.
• يعتبر الشكل الهائل من سرطان الكبد أقل شيوعًا، حيث يحدث في 25% من حالات السرطان. عادة ما يحتل الورم الفص الأيمن لأنه كبير جدًا.
• الشكل المنتشر لسرطان الكبد هو الشكل الأكثر ندرة، حيث يتم ملاحظته في 9-12% من حالات الإصابة بالورم. لا يتضخم الكبد في هذا الشكل من المرض. ينمو الورم في جميع هياكل الكبد ويحل محل الخلايا السليمة تدريجيًا.

اعتمادًا على نمو الورم، هناك:

• النوع التسللي - ينمو الورم في الأنسجة المحيطة، ومن المستحيل عمليا فصله عن العضو؛
• النوع المتوسع - يكون للورم مظهر العقد المحددة بوضوح من أنسجة الكبد السليمة:
  • نوع أحادي – 1 – 2 العقد في الكبد.
  • نوع متعدد العقيدات - 3 أو أكثر من العقد في الكبد.
• النوع المختلط - يتضمن الورم كلتا العلامتين.

اعتمادًا على درجة تمايز الخلايا السرطانية، يتم تمييز ما يلي:

• ورم جيد التمايز.
• ورم متباين إلى حد ما.
• ورم متباين بشكل سيئ.
• ورم غير متمايز.

تحديد مرحلة عملية الأورام وفق نظام TNM:

T – الورم الأساسي

• TX - بيانات غير كافية لتقييم الورم الرئيسي؛
• T 1 - لم يتم اكتشاف الورم الرئيسي في الكبد.
• T 2 - ورم صغير في الكبد محدد من الأوعية الدموية؛
• T3 - بؤر ورم متعددة في الكبد، لا يزيد قطرها عن 5 سم، وتنمو في الأوعية.
• T4 – بؤر ورم متعددة في الكبد، يصل قطرها إلى 5 سم أو أكثر، وتنمو في الأوعية وتنتشر إلى الأعضاء المجاورة (الصفاق، البنكرياس، المعدة) باستثناء المرارة.

N - العقد الليمفاوية الإقليمية (القريبة).

• NX - لا توجد بيانات كافية لتقييم المنطقة العقد الليمفاوية;
• N 0 – لا توجد علامات تلف العقد الليمفاوية الإقليمية للكبد.
• ن1 – وجود نقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية للكبد.

م – الانبثاث البعيدة

• M X – بيانات غير كافية لتحديد النقائل البعيدة؛
• M 0 – لم يتم الكشف عن النقائل البعيدة.
• م 1 – هناك نقائل بعيدة (عادة ما توجد النقائل البعيدة في الرئتين والمنصف والثدي).

تفسير النتائج على مراحل:

معايير تحديد مرحلة سرطان الكبد:

أقل من 50٪ حمة

أكثر من 50٪ حمة

الاستسقاء (وجود سائل حر في تجويف البطن)

الألبومين (مادة بروتينية يتم تصنيعها في الكبد)

البيليروبين (خلايا الدم الحمراء المدمرة، والتي، مع الحفاظ على وظيفة العضو، يستخدمها الكبد)

أقل من 50 ميكرومول/لتر

أكثر من 50 ميكرومول/لتر

مرحلة سرطان الكبد

متوسط ​​معدل البقاء على قيد الحياة للمرضى غير المعالجين

يتم تقييم شدة عملية الأورام في الكبد باستخدام جدول تم تطويره بواسطة Child and Pugh. يتيح لك هذا الجدول تقييم وظائف الكبد:

الاستسقاء (سائل فضفاض في تجويف البطن)

كمية صغيرة وسهلة العلاج

كميات كبيرة من السوائل التي لا يمكن علاجها بالأدوية

البيليروبين في الدم، ميكرومول/لتر (مجم%) – يدمر خلايا الدم الحمراء التي يستخدمها الكبد

أقل من 34 (2.0) وقاعدة تصل إلى 20 (0.5)

الزلال، ز – مادة بروتينية يتم تصنيعها في الكبد

أكثر من 35 (القاعدة هي 40 وما فوق)

PTI (مؤشر البروثرومبين) هو مادة يتم إنتاجها في الكبد وتشارك في تخثر الدم

أكثر من 60 (القاعدة من)

مجموع النقاط 5 – 6 يتوافق مع الفئة (أ) (مرحلة التعويض) – يقوم الكبد بشكل كامل بجميع وظائفه.

مجموع النقاط 7 – 9 يتوافق مع الفئة ب (مرحلة التعويض الفرعي) – تدمير الكبد المستمر، والذي يتطلب تدخل طبي مستمر.

النتيجة من 10 إلى 15 تقابل الفئة C (مرحلة المعاوضة) – حيث يتم استبدال لحمة الكبد بالكامل بالخلايا السرطانية أو النسيج الضام. هناك حاجة إلى رعاية طبية مستمرة لإطالة عمر المريض.

اعتمادا على مسار ورم خبيث في سرطان الكبد، هناك:

• الطريق الدموي – انتشار الخلايا السرطانية في الجسم عبر مجرى الدم؛
• المسار اللمفاوي - تنتشر الخلايا السرطانية في جميع أنحاء الجسم عبر القنوات اللمفاوية.
• مسار الزرع - ترتبط الخلايا السرطانية مباشرة بالهياكل القريبة (المعدة، الصفاق، وما إلى ذلك).

أعراض سرطان الكبد

• زيادة في درجة حرارة الجسم إلى 37.5 درجة مئوية؛
• صداع؛
• دوخة؛
• الضوضاء في الأذنين.
• مشاكل بصرية؛
• الهلوسة.
• انخفاض الذاكرة والانتباه.
• النعاس.
• اللامبالاة.
• ضعف عام؛
• ضيق التنفس؛
• السعال الرطب مع كمية صغيرة من البلغم المخاطي.
• ألم في منطقة القلب.
• انخفاض ضغط الدم.
• زيادة معدل ضربات القلب؛
• ظهور وذمة في الأطراف السفلية.
• فقدان الوزن المفاجئ.
• قلة الشهية؛
• غثيان؛
• قيء الدم ومحتويات الأمعاء.
• اللعاب.
• حرقة في المعدة؛
• الفواق.
• الآفات التقرحية في الغشاء المخاطي للفم (التهاب الفم) ؛
• ألم في المعدة والمراق.
• يزداد حجم الكبد بشكل حاد في البداية، ثم مع تقدم المرض يصبح أصغر؛
• تضخم الطحال؛
• الاستسقاء (وجود سائل حر في تجويف البطن) مع تطور المرض يمكن أن يصل إلى 15 - 20 لترًا؛
• إسهال قطراني، يختلط أحيانًا بالدم؛
• ألم في منطقة أسفل الظهر.
• اضطراب المسالك البولية.
• ضعف الانتصاب.
• ضعف جنسى؛
• التثدي (تضخم الثدي) لدى الرجال.
• اصفرار جلد;
• ظهور عروق العنكبوت على الجسم.
• الدوالي في الأطراف السفلية.
• جفاف وتقشر الجلد.
• الأظافر والشعر الهش.

التشخيص

لتشخيص المرض، من الضروري إجراء فحص شامل كامل، يجمع بين الاستشارات المتخصصة والمخبرية والتحاليل. طرق مفيدةالبحث والتأكيد الإلزامي لتحليل سرطان الكبد عن طريق أخذ خزعة.

طرق الفحص المختبري

• اختبار الدم العام، والذي سوف يتميز بزيادة في عدد الكريات البيض، والتحول صيغة الكريات البيضإلى اليسار، زيادة في ESR (معدل ترسيب كرات الدم الحمراء)، وانخفاض في خلايا الدم الحمراء والهيموجلوبين والصفائح الدموية.
• تحليل البول العام، حيث سيتم ملاحظة ظهور البروتين، وزيادة في الكريات البيض والخلايا الظهارية في مجال الرؤية، وكذلك انخفاض في الثقل النوعي للبول.
• التحليل البيوكيميائي + اختبارات الكبد:

تغير في سرطان الكبد

3.11 - 6.48 ميكرومول/لتر

0.565 – 1.695 مليمول/لتر

يبقى دون تغيير أو ينقص

البروتينات الدهنية عالية الكثافة

يبقى دون تغيير أو ينقص

البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة

يبقى دون تغيير

8.6 – 20.5 ميكرومول/لتر

0.1 - 0.68 مليمول/(ساعة لتر)

0.1 - 0.45 مليمول/(ساعة لتر)

يبقى دون تغيير أو ينقص

0.177 مليمول/لتر

• اختبار المصل لعلامات السرطان (البروتين الجنيني ألفا)، والذي سيظهر استجابة إيجابية.

طرق الفحص الآلي

• الموجات فوق الصوتية للكبد، والتي يمكن أن تشير إلى عملية الأورام المحتملة. هذا الاستطلاع يحتاج إلى توضيح؛
• يتيح لك التصوير المقطعي المحوسب للكبد تشخيص سرطان الكبد بشكل أكثر دقة، وفحص بنية الورم والخلايا السليمة، وتحديد بؤر عملية الورم في الأنسجة المجاورة وتلف الغدد الليمفاوية الإقليمية (الأسهم تشير إلى بؤر الورم)؛
• يسمح التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للكبد أيضًا بالاشتباه في الإصابة بالسرطان، ولكن على عكس التصوير المقطعي المحوسب، يستغرق وقتًا أطول بكثير (حوالي ساعة واحدة) ويصاحبه أصوات طرق مزعجة يمكن أن تهيج المريض وتكلفه. هذه الدراسةأعلى.

خزعة الكبد>

استشارات متخصصة

• معالج نفسي؛
• طبيب الجهاز الهضمي.
• طبيب الأورام.
• دكتور جراح.

علاج سرطان الكبد

يهدف العلاج الدوائي للمرض فقط إلى تحسين نوعية الحياة، باستثناء العلاج الكيميائي الذي يهدف إلى تدمير الخلايا السرطانية، ولكن هذا العلاج لا يكون فعالاً إلا عندما يقترن بالعلاج الجراحي.

الطريقة الأكثر فعالية في هذه المرحلة من التطور الطبي هي استئصال جراحيالأورام والغدد الليمفاوية الإقليمية أو زراعة الكبد مع العلاج الكيميائي والإشعاعي في فترة ما بعد الجراحة.

العلاج من الإدمان

• العلاج الكيميائي - تستخدم أدوية مثل دوكسيروبوميسين، سيكلوفوسفان، لوكيران لعلاج سرطان الكبد. يتم تحديد التركيبات وتكرار الإعطاء والجرعة من قبل طبيب الأورام لكل مريض على حدة؛
• الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية - ديكلوفيناك 3.0 في العضل مرة واحدة يوميًا ؛
• المسكنات المخدرة لمتلازمة الألم الشديد - المورفين 1٪ - 1.0 مل عن طريق الوريد أو أومنوبون 2٪ - 2.0 عن طريق الوريد. لا يمكن استخدام الأدوية إلا إذا تم تأكيد المرض تشريحياً عن طريق أخذ خزعة؛
• المواد الماصة - enterosgel 1 ملعقة كبيرة 3 مرات يوميا قبل وجبات الطعام؛
• علاج إزالة السموم - ريوسوربيلاكت 200.0 مل بالتنقيط في الوريد؛
• الإنزيمات - كريون 1 قرص 3 مرات يوميا مع وجبات الطعام؛
• مدرات البول - فوروسيميد 40 - 80 ملغ 3 مرات في الأسبوع؛
• أدوية تقوية عامة - فيتامينات ب، فيتامين أ، فيتامين ج في أقراص مرة واحدة يوميًا.

جراحة

• استئصال الكبد - إزالة الورم مع جزء من أنسجة العضو غير المصابة والغدد الليمفاوية الإقليمية؛
• عملية زرع الكبد؛
• الاستئصال بالترددات الراديوية - يتم غمر مسبار على شكل إبرة في ورم الكبد تحت سيطرة جهاز الموجات فوق الصوتية ويبدأ في إنتاج تيارات منخفضة التردد بدرجة حرارة 122 - 212 فهرنهايت. ويستمر الإجراء من 10 إلى 15 دقيقة.

العلاج التقليدي

العلاج التقليدي لسرطان الكبد محظور.

النظام الغذائي الذي يسهل مسار المرض

ما يمكنك تناوله من الطعام:

• اللحوم قليلة الدسم (لحم العجل، ولحم البقر)؛
• أصناف قليلة الدسم من الدواجن والأسماك (لحم الدجاج الأبيض، سمك الفرخ)؛
• الحساء مع مرق الخضار.
• الخضروات المغلية؛
• منتجات الألبان المخمرة ذات المحتوى المنخفض من الدهون؛
• عصيدة - الحنطة السوداء، دقيق الشوفان، الأرز؛
• البيض المسلوق أو العجة المطبوخة في الفرن؛
• الفواكه المخبوزة والكومبوت والجيلي.

ما يحرم أكله من الطعام:

• الأطعمة الدهنية، المقلية، الحارة، المالحة؛
• اللحوم الدهنية والأسماك.
• الفطر بأي شكل من الأشكال؛
• البقوليات
• حبوب القمح؛
• الخضروات الطازجة؛
• المخللات، الأطعمة المعلبة، المخللات.
• الصلصات، الأعشاب، البهارات، الكاتشب، المايونيز، الخردل؛
• قهوة؛
• المعجنات، الكعك، الحلويات، الشوكولاتة؛
• الكحول.
• المشروبات الغازية والعصائر في عبوات تترا.

غيبوبة الكبد: الأنواع والمراحل، قواعد الإسعافات الأولية

الغيبوبة الكبدية هي حالة مرضية تمثل المرحلة الأخيرة من اعتلال الدماغ الكبدي.

هذا هو الاكتئاب الكامل للجهاز العصبي المركزي الناتج عن شكل حاد من التسمم بفشل الكبد.

تتطور الغيبوبة بسبب زيادة تركيز مواد في الجسم مثل الأمونيا والفينول والأحماض الأمينية المحتوية على الكبريت والعطرية والأحماض الدهنية ذات الوزن الجزيئي المنخفض.

هذه المواد هي منتجات استقلابية ولها تأثير سام ضار على الدماغ. تتنوع التسبب في هذه الحالة من الجسم.

والسؤال المهم هو "كم من الوقت يعيش المصاب بالغيبوبة الكبدية؟"

لسوء الحظ، تشير جميع العلامات والتسبب في المرض إلى عمليات لا رجعة فيها في الجسم. وهذا يعني أن الوفاة تحدث في حوالي 90٪ من الحالات.

هناك عدة أنواع من الغيبوبة الكبدية، وهي:

• وتسمى الغيبوبة الخلوية الكبدية أيضًا بالداخلية. يتطور هذا النوع من الغيبوبة مع تدمير حمة الكبد، أي مع نخر خلايا الكبد. تحدث هذه الحالة في أمراض الكبد المختلفة: التهاب الكبد، تليف الكبد، التسمم بالمواد السامة.
• الغيبوبة البورتوكافالية، أو الخارجية. يحدث هذا النوع من الغيبوبة عند المرضى الذين يعانون من تليف الكبد المعقد بسبب ارتفاع ضغط الدم البابي.
• مختلط. هذا هو نوع من الغيبوبة التي تتطور، بما في ذلك عوامل الغيبوبة الداخلية والخارجية.
• خطأ شنيع. يتطور هذا النوع من الغيبوبة لدى مرضى تليف الكبد، وذلك بسبب نقص البوتاسيوم في الجسم.

مراحل

وفقا للصورة السريرية، يمكن أن تظهر الغيبوبة الكبدية في 3 مراحل. وتشمل هذه ما قبل الغيبوبة، والغيبوبة المهددة، والغيبوبة المرحة.

• بريكوما. هذه حالة إنسانية يظهر فيها الارتباك في الفضاء وضعف التفكير واضطرابات أخرى. يمكن أن تستمر هذه المرحلة من الغيبوبة لعدة أشهر.
• غيبوبة تهدد. تتميز هذه الحالة باضطرابات الوعي، والاكتئاب، وضعف التنسيق بين الحركات، وهزات الأطراف، واضطرابات الكلام، وهجمات النشاط يمكن أن تتغير فجأة إلى النعاس. يمكن أن تستمر هذه المرحلة من عدة ساعات إلى 3 أيام، ونادرا ما تستمر هذه الحالة 10 أيام.
• غيبوبة متطورة. هذه هي حالة الجسم التي يفتقر فيها الشخص إلى الوعي تمامًا، بينما تبقى ردود الفعل تجاه المحفزات القوية، وتتطور تصلب عضلات الرقبة والأطراف. وتتفاقم أيضًا الأعراض الأخرى التي ظهرت سابقًا، على سبيل المثال، اليرقان، ورائحة الصفراء من الفم، وأهبة النزف.

في هذه الحالة، غالبا ما يتجلى الإنتان، ونتيجة لذلك هناك ارتفاع في درجة حرارة الجسم، وزيادة عدد الكريات البيضاء وقلة الدهون. يمكن أن تستمر هذه المرحلة بضع دقائق أو عدة أيام.

الأعراض والأسباب

يمكن أن تختلف الأعراض تمامًا اعتمادًا على المرحلة والنوع:

• اضطرابات الارتباك (القلق، والكآبة، واللامبالاة، واضطرابات النوم)؛
• رعشة في الأطراف، عادة الأصابع.
• تغيرات العضلات (الصلابة، استنساخ عضلات القدم، وما إلى ذلك)؛
• في المرحلتين الثانية والثالثة، تتوسع حدقة العين، ولا يتفاعل الشخص مع الضوء، وقد يتوقف التنفس؛
• رائحة صفراوية قوية من الفم.
• اصفرار الجلد والأغشية المخاطية.
• استسقاء.
• انصباب الدم من الدم في تجويف الفم.
• ألم شديد في منطقة الكبد.
• قد يتقلص حجم الكبد.
• غالبًا ما ترتبط العدوى بالإنتان.
• زيادة درجة حرارة الجسم.
• التشنجات.
• انخفاض ضغط الدم، ضربات القلب البطيئة، عدم انتظام دقات القلب.
• شلل العضلة العاصرة.

قد تظهر أعراض أخرى أيضًا حيث قد تكون هناك أسباب ومضاعفات مختلفة لهذه الحالة.

الأسباب

السبب الأكثر شيوعًا للغيبوبة الكبدية هو التهاب الكبد بأشكال مختلفة: كحولي، فيروسي، حاد، سام.

يمكن أن تتطور الغيبوبة أيضًا مع اضطراب تدريجي في إمداد الكبد بالدم. ينجم هذا الاضطراب عن تجلط الدم في الوريد الكبدي، ومن الممكن أثناء التدخل الجراحي في حالة ربط الوريد بشكل خاطئ. أحد الأسباب الأكثر شيوعًا هو تليف الكبد.

العلامات الأقل شيوعًا هي تخثر الوريد البابي، وداء البلهارسيات، وما إلى ذلك.

طريقة تطور المرض. تجدر الإشارة إلى أن الاضطرابات الأيضية تسرع بشكل كبير ظهور الغيبوبة الكبدية. المادة السامة الرئيسية هي الأمونيا، وكذلك الأحماض الأمينية العطرية، الخ. تتشكل هذه المواد في الأمعاء الغليظة.

تتضمن التسبب في الغيبوبة الكبدية عملية تتأكسد فيها الدهون، وهذا ما يؤدي إلى حقيقة أن نفاذية الخلايا تصبح أكبر بكثير، وبالتالي، تتراكم منتجات التحلل الذاتي المختلفة، وما إلى ذلك، أي السموم السامة.

أيضا، التسبب في هذه الحالة يشمل اضطرابات الدورة الدموية، ونقص الأكسجة في الدورة الدموية وفرط تخثر الدم داخل الأوعية الدموية. تؤدي العمليات التالية إلى تفاقم اضطرابات الجهاز العصبي المركزي في الغيبوبة الكبدية:

• انتهاك التوازن الحمضي القاعدي والماء بالكهرباء.
• عمليات الدورة الدموية.
• نقص الأكسجة.
• فشل كلوي.

إسعافات أولية

إذا ظهرت على الشخص علامات الغيبوبة الكبدية، عليك أولاً الاتصال بسيارة الإسعاف وملاحظة مقدار الوقت الذي مر لإبلاغ الأطباء.

الإسعافات الأولية الفورية هي وضع الشخص على جانبه والتأكد من وصول الهواء بشكل طبيعي.

وتتميز هذه الحالة باضطرابات في التفكير والسلوك، لذا يجب أيضًا الحرص على عدم إيذاء الشخص لنفسه. إذا كان المريض يتقيأ فيجب تنظيف تجويف الفم من القيء.

ومن الإسعافات الأولية أيضًا إعطاء المريض مشروبًا بكميات كبيرة. ومن أجل عدم تفاقم الوضع، لم يتم اتخاذ أي إجراءات أخرى، ويتم توفير المزيد من الرعاية الطارئة من قبل الأطباء في وحدة العناية المركزة. لأنه في هذه الحالة هناك حاجة إلى العلاج الدوائي فقط.

علاج

يتكون علاج الغيبوبة الكبدية من التدابير التالية:

• تطهير القولون. اعتمادًا على حالة المريض، يتم ذلك إما باستخدام حقنة شرجية أو أدوية مسهلة.
• للحد من تكوين وتركيز المواد السامة، يتم وصف الأدوية المضادة للبكتيريا على الفور.
• توصف الجلايكورتيكويدات والمحاليل للإعطاء عن طريق الوريد (الجلوكوز وكلوريد الصوديوم وما إلى ذلك). يجب أن يتم تحديد العدد المطلوب فقط من قبل المتخصصين المؤهلين.
• يتم علاج الغيبوبة، التي تكون أسبابها التسمم السام، باستخدام أدوية إزالة السموم (يتم إدخال الأدوية في الأمعاء باستخدام مسبار، والأدوية على شكل دفعات، وما إلى ذلك).
• إذا كان سبب الغيبوبة هو الفشل الكلوي، يوصف المريض غسيل الكلى.
• إذا كان هناك نقص الأكسجة، يتم توفير الأكسجين الإضافي، عادة عن طريق الأنف.
• من الضروري أن يتم وصف مجموعة من الفيتامينات والإنزيمات المساعدة للأشخاص الذين يعانون من غيبوبة كبدية. وهذا ضروري للحفاظ على توازن الطاقة.

يوصف العلاج العلاجي بشكل فردي لكل مريض، بناءً على نتائج الاختبارات (الاختبارات العامة والكيميائية الحيوية والكبد).

التوقعات والاستنتاجات

الغيبوبة الكبدية هي المرحلة الأخيرة من اعتلال الدماغ، والتي لها تشخيص غير موات للغاية. ومن الأفضل بالطبع علاج الاعتلال الدماغي في مراحله المبكرة. التطبيب الذاتي في هذه الحالة ممنوع منعا باتا.

وفقا للممارسة الطبية، فإن التشخيص هو كما يلي: حوالي 80-90٪ من الحالات تنتهي بالوفاة.

كم من الوقت يعيش المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالغيبوبة الكبدية؟ وكقاعدة عامة، تحدث الوفاة بعد بضعة أيام. في حالة ضمور الكبد تحت الحاد، يكون التشخيص مواتيا، لأنه مع العلاج المناسب يكون معدل الوفيات أقل بكثير، ولكن نتيجة لذلك قد يتطور تليف الكبد.

المريض فيكتور 43 سنة. تم إدخال الرجل إلى المستشفى بعد تشخيص إصابته بغيبوبة كبدية، وحالته خطيرة للغاية. أعراض المرض: رعشة في الأطراف، راءحة قويةالصفراء من تجويف الفم، وألم شديد في المراق الأيمن. وقد أظهرت دراسات إضافية أن متلازمة الاستسقاء موجودة أيضًا.

تم نقله إلى المستشفى بشكل عاجل في وحدة العناية المركزة. تم وصف محاليل إزالة السموم عن طريق الوريد، والأدوية المضادة للبكتيريا واسعة الطيف، والجلوكوكورتيكويدات، والفوروسيميد، والألداكتون للمريض. كما تم وصف مجموعة من الفيتامينات. من أجل تقليل تركيز الأمونيا، تم إجراء حقنة شرجية.

قرأت مؤخرًا مقالًا يتحدث عن دواء Leviron Duo لعلاج أمراض الكبد. مع هذا الشراب يمكنك علاج الكبد إلى الأبد في المنزل.

أنا لست معتادًا على الوثوق بأي معلومات، لكنني قررت التحقق من الطرد وطلبه. لاحظت تغيرات خلال أسبوع: الألم المستمر والثقل والوخز في الكبد الذي كان يعذبني قبل أن ينحسر، وبعد أسبوعين اختفى تمامًا. لقد تحسن مزاجي، وظهرت الرغبة في العيش والاستمتاع بالحياة مرة أخرى! جربه أيضًا، وإذا كان أي شخص مهتمًا، فأسفل رابط المقال.

معلومات مختصرة. يتم تناول فوروسيميد وألداكتون معًا لعلاج الاستسقاء.

انطلاقا من حقيقة أنك تقرأ الآن هذه السطور، فإن النصر في مكافحة أمراض الكبد ليس في صفك بعد.

وهل فكرت بالفعل في الجراحة واستخدام الأدوية السامة التي يتم الإعلان عنها؟ وهذا أمر مفهوم، لأن تجاهل الألم والثقل في الكبد يمكن أن يؤدي إلى عواقب وخيمة. الغثيان والقيء، لون الجلد مصفر أو رمادي، طعم مر في الفم، البول الداكن والإسهال. كل هذه الأعراض مألوفة لك بشكل مباشر.

ولكن ربما يكون من الأصح معالجة السبب وليس التأثير؟ اقرأ قصة أليفتينا تريتياكوفا، حول كيفية تعاملها مع مرض الكبد، ولكنها استعادته أيضًا. إقرأ المقال >>

من الأفضل قراءة ما تقوله إيلينا ماليشيفا عن هذا. لعدة سنوات عانيت من مشاكل في الكبد - ألم خفيف تحت الضلع الأيمن، والتجشؤ، والانتفاخ، وحرقة المعدة، وأحيانا الغثيان، والأوردة العنكبوتية، والتعب والضعف حتى بعد الراحة، والاكتئاب. الاختبارات التي لا نهاية لها، وزيارات الأطباء، والأنظمة الغذائية والحبوب لم تحل مشاكلي. لكن شكرا وصفة بسيطةتوقف كبدي عن إزعاجي، حتى بعد تناول الأطعمة الدهنية أو الحارة، تحسنت صحتي العامة، وفقدت وزني، واكتسبت القوة والطاقة. الآن يتفاجأ طبيبي المعالج كيف يحدث هذا. هنا رابط لهذه المادة.

الكبد هو عضو حيوي وغير محمي، ويتعرض لهجوم سام يومي. إن تعاطي الكحول والأطعمة الدهنية والمالحة، إلى جانب البيئة السيئة للمدن الكبيرة، يمكن أن يؤدي إلى تطور هذه الظاهرة. علم الأمراض الخطير. تليف الكبد هو مرض مزمن تقدمي يتميز بانخفاض عدد خلايا الكبد، وتغيير في بنية الحمة عن طريق استبدال الأنسجة السليمة بأنسجة ليفية، مما يؤدي إلى تكوين العقد. تضغط هذه العقد على أنسجة الكبد السليمة، وكذلك الأوعية الدموية ذات القنوات الصفراوية. كل هذا يؤدي إلى ضعف دوران الأوعية الدقيقة في العضو وارتفاع ضغط الدم البابي ومضاعفات أخرى يمكن أن تؤدي إلى الوفاة.

مراحل المرض

يتم تحديد مراحل تليف الكبد لدى تشايلد بوغ من خلال مجموع الدرجات لجميع المعلمات الموجودة:

أنا الفن. - 5-6 نقاط (يشار إليها بالفئة أ) - تعويض؛

الفن الثاني. - 7-9 نقاط (ما يسمى بالفئة ب) - تعويض ثانوي؛

ثالثا الفن. - 10-15 نقطة (تنتمي إلى الفئة ج) - غير تعويضية.

يختلف تليف الكبد بشكل كبير في العوامل السريرية والإنذارية عن تليف الكبد والتهاب الكبد المزمن.

تليف الكبد السام

يتطور نتيجة للتسمم الغذائي أو المهني بالسموم الكبدية (التسمم الحاد أو المزمن). وتشمل هذه الكحول، سموم الفطر، السموم الصناعية في الصناعات الخطرة، وبعض الأدوية. يؤدي التهاب خلايا الكبد إلى نخرها، أي موتها. والنتيجة هي فشل الكبد، الذي يتطور إلى التهاب الكبد السام. وإذا اكتسب شكلا مزمنا، كقاعدة عامة، مع تطور تليف الكبد.

أعراض تليف الكبد السام

في حالة الأضرار السامة للكبد، يتم الكشف عن الأعراض التالية:

- تضخم الكبد.

- اليرقان؛

- ثقل في المراق الأيمن.

- تدهور حالة الكائن الحي بأكمله.

ماذا يجب أن تعرف؟

في تليف الكبد السام، لا يستطيع الكبد المريض تحييد وإزالة السموم من الجسم بشكل مستقل. بمجرد وصولها إلى الدم، فإنها تؤثر على الجهاز العصبي، مما يسبب اضطرابات عقلية. عوامل مثل:

- وفرة من الأطعمة الدهنية في النظام الغذائي اليومي؛

- استهلاك الكحول؛

- الصيام أو اتباع نظام غذائي صارم؛

— اختراق الجسم من السموم المختلفة، على سبيل المثال، المخدرات.

- الأمراض الحادة أو المزمنة الموجودة.

تعويض تليف الكبد

المظاهر الرئيسية لمعاوضة تليف الكبد تشمل الفشل الخلوي الكبدي، والاستسقاء، وارتفاع ضغط الدم البابي. عندما يتم ضغط الأوعية الدموية في الكبد، يتم انتهاك تدفق الدم في الشريان الكبدي ودوران الأوعية الدقيقة في العضو بأكمله. يعود الدم إلى الوريد البابي، مما يسبب ارتفاع ضغط الدم البابي. في المراحل الأولى من تليف الكبد، يتضخم الكبد ويصبح سطحه متكتلًا. هناك تلون يرقاني للجلد، واستسقاء، وزيادة في مستوى البيليروبين في الدم، وفقدان الوزن، واضطرابات عقلية. تتجلى تعويضات تليف الكبد في العديد من المضاعفات التي تهدد الحياة.

المرحلة الأخيرة من تليف الكبد

ومهما كان شكل المرض، فإن المرحلة الأخيرة تتميز بظهور أكثر وضوحًا لعلامات فشل الكبد، بالإضافة إلى مضاعفات مثل:

- التهاب الصفاق البكتيري.

- قرحة المعدة والاثني عشر.

- نزيف؛

- اعتلال الدماغ الكبدي، والذي يمكن أن يؤدي إلى غيبوبة كبدية.

- سرطان الكبد.

تليف الكبد. تنبؤ بالمناخ

يشعر العديد من الأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهم بالمرحلة الأخيرة من تليف الكبد بالقلق إزاء مسألة متوسط ​​العمر المتوقع. ماذا سيكون حكم الأطباء؟ تختلف المرحلة الأخيرة من تليف الكبد عن البقية من حيث أن حجم الكبد نفسه يتقلص بشكل حاد. نزيف المعدة مع غيبوبة الكبد هو السبب الرئيسي للوفاة. من الصعب تحديد المدة التي يعيشها الأشخاص المصابون بتليف الكبد. ويعتمد هذا إلى حد كبير على الالتزام الصارم بتعليمات الطبيب المعالج، وكذلك أسلوب حياة المريض وعمله في الصناعات الخطرة. يعيش بعض الأشخاص عامين بعد تشخيص إصابتهم بالمرض، بينما يعيش آخرون حتى سن الشيخوخة.

كيفية علاج تليف الكبد

عندما وجدت أعراض مختلفةفشل الكبد، يجب عليك الاتصال على الفور بمنشأة طبية للحصول على المساعدة. اعتمادًا على مسار المرض، سيصف لك الطبيب علاجًا للمرضى الداخليين أو في العيادات الخارجية، كما سيحيلك لإجراء الاختبارات اللازمة. في حالات التسمم السام أو الغيبوبة الكبدية أو نزيف في المعدةولا بد من استدعاء سيارة الإسعاف بشكل عاجل، لأن ذلك يشكل خطرا على الحياة. وفي حالات أخرى، رحلة إلى العيادة، والتي لا ينبغي تأجيلها. إذا حدثت المرحلة الأخيرة من تليف الكبد نتيجة لتعاطي الكحول، فيجب استبعاد هذا العامل المرضي. يشار إلى العلاج بالفيتامينات نظام غذائي متوازن(النظام الغذائي الموصوف رقم 5)، تناول الأدوية الموصوفة.

www.syl.ru

المسببات

تعتمد درجة شدة أعراض هذه الحالة بشكل مباشر على مرحلة المرض، أو بشكل أكثر دقة، على الأضرار التي لحقت بالجهاز العصبي. استفزاز في الواقع هذا المرضقد يكون هناك العديد من الأسباب. الأسباب الرئيسية للمرض تشمل:

• التليف الكبدي؛
• التعرض للأدوية التي تؤثر سلبا على الكبد.
• أنواع مختلفة من السموم والمواد الكيميائية التي تدخل جسم الإنسان عن طريق الهواء أو عن طريق الاتصال في ظروف العمل؛
• تعاطي الكحول والتبغ والمخدرات.
• الالتهابات التي تتعطل فيها بنية وعمل العضو.
• الأورام ذات الطبيعة الحميدة أو الخبيثة في علم الأورام أو تليف الكبد.
• التشوهات الخلقية في بنية العضو الداخلي.
• نزيف في الجهاز الهضمي.
• اضطراب في نظام القلب والأوعية الدموية.
• إصابات الكبد.
• التهاب الكبد ب؛
• إنهاء الحمل (الإجهاض)؛
• تسمم الجسم بالسموم من أصول مختلفة - صناعية أو طبيعية؛
• عدوى الدم بالبكتيريا.

أصناف

يمكن أن يحدث مسار المرض على عدة مراحل:

• حالة ما قبل الغيبوبة للمريض - هناك تغير حاد في مزاج الضحية وبطء في التفكير والارتباك في المكان والزمان. المدة من ساعتين إلى عدة أيام؛
• غيبوبة تهدد - يصبح الشخص أسوأ كل ساعة. تتميز هذه المرحلة بفقدان الذاكرة وفقدان الوعي. المدة - من يوم أو يومين إلى عشرة؛
• الغيبوبة الكبدية - في هذه المرحلة يكون وضع المريض صعباً للغاية، وهناك فترات نادرة من الوعي الكامل، وتظهر رائحة الأمونيا من الفم، ويكون التنفس ضعيفاً وثقيلاً.

أسباب المرض هي:

• داخلي - حيث يتوقف الكبد عن أداء وظائفه بشكل كامل. يحدث بسبب التعرض للمواد السامة؛
• خارجي - غالبًا ما يتم التعبير عنه في تليف الكبد.
• مختلط؛
• خطأ شنيع.

أعراض

أعراض المرض تعتمد بشكل مباشر على مرحلة الغيبوبة الكبدية. لذلك، في المرحلة الأولية يتم ملاحظة ما يلي:

• تغييرات في السلوك من الاكتئاب إلى البهجة بشكل غير معقول؛
• مشاكل النوم؛
• تفكير بطيء
• ضعف التركيز، لكن المريض يجيب على الأسئلة بشكل صحيح ويتعرف على الأشخاص؛
• هجمات الدوخة.
• زيادة إنتاج العرق.

ستكون الأعراض التالية مميزة للمرحلة الثانية:

• النسيان؛
• فقدان دوري للوعي.
• المريض مشوش تماما.
• ظهور ارتعاش في الأطراف السفلية والعلوية، ويزداد مع مرور الوقت؛
• رائحة كريهة من الفم.
• يأخذ الجلد لونًا أصفر.

أعراض المرحلة الأكثر خطورة:

• الوجه لا يعبر عن أي مشاعر.
• حالة اللاوعي
• سرعة النبض؛
• رائحة الأمونيا تحوم فوق المريض.
• يتفاعل التلاميذ بشكل سيء مع الضوء.

بدون علاج، في المرحلة الثالثة تظهر التشنجات وانعدام التنفس التام.

بما أن الغيبوبة الكبدية تتطور ببطء، قبل أسابيع قليلة من بداية المرحلة الأولى من المرض، يشكو الشخص من:

• النفور من الطعام.
• نوبات الصداع النصفي.
• ضعف شديد؛
• فقدان حاسة التذوق والشم.
• نزيف من الأغشية المخاطية.
• إحساس بالحرقان على الجلد لا يطاق.

المضاعفات

نظرًا لأن التسبب في المرض شديد جدًا، إذا لم يتم علاج الغيبوبة الكبدية في الوقت المناسب، فقد تتطور العواقب التالية:

• نزيف دماغي
• الفشل الكلوي والجهاز التنفسي الحاد.
• تسمم الدم؛
• تليف الكبد، في حالة هذا المرض، ليس فقط السبب، بل هو أحد المضاعفات أيضًا؛
• تورم الدماغ مما يؤدي دائما إلى وفاة المريض.

التشخيص

لإنشاء التشخيص الصحيح، من المهم تحديد أسباب الغيبوبة الكبدية بالتفصيل، والتسبب في المرض وتصنيف المرض. بالإضافة إلى ذلك، يتم تنفيذ طرق التشخيص التالية:

• دراسة التسبب في المرض وتحديد وقت ظهور الأعراض الأولى - يستحق الأشخاص المصابون بتليف الكبد والتهاب الكبد الوبائي اهتمامًا خاصًا؛
• اختبارات الدم والبول العامة والكيميائية الحيوية.
• الموجات فوق الصوتية للكبد والجهاز الهضمي.
• مخطط كهربية الدماغ.
• مشاورات إضافية مع طبيب الجهاز الهضمي، طبيب الأعصاب، الإنعاش.
• تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي؛
• تحليل السائل النخاعي.

علاج

قبل أن يتولى الخبراء العلاج المهني، من الضروري إجراء الإسعافات الأولية، لأنه في أغلب الأحيان يتم ملاحظة تدهور حالة المريض في المنزل (يمكن لممرضات الطوارئ فقط القيام بذلك مع أولئك الذين كانوا بالقرب من المريض). وهكذا التقنيات الرعاية في حالات الطوارئيتألف من:

• الإسعافات الأولية - يتم إعطاء الشخص الراحة وشرب الكثير من السوائل، أثناء نوبات القيء، من الضروري تنظيف تجويف الفم من القيء؛
• رعاية الطوارئ قبل دخول المستشفى - تقليل استثارة الشخص المتزايدة؛
• المساعدة مباشرة في منشأة طبية - يتم وصف قطرات من المواد الطبية على الفور. يتم تنفيذ طرق مختلفة لإزالة السموم وتقليل حموضة الدم.

العلاج الوحيد للغيبوبة الكبدية هو زرع الأعضاء، وغالبًا ما توصف هذه الطريقة العلاجية لتليف الكبد. لا يتم إجراء العملية إلا إذا استقرت حالة المريض.

ولكن، على الرغم من كل طرق العلاج، فإن تشخيص المرض محزن للغاية، لأن معظم المرضى لا يعيشون لرؤية عملية زرع الأعضاء. من بين جميع الذين تعرضوا للغيبوبة الكبدية، فقط ربعهم حصلوا على عضو جديد. لوحظ أعلى معدل للوفيات في المرضى الذين تقل أعمارهم عن عشرة أعوام وأكثر من أربعين عامًا. يحدث هذا بسبب تطور اليرقان وانخفاض حجم الكبد والوذمة الدماغية وفشل الجهاز التنفسي الحاد.

simptomer.ru

الغيبوبة الكبدية في تليف الكبد

إن تشخيص تليف الكبد مخيب للآمال، خاصة إذا كان غيبوبة كبدية. العلاج في الحالة الأخيرة، كقاعدة عامة، لم يعد يساعد. يجب تحديد الأعراض في المراحل المبكرة من المرض. وأخطرها هو النزيف، لأن الدم لا يدخل المريء فحسب، بل يدخل أيضا إلى تجويف البطن.

عليك أن تعرف ما هي الأعراض التي تؤدي إلى الغيبوبة الكبدية:

1. السبب الرئيسي لتلف الكبد هو الأمراض الفيروسية مثل التهاب الكبد C وB.
2. في المقام الثاني يأتي الضرر السام لخلايا الكبد.
3. بعد ذلك يأتي تليف الكبد، والتسمم بالسموم (التي تؤثر بشكل مباشر على الكبد)، وكذلك الأورام.

يلاحظ الأطباء أن الغيبوبة يمكن أن تبدأ أيضًا باليرقان الشديد. الكبد هو "الفلتر" الرئيسي في جسم الإنسان، وعندما يتعطل عمله، تبدأ السموم في اختراق خلايا الأعضاء الأخرى وتدميرها.

بالنظر إلى المرحلة الشديدة من تطور فشل الكبد، معادن ثقيلةإنهم ببساطة يتجاوزون "مرشحات" الكبد ويؤديون إلى تفاقم تسمم الجسم. ومن بين السموم يجدر تسليط الضوء على أخطرها على الجهاز العصبي البشري: الأمونيا. تتشكل هذه المادة في الأمعاء بسبب تحلل البروتينات.

تنتج خلايا الكبد السليمة اليوريا، التي تزيل جميع السموم عن طريق التبول. ماذا يحدث أثناء الغيبوبة الكبدية؟ في هذه الحالة، لا يستطيع العضو أن يعمل بشكل طبيعي، بسبب بقاء المواد الضارة فيه نظام الدورة الدمويةتسبب النزيف وتبدأ في اختراق الأنسجة الأخرى، مما يؤثر على عمل الأعضاء الحيوية الأخرى. يجب أن يكون العلاج فوريا.

أحد الأسباب الشائعة لفرط التنفس لدى المرضى الذين يعانون من هذا التشخيص هو تلف أنسجة مركز الجهاز التنفسي، أي رئتي الإنسان. إذا تعطلت وظائف الكبد، كما ذكرنا أعلاه، فلن يتمكن الجسم من إزالة السموم. وفي هذه الحالة تبدأ القشرة الدماغية بإفراز الأحماض الأمينية التي تتفاعل مع المواد الأخرى في الجسم. وبالتالي يحدث فرط تشبع الدم ويحدث التسمم في النهاية. بادئ ذي بدء، يكون الجهاز العصبي مكتئبا، وهو العرض الرئيسي قبل الغيبوبة.

الغيبوبة الكبدية لدى الأشخاص المصابين مرض فيروسييتطور التهاب الكبد بسرعة كبيرة، في الوقت الحالي يكون المؤشر 6-10 أيام. في حالات نادرة، يتجلى أثناء العلاج المباشر. ومن الجدير بالذكر أيضًا أن نفس فترة تطور المرض يتم ملاحظتها عند الأشخاص المصابين بتليف الكبد الكحولي. كما أن النزيف في المريء، الذي يحدث بسبب تليف الكبد، يزيد من تعقيد التسمم، حيث يتحلل الدم الذي يدخل الأمعاء ويدخل جرعة إضافية من الأمونيوم إلى الجسم.

أعراض

تظهر الأعراض الدماغية للمرض أولاً. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن المواد السامة قد ألحقت أضرارًا بالفعل بالجهاز العصبي المركزي واستمرار تطور المرض. العلاج، في مثل هذه الحالات، يجب أن يبدأ على الفور، لأن المضاعفات سوف تتبع بعضها البعض وفي النهاية الموت.

جعلت ملاحظات المتخصصين على المرضى الذين يعانون من هذا التشخيص من الممكن تحديد ديناميكيات معينة للتطور:

1. تغيرات مفاجئة في الحالة المزاجية، بالإضافة إلى تجاوزات طفيفة في المهارات الحركية. يلاحظ الأطباء أنه في كثير من الحالات يظهر الصداع النصفي والقلق المستمر والأرق في كثير من الأحيان.
2. الخمول والرغبة الدائمة في النوم، وفي بعض الأحيان يكون الشخص مشوشاً بل ويظهر عدوانياً ويتصرف بطريقة غير لائقة.
3. هناك عيوب واضحة في الكلام، والارتباك الكامل للشخص، فضلا عن مظاهر الاضطرابات الجسيمة في الوعي.
4. المرحلة الأخيرة هي غيبوبة.

بدءًا من الأعراض الأولى، تبدأ أيضًا التغيرات الجسدية في الجسم. هناك تغيرات واضحة في قوة العضلات، وارتعاش الأطراف، وكذلك تقلصات العضلات اللاإرادية. ويقول الخبراء إنه في حالة الفشل الكبدي الحاد تظهر رائحة حلوة من تجويف الفم، وهو ما يسمى برائحة الكبد. في البداية يكون المرض خفيا، ولكن مع تقدم المرض يصبح أكثر وضوحا. تظهر الرائحة في مرحلة مبكرة وتصبح أول علامة تحذير للاتصال بمؤسسة طبية لإجراء فحص كامل للجسم. يوصف العلاج في هذه الحالة على الفور، حيث أن الأعراض تبدأ بالظهور تدريجياً، والعلاج في الوقت المناسب سوف ينقذ حياة المريض. من المهم بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الفيروسي وتليف الكبد الخضوع لإجراءات التشخيص، لأنهم الأكثر عرضة لظاهرة مثل الغيبوبة الكبدية.

وبما أن المرض يؤثر على الجهاز العصبي المركزي للإنسان، فإن الأطباء يحددون عدة أعراض رئيسية في المرحلة الأولى من المرض:

• غثيان؛
• ألم المعدة؛
• انخفاض الأداء
• التهيج؛
• قلق؛
• الصداع النصفي المستمر.
• الخمول.
• فقدان الوعي؛
• الهذيان؛
• انخفاض أداء الدماغ.
• زيادة الألم في منطقة الكبد.
• تخفيض الوزن؛

في المراحل النهائية، قبل الغيبوبة مباشرة، هناك نفور تام من أي طعام واحتمال حدوث نزيف في المعدة. كما يحدث في بعض الحالات قيء طويل ومتكرر. غالبًا ما يُلاحظ اليرقان المطول، والذي يتطور باستمرار ويسبب مضاعفات. حقيقة مثيرة للاهتماموالذي يشير الخبراء إلى أن الأعراض (المذكورة أعلاه) لا تظهر في وقت واحد، بل تتدفق بسلاسة مع بعضها البعض. علاج الأعراض مباشرة لا يؤدي إلا إلى الموت.

تشخيص المرض

يجدر وصف حالة الشخص الذي تعرض بالفعل لغيبوبة كبدية.

1. لا يستجيب المريض لأي عوامل فيزيائية خارجية.
2. عضلات الوجه ضمرت تماما.
3. رائحة محددة تنبعث من تجويف الفم.
4. الجلد والفم لهما لون أصفر.
5. في الأماكن التي توجد بها إصابات أو تم إدخال الإبر فيها، يكون النزيف في تجويف الجلد ملحوظًا.
6. جلد جاف.
7. انخفاض درجة الحرارة (أحياناً العكس).
8. وفي بعض الحالات القيء اللاواعي.

بالإضافة إلى ذلك، قد تواجه:

1. نزيف الأنف المتكرر.
2. الانتفاخ.
3. عند لمسها في منطقة الكبد تحدث آهات غير واعية أو تشنجات عضلية.
4. عدم انتظام دقات القلب.
5. نبض ضعيف.
6. التنفس الصاخب.
7. رد فعل ضعيف من التلاميذ للضوء.
8. خروج البول والبراز بشكل لا إرادي.

تشخيص مثل هذا المرض المعقد في إلزاميتتم في العيادات المتخصصة. الاختبار الأول الذي سيتم إجراؤه في منشأة طبية سيكون البحوث البيوكيميائيةدم. سيتم أيضًا إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG). من المهم جدًا أن يتم التشخيص من قبل متخصصين مؤهلين، حيث أن هناك عدة أنواع من الأمراض التي يدخل فيها الشخص في غيبوبة.

علاج

العلاج الذي تم إجراؤه للغيبوبة الكبدية الواضحة بالفعل، وفقًا للأطباء، لم يعد فعالاً. وفي 85% من الحالات، يموت المريض الذي تظهر عليه أعراض تهدد حياته. من المهم جدًا أن يتم التشخيص في الوقت المحدد في مرحلة ما قبل الغيبوبة أو عند اكتشافها الأعراض الأولية. في هذه اللحظات سيكون العلاج أكثر فعالية. سيُطلب من المريض دخول المستشفى على الفور. عند نقل المريض، ينبغي اتباع معايير معينة، لأن الإجهاد البدني الشديد يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات أو تشوهات. لا تنس أن الأدوية المهدئة ممنوعة منعا باتا للمرضى الذين يعانون من هذا التشخيص. الخطوة الأولى من العلاج ستكون علاج إزالة السموم (إزالة السموم من الجسم)، في حين يجب أن يكون المريض هادئًا قدر الإمكان، جسديًا وعقليًا. في بعض الحالات، يصف المتخصصون اللاكتولوز لدعم الأمعاء. لا يجوز بأي حال من الأحوال إجراء العلاج بنفسك، لأن النتيجة النهائية في معظم الحالات هي الموت. يصف الأطباء أيضًا نظامًا غذائيًا معينًا يجب اتباعه بدقة. يتم تحديد الموعد خصيصًا للحفاظ على الجهاز الهضمي، وكذلك لتجنب زيادة إفراز الأمونيا.

الشرط الأساسي لوصف أي دواء هو عدم وجود انسداد معوي ونزيف فيه. يتم أيضًا استبعاد البروتينات المعقدة والأطعمة الثقيلة من النظام الغذائي. توصف الفيتامينات الخاصة لدعم وظيفة عضو أو آخر. ومن الجدير بالذكر أنه كلما تم التعرف على أعراض المريض بشكل أسرع وبدء العلاج بشكل أسرع، زادت فرصة إنقاذه.

إدمان الكحول.com

فشل خلايا الكبد

فشل خلوي كبدي (مرادفات حقيقية، داخلية) مع بداية سريعة وتطور سريع للغيبوبة والموت. قدم بواسطة:

الدور الرئيسي هو انخفاض حاد في كتلة الخلايا النشطة وتطور نخر خلايا الكبد. مع مسار بطيء، يتم استكمال الآلية السابقة عن طريق تعطيل تخثر الدم وتورط العدوى البكتيرية.

قصور البوابة الكبدية

يحدث الفشل الكبدي البابي (مرادفات الأوعية الدموية والغيبوبة الخارجية) في تليف الكبد. يتميز هذا النوع من الغيبوبة بمسار بطيء، ويتم علاجه بشكل أفضل.

المتغيرات من مسار فشل الكبد:

شكل البرق.لم يكن هناك مرض مزمن سابق في تكوينه. يتزايد الفشل بسرعة وبسرعة في وجود مرض حاد وقت قصيرمن بداية المرض.

يحدث نخر كبدي واسع النطاق وقوي ويؤدي إلى غيبوبة الخلايا الكبدية. تتطور الغيبوبة إلى مرحلة حادة، بسرعة كبيرة ويمكن أن تكون قاتلة.

يحدث هذا النموذج عندما:

• التهاب الكبد الحاد الناجم عن المخدرات،
• التسمم بالعوامل السامة والسامة ،
• التهاب الكبد الفيروسي الحاد،
• التهاب الكبد الدهني عند النساء الحوامل وغيرها.

نلتقي بالشكل المزمن:

• لأورام الكبد،
• مع تليف الكبد ،
• لالتهاب الكبد المزمن وأسباب أخرى.

شكل مشترك من فشل الكبد

تمر عدة أشهر أو سنوات قبل ظهور فشل الكبد. في كثير من الأحيان، يتم الكشف عن فشل الكبد البابي، وفي كثير من الأحيان فشل الخلايا الكبدية، وفي بعض الأحيان مزيج من الاثنين معا. لا يحدث الانخفاض في عدد الخلايا النشطة بسرعة أو تتطور مسارات الالتفافية (المفاغرة، والتحويلات). الغيبوبة لها مسار خاص مع التفاقم والهجوع بالتناوب، وزيادة تدريجية في الأعراض.

ويلاحظ تفاقم فشل الكبد المزمن:

• بالنسبة لالتهاب الكبد الكحولي المزمن،
• مع تليف الكبد ،
• لأورام الكبد وأسباب أخرى.

يتم الجمع بين كلا النوعين من فشل الكبد. تتكشف الغيبوبة وتنمو بسرعة. يمكن أن تحدث مضاعفات الأمراض المزمنة بسبب:

• الظروف الإنتانية،
• جرعة زائدة من الأدوية (مدرات البول وغيرها) ،
• نزيف في الأمعاء أو المعدة
• تدخل جراحي،
• شرب الكحول بكميات كبيرة،
• حدث الأوعية الدموية وغيرها.
• الأشكال المشتركة لفشل الكبد:
• حدث صادم
• الحروق كبيرة،
• فشل "صدمة الكبد"
• احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية ،
• فشل "الكبد الإنتاني"
• فشل الكبد بالاشتراك مع الفشل الكلوي.
• فشل الكبد بالاشتراك مع الفشل الكلوي والبنكرياس.
• بالاشتراك مع نقص المنحل بالكهرباء.
• فشل الكبد غير معروف.

العلامة الرئيسية لفشل الكبد هي الغيبوبة. في عملية الغيبوبة يتم تحديد مرحلة ما قبل الغيبوبة و 3 مراحل:

• في حالة ما قبل الغيبوبة، تسود التشوهات العقلية، ولا يتم فقدان الوعي، ويتم الحفاظ على ردود الفعل.
• في الغيبوبة 1، يسود الاكتئاب الموجي للوعي، في حلقات استعادة الوعي، تسود الاضطرابات العقلية، ويتم الحفاظ على ردود الفعل.
• في الغيبوبة 2، تكون حالة اللاوعي مستمرة، ويتم الحفاظ على ردود الفعل.
• في الغيبوبة 3، هناك حالة مستمرة من فقدان الوعي ولا توجد ردود أفعال.

الغيبوبة الكبدية في تليف الكبد

الفرق المهم هو الانخفاض البطيء في كتلة الخلايا النشطة. وزن الكبد أثناء تكوين الغيبوبة هو 1100-1200 جرام. مزيد من التكيف الجسم مع الظروف المتغيرة. يتقدم تدهور وظائف الكبد.

وفي الوقت نفسه، تشارك آليات التغيرات الأيضية. وطالما أن كل هذه الأوضاع متوازنة فإن النتيجة مرضية. إذا ساد الاضطراب الأيضي، تحدث الغيبوبة.

قد يكون من الصعب جدًا التعرف على أعراض الغيبوبة. يستمر من 1 إلى 3 أيام ويظهر فجأة.

• يمكن تتبع التحول أمراض عقلية. يختلف المزاج من الكآبة إلى النشوة. يتحول الإثارة إلى الصمم. ويتحول النعاس أثناء النهار إلى أرق في الليل. من الناحية الموضوعية، قد يكون من الصعب تحديد بداية الاعتلال الدماغي.

• اضطرابات عسر الهضم: نوبات من الغثيان والقيء الدوري وفقدان الشهية وحتى فقدان الشهية. الأحاسيس المؤلمةفي البطن وارتفاع في درجة الحرارة.
• مظاهر اليرقان تزداد ببطء.
• يتغير لون جلد الوجه إلى اللون الأحمر القرمزي وتتزامن هذه الظاهرة مع ظهور الغيبوبة الموضعية حول الأنف والفم، ولا يجب الإشارة إليها. يتغير لون الغشاء المخاطي لللسان وسطح الشفاه إلى اللون القرمزي.
• تزداد المتلازمة النزفية تدريجيًا بما يتناسب مع الاضطرابات في تخثر الدم. تظهر على الجسم أورام دموية بأحجام مختلفة، من الصغير إلى الكبير، خاصة في الأماكن بعد الحقن.
• تتغير طبيعة حركات الجهاز التنفسي، ففي بعض الأحيان يصبح التنفس صاخبًا وتصبح الرحلات الصدرية أعمق.
• سوف نشعر "برائحة الكبد" الكريهة والمثيرة للغثيان من تجويف الفم.
• في موازاة ذلك، قد تصاب الكلى وتتعقد بسبب الفشل الكلوي، ومن الضروري حساب كمية السوائل التي يتم إعطاؤها وإفرازها من الجسم في البول.
• يبدو أن المريض في غيبوبة في نوم عميق.

التأكيد التشخيصي والمخبري للغيبوبة الكبدية

• بادئ ذي بدء، يقومون بجمع سوابق الحياة والمرض، ومعرفة المرض بأمراض الكبد المزمنة (وخاصة تليف الكبد). إذا كان المريض مشغولا. بحسب الأقارب والوثائق الطبية. اكتشف المخدرات. ماذا كان يتناول الإنسان قبل المرض؟ متى لاحظت المشكلة؟ أين ذهبت؟
• يتم تقييم لون الجلد ووجود الكدمات والأوردة العنكبوتية بشكل موضوعي. فحص الغشاء المخاطي للفم ولونه ولسانه. قياس حجم البطن لتحديد الاستسقاء. انتبه إلى وجود الوذمة. يتم تقييم مظاهر الاضطرابات العقلية والوعي.
• يتم إجراء اختبارات الدم والبول الروتينية.
• أخذ عينات الكيمياء الحيوية للدم إلزامية (البيليروبين وأجزائه، الجلوكوز، الأميليز، اليوريا، الكرياتينين، البروتين وأجزائه، ALT، AST، الفوسفاتيز القلوي، GGT، بيكربونات، البوتاسيوم، المغنيسيوم، الكالسيوم، الكلوريدات، مستوى الليباز في تليف الكبد).
• مخطط التخثر (الفيبرينوجين، زمن البروثرومبين). الكشف عن متلازمة النزفية.
• أمصال الدم (لتوضيح أو استبعاد التهاب الكبد الفيروسي).
• الكشف عن تلف الكبد المناعي الذاتي (مستويات الغلوبولين المناعي، ANA، SMA).
• تحديد السيرولوبلازمين (البروتين المحتوي على النحاس) لاستبعاد مرض ويلسون كونوفالوف.
• تحديد الأسيتامينوفين في الدم لاستبعاد جرعة زائدة من الباراسيتامول.
• تحديد اللاكتات والأمونيا لإثبات التسمم.
• توضيح فصيلة الدم وRh، في حالة فقدان الدم أو الجراحة.
• اختبار الحمل أو التأكيد الموضوعي للحمل. لاستبعاد مرض الكبد الدهني الحاد.
• اختبارات الدم للأدوية في حالة الاشتباه في الانتحار.
• التصوير بالرنين المغناطيسي، الأشعة المقطعية، الموجات فوق الصوتية.
• قد تكون هناك حاجة إلى اختبارات وتحقيقات معملية أخرى على أساس كل حالة على حدة.

يمكن إثبات تشخيص الغيبوبة الكبدية أو دحضه من خلال المراقبة اليومية، مع مرور الوقت، للتغيرات في الاختبارات المعملية:

• انخفاض في مؤشر البروثرومبين، والبروكونفرتين والأسيليرين.
• في الكيمياء الحيوية، انخفاض في مستويات الكولينستراز والكوليسترول والفيبرينوجين والألبومين.
• يحدث اضطراب استقلاب الكربوهيدرات في شكل انخفاض في نسبة الجلوكوز في الدم.
• تم الكشف عن ارتفاع في اللاكتات في الدم. وهي إشارة إلى نتيجة غير مواتية.
• يعكس مستوى بيليروبين الدم في الدم، من الواضح إلى الطفيف، شدة اليرقان.
• يزداد مستوى الأمونيا في الدم مع مرور الوقت.
• عند المريض في غيبوبة، هناك زيادة في مستوى الأحماض الأمينية (تيروزين، ميثيونين، تريبتوفان، فينيل ألانين) في الدم.
• المؤشرات الأخرى في مصل الدم لها أهمية فردية.

علاج

المسلمات الأساسية في العلاج:

• الامتصاص اللمفاوي- تمرير الليمفاوية من خلال المواد الماصة (راتنجات التبادل الأيوني، كربون مفعل) ، فهي تمتص المواد السامة الموجودة في الجهاز اللمفاوي.
• امتزاز الدم– مرور الدم من خلال المواد الماصة لتطهيره من المواد السامة.
• فصادة البلازما– إجراء جمع الدم وفصل الجزء السائل منه – البلازما وتنقيته وإعادته إلى مجرى الدم.
• غسيل الكلى- يستخدم بالاشتراك مع الفشل الكلوي. إجراء تنقية الدم وإزالة المنتجات الأيضية السامة.
• تصريف القناة اللمفاوية الصدرية– إجراء لإزالة الليمفاوية لتحسين تدفق الدم الكبدي، حيث ينخفض ​​​​الضغط في الوريد البابي، ويقلل تسمم الأمونيا وارتداد الاستسقاء. التأثير قصير المدى.
• المريخ - مُعَالَجَةهي أحدث طريقة لإزالة السموم من خارج الجسم. باستخدام هذه التقنية، يتم استخلاص ما يلي من الدم: الأحماض الصفراوية، الميركابتانات، البيليروبين، الفينولات، أكسيد النيتريك، السموم الداخلية، الأمونيا، التربتوفان وغيرها. ومع ذلك، لا تتم إزالة المواد المفيدة. بفضل هذه الطريقة، من الممكن استعادة الوظيفة الاصطناعية لإفراز الصفراء، وتحسين تنظيم التوازن، وتراجع درجة اعتلال الدماغ، والقضاء على اليرقان، وتحفيز تجديد الكبد.

1. قائمة لزراعة الكبد. هذه هي طريقة العلاج الأكثر فعالية وكفاءة وتزيد من بقاء المريض على قيد الحياة. الغيبوبة لها مسار تقدمي، وفي معظم الحالات يكون المريض محكوم عليه بالفشل. التشخيص بعد الجراحة أكثر ملاءمة.
2. الوقاية من المضاعفات الخطيرة.
3. يتم تطبيق طرق علاج إضافية بناءً على أسباب الغيبوبة. يتم ضبط العلاج بشكل فردي من قبل الطبيب المعالج.

عند تحديد السبب الجذري للغيبوبة و علاج مناسب، وتزداد فرص بقاء المريض على قيد الحياة. يشير تشخيص تليف الكبد مع نوبة غيبوبة إلى تشخيص غير موات، ولكن مع زرع الكبد في الوقت المناسب، هناك فرصة جيدة للحصول على نتيجة جيدة.

www.podgeludka.ru

ما هي الغيبوبة الكبدية؟

الغيبوبة الكبدية هي المرحلة الأخيرة من فشل الكبد التدريجي. على خلفية التسمم الشديد بالجسم الناجم عن أضرار مرضية أو ميكانيكية، أو وفاة جزء كبير من الكبد نتيجة الإصابة أو النخر، أو عند إزالته، نتيجة لأمراض الكبد الحادة والمزمنة ‎تظهر أعراض الضرر الشديد الذي يصيب الجهاز العصبي المركزي، بالإضافة إلى الأعضاء والأنظمة الأخرى.

أسباب الغيبوبة الكبدية

تنقسم الغيبوبة الكبدية إلى نوعين: الغيبوبة الكبدية، والتي تحدث نتيجة تلف شديد في جزء كبير من خلايا الكبد أثناء التهاب الكبد الفيروسي(بوتكين ب-ن)، التسمم بالمواد الكيميائية، التسمم بأنواع معينة من الفطر وغيرها الحالات المرضيةالجسم (الأمراض المعدية وغير المعدية).

تتطور غيبوبة التحويلة أو غيبوبة "الالتفافية" إذا لم يمر تدفق الدم من الأمعاء عبر الكبد، ولكن من خلال مفاغرة بورتوكافال. ربما تكون هناك أيضًا نسخة مختلطة من الغيبوبة الكبدية، حيث يحدث انهيار خلايا الكبد وتحويل نظام البوابة.

الأسباب الرئيسية لتطور الغيبوبة الكبدية تشمل: الكحول والتسمم بالمخدرات والمخدرات. يمكن أن تحدث غيبوبة التحويلة عن طريق تناول الأطعمة الغنية بالبروتينات الحيوانية. من العوامل المؤهبة لتطور الغيبوبة الكبدية التسمم بمشتقات الأمونيوم والأحماض الأمينية العطرية، ويحدث تكوين منتجات غير سامة منها في الكبد.

أعراض الغيبوبة الكبدية

تتطور الغيبوبة الكبدية تدريجيًا: يتطور لدى المريض شعور بالقلق الذي لا يمكن تفسيره، والكآبة، واللامبالاة، والنشوة. هناك تباطؤ في التفكير، والارتباك، واضطراب النوم في شكل نشاط ليلا ونعاس لا يقاوم أثناء النهار. تتميز غيبوبة التحويلة اضطرابات عابرةالوعي. ثم تتفاقم الأعراض: الوعي مشوش، المريض يشتكي أو يصرخ في بعض الأحيان، يتفاعل مع التهيج الخارجي (ألم عند ملامسة الكبد). غالبًا ما يتم ملاحظة ارتعاش عضلات الوجه والأطراف، والضغط (تشنج عضلات المضغ) في الفك.

تظهر في العيادة الأعراض السحائية لمرضي كيرنينج وبرودزينسكي، أعراض إيجابيةبابينسكي، تتزايد ردود الفعل الوترية. تظهر أعراض محددة: رائحة "كبدية" من الفم، واليرقان (قد يكون غائبًا مع نخر واسع النطاق للحمة)، ورعشة في اليد.

يتم التعبير عن المتلازمة النزفية عن طريق نزيف نبتي (شعري، محدد) في الغشاء المخاطي للتجويف الفموي والجهاز الهضمي.

يتراكم السائل الحر في تجويف البطن - متلازمة الاستسقاء الوذمي.

مع نخر واسع النطاق لحمة الكبد، يظهر ألم شديد في المراق الأيمن. يتطور تنفس تشاين ستوكس وكوسماول.

تتميز المرحلة النهائية بفشل الكبد مع إضافة العدوى وتطور الإنتان، ويزيد مستوى البيليروبين الكلي. وبعد ذلك، تتطور غيبوبة عميقة بحد ذاتها. يصبح المريض بلا حراك، ويتوقف الإثارة الحركية، ويلاحظ في بعض الأحيان التشنجات، ويصبح الوجه يشبه القناع. تتوسع حدقة العين ولا تتفاعل مع الضوء.

ويلاحظ Areflexia وتيبس الرقبة. ينخفض ​​ضغط الدم بشكل حاد، ويكون النبض خيطيًا، وتكون أصوات القلب مكتومة، ويزداد عدم انتظام دقات القلب. تختفي منعكسات القرنية، ويحدث شلل في العضلة العاصرة، ويتوقف التنفس.

وجد خطأ فى النص؟ حدده وبضع كلمات أخرى، اضغط على Ctrl + Enter

مراحل الغيبوبة الكبدية

تتمثل الصورة السريرية لتطور الغيبوبة الكبدية في ثلاث مراحل: الغيبوبة المسبقة والغيبوبة الكبدية المهددة والغيبوبة الكبدية المتقدمة.

— تتميز حالة ما قبل الغيبوبة باضطرابات التوجه والتفكير واضطرابات النوم (النعاس أثناء النهار واليقظة أثناء الليل).

- في مرحلة التهديد بالغيبوبة الكبدية يظهر الارتباك. يتم استبدال هجمات الإثارة بالنعاس والاكتئاب. هناك اضطراب في تنسيق الحركات، ورعاش الأصابع، وضعف الكلام.

- تتميز الغيبوبة الكبدية المتقدمة بغياب تام للوعي وتصلب عضلات الرقبة والأطراف وردود الفعل المرضية. يتقدم اليرقان وتشتد رائحة "الكبد" وتحدث أهبة النزف. ترتفع درجة حرارة الجسم، وغالبًا ما يحدث الإنتان. يتطور قلة البول ويزيد عدد الكريات البيضاء.

تشخيص علاج الغيبوبة الكبدية

أعراض تليف الكبد عند الرجال المدمنين على الكحول أسباب تليف الكبد عند النساء
آخر بديل

الغيبوبة الكبدية هي مرض خطير يرتبط بأضرار واسعة النطاق في أنسجة الكبد الوظيفية (الحمة) وخلل شديد في الجهاز العصبي المركزي والدورة الدموية والتمثيل الغذائي. يتطور نتيجة لأمراض الكبد الحادة والمزمنة من أي أصل. يُستخدم مصطلح الغيبوبة الكبدية لوصف جميع مراحل الاضطراب، بما في ذلك مقدمات الغيبوبة، والغيبوبة النامية، والذهول، والغيبوبة نفسها.

التصنيف الدولي للأمراض-10	ك72
التصنيف الدولي للأمراض-9	572.2
ميدلاين بلس	000302
الطب الإلكتروني	ميد/3185
مش	D006501

اترك طلبًا وفي غضون دقائق قليلة سنجد لك طبيبًا موثوقًا به ونساعدك في تحديد موعد معه. أو اختر طبيبًا بنفسك بالضغط على زر "البحث عن طبيب".

في كثير من الأحيان يستخدم هذا المصطلح كمرادف للاعتلال الدماغي الكبدي، الذي يسبق ويرتبط بشكل وثيق بالغيبوبة الكبدية، وأحيانا يستخدم للإشارة إلى متلازمة القصور الكبدي الدماغي.

معلومات عامة

الغيبوبة الكبدية هي المرحلة النهائيةتليف كبدى.

بدأت دراسة فشل الكبد في نهاية القرن التاسع عشر. - في عام 1877، نشرت المجلة الطبية العسكرية وصفًا للعملية التي أجراها الطبيب العسكري الروسي ن. إيك على الكلاب (قام بتوجيه الدم القادم من أعضاء البطن بعد الكبد إلى مجرى الدم العام). تم استخدام تجربة إيك مع الناسور في بحثه في أواخر الثمانينيات من قبل آي بي بافلوف، الذي لاحظ صورة تسمم اللحوم حتى الغيبوبة التي ظهرت في الكلاب الخاضعة للجراحة. ومع ذلك، لم يقدر المعاصرون نتائج هذه الدراسات، مما يشير إلى أنه في الممارسة السريرية يمكن العثور على مثل هذه الصورة في حالات نادرة جدًا.

في عام 1919، ديفيس وآخرون. أكد تجريبيا استنتاجات I. P. Pavlov. لاحقًا، واستنادًا إلى هذه النتائج، تم تحديد نوع من الغيبوبة الكبدية (الغيبوبة الكبدية البابية، أو اعتلال الدماغ البابي الجهازي).

F. Bigler، R. Wilson، N. Kalk، M. Klekner وآخرون درسوا فشل الكبد والتسبب في الغيبوبة الكبدية.

يبلغ معدل انتشار هذا المرض حوالي 3٪ من جميع حالات القبول في وحدات العناية المركزة.

نماذج

يعتمد على الشكل السريريتصنف الغيبوبة الكبدية على النحو التالي:

• غيبوبة الخلايا الكبدية ("العفوية"). يحدث هذا النوع الداخلي من المرض مع نخر الحمة ويصاحبه توقف مشاركة الكبد في عملية التمثيل الغذائي الوسيط (الوسيط)، بما في ذلك تحييد المواد السامة. في هذه الحالة، نتيجة لانهيار البروتين في أنسجة الكبد، يتم تشكيل المواد السامة التي تؤثر على الدماغ. تدخل بعض هذه المواد السامة إلى الأمعاء من القناة الصفراوية، ويتم إعادة امتصاصها وتؤثر على وظيفة الكبد المعادلة. ويلاحظ وجود نوع داخلي من الغيبوبة مع التهاب الكبد الفيروسي والآفات السامة.
• غيبوبة تحويلة (بورتوكافال). وهو نوع خارجي ويحدث أثناء التسمم الحقيقي بالأمونيا. تأتي الأمونيا من الأمعاء بعد تحويلها في تليف الكبد وأمراض الكبد المصحوبة بمفاغرة بابية أجوفية واضحة وزيادة البروتين في النظام الغذائي وكذلك النزيف ووجود تراكمات دموية في الأمعاء أو المعدة.
• الغيبوبة المختلطة، والتي تحدث مع نخر في الكبد ويصاحبها دخول الأمونيا عبر المفاغرة البابية الأجوفية (المفاغرة بين روافد الوريد البابي ونظام الوريد الأجوف العلوي والسفلي). لوحظ عادة في تليف الكبد.
  غيبوبة معقدة (معدنية أو "كبدية كاذبة")، والتي تتطور لدى المرضى الذين يعانون من الأمراض المزمنةالكبد مع الإسهال الشديد، أثناء العلاج بمدرات البول الضخمة أو عند إزالة الاستسقاء نتيجة لخلل في الشوارد ().

أسباب التطوير

تحدث الغيبوبة الكبدية نتيجة لتراكم المواد السامة في الجسم، والتي يمكن أن تكون داخلية أو خارجية المنشأ.

تشمل أسباب الغيبوبة الكبدية ما يلي:

• العوامل السامة (التسمم بالفوسفور، الزرنيخ، الكلوروفورم، رابع كلوريد الكربون، ثنائي كلورو إيثان، نوفارسينول، الكحول والفطر).
• التأثيرات السمية الكبدية للأدوية (تناول الأتوفان، الباراسيتامول، الريفادين، الأمينازين، النيتروفوران، السلفوناميدات، الباربيتورات واستخدام أدوية التخدير الاستنشاقية). التأثيرات السامةيزداد تأثير هذه الأدوية على الكبد لدى الأشخاص الذين يتعاطون الكحول والذين يعانون من أمراض الكبد والحمل وسوء التغذية.
• تأثير الفيروسات. من يمكن أن يكون سببه التهاب الكبد B (أحيانًا التهاب الكبد A) وكريات الدم البيضاء المعدية وفيروس الحمى الصفراء.
• أمراض الكبد التي تسبب انخفاضًا حادًا في الحمة. وتشمل هذه الأمراض تليف الكبد، والمكورات السنخية، والأورام الأولية الخبيثة، والركود الصفراوي، الذي يصاحبه تطور "نخر الصفراء"، وانسداد القنوات الصفراوية على المدى الطويل.
• أمراض الأعضاء والأنظمة المصحوبة بمشاركة الكبد في العملية المرضية (أمراض القلب والأوعية الدموية، وما إلى ذلك)
• المواقف العصيبة التي تنشأ عند المرضى الذين يعانون من حروق واسعة النطاق أثناء الإجهاض الإنتاني و أنواع مختلفةصدمة.

طريقة تطور المرض

لا تزال الآلية المعقدة لتطور الغيبوبة الكبدية غير مفهومة جيدًا.

يعتقد معظم الباحثين أن الاضطرابات الهيكلية والوظيفية للخلايا النجمية (النسيج العصبي الذي يشكل الجهاز الداعم للدماغ) التي لوحظت أثناء الغيبوبة الكبدية تحدث تحت تأثير السموم العصبية الداخلية واختلال توازن الأحماض الأمينية.

يتطور اختلال توازن الأحماض الأمينية وإنتاج السموم العصبية الداخلية مع فشل خلايا الكبد أو مع تحويل الدم البابي الجهازي.

ترتبط المظاهر الرئيسية للغيبوبة الكبدية بالتغيرات الناتجة عن العملية المرضية:

• نفاذية حاجز الدم في الدماغ.
• نشاط القناة الأيونية
• النقل العصبي وتزويد الخلايا العصبية بمواد الطاقة.

ترتبط الغيبوبة الكبدية الخارجية بامتصاص السموم الذاتية المعوية، والتي تتشكل بسبب عدم كفاية الانهيار الأنزيمي للبروتينات الغذائية وتعطل عملية تحييدها. عادة ما يتم تحييد السموم الذاتية المعوية التي تدخل الدم البابي بشكل كامل بسبب عمل الكبد.

الكبد هو الذي يحيد الأمونيا المتكونة في الأمعاء. محتوى الأمونيا في الدم البابي أعلى بـ 5-6 مرات من مستواه في الدم المحيطي. تتحول الأمونيا إلى اليوريا أثناء مرور الدم البابي عبر الكبد.

يقوم الكبد أيضًا باستقلاب وإزالة السموم من السموم الأخرى المشتقة من الأمعاء من خلال عمليات الهيدروكسيل، والتبليل، وإزالة الميثيل، والأستلة، والاقتران. تتحول الأحماض الدهنية Mercaptans وindican وphenol وindole وvaleric وbutyric وcaproic في الكبد إلى مواد غير سامة، والتي تفرز بعد ذلك من الجسم.

ويصاحب الانتهاك أو الفقدان الكامل لوظيفة الكبد المعادلة دخول مواد سامة إلى مجرى الدم الجهازي، مما يؤدي إلى تسمم الجسم بأكمله. نظرًا لأن الأنسجة العصبية (الخلايا العصبية في القشرة الدماغية) حساسة بشكل خاص لأي سموم، يحدث اضطراب في الوعي وتتطور الغيبوبة.

تشرح آلية تطور الغيبوبة هذه أصل الغيبوبة الكبدية التحويلية، والتي تحدث في الأشكال اللا تعويضية من تليف الكبد. بفضل تكوين التحويلات البابية الأجوفية المباشرة - المفاغرة، يتجاوز الدم غير المنقى الكبد ويدخل مباشرة إلى الدورة الدموية الجهازية. ونتيجة لذلك، يتطور فرط أمونيا الدم التدريجي، الذي يلعب دور العامل المشترك الرئيسي.

يلعب النخر الهائل لحمة الكبد دورًا حاسمًا في تطور الغيبوبة الذاتية، لكن عمق الغيبوبة وعدد خلايا الكبد الميتة لا يرتبطان ببعضهما البعض.

في التهاب الكبد الفيروسي B، تتأثر خلايا الكبد بفعل الخلايا الليمفاوية.

ويصاحب تدمير خلايا الكبد إطلاق وتنشيط الهيدروليزات والإنزيمات الليزوزومية الأخرى.

عندما ينتهك التمثيل الغذائي في الكبد، لوحظ تغلغل الأحماض الأمينية العطرية في الدماغ. تتشابه المشتقات الناتجة شديدة السمية من هذه الأحماض الأمينية (الأوكتوبامين وب-فينيل إيثانولامين) في هيكلها مع الوسطاء الأدريناليين، الذين، عندما يتراكمون، يعطلون عمليات نقل الأعصاب في المشابك العصبية، مما يسبب تأثيرًا كوموجينيًا.

يصاحب الغيبوبة الكبدية ما يلي:

• تثبيط عمليات الفسفرة التأكسدية، مما يؤدي إلى اضطرابات في عمليات الأكسدة في الدماغ، وانخفاض استهلاك الأكسجين والجلوكوز وتطور نقص الأكسجة الدماغية ونقص السكر في الدم.
• زيادة في نفاذية الأغشية البيولوجية للخلايا الدماغية، مما يسبب تغيراً في نسبة الشوارد. ونتيجة لذلك، ينخفض ​​محتوى البوتاسيوم في الهياكل داخل الخلايا، ويزداد محتوى الصوديوم والكالسيوم. تؤدي التحولات في الحالة الحمضية القاعدية إلى تراكم أحماض البيروفيك واللاكتيك. نظرًا لأن تغيرات الأس الهيدروجيني تكون متعددة الاتجاهات، يتطور الحماض الناتج عن نقص بوتاسيوم الدم داخل الخلايا وما يرتبط به من قلاء خارج الخلية.
• انتهاك في بعض حالات استقلاب الماء والملح، مما يؤدي إلى اختلال وظائف الكلى.
• احتباس الماء في الجسم وإعادة توزيعه مما يؤدي إلى انخفاض حجم الدم في الدورة الدموية وزيادة كمية السوائل في الحيز الخلالي.
• اعتلال التخثر المرتبط بمتلازمة نقص فيتامين K، مما يسبب انتهاكًا لتكوين الثرومبين. في الوقت نفسه، ينخفض ​​\u200b\u200bمستوى معظم عوامل تخثر الدم، ويظهر الفيبرينوجين ب.

تحت تأثير المواد التجلطية المنبعثة من الكبد التالف، يحدث تسمم الدم الداخلي المعوي ونقل كميات كبيرة من الدم، ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC)، مما يثير تطور النزيف.

يمكن أن تتأثر التغيرات في ريولوجيا الدم بنقص مضاد الثرومبين الثالث واضطرابات دوران الأوعية الدقيقة.

أعراض

الصورة السريرية للغيبوبة الكبدية عبارة عن مجموعة معقدة من الأعراض المختلفة، والتي تشمل مجموعة متنوعة من الاضطرابات العقلية والحركية التي تظهر في مراحل مختلفة من تطور الغيبوبة.

تشمل أعراض المرحلة الأولى من الغيبوبة الكبدية (الغيبوبة المسبقة) ما يلي:

• تدهور الحالة العامةيرافقه اضطرابات في النوم (النعاس أثناء النهار والأرق في الليل)؛
• تفكير بطيء
• النشوة أو الخمول، والسلوك غير الدافع.
• الفواق والتثاؤب.
• عدم انتظام دقات القلب.
• التعرق

قد تحدث أعراض مختلفة، بما في ذلك الحمى ورائحة الفم الكريهة (رائحة الفم الكريهة في الغيبوبة الكبدية تكون "تشبه رائحة الكبد" بشكل مميز).

يعاني بعض المرضى من يرقان معتدل، وآلام في البطن متفاوتة الشدة، متلازمة النزفيةومتلازمة مدينة دبي للإنترنت، من الممكن حدوث قلة البول وآزوتيمية، بالإضافة إلى المضاعفات المعدية.

في معظم المرضى، يكشف القرع عن انخفاض في حجم الكبد.

تتضمن علامات المرحلة الثانية من الغيبوبة الكبدية (الغيبوبة الكبدية الوشيكة) ما يلي:

• اضطرابات شديدة في الوعي (فقدان التوجه في الزمان والمكان)، والدوخة والإغماء.
• الكلام البطيء
• زيادة الضعف والديناميكية.
• فترات من الإثارة تتناوب مع الاكتئاب العميق.
• النعاس والسلبية وفقدان الذاكرة.
• وجود ارتعاشات عضلية ورعاش “رفرف” في اليدين.

مع تعمق العمليات المرضية، تضاف المنعكسات المرضية والصلابة الدماغية، ومن الممكن حدوث تشنجات. يمكن ملاحظة الحول المتباعد عندما تكون ردود الفعل الحدقية سليمة.

المرحلة الثالثة أو مرحلة الغيبوبة يصاحبها:

• نقص الوعي وردود الفعل التي لوحظت في حالة طبيعية.
• تصلب العضلات (عضلات الرقبة والأطراف) ؛
• مظهر ردود الفعل المرضية(جوكوفسكي، بابينسكي، خرطوم وفهم)؛
• الحركات النمطية الدورية.
• وجود تنفس كوسماول أو تشاين ستوكس الناجم عن فرط التنفس.
• ، غياب رد الفعل الضوئي وردود الفعل القرنية.
• التشنجات.
• شلل العضلة العاصرة.
• توقف التنفس.

التشخيص

يتم تشخيص الغيبوبة الكبدية بناءً على:

• بيانات سوابق المريض.
• الصورة السريرية للمرض وبيانات من دراسات التقييم، والتي يتم خلالها تقييم عمليات النشاط العصبي العالي، واتجاه المريض في المكان والزمان، ومستوى وعيه، والمظاهر الخضرية للمرض. في حالة غياب الوعي، يتم إجراء فحوصات عصبية لتحديد وجود ردود الفعل. يتم أيضًا تقييم مستوى وظائف الدورة الدموية.
• نتائج التحليل الكيميائي الحيويالدم، مما يسمح لك بالتعرف على مسببات الغيبوبة انتهاكات عميقة(تكون عوامل التخثر أقل بمقدار 3-4 مرات من المعدل الطبيعي، وتنخفض مستويات البروتين وترتفع مستويات البيليروبين، وتوجد منتجات استقلاب مرتفعة للكوليسترول والنيتروجين، ويتم اكتشاف تحولات كبيرة في الإلكتروليت).
• بيانات مخطط كهربية الدماغ التي تكشف عن تباطؤ إيقاع ألفا وانخفاض في سعة الموجات مع تعمق الغيبوبة.

علاج

يهدف علاج الغيبوبة الكبدية إلى القضاء على العوامل التي تساهم في تطور الغيبوبة.
العلاج يشمل:

• نظام غذائي مع تقييد حاد لكمية البروتين (تسمح الغيبوبة باستهلاك ما يصل إلى 50 جرامًا من البروتين يوميًا، وفي حالة الغيبوبة الخطيرة، يتم استبعاد البروتين تمامًا). يجب أن يكون محتوى السعرات الحرارية في الطعام 1500-2000 سعرة حرارية في اليوم (بسبب الكربوهيدرات سهلة الهضم). تطهير القولون بحقنة شرجية للأمعاء السفلية، وملينات الأقسام العلوية. بالنسبة للحقن الشرجية، يوصى باستخدام الماء المحمض، والذي يسمح بربط المزيد من الأمونيا.
• المضادات الحيوية التي تثبط تكوين الأمونيا (نيومايسين وبارامونوميسين غير قابلين للامتصاص، أمبيسيلين قابل للامتصاص، وما إلى ذلك).
• لاكتولوز، الذي يعزز تحمض (زيادة الحموضة) في محتويات الأمعاء.
• بروموكريبتين، فلومازينيل والأحماض الأمينية المتفرعة السلسلة لتعديل نسب الناقلات العصبية.

يستخدم L-ornithine-L_-aspartate أيضًا لتحويل الأمونيا كيميائيًا إلى أشكال أقل سمية.

يشمل العلاج الأساسي العلاج بالتسريب بالتنقيط، مما يحسن دوران الأوعية الدقيقة، ويعيد إلى طبيعته اضطرابات المنحل بالكهرباءو CBS، الذي يوفر إزالة السموم و التغذية الوريدية(يتم تقديم محلول 5-10٪ من الجلوكوز أو الفركتوز). في هذه الحالة، من الضروري التحكم في وزن جسم المريض ومؤشر الهيماتوكريت وإدرار البول.

وتتطلب الغيبوبة الكبدية أيضًا استخدام الفيتامينات في العلاج.

يذكرك Liqmed: كلما أسرعت في طلب المساعدة من أحد المتخصصين، زادت فرصك في الحفاظ على الصحة وتقليل خطر حدوث مضاعفات.

وجدت خطأ؟ حدده وانقر فوق السيطرة + أدخل

النسخة المطبوعة