الغرغرينا الرئوية هي عملية قيحية ومتعفنة في الرئة، ونتيجة لذلك يتم تدمير أنسجة الرئة وتصبح نخرية. ويميل هذا التعفن والنخر إلى الانتشار بشكل مطرد وليس له حدود واضحة. تعتبر الغرغرينا من أخطر العمليات المعدية المدمرة للرئتين، وفي هذا المرض تكون الحالة العامة للمريض شديدة للغاية. مع شكل مداهم من الغرغرينا موت الرئةقد يحدث في اليوم الأول من المرض.
من بين جميع المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة المدمرة، يعاني كل عُشرهم من الغرغرينا في الرئتين.
جدول المحتويات:أسباب الغرغرينا الرئوية
الجاني المباشر من هذا المرض- عدوى. في معظم الحالات، هذا ليس ممرضًا واحدًا، ولكنه عبارة عن رابطة بين الكائنات الحية الدقيقة المختلفة (بما في ذلك الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية - التي تعيش بدون أكسجين). في أغلب الأحيان، يتم إثارة الغرغرينا الرئوية عن طريق مسببات الأمراض التالية:
بفضل هذا العمل المشترك، الكائنات الحية الدقيقة:
- تعزيز الفوعة بشكل متبادل (القدرة على إصابة الجسم) ؛
- تصبح مقاومة.
يمكن أن تدخل مسببات الأمراض إلى الحمة الرئوية بطرق مختلفة. الأكثر شيوعا:
- قصبي.
- طموح؛
- اتصال؛
- مؤلمة.
- لمفاوي.
- دموي المنشأ.
عن طريق القصبات الهوائيةتدخل الكائنات الحية الدقيقة من تجاويف الفم والبلعوم الأنفي المصابة عبر القصبات الهوائية إلى أنسجة الرئة. تساهم العمليات المرضية التالية في ذلك:
طريق الطموح – ابتلاع السوائل التي تحتوي على عوامل معدية إلى الرئتين. يمكن ان تكون:
- إفراز الجهاز التنفسي العلوي- في أغلب الأحيان تكون هذه إفرازات باردة عادية من الغشاء المخاطي للأنف البلعومي)؛
- محتويات المعدة– في معظم الحالات، لوحظ هذا الطموح مع عسر البلع (ضعف البلع)، وتسمم الكحول، واضطرابات العضلة العاصرة المريئية السفلى، والتخدير، . في بعض الأحيان تدخل محتويات المعدة إلى الرئتين بشكل شديد أو.
ولكن ليس كل الأشخاص الذين يستنشقون السوائل من الجهاز التنفسي العلوي أو المعدة عن طريق الخطأ يؤدي إلى الإصابة بالرئتين. يحدث هذا غالبًا عندما تتعطل وظيفة التصريف في القصبات الهوائية، عندما لا تتمكن من تنظيف نفسها (على سبيل المثال، عندما تعاني ظهارة مهدبة، التي تقوم أهدابها عادةً بدفع "القمامة" إلى خارج القصبات الهوائية). في كثير من الأحيان تحدث هذه العدوى في الرئتين على خلفية:
- انسداد الشعب الهوائية بسبب ورم أو جسم غريب.
- (انسداد مع جلطة دموية) في الشريان الرئوي.
مسار الاتصال – هذا هو دخول الكائنات الحية الدقيقة إلى أنسجة الرئة من الأعضاء والأنسجة المجاورة المصابة بالفعل. أعلى إحصائيات العدوى عن طريق الاتصال موجودة في الأمراض الالتهابية القيحية. أولا وقبل كل هذا:
- (التوسع المرضي للقصبات الهوائية مع التقوية اللاحقة) ؛
- (التهاب رئوي)؛
- خراج الرئة (خراج موضعي في أنسجة الرئة).
مسار مؤلم – اختراق العدوى في أنسجة الرئة أثناء اختراق الجروح صدر . في هذه الحالة، يجب أن تكون الأجسام المؤلمة ملوثة بالكائنات الحية الدقيقة التي يمكن أن تثير حدوث الغرغرينا في الرئتين.
الطريق اللمفاويتخترق مسببات الأمراض الرئتين عن طريق الليمفاوية من البؤر المعدية الموجودة بالفعل في الجسم، دموي المنشأ- على نفس المبدأ فقط مع تدفق الدم. يمكن ملاحظة الطرق اللمفاوية والدموية لعدوى الرئة، وبعدها تتطور الغرغرينا، في أمراض وحالات مثل:
- (آفة عظمية قيحية) ؛
- حاد (أضرار في الغدة النكفية الغدة اللعابية- التهابية أو قيحية)؛
- حاد (وخاصة في كثير من الأحيان قيحية أو قيحية نخرية).
العوامل التي تساهم في حدوث المرض
تم تحديد عدد من الأمراض والحالات التي لا تسبب الغرغرينا الرئوية بشكل مباشر، ولكنها تساهم في حدوثها:
في مثل هذه الظروف، غالبا ما يتم ملاحظة تلف الرئة الغرغريني.
كيف يتطور المرض
بعد أن اخترقت أنسجة الرئة وبدأت في تدميرها، تطلق البكتيريا السموم التي تدخل الدم ومع تيارها إلى أنسجة الأعضاء غير المصابة. كما يتم امتصاص منتجات التحلل المتعفن الواسع النطاق لأنسجة الرئة بشكل مكثف في الدم.
كل هذه المواد، والتي هي في الأساس سموم بيولوجية، تثير:
- إطلاق الأنسجة للمواد التي يهدف عملها إلى وقف الالتهاب - وهذه هي ما يسمى السيتوكينات المضادة للالتهابات.
- تشكيل الجذور الحرة.
بسبب زيادة إنتاج السيتوكينات والجذور الحرة، يزداد ذوبان أنسجة الرئة، وتتقدم عملية الغرغرينا وتنتشر إلى أنسجة الرئة السليمة، كما يزداد تسمم الجسم. غريب حلقة مفرغة، للخروج منها لا تكفي قوة الجسم دون تعزيز المخدرات.
أعراض الغرغرينا الرئوية
تعتمد شدة الأعراض على مدى العملية– يمكن أن تنتشر الغرغرينا إلى فص واحد، أو عدة فصوص من الرئة الواحدة، أو العضو بأكمله على جانب واحد، أو إلى الرئتين.
مظاهر المرض تعتمد على شكله. هناك العديد من هذه الأشكال:
- قصبي المنشأ(بسبب الالتهاب الرئوي أو استنشاق السوائل أو أي انسداد في الشعب الهوائية)؛
- الانصمام الخثاري (نتيجة لانسداد الشريان الرئوي) ؛
- ما بعد الصدمة;
- الغرغرينا بسبب دخول الكائنات الحية الدقيقة إلى الرئتينمن بؤر العدوى الموجودة في الجسم.
في كثير من الأحيان يتم ملاحظة الغرغرينا في إحدى الرئتين مع وجود خراج في الأخرى.
اعتمادًا على درجة التدمير الغنغريني لأنسجة الرئة، يمكن ملاحظة ما يلي:
- إغلاق جزء من الرئة بسبب الانخماص (انهيار الأنسجة)؛
- نخر جزء من أنسجة الرئة.
- نخر مناطق صغيرة من الرئة على شكل بؤر في جميع أنحاء العضو.
- ذوبان قيحي للمناطق الميتة من الرئة .
يمكن تقسيم جميع الأعراض التي تشير إلى الإصابة بالغرغرينا في الرئة إلى عدة مجموعات، وتحدث أعراضها بالتتابع، مجموعة تلو الأخرى. هذه هي العلامات:
- الالتهاب والتسمم.
- تلف أنسجة الرئة.
- توقف التنفس;
- الصدمة السامة البكتيرية.
أعراض الالتهاب والتسمم مع الغرغرينا في الرئة:
علامات تلف الرئة تبدأ الملاحظة بعد ظهور أعراض الالتهاب والتسمم:
- لاحظ؛
- يبدأ البلغم بالخروج على الفور تقريبًا - ذو رائحة كريهة، رمادي قذر، ملون بالأسفلت. يتكون البلغم الذي ينطلق أثناء غرغرينا الرئة، عندما يستقر في وعاء، من ثلاث طبقات مميزة: الطبقة العلوية رغوية، بها مخاط وصديد، والطبقة الوسطى ممزوجة بالدم، والطبقة السفلية عبارة عن رواسب دقيقة في الرئة. شكل فتات (رمل) مع بقايا من أنسجة الرئة الذائبة والقيح. يتم سعال هذه الإفرازات بفم ممتلئ، ويمكن للمريض أن يسعل من 0.5 إلى 1 لتر من البلغم يوميًا.
- إذا كان هناك ألم في الصدر على الجانب المصاب، والذي يشتد عند محاولة أخذ نفس عميق، فهذا يدل على تورط غشاء الجنب في عملية الغرغرينا وتطور التهابها.
تضاف علامات فشل الجهاز التنفسي إلى الأعراض الموصوفة أعلاه، عندما تذوب الغرغرينا أنسجة الرئة ولا تستطيع الرئة القيام بواجباتها. هذا:
- جلد شاحب؛
- زرقة في أطراف الأصابع والشفتين والأنف (زرق الأطراف) ؛
- ضيق في التنفس مع ميل للزيادة.
صدمة سامة بكتيرية يحدث عندما يصبح الجسم غير قادر على التعامل مع الغرغرينا في الرئة. علاماتها:
- انخفاض تدريجي في ضغط الدم.
- زيادة معدل ضربات القلب.
- انخفاض في كمية البول التي تفرز.
لا توجد أشكال خفيفة من الغرغرينا - في 100٪ من الحالات يكون المسار شديدًا أو شديدًا للغاية.لذلك، إذا كان المريض يشعر بالاشمئزاز على خلفية السعال مع البلغم الغزير والحمى، فمن الضروري الشك في الغرغرينا الرئوية.
مضاعفات الغرغرينا الرئوية
الغرغرينا خطيرة ليس فقط في حد ذاتها - بل يمكن أن تسبب مضاعفات يمكن أن تؤدي إلى وفاة المريض . هذا:
مع الغرغرينا في الرئة، تسبب هذه المضاعفات وفاة المرضى بنسبة 45-80٪.
تشخيص الغرغرينا الرئوية
حالة خطيرة عامة للمريض مع تزايد العاهات من الجهاز التنفسي(خاصة السعال المصحوب بكمية كبيرة من البلغم ذو الرائحة الكريهة) وارتفاع الحرارة الشديد يسمح للمرء بالاشتباه في الغرغرينا الرئوية.
هؤلاء المرضى لديهم مظهر مميز للغاية:
- غير نشط، وهو أمر ملحوظ للغاية؛
- الجلد ذو لون ترابي شاحب مميز.
- تكون الشفاه والأصابع وأحيانًا طرف الأنف باللون الأزرق.
عندما يسعل المرضى، يتم سماع أصوات الغرغرة العالية.
ينبغي اتخاذ طرق تشخيصية إضافية:
- لتوضيح توطين ومدى عملية الغرغرينا في الرئة.
- لأقصى حد في حالات نادرةعندما يعاني تفاعل الجسم، و أعراض مرضيةمتخلفة في ظهورها من عملية الغرغرينا في أنسجة الرئة، والتي ذهبت بالفعل بعيدا.
من اضافية طرق مفيدةالتشخيص له أهمية عملية أكبر من منظورين – أجهزة الأشعة السينية متوفرة حتى في المستشفيات الصغيرة.
تظهر الأشعة السينية سوادًا شديدًا - علامات على وجود تجويف متحلل وسوائل في التجويف الجنبي (يشير الأخير إلى انتقال العملية إلى غشاء الجنب وسيحذر من التدهور الوشيك الحالة العامةمريض). في معظم الحالات، تكون الأشعة السينية على الصدر كافية للتأكد من وجود تسوس منتشر في الرئتين بسبب الغرغرينا.
السائل في الجيوب الجنبيةويمكن أيضًا اكتشافه باستخدام الموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي.
يجعل من الممكن تحديد البؤر الأولية للنخر المنتشرة على كامل سطح الرئة - وهذا سيساعد على تشخيص الغرغرينا عليها المراحل الأولى، وهو أمر مهم للعلاج.
أيضًا يعطي المريض البلغم لها الفحص المجهري . في ذلك، أثناء الغرغرينا، يتم اكتشاف أعداد كبيرة من الكريات البيض وخلايا الدم الحمراء والشظايا الميتة من أنسجة الرئة، ويلاحظ عدم وجود ألياف مرنة. من أجل التعرف على العامل الممرض وتوضيح حساسيته للعوامل المضادة للبكتيريا، يتم إجراء الثقافة البكتريولوجية:
- اللعاب؛
- سائل الغسيل، الذي يتم الحصول عليه عن طريق غسل الجهاز التنفسي العلوي لغرض الصرف الصحي.
يتم إجراؤها من أجل توضيح ما إذا كان هناك التهاب داخل القصبات قيحي(التهاب الغشاء المخاطي القصبي)، والذي يمكن أن يتطور بسبب دخول مسببات الأمراض من البؤر الرئوية الغرغرينية كما في القصبات الهوائية الصغيرة، وأعلى في الكبيرة.
سيؤكد العملية الالتهابية الواضحة - سيتم ملاحظة ما يلي:
- زيادة حادة في عدد الكريات البيض مع غلبة العدلات.
- (العائد على حقوق المساهمين)؛
- فقر دم.
اختبار الدم الكامل يحدد:
- انخفاض كمية البروتين، التي "يرمي" الجسم احتياطياتها في محاولات استعادة أنسجة الرئة المصابة؛
- انخفاض كمية الأكسجين.
- زيادة في كمية ثاني أكسيد الكربون.
علاج الغرغرينا الرئوية
يعد علاج الغرغرينا الرئوية مهمة معقدة، ويتم حلها بشكل مشترك من قبل أطباء الرئة وجراحي الصدر بمشاركة الاستشارات.
تشمل جميع تدابير العلاج ما يلي:
- العلاج المحافظ (العلاج الدوائي) ؛
- إجراءات التعقيم؛
- جراحة.
يتكون العلاج المحافظ من التدابير التالية:
لغرض العمل المضاد للميكروبات، مزيج من اثنين عوامل مضادة للجراثيم مدى واسعالإجراءات في أقصى الجرعات الممكنة. تدار بطرق مختلفة:
- بالحقن (عن طريق الوريد والعضل) ؛
- محليا (في القصبات الهوائيةو في التجويف الجنبي).
تتم إزالة السموم من الجسم من خلال العلاج بالتسريب المكثف. يتم إعطاء ما يلي عن طريق الوريد:
- محاليل منخفضة الوزن الجزيئي - بدائل البلازما؛
- المحاليل الملحية
- مستحضرات البروتين (الزلال)؛
- الدم الكامل ومكوناته (البلازما، وفي حالة فقر الدم - خلايا الدم الحمراء).
لتصحيح اضطرابات التوازن، يتم استخدام الأدوية:
- الفيتامينات.
- مضادات التخثر.
- المسكنات التنفسية.
- عوامل إزالة التحسس؛
- أدوية القلب والأوعية الدموية.
يتم أيضًا استخدام الطرق المحافظة غير الدوائية:
- العلاج بالأكسجين، الذي يساعد على تشبع الأنسجة بالأكسجين حتى لا تتمكن الرئة المصابة من التعامل مع هذه الوظيفة؛
- فصادة البلازما (جمع الدم من مجرى الدم، وتنقيته في أجهزة خاصة وحقنه مرة أخرى في مجرى الدم)؛
- استنشاق موسعات الشعب الهوائية والإنزيمات المخففة التي يصعب فصل البلغم.
نظرًا لأن الجسم ضعيف للغاية في حالة الغرغرينا في الرئة، فإن العلاج التصالحي لا يقل أهمية عن التدابير الأخرى للعلاج المحافظ:
- الراحة الصارمة في السرير
- تغذية متوازنة وعالية الجودة مع التركيز على الأطعمة التي تحتوي على البروتينات والفيتامينات (بغض النظر عن رقابة أبويةمستحضرات البروتين والفيتامينات)؛
- خلال فترة التحسن - النشاط البدني الممكن؛
- التدليك المختار بشكل مناسب.
من أجل التأثير مباشرة على بؤرة الغرغرينا، يتم استخدام تنظير القصبات العلاجي، حيث:
- نضح إفرازات الشعب الهوائية ومنتجات تسوس أنسجة الرئة.
- اغسل القصبات الهوائية بالمطهرات.
- تدار المضادات الحيوية.
إذا تطور ذات الجنب، نفذ ثقب الجنبي، خلال:
- نضح الإفرازات الجنبية.
- يتم حقن المضادات الحيوية في التجويف الجنبي.
إذا تم تشخيص الغرغرينا الرئوية في المراحل المبكرة من المرض، عندما لم يحدث نخر الأنسجة الواضح بعد، وتم وصف العلاج المحافظ المكثف في الوقت المناسب، فمن الممكن بهذه الطريقة وقف تدمير أنسجة الرئة والمساعدة في الحد من إلى شكل خراج غرغريني.
مع زيادة انتشار الغرغرينا، يتم إعداد المريض أولاً باستخدام الطرق المحافظة المشار إليها، ثم العلاج الجراحي– إزالة الجزء المصاب من الرئة (حتى إزالة العضو بأكمله إذا كان متأثراً بالكامل). في بعض الحالات، بسبب المستحيل تقنيًا إزالة الأنسجة الميتة، يتم إجراء عملية بضع الرئة - عملية تصريف يتم من خلالها إخراج الأنسجة الميتة. وفي الوقت نفسه، يستمر العلاج المحافظ المكثف لوقف انتشار العملية تمامًا.
وقاية
الوقاية من الغرغرينا الرئوية مهمة صعبة للغاية.تكون الوقاية من هذا المرض فعالة عندما لا تهدف فقط إلى الوقاية من العدوى بمسببات الأمراض المحتملة للغرغرينا . تشمل مجموعة الأنشطة ما يلي:
- التثقيف الصحي العام للسكان، وخاصة في المناطق؛
- تحسين مستويات المعيشة؛
- حملة من اجل صورة صحيةالحياة وضد العادات السيئة.
- التنظيم السليم التدابير العلاجيةفي الأمراض البكتيرية(على وجه الخصوص، قيحي الصرف الصحي).
تنبؤ بالمناخ
على الرغم من أن المرضى الذين يعانون من الغرغرينا في الرئة يخضعون للعلاج الجراحي في الوقت المناسب، مدعومًا بالطرق المحافظة، إلا أن معدل الوفيات لا يزال مرتفعًا - حيث يموت 20-40٪ من مرضى الغرغرينا، في أغلب الأحيان بسبب مضاعفات مثل:
- الإنتان.
- فشل العديد من أجهزة الجسم؛
- فقدان الدم بسبب نزيف رئوي حاد.
من الممكن علاج مريض الغرغرينا ومنع عواقبه من خلال التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المناسب.
كوفتونيوك أوكسانا فلاديميروفنا، مراقب طبي، جراح، طبيب استشاري
زرع.
في الوقت الحاضر، المرضى الذين يعانون من المراحل النهائيةبالنسبة لمرض الساركويد، إذا كان العلاج الدوائي غير فعال، يتم إجراء زراعة الرئة، وكذلك زراعة القلب والرئة، وزراعة الكبد والكلى. العلاج المثبط للمناعة الذي يتم إجراؤه في هذه الحالة هو أيضًا علاج للساركويد. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة ثلاث سنوات هو 70٪، ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات هو 56٪. ومع ذلك، من الممكن تكرار المرض في الرئة المزروعة.
توقعات منداء الأركويد متغير للغاية ويعتمد بشكل خاص على مرحلة المرض.
فحص طبي بالعيادة.مطلوب مراقبة مستمرة من قبل طبيب الرئة (زيارة مرة واحدة على الأقل كل 6 أشهر).
الخراج والغرغرينا في الرئة، متحدين بمصطلحات "تقيح رئوي حاد"، "تدمير معدي حاد للرئتين"، "التهاب رئوي مدمر"، وما إلى ذلك، كقاعدة عامة، حالات مرضية شديدة، وغالبًا ما تهدد الحياة. مريض، يتميز بنخر هائل إلى حد ما وما يليه من تحلل قيحي أو متعفن (تدمير) لأنسجة الرئة نتيجة التعرض لبعض مسببات الأمراض المعدية.
يُنصح بالتمييز ليس بين اثنين، بل ثلاثة أشكال سريرية ومورفولوجية رئيسية للعمليات المعدية المدمرة في أنسجة الرئة: الخراج والخراج الغنغريني والغرغرينا الرئوية. تحت خراج الرئةفهم تكوين تجويف محدود إلى حد ما في أنسجة الرئة نتيجة لنخره واندماجه القيحي الغرغرينا الرئوية- أشد خطورة بكثير الحالة المرضيةمع نخر هائل واضمحلال لوني، وذوبان قيحي سريع ورفض أنسجة الرئة دون الميل إلى تحديد الجزء القابل للحياة بوضوح. عادة ما يكون الخراج الغنغريني أقل اتساعًا وأكثر عرضة للترسيم من الغرغرينا المنتشرة، ونخر أنسجة الرئة، حيث يتم تشكيل تجويف مع عزل جداري أو حر لأنسجة الرئة و الميل إلى التطهير المستمر.
انتشار.تعد خراجات الرئة أكثر شيوعًا بنسبة 3-5 مرات من عامة السكان لدى الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 20-50 عامًا. على مدار الأربعين عامًا الماضية، انخفض معدل حدوث خراجات الرئة بمقدار 10 مرات، بينما انخفض معدل الوفيات بين المصابين بنسبة 5-10% فقط وهو 4-7%. عند استنشاق السوائل التي تحتوي على البكتيريا سالبة الجرام، يمكن أن يصل معدل الوفيات إلى 20٪ أو أعلى، خاصة إذا كان السائل حمضيًا.
ترتبط النتائج المميتة الأكثر شيوعًا لخراج الرئة بتلقيح الزائفة الزنجارية والمكورات العنقودية الذهبية والكلبسيلا الرئوية.
تصنيف تدمير الرئة المعدية (N.V. Putov، 1984)
I. عن طريق المسببات (اعتمادا على نوع الممرض الميكروبي).
ثانيا. عن طريق المرضية:
1. قصبي المنشأ (بما في ذلك الطموح).
2. دموي المنشأ (بما في ذلك الصمي).
3. صدمة.
4. اللمفاوية
ثالثا. بالمظهر عملية مرضية:
1. خراج قيحي.
2. خراج غرغريني.
3. غرغرينا الرئة.
رابعا. فيما يتعلق بالعناصر التشريحية للرئة:
1. الطرفية.
2. المركزية.
خامساً: حسب حجم الآفة:
1. مع تلف الجزء
2. مع الأضرار التي لحقت بالحصة
3. مع تلف أكثر من فص أو الرئة بأكملها
4. أعزب
5. متعددة
6. من جانب واحد
7. مزدوج الجوانب
السادس. حسب الشدة:
1. الرئتين
2. معتدل
3. ثقيل
سابعا. اعتماداً على غياب أو وجود المضاعفات؛ 1. غير معقدة
2. معقدة، بما في ذلك تقيح الرئة الصدر، الدبيلة الجنبية، والنزيف الرئوي، والإنتان.
المسببات.يمكن أن يكون سبب تطور التدمير المعدي للرئتين هو أي كائنات حية دقيقة أو ارتباطاتها.
اللاهوائية.من بين البكتيريا اللاهوائية، الأنواع النموذجية هي Peptostreptococcus (المكورات اللاهوائية سلبية الغرام)، Fusobacterium nucleatum، Fusobacterium necrophorum، أنواع Porphyromonas و Prcvotella melaninogcnica (التي تنتمي رسميًا إلى جنس Bacteriodes).
التمارين الرياضية.بين الكائنات الهوائية، غالبًا ما يحدث خراج الرئة بسبب المكورات العنقودية الذهبية، الإشريكية القولونية، الكلبسيلة الرئوية، الزائفة الزنجارية، المكورات العنقودية المقيحة، الزائفة الزائفة، المستدمية النزلية(خاصة النوع B)، الفيلقية الرئوية، الكويكبات النوكاردية، أنواع الشعيات ونادرا المكورات الرئوية.
الكائنات الاوليه.يمكن أن يكون سبب تدمير وتشكيل الخراج هو البروتوزوا Paragonimus Nestermani و Entamoeba histolytica، وكذلك المتفطرات.
عوامل الخطر. لتطور الالتهاب الرئوي المدمر، هناك حاجة إلى عوامل تقلل من دفاعات جسم الإنسان وتهيئ الظروف لدخول البكتيريا المسببة للأمراض إلى الجسم. الخطوط الجويةأو الطموح. وتشمل هذه العوامل إدمان الكحول، والجرعات الزائدة من المخدرات، التدخلات الجراحيةاستخدام تخدير عامالقيء لفترات طويلة، الاضطرابات العصبية(الاضطرابات الدورة الدموية الدماغية، الوهن العضلي الوبيل، التصلب الجانبي الضموري، وما إلى ذلك)، الصرع، أورام الرئتين، الهيئات الأجنبيةفي الجهاز التنفسي، السكري، حالات نقص المناعة.
طريقة تطور المرض.تخترق العوامل المسببة للتدمير المعدي للرئتين الحمة الرئوية من خلال الجهاز التنفسي، وفي كثير من الأحيان بشكل دموي، أو ليمفاوي، عن طريق الانتشار من الأعضاء والأنسجة المجاورة. في حالة العدوى عبر القصبات الهوائية، يكون مصدر البكتيريا تجويف الفموالبلعوم الأنفي. يلعب الشفط (الشفط الدقيق) للمخاط واللعاب المصاب من البلعوم الأنفي دورًا مهمًا، و أيضًامحتويات المعدة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تحدث خراجات الرئة مع إصابات مغلقة (كدمات، ضغط، ارتجاجات) واختراق جروح الصدر. مع الخراج، لوحظ في البداية تسلل التهابي محدود مع ذوبان قيحي لأنسجة الرئة وتشكيل تجويف متحلل محاط بعمود تحبيب.
بعد ذلك (بعد 2-3 أسابيع) يحدث اختراق التركيز قيحيفي القصبات الهوائية. مع الصرف الجيد، تنهار جدران التجويف وتشكل ندبة أو منطقة تصلب رئوي.
في حالة الغرغرينا في الرئة بعد فترة قصيرة من الارتشاح الالتهابي بسبب التعرض لفضلات البكتيريا فييؤدي تجلط الدم الوعائي إلى نخر واسع النطاق لأنسجة الرئة دون حدود واضحة. في الأنسجة الميتة، يتم تشكيل العديد من بؤر الاضمحلال، والتي غالبا ما تتدفق عبر القصبات الهوائية. العامل المرضي الأكثر أهمية هو أيضًا انخفاض وظيفة المناعة العامة والحماية القصبية الرئوية المحلية.
عيادة.تستمر عملية تكوين الخراج لمدة تصل إلى 10-12 يومًا، حيث ترتبط الصورة السريرية للمرض في أغلب الأحيان بمسار الالتهاب الرئوي. في فترة أوليةيعاني المرضى من الشعور بالضيق العام والضعف والقشعريرة والسعال مع كمية قليلة من البلغم، وأحيانًا نفث الدم وألم في الصدر. عادة ما تكون درجة حرارة الجسم مرتفعة. حتى مع العمليات الصغيرةويلاحظ ضيق في التنفس بسبب التسمم. مع الغرغرينا في الرئتين، تكون هذه العلامات أكثر وضوحا. التفريغ المفاجئ كمية كبيرة(اللقمة) من البلغم الكريه علامة على وجود خراج في القصبات الهوائية. تتحسن حالة المريض وتنخفض درجة حرارة الجسم. في حالة الغرغرينا في الرئة، يكون البلغم فاسدًا بطبيعته. متوسط الكمية اليومية من البلغم مع الخراج هو 200-500 مل، ولكن يمكن أن تزيد إلى 1000 مل أو أكثر مع الغرغرينا.
البحث الموضوعي.قبل تمزق الخراج، يمكن اكتشاف زرقة خفيفة في الوجه والأطراف. مع وجود ضرر واسع النطاق وتورط غشاء الجنب في هذه العملية، يتم تحديد تأخر النصف المصاب من الصدر في عملية التنفس بصريا. يتخذ المريض وضعية قسرية على الجانب المؤلم. في حالة الخراج المزمن، تأخذ الأصابع شكل "أسطوانة الطبل"، وتتشكل علامات فشل البطين الأيمن. من السمات المميزة عدم انتظام دقات القلب وعدم انتظام دقات القلب. مدة الفترة الأولى تتراوح من 4 إلى 12 يومًا. ويصاحب الانتقال إلى الفترة الثانية - بداية إفراغ تجاويف التدمير - حالات نموذجيةتحسن حالة المريض.
جسيجعل من الممكن اكتشاف الألم على طول المساحات الوربية على الجانب المؤلم، مما يدل على تورط غشاء الجنب والحزمة الوعائية العصبية الوربية. مع الموقع تحت الجنبي للخراج، تزداد الهزات الصوتية. عندما يفرغ الخراج الكبير، قد يضعف.
قرع.في المرحلة الأولية، على الجانب المصاب، قد يتم تقصير صوت القرع إلى حد ما. إذا كان الخراج عميقا فإن صوت القرع لا يتغير. في المرحلة الأولى من مسار الالتهاب الرئوي المدمر، تكون الصورة الجسدية مشابهة لتلك الخاصة بالالتهاب الرئوي المتموج. وفي المرحلة الثانية تنخفض شدة ومساحة تقصير صوت القرع. تكون الخراجات الفارغة الكبيرة الموجودة بشكل سطحي مصحوبة بصوت قرع الطبلة.
التسمعفي الفترة الأولى من الخراج، يتم الكشف عن التنفس الصعب، وأحيانا التنفس القصبي والضعيف، على خلفية من الممكن وجود خمارات جافة أو رطبة. في بعض الحالات، قد لا يكون هناك الصفير. إذا كانت صورة الالتهاب الرئوي هي السائدة، يتم سماع فرقعة. بعد فتح الخراج، يمكنك سماع خرير رطب من مختلف العيارات، وتنفس قصبي، وفي حالات نادرة جدًا، تنفس أمفوري.
تعريف.
خراج الرئة- انحلال قيحي أو متعفن للمناطق الميتة من أنسجة الرئة، غالبًا ضمن جزء مع وجود تجاويف مدمرة واحدة أو عدة تجاويف مملوءة بالقيح السميك أو السائل ومحاطة بارتشاح التهابي محيط بالبؤرة لأنسجة الرئة.
الغرغرينا الرئوية– هذا هو نخر قيحي متعفن لمنطقة كبيرة من أنسجة الرئة، عادة ما يكون فصًا أو فصين أو الرئة بأكملها، دون علامات واضحة لترسيم الحدود، والذي يميل إلى مزيد من الانتشار ويتجلى في حالة عامة شديدة الخطورة للرئتين. مريض. على عكس الخراج، فإن التجويف المصاب بالغرغرينا الرئوية يحتوي على عزل لأنسجة الرئة.
مميزة أيضاً خراج غرغريني- أقل اتساعًا وأكثر عرضة لترسيم الحدود من الغرغرينا المنتشرة ونخر أنسجة الرئة، حيث يتم أثناء عملية ترسيمها تشكيل تجويف مع عزل جداري أو حر لأنسجة الرئة والميل إلى التطهير التدريجي.
كل هذه الشروط متحدة بعدد من المصطلحات - التدمير المعدي أو البكتيري للرئتين، التهاب رئوي مدمر، تقيح رئوي.
ملاءمة.
تم تحديد الخراج والغرغرينا في الرئتين كأشكال تصنيفية منفصلة من قبل لينيك في عام 1819. اقترح ساويربروخ الجمع بين هذه الأمراض تحت الاسم العام "التقيح الرئوي". مع إدخال المضادات الحيوية في الممارسة السريرية، لم ينخفض انتشار هذا المرض، ولكن نتائج العلاج والتشخيص تحسنت. ومع ذلك، مع الدمار واسع النطاق الناجم عن تجمعات الكائنات الحية الدقيقة، لا تزال نتائج العلاج غير المرضية وارتفاع معدل الوفيات مستمرة.
تصنيف التجاوزات الرئوية
1. عن طريق المسببات:
ما بعد الصدمة،
دموي المنشأ (بما في ذلك الصمي) ،
قصبي المنشأ (بما في ذلك الطموح) ،
ما بعد الالتهاب الرئوي،
لمفاوي.
2. حسب الخصائص السريرية والمورفولوجية.
1) الخراج الحاد:
وحدة،
متعددة (من جانب واحد أو من جانبين).
2) غرغرينا الرئة:
محدود (خراج غرغريني) ،
واسع الانتشار.
3. بالنسبة للمضاعفات:
خراج مسدود ،
الدبيلة في غشاء الجنب:
مع التواصل القصبي الجنبي ،
بدون التواصل القصبي الجنبي ،
نزيف رئوي،
الإنتان الرئوي.
المسببات المرضية.
لا توجد مسببات أمراض محددة للتدمير المعدي للرئتين. يمكن أن يكون السبب تقريبًا أي كائنات دقيقة أو ارتباطاتها. بين البكتيريا اللاهوائية، المكورات العقدية (المكورات اللاهوائية سالبة الجرام)، المغزلية الناخرية، باكتيرويديز النيابة. بين التمارين الهوائية، غالبًا ما تحدث الخراجات بسبب: الزائفة الزنجارية, كليبسيلا الالتهاب الرئوي, بروتيوس ميرابيليس, المكورات العنقودية المذهبة, العقدية المقيحة, العقدية viridans, المكورات المعوية براز, المكورات المعوية البرازية, راكدة النيابة, الفطر من جنس المبيضات النيابة. يمكن للعدوى الفيروسية، وخاصة فيروسات الأنفلونزا، أن تغزو وتدمر الخلايا الهدبية في الشعب الهوائية وتعطل نشاط مبيد الجراثيم للخلايا البالعة، مما يساهم في تطور الالتهاب الرئوي القيحي بعد الفيروس.
تشمل العوامل المؤهبة لتطوير تقيح الرئة ما يلي: فقدان الوعي، وإدمان الكحول، وإدمان المخدرات، والصرع، وإصابات الدماغ المؤلمة، واضطرابات الأوعية الدموية الدماغية، والغيبوبة، وجرعة زائدة من المهدئات، والتخدير العام. أمراض تضيق المريء، أمراض اللثة الالتهابية. الرابط الأكثر أهميةفي التسبب في المرض هو انخفاض في وظيفة المناعة العامة والحماية القصبية الرئوية المحلية. يتطور التقيح الرئوي في كثير من الأحيان عند الرجال. ويظهر التحليل أن أكثر من ثلثي المرضى لديهم وضع اجتماعي غير مؤكد: بدون عمل دائم، وتعاطي الكحول.
تخترق مسببات الأمراض الحمة الرئوية من خلال الجهاز التنفسي، وفي كثير من الأحيان بشكل دموي، أو ليمفاوي أو عن طريق الاتصال - عندما تنتشر العملية المعدية من الأعضاء والأنسجة المجاورة أو أثناء الإصابة (كدمات أو ضغط أو ارتجاج أو جروح مخترقة في الصدر). في حالة العدوى عبر القصبات الهوائية، فإن مصدر البكتيريا هو تجويف الفم والبلعوم الأنفي. يلعب شفط (الشفط الدقيق) للمخاط واللعاب المصاب من البلعوم الأنفي، وكذلك محتويات المعدة، دورًا مهمًا.
مع الخراج، لوحظ في البداية تسلل التهابي محدود مع ذوبان قيحي لأنسجة الرئة وتشكيل تجويف متحلل محاط بعمود تحبيب. بعد ذلك (في المتوسط، بعد أسبوعين) يحدث اختراق للتركيز القيحي في القصبات الهوائية. مع التصريف الجيد، تنهار جدران التجويف وتشكل ندبة أو منطقة تصلب رئوي.
في حالة الغرغرينا الرئوية، بعد فترة قصيرة من التسلل الالتهابي بسبب تأثير نفايات البكتيريا الدقيقة وتجلط الأوعية الدموية، يتطور نخر واسع النطاق لأنسجة الرئة دون حدود واضحة. في الأنسجة الميتة، يتم تشكيل العديد من بؤر الاضمحلال، والتي يتم تصريفها جزئيا من خلال القصبات الهوائية.
الاعراض المتلازمة.
في الفترة الأولية (تكوين الخراج) حرارةقشعريرة، تعرق شديد، سعال جاف أو مع بلغم قليل، ألم في الصدر في الجانب المصاب. مع الغرغرينا في الرئة، تكون هذه العلامات أكثر وضوحا. السعال المفاجئ لكمية كبيرة ("الفم") من البلغم القيحي ذو الرائحة الكريهة هو علامة على اقتحام الخراج في القصبات الهوائية. تتميز هذه الفترة، مع التصريف الجيد للخراج، بتحسن في صحة المريض وانخفاض في درجة حرارة الجسم. الكمية اليومية من البلغم مع الخراج هي 200-500 مل، مع الغرغرينا، يمكن أن تزيد كمية البلغم الفاسدة بطبيعتها إلى 1000 مل.
مع سوء التصريف تبقى درجة حرارة الجسم مرتفعة، قشعريرة، تعرق، سعال مع بلغم يصعب إخراجه ورائحة كريهة، ضيق في التنفس، أعراض التسمم، فقدان الشهية. يشير استمرار الأعراض السريرية لأكثر من شهرين إلى إمكانية التكوين خراج مزمن(ما يصل إلى 10-15٪ من المرضى الذين يعانون من خراج حاد)، تظهر سماكة السلاميات الطرفية على شكل "أعواد الطبل" والأظافر على شكل "نظارات الساعة"، وتتشكل علامات فشل البطين الأيمن.
ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه في كبار السن والمرضى الذين يعانون من نقص المناعة، قد يتم إخفاء علامات العملية الالتهابية في الرئة.
الفحص الموضوعي.
قبل تمزق الخراج، يمكن ملاحظة زرقة خفيفة في الوجه والأطراف. مع وجود ضرر واسع النطاق ومشاركة غشاء الجنب في هذه العملية، يتم تحديد تأخر الجانب المصاب في عملية التنفس. من السمات المميزة ضيق التنفس وعدم انتظام دقات القلب.
جسيسمح لك باكتشاف الألم في المساحات الوربية على الجانب المؤلم. مع الموقع تحت الجنبي للخراج، تزداد الهزات الصوتية. عندما يتم إفراغ خراج كبير، قد تصبح الهزات الصوتية ضعيفة.
قرع.في المرحلة الأولية للخراج على الجانب المصاب، قد يصبح صوت القرع أقصر إلى حد ما. مع الغرغرينا - صوت باهت وألم عند القرع على المنطقة المصابة (أعراض كريوكوف-سورباخ). بعد التمزق، قد تكون الخراجات الكبيرة الموجودة بشكل سطحي مصحوبة بصوت قرع طبلة الأذن.
التسمع.خلال فترة تكوين الخراج، قد يضعف التنفس مع صبغة قاسية، وأحيانا الشعب الهوائية. قد تكون هناك خمارات فقاعية ناعمة جافة ورطبة. بعد فتح الخراج، تظهر خمارات رطبة بأحجام مختلفة، وتنفس قصبي، ونادرًا ما يكون تنفسًا أمفوريًا. في حالة الغرغرينا، تتم ملاحظة أعراض كيسلينغ الإيجابية أيضًا - فالضغط باستخدام منظار صوتي على المساحة الوربية في المنطقة المصابة يسبب السعال.
الدراسات المخبرية والأدواتية الإلزامية.
تعريف.
خراج الرئة- انحلال قيحي أو متعفن للمناطق الميتة من أنسجة الرئة، غالبًا ضمن جزء مع وجود تجاويف مدمرة واحدة أو عدة تجاويف مملوءة بالقيح السميك أو السائل ومحاطة بارتشاح التهابي محيط بالبؤرة لأنسجة الرئة.
الغرغرينا الرئوية– هذا هو نخر قيحي متعفن لمنطقة كبيرة من أنسجة الرئة، عادة ما يكون فصًا أو فصين أو الرئة بأكملها، دون علامات واضحة لترسيم الحدود، والذي يميل إلى مزيد من الانتشار ويتجلى في حالة عامة شديدة الخطورة للرئتين. مريض. على عكس الخراج، فإن التجويف المصاب بالغرغرينا الرئوية يحتوي على عزل لأنسجة الرئة.
مميزة أيضاً خراج غرغريني- أقل اتساعًا وأكثر عرضة لترسيم الحدود من الغرغرينا المنتشرة ونخر أنسجة الرئة، حيث يتم أثناء عملية ترسيمها تشكيل تجويف مع عزل جداري أو حر لأنسجة الرئة والميل إلى التطهير التدريجي.
كل هذه الشروط متحدة بعدد من المصطلحات - التدمير المعدي أو البكتيري للرئتين، التهاب رئوي مدمر، تقيح رئوي.
ملاءمة.
تم تحديد الخراج والغرغرينا في الرئتين كأشكال تصنيفية منفصلة من قبل لينيك في عام 1819. اقترح ساويربروخ الجمع بين هذه الأمراض تحت الاسم العام "التقيح الرئوي". مع إدخال المضادات الحيوية في الممارسة السريرية، لم ينخفض انتشار هذا المرض، ولكن نتائج العلاج والتشخيص تحسنت. ومع ذلك، مع الدمار واسع النطاق الناجم عن تجمعات الكائنات الحية الدقيقة، لا تزال نتائج العلاج غير المرضية وارتفاع معدل الوفيات مستمرة.
تصنيف التجاوزات الرئوية
1. عن طريق المسببات:
ما بعد الصدمة،
دموي المنشأ (بما في ذلك الصمي) ،
قصبي المنشأ (بما في ذلك الطموح) ،
ما بعد الالتهاب الرئوي،
لمفاوي.
2. حسب الخصائص السريرية والمورفولوجية.
1) الخراج الحاد:
وحدة،
متعددة (من جانب واحد أو من جانبين).
2) غرغرينا الرئة:
محدود (خراج غرغريني) ،
واسع الانتشار.
3. بالنسبة للمضاعفات:
خراج مسدود ،
الدبيلة في غشاء الجنب:
مع التواصل القصبي الجنبي ،
بدون التواصل القصبي الجنبي ،
نزيف رئوي،
الإنتان الرئوي.
المسببات المرضية.
لا توجد مسببات أمراض محددة للتدمير المعدي للرئتين. يمكن أن يكون السبب تقريبًا أي كائنات دقيقة أو ارتباطاتها. بين البكتيريا اللاهوائية، المكورات العقدية (المكورات اللاهوائية سالبة الجرام)، المغزلية الناخرية، باكتيرويديز النيابة. بين التمارين الهوائية، غالبًا ما تحدث الخراجات بسبب: الزائفة الزنجارية, كليبسيلا الالتهاب الرئوي, بروتيوس ميرابيليس, المكورات العنقودية المذهبة, العقدية المقيحة, العقدية viridans, المكورات المعوية براز, المكورات المعوية البرازية, راكدة النيابة, الفطر من جنس المبيضات النيابة. يمكن للعدوى الفيروسية، وخاصة فيروسات الأنفلونزا، أن تغزو وتدمر الخلايا الهدبية في الشعب الهوائية وتعطل نشاط مبيد الجراثيم للخلايا البالعة، مما يساهم في تطور الالتهاب الرئوي القيحي بعد الفيروس.
تشمل العوامل المؤهبة لتطوير تقيح الرئة ما يلي: فقدان الوعي، وإدمان الكحول، وإدمان المخدرات، والصرع، وإصابات الدماغ المؤلمة، واضطرابات الأوعية الدموية الدماغية، والغيبوبة، وجرعة زائدة من المهدئات، والتخدير العام. أمراض تضيق المريء، أمراض اللثة الالتهابية. الرابط الأكثر أهمية في التسبب في المرض هو انخفاض وظيفة المناعة العامة والحماية القصبية الرئوية المحلية. يتطور التقيح الرئوي في كثير من الأحيان عند الرجال. ويظهر التحليل أن أكثر من ثلثي المرضى لديهم وضع اجتماعي غير مؤكد: بدون عمل دائم، وتعاطي الكحول.
تخترق مسببات الأمراض الحمة الرئوية من خلال الجهاز التنفسي، وفي كثير من الأحيان بشكل دموي، أو ليمفاوي أو عن طريق الاتصال - عندما تنتشر العملية المعدية من الأعضاء والأنسجة المجاورة أو أثناء الإصابة (كدمات أو ضغط أو ارتجاج أو جروح مخترقة في الصدر). في حالة العدوى عبر القصبات الهوائية، فإن مصدر البكتيريا هو تجويف الفم والبلعوم الأنفي. يلعب شفط (الشفط الدقيق) للمخاط واللعاب المصاب من البلعوم الأنفي، وكذلك محتويات المعدة، دورًا مهمًا.
مع الخراج، لوحظ في البداية تسلل التهابي محدود مع ذوبان قيحي لأنسجة الرئة وتشكيل تجويف متحلل محاط بعمود تحبيب. بعد ذلك (في المتوسط، بعد أسبوعين) يحدث اختراق للتركيز القيحي في القصبات الهوائية. مع التصريف الجيد، تنهار جدران التجويف وتشكل ندبة أو منطقة تصلب رئوي.
في حالة الغرغرينا الرئوية، بعد فترة قصيرة من التسلل الالتهابي بسبب تأثير نفايات البكتيريا الدقيقة وتجلط الأوعية الدموية، يتطور نخر واسع النطاق لأنسجة الرئة دون حدود واضحة. في الأنسجة الميتة، يتم تشكيل العديد من بؤر الاضمحلال، والتي يتم تصريفها جزئيا من خلال القصبات الهوائية.
الاعراض المتلازمة.
تتميز الفترة الأولية (تكوين الخراج) بارتفاع في درجة الحرارة، وقشعريرة، وتعرق شديد، وسعال جاف أو مع كمية قليلة من البلغم، وألم في الصدر في الجانب المصاب. مع الغرغرينا في الرئة، تكون هذه العلامات أكثر وضوحا. السعال المفاجئ لكمية كبيرة ("الفم") من البلغم القيحي ذو الرائحة الكريهة هو علامة على اقتحام الخراج في القصبات الهوائية. تتميز هذه الفترة، مع التصريف الجيد للخراج، بتحسن في صحة المريض وانخفاض في درجة حرارة الجسم. الكمية اليومية من البلغم مع الخراج هي 200-500 مل، مع الغرغرينا، يمكن أن تزيد كمية البلغم الفاسدة بطبيعتها إلى 1000 مل.
مع سوء التصريف تبقى درجة حرارة الجسم مرتفعة، قشعريرة، تعرق، سعال مع بلغم يصعب إخراجه ورائحة كريهة، ضيق في التنفس، أعراض التسمم، فقدان الشهية. يشير استمرار الأعراض السريرية لأكثر من شهرين إلى إمكانية التكوين خراج مزمن(ما يصل إلى 10-15٪ من المرضى الذين يعانون من خراج حاد)، تظهر سماكة السلاميات الطرفية على شكل "أعواد الطبل" والأظافر على شكل "نظارات الساعة"، وتتشكل علامات فشل البطين الأيمن.
ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه في كبار السن والمرضى الذين يعانون من نقص المناعة، قد يتم إخفاء علامات العملية الالتهابية في الرئة.
الفحص الموضوعي.
قبل تمزق الخراج، يمكن ملاحظة زرقة خفيفة في الوجه والأطراف. مع وجود ضرر واسع النطاق ومشاركة غشاء الجنب في هذه العملية، يتم تحديد تأخر الجانب المصاب في عملية التنفس. من السمات المميزة ضيق التنفس وعدم انتظام دقات القلب.
جسيسمح لك باكتشاف الألم في المساحات الوربية على الجانب المؤلم. مع الموقع تحت الجنبي للخراج، تزداد الهزات الصوتية. عندما يتم إفراغ خراج كبير، قد تصبح الهزات الصوتية ضعيفة.
قرع.في المرحلة الأولية للخراج على الجانب المصاب، قد يصبح صوت القرع أقصر إلى حد ما. مع الغرغرينا - صوت باهت وألم عند القرع على المنطقة المصابة (أعراض كريوكوف-سورباخ). بعد التمزق، قد تكون الخراجات الكبيرة الموجودة بشكل سطحي مصحوبة بصوت قرع طبلة الأذن.
التسمع.خلال فترة تكوين الخراج، قد يضعف التنفس مع صبغة قاسية، وأحيانا الشعب الهوائية. قد تكون هناك خمارات فقاعية ناعمة جافة ورطبة. بعد فتح الخراج، تظهر خمارات رطبة بأحجام مختلفة، وتنفس قصبي، ونادرًا ما يكون تنفسًا أمفوريًا. في حالة الغرغرينا، تتم ملاحظة أعراض كيسلينغ الإيجابية أيضًا - فالضغط باستخدام منظار صوتي على المساحة الوربية في المنطقة المصابة يسبب السعال.
الدراسات المخبرية والأدواتية الإلزامية.
خراج الرئة- تجويف قيحي، محدد من جميع الجوانب بواسطة كبسولة قيحية في عملية التدمير التدريجي لأنسجة الرئة، التي تشكلت في وسط الارتشاح الالتهابي. يشير عزل الخراج إلى رد فعل وقائي واضح للجسم، في حين أن عدم وجود ترسيم في الغرغرينا المنتشرة في الرئة هو نتيجة النخر التدريجي تحت تأثير الإنتاج غير المنضبط للإنترلوكينات وغيرها من وسطاء الالتهابات بواسطة الجهاز المناعي. في العدوى الشديدة، يتم قمع التفاعل المناعي عن طريق الإنتاج الزائد للإنترلوكينات المضادة للالتهابات والمؤيدة للالتهابات، مما يساهم في إنتاجها غير المنضبط وتطور العملية الالتهابية حتى تطور الإنتان وفشل الأعضاء المتعددة.
وفقًا للمسببات، يتم تصنيف خراجات الرئة اعتمادًا على العامل الممرض، ويعتمد التصنيف المرضي على كيفية حدوث العدوى (طرق قصبية، دموية، مؤلمية وغيرها)، وفقًا لموقعها في أنسجة الرئة، تكون الخراجات مركزية ومحيطية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكون مفردة أو متعددة، وتقع في رئة واحدة أو تكون ثنائية، ويمكن أن تكون حادة ومزمنة.
الغرغرينا في الرئة -هذا هو الشكل الأكثر خطورة للتدمير القيحي الواسع النطاق للرئة.
وفقًا لآلية التطور، يتم تمييز الأشكال التالية من الغرغرينا الرئوية: قصبي المنشأ (ما بعد الالتهاب الرئوي، الطموح، الانسدادي)؛ الانصمام الخثاري. ما بعد الصدمة؛ دموية وليمفاوية.
بناءً على درجة إصابة أنسجة الرئة، يتم تمييز الغرغرينا الفصية والمجموع الفرعي والكلية والثنائية للرئة. يعتبر عدد من المؤلفين أن الآفات القطعية للرئة هي خراج غرغريني. في الممارسة السريرية، هناك مزيج من الغرغرينا وخراج فصوص مختلفة من رئة واحدة، والغرغرينا في إحدى الرئتين وخراج في الأخرى.
مع الأخذ في الاعتبار مرحلة العملية التدميرية أثناء الغرغرينا الرئوية، يتم تمييز الانخماص والالتهاب الرئوي ونخر الحمة الرئوية وعزل المناطق النخرية والذوبان القيحي للمناطق النخرية مع الميل إلى مزيد من الانتشار (الغرغرينا الرئوية نفسها).
46. خراج الرئة الحاد. تصنيف. العيادة والتشخيص والتشخيص التفريقي. طرق العلاج المحافظة. مؤشرات لعملية جراحية.
خراج الرئة هو تجويف قيحي، محدد من جميع الجوانب بواسطة كبسولة قيحية في عملية التدمير التدريجي لأنسجة الرئة، التي تشكلت في وسط الارتشاح الالتهابي. يشير عزل الخراج إلى رد فعل وقائي واضح للجسم، في حين أن عدم وجود ترسيم في الغرغرينا المنتشرة في الرئة هو نتيجة النخر التدريجي تحت تأثير الإنتاج غير المنضبط للإنترلوكينات وغيرها من وسطاء الالتهابات بواسطة الجهاز المناعي. في العدوى الشديدة، يتم قمع التفاعل المناعي عن طريق الإنتاج الزائد للإنترلوكينات المضادة للالتهابات والمؤيدة للالتهابات، مما يساهم في إنتاجها غير المنضبط وتطور العملية الالتهابية حتى تطور الإنتان وفشل الأعضاء المتعددة.
من بين المرضى، يسود الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 30-35 سنة. تمرض النساء بمعدل 6-7 مرات أقل، وهو ما يرجع إلى خصوصيات الأنشطة الإنتاجية للرجال، وتعاطي الكحول والتدخين الأكثر شيوعًا بينهم، مما يؤدي إلى "التهاب الشعب الهوائية للمدخنين" وتعطيل وظيفة تصريف القصبات الهوائية.
المسببات المرضية.تدخل العدوى أثناء الخراج والالتهاب الرئوي إلى الرئتين بطرق مختلفة: 1) الطموح (القصبي الرئوي)؛ 2) الصمة الدموية الوراثية. 3) اللمفاوية. 4) صدمة.
المسار الطموح (القصبي الرئوي). يحدث شفط المخاط والقيء من تجويف الفم والبلعوم عندما يكون المرضى فاقدًا للوعي أو في حالة سكر أو بعد التخدير. المواد المصابة (جزيئات الطعام، الجير، اللعاب، القيء) التي تحتوي على عدد كبير من الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية والهوائية يمكن أن تسبب التهاب وتورم الغشاء المخاطي، وتضييق أو انسداد تجويف الشعب الهوائية. يتطور الانخماص والالتهاب في منطقة الرئة البعيدة عن موقع الانسداد. كقاعدة عامة، يتم ترجمة الخراجات في هذه الحالات في الأجزاء الخلفية (II، VI)، في أغلب الأحيان في الرئة اليمنى.
تنشأ حالات مماثلة عندما يتم حظر القصبة الهوائية بواسطة ورم، أو جسم غريب، أو عندما يضيق تجويفها بسبب ندبة (خراجات انسدادية). غالبًا ما تؤدي إزالة الجسم الغريب واستعادة سالكية الشعب الهوائية إلى علاج سريع للمريض.
دموية - طريقة صمية. حوالي 7-9٪ من خراجات الرئة تتطور عندما تدخل العدوى إلى الرئتين مع تدفق الدم من بؤر خارج الرئة (تسمم الدم، التهاب العظم والنقي، التهاب الوريد الخثاري، وما إلى ذلك). تصاب الأوعية الصغيرة في الرئة بالتخثر، مما يؤدي إلى احتشاء رئوي. تتعرض المنطقة المصابة للنخر والذوبان القيحي. غالبًا ما تكون الخراجات ذات الأصل الصمي الدموي (المتعددة عادةً) موضعية في الفصوص السفلية للرئة.
المسار اللمفاوي. يعد إدخال العدوى إلى الرئتين أثناء التدفق الليمفاوي أمرًا نادرًا ومن الممكن حدوثه مع التهاب الحلق والتهاب المنصف والخراج تحت الحجاب الحاجز وما إلى ذلك.
طريقة مؤلمة. يمكن أن ينجم الخراج والغرغرينا عن تلف واسع النطاق إلى حد ما في أنسجة الرئة بسبب الجروح والجروح المخترقة إصابة مغلقةصدر.
الصورة المرضية.في أنسجة الرئة، على خلفية التسلل الالتهابي، المميز لبعض أنواع الالتهاب الرئوي والخراج، تظهر منطقة واحدة أو عدة مناطق من النخر، حيث تبدأ العدوى في التطور بسرعة. تحت تأثير الإنزيمات المحللة للبروتين البكتيرية، يحدث ذوبان قيحي للأنسجة غير القابلة للحياة وتشكيل تجويف محدد مملوء بالقيح. إن تدمير جدار إحدى القصبات الهوائية الموجودة بالقرب من التجويف القيحي يخلق الظروف الملائمة لتدفق القيح إلى الشعب الهوائية. مع خراجات قيحية واحدة، يتم تنظيف التجويف بسرعة من القيح، ويتم تنظيف جدرانه تدريجيا من الكتل الميتة ومغطاة بالحبيبات. في موقع الخراج، يتم تشكيل ندبة أو تجويف ضيق مبطن بالظهارة.
في حالة الخراجات الكبيرة سيئة التصريف، يكون التحرر من بقايا القيح أو الأنسجة الميتة بطيئًا. تتحول المحفظة القيحية للخراج إلى نسيج ندبي كثيف، مما يمنع التجويف من الانكماش والشفاء. أشكال الخراج المزمن.
الصورة السريرية والتشخيص.مع حدوث خراج واحد عادةً الصورة السريريةيمكن التمييز بين فترتين: قبل الاختراق وبعد اختراق الخراج في القصبات الهوائية.
يبدأ المرض عادة بأعراض مميزة للالتهاب الرئوي الحاد، أي مع زيادة في درجة حرارة الجسم إلى 38-40 درجة مئوية، وظهور ألم في الجانب مع نفس عميق، والسعال، وعدم انتظام دقات القلب وعدم انتظام دقات القلب، زيادة حادة في عدد الكريات البيض مع غلبة الأشكال غير الناضجة. هذه الأعراض مميزة لمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية الشديدة.
إنها إشارة للطبيب حول الحاجة إلى تدابير علاجية عاجلة وفعالة للغاية.
يكشف الفحص البدني عن وجود تأخر في الجزء المصاب من الصدر أثناء التنفس؛ ألم عند الجس. يتم هنا أيضًا تحديد تقصير صوت الإيقاع والصفير. في التصوير الشعاعي والتصوير المقطعي المحوسب خلال هذه الفترة، يتم الكشف عن سواد متجانس إلى حد ما (ارتشاح التهابي) في الرئة المصابة.
تبدأ الفترة الثانية باختراق الخراج في الشعب الهوائية. يصاحب إفراغ تجويف الخراج من خلال قصبة هوائية كبيرة خروج كمية كبيرة من القيح والبلغم كريهي الرائحة، المختلط أحيانًا بالدم. ويصاحب إفراز القيح الغزير انخفاض في درجة حرارة الجسم وتحسن في الحالة العامة. على الصورة الشعاعية خلال هذه الفترة، في وسط السواد، يمكن رؤية المقاصة المقابلة لتجويف الخراج الذي يحتوي على الغاز والسائل بمستوى أفقي واضح. إذا كان تجويف الخراج يحتوي على مناطق من الأنسجة الميتة، فغالبًا ما تكون مرئية فوق مستوى السائل. على خلفية انخفاض التسلل الالتهابي لأنسجة الرئة، يمكن رؤية كبسولة خراج قيحي واضحة.
ومع ذلك، في بعض الحالات، يتم إفراغ الخراج من خلال قصبة صغيرة متعرجة تقع في الجزء العلوي من تجويف الخراج. لذلك، يتم إفراغ التجويف ببطء، وتبقى حالة المريض خطيرة. يؤدي دخول القيح إلى القصبات الهوائية إلى التهاب الشعب الهوائية القيحي مع إنتاج بلغم غزير.
البلغم الناتج عن خراج الرئة له رائحة كريهة، مما يشير إلى وجود عدوى لاهوائية. عندما يقف البلغم في جرة، يتم تشكيل ثلاث طبقات: الجزء السفلي يتكون من القيح والمخلفات، الأوسط - من السائل المصلي والعلوي - رغوي - من المخاط. في بعض الأحيان يمكنك رؤية آثار دم في البلغم، أو قصاصات صغيرة من أنسجة الرئة المتغيرة (المحتجزات الرئوية). يكشف الفحص المجهري للبلغم عن وجود عدد كبير من الكريات البيض والألياف المرنة والعديد من البكتيريا إيجابية الجرام وسالبة الجرام.
عندما يتم تحرير تجويف الخراج من القيح واختفاء العملية الالتهابية المحيطة بالبؤرة، تختفي منطقة تقصير صوت القرع. يمكن اكتشاف صوت طبلة الأذن فوق تجويف كبير خالٍ من القيح. يتم اكتشافه بشكل أكثر وضوحًا إذا فتح المريض فمه أثناء القرع. مع وجود حجم تجويف كبير في هذه المنطقة، يتم سماع التنفس الأمفوري والخشخيشات الرطبة بأحجام مختلفة، خاصة في الأجزاء المجاورة من الرئتين.
يكشف فحص الأشعة السينية بعد الإفراغ غير الكامل للخراج عن تجويف بمستوى سائل. الجزء الخارجي من كبسولة الخراج له حدود غير واضحة بسبب الالتهاب المحيط بالبؤرة. مع استمرار إفراغ الخراج وانحسار العملية الالتهابية المحيطة بالبؤرة، تصبح حدود المحفظة القيحية أكثر وضوحًا. علاوة على ذلك، يستمر المرض بنفس الطريقة كما هو الحال مع الخراج الطبيعي جيد التصريف.
خراجات الرئة المتعددة أكثر خطورة. عادة ما تكون ما حولية وتحدث على خلفية الالتهاب الرئوي المدمر (الخراج في المقام الأول). العامل المسبب للعدوى غالبا ما يكون المكورات العنقودية الذهبية أو عصية سلبية الجرام. ينتشر الارتشاح الالتهابي إلى مساحات واسعة من أنسجة الرئة. في الغالب يصاب الأطفال والشباب بالمرض. يتطور الالتهاب الرئوي بالمكورات العنقودية بشكل رئيسي بعد الأنفلونزا وهو شديد جدًا. التغيرات المرضيةفي الرئتين وشدة الحالة العامة تتفاقم كل يوم. الصورة السريرية للمرض شديدة لدرجة أنه في الأيام الأولى يتم الكشف عن علامات متلازمة شديدة من رد الفعل الجهازي للالتهاب، والتي هي نذير الإنتان. تكشف الأشعة السينية للرئتين في الفترة الأولى من المرض عن علامات الالتهاب الرئوي القصبي البؤري، وغالبًا ما تكون ثنائية. وسرعان ما تظهر العديد من التجاويف القيحية والانصباب الجنبي وتقيح الصدر. عند الأطفال، تتشكل تجاويف رقيقة الجدران (الكيسات والفقاعات) في الرئتين. تسمى التغيرات المرضية في الرئتين التي تتطور على خلفية الالتهاب الرئوي العنقودي تدمير المكورات العنقودية في الرئتين.
في ظل وجود بؤر نخر وخراجات متعددة في الرئة، فإن اختراق أحد الخراجات المتكونة في الشعب الهوائية لا يؤدي إلى انخفاض كبير في التسمم وتحسين حالة المريض، حيث تبقى بؤر النخر والذوبان القيحي في أنسجة الرئة. ينتشر النخر إلى المناطق غير المتضررة من الرئة. على هذه الخلفية، يتطور التهاب الشعب الهوائية القيحي مع إفرازات غزيرة من البلغم ذو الرائحة الكريهة. تتفاقم حالة المريض بشكل كبير، ويزداد التسمم، ويضطرب توازن الماء والكهارل والحالة الحمضية القاعدية، وتظهر علامات فشل الأعضاء المتعددة.
يكشف الفحص البدني عن وجود تأخر في الصدر عند التنفس على الجانب المصاب، وتبلد عند القرع، على التوالي، على جانب واحد أو اثنين فصوص الرئة. أثناء التسمع، يُسمع صفير بأحجام مختلفة. يكشف فحص الأشعة السينية في البداية عن سواد واسع النطاق في الرئة. عندما تكون الخراجات فارغة، على خلفية سواد، تصبح تجاويف قيحية مرئية تحتوي على مستويات الهواء والسوائل. في الحالات الشديدةوكقاعدة عامة، لا يتعافى المريض. المرض يتقدم. يتطور قصور القلب الرئوي، وركود الدورة الدموية الرئوية، والتغيرات التصنعية في الأعضاء المتنيّة. وبدون العلاج الجراحي في الوقت المناسب، كل هذا يؤدي بسرعة إلى الموت.
حاليا، وذلك بفضل التشخيص المبكر والعلاج الفعال للالتهاب الرئوي و النموذج الأوليعلاج الخراج بالمضادات الحيوية الحديثة (الجيل الثالث من السيفالوسبورينات والماكروليدات والكاربينيمات والفلوروكينولونات والميترونيدازول وما إلى ذلك)، انخفض بشكل حاد عدد المرضى الذين يعانون من الخراجات الحادة والغرغرينا في الرئتين.
وبالتالي، يمكن تحديد تشخيص التدمير المعدي للرئتين (الغرغرينا، الخراج) على أساس الشكاوى، وتاريخ المرض، وتطور المرض، وتقييم الفحص البدني الذي تم إجراؤه بعناية، والذي يسمح بتحديد الأعراض المميزة. توفر الأساليب الآلية مساعدة لا تقدر بثمن في إجراء التشخيص: التصوير الشعاعي والتصوير المقطعي، والتصوير المقطعي، وتنظير القصبات، مما يجعل من الممكن أيضًا مراقبة ديناميكيات تطور المرض وفعالية تدابير العلاج.
علاج.تتطلب الأمراض المعدية الحادة المدمرة للرئتين علاجًا معقدًا يهدف إلى مكافحة العدوى بالمضادات الحيوية واسعة الطيف، وتحسين ظروف تصريف الخراج، والقضاء على البروتين والكهارل المائي واضطرابات التمثيل الغذائي، والحفاظ على وظائف القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والكبد والكلى، زيادة مقاومة الجسم.
يتم إجراء العلاج العقلاني بالمضادات الحيوية مع الأخذ بعين الاعتبار حساسية البكتيريا المستزرعة من الدم والبلغم. في حالة عدم وجود بيانات عن حساسية البكتيريا، فمن المستحسن استخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف: السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون-روسيفين) أو الجيل الثاني (سيفوروكسيم، سيفاماندول). تم الحصول على تأثير جيد جدًا في علاج أمراض الرئة المدمرة الإنتانية باستخدام المضاد الحيوي تينام (دواء مشترك - إيميبينيم / سيلاستاتين). هذا مضاد حيوي واسع الطيف، يعمل بشكل فعال على جميع الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض ذات الأهمية السريرية. وفي هذا الصدد يمكن وصفه تجريبياً للعدوى المختلطة حتى يتم الحصول على نتائج زراعة الدم والبلغم وإفرازات الجرح. يتراكم الدواء في الجهاز القصبي الرئوي بتركيزات عالية ويتم الاحتفاظ به لفترة طويلة (يتم إعطاء الدواء مرة واحدة يوميًا). كما يتم استخدام مزيج من السيفالوسبورينات مع الجنتاميسين والميترونيدازول.
بالإضافة إلى إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد أو العضل أو عن طريق الفم، يُنصح بإدارتها مباشرة في القصبات الهوائية على شكل رذاذ أو من خلال منظار القصبات الهوائية في القصبات الهوائية التي تستنزف الخراج، وكذلك في تجويف الخراج أثناء ثقبه. حالة الموقع تحت الجنبي.
لإزالة القيح وجزيئات الأنسجة المتحللة بالكامل من تجويف الخراج والبلغم من القصبات الهوائية، يُنصح بإجراء تنظير القصبات يوميًا. في بعض الأحيان يكون من الممكن إدخال تصريف رقيق في القصبات الهوائية لتصريف تجويف الخراج من خلال منظار القصبات من أجل الشفط المستمر للمحتويات وإعطاء المضادات الحيوية. لا ينبغي لنا أن ننسى وصف الأدوية التي توسع القصبات الهوائية وتضعف البلغم المخاطي. هذا يسمح لك بسعال البلغم بشكل أكثر فعالية. يوصى بالتصريف الوضعي لمنع تسرب القيح إلى الرئة السليمة (وسيتم التخلص من القيح بشكل أفضل عن طريق البلغم).
يحتاج جميع المرضى المصابين بأمراض خطيرة إلى علاج مكثف لتجديد فقدان الماء والكهارل والبروتين، وتصحيح الحالة الحمضية القاعدية، وإزالة السموم، والحفاظ على وظائف القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والكبد والكلى.
التغذية الكافية للمريض، الغنية بالبروتينات والفيتامينات، لها أهمية كبيرة.
عمليات نقل متكررة لمكونات الدم - كتلة خلايا الدم الحمراءوالبلازما والألبومين وغاما الجلوبيولين - يستخدم لعلاج فقر الدم ونقص بروتينات الدم وانخفاض مستويات الألبومين.
يشار إلى العلاج الجراحي (بضع الرئة).مع خراج غرغريني حاد مع عزل أنسجة الرئة، مع خراج سيئ التصريف، بعد 2-3 أسابيع من العلاج المحافظ غير الناجح، مع خراجات متعددة. بالنسبة للخراج المزمن، يتم إجراء استئصال الفص.
في الخراج الحاد، يتم إعطاء الأفضلية ل معاملة متحفظة. إذا لم ينجح ذلك أو كان المرض معقدًا بسبب دبيلة التجويف الجنبي، ولا تسمح حالة المريض بتدخل أكثر جذرية، ثم مرحلة واحدة (في وجود التصاقات بين الطبقات الحشوية والجدارية لغشاء الجنب) أو يتم إجراء عملية استئصال الرئة على مرحلتين (في حالة عدم وجود التصاقات) وفقًا لمونالدي. في السنوات الأخيرة، تم إجراء هذه العمليات بشكل أقل فأقل، حيث يمكن تصريف الخراج عن طريق ثقبه عبر جدار الصدر، وكذلك عن طريق إدخال الصرف إلى تجويف الخراج باستخدام المبزل.
العلاج المحافظ غير مجدي في حالة الخراجات التي يبلغ قطرها أكثر من 6 سم، وفي حالة كبسولة الخراج السميكة جدًا غير القادرة على الانكماش (التقليص)، وفي حالة التسمم العام للجسم غير القابل للعلاج المعقد الشامل. في هذه الحالات، يمكن التوصية بإجراء عملية جراحية - استئصال الفص أو جزء من الرئة بالفعل في الفترة الحادة.
