حصار عنق الرحم المبهم الودي حسب فيشنفسكي.
مؤشرات للاستخدام: الإصابات المؤلمة وجروح تجويف الصدر مع استرواح الصدر المغلق والمفتوح، والإصابات المشتركة للصدر وتجويف البطن، عندما يكون من الضروري مقاطعة النبضات العصبية القادمة من موقع الإصابة.
يتم وضع المريض على الطاولة مع وضع وسادة صغيرة تحت لوحي الكتف. رأسه متجه نحو الجراح الواقف على الجانب المقابل للحصار. بعد معالجة الجلد، يتم إجراء التخدير في مكان إدخال الإبرة - عند الحافة الخلفية للعضلة القصية الترقوية الخشائية، فوق تقاطع الوريد الوداجي الخارجي. يتم تحريك العضلات والأوعية الموجودة تحتها إلى الداخل. يتم إدخال إبرة طويلة u1076 في المساحة الحرة الناتجة لأعلى وللداخل إلى السطح الأمامي للعمود الفقري. ثم يتم سحب الإبرة من العمود الفقري بمقدار 0.5 سم ويتم حقن 40-50 مل من محلول نوفوكائين 0.25٪ في الأنسجة. تيار من نوفوكائين من الإبرة يدفع الأوعية الدموية إلى الخلف. عند سحب المكبس للخلف، يجب ألا يظهر أي دم في المحقنة. كلما زاد انتشار محلول نوفوكائين، كلما كان الحصار على اثنين من الأعصاب أكثر موثوقية - المبهم والمتعاطف. يتم الحكم على التأثير الإيجابي للنوفوكائين في الحصار المبهم الودي عنق الرحم من خلال ظهور متلازمة هورنر لدى المريض: تراجع مقلة العين (العين)، وانقباض التلميذ و الشق الجفنيوكذلك احتقان الدم مع ارتفاع درجة حرارة الجلد لنصف الوجه من جهة الحصار.
السؤال رقم 14: اللفافة والمساحات الخلوية للرقبة. فتح البلغم تحت الفك السفلي.
في الجزء الأمامي من الرقبة، توجد العضلات واللفافة في عدة طبقات، مما يحد من المساحات الخلوية المحيطة بالعضلات والأعضاء والحزم الوعائية العصبية. اللفافة السطحية، اللفافة السطحيةرقيقة وفضفاضة، وتقع مباشرة تحت الجلد. عند التقسيم، فإنه يشكل حالة لـ m. بلاتيسما. تمتد اللفافة السطحية من الرقبة إلى الوجه والصدر.
اللفافة الخاصة، اللفافة المخصوصة، يغلف الرقبة من جميع الجوانب ويشكل حالات من العضلات الموجودة بشكل سطحي - القصية الترقوية الخشائية وشبه المنحرفة. فوق العظم اللامي يشكل سرير الغدة اللعابية تحت الفك السفلي. بين صفائح اللفافة الثانية للرقبة، يتم تشكيل مساحة خلوية بين الصفاق فوق القص، spatium interaponeuroticum فوق القص. وفيه، بالقرب من الثلمة الوداجية، يوجد القوس الوريدي الوداجي.
اللفافة الكتفية الترقوية، اللفافة الترقوية، له شكل شبه منحرف، وهو ثابت في الأعلى العظم اللامي، ومن الأسفل - إلى السطح الداخلي لقبض القص وكلا الترقوة، تشكل حالات لمجموعة من العضلات الواقعة أمام القصبة الهوائية: مم. الغدة الدرقية اللامية، القصية اللامية، القصية الدرقية، أوموهويديوس.
اللفافة داخل عنق الرحم، اللفافة باطن عنق الرحم، يتكون من صفيحة حشوية تغلف أعضاء الرقبة، وصفيحة جدارية تشكل الغمد المشترك للحزمة الوعائية العصبية للرقبة. على مستوى الغدة الدرقية، يتم دمج اللوحة الجدارية لللفافة الرابعة واللفافة الثالثة مع بعضهما البعض.
اللفافة ما قبل الفقرية، متطور بشكل جيد في القسم الأوسط، ويشكل هنا أغمادًا عظمية لفافية للعضلات الطويلة في الرأس والرقبة. في الأعلى يتم تثبيته على القاعدة الخارجية للجمجمة خلف الحديبة البلعومية للعظم القذالي. يصل إلى أسفل مع العضلات الطويلة إلى الفقرات الصدرية من الثالث إلى الرابع. في المقاطع الجانبية للرقبة، تشكل اللفافة الخامسة حالات للعضلات بدءًا من النتوءات العرضية للفقرات العنقية. إن توتنهام اللفافة ما قبل الفقرية للرقبة، التي تمر من أغلفة عضلات الأخمعية إلى حزم الضفائر العنقية والعضدية للأعصاب الشوكية، إلى الشريان تحت الترقوة وفروعه، تشكل أغلفة الأوعية الدموية والأعصاب.
للفافة الرقبة أهمية عملية كبيرة في انتشار الأورام الدموية والالتهابات في الأمراض القيحية.
اعتمادًا على مسار اللفافة وعلاقاتها، تتشكل الصفائح اللفافية المغلقة وتتواصل المساحات البينية. تشمل الأكياس اللفافية المغلقة أو الأغماد ما يلي.
الكيس اللفافي للغدة تحت الفك السفلي (saccus gl. mandibularis)، والتي تتكون من الطبقات السطحية والعميقة لللفافة العنقية الثانية والسمحاق الفك الأسفل. بالإضافة إلى الغدة تحت الفك السفلي، يحتوي هذا الكيس على الأنسجة والعقد الليمفاوية والشريان الوجهي والوريد.
الفضاء بين الصفاقي فوق القص (الفضاء بين الصفاقي فوق القصي)، محاطة بين اللفافة الثانية والثالثة، وتقع فوق الثلمة الوداجية للقص. وهنا الألياف الأوردة السطحيةالعنق والقوس الوريدي الوداجي (القوس الوريدي الوداجي)، وهو مفاغرة بين الأوردة السطحية للرقبة، وأحيانًا العقد الليمفاوية.
خلف العضلة القصية الترقوية الخشائية توجد العضلة فوق القصية الفضاء البينييتواصل مع الكيس الأعمى الكيس الأعور retrosternocleidomastoideus، الذي وصفه V.L. Gruber. وهي محدودة من الأمام بالجدار الخلفي للمهبل للعضلة القصية الترقوية الخشائية، ومن الخلف باللفافة الكتفية الترقوية، ومن الأسفل بالسطح الخلفي من الترقوة. يقع القسم الأخير من الوريد الوداجي الأمامي والأوعية اللمفاوية في الكيس الأعمى.
جنبا إلى جنب معمع وجود مساحات خلوية مغلقة في الرقبة يوجد عدد من الفجوات اللفافية التي تتواصل مع المناطق المجاورة. يمكن أن تكون هذه الفجوات بمثابة مسارات لانتشار العدوى إلى المناطق المجاورة. أهمها ما يلي.
الفضاء ما قبل الحشوي (spatium previscerale)، وتقع بين الطبقات الجدارية والحشوية من اللفافة الرابعة. يبدأ من العظم اللامي وينتهي عند الشق القصي. على مستوى القصبة الهوائية، يطلق عليه الحيز الخلوي أمام الرغامى (spatium pretracheale)، والذي يمر على جانبي وخلف القصبة الهوائية إلى الحيز المجاور للمريء. في الأنسجة أمام القصبة الهوائية في القسم السفلي توجد أوعية وريدية - الضفيرة الدرقية غير المقترنة (الضفيرة الدرقية إيمبار) والأوردة الدرقية السفلية (ضد الغدة الدرقية إيما)، وأحيانًا الشريان الذي يحمل نفس الاسم (أ. الغدة الدرقية إيما). وينشأ الأخير من الجذع العضدي الرأسي (truncus brachiocephalicus) أو من القوس الأبهري، لذلك يكون الضغط فيه مرتفعًا جدًا. يجب على الجراح أن يضع دائمًا هذه التكوينات الوعائية في الاعتبار عند إجراء العمليات في هذه المنطقة. يتم فصل ألياف الحيز أمام القصبة الهوائية في الجزء السفلي عن الألياف المنصف الأماميحاجز هش تخترقه العديد من الأوعية الدموية واللمفاوية. في ظروف عملية قيحية منتشرة، يمكن أن ينتشر الالتهاب إلى المنصف الأمامي.
الحيز الحشوي للعضو الخلفي (spatium retroviscerale)يقع خلف البلعوم والمريء، بين الطبقة الحشوية لللفافة الرابعة، التي تغطي البلعوم والمريء، واللفافة الخامسة أمام الفقرات. يتواصل مع المنصف الخلفي ويمتد من قاعدة الجمجمة إلى الحجاب الحاجز.
يتم إقران المساحة الخلوية للمهبل الوعائي العصبي (vag. vasonervorum).، يقع على الجانبين على طول الحزمة الوعائية العصبية ويقتصر على غلاف الأوعية الدموية والأعصاب. جنبا إلى جنب مع الأوعية والأعصاب، تحتوي أنسجة هذا الفضاء على العقد الليمفاوية. في الأعلى يصل الفضاء إلى قاعدة الجمجمة، وفي الأسفل يدخل إلى الفضاء الأمامي، وعلى طول الطريق العصب المبهم- في المنصف الخلفي.
يقع الفضاء الخلوي لمثلث عنق الرحم الجانبي بين اللفافة II و V، على طول الأوعية فوق الكتف (الأوعية فوق الكتف)، ويتواصل مع أنسجة الحفريات فوق الشوكة والإبطية.
فتح البلغم تحت الفك السفلي. المؤشرات والغرض من العملية هو منع انتشار القيح إلى الفضاء المحيطي بالبلعوم وخلق تدفق للقيح. ضع المريض على ظهره مع وضع وسادة تحت لوحي كتفه ورأسه مرفوع قليلاً إلى الخلف. يتم إجراء شق بطول 5-6 سم في الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية واللفافة السطحية إلى الأسفل وبالتوازي مع حافة الفك السفلي الأمامية لزاويتها. السحب لأعلى باستخدام خطاف غير حاد r. هامشي الفك السفلي ن. الوجه، قم بتشريح كبسولة الغدة تحت الفك السفلي بعناية (اللفافة الثانية للرقبة) وفيها الوريد الوجهي، الذي كان مربوطًا مسبقًا برباطين. يتم إخلاء القيح. يتم ترك أنبوب مطاطي للصرف في الجرح. إذا كانت الغدة نفسها قيحية، تتم إزالتها مع الأنسجة المحيطة والغدد الليمفاوية.
| " |
لتحديد الجزء الأولي الصائميستخدمون تقنية جوباريف: باليد اليسرى يمسكون القولون المستعرض (TC) بالثرب الأكبر، ويسحبونه للأمام وللأعلى، وباليد اليمنى يخترقون على طول المساريقا الممتدة من TCO إلى السطح الأيسر لجسم القولون الفقرة القطنية الثانية وانتزاع حلقة الأمعاء ملقاة على سطحها الجانبي. هذا ما هو عليه القسم الابتدائييمكن التحقق من الصائم عن طريق الكشف عن ثنية الصائم والاثني عشر، حيث يتم تثبيت حلقة الأمعاء على الجدار الخلفي للبطن.
الغرز المعوية
خياطة الأمعاء هي وسيلة لربط جدار الأمعاء. يتم استخدامه للعمليات التي تتم على الأمعاء وعلى عدد من الأعضاء الأخرى في الأنبوب الهضمي: المريء والمعدة والمرارة وما إلى ذلك. عند تطبيق خياطة الأمعاء، يتم أخذ مبدأ هيكل جدران القناة الهضمية بعين الاعتبار. تتكون الحالة الداخلية من الغشاء المخاطي والطبقة تحت المخاطية، وتتكون الحالة الخارجية من الأغشية العضلية والمصلية. هناك اتصال فضفاض بين الغشاء المخاطي العضلي والطبقة تحت المخاطية، ونتيجة لذلك يمكن أن تتحرك الحالتان بالنسبة لبعضهما البعض.
وتتناقص درجة انزياح الحالات في الاتجاه من المريء إلى القولون. مع أخذ ذلك بعين الاعتبار، يتم إدخال الإبرة في المريء أقرب إلى حد ما من حافة الشق من ثقبها، وعلى المعدة، على العكس من ذلك، يتم الحقن على حافة الشق، ويتم عمل ثقب طفيف بعيدا عن الحافة. على الأمعاء الدقيقة والغليظة، يتم رسم خيط الخياطة بشكل عمودي بشكل صارم على حافة الشق.
تنقسم الغرز المعوية إلى نظيفة (بدون خياطة الغشاء المخاطي) وقذرة (مع خياطة الغشاء المخاطي) ومتقطعة ومستمرة ومفردة ومتعددة الصفوف.
التماس لامبرت(1826) – صف واحد عقيدي رمادي مصلي. يتم إدخال الإبرة وثقبها على سطح المصل من كل جانب، ويتم تمرير الإبرة بين الأغشية المصلية والعضلية. في الممارسة العملية، يتم إجراء الخياطة عن طريق خياطة الطبقات المصلية والعضلية، أي. هو عضلي مصلي.
الشكل 79.التماس لامبرت.
شوف ن. بيروجوف(1865) – صف واحد مصلي عضلي تحت المخاطي. يتم إدخال الإبرة من جانب السطح المصلي، ويتم عمل ثقب في شق الجرح على حدود الطبقات تحت المخاطية والمخاطية. عند الحافة الأخرى للجرح، تتحرك الإبرة في الاتجاه المعاكس: يتم إدخال الإبرة في الطبقة المخاطية عند الحدود مع الغشاء المخاطي، ويتم عمل ثقب من جانب الطبقة المصلية.
الشكل 80.التماس بيروجوف
شوف ف.ب. ماتيشوكا(1945) – صف واحد مصلي عضلي تحت المخاطي. وهو يختلف عن خياطة بيروجوف في أن الثقب الأول لا يتم من جانب الغشاء المصلي، ولكن على حدود الغشاء المخاطي والطبقة تحت المخاطية، ويتم إجراء البزل على المصلية. وعلى الحافة الأخرى، على العكس من ذلك، يتم الحقن من جانب السطح المصلي، ويتم عمل ثقب في شق الجرح على حدود الطبقات تحت المخاطية والمخاطية. بفضل هذا، يتم ربط العقدة في تجويف الأمعاء، وليس من الجانب المصلي، كما هو الحال مع خياطة بيروجوف.
الشكل 81.التماس بيروجوف-ماتيشوك.
نظرًا لأنه من المستحيل وضع الغرز الأخيرة وربطها داخل تجويف الأمعاء، فإنهم ينهونها بغرز بيروجوف. في هذا الصدد، عادة ما يسمى هذا التماس المعوي خياطة بيروجوف-ماتيشوك.
ألبرت سيم(1881) - صفين: يتم تطبيق الصف الداخلي بخياطة متشابكة مستمرة عبر جميع الطبقات، ويتم تطبيق الصف الخارجي بغرز مصلية متقطعة.
الشكل 82.ألبرت سيم
التماس شميدن(1911) عبارة عن خياطة ملولبة مستمرة، حيث يتم إدخال الإبرة دائمًا من داخل الغشاء المخاطي - إلى الخارج مع ثقب من جانب الطبقة المصلية. كخياطة ذات صف واحد، لا يتم تطبيقها عادة، ولكن يتم استكمالها بخياطة لامبرت لضمان العقيم.
الشكل 83.التماس شميدن.
خيوط المحفظة ونصف المحفظة
يتم استخدام خياطة خيطية مصلية عضلية بسيطة مستمرة لغمر جذع الأمعاء الدقيقة والاثني عشر، والزائدة الدودية، وما إلى ذلك. يتم وضع خياطة بإبرة مستديرة منحنية حول الجذع، تلتقط الأغشية المصلية والعضلية، ثم يتم غمر الجذع في المنتصف باستخدام الملقط وربطه.
الشكل 84.أ - خياطة سلسلة المحفظة؛ ب – خياطة الخيط شبه المحفظة.
إذا كان من الضروري غمر الجذع ذو القطر الكبير بخيط واحد مصلي عضلي خيوط سلسلة نصف محفظة: الخيط الأول على نصف دائرة من الأمعاء، والخيط الآخر على نصف الدائرة الأخرى.
التماس على شكل Z (التماس روسانوف)
تختلف تقنية تطبيق هذا الخيط عن خياطة الخيط المحفظي، حيث أنه بعد وضع غرزتين على نصف دائرة واحدة من الأمعاء، يتم رمي الخيط فوق الجذع، ثم يتم تطبيق غرزتين في الاتجاه المعاكس.
الشكل 85.التماس روسانوفا
22005 0
بعد التأكد من تحقيق الإرقاء المؤقت وجمع الدم منه تجويف البطن، ابدأ بإجراء تدقيق شامل للأعضاء. من الأفضل أن تبدأ أجهزة جوفاء، حيث أن اكتشاف أضرارها سيسمح أولاً بعزل مواقع الإصابة وبالتالي وقف العدوى المستمرة في تجويف البطن، وثانيًا، حل مسألة جواز إعادة تسريب الدم المتجمع من تجويف البطن.
قبل مراجعة تجويف البطن، فمن الضروري الحصار نوفوكائينجذر المساريق للقولون الصغير المستعرض والقولون السيني (200 مل من محلول البروكايين 0.25٪). مراجعة ابدأ بالمعدة.في حالة حدوث أي إصابة في الجدار الأمامي للمعدة أو الاثني عشر أو البنكرياس، يجب قطع الرباط المعدي القولوني على نطاق واسع وفحص الجدار الخلفي للمعدة والبنكرياس والاثني عشر.
الأضرار التي لحقت الاثني عشريتم التعرف عليه من خلال تلطيخ الصفراء في الفضاء خلف الصفاق ووجود فقاعات الغاز فيه. يمكن تسهيل تشخيص تلف الاثني عشر عن طريق إعطاء محلول كلوريد الميثيلثيونينيوم أثناء العملية من خلال أنبوب المعدة. إذا كان هناك ضرر في الاثني عشر، فيجب فحص جداره الخلفي بعناية بعد التعبئة وفقًا لكوخر: يتم تشريح الصفاق في اتجاه عمودي على طول الحافة الجانبية للاثني عشر، ويتم تحرير الأمعاء من سريرها بشكل حاد باستخدام أداة. في هذه الحالة، يجب الحرص على عدم إتلاف الوريد الأجوف السفلي، الموجود مباشرة خلف الأمعاء.
مراجعة الأمعاء الدقيقة ابدأ بالحلقة الأولى، الموجودة في جذر مساريق القولون المستعرض، قليلاً إلى يسار العمود الفقري (منطقة رباط تريتز). ثم تتم إزالة حلقات الأمعاء الدقيقة بشكل متتابع وفحصها وغمرها في تجويف البطن. عند إجراء الجراحة في وقت متأخر بعد الإصابة (12-24 ساعة)، يمكن اكتشاف حتى الأضرار الطفيفة في الأمعاء الدقيقة من خلال وجود ارتشاح التهابي في هذه المناطق. جلطات الدم على جدار الأمعاء قد تغطي الجرح. يجب فتح الأورام الدموية العميقة الكبيرة لاستبعاد اتصالها بالتجويف المعوي. مع اهتمام خاص، من الضروري فحص الحافة المساريقية للأمعاء، حيث غالبا ما يخفي الورم الدموي موقع الثقب.
ابدء مراجعات القولون، قم أولاً بفحص الزاوية اللفائفية. في حالة الاشتباه في حدوث تلف في الجزء خلف الصفاق من القولون، يتم تشريح الصفاق على طول الحافة الخارجية للأمعاء بمقدار 15-20 سم مؤشرات لتعبئة الأجزاء الثابتة من القولون: الكشف عن النزيف الدقيق والأورام الدموية والكدمات في الجزء الخلفي طبقة الصفاق وكذلك الجروح إذا كان اتجاه قناة الجرح يشير إلى احتمال تلف الجزء خلف الصفاق من القولون. يتم تطبيق المسحات العازلة مؤقتًا على مناطق الضرر المكتشف.
ينتهي فحص الأعضاء المجوفة بفحص المستقيم والمثانة. أثناء المراجعة، لا ينبغي خياطة عيوب الأعضاء، حيث قد تكون هناك حاجة لاستئصال أي منها.
فحص الكبدتتم بصريا وعن طريق الجس. بعد فحص الجس وتحديد موقع الإصابة، لفحص سطح الحجاب الحاجز للكبد، من الضروري تعبئة العضو. لتعبئة الفص الأيسر للكبد، يتم دفعه إلى الأسفل وإلى اليمين، يتم عبور الرباط المثلث الأيسر وجزء من الرباط التاجي. نظرًا لأن القنوات الصفراوية الصغيرة تمر أحيانًا عبر الأربطة، يتم تثبيتها أولاً وربطها باستخدام الأوتار. بطريقة مماثلة، ولكن بسحب الكبد إلى الأسفل وإلى اليسار خلف الفص الأيمن، يتم قطع الرباط المثلث الأيمن لتعبئة الفص الأيمن للكبد. من الأسهل من الناحية الفنية تقسيم الرباط المنجلي، ولكن يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في حالة ارتفاع ضغط الدم البابي، قد تمر الأوعية الكبيرة من خلاله. ولذلك، ربط الرباط المنجلي إلزامي. في حالة إصابة السطح السفلي الخلفي للكبد، فمن الضروري عبور الرباط الكبدي الكلوي. للقيام بذلك، يتم رفع الكبد إلى الأعلى، وتمتد الرباط، ويتم قطعه. لا تحتوي على أوعية.
في حالة النزيف الشديد من الكبد، إذا لم يكن لربط الرباط الكبدي الاثني عشر أي تأثير، يتم تثبيت الوريد الأجوف السفلي مؤقتًا من أجل إغلاق الكبد تمامًا عن الدورة الدموية. ويتم تثبيته فوق وتحت الكبد باستخدام عاصبة. لربط الوريد الأجوف أسفل الكبد، يتم تعبئة الاثني عشر وفقًا لكوشر ويتم سحبه وسطيًا، مما يسمح بالوصول إلى الوريد الأجوف السفلي فوق الأوعية الكلوية. يتطلب تثبيت الوريد الأجوف السفلي فوق الكبد إجراء بضع الصدر واللجان البطني. حواف الحجاب الحاجز، المأخوذة على الحاملين، منتشرة على نطاق واسع، وتحريك الكبد إلى الأمام، باستخدام مشرح، يتم وضع عاصبة حول هذا القسم القصير من الوريد الأجوف السفلي. من الممكن الاستبعاد الكامل للكبد من الدورة الدموية لمدة لا تزيد عن 20 دقيقة.
طحال. يتم نقل جدار البطن إلى اليسار باستخدام مرآة وفي نفس الوقت يتم سحب المعدة إلى اليمين، ويتم فحص الطحال بصريًا وملموسًا. وجود جلطات في منطقة العضو يدل على تلفه. لكشف عنيق الأوعية الدموية على طول الرباط المعدي القولوني (أقرب إلى القولون المستعرض)، يتم كشف الجزء البعيد من الجراب الثربي، مما يؤدي إلى قطع الرباط المعدي القولوني. يتم وضع عاصبة حول عنيق الأوعية الدموية باستخدام مشرح، أو يتم تطبيق مشبك الأوعية الدموية الناعمة على الشريان والوريد، مما يوقف تدفق الدم.
البنكرياس.لمشاهدته، يتم تشريح الرباط المعدي القولوني على نطاق واسع، وربط الأوعية على طوله. من أجل عدم تعطيل تدفق الدم إلى المعدة، يتم إجراء التشريح بين الشرايين المعدية والقولون. ومن خلال رفع المعدة إلى أعلى ودفع القولون المستعرض إلى الأسفل، يتم كشف طول البنكرياس بالكامل.
ورم دموي خلف الصفاق.يخضع الورم الدموي خلف الصفاق للمراجعة في حالة حدوث أي إصابة (الصلب البارد أو الأسلحة النارية). في إصابة مغلقةلا يتم فتح الورم الدموي خلف الصفاق في البطن إذا لم تكن سلامة الكلى موضع شك عن طريق الجس، ولا ينمو الورم الدموي أمام أعيننا وسببه واضح - كسر في عظام الحوض أو العمود الفقري.
النمو السريع للورم الدموي، مما يشير إلى الضرر المحتمل السفن الكبيرةوالنزيف من هذا الورم الدموي في تجويف البطن الحر، والاشتباه في تمزق الوريد الأجوف السفلي أو تمزق الكلى هي مؤشرات لمراجعته. بعد الجر التصاعدي للزاوية اللفائفية الأعورية وإزاحة حلقات الأمعاء الدقيقة فوق الورم الدموي، يتم تشريح الطبقة الخلفية من الصفاق، ويتم تطبيق المشابك المرقئية على الأوعية التي تنزف بغزارة (التيار النابض). يتم إيقاف النزيف الوريدي والشعيري مؤقتًا باستخدام سدادة محكمة.
سافيليف ضد.
الأمراض الجراحية
يتم إجراء فحص لتجويف البطن من أجل الكشف عن الأعضاء التالفة بسبب إصابات البطن، لتحديد مصدر العملية الالتهابية في متلازمة البطن الحادة. في تشخيص غير واضحيتم إجراء العملية من شق خط الوسط بشكل متسلسل ومنهجي. يسترشد فحص البطن بافتراضات ما قبل الجراحة، ولكن العلامة المميزة الأولى قد تكون وجود محتويات صفاقية غير طبيعية، أي الغاز أو الدم أو محتويات المعدة أو الأمعاء أو الصفراء أو البول أو الإفرازات البريتونية.
إذا كان هناك دم في التجويف البريتوني، يتم فحص الأعضاء المتني أولاً: الكبد والطحال والبنكرياس.
أثناء فحص الكبد، يتم فحص حافته الأمامية وسطحه السفلي، مما يؤدي إلى سحب القولون المستعرض إلى الأسفل. يتم تحديد حالة المرارة والرباط الكبدي الاثني عشر. يتم فحص سطح الحجاب الحاجز للكبد بوضع اليد في المراق الأيمن، تحت قبة الحجاب الحاجز. لفحص الطحال، يتم سحب المعدة إلى اليمين، ويتم سحب ثنية القولون اليسرى إلى الأسفل. يمكن منع ذلك عن طريق رباط المغص الحجابي الذي يقع عليه الطحال في نهايته السفلية. مع وضع اليد تحت الطحال ثم في المراق الأيسر، يتم تحديد الضرر عن طريق الجس.
للكشف عن الأضرار التي لحقت بالبنكرياس، يجب قطع الرباط المعدي القولوني. لا توفر الطرق الأخرى للتعامل مع البنكرياس أثناء فحصه نظرة عامة واسعة على العضو.
لإيقاف النزيف مؤقتًا من الشقوق في الأعضاء المتنيّة، يتم أحيانًا استخدام دك أو ضغط عنيق الأوعية الدموية.
إذا تم الكشف عن محتويات في التجويف البريتوني الجهاز الهضميأولاً، يتم فحص الجدار الأمامي للمعدة، وقسم البواب، والجزء الأفقي العلوي من الاثني عشر، ومن ثم يتم فحص الجدار الخلفي للمعدة، حيث يتم تشريح الرباط المعدي القولوني. للكشف عن مصدر الضرر الذي لحق بالجدار الخلفي للجزء النازل من الاثني عشر، يتم تشريح الطبقة الجدارية من الصفاق على طول حافتها الخارجية (وفقًا لكوشر)، وبعد تعبئة الاثني عشر، يتم فحص سطحها بالكامل بعناية. بجوار السطح الخلفي الداخلي للأمعاء يوجد الجزء السفلي الوريد الأجوفوالأقسام الطرفية للقناة الصفراوية المشتركة والقنوات البنكرياسية، لذلك يلزم رعاية خاصة.
لفحص الأمعاء الدقيقة، يتم رفع الثرب والقولون المستعرض مع مساريقهما (مناورة جوباريف) ويتم العثور على ثنية الاثني عشر الصائمية. بعد ذلك، قم بفحص كل حلقة من الأمعاء الدقيقة بعناية وتسلسل على طول حوافها الحرة والمساريقية. لا يتم خياطة إصابات الأمعاء التي تم العثور عليها حتى نهاية الفحص، حيث أن الإصابات المتعددة قد تتطلب استئصال هذه المناطق. يتم لف الحلقة المعوية في هذا المكان بمنديل، ويتم وضع المشابك المعوية المرنة على جوانب الضرر ويستمر الفحص.
يبدأ فحص القولون بمراجعة الزاوية اللفائفية. هذه التقنية مشابهة لمراجعة الأمعاء الدقيقة. وينبغي فحص الثنيات اليمنى واليسرى من القولون بعناية خاصة. في حالة تلف الجدار الخلفي للقولون الصاعد أو النازل، يمكن الوصول إلى الورم الدموي الناتج (عادةً ما يكون مصابًا) من خلال الجدار الخلفي للبطن - المنطقة القطنية، مما يؤدي إلى تصريف السائل إلى القولون التالف.
ينتهي فحص أعضاء البطن بفحص أعضاء الطابق البريتوني للحوض الصغير.
يتم خياطة جدار البطن بإحكام أو مع إدخال الصرف، اعتمادا على المؤشرات.
الغرز المعوية
أساس معظم العمليات على الجهاز الهضمي هو خياطة الأمعاء. يقصد بمصطلح "الخياطة المعوية" جميع أنواع الغرز التي توضع على جدار العضو المجوف في القناة الهضمية (المريء والمعدة والأمعاء)، وكذلك على الأعضاء المجوفة الأخرى التي لها غطاء صفاقي وأنسجة عضلية وطبقة تحت مخاطية وأغشية مخاطية. الغشاء (القنوات الصفراوية و مثانة). المتطلبات الرئيسية لخياطة الأمعاء:
هو يجب أن تكون دائمة، أي. بعد تطبيق الغرز، يجب ألا تتباعد حواف الأعضاء المُخيطة؛
التماس يجب أن يكون محكم. ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار ضيق ميكانيكيوالتي لا تسمح لقطرة واحدة من محتوياته بالتسرب من تجويف العضو، و com.tightnessbiologicalيمنع البكتيريا من مغادرة تجويف العضو.
التماس يجب ضمان الإرقاء الجيد;
خياطة الأمعاء لا ينبغي أن تضيقتجويف العضو المجوف.
لا ينبغي للخياطة أن تتداخل مع التمعج.
لا يمكن تحقيق هذه المتطلبات إلا مع مراعاة الخصائص التشريحية والفسيولوجية للأعضاء المجوفة في التجويف البريتوني. أولها هو قدرة الصفاق على الالتصاق ببعضه البعض ثم النمو معًا في موقع الضرر أو عند ضغط طبقتين بإحكام على بعضهما البعض. والثاني هو هيكل حالة جدار الجهاز الهضمي. هناك 4 طبقات رئيسية لجدار الجهاز الهضمي: الغشاء المخاطي. الطبقة تحت المخاطية. غشاء العضلات الغشاء المصلي (على المريء - البرانية). يتم فصل الطبقتين الأوليين عن الطبقة التالية بواسطة نسيج ضام فضفاض، ونتيجة لذلك يمكن أن تنزلق ضد بعضها البعض. يكون هذا ملحوظًا جدًا عند فتح تجويف العضو المجوف: تتحول الطبقات المخاطية وتحت المخاطية إلى الخارج تحت تأثير الطبقة العضلية. وفي هذا الصدد، وأيضاً بسبب اللون الأحمر للغشاء المخاطي، فإن الحواف المقلوبة للشق المعوي تسمى "الشفاه". أحيانًا يجعل تكوين "الشفاه" من الصعب رؤية كل طبقة بوضوح عند وضع خياطة معوية.
الأكثر دواما هي الطبقة تحت المخاطية. يتم قطع الطبقات المتبقية، بما في ذلك طبقة العضلات، بسهولة عن طريق الخيط حتى مع وجود شد طفيف. لضمان القوة والضيق الميكانيكي، يجب أن تمر خياطة الأمعاء عبر الطبقة تحت المخاطية.
تحتوي الطبقة تحت المخاطية على معظم الأوعية الدموية للعضو، ولهذا السبب يحدث النزيف عند قطعه. يجب أن توفر الخياطة التي تمر عبر الطبقة تحت المخاطية الإرقاء.
نظرًا للارتباط الوثيق بين الطبقات تحت المخاطية والمخاطية، فمن الصعب جدًا تمرير الخياطة دون لمس الغشاء المخاطي، وبالتالي دون إصابة مادة الخياطة. تسمى الغرز المعوية التي تلتقط الطبقات تحت المخاطية والمخاطية بالخياطة من خلال (خياطة تشيرني)؛ يمكن أن توفر القوة والضيق الميكانيكي، ولكنها لا توفر الضيق البيولوجي، حيث يمكن للكائنات الحية الدقيقة الخروج من تجويف الأمعاء إلى سطح الصفاق من خلال ثقب في الجدار وعلى طول خيط الخياطة.
يمكن تحقيق الضيق البيولوجي باستخدام قدرة الصفاق على الالتصاق ببعضه البعض عندما يكون على مقربة. تم استخدام هذه الجودة من قبل لامبرت، الذي اقترح تطبيق ما يسمى بالخيوط المصلية النقية. ومع ذلك، سرعان ما أصبح من الواضح أن مادة الخياطة تقطع بسرعة الصفاق الرقيق. وفي وقت لاحق، بدأوا في استخدام خياطة مصلية عضلية أقوى قليلاً، والتي تسمى أيضًا خياطة لامبرت.
لذلك، في عملية تطوير خياطة الأمعاء المثالية، اتضح أن خياطة طبقة واحدة فقط (المخاطية تحت المخاطية أو المصلية العضلية) لا تضمن تلبية جميع متطلبات خياطة الأمعاء. اقترح ألبرت التماس صف مزدوج(الشكل 7.63).
أرز. 7.63. خياطة ألبرت المعوية ذات الصف المزدوج.
1 – خياطة لامبرت العضلية المصلية. 2- عن طريق خياطة شيرني متقطعة
يمر الصف الأول من الغرز عبر جميع طبقات جدار الأمعاء، مما يوفر القوة والضيق الميكانيكي. الصف الثاني من الغرز - خياطة لامبرت المصلية العضلية - بالإضافة إلى ذلك، يوفر إحكامًا بيولوجيًا.
يمكن الحصول على الإرقاء الجيد باستخدام خياطة متشابكة مستمرة عبر جميع الطبقات، لأن هذا يضغط على جميع الأوعية التي تمر عبر جدار الأمعاء. يتم الحصول على نفس التأثير عند استخدام خط التماس المستمر من Schmieden (الشكل 7.64).
أرز. 7.64. الشد من خلال خياطة شميدن (تنتقل الغرز على كلا الجانبين من الغشاء المخاطي إلى المصل).
ومع ذلك، في كلتا الحالتين، يتم تشكيل حلقة صلبة من مادة الخياطة حول الأجزاء المُخيطة من الأمعاء، مما يتداخل مع مرور الموجة التمعجية. وللقضاء على هذا العامل، بدأوا في استخدام مواد خياطة قابلة للامتصاص، وأول خيوط، ومؤخرًا مواد صناعية، مثل الفيسريل. بعد امتصاص مادة الخياطة، تختفي الحلقة. لمنع تشكيل مثل هذه الحلقة عند تطبيق الصف الثاني من الغرز المصلية العضلية ، يتم قطعها بشكل متقطع. المادة لا تلعب دورا هاما في هذه الحالة. لتطبيق الصف الثاني من الغرز، يتم استخدام الخيوط الحريرية والخيوط الاصطناعية غير القابلة للامتصاص.
من أجل عدم تضييق تجويف الأمعاء، عند تشريحها يتم عمل شق بشكل غير مباشر، مما يزيد من قطر الجزء المخيط، ومع تضييق التجويف الطبيعي والحتمي بسبب الجدار المزدوج لمنطقة الخياطة، في النهاية يبقى دون تغيير.
في الآونة الأخيرة، بدأ العديد من الجراحين في إعطاء الأفضلية للقطع من خلال الغرز (الصف الأول من خياطة ألبرت). يتضمن ذلك استخدام سكين كهربائي لقطع جدار الأمعاء. عند إجراء الشق، تتخثر جميع طبقات جدار الأمعاء، ولا يحدث نزيف من الطبقة تحت المخاطية. ، مما يلغي الحاجة إلى الإرقاء.
خياطة جرح في الأمعاء الدقيقة
بالنسبة لعيب صغير في جدار الأمعاء (يصل طوله إلى 1 سم)، يتم وضع خياطة من صف واحد حول الجرح (الشكل 7.65).
أرز. 7.65. مراحل تطبيق خياطة خيط المحفظة باستخدام مثال إنشاء جذع من الأمعاء الدقيقة.
في هذه الحالة، يتم استخدام مادة خياطة غير قابلة للامتصاص ويتم تمرير الرباط فقط من خلال الطبقات المصلية والعضلية لجدار الأمعاء.
تثبيت جدار الأمعاء بملاقط تشريحية، ويتم تطبيق غرز بطول 0.2 سم على فترات 0.4 سم حول المحيط على مسافة 0.5 سم من حافة الجرح. يجب أن تدخل الإبرة إلى المصل، وتمر عبر الطبقة العضلية وتخرج مرة أخرى من المصل. بعد الخياطة على طول المحيط بأكمله، يتم ربط أطراف الخيط بنصف عقدة واحدة، ولكن لا تشديدها. يستخدم المساعد ملاقط تشريحية للإمساك بحافة الجرح وغمرها أثناء شد العقدة. ثم، في نفس الوقت، قم بإزالة الملقط بسلاسة وأخيرًا شد العقدة الأولى.
يتم تأمينه بعقدة ثانية (تثبيت).
إذا تمت إزالة الملقط دون جدوى، فقد تبرز مناطق من الغشاء المخاطي بين ثنايا الغشاء المصلي. في هذه الحالة، تتم الإشارة إلى تطبيق خياطة مصلية عضلية إضافية على شكل حرف Z (الشكل 7.66).
أرز. 7.66. خياطة على شكل حرف Z على الأعور
عند خياطة الجروح المعوية التي يزيد طولها عن 1 سم، عادة ما يتم استخدام غرز الصف المزدوج. إذا كان الجرح يقع في الاتجاه الطولي، فيجب نقله إلى الاتجاه العرضي باستخدام خيوط الخياطة لتجنب تضييق التجويف. وبمساعدتهم، يقوم المساعد بتمديد حواف الجرح بعناية ويثبته في هذا الوضع حتى يتم خياطة الجرح.
الصف الأول من خط التماس المزدوج عبارة عن حافة متقطعة أو مستمرة من خلال خط التماس. يوفر الضيق والقوة والإرقاء، لكنه سيصاب بالعدوى أثناء مروره عبر تجويف الأمعاء. في أغلب الأحيان، يتم تطبيق خياطة مستمرة ملولبة وفقًا لـ Schmieden ("الفراء") باستخدام خيط الخيوط. بعد تثبيت خيط طويل بعقدة في زاوية الجرح المعوي، يتم تطبيق الغرز من خلال سمك جدار الأمعاء بالكامل على بعد 0.3-0.4 سم من حافة الجرح، بالتناوب من جانب الغشاء المخاطي لكل حافة. الجرح، المسافة بين الغرز 0.5 سم.
بعد خياطة الجرح، يبقى أحد طرفي الخيط الذي تحتاج إلى تشكيل عقدة وتأمين التماس. للقيام بذلك، عند خياطة الغرزة الأخيرة، لا تسحب الخيط بالكامل، يجب أن تترك الحلقة الأخيرة فضفاضة، مساوية في الطول للنهاية الحرة المتبقية من الخيط. من خلال تقريب نصفي الحلقة من بعضهما البعض (أي تحويلهما إلى واحد)، يتم ربطهما بعقدة بسيطة بنهاية حرة.
يتم ضمان عقم الخياطة من خلال تطبيق الصف الثاني من الغرز المصلية العضلية المعقمة (لامبرت).
مفاغرة معوية
يسمى اتصال المقاطع المتقاطعة من الأمعاء بالمفاغرة المعوية. يتم إجراء مفاغرات الأمعاء من طرف إلى طرف، ومن جانب إلى جانب، ومن طرف إلى جانب، ومن جانب إلى طرف.
المفاغرة من طرف إلى طرف هي اتصال مباشر لنهايات الأعضاء المجوفة باستخدام خياطة ألبرت ذات الصف المزدوج. الصف الأول من الغرز يتم من خلال خيوط مستمرة أو متقطعة، والثاني من خلال الغرز العضلية المصلية المتقطعة لامبرت. عند خياطة أجزاء من القولون، يتم استخدام خياطة ثلاثية الصفوف. الصف الثالث هو صف آخر من غرز لامبرت. يعتبر المفاغرة من طرف إلى طرف أكثر فسيولوجية ولذلك يستخدم على نطاق واسع في العمليات المختلفة.
أثناء المفاغرة جنبًا إلى جنب، يتم أولاً عمل جذعين مغلقين بإحكام على أجزاء الأمعاء المتصلة. ولتشكيلها، يتم ربط النهاية الحرة للأمعاء وغمرها في خياطة خيطية. يتم وضع الجذوع بشكل متساوي بالنسبة لبعضها البعض، ويتم عمل ثقوب على الأسطح الجانبية المجاورة بمشرط، والتي يتم خياطةها بخياطة صف مزدوج (الشكل 7.67).
أرز. 7.67. مفاغرة الأمعاء من جانب إلى جانب بعد استئصال الأمعاء الدقيقة.
أ – علاج الجذع المعوي: غمر الجذع الضمادي في خياطة خيط المحفظة؛ ب – خياطة الشفتين الخلفيتين للمفاغرة بخياطة دائرية مستمرة؛ ج – اللحظة الأولى لتطبيق خياطة على الشفاه الأمامية للمفاغرة. د – خياطة الشفتين الأمامية للمفاغرة بخياطة شميدن (خياطة الفراء)؛ هـ – تطبيق الصف الثاني من غرز لامبرت المتقطعة على الشفاه الأمامية للمفاغرة؛ ه – الشكل العاممفاغرة من جانب إلى آخر. خياطة حواف المساريقا المقطوعة.
مع هذا النوع من المفاغرة لا يوجد خطر من التضييق، حيث أن عرض المفاغرة لا يقتصر على قطر الأمعاء التي يتم خياطةها ويمكن تعديلها بحرية.
يتم استخدام المفاغرة من طرف إلى جانب عند توصيل أجزاء من الجهاز الهضمي بأقطار مختلفة: أثناء استئصال المعدة وعند توصيل الأمعاء الدقيقة بالأمعاء الغليظة.
عمليات المعدة
عملية تشكيل ناسور معدي خارجي صناعي تسمى فغر المعدة. يتم إجراؤه لتزويد المريض بالتغذية. يُوصف لعلاج انسداد المريء الناتج عن مسببات مختلفة (حرق، ورم) أو ورم في الجزء القلبي من المعدة، عندما لا يتمكن الطعام من الدخول إلى الأمعاء بشكل طبيعي.
يتكون الناسور الأنبوبي عن طريق إنشاء قناة من الجدار الأمامي للمعدة، يوضع فيها أنبوب مطاطي، يكون أحد طرفيه في تجويف المعدة، ويتم إخراج الآخر.
فغر المعدة وفقا ل Witzel. المدخل المستخدم هو فتح البطن من الجانب الأيسر عبر المستقيم بطول 10 سم من القوس الساحلي إلى الأسفل (انظر الشكل 7.62). تتم إزالة المعدة إلى الجرح الجراحي. في منتصف المسافة بين الانحناءات الصغرى والكبرى، يتم وضع أنبوب مطاطي على طول المحور الطويل للجدار الأمامي بحيث يتم توجيه نهايته المعدية نحو قاع المعدة. يتم وضع 6-8 غرز حريرية مصلية عضلية فوق الأنبوب (على غرار خياطة لامبرت)، وبعد ربطها يتم غمر الأنبوب في جدار المعدة (الشكل 7.68).
أرز. 7.68. فغر المعدة وفقا لفيتزل:
1 - إنشاء نفق مصلي عضلي وغمر الأنبوب في خياطة الخيط المحفظي؛
2- وضعية أنبوب فغر المعدة في المعدة
يتم وضع خياطة خيط المحفظة في المعدة القريبة على حافة الغرز. يتم فتح الجدار بداخله ومن خلال الفتحة الناتجة يتم إدخال الطرف الحر للأنبوب في تجويف المعدة. يتم تشديد خياطة سلسلة المحفظة. يتم وضع 2-3 غرز مصلية عضلية فوقه.
يتم وضع غرزتين مصليتين عضليتين على جدار المعدة على جانبي الأنبوب. يتم إخراج الطرف الحر للأنبوب والحامل من خلال شق إضافي على طول الحافة الخارجية لعضلة البطن المستقيمة اليسرى. للقيام بذلك، يتم إجراء شق صغير في الجلد باستخدام مشرط، ويتم ثقب الأنسجة الرخوة المتبقية من جدار البطن باستخدام ملقط أو مشبك آخر، ويتم إمساك كلا الحاملين والنهاية الحرة للأنبوب به، ومن خلال الفتحة يتم عمل يتم إخراجها إلى الجدار الأمامي للبطن. تقوم الخيوط المسحوبة بتثبيت الأنبوب على الجلد.
الخطوة الإلزامية التالية لأي نوع من فغر المعدة هي تثبيت المعدة، أي. خياطة جدار المعدة على السطح الداخلي لجدار البطن الأمامي بـ 4-5 غرز متقطعة. يخدم هذا غرضين: تثبيت المعدة، ونتيجة لذلك لا يمكنها "الانزلاق" من الأنبوب، وعزل قناة فغر المعدة عن التجويف البريتوني الحر. يتم خياطة جرح جدار البطن بإحكام.
استئصال المعدة. يتم إجراء الاستئصال أو الإزالة الجزئية للمعدة للقروح والجروح الواسعة وأورام العضو. من بين التعديلات العديدة لاستئصال المعدة، فإن الأكثر انتشارًا هي العمليات التي يقترحها بيلروث (الخياران الأول والثاني)، والنسخة المحسنة من عملية بيلروث II - عملية هوفميستر-فينسترر.
في الخيار الأول (بيلروث آي) بعد إزالة جزء من المعدة، يتم خياطة الجذع القريب، الذي يحتوي على تجويف كبير، جزئيًا على جانب الانحناء الأصغر، ولكن المنطقة الموجودة على جانب الانحناء الأكبر تتوافق في الحجم مع قطر الاثني عشر، يتم تركها دون خياطة. يتم إجراء مفاغرة نهاية إلى نهاية بين جذع المعدة والاثني عشر (الشكل 7.69).
أرز. 7.69. استئصال المعدة وفقًا لبيلروث الأول (تخطيطيًا)
الطريقة فسيولوجية، حيث أنها تخلق الظروف الملائمة للحركة الطبيعية للطعام، كما أن الغشاء المخاطي للمعدة متصل بالغشاء المخاطي للاثني عشر كما هو طبيعي. الظرف الأخير يستبعد تكوين القرحة الهضمية للمفاغرة. ومع ذلك، ليس من الممكن دائمًا إحضار جذع المعدة إلى الاثني عشر. شد الأطراف عند إنشاء المفاغرة أمر غير مقبول، لأنه يؤدي إلى قطع الغرز وفشل المفاغرة.
مع الخيار الثاني للاستئصال ( بيلروث الثاني) يتم خياطة جذوع الاثني عشر والمعدة بإحكام، ومن ثم يتم إنشاء مفاغرة معدية صائمية من جانب إلى آخر. يتم إحضار حلقة من الصائم إلى جذع المعدة خلف القولون المستعرض من خلال فتحة في مستعرض القولون (الشكل 7.70).
أرز. 7.70.
1 - استئصال المعدة حسب بيلروث الثاني؛ 2- استئصال المعدة حسب بيلروث الثاني في تعديل هوفميستر-فينسترر
تعديل هذه الطريقة وفقا لهوفميستر-فينسترريتكون من حقيقة أن مفاغرة المعدة والأمعاء يتم إجراؤها من طرف إلى جانب (يتم خياطة نهاية جذع المعدة في الفتحة الجانبية في الأمعاء الدقيقة) في الاتجاه متساوي الإمعاء.
عرض التجويف هو 5-6 سم، ويتم خياطة نهاية الأمعاء المقربة بـ 2-3 غرز للمعدة الأقرب إلى الانحناء الأقل. يتم خياطة حواف شق القولون المتوسط إلى المعدة حول المفاغرة التي تم إنشاؤها بغرز متقطعة.
مع هذه التقنية يتم التخلص من عيوب طريقة بيلروث 1 المذكورة أعلاه، ولكن هناك استبعاد أحادي الجانب للاثني عشر من وظيفة الجهاز الهضمي، وهو أمر غير فسيولوجي. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للطعام من خلال النهاية التقريبية للأمعاء أن يدخل إلى الاثني عشر، حيث يركد ويتعفن. لتجنب هذا، بنييقترح تطبيق مفاغرة معوية معوية بين الأطراف المقربة والصادرة للأمعاء الدقيقة.
ويسعى إلى تحقيق نفس الهدف عملية رو(الشكل 7.71).
أرز. 7.71. استئصال المعدة وفقا لرو (تخطيطيا)
استئصال المعدة- الإزالة الكاملة للمعدة مع فرض مفاغرة من المريء إلى الأمعاء. يتم إجراء العملية بشكل رئيسي لسرطان المعدة المتقدم. في هذا الصدد، يجب إجراء تشريح العقدة الليمفاوية - الإزالة الكاملة للجهاز الليمفاوي للمعدة بأكمله.
جراحات الكبد والقنوات الصفراوية
في حالة إصابة الكبد، فإن المهمة الرئيسية هي وقف النزيف وتسرب الصفراء. للوصول، يتم استخدام نهج فيدوروف في أغلب الأحيان - شق على طول الخط الأوسط للبطن من عملية الخنجري بمقدار 2-3 سم لأسفل، ثم يتم إجراؤه بالتوازي الصحيح مع القوس الساحلي (انظر الشكل 7.62). في حالة الجروح المعقدة، يتم استخدام الوصول إلى الصدر والبطن.
لإيقاف النزيف مؤقتًا، يمكنك الضغط على الكبد بأصابعك والضغط لفترة وجيزة (لا تزيد عن 15 دقيقة) على الرباط الكبدي الاثني عشري بين إصبع السبابة المُدخل في الفتحة الثربية والإبهام الذي يقع في مقدمة الرباط.
لوقف النزيف تمامًا من حمة الكبد، يتم تطبيق خياطة على شكل حرف U أو فراش، ويتم ربط الأوعية الموجودة في الجرح، ويتم سداد الجرح. عند تطبيق خياطة الكبد، يتم استخدام إبرة ذات نهاية حادة، مما يسمح للإبرة بالمرور عبر حمة العضو دون الإخلال بسلامة الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية. يتم تمرير الغرز عادة من خلال الثرب الذي يغلف الكبد. إن استخدام الثرب على السويقة يمنع قطع الغرز ويضمن الإرقاء (الشكل 7.72).
أرز. 7.72.
1 - الغرز على شكل حرف U لتمزق الكبد من خلال الثرب. 2- غرز على شكل حرف U بإبرة حادة من خلال الثرب حتى حافة الكبد
استئصال الكبد. هناك عمليات استئصال الكبد غير النمطية (الهامشية، الإسفينية، المستعرضة) والنموذجية (التشريحية). يتم استخدام الاستئصال الهامشي والإسفيني عندما يكون من الضروري إزالة المناطق الطرفية من الكبد.
يتم إجراء عمليات الاستئصال التشريحية النموذجية مع الأخذ بعين الاعتبار البنية داخل أعضاء الكبد. في هذه الحالة، يتم ضمادات عناصر عنيقات Glissonian والأوردة الكبدية للجزء الذي تمت إزالته بشكل مبدئي. هناك استئصال قطعي للكبد، واستئصال النصفين الأيمن والأيسر من الكبد (استئصال نصف الكبد الأيمن والأيسر)، واستئصال فص الكبد (استئصال الفص).
حاليا، يتم إجراء عمليات زراعة الكبد بنجاح في روسيا والخارج. ولسوء الحظ، نادرا ما يتم إجراؤها بسبب الصعوبات في اختيار الجهة المانحة.
استئصال المرارة. يتم إجراء شق مائل في جدار البطن بمقدار 2 سم بالأسفل وبالتوازي مع القوس الساحلي الأيمن (وفقًا لريدل كوشر أو فيدوروف).
استئصال المرارة من عنق الرحم، أو التراجع(الشكل 7.73).
أرز. 7.73. استئصال المرارة من عنق الرحم:
1 - عزل وربط الشريان والوريد الكيسي. 2 - خروج المرارة من السرير. 3- صفاق سرير المرارة
يتم رفع الكبد إلى الأعلى، وسحب الاثني عشر إلى الأسفل، وتحرير المرارة من الالتصاقات. ينقسم الرباط الكبدي الاثني عشر إلى القنوات الصفراوية الكيسية والكبدية والمشتركة. في مثلث كال، يتم العثور على الشريان الكيسي وربطه. يتم وضع رباطين تحت القناة الكيسية ويتم ربطهما أولاً من جانب المرارة. إذا لزم الأمر، يتم إجراء تصوير الأقنية الصفراوية من خلال الجزء غير المربوط من القناة عن طريق إدخال قسطرة من خلال القناة المرارية إلى القناة الصفراوية المشتركة. بعد ذلك، يتم ضماد الجزء الطرفي القناة المرارية، يتراجع بمقدار 0.5 سم عن مكان التقاءه بالقناة الصفراوية المشتركة. يتم عبور القناة الكيسية بين الأربطة. يتم عزل المرارة عن طريق شق الصفاق على طول سطوحه الجانبية وفصله عن الأنسجة الأساسية بطريقة حادة وغير حادة. تتم إزالة الفقاعة. يتم إجراء الصفاق من سرير المثانة والرباط الكبدي الاثني عشر. من المهم تغطية جذع القناة الكيسية بالصفاق.
استئصال المرارة من قاع العين، أو التقدمي. تبدأ العملية بعزل المرارة عن قاعها من الأسفل. ثم يتم ربط الشريان الكيسي، ويتم العثور على المكان الذي تتدفق فيه القناة الكيسية إلى القناة الصفراوية المشتركة، ويتم ربط القناة الكيسية برباطين - من جهة عنق المثانة وعلى بعد 0.5 سم من مكان القناة الكيسية يتدفق إلى القناة الصفراوية المشتركة. تتم إزالة المثانة، وسريرها البريتوني.
حاليًا، في العيادات التي تحتوي على معدات تنظيرية بالفيديو، يتم إجراء جميع العمليات تقريبًا المرارةيتم إجراؤه بالمنظار، وغالبًا ما يبدأ من عنق الرحم. فقط في في حالات نادرةبالنسبة للمتغيرات الطبوغرافية التشريحية المعقدة جدًا لمسار القنوات الصفراوية أو الأوعية الدموية في الرباط الكبدي الاثني عشر، يتم إكمال العملية من خلال فتحة البطن المعتادة.
العمليات على الطحال
في حالة الإصابات السطحية المفردة للعضو، يتم استخدام فراش القطة أو الغرز على شكل حرف U أو الغرز الملتفة. لمنع خيوط الخياطة من القطع، يتم وضع بطانات صناعية أو جزء من الثرب الأكبر تحتها. حتى مع وجود ضرر كبير في الطحال، يحاولون الحفاظ عليه عن طريق إجراء عملية استئصال مع لف السطح المقطوع بالثرب أو لوحة عضلية معزولة عن عضلة البطن المستعرضة. فقط في حالة حدوث تمزقات عميقة متعددة في الطحال وتلف عنيق الأوعية الدموية، تتم الإشارة إلى استئصال الطحال.
استئصال الطحال لتمزق الطحال. الوصول - فتح البطن في خط الوسط العلوي أو شق البطن المائل في المراق الأيسر الموازي للقوس الساحلي الأيسر. عندما يتراكم الدم في التجويف البريتوني نتيجة تمزق الطحال، فإن المهمة الرئيسية هي الوصول إلى عنيق الأوعية الدموية وربط الشريان الطحالي. يمكن القيام بذلك عن طريق المرور عبر الفتحة الموجودة بين الأربطة المعدية القولونية والأربطة المعدية الطحالية إلى عنيق الأوعية الدموية في الطحال. أمسكها بأصابعك واضغط على الأوعية الدموية، ثم اعزل بعناية الشريان الموجود في الرباط البنكرياسي الطحالي وفروعه التي تدخل سرة الطحال. يتم ربط فروع الشريان أولاً بأربطة قوية، وبعد ذلك فقط يتم ربط الأوردة. لا يتم ربط الجذع الرئيسي للشريان الطحالي لتجنب انقطاع تدفق الدم إلى المعدة من خلال الشرايين المعدية القصيرة والشريان المعدي الظهاري الأيسر. عن طريق سحب الطحال إلى أسفل، يتم تمديد الرباط الطحالي الحجابي. بعد تشريحه، يمكن بسهولة خلع الطحال في الجرح الجراحي. يتم إجراء الإرقاء الدقيق، خاصة في منطقة قبة الحجاب الحاجز. يتم فصل الطحال عن الأربطة المرتبطة به والالتصاقات المحتملة وإزالتها. يتم فحص حالة ذيل البنكرياس، الذي يقترب أحيانًا جدًا من نقير الطحال. الفروع المرتبطة من الشريان الطحالي الصفاق.
يمكن أن تكون العملية أكثر تعقيدًا في حالات تضخم الطحال، على الرغم من أن تسلسل الخطوات هو نفسه.
العمليات الجراحية على البنكرياس
جراحة التهاب البنكرياس الحاديبقى صعبا. طُرق العلاج الجراحيينقسم التهاب البنكرياس الحاد تقليديًا إلى استئصال البنكرياس الجذري (الجزئي أو الكامل) أو الملطف (استئصال البنكرياس والأنسجة المحيطة به، وطرق عديدة لتصريف الجراب الثربي، والتجويف البريتوني، والأنسجة خلف الصفاق على خلفية العلاج المحافظ النشط). حاليا، تعطى الأفضلية للمجموعة الثانية من العمليات.
يتم تنفيذ تصريف الجراب الثربي بشكل أكثر ملاءمة من خلال الرباط المعدي القولوني في قسمه اللاوعائي. لإنشاء تدفق جيد للإفرازات من الجراب الثربي ومنع انتشار العملية القيحية إلى أجزاء أخرى من التجويف البريتوني، يتم إنشاء فغر الجراب: ناسور دائم للجراب الثربي. للقيام بذلك، يتم خياطة حواف الرباط المعدي القولوني إلى الصفاق الجداري.
إذا كان من المستحيل الدخول إلى الجراب الثربي من خلال الرباط المعدي القولوني لسبب ما، يتم استخدام الوصول من خلال مساريق القولون المستعرض، وفي حالة تدلي المعدة مع أربطة ممتدة من الثرب الأصغر، يتم استخدام الوصول فوق الانحناء الأصغر للمعدة. ممكن.
عندما يصاب النسيج خلف الصفاق، يتم استخدام شقوق قطنية مائلة خارج الصفاق (بضع القطنية)، مما يجعل من الممكن إنشاء تدفق للإفرازات القيحية ومنع انتشار العملية القيحية إلى التجويف البريتوني. في الوقت نفسه، فإن الطبقات العضلية الضخمة لجدار تجويف البطن من المنطقة القطنية تخلق إمكانية تقيح شديد للأنسجة الرخوة للجرح.
في الآونة الأخيرة، تم بنجاح استخدام إدخال التصريف بالمنظار (المنظار) في كل من الجراب الثربي والفضاء خلف الصفاق. مزايا هذه الطريقة واضحة: بدلا من الشقوق المؤلمة الواسعة مع احتمال كبير لتقيح الجرح الجراحي، تتم إزالة أنابيب الصرف من خلال ثقوب دقيقة تقريبا في جدار البطن. ومن المتوقع أنه مع تزايد تجهيز المستشفيات بتكنولوجيا التنظير الداخلي بالفيديو، سيتم استخدام هذه الأنواع من العمليات في كثير من الأحيان.
أمراض الأورام البنكرياس، وخاصة رأسه، تتطلب للغاية عمليات معقدةمع إزالة ليس فقط البنكرياس، ولكن أيضًا الاثني عشر (استئصال البنكرياس والاثني عشر). مثل هذه العملية تكون مصحوبة حتماً بمفاغرة المعدة والصائم، ومفاغرة القناة الصفراوية الصائمية، والعديد من المفاغرة المعوية الصائمية.
استئصال الأمعاء الدقيقة
يتم إجراء استئصال أو استئصال جزء من الأمعاء الدقيقة في حالة الجروح، والنخر في حالات اختناق وتجلط الأوعية الدموية، والأورام.
تتم إزالة الأمعاء المراد إزالتها إلى الجرح وتغطيتها بالشاش. يجب أن تكون حدود الاستئصال داخل الأمعاء التي لا تشارك في العملية المرضية. يتم تعبئة الأمعاء، أي يتم قطع جزء الأمعاء المراد إزالته من المساريق. يتم تشريح المساريق بين المشابك المطبقة عليه. يتم تثبيت الجزء المقطوع من الأمعاء بمشابك معوية. بعد استئصال الأمعاء، يتم إجراء مفاغرة من طرف إلى طرف أو من طرف إلى جانب (انظر الشكل 7.67).
استئصال الزائدة الدودية
وصول. كقاعدة عامة، يتم استخدام الوصول المتغير المائل Volkovich-Dyakonov. يعتبر شق ليناندر حول المستقيم أقل شيوعًا (انظر الشكل 7.62). شق مائل بطول 9-10 سم في الجهة اليمنى منطقة الفخذيتم فتح الجدار الأمامي للبطن طبقة بعد طبقة. يجب أن يكون منتصف الشق على حدود الثلثين الأوسط والخارجي للخط الذي يربط العمود الفقري العلوي الأمامي حرقفةبالسرة (نقطة مبارني). ويقطعون الجلد الأنسجة تحت الجلدواللفافة السطحية. يتم الكشف عن سفاق العضلة المائلة الخارجية للبطن، وباستخدام مسبار محزز أو مقص منحني، يتم نزعه من العضلات وقطعه على طول جرح الجلد بالكامل باتجاه الأعلى ثم إلى زاويته السفلية ( يتم تشريح العضلات في الزاوية العليا من الجرح). باستخدام مقص حاد، يتم فصل عضلات البطن المائلة والعرضية الداخلية بشكل صريح على طول ألياف العضلات. في هذه الحالة، تكون حواف الجرح العضلي متعامدة تقريبًا مع حواف شق الجلد. يتم تشريح اللفافة المستعرضة البطنية عن طريق رفعها بالملقط. يتم رفع الصفاق في الجرح على شكل مخروط بملاقط تشريحية، ويتم فحصه لمعرفة ما إذا كان قد تم التقاط أي عضو معه، ويتم قطعه بالمقص أو المشرط. يتم إمساك حواف الصفاق بمشابك Mikulicz، ثم يتم رفعها ويتم قطع الصفاق على طول الجرح بالكامل.
إزالة الأعور. تم العثور على الأعور، مسترشدًا بلونه الرمادي وأشرطةه وغياب المساريق والعمليات الثربية على جانب التلم الجانبي الأيمن. امسك الأعور بأصابعك باستخدام منديل الشاش، وقم بإزالته بعناية مع الملحق من الشق، وقم بتغطيته بمناديل الشاش وانتقل إلى جزء العملية الذي يتم إجراؤه خارج التجويف البريتوني (الشكل 7.74).
أرز. 7.74. مراحل استئصال الزائدة الدودية:
1 - إزالة الأعور والزائدة الدودية. 2 - ربط المساريق. 3 - قطع العملية عن المساريق. 4 - تطبيق خياطة الخيط حول قاعدة العملية؛ 5 - ربط الزائدة الدودية برباط الأمعاء. 6 - قطع العملية وتجهيز جذعها. 7 - غمر جذع العملية في خياطة خيط المحفظة؛ 8- تطبيق خط التماس على شكل حرف Z
قطع المساريقا من العملية. يتم الإمساك بمساريق الزائدة الدودية بمشبك في قمته (يمكن حقن 15-20 مل من محلول نوفوكائين 0.25٪ في المساريق). يتم تطبيق المشابك المرقئية على مساريق الزائدة الدودية، ويتم قطع المساريق.
إزالة العملية. يتم سحب الزائدة المعبأة للأعلى باستخدام مشبك يوضع على المساريق في قمته، ويتم وضع خياطة عضلية مصلية على جدار الأعور مع الحرير أو النايلون حول قاعدة الزائدة الدودية. لم يتم تشديد التماس. في هذه المرحلة، يتم تثبيت الزائدة الدودية بمشبك مرقئ، ثم تتم إزالة المقطع وربط الزائدة الدودية باستخدام حبل على طول الأخدود الناتج. يتم تطبيق مشبك مرقئ فوق الرباط الموجود عند قاعدة العملية، وبينه وبين الرباط يتم قطع العملية بمشرط وإزالتها. تتم معالجة الغشاء المخاطي لجذع الزائدة الدودية بمحلول كحول من اليود، ويتم قطع نهايات خيط الأمعاء ويتم غمر الجذع في تجويف الأعور باستخدام خياطة خيطية مطبقة مسبقًا. عقد نهايات خياطة سلسلة المحفظة المشدودة، وتطبيق خياطة على شكل حرف Z وشدها بعد قطع نهايات خيط خياطة سلسلة المحفظة. ثم يتم قطع أطراف خيوط الغرزة Z.
يتم غمر الأعور بعناية في التجويف البريتوني. يتم إغلاق تجويف البطن في طبقات. يتم خياطة الصفاق الجداري بخياطة مستمرة. يتم تجميع حواف العضلات معًا باستخدام 2-3 غرز متقطعة. يتم خياطة عضلة البطن المائلة الخارجية وكذلك الجلد بغرز حريرية متقطعة.
على المرحلة الحديثةمع تطور الجراحة، يتم إجراء عمليات استئصال الزائدة الدودية بشكل متزايد بالمنظار. يظهر المخطط العام للعملية في الشكل. 7.75.
أرز. 7.75. مراحل استئصال الزائدة الدودية بالمنظار:
1 - نقاط إدخال منافذ البطن من خلال الجدار الأمامي للبطن. 2 - تثبيت نهاية الزائدة الدودية. 3 - تشريح المساريق باستخدام مُخثر حراري. 4 - تثبيت قاعدة العملية بدباسة وتطبيق رباط ثان على الجزء الذي تمت إزالته من العملية؛ 5 - قطع الزائدة الدودية. 6 - غمر العملية التي تمت إزالتها في كيس من البلاستيك. 7 - إزالة الكيس مع الزائدة الدودية من خلال فتحة البطن. 8- إزالة كيس كبير الحجم من خلال شق صغير إضافي في جدار البطن الأمامي (حسب الاستطبابات)
فتحة الشرج غير الطبيعية (الاصطناعية) ( الشرج praeternaturalis)
يتم وضع فتحة شرج غير طبيعية (اصطناعية) مؤقتًا في حالة حدوث إصابات في المستقيم لتوفير الراحة له، ويتم تحويلها عبر الفغرة البرازإلى الخارج فقط، باستثناء دخولهم إلى القولون البعيد. يتم إجراء هذه العملية عادةً على القولون السيني. بعد شفاء الجرح، تتم إزالة فتحة الشرج الاصطناعية عن طريق عملية جراحية إضافية.
يتم تطبيق فتحة الشرج الاصطناعية الدائمة في حالة أورام المستقيم غير القابلة للجراحة أو أثناء استئصالها (الشكل 7.76).
طريقة مايدل.
أرز. 7.76. مراحل تركيب فتحة الشرج غير الطبيعية (الاصطناعية) المؤقتة:
1 - شق متغير من الجانب الأيسر لجدار البطن الأمامي؛ 2- تتم إزالة حلقة من القولون السيني ووضعها على حامل الشاش؛ 3 - يتم خياطة حواف الصفاق الجداري على الجلد بغرز متقطعة. 4 - تشكيل "حافز"؛ 5 - خياطة جدار الأمعاء إلى الصفاق الجداري بغرز مصلية رمادية. 6 - خط تشريح جدار الأمعاء. 7- خياطة الغشاء المخاطي المعوي بالجلد
يتم إجراء شق جلدي بطول 10-12 سم على اليسار، بالتوازي مع إصبعين مستعرضين فوق بروز الرباط الإربي، كما هو الحال أثناء استئصال الزائدة الدودية. يصلون إلى التجويف البريتوني في طبقات. تم العثور على القولون السيني وتم تمرير شريط شاش عبر الفتحة الموجودة في المساريق الخاص به وتم التقاطه بمشبك.
الأمعاء الدقيقة- حبكة السبيل الهضميبين المعدة والأمعاء الغليظة. وهي مقسمة إلى ثلاثة أقسام - الاثني عشر والصائم واللفائفي. يتم تثبيت بداية ونهاية الأمعاء بواسطة جذر المساريق على الجدار الخلفي لتجويف البطن. يضمن باقي المساريق حركته وموقعه على شكل حلقات. ويحدها من ثلاث جهات أجزاء من القولون الكبير. من الأعلى - القولون المستعرض، على اليمين - تصاعدي، على اليسار - تنازلي، ويتحول إلى السيني. تقع الحلقات المعوية في تجويف البطن في عدة طبقات، بعضها سطحي، على اتصال مع الثرب الأكبر وجدار البطن الأمامي، والبعض الآخر عميقًا، مجاورًا للجدار الخلفي. تسمى حافة الأمعاء الدقيقة المرتبطة بالمساريق المساريقية، والعكس يسمى المساريقي. يوجد على طول الحافة المساريقية بين طبقات المساريقا شريط ضيق لا يغطيه الصفاق.
الغرز عند تطبيقها مفاغرة معويةوفي المنطقة الخالية من الصفاق تكون هشة، وهو ما يؤخذ بعين الاعتبار عند إجراء عملية الصفاق في هذه المنطقة. يتوافق الإسقاط على جدار البطن الأمامي مع مناطق الاضطرابات الهضمية وتحت المعدة. عادةً ما تكون ثنية الاثني عشر والصائمية محددة جيدًا. للعثور على المرن. يستخدم duodenojejunalis تقنية Gubarev - الثرب الأكبر مع العرضية القولونتراجع إلى الأعلى؛ يذهبون على طول المساريق إلى العمود الفقري وينزلقون منه إلى اليسار، ويلتقطون الحلقة الأولى الثابتة من الأمعاء الدقيقة. لتحديد الحلقات الواردة والصادرة، يتم استخدام طريقة Wilms-Gubarev - يتم تثبيت الحلقة المعوية على طول جذر المساريق، أي من أعلى إلى أسفل، من اليسار إلى اليمين. في هذه الحالة، ستكون النهاية المقربة موجودة على اليسار وما فوق، وستكون النهاية الصادرة للأمعاء موجودة على اليمين والأسفل.
التشوهات التنموية في الأمعاء الدقيقة- رتق، تضيق، توسع خلقي للأمعاء الدقيقة، اضطرابات دوران الأمعاء، إلخ. رتج ميكل - بروز الأمعاء الدقيقة نتيجة لأمراض التطور العكسي للقناة المحية. خارج العضوية النظام الشريانيويمثلها نظام الشريان المساريقي العلوي وفروعه وأروقته والأوعية المستقيمة. ينشأ الشريان المساريقي العلوي من الأبهر البطنيعلى مستوى الفقرة القطنية الأولى. في بعض الحالات، يمكن للشريان المساريقي العلوي أن يضغط على الاثني عشر، مما يسبب انسداد الشرايين المساريقي. منه، عند الحافة السفلية للبنكرياس، تغادر الشرايين البنكرياسية الإثنا عشرية الأمامية والخلفية. وتنقسم الفروع المعوية الصغيرة إلى الشرايين الصائمية والشرايين اللفائفية المعوية. ينقسم كل واحد منهم ويزود الدم بجزء محدود من الأمعاء - الصاعد والنازل، والذي يتفاغر مع بعضها البعض، ويشكل أقواسًا (أروقة) من الدرجة الأولى. وتمتد منها بشكل أقصى فروع جديدة تشكل أروقة من الدرجة الثانية، وما إلى ذلك.
يشكل الصف الأخير من الأروقة وعاءً موازيًا أو هامشيًا، تمتد منه الأوعية المباشرة التي تزود منطقة الأمعاء بالدم. تبدأ أوردة الأمعاء الدقيقة بالتشكل من الأوردة المستقيمة إلى نظام الأقواس الوريدية. تندمج جميع الأوردة لتشكل الوريد المساريقي العلوي.
