تؤدي هذه العملية إلى إزالة مقطع الأمعاء الدقيقةوهي قاعدة الإسفين، ويمكن أن تصل قمتها إلى جذر المساريقا وتتضمن جزءًا من أوعية الأروقة، وأحيانًا الفرع الرئيسي (الطرفي) للأوعية العلوية الشريان المساريقيوالوريد المصاحب له.

ميزات المساعدة في هذا الاستئصال هي كما يلي:

يجب أن يُظهر المساعد بوضوح للجراح هندسة الأوعية المساريقية؛ للقيام بذلك، يقوم بتصويب الجزء الذي تمت إزالته من الأمعاء على طول المحور. يرفع المساريق ويمدده بعناية، ويعدله على طول المستوى، ويوجه هذا المستوى "نحو الضوء" - حتى يتمكن الجراح من رؤية الخطوط العريضة للأوعية التي تمر عبره بوضوح؛

عند ربط وعبور أوعية المساريق، يساعد المساعد الجراح بالطريقة المذكورة أعلاه، مما يمنع المشابك المطبقة من الترهل وتمزيق الأوعية؛

يجب على المساعد أن يمسك بعناية أطراف الأربطة المربوطة حتى يتم قطعها؛

عند تشريح وعاء بين رباطين، يقوم المساعد بتمديد نهايات الخيوط إلى الجانبين قليلاً فقط؛

عند خلع الملابس الفروع النهائية الأوعية المساريقيةبالقرب من الحافة المساريقية للأمعاء، حيث تكون مخفية دائمًا تقريبًا في الأنسجة الدهنية، يقوم المساعد بإبراز هذه الحافة قليلاً بإصبعه نحو الجراح بحيث لا يؤدي إلى إتلاف جدار الأمعاء من خلال تسليط الضوء على الأوعية الدموية؛

مع ترسب الأنسجة الدهنية بكثرة بين طبقات المساريق، قد لا تكون الأوعية الدموية "في الضوء" مرئية؛ في هذه الحالة، يتم العثور عليها عادة عن طريق اللمس، وللتوجيه الواثق والضمادات اللاحقة، يتم وضع علامة إسفين على العين، أولاً تشريح الطبقات المصلية للمساريق على أحد الجانبين أو كلاهما على طول حدود الاستئصال المقصود؛ وفي هذه الحالة يجب على المساعد التأكد من تطابق هذه الشقوق على جانبي المساريق؛ تتضرر الأوعية المساريقية المكشوفة بسهولة، ويجب على المساعد أن يبذل قصارى جهده لحمايتها من التمزق؛

بعد إزالة الجزء المقطوع من الأمعاء باستخدام الإسفين المساريقي، يساعد المساعد الجراح في إجراء مفاغرة باستخدام أي من الطرق المذكورة أعلاه؛

تكتمل العملية بخياطة حواف المساريقا المقطوعة. في هذه الحالة، يسعى المساعد إلى غمر جذوع الأوعية المربوطة بين الطبقات المصلية في سمك المساريق.

استئصال واسع للأمعاء الدقيقة.بغض النظر عن طول الجزء الذي تمت إزالته من الأمعاء أثناء الاستئصال الشامل، فإنه يتضمن أكثر من جزء واحد له إمداد دم مستقل من الفروع الطرفية للأوعية المساريقية العلوية، وبالتالي فإن الجزء المقطوع من المساريق له شكل ليس على شكل إسفين، بل على شكل هرم، قاعدته الأمعاء.

الربط والعبور الأوعية الدموية الكبرىمع مثل هذا الاستئصال يتم إجراؤه بالتتابع، وينتشر المساعد أمام الجراح ليس الجزء الكامل من المساريق المراد إزالته، وهو أمر مستحيل مع الاستئصال الواسع، ولكن القسم الضروري منه. هناك تقنيات مختلفة لربط الأوعية المساريقية. من حيث المبدأ، يتم تقسيمها إلى تقنيات مع التطبيق الأولي للمشابك المرقئية والتقنيات التي لا يستخدم فيها الجراح المشابك، ولكنه يطبق رباطًا حول الوعاء الدموي باستخدام إبرة جراحية (الإبرة)، أو باستخدام إبرة ديشان أو باستخدام مشبك مرقئ. ، ثقب المساريق به منطقة الأوعية الدموية. في كل هذه الحالات، تكون المساعدة النشطة من أحد المساعدين مطلوبة في الإمساك بالخيط وسحبه، وأحيانًا في ربط الرباط. في هذه الحالة، يقوم المساعد بإحضار طرفي الخيط إلى جانبه. خلال عملية استئصال معوية واسعة النطاق، يقوم المساعد، مع الجراح، بتوضيح تدفق الدم إلى أطراف الأمعاء المتبقية قبل إجراء مفاغرة.

إن خياطة عيب المساريقي بعد الاستئصال الشامل أكثر صعوبة من الناحية الفنية منها بعد الاستئصال على شكل إسفين، لكن مهام المساعد هنا لا تختلف بشكل أساسي.

استئصال القولون

مع الحفاظ على تصنيف أنواع استئصال الأمعاء الدقيقة، ألاحظ أن الاستئصال على شكل إسفين وحتى قطعي للجدار القولونيتم إنتاجها بشكل أقل تواترا، منذ أكثر من غيرها مؤشرات متكررةلهذه العملية هي الأورام الخبيثة، مما يتطلب عمليات استئصال واسعة النطاق مع إزالة القنوات اللمفاوية الإقليمية وجامعاتها.

يتم تحديد ملامح استئصال القولون من خلال السمات الطبوغرافية والتشريحية لموقعه بالنسبة للطبقة الخلفية من الصفاق، الجهاز الرباطي، الثرب الأكبر، الأعضاء المجاورة، بالإضافة إلى خصوصيات إمداد الدم (وجود قوس ريولان، حلقات الأوعية الدموية في الزوائد الدهنية، إمداد الدم القطعي بشكل صارم إلى الجدار) والمحتويات المصابة للغاية، خاصة في النصف الأيسر. تخلق هذه الميزات بعض الصعوبات في مرحلة تعبئة الجزء الذي تمت إزالته من الأمعاء، حيث أن ربط الجذع الشرياني الرئيسي يستلزم إيقاف إمداد الدم إلى جزء كبير من الأمعاء وإزالته القسرية، ويمكن ربط الزائدة الدهنية تؤدي إلى نخر جزء صغير من جدار الأمعاء المخصص لتكوين مفاغرة، ويتطور هذا النخر بعد الجراحة.

مهام مساعد الازدواجية أنواع مختلفةمفاغرة لاستكمال الاستئصال، أو عند إزالة الأطراف المقطوعة من الأمعاء جدار البطنفي شكل ناسور القولون أحادي البرميل موصوفة أعلاه. يتم تحديد ميزات المساعدة أثناء استئصال القولون من خلال ميزات تعبئة أجزائه المختلفة.

فيما يلي الأنواع النموذجية لاستئصال القولون: استئصال القولون السيني، استئصال القولون المستعرض، واستئصال نصف القولون من الجانب الأيمن والأيسر، واستئصال الزاوية اللفائفية الأعورية كنسخة مختصرة من استئصال نصف القولون من الجانب الأيمن.

استئصال القولون السيني.هذه العملية، بسبب الموقع الحر داخل الصفاق للقولون السيني، وحركته وهندسة الشرايين السينية، تشبه إلى حد كبير أسلوبها في استئصال الأمعاء الدقيقة. في هذه الحالة، يتم إجراء استئصال جدار الأمعاء على شكل إسفين (إغلاق الناسور، ورم واحد، وما إلى ذلك)، والاستئصال القطاعي والاستئصال الشامل للأمعاء.

على الرغم من الموقع الحر للقولون السيني، فإنه غالبًا ما يندمج مع الصفاق الجداري، وزوائد الرحم عند النساء، وبسبب طبيعته عملية مرضية- ومع الأعضاء الأخرى المحيطة. غالبًا ما تشتمل هذه الالتصاقات على وسادات دهنية.

عادةً ما يتم دمج مساريق القولون السيني في الطبقة الجدارية من الصفاق. تبدأ تعبئة الأمعاء بتشريح هذه الالتصاقات.

ومهام المساعد هي:

سحب حافة شق جدار البطن إلى الخارج (إلى اليسار) بقوة باستخدام مرآة عميقة؛

سحب الحلقات المعوية الصغيرة إلى الداخل (إلى اليمين) لكشفها سطح وسطيمساريق القولون السيني. ويتم تنفيذ هذه التقنية باستخدام مناديل شاش كبيرة؛

إزالة الأمعاء من الحوض وسحبها للأعلى بينما يعمل الجراح على مساريقها؛

المساعدة في ربط الأوعية الدموية وتشريح المساريق وجدار الأمعاء نفسه وخياطة العيب المساريقي تشبه المساعدة في استئصال الأمعاء الدقيقة. عادة ما تكون الحافة المساريقية للأمعاء مخفية بشكل أعمق في الأنسجة الدهنية للمساريق من نفس حافة الأمعاء الدقيقة، لكن جدار القولون السيني أرق، ويجب أن يكون المساعد حريصًا جدًا على عدم فتح تجويفه.

تنتهي العملية إما بمفاغرة، أو جلب كلا الطرفين إلى جدار البطن (وفقًا لميكوليتش، وفقًا لجريكوف)، أو خياطة الطرف غير الفموي بإحكام ("التوصيل") وإحضار الطرف الفموي إلى جدار البطن على شكل فتحة الشرج أحادية الماسورة - استئصال الانسداد (وفقًا لهارتمان).

استئصال القولون المستعرض.لتعبئة الأمعاء، من الضروري قطع الرباط المعدي القولوني. تشبه تقنية هذه المرحلة تشريح هذا الرباط عند تحريك الانحناء الأكبر للمعدة (انظر الفصل 7)، ومع ذلك، من الضروري هنا الحفاظ على جذعي الشرايين المعوية الظهارية وربط فروعها الثربية فقط. عند تنفيذ هذه المرحلة، يقوم المساعد بسحب المعدة، مما يؤدي إلى إزاحة الانحناء الأكبر جنبًا إلى جنب مع الشرايين المعدية الشحمية إلى الأعلى، والأمعاء المتحركة إلى الأسفل. للقيام بذلك، من المناسب إدخال أصابعك في الجراب الثربي من خلال نافذة مصنوعة في الجزء اللاوعائي من الرباط المعدي القولوني (الشكل 81). في هذه الحالة، يقوم المساعد بتمديد الرباط قليلاً ويظهر للجراح الفروع الثربية البارزة للأوعية المعدية المعوية، كما يحمي في نفس الوقت مساريق القولون المستعرض من التلف، مما يؤدي إلى إزاحته إلى الأسفل.

أمراض وإصابات الجهاز العضلي الهيكلي شائعة جدًا ويمكن علاج الكثير منها الطريقة الجراحية. من بين جميع العمليات في جراحة العظام والكسور، يتم استخدام استئصال العظام على نطاق واسع جدًا. في بعض الحالات يتم تنفيذها كعملية مستقلة، وفي حالات أخرى – كمرحلة العلاج الجراحيأمراض العظام أو المفاصل.

استئصال العظام والغرض منه

مصطلح الاستئصال يعني إزالة منطقة ما (من الاستئصال اللاتيني - الاستئصال، إزالة جزء من شيء ما). على وجه الخصوص، يعد استئصال جزء من العظام ضروريًا لعلاج عدد من الأمراض. يتم إجراؤه في الحالات التالية:

• لإزالة أورام العظام.
• لإزالة بؤرة الالتهاب في التهاب العظم والنقي والسل.
• لعلاج العظام في حالة الكسور.
• في علاج المفاصل الكاذبة التي تتكون في منطقة الكسور بدلاً من التحام العظام؛
• للقضاء على التشوهات المختلفة.
• لأمراض المفاصل للتكوين الأسطح المفصلية;
• للقضاء على التشوهات الخلقية والمكتسبة في العظام والمفاصل.
• لإطالة أو تقصير الأطراف.
• لأخذ جزء من العظام أثناء جراحة العظام.

العظام لها خصائص بلاستيكية وهي قادرة على الترميم. لذلك، بقدر ما قد يبدو الأمر متناقضًا، فإن إزالة الجزء الخاص به يتم استخدامها على وجه التحديد لغرض استعادة سلامة العظام وشكلها.

أنواع استئصال العظام

بناءً على موقع إزالة الشظية، هناك نوعان من استئصال العظام:

• قطعي.
• إقليمي

يتم إجراء الإزالة الجزئية للقسم على طول العظم، أي مع انتهاك لاستمراريته. هذه هي الطريقة، على سبيل المثال، يتم إجراء إزالة الورم أو المنطقة التهاب قيحيلالتهاب العظم والنقي - استئصال الضلع وعظام الساق وما إلى ذلك.

الاستئصال الهامشي لا ينتهك السلامة العامة للعظم على طوله. يتم تنفيذه في أقسامه النهائية أو على طول الحافة طوال الوقت.

تستخدم هذه الطريقة لإزالة التكوينات المرضية (الأورام، الأعران - نمو العظام، العمود الفقري) في منطقة المشاش للعظام، وكذلك استبدالها بأطراف اصطناعية.

أحد أنواع هذه العمليات هو استئصال النمذجة - قطع الأسطح المفصلية المشوهة ورؤوس العظام التي تؤدي إلى عدم حركة المفصل. بعد ذلك، يتم تشكيل أسطح ملساء جديدة، ومغطاة بلفافة وتر أو مادة صناعية للانزلاق واستعادة الحركة في المفصل. ومن الأمثلة على ذلك عملية جراحية لقسطرة المفصل، وتشوه أروح أصابع القدم الأولى.

يتم إجراء الاستئصال الهامشي الطولي لعمليات تقويم العظام، عندما يتم استئصال جزء من الشعاعي أو الساقوالأضلاع وزرعها في العظم أو العمود الفقري المريض.

لأن العظام مغطاة بألياف كثيفة النسيج الضام– السمحاق، هناك نوعان من الاستئصال حسب طريقة معالجة هذا الغشاء:

• تحت السمحاق.
• عبر السمحاق.

تحافظ الطريقة تحت السمحاق على القشرة العظمية، حيث يتم قطعها وتقشيرها فقط بواسطة عرموش خاصة، وبعد إزالة شظية العظم توضع في مكانها. هذا هو كيف تفعل ذلك جراحة العظام. تتم إزالة الغشاء عبر السمحاق مع السمحاق - في حالة الأورام والسل، عندما لا يمكن الحفاظ على الغشاء لأنه قد يحتوي على عصيات السل أو الخلايا السرطانية.

لا ينبغي الخلط بين عملية الاستئصال وتنقب العظم، عندما يتم فتحه ببساطة، ولكن لا تتم إزالة الشظايا. على سبيل المثال، منقب القص بإبرة سميكة أو عظام الحوضلأخذ المواد في .

تكنولوجيا التشغيل

يمكن إجراء استئصال العظام تحت التخدير العام أو الموضعي. ولكن يتم إجراء معظم هذه العمليات تحت التخدير، لأنه لا يمكن لكل مريض أن يرى تأثيرات الضوضاء بهدوء أثناء معالجة العظام - صوت الإزميل، صوت المنشار، وما إلى ذلك. في الواقع، أدوات جراح الصدمات تشبه أدوات الميكانيكي ولها نفس الأسماء: المطرقة، والإزميل، والمنشار، والدباسة، والأسلاك، والمسمار. هذه الأدوات فقط هي الأكثر أناقة، وهي مصنوعة من أدوات فولاذية خاصة، والمتخصص الذي يمتلكها يتمتع بمهارة وبراعة أكبر بكثير من صانع الأقفال.

التكنولوجيا الحديثة لجراحة العظام تتغير، وتظهر أنواع جديدة من الأدوات، ومواد جديدة للتثبيت، وأجهزة جديدة - لوحات صغيرة، ومسامير صغيرة، ورقائق التيتانيوم وما إلى ذلك، وهي أقل صدمة وأكثر أناقة وعملية.

فترة ما بعد الجراحة

بعد أي استئصال للعظم، يلزم فترة من التثبيت حتى يحدث الالتحام ويلزم فترة تعافي. قد تختلف مدتها حسب طبيعة العملية والمرض نفسه.

ومن الضروري اتباع كافة تعليمات الطبيب، واتباع نظام غذائي، وممارسة التمارين الرياضية. تمارين علاجية. يجب أن يحتوي النظام الغذائي على كميات كافية من البروتين والفوسفور والكالسيوم والفيتامينات. ومن الضروري تناول الأسماك ومنتجات الألبان والأجبان والبيض والبقوليات والدواجن. الحد من تناول الكربوهيدرات والدهون، وممارسة الرياضة تمرين جسديلمنع زيادة الوزن.

نصيحة:فترة الشلل لا تعني على الإطلاق الحاجة إلى الشلل الكامل للطرف. قبل إزالة الجص أو جهاز التثبيت، من الضروري إجراء تمارين منتظمة للمفاصل الحرة وغير الثابتة للطرف - الثني والتمديد وإجراء تقلصات عضلية إرادية تحت الضمادة. وهذا سيمنع تطور تقلص المفاصل وركود الدم والتخثر المرتبط به.

يتم إجراء عملية استئصال العظام وفقًا لمؤشرات صارمة، على يد متخصصين مؤهلين تأهيلاً عاليًا. تعتمد نتيجة العملية إلى حد كبير على جودة تدابير إعادة التأهيل، حيث يكون دور المريض نفسه كبيرا.

فيديو

انتباه!يتم تقديم المعلومات الموجودة على الموقع من قبل متخصصين، ولكنها لأغراض إعلامية فقط ولا يمكن استخدامها العلاج الذاتي. تأكد من استشارة طبيبك!

(إجراء عملية)

1. بضع الصدر.

2. فحص التجويف الجنبي وعزل الرئة من الالتصاقات. وقد فتحت التجويف الجنبييقوم الجراح بإجراء فحص بصري وجسمي لها بعناية. ثم يبدأ بفصل الرئة عن الالتصاقات. اعتمادًا على عدد الالتصاقات الجنبية وكثافتها، يتم فصلها باستخدام ملقط أو ملقط ومقص طويل.

3. عزل القصبات الهوائية والأوعية الدموية القطعية. بعد فتح التجويف الجنبي وعزل الرئة عن الانصهار، ينتقل الجراح إلى المرحلة الرئيسية من العملية - عزل وربط القصبات الهوائية والأوعية القطاعية. ومن مميزات هذه العمليات صعوبة اكتشاف أوعية المقطع وتحديد حدود المقطع. لعزل الجزء المرغوب، يستخدم الجراح أطرافًا صغيرة ضيقة ومقصًا طويلًا منحنيًا.

4. علاج القصبات الهوائية. يتم خياطة القصبة الهوائية بجهاز UO-40، ثم يتم ربط الجزء المحيطي بها برباط حريري رقم 6 ويتم عبوره بين الجهاز والرباط. لربط الشريان، يجب تطبيق رباطين بطول 40 سم (الحرير رقم 4) على التوالي، ثم لخياطة الجذع المركزي - الحرير رقم 2 على إبرة مستديرة. بعد معالجة الشريان والقصبات الهوائية، يبدأ الجراح بفصل الجزء عن المناطق المجاورة للرئة. لربط الأوردة المتداخلة، يتم إعطاؤه مشابك طويلة من نوع بيلروث ذات فكين رفيعين.

بعد إزالة الجزء من التجويف الجنبي، يبدأون في ربط الأوردة المتداخلة. ولهذا الغرض ينصح باستخدام الحرير الرقيق رقم 3. يجب أن يكون رباط العمل بعمق في التجويف الجنبي طويلًا بدرجة كافية (40-50 سم). الجذع القصبي مغطى بطبقة من غشاء الجنب أو المناطق المجاورة من أنسجة الرئة. للقيام بذلك، من الأفضل استخدام الإبر غير المؤلمة مع النايلون الرفيع.

استئصال الرئة– إزالة الرئة بأكملها.

دواعي الإستعمال: أ. الأورام الخبيثةب. بعض أشكال مرض السل ج. توسع القصبات ، إلخ.

تقنية استئصال الرئة:

1. بضع الصدر الوربي الأمامي أو الخلفي الوحشي.
2. نقوم بعزل الرئة من الالتصاقات داخل الجنبة (انحلال الرئة) ونفتح غشاء الجنب المنصفي.
3. نسلط الضوء على عناصر جذر الرئة. نقوم بمعالجة الأوعية الرئوية والشعب الهوائية بشكل منفصل، بدءًا من الشريان الرئوي. بالنسبة للآفات السرطانية، فإنها تبدأ من الوريد (لتجنب احتمالية حدوث ورم خبيث في الورم).
4. ضمادات الشريان الرئوي، نقوم أولاً بتطبيق وربط الرباط المركزي الأول، أسفله بمقدار 2 سم نطبق ونربط الرباط المحيطي الثاني، ثم نطبق بينهما رباطًا ثالثًا لإغلاق جذوع الأوعية الدموية بشكل آمن. بين الرباط الثاني والثالث نعبر السفينة. إجراءات مماثلةأداء مع اناوالشرايين والأوردة القصبية.
5. نطبق المشبك على القصبات الهوائية، ونترك جذعًا بطول 5-7 ملم ونتقاطع مع القصبات الهوائية بحيث تكون كلتا الشفتين متساويتين في الطول. نعالج الجذع القصبي بمضيق الشعب الهوائية أو نطبق سلسلة من الغرز اليدوية على شكل حرف U.
6. نزيل الرئة.
7. نقوم بإجراء ذات الجنبة لأنسجة الرئة باستخدام غشاء الجنب المنصفي.
8. نتحقق من ضيق جذع الشعب الهوائية (يُسكب محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر في التجويف الجنبي - يشير عدم وجود فقاعات هواء إلى ضيق جذع الشعب الهوائية).
9. نقوم بتصريف التجويف الجنبي من خلال ثقب جدار الصدرعلى مستوى الفضاء الوربي الثامن إلى التاسع في خط منتصف الإبط.
10. نغلق جرح الصدر طبقة بعد طبقة.

استئصال الفص– إزالة فص من الرئة.

دواعي الإستعمال: أ. العمليات القيحية المزمنة (الخراجات، توسع القصبات) ب. الأورام داخل الفص الواحد ج. تجاويف السل

تقنية استئصال الفص (باستخدام مثال الفص السفلي للرئة اليمنى):

1. بضع الصدر الأمامي الجانبي مع تقسيم الضلعين الخامس والسادس
2. نقوم بعزل الرئة من الالتصاقات داخل الجنبة (انحلال الرئة) ونفتح غشاء الجنب المنصفي.
3. نقوم بغباء بتقسيم الشق بين الفصوص بين الفصوص السفلية والمعلوة وفي عمق الشق نجد مكان تقسيم القصبات الهوائية الرئيسية إلى قصبات فصية وكذلك الشرايين المتجهة إلى الفصين العلوي والوسطى
4. أسفل منشأ شريان الفص الأوسط، نقوم بربط وعبور الجذع النهائي للشريان الرئوي متجهًا إلى الفص السفلي.
5. نعبر القصبة الهوائية الفصية ونطبق خياطة يدوية أو ميكانيكية. يجب أن يكون الجذع القصبي قصيرًا ولا يخلو من الغطاء المصلي.
6. نقوم بإزالة الفص السفلي من الرئة.
7. نقوم بإجراء الجنبة للجذع باستخدام غشاء الجنب المنصفي وخياطة الفصين العلوي والوسطى للرئة به.
8. نقوم بتصريف التجويف الجنبي ونخيط جرح الصدر طبقة تلو الأخرى.

استئصال القطعة– إزالة جزء من الرئة.

دواعي الإستعمال:أ. تجويف السل ب. الخراجات المشوكات والقصبات الهوائية

تقنية استئصال القطعة:

1. بضع الصدر المناسب اعتمادا على موقع الجزء المصاب.
2. انحلال الرئة، نقوم بفحص الرئة من أجل تحديد حدود العملية المرضية
3. نقوم بتشريح غشاء الجنب المنصفي فوق جذر الرئة، ونسترشد به القصبة الهوائية الفصيةننتقل إلى الخارج إلى القصبات الهوائية القطاعية.
4. نقوم بعزل وربط الشريان والوريد الرئوي حسب القواعد العامة.
5. بادئ ذي بدء، نعبر القصبات الهوائية القطاعية، ثم السفن.
6. عن طريق سحب المشبك الموضوع على القصبات الهوائية والأوعية المتقاطعة، نقوم بفصل المنطقة المتضررة بشكل صريح شريحة الرئةمن الأنسجة السليمة. دعونا تشريح غشاء الجنب الحشويوإزالة المنطقة المصابة.
7. الإرقاء الدقيق للجرح، نحقق ختمًا موثوقًا للرئة المنتفخة.
8. باستخدام الغرز الحريرية المتقطعة، نقوم بتنعيم قاع الجزء الذي تمت إزالته بطبقات من غشاء الجنب المنصفي.
9. من خلال شق إضافي، نقوم بإدخال أنبوب تصريف في التجويف الجنبي وإنشاء طموح نشط. نغلق جرح الصدر طبقة بعد طبقة.

د.ف. سيكورسكي 1، أ.أ. تشيرنيافسكي2، أ.ن. فولودين 1، إس.أو. بودفيازنيكوف3، إس. بينيني2

1 GBUZ NO "مستوصف الأورام الإقليمي في نيجني نوفغورود"، الفرع رقم 1، نيجني نوفغورود
2 GBOU VPO "ولاية نيجني نوفغورود الأكاديمية الطبية» وزارة الصحة في الاتحاد الروسي، نيجني نوفغورود
3 GBOU DPO "الأكاديمية الطبية الروسية للتعليم العالي" التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي، موسكو

ملخص. توفر المقالة معلومات حول التقنية الجراحية للاستئصال الجزئي وإعادة البناء الفك الأسفلباستخدام لوحة من التيتانيوم تغطيها الجزء العضليالسديلة الصدرية والنتائج الوظيفية في العلاج الجراحي للسرطان المتقدم محليًا في تجويف الفم الأمامي بعد الإشعاع السابق والعلاج الكيميائي.
الكلمات المفتاحية: الفك السفلي، الاستئصال القطعي، لوحة إعادة البناء، السديلة الصدرية.

مقدمة

يعد الاستئصال الجزئي للذقن في الفك السفلي في بعض الحالات جزءًا لا يتجزأ من الجراحة الموسعة المجمعة لسرطان البلعوم الفموي المتقدم والمتكرر محليًا. في هذه الحالة السريرية، تكون مسألة إمكانية إعادة بناء الفك السفلي بعد استئصاله القطعي ذات صلة دائمًا.

لا يتم استعادة استمرارية قوس الفك السفلي بعد الاستئصال القطعي لدى المرضى الضعفاء جسديًا، خاصة مع وجود مساحة كبيرة من المنطقة التي تم استئصالها من الفك السفلي؛ في غياب الفرصة مؤسسة طبيةضمان إعادة الإعمار الكافي.

في هذه الحالات، يتم تعويض النقص في الأنسجة الرخوة والغطاءية فقط في تجويف الفم الأمامي، على سبيل المثال، باستخدام السديلة العضلية الجلدية الصدرية. هذا هو خيار حل وسط المرحلة الترميميةتضمن العملية استعادة سلامة الغطاء الظهاري دون تثبيت شظايا الفك السفلي مع بعضها البعض، والتي يتم خلعها فيما بعد وسطيًا وخلفيًا بسبب جر العضلات الجناحية (العضلات الوسطى بشكل أساسي).

ومن المعروف أن شدة الاضطرابات الوظيفية، والتي تنطوي على انتهاك لاستمرارية قوس الفك السفلي مع الاستئصال القطعي للذقن. بالإضافة إلى نقص الأنسجة الرخوة والغطاءية في نهاية مرحلة الاستئصال من العملية، هناك خلل في الفك السفلي في منطقة الذقن.

هو استئصال ذقن الفك السفلي وهو مكان تثبيت مجموعات عضلات اللسان، وهو ما يسبب أشد الاضطرابات الوظيفية المرتبطة بالخلع الخلفي لللسان دون العلاقة السابقة مع قوس الفك السفلي .

أثناء الاستئصال القطعي للجزء العقلي من الفك السفلي، يتم تقاطع كلا البطونين الأماميين للعضلة ذات البطنين. في هذه الحالة، يتحرك العظم اللامي إلى الأسفل وإلى الخلف، حيث ترتبط به العضلات فوق اللامية وتحت اللامية، والتي تشارك أيضًا في عملية البلع.

تنجم هذه الاضطرابات الوظيفية عن ضعف حركة اللسان، خاصة مع محدودية دفعه للأمام، وتتجلى في صعوبة البلع والنطق. وهذا يعني أن هذه الانتهاكات لفعل البلع والتعبير المنسق للغاية تؤدي إلى سوء التكيف الاجتماعي الأكثر وضوحًا لدى المرضى.

إن عدم القدرة على البلع بشكل كافٍ يتطلب تغذية أنبوبية طويلة المدى وفغر المعدة. طموح محتويات الفم إلى الجزء العلوي الخطوط الجويةيعد ذلك مؤشرًا للحفاظ على ثقب القصبة الهوائية لفترة طويلة من الزمن لإجراء الصرف الصحي المناسب. يعد الحفاظ على فتحة القصبة الهوائية على المدى الطويل ضروريًا بشكل خاص في حالة الخلع الخلفي المستمر لللسان، والذي يمكن أن يؤدي إلى الاختناق، خاصة في وضع الاستلقاء وأثناء النوم. يعتمد هؤلاء المرضى بشكل كامل على الرعاية الخارجية المستمرة بسبب عدم القدرة على تناول الطعام بشكل مستقل وبسبب صعوبات التواصل بسبب صعوبة تكوين الكلام.

هذه هي العواقب الوظيفية الأكثر خطورة لعملية جراحية مصحوبة باستئصال قطعي لذقن الفك السفلي بالإضافة إلى الخوف عيوب تجميلية، غالبًا ما يتسبب في رفض المرضى لما يحتاجون إليه تدخل جراحيفي العلاج المشترك والمعقد.

في هذا العمل، الاهتمام الرئيسي هو الحالات السريرية، حيث من المتوقع استعادة البلع المستقل بعد الجراحة، أي. دون التدخل في المناطق الخلفيةتجويف الفم والهياكل البلعومية.

المواد والأساليب

يعتمد هذا العمل على الملاحظات السريرية لـ 81 مريضًا يعانون من سرطان البلعوم المتقدم والمتكرر محليًا، والذين خضعوا للعلاج الجراحي في قسم الأورام الأول في مستوصف الأورام الإقليمي في نيجني نوفغورود، الفرع رقم 1 (حتى عام 2010 - مستوصف الأورام التابع لمؤسسة الموازنة الحكومية) . نيجني نوفغورود") في الفترة من 2005 إلى 2011 (الجدول 1).

ضمت المجموعة الأولى (الرئيسية) المرضى الذين خضعوا لعمليات ممتدة مشتركة، والتي تتكون من الإزالة المتزامنة للورم البلعومي والغدد الليمفاوية في الرقبة مع تعطيل استمرارية قوس الفك السفلي - 40 مريضًا.

في المجموعة الثانية (الضابطة) - 41 مريضًا - تم إجراء العلاج الجراحي بشكل قياسي دون تدخل في الفك السفلي وتألف من الاستئصال القياسي الورم الأساسي(14 مريضاً)، أو إجراء عمليات على مسارات التصريف اللمفاوي في الرقبة (17 مريضاً) أو إجراؤها في وقت واحد (10 مرضى).

تشمل الاضطرابات في استمرارية قوس الفك السفلي بضع الفك السفلي المتوسط ​​للوصول إلى أورام "التوضع الخلفي" والاستئصال القطعي للفك السفلي، بما في ذلك إعادة البناء على مرحلة واحدة.

تم إجراء الاستئصال الجزئي للفك السفلي لدى 31 مريضا. ومن بينها، الاستعادة الأولية لاستمرارية قوس الفك السفلي عن طريق الترميم لوحة التيتانيومتم إجراء Conmet على 8 مرضى. وفقا لطبيعة وحجم العمليات التي يتم إجراؤها، يتم تقسيم المرضى إلى مجموعتين (الشكل 1) ويرد مثال سريري على شكل مقتطف من التاريخ الطبي.

المريض ز.، 60 عامًا، التاريخ الطبي رقم 2509، دخل المستشفى عام 2009 بعد تشخيص إصابته بمرض مخاطي بشروي ج-ص صغير الغدة اللعابيةالأجزاء الأمامية من أرضية الفم، وتنمو حتى قسم الذقن في مرحلة الفك السفلي T4aN0M0 IVa.

الحالة بعد علاج إشعاعيفي عام 2008 SOD 60 غراي ميتا في الغدد الليمفاويةالرقبة على اليسار مع ورم أولي تم علاجه. الحالة بعد العلاج الجراحي عام 2009. الانتكاس مع تدمير منطقة الذقن في الفك السفلي.

نظرا لانخفاض حساسية الورم المتوقع التركيب النسيجي، الموافق لسرطان الغشاء المخاطي، للعلاج الكيميائي، وكذلك عودة المرض بعد إعطاء SOD 60 غراي، الوحيد خيار ممكنيبقى العلاج المضاد للأورام لإجراء عملية متعددة المكونات.

تم إجراء استئصال غمد اللفافة لأنسجة الرقبة على اليمين، وفتح القصبة الهوائية، والاستئصال القطعي للذقن في الفك السفلي، واستئصال أنسجة أرضية الفم، وإعادة البناء

ذقن الفك السفلي مع لوحة كونميت من التيتانيوم، جراحة تجميلية مع سديلة عضلية جلدية صدرية. تم اختيار لوحة إعادة البناء لاستعادة استمرارية قوس الفك السفلي بسبب نقص القدرات الجراحية المجهرية لإعادة تكوين الطعم الذاتي العظمي.

يتم خياطة عضلات اللسان إلى العنق العضلي للسديلة الصدرية، التي تغطي الصفيحة الترميمية المصنوعة من التيتانيوم، من أجل تقليل الخلع الخلفي لللسان. نحن نعتبر هذه التقنية إلزامية عند إجراء المرحلة الترميمية من العملية بعد الاستئصال القطعي لذقن الفك السفلي. بهذه الطريقة يتم تشكيل أرضية الفم من خلال تثبيت عضلات اللسان. تمنع هذه التقنية أيضًا النزوح العظم اللاميللخلف وللأسفل، مما يضمن وضعه المناسب بعد الجراحة.

في المستقبل القريب فترة ما بعد الجراحةولوحظ نخر كامل لمنطقة الجلد. بعد استئصال الرحم، والذي يتكون من إزالة الجلد غير القابل للحياة والدهون تحت الجلد مع أنسجة الثدي، تمت ملاحظة إمدادات دم كافية إلى العضلة الصدرية الكبرى، التي تغطي لوحة إعادة البناء. وفي وقت لاحق، خضع سطح العضلة الصدرية الكبرى التي تواجه تجويف الفم إلى الظهارة.

استغرق تعافي البلع وقتًا طويلاً، أكثر من شهرين. ترتبط هذه الفترة الطويلة من إعادة التأهيل ليس فقط بتوقيت تشكل ظهارة العضلة الصدرية الكبرى في تجويف الفم واستمرار التغذية الأنبوبية، ولكن إلى حد أكبر مع مدة تكوين الندوب الكافية بين عضلات العضلة الصدرية. اللسان والعضلة الصدرية الكبرى، والتي يتم تثبيتها على بعضها البعض. كما تم الحفاظ على ثقب القصبة الهوائية لفترة طويلة من أجل الصرف الصحي المناسب للقصبة الهوائية أثناء تعلم البلع.

نتائج

مقارنة النتائج الوظيفيةومن الضروري أن يؤخذ في الاعتبار تقسيم المرضى إلى مجموعات حسب حالة الفك السفلي في نهاية مرحلة الاستئصال من العملية.

في المجموعة الضابطة، تتوافق استعادة البلع مع وقت الشفاء جرح ما بعد الجراحةفي تجويف الفم مع مراعاة العجز الوظيفي الذي سبق العملية وكذلك تخفيف التورم بعد العملية الجراحية.

في المجموعة الرئيسية، تأثرت استعادة البلع الكافي عوامل مختلفةبما في ذلك الاعتماد على إزالة الأنسجة الرخوة وتعطيل استمرارية قوس الفك السفلي.

عند إجراء عملية استئصال اللسان بالكامل، خضع جميع المرضى لأنبوب فغر المعدة بسبب عدم القدرة على البلع بشكل مستقل بسبب خلل كبير في الأنسجة الرخوة في الهياكل التي تدعم عملية البلع. في حالات استئصال جدران البلعوم، حدثت استعادة البلع مع تأخير.

كان لمستوى الاستئصال القطاعي أيضًا تأثير كبير على استعادة البلع المستقل. وبالتالي، فإن استئصال جسم الفك السفلي وثلثه الخلفي والفروع دون إزالة كمية كبيرة من الأنسجة الرخوة لم يؤد إلى اضطرابات كبيرة في البلع.

كانت المشاكل الرئيسية في استعادة البلع الكافي المستقل لدى المرضى الذين خضعوا لاستئصال قطعي للذقن والفك السفلي. هذه هي مجموعة المرضى الذين من المتوقع أن يستعيدوا البلع المستقل. كان هؤلاء المرضى هم الذين احتاجوا إلى إقامة أطول في القصبة الهوائية والأنبوب الأنفي المريئي في فترة ما بعد الجراحة - حتى 2.5 شهرًا بعد العملية.

مناقشة

حاليًا، في جراحة أورام الرأس والرقبة، يتم إجراء إعادة بناء الفك السفلي بشكل أساسي باستخدام لوحة إعادة البناء

أو من خلال الطعوم الذاتية للعظام المعاد تكوينها. إن استخدام الصفيحة الترميمية ممكن في كثير من الأحيان أكثر من الطعوم العظمية الذاتية المعاد تكوينها، والتي لا تنطبق إلا في ظروف المعدات عالية التقنية.

تعتبر مسألة رفض لوحة إعادة الإعمار وثيقة الصلة بالموضوع ولم يتم حلها بالكامل بعد. وهذا ما تؤكده عدد من المنشورات المخصصة لدراسة ومناقشة هذه المشكلة. ولذلك، فإن تطوير طرق جديدة لتغطية اللوحة الترميمية عند استعادة الفك السفلي بعد الاستئصال القطعي هو أمر ذو صلة.

يعد بروز لوحة إعادة البناء المستخدمة لاستعادة استمرارية قوس الفك السفلي من المضاعفات الخطيرة للغاية وقد يؤدي إلى الحاجة إلى إعادة العملية في هذه المجموعة الصعبة من المرضى.

لقد لاحظنا حالات نخر في منطقة الجلد في السديلة العضلية الجلدية الصدرية أثناء إعادة بناء عيب ما بعد الاستئصال. في هذه الحالة، تؤدي منطقة الجلد وظيفة "الضمادة البيولوجية" - حيث يحدث تكوين التحبيبات على الأنسجة العضلية بمعزل عن بيئةوبعد إزالة الجلد غير القابل للحياة، غالبًا ما يتم تغطية العيب بشكل مناسب الأنسجة العضلية، مغطاة بالحبيبات التي تتشكل بسرعة.

استخدمنا هذه الظاهرة لتبرير استخدام الجزء العضلي من السديلة لتغطية لوحة إعادة البناء في حالة نقص الأنسجة الرخوة بعد الانتهاء من مرحلة الاستئصال من العملية.

بناءً على ملاحظاتنا السريرية، تم اقتراح طريقة وتنفيذها ووضعها موضع التنفيذ لتغطية لوحة إعادة البناء بالجزء العضلي من السديلة الصدرية في حالة الاستئصال القطعي للفك السفلي واستعادة استمراريته بلوحة من التيتانيوم مع مساحة كافية من الأنسجة الغلافية (الجلد والأغشية المخاطية) ونقص الأنسجة الرخوة.

وبناءً على نتائج العمل، تم الحصول على براءة اختراع رقم 2477083 "طريقة تغطية الصفيحة الترميمية أثناء إعادة بناء الفك السفلي بعد الاستئصال القطعي"، المنشورة في النشرة. رقم 7، 10/03/2013.

من خلال إجراء الملاحظات السريرية للمرضى الذين يعانون من سرطان البلعوم الفموي المتقدم والمتكرر محليًا، توصلنا إلى استنتاج مفاده أن انقطاع استمرارية قوس الفك السفلي، مقارنة بالعوامل الأخرى، له التأثير الأكبر على حدوث مضاعفات ما بعد الجراحةوكذلك مدى تكرار تطور الورم بعد العلاج الجراحي.

للتقييم الجراحيةوالنتائج الوظيفية، بينما العوامل الأخرى لها تأثير أقل. حتى الاختلاف في SOD الناتج له تأثير أقل على تطور مضاعفات ما بعد الجراحة.

الاستنتاجات

يؤدي الاستئصال الجزئي للذقن في الفك السفلي إلى الاضطرابات الوظيفية الأكثر أهمية للمرضى - صعوبة في التنفس والبلع والتعبير.

علاوة على ذلك، حتى إعادة بناء الفك السفلي لا تؤدي دائمًا إلى إعادة التأهيل الكامل، نظرًا لأن تثبيت عضلات اللسان على السديلة الصدرية، التي تغطي اللوحة الترميمية، لا يضمن العلاقة السابقة لللسان مع القوس السفلي المستعاد فك.

يمكن التوصية بالطريقة المقترحة لتغطية اللوحة الترميمية بالجزء العضلي من السديلة الصدرية بدون وسادة جلدية عند استعادة قوس الفك السفلي بعد استئصاله القطعي في حالات وجود أنسجة تغطية كافية (الجلد والغشاء المخاطي) وفي حالة بسبب نقص الأنسجة الرخوة.

الأدب

1. كروبوتوف م.أ. الحفاظ على الأعضاء و عمليات الترميمعلى الفك السفلي العلاج المركبسرطان الغشاء المخاطي للفم: أطروحة. ... وثيقة. عسل. علوم / ماجستير كروبوتوف. - م، 2003/ 36 ص.

2. ماتياكين على سبيل المثال. أنواع عمليات استئصال الفك السفلي وطرق الجراحة التجميلية لسرطان الفم / على سبيل المثال. ماتياكين، (دكتور في الطب) علييف، أ.أ. يوفاروف [إلخ.] // ملخصات الندوة الدولية الأولى حول الجراحة التجميلية والترميمية في علم الأورام. - م، 1997 - ص 104/106.

3. سيكورسكي دي. تغطية الصفيحة الترميمية باستخدام الجزء العضلي من السديلة الصدرية أثناء إعادة بناء الفك السفلي بعد الاستئصال القطعي / D.V. سيكورسكي، أ.ن. فولودين، أ.أ. تشيرنيافسكي // أورام الرأس والرقبة. - 2012. - العدد 1. - ص17-22.

4. سيكورسكي دي. طريقة تغطية الصفيحة الترميمية أثناء إعادة بناء الفك السفلي بعد الاستئصال القطعي / D.V. سيكورسكي، أ.ن. فولودين // فئة براءات الاختراع RU. A61B17/00 رقم 2477083 // نشرة. رقم 7، 10/03/2013.

5. أريان س. السديلة العضلية الجلدية الصدرية الكبرى. سديلة متعددة الاستخدامات لإعادة بناء الرأس والرقبة / س. أريان // بلاست. إعادة البناء. اندفاع. - 1979. - المجلد. 63. - رقم 1. - ص 73-81.

6. Davidson J. مقارنة النتائج بعد إعادة بناء الفك السفلي باستخدام رفرف الساعد الشعاعي إما بعظم شعاعي أو لوحة إعادة البناء / J. Davidson, V. Boyd, P. Gullane // Plast. إعادة البناء. اندفاع. - 1991. - المجلد. 88. - رقم 2. - ص201-208.

7. جيريسي ج.أو. إعادة بناء الفك السفلي بشكل فوري باستخدام النظام الترميمي لصفائح التيتانيوم والسديلة الصدرية العضلية الجلدية الكبرى / J.O. جريسي، ج.أ. تابوردا // ج. جراحة الوجه والفكين. - 2000. - المجلد. 28. - ص284-285.

8. هويو ج.أ. إعادة بناء الفك السفلي الأولي باستخدام صفائح التجسير / ج.أ. هويو، ج.ف. سانرومان، ب.ر. Bueno // J. لجراحة الوجه والفكين. - 1994. - المجلد. 22. - رقم 1. - ص 43-48.

9. مايزل ر.ه. إعادة البناء العظمي الجلدي لتجويف الفم / R.H. مايزل، ج.ل. آدامز // القوس. الأذن والحنجرة. - 1983. - المجلد. 109. - ص 731-734.

10. شاه ج.ب. مضاعفات السديلة الجلدية العضلية الصدرية الكبرى في إعادة بناء الرأس والرقبة / ج.ب. شاه، ف. هاريباكتي، ت.ر. لوري // صباحا. جيه سورج. - 1990. - المجلد. 160. - رقم 4. - ص 352-355.