Komentarai. Angliavandenių apykaitos kompensavimo vaidmuo siekiant užkirsti kelią DN vystymuisi ir progresavimui buvo įtikinamai parodytas didžiausiuose tyrimuose - DCCT (diabeto kontrolės ir komplikacijų tyrimas), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Kraujagyslių liga – Preterax ir Diamicron modifikuoto atpalaidavimo kontroliuojamas įvertinimas).
Glikemijos kontrolė tampa problemiška pažengusiose CKD stadijose dėl daugelio priežasčių. Visų pirma, tai yra hipoglikemijos rizika dėl inkstų gliukoneogenezės sumažėjimo ir insulino bei antiglikeminių medžiagų ir jų metabolitų kaupimosi. Hipoglikemijos rizika gali būti didesnė už glikemijos kontrolės naudą (iki gyvybei pavojingų aritmijų išsivystymo).
Be to, glikuoto hemoglobino (HbA1c), kaip angliavandenių apykaitos kompensavimo rodiklio, patikimumas šiais LŠL etapais, dažnai kartu su anemija, yra ribotas dėl sumažėjusio eritrocitų pusinės eliminacijos periodo, pasikeitusių jų savybių. metabolinių ir mechaninių veiksnių įtaka bei terapijos įtaka. Situaciją apsunkina tai, kad sunki hiperglikemija, pakeičianti eritrocitų membranos ir hemoglobino funkcines savybes ir atitinkamai sukelianti hipoksiją, pagreitintą raudonųjų kraujo kūnelių naikinimą ir padidėjusį jų sukibimą su endoteliu, pati gali prisidėti prie sumažėjęs eritrocitų pusinės eliminacijos laikas. Tačiau glikemijos kontrolės poreikis visuose LŠL etapuose yra akivaizdus, ją stiprinant labai atsargiai, atsižvelgiant į padidėjusią mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių sistemos riziką, atsižvelgiant į inkstų funkcijos sutrikimo sunkumą. Ypač sunku kontroliuoti glikemiją pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kuriems taikoma dializė. Tai pacientai, kuriems yra susiformavęs klinikinis mikro- ir makrovaskulinių komplikacijų vaizdas, sutrikusi autonominė funkcija nervų sistema, pasireiškiantis, be kita ko, nesugebėjimu atpažinti hipoglikemijos – didžiausios bendrojo ir kardiovaskulinio mirtingumo rizikos. Esant tokiai sudėtingai klinikinei situacijai, atrodo tinkama individualus požiūris nustatyti tikslinius glikemijos kontrolės parametrus ir parinkti gliukozės kiekį mažinančius vaistus nuo T2DM, atsižvelgiant į esamus apribojimus.
Naujausios rekomendacijos KDIGO mano, kad glikemijos kontrolė yra daugiafaktorinės intervencijos strategijos dalis, kuria siekiama kontroliuoti kraujospūdį ir širdies ir kraujagyslių ligų riziką. JAV Nacionalinio inkstų fondo (NKF KDOQI) rekomendacijose nustatytas tikslinis HbA1c lygis žmonėms, sergantiems cukriniu diabetu ir LIL, atsižvelgiant į esamą riziką:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
HbA1c tikslas nerekomenduojamas< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Pagal Specializuotos medicinos pagalbos algoritmus, pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, pacientams, kuriems yra sunkių komplikacijų, gretutinių ligų, trumpa gyvenimo trukmė ir hipoglikemijos rizika, tikslinė HbA1c vertė.
Gliukozės kiekį mažinančių vaistų/insulino dozę rekomenduojama koreguoti sergant ŠKL C3-C5, atsižvelgiant į padidėjusią hipoglikemijos riziką.
Rekomendacijos stiprumas: A (įrodymų lygis: 1).
Komentarai. Insulino terapija, kaip veiksmingiausia, labiausiai sumažina HbA1c. 4-5 CKD stadijose insulino poreikis gali sumažėti dėl sulėtėjusio jo skaidymosi, sumažėjusio katecholaminų kiekio, inkstų gliukoneogenezės, mitybos būklės pokyčių su hipoproteinemija, dėl kurios reikia atitinkamai sumažinti dozę. Svarbu atkreipti dėmesį į autonominės neuropatijos dažnį pacientams, sergantiems LIL, kuri, be kita ko, pasireiškia tuo, kad neatpažįsta „hipo“. Pažymėtina, kad šiai pacientų grupei labiau tinka insulino analogai, atsižvelgiant į jų pranašumus mažinant hipoglikemijos riziką ir būtinybę stebėti glikemiją. Mažiau dėmesio skiriama galimybei išsivystyti atsparumui insulinui ir atitinkamai padidėjus insulino poreikiui pažengusiose LŠL stadijose, veikiant ureminiams toksinams, hiperparatiroidizmui, vitamino D trūkumui, nutukimui ir gliukozės kiekiui dializės tirpaluose.
Sulfonilkarbamido dariniai turi tokią pat ilgą naudojimo istoriją kaip ir metforminas** – daugiau nei 50 metų. Ši grupė turi ryškų hipoglikeminį poveikį, kuris didėja dėl GFR sumažėjimo dėl aktyvių metabolitų kaupimosi. Kiti veiksniai gali padidinti hipoglikemijos riziką – didelės dozės, angliavandenių suvartojimo praleidimas, mitybos trūkumas, sumažėjęs apetitas, per didelis alkoholio vartojimas, kepenų funkcijos sutrikimas, širdies nepakankamumas, vyresnio amžiaus, sąveika su kitais vaistais (aspirinu**, sulfonamidais, gemifibrosiliu, varfarinu** ir kt.), kurie gali išstumti plazmoje esančius sulfonilkarbamidus iš jų ryšio su baltymais. Išsivysčius inkstų patologijai (įskaitant 4 stadiją ŠKL), galima vartoti gliklazidą**, glimepiridą, gliquidoną sumažintomis dozėmis, tinkamai kontroliuojant glikemiją.
Glinidų grupės, turinčios stimuliuojantį insulino sekreciją (mažiau ryškus nei sulfonilkarbamido dariniai ir atitinkamai mažesnę hipoglikemijos riziką), grupės atstovas repaglinidas ** metabolizuojamas daugiausia kepenyse. Šio vaisto vartoti nedraudžiama žmonėms, sergantiems lėtine inkstų liga, įskaitant tuos, kuriems taikoma dializė.
Glitazonai turi ne tik hipoglikeminį poveikį dėl padidėjusio jautrumo insulinui, bet ir tiesioginį podocitoprotekcinį, nepriklausomą nuo glikemijos poveikį, patvirtintą eksperimentiniais ir klinikiniais tyrimais dėl nediabetinio inkstų pažeidimo, todėl jie yra labai patrauklūs pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir LIL. Tačiau nustatyta sąsaja su šių vaistų vartojimu su skysčių susilaikymu, svorio padidėjimu, širdies nepakankamumo pablogėjimu (dažnai kartu su inkstų patologija, kuri yra nefrokardo sindromo dalis), osteoporoze, ypač moterims menopauzėje, vėžiu. Šlapimo pūslė, susiaurinkite jų naudojimo indikacijas. Nepaisant mažos hipoglikemijos rizikos ir farmakokinetikos, dėl kurios nereikia keisti dozės, glitazonus reikia labai atsargiai vartoti asmenims, kurių GFR yra mažesnis nei 60 ml/min/1,73 m2.
Alfa-gliukozidazės inhibitoriai turi ribotą hipoglikeminį poveikį, o šalutinis poveikis (dujų susidarymas, viduriavimas) riboja jų vartojimą. Jei inkstų funkcija susilpnėjusi, šių vaistų vartoti nerekomenduojama.
Šiuolaikinius veiksmingumo ir saugumo reikalavimus atitinkančių angliavandenių apykaitos kontrolės priemonių paieška žmonėms, sergantiems lėtine inkstų liga, lemia padidėjusį susidomėjimą inovatyvių inkretino tipo vaistų galimybėmis. Jie papildo gydytojo terapinį arsenalą gerindami beta ląstelių funkciją, didindami nuo gliukozės priklausomą insulino sekreciją su maža hipoglikemijos rizika, slopindami padidėjusį gliukagono sekreciją, teigiamą poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai bei gebėjimą kontroliuoti kūno svorį. Tai yra perspektyvios ir daug žadančios medžiagų apykaitos kontrolės priemonės kompleksinės grupės pacientų, sergančių T2DM ir CKD, terapijoje. Ypatingas dėmesys, vartojant gliukagono tipo peptido-1 (αGLP-1) receptorių agonistus pacientams, sergantiems LIL, nusipelno virškinimo trakto problemų (gastroparezės, enteropatijos ir kt., dažniau atsirandančios vartojant eksenatidą), kurios mažina gyvenimo kokybę, apsunkina. glikemijos kontrolę ir paveikti mitybos būklę. αGLP-1 vartojimas gali paaštrinti šias problemas, nes gali sumažinti skrandžio motoriką ir ne tik gliukozės, bet ir vaistų, kuriems reikalinga tiksli koncentracijos kontrolė (imunosupresantai persodintų inkstų recipientams), absorbciją. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių ir diuretikų derinys, būtinas nefroprotekcinis LŠL gydymas pacientams, sergantiems T2DM, reikalauja ypatingo budrumo skiriant eksenatidą, nes gali pablogėti inkstų funkcijos sutrikimas ir atsirasti šalutinių poveikių. Pacientams, kurių GFG yra 30-50 ml/min/1,73 m2, vaisto reikia skirti atsargiai, stebint inkstų funkciją. Asmenims, kurių GFG yra mažesnis nei 30 ml/min/1,73 m2, eksenatido vartoti draudžiama. Kitas αGLP-1 grupės vaistas, liraglutidas, turintis 97% homologijos su žmogaus GLP-1, pasižymi panašiu į eksenatidu, pasižymi mažesniu šalutiniu poveikiu ir ilgesniu pusinės eliminacijos periodu, todėl vaistą galima vartoti kartą per dieną. Liragliutido vartojimas žmonėms, sergantiems lėtine inkstų liga ir ESRD (sergant peritonine dialize), reikšmingai nepadidėjo jo ekspozicijos ir šalutinio poveikio rizikos. Pacientams, sergantiems hipoalbuminemija, reikia ypatingo dėmesio, nes 98% vaisto prisijungia prie kraujo baltymų. Liragliutido vartojimo pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo, patirtis inkstų nepakankamumas kol kas ribota. Šiuo metu vaisto vartoti draudžiama pacientams, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, įskaitant tuos, kurie serga ESRD.
Tyrimas LEADER (Liraglutido poveikis ir veiksmas sergant cukriniu diabetu: širdies ir kraujagyslių sistemos rezultatų įvertinimas) parodė, kad kartu su širdies ir kraujagyslių reiškinių dažnio sumažėjimu sumažėjo ir makroalbuminurijos išsivystymas bei išlikimas pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir didele rizika. širdies ir kraujagyslių ligų gydymo liragliutidu metu.
Dipeptidilpeptidazės-4 inhibitoriai (IDPP-4) užėmė deramą vietą tarptautinėse ir vidaus rekomendacijose dėl pacientų, sergančių T2DM, gydymo. Nustatytas šių vaistų veiksmingumas ir saugumas asmenims, kurių inkstų funkcija normali. Palyginti su kitais hipoglikeminiais preparatais, IDPP-4, vartojamas vienas, turi mažesnę hipoglikemijos riziką ir galimą šalutinį poveikį virškinimo traktui, todėl jie yra labai patrauklūs glikemijos kontrolei, kai vystosi inkstų patologija. Šių vaistų vartojimas esant inkstų veiklos sutrikimui priklauso nuo LŠL stadijos. Ypač reikėtų pažymėti, kad DPP-4 substratai, be inkretinų, yra nemažai peptidų, turinčių žinomą poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai – BNP, NPY, PYY, SDF-1alpha, o tai atveria naujas perspektyvas, be poveikio glikemijos kontrolei. , susijęs su širdies ir nefroprotekcinėmis savybėmis.
Paskelbti tyrimų rezultatai rodo šiuo metu naudojamo IDPP-4 (sitagliptino**, vildagliptino**, saksagliptino**, linagliptino**) veiksmingumą ir saugumą, kai jis vartojamas vienas ir kartu su šiuo metu vykstančiu gliukozės kiekį mažinančiu terapiju žmonėms, kurių GFG (įskaitant žmonių, kuriems atliekama dializė), panašus į placebą nepageidaujamų reiškinių, galimai susijusių su pačiais vaistais, taip pat su inkstų funkcija, dažniu, širdies ir kraujagyslių sistemos ir hipoglikemijos dažnis.
Tarp naujų vaistų, kuriuos aktyviai kuria farmacijos įmonės, yra selektyvūs gliukozės reabsorbcijos kanalėliuose inhibitoriai (gliflozinai). Šių vaistų vartojimas padidina natriurezę, o po to vidutiniškai sumažėja kraujo spaudimas per poveikį renino-angiotenzino-aldosterono sistemai (tikriausiai padidina šios sistemos blokados efektyvumą) ir kūno svorio sumažėjimą kartu su padidėjusia glikozurija. Kartu su ryškiu hipoglikeminiu poveikiu, remiantis tyrimų rezultatais, jie rodo daugybę šalutinių poveikių, kurie apsunkina jų naudojimą, visų pirma šlapimo ir lytinių organų infekcijų dažnį, kurie yra ypač nepageidaujami diabetu ir inkstų pažeidimu sergantiems žmonėms. Tuo pačiu metu EMPA-REG OUTCOME tyrimas, kuriame dalyvavo pacientai, kuriems yra didelė ŠKL rizika, parodė gydymo empagliflozinu pranašumą, palyginti su placebu, siekiant sudėtinio galutinio taško (širdies ir kraujagyslių mirtis, nemirtinas miokardo infarktas, nemirtinas insultas). ). Svarbu tai, kad šie poveikiai nepriklauso nuo inkstų funkcijos – 25 % dalyvių GFR buvo mažesnis nei 60 ml/min, o atitinkamai 28 % ir 11 % – MAU ir proteinurija. Kartu su teigiamą įtaką empagliflozino grupės pacientams sumažėjo albuminurija.
Gliukozės koncentraciją mažinančių vaistų vartojimo rekomendacijos, atsižvelgiant į LŠL stadiją, pateiktos lentelėje. 9. .
9 lentelė. Antihiperglikeminiai vaistai, priimtini vartoti įvairiomis LŠL stadijomis.
| Vaistas | CKD stadija |
| Metforminas** | C1–3a |
| Glibenklamidas (įskaitant mikronizuotą)** | S1–2 |
| Gliclazide ir Gliclazide MB** | C1–4 |
| Glimepiridas | C1–4 |
| Glikvidonas | C1–4 |
| Glipizidas ir glipizido retard | C1–4 |
| Repaglinidas** | C1–4 |
| Nateglinidas | S1–3 |
| Pioglitazonas | C1–4 |
| Rosiglitazonas** | C1–4 |
| Sitagliptinas** | S1–5 |
| Vildagliptinas** | S1–5 |
| Saksagliptinas** | S1–5 |
| Linagliptinas** | S1–5 |
| Alogliptinas** | S1–5 |
| Eksenatidas | S1–3 |
| Liraglutidas | S1–3 |
| Liksizenatidas | S1–3 |
| Akarbozė | S1–3 |
| Dapagliflozinas** | S1–2 |
| Empagliflozinas | C1–3a |
| Kanagliflozinas | C1–3a |
| insulinai | S1–5 |
Sergant CKD C4 ir C5, būtina koreguoti vaisto dozę.
Metformino** vartojimą rekomenduojama nutraukti, kai GFG yra mažesnis nei 45 ml/min/1,73 m2 (CKD C3b).
Komentarai. Jungtinis ADA (Amerikos diabeto asociacija) ir EASD (Europos diabeto tyrimo asociacija) sutarimas dėl pacientų, sergančių T2DM, gydymo nuo 2006 ir 2009 m. IR nauja versijaŠiame 2012 m. balandžio mėn. dokumente siūloma naudoti metforminą** kaip pasirinktą vaistą gydant T2DM, nes jo vartojimas yra susijęs su širdies ir kraujagyslių patologijų, bendro mirtingumo, atsparumo insulinui rizikos sumažėjimu, maža hipoglikemijos rizika ir svorio priaugimas. Dar visai neseniai vaisto vartojimas buvo ribojamas, kai dėl pieno rūgšties acidozės rizikos GFR sumažėjo žemiau 60 ml/min/1,73 m2. Tačiau, kaip parodė naujausi tyrimai, šios komplikacijos rizika yra pervertinta ir daugiausia susijusi su hipoksinėmis sąlygomis. Autoriai, išanalizavę 347 tyrimus, kuriuose dalyvavo pacientai, sergantys T2DM, nerado jokių įrodymų, kad vartojant metforminą**, palyginti su kitais hipoglikeminiais vaistais, padidėtų pieno rūgšties acidozės rizika. Nepagrįstai ir per anksti nutraukus metformino vartojimą**, gali pablogėti glikemijos kontrolė ir gali prireikti skirti kitų gliukozės kiekį mažinančių vaistų, kurie turi savo saugumo problemų. Metformino** vartojimo JAV gairės buvo pradėtos atnaujinti 2011 m. ir atitiko Nacionalinis institutas Health UK, Kanados diabeto asociacija ir Australijos diabeto draugija. Todėl šiuolaikinės rekomendacijos išplėtė metformino vartojimą**, įskaitant asmenis, sergančius 3 stadijos LŠL, atsižvelgiant į kitus apribojimus (anemiją, širdies, plaučių nepakankamumas, kepenų funkcijos sutrikimas, dehidratacija, kontrastinės procedūros) ir tinkamas dozės sumažinimas, taip pat inkstų funkcijos stebėjimas. Svarbu pažymėti, kad nerekomenduojama pradėti gydymo metforminu** sergant 3b LŠL stadija.
Taikant kombinuotą antihipertenzinį gydymą, rekomenduojama pasiekti tikslinį kraujospūdžio lygį, kuris yra mažesnis arba lygus 140/85 mmHg vidutinio sunkumo albuminurijai ir mažesnis arba lygus 130/85 mmHg, esant reikšmingai albuminurijai.
Rekomendacijos B stiprumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Arterinė hipertenzija (AH) vaidina pagrindinį vaidmenį vystant ir progresuojant DN, taip pat vystantis makrovaskulinei patologijai, dėl kurios reikia optimizuoti kraujospūdžio kontrolę. Progresuojant DN, metabolinių veiksnių vaidmuo mažėja, o hemodinaminių veiksnių (hipertenzijos, intraglomerulinės hipertenzijos) vaidmuo didėja.
2013 m. ESH/ESC tarptautinės hipertenzijos gairės suformuluoja tikslinius kraujospūdžio lygius pacientams, sergantiems LIL (10 lentelė).
10 lentelė. Tiksliniai kraujospūdžio lygiai ir gydymo strategijos pacientams, sergantiems LIL.
| Rekomendacijos | Rekomendacijos klasė | Įrodymų lygis |
| Reikėtų apsvarstyti sistolinio kraujospūdžio sumažėjimą< 140 мм | II | B |
| Tikslinis diastolinis kraujospūdis< 90 мм для всех больных, | aš | A |
| Jei yra akivaizdi proteinurija, galima sumažinti sistolinį kraujospūdį.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ | II | B |
| RAAS blokatoriai veiksmingiau mažina albuminuriją nei kiti antihipertenziniai vaistai ir yra skirti pacientams, sergantiems hipertenzija, kai yra mikroalbuminurija arba akivaizdi proteinurija. | aš | A |
| Norint pasiekti tikslinį kraujospūdį, paprastai reikia kombinuoto gydymo, o RAAS blokatorius rekomenduojama derinti su kitais antihipertenziniais vaistais. | aš | A |
| Dviejų RAAS blokatorių derinys, nors ir galbūt veiksmingesnis proteinurijos mažinimui, nerekomenduojamas | III | A |
| Aldosterono antagonistai negali būti rekomenduojami GFR< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии | III | C |
Tyrimų, kurių metu LIL sergantys pacientai buvo atsitiktinai suskirstyti taip, kad pasiektų mažesnes (< 125-130 мм) и более высокого (.
Pagal Specializuotos medicinos pagalbos algoritmus, pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, tikslinė kraujospūdžio vertė diabetui, įskaitant pacientus, sergančius LIL, antihipertenzinio gydymo fone yra 120–140/70–85.
Naujausiose KDIGO rekomendacijose siūloma individualizuoti tikslinį kraujospūdžio lygį, atsižvelgiant į amžių, esamą širdies ir kraujagyslių patologiją, gretutines ligas, LKL progresavimo riziką, retinopatijos buvimą ar nebuvimą (sergantiems cukriniu diabetu ir LIL) bei gydymo toleranciją.
Sergant 1 tipo cukriniu diabetu, hipertenzijos genezė 80-90% susijusi su DN išsivystymu. Jis stebimas 35-40% pacientų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu.Hipertenzija sergant 1 tipo cukriniu diabetu yra priklausoma nuo Na ir priklausoma nuo tūrio. Skirtingai nuo 1 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų, 2 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų kraujospūdis buvo padidėjęs prieš išsivystant DN. 80% pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, ligos diagnozavimo metu ambulatorinis stebėjimas atskleidžia padidėjusį kraujospūdį arba sutrikusį cirkadinį kraujospūdžio profilį.< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
natrio susilaikymas;
per didelis RAAS aktyvinimas, pasak bent jau, vietinis inkstuose;
simpatinė hiperaktyvacija;
lėtina nuo endotelio priklausomą vazodilataciją.
Šie mechanizmai lemia antihipertenzinių vaistų pasirinkimą – AKF inhibitorius, ARB, kilpinius diuretikus, simpatinės sistemos blokatorius.
Svarbus hipertenzijos požymis pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, yra didelis ortostatinės hipotenzijos dažnis, lemiantis individualius tikslinius kraujospūdžio lygius – žemiausią kraujospūdžio lygį, kuriam esant pacientas nepatiria šios būklės padarinių.
Hipertenzija sergant cukriniu diabetu, kaip besivystančios inkstų patologijos simptomas, kartu yra galingas DN progresavimo veiksnys, lemiantis albuminurijos padidėjimą, GFG mažėjimo greitį, sunkumą. sklerotiniai pokyčiai inkstų audinio, padidėjęs pacientų mirtingumas nuo uremijos.
Nenėščioms pacientėms, sergančioms vidutinio sunkumo ar reikšminga albuminurija, gydyti rekomenduojama skirti AKF inhibitorių arba ARB, stebint kalio ir kreatinino kiekį net esant normaliam kraujospūdžiui.
Komentarai. Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos (RAAS) blokada yra svarbiausia gydant cukriniu diabetu sergančių pacientų inkstų patologiją, užtikrinantį pagrindinį inkstų ir kardioprotekcinį poveikį. AKF inhibitoriai buvo pirmieji vaistai, pradėti naudoti klinikinėje praktikoje, blokuojantys RAAS aktyvumą, siekiant užkirsti kelią DN vystymuisi ir progresavimui ir nesergantiems cukriniu diabetu. lėtinės ligos inkstas Bendras AKFI ir ARB poveikis apima antihipertenzinį, antiproteinurinį poveikį, uždelstą ne hemodinaminį poveikį, kurį sąlygoja sumažėjusi transformuojančio faktoriaus beta ir kitų citokinų ekspresija inkstuose, ir antiaterogeninį poveikį, nes sumažėja cirkuliuojančių adhezijos molekulių koncentracija.
Kartu su akivaizdžiais AKFI terapijos pranašumais, ilgalaikio jų naudojimo patirtis parodė nemažai trūkumų, ribojančių jų naudojimą. AKF inhibitoriai dažnai sukelia sausą kosulį ir angioneurozinę edemą, nes sulėtėja bradikinino ir panašių kraujagysles plečiančių metabolitų skaidymas. Ilgalaikis (daugiau nei 25 metų) AKF inhibitorių vartojimas parodė, kad realiame gyvenime klinikinė praktika nefroprotekcinis poveikis vartojant AKF inhibitorius išsivysto tik 50 % pacientų, sergančių DN. Kai kuriems pacientams, sergantiems DN, nepaisant AKF inhibitorių vartojimo, inkstų funkcija ir toliau laipsniškai blogėja net ir esant patenkinamai kraujospūdžio kontrolės lygiui. AKF inhibitorių neveiksmingumo priežastys (pabėgimo reiškinys) gali būti alternatyvių angiotenzino II susidarymo būdų aktyvumas (kontroliuojamas chimazės, katepsino G, tonino ir kt.), piktnaudžiavimas druskomis, taip pat genetiniai veiksniai. Reiškinio priežastys, mechanizmai, vystymosi laikas, taip pat jo klinikinė reikšmė lieka spekuliatyvūs ir menkai aprašyti literatūroje.
Išsamesnę ir selektyvesnę sistemos blokadą gali užtikrinti ARB, kurie veikia kaip angiotenzino II (AII) antagonistai AT 1 receptorių atžvilgiu, tarpininkaujant pagrindiniam RAAS aktyvacijos poveikiui širdies ir kraujagyslių sistemai bei inkstams, kartu išlaikant AT 2 receptorių funkciją. suteikiantis papildomą organoprotekcinį poveikį. Verta atkreipti ypatingą dėmesį į tai, kad ilgalaikio gydymo ARB, skirtingai nei AKF inhibitoriais, renoprotekcinis poveikis pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, nepriklauso nuo AKF geno polimorfizmo (DD arba II). ARB rečiau sukelia hiperkalemiją, nes sumažina kalio reabsorbciją kanalėliuose.
Gydant cukriniu diabetu sergančius pacientus, kurių kraujospūdis normalus ir kurių albuminurija yra A2 ir A3, taip pat reikia vartoti AKF inhibitorius arba ARB. Esant tokiai situacijai, albuminurijos laipsnio mažinimas gali būti laikomas diabetinės inkstų ligos gydymo tikslu. Reguliarus albumino išsiskyrimo stebėjimas leis įvertinti gydymo efektyvumą ir patologijos progresavimą (IIC).
Vartojant AKF inhibitorius ir ARB, būtina reguliariai stebėti kalio ir kreatinino kiekį.
Rekomendacijos stiprumas: C (įrodymų lygis: 2).
Komentarai. Inkstų nepakankamumas nėra kontraindikacija gydyti AKF inhibitoriais ir ARB. Reikėtų prisiminti, kad jų nefroprotekcinės savybės tiesiogiai priklauso nuo gydymo trukmės, dėl to sumažėja jų veiksmingumas, kai jie skiriami vėlesnėse inkstų nepakankamumo stadijose, ir padidėja šalutinio poveikio (hiperkreatininemijos ir kalio kiekio padidėjimo) rizika. Ar tikslinga skirti AKF inhibitorius ir ARB inkstų nepakankamumo stadijoje, reikia nuspręsti individualiai. Esant tokiai situacijai, prieš skiriant šiuos vaistus, po 10 gydymo dienų ir vėliau kas mėnesį būtina stebėti kalio ir kreatinino kiekį. Nuolatinis kreatinino kiekio padidėjimas 30-50 % sumažinus vaisto dozę arba jo padidėjimas daugiau nei 50 % iš karto po vaistų skyrimo gali rodyti inkstų hemodinamikos destabilizaciją ir būtinybę nedelsiant nutraukti RAAS blokatorių vartojimą.
AKFI + ARB derinys yra labiausiai prieštaringas. Klinikiniai tyrimai nepatvirtino AKF inhibitorių ir ARB kombinuoto vartojimo diabetu sergantiems pacientams saugumo ir veiksmingumo.
Per pastaruosius du dešimtmečius antihipertenzinio gydymo pažanga siejama su plačiai paplitusiu AKF inhibitorių ir ARB, kurie yra ypač svarbūs pacientams, sergantiems stenoze, vartojimu. inkstų arterijos. Esant vienašalei stenozei, šių vaistų vartoti būtina, visų pirma, siekiant maksimaliai apsaugoti priešingą inkstą dėl antrinės glomerulinės hipertenzijos neišeminiuose nefronuose ir slopinti fibrogenezės molekulinių mediatorių gamybą, taip pat dėl žinomo teigiamo poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai. Net tais atvejais, kai pažeidžiamas priešingas inkstas be inkstų arterijos stenozės (hipertenzinė nefrosklerozė), pradinis GFG sumažėjimas gali stabilizuotis. Bendros išemijos atveju jie gali smarkiai sumažėti GFR dėl kritinio glomerulų slėgio sumažėjimo. Pirmaisiais dviem atvejais gydymą patartina tęsti atsižvelgiant į teigiamą antiproliferacinį, priešuždegiminį RAAS blokados poveikį ląstelėms, stebėjimą. funkcinė būklė inkstas Po sėkmingos inkstų revaskuliarizacijos RAAS blokatoriai būtini ilgalaikei nefroprotekcijai, nepriklausomai nuo kraujospūdžio.
AKFI ir ARB slopina aldosteroną ( galutinis produktas sistema, kuri patvirtino savo, kaip svarbaus veiksnio, lemiančio širdies ir kraujagyslių ligų progresavimą, vaidmenį inkstų ligos), tačiau kai kuriems pacientams po pradinis laikotarpis veiksmingas slopinimas, jo lygis gali vėl pakilti. Vystosi „aldosterono slopinimo vengimo“ reiškinys (pagal analogiją su AII). Šis reiškinys pasireiškia maždaug 20% pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, ir maždaug 40% sergančių DN. Jo vystymasis yra susijęs su nepilna RAAS blokada, nepakankamu atitikimu, natrio suvartojimo ir kalio homeostazės skirtumais, farmakogenetika, AII gamybos skirtumais audiniuose ir antinksčių jautrumu AII. Aldosterono blokados problema išlieka plačiai vartojamo vaisto spironolaktono** neselektyvumas, leidžiantis jam prisijungti prie progesterono ir androgenų receptorių (vyrų ginekomastija, o moterims – menstruacijų disfunkcija). Šie šalutiniai poveikiaiįveikiamas naudojant selektyvius aldosterono receptorių antagonistus (eplerenoną).
At ilgalaikis naudojimas AKFI arba ARB neišvengiamai padidina plazmos renino aktyvumą, nes sumažėja AII aktyvumas ir suaktyvėja neigiamas grįžtamasis ryšys. Norėdami neutralizuoti didelis aktyvumas plazmos renino, atliekami tiesioginių renino blokatorių (aliskireno) vartojimo tyrimai. Jie parodė naujas galimybes pagerinti inkstų apsaugą diabetu sergantiems pacientams, tačiau ilgalaikė šių vaistų vartojimo prognozė šiandien reikalauja tyrimų.
Daugumos cukriniu diabetu ir DN sergančių pacientų tikslinis kraujospūdžio lygis negali būti pasiektas be kitų grupių antihipertenzinių vaistų. Paprastai tai yra daugiakomponentė terapija su privalomu diuretikų dalyvavimu.
Esant dislipidemijai, rekomenduojama skirti statinų.
Rekomendacijos B stiprumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Terapinės priemonės, kuriomis siekiama normalizuoti lipidų apykaitą, padeda pagerinti inkstų funkciją. Gydymas 3-hidroksi-3metilgliutaro-kofermento A reduktazės inhibitoriais – statinais – tikslinių lipidų apykaitai palaikyti yra labiausiai lygiavertis širdies ir kraujagyslių patologijos bei DN progresavimo profilaktikai. Kartu su veiksminga lipidų apykaitos korekcija šie vaistai turi vidutinį antiproteinurinį poveikį ir slopina profibrogeninių faktorių gamybą. Remiantis NKF-KDOQI gairėmis, statinų arba statinų/esitimibo derinio gydymas sumažina sunkių aterosklerozinių reiškinių riziką pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir LIL, įskaitant tuos, kuriems persodintas inkstas.
Nerekomenduojama pradėti statinų terapijos diabetu sergantiems pacientams, gydomiems HD, nesant specifinių širdies ir kraujagyslių sistemos indikacijų, o tai yra labai reta klinikinė situacija.
Rekomendacijos B stiprumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Rekomenduojamas. Tikslinio MTL lygio pasiekimas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, esant pažengusioms LŠL stadijoms - mažiau nei 70 mg/dl (1,8 mmol/l).
Rekomendacijos stiprumas: A (įrodymų lygis: 1).
Rekomenduojamas. Antitrombocitinių vaistų skyrimas, jei nėra kontraindikacijų.
Rekomendacijos stiprumas: B (įrodymų lygis: 2).
Visame pasaulyje diabetinė nefropatija (DN) ir su ja susijęs inkstų nepakankamumas yra pagrindinė pacientų mirties priežastis. cukrinis diabetas(SD) 1 tipas. Sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu DN yra 2 vietoje tarp mirtingumo priežasčių po širdies ir kraujagyslių ligų.
Atsižvelgiant į plačiai paplitusią cukrinio diabeto paplitimą, nuolat didėjantį sergamumą cukriniu diabetu, taip pat ilgėjančią pacientų, sergančių cukriniu diabetu, gyvenimo trukmę, prognozuojamas reikšmingas DN paplitimo padidėjimas. Išsivysčiusiose šalyse nuo 20 iki 50% visų pakaitiniam gydymui priimtų pacientų inkstų terapija(RRT) yra diabetu sergantys pacientai. Rusijoje diabetas, kaip galutinės stadijos inkstų nepakankamumo (ESRD) priežastis, sudaro 11,3% visų inkstų pakeitimo nepakankamumo (RRF) atvejų, o tai galima paaiškinti keliomis priežastimis: dializės lovų trūkumu, mažu gyventojų gyvenimo trukmė ir didelis mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų.
Pagrindinis nusistovėjusio DN terapijos tikslas yra užkirsti kelią ESRD vystymuisi ir sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką.
Gydymo priemonės turėtų turėti įtakos pagrindinei patogenetiniai mechanizmai ir rizikos veiksniai, turintys įtakos DN vystymuisi ir progresavimui; Didžiausią veiksmingumą lėtinant DN progresavimą galima pasiekti taikant daugiafaktorinį metodą (2C).
Pagrindiniai DN gydymo principai yra angliavandenių apykaitos, kraujospūdžio (BP) ir lipidų apykaitos koregavimas. Kaip jau minėta, optimali glikemijos kompensacija (HbA1c< 7%) имеет pirmaujanti vertė mikroalbuminurijos, o proteinurijos stadijoje kraujospūdžio normalizavimas tampa reikšmingesnis.
Vėlesnėse inkstų pažeidimo stadijose atsiranda poreikis koreguoti anemiją ir fosforo-kalcio metabolizmą. Pradedant nuo mikroalbuminurijos stadijos, Ypatingas dėmesys skiriamas laikantis inkstų dietos.
Inkstų dietos ypatybės
Dauguma tyrėjų yra linkę į tai, kad mikroalbuminurijos stadijoje rekomenduojama apriboti baltymų suvartojimą iki 1,0 g/kg per dieną. lėtinės ligos inkstų (CKD) 1-3 stadijos; iki 0,8 g/kg/d., sergant proteinurija, ŠKL 1-4 stadijos. Gyvūninius baltymus patartina iš dalies pakeisti augaliniais. Tokių apribojimų tikslas – sumažinti inkstų hemodinaminę apkrovą ir sumažinti baltymų filtravimo apkrovą inkstams.
Mažai baltymų turinti dieta draudžiama ūminiu atveju užkrečiamos ligos, vaikystė ir paauglystė, nėštumas.
Pridedant arterinę hipertenziją svarbus veiksnys gydymas yra riboti valgomąją druską. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, ši rekomendacija yra ypač veiksminga, nes šie pacientai yra labai jautrūs druskai. Remiantis naujausiomis Europos rekomendacijomis, sergantieji cukriniu diabetu, net ir esant normaliam kraujospūdžiui, turėtų apriboti druskos suvartojimą iki 5-6 g per dieną (atminkite, kad 1 arbatiniame šaukštelyje yra 5 g valgomosios druskos). Padidėjus kraujospūdžiui, ribojimas turėtų būti griežtesnis (iki 3 g per dieną), o tai apima maisto ruošimą iš natūralių produktų, nepridedant druskos.
Kai inkstų funkcija susilpnėja, svarbu kontroliuoti su maistu gaunamą kalio (ne daugiau kaip 2,4 g per parą) ir fosfato (0,8–1,0 g per dieną) ir pakankamą kalcio suvartojimą iš maisto, kuriame yra daug kalcio.
Mesti rūkyti yra vienas iš būtinų aspektų keičiant diabetu sergančio paciento gyvenimo būdą, nes tikrai įrodyta, kad Blogas įprotis yra susijęs ir su DN išsivystymo rizika, ir su pagreitėjusiu jos progresavimu.
Kūno svorį mažinti būtina, jei KMI >27 kg/m2.
Ilgalaikė glikemijos kontrolė, kai HbA1c lygis yra mažesnis nei 7%, gali užkirsti kelią ir sulėtinti CKD progresavimą pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. (1A).
Pacientams, kuriems yra didelė hipoglikemijos išsivystymo rizika (1B) ir pacientams, sergantiems gretutinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis bei ribota gyvenimo trukme (2C), HbA1c yra priimtina palaikyti virš 7%.
Nustatyta, kad pacientams, sergantiems mikroalbuminurija, nepasiekusiems optimalios glikemijos kontrolės, išsivysto sunki proteinurija ir arterinė hipertenzija. Pacientams, kurių mikroalbuminurija buvo mažesnė nei 100 mg per parą, intensyvus gydymas insulinu sumažino albumino išsiskyrimą su šlapimu iki normalių verčių.
Nepaisant daugumos autorių prielaidų, kad proteinurijos stadijoje patologiniai mechanizmai inkstuose vyksta nepriklausomai nuo angliavandenių apykaitos kompensavimo kokybės, tačiau glikemijos kontrolė net ir proteinurijos stadijoje ir toliau vaidina svarbų vaidmenį progresuojant DN. Taigi, tyrimo, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys cukriniu diabetu ir pažeisti inkstai, kuriems buvo persodinta kasa, rezultatai parodė, kad praėjus 10 metų po transplantacijos ir stabilios normoglikemijos palaikymo, buvo pastebėta atvirkštinė raida. struktūrinius pokyčius inkstai, patvirtinta inkstų biopsija.
Angliavandenių apykaitos normalizavimas užtikrinamas parenkant sustiprintą insulino terapijos režimą, imituojantį fiziologinę insulino sekreciją organizme. sveikų žmonių: trumpai veikiančio insulino skyrimas prieš kiekvieną valgį ir ilgo veikimo insulino kartą ar du per dieną.
Reikia atsiminti, kad, skirtingai nei endogeninis insulinas, egzogeninis insulinas išsiskiria per inkstus. Kai glomerulų filtracijos greitis (GFR) sumažėja iki 20 ml/min., sumažėja insulino filtracija ir pailgėja jo pusinės eliminacijos laikas. Dėl šio reiškinio insulino paros dozę reikia sumažinti 25 %, kai GFR sumažėja nuo 50 iki 10 ml/min, ir 50 %, kai GFR yra mažesnė nei 10 ml/min.
Gydant geriamaisiais hipoglikeminiais vaistais 2 tipo cukriniu diabetu sergančius pacientus, sergančius diabetine nefropatija, būtina atsižvelgti į jų farmakodinamines savybes ir eliminacijos būdus.
Taigi pacientams, sergantiems ilgalaikiu 2 tipo cukriniu diabetu ir inkstų patologija, būtina peržiūrėti ir koreguoti gliukozės kiekį mažinantį gydymą. Biguanido preparatai draudžiami esant inkstų nepakankamumui, nes gali išsivystyti pieno rūgšties acidozė; Tiazolindionai (pioglitazonas), nepaisant jų saugaus farmakokinetinio profilio, nerekomenduojami inkstų patologijoms gydyti, nes šalutiniai poveikiai skysčių susilaikymo forma, širdies nepakankamumo vystymasis. Sulfonilkarbamido dariniai, tokie kaip glibenklamidas ir glimepiridas, nerekomenduojami pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, nes gali išsivystyti hipoglikeminė būklė.
Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir inkstų nepakankamumu, gliklazidas, gliquidonas ir repaglinidas gali būti vartojami nekeičiant dozės, jei šių pacientų glikemijos kontrolė yra patenkinama. Priešingu atveju reikia pereiti prie insulino terapijos.
Gliklazidas užtikrina mažą hipoglikemijos epizodų riziką ir nefroprotekcinį poveikį, kuris buvo patvirtintas atsitiktinių imčių tyrime. klinikinis tyrimas ADVANCE, baigtas 2008 m., naudojant modifikuoto atpalaidavimo gliklazidą, intensyvios glikemijos kontrolės grupėje (HbA1c 6,5 %) reikšmingai sumažėjo NSL rizika 65%, DN išsivystymas ar progresavimas - 21%, o makroalbuminurija - 30%. Papildoma šio tyrimo duomenų analizė, pristatyta Europos endokrinologų asociacijos kongrese 2010 m., parodė, kad intensyvi glikemijos kontrolė ne tik reikšmingai sumažino proteinurijos išsivystymo riziką, bet ir užtikrino DN regresiją 57% pacientų.
Arterinės hipertenzijos korekcijos ir albuminurijos kontrolės rekomendacijos
- Tikslinis sistolinio kraujospūdžio lygis pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, yra<140 мм рт.ст. (2В)
- Diastolinio kraujospūdžio tikslinis lygis pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, yra<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)
- Mažesnis sistolinis kraujospūdis (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)
- Antihipertenzinis gydymas turi būti individualus ir sistolinio kraujospūdžio mažinimas<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)
- Hipertenzijai su bet kuria DN stadija gydyti pasirenkami vaistai, blokuojantys renino-angiotenzino-aldosterono sistemą (RAAS): angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai) ir angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB) (1A).
- Netoleravimo atveju AKF inhibitoriai ir ARB yra keičiami.
- Antroji antihipertenzinio gydymo linija – saluretikai, lėtieji kalcio kanalų blokatoriai (CCB), renino inhibitoriai; beta adrenoblokatoriai, a-blokatoriai ir centrinio poveikio vaistai turėtų būti laikomi paskutiniais hipertenzijos gydymo etapais.
- Pacientams, kurių albumino išskiriama daugiau nei 30 mg per parą, rekomenduojama naudoti AKFI arba ARB (1A).
- AKF inhibitorius ar ARB nerekomenduojamas pirminei diabetinės nefropatijos profilaktikai diabetu sergantiems pacientams, kurių kraujospūdis normalus ir albumino išsiskyrimas.<30 мг/сутки (B)
- Dviejų RAAS blokatorių derinys nerekomenduojamas, nepaisant galimo veiksmingumo mažinant proteinuriją (3A).
- Aldosterono antagonistai negali būti rekomenduojami GFR< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)
- Jei vaistų, blokuojančių RAS komponentus, veiksmingumas yra nepakankamas, antiproteinurinį poveikį galima sustiprinti pridedant nedihidropiridino CCB (2B).
- Vartojant AKFI arba ARB ir diuretikus, rekomenduojama stebėti kreatinino ir kalio koncentraciją serume (2C).
- Norint įvertinti gydymo veiksmingumą ir ligos progresavimo greitį (2C), rekomenduojama nuolat stebėti albumino išsiskyrimą su šlapimu.
Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ir AT II receptorių blokatoriai rekomenduojami kaip pirmos eilės vaistai diabetinei nefropatijai gydyti ne tik esant padidėjusiam kraujospūdžiui, bet ir atsiradus MAU be. arterinė hipertenzija.
RAAS blokatorių vartojimo galimybes lemia poveikis angiotenzinui II – eferentinės inkstų arteriolės susiaurėjimo faktoriui.
Klinikiniu požiūriu RAAS blokatorių skyrimo poveikį turėtų lemti sumažėjęs (anksčiau padidėjęs) kraujospūdis ir sumažėjęs baltymų išsiskyrimas su šlapimu. Tokios dinamikos nebuvimas nėra priežastis nutraukti šios grupės vaisto vartojimą, nes net ir šiuo atveju jo renoprotekcinis poveikis bus iš dalies išsaugotas.
Diuretikai. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, tiazidinių diuretikų nerekomenduojama vartoti didesnėmis kaip 25 mg per parą dozėmis dėl nuo dozės priklausomo diabetogeninio poveikio. Šio poveikio mechanizmas yra susijęs su ryškiu šių vaistų kalio šalinimo poveikiu, dėl kurio kasos beta ląstelėse prarandamas ekstraląstelinis ir tarpląstelinis kalis, dėl to pablogėja insulino sekrecija ir išsivysto hiperglikemija. Tačiau didelio gyventojų skaičiaus ARIC tyrime, kuriame dalyvavo daugiau nei 12 000 asmenų, nesergančių cukriniu diabetu, buvo įrodyta, kad vartojant tiazidinius diuretikus po 12,5–25 mg per parą 6 metus, nepadidėja besivystantis 2 tipo diabetas.
Į tiazidus panašus diuretikas indapamidas dėl minimalaus kalį šalinančio poveikio neturi diabetogeninio poveikio ir yra saugus pacientams, kuriems yra didelė rizika susirgti diabetu. NESTOR tyrimas parodė, kad indapamido retard poveikis yra panašus į enalaprilio nefroprotekcinį ir kardioprotekcinį poveikį.
Tiazidinius diuretikus/indapamidą patartina vartoti mažomis dozėmis, kai GFR >50 ml/min., esant mažesnėms GFR vertėms, rekomenduojama naudoti kilpinius diuretikus (furosemidą, torsemidą).
Kalcio antagonistai. Daugybė klinikinių tyrimų dėl kalcio antagonistų (CA) vartojimo hipertenzija sergantiems pacientams patvirtino šių vaistų metabolinį neutralumą. Terapinėmis dozėmis AA nedaro neigiamo poveikio angliavandenių ir lipidų apykaitai, todėl gali būti plačiai naudojami diabetu sergantiems pacientams hipertenzijai gydyti.
Dihidropiridinų AC nepatartina naudoti kaip monoterapiją dėl neigiamo poveikio glomerulų hemodinamikai, tačiau juos galima vartoti kartu su AKFI/ARB, siekiant sustiprinti antihipertenzinį poveikį.
Priešingai, antiproteinurinį poveikį galima sustiprinti pridedant nedihidropiridino AA, kai vaistų, blokuojančių RAS komponentus, veiksmingumas yra nepakankamas (remiantis didelės metaanalizės rezultatais, apibendrinus daugybę atsitiktinių imčių tyrimų apie AA vartojimą šioje grupėje buvo parodytas albumino išsiskyrimo su šlapimu sumažėjimas vidutiniškai 30 proc.).
Beta blokatoriai. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, taip pat asmenims, kuriems yra didelė rizika susirgti 2 tipo cukriniu diabetu (su nutukimu ar metaboliniu sindromu), būtina atsižvelgti į beta blokatorių metabolinį šalutinį poveikį. Iš esmės visas beta adrenoblokatorių metabolinis poveikis yra susijęs su beta2 adrenerginių receptorių blokavimu ir yra mažiau ryškus selektyviųjų beta blokatorių atveju. Tačiau reikia atsiminti, kad beta adrenoblokatorių selektyvumas priklauso nuo dozės ir išnyksta, kai skiriamos didelės beta1 selektyvių beta adrenoblokatorių dozės.
Kalbant apie GFR mažėjimo greitį DN, albuminurijos ar proteinurijos mažinimą, beveik visi tyrimai parodė didesnį AKF inhibitorių veiksmingumą, palyginti su beta blokatoriais. Tačiau kraujagysles plečiantys beta adrenoblokatoriai – nebivololis ir karvedilolis – gali turėti papildomą nefroprotekcinį poveikį.
Glikozaminoglikanai ir proteinurijos kontrolė
Įrodyta, kad nepaisant daugiafaktorinio požiūrio į DN gydymą (griežta glikemijos kontrolė, tikslinio kraujospūdžio lygio palaikymas naudojant RAS blokadą, statinų ir aspirino vartojimas), albuminurijai išsivystyti užkertamas kelias tik kai kuriems pacientams.
Vaisto sulodeksido, kurio sudėtyje yra glikozaminoglikanų mišinio, naudojimas užtikrina inkstų filtro įkrovos selektyvaus barjero atstatymą ir turi nefroprotekcinį poveikį. Di.N.A.S. parodė, kad 4 mėnesius vartojant 200 mg per parą sulodeksido, 60 % diabetu sergančių pacientų, sergančių MAU, albumino išsiskyrimas su šlapimu sumažėja daugiau nei 50 %.
Be nefroprotekcinio poveikio, vaistas turi antitrombozinį ir antiagregacinį poveikį, pagerina hemodinamiką mikrovaskuliarijoje, taip pat padeda sumažinti plazmos lipidus dėl lipoproteinų lipazės aktyvinimo. Remiantis 2013 m. cukriniu diabetu sergančių pacientų specializuotos medicininės priežiūros algoritmais, glikozaminoglikanai (sulodeksidas) gali būti naudojami albuminurijos A2 ir A3 stadijose.
Rekomendacijos dėl dislipidemijos gydymo pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir LIL
- Lipidų kiekį mažinantis gydymas statinais arba statino ir ezetimibo deriniu yra skirtas širdies ir kraujagyslių reiškinių rizikai sumažinti, įskaitant pacientus po inkstų transplantacijos (1B).
- Pacientams, sergantiems DN, lipidų kiekį mažinančio gydymo tikslas yra MTL lygis<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)
- Nerekomenduojama pradėti lipidų kiekį mažinančio gydymo pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kuriems atliekama hemodializė, nes nėra specifinių širdies ir kraujagyslių ligų indikacijų (1B).
Didžiausia rizika susirgti širdies ir kraujagyslių patologija yra pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, ŠKL ir dislipidemija. Todėl visos tarptautinės rekomendacijos, apibrėžiančios tikslines kraujo lipidų koncentracijos vertes sergant cukriniu diabetu, pirmiausia sutelkia gydytojus į širdies ir kraujagyslių ligų rizikos mažinimą.
Statinai arba jų derinys su ezetimibu yra pasirenkamas gydymas, mažinantis TC, trigliceridų kiekį ir šiek tiek padidinantis DTL. Su GFR<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.
R.A. Nadeeva, O.N. Sigitova
- specifiniai patologiniai inkstų kraujagyslių pokyčiai, atsirandantys sergant abiejų tipų cukriniu diabetu ir sukeliantys glomerulosklerozę, inkstų filtravimo funkcijos susilpnėjimą ir lėtinio inkstų nepakankamumo (CRF) išsivystymą. Diabetinė nefropatija kliniškai pasireiškia mikroalbuminurija ir proteinurija, arterine hipertenzija, nefroziniu sindromu, uremijos požymiais ir lėtiniu inkstų nepakankamumu. Diabetinė nefropatija diagnozuojama nustačius albumino kiekį šlapime, endogeninio kreatinino klirensą, kraujo baltymų ir lipidų spektrą, inkstų ultragarso duomenis, inkstų kraujagyslių ultragarsinį tyrimą. Gydant diabetinę nefropatiją, nurodoma dieta, angliavandenių, baltymų, riebalų apykaitos korekcija, AKF ir ARB inhibitorių vartojimas, detoksikacinė terapija, o prireikus hemodializė ir inkstų transplantacija.
Diabetinė nefropatija yra vėlyvoji 1 ir 2 tipo cukrinio diabeto komplikacija ir viena iš pagrindinių šia liga sergančių pacientų mirties priežasčių. Didžiųjų ir smulkiųjų kraujagyslių pažeidimas, kuris išsivysto sergant cukriniu diabetu (diabetinė makroangiopatija ir mikroangiopatija), pažeidžia visus organus ir sistemas, pirmiausia inkstus, akis ir nervų sistemą.
Diabetinė nefropatija pasireiškia 10-20% diabetu sergančių pacientų; Šiek tiek dažniau nefropatija apsunkina nuo insulino priklausomos ligos eigą. Diabetinė nefropatija dažniau nustatoma vyrams ir asmenims, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, kuris išsivystė brendimo metu. Didžiausias diabetinės nefropatijos (lėtinio inkstų nepakankamumo stadijos) išsivystymas stebimas, kai diabetas trunka 15–20 metų.
Diabetinės nefropatijos priežastys
Diabetinę nefropatiją sukelia patologiniai pokyčiai inkstų kraujagyslėse ir kapiliarinių kilpų (glomerulų), atliekančių filtravimo funkciją, glomeruluose. Nepaisant įvairių endokrinologijoje nagrinėjamų diabetinės nefropatijos patogenezės teorijų, pagrindinis veiksnys ir jos vystymosi priežastis yra hiperglikemija. Diabetinė nefropatija atsiranda dėl ilgalaikio nepakankamo angliavandenių apykaitos sutrikimų kompensavimo.
Remiantis metaboline diabetinės nefropatijos teorija, nuolatinė hiperglikemija palaipsniui lemia biocheminių procesų pokyčius: nefermentinį inkstų glomerulų baltymų molekulių glikozilinimą ir jų funkcinio aktyvumo sumažėjimą; vandens-elektrolitų homeostazės, riebalų rūgščių apykaitos sutrikimas, deguonies transportavimo sumažėjimas; poliolio kelio aktyvinimas gliukozės panaudojimui ir toksinis poveikis inkstų audiniams, didinant inkstų kraujagyslių pralaidumą.
Diabetinės nefropatijos vystymosi hemodinamikos teorija pagrindinį vaidmenį skiria arterinei hipertenzijai ir intrarenalinės kraujotakos sutrikimams: aferentinių ir eferentinių arteriolių tonuso disbalansui ir kraujospūdžio padidėjimui glomerulų viduje. Ilgalaikė hipertenzija sukelia struktūrinius glomerulų pokyčius: pirmiausia hiperfiltraciją su pagreitėjusiu pirminio šlapimo susidarymu ir baltymų išsiskyrimu, tada glomerulų audinio pakeitimą jungiamuoju audiniu (glomerulosklerozė) su visišku glomerulų okliuzija, jų filtravimo pajėgumas ir lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymas.
Genetinė teorija remiasi diabetine nefropatija sergančio paciento genetiškai nulemtų predisponuojančių veiksnių, pasireiškiančių medžiagų apykaitos ir hemodinamikos sutrikimais, buvimu. Visi trys vystymosi mechanizmai yra susiję ir glaudžiai sąveikauja vienas su kitu diabetinės nefropatijos patogenezėje.
Diabetinės nefropatijos rizikos veiksniai yra arterinė hipertenzija, užsitęsusi nekontroliuojama hiperglikemija, šlapimo takų infekcijos, lipidų apykaitos sutrikimai ir antsvoris, vyriška lytis, rūkymas, nefrotoksinių vaistų vartojimas.
Diabetinės nefropatijos simptomai
Diabetinė nefropatija – lėtai progresuojanti liga, jos klinikinis vaizdas priklauso nuo patologinių pakitimų stadijos. Vystantis diabetinei nefropatijai išskiriamos mikroalbuminurijos, proteinurijos ir galutinio lėtinio inkstų nepakankamumo stadijos.
Ilgą laiką diabetinė nefropatija yra besimptomė, be jokių išorinių apraiškų. Pradinėje diabetinės nefropatijos stadijoje padidėja inkstų glomerulų dydis (hiperfunkcinė hipertrofija), padidėja inkstų kraujotaka ir padidėja glomerulų filtracijos greitis (GFR). Praėjus keleriems metams nuo cukrinio diabeto atsiradimo, stebimi pradiniai struktūriniai inkstų glomerulų aparato pokyčiai. Išlieka didelis glomerulų filtracijos tūris, o albumino išskyrimas su šlapimu neviršija normalaus lygio.
Prasidėjusi diabetinė nefropatija išsivysto praėjus daugiau nei 5 metams nuo patologijos pradžios ir pasireiškia nuolatine mikroalbuminurija (>30-300 mg/d. arba 20-200 mg/ml rytiniame šlapime). Periodiškai gali padidėti kraujospūdis, ypač fizinio krūvio metu. Sergančiųjų diabetine nefropatija savijautos pablogėjimas pastebimas tik vėlesnėse ligos stadijose.
Kliniškai reikšminga diabetinė nefropatija išsivysto po 15-20 metų sergant 1 tipo cukriniu diabetu ir jai būdinga nuolatinė proteinurija (baltymų kiekis šlapime – >300 mg/d.), rodantis pažeidimo negrįžtamumą. Sumažėja inkstų kraujotaka ir GFG, arterinė hipertenzija tampa pastovi ir sunkiai koreguojama. Vystosi nefrozinis sindromas, pasireiškiantis hipoalbuminemija, hipercholesterolemija, periferine ir ertmės edema. Kreatinino ir karbamido kiekis kraujyje yra normalus arba šiek tiek padidėjęs.
Galutinėje diabetinės nefropatijos stadijoje smarkiai sumažėja inkstų filtravimo ir koncentracijos funkcijos: didžiulė proteinurija, žemas GFR, reikšmingas karbamido ir kreatinino kiekio padidėjimas kraujyje, anemijos išsivystymas, sunki edema. . Šiame etape gali žymiai sumažėti hiperglikemija, glikozurija, endogeninio insulino išsiskyrimas su šlapimu, taip pat egzogeninio insulino poreikis. Nefrozinis sindromas progresuoja, kraujospūdis pasiekia aukštas vertes, atsiranda dispepsinis sindromas, uremija ir lėtinis inkstų nepakankamumas su organizmo apsinuodijimo medžiagų apykaitos produktais požymiais ir įvairių organų bei sistemų pažeidimais.
Diabetinės nefropatijos diagnozė
Ankstyva diabetinės nefropatijos diagnozė yra labai svarbus iššūkis. Diabetinės nefropatijos diagnozei nustatyti atliekamas biocheminis ir bendras kraujo tyrimas, biocheminis ir bendras šlapimo tyrimas, Rebergo testas, Zimnickio testas, inkstų kraujagyslių ultragarsinis tyrimas.
Pagrindiniai ankstyvųjų diabetinės nefropatijos stadijų žymenys yra mikroalbuminurija ir glomerulų filtracijos greitis. Kasmet atliekant cukriniu diabetu sergančių pacientų patikrą, tiriamas paros albumino išsiskyrimas su šlapimu arba albumino/kreatinino santykis rytinėje porcijoje.
Diabetinės nefropatijos perėjimą į proteinurijos stadiją lemia baltymo buvimas atliekant bendrą šlapimo tyrimą arba albumino išsiskyrimas su šlapimu viršija 300 mg per parą. Padidėja kraujospūdis ir atsiranda nefrozinio sindromo požymių. Vėlyvą diabetinės nefropatijos stadiją diagnozuoti nesunku: be didžiulės proteinurijos ir GFG sumažėjimo (mažiau nei 30 - 15 ml/min.), kreatinino ir šlapalo koncentracijos kraujyje padidėjimas (azotemija), anemija. , acidozė, hipokalcemija, hiperfosfatemija, hiperlipidemija, pridedama veido edema.ir visas organizmas.
Diabetinės nefropatijos diferencinę diagnostiką svarbu atlikti su kitomis inkstų ligomis: lėtiniu pielonefritu, tuberkulioze, ūminiu ir lėtiniu glomerulonefritu. Tuo tikslu galima atlikti bakteriologinį šlapimo tyrimą dėl mikrofloros, inkstų ultragarsinį tyrimą, ekskrecinę urografiją. Kai kuriais atvejais (su anksti išsivysčiusia ir sparčiai didėjančia proteinurija, staigiu nefrozinio sindromo išsivystymu, nuolatine hematurija) diagnozei patikslinti atliekama smulkiaadatinė aspiracinė inksto biopsija.
Diabetinės nefropatijos gydymas
Pagrindinis diabetinės nefropatijos gydymo tikslas – užkirsti kelią ir kiek įmanoma atitolinti tolesnį ligos progresavimą iki lėtinio inkstų nepakankamumo, sumažinti širdies ir kraujagyslių komplikacijų (vainikinių arterijų ligos, miokardo infarkto, insulto) riziką. Įvairių diabetinės nefropatijos stadijų gydymui įprasta – griežta cukraus kiekio kraujyje, kraujospūdžio kontrolė, mineralų, angliavandenių, baltymų ir lipidų apykaitos sutrikimų kompensavimas.
Pirmo pasirinkimo vaistai gydant diabetinę nefropatiją yra angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai: enalaprilis, ramiprilis, trandolaprilis ir angiotenzino receptorių antagonistai (ARA): irbesartanas, valsartanas, losartanas, kurie normalizuoja sisteminę ir intraglomerulinę hipertenziją ir lėtina liga. Vaistai skiriami net esant normaliam kraujospūdžiui tokiomis dozėmis, kurios nesukelia hipotenzijos.
Pradedant nuo mikroalbuminurijos stadijos, nurodoma mažai baltymų turinti, be druskos dieta: ribojant gyvulinių baltymų, kalio, fosforo ir druskos vartojimą. Norint sumažinti riziką susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis, būtina koreguoti dislipidemiją laikantis neriebios dietos ir vartojant vaistus, kurie normalizuoja kraujo lipidų spektrą (L-argininas, folio rūgštis, statinai).
Galutinėje diabetinės nefropatijos stadijoje reikalinga detoksikacinė terapija, diabeto gydymo korekcija, sorbentų, antiazoteminių preparatų vartojimas, hemoglobino kiekio normalizavimas, osteodistrofijos prevencija. Jei labai pablogėja inkstų funkcija, kyla klausimas, ar pacientui turi būti atliekama hemodializė, nuolatinė peritoninė dializė, ar chirurginis gydymas persodinant donoro inkstą.
Diabetinės nefropatijos prognozė ir prevencija
Laiku ir tinkamai gydant mikroalbuminurija yra vienintelė grįžtama diabetinės nefropatijos stadija. Proteinurijos stadijoje galima užkirsti kelią ligos progresavimui iki lėtinio inkstų nepakankamumo, o pasiekus galutinę diabetinės nefropatijos stadiją, atsiranda su gyvybe nesuderinama būklė.
Šiuo metu diabetinė nefropatija ir dėl jos atsiradęs lėtinis inkstų nepakankamumas yra pagrindinės pakaitinės terapijos – hemodializės ar inkstų transplantacijos – indikacijos. CRF dėl diabetinės nefropatijos sudaro 15% visų 1 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų iki 50 metų mirčių.
Diabetinės nefropatijos profilaktika susideda iš sistemingo endokrinologo-diabetologo atliekamo cukriniu diabetu sergančių pacientų stebėjimo, savalaikio gydymo koregavimo, nuolatinio glikemijos lygio savikontrolės ir gydančio gydytojo rekomendacijų laikymosi.
